Zdravotnictví. v České republice

Zdravotnictví v České republice

Podpora zdraví – teorie, praxe a f inancování ¤ Hodnocení podpory zdraví v ČR ¤ Podpora zdraví v globalizovaném světě – Bangkokská char ta ¤ Násilí ve společnosti a na pracovištích ¤ Operační výzkum ve zdravotnictví ¤ Změny právního postavení zdravotnických pracovníků ¤ Odliv mozků z českého zdravotnictví ¤ Indikátory zdravotní péče podle OECD ¤ Evropská komise a služby ve veřejném zájmu

září ¤ 3/VIII/2005

Zdrav 07_Final.indd 85

19.9.2005 19:23:55

Vzděláváním k integraci osob ohrožených sociálním vyloučením

V období od září 2005 do června 2006, proběhne 28 třídenních intenzivních vzdělávacích školení pro poskytovatele sociálních služeb ze Středočeského kraje. Školení budou zaměřená na doplnění teoretických znalostí a praktických dovedností nezbytných pro poskytování kvalitní péče klientům a pacientům. Během září a začátkem října již proběhly kurzy Rodinná politika, Sociální deviace a Bytová politika. Další informace o pořádaných školeních, naleznete na webových stránkách www.izpe.cz/pvi. Účast v kurzech je bezplatná vzhledem k tomu, že celý projekt „Vzděláváním k integraci osob ohrožených sociálním vyloučením“ je financován z prostředků Evropského sociálního fondu a ze státního rozpočtu ČR v rámci programu Phare 2003 RLZ – opatření 2. 1. Projekt jsme zahájili v polovině dubna 2005 a bude trvat do července 2006. Jeho hlavními cíli jsou: Posílení postavení a role poskytovatelů sociálních služeb zaměřených na integraci skupin obyvatelstva ohrožených sociálním vyloučením prostřednictvím jejich vzdělávání. Podpora vzdělávání pracovníků veřejného a občanského sektoru v regionu tak, aby mohli efektivněji působit proti sociálnímu vyloučení a aby byli schopni převzít závazky plynoucí z Evropské strategie sociálního začleňování a podílet se na realizaci Národního akčního plánu sociálního začleňování v letech 2004–2006.

• •

Výsledkem projektu bude analýza vzdělávacích potřeb organizací zaměřených na prevenci před sociálním vyloučením či poskytujícím sociální služby přímo osobám o hrožených sociálním vyloučením ve Staředočeském kraji, vznik databáze těchto poskytovatelů a pilotáž programu jejich dalšího vzdělávání.

Mgr. Lucie Rybová vedoucí projektu

www.izpe.cz/pvi PVI_2str.indd 1 Zdrav 07_Final.indd 86

16.9.2005 19:23:59 13:33:27 19.9.2005

3:27

Zdravotnictví v České republice

září ¤ 2005

¤ Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s Institutem zdravotní politiky a ekonomiky

Editorial

Obsah

Vážení čtenáři, první část tohoto čísla je věnována tématu podpory zdraví. Redakci se podařilo získat téměř všechny příspěvky z parlamentního semináře, který proběhl na jaře tohoto roku. Na tuto část tematicky navazuje i první publikace překladu charty, kterou podepsali účastníci 6. mezinárodní konference o podpoře zdraví, která se konala začátkem srpna v Bangkoku. Druhá část čísla je věnována násilí na pracovišti ve zdravotnictví. Velmi aktuální je text o možném odlivu mozků z českého zdravotnictví do zahraničí. Jsou zde shromážděny podklady, které mohou napomoci k serióznímu odhadu tohoto nebezpečí. Další texty se zabývají tématy, v českém odborném tisku ne příliš frekventovanými. Jsou to texty o možnostech využití operačního výzkumu ve zdravotnictví a o problému služeb v obecném zájmu a zdravotnictví, tak jak je diskutován na úrovni Evropské unie. Redakce čtenářům s potěšením oznamuje, že se podařilo zpřístupnit na stránkách www.zcr.cz ve fulltextové podobě většinu textů, které byly publikovány ve starších číslech časopisu. Závěrem Vás upozorňujeme na vložené složenky předplatného na příští rok. Na Vašich včasných platbách závisí i další osud a vývoj časopisu. Redakce

Ctibor Drbal


¤ Podpora zdraví: úvod do problematiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Zdeněk Kučera, Jana Havelková

¤ Podpora zdraví: vývoj teoretických základů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Petr Švec

¤ Podpora zdraví: příležitosti a výzvy v oblasti veřejné správy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Vladimír Valenta

¤ Podpora zdraví: nedílná součást Zdravotní politiky Libereckého kraje . . . . . . . . . . . . . . 94 Jana Havelková

¤ Podpora zdraví: hodnocení politiky podpory zdraví v České republice . . . . . . . . . . . . . . . 96 Hana Ross

¤ Podpora zdraví: financování v České republice a účelové daně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Miroslav Barták

¤ Komise Evropských Společenství o službách v obecném zájmu a zdravotnictví . . . . . . . 107 Bangkokská charta

¤ Podpora zdraví v globalizovaném světě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Miloš Paleček, Lenka Svobodová

¤ Násilí ve společnosti a na pracovištích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Martin Dlouhý

¤ Využití operačního výzkumu ve zdravotnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Bohumila Čabanová, Karolína Dobiášová, Helena Hnilicová

¤ Násilí na pracovišti ve zdravotnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Dominik Brůha, Ivana Břeňková, Ivana Štěpánková

¤ Reformy a změny v právním postavení zaměstnanců ve zdravotnictví a sociálních službách po roce 1989 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Daniela Bruthansová, Jan Bruthans, Anna Červenková, Jana Vavrečková, Marie Pechanová

¤ Odliv mozků ze zdravotnictví – možnost odchodu lékařů a sester za prací do zahraničí . . .132 Miroslav Barták, Pavlína Horáková

¤ Projekt indikátorů kvality zdravotní péče OECD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Lubomír Vondráček, Jan Vondráček

¤ Interní předpis ve zdravotnickém zařízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

¤ Předseda redakční rady Ing. Alexandr Stožický, CSc. ¤ Redakční rada Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr. MSc. Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera Mgr. Vlasta Mazánková Doc.Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr. Alena Petráková,CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek CSc.

¤ Adresa redakce a administrace Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kutnohorská 1102 281 63 Kostelec nad Černými lesy ¤ Vedoucí redakce Mgr. Vít Černý Tel.: 321 613 043; 224 222 441 Fax: 321 679 062; 224 222 441 e-mail: [email protected]; [email protected]

¤ Indexace a Excerpce Bibliographia Medica Čechoslovaca ¤ Design Studio Krilin – Linda Kriegerbeck Grafika a zlom: (v)design, Vít Šmejkal ¤ Registrováno Ministerstvem kultury ČR pod číslem E 7600 ISSN 1213-6050

19.9.2005 19:24:00

Podpora zdraví: úvod do problematiky (text byl přednesen 11. března 2005 při zahájení parlamentního semináře „Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice) Ctibor Drbal Dovolte, abych v souvislosti s tématem dnešního semináře obrátil vaši pozornost k některým procesům, které v průběhu druhé poloviny minulého století významně poznamenaly zdravotní stav i celou oblast péče o zdraví jak v naší zemi, tak v některých jiných, převážně evropských státech. K procesům, které sice ve specificky modifikovaných podmínkách a podobách té které země – nicméně však ze své podstaty obdobně ovlivnily nazírání na současnou i příští problematiku zdraví a nemoci i na to, čemu v konečné jejich projekci říkáme zdravotní politika. Především šlo o proces tak zvané transformace patologie, kdy po ukončení druhé světové války obecný vzestup životní úrovně a hygienického standardu spolu s cílenými zdravotnickými profylaktickými programy a s vysoce efektivní aplikací nově objevovaných antibiotik vedly – jak známo – k prudkému poklesu incidence a prevalence infekčních onemocnění a kdy jejich dosud dominantní postavení v obraze nemocnosti a úmrtnosti obyvatelstva bylo vystřídáno výrazným vzestupem tzv. civilizačních nemocí. Tedy chorobných stavů, jejichž charakter byl podstatně jiný, multifaktoriálně podmíněný. Patologických stavů, jejichž potlačení zdaleka nespočívá v zásahu rázných protiepidemických opatření ani jen v efektu specifických zdravotnických intervencí, ale v působení nesmírně složitého komplexu různých interaktivně reagujících biopsychosociálních determinant od povahy daného politického a socioekonomického systému a od podoby i účinnosti samotného zdravotnictví až po zásadní individuální pozici každého jednotlivého občana jako stěžejní aktivní postavy při tvorbě, posilování, ochraně i návratu jeho zdraví. Souběžně s tím docházelo ke stále výraznějšímu vyjevování nezbytnosti zásadního přehodnocení role a vztahů státu a občana i všech dalších aktérů, podílejících se na ochraně a péči o zdraví. Šlo a stále jde o pro-

88

Podpora zdraví: úvod do problematiky Zdravotnictví v České republice ¤ 3/VIII/2005


ces zcela nového vymezení úlohy státu, jeho kompetencí, povinností a odpovědnosti při konfiguraci obrazu zdraví a nemoci populace. Šlo a stále jde o nové pojetí státu, jehož posláním je vytvářet a rozšiřovat prostor pro aktivní participaci občanů na vývoji jejich zdravotního stavu a dát k podpoře tohoto rozvoje jasná pravidla, jasný řád. To znamená vytvářet a zabezpečovat prostředí pro aktivní účast svobodně myslícího a jednajícího i patřičně informovaného a motivovaného občana na ochraně, podpoře a upevňování jeho vlastního zdravotního stavu, pro možnost svobodné a správné volby jeho životního stylu jako základní determinanty jeho zdraví. V tomto prostředí musí být patřičně modifikováno i postavení a poslání ostatních aktérů v systému péče o zdraví. Ať již jde o různé občanské iniciativy, o samosprávu nebo o nezdravotnické resorty, instituce, organizace a subjekty, podílející se tak či onak na ovlivňování lidského zdraví. Tím dostává nové kontury i zdravotnictví samotné nejen jako nositel kvalitní a efektivní zdravotnické pomoci a péče, ale také – a někdy především – jako poznatkový zdroj, kvalifikovaný propagátor a průrazný iniciátor nespecifických opatření, působících na lidské zdraví mimo vlastní akční pole zdravotnického resortu. Myslím, že celý složitý proces revize všech těchto vztahů je zvlášť naléhavý v podmínkách naší země, hluboce zasažené a zatížené letitou agresí státního paternalizmu, vedoucího nakonec k úpadku zdraví obyvatelstva během sedmdesátých a osmdesátých let minulého století. Tento dosavadní vývoj, který si zde připomínáme, byl navíc provázen a umocňován ve svých pozitivních, ale i rozporných aspektech procesem nevídané bezprecedentní exploze vědecko-technického progresu vůbec a medicínských věd zvláště. Nesmírně se rozšířilo spektrum poznatků a možností účinně zasahovat do úžasně složitých vztahů organismu

člověka s jeho prostředím. A to nejen z pozic diagnostiky a terapie, ale také z hlediska možné podpory potenciálu jeho zdraví, to jest z hlediska možného posilování výbavy jeho geneticky získaných dispozic, jeho odolnosti, zdatnosti a kreativní adaptability. Je stále více zřejmé, jak u koho se v určitých politicky a socioekonomicky modelovaných podmínkách tak či onak, dříve nebo později, více či méně projeví nebo neprojeví porucha zdraví právě podle toho, jak se svým zdravím nakládá, jak se chová, jak posiluje, podporuje anebo oslabuje či rozvrací svůj psychosomatický potenciál. Snad z tohoto letmého zamyšlení nad zmíněnými vzájemně spjatými a různě se prolínajícími a interferujícími procesy dostatečně markantně vyvstává závěr, že v případě podpory zdraví nejde o jakýsi módní trend ani o tou či onou ideologií uměle pohnojený výhonek zdravotní politiky. Jednoznačně z toho vyplývá, že jde o akutně naléhavou a zásadně významnou její integrální součást, která spočívá na objektivně prokázaných základech současných i příštích konkrétních poznatků a potřeb a opírá se jak o bytostný zájem jednotlivce na vlastní individuální seberealizaci, tak o společenský zájem na rozvoji lidského kapitálu. Z toho vyvěrá i reálná podstata podpory zdraví jako jednoho z nosných pilířů nové a perspektivní zdravotní politiky, jež by měla být konsensuálně koncipovanou i realizovanou skutečnou politikou pro zdraví. To si musí uvědomovat zdravotníci, ale neméně také ekonomové a politici!

o autorovi Doc.MUDr. Ctibor Drbal, CSc. je místopředsedou Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČSL JEP

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:00

Podpora zdraví: vývoj teoretických základů text vznikl na základě přednášky přednesené 11. března 2005 na parlamentním semináři „Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice“ Zdeněk Kučera, Jana Havelková Podpora zdraví (health promotion) je pojmem, který se od poloviny 80. let v odborné literatuře věnované veřejnému zdravotnictví objevuje s relativně vysokou frekvencí. Pokud v internetovém prohlížeči Google zadáme heslo „podpora zdraví“, získáme odkazy na cca 7,460.000 citací. Podpora zdraví je definována jako proces usnadňující jedincům zvýšit kontrolu a zlepšovat vlastní zdraví. Zaměřuje se na populaci jako celek v kontextu jejich každodenních životů, spíše než na lidi se specifickými zdravotními riziky, a orientuje se na ovlivnění determinant či podmínek zdraví. Podpora zdraví tudíž není pouze zodpovědností zdravotnického resortu, ale jde za zdravý životní styl k osobní pohodě (psychosocial wellbeing). Geneze konceptu podpory zdraví se odehrála v následujících krocích v průběhu více než pěti dekád: ¤ 1948 – Definice zdraví WHO ¤ 1974 – LaLondeova zpráva: Analýza vývoje zdravotního stavu v Kanadě ¤ 1977 – 30. světové zdravotní shromáždění (WHA) „Zdraví pro všechny“ ¤ 1978 – Konference v Alma-Atě o primární péči a přijetí Alma-Atské deklarace ¤ 1980 – Evropská strategie na dosažení zdraví pro všechny ¤ 1984 – Zdraví pro všechny do roku 2000 ¤ 1986 – Ottawská charta na podporu zdraví ¤ 1988 – Konference v Adelaide ¤ 1991 – Sundsvallská konference ¤ 1997 – Jakarta ¤ 1999 – Nová definice zdraví WHO ¤ 2000 – 5. globální konference o podpoře zdraví v Mexiku ¤ 2000 – Veronská iniciativa: Investice do zdraví

Definice zdraví dle WHO (1948) Z velmi často citované definice zdraví bývá zpravidla uváděna pouze její prvá část: „Zdraví není jen absence nemoci či poruchy, ale je to komplexní stav tělesné, duševní i sociální poho-

www.zcr.cz


dy (wellbeing)“; jen zcela výjimečně si můžeme přečíst i její druhou, a z našeho hlediska důležitější část: „Vlády mají zodpovědnost za zdraví svých občanů, které může být zajištěno pouze realizací adekvátních zdravotních a sociálních opatření“. Druhá část vymezení zdraví podle Světové zdravotnické organizace postihuje jeden z konstitutivních rysů podpory zdraví, a to zodpovědnost legislativních a exekutivních orgánů.

LaLondova zpráva „Nový pohled na zdraví Kanaďanů“ (1974) V roce 1974 byla předložena analýza vývoje zdravotního stavu obyvatel Kanady, tzv. LaLondova zpráva, která reflektovala proměnu povahy nemocnosti a úmrtnosti v průmyslově rozvinutém světě a nabídla koncept „zdravotního pole“ jako model příčin nejzávažnějších neinfekčních nemocí. Tento model je tvořen čtyřmi základními faktory: (a) prostředím, a to jak fyzikálním, tak sociálním, (b) „lidskou biologií“ neboli genetickou výbavou jedince, (c) životním stylem, neboli souhrnem osobních rozhodnutí, nad nimiž má jedinec kontrolu, a to včetně rizikového chování a (d) organizací zdravotnických služeb. Uvedená struktura faktorů, jimž byla později přidělována relativní míra závažnosti na základě empirických dat, se v této či poněkud pozměněné podobě objevuje v odborné literatuře dosud.

Rezoluce 30. světového zdravotnického shromáždění (1977) Na 30. světovém zdravotnickém shromáždění (WHA) v roce 1977 se poprvé objevila myšlenka zlepšení ukazatelů zdravotního stavu do konce milénia. V rezoluci WHA se hovoří o tom, že hlavním cílem vlád a Světové zdravotnické organizace má být docílení toho, aby do roku 2000 všichni občané světa dosáhli takové úrovně zdraví, která jim umožní vést sociálně a ekonomicky produktivní život. Podle účastníků shromáždění je zdraví předpokladem jak sociální tak ekonomické produktivity.

Konference v Alma-Atě (1978) a tzv. Alma-Atská deklarace Výsledkem konference o primární zdravotní péči bylo přijetí tzv. Alma-Atské deklarace, která měla klíčový význam pro pozdější formulaci podpory zdraví a, možno říci, pro podobu zdravotní politiky řady států nejen evropského regionu. Účastníci konference konstatovali, že ze samotné definice zdraví plyne zodpovědnost více sektorů – a ne pouze resortu zdravotnictví – za zdraví. Další tezí přijaté deklarace je požadavek překonání nerovností ve zdraví mezi jednotlivými členskými státy zastoupenými ve Světové zdravotnické organizaci. Vzhledem k tomu, že ekonomický a sociální rozvoj přispívá ke kvalitě života, pak zabezpečení produktivního života občanů je zodpovědností vlád. Ty by měly garantovat možnost, aby země mohly formulovat vlastní koncepce péče o zdraví a současně i právo a povinnost občanů podílet se na formování zdravotní péče. Primární zdravotní péče, která je základem zdravotní péče, musí garantovat dostupnost, reagovat na specifické problémy, zahrnovat další sektory společnosti a posilovat autonomii občanů. Při respektování těchto doporučení, obsažených v deklaraci, může být společným úsilím vlád do roku 2000 dosažena přijatelná úroveň zdraví pro všechny. Na sklonku 70. let tak byly koncipovány základní principy podpory zdraví, tj. mezisektorová zodpovědnost za zdraví, význam iniciativy vlád jednotlivých zemí, souvislost mezi ekonomickým a sociálním rozvojem a zdravím a význam individuální angažovanosti občanů v péči o zdraví.

Zdraví pro všechny do r. 2000 (1984) V roce 1984 nabyly představy o cestě k zlepšení klíčových ukazatelů zdravotního stavu konkrétní podoby a byly formulováno 6 hlavních témat, 4 hlavní cíle a 38 cílů měřitelných. Oproti běžnému, zjednodušujícímu pojetí dokumentu netvoří jeho podstatu měřitelné výstupy, ale

Podpora zdraví: Vývoj teoretických základů 3/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice

89

19.9.2005 19:24:01

Schéma č. 1

Realizace politiky podpory zdraví založené na konceptu investic pro zdraví Vize Artikulace, co je IfH Přesvědčení / budování partnerství Tvorba strategie

Proces

¤ Evidence založená na zdravotnických datech ¤ Ekonomická evidence ¤ Regulace ¤ Systém realizace aktivit

Realizace / implementace

Specifické programy / priority výstupy

Výstupy Zlepšení zdravotního stavu Redukce nerovností Angažovanější populace Citlivější zdravotnické služby

jsou jí zejména témata, jimž by měly politické reprezentace věnovat největší pozornost, tj. (a) ekvita, rovnost ve zdraví i ve využití zdravotnických služeb, (b) posilování a rozvoj zdraví („pozitivní pocit zdraví“ oproti pouhému zvládání nemoci), (c) angažovanost na úrovni jednotlivých komunit, (d) mezisektorový a meziresortní přístup, (e) primární zdravotní péče jako klíčová oblast zdravotnických služeb a (f) zásadní význam mezinárodní spolupráce. Třicet osm kvantifikovaných cílů, kterými je možno úspěšnost programu poměřovat bylo seskupeno do čtyř trsů: (a) zajištění rovnosti ve zdraví, (b) prodloužení střední délky života („přidat léta životu“), (c) zlepšení zdravotního stavu obyvatel („přidat zdraví životu“) a (d) zvýšení kvality života („přidat život létům“). Podpora zdraví ve smyslu angažovanosti nezdravotnických sektorů a důrazu na kvalitu života je tak implicitně základem celého programu.

Ottawská charta na podporu zdraví (1986) Je příznačné, že podpora zdraví jako jedna z priorit Světové zdravotnické organizace byla v koncízní podobě deklarována v Kanadě, která se jako první – s využitím LaLondovy zprávy – pokusila koncipovat zdravotní politiku na širší základně respektující skutečné zdroje zdraví a příčiny zhoršování zdravotního stavu. Podle Ottawské charty přijaté na konferenci WHO, pořádané v hlavním městě Kanady je podporu zdraví možno charakterizovat třemi základními předpoklady a pěti strategiemi politiky zaměřené na rozvoj zdraví. Základní axiomy podpory zdraví jsou následující:

90

Podpora zdraví: Vývoj teoretických základůZdravotnictví v České republice ¤ 3/VIII/2005


Infrastruktura / instrumenty

¤ Posilování kompetence ¤ Získávání informací ¤ Evaluace

vatel, jinými slovy na posun od převažující orientace na zdravotní péči k formulaci zdravotní politiky. Veřejná politika založená na přiznané bazální hodnotě zdraví a zodpovědnosti za jeho rozvoj musí být východiskem partnerství mezi všemi, kdož se na tvorbě politiky podílejí. Ve snaze o tvorbu skutečně účinné politické strategie je důležité reagovat na nové výzvy a hrozby a vytvářet nové aliance, za účelem zvýšení rovnosti a dostupnosti zdrojů, které podporují zdraví.

Sundsvallská konference a prohlášení o prostředí podporujícím zdraví (1991) Deklarace přijatá na sundsvallské konferenci WHO v roce 1991 obohatila vyvíjející se teorii podpory zdraví o detailnější specifikaci dimenzí prostředí, které je jedním z důležitých faktorů podpory zdraví. Účastníci konference se shodli na 4 aspektech prostředí podporujícího zdraví, které jsou stejně důležité: (a) sociální dimenzi, (b) ekonomické dimenzi, (c) politické dimenzi a – možná překvapivě – dimenze role žen ve společnosti. Krom toho poukázali, že tyto aspekty prostředí nelze posuzovat v měřítcích jednotlivých izolovaných územních celků, ale zodpovědnost za prostředí je globální.

