Zegen of zonde? Huisartsen over de wenselijkheid en haalbaarheid van het vanuit de huisartsenpraktijk verstrekken van de abortuspil
Maaike Muntinga Collegekaartnummer: 0038628 Master Medische Antropologie en Sociologie Maart 2009 Scriptiebegeleider: Winny Koster 1
Inhoudsopgave
Gebruikte afkortingen
I
1. Inleiding Over abortus, ideologie en het ontstaan van dit onderzoek Probleemstelling Onderzoeksvragen Opzet scriptie
1 1 2 4 4
2: Wat van belang is bij het lezen van deze scriptie Abortus in Nederland De overtijdbehandeling De abortuspil bij de huisarts Ethiek Theoretische concepten Meervormigheid Medicalisering Structure en agency
6 6 7 9 10 12 12 14 15
3: Methodologie De eerste maand van het veldwerk De tweede maand van het veldwerk Dataverwerking, data-analyse en presentatie Reflectie
17 17 20 23 23
4: Eerstelijns abortushulpverlening: discoursen en Belanghebbenden
26
5: Huisartsen over abortus: ervaringen en opvattingen
32
6: Abortusverzoeken in de huisartsenpraktijk
40
7: Meningen over de abortuspil bij de huisarts
53
8: Conclusie
62
9: Referenties
69
10. Annexen
73
2
Gebruikte afkortingen
HIV:
Human Immunodeficiency Virus
IGZ:
Inspectie voor de Gezondheidszorg
KNMG:
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst
KNO:
Keel, Neus en Oor
LHV:
Landelijke Huisartsen Vereniging
NAV:
Nederlands Artsenverbond
NGvA:
Nederlands Genootschap van Abortusartsen
NHG:
Nederlands Huisartsen Genootschap
NVSH:
Nederlandse Vereniging voor Seksuele Hervorming
PAS:
Postabortus Syndroom
SOA:
Seksueel Overdraagbare Aandoening
VBOK:
Vereniging ter Bescherming van het Ongeboren Kind
VNVA:
Vereniging van Nederlandse Vrouwelijke Artsen
VWS:
Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Waz:
Wet afbreking zwangerschap
3
1. Inleiding Over abortus, ideologie en het ontstaan van dit onderzoek Zowel nationaal als internationaal maken weinig onderwerpen zoveel emoties los als abortus. Al decennia wordt het bestaansrecht en de toelaatbaarheid van de ingreep mondiaal bediscussieerd. Wie zich bezighoudt met het thema abortus begeeft zich op een terrein vol ethische dilemma’s, sociaal-maatschappelijk debat, medische interventies, juridische modellen en politieke strijd. In Nederland ligt het recht van vrouwen op zwangerschapsafbreking al meer dan twintig jaar vast in een door politieke compromissen opgestelde wet. Gedurende al die jaren is legale en toegankelijke abortushulpverlening van een zwaar bevochten goed tot een algemeen geaccepteerde gang van zaken verworden. Het lijkt alsof de mogelijkheid om op een veilige manier abortus te ondergaan inmiddels door iedereen als vanzelfsprekend wordt beschouwd. Toch wordt er de laatste jaren weer kritischer over de ingreep gesproken, zowel in de samenleving en media als in politiek Den Haag. Kranten koppen over abortusschandalen in binnen- en buitenland, de overheid kondigt wetswijzigingen aan en zogenaamde pro-life bewegingen gaan de straat op. In reactie hierop laten abortusactivisten en hun sympathisanten nadrukkelijk van zich horen. Het lijkt alsof de polarisatie binnen het veld zich weer duidelijk manifesteert. In het kader van mijn studie geneeskunde raakte ik enkele jaren geleden geïnteresseerd in het thema abortus. Ik was gefascineerd door het heftige verschil in opvattingen en inzichten met betrekking tot het onderwerp en door de actiebereidheid die beide partijen tentoonspreidden. Gezien mijn eigen interesse in vrouwengezondheidszorg en - hulpverlening, mijn overtuiging dat het ontoegankelijk(er) maken van abortus meer kwaad doet dan goed en het belang dat ik hecht aan het zelfbeschikkingsrecht van vrouwen, schaarde ik me aan de pro-choice kant van het abortusdebat. Het plan dat ik had om mijn verplichte
wetenschappelijk
stage
voor
geneeskunde
op
het
gebied
van
de
abortushulpverlening plaats te laten vinden ging destijds echter niet door. Toen ik de studie Medische Antropologie begon verheugde het mij dat ik mijn initiële voornemen alsnog zou kunnen uitvoeren. Ik raakte in contact met de Stichting Women on Waves, die mij vertelde zich bezig te houden met de verschillende manieren waarop de abortuspil, een medicijn voor het afbreken van vroege zwangerschappen, een rol kan spelen in de abortushulpverlening. Het idee van betrokkenen in de medische en academische wereld dat deze abortusmethode in de toekomst beschikbaar zou moeten kunnen zijn in de 4
huisartsenpraktijk intrigeerde mij, en maakte dat ik nieuwsgierig werd naar de achtergronden van dit streven. Ik besloot mij, naast het inventariseren van de spelers in het veld en de medische, juridische en politieke argumenten voor en tegen het gebruik van de abortuspil via de eerste lijn, te richten op het interviewen van huisartsen, met als doel meer te weten te komen over hún mening aangaande het onderwerp. Mijn medische achtergrond, en in het verlengde daarvan het feit dat ik als medisch student geïnteresseerd ben in het huisartsenvak, speelde zeker een rol bij die keuze.
Probleemstelling Uit de Jaarrapportage 2007 van de Inspectie van de Gezondheidszorg blijkt dat meer dan de helft van alle vrouwen die zich voor een abortus bij een abortuskliniek of ziekenhuis meldt wordt behandeld voordat ze zeven weken zwanger zijn. 1 Een deel van hen komt nog in aanmerking voor een zogenaamde overtijdbehandeling. Deze behandeling houdt in dat vrouwen tot 16 dagen na het uitblijven van hun menstruatie, dat wil zeggen tot 6 weken vanaf het begin van de zwangerschap, kunnen beslissen om deze zwangerschap af te breken (IGZ 2008: 7, 9). 2 De twee methoden voor overtijdbehandeling, de zuigcurettage en de abortuspil (ook wel medicamenteuze abortus genoemd), worden beiden aangeboden in alle abortusklinieken in Nederland. Vanuit academische en medische kring gaan er stemmen op om de medicamenteuze overtijdbehandeling niet alleen door abortusklinieken, maar ook door huisartsen uit te laten voeren. Voorstanders van een dergelijke ontwikkeling menen dat bij vroege ongewenste zwangerschappen huisartsen net zo goed in staat zouden zijn deze zorg op zich te nemen als abortusartsen. Ze wijzen hierbij tevens onder andere op het feit dat het voor ongewenst zwangere vrouwen wenselijk zou zijn een keuze te hebben van behandelaar en behandelingslocatie. In de Wet afbreking zwangerschap (Waz), die valt onder het strafrecht, is opgenomen dat het afbreken van een zwangerschap alleen mag gebeuren in ziekenhuizen of klinieken met een daarvoor door de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verleende vergunning. Deze vergunning wordt afgegeven op basis van gestelde zorgvuldigheidseisen en registratieplicht. Juridisch gezien zouden huisartspraktijken, niet in het bezit van zo’n 1
De zwangerschapsduur wordt berekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. In 2007 was meer dan een vijfde van het totaal aantal abortussen een overtijdbehandeling. Het aantal dagen over tijd wordt berekend vanaf de eerste dag van de eerste gemiste menstruatie.
2
5
vergunning, dus niet in aanmerking komen om de abortuspil voor te schrijven. Echter, de partijen die zich uitspreken vóór het openhouden van de mogelijkheid om in de toekomst de abortuspil via de huisarts te verstrekken, beroepen zich op de afwezigheid van de overtijdbehandeling in diezelfde Waz. Omdat de overtijdbehandeling hierdoor niet onder het strafrecht valt zijn de vergunningseisen van de abortuswet er niet op van toepassing, argumenteren ze. Het zou, volgens hen, in theorie dus mogelijk moeten zijn om tot 16 dagen over tijd vrouwen de gelegenheid te geven om de abortuspil via de huisarts te verkrijgen. Momenteel worden er door het kabinet plannen gemaakt om de overtijdbehandeling toch in de Waz, en daarmee in het Wetboek van Strafrecht, op te nemen. Dit zou betekenen dat de vergunningseisen voor klinieken en ziekenhuizen óók zullen gaan gelden voor het afbreken van heel vroege zwangerschappen. Een dergelijke wetswijziging zou inhouden dat het hierboven geschetste scenario waarbij de huisarts de abortuspil voorschrijft nooit in de praktijk gerealiseerd zal kunnen worden. Voorstanders van eerstelijns abortuszorg verzetten zich daarom tegen de kabinetsplannen. Zij maken zich zorgen dat de deur naar de mogelijkheid om de abortushulpverlening in de toekomst te wijzigen definitief zal worden gesloten. Met het oog op zo’n eventuele ontwikkeling is er vanuit medisch-academische kring het initiatief ontstaan om een pilot project op te starten. De bedoeling van het project is dat geïnteresseerde huisartsen zich gaan buigen over de manier waarop de beroepsgroep bij zouden kunnen dragen aan de abortushulpverlening, en dat deze huisartsen zullen gaan deelnemen aan een programma waarin zij zelf de overtijdbehandeling uitvoeren. Naar aanleiding van dit initiatief rees bij mij de vraag welke omstandigheden vorm geven aan de wens van huisartsen om de abortuspil voor te schrijven. Ik vroeg me af wat hun overwegingen zouden kunnen zijn om zich uit te spreken vóór directe betrokkenheid bij de abortushulpverlening, en wat naar hun mening tégen diezelfde betrokkenheid pleit. Daarnaast was ik geïnteresseerd in de professionele en persoonlijke omstandigheden die van invloed zijn op dergelijke overwegingen, er van uitgaande dat structurele condities in werk en privéleven met betrekking tot abortus en de abortushulpverlening vorm geven aan de mening van individuele artsen. Tenslotte wilde ik mij verdiepen in het ethische discours omtrent abortus, zowel van huisartsen als van overkoepelende organisaties, hulpverlenende instellingen en overheidsinstanties.
6
Onderzoeksvragen
Met het oog op bovenstaande overwegingen stelde ik mijn onderzoeksvragen op. Deze luiden als volgt: 1. Welke discoursen met betrekking tot de abortuspil bij de huisarts worden gehanteerd bij verschillende
overkoepelende
organisaties,
hulpverlenende
instellingen
en
overheidsinstanties? 2. Wat zijn de persoonlijke en professionele ervaringen, aannames en overtuigingen van huisartsen ten aanzien van abortus en de abortushulpverlening? 3. Wat zien huisartsen als voordelen, en wat als nadelen van de overtijdbehandeling met de abortuspil bij de huisarts? 4. Welke mogelijkheden zien huisartsen om de overtijdbehandeling met de abortuspil bij de huisarts in de toekomst in te voeren? Hieruit voortvloeiend kon ik mijn uiteindelijke hoofdvraag construeren. Deze luidt: Wat zijn de motivaties van Nederlandse huisartsen om zich positief dan wel negatief op te stellen tegenover het door de huisarts uitvoeren van de overtijdbehandeling met de abortuspil, en welke persoonlijke, professionele en structurele factoren zijn hierop van invloed? In deze scriptie zullen bovenstaande vragen achtereenvolgens aan bod komen.
Opzet scriptie
Het onderzoek strekte zich uit over een periode van twee maanden, waarvan ik in deze scriptie de resultaten presenteer. Aan de hand van een probleemstelling schetste ik in de vorige paragrafen een beeld van de achtergrond waartegen mijn onderzoeksvraag tot stand is gekomen. Op deze achtergrond wordt verder ingegaan in hoofdstuk 2, waarin ik aan de hand van literatuur een actueel overzicht geef van de situatie met betrekking tot de Nederlandse abortushulpverlening en eerstelijns abortuszorg, en tevens mijn theoretische concepten introduceer. Hoofdstuk 3 beslaat de methodologische kant van het onderzoek. In hoofdstuk 4 beschrijf
ik
enkele
belangrijke
betrokkenen
op
het
gebied
van
eerstelijns
abortushulpverlening. Ik probeer een indruk te geven van hun onderlinge verhoudingen en de door hen gehanteerde discoursen. Hoofdstuk 5 gaat in op de persoonlijke opvattingen over abortus van de in de onderzoekspopulatie opgenomen huisartsen, terwijl hoofdstuk 6 laat zien op welke manier deze verschillende meningen tot uiting komen bij de confrontatie met 7
abortusverzoeken in de spreekkamer. In hoofdstuk 7 behandel ik hoe huisartsen reageren op het eventueel zelf kunnen voorschrijven van de abortuspil, en de door hen genoemde voor en
nadelen
van
een
dergelijke
ontwikkeling.
Tenslotte
zal
hoofdstuk
8
de
onderzoeksresultaten analyseren aan de hand van de eerder geïntroduceerde theoretische concepten, met als doel een antwoord te kunnen geven op de hoofdvraag van het onderzoek.
8
2. Wat van belang is bij het lezen van deze scriptie Abortus in Nederland Abortus in Nederland heeft een tumultueuze geschiedenis. Al sinds de jaren negentig van de negentiende eeuw wordt er melding gemaakt van de controversiële ingreep, maar het is waarschijnlijk dat deze al ver daarvoor werd uitgevoerd. In 1965 werd de frequentie van abortus in Amsterdam geschat op 2000 per jaar. Complicaties van de toen zowel door artsen als vrouwen zelf illegaal uitgevoerde zwangerschapsafbrekingen waren er veelvuldig de oorzaak van dat vrouwen in het ziekenhuis moesten worden opgenomen. Infecties, bloedingen en weefselschade door het inbrengen van zeepsop in de baarmoeder – een toen gebruikelijke manier om abortus op te wekken – zorgden voor grote morbiditeit, en in enkele gevallen sterfte onder ongewenst zwangere vrouwen (Treffers 2006:567 ). Vanaf midden jaren zestig nam de roep om veilige abortus in Nederland toe. De medische wereld bemerkte een toename in het aantal abortusverzoeken, veroorzaakt door de steeds groter wordende media aandacht rond het onderwerp en door het feit dat het toenemende gebruik van anticonceptie, gepromoot door de Nederlandse Vereniging voor Seksuele Hervorming (NVSH), ondanks de bij veel vrouwen sterk aanwezige motivatie om zwangerschap te voorkomen ook mislukkingen op dit gebied met zich meebracht. 3 De discussie over de noodzaak van goed toegankelijke abortushulpverlening plaatste zich nog steviger op de politieke agenda door de opkomst van de strijdvaardige vrouwenbeweging. Begin jaren zeventig opende de eerste abortusklinieken hun deuren, en in 1981 werd de met behulp van een ingewikkeld politiek compromis opgestelde Wet afbreking zwangerschap (Waz) door de volksvertegenwoordiging aangenomen. Pas drie jaar later, in 1984, trad de Waz daadwerkelijk in werking (Treffers 2006:568). De Waz valt onder het strafrecht, en legt in 20 artikelen een aantal zaken op het gebied van abortushulpverlening vast. De wet regelt bijvoorbeeld de uiterste termijn – 24 weken vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie – waarop abortus nog mag plaatsvinden. Daarnaast is abortus alleen legaal wanneer een noodsituatie bij de zwangere vrouw de ingreep onontkoombaar maakt, moeten na het eerste contact met een arts vijf verplichte dagen bedenktijd in acht worden genomen en zijn klinieken en ziekenhuizen verplicht elke ingreep te registeren en te rapporteren. Belangrijk punt van de Waz is ook dat een arts, die om welke reden dan ook bezwaar heeft tegen de abortus, niet verplicht is om een vrouw naar 3
De NVSH, ontstaan uit de Nieuw-Malthusiaanse Bond, zet zich sinds 1946 in voor de emancipatie van mens en gemeenschap op seksueel gebied. Geboorteregeling is hier een belangrijk onderdeel van.
9
een kliniek te verwijzen. Naast bovenstaande voorwaarden stelt de Waz eisen aan de behandelingslocatie. Volgens artikel 2 mag een abortus alleen worden voltrokken in een ziekenhuis of kliniek waaraan door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een vergunning is verleend. 4 Eind 2007 waren er in Nederland 97 ziekenhuizen en 16 abortusklinieken met een Waz vergunning. Van deze 16 klinieken hebben er 8 tevens een vergunning voor het afbreken van zwangerschappen langer dan dertien weken. Jaarlijks publiceert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) de Jaarrapportage van de Wet afbreking zwangerschap, waarin de met behulp van de registratie in ziekenhuizen en klinieken verkregen abortuscijfers worden gepresenteerd. 5 Uit deze cijfers blijkt onder andere dat de meeste ingrepen worden uitgevoerd in gespecialiseerde abortusklinieken: jaarlijks tussen de 90 en 95 procent van het totale aantal abortussen. Het aantal abortussen dat in een ziekenhuis plaatsvindt ligt gewoonlijk erg laag, omdat ziekenhuizen meestal slechts behandelen bij complicaties van de zwangerschap (IGZ 2007:7). De overtijdbehandeling In de Jaarrapportage 2007 van de Waz is te lezen dat bij een vijfde van alle vrouwen die zich melden voor abortus een zogenaamde overtijdbehandeling wordt uitgevoerd. Zoals in de probleemstelling wordt vermeld zijn er twee manieren van overtijdbehandeling, namelijk de vacuümcurettage en de abortuspil. Bij een overtijdbehandeling met behulp van vacuümcurettage wordt de baarmoeder met een slangetje leeggezogen. Complicaties van deze ingreep zijn perforatie van de baarmoederwand en een niet volledige curettage waarbij een deel van het zwangerschapsproduct in de baarmoeder achterblijft. Een zeldzame complicatie is het ontstaan van verklevingen aan de binnenwand van de baarmoeder. 6 De abortuspil is een combinatie van de medicijnen Mifeprestone en Misoprostol. Het met een interval van 48 uur na elkaar innemen van de middelen zorgt ervoor dat de bevruchte eicel wordt afgestoten, en het zwangerschapsproduct wordt uitgedreven als bij een spontane miskraam. Bekende complicaties van de abortuspil zijn bloedverlies en pijn, die heftiger kan zijn dan bij een vacuümcurettage. Het risico bestaat er dat er geen volledige abortus optreedt; er moet dan alsnog een vacuümcurettage worden ondergaan (Kleiverda 2006). Vrouwen die 4
Wet Afbreking Zwangerschap 1981. In 2006 was het abortuscijfer (abortussen per 1000 vrouwen van 15-44 jaar) van in Nederland wonende vrouwen 8,6. Nederland heeft daarmee momenteel een van de laagste abortuscijfers van Europa (IGZ 2008*). 6 Een perforatie van de baarmoederwand heeft meestal geen gevolgen. Bij een onvolledige curettage is het nodig dat de vrouw een tweede curettage ondergaat. Verklevingen kunnen de vruchtbaarheid nadelig beïnvloeden, en moeten met een kijkoperatie worden verwijderd. 5
10
in aanmerking komen voor een overtijdbehandeling kunnen kiezen aan welke van de twee methoden zij de voorkeur geven. De naam en de manier waarop het begrip ‘overtijdbehandeling’ in de praktijk wordt ingevuld stammen uit de tijd van de totstandkoming van de Waz. Ten tijde van het opstellen en in werking treden van die wet, begin en midden jaren tachtig, was het tot zestien dagen over tijd medisch-technisch niet met zekerheid vast te stellen of er sprake was van een doorgaande zwangerschap. Hierdoor was er, juridisch gezien, in zo’n geval geen sprake van zwangerschapsafbreking. De overtijdbehandeling valt dan ook niet onder de abortuswet, en de vijf dagen bedenktijd zijn er niet op van toepassing. In 2005 werd de Wet afbreking zwangerschap geëvalueerd. De commissie die hiervoor was aangesteld kwam in haar evaluatierapport tot de conclusie dat het aan te bevelen was om de overtijdbehandeling in de toekomst wél bij de abortuswet, en dus in het Wetboek van Strafrecht, onder te brengen. Deze aanbeveling kwam voort uit het feit dat de commissie concludeerde dat het tegenwoordig goed mogelijk is om vóór deze zestien dagen over tijd een doorgaande zwangerschap vast te stellen. De aanvankelijke reden voor het bestaan van de overtijdbehandeling werd volgens de commissie daarmee teniet gedaan (Evaluatiecommissie Waz, 2005:181). De huidige regeringscoalitie heeft aangegeven gehoor te geven aan de aanbeveling van de evaluatiecommissie om de overtijdbehandeling onder de Waz te plaatsen. Ondanks dat de staatssecretaris wel besloot af te zien van het aan de overtijdbehandeling toekennen van de verplichte vijf dagen bedenktijd, stuit dit besluit op weerstand. Ten eerste is niet iedereen het eens met de door de evaluatiecommissie aangedragen argumenten. Tegenstanders van het afschaffen van de overtijdbehandeling zeggen dat jonge zwangerschappen al zijn vast te stellen sinds midden jaren zeventig. Daarbij is het, volgens hen, door de afwezigheid van hartactie in de overtijdperiode tegenwoordig net zo onmogelijk uitsluitsel te geven over een doorgaande zwangerschap als dit was in 1984 (Kleiverda 2007a). Ten tweede menen diezelfde tegenstanders dat een wetswijziging van invloed kan zijn op de mogelijkheid de abortushulpverlening in de toekomst te wijzigen. Eén van die toekomstige wijzigingen zou kunnen zijn dat huisartsen de overtijdbehandeling met de abortuspil gaan uitvoeren. Als de overtijdbehandeling onder het strafrecht valt zullen daarin geïnteresseerde huisartsen namelijk de status van abortuskliniek moeten aanvragen. Aangezien de abortuswet niet van toepassing is op huisartsenpraktijken, zullen huisartsen deze status juridisch gezien niet toegewezen kunnen krijgen. Het zal dan in de toekomst vrijwel onmogelijk worden voor vrouwen om de abortuspil via andere 11
hulpverlenende instanties dan de abortuskliniek en het ziekenhuis te verkrijgen. (Kleiverda 2007a, b). De abortuspil bij de huisarts Partijen die zich uitspreken vóór de mogelijkheid de abortuspil via de huisarts te verkrijgen argumenteren dat dit zal leiden tot een verbetering van de hulpverlening. Zo wijzen ze op de positieve aspecten en voordelen van behandeling met de abortuspil. Bij vroege zwangerschappen is medicamenteuze abortus net zo effectief of zelfs effectiever dan vacuümcurettage, is hun argument, en gebruik van de abortuspil in een thuissituatie is verantwoord tot een zwangerschapsduur van 9 weken (Kleiverda 2007a).
7
Ook in
wetenschappelijke literatuur wordt een aantal positieve eigenschappen van de abortuspil aangedragen. In haar onderzoek uit 2005 vond Hemmerling dat de pil kan zorgen voor snellere psychosociale verwerking en acceptatie van de abortus (Hemmerling 2005:23). In een ander onderzoek noemen vrouwen als voordelen van de abortuspil ten opzichte van abortus in een chirurgische setting meer privacy, een natuurlijkere procedure, het behoud van controle, een niet-invasieve behandeling en de mogelijkheid thuis, in een vertrouwde omgeving, te aborteren met steun van naasten (Elul 2000:169). Artsen beschouwen het vermijden van verdoving en chirurgisch ingrijpen als belangrijkste voordeel van medicamenteuze abortus (Kiran et al. 2004:155). Naast het de voordelen van het gebruik van de abortuspil ten opzichte van vacuümcurettage zien voorstanders ook de betrokkenheid van de huisarts als een waardevolle aanvulling op de abortushulpverlening. De huisarts ziet de ongewenst zwangere vrouwen eerder, wat kan leiden tot kortere wachttijden, menen ze. Ook kan de eigen huisarts een veilige omgeving bieden, waar de vrouw alle ruimte heeft om een beslissing te maken – en er eventueel op terug te komen. Daarbij zeggen voorstanders dat, met behulp van nascholing, huisartsen goed in staat zijn vrouwen te ondersteunen bij het gebruik van de abortuspil. Het feit dat zij al ervaring hebben met het begeleiden van miskramen, waarvan de symptomen grotendeels overeenkomen met een medicamenteuze abortus, zou hier aan bijdragen. Het Jaarrapport 2007 van de Waz wijst ten slotte uit dat de huisarts op dit moment al een belangrijke rol speelt bij de abortushulpverlening: bijna twee derde van alle vrouwen met een ongewenste zwangerschap bezoekt eerst de huisartsenpraktijk alvorens verwezen te worden
7
In Nederland mag de abortuspil in abortusklinieken en ziekenhuizen voorgeschreven worden tot 7 weken zwangerschap.
