ročník 12 č. 3. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
Zhodnocení výslet Evaluation of the orthi
V. Machoň, O. Bulik, T. Cáslava Klinika Ústní, čelistnía obličejové chirurgie FN Brno Department of Maxillofacial Surgery, University Hospital Brno Souhrn Autoři se zabývají hodnocením výsledků ortognátních operací, a to jak subjektivním hodnocením pacienta, tak objektivním hodnocením (pooperačni okluze, relace horního rtu a horních frontálních zubů, funkce temporomandibulárního kloubu, senzitivita dolního rtu) (Ortodoncie 2003,12, č. 3, s. 38-43). Summary The authors discuss evaluation oforthognathic surgery results both by means of subjective assessment by individual patients and objective evaluation (occlusion after surgery, relation ofupperlip and upper front teeth, function of temporomandibularjoint, lowerlip sensitivity). (Ortodoncie 2003,12, č. 3, s. 38-43). Klíčová slova: ortognátní operace- hodnocení výsledků Key Words: orthognathic surgery, results evaluation Úvod Cílem ortognátní chirurgie je nejen dosažení uspokojivého funkčního výsledku (vyhovující okluze, vyhovující vzájemné postavení čelistí), ale také dostatečný estetický efekt. Výsledek operace je pak možné hodnotit dvěma hledisky: - subjektivní hodnocení pacienta - objektivní hodnocení (dosažená okluze, relace horního rtu k incizním hranám horních frontálních zubů, funkce temporomandibulárního kloubu, senzitivita dolního rtu- po sagitálních osteotomiích)
Introduction The aim of orthognathic surgery is both to achieve satisfactory functional results (appropriate occlusion, desirable relation of jaws) and to accomplish satisfactory esthetic effect. Surgery results may be evaluated from the two different viewpoints: - subjective evaluation by the patient - objective evaluation (occlusion achieved, relation of the upper lip to incisal edges of upper front teeth, functionof temporomandibular joint, lowerlip sensitivity - after sagittal osteotomies).
Materiál a metody Oslovili jsme celkem 39 pacientů, kteří byli v období let 1999- 2000 operováni na Klinice ÚČO chirurgie FN Brno pro čelistní anomálii. K vyšetření se dostavilo 28 pacientů- 6 mužů a22 žen. Věkový průměrtohoto souboru pacientů činil 23,3 let. V přehledu diagnos dominovala III. skeletální třída (mesiookluze), s odstupem pak byla zastoupena ll.skeletální třída (distookluze),
Materiál and methods We addressed 39 patients surgically treated for gnathic anomaly at our clinic in 1999-2000.28 patients answered and underwent the examination - 6 males and 22 female patients. The mean age of the set was 23.3. As for diagnosis skeletal Class III (mesioocclusion) was predominantfollowed by skeletal Class II (distocclusion), open bite. The correction of jaw anomaly
38
ORTODONCIE
Odborná práce
ročník 12 č. 3. 2003
otevřený skus. Korekce čelistní anomálie byla řešena v 15 případech sagitální osteotomií větví mandibuly, v 8 případech osteotomií v linii LeFort I, a ve zbylých 5 případech bimaxilární operací (sagitální osteotomií větví mandibuly společně s osteotomií v linii LeFort I). Kontrolnívyšetřeníoslovených pacientů se skládala ze2 částí. Prvníčást tvořil dotazník, který vyplňoval pacient. Otázky se týkaly subjektivního hodnocení podstoupené ortognátní operace (proč podstoupil operaci, co bylo důvodem k rozhodnutí, spokojenost s ortodontickou léčbou, spokojenost s chirurgickou terapií, hodnocení pooperačního období- tedy doby prvního pooperačního týdne z hlediska otoku a bolesti, jak hodnotí výsledek operace pacientovo nejbližší okolí, zda by operaci podstoupil znovu a nakonec zda by operaci doporučil i ve svém okolí) Druhou částí bylo vlastní vyšetření pacienta, při kterém jsme se zaměřili na: a) vzájemnou relaci horního rtu a horních frontálních zubů (vyhovující- pokud jsou horní frontální zuby viditelné 1-2 mm, dostačující- incize