Zdravotnictví. v České republice

Zdravotnictví v České republice

Rozhovor s  ministrem zdravotnictví ≤ Veřejné zdravotnictví je třeba rozvíjet ≤ Zvládání zdravotních nerovností ≤ Výzkum public health Evropská podpora výzkumu veřejného zdraví ≤ Zdravotní pojištění a zabezpečení ≤ Psychofyzická zátěž sester ≤ Příčiny fluktuace sester

září ≤ 3/XIII/2010 Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky

Zdravotnictví v České republice

září 2010

Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r. o.

Vážení čtenáři,

Z obsahu

s každým novým ministrem zdravotnictví přichází změna. Ne vždy je to však změna k lepšímu. Také ne všechny změny vyhovují všem.Velmi záleží na tom, z jakého hlediska změny, které nový ministr přinese, posuzujeme. Pokud můžeme soudit z rozhovoru s ministrem zdravotnictví MUDr. Leošem Hegerem, který poskytl exkluzivně našemu časopisu, pro obor sociálního lékařství by mohla nastat příznivá doba. Pan ministr se jasně vyjádřil v tom smyslu, že veřejné zdravotnictví je třeba pěstovat a rozvíjet. Můžeme společně doufat, že nezůstane jen u pěkných slov. Proto s trochou, snad oprávněné, skepse je do tohoto čísla zařazen i převzatý text o tom, co hodlá současná koaliční vláda prosadit během následujících čtyř let ve zdravotnictví. Další texty se tematicky příliš neodchylují od tónu rozhovoru s ministrem a věnují se public health nebo chcete-li veřejnému zdraví a veřejnému zdravotnictví, tomu jakou pozornost veřejnému zdraví věnují v Evropě a jakou úlohu přikládají výzkumu v tomto oboru. Řečeno slovy jednoho z autorů: „V nemocnicích se zdraví netvoří, tam se jen s velkým úsilím napravuje to co se už pokazilo. Zdraví se vytváří v rodinách, ve školách a na pracovištích, všude tam, kde lidé žijí.“ V současné době v České republice je vzdělávání v oboru veřejného zdravotnictví velmi omezené. Zejména chybí nadstavbové vzdělávání v oboru, které je v zahraničí zastoupeno stupněm Master of Public Health. Chybí také nějaká institucionalizovaná základna veřejného zdravotnictví. Je potěšující slyšet z ústy nového ministra zdravotnictví, že si těchto nedostatků je vědom. Příznivci časopisu budou jistě nápomocni při snaze tyto nedostatky odstranit.

Rozhovor s ministrem zdravotnictví Veřejné zdravotnictví je třeba pěstovat a rozvíjet

82

Jan Holčík Zvládání zdravotních nerovností

86

Vít Černý

Miroslav Barták Výzkum public health – 1. část (využití v praxi zdravotní politiky )

92

Kateřina Ivanová, Radka Švíková Evropská podpora výzkumu veřejného zdraví

96

Jan Holčík Za profesorem MUDr. Adolfem Žáčkem

99

Jaroslav Vostatek Zdravotní pojištění a zabezpečení (základní vývojové tendence)

100

Sylva Bártlová, Hana Hajduchová Psychofyzická zátěž a příčiny fluktuace sester

110

Dubravka Jaganjacová, Petr Háva Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 1I.

116

Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc.

Redakční rada: RNDr. Petr Beneš Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.

Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 Praha 10, 100 00 tel.: 274 819 625 fax: 274 816 490 e-mail: [email protected]

Vedoucí redakce: Mgr.Vít Černý mobil: 736 160 503 e-mail: [email protected]

Grafika a zlom: Matěj Feszanicz Příjem inzerce: Redakce Tisk zajišťuje: PRESS SERVIS s.r.o. Registrace MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca

Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány.

Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy (http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642) Cena ročního předplatného je 350 Kč (12 Euro), doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč (4 Eura) Na obálce: Teoretická vize souhrnně pojaté reformy zdravotnictví – viz Zdravotnictví v České republice III/XI/2008, Jan Holčík, Reforma zdravotnictví

Veřejné zdravotnictví je třeba pěstovat a rozvíjet (rozhovor s ministrem zdravotnictví doc. MUDr. Leošem Hegerem, CSc.) Pane ministře, znáte a čtete časopis Zdravotnictví v České republice? Časopis znám a čtu ho protože je to v současné době jediný odborný časopis, který se zabývá organizací zdravotnictví a veřejným zdravotnictvím jako komplexním oborem. Veřejné zdravotnictví (Public Health – pozn. red.) prolíná vším a do organizace zdravotnictví zabrousí občas každá odborná společnost. Různé práce z oboru se objevují na různých odborných platformách, ale sjednoceno to není. Veřejné zdravotnictví se u nás dosud přesně nevymezilo oproti hygienické službě. Organizační část je zastoupena především v časopisu Zdravotnictví v ČR. Musím ještě dodat, že jsem byl jako člen Společnosti sociálního lékařství u toho, když se časopis Zdravotnictví v ČR zakládal. Myslím, že jsem právě v té době byl členem výboru společnosti. Jakou roli v péči o zdraví přisuzujete oboru veřejné zdravotnictví a sociální lékařství? Relativně brzy po revoluci v roce 1989 jsem se dostal do oblasti managementu přes Hradeckou nemocnici, a pak jsem byl na takovém velmi komplexním kurzu organizace zdravotnictví ve Spojených státech v rámci projektu HOPE. Pro všechny, kteří jsme tam byli z postsocialistických zemí, bylo překvapením objevit, že organizace zdravotnictví je něco víc než co bylo organizování zdravotnictví na principu marxismu leninismu a vědeckého řízení v tehdejší době. On ten obor existoval již před rokem 1989 a myslím, že se z té éry mezi padesátými a osmdesátými léty zachovaly některé věci, jako například systém vzdělávání lékařů, a to nemluvím o rozvoji hygieny a epidemiologie. Řízení bylo v praxi hodně zpolitizováno a tím to i na teorii hodilo takový nepěkný stín. Teprve po revoluci v devadesátých létech se jasně ukázalo, že je to obor, který je jasně plnokrevný a srovnatelný s řadou medicínských oborů, který má svoji akademickou i výzkumnou bázi a samozřejmě i bázi praktic-

82

Veřejné zdravotnictví je třeba pěstovat a rozvíjet Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

kou. Je tedy naprosto jednoznačné, že tento obor zde má své místo a je třeba ho pěstovat. Liší se od klinických oborů tím,

nemedicínské obory. Ekonomie zdravotnictví se sice učí v rámci ekonomie veřejné správy, ale v zahraničí jsou fakulty, které se

Ministr zdravotnictví ČR doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. že do něj vstupuje daleko větší množství vysokoškoláků nezdravotnického vzdělání. Jsou to lidé, kteří jsou z vyloženě jiných oborů než je medicína, odborníci z oblasti práva, ekonomie nebo například z oblasti technické. Tím vznikají trošku problémy se zařazením oboru do standardního medicínského vzdělávání. Jak vidíte budoucnost tohoto oboru, který nemá žádnou institucionalizovanou základnu po zrušení ÚSLOZu, IZPE, nyní i omezení Školy veřejného zdravotnictví IPVZ a zrušení oboru jako atestačního? Obor trpí tím, že řízení zdravotnictví je absolutně mezioborová disciplína. Řízením a organizací zdravotnictví se zabývají různé

zabývají vyloženě ekonomikou zdravotnictví. Nějaká institucionalizovaná základna chybí v našem prostředí i v dalších oborech. Teprve nyní se konstituuje důkladněji medicínské právo. To je pohled zdola. Shora ten problém nastal, když se začal realizovat nový zákon o vzdělávání a nově se nadefinovaly obory. Obor veřejného zdravotnictví ze systému specializačního vzdělávání vypadl. Souvisí to s tím, že zákony, které definují atestace, jsou zdravotnické zákony, jsou to zákony pro zdravotnické pracovníky a každý kdo chce do téhle oblasti vstoupit, musí se stát zdravotnickým pracovníkem. Například klinickým inženýrem se můžete stát, když vystudujete fakultu biomedicínského inženýrství, ale můžete se jím také stát, když vystudujete běžnou elektrotech-

www.zcr.cz

niku a uděláte si doplňkový kurz. V tomto stojí obor organizace zdravotnictví tak trochu stranou, protože konečný produkt, specialista ve veřejném zdravotnictví většinou není zdravotníkem. Jistě, může být hygienikem, tam potom je zdravotnickým pracovníkem, ale řeknu příklad: Ředitel nemocnice není v systému našich povolání zařazen jako zdravotnický pracovník, ale jako THP pracovník. Proto se obor dostal mimo, to já jsem vnímal jako logický postup. Bohužel se neudělal další krok, aby se obor nějakým způsobem institucionalizoval. Dvacetiletí pokusů bylo strašně zajímavé protože se tady objevovala a mizela celá řada škol a kurzů, které se do toho pokoušely vniknout. V devadesátých létech vzniklo vzdělávání MBA, organizované top business schools. Byly pokusy udělat nějaký MBA kurz orientovaný na zdravotnictví, ale všechny, pokud vím, zůstaly nedokončeny. Až snad teď běží program v Čelákovicích a objevila se nová škola spojená s bývalým náměstkem ministra zdravotnictví panem Hroboněm. Tyto kurzy jsou na komerční bázi a jsou poměrně drahé i přesto, že jsou sponzorovány různými, často farmaceutickými firmami. Vzdělávání, které bylo organizováno vlastním zdravotnictvím pod hlavičkou ústavů jako je IPVZ v Praze je v útlumu, a právě tam běží poslední ročník frekventantů a není stanoveno jaký bude další postup. Myslím si, že obor je třeba posílit, že je třeba něco vymyslet. Jsem přesvědčen, že když na IPVZ existovala škola Veřejného zdravotnictví, že k tomu mělo být ještě doplněno něco jako podmínky pro práci ve zdravotnictví, jak je mají klinické obory. V nich je nadefinováno, jaké musíte mít vzdělání pro příslušnou funkci. Pro výkon některých činností ve zdravotnictví by mělo být také podmínkou příslušné mezioborové vzdělávání. Na pozicích ředitelů nemocnic, referentů a vyšších funkcí na MZ, na vysokých manažerských funkcích ve zdravotních pojišťovnách, je mnoho lidí, kteří ovlivňují zdravotnický systém a formují zdravotnictví. Pro všechny tyto lidi by nadstavba ve veřejném vzdělávání měla být podmínkou pro výkon funkce. V cizině je tato nadstavba ve vzdělávání formována do MPH, Master of Public Health (magistr veřejného zdravotnictví). U nás tento stupeň nástavbového vzdělávání chybí. Zde je možná ještě dobré zmínit, že teď se rodí idea, že by alespoň část analytické baze, kterou dříve nesl ÚSLOZ a později IZPE, mohla být v ÚZISu. Jsou to ale jenom první myšlenky, které ještě nejsou dosti propracované a definitivní.

www.zcr.cz

Jaký je vztah mezi ÚZIS a Koordinačním střediskem pro resortní zdravotnické informační systémy (KRZIS)? Je možné, že tyto dvě instituce splynou. ÚZIS je jakási nadstavbová část celého systému informatiky, který má sbírat data a produkovat z nich informace důležité pro řízení celého zdravotnictví. KRZIS je částí systému informatiky, která se stará o hardwarové vybavení, ale i o organizační zabezpečení registrů. Některé registry mají velikou tradici, jako např. onkologický, a některé se teprve rodí a hledají své postavení. Myslím, že by to vše mělo být pod jednou střechou. Obor je zastoupen v pregraduálním studiu na různých školách právnického, ekonomického a zdravotnického typu. Nestálo by za úvahu udělat systém postgraduálního vzdělávání na bázi těchto vysokých škol? Myslím, že by nebylo vhodné udělat nějakou fyzickou katedru, která by servírovala všechny tyto obory. Jednotlivé školy to nemají rády a jednotlivé fakulty si to zařizují samy. Když už ne centralizovanou bázi, tak by to dobře zastřešilo alespoň jednotné vzdělávání lidí v oboru a MPH. Na lékařských fakultách se dodnes přednáší obor, který je nazýván Sociální lékařství ale je to de facto veřejné zdravotnictví. Jak je to přesně na právech a ekonomii nevím, ale v každém případě je třeba říci, že kdo se chce zabývat medicínským právem nebo ekonomikou ve zdravotnictví nebo managementem zdravotnických zařízení nebo pojišťoven nebo celého systému, tak musí o zdravotnictví něco vědět a musí získat nějaké vzdělání z vlastní medicíny. Jinak se s lidmi, kteří ve zdravotnictví pracují, nedomluví. Zrovna tak zdravotník, když jde dělat ředitele nemocnice nebo do pojišťovny, musí něco vědět o právu ekonomice a managementu. Má odborná veřejnost očekávat nějaké změny ve financování vědy a výzkumu? V případě ministerstva zdravotnictví jde především o Interní grantovou agenturu? To je oblast, která je trochu mimo kontrolu zdravotnictví, asi tak z poloviny. Organizování výzkumu a vlastní provádění výzkumu je věcí zdravotnických institucí. Na ministerstvu organizace výzkumu pod hlavičkou grantové agentury běží, ale ta druhá polovina je jeho financování, a to je nyní výrazně ovlivňováno Radou pro vědu, výzkum a inovace. V té se odehrávaly velké změny a dramatické kroky, které se vizuali-

zovaly aktivitami a spory mezi Akademií věd a sférou školství, která garantuje vědu. To se bude muset usadit. Já jsem o tom krátce hovořil s panem premiérem. Zdravotnictví nemá zastoupení v té Radě a bylo by to potřeba změnit. Pan premiér se chystá zaujmout pozici předsedy rady a je si vědom toho, že nějaké změny potřeba jsou. Jaký je Váš osobní vztah k informačním technologiím? Můj vztah k Informačním technologiím má dvě polohy. Jsem běžný konzument informačních technologií počínaje internetem, který naprosto převrátil knihovnickou sféru. Při svých pracovních pobytech v zahraničí jsem byl velikým obdivovatelem knihoven například ve Spojených státech. Tam bylo k dispozici všechno téměř okamžitě, zatímco u nás se musel půl roku shánět článek přes meziknihovní mezinárodní výpůjční službu. Pak samozřejmě pracuji běžně s počítačem ve sféře inteligentního psacího stroje, nějaké kalkulačky a prezentačního média. Tak to je jeden pohled na věc. Druhý pohled je asi ovlivněn mými dřívějšími funkcemi jak výkonného rentgenologa, tak ředitele nemocnice. V rentgenologii například došlo k obrovské změně zavedením obrazových systémů. Zpracování, ukládání a archivace obrazu to je naprostá revoluce. Z archivu si rychle vyvoláte snímky pacienta, kterého zrovna vyšetřujete a získáte tak naprosto dokonalou zpětnou vazbu. Samozřejmě jako ředitel nemocnice jsem byl u formování rozsáhlých nemocničních informačních systémů. Jaký je Váš názor na podporu eHealth? Může eHealth skutečně přinést úspory, nebo je to jenom vytváření prostoru pro byznis IT firem? Já vidím eHealth v jednotlivých kapitolách, které jsou víceméně svébytné. Jsou to nějaké technologické nástroje pro zpracovávání informací obecně. Celý systém eHealth můžete vidět jako takový balíček dobrého Honzy na cestu zabalený do nějakého uceleného systému, ale když jste škarohlíd tak ho můžete vidět jako třeba nějakou prázdnou bublinu. Záleží na tom čím se zrovna zabýváte. Není pochyb o tom, že elektronizace a digitalizace pronikla do společnosti úplně všude a také není pochyb o tom, že se hledají oblasti, kde by se to mohlo ještě použít a jak by se o tom mohlo vzletně hovořit. Je to stejné jako jinde v akademických sférách. Ukazuje se, že některé věci, které vypadají opravdu

Veřejné zdravotnictví je třeba pěstovat a rozvíjet Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

83

velmi vzletně jsou slepé cesty, nebo jsou v současné době technicky nerealizovatelné a odkládají se třeba na desetiletí. Ale jsou také některé cesty které vedou rychle k cíli a přenesou se do praxe. Je to takový dynamický proces, který je zajímavý a jistě není ve všem přímočarý. Jsem příznivec spíše zemitých praktických projektů, takže říkat, že uděláme jeden velký obří projekt pro eHealth aniž bychom říkali co si pod tím představujeme je dosti rizikové, protože tam se ty peníze ztratí. Tak jako se dokáží ztratit jinde. Je potřeba být opatrný a praktický. Já to pořád zdůrazňuji a nechtěl bych aby snad nevznikl dojem, že jsem proti eHealth nějak zaměřený. Je to ale podobné jako v medicíně. Kdyby jste před lety investoval do molekulární biologie, tak z toho nic nebylo, technologie nebyly připravené. Zrovna tak dnes můžete investovat do některých sfér v eHealth a nepřinese vám to nic. To se ukázalo třeba u telemedicíny a přenosu obrazu na dálku. Když to před deseti lety začalo, tak byly krásné projekty telekonferencí a sdílené diagnostiky na dálku, ale neukázalo se to příliš praktické. Teprve teď možná ta doba přichází. Takže abych to řekl ještě z druhého konce. Já jsem pro investování do eHealth, ale do konkrétních projektů, které se musí oponovat každý zvlášť. Jak elektronické vzdělávání a získávání rozvojových informací, tak rozvoj NIS, který musí vystoupit z jednotlivých nemocnic do rozsáhlých sítí, kterými se propojí systémy jednotlivých nemocnic. Dnes tady máme jediný praktický pokus IZIP, ale těch systémů může být víc a je třeba o tom přemýšlet. Takže eHealth ano, ale zcela konkrétní projekty a vždy k tomu projektu musí být jasně nadefinováno co nefunguje a co ten projekt má zlepšit. Někdy se na to zapomíná. Takže budoucnost úseku IT na ministerstvu je světlá. To zcela určitě. Za IT se nebudou utrácet zbytečné peníze ale budou se hledat cesty, aby peníze byly zrealizovány s největší možnou produktivitou. Existují nějaké plány na úspory formou centralizovaných nákupů? Například nákup velmi drahých technologií, což by mohlo přinést množstevní slevy. Situace je zde zamotaná. Já nejsem přítelem černých myšlenek, ale kolem korupčních záležitostí existuje hodně faktů, které ukazují, že situace v této oblasti není nejlepší a to sféru nákupu drahých technolo-

84

Veřejné zdravotnictví je třeba pěstovat a rozvíjet Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

gií velice ovlivňuje. Já si myslím, že pokud jsou zde problémy tak jsou spíše v nefér chování jednotlivých subjektů, než v celé organizaci. Dobrým příkladem, mohou být právě centrální nákupy zdravotnických technologií přes tak zvané kompletátorské firmy. Když zařizujete novou nemocnici nebo potřebujete vytvořit celé laboratorní oddělení, je třeba spousty dílčích dodávek od různých firem. Můžete si to zařizovat sám anebo to můžete dělat přes kompletátorskou firmu. Obojí může dopadnou dobře i špatně. Jak se ukazuje podle některých afér při velkých nákupech, které novináři rozplétají, nákupy se prodražují až o 30 %. Ale na druhou stranu mám dost zkušeností s tím, že když například nemocnice nakupuje radioterapeutické zařízení, tak se nemá s kým poradit. Problém není v těch nákupech, výběrových řízeních a obchodních jednáních. Problém je hlavně ve specifikacích přístrojů. Pochopitelně, v takovém případě se šéf radioterapie snaží z titulu své funkce specifikaci maximálně nafouknout a získat od svého chlebodárce co největší balík peněz, a dělá to v dobré víře, že svému oboru co nejvíce prospěje. Vy se můžete jít zeptat zase jen jiných radioterapeutů, protože ta problematika je velice specifická a rentgenologové samozřejmě drží basu a pomohou si navzájem. Nakoupíte proto podle specifikací, které jsou velmi rozmařilé. Při zpětném zkoumání se třeba zjistí, že ten nákup nebyl tak drahý kvůli předražení, ale jen proto, že nákup byl udělám podle příliš rozsáhlé specifikace. Tam kde by stačilo obyčejné auto, tam se nakoupilo auto luxusní.. Ale také jsou dodavatelské firmy, které mají komplexní přehled a řadu odborníků, kteří se v jednotlivých sférách pohybují a na tom můžete vydělat. Když se taková firma nechová seriózně a nechá si tyto své služby velmi draze zaplatit, tak pak na tom proděláte. Tak takhle to asi stojí, a kde je pravda lze těžko říci. Je také faktem, že byly pokusy o centrální nákupy léků ze strany zdravotních pojišťoven a že když se ukončily a nemocnice si začaly léky nakupovat samy, tak nákupy byly podstatně levnější, ale jsou i situace kdy tomu bylo naopak. Je to něco jako věčná otázka, zda je lepší outsourcing nebo jestli si služby máte provádět sám. Já jsem si to ověřoval v zahraničí a nedostal jsem jednoznačnou odpověď. Nakonec jsme to v nemocnici, kde jsem dlouho šéfoval, vyhodnotili tak, že se nedá udělat univerzální návod a že to záleží případ od případu.

Častým tématem politiků i médií je možnost zavedení zdravotního připojištění. Vidíte v tomto směru nějaké zásadní přínosy pro zdravotnictví? Současná vládní garnitura má snahu zvýšit spoluúčast na péči. Tam jistě bude prostor na připojištění. Ale musí být překročena nějaká limitní hranice, aby pojišťovenský business byl v dobrém slova smyslu pro subjekty, které ho dělají, zajímavý. Pojišťovna může fungovat jen při určitém počtu klientů a při určitém finančním objemu, aby se dala aplikovat pojistná matematika a všechny pravděpodobnosti, a aby se na tom pojišťovna uživila. V našem malém prostoru bylo dosud místo pouze pro doplácení za léky a za regulační poplatky. Poplatky za kosmetické zákroky vám samozřejmě nikdo nepojistí. Málokteré reformní návrhy, se kterými přišli různí ministři, se zabývaly situací zdravotního pojištění cizinců. Uvažuje se například o zahrnutí cizinců do veřejného zdravotního pojištění? Teď byla ve vládě novela zákona o cizincích. Konkrétně se řešil detail, jestli si cizinec musí přinést pojistku ze zahraničí nebo ji musí mít tady u nás doma. Změnilo se to po minulé novele o prakticky stoosmdesát stupňů zpátky, protože minulá novela ukázala, že nucení cizinců, aby se pojistili, vyvolává velký mezinárodní odpor a ostudu naší republiky. Když má někdo dokonalou pojistku ze Spojených států, která mu pokrývá kompletně zdravotní péči téměř na celém světě, a my ho nutíme aby se pojistil v České republice, tak to se těžko obhajuje. Já bych řekl, že u cizinců je třeba počítat s tím že není možné vytvořit dokonalý systém aby byli všichni pojištěni. V zahraničí se to řeší tak, že se počítá s tím, že existuje určité malé procento lidí, kteří musí dostat ošetření a péči nakonec nezaplatí. Nemocnice ale pracují v lehce výdělečném režimu s pozitivním hospodářským výsledkem, záměrně neříkám se ziskem, aby se to nezaměňovalo. Jestliže máte pozitivní hospodářský výsledek, pak můžete takové ztrátové činnosti pokrýt a je to mnohem jednodušší, než vymýšlet sofistikovaný systém, jak všechny případy zajistit tak, aby cizinci neutekli bez zaplacení. Je to pracné a asi bychom to nedokázali úplně zajistit. Ty nezaplacené částky nejsou tak závratné, jak se o tom hovoří. Takto vzniklé dluhy se pohybovaly v řádu deseti miliónů. Děkujeme za rozhovor Redakce

www.zcr.cz

Co můžeme čekat ve zdravotnictví od Nečasovy vlády? Konečný návrh textu koaliční smlouvy za expertní skupinu pro zdravotnictví, který zveřejnila ČTK dává tušit, co mohou lidé očekávat během příštích 4 let v oblasti zdravotnictví. V preambuli se píše o zajištění kvalitní a dostupné zdravotní péče na principu skutečné solidarity, o transparentním právním prostředí a o rovné soutěži poskytovatelů i zdravotních pojišťoven jako o účinném nástroji k omezování korupce. U těchto frází ale schází vysvětlení, jakým způsobem chce nová koalice dosáhnout transparentního prostření a rovné soutěže. Místo vytváření úhradových standardů mluví text návrhu o tom, že koalice definuje nárok jako rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, tedy péči, na kterou si nebudou pacienti muset doplácet. Bude velmi záležet na tom, jak široký bude tento nárok, protože všechno ostatní, co nebude zahrnuto v tomto nároku, si budou muset pacienti doplácet. Návrh obsahuje podporu prevence a motivaci pojišťoven na preventivní péči. Bohužel neobsahuje zlepšení primární prevence, což je základním předpokladem úspor ve zdravotním systému. Koalice chce zavést generickou preskripci a substituci u hrazených léčiv a větší roli a odpovědnost pojišťoven při rozhodování o úhradách léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, zrušit poplatek za položku na receptu a zavést poplatek za recept. Při stanovování cen a především úhrad léčiv došlo v minulém období k zásadní změně, kdy veškeré kompetence v oblasti stanovování cen léčiv a stanovování úhrad léčiv ze zdravotního pojištění byly převedeny na SÚKL – Státní ústav pro kontrolu léčiv. Tehdy se slibovalo, jak tato změna přinese obrovské úspory ve zdravotním pojištění. Bohužel se tak nestalo, systém je těžkopádný, obrovsky komplikovaný a znamená zafixování úhrad léčiv na velmi dlouhou dobu, což znamená velkou zátěž pro zdravotní systém. V rozporu se zákonem dosud nebyly dokončeny revize úhrad léčivých přípravků a tak je běžné, že po nástupu generik

