1e Vragenlijst
Toelichting op de vragenlijst
Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op groepsniveau over de resultaten van het onderzoek gerapporteerd.
Hoe moet u de lijst invullen?
Vul alstublieft alle vragen in!
Vul de vragenlijst in met een zwarte of blauwe pen (geen viltstift)
Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1
Rookt u?
Nee
(het gegeven antwoord is ‘nee’)
Als u een fout antwoord invult laat dan het foutieve kruisje staan en maak het goed vakje helemaal zwart, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1
Rookt u?
Ja
Ja
(het gegeven antwoord is ‘ja’)
Nee
Vul bij een getal één cijfer per vakje in. Het hele cijfer moet binnen het vakje komen. Geen streepjes zetten als u iets niet hoeft in te vullen, dit gaat bijvoorbeeld zo: 2
Hoeveel sigaretten rookt u per dag?
1
0
Kruis bij elke vraag één hokje aan. Als er bij een vraag meer antwoorden gegeven mogen worden staat dit aangegeven.
Soms wordt u gevraagd zelf iets op te schrijven. Het is belangrijk dat u binnen de lijnen blijft.
Fijn dat u de vragenlijst voor ons wilt invullen!
■
■ Wilt u de datum van vandaag invullen dag
maand
jaar
A. Algemene persoonsgegevens 1
Wat is uw geslacht?
2
Wat is uw geboortedatum?
man
dag
vrouw
maand
jaar
3
Hoe lang bent u (zonder schoenen)?
centimeter
4
Hoeveel kilo weegt u (zonder kleren)?
kilogram
5
Wat is het geboorteland van:
u zelf
uw moeder
uw vader
Nederland
Turkije
Marokko
Nederlandse Antillen / Aruba
Suriname
Anders, namelijk:
6
Hoe lang woont u al in Nederland?
mijn hele leven
jaar
7
Bent u getrouwd / samenwonend?
ja
8
Heeft u kinderen?
ja
nee
nee
Zo ja,
■
Hoeveel kinderen heeft u?
kinderen
Wat is de leeftijd van uw jongste kind?
Jaar
-3-
■
■
■ 9
Wat is de hoogste opleiding die u heeft afgerond?
geen opleiding (lager onderwijs: niet afgemaakt)
lager onderwijs (lagere school, basisschool, speciaal basisonderwijs)
voortgezet speciaal onderwijs (VSO)
praktijkonderwijs (PRO)
lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals LTS, LEAO, LHNO, VMBO)
middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (zoals MAVO, (M)ULO, MBO-kort VMBO-t)
middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs (zoals MBO-lang, MTS, MEAO, BOL, BBL, NAS)
hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS)
hoger beroepsonderwijs (zoals HBO, HTS, HEAO, HBO-V)
wetenschappelijk onderwijs (universiteit)
anders, nl.:
B. Nederlandse taal 1
2
3
■
Heeft u, als u een gesprek in het Nederlands voert, moeite met de Nederlandse taal?
ja, vaak moeite
ja, soms
nee, nooit
Heeft u bij het lezen van kranten, brieven of folders moeite om de Nederlandse taal te begrijpen?
ja, vaak moeite
ja, soms
nee, nooit
Heeft u bij het schrijven van een brief of kaart in het Nederlands, moeite met de Nederlandse taal?
ja, vaak moeite
ja, soms
nee, nooit
-4-
■
■
■ C. Algemene gezondheid De volgende vragen gaan over uw gezondheid. Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat op dit moment het beste bij u past. 1
Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid?
uitstekend
zeer goed
goed
matig
slecht
De volgende vragen gaan over wat u dagelijks doet. Wordt u door gezondheidsproblemen beperkt bij de volgende activiteiten? nee, helemaal niet beperkt
ja, een beetje beperkt
ja, erg beperkt
2
Actieve dingen doen zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen?
3
Een paar trappen oplopen?
Had u de afgelopen 4 weken door uw lichamelijke gezondheid de volgende problemen bij wat u dagelijks doet? ja
nee
4
U heeft minder tijd kunnen besteden aan uw bezigheden
5
U heeft minder bereikt dan u zou willen
6
Sommige bezigheden lukten niet
Had u in de afgelopen 4 weken door emotionele klachten (bijv. doordat u zich depressief of angstig voelde) de volgende problemen bij uw dagelijkse bezigheden? ja
nee
7
U heeft minder tijd kunnen besteden aan uw bezigheden
8
U heeft minder bereikt dan u zou willen
9
U heeft uw bezigheden slechter gedaan
10
In welke mate heeft pijn u in de afgelopen 4 weken belemmerd bij de dingen die u dagelijks doet?
