Zdravotnictví. v České republice

Obalka_Zari

20.9.2007 9:28

Stránka 1

Zdravotnictví v České republice

Nemocnice v měnící se Evropě Organizačně právní postavení nemocnic Prevalence nádorů v ČR Vývoj počtu žijících s nádory Odhad budoucích potřeb v onkologii Nozokomiální infekce Indikátory kvality zdravotní péče Analýza obalu dat Identifikace neefektivnosti ve zdravotnictví Demence a taneční terapie Kulatý stůl Program ITAREPS Informační technologie Náklady na léčbu schizofrenie září 3/X/2007 Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky

81_Editorial_zari_M

20.9.2007 9:12

Stránka 81

Zdravotnictví v České republice

září 2007

Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r.o.

Vážení čtenáři,

Z obsahu

naše hospodářství v měnící se Evropě se přizpůsobuje okolnímu světu. To se týká i našich nemocnic, které reagují na vyvíjející se poměry. Popisem a kritickým rozborem nejrůznějších okolností svízelné proměny nemocnic se zabývá úvodní článek tohoto čísla. Základem dobrého hospodaření (nejen nemocnic) je efektivní vynakládání finančních prostředků. Předmětem neustálé kritiky a nedostatečné účelnosti je v poslední době onkologická péče. Cenným příspěvkem ke zvýšení efektivity využití prostředků veřejného zdravotního pojištění v této oblasti je text, který se zabývá časovým a prostorovým rozložením prevalence nádorů v ČR. Pečlivý sběr a správná interpretace dat je klíčem k úspěchu při efektivní léčbě. Jak autoři v závěru píší, bylo by „velkou tragédií medicíny, kdyby byla zničena krásná hypotéza vyléčení rakoviny tragickým faktem chybějících prostředků a osobní odpovědnosti“. Efektivní využití finančních prostředků v nemocnicích značně ovlivňují nozokomiální infekce (NI).V ČR dosud není zaveden jednotný systém sledování NI. Důvodem je mimo jiné i absence jednotné metodiky jejich sledování. Jedna z možných metodik je námětem dalšího textu. Porovnávat efektivnost nemocnic můžeme různým způsobem. Pokus o exaktní porovnání efektivnosti nemocnic popisuje článek, který modelově srovnává efektivnost LDN pomocí analýzy obálky dat. Zajímavým příspěvkem ke zlepšení péče o pacienty postižené demencí je text zabývající se taneční terapií, která může působit příznivě na zlepšení kvality života nemocných nefarmakologickou cestou. Efektivitou se zabývá i poslední článek v tomto čísle. Autoři popisují systém péče o schizofreniky, který zavedením moderních komunikačních metod snižuje náklady na zdravotní péči.

Pavla Mašková, Petr Háva

Vít Černý

České nemocnice v měnící se Evropě

82

Edvard Geryk, Petr Kubíček, Milan Konečný, Petr Koška, Jiří Holub, Jakub Odehnal, Radim Štampach Prevalence nádorů v ČR

94

Petra Charvátová, Zuzana Kancelová, Beata Čečetková,Věra Jakešová, Hana Kačenová, Dita Seifertová Nozokomiální infekce

102

Ivana Novosádová, Martin Dlouhý Analýza obalu dát

106

Petr Veleta, Iva Holmerová, Kateřina Pánková, Hana Vaňková Taneční terapie pro pacienty s demencí

110

Jan Hrdlička, Filip Španiel Prevence relapsů schizofrenie Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr.Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.

114 Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 Praha 10, 100 00 tel.: 274 819 625 fax: 274 816 490 e-mail: [email protected] Vedoucí redakce: Mgr.Vít Černý mobil: 736 160 503 e-mail: [email protected]

Grafika a zlom: J. Fabianová, T. Korecký, J. Sejkora Příjem inzerce: Ing. Martin Vach mobil: 732 408 273 e-mail: [email protected] Registrace MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca

Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány.

Cena ročního předplatného je 350 Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč

82-93_Maskova

20.9.2007 9:10

Stránka 82

SUMMARY: CZECH HOSPITALS IN A CHANGING EUROPE Mašková P., Háva P. The aim of this article is to analyse the organizational and legal status of Czech hospitals in context of current European and supranational trends in the hospital sector with orientation to synthesis of these pieces of knowledge. The main methods used in this work are methods of public policy analysis – first of all method of selected events analysis, morphological analysis, policy network analysis, modelling and analysis of legal regulations. Supranational developmental trends of hospitals are affected by pressures for changes (demography, changing pattern of disease, changing risk factor, changing public expectation, changing technology and clinical knowledge and political and social changes). Current developmental trends of hospital sector lead to market style reform, autonomization, corporation, privatization of public hospitals, concept of Public Private Partnership (PPP) and extending competition. In the Czech Republic, the reform organizational changes (decentralization, privatization) were made under insufficient legal framework and resulted in generally prevailing very simplified market oriented alternatives. Global and supranational developmental trends of hospital sector bring risks of negative social impact – reduction of health care quality in wider meaning, primarily in equity parameters and accessibility of health care, and cost escalation. Many of these negative consequences could be avoided by looking at (independent research) the impact of the marketizing reform and by creating institutional framework for hospitals. Key words: hospitals, health policy, marketizing reform, organization reform, trends of hospital care, globalization O autorech: Ing. Mgr. Pavla Mašková, PhD. (roz. Hanušová) – Fakulta sociálních věd, katedra Veřejné a sociální politiky UK Praha ([email protected]) MUDr. Petr Háva, CSc. – Fakulta sociálních věd, katedra Veřejné a sociální politiky UK Praha ([email protected])

82

České nemocnice v měnící se Evropě Zdravotnictví v České republice III/X/2007

České nemocnice v měnící se Evropě Pavla Mašková, Petr Háva 1. Úvod Nemocnice ve světě jsou pod stále rostoucími a rychle se měnícími vlivy: reagují na demografické procesy, změny ve skladbě nemocí, vývoj nových technologií a medicínských poznatků. Nemocnice se snaží vyrovnávat také se změnami širšího socioekonomického a politického kontextu: snižování tempa růstu nákladů nemocnic, změny sociálního státu, reformy veřejné správy, globalizace, modernizace (Edwards, Wyatt, McKee 2004, Vetter 1995, Keller 2005, 2007, Nolan 2001). Od 70. let 20. století se projevuje v zemích OECD trend redukce lůžkových kapacit, zkracuje se doba pobytu v nemocnicích, dochází k deinstitucionalizaci (Gladkij 2003, Harrison, Prentice 1996, Saltman, Figueras 1997). Reformy nemocničního sektoru orientované na zvyšování autonomie nemocnic, decentralizaci, korporatizaci, privatizaci, zavádění tržních či kvazitržních mechanismů (Lister 2006, Jakab, Preker, Harding, Hawkins 2002, Preker, Harding 2000, 2003, Shakarishvili 2005) lze sledovat především ve vztazích k podnikatelským zájmům a souvisejícím podmínkám a předpokladům (technologie, ekonomické zájmy).V těchto zájmech převažuje však ekonomický aspekt nad společenskými důsledky (Box 1). Historicky nejdelší zkušenosti s tržním prostředím v nemocničním sektoru jsou v USA, kde procesy privatizace a korporatizace nemocnic, vliv investorských řetězců, slučování nemocnic, rozvoj konkurence mezi nemocnicemi přispěly k extrémnímu nárůstu výdajů na zdravotnictví, který neodpovídá výsledkům ve zdravotním stavu obyvatelstva, kvalitě a efektivitě poskytované zdravotní péče (Phelps 1992, Iglehart 1999, Docteur et al. 2003, Cuellar, Gertler 2003, Relman 2002, 2005). Novější analýza vývoje a výsledků výzkumu v uplynulých 30 letech umožnila zvýšit objektivitu hodnocení přínosů ziskově a neziskově hospodařících nemocic (Rosenau, Linder 2003).V evropských zemích stojí

systém poskytování zdravotní péče na principu solidarity a nemocnice mají především neziskový charakter (McKee, Healy 2002). Zároveň v řadě evropských zemí (Německo, Švédsko, Španělsko, Velká Británie, Slovensko) probíhají v posledních deseti letech změny organizace nemocniční péče ve smyslu její decentralizace (Ham 2003, Maxwell 1997, Posnett 1999, Saltman, Figueras 1997, Saltman et al. 2002). Soukromé ziskové nemocnice (podle metodiky WHO 2003) zůstavají v Evropě v menšinovém postavení (5–25 %) (Hanušová 2006). Cesty rozvoje podnikatelských aktivit ve zdravotnictví lze sledovat na mezinárodní úrovni v návaznosti na celosvětové trendy globalizace, rozvoj technologií, reforem veřejného sektoru, modernizace cestou korporatizací, v procesech snižování role státu a veřejného sektoru, snah o liberalizaci trhů např. s léčivy a zdravotnickými technologiemi (Preker, Harding 2000, 2003, Keller 2007, Korten 1995, Gray 2002, Balanya et al. 2000). Hlavními aktéry podporujícími tyto vývojové trendy jsou Světová banka, Světová obchodní organizace, nadnárodní investorské firmy, výrobci léčiv a zdravotnických technologií, často také ve spolupráci s organizacemi typu think tanks (Think Tank, např. Fraser Institute of Canada). Jednání Světové banky se však stalo v posledních letech předmětem četných kritických reflexí a je nyní možné v jejích dokumentech sledovat také zohlednění společenských důsledků reformních procesů (NGOs and Economic and Social Justice; Hrubec 2004). Působení vlivu globálních aktérů (Světová banka, Mezinárodní měnový fond) zesílilo v 80. a 90. letech v souvislosti s reformami zdravotnictví v Latinské Americe a v postkomunistických státech. Určitou protiváhu těmto zájmům představují aktivity OECD, které kladou důraz na vyšší objektivitu analýz, celkovou efektivitu a kvalitu produkce služeb (OECD 2003, 2004). Podobně

www.zcr.cz

82-93_Maskova

20.9.2007 9:10

Stránka 83

Pomalé faktory změn • Demografické změny • Změny skladby nemocí • Institucionální rámec • Globalizace • Modernizace • Reformy veřejného sektoru • Postoje veřejnosti • Vlivy globálních (WB,WTO, IMF,WHO) a nadnárodních (OECD, EU) aktérů

Podmínky a předpoklady

BOX 1: FAKTORY VÝVOJE NEMOCNIČNÍ PÉČE (RÁMCOVÝ MODEL) Rychlé faktory změn • Rozvoj technologií • Uplatňování podnikatelských zájmů • Organizační změny (decentralizace, korporatizace, privatizace) • Snahy o cost containment • Politická rozhodnutí

Důsledky (rizika a příležitosti): Zvyšování autonomie nemocnic, uplatnění rozvoje nových technologií Dlouhodobá (ne)udržitelnost rychlého růstu nákladů Redukce lůžkových kapacit, snižování délky hospitalizace, deinstitucionalizace Zlepšení nebo vznik problémů v oblasti kvality péče (dostupnost, účinnost, hospodárnost, spravedlnost) (Ne)transparentnost výsledků nemocnic (společné pro soukromý i veřejný sektor) (Ne)naplňování lidských práv (právo na zdraví, právo na zdravotní péči) Redukce veřejných služeb a veřejného sektoru (kolonizace veřejného sektoru soukromým) BOX 2: PROBLÉMY POSTAVENÍ NEMOCNIC V ČR Příčiny • Podnikatelské zájmy ve zdravotnictví (WTO,WB) • Občanská společnost nedokáže účinně čelit podnikatelským zájmům a vyvažovat tak jejich rizika • Zjednodušující přístupy transformačního procesu – ideologie – neoklasická ekonomie • Podcenění významu sociálních důsledků, právního rámce a dalších institucí • Opakovaně narušovaná kontinuita nezávislého výzkumu v ČR

Problémy • Neurčitost institucionálního (právního) rámce • Nevyužitá příležitost reformy veřejné správy • Demokratický deficit zdravotní politiky • Hospodaření nemocnic

zaměřené aktivity prezentuje European Observatory on Health Systems and Policies a Světová zdravotnická organizace, přičemž zejména WHO podává normativní pohled zvažující společenské důsledky vývojových trendů v souvislosti s naplňováním základních lidských práv (právo na nejvyšší dosažitelný standard zdraví – čl. 12 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech, OSN 1966, WHO Report 2000). V rovině praktických nástrojů, které umožňují řešit negativní důsledky podnikatelského jednání, jsou (1) skupinové nákupy (group purchasing) zdravotnických prostředků (Doucette 1997) (2) rozvoj systémů ná-

www.zcr.cz

Důsledky, rizika • Kvalita péče – dostupnost – účinnost a účelnost – ohrožení práva na zdraví a zdravotní péči – nerovnosti • Netransparentnost pro občana, pacienta • Společenské ztráty v důsledku neefektivního hospodaření a ztrát majetku • Riziko nedostatečné strukturace problému a nevyhodnoceného rozhodnutí

rodních zdravotní účtů (WHO 2003) a uplatnění principů a nových poznatků z oblasti corporate governance (Allen 2005, Berglof, Pajuste 2005, Becht 2005, Coffee 2005). V České republice došlo po roce 1989 v důsledku společenských změn k postupné reformě českého zdravotnictví, přičemž stěžejním rysem se stal princip demonopolizace a decentralizace s cílem posílení autonomie samotných zdravotnických zařízení (Háva, Kružík 2002, Saltman, Figueras 1997, Saltman, Bankauskait,Vrangbaek 2002). Středem pozornosti se však bohužel staly převážně jen ekonomické vztahy. Podobně jako

průběh české celospolečenské transformace (Mlčoch, Machonin, Sojka 2000, Klusoň 2004) probíhaly transformační a privatizační kroky ve zdravotnictví v první polovině devadesátých let velmi rychle a v podmínkách nedostatečného institucionálního zakotvení nemocniční péče (např. „provizorní“ zákon 160/1992 Sb.).V roce 1992 byla zahájena privatizace majetku nemocnic a jejich změna právní formy do obchodních společností. V roce 1996 byla privatizace nemocnic rozhodnutím vlády zastavena, neboť se jasně ukázalo, že celý tento záměr nebylo možno realizovat bez závažných důsledků (Polák 1997). Současná situace organizačně právního postavení krajských nemocnic je velmi podobná období první poloviny devadesátých let. Reforma veřejné správy za nedostatečně připraveného právního rámce (Havlan 2004) v oblasti nemocniční péče způsobila nejistý a nejednotný budoucí vývoj organizačně právního postavení krajských nemocnic s otevřením možností pronajímání, korporatizace a privatizace nemocnic bez dořešení právního rámce v rovině odpovědnosti a řízení kvality poskytovaných služeb. Také v oblasti fakultních nemocnic se od poloviny 90. let datují snahy o zvyšování autonomie nemocnic formou zavedení institutu univerzitní nemocnice. České nemocnice se po roce 1990 staly předmětem her převážně nekooperativního a spíše spekulativního charakteru s rizikem společenských ztrát (Háva 2003). Aktéři zdravotní politiky (představitelé krajů, ministerstva zdravotnictví, parlamentu, managementu nemocnic, lékařů, dodavatelů technologií) často zastávají úzké osobní nebo skupinové zájmy. Zjednodušené ekonomické či ideologické předpoklady dominují nad etikou a společenskou odpovědností v kombinaci s potlačením reflexe probíhajících procesů cestou nezávislého výzkumu a využití mezinárodních poznatků. Tito aktéři problém odstátnění nemocnic často jenom přehnaně a zkresleně politizují a medializují (např. předvolební kampaň krajských voleb v listopadu 2004, parlamentní volby v červnu 2006, procesy schvalování návrhů zákonů v Parlamentu ČR) a ve skutečnosti neberou vážně v úvahu potřeby pacientů nebo hledání cest vyšší efektivnosti, kvality a spravedlnosti při naplňování veřejného zájmu nebo respektování základních lidských práv. Zásadním problémem českých nemocnic je neurčitost (volnost, nejistota) institucionálního rámce upravujícího postavení nemocnic a s tím související dlouhodobé problémy s hospodařením nemocnic a kvalitou poskytnutých služeb. Nedostatečná strukturace těchto problémů a jejich příčin předsta-


83

82-93_Maskova

20.9.2007 9:10

Stránka 84

BOX 3: TEORETICKÁ VÝCHODISKA – KONCEPTUÁLNÍ PŘEHLED Veřejná politika Teorie modernizace (klasičtí sociologové, Bauman, Beck, Giddens, Keller, Machonin, Potůček) Globalizace Politický liberalismus

Politická filozofie komunitarismu (Taylor, Sandel, McIntyra,Walzer) Správní věda

Zkoumaný předmět

Ekonomie hlavního proudu • klasická politická ekonomie (Smith, Problém Ricardo, Mill) metodických • ekonomický zjednodušení (neo)liberalismus a předpokladů • neoklasická ekonomie (Walras, Pareto, Marshall, Pigou, Hayek) • chicagská škola (Friedman) Filozofie • teorie produkční funkce ekonomie • teorie spotřebitele (Hausman) • teorie firmy vují v kombinaci s prosazování dílčích ekonomických zájmů a podceněním výzkumu v ČR v této oblasti bariéru účinné další tvorby zdravotní politiky. Z hlediska společenského hrozí rizika snížení kvality, dostupnosti, spravedlnosti i efektivity nemocniční péče a ohrožení práva na zdraví (Box 2).

2. Cíle, otázky, metody Hlavním cílem práce je analýza vývoje organizačně právního postavení českých nemocnic v kontextu současných evropských a světových trendů a klíčových faktorů tohoto vývoje. Práce byla realizována zejména v teoretickém rámci vědního oboru veřejné politiky (Moran, Rein 2006, Patton, Sawicky 1993, John 1998, Potůček 2005). Multidisciplinární charakter veřejné politiky se projevuje i v použitých výzkumných metodách, které přesahují hranice jednotlivých vědních disciplín (Parsons 1995) a jsou aplikovány na analýzu veřejně politických procesů (Potůček 2005 kap. 1 a 2, Howlett, Ramesh 1995, Barker 1996). Metodologické zaměření celé práce se pohybuje v okruhu metod analýzy veřejné politiky (Weimer,Vining 1992, Fiala, Schubert 2000, Dunn 2004, Bardach 2000) a je orientováno na analýzu procesů, vztahů a jejich příčinných souvislostí ve vztahu ke zkoumané problematice. Použita je především metoda analýzy vybraných událostí veřejné politiky (Purkrábek 1994, Yamaguschi 1991),

84


Teorie práva Sociologie práva Další ekonomické školy kriticky reflektující ekonomii hlavního proudu • institucionální ekonomie (North, Coase, Mlčoch, Klusoň) • ekonomická sociologie (Polanyi, Granovetter, Smelser, Swedberg, Morawski) • veřejná ekonomie (Pareto,Arrow)

morfologická analýza (Ritchey 1998, 2002, 2005, Zwicky 1948), mezinárodní srovnání, modelování a analýza aktérů (Kotlas 1998, Boerzel 1997, Schneider 2005, Blom-Hansen 1997, Hogwood 1995, Fiala, Schubert 2000, Varvasovszky, Brugha 2000), policy network analysis (Hanneman, Riddle 2005). V návaznosti na výše uvedené problémy postavení nemocnic v ČR se výzkumné otázky soustředí do tří okruhů: – Jak se vyvíjel právní rámec nemocniční péče v ČR po roce 1990? Jaké změny pro nemocnice přinesla reforma veřejné správy? Jak reagoval na reformu veřejné správy v nemocniční péči právní rámec? Proč dochází k deficitům právního rámce? – Jaké jsou mezinárodní trendy vývoje organizačně právního postavení nemocnic? Jaké faktory jsou příčinou těchto trendů? Jaká rizika a důsledky ve vztahu k výsledkům činnosti nemocnic tyto vývojové trendy přinášejí? – Kteří aktéři (národní, nadnárodní i globální) a s jakými zájmy ovlivňují vývoj postavení nemocnic?

3.Teoretická východiska Teoretické koncepty práce jsou postaveny především na poznatcích z oboru veřejné politiky, ekonomie (makro- i mikro-), veřejné ekonomie, institucionální ekonomie, politické filozofie, sociální a zdravotní politiky, správní vědy, teorie práva a ekonomické sociologie. Výhodou multidisciplinárně pojaté-

ho analytického přístupu je zmírnění nevýhod některých samotných disciplín, v jejichž rámci někdy získáme omezený nebo zúžený pohled na danou problematiku (Večerník 1997, 2002) a můžeme věnovat větší pozornost celkovému kontextu politických procesů (Goodin 2006). Například aplikace konceptů ekonomie hlavního proudu vede v praxi poměrně často k formulaci předpokladů o racionalitě ekonomického jednání jedinců ve vztazích mezi nabídkovou a poptávkovou stranou. Obvykle nejsou brány v úvahu podrobnosti behaviorální ekonomie nebo není věnována pozornost významu institucionálního rámce a jeho vlivu pro formování ekonomických vztahů. „Rozsáhlé užití úzce pojatého předpokladu o chování motivovaném vlastním zájmem závažným způsobem omezilo záběr prediktivní ekonomie a zkomplikovalo pozorování velkého množství ekonomických vztahů, které fungují na základě komplexního chování.“ (Sen 2002) Vývoj teoretických přístupů k českému zdravotnictví a české zdravotní politice je od roku 1990 bohužel zatížen dvěma extrémy: (1) silný vliv medicínských paradigmat doplněných předpokladem o nevýznamnosti dalších teoretických disciplín, (2) druhý silný vliv vybraných konceptů ekonomiky hlavního proudu, založený na předpokladech efektivity aplikace jednoduchých tržně zaměřených modelů, doplněný o zjednodušené manažerské přístupy bez vztahů k sociální odpovědnosti. Při analýze a tvorbě politiky však nelze stavět jen na úzkém ekonomickém teoretickém pohledu a zjednodušených ideologiích (na tzv. „zkratkách“ – Sen 2002), ale je nutné brát v úvahu celou řadu dalších teoretických konceptů, které přinášejí pestřejší a vícedimenzionální pohled, často otevírají jiný (více společenský) rámec postavení člověka ve společnosti a umožňují aplikaci normativních hodnotících přístupů (Box 3). Pro modelové hodnocení činnosti nemocnic v závislosti na organizačních reformách nemocnic (decentralizace, korporatizace, privatizace) byl použit analytický rámec podle Prekera a Hardinga (2003) v návaznosti na koncepty kvality péče (Maxwell 1992, 1997, McKee, Healy 2000, Murray, Frenk 2000) a „evidence based“ přístupu (WHO – Health Evidence Network). Fungování nemocnic a důsledky reforem pro činnost (performance) nemocnic jsou diskutovány s použitím čtyř základních hodnotících kritérií – technická efektivnost, alokační efektivnost, kvalita a ekvita (spravedlnost).

www.zcr.cz

82-93_Maskova

20.9.2007 9:10

Stránka 85

BOX 4: GLOBÁLNÍ PROCESY Realita • Od konce 70. let 20. stol. trend znovuoživení ekonomického a politického liberalismu, podporovaný globálními aktéry WB, IMF, WTO • Konec 90. let 20. stol.: kritika Washingtonského konsensu a globalizace; v oblasti zdravotnictví upozornění na rizika ohrožení dostupnosti, přiměřenosti, finanční dosažitelnosti, kvality v širším smyslu (OSN,WHO)

Reflexe • Kritika tržní samoregulace opřena o principy ochrany základních lidských práv (právo na zdraví), ochrany veřejného zájmu, solidarity a ekvity, rovnosti příležitostí (OSN 1966,WHO Lublaňská charta,WHO Report 2000) • Konec 90. let 20. stol. narůstající kritická reflexe tržní samoregulace, WB přehodnocuje svůj postoj

BOX 5: NADNÁRODNÍ PROCESY Realita • Nadnárodní vývojové trendy nemocniční péče: zvyšování autonomie, rozvoj podnikatelského jednání, zavádění konkurence, rozvoj PPP, deregulace, cost containment

Reflexe • Klíčovou roli v reflexi vývojových trendů – OECD,WHO, European Observatory on Health Systems and Policies, zaměřují se na problematiku hledání cest dlouhodobé udržitelnosti zvyšováním efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb

Rizika: snížení ekvity a kvality péče, univerzální dostupnosti, ohrožení společenských cílů, společenského užitku, práva na zdraví, změna mixu poskytovaných služeb (praktická zkušenost z USA) Důsledky: Neregulované zvyšování autonomie nemocnic znamená ztrátu demokratické kontroly veřejného sektoru nad poskytovanými zdravotnickými službami a dochází ke zhoršení výsledků nemocnic, přičemž tyto procesy jsou do značné míry nevratné.

