Zdravotnictví. v České republice

Zdravotnictví v České republice

Právní forma nemocnic ¤ Neziskové organizace ¤ Privatizace ve zdravotnictví ¤ Analýza nákladů ¤ Farmakoekonomika ¤ Nezávislé informace o lécích ¤ Kapacity ambulantní péče ¤ Názory občanů na zdravotnictví ¤ Způsobilost k právním úkonům ¤ Zdravotní stav bezdomovců ¤ Rámcová úmluva o kontrole tabáku

březen ¤ 1/IX/2006

NOSZ Konference

Neziskové organizace v oblasti sociálních a zdravotnických služeb na téma

Teoretické základy a empirické poznatky o postavení neziskového sektoru a organizaci sociálních a zdravotnických služeb 10. května 2006 od 10 hod v Hotelu ILF Budějovická 15, 140 00 Praha 4 (stanice metra Budějovická trasa C) Program konference i aktuální informace naleznete na webových stránkách projektu

http://www.nosz.cz Konference je pořádána v rámci projektu MPSV: Neziskové organizace v oblasti sociálních a zdravotnických služeb – Ekonomická efektivnost a sociální aspekty

Zdravotnictví v České republice

březen ¤ 2006

¤ Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s Institutem zdravotní politiky a ekonomiky

Editorial

Obsah

Vážení čtenáři, z tiráže na této straně časopisu zjistíte, že společně s Institutem zdravotní politiky a ekonomiky změnila adresu i redakce časopisu. Kromě nové adresy máme i jiná telefonní čísla. Rádi bychom Vás požádali o shovívavost, protože stěhování bohužel obvykle přináší zmatky a pokud došlo k problémům s předplatným, kontaktujte nás na uvedené adrese. První letošní číslo se věnuje především aktuálním tématům – změnám právního uspořádání zdravotnických zařízení a problému kapacity ambulantní péče v České republice. Plníme naše předsevzetí věnovat větší prostor farmakoekonomickým textům. V této souvislosti zmíním recenzi na útlou knížku o lékové politice a text o nezávislých informacích ve zdravotnictví. Nezávislé informace o lécích mohou mít zajímavé farmakoekonomické efekty. Příbuzným tématem je také analýza nákladů na provoz finančně náročné zdravotnické techniky. Podobná analýza by měla předcházet každé větší investici ve zdravotnickém zařízení. Zajímavé jsou výsledky kvantitativního empirického výzkumu, který zjišťoval koncem roku 2005 názory občanů na vybrané problémy zdravotní péče. Na tento výzkum v příštím čísle naváže pokračující text, věnovaný korupci ve zdravotnictví. Vít Černý

Rochdi Goulli, Jan Mertl

¤ Příspěvková organizace? Čili, co je nezisková organizace státního a nestátního sektoru (příspěvek ze semináře Asociace veřejné ekonomie – Šlapanice 2006) . . . . . . . . . . . . . . . 4 Kamil Kalina, Jan Jaroš

¤ Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví (dokončení textu z č. 4/VIII/2005 str. 155) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Robin Šebesta, Jiří Novák, Karol Bolčák

¤ Pozitronová emisní tomografie (PET) – analýza nákladů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Lenka Práznovcová, Ladislav Strnad

¤ Zdraví, zdravotnictví a léková politika (recenze – Alexandr Stožický) . . . . . . . . . . . . . . 19 Blanka Pospíšilová

¤ Vydávání nezávislého lékového bulletinu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Jan Jaroš, Martin Dlouhý, Kamil Kalina, Miroslav Kejzlar, Aleš Müller

¤ Kapacity ambulantní péče v ČR ve vztahu k potřebám populace . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 František Knobloch, Martina Rokosová

¤ Názory občanů na vybrané problémy zdravotní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Jan Vondráček

¤ Způsobilost k právním úkonům v souvislosti s poskytováním zdravotní péče . . . . . . . . 37 Miroslav Barták, Helena Hnilicová

¤ Zdravotní stav bezdomovců v ČR a jeho determinanty (výsledky kvalitativního výzkumu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

¤ Předseda redakční rady Ing. Alexandr Stožický, CSc. ¤ Redakční rada Ing., Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr. Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr. Alena Petráková,CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek CSc.

¤ Adresa redakce a administrace Institut zdravotní politiky a ekonomiky Redakce časopisu ZČR Ruská 85, 100 05 Praha 10 tel.: 271 019 253

¤ Indexace a Excerpce Bibliographia Medica Čechoslovaca

¤ Vedoucí redakce Mgr. Vít Černý Tel.: 271 019 253; 224 222 441 Fax: 272 740 458 e-mail: [email protected]

¤ Registrováno Ministerstvem kultury ČR pod číslem E 7600

¤ Design Studio Krilin – Linda Kriegerbeck Grafika a zlom: (v) design, Vít Šmejkal

ISSN 1213-6050

Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány.

Cena ročního předplatného je 200,- Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100,- Kč

SUMMARY: ALLOWANCE ORGANIZATION? WELL, WHAT IS A NON-PROFIT ORGANIZATION OF GOVERNMENT AND NONGOVERNMENT SECTOR? Rochdi Goulli, Jan Mertl Our article focuses on the topic of nonprofit sector and its organizational forms in the health and social care. This problem is currently vastly discussed in the Czech republic, because the previous organizational forms on non-profit institutions are retained from the centrally-planned economy and there is a lot of opinions that they are not suitable for today’s environment. Also many of the health care facilities, especially hospitals have shifted to profit-oriented organizational forms, not necessarily because they want to make profit but because current status is not advantageous for them from the economical point of view. Some of them have also outlined part of their business to other companies, or use outsourcing extensively. This complicates the effective handling of public money they receive. There is also a problem with statistical interpretation of those organizations – whether they fall into business or government sector. The article concludes with the list of possibilities to which the current organization could be transformed.

4

Příspěvková organizace? Čili, co je nezisková organizace státního a nestátního sektoru Rochdi Goulli, Jan Mertl Předneseno na tradičním semináři ŠLAPANICE 2006, který se konal 26. a 27. ledna 2006 ve Šlapanicích u Brna. Hlavním tématem semináře byly „Institucionální změny ve sféře veřejných neziskových organizací – dopady, problémy, zkušenosti aneb Je forma příspěvkové organizace post-socialistickým reliktem?!“

Úvod, vymezení problému Cílem tohoto příspěvku je analyzovat problematiku příspěvkových organizací v komparaci s obecným konceptem neziskových organizací. V první části bude tato problematika analyzována na obecné úrovni v kontextu historického vývoje, v druhé části se pak zaměříme na příklad českých nemocnic jako potenciálního objektu transformace z příspěvkových organizací do jiné právní formy, jak je to v současné době často diskutováno. V šedesátých a sedmdesátých letech 20. století začal v evropských zemích proces legislativní objektivizace postavení (i obsahu činnosti) různých institucí a organizací řízených vládními institucemi. Tyto subjekty byly registrovány buď formou právnické osoby, nebo i fyzické osoby provozující určitou činnost. Získáním právní subjektivity se rozšířily možnosti těchto subjektů. Činnosti, pro které byly registrovány, byly často veřejného charakteru (např. vzdělávání, zdravotní péče, sociální péče, které byly dříve v přímé působnosti státu nebo obce). Rozpočtové a příspěvkové organizace jsou jednou z organizačních forem, která vznikla za centrálně-plánované ekonomiky. Ve většině ostatních zemí EU v této formě neexistují. Byly koncipovány jako z větší části závislé na státním rozpočtu a mohly vykonávat podle rozpočtových pravidel vlastní hospodářskou činnost. Se svým majetkem nemohly disponovat, protože nebyl v jejich vlastnictví, ale ve vlastnictví zřizovatelů.

Příspěvková organizace? Čili co je nezisková organizace státního a nestátního sektoru Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

Tyto základní charakteristiky přetrvaly dodnes. V průběhu transformace a zejména v souvislosti reformou územně samosprávných celků dochází ke změně chápání těchto organizací, činných v oblasti zdravotnictví, zejména nemocnic. Přestože jsou nadále financovány z větší části z veřejných rozpočtů (zahrnujících veřejné zdravotní pojišťovny), jsou evidovány v národních účtech dle ESA 95 (European System of National and Regional Accounts, Metodologie národních účtů) v sektoru nefinančních institucí jako veřejné podniky. Od tohoto chápání není daleko k tomu, aby byly přeměněny v obchodní společnosti (a.s., s.r.o.). Jiná číst příspěvkových organizací je evidována v sektoru vládních institucí jako organizace veřejného charakteru. Pokud jde o neziskové organizace, neziskovost nevylučuje možnost tvorby zisku, který však musí zůstat či jinak řečeno musí být reinvestován v organizaci. Uvnitř těchto organizací tedy funguje fiktivní trh. Neziskové organizace o co nejlepší ekonomickou bilanci pochopitelně usilují, ale zisk zůstává organizaci v souvislosti s předmětem její činnosti. Tím, že neziskové organizace (jako všechny ostatní výrobní jednotky) hospodaří v rámci omezených zdrojů, musí respektovat ekonomickou realitu a pravidla skutečného nebo fiktivního trhu. Nelze tedy chápat neziskové organizace jako subjekty, které by vzhledem ke svému statutu mohly ignorovat manažerské postupy či omezenost zdrojů. V roce 2000 byla přijata novela zákona o rozpočtových a příspěvkových organizacích, což jak je vidět z tabulky č. 1, vedlo k velkému nárůstu jejich počtu. Zřizovatelem příspěvkových organizací může být v ČR ¤ ústřední vláda (zákon č. 218/2000 Sb.), ¤ místní vlády (kraje, města, obce – zákon č. 219/2000 Sb., zákon č. 129/2000 Sb.),

www.zcr.cz

Mezi nimi jsou určité odlišnosti (např. příspěvková organizace místní vlády může nabývat vlastní majetek). V tabulce je uveden přehled různých organizací veřejného sektoru. Rostl proto, že např. školy získaly statut právnické osoby. V ČR v procesu objektivizace byly rozpočtové organizace přeměněny na organizační složky státu a některé z nich zanikly nebo byly přeměněny na příspěvkové organizace. Dále vzrostla autonomie příspěvkových organizací. Příspěvkové organizace jsou z hlediska národních účtů evidovány do sektoru nefinančních institucí, to znamená, že mají z hlediska národních účtů tržní charakter – charakter veřejného podniku. Některé jsou evidovány jako neziskové v sektoru vládních institucí. V oblasti zdravotnictví a zejména nemocnic je to velmi zajímavé, protože pojetí nemocnice jako podniku může být z některých hledisek problematické, jak uvidíme dále při klasifikaci jejích činností. Je obtížné (zejména v ČR) rozlišit, co je nezisková organizace ve veřejném zájmu, co je nezisková v soukromém zájmu. Na základě analýzy statistických výkazů lze tyto podíly jen přibližně odhadovat (např. r. 1995 – klasifikace OKEČ 85 (Odvětvová klasifikace ekonomických činností) – podíl tržní produkce 84,5 %, podíl netržní produkce 15,5 %. Podíl veřejného sektoru na spotřebě ve zdravotnictví činil 73,2 %, podíl soukromého sektoru 26,8 %).

Nemocnice a druhy jejich činností V tomto příspěvku se zaměřujeme zejména na problémy příspěvkových organizací působících v oblasti sociálních a zdravotních služeb. Na různých úrovních jsou prezentovány různé přístupy k problematice lůžkových zdravotnických zařízení, tj. segmentu zdravotní péče, který zaznamenává mimo českých specifik i obecné celosvětové trendy ve snižování počtu lůžek, rozvoji ambulantních či jednodenních zákroků apod. To vše se děje za rostoucího tempa technologické změny a zvyšující se finanční náročnosti nemocničních provozů. Výdaje na nemocniční péči tvoří ve vyspělých zemích více než polovinu celkových výdajů na zdravotnictví. Navazujeme přitom na výsledky interní empirické analýzy činností nemocnic, kterou jsme provedli na vzorku českých veřejných nemocnic. Pokud jde o právní formu nemocnic, statistiku v této oblasti shrnuje tabulka č. 2. Většina nemocnic plní zejména následující funkce: ¤ zdravotní péče (lůžková a ambulantní) ¤ výzkum

www.zcr.cz

Tabulka č. 1:

Změny počtů organizací veřejného sektoru v letech 1995 - 2004 v důsledku novely zákona 1995

2000

2003

2004

Příspěvkové organizace

2973

3100

12589

11724

Organizační složky státní (bývalé rozpočtové organizace)

1217

857

369

377

Veřejné obchodní organizace

5879

7489

7846

7794

Státní podniky

2270

1117

899

803

Zdroj: statistické ročenky ČSÚ za rok 2001, 2005

Tabulka č. 2:

Příspěvkové organizace a jiné právní formy nemocnic v letech 1995–2005

Nemocnice podle právní formy a klasifikace Národních účtů (ESA 95)

1995

2000

2003

2005

- Příspěvkové organizace MZ

20

23

19

19

- Ostatní organizace ústředních orgánů

9

8

6

6

38

34

26

25

105 okr*

82 okr*

63

59

17

21

1.Vládní instituce celkem 1.1 Ústřední vládní instituce

1.2 Místní vládní instituce - Příspěvkové organizace obcí a měst - Příspěvkové organizace krajů - Organizace krajů a.s., s. r. o 2. Soukromé a církevní organizace

44

64

66

68

3. Celkový počet nemocnic

216

211

197

198

4. Celkový počet příspěvkových organizací

163

139

108

103

* Okresní nemocnice

Zdroj: statistické ročenky ČR za rok 2001, 2005

¤ vzdělávání zdravotnických pracovníků ¤ ekonomická a investiční činnost pro naplnění účelu zařízení ¤ činnosti veřejného zájmu (katastrofy, obrana státu, krizové situace) Podrobně jsou tyto činnosti vyjmenovány v zřizovací listině příslušné nemocnice a vycházejí ze zákonného vymezení její činnosti. Specifickou funkcí jsou uvedené činnosti veřejného zájmu. Často nejsou ve zřizovací listině uvedeny, přesto se implicitně předpokládá, že nemocnice, zejména ty, jejichž zřizovatelem jsou orgány veřejné správy, tyto činnosti v případě potřeby budou vykonávat. Mimo hlavní činnosti vykonávají nemocnice i činnosti doplňkové, které mají značnou variabilitu a mezi těmito činnostmi nalezneme i aktivity, které s hlavní činností nemocnice souvisí jen velmi okrajově (viz dále). Okruhy doplňkové činnosti navazují na hlavní účel příspěvkové organizace, a povoluje ji zřizovatel příspěvkové organizace za účelem lepšího využití hospodářských možností organizace. Doplňková činnost však nesmí narušovat plnění hlavní činnosti organizace a sleduje se odděleně.

Shrneme-li aktivity mimo hlavní činnost, mohou být ve vazbě na základní činnost nemocnice konány následující činnosti: ¤ doplňkové činnosti schválené zřizovatelem (např. doprava, hostinská činnost, kopírovací práce, provoz parkoviště), nebo ¤ činnosti provozované v rámci obchodních společností (obvykle s. r. o.) – například dialyzační jednotky, angiolinky apod., tj. jde o činnosti, které mají ekonomický i medicínský význam zejména ve vazbě na hlavní činnost nemocnice, nebo ¤ klasický outsourcing (financovaný v tomto případě z veřejných zdrojů), tj. jedná se o nákup služeb od jiných subjektů, které však mohou existovat i bez nemocnice jako takové V úhradách za zdravotní péči jsou ve skutečnosti obsaženy i výdaje na ostatní činnosti nemocnice. Neexistují rozpočtové obálky na smluvní bázi, které by obsahovaly veškeré výdaje nemocnice. Nemocnice si tedy de facto na tyto výdaje musí ušetřit z plateb za zdravotní péči. Snížení výdajů na zdravotní péči tedy znamená snížení výdajů na provoz nemocnice. Snaha o vyrovnanost každého ze segmentů

Příspěvková organizace? Čili co je nezisková organizace státního a nestátního sektoru 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

5

péče (oddělení) nemocnice narazí na zvláštní ekonomické charakteristiky zdravotní péče a povede ke zvýšení celkových nákladů. Ve vazbě na činnosti příspěvkové organizace mohou být tedy zakládány obchodní společnosti, zejména společnosti s ručením omezeným, které se specializují na určitý, často lukrativní předmět činnosti, v současné době i určité segmenty zdravotní péče. Příspěvková organizace si tento vývoj může dovolit vzhledem k napojení na veřejné rozpočty, protože na základní činnosti se peníze vždycky najdou vzhledem k její objektivní potřebě, což bude nadále subvencováno státem nebo krajem. Tak mohou být z nemocnice postupně „vyváděny“ ziskové činnosti, zatímco základní činnost zůstává trvale ztrátová. Je možné převádět jejich majetek na soukromé subjekty prakticky bezúplatně nebo za cenu neodpovídající tržní hodnotě jejich majetku? V praxi k tomuto vývoji existují pobídky, zejména v případě, že je nemocnice zadlužená nebo má nějaké jiné problémy. I to je jeden z důvodů pro hledání nových právních forem existence nemocnic. Ceny za zdravotní péči by musely být tržní, a to ve zdravotnictví nejsou. Tržní ceny kryjí náklady, ale ty musí být objektivizovány. Trh teoreticky nutí k optimalizaci nákladů, ale v tomto případě ne, neboť specifika zdravotní péče komplikují stanovení tržní ceny. V případě úhrady z veřejných rozpočtů prostřednictvím zdravotního pojištění je nákladová objektivizace velmi důležitá, a to zejména na principu globálního rozpočtu (viz dále). Změna statutu nemocnice vyžaduje obrovské změny ve tvorbě HDP a v daňovém systému (viz stávající vykazování nemocnic jako nefinančních podniků). Buď budou upraveny určité vztahy a prvky, které vedou k degeneraci příspěvkových organizací, nebo je nutno příspěvkové organizace změnit na jiné formy. Tento stav vyhovuje jak ministerstvu financí, tak statistickému úřadu, který eviduje většinu z nich do sektoru nefinančních podniků, jako subsektor veřejného podniku. Jejich transformací by mj. nastal velmi významný problém z pohledu statistiky národních účtů. Tento nedostatek je výsledkem transformace financování příspěvkových organizací ze státního rozpočtu na financování z veřejného zdravotního pojištění, aniž by se adekvátně změnilo organizačně-právní postavení nemocnice. Vede k tomu, že se nemocnicím vyplatí segmentovat zdravotní péči a neprojevuje zájem

o transparentnost financování. Změnil se tedy způsob financování, ale organizační struktura zůstala stejná, navíc pokud se týká nemocnic, provozují nutnou a potřebnou činnost, prostor pro spekulaci se tedy zvětšil. Obchodní společnosti jsou nesporně předmětem soukromého práva. Takový systém v konečném důsledků zvyšuje náklady ve zdravotnictví. Pokud nemocnice je veřejná, je to zdrojem dodatečných příjmů pro celkové fungování nemocnice. Pokud se však z těchto doplňkových činností vytvoří kanály pro únik veřejných prostředků, dochází k vývoji popsanému dále, kdy lze podnikat za veřejné peníze nebo je lze využívat ke krytí uměle vytvořených ztrátových provozů. Zatím tyto peněžní toky nejsou transparentní a nejsou součástí globálního rozpočtu nemocnice. Dochází k individualizaci bilance jednotlivých činností, nikoli už jen jednotlivých právnických nebo fyzických osob (jako výsledek procesu objektivizace zmíněného v úvodu), a to bez návaznosti na globální rozpočty nemocnice. Jak je uvedeno v literatuře,1 systém globální obálky podněcuje vedení nemocnic, aby bojovalo proti plýtvání zdroji a pečlivě zvažovalo zavádění technických nebo terapeutických novinek. Systém globálního rozpočtu umožňuje nemocničním zařízením mít stálé a pravidelné financování, což výrazně usnadňuje výhledové řízení fixních nákladů (mzdové náklady a provozní náklady). Globální rozpočet nemocnice musí vést k tomu, aby celková bilance nemocnice byla vyrovnaná. To souvisí s netržní povahou zdravotní péče. Jsou dostupné metody optimalizace, které nutí nemocnice ke kontrole nákladů při respektování kvality péče (např. Weitzmanova procedura, medicínský audit, smlouva s fixní marží, Vickreyova metoda, kontrola špičkové technologie).2

Jiné organizačně-právní formy zdravotnických zařízení Nelze jednoznačně říci, která právní forma zdravotnických zařízení, zejména lůžkových, je optimální – konkrétní volba závisí na parametrickém nastavení systému, včetně podrobností jako je systém odměňování či vedení účetnictví včetně problematiky odpisů investičního majetku. V závěru tohoto příspěvku proto uvádíme jen výčet možností a přístupů, které z našeho pohledu stojí za zvážení při potenciální transformaci příspěvkových organizací ve zdravotnictví.

1. Neziskové nemocnice (tj. dokončení transformace nemocnic čerpajících prostředky z veřejného zdravotního pojištění na základě jednotných pravidel). V ČR by se mohlo jednat o transformaci těch nemocnic, kde je zřizovatelem orgán veřejné správy či stát. Je možno i zvažovat, že by se k tomuto režimu přihlásily nemocnice, kde je zřizovatelem soukromý subjekt, je však nutno zvažovat režim, v jakém by tyto subjekty čerpaly prostředky z veřejného zdravotního pojištění. V tomto směru se lze inspirovat například rakouským systémem. Pokud jde o právní status nemocnic, pak je možnost přijmout zvláštní zákon upravující postavení nemocnic na základě neziskovosti a obecné prospěšnosti zdravotnických zařízení (takový návrh zákona je v současnosti v ČR předmětem legislativního procesu). Např. Hanušová3 k tomu uvádí, že v Rakousku existují tři režimy nemocnic: ¤ obligatorně veřejný režim, pokud je zřizovatelem subjekt veřejné správy (země, kraj, obec), ¤ fakultativně veřejný režim, pokud je zřizovatelem soukromý subjekt, který chce čerpat veřejné finance, ¤ soukromý režim, v němž fungují ziskově orientovaná zdravotnická zařízení, která nemají uděleno „právo veřejnosti“ a nemohou tedy čerpat tak jako zařízení v prvních dvou režimech veřejné prostředky např. na investice či prostředky zdravotnické techniky. Jedná se přibližně o 5 procent nemocnic, zejména sanatorií. Konkrétní vymezení fungování neziskových nemocnic je podmíněno konsensem na režimu činnosti neziskových organizací v ČR. Doposud existuje značná variabilita v této oblasti, kdy na neziskovém principu fungují např. občanská sdružení, obecně prospěšné společnosti apod. Žádná z existujících forem však není pro zdravotnická zařízení ideální, a tak je zvažováno přijetí lex specialis jen pro nemocnice, je však otázkou, zda by i přesto neměl být režim hospodaření neziskových organizací zastřešen také jedním obecným zákonem. 2. Evropské hospodářské zájmové sdružení. (EHZS). Podstatou této právní formy je sdružení členů EHZS se sídlem na území různých členských států, jehož účelem není dosahování zisku, nýbrž usnadnění podnikatelské činnosti svých členů a v tomto smyslu tak

1) GOULLI, R., VAMPOLOVÁ, K. Francouzský zdravotnický systém: analýza, účty zdraví a komparace. Sborník č. 8/2005, Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2005 2) Podrobněji jsou tyto metody popsány v GOULLI, R., VAMPOLOVÁ, K. Francouzský zdravotnický systém: analýza, účty zdraví a komparace. Sborník č. 8/2005, Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2005 3) Hanušová, P. Problémy organizačně-právního postavení nemocnic v kontextu reformy veřejné správy. Sborník IZPE 3/2004, Kostelec nad Černými lesy: IZPE 2004,, [cit. 28.7.2005].

6

Příspěvková organizace? Čili co je nezisková organizace státního a nestátního sektoru Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

www.zcr.cz

EHZS plní převážně pomocnou, subsidiární funkci.4 Členy EHZS přitom mohou být nejen obchodní společnosti, ale i jiné právnické či fyzické osoby. Několik nemocnic nebo sociálních institucí mohou tedy založit podobná sdružení s jinými nemocnicemi nebo s organizacemi poskytujícími zdravotní a sociální služby, a to i na přeshraniční bázi. V ČR upravuje možnost vzniku tohoto subjektu zákon č. 360/2004 Sb.

literatura Annual National Accounts 2005, Praha: ČSÚ, 2005 BÉJEAN, S., PEYRON, C., Santé, Régles et Rationalités. Ed. Economica. Paris, 2002. BÉNARD, J., Le calcul économique public. Conflit des paradigmes et résistance. Revue d´Economie Politique. nº1, 1989. BÉNARD, J., Les réglementations publiques de l´activité économique. Revue d´Economie Politique., nº1, 1988.

3. Sociální podnik. Neziskové i ziskové organizace, které mají sociální cíl, jsou např. družstva a družstevní podniky, vzájemné společnosti, asociace a nadace. Svým vznikem pomáhají řešit naléhavé problémy současnosti. V tomto prostředí je obtížné vyjasnit, co je vlastně sociální podnik a i v literatuře nalezneme mnoho různých definic. Jedna z nich definuje, že „podniky sociální ekonomie jsou především družstva, vzájemné společnosti, asociace a nadace. Jsou to organizace, které mají primárně sociální cíl; tyto neziskové organizace však působí kromě oblasti sociálních služeb i v různých oblastech komerčního sektoru.“ (Krtková 2005). Ve Velké Británii je používána definice „podniku s primárně sociálními cíli, jehož výnosy jsou reinvestovány do předmětu činnosti či prospěchu komunity, a nejsou tedy řízeny potřebou maximalizovat zisk pro akcionáře a vlastníky“.5 Je však nutno zdůraznit, že sociální podnik v evropském pojetí především zůstává podnikem – tedy uplatňuje manažerské postupy a v interakci s ostatními ekonomickými subjekty maximalizuje svůj vlastní užitek. Ten však reinvestuje do předmětu své činnosti, aby tak naplnil svůj sociální cíl.

Uplatňování metody ,,PPP“ má dle koncepce vlády ČR 7 přispět zejména k:

4. Koncesní smlouva a PPP (Public Private Partnership). PPP lze charakterizovat jako „soubor metod spolupráce subjektů veřejného a soukromého sektoru při přípravě, výstavbě a provozování určitých typů objektů ve veřejném zájmu a při poskytování některých veřejných služeb na bázi dlouhodobých smluvních vztahů, v rámci kterých konkrétní veřejnou investici nebo službu buduje, provozuje nebo poskytuje občanům namísto veřejného sektoru soukromý subjekt přičemž vztah je založen na smlouvě mezi státem, regionem nebo obcí a soukromým subjektem vybraným ve výběrovém řízení.“ 6

¤ Efektivnější alokaci veřejných prostředků ¤ Zajištění kvalitních veřejných služeb ¤ Ekonomickému růstu a růstu přímých zahraničních investic stimulováním soukromých investic do veřejné infrastruktury a veřejných služeb ¤ Účinné kontrole vytváření dlouhodobých závazků veřejným sektorem ¤ Omezení negativních dopadů nesystémově prováděných projektů v oblasti PPP ¤ Posílení možností čerpání fondů Evropské unie zvýšením podílu spolufinancování soukromým sektoru na projektech veřejného zájmu

Bílá kniha EU o službách obecného zájmu. COM(2004) 374, květen 2004, , [cit. 4.11.2005] GOULLI, R. Externality, tržní a netržní činnosti, stručné teze a nové přístupy. In: Externality a možnosti jejich řešení. Brno: Masarykova univerzita, 1998. GOULLI, R. Veřejný zájem: pozitivní přístupy a stručné ekonomické teze. Brno: Masarykova univerzita, 1999 GOULLI, R., VAMPOLOVÁ, K. Francouzský zdravotnický systém: analýza, účty zdraví a komparace. Sborník č. 8/2005, Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2005 Green Paper EU on services of general interest. COM(2003) 270, May 2003, přeloženo. , [cit. 4.11.2005] Česká verze dostupná na . KYPRIANOU, M.. Growing inequalities, stronger partnerships. European Health Forum Gastein - Session: European Health and partnership challenges. The widening health divide in Europe. Partnerships

between the state and its citizens, health reforms and patients safety. Gastein, 7 October 2005. Dostupné na , [cit. 26.10.2005] Mahieu, R. – Grignon, M. – Chone, P.: Model regulace ve zdravotnickém systému konkurence mezi operátory zdravotní péče, překlad Goulli R., Vampolová K., in Analytická , hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I., IZPE, Kostelec nad Černými lesy 2002 MERTL, J. Vztah veřejného a soukromého sektoru ve zdravotnictví. In: Soukromý a veřejný sektor: partnerství a konkurence. Mezinárodní konference Brno-Šlapanice, Brno: ESF MU, 2005 Metodické pokyny Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže pro posuzování veřejné podpory služeb obecného hospodářského zájmu. Praha: ÚOHS, 2003. , [cit. 5.11.2005] Musgrave, R., Musgrave, P., Public Finance in Theory and Practice, McGraw-Hill, New York 1989 Národní účty 1995, Praha: ČSÚ, 1998 NEWHOUSE, J. P., Toward a Theory of Non-profit Institutions : In Economic Review. 60 (1), 1970. Roční národní účty 2001-2003, Praha: ČSÚ, 2004 Social Enterprise: a strategy for success. Department of Trade and Industry. London, 2002 , [cit. 3.11.2005] Sociální ekonomika v Evropské unii a její aplikace na podmínky ČR. Praha: Orfeus 2004

Zpracováno v rámci grantového projektu MPSV „Neziskové organizace v oblasti sociálních a zdravotnických služeb“.

o autorech Ing. Rochdi Goulli, CSc. Institut zdravotní politiky a ekonomiky Ing. Jan Mertl Institut zdravotní politiky a ekonomiky viz též Zdravotnictví v České republice 4/VIII/2005/str.161

4) Nové formy obchodních společností po vstupu do EU. , [cit. 27.1.2006] 5) Social Enterprise: a strategy for success. Department of Trade and Industry. London, 2002 , [cit. 3.11.2005] 6) Politika vlády České republiky v oblasti Partnerství veřejného a soukromého sektoru. , [cit. 28.1.2006] 7) Politika vlády České republiky v oblasti Partnerství veřejného a soukromého sektoru. , [cit. 28.1.2006]

www.zcr.cz

Příspěvková organizace? Čili co je nezisková organizace státního a nestátního sektoru 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

7

ŠLAPANICE 2006: Anotace příspěvků, které se svou problematikou dotýkají změn právních forem organizací ve zdravotnictví Wildmannová, M. Analýza přechodu zdravotnických zařízení jako příspěvkových organizací na akciové společnosti (příklad Jihomoravského kraje) Na Jihomoravský kraj přešly dnem 1. 1. 2003 dle ustanovení z. č. 290/2002 Sb. zřizovatelské funkce příspěvkových organizací – nemocnic, resp. lůžkové zdravotnické zařízení zřízených k poskytování zdravotní péče. Všechny nemocnice jsou provozovány ve formě příspěvkové organizace. V září 2005 schválilo Zastupitelstvo JMK přechod 7 nemocnic na akciové společnosti. Je přeměna formy, a to po hospodářské a právní stránce, společností, které budou provozovat zdravotnická zařízení zřizovaná Jihomoravským krajem tím nejvhodnějším řešením? Příspěvek stručně analyzuje výhody i nevýhody obou forem hospodaření zdravotnických zařízení a věnuje se analýze, které provedl Jihomoravský kraj.