www.zcr.cz

nedochází ke snižování cen originálních léků, ale často se stává, že vedle originálního léku mají plnou úhradu i první a další generické léky. Přestože Podvýbor pro ekonomiku ve zdravotnictví inicioval změnu tohoto zákona, za celý rok ministerstvo neudělalo nic a jakékoliv změny k lepšímu v podstatě zablokovalo. Koalice chce „vytvořit právní prostředí“ aby přeměnila fakultní nemocnice na nemocnice univerzitní s tvrdým rozpočtovým omezením. Není zřejmé, jaké právní prostředí má na mysli a co mají být ona tvrdá rozpočtován omezení. Obdobně bude koalice postupovat i u ostatních zdravotnických zařízení ve vlastnictví státu – zde měli autoři zřejmě na mysli transformaci hygienické služby, zdravotních ústavů a Státního zdravotního ústavu. Je třeba jasně říci, co se onou transformací myslí. Ta část smlouvy, která se týká vzdělávání lékařů jenom dokazuje, jaké škody se napáchaly v českém zdravotnictví v roce 2004 v oblasti vzdělávání lékařů i nelékařů. Bohužel změny, které se učinily v minulém volebním období, nebyly vedeny správným směrem a pokud se rychle nenapraví, budou nám velmi brzy chybět lékaři mnoha profesí. O posilování dozoru a kontroly nad zdravotními pojišťovnami se neustále mluví, není zřejmé, jak má tato kontrola vypadat, předchozí pokusy v tzv. Julínkově reformě nebyly dobře připraveny. Jednoznačně kladně lze hodnotit stanovení jasných a transparentních a efektivních podmínek, za kterých budou uzavírány smlouvy pojišťoven s poskytovateli zdravotní péče a stanovení reálné ceny výkonů, které nahradí dosavadní neprůhledný bodový systém. Ještě ale bude třeba napravit hodnoty výkonů v oborech, kdy byly hodnoty bodu nastaveny nepřiměřeně nízko, což mělo za následek zaostávání řady lékařských oborů. Koaliční smlouva také stanovuje, že Koalice bude iniciovat fúzování resorních pojišťoven ministerstva vnitra a obrany, přičemž nevysvětluje proč. Koalice chce sjednotit

podmínky fungování pro všechny zdravotní pojišťovny, aby bylo umožněno další případné fúzování ostatních zdravotních pojišťoven. V „překladu“ to znamená sjednocení odlišných zákonů pro fungování Všeobecné zdravotní pojišťovny a zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Pro slučování pojišťoven není žádný reálný důvod s jedinou výjimkou, když se pojišťovna ocitne ve špatné finanční situaci. To ale nebyl případ sloučení ZPAgel, HZP a ČNZP, které v minulém období MZ ČR umožnilo. Tímto způsobem vznikla Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, která získala zcela zadarmo 730 000 pojištěnců a obrat 14,5 mld korun. Oproti jiným zdravotním pojišťovnám je prostřednictvím svého zakladatele propojena s řetězcem 10 nemocnic a 20 dalších zdravotnických zařízení skupiny Agel, což vytváří nerovné podmínky jak mezi pojišťovnami, tak zejména mezi zdravotnickými zařízeními, která takové zázemí nemají. V závěru koaliční smlouvy se mluví o posílení kompetence a odpovědnosti primární péče a zvýšení regulace za návštěvu ambulatnícho specialisty bez doporučení. Pokud by skutečně došlo k posílení primární péče a jejímu adekvátnímu ohodnocení, byl by to bezpochyby úspěch. Zejména proto, že lékaři primární péče jsou vstupní branou do systému a mohou zdravotnictví uspořit značné finanční prostředky. V závěru nezbývá než vyslovit přání, aby budoucí pan ministr doc. MUDr. Leoš Heger dostal k sobě dobré a schopné náměstky. Především na něm a na jeho týmu bude záležet, jakým směrem se české zdravotnictví bude ubírat. Jsem velmi zvědav na to, jak vládní koalice zatočí s korupcí ve zdravotnictví. Redakčně kráceno. Celý text naleznete na adrese: (http://blog.aktualne.centrum.cz/blogy/ ludvik-hovorka.php?itemid=10274) 13. 7. 2010 Zdroj: aktualne.cz Ing. Ludvík Hovorka

Co můžeme čekat ve zdravotnictví od Nečasovy vlády? Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

85

SUMMARY: COPING WITH HEALTH INEQUALITIES IS ONE OF THE EU PRIORITIES Holčík J. Differences in health are linked to a number of socio-economic factors. Addressing health inequalities is a key action of the EU Health Strategy which identifies equity in health as a fundamental value. Reducing health inequalities means having an impact on the health of people in their everyday lives, at work, at school, and at leisure. Health 21, the program of World Health Organization is a good framework for both European and national health policy which can contribute to reduction of health inequalities and to better health of the whole population. A lot of questions which are connected with Health 21 targets should be an inspiration and motivation for implementation of Health 21. Key words: health inequalities, World Health Organization, social determinants of health, health, health policy.

O autorovi: prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. je přednostou Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF MU, Komenského nám. 2, 662 43 Brno e-mail: [email protected]

86

Zvládání zdravotních nerovností Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

Zvládání zdravotních nerovností Jedna z priorit Evropské unie Jan Holčík Úvod Když Komise Evropských společenství vydala v říjnu 2009 materiál týkající se nerovností ve zdraví [1], připojila se ke snahám mnoha evropských vlád. V textu zmíněného materiálu se mimo jiné uvádí: „Protože nerovnosti v oblasti zdraví nejsou pouze věcí náhody, ale silně je ovlivňují činy jednotlivců, vlád, zúčastněných osob i společenství, nejsou nevyhnutelné. Jednat tak, aby se zdravotní nerovnosti snížily, to znamená vypořádat se s těmi faktory, které nestejným způsobem ovlivňují zdraví populace a kterým se lze vyhnout, a vyřešit je prostřednictvím veřejné politiky.“ Dnes již není pochyb o tom, že sociální determinanty podstatně ovlivňují zdraví lidí a vedou k nežádoucím zdravotním nerovnostem. Zvládat takové nerovnosti jen medicínskými technologiemi je neúčinné a ve svém důsledku vede k plýtvání vzácnými zdroji určenými na poskytování zdravotnických služeb. Aby mohly být zdravotní rozdíly omezovány, je nezbytné vnímat, měřit a hodnotit sociální a zdravotní rozdíly, ověřovat druh a sílu působení determinant zdraví a navrhovat i realizovat opatření, která by přispívala ke zlepšení zdravotní situace. Ukazuje se, že nestačí přijmout jakkoli dobře míněná plošná opatření, ale že je nezbytný diferencovaný přístup k jednotlivým, a zejména znevýhodněným sociálním skupinám.

Historické poznámky Lékaři si odedávna kladli otázky o příčinách nemocí. Ještě před mikrobiologickou érou upozorňovali mnozí osvícení lékaři na zdravotní neštěstí, které je spojeno s chudobou, nečistotou a nebezpečným zaměstnáním [2]. Z mnoha podnětů, které lze čerpat z historie medicíny, lze připomenout např. studii

Rudolfa Virchowa, který byl povolán, aby se pokusil odhalit příčiny tyfové epidemie, ke které došlo v zimě roku 1847 v Horním Slezku – pruské provincii s významnou polskou menšinou. Virchow zjistil, že tyfem jsou postihováni zejména nemajetní polští obyvatelé Horního Slezka. Uvědomil si neblahý vliv nesmírné bídy a zaostalosti a konstatoval, že řešením by mělo být zvýšení prosperity, zlepšení ekonomické situace, výchovy a posílení svobody i demokracie. Nepřekvapuje, že jeho stanovisko bylo přijato vládnoucími kruhy s neskrývanou nelibostí [2]. Názory Rudolfa Virchowa na vliv sociálních faktorů na zdraví lidí nebyly zdaleka ojedinělé. Ve své analýze vycházel z prací Villermého a Chadwicka [2].V Německu Salomon Neuman v roce 1847 napsal, že „většina nemocí není zaviněna faktory přírodními, ale sociálními … nerovnost před smrtí je především výsledkem zámožnosti a kultury na straně jedné, bídy a nevědomosti na straně druhé …“ [3]. A podobně během revoluce ve Francii v roce 1848 volal Jules Guérin po ustavení oboru „sociální medicíny“, který by dokázal identifikovat společenská zla vedoucí k nejrůznějším nemocem [2]. Dnes už stovky, ne-li tisíce prací dokládají zásadní vliv sociálních faktorů na zdravotní nerovnosti. Oživení této problematiky ve druhé polovině minulého století bylo vyvoláno překotným nárůstem výdajů na zdravotní péči, stagnací úrovně zdraví ve společnosti a marnou snahou podstatně ovlivnit zdravotní nerovnosti metodami moderní klinické medicíny. Občas zmiňovaným problémem je skutečnost, že většina ze známých sociálních determinant zdraví leží vně tradičně chápaného rezortu zdravotnictví. Nosným řešením zmíněného problému je program připravený Světovou zdravotnickou organizací (SZO) „Zdraví 21“, který navázal

www.zcr.cz

na předchozí program „Zdraví pro všechny do roku 2000“.

Příklad Velké Británie Základy soustavného studia vlivu sociálních faktorů na zdraví mají ve Velké Británii své kořeny už v 19. století, je to např. proslulá Chadwickova zpráva: Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain [2] a následné zdravotnické zákonodárství, které se stalo inspirací pro mnohé další evropské země. Výrazným milníkem bylo i ustavení Národní zdravotní služby po II. světové válce. Silným impulzem pro hlubší studium a následnou analytickou práci v 60. a 70. letech minulého století bylo oslabení dosavadních příznivých trendů ve vývoji zdravotní situace, a zejména zdravotního stavu obyvatelstva. To se stalo podnětem pro ustavení Výzkumné vládní skupiny, jejímž úkolem bylo zabývat se nerovnostmi ve zdraví. Za předsednictví Sira D. Blacka byla vypracována významná zpráva publikovaná v roce 1980 [4]. Zmíněná zpráva byla aktualizována a znovu vydána v roce 1987 [5]. Následovala práce Komise pro nezávislé vyšetřování (independent inquiry) pod vedením sira Achesona. Její výsledky byly publikovány v roce 1998 [6]. Zpráva obsahuje 39 doporučení. Základní priority, na které zpráva poukázala byly tři: – U všech opatření, u nichž se dá předpokládat dopad na zdraví lidí, by měl být hodnocen jejich vliv na zdravotní rozdíly. – Prioritní je péče o zdraví rodin s dětmi. – Měla by být přijata další opatření, která by omezila rozdíly v příjmech a zlepšila by životní úroveň chudých domácností. Achesonova zpráva se stala základem pro nově formulovanou zdravotní strategii britské vlády publikovanou v roce 1999 [7], v níž byly vytyčeny dva základní cíle: zlepšit zdraví lidí a snížit zdravotní nerovnost. Na tom stavěl i program britské vlády vyhlášený v roce 2003 [8]. Pozornost si jistě zaslouží nejen samotný program, ale i průběžné zprávy o jeho plnění a o dosahovaných výsledcích [9, 10, 11]. Záměrem programu z roku 2003 [8] bylo přispět k dosažení národního cíle pro rok 2010, což bylo jednak snížení rozdílů kojenecké úmrtnosti mezi sociálními skupinami, a jednak prodloužení střední délky života, a to zejména v deprivovaných oblastech. Navržená opatření počítala i s pomocí veřejné správě tam, kde střední délka života obyvatel byla velmi nízká. Kontrolní zpráva z roku 2005 [9] konstatovala malá zlepšení, např. zmenšení podílu dětí žijících v chudobě, zlepšení dostupnosti vzdělání, omezení kouření, snížení počtu do-

www.zcr.cz

pravních nehod, rozšíření očkování proti chřipce, posílení primární péče a pokles počtu těhotenství mladistvých. Naproti tomu se v deprivovaných oblastech nepodařilo zvýšit konzumaci zeleniny. Druhá kontrolní zpráva z roku 2007 [11] potvrdila v některých oblastech další zlepšení. Častěji bylo prokázáno snížení zdravotních rozdílů v absolutních než v relativních číslech. Dosavadní aktivity nicméně potvrdily, že pokud je hlavním záměrem zdravotní politiky zlepšit zdraví lidí a snížit zdravotní rozdíly, pak je nezbytné se soustavně seznamovat s novými poznatky, formulovat doporučení, realizovat je, monitorovat měnící se situaci a dobře zhodnotit dosažené výsledky. I když se dá předpokládat, že úsilí zaměřené na omezení růstu a popřípadě na snížení zdravotních nerovností bude ve Velké Británii pokračovat, je zřejmé, že základní orientace nově připravovaných programů bude založena na ověřených zásadách: pomáhat rodinám, matkám a dětem, aktivizovat místní společenství k lepší péči o zdraví, rozšířit a zlepšit prevenci nemocí, poskytovat účinné i hospodárné zdravotnické služby a příznivě ovlivňovat známé a výrazně působící sociální determinanty zdraví.

Přínos Světové zdravotnické organizace (SZO) V březnu roku 2005 na základě rozhodnutí Světové zdravotnické organizace ustavil tehdejší generální ředitel SZO LEE Jong-wook [12] Komisi pro sociální determinanty zdraví, jejímž předsedou byl jmenován sir Michael Marmot, který tehdy vedl Mezinárodní ústav pro společnost a zdraví a byl i profesorem a vedoucím Oddělení epidemiologie a veřejného zdravotnictví na univerzitě v Londýně. Sir Marmot působil rovněž jako člen již zmíněné Achesonovy komise i jako předseda vědecké komise již uvedeného vládního programu zaměřeného na zdravotní nerovnosti [8]. Publikoval mnoho prací s výrazným mezinárodním významem. K nejznámějším patří „Social determinats of health“ [13] a „Solid Facts“ [14] stručně shrnující dosavadní poznatky o sociálních determinantách zdraví. Pozoruhodné výsledky komise SZO pro sociální determinanty zdraví shrnuje závěrečná zpráva zmíněné komise [15], která jednak vymezuje stávající problémy, a jednak navrhuje reálné cesty, jak je řešit. Jde o materiál tak zásadní, že by se jím měly zabývat vlády všech zemí. Když sir Marmot přijel do Indie, věnoval závěrečnou zprávu ministerskému předsedovi indické vlády, který se jen zdvořile usmíval a ptal se, co s tím má dělat. Sir Mar-

mot mu odpověděl: „Předal jsem tuto zprávu ministerskému předsedovi Velké Británie.Ten svolal vládu, aby zprávu projednala a rozhodla, jak navržená doporučení realizovat za účasti všech ministerstev a většiny vládních organizací. Bude jistě dobře, když vláda Indie přistoupí k této zprávě podobně jako vláda Velké Británie.“ Za sirem Marmotem přijeli i poradci prezidenta Obamy se žádostí, zda by mohl výsledky zprávy shrnout, nejlépe do jedné věty. Sir Marmot poněkud zrozpačitěl. Vždyť na zprávě pracovala rozsáhlá skupina expertů několik let. Nakonec řekl: „Dobře, kdybych měl výsledky naší práce shrnout pro prezidenta Obamu do jedné věty, pak by to byla asi tato věta: Prezidente Obamo, přečtěte si tu zprávu.“ Zmíněná zpráva je nosným podkladem pro účinnou i hospodárnou péči o zdraví. Pokud si jakákoli vláda klade za svůj cíl přispět ke zlepšení zdraví lidí, měla by se zmíněným textem seriózně zabývat. Dosavadní situace spíše naznačuje, že pro vlády v České republice bylo povětšině atraktivnější se zabývat financováním zdravotnictví, ekonomikou, možnostmi privatizace zdravotnických zařízení, investiční návratností a snahou o růst spoluúčasti pacientů. Není sporu o tom, že zavedení nejrůznějších poplatků může sice snížit počet pacientů ve zdravotnických zařízeních, ale zdraví lidí to nezlepší. Dílčí články o významu zmíněné zprávy asi moc nepomohou [16]. Nejtěžším, ale potřebným úkolem bude vysvětlit význam a dopad zprávy politické veřejnosti.

Snižování rozdílů ve zdraví jako jeden z cílů programu Zdraví 21 Program Zdraví 21 je ucelená osnova zdravotní politiky [17]. Evropskou variantu programu Zdraví 21 označilo Evropské zdravotnické shromáždění v roce 1998 za základ evropské zdravotní politiky a vyzvalo členské státy, aby ji rozpracovaly na národní úrovni. Program Zdraví 21 znamená základní změnu strategie péče o zdraví. Do centra pozornosti staví aktivitu celé společnosti, vlády, organizací, institucí, rodin i všech občanů. Nikdo by neměl být vyloučen ani znevýhodněn.. Nejde tedy jen o činnost nemocnic a dalších zdravotnických zařízení, ani jen o poskytování dílčích zdravotnických služeb jednotlivým pacientům. Jakkoli je pozornost věnovaná znevýhodněným skupinám občanů důležitá, je zřejmé, že rozdíly ve zdraví lidí se týkají celé sociální stratifikace společnosti, například mladých a starých, zdravých a nemocných, bohatších a chudších (v celém spektru sociálního gradientu), zaměstnaných v průmyslu i zemědělství, bydlících ve městech i na venkově apod.

Zvládání zdravotních nerovností Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

87

Rozdíly ve zdraví způsobené sociálními determinantami lze sice částečně kompenzovat mechanizmy v rámci rezortu zdravotnictví. Dá se však předpokládat, že to bude nákladné a málo účinné. Slibnější je, jak k tomu ostatně nabádá program Zdraví 21, chápat problematiku zdravotních rozdílů v jejich sociální podmíněnosti; nereagovat jen na následky, ale snažit se postihnout příčiny takových rozdílů. Reálnou cestu ukazuje již zmíněná závěrečná zpráva komise věnovaná sociálním determinantám zdraví [1]. Na oblast zdravotních rozdílů jsou přímo zaměřeny dva cíle programu Zdraví 21, a to první a druhý: 1. Solidarita ve zdraví v evropském regionu. 2. Spravedlnost (ekvita) ve zdraví. Jak známo, časové plnění programu začíná posledním, tedy 21. cílem, což je dobrá příprava zdravotní politiky podle zásad programu. Jejím výsledkem by měl být návrh opatření a postupů vedoucích ke zdraví pro všechny (zdravotní politika založená na zájmu o zdraví, odpovědnosti za zdraví lidí a na spravedlnosti). V této souvislosti se ukazuje, že problematika zdravotních rozdílů se netýká jen prvních dvou cílů programu, ale všech jeho 21 cílů. Jsou jistě na místě otázky, které bychom si měli klást, pokud usilujeme o výkonnost a spravedlnost zdravotního systému.

Význam otázek týkajících se zdravotních nerovností (spravedlnosti ve zdraví)

19.Výzkum a znalosti pro zdraví Je rozvíjen odpovídající výzkum věnovaný zdraví a jeho determinantám, nebo se preferuje výzkum převážně zaměřený na stále komplikovanější medicínské technologie? Máme k dispozici dostatečné informace o nerovnostech ve zdraví, o jejich úrovni, variabilitě i o jejich vývoji? Jaké ukazatele pro nerovnosti ve zdraví jsou používány? Jaká je jejich vypovídací schopnost, validita a riziko zkreslení, popřípadě nebezpečí nesprávné interpretace? Jaké vstupní informace přispívají k věrohodnosti dosahovaných výsledků? 18. Příprava zdravotnických pracovníků Jak je to s přípravou zdravotnických pracovníků? Vyhovuje pregraduální i postgraduální výuka? Odpovídá odborná příprava v oblasti veřejného zdravotnictví, preventivního lékařství, v řízení a organizaci péče o zdraví a zdravotnictví náročným úkolům nové zdravotní politiky? Je příprava orientována v potřebné míře na komunikaci s pacienty i občanskou veřejností? Dovedou zdravotničtí pracovníci vysvětlit politikům ekonomickou, a zejména humánní hodnotu zdraví lidí?

Dále jsou stručně uvedeny jednotlivé cíle programu podle časové posloupnosti (tzn. od 21. do 1. cíle) a příklady otázek, které by měly být podkladem inspirativních úvah směřujících ke zvládání zdravotních nerovností.

17. Financování zdravotnických služeb a přidělování zdrojů Podporuje financování zdravotnictví prevenci nemocí a podporu zdraví? Je náležitě rozvíjena základní zdravotní péče? Je práce praktických lékařů těžištěm zdravotnictví?

2l. Politika pro zdraví Je v České republice přijata zdravotní politika orientovaná na zdraví, na zdravotní potřeby lidí a na spravedlnost ve zdraví? Nebo přetrvává a dominuje rezortně orientovaný zájem o zdravotnické služby, jejich finanční stránku, majetkové poměry ve zdravotnictví a o možnosti podnikání? Vzhledem k tomu, že se jedná o časovou prioritu v harmonogramu programu Zdraví 21, je žádoucí se ptát, co se dá konkrétně udělat pro všeobecné pochopení i realizaci nově pojímané zdravotní politiky.

16. Řízení směřující k vyšší kvalitě Je zdravotnictví náležitě řízeno s ohledem na široké pojetí péče o zdraví? Jsou řídící zdravotničtí pracovníci náležitě kvalifikováni? Jak se v oblasti řízení projevuje snaha omezit zdravotní rozdíly? Přispívá snaha o zlepšení kvality zdravotnických služeb ke snížení rozdílů v úrovni zdraví mezi jednotlivými sociálními skupinami?

20. Získávání partnerů pro zdraví Daří se získávat partnery pro zdraví? Rozvíjí se zdravotní výchova vedoucí občany ke zdraví, nebo se nechává volné pole nevěrohodné reklamě, která vyvolává na jedné

88

straně strach a na druhé straně poskytuje zákazníkům klamnou naději, že právě nabízené zboží jim zajistí zdraví? Jsou instituce, organizace, občanská sdružení a další společenské struktury vhodně motivovány k péči o zdraví? Bylo dosaženo v tomto ohledu věrohodných výsledků?

