Ziekte van Alzheimer Vergeten te onthouden…
Naam: Studentnummer: Begeleiders: Datum en afstudeerjaar: Opleiding:
Mw. mr. Y.C. (Yuk Chi) Kan 86604 dhr. dr. M. Heijtbrink en prof. dr. S. Rangkuti 15 april 2014; collegejaar 2013/2014 Integratiegeneeskunde -‐ Hwa To University
1 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
Samenvatting De ziekte van Alzheimer krijgt zowel in de reguliere geneeskunde als de TCM volop aandacht. Beide vormen van geneeskunde zijn druk op zoek naar datgene wat hopelijk de oplossing is voor deze ziekte. Laatste inzichten in de diagnostiek en behandeling van de ziekte van Alzheimer In de reguliere geneeskunde wordt tegenwoordig minder strikt onderscheid gemaakt tussen de verschillende vormen van dementie, waaronder de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie. Ook is men tot inzicht gekomen dat factoren zoals levensstijl, opleidingsniveau en beweging een rol spelen bij de ontwikkeling van de ziekte van Alzheimer. Bij het diagnosticeren van de ziekte van Alzheimer maken nieuwe technieken zoals bloedonderzoek naar liquor cerebrospinalis en beeldvormende technieken zoals MRI-‐, CT-‐ en PET-‐scan telkens vaker onderdeel uit van de diagnostiek, net als sociale factoren zoals de zorgbehoefte van de patient en diens vangnet. Bij behandelingen van en onderzoeken naar de behandeling van de ziekte van Alzheimer krijgen psychosociale interventies, antioxidanten, voeding, levensstijl en preventie steeds meer aandacht. Een medicijn dat de ziekte geneest is helaas nog niet ontdekt. Wel is uit een onderzoek gebleken dat het gebruik van laserlicht wellicht nieuwe behandelmogelijkheden biedt. Het beste is vooralsnog voorkomen dat men de ziekte van Alzheimer krijgt en als men het eenmaal heeft proberen de kwaliteit van het leven zo goed mogelijk te houden. Bij het ontbreken van een geneesmiddel voor de ziekte van Alzheimer, zou de oplossing mogelijk gevonden kunnen worden door te kijken naar alternatieve oplossingen zoals acupunctuur. Door zich open te stellen voor theorieën, ideeën, inzichten en visies die zich buiten de gebaande paden bevinden, ontdekt men wellicht iets wat eerder over het hoofd is gezien. Het bewezen effect van acupunctuur op cognitieve functies bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer In de TCM zijn al aardig wat klinische onderzoeken en experimenten gedaan naar het effect van acupunctuur bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer. Daarbij is diverse malen geconcludeerd dat acupunctuur de ziekte van Alzheimer geneest of de cognitieve functies significant verbetert. En alhoewel dit positieve berichten zijn, kan echter (nog) niet met hard bewijs worden aangetoond dat acupunctuur dit effect ook daadwerkelijk sorteert. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat de onderzoeken die tot op heden zijn gedaan niet van dermate kwaliteit zijn dat daarmee conclusies kunnen worden getrokken op basis van evidence based medicine: er wordt weinig gebruik gemaakt van gerandomiseerd onderzoek, controlegroepen, dubbelblinde uitvoering, objectieve criteria en goede registratie van uitval en bijwerkingen. Het is daarom van groot belang dat de kwaliteit van toekomstige onderzoeken op dit vlak wordt verbeterd. Het zoeken van aansluiting met de reguliere geneeskunde opdat met behulp van nieuwe beeldvormende technieken en biochemische wetenschappen het effect van acupunctuur gefundeerd kan worden aangetoond, is zeker aan te bevelen. Integratie reguliere geneeskunde en de TCM De reguliere geneeskunde en de TCM verschillen veel van elkaar. Desondanks hebben ze uiteindelijk toch een gemeenschappelijk doel, te weten: het verbeteren van de kwaliteit van het leven. Het bundelen van het beste van beide werelden kan wellicht effecten teweegbrengen die ze individueel mogelijk niet hadden kunnen bereiken. 2 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
Summary Alzheimer's disease is a popular research subject in both conventional medicine and TCM. Both forms of medicine are busy looking for what will hopefully be the solution for this disease. Latest insights in the diagnosis and treatment of Alzheimer's disease In conventional medicine nowadays a less strict distinction is made between the different types of dementia, including Alzheimer's disease and vascular dementia. Also, one has come to understand that factors such as lifestyle , level of education and exercise play a role in the development of Alzheimer's disease. Part of diagnosing Alzheimer’s disease is the use of new imaging techniques such as MRI, CT and PET scan. Also social factors such as the health related needs of the patient and his surrounding network of people are included. Treatments and an increasing amount of studies on the treatment of Alzheimer's disease incorporate elements such as psychosocial interventions, antioxidants, diet, lifestyle and prevention. A drug that cures the disease has not yet been discovered. However, research has shown that the use of laser light may offer new treatment options. The best solution for the time being is to prevent people from getting Alzheimer’s disease en once one has gotten the disease, the best solution is to try to keep the quality of life as high as possible. In the absence of a drug for the Alzheimer's disease, the solution may lie in alternative solutions, such as acupuncture. Opening up for possible references, theories , ideas , insights and visions that are off the beaten track, may lead to the discovery of something new what until now has not yet been found. The demonstrated effects of acupuncture on cognitive functions in the treatment of Alzheimer's disease In TCM quite a few clinical studies and experiments have been performed regarding the effect of acupuncture in the treatment of Alzheimer's disease. Several times there has been concluded that acupuncture cures or significantly improves cognitive functions. Although this sounds very positive, we can not (yet) conclude that acupuncture actually has this effect . This is due to the fact that the studies that have been done until now are of such quality that the positive conclusions can not be drawn based on the principle of evidence-‐based medicine: there has been little use of randomized control groups , double-‐blind design, objective criteria and good records of failure and side effects. It is therefore of great importance that the quality of future studies increases. A collaboration with conventional medicine in order to use their knowledge such as new imaging techniques and biochemical studies is recommend to prove the effect of acupuncture. Integrating conventional medicine and TCM Conventional medicine and TCM differ much from each other. Nevertheless, they eventually contemplate a common goal: the improvement of the quality of life. A collaboration of the best of both medicine worlds may have great effects.
3 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
Inhoudsopgave
1. Inleiding 2. Dementie – ziekte van Alzheimer bezien vanuit de reguliere geneeskunde 2.1 De verschillende vormen van dementie 2.2 Geschiedenis en huidige inzichten omtrent de ziekte van Alzheimer 2.3 Neuropathologische veranderingen bij de ziekte van Alzheimer 2.4 Meest voorkomende symptomen en diverse stadia 2.5 Diagnostiek 2.6 Oorzaken, risicofactoren en beschermende factoren 2.7 Behandeling en preventie 3. Ziekte van Alzheimer vanuit TCM perspectief 3.1 Klassieke opvattingen over dementie 3.2 Huidige moderne opvatting over dementie 3.3 Review 3.4 Manuele acupunctuur, elektroacupunctuur en schedelacupunctuur 3.5 Acupunctuur gecombineerd met andere therapieën 3.6 Relevante factoren die de effectiviteit van acupunctuur beïnvloeden 3.7 Potentiële mechanismen van acupunctuur 3.8 Conclusie naar aanleiding van de review 4. Eindconclusie en aanbevelingen 4.1 Eindconclusie 4.2 Aanbevelingen
5
Bijlage 1:
Overzicht onderzoeken
29
Bijlage 2:
Acupunctuurpunten tabel
32
33
Literatuur en Bronvermelding
7 7 8 8 10 10 13 14 17 17 18 18 19 21 22 22 24 26 26 26
4 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
1. Inleiding
“Als we niets doen, wordt dementie de epidemie van de toekomst”
Aldus volgens de World Health Organization -‐ 2012
Elke 4 seconden wordt wereldwijd een persoon getroffen door de ziekte van Alzheimer of een andere vorm van dementie. Het aantal mensen met dementie is wereldwijd nu 36 miljoen en naar inschatting zal dit in 2050 uitkomen op 115 miljoen. Het aantal mensen in Nederland met dementie in 2013 is geschat op 256.000 personen. Over circa 25 jaar zal dit aantal zijn verdubbeld naar zeker een half miljoen Nederlanders. Dit betekent niet alleen dat veel meer mensen getroffen zullen worden door dementie, maar ook dat degenen die geen dementie hebben, steeds vaker zullen worden geconfronteerd met dementerenden in hun omgeving en de zorg daarvan. De zorgkosten voor dementie bedragen op dit moment al ruim 4 miljard euro hetgeen 5% van de Nederlandse zorgkosten betreft. Daarmee is dementie de duurste ziekte. Deze zorgkosten zullen door het toenemende aantal dementerenden jaarlijks stijgen met 2,7% (1). De omvang van dit probleem is inmiddels onderkend en krijgt zowel binnen als buiten Nederland de nodige aandacht. In 2012 heeft de Wereld Gezondheidsorganisatie het rapport “Dementia: a public health priority” uitgebracht. In dit rapport worden aanbevelingen gedaan voor programma’s gericht op onder andere: tijdige diagnostiek, verhoging van maatschappelijk besef omtrent dementie, verbetering van de zorg aan patiënten en zorgverleners. Ook in Nederland is er de nodige aandacht voor dementie. Er is een actieplan gemaakt genaamd: “Deltaplan dementie 2012 -‐2020”. Dit is een breed gedragen plan dat is opgesteld in onderlinge samenwerking van overheid -‐ Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, zorgverleners, wetenschappers en ondernemers. Dit actieplan richt zich zowel op de patient van vandaag (zorg en ondersteuning) als de patient van morgen (preventie en genezing). Bovengenoemde cijfers en de maatschappelijke veranderende houding ten opzichte van dementie spreken voor zich en het vergt geen verdere uitleg dat het vinden van een of meerdere oplossingen voor dementie een kwestie is die hoog op de maatschappelijke agenda staat en behoort te staan. Inmiddels zijn er ook tegenberichten die aangeven dat het doemscenario van het dementieprobleem zoals wordt geschetst door de WHO niet realistisch is (2). Deze kritiek is ingegeven vanuit diverse internationale wetenschappelijke onderzoeken waaruit blijkt dat het aantal dementerenden niet zal toenemen maar juist afvlakt. Alhoewel deze kritiek in wezen een positieve ontwikkeling omtrent het dementieprobleem impliceert, is het een misvatting dat het aantal dementeren de komende jaren afneemt. Dit komt doordat het aantal ouderen zeer snel stijgt als gevolg van de vergrijzing. Daarnaast is de levensverwachting ook hoger waardoor mensen langer leven. Deze scriptie beoogt een bijdrage te leveren aan het vinden van een oplossing voor dit sociaaleconomisch probleem van de 21e eeuw, dementie. En hoe klein deze bijdrage ook is bezien vanuit het groter geheel, elke stap op zoek naar een oplossing is er weer een. Aldus volgens een oude Chinese gezegde: “Wees niet bang om langzaam voorwaarts te gaan, Wees alleen bang om stil te staan” In deze scriptie zal vanuit het perspectief van de reguliere geneeskunde enerzijds en het perspectief van de Traditional Chinese Medicine (TCM) anderzijds worden gekeken naar de meest voorkomende vorm van dementie: de ziekte van Alzheimer. 5 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
Vanuit het perspectief van de reguliere geneeskunde: Dementie is jarenlang een vergeten ziekte geweest totdat nieuwe onderzoekstechnieken daarin verandering aanbrachten. Die nieuwe technieken creëerden de mogelijkheid om hersenstructuren van patienten in beeld te brengen. Met de nieuwe mogelijkheden in het onderzoek ontstonden ook nieuwe vragen zoals: hoe ziet Alzheimer eruit? Welke onderzoek is nodig om deze diagnose te stellen? In deze scriptie zullen de laatste inzichten op het gebied van Alzheimer aan de orde komen. De centrale vraag vanuit het perspectief van de reguliere geneeskunde luidt dan ook als volgt: Wat zijn de laatste inzichten met betrekking tot diagnostiek en behandeling van de ziekte van Alzheimer? Vanuit TCM perspectief: De rol van TCM bij de behandeling van ziektes is tot op heden nog steeds omstreden in Nederland. Dit ondanks het feit dat steeds meer mensen gebruik ervan maken en er baat bij hebben. Het Centraal Bureau voor de Statistiek heeft op 10 maart 2014 bericht dat uit onderzoek is gebleken dat in de periode tussen 2010 -‐ 2012 bijna 1 miljoen mensen (volgens CBS komt dat overeen met circa 6% van de bevolking) onder behandeling waren bij een alternatief genezer. Een kwart daarvan was onder behandeling bij een acupuncturist. Daarmee is de acupuncturist de meest populaire alternatieve genezer (3). TCM is van oorsprong een vakgebied dat is gebaseerd op jarenlange ervaring en niet zozeer is gebaseerd op wetenschappelijk bewezen effectiviteit. Echter, gezien de tijd en de maatschappij waarin wij nu leven en de dominerende positie van Westerse wetenschappen ontkomt ook TCM niet eraan om zich aan te passen aan de eisen van de moderne 21e eeuw. Deze aanpassing vanuit TCM dient te worden doorgevoerd op in ieder geval de volgende vlakken: 1. Modernisering van de wijze waarop acupunctuur wordt toegepast: denk aan gebruik van beeldvormende technieken zoals infraroodfoto’s, GDV-‐testen en het gebruik van moderne laseracupunctuur apparatuur, elektroacupunctuur. 2. De integratie van TCM met reguliere geneeskunde. 3. Het stelselmatig wetenschappelijk bewijzen dat acupunctuur effectief is. Het TCM onderdeel van deze scriptie richt zich op het bovengenoemde onder 3. maar dan concreet toegespitst op de ziekte van Alzheimer. Aan de hand van een gepubliceerde review van diverse recente onderzoeken naar acupunctuur bij de ziekte van Alzheimer zal op de volgende centrale TCM vraag een antwoord worden gegeven: Wat is het bewezen effect van acupunctuur op de cognitieve functies bij de ziekte van Alzheimer? In Hoofdstuk 1 wordt ingegaan op het Westers deel van dementie – ziekte van Alzheimer en Hoofdstuk 2 betreft het TCM gedeelte. Het TCM gedeelte wordt ingeleid door de TCM visie op de ziekte van Alzheimer gevolgd door een bespreking/analyse van de wetenschappelijke onderzoeken die zijn gedaan naar acupunctuur bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer. Hoofdstuk 3 bevat tot slot de eindconclusie met aanbevelingen die handvaten bieden voor een onderzoeksprotocol.