■
helemaal niet een klein beetje nogal veel heel erg veel
-5-
■
■
■ De volgende vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat het beste past bij hoe u zich heeft gevoeld. steeds
meestal
soms
bijna
nooit
nooit 11
Voelde u zich erg zenuwachtig?
12
Zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken?
13
Voelde u zich kalm en rustig?
14
Voelde u zich erg energiek?
15
Voelde u zich somber en neerslachtig?
16
Voelde u zich gelukkig?
17
Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele klachten de afgelopen 4 weken u gehinderd om vrienden of naaste familieleden te bezoeken?
steeds meestal soms bijna nooit nooit
D. Leefstijl 1
Rookt u?
2
ga naar vraag 3
minder dan 5 5 tot 10 10 tot 20 20 of meer
ja nee
ga naar vraag 6 op pagina 7
Hoeveel glazen alcohol drinkt u per week?
■
ga naar vraag 3
nee, ik heb nooit gerookt
Gebruikt u alcohol?
4
nee, maar vroeger wel
Hoeveel sigaretten of sigaren rookt u per dag?
3
ja
1 t/m 7 8 t/m 14 15 t/m 21 22 t/m 28 meer dan 28 glazen
-6-
■
■
■ 5
Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per keer?
1 of 2 3 t/m 5 6 t/m 10 meer dan 10 glazen
6
Op gemiddeld hoeveel dagen per week bent u, alles bij elkaar opgeteld, 30 minuten bezig met fietsen, stevig door wandelen klussen, sporten?
dagen per week
7
Op gemiddeld hoeveel dagen per week bent u 20 minuten aaneengesloten bezig met sporten?
dagen per week
E. Medische zorg 1
Heeft u de afgelopen 4 weken medicijnen gebruikt?
nee
ja, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk):
medicijnen op recept van de dokter
medicijnen niet op recept van de dokter
Zo ja, schrijft u dan hieronder de naam van het medicijn op en geef aan op hoeveel dagen in de afgelopen 4 weken u het medicijn heeft gebruikt Naam medicijn(en):
Op hoeveel dagen in de afgelopen 4 weken is het medicijn gebruikt? dagen
dagen
dagen
dagen
dagen
■
-7-
■
■
■ 2
Heeft u de afgelopen 4 weken contact gehad met een deskundige voor uw eigen lichamelijke of psychische klachten? nee
ja
uw huisarts
fysiotherapeut / oefentherapeut / cesar / mensendieck
maatschappelijk werk
psycholoog / psychotherapeut / psychiater
medisch specialist op de polikliniek van een ziekenhuis
3
zo ja, aantal keren:
geen contact gehad met medisch deskundige
Bent u de afgelopen 4 weken opgenomen geweest in een instelling binnen de gezondheidszorg?
nee
ja, namelijk voor
dagen
In welke soort instelling was dit?
4
■
ziekenhuis psychiatrisch ziekenhuis anders, namelijk:
Hebben anderen in de afgelopen 4 weken taken die u normaal wel doet overgenomen in verband met gezondheidsproblemen?
nee
ja, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk):
gezinsleden voor
uur
andere onbetaalde mensen voor
uur
thuiszorg voor
uur
andere betaalde hulp voor
uur
-8-
■
■
■
F. Hoe denkt u over uzelf helemaal mee eens
mee eens
niet mee eens
helemaal niet mee eens
1
Ik ben tevreden met mijzelf
2
Ik ben nergens goed in
3
Er zijn dingen waar ik erg goed in ben
4
Ik kan dingen net zo goed als de meeste andere mensen
5
Ik heb veel om trots op te zijn
6
Ik voel me nuttig
7
Ik ben belangrijk
8
Ik heb respect voor mijzelf
9
Ik ben mislukt in het leven
10
Ik sta positief tegenover mijzelf
helemaal mee eens
mee eens
niet mee eens
helemaal niet mee eens
G. Controle over eigen activiteiten
1
Ik zoek altijd naar creatieve moeilijke situaties te veranderen
manieren
om
2
Ik heb mijn reacties altijd in de hand in allerlei situaties
3
Ik kan leren van het omgaan met moeilijke situaties
4
Ik zoek altijd naar manieren om negatieve situaties in mijn leven te vervangen door positieve zaken
H. Geluksvraag zeer gelukkig 1
■
Alles bij elkaar genomen, hoe gelukkig zou u zeggen dat u bent?