Malý, I., Koňaříková, T. Tak zvaná „privatizace“ krajských nemocnic Cílem příspěvku je analyzovat zásadní institucionální změnu v oblasti lůžkové péče na pozadí mapy ekonomických zájmů skupin zainteresovaných v transformaci zdravotnictví. V průběhu let 2004-2005 se ve zdravotnictví stala předmětem vášnivých diskusí chystaná transformace krajských nemocnic neboli převod krajských nemocnic na obchodní společnosti. Zatímco poslanci ČSSD se snažili prosadit zákon, který by tuto transformaci zakázal, krajské úřady, v jejichž čele stojí zpravidla představitelé opoziční strany ODS, se pro změnu snažily urychleně své krajské nemocnice převést na obchodní společnosti, aby se zmíněnému zákonu vyhnuly. Ve většině případů se jim to povedlo a z většiny krajských nemocnic, které byly původně příspěvkovými organizacemi, se k 1. lednu 2006 stanou akciové společnosti, popřípadě společnosti s ručením omezeným.

Příspěvek na jedné straně rekapituluje základní změny v postavení a hospodaření transformovaných nemocnic a na straně druhé si všímá argumentů pro a proti této transformaci. Využívá přitom šetření provedeného studentkou ESF Terezou Koňaříkovou, jehož cílem bylo zjistit postoje různých zájmových skupin k tzv. privatizaci krajských nemocnic. Mezi zájmové skupiny, resp. jejich reprezentanty byly zařazeny: nemocnice – příspěvkové organizace, nemocnice – obchodní společnosti, kraje, zdravotní pojišťovny, nejvýznamnější politické strany, Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR, Česká lékařská komora, Asociace českých a moravských nemocnic. Darmopilová, Z., Zigová, Z. Právní forma nemocnic jako motivační faktor hospodaření V rámci reformy veřejné správy (2000-2003) došlo k převodu majetku nemocnic ze státu do samostatné působnosti krajů, přičemž kraj se stal zřizovatelem těchto nemocnic. V současné době je 49% nemocničního lůžkového fondu spravováno právě komunálními řídícími orgány (kraj, město, obec). Jedním z možných směrů vývoje postavení bývalých okresních nemocnic je zvyšování jejich, především hospodářské, autonomie převodem na právní formy obchodních společností. Od ledna 2003, kdy byly okresní nemocnice převedeny do kompetence krajů, bylo na obchodní společnosti vlastněné jen krajem převedeno celkem 21 krajských nemocnic. Převod nemocnic zůstává velice kontroverzním problémem. Cílem článku je zkoumat faktory determinující rozdílné výsledky hospodaření nemocnic. Za jeden z hlavních faktorů lze považovat právě právní formu nemocnice (příspěvková organizace versus obchodní společnost), ze které vyplývají pro managementy zařízení odlišná pravidla hospodaření. Tato pak ovlivňují motivaci a zájmy managementu a následně nejenom hospodářský výsledek, ale i celkové výstupy, dlouhodobé plánování a úroveň investic.

Šlapanické semináře mají velmi dlouhou tradici a každoročně se na nich scházejí významní odborníci z předních českých univerzit a dalších výzkumných pracovišť. Seminářů se také pravidelně zúčastňují hosté ze zahraničí. Témata seminářů reflektují aktuální národohospodářské problémy a otázky, které hýbou současnou vědeckou i mediální scénou v oblasti teoretické ekonomie, ekonomie veřejného sektoru, zdrojů financování dílčích sociálních politik či institucionálního uspořádání. Tradice seminářů se opírá o Asociaci veřejné ekonomie, která byla založena v roce 1969 na Katedře veřejné ekonomie v Brně, kterou tehdy vedla doc.ing Yvonne Strecková CSc. Asociace veřejné ekonomie (AVE) sdružuje především pracoviště veřejných vysokých škol zajišťujících obory veřejná správa a veřejná ekonomie ale také mnoho dalších institucí.

8

V předsednictví se střídají jednotlivé vysoké školy. Ten kdo předsedá, je pověřen organizací Šlapanického semináře, který se koná pravidelně každý rok. Letošní seminář ve dnech 26. 1. – 27. 1. 2006 pořádala katedra veřejné ekonomie Ekonomicko-správní fakulty Masarykovy univerzity v Brně. Ústředním tématem semináře byly „Institucionální změny ve sféře veřejných neziskových organizací – dopady, problémy, zkušenosti aneb Je forma příspěvkové organizace post-socialistickým reliktem?“. Do tohoto čísla Zdravotnictví v České republice jsme vybrali příspěvek týkající se problematiky organizačně právních forem zdravotnických zařízení a podařilo se nám získat další anotace příspěvků, které se tématicky týkají zdravotnictví. Celé texty příspěvků by měly být dostupné zájemcům na CD během prvního pololetí 2006. Čý

Příspěvková organizace? Čili co je nezisková organizace státního a nestátního sektoru Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

Upozornění

S publikací

KONKURENCE ZA VEŘEJNÉ PENÍZE? (Sborník Institutu zdravotní politiky a ekonomiky č. 1/2005), jejíž vydání jsme avizovali ve Zdravotnictví v České republice 4/VIII/2005, se zájemci mohou seznámit na webových stránkách www.izpe.cz, kde je celý text k dispozici ve formátu pdf. -red-

www.zcr.cz

Neziskové organizace v oblasti sociálních a zdravotnických služeb – ekonomická efektivnost a sociální aspekty Tématický projekt MPSV ČR: „Moderní společnost a její proměny“ Hlavním cílem projektu je hledání cest optimalizace a racionalizace produkce a hospodaření jednotlivých organizací poskytujících sociální a zdravotnické služby. Problémy dosažení ekonomické a politické efektivnosti a vymezení společenského a individuálního užitku jsou dalšími přínosy navrhovaného projektu, které budou uplatněné formou učebnice pro vysokoškolské studenty a pro účely tvorby sociální a zdravotní politiky. Výzkumný projekt usiluje o uplatnění kvantitativních a kvalitativních metodologických přístupů ve zkoumání a hodnocení neziskových sociálních a zdravotnických služeb, které jsou jedním z hlavních segmentů neziskového sektoru. Vychází z analýzy teoretické a empirické práce v této oblasti a v širším smyslu občanské společnosti. Poukazuje na nedořešené nebo nově vzniklé problémy v nestátním neziskovém sektoru a snaží se vyjasnit jejich alternativní a komplementární funkce vůči státním organizacím. Projekt sleduje v uvedeném období čtyř let současný stav těchto organizací v zemích EU a v ČR. Rozebírá ekonomické, sociální a právní podmínky a jejich perspektivní přeměny na formy organizací platné v zemích EU. Dále přispívá k práci na zavedení satelitního účtu neziskového sektoru a k definičnímu vymezení na mikroúrovni z hlediska sociálně ekonomického a právního a z hlediska kompatibility dat pro mezinárodní srovnání. Jádrem projektu je předpoklad, že ucelený, kritický, empiricky podložený a v mezinárodním kontextu posuzovaný pohled na stav a vývoj regulačních nástrojů v oblasti NS, problematiku organizačně právního postavení a hospodaření NZO v oblasti sociálních a zdravotnických služeb v ČR je nezbytným

základem pro další společenskou diskusi a tvorbu celostátních i regionálních politik v této oblasti. Takový ucelený materiál není v tuto chvíli v ČR k dispozici. Zvolený přístup představuje zaplnění prázdného místa v poznání i praktickém naplánování veřejných politik a vzdělávacích postupů. Výzkumný projekt sleduje nové přístupy k pojetí a hodnocení neziskového sektoru jako celku a zejména neziskových organizací poskytujících sociální a zdravotnické služby, a o zkoumání dosavadních typů neziskových organizací s perspektivou jejich přeměn na formy organizací existujících v zemích Evropské unie. Tyto nové přístupy znamenají jednak pojímat neziskový sektor uceleně, to je jako sektor vytvořený z veškerých neziskových organizací, ať státních (ústředních, místních, regionálních i územních samospráv) či nestátních (občanská sdružení, nadace, církevní spolky, zájmové spolky atd.), jednak prokázat důležitý faktor průhlednosti v jejich činnosti a v nakládání s finančními zdroji, jimiž jsou převážně veřejné prostředky. To vyžaduje zkoumat vertikální a horizontální vztahy státního a nestátního sektoru, ale i vztahy mezi poskytovateli služeb, jejich plátci a občanem. Takový přístup k výstavbě neziskového sektoru je založen na hodnocení potřeb občanů a využívá hledisko standardizace poskytovaných služeb. Při hodnocení ekonomické výkonnosti a sociálních aspektů neziskových organizací musí být používána stejná optika a stejná kritéria užitku a veřejné prospěšnosti. Měření jejich výsledků se musí opírat o analýzu nákladů/výnosů, která umožňuje, aby výnosy byly efektivní nejen pro samotnou organizaci, ale především pro domácnosti a celou společnost.

Neziskový sektor ve světě je předmětem dlouhodobého zkoumání v jednotlivých zemích. Průkopnická práce John Hopkins University Comparative Project v 90. letech posunula problematiku neziskového sektoru jak z hlediska vymezení sektoru, tak mezinárodní klasifikace oborů, které jsou součástí sektoru (Salamon 1999). Výchozí práce o satelitních účtech podle sociálního, zdravotnického odvětví byly publikovány a realizovány ve Francii od konce 60. let (Lemaire 1987, Kendrick 1996). Statistické oddělení OSN vypracovalo metodiku satelitních účtů pro celý neziskový sektor, která se v současné době zavádí v řadě zemí EU i mimo ně. Jedním z posledních mezinárodních projektů je FOCS (Future of Civil Society) pod vedením Dr. Zimmer vypracovaný v rámci Westfalische Wilhelms-Universitt Münster (Zimmer, Priller 2004). Význam projektu spočívá v aktualizaci výsledků výzkumů provedených v rámci John Hopkins University Projektu a jiných institucí a v jejich přenesení do českého prostředí. Znamená to, že získání nových aktualizovaných výsledků bude sloužit při zpracování alternativních řešení problému, se kterým se potýkají neziskové organizace poskytující sociální a zdravotnické služby. Dále přispěje k práci na zavedení satelitního účtu neziskového sektoru a k definičnímu vymezení na mikroúrovni z hlediska sociálně ekonomického a právního a z hlediska kompatibility dat pro mezinárodní srovnání.

Bližší informace o projektu jsou uvedeny a aktualizovány na webových stránkách:

http://www.nosz.cz www.zcr.cz

Neziskové organizace v oblasti sociálních a zdravotnických služeb 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

9

Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví Kamil Kalina, Jan Jaroš (pokračování textu z č. 4/VIII/2005, str. 155) Kontext reformy v ČR

privatizaci (odstátnění) poskytování péče Reforma zdravotnictví byla neoddělitel- a rovněž privatizaci či odstátnění majetku. Hlavní principy nové koncepce zdravotnicnou složkou politické, ekonomické a sociální transformace v ČR počátkem 90.let zejména tví (podle vládního dokumentu z r.1990) byly v následujícím smyslu:18 popsány následovně: 1) Politické změny v r. 1989 založily a podní- 1. Nový systém bude částí globální sociální strategie obnovy a podpory zdraví. tily možnost změn ve zdravotnictví, zejména pro formulování a zahájení reformy. 2. Stát bude garantovat adekvátní zdravotní Akcelerace politické transformace po prvpéči všem občanům. ních svobodných parlamentních volbách 3. Zdravotní péče bude poskytována v konv r. 1990 a dalších parlamentních volbách kurenčním prostředí. v r. 1992 urychlila reformy ve zdravotnic- 4. Obec bude realizovat zásady státní zdratví nebo je přímo tlačila dopředu.19 votní politiky na svém území. 2) Pluralitní, liberální a tržní principy byly 5. Občan bude mít právo na svobodnou volbu stěžejní orientací hlubokých změn v zemi; lékaře a zdravotnického zařízení. v tomto směru reformní trendy ve zdravot- 6. Monopolní postavení státního zdravotnictví nezůstávaly stranou, ať už to bylo nictví bude odstraněno. Převládající vhodné nebo méně vhodné. formou zdravotní péče se stane veřej3) Vláda potřebovala pro ekonomickou né zdravotnictví. (Poznámka: tím bylo transformaci „sociální polštář“, což kromíněno poskytování zdravotní péče „pro veřejnost“ bez ohledu na typ vlastnictví mě jiného vytvářelo specifické požadavky zdravotnického zařízení – privátní, obeca omezení pro reformy ve zdravotnictví. ní, církevní nebo státní). Měly být pokud možno nebolestivé pro uživatele zdravotní péče i její poskyto- 7. Základním prvkem veřejného zdravotnicvatele, aby se zabránilo nespokojenosti tví bude samostatné zdravotnické zařízení s obecným procesem změn a udržel se (s vlastní právní subjektivitou – na rozdíl pro něj potřebný společenský konsensus od bývalých OÚNZ). a politická podpora. 8. Těžištěm léčebné péče bude léčba ambulantní, zejména primární zdravotní péče. Pro osvětlení tématu privatizace zdravot- 9. Zdravotnictví bude čerpat finanční pronictví v ČR je třeba věnovat poněkud podrobstředky z různých zdrojů (státní rozpočet, nější pozornost některým aspektům reformy zdravotní pojištění, prostředky obcí, podniků, obyvatel a pod.). českého zdravotnictví, které jsou zároveň pokládány za společné rysy evropských zdra- 10. Povinné zdravotní pojištění bude nedílvotnických reforem 90.let (Poullier in OECD, nou součástí systému zdravotní péče. 1996; Saltman a Figueras, 1997; Saltman, Figueras a Sakelarides, 1998). Zavádění reformy bylo plánováno po několika paralelních, ale vzájemně propojených liniích: Decentralizace Už ve vládou schváleném reformním dokumentu „Návrh nového systému zdravotní péče 1) Vytváření nových struktur a institucí, v ČR“ (1990) můžeme nalézt všechny typy které v novém pluralitním systému budou decentralizace ze schématu č. 3 – dekoncen- partnery vlády při vytváření a zavádění zdratraci, politickou decentralizaci, delegování, votní politiky:

¤ ¤ ¤ ¤

státní zdravotní správa v okresních úřadech obce a města fond všeobecného zdravotního pojištění profesní komory (lékařská, stomatologická, lékárnická) a další representace poskytovatelů (např. asociace praktických lékařů nebo nemocnic)

2) Změny ve struktuře a organizaci zdravotnických služeb: ¤ rozpuštění a zrušení krajských a okresních ústavů národního zdraví ¤ právní a hospodářská autonomie jednotlivých zdravotnických zařízení, které až dosud byly součástí KÚNZ a OÚNZ ¤ vytvoření územní sítě zdravotnických zařízení 3) Změny ve financování: ¤ změny rozpočtových pravidel zdravotnických zařízení (nezbytné opatření s ohledem na jejich zamýšlenou autonomii) ¤ zavedení vícezdrojového systému financování ¤ zavedení povinného (sociálního) zdravotního pojištění 4) Změny ve struktuře vlastnictví: ¤ převedení části zdravotnických zařízení do vlastnictví obcí a měst ¤ částečná privatizace, zejména v ambulantním sektoru, u lékáren, technických služeb atd. ¤ formulace pravidel pro vytváření nových zařízení v nestátním sektoru Široké pojetí decentralizace, zahrnující nakonec i privatizaci, má hlubokou logiku i v české reformě zdravotnictví. Přitom určitý dosažený stupeň volnosti systémové (a konsekventně stupeň manažerské volnosti ve zdravotnických zařízeních) umožňoval „quasi-soukromé“ chování poskytovatelů dříve, než vůbec k privatizaci došlo.

18) Viz Jaroš, Kalina et al. , 2004. 19) Hlavní faktory spojení mezi politickými změnami a zdravotnickou reformou na počátku byly: (1) uvolnění údajů o zdravotním stavu populace a dalších relevantních informací, které do převratu byly blokovány komunistickým režimem, (2) otevřená veřejná diskuse o klíčových problémech zdraví a zdravotnictví, (3) vznik pro-reformního hnutí ve zdravotnickém sektoru, které podporovalo změny a vytvořilo platformu, na níž se shromáždili odborníci schopní tyto změny formulovat, (4) příchod nové, pro-reformní politické garnitury k moci. Viz Jaroš, Kalina et al. , 1998 a 2004

10

Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

www.zcr.cz

Oddělení financování a poskytování péče, „smluvní reforma“ K oddělení financování a poskytování péče došlo v podstatě už na samém počátku reformy (1991), kdy zanikly KÚNZ a OÚNZ a vytvořila se samostatná zdravotnická zařízení. Po několika mezistupních se od r.1993 uplatňuje financování poskytovatelů prostřednictvím veřejných zdravotních pojišťoven které – na rozdíl od československé historie i současného stavu např. v Německu nebo Rakousku – nemají právo vlastnit a provozovat žádná zdravotnická zařízení. Oddělení plátce a poskytovatele je všeobecně akceptovaným principem, který až dosud nebyl zpochybněn a nejsou známy žádné alternativní návrhy. Nelze však nevidět také nedostatky. Smlouvy mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli fungují teoreticky od r.1993, efektivita smluvních vztahů však zraje pomalu. Zdravotní pojišťovny byly v prvních letech pouze pasivními plátci veškeré poskytnuté péče, později regulátory objemu a nákladů. Úlohu rozumných nákupčích s ohledem na kvalitu péče, zdravotní potřeby komunit a potřebnost individuálního pacienta si dosud zcela neosvojily. Svědčí o tom i systém smluvních plateb. Princip „peníze jdou za pacientem“ (pokládaný rovněž za společný rys evropských zdravotnických reforem) byl aplikován v prvním období reformy formou platby za jednotlivé výkony, ačkoliv to není zdaleka jediný mechanismus, kterým je možno tento princip uplatnit. Jeho zavedení v r. 1992 bylo vyžadováno vlivnou částí politiků, lékařskou reprezentací i některými představiteli rodících se pojišťoven, a to přes nesouhlas řady zahraničních i domácích odborníků. Platby za výkon nepochybně splnily svůj účel v přechodu od strnulého státního zdravotnictví k pružnému pluralitnímu systému. Zvolený systém pomohl vytvořit konkurenční prostředí mezi poskytovateli, časem se však stal předmětem kritiky pro svou administrativní náročnost a stimulující vliv na růst nákladů. Český systém platby za výkon byl a zůstává jedním z nejsložitějších na světě a několik let fungoval jako systém „s otevřeným koncem“, tj. bez objemových či finančních limitů, což pochopitelně růst nákladů dále potencovalo. V roce 1997 byl tento systém v ambulantní péči částečně opuštěn ve prospěch kapitačních a paušálních plateb, tam, kde byl zachován (u ambulantních specialistů), byly zavedeny časové i objemové limity. V nemocnicích byl systém nahrazen financováním na quasi-rozpočtové bázi, což bylo vnímáno jako přechodné opatření, vynucené finančními obtížemi nemocnic a pojišťoven. Cílovým stavem byl pro nemoc-

nice návrat k principu „peníze jdou za pacientem“ v podobě systému plateb za případ (DRG): na jeho přípravu byly vynaloženy nemalé finanční částky, jeho zavedení se však stále odkládá. Obecně lze říci, že opuštění principu „peníze jdou za pacientem“ sice částečně růst nákladů zastavilo, vzalo však poskytovatelům motivaci péči poskytovat a vedlo namnoze k čekacím dobám a pořadníkům.

Tržní principy, ekvita a výkonnost

spolupráce a/nebo soutěže nejsou dosud uspokojivě formulovány a smysl plurality pojišťoven v ČR se dnes blíží nule. Pojem regulovaný trh se začal používat až v souvislosti s hrozící finanční krizí zdravotnického systému v polovině 90. let. Příliš volná soutěž se ukázala jako nevhodná, vedla k excesivnímu nárůstu objemu poskytovaných služeb, k indukované poptávce a k neúnosné nákladové inflaci. Se značným zpožděním došlo k uznání faktu, že soutěž ve veřejném sektoru zdravotnických služeb musí být řízena a stát musí nejen stanovit její pravidla, ale přistoupit i k administrativním zásahům do přebujelé sítě poskytovatelů, např. racionalizovat nemocniční kapacity nebo stanovit optimum specializovaných ambulantních služeb. Nastoupilo období regulačních záměrů a zavádění některých z nich. Je ale nutné říci, že zdaleka ne všechny zaváděné či zamýšlené regulace byly svou podstatou netržní či protitržní. Vývoj v ČR tak ukázal možnosti a meze, životaschopnost i problematičnost konceptu regulovaného trhu ve zdravotnictví, i když zde byly různé názory na to, zda za určitých okolností je třeba „více trhu“ nebo „více regulací“. Tržní principy ani celý systém poskytování a financování zdravotní péče v ČR se nedotkly rovného přístupu k uspokojování zdravotních potřeb. Základní pojistkou jakéhokoliv „neevropského“ excesu bylo rychle zavedené sociální zdravotní pojištění, které bylo universální ve smyslu rozsahu pojištěnců (všichni občané) i ve smyslu rozsahu a obsahu veřejně dostupné péče (prakticky všechny zdravotnické služby). Obecně vzato, principy ekvity a solidarity nebyly v českém zdravotnictví nikdy opuštěny nebo zanedbány, i když politická rétorika mohla svědčit o opaku. Reformní proces byl z tohoto pohledu hledáním dynamické rovnováhy mezi hodnotami sociálního státu a principy trhu a výkonnosti služeb, rovnováhy, která se nakonec řídila – a v evropském kontextu musela řídit – ekvitou a solidaritou jako nadřazeným paradigmatem.

Zavedení tržních principů do systému poskytování a financování zdravotní péče bylo politickým sloganem počátku 90.let. Tržní principy deklarovala už první legitimně zvolená, v podstatě centristická vláda (koaliční vláda s dominancí Občanského fóra, 1990-1992) a velmi výrazně se k ním hlásila koaliční vláda pravého středu po volbách v r. 1992, zatímco tehdy ještě nesmělý hlas opozice v nich viděl veřejné ohrožení. V obou případech, na straně vlády i na straně opozice, šlo o nadsázku. Skutečně zavedené tržní principy byly dosti mírné a nešly za evropsky pojímaný a ve vyspělé Evropě možný koncept „regulovaného trhu“. Radikálnost deklarací ovšem děsila zahraniční odbornou veřejnost i mezinárodní organizace, jako WHO nebo Rada Evropy.20 Nicméně, v prvních letech se o regulacích trhu příliš nemluvilo. Výrazná decentralizace a privatizace, svobodná volba na straně pacienta, autonomie poskytovatelů a soutěžní vztahy mezi nimi, princip „peníze jdou za pacientem“, neomezený, neregulovaný systém plateb za zdravotnické výkony a nakonec i náznaky soutěžního prostředí mezi veřejným zdravotními pojišťovnami – to vše stimulovalo rozvoj služeb a přinášelo nové možnosti pro pacienty i poskytovatele. Konkurence mezi poskytovateli byla počátkem 90.let politickým principem, princip byl však uplatňován příliš liberálně a nebyla stanovena jasná pravidla, kdo s kým a jak má soutěžit. Jako příklad „evropsky neobvyklé“ soutěže lze uvést soutěž mezi PL a ambulantními specialisty, soutěž mezi ambulantními službami nemocnic a obdobnými privátními službami v terénu, nebo Privatizační schéma soutěž mezi nemocnicemi v podmínkách značVraťme se nyní k Barrově a Saltmanově matrici ného přebytku lůžkových kapacit. „veřejného“ a „soukromého“ ve zdravotnictví Zvláštní kapitolu české zdravotnické reformy (schémata č. 1 a 2). tvoří soutěž mezi zdravotními pojišťovnami. Její 1) Výchozím, předreformním stavem byl v ČR – pravidla nebyla dostatečně promyšlena a kontpodobně jako v mnoha dalších evropských rolována, přesto však zde konkurenční prostor zemích – stav zobrazený v prvním poli existoval. Nebyl však žádoucím způsobem využit Saltmanovy matrice: „veřejný poskytovatel a po r. 1997 byl prakticky zcela eliminován. bez autonomie – veřejné financování bez I když mnoho zdravotních pojišťoven zaniklo kontraktu”, tj. typický „command-and-control“ systém. nebo se sloučilo s jinými, zásady jejich vzájemné

20) Zprávy o tom, že ČR zavádí plně tržní zdravotnictví, se objevovaly v zahraničním tisku. Mnoho zahraničních a mezinárodních expertů přijíždělo do ČR s tímto přesvědčením – a přirozeně se silným varováním před takovou cestou, která ve skutečnosti nikdy nebyla vládním záměrem.

www.zcr.cz

Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

11

Schéma 3

Typy decentralizace

Typ

Definice

Výhody

Rizika

Dekoncentrace (administrativní decentralizace)

Rozhodování je přeneseno na nižší úrovně státní administrativy.

Omezení potřebnosti ústředních administrativních orgánů, snazší zavádění místních inovací, pozice „první linie“ vůči problémům a příležitostem.

Nedostatek koordinace, zavádění příliš velkého počtu místních praktik.

Devoluce (politická decentralizace)

Rozhodování je přeneseno na nižší politickou úroveň (např. ze státu na kraj či obec).

Větší váha místního rozhodování, zapojení více lidí. Dále totéž jako u předchozího typu.

Podléhání místním tlakům, chybění politického dohledu. Dále totéž jako u předchozího typu.

Delegace

Úkoly jsou přeneseny na aktéry na nižší organizační úrovni nebo mimo obecnou veřejnou správu.

Rychlejší zavádění změn a inovací, vyšší produktivita.

Méně profesionalismu (?), chybění politické odpovědnosti, obtíže s udržením kvality a výkonnosti.

Privatizace

Úkoly jsou přeneseny z veřejného do soukromého sektoru (ziskového či neziskového)

Nezávislost na politických a administrativních mechanismech, možnost být pružnější a více inovativní.

Mohou se objevit soukromé monopoly. Dopad na ekvitu, vyšší náklady.

Zdroje: Saltman et al. (1998), Sharikashvili (2001)

2) Prvním předpokladem privatizace byla separace poskytování zdravotní péče a jejího financování ještě ve veřejném sektoru, tj. dosažení stavu, který reflektuje první pole Barrovy matrice. Jak jsme uvedli výše v tomto oddíle, bylo tohoto stavu dosaženo v několika krocích, z nichž zásadní se odehrály v období 1991-1992: a) definování „samostatného zdravotnického zařízení“ jako právně a ekonomicky autonomního subjektu, napojeného na zdroje státního rozpočtu, b) převedení financování ze státního rozpočtu na mimorozpočtový fond, svěřený Všeobecné zdravotní pojišťovně, c) zavedení plateb pojistného na všeobecné zdravotní pojištění od občanů, zaměstnavatelů a státu. Dalším funkčním předpokladem či předstupněm privatizace, který ovšem uvedená schémata nezachycují, byla hluboká decentralizace ve stávající soustavě zdravotnických zařízení, především v ambulantním sektoru. 3) Následovala privatizace poskytování zdravotní péče, v ČR pojmenovaná jako privatizace činnosti, tj. transformace části zdravotnických služeb (opět především ambulantních) z Barrova pole 1 do pole 2. „Transformace“ zde znamená vznik nestátních poskytovatelských subjektů jednak v dosavadní soustavě, jednak mimo ni.

4) Konsekventním, ale nikoliv nezbytně nutným procesem doplňujícím privatizaci činnosti byla privatizace majetku.21 Nevedla vždy a všude ke zdánlivě logickému vztahu „soukromý poskytovatel = soukromý vlastník“, ale častěji k řadě smíšených forem vlastnictví a poskytování, kdy privátní (v české právní terminologii nestátní) poskytovatel má v nájmu objekt ve vlastnictví veřejného sektoru nebo objekt jiného soukromého vlastníka. Barrovo ani Saltmanovo schéma rozměr vlastnictví vůbec nereflektují, privatizaci majetku lze však chápat jako konečnou formu decentralizace (viz schéma č. 3). 5) Převažujícím výsledným post-reformním stavem celé zdravotnické soustavy v ČR je pole č. 2 v Saltmanově schématu: „autonomní poskytovatel (veřejný nebo soukromý) – veřejné smluvní financování“ v různých vlastnických sektorech a, což je důležitější, v podmínkách regulovaného trhu. 6) Typy z dalších polí obou schémat „veřejného a soukromého“ ve zdravotnictví se v ČR sice vyskytují, ale jsou okrajové. Soukromé financování, které je jejich společným jmenovatelem a charakteristikou, se v ČR příliš nerozvinulo, protože v českém široce solidárním a universálním systému je pro něj pouze marginální prostor.22

7) Veřejná debata o privatizaci v ČR (a reformě vůbec) odrážela v nejobecnějších rysech a v dlouhodobém horizontu stejný ideologický náboj jako obdobné debaty na téma „soukromé-veřejné“, „tržní-sociální“ v zahraničí – tj. konfrontaci principů sociální etiky (ekvita, solidarita, spravedlnost) na straně jedné a ekonomických principů a individuálních hodnot na straně druhé. V krátkodobých horizontech však byly viditelné spíše střety o proces, nikoliv o princip privatizace. Článek vychází z úvodní teoretické části výzkumné studie K. Kalina, J. Jaroš a spolupracovníci: Analýza procesu privatizace českého zdravotnictví. Výzkumný úkol Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 7726-2 (2003 a 2004). Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy, Praha, 2005

o autorech MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc. lékař a vysokoškolský pedagog mail [email protected] PhDr. Jan Jaroš předseda Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy, mail [email protected]

21) Tyto dvě roviny privatizace zdravotnictví v ČR, tj. privatizaci činnosti (privatisation of provision) a privatizaci majetku (privatisation of property) odlišuje i mezinárodní odborná literatura, viz např. zde citované publikace Saltmana a spoluautorů. Jinak je v zahraničních pramenech řada nepřesností, např. Joseph Figueras, spoluautor a koeditor uvedených publikací, ač obeznámen s poměry v ČR, píše ještě v r.998, že všechny nemocnice budou prodány do soukromých rukou. 22) Nepochybně je nutné kombinovat veřejné i soukromé poskytování a financování zdravotní péče – problém je najít vhodnou míru kombinace. To je nesmírně obtížné a zejména v oblasti financování se to v ČR zatím nepodařilo.