horních frontálních zubů jsou v úrovni rtu, nevyhovující- hornífrontální zuby jsou zcela překryty rtem) - a to u pacientů po korekčních operací na horní čelisti b) hodnocení okluze (normookluze, přijatelná okluze- pokud je zachován překus horních frontálních zubů, ale není dosaženo ideální interkuspidace, nevyhovujícíokluze- částečná recidiva, zahrnující částečné otevření skusu, atetní postavení řezáků) c) hodnocení funkce temporomandibulárního kloubu (symetrie otevírání, rozsah otevírání, zvukové fenomény, bolest při pohybu mandibuly) d) senzitivitu dolního rtu (normální- upravena do 6 měsíců po operaci, hypestezie-parestezie, anestezie) - u operantů po sagitální osteotomii větví dolní čelisti
was performed in 15 patients by means of sagittal osteotomy of the mandible branches, in 8 patients by means of osteotomy LeFort I, and in 5 patients by means of bimaxillary surgery (sagittal osteotomy of mandible rámus and - at the samé time - osteotomy LeFort I). Control check-ups included two parts. The first part was represented by Questionnaire to be filled in by a patient. The questions dealt with subjective evaluation of the orthognathic surgery (why they decided to undergo the surgery, what was/werethe reason(s), satisfaction with orthodontic treatment, satisfaction with surgery, evaluation of postoperativestage- i.e.thefirst week after the surgery - from the point of view of pains and/or oedema, what is the opinion of the patienfs neighbourhood,whethertheywould undergo the surgery again and whether they would recommend the surgery to others). The second part involved the examination of each patient focused on: a) relationshipoftheupperlipand upper front teeth (convenient - upper front teeth visible for 1 -2 mm, sufficient - upper front teeth incisions in the lip level, unsatisfactory - upper front teeth covered with lip altogether) - in patients which underwent corrective surgery of the maxilla b) evaluation of occlusal relationships (normál occlusion, reasonable occlusion - overbite of upper front teeth maintained, however, there is not ideál intercuspation, unsatisfactory occlusion - partial recurrence involving partially opened bite, athetosis of incisors) c) evaluation of temporomandibular joint function (normál - adjusted to 6 months after surgery, hypaesthesia-paresthesia, anaesthesia) - in patients after sagittal osteotomy of mandible rámus
Výsledky Část 1., dotazník- subjektivní hodnocení pacienta. 1. Důvody proč jsem podstoupil operaci -funkční nedostatečnost, estetické důvody, obojí? 25% pacientů se rozhodlo k operaci pro funkční nedostatečnost (66%mužů, 13,6% žen), 18% pacientů (pouze ženy) z estetických důvodů, 57% pro důvody oba. (Obr. č. 1) 2. K operaci jsem se rozhodl- po vlastní úvaze, po konzultaci s rodinou, po konzultaci se stomatologem, z jiných důvodů? 64% pacientů se rozhodlo po konzultaci se stomatologem, 36% pacientů bylo rozhodnuto po vlastním uvážení. (Obr. č. 2) 3. S výsledkem ortodontické léčby jsem- spokojen zcela, částečně, nespokojen? 82% pacientů bylo spokojených zcela, 18% částečně, nespokojen nebyl nikdo. (Obr. č. 3)
Results Part I, Questionnaire - subjective evaluation by patients. 1. Why I decided for the surgery - functional defects, esthetics, both? 25% of patients decided because of dysfunction (66% males, 13.6% females), 18% patients (female only) gave esthetic reasons, 57% both (Fig. 1) 2. / decided for the surgery - by myself, after consulting that with my family, after discussion with my dentist, other ? 64% of patients made the decision after they had consulted their statě with the dentist, 36% decided by themselves (Fig. 2) 3. The result of orthodontic treatment is - fully satisfactory, partially satisfactory, unsatisfactory? 82% of patients are satisfied, 18% partially satisfied, 0% unsatisfacory cases. (Fig. 3) 39