6 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
2.
Dementie -‐ ziekte van Alzheimer bezien vanuit de reguliere geneeskunde
Het woord dement is afgeleid van het Latijnse woord “mens” dat geest betekent. Dement kan letterlijk vertaald worden als “ontgeest”, ontdaan van geest. Dementie is een verzameling van verschijnselen die door verschillende aandoeningen kan worden veroorzaakt. Bij dementie is er sprake van een blijvend verlies van functies van het verstand waarbij het bewustzijn intact blijft. De hersenen functioneren als gevolg van kapotte zenuwen of kapotte zenuwverbindingen niet meer goed waardoor iemands geheugen maar ook iemands dagelijks functioneren wordt verstoord.
2.1
De verschillende vormen van dementie
Dementie is dus niet één bepaalde ziekte op zich. Er zijn tegenwoordig meer dan 60 verschillende vormen van dementie te onderscheiden. In het onderstaande volgt een overzicht van de voorkomende vormen van dementie: Type dementie Geschatte prevalentie (4) Ziekte van Alzheimer 60% -‐ 80% Vasculaire dementie 5% -‐ 10% Lewy Body dementie (inclusief Parkinson dementie) 5% -‐ 10% Ziekte van Alzheimer met Vasculaire kenmerken 5% -‐ 20% Frontotemporale dementie minder dan 1% Overige vormen (circa 60 zeldzame) minder dan 1% De ziekte van Alzheimer zal uitgebreid worden behandeld in paragraaf 2.2. Vasculaire dementie is een verzameling van aandoeningen waarbij de beschadiging van hersencellen wordt veroorzaakt doordat de bloedvaten in de hersenen niet goed meer werken en de doorbloeding van de hersenen afneemt. Dit kan het gevolg zijn van bijvoorbeeld artherosclerose, te hoge bloeddruk, een herseninfarct of hersenbloeding. Vaak gaan de hersencellen dood en verliezen hun functie waardoor de patient geheugenstoornissen kan vertonen alsook problemen met functies zoals praten, lopen, ophouden van urine. De hersenen van patiënten met vasculaire dementie vertonen soms ook kenmerken die bij de ziekte van Alzheimer horen. De mogelijkheid bestaat dat de hersenbeschadigingen met een vasculaire oorzaak de ziekte van Alzheimer op gang brengt. Dit wordt ook wel “ziekte van Alzheimer met vasculaire kenmerken” of “gemengde dementie” genoemd. Deze patienten voldoen niet aan de criteria van mogelijke ziekte van Alzheimer of mogelijke vasculaire dementie maar bevinden zich tussen die beide categorieën in. Lewy Body Dementie is een vorm van dementie die wordt gekenmerkt door een over de gehele hersenen verspreide abnormale eiwitneerslag in zogenaamde Lewy-‐insluitlichaampjes, in een karakteristieke vorm. De arts die dit voor het eerst heeft beschreven, was dokter Lewy. Deze genoemde Lewy-‐lichaampjes zijn ook te vinden bij patienten met Parkinson, maar het verschil met Lewy Body Dementie is dat de Lewy-‐lichaampjes specifiek op één bepaalde plaats in de hersenen aanwezig zijn. Bij Frontotemporale dementie worden de frontale hersenkwab en soms ook de temporale gebieden van de hersenen aangetast. Het begint vaak met geleidelijke persoonlijkheids-‐ en 7 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
gedragsveranderingen waardoor het al snel wordt verward met een psychiatrische aandoening. Heel kenmerkend aan deze vorm van dementie is dat de patient gebrek heeft aan ziekte-‐inzicht en meent dat hij gezond is met hooguit lichte geheugenklachten. De patienten presenteren zich meestal tussen het 40e en 60e levensjaar met een duidelijke piek tussen het 50e en 60e levensjaar. Overige vormen van dementie komen zelden voor. Denk hierbij aan dementie door AIDS, de ziekte van Creutzfeld Jacob, Korsakov. Enkel de specialisten op dit gebied kunnen deze vormen van dementie diagnosticeren. Hieronder zal verder worden ingegaan op de meest voorkomende vorm van dementie: de ziekte van Alzheimer.
2.2
Geschiedenis en huidige inzichten omtrent de ziekte van Alzheimer
De ziekte van Alzheimer is vernoemd naar de Duitse neuropatholoog Alois Alzheimer die in 1907 voor het eerst een vrouw beschreef die bij de autopsie kenmerkende pathologische hersenveranderingen vertoonde wat tegenwoordig de ziekte van Alzheimer wordt genoemd. Voor die tijd had dementie weinig belangstelling en ging men ervan uit dat aderverkalking de natuurlijke en onvermijdelijke oorzaak was van geestelijke aftakeling aan het einde van het leven. Tot op de dag van vandaag bestaat er echter discussie over de vraag in hoeverre de ziekte van Alzheimer het onvermijdelijke gevolg is van cerebrale veroudering (wat hoort bij het verouderen van de mens) of dat het een aparte ziekte is (hetgeen veronderstelt dat het te genezen is). Dementie krijgt bijna iedereen, als men maar oud genoeg wordt. Elke 5 jaar dat iemand ouder wordt verdubbelt de kans om het te krijgen. De vraag is dus niet zozeer waarom iemand wel/geen ziekte van Alzheimer krijgt, maar waarom de een het vroeg krijgt en de ander het laat. Het antwoord hierop is echter nog steeds niet bekend. Tot een paar jaar gelden werd er strikt onderscheid gemaakt tussen de ziekte van Alzheimer en de hierboven genoemde andere vormen van dementie, zoals vasculaire dementie, DLB en Parkinson dementie. Deze traditionele grenzen zijn echter aan het vervangen. Vaatafwijkingen doen blijkbaar de kans op ziekte van Alzheimer verhogen en de behandeling van hoge bloeddruk doet de kans daarop juist verlagen. Bepaalde medicatie (cholinesteraseremmers) die specifiek is ontwikkeld voor Alzheimer blijkt meer effect te hebben op DLB. Ondanks deze huidige inzichten wordt er klinisch nog wel steeds een sterk onderscheid gemaakt tussen de verschillende vormen dementie. Gebleken is verder ook dat de ernst van de ziekte van Alzheimer wordt beïnvloed door vroegere levensstijl, opleidingsniveau, omvang van het sociale netwerk, lichaamsbeweging en hersengymnastiek. De veronderstelling wordt tegenwoordig opgevat dat sommige mensen een grotere hersenreserve hebben en dat die mensen Alzheimer langer kunnen weren.
2.3 Neuropathologische veranderingen Bij patienten met de ziekte van Alzheimer zijn er drie afwijkingen zichtbaar in het hersenweefsel: ! Amyloïd eiwit tussen de hersencellen (seniele plaques): Amyloïd zijn eiwitfragmenten die een lichaam normaliter aanmaakt. β-‐Amyloïd wordt gemaakt uit een voorloper eiwit genaamd genaamd β-‐APP (Beta Amyloïd Precursor Proteïne). β-‐Amyloïd heeft 2 vormen: een oplosbare vorm en een niet-‐oplosbare vorm. Bij gezonde mensen ontstaat uit het groter eiwit β-‐APP voornamelijk oplosbaar β-‐Amyloïd wat wordt afgebroken en verwijderd. Dit is een normaal fysiologisch proces bij de afbraak van verouderde hersencellen. Bij patienten met de ziekte van Alzheimer daarentegen ontstaat veel niet-‐oplosbaar β-‐Amyloïd die fibrillen vormen die zich opstapelen in de hersenen. Het zijn resten die niet worden afgebroken. Deze fibrillen vormen de seniele plaques en zijn giftig voor hersencellen waardoor hersencellen uiteindelijk afsterven. 8 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
! Amyloïd eiwit in de wand van bloedvaten (congofiele angiopathie): Bij de ziekte van Alzheimer vindt afzetting van het eiwit β-‐Amyloïd niet enkel plaats in de hersenen, maar ook in de wanden van de hersenbloedvaten. Dit wordt congofiele angiopathie genoemd. ! Tau-‐eiwit in de zenuwvezels (neurofibrillaire tangles): Bij gezonde mensen is het tau-‐eiwit aanwezig in zenuwcellen waar het de functie heeft van het verstevigen van de zenuwcellen. Dit eiwit is ook terug te vinden in de hersenliqor. Bij patienten met de ziekte van Alzheimer komt er een speciale vorm van tau-‐eiwit voor, namelijk verstrengelingen van gefosforyleerde tau-‐eiwit. Deze speciale vorm van tau-‐eiwit tast de zenuwcellen aan. Het zijn in feite ophopingen van fibrillen, die op haken en kluwens lijken, in het cytoplasma van de zenuwen. Door bovengenoemde afwijkingen worden hersencellen vernietigd, waaronder de hersencellen die de neurotransmitter acetylcholine nodig hebben. Er ontstaat hersenatrofie. Voor de resterende hersencellen wordt het daardoor moeilijker om onderling met elkaar te communiceren. Dit zorgt ervoor dat bepaalde functies, zoals geheugen en cognitieve functies niet meer goed verlopen. Bij het onderzoeken van hersenweefsel van een overleden Alzheimer patient vindt men dus de volgende kenmerken terug: hersenatrofie, β-‐Amyloïd buiten de hersencellen alsmede rondom de hersenbloedvaten en tot slot tau-‐eiwit ophopingen in de zenuwcellen. Alhoewel deze eiwitten de hoofdverdachte zijn bij de ziekte van Alzheimer, is eigenlijk nog steeds niet bekend hoe verschillende processen er tezamen voor zorgen dat iemand dement wordt. Het feit dat bij ouderen zonder dementie ook dergelijke ophopingen worden aangetroffen, stelt de onderzoekers voor een raadsel.
Hier zijn de Amyloïd eiwit-ophopingen (tussen de hersencellen) en de neurofibrillaire tangles (in de zenuwcellen) zichtbaar
Hier is er een vergelijking gemaakt tussen de hersenen v an een ouder persoon zonder de ziekte van Alzheimer en een ouder persoon met de ziekte van Alzheimer. Er is duidelijk hersenatrofie zichtbaar.