4. Hlavní zjištění z analýzy vývoje organizačně právních forem nemocnic Aplikace metod analýzy politických sítí a vybraných událostí veřejné politiky vedla v této práci k členění aktérů na globální, nadnárodní a národní úroveň. V globálním kontextu jde především o Světovou obchodní organizaci, Organizaci spojených národů, Světovou banku, Mezinárodní měnový fond. Nadnárodní úroveň je reprezentována vybranými organizacemi jako OECD nebo většími integrovanými celky typu EU nebo USA. Na této úrovni jsou významnými aktéry např. také Evropská úřadovna Světové zdravotnické organizace nebo European Observatory on Health Systems and Policies. Globální kontext (Box 4) Celosvětové rozšíření (neo)liberalismu po roce 1989 bylo podpořeno Washingtonským konsensem a celospolečenskými změnami v zemích bývalého sovětského bloku. Především na počátku devadesátých let se trend ekonomického liberalismu projevoval často

www.zcr.cz

dogmatickým a zjednodušujícím přístupem, který byl pro samotné teoretiky veřejné ekonomie často překvapující při znalosti na jedné straně možných selhání vlády (veřejné správy) a na druhé straně selhání trhu (Stiglitz 2003, Stern 2002, Mlčoch 1997). Za protagonisty neoliberální krajnosti lze pokládat Světovou banku a Mezinárodní měnový fond ve spolupráci se Světovou obchodní organizací (globální aktéři). Tito aktéři globální úrovně podporují privatizaci a volný trh ve zdravotnictví s proklamovaným cílem zvýšení kvality a výkonnosti služeb a možnosti volby pro pacienta (Terris 1999). Působení uvedených „globálních aktérů“ je síťově propojeno s výrobci technologií, investory a různými think tanky na politickou elitu všech politických stran. Kritický přístup k doporučením Washingtonského konsensu a následné globalizaci upozorňuje na rizika růstu nerovností, krizi kolektivní racionality, narušení kultury solidarity a oslabení morální infrastruktury sociálního státu (Gray 2002, Mishra 1999, Hertzová 2003). Rizika liberalizace nemocničního

sektoru ve formě ohrožení dostupnosti, přiměřenosti a finanční dosažitelnosti služeb připomíná významná část odborné elity v rámci OSN a WHO. Kritiku zavádění tržních elementů do zdravotnictví opírají tito aktéři o principy ochrany základních lidských práv (práva na zdraví), ochrany veřejného zájmu, solidarity a ekvity, rovnosti příležitostí (OSN 1966, Lublaňská charta WHO, WHO Report 2000). Na konci devadesátých let 20. století se návrat k tržní samoregulaci (volnému trhu) na mezinárodní scéně stal předmětem narůstající kritické reflexe (Wagle, Dixit 2006). Světová banka byla přinucena díky silným antiglobalizačním protestům a ekonomické, politické i kulturní kritice přehodnotit svůj postoj (Horta 2002, Clark 2002). Koncept minimálního státu byl nahrazen pojetím efektivního státu, uvažován začal být sociální kontext, v oblasti zdravotnictví začal být prezentován opatrnější (na některá rizika upozorňující) přístup k zavádění tržních mechanismů včetně privatizace nemocnic (např. Preker, Harding 2002, 2003, Shaw 2004). Globální výzvou pro tvůrce veřejné politiky a pro diskuse aktérů na globální úrovni se stává myšlenka, že pro zajištění celospolečenských cílů, které přinášejí společenský užitek, musí existovat jasně daný institucionální rámec, ve kterém mohou veřejné i soukromé organizace produkovat veřejné statky a řešit problémy s externalitami (Bělohradský 2006, Mishan 1994, Stiglitz 2002, Stern 2002, Schafer 2005). Aby byla institucionální pravidla (regulace) efektivní, musí pružně reagovat na rychle se měnící podmínky (globální společenské změny – např. vliv globalizace, modernizace společnosti, transformační společenské změny, rozvoj technologií) dosahování celospolečenských cílů (Marsteller, Randall, Nichols 1998). Nadnárodní trendy (Box 5) Současné nadnárodní vývojové trendy nemocniční péče jsou ovlivněny globálními celospolečenskými změnami, včetně rozvoje konzumní mentality, a v nemocničním sektoru se projevují zvyšováním autonomie nemocnic, zaváděním tržních prvků, rozvojem podnikatelského prostředí, rozvojem PPP, deregulací, reformami ve smyslu cost containment (Saltman, Figueras 1997, Saltman et al. 2002, Saltman, Busse, Mossialos 2002). Snahy o vymanění nemocnic zpod veřejné kontroly a zvyšování jejich autonomie jsou patrné jak v USA, Austrálii, na Novém Zélandu, tak v evropských zdravotnických systémech, např. ve Velké Británii, Španělsku, Švédsku, na Slovensku, v Německu, Rakousku (McKee, Healy 2002, Posnett 1999, Preker,


85

82-93_Maskova

20.9.2007 9:10

Stránka 86

BOX 6: KOMPENZAČNÍ INSTITUTY ROSTOUCÍCH SNAH O AUTONOMII • Rostoucí důraz věnován právní úpravě – standardizaci a kvalitě poskytovaných služeb, hospodaření s veřejnými prostředky, monitoringu, veřejné kontrole a porovnávání výsledků nemocnic • Cílem regulací činnosti nemocnic je zachování společenského užitku, tlumení rychlého růstu nákladů a objektivní hodnocení nových technologií (např. rakouské a německé zdravotnické právo pro oblast nemocniční péče) • Dávána přednost společensky bezpečnější veřejnoprávní korporatizaci před privatizací a privatizaci do formy neprofitních nemocnic před privatizací do ziskové právní formy Harding 2003), přestože základními teoretickými principy všech evropských zdravotnických systémů jsou solidarita, spravedlnost a dostupnost (WHO Report 2000, Murray, Frenk 2000). Obecně jde o problém optimalizace vztahů mezi veřejným a soukromým sektorem, přičemž v evropských zdravotnických systémech dochází ke stírání hranic mezi „veřejným“ a „soukromým“ (Saltman 2003). Zároveň probíhají změny nemocniční péče uvnitř nemocničního sektoru, které jsou dány působením technologického a informačního rozvoje, přizpůsobováním činnosti nemocnic změnám na straně pacienta (stárnutí společnosti, změny skladby nemocí a rizikových faktorů, aktivní role pacienta) (OECD 2005b, 2005c). Probíhající reformy nemocniční péče ve smyslu zvyšování autonomie organizačně právního postavení nemocnic mají podobu autonomizace, korporatizace až privatizace (Preker, Harding 2003).Tyto procesy s sebou nesou rizika snížení ekvity a kvality péče, univerzální dostupnosti, ohrožení společenských cílů, společenského užitku, práva na zdraví a celkové dehumanizace společnosti. Praktickou zkušenost se zmíněnými riziky mají USA, kde je zkušenost s „market-style“ reformami ve zdravotnictví nejrozsáhlejší (Crossing the Quality Chasm 2001, Docteur et al. 2003). Klíčovou roli v reflexi vývojových trendů nemocniční péče sehrávají nadnárodní organizace jako OECD, WHO (Kodaň, Evropská úřadovna) a European Observatory.Tito aktéři a také výzkum v USA se zaměřují na problematiku hledání cest dlouhodobé udržitelnosti zvyšováním efektivnosti, účinnosti a kvality produkce zdravotnických služeb (OECD 2004, 2006a, 2006b, Roberts et al. 2004, Figueras et al. 2005). Cílem těchto nově rozvíjených konceptů je hledání cest vyšší účinnosti a účelnosti na základě modernizace řídicích procesů, odpovědnosti jednání včetně jeho transparentnosti ve vztazích manažerů a (veřejných) vlastníků. Tato alternativa neobsahuje rizika tržní liberalizace, konkurence ve zdravotnictví a privatizace, neboť zdravotnické systémy si udrží svůj demokratický charakter a nevyčlení se z rámce působení veřejného práva včetně lidských

86


práv na mezinárodní úrovni. Jde o nedořešený problém uplatňování lidských práv ve vztazích mezi soukromými osobami (Wagnerová 2001). Probíhající liberalizační trendy v nemocničním sektoru je v praxi veřejných politik nutné nezávisle a objektivně reflektovat. Často jsou však veřejnosti naopak prezentovány zjednodušující přístupy, které zveličují existující problém vzrůstajícího rozporu mezi zdroji a možnostmi moderní medicíny a řešení vidí jedině vstupem soukromého kapitálu do nemocnic.Takový přístup je podporován a v praxi aktivně ovlivňován mocensky vlivnými aktéry zdravotní politiky (výrobci a dodavateli léčiv a zdravotnických technologií, investorskými podnikatelskými společnostmi) s cílem sledování úzkých ekonomických zájmů, což se projevuje zvyšováním celkových výdajů na zdravotnictví bez toho, aby byla věnována dostatečná pozornost analýze skutečného vlivu těchto procesů na zdravotní stav obyvatelstva, kvalitu služeb, hospodárnost. Extrémním příkladem tzv. inflace nákladů jsou USA (Cuellar, Gertler 2003), kde konkurenční nevýhoda v podobě přemrštěných výdajů na zdravotnictví nekoresponduje s kvalitou (v širším smyslu) poskytovaných služeb (Crossing the Quality Chasm, Altman 2006). Při reformách nemocničního sektoru je rostoucí důraz věnován ustanovení kvalitního a precizního institucionálního rámce (Box 6) – pravidla a regulace poskytovaných služeb, hospodaření s veřejnými prostředky, monitoringu, kontroly a porovnávání výsledků nemocnic (Preker, Harding 2003, Duckett 2001, Saltman, Figueras 1997, McKee, Healy 2002, OECD 2004, 2005, 2006, OSN 2000 (E/C.12/2000/4)). Neregulované zvyšování autonomie nemocnic znamená ztrátu demokratické kontroly veřejného sektoru nad poskytovanými zdravotnickými službami a dochází ke zhoršení výsledků nemocnic, přičemž tyto procesy jsou do značné míry nevratné. Cílem regulací činnosti nemocnic je zachování společenského užitku, tlumení rychlého růstu nákladů a objektivní hodnocení nových technologií. Taková právní regulace je využívána například v rakouském

a německém zdravotnickém právu pro oblast nemocniční péče. Společensky bezpečnější a demokratičtější způsob eliminace zásadních negativních důsledků liberálních reforem nemocnic představuje proces veřejnoprávní korporatizace (veřejné korporace), kdy vlastnictví nemocnice zůstává ve veřejném sektoru a díky této vazbě nemocnice a státu/veřejné autority lze měnit regulace a právní rámec v průběhu času, např. pokud vyvstanou nová neočekávaná rizika. Jde o pohyb v rámci veřejného práva, kde „co není zákonem výslovně dovoleno, je zakázáno“. Privatizace nemocnic však znamená úplné odtržení nemocnice od státu (veřejné autority).V případě privatizace lze předcházet negativním společenským důsledkům jen smluvní cestou nebo cestou speciálního zákona pro nemocnice. Je známo, že je velmi komplikované až nemožné vytvořit takové ideální smluvní podmínky, které by v praxi reagovaly na všechny nepředvídatelné situace a budoucí rizika (Figueras et al. 2005). Jde o oblast soukromého práva, kde platí „co není zákonem zakázáno, je dovoleno“. Navíc obecně vzniká problém soudních rozhodnutí o službách poskytovaných v rámci soukromého práva v případech, kdy by příjemce takových služeb uplatňoval základní lidská práva (Wagnerová 2001).Ve vyspělých zemích OECD je z důvodů rizik privatizace nemocnic do právní formy soukromých ziskových organizací dávána přednost neziskovým nemocnicím. Neziskové nemocnice nejsou zřízeny za účelem dosahování zisku (not-for-profit) a nejsou vnímány jako nebezpečí pro ohrožení ekvity, solidarity a spravedlnosti (Sloan et al. 2001, Schaad 1998). Komplexní zhodnocení zkušeností s fungováním profitních a neprofitních nemocnic v USA za posledních 25 let prokázalo jako jednoznačně společensky přijatelnější alternativu skupinu neprofitních nemocnic (Rosenau, Linder 2003).Toto zjištění nebylo jednoduché, neboť bylo provázeno četnými metodickými problémy a změnami podmínek (např. v oblasti zdravotního pojištění a úhrad služeb), v kterých nemocnice v USA v posledních 25 letech působily. Uvedená práce Rosenaua a Lindera je sekundární analýzou většího množství výzkumů. Situace v ČR (Box 7) V České republice dochází od roku 1989 k reformním procesům zvyšování autonomie nemocnic, které jsou ovlivňovány nadnárodními a globálními trendy na jedné straně a jednáním aktérů na národní úrovni na druhé straně. Na rozdíl od evropských přístupů je v ČR dlouhodobě podceňována tvorba institucionálního rámce pro nemocnice, který

www.zcr.cz

82-93_Maskova

20.9.2007 9:10

Stránka 87

BOX 7: SITUACE V ČR Realita 1990–2007 • Procesy transformace, privatizace, restrukturalizace, reformy veřejné správy ve vztahu k nemocniční péči, růst autonomie nemocnic • Cyklické deficity hospodaření nemocnic • Právní deficity v systému veřejného práva: – hospodaření s majetkem nemocnic, data o hospodaření nemocnic, kvalita poskytovaných služeb, standardizace nemocničních služeb, společné nákupy zdravotnických prostředků (group purchasing) – nedořešené organizačně právní postavení nemocnic

Reflexe/analýza • Na rozdíl od evropských přístupů je v ČR dlouhodobě podceňována tvorba veřejnoprávního rámce pro nemocnice, který by reguloval podmínky činnosti nemocnic a vytvářel transparentní nástroje pro monitoring, řízení a hodnocení výsledků nemocnic • Diskutabilní přístupy při naplňování práva na zdraví, selhání státu ve funkci výkonu a ochrany práva na zdraví (OSN) • Cyklické problémy hospodaření nemocnic byly způsobeny zejména vnitřními problémy systému zdravotního pojištění a částečně manažersky neodpovědným jednáním v nedostačujícím právním rámci

Narůstající rizika dalšího vývoje nemocniční péče: • Autonomie nemocnic v rámci soukromého práva • Netransparentnost procesů a výsledků (hospodaření a kvalita) z pohledu občana/pacienta • Neurčitosti právního rámce – činnost nemocnic takřka není upravena veřejným právem – není prakticky činěn rozdíl mezi ziskově a neziskově hospodařícími nemocnicemi – je otevřen prostor pro nekontrolovaný vývoj růstu cen, rozsahu a kvality služeb – postavení pacienta a jeho práva jsou oslabena a nejsou v souladu s lidskými právy (péče odpovídající skutečným potřebám), stát nevytváří právní nástroje naplnění těchto práv • Nevratnost organizačně právní reformy (vstup dalších nemocnic do soukromého sektoru a práva) Případná řešení zmírňující taková rizika jsou obtížná, nesystematická, těžko politicky realizovatelná: speciální zákon o nemocnicích, podpora vědy a výzkumu v této oblasti (evidence-based movement), poskytování ideologicky nedeformovaných informací občanům, modernizace veřejného sektoru, reflexivní společenská modernizace by reguloval podmínky činnosti nemocnic a vytvářel transparentní nástroje pro monitoring, řízení a hodnocení výsledků nemocnic. Řadu let přetrvávají provizorní legislativní řešení (zákon 160/1992 Sb.). Celé období vývoje nemocniční péče v ČR od roku 1989 do současnosti je doprovázeno legislativními souboji, jejichž cílem je mnohdy spíše snaha o udržení stavu výhodného pro vybrané zájmové skupiny ve zdravotnictví bez ohledu na pacienta a jeho práva nebo zlepšení účinnosti a účelnosti celého nemocničního sektoru, jeho organizace a fungování (organization and performance). Po roce 1990 byla zvolena pro řízení a správu veřejných zdravotních pojišťoven v ČR organizační forma veřejnoprávních korporací (Beran 2006). Zkušenosti a znalosti tvůrců zdravotní politiky (konceptorů, legislativců a zákonodárců) se systémem veřejného práva a jeho organizačních forem však nebyly takového stupně, aby vedly k efektivní tvorbě nového právního rámce nemocničních zdravotnických služeb.Tito aktéři se začali nereálně orientovat jenom na formální aspekty soukromopráv-

www.zcr.cz

ních korporací a očekávali od jejich samovolného působení spásonosné efekty. Právní deficity příslušných právních norem však vedly v praxi k nedostatkům v transparentnosti hospodaření a odpovědnosti jednání manažerů a pracovníků veřejné správy nemocnic a zdravotních pojišťoven. A navíc v případech, kdy tato odpovědnost byla vymezena dostatečně, nebyla v praxi efektivně aplikována (např. kontrola hospodaření zdravotních pojišťoven Poslaneckou sněmovnou Parlamentu ČR nebo kontrola hospodaření nemocnic okresními úřady). To vše v praxi uplynulých 16 let vedlo k opakovaným problémům v hospodaření zdravotních pojišťoven a nemocnic (Sborník IZPE č. 1/2003 a č. 8/2003). Stát řešil negativní výsledky hospodaření nemocnic diskutabilním transferem zhruba osmi miliard během posledních čtyř let ze státního rozpočtu do VZP a samotných nemocnic při přetrvávajícím přebytku zhruba stejné výše na účtech zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Problematika neurčitostí právního rámce nemocniční péče (především neexistence

speciálního zákona o nemocnicích) a potíže s transparentním hodnocením činnosti nemocnic se staly veřejnou agendou zdravotní politiky díky převodu bývalých okresních nemocnic na kraje v rámci reformy veřejné správy (k 1. 1. 2003).V důsledku dalších hrubých chyb v přípravě reformy veřejné správy se ocitly kraje pod tlakem nelehké volby mezi postavením nemocnic jako příspěvkových organizací kraje nebo obchodních společností založených kraji. Hospodaření příspěvkových organizací kraje bylo totiž ve vztahu k daňovému právu značně znevýhodněno. Důsledkem takového „paradoxu“ byla v období od roku 2003 do dubna 2007 převedena do právní formy obchodních společností téměř polovina krajských nemocnic, zatím ve stoprocentním vlastnictví kraje. Právní forma nemocnice jako akciové společnosti se při deficitu speciálního zákona o neziskových nemocnicích a při problémech s pravidly hospodaření krajských příspěvkových organizací ukázala jako praktické východisko z nouze.Takový vývoj vede samozřejmě k řadě otázek o možných úmyslech či chybách, ale představuje i nová rizika, jež se také stala oprávněným předmětem veřejných debat. Ve vztahu k občanům krajů zastupitelé proklamovali, že vzniklou riskantní situaci nezneužijí prodejem akcií nemocnic, jejichž jsou vlastníkem. Středočeský kraj však již realizoval prodej některých menších nemocnic (tj. privatizační cesta). Změny právní formy nemocnic do obchodních společností zdůvodnily kraje jako zřizovatelé nemocnic nevyhovujícími podmínkami řízení příspěvkových organizací – nevyhovující daňové zákony, přežitá forma příspěvkové organizace a neexistence jiné právnické osoby veřejného práva, rozvoj konceptů účetnictví, controllingu, managementu pro organizace soukromého sektoru. „Chyby“ v daňovém právu příspěvkových organizací krajů těžko mohly být náhodnou událostí.Takové jednání je možné považovat za projev záměrného odmítnutí modernizace veřejného sektoru a jeho záměrné směrování do rámce soukromého práva. Podobné situace vznikly v polovině 90. let při zpomalení vývoje právního rámce nevládních neziskových organizací a dlouhodobě pak ve zdravotnictví při bojkotu aktivit, jejichž cílem byla speciální právní úprava organizačně právního postavení nemocnic. Obchodní právo (a.s.) bylo v té době veřejně proklamováno za dokonalejší nástroj pro korporativní uspořádání (corporate governance) nemocnic, avšak z praktického hlediska je více než zřejmé, že volba právního uspořádání formou veřejné korporace při respektování všech principů korporativního řízení by byla


87

82-93_Maskova

20.9.2007 9:10

Stránka 88

podstatně efektivnější cestou. V České republice však byl řadou tržně orientovaných aktérů podporován mýtus o výhodnosti corporate governance v rámci soukromého práva. Posilování autonomie českých nemocnic znamená, za současného stavu mezer v právním rámci, riziko oslabení vazby na veřejný sektor a s tím spojenou velmi omezenou možnost státu ovlivňovat další vývoj nemocniční péče, což nekoresponduje s odpovědností státu a ministerstva zdravotnictví za jednotné řízení zdravotnictví a za správu veřejných prostředků vstupujících do systému platbou zdravotního pojištění. Takový vývoj je v rozporu s naplňováním práva na zdraví, stát selhává ve své funkci výkonu a ochrany práva na zdraví (OSN 2000). Bohužel, Česká republika je podobně jako ostatní postkomunistické země v nevýhodě oproti zemím EU(15) nekontinuitou společenského, právního a ekonomického vývoje. Porevoluční snaha o privatizaci nemocnic v rámci vyhlášení neoklasického přístupu jako jediné „pravé“ ekonomie (Večerník 1997, Klusoň 2004) byla v roce 1996 zastavena. Kritická reflexe průběhu transformace české společnosti po roce 1990 a řada nových zkušeností a poznatků z oblasti řízení soukromých korporací představují nová východiska pro volbu dalšího přístupu k vývoji právního rámce českých nemocnic. Nutně však dochází ke konfrontaci podnikatelských zájmů v oblasti nemocniční péče s veřejnými zájmy ohledně její kvality z pohledu pacientů.V praxi to znamená doplnit úzký ekonomický pohled o politicky odpovědné zohlednění sociálních aspektů. Pro české nemocnice ve veřejném vlastnictví státu a krajů hrozí alternativa jejich privatizace s následnými riziky poměrně rychlého růstu nákladů v tomto segmentu zdravotní péče – viz zkušenosti z USA.Alternativně lze volit cestu více kompatibilní s evropským přístupem a s využitím moderních poznatků z oblasti corporate governance pro veřejnoprávní korporace. To by v praxi znamenalo navázat na kroky, které již kraje de facto v praxi iniciovaly, avšak s tvorbou právního rámce, který by doplnil chybějící úpravu moderních principů řízení korporací se specifikací jejich veřejné transparentnosti a odpovědnosti jednání manažerů a veřejné správy, která zde reprezentuje vlastníka. Zákon by měl zavést nástroje sběru, zpracování a zveřejňování dat o hospodaření nemocnice a o kvalitě poskytované péče. Umožnil by tak řízení a hodnocení kvality poskytované péče v širším smyslu. Bohužel takový lex specialis zatím nebyl v ČR vytvořen, s výjimkou diskutabilního zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnic-

88


kých zařízeních (č. 245/2006 Sb.), který však nevyhovuje moderním požadavkům na speciální zákon o nemocnicích a nijak neřeší vzniklou složitou situaci krajských nemocnic, a není vhodný ani pro úpravu postavení fakultních nemocnic, přičemž si takové ambice klade. Také v postavení fakultních nemocnic se v posledních letech projevovaly tendence zvyšovat autonomii formou návrhů na samostatnou právní úpravu univerzitních nemocnic. Návrhy směřovaly k přesunutí fakultních (univerzitních) nemocnic z resortu zdravotnictví pod správu ministerstva školství, což při nezajištění patřičných kontrolních a institucionálně právních mechanismů ohrožuje zaručení kvality a dostupnosti poskytovaných zdravotnických služeb v nemocnici a znamená ohrožení majetku nemocnic (Hanušová 2003). V projevech zástupců veřejnosti lze sledovat formulované obavy z dalšího vývoje (Klusoň 2005). Na rozdíl od mocensky vlivné skupiny potenciálních podnikatelů v oblasti zdravotnictví nemají občané v ČR k dispozici nezávislé analýzy rizik vzniklé situace a nemají ani snadno dostupné a objektivní poznatky o zahraničním vývoji. Současné formulace agendy zdravotní politiky jsou spíše obrazem testování občana v jeho informovanosti, s evidentním cílem zjistit, kam až je možno zajít v organizačních reformách zdravotnictví směrem k tržnímu uspořádání.Takto pojatou marketingově založenou zdravotní politiku rozhodně nelze vnímat jako soulad se základními lidskými právy nebo účinným a účelným fungováním zdravotnictví vůči společnosti. Evropská cesta postavení nemocnic vede přes tvorbu zdravotní politiky, která je postavena na objektivních důkazech, na rozvoji poznatků a nezávislého výzkumu.

5. Závěry Vývoj organizačně právních forem nemocniční péče je v posledních 20–30 letech výsledkem stále složitější tvorby zdravotní politiky, která přestává být pro širší veřejnost transparentní. Rostoucí demokratický deficit je přisuzován většímu vlivu volného trhu v kontextu modernizace a globalizace (Gray 2002, Hertzová 2003). Významnou roli v tomto procesu sehrávají podnikatelské zájmy, globálně podporované zprostředkovaně jinými subjekty (think tanks, Světová banka, Světová obchodní organizace, IMF, USAID) a realizované na národních a lokálních úrovních.V tradiční veřejné doméně péče o zdraví a s ní související demokratické kontrole získává větší vliv soukromý kapitál. O zdravotnictví jeví zájem četné investorské spo-

lečnosti (na Slovensku např. společnost Penta). Snahy o deregulaci zdravotnictví jsou opakovaně podporovány výrobci a dodavateli zdravotnických prostředků a léčiv (Hoffmayer, McCarthy 1994). Nejdále pokročil takový vývoj v USA, kde jsou také nejlépe zřetelné negativní důsledky v podobě rychle rostoucích cen a nerovné dostupnosti zdravotnických služeb, jejichž kvalita je předmětem veřejné kritiky (Krugman, Wells 2006). Neuspokojivý stav zdravotnictví v USA se dostává ve volebních agendách na přední místa. Rostoucí zájem o marketizaci zdravotnictví je vyvažován existencí nezávislého výzkumu financovaného z veřejných zdrojů a fungující veřejnou správou v kontextu lidských práv.V souvislosti s tím také narůstá význam zdravotní politiky založené na objektivních důkazech (evidence-based movement). Je zřejmé, že jednoduché předpoklady a koncepty ekonomie hlavního proudu včetně uplatnění tržních nástrojů ve zdravotnictví je nutno kriticky doplňovat dalšími přístupy, využívajícími ve větší míře psychologická východiska a společenské vědní disciplíny (např. politickou filosofii). Takto rozšířený konceptuální rámec umožňuje lépe chápat jednání jednotlivých subjektů v podmínkách modernizace, globalizace či tranzitivních procesů po roce 1989 ve státech střední a východní Evropy. Rozhodujícím faktorem nejsou organizačně právní formy nemocnic samy o sobě, ale především společensky odpovědné jednání aktérů v rámci efektivně fungujících a přitom legitimních institucí práva a morálky v kombinaci se svobodným rozvojem poznání a demokracie. Pro zdravotnictví, které je zatíženo značnou mírou informační asymetrie, platí tyto skutečnosti obzvláště. Na záměry prodeje veřejných nemocnic investorským společnostem lze na základě uvedených poznatků pohlížet jako na velmi hazardní a neodpovědnou hru s vysokými ztrátami včetně popření významu kooperativních demokratických principů.

6. Několik otázek závěrem Legitimní otázkou může být, zdali si EU s důrazem na ekonomickou integraci a s odmítnutím návrhu Evropské ústavy neoslabuje potenciál pro řešení problémů v sociálních dimenzích. Vývoj EU v režii nadnárodních korporací může snadno vést k nedostatečně vyváženému vlivu podnikatelského jednání (Balanyá et al. 2003). Rozvoj poznatků o významnosti investic do zdraví pro zdárný vývoj hospodářských aktivit je pro takové tendence důrazným varováním (Suhrcke et al. 2005). Pojistku převahy jednostranného ekonomického přístupu představují lidská práva,

www.zcr.cz

82-93_Maskova

20.9.2007 9:10

Stránka 89

jejichž významným zastáncem v Evropě jsou Rada Evropy a Soud pro lidská práva. Zásadní otázkou v této souvislosti jsou snahy liberalizace pravidel jednání poskytovatelů veřejných služeb do stupně, kdy by se již vymanili z pole působnosti lidských práv (Wagnerová 2001). Lze tedy očekávat, že v ČR dojde podle slovenského modelu k výraznému potlačení práv pacientů a k jejich manipulacím ze strany soukromoprávních subjektů poskytujících a financujících zdravotnické služby? Dokáže společnost takový vývoj efektivně reflektovat a bude cestou rozvoje demokracie kontrolovat rizika snah o rozvoj volného trhu ve zdravotnictví? Formulované otázky rozhodně nesledují cíl návratu ke státnímu dirigismu, jak se často obávají někteří fundamentálně založení jedinci, pro které jsou představy o selhání volného trhu ve zdravotnictví něčím zcela nepředstavitelným a nepochopitelným. Jde naopak o otázky týkající se základních dimenzí demokracie, lidských práv a ekonomie (Arrow 1963, Hanuš 2001, Hloušek, Kopeček 2003). Vývoj sociálních států a s nimi souvisejících zdravotnických systémů v EU se historicky odvíjel v kontextu kulturních rozdílů (Mouralová 2007). Sociální státy jsou postaveny před nová rizika a výzvy, avšak cesty k jejich řešení nejsou spatřovány v ústupu od kolektivního řešení nedostatků v rámci solidarity či od principů spravedlnosti a dosažených etap vývoje lidských práv. Je otázkou, nakolik jde skutečně o krizové stavy a nakolik o zdánlivé kontroverzní jevy (Jaeger, Kvist 2003,Taylor-Goody 2004).Transformující se země střední a východní Evropy jsou v důsledku etických a institucionálních deficitů a nezkušeností s fungováním smíšené ekonomiky (Brown 2005) vystaveny mnohem větší míře rizika krátkodobě orientovaného a zjednodušeného podnikatelského jednání. Snaha o urychlení ekonomického růstu ve spotřebitelských a investorských odvětvích za cenu redukce investic do zdraví v kombinaci s dalšími redukcemi aktivit veřejného sektoru a sociálního státu by snadno mohla vést v poměrně krátké době k výraznému podlomení potenciálu vlastního ekonomického rozvoje (OECD 2004b). Současné hry aktérů v českém zdravotnictví s cílem dosáhnout co největší liberalizace by tak mohly „určitě nechtěně“ vést k poměrně nákladným společenským důsledkům, zatímco stranou pozornosti zůstávají jiná, podstatně významnější rizika, jakými jsou např. obezita, kouření, duševní zdraví. Měnící se Evropa těmto rizikům věnuje podstatně větší pozornost než podnikatelsky zacíleným hrám v oblasti nemocniční péče.

www.zcr.cz

SOUHRN Cílem tohoto článku je analyzovat a hodnotit organizačně právní postavení českých nemocnic a jeho vývoj v kontextu současných evropských a světových trendů vývoje nemocniční péče se zaměřením na syntézu těchto poznatků. Hlavními metodami použitými v práci jsou metody analýzy veřejné politiky – zejména metoda analýzy vybraných událostí veřejné politiky, morfologická analýza, analýza aktérů, modelování a analýza právního rámce. Nadnárodní vývojové trendy nemocniční péče jsou ovlivněny měnícími se faktory (demografické změny, změna skladby nemocí, změny rizikových faktorů, změny očekávání veřejnosti, technologické změny, politické a sociální změny). Současné vývojové trendy nemocničního sektoru směřují ke zvyšování autonomie nemocnic, korporatizaci, privatizaci veřejných nemocnic, zavádění prvků Public Private Partnership (PPP) a vzrůstající konkurenci. Tyto trendy jsou inspirované teoretickými koncepty New public management, neoklasickou ekonomií, monetarismem, chicagskou ekonomickou školou a liberální teorií spravedlnosti. To koresponduje se zájmy Světové obchodní organizace a postoji Světové banky. Na druhé straně aktéři jako OECD, Světová zdravotnická organizace a OSN rozvíjejí koncepty dlouhodobé udržitelnosti s důrazem na celkovou efektivitu a kvalitu produkce služeb.V České republice byly organizační změny nemocničního sektoru provedeny za nedostatečně rozvinutého právního rámce (především v oblasti zajištění kvality a odpovědnosti), často s převahou zjednodušujících tržně orientovaných konceptů. Globální a nadnárodní trendy vývoje nemocničního sektoru s sebou nesou rizika negativních sociálních důsledků – redukce kvality zdravotní péče v širším smyslu, zejména v parametrech ekvity a dostupnosti péče a zvyšování nákladů na péči.Tyto negativní důsledky mohou být eliminovány sledováním (formou veřejné správy a nezávislého výzkumu) důsledků tržně orientovaných reforem a vytvářením pevného institucionálního rámce pro nemocnice. Klíčová slova: nemocnice, zdravotní politika, organizační reformy, trendy vývoje nemocniční péče, globalizace Práce byla zpracována v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK „Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika“ – MSM 0021620841

Literatura – Allen, F. Corporate Governance in Emerging Economies. Oxford Review of Economic Policy 2005, 21(2): 164–177.