¤ Zdraví je hlavním předpokladem sociálního, ekonomického a osobního rozvoje ¤ Podpora zdraví usiluje o dosažení rovnosti ve zdraví a kontroly faktorů ovlivňujících zdraví ¤ Zdravotnický sektor je spíše prostředníkem různých zájmů ve prospěch zdraví než plně „Veronská iniciativa“ na podporu zodpovědným resortem. investic pro zdraví (2000) Tzv. „Veronská iniciativa“, kterou formulovali Uvedené předpoklady se realizují v po- účastníci semináře WHO zaměřeného na jeden době pěti strategií podpory zdraví, tj z aspektů podpory zdraví, totiž „investování (a) tvorbou veřejné politiky zohledňující zdra- pro zdraví“ (Investment for Health – IFH), byla ví, (b) vytvářením zdraví příznivého prostře- odpovědí na přetrvávající tendenci delegovat dí, (c) posílením aktivit posilujících zdraví zodpovědnost za zdravotní stav obyvatel výna komunitní úrovni, (d) rozvojem osobních hradně na zdravotníky a celý resort zdravotnicdovedností upevňujících zdraví a (e) novým tví. Navzdory proklamacím v programu „Zdraví zaměřením zdravotnických služeb v prvé řadě pro všechny“ a v dalších dokumentech Světové na rozvoj zdravotního potenciálu a posílení zdravotnické organizace je skutečná mezirerole primární péče. sortní spolupráce stále spíše výjimkou. Koncept V Ottawské chartě byly formulovány všechny „investic pro zdraví“ je tak novou formulací starkonstitutivní prvky teorie podpory zdraví, za- šího paradigmatu o sdílené zodpovědnosti za ložené na široké participaci občanů, zvyšování rozvoj zdraví. jejich kompetence (empowerment) a posilování Tento koncept reflektuje ekonomický a sociálekvity, jíž se v tomto smyslu rozumí rovné šance ní kontext zdravotní politiky, a to od lokální až na dosažení zdraví. Úsilí o zlepšování zdraví je po globální úroveň. Zdraví pojímá jako základní jednoznačně traktováno jako politická agenda, faktor sociálního a ekonomického rozvoje a soukterá je svou povahou nedelegovatelná do je- časně vnímá silnou socioekonomickou determidiného resortu. Toto paradigma bylo pozdějšími naci zdraví. dokumenty dále prohlubováno, základní poselV intencích těchto východisek požadují, aby ství charty je však platné i nadále. veřejná politika byla založena na ekvitě, zamezovala sociálnímu vyloučení a podporovala spolupráci a sociální kohezi. Pro rozvoj zdraví Konference v Adelaide: Doporučení jsou důležité všechny složky veřejné politiky, k veřejné zdravotní politice (1988) Hlavním přínosem adelaidské konference zejména té, dotýkající se zaměstnanosti, bydk pojetí podpory zdraví byl důraz na klíčovou lení a stability společenství. Tento požadavek roli veřejné politiky při zlepšování zdraví oby- je založen na prokázaných souvislostech mezi

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:01

nezaměstnaností, nejistotou v zaměstnání, nízkými příjmy, nevyhovujícím bydlením, rozpadem přirozených společenství na jedné straně a zhoršeným zdravotním stavem na straně druhé. Udržitelné investice pro zdraví vyžadují zásadní strukturální změny, které by garantovaly prioritu zdraví v klíčových politických rozhodnutích, změny, které by měly být právně reglementovány. Měli by to být občané, kteří budou navrhovat a kontrolovat řešení pro zdraví. Jejich „mobilizace“ k širší participaci by měla být založena především na plné informovanosti o zdravotních dopadech sociálních faktorů. Schéma 1 ilustruje realizaci politiky podpory zdraví založené na konceptu investic pro zdraví. Teoretická koncepce investic pro zdraví stála u zrodu centra Světové zdravotnické organizace v Benátkách, které ji odráží přímo ve svém názvu (The WHO/European Office For Investment For Health And Development). V současné době se benátské centrum zaměřuje na využití tohoto přístupu v kontextu regionální politiky v několika evropských regionech. Schéma 2, reflektující konkrétní zkušenosti s využitím strategie investic pro zdraví v regionu severozápadní Británie, nabízí jakési vodítku, jak stanovit priority regionální politiky podpory zdraví. Zdá se, že právě koncept „investic pro zdraví“ představuje v současné době nejpodnětnější cestu uplatnění podpory zdraví v praxi a současně podstatným způsobem obohacuje její teoretická východiska.

Schéma č. 2

Priority v investicích do zdraví

Působení na širší determinanty Širší vlivy v komunitě • bydlení • vzdělání • zločinnost a nepořádek • doprava • fyzikální prostředí Faktory životního stylu • tabák • výživa • tělesná aktivita / cvičení / sport • úrazy • duševní zdraví • sexuální zdraví • předčasné těhotenství • kultura a umění Podíl zdravotnictví na rehabilitaci / udržitelnost • zaměstnání • postavení • kapitál / infrastruktura • Výzkum a vývoj / znalosti Hlavní nerovnosti ve zdravotnictví • zlepšování dostupnosti, kvality, a služeb pro nepokryté oblasti / skupiny Posilování primární péče • personál a infrastruktura v deprivovaných a nepokrytých oblastech

Regionální strategie • Regionální ekonomická strategie • Aktivity zaměřené na udržitelnost • Poradenství k regionálnímu plánování • Udržitelné komunity Lokální politika • společné priority stanovené zdravotnictvím / lokální reprezentací v rámci lokálního strategického partnerství, dohody v rámci sektoru veřejných služeb • Plány zdravotnických služeb / komunitní plány • urbanistická regenerace / obnovování sousedství • obnova zemědělských oblastí • sociální koheze / rozvoj komunit Programy pro vybrané skupiny • děti a mládež • starší lidé • černoši a etnické minority • invalidé Sociální kontexty • přístup zaměřený na kontexty (settings) • školy • pracoviště • věznice

Realizace investic pro zdraví • Rozvoj regionálního partnerství • Informace a výzkum • Komunikace • Manegement a evaluace • Řízení a tréning • Sledování a zodpovědnost

literatura

Implikace a závěry Podpora zdraví, která se rodila v poslední čtvrtině 20. století, představuje odpověď na proměny determinant zdraví, k nimž došlo v průmyslově rozvinutých zemích. Teoretická východiska jsou reflexí empirických zjištění, podle nichž je zdraví obyvatel rostoucí měrou ovlivňováno ekonomickými, sociálními a politickými kontexty. Teoreticky i empiricky podložený apel na celospolečenskou zodpovědnost a meziresortní spolupráci je leitmotivem všech odborných akcí i deklarací, které jsme v našem přehledu uvedli. Některé zcela konkrétní projekty realizované na regionální úrovni by se mohly stát testem platnosti této teorie.

Health for all targets. The health policy for Europe. WHO, Copenhagen 1991

Podpora zdraví – poznatky a praxe. Suplementum 3, IZPE, Kostelec n. Č. l. 2003

Hodnocení aktivit podpory zdraví. Zdravotní politika a ekonomika 4/2003. IZPE, Kostelec n.Č.l 2003

RAPHAEL, D.: The question of evidence in health promotion. Health Promotion International, Vol. 15, No. 4, 355-367, December 2000

HOLČÍK, J.: Evropská cesta ke zdraví. Praha, IPVZ 1996 HOŠEK,V.: Koncept salutogeneze, možnosti rozvíjení. Podpora zdraví, 3/1993, s. 36-43

SIMONS-MORTON, B. G., GREENE, W. H., GOTTLIEB, N. H., Introduction to health education and health promotion. Second edition. Prospect Heights, Illinois: Waveland Press, Inc, 1995.

Investment for health: A discussion of the role of economic and social determinants. WHO, Copenhagen 2002

Sundsvallská konference na podporu zdravého životního prostředí. Podpora zdraví, 1/1993, s. 51-53

KUČERA, Z.: Cesty ke zdraví: Zdravotní výchova nebo podpora zdraví? Podpora zdraví 1/1992, s. 9-14

Targets for health for all. Targets in support of the European regional strategy for health for all. WHO, Copenhagen 1985

KUČERA, Z.: Perspektivy podpory zdraví a veřejné zdravotnictví. Podpora zdraví 4/1992, s. 7-12 KUČERA, Z.: Teorie zdravotního chování a behaviorální změny. Suplementum IZPE 2005 (v tisku)

o autorech PhDr. Zdeněk Kučera Česká společnost podpory zdraví – viz též ZČR 3/IIV2004 Ing. Jana Havelková IZPE- viz též ZČR 3/IIV2004

www.zcr.cz


McKEE,M., MacLEHOSE,L., NOLTE,E. (eds.): Health Policy and European Union Enlargement. WHO, 2004 McKEOWN, T.: The Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis?, Princeton: Princeton U. Press, 1979

TONES, K., TILFORD, S.: Health Education: Effectiveness, efficiency and Equity. Chapman & Hall 1994 VEPŘEK, J., VEPŘEK, P., JANDA, J.: Zpráva o léčení českého zdravotnictví, aneb zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. Praha, Avicenum 2002 WHITEHEADOVÁ, M.: Spravedlnost ve zdraví. Podpora zdraví, 4/1995, s. 25-29

Národní program zdraví. Dlouhodobá strategie. Praha, MZČR 1995

WILKINSON, R., MARMOT, M. (eds.): Social determinants of health: The solid facts. 2nd ed., Copenhagen, WHO 2003

Ottawská charta na podporu zdraví. Podpora zdraví, 1/1992, s. 53-56

Zdraví pro všechny do roku 2000. Monitoring 19931994. Česká republika. Praha, ÚZIS 1994

Podpora zdraví: Vývoj teoretických základů 3/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice

91

19.9.2005 19:24:01

Podpora zdraví: příležitosti a výzvy v oblasti veřejné správy (text vznikl na základě přednášky přednesené 11. března 2005 na parlamentním semináři „Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice“) Petr Švec V následujících řádcích bychom vás rádi seznámili s činností asociace, která spojuje obce, města a regiony v České republice do projektu Zdravé město WHO. Mezinárodní Projekt Zdravé město (WHO Healthy Cities Project) iniciovala v roce 1988 OSN – Světová zdravotní organizace a přizvala k němu nejvýznamnější evropské metropole. Během patnácti let se do projektu zapojilo 1300 Zdravých měst, obcí a regionů ve 30ti evropských zemích. V roce 1994 vytvořilo jedenáct aktivních měst asociaci s názvem Národní síť Zdravých měst České republiky (NSZM). Dnes tato asociace zastřešuje 63 obcí, měst a regionů. Téměř každý měsíc se „rodina“ Zdravých měst rozrůstá o nové členy. Lze konstatovat, že Projekt Zdravé město se dostává do povědomí politiků především díky evropským trendům ve zlepšování a zefektivňování veřejné správy jako takové a tím, že pomáhá při získávání evropských zdrojů. Právě zde můžeme vidět vzájemnou propojenost jednotlivých činností v oblasti správy věcí veřejných. Pokud vytváříme např. zdravotní programy a spolupracujeme v rámci měst a obcí na tom, aby vznikly dobré záměry, musíme být schopni tyto aktivity z něčeho financovat, a to vyžaduje získávání nemalých prostředků. Jsme přesvědčeni, že výrazná pomoc, která čeká Českou republiku z evropských zdrojů v období let 2007-2013, je obrovskou šancí a výzvou pro podporu zdraví, pro programy aktivit nejrůznějšího druhu v krajích, obcích a městech. NSZM se na tyto podmínky snaží adaptovat a v tomto ohledu poskytuje svým členům, městům, obcím a regionům, široké spektrum informací a nástrojů. Za všechny jmenujme např. certifikovaná školení pro pracovníky úřadů k problematice uplatňování udr-

92

žitelného rozvoje na místní úrovni či ke kvalitě strategického plánování a řízení a zapojování veřejnosti. Rovněž poskytuje dnes velmi žádaný metodický a konzultační servis v oblasti přípravy evropských projektů.

"Jak si představujete Zdravé město?“ „Co potřebujete pro své zdraví a kvalitu života?“ „Co si myslíte, že by pomohlo ze strany města a jím vytvářených podmínek pro život ve městě k tomu, abyste byli zdravější?“

Projekt Zdravé město, obec i region má několik aspektů a lze na něj pohlížet z různých úhlů. Nejedná se „pouze“ o koncepční expertní podporu zdraví, ale je to rovněž snaha o zapojení lidí do podpory zdraví, do preventivních programů, do skutečně přímého ovlivnění jejich zdravého životního stylu. Je to záležitost udržitelného rozvoje jako dlouhodobé platformy podpory zdraví, protože zde nehovoříme jen o zdraví jedné generace, ale o zdraví generací příštích a o kvalitní přístup k podmínkám pro život na místní úrovni. Všechny tyto aspekty se pak samozřejmě musí

Podpora zdraví: příležitosti a výzvy v oblasti veřejné správy Zdravotnictví v České republice ¤ 3/VIII/2005


nějakým způsobem promítnout do strategického rozvoje v dané obci, městě nebo regionu. Toto je bezesporu velice zjednodušené pojetí zmíněných souvislostí mezi udržitelným rozvojem, dlouhodobým zdravím a kvalitou života. Nicméně snaha je zejména zdůraznit, že pokusy nebo cesty hledání, jak zlepšit zdraví a kvalitu života souvisí s moderními přístupy ke správě věcí veřejných, (např. tzv. good governance), na celém světě a přirozeně také v Evropské unii. Na druhé straně, pokud se nám nepodaří tyto hodnoty promítnout do dílčích koncepcí v rámci každého místa, každého regionu, potom pravděpodobně zůstanou pouze na papíře, a to jistě nikdo z nás nechce. Podstatou je transformovat nejrůznější mezinárodní dokumenty, doporučení, projekty jako jsou Zdravá města, místní Agenda 21, Místní akční plány zdraví a životního prostředí apod. do fungující národní metodiky – tedy jinak řečeno „přetavit“ je do pragmatických návodů pro municipality. NSZM v této oblasti pořádá například školení pro koordinátory Projektu Zdravé město, kteří se zde učí, jak všechny výše zmíněné hodnoty sladit dohromady, aby úsilí nebylo pouze proklamativní. Stále se totiž setkáváme ve městech a obcích s tím, že zdraví je zde vnímáno jako nemocnice, lékárny či lékaři. Širší, holistický přístup ke zdraví v intencích principů udržitelného rozvoje musíme stále víceméně osvětově dostávat do podmínek České republiky. Naše snaha je nejdříve oslovit širokou veřejnost a místní partnery jako např. školy, nevládní organizace, firmy, atd. a spolupracovat s radnicí, která v tomto procesu funguje jako určitý hybatel a hlavní garant. Radnice je zde specifickou autoritou, která ale zpravidla neumí efektivně zapojovat

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:01

veřejnost do rozhodování o věcech, které se jí bezprostředně týkají. Vytáhnout lidi od televizí není v dnešní době jednoduché, ještě obtížnější je však transformovat úřad jako takový na základě principů good governance. Změnit kvalitu veřejné správy uvnitř úřadu je záležitost, na které spolupracujeme s Ministerstvem vnitra ČR nebo s Ministerstvem pro místní rozvoj ČR – synergie z mnoha stran je zde velice důležitá. Další úrovní je expertní strategické plánování. Expertní zdravotní plán je věc, která by podle našeho názoru měla souviset s celkovým systémem strategického rozvoje, ať už kraje, města nebo obce. Naše know-how tkví vlastně v tom, jak dostat podporu zdraví přímo do hlavního proudu rozvoje municipalit a neponechat jeho rozvoj na jednotlivých, oddělených aktivitách. Děje se tak samozřejmě přes zdravotní plány nebo přes zdravotní politiku, jejímž výsledkem jsou vzájemně propojené aktivity a projekty zaměřené na konkrétní cílové skupiny, na konkrétní změny v konkrétním čase. Aktivity sladěné do strategických plánů rozvoje obcí, měst a regionů jsou podstatou Projektu Zdravé město. Vznikají na základě široké diskuse s obyvateli, kterých se ptáme na zdánlivě jednoduché otázky typu: „Jak si představujete Zdravé město?“ „Co potřebujete pro své zdraví a kvalitu života?“ „Co si myslíte, že by pomohlo ze strany města a jím vytvářených podmínek pro život ve městě k tomu, abyste byli zdravější?“ Tento postup je velice důležitý pro to, aby se lidé ztotožnili s tím, co pro ně radnice dělá a měli pocit, že kromě expertů na zdravotnictví či životní prostředí měli možnost říci svůj názor a vyslechnout si představy

ostatních občanů a odborníků. Zapojování veřejnosti je jedním ze základních kamenů Zdravého města. V rámci naší činnosti ve městě hledáme souvislosti – jak pohled na zdraví lidí souvisí s prioritami, které zadala politická reprezentace municipality a dalšími plány či cíly, jež existují v jiných oblastech rozvoje dané municipality (doprava, školství, sociální péče, atd.) Avšak porovnat jednotlivé aktivity, priority a cíle z různých sektorů navzájem, ale také s představami občanů a na druhé straně expertů, není jednoduché. Abychom byli schopni takto celostního pohledu, zavádíme v současnosti ve vybraných municipalitách internetové databázové rozhraní s názvem DataPlán NSZM. Ten slouží jako prostředí, ve kterém lze přehledně pracovat s veškerou strategickou dokumentací obcí, měst a regionů. Zde se potkávají informace o veškerých aktivitách, včetně jejich finančních nákladů. Ty je potom rovněž možné propojit vertikálně s vyššími úrovněmi – regionem, krajem, ideálně s celou ČR. Ukázkovým příkladem je náš krajský člen – Zdravý Kraj Vysočina a na místní úrovni Zdravé město Vsetín, kde je zatím uplatňování systémového přístupu nejdále. Tento postup se municipalitám rozhodně vyplatí. Nejenže mají kvalitní informace o tom, co si lidé přejí a s čím jsou nespokojeni, ale mají také větší šanci při žádostech o dotace z ministerstev a fondů EU, které při rozdělování financí přihlížejí k tomu, jakým způsobem se veřejnost na tvorbě projektů podílela. Upřímně řečeno, bez pragmatické koncovky získání finančních zdrojů by všechny skvělé záměry podpory zdraví a kvality života i cesta k udržitelnému rozvoji zůstaly pouze

na papíře, v šuplíku. Jsme rádi, že se našim městům v tomto směru daří, protože vysvětlit pánům starostům, že se jedná o skutečně dobrý postup, se dá nejlépe na příkladu jiného starosty jiného města, protože teorie tady příliš nepomohou. Samozřejmě si velice ceníme spolupráce s kraji, s krajskými hygienickými stanicemi, se zdravotními ústavy po celé republice, protože Zdravá města, fakticky vzato, jsou v tomto ohledu spíše infrastrukturou. My nejsme odborníky na to, jak podporovat zdraví v tom expertním slova smyslu. My jsme odborníky na to, jak tyto procesy řídit a jak je začlenit do strategického rozvoje. V tomto směru se neobejdeme bez spolupráce s odbornými partnery, naopak je to naprosto nezbytná symbióza. NSZM tak staví na spolupráci expertů a laické veřejnosti, státních i samosprávných institucí, soukromého i veřejného sektoru a na sladění krátkodobých cílů se strategickými prioritami, zájmy současných generací se zájmy těch, které teprve přijdou. Zdravé město je pouze takové, které se systematicky snaží podporovat svůj vlastní rozvoj cestou zkvalitňování podmínek pro život svých obyvatel v tom nejširším smyslu, který je založen na principech udržitelného rozvoje jako nezbytné podmínky lidského zdraví.

o autorovi Ing. Petr Švec je ředitelem Národní sítě zdravých měst České republiky

Lékařské tajemství, zdravotnická dokumentace a související právní otázky Rozsah povinností zdravotníků ve vztahu k informacím o pacientech a ke zdravotnické dokumentaci vyplývá z mnoha různých právních předpisů, v nichž bývá někdy obtížné se správně orientovat. V důsledku nedokonalosti naší legislativy jsou některá právní ustanovení z této oblasti nejasná, nepřehledně uspořádaná a někdy kladou do cesty efektivnímu výkonu zdravotnického povolání zbytečné překážky. Tato kniha se snaží určité s tím související problematické situace právně rozebrat a nalézt k nim optimální řešení. Vytyčením práv a povinností poskytovatelů zdravotnické péče se publikace dostává i k vytyčení jim odpovídajících práv a po-

www.zcr.cz


vinností subjektů ostatních – správních orgánů, zdravotních pojišťoven, soudů, profesních komor a samozřejmě taky pacientů. Všechna důležitá relevantní ustanovení právních předpisů jsou v publikaci doslovně citována a podrobně okomentována. Cílem publikace je vymezení práv a povinností všech subjektů, které mohou být zainteresovány ve vztazích týkajících se zdravotnické mlčenlivosti a vedení zdravotnické dokumentace. V první části je problematika vymezena a popsána obecně, ve druhé části jsou pak podrobně jednak rozebrány konkrétní povinnosti a oprávnění vztahující se k zdravotnické dokumentaci a v ní obsaženým

osobním údajům, a jednak řešeny konkrétní situace, ke kterým v praxi dochází. Tato kniha je určena zejména provozovatelům zdravotnických zařízení, lékařům a dalším zdravotnickým pracovníkům, právníkům, kteří se ve své praxi setkávají s otázkami zdravotnického práva, a pracovníkům zdravotních a sociálních správních úřadů, kteří řeší vymezenou problematiku při své úřední činnosti. JUDr. Jan Buriánek Lékařské tajemství, zdravotnická dokumentace a související právní otázky Rozsah 208 stran, cena 298 Kč, Linde Praha, a. s., 2005

Podpora zdraví: příležitosti a výzvy v oblasti veřejné správy 3/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice

93

19.9.2005 19:24:01

Podpora zdraví: nedílná součást Zdravotní politiky Libereckého kraje (text vznikl na základě přednášky přednesené 11. března 2005 na parlamentním semináři „Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice“) Vladimír Valenta 1. Úvod Podpora zdraví by měla být nedílnou součástí zdravotní politiky, protože jen tak má šanci být efektivní. V takovém spojení má větší šanci oprostit se od medicínského paradigmatu. Uvedený předpoklad lze dokumentovat na příkladu vzniku a na realizaci Zdravotní politiky Libereckého kraje. Naše zkušenosti mohou přispět ke koordinovanému přístupu k podpoře zdraví a k implementaci Zdraví 21 [1] i v ostatních regionech české republiky.