Zvládání zdravotních nerovností Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

15. Integrovaný zdravotnický sektor Je zdravotnický sektor v potřebné míře integrován? Navazují na sebe zdravotnická zařízení? Jak jejich struktura a návaznost ovlivňuje rozdíly ve zdraví? 14. Spoluodpovědnost všech rezortů za zdraví Jak je v jednotlivých rezortech projevován zájem o zdraví, jakou odpovědnost za zdraví

lidí jednotlivé rezorty přijaly, s jakými výsledky a jaký to má vliv na rozdíly ve zdraví? 13. Zdravé místní životní podmínky Jak se liší životní podmínky lidí doma, ve škole, na pracovišti i v místních společenstvích? Jak to ovlivňuje jejich zdraví a co se s tím dá dělat? 12. Snížení škod způsobovaných alkoholem, drogami a tabákem Jaké jsou rozdíly mezi lidmi, pokud jde o konzumaci alkoholu, drog a tabáku? Jaká je vazba na tyto látky u jednotlivých sociálních skupin a jak by to mělo být ovlivňováno? Odpovídá tomu rozvoj zdravotní výchovy, zdanění těchto látek a účinná zákonná úprava? 11. Zdravější životní styl Jsou občané vedeni ke zdravému životnímu stylu? Jsou respektována specifika dětí, mládeže a starších občanů? Dominuje pozitivní motivace, nebo se dává přednost negativní motivaci (strach, postihy apod.)? 10. Zdravé a bezpečné životní prostředí Je životní prostředí v České republice zdravé? Jaké jsou relevantní odlišnosti mezi jednotlivými regiony? Jak na to reaguje celostátní i regionální politika? Jak mohou k bezpečnosti životního prostředí přispět občané, rodiny, organizace i instituce? 9. Snížení výskytu poranění způsobených násilím a úrazy Daří se snižovat výskyt poranění v celé populaci i v jednotlivých sociálních skupinách? Jaké jsou překážky a problémy? 8. Snížení výskytu neinfekčních nemocí Snižuje se výskyt neinfekčních nemocí? Ve kterých skupinách obyvatel se to daří a u koho ne? Co brání příznivějšímu vývoji? 7. Snížení výskytu přenosných nemocí Jak je to se snižováním výskytu přenosných nemocí v návaznosti na sociální pozici občanů? Které sociální skupiny jsou vystaveny největšímu riziku a proč? Jak by se dalo takové riziko snížit? 6. Zlepšení duševního zdraví Jaká je psychosociální pohoda lidí? Zlepšuje se? Jak jsou na tom jednotlivé skupiny obyvatel? Dá se to řešit metodami psychiatrie? Jaká opatření by mohla být účinná? 5. Zdravé stárnutí Je zdravé stárnutí jednou z uznávaných priorit? Jak a do jaké míry je stárnutí ovlivněno celým dosavadním životem a jeho okol-

www.zcr.cz

nostmi? Jaké jsou zdravotní problémy starších lidí a jak jsou rozvrstveny v populaci? Dají se ovlivnit? Jaké by byly nejvhodnější metody? Využívají se v potřebném měřítku? 4. Zdraví mladých lidí Jaké vzory mají mladí lidé? Jakých hodnot si váží? K čemu směřují? Doceňují hodnotu zdraví a důležitost péče o zdraví? Jaké dosahují úrovně zdravotní gramotnosti? Jak jsou zdravotní problémy mládeže rozloženy v jednotlivých sociálních skupinách? Jak se sociální skupiny liší ve svých schopnostech účinně zvládat zdravotní problémy. 3. Zdravý start do života Jak jsou na tom děti? Respektuje stát a veřejná správa jednoduchou zásadu, že zdravé a vzdělané děti jsou budoucností národa? Jsou děti v potřebné míře preferovány, pokud jde o dostupnost zdravotnických služeb i o jejich kvalitu? Jak se rozvíjí dětské lékařství a další péče o děti? Jsou náležitě podporovány ženy na mateřské dovolené? 2. Spravedlnost (ekvita) ve zdraví Jak aktivita všech společenských struktur posiluje spravedlnost (ekvitu) v péči o zdraví? Jaké jsou konkrétní výsledky? Jaká je velikost, rozložení i vývoj zdravotních rozdílů? Dovedeme rozlišit spravedlivé a nespravedlivé zdravotní rozdíly? Za rozdíly, které nejsou nespravedlivé, se obvykle považují ty, které jsou dány biologickou variabilitou a způsobené vlastní svobodnou volbou (např. výhoda získaná zdravějším životním stylem, nebo postižení v důsledku riskantního sportu). Za nespravedlivé jsou naproti tomu považovány rozdíly vyvolané zhoršenými životními podmínkami, kdy je omezena možnost svobodné volby, rozdíly způsobené nebezpečným pracovním prostředím, popřípadě neschopností uhradit potřebnou péči [18]. Lze rovněž připomenout, že nespravedlivé jsou takové zdravotní rozdíly, které jsou velké a které lze odstranit. Malé rozdíly a ty neodstranitelné se obvykle nepovažují za nespravedlivé. 1. Solidarita ve zdraví v evropském regionu Jaké poznatky lze získat z mezinárodního srovnání, pokud jde o rozdíly ve zdraví i co se týče vhodných opatření? Zde je možné čerpat z rozsáhlé literatury, kterou prezentuje již zmíněná závěrečná zpráva [15].

Závěr Z uvedených otázek je zřejmé, že při úvahách o žádoucím snížení zdravotních rozdílů nemůže jít jen o samotné zdravotní rozdíly,

www.zcr.cz

ale o hodnotové směřování celé společnosti, o náležitou zdravotní politiku, o pochopení hodnoty zdraví a zdravotní gramotnosti. Nestačí izolovaně zhodnotit péči o deprivované skupiny obyvatel. Je nutné uvažovat programově a systémově, tak jak k tomu nabádá program Zdraví 21. Je na čase uvažovat o zásadní reformě péče o zdraví v České republice. O reformě, která by byla vedena (jak doporučuje tzv. Lublaňská charta) [17] hodnotami, a to solidaritou, spravedlností a demokracií, o reformě, která by byla zaměřena na zdraví jako na individuální i sociální hodnotu, o reformě, která by usilovala o spravedlnost a slušnost a snažila by se zmírnit rozdíly ve zdraví lidí, o reformě, která by plně vycházela z faktu, že v nemocnicích se zdraví netvoří, že tam se jen s velkým úsilím i vysokými náklady napravuje to, co se už pokazilo. Je známo, že zdraví se vytváří v rodinách, ve školách a na pracovištích, všude tam, kde lidé žijí. Takovou zdravotní reformu potřebujeme. Pokud se i nadále budeme orientovat jen na otázky diagnostických a terapeutických zdravotnických služeb a jejich financování a nebudeme doceňovat determinanty zdraví, bude zdravotní stav obyvatelstva horší, než by mohl být, a náklady na zdravotnictví porostou do nezvladatelných výšek. Dosud, bohužel, podceňujeme jak problémy spojené se zdravotními rozdíly, tak význam spravedlnosti v péči o zdraví. Je dobře, že Evropská unie naléhavě poukazuje na důležitost zdravotní politiky směřující ke zdraví a stavějící na zájmu o zdraví, na sdílené odpovědnosti i na lidské sounáležitosti a důstojnosti. Program Zdraví 21 a výsledky studia determinant zdraví takovou cestu ukazují. Jen je potřeba pochopit hodnotu zdraví a využít těch zkušeností a poznatků, které jsou k dispozici. Cesta ke snížení nerovností ve zdraví by měla stavět na takové zdravotní politice, jejíž osnovou je program Zdraví 21. Nestačí rozpracovat jednotlivé úkoly. Je nutno respektovat systémovou a hodnotovou podstatu programu Zdraví 21 a podle možností se ji snažit uvádět do praxe. SOUHRN Rozdíly ve zdraví jsou spojeny s mnoha socio-ekonomickými faktory. Zvládnutí zdravotních nerovností je základním obsahem zdravotní strategie EU, v níž je spravedlnost ve zdraví pojímána jako základní hodnota. Předpokladem snížení zdravotních nerovností je ovlivňování zdraví lidí v jejich každodenním životě, v práci, ve škole i ve volném čase. Program Světové zdravotnické organi-

zace Zdraví 21 je dobrou osnovou Evropské a národní zdravotní politiky, která je schopna přispět ke snížení zdravotních nerovností a k lepšímu zdraví celé populace. Mnoho otázek, které jsou spojeny s cíli programu Zdraví 21, by se mělo stát inspirací i motivem pro jeho realizaci. Klíčová slova: zdravotní nerovnosti, Světová zdravotnická organizace, sociální determinanty zdraví, zdraví, zdravotní politika. Publikace byla podpořena výzkumným záměrem MŠMT číslo MSM0021622421. Literatura 1. Komise Evropských společenství: Solidarita v oblasti zdraví: Snížení nerovnosti v oblasti zdraví v EU. (http://ec.europa. eu/health/ph_determinants/socio_economics/documents/com2009_cs.pdf), [28.5.2010]. 2. Porter, R.: Největší dobrodiní lidstva. Historie medicíny od starověku po současnost. Praha, Prostor 2001. 3. Kolektiv autorů: Sociální lékařství. Praha, Avicenum 1970. 4. Black, D., Morris, J., Smith, C., Townsend, P.: Inequalities in health: report of a Research Working Group. London, Department of Health and Social Security 1980. 5. Black, D., Morris, J. N., Smith, C., Townsend, P.: The Black Report. In: Townsend, P., Davidson, N. (eds): Inequalities in health. London, Penguin Books Ltd. 1992. 6. Acheson, D.: Independent Inquiry into Inequalities in Health (the Acheson Report). London, The Stationery Office 1998. (http://www.archive.official-documents.co.uk/document/doh/ih/part1a.htm), [28.5.2010]. 7. Department of Health: Saving lives: our healthier nation. London, The Stationery Office 1999, (http://www.archive.officialdocuments.co.uk/document/cm43/4386/ /4386.htm), [28.5.2010]. 8. Department of Health: Tackling Health Inequalities: A Programme for Action, 2003. (http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@ en/documents/digitalasset/dh_4019362. pdf), [28.5.2010]. 9. Department of Health: Tackling Health Inequalities: Status Report on the Programme for Action, 2005. (http://www. dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_d igitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_4117698.pdf), [28.5.2010]. 10.Department of Health: Tackling Health Inequalities: 2003-05 data update for the National 2010 PSA Target, 2006.

Zvládání zdravotních nerovností Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

89

(http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/ groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_063914.pdf), [28.5.2010]. 11.Department of Health: Tackling Health Inequalities: 2007 Status Report on the Programme for Action, 2008. (http:// www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups /dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_083472.pdf), [28.5.2010]. 12.LEE Jong-wook: Official Commission Launch. Santiago, Chile, 18.3.2005. (http://

www.who.int/dg/lee/speeches/2005/socialdeterminantsofhealth/en/index.html), [28.5.2010]. 13.Marmot, M., Wilkinson, R. G. (eds): Social determinants of health. Second edition. Oxford, Oxford University Press 2006. 14.Marmot, M., Wilkinson, R. G.: Social determinants of health – The Solid Facts. Second edition. Copenhagen, WHO 2003. (www.euro.who.int/document/e81384.pdf), [28.5.2010]. 15.WHO, Commission on Social Determinants of Health: Final Report, Closing the

gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health. Geneva, WHO 2008. (http://whqlibdoc. who.int/publications/2008/9789241563703 _eng.pdf), [28.5.2010]. 16.Holčík, J.: Nespravedlnost, která zabíjí. Zpráva o sociálních determinantách zdraví. Časopis lékařů českých, 2009, 148, číslo 1, s. 4 17.Holčík, J.: Zdraví 21,Výklad základních pojmů. Praha, MZ 2004. 18.Whitehead, M.: Spravedlnost ve zdraví. Praha, MZ 1994.

Projekty zaměřené na vstřícnou péči pro migranty ze třetích zemí V současné době žije v České republice více než 430 tisíc cizinců, z toho dvě třetiny ze zemí mimo EU. S cizinci se dnes zdravotníci setkávají téměř ve všech zdravotnických zařízeních. V České republice není prozatím zavedeno systematické a specificky zaměřené vzdělávání lékařů i ostatních zdravotníků, kteří ve svých ordinacích či nemocnicích tyto cizince léčí. Proto se 1. lékařská fakulta University Karlovy v Praze a Institut mikroelektronických aplikací s.r.o. zapojily do programu „Solidarita a řízení migračních toků Evropského fondu pro integraci státních příslušníků třetích zemí“ EIF, který nabídl možnost tuto mezeru ve vzdělávacích programech vyplnit. Uvedené instituce se spojily a od ledna do června 2010 společně řešily 2 projekty – „Středisko vzdělávání ke vstřícné zdravotní péči o příslušníky třetích zemí 1“ a „Výměna zkušeností ke vstřícné zdravotní péči o příslušníky třetích zemí“. Výstupem prvního z uvedených projektů je vznik vzdělávacího centra, kde by se daná problematika dlouhodobě a systematicky rozvíjela. V následujících měsících je naplánováno pokračování ve vzdělávacích akcích a další rozšiřování výsledků projektu směrem k odborné zdravotnické veřejnosti po celé ČR. Zatím byly realizovány následující aktivity: – vzdělávací program – semináře – informační a vzdělávací portál (www.eifzvip.cz)

90

Zvládání zdravotních nerovností Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

– elektronické vzdělávání určené všem skupinám zdravotníků, přímo nebo nepřímo poskytujících služby občanům třetích zemí v celé České republice. Potenciál-

kladů péče o migranty ze třetích zemí. Všechny tyto iniciativy by měly směřovat ke kultivaci poskytování zdravotní péče migrantům ze třetích zemí v ČR.

ními adresáty projektových aktivit je cca 40 000 lékařů a až 100 000 sester a ostatního ošetřovatelského personálu. Lze počítat případně i s manažery zdravotnických zařízeních, zejména těch, ve kterých cizinci ze třetích zemí patří k častým pacientům. Důležitým výstupem druhého z realizovaných projektů je vybudování základů sítě spolupracujících institucí (na národní úrovni i v rámci EU) na podporu poskytování odborně kvalitní a přátelské zdravotní péče pro cizince ze třetích zemí, kteří v naši zemi dlouhodobě žijí a pracují, často i se svými rodinami. Tyto sítě napomůžou vytvářet odborné zázemí a ucelenou databázi praktických poznatků, které mohou různé skupiny zdravotníků snadno a rychle využít v praxi. V rámci projektu byla navázána spolupráce s partnerskými organizacemi z Rakouska a Velké Británie. Skupiny odborníků z ČR navštívily tyto země a seznámily se se zkušenostmi, které zde zdravotníci získali během desetiletí při péčí o cizince s odlišných kulturních podmínek, včetně modelových pří-

Závěrem lze zdůraznit, že obecným a dlouhodobým záměrem je pomoci vybudovat v ČR systematické vzdělávání zaměřené na migranty a zvyšovat odbornou, ale i etickou a lidskou úroveň zdravotnických služeb, které jsou osobám ze třetích zemí u nás poskytovány. Je zřejmé, že se tomuto tématu se nedostává takové pozornosti, jak by bylo žádoucí a jak je to běžné v Evropské Unii. V dalších měsících budou proto tyto problémy dále specifikovány, rozvíjeny a připraveny návrhy na zlepšení stávající neuspokojivé situace.Více informací lze najít na projektovém portálu www.eifzvip.cz . MUDr. Mgr. Petr Struk, IMA, Praha PhDr. Helena Hnilicová, Univerzita Karlova v Praze, 1.lékařská fakulta, Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva Tento text vznikl v rámci projektu Středisko vydělávání ke vstřícné zdravotní péči o příslušníky třetích zemí 1 EIF 2008 – 34, který je spolufinancován obecným programem Solidarita a řízení migračních toků.

www.zcr.cz

Konference INMED 2010 Informační systémy – nástroj efektivního zdravotnictví Ve dnech 25. a 26. listopadu 2010 proběhne v prostorách Domu hudby v Pardubicích jubilejní desátý ročník konference INMED. Organizátor společnost STAPRO se opět snaží navázat na úspěšnou tradici setkání odborníků z oblasti zdravotnické informatiky. INMED je manažerskou konferencí, která na zdravotnickou informatiku nahlíží jako na disciplínu podporující provozní a rozhodovací procesy a jako takovou se jí zabývá na manažerské úrovni. Konference je určena pro zástupce vrcholového managementu zdravotnických zařízení, hejtmany, zdravotní rady a vedoucí odborů zdravotnictví jednotlivých krajů, zástupce zdravotních pojišťoven a firmy,

které v IT ve zdravotnictví významně působí. Na konferenci jsou diskutovány aktuální problémy z oblasti zdravotnictví. Na programu letošního ročníku budou čtyři bloky přednášek a jejich témata jsou následující: – Aktuální trendy v krajském zdravotnictví – Bezpečí pacienta – Efektivní řízení ve zdravotnictví – Využití dotací k financování poskytovatelů zdravotní péče Spoluorganizátory konference jsou tradičně Univerzita Pardubice a město Pardubice. Více informací o konferenci, program konference a on-line přihlašovací formulář je k dispozici na www.inmed.eu.

Vznikla Vědecká lékařská rada ministra práce Ministerstvo práce a sociálních věcí (MPSV) ustavilo v červnu 2010 devítičlennou Vědeckou lékařskou radu ministra práce a sociálních věcí pro využití poznatků lékařské vědy v oblasti sociálního zabezpečení a zaměstnanosti. Pod vedením prof. MUDr. Jaroslava Blahoše, DrSc., předsedy České lékařské společnosti J.E. Purkyně (ČLS JEP), v ní zasedli přední lékařští odborníci z ČLS JEP. Samotná ČSL JEP již několik let poskytuje expertní stanoviska zpracovaná předními českými lékaři, na jejichž základě se připravují právní předpisy. Nová koncepční řešení nebo změny stávajících řešení potřeb lidí se zdravotním po-

stižením v sociálním zabezpečení a zaměstnanosti se tak vždy opírají o odborné lékařské vědecké názory a odpovídají pokrokům v medicíně. Příkladem lze uvést podklady ČLS JEP, zpracované na základě projektu výzkumu a veřejné zakázky, které MPSV transformovalo do návrhu vyhlášky č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity. V rezortním pojetí používá sociální politika legislativní prostředky, které by však měly být vyváženě kompenzovány etickými přístu-

py. Ustavení Vědecké lékařské rady na ministerstvu práce je zárukou, že se nejen zajistí včasnost a správnost implementace pokroků lékařské vědy do oblasti sociálního zabezpečení a zaměstnanosti a tím i správnost nastavené sociální kompenzace, ale především, že budou aplikovány základní etické zásady při tvorbě a aplikaci právních předpisů s ohledem na kvalitu života.Vznik první Vědecké lékařské rady na ministerstvu práce má proto nejen medicínský, sociální, pracovněprávní a ekonomický přínos, ale především nesmírný význam etický. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D., tajemnice Vědecké lékařské rady

Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2011 (roční předplatné 350 Kč) Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulice, číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ, město . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IČ/DIČ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plátce DPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roční předplatné 350 Kč

Cena jednotlivého čísla 100 Kč

Objednávky zasílejte na adresu: Sdělovací technika spol. s r. o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, 100 00 Praha 10, fax: 274 816 490, e-mail: [email protected]

www.zcr.cz

Konference INMED 2010 Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

91

SUMMARY: HEALTH POLICY AND ECONOMICS RESEARCH AND ITS UTILIZATION IN POLICY-MAKUNG PROCESS – 1ST PART Barták M. The first part of the paper is deals with the synthesis of relevant knowledge in the field of health system research utilization in policy-making. The text summaries main problem issues, theoretical concepts of policy-making. The attention is paid also to the interface between research community and decision makers that are most important for evidence based health policy-making. Key words: public health, health system research, research utilisation.

O autorovi: PhDr. Miroslav Barták, Ph.D., Vedoucí katedry obchodu a služeb na Fakultě sociálně ekonomické UJEP e-mail: [email protected]

92

Výzkum public health – 1. část Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

Výzkum public health 1. část Využití v praxi zdravotní politiky Miroslav Barták Oblast výzkumu public health a zejména jeho části, která se věnuje otázkám zdravotní politiky a ekonomiky je předmětem zájmu široké veřejnosti. Není také pochyb o tom, že oblast péče o zdraví na jedné straně zdroje veřejné i soukromé odčerpává, na straně druhé přispívá k růstu produktivity, konkurenceschopnosti a kvality života. Celkové výdaje na zdravotnictví představují ve vyspělých státech v průměru téměř 10 % jejich hrubého domácího produktu a stále existuje tlak na jejich zvyšování na straně jedné a také více či méně úspěšné pokusy tento růst určitým způsobem regulovat na straně druhé. Tvorba a realizace zdravotní, politiky může být definována jako snaha o rozpoznání, prosazování a naplňování veřejného zájmu v oblasti naplňování potenciálu zdraví společnosti [viz Potůček a kol. 2005, Purkrábek 1999], a to jak prostřednictvím systému zdravotnických služeb, respektive podpory zdraví, tak i začleněním otázky zdraví do všech dalších politik. Veřejný zájem v oblasti zdraví (zájem, který se týká cílů a hodnot většiny společnosti, případě obrany hodnot a využívání rozvojových příležitostí) může být naplňován na národní, regionální i lokální úrovni, stejně tak jako na úrovni mezinárodní. Jeho naplňování je v kompetenci a odpovědnosti veřejného sektoru, ale také organizací občanské společnosti i komerčních společností [Potůček a kol. 2005, Purkrábek 1999]. V souvislosti s výzkumem zdravotní politiky a ekonomiky vzniká také otázka, zda a jak jsou výsledky výzkumů využívány v praxi veřejné politiky. Můžeme se ptát na řadu celou otázek [Hanney et al 2003, upraveno, rozšířeno]. Odpověď na ně bude různá, a to v závislosti na pozici toho, kdo na ně odpovídá. Jinak bude odpovídat výzkumník jinak politik, jinak úředník a jinak občanská veřejnost. Tyto otázky mohou zahrnovat:

– Jsou priority výzkumu stanovovány tak, že výsledky mají šanci být využívány v praxi? – Jsou priority stanovovány tak, že zajistí angažovanost výzkumnické komunity? Jsou výzkumníci motivováni hodnotami, zájmem o poznání nebo pouze finančními zdroji, které jsou alokovány na výzkum určitých témat? – Existují zde výzkumy, které jsou relevantní k politickým tématům, nebo mohou přispět k otevření nové politické agendy? – Potkává se společenská potřeba výzkumu (často ne zcela pociťovaná) s nabídkou výzkumníků? – Existují módní a naopak opomíjená, ale z hlediska veřejného zdraví důležitá témata? Jedná se o výzkumy politiky, tj. toho co se odehrává, či o výzkumy pro politiku, kdy jsou poznatky vytvářeny na něčí objednávku? – Jsou výsledky výzkumů politikům dobře prezentovány, pokud vůbec? Dozví se rozhodovatelé informace včas a ve formě, která je převeditelná do praxe? – Jsou politici schopni absorbovat výzkumná zjištění? Jsou tato zjištění schopni absorbovat také další významní aktéři? Nejsou výzkumná zjištění srozumitelná pouze dalším výzkumníkům a neodborná veřejnost jim vůbec nerozumí? – Existují situace, kdy politici chtějí a jsou schopni výsledky výzkumů využít? Jak je případně motivovat k využívání poznatků? – Proč by měl být výzkum v této oblasti financován z veřejných prostředků? – Není možné využít analytické kapacity jiných než výzkumných institucí? – Co výzkumné instituce v oblasti veřejného zdraví mohou přinést? Jak měřit jejich společenskou užitečnost?

www.zcr.cz

Tématu využívání výsledků výzkumů v oblasti zdravotnického systému, respektive veřejného zdraví je věnována zejména v zahraničí stále větší pozornost [viz Klein, R. 2000, Black 2001, Hanney et al. 2003]. Právě třetí, zde citovaný článek britských a švýcarského autorů, který byl otištěn v časopise Health Research Policy and Systems shrnuje diskusi nad tímto tématem. Hanney et al [Hanney et al. 2003] soudí, že význam výzkumu v oblasti zdraví a mechanismů, které jeho výsledky zprostředkovávají politikům je stále frekventovanějším tématem. Autoři shrnují, že v posledních letech je velká pozornost věnována otázce využívání výsledků výzkumů v oblasti systémů péče o zdraví v praxi veřejné politiky. V této souvislosti hovoří autoři o existenci určitého rozhranní mezi výzkumníky na straně jedné a politickými rozhodovateli na straně druhé. Návrh rámce pro hodnocení vztahu výzkumu a politiky podle Hanneyho a kolektivu [Hanney et al. 2003, str. 4] představuje celou sérii úrovní, jejichž uvědomění si může být důležité pro zhodnocení míry využitelnosti výzkumu v oblasti tvorby a realizace politiky. Autoři se domnívají, že zapojení veřejnosti do tohoto procesu může být klíčové z hlediska využitelnosti výzkumných závěrů v praxi (tj. lobbing pro využívání poznatků, identifikace s danou politikou atd.). Model v sobě zahrnuje koncept zásobárny respektive rezervoáru poznání a myšlenku existence různých rozhranní mezi výzkumem a jeho širším politickým, odborným a sociálním prostředím. Výzkum pro tyto potřeby rozdělují autoři [Hanney et al. 2003] na fáze stanovení potřeb (témat) výzkumu, vstupy výzkumu (k tématům relevantní existující informace), dále pak proces výzkumné práce (metody a metodologie) a primární výstupy (výsledky) daného výzkumu.V této poslední fázi jsou pak výsledky rozšířeny do politické praxe. Model samotný počítá s tím, že tyto poznatky k tvůrcům politiky doputují, ovšem skutečnost může být značně odlišná (toto však již autoři neuvádějí). Proces tvorby politiky pro účely tohoto modelu rozdělují autoři na: sekundární výstupy výzkumů na straně tvůrců politiky (tj. jak jsou využity poznatky při tvorbě politiky), dále na aplikaci poznatků v praxi (při implementaci) a konečně na výsledné výstupy politiky, která využívá poznatky v praxi (skutečný stav). Dvě nejdůležitější rozhraní v tomto řetězci vidí, výše uvedení autoři, mezi fází stanovení potřeb výzkumu – formulací výzkumných cílů, kdy dochází k specifikaci výzkumu, sestavení projektu a výběru výzkumných témat apod. a vstupy výzkumu (souhrnem exi-

www.zcr.cz

stujícího poznání). Zde může docházet k mnohdy k selekci pro dané téma důležitých informací. Druhé je pak rozhraní mezi primárními výsledky výzkumu a jejich využití při tvorbě politiky. Tato dvě rozhraní hrají klíčovou úlohu v tom, zda budou poznatky využity či nikoliv. Podle této logiky je tedy pro daný výzkum nejdůležitější dobrý výzkumný záměr a prezentace výsledků výzkumů tvůrcům veřejné politiky. Hanney et al. [Hanney et al. 2003, str. 4–5] považují politiky tvořené na základě poznání za sekundární výsledek využitých výzkumů. V této souvislost také upozorňují, že některé výzkumné poznatky jsou využívány v praxi, ačkoliv ještě neprošly úrovní politického rozhodování. Jako příklad uvádí klinické směrnice, které jsou odborníky využívány v rámci praxe medicíny založené na poznání, ještě dříve než jsou přijaty např. Ministerstvem zdravotnictví. Přes určitou vzdálenost výzkumu v oblasti zdravotnictví a aplikací v praxi veřejné politiky patří zdravotnický sektor k oblastem, kde jsou výzkumné poznatky využívány vůbec nejčastěji. Tato situace se týká spíše klinických oborů a ne zcela nutně oblasti zdraví veřejnosti – sociálního lékařství, kde je situace přece jen odlišná, vzhledem k charakteru a povaze zkoumaných jevů a procesů [srovnej Hanney et al. 2003]. Pokud vycházíme z klasických modelů veřejné politiky, které jsou v praxi používány pro tvorbu analýz (např. na úrovni WHO, OECD a dalších institucí) můžeme rozlišit následující modely veřejné politiky [Hanney et al. 2003, dále viz např. Parsons 1995, Howlet a Ramesh 1995, Potůček a kol. 2005, Schubert, Fiala 2000]. – Racionální model, který je založen na určitém systémovém pojetí, kdy tvůrce politiky nejdříve identifikuje problémy ve svěřené oblasti, poté zkoumá dostupné poznatky, analyzuje data o potencionálních možnostech řešení a jeho následcích a v konečné fázi vybírá to řešení, které je nejlepší pro dosažení předem stanoveného cíle.Tento model má určitá omezení, protože ne vždy jsou k dispozici všechna data, respektive i samotná interpretace dat a informací může být velmi různá. Zatímco jedna skupina může rozhodovatatele přesvědčovat o výhodnosti daného opatření, další skupina prosazuje pravý opak. Dostupné informace také samozřejmě ovlivňují kvalitu rozhodování o alternativních možnostech řešení. Pokud jsou k dispozici omezené nebo dokonce zkreslené informace, lze přijmout pouze uspokojivé nikoliv ideální řešení.