9 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
2.4
Meest voorkomende symptomen en diverse stadia
De ziekte van Alzheimer wordt gekenmerkt door een sluipend begin en een langzaam progressieve ontwikkeling van cognitieve stoornissen. De meest voorkomende symptomen bij de ziekte van Alzheimer zijn: ! Stoornissen in de geheugenfunctie: vooral het opslaan van nieuwe informatie is een probleem. Dat verklaart waarom de neiging bestaat om informatie uit een gesprek telkens te herhalen. ! Taalstoornissen (afasie): het vinden van de juiste woorden en het correct benoemen van voorwerpen zijn vaak de eerste tekenen van een taalstoornis. Het gebruiken van taal maar ook het begrijpen van taal verslechtert. ! Stoornissen in praktische vaardigheden (apraxie): hier is degene niet in staat om praktische handelingen te verrichten. Dat kan hele simpele dingen betreffen zoals een telefoon opnemen of iets opschrijven. ! Stoornissen in de visuele herkenning (agnosie): agnosie is het onvermogen om sensorische prikkels te herkennen. De meest ernstige variant hiervan is de visuele agnosie waarbij voorwerpen of personen niet meer worden herkend. Dit kan leiden tot gevaarlijke situaties waarbij de partner voor indringer wordt gezien of waarbij chloor voor melk wordt aangezien. ! Uitvoerende stoornissen: het gaat hier om het houden van overzicht, plannen en correct uitvoeren van complexe informatie en handelingen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het doen van twee dingen tegelijk en het praten met meerdere personen. ! Neuropsychiatrische stoornissen: hieronder vallen hallucinaties, waandenken, paranoïde gedrag, agressie. ! Somatische verschijnselen: dit neemt toe naarmate men ouder wordt. De meest voorkomende verschijnselen zijn: hoge bloeddruk, diabetes mellitus, prostaatvergroting, maag-‐/darm problemen, gewichtsverandering. De eerste verschijnselen van dementie zijn vaak subtiel en komen tot uiting doordat de persoon vaker naar de huisarts gaat met zeer uiteenlopende klachten. Ze zijn sneller moe, hebben moeite met niet-‐alledaagse zaken en zijn meer angstig. Dit is het beginstadium. Het volgende stadium is lichte dementie en wordt gekenmerkt door toenemende cognitieve stoornissen. De patient kan dan vaak nog wel zelfstandig wonen en reizen maar heeft dan wel wat begeleiding nodig. Daarna treedt het stadium van matig ernstige dementie in. Hier is de behoefte aan verzorging groter en wordt de zorg van de omgeving een noodzaak. In dit stadium doen zich vaak ook de ernstige probleemgedragingen voor en vormt zelfstandig wonen een risico voor de patient. Het laatste stadium is ernstige dementie. In deze fase kan iemand zelfs de basisfuncties niet meer zelf doen, denk aan: eten, toiletbezoek, douchen. Er is sprake van totale hulpbehoevendheid en de patient herkent vaak zijn eigen familie en omgeving niet meer.
2.5
Diagnostiek
De diagnose van dementie kon alleen maar worden vastgesteld na het overlijden van iemand, door een stukje hersenweefsel onder een microscoop te bestuderen. Tegenwoordig kan echter met behulp van diverse onderzoeken met een vrij grote zekerheid eerder worden vastgesteld dat er sprake is van de ziekte van Alzheimer. Voor de diagnostiek van de ziekte van Alzheimer zijn criteria opgesteld, waarvan de DSM-‐IV en de NINCDS-‐ADRADA de meest gebruikte zijn. DE NINCDS-‐ADRADA stelt als enige dat de ziekte van Alzheimer vastgesteld wordt bij patienten tussen de 40 en 90 jaar. De ziekte van Alzheimer komt niet voor onder de 40 jaar, en boven de leeftijd van 90 jaar is de diagnose ziekte van Alzheimer minder betrouwbaar te stellen doordat de symptomen gaan lijken op fysiologische veroudering.
10 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
De basis voor het diagnosticeren van de ziekte van Alzheimer is een nauwkeurig klinisch onderzoek van het mentaal functioneren in combinatie met het verzamelen van informatie middels een (hetero-‐)anamnese. Hierbij worden de volgende elementen aandachtig bestudeerd: ! Cognitief functioneren: cognitieve screeningstesten zoals Mini-‐Mental State Examination (MMSE), CAMCOG of de 7-‐minute screen, kunnen een eerste indruk geven van de aanwezigheid en aard van cognitieve functiestoornissen. Uitgebreid neuropsychologisch onderzoek is zeker in het vroege stadium noodzakelijk om een meer gedetailleerd beeld te krijgen. Vergeetachtigheid is meestal het meest opvallende kenmerk van de ziekte van Alzheimer. Het testen van het geheugen neemt daarom een hele belangrijke plaats in dit onderzoek. ! Psychiatrische verschijnselen: hier wordt een indruk verkregen van de stemming, mate van inzicht en het voorkomen van psychotische belevingen. ! Functioneren in de dagelijkse praktijk: hier is vooral een anamnese van iemand die de patient vroeger goed heeft gekend onmisbaar (dit is een zogenaamde heteroanamnese). Er wordt aandacht besteed aan het gedrag in de dagelijkse situatie, zoals: wat kan de patient wel of niet? Wanneer functioneert de patient het best of het slechtst? Is de persoonlijkheid veranderd? Ook het in kaart brengen van de zorgbehoefte van de patient is tegenwoordig een onderdeel van de diagnostiek. Dementie is een aandoening die veel zorg en aandacht vraagt van diens omgeving. Bij het bepalen van de zorgbehoefte wordt er gekeken naar de mate waarin de patient zorg nodig heeft (zorglast) en het aantal beschikbare mensen die zorgen voor de patient (de draagkracht van de omgeving). Verder worden er vaak een of meerdere van de volgende onderzoeken verricht: ! Laboratoriumonderzoek naar: • Bloed: er wordt standaard bloedonderzoek verricht om uit te sluiten dat er sprake is van andere reversibele oorzaken die de cognitieve achteruitgang veroorzaken of die de cognitieve functies doen verergeren. Denk aan schildklier-‐ /leveraandoeningen, anemie. Er bestaan echter geen bepalingen die aanduiden dat er sprake is van de ziekte van Alzheimer. • Liquor cerebrospinalis: middels een ruggenmergpunctie worden de eiwitten β-‐Amyloïd, tau-‐proteïne en gefosforyleerde tau-‐proteïne in de liquor cerebrospinalis bepaald. Dit is een nieuwe vorm van diagnostiek. Bij een patient met de ziekte van Alzheimer is namelijk het eiwit β-‐Amyloïd verlaagd. Er is sprake van een verlaagde hoeveelheid β-‐Amyloïd omdat de eiwitten neerslaan in de seniele plaques in de hersenen waardoor deze in mindere mate aanwezig zijn in de hersenliquor. De waardes van tau-‐proteïne en hypergefosforyleerde tau-‐ proteïne daarentegen zijn verhoogd. Dit onderzoek wordt gedaan bij jongeren onder de 65 jaar omdat de differentiële diagnose te uitgebreid is en de MRI en het neuropsychologisch onderzoek niet altijd uitsluitsel geeft. Bij ouderen wordt dit onderzoek gedaan als men twijfelt over de diagnose van de ziekte van Alzheimer en wanneer uitgebreid aanvullend onderzoek de diagnose onvoldoende ondersteunt. ! Beeldvormende onderzoeken • Magnetic Resonance Imaging (MRI-‐scan): bij MRI worden er beelden gemaakt met behulp van magnetische velden. Typerend voor de ziekte van Alzheimer is de atrofie van de mediale temporaalkwab (waarin de hippocampus ligt). Deze atrofie wordt bij voorkeur beoordeeld met MRI beelden op basis van frontale dwarsdoorsnedes van de hersenen (coronale coupes). Ook kan cerebrovasculaire schade op een MRI zichtbaar worden gemaakt. Hierbij gaat het dan vooral om vasculaire dementie uit te sluiten. Maar anderzijds kan deze 11 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
•
•
vasculaire schade ook een rol spelen bij de ziekte van Alzheimer in de zin dat het een mengvorm van de ziekte van Alzheimer met vasculaire kenmerken betreft. Computertomografie (CT-‐scan): is een goed alternatief als een MRI niet mogelijk is omdat de patient bijvoorbeeld een pacemaker heeft of claustrofobisch is. Een CT maakt beelden met behulp van röntgenstraling, is laagdrempelig, goedkoper en vaker beschikbaar, maar tevens een stuk minder helder qua beeld dan een MRI. Subtiele afwijkingen en atrofie kenmerken zijn niet/nauwelijks te beoordelen op een CT. Een CT is vooral van waarde voor het uitsluiten van andere oorzaken van dementie (denk aan hersenbloeding). In het verleden was het niet mogelijk om coronale coupes te maken maar met de moderne multi-‐slice CT-‐techniek kan dit tegenwoordig wel waardoor er een extra diagnostische methode is ontstaan. Echter, of deze nieuwe techniek voor het vaststellen van de diagnose van de ziekte van Alzheimer of een andere vorm van dementie van waarde is, moet in de praktijk nog worden vastgesteld. PET-‐scan: bij deze methode worden beelden gemaakt na het inbrengen van een radioactieve stof bij een patient. Bij Alzheimer patienten wordt specifiek de glucose opname in de hersenen bekeken. De ingediende radioactieve stof verzamelt zich op de plekken met minder glucose opname in de hersenen. Bij patienten met de ziekte van Alzheimer vertonen hersenen namelijk minder glucose opname in bepaalde gebieden waaruit valt af te leiden dat er minder hersenactiviteit is. De onderzoeksmethode wordt echter niet standaard gebruikt omdat PET-‐scans niet algemeen beschikbaar zijn. Sinds enkele jaren bestaat echter een nieuwe toepassingsmethode van de PET die voor de ziekte van Alzheimer veelbelovend lijkt te zijn. Daarbij wordt een stof gebruikt (C-‐PIB) die zich hecht aan β-‐Amyloïd en waarmee de ziekte van Alzheimer dus in beeld kan worden gebracht. Echter, dit bevindt zich nog in een experimenteel stadium.
Bij het vaststellen van de dementie – ziekte van Alzheimer is de differentiële diagnostiek uiteraard van belang. Dementie moet onderscheiden worden van de volgende diagnoses: ! Normale ouderdomsvergeetachtigheid – de meeste ouderen hebben hier last van, maar dat betekent nog niet dat er sprake is van dementie. Bij dementie is er echt sprake van een verstoring in de dagelijkse activiteiten en worden niet enkel meer details vergeten maar hele gebeurtenissen. ! Cognitieve stoornis zonder dementie – de eerste symptomen van de ziekte van Alzheimer zijn vaak geheugenstoornissen. Maar voordat dit het dagelijkse leven gaat verstoren, treden eerst minder ernstige cognitieve stoornissen op. De situatie tussen normaal cognitief functioneren en dusdanige verstoring van het cognitief functioneren waardoor het dagelijkse leven wordt verstoord, noemt men cognitieve stoornis zonder dementie, ook wel bekend als MCI: Mild Cognitive Impairment. ! Geheugenklachten bij depressie – hier gaat het om mensen die depressief zijn en geheugenproblemen ervaren (depressieve dementie). In deze situatie kan de depressieve patient echter nog wel zijn dagelijkse activiteiten verrichten. Wat echt veel vaker voorkomt dan depressieve dementie, is dementie waarbij iemand depressieve gevoelens heeft. ! Delier – dit is een acuut beeld en kan wisselen per uur. Een patient met een delier kan zich niet goed concentreren, is onrustig, geagiteerd en angstig of juist apathisch. Indien dementie en delier gelijktijdig optreden, mag de diagnose dementie niet worden vastgesteld. ! Focale neuropsychologische stoornissen: aandoeningen die gepaard gaan met stoornissen op slechts één cognitief domein, bijvoorbeeld: korsakovsyndroom waarbij sprake is van een relatief gestoorde geheugenstoornis. 12 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
2.6
Oorzaken, risicofactoren en beschermende factoren