-9-
gelukkig
niet zo gelukkig
ongelukkig
■
■
■ I. Invloed op gebeurtenissen ja
soms
nee
1
Ik heb controle over de dingen die er met mij gebeuren
2
Sommige van mijn problemen zijn onoplosbaar
3
Ik kan belangrijke dingen in mijn leven zelf veranderen
4
Bijna alles wat ik wil, kan ik ook doen
5
Ik voel me hulpeloos bij het omgaan met de problemen van het leven
6
Wat er in de toekomst met mij gebeurt, bepaal ik zelf
J. Contact met mensen minimaal 4 keer per maand
2 of 3 keer per maand
1 keer per maand
minder dan 1 keer per maand
nooit
1
Hoe vaak heeft u contact met uw directe buren?
2
Hoe vaak heeft u contact met andere buurtgenoten?
3
Hoe vaak heeft u contact met uw familie?
4
Hoe vaak heeft u contact met vrienden, vriendinnen of goede kennissen?
2 of 3 keer per maand
1 keer per maand
minder dan 1 keer per maand
K. Tijdsbesteding minimaal 4 keer per maand
■
nooit
1
Hoe vaak gaat u naar de kerk, moskee, of godsdienstige bijeenkomst?
2
Hoe vaak geeft u hulp aan iemand die voor langere tijd ziek, hulpbehoevend of gehandicapt is?
3
Hoe vaak gaat u naar het café, uit eten of de discotheek?
4
Hoe vaak gaat u naar een theatervoorstelling, concert, cultureel festival, bioscoop, of een museum?
5
Hoe vaak sport u samen met anderen (maar niet bij een vereniging)?
6
Hoe vaak doet u onbetaald vrijwilligerswerk? (Bijv. voor ouderen/ zieken, op school, bij een koor, etc.)
7
Hoe vaak doet u mee aan activiteiten van één of meer clubs/verenigingen?
- 10 -
■
■
■ L. Hoe denkt u over het vinden en uitvoeren van werk helemaal mee eens
mee eens
niet mee eens
helemaal niet mee eens
1
Het is voor mij moeilijk om een baan te vinden
2
Ik zou gelukkiger zijn als ik een baan vind
3
Een baan betekent voor mij meer dan alleen geld
4
Het wordt van mij verwacht dat ik een baan vind
5
Ik kan werk vinden als ik daar echt moeite voor doe
6
Ik wil in de komende 4 maanden werk gaan zoeken
7
Ook al zoek ik nog zo hard, werk vinden is voor mij onmogelijk
8
Ik ben van plan het komende jaar werk te gaan zoeken
9
Ik heb er vertrouwen in dat ik een baan zal vinden
10
Ik wil op dit moment graag werken
11
De meeste mensen die belangrijk voor mij zijn, vinden dat ik moet werken
M. Problemen om aan het werk te gaan Vormen de volgende zaken voor u een probleem om betaald werk te doen?
■
ja
beetje
nee
1
lichamelijke gezondheid
2
geestelijke gezondheid
3
gebrek aan zelfvertrouwen
4
uw opleiding en scholing
5
onvoldoende werkervaring
6
gebrek aan passende banen
7
onvoldoende hulp bij het zoeken van een betaalde baan
8
Nederlands praten
9
zorg voor kinderen
10
zorg voor anderen
11
leeftijd
12
geen praktische hulp kunnen krijgen van vrienden, buren of familie
13
schulden
14
anders, namelijk:
- 11 -
■
■
■ N. Werkvermogen Onderstaande vraag heeft betrekking op uw werkvermogen. Met 'werkvermogen' bedoelen we de mate waarin u zowel lichamelijk als psychisch in staat bent om te werken. 1
Als u aan uw werkvermogen in de beste periode van uw leven 10 punten geeft, hoeveel punten zou u dan op dit moment aan uw werkvermogen toekennen?
Geheel niet in staat om te werken
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Werkvermogen in beste periode van uw leven
O. Werk en school 1
Heeft u op dit moment betaald werk?
nee
ja
Zo ja, Hoeveel uren besteedt u aan betaald werk? (als dit per week wisselt, vul dan het gemiddelde over de afgelopen 4 weken in)
2
uur per week
Volgt u op dit moment een cursus of opleiding?
ja, namelijk:
nee
P Werkverleden 1
■
Heeft u ooit betaald werk gehad?
ja
nee u bent klaar met invullen van de vragenlijst
2
Hoe lang is het geleden dat u voor het laatst betaald werk had?
3
Wat was de reden voor het beëindigen van uw laatste baan?
ik werd werkloos
ik werd arbeidsongeschikt
ik had een eigen bedrijf en ging failliet
ik ben gestopt met werken om voor het gezin te zorgen
anders, namelijk:
- 12 -
jaar
■
■
■ Ruimte voor opmerkingen en/of vragen
PIDNR.
■
- 13 -
■