ročník 12 č. 3. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
4. S výsledkem chirurgické terapie jsem- spokojen zcela, částečně, nespokojen? 89% pacientů bylo spokojeno zcela, 11% částečně, nespokojen nebyl nikdo. (Obr. č.4) 5. Pooperační období hodnotím jako- snesitelné, nepříjemné, velmi nepříjemné? 1. pooperační týden byl z hlediska otoku a bolesti u 57% pacientů označen jako snesitelný, 36% jako nepříjemný a pouze 7% označen jako velmi nepříjemný (Obr. č.5). Pokusili jsme se vyhodnotit pooperační období u pacientů, kteří jej udávali jako nepříjemné nebo velmi nepříjemné podle operačního zákroku který podstoupili. U osteotomiív linii Le Fort I se jednalo o 4 pacienty (což činilo 50% těchto výkonů), u sagitálních osteotomií mandibuly se jednalo 7 pacientů (46,6% těchto operací), u bimaxilárních operací 1 pacient (20%). 6. Operaci bych podstoupil znovu- rozhodně ano,spíše ano, spíše ne, rozhodně ne? 57% pacientů odpovědělo rozhodně ano, 32,5% pacientů spíše ano, 7% spíše ne, 3,5% rozhodně nejednalo se o pacienta s III skeletální třídou, který na byl s výsledkem operace (sagitální osteotomie větví mandibuly) spokojen, pooperační období hodnotil jako snesitelné. (Obr. č.6) 7. Mé okolí hodnotí změnu vzhledu jako- zlepšení, zhoršení, beze změny? Vzhled většiny pacientů byl svým okolí hodnocena jako zlepšení- 93% pacientů, ve 3,5% jako stav beze změny a ve 3,5% byl operační vzhled hodnocen nejbližšími jako zhoršení. Jednalo se o pacientku po sagitální osteotomii větví mandibuly pro korekci lll.skeletální třídy, pacientka sama byla s výsledkem operace spokojena. 8. Operaci bych ve svém okolí doporučil- rozhodně ano, spíše ano, spíše ne, rozhodně ne? 57% pacientů odpovědělo rozhodně ano, 36% spíše ano, 3,5% spíše ne a 3,5% rozhodně ne (jedná se o téhož pacienta, kterým je nespokojený pacient v otázce 6).
4. The result ofsurgery is - fully satisfactory, partially satisfactory, unsatisfactory? 89% of patients say they were fully satisfied, 11 % partially satisfied, 0% unsatisfactory cases (Fig.4) 5. Postoperative period was - reasonable, unpleasant, annoying? The first week after the surgery was - from POW of oedema and pains presence - evaluated as reasonable by 57% of patients, unpleasant by 36% of patients; only 7% of patients perceived the period as annoying. (Fig. 5) We attempted to evaluated the postoperative period in patients that perceived the days as unpleasant and annoying on the basis of the surgery they underwent. There were 4 patients that underwent osteotomy Le Fort I (i.e. 50% of all the patients that underwent this type of operation), 7 patients in the group of sagittal osteotomies of the mandible (i.e. 46.6%), and 1 patient who underwent bimaxillary surgery (i.e. 20%). 6. / would decide for the surgery again - definitely, ratheryes, rather no, not at all? 57% of patients answered „yes, definitely", 32.5% „ratheryes", 7% „rather no", and 3.5% „nevěr again" - it was the patient with skeletal Class III who was satisfied with the result of the surgery (sagittal osteotomy of the mandible rámus) and perceived the postoperative period as reasonable. (Fig. 6) 7.My neighbours appreciate the change in my appearance - improvement, failure, no changes? Most patientšappearance was perceived as improvement - 93% of patients, no changes were observed in 3.5% of patients and in 3.5% the statě was perceived as failure. It was the female patient after the sagittal osteotomy of the mandible rámus for correction of skeletal Class III; however, the patient herself was satisfied with the surgery result. 8. / would recommend the surgery to otherpeople definitely, ratheryes, rather not, not at all? 57% of patients answered „yes, definitely", 36% „rather yes", 3.5% „rather not" and 3.5% „not at all" (the samé unsatisfied patient as in 6).