– Altman, S.H., Shactman, D., Ellat, E.: Could U.S. Hospitals Go The Way Of U.S. Airlines? Health Affairs, 2006, 25(1), 11 – 21. – Arrow, K.J.: Uncertainty and the welfare economics of medical care.The American Economic Review 1963; 53(5): 941–73. – Balanya, B., Roberty, A:, Hoedeman, O., Ma’anit, A., Wesselius, E.: Odvrácená strana Evropské unie. Evropa v režii nadnárodních korporací. Paradigma, Košice 2003. – Bardach, E.: A Practical Guide for Policy Analysis. Seven Bridges Press, New York 2000. – Barker, C.. The Health Care Policy Process. Sage, London 1996. – Becht, M., Jenkinson,T., Mayer, C.: Corporate Governance:An Assessment. Oxford Review of Economic Policy 2005, 21(2): 155–163. – Berglof, E., Pajuste,A.:What do firms disclose and why? Enforcing corporate governance and transparency in Central and Eastern Europe. Oxford Review of Economic Policy. 2005, 21(2): 187–196. – Bělohradský,V.: Globalizace: hyperpoptávka po kolektivních akcích a deficit sociálního kapitálu. Mezinárodní politika 2006 (10): 5–8. – Beran, K.: Právnické osoby veřejného práva. Linde, Praha 2006. – Blom-Hansen, J.: A „new institutional“ perspective on policy networks. Public Administration,Winter 1997, 75: 669–693. – Boerzel,T.A.:What’s so special about policy networks? An exploration of the concept and its usefulness in studying European governance. European integration online papers 1997, 1 (16). – Brown, B.: Etika a tvorba veřejné politiky ve střední a východní Evropě. In: Potůček, M. a kol.:Veřejná politika. Sociologické nakladatelství, Praha 2005. – Brugha, R., Varvasovszky, Z.: Stakeholder analysis: a review. Health policy and planning, 2000, 15(3): 239–245. – Clark, D.L.: The World Bank and Human Rights: The Need for Greater Accountability. Harvard Human Rights Journal, 2002; 15:205–226. – Coffee, J.C.:A Theory of Corporate Scandals: Why the USA and Europe Differ. Oxford Review of Economic Policy 2005, 21(2): 198–211. – Crossing the Quality Chasm.A New Health System for the 21st Century. Institute of Medicine, National Academy Press, Washington, D.C. 2001. – Cuellar,A.E., Gertler, P.J.: How the expansion of hospital system has affected consumers. Health Affairs, 2005, 24(1): 213–219.


89

82-93_Maskova

20.9.2007 9:10

Stránka 90

– Culyer, A.J., Newhouse J.P.: Handbook of Health Economics. Elsevier Science B.V., Amsterdam 2000. – Docteur, E., Suppanz, H., Woo, J.: The US health system: An assessment and prospective directions for reform. OECD, Economic department working papers No. 350, 2003, ECO/WKP(2003)4. – Doucette, W.R.: Influences on Member Commitment to Group Purchasing Organizations. J Busn Res 1997, 40:183–189. – Dryzek, J.S., Honig, B., Phillips,A.:The Oxford Handbook of Political Theory. Oxford University Press 2006. – Dunn,W.N.: Public Policy Analysis:An Introduction. Pearson Education, New Jersey 2004. – Edwards, N., Wyatt, S., McKee, M.: Configuring the hospital in the 21st century. European Observatory on health systems and policies, Policy brief 2004, No 5. – Fiala, P., Schubert, K.: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Barrister a Principál, Brno 2000. – Figueras, J., McKee, M., Cain, J., Lessof, S.: Health systems in transition: learning from experience. WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004. – Figueras, J., Robinson, R., Jakubowski, E.: Purchasing to improve health care system. European Observatory on Healh Systems and Policies series. Open University Press 2005. – Fraser Institute of Canada http://www.fraserinstitute.ca/ – Fromm, E.: Mít nebo být? Praha, Naše vojsko 1992. – Gladkij I. a kolektiv: Management ve zdravotnictví. Computer Press, Brno 2003. – Goodin, R.E.: Oxford Handbook of Contextual Political Analysis. Oxford University Press 2006. – Gray, J.: Marné iluze. Falešné představy globálního kapitalismu. Paradigma, Košice 2002. – Ham, Ch.: Betwixt and between: Autonomization and centralization of U.K. hospitals. In: Innovations in health service delivery.The corporatization of public hospitals. The world bank.Washington, D.C. 2003. – Hanneman, R.A., Riddle, M. (2005): Introduction to Social Network Methods, Riverside, CA. University of California, http://www.faculty.ucr.edu/~hanneman/n ettext/ – Hanušová, P.: Nemocnice II. Sborník IZPE č. 3/2004. Kostelec nad Černými lesy, 2004. – Hanušová, P.: Nemocnice I. Sborník IZPE č. 7/2003. Kostelec nad Černými lesy, 2003.

90


– Hanušová P. Česká cesta k neziskovým nemocnicím na pozadí ekonomické teorie. Zdravotnictví v České republice, 2006, č. 2, str. 64–67. – Hanušová, P.: České nemocnice v měnící se Evropě. Disertační práce FSV UK, Praha 2007. – Harding, A., Preker, A.S.: Understanding organizational reforms. The corporatization of public hospitals. HNP Discussion paper.World Bank,Washington 2000. – Harding,A., Preker,A.S.: Private Participation in Health Services. The World Bank.Washington D.C. 2003. – Harrison, A., Prentice, S.: Acute futures. Kung’s Fund, London 1996. – Háva, P., Kružík, L.: Průběh privatizace v českém zdravotnictví In: Potůček, Purkrábek, Háva: Analýza událostí veřejné politiky v ČR, 1.díl, FSV UK, ISS, Praha 1994. – Háva, P., Kružík, L.: Základní vývojové tendence české zdravotní politiky po roce 1990 In: Zdravotní politika a ekonomika. Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I. IZPE, Kostelec nad Černými lesy 2002. – Háva, P.: Hry o nemocnice. Zdravotnické noviny č. 40/2003. – Háva, P.: Hry o nemocnice II (větší autonomie nemocnic). Zdravotnické noviny č. 43/2003. – Havlan, P.: Majetek obcí a krajů v platné právní úpravě. Linde, Praha 2004. – Hendrych, D.: Správní věda.Teorie veřejné správy.ASPI, Praha 2003. – Hertzová, N.: Plíživý převrat. Globální kapitalismus a smrt demokracie. Dokořán, Praha 2003. – Hloušek,V., Kopeček, L.: Demokracie.Teorie, modely, osobnosti, podmínky, nepřátelé a perspektivy demokracie. Masarykova univerzita v Brně, Mezinárodní politologický ústav. Brno 2003. – Hogwood, B.W.: Public Policy. Public Administration 1995, 73 (1): 59–73. – Horta, K.: Rhetoric and Reality: Human Rights and the World Bank. Harvard Human Rights Journal 2002,Vol. 15. – Hrubec, M. (ed.): Globální spravedlnost a demokracie. Filosofia, Praha 2004. – Howlett, M., Ramesh, M.: Studying Public Policy. Oxford University Press 1995. – Hungr, P. a kol.: Právní filozofie.Vybrané problémy. Masarykova univerzita, Brno 1993. – Iglehart, J.K.: The American health care system. Expenditures. The New England Journal of Medicne 1999, 340(1): 70–76. – IMF Working Paper “What Should Macroeconomists Know about Health care Policy”, 2007.

– Jaeger, M.M., Kwist, J.: Pressures on State Welfare in Post–Industrial Societies: Is More or Less Better? Social policy and Administration 2003, 37(6): 555–572. – Jakab, M., Preker, A.S., Harding, A., Hawkins, L.:The introduction of market forces in the public hospital sector. Health, Nutrition a Population Discussion Paper. World Bank,Washington 2002. – John, P.: Analysing Public Policy. Pingter, London 1998. – Keller, J.: Soumrak sociálního státu. Slon, Praha 2005. – Keller, J.: Modernizační teorie. Slon, Praha 2007. – Klusoň,V.: Instituce a odpovědnost. K filozofii ekonomické vědy. Karolinum, Praha 2004. – Klusoň, V.: Nemocnice akciovými společnostmi? Listy č. 1/2005 http://www.listy.cz/archiv.php?cislo=051&clanek=010506 – Korten, D.C.: When Corporations Rule The World. Kumarian Press and BrettKoehler Publisher 1995. – Kotlas, P.: Sítě aktérů jako aktivní faktor veřejné politiky. In: Purkrábek, M. a kol.: Centrální rozhodování v ČR 1. díl. ISS FSV UK, Praha 1998. – Krugman, P., Wells, R.: The Health Care Cisis and Chat to Do About It.The New Zork Review of books. 2006; 53(5) – Lister, J.: Health. In: Chavez, D.: Public services yearbook 2005/6. Beyond the market. The futures of public services. Transnational Institute, 2006. – Marsteller, J.A., Randall, R.B., Nichols, L.M.: Nonprofit conversion: Theory, evidence and state policy options. Health Services Research, December 1998, Part II., 33(5): 1495–1535. – Maxwell, R.J.: Quality assessment in health. British Med. Journal, 1984, 288 (6428): 1470–1472. – Maxwell, R.J.: Dimensions of quality revisited: from thought to action. Qual.Hlth Care, 1992(1): 171–177. – Maxwell, R.J.: Decentralizing Autority to Health Facilities: A Framework for Descriptive Analysis and Assessment of Hospital Autonomy.WHO August 1997. – McKee, M., Healy, J.: Hospitals in a changing Europe. Open University Press, Buckingham 2002. – McKee, M., MacLehose L., Nolte E.: Health policy and European Union enlargement. Europen observatory on health and policies. Open University Press, Berkshire 2004. – McKee, M., Healy, J.: Monitoring hospital performance. Euro Observer 2000, 2(2): 1–3.

www.zcr.cz

82-93_Maskova

20.9.2007 9:10

Stránka 91

– Mishan, E.J.: Cost-benefit analysis. An informal introduction. Routledge London and New York 1994. – Mishra, R.: Globalization and the Welfare State. Edward Elgar, Cheltenham 1999. – Mlčoch, L.: Zastřená vize ekonomické transformace. Praha, Karolinum 1997. – Mlčoch, L. Machonin, P., Sojka, M.: Ekonomické a společenské změny v české společnosti pro roce 1989: Alternativní pohled. Praha, Karolinum 2000. – Moran, M., Rein, M.:The Oxford Handbook of Public Policy. Oxford University Press 2006. – Mouralová, M.: Sociální stát jako kulturní subsystém. Diplomová práce FSV UK. Praha 2007. – Murray Ch.J.L., Frenk, J.:A framework for assessing the performance on health systems. Bulletin of the World Health Organization,1 2000, 78(6): 717–731. – NOGs and Economic and Social Justice (2007), http://www.globalpolicy.org/ngos/ role/econindx.htm – Nolan, B.C. (ed.): Public Sector Reform. An International Perspective. Palgrave, Houndmills 2001. – OECD (2003) Health Project. Docteur, E., Oxley, H.: Health care systems: Lessons from the Reform Experience. – OECD (2004a): Health Project. Towards High-Performing Health Systems. – OECD (2004b): Understanding Economic Growth. – OECD (2005a): Guidelines on Corporate Governance of State-Owned Enterprises. OECD Paris. – OECD ( 2005b): Long-term Care for Older People – The OECD Health Project. – OECD (2005c): Health at a Glance – OECD Indicators 2005. – OECD (2006a): Health working paper No. 22. Kelley, E., Hurst, J.: Health Care Quality Project, Initial Indicators Report. – OECD (2006b): Health working paper No. 23. Kelley, E., Hurst, J.: Health Care Quality Project, Conceptual Framework. – OSN (2000): The right the highest attainable standard of health: 11/08/2000. E/C.12/2000/4. (General Comments). United nations, Economic and social council, Committee on economic, social and cultural rights. – OSN (1966): The International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. – Parsons,W. Public policy:An Introduction to the Theory and Practice of Policy Analysis. Cheltenham and Northampton: Edward Elgar 1997.

www.zcr.cz

– Patton, C.V., Sawicki, D. S.: Basic Methods of Policy Analysis and Planning, Prentice Hall, Englewood 1993. – Phelps, Ch.E.: Health Economics. Harper Collins Publishers, New York 1992. – Posnett, J.: The hospital of the future. Is bigger better? Concentration in the provision of secondary care in British Medical Journal 1999, 319(7216): 1063–1065. – Potůček, M., Purkrábek, M., Háva, P.: Analýza událostí veřejné politiky v České republice. FSV UK, Praha. Sborník řady Veřejná a sociální politika 3/1996. – Potůček, M. a kol.:Veřejná politika. Sociologické nakladatelství, Praha 2005. – Preker,A.S., Harding,A.,Travis, P.: Make or buy decisions in the production of health care goods and services: new insight from institutional economics and organizational theory. Bulletin WHO 2000, 78(6): 779–790. – Preker, A.S., Harding, A.: Innovations in health service delivery.The corporatization of public hospitals. The World Bank, Washington, D.C. 2003. – Purkrábek, M.: K metodologii výzkumu formování a realizace veřejné politiky. In: Potůček, M., Purkrábek, M.,Vavroušek, J.: Zrod teorie veřejné politiky v České republice. Úvodní studie k analýze formování a realizace veřejné politiky v České republice po roce 1989. FSV UK, Praha. Sborník řady Veřejná a sociální politika 1/1994. – Ritchey,T.: General morphological anlysis. A general method for non-quantified modelling. Swedish Morphological Society, 1998, www.swemorph.com – Ritchey,T.: Modelling complex socio-technical systems. Using morphological analysis. Swedish Morphological Society, 2002, www.swemorph.com – Ritchey,T.: Futures studies using morphological analysis. Swedish Morphological Society, 2005, www.swemorph.com – Roberts, M.J., Hsiao,W., Berman, P., Reich, M.R.: Getting health reform right. Oxford University Press 2004. – Relman, A.S.: For-profit health care: Expensive, inefficient and inequitable. February 21, 2002, www.healthcoalition.ca – Relman, A.S.: Speaking notes 12. Biennial Convention Regina. Saskatchewan, June 5, 2005. – Rosenau, P.V., Linder, S.H.:Two Decades of Research Comparing For-Profit and Nonprofit Health Provider Performance in the United States. Social Science Quarterly, 2003, 84(2): 219–241. – Saltman, R.B., Figueras, J.: European health care reform. Analysis of current strategies.WHO Regional Publications, 1997.

– Saltman, R.B., Busse, R., Mossialos, E.: Regulating entrepreneurial baheviour in European health care systems. European Observatory on Health Care Systems Series, Open University Press, Buckingham 2002. – Saltman, R.B.: Melting public-private boundaries in European health systems. European Journal of Public Health, 2003, 13 (1): 24–29. – Saltman, R.B., Bankauskait V., Vrangbaek, K.: Decentralization in health care: strategies and outcomes. European Observatory on Health Care Systems, 2002. – Sborník IZPE 1/2003. Zdravotní politika a ekonomika. Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky II. Institut zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE). Kostelec nad Černými lesy, květen 2003. – Sborník IZPE 8/2003. Zdravotní politika a ekonomika. Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad. Institut zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE). Kostelec nad Černými lesy, prosinec 2003. – Sen,A.: Etika a ekonomie.Vyšehrad, Praha 2002. – Shakarishvili, G.: Decentralization in Healthcare. Analyses and Experiences in Central and Eastern Europe in the 1990s. Local Government and Public Service Reform Initiative, Open Society Institute, Budapest 2005. – Shaw, Ch.: How can hospital performance be measured and monitored? WHO Regional Office For Europe: Health Evidence Network report. Copenhagen 2003 http://www.euro.who.int/document/e829 75.pdf – Shaw, R.P.: New Trends in Public Sector Management in Health. Applications in Developed and Developing Countries. World Bank. HNP Discussion Paper. September 2004. – Schaad, M.: Neziskové organizace v ekonomické teorii.Analýza vývoje a motivace bezplatných dobročinných aktivit. Brno, Masarykova univerzita 1998. – Schafer, D.P.: Invited essay: A new system of politics: Government, governance, and political decision making in the twentyfirst century. World Futures 2005 (61): 481–510. – Schneider, V.: Policy-networks in a complex systems perspective. A new look on an old data set. First draft. University of Constance, November 2005. – Sloan, F.A. et al.: Hospital ownership and cost and quality of care: is there a dime’s worth of difference? Journal of Health Economics. January 2001 (20): 1–21.


91

82-93_Maskova

20.9.2007 9:10

Stránka 92

– Stiglitz, J.E.: New perspectives on public finance: recent achievements and future challenges. Journal of Public Economics 2002 (86): 341–360. – Stiglitz, J.E.: Jiná cesta k trhu. Hledání alternativy k současné podobě globalizace. Prostor, 2003. – Stern, N.: Towards a dynamic public economics. Journal of Public Economics 2002 (86): 335–339. – Suhrcke, M., McKee, M., Arce, R.S.,Tsolova, S., Mortensen, J.:The contribution of health to the economy in the European Union. Health and consumer protection directorate-general. European Communities, 2005. – Taylor-Gooby, P.: New Risks, New Welfare. The transformation of the European Welfare State. Oxford University Press, New York 2004. – Terris, M.: The neoliberal triad of antihealth reforms: government budget cutting, deregulation, and privatization. Journal of Public Health Policy, 1999, 20(2): 149–167. – Think tanks (definice, typologie, diskuse jejich role v tvorbě veřejné politiky): http://en.wikipedia.org/wiki/Think_tank; http://www.sourcewatch.org/wiki.phtml?t itle=Think_tanks – Usnesení vlády ČR ze dne 15. 6. 2005 č. 735 ke Koncepci zdravotnictví na léta 2005–2009.

– Usnesení vlády ČR ze dne 29. 6. 2005 č. 821 o krátkodobých stabilizačních opatřeních k dosažení finanční rovnováhy systému veřejného zdravotního pojištění. – Varvasovszky, Z., Brugha, R.: How to do (or not to do) ... A stakeholder analysis. Health Policy and Planning, 2000; 15(3): 338–345. – Večerník, J.: Transformační procesy v socio-ekonomické perspektivě. Sociologický časopis 1997; 3: 259–272. – Večerník, J.: Výzkum společenské transformace a česká sociologie. Sociologický časopis 2002; 38 (1–2): 55–77. – Vetter, N.:The hospital from centre of excellence to community support. Chapman and Hall, London 1995. – Wagle, S., Dixit, K.: Revising good governance. In: Chavez, D.: Public services yearbook 2005/6. Beyond the market.The futures of public services. Transnational Institute, 2006. – Wagnerová, E.: Univerzalita lidských práv a spektrum právních vztahů. In: Hanuš, J.: Lidská práva. Nárok na obecnou platnost a kulturní diferenciace. Centrum pro studium demokracie a kultury, Brno 2001. – Walt, G.: Health Policy. An introduction to process and power. Witwatersrand University Press, Johannesburg 1994.

– Weimer, D.L., Vining, A.R.: Policy analysis. Concepts and Practice. 2nd edition. Englewood Cliffs, N.J. Prentice Hall, 1992. – Weinberger, O. Norma a instituce. Úvod do teorie práva. Masarykova univerzita, Brno 1995. – Weinberger, O. Alternativní teorie jednání. Filosofia, Praha 1997. – WHO (1996): Lublaňská charta o reformě zdravotní péče. Konference o reformě zdravotní péče v Evropě. Lublaň 1996. – WHO (2000): The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva 2000. – WHO – Health Evidence Network: http://www.euro.who.int/HEN – WHO (2002): EUR/RC52/10. 8. July 2002. The role of the private sector and privatization in European health systems.Regional comittee for Europe. – WHO (2003): Guide to producing national health accounts with special applications for low-income and middle-income countries. – Yamaguschi, K: Event history analysis. SAGE Publications, Newbury Park, California 1991. – Zákon č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních a o změně některých zákonů. – Zwicky, F.: Morphological astronomy. The Observatory, 1948; 68(845): 121–143. ■

Rozvoj manažerských kompetencí pracovníků nemocnic Závěrečným seminářem pro střední management ve Znojmě byla 27. června ukončena první etapa nového vzdělávacího programu pro manažery zdravotnických zařízení, který byl zahájen v dubnu tohoto roku. Vzdělávací program připravila vysoká škola Brno International Business School, a. s., která je největším poskytovatelem studia MBA v České republice a která získala licenci na manažerské vzdělávání z Velké Británie. Škola na celý projekt získala prostředky z Evropského sociálního fondu a státního rozpočtu ČR, a to ve výši 14 milionů Kč. Programu se účastní celkem 405 vrcholových a středních manažerů ze sedmi nemocnic. Do projektu je zapojena Fakultní nemocnice Ostrava, Nemocnice Znojmo a všechny nemocnice Ústeckého kraje – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Nemocnice

92


Chomutov, Nemocnice Teplice, Nemocnice Děčín a Nemocnice Most. Cílem projektu je, aby znalosti, které manažeři při školení získají, přispěly k rozvoji a k ekonomické stabilitě nemocnic. Program je postaven na principech britského manažerského programu MBA. Školení manažeři se zúčastní kurzů zaměřených na rozvoj schopností v oblasti strategického řízení, dále se naučí, jak efektivně připravit, řídit a realizovat změnu, jak efektivně využívat manažerských schopností při řízení nemocnic a pracovního kolektivu a dále jak se věnovat potřebám pacientů. Účastníci kurzu zpracovávají čtyři písemné práce, ve kterých aplikují získané teoretické poznatky do praxe svého konkrétního pracoviště.Tyto práce zdravotníci s lektory konzultují a mohou tak přímo přispět k vyřešení některých konkrét-

ních problémů jednotlivých nemocnic.Výhodou vzdělávacího programu je i fakt, že zdravotníci nemusí za vzděláváním nikam dojíždět. Lektoři, které zajišťuje společnost PP Hospitals, s.r.o., přijíždějí za zdravotníky přímo do nemocnic. Další etapa projektu, ve které program absolvuje druhá polovina účastníků, zahajuje v září (v rámci projektu bude proškoleno celkem cca 400 manažerů sedmi nemocnic).Tím však aktivita zúčastněných subjektů nekončí. BIBS a PP Hospitals již nyní usilovně přemýšlejí jak projekt aplikovat i do dalších nemocnic a připravují se rovněž na zpracování nové žádosti o finanční příspěvek z Evropského sociálního fondu v následujících letech. Pavel Svobodník, Brno International Business School

www.zcr.cz

82-93_Maskova

20.9.2007 9:10

Stránka 93

Business Intelligence: podpora rozhodovacích procesů ve zdravotnictví Při letmém nahlédnutí do historie nasazení a využití jednotlivých informačních systémů napomáhajících v rámci zdravotní péče lze zmínit několik důležitých milníků, které měly vliv na využití manažerských informačních systémů (MIS) v ČR. Již během prvé poloviny devadesátých let se na našem trhu objevuje celá řada izolovaných, více či méně úzce specializovaných aplikací, které se primárně soustředí na podporu dílčích klinických procesů bez větších integrujících ambicí.Tyto jednotlivé aplikace jsou jistými zárodky později vznikajících mnohem komplexnějších nemocničních informačních systémů (NIS), které ale stále v drtivé většině řeší problematiku vedení klinické dokumentace a jen minimálně je v centru pozornosti podpora rozhodovacích procesů a sledování efektivity poskytování zdravotní péče. Vznik prvého manažerského informačního systému na přelomu tisíciletí, PMS 2000 od společnosti ICZ, tak byl zlomovým okamžikem a logickou reakcí na rostoucí poptávku po nástroji tohoto typu. Systém byl již primárně určen pro sběr dat a vyhodnocení klíčových ukazatelů z různých produkčních systémů v rámci jednoho zdravotnického zařízení. Prvé výstupy a výsledky byly natolik slibné, že přilákaly pozornost i dalších dodavatelů IS pro zdravotnictví, kteří se snaží nabízet obdobně koncipovaná vlastní řešení. S reorganizací struktury poskytovatelů zdravotní péče a vznikem krajských nemocnic po roce 2003 vzrůstá potřeba hodnotit a porovnávat jednotlivá lůžková zařízení v rámci regionů navzájem. Benchmarking (srovnávání) se stává zaklínadlem doby. Zároveň, v reakci na prohlubující se finanční krizí ve zdravotnictví a s cílem minimalizovat zákazníkům náklady, někteří dodavatelé nabízejí možnost outsourcingu dat a jejich úložiště a zasílání těchto dat v předem definované struktuře.Toto má následně umožnit jejich vzájemné porovnávání a nahlížení cestou webového přístupu.Ve snaze co nejvíce ušetřit se celá řada těchto procesů maximálně automatizuje a minimalizuje se podíl lidské práce. Data se odesílají bez předchozí dostatečné kontroly a jak dodavatelé, tak i zákaznicí propadají mylnému dojmu, že samo nasazení té „správné aplikace“ zajistí vše nezbytné pro efektivní a přitom snadné řízení zdravotnického zařízení. Bohužel, právě tato nejednotná data

www.zcr.cz

jsou pak vyhodnocována a porovnávána bez ohledu na jejich správnost a systémy, které je hodnotí, zároveň nejsou schopny reagovat na stále se měnící organizační struktury jednotlivých zařízení. Logickým důsledkem pak jsou zcela chybné výstupy z daných systémů.To vše vedlo k následnému oslabení důvěry a k poklesu zájmu o využití MIS obecně. Otázka zní: Máme tedy rezignovat na lákavou myšlenku snadné dostupnosti validních dat, tak důležitých pro kvalifikované a pružné rozhodování při řízení zdravotnických zařízení? Odpovědí na tuto otázku je nový produkt společnosti ICZ z oblasti Business Intelligence (BI). Ale nedejme se mýlit, tato produktová řada totiž neznamená jen izolované nasazení byť sebelepšího aplikačního softwaru. Naopak MIS je vnímán pouze jako parciální a ne vždy nezbytná část celé implementace systému řízení zdravotnického zařízení.Tedy jako určitý prostředek a nástroj, který jen v souvislosti s jinými neméně důležitými procesními opatřeními dává šanci na efektivní využití takto získaných dat. Právě tento ucelený soubor služeb a opatření je souhrnně označován pojmem Business Inteligence a zkratkou BI. Co se pod tímto názvem skrývá? Nezbytnou premisou je uvědomit si, že nasazení samotného MIS je jen naplněním všech nezbytných kroků, což odpovídá zhruba 20 % celého procesu. Zbývajících 80 % tvoří další důležité prvky, které reprezentují funkční systém řízení dané nemocnice, tedy validní datové zdroje, fungující hodnotící a motivační systém a kvalitní komunikaci se zaměstnanci.Teprve v souvislosti s aplikováním uvedených předpokladů je vhodné zvažovat nasazení MIS. Celý tento systém služeb a aplikací je nabízen zákazníkovi jako ucelené a zároveň modulární řešeni. Jedná se o komplex služeb a software výrazně orientovaný na potřeby zákazníka se silným akcentem controllingu a naprosto odlišnou filosofií přístupu v porovnání s předchozím obdobím. Základní stavební kameny tohoto řešení lze velmi stručně popsat těmito hesly: audit systémů řízení – nastavení procesů řízení – controlling ve specifických oblastech – a teprve na závěr nasazení a aplikace MIS. Proč tak důrazně doporučujeme uvedený postup a jaké přínosy pro nemocnici lze od takto koncipovaného řešení očekávat? Co obnášejí jednotlivé komponenty řešení?