– Inkrementální model naopak sází na uplatnění zájmů různých zájmových skupin. Mimo vědeckých poznatků ovlivňuje tvorbu veřejné politiky také celá řada dalších informací. V rámci tohoto modelu není dosahování cílů lineárním procesem, naopak je spíše procesem malých krůčků a úkroků (dílčích změn) – tvorbou politiky na základě střetávání různých zájmů a hledání určitých kompromisů a vzájemných ústupků. – V dnešní době rozšířeným modelem je model sítí. V rámci tohoto modelu je politika tvořena vztahy mezi skupinami a politickými rozhodovateli. V některých případech jsou vazby mezi jednotlivými aktéry a zájmovými skupinami (ať již zastávají postoj v rámci veřejného zájmu nebo zajišťující prosazení partikulárních zájmů) velmi silné. – Posledním modelem, který je vhodné zmínit, je model odpadkového koše. Tento model předpokládá, že některá řešení mohou být odložena a v budoucnu opět vytažena jako pověstní králíci z klobouku společně s určitým problémem – aktuálním společenským tématem. Tento model předpokládá, že tvorba politiky je značně neuspořádaný proces, který je dalek existenci určitých úrovní tvorby politiky. Pokud bychom pokračovali v metafoře s králíky v klobouku, záleží také na osobě kouzelníka. Stejně tak, jako můžeme pohlížet různě na tvorbu a případně realizaci veřejné politiky může do určité míry klasifikovat také výzkumné poznání [viz Hanney et al. 2003]. Můžeme rozlišovat základní, klinický nebo aplikovaný výzkum (v ČR existují na základě zákona exaktně vymezené kategorie základní a aplikovaný výzkum). Odlišně bude tvůrci politiky využíván výzkum, jehož priority stanovují samotní výzkumníci a jinak výzkum, který byl podpořen z veřejných prostředků, kdy výzkumné priority byly předem definovány (např. veřejnou institucí). Ačkoliv ani zájem například veřejné instituce nemusí automaticky znamenat, že získané poznatky budou posléze využívány. Nicméně obdobná situace může nastat také v případě soukromého výzkumu. Dalším důležitým rozlišením výzkumu je otázka, zda se jedná o výzkum na národní nebo nadnárodní úrovni. Druhý jmenovaný má spíše větší naději na přenos do praxe. Přenos poznatků do praxe je také podmíněn osobou výzkumníka nebo složením výzkumného týmu. Pokud je výzkumník, respektive výzkumný tým tvůrci politiky a veřejností uznáván a všeobecně respektován, mají výzkumné výsledky

Výzkum public health – 1. část Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

93

větší naději na realizaci v praxi [srovnej Hanney et al. 2003]. V této souvislosti může vzniknout otázka o angažovanosti výzkumníka, ale také angažovanosti témat. Sigmund Bauman [Bauman 1966] již v šedesátých letech minulé století k této „angažovanosti“ podotkl, že výzkumník by se neměl zajímat pouze o poznání a čistě vědecké cíle svých výzkumů. Pouze takový zájem považuje Bauman za buď naivní, nebo alibistický, kdy výsledky výzkumů mohou sloužit k přijímání rozhodnutí, které badatel neměl na mysli a s nimiž nesouhlasí, nebo lhostejnost ke společenským normám a zásadám. Jde tedy o to, že výzkum v oblasti public health je vždy normativně, sociálně a alespoň do určité míry také politicky angažovaný. Zdá se, že tento přístup je aplikovatelný i po padesáti letech od své první publikace. Stejně jako existuje typologie modelů tvorby politiky a typologie výzkumu, existují také typologie využívání výsledků výzkumů [Hanney et al. 2003]. – Prvním modelem je model přímého využívání výzkumných poznatků v praxi. Tento model předpokládá lineární vztah mezi existencí poznání a jeho využití v praxi veřejné politiky. – Dalším modelem je problémově orientovaný model. Zjednodušeně řečeno pokud politik objeví problém, požádá výzkumníky o zhodnocení alternativ a možností řešení. – Dalším modelem je model sociální interakce, kdy výzkumníci a tvůrci politiky vzájemně poznávají svůj způsob uvažování a své potřeby. – Zajímavý model je také osvětový model, kdy výzkumné poznatky spíše kultivují prostředí, což může vést následně k většímu používání výsledků výzkumů. – Politický model sází na využití výzkumných poznatků jak střeliva proti „nepřátelské“ politice nebo názorům.

– Posledním zmiňovaným modelem je model taktický, kdy v případě určitého problému tvůrce politiky oznámí, že záležitost je nyní zkoumána, že tomuto tématu je aktuálně věnována výzkumná pozornost. Zatímco jedni mohou tento postup vidět jako „cynický“ a přirovnat ho k přístupu ze seriálu „Ano, pane ministře“ jiní mohou vidět v tomto přístupu nástroj, který omezuje přijímání iracionálních rozhodnutí. Vztah poznání v oblasti public health a výzkumných výsledků na straně jedné a tvorba zdravotní politiky na nadnárodní, národní, regionální a lokální úrovni na straně druhé mohou být formalizovány nejrůznějšími způsoby. Některé, v tomto článku představené koncepty, jsou jistě použitelnější pro naši soudobou praxi více než jiné. Reálná politika, stejně tak jako výzkum v oblasti public health se nevyvíjí lineárně, ale jsou závislé nejen na materiálních podmínkách a aktérech politiky. Jistě najdeme oblasti, kde je poznání využíváno bezezbytku a jiné, kde není o poznání takový zájem. Jistě existují politicky, výzkumně a společensky odlišně atraktivní témata a navíc jejich přitažlivost je v čase proměnlivá. Přínosem je uvědomit si, a stále si uvědomovat, existenci rozhraní mezi výzkumem na straně jedné a politiky, ale i občanskou společností na straně druhé. Zdá se, že stále existují mezery v komunikaci a přenosu poznání do praxe, ať jsou již zapříčiněny jakoukoliv stranou. Otázkou zůstává, kdo může uvedené rozhraní řídit, či alespoň obrušovat hrany. Zahraniční zkušenosti, kterým bude věnována pozornost v druhé části článku, ukazují, že významný podíl na řízení tohoto rozhraní mohou mít výzkumné instituce, kterým vznikají buď jako samostatné organizace, jsou zřizovány státní správou či nadnárodními organizacemi nebo jsou součástí jiných institucí, jakými jsou např. zdravotní

pojišťovny, univerzity, ale také organizace neziskového sektoru. SOUHRN První část dvoudílného článku je věnována syntéze poznatků, které jsou relevantní z pohledu zkoumání vlivu výzkumu v oblasti public health na tvorbu a realizace zdravotní politiky.V textu jsou shrnuty základní problémové okruhy, teoretické koncepty tvorby a implementace zdravotní politiky. Pozornost je věnována také problematice a rozhraní mezi výzkumnou a decizní sférou, která je rozhodující pro využití poznatků výzkumů pro tvorbu evidence-based zdravotní politiky. Klíčová slova: zdraví veřejnosti, public health, výzkum zdravotnického systému, využití výzkumu, zdravotní politika Literatura: 1. Bauman, S. Sociologie. Praha, Orbis1966. 2. Black, N. Evidence based policy: proceed with care. BMJ 2001, 323:275-279. 3. Fiala, P. - Schubert, K.. Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. Praha, Barrister & Principal 2000. 4. Hanney, S., R., Gonzalez-Block, M., A., Buxton, J. M., Kogan M. The utilisation of health research in policy-making: concepts, examples and methods of assessment. Health Research Policy and Systems 2003, 1:2doi:10.1186/1478-4505-1-2. 5. Howlet, M. – Ramesh, M. Studying Public Policy: Policy Cycles and Policy Subsystems. Oxford, Oxford University Press 1995. 6. Klein, R. From evidence-based medicine to evidence-based policy.J Healht Serv Res Policy 2000, 5:56-66. 7. Parsons, W. Public Policy. Cheltenham, Edward Elgar Publishing 1995. 8. Potůček, M. et al. Veřejná politika. Praha, Sociologické nakladatelství 2005. 9. Purkrábek, M. Veřejný zájem a stárnutí. Praha, ISS FSV UK, 1999.

Mgr Jiří Holub – nový ředitel ÚZIS ČR Od 3. září 2010 byl řízením Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR) pověřen Mgr Jiří Holub, absolvent Matematicko-fyzikální fakulty Univerzity Karlovy, obor statistika a dlouholetý pracovník ústavu s více jak 30letou praxí, zejména v oblasti sledování zdravotního stavu obyvatelstva. V ústavu dosud zastával funkci vedoucího Odboru analýz,

94

Výzkum public health – 1. část Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

publikací a externí spolupráce (APS) a zároveň funkci zástupce ředitele. Jiří Holub je členem Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví České lékařské společnosti Jana Evan-

gelisty Purkyně, České demografické společnosti. V rámci pracovních struktur Eurostatu a DG Sanco je členem několika pracovních skupin zaměřených na zdravotnickou statistiku a Evropský systém zdravotnických výběrových šetření a na Monitoring evropských zdravotnických ukazatelů (ECHI). Redakce

www.zcr.cz

Recenze na knihu Ekonomika zdraví Barták, M., EKONOMIKA ZDRAVÍ 1.vyd. Wolters Kluwer ČR, a. s., 2010. 224 s. ISBN 978-80-7357-503-8 Publikace nabízí některé poznatky z oblasti ekonomiky zdraví tak, jak jsou diskutovány v rámci disciplíny Public health (zdraví veřejnosti). Práce využívá východiska, která byla vypracována pro analýzu a hodnocení zdravotnických systémů organizacemi, jako je specializované pracoviště Evropského regionu Světové zdravotnické organizace – European Observatory on Health Systems and Policies (Evropská observatoř zdravotnických systémů a zdravotní politiky), Health Unit (Skupina pro zdravotnictví) Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj. Přístup pub likace v neposlední řadě vychází z analytického rámce, který byl vytvořen pro reflexi vývoje zdravotní politiky v domácím prostředí v kontextu mezinárodního vývoje v rámci oboru Veřejná a sociální politika. Autor publikace PhDr. Miroslav Barták, Ph.D. absolvoval obor Veřejná a sociální politika na Fakultě sociálních věd UK Praha. Během doktorského studia oboru Veřejná a sociální politika na FSV UK Praha pracoval jako výzkumný pracovník v Institutu zdravotní politiky a ekonomiky v Kostelci nad Černými lesy, později na Oddělení analýz v Centru sociálních služeb Praha.V současné době je odborným asistentem na Fakultě sociálně ekonomické UJEP v Ústí nad Labem. Odborně se zaměřil na analýzu tvorby a realizace veřejných politik na lokální, regionální, národní a nadnárodní úrovni (EU, OECD), zejména v oblasti zdravotní, sociální a vzdělávací politiky. Během posledních pěti let byl na zahraničních stážích v USA, Rakousku, Itálii a Švédsku, kde pracoval na prestižních univerzitních pracovištích. Od roku 2004 publikuje v odborných časopisech a je spoluautorem několika monografií. Je pravidelným přispěvatelem odborného časopisu Zdravotnictví v České republice.

O publikaci napsali: Doc. Ing. Jitka Peková, CSc. (Fakulta sociálně ekonomická UJEP) Téma publikace je velmi aktuální, a to jak z pohledu ekonomické teorie, tak z pohledu praxe, zejména v posledních letech, kdy je předmětem četných diskusí reforma zdravotnictví, a to zejména z pohledu ekonomického. Financování zdravotní péče se potýká s nedostatkem finančních prostředků, a to

www.zcr.cz

i ve vyspělých zemích, kde je významným zdrojem financování zdravotní péče povinné veřejné zdravotní pojištění. Proto je přínosná snaha autora využít alespoň v základních rysech i přehled o financování zdravotnických systémů za země EU a některých dalších vyspělých zemí. Obsahově je publikace pojata poměrně velmi komplexně. To sebou nese problém, že není vždy možné věnovat důkladnější pozornost analýzám a hodnocení jednotlivých oblastí dotýkajících se péče o zdraví. Publikaci považuji za užitečnou zejména proto, že se snaží podat komplexní pohled na problematiku péče o zdraví a segment zdravotnictví ve veřejném sektoru a zahrnuje jak teoretické zdůvodnění péče o zdraví jako veřejný statek, tak analýzu praktických problémů organizace a financování zdravotní péče zejména v ČR včetně právního prostředí. Není mi známo, že by na knižním trhu v ČR byla podobná publikace, která by byla pojata takto komplexně. Doc. Ing.Mgr. Martin Dlouhý, Dr. MSc. (VŠE Praha) Význam publikace o ekonomice zdraví si nejlépe uvědomíme při shrnutí několika faktů: Zdraví je jednou z nejvyšších individuálních i společenských hodnot, což potvrdí každý člověk v situaci, kdy je jeho zdraví ohroženo vážnější nemocí. Zdravotní politika a financování zdravotnictví jsou tématy politického boje v ČR, což znamená, že je to také téma pro každého občana, neboť každý z nás je v kontaktu se zdravotnickým systémem. V českém zdravotnictví utrácíme ročně více než 250 mld. Kč, což činí zhruba 7 % HDP. Je vlastně s podivem, jak málo učebnic v oboru ekonomiky zdravotnictví, či v příbuzných oborech, jako např. veřejné zdravotnictví, zdravotnické právo apod., máme v české odborné literatuře k dispozici. Ekonomika zdravotnictví v současnosti není jen specializovaným ekonomickým oborem, ale vzhledem ke komplexnosti péče o zdraví jde nutně o obor multidisciplinární, který obsahuje poznatky z lékařství, podpory zdraví, zdravotnického práva, sociální politiky, politologie a dalších oborů. O tom svědčí i struktura a obsah této publikace. Kniha Ekonomika zdraví je podle mého názoru vítaným pomocníkem nejen pro studenty, ale také pro lékaře, kteří chtějí vědět

něco více o sektoru, v kterém pracují, pro manažery ve zdravotnictví, pro pracovníky veřejné správy, a nakonec také pro politiky, kteří o rozhodují o budoucnosti českého zdravotnického systému. Doc. Ing. Jaroslav Pilný, CSc. (Ústav ekonomie, Fakulta ekonomicko správní, Univerzita Pardubice) Publikace Ekonomika zdraví je koncipována jako uspořádaná suma důležitých vědomostí, které jsou nutné pro posuzování základních ekonomických aspektů ve vztahu ke kvalitě života člověka. Celý text je rozdělen do třinácti základních kapitol, z nichž je každá věnována jednomu z ekonomických odvětví zdravotnictví jako celku. Nosnou kapitolou je kapitola „Ekonomika zdraví a zdravotnictví“ se svými specifiky, zejména pokud jde o charakter poptávky a nabídky péče o zdraví a dostatek potřebných informací. Dále je charakterizována organizace zdravotnických služeb v České republice v současném období včetně údajů a druzích a počtech zdravotnických zařízení. Důležité jsou údaje o základních způsobech financování zdravotnických služeb. Text je doplňován řadou originálních grafů zpravidla z cizojazyčných zdrojů. Další nosnou kapitolou je kapitola, jež se věnuje fungování péče o zdraví a fungování příslušných výkonných mechanismů. K aktuálnosti této části přispívá řada původních aktuálních číselných údajů sestavených v tabulkách a grafech. Autor zcela zákonitě věnuje přiměřenou pozornost řešení ekonomiky zdravotnictví ve státech Evropské unie. Speciální podkapitola je věnována stručné charakteristice metod přístupu financování zdravotnictví ve státech OECD. Podrobně jsou naznačeny základní finanční toky v Českém zdravotnictví s dílčí pozorností financování nemocniční péče, která patří ve všech státech mezi nejvyšší položky v oblasti zdravotní péče. Podrobněji je charakterizována zdravotní péče v Německu, Rakousku, Švýcarsku, Irsku a USA včetně prováděných reforem. Mezi důležité součásti ekonomické efektivnosti a spravedlnosti v rámci poskytování veřejné zdravotní péče patří odpovídající zákonodárství. Jsou vyjmenovány hlavní druhy zákonů, včetně jejich podrobného výkladu, které musí být respektovány při poskytování veřejné zdravotní péče. Redakce

Recenze na knihu Ekonomika zdraví Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

95

SUMMARY: EUROPEAN SUPPORT FOR PUBLIC HEALTH RESEARCH – PROJECT STEPS IN THE CZECH REPUBLIC Ivanová K., Švíková R. Project STEPS (Strengthening Engagement in Public Health Research) in particular focuses on engagement of the civil society in the field of public health research. It is financed from the 7th EU Framework Programme.The University College London is the main solver.The target group of this project are the acceding EU countries. The project is structured into individual steps.The basic step is selection of national partner, national topic and organisation of national workshop, creation of profiles of individual countries. In the CZ the Healthy Cities of the Czech Republic serve as the national partner, the national topic is ˝children's injuries˝. The professional guarantor of the workshop is the Institute of Social Medicine of the Medical Faculty Palacký University Olomouc (PUOL). The workshop supported collaboration among state and non-state organisations in the field of public health. Key words: Project STEPS, research, public health, non-state organisations, collaboration, national topic, workshops.

O autorkách: Doc. PhDr. Kateřina Ivanová, Ph.D., Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Hněvotínská 3, 775 15 Olomouc e-mail: [email protected] Mgr. Radka Švíková Národní síť Zdravých měst ČR (NSZM ČR), email: [email protected]

96

Evropská podpora výzkumu veřejného zdraví Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

Evropská podpora výzkumu veřejného zdraví Projekt STEPS v ČR Kateřina Ivanová, Radka Švíková 1. Východiska a záměr projektu STEPS Projekt STEPS (Strengthening Engagement in Public Health Research) se zaměřuje na vydatnější zapojení občanské společnosti do spolupráce v oblasti výzkumu veřejného zdraví. Podobně byly zaměřeny i projekty, které projektu STEPS předcházely (projekty DG SANCO a SPHERE), které kladly důraz především na aktivizaci činnosti nestátních organizací (CSO – Civil Society Organization), působících ve veřejném zdraví, v oblasti vzájemné spolupráce na národní i evropské úrovni. Výchozí projekty v každé ze zúčastněných zemí vytvářely pracovní sítě v oblasti veřejného zdraví, mapovaly politické spektrum, mající vliv na veřejné zdraví, hodnotily obecný dialog na toto téma. Projekt STEPS přímo navazuje a je propojen zejména s projektem SPHERE (Strengthening Public Health Research in Europe), který vzešel z 6. rámcového programu EU [1]), a byl zahájen v lednu 2005 pod vedením fakulty veřejného zdraví UCL (University College London). Hlavními partnery projektu byla EUPHA (European Public Health Association, zastřešující organizace pro sdružení v oblasti veřejného zdraví) a EPHA (European Public Health Alliance, síť nevládních organizací a dalších neziskových organizací působících v oblasti veřejného zdraví). Konkrétními cíli projektu SPHERE bylo prozkoumat prostředky, kterými mohou být na evropské úrovni identifikovány výzkumné priority v oblasti veřejného zdraví za pomoci nestátních organizací, vytvoření diskuze o výzkumu v oblasti veřejného zdraví se zainteresovanými stranami a přezkoumání jeho fungování ve vybraných zemích EU, včetně přehledu národní publikační činnosti na toto téma. Projekt STEPS [2] je logickým (a plánovaným) vyústěním projektu SPHERE (částečně i projektu DG SANCO), je finan-

cován ze 7. rámcového programu EU, konkrétně z priority „věda ve společnosti“ a jeho cílovou skupinou projektu jsou přistoupivší země EU. Projekt STEPS je vystavěn na předpokladu, že současné zdravotní problémy nemohou být řešeny pouze individuální zdravotnickou péčí, je nutno se pozorně zaměřit i na populaci jako na celek v rámci systému péče o veřejné zdraví, specifičtěji v rozsahu subsystému veřejného zdravotnictví. Výzkum v oblasti veřejného zdraví má mnoho podob, zahrnuje mnoho otázek [3] a zahrnuje celou řadu vědních disciplín – epidemiologii, ošetřovatelství, sociologii, psychologii, statistiku, ekonomii, ekologii, politologii, právo, etiku a management vědy. Výchozí myšlenkou projektu STEPS je, že výzkum v oblasti veřejného zdraví je základem pro dobrou politiku a praxi a je nutné jej podporovat na národní i mezinárodní (evropské) úrovni. Cílem projektu STEPS je zjistit situaci v oblasti výzkumu veřejného zdraví ve 12 nových členských státech EU, vytvoření databáze participujících organizací i jednotlivých kontaktů.

2. Struktura projektu STEPS Projekt je přesně od začátku strukturován do jednotlivých kroků (steps). Prvním krokem bylo prostřednictvím rozhovorů v průběhu návštěv ve vybraných zemích a prostřednictvím prozkoumání internetových zdrojů, které popisují stávající systémy veřejného zdraví, navázat kontakty v každé zemi s funkční nestátní organizací. Druhým krokem bylo mezinárodní setkání všech vybraných partnerů s vedením projektu, a to v Polsku, v Lodži (25. 11. 2009). Na setkání se jednalo o systémech veřejného zdraví zúčastněných zemí, o typech nestátních organizací, zabývajících se veřejným zdravím, o funkci výzkumu v této oblasti, a o možnos-

www.zcr.cz

tech, jak může být propojenost a angažovanost všech tří zásadních fenoménů (výzkumu, veřejného zdraví a občanské společnosti) zvýšena a zda a jak k tomu mohou dopomoci evropské kontakty. Důležitou součástí setkání bylo plánování národních workshopů, které byly třetím (a zásadním) krokem projektu STEPS. Hlavní myšlenkou

pozvat na workshop zajímavé prezentující odborníky a udělat marketing workshopu pro odbornou veřejnost. Čtvrtým krokem bylo mezinárodní hodnocení jednotlivých workshopů a jejich národních témat, které se uskutečnilo na Maltě 5. 5. 2010. Zároveň zde byly stanoveny další úkoly pro národní partnery, zejména vytvoření podkladů pro

Na workshopu probíhala aktivní diskuze

Přednášky byly zajímavé a v hodnocení pokládány za přínosné národních workshopů bylo spojit dohromady aktéry a sdružení, zabývající se v té které zemi veřejným zdravím – nestátní organizace, výzkumné organizace, ministerstvo zdravotnictví (případně sociální práce), národní kanceláře WHO apod. Cílem národního workshopu měla být podpora spolupráce a rozvíjení znalostí o možnostech výzkumu v oblasti veřejného zdraví a otevření širší národní diskuze na toto téma. Workshopy se konaly v národním jazyce, hlavní koordinace workshopu byla svěřena vybrané (kontaktní) nestátní organizaci. Jejím úkolem bylo oslovit v anketě další nestátní organizace a zjistit národní téma v oblasti veřejného zdraví. Na základě tohoto zjištění

www.zcr.cz

internetové stránky projektu, tzv. country profiles, ukazující strukturu řízení výzkumu v oblasti veřejného zdraví (PHR – Public Health Research). Pátým krokem bude setkání všech účastníků projektu STEPS na konferenci v Amsterdamu v listopadu 2010, což je pojato jako součást 3. Evropské konference o veřejném zdraví, pravidelné roční vědecké konference EUPHA a ASPHER (Association of Schools of Public Health in the European Region), jejímž aktuálním tématem bude Integrace v oblasti veřejného zdraví. Cílem konference je podpora rozvoje společné strategie výzkumu v oblasti veřejného zdraví. Výsledky workshopů a konference budou prezentovány na mezinárodních fó-

rech, včetně Rady EU pro výzkum a rozvoj zdraví a na globálním fóru EU pro výzkum zdraví.