Část 2.- klinické vyšetření Hodnocení relace horního rtu a horních frontálních zubů- u 13 pacientů po operaci na maxile byla vyhovující (horní zuby byly viditelné 1-2 mm) u 2 pacientů dostatečná a jednoho pacienta nebylo možné hodnotit (stav po operaci rozštěpové vady). Okluze byla klasifikována u 17 pacientů jako normookluze, u 9 pacientů jako přijatelná a u 2 pacientů byla zaznamenána částečná recidiva. Přijatelná okluze byla diagnostikována u 4 pacientů po sagitální osteotomii větví mandibuly (což činilo 26%), po 4 osteotomiích v linii Le Fort I (50%), po 1 bimaxilární operaci (20%). Částečná recidiva nastala v obou případech
Part 2 - Clinical evaluation The evaluation of the relationship of the upper lip and upper front teeth - in 13 patients after maxillary surgery satisfactory (the upper teeth visible for 1-2 mm), in 2 patients sufficient, in 1 patient the statě was not possibleto assess (the statě after the surgery of cleft defect). Occlusion was classified as normál in 17 patients, as satisfactory in 9 patients, in two patients there was observed partial relapse. Satisfactory occlusion was diagnosed in 4 patients after sagittal osteotomy of mandible rámus (i.e. 26%), in 4 after LeFort I osteotomy (50%), in 1 after bimaxillary surgery (20%). Partial
40
ORTODONCIE
Odborná práce
po osteotomiích v linii LeFort I (25%) při korekci otevřeného skusu. Funkce temporomandibulárního kloubu- omezené otevírání (pod 30 mm interkuspidálně) jsme nezaznamenali v žádném případě, asymetrie otevírání byla u 3 pacientů, u 7 byly přítomny zvukové fenomény. Bolest při otevírání byla pouze u 1 pacienta. Senzitivita dolního rtu- tomuto vyšetření bylo podrobeno pouze 20 pacientů, kde byla provedena sagitální osteotomi větví mandibuly- normální senzitivita byla přítomná u 7 pacientů, u 12-ti byla zaznamenána hypestezie či parestezie, u 1 pacienta byla diagnostikována anestezie dolního rtu. Vždy se jednalo pouze o jednostrannou poruchu. Při rozdělení poruch senzitivity podle stran-v 10 případech se jednalo o stranu levou, ve 3 případech o stranu pravou.
ročník 12 č. 3. 2003
relapseoccurred in both casesafter LeFort I osteotomy (25%) for correction of open bite. Temporomandibular joint function - restricted opening (lowerthan 30 mm intercuspidal) was not observed, assymetry was encountered in 3 patients, there were audible phenomena accompanying the mouth opening in 7 patients. Only one patient perceived pain during opening. Lower lip sensitivity - the examination involved only 20 patients aftersagittal osteotomy of the mandible rámus - normál sensitivity was observed in 7 patients, hypaesthesia or paresthesia was recorded in 12, in 1 patient was diagnosed anaesthesia of the lower lip. In all cases only one side was affected. The sensitivity defects according to sides - left = 10 patients, right = 3.
Diskuze Spokojenost pacientů s chirurgickou léčbou je všeobecně udávána mezi 92- 100% (3), v naší studii bylo zcela spokojeno 89,3% pacientů, 10,7% bylo spokojeno částečně, nespokojený nebyl nikdo. Je-li spokojenost pacienta chápána jako ochota podstoupit operaci ještě jednou, pak je spokojenost nižší84% udává Flanary (3), 87% DeClercq (2). V našem souboru by operaci podstoupilo 89,3% (64% rozhodně ano, 25,3 spíše ano). Spokojenost pacienta výrazně roste dnes s již standardně užívanou rigidnífixací fragmentů (1,2), což zlepšuje pooperační komfort pacienta. Na spokojenosti se podílítaké věk- většina pacientů je -náctiletých, u kterých je lepší adaptace než u dospělích (2), dále hodnocení pooperačního období (v naší studii 57% pacientů klasifikovalo toto období jako snesitelné) a reakci pacientova okolí na výsledek operace (v naší práci u 89,3% pacientů jejich okolí hodnotilo změnu vzhledu jako zlepšení). V nemalé míře se na spokojenosti podílítaké důvod, pro který se pacient rozhodl podstoupit zákrok. Terapie funkčních nebo funkčně-estetických vad je lépe přijímána než léčba plně estetických poruch.(2) V naší studii více než polovina pacientů zvolila ortognátní operaci z důvodu estetického a zároveň funkčního (57,1%), dále pakz funkčního hlediska (25,1 %). Pouze z estetického důvodu se pro operaci rozhodlo 5 pacientů- 17,8%, přičemž toto hledisko bylo doménou výhradně žen.