– Audit systémů řízení. Součástí auditu je popis a posouzení současného stavu řízení dané nemocnice. Hodnotí se operativní řízení, controlling, vnitropodnikové účtování, rozpočet, vytěžování distribuce dat a informací. – Nastavení hlavních procesů řízení. Ve spolupráci s managementem se vypracuje návrh koncepce controllingu a následné pomoci realizace u daného zákazníka.V rámci této fáze se posuzuje kvalita datových zdrojů, je nastaven adresný reporting.V tomto bodě je nanejvýš důležité snažit se dosáhnout maximálního zvýšení kvality dat, docílit správné alokace nákladů na léky, krev, SZM, eliminovat alokační nekázeň, která patří mezi jednoznačně nejproblematičtější oblasti. Je třeba dosáhnout přesné evidence úvazků a alokace mezd. Mimo jiné doporučujeme zavést centrální správu číselníků, minimalizovat ruční vstupy, eliminovat vícenásobné zadávání údajů do systému. Je vhodné zamyslet se nad doplněním kontrol v rámci jednotlivých produkčních systémů zákazníka. – Controlling ve specifických oblastech je třetí fází našeho řešení BI. Jde o souhrn auditů zaměřených na proces poskytování a vykazování poskytnuté zdravotní péče. Mezi klíčové prvky patří audity pro posouzení kvality poskytnuté a vykázané péče, které se provádějí ve třech krocích: 1. Příprava: výběr a strojové zpracování dat daného zařízení. 2. Indikace nestandardností: analýzy parametrů nekvality, měření odchylek od standardů, cílený vs. náhodný výběr. 3. Cílený fyzický audit předem definovaného vzorku zdravotnické dokumentace: audit zvoleného léčebného postupu nebo audit vykazování a klasifikace zdravotní péče. – Podpora řízení manažerským informačním systémem je logicky až tou čtvrtou, finální částí celého řešení nazývaného Business Intelligence. Teprve v této fázi můžeme oprávněně očekávat kladný efekt plynoucí z nasazení aplikačního řešení, které se tak stává zdrojem pohotových a především spolehlivých informací pro jednotlivé úrovně vedení nemocnice. Reference aplikovaných částí BI: Fakultní nemocnice Brno,VFN Praha, IKEM Praha, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem PR

Business Intelligence Zdravotnictví v České republice III/X/2007

93

94-100_Geryk

20.9.2007 9:25

Stránka 94

SUMMARY: TIME AND SPACE DISTRIBUTION OF CANCER PREVALENCE IN THE CZECH REPUBLIC Geryk E., Kubíček P., Konečný M., Koška P., Hloub J., Odehnal J., Štampach R. The absolute numbers of new cases of cancers and cancers in situ (dg. C00–D09) increased during 1989–2004 in the Czech Republic by 51%, of cancer mortality by 5% and of prevalence by 149%. The numbers of surviving cancer cases aged 0–85 years or more increased by 259,237 to 433,941 i.e. 4245.8 per 100,000 inhabitants.The share of persons of economically active age 35–64 years decreased during 15 years from 42% to 34% in men, from 48% to 43% in women, but absolutely increased in both sex by 92,194 to 171,366 surviving cancer cases in 2004. The total prevalence will reach 523.8 thousand in 2010 and almost 611 thousand cancers in 2015. The highest growth of prevalence in 1989–2004 was achieved in regions Praha, Jihomoravský, Moravskoslezský and Středočeský in neoplasms of urinary tract, prostate and testis, melanoma and skin, respiratory tract of women and digestive tract of men. Direct expenditures of public health insurance on cancer treatment increased from 2000 by 7,222 thousand million CZK, i.e. 6.2% of total health budgets, and amounted to 9,013 thousand million CZK, i.e. 5.3% of total budgets in 2005, which represented the average expenditure 20.6 thousand CZK per cancer case.The expected prevalence will increase by 174.3 thousand cancers during the period 2005–2015 (of which 55 thousand aged 35–64 years) and will amount 611 thousand cases. Processed results may allow to improve healthcare in oncology and to create economic conditions without decreasing of healthcare quality. Key words: malignant neoplasms, prevalence, incidence, mortality, prediction of trends, clinical stages, geographical distribution, health expenditure O autorovi: MUDr. Edvard Geryk, epidemiolog FN BrnoBohunice ([email protected])

94

Prevalence nádorů v ČR Zdravotnictví v České republice III/X/2007

Prevalence nádorů v ČR Časové a prostorové rozložení Edvard Geryk, Petr Kubíček, Milan Konečný, Petr Koška, Jiří Hloub, Jakub Odehnal, Radim Štampach

1. Úvod Není pochyb, že zvládnutí prevence, diagnostiky a terapie zhoubných novotvarů je náročným medicínským úkolem s trvalými následky pro vývoj zdravotního stavu, genofondu a ekonomiky zdravotnictví každého státu. Jejich výskyt ve světě má vzestupnou tendenci. Recentní odhady malignit (dg. C00–C96 bez nádorů kůže) uvádějí 10,862 mil. nových onemocnění, 6,724 mil. zemřelých na nádor a 24,570 mil. nemocných s pětiletou prevalencí. Na 100 tis. mužů nebo žen tak v roce 2002 připadlo 186 respektive 164 nových, 122 respektive 95 zemřelých a 370 respektive 423 přežívajících (1). U české populace bylo v roce 2004 nahlášeno asi 69 tis. nových, 32 tis. zemřelých a 444 tis. žijících s nádory (2). Nádor je označení pro více než 70 nemocí působených nekontrolovaným dělením buněk v různých tkáních. Jejich hlavním epidemiologickým problémem v ČR není jen to, že s nádorem je během svého života konfrontována třetina obyvatel a čtvrtina na něj zemře, ale zejména skutečnost, že incidence některých malignit se vytrvale posunuje do mladších věkových skupin. Její hodnoty, standardizované počtem obyvatel a jejich věkovou strukturou, zhoršují pořadí české populace v porovnání s evropskými státy. Podle ukazatele standardizované incidence (Age Standardized Rate) 23 novotvarů v letech 1988–1992 byla mezi 27 státy ČR na prvním pořadí u karcinomů konečníku, žlučníku, ledvin a dělohy, na druhém a třetím pořadí u malignit slinivky, děložního čípku a u Hodgkinova lymfomu (3, 4).Výší 14,6% rizika onemocnění nádorem ve věku před 65. rokem se česká populace řadí mezi dvanáct nejohroženějších mezi 170 zeměmi (5). Svůj podíl na tomto vývoji má také předchozí chaotická výchova populace k vlastní odpovědnosti, včasnému zjištění nemoci, zdravému způsobu života a nedostatečná eliminace kauzálních rizik u preventabilních nádorů trávicího ústrojí, plic včetně dýchacích cest a vylučovacího systému.

Poměr mezi incidencí, mortalitou a prevalencí vyplývá z odlišné biologické povahy a topografie jednotlivých malignit a z možností jejich diagnostiky a terapie. Počty nových případů signalizují životní riziko, úmrtnost úroveň diagnostiky a léčby, prevalence jako výsledek poměru incidence a mortality je ukazatelem objemu zdravotní péče a jejích nákladů. Vzhledem k limitovanému objemu finančních prostředků na onkologickou léčbu a snaze o jejich efektivní využití jsou aktuální některé otázky: – Kolik žije v České republice nemocných s nádory? – Jaké je jejich rozložení v krajích podle nejčastějších nádorových lokalizací? – Jaké je zastoupení mužů a žen podle věku? – Kolik z těchto pacientů je léčeno v časných a kolik v pokročilých klinických stadiích? – Jaký vývoj lze očekávat v nejbližších letech? I když v tomto přehledu nelze dát podrobnou odpověď na všechny otázky, uvádíme faktografii, která doplňuje některá chybějící data a podporuje kvalifikovaná stanoviska k uvedeným otázkám.

2. Metodika Počty onkologicky nemocných, nahlášených od května 1976 do registru nádorů a žijících k 31.12. příslušného roku, byly získány z Národního onkologického registru prostřednictvím ÚZIS ČR. Průřezová prevalence, aktualizovaná k 15. 3. 2007, byla zpracována jako počet případů malignit u mužů a žen ve věku 35–64 a 0–85+ let za ČR a 14 krajů podle všech nádorů a novotvarů in situ (C00–D09), nádorů úst a hltanu (C00–C14), trávicího ústrojí (C16–C25) a dýchacích cest (C32–C34), melanomu a nádorů kůže (C43–C44), prsu (C50), rodidel (C51–C56), prostaty a varlat (C61–C62), vylučovací (C64–C67), mízní a krvetvorné soustavy (C81–C96). Vývoj počtu zemřelých, nových a žijících případů byl v grafech vyjádřen nárůstem podle indexu z roku 1989. Počty žijí-

www.zcr.cz

94-100_Geryk

20.9.2007 9:25

Stránka 95

cích v letech 1989–2004 doplnil regresní výpočet jejich trendů do roku 2005–2015. Model lineárního a kvadratického trendu byl verifikován koeficientem determinace a testem statistické významnosti parametrů. Jednotlivá klinická stadia u žijících v letech 1999–2004 s nádory žaludku, tlustého střeva, konečníku, plic, prsu, dělohy, děložního čípku, vaječníků a prostaty byla vyjádřena zastoupením včasných (I–II), pokročilých (III–IV) a ostatních stadií (VI–IX).

151060 130810

2015

364880 246070 79968 69891

2010

312940 210890 110648 60718

2004

257664 176277 84486 46212

1999

195779 131013 64732

3.Výsledky

36811

1994

143246 95189

3.1. Prevalence 1989–2004 – Všechny nádory (dg. C00–D09) Počet žijících případů ve věku 0–85+ let vzrostl v letech 1989–2004 o 259 237, tj. o 149 %, a v roce 2004 dosáhl 176 tis. novotvarů u mužů a 258 tis. u žen. I když jejich podíl ve věku 35–64 let se za 15 let snížil u mužů ze 42 % na 34 %, u žen ze 48 % na 43 %, zvýšil se v absolutních počtech u obou pohlaví o 92 194 a v roce 2004 dosáhl v tomto věku 171 366 žijících. Při pokračujícím vývoji léčby a evidence nových onemocnění lze u české populace očekávat v roce 2010 prevalenci asi 523,8 tis. případů, z toho 38,3 % ve věku 35–64 let, a v roce 2015 téměř 611 tis. případů, z toho 37,8 % ve věku 35–64 let (graf 1). – Nádory úst a hltanu (dg. C00–C14) Počet žijících vzrostl za 15 let o 1 555 (60,8 %) u mužů a o 834 (76,7%) u žen v roce 2004. Při pokračujícím vývoji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 6,9 tis. osob, a téměř 7,7 tis. v roce 2015. – Nádory trávicího ústrojí (dg. C16–C25) Počet žijících vzrostl za 15 let o 14 965 (145,6 %) u mužů a o 11 983 (126,3 %) u žen v roce 2004. Při pokračujícím vývoji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 56,7 tis. osob, a 65,9 tis. v roce 2015. – Nádory dýchacích cest (dg. C32–C34) Počet žijících vzrostl za 15 let o 2 439 (33,9 %) u mužů a o 1 554 (147,2 %) u žen v roce 2004. Při pokračujícím vývoji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 13,6 tis. osob, a 14,9 tis. v roce 2015. – Melanom a nádory kůže (dg. C43–C44) Počet žijících vzrostl za 15 let o 44 345 (152,2 %) u mužů a o 48 468 (158 %) u žen v roce 2004. Při pokračujícím vývoji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 184,5 tis. osob, a 215,7 tis. v roce 2015. 1989 2004 2015

C00–14 3647 6036 7675

C16–25 19767 46715 65879

49297 29875

1989

103427 70890

Muži 0–85+ let

Ženy 0–85+ let

Muži 35–64 let

Ženy 35–64 let

Graf 1:Trendy nádorové prevalence podle pohlaví a věku v letech 1989–2015 (dg. C00–D09)

12,6% 12%

11,7%

50000 10% 40000

7,5% 7,1%

6,5%

30000

6,2% 5,5% 5%

4,9%

4,6%

20000 3,7% 2,8% 10000

0 PHA

STC

JHC

PLZ

KAR

UST

LIB

HRA

PAR

VYS

JHM

OLO

ZLI

MSK

Graf 2: Absolutní a relativní nádorová prevalence podle krajů v roce 2004 (dg. C00–D09) – Nádory prsu (dg. C50) Počet žijících vzrostl za 15 let o 28 997 (146,9 %) v roce 2004. Při pokračujícím vývoji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 58,6 tis. žen, a 68,2 tis. žen v roce 2015. – Nádory rodidel (dg. C51–C56) Počet žijících vzrostl za 15 let o 21 893 (94,3 %) v roce 2004. Při pokračujícím vývoji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 54,5 tis. a 62 tis. žen v roce 2015. – Nádory prostaty a varlat (dg. C61–C62) Počet žijících vzrostl za 15 let o 17 066 (248,1 %) v roce 2004. Při pokračujícím vý-

C32–34 8262 12255 14917

C43–44 59811 152624 215748

C50 19738 48735 68181

C51–56 23227 45120 61928

voji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 28,5 tis. a 34 tis. mužů v roce 2015. – Nádory vylučovací soustavy (dg. C64–C68) Počet žijících vzrostl za 15 let o 13 282 (220,8 %) u mužů a o 7 590 (263,2 %) u žen v roce 2004. Při pokračujícím vývoji bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 37,7 tis. osob, a 44,8 tis. v roce 2015. – Nádory mízní a krvetvorné tkáně (dg. C81–C95) Počet žijících vzrostl za 15 let o 4 586 (106,8 %) u mužů a o 4 472 (118,1 %) u žen v roce 2004. Při pokračujícím vývoji C61–62 6878 23944 34058

C64–68 8899 29771 44804

C81–95 8082 17140 23634

Tabulka 1: Prevalence podle skupin nádorů v letech 1989–2015

www.zcr.cz


95

94-100_Geryk

20.9.2007 9:25

Stránka 96

80000

70000 9627

9181 60000

7455

5776

5509

4475

50000

7103 40000 3482 5548 30000 3330

52778

51189

49998

3058 20000

802

472

12781

10000

1836

34219

1334 788

25180 18740

6415 0 C00–14

C16–25

C32–34

C64–68

Stav roku 2007

C50

C81–95

Zvýšení v roce 2010

C51–56

C61–62

Zvýšení v roce 2015

Graf 3: Zvýšení počtu žijících osob podle skupin nádorů v letech 2007–2010–2015 500 458 450 395

378

400

350

300

%

267 246

250

246

254

245

220 203

183

200

167 150 127 103 100

Nejvyšší nárůst prevalence v letech 1989 až 2004 vykázaly nádory vylučovacích cest u žen a mužů, prostaty a varlete, melanom a nádory kůže u žen a mužů, nádory dýchacích cest u žen a trávicího ústrojí u mužů. Nejvyšší hodnoty prevalence v roce 2004 (graf 2) doplňuje percentuální rozložení devíti skupin nádorů podle krajů (tabulka 2). V roce 2004 představovalo devět uvedených skupin nádorů u mužů 93,4 %, u žen 84,5 % ze všech případů malignit. Největší výskyt je u melanomu a nádorů kůže v 41,7 % u mužů a v 30,7 % u žen. Nejvíce v letech 1989–2004 vzrostl počet žijících s karcinomy vylučovacích cest, prostaty a varlat (tabulka 3). V roce 2004 bylo vynaloženo ze zdravotního pojištění 8,589 mld. Kč, tj. průměrně 19 793 Kč na jeden případ včetně vyléčených. Zdá se, že vývoj prevalence nebude zcela lineární (11) a některé předpokládané počty jsou překračovány (12): příčinou je pokračující stárnutí obyvatel a rizikový způsob života jako předzvěst eskalace sociálně zdravotnických problémů. Za těchto podmínek je potřebné modelovat vývoj dalších ukazatelů, rozšířit screening, využívat nové léčebné modality a celospolečensky podpořit zdravotní uvědomění a osobní odpovědnost s cílem snížit incidenci a mortalitu u těch nádorů, které se nejvíc podílejí na prevalenci a ekonomické zátěži české populace.

56 50

0 C00–C14

C16–C25

C32–C34

C43–C44

C64–C68

C81–C95

C50 Muži

C51–56 C61–62 Ženy

Graf 4: Nárůst počtu žijících mužů a žen podle skupin nádorů mezi roky 1989 a 2015 bude v roce 2010 žít s uvedenou diagnózou asi 20,6 tis. osob, a 23,6 tis. v roce 2015.

Kraj PHA STC JHC PLZ KAR UST LIB HRA PAR VYS JHM OLO ZLI MSK Celkem

C00–14 N % 658 12 640 12 398 7,2 319 5,8 191 3,5 480 8,7 230 4,2 273 5 326 5,9 292 5,3 240 4,4 368 6,7 346 6,3 750 14 5511 100

C16–25 N % 5184 11 5078 11 3101 6,5 3376 7,1 1463 3,1 3364 7 1773 3,7 2300 4,8 2266 4,8 2373 5 5543 12 3035 6,4 2787 5,9 5916 12 47559 100

C32–34 N % 1354 10 1578 12 749 5,6 724 5,4 477 3,6 1306 9,8 1626 12 554 4,1 534 4 474 3,5 1226 9,2 760 5,7 598 4,5 1415 11 13375 100

Vybraných devět skupin nádorových diagnóz a korespondující počty znázorňuje tabulka 1. C43–44 N % 19285 13 14030 9,2 10433 6,8 8148 5,3 3233 2,1 9285 6,1 5254 3,4 7426 4,9 7644 5 7215 4,7 19697 13 13144 8,6 8813 5,8 19017 13 152624 100

C50 N 7508 5260 2730 2615 1241 3617 1931 2587 2454 2144 5963 2838 2547 5300 48735

% 15 11 5,6 5,4 2,6 7,4 4 5,3 5 4,4 12 5,8 5,2 11 100

C51–56 N % 5962 13 4982 11 2824 6,3 2711 6 1508 3,3 3846 8,5 1713 3,8 2317 5,1 2031 4,5 1962 4,3 5124 11 2591 5,7 2384 5,3 5165 12 45120 100

3.2 Predikce prevalence Podle uvedeného odhadu se počty žijících u devíti skupin karcinomů zvýší od roku 2007 (graf 3) následovně: – v letech 2007–2010 o 44 427 případů, z nichž bude 18 745 (42,2 %) melanomů a nádorů kůže, – v letech 2010–2015 o dalších 75 354 případů, z nichž bude 31 260 (41,5 %) melanomů a nádorů kůže. C61–62 N % 3179 13 2164 9 1457 6,1 1321 5,5 520 2,2 1591 6,6 966 4 1423 5,9 1362 5,7 1277 5,3 2929 12 1605 6,7 1336 5,6 2814 12 23944 100

C64–68 N % 3838 13 3300 11 2080 7 1994 6,7 905 3 2284 7,7 1092 3,7 1608 5,4 1646 5,5 1303 4,4 2916 9,8 1967 6,6 1426 4,8 3412 12 29771 100

C81–95 N % 1739 10 1659 9,7 1108 6,5 1187 6,9 448 2,6 1248 7,3 626 3,7 743 4,3 880 5,1 922 5,4 2111 12 1218 7,1 1001 5,8 2250 13 17140 100

Tabulka 2: Počty žijících podle skupin nádorů v krajích v roce 2004 (N = absolutní počet)

96


www.zcr.cz

94-100_Geryk

20.9.2007 9:25

Stránka 97

100% 90% 80% 70% 60%

50% 40% 30% 20% 10% 0%

muži

ženy

muži

žaludek

ženy

muži

tlusté střevo

ženy

konečník

muži

ženy

ženy

ženy

prs

cervix

průdušnice plíce

Stadium I, II

Stadium III, IV

ženy

ženy

muži

děloha vaječník prostata

Ostatní stadia

a

va je čn ík

dě

lo h

ce ,p líc e uš ni pr

ůd

tlu

st

é

st

ře vo

ko ne čn ík

Graf 5: Klinická stadia devíti nádorových diagnóz u 162 012 žijících osob v 2004

Graf 6: Klinická stadia u 162 012 žijících osob devíti skupin nádorů v roce 2004 Za tohoto vývoje lze předpokládat, že v průběhu následujícího čtvrt století se zvýší počet žijících osob s novotvary dýchacích cest, úst a hltanu dvakrát, rodidel

C00–C14 C16–C25 C32–C34 C43–C44 C64–C68 C81–C95 C50 C51–C56 C61–C62

1989 Muži 3,6 14,5 10,2 41,1 8,5 6,1 0 0 9,7

Ženy 1,1 9,2 1 29,7 2,8 3,7 19,1 22,5 0

1994 Muži 3,1 14,4 8,3 41,5 10 5,8 0 0 10,6

a krvetvorby třikrát, trávicího ústrojí, melanomu a nádorů kůže třiapůlkrát, prsu čtyřikrát, vylučovacích cest, prostaty a varlete pětkrát (graf 4).

Ženy 1 9,1 1 29,5 3,5 3,5 19 21,4 0

1999 Muži 2,6 14,5 6,6 41,5 10,9 5,5 0 0 12

Ženy 0,8 8,8 1 30,2 4 3,4 18,7 19,6 0

Tabulka 3: Procentuální zastoupení prevalence podle nádorů ze všech případů malignit

www.zcr.cz

2004 Muži 2,3 14,3 5,5 41,7 11 5 0 0 13,6

Ženy 0,8 8,3 1 30,7 4,1 3,2 18,9 17,5 0

3.3. Klinická stadia Zastoupení klinických stadií u prevalence v roce 2004 bylo hodnoceno u 162 012 (100 %) případů žijících s 4 400 (2,7 %) nádory žaludku, 22 221 (13,7 %) nádory tlustého střeva, 16 752 (10,3 %) nádory konečníku, 8 531 (5,3 %) nádory plic, 48 735 (30,1 %) nádory prsu, 15 207 (9,4 %) nádory dělohy, 20 165 (12,5 %) nádory děložního čípku, 8 159 (5 %) nádory vaječníků a 17 842 (11 %) nádory prostaty. U devíti uvedených diagnóz převažovala včasná stadia (graf 5), z toho v rozmezí 63–79 % u nádorů dělohy, prsu, děložního čípku, tlustého střeva, konečníku, v rozmezí 44–57 % u nádorů vaječníku, žaludku, prostaty a plic, jejichž vyšší zastoupení stadia III a IV ve 41–44 % odpovídalo biologické povaze karcinomu. Zatímco ostatní (chybějící, nehlášená) stadia byla v prevalenci zastoupena od 7,4 % u nádorů prsu do 18 % u nádorů žaludku, dosáhla u žijících s nádory prostaty téměř 35 % jako evidenční hiatus předchozích desetiletí (graf 6). Procentuální zastoupení časných, pokročilých a ostatních stadií u žijících podle věku se lišilo podle lokalizace: u nádorů žaludku, tlustého střeva, konečníku, dělohy a prostaty byla asi čtvrtina časných a pokročilých stadií u žijících ve věku 0–59 let, čtvrtina ve věku 60–69 let a víc než polovina ve věku 70 a více let. U nádorů prsu a plic se snížilo zastoupení nemocných ve věku 70 a více let na 35 % a zvýšilo ve věku 50–69 let na 50 % u nádorů prsu a 60 % u nádorů plic. Odlišné bylo věkové rozložení u žen, z nichž víc než polovina přežívala u nádorů děložního čípku ve věku 40–59 let, u nádorů vaječníků ve věku 50–69 let (graf 7, 8, 9).