2. Materiál a metody 2.1. Výchozí stav: Oblast podpory zdraví prochází v posledních letech zásadními změnami danými jak vnitřními tak vnějšími příčinami. Vnějšími příčinami jsou zejména strategický, zdravotně politický dokument WHO Zdraví 21 a rozšiřující se kontakty se zeměmi EU a jejich pojetím veřejného zdravotnictví. Mezi vnitřní příčiny patří přijetí zákona O ochraně veřejného zdraví, který podporu zdraví a spolupráci při tvorbě zdravotní politiky klade mezi základní úlohy orgánu ochrany veřejného zdraví a dále pak zejména nové správní uspořádání státu. Pozitivní momenty samotného vzniku kraje byly a stále ještě někde jsou komplikovány pro nás nepříznivým nastavením priorit. Aktuální otázky financování zdravotnických institucí či organizace jejich sítě byly a zůstávají dominantním tématem krajského zdravotnictví. Bylo tedy nutné při našem záměru komplexní zdravotní politiky založené na podpoře zdraví nejprve odpovědět: PROČ tomu tak je? Proč při rozsáhlých celospolečenských změnách, které

94

¤ Nové postavení krajů jako samosprávných jednotek přineslo novou šanci uplatnit do nových řídících struktur a procesů záměry podpory zdraví a implementace programu WHO Zdraví 21. Příprava a vznik krajských zdravotních plánů jsou pouze jedním z příkladů příležitostí. ¤ Prostřednictvím nově připravovaných rozvojových dokumentů ať už obecných jako Strategie a Plán rozvoje kraje, či oborových jako Koncepce a plán odpadového hospodářství, Územně energetická koncepce nebo Koncept snižování emisí a imisí znečišťujících látek do ovzduší apod. jsme mohli a můžeme zajišťovat návaznost a propojení do všech oblastí života společnosti. ¤ Kraje jsou ideálním průnikem požadavků a podmínek realizace podpory zdraví. Nacházíme zde na rozdíl od úrovně obce, již dostatek odborníků schopných a ochotných podílet se na příslušných aktivitách. Zároveň je úroveň kraje a v ní plánované procesy, na rozdíl od úrovně republiky, už dostatečně konkrétní, aby oslovila komunální politiky a veřejnost vůbec.

se promítají jak do zdravotnictví tak do zdraví lidí, dominují v centru naší pozornosti, tak trochu samoúčelně, změny ve zdravotnictví. Jimi se zabýváme, je se marně snažíme řešit do posledních detailů, ony jsou to politikum, skrze které se odehrává bitva o voliče. Naproti tomu změny ve zdraví zaznamenáváme jen

Podpora zdraví: nedílná součást Zdravotní politiky Libereckého kraje Zdravotnictví v České republice ¤ 3/VIII/2005


jaksi bokem, aniž bychom znali lépe příčiny, aniž bychom se snažili efektivněji tyto změny prohloubit. Zaměňujeme přitom nástroje za cíl. Zapomínáme, že zdravotnictví není cílem, ale jen prostředkem, že cílem je a vždy musí být zdraví a zdravotní stav. Odpověď na položenou otázku tedy spočívá v tom, že chybí zdravotní politika, která by pojmenovala, co je prostředkem a co cílem, která by propojila zdravotnictví nejenom se zdravím jednotlivce ale s veřejným zdravím, která by zdravotnictví vzala z centra našeho zájmu a dosadila ho jako jeden z rozhodujících prvků, ale stále jen prvek, do uceleného systému péče o zdraví. Tuto odpověď jsme pak museli nechat zaznít na všech možných úrovních řízení zdravotnictví i krajské samosprávy, abychom rozšířili vědomí faktické absence zdravotní politiky. Zároveň bylo nutné zformulovat toto vědomí absence do konkrétní společenské objednávky. Cestou k tomu byla Strategie rozvoje Libereckého kraje [2]. Tam se nám ve spolupráci s Výborem pro zdravotnictví zastupitelstva Libereckého kraje, podařilo prosadit jak potřebu tvorby zdravotní politiky, tak zejména i principy, na kterých by měla být vytvořena: formulování a obecné přijetí regionální zdravotní politiky musí přitom respektovat východiska zdravotního stavu obyvatelstva kraje a zásady programu WHO – Zdraví 21!

2.2. Konkretizace zdravotní politiky K přijetí Strategie rozvoje kraje došlo usnesením jeho zastupitelstva a tak byly vytvořeny základní podmínky pro samotnou práci na zdravotní politice.

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:01

Prvním konkrétním krokem v samotné práci na zdravotní politice bylo vypracování komplexní Zprávy o zdravotním stavu obyvatelstva kraje [3], včetně jasných a zřetelně formulovaných závěrů. Zprávu jsme vypracovali a předložili ji Zastupitelstvu kraje, které ji vzalo na vědomí. Zpráva se stala jak výchozím bodem, tak i budoucí zpětnou vazbou a měřítkem efektivity našeho snažení. Zpráva je nyní každý rok aktualizována a doplňována. V plném rozsahu bude obnovována v cca tří až pětiletém intervalu. Vedlejším, ale velmi důležitým efektem zprávy bylo, že se stala podnětem pro úkol vyhlášený Hlavním hygienikem pro hygienickou službu – Sledování zdravotního stavu. Současně se Zprávou o zdravotním stavu jsme krajské samosprávě předložili návrh dalšího postupu při tvorbě zdravotní politiky. Tento pracovní návrh rozpracovával metodiku a principy tvorby zdravotní politiky na základě aplikace a implementace programu Zdraví 21 do podmínek našeho regionu. Výbor pro zdravotnictví Zastupitelstva kraje svým usnesením akceptoval navrhovaný postup a ustavil pracovní skupinu pro přípravu zdravotní politiky a tím byly vytvořeny základní organizační a materiálně technické podmínky i politický rámec pro naše snažení. V průběhu několika měsíců pak probíhaly přípravné práce. 2.3. Zdravotní politika Liberecka Nejdůležitější v této fázi bylo ustavení pracovní skupiny, ve které byly zastoupeny všechny rozhodující segmenty zdravotní péče. Kladli jsme přitom důraz, po zkušenostech z minulosti, na to, aby to byli lidé znalí místní problematiky, konkrétní vykonavatelé zdravotní péče, nejen řídící pracovníci, přitom ale osobnosti ve svém oboru. Oslovení těchto lidí bylo snazší o to, že jsme mohli navázat na předchozí spolupráci a osobní kontakty založené v minulosti při realizaci řady projektů podpory zdraví dotovaných a podporovaných Národním programem zdraví [4]. Bylo nám zároveň i jasné, že materiál, který vznikne, nemůže být jen produktem této skupiny, ale musí vzniknout na základě širšího konsensu, zprostředkovaného v dílčích pracovních skupinách, ve kterých už byly zastoupeny všechny složky společnosti, tj.nejen zdravotnictví. Otázkou byl i samotný výběr z cílů Zdraví 21, kdy jsme se nakonec pragmaticky rozhodli v této první fázi vybrat pouze cíle, které jsou pro náš region zároveň žádoucí k řešení i prakticky realizovatelné. Proto bylo nakonec rozpracováno pouze 12 cílů z 21 cílů Zdraví 21.

www.zcr.cz


Vybrané cíle jsme aplikovali na liberecké podmínky, formulovali jsme a připravili k realizaci vlastní dílčí podrobnější cíle a aktivity k jejich naplnění. To považuji za nejdůležitější pro realizaci zdravotní politiky, protože ztotožnění s touto prací, vlastní nápad a invence, byť třeba méně dokonalé, mají větší naději na úspěch než sebedokonalejší pouze pasivně převzaté myšlenky. V průběhu přípravných prací bylo pro nás metodickou i morální oporou Usnesení vlády, kterým byl přijat republikový program implementace Zdraví 21 [5]. Hotový návrh Zdravotní politiky [6] schválily postupně všechny orgány kraje – výbor pro zdravotnictví, Rada a samotné Zastupitelstvo. Ve svých usneseních, kromě samotného schválení návrhu a nikoliv nepodstatného ocenění naší práce, zároveň orgány kraje uložily jednotlivým stupňům řízení krajské samosprávy i vytvořit účinný systém podpory realizace zdravotní politiky. Jedním z těchto nástrojů podpůrného systému je ustanovení stálé pracovní skupiny pro realizaci zdravotní politiky, jejímž předsedou je v současné době ředitel KHS, místopředsedou člen zastupitelstva a předseda výboru pro zdravotnictví, tajemníkem vedoucí oddělení zdravotnictví Krajského úřadu a členy zástupci libereckého zdravotnictví napříč jeho celým spektrem. Tato skupina navazuje na práci původní pracovní skupiny pro přípravu zdravotní politiky. V současné době jsou uváděny do života jednotlivé dílčí aktivity zdravotní politiky, jsou připravovány nebo iniciovány grantové projekty, oslovili jsme Asociaci neziskových organizací, od níž jsme očekávali zapojení, což se také se naplnilo. Důležitým krokem pro uplatnění mezisektorového pojetí zdraví je v současné době další, tentokrát přímé, zapojení představitelů ostatních nezdravotnických oblastí do práce skupiny. Významnou podporou pro tento krok je účast kraje na projektu WHO „Investice pro zdraví“. Stejně významným nástrojem podpory realizace zdravotní politiky je grantový systém krajského úřadu, který na realizaci projektů řešících jednotlivé cíle zdravotní politiky či postupující v souladu s ní uvolňuje již třetím rokem významné finanční prostředky (řádově 1 až 2 mil. Kč) umožňující jak jejich iniciování tak průběžnou podporu.

veřejného zdravotnictví i života společnosti celkově, pokud má být úspěšná. Mírou úspěchu je zdravotní stav obyvatelstva, kde nelze očekávat okamžité efekty. Proto můžeme za jedno z rozhodujících kritérií považovat právě zapojení podpory zdraví do koncepčních, rozvojových ale i běžných aktivit napříč všemi sektory společnosti. Pozitivním zjištěním je skutečnost že, ve třetím roce realizace Zdravotní politiky Libereckého kraje, se zdravotní politika založená na podpoře zdraví a implementaci Zdraví 21 stala výchozím podkladem pro zpracování tak zásadních rozvojových dokumentů jako Program rozvoje Libereckého kraje či Strategie udržitelného rozvoje. Vezmeme-li v úvahu, že tato zdravotní politika vznikla na základě požadavků formulovaných ve Strategii rozvoje Libereckého kraje, pak výše uvedená návaznost na Program rozvoje kraje je logickým vyústěním a jakýmsi spirálovitým pokračováním vývoje celého procesu implementace podpory zdraví. Závěrem ještě jednu zkušenost: Jestliže jsme na začátku celého procesu měli problémy, jak konkrétně naplnit některé příliš obecné cíle Zdraví 21, nyní lze konstatovat, že se setkáváme s problémem opačným, kdy jedna aktivita otvírá dveře druhé a kdy se naopak musíme snažit, aby realizace cílů Zdraví 21 zůstala konsistentní a přímočará.

o autorovi MUDr. Vladimír Valenta je ředitelem Krajské hygienické stanice Libereckého kraje [email protected]

literatura [1] Zdraví 21 – zdravotně politický dokument WHO – Zdraví pro všechny v 21. století. [2] Strategie rozvoje Libereckého kraje, schválená dne 22. 1. 2002 Zastupitelstvem Libereckého kraje, usnesením č. 9/02/ZK. [3] Zpráva o zdravotním stavu obyvatelstva Libereckého kraje (viz. www.khslbc.cz). [4] Národní program zdraví (Národní program obnovy a podpory zdraví, přijatý usnesením vlády č. 247 ze dne 22. 7. 1991).

3. Diskuse a závěr Z celého výše uvedeného procesu změny začleňování podpory zdraví do zdravotní politiky na úrovni regionu vyplývá, že tato změna nemůže proběhnout sama o sobě a pro sebe, že musí navazovat na ostatní složky

[5] Usnesení vlády č. 1046 ze dne 30. 10. 2002. [6] Zdravotní politika Libereckého kraje (viz. www. khslbc. cz), schválená usnesením Zastupitelstva Libereckého kraje č. 221/02/ZK.

Podpora zdraví: nedílná součást Zdravotní politiky Libereckého kraje 3/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice

95

19.9.2005 19:24:02

Podpora zdraví: hodnocení politiky podpory zdraví v České republice (text vznikl na základě přednášky přednesené 11. března 2005 na parlamentním semináři „Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice“) Jana Havelková

Zdraví a jeho determinanty v kontextu vliv celá řada dalších faktorů, a to sociálních, tvorby a realizace veřejných politik si vzhle- ekonomických i biologických, je to výsledek dem k dopadům na zdravotní stav obyvatel- vzájemně propojených procesů ve společnosstva zasluhují hlubší diskusi a to nejen mezi ti, interakce mnoha systémů. Z toho vyplývá, odborníky z oblasti zdravotnictví. Řešení že cesta ke zdraví nevede pouze přes přiléváproblémů souvisejících se zdravím je nutné ní peněz do zdravotnických služeb. Efektivnější přístup ke zdraví je předcháodvíjet od participace celé společnosti, od návrhu a realizace systémových opatření ve zet vzniku zdravotních problémů a při tvorbě všech oblastech společenského života. Tento veřejných politik se více než na zdravotpřístup je založen na principech podpory nické služby zaměřit na ovlivňování socizdraví. Zdravá populace je základem sociál- álních a ekonomických determinant zdraví. Prof. McKeown ve svých pracích [McKeown, ního a ekonomického rozvoje společnosti. Nedílnou součástí každé aktivity je její 1976 a,b] poukazuje na to, že snížení morhodnocení, je nutnou podmínkou pro stano- tality a zdvojnásobení střední délky života vení efektivity. Z tohoto pohledu hodnocení v 19. a 20. století bylo způsobeno především je (popř. by mělo být) nedílnou součástí také zlepšením životních podmínek a dalšími procesu tvorby a realizace každé veřejné poli- faktory sociálního a ekonomického rozvoje, tiky. Existence hodnotící fáze – tzn. ohlédnu- a nikoli pokrokem medicíny. Z porovnání tí za tím, co se udělalo, co z toho se podařilo ukazatelů zdravotního stavu nevycházejí či nepodařilo, co by se mohlo zlepšit a jak, nejlépe nejbohatší země (např. USA), ale a na základě těchto zjištění identifikovat státy, kde jsou menší sociální rozdíly, např. a zformulovat společenské problémy, jejichž Japonsko, Norsko, Švédsko [Wilkinson, zvládání bude náplní příštích aktivit – to 1996]. Souvislost mezi ekonomickým rozvovše je nezbytným předpokladem další tvorby jem země a zdravotním stavem jejího obyvatelstva je zcela nepochybná, zdravotní a realizace efektivní veřejné politiky. Tuto cestu zvolilo i Ministerstvo zdra- politika musí tedy prosazovat takový ekovotnictví ČR, ve spolupráci zahraničních nomický a společenský rozvoj, který je schoa českých expertů byl realizován projekt pen formou vlastních, tj. nezdravotnických Hodnocení politiky podpory zdraví a její intervencí ovlivňovat žádoucím způsobem infrastruktury v ČR. determinanty zdraví [Drbal, 2004]. Zdraví populace není otázkou pouze zdravotnického resortu, byť stejný slovní základ tomu napovídá. Zdraví, podle definice Světové zdravotnické organizace (WHO), není jen absence nemoci, ale je to stav celkové fyzické, duševní a společenské pohody. Na zdraví lidí má pozitivní nebo negativní

96

Z tohoto pohledu je zdravotní politika věcí obecného zájmu, záležitostí celospolečenskou, nadresortní a konsensuální [Drbal, 2001]. Je více než žádoucí, aby se tyto nové trendy, fakta a příležitosti promítly do tvorby veřejné politiky napříč všemi resorty i úrovněmi. Multidisciplinární přístup veřejné poli-

Podpora zdraví: hodnocení politiky podpory zdraví v České republice Zdravotnictví v České republice ¤ 3/VIII/2005


tiky zaměřený na zvládání determinant zdraví umožňuje efektivněji ovlivňovat zdravotní stav populací [Háva a kol., 2002], všechny společenské procesy (tvorba a realizace veřejných politik, jejich vzájemná interakce ve vztahu ke zdraví a úloha zúčastněných aktérů, role vzdělání v oblasti podpory zdraví, životní styl, sociální epidemiologie, kvalita života aj.) mají větší či menší dopad na zdraví. Tuto skutečnost odráží i Amsterodamská smlouva, čl. 152, kde je požadováno zohlednit zdraví v rámci všech politik a činností Evropského společenství. Předpokladem zlepšení zdravotního stavu jsou tedy nejen programy zaměřené na prevenci konkrétních onemocnění, ale především aktivity umožňující posilování zdraví, zvyšování zdravotního potenciálu lidí formou health promotion – podpory zdraví (český překlad nevystihuje celou šíři originálního anglického termínu, výklad pojmu a vývoj principů health promotion viz [MZ ČR, 2004]). Podpora zdraví zahrnuje prevenci, vzdělávání a vliv veřejných politik [Katz, Peberdy, 1997, Hnilicová, 2003], aktivity podpory zdraví výrazně přesahují rámec zdravotnictví [Kučera, 2002]. V tabulce č. 1 je srovnání přístupu podpory zdraví a prevence: V roce 2002 rozhodlo MZ ČR o zhodnocení procesu tvorby a realizace politiky podpory zdraví v ČR. V rámci smlouvy o spolupráci mezi MZ ČR a Evropskou úřadovnou Světové zdravotnické organizace (WHO/EURO) byl připraven projekt, jehož cílem bylo zhodnotit tvorbu a realizaci politiky podpory zdraví v ČR se zaměřením na

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:02

Tab č. 1

Podpora zdraví versus prevence

Podpora zdraví

Prevence

• Zdraví = pozitivní a multidimenzionální koncept • Model zdraví se širší účastí • Cílem je populace a prostředí pro život • Zabývá se řetězcem zdravotních problémů a souvisejících otázek • Rozmanité a doplňující se strategie • Stimulující aktivity se týkají celé populace • Program usiluje o změny postojů a prostředí • Pro dosažení cílů programu je nutná spolupráce státní správy a samosprávy, dobrovolnických organizací apod. • Jsou zjišťovány nespecifické stavy subjektů (pohoda, zdravé chování apod.), závislými a nezávislými proměnnými jsou „měkká“ data (veřejné mínění, postoje, jednání apod.) • Dlouhodobé efekty (10 let a více)

• Zdraví = absence nemoci • Medicínský model zdraví • Cílem jsou zejména rizikové skupiny populace • Zabývá se patologií • Jednorázová strategie • Program je zaměřen na konkrétní cílové skupiny • Preventivní programy jsou delegovány do skupin profesionálů ze zdravotnického sektoru • Je měřen specifický stav, závislé a nezávislé proměnné jsou většinou „tvrdá „ data (spotřeba drog, krevní tlak, hodnota cholesterolu, incidence inf. onemocnění apod.) • Očekávané výsledky jsou dosažitelné ve střednědobých termínech nebo v reálném čase Zdroj: Stachtchenko, Jenicek,1990

1. Struktury a jejich aktivity (konzistence a výkonnost systému podpory zdraví, realizace národní strategie Zdraví21) 2. Určování priorit (předpoklady pro řešení problémů podpory zdraví v současnosti, ale i v nadcházejícím období) 3. Aspekty zdraví v jiných politikách (zohlednění zdraví v rámci celkového strategického rozvoje ČR). Institut zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE) byl ustanoven jako zodpovědná organizace v ČR, zástupcem WHO/EURO byla pracovní skupina zaměřená na investice do zdraví WHO European Office for Health and Development. Proces hodnocení byl zahájen v roce 2003. Výsledky byly získány kombinací metod obsahové analýzy dokumentů, analýzy právního rámce, analýzy dostupných statistických dat, strukturovaných a polostrukturovaných rozhovorů s vybranými aktéry veřejných politik a expertních hodnocení. Účelem této kombinace metod bylo zajistit vysokou míru spolehlivosti dosažených výsledků hodnotícího procesu. Byly ustanoveny dvě expertní skupiny, mezinárodní tým odborníků WHO/EURO a Národní expertní skupina (NES), která jako panel českých odborníků plnila během celého hodnotícího procesu funkci poradců pro zahraniční kolegy. Úkolem NES bylo nejen reflektovat

metodologický přístup, ale i ověřovat informace a spolupracovat při přípravě výsledné hodnotící zprávy. Byly shromážděny klíčové dokumenty a data o zdraví české populace, včetně širších vývojových trendů v ČR. Analýza tohoto souboru dokumentů přispěla k zorientování expertů WHO/EURO v kontextu podpory zdraví v ČR. Byla připravena předběžná analýza potenciálních příležitostí a problémů podpory zdraví v ČR. K ověření hypotéz a ke získání primárních dat byly připraveny rozhovory s vybranými aktéry politiky podpory zdraví v ČR, jimiž byli zástupci státní správy (resort zdravotnictví, školství, práce a sociální věci, finance) i samosprávy, odborníci ze zdravotnictví, zástupci neziskových organizací. Důležitým předpokladem samotného hodnocení bylo zmapovat historický vývoj podpory zdraví v ČR. Klíčové události tohoto vývoje jsou uvedeny v boxu č. 1: V této etapě hodnotícího procesu bylo možné na základě dosud získaných poznatků strukturovat analytické aktivity do 9 okruhů: ¤ hodnotová základna podpory zdraví ¤ stupeň porozumění a schopnosti vedení v oblasti podpory zdraví ¤ vývoj práva a politiky ¤ zdroje a mechanismy financování ¤ znalosti a jejich management (knowledge management)

¤ ¤ ¤ ¤

decentralizace a úloha regionů občanská společnost meziresortní působení kapacita lidských zdrojů.

1. Hodnotová základna podpory zdraví Jedním z výsledků obsahové analýzy dokumentů bylo zjištění, že vlivy sociálních a ekonomických determinant zdraví populace (rizikové podmínky z hlediska zdraví populace) se promítají do teorie a praxe podpory zdraví jen v omezené míře. Na teoretické úrovni je jejich význam uznáván, ale v praxi převládá medicínský přístup. Bylo zjištěno, že vztah mezi rizikovými podmínkami a rizikovými faktory není v ČR systematicky sledován, a proto se ani významně nepromítá do tvorby a realizace politiky podpory zdraví v ČR. Z rozhovorů s aktéry politiky podpory zdraví vyplynulo, že zvládání zdravotních problémů je delegováno převážně do zdravotnictví, přestože mnohé tyto problémy vycházející ze stejných rizikových podmínek jako je např. chudoba či rozdílné životní podmínky v různých regionech a komunitách, ty pak mohou vést k rozdílům v pracovním uplatnění, přístupu ke vzdělání a k dalším rozvojovým příležitostem. Tímto nekomplexním řešením jsou pouze intervence zaměřené na rizikové faktory – především v podobě řady projektů týkajících se jednotlivých aspektů životního stylu, např. kouření. Zahraniční experti odkazovali na zkušenosti z různých zemí, které dokazovaly, že není-li reflektována komplexní povaha zdraví a jeho determinant, je obtížné zajistit dlouhodobou udržitelnost potřebných intervencí. Pokud jde o programy zaměřené na životní styl, tj. programy usilující především o změnu rizikového chování, řada z nich jen omezeně využívá metod kombinované intervence, které zvyšují účinek a efektivitu programů. I zde byly diskutovány zkušenosti ze zahraničí. Hodnotící tým vysvětluje tento stav jako odraz převážně medicínského paradigmatu „zdraví“1 na národní úrovni. Praktické zkušenosti dokazují, že toto paradigma umožňuje jen částečnou realizaci aspirací a cílů v podobě lepšího zdravotního stavu obyvatelstva, protože nepůsobí na sociální a ekonomické determinanty zdraví populace a nevede k trvalým změnám individuálního rozhodování a chování ve vztahu ke zdraví.