12

Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

www.zcr.cz

literatura BAILLIE H. W. , COSTELLO M. M., WEST D.J.: Privatization, social structures and delivery of health care in the Slovak Republic. J-Health-Adm-Educ. 1998 Spring; 16(2): 243-54 BANOOB S.N.: Private and public financing – health care reform in eastern and central Europe. World Health Forum. 1994; 15(4): 329-334 BARR N.: Economy of Welfare State. Weidenfeld and Nicolson, London, 1993 COLLINS C., GREEN A.: Decentralization and primary health care: some negative implications in developing countries. Int-J-Health-Serv. 1994; 24(3): 459475 CULYER A.J., WRIGHT K.G.: Economic Aspects of Health Services. Martin Robertson, London, 1988 CULYER A.J.: The morality of efficiency in health care. Health Economics, 1: 7-2, 1992 DeCOSTER C. A., BROWNELL M.D.: Private health care in Canada: savior or siren? Public-Health-Rep. 1997 Jul-Aug; 112(4): 298-307 DEFEVER M: Health care reforms: the unfinished agenda. Health Policy, 1995 Oct; 34(1): 1-7 EARL SLATER A.: Health-care reforms in the Czech Republic. J-Manag-Med. 1996; 10(2): 13-22 ENSOR T.: Health system reform in former socialist countries of Europe. : IntJ-Health-Plann-Manage. 1993 Jul-Sep; 8(3): 169-87 DUBE M.: Restructuring public hospitals to meet marketplace demands. HealthcFinanc-Manage. 1996 Feb; 50(2): 38, 40-41 GARDNER E.: Swedes test capitalist waters in new health system reforms. J-Am-Health-Policy. 1994 Mar-Apr; 4(2): 43-49 FISHER P.: The reform of the reform of the British National Health Service. J-Public-Health-Policy. 1999; 20(2): 138-148 HAM C.: Population-centered and patient-focused purchasing: the U.K. experience. Milbank Qaurterly, 1996; 74(2): 191-214 HAM CH.: Public, private or community: what next for the NHS? DEMOS, London, 1996 HiT – Health in Transition, 2nd serie. Poland, Hungary. WHO/EURO, Copenhagen, 1996-1998 HNILICOVÁ H.: Reformy zdravotnictví v postkomunistických zemích. Zdrav. Nov. ČR, 47, 1998, 47, s. 8-9.

www.zcr.cz

ILIFFE S.: From general practice to primary care: the industrialisation of family medicine in Britain. J-Public-HealthPolicy, 2002; 23(1): 33-43

MASSARO T., NEMEC J., KALMAN M.: Health systém reform in the Czech Republic. J-Amer-Med-Assoc. 1994, 271 (23): 1870-1874

JAROŠ J., KALINA K. et al.: Zdravotnictví v České republice. Studie OECD (česká a anglická verze). MAFS, Praha 1998

McGUIRE A., HENDERSON J., MOONEY G.: The Economics of Health Care. Routlege and Kegan Paul, London 1988

JAROŠ J., KALINA K. , DLOUHÝ M., MALINA A.: Decentralisation and governance in health care service provision in the Czech republic. In: Shakarishvili G. et al.: Decentralisation and governance in health care service provision in CEE and fSU in the 1990s. Open Society Institute, Budapest, 2004

MEADOWCROFT J.: The British National Health Service: lessons from the „Socialist Calculation Debate“. J-MedPhilos. 2003 Jun; 28(3): 307-326

KALINA K., BOJAR M. et al.: Návrh nového systému zdravotní péče v ČR. Česká a anglická verze. MZČR, Praha, 1990 KALINA K.: Spoluúčast jako výzkumné téma. Zdravotnictví v ČR, 1998 (3): 33-39 KALINA K.: Omezování poptávky po zdravotních službách individualizací plateb. Závěrečná zpráva grantu IGA MZ ČR r. 5046-1. Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy, Praha 1998 KALINA K., JAROŠ J. a spol.: Analýza procesu privatizace českého zdravotnictví. Výzkumný úkol Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 7726-2 (2003 a 2004). Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy, Praha, 2005 KITCHENER M., WHIPP R.: Tracks of change in hospitals: a study of quasimarket transformation. J-Manag-Med. 1998; 12(4-5): 241-255 LAURELL A.C.: Health reform in Mexico: the promotion of inequality. Int-JHealth-Serv. 2001; 31(2): 291-321 Le-GRAND J.: Competition, cooperation, or control? Tales from the British National Health Service. Health-Aff-(Millwood). 1999 May-Jun; 18(3): 27-39 LEWIS R., GILLAM S.: Back to the market: yet more reform of the National Health Service. Int-J-Health-Serv. 2003; 33(1): 77-84 LIGHT D. W.: From managed competition to managed cooperation: theory and lessons from the British experience. Milbank Quarterly, 1997; 75(3): 297-341 MAARSE H.: Health care reforms for health gains. In: Hamilton P., Ritsatakis A. (eds.): European Health Policy Conference – Opportunities for the Future. Volume IV – Health care reforms for health gains. WHO – Regional Office for Europe, Copenhagen, 1995 MACUR M.: Impact of privatisation on the quality of health services: the user perspective. Proceedings of Annual Meeting of EUPHA, Prague, 1999, s. 195-196.

METSCH J. M., HALEY D. R., MALAFRONTE D.: Privatization of a public hospital: a quality improvement strategy. QualManag-Health-Care. 1997 Winter; 5(2): 19-26 MOONEY G.: The Danish health care system: it ain‘t broke... so don‘t fix it. Health-Policy. 2002 Feb; 59(2): 161-171 NAVARRO V.: Policy without politics: the limits of social engineering. Am-JPublic-Health. 2003 Jan; 93(1): 64-67 NORDYKE R.J.: Determinants of PHC productivity and resource utilization: a comparison of public and private physicians in Macedonia. Health-Policy. 2002 Apr; 60(1): 67-96 OECD: Health Care Reform – The Will to Change. Health Policy studies No. 8. OECD, Paris, 1996 POLLOCK A.: Health policy. The American way. Health-Serv-J. 1998 Apr 9; 108(5599): 28-29 PREKKER A.S., FEACHEM R.G.A.: Health and Health Care. In: Barr N. (Ed.): Labour Markets and Social Policy in Central and Eastern Europe: The Transition and Beyond. Oxford University Press, Oxford, 1994 RIEMER-HOMMEL P.: The changing nature of contracts in German health care. Soc-Sci-Med. 2002 Oct; 55(8): 1447-1455 ROWLAND D., POLLOCK A.M., VICKERS N.: The British Labour government‘s reform of the National Health Service. J-Public-Health-Policy. 2001; 22(4): 403-414

SHAKARISHVILI G.: Decentralisation and Governance in Health Care Systems. Open Society Institute, Budapest, 2001 SHARP A.M., REGISTER C. A., LEFTWICH R.H.: Economics of Social Issues. BPI – Irwin, Boston, MA, 1990 SHEAFF R.: What kind of healthcare ‚internal market‘? A cross-Europe view of the options. Int-J-Health-PlannManage. 1994 Jan-Mar; 9(1): 5-24 SCHEFFLER R. M., DUITCH. F.: Health care privatisation in the Czech Republic: Ten years of reform. Eurohealth, 6, 2000, 2, s. 5-7 SILVERMAN E. M., SKINNER J. S., FISHER, E.S.: The association between for-profit hospital ownership and increased Medicare spending. N-Engl-J-Med. 1999 Aug 5; 341(6): 420-426 SVAB I.; PROGAR. I.V., VEGNUTI M.: Private practice in Slovenia after the health care reform. Eur-J-Public-Health. 2001 Dec; 11(4): 407-12 TERRIS M.: The neoliberal triad of antihealth reforms: government budget cutting, deregulation, and privatization. J-Public-Health-Policy. 1999; 20(2): 149-167 TRACY K.L.: Know the effects of notfor-profit conversions. Healthc-FinancManage. 1991 Mar; 45(3): 56-60 VIENONEN M., KISSIMOVA-SKARBEK K., TRAGAKES E.: Health Care Reforms in the CCEE/NIS. In: Hamilton P., Ritsatakis A. (editors): European Health Policy Conference – Opportunities for the Future. Volume V – Health challenges in central and eastern Europe and in the newly independent states. WHO – Regional Office for Europe, Copenhagen 1995 VIENONEN M.: Health Care Reforms on the European Scene. WHO/EURO, Copenhagen, 1996 WEST P.A.: Market--what market? A review of Health Authority purchasing in the NHS internal market. HealthPolicy. 1998 May; 44(2): 167-183

SALTMAN R.B., FIGUERAS J.: European Health Care Reforms – Analysis of Curent Strategies. WHO – Regional Office for Europe, Copenhagen, 1997

WHITEHEAD M.: The Concepts and Principles of Equity and Health. WHO/ EURO, Copenhagen, 1990

SALTMAN R.B., FIGUERAS J., SAKELARIDES C. (eds.): Critical Challenges for Health Care Reforms in Europe. Open University Press, Buckingham, Philadelphia, 1998

WITTER S., ENSOR T. (eds).: An Introduction to Health Economics for Eastern Europe and the Former Soviet Union. John Willey & Sons, Chichester, England, 1997

SALTMAN R.B.: Melting public-private boundaries in European health systems. Eur-J-Public-Health. 2003 Mar; 13(1): 24-29

WORLD BANK: Investing in Health. World Development Report 1993. The World Bank, Washington DC – Oxford Univertsity Press, New York, 1994

SANCHEZ-BAYLE M., BEIRAS-CAL H.: The people‘s campaign against health care counter-reforms in Spain. J-PublicHealth-Policy. 2001; 22(2): 139-152

WORLD BANK: From Plan to Market. World Development Report 1996. The World Bank, Washington DC – Oxford Univertsity Press, New York, 1997

Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

13

SUMMARY: POSITRON-EMISSION TOMOGRAPHY (PET) – COST ANALYSIS Robin Šebesta, Jiří Novák, Karol Bolčák

OBJECTIVE: The purpose of this paper is to develop a FDG positron-emission tomography (PET) cost model and to present data outputs counted with variables (cost items) of interest. This information can be used especially in the process of economic evaluation, or for the health technology assessment. We do not estimate only the final value of the cost of diagnosis but also the importance of single cost items. So the user of the PET technology can consider and assess, within his/her special conditions, cost of this technology. METHODS: We have used the care provider (Masaryk Memorial Cancer institute) view for the identification, measurement and valuation of the costs. As the main cost items were identified especially the radiopharmaceutical cost, investment and salaries. The model value of the cost items was accepted as a 1, 5 year average values. We used variant analysis for these dominant cost items to demonstrate cost values in different settings. The cost of diagnosis is quantified in current Czech crowns (average diagnosis requiring 60 minutes of working time). FINDINGS: Even though the investment cost when acquiring PET technology is obviously very high, the cost for radiopharmaceuticals (share in the cost for average diagnosis) is dominant. The cost of radiopharmaceuticals takes about 70 percent of the diagnosis cost. CONCLUSION: The average costs of PET diagnosis differ very much within selected values of variables (cost items). The cost of diagnosis ranged from 13 513 CZK (5500 examinations/year and 30 CZK/MBq FDG) to 22 013 CZK (2500 examinations/year and 50 CZK/MBq FDG). For the median value (4500 examinations/year and 40 CZK/MBq FDG) the cost reached 17 165 CZK. KEYWORDS: Cost, Positron Emission Tomography, PET, Diagnostics

14

Pozitronová emisní tomografie (PET) – analýza nákladů Robin Šebesta, Jiří Novák, Karol Bolčák

1. Úvod Moderní a vyspělé technologie používané v současnosti ve zdravotnictví významně přispívají ke zvýšení kvality zdravotní péče. Současně však představují dodatečné náklady, které rozhodně nejsou zanedbatelné. Racionální rozhodování při výběru a provozu konkrétní zdravotnické technologie proto musí respektovat nejen užitky, ale také náklady těchto mnohdy si konkurujících či alternativních technologií. Pro ilustraci uvádíme rozdíly v nákladech u různých typů zobrazovacích vyšetřovacích metod – viz tab. 1. Pozitronová emisní tomografie (PET) je příkladem zdravotnické technologie, která přináší značné užitky. Jedná se o novou, efektivní, neinvazivní, pacienta relativně nezatěžující diagnostickou metodu. Tato metoda je však spojena se značnými, nejen investičními, ale i provozními náklady. Cílem práce je poskytnout informaci o nákladech vyšetření metodou pozitronové emisní tomografie za použití radiofarmaka 2-[18F]-f luoro-2-deoxy-D-glukózy (FDG). Význam studie nespočívá v prezentování jedné konkrétní hodnoty nákladů, ale v prezentaci modelových hodnot pro vybrané varianty určujících parametrů (nákladových položek). Využití této informace spočívá především v následné ekonomické analýze, nebo jako dílčí informace při hodnocení této zdravotnické technologie. Odhadujeme tedy nejen výslednou výši nákladů na jedno vyšetření, ale také význam jednotlivých nákladových položek z hlediska podílu na celkových nákladech. Provozovatel metody PET tak může při zohlednění odhadovaných podmínek posoudit nákladovou náročnost této technologie.

Pozitronová emisní tomografie (PET) – analýza nákladů Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

Aplikací modelu je stanoven nejen odhad výsledné výše nákladů na jedno vyšetření v několika možných situacích (varianty výše nákladových položek a počtu vyšetření), ale také vliv jednotlivých nákladových položek. Bez zajímavosti také není motivace k pořízení a „udržitelnost“ provozu této technologie v praxi. Tu jsme odhadovali pomocí doby provozu nezbytné k návratnosti počáteční investice.

2. Charakteristika PET vyšetření Metoda je založena na detekci biodistribuce podaného radiofarmaka (glukózy značené pozitronovým zářičem – FDG ) pomocí PET kamery. V klinické onkologii se PET stává ve vybraných indikacích důležitou součástí diagnostického procesu (detekce aktivity a rozsahu nádorového onemocnění). V praxi vyšetření probíhá tak, že po intravenózní aplikaci radiofarmaka se za cca 60– 90 minut (vyčká se rozložení radiofarmaka v těle) provádí snímání kamerou (cca 30 minut) a následuje vyhodnocení a popis nálezu. Doba čekání i snímání se může s ohledem na hmotnost pacienta a typ vyšetření lišit; pro potřeby studie byly brány průměrné časové údaje. Časový harmonogram aplikace radiofarmaka, doby čekání a snímání je sestaven tak, aby bylo dosaženo současně optimálního využití efektu radiofarmaka a provozního času PET kamery.

3. Postup a metody Při analýze jsme vycházeli z nákladů vynaložených poskytovatelem zdravotní péče. Toto hledisko odráží skutečné náklady poskytnuté péče ve zdravotnickém systému České republiky, konkrétně na pracovišti PET Masarykova onkologického ústavu v Brně (MOÚ).

www.zcr.cz

Náklady jsme sledovali zpětně za období od ledna 2004 do května 2005. I když docházelo k určitým provozním modifikacím a postupnému nárůstu počtu pracovních hodin, lze toto období považovat za relativně stabilní. V kombinaci s poměrně dlouhým časovým intervalem sledování (cca 1,5 roku) předpokládáme dostatečnou míru zobecnitelnosti výsledků. Spotřebované zdroje (náklady) při vyšetření metodou PET byly nejprve identifikovány. A to na základě prostudování dostupné relevantní literatury, konzultace s pracovníky na pracovišti PET, vlastním pozorováním provozu PET vyšetření a využitím dalších informačních zdrojů na MOÚ. Jednalo se o informace finanční účtárny, obchodně-investičního oddělení, úseku zdravotních pojišťoven a o měsíční přehledy hospodaření nákladových středisek dostupné v nemocničním informačním systému MOÚ. Pro zjištění konkrétní výše skutečných celkových nákladů je dostačující informace o jednotlivých nákladových položkách v podobě peněžních částek. Pro možnou variantní nákladovou analýzu je však nezbytné kromě samotných cen znát také naturálně vyjádřené objemy spotřebovaných zdrojů. Při jejich zjišťování jsme byli omezeni jak výše zmíněnou dostupností informací na jedné straně, tak určitou racionálností samotného jejich odhadování na straně druhé. To znamená, že vynaložené zdroje a čas, potřebné k jejich odhadnutí, by měly být přímo úměrné významnosti (výši) konkrétních nákladových položek. Z tohoto důvodu jsme do analýzy některé nákladové položky vědomě nezahrnuli (jako např. náklady na kompaktní disky, náklady na reprezentaci, telefonní poplatky, školení, cestovné, poštovné apod.). Pro kategorii nesledovaných nákladů jsme arbitrárně stanovili hranici 0,5 ‰ (v Kč) z celkových nákladů (bez mzdových nákladů). Celková výše těchto dále nezahrnutých nákladových položek však nepřekročila ani 1 ‰ (v Kč) celkových nákladů (bez mzdových nákladů). Podhodnocení celkové výše nákladů je tedy zřejmě zanedbatelné. Naopak položky, které významným způsobem (tvoří více než 10 % celkových nákladů – bez mezd) determinují celkové náklady, jsme se snažili měřit i v naturálním vyjádření. Následně jsme je oceňovali variantně (podle potřeb nákladového modelu) a podle průměrných měsíčních hodnot na MOÚ (provozní režie a ostatní náklady). U ostatních nákladových položek jsme se spokojili „pouze“ s jejich korunovým vyjádřením. Konkrétní nákladové položky, které jsou významné, charakteristické pro pracoviště PET, nebo mohou být metodologicky nejasné, diskutujeme dále podrobněji.

www.zcr.cz

Tabulka č. 1

Náklady na jedno vyšetření v roce 1999

Typ vyšetření

Náklady (€)

Rozpětí nákladů (€)

Náklady (Kč)*

Rentgen

35

33–35

1 465

Abdominální ultrazvuk

57

24–74

2 386

Počítačová tomografie

123

92–175

5 149

Kostní sken

199

170–260

8 330

Magnetická resonance

229

169–290

9 586

Bronchoskopie

394

349–440

16 493

Mediastinoskopie

400

383–433

16 744

*Přepočteno podle údajů Českého statistického úřadu na koruny roku 2004. Průměrný směnný kurz v roce 1999 (36,882 Kč/Euro). Inflace mezi lety 1999–2003 činila 13,5 %. zdroj: Verboom (2003) [1]

3.1 Dlouhodobý majetek (Investiční náklady) Diagnostika pomocí zařízení pro pozitronovou emisní tomografii vyžaduje značné počáteční investice, které se pohybují v řádech desítek miliónů korun. Celkový objem investic je závislý zejména na typu přístroje a na tom, zda pořizujeme pouze samotnou PET kameru, nebo i zařízení pro výrobu radiofarmaka (cyklotron). V druhém případě jsou investiční náklady na samotná zařízení asi trojnásobné. Musíme však počítat s dodatečnými náklady na stavební úpravy a další přístrojové vybavení. Celkový objem investic (pro variantu PET kamera + cyklotron) je oproti variantě samotné PET kamery asi čtyř až pětinásobný (Keppler, Conti [2]). Pro Masarykův onkologický ústav v Brně byla zakoupena v roce 2003 PET kamera Siemens ECAT Accel LSO v pořizovací ceně cca 54,4 mil. Kč. Další zařízení nezbytná k provozu kamery a PET pracoviště (např. výpočetní technika, tiskárna snímků, software apod.), navýšila celkové investiční náklady přibližně na 64 mil. Kč. I když se jedná o značný objem počátečních investic, při postupném odpisovém plánu po 13,4 % pořizovací ceny ročně (tedy po dobu cca 7,5 let), nepředstavuje největší nákladovou položku. Výše zmíněná procentní část byla sice zvolena jako výchozí modelová odepisovaná částka, avšak je vhodné poznamenat, že (nejen) v případě špičkových medicínských technologií je potřeba rozlišovat mezi technickou (provozní) a morální životností. Téměř osm let je v oblasti vývoje medicíny i technologií dlouhá doba a výrobci jsou schopni v relativně krátkých intervalech několika let zlepšovat své produkty, či dokonce nabízet úplně nové technologie, které mohou stávající technologie zčásti nebo i zcela vyřadit. Proto v nákladovém modelu

uvažujeme také několik variant délky období, po kterou je zařízení odepisováno. 3.2 Radiofarmakum (Provozní náklady) Mezi spotřebovávaným zdravotnickým materiálem je jednoznačně nejvýznamnější nákladovou položkou radiofarmakum – fluordeoxyglukóza (FDG). Toto radiofarmakum současně představuje nejvýznamnější nákladovou položku vůbec. Pracoviště PET má v podstatě dvě možnosti, jak látku obstarat. Pokud disponuje urychlovačem částic, tak má pravděpodobně výhodu nižší ceny než tržní, za kterou si radiofarmakum musí jinak kupovat. MOÚ nakupuje radiofarmakum u externího dodavatele. Cena za jednotku MBq FDG (jako významný nákladový determinant) má variantní zpracování, které se v modelu pohybuje od 30 do 50 Kč/MBq FDG (viz analýza nákladů). Jedná se o cenu reálnou (průměrné náklady na jednotku), která se rovná ceně placené dodavateli pouze při optimálním časovém využití radiofarmaka. FDG je látkou s poměrně krátkým poločasem rozpadu. Rychle dochází ke úbytku aktivity, a je eventuálně nutné použít větší množství látky. Průměrná cena na jednotku tedy s časem roste. Výše nákladů na jedno vyšetření se kromě ceny za jednotku aktivity samozřejmě také odvíjí od velikosti použité dávky. Při modelové analýze jsme jako výchozí dávku zvolili 330 MBq FDG (viz diskuse). 3.3 Režijní náklady (Provozní náklady) Do této nákladové skupiny zahrnujeme řadu nákladových položek, které neslouží výhradně potřebám pracoviště PET, ale jsou pro jeho provoz nezbytné. Přidělování relevantní části nákladové položky, tzv. klíčování nákladů, lze provádět několika způsoby. Pro potřeby studie jsme vycházeli z již existujících dat a použili jsme klíčování podle rozměrové báze (metry čtvereční). Mezi tyto jednotlivé nákla-

Pozitronová emisní tomografie (PET) – analýza nákladů 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

15

Tabulka č. 2

Vliv jednoprocentní změny nákladových položek na celkové náklady při různých úrovních výstupů změna celkových nákladů (%)

Nákladová položka

2500 vyšetření

4500 vyšetření

5500 vyšetření

Radiofarmaka

0,63

0,71

0,73

Investiční náklady

0,23

0,14

0,12

Mzdové náklady

0,08

0,08

0,09

zdroj: vlastní

Tabulka č. 3 Kč/MBq FDG

Průměrné náklady na vyšetření PET Náklady na jedno vyšetření (Kč) při vybraných variantách počtu vyšetření za rok 2500 vyšetření

4500 vyšetření

5500 vyšetření

30

15 413

13 865

13 513

40

18 713

17 165

16 813

50

22 013

20 465

20 113

zdroj: vlastní

Tabulka č. 4 Kč/MBq; dávka MBq FDG

Návratnost investice na pořízení PET Investiční návratnost (roky, roky s inflací – 2,5 %) při různých variantách počtu vyšetření za rok 2500 vyšetření

4500 vyšetření

5500 vyšetření

30; 330

5,67

5,83

2,79

2,81

2,39

2,40

30; 360

7,04

7,27

3,22

3,25

2,70

2,72

30; 390

8,36

8,67

3,81

3,88

3,13

3,17

40; 330

>10

>10

5,66

5,93

4,39

4,52

40; 360

ekv.

ekv.

8,50

9,08

6,76

7,27

40; 390

ztráta

ztráta

>10

>10

>10

(pozn. ekv. = nulový zisk, ztráta = provoz je ztrátový a nevytvořil během odpisového období zisk)

dové položky patří např. náklady na provoz pracovišť společných celému zdravotnickému zařízení (sekretariát, úsek kontroly kvality, právní úsek, personální a mzdové oddělení apod.). Jedná se vlastně o tzv. provozní režii. V modelu jsme uvažovali částku 770 tisíc korun ročně pro 4500 vyšetření. 3.4 Mzdové náklady (Provozní náklady) I když mzdové náklady nepředstavují na diagnostickém pracovišti PET dominantní nákladovou položku (oproti nákladům investičním nebo nákladům na radiofarmaka), není možné je opomenout, a je vhodné se jimi podrobněji zabývat už jen z důvodu jejich obvykle komplikovanějšího vyjadřování na požadovanou jednotku výkonu (tj. na jedno vyšetření).

>10 zdroj: vlastní

Personální požadavky jednoho vyšetření jsme vyjádřili formou násobku (či procentní části) jedné pracovní směny, který udává kolik pracovníků (určitého typu) je pro vyšetření potřeba. Např. pro lékaře má ukazatel hodnotu 1. To znamená, že v jedné pracovní směně je přítomen jeden lékař po celou dobu. Naopak pro dokumentátorku má ukazatel hodnotu pouze 0,5. Její pracovní úvazek je tedy poloviční, resp. existuje pouze jedna dokumentátorka (zaměstnaná na plný úvazek) pro pracoviště dvousměnného provozu. Během jedné pracovní směny je provedeno vyšetření několik, současně probíhají různé fáze vyšetřování alespoň u dvou pacientů. Vycházeli jsme tedy z odhadu průměrné délky pracovního času na jedno vyšetření. Ten lze získat ze statistik počtu vyšetření, např.

jako podíl počtu vyšetření za měsíc na jednu pracovní směnu. Pokud vezmeme 8 hodin jako délku směny, získáme pak čistý čas pracovníků potřebný (v průměru) na jedno vyšetření. V literatuře je za obvyklý počet vyšetření během jedné pracovní směny přijímáno 7–8 vyšetření. Např. Klose [3]; Lejeune [4]; Dietlein et. al [5,6]; Schulthess [7]. Tento počet odpovídá také statistikám počtu vyšetření na pracovišti MOÚ. Výchozí hodnotou pro modelové oceňování hodiny práce byly skutečné mzdové náklady ústavu. Použili jsme průměrnou hrubou hodinovou mzdu navýšenou o odvody na sociální a zdravotní pojištění a příspěvek do fondu kulturních a sociální potřeb. Výsledná částka přibližně odpovídající skutečným mzdovým nákladům, činí 1069 Kč za hodinu práce (celkově za všechny zúčastněné profese). 3.5 Fixní a variabilní náklady Pro čtenáře méně zběhlého v ekonomické terminologii připomínáme, že rozdělení nákladů na fixní (nezávisí na objemu produkce – např. na počtu vyšetření) a variabilní (naopak na objemu produkce závisí), má význam především pro nákladovou analýzu a určení tzv. bodu zvratu (viz další kapitola). Jako fixní můžeme jednoznačně označit náklady na investice. Tyto náklady nejsou na objemu produkce závislé absolutně, ale jen do určité míry – kapacity. Po překročení maximální kapacity je nutné dále investovat např. do dalšího zařízení. Za variabilní můžeme považovat náklady na radiofarmakum a další zdravotnický materiál Označení charakteru nákladové položky závisí mj. také na definici konkrétní jednotky výstupu (produkce). Nejproblematičtější jsou v tomto směru patrně mzdové náklady. Pokud definujeme jednotku výstupu jako jedno provedené vyšetření, mohou být mzdové náklady pro dva stejné objemy produkce různé (nejsou fixní vzhledem k počtu vyšetření). Produkce (vyšetření) totiž není homogenní, ale liší se délkou trvání1. Na druhou stranu, striktní chápání závislosti objemu mzdových nákladů na čase (variabilní náklady v čase), naráží na několik praktických problémů. Pokud pomineme předpoklad, že lze najmout v daném okamžiku tolik minut práce, kolik je potřeba a to třeba v přerušovaných intervalech (organizačně-právní problém). Zároveň předpokládáme, že zaměstnanec pracuje na maximu své pracovní kapacity. V případě, že existuje alespoň malá rezerva, je pracovník schopen měnit objem produkce bez změny pracovního času. Není tedy nereálné považovat mzdové náklady obecně za variabil-

1) V našem případě však nezáleží ani tak na délce trvání vyšetření, ale spíše na délce trvání části vyšetření, která vyžaduje pracovní pozornost personálu. Jedno vyšetření trvá sice v průměru asi dvě hodiny, ale pracovní čas personálu se dělí obvykle mezi dva pacienty.

16

Pozitronová emisní tomografie (PET) – analýza nákladů Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

www.zcr.cz

ní, zároveň však při malých změnách objemu produkce za fixní2. Vrátíme se tedy k problému definování jednotky produkce. Pro naše potřeby jsme zvolili výstup ve formě jednoho vyšetření, které trvá přesně stanovenou dobu. Ta je určena jako průměrná délka odpracovaného času spojená s jedním vyšetřením (asi 60 minut). Pro jednotlivé nákladové položky provozní režie by bylo nutné analyzovat povahu jejich výstupu. V těchto položkách však převažují náklady na mzdy, a proto jsme provozní režii zařadili mezi náklady variabilní (při malých změnách za fixní). Ostatní náklady (kancelářský materiál, čistící prostředky, atd.) považujeme spíše za náklady variabilní. Jejich relativní podíl na celkových nákladech však nevyžaduje vyčerpávající analýzu, která by mohla být v jiných podmínkách vhodná. 3.6 Typy vyšetření PET Existují v podstatě dva základní typy PET vyšetření – vyšetření celotělové a vyšetření limitované. Jejich délka trvání je srovnatelná, a při odhadech nákladů jsme tato vyšetření posuzovali jako ekvivalentní pouze z hlediska času. Mezi vyšetřeními existuje rozdíl v podávané dávce. Ta činí pro limitované vyšetření 200–250 MBq FDG (při hmotnosti pacienta 70 kg). Pro celotělové vyšetření se aplikuje dávka 350–370 MBq FDG. Tento rozdíl sice nemá vliv na samotnou výši nákladů závislých na čase (např. mzdy), ale ovlivní celkovou průměrnou dávku (a tedy náklady na radiofarmakum). Při stanovení výchozí dávky v modelu (odhadující náklady celotělového typu vyšetření) zaleží na struktuře provedených vyšetření. V našem případě tvořil podíl limitovaných vyšetření přibližně 10 % celkového počtu vyšetření. Při použití průměrné dávky jako výchozí pouze pro odhad nákladů celotělového vyšetření by měla být dávka asi o 4 % vyšší než ta, kterou jsme použili jako výchozí (330 MBq).