4. Diskuse Nádory jsou příkladem chronického celoživotního onemocnění, které provází řada komplikací. Posouzení jejich incidence, mortality a prevalence vyžaduje delší časové zhodnocení. Prevalenční data vycházejí z počtu novotvarů, které byly podle schválené metodiky nahlášeny do registru nádorů od roku 1976. Kontrolními hlášeními se intervalově sleduje vývoj onkologicky dispenzarizovaných z pohledu remise, relapsu a dalších změn nemoci a protinádorové terapie. Počet evidovaných případů malignit v rozsahu dg. C00–D09 u osob žijících k 31. 12. každého roku je podkladem okamžikové prevalence jako ukazatel úrovně nemocnosti. Její funkční vztah k incidenci je zprostředkován průměrným trváním nemoci. U nádorů nemá rostoucí incidence a průměrné trvání nemoci konstantní charakter. Vysoká prevalence se


97

94-100_Geryk

20.9.2007 9:25

Stránka 98

9000

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0 I, II

III, IV

jiná stadia

I, II

ZN žaludku

III, IV

jiná stadia

I, II

ZN tlustého střeva 0-39 let

40-49 let

50-59 let

III, IV

jiná stadia

ZN rektosigmoidea 60-69 let

70+ let

Graf 7: Klinická stadia podle věku u žijících s digestivními nádory v roce 2004 16000

14000

12000

10000

8000

6000

4000

2000

0 I, II

III, IV

jiná stadia

I, II

ZN průdušnice a plic

III, IV

jiná stadia

I, II

ZN prsu 0-39 let

40-49 let

III, IV

jiná stadia

ZN cervixu 50-59 let

60-69 let

70+ let

Graf 8: Klinická stadia podle věku u žijících s nádory plic, prsu a děložního čípku v roce 2004 9000

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0 I, II

III, IV

jiná stadia

I, II

ZN dělohy

III, IV

jiná stadia

I, II

ZN vaječníků 0-39 let

40-49 let

50-59 let

III, IV

ZN prostaty 60-69 let

70+ let

Graf 9: Klinická stadia podle věku u žijících s nádory dělohy, vaječníků a prostaty v roce 2004

98


jiná stadia

obvykle spojuje s představou nedostatečné zdravotní péče (6). Platí to především pro nemoci se známou etiologií, např. parazitární a infekční choroby, kde účinná prevence vede k poklesu incidence. U nádorů, jako multifaktoriálních převážně ireverzibilních nemocí, oddaluje úspěšná terapie úmrtí do vyššího věku a prodlužuje délku a kvalitu života. Screening na širokém populačním základu, doplněný prohloubenou zdravotní výchovou, podporuje zjištění bezpříznakových případů, zvyšuje incidenci a prodlužuje dobu trvání nemoci. Ve vyspělých zemích tak navzdory vysoké úrovni léčebně preventivní péče dochází k paradoxnímu vzestupu prevalence nádorů. Tento překvapivý vývoj je o to závažnější, oč strmějším nárůstem incidence je s výjimkou nádorů žaludku doprovázen u řady malignit. Je proto nezbytné posuzovat vývoj prevalence u obyvatel jednotlivých zemí ve srovnání s údaji jejich incidence a mortality, s dosaženou úrovní zdravotní péče a systémem zdravotního pojištění a s dalšími dostupnými kauzálními a korespondujícími daty. Například u délky přežívání, jako odlišného ukazatele od prevalence, je třeba uvádět zastoupení nádorových diagnóz podle jejich klinických stadií, pohlaví a věkových skupin. Uvedení informačního zdroje a termínu, ke kterému byla data zpracována, předejde nejasnostem při interpretaci a ne zcela exaktních srovnáních, která si v poslední době příležitostně nebo účelově osvojují některá média. Za těchto podmínek je modelování odhadu dalšího vývoje a geografického rozložení prevalence závažným signálem pro posouzení objemu zdravotní péče v onkologii a plánování výkonů v diagnostice, terapii a prevenci.Vyžaduje to kombinace datových zdrojů, které poskytuje na evropské poměry validní databáze Národního onkologického registru, řízená ÚZIS ČR, jehož ediční řadu (2) doplňuje aktualizovaná platforma České onkologické společnosti (7). Jestliže v letech 1989–2004 vzrostl počet nových onemocnění u mužů o 50 %, u žen o 52 %, počty zemřelých o 4 % u mužů, o 7 % u žen (graf 10), pak nárůst prevalence o 149 % u obou pohlaví (viz graf 1) za uvedené období je důvodem k účelnému využívání omezených zdrojů a k zajištění jejich nezbytného rostoucího objemu. V roce 2000 bylo na novotvary vynaloženo ze zdravotního pojištění ČR 7,222 mld. Kč, tj. 6,2 % z výdajů. Náklady v roce 2005 vzrostly na 9,013 mld. Kč, tj. 5,3 % z celkových prostředků (8), což při odhadovaných 436,7 tis. nádorech představovalo 20,6 tis. Kč na jedno onemocnění. Jaký je matematický vztah mezi zvýšením počtu žijících o 90,7 tis. případů, tj. o 26,2 %

www.zcr.cz

94-100_Geryk

20.9.2007 9:25

Stránka 99

12950 16218

2004

33882 34759

12613 15425

1999

29884 29939

12473 15579

1994

26788 26705

12159 15586

1989

22332 23162

Incidence muži 0–85+ let

Incidence ženy 0–85+ let

Mortalita muži 0–85+ let

Mortalita ženy 0–85+ let

Graf 10:Trendy počtu nových případů a zemřelých na nádor podle pohlaví v letech 1989–2004 (incidence dg. C00–D09, mortalita dg. C00–C97) v letech 2000–2005, a růstem nákladů za toto období o 1,791 mld. Kč, tj. o 24,8 %? V uvedeném roce převládala ve 41,4 % léčba cytostatiky, ve 37,7 % léčba ozařováním. Pokud se nezpomalí každoroční průměrný růst incidence o 3,3 % a novotvary budou příčinou každého čtvrtého úmrtí (9), pak zkvalitňující radioterapií, aktualizovanou cytostatickou (10) a chirurgickou léčbou se prodlouží délka života a počet žijících s karcinomy v letech 2005–2015 vzroste o 174,3 tis., tj. o 39,9,%, z nichž ve věku 35–64 let přibude asi 18 tis. případů u mužů a 37 tis. u žen. V reálném odhadu lze po odečtení asi 55,7 tis. nádorů kůže a 6,6 tis. melanomů počítat během uvedených deseti let s navýšením o 112 tis. karcinomů vyžadujících dispenzární péči. Dosáhnou v roce 2015 přímé náklady léčby u 611 tis. očekávaných nádorů 12 mld. Kč? Tento možný vývoj zvýší nároky na multidisciplinární, etické i ekonomické řešení nádorů na úrovni národní i regionální. Je nesporné, že další vývoj jejich prevalence a incidence bude ovlivněn prohlubováním regionálních rozdílů ve složení obyvatel ČR z hlediska socio-demografických ukazatelů, věkové struktury, úrovně a dostupnosti zdravotní péče, životních a pracovních podmínek, možnosti vzdělávání aj. Nejvyšší nárůst počtu žijících s nádory v Praze, kraji Jihomoravském, Moravskoslezském a Středočeském je ovlivněn nižší celkovou úmrtností a vyšší hodnotou střední délky života, např. v Praze, výrazným růstem počtu obyvatel jejich migrací do velkých měst, např. v kraji Středočeském a relativně mladší věkovou strukturou a vyšší celkovou úmrtností např. v kraji Ústeckém a Karlovarském. Očekávanému vývoji prevalence se bude muset ve spádových nemocnicích a KOC (komplexní onkologické centrum) přizpůso-

www.zcr.cz

bit kapacita onkologických lůžek, délka hospitalizace, rozvoj ambulantní péče a sítě domácí zdravotní péče. Jestliže v roce 2005 připadlo na 10 000 obyvatel 35,2 lékařů, 6,4 stomatologů a 81,2 zdravotních sester, pak na zdravotní péči u odhadovaných 436,7 tis. žijících případů nádorů se podílelo 238 klinických a 239 radiačních onkologů, 1314 radiologů, 383 hematologů a lékařů transfuzní služby, 140 specialistů nukleární medicíny, část z 621 urologů, z 264 gastroenterologů, z 606 pneumologů, z 2368 gynekologů, z 2522 chirurgů, z 834 dermatologů a dalších oborů (9). Na jejich počtech a odborné erudici bude v roce 2010 záviset onkologická péče asi 523,8 tis. žijících s nejrychleji se zvyšujícími počty nádorů vylučovacích cest, prostaty, varlete, trávicího ústrojí a melanomů. Podobný vývoj také dalších novotvarů, např. digestivních (11), včetně otázek zajištění dostatečného počtu lékařů a sester s úsporným využitím přidělených prostředků, bude muset řešit zdravotnictví většiny zemí čtyř evropských regionů. Zvýší se počty pozdních komplikací léčby nádorů včetně výskytu vícečetných malignit, vzrostou požadavky na léčbu bolesti a dalších symptomů u nádorů nereagujících na kurativní léčbu. Nároky na nákladnější a rostoucí výkony paliativní medicíny se dotknou kvality života nemocných i jejich rodin (12). Pokud platí, že i s přibývající úspěšností terapie v randomizovaných studiích, jejichž protokoly jsou v praxi aplikovány, se podstatněji nemění celková úspěšnost léčby v klinické praxi (13) a nárůst nákladů onkologické péče v posledním desetiletí neovlivnil v ČR pokračující poměr incidence a mortality, pak je nutné hledat další možnosti. Racionální plnění kurativních a paliativních cílů si vyžádá farmakoekonomické modely založené na

Markovově a Monte Carlo simulaci s dlouhodobější predikcí výsledků léčebných modalit, odhadu ceny, která může zabránit vzniku jednoho nádoru, prodloužení délky života, QALY aj. (14). V modelech za delší období bude potřeba porovnat epidemiologická data s výsledky klinických studií, retrospektivních a observačních analýz. Strategické plánování nemocničních služeb, doplněné hodnocením ekonomického přínosu výzkumu a posuzování úspěšnosti výkonu nemocnic, je součástí doporučených postupů také v onkologii (15). Vývoj obrací pozornost klinické veřejnosti k důslednějšímu populačnímu downstagingu s časným záchytem nemoci. Zatímco výskyt časných klinických stadií u incidence je výsledkem screeningu bezpříznakové populace a vztahu populace k vlastnímu zdraví, je nízké zastoupení pokročilých klinických stadií u prevalence pravděpodobně ovlivněno vyšší úmrtností v pokročilých stadiích v určitých věkových skupinách jako příčina nedožitých či ztracených let života. Porovnání vývoje věkového rozložení nádorové mortality umožní lépe posoudit příčiny zastoupení klinických stadií u prevalence jednotlivých nádorových diagnóz. Rozboru nádorové úmrtnosti ve vztahu k prevalenci bude určeno další sdělení, stejně jako porovnání prevalence u případů (cases) a osob (persons) v souvislosti s výskytem vícečetných zhoubných novotvarů. Při stanovení přímých nákladů léčby je nutné mírně nadhodnocená prevalenční data korigovat o část onkologicky vyléčených, kteří jsou stále v evidenci registru nádorů. Jedná se o pacienty s nádory kůže, prsu, popř. prostaty, jejichž úspěšnou léčbou bylo dosaženo ideálního cíle. Jejich počty nejsou známy i přes mimořádný a nesporný informační význam. Při průřezové prevalenci připadlo v roce 2004 na 100 tis. obyvatel ČR 4245,8 případů, což nelze srovnávat s pětiletou prevalencí 10,7/1000 obyvatel, kterou se česká populace zařadila na 22. místo ze 170 hodnocených zemí (5).

5. Závěr Při pokračujícím vývoji bude ve světě v roce 2020 zjištěno 16 mil. nových případů nádorů s 10 mil. úmrtí. Zavedení protinádorových opatření by mohlo ročně zachránit 2 mil. nemocných do roku 2020 a 6,5 mil. do roku 2040 (5). Z každých sto obyvatel ČR byly v roce 2004 evidovány čtyři případy v registru nádorů. Na léčbu téměř 434 tis. onkologicky dispenzarizovaných bylo v uvedeném roce vynaloženo ze zdravotního pojištění 8,589 mld. korun, tj. průměrně 19 793 korun na jeden případ včetně


99

94-100_Geryk

20.9.2007 9:25

Stránka 100

vyléčených. Zdá se, že vývoj prevalence nebude zcela lineární (16) a některé předpokládané počty jsou překračovány (17) z příčin pokračujícího stárnutí obyvatel a rizikového způsobu života jako předzvěst eskalace sociálně zdravotnických problémů. Za těchto podmínek je potřebné modelovat vývoj dalších ukazatelů, rozšířit screening, využívat nové léčebné modality a celospolečensky podpořit zdravotní uvědomění a osobní odpovědnost s cílem snížit dosavadní nepříznivé ukazatele těch nádorů, které se nejvíc podílejí na etické a ekonomické zátěži české populace. Bylo by velkou tragédií medicíny, kdyby (parafrází myšlenky anglického darwinisty Thomase H. Huxleyho, 1825–1895) byla zničena krásná hypotéza vyléčení rakoviny tragickým faktem chybějících prostředků a osobní odpovědnosti (18).

6. Literatura 1. Ferlay, J. et al.: Globocan 2002 – Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase No. 6, 2003. 2. ÚZIS: Novotvary 2004 ČR. ÚZIS ČR, 2007, 244 s. 3. Kolcová, V. a kol.: Zhoubné novotvary – ČR a vybrané státy. Galén, Praha, 1999, 57 s. 4. Geryk, E. a kol.: Srovnání výskytu zhoubných novotvarů – ČR a vybrané státy. Galén, Praha, 2004, 55 s. 5. Mackay, J. et al.: The Cancer Atlas. Amer. Canc. Soc., 2006, s. 100–107. 6. Žáček, A.: Metody studia zdraví a nemocí v populaci. Avicenum, Praha. 1984, s. 133–142. 7. www.linkos.cz 8. www.czso.cz/csu/redakce.nsf/: Výdaje na zdravotní péči podle hlavních skupin diagnóz. 9. ÚZIS: Zdravotnická ročenka České republiky 2005. ÚZIS ČR, Praha, 2006, s. 145–188. 10.ČOS: Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění. ČOS ČLS JEP, Praha, 2007, 85 s. 11.Geryk, E., Běláček, J., Dítě, P.: Malignant neoplasms of digestive system in the

Czech Republic and selected countries. Proceedings of 4th Central European Gastroenterology Meeting, Visegrad 29. 6.–2. 7. 2006. 12.Filip, S. a kol.: Hodnocení medicínsko-ekonomických ukazatelů paliativní péče u onkologických nemocných. Klin. onkol., 2007, 2, s. 209–214. 13.Žaloudík, J. a kol.: Odraz výsledků klinických studií v populačním onkologickém registru. Klin. onkol. 18, Suppl. 2005, s. 256–260. 14.Doležal T.: Farmakoekonomické hodnocení nových léčiv. Pharmabusiness Magazine 2007, 3, s. 28–30. 15.Wan, T. T. H..: Analýza a vyhodnocování systémů zdravotní péče: integrovaný přístup k manažerskému rozhodování. VUP, Olomouc, 1998, s. 125–223. 16.Geryk, E. a kol.:Trendy počtů onkologicky nemocných v ČR. OS podpory zdraví, Brno, 2000, 72 s. 17.Geryk, E. a kol.: Prevalence zhoubných novotvarů v krajích a okresech ČR 1989–1999. NOR ČR, Brno, 2002, 25 s. + CD ROM. 18.Huxley, H.T.: Biogenesis and Abiogenesis. London: Macmillan, 1893. Zpracováno za podpory grantu GA ČR č. 205/07/1278

SOUHRN V letech 1989–2004 vzrostly v ČR u obou pohlaví absolutní počty nových zhoubných novotvarů a novotvarů in situ (dg. C00–D09) o 51 %, zemřelých na nádory o 5 % a žijících onkologicky nemocných o 149 %. Počty žijících s karcinomy ve věku 0–85+ let se zvýšily o 259 237 a dosáhly 433 941, tj. 4245,8/100 000 obyvatel. Podíl osob v ekonomicky aktivním věku 35–64 let se za 15 let snížil u mužů ze 42 % na 34 %, u žen ze 48 % na 43 %, ale absolutně vzrostl u obou pohlaví o 92 194 a v roce 2004 dosáhl počtu 171 366 žijících případů. Celková prevalence v roce 2010 dosáhne 523,8 tis. a v roce 2015 téměř 611 tis. případů. Nejvyšší nárůst prevalence v letech 1989–2004 byl dosažen v kraji Praha, Jihomoravském, Moravskoslez-

ském a Středočeském u nádorů vylučovacích cest, prostaty a varlete, u melanomu a nádorů kůže, dýchacích cest u žen a trávicího ústrojí u mužů. U 162 012 žijících případů devíti nádorových diagnóz převažovala v roce 2004 časná klinická stadia pravděpodobně v souvislosti s vyšší úmrtností jejich pokročilých forem. Přímé výdaje z veřejného zdravotního pojištění na léčbu nádorů vzrostly ze 7,222 mld. Kč (6,2 % z celkových zdravotních výdajů) v roce 2000 na 9,013 mld. Kč (5,3 % z celkových výdajů) v roce 2005, což představovalo průměrné náklady 20,6 tis. Kč na jeden případ.V letech 2005–2015 se očekává zvýšení počtu žijících s nádory o 174,3 tis. (z toho 55 tis. ve věku 35–64 let) na předpokládaných 611 tis. případů. Zpracované výsledky mohou zlepšit zdravotní péči v onkologii a vytvořit ekonomické podmínky bez poklesu kvality péče o nemocné. Klíčová slova: zhoubné novotvary, prevalence, predikce trendů, klinická stadia, geografické rozložení, zdravotní výdaje ■

O spoluautorech: RNDr. Petr Kubíček, CSc., odborný pracovník Laboratoře geoinformatiky a kartografie při Geografickém ústavu Přírodovědecké fakulty MU, Brno Doc. RNDr. Milan Konečný, CSc., vedoucí Laboratoře geoinformatiky a kartografie při Geografickém ústavu Přírodovědecké fakulty MU, Brno, a prezident Mezinárodní kartografické asociace (ICA) Ing. Petr Koška, MBA, vedoucí ekonomického odboru FN Brno-Bohunice Mgr. Jiří Holub, zástupce ředitelky Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha Ing. Jakub Odehnal, doktorand Katedry aplikované matematiky a informatiky Ekonomicko-správní fakulty MU, Brno Mgr. Radim Štampach, doktorand Laboratoře geoinformatiky a kartografie při Geografickém ústavu Přírodovědecké fakulty MU, Brno

XIV. jihočeské onkologické dny Místo konání: Český Krumlov Datum konání: 11.–13. 10. 2007 Téma: diagnostika a léčba maligních lymfomů, zejména difuzního velkobuněčného B-lymfomu, folikulárního lymfomu a mycosis fungoides

100


Jeden blok přednášek bude věnován hematologické i nehematologické toxicitě a indikacím podpůrné léčby.V rámci kongresu je plánován workshop na téma „Správná léčba – správnému pacientovi“ včetně diskuse o praktických postupech.

Pořádá Česká onkologická společnost ČLS JEP, resp. Onkologické oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s. Kontakt: PhDr. Marie Šotolová, tel. 387 872 015, [email protected], Marta Casková, sekretariát ČOS, tel. 532 233 642, [email protected]

www.zcr.cz

101

20.9.2007 9:15

Stránka 101

Kulatý stůl k diskusi o budoucnosti financování zdravotnictví v ČR Usnesením vlády ČR ze dne 11. června 2007 č. 632 k veřejné diskusi k budoucnosti financování českého zdravotnictví byl zahájen projekt „Kulatý stůl k diskusi k budoucnosti financování zdravotnictví v ČR“. Zároveň byl tímto usnesením jmenován i koordinátor veřejné diskuse, Ing. Ondřej Mátl, MPA., MSc., Projekt reaguje na společenské a medicínské změny, které se odehrávají v posledních letech. Abychom mohli co nejdříve řešit problémy financování českého zdravotnictví, musíme o nich začít již dnes diskutovat a pokoušet se nalézat konsensuální cesty, kam zdravotnický systém směřovat. Kulatý stůl má napomoci vzniku kultivované, věcné a pro občany srozumitelné diskuse zaměřené na vymezení dlouhodobých problémů našeho zdravotnictví. Má také poskytnout zázemí pro vytvoření variant řešení uvedených problémů a podpořit snahu o dosažení shody mezi všemi zainteresovanými partnery v čele s politickými stranami tak, aby vznikl dlouhodobý a široce podporovaný scénář změn. Systém zdravotnictví v ČR, stejně tak jako důchodový systém a další segmenty veřejných služeb, se musí přizpůsobovat celé řadě faktorů, které na něj působí. Mezi významné externí faktory, se kterými se bude muset náš systém potýkat a reagovat na ně, patří stárnutí populace, technologický pokrok a rozvoj IT, změna nemocnosti a přístupu lidí k vlastnímu zdraví a v neposlední řadě i evropské integrační procesy. Tyto faktory mají různé dopady na systém zdravotnictví, a to nejen ve finančním vyjádření, ale také v otázce lidských zdrojů, udržitelnosti infrastruktury, solidarity, atd. Vzrůstající podíl starých a velmi starých lidí bude způsobovat, že hodně lidí bude ze systému čerpat a málo lidí bude do systému přispívat.To bude mít vazbu na finanční rovnováhu systému. Také nové medicínské postupy jsou zpravidla několikanásobně dražší a mají dopad na finanční rovnováhu systému. Je otázkou, zda je možné, aby nové postupy v medicíně byly dostupné všem. Tím se dostáváme k tématu solidarity ve zdravotnictví. Mění se struktura nemocí, převládají civilizační choroby. Řada z těchto chorob může souviset s chováním pacientů (například rakovina plic úzce souvisí s kouřením). Systém bude velmi finančně náročný, pokud se lidé nebudou starat o své zdraví. Je potřeba zabývat se posilováním individuální odpovědnosti za zdraví.

www.zcr.cz

Díky členství v Evropské unii bude v dlouhodobém horizontu pravděpodobně docházet k většímu pohybu pacientů a pohybu zdravotnického personálu mezi členskými státy. Na tyto fenomény je třeba reagovat a diskutovat zasazení nároků českých pacientů do evropského kontextu, případně se připravit na častější soudní vymáhání práv. Na mobilitu pracovních sil je třeba reagovat v oblasti přípravy lidských zdrojů. Je pravděpodobné, že si tyto externí faktory vyžádají významné změny stávajícího systému ve střednědobém a dlouhodobém horizontu. Tyto faktory jsou předvídatelné a systém zdravotnictví se tak na ně může, a také by měl, připravit. Aby tyto změny byly udržitelné, musí se opírat o konsensus co nejširšího okruhu zúčastněných. Opatření navrhovaná ministerstvem zdravotnictví pro toto volební období jsou významné změny pro fungování systému veřejného zdravotního pojištění, nemění však jeho podstatu. Naproti tomu Kulatý stůl by se měl zabývat tématy, která bude nevyhnutelné řešit v budoucnu bez ohledu na to, zda, s ohledem na situaci v PSP ČR, současně navrhované legislativní změny zdravotnického systému budou schváleny či nikoliv. Obecným cílem projektu je konsensuálně identifikovat a komunikovat dlouhodobé výzvy sektoru zdravotnictví spojené především se stárnutím populace a s nimi spojené očekávané problémy, kterým bude muset české zdravotnictví čelit, a hledat varianty jejich řešení. Pro zajištění prací na projektu byly ustanoveny rozhodovací, odborný a pracovní tým. Rozhodovací tým je tvořen zástupci politických stran, kteří předkládají pozice svých stran k výstupům projektu a účastní se diskusí v rámci sociálních konferencí. Jádrem Kulatého stolu je Odborný tým, tvořený odborníky delegovanými politickými stranami. Tito předkládají návrhy problémových okruhů českého zdravotnictví a jejich doporučených reakcí na tyto problémy.Vyjadřují se k návrhům ostatních i k materiálům předloženým odbornou veřejností. Vytváří společné výstupy, které jsou předkládány Rozhodovacímu týmu.V neposlední řadě se účastní diskusí v rámci sociálních konferencí. Pracovní tým je servisní organizací pro všechny další subjekty v projektu. Úkolem pracovního týmu je připravovat podklady pro Odborný tým. Pracovní tým je vytvořen na základě příkazu ministra. Jeho vedením je

pověřen koordinátor Kulatého stolu. Je organizačně zařazen pod Kabinet ministra, který mu bude poskytovat organizační a spisovou podporu. Pracovní tým bude také využívat externích expertů pro zpracování dílčích analytických komponent, konzultaci při identifikaci informačních zdrojů a oponenturu zpracovaných materiálů. Odborná veřejnost byla vyzvána, aby se zaregistrovala do diskuse a aktivně se prostřednictvím elektronické komunikace podílela na platformě Kulatého stolu a vedle odborného týmu předkládala návrhy problémových okruhů a jejich preferovaných řešení a účastnila se diskusí v rámci sociálních konferencí. Kulatý stůl je i platformou, která po registraci umožňuje vstup do diskuse i široké veřejnosti, která má možnost adresně se vyjadřovat k předloženým návrhům a zpracovaným materiálům. Výstupy projektu budou zveřejňovány na internetových stránkách. Připravované konference budou otevřeny nejen zainteresovaným partnerům, ale také všem vážným zájemcům širší odborné veřejnosti. V odborném tisku budou pravidelně uveřejňovány články dokumentující postup prací a výsledky Kulatého stolu. Předpokládá se, že projekt bude ukončen na konci prvního pololetí roku 2008. Hlavním zaměřením projektu v nejbližším období bude příprava Zprávy o stavu, vývoji a výhledu českého zdravotnictví. Výsledkem této zprávy by mělo být identifikování okruhů hlavních problémů, se kterými se náš zdravotnický systém bude muset do budoucna vypořádat. V současné době probíhají individuální setkání koordinátora projektu Ing. Ondřeje Mátla, MPA, MSc., s nominovanými politickými zástupci, členy Rozhodovacího týmu. Předmětem těchto jednání je zejména diskuse politického zadání a stanovení hranic pro zpracování Zprávy o stavu, vývoji a výhledu českého zdravotnictví. V návaznosti na politické zadání bude dohodnuta podrobná struktura témat Zprávy o stavu, specifikovány její jednotlivé tematické bloky, kterým bude věnována pozornost. Součástí této aktivity bude také definování klíčových otázek pro veřejnou diskusi. Jejich zveřejnění je plánováno v druhé polovině měsíce září 2007. -čý12. září 2007 Zdroj: http://www.kulatystul.cz/cs/node/25

Kulatý stůl Zdravotnictví v České republice III/X/2007

101

102-105_Charvatova

20.9.2007 9:16

Stránka 102

SUMMARY: METHODS OF MONITORING NOSOCOMIAL INFECTIONS Charvátová P., Kancelová Z., Čečetková B., Jakešová V., Kačenová H., Seifertová D. This article describes monitoring of nosocomial infections as one of the qualityof-care indicators in Thomayer University Hospital. After implementing a new modified monitoring method, the data still seem to be incomplete. New measures were suggested to improve the monitoring and to gain more exact data. Key words: quality of health care, quality-of-care indicators, nosocomial infections, method of data collection

Nozokomiální infekce Metodika sledování Petra Charvátová, Zuzana Kancelová, Beata Čečetková, Věra Jakešová, Hana Kačenová, Dita Seifertová

Úvod Nozokomiální nákazy (NN) definujeme jako nákazy exogenního nebo endogenního původu, které vznikly v souvislosti s pobytem osob ve zdravotnickém zařízení. Smrt jako následek nozokomiální nákazy patří mezi deset nejčastějších druhů úmrtí na světě. Průměrná incidence NN ve vyspělých zemích se uvádí 5–7 % (1). K nejzávažnějším NN se řadí uroinfekce, infekce v místě chirurgického výkonu, respirační infekce a infekce krevního řečiště. U infekce krevního řečiště bývá mortalita 10–20 % případů. Incidence pneumonie na evropských pracovištích intenzivního typu se vyskytuje až ve 40 % případů. Cílem tohoto příspěvku je uvést návrh metodiky, která by umožnila soustředěním vyšší pozornosti na prevenci vzniku NN zmenšit následky NN.

Zajímavé souvislosti NN

O autorkách: Mgr. Petra Charvátová, Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky, LFUP v Olomouci, Hněvotínská 3, 775 15 Olomouc [email protected] MUDr. Zuzana Kancelová, MUDr. Beata Čečetková, Věra Jakešová, Hana Kačenová, Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie, FTNsP Praha,Vídeňská 800, 140 59 Praha 4 Mgr. Dita Seifertová, Oddělení kvality, FTNsP, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4

102

Nozokomiální infekce Zdravotnictví v České republice III/X/2007

Je nutné si uvědomit, že na zvýšení incidence NN má kromě tradičních příčin také velký vliv rozvoj vyšetřovacích, diagnostických a operačních technik.Vesměs jde o velmi invazivní výkony s rizikovým vstupem do organismu. Za další příčinu můžeme označit změnu ve skladbě pacientů léčených ve zdravotnických zařízeních a v neposlední míře také nadměrné užívání antibiotik, což má za následek vznikající rezistence. Zajímavé jsou také ekonomické souvislosti. NN často vede k prodloužení délky hospitalizace. V USA se délka hospitalizace u infekcí krevního řečiště prodlužuje průměrně o 7 dní (2). Nezanedbatelné jsou také z toho vzniklé náklady, do kterých řadíme např. vyvolanou antibiotickou léčbu nebo navíc spotřebovaný zdravotnický materiál. Podle odhadu se mohou tyto náklady ročně v České republice vyšplhat až na 1 miliardu korun, konstatuje v článku (3) MUDr. V. Polanecký, tehdejší hlavní pražský hygienik. V Německu se tyto

náklady pohybují okolo 1 miliardy eur, v Kanadě 1 miliardy kanadských dolarů a v USA od 4 do 10 miliard dolarů. Jsou to všechno velká čísla, která by se dala určitými opatřeními ovlivnit, zejména když si uvědomíme, že až ve 30 % výskytu NN se jedná o infekce exogenní, které se dají vhodnou prevencí ovlivnit (4).