Discussion In generál, 92-100% of patients are satisfied with surgical treatment (3). Our study recorded 89.3% fully satisfied patients, 10.7% partially satisfied patients, none of the patients in question was unsatisfied. If we understand the patienís satisfaction as equivalent to the willingness to undergo the operation again, then the number of satisfied people is lower - Flanary gives 84% (3), DeClerq 87% (2). Within our set 89.3% of patients would undergo the surgery (64% „yes, definitely", 25.3% „rather yes"). The level of satisfaction increases and corresponds to the already standard use of rigid fixation of fragments (1,2), the technique which improves postoperative comfort of patients. Most satisfied patients recruit from „teenagers" who can better adapt to conditions than adult patients (2). The level of satisfaction is also reflected in the evaluation of the period after the surgery (in ourresearch57% of patients classified the period as reasonable) and in reaction of a patienís neighbourhood to the surgery result (in 89.3% of our patients their neighbourhood considered theirappearanceasanimprovement).Thesignificantrole is also played by the reason why the patient decided for the surgery. Functional or functional-esthetic defects treatment is better accepted than the therapy for esthetic reasons only (2). More than 50% of our patients decided for the orthognathic surgery due to functional-esthetic problems (51.7%) and due to functional defect only (25.1 %). Only 5 patients made the decision on the basis of esthetics, i.e. 17.8% (females only).
Eventuální nespokojenost pacienta bývá pak v důsledku nerealistického očekávání, nedostatečné přípravy, nevysvětlení problematiky ošetřujícím stomatologem a chirurgem (1,3). Vysvětlení možností ortodonticko-chirurgické terapie čelistní anomálie je také podstatným faktorem při rozhodování pacienta, zda léčbu podstoupit. V naší práci 64,3% pacientů se rozhodlo po konzultaci se svým stomatologem, 35,7% bylo rozhodnuto dle vlastního uvážení.
Unrealistic expectations, unsatisfactory preparatory period, unsatisfactory explanation of the problém by a dentist and surgeon resulr in patienfs disillusion (1, 3). Therefore, the detailed expalanation of the possible orthodontic-surgical management of gnathic anomaly is the important factor in patienfs decision making. In our study 64.3% of patients opted for operation after discussing the problems with their stomatologist, 35.7% decided by themselves. 41
ročník 12 č. 3. 2003
Odborná práce
Klinické vyšetření prokázalo uspokojivé výsledky. U 60,7% pacientů byla zaznamenána normookluze, naopak pouze u 7,1 % byla zaznamenána částečná recidiva. Ke vzniku recidiv dochází nejčastěji v důsledku nevyhovujícíokluze, nestabilníartikulace, nedostatečného srůstu v místě osteotomie, nebo změnou působení svalů. Vysoké riziko recidivy je popisováno u II. tříd- po anteriorních posunech dolní čelisti, u operací otevřeného skusu, což ostatně potvrzují i pacienti ve sledovaném souboru. (1,5) Hodnocení funkce temporomandibulárního kloubu neprokázalo u žádného pacienta mandibulární hypomobilitu (DeClercq (2) udává až 21 % po sagitálních osteotomiích dolní čelisti). Bolest v oblasti kloubu je udávána až u 17% pacientů- v našem souboru pouhá 3,57% (1 pacient). Všeobecně je však stav po ortognátních operacích charakterizován zlepšením kloubních potíží- prokázané snížení bolesti v oblasti kloubu, zlepšení funkce i subjektivního hodnocení. (2,6) Nejčastější pooperační komplikací je dočasná pooperační porucha senzitivity dolního rtu v důsledku poranění nervus alveolaris inferior při sagitálníosteotomii mandibuly, která odeznívá do několika týdnů. Kyiak a spol.(4) udávají incidenci této komplikace 49% (v našem souboru činila 65%), přičemž nemá vliv na pacientovo subjektivní hodnocení úspěšnosti operace.