3. Národní workshop v České republice Národním partnerem projektu STEPS v České republice se stala Národní síť Zdravých měst ČR (NSZM), kterou zastupuje Ing. Petr Švec [4]. Národní síť Zdravých měst ČR je asociací aktivních místních samospráv, které se programově hlásí k principům udržitelného rozvoje, zapojují veřejnost do rozhodovacích procesů a podporují zdravý životní styl svých obyvatel. NSZM ČR má bohaté zkušenosti s pořádáním odborných seminářů pro zástupce municipalit. Zdravá města, obce a regiony spolupracují s řadou odborných partnerů v oblasti podpory zdraví, a to jak na národní úrovni, tak i na úrovni regionální a místní. Při přípravě semináře proto NSZM oslovila své partnery, kteří se následně podíleli na odborné i organizační přípravě semináře a v anketě stanovili národní téma workshopu „Úrazy v dětském věku“. Kromě výsledků ankety mělo na výběr tématu vliv, že úrazy jsou v ČR velkým problémem, nicméně jsou k dispozici statistické údaje a probíhá též řada aktivit k posílení prevence úrazů. Pozvánka na workshop byla distribuována zejména prostřednictvím tematické emailové konference NSZM, zaměřené na podporu zdraví a zdravého životního stylu. Národním partnerem workshopu bylo Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZ ČR), na jehož půdě se seminář uskutečnil. MZ ČR zastupovala MUDr. Lidmila Hamplová, vedoucí oddělení podpory veřejného zdraví. O odbornou spolupráci a garanci byl požádán Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci (UPOL), jež na semináři zastupovala přednostka ústavu doc. PhDr. Kateřina Ivanová, Ph.D. Na přípravě akce se také podílela také Kancelář Světové zdravotní organizace (WHO) v ČR, konkrétně její ředitelka MUDr. Alena Šteflová, Ph.D. S ohledem na odbornou stránku semináře i na cílovou skupinu „občanské společnosti“ byli vybráni prezentující pro jednotlivá témata. Na semináři vystoupili zástupci mezinárodní organizace (WHO), státních institucí (MZ ČR, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR – ÚZIS), akademické sféry (UPOL), nestátních organizací (Český Červený kříž – ČČK, Česká společnost podpory zdraví – ČSPZ) a sdružení místních samospráv (NSZM). Témata jednotlivých prezentací se zaměřovala na stávající situaci výzkumu veřejného zdraví ve vztahu k občanské společnosti (doc. PhDr. Kateřina

Evropská podpora výzkumu veřejného zdraví Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

97

Ivanová, Ph.D.); roli občanské společnosti ve výzkumu veřejného zdraví (Ing. Petr Švec); činnost nestátní organizace v oblasti veřejného zdraví (RNDr. Marek Jukl, prezident ČČK); současnou situaci v oblasti úrazů v dětském věku (MUDr. Iva Truellová, mezirezortní pracovní skupina pro prevenci dětských úrazů MZ ČR); statistické údaje z Národního registru hospitalizovaných (NRHOSP), Statistiky zemřelých (ČSÚ) a Výkazu o činnosti MZ ČR se zaměřením na dětský věk (MUDr. Tomáš Srb, ÚZIS); evropskou dimenzi výzkumu veřejného zdraví (MUDr. Alena Šteflová, Ph.D.); minulost i současnost výzkumu veřejného zdraví v ČR (PhDr. Zdeněk Kučera, předseda ČSPZ). Hodnocení workshopu vyznělo příznivě a v diskuzi byl jednoznačně formulován zájem o další spolupráci. Účastníkům akce byly po jejím skončení předány nejen jednotlivé výstupy, které zde byly prezentovány, ale také (dle zájmu) kontakty pro další případnou spolupráci. Workshop projektu STEPS splnil svůj účel a byl výzvou pro tvorbu silnější odborné sítě v činnostech i výzkumu v rámci veřejného zdraví.

4. Výstupy a význam projektu STEPS v ČR Na národní úrovni projekt podpořil propojení partnerů, kteří spolu dosud aktivně

nekomunikovali. Přínosem pořádaného národního semináře byla především možnost setkání mezi zástupci státních institucí a na druhé straně zástupci občanské společnosti. Projekt také podpořil vznik nového partnerství mezi NSZM a UPOL. Jedná se o velmi zajímavé a funkční spojení mezi municipální asociací a univerzitou, tedy mezi občanskou společností a organizací, zabývající se i výzkumem, které je výhledově velmi cenné. Na mezinárodní úrovni projekt obdobným způsobem umožnil setkání partnerů, kteří by se za jiných okolností jen složitě „hledali“. Z pohledu českých realizátorů projektu jsou cenné zejména příhraniční kontakty na blízké sousední země – Slovensko, Polsko apod., s nimiž v budoucnu velmi pravděpodobně bude i nadále spolupráce pokračovat. Projekt STEPS (Strengthening Engagement in Public Health Research) se zaměřuje zejména na zapojení občanské společnosti do spolupráce v oblasti výzkumu veřejného zdraví. Je financován ze 7. rámcového programu EU. Hlavní řešitelem je University College London. Cílovou skupinou projektu jsou přistoupivší země EU. Projekt je strukturován do jednotlivých kroků. Zásadním krokem je výběr národního partnera, národního tématu a uspořá-

dání národního workshopu, vytvoření profilů jednotlivých zemí. V ČR je národním partnerem asociace místních samospráv Národní síť Zdravých měst ČR, národní tématem jsou „úrazy v dětském věku“. Odborným garantem workshopu byl Ústav sociálního lékařství Lékařské fakulty UPOL. Workshop podpořil spolupráci mezi státními i nestátními organizacemi v oblasti veřejného zdraví. Klíčová slova: projekt STEPS, výzkum, veřejné zdraví, nestátní organizace, spolupráce, národní téma, workshopy. Literatura 1. Strengthening Public Health Research in Europe (dostupné on-line, hyperlink http://www.ucl.ac.uk/public-health/sphere/spherehome.htm), [cit. 18.08.2010]. 2. Strengthening Engagement in Public Health Research (dostupné on-line, hyperlink http://www.steps-ph.eu/what-we-do/), [cit. 19.08.2010]. 3. HOLČÍK, Jan. Zdraví – veřejný zájem a evropská priorita. In Zdravotnictví v ČR, 2010, roč. XIII, č. 1. S. 162–164. ISSN 1213-6050. 4. Národní síť zdravých měst ČR (dostupné on-line, hyperlink http://zdravamesta.cz/ index.shtml), [cit. 21.08.2010]

Recenze na knihu Klinické doporučené postupy LÍČENÍK, R. Klinické doporučené postupy. Obecné zásady, principy tvorby a adaptace. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2009. 117 s. ISBN 978-80-2442265-7 Vydavatelstvím Univerzity Palackého v Olomouci byla v loňském roce (2009) vydána unikátní monografie v kontextu České republiky. Jedná se o historicky první publikaci, která českému odbornému i laickému čtenáři srozumitelným jazykem předkládá přehledně, systematicky a strukturovaně zpracované informace a poznatky o problematice klinických doporučených postupů. Dílo mající všechny atributy přehledové studie lze považovat za obecný a základní průvodce tvorbou klinických doporučených postupů. Autor monografie MUDr. Mgr. Radim Líčeník je absolventem studijního oboru všeobecné lékařství a navazujícího magisterského oboru management zdravotnictví. Pracuje

98

Evropská podpora výzkumu veřejného zdraví Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

jako lékař na oddělení akutní medicíny University Hospital of North Staffordshire (Velká Británie) a současně jako odborný asistent Ústavu sociálního lékařství a zdravotní politiky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Monografie je zamýšleným prvním dílem série publikací o klinických doporučených postupech. Práce je členěna do devíti kapitol. V první kapitole jsou podány podstatné definice, vysvětleny základní pojmy. Na příkladech z několika jazykových oblastí autor prezentuje sémantické složitosti a jazykové problémy zejména při překladech do češtiny. Obecné zásady týkající se klinických doporučených postupů jsou součásti druhé kapitoly. KDP jsou zde kategorizovány podle typů se specifikací jejich podstatných vlastností a součástí. V dalších šesti kapitolách se autor zabývá problema-

tikou vzniku nových klinických doporučených postupů – tvorba či adaptace? Jsou zde uvedeny a charakterizovány nejdůležitější metodologické návody a příručky pro tvorbu, implementaci a evaluaci klinických doporučených postupů. V šesté kapitole je pak proces adaptace KDP rozpracován podrobněji. Algoritmus, fáze plánování a přípravy tvorby původních klinických doporučených postupů jsou součástí sedmé a osmé kapitoly. V závěru publikace autor představuje činnost Centra pro klinické doporučené postupy Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Publikace je vhodná pro studenty medicíny a lékaře, pro zástupce dalších zdravotnických profesí, pro poskytovatele a plátce zdravotní péče, ale také i pro pacienty – příjemce zdravotní péče. doc. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D.

www.zcr.cz

Za profesorem MUDr. Adolfem Žáčkem, DrSc. Dne 20. 6. 2010 zemřel prof. MUDr. Adolf Žáček, DrSc., který byl výraznou osobností oboru Sociální lékařství. Nebyl pro nás všechny jen neocenitelným příkladem svými rozsáhlými odbornými znalostmi a životními zkušenosti. Zdrojem jeho autority bylo i ušlechtilé a neokázalé jednání. Samozřejmou úctu si získával upřímným odhodláním pokračovat v solidní práci a hájit základní humánní hodnoty, a to bez ohledu na vrtkavost osudu a rychle se měnící krokové variace dobových tanců. Na svou pozoruhodnou životní pouť vykročil 15. 12. 1917, kdy se narodil v Němčicích na Hané. Promoval v Brně v roce 1946 a hned po promoci nastoupil na Ústav sociálního lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně, jehož přednostou byl 26 let, od roku 1956 do roku 1983. V letech 1963–67 působil jako předseda společnosti sociálního lékařství ČLS JEP. Prof. dr. Žáček navštívil řadu zemí jako expert Světové zdravotnické organizace (Anglie, Itálie, Francie, Švýcarsko, Polsko, Pákistán), přednášel na zahraničních fakultách a svým širokým rozhledem i hlubokými teoretickými i praktickými zkušenostmi pomáhal formovat několik generací lékařů. Napsal více než 130 vědeckých publikací. Respekt odborné veřejnosti získal už svou habilitační prací „Rakovina v ČSR jako zdravotně sociální problém“, v níž v březnu roku 1950 naléhavě poukázal na to, že „je žádoucí, aby zhoubné nádory podléhaly pravidelnému hlášení a aby byl vytvořen centrální ústav, který by vedl a studoval statistiku nemocnosti.“ Vyhláškou ministerstva zdravotnictví bylo poté od 1. 1. 1951 zavedeno povinné hlášení každého onemocnění, podezření z onemocnění a úmrtí na zhoubné nádory. V roce 1952 prof. dr. Žáček vydal monografii „Základy statistiky pro zdravotníky“, která předznamenala snahu o objektivní statistické hodnocení nejen dat

www.zcr.cz

rutinní zdravotnické statistiky, ale i výsledků klinických studií. V letech 1961–63 působil ve statistickém oddělení Světové zdravotnické organizace v Ženevě. Získané zkušenosti využil po návratu ve výuce, připravil několik učebních textů a posléze vydal monografii „Metody studia zdraví a nemocí v populaci“, která vyšla ve dvou vydáních (v roce 1974 a 1984) a stala se jednou z nejcitovanějších publikací v oblasti sociálního lékařství. Významné jsou zásluhy profesora dr. Žáčka zejména o rozvoj teorie a koncepce oboru Sociálního lékařství. Právě jeho záslu-

hou se podařilo v 60. letech opustit tehdejší název „Organizace zdravotnictví“, který byl oboru vnucený podle sovětského vzoru, a vrátit se k názvu „Sociální lékařství“, který použil prof. dr. Hamza, když v roce 1922 založil na Masarykově univerzitě v Brně Ústav sociálního lékařství. V roce 1966 byl prof. dr. Žáček hlavním autorem koncepce Sociálního lékařství, ve které se obor pro-

gramově přihlásil ke studiu a zvládání dominantních sociálně-zdravotních problémů. Rovněž začátkem 90. let sehrál nesmírně důležitou úlohu, když hájil význam oboru a byl proti některým snahám přejmenovat obor na „Zdravotnický management“. Prozíravě argumentoval, že řízení musí stavět na věrohodných poznatcích, na pochopení struktury a vývoje společnosti a musí brát v úvahu vývoj i determinanty zdraví lidí. Vzhledem k rozsahu sociálních změn a potřebě studovat zdraví a nemoci jak na individuální, tak na populační úrovni navrhl ponechat název „Sociální lékařství“, který současně poukazuje na zásadní význam sociálních determinant zdraví při studiu a zvládání zdravotních problémů konkrétních sociálních celků. Prof. Žáček významně přispěl i k rozvoji postgraduálního vzdělávání v oboru organizace a řízení zdravotnictví. V této souvislosti zdůrazňoval zejména systémový přístup, odbornou kompetenci řídících zdravotnických zdravotníků, a to zejména pokud jde poznávání zdravotních potřeb populace a o hledání a poskytování nejvhodnějších modalit zdravotnických služeb. Často připomínal, že zdravotnický systém spotřebovává hodně veřejných zdrojů a dostává se do úzkého kontaktu s politickou mocí. Tím vzniká riziko preference dílčích skupinových zájmů. Čelit takovému riziku znamená zajistit otevřenost a dostupnost informací o činnosti těch institucí a organizací, které za veřejné peníze poskytují zdravotnické služby a vykonávají další aktivity v oblasti péče o zdraví. Jedním z důležitých kritérií kvality a výkonnosti zdravotnického systému je posouzení, zda a do jaké míry je zdravotnická soustava přístupná veřejné kontrole a kritice. Je rovněž důležité, jestli jsou adekvátní zdravotnické služby plně dostupné těm, kteří je skutečně potřebují. Obdivuhodné výsledky vědecké, pedagogické i organizační práce prof. MUDr. Adolfa Žáčka, DrSc. nám dodávají odvahu překonávat dílčí občasné těžkosti a rozvíjet obor Sociální lékařství v nových evropských souvislostech. prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.

Za profesorem MUDr. Adolfem Žáčkem, DrSc. Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

99

SUMMARY: HEALTH INSURANCE AND PROTECTION BASIC DEVELOPMENT TRENDS Vostatek J. Health care is a distinctive component of the social protection; in some models of the social and private protection you can find a different approach towards the health care as a segment of the social and private protection. The choice of the social protection model is a question of political, economic and social choice and the particular solution is not seldom also substantially influenced by lobbying and „rent-seeking“. The mission of the social and private protection theory is to offer a complex social system, corresponding to the acquired experience from the realization of the individual protection models. The national health service model may also today be considered as a viable model of the basic health protection.The social health insurance model was markedly modified by the transition to the universal health care provision to all residents and there are strengthening tendencies to the split-off of the health insurance from the social insurance system; the result of this split-off might be a transition to the national health service model or, on the contrary, to the mandatory private health insurance. The mandatory private insurance model nevertheless envisages a fully fundamental state regulation not only of the mandatory health insurance but also of the whole health care provision system while the basic product construction is principally in conformity with the social health insurance model; the only difference being the eventual health insurance provision by the special private health insurers.The suitability of the health insurers´ privatization, consisting in the enforcement of the cost pressure, has not been proved in the practice. Key words: social protection, social insurance, health care, national health service, health reform, health insurance privatization

O autorovi: prof. Ing. Jaroslav Vostatek, CSc. je vedoucím katedry veřejné ekonomiky na Vysoké škole finanční a správní v Praze. Je autorem učebnice Sociální a soukromé pojištění. e-mail: [email protected]

100

Zdravotní pojištění a zabezpečení Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

Zdravotní pojištění a zabezpečení Základní vývojové tendence Jaroslav Vostatek Sociální zabezpečení je průsečíkem sociálních, ekonomických a politických zájmů. Je tomu tak již po staletí a lze předpokládat, že problematika sociálního zabezpečení bude v budoucnu ještě složitější a komplexnější. Jednou z tezí tohoto příspěvku je, že bychom se měli snažit tyto otázky řešit komplexně, systematicky – pokud možno v dané zemi a ještě lépe např. v celé Evropské unii koncepčně jednotně, modelově. To se snadno řekne a nesnadno prosazuje – ve světě je mnoho velmi silných ekonomických a politických zájmů. Politici a lobbisté mají totiž zpravidla radši dílčí řešení, která jim vyhovují v jejich kariéře. V obecné rovině nám však uvedenou obecnou tezi o potřebě komplexního řešení asi všichni odsouhlasí a je na badatelích, aby přinášeli ta „správná“ modelová řešení.

Klasický liberální model a rodinný model soukromého zabezpečení Chceme-li podat výklad základních modelových přístupů k sociálnímu a soukromému zabezpečení v oblasti financování zdravotní péče, můžeme i dnes ještě začít klasickým liberalismem, který minimalizuje zásahy státu do hospodářství a dnešní sociální politiku vůbec neuznává. V tomto modelu v zásadě platí, že každý se má o sebe postarat sám. V době, kdy i v dnešních vyspělých zemích toto platilo v maximálním možném rozsahu, existovaly z tohoto liberálního pravidla výjimky, toto pravidlo v zásadě potvrzující.V oblasti zdravotní péče takovou výjimkou byly veřejné aktivity na úseku mimořádně nebezpečných nákaz, jako např. cholera či tyfus. Tyto nákazy ohrožovaly samotný stát a jednotlivě i vládce a bohatce, kteří jinak měli dost prostředků na to, aby si koupili nebo jinak obstarali vše, co mohli potřebovat, včetně tehdejších lékařů, léků a jiné péče. Stát potřeboval i ur-

čitou zdravotní infrastrukturu jak z obecných důvodů, tak i z důvodů vojenských. Zdravotní a sociální péči se věnovaly i církevní a (jiné) charitativní instituce. Dále lze zmínit zdravotní zabezpečení ve vojenských silách, z něhož se – minimálně v některých zemích – později vyvinul vedlejší model zdravotního zabezpečení státních zaměstnanců a jejich rodin. Klasický liberální model tak v zásadě odmítá sociální zabezpečení jako takové a uznává pouze soukromé zabezpečení. Charitu lze přitom přiřadit k soukromému zabezpečení. V podmínkách liberalismu i předchozích hospodářských systémů paralelně existoval rodinný model zabezpečení. O staré, nemocné a další potřebné členy (velké) rodiny či kmenu pečovali ostatní členové těchto společenství na základě zvykového práva. Tento model připomínáme i proto, že jednak je dodnes tento model převažujícím či jediným systémem zabezpečení v řadě zemí a oblastí světa a jednak má dodnes péče rodiny svůj význam v moderních systémech sociálního a soukromého zabezpečení. Péče rodiny je takto metodou soukromého zabezpečení, využívanou v moderních systémech zabezpečení. Rodinný model byl či je modelem zabezpečení, který využívá péče rodiny jako výhradní metody zabezpečení. Moderní modely sociálního a soukromého zabezpečení se opírají o více metod zabezpečení.

Služební model sociálního zabezpečení S nástupem v zásadě nemajetných úřednických vrstev do státních služeb – místo dřívějších šlechticů, hmotně zajištěných výnosy svých panství – vzniká potřeba jejich zaopatření ve stáří i v dalších případech ztráty služebních příjmů.V období upevňování absolutistických monarchií vzniká státní zaopatření pro státní úředníky.

www.zcr.cz

Systém státního zaopatření státních zaměstnanců označujeme jako služební model. Označení tohoto zaopatření navazuje na služební poměr, od něhož se odvozuje. Podstatnými prvky služebního modelu jsou: – předpokládá se celoživotní služební poměr, – loajalita je podmínkou pro poskytování dávek, – důchod („odpočivný plat“) je považován za zvláštní formu platu, – důchod se po dlouhotrvající státní službě poskytuje ve výši posledního (tj. zpravidla nejvyššího dosaženého) platu, tedy zcela nesrovnatelně více než později vznikající povinné dělnické pojištění, – zaměstnance ve výslužbě lze povolat do aktivní služby, – nerozlišuje se zabezpečení ve stáří a při invaliditě, – dávky jsou hrazeny státem, bez příspěvků zaměstnanců. Služební model přetrvává dodnes v celé řadě zemí. Jeho obecným charakteristickým rysem je poskytování vysoké (v podstatě nejvyšší možné) úrovně zabezpečení. Z finančního hlediska jsou výdaje na toto zabezpečení součástí veřejných výdajů na veřejnou správu. Modelově nemá žádný smysl, aby veřejní zaměstnanci platili pojistné či jiné příspěvky na své zabezpečení. (Výjimky potvrzují pravidlo.) Veřejní zaměstnanci měli (a leckde mají dodnes) nejen relativně vysoké sociální zabezpečení, ale i poměrně vysoké samotné výdělky. Tyto preference měly především politický význam (loajalita, stabilita veřejné správy atd.), v neposlední řadě však šlo i o finanční nezávislost veřejných zaměstnanců, propojenou se zákazem podnikání. Služební model se snad nejvýrazněji projevuje v penzijní oblasti, a to nejen ve stáří, ale koneckonců i v případě vzniku invalidity. Poměrně jednoduchý je i modelový přístup k nezaměstnanosti: pokud se státní zaměstnanec stal nadbytečným, tak pobíral (u nás) „čekatelné“ – čekal, až bude pro něj práce. Řešením mohlo být i to, že byl „převelen“ do jiné části země, za první čs. republiky i na Podkarpatskou Rus. Státní zaměstnanci se stěhovali za prací – státní službou. Pokud jde o zabezpečení při přechodné pracovní neschopnosti, tak zásadním řešením bylo poskytování platu i v době nemoci. Zdravotní zabezpečení si zaměstnanci principiálně zajišťovali sami – měli na to dost velký plat. V dřívějších dobách ovšem byla zdravotní péče z nákladového hlediska v průměru podstatně méně významná než dávky či plat v době nemoci. Pokud však stát či jiná veřejně správní jednotka měla

www.zcr.cz

k dispozici zdravotnickou infrastrukturu, mohla být – obecně vzato – tato infrastruktura dána k dispozici státním zaměstnancům jako benefit. To se týká především vojska, které již z povahy věci musí mít svou zdravotní službu (lékaře, nemocnice), která zabezpečuje nejen „pracovní úrazy“, ale i „civilní“ onemocnění vojáků – a k tomu si může přibrat i péči o rodinné příslušníky vojáků. Jsou však známy i případy zvláštního zacházení se státními zaměstnanci, spočívající v odchylném systému financování zdravotní péče těchto zaměstnanců (a jejich rodin) – ve srovnání se základním systémem používaným v dané zemi. Příkladem zvláštního systému zdravotního zabezpečení pro státní zaměstnance může být např. Německo, kde tito zaměstnanci (a jejich děti a manželky resp., manželé, pokud sami nepodléhají sociálnímu pojištění) mají nárok na finanční podporu (Beihilfe) v případě nemoci, porodu, potřeby péče a smrti. Zaměstnanec např. ze svého uhradí náklady na zdravotní péči a účty předloží zaměstnavateli. Úhrada bývá v rozsahu 50–80 % prokázaných nákladů, většinou na úrovni úhrad ze zákonného pojištění. Přitom se zaměstnancům strhávají různé poplatky podobně jako v základním systému zdravotní péče. K úhradě zbývající části nákladů zdravotní péče si státní zaměstnanci zpravidla sjednávají soukromé nemocenské a pečovatelské pojištění. Pod státními zaměstnanci se zde rozumí i osoby, které mají sjednán služební poměr s jednotlivými zeměmi Německa.