12
naar een kliniek, en ruim de helft gaat er na een overtijdbehandeling of abortus langs voor nacontrole (Kleiverda 2007 b, IGZ 2007:9). Een aantal artikelen uit de wetenschappelijke literatuur ondersteunt de argumenten van
voorstanders.
Onderzoek
naar
patiëntentevredenheid
en
de
kwaliteit
van
huisartsgeneeskundige zorg uit 2004 en 2006 toont aan dat de meeste vrouwen een vaste huisarts hebben, en dat de tevredenheid van Nederlanders over hun huisarts goed is (Braspenning 2004; Jabaaij et al. 2006). Een onderzoek van Harper et al. naar medicamenteuze abortus onder Amerikaanse vrouwen laat zien dat de meeste gebruiksters van de abortuspil de verschillende stappen van het behandelingsproces veilig zelf kunnen uitvoeren. De schrijvers suggereren zelfs dat artsen enkel geraadpleegd hoeven te worden in het geval van complicaties (Harper et al. 2002: 133). Kruse is van mening dat het feit dat er bij het gebruik van de abortuspil geen gespecialiseerde abortusartsen betrokken hoeven te zijn veel obstakels in het verlenen van abortushulp wegneemt. Hemmerling ten slotte toont aan dat het hebben van een keuze tussen de verschillende overtijdbehandelingen voor vrouwen van groot belang kan zijn (Kruse 2000: 167; Hemmerling 2005: 23). De evaluatiecommissie van de Waz bespreekt in haar evaluatierapport de mogelijkheid van eerstelijns abortuszorg, maar beveelt aan dat het verschaffen van abortuszorg vooralsnog voorbehouden moet blijven aan gespecialiseerde klinieken. (Evaluatiecommissie Waz:181). Volgens de commissie zal het toezicht op de abortushulpverlening grotendeels verloren gaan wanneer de abortuspil verkrijgbaar zou zijn via de huisarts, omdat de registratieplicht alleen van toepassing is op instellingen met een vergunning. Ook ziet de commissie praktische obstakels, zoals de afwezigheid van de bij het vaststellen van een zwangerschap benodigde echo apparatuur in de gemiddelde huisartsenpraktijk.
De
Nederlandse
regering
heeft
deze
aanbevelingen
van
de
evaluatiecommissie overgenomen; voorstanders van het scenario van de overtijdbehandeling bij de huisarts vinden daarom geen steun voor hun zaak op overheidsniveau.
Ethiek In het verlengde van het debatgevoelige onderwerp abortus is elke verhandeling over de abortuspil onvermijdelijk subject van ethische beschouwingen. Morele overwegingen spelen een belangrijke rol wanneer de methode ter sprake komt of wordt ingezet. In Amerika maakte de introductie van de abortuspil, eind jaren negentig van de vorige eeuw, een discussie los over uitbreiding van de toegang tot abortushulpverlening. Deze discussie was het voorspelbare resultaat van de zich in dat land al jaren lang afspelende 13
ethische strijd tussen voor- en tegenstanders van abortus. In de loop der tijd hebben zich hieruit twee dominante discoursen ontwikkeld. Pro-choice aanhangers gaan uit van het idee dat de vrouw als enige zeggenschap heeft over haar lichaam, en dat haar rechten voorop staan bij het besluit haar zwangerschap af te breken. Pro-life aanhangers daarentegen menen dat leven begint vanaf het moment van conceptie. Ze gaan uit van de soevereiniteit van ongeboren leven en de hieruit voorkomende rechten van de foetus, en beschouwen abortus daarom als moord (Jean Heriot 1996). Zowel op wetenschappelijk gebied als in de praktijk proberen Amerikaanse prochoice en pro-life wetenschappers en activisten de politieke besluitvorming ten aanzien van abortus te beïnvloeden. Feministische wetenschappers bijvoorbeeld publiceren regelmatig in medische en medisch-ethische tijdschriften (bijvoorbeeld in het door mij geraadpleegde Journal of the American Medical Women’s Association), hierbij de rechten van vrouwen naar voren brengend en het belang van goede en veilige abortushulpverlening benadrukkend. Ook tegenstanders van abortus maken, bijvoorbeeld door middel van onderzoek naar de gevolgen van abortus op de psychische gezondheid van vrouwen, gebruik van wetenschappelijke publicaties om hun standpunten naar voren te brengen. Zulke artikelen kunnen vooral gevonden worden in tijdschriften met namen die weinig twijfel laten bestaan over de ethische uitgangspunten van de oprichters, zoals The Human Life Review en het Nederlandse Pro Vita Humana. De discussie tussen voor- en tegenstanders van abortus is in Nederland ook al jaren gaande, maar bevindt zich een stuk minder aan de oppervlakte van de samenleving als in de Verenigde Staten. Abortus is sinds de aanname van de abortuswet een geaccepteerde ingreep die in Nederland lange tijd vanzelfsprekend was, en die, samen met goede anticonceptievoorzieningen en het recht op euthanasie, model stond voor de moderne Nederlandse samenleving. Jarenlang hebben overheid, abortusactivisten en artsen samengewerkt om de abortushulpverlening zo veilig en toegankelijk mogelijk te maken. Toch scharen ook hier individuen en groepen zich steeds vaker onder de pro-choice dan wel pro-life vlag. Het bestaan van de verschillende discoursen komt in Nederland tot uiting in de acties van Women on Waves 8 en hun sympathisanten, in de postercampagnes van de Vereniging ter Bescherming van het Ongeboren Kind (VBOK)
9
(beide organisaties
8
Stichting Women on Waves is een non-profit organisatie die zich inzet voor het recht van vrouwen op een legale en veilige afbreking van ongewenste zwangerschappen. 9 De VBOK, in 1971 in Amsterdam opgericht door een aantal artsen en andere betrokkenen, richt zich met haar hulpverlening op ongewenste zwangerschap en zwangerschapsverlies. Tevens geeft zij voorlichting op scholen en verenigingen.
14
bespreek ik nader in hoofdstuk 4) en in demonstraties van anti-abortusorganisaties, waarbij folders worden verspreid en spandoeken met anti-abortusleuzen niet worden geschuwd. In deze scriptie komt ter sprake welke positie huisartsen innemen in dit spectrum van morele overtuigingen, en welke ethische discoursen ten aanzien van abortus er heersen in het veld van wetgeving, beleidsvorming en hulpverlening.
Theoretische concepten Voor de theoretische onderbouwing van dit onderzoek maak ik gebruik van de drie concepten meervormigheid, medicalisering en structure en agency. Hieronder worden deze concepten besproken.
Meervormigheid Abortus bevindt zich op het snijvlak van zowel medisch als juridisch, politiek en ethisch denken, en discussies over het onderwerp zijn meer dan eens voedingsbodem voor heftige emoties en felle uitingen van actiebereidheid. De verdeeldheid die abortus vooral op ethisch gebied oproept kan verklaard worden door het bestaan van verschillende werkelijkheden met betrekking tot dit thema. De manier waarop individuen zwangerschapsafbreking interpreteren en er betekenis aan geven hangt samen met hun culturele achtergrond, ervaringen en levensovertuiging. Artsen hebben in hun dagelijks werk te maken met de biomedische praktijk en realiteit, die vaak wordt beschouwd als rationeel en concreet. Het medische perspectief is in staat abstracte principes en gebeurtenissen op een causale manier te verklaren (Hunt 1998: 267). Men zou hierdoor kunnen veronderstellen dat, wanneer een huisarts geconfronteerd wordt met een abortusverzoek, zij of hij deze medische hulpvraag vanuit een klinisch, en dus puur rationeel oogpunt tegemoet treedt. In haar artikel over verschillende manieren van reasoning binnen de Medische Antropologie keert Browner zich echter tegen het absolute karakter van deze opvatting. Zij argumenteert dat een zuiver biomedische manier van denken niet als zodanig voorkomt, maar dat er onder biomedisch opgeleide hulpverleners wel degelijk sprake zijn kan van verschillende manieren van klinisch redeneren. Deze variëteit komt tot uiting in de manier waarop artsen en andere hulpverleners fysiologische precessen verklaren, in het soort informatie dat als relevant wordt beschouwd en in de manier waarop artsen communiceren met patiënten (Browner 1998).
15
Een aantal variabelen kan van invloed zijn op de besluitvorming van hulpverleners. Het soort specialisme, de context van een behandelingssituatie, het type patiënt en de aard van de hulpvraag kunnen allen bepalen hoe een arts zich in een klinische setting opstelt. Ook het persoonlijke karakter van de hulpverlener en haar of zijn positie op de professionele ladder beïnvloeden welke beslissingen er worden gemaakt in de spreekkamer (Helman 1985). In hierboven genoemd betoog haalt Browner een artikel van Lock aan. Lock’s onderzoek uit 1985 naar de menopauze laat zien dat artsen tijdens hun professionele loopbaan hun eigen manier van omgaan met vaak voorkomende problemen ontwikkelen, en dat deze manieren aanzienlijk van elkaar kunnen verschillen (Lock 1985). De persoonlijk en professionele variaties die er tussen artsen bestaan maken dus dat iedere hulpverlener haar of zijn eigen realiteit met betrekking tot een medisch probleem, in dit geval abortus, ontwikkelt. Deze realiteit vertaalt zich naar een individueel ontwikkelde manier van handelen met betrekking tot abortusverzoeken in de huisartspraktijk. Naast dat artsen onderling verschillen in hun omgang met abortusverzoeken, kan ik mij voorstellen dat de betekenis die een arts geeft aan het begrip abortus per situatie uiteen loopt. In zo’n geval is er, naar mijn mening, dus sprake van het bestaan van meerdere werkelijkheden binnen de arts als individu. Ten eerste kan de manier waarop een arts in een professionele setting tegen abortus aankijkt, beïnvloed door het biomedische discours, afwijken van een meer persoonlijke, cultureel of religieus bepaalde associatie met zwangerschapsafbreking die een arts heeft in haar of zijn thuissituatie. Ik maak in zo’n geval onderscheid tussen een ‘professionele’ werkelijkheid en een ‘persoonlijke’ werkelijkheid. Natuurlijk is het daarnaast mogelijk dat artsen hun privé-opvattingen over abortus laten meewegen in de spreekkamer. Het is dan aannemelijk dat de betekenis die een huisarts op dat moment geeft aan abortus wordt beïnvloed door diverse variabelen, zoals de aard van de hulpvraag, het type patiënt en de context van de klinische setting. Ten slotte komt het voor dat het perspectief dat de arts hanteert in contrast staat met het perspectief van de patiënt. Van een dergelijke situatie kan bijvoorbeeld sprake zijn wanneer een huisarts uitgaat van een louter biomedische, en dus rationele interpretatie van abortus, op het moment dat zij of hij een vrouw met een abortusverzoek tegenover zich heeft zitten. Hunt wijst op het feit dat wanneer hulpbehoevenden worstelen met een ernstige aandoening of lichamelijke situatie, puur logisch redeneren niet aan de orde is. Om een verklaring te vinden voor bepaalde heftige en stressvolle levensomstandigheden interpreteren zij biomedische concepten juist op een manier die samenhangt met hun culturele achtergrond. Dit betekent niet dat patiënten de biomedische verklaring verwerpen, maar deze verklaring 16
bestaat naast de eigen, aan een specifiek levensverhaal gekoppelde redenering. Arts en patiënt kunnen op die manier situaties verschillend interpreteren (Hunt 1998:267). Een dergelijk scenario hoeft niet alleen voor te komen in de praktijk van een puur biomedisch denkende huisarts. Verschillen in de persoonlijke invulling van de betekenis van abortus, bijvoorbeeld op het morele vlak, kunnen een tegenstelling creëren tussen de realiteit van behandelaar en hulpzoekende. Hoofdstuk 6 van deze scriptie toont dit aan en gaat hier verder op door.
Medicalisering Onder invloed van marktwerking, internationale globaliseringsprocessen en de biomedische hegemonie worden samenlevingen in steeds meerdere mate afhankelijk van het professionele gezag van de moderne westerse gezondheidszorg en haar technologie. Foucault omschrijft medicalisering als een proces waarbij aspecten van het doorsnee menselijk leven, menselijk gedrag en het menselijk lichaam meer en meer gedefinieerd worden als medische problemen (Foucault 2000:135). Naar mijn mening is deze ontwikkeling ook van toepassing op abortus: ongewenst zwanger zijn is voor de samenleving steeds meer een geneeskundige zaak geworden. Door het opzetten van gespecialiseerde klinieken, het diagnosticeren van nieuwe ziektebeelden als het postabortus syndroom (PAS) 10 en behandelingen gebaseerd op invasieve technieken is de medicalisering van abortus langzaam in gang gezet. Natuurlijk is het verantwoord omgaan met abortus in grote mate afhankelijk van professioneel medisch handelen. Echter, naarmate de invloed van dit medisch handelen toeneemt, zal de invloed van de vrouw zelf, en haar vermogen de situatie waarin zij verkeert te controleren, afnemen. Door het toenemend focussen op het fysiologische, medischtechnische aspect van abortus kan het gevoelsleven van de vrouw en de sociaal-culturele context waarin zij zich bevindt uit het oog verloren worden. Aandacht voor deze omstandigheden kan er juist voor zorgen dat vrouwen hun abortus achteraf als minder traumatisch ervaren, en heeft de potentie om toekomstige ongewenste zwangerschappen te voorkomen. Medicaliseringsprocessen kunnen tenslotte van invloed zijn op de manier waarop huisartsen hun mening vormen over abortus, de abortushulpverlening en de vrouwen die met
10
Een combinatie van psychische symptomen, zoals depressie en schuldgevoel, optredend na een abortus. Over het bestaansrecht van de diagnose PAS wordt getwist.
17
een abortusverzoek op hun spreekuur komen. Deze processen kunnen zo een rol spelen in de beslissingen die huisartsen nemen met betrekking tot hun beleid.
Structure en agency Agency, de mate waarin een individu een keuze kan maken, hangt grotendeels af van de door de omgeving geboden mogelijkheid om onafhankelijk te zijn. De context van sociaalculturele, economische en politieke omstandigheden die deze mogelijkheden beperken of faciliteren wordt structure genoemd. Structure en agency kunnen niet onafhankelijk bestaan. De twee begrippen bewegen zich dynamisch ten opzichte van elkaar, maar houden elkaar ook in stand. Giddens zegt hierover dat de sociale praktijk uit zowel een structure als een agency component bestaat: de omgeving beperkt individueel gedrag, maar creëert daardoor ook de omstandigheden die agency mogelijk maken (Mestrovic 1998). Net als dat individuen in het dagelijks leven te maken hebben met diverse structuren, worden medische professionals bij het uitvoeren van hun werk geconfronteerd met omstandigheden die hun mogelijkheden tot handelen beïnvloeden. Ik identificeer twee soorten structuren: omstandigheden die voor iedere arts hetzelfde zijn, en omstandigheden die worden veroorzaakt door de specifieke situatie, zowel professioneel als privé, waarin een individuele hulpverlener zich bevindt. Structuren die voor iedere arts hetzelfde zijn worden bijvoorbeeld opgeworpen door politieke besluitvorming met betrekking tot het zorgstelsel of richtlijnontwikkeling van overkoepelende medische organen. Ik beschouw het bestaan van zulke structuren als overeenkomend met de door Foucault omschreven onderwerping aan disciplinerende machten (Foucoult 2000: 135). Afgaande op deze theorie zijn huisartsen in hun handelen dus afhankelijk van invloedrijke instanties die bepalen wat deskundig en medisch verantwoord beleid is. Ik ben daarbij van mening dat de mate waarin deze structuren de agency van artsen beïnvloeden voor een deel afhankelijk is van de betekenis die artsen geven aan desbetreffende structuren. Het bestaan van een richtlijn voor medische besluitvorming bijvoorbeeld kan in de praktijk voor de ene arts beperkend werken, terwijl de ander zich juist gesterkt of zelfverzekerder voelt door dergelijke handvaten. Dit geldt ook voor wetgeving. Wanneer bovenstaande op de Waz wordt toegepast, kan bijvoorbeeld opgemerkt worden dat het bestaan van de in die wet opgenomen en verplicht in acht te houden vijf dagen bedenktijd sommige artsen een doorn in het oog is, terwijl anderen, bijvoorbeeld artsen die zich uitspreken tegen abortus, zich er juist gesterkt door voelen.
18
Individuele hulpverleners hebben, onafhankelijk van elkaar, te maken met structuren die specifiek zijn voor de situatie waarin zij verkeren. Ik denk hierbij aan werkomstandigheden, zoals praktijklocatie en organisatie. Ook sociale normen en waarden kunnen het handelen in de huisartsenpraktijk structureren; cultureel bepaalde ideeën en opvattingen over abortus bewegen zowel huisarts als patiënt, en zijn van invloed op de manier waarop er met dit gevoelige onderwerp wordt omgegaan. De verscheidenheid aan door ethische overwegingen gedreven meningen die heerst ten aanzien van abortus zorgt voor een verdeeldheid binnen het veld. Huisartsen krijgen hiermee te maken wanneer zij zich geconfronteerd zien met collega’s en instanties die er andere morele opvattingen op nahouden dan zijzelf. Het moeten samenwerken met individuen die ofwel abortus moreel verwerpen, ofwel zich inzetten voor het behoud van het recht op zwangerschapsafbreking kan, afhankelijk van de eigen mening van de desbetreffende huisarts, structurerend werken op de onafhankelijkheid en keuzevrijheid van de hulpverlener. Ook het feit dat sommige hulpverlenende instanties, waar huisartsen naar kunnen verwijzen in het geval van een ongewenste zwangerschap, er bekend om staan abortus ethisch minder wenselijk te vinden, kan een barrière vormen bij het verlenen van toegepaste zorg. Huisartsen die het recht op abortus zwaar laten wegen zullen minder geneigd zijn om vrouwen naar zo een instantie te verwijzen. Andersom zal een medische hulpverlener die abortus verwerpt een dergelijke organisatie eerder bij de counseling betrekken. Dit soort situaties zie ik niet alleen als een beperkende structuur voor de huisarts, maar ook voor de vrouw in kwestie. Tenslotte ben ik van mening dat het hierboven omschreven concept medicalisering, naast een op zichzelf staand theoretisch begrip, ook een structurerende factor is wanneer het gaat om agency van huisartsen. Medicaliseringsprocessen kunnen zichtbaar zijn in de praktijk en direct hun invloed uitoefenen op de hulpverlening. Een voorbeeld hiervan is het al eerder genoemde bestaan van gespecialiseerde klinieken die abortussen uitvoeren in een klinische setting. Maar ook onder huisartsen bestaande ideeën over biomedische superioriteit kunnen tot uiting komen in de manier waarop met abortusverzoeken en patiënten wordt omgegaan. Zij vormen zo minder zichtbare, maar wel degelijk aanwezige structuren, die het handelen van huisartsen beïnvloeden.
19
3. Methodologie Tijdens het schrijven van mijn onderzoeksvoorstel had ik mij al verdiept in de achtergronden van het onderwerp ‘abortus in Nederland’. Toch besefte ik aan het begin van het veldwerk dat ik nog niet genoeg achtergrondinformatie had verzameld om mijn onderwerp in de juiste context te plaatsen. Ik besloot daarom het onderzoek in tweeën te splitsen. Gedurende de maand april heb ik mij gericht op het verzamelen van zoveel mogelijk informatie over de medische, juridische en politieke context van ‘de overtijdbehandeling bij de huisarts’. Dit deed ik door middel van het interviewen van overheidsmedewerkers, woordvoerders van artsenorganisaties en voor- en tegenstanders van de abortuspil bij de huisarts, en het analyseren van beleidsstukken, officiële documenten en opiniestukken met betrekking tot dit thema. De maand mei heb ik besteed aan het interviewen van huisartsen. In dit hoofdstuk zal ik eerst de eerste maand van het onderzoek bespreken, alvorens in te gaan op het veldwerk in de tweede maand en de gebruikte methoden van dataverwerking en analyse. Ik laat zien op welke manier de dataverzameling invloed heeft gehad op mijn persoonlijke ontwikkeling. Tenslotte zal ik reflecteren op het onderzoek en de door mij gebruikte onderzoeksmethodes.
De eerste maand van het veldwerk Om een overzicht te krijgen van de personen waar ik graag mee zou willen praten, besloot ik op basis van vooronderzoek een lijst op te stellen van organisaties, instanties en overheden die een belangrijke rol spelen in het veld. Vervolgens probeerde ik de contactgegevens – dit waren in alle gevallen emailadressen – van woordvoerders, specialisten of instanties te achterhalen. Sommige emailadressen verkreeg ik via Women on Waves, andere vond ik via internet. Wanneer ik in het bezit was van een emailadres stuurde ik direct per mail een brief, waarin ik mezelf introduceerde en uitleg gaf aangaande de reden van schrijven. Van de op deze manier benaderde 11 personen en instanties reageerden er 7 positief op de vraag medewerking te verlenen aan mijn onderzoek. 11 Tabel A1 in de annex presenteert een overzicht. Van de 7 interviews zijn de eerste 4 telefonisch afgelegd. Ondanks dat dit voor mij als onderzoeker moeilijker uit te voeren was dan een dan een persoonlijk gesprek – ik kon het 11
Niet alle door mij aangeschreven personen of instanties waren beschikbaar voor een interview. Een hoogleraar huisartsgeneeskunde mailde me terug dat ze het te druk had, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)11 wilde mij niet te woord staan en van het Nederlands Artsenverbond (NAV) 11 en een Tweede Kamerlid van de PvdA ontving ik geen reactie terug.
20
gesprek bijvoorbeeld niet opnemen – en ik vreesde dat ik er minder data door zou verkrijgen, was het soms onvermijdelijk door tijdgebrek. De telefonische interviews duurden gemiddeld een half uur. Van te voren had ik specifieke, op de te interviewen persoon gerichte schriftelijk vragen opgesteld en probeerde deze tijdens de gesprekken aan de orde te laten komen. Ik sprak met mijn respondenten over de politieke en juridische situatie met betrekking tot de abortuspil en de eventuele verkrijgbaarheid ervan via de eerste lijn, over de plek die de medische wereld inneemt of in zou willen nemen in het debat aangaande dit onderwerp, en over de verhoudingen tussen de voor- en tegenstanders van deze mogelijke ontwikkeling. Voor de laatste 3 interviews reisde ik respectievelijk naar Arnhem, Den Haag en Amersfoort. Op uitnodiging van mevr. Loeber, abortusarts en verbonden aan het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA) 12 , liep ik een ochtend en een deel van de middag mee met de medewerkers van het Mildred-Rutgershuis, een abortuskliniek in Arnhem. Voorafgaande aan mijn bezoek had ik gemengde gevoelens over de uitnodiging. Ik was op de hoogte van de meningsverschillen tussen het NGvA en de voorstanders van eerstelijns abortushulpverlening, en mevr. Loeber wist dat ik onderzoek deed naar de mogelijkheid van de abortuspil bij de huisarts. Logischerwijs vroeg ik me af of zij, als abortusarts, op een of andere manier zou gaan proberen mijn mening te beïnvloeden. Ik had daarentegen expliciet aangegeven mij onafhankelijk op te stellen, dus ik besloot met een zo open mogelijk vizier richting Arnhem te gaan. In de kliniek was ik aanwezig bij drie vacuümcurettages. Daarnaast hielp ik na afloop van twee late abortussen de verpleegkundige met het constateren van de compleetheid van de foetus, was ik aanwezig bij twee intakegesprekken en interviewde ik mevr. Loeber. De formaliteit van de telefonische interviews, die gingen over juridische en politieke aspecten van abortus, stond in contrast met de emotionele beladenheid van het onderwerp in de praktijk. Ik vond het frappant dat emoties, meningen en ethische standpunten binnen een wet zijn geregeld. Het leek me dat op deze manier een aparte situatie ontstaat: hoog lopende emoties in het veld en in de samenleving en de door mij ervaren kille bureaucratie in politiek en wetgeving. De meeloopdag in de kliniek had daarnaast veel indruk gemaakt op mij gemaakt, en betekende een kleine persoonlijke doorbraak. Het zien van de geaborteerde foetussen ging namelijk zelfs mij, als geneeskundestudent en puur pro-choice denker, niet in de koude kleren zitten. Het duurde een paar dagen voordat de emoties aangaande deze 12
Het NGvA werd in 1991 opgericht om de belangenbehartiging van alle abortusartsen te bundelen en te coördineren.