1) Medicínské paradigma – zaměření na aktivity, jejichž cílem je snížení nemocnosti (lékařsky definovaných nemocí) a invalidity [Katz, Peberdy,1997]. Dominantními aktivitami jsou zde lékařské intervence. Vůdčí úlohu hrají odborníci a od lidí, kterým jsou tyto aktivity určeny, se očekává pasivní přístup, poslušnost a přizpůsobení.

www.zcr.cz


Podpora zdraví: hodnocení politiky podpory zdraví v České republice 3/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice

97

19.9.2005 19:24:02

Box č. 1 Klíčové události vývoje politiky podpory zdraví 1989 1990 1990 1991 1992 1992 1994 1995 1995 1998 1998 2000 2000 2002 2003

Změna politické situace Návrh nového systému zdravotní péče (říjen) Přejmenování Institutu hygieny a epidemiologie na Státní zdravotní ústav (původní název) Založení Národního centra podpory zdraví (transformací bývalého Ústavu zdravotní výchovy) Národní program obnovy a podpory zdraví (střednědobá strategie, přijato vládní usnesení) Zrušení Ústavu sociálního lékařství a organizace zdravotnictví Národní rada zdraví Národní program zdraví (dlouhodobá strategie, projednána vládou bez usnesení) zrušeno Národní centrum podpory zdraví NEHAP Rada vlády pro zdraví a životní podmínky Zákon č. 258/2000Sb., o ochraně veřejného zdraví (výsledek 10 let práce) Založení Institutu zdravotní politiky a ekonomiky Zdraví 21 – česká strategie Health21 Oddělení hygieny dětí a dorostu a podpory zdraví na MZ v Úseku Hlavního hygienika MZ ČR

Je proto málo pravděpodobné, že v rámci stávajícího paradigmatu zdraví populace bude úspěšně realizována národní strategie zdraví [MZ, 2003]. Hodnoty a postoje účastníků rozhovorů reflektovaly medicínský přístup k podpoře zdraví, v jehož rámci jsou aktivity a intervence zaměřeny zejména na několik oblastí, které byly označeny jako „vybočení z medicínského paradigmatu“: ¤ Regionální úroveň – byla zde jasně rozpoznána souvislost mezi zdravím a celkovým společenským rozvojem (z hlediska jejich příčinného vztahu i podílu). ¤ Národní program přípravy na stárnutí – zohledňuje nejen široké působení determinant, ale i mezioborový přístup k jejich kontrole, což nabízí reálnou možnost k vytvoření podmínek pro kvalitní život (a v důsledku toho i zdraví) této věkové skupiny. ¤ Podpora zdraví dětí ve školách – využívá víceoborový celostní přístup, který usiluje o přesun pravomocí do samotné školní komunity (učitelé, rodiče, děti atd.), a to na základě tří pilířů: a) zdravého sociálního i fyzického prostředí, b) zdravého prostředí pro vyučování a studium a c) partnerství pro zdraví. ¤ Přístup k epidemii HIV/AIDS využívá široce založené intervence již od 80. let, jsou formovány celostátní i místní koncepce a strategie, přístup je meziresortní z hlediska plánování i realizace, je zajištěna finanční stránka, to vše zajišťuje dlouhodobější udržitelnost těchto aktivit.

98

Tyto „ostrůvky“ aktivit ve srovnání s mnoha programy a projekty zaměřenými na zlepšení zdraví tvořily v době hodnocení relativně malou skupinu a nebyly součástí hlavního proudu veřejné zdravotní politiky a její praxe. Důsledky ¤ Východiskem pro veškeré aktivity v oblasti zdraví populace by se měla stát ekvita. ¤ Současné paradigma podpory zdraví je třeba přehodnotit v kontextu jeho nedostatečné schopnosti působit na sociální a ekonomické determinanty zdraví populace. Pokud se totiž komplexní povaha zdraví a jeho determinant neprojeví v tvorbě a realizaci veřejné politiky, může být ohrožena dlouhodobá udržitelnost intervencí. ¤ Je nutné vycházet z poznatků a zkušeností o účinných postupech ovlivňování sociálních a ekonomických determinant zdraví populace a jejich implikací pro veřejnou politiku. Posílení paradigmatu podpory zdraví – možnosti: 1. Účastnit se práce Evropského výboru WHO pro podporu zdraví a rozvoj (ECHPD) – celoevropské fórum, které se zabývá klíčovými otázkami podpory zdraví populace v současné Evropě. 2. Při realizaci české strategie Zdraví 21[MZ, 2003] přehodnotit a posílit aktivity související s působením na sociální a ekonomické determinanty zdraví populace. 3. Vybudovat mechanismy partnerské spolupráce se zahraničními subjekty s cílem



sdílet zkušenosti i poznatky z oblasti podpory zdraví populace – např. prostřednictvím Programu veřejného zdraví EU (EU Public Health Program) nebo nové Iniciativy pro investice do zdraví a rozvoje (Investment for Health and Development), která probíhá ve spolupráci s Evropskou sítí regionů pro zdraví WHO (Regions for Health Network).

2. Vysoký stupeň porozumění a schopnosti vedení v oblasti podpory zdraví Za tvorbu a realizaci veřejné politiky zaměřené na rozvoj, ochranu a propagaci zdraví zodpovídá Ministerstvo zdravotnictví ČR – z tohoto důvodu byla i příprava a vypracování programu Zdraví 21 ČR [MZ, 2003] svěřena resortu zdravotnictví. Ministerstvo tento úkol pojalo jako projekt meziresortní spolupráce a uznává, že jde o oblast, kde dochází k průběžnému učení a zdokonalování. Vláda ČR ve svém Usnesení č. 1046 z 30.10.2002 vzala program na vědomí. V této souvislosti byly diskutovány priority pro budoucnost, zejména míra zapojení ostatní resortů, krajských a místních samospráv a nevládních organizací. Vyskytly se i další problémy v podobě nedostatku lidských i finančních zdrojů. Odpovědní pracovníci sami předložili argumenty pro posílení těchto zdrojů tak, aby se zamezilo opakování podobných problémů v budoucnosti. Pro organizační vedení na úrovni ministerstva je nezbytná existence permanentního odborného vedení napříč celým systémem veřejné správy České republiky. Od počátku 90.let 20.století byla zaznamenána viditelná marginalizace podpory zdraví na úrovni vládního kabinetu (ČR se zde neliší od řady jiných evropských zemí), což vypovídá o potřebě zajistit odborné vedení, schopné překlenout různorodé zájmy a hlediska, a to dlouhodobě udržitelným způsobem. Na základě obsahové analýzy dokumentů i informací z rozhovorů dospěl hodnotící tým ke zjištění, že ve zdravotnickém resortu i ve vládě jako celku existuje nedostatečné vnímání a nedostatečná artikulace potřeby vytvořit komplexní systém podpory zdraví, který by plně reflektoval sociální a ekonomické determinanty zdraví a zaměřil se na ně pomocí celého spektra relevantních aktivit. Hodnotící tým rovněž zjistil nedostatečnou znalost principů a postupů evaluace podpory zdraví, zejména pokud jde o hodnocení formativní a hodnocení

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:02

procesu. Závažný důsledek stávající situace (nedostatek pochopení a uplatňování principů) je možné odvodit i z různorodých reakcí zhruba dvaceti významných aktérů ze zdravotnického resortu na předchozí verzi této zprávy – konečná verze hodnotící zprávy byla zformulována na základě velmi intenzivního a vícekolového připomínkového řízení. Odlišnost názorů na politické koncepce a praxi je běžná v každé oblasti politiky i mezi aktéry v dané sféře, v českém kontextu se tato skutečnost však jeví jako významný faktor brzdící pokrok v aplikaci poznatků a vědění do praxe v oblasti podpory zdraví populace. To vše akcentuje potřebu posílit vedení s důrazem na společné chápání podpory zdraví populace a na jeho trvalou a důslednou praktickou aplikaci. Popsaný deficit odpovídá zjištění hodnotícího týmu, že v ČR zřejmě chybí patřičná veřejná diskuse či přijatelné nástroje pro diskusi a tvorbu konsensu, a že dosud neexistuje ani tlak na jejich vznik. V souladu s tím je i skutečnost, že není dořešeno rozdělení rolí mezi celostátní a regionální úrovní. Důsledky Při absenci obecně rozšířeného porozumění a odhodlání, bude zřejmě velmi obtížné dosáhnout celkových záměrů i konkrétních cílů Zdraví 21 ČR. Může se stát, že úkoly uložené různým ministerstvům budou formálně splněny i když zkušenosti nasvědčují spíše tomu, že časem budou plněny ve stále menší míře. Lze předpokládat i určitý deficit široké kreativity, bez níž nelze zvládnout celý proces, ani nacházet nové příležitosti.

to proces, který je velmi účinný pro dosažení vzájemného porozumění a angažovanosti pro jeho naplňování v politickém procesu.

3. Platná právní úprava Stěžejními dokumenty jsou právní normy: ¤ Listina základních práv a svobod (Ústava ČR, čl. 3) – zařazuje zdraví mezi hodnoty chráněné různými právními a soudními prostředky. Článek 29 vytváří základ pro podporu zdraví tím, že zaručuje zvláštní ochranu zdraví zmíněným ohroženým skupinám, Článek 31 Listiny zakládá právo na ochranu zdraví: „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ ¤ Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví (přijatý 14.7.2000 a poté několikrát novelizovaný) se zabývá otázkou zdraví obyvatelstva podrobněji. Předmětem zákonné úpravy je „stanovit práva a povinnosti v oblasti ochrany a podpory veřejného zdraví a soustavu orgánů ochrany veřejného zdraví, jejich působnost a pravomoc“.

Zákon definuje veřejné zdraví jako „zdravotní stav obyvatelstva a jeho skupin. Tento zdravotní stav je určován souhrnem přírodních, životních a pracovních podmínek a způsobem života“. Ochrana a podpora veřejného zdraví je definována jako „souhrn činností a opatření k vytváření a ochraně zdravých životních a pracovních podmínek a zabránění šíření infekčních a hromadně se vyskytujících onemocnění, nemocí souvisejících s prací a jiných významných poruch zdraví a dozoru nad jejich zachováním“. Dále zákon říká, že Posílení vedení v oblasti „hodnocení zdravotních rizik je odhad míry podpory zdraví – možnosti 1. Stěžejní otázky přístupů k podpoře zdraví závažnosti zátěže populace vystavené rizispolu s dalšími důležitými problémovými kovým faktorům životních a pracovních podokruhy by měly být prodiskutovány na mínek a způsobu života. Výsledek hodnocení řadě seminářů pro klíčové pracovníky zdravotního rizika je podkladem pro řízení různých resortů na celostátní i regionální zdravotních rizik, čímž se rozumí rozhodovací proces s cílem snížit zdravotní rizika“. úrovni. 2. Založit veřejná diskusní fóra – cílená dePodle tohoto zákona k úkolům Ministerstva bata bude nedílnou součástí celého pro- zdravotnictví ČR patří: cesu rozvoje veřejné politiky. Tato fóra by měla zajistit širší participaci všech aktérů ¤ obecná zodpovědnost za ochranu zdraví, včetně přípravy národních (celostátních) a byla by navržena jako instituce pro rozprogramů ochrany zdraví, voj poznání a jeho praktickou reflexi. ¤ právní rámec pro krajské hygienické stanice včetně jejich kontroly a řízení, Důkazy z jiných zemí ukazují, že tento proces je pomalý a vyžaduje velmi pevné ří- ¤ mezinárodní spolupráce, zení a odhodlání na nejvyšší úrovni systému ¤ strategie očkování, včetně ochoty hledat kompromis a konsensus ¤ koordinace vládních aktivit s aktivitami občanské společnosti mezi různými profesními zájmy. Nicméně je

www.zcr.cz


… a další povinnosti týkající se oblasti ochrany veřejného zdraví. V rámci ministerstva zdravotnictví má zodpovědnost za oblast veřejného zdraví hlavní hygienik. Krajské hygienické stanice jsou orgány ochrany veřejného zdraví, k jejich úkolům patří vedle výkonu státního zdravotního dozoru i řada administrativních úkolů, prevence infekčních onemocnění a povinnosti ve vztahu k pracovnímu lékařství. Navzdory mnoha úkolům a pravomocím, svěřeným krajským hygienickým stanicím, jim zákon pouze ukládá „spolupracovat se správními úřady a s orgány samosprávy na tvorbě zdravotní politiky příslušného regionu“. V době hodnocení se připravovala novela zákona o krajích s cílem definovat úlohu krajské samosprávy v oblasti tvorby zdravotních politik a úlohu krajských hygienických stanic a zdravotních ústavů v rozvoji krajské zdravotní politiky. Důsledky ¤ široce pojatá podpora zdraví sama o sobě hraje poměrně malou roli ve srovnání s ochranou zdraví, kontrolou nakažlivých nemocí a tradiční hygienou, nejsou blíže určeny kompetence v oblasti podpory zdraví, která překračuje rámec hygieny. ¤ orgány ochrany veřejného zdraví působící na krajské úrovni zřejmě nemají zákonný mandát k široce pojaté podpoře zdraví, ani k účasti na tvorbě zdravotní politiky v jednotlivých krajích, mají pouze mandát ke spolupráci. ¤ v ČR není prevence nepříznivého zdravotního stavu přímo občanským právem a není ani konkrétně zmíněna v zákoně o ochraně veřejného zdraví. Listina základních práv Evropské unie (2000/C 364/01) v článku 35 stanoví, že „Každý má právo na přístup k preventivní zdravotní péči a právo na léčení za podmínek stanovených národními zákony a národní praxí. Při definování a realizaci všech unijních politických koncepcí a aktivit bude zajišťována vysoká míra ochrany lidského zdraví“. Právní rámec pro zlepšení konzistence a účinnosti podpory zdraví populace – možnosti: 1. V budoucnosti vývoj práva zřejmě povede k rozdělení konkrétních oblastí do zvláštních zákonů, přičemž jednotlivé okruhy mohou být podrobně rozpracovány ve vyhláškách vydaných k zákonu o ochraně veřejného zdraví či k souvisejícím právním normám.


99

19.9.2005 19:24:02

2. Spolupráce s krajskými zastupitelstvy, národním zákonodárným sborem a Národní radou zdraví (NRZ) na vypracování vhodného právního rámce, který podpoří závazné začlenění otázek zdraví populace do krajských rozvojových plánů.

4. Financování a alokace zdrojů na podporu zdraví populace V rámci hodnocení byla diskutována problematika týkající se: a) stávajícího rozpočtu a systému přímého financování programů na podporu zdraví; b) jiných možností pro využití a přesměrování zdrojů tak, aby se zvýšil jejich celkový přínos pro podporu zdraví populace, tj. financování prostřednictvím ostatních veřejných politik i určování priorit jinou formou. Prvním dílčím úkolem bylo posoudit, jak transparentní a adekvátní je stávající rozpočet a systém financování vzhledem k poslání, které mají plnit. Druhým krokem bylo zhodnotit, jakým způsobem jsou mobilizovány investice z jiných resortů a s jakým výsledkem. Stávající finanční zdroje pro aktivity podpory zdraví byly v rámci hodnocení strukturovány do 3 níže uvedených oblastí: a.1. Přímé financování ministerstvem zdravotnictví – projekty podpory zdraví (PPZ) Jedná se dotační program MZ v rámci Národního programu zdraví (1995), objem skutečně alokovaných finančních zdrojů se rok od roku snižuje – v roce 2003 činil 13 mil. Kč – v roce 1993 to bylo 35 mil. Kč. Obě uvedené sumy jsou každopádně hluboko pod úrovní výdajů v zemích EU, kde je podpora zdraví populace úspěšně realizována. Srovnání lze nalézt v evropské databázi pro podporu zdraví www.hp-source.net, která byla vytvořena v prosinci 2003. Z těchto prostředků PPZ jsou podporovány i komunitní projekty, např. projekty Zdravá města a Školy podporující zdraví. Jen velmi málo ze zhruba 800 projektů, které byly od roku 1993 realizovány a financovány na celostátní či regionální úrovni, se následně stalo součástí běžné praxe. a.2. Účelově vyčleněné fondy Pro určité oblasti, např. HIV/AIDS, existují speciálně vyčleněné fondy. Stejně jako u grantových prostředků ministerstva došlo také u těchto vyčleněných fondů za posledních 10 let ke snížení objemu. V roce 1993

100

činil roční rozpočet programu boje proti HIV/AIDS 60 mil. Kč, avšak do roku 2003 se tato částka snížila na 20 mil. Kč. Existují však jisté případy, kde financování a investice zůstávají relativně stabilní, nebo dokonce rostou. Na intervence k omezení dostupnosti, distribuce a užívání drog v rámci protidrogové politiky bylo v roce 2001 vynaloženo 347 372 000 Kč. Toto číslo je patnáctkrát vyšší než celková částka přidělená celému Národnímu programu zdraví. Porovnáním těchto dvou programů zjišťujeme, že protidrogová politika a) má nejvyšší politickou podporu v podobě rady vlády, které předsedá premiér a b) je oficiálně schvalována Parlamentem ČR, a tudíž podporována platným právním rámcem a monitoringem. Národnímu programu zdraví chybí oba uvedené atributy. V neposlední řadě je skutečnost, na oblast protidrogové politiky se soustředí i zájem Evropské unie. a.3. Prostředky zdravotních pojišťoven Zdravotní pojišťovny věnují pozornost především financování zdravotní péče. Největší zdravotní pojišťovna nebyla zapojena do procesu přípravy strategie Zdraví 21, ani do vypracování konečného dokumentu. Přesto její zástupci, s nimiž hodnotící tým hovořil, vyjádřili názor, že pojišťovna si uvědomuje možný přínos větších investic do zajištění dobrého zdravotního stavu svých pojištěnců. Navzdory tomu právní rámec týkající se prevence, ve kterém se zdravotní pojišťovny pohybují, nepodporuje jejich intenzivnější působení v této oblasti a nevytváří žádné fiskální pobídky, které by mohly pojišťovny přimět k větší aktivitě také na poli podpory zdraví. Podle zákona je podpora zdraví pro zdravotní pojišťovny nepovinný úkol. VZP, největší zdravotní pojišťovna, vytváří fond prevence pravidelně každý rok. V roce 2003 tyto prostředky činily 350 miliónů Kč na prevenci, přičemž 40 miliónů z této částky bylo vynaloženo na zdravotně informační aktivity. VZP v každém roce vybírá prioritní oblasti pro podporu z fondu prevence, vyhodnocování programů ukazuje jen, zda informace našly cestu k cílovému publiku, nikoli však jaký dopad měly na zdravotní stav těchto skupin. Zdravotní pojišťovny investují větší finanční zdroje do oblasti podpory zdraví než ministerstvo zdravotnictví. Avšak vzhledem ke skutečnosti, že neexistuje odpovídající vazba mezi aktivitami podpory zdraví financovanými z veřejného zdravotního pojištění a národními priorita-



mi podpory zdraví, není známo, zda výsledný efekt vložených finančních prostředků pojišťoven je vyšší, než je tomu u projektů podpory zdraví (financovaných přímo z podstatně nižšího fondu MZ). b. Financování prostřednictvím jiných resortů a rozvojových plánů „Skryté zdroje“ pro podporu zdraví, které jsou alokovány prostřednictvím přínosu ostatních resortů, jsou významným investičním zdrojem zejména proto, že přispívají k vytváření podmínek, které pozitivně ovlivňují zdravotní stav obyvatel ČR prostřednictvím politických koncepcí a plánů v oblasti bydlení, vzdělání, zaměstnanosti a rozvoje měst a venkova. Tyto zdroje však obecně nejsou kvantifikovány navzdory jejich potenciálnímu významu pro zdraví. Z tohoto pohledu byla kladně hodnocena politika a strategie resortu práce a sociálních věcí zaměřená na stárnutí. Ať již záměrně nebo z povahy věci má tato strategie potenciál prospět všem zainteresovaným stranám – odvětví sociální péče, starším lidem, resortu zdravotnictví i podnikatelské sféře. Zaměřuje se totiž na posílení životní a finanční nezávislosti, pracovní příležitosti, sociální podporu, společenské uplatnění lidí ve vyšších věkových skupinách – po jejich odchodu do důchodu i před ním. Hlavní hnací síla této strategie přípravy na stárnutí je ekonomické povahy – snížit pravděpodobnost vysokých nákladů na sociální péči a vysoké poptávky způsobené nemocností ve vyšších věkových skupinách a kompenzovat demografické změny, které mohou snižovat budoucí kapacitu pracovních sil vinou klesajícího počtu lidí v produktivním věku a stárnutím populace. Zároveň má ale tato politika velmi vysoký a reálný potenciál k výraznému pozitivnímu ovlivnění zdravotního stavu starších lidí jako celku. Důsledky ¤ Relativně dobrý zdravotní stav současné české populace je odrazem minulých investic, které již v současnosti nejsou k dispozici. Nedostatek investic v posledních letech může zapříčinit hromadění závažných problémů v budoucnosti. ¤ Grantové financování ze strany MZ vede ke krátkodobým aktivitám (ad hoc akce), mezerám ve financování, projevům parciálních zájmů. ¤ Zdravotní pojišťovny přispívají v současnosti k podpoře zdraví příležitostně, nestrategicky, bez spolupráce s jinými aktéry v oblasti podpory zdraví.

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:02

¤ Platný právní rámec omezuje objem i možnosti využívaných finančních prostředků pojišťoven – je snížena možnost zdravotních pojišťoven přispívat k podpoře zdraví populace účinným a dlouhodobě udržitelným způsobem. ¤ Stávající financování ohrožuje realizaci české strategie Zdraví 21 ČR. Posílení investování a přidělování zdrojů na podporu zdraví populace – možnosti: 1. Vypracovat komplexní a strategický investiční plán, politiku financování a odpovídající právní rámec pro Zdraví 21 ČR (se zahrnutím širších sociálních a ekonomických determinant). 2. Plně zaangažovat zdravotní pojišťovny jako partnery v procesu určování priorit i jejich realizace (např. při tvorbě krajských rozvojových strategií a plánů) – zajistit tak systematické a strategické využívání zdrojů pro uskutečňování společné agendy. 3. Provést vyhodnocení rozvojových plánů jiných politických resortů z hlediska investic do zdraví – zaměřit se možné synergie, integrovat přístup podpory zdraví. To znamená začít chápat zdraví jako kapitál pro realizaci širší rozvojové agendy České republiky, a zároveň jako výsledek komplexního rozvoje společnosti. 4. Využít možností financování prostřednictvím Programu veřejného zdraví Evropské unie 2003-2008.

5. Poznatková východiska Z předcházejícího textu a identifikovaných problémů je zřejmá naléhavá potřeba rozvoje poznání v oblasti podpory zdraví, je žádoucí zajistit nejen dostupnost nových poznatků, ale i jejich aplikaci při tvorbě a realizaci veřejných politik ve všech společenských oblastech i na všech úrovních. Komplexní systém vědění, poskytující validní informace, je základem infrastruktury pro podporu zdraví. V tomto kontextu je hlavním zjištěním, že existují roztroušené „ostrůvky“ s jednotlivými prvky systému vědění, přičemž hlavní důraz je kladen na epidemiologická data. Nedostatkem je fakt, že chybí socioekonomická stratifikace a soustavné shromažďování dat, což způsobuje obtíže při tvorbě časových řad pro analýzu trendů. Informace o zdravotním chování jsou obecně slabé. Bylo zaznamenáno, že převážná většina prostředků se vynakládá na studie, které se zabývají expozicemi různým rizikům a korelací těchto rizik s preventabilními nemocemi.

www.zcr.cz


Některé studie se zabývají popisem procesů, ale jen málo z nich se věnuje řízení a realizaci účinných intervencí. V případě ČR se zdá, že výzkum veřejného zdraví je ovlivněn především medicínským paradigmatem, a tedy zaměřen pouze na vystavení rizikům. Důsledky ¤ Neúplný systém informací a poznatků o zdraví povede k nedostatkům ve tvorbě politiky. ¤ Nedostatečné propojení mezi institucemi vede k nedostatečnému využívání potenciálně strategických informací. ¤ Nesystematický přístup k analýze a využití informací a poznatků brzdí zavádění nových přístupů a aktivit pro podporu zdraví populace. ¤ Monitorovací a hodnotící systém pro program Zdraví 21 ČR je zaměřen na rizikové faktory -nejsou systematicky analyzována data, která budou důležitá pro rozvoj politiky a praxe působící na širší determinanty zdraví populace. ¤ Nedostatečná kvalita zdravotnických informací komplikuje systematický přístup k podpoře zdraví. ¤ Současné převládající zaměření agendy výzkumu a vývoje na medicínské aspekty zdraví bude brzdit rozvoj komplexního přístupu k podpoře zdraví populace. Zlepšení systému vědění – možnosti: ¤ Zkompletovat dostupné informace a aplikovat je na tvorbu politiky na všech úrovních. ¤ Zvýšit poptávku po komplexních znalostech a informacích. ¤ Identifikovat určité instituce, které budou zpracovávat informace. ¤ Vypracovat monitorovací a hodnotící systém pro program Zdraví 21 ČR. ¤ Zlepšit kvalitu informací zavedením standardních kritérií srovnatelnosti, socioekonomické a genderové stratifikace atd. ¤ Zvýšit dostupnost dat pro aktéry politiky podpory zdraví. ¤ Sestavit novou agendu výzkumu vycházející z priorit programu Zdraví 21 ČR. ¤ Využít výhod členství v EU a jejího programu veřejného zdraví na léta 2003-2008. ¤ Založit informační systém pro podporu investic do zdraví a rozvoje ČR.