4 Výsledky – analýza nákladů Náklady byly vypočteny z výchozích hodnot investic, mezd a režijních nákladů uvedených v předchozí kapitole. Cenu radiofarmaka jsme zvolili ve výši 30 Kč/MBq FDG. Suma ostatních provozních nákladových položek činí přibližně 300 tis.Kč/měsíc. Pro názornost ukazujeme jejich relativní podíly v grafu1, který odpovídá jednoletému období s modelovým počtem 4500 vyšetření/rok Významnost nákladových položek se (ceteris paribus) mění podle velikosti výstupu (počtu vyšetření) za dané období. Při poklesu počtu

Graf č. 1

Struktura nákladů pozitronové emisní tomografie – 4500 celotělových vyšetření za rok

71%

Náklady na radiofarmaka

1,4 %

Provozní režie

2,6 %

Mzdové náklady

8%

Ostatní náklad

14%

Opotřebení majetku (odpisy)

zdroj: vlastní

vyšetření roste podíl fixních nákladových položek (hlavně odpisy). Naopak při rostoucím počtu vyšetření, podíl fixních nákladových položek ustupuje variabilním nákladům (mzdy, radiofarmakum). Tato souvislost je zřejmá z tabulky 2. Z tabulky je patrný vliv jednotlivých nákladových položek při třech úrovních produkce za jednoleté období. Tab. 2 znázorňuje procentní změnu celkových nákladů, při změně (nárůstu) uvedených nákladových položek o jedno procento. Počty (celotělových) vyšetření za rok nebyly zvoleny náhodně. Nejnižší počet vyšetření (2500) odpovídá přibližně výkonu 7 vyšetření denně (jednosměnný provoz). Tato situace nastává v praxi zpravidla v přechodném období při zahájení provozu PET. Nejvyšší počet vyšetření (5500 ročně) pak odpovídá provozu na horní hranici kapacity pracoviště (dvousměnný provoz). Prostřední výstup (4500 vyšetření ročně) může být mezifází při postupném zvyšování počtu vyšetření, stejně jako finálním dlouhodobým výstupem. Čtenář si jistě povšimne, že hodnoty v tabulce 2 vlastně ukazují (po vynásobení 100) podíly jednotlivých nákladových položek na celkových nákladech. Při změně produkce (z 2500 vyšetření na 5500 vyšetření/rok) se nejmarkantněji mění podíl nákladů investičních (o 11 procentních bodů). Podíl nákladů na radiofarmaka se zvyšuje o 10 % bodů a podíl mzdových nákladů pouze o 1 procentní bod. Stejně jako se (při změně výstupu) mění relativní významnost nákladových položek, mění se také průměrné náklady na jednotku výstupu. Průměrné náklady na jedno vyšetření jsme znázornili v tabulce 3. Tabulka přitom respektuje různé varianty ceny za jednotku radiofarmaka.

V širším kontextu hodnocení zdravotnických technologií je analýza nákladů (z pohledu poskytovatele zdravotní péče) nezbytně spojena také s příjmovou stránkou. Předmětem zájmu se tak stává spíše manažerský pohled na provozuschopnost a ekonomickou udržitelnost provozované metody v praxi. To se odvíjí od výše úhrady za vyšetření (resp. od rozdílu mezi náklady a výnosy). Úhradu za jedno vyšetření jsme zvolili ve výši 20 000 Kč. V prvním roce provozu PET jsme předpokládali omezený počet vyšetření. Ten byl pro nejmenší provoz 2500 a pro zbývající dva provozy 3000 vyšetření. V dalších letech již podle hodnot v tabulce 4. Tabulka 4 znovu názorně ukazuje vliv počtu vyšetření na ekonomickou dimenzi provozu PET. Údaje v tabulce jsou navíc doplněny o vliv průměrně podané dávky FDG, který je ekvivalentní vlivu samotné ceny za jednotku aktivity (MBq). Na rozdíl od ceny radiofarmaka však jeho dávku nelze (za účelem řízení nákladů) přímo ovlivnit. Při analýze delšího časového úseku existuje riziko změny nejen reálných, ale také nominálních veličin – např. změny cenové hladiny. Sloupce zvýrazněné kurzívou proto odpovídají každoročnímu nárůstu nákladů (např. inflací) o 2,5 %. Tento nárůst se netýká investičních nákladů a nákladů na radiofarmaka3. Vliv možné inflace je znatelný zejména u provozů s nízkým počtem vyšetření. Čím delší období, tím se vliv každoroční inflace zesiluje. U provozu s 2500 vyšetřeními ročně prodlužuje zvolená hodnota inflace návratnost investice až o několik měsíců. Při dvojnásobném počtu vyšetření, pouze o několik dnů.

5 Diskuse I když použitý model umožňuje stanovení libovolné průměrné dávky na vyšetření, je

2) Názorným příkladem může být situace, kdy lékař sice přímo neléčí, ale je připraven na pracovišti na příchod pacientů. Objem produkce (léčený pacient) je tedy částečně mimo jeho vliv, mzda lékaře se však nemění.

www.zcr.cz

Pozitronová emisní tomografie (PET) – analýza nákladů 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

17

žádoucí aby tato dávka odpovídala konkrétním podmínkám. Velikost dávky totiž významně ovlivňuje náklady. V předchozím textu již bylo zmíněno, že zvolená výchozí dávka 330 MBq FDG u celotělového vyšetření je (pro podmínky MOÚ) mírně podhodnocená. Také proto byly prezentovány i náklady při vyšších dávkách. Konkrétní dávka pro určitý typ vyšetření se však odvíjí od váhové struktury pacientů. Při hodnocení vlivu inflace na celkové náklady byla zvolena míra 2,5 %. Ta sice odpovídá změně indexu spotřebitelských cen (indexu cen ve zdravotnictví), ale u mzdových nákladů je možno předpokládat i nárůst vyšší. Zejména v souvislosti se zvyšováním platů zdravotnického personálu je adekvátní uvažovat roční nárůst mzdových nákladů kolem 5 %. V aplikovaném modelu nebyly uvažovány úrokové platby. Ty jsou v literatuře, např. Keppler, Conti (2001), uvažovány v podmínkách, kdy je počáteční investice financována dluhově. To není v našich podmínkách ve zdravotnických zařízeních běžné, i když to samozřejmě nevylučujeme.

6 Závěr Náklady na provoz metody PET jsou nepochybně značné. Přitom se jedná nejen o náklady na pořízení, ale především náklady na provoz metody. Dominantní nákladovou položku představuje radiofarmakum, které tvoří kolem 70 % průměrných nákladů na jedno vyšetření. Odpisy, tzn. opotřebení investičního majetku (kalkulované na 13,3 % ročně, teda na 7,5 let), tvoří druhou nejvýznamnější nákladovou položku dosahující 14% nákladů. Poslední významnou nákladovou položkou jsou mzdové náklady představující asi 8–9 % nákladů na jedno vyšetření. Průměrné náklady na jedno vyšetření se tedy (díky velkému podílu variabilních nákladů) s objemem výstupu (počtem vyšetření) příliš nemění. Průměrné modelové náklady na jedno vyšetření se pohybovaly v rozmezí od 15 413 Kč (při počtu 2500 vyšetření/rok a ceně 30Kč/MBq FDG) do 22 013 Kč (2500 vyšetření/rok, a ceně 50 Kč/MBq FDG). Mediánová hodnota modelových nákladů činila 17 165 Kč (4500 vyšetření/ rok, při ceně 40 Kč/MBq FDG). Samotná informace o nákladech není však pro rozhodování o výběru alternativních (substituovatelných) technologií dostačující. Při porovnávání a hodnocení zdravotnických technologií musí ten, kdo rozhoduje, respektovat také (explicitně vyjádřené a kvantifikované) užitky jednotlivých zdravotnických technologií.

Ty jsou pro pacienta u technologie PET relativně významné. Předložená práce tak poskytuje dílčí, avšak významnou informaci pro racionální rozhodování o výběru a provozu technologií ve zdravotnickém systému v podmínkách ČR. SHRNUTÍ CÍLEM práce je vypracovat model nákladů pozitronové emisní tomografie (PET) s použitím radiofarmaka 2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glukózy (FDG) a prezentovat modelové hodnoty pro vybrané varianty určujících parametrů (nákladových položek). Využití této informace spočívá především v následné ekonomické analýze, nebo jako dílčí informace při hodnocení této zdravotnické technologie. Odhadujeme tedy nejen výslednou výši nákladů na jedno vyšetření, ale také význam jednotlivých nákladových položek z hlediska podílu na celkových nákladech. Provozovatel metody PET tak může při zohlednění odhadovaných podmínek posoudit nákladovou náročnost této technologie. METODY A POSTUPY. Při určování nákladů jsme vycházeli z hlediska poskytovatele zdravotní péče, konkrétně z podmínek Masarykova onkologického ústavu v Brně. Jako hlavní nákladové položky byly identifikovány náklady na investice (odpisy), náklady na radiofarmakum a mzdové náklady. Výše nákladů byla určena na základě průměrných hodnot za provozní období cca 1,5 roku. U dominantních nákladových položek byly zvoleny variantní hodnoty, aby byla demonstrována situace v rozmanitých podmínkách. Náklady jsou vyjádřeny v současných českých korunách na jednotku výstupu. Tu jsme stanovili jako jedno vyšetření celotělového typu, které vyžaduje cca 60 min pracovního času zdravotnického personálu. VÝSLEDKY. I když je pořízení techniky k vyšetření PET podmíněno zjevně značnými investičními náklady, účetní odpisy tvoří až druhou největší nákladovou položku. Provoz PET totiž vyžaduje použití nákladných radiofarmak, které představují kolem 70 % nákladů jednoho vyšetření. ZÁVĚRY. Konkrétní průměrné náklady na jedno vyšetření se mohou značně odlišovat. Při zvolených variantách ceny radiofarmaka a objemu vyšetření dosahovaly průměrné náklady na vyšetření nejméně 13 513 Kč (5500 vyšetření/ rok při 30Kč/MBq FDG). Nejvíce pak 22 013 Kč (při 50 Kč/MBq FDG a objem 2500 vyšetření/ rok). Při střední variantě (4500 vyšetření/rok a ceně 40 Kč/MBq FDG) činily náklady na jedno vyšetření 17 165 Kč. KLÍČOVÁ SLOVA: náklady, pozitronová emisní tomografie, PET, diagnostika

literatura [1] VERBOOM, P. et al. Cost-effectiveness of FDG-PET in staging non-small cell lung cancer: the PLUS study. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging 2003; 30:1444-1449 [2] KEPPLER, J.S., CONTI, P.S. A Cost Analysis of Positron Emission Tomography. Amer. J. Roentgen. 2001; 177:31–40 [3] KLOSE, T. et al. Primary staging of lymphomas: cost-effectiveness of FDG-PET versus computed tomography. Eur. J. Nucl. Med. 2000; 27:1457–1464 [4] LEJEUNE, C. et al. Use of a decision analysis model to assess the medicoeconomic implications of FDG PET imaging in diagnosing a solitary pulmonary nodule. Eur. J. Health Econ. 2005; 6:203-214 [5] DIETLEIN, M. et al. Cost-effectiveness of FDGPET for the management of potentially operable non-small cell lung cancer: priority for a PETbased strategy after nodal-negative CT results. Eur. J. Nucl. Med. 2000; 27:1598–1609 [6] DIETLEIN, M. et al. Cost-effectiveness of FDGPET for the management of solitary pulmonary nodules: a decision analysis based on cost reimbursement in Germany. Eur. J. Nucl. Med. 2000; 27:1441–1456 [7] SCHULTHESS, von G.K. Cost considerations regarding an integrated CT-PET system. Eur. Radiol. 2000; 10(Suppl. 3):S377-S380

o autorech Ing. Robin Šebesta, působí na katedře Veřejné ekonomie, Ekonomicko-správní fakulty Masarykovy univerzity (Brno) MUDr. Jiří Novák, klinický onkolog; od r. 2004 vedoucí Úseku správy Národního onkologického registru v Masarykově onkologickém ústavu v Brně, místopředseda Rady Národního onkologického registru MUDr. Karol Bolčák, od roku 1986 pracuje v oboru nukleární medicíny, působil v Rožňavě a v Košicích; od r. 2003 primář Oddělení nukleární medicíny a pozitronové emisní tomografie Masarykova onkologického ústavu v Brně.

3) I když není cena sledovací látky diskontována společně s ostatními náklady. Inflace ceny radiofarmaka ovlivňuje celkové náklady zvlášť významně. I z tabulky je možno vysledovat, že třetinový nárůst ceny radiofarmaka prodlouží délku investiční návratnosti asi na dvojnásobek.

18

Pozitronová emisní tomografie (PET) – analýza nákladů Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

www.zcr.cz

RECENZE NA KNIHU: ZDRAVÍ, ZDRAVOTNICTVÍ A LÉKOVÁ POLITIKA Název: Zdraví, zdravotnictví a léková politika Autoři: PharmDr. Lenka Práznovcová, PhD; Doc. Ing. Ladislav Strnad, CSc. Vydavatel: AstraZeneca edition – 6/2005 Léková politika a s ní související problémy jsou v posledních letech předmětem diskuzí politiků, ekonomů, odborné zdravotnické veřejnosti i občanů. Je tomu tak proto, že léčiva tvoří jeden ze základních segmentů terapeutických strategií v boji proti mnoha nemocím, ale jsou zde také důvody ekonomické. Výdaje na léčiva tvoří významnou nákladovou položku zdravotnictví, a to nejen v ČR, ale ve všech průmyslově vyspělých zemích. Ve všech zemích EU je trh s léčivy více nebo méně regulován, i když nástroje používané k regulaci nejsou jednotně upraveny. Regulování trhu s léčivy zahrnuje komplex řady vzájemně se ovlivňujících hledisek a aktérů, kteří na trhu léčiv plní různé úkoly. Tato útlá knížka navazuje na dříve vydanou publikaci „Farmakoekonomika pro lékaře, farmaceuty a manažery zdravotnických zařízení“, kterou zpracovala stejná autorská dvojice Práznovcová – Strnad. Autoři prokázali užitečnost i prospěšnost vhodné kombinace profesí (farmaceutka a ekonom-statistik), jejichž rukopis je z obsahu práce patrný; jednotlivé části práce se vzájemně prolínají a zároveň na sebe věcně navazují hlediska lékárnická i ekonomicko-statistická. Práce je napsaná se znalostí této složité problematiky; autoři čerpali z řady pramenů a přiblížili tak čtenářům nejen přehled a komprimát problémů a složitostí, souvisejících s léčivy nejen u nás a v řadě zemí EU, ale nastínili i možnosti řešení, které by čtenář hledal v různých pramenech. Krátký text (88 stran), je členěn do osmi kapitol, které mají logickou strukturu, rozsahovou vyváženost, vzájemně na sebe navazují a vytvářejí tak celek, zahrnující různá hlediska. Autoři vhodnou kombinací různých metod prokázali, nejen dobrou orientaci v pramenech, z nichž čerpali řadu poznatků, ale zároveň je doplnili vlastním hodnocením, metodami i ukazateli, které nejsou běžné a obecně rozšířené. V úvodu uvádějí, že obsahem práce je pokus „analyzovat hlavní tendence, které jsou společné pro lékovou politiku evrop-

www.zcr.cz

ských zemí, zejména zemí EU, charakterizovat hlavní přístupy k řešení problémů lékové politiky v jednotlivých zemích EU a naznačit směry, kterými by se léková politika České republiky měla v budoucích letech vyvíjet.“ Autoři porovnávají úhradové systémy léčiv předepisovaných na recept a hrazených z veřejných rozpočtů; v práci vycházeli nejen ze studia literatury (tuzemské i zahraniční, jejíž podíl mezi 33 prameny činí téměř polovinu; autoři využili i informací, uváděných na internetu), ale i právních dokumentů, souvisejících s lékovou politikou v jednotlivých zemích; bez jejich povšimnutí nezůstaly ani dokumenty příslušné komise EU. Autoři nejen defininovali lékovou politiku (dle WHO), ale i její cíle, aktéry a jejich odpovědnost. Stručně charakterizují lékovou politiku v zemích EU, s poukázáním na relativně silnou regulaci výdajů na léky a kontrolu nákladů farmaceutického sektoru. V lékové politice ČR uvádějí stručný historický vývoj (do r. 1989, včetně změn po něm), obecný právní rámec, úkoly MZ ČR a SÚKL na tomto úseku i regulační opatření; charakterizovali obecné trendy v lékové politice evropských zemích. V textu jsou uvedeny informace o trzích a cenách farmaceutických produktů (dle Simona), jakož i úhradové systémy i vztahy aktérů, podílejících se na tvorbě cen, o vztahu nabídky a poptávky (vč. její integrované podoby a organizačních formách), klasifikaci producentů léčiv; konstrukce národních cen léčiv a hlavní typy úhradových systémů léčiv. Autoři uvádějí i souhrnný přehled nástrojů, používaných v zemích EU k regulaci léčiv, v němž poukazují na kombinaci nástrojů, zaměřených na regulaci jak poptávky, tak i nabídky. Poslední část této kapitoly je věnována významu a úloze farmakoekonomiky, jak na úseku optimalizace (resp. i v některých zemích tvorbě) lékové politiky, tak při výběru účinné léčebné strategie. Přiměřená část práce je věnována spotřebě léčiv, v níž je značná část věnována členění i vazbám působících faktorů a jejich (i synergickému) účinku ; autoři poukazují na přesvědčivý vliv demografické struktury populace, která významně ovlivňuje jak spotřebu zdravotní péče, tak i léčiv. Spotřeba léčiv ve vybraných zemích

EU je charakterizována v komparačních tabulkách, vývoj spotřeby léčiv v ČR je uveden v časové řadě za období 1991 – 2003, struktura spotřeby léčiv v ČR (dle ATC skupin) je porovnávána v letech 1996 a 2003. Autoři se také věnují vztahu spotřeby léčiv a indikátorů populačního zdraví v ČR, charakterizovaných komplexem faktorů, doplněném o vývoj některých ukazatelů spotřeby léčiv a populačních indikátorů zdraví v ČR, patrném z časové řady za období 1991–2003. Zvláště cenné je použití i interpretace některých ukazatelů (kromě obvyklých DDD na 1 tis. obyv. a 1 tis. dnů všech distribuovaných léčiv, střední délky života při narození a standardizované úmrtnosti mužů a žen na 100 tis. obyv.) i – ne zcela běžně rozšířených ukazatelů – jako ztracená léta života předčasným úmrtím (před 70 rokem) na všechny příčiny smrti, v přepočtu na 100 tis. obyv. a předčasně ztracená léta života, jako důsledek úmrtí na nemoci oběhové ústrojí; koeficient elasticity umožňuje kvantifikaci účinnosti farmakoterapeutických intervencí na indikátory populačního zdraví. Autoři poukazují na to, že „vhodně ordinovaná léčiva mají vedle účinku na ukazatele úmrtnosti i další příznivý vliv, jsou důležitým nástrojem ovlivňování kvality života, snižování strádání nemocných lidí. To jsou stránky, které lze jen velmi obtížně měřit.“ „Při hodnocení přínosu léčiv k lidskému zdraví“ nezapomínají „ani na nežádoucí účinky léčiv, které plynou z chyb při medikaci pacientů nebo z nedodržení compliance ze strany pacientů či personálu zdravotnického zařízení“. Publikace je určena především lékařům, farmaceutům a manažerům zdravotnických zařízení, ale může zaujmout i studenty vyšších ročníků lékařských a farmaceutických fakult a širší veřejnost; v mnoha ohledech podává originální pohled na spotřebu léčiv a problematiku trhu s léčivy. Práce poskytuje v přehledné formě koncentrované informace, které autoři shromáždili, utřídili analyzovali a na jejich základě navrhli i možná východiska. Doplňuje a rozšiřuje názory na složitou problematiku léčiv nejen v ČR, ale i v řadě evropských zemí, někdy neobvyklými přístupy. Ing. Alexandr Stožický, CSc.

Recenze na knihu: Zdraví, zdravotnictví a léková politika 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

19

SUMMARY: PUBLISHING AN INDEPENDENT DRUG BULLETIN Blanka Pospíšilová Using medicines safely and effectively requires that information is available to prescribers and others who give advice about medicines. Exactly what information is needed will depend on the local context and situation. One effective approach is local production of a drug bulletin. To achieve this goal the World Health Organization and the International Society of Drug Bulletins (ISDB) have worked together on the project to develop and publish the manual „Starting or Strengthening a Drug Bulletin“. ISDB is a worldwide network of bulletins on drugs and therapeutics that promote rational prescribing and are financially and intellectually independent of the pharmaceutical industry. In 1994 the State Institute for Drug Control (SUKL) – the Czech regulatory authority decided to launch a new drug bulletin Farmakoterapeutické informace to be distributed free of charge to all doctors actively practicing medicine and its first issue was published in 1995. The new drug bulletin has been intended as an independent periodical, in accord with the basic principles of ISDB, its organizational structure being a guarantee of its independence. The bulletin’s main objective is to provide guidance with respect to rational pharmacotherapy, information on specific groups of drugs or new medicinal products and reports of adverse drug reactions. The bulletin's policy is never to publish advertisements or materials of promotional character. At present, the bulletin appears monthly in form of 4-page format. The circulation is 52.000 copies, which are provided as a free appendix to the journal of the Czech Medical Chamber, the journal of the Czech Chamber of Pharmacists and the Bulletin of SUKL. The bulletin is available also in an electronical form on the SUKL website (www.sukl.cz). In the Czech Republic the "Farmakoterapeutické Informace" is at present the only drug bulletin that is not tied to the pharmaceutical industry in any way.

20

Vydávání nezávislého lékového bulletinu Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

Vydávání nezávislého lékového bulletinu Blanka Pospíšilová

Dostupnost ověřených informací o léčivech umožňuje lékařům a lékárníkům používat léčivé přípravky bezpečně a racionálně, což platí pro země rozvojové, tranzitní i rozvinuté. Jaké informace o léčivech a léčbě budou konkrétní země potřebovat obvykle závisí na místní situaci. Vhodným řešením jak zvýšit informovanost zdravotníků o léčivech a jejich racionálním použití je proto vydávání národního lékového bulletinu. S tímto cílem pracovala společně Světová zdravotnická organizace (WHO) a Mezinárodní společnost lékových bulletinů (ISDB) na projektu přípravy a vydání manuálu „Starting or Strengthening a Drug Bulletin“, jehož text byl navržen a recenzován členy ISDB (International Society of Drug Bulletins).

Úloha ISDB v mezinárodním kontextu ISDB je světová síť spojující bulletiny zabývající se léčivy a farmakoterapií, které podporují racionální předepisování a jsou finančně a intelektuálně nezávislé na farmaceutickém průmyslu. Nestranné, jasné, spolehlivé a současné informace a doporučení k léčbě poskytované místními odborníky jsou neocenitelné a jejich další výhodou je lokání znalost situace. Takto pracující nezávislé bulletiny mohou klíčovým způsobem zlepšovat zdravotní stav populace. Vydávání nezávislých informací se potýká s mnoha obvyklými problémy, počínaje startem a konče udržením bulletinu při soustavném nedostatku financí. Podporou je členství bulletinu v ISDB, které přináší spolupráci se stejně zaměřenými jednotlivci i organizacemi, se kterými lze sdílet zkušenosti, nápady a zdroje a podporovat se navzájem.

ISDB General Assembly 2005 ISDB je členská organizace, jejímž nejvyšším orgánem je pravidelné shromáždění všech členů, které se schází každé tři roky. Na posledním zasedání, které se konalo v září 2005 v Melbourne, byl slavnostně předveden společný manuál ISDB a WHO. Do kapitoly manuálu o rozšiřování lékového bulletinu mezi čtenáře přispěl příkladovou ukázkou i český bulletin, v jehož případě bylo obzvláště dobře hodnoceno vícezdrojové financování a distribuce společně s časopisy České lékařské komory a České lékárnické komory. Publikace v elektronické formě byla rovněž umístěna na webovou stránku ISDB (http://www.isdbweb.org), kde je možné nalézt více i o dalších aktivitách společnosti. Na zasedání v Melbourne byl rovněž zvolen nový výbor a president společnosti na příští tři roky. Do výboru ISDB byl za region „východní“ Evropa zvolen zástupce českého lékového bulletinu Farmakoterapeutické informace (RNDr. Blanka Pospíšilová). Na prvním zasedání výboru v Melbourne byly po dlouhé diskusi a na základě příspěvků přednesených na shromáždění a ve workshopech připraveny hlavní body pro příští činnost ISDB. V návaznosti na vydaný manuál byla jako priorita pro další činnost stanovena solidarita a podpora nových bulletinů a rozšíření idejí a informací o ISDB i do nových členských států EU. ISDB ve spolupráci s WHO bude i s pomocí manuálu podporovat další vzdělávání odborných redaktorů nových lékových bulletinů a umožní jim i finančním přispěním účast na odborných workshopech a zasedáních ISDB.

www.zcr.cz

Mezi další vybrané aktivity pro příští období se řadí i kampaně obecně podporující racionální užívání léčiv. Protože členy ISDB jsou i nezávislé lékové bulletiny určené pro širokou veřejnost, důležitou pokračující kampaní bude boj proti umožnění reklamy na léky na předpis pro laickou veřejnost (Direct-to-consumer = DTC reklama) a obecně osvěta proti klamavé reklamě na léčivé přípravky. Zástupce asijského regionu upozorňoval na chybějící požadavky pro registraci léčivých přípravků v rozvojových zemích, což umožňuje i nedostatečně ověřeným léčivům dostat se na trh těchto zemí. Proto bude zahájena kampaň pro rozvojové země, která shrne požadavky EU a ICH (International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use) na registrační dokumentace léčivých přípravků do podoby, kterou bude možné předložit autoritám asijských rozvojových zemí. ISDB v příštím tříletém období dále plánuje projekt mapující transparentnost lékových agentur. V jeho rámci bude připraven vícebodový dotazník pro lékové agentury. Účelem bude zhodnotit přístup veřejnosti ke klíčovým dokumentům, které lékové agentury při své regulační činnosti hodnotí či přímo vytvářejí. Projekt by měl proběhnout v co nejvíce zemích a výsledkem by měl být „indikátor transparentnosti“, který bude souhrnně zveřejněn na příštím pravidelném zasedání ISDB.

Nezávislý lékový bulletin v ČR – člen ISDB Historie V České republice již 11 let vychází lékový bulletin Farmakoterapeutické informace (FI). V rámci změn, které přinesl do české lékové politiky rok 1989 považoval Státní ústav pro kontrolu léčiv za jednu ze svých povinností poskytovat zdravotníkům nezávislé a ověřené informace o léčivých přípravcích, zohledňující jejich doložené vlastnosti a způsoby použití. V roce 1994 vedení SÚKL rozhodlo začít vydávat lékový bulletin, který bude poskytován všem praktikujícím lékařům zdarma a první číslo vyšlo v roce 1995. Tato publikační činnost byla zpočátku výrazně podporována WHO (Regional Adviser of the Pharmaceutical Unit, Kodaň). Organizační struktura bulletinu Nový lékový bulletin byl projektován jako nezávislé periodikum v souladu s principy

www.zcr.cz

ISDB. Nezávislost na farmaceutickém průmyslu i státní regulační autoritě zajišťuje bulletinu jeho organizační uspořádání. Redakční rada v čele s šéfredaktorem se skládá z externích odborníků různých lékařských profesí, kteří garantují profesionální úroveň publikovaných článků. Zásadou bulletinu je nikdy nepublikovat reklamu nebo články reklamního charakteru. Všichni zaměstnanci redakce pracují pro bulletin na částečný úvazek. V redakci pracují 2 odborní redaktoři, výkonný redaktor a šéfredaktor, spolupracuje redakční rada skládající se z 12 lékařů a jednoho farmaceuta. Redakce je umístěna v budově SÚKL a využívá veškeré jeho vybavení a služby. Financování a distribuce V počátcích byly náklady z větší části pokryty z rozpočtu SÚKL, ve kterém Ministerstvo zdravotnictví vyhradilo na vydávání určitou částku. Později kvůli úsporným opatřením v rozpočtu SÚKL hledalo vedení další zdroje pro financování výroby a distribuce FI. Již několik roků jsou FI financovány vícezdrojově: částečně z rozpočtu SÚKL a Nadace prof. Skarnitzla, hlavní část výdajů na výrobu a distribuci platí pro své členy Česká lékařská komora a Česká lékárnická komora. Farmakoterapeutické informace vycházejí 11x za rok v nákladu 52.000 výtisků v rozsahu 4 stran formátu A4 a jsou zdarma distribuovány všem praktikujícím lékařům a lékárníkům, kteří jsou členy příslušných komor. Lékaři je dostávají jako součást časopisu Tempus Medicorum, lékárníci jako přílohu Časopisu českých lékárníků. FI jsou rovněž přikládány do Věstníku SÚKL všem jeho předplatitelům. Bulletin je také dostupný v elektronické formě na webové stránce SÚKL (www.sukl.cz/Věstník). Postup přípravy článků Články pro FI jsou připravovány následovně: 1. Náměty pro články jsou obvykle navrhovány členy redakční rady spolu s vhodnými autory. 2. Vybraní odborníci odpovídající specializace jsou osloveni, aby napsali článek na konkrétní téma. 3. Vypracovaný článek je potom rozesílán všem členům redakční rady a vybranému externímu odborníkovi k recenzi. 4. Článek je obvykle doplněn na základě připomínek recenzentů šéfredaktorem, konečná podoba článku je k odsouhlasení zaslána autorovi.

Protože články vyjadřují i názor redakční rady, nejsou publikovány pod jménem autora, což umožňuje současně autorovi i dostatečně kritický pohled na danou problematiku. Každý rok je však v bulletinu otištěno jmenovité poděkování všem autorům, kteří do FI v tom roce přispěli. Cíle bulletinu Hlavním úkolem bulletinu je poskytovat odborníkům informace o racionálních postupech léčby konkrétních onemocnění, o určitých skupinách léčiv či nových léčivech a o nežádoucích účincích léčiv. Cílem je pomáhat hlavně praktickým lékařům, aby se lépe orientovali v záplavě informací poskytovaných o léčivých přípravcích farmaceutickým průmyslem, povětšinou za účelem konkrétní přípravek propagovat. V současnosti jsou Farmakoterapeutické informace v České republice jediným lékovým bulletinem, který není nijak svázán s farmaceutickým průmyslem. Poskytuje měsíčně zdarma všem praktikujícím lékařům a lékárníkům nezávislé ověřené informace o léčivech, distribuované s podporou jejich profesních komor.

o autorce RNDr. Blanka Pospíšilová, CSc. je redaktorkou bulletinu Farmakoterapeutické informace a odbornou pracovnicí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL), Oddělení pro publicitu, informace a dozor nad reklamou (PIR)

Předplaťte si časopis

Zdravotnictví v České republice roční předplatné 200,- Kč Vychází 4 x ročně Archiv dříve vydaných čísel naleznete na webových stránkách

www.zcr.cz Vydávání nezávislého lékového bulletinu 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

21

SUMMARY: OUTPATIENT CARE IN THE CZECH REPUBLIC J.Jaroš, M. Dlouhý, K. Kalina, M. Kejzlar, A. Müller The analysis indicates an over-supply of outpatient services in the Czech Republic, especially regarding the supply of outpatient specialists. This can be confirmed by an application of indicators from Germany and those used by the General Health Insurance Fund of the Czech Republic. We are able to quantify the over-supply at regional and at district level. For a strategic solution we need to solve a problem how to set target indicators of capacities (the number of physicians) for each medical specialty. KEYWORDS: outpatient care, health planning, health reform, Czech Republic.