21
ervaring iets waren gezakt en mijn ratio weer de overhand kreeg. Ik realiseerde me nu waarom abortus zorgt voor grote verdeeldheid en waarom het zulke heftige emoties oproept bij mensen, en kreeg waardering voor abortusartsen, die zich dagelijks aan deze heftige emoties blootstellen. Het werd me duidelijk dat er van één waarheid geen sprake is, maar dat achtergronden en ervaringen van mensen verschillende werkelijkheden construeren. Dit betekende niet dat ik na de ervaring in de abortuskliniek me conservatiever ging opstellen tegenover abortus. Ook ben ik niet gaan twijfelen aan de noodzaak van goede abortushulpverlening. Nog steeds ben ik van mening dat toegankelijke en veilige abortus een recht is voor iedere vrouw. Ik werd me slechts bewuster van de ontstaanswijze en de heftigheid van het ethische dilemma waar abortus mee wordt omgeven. Ik ben na het eerste bezoek aan het Mildred-Rutgershuis nog éénmaal teruggeweest. Mevr. Loeber had mij uitgenodigd een voorlichtingsavond voor huisartsen en huisartsen in opleiding bij te wonen, georganiseerd door de kliniek. De voorlichtingsavond vond plaats midden mei. Het feit dat de door mij ervaren emoties van de meeloopdag toen volop terugkwamen en de beelden van de geaborteerde foetussen weer op mijn netvlies verschenen, illustreert de impact die het eerdere bezoek aan de abortuskliniek heeft gehad. In Den Haag bezocht ik het Ministerie van VWS voor een interview met Dhr. De Waardt, hoofd van de afdeling ethiek. Voorzien van een bezoekerspasje vond ik mijn weg via roltrappen en liften, door detectiepoortjes en glazen deuren. Het was een leerzame ervaring mij een uur lang tussen diplomatie te bevinden. Net zoals bij de hierboven genoemde telefoongesprekken kon het contrast tussen theorie – het ministerie van VWS, epicentrum van de besluitvorming omtrent de Nederlandse gezondheidszorg – en de praktijk – de abortuskliniek – niet groter zijn. Het leken twee verschillende werelden: de één afstandelijk en bureaucratisch, de ander betrokken en dynamisch. Deze tegenstelling verwarde me, maar ik besefte toch dat in een democratie deze twee werelden elkaar constant beïnvloeden en elkaar nodig hebben om te kunnen functioneren. Tenslotte bracht ik een bezoek aan de het hoofdkantoor van de hulpverlenende instelling VBOK in Amersfoort. Bij mijn aankomst werd ik vriendelijk ontvangen door mevr. Borgers. Van te voren had ik allerlei aannames over de VBOK en het soort mensen dat er zou werken, maar ook had ik geen idee wat ik zou moeten verwachten. Ik maakte me zorgen over de vooroordelen die ik als fervent aanhanger van het recht op abortus waarschijnlijk had tegenover een organisatie die zichzelf ‘Vereniging ter Bescherming van het Ongeboren Kind’ noemt. Ik wilde echter niet dat deze vooroordelen mijn dataverzameling zouden beïnvloeden, en dwong mijzelf tot een zo onafhankelijk mogelijke opstelling. 22
Na afloop van het gesprek kon ik de activiteiten en doelstellingen van de VBOK in een beter perspectief plaatsen, en merkte ik zelfs dat een paar uitgangspunten van de VBOK overeen kwam met mijn eigen normen en waarden. Het gevoel blij te zijn me verdiept te hebben in de conservatievere kant van het abortusdebat overheerste, en ik beschouw het gesprek als zeer waardevol voor mijn onderzoek. Wel blijf ik mij bewust van het feit dat ik waarschijnlijk altijd fundamenteel met de VBOK van mening zal blijven verschillen, voornamelijk omdat hun denkbeelden met betrekking tot abortus zijn gebaseerd op een christelijk-religieuze filosofie die ik afwijs.
De tweede maand van het veldwerk Vanaf begin mei kon ik starten met de eerste interviews met huisartsen. Aanvankelijk ging ik ervan uit dat mijn respondenten verkregen zouden worden via de contacten die mijn poortwachter – een arts verbonden aan Women on Waves en de Vereniging voor Nederlandse Vrouwelijke Artsen (VNVA) 13 – had met huisartsen. Al deze huisartsen waren lid van de VNVA, en hadden te kennen gegeven geïnteresseerd te zijn in het onderwerp ‘de abortuspil bij de huisarts’. Naarmate het onderzoek vorderde bleek echter dat het aantal respondenten dat op die manier kon worden verzameld te gering was. Veel van de artsen waren erg druk en hadden weinig tijd om af te spreken. Anderen woonden aan de andere kant van het land. Daarbij waren, zoals hierboven gezegd, deze respondenten allen bij mij bekend via de VNVA. Dit was een probleem, omdat ik niet alleen vrouwelijke huisartsen, maar ook mannen wilde interviewen, en ik een selectiebias wilde vermijden. Het telefonisch interview met een medewerker van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) 14 had mij gelukkig enkele namen van eventueel geïnteresseerde mannelijke huisartsen opgeleverd. Ik besloot daarom eerst zoveel mogelijk afspraken voor interviews te maken, om vervolgens gebruik te maken van snowball-sampling: aan het eind van elk interview vroeg ik of de respondent nog iemand kende, man of vrouw, die geïnteresseerd was in het onderwerp ‘abortuspil bij de huisarts’. Potentiële respondenten stuurde ik per email een uitnodiging voor deelname aan mijn onderzoek, waarin ik uitlegde wie ik was, waar het onderzoek over zou gaan en wat mijn doelstellingen waren. Van één van de benaderde huisartsen kreeg ik geen
13
De VNVA behartigt de belangen van de vrouwelijke artsen. De vereniging zet zich in voor het inweven van seksespecifieke geneeskunde in opleiding en praktijk. Daarbij stimuleert zij de gewenste maatschappelijke veranderingen op het grensvlak van genderspecificiteit en gezondheidszorg. 14 De LHV behartigt de belangen van Nederlandse huisartsen die bij de vereniging zijn aangesloten. Zij doet dit door het innemen van standpunten op administratief en financieel, maar ook op zorginhoudelijk gebied.
23
respons, en met twee aanvankelijk geïnteresseerde personen lukte het uiteindelijk niet om een afspraak te maken. Uiteindelijk heb ik dertien huisartsen kunnen bereiken en interviewen, wat overeenkomt met de twaalf tot vijftien waar ik naar streefde. Tabel 1 op pag. 21 geeft een overzicht van het aantal respondenten, de man-vrouw verdeling en de manier waarop ik met hen in contact gekomen ben. Tabel 2 op pag. 22 vat de belangrijkste achtergronden samen. In tabel A2 van de annex worden de in deze scriptie voor de huisartsen gebruikte pseudoniemen met hun belangrijkste kenmerken weergegeven. Zelfs wanneer een huisarts aangaf geïnteresseerd te zijn in mijn onderzoek, bleek het niet altijd even makkelijk te zijn om een afspraak te maken. Zoals ik hierboven al heb vermeld hadden veel huisartsen strakke tijdschema’s, en omdat mijn onderzoek viel in de periode rond Koninginnedag en Pasen waren sommigen in die periode met vakantie. Het gevolg hiervan was dat het soms twee tot vier weken duurde voordat een huisarts tijd had om mij te ontvangen. Eén huisarts zegde het interview uiteindelijk af, een ander liet niet meer van zich horen. Dit zorgde voor frustratie van mijn kant: ik voelde tijdsdruk, maar was ook dankbaar voor de belangstelling van mijn respondenten. Ondanks het vooruitzicht op vertraging besloot ik daarom af te wachten, en het laatste interview vond uiteindelijk plaats begin juni. Tabel 1: Het aantal mannen, vrouwen en het totale aantal respondenten in de sample, ingedeeld naar de manier van samplen. Vrouw
Man
VNVA
6
0
6
LHV
0
3
3
Snowball-sampling
2
2
4
Totaal
8
5
13
Verkregen via
Aantal respondenten
24
Tabel 2: Geslacht, vestiging, leeftijd en aantal abortusverzoeken per jaar van de huisartsen. Variabele
Categorie
Aantal
Geslacht
Man
8
Vrouw
5
Grootstedelijk
8
Stedelijk
1
Platteland
4
25 t/m 35
1
35 t/m 45
1
45 t/m 55
6
55 - ouder
5
Vestiging
Leeftijd
Abortusverzoeken per jaar < 1
1
1-5
3
5 - 10
2
10 - 20
3
> 20
2
Omdat ik gebruik maakte van semi-gestructureerde interviews als manier van dataverzameling werkte ik tijdens de gesprekken met topiclijsten. De topiclijsten ontwikkelden zich naarmate mijn onderzoek langer liep; tijdens de interviews kwamen verschillende nieuwe onderwerpen aan de oppervlakte die ik in mijn topiclijst opnam. Een voorbeeld van een dergelijk thema is het door meerdere huisartsen genoemde belang van de nacontrole in het hulpverlenend proces. Zorgvuldigheid met de niet-methodologische, ethische kant van de interviews beschouwde ik als van essentieel belang. Wetende dat mijn respondenten kampten met een chronisch gebrek aan tijd leek het me het verstandigst de locatie voor het interview aan hun voorkeur over te laten. Zo vonden sommige gesprekken plaats in de huisartsenpraktijk en anderen bij de respondenten thuis. Voorafgaande aan het gesprek vroeg ik altijd toestemming om het gesprek op te nemen. Meestal legde ik nogmaals uit waar mijn onderzoek over ging, waar ik de data voor zou gaan gebruiken en besprak ik anonimiteit. Omdat enkele huisartsen
25
graag anoniem wilden blijven heb ik besloten bij het weergeven van de verschillende huisartsen in deze scriptie pseudoniemen te hanteren.
Dataverwerking, data-analyse en presentatie Bij het vastleggen van interviews maakte ik gebruik van opnameapparatuur in de vorm van een mp3 speler met opnamefunctie. Om de zo verkregen data te transcriberen hanteerde ik het online beschikbare en gratis te downloaden transcribeerprogramma Voicewalker. Omdat ik de vier telefonisch uitgevoerde interviews niet kon opnemen, noteerde ik gedurende deze telefoongesprekken de door respondenten gegeven antwoorden zo volledig mogelijk. Het zo ontstane verhaal typte ik vervolgens uit. Aan de hand van topiclijsten selecteerde ik per uitgeschreven interview alle veelvuldig voorkomende thema’s, die ik vervolgens handmatig labelde. Minder vaak voorkomende topics labelde ik op eenzelfde wijze. Met behulp van de bij elkaar gevoegde stukken tekst met hetzelfde label kon ik op die manier de verkregen data analyseren. Na de data-analyse kon ik aan de hand van vaak voorkomende thema’s vier hoofdonderwerpen identificeren. Deze onderwerpen zijn ondergebracht in de verschillende empirische hoofdstukken, en komen na elkaar aan bod. Enkele thema’s waren, door hun op zichzelf staande inhoud, echter niet goed onder één van de hoofdonderwerpen te plaatsen. Deze thema’s bespreek ik dan ook in aparte tekstkaders, in het hoofdstuk waarop zij, wat inhoud betreft, het meest van toepassing zijn.
Reflectie Aanvankelijk was het mijn bedoeling om voor de dataverzameling gebruik te maken van zowel semi-gestructureerde interviews als focusgroep discussies. In de praktijk bleek dat laatstgenoemde focusgroep discussies niet haalbaar waren. Zoals al eerder vermeld had menig huisarts het ontzettend druk, en kon soms maar met moeite tijd vrijmaken voor een interview van een half uur. Bij de constatering van dit tijdgebrek concludeerde ik dat het vrijwel onmogelijk zou zijn om één of meerdere focus groep discussies te organiseren binnen de beschikbare veldwerkperiode. Deze methode heb ik dan ook achterwege gelaten. Ik realiseer mij dat de grootte en de samenstelling van de in dit onderzoek gebruikte sample niet representatief is voor de gehele studiepopulatie. Mede door het gebruik van poortwachters en mijn manier van samplen kwam ik alleen in aanraking met huisartsen die abortus niet direct verwerpen, en die daarnaast tevens open stonden voor een gesprek met mij. Ik ben mij bewust van het feit dat, indien ik de mening van een meer uiteenlopende groep 26
Nederlandse huisartsen had willen weergeven, ik gebruik had moeten maken van een grotere en maatschappelijk meer diverse sample. De meeste huisartsen hadden onder werkuren tijd voor mij vrij gemaakt; bij het uitvoeren van de interviews was er geregeld sprake van een tijdslimiet. Het zou kunnen zijn dat hierdoor bepaalde onderwerpen niet aan bod zijn gekomen, die bij een uitgebreider gesprek wel aan de orde zouden zijn gesteld. Tevens kan ik mij voorstellen dat huisartsen onder deze omstandigheden dingen anders hebben geformuleerd, of er voor hebben gekozen andere zaken met mij te delen dan wanneer we langer hadden kunnen praten. Tenslotte gaf de tijdsdruk weinig ruimte aan de mogelijkheid om rapport op te bouwen; ook dit kan de verkregen data beïnvloed hebben. Sommige interviews die ik had met huisartsen vonden plaats in de spreekkamer van de desbetreffende arts, andere werden gehouden bij de respondent thuis. Bij de laatstgenoemde setting voelde ik mij niet altijd op mijn gemak. Ik had het idee dat ik mensen kwam storen met werkgerelateerde zaken, terwijl men thuis was en daar misschien even helemaal niet aan wilde denken. In de spreekkamer voelde ik me meer op mijn gemak. Het zou kunnen dat het verschil in gesprekslocatie van invloed is geweest op de verkregen data. Misschien dat huisartsen in de spreekkamer iets zakelijker zijn gebleven. Het kan ook zijn dat een privé-setting er voor zorgt dat mensen andere dingen vertellen dan wanneer ze op hun werk zijn. Ook afhankelijk van de gesprekssituatie zou naar mijn idee het rapport kunnen zijn, dat ik tijdens het gesprek met de respondenten opbouwde. Over het algemeen was dit in beide settings goed, maar naar mijn eigen gevoel was dit iets beter wanneer het gesprek plaatsvond bij de respondent thuis. Enkele keren heb ik moeten terugvallen op het houden van telefonische interviews voor het verkrijgen van mijn data. Ik zie in dat de obstakels die telefonische interviews vormen voor de mogelijk tot observeren en de opbouw van rapport van invloed kunnen zijn op de verkregen data. Deze invloed kan zowel tot uiting komen in door huisartsen en andere respondenten gegeven informatie als in de verwerking van deze informatie. In de discussie over abortus schaar ik mij aan de pro-choice kant van het maatschappelijk debat. Mijn eigen ideeën over vrouwenrechten, reproductieve rechten en abortus zijn naar mijn mening onderdeel van wie ik ben en waar ik als persoon voor sta. Ondanks dat ik gedurende het onderzoek mij zo bewust mogelijk probeerde te blijven van mijn eigen opstelling, oordelen en aannames, en ik te allen tijde onafhankelijkheid en objectiviteit probeerde na te streven, is het in mijn opinie uiteindelijk onmogelijk om mijn persoonlijke identiteit compleet los te koppelen van mijn identiteit als onderzoeker. Daarom 27
ben ik me er bewust van dat mijn eigen opvattingen toch een rol gespeeld zouden kunnen hebben bij de verzameling, interpretatie en analyse van data. Het zou bijvoorbeeld mogelijk kunnen zijn dat ik het, door huisartsen meer dan eens aangegeven, subjectieve begrip ‘twijfel’ over de wenselijkheid van de abortuspil bij de huisarts in de tekst van deze scriptie presenteer als doorslaand in het voordeel van een liberaal abortusbeleid.
28
4. Eerstelijns abortushulpverlening: discoursen en belanghebbenden
Het multidisciplinaire karakter van de Nederlandse abortushulpverlening uit zich in de directe en indirecte betrokkenheid van partijen met verschillende belangen en een divers discours ten aanzien van abortus. Het ligt in de lijn van verwachting dat bij het belichten van het thema ‘de overtijdbehandeling met de abortuspil bij de huisarts’ deze verscheidenheid aan belangen en opvattingen naar voren komt. In dit hoofdstuk beschrijf ik de naar mijn idee belangrijkste betrokkenen. Tevens probeer ik inzicht te verschaffen in de verschillende meningen en het discours van deze medische koepelorganisaties, juridische autoriteiten, overheden, hulpverlenende instanties, en hun relaties onderling. Ik schets zo een beeld van de heersende discoursen ten aanzien van de overtijdbehandeling bij de huisarts. Het initiatief om weerstand te bieden aan de overheidsplannen om de overtijdbehandeling onder de abortuswet te laten vallen komt vanuit de VNVA. Het belangrijkste door de VNVA aangedragen argument is dat zo’n ontwikkeling de deur sluit voor de mogelijkheid om de abortuspil in de toekomst via de huisarts te verstrekken. Echter, in het telefonisch interview dat ik had met de voorzitster van de Vereniging, die optrad als vertegenwoordiger van de leden, benadrukte zij dat de VNVA niet per definitie stelt dat dit scenario ook daadwerkelijk plaats zou moeten vinden. Volgens de VNVA moet een vrouw bij ongewenste zwangerschap in de gelegenheid gesteld worden om een keuze te maken uit verschillende mogelijkheden. Het is bij abortushulpverlening van belang dat er sprake is van voldoende ruimte voor de vrouw, vindt de vereniging, maar ook van een goede kwaliteit van zorg en hulpverlening. Het via de huisarts kunnen ondergaan van de overtijdbehandeling met de abortuspil zou misschien een verbetering kunnen zijn van deze zorg. Of dit ook daadwerkelijk zo is, is nu nog niet duidelijk. De VNVA vraagt zich af of de inspanning om een dergelijk scenario juridisch mogelijk te maken wel in verhouding staat met het aantal vrouwen dat er uiteindelijk mee geholpen wordt, en of huisartsen eigenlijk wel bereid zijn om op een actieve manier betrokken te zijn bij de abortushulpverlening. De voorzitster begrijpt dat abortus een lastig onderwerp is voor artsen. Zij vertelde:
Huisartsen maken liever mensen beter dan dat ze een abortus uitvoeren. Momenteel gebeurt het regelmatig dat de huisarts het liefst zo snel mogelijk doorverwijst naar de abortuskliniek, omdat zij of hij vindt dat het niet haar of zijn taak is. Toch moeten huisartsen hier bewust mee omgaan. Het zou zinvol zijn als ze meer betrokken worden in de zorgverlening rondom de overtijdbehandeling en abortus.
29
Om helder te krijgen of de overtijdbehandeling bij de huisarts een optie zou kunnen zijn om de kwaliteit van zorg aan ongewenst zwangere vrouwen te verbeteren, exploreert de VNVA de mogelijkheid tot het opstarten van een pilot project, waarbij geïnteresseerde huisartsen de abortuspil gaan voorschrijven. De voorzitster gaf aan dat er vanuit de VNVA leden belangstelling is getoond voor een dergelijk project. De interesse voor deelname kwam voort uit het verlangen van betreffende huisartsen om sneller zorg te kunnen verlenen in het geval van een abortusverzoek. Hoe een huisarts zou moeten handelen hangt volgens de VNVA geheel van de patiënt af. Want: ‘Men moet een vrouw niet benaderen met een opgeheven vingertje. Ongewenste zwangerschap is al moeilijk genoeg’. Mocht na het uitvoeren van een pilot actie blijken dat het hulpverleningstechnisch niet effectief is om de huisarts de abortuspil voor te laten schrijven, dan is toch bereikt dat huisartsen meer weten over de abortushulpverlening en meer betrokken zijn bij bijvoorbeeld nazorg en preventie, aldus de voorzitster. De VNVA is er duidelijk over dat voor haar een goede kwaliteit van zorg aan patiënten voorop staat. Hoe deze zorg geleverd wordt hangt uiteindelijk af van het bij elkaar komen van verschillende partijen. Dat dit af en toe nog een obstakel vormt kan volgens de voorzitter verklaard worden: ‘Het [abortus] is lastige materie. Het komt uiteindelijk aan op de formulering. Er moet genuanceerd over gesproken worden.’ Zowel de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) als de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Geneeskunst (KNMG) 15 sluiten zich aan bij de VNVA als het gaat om het openhouden van de mogelijkheid om de abortuspil via de huisarts te verkrijgbaar. In een factsheet verklaart de LHV dat het onderbrengen van de overtijdbehandeling in huisartsgeneeskundige zorg medisch- en zorgtechnisch verantwoord is. Om dit mogelijk te maken pleit zij onder andere voor extra scholing voor huisartsen en een pilotproject. In het telefonisch interview dat ik had met een beleidsmedewerker van de LHV zei deze dat de koepelvereniging goed bekend is met huisartsen die aan een eventueel project mee zouden willen werken. Dit contact is tot stand gekomen via de VNVA. In het geval dat een geïnteresseerde huisarts zich aandient is de LHV bereid deze persoon te allen tijde juridisch te steunen. Ook de KNMG weet van een kleine groep huisartsen die geïnteresseerd is in een pilot, en begrijpt hun overwegingen. De betrokken personen zijn, volgens dhr. Van Dijk van de afdeling ethiek van het KNMG, vooral huisartsen in stedelijke gebieden, die veel te maken
15
De KNMG zet zich in voor het bevorderen van de kwaliteit van de volksgezondheid in Nederland.
30
krijgen met allochtone meiden die zij om verschillende redenen snel willen behandelen. De KNMG onderkent dat het naar een abortuskliniek moeten gaan voor een overtijdbehandeling soms kan zorgen voor vertraging. Zij meent dat de psychische schade van een abortus groter wordt naarmate de zwangerschap langer loopt. Een pilot zou volgens de organisatie echter moeten plaatsvinden in een onderzoekssetting, onder de vleugels van een academisch ziekenhuis: ‘Onderzoek door een huisarts alleen zal leiden tot veel [juridische] narigheid en een hoop gedoe, en dat zal juist tégen pleiten.’ Of de KNMG een huisarts die in een proefproces verwikkeld is ten alle tijden steunt, zal afhangen van de juridische omstandigheid waaronder een dergelijk proces plaatsvindt: de organisatie wil zich ten alle tijden houden aan de wet. Het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA) is op de hoogte van de standpunten van de VNVA, KNMG en LHV. Mevr. Loeber, als abortusarts werkzaam in Arnhem en verbonden aan het NGvA, gaf tijdens het gesprek dat ik met haar had aan dat de relatie van de organisatie met huisartsen goed is. Zij onderstreepte het belang van de samenwerking tussen abortusartsen en huisartsen wanneer deze elkaar onder professionele omstandigheden
tegenkomen.