Stav NN a jeho hodnocení v České republice V České republice neexistuje jednotný zavedený systém sledování a kontroly NN ve zdravotnických zařízeních. Hlásí se pouze závažné NN a epidemický výskyt. Všechna zdravotnická zařízení, pokud sledují NN, toto sledování provádějí různou metodikou a zjištěné výsledky lze obtížně srovnávat. Nicméně blýská se na lepší časy. Sdružení fakultních nemocnic sjednocuje metodiku, podle které by se výsledky jednotlivých fakultních nemocnic daly co nejdříve porovnávat. Další projekt, který je řízen Ministerstvem zdravotnictví ČR, má za cíl používání jednotného informačního nástroje pro sledování a vyhodnocování klinických případů NN v ČR. Za tímto účelem je zřízen registr NN a prostřednictvím informačních technologií lze efektivně shromažďovat a hodnotit potřebná data a využít je pro konstrukci indikátoru kvality péče pro porovnání incidence a úrovně kontroly NN mezi institucemi.

Sledování NN ve Fakultní Thomayerově nemocnici s poliklinikou (FTNsP) Ve FTNsP probíhá sledování NN již od roku 1988.V květnu 2004 se ve FTNsP začaly NN sledovat přesnější metodikou, která umožnila lépe porovnávat a hodnotit jednotlivá pracoviště nemocnice. Sledování a hlášení se provádí měsíčně. Jednotlivé NN jsou rozděleny do skupin a pro lepší zhodnocení a výpočet kvality péče jsou dány k dispozici také jedno-

www.zcr.cz

Stránka 103

tlivé počty zavedených katétrů (močových, centrálních žilních), počty intubovaných pacientů a počty chirurgických výkonů. Tyto všechny údaje pověřený lékař z pracoviště hlásí hygienicko-epidemiologickému oddělení, ve kterém se tato data zpracovávají. V roce 2006 jsme ve FTNsP upravili metodiku tak, že místo sledování počtu katétrů a počtu intubovaných pacientů jsme začali shromažďovat údaje o katétrových dnech (počet pacientů se zavedeným katétrem – centrální žilní katétry včetně portů, močové katétry včetně epicystostomie × počet dnů hospitalizace těchto pacientů, ve kterých měli katétr zaveden). Dále sledujeme intubované dny (počet pacientů s endotracheální intubací nebo tracheotomií × počet dnů hospitalizace těchto pacientů, ve kterých měli zavedenou kanylu). Toto sledování je daleko přesnější a více vypovídá o kvalitě péče v oblasti NN. Ještě další důležitou věc jsme zavedli – písemné hlášení jsme převedli na elektronické hlášení – přímo v softwaru MEDEA. Nelze tudíž zapomenout uvést u pacienta, který se propouští, zda měl nebo neměl a případně jakou měl NN.

Počet přijatých pacientů s infekcí ku celkovému počtu přijatých pacientů (%) Počet infekcí po přijetí ku celkovému počtu propuštěných pacientů (%) 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 n

de

le

c

en

rv

če

ne

ve

r če

n

pe

sr

ří

za

en

říj

d

pa

to

lis

ec

in

os

pr

44 45 43 37 25 126 351 440 465 98 247 468 2389

2,7 4,2 4,5 4,9 2,1 2,0 0,7 0,8 0,7 0,8 0,7 1,0 1,3

3,9 7,3 4,7 7,0 3,9 1,7 0,5 0,9 0,4 2,6 4,4 1,4 2,8

2,0 1,8 2,5 1,2 1,5 1,8 0,8 1,1 1,6 1,0 1,7 1,0 1,5

počet infekcí krevního řečiště na počet zavedených centrálních žilních katétrů v %

883 879 716 970 919 884 658 821 814 926 771 625 9866

počet ranných infekcí na počet chirurgických výkonů v %

130 124 127 142 130 179 212 116 226 190 161 365 2102

počet zavedených centrálních žilních katétrů

261 265 222 264 385 498 882 1020 1064 1051 997 938 7847

počet respiračních infekcí na počet intubovaných pacientů v %

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

s infekcí ku celkovému počtu přijatých pacientů bývá až dvojnásobný v porovnání s počtem infekcí vzniklých po přijetí ku celkovému počtu propuštěných pacientů. Tabulka 1 ukazuje souhrnné výsledky lokalizace infekce, včetně specifických indikátorů pro jednotlivé nákazy po měsících v roce 2005. Z této tabulky vychází graf 2. Graf 2 znázorňuje indikátor kvality péče v jednotlivých typech NN (čím vyšší indikátor, tím vyšší výskyt infekcí). Kvalita péče byla v tomto roce vztažená k počtu pacientů se zavedeným katétrem či kanylou, nebo je údaj vztažen k počtu chirurgických výkonů.

počet uroinfekcí na počet zavedených močových katétrů v %

1 0 0 1 1 0 1 1 2 0 2 0 9

počet chirurgických výkonů

Výsledky uvádíme za rok 2005 a 2006. Graf 1 ukazuje počet infekcí (zavlečených nebo nově vzniklých) ku počtu přijatých nebo propuštěných pacientů. Počet přijatých pacientů

počet intubovaných pacientů

18 16 18 12 14 16 5 9 13 9 13 6 149

en

ět

kv

Výsledky získané novou metodikou ve FTNsP

počet infekcí krevního řečiště

počet ranných infekcí

počet uroinfekcí

počet respiračních infekcí

2005

5 9 6 10 5 3 1 1 1 5 7 5 58

n

be

du

ze sankcí, dále také z rozdílného názoru epidemiologa a intenzivisty o tom, co je a co není NN, zda se jedná zatím jen o kolonizaci, nebo už o infekci. Všechny tyto problémy samozřejmě ovlivňují výsledky, které nejsou tak přesné, jak by pro srovnávání pracovišť měly být.

Nejčastější problém, s kterým jsme se stále potýkali (ještě před úpravou hlášení v roce 2006), je pozdní hlášení lékařů, které často mělo až dvou měsíční zpoždění. Setkáváme se také s nízkým počtem nahlášených NN. Často je to z důvodu strachu

7 11 10 13 8 10 6 8 7 8 7 9 104

en

ez

bř

Graf 1: Infekce ve FTNsP v průběhu roku 2005

Problémy při zavádění nové metodiky

leden únor březen duben květen červen červenec srpen září říjen listopad prosinec Celkem

or

ún

počet zavedených močových katétrů

20.9.2007 9:16

jiné infekce

102-105_Charvatova

2,3 0,0 0,0 2,7 4,0 0,0 0,3 0,2 0,4 0,0 0,8 0,0 0,4

Tabulka 1: Souhrnné výsledky ve FTNsP po měsících za celou nemocnici rozdělené podle lokalizace infekce za rok 2005

www.zcr.cz


103

102-105_Charvatova

20.9.2007 9:16

Ranné infekce

Stránka 104

Uroinfekce

Infekce krevního řečiště

Respirační infekce

8 7 6 5 4 3 2 1 0 or

n

de

ún

le

n

en

be

ez

bř

en

ět

du

kv

c

en

rv

če

ne

n

pe

sr

ve

r če

ří

za

ec

d

en

říj

pa

sin

to

lis

o pr

Graf 2: Indikátor kvality péče ve FTNsP v průběhu roku 2005 Počet přijatých pacientů s infekcí ku celkovému počtu přijatých pacientů (%) Počet infekcí po přijetí ku celkovému počtu propuštěných pacientů (%) 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 or

n

de

ún

le

n

en

be

ez

bř

en

ět

du

kv

ec

en

en

rv

če

v er

n

pe

sr

ří

za

en

říj

d

pa

to

lis

č

ec

in

os

pr

Závěr

Graf 3: Infekce ve FTNsP v průběhu roku 2006 Ranné infekce

Uroinfekce

Infekce krevního řečiště

Respirační infekce

2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 n

de

le

or

ún

en

ez

bř

n

be

du

en

ět

kv

ec

en

rv

če

en

rv

če

n

pe

sr

ří

za

d

en

říj

pa

to

lis

Graf 4: Indikátor kvality péče ve FTNsP v průběhu roku 2006

104


Ze začátku roku 2005 převážně u respirační infekce byla kvalita péče výrazně horší než u ostatních NN. V době kolem prázdnin a dovolených indikátor kvality NN poklesl a po této době se údaje držely na stejné úrovni. Důvod tohoto poklesu byl převážně ve vyšším počtu hlášených zavedených močových a žilních katétrů a také v malém počtu nahlášených respiračních infekcí. Graf 3 hodnotí opět počet infekcí (zavlečených nebo nově vzniklých) ku celkovému počtu přijatých nebo propuštěných pacientů. Oproti roku 2005 je vyšší výskyt infekcí vzniklých po přijetí (NN) než za rok minulý, a to celkem o 0,5 %. Z velké části to může být upravenou metodikou, ale také vyšším počtem nahlášených NN. Tabulka 2 ukazuje souhrnné výsledky lokalizace infekce, včetně specifických indikátorů pro jednotlivé nákazy po měsících v roce 2006. Z této tabulky vychází graf 4. Graf 4 ukazuje vývoj indikátoru kvality péče v průběhu roku 2006 podle jednotlivých typů NN (opět čím vyšší indikátor, tím vyšší výskyt infekcí). Kvalita péče byla roce 2006 vztažena na počet „katétrodnů“, „intubovaných dnů“, údaj u infekcí v místě chirurgického výkonu zůstal vztažen na počet chirurgických výkonů. Největší rozdíly v průběhu roku byly u infekcí krevního řečiště. Bylo to převážně způsobeno ojedinělým výskytem na pracovištích, kde běžně tento typ infekce není zaznamenán. Tento graf nelze srovnávat s údaji z roku 2005, vzhledem k odlišné metodice sledování. Podle grafu 3 bylo v roce 2006 evidováno více NN než v roce 2005.

ec

in

os

pr

Již v úvodu jsme uvedli, že hledáme metodiku, která by umožnila soustředěním vyšší pozornosti na prevenci vzniku NN zmenšit následky NN jak z hlediska medicínského, tak i z hlediska ekonomického. Kroky tohoto hledání jsme popsali a k nim jsme uvedli také kvantifikaci zjištění na grafech, aby vzájemné srovnávání bylo názorné. Ze sledování NN zjišťujeme, že množství nahlášených NN stále není úplné, přestože hlásit NN je v naší nemocnici podle směrnice (5) povinností. Neúplnost těchto hlášení má své příčiny, které souvisejí s obavou, že vykázání NN bude považováno za nedostatek. Ukazuje se proto, že proti takové obavě je třeba systematicky působit. Jinak by nebylo možné dosahovat zlepšení kvality ani zlepšení výsledků hospodaření. Ukazuje se jako důležité připomínat, že cílem hlášení NN nejsou sankce, ale prevence.

www.zcr.cz

727 776 932 688 829 880 616 638 444 696 656 682 8564

1,0 0,6 0,6 0,8 0,9 0,8 0,8 1,0 0,6 0,8 0,8 0,7 0,8

1,6 1,4 1,4 0,9 1,1 0,6 0,3 1,1 0,9 0,5 1,2 0,7 1,0

1,6 1,2 1,6 1,1 1,1 1,0 0,9 1,4 1,1 0,9 0,8 0,7 1,1

počet infekcí krevního řečiště na počet zavedených centrálních žilních katétrů v %

počet ranných infekcí na počet chirurgických výkonů v %

961 1281 991 998 1226 897 673 708 925 1183 1163 695 11701

počet respiračních infekcí na počet intubovaných pacientů v %

503 650 707 803 953 724 638 642 694 439 912 679 8344

počet uroinfekcí na počet zavedených močových katétrů v %

2 0 7 1 7 1 2 0 0 1 3 0 24

počet zavedených centrálních žilních katétrů

1522 2508 2355 1727 1955 2354 1363 1445 2101 1946 2206 1959 23441

jiné infekce

počet chirurgických výkonů

6 1 2 3 12 7 2 5 8 5 6 3 60

počet intubovaných pacientů

15 15 16 11 13 9 6 10 10 11 9 5 130

počet zavedených močových katétrů

8 9 10 7 10 4 2 7 6 2 11 5 81

Stránka 105

počet infekcí krevního řečiště

15 16 13 14 17 19 11 14 12 16 18 13 178

počet ranných infekcí

leden únor březen duben květen červen červenec srpen září říjen listopad prosinec Celkem

počet respiračních infekcí

počet uroinfekcí

20.9.2007 9:16

2006

102-105_Charvatova

0,8 0,1 0,2 0,4 1,5 0,8 0,3 0,8 1,8 0,7 0,9 0,4 0,7

Tabulka 2: Souhrnné výsledky ve FTNsP po měsících za celou nemocnici rozdělené podle lokalizace infekce za rok 2006 Význam této evidence je právě ve zmíněné prevenci, která vždy musí následovat. Při zavádění systému sledování NN je nutné pamatovat na to, že vzestup incidence NN nesignalizuje jen zhoršení péče, ale i zlepšení v oblasti hlášení (6). Je nutno tedy vzdělávat zdravotnický personál, aby pochopil pravý význam a cíl sledování ukazatelů kvality. Bez zaměstnanců, kteří se plně ztotožní s principy řízení kvality, nelze dojít k požadovaným cílům.

SOUHRN Článek pojednává o sledování nozokomiálních nákaz jako jednoho z indikátorů kvality péče ve Fakultní Thomayerově nemocnici s poliklinikou. Po zavedení nové metodiky a následné

její úpravě se ukazují ještě další možnosti zlepšení. Pro zkvalitnění sledování nozokomiálních nákaz byla navrhnuta opatření, která by měla výsledky sledování daleko více zpřesnit. Klíčová slova: kvalita zdravotní péče, indikátory kvality péče, nozokomiální nákazy, metodika sledování

Literatura 1. ŠRÁMOVÁ, H. Nozokomiální nákazy. Praha: Maxdorf-Jessenius 1995, s. 211–216. ISBN 80-85912-00-7. 2. LINET. Nemocniční infekce zabíjejí miliony lidí a stojí miliardy dolarů. www.linet.cz, 2005.

3. PERGL, V. Nemocniční nákazy. Praha: Právo 9. března 2002. www.zdrav.cz. 4. DASCHNER, F. Economic aspects of hospital infections. J. Hosp. Inf. 3. 1982 (1). s. 1–4. 5. Pracovní postup Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou č. 16: Hlášení výskytu nozokomiální infekce ve FTNsP, verze č. 2, Praha 2005, 8 stran. 6. JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS. Infection Control Issues in the Environment of Care. Chicago: JCAHO 2005. ISBN 0-86688■ 874-8.

Infekce spojené se zdravotní péčí Již v roce 2005 na shromáždění Federace evropských lékařských akademií v Bruselu upozornil profesor Barry D. Cookson na to, že moderní nemocnice v Evropě nejsou zcela adekvátně uzpůsobeny k zvládání narůstajících nozokomiálních infekcí (Health Care Associated Infections, HAI – infekce spojené se zdravotní péčí). Zdravotnická veřejnost podceňuje narůstající nebezpečí HAI, které se zvyšuje ruku v ruce s rostoucí rezistencí mikrobů na antibiotika.V Evropě se objevuje zhruba 3 mil. HAI každým rokem a působí 50 000 úmrtí. HAI navíc

www.zcr.cz

představují ekonomické břemeno zhruba 6,3 mld. EUR. Předpokladem úspěšné prevence je vybudování národních sledovacích systémů (jak HAI, tak narůstající rezistence vůči antibiotikům) a harmonizace zásad antibiotické léčby. Náklady na HAI obsahují 2,9krát prodlouženou dobu hospitalizace a 2,8krát vyšší ostatní náklady. Jen ve Velké Británii to činí 930 mil. liber ročně. K těmto nákladům je třeba započítat náklady nepřímé, které obrážejí např. to, že zanedbaná budova a prostředí nemocnice snižují psychologickým mechanismem com-

pliance personálu, a tak dále zvyšují riziko různých kontaminací.V perfektně vyhlížejícím prostředí se také personál lépe chová a více dodržuje stanovené předpisy. K negativním faktorům v moderních nemocnicích patří globalizované prostředí a snižování počtu personálu pod ekonomickým tlakem. Globalizované prostředí začíná již architekturou monobloků, která, na rozdíl od oddělených pavilonů, mezi nimiž se infekce na otevřeném prostranství (na vzduchu) přenášela jen obtížně, působí spíše jako infekční inkubátor. Zdroj: Česká lékařská akademie


105

106-109_Novosadova

20.9.2007 9:20

Stránka 106

SUMMARY: DATA ENVELOPMENT ANALYSIS: ONE OF THE TOOLS OF INEFFICIENCY IDENTIFICATION IN HEALTH CARE

Analýza obalu dát

Novosádová I., Dlouhý M. This paper deals with a non-parametric method for efficiency evaluation – data envelopment analysis (DEA). DEA evaluates efficiency of production units with the help of mathematical programming by specifying the production frontier as the most pessimistic piecewise linear envelopment of the data. In case that a hospital is inefficient the method determines the sources of inefficiency and defines corresponding target values. In this study, we analyze the sample of Czech long-term hospitals in 2005. Key words: data envelopment analysis, efficiency evaluation, long-term hospitals

Jeden z nástrojov identifikácie neefektívnosti v zdravotníctve Ivana Novosádová, Martin Dlouhý Úvod V tomto príspevku sa budeme zaoberať jedným z možných modelových prístupov pre kvantitatívne hodnotenie efektívnosti a jeho aplikáciou na hodnotenie efektívnosti liečební dlhodobo chorých (LDN) v ČR. Týmto prístupom sú modely analýzy obalu dát, ktoré patria v posledných rokoch pri hodnotení produkčných jednotiek k najčastejšie používaným. Analýza obalu dát (Data Envelopment Analysis, skrátene DEA) vychádza z predpokladu, že dôležitou podmienkou zvyšovania výkonnosti je meranie efektívnosti produkčných jednotiek a identifikácie zdrojov neefektívnosti. Pod pojmom produkčná jednotka pritom môžeme obecne rozumieť akúkoľvek jednotku, ktorá vytvára určité výstupy, na produkciu ktorých spotrebováva určité vstupy. Takýmito jednotkami môžu byť priemyslové podniky, bankové pobočky, nemocnice, lekári, stredné školy, univerzity apod.Všeobecne sa to môže týkať akýchkoľvek homogénnych jednotiek, ktoré majú rovnakú alebo podobnú aktivitu. V zdravotníctve je analýza obalu dát populárna predovšetkým pre svoju schopnosť pracovať s viacnásobnými vstupmi a výstupmi bez nutnosti znalosti cien, ktoré sú v tomto nedokonalom tržnom prostredí často stanovené administratívne alebo dokonca v niektorých prípadoch ani neexistujú. Cieľom tohto článku je ukázať a diskutovať možnosti aplikácií modelov analýzy obalu dát pri hodnotení LDN.

Dáta O autorech: Ivana Novosádová je doktorandkou na Vysoké škole ekonomické v Praze ([email protected]) Martin Dlouhý je docentem na Vysoké škole ekonomické v Praze ([email protected])

106

Analýza obalu dát Zdravotnictví v České republice 1II/X/2007

Dáta o 60 LDN použité v analýze pochádzajú z publikácií „Provozně-ekonomické informace nemocnic a léčeben dlouhodobě nemocných“ samostatne pre každý kraj. Publikácia je vydávaná Ústavom zdravotníckej informatiky a statistiky ČR (www.uzis.cz). Použité údaje boli publiko-

vané za rok 2005. Pri výbere vstupov a výstupov nemocníc sme použili tradičné premenné, ktoré boli použité v obdobných analýzach v minulosti. Ako vstupy sme identifikovali tri premenné, pričom prvé dve zachycujú výrobný faktor prácu a tretia charakterizuje výrobný faktor kapitál: – počet lekárov (evidenčný počet) v lôžkových oddeleniach, – počet sestier (evidenčný počet) v lôžkových oddeleniach, – počet lôžok. Výstup budeme merať pomocou dvoch premenných, ktoré poskytujú odlišné pohľady na intenzitu starostlivosti v lôžkových oddeleniach: – počet hospitalizovaných, – počet ošetrovacích dní.

Analýza obalu dát Analýza obalu dát je relatívne nová neparametrická metóda, ktorá je jedným z možných prístupov hodnotenia technickej efektívnosti produkčných jednotiek. Na rozdiel od tradičných prístupov DEA umožňuje individuálne hodnotenie technickej efektívnosti jednotlivých produkčných jednotiek vzhľadom k celému súboru jednotiek. Okrem rozdelenia jednotiek na efektívne a neefektívne je možné pre neefektívne jednotky identifikovať zdroj neefektívnosti a určiť tak spôsob, akým môže jednotka dosiahnuť hranicu efektívnosti prostredníctvom redukcie vstupov či zvýšenia úrovne výstupov (v závislosti od orientácie modelu). Medzi ďalšie prednosti tejto metódy patrí možnosť identifikácie „vzoru“ pre neefektívnu jednotku.Vzorom pre neefektívnu jednotku je jednotka efektívna s podobnou kombináciou vstupov a výstupov. V neposlednom rade je nespornou výhodou možnosť využitia programového riešenia úloh, ktoré je užívateľsky veľmi prijateľné (softwarové systémy

www.zcr.cz

106-109_Novosadova

20.9.2007 9:20

Stránka 107

Frontier Analyst, DEA Solver Pro, OnFront a iné). Efektívnosť je možné definovať ako pomer výstupu, ktorý jednotka produkuje, k vstupu, ktorý jednotka pri činnosti spotrebováva. Tradičné vyjadrenie efektívnosti zobrazuje ukazovateľ: efektívnosť=výstup/vstup

(1)

Pred podrobnejším výkladom teórií jednotlivých modelov DEA definujme základné pojmy. Množinu efektívnych prípustných riešení určuje tzv. efektívna hranica, ktorá je tvorená efektívnymi jednotkami. Za efektívnu jednotku je považovaná tá jednotka, pre ktorú reálne neexistuje iná, ktorá by dosiahla rovnakého výstupu pri použití menšieho množstva vstupov, resp. ktorá by dosiahla vyššiu produkciu výstupov pri použití rovnakého množstva vstupov. Súborom homogénnych jednotiek sa rozumie súbor jednotiek, ktoré produkujú rovnaké alebo ekvivalentné výstupy. Základom klasifikácie modelov DEA je ich orientácia na vstupy alebo na výstupy: – Modely orientované na výstupy (outputoriented models): Tento typ modelov v prípade neefektívnej jednotky navrhuje zvýšenie množstva výstupu pri zachovaní množstva vstupu. – Modely orientované na vstupy (input-oriented models): V prípade týchto modelov sa pre neefektívne jednotky redukuje množstvo vstupu pri zachovaní súčasného množstva výstupu. – Aditívne, resp. odchýlkové modely (additive, slack-based models): Tieto modely kombinujú oba predchádzajúce prístupy. K dosiahnutiu efektívnej hranice dochádza súčasnou redukciou, resp. zvýšením vstupov i výstupov. Ďalším kritériom možnej klasifikácie modelov je predpoklad charakteru výnosov z rozsahu: a) konštantné výnosy z rozsahu, v takomto prípade hovoríme o CCR modeloch; b) variabilné výnosy z rozsahu, v tom prípade ide o BCC modely. V reálnych situáciách je často potrebné uvažovať viacero vstupov, resp. viacero výstupov. Preto sa pre agregáciu používa systém váh. Uvažujme teda súbor homogénnych produkčných jednotiek U1, U2, …, Un, ktorými sú v našom prípade LDN. Každá z jednotiek produkuje r výstupov a zároveň spotrebováva m vstupov. Označme X = {xij, i = 1, 2,…, m; j = 1, 2,..., n} ako maticu vstupov a Y = {yij, i = 1, 2,…, r; j = 1, 2, ..., n} ako maticu výstupov. Vstupy a výstupy jednotky Uq obsahuje q-tý stĺpec matíc Xq a Yq. Mieru technickej efektívnosti jednotky môžeme všeobecne vyjadriť:

www.zcr.cz

∑ i ui yi q ∑ j v j x jq

(2)

kde vj = 1, 2,..., m sú váhy priradené j-temu vstupu a ui, i = 1, 2,..., r sú váhy priradené i-temu výstupu. Analýza DEA spočíva v tom, že pri hodnotení technickej efektívnosti produkčnej jednotky Uq sa maximalizuje jej miera technickej efektívnosti (2) pri rešpektovaní podmienky, že miera technickej efektívnosti všetkých ostatných jednotiek daného súboru nemôže byť väčšia než jedna (resp. 100 %).Váhy vstupov a výstupov musia byť zároveň väčšie ako nula, a to z toho dôvodu, aby boli všetky uvažované charakteristiky v modeli zahrnuté. Pre tieto účely je do modelu zahrnutá konštanta e, za ktorú dosadzujeme väčšinou hodnoty 0,0001 a menšie. Ďalej uvádzame matematickú formuláciu modelov CCR a BCC orientovaných na vstupy, ktoré využijeme pre hodnotenie liečební v analytickej časti.

Model CCR orientovaný na vstupy (CCR-I): Maximalizovať

∑ i ui yi q

za podmienok

∑ j v j x jq = 1

r m ∑i ui yik ≤ ∑ j v j x jk ,

ui ≥ ε , vj ≥ ε ,

k = 1, 2, …, n,

(3)

i = 1, 2, …, r, j = 1, 2, …, m.

Model BCC orientovaný na vstupy (BCC-I): Maximalizovať

∑i ui yiq + μ

za podmienok

m ∑ j v j x jq = 1

r

r m ∑i ui yik + μ ≤ ∑ j v j x jk , k=1, 2, …, n,

ui ≥ ε , vj ≥ ε , μ – ľubovoľné.

i = 1, 2, …, r, j = 1, 2, …, m,

(4)

Výsledky analýz Výsledky analýzy efektívnosti liečební pomocou modelov DEA orientovaných na vstupy zobrazuje tabuľka 1. Publikujeme výsledky len pre modely orientované na vstupy, pretože považujeme potrebu zdravotníckych služieb za danú a našim cieľom je minimalizovať vstupy potrebné k uspokojeniu tejto potreby. V tabuľke 1 sú zhrnuté výsledné hodnoty efektívnosti, cieľové hodnoty jed-

notlivých parametrov a vzory pre neefektívne jednotky. Uvedené cieľové hodnoty a vzory pre neefektívne jednotky sú určené pre model BBC-I. Efektívne jednotky sú vzorom samé pre seba. Existuje nekonečne mnoho kombinácií vstupov a výstupov, ktoré umožnia neefektívnej jednotke hranicu efektívnosti dosiahnuť. Uvedené cieľové hodnoty sú jedným z možných spôsobov, ktoré nemení existujúci pomer vstupov a výstupov. Efektívnosť jednotiek v modeloch s variabilnými výstupmi nie je menšia ako v modeli s konštantnými výnosmi (niektoré jednotky majú zhodnú efektívnosť v oboch modeloch). Pre naše dáta bolo v CCR modeloch identifikovaných celkovo deväť jednotiek ako efektívnych, v modely BBC-I je takýchto jednotiek celkovo 16.V oboch modeloch vyšla ako najmenej efektívna LDN Moravské Budějovice, ktorá dosiahla v oboch modeloch efektívnosť na úrovni 70 %.Tento fakt je možné interpretovať tak, že pri danej úrovni služieb by vstupy mali poklesnúť o 30 %. Pri interpretácii je dôležité brať do úvahy to, že nemáme žiadne informácie o prípadovom mixe a ani odbornom zameraní danej liečebne. Jednotka bola identifikovaná ako potenciálne neefektívna, avšak pri podrobnejšej analýze sa tento fakt môže buď potvrdiť, alebo naopak vyvrátiť. Výsledky získané analýzou obalu dát nie je možno brať ako „ligovú“ tabuľku liečební, ale dané výsledky by mali viesť k ďalším výskumným otázkam. Konkrétne výsledky interpretujeme pre neefektívnu jednotku (podľa analýzy obalu dát) LDN Orlová. Táto jednotka nie je ani v jednom z analyzovaných modelov 100% efektívna.V modeli s konštantnými výstupmi (model CCR) dosiahla jednotka efektívnosti 86,9 %.V prípade zmeny typu výnosov z rozsahu, a to z konštantných na variabilné, zmení sa i výsledná hodnota efektívnosti.V modeli orientovanom na vstupy (BCC-I) je hodnota efektívnosti 93,5 %. Jednou zo základných výhod modelov DEA je možnosť identifikovať zdroje neefektívnosti a určiť tzv. cieľové hodnoty, ktorých by jednotka mala dosiahnuť, pokiaľ by sa chcela stať „stoprocentne efektívnou“.V tabuľke 2 je vidieť, že v prípade modelov orientovaných na vstupy je navrhovaná zmena v rámci vstupov, pričom výstupy (ošetrovacie dni a celkový počet hospitalizovaných) zostávajú bez zmeny.V prípade modelu CCR-I je redukcia „výraznejšia“ než v modeli BCC-I. Pre LDN Orlová je navrhnutá redukcia počtu lekárov z pôvodných 6,3 na 5,47. Rovnako by malo dôjsť k zníženiu počtu sestier, a to celkovo o 6,43 (obe charakteristiky sú brané ako evidenčný počet osôb – súčet úväzkov). V prípade počtu lôžok je navrhovaná redukcia na


107

106-109_Novosadova

20.9.2007 9:20

Stránka 108

č.