Kapacity ambulantní péče v České republice ve vztahu k potřebám populace Jan Jaroš, Martin Dlouhý, Kamil Kalina, Miroslav Kejzlar, Aleš Müller 1. Úvod Tento příspěvek vychází ze dvou studií, které jsme realizovali v rámci projektů IGA MZ ČR: v roce 1998 jsme dokončili projekt o odborné ambulantní péči (projekt č. 5042–1) a v roce 2004 projekt č. 7388–2 „Poskytování ambulantních služeb na regionální úrovni a jejich regulace“. Snažili jsme se v obou studiích analyzovat segment ambulantní péče (AP), především pak odborné ambulantní péče (OAP), který je svým rozsahem a výkonem unikátní i v evropských poměrech. Rádi bychom otevřeli diskusi o tomto segmentu zdravotnictví z několika důvodů uvedených dále: a) AP je rozsáhlejší, nežli se běžně deklaruje. Zahrnuje primární péči, tvořenou u nás sítí praktických lékařů pro dospělé (PLD), praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD) a sítí praktických gynekologů. (V analytickém textu odhlížíme od sítě stomatologů, v úvodním přehledu je však uvádíme.) Vedle toho ji však tvoří dvě sítě odborné ambulantní péče jednak v privátních ordinacích, jednak v ambulancích nemocnic, které jsou volně přístupné pacientům bez nutného doporučení a které se částečně dublují. Situaci ilustruje v úplnosti graf č. 1. b) AP je z tohoto důvodu dražší, nežli se deklaruje (PL + OAL + Stomatologové = 22,8 %, resp. 17,9 % výdajů bez stomatologů). Těchto nízkých hodnot se dosáhne započítáváním AP poskytované v lůžkových ZZ do lůžkové/ nemocniční péče. Jak z tabulky č. 1 vyplývá, mohou skutečné výdaje na AP součtem PL, OAL a AP v lůžkových ZZ dosáhnout až 39,5 % celkových výdajů. Když se podíváme pouze na samotnou odbornou ambulantní péči,

22

Kapacity ambulantní péče v České republice ve vztahu k potřebám populace Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

dojdeme sečtením výdajů na péči poskytovanou v privátních ambulancích a ambulancích lůžkových ZZ k číslu 28,4 %, místo běžně deklarovaných 11,6 %. To jsou již markantní rozdíly. c) Údaje ÚZIS ČR hovoří až o 22 % příjmů nemocnic, které pocházejí z poskytování ambulantní péče. Z tohoto objemu je přibližně 40 % získáváno z výkonů tzv. komplementu. V běžném vyjadřování a rovněž v médiích je však zvykem hovořit o nemocniční péči jako o celku, bez tohoto rozlišení, takže běžný občan a dokonce mnohý zdravotník je přesvědčen, že se jedná o péči lůžkovou. Dopátrat se skutečných poměrů je nesnadné a často se musíme spokojit s nespecifikovanými daty a expertními odhady. d) Rovněž v mezinárodním srovnání nejsou tyto údaje z databází (OECD i WHO) jasné. To souvisí také s tím, že v některých zemích nesmějí nemocnice ambulantní péči poskytovat, v jiných je to obvyklý jev. To kam je započítána ambulantní péče v lůžkových zařízeních bude asi hlavní slabinou těchto údajů. Přesto lze konstatovat, že tento podíl se pohybuje mezi pětinou až třetinou celkových výdajů. Vyšší podíl dosahují USA, Švédsko a Španělsko. Bez dalších informací lze těžko hodnotit, zda je to pozitivní vývoj. Další extrémem je kupodivu Slovensko, které udává méně než 16 % podíl na celkových výdajích. Vzhledem ke srovnatelnosti českého a slovenského zdravotnictví by mohlo jít o nespolehlivý údaj nebo rozdílnou metodiku výkaznictví. ČR by se tak se svým čtvrtinovým podílem pohybovala někde kolem průměru. e) Spotřeba ambulantní péče našimi občany je nejvyšší v Evropě, resp. v evropských

www.zcr.cz

Graf č. 1:

Organizace poskytovatelů péče od r. 2003 (pohyb pacientů) Preferované směry 86 Institutů veřejného zdravotnictví 645 lékařů

Doporučení; Pohyb pacientů Ostatní směry pohybu

1 900 Lékáren

68 Lázeňských ústavů 343 lékařů 22 972 lůžek

201 NEMOCNIC

NEMOCNIČNÍ PÉČE

Domácí péče 477 Agentur 1 900 licenc. sester

66 668 lůžek ve 201 nemocnicích 8 743 lékařů v lůžk. odd.

SOUKROMÍ Odborní ambulantní lékaři 7 672 lékařů

Odborní lékaři v ambulant. odd. nemocnic 7 353 lékařů

PL pro děti a dorost 1/1 050 dětí -15

237 Odborných léčebných ústavů 1 038 lékařů 23 352 lůžek

PL pro dospělé 1/1 650 osob 15+

Terénní gynekolog 1/ 4 400 žen 15+

Zubaři 1/1 700 osob

Pacient Zdroj: Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy; 2003

zemích OECD, měřeno počtem kontaktů (tabulka č. 2). Jde o téměř 13 kontaktů za rok na jednoho občana, z čehož přibližně polovina připadá na primární a polovina na odbornou ambulantní péči. Vysvětlení je v zásadě dvojí: 1) v ČR opravdu existuje nadměrná spotřeba ambulantních služeb, 2) jde o mylný závěr vzniklý odlišnými definicemi kontaktu pacienta s lékařem. Tento závěr podporují například šetření, v nichž byli lidé tázaní na počet kontaktů s ambulantními lékaři. Tyto počty byly obvykle nižší než oficiálně publikovaná data. Skutečností však zůstává, že velký počet výkonů oproti západním zemím byl v ČR vždy. Jde tedy o dlouhodobý problém. Výkonový systém mohl počet výkonů dále zvyšovat, nemůže však být jedinou a hlavní příčinou vysokého počtu kontaktů. Podle našeho názoru jsou důvody spotřeby velkého množství AP následující: ¤ snadná dostupnost; ¤ rozsah nabídky, která vyvolává poptávku; ¤ zvyky konzumentů navštěvovat ambulantní lékaře i s banalitami; ¤ neznalost možností sebepéče; ¤ administrativní (a legislativní) důvody, které nutí navštěvovat lékaře s banalitami, např. neexistence určitého rozsahu pracovní neschopnosti v gesci samotných pacientů (nekomplikované třídenní chřipky apod.)

www.zcr.cz

Tabulka č. 1:

Výdaje zdravotních pojišťoven podle segmentů péče

Výdajové položky

Podíl. v %

Celkové výdaje

100,0

PLD+PLDD+PL gynekologové

5,3

Odborní ambulantní specialisté se soukromou praxí

11,6

Stomatologická péče

5,9

Předepisované léky a pomůcky

24,3

Ostatní – nespecifikované výdaje (lázně, doprava ap.)

5,0

Nemocnice a ostatní lůžková zařízení

48,0

z toho

péče na lůžku minimálně

31,3

péče v nemocničních ambulancích až

16,7

Zdroj: ÚZIS, VZP ČR 1995–2003; vlastní propočty

f) Růst výdajů na ambulantní péči je velmi rychlý, stejně tak roste počet privátních odborných ambulancí, přestože interní materiály MZ ČR a rovněž VZP ČR hovoří o jejich nadměrnému počtu. Jakkoliv se o tomto problému ví, do odborné i politické diskuse je vnášen váhavě a nesměle. g) Rozhodně zajímavé je srovnání ambulantní péče poskytované v ambulantních ZZ a lůžkových ZZ. Tabulka č. 3 kupříkladu ukazuje průměrný počet kontaktů s pacientem (jde o data VZP ČR, která neodpovídají údajům ÚZIS ČR). Kupodivu republikový průměr u obou typů poskytovatelů je téměř shodný.

Při regionálním srovnání zjistíme, že nejvíce kontaktů na pacienta je v Jihočeském kraji, a to jak v AZZ, tak LZZ. Největším extrémem je snad kraj Karlovarský, kde pro lůžková zařízení najdeme hodnotu 1,76 ošetření/vyšetření na pacienta. Znamená to úsporu nákladů? Nebo to znamená snížení kvality péče? Jiný pohled na ambulantní péči nabízí tabulka č. 4. Ukazuje podíl odborné ambulantní péče poskytované v privátních ambulantních ZZ. Tento podíl je měřen jednak počtem ošetření a jednak počtem ošetřených pacientů. Doplněk do 100 % tvoří odborná ambulantní péče poskytovaná v lůžkových ZZ.

Kapacity ambulantní péče v České republice ve vztahu k potřebám populace 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

23

Tabulka č. 2:

Počet kontaktů s lékařem / rok podle databáze OECD Health Data

Země/Rok

1990

1995

2000

2001

2002

Rakousko

5,9

6,3

6,7

6,7

6,7

Belgie

7,7

8

7,9

7,8

7,8

Kanada

6,7

6,5

6,3

6,2

Česká republika

11,8

12,5

12,6

12,7

12,9

Dánsko

5,7

5,7

6,9

7

7,1

Finsko

3,9

4,1

4,3

4,3

4,3

Francie

5,9

6,5

6,9

6,9

Německo

6,4

7,3

Maďarsko

10,4

11,1

11,3

5,1

5,5

5,6

Island

5,1

11,9

Itálie

6,1

Lucembursko

6,1

6,2

6,2

Mexiko

1,7

2,1

2,5

2,5

2,5

Nizozemí

5,5

5,7

5,9

5,8

5,6

Polsko

5,8

5,4

5,4

5,5

5,6

3

3,2

3,5

3,6

Slovensko

8

15

13

Španělsko

7,8

Portugalsko

Švédsko

2,8

3,0

8,7 2,8

2,9

Švýcarsko Spojené království

13

3,4 6,1

6,1

USA

Průměry za ČR jak v počtu ošetření tak v počtu pacientů se pohybují kolem 50 %, čili podíly AZZ a LLZ jsou zhruba stejné. Extrémní hodnotou se zdá být údaj za Ústecký kraj, podle kterého by v tomto kraji mělo být téměř 80 % ošetření poskytnuto v AZZ. Z výše uvedených důvodů (body a až f) se autoři domnívají, že široká odborná diskuse na téma ambulantní péče v ČR je zcela zásadní pro další směřování celého zdravotnického systému.

2. Zdravotní stav jako základ analýz Dlouhodobě zastáváme názor, že síť zdravotnických zařízení a jejich organizace a řízení by se měla odvíjet od potřeb zdravotní péče a nikoliv od pokrytí nároků stávající sítě

4,9 8,9

9,0

8,9

zdravotnických služeb, která vznikla ještě převážně v éře socialistického zdravotnictví1. Logika tvorby sítě by tedy měla být: geodemografická struktura populace a její prognóza → zdravotní stav současný a předpokládaný → potřeby zdravotní péče aktuální a prognózované → adekvátní síť zdravotnických zařízení v současnosti a ve výhledu. Stávající struktura sítě je však především daná jejím vlastním autonomním historickým vývojem2, možnostmi uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou, resp. pojišťovnami. Výsledkem je předimenzovanost sítě, a to víceméně ve všech jejích segmentech. Je nutno říci, že redukce lůžkového fondu, je od počátku 90. let realitou, jakkoliv pomalou, na rozdíl od bující sítě ambulantní, pře-

devším odborné péče. V počtu PL jsme jen mírně nad průměrem zemí EU, máme ovšem specifickou síť PLDD a gynekologů. Naším vstupním přesvědčením při koncipování studie bylo, že analýzou maximálně možného množství dostupných databází v regionální diferenciaci (okresy, kraje, přirozené regiony dané slučováním podobných struktur relevantních k problematice zdraví a zdravotní péče) se dopracujeme k pochopení závislostí zdravotního stavu na rozmanitě strukturované paletě determinant a budeme schopni o zdravotním stavu české populace v územní struktuře podat přesvědčivou zprávu, na jejímž základě pak bude možno následně odvodit strukturu potřeb a navrhnout adekvátní síť zdravotnických služeb. Analýza co nejširšího souboru potenciálních determinant zdraví, jejich vzájemná komparace a postupné upřesňování s použitím sofistikovaných metod analýzy dat měla být klíčem k analýze zdravotního stavu, na jehož základě by bylo možno určit potřeby zdravotní péče a návazně definovat optimální síť k jejich zajištění. Pracovní tým zpracovával a třídil data a údaje, které se byť jen vzdáleně mohly vztahovat ke zdravotnímu stavu a ke zdravotní péči. Abychom neopomenuli pohledy odborníků z jiných oblastí, konzultovali jsme je v míře co nejširší. V tomto článku nelze zopakovat všechny techniky a analytické postupy, které jsme použili. Výsledkem však bylo poněkud zklamané zjištění, které jsme definovali v závěrečné zprávě pro Interní grantovou agenturu MZ ČR takto: „Závěrem je tedy možno konstatovat, že se současnou metodologickou výbavou a komplexitou a multifaktoriálním charakterem většiny jevů týkající se zdravotního stavu, nelze tuto veličinu použít za základ exaktně definované struktury potřeb zdravotní péče a z nich rezultující sítě adekvátních zdravotnických zařízení3“. Tím nechceme tvrdit, že příslušné analýzy nemá smysl realizovat, je však nutno vyjít z mezostruktur, v dnešní době patrně z úrovně regionů. Hlavními sledovanými ukazateli odborné ambulantní péče jsou počty lékařů na počet obyvatel (nebo naopak počet obyvatel na jednoho lékaře), což je ukazatel kapacit, a počet kontaktů, což je ukazatel spotřeby péče. Z těchto ukazatelů se nejčastěji vychází

1) Z nových poměrů po roce 1990 se uplatnil především nekontrolovaný rozvoj soukromých subjektů s nimiž zdravotní pojišťovny neregulovaně uzavřely kontrakty, které – díky neracionálně nastaveným platbám – často reálné potřeby péče svojí nabídkou převyšovaly a doposud převyšují. 2) Především počtem disponibilních poskytovatelů péče v regionu. Z úvodního stavu, který skončil likvidací OÚNZ v roce 1991/92 se vyvinul privatizací stav, ve kterém se osamostatnili a privatizovali prakticky všichni lékaři v primární péči a také většina odborných lékařů, pracujících na bývalých poliklinikách. Vedle toho si soukromé praxe otevřelo nemálo lékařů, kteří do té doby pracovali pouze v nemocnicích, aniž by tento svůj nemocniční úvazek opustili. 3) To připouští i MUDr. Petr Háva (2004), hlavní autor koncepce zdravotnictví M. Emmerové, když sice deklaruje nutnost odvíjet zdravotní plány krajů z analýzy zdravotního stavu, současně však říká, že: „V každodenní praxi výkonu veřejné správy lze použít jako základního východiska jednoduchých ukazatelů … počty obyvatel např. na jednoho PL či ambulantního specialisty.“

24

Kapacity ambulantní péče v České republice ve vztahu k potřebám populace Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

www.zcr.cz

(mělo by se vycházet) v regionálním plánování při zajištění dostupnosti odborných ambulantních služeb. Regionálním plánováním by se měly v České republice zabývat jednak zdravotní pojišťovny, neboť zajištění dostupnosti zdravotní péče je jedním z jejich úkolů, a jednak kraje v rámci tzv. krajských zdravotních plánů (nově se navrhuje název Plán veřejných služeb ve zdravotnictví). Krajské zdravotní plány sice zatím právně neexistují, ale o jejich zavedení se diskutuje a krajští hejtmani při jednání s tehdejší ministryní zdravotnictví M. Emmerovou v roce 2004 se zavázali k jejich vypracování. I v případě, že by došlo k odmítnutí krajských zdravotních plánů, lze očekávat, že kraje se budou zabývat sítí zdravotnických služeb na svém území, v závislosti na přejímání kompetencí z centra, což je dnes velmi diskutované téma. Kraje tedy budou na regionální (krajské) úrovni zdravotnické služby plánovat, např. v rámci plánů rozvoje kraje, a vytvářet regionální (krajské) plány, a to pouze s tím rozdílem, že se těmto plánům nebude říkat „krajský zdravotní plán“. Ovšem i na celostátní úrovni lze analýzy provádět. Sami jsme se pokusili použít k výpočtu modelové struktury potřeby ambulantních služeb jeden z možných postupů. Vycházeli jsme z toho, že nelze-li potřebu zdravotní péče stanovit exaktně, je lépe použít alespoň normativní způsob, založený na nějaké formě konsensu poskytovatelů, plátců a konzumentů (státní zdravotní správy apod.). V našich podmínkách existují dvě normy stanovující rozsah a strukturu potřebné ambulantní péče (a jejich poskytovatelů). První normativy (tabulka č. 5) vypracoval na základě dat před transformací zdravotnictví Ing. A. Smolek z dnes již neexistujícího Ústavu sociálního lékařství a organizace zdravotnictví (ÚSLOZ). Tato analýza brala do úvahy mnoho různých faktorů, ovlivňujících potřebu péče. MZ ČR ji používalo ještě v době, kdy se za ministra Stráského připravovaly materiály pro (později neuskutečněná) výběrová řízení na síť ambulantní péče. ÚZIS ČR tento materiál občas používá i dnes – z nedostatku novějších analýz. Materiál stanovoval nároky podle průměrného okresu na počet obyvatel. Pracoval s poměrně detailní strukturou odborností, raritnější rozpočítával i na necelá desetinná místa pro více okresů. Podle tohoto normativu máme v drtivé většině oborů nadbytek lékařů v ambulantních službách. Druhý normativní koncept vypracovalo v roce 2000 oddělení koncepce a úhrad VZP

www.zcr.cz

Tabulka č. 3:

Počet ošetření/vyšetření na jednoho pacienta Ambulantní ZZ

Ambulance lůžkových ZZ

Královéhradecký

2,34

2,23

2,23

Pardubický

2,71

2,51

2,89

2,71

Vysočina

2,30

2,50

Plzeňský

2,81

2,55

Jihomoravský

2,68

2,68

Karlovarský

2,58

1,76

Olomoucký

2,58

2,56

Ústecký

2,55

2,12

Zlínský

2,03

2,68

Liberecký

2,06

2,04

Moravskoslezský

2,39

2,16

ČR

2,42

2,42

Ambulantní ZZ

Ambulance lůžkových ZZ

Praha

2,13

2,52

Středočeský

2,34

Jihočeský

Kraj

Tabulka č. 4: Kraj

Kraj

Podíl ambulantních ZZ na počtu ošetření/vyšetření a počtu pacientů v % Ošetření

Pacienti

Praha

57,9

57,8

Středočeský

53,8

Jihočeský

Kraj

Ošetření

Pacienti

Královéhradecký

67,6

67,4

57,8

Pardubický

57,1

55,9

55,9

54,7

Vysočina

64,9

63,1

Plzeňský

65,1

63,7

Jihomoravský

61,1

63,1

Karlovarský

60,7

58,4

Olomoucký

55,2

55,2

Ústecký

79,4

72,3

Zlínský

61,6

61,4

Liberecký

60,7

56,2

Moravskoslezský

55,3

62,0

ČR

52,2

49,7

ČR jako doplněk k materiálu „Síť ambulantních zdravotnických zařízení, smluvní vztahy a jejich prodlužování“ pro členy zdravotní komise Správní rady VZP ČR. V něm je mapována stávající síť smluvních ambulantních zařízení v jednotlivých oborech a krajích, a to se započtením privátních i nemocničních ambulancí. Tento materiál je velmi instruktivní, ale byl neveřejný. Ukazuje představu VZP ČR o přebytku lékařů, vzhledem k neveřejnému charakteru nedisponujeme však metodikou, kterou byly žádoucí stavy lékařských míst (LM) stanoveny. S pravděpodobností hraničící s jistotou je však možno říci, že se jedná o normativní stanovení, nikoliv o výše popsaný postup od zdravotního stavu přes stanovení potřeb k definování sítě. Hypotetická konstrukce VZP ČR v tabulkovém a grafickém vyjádření je uvedena pro ilustraci pro obor interní (tabulka č. 6). Stejné propočty existují i pro ostatní “velké” odbornosti. Z údajů této databáze plyne jasně, že ve většině oborů jsou struktury OAL předimenzovány. Platí to zejména o krajích, v jejichž centru se nachází fakultní nemocnice – typické je to pro Prahu, ale také pro Brno, Hradec Králové. Častý „podstav“ ve Středočeském kraji je pak odrazem tenden-

ce předimenzovat velké centrum, do kterého okolní území spádově přirozeně patří. U ostatních center s FN, které jsou zároveň centry kraje (kraj Praha je omezen pouze na město samé se Středočeským krajem v zázemí) se poměry městského centra a krajského zázemí poněkud vyrovnávají. To potvrzuje pohled do dat v okresní struktuře. Velká města – centra krajů jsou předimenzována, zatímco okresy sousedící naopak v normě nebo jsou poddimenzovány. To však nic nemění na tom, že řada oborů je saturována lékaři příslušných specializací výrazně nadměrně. Jelikož víme, že ve zdravotnictví si prakticky každá nabídka nalezne odpovídající poptávku (klasické tržní principy vzhledem k neexistenci přímé platby/spoluúčasti nefungují), je nasnadě, že vysoká průchodnost ordinací, v Evropě nevídaný počet kontaktů s ambulantní sférou, jsou dány v nemalé míře právě vysokou nabídkou odborných ambulantních služeb soukromých poskytovatelů i nemocnic. Naopak z evidentně poddimenzovaných oborů je možno jmenovat pediatrii (netýká se PLDD, ale odborníků v ambulancích lůžkové péče) a dále geriatrů. To dokládá nedostatečnost adekvátní sítě následné a sociálně zdravotní péče pro seniory.

Kapacity ambulantní péče v České republice ve vztahu k potřebám populace 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

25

Tabulka č. 5:

Normativy ÚSLOZ Počet obyvatel na jednoho lékaře

Odbornost

Název

„001

PL pro dospělé

1800 – 2000

„002

PL pro děti a dorost

4000 – 4500

„014 (vč. 015)

Zubní lékař vč. čelistní ortop.

1880 – 2000

101

Interní lékařství

7 900

301

Pediatrie

33 300

305 (vč. 307 a 309)

Psychiatrie vč. gerontopsych. a sexuologie

16 700

404 (vč. 405 a 40?)

Dermatovenerologie, vč. dětské a korekt

33 300

501

Chirurgie

14 300

603 (vč. 604)

Gynekologie, vč. dětské gyn.

11 100

606

Ortopedie

20 000

701 (vč. 704)

ORL, vč. dětské ORL

19 600

705

Oftalmologie

22 200

706 (vč. 707)

Urologie, vč. dětské urologie

50 000

Tabulka č. 6:

Podklady VZP ČR

Síť ambulantních pracovišť – 1. 1. 2000 Pracoviště odbornost: 101 interní lékařství; 5,30 LM na 100 000 obyvatel Smluvní počet LM

Doporučený počet LM

Smluv.poč. v % z dop.poč.

Praha

327,00

63,30

517 %

Středočeský

87,81

58,92

149 %

Budějovický

47,10

33,08

142 %

Plzeňský

67,57

29,24

231 %

Karlovarský

21,65

16,17

134 %

Ústecký

45,10

43,85

103 %

Liberecký

24,40

22,61

108 %

Královéhradecký

50,11

29,13

172 %

Pardubický

34,05

26,93

126 %

Jihlavský

31,65

27,51

115 %

Brněnský

133,35

60,00

222 %

Olomoucký

62,50

33,98

184 %

Ostravský

112,59

67,63

166 %

Zlínský

37,00

31,58

117 %

1081,88

543,93

199 %

Kraj

Celkem ČR

3. Modelování s německými normativy Pokusili jsme se přece jenom s dostupnými daty pracovat alespoň jako s teoretickým modelem. Použili jsme k tomu jako referenční model normativy potřebných počtů ambulantních lékařů různých odborností v Německu (tabulka č. 7). Uvádíme tento postup

26

bez číselné dokumentace, kterou neuvádíme z důvodů rozsahu. Nepochybné je, že ani normativní stanovování počtu potřebných lékařů v Německu není dokonalé a není založeno na ideálním modelu „zdravotní stav → potřeby péče → síť ZZ“. Na druhé straně dlouhodobá existence vyváženého zdravotnického systému, kultura dohodovacích řízení ve společ-

Kapacity ambulantní péče v České republice ve vztahu k potřebám populace Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

nosti se zkušeností padesátiletého demokratického vývoje a další sociokulturní atributy hrají svoji pozitivní roli, takže uváděné údaje podléhají zřejmě menšímu množství lobistických tlaků, partikulárním zájmům apod. a výsledky se blíží optimu více nežli v našem případě. Použili jsme „Směrnice spolkového svazu lékařů a nemocenských pojišťoven ke stanovení plánu potřeby zdravotní péče“. Zjištěné výsledky jsme pak porovnali se směrnými čísly, která pro tuto oblast léčebné péče v ČR používá VZP ČR (viz výše). Údaje je možné ověřit na adrese Bundeskassenärztliche Vereinigung (www.bkv.de). Německý systém při stanovení potřebných počtů OAL v regionech vychází ze zeměpisné a hospodářské charakteristiky daného území (městská centra, hustě obydlené oblasti, venkovská území apod. – celkem 9 typů okresů). Pro takto charakterizovaná území jsou přiřazovány potřebné počty PL a OAL v jednotlivých oborech. Jsou stanovovány jako počty obyvatel dané oblasti na 1 lékaře. Pro takto stanovená čísla jsou potom určeny hranice charakterizující nadbytek či nedostatek lékařů. Nadbytek nastává při překročení stanovených čísel o 10 %, nedostatek při jejich podkročení o 50 % u OAL či 25 % u PL. Směrnice má řadu dalších detailních ustanovení, která řeší dílčí problémy. Směrnice SRN je pro nás zajímavá z toho důvodu, že i zde se potýkají se zjevným nadbytkem AL i kontaktů s ambulantní sférou a tento problém se snaží řešit. Při aplikaci směrnice SRN jsme postupovali následujícím způsobem: 1) Dle zeměpisné a hospodářské charakterizace regionů v Německu jsme srovnatelným způsobem charakterizovali 3 typy okresů v ČR: a) velká města (více než 300 obyv./km2) b) hustěji osídlené okresy (cca 100 000 i více obyv., 100-150 obyv./km2) c) spíše zemědělské okresy (méně než 100 000 obyv., méně než 100 obyv./km2). 2) K takto charakterizovaným typům okresů jsme v jednotlivých oborech přiřadili ideální počty obyvatel na 1 OAL a PL dle německé normy. Protože nadstavy OAL v ČR jsou významné, stanovili jsme optimum na horní hranici německého rozpětí, tzn. +10 %. Kromě toho jsme pro Prahu připočetli 30 % jako zohlednění migrace pacientů z okolních krajů a také nejvyššího věkového průměru ze všech krajů ČR. Nemáme údaje o migracích v ambulantní sféře, odvodili jsme je proto z migrací v hospitalizacích. Zde byla Praha již kolem roku 2000 jako jediný kraj s význam-

www.zcr.cz

Tabulka č. 7:

Normativy SRN Normativ SRN Počet obyvatel na jednoho lékaře v územních oblastech

Územní členění

PL

Oční

Chirurg

Gynek

ORL

Kožní l.

Interní l.

Pediatr

Neurolog

Ortoped

Urolog

Aglomerace Městs.centra

1 585

13 177

24 469

6 916

16 884

20 812

12 276

14 188

12 864

13 242

26 641

Hustě osídl.obl.

1 872

20 840

37 406

11 222

28 605

40 046

30 563

17 221

30 212

22 693

49 814

Norm.obydl.obl.

1 767

23 296

44 367

12 236

33 790

42 167

33 541

23 192

34 947

26 654

49 536

Venkov.obl.

1 752

23 195

48 046

13 589

35 403

51 742

34 388

24 460

40 767

30 575

53 812

Regiony, okresy Správní města

1 565

11 017

21 008

6 711

16 419

16 996

9 574

12 860

11 909

13 009

26 017

Norm.obyd.obl.

1 659

22 154

46 649

12 525

34 822

41 069

31 071

20 399

28 883

26 358

52 604

Venkov.oblasti

1 629

25 776

62 036

14 701

42 129

55 894

44 868

27 809

47 439

34 214

69 695

Průměr nevážený

1 690

19 922

40 569

11 129

29 722

38 389

28 040

20 018

29 574

23 821

46 874

Tabulka č. 8:

Návrhy normativů pro ČR Počet obyvatel na 1 lékaře odbornosti

Typ okresu

PLD

PLDD

PLGyn

Chirur

Intern

Neurol

Ortop

Urol

ORL

Oční

Kožní

Praha

2 308

4 615

7 762

21 259

3 514

20 280

15 524

33 636

19 580

13 986

20 629

A

3 000

6 000

10 091

27 636

4 568

26 364

20 182

43 727

25 455

18 182

26 818

B

2 727

5 455

11 364

40 909

7 364

27 273

25 909

50 000

28 182

39 091

39 727

C

2 318

4 636

11 364

43 000

7 091

37 273

23 636

45 545

30 000

42 727

37 273

nou kladnou migrací, která se blížila hodnotě 20 % a jevila dále stoupající tendenci. Tím jsme také zjistili potřebný počet lékařů vybraných oborů OAL a PL v jednotlivých oborech pro jednotlivé okresy. Teoreticky model ilustruje tabulka č. 8.

Na základě směrnice SRN jsme provedli výpočet potřebného počtu lékařských míst (optimum) pro: ¤ 3 obory PL: PLD, PLDD, PL-Gyn ¤ 8 oborů OAL: interna, chirurgie, ortopedie, neurologie, urologie, ORL, oční, kožní.

3) Takto získané číselné údaje na základě německých ukazatelů jsme porovnali se současnými (k 31.12.2003) počty OAL a PL v ČR. Srovnání jsme provedli jednak na úrovni jednotlivých okresů, jednak na úrovni krajů. Pro okresní diferenciaci jsme pro hlavní obory použili mapové vyjádření přebytků či nedostatků ambulantních lékařů ve vztahu k německé normě. Okresy jsme porovnali v mapovém vyjádření (graf č. 2) tak, že: ¤ okresy typu 1 reprezentuje „podstav“ počtu jednotlivých AL o -25 a více %, okresy typu 2 reprezentuje „normu“ (-25 ¤ až +25 % německé normy) ¤ okresy typu 3 „zvýšený stav +26 až 50 %, ¤ okresy typu 4 „vysoký stav“ +51 až 100 %. ¤ okresy typu 5 „extrémní stav“ +101 a více %

Získané výsledky jsme porovnali se skutečnými stavy v daných oborech v ČR po krajích k 31. 12. 2003. Dále jsme porovnali potřebné počty lékařů na 100.000 obyv. mezi směrnicí SRN a počty doporučenými VZP ČR z konce 90-tých let (viz výše). Nakonec jsme definovali celostátní srovnání potřebných (optimum) a skutečných počtů ambulantních lékařů v jednotlivých oborech, privátních i nemocničních ambulancích a celkem. Parametry počtu pacientů (klientů) na 1 PLD, resp. PLDD odpovídají zhruba evropským údajům. S použitím námi upravené metodiky SRN jsou počty PL většinou v normě. V případě OAL dochází v jednotlivých krajích k větším rozdílům, nelze však říci, že by některý z krajů kromě Prahy systematicky vybočoval. U menších oborů (oční, kožní) se v několika případech objevují výrazné odchylky. Ty by však bylo možné řešit pouze se znalostí konkrétní situace v daném oboru v tom kterém kraji.