Wanneer
de
roep
van
huisartsen
om
zelf
de
overtijdbehandeling uit te voeren sterker wordt zal het NGvA met hen in gesprek gaan. ‘Als het in de toekomst mogelijk wordt om zo’n scenario in de praktijk uit te voeren, moet er gegarandeerd kunnen worden dat vrouwen net zo goed behandeld worden bij de huisarts als in de kliniek’, gaf ze aan. Momenteel is het NGvA nog niet overtuigd van deze kwaliteitsgarantie. Namens de organisatie bracht mevr. Loeber tijdens het interview enkele aandachtspunten naar voren. Het NGvA is van mening dat elke zwangerschapsafbreking een emotionele gebeurtenis is en dat abortushulpverlening daarom een speciale aanpak vergt. Het gaat hen hierbij zowel om het technische aspect van abortus als om gesprekstechnieken. Abortusartsen hebben, zegt mevr. Loeber, vaak al jarenlange ervaring in het verlenen van deze hulp, terwijl huisartsen slechts gemiddeld 1 à 2 keer per jaar (in grote steden weet zij dit getal hoger te liggen) geconfronteerd worden met een abortusverzoek. Het NGvA vindt dat huisartsen zodoende over het algemeen niet de expertise kunnen opbouwen die abortusartsen wél hebben, en vraagt zich daarom af of de kwaliteit van zorg aan vrouwen gewaarborgd zal blijven wanneer de huisarts de abortuspil gaat voorschrijven. De LHV en de KNMG spraken zich tijden de telefonische interviews beiden uit over de rol van het NGvA. Ondanks dat abortusartsen zeer goed bekend zijn met de vacuümcurettage, zijn zij volgens de LHV niet noodzakelijkerwijs deskundig op het gebied 31
van de abortuspil. Het feit dat zij zich wel als deskundig opstellen in het debat over de overtijdbehandeling bij de huisarts beschouwt de LHV daarom als ‘hinderlijk’. De vereniging vermoedt dat marktbehoud als motief achter de opstelling van abortusartsen zou kunnen schuilen. De KNMG gaf op haar beurt aan dat de abortusartsen een goede lobby hebben in de politiek. De commissie die in 2005 de WAZ evalueerde heeft alleen met abortusartsen gesproken en niet met huisartsen. Dit creëert volgens de KNMG een eenzijdig beeld van de situatie. In mijn gesprek met dhr. De Waardt, hoofd van de afdeling Ethiek van het ministerie van VWS, kwam naar voren dat het ministerie zich in haar mening voor een groot deel beroept op de inhoud van het genoemde evaluatierapport van de Waz. Volgens dhr. De Waardt is het juridische kader waarbinnen het onderwerp ‘overtijdbehandeling bij de huisarts’ zich bevindt niet goed bekend bij voorstanders van eerstelijns abortushulp. Aangezien de abortuspil geregistreerd is om een zwangerschap af te breken valt deze automatisch onder de abortuswet, en mag dus alleen verstrekt worden in ziekenhuizen en klinieken. Ook sluit VWS zich aan bij de conclusie van de evaluatiecommissie dat de overtijdbehandeling onder het strafrecht zou moeten gaan vallen, en stelt vraagtekens bij het vermogen van huisartsen om de kwaliteit van zorg te waarborgen. ‘De overtijdbehandeling bestaat technisch niet, maar iedereen praat erover’, gaf dhr. De Waardt aan. En: ‘Bepaalde partijen in de kamer hechten waarde aan de zorgvuldigheidseisen. Het onder de wet brengen van de overtijdbehandeling was een eis van de Christelijke partijen in het kabinet. De verdeeldheid van de partijen maakt beslissingen [op medisch-ethisch gebied] niet makkelijker.’ Door zowel met voor als tegenstanders van abortus te praten streeft VWS er bewust naar om verschillende stemmen te laten horen, met als uitgangspunt dat de pluriformiteit van de samenleving met zich mee brengt dat er ruimte moet zijn voor diverse meningen. Daarbij noemde dhr. De Waardt tevens het belang van de individuele onafhankelijkheid van burgers op ethisch gebied; hij sprak de overtuiging uit dat religieuze opvattingen niet van invloed mogen zijn op de keuzevrijheid van individuen. Dit laatste is, volgens VWS, ook van toepassing op de abortuswet. De keuze ligt bij de vrouw en niet bij derden. De medische koepelorganisaties en het ministerie van VWS representeren de medische en politiek-juridische kant van het abortusdebat. Hulpverlenende instanties en belangengroepen begeven zich op een meer sociaal-maatschappelijk terrein. Hier volgend bespreek ik achtereenvolgens het gedachtegoed van de VBOK en Women On Waves, en de plek die zij als organisaties innemen op het terrein van abortushulpverlening en activisme. 32
Hoewel de VBOK zich richt op het beschermen van de belangen van het ongeboren kind en het bieden van een alternatief voor abortus, beschouwt de vereniging zichzelf als neutraal. Mevr. Borgers, wetenschappelijk medewerker, vertelde dat de VBOK haar rol in de abortushulpverlening als een zoektocht zien, zowel voor haar zelf als voor de ongewenst zwangere vrouw. Abortus is in haar ogen niet de enige, maar één van de vele opties bij ongewenste zwangerschap. De vereniging richt zich daarom op het bieden van praktische hulpverlening en het begeleiden van de vrouw in haar keuzeproces. Volgens mevr. Borgers heeft het VBOK een imagoprobleem. Ze merkt dat niet alle gezondheidszorg professionals met hen willen werken of positief over hen denken. Dit zou, volgens haar, ten eerste kunnen liggen aan het feit dat er binnen de organisatie een aantal mensen is dat er meer extreme pro-life ideeën op nahoudt, en dat deze mensen het hardst schreeuwen. ‘Juist dit soort dingen wordt opgepikt, vertelde ze, ‘en de meer gematigde geluiden klinken niet door’. Daarnaast kan het zijn dat het reactieve standpunt, dat de VBOK vanaf haar oprichting in 1971 tot het in werking treden van de abortuswet innam, deze sentimenten heeft veroorzaakt. Mevr. Borgers gaf aan dat de VBOK geen voorstander is van de overtijdbehandeling bij de huisarts. Momenteel voldoen huisartsen volgens haar niet aan de kwaliteitseisen wat betreft counseltechnieken en medisch-technische ervaring. Een verbetering van de kwaliteit van de abortushulpverlening betekent voor de VBOK geen verbreding of vergemakkelijking van de toegang tot abortuszorg, maar een meer individuele begeleiding waarbij de hulpvraag van de ongewenst zwangere vrouw centraal staat. Zij zien hierin wel een belangrijke rol voor de huisarts, maar eerder in de vorm van intensievere counseling: verbrede focus op lichamelijke complicaties, anticonceptie, nacontrole in de vorm van psychosociale zorg, en het expliciet noemen van alternatieven. Het ministerie van VWS heeft de VBOK onder andere een rol toebedeeld in het, in samenwerking met het NGvA, opstellen van nieuwe richtlijnen met betrekking tot de Nederlandse abortushulpverlening. De KNMG heeft hier, met het oog op door haar veronderstelde pro-life gekleurde standpunten van deze vereniging, haar zorgen over uitgesproken. ‘Hier is het laatste woord nog niet over gezegd’, gaf dhr. Van Dijk van de KNMG aan. Waar de VBOK naar mijn mening neigt naar de pro-life kant van het abortusdebat, sluit Women on Waves zich duidelijk aan bij de pro-choice beweging. Als enige niet-kliniek of ziekenhuis heeft de stichting een vergunning voor het uitvoeren van eerste termijn abortussen. De zogenaamde abortusboot is hierdoor een bekend fenomeen in binnen- en 33
buitenland. Naast het actief verlenen van abortuszorg, dat zich, naast het uitvoeren van abortussen op de abortusboot, uit in de vorm van het online verstrekken van de abortuspil, houdt Women on Waves zich bezig met het publiceren van artikelen op het gebied van abortushulpverlening vanuit een pro-choice perspectief. In samenwerking met de VNVA, LHV en KNMG pleit de stichting voor het niet onder de abortuswet plaatsen van de overtijdbehandeling, en zet ze zich op politiek gebied in om het via de huisarts verstrekken van de abortuspil mogelijk te maken. Samenvattend is er bij alle bij het debat betrokken partijen sprake van een uitgesproken opvatting ten aanzien van het onderwerp huisarts en abortus. Deze discoursen zijn zowel gebaseerd op ethische overtuigingen als op professionele en beleidstechnische inzichten. Het bestaan van verschillende meningen uit zich in een gepolariseerd veld en in de bereidheid tot het actief aangaan van de discussie. Echter, de macht om uiteindelijk het doorvoeren van beleid mogelijk te maken ligt in de politiek. Het dualistische karakter van het politieke discours kan de verschillende meningen ten aanzien van de wenselijkheid van eerstelijns abortushulpverlening bij elkaar brengen, en een manier vinden om een consensus te bereiken over de manier waarop de door alle kampen genoemde verbetering van kwaliteit van abortuszorg tot uiting kan komen. Onder andere de huisarts speelt een belangrijke rol bij het waarborgen van deze kwaliteit. Het volgende hoofdstuk behandelt de ervaringen en meningen van dertien huisartsen ten aanzien van ongewenste zwangerschap en abortus.
34
5. Huisartsen over abortus: ervaringen en opvattingen
De huisartsen uit mijn onderzoek hebben ten minste één ding gemeen: allen worden regelmatig geconfronteerd met het verzoek een verwijsbriefje te schrijven voor de abortuskliniek, en allen zijn in principe bereid zo’n verzoek in te willigen. Omdat de meningen over abortus binnen de samenleving verdeeld zijn kon ik mij voorstellen dat er, ondanks bovengenoemde unanimiteit, ook onder huisartsen verschillende opvattingen over dit onderwerp bestaan. Het leek mij dat diversiteit met betrekking tot sociaalmaatschappelijke achtergrond en life events van invloed kon zijn op huidige gevoelens ten aanzien van abortus. Tijdens de interviews kwam daarom de persoonlijke mening van de huisarts en haar of zijn achtergrond altijd aan bod. Soms moest ik gericht naar iemands persoonlijke ideeën en achtergrond vragen, soms brachten de respondenten het gesprek uit eigen beweging op dit thema. In dit hoofdstuk geef ik een beeld van de ethische afwegingen die huisartsen zowel privé als professioneel maken, en laat ik zien hoe hun overtuigingen kunnen
worden
gevormd
en
beïnvloed
door
persoonlijke
omstandigheden
en
werkgerelateerde ervaringen. Van de dertien huisartsen waren er 8 vrouw en 5 man. Zij waren voornamelijk van oudere leeftijd: 6 van hen vielen in de leeftijdscategorie 45 t/m 54, 5 vielen in de categorie 55 en ouder, en slecht twee huisartsen waren jonger dan 45. Tabel 3 geeft een samenvatting van de sekse en leeftijd van de respondenten. Tabel 3: Aantallen vrouwelijke en mannelijke respondenten, ingedeeld naar leeftijdscategorie. Leeftijdscategorie
Vrouw
Man
Totaal
25 t/m 34
0
1
1
35 t/m 44
1
0
1
45 t/m 54
5
1
6
55 – ouder
2
3
5
Totaal
8
5
13
35
Bij bijna alle huisartsen heerst de overtuiging dat de mogelijkheid om een ongewenste zwangerschap af te breken van aanzienlijk maatschappelijk belang is, en dat, mits zorgvuldig mee omgegaan, de ingreep bevorderlijk is voor de algehele gezondheid van vrouwen. Daarbij veronderstellen sommige respondenten dat het op de wereld zetten van ongewenste kinderen behalve voor de ouders (Simon verwoordde: ‘je kunt heel ongelukkig worden van kinderen op het verkeerde moment in je leven’) ook nadelig kan zijn voor het ongewenste kind. Marleen vertelde dat eigen jeugdervaringen op dit gebied van invloed zijn geweest op haar ideeën over abortus. Wie doe je er een plezier mee als je een kind dat helemaal niet welkom is geboren laat worden, redeneert ze. Joke deelt die mening: ongewenst opgroeien terwijl je moeder geen mogelijkheden heeft om goed voor je te zorgen lijkt haar verschrikkelijk. Drie huisartsen vertelden expliciet een religieuze achtergrond te hebben, en bij een enkele speelt het geloof een belangrijke rol in het leven. Maarten, huisarts in opleiding, gaf aan dat dit bij hem leidde tot ambivalente gevoelens jegens het afbreken van een ongewenste zwangerschap. Ondanks dat hij het belang van de mogelijkheid die vrouwen hebben om abortus te ondergaan onderkent, betekent dit niet dat hij het toejuicht. Hij vertelde:
Ik ben Nederlands Hervormd. Ik ben kerkelijk meelevend en ook best actief, dus ik heb van mezelf al een kritische houding tegenover abortus. Ik ben eigenlijk geen voorstander van abortus. (…) Voor mij is een zwangerschap nog steeds iets heel bijzonders. Ik geloof ook dat een zwangerschap iets is wat je niet moet beïnvloeden, ook al kunnen we het heel erg sturen. Maar ik vind het nog steeds een gift. En ja, dat maakt het iets moois. En niet iets dat we, ook al hebben we het voor een deel wel in de hand, zomaar kunnen afbreken als het niet uitkomt, als het niet gepland is. Wat dat betreft vind ik abortus altijd wel heel moeilijk. Joke zei katholiek te zijn opgevoed, en zich een discussie te herinneren met haar moeder over haar 17 jarige nichtje, dat toen ongewenst zwanger was. Die zwangerschap was aanleiding voor schande binnen de familie. Tegenwoordig speelt het geloof voor haar op zowel persoonlijk als professioneel gebied geen rol meer. Ze vertelde:
Ik ben van het katholieke geloof afgevallen door de paus, die zegt dat condooms ook voor het voorkómen van SOA’s niet mogen. Ik had zoiets van, dit kan nooit echt de vertegenwoordiging zijn van een geloof. Dus ik ben er al vrij snel van afgestapt. Betsy, afkomstig uit het katholieke zuiden, gaf aan meer beïnvloed te zijn door haar jeugd op het boerenland dan door haar religieuze opvoeding. ‘Aanpakken wat voor handen komt’ was
36
het motto in haar ouderlijk huis, en zo benadert ze nog steeds de abortusverzoeken die op haar pad komen. De feministische golf die Nederland in de jaren zeventig overspoelde had een aanzienlijke impact op het academisch denken over zaken als anticonceptie en abortus. Enkele vrouwelijke huisartsen die tijdens en na hun studententijd de opkomst van het feminisme van dichtbij meemaakten, vertelden mij nog steeds beïnvloed te zijn door dit gedachtegoed. Professioneel uit deze invloed zich in een vergrote interesse voor ‘vrouwenproblematiek’: het zetten van spiraaltjes, het maken van uitstrijkjes en het behandelen van gynaecologische klachten. Marianna, huisarts in het oosten van het land, noemde zichzelf bijvoorbeeld een ‘echt baas in eigen buik type’. 16 Ze vertelde bevlogen over het belang dat ze hecht aan het zelfbeschikkingsrecht van vrouwen, en illustreerde hoe haar overtuiging dat vrouwen solidair zouden moeten zijn met elkaar zich ooit uitte in haar werk: Vroeger, toen de pil nog niet vergoed werd, had ik altijd een aantal pilstrippen in mijn kastje liggen. Als er dan jonge meiden van 15, 16 jaar kwamen die wel al seks wilden en hun ouders wisten dat niet, dan gaf ik hen gewoon de pil mee. (…) Als vrouw in het vak moet ik zorg bieden voor andere vrouwen. Voor deze groep huisartsen is vrouwenhulpverlening tevens onlosmakelijk verbonden met het recht van een vrouw op abortus en het in de praktijk brengen van dat recht. Dit blijkt uit eerdere carrières van twee van hen: Marleen heeft eerder in haar loopbaan gewerkt als abortusarts en Joke heeft in het bestuur van een abortuskliniek gezeten. Positief staan tegenover het recht op zwangerschapsafbreking houdt bij hen echter niet in dat er bij elk verzoek tot het afbreken van een ongewenste zwangerschap klakkeloos wordt doorverwezen. Zorgen voor (andere) vrouwen betekent namelijk voor de meeste huisartsen zich verdiepen in de omstandigheden waarin desbetreffende vrouw zich bevindt, en handelen in haar belang. Voor zowel voorvechters van vrouwenrechten als voor artsen die zich niet specifiek interesseren in vrouwenhulpverlening houdt dit daarom ook wel eens in dat er vraagtekens worden gezet bij het voordeel dat iemand van een eventuele abortus zou hebben. In hoofdstuk 6 komt dit verder aan de orde. Niet alleen zien huisartsen het als hún taak om ervoor te zorgen dat hun patiënten hulp op maat krijgen, ze kaarten ook aan dat vrouwen een éigen verantwoordelijkheid hebben. 16
‘Baas in eigen buik’ verwijst naar de beweging die zich in de vroege jaren zeventig, als onderdeel van Dolle Mina, inzette voor het recht van de vrouw op abortus. De naam refereert aan een inval van Dolle Mina's op een gynaecologencongres, waar vrouwen met een stift ‘baas in eigen buik’ op hun blote buiken hadden geschreven.
37
Betsy bijvoorbeeld, die 25 jaar geleden als eerste vrouwelijke arts in de stad een praktijk begon, werd in het verleden zeer regelmatig geconfronteerd met abortusverzoeken wanneer zij in de vakantieperiodes waarnam voor meerdere collega’s. Ondanks dat zij zich sterk maakte (en nog steeds maakt) voor vrouwengezondheidszorg en vrouwenrechten, kwam deze situatie haar toentertijd naar eigen zeggen wel eens de keel uit. Tegenwoordig heeft Betsy een duidelijke mening over de gang van zaken bij sommige vrouwen. Ze merkte op:
Ik kom van de tijd dat je kon gaan beslissen dat je aan anticonceptie deed. Vrouwen zorgen daarin [tegenwoordig] slecht voor zichzelf. Dan zeg ik ook wel eens letterlijk: “Ik ben van een generatie dat we gevochten hebben dat vrouwen dát gingen doen wat goed voor hen zelf was”. Ik zeg “dit verbaast me!”. Ook enkele andere huisartsen keken terug naar vroeger. Ben, die destijds heeft meegewerkt aan het beschikbaar maken van abortus, gaf aan in het verleden makkelijker te zijn geweest met doorverwijzen. Nu zegt hij iets conservatiever te zijn geworden. Zijn collega Ton maakte dezelfde ontwikkeling door. Ton vertelde dat hij, toen hij net huisarts was, als ‘kind van de jaren zeventig, van de abortushulpverlening en rechten, baas in eigen buik’ iets makkelijker dacht over abortus dan nu. Hij merkte tijdens zijn werk als huisarts dat mensen later toch ook met spijt kunnen terugkijken op een zwangerschapsafbreking, een inzicht dat hem vroeger ontbrak. Dit inzicht heeft er wellicht voor gezorgd dat hij zich tegenwoordig iets terughoudender opstelt. Niet alle geïnterviewde huisartsen stonden in hun jonge jaren op de barricaden. Ondanks dat hij abortus niet afwijst vertelde Dick mij in de jaren zeventig enigszins moeite gehad te hebben met de feministische, voor abortusrechten strijdende beweging, omdat hij, zoals hij zelf zei, ‘iets te Calvinistisch’ is. Religieuze overtuiging, opvoeding, politieke standpunten en ervaringen in de huisartsenpraktijk blijken dus allen van invloed te kunnen zijn op emoties en professioneel handelen ten aanzien van ongewenste zwangerschap en abortus. Daarnaast lijkt er nog een andere factor invloed te hebben op deze gevoelens, namelijk het in het persoonlijke leven doormaken van één of meerdere life events met betrekking tot zwangerschap. Eén van de meest voorkomende life events was de eigen zwangerschap of die van de partner, en het daarmee samenhangende ouderschap. Het zelf zwanger zijn maakte dat sommige vrouwelijke huisartsen met een andere blik zijn gaan kijken naar abortus. Loes gaf bijvoorbeeld aan gevoelsmatig meer problemen te hebben met late zwangerschapsafbreking. Op mijn vraag waar deze gevoelens vandaan kwamen antwoordde zij:
38
Ik heb zelf drie kinderen, ben drie keer zwanger geweest. En ja, er zijn dan al zo veel veranderingen in je lichaam en je hebt al zo met die zwangerschap vertrouwd kunnen raken. Dat bepaalt denk ik ook wel een beetje mijn gevoel, van dat je al veel meer gevoel rond die zwangerschap hebt. Rond het leven, zeg maar, rond een nieuw leven! Dat het al meer een kindje wordt. Loes was niet de enige wiens eigen ervaring met betrekking tot zwangerschap van invloed was op ethische standpunten. Petra vertelde dat ze vaker en langer nadenkt over een zwangerschapsafbreking van 20 weken dan over een abortus van 7 weken, als de foetus in haar ogen nog slechts een ‘erwtje’ is. Het zelf meemaken van een zwangerschap heeft haar aan den lijve doen ondervinden dat een vrouw bij 20 weken beweging voelt. De wetenschap dat een foetus van die leeftijd binnen enkele weken levensvatbaar kan zijn maakt daarom dat het gevoel bij late abortussen ‘een kind weg te halen’ bij Petra sterk op de voorgrond staat. Ze vertelde dat, nu ze zelf kinderen heeft, het lot van het ongeboren kind haar meer aan het hart gaat. Ook Simon zei dat zijn ervaringen met zwangerschap en ouderschap van invloed is op hoe hij zich in bepaalde situaties opstelt tegenover abortusverzoeken. Omdat hij en zijn vrouw zelf al op jonge leeftijd kinderen hadden, en nog steeds blij zijn die beslissing genomen te hebben, lijkt het hem dat jonge mensen soms niet weten wat ze missen als ze kiezen voor abortus. Hij heeft er daarom soms moeite mee wanneer jonge stellen met een abortusverzoek op zijn spreekuur komen. Behalve het doormaken van een zwangerschap en het ouderschap dat er mee gepaard gaat, kunnen andere life events in het leven van huisartsen ook een rol spelen bij gevoelens omtrent zwangerschapsafbreking. Dick, die het elke keer weer vreselijk vindt om een vrouw voor een abortus door te moeten verwijzen, vertelde bijvoorbeeld dat de abortus die zijn vrouw in het verleden had ondergaan een emotioneel moeilijke tijd had ingeluid voor hen allebei. Heftige gebeurtenissen en omstandigheden, zoals, in het geval van twee vrouwelijke huisartsen, het zelf meemaken van een miskraam of ongewenst kinderloos zijn, kunnen zorgen voor een verandering in de manier waarop abortusverzoeken van vrouwen worden beleefd. In beide gevallen vonden de huisartsen het in die periode van hun leven moeilijk om geconfronteerd te worden met abortusverzoeken. Betsy vertelde, geëmotioneerd: Ik had zelf net een miskraam gehad. Toen er zes abortusverzoeken achter elkaar kwamen dacht ik,“ik word misselijk! Waarvan, want ik ben niet zwanger, maar gewoon van dit!” Het is ook emotioneel niet het leukste onderwerp. Het is natuurlijk veel leuker om te zeggen: “gefeliciteerd, u bent zwanger”!