Wat exact de oorzaak is van het ontstaan van de ziekte van Alzheimer is onbekend. De meest gangbare verklaring is gebaseerd op het zogenaamde “Amyloïd cascade”. Dit Amyloïd cascade houdt in dat in eerste instantie teveel β-‐Amyloïd wordt gevormd tussen de hersencellen doordat er afbraakresten achterblijven. Vervolgens ontstaan de verstoringen in de tau-‐proteïne wat leidt tot onder meer neuronenverlies. Waarschijnlijk spelen genetische aspecten een rol bij de mutatie van β-‐ Amyloïd. Het belangrijkste gen dat is geassocieerd met de ziekte van Alzheimer is het APOE-‐gen. Dit APOE gen is een eiwit dat is betrokken bij het transport van vetten in het lichaam. Het APOE-‐variant: APOE-‐4 is geassocieerd met een verhoogde kans op de ziekte van Alzheimer. De exacte rol van dit gen is echter niet duidelijk, want niet iedereen met dit gen krijgt de ziekte van Alzheimer. En mensen die dit gen niet bezitten, kunnen wel degelijk de ziekte van Alzheimer krijgen. Het is derhalve niet vastgesteld dat de ziekte van Alzheimer behoort tot de erfelijke ziektes. De wetenschap onderscheidt twee vormen van de ziekte van Alzheimer: de late vorm die zich openbaart na het 65e levensjaar; de vroege vorm die zich openbaart tussen het 30e en 65e levensjaar. Ongeveer 10% van de Alzheimer patienten leidt aan de vroege vorm en meestal komt het bij meerdere mensen bij hen in de familie voor. Bij deze groep ‘vroeg dementerenden’ bestaan er sterke aanwijzingen dat deze vorm van de ziekte van Alzheimer wel degelijk erfelijk bepaald is. In deze gevallen is het in ieder geval raadzaam om een genetisch onderzoek te laten doen. Behalve het APOE-‐gen wordt verondersteld dat er andere genetische factoren zijn die bijdragen aan het ontstaan van de ziekte. Meer dan honderd nieuwe risicogenen zijn inmiddels geïdentificeerd. Echter geen van allen zijn tot op heden betrouwbaar gereproduceerd. Behalve genetische factoren zijn er ook andere factoren die verband houden met het krijgen van de dementie en ziekte van Alzheimer. Sommige factoren zijn echter controversieel of vooralsnog niet helemaal vaststaand. Dit betreffen factoren zoals de relatie tussen: diabetes mellitus en dementie, relatie tussen het vrouwelijk geslacht en dementie, relatie tussen ras en dementie, relatie tussen oestrogeen deficiency bij postmenopauzale vrouwen en dementie. Deze factoren zullen hierna niet worden behandeld. De risicofactoren waarvan bekend is dat die wel zijn gerelateerd aan dementie, zijn de volgende: ! Leeftijd: dit is de belangrijkste risicofactor. Na het 60e levensjaar verdubbelt het risico zich elke 5 jaar. ! Opleidingsniveau: dementie komt meer voor bij mensen met een lager opleidingsniveau. De belangrijkste hypothese voor dit verband is dat hoger opgeleiden meer cognitieve reserves hebben waardoor dementie zich pas later manifesteert. Gebleken is echter ook dat bij hoger opgeleiden het beloop van de ziekte sneller is nadat de ziekte is gediagnosticeerd. ! Hart en vaatziekten: hypertensie (vooral systolische) op middelbare leeftijd geeft een slechtere cognitie en een hoger risico op dementie 20 tot 30 jaar later. Dit geldt vooral bij een bloeddruk van minimaal 160/95. Echter, bij hypertensie op latere leeftijd lijkt dit verband omgedraaid: een lage bloeddruk op latere leeftijd verhoogt juist de kans op dementie omdat op latere leeftijd een adequate bloeddruk nodig is om voldoende hersendruk te houden. ! Hersenletsel: bij het oplopen van een trauma aan het hoofd kunnen asymptomatische hersenbeschadigingen optreden die de hersenen vatbaarder kunnen maken voor dementie. Bij artherosclerose van de halsslagaders wordt ook een hogere kans op dementie gevonden. ! Obesitas: ook hier is de leeftijd van belang. Obesitas op middelbare leeftijd, vooral waarbij sprake is van vetafzetting rondom de buik, is gerelateerd aan een hogere kans op dementie. Dit terwijl ondergewicht op latere leeftijd juist gerelateerd is aan een hogere kans en overgewicht op latere leeftijd aan een lagere kans op dementie. ! Syndroom van Down: vrijwel alle personen met het syndroom van Down ontwikkelen tussen de 35e en 45e levensjaar de ziekte van Alzheimer. Deze personen hebben een chromosoom 21 te 13 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
veel: drie chromosomen 21 in plaats van twee chromosomen 21. Op dit chromosoom 21 blijkt de informatie te liggen voor het voorloper eiwit β-‐APP. ! Hoog homocysteinegehalte: homocysteine is een aminozuur dat het lichaam zelf aanmaakt. Een te hoog homocysteinegehalte (als gevolg van het niet goed afvoeren van dat aminozuur door het lichaam) is een risicofactor voor dementie. Een tekort aan foliumzuur en B12 vitamines is geassocieerd met dit verhoogde gehalte en een verhoogde kans op dementie. Er is echter nog geen duidelijkheid of inname van foliumzuur en vitamine B12 een gunstig effect heeft op de preventie en behandeling van dementie. ! Roken: rokers hebben een grotere kans op het krijgen van dementie. Factoren die juist een gunstige relatie hebben met dementie zijn de volgende: ! Sociaal, mentaal en fysiek actieve levensstijl: dit hangt samen met een gezonde levensstijl in het algemeen wat weer leidt tot een betere fysieke en mentale gezondheid. ! Het gebruik van statines is ook geassocieerd met een lagere kans op dementie. De beschermende werking van statines op dementie ligt mogelijk in het effect dat statines hebben op oxidatieve stress en artherosclerose en niet zozeer op het cholesterolverlagende effect ervan. ! Van alcohol is bekend dat het drinken van 1 tot 3 glazen alcohol per dag beschermt tegen het ontstaan van dementie. Het drinken van grote hoeveelheid (zgn. binge-‐drinken) kan echter leiden tot cognitieve achteruitgang en het ontstaan van dementie. Daarnaast heeft alcohol nadelige effecten op het zenuwstelsel, de lever en het beenmerg. Niet-‐drinkers kunnen daarom beter niet blijven drinken. En veel-‐drinkers zouden begeleid moeten worden bij het minderen met drinken.
2.7
Behandeling en preventie
Voor geen enkele vorm van dementie bestaat momenteel een genezende behandeling. Er worden diverse onderzoeken gedaan wereldwijd naar geneesmiddelen of behandelingen die dementie zouden kunnen genezen, maar tot op heden staan we nog steeds met lege handen. Een van de meest onderzochte behandelingen van de laatste jaren is gericht op het verwijderen van de Amyloïd en op het verminderen van de aanmaak van Amyloïd. Tot dusver heeft dit weinig opgeleverd. De invloed van antioxidanten heeft de laatste jaren veel aandacht gekregen. Er zijn aanwijzingen dat oxidatieve stress een rol speelt bij het ontstaan van dementie en dat antioxidanten de toxiciteit van het β-‐Amyloïd kunnen reduceren. Een hogere intake van vitamine C en vitamine E is ook geassocieerd met een lagere kans op dementie. Hetzelfde geldt voor middelen zoals non-‐steroidal anti-‐inflammatory drugs (NSAID’s), acetylsalicylzuur, oestrogenen en omega-‐3 vetzuren in het dieet. En alhoewel uit diverse onderzoeken blijkt dat voorgaande middelen een relatie hebben met dementie, is er echter tot op heden nog geen direct hard bewijs gevonden dat die middelen dementie werkelijk genezen of voorkomen. Sinds kort wordt er in de praktijk ook wel medische dieetvoeding voorgeschreven aan patienten die zich in het beginstadium van de ziekte van Alzheimer bevinden. Deze dieetvoeding bevat een combinatie aan voedingstoffen (waaronder meervoudig onverzadigde vetten, choline en uridine, foliumzuur, vitaminen B12, C, D, E en selenium) die speciaal is afgestemd op de behoefte van de beginnende Alzheimer patient en is bekend onder de naam Souvenaid. Deze interventie is gebaseerd op het mogelijk verband tussen voeding en de ziekte van Alzheimer en zou de cognitieve functies van patienten helpen verbeteren. Uit een onderzoek bleek dat de voornoemde dieetvoeding het teloor gaan en de slechte werking van synapsen tegengaat (5). Onder mensen die een mediterraan dieet gebruiken lijkt de ziekte van Alzheimer namelijk minder vaak voor te komen. Dit dieet is rijk aan vis, vers fruit en groenten en bevat relatief weinig verzadigde vetten, vlees en melkproducten. De medicijnen die tot dusver wel zijn ontwikkeld voor de ziekte van Alzheimer hebben als doel om naast de cognitieve functies ook andere symptomen van dementie te verbeteren. Het zijn 14 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
behandelingen gericht op symptoombestrijding en die de oorzaak van de ziekte niet wegnemen. Er bestaan twee klassen van middelen: 1. Cholinestaseremmers: deze medicijnen vullen het tekort aan van de neurotransmitter acetylcholine of remmen de afbraak van acetylcholine af, waardoor de neuronen en daarmee de cognitieve functies beter werken. Er zijn verschillende cholinestaseremmers verkrijgbaar in Nederland: -‐ Rivastigmine (merknaam Excelon) -‐ Galantamine (merknaam Reminyl) Ze worden vooral voorgeschreven bij beginnende of milde vormen van dementie. De werking van deze cholinestaseremmers hebben weliswaar veel met elkaar gemeen, maar iedere persoon reageert er anders op. De bijwerkingen ervan betreffen vooral: misselijkheid, braken, diarree, gewichtsverlies, hoofdpijn, syncope, duizeligheid. In diverse andere Europese landen en in de Verenigde Staten is tevens het medicijn Donepezil (merknaam Aricept) verkrijgbaar. 2. NMDA-‐receptorantagonisten: Memantine (merknaam Ebixa) is een NMDA-‐ receptorantagonist. Bij beginnende dementie gaan zenuwcellen vaak grote hoeveelheden van de neurotransmitter glutamaat uitscheiden wat een zogenaamde NMDA receptor activeert. Door een overmaat aan glutamaat raakt deze receptor overprikkeld waardoor verbindingen tussen zenuwcellen verbroken worden of neuronen zelfs afsterven. Memantine heeft een remmende werking op dit proces doordat het de receptor blokkeert. Het middel wordt vooral voorgeschreven bij gemiddelde of vergevorderde vormen van dementie. Onderzoek naar Memantine heeft doen blijken dat het een neurobeschermend effect heeft en een bescheiden voordelige werking bij gevorderde Alzheimer patienten (6). Patienten en hun familie moeten bij het kiezen van het gebruik van bovenstaande medicatie worden geïnformeerd over het feit dat die medicatie de ziekte niet geneest, de voortgang ervan niet vertraagt en vaak gepaard gaat met bijwerkingen. Vaak hebben patienten en familie een onrealistisch hoge verwachting van de medicatie. Een realistisch houding en het afspreken van wanneer men stopt met de medicatie, is van groot belang. Naarmate de ziekte van Alzheimer verder vordert, kunnen er symptomen optreden als depressie, hallucinaties, slaapstoornissen of rusteloosheid, psychose. Medicijnen bestemd voor deze symptomen kunnen deze helpen te bestrijden. Gedragsveranderingen worden vaak geconstateerd bij patienten met dementie. De patient wordt in toenemende mate afhankelijk van zijn omgeving. Indien deze omgeving hoge eisen stelt waaraan de patient niet kan voldoen kan dit leiden tot een verhoogde kans op gedragsproblemen. Een goede afstemming van de fysieke en sociale omgeving van de patient op de competenties van de patient, zal het functioneren van de patient doen verbeteren. Op basis daarvan kunnen er verschillende interventies worden ingezet voor zowel patient als mantelzorger. Voorbeelden van dergelijke interventies zijn: muziektherapie (vermindert agitatie), bewegingstherapie (vermindert agressie), mantelzorgers aanleren hoe om te gaan met gedragsproblemen of probleemoplossende vaardigheden aanleren. Psychosociale interventies bieden momenteel de beste benadering voor de aanpak van problemen bij dementie en hun mantelzorgers. Er zijn echter nog geen richtlijnen met aanbevelingen hiervoor. In 2011 is een onderzoek gedaan door Sommer A.P. et al waarbij neuronen met β-‐Amyloïd werden blootgesteld aan laserlicht van 670 nanometer. Daaruit kwam naar voren dat de aan laserlicht blootgestelde neuronen een beduidend lagere hoeveelheid aan opgestapelde β-‐Amyloïd bevatte ten opzichte van de neuronen die daar niet aan waren blootgesteld (7). Deze techniek wordt aangeboden middels een laserapparaat bekend onder de merknaam Medlouxx. Het laserlicht wordt 15 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
gericht op de schedel waar het vervolgens wordt geabsorbeerd door de neuronen. Wie weet dat deze techniek in de toekomst mogelijkheden biedt voor de reguliere geneeskunde bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer. Uit diverse internationale onderzoeken is gebleken dat het aantal dementerenden tegenwoordig afvlakt (2). Mogelijk ligt dat aan het feit dat we tegenwoordig veel meer mentaal worden uitgedaagd. Hoe meer hersenstimulatie, hoe groter de hersenreserve en dus hoe meer we bestand zijn tegen de ziekte van Alzheimer. Een tweede oorzaak ligt in onze betere zorg voor hart-‐ en vaatziektes: roken is steeds meer een taboe en telkens vaker worden medicijnen gebruikt om de bloeddruk te verlagen. Tegelijkertijd zien we aspecten als overgewicht en gebrek aan lichaamsbeweging veelvuldiger voorkomen in de huidige samenleving. Het is dus maar de vraag of dementie niet alsnog zal gaan toenemen in de toekomst. Volgens de directeur van het Alzheimer Research Center van het VUMC Alzheimercentrum in Amsterdam, dhr. neuroloog Niels Prins levert vroeg ingrijpen een grotere kans op succes bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer. De aftakelingsprocessen beginnen al lang voordat de mens er iets van merkt. Op het moment dat iemand last krijgt van geheugenklachten, zijn de zenuwcellen reeds beschadigd en is de hersenfysiologie grondig verstoord. Herstel daarvan is op dat moment al heel moeilijk. Misschien betekent succesvol ingrijpen uiteindelijk de behandeling van gezonde mensen die nog geen enkel symptoom vertonen van de ziekte van Alzheimer (8). De bestaande kennis over de bijdrage van genetische factoren en andere risicofactoren voor het ontstaan van de ziekte van Alzheimer blijft vooralsnog beperkt en geven slechts een verklaring voor een klein deel van het risico. Aangezien artsen en wetenschappers de exacte oorzaak van de ziekte van Alzheimer niet kunnen verklaren en er ook nog geen geneesmiddel bestaat, is het voorkomen van de ziekte van Alzheimer de beste oplossing. Gezond leven is de belangrijkste factor om de ziekte van Alzheimer te voorkomen: voldoende bewegen, gezond eten, niet roken, voeding met niet teveel vet en voldoende mentale activiteiten. Dit is het gebruikelijk recept voor een gezonder lichaam waarvan het effect zich nu blijkt uit te strekken tot ons denkvermogen. 16 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
3. Ziekte van Alzheimer vanuit TCM perspectief In de TCM bestaan de verschillende vormen van dementie niet als zodanig. Alle aandoeningen met voortschrijdende cognitieve stoornissen die gepaard gaan met het ouder worden, worden als één ziekte beschouwd en vallen onder de noemer: seniele dementie. De termen die worden gebruikt in de TCM voor de organen hebben voorts een andere betekenis dan in de reguliere geneeskunde. In de TCM wordt uitgegaan van de energetische effecten van een orgaan en niet zozeer van de anatomische en (patho)fysiologische kenmerken ervan.