Uvádíme pro ilustraci mapu pro všechny ambulantní lékaře (PL i OAL), u nichž se nastaly pouze typy 2, 3 a 4.

www.zcr.cz

Důležité je srovnání dvou systémů pro výpočet potřebných počtů AL. Je zřejmé, že směrnice SRN jsou systematicky o něco tvrdší (v průměru cca o 20 %). Za důležitou ovšem němečtí odborníci považují právě onu systematičnost – to nasvědčuje, že přes patrně různé přístupy, metody, možná i lobistické a společenské tlaky obě metody svými výsledky spolu korespondují. Je tedy zřejmé, že existují metody, které lze (pochopitelně s určitou opatrností) použít k redukci nadbytečných lékařských míst (LM) v ambulantní péči. Zejména je zřejmé, že nadstavy o počtu LM v jednotlivých oborech ambulantní péče v ČR existují a lze je rozumným způsobem kvantifikovat. Je nutno též zaujmout stanovisko k rozdělení ambulantní péče na nemocniční a privátní. Vzhledem k bezkoncepčnosti minulého vývoje a často chaotickému nárůstu privátních praxí docházelo nutně mezi oběma sférami ke konfliktům a snahám tu či onu sféru omezit či dokonce likvidovat. Tyto konflikty jsou z hlediska koncepčního zcela bezpředmětné, neboť léčebnou péči je nutno rozvíjet po oborech a nikoliv po zařízeních. V rámci této koncepce spolu musejí jednotlivá pracoviště (nemocniční oddělení x nemocniční ambulance x privátní ambulance) v konkrétním

Kapacity ambulantní péče v České republice ve vztahu k potřebám populace 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

27

Graf č. 2:

Srovnání normativů se skutečnosti roku 2003

Bilance Všechny obory Vysoký stav (50 až 100 %) (13) Zvýšený stav (25 až 50 %) (30) Norma (-25 až 25 %) (34)

oboru spolupracovat a rozvíjet se ve vzájemné provázanosti. Soukromé praxe budou pružnější a jsou levnější zejména „nenapojením“ na nemocniční komplement. Bylo by žádoucí nově vymezit obsah jejich práce (úkol pro odborné společnosti, zdravotní pojišťovny apod. na novém „Seznamu výkonů“ a v jeho rámci především „omezení místem“). Nemocniční ambulance jsou často omezovány byrokracií a těžkopádným rozhodováním, zajistí však rozvoj oboru – svým vybavením a koncentrací odborných sil. Problematiku rozvoje a koexistence těchto pracovišť je nutno řešit kvalifikovanými rozhodnutími na úrovni jednotlivých krajů.

4. Závěry Předkládaný rozbor naznačuje v ČR přebytek lékařů v oblasti ambulantní péče, a to mírně v segmentu PL, více u OAL. Zjištěné obdobné výsledky při použití dvou přístupů (směrnice SRN, ukazatele VZP ČR) potvrzují, že zmíněné nadstavy v jednotlivých oborech je možno kvantifikovat, a to jak na úrovni krajů, tak i (s určitou opatrností) na úrovni okresů. Při koncepčním řešení, které je nezbytně nutné, zůstává ovšem zásadním problémem definice „cílového stavu“, ke kterému chceme celý systém ambulantní péče směrovat, tedy stanovit po oborech hladinu personálního vybavení ambulantní sféry v územním členění. Stanovení cílového stavu musí vycházet z komplexního posouzení podmínek, tj. především struktury území, oby-

28

vatelstva, stávající sítě ZZ a jejich budoucího vývoje, jakkoliv je to v současnosti obtížně metodologicky řešitelný úkol. Je ovšem zřejmé, že půjde o citlivou politickou kauzu. Avšak celý problém má ještě jednu dimenzi. Tou je právě již výše zmíněná provázanost všech segmentů péče. Považujeme za žádoucí, aby byl systém lůžkové péče redukován o malé nemocnice (¼ z našich 200 nemocnic má méně než 99, ¼ má 100–199 lůžek). Je známým faktem, že malá zařízení při malé frekvenci výkonů v existujících oborech nejsou schopna poskytovat péči kvalitativně srovnatelnou s většími nemocnicemi, kde zkušenost týmů je daleko větší. Pokud by se podařilo malé nemocnice změnit na zařízení následné a dlouhodobé péče, která nemají fixní náklady srovnatelné s klasickými nemocnicemi, nebo je vyřadit ze seznamu zařízení, s nimiž VZP a další ZP navazují smluvní vztahy na akutní péči, bylo by možné přesunout lůžkovou péči do nemocnic větších a ambulantní péči do soukromých praxí OAL (krom superspecializovaných ambulancí, které většinou nemohou fungovat mimo velké nemocnice). Malá zařízení typu jednooborových klinik s výraznou specializací (a nadprůměrnými výsledky v kvalitě péče) by samozřejmě byly i nadále včleňovány do systému smluvních zařízení ZP. Tím by se postupně změnil přebytek v optimum. Celý systém ambulantní péče musí být ovšem reformován v provázaných krocích, jejichž součástí musí být:

Kapacity ambulantní péče v České republice ve vztahu k potřebám populace Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

1. Podstatná redukce garantovaného balíku péče hrazené ze solidárního pojištění. 2. Zbylou část péče musí být možno komerčně připojistit, ať již u stávajících zdravotních či jiných pojišťoven, nebo ji hradit přímo. 3. Zavedení určité míry spoluúčasti považujeme za esenciální součást budoucího systému péče, což omezí nadužívání péče pacienty a sníží průchodnost ordinací především praktických lékařů. Průměrné náklady na 1 pojištěnce v primární péči nedosahují ani 900 Kč ročně. Část této péče je možno hradit přímo. 4. Sociální aspekty poskytování zdravotní péče (zabezpečení ekvity) se musí řešit mimo systém zdravotnictví. Např. pro chroniky a lidi ze sociálně slabých vrstev je nutno hledat kompenzační řešení, nikoliv však úplným vynětím z povinnosti spoluúčasti. Česká populace se sice hlásí ke zdraví jako k jedné z nejvyšších hodnot, v momentě nutné úhrady však tuto hodnotu okamžitě přesunuje ze sféry soukromé do sféry veřejné. 5. Praxe lékařů musí být zbavena zbytečné administrativy pro pacienty (potvrzování, kontroly krátkodobých PN apod.). 6. PN do určitého počtu dnů v roce by si měl administrovat pacient sám po dohodě se zaměstnavatelem. 7. Je dále nutno zavést taková organizační opatření, která zamezí duplicitám vyšetření a dalším nadbytečným úkonům. Je nutno v systému sledovat pacienta, aby se zabránilo tzv. „shopping around“. Jednou z cest je zavedení plateb za případ (nemusí být nutně jen DRG). 8. Je nutno zvažovat zavedení principu „gate-keeping“ pro PLD a PLDD vůči vyšším etážím zdravotnického systému, zejména soukromým a nemocničním odborným ambulancím. 9. Péči praktických lékařů všemožně podporovat tak, aby převzali část péče poskytované dnes OAL 10. Přesunout část ambulantně realizovatelné péče prováděné v současnosti zejména v malých a středních nemocnicích při hospitalizaci do gesce privátních ambulancí, které jsou v provozu levnější a patrně plně kvalifikovány k provádění takové péče. Případně je nutno takovou kvalifikaci podpořit. 11. Seznam výkonů přizpůsobit této praxi (omezení místem). 12. Ze strany ZP, komor a eventuálně státního dozoru kontrolovat kvalitu péče, vybavení praxí apod.

www.zcr.cz

13. Posílit roli domácí péče (home care) ve 18. Je nutno zavést úplnou informační ote- jící sítě ZZ a jejich budoucího vývoje, jakkoliv fázi péče před vstupem pacienta/klienta vřenost zdravotnického systému a zdra- je to v současnosti obtížně metodologicky do systému (před PLD a PLDD), v jeho votnických zařízení, především lůžko- řešitelný úkol. průběhu při doléčování po péči v privátní vých. Je naprostou absurditou, utajování KLÍČOVÁ SLOVA: ambulantní péče, plánování a schovávání se za extrémní výklad pojmu zdravotnických služeb, reforma zdravotnictví, odborné ambulantní péči a při doléčování „individuální údaje“ zákona č. 101/2000 Česká republika po hospitalizaci. Sb. u institucí hrazených z veřejných pro14. Samostatným problémem z hlediska lůžstředků. To se týká jak ekonomických úda- Podpořeno projektem IGA MZ ČR č. 7388-2 kových kapacit zůstává rozsah akutní jů, tak především ukazatelů kvality péče. „Poskytování ambulantních služeb na regionální lůžkové péče v Praze a částečně v Brně, a to bez ohledu na velikost jednotlivých 19. Nelze pomýšlet na realizaci jakékoliv kon- úrovni a jejich regulace“. Autoři rovněž děkují lůžkových ZZ. Jakákoliv redukce v této cepce či změn bez politického konsensu VZP ČR a ÚZIS ČR za poskytnutí údajů bez nichž oblasti je především otázkou politickou, základních politických aktérů celé „hry“. by zpracování studie nebylo možné. nikoliv odbornou. To se týká 13 oborů základní péče, nikoliv superspecializované péče, jejíž umístění v jednom až třech SOUHRN literatura: centrech v republice je zdůvodněné. Předkládaný rozbor naznačuje v ČR přebytek 15. Léčebnou péči je nutno rozvíjet po oborech lékařů v oblasti ambulantní péče, a to mírně HÁVA, P.: Zdravotní plány krajů, Zdravotnictví a ne organizačních strukturách (zdravot- v segmentu PL, více u OAL. Zjištěné obdobné v České republice, 2/VII/2004. výsledky při použití dvou přístupů (směrnice nických zařízeních v územním členění). VZP ČR. Výroční zprávy VZP ČR 1995-2003. 16. Péči je nutno věnovat všestranné kultivaci SRN, ukazatele VZP ČR) potvrzují, že zmíněné pacienta/klienta ve směru vyrovnávání nadstavy v jednotlivých oborech je možno WAN, T. T. H.: Analysis and evaluation of health care systems: an integrated approach to informační nerovnováhy mezi ním a lékařem. kvantifikovat, a to jak na úrovni krajů, tak managerial decision making. Baltimore: Health i (s určitou opatrností) na úrovni okresů. Při 17. Vedoucí politické elity by si měly uvěProfessions Press 1995. koncepčním řešení, které je nezbytně nutné, domit, že zdraví populace není pouze záležitostí zdravotnictví, ale celé spo- zůstává ovšem zásadním problémem defilečnosti a v tomto směru orientovat pří- nice „cílového stavu“, ke kterému chceme o hlavním autorovi: slušné politiky. Mimo jiné by měly být celý systém ambulantní péče směrovat, tedy občané již od školních let vzděláváni stanovit po oborech hladinu personálního PhDr. Jan Jaroš a informováni o možnostech a metodách vybavení ambulantní sféry v územním členěsociolog, předseda Sdružení pro výzkum ní. Stanovení cílového stavu musí vycházet péče o vlastní zdraví, aby banality a lehké zdravotnické soustavy z komplexního posouzení podmínek, tj. přestavy řešili sami a nezatěžovali tím zbydevším struktury území, obyvatelstva, stávatečně zdravotnický systém.

PRVNÍ NÁRODNÍ KONFERENCE DOMÁCÍ PÉČE 2006 Dne 24.2.2006 se v Karlových Varech, Poštovním dvoře, uskutečnila první Národní konference domácí péče v roce 2006. V tomto roce jsou Národním centrem domácí péče ČR (NCDP ČR) plánovány ještě 3 další národní konference, na kterých se poskytovatelé domácí péče seznámí s novinkami a moderními metodami přístupů v systému domácí zdravotní péče. Většina odborných přednášek první konference byla věnována specifickým diagnostickým skupinám klientů. Druhým hlavním tématem byla spolupráce jednotlivých profesí v rámci multidisciplinárního týmu, který domácí péči zajišťuje. Důraz byl kladen zejména na eliminaci a prevenci syndromu vyhoření při poskytování integrované domácí péče, variabilním formám péče a pomoci určené dlouhodobě nemocným a umírajícím. Účastníci konference měli možnost se seznámit s moderními metodami péče a pomoci v domácí péči určenými klientům po chirurgickém zákroku. Další informační blok byl věnován specializovaným postupům při poskytování péče klientům s peritoneální dialýzou, modernímu přístupu při poskytování péče klientům s diabetem a dalším náročným diagnostickým skupinám klientů. Standardizované postupy managementu agentur domácí péče,

www.zcr.cz

stejně tak jako specifika provozních a organizačních řádů agentur domácí péče zaujaly přítomné zejména v oblasti personální politiky, dokumentace dat a zajištění odborné domácí péče a pomoci ve ztížených podmínkách současných limitů. Sekce managementu byla věnována aktuálním problémům spojeným s vydáním úhradových vyhlášek MZ a nového Seznamu výkonů, stejně tak jako optimalizaci postupu při dohodování se zdravotními pojišťovnami o Rámcových smlouvách. Diskutovány byly opět parametry a kriteria pro zajištění maximální kvality a dostupnosti domácí zdravotní péče ve velkých městských aglomeracích i ve stížených specifických geografických podmínkách, například v horských oblastech. Konference byla velkým přínosem pro všechny přítomné, zejména pro ty kteří se aktivně zapojili do přednáškové činnosti i do přípravy odborných posterů, které dokumentovaly řadu oblastí z činnosti agentur domácí péče v rámci komunální politiky. Konference se vydařila a již dnes připravujeme další, tentokrát druhou Národní konferenci domácí péče, které se uskuteční dne 24. 5. 2006 v Olomouci. -smisc-

Kapacity ambulantní péče v České republice ve vztahu k potřebám populace 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

29

SUMMARY: PUBLIC OPINION ON THE KEY ISSUES OF THE CZECH HEALTH CARE SYSTEM F. Knobloch, M. Rokosová RESUME: Article analyzes results of public opinion research done by the Institute of Health Policy and Economics in the end of the year 2005. Data were gathered by the agency Median in the November 2005. Research was focused on the public opinion (18+) on the key issues of the Czech health care system and it was inspired by the similar international research. The paper presents results in the area of the health care system, public satisfaction with specific segments of care and accessibility of care. Second part of the paper explores opinions on funding of the Czech health care. KEY WORDS: public opinion, health care system, funding of Ctech health system, health care quality and accessibility

Názory občanů na vybrané problémy zdravotní péče v České republice František Knobloch, Martina Rokosová Institut zdravotní politiky a ekonomiky z vlastních finančních prostředků uskutečnil koncem roku 2005 kvantitativní empirický výzkum, který zjišťoval názory občanů na vybrané stěžejní problémy zdravotní péče v České republice. Záměrem bylo zjistit, jak na naše zdravotnictví a zdravotní péči pohlížejí občané, co je nejvíce tíží a co oni v nejbližší době očekávají za změny. Je nespornou skutečností, že dynamika vývoje v poslední době a rozhodování o dalších změnách zdravotní péče, si vyžadují tento zdroj informací. Stěžejním problémem v přípravě výzkumu bylo, na co všechno se občanů zeptat, jelikož šíře problémů ve zdravotnictví je velmi obsáhlá a výzkum může zachytit jen jejich část. Pomocí brainstormingu jsme vytipovali hlavní problémy našeho zdravotnictví, jež by si zasluhovaly zařadit do výzkumu. Přitom jsme se snažili do našeho výzkumu zařadit též otázky, které jsou používány v pravidelných mezinárodních výzkumech a umožňují mezinárodní srovnání. Výše naznačený metodický postup vedl k výběru následujících oblastí: ¤ systém zdravotní péče ¤ kvalita poskytované zdravotní péče ¤ dostupnost zdravotní péče ¤ financování zdravotnictví ¤ hodnotové orientace populace a hodnota zdraví ¤ korupční klima ve společnosti a ve zdravotnictví

30

Názory občanů na vybrané problémy zdravotní péče v České republice Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

V naší stati nelze pochopitelně z kapacitních důvodů podat informaci o celém rozsahu výzkumu. Usoudili jsme, že bude užitečné v prvním kroku seznámit veřejnost s problémy týkajícími se bezprostředně zdravotní péče, tzn. s hlavními problémy českého zdravotnictví a systémem zdravotní péče, se zhodnocením kvality poskytované zdravotní péče, dostupností zdravotní péče a otázkami financování zdravotnictví. Následně (v některém s dalších čísel časopisu) budeme informovat o hodnotových preferencích občanů a hodnotě zdraví, o korupčním klima ve společnosti a ve zdravotnictví. Výzkumný záměr jsme realizovali prostřednictvím samostatného kvantitativního Ad hoc výzkumu. Terénní sběr dat, na základě uskutečněného výběrového řízení, realizovala agentura Median s.r.o. Terénní šetření proběhlo v době od 11. 11. 2005 – 20. 11. 2005 a byl zvolen způsob dotazování face to face – CAPI (Computer Assisted Personal Interviewing), což znamená, že odpovědi respondentů jsou zaznamenávány přímo do počítače, takže je možné celý proces (oproti klasickému dotazování s pomocí papírového dotazníku) značně urychlit a zpřesnit. Výběr respondentů pro výzkum se uskutečnil pomocí tzv. kvótního výběru, který zajišťoval reprezentativitu vzorku z hlediska věku, pohlaví, regionu (kraje), vzdělání a velikosti místa bydliště. Teoretické četnosti (kvótní předpis) všech sledovaných sociodemografických znaků pro výběr výzkumného souboru

www.zcr.cz

vycházejí z údajů ČSÚ. Získaný výběrový soubor vykazuje jen minimální rozdíly oproti kvótnímu předpisu, a tudíž nebylo zapotřebí jej převážit matematicko-statistickými metodami. Celkem odpovědělo na všechny otázky z dotazníku 1053 respondentů. Podrobnější složení výběrového souboru dokládá tabulka 1.

Tabulka č. 1:

Struktura vzorku Výběrový vzorek

Teoretické četnosti

Počet

Sl. %

Počet

Sl. %

respondenti

1053

100,0

1053

100,0

muž

502

47,7

506

48,0

žena

551

52,3

547

52,0

Systém zdravotní péče

18 – 24 let

143

13,6

145

13,8

První otázka dotazníku se snaží reflektovat názory české veřejnosti na systém zdravotní péče v ČR. Domnívají se respondenti, že systém zdravotnictví v ČR je bez chyby? Potřebuje zdravotnictví malé změny? Potřebuje zásadní změny? Je třeba systém zdravotní péče zcela změnit? Tato otázka je modifikovanou verzí otázky používané v zahraničních šetřeních (známe výsledky z USA, Německa a Kanady1). Modifikace otázky spočívala v přidání další – extrémně kladné, odpovědi na otázku hodnotící zdravotní systém v uvedených zemích (systém nepotřebuje změny), která se v zahraničních výzkumech nevyskytuje. Míra srovnání našeho výzkumu se zahraničními výsledky je tak sice omezená, přesto možná (sloučíme-li v našem výzkumu odpověď a. a b.). Otázka rozdělila občany na zhruba stejné poloviny: první vidí systém českého zdravotnictví spíše kladně, druhá spíše záporně. Zhruba třetina respondentů (36 %) odpověděla, že systém zdravotnictví funguje celkem dobře a potřebuje pouze malé změny, zhruba stejné množství respondentů (36,5 %) současný systém vidí jako funkční, nicméně je v něm třeba podle nich učinit zásadní změny. Extrémní odpovědi: systém je bez chyby a systém je třeba zcela změnit, volilo 12 % respektive 15,5 % respondentů. Pro porovnání našich výsledků se zahraničními výsledky je třeba sloučit odpovědi a. a b. (jak je uvedeno výše, kladně systém zdravotní péče v ČR hodnotila téměř polovina respondentů). Srovnáme-li pak výsledky našeho šetření se zahraničními zprávami, můžeme dojít k závěru, že čeští občané hodnotí své zdravotnictví pozitivněji než občané Kanady, USA či Německa, kde v poslední době převládá názor, že je třeba v tamních zdravotnických systémech učinit zásadní změny (nejkritičtější jsou přitom obyvatelé USA). Relativně spokojenější jsou u nás se systémem zdravotní péče ženy, lidé ve věku 18 – 24 let a lidé nad 65 let, obyvatelé Libereckého a Královéhradeckého kraje a hlavního města Prahy, ovdovělí respondenti, voliči ČSSD. Méně spokojení jsou se systémem zdravot-

25 – 34 let

201

19,1

200

19,0

Celkem Pohlaví

Věk (R)

Vzdělání

Kraj

Velikost místa bydliště

35 – 44 let

179

17,0

176

16,7

45 – 54 let

208

19,8

206

19,6

55 – 64 let

145

13,8

142

13,5

65 let a více

177

16,8

183

17,4

základní

217

20,6

214

20,3

SŠ bez maturity / vyučen(a)

382

36,3

398

37,8

SŠ s maturitou

354

33,6

337

32,0

vysokoškolské

100

9,5

104

9,9

Hlavní město Praha

130

12,3

126

12,0

Středočeský kraj

119

11,3

115

10,9

Jihočeský kraj

60

5,7

64

6,1

Plzeňský kraj

53

5,0

57

5,4

Karlovarský kraj

32

3,0

31

2,9

Ústecký kraj

91

8,6

84

8,0

Liberecký kraj

46

4,4

44

4,1

Královéhradecký kraj

46

4,4

56

5,4

Pardubický kraj

50

4,7

52

4,9

Vysočina

56

5,3

52

5,0

Jihomoravský kraj

119

11,3

117

11,1

Olomoucký kraj

48

4,6

65

6,2

Zlínský kraj

60

5,7

61

5,8

Moravskoslezský kraj

143

13,6

129

12,3

do 999 obyvatel

187

17,8

180

17,1

1 000 – 4 999 obyvatel

198

18,8

209

19,8

5 000 – 19 999 obyvatel

162

15,4

189

18,0

20 000 – 99 999 obyvatel

275

26,1

255

24,2

100 000 a více obyvatel

231

21,9

220

20,9

ní péče lidé s vysokoškolským vzděláním (a také středoškolsky vzdělaní), lidé v předdůchodovém věku, obyvatelé Zlínského, Jihomoravského a Karlovarského kraje a voliči ODS. Poměrně potěšující je, že většina respondentů hodnotí české zdravotnictví jako adekvátní potřebě (péče není nadměrná – 78 %), jako účinné (74 %) a také jako dostupné pro všechny (79 %). V souvislosti s aktuální diskuzí je zajímavé, že většina respondentů považuje zdra-

votnictví za veřejnou službu. Analogicky (vzhledem k charakteru probíhající veřejné diskuze) je ale těžké tuto odpověď správně interpretovat.

Kvalita zdravotní péče Druhý okruh otázek se zaměřil na ověření spokojenosti respondentů s kvalitou poskytované péče (u praktického lékaře, odborného specialisty a v nemocnicích). Dále jsme zjišťovali, zda a v čem se tato péče v posledních dvou letech zlepšila či zhoršila.

1) Viz např. Blendon, 1995, Abelson 2004, Eurobarometr in Gevers, 2000; podobně také Gallup

www.zcr.cz

Názory občanů na vybrané problémy zdravotní péče v České republice 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

31

Graf č. 1:

Potřebuje zdravotní systém ve vaší zemi změny? (Srovnání odpovědí - ČR, Kanada, Německo, USA)

60 50 40

beze změn malé změny zásadní změny zcela změnit

30 20 10 0 ČR (n=1053)

Graf č. 2:

Kanada

Německo

USA

Srovnání spokojenosti s praktickým a zubním lékařem (2001, 2005)

100 % 80 % nespokojen spíše ne ani ani spíše ano spokojen

60 % 40 % 20 % 0% praktický lékař, 2001 (n=743)

Graf č. 3:

praktický lékař, 2005 (n=1043)

zubní lékař, 2001 (n=666)

zubní lékař, 2001 (n=1014)

Jak se změnila péče za poslední dva roky (n = 1053)

80 60

praktický lékař zubní lékař specialista gynekolog

40 20 0 zlepšila

zůstala stejná

zhoršila

Spokojenost s péčí praktických lékařů, stomatologů, gynekologů, specialistů a s péčí v nemocnicích Obdobný průzkum provedený v roce 20012 (srovnávající výsledky s rokem 1997) prokázal, že lidé příliš práci lékařů nekritizují –

nevím

poměrně výrazný je dokonce podíl extrémně kladných hlasů. V posledních dvou letech je nicméně stále aktivnější tzv. pacientské hnutí, které dostává relativně velký prostor v médiích. Velmi často se objevují příběhy o selhání lékařů. Hovoří se o změně vztahu

mezi pacientem a lékařem z paternalistického na partnerský. Zatímco v rámci paternalistického vztahu se lékař nekritizuje (neboť je vzhledem k informační asymetrii autoritou), zrovnoprávněný vztah kritiku umožňuje. Očekávali jsme proto, že se objeví více kritických hlasů. Na rozdíl od předchozího výzkumu jsme respondentům nabídli také možnost neutrální odpovědi (ani spokojen, ani nespokojen). Vzhledem ke své zkušenosti se respondenti častěji vyjadřují k primární péči (pouze péči gynekologa nebylo schopno ohodnotit cca 7 % respondentek). V případě odborných specialistů péči nehodnotilo 23 % respondentů a v případě nemocnic dokonce 45 % respondentů (zde jsme dopočítali poměry z validních odpovědí). Nejkladněji hodnotí respondenti respektive respodentky péči gynekologa. S touto péčí je spokojeno 8 respondentek z deseti. Nejmenší spokojenost vyjadřovali respondenti s péčí v nemocnici. Více než pětina obyvatel je s péčí v nemocnici spíše nebo zcela nespokojena (n = 575). S péčí praktického lékaře (n = 1043), podobně jako s péčí zubního lékaře (n = 1014) a specialisty (n = 810), jsou spokojeny zhruba tři čtvrtiny občanů. Oproti poslednímu průzkumu, kdy svoji spokojenost s péčí praktika vyjadřovalo devět občanů z deseti, je nyní spokojeno méně lidí. Tento fakt však lze vzhledem k nevýznamnému rozdílu v negativních odpovědích připisovat existenci neutrální možnosti odpovědi. Také ve výsledcích spokojenosti se stomatologickou péčí došlo k posunu. V roce 2001 bylo se zubařskou péčí spokojeno více než 93 % respondentů, v roce 2005 pak pouze 71 % respondentů (z validních odpovědí: n=1014). Jak je uvedeno výše, tento rozdíl lze částečně vysvětlit jinou strukturou odpovědí. Neutrální postoj ke stomatologické péči zaujímá cca 18 % respondentů. Na grafu je nicméně vidět, že se zvyšuje podíl respondentů, kteří vyjadřují svoji nespokojenost.

K jakým změnám došlo v posledních dvou letech Následně respondenti hodnotili, jestli se konkrétní péče v posledních dvou letech zlepšila nebo zhoršila (s výjimkou nemocniční péče). Zajímavé pro nás je, kde respondenti uváděli, že se zdravotní péče zhoršila. Nejhůře v tomto ohledu dopadli stomatologové (12,9 % respondentů uvedlo, že se péče zubaře za poslední dva roky zhoršila), následováni byli praktickými lékaři (10,3 %).

2) Tůmová, 2001

32

Názory občanů na vybrané problémy zdravotní péče v České republice Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

www.zcr.cz

Zdá se, že nejvíce pociťují respondenti změny v péči zubních lékařů3. Na otázku v čem se péče zlepšila/zhoršila (otevřená otázka) odpovídají nejvíce právě v případě stomatologů (n = 299). Nejvýznamnější problémy, které zhoršují zdravotní péči u zubních lékařů, jsou podle odpovědí respondentů doplatky, čekací a objednací doba a také nedostatek lékařů (problémy s registrací). V případě praktických lékařů a odborných specialistů je nejvýznamnějším problémem čekací respektive objednací doba, dalším problémem v pořadí je také přístup lékařů.

Graf č. 4:

Máte nějaké problémy, když potřebujete péči praktického lékaře, stomatologa, specialisty nebo gynekologa? (n = 1053)

80 60 40 20 0 bez problémů

Důvěra v lékaře Důležitým aspektem kvality zdravotní péče je míra důvěry v lékaře, kterou jsme vyjádřili otázkou: Do jaké míry důvěřujete lékařům, že Vás, pokud budete nemocný, budou léčit, jak nejlépe dovedou. Respondenti (n = 1053) vyjadřovali svoji důvěru v procentech. Podle výsledků můžeme říci, že míra důvěry v lékaře je v ČR poměrně vysoká – téměř šest respondentů z deseti důvěřuje lékařům na více než osmdesát procent. Více lékařům důvěřují lidé ve věku 25 – 34 let, voliči ODS a lidé zcela zdraví. Méně lékařům důvěřují lidé ve věku 45 – 54 let, voliči jiných stran (než stávajících parlamentních, kromě US – DEU), lidé s většími zdravotními problémy (v pomocné typologii – lidé středního věku s většími zdravotními obtížemi a vyššími výdaji).

Dostupnost zdravotní péče Třetí oblast výzkumu se týkala vnímání dostupnosti zdravotní péče (včetně lékařské pohotovosti a služeb lékáren). Nejméně problémů deklarují respondenti v případě péče gynekologů a praktických lékařů, nejvíce problémů mají s dostupností péče zubních lékařů a specialistů. V případě stomatologů je významná především délka objednací doby, důležitou roli hraje také to, že stomatologická péče představuje pro respondenty finanční zátěž. Objednací doba je spolu s geografickou nedostupností problematická také u odborných specialistů. Respondenti mohli také označit, že jim obtíže způsobuje neochota či neschopnost lékařů souhlasit s tím, aby se stali jejich pacienty – zaregistrovat si je. Tuto možnost zvolilo pouze malé procento respondentů. Relativně významnější roli hrál tento problém v případě dostupnosti zubních lékařů.

praktický lékař zubní lékař specialista gynekolog

Graf č. 5:

objednání

finance

Současné výdaje na zdravotnictví jsou... 29 % 31 % příliš vysoké postačující příliš nízké nemohu posoudit

20 % 20 %

Čekací doby Racionalizace péče se velmi často podepisuje na čekacích dobách. Proto nás zajímalo, jak vypadá momentální situace. Ptali jsme se, zda se respondentovi či někomu z jeho blízkých příbuzných či známých za poslední dva roky stalo, že musel čekat na operaci déle než 1 měsíc. Více než polovina respondentů nezná nikoho, kdo by musel čekat na operaci déle než měsíc. Víc než pětina respondentů ví o jednom případu, zhruba stejné množství respondentů zná více takovýchto případů. Horší zkušenost mají potenciální voliči KSČM.

Financování zdravotnictví Tuto problematiku, která nepochybně tvoří klíčovou a nejvíce diskutovanou problematiku zdravotní péče, jsme z metodických důvodů rozdělili do následujících 4 tématických okruhů: ¤ jak občané hodnotí současné výdaje na zdravotní péči kde lze nalézt další zdroje na zkvalitňovᤠní zdravotní péče

¤ racionalizace a určování priorit, co vše má být hrazeno ze zdravotního pojištění a na co vše by si pacienti měli případně doplácet jaké jsou přímé, osobní výdaje občanů na ¤ zdravotní péči.