Bismarckův model: sociální pojištění Vznik sociálního pojištění jako metody a celého systému sociálního zabezpečení je spojován s německým „železným“ kancléřem O. von Bismarckem, a to do té míry, že se v odborné literatuře hovoří o Bismarckově systému či modelu. První ucelený a široký systém sociálního pojištění vznikl v Německu v letech 1883–1889, na základě zákonů o nemocenském, úrazovém a důchodovém pojištění. Sociální pojištění v době svého vzniku zahrnovalo pouze asi 10 % obyvatelstva; v ekonomice tehdy výrazně převažovalo zemědělství. Sociální pojištění bylo určeno pro dělnictvo a v tomto směru mělo zcela zásadní sociálně-politický účel, který byl i veřejně deklarován – jako „vnitřní pojištění státu“. Sociálně politické cíle zavedení sociálního pojištění byly otevřeně vyhlašovány. V poselství německého císaře Viléma I. k zavedení sociálního pojištění se uvádí, že „vyhojení

sociálních škod má být hledáno nikoliv výlučně cestou potlačení sociálně-demokratických výtržností, ale rovněž cestou pozitivní podpory blaha dělníků.“ V evropském, Bismarckově pojetí sociálního pojištění se uplatňují dvě modelově rovnocenné základní zásady sociálního pojištění: – zásada ekvivalence – zásada sociální solidarity a tyto dvě základní zásady jsou dovedeny až do zcela zásadní konstrukce pojistného a peněžitých dávek sociálního pojištění. Sociální pojištění bylo (a v zásadě je dodnes) primárně určeno pro zaměstnance, nikoliv tedy pro všechny občany nebo jen pro chudé občany. Sociální pojištění tedy není určeno pro bohaté občany či zaměstnance. Konkrétní „rozhraničení“ zaměstnanců na plně sociálně pojištěné a ostatní udává výdělkový strop, určovaný modelově jako násobek průměrného celostátního výdělku. Model sociálního pojištění se orientuje na zaměstnance do výdělkového stropu; tento strop může být – modelově – nejlépe v rozmezí jednonásobku a dvojnásobku průměrného celostátního výdělku. Výrazně vyšší výdělkový strop nedává modelový smysl. Původně výdělkový strop plnil i úlohu hranice pro zahrnutí do zákonného pojištění: systému se povinně účastnili jen zaměstnanci s výdělky do stanoveného stropu. Dnes již výdělkový strop plní tuto úlohu jen sporadicky. Zato ekonomická konstrukce pojistného a dávek zůstala nedotčena. Zásadní úlohu má výdělkový strop jak při výpočtu pojistného sociálního pojištění, tak i při výpočtu peněžitých dávek, přitom v obou případech jde o jeden a tentýž strop. V tom je hluboký smysl sociálního pojištění a zásady ekvivalence. Pojištěnec platí pojistné z výdělku do stropu a jeho dávky se vypočítávají z týchž výdělků, rovněž do téhož výdělkového stropu. Z čeho zaplatím, z toho dostanu i dávku. Je to jednoduché, spravedlivé. (Sloganem pro zavedení resp. obnovení sociálního důchodového pojištění na Slovensku byla právě spravedlnost.) Tento princip lze v zemích se sociálním pojištěním prosadit do všech důsledků, a to i u ústavního soudu. Stalo se tak i v Německu a na takový přístup nás Čechy upozornila soudkyně Ústavního soudu ČR paní E. Wagnerová, když považovala za nutné se distancovat od „málo radikálního“ nálezu našeho ústavního soudu ve věci zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů. Soudkyně se odvolala na to, že německý Spolkový ústavní soud došel k závěru, že když se z určitého příjmu zaměstnance

Zdravotní pojištění a zabezpečení Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

101

(zde konkrétně šlo o „vánoční příspěvek“) vybírá pojistné, tak je nutno tento příjem započítat i do výdělku, z něhož se vypočítávají dávky. Nález německého ústavního soudu je v souladu s modelem sociálního pojištění, není však směrodatný pro nás – protože u nás systém sociálního pojištění nemáme. Součástí modelu sociálního pojištění je i odvětví nemocenského pojištění, které ve své klasické podobě zahrnuje i zdravotní péči jako věcnou dávku. Původně byl – každopádně z finančního hlediska – význam zdravotní péče v rámci sociálního nemocenského pojištění vedlejší, po druhé světové válce však došlo k zásadní změně a při uvedené původní strukturaci sociálního pojištění nabyla zdravotní péče klíčového významu (na úkor peněžitých nemocenských dávek). Přitom jen částečně se v tom promítá zavedení dlouhých karenčních dob (např. 6 týdnů) u nemocenského jako základní peněžité dávky sociálního nemocenského pojištění – s tím, že zaměstnanci jsou v prvních týdnech své pracovní neschopnosti zabezpečeni z prostředků svých zaměstnavatelů, tj. formou podnikového zaopatření. Ve veřejně poskytované zdravotní péči – tedy i v rámci systému sociálního pojištění – dominuje zásada sociální solidarity. To poněkud modifikuje i celý moderní model sociálního pojištění – a to tím spíše, že po druhé světové válce se v Evropě zásadním způsobem rozšířila veřejná zdravotní péče na všechno či téměř všechno obyvatelstvo. I v systémech sociálního pojištění se zdravotní péče již neposkytuje pouze zaměstnancům, ale i důchodcům jakožto bývalým zaměstnancům, příslušníkům rodiny pojištěnců (pokud nejsou pojištěni sami přímo), samostatně výdělečným osobám atd. V posledních letech se výrazně modifikuje – tímto směrem – i sociální nemocenské (zdravotní) pojištění v Německu, přičemž v tomto ohledu jde již vlastně o „poslední“ zemi ze souboru zemí pevně zakotvených v systému sociálního pojištění. Ukazuje se však, že to nemusí bránit komplexnímu přístupu k problematice sociálního zabezpečení; sociální pojištění zůstává i nadále základním pilířem tohoto systému. V Německu původně existovalo na 23 000 nositelů sociálního nemocenského pojištění, většinou organizovaných podle odvětvového (oborového) principu členění podnikové sféry. Řízení těchto sociálních pojišťoven vycházelo ze samosprávy jednotlivých institucí, na základě paritního zastoupení zaměstnavatelů a pojištěnců. Plátci

102

Zdravotní pojištění a zabezpečení Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

pojistného tak ovlivňovali chod těchto ústavů. Pojistné určovaly jednotlivé pojišťovny; bylo tedy diferencované podle celkového rizika v jednotlivých pojišťovnách. Zaměstnanci byli „přidělováni“ pojišťovnám podle svého zaměstnavatele. Vedle zaměstnaneckých pojišťoven byly a jsou i pojišťovny místní. Vedle „zákonného nemocenského pojištění“ si v Německu zachovalo svůj význam i „soukromé nemocenské pojištění“. Hranice pro zahrnutí do zákonného pojištění existuje dodnes, v roce 2010 činí 4162,50 € měsíčně. Soukromého nemocenského pojištění využívá k základnímu zdravotnímu zabezpečení asi 10 % obyvatelstva, převážně jde o podnikatele a jejich rodiny. Počet nositelů sociálního nemocenského pojištění se podstatně snížil, fúze probíhají v posledním desetiletí velmi intenzívně; počátkem roku 2010 počet „nemocenských pokladen“ klesl pod 170. Výdělkový strop v sociálním nemocenském pojištění je na úrovni 150 % průměrného celostátního výdělku; v roce 2010 tento strop činí 3750 €. Ve vztahu ke zdravotní péči se tento strop používá (pouze) při výpočtu pojistného. Poslední nejvýraznější reformou byla zdravotní reforma, realizovaná od počátku roku 2007. Poprvé v historii Německa se zavedla – od roku 2009 – povinnost mít či uzavřít zdravotní pojištění – s možností volby mezi sociálním a soukromým pojištěním. (Z této povinnosti jsou vyňati státní zaměstnanci!) Od roku 2009 musí všechny soukromé nemocenské pojišťovny povinně nabízet „základní pojištění“ [Basistarif] s plněními, která jsou srovnatelná se zákonným pojištěním. Nikoho nemohou odmítnout, platí zákaz rizikových přirážek a individuálních výluk z pojistné ochrany. Z hlediska plnění se jedná o typický produkt sociálního pojištění. Pojistné „základního tarifu“ soukromého zdravotního pojištění určují soukromé pojišťovny nominální částkou, jako v soukromém pojištění. Nikoliv jako v sociálním pojištění. Dospělí od 21 let platí pojistné maximálně kolem 570 € měsíčně. Rodinní příslušníci nejsou spolupojištěni (na rozdíl od sociálního pojištění), pojistné se u nich pohybuje v rozmezí od asi 226 € pro děti do asi 275 € pro ženy do 20 let [BfG 2010]. Sazby pojistného sociálního nemocenského pojištění byly od roku 2009 výrazně sjednoceny – všeobecná sazba činí od 1. 7. 2009 14,9 % z výdělku zaměstnance a je jednotná pro celé Německo. Z toho zaměstnanec platí 7,9 % a zaměstnavatel 7 %. Pojistné od roku 2009 již nevybírají nemocenské pojiš-

ťovny, ale je příjmem nově vytvořeného federálního Zdravotního fondu. Pojišťovny ze zdravotního fondu dostávají „základní paušál“ na každého pojištěnce, s přirážkami a srážkami podle věku, pohlaví a zdraví jednotlivého pojištěnce. Dále dostávají pojišťovny příděly ostatních standardizovaných nákladů. Pokud prostředky získané od Zdravotního fondu jednotlivé pojišťovně nestačí, může vybrat dodatečné pojistné se sazbou až 1 %. A naopak, při vzniku přebytku lze klientům vyplatit „prémii“. Zdravotní reforma posílila konkurenci mezi sociálními nemocenskými pojišťovnami; ty mj. mohou nabízet produkty s vyšším krytím, než předepisuje zákon. Pojištěnec může změnit pojišťovnu po 18 měsících členství. Zdravotní reformy jsou v Německu předmětem lítého politického boje mezi politickými stranami. V dnešní době minoritní vládní strana FDP (liberálové) prosazuje v sociálním zdravotním pojištění zavedení jednotného nominálního pojistného placeného zaměstnanci – místo dnešního pojistného vybíraného procentem z výdělku do výdělkového stropu. (Zaměstnavatelé by dál měli platit pojistné procentem z výdělku.) Velká část populace by návazně měla dostávat dotace k tomuto univerzálnímu pojistnému – podle sociálních hledisek. Tentýž reformní krok před léty navrhovala CDU/CSU – a vedlo to ke ztrátě části voličů. Naopak SPD, zelení a leví (Linke) požadovali a požadují i dnes zavést „občanské pojištění“ – pod tímto označením se skrývá návrh na rozšíření placení pojistného i na ostatní příjmy obyvatelstva. Zdravotní reforma 2007 je dílem velké koalice CDU/CSU a SPD. Poslední německá zdravotní reforma vedla k výrazné modifikaci dosavadního německého systému sociálního nemocenského (zdravotního) pojištění. Některé její prvky – např. dovršení procesu k univerzalitě zdravotního zabezpečení (povinné pojištění pro všechny) – odpovídají všeobecným trendům ve světě. Naproti tomu důraz na konkurenci sociálních nemocenských pojišťoven lze považovat za nesystémový prvek, neboť vybočuje z obvyklého pojetí sociálního pojištění. V této souvislosti lze upozornit na poznatky E. Palmera, který v zásadě doporučuje systém jednoho veřejného poskytovatele zdravotního pojištění. Konkurence sama o sobě není zjevně dostatečná k zabezpečení dostatečného tlaku na náklady [Palmer 2006].

Chicagská ekonomická škola a Chicago Boys Klasický liberální model je založen na v podstatě absolutní minimalizaci sociálního za-

www.zcr.cz

bezpečení; spoléhá na jednotlivce, že se sami dostatečně zabezpečí v rozsahu, v jakém to budou považovat za účelné a efektivní. Příslušné produkty poskytne trh. Soudobí liberálové respektují v obecné rovině sociální pomoc jako metodu sociálního zabezpečení. Ostatně systémy sociální pomoci dnes existují ve všech vyspělejších zemích. Z toho nicméně nevyplývá, že mezi liberály existuje shoda na konkrétní podobě sociální pomoci.Vzhledem k tomu, jak se v praxi prosadila Chicagská ekonomická škola, nelze zcela pominout ani koncept záporné daně z příjmů, který má integrovat daň z příjmů s programy sociální pomoci. Tento koncept byl ostatně (neúspěšně) experimentován v USA a v 90. letech byl opakovaně doporučován i některými českými neoliberály. Koncept záporné daně z příjmů vychází z toho, že sociální pomoc (pro sociálně potřebné občany) lze nahradit jednotnou dávkou pro všechny občany, která se jako sleva na dani odečte od daně z příjmů. Vyjde-li záporné číslo, jde o zápornou daň z příjmů – daňový bonus. Chicagská ekonomická škola je charakterizována bezmeznou vírou ve svobodné trhy, v jejich schopnost efektivně alokovat zdroje a rozdělovat důchody. „Kmenovým“ pracovištěm této ekonomické školy je katedra ekonomie na University of Chicago (od 30. let), kterou v letech 1946–1977 vedl M. Friedman (nositel Nobelovy ceny za ekonomii z roku 1976). Nejznámějším dílem M. Friedmana je kniha Kapitalismus a svoboda z roku 1962, která u nás po revoluci vyšla v českém překladu. V tomto svém díle M. Friedman navrhuje privatizaci amerického sociálního zabezpečení (a mj. také zavedení rovné daně z příjmů). Pod privatizací sociálního zabezpečení měl M. Friedman na mysli zrušení státního systému důchodového a dalšího zabezpečení. Navrhoval mj. i zrušení státních programů zdravotní péče Medicare a Medicaid. Argumentace byla modelově jednoduchá – stát nemusí vytvářet žádný systém penzijního či zdravotního zabezpečení, protože každý se může zabezpečit sám podle svých představ a možností. Čili každý sám nejlépe ví a zváží, jaké (soukromé) zabezpečení mu nejlépe vyhovuje. Modelově jde o čistě liberální přístup. Zastánci Chicagské ekonomické školy byli pověřeni realizací celkové hospodářské a sociální reformy v Chile na přelomu 70. a 80. let minulého století. Jednalo se o skupinu asi 25 chilských absolventů univerzity v Chicagu, kteří byli návazně označováni jako „Chicago Boys“. Paradigmatic-

www.zcr.cz

ká penzijní reforma a zdravotní reforma byly „jen“ jednou z dílčích reforem, kterou realizovala chilská vláda v čele s prezidentem Pinochetem. Zásadní omezení lidských svobod vytvořilo svým způsobem ideální podmínky pro prosazení jednoho, uceleného konceptu celkové hospodářské a sociální reformy. Prostě reforma bez politických kompromisů. Chilská penzijní reforma se později stala vzorem pro politiku penzijních reforem, prosazovanou Světovou bankou. Na Chicagské ekonomické škole a na jejím uplatnění v Chile, ve Světové bance a v celé dlouhé řadě zejména jihoamerických a východoevropských zemí je dosti překvapivé to, že zatímco samotná teorie je extrémně liberální, praktická realizace na úseku sociálního zabezpečení je velmi výrazně jiná: jde o opt-out – o možnost vyvázat se z veřejného důchodového anebo zdravotního pojištění, podmíněné sjednáním soukromého pojištění. Čili jde o možnost volby (povinného) soukromého pojištění, místo (povinného) sociálního pojištění. Pro penzijní opt-out se v Chile přitom rozhodli – a velmi rychle – skoro všichni zaměstnanci, protože jim byly přislíbeny vysoké starobní důchody (na úrovni cca 70 % čisté mzdy po celoživotním placení pojistného), při placení pojistného na tyto důchody se sazbou pouhých 10 % ze mzdy. V roce 1981 došlo v Chile také k zavedení opt-outu ve veřejném zdravotním pojištění – do systému soukromého pojištění. Rovněž toto soukromé zabezpečení provozují specializované soukromé (zdravotní) pojišťovny. Nabízenými produkty jsou klasická zdravotní pojištění, s individualizací pojistného podle (individuálního) rizika a s vytvářením pojistně technických rezerv. Možnosti opt-outu využili jen bohatí a zdraví. V roce 1997 bylo touto formou pojištěno asi 25 % obyvatelstva, v roce 2008 využívalo opt-outu již jen 15 % obyvatel. Stát toto soukromé zdravotní pojištění nijak výrazněji nereguluje. Pojištěnci se mohou ze soukromého systému vrátit do systému veřejného. Již z důvodu deficitu veřejného systému v důsledku odchodu nejlepších „rizik“ došlo k podstatnému zvýšení pojistného ve veřejném systému – ze 4 % na 7 % z příjmů. V roce 2005 byl definován balík základní zdravotní péče, který musí poskytovat i soukromé zdravotní pojišťovny. V roce 2008 bylo asi 8 % obyvatelstva zcela nepojištěno.V Evropě by byl chilský systém veřejného a soukromého zdravotního pojištění považován za sociálně nespravedlivý a tím i za zcela politicky neúnosný.

Dobrovolný opt-out z veřejného systému (u zdravotního pojištění navíc s možností návratu – opt-in – a třeba i dalšího opt-outu) je něco zcela jiného než ryze dobrovolné penzijní nebo zdravotní pojištění. V souvislosti s chilským modelem privatizace sociálního zabezpečení není ostatně u penzí opt-out téměř zmiňován a opt-out u zdravotního pojištění zase není zmiňován proto, že se celá chilská reforma zdravotního pojištění nestala inspirativní.

Americký tržní model Neoliberální zdravotní teorie a politika šla v jiných stopách než penzijní teorie a politika; z modelového hlediska je nutno nejdříve zmínit tržní systém zdravotní péče v USA. Americký tržní model zdravotního zabezpečení klade rozhodující důraz na dobrovolné soukromé zdravotní pojištění a zabezpečení. Tento modelově základní pilíř je doplněn veřejnými programy zdravotní péče pro staré a invalidní občany (Medicare) a sociálně potřebné občany (Medicaid). Standardní soukromé zdravotní či nemocenské pojištění má své charakteristické konstrukční prvky, odvozené ze zásady ekvivalence a z její realizace v tržním prostředí. Soukromá pojišťovna si před sjednáním pojistné smlouvy zjišťuje zdravotní stav klienta a snaží se zjištěné skutečnosti promítnout do výše pojistného. Při špatném „riziku“ prostě smlouvu ani neuzavře. V zájmu rozložení rizika a zvýšení pojistitelnosti se jednotlivé smlouvy a celé kmeny předávají do zajištění. Pojistné smlouvy se uzavírají na omezenou dobu, čili nikoliv od narození do smrti. V tržním prostředí (USA) jsou nabízeny statisíce produktů statisíci zprostředkovatelů. Většina pojištěných Američanů je pojištěna prostřednictvím svého zaměstnavatele, čili jen po dobu svého zaměstnání. Program Medicare, který byl zaveden v roce 1965, je v USA považován za sociální zdravotní pojištění ve stáří.Vztahuje se na téměř celou populaci ve věku 65 let a více. Jedinou podmínkou účasti je, aby tyto osoby (nebo jejich manželky či manželé) byly zaměstnány a platily daň z mezd (payroll tax, pojistné sociálního důchodového pojištění) po dobu nejméně 10 let. Základní složkou je nemocniční pojištění, hradící léčení v nemocnici. Pacient přitom sám hradí prvních 1 100 $ nákladů na léčení v prvních 60 dnech pobytu v nemocnici, zbytek platí Medicare. Za dalších 30 dnů se platí denní poplatek (spoluúčast) 275 $ (¼ z 1 100 $) a poté (91.–150. den pobytu, jen jako celoživotní rezerva) 550 $ (½ z 1 100 $) denně. Náklady na toto nemocniční pojištění jsou

Zdravotní pojištění a zabezpečení Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

103

financovány zdaněním výdělků zaměstnanců (payroll tax) se sazbou 2,9 %, z toho zaměstnavatel platí polovic.Výdělkový strop zde neexistuje. Účastníci programu Medicare, resp. uvedeného nemocničního pojištění, si mohou ještě sjednat „zdravotní připojištění“, které se vztahuje na primární péči, tj. především na praktické lékaře a jimi objednané služby. Tohoto připojištění využívá na 99 % osob, které na něj mají nárok. Pojistné za připojištění (110,50 $ měsíčně) platí pojištěnci, osoby s vyššími příjmy (přes 85 000 $ ročně) od roku 2003 platí vyšší pojistné, v závislosti na výdělku. Klienti platí též malou roční odčetnou spoluúčast 155 $ (prvních 155 $ ročních nákladů hradí pojištěnec) a procentní spoluúčast ve výši 20 %. Pojistné za zdravotní připojištění je ze zákona určováno ve výši zhruba jedné čtvrtiny příslušných nákladů. Medicaid je největší vládním (federálním a státním) výdajovým programem pro osoby s nízkými příjmy, je určen pro příjemce peněžitých dávek sociální pomoci; program byl zaveden také od roku 1965.V roce 1997 byl doplněn programem zdravotního pojištění pro děti a těhotné ženy v domácnostech z nízkopříjmových skupin. Medicaid je systémem nákupu soukromého zdravotního pojištění pro sociálně potřebné a nízkopříjmové skupiny osob, které projeví o toto zdravotní pojištění zájem. Rozsah pojištění je rozdílný podle jednotlivých států USA, federace pouze poskytuje dotace, a to v závislosti na průměrných příjmech v jednotlivých státech. Přestože je toto pojištění pro účastníky v zásadě bezplatné, pojištěnost je asi 5–25 % (poměr počtu účastníků k počtu možných účastníků). Příčina nízké pojištěnosti může být v nízké informovanosti nebo i v jistém stigmatu spojeném s čerpáním prostředků z Medicaid [Rosen, Gayer 2008]. Americký model zdravotního zabezpečení se opírá o soukromé zdravotní pojištění, tj. pojištění poskytované soukromými pojišťovnami. Přímou pojistnou smlouvu s některou z těchto pojišťoven má však pouze poměrně malá část Američanů – 5 %. Většina má zdravotní pojištění zakoupené zaměstnavatelem – 52 % obyvatelstva; jedná se o skupinové pojištění, které je podstatně levnější než individuální zdravotní pojištění. Veřejné (sociální) zdravotní pojištění má 27 % obyvatelstva (v tom Medicare: 14 %), 15 % je nepojištěno [Kaiser 2009]. Zdravotní pojištění se rozvinulo v USA za druhé světové války, návazně na tehdy existující regulaci mezd. Zaměstnanecké zdravotní pojištění vzniklo jako zaměstna-

104

Zdravotní pojištění a zabezpečení Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

necká výhoda (benefit), velkou měrou k tomu přispělo to, že nepodléhalo regulaci mezd a navíc pojistné bylo osvobozeno od zdanění příjmů, resp. bylo a je dosud daňově uznatelné. Tato skutečnost (státní podpora) byla ostatně tvrdě kritizována M. Friedmanem a dalšími neoliberály. Podnikové zdravotní zabezpečení poskytuje nadpoloviční většina zaměstnavatelů (60 %); většinou jde o větší podniky a veřejný sektor. Tendence zapojení zaměstnavatelů do tohoto zaopatření je klesající, na placení pojistného se obecně vzato podílejí i zaměstnanci, pojištěnci také platí různé spoluúčasti, což je v soukromém zdravotním pojištění obvyklé. Uvádí se, že podíl soukromě pojištěných občanů ve věku do 65 let dlouhodobě klesá; v 70. letech bylo pojištěno asi 80 % Američanů, zatímco v roce 2008 již jen 65 %. Charakteristickým rysem amerického tržního modelu zdravotního zabezpečení jsou vysoké náklady na zdravotní péči nejen v přepočtu na obyvatele, ale i v relaci k HDP. USA dnes věnují na zdravotní péči asi 17 % HDP (2007: 16 %); tato relace výrazně rostla v celém předchozím období a očekává se další nárůst; v roce 2017 by to mohlo být již 20 % – bez zřetele na případné zvýšení v souvislosti s připravovanou Obamovou reformou zdravotního pojištění. Podle neoliberálů jsou vysoké náklady vyvolány tím, že pojistné (jeho velkou část) platí „třetí osoby“ – zaměstnavatelé. Samotné programy Medicare a Medicaid přitom odčerpávají dohromady asi 6 % HDP, což je mimochodem zhruba na úrovni veřejných výdajů na zdravotní péči ve vysokopříjmových zemích OECD (kromě USA). Počet nepojištěných Američanů se dnes odhaduje na 46 mil., další zhruba stejný počet Američanů je pojištěn nedostatečně. Z celkového objemu výdajů na zdravotní péči v roce 2007 představovaly soukromé výdaje 54 % a veřejné výdaje 46 %. Soukromé výdaje na zdravotní péči se přitom členily na výdaje na soukromé pojištění (35 % z celkových výdajů) a na přímé platby klientů (out-of-pocket, 19 % z celkových výdajů). [Kaiser 2009] Tzv. Obamova reforma zdravotního pojištění byla projednána koncem roku 2009 v obou komorách parlamentu USA s tím, že každá z komor schválila poněkud odlišnou verzi nového systému.Výsledkem dohadovacího řízení obou těchto komor je výrazně modifikovaný systém zdravotního pojištění tohoto typu: – základní zdravotní pojištění bude povinné pro všechny rezidenty,

– produkt základního pojištění bude výrazně regulován vč. podstatného omezení individualizace pojistného podle rizika, stropování přímých plateb klientů, – parametry stávajících programů Medicare a Medicaid budou upraveny v zájmu vyšší pojištěnosti, – zvýšení státní podpory a její diferenciace podle sociálních hledisek, – technická podpora sjednávání pojištění (burza – „Exchange“), – konkurence produktů soukromého a veřejného (či jakéhosi neziskového) pojištění.