LDN

CCR-I

BCC-I

2

Centrum ošetř. péče Tereza LDN Brno LDN Carvac,Aš LDN Dvorce LDN Jeseník LDN Klokočov LDN Moravská Třebová LDN České Budějovice LDN Nemocnice Písek LDN Ostrava LDN Praha 5 LDN PRIVAMED LDN Vsetín LDN Žáry Nem. násl. péče Sv.Anna PK Prosek LDN Kunov Gaudium FrýdekMístek LDN Nejdek Nemocnice Kadaň LDN LDN Most LDN Val. Meziříčí LDN Odry Léčebné a reh. středisko LDN PL Bohnice Nemocnice Teplice – LDN LDN Vítkov LDN na Vojkově LDN Sedlec-Prčice LDN Nemocnice Prachatice LDN Lomnice nad Popelkou LDN Orlová LDN Hradec Králové LDN Zlín LDN Opava LDN Praha 4 LDN Přerov AESKULAP, Červená Voda LDN Roudnice n. Labem LDN Buchtův Kopec LDN Bohumín LDN Ryjice, Ustí nad Labem LDN Lipník nad Bečvou LDN Mnichovo Hradiště LDN Prosečnice

100,0

8 10 11 15 16 22 26 27 33 38 40 49 51 54 56 18 4 5 53 24 47 29 52 34 55 48 25 46 28 20 32 14 50 30 37 35 1 57 9 7 45 19 21 41

100,0

Počet lekárov 0,5

Počet sestier 7,0

Počet lôžok 46,0

Ošetr. dni 13 161,0

Počet hospitalizovaných 155,0

Vzory

94,8 94,1 94,3 100,0 97,3 92,5

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

9,0 5,3 1,5 1,0 6,0 17,1

70,0 46,0 15,0 12,9 35,3 41,8

243,0 190,0 80,0 30,0 160,0 90,0

83 176,0 67 722,0 24 427,0 9 579,0 53 142,0 25 206,0

1 732,0 351,0 158,0 358,0 1 101,0 993,0

– – – – –

79,3

100,0

15,0

90,0

271,0

82 822,0

1 771,0

–

100,0

100,0

2,0

17,5

60,0

19 689,0

551,0

–

100,0 81,1 100,0 100,0 100,0 100,0

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

6,0 19,3 11,5 2,0 0,4 4,2

49,0 101,9 55,0 26,0 11,0 22,5

190,0 410,0 200,0 85,0 45,0 100,0

65 673,0 133 518,0 86 780,0 29 108,0 16 400,0 34 296,0

1 428,0 759,0 711,0 565,0 37,0 805,0

– – – – – –

100,0 99,8 99,7

100,0 99,9 99,7

1,0 0,6 1,5

6,0 12,6 17,4

20,0 49,0 59,8

7 049,0 17 679,0 19 601,0

229,0 96,0 438,0

– 15;40;49;51 2;15;33;49

97,4 96,4

99,6 99,5

3,1 1,0

18,4 8,0

82,7 29,8

30 695,0 10 741,0

287,4 187,9

2;40 2;4049;56

97,4 91,7 97,5 92,6

99,0 98,8 98,1 97,0

4,0 2,8 3,3 2,0

24,7 23,7 17,7 17,3

111,8 77,1 73,6 48,5

38 270,0 27 240,0 26 544,0 17 450,0

653,0 621,0 531,0 420,0

2;16;33;40;54 15;33;40 2;40;54;56 15;33;40

94,7 87,5

96,8 96,5

1,0 2,4

15,0 17,0

60,7 58,9

21 842,0 19 716,8

132,0 545,0

10;33;51 22;27;15;27

92,3 91,0 94,3 89,4

95,0 94,7 94,4 94,1

1,9 4,5 2,8 1,0

17,0 26,6 22,1 6,8

47,5 94,7 75,5 23,5

16 823,0 36 381,0 29 200,0 8 467,0

426,0 603,0 349,0 217,0

15;33;40 15;33;40;54 15;40;49;51 40;49;56

93,8

94,0

2,7

14,6

55,5

20 922,0

405,0

15;40;54;59

86,9 91,7 78,3 85,5 88,3 87,7 90,5

93,5 93,3 92,4 92,3 92,0 91,8 90,9

5,9 2,8 4,6 1,5 4,6 3,1 2,7

45,8 22,4 39,0 16,1 33,9 23,9 15,9

187,3 92,4 145,9 44,3 133,5 82,7 73,6

67 183,0 33 920,0 50 207,8 14 593,0 50 740,0 29 002,0 25 481,0

605,0 314,0 1 133,0 454,0 355,0 665,0 422,0

10;16;40;33 2;10;33;40;51 15;33 15;22;33 10;33;40;51 14;33;40;54 2;40;54;56

85,0

89,8

1,9

10,5

38,6

14 821,0

266,2

2;40;56

89,3 85,3 88,8

89,6 89,3 88,8

1,8 1,1 4,6

17,5 6,6 27,5

55,5 22,3 102,1

19 458,0 8 075,0 39 471,0

426,0 235,2 614,0

15;33;40;49;56 40;56 33;40;49;51;56

88,0 87,2 87,8

88,3 88,1 87,9

2,3 2,6 5,3

24,9 15,7 33,1

88,3 57,3 113,4

31 087,0 23 118,0 45 073,0

523,0 261,6 603,0

33;40;49;51;56 40;51;56 15;33;40;49;56

–

Tabuľka 1: Hodnoty efektívnosti, cieľové hodnoty a vzory pre jednotlivé jednotky, modely orientované na vstupy

108


www.zcr.cz

106-109_Novosadova

20.9.2007 9:20

Stránka 109

č.

LDN

CCR-I

BCC-I

59 58 44 42 13 31 12 39 17 60 3 6 36 43 23

LDN Česká Kamenice Sanatorium MUDr. J. Bílka LDN Rybitví LDN Prostějov LDN Hořice LDN Opočno LDN Horažďovice LDN Praha 6 LDN Kosmonosy Volyňská léčebna CTM Hospital, Humpolec LDN Beroun LDN Praha 10 LDN Rakovník LDN Mor. Budějovice

87,2 83,9 86,0 78,2 84,7 79,4 83,5 82,0 83,1 80,9 81,3 80,5 79,0 78,2 71,4

87,7 87,2 87,1 86,2 85,0 84,9 84,7 83,6 83,2 82,9 81,4 81,0 80,7 78,3 71,7

Počet lekárov 3,7 1,5 4,4 3,3 5,6 2,5 6,8 4,3 2,5 3,1 3,3 2,6 3,3 1,6 3,0

Počet sestier 20,6 12,2 25,7 19,8 27,9 12,8 32,8 23,0 15,6 17,7 21,3 14,7 17,8 11,7 21,1

Počet lôžok 87,7 34,9 91,4 62,1 102,0 45,0 118,6 83,6 52,4 60,5 84,6 60,0 71,8 40,7 71,7

Ošetr. dni 33 619,0 12 158,0 35 294,0 20 458,0 42 380,0 18 131,0 50 718,0 34 908,0 20 706,0 23 616,0 31 034,0 20 939,0 27 991,0 15 498,0 26 905,0

Počet hospitalizovaných 319,9 345,0 577,0 585,0 492,0 296,0 493,0 350,8 310,0 404,0 522,0 505,0 314,1 228,0 488,0

Vzory 2;40;56 15;40;54;56 15;33;40;54;56 15;22;33;54 15;40;54;56 40;56 40;56 40;51;56 15;40;51;56 15;40;54;56 33;40;51;54;56 15;40;54;56 2;40;56 15;40;51;56 15;33;40;49;56

Tabuľka 1: Hodnoty efektívnosti, cieľové hodnoty a vzory pre jednotlivé jednotky, modely orientované na vstupy (pokračování) konečných 182,45.V prípade modelu s variabilnými výstupmi s orientáciou na vstupy (BCC-I) by malo dôjsť v počte lekárov k zníženiu ani nie o polovičný úväzok (0,43). Pre charakteristiku týkajúcu sa počtu sestier je

Závery Analýza obalu dát predstavuje užitočný model kvantitatívnej ekonomickej analýzy pre hodnotenie efektívnosti produkčných jednotiek vo verejnom sektore, pre získanie

Ukazovateľ

Pôvodné hodnoty

počet lekárov počet sestier počet lôžok ošetrovacie dni počet hospitalizovaných

6,3 49 210 67183 605

Hodnoty potrebné pre dosiahnutie efektívnosti CCR-I BCC-I 5,47 5,89 42,57 45,83 182,45 187,31 bez zmeny bez zmeny bez zmeny bez zmeny

2. Cooper,W.W., Seiford, L. M., Charnes, A., Lewin, A.Y.: Data Envelopment Analysis – Theory, Methodology and Applications, 4th Printing, Kluwer Academic Publishers, Boston/Dordrecht/London, 1998. 3. Cooper, W. W., Seiford, L. M., Zhu, J.: Handbook on Data Envelopment Analysis, Kluwer Academic Publishers, Boston/Dordrecht/London, 2004. 4. Jablonský, J., Dlouhý, M.: Modely hodnocení efektivnosti produkčních jednotek, 1. vydanie, Professional Publishing, Praha 2004. ■

Tabuľka 2: Analýza efektívnosti pre vybranú LDN Orlová navrhovaná redukcia o 3,17 jednotiek. Pre lôžka je navrhovaná redukcia o niečo menšia ako v prípade modelu CCR-I, konkrétne na 187,31. Ako vzor pre túto jednotku bola pre oba modely identifikovaná LDN PRIVAMED. Pre CCR model boli ako vzor identifikované Nemocnice následné péče Svatá Anna, LDN Žáry a Centrum ošetřovatelské péče Tereza. Pre model BCC-I sú vzormi LDN Klokočov, LDN Carvac a LDN Ostrava. Identifikované vzory pre túto jednotku majú podobnú štruktúru vstupov a výstupov ako LDN Orlová, avšak priaznivejší pomer vstupov a výstupov. Výsledky analýz sú platné za podmienok, že všetky LDN majú rovnaký prípadový mix, poskytujú rovnaké služby o rovnakej kvalite a vonkajšie podmienky okolia sú rovnaké (napr. rovnaká úhrada za poskytnuté služby). Vieme, že tieto podmienky a faktory nie sú v realite splnené. Iba v prípade, že takéto údaje by boli dostupné pre všetky LDN, bolo by možno hovoriť o skutočnom porovnaniu efektívnosti liečební.

www.zcr.cz

ich usporiadania a odhalenia zdrojov neefektívnosti. Možnosti analýzy obalu dát na úrovni jednotlivej LDN sme ilustrovali na príklade jednej z liečební. Výsledky, ktoré sme získali týmito analýzami, by sme mali brať ako prvotnú informáciu o efektívnosti či neefektívnosti jednotlivých zariadení. Pre prax zaujímavejšie výsledky by bolo možné získať pri hodnotení na úrovni oddelení a pri dostupnosti informácií o prípadovom mixe liečených pacientov. Ďalšou zaujímavou analýzou by mohla byť analýza vývoja efektívnosti v čase. Limitovaná dostupnosť údajov o poskytovaných službách zatiaľ neumožňuje uskutočniť porovnanie efektívnosti a kvality poskytovateľov v českom zdravotníctve. Článek vznikol s podporou grantového projektu GA ČR č. 402/06/0150.

Literatúra 1. Coelli,T., Rao, D.S.P., Battese, G.E.:An introduction to efficiency and productivity, Kluwer Academic Publishers, Boston/ Dordrecht/London, 1998.

Předplatné

! nezapomeňte si včas objednat časopis na rok 2008 (viz objednávka na straně 116)


109

110-112_Veleta

20.9.2007 9:23

Stránka 110

SUMMARY: DANCE THERAPY SESSION FOR PATIENTS WITH DEMENTIA Veleta P. , Holmerová I. , Pánková K. ,Vaňková H. For patients with dementia, the most appropriate form of dance therapy session is the one which takes place in a circle. In this way, they can watch one another and follow and imitate the therapist, who is a part of the circle.Adopting an individual approach to each dancer is very important in the course of the therapy. We have investigated the effect of dance therapy on health, quality of life and depressivity among residents of residential houses in the randomized controlled trial. Our first results prove that dance therapy may be effective also in persons with dementia and, in addition, may improve their mobility. Key words: dementia, dance therapy, effect of dance therapy

O autorech: Mgr. Petr Veleta – Gerontologické centrum v Praze 8 a Fakulta tělesné výchovy a sportu UK Praha – [email protected] MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Gerontologické centrum v Praze 8 a Fakulta humanitních studií UK Praha – [email protected] Mgr. Kateřina Pánková, Fakulta tělesné výchovy a sportu UK Praha , doktorandské studium MUDr. Hana Vaňková, Gerontologické centrum v Praze 8

110

Taneční terapie pro pacienty s demencí Zdravotnictví v České republice III/X/2007

Taneční terapie pro pacienty s demencí Petr Veleta, Iva Holmerová, Kateřina Pánková, Hana Vaňková Naše století je někdy nazýváno stoletím neurodegenerace. Proč tomu tak je? Neurodegenerativní onemocnění se stávají významnou zátěží a problémem pro naše zdravotnické a sociální systémy, jejich význam narůstá zejména se stárnutím populace. Podle Zprávy WHO o zdraví v Evropě 2005 mezi nejzávažnější problémy patří, a to z pohledu celkového množství let ztraceného zdraví (DALY – Disability Adjusted Life Years), nepřenosné nemoci – 77 %, zranění a otravy – 14 % a přenosné nemoci – 9 % (15). V rámci první uvedené skupiny jsou hlavními příčinami morbidity a mortality kardiovaskulární onemocnění a neuropsychiatrická onemocnění, za nimi následují onemocnění onkologická, onemocnění zažívacího ústrojí, dýchacích cest, smyslových orgánů, poruchy pohybového aparátu a diabetes mellitus (16).Také stárnutí evropské populace je skutečností, o které se často hovoří, a to zejména v dlouhodobé perspektivě. Rychlost a význam stárnutí evropské populace však dokládá například skutečnost, že za deset let od roku 2004 do roku 2014 se zvýší počet lidí starších 80 let o jednu třetinu a počet lidí 65–79letých téměř o jednu polovinu (44 %) (14).To vše akcentuje význam neurodegenerativních onemocnění, která jsou ve vyšším věku častější a jejichž kauzální léčbu dosud zpravidla neznáme. Takto lze charakterizovat i významnou skupinu onemocnění, která jsou příčinou syndromu demence (8). Nejčastější příčinou syndromu demence jsou degenerativní onemocnění, zejména Alzheimerova choroba, za ní následují vaskulární poruchy způsobující demence a další příčiny. Pokud je syndrom demence již rozvinutý a tito pacienti potřebují pravidelnou odbornou péči, je přístup k nim velmi obdobný (5).Alzheimerova choroba je chronickým degenerativním onemocněním, které postihuje mozek a ústí do syndromu demence (poškození kognitivních funkcí, zejména paměti a myšlení). Důležité je zdůraznit, že

tato nemoc nepostihuje všechny struktury a funkce mozku najednou. I pacienti s rozvinutou formou demence, kteří již nejsou schopni se sami o sebe postarat, špatně se vyjadřují a žijí jakoby ve svém světě, mohou velmi dobře vnímat hezké a vlídné prostředí, radují se z jednoduchých činností, vnímají hudbu, mají radost z dobrého jídla. Často se dlouho dívají na obrázky, dotýkají se plyšových hraček, napodobují zvuky, i když nejsou schopni formulovat slova. Nedokážou odpovědět na dotaz, ale vybaví se jim slova staré písně. Zásadním omylem je domnívat se, že tito lidé „již nic nepotřebují“. Naopak. Lidé postižení demencí potřebují laskavé, vlídné a bezpečné prostředí a dostatek přiměřených podnětů. Jejich den je třeba naplnit činností, která jim dodává sebedůvěru, usměrňuje jejich pozornost, zajímá je. Dále potřebují kontakt s druhými lidmi, emoční podporu, radost a dostatek pohybu (6, 7). Taneční a pohybová terapie je jednou z metod, která vychází vstříc výše uvedeným potřebám. Podle názoru Americké asociace pro taneční/pohybovou terapii se jedná o „psychoterapeutické využití pohybu v procesu, který působí na zlepšení emoční, kognitivní, sociální i fyzické integrace člověka“ (13). Taneční terapie je nyní uznávanou metodou rozšířenou po celém světě. V taneční terapii se tanec chápe jako terapeutický pohyb. Estetická stránka zde ustupuje do pozadí a naopak se zdůrazňují faktory psychologické (schopnost nonverbálně komunikovat, zlepšení emotivity a podobně), fyzické (zlepšení koordinace pohybu, zlepšení celkové síly, rovnováha atd.) i sociální (vytvoření skupiny lidí, kteří si mají co sdělit). Jedná se o metodu, která je relativně nenáročná na organizaci, prostor a pomůcky. Tanec a hudba mají silný emoční náboj a jsou prostředkem snadnější nonverbální komunikace (4).Tyto aspekty je potřeba při práci se seniory s demencí zdůraznit (11). Sa-

www.zcr.cz

110-112_Veleta

20.9.2007 9:23

Stránka 111

motný poslech hudby může evokovat pozitivní pocity, vhodné je spojit jej s jemnými a jednoduchými pohyby, které senior snadno napodobí.Vnímání hudby a příjemné atmosféry, vyjádření emocí a pozitivní zpětná vazba ze strany terapeuta působí na psychiku seniora pozitivně. Jestliže terapeut dokáže svým příkladem připravit atmosféru radosti, klidu, důvěry a empatie, může seniory motivovat nejen k vlastnímu pohybu (což bývá zpravidla v jiných situacích u pacientů s demencí velmi obtížné), ale také k intenzivnějšímu a pozornějšímu vnímání, k pozvolnému získávání sebedůvěry, zájmu o život a dění kolem sebe i k překvapivým fyzickým výkonům.To se týká i pacientů s demencí, jak můžeme dokumentovat na jednotlivých kasuistikách. Taneční terapie působí, jak jsme již výše uvedli, na fyzickou stránku, dodává chybějící množství pohybu, které člověk potřebuje, dále např. zlepšuje rovnováhu, koordinaci a hybnost, ale obdobně či možná ještě více působí na psychiku pacientů (2). Jestliže chápeme tělesné sebepojetí jako vytváření vlastního obrazu o svém těle a postoje k němu (3), můžeme po několika pravidelně opakovaných hodinách taneční a pohybové terapie pozorovat u seniorů změny. Taneční terapie může pozitivně napomáhat k vytváření nového „obrazu já“ seniorů a tím k celkovému pozitivnímu, a tedy i tělesnému sebepojetí. To je důležité zejména u pacientů s demencí. Působením taneční a pohybové terapie pozorujeme u seniorů změnu nálady, zlepšuje se komunikativnost, mění se postoj k lidem i okolí, mění se postoj k sobě samému. Tyto změny jsou zřejmé z výrazu obličeje, mnohdy ze změny držení těla, nebo změny v oblékání a celkové péči o svůj zevnějšek. Taneční terapeut, který pracuje s pacienty postiženými Alzheimerovou chorobou či jiným onemocněním způsobujícím demenci, musí být seznámen s problematikou demencí, s průběhem choroby, s možnostmi komunikace s těmito pacienty. Musí se umět nebo se pokusit vcítit do mnohdy „uzavřeného“ světa pacientů postižených demencí a stát se verbálním, nonverbálním a zejména vlídným průvodcem terapeutické hodiny. To je také důvodem, proč Česká alzheimerovská společnost organizuje již třetím rokem rekvalifikační kurz pro taneční terapeuty. Pro pacienty postižené demencí je nejvhodnější formou taneční terapeutická hodina, která probíhá v kruhu. Mají tak možnost se vzájemně pozorovat i sledovat a napodobovat terapeuta, který je součástí jejich kruhu. Kruh je zároveň nejbezpečnější formou této aktivity a ti, kteří se obtížně soustřeďují na jiné činnosti, vydrží v této formaci cvičit relativně dlouho.

www.zcr.cz

Aktivity, které probíhají v kruhu, napomáhají při překonávání bariér, dodávají všem pocit jistoty, jednoty a také odvahu k předvádění mnohdy nezvyklých pohybů. Pomáhají také k vyjádření a vzájemnému předávání emocí.V průběhu terapie napodobuje senior pohyby terapeuta a současně vnímá náladu hudby a celkovou atmosféru. Pohyby je nutné zpočátku provádět v pomalejším tempu a malém rozsahu. Terapii je vhodné zahájit vsedě na židlích v kruhu. Dbáme přitom na pokud možno dostatek prostoru pro každého pacienta, aby nedošlo ke střetům při upažení.Tanec a pohyb s hudebním nebo rytmickým doprovodem je možné přizpůsobit možnostem seniorů, jejich věku, zdravotnímu stavu, případně postižení. Terapeutická hodina musí mít předem naplánovaný průběh – scénář. Scénář by měl být vědomě cílen na odstraňování negativních vlivů choroby a zároveň aktivující a motivující k pozitivním fyzickým i psychickým reakcím. Výše uvedené zkušenosti a výsledky taneční terapie v průběhu práce dokumentujeme. Umožňuje nám to také tříletá randomizovaná kontrolovaná studie zkoumající vliv taneční terapie na zdravotní stav, depresivitu a kvalitu života seniorů v institucích, která probíhá za podpory grantu IGA MZ ČR (12). Senioři, s nimiž pracujeme, se v rámci „tanečních hodin“ pravidelně zúčastňují taneční terapie jednou týdně po dobu tří měsíců.Videozáznamy z těchto hodin dokazují, že působení taneční terapie je skutečně příznivé. V současné době, kdy naše studie probíhá již třetím rokem, máme dispozici některá data, která prokazují i kvantitativní efekty taneční terapie. Analyzovali jsme výsledky z prvních pěti domovů důchodců (1), kde proběhla taneční terapie: celkem 126 účastníků bylo náhodně rozděleno do intervenované (62) a kontrolní skupiny (64). Taneční intervence probíhala po dobu tří měsíců jednou týdně. Sledovali jsme efekt taneční terapie na ukazatele funkčního stavu (Get up and Go test, MMSE, ADL podle Barthela, Geriatrická škála depresivity podle Yesavage, u části účastníků též Senior Fitness Test) a na kvalitu života (WHO-QOL BREF, WHO-QOL OLD). Pokud se jedná o fyzickou zdatnost hodnocenou testy Get up and Go a Senior Fitness Test (9, 10), můžeme konstatovat, že výsledky účastníků taneční terapie v testu Get up and Go se zlepšily po intervenci, zatímco v kontrolní skupině nedošlo ke změně. Zlepšení v intervenované skupině však zatím nebylo statisticky významné. V Senior Fitness Testu (SFT) došlo u intervenované skupiny k významnému zlepšení ve čtyřech z šesti domén (p<0,05), zatím-

co v kontrolní skupině došlo k mírnému zhoršení výsledků. Jednalo se konkrétně o subtesty Chair stand test, Arm curl test, 2-minute step test, 8-foot up-and-go test.Ve zbývajících dvou doménách SFT (Chair sitand-reach test, Back scratch test) nedošlo k významné změně. Na základě těchto předběžných výsledků můžeme konstatovat, že taneční terapie má i měřitelný pozitivní efekt na funkční tělesnou zdatnost účastníků. Je však třeba ještě podrobnější analýzy výsledků na větším souboru účastníků po dokončení sběru dat této studie.

Závěr Demence představují syndrom závažný svou prognózou, dobou trvání i socioekonomickými dopady. Onemocnění, která demenci způsobují, jsou zatím v naprosté většině nevyléčitelná. Možný je pouze management demence, tedy takový postup, který zpomalí progresi onemocnění, zlepší soběstačnost v mezích základního onemocnění, zvládne případnou komorbiditu, změny chování a další problémy, které demence ve svém průběhu přináší. Kromě relativně dobře prozkoumaných farmakologických přístupů máme v managementu demencí k dispozici také nefarmakologické metody, jejichž význam nebyl podle našeho názoru dosud doceněn. Tyto metody, mezi které patří i výše popsaná taneční terapie, mohou významně ovlivnit soběstačnost, emotivitu a celkovou kondici pacientů s demencí a zmírnit tak nejen břemeno péče a výši nákladů na ni, ale zejména zlepšit kvalitu života pacientů s demencí a lidí, kteří se o ně starají. Tato práce vznikla v rámci grantu IGA MZ ČR NR 8487-3, hlavní řešitel projektu Mgr. Petr Veleta.

Použité zdroje 1. Blahuš, P.: K systémovému pojetí statistických metod v metodologii empirického výzkumu chování. Praha, Karolinum 1996. 2. Blížkovská, J.: Úvod do taneční terapie. Brno, Filozofická fakulta Masarykovy univerzity v Brně 1999. 3. Fialová, L.: Moderní body image – Jak se vyrovnat s kultem štíhlého těla. Praha, Grada Publishing 2006. 4. Gerdner, L. A.: Music, Art, and Recreational Therapies in the Treatment of Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. International Psychogeriatrics, č. 12, 2000, str. 359–366. 5. Holmerová, I., Jurašková, B.,Zikmundová, K.: Vybrané kapitoly z gerontologie. Praha, ČALS 2003. 6. Holmerová, I., Rokosová, M.,Vaňková, H.: Kvalita péče o pacienty s demencí aneb


111

110-112_Veleta

20.9.2007 9:23

Stránka 112

co potřebují pacienti a jejich rodinní příslušníci. Česká geriatrická revue 2006, 4(2), str. 77–83. 7. Innes, A., Hatfield, K.: Healing Arts Therapies and Person-Centered Dementia Care. New York, Jessica Kingsley Publishers Ltd. 2004. 8. Kalvach, Z. et al.: Gerontologie a geriatrie. Praha, Grada Publishing 2006. 9. Pánková, K: Standardizace Senior Fitness Testu – validita, reliabilita. Kreditní práce

v rámci doktorského studia kinantropologie. Praha, FTVS 2005. 10.Rikli, R. E., Jones, C. J.: Senior Fitness Test Manual. Champain, Human Kinetics 2001. 11.Štilec, M.: Pohybově relaxační programy pro starší občany. Praha, Karolinum 2003. 12.Vaňková, H., Holmerová, I.,Veleta, P., Janečková, H.: Přehlížená deprese u seniorů v residenčních zařízeních. Sborník 12. celostátního gerontologického kongresu Hradec Králové 2006, ISBN 80-239-7849-7.