39
De huisartsen ervaren dat, wanneer een zwangerschap ongewenst is, de meeste vrouwen er goed over hebben nagedacht, en dat bijna niemand een abortus lichtvaardig opneemt. Lia, huisarts in het midden van het land, kan zich daarom wel eens storen aan de media, die volgens haar een vertekend beeld creëren van vrouwen die te gemakkelijk omgaan met abortus. Toch kan het zijn dat de attitude van patiënten die op het spreekuur komen met een verzoek om een doorverwijzing naar de abortuskliniek niet altijd overeen komt met de normen en waarden van de huisarts. Soms kan zo’n houding het ethische dilemma van een huisarts met betrekking tot zwangerschapsafbreking vergroten. Onzorgvuldigheid met anticonceptie of het als anticonceptie gebruiken van abortus, roekeloos seksueel gedrag en nonchalance wat betreft abortus en de eigen situatie en het pas laat aangeven de zwangerschap af te willen breken kunnen huisartsen behoorlijk frustreren. Men gaf bijna collectief aan moreel veel meer moeite te hebben met late abortussen dan met de overtijdbehandeling of een vroege abortus. Huisartsen verbazen zich daarnaast over de frequentie waarmee sommige patiënten voor een abortus op het spreekuur komen. Geregeld hoorde ik verhalen over vrouwen die voor de vijfde of zesde keer een zwangerschap willen laten afbreken. De meeste respondenten gaven aan een dergelijke situatie vervelend te vinden en ethisch problematisch. Ook moeilijk heeft men het met de onverschilligheid waarmee vrouwen en meisjes af en toe in de spreekkamer zitten. In het volgende hoofdstuk wordt hier dieper op ingegaan. Sommige huisartsen kiezen er voor vrouwen op, in hun ogen, roekeloos gedrag en houding aan te spreken, anderen proberen juist zo neutraal mogelijk het gesprek aan te gaan. Toch wil iedereen het er uiteindelijk wel op haar of zijn manier met de vrouw over te hebben. Petra bijvoorbeeld zei:
Het is vooral zo lastig omdat je er geen enkele grip op hebt hè. Ik bedoel, je kunt je eigen normen en waarden natuurlijk niet op die vrouwen projecteren. Je kunt het wel aan ze vragen, zo van nou hoe komt dat nou en waarom komt het bij jou drie keer per jaar voor en waarom doe je er nou niets aan? Maar ja, als dat bij mensen er niet in zit... Dus dat is wel eens lastig, frustrerend een beetje. Iedere huisarts die ik sprak vertelde wel eens geëmotioneerd te zijn of zich gefrustreerd te voelen bij het omgaan met abortusverzoeken. Hierbij zijn sommigen strikter in het scheiden van gevoelsleven en werk dan anderen. De één doet haar of zijn best om de eigen opinie naar de achtergrond te verschuiven, terwijl de ander zich er prettig bij voelt om 40
persoonlijk gevoel mee te laten wegen of een privé-situatie met de patiënt te delen. Simon vertelde:
Het is prettig van het vak dat mensen het vaak waarderen als je wél persoonlijk bent. Je hoeft niet alles van elkaar te weten (…) maar af en toe is het toch wel prettig voor mensen om, als ze problemen met kinderen hebben, te weten dat ik ook kinderen heb. En ik denk dat ik, nu ik zelf ook kinderen heb, een betere huisarts ben voor mensen met kinderen dan wanneer ik ze niet zou hebben gehad. Echter, iemand overhalen om een zwangerschap uit te dragen of juist te kiezen voor abortus is bij iedereen hoe dan ook uit den boze. ‘Mijn mening mag niet zo doorslaggevend zijn dat ik iemands leven verander’, merkte Maarten op. Marleen, die het idee had dat ze er wel eens naar neigde een twijfelende patiënte de kant van ‘kind houden’ op te duwen, besloot voor zichzelf in zo’n geval het counselend gesprek te vermijden. Ze gaf ook aan regelmatig te reflecteren op haar eigen overtuiging wat betreft abortus. ‘Mag ik wel zo’n tamelijk radicaal standpunt innemen? Is dat niet veel te persoonlijk, is dat wel professioneel?’, vroeg ze zich af. Net als Marleen zijn de overige huisartsen die ik sprak zich bewust van de mogelijke invloed van hun meningen en gevoelens op hun professionele manier van handelen. Ze accepteren het feit dat persoonlijke emoties in strijd kunnen zijn met wat er op dat moment van hen als huisarts wordt verwacht. Dick verwoordde het als volgt:
Ik vind abortus vreselijk. Ik vind de overtijdbehandeling vreselijk, maar ik vind dat het moet kunnen. Dat is wat anders hè, snap je wat ik bedoel? Ik blijf het emotioneel zelf moeilijk vinden, maar ik vind dat het moet kunnen. Ik vind dat het niet lichtvaardig moet gebeuren (…). En ik doe het natuurlijk maar het snijdt door m’n ziel.
Ton merkte op:
Kijk, dat soort problemen heb je in ons werk wel meer. Dat je toch moreel wel eens wat anders denkt dan je patiënt. Maar dat kan, dat mag en soms zeg ik dat ook wel eens. Maar het moet nooit de doorslag geven, het gaat toch om de patiënt die voor je zit. Dat die goed geholpen wordt en dat je hem of haar helpt om helder te krijgen wat hij of zij wil. En dat probeer ik ook te doen.
41
Abortus roept dus, net als in de samenleving, verschillende emoties op bij de respondenten. Sommige van deze emoties kunnen voortkomen uit sociaal-maatschappelijke achtergrond, politieke voorkeur en life events. Andere gevoelens kunnen worden uitgelegd door te kijken naar de frequentie waarmee huisartsen worden blootgesteld aan abortushulpvragen en naar de aard van de situatie waarmee ze worden geconfronteerd in de spreekkamer. Natuurlijk zijn veel emoties juist een combinatie van deze verklaringen, en is een op zichzelf staande causale factor niet altijd aan te wijzen. Tenslotte is een emotie niet direct uit te leggen of te traceren. Net als bij een onderwerp als euthanasie speelt ethiek een grote rol. Ideeën over wat ‘juist’ en ‘onjuist’ is worden door de respondenten gevóeld, soms meer dan dat ze kunnen worden verklaard door te kijken naar het heden en verleden. Uiteindelijk hechten alle huisartsen het meeste belang aan hun rol van hulpverlener. Iedereen streeft ernaar om degene die aan de andere kant van het bureau zit zo goed mogelijk te helpen bij haar beslissing en bij de uitvoering ervan. Onafhankelijk van hun eigen achtergrond of politieke overtuiging, en onafhankelijk van wie er voor hen zit. Ik eindig met een citaat uit het gesprek met Betsy, dat goed verwoordt hoe de huisartsen die ik sprak kijken naar abortus:
Abortus is van alle tijden, daar moeten we niet raar over doen. Het lijkt me beter dan dat ze het met de breinaald weg moeten halen, wat nog op veel plaatsen in de wereld gebeurt. En als je goed naar vrouwenlevens luistert, vertellen ze je ook hoe het vroeger ging. Ik ben dus meer voor een goede dokter die een abortus uitvoert wanneer een vrouw de zwangerschap toch echt niet wil. Ik zou er absoluut tegen zijn dat het verboden wordt. Want als vrouwen zwanger zijn en echt geen kind willen, dan laten ze het weg halen! Dus dan vind ik dat het beter is om dat goed te begeleiden, in een tijd dat we dat kunnen. (…) En dat je als huisarts een antwoord kunt hebben, van “je moet het wel voorkomen”, dat is het meest haalbare denk ik in de wereld!
42
6. Abortusverzoeken in de huisartsenpraktijk. Wanneer een vrouw ongewenst zwanger is, en het besluit heeft genomen om de zwangerschap af te breken, heeft zij twee opties. Ze kan er voor kiezen om zich rechtstreeks bij één van de 16 abortusklinieken in Nederland aan te melden. Ook kan ze een afspraak maken met de huisarts, die haar daarna verwijst. Jaarlijks kiest bijna twee derde van de ongewenst zwangere vrouwen ervoor om met een verzoek tot abortus eerst de eigen huisarts te raadplegen (zie hoofdstuk 1). Met deze wetenschap vroeg ik me af hoe huisartsen reageren op een dergelijk verzoek. Hoe handelen zij als een ongewenst zwangere vrouw tegenover hen in de spreekkamer zit? Tijdens de gesprekken die ik met huisartsen had kwam de gang van zaken in de huisartsenpraktijk met betrekking tot abortus uitgebreid aan bod. Ik vroeg huisartsen meer te vertellen over de vrouwen en hun achtergronden. Daarnaast wilde ik weten welke medische en medisch-psychologische behandelingsstappen de huisartsen nemen voor en nadat vrouwen een abortus hebben ondergaan. Zeven van de dertien huisartsen gaven aan vaker dan één keer per jaar geconfronteerd te worden met een abortusverzoek. Loes en Petra, beiden werkzaam in een gezondheidscentrum in grootstedelijk gebied, krijgen de meeste verzoeken. Ze vertelden jaarlijks respectievelijk 30, en 24 of meer (2 à 3 per maand) ongewenst zwangere vrouwen op hun spreekuur te zien. Het kleinste aantal verzoeken werd gemeld door Jojanneke en Marianna, beiden huisarts op het platteland. Ze zien per jaar gemiddeld één keer of minder een patiënte die de wens heeft haar zwangerschap af te breken. Sommige huisartsen konden geen uitspraak doen over het precieze aantal abortusverzoeken dat ze maandelijks of jaarlijks tegenkomen. Hierover kan ik daarom geen getallen presenteren. Het jaarlijkse aantal abortusverzoeken van Maarten, die in de 8 maanden dat hij als huisarts in opleiding werkte 6 keer geconfronteerd was met een abortusverzoek, heb ik geschat door uit te gaan van het gemiddelde aantal verzoeken per maand (0,75) en dit getal met 12 te vermenigvuldigen. Tabel 4 op pag. 41 geeft een overzicht van het gemiddelde aantal abortusverzoeken per respondent per jaar.
43
Tabel4: Soort praktijkvestiging in relatie tot het aantal huisartsen, de range van abortusverzoeken, het gemiddelde aantal abortusverzoeken per jaar en het totaal aantal abortusverzoeken per jaar. Praktijkvestiging
Aantal Huisartsen
Range abortusverzoeken per jaat
Gemiddeld aantal abortusverzoeken per praktijk per jaar
Totaal aantal abortusverzoeken per praktijk per jaar
Grootstedelijk
7
1 – 30
> 13,8
> 97
Stedelijk
1
2–3
>2
2–3
Platteland
3
<1-9
< 3,6
< 11
Volgens Ben is het aantal abortusverzoeken in zijn praktijk tegenwoordig minder dan vijfentwintig jaar geleden. Nu krijgt hij gemiddeld één verzoek per twee maanden, een verschil dat hij toekent aan een toename van de openheid over seksualiteit, en een betere toegang tot informatie over anticonceptie en abortus. Daarnaast gaat, naar zijn mening, in deze tijd een behoorlijk aantal vrouwen rechtstreeks naar de abortuskliniek, wat zorgt voor een afname van verwijzingen via de huisarts. Lia, die naast haar baan in een dorpspraktijk ook werkzaam is als huisarts in een asielzoekerscentrum, gaf aan dat ze in de dorpspraktijk slechts een enkele keer een verzoek tot abortus krijgt. Dit in tegenstelling tot de situatie in het asielzoekerscentrum, waar ze, naar eigen zeggen, ‘zeer geregeld’ vrouwen doorverwijst naar de abortuskliniek. Uit de interviews komt naar voren dat de groep ongewenst zwangere vrouwen die de huisartsenpraktijk bezoekt divers is. De manier waarop huisartsen deze populatie karakteriseren hangt samen met de frequentie van blootstelling aan het verzoek om abortus. Huisartsen die gemiddeld weinig abortusverzoeken tegenkomen konden vaak de individuele gevallen nog goed herinneren, en beschreven deze apart. Artsen die echter regelmatig geconfronteerd werden met abortusverzoeken spraken over vrouwen in termen van sociaaldemografische groepen en de aard van het abortusverzoek. Hieronder bespreek ik de inhoud van beide manieren van indelen. Ik zal eerst kort ingaan op de aparte beschrijvingen van patiënten, en vervolgens uitgebreid aandacht besteden aan de verschillende door huisartsen gehanteerde classificaties. Van de drie huisartsen die één keer per jaar of minder geconfronteerd worden met een abortusverzoek, beschreven er twee hun patiënten aan de hand van een casus in plaats van gebruik te maken van een algemene indeling. Marianna, sinds een aantal jaar werkzaam in
44
een dorpspraktijk in het oosten van het land, kan zich haar eerste en tweede ongewenst zwangere patiënte daar nog goed herinneren. Ondanks dat beide gevallen hebben indruk op haar gemaakt, vertelde ze achteraf vooral lang na te hebben gedacht over de tweede vrouw. Marianna:
Ze twijfelde de morgen voor de abortus nog, en vlak na de abortus had ze meteen spijt. Pas na vijf, zes jaar heb ik het idee dat ze er overheen is. Ze wilde mij eigenlijk ook een hele tijd niet zien, omdat ze mij associeerde met die gebeurtenis. Ze kwam natuurlijk wel maar wilde het er duidelijk niet over hebben. Nu ik haar help met de stervensbegeleiding van haar vader merk ik dat het wel weer goed is tussen ons. Die hele gebeurtenis was heel indrukwekkend voor mij (…). Ook Maarten, in de hoedanigheid van huisarts in opleiding zes maal geconfronteerd met abortusverzoeken van verschillende aard, herinnert zich de vrouwen en hun verhalen nog goed:
Het was een keer een jonger meisje van 17 jaar zonder vaste relatie. Het was een keer een vrouw van 37 die echt geen kinderwens meer had, en ook niet dacht dat zij op natuurlijke wijze zonder injecties van de gynaecoloog zwanger kon worden. Maar dat werd ze wel, en dat kwam echt niet uit. Er was ook een relatiebreuk op handen, dus dat was niet zo handig. In het asielzoekerscentrum heb ik een keer een meisje gehad van 17 dat zwanger was, en een keer een meisje van 18. En een keer, dat is pas geleden, een vrouw van 25 (…). Zij had heel veel last van de zwangerschap en was ook bang dat ze in de eerste periode medicijnen had gebruikt die schadelijk waren voor de zwangerschap. . De rest van de huisartsen, allen jaarlijks tenminste zes keer geconfronteerd met een abortusverzoek, maakten gebruik van twee groepen van criteria om ongewenst zwangere vrouwen te classificeren. Ze deelden vrouwen in aan de hand van sociaal-demografische kenmerken en de aard van het abortusverzoek. Bij de eerste manier van indelen maakten huisartsen gebruik van de parameters sociaal-maatschappelijk status, leeftijd en etniciteit. Ben beschreef de populatie ongewenst zwangere vrouwen bijvoorbeeld met behulp van sociaal-maatschappelijke informatie: Ik moet eerlijk zeggen dat ik wel vind dat het nu vooral wat minder opgeleiden zijn die met de wens voor zwangerschaponderbreking komen. En het komt ook vaker voor bij ongehuwde vrouwen die al kinderen hebben en die geen gezinsuitbreiding willen.
45
Loes sprak over de leeftijd en etniciteit van de vrouwen. Ze vertelde: Het zijn meestal jonge vrouwen, zo tussen de 15 en de 25. Een heel enkele keer een oudere vrouw tussen de 30 en de 40, maar meestal de jongere vrouwen. En ik denk fifty-fifty wat autochtoon - allochtoon betreft. Maar misschien zelfs iets meer allochtoon, dat zou kunnen. Net als Loes gingen meer huisartsen in op etnische achtergrond. Van de zes in een dichtbevolkte wijk met een hoog percentage allochtone bewoners gelokaliseerde huisartsen spraken Dick, Petra en Joke expliciet over de afkomst van de ongewenst zwangere vrouwen die op hun spreekuur komen. Dick en Petra vertelden dat ze vooral Surinaamse, Hindoestaanse, Antilliaanse en Ghanese vrouwen, en een enkele keer een Nederlandse patiënte naar de abortuskliniek doorverwijzen. Ook Joke ziet voornamelijk allochtone vrouwen, met name van Surinaamse, Antilliaanse, Marokkaanse en Turkse afkomst. De praktijken van Betsy en Marleen bevinden zich beiden in een wijk met een etnisch meer gemende populatie. Zowel Betsy als Marleen vertelde dat de ongewenst zwangere vrouwen die ze op het spreekuur zien afkomstig zijn uit alle sociale en etnische groepen. Naast gebruik te maken van sociaal-demografische kenmerken, hanteerden huisartsen een classificatie op basis van de aard van het abortusverzoek. Ze deelden vrouwen daarbij in naar hulpvraag, oorzaak van de ongewenste zwangerschap en reden voor abortus. De hulpvraag is de (soms onderliggende) reden van patiënten om de huisarts te raadplegen. Loes, Ben en Ton zien een aantal manieren waarop hulpvragen zich manifesteren. De meeste vrouwen komen rechtstreeks met het verzoek om een doorverwijzing naar een abortuskliniek en lijken heel zeker van hun besluit. Een enkeling is echter nog niet zo standvastig, twijfelt en komt voor advies op het spreekuur. Naast deze twee bij alle huisartsen voorkomende hulpvragen komen individuele artsen verschillende vragen tegen. Ben wordt regelmatig geconfronteerd met vrouwen die hem consulteren om hun zwangerschap te bevestigen voordat ze een afspraak maken met de kliniek. Petra ervaart dat vrouwen die abortus overwegen soms vragen om medischtechnische uitleg. Ze vertelde: Er zijn natuurlijk altijd vrouwen die problemen op tafel leggen in de spreekkamer, en die daar een gesprek over willen (…). Vrouwen die denken dat de zwangerschap zelf bijvoorbeeld risico’s voor hen inhoudt. Oudere vrouwen, vrouwen met een bepaalde andere aandoening, vrouwen die medicijnen gebruiken.
46
Een tweede classificatie die valt onder de indeling naar de aard van het abortusverzoek is de oorzaak van de ongewenste zwangerschap. Bijna iedereen kon gedrag en bepaalde omstandigheden noemen die uiteindelijk kunnen leiden tot een afspraak bij de abortuskliniek. Zo deelt bijvoorbeeld bijna de helft van de huisartsen de oorzaak van een ongewenste zwangerschap in twee categorieën in: het ‘ongelukje’ en een fenomeen dat sommigen ‘roekeloosheid’ of ‘slordigheid’ noemen. Het ongelukje kan iedereen overkomen, en huisartsen zien dan ook zowel getrouwde vrouwen met kinderen als jonge meiden zonder relatie bij wie er iets mis is gegaan. Een gescheurd condoom of een falend spiraaltje, een nare buikgriep die de werkzaamheid van de pil vermindert; huisartsen noemen verschillende oorzaken waardoor vrouwen per ongeluk ongewenst zwanger raken. De meeste van deze vrouwen nemen het gebeuren serieus op en treffen samen met de huisarts maatregelen, in het bijzonder op het gebied van anticonceptie, om een volgende, zoals Dick verwoordde ‘vreselijke vergissing’ te voorkomen. Dat een ongelukje vervelende gevolgen kan hebben illustreert een verhaal van Petra:
Ik zag laatst nog een vrouw met twee dochters. Tijdens een buikgriep was ze wel doorgegaan met het slikken van de pil, maar was ze toch zwanger geraakt. Die mevrouw kwam daar laat achter, omdat haar pilgebruik een doorgaande menstruatie simuleerde. Dat resulteerde uiteindelijk echt in een laat tweede trimester abortus. Loes vertelde vooral ongelukjes tegen te komen. Toch wordt ze ook geconfronteerd met roekeloosheid als oorzaak van ongewenste zwangerschap.
Ik heb zelfs een vrouw in de praktijk die al zeven of acht keer een abortus heeft gehad. En steeds weer opnieuw bespreek ik de anticonceptie: spiraaltje, steriliseren, maar nee, nee, nee. En het klinkt misschien onaardig, maar het heeft ook met intelligentieniveau te maken. Het zijn gewoon heel domme vrouwen die ontzettend roekeloos en dom met hun vruchtbaarheid omgaan. Maar goed, dat is een klein percentage maar die zijn er zeker wel. Die roekeloos en onverschillig zijn. Die niet nadenken en zo’n abortus toch heel gemakkelijk nemen. Bovenstaand citaat illustreert een soort problematiek met betrekking tot abortus waar meerdere huisartsen mee te kampen hebben. Het geval dat Loes beschrijft staat, hoewel niet altijd zo extreem, niet op zichzelf. Bijna iedere huisarts met een praktijk in een grootstedelijke of stedelijke omgeving kon mij verhalen vertellen van vrouwen wier gedrag niet overeenkomt met hun eigen normen ten aanzien van zwangerschap en abortus (zie
47
hoofdstuk 5). Zes geïnterviewden vertelden bijvoorbeeld regelmatig het gevoel te hebben dat sommige vrouwen abortus als een vorm van anticonceptie beschouwen, of de ingreep als zodanig gebruiken. Het regelmatig moeten verwijzen van dezelfde vrouwen, de onverschilligheid van deze vrouwen in de spreekkamer, het zich slecht houden aan de voorgeschreven anticonceptie, personen die direct verwezen willen worden en niet gediend zijn van counseling, vrouwen die erg nonchalant over abortus praten… voor Loes, Ton, Simon, Joke en Petra zijn het indicaties van een dergelijke stelling. Volgens Petra en Ton gaan vooral Antilliaanse en Surinaamse vrouwen te makkelijk om met abortus. Petra zei hierover: Het lijkt alsof die vrouwen makkelijker omgaan met het fenomeen abortus en ongewenste zwangerschap… dat ze het soms zelfs bijna als een soort van noodanticonceptie zien. Dat je vrouwen echt meerdere keren per jaar moet doorverwijzen voor een abortus, ja, dat komt voor. En dan probeer je ze bij te brengen dat dit gewoon niet de bedoeling is, maar blijkbaar is dat iets waarmee ze zijn opgegroeid. En wat daar natuurlijk mee samenhangt is de seksuele vrijheid; dat die vrouwen toch ook vaker wisselende contacten hebben. Evenals Petra noemde Loes het heersen van verschillende normen en waarden ten aanzien van seksualiteit als oorzaak van dergelijk ‘slordig’ gedrag. Ze was daarnaast duidelijk in het definiëren van wat volgens haar de probleemgroep is.