Beveridgeův model: Národní zdravotní služba Dalším osobitým neoliberálním modelem je Beveridgeův model – s jeho univerzálními dávkami a s univerzálním pojistným. Vznikl až po modelu sociálního pojištění, navíc zřejmě nikoliv díky W. Beveridgeovi ve Velké Británii v letech 1946–1948, ale o pár let dříve, od roku 1938 na Novém Zélandu. Jde o výrazně neoliberální koncept, se zvláštní konstrukcí. Čistý neoliberální model totiž nezahrnuje univerzální dávky, ale „jen“ sociální pomoc jako (hlavní) metodu sociálního zabezpečení. (Obecně vzato se tedy moderní neoliberální model liší od klasického liberálního modelu tím, že zahrnuje navíc sociální pomoc jako metodu sociálního zabezpečení.) Ale budiž, při stanovení dostatečně vysokého důchodového věku (tehdy 65–70 let) nemá smysl zkoumat, zda osoby ve věku vyšším než tato umělá hranice jsou invalidní, nebo ne. To je ostatně obecný koncept starobních důchodů, platný i v systému sociálního pojištění v době jeho vzniku. Dejme tomu, že obdobný přístup je praktický i v době pracovní neschopnosti a invalidity zaměstnanců. Když se univerzální dávky stanoví na úrovni existenčního minima, tak vznikne nejlevnější „moderní“ systém sociálního zabezpečení, navíc pro všechno obyvatelstvo. Ale proč je součástí Beveridgeova modelu i univerzální „pojistné národního pojištění“, placené zaměstnanci? Vždyť jde vlastně o daň z hlavy, týkající se zaměstnanců! Proč tu daň mají platit pouze zaměstnanci, proč ne všichni občané či rezidenti? Je to systémově nekorektní, resp. přinejmenším sporné; do neoliberálního systému se spíše hodí financování univerzálních dávek (navíc na úrovni sociálního minima) jako běžného výdajového programu, tj. nikoliv pomocí pojistného či jiné účelové daně. Beveridgeův systém však vznikl tak, jak vznikl – univerzální pojistné „národního po-

www.zcr.cz

jištění“ je jakýmsi zrcadlovým odrazem univerzálních dávek tohoto „národního pojištění“. Je to stejně logické, jako když se zaměstnanci a zaměstnavatelé dělí o pojistné sociálního pojištění v poměru 50:50 – vzniklo to jako politický kompromis a mnoho politiků si dodnes myslí, že v systému sociálního pojištění to tak má být obecně. Ekonomická teorie to však podpořit nemůže. Ostatně: v řadě zemí se sociálním pojištěním si placení pojistného podstatně zjednodušili – stačí totiž jeden plátce. Součástí Beveridgeova modelu je i univerzální zdravotní péče, organizačně uspořádaná do jednotné celostátní veřejné sítě, označované v Británii jako Národní zdravotní služba. Tato zdravotní služba stojí mimo systém „národního pojištění“, z nějakých důvodů však (dnes) dostává z tohoto systému příspěvek ve výši cca 15 % vybraného pojistného. Možná není od věci upozornit, že slovo „national“ ve Velké Británii znamená spíše „státní“ než „národní“ – jak my tomu rozumíme. Je však zažité „national insurance“ překládat jako národní pojištění, tak u toho zůstaneme. Britské národní pojištění však rozhodně není systémem sociálního pojištění. A tak trochu naopak: československé národní pojištění z roku 1948 bylo systémem sociálního pojištění, a to posledním systémem tohoto druhu na území Česka. Beveridgeův model – jako celek – je dnes v zásadě již jen historickým modelem, používá se jen ve výrazně modifikované podobě, a to ještě jen v několika vyspělých zemích. Z dnešního hlediska je jeho nejvýznamnější složkou právě systém veřejné zdravotní péče. Je však také otázkou, do jaké míry univerzální zdravotní péče zapadá do systému univerzálních dávek. Přeci jenom je značný rozdíl mezi univerzálním důchodem, který je na úrovni 15–25 % průměrné celostátní mzdy, a mezi zdravotní péčí, která byla definována jako bezplatná zdravotní péče o všechny občany – s tím, že má jít o nejlepší a nejmodernější zdravotní péči (britská Bílá kniha z roku 1944). Tak či onak model státní (národní) zdravotní správy přetrval a dodnes se využívá v řadě zemí – ve Velké Británii, Švédsku, Dánsku… a v podstatě také v Česku. Naše podrobné centrální řízení zdravotní péče má svým základním konceptem blízko k systému státní zdravotní péče. Zásadní českou odchylkou od modelu národní zdravotní správy je existence více zdravotních pojišťoven. Veřejná zdravotní péče je velmi specifickou složkou sociálního zabezpečení. Zatímco např. u veřejných penzí jde do značné míry „jen“ o peníze, ve zdravotní péči jde

www.zcr.cz

i o služby poskytované lékaři a zdravotními zařízeními a také o léky a další věci a služby. Nejen pojišťovny (či jiní poskytovatelé finančních prostředků), ale i lékaři, lékárníci, nemocnice atd. mají své zájmy a mají i velký prostor je prosazovat. Zásadní skutečností je i neustále se urychlující rozvoj léčebných možností a léků. Potenciální možnosti zdravotní péče mají stále větší předstih před rozpočtovým omezením na straně státu, obyvatelstva a ostatních subjektů. V tomto smyslu se dnes hovoří o „zdravotní inflaci“ („medical inflation“) – tyto „nůžky“ se stále rozevírají a tento – jinak pozitivní – vývoj možností zdravotní péče bude jistě i nadále pokračovat. Jedním ze zásadních důsledků zdravotní inflace a prodlužování lidského věku je zásadní změna v pojetí univerzalismu zdravotní péče. Zatímco dříve se považovalo za téměř samozřejmé, že (univerzální) zdravotní péče má být poskytována každému v plném rozsahu a kvalitě („veškerá zdravotní péče pro každého“), dnes již dominuje „nový univerzalismus“, podle něhož je možno všem poskytovat jen základní péči, nikoliv tedy péči veškerou. Jinými slovy: má-li být dnes poskytována zdravotní péče všem, nemůže být poskytována veškerá možná péče. Možná v nové podobě se tak vracíme k dřívějšímu „dvoupilířovému“ poskytování zdravotní péče – s tím, že všichni či většina nemusí „dosáhnout“ na péči ve 2. pilíři. Ale jinak je situace srovnatelná s ostatními složkami sociálního zabezpečení – např. v důchodovém zabezpečení také všichni „nedosáhnou“ na 2. či 3. pilíř, třeba jen proto, že mají jiné preference. Dá se namítnout, že u zdravotní péče jde i o život – ale to bylo vždycky a koneckonců vždycky měli někteří občané výhodnější pozici. Nový univerzalismus však v podstatě představuje nový pohled na poskytování zdravotní péče – nejde jen o to, že „vyvolení“ vždy měli výhody. Kvantita nové nabídky zdravotní péče se v podstatě změnila v novou kvalitu. Zde, ve zdravotní péči, je přitom – stejně jako v ostatních složkách sociálního zabezpečení, veřejné ekonomiky, veřejných výdajů – nutno pravidelně podrobovat analýze příslušné náklady a přínosy a hledat efektivnější řešení. Nové informační systémy dovolují přitom nejen vyšší možnosti v péči o klienty, ale i vyšší informovanost klientů a tím i větší možnost volby a také ochrany spotřebitele. Vše s sebou přináší i nové pohledy na postavení účastníků zdravotní péče, nové preference. A jde přitom nejen o život a o zdraví, ale i o peníze. Klasické modely sociálního zabezpečení se přitom modifikují a vznikají i zcela nové modely.

Ve Velké Británii došlo v posledním desetiletí k zavádění řady tržních prvků do systému Národní zdravotní správy (NHS), sem patří zavádění nových úhradových mechanismů a využívání konkurence mezi poskytovateli zdravotních služeb. Došlo i k určitému rozvoji soukromého zdravotního pojištění, přitom ve Velké Británii důsledně rozlišují produkty s konstrukcí obnosového a škodového pojištění: – „health cash plans“, což by bylo možno volně přeložit jako soukromé zdravotní obnosové pojištění, považované za nízkonákladové produkty, doplňující zdravotní péči poskytovanou národní zdravotní správou nebo i „soukromým zdravotním pojištěním“, poskytující peněžité plnění při pobytu v nemocnici (např. 24 £ denně), při návštěvě lékaře-specialisty, zubního nebo očního lékaře (např. 30 £ za brýle na předpis), nebo např. 5 £ za předpis léku apod., – „private medical insurance“, v překladu soukromé zdravotní pojištění či zde ještě lépe soukromé pojištění léčebných výloh nebo škodové soukromé zdravotní pojištění, poskytující úhradu nákladů soukromého léčení a soukromých operací. I uvedené škodové zdravotní pojištění je koncipováno jako doplněk ke zdravotní péči NHS, nikoliv jako její náhrada [ABI 2008]; některé zdravotní služby (jako např. úrazové, akutní péče) nejsou totiž ani k dispozici v soukromých nemocnicích. (Mimochodem: v nemocnicích patřících NHS jsou též „soukromá oddělení“.) Celá řada složek zdravotní péče je přitom ze soukromého pojištění obvykle vyloučena, protože jde o finančně náročnou péči (transplantace, dialýza) i z jiných důvodů (malá poptávka). Klienti se tedy bez zdravotní péče NHS neobejdou. Soukromé zdravotní pojištění má ve Velké Británii asi 10 % obyvatelstva a toto pojištění hradí asi 3 % nákladů na zdravotní péči. Z celkového objemu výdajů na zdravotní péči v roce 2007 představovaly veřejné výdaje 82 % (průměr zemí OECD byl 73 %). Celkové výdaje na zdravotní péči činily ve Velké Británii 8,4 % HDP (OECD: 8,9 %) [OECD Health Data 2009].

Povinné soukromé zdravotní pojištění: nizozemský model V oblasti modelů zdravotního zabezpečení se Světová banka v uplynulých dvou desetiletích angažovala podstatně méně než v oblasti penzijních systémů. Ostatně chilská reforma zdravotního pojištění zjevně nebyla vývozuschopná. Kromě toho by bylo třeba radit – z modelového hlediska – asi nejspíše v první řadě vládě USA, kde

Zdravotní pojištění a zabezpečení Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

105

vládne tržní model a již z tohoto důvodu je tam vyloučeno, aby byl naplněn standard univerzální péče, typický pro ostatní vyspělé země. Přestože domácí problémy zdravotního zabezpečení jsou v USA zásadního významu, došlo k exportu myšlenek z USA do Evropy, a to konkrétně do Nizozemí a částečně i do Česka. Od roku 2006 došlo k rozsáhlé reformě zdravotního zabezpečení v Nizozemí, která byla „inspirována“ teorií a reformními návrhy amerického profesora A. Enthovena, směrovanými ovšem do USA, nikoliv do Nizozemí. A. Enthoven označuje svůj systém jako systém řízené konkurence (managed competition). Jedná se o systém povinného soukromého pojištění, s velmi silnou státní regulací včetně výrazných sociálních prvků. V Nizozemí bývá systém charakterizován jako soukromé pojištění s veřejnými garancemi či jako hybridní systém (kombinace sociálního a soukromého pojištění). Povinné soukromé zdravotní pojištění v Nizozemí se produktově podstatně liší od „normálního“, dobrovolného soukromého zdravotního pojištění. (Podobně je tomu i u jiných povinných soukromých pojištění – např. v pojištění „povinného ručení“; to je obvyklé.) V zásadě platí, že produkt je stejný, jako je či by mohl být v sociálním pojištění. A aby tomu tak mohlo být, tak vše potřebné musí být obsaženo v zákoně, popř. dojednáváno podle pravidel formulovaných v zákoně. Pojistné smlouvy se však ujednávají podle soukromého práva a pojišťovny jsou soukromými pojišťovnami (zvláštního druhu); mohou být i neziskovými organizacemi. V nizozemském povinném soukromém zdravotním pojištění je zakázána diferenciace pojistného podle rizika (věku, pohlaví, zdravotního stavu) a soukromá zdravotní pojišťovna musí sjednat smlouvu s každým (oprávněným) zájemcem. Pojišťovny nevytvářejí základní pojistně technickou rezervu, kterou v soukromém zdravotním pojištění je „rezerva na stárnutí“. Kdyby se takové rezervy vytvářely (v systému konstantního pojistného), tak by tyto rezervy byly celkově větší než v penzijním pojištění – to by mohl být podnět pro zastánce modelu povinného soukromého starobního spoření: spočítat implicitní veřejný zdravotní dluh a navrhnout vytváření rezerv, které by zdravotní pojišťovny umisťovaly na kapitálových trzích, čímž by podle jejich teorie došlo ke zvýšení ekonomického růstu. V Nizozemí stát vlastně – ekonomicky vzato – nakupuje (většinu) zdravotního po-

106

Zdravotní pojištění a zabezpečení Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

jištění pro své občany u specializovaných soukromých pojišťoven; pojišťovnu si vybírá občan. Pojišťovna obdrží za každého pojištěnce (v podstatě kapitační) platbu, diferencovanou podle věku a pohlaví a také podle asi 30 hlavních nemocí (které klienti měli v předchozím období). Extrémně drahá péče je vyčleněna do samostatného „pilíře“, který má charakter sociálního pojištění. Modelově tedy pojišťovna od Centrálního zdravotního fondu dostává platbu charakteru rizikového pojistného. Příjmem Centrálního fondu je „pojistné závislé na příjmu“ placené procentem z příjmu (do výdělkového stropu); za zaměstnance platí 50 % tohoto pojistného zaměstnavatel (od roku 2007). Další důležitou složkou systému je „nominální pojistné“, které pro každý rok určuje zdravotní pojišťovna pro své klienty.Toto pojistné platí pojišťovně pojištěnci; za státní pojištěnce (děti do 18 let) toto pojistné platí stát. „Nominální pojistné“ se stanoví pevnou částkou, pohybuje se v rozmezí cca 1000– 1400 € ročně. Je možno získat skupinovou slevu (hlavně jde o slevy pro zaměstnance) až 10 %. Potřební mají nárok na státní příspěvek na nominální pojistné; tento státní příspěvek dostává asi 40 % pojištěnců. „Nominální pojistné“ hradí u dospělých v průměru zhruba asi 50 % nákladů příslušné zdravotní péče. Balík základní péče, obsažený v povinném soukromém zdravotním pojištění, je jednotný pro všechny; bylo však možno sjednat (odčetnou) spoluúčast minimálně 100 € a maximálně 500 €. Od roku 2008 je spoluúčast povinná, min. 155 € ročně s tím, že se netýká osob ve věku do 18 let a dále některých forem zdravotní péče. V letech 2006–2007 bylo možno sjednat bonus za bezeškodní průběh až do výše 255 € ročně. Účelem těchto konstrukcí a celého systému „nominálního pojistného“ je, aby klienti brali na zřetel náklady zdravotní péče. Celková úroveň spoluúčastí se považuje za nízkou, Správní režie (vč. ziskové marže) pojišťoven činí asi 5 % z pojistného [Leu 2009]. Nizozemské „nominální pojistné“ je vlastně jakýmsi zprůměrovaným soukromým pojistným, za všechny klienty příslušné soukromé pojišťovny.V běžném soukromém pojištění je pojistné diferencováno podle rizika, nikoliv podle výdělku (jako je tomu v sociálním pojištění). Nizozemský model financování zdravotní péče – pokud jde o pojistné – lze charakterizovat jako systém průměrného, univerzálního pojistného, které hradí polovinu příslušné zdravotní péče; druhou polovinu téže zdravotní péče hradí stát formou dotací závisejících na věku, pohlaví a zdravotním stavu klientů jednotlivých soukromých pojišťoven.

Globálně vzato stát dotuje povinné soukromé zdravotní pojištění v rozsahu 50 %. Druhé pojistné, tzv. pojistné závislé na příjmu, je nesystémové, protože se jedná o daň z příjmů – tato daň z příjmů by se měla sloučit s obecnou daní z příjmů; modelově nedává smysl, aby stát vybíral zvláštní daň z příjmů na financování (50 %) zdravotní péče. Hlavním účelem existence „nominálního pojistného“ je zřejmě to, aby si klienti alespoň částečně uvědomili vysoké náklady na zdravotní péči. Z této ceny („nominálního pojistného“) pojišťovny poskytují slevy při volbě vyššího vlastního vrubu klienta (franšízy, spoluúčasti), popř. bonusy při bezeškodním průběhu. (Existenci takovýchto konstrukcí si lze představit i v systému sociálního pojištění či v systému státního zdravotního zabezpečení. Otázkou však je účinnost těchto nástrojů, včetně správních nákladů na ně vynaložených. Kvůli samotným těmto konstrukcím není nutno privatizovat zdravotní pojišťovny.) V Nizozemí je nepojištěno asi 1,5 % obyvatelstva (240 000 lidí), z toho většina jsou imigranti a jejich děti (přestože za děti pojistné platí stát). Na nepojištěné se vztahují sankce, které přesahují výši nominálního pojistného (o 30 %). Dalších asi 1,5 % obyvatelstva sice sjedná pojistnou smlouvu, ale neplatí pojistné. Pojišťovny se těchto pojištěnců mohou zbavit. Od roku 2006 došlo k rychlé koncentraci trhu povinného zdravotního pojištění; 4 pojišťovny dnes ovládají 88 % trhu. Dosavadní hodnocení nizozemské reformy jsou vyhýbavá, s odkazem na poměrně krátkou uplynulou dobu. Reforma sledovala hlavně úsporu nákladů a posílení úlohy spotřebitele. Pokud jde o kvalitu z pohledu ochrany spotřebitele, tak Nizozemí se v letech 2008 a 2009 umístilo na prvním místě na světě, následováno Dánskem a Rakouskem [Euro Health Consumer Index]. V této soutěži se Nizozemí umístilo na prvním místě ovšem i v roce 2005. Součástí tohoto bodování nejsou náklady na zdravotní péči. Na 6. příčce tohoto bodování (z celkem 33 evropských zemí) se umístilo Německo; zpráva [Björnberg 2009] uvádí, že Německo je „tajemnou zemí“, která má (v Evropě) systém zdravotní péče nejvíce orientovaný na spotřebitele a bez restrikcí a bez divoce rostoucích nákladů. Jako spekulativní vysvětlení uvádí, že němečtí lékaři pracují tvrději. Česko se podle tohoto hodnocení drží v polovině startovního pole. Jedním z dalších závěrů těchto srovnání je, že země s Bismarckovým modelem „porážejí“ státy s modelem Beveridgeovým.

www.zcr.cz

Pojištěnci v Nizozemí mohou sjednat soukromé zdravotní připojištění, činí tak většina z nich. Balík základní péče, hrazený z povinného pojištění neobsahuje zubolékařskou péči, fyzikální terapii, brýle, kosmetické operace. Připojištění se sjednává u týchž zdravotních pojišťoven, které mají licenci na povinné pojištění; připojištění však nemusí být sjednáno u stejné pojišťovny, u které má klient základní pojištění. Zdravotní reforma, která byla u nás připravována ministrem T. Julínkem, byla inspirována nizozemskou reformou. Realizovány byly v podstatě pouze tzv. regulační poplatky, které nejsou součástí nizozemského modelu a jejichž zavedení vedlo k volební porážce ODS v krajských volbách 2008 a následně v podstatě i k pádu Topolánkovy vlády v roce 2009. Julínkova reforma neměla odpovídající politickou podporu, na rozdíl od nizozemské reformy. Navíc je skutečností, že předchozí nizozemský zdravotnický systém významně využíval soukromého pojištění a dalších prvků soukromého sektoru. Z evropských zemí se významně využívá povinného soukromého zdravotního pojištění ještě ve Švýcarsku (od roku 1996). Tamní systém je v mnohém blíže standardnímu soukromému pojištění, než je tomu v Nizozemí, na druhé straně jsou však pojišťovny výhradně neziskovými organizacemi. Velmi velké rozdíly jsou v jednotlivých „detailech“ těchto systémů. Od roku 2003 probíhala zdravotní reforma na Slovensku; po volbách v roce 2006 byla řada prvků reformy odstraněna či umrtvena. Připravovaná koncepce Julínkovy reformy v Česku byla zhruba stejná jako již provedená Zajacova reforma na Slovensku. Snaha využít některé konstrukční prvky soukromého pojištění, resp. snaha využít ekonomických nástrojů ke snížení tlaku na zvyšování výdajů na zdravotní péči je zcela logická. O totéž se pokoušejí různí teoretici a praktici i v rámci systémů sociálního pojištění nebo systémů státní zdravotní správy. Všude přitom dochází – po provedení větších reforem – k dalším, dodatečným úpravám směřujícím jak k prohloubení reformy, tak i ke korekturám této reformy. V této vývojové fázi je určitě nizozemský systém „soukromého pojištění se státními garancemi“ a asi i švýcarský systém fungující od roku 1996. Zatímní výsledky reformy v Nizozemí neprokazují účelnost privatizace zdravotních pojišťoven (nehledě již na to, že vedle typických soukromých pojišťoven fungují či mohou fungovat i neziskové organizace). Možná, že se ukáže, že náklady na zdravotní péči lze lépe regulovat systémem podrobného

www.zcr.cz

centrálního řízení, jaký existuje v Česku nebo v systému národní (či převážně regionální) zdravotní správy ve Švédsku.V každém případě není účelné a profesionální argumentovat např. ve prospěch soukromých zdravotních pojišťoven jen tím, že soukromá firma vždy funguje lépe než veřejná firma a že není nad akciové společnosti. S tím si možná vystačili Chicago Boys před 30 lety v Chile nebo v roce 1994 ve Světové bance. Příslušný, tomu odpovídající penzijní model je v Evropě passé – akorát to u nás ještě někteří národohospodáři a žurnalisté neví. Systém povinného soukromého zdravotního pojištění silně připomíná model povinného soukromého starobního spoření, jeho nizozemská verze je však dosti sofistikovaná a nelze proto vyloučit, že tento systém tam bude v zásadě dále fungovat – lépe než jiné systémy v jiných zemích. Nás zde zajímá nejen tento systém (či jiný systém a model) jako takový, ale i sociální zabezpečení jako celek, který zahrnuje i zdravotní péči. V tomto směru se budeme muset „rozhodnout“, zda budeme usilovat o ucelenou koncepci sociálního zabezpečení včetně zdravotní péče, nebo zda budeme reformovat zdravotní péči bez ohledu na další odvětví sociálního zabezpečení a na daňový systém. V nizozemské koncepci regulace zdravotní péče a stejně tak i ve slovenské a Julínkově reformě se vytváří nový orgán státního dohledu nad zdravotními pojišťovnami. Dokonce i k dohledu nad soukromým připojištěním, kde by měl stačit stávající dohled nad soukromým pojišťovnictvím; to nevylučuje doplnění příslušných zákonů, např. zákona o pojistné smlouvě, který reguluje produkty soukromého pojištění. V modelu sociálního pojištění i v modelu státní zdravotní správy je orgán státního dohledu nad zdravotními pojišťovnami nepotřebný.

Zdravotní spoření Nový univerzalismus se zatím všude nepromítl do příslušných zákonů, zejména do ústavních zákonů. Platí to i o Česku, kde Listina základních práv a svobod, která je součástí ústavního pořádku, uvádí: „Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Termín bezplatná zdravotní péče vytváří problémy při konstrukci systému financování zdravotní péče a nutí autory reforem k obcházení tohoto ustanovení. Historickou skutečností u nás zůstane to, že česká vláda pod vedením V. Klause v minulém desetiletí prováděla politiku tlumení sociálních výdajů a díky této politice máme dnes takový systém sociálního zabezpečení,

jaký máme. Model sociálního pojištění byl odmítnut, dlouho však nebyl deklarován žádný model jako cíl sociální reformy. Ve zdravotnictví byla nejdříve snaha nastolit pluralitu zdravotních pojišťoven a jejich produktů, z fiskálních důvodů byl však velmi rychle obnoven systém podrobného centrálního řízení; žádný jiný systém nebyl po ruce. O zdravotní reformu se pokusila až Topolánkova vláda, byl to však v podstatě začátek jejího konce. O nepřipravenosti této reformy, zřejmě motivované reformou v Nizozemsku (která ještě ani nemohla projevit své přednosti či nedostatky – a sama je dále upravována), svědčí také to, že předvolební program ODS sliboval zavedení systému povinného zdravotního spoření – což je model, jímž se v praxi „proslavil“ Singapur. Singapurský veřejný program povinného zdravotního spoření Medisave byl spuštěn od roku 1984 s tím, že měl vést k zásadní regulaci poptávky po zdravotní péči. Zdravotní účty jsou individuální nebo rodinné. Příspěvky platí zaměstnavatelé a zaměstnanci (50:50); celková sazba příspěvku je na úrovni 6–8 % z výdělku. V 90. letech došlo k zásadním modifikacím tohoto systému. Od roku 1990 bylo zavedeno pojištění katastrofických zdravotních výdajů s vysokou odčetnou spoluúčastí (program Medishield) s tím, že pojistné lze hradit z účtu povinného zdravotního spoření. Od roku 1993 v Singapuru funguje Medifund – fond na úhradu nákladů na zdravotní péči o chudé, přitom část primární péče o chudé poskytují vládou dotované kliniky. V roce 1993 vláda v Singapuru zavedla regulaci nabídky zdravotní péče: v nemocnicích šlo o restrikce nákupu nových technologií, o cenové limity, o počty lůžek, o počty a strukturu lékařů atd. Medisave již nelze použít na financování dlouhodobé nemocniční péče, Medishield nehradí péči při již dříve diagnostikovaných nemocech (mrtvice, infarkt, rakovina) apod. Přitom ambulantní zdravotní péče je v Singapuru většinou přímo hrazena pacienty. Povinné zdravotní spoření v Singapuru neuspělo jako nástroj regulace nákladů. Jeho podíl na financování zdravotní péče je nižší než 10 %. Dobrovolné zdravotní spoření bylo jako nový produkt zavedeno v USA v roce 1993. Produkt („medical savings accounts“) mohl být doplněn zdravotním pojištěním vybraných výdajů na zdravotní péči s vysokou roční odčetnou spoluúčastí.Volné prostředky na účtu se úročí a lze je i investovat; jde tak o obdobu investičního životního pojištění či penzijního spoření. Spoření na zdravotní výdaje bylo hodnoceno klienty vlažně, popř. jako zklamání [Shortt 2002].