ORTODONCIE
Clinical examination proved satisfactory results. In 60.7% of patients normál occlusion was recorded; on the other hand partial relapse was observed only in 7.1 % of patients. Recurrences are mostly dueto inconvenient occlusion, unstable articulation, unsatisfactory coalescence in the pláce of osteotomy or due to altered muscle action. The high risk of relapse is recorded in Class II - following anterior movements of the mandible, in open bite surgery - as proven by the patients of the set monitored. (1, 5) Evaluation of temporomandibularjointfunction did not show lower mobility of the mandible in any patient (DeClerq (2) speaks about up tp 21 % after sagittal osteotomy of the mandible). As many as 17% of patients indicates painin the area of the joint -inoursetitwasjusti patient (3.57%). In generál, the condition after orthognathic surgery is characterized with better function of the joint - less pain in the area of the joint, improved function and better subjective evaluation. (2, 6). The most frequent complication is temporary defect of the lower lip sensitivity due to injury to nervus alveolaris inferior during sagittal osteotomy of the mandible. However, this problém disappears within a few weeks. Kyiak et al. (4) states the incidence of the complication is 49% (in our set it was 65%). Nevertheless, the problems does not affect the patienís perception of the surgery result.
Conclusion The set monitored is not large enough for us to be Uvedený soubor není příliš rozsáhlý, aby se z vý- able to goto the generallyvalidconclusions. Neverthesledků mohli provést fundované závěry. Přesto je mo- less, we may conclude that both positive evaluation by žné dodat, že nejen pozitivní hodnocení lékaře, ale asurgeon and patienfs satisfaction are the best indicai spokojenost pacienta je nejlepším ukazatelem dobře tors of the well performed surgery and good quality provedené operace, dobré ortodontické péče. orthodontic treatment. Závěr
15
• ženy Qmuži
•i
1 1 fcc
estét
0
obojí
Obr. 1: Hodnocenídůvodů, proč pacient podstoupil operaci (28 pacientů) Fig. 1: Why the patient decided to undergo the surgery (28 patients) Functional - esthetic - both
42
• ženy
1(1
-1 sám
|
rodina
stomatol
muži
jiné
Obr. 2: Co bylo důvodem rozhodnutí k operaci (28 pacientů) Fig. 2: Who helped the patient to make the decision (28 patients) Himself/herself - family - stomatologist - other reasons
ročník 12 č. 3. 2003
Odborná práce
ORTODONCIE
25 20
70
ženy
15
• ženy Qmužl
10 |
0
zcela
částečné
n6spoko|6n
Obr. 3: Spokojenost pacienta s ortodontickou terapií (28 pacientů) Fig. 3: Satisfaction with orthodontic treatment (28 patients) Fully - partially - not at all
zcela
částečně
nespokojení
Obr. 4: Spokojenost pacienta s chirurgickou terapií (28 pacientů) Fig. 4: Satisfaction with surgical treatment (28 patients) Fully - partially - not at all
• ženy Qmužl
snesitelné
nepříjemné
Obr. 5: Hodnocení pooperačního období (28 pacientů) Fig. 5: Postoperative period evaluation (28 patients) Reasonable - unpleasant - annoying
spise ano
spíšené
Obr. 6: Zda by pacient podstoupil operaci znovu (28 pacientů) Fig. 6: Wouid you decide for the surgery once again? (28 patients) Yes - rather yes- rather not - nevěr
Literatura/References 1. Bulik, O., Petr, J.: Komplexní ortodonticko- chirur- 4. Kiyak, H. A., Hohl, T., West, R. A., McNeill, R. W.: gická terapie čelistních anomálií, Ortodoncie Psychological changes in orthognathic surgery pa2002, 1,č. 2, s. 14-25 tients: A 24 month follow-up, J. oral maxillofacial Surg. 1984, 42, č. 8, s. 506-512 2. De Clercq, C.A.S., Neyt, L. F., Mommaerts, M. Y., Abeloos J. S. V.: Ortognathic surgery: patients sub5. Kufner, J., Urban, F.: Chirurgie čelistních a obličejojective findings with focus on the temporomandibuvých anomálií, Praha: Avicenum, 1981 lar joint, J. of craniomaxillofacial Surg. 1998, 26, č. 1, s. 29-34 6. Ueki, K., Marukawa, K., Nakagawa, K., Yamamoto, 3. Flanary, C. M., Alexander, J. M.: Patients responses E.: Condylar and temporomandibular Joint DiscPoto the orthognathic surgical experience: Factors sitions After Mandibular Osteotomy for Prognaleading to dissatisfaction, J. oral maxillofacial Surg. thism, J. oral maxillofacial Surg, 2002, 60, č. 12, s. 1983, 41, č. 12, s. 770-774 1424-1432 V. Machoň Klinika ústní, čelistnía obličejové chirurgie FN Brno-Bohunice
43