6. Decentralizace a úloha regionů „Zdraví populace je jednou ze základních podmínek prosperity kraje i spokojenosti jeho obyvatel…“ to je citace z jednání Krajského zastupitelstva Libereckého kraje

(17. 12. 2002). Na krajské úrovni (ve srovnání s národní úrovní) bylo zaznamenáno jednak lepší porozumění širším determinantám zdraví populace, jednak výraznější vnímání hodnoty dobrého zdravotního stavu jako formy kapitálu pro celkový rozvoj daného kraje. Navzdory tomu bylo jednání na základě těchto postojů (určení priorit a realizačních strategií) orientováno a) na zdravotní péči a b) na programy podporující zdravý životní styl. Příkladem toho je i zdravotní politika (koncepce) Libereckého kraje. Vhodnou příležitostí k začlenění podpory zdraví do širší agendy rozvoje regionu jsou krajské rozvojové strategie, které se snaží integrovat aktivity a priority různých oblastí politiky a různých organizací do společného rozvojového rámce. Hodnotící tým však nabyl dojmu, že vazby mezi lidmi, kteří se v krajích zajímají o podporu zdraví a jsou za ni zodpovědní, jsou založeny hlavně na neformálních vztazích (nejsou součástí oficiálně etablovaných systémů). Vazby mezi lidmi působícími ve zdravotnictví a mezi zdravotnictvím a jinými odvětvími veřejné správy na krajské úrovni jsou ad hoc povahy, neboť příslušná systémová propojení jsou stále ještě ve stádiu ověřování v praxi. V této souvislosti několik lidí vyjádřilo značné znepokojení nad nedostatečnou komunikací mezi krajskými hygienickými stanicemi a pracovníky krajské samosprávy v oblasti začlenění problematiky zdraví do krajských rozvojových plánů. Důsledky ¤ Existuje zde určitý rozpor mezi znalostmi, postoji a jednáním – někteří pracovníci na krajské úrovni si v abstraktní rovině uvědomují souvislosti mezi zdravím populace a rozvojem, chybí zde schopnosti či zkušenosti potřebné k uvedení těchto poznatků do praxe. ¤ Nejsou dostatečně využity systémové příležitosti k působení na širší determinanty zdraví (např. mechanismy pro společnou strategii a plánování) ¤ Chybí informace, jejich analýza a využití výsledků, sdílení zkušeností. Posílení podpory zdraví populace na regionální úrovni – možnosti: ¤ Posílit mezi tvůrci politiky chápání zdraví jako kapitálu pro sociální a ekonomický rozvoj. ¤ Pravidelně předkládat zprávy krajským zastupitelům o zdravotním stavu populace a o stavu sociálních a ekonomických determinant zdraví včetně hodnocení aktivit.


101

19.9.2005 19:24:03

¤ Navázat komunikaci s občany regionů – využít média a organizací působící na úrovni komunit, vytvářet společenskou legitimitu pro investice v oblasti podpory zdraví. ¤ Vytvořit praktické nástroje a posílit know-how aktérů v kraji (politiků, odborníků i nevládních organizací). ¤ Přihlásit pilotní kraj k účasti na iniciativě WHO Evropské regiony pro zdraví, která aplikuje přístup IFH (investice pro zdraví) na proces rozvoje zdraví a regionu.

ní vazby, bezpečnost apod.) může podnítit zájem veřejnosti a její angažovanosti. Posílení role občanské společnosti v podpoře zdraví populace – možnosti Posílit znalosti, dovednosti a odbornou kvalifikaci pracovníků působících v komunitách – tento přístup zahrnuje personální rozvoj v oblasti zplnomocnění (empowerment), prosazování zájmů (advocacy), zprostředkování a meziodvětvové působení. Box č. 2 Závěry hodnocení

7. Občanská společnost Silná občanská společnost významně ovlivňuje zdraví populace. Dokáže samu sebe účinně organizovat a vyjednávat s obecními a jinými orgány o záležitostech ovlivňujících podmínky jejího života, práce a odpočinku a tím i zdraví. Takové komunity mají menší tendenci k závislosti na státu a větší schopnost být skutečnými partnery v procesu rozvoje a změn. Zůstanou-li tedy všechny ostatní faktory beze změny, lze silnou občanskou společnost považovat za klíčovou součást kapitálu pro zdraví a celkový rozvoj. V době posouzení byly diskutovány otázky ¤ pozorované pasivity občanů, kteří si na jedné straně velmi zakládají na individuálním právu svobodné volby (např. na právu kouřit, kdekoli se jim zachce), ale na druhé straně činí veřejný sektor zodpovědným za svůj zdravotní stav; ¤ způsobu, jak zapojit komunity do přípravy strategií. Nebylo možné určit, zda názory na pasivitu občanů vůči převzetí zodpovědnosti za vlastní zdraví byly jen projevem frustrace z neúspěšného použití programů na podporu zdravého životního stylu u tzv. těžko dosažitelných skupin, nebo zda jde o autentickou realitu patrně vycházející z názoru: „Já platím daně, tak se státe starej o moje zdraví.“ Důsledky ¤ Pro aktivity podpory zdraví lze předpokládat potíže s hledáním partnerů z řad komunitních organizací (dobrovolnických i jiných) – bude nutné oslovit přímo občany, identifikovat jejich potřeby – nikoli začít v oblasti priorit a cílů definovaných na národní úrovni. ¤ Zajistit transparentnost procesu rozvoje podpory zdraví na místní úrovni. ¤ Možnost působení na životní podmínky lidí (tj. možnosti výdělku, bydlení, sociál-

102

1. Struktury a jejich fungování • Nestabilita systému, nedostatečná spolupráce • Omezená působnost stávajícího paradigmatu • Neefektivní financování 2. Určování priorit • Nestačí zvládat rizikové faktory • Je nutné zaměřit se na sociální a ekonomické determinanty zdraví 3. Zdraví v jiných oblastech politiky (veřejné a sociální politiky) • Kladně hodnocené programy – NEHAP a Národní program přípravy na stárnutí. • Oba programy mají silná politická podpora i silné ekonomické zázemí. • Krajská úroveň – reálná šance integrovat podporu zdraví populace do krajských rozvojových plánů a strategií.

8. Aktivní meziresortní působení Determinanty zdraví populace se nacházejí ve fyzickém, ekonomickém i sociálním prostředí. Účinná podpora zdraví populace proto závisí na efektivní partnerské spolupráci v rámci většiny společenských odvětví i mezi nimi. Aktivní participaci nezdravotnických resortů na působení na determinanty zdraví výrazně ovlivňuje společný systém řízení včetně identifikace měřitelných cílů a ukazatelů pro hodnocení výsledků pro jednotlivé resorty (toto má vliv na formální i neformální spolupráci). Situace v ČR, konkrétně současná nedostatečná integrace zdraví do širší rozvojové agendy na národní úrovni, poškozuje smysluplnou a strategickou meziresortní spolupráci. Silnější základnu pro meziresortní působení představuje společný rozvojový rámec pro všechna odvětví, který se používá na krajské úrovni.



Důsledky ¤ Chybí mechanismy společného působení, které splňují následující kritéria: - schopnost demonstrovat hodnotu dobrého zdraví populace pro jiné resorty (odvětví) a pro dosahování cílů, které jsou součástí jejich agendy. - schopnost hodnotit vliv jiných resortů na zdraví populace. ¤ Chybí znalost možných synergií mezi různými resorty a mechanismy (nedostatek dat) pro trvalý dialog – to je předpokladem vytvoření společného rámce pro řízení. Možnosti ¤ Zařadit otázku partnerské spolupráce do programu navržených seminářů pro klíčové pracovníky různých resortů na národní i krajské úrovni. ¤ Rozvoj nástrojů a postupů pro mezinárodní spolupráci (plánování, realizace cílů, hodnocení), např. mapa přínosů pro zdraví (Health Gain Map), standard partnerské spolupráce (Partnership Working Benchmark), integrované hodnocení dopadů (Integrated Impact Assessment). ¤ Na národní úrovni přehodnotit stávající paradigma zdraví populace – zdraví by mělo být výrazněji chápáno jako kapitál v rámci celkové rozvojové agendy České republiky.

9. Kapacita lidských zdrojů pro podporu zdraví populace Základem efektivní podpory zdraví obyvatelstva je široká síť pracovníků s náležitými odbornými schopnostmi, potřebným praktickým výcvikem a relevantními zkušenostmi, což klade patřičné nároky na vzdělání těchto odborníků. Současná situace je však taková, že ačkoli roste počet bakalářských a magisterských programů v oboru veřejného zdraví, žádná evropská země zatím plně nerozvinula vzdělávací a výcvikové programy v oboru podpory zdraví populace (HP Source, 2003). Pozice České republiky se v tomto směru nijak neliší. Stěžejní vzdělávací aktivity se v současnosti nacházejí v akademických kruzích. Bakalářská studia na vysokých školách jsou zaměřena na veřejné zdravotnictví, ochranu veřejného zdraví, veřejnou správu, sociologii, sociální a zdravotní politiku apod., na ně navazují magisterská studia (např. ekologie a ochrana přírody, řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích, zdravotní vědy, management ve zdravotnictví), ale podpoře zdraví není věnován žádný samostatný studijní program. Za posledních deset let v České republice značně poklesl počet lidí

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:03

pracujících v oblasti podpory zdraví, tito odborníci jsou nerovnoměrně rozmístěni, není posouzena potřeba vzdělávacích aktivit.

Zde je žádoucí zahrnout investice pro zdraví do rozvojových strategií, tomuto by měl být přizpůsoben i právní rámec.

Důsledky V rámci současných lidských zdrojů zřejmě není ČR dostatečně připravena čelit úkolům, které ji na poli podpory zdraví čekají.

3. Vytvořit relevantní a konsistentní vzdělávací strategii. Rozvoj poznání všech aktérů podpory zdraví podpoří rozhodování o investicích do zdraví populace a zvýší míru účinnosti koncepcí a praktických opatření na podporu zdraví.

Posílení kapacity lidských zdrojů pro podporu zdraví populace – možnosti: 1. V rámci navržených seminářů (workshopů) pro klíčové pracovníky z různých resortů na národní i krajské úrovni získat přehled o stávajících lidských zdrojích. (znalosti, dovednosti nutné pro meziresortní tvorbu politiky, plánování programů, řízení projektů, komunitní rozvoj a hodnocení výsledků a efektivity v oblasti podpory zdraví populace) a tyto informace analyzovat. 2. Odhadnout požadovaný počet lidí (s výše uvedenými dovednostmi) k plnění klíčových úloh. 3. Provést důkladné posouzení vzdělávacích možností v oblasti podpory zdraví populace, které existují v různých zemích, a na základě získaných informací připravit kurz pro aktéry podpory zdraví v ČR. 4. Spolupráce a partnerství s několika členskými zeměmi EU, které se touto problematikou důkladně zabývají.

Celkové závěry

4. Zvýšit politický význam a legitimitu podpory zdraví populace. Výsledky makroekonomické studie o vztahu zdraví a národního hospodářství mohou významně přispět k efektivní tvorbě politiky podpory zdraví, vypracování takovéto studie přinese důkazy o tom, že dobrý zdravotní stav populace představuje kapitál pro širší společenský a hospodářský rozvoje země. 5. Přezkoumat současný systém financování a mobilizace zdrojů s cílem zvýšit jeho celkový strategický vliv, konzistenci a pevnost. Pozornost by se měla zaměřit na konsolidaci stávajících mechanismů financování a vytvoření konzistentnějšího rámce, který bude klást důraz na podporu dlouhodobějších

DRBAL, C.: Zdravotní politika a její vliv na determinanty zdraví, Praha 2001 (http://www.izpe.cz/ files/vysledky/jinevysledky/010.pdf ) DRBAL, C.: Nová zdravotní politika?, FORUM MEDICINAE, 2001

Makroekonomická doporučení Proces hodnocení politiky podpory zdraví v ČR vyústil ve formulaci makroekonomických doporučení, která byla shrnuta do šesti bodů, a kterým hodnotící tým přikládá zásadní význam pro budoucí účinnost a udržitelnost systému podpory zdraví v ČR:

EU: Community action in the field of public health, 23.9.2002

2. Věnovat prioritní pozornost odborné a finanční podpoře na krajské úrovni.

www.zcr.cz


6. Využít výhod členství v EU. V závěru je třeba dodat, že členové hodnotícího týmu sami upozorňovali na skutečnost, že každé hodnocení se zaměřuje na kritickou analýzu a má tedy tendenci zdůrazňovat problémy a nedostatky. V rámci tohoto přístupu mohou zůstat v pozadí pozitivní výsledky, dosáhli aktéři v této oblasti. Text závěrečné zprávy „Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice“ je v plnotextové verzi dostupný na http://www.izpe.cz/files/aktuality/46.pdf, kromě hodnotící zprávy je zde uvedeno složení expertních skupin, seznam klíčových dokumentů i seznam vybraných aktérů politiky podpory zdraví v ČR, kteří přispěli svými informacemi k realizaci tohoto projektu.

o autorce Ing. Jana Havelková IZPE, viz též ZČR 3/VIII/2005; 3/VII/2004

literatura

Hodnocení bylo v úvodu strukturováno do třech kategorií, tato struktura byla zachována při formulaci hlavních závěrů a výsledků práce – box č. 2:

1. Vysoký stupeň porozumění a schopnosti vedení v oblasti podpory zdraví Cílem by mělo být • Posílit spolupráci, důvěru a otevřenou diskusi mezi aktéry politiky podpory zdraví • Řídit se důkazy jak v rovině tvorby tak v realizaci politiky (př. Pravidelné zprávy o zdraví předkládané Parlamentu ČR)

aktivit, na podporu zdraví a na jejich postupné začleňování do běžné politiky a praxe.

DRBAL, C.: Podmínky vymezujícíc povahu a efekt zásahů do determinant zdraví, 2004, http://www. izpe.cz/files/vysledky/jinevysledky/011.pdf

http://europa.eu.int/comm/health/ph_programme/documents/WP2003/WP_2003_en.pdf HÁVA, P. a kol.: Analýza zdravotního stavu obyvatelstva Jihočeského kraje a jeho vývoje v členění podle okresů v porovnání s ČR a EU, Sborník IZPE 2/2002 http://www.izpe.cz/files/vysledky/37.pdf HNILICOVÁ, H.: Podpora zdraví – poznatky a praxe, Supplementum 3/2003, IZPE 2003 KRUŽÍK, L.: Vývoj zdravotního stavu obyvatelstva v JČ kraji, In Sborník IZPE 2/2002 (http:// www.izpe.cz/files/vysledky/37.pdf , IZPE, 2002 KUČERA, Z. a kol.: Souhrn analýzy politiky podpory zdraví v ČR po roce 1990, Příloha č.1: Hodnocení vlivů na zdraví: hlavní koncepty a navrhovaný postup, In Sborník IZPE 1/2002 (http:// www.izpe.cz/files/vysledky/36.pdf IZPE, 2002

KATZ, J., PEBERDY, A.: Promoting Health. Knowledge and Practice. . The Open University.1997 MZ ČR: Zdraví 21. Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR. Zdraví pro všechny v 21.století. Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2003, ISBN 80-85047-99-3 MZ ČR: Zdraví 21. Výklad základních pojmů. Úvod do evropské zdravotní strategie Zdraví pro všechny v 21.století, MZ ČR 2004, ISBN 80-85047-33-0 STACHTCHENKO, S., JENICEK,M.: Conceptual Differences Between Prevention and Health Promotion: Research Implicatioms for Community Health Programs, Canadian Journal of Public Health, 81,1990 WHO/EURO: Health Promotion Policy Review, WHO Regional Office for Europe 2003 (www.izpe.cz ) WHO/EURO: Review of national Finnish health. Promotion policies and recommendations for the future, 2002 WHO/EURO: Investment for health Appraisal in Malta, 2001 WHO/EURO: Investment for health in Hungary, 1997 WILKINSON, R. Unhealthy Societies, London, Routledge, 1996 ZIGLIO, E. a kol.: Increasing Investment for Health: Progress so far, Mexico 2000


103

19.9.2005 19:24:03

SUMMARY: HEALTH PROMOTION: FINANCING IN THE CZECH REPUBLIC AND EARMARKED TOBACCO TAXES Many states struggle with financing of their public health system. One of the possible solutions is an introduction of tobacco earmarked taxes. This solution has several advantages. Introduction of an earmarked tax is usually accompanied by a tobacco tax increase, which leads to reduced tobacco consumption, reduced health care expenditures and subsequently to faster economic growth. Higher tobacco taxes also increase the total amount of taxes collected on tobacco products for the state budget. Tobacco tax earmarking is used in many countries in the world, including the European ones. These earmarked tobacco taxes could finance the programs for health promotion recommended to the Czech Republic by the World Health Organization in its evaluation report from 2004. Increasing cigarette taxes in the Czech Republic would also help the country to get closer to the EU standard in this respect since tobacco taxes in the country are lower compared to the rest of Europe. KEY WORDS: public health, tax policy, smoking

SOUHRN: Mnoho států se potýká s problémem finančního zabezpečení podpory zdraví. Jedním z možných řešení je zavedení účelové daně na tabákové výrobky. Toto řešení má několik výhod: Zavedení účelové daně na tabákové výrobky je většinou spojeno se zvýšením této daně a následným poklesem spotřeby cigaret. Snížení spotřeby cigaret pak vede k poklesu nemocnosti a úmrtnosti způsobené následkem kouření, a následně ke snížení nákladů na zdravotní péči a ke zlepšení ekonomického růstu. Zvýšení daně na tabák se také odrazí ve zvýšení příjmů do státního rozpočtu. Účelové zdanění cigaret už využívá mnoho zemí světa, včetně zemí evropských. Účelové daně na tabákové výrobky by v ČR mohly např. financovat komplexní preventivní programy na podporu zdraví, doporučené naší zemi Světovou zdravotnickou organizací ve zprávě z r. 2004. Zvýšení daní na cigarety by rovněž pomohlo České republice vyrovnat se v tomto směru ostatním evropským zemím, protože daně na cigarety jsou ve srovnání se státy Evropské unie nízké. KLÍČOVÁ SLOVA: podpora zdraví, daňová politika, kouření

104

Podpora zdraví: financování v České republice a účelové daně (text vznikl na základě přednášky přednesené 11. března 2005 na parlamentním semináři „Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice“) Hana Ross Otázku financování podpory zdraví řeší téměř všechny státy světa. I státy s vysokou životní úrovní se potýkají s problémem, jak nalézt dostatečné finanční zdroje pro zlepšení zdravotního stavu populace. Výzkum prokázal, že investice do zdraví je nejenom záležitostí humánní, ale i ekonomickou. Dobrý zdravotní stav obyvatelstva je základem pro ekonomický rozvoj a zásadně přispívá k tvorbě hrubého domácího produktu.1 Omezené zdroje na financování podpory zdraví přinutily vlády hledat možná řešení tohoto problému. Daně z tabákových výrobků se jeví jako jedna z možných alternativ. Toto řešení má své ekonomické opodstatnění. Tabákové výrobky se daní víc než ostatní zboží a to z důvodu negativního ekonomického dopadu jejich spotřeby. Vyšší tabákové daně mají za úkol tyto dopady zmírnit jednak tím, že odradí současné i potencionální spotřebitele od jejich konzumace a také tím, že nahradí společnosti zvýšené náklady, které jsou spojené s kouřením. Kouření zhoršuje zdravotní stav obyvatelstva a přispívá k jeho vyšší úmrtnosti. To vede k vyšším nákladům na zdravotní péči a ke ztrátě pracovní produktivity, a to nejen u kuřáků, ale i u jedinců, kteří jsou vystaveni tabákovému dýmu (pasivnímu kouření).

1) David E. Bloom, David Canning, Jaypee Sevilla: The Effect of Health on Economic Growth: Theory and Evidence (Vliv zdraví na ekonomický růst: teorie a praxe). NBER Working Paper No. 8587, listopad 2001, USA. 2) Sadílek, P. (2001). Vyčíslení podílu kouření na nákladech vynaložených v roce 1999 v České republice na nemocniční léčení. Praha. Lékařské informační centrum. 3) Peto, R., Lopez, A. D., Boreham, J., Thun, M.: Mortality from smoking in developed countries 19502000, 2nd edition, data updated 15 July 2003, http://www.ctsu.ox.ac.uk/~tobacco/ 4) Ross, H. Critique of the Philip Morris study of smoking in the Czech Republic. Nicotine & Tobacco Research, Volume 6, Number 1 (2004) 1–9. 5) Ross, H. Economics of Tobacco and Tobacco Control in the European Union. In Tobacco or Health in the European Union. Past, Present and Future edited by the ASPECT consortium. Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg,October2004. http://europa.eu.int/comm/ health/ph_determinants/life_style/Tobacco/Documents/tobacco_exs_en.pdf

Podpora zdraví: financování v České republice a účelové daně Zdravotnictví v České republice ¤ 3/VIII/2005


Kouření stálo Českou republiku v r. 1999 asi 27,2 miliardy Kč, čili 1,4 % hrubého domácího produktu2. Tato ztráta by byla ještě mnohem větší, kdyby se do odhadu započítala ambulantní péče související s kouřením, hodnota ztráty lidského kapitálu a zpoždění ekonomického rozvoje díky horšímu zdravotnímu stavu obyvatelstva. (Kouření je každý rok příčinou 26 % úmrtí u mužů v České republice. K většině těchto úmrtí dochází ve středním věku3). Ve stejném roce stát vybral na daních na tabák 20,2 miliardy Kč4. Celková roční ztráta je tedy minimálně 7 miliard Kč. Pro srovnání, odhad Evropské unie je, že kuřáci zatěžují ekonomiku ročně 211–281 euro/osobu5. To by v přepočtu představovalo pro Českou republiku 77–103 miliard Kč, tedy kolem 4 % hrubého domácího produktu dosaženého v r. 2000. Mnoho států používá zvyšování daní na cigarety jako metodu prevence proti kouření, ale rovněž jako způsob financování zdravotní péče a podpory zdraví. Existuje mnoho důkazů o tom, že zvýšení daní na tabák jednak sníží spotřebu cigaret a jednak zvýší příjmy do státního rozpočtu. Výzkum prokázal, že vyšší daně na tabákové výrobky: ¤ snižují spotřebu u současných kuřáků

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:03

Reálné ceny krabičky cigaret a spotřeba cigaret na obyvatele; CPI: 1995 = 100 30

140 120

111

114

112

25

100

89

20

80 15 60 10 40

reálná cena/krabička

95 spotřeba/obyvatele

5

20

0

0 1993

1994

1995

1996

1997

spotřeba na obyvatele

reálná cena

Zdroj: Světová banka, 2002.