Dat roekeloze gedrag ken ik alleen van een paar allochtone patiënten in mijn praktijk: Surinaamse meisjes, jonge vrouwen. Ik ken geen Nederlandse vrouw of meisje dat daar zo dom en roekeloos mee omgaat. Het feit dat Loes gebruik maakt van het woord ‘dom’ om het gedrag van deze groep te karakteriseren geeft aan dat dit ver afstaat van haar eigen opvattingen over wat verstandig seksueel gedrag is. Het is daarnaast belangrijk om op te merken dat huisartsen benadrukten dat absoluut niet alle allochtone patiënten dit roekeloze gedrag vertonen, maar dat dit slechts een kleine groep betreft. Het is niet altijd onverschilligheid of roekeloosheid met betrekking tot seksualiteit en zwangerschapspreventie dat ten grondslag ligt aan problematiek. Ook onwetendheid op het gebied van seksualiteit kan er volgens de huisartsen de oorzaak van zijn dat er dingen mis gaan bij het voorkómen van ongewenste zwangerschap. Tevens kan een tekort aan kennis over de daadwerkelijke werking van anticonceptie er aan bijdragen dat vrouwen ongewenst zwanger worden. Dit tekort aan kennis wordt met name veroorzaakt door het niet goed
48
spreken van de Nederlandse taal of door medisch-technisch onjuiste opvattingen met betrekking tot lichaam en seksualiteit. Joke:
In onze [patiënten-] populatie gaan mythische [niet op waarheid gebaseerde] verhalen over de pil rond, dus dan zijn ze [vrouwen] maar eens gestopt want dat beviel dan toch niet. Of ze hadden bijwerkingen. Dan gebruikten ze condooms toch niet op de goede manier. Of ze waren een tijdje gestopt met de pil, en zijn dan weer begonnen maar niet op het goede moment. Zo gaat er nog veel mis hoor, vind ik. Terwijl er eigenlijk best veel voorlichtingscampagnes zijn, en ook op scholen en bij de inburgeringscursus. Ook denk ik dat er een tekort aan kennis is, mensen weten vaak toch heel weinig van hun lichaam. Er moet heel veel uitgelegd worden. Lia refereerde aan de laagdrempelige manier waarop personen uit Oostbloklanden in haar ervaring abortus benaderen: ‘Ik denk dat het voor een deel gewoonte is en voor een deel onwetendheid.’ Ze kan zich voorstellen dat deze mensen door de slechte toegankelijkheid van anticonceptie in hun thuisland geleerd hebben zich te wenden tot abortus. Naast ‘roekeloos’ gedrag en onwetendheid komt Betsy in de praktijk nog enkele andere oorzaken van ongewenste zwangerschappen tegen. Ze legde uit waarom er nog veel mis gaat op het gebied van seksualiteit bij jonge meisjes en vrouwen, ‘terwijl ze allemaal voorlichting hebben gehad’. Sommige vrouwen hebben volgens haar niet geleerd om goed na te denken over wat ze eigenlijk willen. Ze zijn impulsief, gaan er vaak vanuit dat abortus iets is dat hén niet zal overkomen of hebben een heimelijke kinderwens. Betsy redeneerde dat een dergelijke instelling kan resulteren in risicovol seksueel gedrag en ongewenste zwangerschap. Ook vertelde ze dat ze geregeld Turkse vrouwen ziet, die, om hun vruchtbaarheid te bewijzen, zwanger worden, een abortus ondergaan, en dan pas beginnen met anticonceptie. De derde en laatste door huisartsen gehanteerde indeling van ongewenst zwangere vrouwen welke valt onder de aard van het abortusverzoek, is de door vrouwen opgegeven reden voor abortus. Maarten beschreef vrouwen die om medische redenen (zoals het hevig lijden onder zwangerschapsmisselijkheid of het vermoeden dat eerder gebruikte medicijnen de ontwikkeling van de foetus hadden aangetast) een abortus wilden. Sommige oudere vrouwen zijn bang dat hun zwangerschap bepaalde medische risico’s met zich meebrengt en komen om die reden op het spreekuur. Sommige huisartsen vertelden dat instabiliteit in de relationele sfeer – een net verbroken relatie bijvoorbeeld, of juist een heel prille liefde – kan maken dat vrouwen de zwangerschap willen afbreken. Praktische zaken en externe omstandigheden, zoals financiële nood, problemen met huisvesting, het hebben van een
49
drukke baan of studie en andere sociaal-maatschappelijke bijzonderheden werden door de meeste artsen genoemd als een regelmatig geziene reden voor abortus. Tenslotte kan, vertelden Simon en Petra, de reden die een vrouw geeft voor abortus levensfase gerelateerd zijn. Sommige jonge meisjes zien het moederschap nog niet zitten, en oudere vrouwen met al meerdere kinderen willen geen gezinsuitbreiding. Wettelijk gezien moet er bij een vrouw sprake zijn van een noodsituatie om de zwangerschap te mogen afbreken. Of de reden die een vrouw aan de huisarts opgeeft als nood kan worden aangeduid is aan interpretatie onderhevig. In onderstaand kader worden de meningen van enkele huisartsen over dit onderwerp weergegeven, met als doel meer inzicht te verschaffen in de wijze waarop zij denken over door vrouwen opgegeven redenen van abortus.
De noodsituatie In de Beleidsbrief Ethiek van 7 september 2007 kondigde de Staatssecretaris van VWS onderzoek aan naar het begrip noodsituatie uit de Wet afbreking zwangerschap. Dit kwalitatieve onderzoek naar de inhoud van het begrip noodsituatie zou het inzicht in de aard ervan moeten vergroten, met als doel het verbeteren van de hulpverlening, Ook zou het onderzoek een beter beeld moeten geven van de mogelijke knelpunten in de praktijk. Aan de hand van dit overheidsinitiatief was ik benieuwd wat huisartsen vinden van dergelijk onderzoek. Tijdens de interviews vroeg ik hen naar hun mening. Huisartsen kunnen op het verwijsbriefje van de abortuskliniek invullen of ze abortus bij hun patiënt ‘beslist noodzakelijk’, ‘wenselijk’ of ‘gecontraïndiceerd’ vinden. Petra kruist altijd ‘wenselijk’ aan. Volgens haar is er bijna nooit sprake van noodzaak, behalve in het geval van lichamelijk of psychisch onvermogen de zwangerschap uit te dragen. ‘Vrouwen erváren het als noodzaak, omdat zij in hun omstandigheid die zwangerschap niet zien zitten,’ vertelde ze. Dat er onderzoek wordt gedaan naar de noodsituatie vindt ze zinnig, omdat men zo op hoogte blijft van de manier waarop abortus in Nederland plaatsvindt. Ook Maarten zei het onderzoek nuttig te vinden, en benieuwd te zijn naar de resultaten. Hij ziet in de praktijk bijna geen ‘echte’ nood, zoals bedreiging van de lichamelijke of psychische gezondheid, en vraagt zich af hoeveel vrouwen écht in de problemen zouden komen als ze de zwangerschap zouden uitdragen. Ton en Dick sluiten zich hierbij aan. ‘Ik wil wedden dat negen van de tien ook wel blij zullen zijn met zo’n kindje, en het allemaal wel zullen redden’, meent Ton. Toch zetten beide huisartsen hun vraagtekens bij het onderzoek, omdat ‘nood’ volgens hen een lastig begrip is. Ton: ‘Wat voor onderzoek moet je daar nou in vredesnaam naar doen? Maar goed, ik wens ze het beste ermee’. ‘Als we ons houden aan de netten van de wet, dan gaan we allemaal door het ijs’, gaf Dick aan. ‘Het is een ingewikkelde gedoogwet geweest, waarbij allemaal smoezen verzonnen werden. De praktijk is totaal anders.’ Ook Joke vertelde ‘noodsituatie’ als een breed begrip te zien dat ooit gebruikt is om abortus in de wet te krijgen. Ze maakt zich zorgen over wie er gebruik gaat maken van de resultaten, als er uit het onderzoek komt dat er niet altijd sprake is van schade voor de gezondheid. Zes huisartsen delen haar bedenkingen. Marianna: ‘Op zich denk ik, wat is het doel van zo’n onderzoek? Komt dat vanuit christelijke grondslag, vanuit de CU en
50
het CDA, om aan te tonen dat abortus niet goed is? Of gaat het er echt om hoe het met de vrouw gaat?’ Deze artsen spraken zich uit vóór het onderzoek als het bijdraagt aan de verbetering van de hulpverlening, maar zijn ook op hun hoede. Lia zei:
‘Ik vind dat het prima is als er onderzoek naar gedaan wordt, dat vind ik helemaal niet erg. Alleen hoe straks de gegevens geïnterpreteerd en ingezet gaan worden, dan moet je goed wakker blijven. Je kunt er donder op zeggen dat vrouwen [achteraf psychische] problemen ervaren, dat gaat ongetwijfeld uit het onderzoek komen. Het zou me verbazen als het er niet uitkomt. En dan moet je vervolgens niet de conclusie trekken dat a. de hulpverlening of de counseling niet goed is geweest, en b. dat het slecht is. Of slecht is voor vrouwen. Tegen die conclusie moeten we ons teweer stellen.’
Wanneer een ongewenst zwangere vrouw met een abortusverzoek bij de huisarts komt, moet deze beslissen hoe op het verzoek te reageren en op welke manier zij of hij de vrouw voor en na een eventuele ingreep wil begeleiden. De manier waarop vrouwen zich in de spreekkamer presenteren is hierop van invloed. Huisartsen vertelden dat een aantal vrouwen bij het eerste contact niet helemaal zeker is over hun keuze voor abortus. Vijf artsen ervaren echter dat de meeste vrouwen direct aangeven dat ze langskomen voor een afspraak met een abortuskliniek. Dick vertelde soms als volgt met dergelijke vastbeslotenheid om te gaan.
Als vrouwen komen is dat meestal al een goed overwogen besluit. En dan ga ik iemand doorverwijzen. Dus ik antedateer die papiertjes, ik fraudeer. Nadat iemand voor het eerst bij je is geweest mag je ze pas na vijf dagen verwijzen. Je moet dus aangeven wanneer ze bij jou geweest zijn, en dat antedateer ik gewoon. Want als iemand nou twee weken over tijd is, ze is ervan overtuigd en we zijn het er alle twee meteen mee eens, moet ze dan nog vijf dagen wachten en dan opnieuw een afspraak maken? Kom nou toch. Dat antedateer ik gewoon, want dan kunnen we net nog misschien een overtijdbehandeling doen. Wat toch minder ingrijpend is dan een abortus. Dus ik fraudeer, maar dat kan me geen moer schelen. Onafhankelijk van de vastberadenheid van de vrouw die tegenover hen zit, willen huisartsen hoe dan ook eerst samen de situatie bespreken alvorens het verwijsbriefje te schrijven. Over het algemeen vragen ze eerst naar de oorzaak van de ongewenste zwangerschap, en welke omstandigheden tot de noodzaak voor abortus hebben geleid. Daarna komen andere vragen aan bod, zoals waarom de desbetreffende vrouw kiest voor abortus, wat de zwangerschap voor haar betekent, of ze weet wat een abortus inhoudt, en of
51
ze is op de hoogte van de mogelijke fysieke en mentale consequenties. Tenslotte vraagt men of ze er wel goed over na heeft gedacht. Petra zei hierover:
Ik zeg eigenlijk ook altijd tijdens dat counselend gesprek “Weet je het 200 procent zeker? Want als je het weg laat halen krijg je deze zwangerschap nooit meer terug. En als je er wel spijt van krijgt dan kun je daar de rest van je leven last van hebben”. Dus dat is een beetje waar ik op hamer bij vrouwen: denk er vreselijk goed over na. Het uitsluiten van twijfel bij de vrouw en het doorvragen naar eventuele onzekerheid en verwarring met betrekking tot de keuze voor abortus is voor bijna alle huisartsen een prioriteit. Iedereen hanteert hiervoor een eigen stijl of methode. Marianna vertelde er tijdens het counselend gesprek binnen tien minuten zeker van te kunnen zijn dat er geen twijfel bestaat. Joke gaat wat dat betreft op haar gevoel af: soms is een gesprek van een paar minuten genoeg om overtuigd te zijn van het feit dat iemand niet twijfelt, soms laat ze een vrouw twee dagen later terugkomen voor een langer gesprek. Wanneer huisartsen merken dat een vrouw niet zeker is van haar besluit, iets wat de één vaker zegt tegen te komen dan de ander, gaan ze intensiever op de situatie in. Menigeen vraagt in zo’n geval, indien relevant, naar de relatie met de (eventuele) partner. Men bespreekt voors en tegens van het voldragen van de zwangerschap en exploreert een eventueel bestaande kinderwens. Ook wordt er geprobeerd uit te sluiten dat een vrouw door iemand anders onder druk wordt gezet. Als het nodig is maken sommige huisartsen, net als Joke, een vervolgafspraak, en adviseren vrouwen soms om het nog eens met de partner, familie of vrienden te bespreken. Maarten vertelde tenslotte altijd de alternatieven voor abortus, zoals adoptie, ter sprake te brengen. Het feit dat vrouwen een abortus ondergaan betekent niet direct dat er geen kinderwens bestaat. Ton vindt het belangrijk dat vrouwen met een uiteindelijke kinderwens goed nadenken over hun keuze voor abortus, vooral als ze al wat verder zijn in de zwangerschap. ‘Besef wel, je wilt het, nu komt het niet uit, maar wanneer komt het wel uit?’ zei hij daarover. ‘Wie weet is het wel een lotje uit de loterij.’ Simon maakt zich zorgen over het feit dat zwangeren in Nederland steeds ouder worden. Hij vertelde dat een afname van vruchtbaarheid bij oudere vrouwen kan leiden tot problemen indien er sprake is van een kinderwens, en gaf aan dat hij zich hier tijdens het counselend gesprek op richtte:
Ik kijk meestal (…) of het wel zo slecht is dat ze op dat moment zwanger zijn. Ik heb geen belang dat patiënten zwanger zijn, of blijven, of worden, 52
maar de trend in Nederland is de norm “maar ik ben pas 25” of “ik ben pas 30”. En daar ga ik behoorlijk tegen in. (…) Verder [bespreek ik] wat de mogelijkheden zijn van wél zwanger blijven, en wat je dan voor hulp zou kunnen bieden. Er zijn organisaties in Nederland die mensen daar mee kunnen helpen. Het belang van anticonceptie loopt als een rode draad door de verhalen over counseling en patiëntcontact. Immers, soms raakt een vrouw ongewenst zwanger omdat ze op een verkeerde manier voorzorgsmaatregelen treft of omdat de door haar gebruikte anticonceptie niet goed bij haar past. Huisartsen vertelden meestal meteen bij het eerste gesprek de anticonceptie voor ná de abortus te willen doorspreken. Petra zei:
Bij iedere abortus hoort een verhaal over anticonceptie. Dat doet de abortuskliniek zelf, maar het gaat vaak ook via ons. Bij het verzoek om abortus spreek ik ze eigenlijk gelijk aan, van “als dat [de abortus] dan gedaan is, wat ga je dan doen?” En betekent dat pil, dan geef ik ze meteen een recept mee. Betekent dat spiraal, dan vraag ik de kliniek bijvoorbeeld direct om een spiraal te plaatsen. Vooral wanneer problematiek op het gebied van de omgang met seksualiteit bij meisjes en vrouwen op de voorgrond staat, krijgt het onderwerp ‘anticonceptie’ extra aandacht. Ton zei een ander soort gesprek te hebben met iemand die ‘een keer een foutje heeft gemaakt’ dan met ‘een meisje van zestien met wisselende contacten dat er met de pet naar gooit’. Naast anticonceptie bespreekt hij in zo’n geval ook het belang van condoomgebruik en het risico op seksueel overdraagbare aandoeningen en HIV. Anderen vertelden op eenzelfde wijze te handelen. De extra energie die huisartsen steken in het bespreken van anticonceptie bij deze groep heeft niet altijd het gewenste effect. Loes gaf aan dat sommige meisjes en vrouwen moeilijk te motiveren zijn. ‘Bij sommigen lukt dat echt niet’, verzuchtte ze. Dick wordt er ook wel eens moedeloos van. Hij zei: ‘Je probeert van alles. Ik schrijf dan de pil voor, maar die slikken ze gewoon niet. Ik snap dus niks van Surinaamse meisjes hoor, ik snap er echt helemaal niks van.’ Ondanks dat Petra zelden wordt geconfronteerd met late (tweede trimester) ongewenste zwangerschappen komt dit toch wel eens voor. In zo’n geval hanteert ze een andere manier van gespreksvoering. Ze vertelde vrouwen aan te spreken op het feit dat ze zich erg laat melden met het verzoek om abortus, en uit te vragen hoe het zo ver heeft kunnen komen. Tevens probeert ze hiaten in de kennis van deze vrouwen, bijvoorbeeld over de juridische situatie met betrekking tot zwangerschapsafbreking in Nederland, op te vullen. Ook Ton
53
besteedt meer aandacht aan een gesprek met een vrouw die later in de zwangerschap voor abortus komt. Naast het gesprek dat counselend van aard is stellen huisartsen ook meer praktische vragen. Allen zeiden in ieder geval te willen weten wat de zwangerschaptermijn is. Maarten vertelde daarbij dat hij het belangrijk vindt om te weten hoe eerdere zwangerschappen zijn verlopen, en wie de vrouwen in hun omgeving hebben ingelicht over hun wens deze zwangerschap af te breken. Joke verricht soms bij twijfel over de zwangerschapsduur gynaecologisch onderzoek of laat in het ziekenhuis een termijnecho maken. Het kan zijn dat huisartsen menen dat het verstandig is om iemand in contact te brengen met uitgebreidere professionele hulpverlening, bijvoorbeeld in het geval van sociaalmaatschappelijke problematiek of als er bij de vrouw sprake is van ernstige twijfel en verwarring over de ongewenste zwangerschap. Ton, Simon en Marleen gaven aan vrouwen wel eens door te verwijzen naar het Fiom
17
, en ook Betsy gaf aan af en toe maatschappelijk
werk of een psycholoog in te schakelen. Dick, Joke, Ben en Loes vertelden echter niet of nauwelijks tweedelijns hulpverlening bij de counseling te betrekken. Loes:
Ik denk dat het maatschappelijk werk niet méér toe te voegen heeft dan ik. Het Fiom ken ik eigenlijk te slecht om daar een mening over te hebben. Ik ken die mensen niet, het staat te ver van me af. Na de ingreep in de abortuskliniek is het van belang dat er bij alle patiënten na ongeveer drie weken een nacontrole plaatsvindt. Dit houdt in dat er een zwangerschapstest en eventueel lichamelijk onderzoek gedaan wordt, dat er een postoperatieve anamnese wordt afgenomen en dat de te starten anticonceptie nogmaals wordt doorgesproken. De nacontrole geschiedt ofwel bij de kliniek, ofwel bij de eigen huisarts. Als de ingreep ongecompliceerd is verlopen vraagt Simon vrouwen specifiek om bij hem langs te gaan voor de nacontrole. ‘Dan is het contact er weer even’, vertelde hij. Ook Betsy biedt vrouwen de mogelijkheid om na de abortus bij haar langs te komen: ‘Ik zeg, “U kunt bij mij”. Eigenlijk komen ze altijd wel’. Ook bijna alle andere huisartsen vertelden vrouwen na de ingreep nog één of tweemaal op hun spreekuur te krijgen. Ton gaf aan dat deze procedure van belang is, omdat huisartsen zo de
17
De Stichting Ambulante Fiom is een landelijke organisatie voor psychosociale hulpverlening, informatie en
advies. Ze houden zich bezig met verschillende onderwerpen, waaronder zwangerschap, tienerouderschap en adoptie.
54
mogelijkheid hebben te bespreken hoe vrouwen de ingreep hebben ervaren, en hoe ze een abortus in de toekomst kunnen voorkomen. Petra zei:
Dan vraag je (…) ook “ben je er tevreden mee, ben je blij dat het op deze manier gegaan is?”. En over het algemeen is dat zo. Maar dat klopt natuurlijk ook wel, als je het goed voorbereidt. Andere huisartsen zijn het eens met Petra: als alles achter de rug is, en er is voorafgaand aan de abortus genoeg aandacht besteed aan counseling, staan vrouwen over het algemeen achter hun eerder genomen besluit. Dat betekent niet dat ze het er nooit moeilijk mee hebben, of mee zullen hebben in de toekomst. Vrouwen hebben vooral veel spijt van de abortus als blijkt dat ze er na niet meer zwanger kunnen worden, is de ervaring van Betsy. Loes gokt dat bij één op de vijf vrouwen die zij ziet de emotionele impact toch groot is. Die komen dan ook bij haar terug. Daarover vertelde ze:
Ik steun ze altijd in hun besluit. Ik zal ze nooit afvallen. Ik zal nooit zeggen “dan had je het niet moeten doen”. Maar ik probeer ze altijd tot steun te zijn, te vertellen dat het toch een soort verlies is en dat je verlies moet verwerken. En dat het ook een hele normale reactie is, dat het niet vreemd is. Een zwangerschap en een abortus zijn heel ingrijpende zaken. Samenvattend maken huisartsen bij het karakteriseren en classificeren van ongewenst zwangere vrouwen gebruik van een indeling naar sociaal-demografische kenmerken en de aard van een abortusverzoek. Wanneer huisartsen in de spreekkamer geconfronteerd worden met een abortusverzoek gaat een ieder hier op haar of zijn eigen manier mee om. Toch erkent iedereen het bestaan van specifieke problematiek, is men het met elkaar eens over de noodzaak van patiëntgerichte counseling en wordt het aanbieden van postoperatieve nacontrole door iedereen als van belang beschouwd. Ik wil tenslotte wederom een uitspraak aanhalen van Betsy, die naar mijn mening goed weergeeft hoe de huisartsen die ik heb gesproken zich opstellen ten opzichte van ongewenste zwangerschap en abortusverzoeken binnen hun praktijk:
Een aantal vrouwen dat mij wat langer kent zegt: “ik kom eerst met ú praten over wat ik zou willen”. En de kunst is dan natuurlijk dat je ze niet beïnvloedt, dat ze niet doen wat ík wil maar wat ze zélf willen! Dat is natuurlijk de ware kunst.
55
7. Meningen over de abortuspil bij de huisarts.
Het scenario waarin huisartsen zelf de abortuspil voor zouden kunnen schrijven is vooralsnog fictief. Het antwoord van een huisarts op mijn vraag wat zij of hij zou vinden van een dergelijke ontwikkeling is dus louter hypothetisch, en moet ook zo geïnterpreteerd worden. Ondanks het hypothetische aspect van dit deel van het interview konden alle huisartsen zich voldoende inleven in het onderwerp om er een uitspraak over te doen. Ik vroeg hen wat ze als voordeel, en wat als nadeel zien van de overtijdbehandeling met de abortuspil bij de huisarts. Ik ging nader in op wat er volgens hen zou moeten gebeuren op medisch-organisatorisch en medisch-technisch gebied om dit beleid in de toekomst van kracht te maken. Tenslotte was ik benieuwd naar hun mening over de noodzaak van een richtlijn of standaard betreffende abortusverzoeken binnen de huisartsenpraktijk. Een meerderheid (8) van de huisartsen vertelde het kunnen voorschrijven van de abortuspil, onder voorwaarden die later in dit hoofdstuk worden besproken, te beschouwen als een aanvulling op de hulpverlening. Zeven van hen zeiden bij het werkelijk worden van zo’n ontwikkeling de behandeling ook daadwerkelijk zelf op zich te willen nemen, één persoon wilde dit niet. Vijf huisartsen zeiden te twijfelen aan wenselijkheid en haalbaarheid van het scenario van de overtijdbehandeling bij de huisarts in de praktijk. Van de vijf personen die twijfelen, zeiden twee van hen de abortuspil niet zelf voor te willen schrijven als dit mogelijk zou zijn, en drie twijfelden hier nog over. Het bleek dat geen van de huisartsen zich tijdens het interview pertinent uitsprak tégen de mogelijkheid om de abortuspil voor te schrijven. Tabel 5 op pag. 54 geeft een overzicht van bovengenoemde cijfers. Eerst zal ik de overwegingen bespreken van de acht artsen die vertelden een toekomstige actieve rol voor huisartsen bij de abortushulpverlening te steunen. Daarna zal ik ingaan op de verhalen van hen die zeiden hun twijfels te hebben over zo’n ontwikkeling. Aan het eind van de bespreking presenteer ik een tabel die al deze overwegingen samenvat (pag. 59).
56
Tabel 5: Meningen van huisartsen ten aanzien van de overtijdbehandeling met de abortuspil bij de huisarts en het zelf voorschrijven van de abortuspil. Ja
Nee
Twijfel
Totaal
Overtijdbehandeling bij de huisarts?
8
0
5
13
Abortuspil zelf voorschrijven?