Současné výdaje Pokud jde o Současné výdaje na zdravotní péči, záměrem bylo zjistit, jak jsou vnímány v naší populaci v konfrontaci s dalšími oblastmi společenského života, jako jsou školství, policie, kultura, sport, obrana, atd. Předpokládali jsme, že celkově budou výdaje na zdravotní péči hodnoceny jako nepostačující, většina občanů vysloví názor, že by měly být navýšeny. Naše očekávání se v tomto směru nenaplnila. Současné výdaje na zdravotní péči hodnotí dotazovaní rozdílně, v této otázce se neshodují. Celkově lze konstatovat, že je považují za postačující. Téměř třetina je pokládá za příliš vysoké, stejný počet dotazovaných za postačující a 21 % za příliš nízké. Přitom je zcela pochopitelné, že část respondentů se necítí dosti kvalifikovaná, aby tuto otáz-

3) Obdobně v předchozí otázce většina respondentů (94%) dokázala hodnotit, zda se péče u zubních lékařů zlepšila či zhoršila.

www.zcr.cz

Názory občanů na vybrané problémy zdravotní péče v České republice 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

33

votnictví zaměstnavatel, je zjištěná situace vcelku akceptovatelná. Avšak u soukromých podnikatelů, kteří si obvykle sami vyřizují tyto záležitosti, byla zjištěná znalost toho, 40 kolik peněz odvádějí na zdravotní pojištění, preferují zvýšení odvodů do ještě nižší než u zaměstnanců. Konkrétně zdravotního pojištění 30 preferují soukromé připojištěn přesný přehled má jen 12,9 %, přibližně to preferují platby v hotovosti ví 20,9 %, neví 57,3 % a nezajímá to 8,9 % preferují jiné řešení 20 podnikatelů. Je mimo jakoukoli pochybnost, že další 10 zkvalitňování zdravotní péče našich občanů bude vyžadovat více finančních prostředků. 0 Klíčovou otázkou je, kde hledat chybějící celkem zaměstnanci podnikatelé důchodce, jiná pozice zdroje, jakým způsobem tyto prostředky zísv domácnosti kat. Nabídka reálných možností není nijak široká, v podstatě je možné navýšení odvodů do zdravotního pojištění, soukromé připojištění, platby v hotovosti a další, již méně Graf č. 7: Názory na úhradu zdravotní péče důležité způsoby. Naši občané mají na zdroje, na způsoby jak 80 získat více peněz na financování zdravotnictví, rozdílné názory. V podstatě se dělí na 2 60 velké skupiny, přičemž první skupina občahradit veškerou zdravotní péči nů preferuje zvýšení odvodů do zdravotního hradit téměř veškerou péči, pojištění (38 %) a druhá skupina občanů 40 doplatky by měly být minimální hradit pouze nejnutnější péči, soukromé připojištění (33 %). Platby v hotopacienti by si měli více doplácet vosti byly zmiňovány zřídka (9 %), je třeba 20 počítat s tím, že zájem o tuto formu financování ke zkvalitnění naší zdravotní péče 0 je malý. Z výpovědí dotazovaných zároveň celkem ČSSD KDU-ČSL KSČM ODS vyplývá, že by bylo záhodno v oblasti zdravotní péče více šetřit a racionálněji nakládat s přidělenými prostředky. ku mohla odpovědně posoudit. Průkazně to zuje, že k zásadním změnám za posledních 4 Zaměstnanci nejvíce preferují soukromé dokládá graf č. 5. až 5 let nedošlo. Již tehdy z odpovědí většiny připojištění (43,5 %), soukromí podnikatelé/ Samozřejmě jsme se snažili blíže určit ty dotazovaných vyplynulo, že prostředky na živnostníci/samostatně činné osoby prefeskupiny občanů, kteří se staví jednak za zdravotní péči není třeba navyšovat, že je rují zvýšení odvodů do zdravotního pojišsnížení výdajů na zdravotní péči a jednak zapotřebí spíše s nimi šetřit. Pouze 15,3 % tění (43,1 %). Důchodci/ženy v domácnosti za zvýšení výdajů na zdravotní péči. Ačkoli dotazovaných tehdy uvedlo (v našem výzku- a nezaměstnaní též zvýšení odvodů do zdravýsledky výzkumu v tomto směru nepřinesly mu IZPE nyní 19,7 %), že výdaje na zdra- votního pojištění (39,6 %). Tato kategorie průkazné výsledky, lze říci, že zájem navýšit votní péči jsou nízké a bylo by zapotřebí je našich občanů nejméně ze všech dotazovaných podporuje platby v hotovosti. současné výdaje na zdravotnictví mají pře- navýšit.4 Kardinální otázkou fungování celého sysdevším lidé vysokoškolsky vzdělaní a občané S výdaji na zdravotní péči úzce souvisí tému zdravotní péče a jeho financování je žijící samostatně, tzn. svobodní, rozvede- otázka, zda mají naši občané přehled o tom, rozhodnutí, co vše je hrazeno ze zdravotního kolik peněz ze svého příjmu odvádějí na zdraní či vdovci. Na druhé straně zájem snížit pojištění a na co vše by si případně pacienti votní péči. Potvrdil se předpoklad, že přesný současné výdaje na zdravotnictví mají přeměli doplácet. Při určitém zjednodušení lze devším nejmladší věkové kategorie a zcela přehled má jen menšina (18,6 %) dotazopochopitelně občané bez větších či vážných vaných. Třetina (34 %) to ví jen přibližně říci, že reálně existují 3 modely řešení tohoto zdravotních obtíží. Zajímavým zjištěním bylo, a ostatní to neví (37,9 %) nebo je to ani neza- problému: že většina starých a nemocných lidí pokládá jímá (9,5 %). Můžeme tedy vyslovit domněn- 1. Ze zdravotního pojištění je hrazena vešvýdaje na zdravotnictví za postačující nebo ku, že tyto výdaje, které mají pro občany kerá zdravotní péče. dokonce za vysoké, ačkoli právě u nich by- povinný charakter, nejsou pro ně zajímavé 2. Ze zdravotního pojištění je hrazena téměř chom předpokládali zájem navýšit finanční a přitažlivé. A nepřikládají takový význam, veškerá zdravotní péče a doplatky jsou prostředky na zdravotní péči. jaký by si podle výše placených částek tyto v minimální výši. výdaje zasloužily. Srovnání našich zjištění o názorech občanů 3. Ze zdravotního pojištění je hrazena pouna výdaje za zdravotní péči s tím, jak tato U občanů, kteří jsou v zaměstnaneckém ze nejnutnější péče a pacienti si více skutečnost byla hodnocena v minulosti, uka- poměru, a za které odvádí výdaje na zdradoplácejí. Graf č. 6:

Zdroje pro navýšení peněz na financování zdravotnictví

4) Podrobněji: Tůmová, 2001, str. 32)

34

Názory občanů na vybrané problémy zdravotní péče v České republice Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

www.zcr.cz

Občané v České republice se nejčastěji kloní k názoru, že ze zdravotního pojištění by měla být hrazena veškerá zdravotní péče (51,4 %). Případně připouštějí, že by ze zdravotního pojištění měla být hrazena téměř veškerá zdravotní péče a doplatky by měly být v minimální výši (43,5 %). Systém zdravotní péče, kdy je ze zdravotního pojištění hrazena pouze nejnutnější péče a pacienti si více doplácejí, není u nás akceptován, preferuje ho jenom velmi malý počet občanů (5,1 %). Ochota změnit stávající systém zdravotní péče v tom smyslu, že by se odvody do zdravotního pojištění snížily a na druhé straně by občané více dopláceli je minimální. Občanům by nejvíce vyhovovalo, aby nemuseli doplácet vůbec nic nebo jen velmi málo. Větší doplatky za zdravotní péči jsou vnímány s obavami a tudíž raději odmítány. Platí to též pro dotazované, jejichž čisté měsíční příjmy jsou ty nejvyšší (+15.000 Kč a více). Pro zajímavost, víceméně shodné výsledky přinesl i výzkum zdravotní péče v Polsku v roce 2004, kde se rovněž většina občanů staví záporně k tomu, aby ze zdravotního pojištění byla hrazena jen základní péče a lidé si museli více doplácet. Tento způsob financování zdravotní péče ve zmíněném Polsku podporuje jenom 13 % dotazovaných5. Z pohledu jednotlivých kategorií dotazovaných nejsou v názorech na rozsah hrazené zdravotní péče ze zdravotního pojištění významné rozdíly. Výjimku tvoří potenciální voliči jednotlivých politických stran zastoupených v parlamentu ČR. V tomto směru se voliči ODS a KSČM významně odlišují od voličů ostatních politických stran. Voliči ODS více preferují, aby ze zdravotního pojištění byla hrazena jen nejnutnější péče a pacienti si více dopláceli. Na druhé straně voliči KSČM nejvíce preferují, aby ze zdravotního pojištění byla hrazena veškerá zdravotní péče. Dokumentuje to graf č. 7.

Reálné, přímé osobní výdaje občanů na zdravotní péči Informace o přímých výdajích občanů za zdravotní péči nejsou dosud komplexně a pravidelně monitorovány, volně k dispozici. Přirozeně existuje celá řada šetření, která tuto oblast sledují a vyhodnocují. Přitom mnohdy se tyto informace týkají jen nějaké části nehrazené zdravotní péče, nejčastěji to jsou výdaje za volně prodejné léky či doplatky za léky předepsané na recept. Nejméně existuje údajů o výdajích za „dodatečnou“ zdra-

Tabulka č. 2:

Průměrná výše měsíčního doplatku za léky na předpis

Do 100 Kč

101 – 200 Kč

201 – 300 Kč

Více než 301 Kč

Nic

Muži

23,1%

12,4%

6,6%

8%

50%

Ženy

24,7%

19,2%

11,6%

9,6%

34,8%

Celkem

23,9%

16%

9,2%

8,8%

42,1%

Tabulka č. 3:

Průměrná výše měsíčních výdajů za léky bez předpisu

Do 100 Kč

101 – 200 Kč

201 – 300 Kč

Více než 301 Kč

Nic

Muži

25,7%

14,3%

6%

5%

49%

Ženy

33,6%

19,2%

10%

9,3%

27,9%

Celkem

29,8%

16,9%

8,1%

7,2%

38%

Tabulka č. 4:

Průměrná výše měsíčních výdajů za nehrazenou zdravotní péči

Do 100 Kč

101 – 200 Kč

201 – 300 Kč

Více než 301 Kč

Nic

Muži

4,8%

8%

5,2%

8,2%

73,9%

Ženy

8,7%

10,9%

7,1%

8,7 %

64,6%

Celkem

6,8%

9,5%

6,2%

8,5%

69%

votní péči, kterou si pacienti hradí částečně či plně sami. Jedná se o zdravotní pomůcky, péči u zubaře, rehabilitaci, lázně atd. V našem výzkumu jsme přímé osobní výdaje občanů na zdravotní péči rozdělili na tyto 3 skupiny: 1. doplatky za léky na předpis 2. volně prodejné léky 3. na zdravotní péči (vyjma léků) Zajímalo nás, jaká je skladba přímých výdajů občanů starších 18 let na zdravotní péči a jaké jsou jejich celkové výdaje. Doplatky za léky na předpis uvádí více než polovina (57,9 %) dotazovaných. Pokud jde o výši doplatků v průměru za měsíc, dokládá to tabulka č. 2. Průměrná měsíční výše doplatků za léky činí 120 Kč na každého člověka staršího 18 let. Přitom už z výše uvedené tabulky je patrné, že existují významné rozdíly v průměrné výši doplatků za léky na předpis mezi muži a ženami. Ženy doplácejí v průměru více než muži a rovněž tak z pochopitelných důvodů i další kategorie občanů, jako jsou staří lidé a občané, jež mají větší či vážné zdravotní obtíže. Výdaje za léky bez předpisu, tzn. volně prodejné léky, uvádí více než polovina (62 %) dotazovaných. Pokud jde o výši výdajů v průměru za měsíc, dokládá to tabulka č. 3. Průměrná měsíční výše výdajů za volně prodejné léky činí 121 Kč na každého člově-

ka staršího 18 let, tj. jenom o 1 Kč více než doplatky za léky na předpis. Z výše uvedené tabulky je opět již na první pohled zřejmé, že opět existují významné rozdíly v průměrné výši výdajů za léky bez předpisu mezi muži a ženami. Ženy doplácejí v průměru více než muži a rovněž tak další kategorie občanů, jako jsou staří lidé a občané, jež mají větší či vážné zdravotní obtíže vydávají za léky bez předpisu více než ostatní. Zajímavé je, že u volně prodejných léků výdaje sice rostou s výší věku, ale daleko razantněji u těch, jejichž zdravotní obtíže jsou vážnějšího charakteru. Výdaje za nehrazenou zdravotní péči (zdravotní pomůcky, péči u zubaře, rehabilitaci, lázně atd.) uvádí poněkud méně (41 %) dotazovaných ve srovnání s počtem dotazovaných, kteří si doplácejí na léky či kupují volně prodejné léky. Výši výdajů v průměru za měsíc dokládá to tabulka č. 4. Průměrná měsíční výše výdajů za zdravotní péči činí 108 Kč na každého člověka staršího 18 let. Rozdíly ve výši průměrných měsíčních výdajů jsou tentokráte mezi muži a ženami menší než u výdajů za léky, přesto za zdravotní péči vydávají ženy více peněz. Výše čistého měsíčního příjmu na respondenta a na domácnost se do výdajů na lékařskou péči nepromítá. Rovněž tak věk nesehrává rozhodující roli, daleko důležitější je zdravotní stav dotazovaných. Občané mající větší či vážné

5) W. Derczyňski: Opinie o opiece zdrowotnej, Warszawa, Styczeň 2004, str. 13

www.zcr.cz

Názory občanů na vybrané problémy zdravotní péče v České republice 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

35

zdravotní obtíže na zdravotní péči vynakládají výrazně více peněz než ti, co jsou vcelku zdrávi či mají jen menší zdravotní obtíže. Celkové výdaje za doplatky za léky na předpis, za volně prodejné léky a nehrazenou zdravotní péči občanů představují na každého člověka staršího 18 let v průměru měsíčně 349 Kč. Za rok tato částka činí 4188 Kč. Pokud bychom vzali v úvahu jenom ty občany, kteří doplácejí (88,1 %), tak v tomto případě představují náklady na každého doplácejícího v průměru měsíčně 453 Kč. O tom, že přímé výdaje občanů na zdravotní péči každoročně vzrůstají, asi není pochyb. Přesto jsme tuto otázku položili dotazovaným, abychom zjistili u kolika procent dotazovaných došlo ke zvýšení, u kolika zůstaly stejné a u kolika se snížily přímé výdaje na zdravotní péči. Většině občanů (63,8 %), kteří nám uvedli, že doplácejí na léky na recept, kupují volně prodejné léky a sami si platí zdravotní péči, se přímé výdaje na zdravotní péči za poslední 2 roky zvýšily. 35,8 % dotazovaných uvádí, že tyto výdaje zůstaly stejné. Zcela zanedbatelné procento (0,4 %) dotazovaných uvádí, že se jim tyto výdaje snížily. Přirozeně tyto přímé výdaje na zdravotní péči vzrostly zejména těm občanům, kteří nejvíce doplácejí, tzn. zároveň těm, jejichž zdravotní stav je oslaben, mají větší či dokonce velké zdravotní obtíže.

SOUHRN: Článek pojednává o výsledcích reprezentativního šetření, které provedli pracovníci IZPE na konci roku 2005. Dotazování v populaci ČR uskutečnila agentura Median v listopadu 2005. Výzkum byl zaměřen na názory české veřejnosti (18+) na hlavní problémy českého zdravotnictví; inspirován byl podobnými zahraničními výzkumy. Článek představuje výsledky z oblasti systému zdravotní péče, spokojenosti s jednotlivými segmenty péče a také s její dostupností. Druhou část článku tvoří analýza názorů české veřejnosti na financování zdravotní péče. KLÍČOVÁ SLOVA: veřejné mínění, systém zdravotní péče, financování českého zdravotnictví, kvalita a dostupnost zdravotní péče o autorech: PhDr. František Knobloch je zaměstnancem agentury GfK, přednáší na FSV UK. Do konce ledna 2006 byl zaměstnancem IZPE. Mgr. Martina Rokosová je doktorandkou na FSV UK, jejím hlavním zájmem je seniorská zdravotně sociální politika, je výkonnou místopředsedkyní České alzheimerovské společnosti, do konce ledna 2006 byla zaměstnankyní IZPE.

literatura: ABELSON, J., MENDELSOHN, M., LAVIS, J.N., MORGAN, S., G., FOREST, P., G., SWINTON, M. Canadians confront health care reform. Health Affairs. 2004. Vol. 23, no. 3, pp. 186 –193. CALNAN, M.W., SANFORD, E. Public trust in health care: the systém or the doctor? Qual. Saf. Health Care. 2004, 13, pp. 92-97. DERCZYŇSKI, W: Opinie o opiece zdrowotnej, Warszawa, Styczeň 2004 BLENDON, R.J., BENSON, J., DONELAN, K., LEITMAN, R., TAYLOR, H., KOECK, CH., GITTERMAN, D. Who has the best health crae systém? A second look. Health Affairs. 1995, vol. 14, no. 4, pp. 220 – 230. GEVRES, J., GELISSEN, J., ARTS, W., MUFFELS, R. Public health care in the balance: exploring popular suppost for health care systems in the European Union. International Journal of Social Welfare. 2000, 9, pp. 301-321 ROSÉN, P., KARBERG, I. Opinions of Swedish citizens, health-care politcians, administrators and doctors on rationing and health-care financing. Health Expectations. 2002, 5, pp. 148-155. SANMARTIN, C., SHORTT, S.E.D., BARER, M.L., SHEPS, S., LEWIS, S., MCDONALD, P.W. Waiting for medical services in Canada: lots of heat, but little light. CMAJ, 2000, 162, pp- 1305-1310. TŮMOVÁ, N. Veřejné mínění o některých aktuálních otázkách zdravotnictví. Sborník, Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2001.

VÝBĚR KONGRESŮ S TÉMATIKOU VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNICT VÍ VE SVĚTĚ V ROCE 2006 (PRVNÍ ČÁST) Od – do

36

Místo

Název akce

Téma akce

Další informace

21.4. – 23.4.

Florenz, Italy

Conference of the European Society of Anti-Aging Medicine (ESAAM)

Overlapping Subjects, Science of Nutrition, Geriatrics, Gerontology, Preventive Medicine, Public Health

http://www.esaam.com/

25.4. – 29.4.

Salt Lake City, USA

Annual Meeting of the American Alliance for Health

Science of Nutrition, Preventive Medicine, Public Health

AAHPERD@Laser-Registration. com

27.4. – 30.4.

Florenz, Italy

Therapeutic Patient Education 2006

Education of Patients for Self-Management PatientCentered Approaches to the Treatment of Chronic Diseases

http://www.kenes.com/tpe2006

27.4. – 29. 4.

Dijon, France

Secure eHealth: Managing Risks to Patient's Health Data

Preventive Medicine, Public Health, Data Processing, Inform. Sciences in Medicine

http://www.hi-europe.info/ meeting/announce/9907.htm

květen

Bad Nauheim, Hessen, Germany

Das Gesundheitswesen im Deutschland

Die Ärztlichen Körperschaften/Weiter- und Fortbildung/ Ärztliches Berufsrecht/Sozialversicherungsrecht

http://www.laekh.de

3.5. – 5.5.

NordrheinWestfalen, Germany

MCC 4th Hospital World 2006

Privatisation-Evaluation of Public-Private Partnerships/ Managed Care Companies versus Stand alone Hospitals

http://www.mcc-seminare.de

3.5. – 5.5.

Heidelberg, BadenWürttemberg, Germany

19. Heidelberger Kongress des Fachverbandes Sucht e. V.

Wirksame Therapie-Wissenschaftliche fundierte Selbstbehandlung

http://www.sucht.de/

5.5. – 11.5.

Los Angeles, USA

American Occupational Health Conference (AOHC 2006)

Occupational Medicine, Social Medicine, Preventive Medicine, Public Health

http://www.acoem.org

8.5. – 10.5.

San Francisco, USA

7th Consumer Directed Health Care Conference

Overlapping Subjects, Miscellaneous, Preventive Medicine, Public Health

http://sacserv.com

8.5. – 9.5.

Nürnberg, Bayern, Germany

Deutscher Präventionstag

Preventive Medicine, Public Health

http://www.praeventionstag.de

11.5. – 13.5.

Frankfurt/Oder, Brandenburg, Germany

56. Wissenschaftlicher Kongress der Bundesverbände der Ärzte und Zahnärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes

Öffentlicher Gesundheitsdienst ohne Grenzen in der neuen Mitte Europas

http://www.aerzte-oegd.de/ Vorsitzender

Názory občanů na vybrané problémy zdravotní péče v České republice Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

www.zcr.cz

Způsobilost k právním úkonům v souvislosti s poskytováním zdravotní péče Mgr. Jan Vondráček V praxi jsme svědky toho, že při poskytování zdravotní péče se promiskue používá pojmů způsobilost či nezpůsobilost k právním úkonům, schopnost či neschopnost k právním úkonům, oprávněnost či neoprávněnost k právním úkonům, přestože všechny výše uvedené termíny mají zcela rozdílný význam, což pak vede ke zbytečným kolizím při řešení konkrétní věci. Právní úkon je i občanským zákoníkem definován jako projev vůle směřující ke vzniku, změně nebo zániku práv či povinností, resp. jde o každý projev vůle, se kterým právní řád spojuje určitý právní následek. Tak například právním úkonem je výpověď z pracovního poměru. Jde o projev vůle nebýt již nadále zaměstnancem konkrétního zaměstnavatele nebo konkrétním zaměstnavatelem konkrétního zaměstnance. Právním následkem výpovědi je ukončení pracovního poměru, resp. založení běhu výpovědní lhůty. Právním úkonem je také například smlouva o dílo, právním následkem je pak založení povinnosti zhotovovatele provést dílo a povinnost objednavatele zaplatit cenu za provedení díla. Právní úkon musí mít zákonem stanovené náležitosti, zejména musí být učiněny svobodně, vážně, určitě a srozumitelně. Tím je při poskytování zdravotní péče zejména míněno, že se pacient rozhodl podrobit se doporučené zdravotní péči bez nátlaku, souhlas dal zřetelně a jasně, a to po řádném a podrobném poučení. Projev vůle může být učiněn jednak výslovně, jednak konkludentně, tj. jiným způsobem než výslovným, ovšem tak, že není jakýkoliv pochybností o vůli jednajícího (např. souhlasné pokývnutí hlavy). Je třeba zdůraznit, že samotné mlčení bez dalšího neznamená projev vůle. Výslovný projev vůle pak může být buď ústní (kdy pacient verbálně s doporučenou péčí souhlasí), anebo písemný, zejména tehdy, pokud tak požaduje právní předpis. Písemnou formu musí mít především negativní revers, kterým poučený pacient prohlašuje, že odmítá provedení konkrétního zdravotnického výkonu, v některých případech též souhlas s hospitalizací. Písemný projev vůle musí být podepsán jednající osobou, tj. pacientem nebo jeho zástupcem, kterým je u nezletilých rodič u osob zbavených způsobilosti k právním úkonům soudem ustanovený opatrovník. Pro většinu zdravotnických výkonů právní předpis nevyžaduje souhlas písemnou formou. Praxe je nicméně taková, že k závažnějším (břišní

www.zcr.cz

operace) rizikovým (kardiochirurgické a neurochirurgické) a zejména pak mutilujícím výkonům (amputace končetin) dávají pacienti souhlas písemný a u ostatních (injekce, extrakce zubů, exscise, incise) souhlas konkludentní. Právní úkon může učinit pouze osoba způsobilá k právním úkonům, resp. k tomu kterému právnímu úkonu, neboť této způsobilosti se nabývá postupně s věkem; způsobilost v plném rozsahu se získává zletilostí. Právní teorie definuje způsobilost k právním úkonům jako způsobilost k takovému jednání, se kterým právní řád spojuje určité právní následky. V souvislosti s uvedeným příkladem výpovědi z pracovního poměru tkví podstata způsobilosti k právním úkonům v tom, že osoba, která je způsobilá k právním úkonům, tím, že podá výpověď, docílí skončení pracovního poměru; pokud by ji podala osoba, která způsobilá k právním úkonům není, pak její „výpověď“ skončení pracovního poměru nezpůsobí. Zákon připouští jednak omezení, jednak zbavení způsobilosti k právním úkonům. Platí, že v případě, kdy fyzická osoba pro duševní poruchu, která není přechodná, není schopná činit právní úkony, soud jí způsobilosti k právním úkonům zbaví. V případě, kdy fyzická osoba není schopná činit jen některé právní úkony, může být její způsobilost k právním úkonům v takovém rozsahu omezena. K omezení nebo zbavení způsobilosti k právním úkonům může dojít pouze rozhodnutím soudu, které nemá zpětnou účinnost. Soud také ustanoví opatrovníka, který jako zákonný zástupce jménem takového omezence či zbavence jedná. Opatrovníkem může být osoba fyzická, zpravidla rodinný příslušník, nebo osoba právnická. I když osoba zbavená způsobilosti k právním úkonům projevuje určitým způsobem svoji vůli, nejde o právně relevantní projev vůle a rozhodující je projev vůle jejího opatrovníka. Pacient, který pro poruchu hybnosti končetin nemůže psát, tedy ani podepsat pozitivní nebo negativní revers, darovací smlouvu, není osobou zbavenou způsobilosti k právním úkonům, a je proto oprávněn udělit souhlas s provedením zdravotnického výkonu, byť v případě nutnosti písemné formy, za pomocí svědků. Návrh na zahájení řízení o zbavení způsobilosti k právním úkonům, může k místně příslušnému soudu fyzické osoby podat kdokoliv, kdo je

způsobilý být účastníkem řízení, tedy zpravidla i zdravotnické zařízení (nikoliv však samotné oddělení). Od způsobilosti k právním úkonům je třeba odlišovat schopnost právní úkon učinit. Totiž i osoba, která je způsobilá k právním úkonům v daném okamžiku pro duševní poruchu nemusí být schopná právně relevantně projevit vůli. Tak například v praxi nelze nechávat pacienta podepsat souhlas s operací po podání premedikace nebo souhlas s hospitalizací po podání psychofarmak. Právě z důvodu zdokladování schopnosti učinit právní úkon se jako vhodné jeví, pokud před písemným prohlášením (zejména u nesouhlasu s doporučenou léčbou), je kromě poučení též konstatování zdravotního stavu, které dokládá, že zdravotní indispozice nebránila žádnému projevů vůle pacienta. (Např.: „…Pacient orientován časem, místem, osobou, kardiopulmonálně kompenzován, TK, P…“.) Ošetřující lékař je v konkrétní situaci zásadně oprávněn posoudit, zda-li je pacient vzhledem ke zdravotnímu stavu schopen právní úkon (zejména souhlas či nesouhlas s provedením zdravotního výkonu) učinit či nikoliv (a to i tehdy, není-li pacient zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům). Ošetřující lékař je tedy oprávněn rozhodnout, že pacient není schopen podepsat negativní revers a je pak oprávněn i povinen poskytovat zdravotní péči a postupovat tak, jak dle zákona lze v případě absence souhlasu. Pokud pacient při hospitalizaci píše závěť, nic zpravidla nebrání zdravotnickému pracovníkovi, aby se jako svědek účastnil jejího sepsání, nicméně není to jeho povinností, ale nic mu také nebrání v tom, aby to odmítl. Konečně je pak třeba rozlišovat oprávnění k právním úkonům. Obecně platí, že každý jedná svým jménem. Zejména ve větších zdravotnických zařízeních (právnických osobách), však fyzické osoby jednají jménem těchto zařízení (např. ředitel jedná za nemocnici, vrchní sestra za oddělení). Tehdy platí, že jednotliví zaměstnanci mohou jednat za zdravotnické zařízení pouze v takovém rozsahu, v jakém to vyplývá zejména z jejich pracovního zařazení. Překročení tohoto oprávnění může znamenat porušení pracovních povinností, ale může vést i k tomu, že z takového jednání nebude zavázáno zdravotnické zařízení, nýbrž zaměstnanec sám.

Způsobilost k právním úkonům v souvislosti s poskytováním zdravotní péče 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

37

SUMMARY: HEALTH STATE OF THE CZECH HOMELESS AND ITS DETERMINANTS – RESULTS OF QUALITATIVE RESEARCH Miroslav Barták, Helena Hnilicová THE OBJECTIVE of this “focus group” qualitative research, and of the use of the methods of public policy analysis, was to map out and analyse findings, experience, and opinions concerning the health of the Czech homeless and its determinants. The focus group comprised public policy actors and representatives of organisations engaged in caring for this at-risk group. The information thus acquired contributed to improved orientation in this – in the Czech Republic still rarely discussed – topic and also served as a source of information in the formation of a research tool, which is now used in the currently conducted questionnaire survey focused on the state of health of people without shelter, and its determinants. METODOLOGY: The structure of the research is based on the social health model, which distinguishes the medical concept of health and disease on the one hand, and the subjective feelings and perceptions of health and disease on the other. The research is also based on the theoretical concept of social differences in health, or, more precisely, the structural inequalities in health (Detels et al. 2002). Also the model of phsycho-social stress was taken into account (Vágnerová 1999). The research itself was conducted, above all, by way of focus group interviews with a target-selected group of people who are either engaged in working with the homeless or who are active in the sphere of public policy (Bowling 1997). FINDINGS: The phenomenon of homelessness is an every-day reality in the Czech Republic, although having accommodation is a fundamental precondition of good health. The homeless are, compared to the homed population, more chronically ill, and also the prevalence of infectious diseases is high in the homeless (for example TBC). The homeless often have problems with mental health (which may be both a cause and a consequence of their homelessness). A high percentage of the homeless have problems with alcohol or are addicted to it. The homeless have, in certain cases, problems with the accessibility of health care suitable for them. Increased attention must be paid to these problems in the future, both in terms of primary as well as secondary and tertiary care. KEY WORDS: homelessness, health and its determinants, qualitative research, focus group

38

Zdravotní stav bezdomovců v ČR a jeho determinanty Výsledky kvalitativního výzkumu Miroslav Barták, Helena Hnilicová 1. Teoretická východiska Narůstající počet lidí bez domova, které denně potkáváme na železničních nádražích, v budovách metra, či vidíme za hezkého počasí posedávat na lavičkách v parcích, patří ke znepokojivým fenoménům naší doby. Bezdomovství jako zcela nový problém se v České republice velmi rychle objevilo v souvislosti se společenskými změnami po roce 1989, a to zejména ve velkých městech. Jeho příčiny, stejně jako reakce společnosti na něj jsou v naší odborné literatuře diskutovány, až na určité výjimky, zpravidla až po roce 2000. Významným impulsem v tomto směru byla příprava i samotný vstup ČR do Evropské unie, kde se boji s chudobou a sociálním vyloučením věnuje ve veřejné politice poměrně velká pozornost. (srovnej Hradecká, Hradecký 1996; Barták 2004). V rámci výzkumu bylo mj. využito konceptuálních rámců sociálního lékařství – sociální model zdraví, sociální nerovnosti ve zdraví aj. Z hlediska sociologie jsou relevantní koncepty sociální stratifikace, sociální vyloučení a v neposlední řadě koncepty veřejné politiky – aktéři politického procesu a koncept AAA: agendy, arény a aktéři veřejné politiky (Potůček et al. 2003). 2. Popis použité metodiky „Focus group“ je výzkumnou sociologickou metodou strukturovaného skupinového rozhovoru, kdy skupina (obvykle 7 až 10 lidí) je pro tento účel cíleně vybrána. Jedná se o osoby, jež mohou ke sledovanému problému poskytnout specifické informace, které nemůže poskytnout nikdo jiný. Jejich detailní analýza umožňuje hlubší (svým způsobem unikátní) vhled do studované problematiky.