Zvýšení daní na tabák zvyšuje příjmy do státního rozpočtu a snižuje spotřebu cigaret: příklad z Maďarska

Graf č. 2

Reálné příjmy z daně na tabák, daň na jednu krabičku a konzumace tabáku v Maďarsku; CPI 1995 = 100 100

100000

90 80

80000

70 60

60000

50 40000

Daň/krabičku, HUF

Následující tři grafy uvádějí příklad z Bulharka, Maďarska a Polska. (Podobné statistiky bohužel ještě nebyly v ČR zdokumentovány). Zvýšené příjmy z daní na tabákové výrobky se dají použít na financování aktivit podpory zdraví. Takto vytvořené účelové daně se využívají v mnoha zemích světa. V USA existují například v Kalifornii, Oregonu, v Arizoně a ve státě Massachusetts, kde se převážně používají na financování komplexních programů prevence kouření. Účelové daně na tabák má i Kanada, Austrálie a Thajsko. V Thajsku se na podporu zdraví používá například 2% z daní na tabákové výrobky a alkohol. Ročně se tam na tyto účely vybere v přepočtu více než 40 milionů dolarů. Účelové zdanění cigaret není novinkou ani v Evropě. Celkem 10 evropských zemí vybírá účelové daně na tabákové výrobky. Ve Finsku tato částka představuje 1% z daní na cigarety, která je pak věnována na podporu zdraví včetně prevence kouření. Ve Velké Británii financuje účelová daň provoz nemocnic a škol, a od r. 2000 veškeré výnosy z navýšení tabákové daně jdou na zdravotní péči. Francie účelovou daní na tabák dotuje své všeobecné zdravotní pojištění, v Řecku tato daň přispívá na sociální zabezpečení, v Irsku na zdravotní péči. Portugalsko vyčleňuje 1,1% z daní na tabák na boj proti rakovině a prevenci kouření, v Polsku jde 0,5% z tabákových daní na prevenci proti kouření, v Estonsku se 3,5% této daně používá na podporu tělovýchovy, sportu, kultury a v Litevsku jde 5% z daně na tabák na prevenci kouření. Účelovou daň na tabák má i sousední Rakousko.6 Účelové daně na tabákové výrobky se také používají například na financování komplexních preventivních programů (podle zprávy WHO z roku 20047 je toto jedna z kritických oblastí pro zlepšení zdravotního stavu obyvatel v ČR), na financování nadací na podporu zdraví, na vzdělávací kampaně na podporu zdraví, na nahrazení sponsoringu původně financovaného tabákovým průmyslem, na opatření k zabránění pašování a nedovolené výroby cigaret, na výzkum v oblasti podpory zdraví a na pomoc sociálně slabším rodinám (například formou dotace na zdravotní pojištění a nebo poskytnutí pomoci s odvykáním kouření). Zavedení účelových daní na tabákové výrobky je vysoce efektivní a má za následky další pozitivní ekonomické dopady, kromě přímého

Vyšší ceny cigaret snižují jejich spotřebu: příklad z Bulharska

Graf č. 1

Příjem

¤ motivují kuřáky k tomu, aby s kouřením přestali nebo se o to alespoň pokusili ¤ snižují počet mladistvých experimentujících s kouřením

40 30

20000

20 1991 Spotřeba

1992

1993

1994

1995

1996

Reálný příjem z tabákové daně

1997

1998

1999

Reálná daň na krabičku

Zdroj: Světová banka, 2002. Poznámka: HUF – Maďarský forint; CPI – „consumer price index“ čili hodnota spotřebního cenového indexu

snížení spotřeby tabáku. Prostředky vybrané účelovou daní se dají použít i na posílení institucí, které dbají na dodržování zákonů v oblasti prevence kouření například dodržování zákazu kouření v označených prostorách), což může vést k dalšímu snížení spotřeby cigaret. Prostředky z účelových daní lze dále použít na zmírnění dopadu vyšších daní na ekonomicky slabé skupiny populace (například formou příspěvku na zdravotní pojištění, jak již bylo uvedeno). Existence účelových daní může rovněž zajistit politickou podporu, nutnou k přijetí zákona o zvýšení daní na tabákové výrobky, pro-

tože mnoho občanů, včetně kuřáků, souhlasí s použitím daní na podporu zdraví. Ekonomické studie a zkušenosti z mnoha států ukazují, že administrativní náklady související se zavedením účelové daně jsou více než pokryty ekonomickým přínosem spojeným s nižší spotřebou tabáku. V České republice rozhodně existuje prostor pro zvýšení daní na cigarety. Tyto daně jsou v ČR nízké ve srovnání s jinými státy. Během let 1996 – 2003 se reálné ceny tabákových výrobků zvedaly v celé Evropě. Například v Arménii a na Kypru o více než 60%, v Estonsku,

6) Tobacco control database. WHO Regional Office for Europe, 2001. http://data.euro.who.int/?TabID=2444 7) Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice. Světová zdravotnická organizace Evropa. Institut zdravotní politiky a ekonomiky. 2004.

www.zcr.cz


Podpora zdraví: financování v České republice a účelové daně 3/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice

105

19.9.2005 19:24:03

Zvýšení daní na tabák zvyšuje příjmy do státního rozpočtu: příklad z Polska

Graf č. 3

Reálné příjmy z daně na tabák a daň na jednu krabičku v Polsku 1,50

500,00 1,00 300,00 0,50

Reálný příjem z daní na cigarety

100,00

Reálné daně na cigarety (PLN)

Reálný příjem z daně (Milliony PLN)

700,00

94 ,4 94 ,8 795 795 ,3 795 ,7 796 ,6 797 ,6 798 ,5 798 ,7 798 ,8 799 ,2 799 ,5 799 ,8 700 ,3 700 ,5 7-

7-

,8

7-

7-

-100,00

93

93

,5

Reálná daň na cigarety na krabičku - místní značka

0,00

Zdroj: Ciecierski, 2003 Poznámka: PLN – Polský zlotý

Daně na tabákové výrobky v ČR jsou nízké, i ve srovnání s ostatními novými členy EU (hodnota v % ze spotřební ceny)

Graf č. 4

Francii, Norsku, Španělsku, Velké Británii a na Slovensku o více než 30%. Naproti tomu se ve stejné době reálná cena cigaret v České republice zvýšila jen o 5%. Díky zvyšující se kupní síle v tomto období se však relativní hodnota cigaret snížila o 16% (výpočet je založen na srovnání průměrné mzdy a průměrné ceny cigaret). Daně na tabákové výrobky mají svoje ekonomické opodstatnění. Jejich hlavní úlohou je zajištění principu „ekonomické rovnováhy“ – tabáková daň je náhradou za společenské náklady spojené s kouřením. Tato daň by tedy měla být určena na pokrytí zvýšených nákladů na zdravotní péči související s kouřením. Veřejné mínění občanů v mnoha zemích světa podporuje zavedení účelové daně na tabák a WHO ji doporučila jako všeobecný princip ve své zprávě z roku 1999. Navíc, prostředky vybrané účelovou daní nemusí ovlivnit současný příjem do státního rozpočtu, jestliže se zavedení této daně spojí s vyšší daní na tabákové výrobky.

Země, které přistoupily k EU: Úroveň daně na cigarety v % z jejich ceny 80

Daň z přidané hodnoty

literatura

Specifická daň

70

1. BLOOM, D.E., CANNING, D., SEVILLA, J. The Effect of Health on Economic Growth: Theory and Evidence. NBER Working Paper No. 8587, listopad 2001, USA.

60 50 40

2. PETO, R., LOPEZ, A. D., BOREHAM, J., THUN, M. Mortality from smoking in developed countries 1950-2000, 2nd edition, data updated 15 July 2003, http://www.ctsu.ox.ac.uk/~tobacco/

30 20 10

EU

Po l

Ma

sk o Sl ov en sk o Sl ov in sk o

lta

va Lit

sk o Lo ty šs ko

ďa r

ns ko

Ma

to Es

Če sk á

re qu i

re p

ub

lik

a

Ky pr

re m

en

t

0

Zdroj: Thomas Baunsgaard, IMF, prezentace na konferenci o účelových daní a podpoře zdraví, Bratislava, 19. dubna 2004.

Daně na tabákové výrobky v ČR jsou nízké, i ve srovnání s ostatními novými členy EU (hodnota v eurech)

Graf č. 5

Země, které přistoupily k EU: Specifická daň na krabičku cigaret 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

Daň z přidané hodnoty

Sl ov en sk o Sl ov in sk o

Po lsk o

lta Ma

va Lit

to ns ko Ma ďa rs ko Lo ty šs ko

lik

a

Es

ub

Ky pr

lo va

re p Če sk á

re m

c cifi ad EU

Podpora zdraví: financování v České republice a účelové daně Zdravotnictví v České republice ¤ 3/VIII/2005


5. SADÍLEK, P. Vyčíslení podílu kouření na nákladech, vynaložených v roce 1999 v České republice na nemocniční léčení. Lékařské informační centrum, Praha 2001.

7. Tobacco control database. WHO Regional Office for Europe, 2001. http://data.euro.who. int/?TabID=2444

Zdroj: Thomas Baunsgaard, IMF, prezentace na konferenci o účelových daní a podpoře zdraví, Bratislava, 19. dubna 2004.

106

4. ROSS, H. Economics of Tobacco and Tobacco Control in the European Union.“ In Tobacco or Health in the European Union. Past, Present and Future edited by the ASPECT consortium. Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg,October2004. http://europa.eu.int/comm/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/Documents/tobacco_exs_en.pdf

6. Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice. Světová zdravotnická organizace Evropa. Institut zdravotní politiky a ekonomiky. 2004.

sp e EU

Specifická daň

3. ROSS, H. Critique of the Philip Morris study of smoking in the Czech Republic. Nicotine & Tobacco Research, Volume 6, Number 1 (2004) 1–9.

o autorce Hana Ross, PhD Research Triangle Institute, USA

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:04

Komise Evropských Společenství o službách v obecném zájmu a zdravotnictví V posledních letech stála v centru debaty na úrovni EU otázka úlohy této instituce v oblasti budoucí podpory služeb v obecném zájmu. Debata, která v ČR proběhla bez většího zájmu odborné zdravotnické veřejnosti, snad s výjimkou RNDr. Schlagera, předsedy Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR. Zdá se ovšem, že bylo dosaženo určitého konsensu ohledně potřeby zajišťovat harmonickou souhru plnění úkolů veřejné služby a tržních mechanismů. Již v obecné debatě byl podtržen velký význam, který je kladen na služby v obecném zájmu jako jednomu ze základních pilířů evropského společenského paradigmatu. Přes rozdíly názorů byla v rámci diskusí prokázána nutnost potřeby zajistit pro občany EU vysoce kvalitní služby v obecném zájmu. Z debat rovněž vyplynulo, že v rámci EU existuje společné pojetí služeb obecného zájmu, založené na společných hodnotách a cílech. Služby v obecném zájmu jsou chápany jako nezbytný předpoklad sociální a územní soudržnosti a konkurenceschopnosti evropského hospodářství při plnění cílů, které vyplývají z tzv. Lisabonské strategie. Občané Unie očekávají, že budou mít přístup k vysoce kvalitním službám v obecném zájmu na celém území EU. Garance tohoto přístupu je jedním ze základních atributů evropského občanství a je nutný k tomu, aby se občané států EU mohli plně těšit ze svých základních práv. Tomu odpovídá také postoj Komise, která zdůrazňuje, že služby ve veřejném zájmu přispívají k naplňování cílů EU v mnoha oblastech, k tomuto postoji ji vedou zásady stanovené článkem 16. Smlouvy o založení Evropského společenství (dále jen Smlouva) a článkem 36. Charty základních práv, které se týkají povinnosti zohlednit specifickou úlohu služeb v obecném zájmu. Zatímco poskytování služeb ve veřejném zájmu je při plné trasparentnosti a určení jednoznačných podmínek možné svěřit veřejným nebo soukromým podnikům, případně také organizovat ve spolupráci se soukromým sektorem, určení závazků a úkolů veřejné služby (služby v obecném zájmu) je výhradním úkolem veřejných orgánů na příslušné úrovni. Příslušné veřejné orgány jsou samozřejmě plně odpovědné za případnou odpovědnou regulaci soukromého sektoru a za to, že poskytovatelé služeb v obecném zájmu naplňovali hospodárně a ve vysoké kvalitě veřejné služby, které jim byly svěřeny.

www.zcr.cz


Glosář pojmů Terminologické rozdíly, zmatení významu a rozdílná tradice jednotlivých členských států vedou k mnoha nedorozuměním v rámci diskuze na evropské úrovni. Členské státy používají v kontextu služeb obecného zájmu různé termíny a definice, ve kterých se odráží jejich odlišný historický, hospodářský, kulturní a politický vývoj. Terminologie Společenství se snaží brát tyto rozdíly v úvahu.

Služby obecného zájmu Termín „služby obecného zájmu“ v samotné Smlouvě nenajdete. V praxi Společenství se odvozuje od termínu „služby obecného hospodářského zájmu“, který používá Smlouva. Tento termín má širší význam než termín „služby obecného hospodářského zájmu“ a zahrnuje tržní služby i služby, které nemají tržní charakter, a které veřejné orgány řadí mezi služby obecného zájmu, jejichž provozovatelé mají specifické povinnosti.

Služby obecného hospodářského zájmu Termín „služby obecného hospodářského zájmu“ se používá v článku 16 a 86(2) Smlouvy. Tento termín není definován ve Smlouvě ani v sekundární legislativě. V praxi Společenství existuje všeobecná shoda v tom, že se tento termín vztahuje k službám ekonomické povahy, ke kterým Společenství nebo členské státy přiřazují specifické povinnosti provozovatelů

V rámci debat vedených na téma služeb v obecném zájmu byla jednou z nejvíce diskutovaných oblastí služeb oblast zdravotnictví. I když definování cílů sociálních a zdravotnických služeb v zásadě patří do kompetence členských států, pravidla Společenství mohou mít vliv na nástroje jejich poskytování a financování. Jednoznačné rozeznání rozdílu mezi cíli a nástroji by mělo pomoci více objasnit modernizaci těchto služeb v kontextu vývoje potřeb uživatelů při zachování jejich specifické povahy ve smyslu zvláštních požadavků na, mimo jiné, solidaritu, dobrovolnou službu a začlenění zranitelných skupin občanů. V současné době je v ČR téma veřejných versus soukromých služeb ve zdravotnictví hojně diskutováno, stejně jako např. právní formy vlastnictví nemocnic apod. V rámci těchto, čas-

veřejných služeb podle kritéria obecného zájmu. Pojem služeb obecného hospodářského zájmu tak zahrnuje zejména určité služby poskytované významnými odvětvími infrastruktury, ke kterým patří například doprava, poštovní služby, energetika a komunikace. Tento termín se vztahuje i na případnou další hospodářskou činnost, k níž se váží povinnosti provozovatelů veřejných služeb. Stejně jako Zelená kniha i Bílá kniha se hlavně, nikoli výhradně, zaměřuje na otázky spojené se „službami obecného hospodářského zájmu“, protože samotná Smlouva se zaměřuje hlavně na ekonomické činnosti. Termín „služby obecného zájmu“ se používá v Bílé knize pouze tam, kde se text vztahuje také k službám, které nemají ekonomický charakter nebo tam, kde není nutné specifikovat ekonomický nebo jiný charakter příslušné služby.

Veřejné služby Termín „služba obecného zájmu“ a „služba obecného hospodářského zájmu“ se nesmí zaměňovat s termínem „veřejná služba“. Tento termín je méně přesný. Může mít různý význam a proto může dojít k záměně. Tento termín se někdy vztahuje ke skutečnosti, že služba je nabízena široké veřejnosti, někdy zdůrazňuje, že službě byla přiřazena specifická úloha ve veřejném zájmu, a někdy se vztahuje k vlastnictví nebo statutu subjektu, který službu poskytuje. Proto se tento termín v Bílé knize nepoužívá.

to velmi vzrušených, debat není téma služeb v obecném zájmu a aktivity EU v této oblasti mnohými aktéry vůbec bráno do úvahy. Do budoucna bude velmi zajímavé sledovat, zda se vývoj v České republice bude ubírat směrem dalších států EU nebo zda budou v ČR hledány alternativy jiné.

Mgr. Miroslav Barták, [email protected] použité zdroje Bílá kniha o službách v obecném zájmu, Komise Evropských Společenství, Brusel 2004, dostupné z http://www.europa.eu.int/comm/secretariat_general/services_general_interest/docs/ com2004_0374cs01.pdf

Komise Evropských Společenství o službách v obecném zájmu a zdravotnictví 3/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice

107

19.9.2005 19:24:04

Bangkokská charta pro podporu zdraví v globalizovaném světě Tato charta obsahuje kolektivní názory mezinárodní skupiny odborníků, účastníků 6. celosvětové konference o podpoře zdraví v thajském Bangkoku, konané v srpnu 2005 a nereprezentuje nutně rozhodnutí nebo deklarovanou politiku Světové zdravotnické organizace.

Úvod Bangkokská charta určuje strategie a závazky, které jsou nezbytné pro řešení určujících faktorů zdraví v globalizovaném světě prostřednictvím podpory zdraví. Potvrzuje fakt, že politiky a partnerství zaměřené na posílení společenství (obcí) a zlepšení situace týkající se zdraví a rovnosti v oblasti zdraví by měly být ústředním bodem celosvětového i národního rozvoje. Bangkokská charta doplňuje a navazuje na hodnoty, zásady a akční strategie podpory zdraví ustavené Ottawskou chartou o podpoře zdraví a na doporučení následných konferencí o celosvětové podpoře zdraví. Tyto hodnoty, zásady a akční strategie sdílejí aktivisté i praktikující odborníci v celosvětovém měřítku a byly potvrzeny členskými státy prostřednictvím Shromáždění Světové zdravotnické organizace. Bangkokská charta se obrací na občany, skupiny a organizace, jež mají společně zásadní význam pro dosažení cílů v oblasti zdraví. Týká se rovněž vlád a politiků na všech úrovních, občanské společnosti, soukromého sektoru a mezinárodních organizací.

Podpora zdraví Spojené národy uznávají skutečnost, že požívání nejvyšší možné dosažitelné úrovně zdraví je jedním ze základních práv každé lidské bytosti bez rozlišení. Podpora zdraví je založena na tomto zásadně důležitém lidském právu. Nabízí pozitivní a široké pojetí zdraví jako určujícího faktoru pro kvalitu života, jež zahrnuje pozitivní duševní i duchovní stav. Podpora zdraví představuje proces umožňující lidem zvýšit kontrolu nad svým zdravím a jeho určujícími faktory a tím zlepšit vlastní zdraví. Podpora zdraví je základní funkcí veřejného zdraví a přispívá k řešení přenosných (nakažlivých) i nepřenosných (nenakažlivých) chorob a jiných forem ohrožení zdraví. Jedná se o účin-

108

ný vklad do procesu zlepšení zdraví a rozvoje lidstva. Přispívá k omezení nerovného přístupu z hlediska zdraví i z hlediska pohlaví.

Řešení určujících faktorů zdraví Od formulace Ottawské charty se kontext podpory zdraví výrazně změnil. Prohlubující se nerovnost ve vztahu mezi jednotlivými zeměmi a uvnitř těchto zemí, nové struktury spotřeby a komunikace, komercializace, zhoršování životního prostředí a urbanizace: to jsou některé z faktorů zásadního významu, jež mají dopad na zdraví. Překotné a mnohdy negativní společenské změny mají vliv na pracovní podmínky, prostředí učení, mechanismy rodinných vztahů a kulturu a sociální profil společenství. K těmto změnám přispěly také rozvíjející se struktury zdravotních a demografických přechodů. Na ženy a na muže má tento vývoj odlišný dopad; míra zranitelnosti dětí a vyloučení na okraj odsunutých, invalidních a původních domorodých obyvatel se prohloubila. Globalizace může otevřít nové možnosti pro spolupráci za účelem zlepšení zdraví, například prostřednictvím zlepšených mechanismů celosvětové správy věcí veřejných a kvalitnějších informačních technologií a komunikace a vzájemného sdílení zkušeností. Strategie v oblasti podpory zdraví se mohou zaměřit na řešení zamezitelných nadnárodních zdravotních rizik tím, že umožní politiky a partnerství, jež zajistí, aby přínosy globalizačního procesu pro oblast zdraví byly maximalizovány, aby byly spravedlivé a aby negativní dopady byly minimalizovány a zmírněny. Aby bylo možné zvládnout výzvy globalizace, politika musí být koherentní napříč všemi úrovněmi vládních orgánů, orgánů Spojených národů a jiných organizací, včetně soukromého sektoru. To posílí dodržování mezinárodních dohod a smluv, které mají dopad na zdraví, jejich transparentnost a odpovědnost vůči nim. Globální závazek omezit chudobu prostřednictvím řešení všech cílů, které si Organizace spojených národů vytyčila pro následující tisíciletí (tzv. Millenium Development Goals), představuje zásadní výchozí bod pro opatření v oblasti podpory zdraví. Aktivní zapojení občanské společnosti má v tomto procesu klíčový význam. Bylo již dosaženo pokroku v tom smyslu, že

Bangkokská charta pro podporu zdraví v globalizovaném světě Zdravotnictví v České republice ¤ 3/VIII/2005


bylo zdraví postaveno do centra dalšího vývoje, je však třeba dosáhnout mnohem více.

Strategie podpory zdraví v globalizovaném světě Pokrok směrem ke zdravějšímu světu vyžaduje důrazná politická opatření, co nejširší zapojení všech zainteresovaných stran a nepřetržité prosazování idejí podpory zdraví. Podpora zdraví má zavedený rejstřík osvědčených účinných strategií, jichž je třeba v plné míře využívat. Máli být dosaženo dalšího pokroku, musejí všechny sektory a všechna prostředí přistoupit k: ¤ Prosazování zdraví založeného na lidských právech a solidaritě; ¤ Investicím do politik trvale udržitelného rozvoje, opatření a infrastruktury za účelem řešení určujících faktorů zdraví; ¤ Vytváření kapacity pro rozvoj politiky, vedoucí role, postupů podpory zdraví, přenosu znalostí a výzkumu a informovanosti o problematice podpory zdraví; ¤ Regulaci a tvorbě právních předpisů s cílem zajistit vysokou úroveň ochrany před škodlivými vlivy a umožnit rovné příležitosti pro zdraví a blaho všech lidí; ¤ Navázání vztahů partnerství a vytváření svazků spojenectví s veřejnými, soukromými, nevládními organizacemi a občanskou společností za účelem utváření trvale udržitelných opatření.

Závazek zdraví pro všechny Učinit podporu zdraví ústředním prvkem agendy globálního vývoje Vládní i mezinárodní orgány musejí aktivně jednat, aby překonaly propast v oblasti zdraví mezi bohatými a chudými. Je třeba prosadit důrazné mezivládní dohody, které by přispívaly ke zvýšení ochrany zdraví a kolektivního zdraví. Je třeba vytvořit efektivní mechanismy celosvětové správy věcí veřejných v oblasti zdraví, které by řešily veškeré škodlivé účinky obchodu, výrobků, služeb a marketingových strategií. Podpora zdraví se musí stát nedílnou součástí domácí a zahraniční politiky a mezinárodních vztahů, a to i v situaci válek a konfliktů. To vyžaduje opatření podporující dialog a spolupráci mezi národními státy, občanskou společností

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:04

a soukromým sektorem. Tyto iniciativy mohou navázat na příklad stávajících smluv, jako například Rámcové úmluvy o kontrole tabáku Světové zdravotnické organizace.