7
3
3
13
De acht artsen die zich uitspraken voor de mogelijkheid zelf de overtijdbehandeling uit te voeren zien een aantal voordelen, en, ondanks hun positieve opstelling, ook enkele nadelen. Sommige argumenten voor en tegen werden door meerdere huisartsen aangedragen, andere werden slechts door een individuele huisarts genoemd. De overwegingen van Jojanneke, Marianna, Maarten, Ton, Dick, Joke, Ben en Marleen komen achtereenvolgens aan bod. Jojanneke en Marianna, beiden huisarts op het platteland, noemden een aantal voordelen van het zelf kunnen voorschrijven van de abortuspil. Marianna gaf aan dat een dergelijk scenario aansluit bij haar ideeën over vrouwensolidariteit. De twee artsen zien als belangrijk positief aspect dat de mogelijkheid om de overtijdbehandeling bij de huisarts te kunnen ondergaan een stukje van de lading van abortus wegneemt. Het maakt, volgens hen, de ervaring minder belastend voor vrouwen en heeft daardoor een positieve invloed op het verwerkingsproces. Het feit dat een huisarts daarbij de achtergrond van haar of zijn patiënt kent komt volgens Jojanneke de hulpverlening ten goede. Ze ziet nog een specifiek voordeel van medicamenteuze abortus. ‘Vrouwen weten tegenwoordig al vroeg dat ze zwanger zijn’, zei ze. ‘Het [de abortuspil] heeft een meerwaarde, namelijk dat het in een vroeg stadium van de zwangerschap zeer werkzaam is’. Beide huisartsen noemden geen expliciete nadelen, maar Jojanneke liet weten wel een aantal eisen te stellen wat betreft medische en praktische haalbaarheid. Zo vindt ze, de veiligheid van de vrouw in het oog houdend, dat de risico’s van de abortuspil bij de huisarts niet op mogen wegen tegen de risico’s van een curettage in de abortuskliniek (zie hoofdstuk 2). Ook pleit ze voor goede nascholing voor huisartsen die zich willen gaan bezighouden met de overtijdbehandeling. Op mijn vraag of ze wel eens een situatie is tegengekomen waarin ze de abortuspil had willen kunnen voorschrijven, antwoordde Marianna:
57
Ik had er nooit zo over gedacht (…), [maar] ik denk er nu wel over na. Laatst kwam er toevallig iemand met een abortusverzoek, en ik dacht “deze zou ik het meteen gegeven hebben”! Ook Maarten ziet een aantal duidelijke voor- en nadelen. Hij kan zich voorstellen dat hij in de toekomst als huisarts de abortuspil zal gaan voorschrijven, mits er nog geen sprake is van een gevorderde zwangerschap. Het intensievere aspect van het patiëntencontact en het zelf kunnen voeren van het counselend gesprek, zowel vóór als na de abortus, ziet hij als een groot pluspunt. Hij sprak daarentegen zijn zorg uit over het eventueel laagdrempeliger worden van de toegang tot abortus wanneer vrouwen er alleen maar voor naar de huisarts hoeven. Gevoelsmatig heeft hij moeite met de gedachte daadwerkelijk zélf de abortus uit te moeten voeren. Maar, zo relativeerde hij, er is weinig verschil tussen het uit handen geven van die taak en het daadwerkelijk zelf doen: uiteindelijk gebeurt het toch. Ton, Dick, Joke en Ben, alle vier werkzaam in grootstedelijk gebied, droegen verschillende voordelen aan van de beschikbaarheid van de abortuspil bij de huisarts. Net als Jojanneke en Marianna argumenteren deze huisartsen dat het vertrouwd zijn met de eigen huisarts of met de huisartsen in het gezondheidscentrum een eerstelijns behandeling voor vrouwen minder ingrijpend maakt dan een behandeling in een abortuskliniek. Dick denkt dat hij, als hij meisjes en vrouwen zelf zou kunnen behandelen, net iets meer invloed uit kan oefenen op in het vorige hoofdstuk besproken probleemgedrag dat sommige vrouwen tentoonspreiden. ‘Waarom zou de abortuspil bij de huisarts niet kunnen?’ vroeg Ton zich af. In het geval van een ongecompliceerde zwangerschap, zonder twijfels over de lengte van de termijn, ziet hij vooral voordelen, zoals bijvoorbeeld het feit dat de aard van de eenvoudige ingreep toe staat dat vrouwen niet vaginaal onderzocht hoeven te worden. Joke noemt als voordeel dat vrouwen niet vanuit de buitenwijk naar de kliniek in de stad hoeven, wat voor sommige van hen eng kan zijn. Ze vertelde hierover:
Als je zelf vindt dat een vrouw in principe voor een overtijdbehandeling in aanmerking komt, dan is het natuurlijk best handig als dat in de huisartsenpraktijk kan. Want een abortuskliniek, hoewel ze uiterst goed werk doen hoor, dat is toch weer een ander adres, nieuw en eng… Ik kan me voorstellen, zeker voor een bepaalde populatie, dat dit soort dingen toch altijd een drempel is. Het RIAGG is een metro te ver, zeggen we dan hier.
58
Dick merkte op: Ben je wel eens bij zo’n kliniek geweest? Als je daar in de wachtkamer zit wordt je niet vrolijk.’ Wat nadelen betreft denken Joke en Ton aan complicaties en bijwerkingen van de abortuspil, zoals flink bloedverlies, pijnklachten en een eventuele onvolledige abortus, waarvoor alsnog een vacuümcurettage nodig is. Goede voorlichting en begeleiding op medisch-technisch gebied is daarom wat hen betreft essentieel, maar kost de huisarts tijd en energie. Voorzorgsmaatregelen in geval van complicaties, zoals de zekerheid dat een vrouw snel kan worden geholpen in een naburig ziekenhuis, vergen praktische oplossingen, die er op dit moment nog niet zijn. Ben maakt zich tevens zorgen over de dubbele rol die hij zal vervullen wanneer hij zowel een vrouw counselend ondersteund, als actief de definitieve ingreep uitvoert die ervoor zorgt dat de zwangerschap wordt afgebroken:
Het is altijd moeilijk om een definitieve ingreep te moeten doen. De patiënt zou er spijt van kunnen krijgen, en dan kun je je daar veel moeilijker in mengen omdat je gewoon zelf de ingreep gedaan hebt. Ik kan me voorstellen dat iemand die daar verdriet van heeft je ook echt gaat verwijten dat je dat [de ingreep] gedaan hebt. En dat is natuurlijk erg lastig. Hij gaf daarom aan dat hij, mocht de mogelijkheid tot zelf voorschrijven van de abortuspil er zijn, het prettiger zou vinden afstand te bewaren, en het medisch handelen aan een collega of de abortuskliniek over te laten. Marleen baseert één van de belangrijkste argumenten vóór de beschikbaarheid van de abortuspil in de huisartsenpraktijk op haar overtuiging dat abortusmogelijkheden niet ingeperkt zouden mogen worden. Haar zorgen liggen op politiek gebied, nu de huidige, overwegend rechtschristelijke regering zich aan het buigen is over de abortuswetgeving. Ook zij ziet voordelen voor vrouwen, vooral op emotioneel gebied, bijvoorbeeld door het hebben van een keuze tussen huisarts en kliniek. Als nadeel noemde Marleen het feit dat zij weinig ervaring met het voorschrijven van de abortuspil zal krijgen, aangezien ze ook momenteel niet frequent geconfronteerd wordt met een situatie die zich zou lenen voor dergelijk handelen. Ik vroeg haar of ze denkt dat het via de huisarts beschikbaar maken van de abortuspil zal leiden tot een laagdrempelige, of zelfs té laagdrempelige abortushulpverlening. Ze antwoordde:
59
Ik denk dat dat gevaar er is. Maar ik ben er niet zo bang voor, want het gaat uit van het idee dat vrouwen willoze wezens zijn, en dat is natuurlijk helemaal niet zo. Ik weet niet zo goed wat de geestelijke impact is voor vrouwen, maar ik kan me voorstellen dat het [via de huisarts beschikbaar zijn van de abortuspil] makkelijker is, en daar heb ik eerlijk gezegd helemaal geen moeite mee. Ik denk namelijk niet dat alle kinderen die geconcipieerd zijn per se geboren moeten worden. Dus ik maak me altijd meer zorgen over de vrouw die een abortus ondergaat, en hoe ze daar de rest van haar leven mee omgaat. En als de drempel lager wordt dan denk ik “ja, dan zouden er wat minder kinderen geboren worden. Nou ja. Wat dan?” Dus daar ben ik helemaal niet bang voor. Vijf huisartsen, Simon, Loes, Petra, Lia en Betsy, zagen, net als de overige artsen, zowel voor- als nadelen, maar twijfelden desondanks over de noodzaak en de meerwaarde van de overtijdbehandeling bij de huisarts. Hieronder worden hun overwegingen besproken. Simon en Loes zijn ambivalent als het gaat om de meerwaarde van een eventueel door de huisarts uit te voeren overtijdbehandeling, en noemden meer nadelen dan voordelen van de procedure. Waar Marleen bijvoorbeeld laagdrempeligheid niet als probleem ziet, zien de beide huisartsen dat wel. Simon vreest dat de vrouwen die twijfelen over de juistheid van hun beslissing om een abortus te ondergaan benadeeld worden als ze te gemakkelijk toegang zouden krijgen tot de abortuspil. ‘Je weet dat je, zeker als je het druk hebt, denkt “nou toe maar”. Het is bekend dat huisartsen dan eerder voorschrijven’, zei hij. ‘Dat je gaat voorschrijven en dan de volgende patiënt roept.’ Andere belangrijke nadelen zijn, in hun ogen, de heftige lichamelijke reactie die de abortuspil bij de gebruikster teweegbrengt en de impact hiervan op haar welbevinden, het tijdrovende aspect van de behandeling, het moeten passen in zowel de rol van behandelaar als counselor en de afwezigheid van een tweede professionele mening. Als voordelen werd het direct kunnen aanbieden van een oplossing voor díe vrouwen die duidelijk overtuigd zijn van hun keuze voor abortus genoemd, alsmede het feit dat de vertrouwensrelatie tussen vrouw en huisarts bevorderlijk kan zijn voor de uitkomst van de behandeling. Zowel Loes als Simon gaf aan zelf geen behoefte te hebben deze taak in de toekomst op zich te nemen. Wel reflecteerde Loes op haar eigen mening. Ze zei dat deze zou kunnen voortkomen uit het feit dat ze zeer weinig weet over de overtijdbehandeling en de abortuspil. Petra en Lia vertelden hun twijfels te hebben, en gaven aan waar die bedenkingen op gebaseerd zijn. Petra vertelde niet genoeg te weten over de situatie om een voorkeur uit te spreken. Wel kon ze een voor haar belangrijk nadeel noemen, namelijk de praktische obstakels, bijvoorbeeld op het gebied van medische en psychische nazorg, die aan het door
60
de huisarts voorschrijven van de abortuspil verbonden zijn. Dit houdt tevens een struikelblok in voor Lia:
Mijn twijfel ligt bij de nazorg. Daar moet je voor beschikbaar zijn, en als je dat overdraagt aan collega’s [bijvoorbeeld in het weekend of tijdens vrije dagen] dan moeten dat ook geïnteresseerde huisartsen zijn. Ik zie niet zo dat de hele beroepsgroep zich daar verantwoordelijk voor voelt. Dus dan kom je al terecht in de situatie dat je beschikbare huisartsen die taak toebedeelt, maar die moeten dan vervolgens ook die continuïteit goed weten te bieden. Daarnaast maakt Lia zich, wat haar eigen werk betreft, zorgen over de kwaliteit van counseling voor en na de abortus, die, in haar populatie van niet Nederlands sprekende asielzoekers, wel eens lastig te waarborgen zou kunnen zijn. Zelf zou ze uiteindelijk de abortuspil niet willen voorschrijven; ze vertelde parttime te werken en te weinig beschikbaar te zijn. Ook bevindt haar praktijk zich niet ver van een abortuskliniek. Naar haar mening is deze kliniek bij uitstek de plek om gespecialiseerde zorg te leveren. Petra daarentegen vertelde dat ze, ondanks het nadeel dat ze ziet, niet meteen ‘nee’ zou zeggen. Het huisartsenvak is volgens haar een hele brede discipline, en de abortuspil zou, als een verlengde van de morning afterpil 18 , een aanvulling kunnen zijn op het takenpakket. Het ‘binnen de eigen zorg houden’ van vrouwen ziet ze dan ook als belangrijk voordeel. Betsy tenslotte vertelde samen met andere vrouwen zitting te willen hebben in een denktank, om na te denken over de implicaties van de abortuspil in de huisartsenpraktijk, en de condities te verkennen waaronder dit beleid zou kunnen worden doorgevoerd. Dat betekent voor haar niet dat ze de pil ook daadwerkelijk gaat voorschrijven; eerst wil ze haar argumenten aanscherpen en van gedachten wisselen met andere artsen. Een voordeel dat ze nu ziet is de mogelijkheid om vrouwen die absoluut overtuigd zijn van de ongewenstheid van hun zwangerschap direct te kunnen helpen. Te weinig ervaring met de procedure bij een blootstelling aan abortusverzoeken van een enkele keer per jaar, en het idee in te grijpen in leven, vindt Betsy belangrijke nadelen.
18
De morning-afterpil, een vorm van nood anticonceptie, bevat een hormoon dat het innestelen van een bevruchte eicel in de baarmoeder voorkomt en moet uiterlijk binnen 72 uur na onbeschermde gemeenschap worden ingenomen.
61
Tabel 6: Samenvatting van genoemde voor- en nadelen voor huisarts en patiënt van het door de huisarts verstrekken van de abortuspil. Patiënt
Huisarts
Voordelen
- Uitbreiding van keuzemogelijkheden - Geen gedwongen reis naar abortuskliniek - Procedure vindt plaats in een vertrouwde omgeving - Geen vaginaal of ander invasief onderzoek nodig - Geen wachttijd
-
Nadelen
- Kans op heftige complicaties en bijwerkingen - Afwezigheid van een tweede professionele mening - Abortus wordt te laagdrempelig
-
Bekendheid met de vrouw en haar situatie Direct een oplossing kunnen aanbieden. Brede toegang tot abortushulpverlening Patiënten blijven binnen de eigen huisartsenzorg
Ethische dilemma’s Tijdrovende behandeling Mogelijk conflicterende dubbele rol arts Gebrek aan behandelervaring Gevaar van te snel behandelen Kwaliteit van hulpverlening soms moeilijk te waarborgen - Continuïteit van nazorg moeilijk te waarborgen - Praktische en medisch-technische obstakels
Omdat ik mij kan voorstellen dat een verandering als het via de eerste lijn verstrekken van de abortuspil de noodzaak om voorbereidingen te treffen met zich meebrengt, vroeg ik de huisartsen wat nog zou moeten gebeuren of welke zaken nog zouden moeten worden aangepast om een dergelijke doorvoering van beleid te realiseren. De meeste artsen gaven aan dat er sprake is van een hiaat in theoretische kennis ten aanzien van medicamenteuze abortus dat eerst opgevuld zou moeten worden. Bijna niemand bleek genoeg kennis te hebben van de werking van de abortuspil. Op dit moment verwijzen huisartsen vrouwen die in aanmerking komen voor de overtijdbehandeling met de abortuspil door naar een abortuskliniek. Huisartsen komen hierdoor niet in aanraking met de methode, en worden ook nauwelijks geconfronteerd met complicaties of bijwerkingen van het middel. De artsen die aangaven wél iets te weten van de abortuspil, bijvoorbeeld door eerdere werkzaamheden of omdat ze erover hebben gelezen in de vakliteratuur, vertelden op dit moment niet genoeg informatie te hebben over de details van de behandeling om er actief mee te kunnen werken. Men gaf aan meer te willen weten over de medisch-technische kant van de abortuspil, zoals farmacologische werking, indicatiestelling, bijwerkingen, complicaties en gebruikerservaring.
62
Vier huisartsen zeiden daarnaast goede counseling van essentieel belang te vinden, en extra vaardigheid hiervoor wenselijk. ‘Misschien is het ook verstandig dat, als je dit echt gaat doen, je daar apart in geschoold wordt,’ zei Ben. ‘Met name hoe te handelen in het kader van emotionele verwerking en rouwverwerking. Want dat is toch heel belangrijk.’ De noodzaak van nascholing werd door iedereen beaamd, variërend van ideeën voor schriftelijke nascholing tot een verplichte cursus. Ook gaven sommigen aan dat, wanneer de abortuspil beschikbaar zou zijn bij de huisarts, hier in de algemene huisartsenopleiding speciaal aandacht aan zou moeten worden besteed. Naast dat alle huisartsen het gebrek aan kennis met betrekking tot de behandeling noemden als aandachtspunt voor aanpassingen, werden er ook praktische problemen naar voren gebracht, waarvan men vindt dat ze eerst opgelost zullen moeten worden om het scenario van de abortuspil bij de huisarts mogelijk te kunnen maken. Sommige van deze problemen werden door huisartsen ook al genoemd als nadeel van een dergelijke ontwikkeling (zie tabel 6). Ten eerste gaf Ben aan dat het voor alle behandelende huisartsen mogelijk zou moeten zijn om een termijnecho te maken, zodat de duur van de zwangerschap kan worden bepaald; toegang tot echofaciliteiten zou dus volgens hem te allen tijde gewaarborgd moeten zijn. Marleen, Petra, Betsy en Joke benadrukten het belang van goede afspraken met ziekenhuizen en abortusklinieken om problemen laagdrempelig op te kunnen lossen. Petra: Je moet natuurlijk zeker weten dat de abortus compleet is, en zo niet dan moet er alsnog een gewone abortus plaatsvinden. Dat gebeurt natuurlijk weer niet bij ons. Daar moeten dan enorm goede afspraken met een kliniek worden gemaakt; dat er dan ook een korte lijn is, dat vrouwen direct doorverwezen kunnen worden en niet dan nog een week moeten wachten bijvoorbeeld. Daar zou je heel goede afspraken over moeten maken. Een aantal huisartsen gaf aan dat, in het geval van de actieve betrokkenheid van hun beroepsgroep bij de overtijdbehandeling, ontwikkeling van een NHG standaard absoluut wenselijk zou zijn. Hier op doorgaand vroeg ik of men op dit moment óók al behoefte zou hebben aan een protocol of richtlijn betreffende het omgaan met ongewenste zwangerschap of abortusverzoeken in de huisartsenpraktijk. Het kader op pag. 61 geeft inzicht in de meningen hierover. Samenvattend noemden alle huisartsen argumenten voor en tegen van het zelf uitvoeren van de overtijdbehandeling met de abortuspil. Acht van hen gaven daarbij aan zo’n
63
ontwikkeling positief te vinden, en zeven zouden de behandeling ook daadwerkelijk zelf aan vrouwen aan willen bieden. Daarentegen is niet iedereen overtuigd van de uiteindelijke wenselijkheid van een dergelijk scenario. Echter, ondanks dat er bij een aantal huisartsen sprake is van twijfel, wordt een toekomstige doorvoering door geen van hen a priori verworpen. NHG - standaard ‘abortus’? Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) ontwikkelt en publiceert wetenschappelijk onderbouwde standaarden en richtlijnen voor huisartsgeneeskundig handelen. Deze zogenaamde NHG-standaarden kunnen worden toegepast in de huisartsenpraktijk. Zo bestaat er bijvoorbeeld een standaard voor hart – en vaatziekten en één voor keel, neus en oor (KNO) – aandoeningen. Omdat veel van de huisartsen die ik sprak frequent geconfronteerd worden met een abortusverzoek, kwam de wenselijkheid van het verschijnen van een NHG standaard ‘abortus’ regelmatig aan bod. Vier huisartsen gaven aan geen behoefte te hebben aan een richtlijn of standaard. Jojanneke bijvoorbeeld vindt dat een standaard geen meerwaarde heeft boven het bestaan van de Wet Afbreking Zwangerschap. Ook voor Simon, Petra en Dick hoeft er geen gestandaardiseerd protocol te komen voor abortus binnen de huisartsenpraktijk. Petra zei: Er zijn al zoveel protocollen! Wat ik hier ervaar loopt het eigenlijk wel goed. Je zou inderdaad in overleg met een abortuskliniek nog eens kunnen nagaan wat precies dingen zijn waar je op zou moeten letten. (…) Maar ik zou er zelf persoonlijk niet heel erg veel behoefte aan hebben. (…) De klinieken doen het heel goed. Dus ook als je als huisarts minder ver gaat met counseling, dan komen ze bij die kliniek nog wel aan hun trekken. Loes vertelde niets tegen te hebben op een handvat dat abortusverzoeken bij de huisarts behandelt. Volgens Maarten zou een dergelijk handvat of overzicht zelfs ideaal zijn. Het lijkt hem fijn om wetgeving en richtlijnen voor anamnese en voorlichting zwart op wit te hebben. Hij wil er voor waken dat huisartsen zich te veel laten leiden door hun gevoel en inlevingsvermogen bij de counseling. ‘Als je die drempel maar wat hoger legt, dan blijf je er veel kritischer in.’ zei hij. Ook Marleen, Lia, Ton en Betsy spreken zich uit vóór een standaard. Lia ziet de ontwikkeling ervan als een mogelijkheid in gesprek te komen met abortusklinieken, en hecht veel waarde aan kwaliteitscontrole. Ik vind het zelf heel belangrijk dat wij als beroepsgroep – en je hoeft niet allemaal precies hetzelfde te doen – afspraken hebben over wat de norm en de richtlijn is. Er is natuurlijk steeds toch twijfel, of er wordt twijfel gezaaid in de media, of wij artsen dat nou allemaal wel goed doen. En je onderbouwt daarmee dat je het goed doet, je stelt je toetsbaar op. Ook Ton ziet een standaard als ‘een soort geweten’ voor toetsbaarheid. Daarnaast heeft hij nog een ander argument. ‘Als er een hele standaard is voor zoiets als de pil, wat eigenlijk niks voorstelt, is het wel apart dat er juist voor abortus geen richtlijn is’, meent hij. Betsy is het met hem eens. ‘We hebben toch ook een standaard knieletsel?’ Toch zei Ton wel een idee te hebben waarom het opstellen van standaarden of richtlijnen met betrekking tot abortus niet heel makkelijk is: ‘Het is natuurlijk voor sommigen, met name onze christelijk collega’s, ook wel eens een lastig punt. Nou ja, dat respecteer ik ook hoor.’