13.Veleta, P., Holmerová, I.: Úvod do taneční terapie pro seniory. Praha, ČALS 2002. 14.Health Promotion Glossary. Geneva, WHO 1998. 15.Healthy Ageing – A Challenge for Europe. Stockholm,The Swedish National Institute of Public Health 2006. 16.Guidelines Series for Healthy Ageing – I – The Heidelberg Guidelines for Promoting Physical Activity among Older Persons. Copenhagen,WHO 1996. ■

MEDICA a COMPAMED ‘07 Největší světový veletrh zdravotnické techniky MEDICA se uskuteční v Düsseldorfu ve dnech 14.–17. listopadu 2007. Paralelně s ním v termínu o jeden den kratším (14.–16. listopadu 2007) se bude konat i veletrh dodavatelů pro výrobu zdravotnické techniky COMPAMED. Oba tyto veletrhy dohromady obsáhnou rekordní výstavní plochu o rozměru 117 000 m2. Kromě obrovského zájmu vystavovatelů, jejichž nároky na přidělení výstavní plochy nemohly být z kapacitních důvodů v některých případech uspokojeny a firmy zůstávají na čekací listině, rezultuje rekordní výsledek i ze skutečnosti, že pořadatelé – veletržní společnost Messe Düsseldorf – mají tentokráte k dispozici i novou výstavní halu 8 b, která bude určena k dislokaci vystavovatelů na veletrhu COMPAMED. Obsazeno do posledního místečka bude všech 19 veletržních pavilonů. MEDICA pokrývá všechny obory ambulantní či stacionární péče o pacienty s důrazem na následující obory:

elektromedicína, lékařská technika, laboratorní technika, diagnostická zařízení, léky, fyzioterapeutická a ortopedická technika, spotřební zdravotnické prostředky, informační a komunikační technika, textilie, zdravotnický mobiliář, vybavení pokojů, technika a zařízení správy a údržby budov. COMPAMED zahrne veškeré možné dodávky high-tech řešení pro zdravotnický průmysl počínaje surovinami, komponenty, obalovými materiály a službami až po mikrosystémovou techniku a nanotechnologie. Oba veletrhy bude již tradičně doplňovat řada doprovodných akcí, k nimž patří kupříkladu MEDICA MEDIA věnovaná televiznímu lékařství, MEDICA MEET-IT (Fórum uživatelů informačních technologií), MEDICA VISION (Prezentace výzkumných ústavů) a Fórum fyzioterapie. Navíc návštěvníkům budou sloužit některé kolektivní stánky různých svazů ke konzultacím k vybraným tématům. Tak např. v hale 14 bude odborná sekce Německého

svazu výrobců elektroniky a elektrických zařízení ZVEI organizovat přehlídku iluminačních systémů v nemocničních budovách. Zájemci o vstupenky (jedna vstupenka platí pro oba veletrhy) mohou využít on-line prodeje na portálu Messe Düsseldorf www.medica.de/www.compamed.de (v eurech), anebo předprodeje organizovaného zástupcem Messe Düsseldorf – společností Veletrhy Brno, a.s. – která vstupenky prodává za české koruny. Takto je možno vstupenky objednat vyplněním internetového formuláře „Vstupenky a katalogy Messe Düsseldorf“ na www.bvv.cz – Služby – On-line prodej vstupenek a katalogů na veletrhy Messe Düsseldorf. V obou případech zájemce ušetří, protože vstupenky v předprodeji jsou levnější než přímo u pokladen v Düsseldorfu. Další informace poskytují Veletrhy Brno, odbor zahraničního zastoupení, Marie Horáková, tel. 541 152 533, e-mail: [email protected].

REHACARE INTERNATIONAL ‘07 Ve dnech 3.–6. října 2007 se bude v Düsseldorfu konat mezinárodní veletrh na téma Rehabilitace – Prevence – Integrace – Péče spojený s kongresem. Pořadatelem je veletržní společnost Messe Düsseldorf. Na veletrhu budou průmyslové a obchodní firmy, jakož i organizace tělesně postižených, veřejné i soukromé poradenské týmy prezentovat výrobky a služby v těchto segmentech: každodenní pomoc a péče, udržování domácností a stravování, osobní péče a hygiena, pomůcky a prostředky pro chůzi a mobilitu, bezpečnostní a monitorovací systémy,

112


pedagogika, vzdělávání a fyzický trénink, pracoviště a zaměstnání, fyzioterapie a ergoterapie, ortopedické pomůcky, pečovatelské služby a lékařská péče, oblečení a pomůcky osobní ochrany, volný čas, sport, rekreace a cestování. Jako součást doprovodného programu veletrhu budou v hale 6 výstaviště představeny kompletně vybavené bungalovy s bezbariérovými obytnými prostorami, které mohou být přizpůsobovány požadavkům obyvatel jakéhokoliv věku. Prioritami zde jsou komfort, samostatnost a individuální

volba formy bydlení. Tento tematický park v hale 6 bude doplněn soutěží mladých architektů z různých německých vysokých škol, kteří zde budou prezentovat své návrhy multifunkčních a transgeneračních bytových designů. Součástí této přehlídky bude i konference specialistů, pořádaná rovněž v hale 6 a přístupná pro všechny návštěvníky veletrhu. Další informace najdete na webových adresách www.rehacare.de nebo www.bvv.cz (Služby – On-line prodej vstupenek a katalogů na veletrhy Messe Düsseldorf).

www.zcr.cz

113

20.9.2007 9:33

Stránka 113

HOSPIMedica 2007

DOPROVODNÝ PROGRAM 9.00–16.00 9.00–17.00 9.30–10.30 10.45–11.45 12.15–13.45 14.00–15.00 9.00–13.00 13.30–17.00 9.00–17.00 10.00–15.00 10.00–15.00 10.00–18.00 11.00–14.00 10.00–12.00 12.00–14.00 12.00–14.00

9.00–16.00 9.30–17.00 10.00–16.00 9.00–18.00 10.00–18.00 10.00–18.00

10.00–18.00

16. 10. 2007, úterý III. výroční konference České společnosti pro sterilizaci – STERIL.CZ (Kongresové centrum, sál A, sál B, hala) 2. mezinárodní kongres robotické chirurgie (pavilon A, sál Rotunda) Seminář „Městské prostředí – chybná řešení z hlediska osob s omezenou pohyblivostí“ (sál A, sál Brno) Seminář „Jak správně vyřešit hygienické zařízení pro vozíčkáře“ (pavilon A, sál Brno) Seminář „Standardy řešení městského prostředí ve Stockholmu“ (pavilon A, sál Brno) Seminář „Bezbariérová doprava ve městech“ (pavilon A, sál Brno) Seminář „Úvod do problematiky samofinancování NNO“ (Kongresové centrum, sál E) Seminář „Příprava projektů a žádostí o grant“ (Kongresové centrum, sál E) Konzultace s pracovníky NNO (Kongresové centrum, sál F) Mezinárodní konference „Bezbariérovost v bazénech a v lázních“ (pavilon A, sál Morava) Odborný seminář „Prevalenční studie nemocničních infekcí, antimikrobiální profylaxe“ (pavilon E, sál Press Center) 2. česko-ruské lékařské fórum: Inovační technologie a vědecké výsledky v oblasti moderní kardiologie, onkologie a imunologie (místo konání bude upřesněno) 8. mezinárodní podiatrické sympozium: Diabetická noha (Kongresové centrum, sál C) Diskuse s ministrem zdravotnictví ČR (pavilon E, Business Center) Porada vedoucích odborů zdravotnictví krajských úřadů (pavilon E, Business Center, sál č. 17) Jednání zdravotní komise Asociace krajů ČR (pavilon E, Business Center, sál č. 28) 17. 10. 2007, středa III. výroční konference České společnosti pro sterilizaci – STERIL.CZ (Kongresové centrum, sál A, sál B, hala) 16. mezinárodní kongres České lékařské společnosti J. E. Purkyně: Aktuální problémy práva a etiky ve zdravotnictví – podrobné informace na www.cls.cz (pavilon A, Rotunda) Sympozium „Pacient a chronická rána – hledání důvodů selhávání terapie“ – podrobné informace na www.cslr.cz (administrativní budova BVV, sál 102, 103) Konference „ Rovné příležitosti – stejné podmínky na trhu práce“ (hotel Holiday Inn, kongresová hala) 2. česko-ruské lékařské fórum: Inovační technologie a vědecké výsledky v oblasti moderní kardiologie, onkologie a imunologie (místo konání bude upřesněno) Seminář „Umět se prodat na trhu práce“ (Kongresové centrum, sál D) Seminář „Syndrom vyhoření“ (Kongresové centrum, sál D) Seminář „Na školu není nikdy pozdě aneb vzdělávání pracovníků v sociálních službách“ (Kongresové centrum, sál D) Konference Gate2Biotech: Možnosti transatlantické spolupráce v oblasti biomedicínského výzkumu a přenosu pokročilých technologií (pavilon E, Press Center)

10.00–16.00 10.30–14.00 14.00–16.00

18. 10. 2007, čtvrtek Konference na téma: ČR potřebuje ombudsmana pro osoby se zdravotním postižením (pavilon E, Business Center) Zkušenosti s uplatňováním zákona o sociálních službách v praxi (pavilon A, sál Morava) Rozvoj sociálních služeb v Jihomoravském kraji (pavilon A, sál Morava) Podpora tvorby nových pracovních míst pro osoby se zdravotním postižením (pavilon A, sál Brno) Nové postupy v léčbě roztroušené sklerózy (pavilon A, sál Brno) Medicína katastrof (pavilon E, sál Business Center II, Press Center) Kazuistika v revizním lékařství (Kongresové centrum, sál D) Konference „ Textil pro zdravotnictví“ (Kongresové centrum, sál D)

10.00–16.30 13.00–16.00

19. 10. 2007, pátek Mezinárodní den porozumění Valná hromada Českého svazu tělesně postižených sportovců

13.00–16.00 10.00–17.00

(Kongresové centrum, sál A, B, C) (pavilon A, sál Morava)

20. 10. 2007, sobota 9.00–18.00

Celostátní setkání celiaků

Stav k 21. 8. 2007

(Kongresové centrum, sál A) Změna programu vyhrazena!

Koordinace doprovodného programu: Veronika Marečková, [email protected], tel: 541 152 566, fax: 543 211 221

www.zcr.cz

HOSPIMedica 2007 Zdravotnictví v České republice III/X/2007

113

114-116_Hrdlicka

20.9.2007 9:26

Stránka 114

SUMMARY: INFORMATION TECHNOLOGY AIDED RELAPSE PREVENTION IN SCHIZOPHRENIA Hrdlička J., Španiel F. The patients with psychotic diseases, especially with schizophrenia diagnosis, have one of the highest relapse rates characterized by long-stay hospitalization. The system ITAREPS (Information Technology Aided RElapse Prevention in Schizophrenia) has been developed for rapid and targeted recognition of early warning signs of psychotic disorder relapse. It employs modern communication and information technology for timely intervention during initial phase of relapse.The aim of this article is to estimate benefits and costs of the ITAREPS system.The costs and benefits are analysed on the basis of economic data gathered from mental homes, statistical data from Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic (UZIS), and statistical data from ITAREPS system.

Informační technologie pomáhá

Key words: relapse prevention, schizophrenia, cost analysis

Popis Program ITAREPS (Information Technology Aided RElaps Prevention in Schizophrenia), který byl vyvinut Psychiatrickým centrem v Praze (PCP), umožňuje, aby byli pacient a rodinný příslušník pravidelně v kontaktu s ošetřujícím psychiatrem. Oba, rodinný příslušník i pacient, v pravidelných intervalech informují lékaře o zdravotním stavu pacienta trpícího schizofrenií. Princip systému je jednoduchý: jedenkrát týdně vyplní pacient a jeho rodinný příslušník zahrnutý do projektu desetibodový Dotazník časných varovných příznaků. Výsledkem je celkem deset čísel, která v podobě zprávy SMS oba odešlou ze svých mobilních telefonů na číslo ITAREPS.Vyplnění dotazníku vyžaduje přibližně pět minut. Deset bodů Dotazníku časných varovných příznaků pokrývá spektrum fenoménů, které se nejčastěji objevují jako časná varování před návratem psychózy.Verze pro pacienty a rodinné příslušníky byla vyvinuta na základě poznatků, které zúročují výzkum na poli prevence relapsů psychózy v posledních dvou desetiletích. Dotazník se ptá v zásadě na jednu věc: zda se u pacienta subjektivně a objektivně jednotlivé příznaky buďto nově objevily, nebo od posledního vyplnění před týdnem

O autorech: Ing. Jan Hrdlička – absolvent oboru biomedicínské inženýrství na FEL ČVUT, doktorand na katedře kybernetiky MUDr. Filip Španiel, PhD., psychiatr a výzkumný pracovník Psychiatrického centra Praha, odborný asistent 3. lékařské fakulty UK

114

Prevence relapsů schizofrenie

Prevence relapsů schizofrenie Zdravotnictví v České republice III/X/2007

Jan Hrdlička, Filip Španiel Úvod Schizofrenie se nejčastěji diagnostikuje v pozdní pubertě nebo brzké dospělosti (mezi dvacátým a třicátým rokem života), a to zhruba se stejnou četností u obou pohlaví. Onemocnění se u žen projevuje spíše později a má častěji mírnější průběh než u mužů. Schizofrenie se v populaci vyskytuje s relativně vysokou prevalencí. Celosvětově postihuje 0,5–1 % populace. Incidence schizofrenie se nejčastěji udává mezi 7,5 a 16,3 případy na rok a 100 000 obyvatel.

ITAREPS

zhoršily. Jednotlivé položky jsou odstupňovány pětibodovým skóre: 0 beze změny či změna k lepšímu 1 mírná změna k horšímu 2 střední změna k horšímu 3 výrazná změna k horšímu 4 extrémní změna k horšímu Takovým způsobem lze zachytit a kvantifikovat případnou změnu stavu za posledních sedm dnů. Komunikace ambulantního psychiatra se systémem probíhá přes webovou aplikaci. Na svých stránkách, umístěných na serveru ITAREPS, ambulantní psychiatr nalezne u každého svého pacienta a jeho rodinného příslušníka aktuální skóre v dotazníku časných varovných příznaků. Jednou z hlavních funkcí systému je ovšem oznamovací služba: pokud skóre v dotazníku u jednotlivého pacienta překročí arbitrárně vymezenou hodnotu, je lékaři automaticky odeslána e-mailová zpráva – upozornění (ALERT). Zpráva obsahuje kód pacienta, upozornění na jeho/její zhoršený zdravotní stav a návrh dalšího postupu. Následující tři týdny vyplňuje pacient dotazník ne jednou, ale dvakrát týdně. Klíčovým aspektem programu je včasná intervence. Pokud ITAREPS signalizuje výskyt časných varovných příznaků u daného pacienta, je doporučen následující terapeutický algoritmus: 1. Telefonicky kontaktovat pacienta a zmapovat situaci. 2. Farmakologicky intervenovat, tj. zvýšit stávající medikaci o 20 %. Úprava pacientovy medikace by měla proběhnout nejpozději do 24 hodin od ALERTU. 3. Pokud i po intervenci systém odešle při následujícím vyplnění dotazníku další ALERT, je doporučeno opět zvýšit medikaci o 20 %. 4. Pokud po intervenci systém neodesílá další ALERT, je ponechána dosažená dávka medikace až do normalizace stavu (nor-

www.zcr.cz

114-116_Hrdlicka

20.9.2007 9:26

Stránka 115

malizace = nejméně šest po sobě vyplněných dotazníků bez odeslání ALERTU, tj. 21 dnů beze změny k horšímu). Normalizaci ITAREPS sám ohlásí e-mailem.Teprve po tomto období je doporučeno snížení dávek medikace. Úspěšnost systému ITAREPS Od září 2005 bylo do programu zahrnuto celkem 45 pacientů s diagnózou schizofrenie, schizoafektivní porucha a akutní polymorfní psychotická porucha. Zároveň s pacienty se programu účastnilo 32 rodinných příslušníků. Pacienti odeslali do systému celkem 1540 a rodinní příslušníci 1020 SMS zpráv odrážejících aktuální stav a výskyt případných prodromálních příznaků. Údaje souhrnně reprezentovaly sledování časných varovných příznaků po dobu 34,7 osob*roků. Pro ověření úspěšnosti programu ITAREPS byla vytvořena pilotní studie, ve které se u každého pacienta sledoval výskyt hospitalizací po dobu jeho/jejího zařazení do programu ITAREPS (v průměru 283,3 + 111,9 dne) v porovnání se stejným obdobím před zařazením. Celkem bylo ve sledovaném období zaznamenáno 27 hospitalizací před zařazením do projektu a 9 hospitalizací po zařazení do ITAREPS, tedy statisticky signifikantní, přibližně 60% redukce počtu hospitalizací po zařazení do preventivného programu (sign test, p<0,004) [1].

Cenová analýza Náklady na pacienta s diagnózou schizofrenie lze dělit na přímé a nepřímé. Mezi přímé patří náklady na medikaci, na hospitalizaci, na lékaře (v podobě vykázaných výkonů) a režijní náklady. Nepřímé náklady jsou náklady na invalidní důchody, pracovní neschopnost a umístění v sociálních zařízeních. V současné literatuře se většinou uvádí nepřímé náklady jako srovnatelné či vyšší než přímé náklady [2], [6]. Ekonomické výhody programu pro prevenci relapsů jednoznačně plynou ze signifikantní redukce počtu hospitalizovaných pacientů a tedy redukce vynaložených nákladů na pacienta. Při své analýze jsme se snažili pouze o spodní odhad přímých nákladů na hospitalizaci a z toho plynoucí spodní odhad ekonomických výhod programu ITAREPS. Do nákladů na pacienta jsme zahrnuli pouze režijní náklady a cenu výkonů. Nebyla zahrnuta cena medikace ani nepřímé náklady. Pro odhad nákladů na jeden ošetřovací den pacienta s dg. F20–F29 jsme kontaktovali psychiatrické léčebny v ČR. Z třinácti psychiatrických léčeben, které přijímají pacien-

www.zcr.cz

ty s těmito diagnózami, jsme získali data ze šesti psychiatrických zařízení, ve kterých byla v úhrnu polovina pacientů ze všech léčeben v ČR. Průměrné náklady na pacienta s dg. F20–F29 na ošetřovací den byly v těchto léčebnách 1090 + 119 Kč. Tyto údaje korespondují s daty Českého statistického úřadu. Pokud průměr vážíme podle počtu přijatých pacientů (s psychózou), stoupnou průměrné náklady na ošetřovací den na 1127 Kč. Tedy větší psychiatrické léčebny mají spíše vyšší náklady na ošetřovací den. V roce 2005 bylo hospitalizováno v psychiatrických léčebnách v ČR 8563 pacientů s diagnózami F20–F29.V současné době je podle našich údajů více než 70 % z těchto pacientů hospitalizováno v některé z pěti největších léčeben. Pokusíme se udělat cenovou analýzu pro větší psychiatrickou léčebnu. Naše hypotetická léčebna přijme ročně průměrně 1150 pacientů se skupinou dg. F20–F29.V objemu 50–80 % jsou to opakovaná přijetí (u 30 % nezjištěno) [7], tedy relapsy, jimž lze díky programu ITAREPS předcházet. To znamená, že léčebna přijme ročně 575–920 relabujících pacientů s diagnózou psychotického onemocnění. Vzhledem k 60% redukci hospitalizací u pacientů zařazených do programu mohl být u této léčebny u 345–552 pacientů relaps odhalen a k hospitalizaci nemuselo dojít. Průměrná délka hospitalizace u diagnóz F20–F29 v roce 2005 byla 115,6 dne, ovšem v psychiatrických léčebnách je toto číslo zpravidla značně vyšší než u psychiatrických oddělení nemocnic. To je způsobeno tím, že řada lůžek v psychiatrických léčebnách je sociálního charakteru. Žijí zde ti, kteří při absenci komunitního modelu péče o duševní zdraví nejsou schopni integrace do majoritní společnosti. V našich propočtech jsme vycházeli z průměrné délky hospitalizace v našem souboru pacientů zařazených do programu. Ta představovala 65,4 dne, což je patrně údaj, který nejlépe odpovídá průměrné délce hospitalizace po relapsu onemocnění léčeného v běžných ambulantních podmínkách v ČR.Vycházíme-li z uvedených dat, zavedení programu ITAREPS by tedy ušetřilo při průměrné hospitalizaci 65 dnů celkem 22,563–35,604 ošetřovacích dnů, které naši léčebnu stojí 24 593,670–38 808,360 Kč. Pokud pomineme čas, který ambulantní psychiatr stráví vyplňováním údajů o pacientovi při zadávání jeho dat do databáze (cca 10 minut na jednoho pacienta), jsou ekonomické náklady na program ITAREPS pro psychiatrickou léčebnu nulové. Mobilní textové zprávy si pacient hradí sám (1–2 zprávy týd-

ně). Na straně provozovatele existují náklady na odeslání textových zpráv z mobilního telefonu pacientům a pronájem databázového serveru. Ty jsou momentálně hrazeny z externích zdrojů a dosahují cca 50 000 Kč za rok.

Diskuse Program ITAREPS přináší zcela nový způsob prevence relapsů psychotických poruch, kdy za pomoci mobilních textových zpráv zůstává pacient jednou týdně v kontaktu s ošetřujícím psychiatrem.Výsledky pilotní studie prokázaly úspěšnost tohoto programu, na jehož základě se dají odhadnout přínosy programu ITAREPS pro prevenci psychotických relapsů. Při získávání dat jsme se obraceli na vedení psychiatrických léčeben s prosbami o uvedení nákladů na jeden ošetřovací den zahrnující výkazy léčebných výkonů. Dostali jsme reprezentativní vzorek zahrnující polovinu léčeben a 5/8 hospitalizovaných pacientů, přičemž údaje se navzájem příliš nelišily. Na základě těchto dat jsme odhadli přínosy ITAREPS pro některou z větších psychiatrických léčeben. Náklady na zavedení programu ITAREPS a jeho provoz jsou pro zadávající lékaře nulové. Přesto může program vykazovat potenciálně velmi významné úspory nákladů na léčbu psychotických onemocnění. Nicméně existují možnosti odchylky našeho odhadu: 1. 60% redukce počtu hospitalizací je založena pouze na pilotní studii. Dvojitě slepá, randomizovaná studie se připravuje a toto číslo je tedy založeno pouze na porovnání jednotlivých pacientů před vstupem a po vstupu do programu. 2. Pilotní studie měla k dispozici relativně malý vzorek. 3. Pacienti zahrnutí do systému ITAREPS nemusí představovat reprezentativní vzorek. Byli přijímáni dobrovolně a nebyli nijak adjustováni vzhledem k jakékoliv proměnné. Je tedy teoreticky možné, že jsou vychýleni například k vyšší compliance. V České republice neexistují data, se kterými by se dal náš vzorek porovnat. Srovnání s údaji ve světové literatuře a daty v souboru pacientů zahrnutých v programu ITAREPS však ukazují, že se naše studijní populace v zásadních parametrech celkové compliance a míry rehospitalizace nijak zásadně neliší od průměrných pacientů s diagnózou psychotického onemocnění zahrnutých v těchto studiích [4]. 4. Výsledné teoretické úspory díky programu ITAREPS jsou postaveny na předpokladu, že všichni pacienti indikovaní pro ITAREPS budou ochotni do programu


115

114-116_Hrdlicka

20.9.2007 9:26

Stránka 116

vstoupit. Nepředpokládáme však, že tomu tak bude i ve skutečné klinické praxi. Rozhodující pro rozšíření programu bude rozhodnutí lékaře zahrnout své pacienty do projektu ITAREPS.To by mělo být motivováno i ekonomicky – na základě zahrnutí projektu ITAREPS do portfolia placených zdravotních výkonů zdravotními pojišťovnami v ČR. I za těchto okolností odhadujeme, že reálně bude ochotna vstoupit do programu přibližně polovina pacientů s diagnózou psychotického onemocnění. Na spodní hranici odhadu to bude v hrubých číslech představovat úsporu nákladů na léčbu ve výši 12 milionů Kč/rok na větší léčebnu, a to bez jakýchkoliv přídatných nákladů na provoz programu. Je také potřeba zdůraznit, že uvedené propočty se týkají přímých nákladů na pacienta. Nepřímé náklady jsou udávány jako minimálně stejně vysoké jako přímé. Hlavním přínosem programu je však snížení počtu hospitalizací, které má odhadnutelné příznivé dopady nejenom zdravotní, ale i sociální a které se může promítnout do zvýšení kvality života pacienta i jeho rodiny.

Závěr ITAREPS představuje zcela nový způsob prevence relapsu psychotického onemocnění. Podle pilotní studie vykazují pacienti se schi-

zofrenií, schizofrenními poruchami a bludy (F20–F29) díky ITAREPS silně sníženou pravděpodobnost rehospitalizace. Na základě této snížené míry rehospitalizace jsme odhadli snížené náklady na pacienty pro některou z větších psychiatrických léčeben. Náklady na ITAREPS, jež zahrnují pouze čas personálu strávený zadáváním pacientů do databáze, jsou oproti přínosům programu, které se pohybují v řádu desítek milionů korun, zanedbatelné.

SOUHRN Pacienti s psychotickým onemocněním, zvláště ti trpící schizofrenií, jsou charakterizováni častým relapsem a dlouhodobou hospitalizací. Program ITAREPS (Information Technology Aided RElaps Prevention in Schizophrenia) je zaměřený na rychlé a cílené rozpoznání časných varovných příznaků relapsu psychotického onemocnění s využitím moderních komunikačních a informačních technologií. Cílem této práce je odhadnout ekonomické výhody a náklady programu ITAREPS na základě ekonomických dat získaných z psychiatrických léčeben v ČR, statistických dat volně přístupných v Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR v porovnání s úspěšností systému ITAREPS ověřenou předběžnou studií.

Klíčová slova: prevence relapsu, schizofrenie, cenová analýza

Literatura 1. Španiel F., Hrdlička J., Kožený J., Novák T., Motlová L., Čermák J., Höschl C.: Information technology aided relapse prevention in schizophrenia: ITAREPS. European Psychiatry, Volume 22, Supplement 1, March 2007, Page S140. 2. Knapp et al.: Comparing patterns and costs of schizophrenia care in five European countries: the EPSILON study. Acta Psychiatr Scand 2002: 105:42–54. 3. Andlin-Sobocki P., Rössler W.: Cost of Psychotic disorders in Europe. European Journal of Neurology 2005, 12:74–77. 4. Tiihonen J.: Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of patients in community care after first hospitalisation due to schizophrenia and schizoaffective disorder: observational follow-up study. British Medical Journal, doi:10.1136/bmj.38881.382755.2F. 5. Pěč O.:Transformace oboru psychiatrie. Amepra, 2003. 6. Skoupá J., Vaněk J., Černá V.: Nákladovost léčby schizofrenních poruch v České republice. Farmakoekonomika 2/2006:46–48. 7. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR; www.uzis.cz ■

Zdravotnictví v České republice Časopis je určen vedoucím pracovníkům zdravotnických zařízení, zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví, ministerstva práce a sociálních věcí, zdravotních úřadů, lékařských fakult, středních zdravotnických škol, pracovníkům výzkumu, ústavů a kateder sociálního lékařství, řízené péče o zdraví, managementu a ekonomiky a dalším zájemcům o dění ve zdravotnictví. Tematicky se časopis zaměřuje především na veřejné zdravotnictví, řízení zdravotnictví, jeho ekonomiku a financování, nemocenské a zdravotní pojištění, zdravotnickou legislativu, na podporu zdraví, zdravotnické a správní právo, veřejnou ekonomii a ekonomiku zdraví, sociologii medicíny a lékařskou etiku. Bližší informace o časopise a archiv textů naleznete na www.zcr.cz ............................................................................................................. Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2008 (roční předplatné 350 Kč) Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulice, číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ, město . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IČ/DIČ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plátce DPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roční předplatné 350 Kč

Cena jednotlivého čísla 100 Kč

............................................................................................................. Objednávky zasílejte na adresu: Sdělovací technika spol. s r.o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, 100 00 Praha 10, fax: 274 816 490, e-mail: [email protected]

116


www.zcr.cz

Zdravotnictví. v České republice

Recommend Documents