Konference o podpoře zdraví v Bangkoku Ve dnech 7.–11. 8. 2005 se v hlavním městě thajského království v Bangkoku uskutečnila 6. mezinárodní konference o podpoře zdraví „Policy and Partnership for Action: Addressing the Determinants of Health“organizovaná Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Konference se zúčastnilo kolem 700 účastníků z celého světa. Z České republiky přijali pozvání Světové zdravotnické organizace MUDr. Jarmila Rážová z Ministerstva zdravotnictví ČR, MUDr. Petr Háva, CSc. a Ing. Jana Havelková z Institutu zdravotní politiky a ekonomiky. První z této řady konferencí se konala v Ottawě. Výstupem byla Ottawská charta od jejíž publikace uběhlo téměř 20 let a během tohoto období zaznamenal vývoj společnosti výrazné změny. Do popředí se dostávají problém chudoby, násilí a duševního zdraví a zejména negativní důsledky globalizace. Naléhavou potřebu promítnout všechny tyto faktory do strategie podpory zdraví reflektovala i letošní konference v Bangkoku o podpoře zdraví. -avel-

Učinit podporu zdraví základní odpovědností pro celou vládu Zdraví určuje společensko-hospodářský a politický vývoj. Je proto naléhavé, aby se vlády na všech úrovních vyrovnaly s problémem špatného stavu zdraví a společenskou nerovností v tomto ohledu. Sektor zdravotnictví by měl hrát klíčovou roli při převzetí vůdčího postavení v oblasti utváření politik a partnerství pro podporu zdraví. Odpovědnost za řešení určujících faktorů zdraví nese celá vláda a závisí na iniciativě mnoha sektorů a rovněž sektoru zdravotnictví. Přístup založený na jednotné politické linii v rámci vlády a na odhodlanosti spolupracovat s občanskou společností a se soukromým sektorem a napříč jednotlivými prostředími má zásadní význam pro dosažení pokroku v řešení těchto určujících faktorů. Místní, regionální i národní vlády musejí dát prioritu investicím do zdraví, v rámci sektoru zdravotnictví i mimo jeho rámec a poskytovat zdroje trvale udržitelného financování za účelem podpory zdraví. Aby bylo možné tohoto cíle dosáhnout, vládní orgány na všech úrovních by měly výslovně pojmenovat zdravotní důsledky politik a právních předpisů, s uplatněním nástrojů, jako například hodnocení dopadu na zdraví zaměřeného na vlastní kapitál, meziodvětvových národních zdravotních plánů nebo místních zdravotních plánů.

procesu podpory zdraví a jejich postupy lze využívat jako vzorová řešení, jimiž se mohou řídit jiní. Profesní zdravotnická sdružení musejí do tohoto procesu přispět speciálním vkladem.

Učinit podporu zdraví klíčovou prioritou společenství a občanské společnosti Společenství a občanská společnost hrají často vůdčí úlohu jako subjekt dávající podnět k procesu podpory zdraví, jeho utváření a realizace. Musejí disponovat příslušnými právy, zdroji a příležitostmi tak, aby jejich vklad do tohoto procesu byl znásobený a aby byl trvale udržitelný. Podpora zaměřená na vytváření kapacity má speciální význam v méně rozvinutých společenstvích. Dobře organizovaná společenství (obce) disponující příslušnými pravomocemi jsou schopny s vysokou mírou efektivity určovat vlastní zdraví a dokážou rovněž učinit vlády a soukromý sektor odpovědnými za zdravotní důsledky jejich politik a postupů. Občanská společnost musí uplatňovat své pravomoci na trhu tím, že bude preferovat zboží, služby a akcie (podíly) podniků, které jsou příkladem firemní sociální odpovědnosti. Projekty venkovských společenství (obcí), skupiny občanské společnosti a ženské organizace prokázaly schopnost efektivně se zapojit do

Spojit podporu zdraví s požadavkem tzv. správných firemních postupů Soukromý sektor má přímý dopad na zdraví lidí a na určující faktory zdraví prostřednictvím vlivu na místní prostředí a národní kultury, životní prostředí a rozdělování bohatství. Soukromý sektor, obdobně jako ostatní zaměstnavatelé a sektor, který není formálně organizovaný, nesou odpovědnost za zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a podporu zdraví a tělesné i duševní pohody zaměstnanců, rodin i společenství (obcí). Přispívají také k širším celosvětovým dopadům na zdraví, jaké jsou například spojeny s celosvětovými změnami životního prostředí. Soukromý sektor musí zajistit, aby jeho opatření byla v souladu s místními, národními a mezinárodními předpisy a dohodami, které podporují a chrání zdraví. Postupy etického a odpovědného podnikání a poctivých obchodních vztahů jsou příkladem typu praxe podnikání, jež by měla být podporována spotřebiteli i občanskou společností a rovněž vládními pobídkami a předpisy.

www.zcr.cz


Závazek realizovat tyto cíle v celosvětovém měřítku Splnění těchto závazků vyžaduje lepší uplatňování stávajících, osvědčených strategií a rovněž využívání nových výchozích bodů a inovačních reakcí. Partnerství, spojenectví, sítě a spolupráce představují vzrušující a užitečný způsob, jak spojit lidi a organizace prostřednictvím společných cílů a společných opatření za účelem zlepšení zdraví obyvatelstva. Každý sektor společnosti – vláda, občanská společnost a soukromý sektor – má svou jedinečnou roli a odpovědnost. Pokroku v řešení určujících faktorů zdraví bude mnohdy dosaženo pouze spoluprací, která umožní efektivnější a účinnější využívání zdrojů za účelem dosažení trvalých výsledků. Od přijetí Ottawské charty byl podepsán významný počet prohlášení hlásících se k idejím podpory zdraví na národní i celosvětové úrovni, ne vždy ovšem byly deklarované ideje následovány akcí. Účastníci Bangkokské konference důrazně vyzývají členské státy a Světovou zdravotnickou organizaci, aby tyto mezery v realizační praxi překonala a přešla k politikám a partnerstvím následovaným akcí. To si vyžádá iniciativu politického vedení. Účastníci konference očekávají od Světové zdravotnické organizace, že za součinnosti s jinými organizacemi bude spolupracovat s členskými státy při přidělování zdrojů, že bude iniciátorem akčního plánu, že bude sledovat výsledky tohoto procesu prostřednictvím vhodných ukazatelů a cílů a že bude v pravidelných intervalech vykazovat postup realizace opatření. Za účelem podpory tohoto procesu jsou organizace Spojených národů žádány o to, aby zkoumaly přínosy vypracování a provádění Celosvětové smlouvy o zdraví. Tato Bangkokská charta žádá všechny občany, aby se spojili v jediném celosvětovém partnerství za účelem podpory zdraví, v jehož rámci by se angažovali a přijímali opatření na celosvětové i místní úrovni. My, účastníci 6. celosvětové konference o podpoře zdraví v thajském Bangkoku se zavazujeme, že budeme napomáhat naplnění těchto závazků v oblasti zlepšování zdraví a prosazovat požadované zdroje, politiky a postupy.

11. srpna 2005 (překlad Ministerstvo zdravotnictví ČR) Originální text naleznete: http://www.who.int/healthpromotion/ conferences/6gchp/bangkok_charter/en/ print.html

Bangkokská charta pro podporu zdraví v globalizovaném světě 3/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice

109

19.9.2005 19:24:04

VIOLENCE IN SOCIETY AND IN THE WORKPLACE The contemporary world surrounding us is full of violence. Scientists record a general upward trend of aggression in society. As a consequence, violence proliferates in the workplaces where pressure on efficiency and flexibility factors is growing. Economic situation, reinforcing threat of unemployment, loss in social benefits, personal and professional dissatisfaction, frustration and the like foster risk of aggression in the enterprises. Undoubtedly, it becomes a serious problem in health centres and in the social services sector where health impairment, economic losses and other consequences are likely to occur. Hypotheses depicting reasons, a danger of growing psychological and physical violence, solution possibilities etc. were the subject of an expert research whose partial results are presented in this article. KEY WORDS: Aggression, occupational safety and health, experts, values, violence, conditions, prevention, environment, risk, risk groups

Násilí ve společnosti a na pracovištích Vybrané okruhy z výsledků expertního šetření Miloš Paleček, Lenka Svobodová „Lze předpokládat, že zlo tvoří řetězec příčin a následků, jehož eskalace čeká na „své“ podmínky. Ty se naplňují, pokud ve společnosti dochází k utlumení projevů obyčejného, všednodenního dobra, které nestojí na mediálních obrazech, heroických výkonech, celebritách – dobra, jehož klidná síla se opírá o jasnou morální a etickou vizi svobodných lidí“ Fedor Gál, Lidský úděl

Úvod V rámci několikaletého výzkumného projektu „Násilí na pracovišti v oblasti zdravotnických a sociálních služeb v ČR“ (projekt MPSV ČR „Moderní společnost a její proměny) bylo v průběhu roku 2004 realizováno expertní šetření. Jedním z významných cílů řešení projektu je objektivizace problému násilí na pracovišti, identifikace příčin násilí a možné způsoby řešení problematiky včetně prevence rizik zejména ve zdravotnických a sociálních službách v České republice. Hledání objektivních příčin vzrůstajícího výskytu násilí na pracovištích je složité. Lze identifikovat řadu faktorů, jako jsou například individuální faktory (socio-demografické, osobnostní charakteristiky apod.), situační (práce o samotě, v noci, práce s lidmi ve stresových situacích, práce s pokladní hotovostí apod.), organizační (nezvládnuté organizační změny na všech úrovních řízení, špatná organizace práce, špatná podniková kultura a pracovní klima a s nimi spojený stres, nízká úroveň řízení a stavu bezpečnos-

110

Násilí ve společnosti a na pracovištích Zdravotnictví v České republice ¤ 3/VIII/2005


ti a ochrany zdraví, špatné fyzické podmínky práce apod.), celospolečenské (významné ekonomické a sociální změny, zostřující se konkurence, snižování všech nákladů, které nepřinášejí okamžitou přidanou hodnotu, stále se zvyšující tlak na výkonnost, produktivitu, flexibilitu, rostoucí hrozba nezaměstnanosti, snižování sociálních jistot, rozpad tradičních hodnot a hodnotového žebříčku, rozpad rodiny, růst izolace a osamělosti, životní a pracovní nespokojenost, frustrace, nadměrný stres apod. Podle zahraničních výzkumů jsou agresí a násilím na pracovišti čím dál tím více postihováni pracovníci ve zdravotnictví a v sociálních službách, kde se významně navíc projevuje vliv frustrovaných pacientů a klientů.

Expertní šetření V rámci řešení výše uvedeného projektu bylo důležité, vedle provedení terénního šetření výskytu násilí ve zdravotnických a sociálních službách, zmapovat a zachytit různé pohledy a názorové spektrum odborníků na tuto problematiku. Vytipovány a osloveny byly dvě desítky odborníků z řad teorie i praxe – osob, které mají dostatečný přehled o situaci, mohou odpovědět na otázky týkající se problematiky násilí, jsou schopny posoudit význam, vlivy jak na podnikové, tak i celospolečenské úrovni. Expertní šetření bylo složeno ze dvou částí. První část šetření se týkala volného zodpovězení deseti otázek. Formulace většiny otázek vycházela ze schváleného projektu řešení – části „výzkumné hypotézy a otázky“, na které by mělo řešení celého projektu v konečné fázi najít odpověď. Druhá část obsahovala struk-

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:04

turovaný dotazník se 120 výroky a možností uvedení pořadí prvních tří nejdůležitějších a nejzávažnějších problémů či námětů na řešení. V první části byl expertům položen následující soubor otázek: 1. Jak je, podle Vašeho názoru, rozsáhlý a významný problém násilí ve společnosti a na pracovištích v ČR v současné době? 2. Je vzrůstající agresivita a násilí součástí našeho života a je nutné s ní i nadále počítat? 3. V čem vidíte příčiny a kořeny vzrůstajícího fyzického a psychického násilí na pracovištích? 4. Jaké skutečnosti a které rizikové faktory se významnou měrou podílejí či napomáhají vzniku a rozvoji agresivity a násilí na pracovišti? (odhad a stanovení jejich vah) 5. Jak významný je stav a vývoj právního rámce i jeho aplikace při řešení problémů násilí na pracovišti? 6. Jaké vidíte možnosti řešení problematiky násilí v ČR? 7. Jaká opatření na celospolečenské úrovni a jaká opatření by se měla ve sféře podnikového managementu přijmout k eliminaci těchto negativních jevů, k prevenci i k omezení následků násilí? 8. Za jakých podmínek je nebo by mohla být bezpečnost a ochrana zdraví při práci přínosná pro prevenci a snižování agresivního chování a projevů násilí? 9. Jaké poznatky a postupy mohou být zdrojem efektivních východisek pro řešení problémů násilí na pracovišti? 10.Jaké jsou Vaše zkušenosti a doporučení (či doplňující vyjádření) k dané problematice? V tomto příspěvku jsme se zaměřili na shrnutí hlavních, zajímavých i odlišných myšlenek, názorů a vyjádření expertů především k výše uvedeným otázkám 1 až 6 z první části šetření (význam problematiky, příčiny apod.).

Celospolečenská úroveň Experti se shodují v názoru, že násilí ve společnosti a na pracovištích je závažným a rozšiřujícím se problémem nejen v České republice, ale vnímají ho jako celosvětový problém. Větší význam a zároveň větší hrozbu pro společnost i pro jedince vidí v růstu skrytější formy – v psychickém násilí. Přitom fyzické násilí (které je v současné době silně medializováno) nebagatelizují. Doporučují zmapovat stav věci, získat validní a spolehlivá data, výsledky publikovat, popularizovat, upozorňovat na problém, ukazovat příklady „dobré praxe“ řešení případů

www.zcr.cz


násilí, zaangažovat všechny subjekty občanské společnosti. Shoda panuje v názoru, že násilí ve společnosti bylo, je a bude, vymýtit se ho nepodaří, musí se ale všemi prostředky omezovat – výchovou, preventivními opatření sociálního a technického charakteru, sociální prací s rizikovými jedinci a skupinami a s oběťmi, včasnou intervencí, pružnějším uplatňování sankcí s následnou resocializací. Vždycky je třeba zkoumat, proč k násilí došlo a pak pracovat s příčinami. Prioritní je práce s rodinou a podpora rodin. Poměrně běžně se setkáváme s projevy hrubosti a bezohlednosti v tramvajích a autobusech veřejné dopravy, s agresivními řidiči na silnicích, s agresivní prodavači i zákazníky v obchodech apod. Jednou z příčin je, že mnoho lidí je frustrováno a žije v permanentním stresu, aniž tomu věnují patřičnou pozornost. Mnohdy si ani neuvědomují, jaké to má důsledky pro jejich osobní a sociální život, nebo nevěří, že je možné situaci řešit jiným způsobem. V kombinaci s všeobecně nedostatečnými znalostmi, týkajícími se strategií zvládání stresu a s nedostatkem dovedností pro vyjádření nespokojenosti společensky adekvátním způsobem, se to odráží v jednání a chování, jenž nabývá podobu různých forem násilí. S agresivitou a násilím jako součástmi našeho života je tedy nejen nutné nadále počítat, ale je třeba se připravit i na nárůst jejich extrémních podob, u nás dosud neznámých či ojedinělých. Jde především o narůstání brutality, rozsahu útoků a závažnosti následků kriminální agrese – ofenzivní i defenzivní, „chladné“, podmíněné převážně osobnostně, i „afektivní“, podmíněné především situačně. Vedle toho nás však bude nadále ohrožovat řada jevů, které si zpravidla uvědomíme, až zasáhnou nás nebo po tzv. „druhém pohledu“. Např. značná část nekriminální agrese na pracovištích může mít podobu zprvu zcela banálních a nezajímavých jevů, než narazíme na jejich traumatizující důsledky. Dochází ke změnám v hodnotové orientaci ve společnosti, prosazuje se dravost, individualismu, osobní prospěch, glorifikace moci. Svůj nezanedbatelný podíl na šíření násilí mají média, TV a filmy, počítačové hry – agresivní jedinci jsou vykresleni jako osoby silné, sebevědomé, řešící své problémy násilím. V naší zemi proběhla demokratizace skokem – řada nových jevů vstoupila do společnosti a zasáhla ji de facto zcela nepřipravenou (nezaměstnanost, chudoba, sociální nejistoty). Dle vyjádření expertů je dobrá legislativa důležitá, ale ne rozhodující. Pokud existuje ve společnosti všeobecná tolerance k nedodr-

žování zákonů, či jejich zpochybňování, tak se přijetím nových předpisů situace zásadně nezmění. Problémem je vymahatelnost práva, dlouhá doba řešení sporu soudní cestou. Nejjednodušším začátkem je v praxi uplatňovat a dodržovat Zákoník práce a ostatní související právní předpisy (včetně uplatnění kontrolních a sankčních mechanismů). Experti doporučují na celospolečenské úrovni: ¤ zajistit pomocí médií větší informovanost o této problematice, o projektech namířených proti násilí ¤ využít zahraniční poznatky, zohlednit vědomosti a zkušenosti vyspělých zemí ¤ prosazovat primární prevenci (výchova ve škole a v rodině), zaměřit na tuto oblast osvětu, zapojit pedagogy a rodiče ¤ zdokonalit součinnost policie, státní správy a neziskových organizací, zdravotnické záchranné služby atd. ¤ prosazovat implementaci problematiky násilí do národní, regionální a místní politiky (sociální a zdravotní politika, trestní politika) ¤ zařadit problematiku (způsoby řešení, prevence apod.) do systému celoživotního vzdělávání ¤ zpracovat kvalitativní epidemiologické studie, vyhodnotit problém, závěry vhodně aplikovat do praxe, audity, soudní spisy, dotazníky; využití poznatků o sociálně patologických jevech ohrožujících současnou společnost; stanovení postupů a priorit, zpětná vazba ¤ vymezit právní a etické rámce pro řešení problémů násilí na pracovištích ¤ využít metod oborů kriminologie, sociální prevence, aplikované psychologie, vědy o komunikaci, bezpečnostní vědy, viktimologie ¤ vhodně využít a aplikovat teorie situací, teorie individuální a hromadné psychické zátěže, teorie spolehlivosti lidského výkonu

Podniková úroveň Formy, kterými se násilí projevuje, jsou podmíněny zejména prostředím, ve kterém se vyskytuje (rodina, pracoviště /škola/armáda, veřejný sektor/úřady, obchody, zdravotnická a sociální zařízení, služby, veřejná doprava apod.). Fyzické násilí se v relativně omezené míře vyskytuje na těch pracovištích, kde je lidský vztah součástí profese a kde se zároveň občas vyskytují pacienti/klienti, kteří jsou pod vlivem alkoholu nebo jiných drog, trpí duševní nemocí a momentálně jsou ve stadiu její akutní ataky,

Násilí ve společnosti a na pracovištích 3/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice

111

19.9.2005 19:24:04

Schéma č. 1:

Problémy, příčiny násilí a způsoby řešení

Celospolečenská úroveň Příčiny a problémy

Způsoby řešení

¤ Prohlubování příjmové a majetkové polarizace společnosti – vzrůst nerovnosti a chudoby, růst sociálních nejistot. ¤ Legislativa – složitost, nepřehlednost, nedostatečnost, nízké právní vědomí, nedodržování zákonů, problémy vymahatelnosti práva. ¤ Měnící se hodnotové systémy – potlačování morálních a duchovních hodnot, malá úcta k životu a k člověku… ¤ Působení a vliv médií – TV, film, internet, počítačové hry., časté zobrazování násilí, negativních zpráv a informací.

¤ Zaměřit výzkumnou činnost na danou oblast (systematicky monitorovat stav, analyzovat podmínky, dopady, vývoj apod.; navrhovat a v praxi ověřovat účinnost opatření, využívat domácích i zahraničních zkušeností, vhodně kombinovat represivní /trestní politika/ a nerepresivní nástroje a postupy k eliminaci sociálně patologických jevů, snižování motivů a příležitostí k násilí a agresi). ¤ Zkvalitňovat legislativu (získávat, zpracovávat a předkládat podněty pro změny obecně závazných právních předpisů, zdokonalování sankčního systému, pro zvýšení vymahatelnosti práva; podporovat aktivity ke zvyšování právního vědomí veřejnosti). ¤ Zlepšit mediální působení v této oblasti (zvyšovat informovanost a povědomí veřejnosti i novinářů o nebezpečí šíření násilí prostřednictvím sdělovacích a komunikačních prostředků zejména s dopadem na děti a mládež; orientovat pozornost a prosazovat informace z oblasti prevence násilí a pozitivního řešení konfliktů).

Podniková úroveň Příčiny a problémy

Způsoby řešení

Na podnikové úrovni obecně: ¤ Práce s rizikovými skupinami obyvatel – nezaměstnaní, zdravotně postižení, drogově závislí, alkoholici ¤ Vysoká pracovní zátěž – pocit přetížení, nárůst stresu na pracovištích. ¤ Konfrontační styl řízení – špatné vztahy s vedením, nejasné kompetence, protikladné pokyny, konflikt rolí – jiné hodnoty a postoje zaměstnance a organizace, nedostatek podpory od vedení…

¤ Systematicky prosazovat dodržování prac. právních předpisů v praxi jak ze strany zaměstnavatelů, tak ze strany zaměstnanců (poslední novela zákoníku práce zakazuje diskriminační jednání, sexuální obtěžování, definuje rozpor s dobrými mravy – mobbing). ¤ Budovat firemní kulturu a usilovat o pracovní pohodu na pracovišti (pozitivní postoje, angažovanost, důvěra, odpovědnost, hospodárnost, profesionální a přívětivý styl řízení, permanentní vzdělávání a osobní zdokonalování, vzájemná bezpečnost a ochrana zdraví při práci, dobrá komunikace a mezilidské vztahy apod.). ¤ Zvyšovat kvalitu pracovního prostředí (vhodně, účelně a esteticky vybavovat areály, vnitřní prostory, čekárny včetně zpříjemnění čekání – relaxační hudba, časopisy, televize, únikové prostory, čistota, pořádek, osvětlení, mikroklimatické podmínky, hluk, barevné řešení apod.; na kritických pracovištích instalovat technické bezpečnostní systémy – tísňové signalizace, poplachové systémy, průmyslové kamery…). ¤ Trvale zajišťovat optimální kvalitu poskytované péče (zlepšovat komunikaci a jednání s pacienty; v praxi prosazovat a uplatňovat atributy vstřícnosti zdravotnického systému – důstojnost, důvěrnost, dostupnost, volba, samostatnost, prostředí, podpora, komunikace).

Ve zdravotnictví a sociálních službách: ¤ Přímý kontakt s rizikovými skupinami pacientů (alkoholici, drogově závislí, psychotici, asociální jedinci…). ¤ Nedostatečná komunikace a nevlídné chování personálu, nepřiměřené omezování pacientů. ¤ Chybějící či nedostatečný výcvik personálu ke správné komunikaci s pacienty, k řešení konfliktů, k předcházení útokům a ke správnému hodnocení rizikových situací.