3.1
Klassieke opvattingen over dementie
In de antieke oude tijden van TCM bestonden concepten als ‘de ziekte van Alzheimer’ en ‘neurodegeneratie’ niet. In klassieke Chinese boeken van bijna 2000 jaar oud zijn teksten aangetroffen die inzicht geven in de wijze waarop men dacht over dementie. In Huang di Nei Jing Ling Shu werd voor het eerst de opvatting geïntroduceerd dat mensen werden geregeerd door het Hoofd, de Hersenen en de Zee van Merg. “De mens is in het begin van zijn leven uit het jing gevormd. Vervolgens ontwikkelt het jing zich tot hersenen en ruggenmerg. Daarna wordt als een boomstam van het menselijk lichaam, het skelet gevormd” (9).
Men geloofde dat een leegte of zwakte van de Zee van Merg leidde tot diverse symptomen met uiteindelijk dementie als gevolg. In Huang Di Nei Jing Su Wen is vermeld dat de mentale en cognitieve functies worden beïnvloed door de functies van de Interne Organen. Dit is de theorie van de Zang Fu. Men geloofde dat het Hart de Geest controleert, de Long de Stoffelijke Ziel huist, de Lever de Etherische Ziel bewaart, de Milt het Denken controleert en de Nier het Geheugen bewaart. Het verzwakken van de Interne Organen als gevolg van veroudering werd verantwoordelijk beschouwd voor het ontwikkelen van dementie. In Huang Di Nei Jing Ling Shu wordt het volgende omschreven: “Als men vijftig jaar oud is, begint het lever-‐qi af te nemen, nemen omvang van de lever en ook galproductie geleidelijk aan af en begint het zicht wazig te worden. Als men zestig jaar oud is, neemt het hart-‐qi af, heeft men vaak zorgen en verdriet, omdat de circulatie van bloed en qi vertraagt. Vandaar dat men het liefst wil liggen. Als men zeventig jaar oud is, verzwakt het milt-‐qi en verdroogt de huid. Als men tachtig jaar oud is, neemt het long-‐qi af en gaan hun en po zich van elkaar scheiden. Vandaar dat men vaak verward spreekt” (9).
Later in de geschiedenis in 1687 beschouwt dokter Shiduo Chen (1687) menselijke intelligentie als een gevolg van interactie tussen het Hart en de Nier en niet tussen de Interne Organen. Een verstoorde interactie tussen het Hart en de Nier leidt volgens hem tot een verlies van intelligentie. In 1830 schreef dokter Qingren Wang een boek genaamd Yi Lin Gai Cuo waarin hij stelt dat cognitie een functie van de Hersenen is en daarmee de algemene opvatting afwees dat het een functie van het Hart zou zijn. Hij geloofde dat geheugenverlies te wijten was aan de geleidelijke uitputting van het hersenmerg bij veroudering. Dokter Xichun Zhang geloofde in 1909 dat zwakte van de Geest en Qi tezamen met het tekort aan Bloed en Qi bij oudere personen, leidt tot Yang wat op zijn beurt de Wind produceert. Hierdoor stijgt het Qi en bloed opwaarts, ontstaat er Flegma en Bloed stagnatie en worden de Hersenen aangetast. Dit met als gevolg cognitieve problemen.
17 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
3.2
Huidige moderne opvatting over dementie
De moderne TCM theorieën huldigen de opvatting dat dementie primair een dysfunctie betreft van de Hersenen tezamen met de Interne Organen: Hart, Lever, Milt, Long en Nier. Secundair daaraan is de aanwezigheid van de pathogene factoren: Wind, Vuur, Flegma en Stagnatie. ! Zwakte van Hart en Nier: Zwakte van de Nier met tekort aan Merg zorgt voor malnutritie van de Hersenen. Zwakte van de Interne organen leidt tot een tekort aan Qi en Bloed die de Hersenen en Merg voeden. Flegma en Vuur vertroebelen de Geest en veroorzaken cognitieve problemen. ! Zwakte van de Lever, Milt en Nier: Dit veroorzaakt stagnatie van Flegma met als gevolg cognitieve stoornissen. ! Zwakte van de Qi en een tekortschieten van de Geest: Dit veroorzaakt Wind, Vuur, Flegma en Bloed Stase. Een accumulatie van deze pathogene factoren blokkeren de meridianen in de hersenen waardoor Qi en Bloed de Hersenen niet kunnen voeden met dementie als gevolg. ! Stagnatie en/of zwakte van Qi Dit leidt tot Bloed Stase en draagt bij aan de ontwikkeling van de ziekte van Alzheimer. Dementie kan zich dus presenteren in zowel deficiency als exces patronen. De deficiency uit zich vaak in een leegte van Lever Yin of Nier Yin, leegte van Hart Qi en Milt Qi, en Yang deficiency. Het excespatroon wordt vooral gekarakteriseerd door een obstructie van de openingen van de Shen door Flegma en Bloed Stase, gecombineerd met Vuur. Behandeling van de ziekte van Alzheimer is gezien het bovenstaande dan ook gebaseerd op de volgende principes: 1. Elimineren van de obstructies van de meridianen: oplossen Flegma, opheffen Bloed Stase, elimineren van Vuur en Wind. 2. Tonifieren van de Nier, het Hart, verhelderen en versterken van de Shen, versterken van Qi en Bloed en verstevigen van het Merg. Er zijn eerder twee scripties geschreven over de ziekte van Alzheimer vanuit TCM perspectief. De eerste scriptie is geschreven door Qing-‐Bai student Roel Sluitman (10). De tweede scriptie is geschreven door Hwa To University student Joke Nijenhuis (11). Beide scripties tezamen geven inzicht in de etiologie, syndroomdifferentiatie, behandeling en preventie van de ziekte van Alzheimer. Ze bieden daarnaast ook inzicht in de algemene werkingsfilosofie van TCM. Voor meer informatie wordt gemakshalve daarnaar verwezen.
3.3
Review
Onderhavige scriptie beoogt wat betreft het TCM gedeelte antwoord te geven op de vraag wat het bewezen effect is van acupunctuur op cognitieve functies bij de ziekte van Alzheimer. Het antwoord wordt voornamelijk gegeven aan de hand van een beschouwing van een in 2013 gepubliceerde review (12) over klinische studies ten aanzien van de behandeling van de ziekte van Alzheimer met acupunctuur. De volgende onderdelen uit de review zullen in de hierna volgende paragrafen aan de orde komen: " Manuele acupunctuur, elektroacupunctuur en schedelacupunctuur " Acupunctuur gecombineerd met andere therapieën " Relevante factoren die de effectiviteit van acupunctuur beïnvloeden " Potentiële mechanismen van acupunctuur " Conclusie naar aanleiding van de review Opgemerkt dient te worden dat deze review de onderzoeken die specifiek betrekking hebben op vasculaire dementie niet omvat. Deze review gaat in op onderzoeken die geënt zijn op de wat vagere term: seniele dementie, wat – zoals eerder hierboven vermeld -‐ in feite ook andere vormen van dementie omvat dan enkel de ziekte van Alzheimer. Alle onderzoeken afkomstig uit de review die in 18 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
deze scriptie worden aangehaald zijn vet en tevens cursief gedrukt. De bronvermelding daarvan is te vinden in de review zelf. Een overzicht van alle in deze scriptie aangehaalde onderzoeken is opgenomen in Bijlage 1: Overzicht onderzoeken.
3.4
Manuele acupunctuur, elektroacupunctuur en schedelacupunctuur
De acupunctuur punten die doorgaans worden gebruikt voor de behandeling van neurodegeneratieve ziektes, waaronder ziekte van Alzheimer, zijn: • Hart 7 (Shenmen) • Du Mai 20 (Baihui) • Blaas 15 (Xinshu) • Pericard 5 (Jianshi) • DU Mai 23 (Shangxing) De meridianen die vaak worden gebruikt zijn de Du Mai meridiaan en de Blaasmeridiaan. Veel voorkomende acupunctuurmethoden zijn blijkens de verschillende onderzoeksrapporten manuele acupunctuur (acupunctuur met de hand) en elektroacupunctuur. Manuele acupunctuur Manuele acupunctuur was de meest populaire vorm van acupunctuur bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer voordat elektroacupunctuur zijn intrede deed. Bij de meeste manuele acupunctuurbehandelingen werd gebruik gemaakt van de Hartmeridiaan en Niermeridiaan. De acupunctuurpunten die werden gebruikt waren mede afhankelijk van de vraag of er sprake was van een deficiency of exces syndroom. Ongeacht deze differentiatie, was het behandelingsprincipe echter wel identiek, namelijk: “het bewustzijn herstellen en de intelligentie openen”. Gebaseerd op dit principe heeft Wang (1997) acupunctuur behandelingen uitgevoerd bij 31 patienten met dementie, waarbij de volgende resultaten werden verkregen: • 12 personen genezen • 9 personen met significante verbeteringen • 8 personen met verbeteringen • 2 personen zonder veranderingen Jiang et al. (2004) hebben op basis van de genoemde behandelingsprincipe de acupunctuurpunten Du Mai 20 (Baihui) of Sishencong (EX-‐HN1), Galblaas 20 (Fengchi), Du Mai 14 (Dazhui) en Blaas 23 (Shenshu) geselecteerd als basispunten. Deze punten zijn gecombineerd met punten afhankelijk van de bij de personen van toepassing zijnde TCM syndromen. In totaal zijn daarbij 24 personen gedurende 4 weken, 5 keer per week, 1 keer per dag behandeld. Aan de hand van MMSE en ADL lijsten bleek dat de personen die acupunctuurbehandelingen ondergingen nadien veel hoger scoorden. Aangezien deficiency van een bepaald orgaan vaak bijdraagt aan de ontwikkeling van de ziekte van Alzheimer, is het volgende behandelingsprincipe ook van belang: “tonifieren en aanvullen”. Ouyang et al. (1999) hebben op basis van het behandelingsprincipe “tonifieren van de Nier en het aanvullen van de Merg”, de volgende acupunctuurpunten geselecteerd: Du Mai 20 (Baihui) of Sishencong (EX-‐HN1), Blaas 23 (Shenshu) als basispunten, aangevuld met Lever 3 (Taichong), Ren Mai 4 (Guanyuan), Milt 6 (Sanyinjiao) en Maag 36 (Zusanli) als ondersteunende punten. Zij behandelden gedurende 8 weken in totaal 30 personen met de ziekte van Alzheimer en ontdekten dat de verbeteringen niet anders waren dan de verbeteringen bij de controlegroep die bestond uit patienten die het geneesmiddel Nimopidime (betreft een calciumantagonist) kregen toegediend. De conclusie van dat onderzoek was dat acupunctuur dezelfde effectiviteit had als Nimodipine toediening. 19 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
Elektroacupunctuur De naaldtechniek bij lichaamsacupunctuur is erg complex en vereist een bepaalde mate van expertise bij de behandelaar. Om die reden wordt elektroacupunctuur telkens vaker gebruikt door acupuncturisten in de plaats van manuele acupunctuur. Elektroacupunctuur heeft meer objectieve parameters en is minder afhankelijk van de subjectieve ervaring van de behandelaar. Om die reden heeft elektroacupunctuur de voorkeur boven manuele acupunctuur vanwege de betere uitvoerbaarheid. De meest gebruikte parameters bij elektroacupunctuur bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer zijn: Parameter Gegevens (12) Diepte in de huid 5-‐15 mm Frequentie 1-‐200 hertz Intensiteit Top sterkte van 1-‐40 mA doorstaan Golf patroon Condenserende, disperserende of continue wave, of wisselend Behandelingstijd 1-‐40 minuten stimuleren 25-‐40 minuten naaldreservering 1 behandeling per dag Behandelingsperiode 25-‐28 dagen achtereen (achterelkaar of telkens 5 dagen achterelkaar en pauze in het weekend) Aan de hand van de behandelingsprincipes: “Het bewustzijn herstellen en de intelligentie openen” en “tonifieren en aanvullen” hebben Dong et al. (1997) de volgende punten geselecteerd: Du Mai 20 (Baihui) of Sishencong (EX-‐HN1), Galbaas 20 (Fengchi), Du Mai 14 (Dazhui) en Blaas 23 (Shenshu) als de basispunten en aangevuld met punten afhankelijk van de bij de personen toepasselijke syndromen. Zij behandelden 32 demente personen met elektroacupunctuur. In eerste instantie werd gedurende 15 minuten behandeld met condenserende of disperserende golven. Vervolgens werd 40 minuten behandeld met continu golven. Na 3 behandelrondes van ieder 5 dagen met 1 behandeling per dag scoorden deze personen significant beter op de MMSE vragenlijst. Fu et al. (2005b), Luo et al. (2006) en Zhou and Jin (2008) gebruikten een vergelijkbare elektroacupunctuur protocol en constateerden een verbetering op de MRI en een verbetering van het gehalte β-‐Amyloïd in het bloed. Schedelacupunctuur Tot op heden wordt schedelacupunctuur zelden gebruikt bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer. Sommige onderzoekers zijn van mening dat schedelacupunctuur de bloedcirculatie in de hersenen en het metabolisme verbetert. Lv and Xu (1997) behandelden 60 demente personen met schedelacupunctuur. Zij gebruikten de volgende schedellijnen: MS6, MS7, MS8 en MS9. Aanvullend gebruikten zij de spraak, duizeligheid en gehoor gebieden alsook de volgende punten: Du Mai 20 (Baihui), Galblaas 20 (Fengchi), Sishencong (EX-‐HN1). Na 1 keer daags behandelen gedurende 10 dagen werd een verbetering geconstateerd bij 81,7% van de patienten. Xiao (2004) gebruikte de vasomotorische en voet motorisch sensorische gebieden tezamen met de hiervoor genoemde aanvullende punten. Het resultaat was dat de groep die schedelacupunctuur onderging betere resultaten behaalde dan de controlegroep.