Zdravotní stav bezdomovců v ČR a jeho determinanty Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

Metoda focus group je v sociologických výzkumech poměrně hodně využívaná, protože má řadu nesporných výhod: rychlejší metodu sběru dat než individuální rozhovory, možnost detailního zaměření na problémy a jejich hloubkovou analýzu a v poslední době má velkou oblibu. Rozhovor ve skupině probíhá podle předem naplánovaného schématu a principiálně se týká okruhů, které byly dohodnuty. Skupiny vedou 1–2 moderátoři, kteří jsou dobře obeznámeni s probíranými tématy a celou relevantní problematikou. Validita a spolehlivost získaných výsledků závisí na tom, jak dobře je skupina vybrána a jak je celý průběh rozhovoru připraven a organizován. V našem případě jsme členy focus group vybírali podle toho, že: ¤ znají specifické zdravotní problémy bezdomovců a mají praktické zkušenosti s jejich řešením; ¤ mají dlouhodobější zkušenost s poskytováním zdravotnických a sociálních služeb lidem bez domova. Skupinový rozhovor se týkal těchto okruhů: ¤ bezdomovství jako závažný veřejný problém a reakce odpovědných aktérů (zkušenosti „praktiků“ v péči o bezdomovce s aktéry, kteří rozhodují – komunikace; financování apod.). „Who is who“ v oblastech odpovědnosti, řešení a prevence problematiky bezdomovství v ČR; ¤ zdravotní stav bezdomovců, nejčastější onemocnění a jejich vývoj, příčiny nemocí u osob bez domova, zdravotní rizika pro ostatní populaci; ¤ determinanty zdravotního stavu – demografické charakteristiky, příčiny bezdomovství v ČR podle názorů zástupců

www.zcr.cz

pomáhajících organizací, model typického bezdomovce v ČR. Odhad významnosti jednotlivých determinant; ¤ dostupnost zdravotní péče – zkušenosti z praxe.

3. Výsledky – shrnutí podle diskutovaných okruhů Definice bezdomovství První diskutovanou otázkou bylo, jak je možné nejlépe fenomén bezdomovství definovat. Účastníci ohniskové skupiny se shodli, že obecně přijímaná a ustálená definice v ČR neexistuje. Za bezdomovce je u nás zpravidla považován jedinec, který žije přímo na ulici nebo vyhledává pomoc charitativních organizací. Skutečnost, že u nás doposud chybí takováto definice, je vnímána jako problém, který má v praxi své důsledky. Organizace poskytující sociální a další služby této skupině klientů si pro své potřeby zpravidla vytvářejí své vlastní, operativní definice. Většina účastníků uváděla, že definice, které si jejich organizace vytvořily, je nutné neustále zpřesňovat, tak aby odpovídaly potřebám klasifikace klientů pro poskytování sociálních a dalších služeb. Je to potřeba také v komunikaci s úřady a politickými reprezentanty na místní úrovni. Neexistence definice bezdomovství je vnímána jako problém také mezi některými aktéry veřejné politiky, kteří upozorňují na skutečnost, že problém neexistence definice bezdomovství je zachycen rovněž v Národním akčním plánu boje proti chudobě a sociálnímu vyloučení (MPSV 2004) a definice bezdomovství je prvním krokem k jeho dokonalejšími zmapování situace v ČR a jejímu následnému řešení. Determinanty zdravotního stavu bezdomovců Ohledně determinant zdravotního stavu bezdomovců panovala mezi účastníky focus group shoda. Kariéra bezdomovství podle jejich názoru začíná často mnoho let před tím, než se člověk bezprostředně octne na ulici. Mezi jejich klienty se výrazně často vyskytují lidé z rozpadlých, neúplných a dysfunkčních rodin, lidé, kteří prošli dětskými domovy, vězením, psychiatrickými léčebnami, neúspěšným protialkoholním léčením. Bezdomovci zpravidla zažili partnerské a manželské kolapsy, po nichž zejména muži opouštějí dosavadní bydliště s partnerkou (a dětmi), aniž mají zajištěnou adekvátní náhradu bydlení. Participantům byla položena otázka, která se týkala

www.zcr.cz

vzdělaností struktury lidí bez domova. složité, někdy téměř nemožné, což znesnadZ odpovědí vyplývá, že se téměř nesetkávají ňuje určení přesné diagnózy. Pro tvorbu s negramotnými klienty, mezi časté vzdělá- zdravotní politiky zaměřené na populaci ní bezdomovců patří základní, popřípadě bezdomovců je významné také zjištění, že tzv. praktická škola. Mezi bezdomovci však pokud lékař přijímá pacienty bez domova ve také existuje nezanedbatelné procento lidí své obvyklé ordinaci, kam docházejí i jeho s ukončeným odborným vzděláním. Podle „normální“ pacienti, tj. mimo ordinaci umísočekávání se vysokoškoláci mezi bezdomov- těnou přímo v charitativních zařízeních, ci vyskytují pouze v ojedinělých případech. je to pro něj z jistého pohledu rizikové V posledních letech roste počet mladých počínání. Takoví lékaři záhy pozorují odliv lidí bez domova, naopak počet bezdomovců svých klientů, postupně je ztrácejí, což lze v důchodovém věku zůstává relativně nízký. vysvětlit problematičností pacientů-bezdoV ČR je bezdomovství spíše problémem mužů movců, jejichž přítomnost v čekárně ostatní než žen (muži tvoří kolem 80 % z celkového pacienty odrazuje. Toto je jeden z důvodů, počtu bezdomovců). Zkušenost ukazuje, proč většina lékařů odmítá o bezdomovce že nejvýznamnějším rizikovým faktorem pečovat. Jako nezbytné se tedy ukazuje bezdomovství je nadměrná konzumace budovat pro bezdomovce speciální zdravota následná závislost na alkoholu. Osobní nická zařízení. příběhy těchto lidí jsou často velmi tragické Řešení problematiky špatného zdravota mohou sloužit všem jako připomínka, že ního stavu populace bezdomovců je také nikdy nemůžeme vědět, co všechno nás jednou z agend ostatních aktérů zdravotní může v životě potkat. Nejvíce bezdomovců politiky. Ti zdůrazňovali nutnost zaměřit je v produktivním věku. se na kontrolu výskytu infekčních nemocí, které jsou mezi bezdomovci rozšířené. Proto Zdravotní stav bezdomovců kladli důraz na screeningové programy oriV ohniskové skupině byli zastoupeni jak entované na bezdomovce (viz screening odborníci, kteří se zabývají poskytováním TBC), které budou i nadále podporovat. sociálních služeb pro bezdomovce, tak Problém vnímají v rovinně jak zdravotní, i lékaři, kteří jim poskytují zdravotní péči. tak i politické, kdy je nepřijatelné, aby se Stanoviska jednotlivých účastníků diskuse po ulicích měst pohybovali občané, kteří byla tedy založena na jejich osobních zkuše- by mohli šířit nakažlivá onemocnění. Ta nostech. Jako závažný problém se jeví vyšší jsou vnímána jako hlavní zdravotní riziko výskyt infekčních nemocí a nebezpečí jejich bezdomovství pro bydlící populaci. Další šíření. Sociální pracovníci uváděli řadu pří- významnou kapitolou jsou duševní onemockladů z praxe, kdy se v jejich organizaci nění, která, na rozdíl od infekčních nemocí, objevili lidé bez domova s infekční nemocí, nejsou zvládnuta. Psychicky alterovaní beza to počínaje nakažlivými kožními onemoc- domovci nemají vesměs pravidelnou psyněními, až po závažné případy aktivní TBC. chiatrickou péči, neberou potřebné léky. V souvislosti s TBC účastníci velmi oceňovali Sociální pracovníci mají pouze omezené programy screeningu TBC u populace bezdo- možnosti pomoci, tudíž je nezbytné, aby movců, na jejichž financování se význam- tuto problematiku řešila odborná psychiatně podílel Magistrát hlavního města Prahy. rická pracoviště. Sociální pracovníci upozorňovali také na fakt, že řada jejich klientů trpí závažnými Dostupnost zdravotnických duševními onemocněními. Zároveň pouká- služeb pro bezdomovce zali, že vysoké procento (blížící se ke 100 %) Dalším diskutovaným, z hlediska zdravotjejich klientů tvoří osoby, které mají určité ního stavu a jeho determinant relevantním problémy s alkoholem. Míru závislosti na tématem byla problematika dostupnosomamných a psychotropních látkách hod- ti zdravotnických služeb pro bezdomovnotili diskutující pouze na základě vlast- ce. Participanti na několika skutečných ních zkušeností a vyhnuli se zobecnění. případech zpochybnili naplnění zákonem Lékaři, kteří pracující s touto cílovou stanovené garance dostupnosti zdravotskupinou, potvrdili, že jejich pacienti-bez- ní péče pro všechny občany. Situace se domovci trpí nadprůměrně chronickými liší podle toho, zda má nebo nemá daná onemocněními a závažnými duševními pomáhající organizace vlastní lékařskou onemocněními a poruchami. Lékaři spat- ordinaci. Pokud je ordinace umístěna přímo řovali problém rovněž v tom, že tito klien- v pomáhajícím zařízení, problémy většinou ti často nemají kompletní zdravotnickou nejsou. Ty vznikají, pokud zařízení ordidokumentaci, a stanovení anamnézy je tak naci nemá, ale také pokud je třeba odeslat

Zdravotní stav bezdomovců v ČR a jeho determinanty 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

39

pacienta bez domova na další vyšetření. K tomuto tématu byla velmi živá diskuse, která ukázala, že situace bývá kritická, když bezdomovec potřebuje hospitalizaci. Lékaři v mnoha případech odmítají bezdomovce do nemocnice přijmout a argumentují tím, že nejsou dostatečné zdravotní důvody k hospitalizaci a že nemocnice není sociálně-charitativním zařízením. Sociální pracovníci, kteří doprovázejí takového člověka, musí vynaložit značné osobní úsilí a musí mít přesvědčovací schopnosti, aby svého klienta do nemocnice umístili, protože mu v azylových zařízeních nelze poskytnout ani základní ošetřovatelskou péči, kterou nutně potřebuje. Druhým problémem je fakt, že bezdomovci bývají z nemocnice předčasně propouštěni, předčasně v tom smyslu, že jejich zdravotní stav již vyžaduje pouze domácí léčení, které však v jejich případě není možné zajistit. Toto značně komplikuje situaci sociálních pracovníků, kteří jsou v přímém a soustavném styku s lidmi bez domova, měli by a také chtějí pomoci, ale nevědí jak. Sami nemají žádné zdravotnické vzdělání, neumějí kompetentně posoudit aktuální zdravotní stav, zejména ale nemohou zajistit svému klientovi bydlení a potřebnou péči. To co nabízejí, je soucítění s těmi nejpotřebnějšími, to však na vyřešení situace nestačí. Zdravotníci a sociální pracovníci se ve většině případů lišili v názoru, zda primární důvody hospitalizace jsou zdravotní nebo sociální. Zatímco sociální pracovníci zastávají názor, že důvody jsou především zdravotní, lékaři téměř vždy zdůrazňují sociální charakter problémů daného člověka, který však nechtějí brát v úvahu při rozhodování o léčbě. Podle názorů jednoho diskutujícího charitativního pracovníka někteří lékaři nedostatečně přihlížejí k širším sociálním souvislostem onemocnění – tedy bezdomovství pacienta. Výjimkou nejsou ani situace, kdy došlo dle názorů sociálních pracovníků k porušení zákona i lékařské etiky a byla v daném případě odmítnuta potřebná zdravotní péče. Na základě metody pokusu a omylu si pomáhající organizace vytvořily síť lékařů, kteří pečují o zdraví klientů s tím, že např. do jedné ordinace je doporučen pouze omezený počet pacientů-bezdomovců měsíčně.

Závěry Fenomén bezdomovství představuje v České republice každodenní realitu. Přestože se mnoho z nás s bezdomovci setkává, neexistuje doposud ustálená definice bezdomov-

40

ství, což působí řadu komplikací zejména charitativním organizacím. Tato skutečnost do jisté míry znesnadňuje diskusi a především prevenci a řešení bezdomovství. Bydlení je jednou ze základních determinant dobrého zdraví, jeho absence představuje vážné zdravotní riziko. Bezdomovci jsou, ve srovnání s bydlící populací, více chronicky nemocní, rovněž prevalence infekčních chorob je u těchto osob vysoká (například TBC). Bezdomovci mají často problémy s duševním zdravím (což může být jak příčina, tak i následek zakoušeného bezdomovství). Vysoké procento lidí bez domova má problémy s alkoholem nebo je na něm závislé. Samostatným tématem je dostupnost zdravotnických služeb pro bezdomovce. V jednotlivých případech existuje podezření, že garantované právo na zdravotní péči není vždy zcela naplněno. Problematice dostupnosti pro bezdomovce vhodných zdravotnických služeb (včetně služeb zdravotně-sociálních) bude nutné jak v teoretické, tak i praktické rovině věnovat nadále zvýšenou pozornost.

populací, více chronicky nemocní, rovněž prevalence infekčních chorob je u bezdomovců vysoká (například TBC). Bezdomovci mají často problémy s duševním zdravím (což může být jak příčina, tak i následek zakoušeného bezdomovství). Vysoké procento bezdomovců má problémy s alkoholem nebo je na něm závislé. Bezdomovci mají v některých případech problémy s dostupností pro ně vhodné zdravotní péče. Této problematice je nutné do budoucna věnovat zvýšenou pozornost, a to jak z hlediska primární, tak i sekundární a terciární péče. KLÍČOVÁ SLOVA: bezdomovství, zdraví a jeho determinanty, kvalitativní výzkum, focus group

SOUHRN Cílem kvalitativního výzkumu typu „focus group“ a využití metod analýzy veřejné politik bylo zmapovat a analyzovat poznatky, zkušenosti a názory na zdraví českých bezdomovců a jeho determinanty. Ohniskovou skupinu tvořili aktéři veřejné politiky a zástupci organizací, které se u nás zabývají péčí o tuto rizikovou skupinu. Získané informace přispěly k lepší orientaci v tomto, v ČR dosud málo diskutovaném tématu a zároveň sloužily jako zdroj informací při tvorbě výzkumného nástroje, použitého v rámci právě probíhajícího dotazníkového šetření, zaměřeného na zdravotní stav a jeho determinanty u lidí bez přístřeší. METODOLOGIE: Konstrukce výzkumu vychází ze sociálního modelu zdraví, který rozlišuje medicínský koncept zdraví a nemocí a subjektivní pocity a vnímání zdraví a nemoci. Výzkum byl dále založen na teoretickém konceptu sociálních rozdílů ve zdraví, resp. strukturálních nerovnostech ve zdraví (Detels et al. 2002). Do úvahy byl brán rovněž model psychosociálního stresu (Vágnerová 1999). Samotný výzkum byl proveden zejména pomocí focus group rozhovoru s cíleně vybranou skupinou lidí, kteří se buď zabývají prací s bezdomovci, nebo jsou aktivní v oblasti veřejné politiky (Bowling 1997). ZJIŠTĚNÍ: Fenomén bezdomovství představuje v ČR každodenní realitu, přitom právě bydlení je základní podmínkou dobrého zdraví. Bezdomovci jsou, ve srovnání s bydlící

BOWLING, A. Research Methods in Health : Investigating Health and Health Services. Maidenhead : Open University Press, 1997.

Zdravotní stav bezdomovců v ČR a jeho determinanty Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

Článek byl vytvořen v rámci grantového úkolu IGA MZ Zdravotní stav populace bezdomovců v ČR a jeho determinanty NR 8119-3/2004.

literatura BYRNE, D. Social Exclusion : Issues in Society. Open University Press, 1999.

DOHRTY, J., EDGAR, B., MEERT, H. Homelessness research in the EU: A Summary. Brussels: FEANTSA, 2002. DETELS, R., McEWEN, J., BEAGLEHOLE, R., TANAKA, H. Oxford Textbook of Public Health. Foutrh Edition. Oxford : Oxford University Press, 2002. HRADECKÁ, V., HRADECKÝ, I. Bezdomovstvíextrémní vyloučení. Praha : Naděje, 1996. POTůČEK, M. et al. Public Policy in Central and Eastern Europe : Theories, Methods, Practices. Bratislava : NISPAcee, 2003. TRNKA, L., KANTOROVÁ, Z., KREJBICH, F. Bezdomovství a tuberkulóza. Zdravotnické noviny č. 33/2003, příloha Lékařské listy, 2003, roč.52, č. 33, s. 22. VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha : Portál, 1999.

o autorech PhDr. Miroslav Barták viz Zdravotnictví v České republice 4/VIII/2005/str.172 PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D. viz Zdravotnictví v České republice 4/VIII/2005/str.172

www.zcr.cz

Rámcová úmluva o kontrole tabáku (Framework Convention on Tobacco Control) Martin Tuček Úvod Rámcová úmluva o kontrole tabáku (dále jen FCTC) je dohoda vytvářející mezinárodní právní prostředí ke zvládání tabákové epidemie. Bývalá ministryně zdravotnictví Milada Emmerová charakterizovala tuto mezinárodní iniciativu následujícími slovy: „FCTC je mezinárodní dohoda, jejímž cílem je ochraňovat současné i budoucí generace před zhoubnými zdravotními, sociálními a ekonomickými následky užívání tabáku a expozice tabákovému kouři. Tato mnohostranná dohoda vytvoří mezinárodní právní prostředí včetně základních a doporučených postupů k řešení celosvětové tabákové epidemie. K úmluvě budou připojeny prováděcí protokoly, které budou v praxi konkretizovat její uplatnění.“ (Předložení FCTC ke schválení senátorům ČR, Senátní tisk č.42/2005) Rámcová úmluva má větší význam než pouhá rezoluce, jež většinou vyjadřuje zájem více zemí o spolupráci v určité oblasti. Přijetí smlouvy (označované jako ratifikace) je právně závazné. Ve formě paragrafů obsahuje nejen doporučení, ale i vyžadovaná minimální opatření pro jednotlivé problémové oblasti spotřeby tabáku. Zároveň však ponechává členským zemím prostor pro přijetí přísnějších zákonných norem. Jejím smyslem je propojit či koordinovat programy na ochranu veřejného zdraví na národní i mezinárodní úrovni.

Vznik FCTC Podnět ke vzniku globální smlouvy, deklarující společný postup států nejen na národní, ale i nadnárodní úrovni, se poprvé objevil v roce 1994 na World Conference Tobacco or Health. O dva roky později, v létě 1996, nařídilo Světové zdravotnické shromáždění (WHA) jako řídící orgán Světové zdravotnické organizace (WHO) iniciovat Rámcovou úmluvu o kontrole tabáku. Samotné mnohostranné vyjednávání o podobě smlouvy začalo v roce 1999, později přijatou rezoluci podpořilo všech 191 členů Valného shromáždění. V letech 2000-2003 proběhlo celkem šest negociačních jednání, během kterých vznikal finální text FCTC. Poté, v květnu 2003, byla Rámcová úmluva odsouhlasena WHA a předložena členským státům k podpisu a ratifikaci.

www.zcr.cz

Soulad FCTC s platným právním rámcem pro kontrolu tabáku v ČR Většina požadavků, které FCTC vyžaduje, již ČR plní. Stejně tak je Úmluva v souladu s právem Evropského společenství a s politikou Evropské unie v oblasti kontroly tabáku a prevence kouření. Pro bližší představu oblastí, kterých se FCTC dotýká, uvádíme některé z jejích článků: Článek 6 se týká zdanění tabákových výrobků a jejich prodeje. V oblasti daní se jedná pouze o doporučení. Hladina zdanění tabákových výrobků v ČR je dána přístupovými rozhovory do EU, v současné době probíhá postupná harmonizace s úrovní jaká je v ostatních členských zemích. Tento důležitý proces byl v rámci vyjednané výjimky prodloužen až do roku 2007. Bezcelní (duty-free) prodej je na našem území omezen pouze na mezinárodní letiště. Článek 8 pojednává o ochraně před expozicí tabákovým dýmem. Základní tezí je požadavek, aby byli nekuřáci na pracovištích, ve veřejných dopravních prostředcích a veřejném prostoru vůbec chráněni před tabákovým dýmem. Tuto oblast dříve zahrnoval zákon č. 37/1989 Sb., O Ochraně před alkoholismem a jinými toxikomaniemi, nově jej řeší zákon O ochraně před tabákem, opakovaně schválený PSP 19.8.2005. (Svým hlasováním Poslanecká sněmovna přehlasovala zamítavý postoj Senátu, zákon je již podepsaný prezidentem a nabude účinnosti 1.1.2006) Nejasné však zůstává, zda se bude zákon dodržovat, kdo a případně pomocí jakých sankcí bude dodržování kontrolovat. Článek 9 a 10 o regulaci a informovanosti o složení tabákových výrobků – složení tabákových výrobků je uvedeno na jejich obalech, právní normy ČR rovněž určují i maximální množství některých škodlivin obsažených v tabáku. Článek 11 se týká balení a označování výrobků. Jedná se o minimální a doporučené velikosti zdravotních varování uváděných na tabákových výrobcích. I v tomto případě splňuje ČR více než Úmluva vyžaduje, především díky Direktivě EU 2001/37. Článek 13, požadující rozsáhlý zákaz reklamy, propagace a sponzoringu v přímé i nepřímé formě, a sice nejpozději 5 let od ratifikace

FCTC. Vyžadovaný zákaz není úplný, stejně tak v ČR je dosud možné propagovat tabákové výrobky v místě prodeje, ve specializovaném tisku pro obchodníky a patrně i na Internetu. Článek 14 Rozvoj a zahrnutí služeb léčby a odvykání kouření do národního zdravotního programu. Tento článek vyznívá spíše deklarativně, z praxe v ČR lze připomenout existenci poraden pro odvykání kouření (vzniklých spíše na dobrovolné bázi) či nově realizovaný projekt Center pro léčbu závislosti na tabáku http://www.clzt.cz/index.php. Realizátorem projektu je spol. s.r.o., finančně je podporován MZ ČR a dvěma farmaceutickými firmami. Efektivitu center prověří praxe a poptávka kuřáků snažících se zanechat kouření. Článek 15 Ilegální obchod a pašování (Obchodování s tabákem by mělo být ošetřeno takovým způsobem, aby byl jasný původ a určení výrobku. Veškeré tabákové výrobky jsou na českém trhu povinně označeny kolkem, stejný systém se nyní zavádí i pro alkoholické výrobky. Dříve běžný stánkový prodej cigaret v tržnicích je v ČR zakázán.) Článek 16 se týká prodeje tabákových výrobků mladistvým, který je v ČR limitován věkovou hranicí 18 let. Tento zákon se u nás bohužel patrně často porušuje. (Za jeho porušení lze udělit pokutu, v některých zemích se v těchto případech odebírá licence nutná k prodeji tabákových výrobků či alkoholu. Např. v USA je běžnou praxí předložení dokladu k prokázání potřebného věku – tj. u alkoholu stáří min. 21 let.) Další specifický problém tvoří snadno přístupné prodejní automaty na cigarety, zdarma distribuované cigarety či balení obsahující méně než 20 ks cigaret. I těmito detaily se česká legislativa zabývá, až praxe ukáže s jakým výsledkem.

Dosavadní přístup ČR k FCTC Aby vstoupila Rámcová úmluva FCTC v platnost, je zapotřebí ratifikace minimálně 40 zemí, přičemž platit bude samozřejmě jen v těch státech, které k ní přistoupí. Česká republika, zastoupená tehdejší ministryní zdravotnictví Součkovou, úmluvu FCTC podepsala dne 16. června 2003 v Ženevě. Dalším

Rámcová úmluva o kontrole tabáku 1/IX/2006 ¤ Zdravotnictví v České republice

41

nutným krokem k ratifikaci je legislativní proces v jednotlivých státech, u nás je to souhlas Parlamentu a podpis prezidenta ČR. První pokus Vlády ČR o ratifikaci FCTC nebyl v Senátu úspěšný. Pochybnosti vnesl již garanční výbor návrhu (Výbor pro zdravotnictví a sociální politiku), který sice doporučil udělení souhlasu se smlouvou, ale při diskusi prostřednictvím své zpravodajky Daniely Filipiové (v zastoupení senátora Vavroušky, jenž zprávu přečetl) varoval před nárůstem byrokracie, jenž Úmluva o kontrole tabáku přinese. Zpravodajka přesto připustila, že český právní rámec naplňuje již nyní většinu požadavků smlouvy a proto lze FCTC chápat jako deklarativní akt. Poněkud překvapivá byla i varovná zmínka možného navýšení výdajů spojených s bojem proti kouření. Jednoznačný přístup neměl ani druhý z výborů, který návrh projednával, a sice Výbor pro zahraniční věci, obranu a bezpečnost, který nepřijal žádné usnesení. Senát nakonec návrh přijmout FCTC neodhlasoval, k přijetí Úmluvy chyběl pouze jeden hlas.

(Z 51 přítomných senátorů a senátorek se pro vyslovilo pouze 25.) Protože ČR nepřijala FCTC v termínu do 8.11.2005, nemohli se zástupci naší země účastnit prvního jednání partnerů Úmluvy o dalších krocích (Conference of Parties, 6.2. 2006, Ženeva). Lze jen doufat, že i přes výhrady některých zákonodárců se přístup sněmovny změní, a i ČR se připojí k zemím deklarujícícm snahu zastavit šíření celosvětové tabákové epidemie.

tabákového průmyslu. Smlouvu přijalo mj. i Slovensko, Velká Británie, všechny skandinávské země, Francie, Španělsko, pobaltské republiky či Rakousko. Svým prozatím odmítavým postojem se Česká Republika zbytečně řadí k neprogresivním zemím a patrně může zkomplikovat jednotný přístup Evropské unie k FCTC. Nepatříme však k jediné výjimce ze zemí EU, které dosud smlouvu FCTC neratifikovaly. V podobné situaci je ještě Itálie a Polsko, z těch mimo Unii ještě Ukrajina, Albánie, Chorvatsko, Kazachstán a Kyrgízie.

FCTC v ostatních zemích V současnosti (únor 2006) ratifikovalo FCTC již 124 zemí z celého světa. Ještě v září 2005 byl jejich počet kolem 80, s blížícím se termínem, jež umožňoval účast na prvním jednání partnerů FCTC, se jejich počet zvyšoval až k bájné hranici 100. Jenom v Evropě zatím ke Úmluvě přistoupilo 35 zemí, včetně naprosté většiny těch, které považujeme za vyspělé. Již v roce 2004 úmluvu ratifikovalo dokonce i Německo, které je známé jako země s velkým vlivem

použité materiály Rámcová úmluva o kontrole tabáku: informační leták Česká koalice proti tabáku: www.dokurte.cz Oficiální zdroje WHO: www.fctc.org http://tobacco.who.int/en/fctc/

VÝBĚR KONGRESŮ S TÉMATIKOU VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNICT VÍ VE SVĚTĚ V ROCE 2006 (DRUHÁ ČÁST)

42

Od – do

Místo

Název akce

Téma akce

Další informace

14.5. – 19.5.

Barcelona, Spain

International Federation of Health Plans

Health insurance topics

[email protected]

14.5. – 19.5.

Westerland/Sylt, Germany

47.Seminar für ärztliche Fort- und Weiterbildung

Kardiologie/Gastroenterologie/ Pulmologie/Neurologie/ Pharmakologie/Onkologie/Rheumatologie/Diabetes

http://www.westerlandseminar.de

16.5. – 19.5.

Nowokusnezk, Russia

INTERMED - Ausstellung für Medizintechnik

Dentalmedizin, Gesundheit, Medizin

[email protected]

16.5. – 19.5.

Paris, France

HOPITAL EXPO - INTERMEDICA Internationale Ausstellung

Medizinische Ausrüstung

http://www.hopitalexpo.com

17.5. – 19.5.

Berlin, Germany

Hauptstadtkongress Medizin und Gesundheit 2006

Hauptstadtforum Gesundheitspolitik;Kompromisse in der Gesundheitspolitik

http://www. hauptstadtkongress.de

19.5. – 20.5.

Erfurt, Thüringen, Germany

9. Deutsche Nikotinkonferenz

Rauchen und genetische Veränderungen

http://www.dgnf.de

19.5. – 20.5.

Singapur

3rd National Disease Management Conference 2006

Transforming Systems, Shifting Providers, Changing Patients

http://www.dmconf.com.sg

29.5. – 1.6.

Linz, Austria

30.Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin – ÖGHMP

Preventive Medicine, Public Health, Infection Control, Microbiology

http://www.maw.co.at

4.6. – 7.6.

Madison, USA

American Society of Health Economists: Inaugural Conference

Overlapping Subjects, Preventive Medicine, Public Health

http://www.healtheconomics.us

5.6. – 10.6.

Dubrovnik, Croatia

17th Summer Stroke School

Healthy Lifestyle and Prevention of Stroke

http://www.tel.fer.hr/iuc

8.6. – 10.6.

Venedig, Italy

International Symposium Satellite to ICOH 2006: "Shiftwork and Ageing in Health Care and Community Services"

Health and Well-being/Job demands/Preventive actions/ Compensatory measures/Work ability/Stress

[email protected]

8.6. – 11.6.

Tuusula, Finland

ESWG Meeting - English Speaking Working Group of ISFC

Overlapping Subjects, Miscellaneous, Preventive Medicine, Public Health

[email protected]

15.6. – 17.6.

Kopenhagen, Denmark

5th Nordic Health Promotion Research Conference

17.6. – 19.6.

Berlin, Germany

Hauptstadtforum Gesundheitspolitik – Gesundheitspolitisches Dach der drei Fachkongresse im Rahmen des Hauptkongresses Medizin und Gesundheit

19.6. – 23.6.

Dubrovnik, Croatia

Human Rights and Medicine

Overlapping Subjects, Preventive Medicine, Public Health

http://www.tel.fer.hr/iuc

19.6. – 25.6.

Dubrovnik, Croatia

Social Work and Clinical Interventions

Overlapping Subjects, Preventive Medicine, Public Health

http://www.tel.fer.hr/iuc

Rámcová úmluva o kontrole tabáku Zdravotnictví v České republice ¤ 1/IX/2006

http://www.discongress.com

Was wird wichtig in der neuen Legislaturperiode? …

http://www. hauptstadtkongress.de

www.zcr.cz