112

případně jde o lidi, kteří prožívají psychické trauma v důsledku aktuální životní krize. Mnohem významnější záležitostí se jeví existence různých forem psychického násilí na mnoha pracovištích, které má podobu „zhoršujících se pracovních a mezilidských vztahů vůbec“. V souvislosti se zaváděním tržních vztahů a principů konkurence do všech oblastí společenského života a programové opomenutí významu sociální soudržnosti, došlo v intencích „boje o přežití“ v podnicích a na pracovištích ke změně interpersonální atmosféry ve smyslu zostření konkurence mezi jednotlivci i pracovními skupinami. To se pro-

jevuje agresivitou, nepřátelstvím, netrpělivostí, bez jakékoliv kompenzace, prodlužováním prazmenšováním prostoru pro osobní komunikaci covní doby atd. V některých podnicích je nejisatd. Protože změny byly a jsou velmi překotné tota udržení si pracovního místa využívána až a rychlé a management v mnoha případech zneužívána jako motivační stimul, bez ohledu téměř nepřipravený (v případě zahraničních fi- na její devastující dopad na psychologickou rem neznalý místních podmínek a souvislostí), pohodu zaměstnanců. Převažuje autoritativní došlo postupně k vytvoření organizační kultury, styl řízení, není možnost otevřeně vyjadřovat která je směsí pozůstatků minulé socialistické kritické názory, a to nezřídka pod pohrůžkou reality (např. nedostatečná či zcela chybějí- „když se vám tady nelíbí, můžete odejít“. cí vnitřní loajalita zaměstnanců s podnikem, Příčiny násilí na pracovišti dle expertů jsou ve kterém pracují) a jednostranného důrazu zejména – špatná organizace práce, stress, na výkonnost a produktivitu, a to i za cenu nekvalitní management, neobjektivní sysrůzných forem zneužívání zaměstnanců, např. tém hodnocení, neřešení konfliktů, špatné nucením pracovat přesčas – někdy dokonce a nevyhovující pracovní prostředí, převažu-


www.zcr.cz


19.9.2005 19:24:05

jící neformální struktury nad formálními, arogance, manipulace s lidmi, obtěžování, šikanování, vulgarita, alkoholismus, sexuální vztahy, protěžování jedněch proti druhým atd. Čili vše, co může člověka frustrovat a deprimovat. Problémy násilí a agrese ve zdravotnictví a sociálních službách experti dále vidí v existenci následujících skutečností: ¤ nedostatek personálu zejména v nočních směnách ¤ nedostatečné zajištění bezpečnosti pracoviště ¤ tlak na snižování nákladů ¤ realizace nesystémových úsporných opatření ¤ nejistota vyplývající z reálných obav o ztrátu zaměstnání ¤ selhání středního managementu v kompetencích zadávání úkolů atd. Řada expertů zdůrazňuje, že mnohé problémy vyplývají zejména z nekompetentnosti managementu, z nízké úrovně řízení podniků a organizací, z nízké úrovně komunikace mezi managementem a zaměstnanci a mezi zaměstnanci navzájem, z malé informovanosti zaměstnanců, ze špatných interpersonálních vztahů, z chybějící či nedostatečné prevence. Dle expertů svou roli sehrává také nedostatek pracovních míst v daném regionu nebo i naopak nedostatek pracovníků s potřebnou kvalifikací ochotných vykonávat zaměstnání za daných ekonomických a jiných podmínek. Řešení problematiky násilí na pracovištích, by mělo představovat poznávání tohoto fenoménu přímo v prostředí jednotlivých pracovišť, poskytujících sociální a zdravotní služby. Na úrovni podniku by se měla věnovat pozornost komunikaci mezi zaměstnanci a managementem, management by měl být školen. Experti doporučují jako vhodné a účelné seznamovat zaměstnance s osvědčenými způsoby řešení této problematiky v zemích EU. Větší roli by měla sehrávat společenská kontrola (inspekce práce, úřady práce). Vhodným nástrojem by mohla být realizace tzv. sociálního auditu. V neposlední řadě by se měla zvyšovat sociální odpovědnost podniků (sílící trend ve vyspělých zemích). Nepochybně je v této oblasti důležitá i úloha odborů. Rozhodně by měla být otázka prevence násilí na pracovišti nedílnou součástí podnikové politiky bezpečnosti a ochrany zdraví při práci (BOZP) a podnik by měl tento svůj postoj jasně deklarovat a v praxi uplatňovat. V podniku, kde je věnována dostatečná pozornost BOZP bude zřejmě i výskyt projevů násilí na pracovišti omezený.

www.zcr.cz


Jak uvádějí někteří experti, ukazuje se, že mnozí zaměstnavatelé a management si neuvědomují dosah skutečnosti, že bezpečnost a ochranu zdraví při práci zaměstnanců, s ohledem na rizika jejich možného ohrožení při výkonu práce, je povinen zajistit zaměstnavatel. Je povinen odstraňovat všechna rizika možného ohrožení, včetně „netradičních“. Přijímáním opatření k prevenci rizik – uložené zaměstnavatelům – se rozumí, mj. vyhledávání rizik (nebezpečí) a zjišťování jejich příčin a zdrojů. Dá se tedy říci, že nová nebezpečí ohrožující zaměstnance v práci by měl prozíravý zaměstnavatel identifikovat ještě dříve než samotní zaměstnanci. Poté má zaměstnavatel rizika odstraňovat, jsou-li odstranitelná a minimalizovat působení rizik neodstranitelných i nových. Jaké způsoby řešení v omezování výskytu násilí na pracovištích vidí většina expertů? Jsou to především dostatečné znalosti a dovednosti managementu, jasné kompetence; dodržování BOZP, systémová opatření ke snížení rizik; zajištění informovanosti zaměstnanců, nácviky postupů při zvládání agresivního jednání; spolupráce s psychology a dalšími odborníky. Použitelné by měly být poznatky, které především umožní jasně a srozumitelně vymezit právní a etický rámec (etické kodexy) pro řešení problémů násilí na pracovišti. Experti upozorňují, že v praxi většinou chybí reálně proveditelné návody jak konkrétně řešit vzniklé násilné situace. Zdravotníci by měli být proškoleni v problematice násilí na svém pracovišti. K dispozici by měly být konkrétní návody a postupy (návod co dělat v případě svého ohrožení a také základní pravidla jak se vyhnout kritickým situacím, jak svým jednáním nezpůsobovat /i nevědomky/ diskomfort jinému kolegovi či pacientovi), řešení typických pracovních situací, v nichž se tzv. násilí na pracovišti může objevit (např. situace typu „nezvládnutelný pacient a jeho ošetření“, „odmítnutí pacienta lékařem“, „přítomnost dalších osob při poskytování zdravotní péče“ apod.). Dále by měly být shromažďovány a široce publikovány pozitivní příklady řešení násilí na pracovišti a příklady úspěšných preventivních programů. Ze zkušeností zahraničních kolegů se osvědčují dobře udělané videoprogramy a kurzy základních principů komunikace. Prevence násilí ze strany klientů se dá zobecnit do několika základních bodů a návrhů technických opatření. Jde pouze o to je zavést do praxe. Dokonce i programy podpory zdraví (jejich screeningová fáze) mohou přinášet informace o skrytém násilí a vést k návrhu účinných preventivních opatření.

V podnicích a organizacích je důležité: ¤ poznání příčin existence násilí a příčin nárůstu násilí na pracovištích – stav, struktura a dynamika (kvantitativní a kvalitativní charakteristiky), hodnocení a analýza případů násilí ¤ propojení managementu rizik, managementu bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a managementu jakosti ¤ rozvoj plánů a nástrojů pro boj proti násilí na pracovištích, zpracování interních předpisů (postupy), tématická školení dle druhu práce (zvládání konfliktů na pracovišti, předcházení a jejich efektivní řešení, zdokonalování komunikativních schopností, účinná sebeobrana apod.) ¤ zavádění preventivních a ochranných opatření a postupů k vyloučení násilí na pracovišti ¤ vytváření bezpečnostních a monitorovacích systémů ¤ ve sféře podnikového managementu – zkvalitnit výběr středního managementu, jejich soustavné vzdělávání – důležitá podpora rozvoje preventivních programů, osvěta, informovanost ¤ zpracování standardních postupů pro hlášení případů násilí a stanovení konkrétní osoby odpovědné za řešení těchto případů ¤ realizace pravidelných a obsahově kvalitních školení; kontrola dodržování zásad a uplatňování znalostí BOZP v praxi, do budoucna by se měly zaměřit i na psychosociální klima na pracovištích; školení v oblastech komunikativních schopností, řešení konfliktů hlavně pro skupiny pracovníků přicházejících do styku s rizikovými klienty

Závěr V článku jsou rámcově shrnuty názory expertů na problematiku násilí, na jeho příčiny i nastíněny náměty na způsoby řešení jak na úrovni společnosti, tak i v podnicích a v samotných zdravotnických a sociálních organizacích. Pro lepší názornost je k článku připojeno schéma, které postihuje zobecněné expertní názory. Co však nebylo zmíněno, je vymezení pojmu násilí a názorové spektrum na jeho definování. Jako příklad k diskuzi lze uvést následující přístup a volnou formulaci: „Násilím na pracovišti lze chápat takové ohrožení všeobecných osobnostních a pracovních práv zaměstnanců zdravotnických zařízení a zařízení sociálních služeb (tj. ohrožení tělesné integrity, osobní svobody, cti, důstojnosti a dobré pověsti, jména, podoby, slovních projevů osobní povahy a osobního soukromí), k nimž dochází použitím protiprávního fyzického násilí, bezohledně

Násilí ve společnosti a na pracovištích 3/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice

113

19.9.2005 19:24:05

a agresivně vedenou komunikací či jiným konfrontačním, ponižujícím nebo obtěžujícím chováním.“ Takto míněné chování lze odůvodněně pokládat nejméně za porušení principů vyplývajících z obecné kultury demokratické společnosti, za porušení morálních či politických povinností nebo dokonce za právní delikt. Jde tedy, obecněji řečeno, o sociálně patologické jevy v oblasti práce. Posuzování psychické újmy stejně jako fyzického pracovního úrazu je sice zatím poněkud revoluční, ale jiná cesta zřejmě není. Zaměstnavatel musí svým zaměstnancům vytvořit optimální podmínky pro optimální výkon včetně přijatelných mezilidských vztahů. Pouze fyzicky i duševně spokojení zaměstnanci mohou podávat maximální výkony. Strategie boje proti násilí jsou stále v počátcích. Je třeba prohlubovat poznání jeho příčin, zlepšit informovanost o škodlivých následcích pro personál i kvalitu zdravotní péče a budovat porozumění mezi všemi zúčastněnými.

Tento článek vznikl v rámci projektu MPSV ČR, reg. č. 1J013/04-DP1: „Násilí na pracovišti v oblasti zdravotnických a sociálních služeb v ČR“ v rámci tématického projektu TP-5 „Moderní společnost a její proměny“.

o autorech Ing. Miloš Paleček, CSc. je ředitelem Výzkumného ústavu bezpečnosti práce, Jeruzalémská 9, 116 52 Praha 1 e-mail: [email protected] Ing. Lenka Svobodová je pracovnicí Výzkumného ústavu bezpečnosti práce, Jeruzalémská 9, 116 52 Praha 1 e-mail: [email protected]

SOUHRN Současný svět, který nás obklopuje, je plný násilí. Vědci zaznamenávají ve společnosti všeobecně vzestupnou tendenci k agresivitě. Nelze se proto divit, že násilí přibývá i na pracovištích. V podnicích se zvyšuje tlak na výkonnost, flexibilitu. Ekonomická situace, zesilující hrozba nezaměstnanosti, ztráta sociálních jistot, životní a pracovní nespokojenost, špatné pracovní podmínky, nízká úroveň bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, frustrace apod. umocňují riziko agrese. Není pochyb o tom, že násilí na zdravotnických pracovištích a v sociálních službách je velmi vážný problém s možnými zdravotními, ekonomickými a mnoha dalšími důsledky. Názory na příčiny, podmínky, nebezpečnost vzrůstajícího psychického a fyzického násilí, možnosti řešení apod. byly předmětem expertního šetření, jehož některé dílčí výsledky jsou v článku prezentovány. KLÍČOVÁ SLOVA: Agresivita, bezpečnost a ochrana zdraví při práci, experti, hodnoty, násilí, podmínky, prevence, prostředí, rizika, rizikové skupiny

HOSPIMedica – Brno 2005 Mezinárodní veletrh zdravotnické tech- tencí v oblasti zdravotnictví (komise pro niky, rehabilitace a zdraví HOSPIMedica se zdravotnictví Asociace krajů ČR). Zvláštní místo zaujal mezinárodní konkonal na brněnském výstavišti 13. – 16.9. 2005. Tento veletrh „nahradil“ veletrhy Mefa gres HOSPIMedica, jehož tématem bylo a Rehaprotex a proběhl i v jiném termínu, „Důstojnost člověka ve stáří, nemoci a umív rámci mezinárodní koordinace v MEDICA rání“, který svou aktuálností zaujal více než group. Dle doc. Fenika, předsedy předsta- 500 přihlášených účastníků jak z ČR, tak venstva Asociace výrobců a dodavatelů zdra- i z Holandska, Irska, Německa, Rakouska votnických prostředků, spojení s mateřskou a Slovenska. Vědecké kapacity ze zahraničí MEDICOU, světovým zdravotnickým veletr- i tuzemska přednesly příspěvky, které byly hem, posílilo zahraniční účast jak firem, tak přínosem pro všechny účastníky. odborných návštěvníků. Pozitivně se projevila i nadnárodní kampaň v zahraničních V rámci kongresu byly vytvořeny čtyři sekce: teritoriích. Na veletrhu prezentovalo své ¤ Stáří a nemoc (geriatrie a gerontolovýrobky a služby téměř 500 firem z 28 zemí. gie) Na veletrhu byla uvedena i řada no- ¤ Paliativní péče, jako téma zdravotní vinek, jak technických, tak i servisních. politiky Řada exponátů se přihlásila do soutěže ¤ Paliativní a hospicová péče – domácí a zahraniční zkušenosti HOSPIMedcia Award (do uzávěrky časopisu však nebyly známy oceněné exponáty). ¤ Euthanasie – filosofické pojetí, vývoj názorů a trendy v péči o umírající. Veletrh doprovázela i řada odborných i specializovaných seminářů, věnovaných jak problematice zdravotnické, sociální, Patronát nad kongresem převzal Přemysl hospicové i paliativní péče; byly poskyto- Sobotka, předseda Senátu Parlamentu vány porady právní (zejména pro hendike- České republiky. Odborným garantem pované), ale i v oblasti daňové, účetnictví kongresu byla Česká lékařská společnost či auditů, se zaměřením na neziskové or- J.E.Purkyně, která jej měla jako svůj 12. ganizace. odborný kongres a Slovenská lékařská spoProběhla i řada pracovních setkání, jako lečnost, která byla spoluorganizátorkou např. pracovní setkání vedoucích odborů kongresu. Na kongres navázal XI. brněnský zdravotnictví krajských úřadů s představi- den paliativní medicíny, jehož tématem teli Ministerstva zdravotnictví ČR, pracovní bylo „Bolest, delirium a deprese u nevylésetkání radních krajských úřadů s kompe- čitelně nemocných“.

114



Po celou dobu konání veletrhu působila Centrum podpory zdraví a Centrum komplexní péče o nohu, probíhala 10. prezentace nestátních neziskových organizací s humanitárním zaměřením Internetovna nabízela možnosti využívání internetu pro lidi se zdravotním postižením i přednášku Informační technologie a jejich využití v sociálních službách. Národní rada zdravotně postižených ČR ve spolupráci s pořadatelem kongresu vypravila zvláštní vlak do Brna, pro zájemce o návštěvu veletrhu; pro zájemce uskutečnila v rámci veletrhu i konferenci, jejímž tématem bylo „Je zdravotní péče i pro zdravotně postižené?“. Tématem této konference byly přetrvávající potíže při poskytování zdravotní péče občanům se zdravotním postižením, nepřipravenost zdravotnických zařízení na pobyt lidí se zdravotním postižením, problémy v komunikaci mezi zdravotnickými pracovníky a lidmi se smyslovým postižením, bariéry ve zdravotnických zařízeních apod. Mezi 26 vydávaný Asociací pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s Institutem zdravotní mediálními partnery veletrhu HOSPIMedica byl i časopis Zdravotnictví v České republice, politiky a ekonomiky.

Ing. Alexandr Stožický, CSc.

www.zcr.cz

19.9.2005 19:24:05

Využití operačního výzkumu ve zdravotnictví Martin Dlouhý Operační výzkum (anglicky Operational Research, v USA však Operations Research) je popisován jako vědecký přístup k řešení problémů při řízení složitých systémů. Jinými slovy jde o využití kvantitativních analytických metod pro dělání lepších manažerských rozhodnutí. Operační výzkum jako vědecká disciplína je souhrnem různých analytických metod, které jsou vhodné pro analýzu určitého typu rozhodovacího problému. Například matematické programování je schopno optimalizovat strukturu výroby, přepravní problémy, řezné problémy apod. Teorie front, teorie zásob a simulace jsou metody vhodné pro analýzu dodavatelských řetězců a systémů hromadné obsluhy (banka, pošta, letiště, nemocnice), teorie grafů se zabývá hledáním nejkratších rozvozových tras, síťová analýza je základem pro řízení složitých projektů, teorie rozhodování se zabývá rozhodováním v situacích s více účastníky rozhodování a konflikty mezi nimi, vícekriteriální analýza modeluje rozhodovací situace s více konfliktními kritérii a hledá vhodné kompromisní řešení. Metody operačního výzkumu nalézají využití v průmyslu, obchodě, dopravě i ve veřejném sektoru, zdravotnictví nevyjímaje. Operační výzkum je možná pro některé trochu záhadou díky svému názvu, což je snad dáno jeho původním využitím ve vojenských aplikacích. Moderní disciplínou se totiž operační výzkum (dříve dokonce i pod názvem operační analýza) se stal za 2. světové války, kdy týmy odborníků rozvíjely metody pro analýzu složitých vojenských problémů a operací. Někteří operační výzkumníci proto navrhují překlad výzkum operací, což by mělo naznačit, že se jedná o kvantitativní analýzu provádění operací v rámci nějakého systému. V anglickém prostřední se operační výzkum vyučuje v rámci Management Science (teorie řízení). V češtině se s operačním výzkumem lze seznámit například v učebnici Josefa Jablonského z Vysoké školy ekonomické v Praze (JABLONSKÝ, 2002), která je používána pro výuku mladých ekonomů i na dalších českých univerzitách. Jaké jsou typické aplikace operačního výzkumu ve zdravotnictví? Snad nejčastěji používanou metodou pro zdravotnické aplikace je simulace. Simulace je metoda studia složitých pravděpodobnostních a dynamických systému pomocí experimentování s počíta-

www.zcr.cz


čovým modelem. Ve zdravotnictví se používá pro studium optimálního nastavení kapacit oddělení urgentního příjmu, jakož i pro analýzu využití akutních i dlouhodobých lůžek, drahých zdravotnických přístrojů a ostatních kapacit v nemocnici, řízení provozu vozů rychlé zdravotnické pomoci. Další metodou operačního výzkumu je matematické programování, které zachycuje realitu ve formě soustavy rovnic a nerovnic. Matematické programování bylo použito například pro rozvrhování služeb lékařů a sester, nalezení optimálního geografického rozmístění služeb, modelování zásobování krevními produkty, hodnocení efektivnosti nemocnic i lékařů. Tzv. Markovovy řetězce, které modelují pravděpodobnostní procesy probíhající v diskrétním čase, bývají často využity pro hodnocení efektivnosti zdravotnických postupů a technologií. Ve vyjmenovávání aplikací bychom mohli dále pokračovat, to však není až tak důležité. Důležité podle mne je si uvědomit, že operační výzkum je přístup k řízení a řešení problémů. Někdy je možné odstranit plýtvání za použití zdravého rozumu, ale od určitého stupně je možné zvyšovat výkonnost provozu nemocnice pouze s využitím vědeckých metod. Operační výzkum má své mezinárodní odborné organizace, z nichž nejvýznamnější je Mezinárodní federace společností operačního výzkumu IFORS (webové stránky http://www. ifors.org/). Mezinárodní federace IFORS má své kontinentální sdružení, v Evropě je to tzv. EURO, což je Asociace evropských společnosti operačního výzkumu (http://www.euro-online.org). Členem je také Česká společnost pro operační výzkumu (http://nb.vse.cz/csov/), která má asi 50 členů. Kolik se operačnímu výzkumu v ČR věnuje odborníků celkem je těžké odhadnout. Půjde zhruba o 100 odborníků na univerzitách a určitý omezený počet osob v praxi. Kontakty mezi univerzitami a podnikovou praxí sice existují, ale jsou dosti omezené ve srovnání se situací v zahraničí (zejména USA, Velká Británie). Kromě národních organizací se výzkumníci sdružují do tzv. pracovních skupin (working groups), které se věnují určité aplikační oblasti. Například v Evropě existuje „Pracovní skupina pro operační výzkum aplikovaný ve zdravotnictví“ (ORAHS – Operational Research Applied to Health Services), která je shodou okolností

jedna z nejstarších aplikačních pracovních skupin. Informace o této pracovní skupině jsou dostupné na webových stránkách http:// www.orahsweb.soton.ac.uk/. Zdravotnická pracovní skupina se již od roku 1975 schází pravidelně každoročně v různých evropských městech. Poslední setkání se konalo na University of Southampton (Velká Británie) v srpnu 2005. V roce 2006 se plánuje setkání v Krakově. V roce 2003 se setkání konalo v České republice na Vysoké škole ekonomické v Praze. K dispozici u autora jsou pro zájemce výtisky sborníku příspěvků (DLOUHÝ, 2004). Ve zdravotnictví hovoříme též o health services research (výzkumu zdravotnických služeb), což je sice něco jiného než operační výzkum, obě disciplíny se však shodují ve využití kvantitativních analytických metod. Výzkum zdravotnických služeb je definován jako multidisciplinární vědecký přístup ke studiu toho jak sociální faktory, systém financování, organizační struktury, zdravotnické technologie a individuální chování ovlivňují přístup ke zdravotní péči, kvalitu a náklady zdravotní péče, a v konečné důsledku zdraví a kvalitu života (podle definice AcademyHealth, USA). Výzkum zdravotnických služeb je tak velmi širokým oborem zahrnujícím tak různé disciplíny jako epidemiologii, statistiku, sociologii, ekonomii a další. Operační výzkum je také jednou z disciplín, kterou bych do výzkumu zdravotnických služeb zařadil.

literatura DLOUHÝ, M. (Ed.): Modelling Efficiency and Quality in Health Care – Proceedings of the 29th meeting of the EURO Working Group on Operational Research Applied to Health Services 2003. Praha: Nakladatelství Oeconomica, 2004. JABLONSKÝ, J.: Operační výzkum: kvantitativní modely pro ekonomické rozhodování. Praha: Professional Publishing, 2002.

o autorovi Ing.Mgr. Martin Dlouhý, Dr.MSc. viz ZČR 3/VII/2004

Využití operačního výzkumu ve zdravotnictví 3/VIII/2005 ¤ Zdravotnictví v České republice

115

19.9.2005 19:24:05

Zdravotnictví. v České republice

Recommend Documents