20 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
3.5
Acupunctuur gecombineerd met andere therapieën
Teneinde een beter resultaat te verkrijgen wordt acupunctuur vaak gecombineerd met andere therapieën. Acupunctuur in combinatie met reguliere medicatie Ouyang et al. (2001) behandelden 16 Alzheimer patienten die het medicijn perphenazine gebruikten met elektroacupunctuur. Daarbij hanteerden ze het behandelingsprincipe: “herstellen van het bewustzijn en openen van de intelligentie”. Ze gebruikten de punten: Du Mai 20 (Baihui), Yintang (EX-‐HN3) en Du Mai 14 (Dazhui). Daaruit kwam naar voren dat 81,25% van de patienten verbetering ondervond met een significante lagere dosis van perphenazine. Acupunctuur in combinatie met de inname van Chinese kruiden Acupunctuur wordt vaak gecombineerd met de inname van Chinese kruiden. Xu and Xu (1995) hebben een demente patient gedurende 15 aaneengesloten dagen 15 keer, 1 keer per dag behandeld met acupunctuur. Ze hebben daarbij de volgende punten geprikt: Du Mai 26 (Shuigou), Long 11 (Shaoshang), Milt 1 (Yinbai), Pericard 7 (Daling), Blaas 62 (Shenmai), Du Mai 16 (Fengfu), Maag 6 (Xiache), Ren Mai 24 (Chengjiang), Pericard 8 (Laogong), Du Mai 23 (Shangxin), Ren Mai 1 (Hui Yin), Dikke Darm 11 (Quchi), extra punt Haiquan, Pericard 5 (Jianshi) en Dunne Darm 3 (Houxi). Tevens werden Chinese kruiden voorgeschreven die de volgende werking hadden: “openen van de intelligentie en het versterken van het merg”. Na afloop waren er goede resultaten bereikt. Mu and Li (2001) en Li et al. (2002) hebben 24 patienten met de ziekte van Alzheimer behandeld, waarbij ze de groep met elektroacupunctuur in combinatie met het Chinese medicijn Dangui Shaoyao San vergeleken met de groep die enkel elektroacupunctuur onderging. Ze constateerden dat op een schaal van ADL (Activiteiten Dagelijks Leven) er een verbetering was van 61,9% bij de groep die tevens het Chinese kruid Danggui Shaoyao San had gebruikt, terwijl de groep die enkel elektroacupunctuur had ondergaan een verbetering scoorde van 52,4%. Deze onderzoekers kwamen tot de conclusie dat dat bij milde en medium gevallen van de ziekte van Alzheimer een gecombineerde behandeling met Chinese medicijnen effectiever was dan enkel elektroacupunctuur. Ma (2003) selecteerde acupunctuurpunten en Chinese kruiden gebaseerd op het principe van “herstel van het bewustzijn en het openen van de intelligentie”. De volgende punten werden gekozen: Du Mai 24 (Shenting), Du Mai 20 (Baihui), Galblaas 20 (Fengchi), Hart 7 (Shenmen), Du Mai 14 (Dazhui), Nier 4 (Dazhong), Nier 3 (Taixi) en Galblaas 39 (Xuanzhong). Dit werd gecombineerd met toediening van de soep Anshenxingnao bij 56 demente personen. De controlegroep kreeg geen acupunctuurbehandeling maar enkel de soep toegediend. Bij 29 personen werd maximale effectiviteit behaald, bij 19 personen enigszins effectiviteit en bij 8 personen geen resultaat. De observatie werd gedaan dat bij de groep die acupunctuur in combinatie met de soep kreeg, er betere resultaten werden bereikt dan bij de controle groep. Peng en Dong (2009) behandelden 28 Alzheimer patienten met de volgende punten: Du Mai 20 (Baihui), Sishengcong EX-‐HN1), Du Mai 14 (Dazhui), Ren Mai 4 (Guanyuan) in aanvulling op de Chinese kruid Yizhi Jiannao Granules. De uitkomst was dat op de score van ADL en MMSE er een verbetering merkbaar was van 85,7% bij de groep die een combinatiebehandeling kreeg, terwijl bij de groep die enkel het Chinese kruid kreeg toegediend sprake was van een verbetering van 71,4%. Acupunctuur in combinatie met moxa Een populaire gecombineerde behandelmethode is acupunctuur met moxa (ook wel bekend als de plant Artemesia Vulgaris). Yang (1996a) selecteerde de volgende punten op basis van het behandelprincipe: “herstel het bewustzijn en open de intelligentie”: Du Mai 26 (Shuigou), Du Mai 20 (Baihui), Du Mai 14 (Dazhui), Galblaas 20 (Fengchi) en Pericard 6 (Neiguan) als de basispunten. De secundaire punten waren: Drieverwarmer 5 (Weiguan), Nier 3 (Taixi), Galblaas 39 (Xuanzhong). De naalden werden 20 minuten erin gelaten en vervolgens werd moxa gebruikt op Du Mai 20 (Baihui) en Du Mai 14 (Dazhui). Deze behandeling werd 1x per dag gedurende 10 dagen achterelkaar gegeven. Van de 26 demente patienten werd bij 92,3% effect bereikt. 21 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
Shen (1996) selecteerde de punten Du Mai 24 (Shenting), Dikke Darm 4 (Hegu), Pericard 5 (Jianshi), Hart 7 (Shenmen), Maag 36 (Zusanli), Lever 3 (Taichong) en Milt 6 (Sanyinjao) en combineerde dit met moxa op het punt: Du Mai 20 (Baihui). Hij bereikte bij 85% effect. Mei et al. (2003) behandelde 76 demente patienten met de punten: Du Mai 20 (Baihui), Sishencong (EX-‐HN1), Du Mai 14 (Dazhui) en Ren Mai 4 (Guanyuan). De naalden op de punten Du Mai 20 (Baihui) en Sishencong (EX-‐HN1) liet hij vervolgens 5 uur per dag gedurende 6 dagen erin zitten. Het resultaat was dat bij 7 gevallen er sprake was van volledig herstel, bij 33 gevallen sprake van significante verbetering, bij 26 gevallen enige verbetering en bij 10 gevallen geen verbetering. Ji et al. (2007) deed een klinische studie met 91 demente patienten. Acupunctuur en moxa werden gecombineerd op de punten Du Mai 20 (Baihui) en Pericard 6 (Neiguan). Er was sprake van een significante verbetering bij 89,3% van de groep vergeleken met 63,3% in de controlegroep.
3.6
Relevante factoren die de effectiviteit van acupunctuur beïnvloeden
Er zijn diverse factoren die de effectiviteit van acupunctuurbehandelingen beïnvloeden. Met deze factoren dient rekening te worden gehouden in de praktijk. Deze factoren zijn: Ziektestadium van de patient: Diverse onderzoeken (Mei et al. 2003; Matsukawa et al. 2005; Guo et al. 2002) hebben aangetoond dat de effectiviteit van acupunctuur varieert afhankelijk van het stadium van de ziekte. Het beste resultaat wordt bereikt bij patienten die zich in het beginstadium van de ziekte van Alzheimer bevinden en milde symptomen hebben. Hoe korter iemand last heeft van symptomen, hoe beter het resultaat. Het slechtste resultaat wordt bereikt bij patienten die in een vergevorderd stadium zitten van de ziekte van Alzheimer. Hoe langer het geleden is dat iemand voor het eerst last kreeg van symptomen, hoe slechter het resultaat. Keuze van acupunctuurpunten: De keuze van de acupunctuurpunten is van essentieel belang voor een succesvol resultaat. De punten die worden geselecteerd variëren per therapeut en per land. In China is de puntenselectie vooral gebaseerd op de ervaring van de therapeut en het begrijpen van de behandelingsprincipes behorende bij de syndromen. Door het ontbreken van een objectieve standaard is de puntenselectie erg complex en variabel bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer. Naaldtechniek: Gebleken is dat de naaldtechniek, vooral van insertie van de naald, een significante invloed heeft op de acupunctuurbehandeling (Zhou and Hang 2006). De naaldtechniek vereist een hoge mate van expertise en samenwerking tussen de therapeut en de patient. Verschillende acupunctuurpunten vergen verschillende naaldtechnieken. Bijvoorbeeld: Du Mai 26 (Shuigou) en Pericard 6 (Neiguan) vergen een sterke stimulatie; Drieverwarmer 5 (Weiguan) vergt een actie waarbij de naald flink gelift en geduwd wordt; Galblaas 39 (Xuanzhong) en Du Mai 14 (Dazhui) vergen een techniek met draaien en roteren; Galblaas 20 (Fengchi) en Du Mai 20 (Baihui) vergen een techniek waarbij alternerend stimulerend en sederend wordt geprikt (Yang 1996a; Zhu and Hu 2007). De complexiteit van de naaldtechniek vormt dan ook een grote barrière voor de acceptatie van acupunctuur als behandelingsmethode. De afgelopen periode heeft elektroacupunctuur dan ook aan populariteit gewonnen omdat daarmee meer objectieve parameters kunnen worden gehanteerd.