64
8. Conclusie
Uit de bevindingen van mijn onderzoek kwam de meervormigheid van het onderwerp abortus duidelijk naar voren. Zowel tussen huisartsen onderling als op het terrein van wetgeving, beleidsvorming en hulpverlening bestaan verschillen in de manier waarop werkelijkheden worden geconstrueerd, en onderscheiden individuen, instanties en organen zich bij het bepalen van hun positie. Het bestaan van verschillende discoursen met betrekking tot abortus komt tot uiting in de landelijke discussie over het juridisch afschaffen van de overtijdbehandeling, en in de invloed van dit besluit op het wel dan niet mogelijk worden van eerstelijns abortushulpverlening. Vanuit zowel de pro-life als de pro-choice hoek hopen voor - en tegenstanders politieke invloed te hebben op het te voeren abortusbeleid. Medische koepelorganisaties spreken zich liever niet uit over ethische zaken, maar pleiten voor nuance in het debat en beroepen zich op het belang van kwaliteit van zorg. Toch durf ik te veronderstellen dat het feit dat deze organisaties het zelfbeschikkingsrecht van vrouwen als belangrijk uitgangspunt noemen, met pro-choice organisaties samenwerken en zich zorgen maken over de betrokkenheid van pro-life instellingen bij toekomstig beleid, aangeeft dat zij ideologisch nooit helemaal neutraal zijn. Ondanks dat alle partijen van mening zijn dat kwaliteit van abortuszorg de belangrijkste drijfveer zou moeten zijn van het te voeren beleid op dit gebied, komen zij op basis van hun eigen professionele inzichten tot een andere conclusie wat betreft de wenselijkheid van eerstelijns abortushulpverlening. Ethische overtuigingen spelen niet altijd een rol in de discussie over de abortuspil bij de huisarts. Het discours zoals gehanteerd door de medische koepelorganisaties wordt gevormd door een specifieke professionele achtergrond, en de daarmee samenhangende inzichten en ervaringen over wat goede hulpverlening is en hoe aanpassingen ten aanzien van het verbeteren van de zorg aan ongewenst zwangere vrouwen kunnen worden doorgevoerd. Ik ging er bij het bespreken van het concept meervormigheid vanuit dat er verschillen in werkelijkheid bestaan tussen arts en patiënt, en dat dit kan botsen in de spreekkamer. In de interviews werd er door artsen regelmatig gerefereerd aan situaties waarin het gedrag van sommige vrouwen met betrekking tot seksualiteit, zwangerschapspreventie en abortus in contrast stond met hun eigen normen en waarden. Het gebruik van waardeoordelen om dit gedrag te karakteriseren, middels woorden als ‘dom’, ‘roekeloos’, ‘slordig’ en ‘onverschillig’,
65
maakt dit duidelijk. Niet altijd wijkt het perspectief van de huisarts zo sterk af van die van de vrouw. Het blijkt dat veel huisartsen moreel minder moeite hebben met een verzoek om abortus wanneer ze het idee hebben dat de normen en waarden van degene die tegenover hen zit overeenkomen met die van hen zelf. Vrouwen die, ondanks zorgvuldige omgang met anticonceptie of pogingen daartoe, toch zwanger worden (het zogenaamde ‘ongelukje’) worden door huisartsen minder streng beoordeeld. Ik gaf tevens aan dat er naar mijn mening bij een medisch hulpverlener zowel sprake kan zijn van een persoonlijke werkelijkheid als van een professionele werkelijkheid. Uit de interviews blijkt dat er buiten de spreekkamer bij huisartsen diverse opvattingen heersen over abortus. Deze opvattingen, door mij geïnterpreteerd als persoonlijke werkelijkheid, worden grotendeels gevormd door sociaal-maatschappelijke achtergrond, specifieke life events in het persoonlijke leven en ervaringen in de beroepspraktijk. Religieuze overtuiging, jeugdervaringen en sociaal-politieke opvattingen kunnen van invloed zijn op het morele oordeel van huisartsen ten aanzien van zwangerschapsafbreking. Gebeurtenissen zoals zwangerschap, ouderschap en abortus in de familiesfeer geven hier verder vorm aan, evenals de confrontatie met abortusverzoeken en abortus gerelateerde problematiek in de huisartsenpraktijk. Naast de privé-opvattingen van huisartsen is er bij allen sprake van een duidelijke professionele werkelijkheid ten aanzien van abortus. Deze staat onder invloed van het biomedisch discours: van heersende ideeën over de taak van de huisarts, de kwaliteit van huisartsgeneeskundige zorg en het recht van patiënten op medisch - technisch goede hulpverlening. In hoofdstuk 2 maakte ik gebruik van Browners aanname dat verschillende opvattingen van hulpverleners kunnen leiden tot het verschillend omgaan met een zelfde klinische situatie. Het blijkt inderdaad dat huisartsen niet allen op de zelfde manier handelen bij een confrontatie met ongewenste zwangerschap, ondanks dat allen in een klinische setting veel waarde hechten aan het biomedisch discours, en het belangrijk vinden om zich bij abortusverzoeken zo patiëntgericht en onafhankelijk mogelijk op te stellen. Huisartsen kunnen hun opvattingen over abortus, oftewel hun persoonlijke werkelijkheid, wel degelijk meenemen in de spreekkamer. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat meerdere van hen vertelden soms emotioneel of gefrustreerd te zijn wanneer ze tijdens hun werk geconfronteerd worden met een situatie die niet overeenkomt met hun eigen ethische opvattingen. Huisartsen spreken vrouwen hier ook geregeld op aan: persoonlijke ethiek speelt een duidelijke rol in het omgaan met en oordelen over abortusverzoeken. Ook wat essentieel
66
gevonden wordt om bij counselende gesprekken aan praktische zaken te bespreken wordt uiteindelijk beïnvloed door persoonlijke opvattingen over zwangerschap en abortus. Het werkzaam zijn in grootstedelijk gebied blijkt een predispositie voor een hogere frequentie van confrontaties met abortusverzoeken. Huisartsen van wie de praktijk zich in een grote stad bevindt hebben tevens een etnisch meer gedifferentieerde patiëntenpopulatie dan huisartsen op het platteland, maken meer abortusproblematiek mee en krijgen abortusverzoeken vanuit een sociaal-maatschappelijk meer diverse groep vrouwen. Ideeën van huisartsen over zwangerschapsafbreking kunnen hierdoor beïnvloed worden: hulpverleners die worden blootgesteld aan een hogere frequentie en een diversere range van abortusverzoeken hebben meer ervaringen die bijdragen aan de constructie van hun werkelijkheid ten aanzien van abortus. Huisartsen die weinig ongewenste zwangerschappen zien daarentegen hebben deze ervaringen niet, en construeren een andere werkelijkheid. Toch bestaan er verschillen in opinies en handelswijzen tussen huisartsen met een vergelijkbare populatie – zelfs wanneer deze werkzaam zijn in hetzelfde gezondheidscentrum. Het geeft aan dat beroepsgerelateerde ervaringen maar ten dele bijdragen aan de werkelijkheid van een individuele hulpverlener. Ik kon geen specifieke overeenkomsten of verschillen in opvattingen over abortus en manieren van professioneel handelen ontdekken tussen mannelijke en vrouwelijke huisartsen of tussen mannelijke of vrouwelijke huisartsen onderling. Man of vrouw zijn predisponeert naar mijn mening niet voor een bepaalde manier van denken of handelen. Wel is het zo dat vrouwen andere life events meemaken dan mannen, met name gebeurtenissen rondom zwangerschap en geboorte. Mannen hebben geen fysiek vergelijkbare ervaring, en zullen daardoor op dit gebied andere emoties hebben. Gender is dus wel van invloed op de manier waarop iemands persoonlijke werkelijkheid zich vormt. Het bestaan van structurerende omstandigheden is van invloed op de manier waarop huisartsen omgaan met abortusverzoeken in de huisartsenpraktijk, en hoe zij zich opstellen tegenover de mogelijk om de abortuspil via de huisarts aan te bieden. Algemeen geldende structuren, zoals het bestaan van de Abortuswet en de daarmee samenhangende organisatie van de Nederlandse abortushulpverlening, dwingen hen om abortusverzoeken te benaderen binnen het afgebakende terrein van wat juridisch, praktisch en medisch-technisch mogelijk is. Huisartsen hebben daarin aanzienlijke agency. Omdat er momenteel geen officiële richtlijn bestaat met betrekking tot de wijze van handelen bij abortusverzoeken kunnen zij de inhoud van het counselend gesprek zelf bepalen. Daarnaast hebben huisartsen de mogelijkheid om te kiezen naar welke abortuskliniek ze een vrouw verwijzen, of en welke maatschappelijk hulp 67
ze geschikt achten en of ze vrouwen nacontrole aanbieden. Het komt voor dat huisartsen voor zichzelf meer agency creëren door het op een andere manier te handelen dan de regels voorschrijven. Dergelijk handelen komt voort uit de wens de vrouw beter van dienst te kunnen zijn: de behoefte aan agency van huisartsen bestaat bij de gratie van het voordeel dat de vrouw eraan ondervindt. Bij het omgaan met abortusverzoeken hebben huisartsen tevens te maken met specifieke, aan de eigen professionele en persoonlijke situatie gekoppelde structuren. Deze kunnen van onflexibele aard zijn, zoals de locatie van de huisartsenpraktijk, die de afstand met de dichtstbijzijnde abortuskliniek en de samenstelling van de patiëntenpopulatie bepaalt. Daarnaast is het gedrag van vrouwen ten opzichte van seksualiteit en zwangerschap aan sociale structuren onderhevig. Het wordt veroorzaakt door sociaal geconstrueerde denkwijzen, normen, waarden en opvattingen over abortus. Wanneer uit dit gedrag problematiek voortkomt, zoals herhaalde noodzaak tot abortus door het niet op de juiste manier gebruiken van anticonceptie, kunnen de mogelijkheden die huisartsen hebben om een vrouw naar hun standaarden hulp te verlenen afnemen. De agency die zij als hulpverlener hebben kan in zulke gevallen dus worden beperkt. Zoals ik hierboven noemde kunnen huisartsen wel hun eigen ethische en praktische opvattingen met betrekking tot abortus in hun medisch beleid integreren. Dit geeft hen agency op momenten dat ze vermoeden dat er bij een abortusverzoek sprake is van achterliggende problematiek. Maar ook het handelen van huisartsen in de spreekkamer wordt beïnvloed door de sociale structuren van de omgeving waarin zij of hij zich bevindt; bij hulpverleners levende opvattingen over abortus kunnen daarom tevens beperkingen opwerpen voor vrouwen. De constructie van de meningen over het scenario waarbij de huisarts de overtijdbehandeling uitvoert is inherent aan iemands persoonlijke en professionele werkelijkheid ten aanzien van abortus. Zowel ethische overwegingen, sociaal-culturele achtergrond als het biomedische discours beïnvloeden ideeën over in hoeverre het zelf voorschrijven van de abortuspil wensbaar is. De voordelen die huisartsen noemden geven de punten aan die in hun ogen een toename in agency zouden inhouden van zowel huisarts als patiënt, en kunnen in theorie de nu nog bestaande en door huisartsen als beperkend ervaren structuren opheffen. Het feit dat huisartsen de voordelen als een toename van agency beschouwen, brengt met zich mee dat de genoemde nadelen als een afname van agency worden gezien. Hierbij moet ik opmerken dat natuurlijk niet alle voordelen en nadelen door iedere huisarts genoemd zijn, en dat het als beperkend ervaren van een omstandigheid een 68
subjectief gegeven is. De veronderstelde toe- of afname in agency is dus afhankelijk van de werkelijkheid van de individuele huisarts. Bij het maken van een afweging over het wel of niet wenselijk zijn van de abortuspil bij de huisarts lijkt het dat zekerheid over het wél willen voorschrijven samenvalt met het zwaarder laten wegen van voordelen dan van nadelen. Ik zou daarover kunnen zeggen dat in deze gevallen huisartsen het verkrijgen van meer agency belangrijker vinden dan het ontstaan van nieuwe beperkingen. Het kan ook zijn dat zij de nadelen die door anderen genoemd worden zelf niet als beperkend interpreteren. Huisartsen die twijfelen over de wenselijkheid zien over het algemeen vooral limiterende structuren, en maar weinig toename van agency. Hun twijfel kan ook veroorzaakt worden door het niet als een toename van agency interpreteren van door anderen genoemde voordelen. Ondanks dat huisartsen er belang aan hechten om bij het counselen van ongewenst zwangere vrouwen gebruik te maken van een biomedisch discours, werkt dit bij geen van allen medicalisering in de hand. Dit komt, naar mijn mening, door het feit dat in de counseling iedere huisarts tevens haar of zijn persoonlijke werkelijkheid inzet. Dit uit zich voornamelijk in aandacht voor sociale omstandigheden en denkwijzen, en doet de invloed van puur medisch-technisch handelen afnemen. Ik kan dan ook niet concluderen dat medicaliseringsprocessen beperkend weken op de agency die huisartsen hebben bij het counselen van ongewenst zwangere vrouwen. Medicalisering kan wel van enige invloed zijn op de mening die huisartsen hebben over het voor of nadelig zijn van de abortuspil bij de huisarts. Dit scenario wordt over het algemeen benaderd als een medisch probleem, wat blijkt uit het feit dat de meerderheid van de genoemde voor- en nadelen medisch-technisch onderbouwd is. Overigens kwamen nadelen vaker voort uit medisch-technische argumenten dan voordelen. Samenvattend stel ik vast dat de manier waarop huisartsen denken over abortus zowel wordt beïnvloedt door een persoonlijke als door een professionele werkelijkheid. Beide werkelijkheden kunnen tot uiting komen bij een confrontatie met ongewenste zwangerschap en abortusverzoeken in de spreekkamer. Vanuit de wil te handelen in het belang van de vrouw prefereren huisartsen een professionele opstelling boven een meer persoonlijke, op ethiek gebaseerde aanpak. Bij het omgaan met abortusverzoeken en het counselen van ongewenst zwangere patiënten hebben huisartsen verschillende keuzemogelijkheden. Deze keuzevrijheid is niet ongelimiteerd: de mogelijkheid tot handelen wordt afgebakend door structurerende omstandigheden. De mate waarin een individuele huisarts het bestaan van zulke structuren als voordelig of nadelig voor het 69
medisch handelen ervaart hangt af van haar of zijn persoonlijke werkelijkheid. Deze scriptie laat tevens zien welke door huisartsen genoemde voor- en nadelen een rol spelen in de besluitvorming over de wenselijkheid van eerstelijns abortushulpverlening, en welke omstandigheden van invloed zijn op de manier waarop deze argumenten worden geconstrueerd. Het legt punten van de abortushulpverlening bloot waaraan door huisartsen waarde wordt gehecht, en geeft weer waar zij ruimte zien voor aanpassingen en verbeteringen. De meerderheid van de huisartsen die in deze scriptie aan het woord komt staat positief tegenover een scenario waarbij de abortuspil via de eerste lijn te verkrijgen is. De overige hulpverleners twijfelen over de wenselijkheid van een dergelijke ontwikkeling, maar wijzen haar niet af. Hierbij moet ik opmerken dat door mijn manier van samplen deze groep huisartsen niet kan worden beschouwd als zijnde representatief voor alle Nederlandse huisartsen. Tenslotte heb ik een indruk gegeven van de verschillende discoursen die er in Nederland heersen op het gebied van abortuszorg, en, in het verlengde daarvan, op het gebied van eerstelijns abortushulpverlening. De door alle partijen nagestreefde verbeterde kwaliteit
van
abortushulpverlening
kan
bereikt
worden
wanneer
men
deze
meningsverschillen kan overkomen. Met deze scriptie heb ik weergegeven hoe de dertien door mij geïnterviewde artsen denken over en omgaan met abortus in de huisartsenpraktijk. In mijn ogen speelt de huisarts een essentiële rol in de Nederlandse abortushulpverlening. Naast dat ik, op basis van mijn feministische benadering van reproductive rights en vrouwengezondheidszorg en de essentie die ik toeken aan de soevereiniteit van het vrouwenlichaam, veel waarde hecht aan het recht van vrouwen op veilige en toegankelijke abortuszorg, realiseer ik mij dat het ondergaan van een abortus voor veel vrouwen een ingrijpende gebeurtenis is. De kans op fysieke en psychische stress na een abortus kan naar mijn idee echter sterk worden verminderd door voldoende tijd en aandacht voor counseling, zowel vóór als na de ingreep. Een persoonlijke, op de individuele vrouw gerichte aanpak gaat hiermee hand in hand. Het is daarom dat ik van mening ben dat gemotiveerde huisartsen goed in staat zouden kunnen zijn om de abortuspil voor te schrijven, en dat, mits voldoend aan alle kwaliteitseisen, eerstelijns abortuszorg kan bijdragen aan een verbetering van de Nederlandse abortushulpverlening. Daarnaast ben ik ervan overtuigd dat alleen al het feit dat een ongewenst zwangere vrouw meerdere opties, en dus meer zelfbeschikking heeft bij het maken van een beslissing over het afbreken van haar zwangerschap, zou kunnen zorgen voor een 70
verminderde kans op gevoelens van machteloosheid en schuld. Verbreding van toegang betekent niet altijd verbetering van kwaliteit, daar ben ik mij van bewust. Toch denk ik dat, wanneer alle betrokken partijen samenkomen en zich daadwerkelijk willen buigen over de mogelijkheden, er een goede kans is dat dát, wat iedereen met wie ik tijdens mijn onderzoek sprak uiteindelijk voor ogen had, kan worden bereikt: een abortushulpverlening waarbij, als parameter voor kwaliteit, het welzijn van de ongewenst zwangere vrouw ten alle tijden voorop staat.
71
8. Referenties Artikelen Browner, C.H. 1998 ‘Varieties of Reasoning in Medical Anthropology.’ Medical Anthropology Quarterly 12(3), pp. 356-362. Braspenning J.C.C. et al. 2004 ‘Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht.’ NIVEL, Centre for Quality of Care Research (WOK), 260 pagina’s. Elul, B. 2000
‘In-depth interviews with medical abortion clients: Thoughts on the method and home administration of Misoprostol.’ Journal of the America Medical Women’s Association 55(3 Suppl), pp. 169-172.
Foucoult, M. 2000 Essential Works of Foucault 1954 – 1984: Power, vol. 3, Penguin Books, London. Harper, C. et al. 2002 ‘Could American women use Mifepristone-Misoprostol pills safely with less medical supervison?’ Contraception 65, pp 133-142. Hemmerling, A. 2005 ‘Emotional impact and acceptability of medical abortion with Mifeprostone: a German experience.’ Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynaecology 26(1), pp. 23-31. Helman, C.G. 1985 ‘Disease and pseudo-disease: a case history of pseudo - angina.’ Physicians of Western medicine: Anthropological approaches to theory and practice, pp. 293-331 Hunt, L. 1998
IGZ 2008*
‘Introduction: Diverse rationalities and multiple realities in illness and Healing.’ Medical Anthropology Quarterly 12(3), pp. 267-272.
Jaarrapportage Wet afbreking zwangerschap. Den Haag, november 2008.
Jabaaij, L. et al. 2006 ‘Altijd dezelfde huisarts? Een onderzoek naar wens en waardering van patiënten.’ Huisarts &Wetenschap 49(13), pp. 655-659. Jean Heriot M. 1996 ‘Fetal rights versus the female body: Contested domains.’ Medical
72
Anthropology Quarterly, 10(2), pp. 176-194. Kiran, U. et al. 2004 ‘Self- administration of misoprostol for termination of pregnancy: Safety and efficiency.’ Journal of Obstetrics and Gynaecology 24(2):, pp. 155-156. Kleiverda, G. 2006 ‘Vroege medicamenteuze zwangerschapsafbreking: goede, maar in Nederland weinig gebruikte methode.’ Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 150(14), pp. 766-769. 2007a* Coalitie morrelt aan abortus. Medisch Contact (62)12. 2007b* De abortuspil bij de drogist. Medisch Contact (62)49, pp. 2030-2031. KNMG 2008 2007 Kruse, B. 2000
‘A.O. 7 februari inzake beleidsbrief Medische Ethiek’. Utrecht, 4 februari 2008. ‘NHG ziet niks in abortusstandaard’ Medisch Contact, Publicatie: Nr. 48.
‘Advanced practice clinicians and medical abortion: Increasing access to care.’ Journal of the American Medical Women’s Association. 55(Supp), pp. 167-168).
LHV 2008 2008
Lock, M. 1985
‘Maak van overtijdbehandeling huisartsgeneeskundige zorg’. Factsheet Landelijke Huisartsen Vereniging. De Overtijdbehandeling (OTB) en de Wet afbreking zwangerschap (WAZ)’. 16 maart 2008.
‘Models and practice in medicine: menopause as syndrome or life transition?’ Physicians of Western medicine: Anthropological approaches to theory and practice, pp. 115-139.
Loeber, L.* Onverzoenlijke standpunten. Kroniek abortus. Lief en Leed 2. Markensteijn, Mr. L.F. 2006
Zorgelijke nasleep van de evaluatie van de Wet afbreking zwangerschap’. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 30 (7): 504 - 508.
Mestrovic, S. 1998 ‘Anthony Giddens: The Last Modernist.’ p. 47. New York: Routledge. Ministerie van VWS 2007* Beleidsbrief Medische Ethiek 7 september 2007. 2005* Evaluatie Wet afbreking zwangerschap. Amsterdam, september 2005
73
Tankard Reist, M. 2007* The heartless bastards. The Human Life Review Spring Issue, pp. 64-67. Tweede Kamer 2007* Kamerstuk Evaluatie Wet afbreking zwangerschap. Verslag van een schriftelijk overleg. Tweede Kamer, vergaderjaar 2006-2007, 30 371, nr. 9 Treffers, P.E. 2006 ‘Abortus provocatus in Nederland in de 20e eeuw: van stilzwijgen naar revolutionaire verandering.’ Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 150(10), pp. 567-573. VBOK 2007 2008 2008
‘Hulpverlening bij ongewenste zwangerschap’ VBOK Nieuwsbrief. December 2007 ‘Hulpverlening bij ongewenste zwangerschap’ VBOK Nieuwsbrief. Maart 2008. ‘A.O. inzake de evaluatie van de Wet afbreking zwangerschap’.12 maart 2008.
Websites 1. Artsenverbond Website: www.artsenverbond.nl Laatst geraadpleegd: 07/01/2009 2. Fiom Website: www.fiom.nl Laatst geraadpleegd: 08/01/2009 3. KNMG Website: http://knmg.artsennet.nl Laatst geraadpleegd: 08/01/2009 4. Ministerie van Binnenlandse Zaken Website: www.wetten.overheid.nl Laatst geraadpleegd: 14/12/2008 5. NGvA Website: www.ngva.net Laatst geraadpleegd: 08/01/2009 6. NHG Website: http://nhg.artsennet.nl Laatst geraadpleegd: 08/01/2009 7. NVSH Website: www.nvsh.nl Laatst geraadpleegd: 07/01/2009 8. Tweede Kamer Website: www.tweedekamer.nl Laatst geraadpleegd: 4/01/2009 9. VBOK Website: www.vbok.nl Laatst geraadpleegd: 07/01/2009
74
10. VNVA Website: www.vnva.nl Laatst geraadpleegd: 09/01/2009 11. Women on Waves Website: www.womenonwaves.org Laatst geraadpleegd: 08/01/2009
75
Annex Tabel A1: Respondenten, hun functie en de gebruikte methoden van datacollectie in de eerste maand van het veldwerk. Naam 1.
P. van den Hombergh
Werkzaam bij LHV
Functie
Methode
Beleidsmedewerker
Telefonisch interview
2.
G. van Dijk
KNMG
Medewerker afdeling ethiek
Telefonisch interview
3.
P. Assmann
VNVA
Voorzitter
Telefonisch interview
4.
J.K. Gevers
AMC
Eindverantwoordelijke evaluatiecommissie Waz
Telefonisch interview
5.
O. Loeber
NGvA
Voorzitter
Interview tijdens bezoek aan abortuskliniek Arnhem
6.
J. de Waardt
Ministerie van VWS
Hoofd afdeling ethiek
7.
J. A. Borgers
VBOK
Consulent artsen/ wetenschappelijk medewerker
Interview tijdens bezoek aan ministerie van VWS in Den Haag Interview tijdens bezoek aan hoofdkantoor VBOK in Amersfoort
76
Tabel A2: Huisartsen, ingedeeld naar geslacht, leeftijd, praktijkverstiging, soort praktijk, gemiddeld aantal abortusverzoeken per jaar en bijzonderheden . Aantal abortusverzoeken per jaar ‘regelmatig’
Naam
Geslacht
Leeftijd
Praktijkvestiging
Abortuspil bij de huisarts?
Zelf pil voorschrijven?
Bijzonderheden
1.
Dick
Man
> 55
Grootstedelijk
Ja
Ja
Hoogleraar huisartsgeneeskunde. Tevens huisarts asielzoekerscentrum. 1 dag per week werkzaam bij het NHG. Voormalig abortusarts. Kaderopleiding urogynaecologie.
2.
Lia
Vrouw
50
Platteland
‘een enkele keer’ Twijfel (eigen praktijk) en ‘zeer geregeld’ (AZC)
Nee
3.
Marleen
Vrouw
52
Grootstedelijk
1- 2
Ja
Ja
4.
Joke
Vrouw
58
Grootstedelijk
> 10
Ja
Ja
5.
Betsy
Vrouw
56
Stedelijk
2-3
Twijfel
Twijfelt
6.
Simon
Man
55
Grootstedelijk
12
Twijfel
Twijfel
7.
Ben
Man
> 55
Grootstedelijk
6
Ja
Nee
8.
Ton
Man
57
Grootstedelijk
> 12
Ja
Ja
9.
Loes
Vrouw
55
Grootstedelijk
30
Twijfel
nee
10.
Maarten
Man
29
Platteland
9
Ja
Ja
11.
Marianna
Vrouw
50
Platteland
<1
Ja
Ja
12.
Jojanneke
Vrouw
51
Platteland
1
Ja
Ja
13.
Petra
Vrouw
40
Grootstedelijk
> 24
Twijfel
Twijfel
23 Jaar werkzaam als huisarts in Diemen. Werkzaam voor de KNMG Amsterdam.
Huisarts in opleiding, ook werkzaam bij een asielzoekerscentr um.
Hiervoor 10 jaar praktijk in Eindhoven. Werkt parttime
77
78