3.7
Potentiële mechanismen van acupunctuur
Met de toegenomen van kennis over het (reguliere) werkingsmechanisme bij de ziekte van Alzheimer, is tevens het potentiële werkingsmechanisme van acupunctuur bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer toegenomen. Echter is er nog steeds heel veel onbekend over wat exact de
22 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
werking is van acupunctuur. Er zijn een beperkt aantal experimenten voorhanden waarvan een aantal zijn verricht op muizen of ratten en waarvan een aantal zijn verricht op mensen. De experimenten zijn vooral gebaseerd op de hierna genoemde hypotheses met betrekking tot de ziekte van Alzheimer. De volgende experimenten gebaseerd op de volgende hypotheses zijn voornamelijk verricht bij muizen en ratten: ! Cholinerge hypothese: Hier wordt de ziekte van Alzheimer beschouwd als een gevolg van een tekort aan acetylcholine. Uit diverse experimenten bleek dat de werkingssfeer van acetylcholine veranderde door acupunctuurbehandelingen (Wen et al 2010a). De details van dit mechanisme zijn vooralsnog niet bekend, maar mogelijk wordt dit effect bereikt via het endogene opioid systeem dat rechtstreeks door acupunctuur wordt beïnvloed (Wen et al 2010b). Andere experimenten waaruit bleek dat (elektro)acupunctuur een effect had op de acetylcholine zijn van eerdere datum (Yang et al. 1999, Dong and Bai 2002, Zhang et al. 2003, Liu et al. 2004, Zhao et al. 2008, Tang et al. 2006, Liu et al. 2009b) ! Amyloïd hypothese: hier wordt de ophoping van β-‐Amyloïd gezien als de veroorzaker van de ziekte van Alzheimer. Diverse experimenten op basis hiervan lieten zien dat acupunctuur het gehalte van β-‐Amyloïd verlaagt. Echter, later bleek dat de bij deze experimenten toegepaste indices voor β-‐Amyloïd ongeschikt waren voor het diagnosticeren en evalueren van de ziekte van Alzheimer. Om deze reden zijn deze onderzoeken hier niet vermeld. ! Tau-‐proteïne: hier wordt onderzocht of acupunctuur inwerkt op de hoeveelheid gefosforyleerde tau-‐proteïne. Uit een experiment bleek dat er sprake was van een remming van tau-‐proteïne in de hippocampus na acupunctuurbehandelingen (Jiang et al. 2008). ! Oxidatieve stress: bij deze hypothese zou oxidatieve stress die gepaard gaat bij het ouder worden, de oorzaak zijn van het ontstaan van de ziekte van Alzheimer. Acupunctuur zou middels een complex systeem invloed hebben op de werking van antioxidanten in het lichaam, waaronder superoxide dismutase/SOD, malondialdehyde/MDA, glutathione peroxidase/GSH-‐PX (Gao et al. 2001, Ouyang et al. 2002, Liu et al. 2002, Sun 2002, Gao 2003, Wang 2005, Zhao 2005, Tang 2005, Liu 2010). ! Verbetering van de abnormale werking van neurotransmitters: hier wordt onderzocht of acupunctuur diverse bij Alzheimer patienten geconstateerde abnormale neurotransmitters kan corrigeren. In aantal Chinese experimenten is gerapporteerd dat acupunctuur diverse abnormaliteiten van de neurotransmitters en dan vooral van 5-‐hydroxytryptamine/5-‐HT (Shi et al. 1996, Wang et al. 2003, Bao and Lv 2003, Wen et al. 2010a). Een veelbelovende vorm van onderzoek waarbij personen zijn onderzocht is onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van beeldvormende technieken: ! Deze onderzoeken gebruiken vooral MRI en andere functionele beeldvormende technieken om de werking van acupunctuur aan te tonen. Daaruit blijkt dat acupunctuur verschillende hersengebieden activeert die betrokken zijn bij het geheugen en de leerfunctie. Het werkingsmechanisme ervan is helaas nog niet duidelijk. Guo et al. (2000) behandelden 20 demente personen met elektroacupunctuur en ontdekte dat de stimulatie van het punt Blaas 1 (Jingmin) de hippocampus en de hypothalamus activeert. Fu et al. (2005a, 2005b) verrichten elektroacupunctuur op het punt Hart 7 (Shenmen) bij 20 personen, en op het punt Pericard 6 (Neiguan) bij 6 personen. Bij iedere persoon werd 1 minuut elektroacupunctuur toegepast onmiddellijk gevolgd door een MRI scan. Daaruit kwam naar voren dat de stimulatie van deze punten relevante hersengebieden activeerden zoals: frontale windingen, temporale windingen en de thalamus. Zhou and Jin (2008) behandelden 26 Alzheimer patienten met elektroacupunctuur op de punten Hart 7 (Shenmen), Maag 36 (Zusanli), Maag 40 (Fenglong) en Nier 3 (Taixi). Ook zij constateerden dat bepaalde hersendelen werden geactiveerd na behandeling met elektroacupunctuur. 23 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
Deze onderzoeken duiden aan dat acupunctuur de aan cognitieve functies gerelateerde hersendelen kan activeren. Dit is mogelijk een belangrijk mechanisme van acupunctuur. Het gebruik van elektroacupunctuur brengt het grote voordeel met zich mee dat het effect onmiddellijk kan worden geëvalueerd gedurende de elektroacupunctuurbehandeling en zelfs enige tijd na afloop van de behandeling. Helaas zijn dit vooralsnog de enige bekende onderzoeken met behulp van beeldvormende technieken die bekend waren ten tijde van het opstellen van de review. Redelijk recent hebben Wang et al. (2012) een MRI-‐onderzoek gedaan (13) bij 14 patienten met de ziekte van Alzheimer, 8 patienten met milde cognitieve stoornissen en 14 gezonde oudere personen. Deze patienten werden behandeld met klassieke manuele acupunctuur. De conclusie van dat onderzoek was dat de MRI beelden bevestigden dat acupunctuur op het punt Lever 3 (Taichong) en Dikke Darm 4 (Hegu) bepaalde cognitief gerelateerde hersengebieden, vooral de temporale en frontale hersenkwabben, activeerden. Andere potentiële werkingsmechanismen van acupunctuur die tot nu toe enkel bij muizen en ratten zijn geconstateerd zijn onder meer: ! Verbetering van de bloedcirculatie in de hersenen: bij een experiment werd met behulp van een transcraniële doppler de bloedcirculatie voorafgaand aan en na afloop van een acupunctuurbehandeling gemeten. Daaruit kwam naar voren dat de bloedvoorziening verbeterde na acupunctuur (Shang and Ding 2003). ! Reguleren van transmitteroverdracht door de hippocampus: dit werd onderzocht middels bloedonderzoeken voor en na acupunctuur (Liu 2003). ! Ontstekingsremmend: hier vonden metingen plaats middels bloedonderzoeken voorafgaand aan en na afloop van acupunctuur waarbij werd gekeken naar IL-‐1 en IL-‐6 waarden in het bloed alsook de hoeveelheid geactiveerde gliacellen in de hippocampus (Tang et al. 2005a, Zhu and Sun 2009). De experimenten die zijn gedaan naar bovenstaande mechanismen bij acupunctuurbehandelingen geven echter vooralsnog geen direct en hard bewijs dat acupunctuur werkelijk die effecten teweegbrengt. Hiervoor zijn veel meer en uitgebreidere onderzoeken noodzakelijk.
3.7
Conclusie naar aanleiding van de review
In het bovenstaande zijn diverse onderzoeken en experimenten aan de orde gekomen die ingaan op de werking van acupunctuur bij de ziekte van Alzheimer. Daar waar echter in reguliere onderzoeken nimmer is beweerd dat de ziekte van Alzheimer is genezen, zijn er een meerdere TCM rapportages die claimen de ziekte van Alzheimer te hebben “genezen” of de cognitieve functies “significant te hebben verbeterd”. Dit wordt echter beschouwd als een overdrijving van het werkelijke resultaat. Het probleem is vooral dat de kwaliteit van de onderzoeken te wensen over laat. Er wordt bijvoorbeeld bij lange na geen gebruik gemaakt van gerandomiseerd onderzoek met controlegroepen. Ook wordt dubbelblinde uitvoering van de onderzoeken niet altijd gehanteerd. Het aantal onderzoeken dat deze methoden wel heeft toegepast is dermate gering dat daaruit geen harde conclusies over het effect van acupunctuur kan worden getrokken. De conclusies die wel zijn getrokken zijn vervolgens overdreven positief. Ook worden bijwerkingen van de acupunctuurbehandelingen en de redenen voor het uitvallen van proefpersonen niet goed geregistreerd. Alhoewel dit bij veel TCM onderzoeken een gebruikelijke kanttekening is, draagt dit zeker niet bij aan het reeds bestaande wantrouwen jegens alternatieve geneeswijzen. De enige manier om de werking van acupunctuur wel te kunnen bewijzen is door middel van goed opgezette kwalitatieve, internationale, lange termijn onderzoeken. Desalniettemin moet niet vergeten worden dat de onderzoeken die tot op heden zijn verricht wel hoop geven. Vooral de experimenten die het werkingsmechanismen van acupunctuur bij de behandeling van ziekte van Alzheimer bestuderen zouden hierin een grote rol kunnen spelen. Helaas 24 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
zijn er nog niet voldoende experimenten gedaan die het door acupunctuur teweeggebrachte mechanisme expliciet en hard bewijzen. De onderzoeken die wel zijn gedaan bevinden zich nog in een heel pril stadium en dat blijkt ook uit het feit dat veel van deze proeven vooral op muizen en ratten zijn gedaan. Het is van belang dat dergelijke TCM experimenten aansluiten op de stromingen en populaire onderwerpen van het huidige reguliere onderzoek naar de ziekte van Alzheimer. Het gebruik van nieuwe biochemie technieken en moleculaire beeldvorming is dan noodzakelijk om gedegen en solide bewijs te leveren van het werkingsmechanisme van acupunctuur. Ook zouden objectieve criteria voor de selectie van acupunctuurpunten, objectieve standaarden voor het evalueren van de effectiviteit alsook objectieve acupunctuurparameters moeten worden vastgesteld om meer wetenschappers tot deze tak van sport te verleiden. Meer en meer TCM wetenschappers zijn zich echter bewust van dit probleem en zijn driftig op zoek naar passende oplossingen. De verwachting is dan ook dat in de toekomst goed en groot opgezette onderzoeken zullen worden gedaan naar de behandeling van neurodegeneratieve ziektes, waaronder de ziekte van Alzheimer. Het meest recente onderzoek dat bekend is betreft een klinisch onderzoek van de Universiteit van Hong Kong, School of Medicine naar de werking van acupunctuur bij personen met vastgestelde milde cognitieve stoornissen (14). Bij dat onderzoek zijn 7 personen 3 keer per week behandeld gedurende 8 weken. De punten die daarbij zijn geprikt zijn onder meer: Du Mai 20 (Baihui), Galblaas 20 (Fengchi), Sishencong (EX-‐HN1), Nier 3 (Taixi). Met behulp van de MMSE-‐score lijst werd geconstateerd dat de acupunctuurbehandelingen de cognitieve functies van de personen deden verbeteren. Deze resultaten zijn reden voor het onderzoeksteam om meer personen met milde cognitieve stoornissen te werven om fase 2 van dit onderzoek in te gaan. 25 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
4.
Eindconclusie en aanbevelingen
De hoge en de naar verwachting nog verder te stijgen prevalentie van de ziekte van Alzheimer in combinatie met het beperkt voorhanden zijn van effectieve behandelmethoden noodzaken zowel de reguliere geneeskunde als ook de TCM blijvend te zoeken naar nieuwe en betere oplossingen. Voorgaande bespreking van de behandeling van de ziekte van Alzheimer vanuit beide vormen van geneeskunde leidt tot onderstaande conclusie.
4.1
Eindconclusie
In de reguliere geneeskunde hebben de ontwikkelingen niet stilgestaan. Vooral de nieuwste technieken (laboratorium-‐ en beeldvormend onderzoek) komen van pas bij het diagnosticeren van de ziekte van Alzheimer. Wat betreft behandeling biedt wellicht het gebruik van laserlicht (Medlouxx) een nieuwe behandelmogelijkheid. Helaas is er nog geen geneesmiddel gevonden dat de ziekte van Alzheimer geneest. Het huidige reguliere inzicht dat gezond leven de ziekte van Alzheimer kan voorkomen, verschilt in wezen niet van de holistische visie van de TCM dat is gebaseerd op het principe dat de mens meer is dan enkel een optelsom van al zijn organen en weefsels. De wijze waarop iemand leeft en diens omgeving is van groot belang voor het behoud van mentale en lichamelijke balans. Een disbalans daarin door bijvoorbeeld te weinig beweging, verkeerd eten, te veel overwerk en stress vormen de basis voor het ontwikkelen van ziektes. Bij het vooralsnog ontbreken van een geneesmiddel voor de ziekte van Alzheimer, zou de oplossing mogelijk gevonden kunnen worden door te kijken naar alternatieve oplossingen zoals acupunctuur. Door zich open te stellen voor theorieën, ideeën, inzichten en visies die zich buiten de gebaande paden bevinden, ontdekt men wellicht iets wat eerder over het hoofd is gezien. Wie weet ligt daar wel een (deel)oplossing voor de behandeling van de ziekte van Alzheimer. De TCM is echter ook geen wondermiddel en het heeft tot op heden ook niet de oplossing gevonden voor het genezen van de ziekte van Alzheimer. En alhoewel er inmiddels aardig wat onderzoeken zijn gedaan en de resultaten daarvan hoopgevend zijn, kan echter vooralsnog niet de conclusie worden getrokken dat acupunctuur de cognitieve functies verbetert bij de ziekte van Alzheimer. De ziekte van Alzheimer is in de TCM onderzoekswereld een populair onderwerp. Van wezenlijk belang is nu dat de onderzoeken die in de toekomst worden gedaan gaan toenemen in kwaliteit om zodoende het effect van acupunctuur stevig te kunnen bewijzen. Vooral het gebruik van elektroacupunctuur en de relatief nieuwe laseracupunctuur kunnen vanwege de objectieve parameters geschikte onderzoeksinstrumenten zijn.
4.2
Aanbevelingen
In het hierna volgende worden aanbevelingen gedaan die handvaten bieden voor het opzetten van een onderzoeksprotocol ten behoeve van de behandeling van de ziekte van Alzheimer door middel van (laser)acupunctuur waarbij aansluiting is gezocht met de reguliere geneeskunde Aanbevolen techniek Zoals eerder genoemd brengt het gebruik van elektroacupunctuur het voordeel met zich mee dat er objectieve parameters kunnen worden gehanteerd voor de behandeling. Er is sprake van minder afhankelijkheid van individuele naaldtechnieken en expertise van therapeuten. Tegenwoordig bestaat er ook laseracupunctuur, waar voorgenoemd voordeel ook voor geldt. Met behulp van een laserapparaat (zoals Laserneedle) worden diverse acupunctuurpunten blootgesteld aan low level laserlicht (40mW) met een golflengte tussen de circa 600 -‐850 nanometer. Dit heeft diverse effecten waaronder: toename van de bloedcirculatie en lymfestelsel activiteit, stimulatie van 26 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
de productie van collageen, het vrijkomen van ATP en acetylcholine, verhoging RNA en DNA synthese, ontstekingsremmend. Een bijkomend ander voordeel is dat het gebruik van controlegroepen bij de inzet van laseracupunctuur mogelijk is. Immers de lasernaalden kunnen worden geplaatst op diverse acupunctuurpunten zonder dat het apparaat aan wordt gezet. Bij Hwa To University wordt veelvuldig gebruik gemaakt van laseracupunctuur apparaten. Deze kunnen aangewend worden voor een onderzoek waarbij patienten worden behandeld met enkel laseracupunctuur. Om de effecten van acupunctuur tijdens de behandelingen direct in beeld te brengen, wordt aangeraden om hierbij beeldvormende technieken zoals MRI te gebruiken. Een MRI scan is niet overal voorhanden en zeer kostbaar. Een samenwerking met een ziekenhuis of instituut dat hierover wel beschikt zou dit mogelijk maken. Bij Hwa To University wordt thans gebruik gemaakt van infraroodscans om effecten van acupunctuurbehandelingen te beoordelen voorafgaand aan en na afloop van een behandeling. Het gebruik van MRI heeft echter als voordeel dat door middel van een door de reguliere geneeskunde geaccepteerde medisch instrument de resultaten een op een worden aangetoond. Dit laatste geniet dan ook de voorkeur. Het gezamenlijk toepassen van reguliere geneeskunde en de TCM brengt het voordeel met zich mee dat het beste van twee werelden niet tegen elkaar wordt gebruikt, maar juist met elkaar wordt geïntegreerd met de hoop en de doelstelling om nieuwe inzichten en behandelmethoden te vinden voor de ziekte van Alzheimer die tot nu toe in stilte wachten op ontdekking. Aanbevolen behandelingsprincipes en acupunctuurpunten De onderzoeken die aan de orde zijn gekomen in de review zijn veelal gebaseerd op overeenkomstige behandelingsprincipes en acupunctuurpunten. De resultaten van die onderzoeken vormen een mooi uitgangspunt voor verder onderzoek. Behandelingsprincipe: " “Herstellen van het bewustzijn en het openen van de intelligentie” vooral door middel van het elimineren van de obstructies van de meridianen: oplossen Flegma, opheffen Bloed Stase, elimineren van Vuur en Wind. " “Herstellen en aanvullen” vooral door middel van het versterken van de Nier, het Hart, het verhelderen en versterken van de Shen, het versterken van Qi en Bloed en verstevigen van het Merg. De aanbevolen basis acupunctuurpunten zijn (mogelijk bij zowel laseracupunctuur als naalden): Du Mai 20 (Baihui) Sishencong (EX-‐HN1) Galbaas 20 (Fengchi) 27 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
Du Mai 14 (Dazhui)
Blaas 23 (Shenshu)
Andere punten die zijn aangehaald in de review en gebruikt kunnen worden bij vervolgonderzoek zijn onder meer: Ren Mai 4 (Guanyuan), Hart 7 (Shenmen), Nier 3 (Taixi). Bovengenoemde punten worden aanbevolen na inventarisatie van de meest gebruikte acupunctuurpunten. Zie hiervoor Bijlage 2 van deze scriptie: Acupunctuurpuntentabel. Het is raadzaam de laserfrequentie aan te laten sluiten bij de parameters voor elektroacupunctuur waarmee tot op heden volgens de review goede behandelresultaten zijn bereikt (zie paragraaf 3.4). Er kan in eerste instantie bijvoorbeeld gedurende 15 minuten met een sederende frequentie worden behandeld gevolgd door behandeling op CW (continue wave) gedurende 40 minuten. Deze punten kunnen gecombineerd worden met punten afhankelijk van de bij de betreffende personen van toepassing zijnde TCM syndromen. Aanbevolen onderzoeksopzet Het resultaat van onderzoeken boet aan kracht op moment dat de kwaliteit van het onderzoek te wensen overlaat. Aanbevolen wordt daarom onderzoeken te verrichten op basis van: " Randomisatie " Dubbelblinde uitvoering " Gebruik van een controlegroep " Goede registratie van uitval van proefpersonen " Goede registratie van bijwerkingen " Objectieve criteria/standaarden " Lange termijn " Groot aantal proefpersonen " Gebruik van scorelijsten MMSE en ADL als meetinstrumenten voorafgaand aan en na afloop van het onderzoek Het verrichten van een onderzoek dat voldoet alle hiervoor genoemde kenmerken zal niet geringe kosten met zich meebrengen. Zeker in de alternatieve sector zijn omvangrijke financiële middelen veelal niet voorhanden. Het kleinschalig beginnen met enkele proefpersonen zou daarom een eerste start kunnen zijn. Van belang is dan wel dat dergelijke kleinschalige onderzoeken zoveel mogelijk voldoen aan alle overige kenmerken (randomisatie, dubbelblind, controlegroep, registratie, objectieve criteria en scorelijsten). Vooralsnog zal dat de enige wijze zijn waarop men bewijs kan genereren dat de op wetenschap gebaseerde reguliere geneeskunde zal doen overtuigen.
28 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
Bijlage 1: Overzicht onderzoeken Tabel A is een totaaloverzicht van alle in onderhavige scriptie benoemde onderzoeken die zijn verricht op personen. Dit overzicht geeft vooral inzicht in het aantal behandelde personen en de resultaten ervan. Tabel B is een overzicht van de in onderhavige scriptie benoemde onderzoeken die zijn verricht op muizen/ratten. In dit overzicht is – vanwege het pre-‐klinische onderzoeksstadium -‐ een beperktere weergave van informatie opgenomen: enkel het potentiele werkingsmechnanismen van acupunctuur is vermeld. Tabel A.
Onderzoeken gedaan op personen
Naam Wang
Jaar 1997
Soort onderzoek Klinisch
Behandeling Manuele acupunctuur
Aantal p.p. 31
Jiang et al Ouyang et al Dong et al Fu et al Luo et al Zhou and Jin Lv and Xu Xiao Ouyang et al
2004 1999
Klinisch Klinisch
Manuele acupunctuur Manuele acupunctuur
24 30
1997 2005b 2006 2008
Klinisch Klinisch Klinisch Klinisch
Elektroacupunctuur Elektroacupunctuur Elektroacupunctuur Elektroacupuntuur
32 Onbekend Onbekend Onbekend
1997 2004 2001
Klinisch Klinisch Klinisch
Schedelacupunctuur Schedelacupunctuur Elektroacup. icm perphenazine
60 Onbekend 16
Xu and Xu
1995
Klinisch
1
Mu and Li
2001
Klinisch
24
Verbetering bij 61,9%
Li et al
2002
Klinisch
24
Verbetering bij 61,9%
Ma
2003
Klinisch
Acupunctuur icm Chinese kruiden “openen intelligentie en versterken van het merg” Elektroacupunctuur icm Dangui Shaoyao San Elektroacupunctuur icm Dangui Shaoyao San Manuele acupunctuur icm Anshenxingnao soep
Verbetering bij 81,7% Verbetering bij 78,8% Verbetering bij 81,25% met significante lagere dosering perphenazine Goede resultaten
56
Peng en Dong Yang
2009
Klinisch
28
1996a
Klinisch
26
Verbetering bij 92,3%
Shen
1996
Klinisch
Onbekend
Effect bij 85%
Mei et al
2003
Klinisch
Manuele acupunctuur icm Yizhi Jiannao granules Manuele acupunctuur icm moxa Manuele acupunctuur icm moxa Manuele Acupunctuur
-‐ 29 perfecte effectiviteit -‐ 19 enig effect -‐ 8 falen Verbetering bij 85,7%
76
Ji et al
2007
Klinisch
91
Mei et al
2003
Klinisch
Matsukawa et al
2005
Klinisch
Manuele acupunctuur icm moxa Manuele acupunctuur in diversie stadia van Alzheimer Manuele acupunctuur in diverse stadia van
-‐ 7 genezen -‐ 33 significante verbetering -‐ 26 enige verbetering -‐ 10 geen verandering Significante verbetering bij 89,3% Effect van acupunctuur het grootst bij milde en vroege symptomen van Alzheimer Effect van acupunctuur het grootst bij milde en vroege
Onbekend
Onbekend
Resultaat na behandeling -‐ 12 genezen -‐ 9 significante verbetering -‐ 8 verbetering -‐ 2 geen verandering Significante verbetering Zelfde effect als toediening Nimopidine Significante verbetering Verbetering Verbetering Verbetering
29 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
Naam
Jaar
Soort onderzoek
Behandeling Alzheimer Manuele acupunctuur in diverse stadia van Alzheimer Naaldtechnieken bij manuele acupunctuur
Aantal p.p.
Guo et al
2002
Klinisch
Zhou and Hang
2006
Klinisch
Yang
1996a
Klinisch
Naaldtechnieken bij diverse acupunctuurpunten
Onbekend
Zhu and Hu
2007
Klinisch
Naaldtechnieken bij diverse acupunctuurpunten
Onbekend
Guo et al
2000
Klinisch
20
Fu et al
2005a en 2005b
Klinisch
Effect van elektro acupunctuur gemeten mbv MRI Effect van elektro acupunctuur gemeten mbv MRI
Zhou and Jin
2008
Klinisch
Effect van elektroacpunctuur gemeten mbv MRI
26
Wang et al
2012
Klinisch
Effect van manuele acupunctuur gemeten mbv MRI
22
HK school medicine
2013
Klinisch
Manuele acupunctuur
7
Onbekend
Onbekend
26
Resultaat na behandeling symptomen van Alzheimer Effect van acupunctuur het grootst bij milde en vroege symptomen van Alzheimer Priktechniek heeft een significante invloed op de effectiviteit van acupunctuur -‐ DM26, Pe6 sterke stimulatie -‐ DW5 sterk liften en draaien -‐ Gb39, DM14 draaien en roteren -‐ Gb20, DM2 alternerend stimuleren/sederend -‐ DM26, Pe6 sterke stimulatie -‐ DW5 sterk liften en draaien -‐ Gb39, DM14 draaien en roteren -‐ Gb20, DM2 alternerend stimuleren/sederend Bl1 activeert hippocampus en hypothalamus Ha7 en Pe6 activeren cognitief relevante hersengebieden waaronder frontale/temporale windingen, thalamus, hippocampus Ha7, Ma36, Ma40, Ni3 activeren cognitief relevante hersendelen waaronder hippocampus en cerebellum Le3 en Di4 activeren cognitief relevante hersengebieden waaronder de temporale en frontale kwabben Verbetering
B.
Onderzoeken gedaan op ratten/muizen
Naam Wen et al. Wen et al. Yang et al. Dong and Bai Zhang et al. Liu et al. Zhao et al. Tang et al. Liu et al. JIang et al.
Jaar 2010a 2010b 1999 2002 2003 2004 2008 2006 2009b 2008
Soort onderzoek Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment
Potentieel werkingsmechanisme van acupunctuur Verandert werkingssfeer van acetylcholine Activeert endogeen opioid systeem Verandert werkingssfeer van acetylcholine Verandert werkingssfeer van acetylcholine Verandert werkingssfeer van acetylcholine Verandert werkingssfeer van acetylcholine Verandert werkingssfeer van acetylcholine Verandert werkingssfeer van acetylcholine Verandert werkingssfeer van acetylcholine Remt tau-‐proteine in hippocampus
30 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
Gao et al. Ouyang et al Liu et al Sun Gao Wang Zhao Tang Liu Shi et al. Wang et al. Bao and Lv Wen et al. Shang and Ding Liu Tang et al. Zhu and Sun
2001 2002 2002 2002 2003 2005 2005 2005 2010 1996 2003 2003 2010a 2003 2003 2005a 2009
Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment Experiment
Beïnvloedt de werking van anti-‐oxidanten Beïnvloedt de werking van anti-‐oxidanten Beïnvloedt de werking van anti-‐oxidanten Beïnvloedt de werking van anti-‐oxidanten Beïnvloedt de werking van anti-‐oxidanten Beïnvloedt de werking van anti-‐oxidanten Beïnvloedt de werking van anti-‐oxidanten Beïnvloedt de werking van anti-‐oxidanten Beïnvloedt de werking van anti-‐oxidanten Verbetert abnormale werking neurotransmitters Verbetert abnormale werking neurotransmitters Verbetert abnormale werking neurotransmitters Verbetert abnormale werking neurotransmitters Verbetert bloedcirculatie hersenen Reguleert transmitteroverdracht door hippocampus Ontstekingsremmend Ontstekingsremmend
31 Yuk Chi Kan -‐ 16 april 2014