Zdravotní pojištění a zabezpečení Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

107

Od roku 2004 má zdravotní spoření (nově: „health savings accounts“) v kombinaci se zdravotním pojištěním s vysokou odčetnou spoluúčastí státní daňovou podporu. Tento produkt se kvalifikuje pro odpočet od základu daně z příjmů, pokud splňuje tyto podmínky (v závorce hodnoty platné pro rodinnou verzi produktu, roční částky v roce 2010): Minimální odčetná spoluúčast 1200 $ (2400 $) Maximální příspěvek 3050 $ (6150 $) Zvýšení příspěvku u osob ve věku 55– 65 let 1000 $ (1000 $ na osobu) Maximální přímá platba klienta 5950 $ (11 900 $) Od zavedení tohoto regulovaného zdravotního spoření se státní podporou se očekávalo snížení tlaku na zvyšování nákladů na zdravotní péči a zvýšení efektivnosti systému zdravotní péče v USA. V podstatě mělo jít o řešení amerických problémů cestou dílčí liberalizace. V posledních letech došlo k výraznému rozvoji prodeje těchto produktů. Počátkem roku 2009 však mělo toto zdravotní zabezpečení pouze asi 8 milionů Američanů, z toho asi u 1,8 milionu se jednalo o individuální pojištění a u 6,8 milionu o skupinové pojištění (podnikové zaopatření) [Yoo 2009]. Kritici regulovaného zdravotního spoření se státní podporou upozorňovali, že tento produkt spíše americké problémy zhorší, protože produkt budou využívat pouze bohatí lidé.V rámci Obamovy reformy systému zdravotního zabezpečení je navrženo zrušení tohoto subsystému (resp. státní podpory). Zavedení povinného zdravotního spoření bylo před léty diskutováno v Kanadě, s negativním závěrem. Kanada má systém státní zdravotní správy na bázi celostátního zákona, s těžištěm právní úpravy na úrovni provincií. Systém bývá často označován jako systém Medicare, s americkým programem téhož jména však nemá nic společného. Jako zdroj financování veřejné zdravotní péče se uvádí provinční daň z příjmů s tím, že 3 provincie vybírají pevné měsíční pojistné (např. British Columbia 54 $). Finanční spoluúčast je zpravidla velmi nízká. Součástí tohoto systému však není např. zubolékařská péče. Asi 65 % Kanaďanů má soukromé zdravotní připojištění. Veřejný systém tak pokrývá asi 70 % celkových výdajů na zdravotní péči; tyto celkové výdaje představují asi 10 % HDP.

Potřebujeme systémové řešení V Česku máme oficiálně systém „veřejného zdravotního pojištění“, poskytovaného Všeo-

108

Zdravotní pojištění a zabezpečení Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

becnou zdravotní pojišťovnou ČR a dalšími 7 „zaměstnaneckými“ zdravotními pojišťovnami. Konkurence mezi těmito pojišťovnami je v zásadě jen formální. V podstatě máme stále systém podrobného centrálního řízení, resp. národní zdravotní správy. Díky tomuto systému máme u nás relativně nízké veřejné výdaje na zdravotní péči v relaci k HDP (7–8 %). Lze předpokládat, že jakékoliv uvolnění systému směrem ke konkurenci povede bezprostředně ke zvýšení těchto nákladů. Každý projekt zdravotní reformy by měl proto obsahovat i vyčíslení předpokládaných nákladů a dopadů. České veřejné zdravotní pojištění je pojištěním jen formálně, z legislativního hlediska. Do modelu národní zdravotní správy „veřejné pojištění“ nepatří, je jen komplikací. Stávající systém by měl být financován jako veřejný výdajový program, tj. z obecných daňových příjmů státu či regionů – pokud odhlédneme od finanční spoluúčasti klientů. „Pojistné veřejného zdravotního pojištění“ je i běžně považováno za „zdravotní daň“, přestože plyne od plátců k jednotlivým zdravotním pojišťovnám. Forma této daně poněkud připomíná pojistné v modelu sociálního pojištění – sazba je procentní (13,5 %) a od roku 2008 se používá vysoký výdělkový strop (v roce 2010 na úrovni šestinásobku průměrné celostátní mzdy). Model sociálního pojištění však rozhodně nemáme – ani ekonomicky, ani právně. Tento model nelze aplikovat v samotném zdravotním pojištění. Legislativně u nás máme tzv. státní pojištěnce (důchodci, děti apod.), za něž pojistné platí stát. Výše tohoto „pojistného“ je určována výhradně podle fiskální úvahy vlády a zákonodárce, bez ohledu na skutečné náklady na zdravotní péči „státních“ pojištěnců. Formálně se vychází z účelově stanoveného vyměřovacího základu (v roce 2010 je to 5355 Kč), který se vynásobí sazbou a vyjde výše pojistného na jednoho státního pojištěnce (2010: 723 Kč měsíčně). Fakticky se jedná o ad hoc určovanou státní dotaci do systému všeobecného zdravotního pojištění. Tzv. osoby bez zdanitelných příjmů jsou povinny platit pojistné samy, a to procentem z oficiální minimální mzdy (pojistné v roce 2010 činí 1080 Kč měsíčně).Veškeré pojistné na všeobecné zdravotní pojištění je u nás plně „přerozdělováno“ podle nákladových indexů pro toto přerozdělování, které stanoví ministerstvo zdravotnictví v dohodě s ministerstvem financí každoročně vyhláškou. Nákladové indexy jsou diferencovány (jen) podle věku a pohlaví. Soukromé zdravotní pojištění nebo připojištění u nás v podstatě neexistuje. Dnes si lze:

– koupit soukromě poskytovanou zdravotní péči mimo systém veřejného zdravotního pojištění, tedy za plnou cenu – bez i jen částečné úhrady z veřejného zdravotního pojištění a dále si lze – připlatit na zvláštní a přednostní zdravotní péči v některých nemocnicích a dalších zdravotních zařízeních a dokonce – koupit – mimo systém jakéhokoliv pojištění – i produkty tzv. závodní preventivní péče, které stát daňově zvýhodňuje. Financování zdravotní péče u nás vyžaduje zásadní reformu, a to minimálně ze systémového hlediska. Prostě bychom si měli vybrat model, konkretizovat ho a vše „ostatní“ odbourat.

Závěry Z dosavadního vývoje modelů a systémů zdravotního zabezpečení je zřejmé, že – model národní zdravotní správy, financovaný z veřejných rozpočtů bez využití pojistného na všeobecné zdravotní pojištění, je v zásadě i nadále životaschopný, – nové zdravotní paradigma v podobě „nového univerzalismu“ v poskytování zdravotní péče je potřebné a realistické, – model sociálního zdravotního pojištění, který v sobě obsahuje jednoduchý mechanismus prosazování sociální solidarity a jehož předností je propojení s nemocenským pojištěním a zabezpečením péče o bezmocné osoby, byl modifikován na univerzální systém a to s sebou nese snahy o jeho transformaci na model národní zdravotní správy, nebo naopak na model povinného soukromého pojištění, – model povinného soukromého pojištění, který se stále nachází ve fázi experimentu, pracuje s velmi obsáhlým dotačním systémem z veřejných prostředků a spoléhá na účinnou detailní a permanentní státní regulaci produktu i zdravotních pojišťoven, přitom trh zdravotního pojištění je v menších evropských zemích (již z obecných ekonomických důvodů) výrazně koncentrovaný, takže je v zásadě vyloučeno, aby konkurence soukromých zdravotních pojišťoven mohla hrát významnou úlohu při tlaku na náklady zdravotní péče; model povinného soukromého pojištění je hybridním systémem, – model povinného soukromého zdravotního spoření vychází z jednoduché základní myšlenky motivace klientů ke snižování nákladů, je však v zásadě asociální a vůbec neřeší regulaci většiny nákladů na zdravotní péči, které se koncentrují u osob starších a chronicky nemocných,

www.zcr.cz

– relativně samostatnou problematikou je zdravotní a sociální péče o osoby dlouhodobě nemocné a o osoby více či méně bezmocné; tato péče může být vyčleněna do samostatného systému či odvětví sociálního pojištění či státního zaopatření, jako je tomu v německém systému sociálního pojištění či paralelně s nizozemským hybridním systémem povinného soukromého pojištění, – soukromé zdravotní pojištění a přímé financování zdravotní péče klienty nabývá na významu z motivačních i finančních důvodů s tím, že jde o velmi sociálně-politicky citlivou záležitost, k jejímuž prosazení je nezbytná i odpovídající změna ústavy, nehledě na potřebu řádné odborné přípravy jakýchkoliv zásadních reformních kroků, – zdravotní reformy jsou mimořádně odbornou, ekonomickou, sociální a politickou problematikou, jejichž efektivní příprava a realizace může překračovat možnosti menších a malých států; je žádoucí směřovat k v zásadě jednotnému systému financování zdravotní péče v Evropské unii.

SOUHRN Zdravotní péče je výraznou složkou sociálního zabezpečení; v některých modelech sociálního a soukromého zabezpečení se projevuje odlišný přístup ke zdravotní péči jako segmentu sociálního a soukromého zabezpečení. Je to dáno nejen zvláštnostmi a širokým spektrem problematiky zdravotní péče – na rozdíl od např. důchodového zabezpečení – ale i zájmy poskytovatelů zdravotní péče a sociálního zabezpečení vůbec. Volba modelu sociálního zabezpečení je otázkou politické, ekonomické a sociální volby a konkrétní řešení je nezřídka i podstatně ovlivněno lobbismem a „dobýváním renty“. Proto dochází i k podstatným odchylkám paradigmatických reforem od odpovídajících teoretických modelů. Ze stejného důvodu se může i zásadně lišit koncepce zdravotní reformy od koncepce např. penzijní reformy v daném státě. Úkolem teorie sociálního a soukromého zabezpečení je nabídnout ucelený sociální systém, odpovídající získaným zkušenostem z realizace jednotlivých modelů tohoto zabezpečení. Systém národní zdravotní služby lze i dnes považovat za životaschopný model základního zdravotního zabezpečení. Model sociálního zdravotního pojištění byl výrazně modifikován přechodem k univerzálnímu poskytování zdravotní péče všem rezidentům a zesilují tenden-

www.zcr.cz

ce k vyčlenění zdravotního pojištění mimo systém sociálního pojištění, jejichž výsledkem by mohla být transformace na systém národní zdravotní služby, nebo naopak na systém povinného soukromého zdravotního pojištění. Model povinného soukromého pojištění přitom předpokládá zcela zásadní státní regulaci nejen povinného zdravotního pojištění, ale i celého systému poskytování zdravotní péče s tím, že základní konstrukce produktu je v zásadě shodná s modelem sociálního zdravotního pojištění; jedinou odlišností je případné poskytování zdravotního pojištění speciálními soukromými zdravotními pojišťovnami. Účelnost privatizace zdravotních pojišťoven, spočívající ve vyvinutí tlaku na náklady, se zatím v praxi neprokázala. Klíčová slova: sociální zabezpečení, sociální pojištění, zdravotní péče, zdravotní pojištění, národní zdravotní služba, zdravotní reforma, privatizace zdravotního pojištění Stať je dílčím výstupem projektu Interní grantové agentury Vysoké školy finanční a správní „Základní vývojové tendence rozvoje teorie a politiky sociálního pojištění“, řešeného v roce 2009. Literatura 1. ABI (Association of British Insurers). Are you buying private medical insurance? London: ABI, 2008 2. BfG (Bundesministerium für Gesundheit). Basistarif der privaten Krankenversicherung. [citováno 2010-01-17] Dostupné z: http://www.bmg.bund.de/nn_1168248/ SharedDocs/Standardartikel/DE/AZ/B/Gl ossarbegriff-Basistarif-der-privaten-Krankenversicherung.html 3. Björnberg, A., Cebolla B., Lindblad, S. Euro Health Consumer Index 2009. Stockholm: Health Consumer Powerhouse, 2009. [citováno 2010-01-17] Dostupné z: http://www.healthpowerhouse.com/files/Report-EHCI-2009-090925-finalwith-cover.pdf 4. Björnberg, A., Uhlir, M. Euro Health Consumer Index 2008. Stockholm: Health Consumer Powerhouse, 2008. [citováno 2010-01-17] Dostupné z: http://www.healthpowerhouse .com/files/2008EHCI/EHCI-2008-report.pdf 5. Conde-Ruiz, J. I., Profesta, P.The Redistributive Design of Social Security Systems. The Economic Journal, duben 2007. [citováno 2010-01-17] Dostupné z: http:// www.valt.helsinki.fi/blogs/poutvaar/CondeRuizProfeta.pdf 6. Kaiser (The Henry J. Kaiser Family Foundation) 2009a. Health Care Costs: A Primer. Washington, 2009. [citováno 2010-01-17]

Dostupné z: http://www.kff.org/insurance/ upload/7670_02.pdf 7. Kaiser (The Henry J. Kaiser Family Foundation) 2009b. Side-by-side Comparison of Major Health Care Reform Proposals. Washington, 2009. [citováno 2010-01-17] Dostupné z: http://www. kff.org/healthreform/upload/housesenatebill_final.pdf 8. Leiva, F. Chile´s Privatized Secial Security System: Behind the Free-Market Hype, A Scam. [citováno 2010-01-17] Dostupné z: http://www.networklobby.org/connection/chile_ss_may05.pdf 9. Leu, R. E. a kol. The Swiss and Dutch Health Insurance System: Universal Coverage and Regulated Competitive Insurance Markets. Commonwealth Fund publ. No. 1220, 2009. [citováno 2010-01-17] Dostupné z: http://www.commonwealthfund.org/usr_doc/Leu_swissdutchhltinssystems_1220.pdf?section=4039 10.OECD. Health at Glance 2009. Paris: OECD, 2009. [citováno 2010-01-17] Dostupné z: http://www.oecd.org/document/14/0,3343,en_2649_34631_442168 46_1_1_1_1,00.html 11.Palmer, E. Public Policy for Pensions, Health and Sickness Insurance. Potential Lessons from Sweden for Latin America. Santiago de Chile: United Nations, 2006 12.Pažitný, P. Reforma na Slovensku rozhýbala V4. Health Policy Institute. Into Balance, březen 2008. [citováno 2010-01-17] Dostupné z: http://www.hpi.sk/images/newsletter/intobalance_03-2008.pdf 13.Rosen, H. S., Gayer,T. Public Finance. 8. vydání. New York: McGraw-Hill/Irwin, 2008 14.Shortt, S. E. D. Medical Savings Accounts in publicly funded health care systems: enthusiasm versus evidence. CMAJ, 2002. [2010-01-17] Dostupné z: http://www. cmaj.ca/cgi/reprint/167/2/159 15.Stobbe, M. CDC: Private health care coverage at 50-year-low. AP, 2009. [citováno 2010-01-17] Dostupné z: http://www. physorg.com/news165688909.html 16.Tresch, R. W. Public Sector Economics. New York: Palgrave Macmillan, 2008 17.Vostatek, J. Sociální a soukromé pojištění. Praha: Codex Bohemia, 1996 18.WB (The World Bank). Averting the Old Age Crisis. Policies to Protect the Old and Promote Growth. New York: Oxford University Press, 1994 19.Yoo, H. 2009 Census Shows 8 Million People Covered by HSA/High-deductible Health Plans. Washington: AHIP, 2009. [citováno 2010-01-17] Dostupné z: http://www. heartland.org/custom/semod_policybot/pdf/25350.pdf

Zdravotní pojištění a zabezpečení Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

109

SUMMARY: PSYCHOLOGICAL AND PHYSICAL BURDEN AND THE CAUSES OF THE NURSES FLUCTUATION Bártlová S., Hajduchová H. Within the nursing research, was investigated whether nurses felt physical and psychological exhaustion and experienced sadness and hopelessness as a result of their profession. In the association with the fluctuation trends, the nurses were asked, whether they would leave their job and why, and how much this resolution was influenced by the conflicts with doctors. The research was performed by a quantitative form, by means of a questionnaire, and by a qualitative form – by a focus groups technique. The sample included 537 general nurses who were chosen at random. Almost two thirds (59%) of the nurses mentioned the feeling of physical exhaustion. More than a half (53,3%) mentioned the feelings of psychological exhaustion. In this case, strong associations have been found with regard to the relationships between nurses and doctors and the psychological exhaustion of nurses in the working setting.The research results also suggest the association between the psychological exhaustion of nurses and the acknowledgement of their cooperation with doctors. 15,6% nurses noticed sadness and hopelessness. One half of the nurses 49,6%) say that they have tendencies to fluctuate (“very often”,. “Often”,. “sometimes”. The other half of nurses (50,6%) have these feelings seldom or never. More than one third of nurses (34.1%) have mentioned that they have experienced a situation of an improper doctor´s behavior resulting in nurses leaving the department. Key words: fluctuation, physical and psychological problems, nurse.

O autorce: Doc. PhDr. Sylva Bártlová, Ph.D., Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, U Výstavi‰tě 26, 370 04 České Budějovice e-mail: [email protected] Mgr. Hana Hajduchová, Ph.D. ZSF JU v Českých Budějovicích, e-mail: [email protected]

110

Psychofyzická zátěž a pfiíčiny fluktuace sester Zdravotnictví v České republice  III/XIII/2010

Psychofyzická zátěž a příčiny fluktuace sester Sylva Bártlová, Hana Hajduchová 1. Úvod Psychosociální zátěž výkonu profese sestry je jedním ze základních faktorů, které určují náročnost tohoto povolání. U profese sestry dochází v dlouhodobé perspektivě v důsledku nepfiiměfiených požadavků a omezené pozitivní sociální odezvy k pfiíznakům chronické nespokojenosti, tzv. vyhasnutí (burnout), poruchám pfiizpůsobení a pracovní demotivaci. V posledních letech je věnována problematice psychosociální zátěži a syndromu vyhofiení u sester velká pozornost. Pfiíčiny vzniku tohoto syndromu lze hledat v individuálních faktorech. Jakou roli hrají pfii vyhofiení osobnostní proměnné, je zatím nejasné. Často jde ale o kombinaci osobnostních faktorů (syndrom „pohaněče“ vycházející z nutkavé potfieby pomáhat pro vlastní pozitivní sebeobraz, rysy perfekcionismu- nadměrná úzkostlivost a zvýšený pocit zodpovědnosti), osobní dispozice – idealisté, ktefií chtějí dosáhnout nereálných cílů, nepfiijímají svoje neúspěchy (vyléčení, uzdravení pacienta, zlepšení stavu klienta, změna jeho osobnosti, životního stylu..), odmítají pfieformulovat svoje cíle, když se změní podmínky, vnímají špatně souvislosti mezi pfiíčinami a následky, což může vést k nahromadění frustrací, které se snaží pfiekonávat zvýšenou aktivitou, která je vyčerpává, dále pak zvyšující se nároky na sebe, neschopnost požádat druhého o pomoc, souhrnná zátěž i v soukromí, stres, konfliktní napětí atd. Pfiedevším však pfiíčiny syndromu lze hledat v pracovních a organizačních faktorech (jako je nátlak sociální role, nedostatek autonomie, podceňování odbornosti ze strany, lékafiů a ostatních sester, absence sociální podpory, monotónní rutina, špatná organizace práce, nedostatek sester, provádění nekvalifikované práce, konflikty se sestrami, lékafii, rodinnými pfiíslušníky apod.) U některých sester, působících na lůžkových odděleních nemocnic a v některých dalších provo-

zech, jde o práci, která je navíc i fyzicky namáhavá. Průzkumy ve zdravotnictví ukázaly, že první místa oborů, kde dochází nejvíce k výskytu syndromu vyhofiení, zaujímají hospice, onkologická oddělení, JIP, psychiatrie, neurologie, koronární jednotky. Velké zátěži jsou rovněž vystaveny sestry, pracující na operačních sálech, jednotkách intenzivní péče apod. Syndrom vyhofiení není obyčejná únava, je vždy spojen s otázkou po smyslu vlastní práce. [10]

2. Metodika výzkumu a charakteristika výzkumného souboru Výzkum probíhal kvantitativní formou, technikou dotazníku a kvalitativní formou, technikou focus groups. Do výběrového souboru bylo zafiazeno 537 všeobecných sester, které byly vybrány náhodným výběrem pomoci kvót. Pfii konstruování výběrového souboru sester byl za základní ukazatel reprezentativnosti vzat počet všeobecných sester v jednotlivých krajích ČR. Kraje byly definovány na základě administrativního členění platného od 1. 1. 2001. V rámci výzkumu byly osloveny všeobecné sestry ze všech krajů ČR, pfiičemž jejich zastoupení odpovídá struktufie základního souboru. Lze konstatovat, že odchylka od základního souboru nepfiesahuje 0,2 %. Závěry výzkumu jsou reprezentativní pro všeobecné sestry České republiky z hlediska jednotlivých krajů. Ostatní znaky sociodemografického charakteru, které byly v rámci výzkumu u všeobecných sester sledovány, nebyly určeny jako reprezentativní, neboť v rámci informačních systémů v ČR nejsou vedeny jiné údaje o základním souboru všeobecných sester. Pfiesto jsou charakteristiky výběrového souboru v následujícím textu uváděny, neboť umožňují soubor lépe popsat. Statisticky významné souvislosti, které byly v rámci testování těchto znaků zjištěny, je proto tfieba interpretovat jako tendence.

www.zcr.cz

Mezi základní demografické charakteristiky výběrového souboru, které byly v rámci výzkumu sledovány, patfií pohlaví a věk respondentů. Z hlediska pohlaví bylo do výběrového souboru zafiazeno 2,6 % mužů a 97,4 % žen. Naprostá pfievaha žen v České republice je v této profesi evidentní. Ze struktury výběrového souboru dle věku vyplývá, že jsou v něm v naprosté většině zastoupeny ženy produktivního věku. Mezi sociální charakteristiky, kterými lze popsat výběrový soubor všeobecných sester, patfií rodinný stav. Ve výzkumu byly sledovány čtyfii základní kategorie – svobodná, vdaná, rozvedená a ovdovělá.

pinu lze považovat za nejvíce stabilizovanou. Ostatní pracují na současném pracovišti méně než 16 let. Tento znak opět pochopitelně koreluje s věkem a s délkou vykonávání profese všeobecné sestry. Důležitou profesní charakteristikou je typ zdravotnického zafiízení, na kterém sestra pracuje, konkrétní pracoviště a typ oddělení. Rovněž tyto charakteristiky byly v rámci výzkumu sledovány. Největší část výběrového souboru tvofií všeobecné sestry, pracující ve státních nemocnicích (více než 2/3). Téměfi 1/4 sester uvádí, že jejich zaměstnavatel je akciová společnost, zbývající necelá 1/10 působí v soukromém sektoru. Z velké většiny (84,4 %) pracují všeobecné

Graf I: Pocity tělesného vyčerpání 1/5 respondentů tvofiily ve výběrovém souboru všeobecné sestry, které uvedly, že jsou svobodné, a další více než 1/5 rozvedené nebo ovdovělé zdravotní sestry. Zbývajících 56,6 % jsou vdané všeobecné sestry. Poměrně velká pozornost byla v rámci výzkumu věnována profesním charakteristikám výběrového souboru. Bylo zjišťováno, jaké je vzdělání sester, jak dlouho vykonávají svoji profesi, na jakém typu pracoviště sestry pracují, v jakém oboru, jak dlouhá je jejich praxe na stávajícím pracovišti a v neposlední fiadě v jakém typu zafiízení pracují, v jakém pracovním zafiazení a v jaké pracovní funkci. Více než 1/2 dotázaných sester uvedla jako nejvyšší dosažené vzdělání stfiední odborné vzdělání. Vyšší odborné vzdělání dosáhlo 16,4 % dotázaných, specializační vzdělání má 18,8 % všeobecných sester. Zbývajících 13,4 % vystudovalo vysokou školu. Ukazatelem stabilizace v povolání a zároveň mírou zkušeností s profesí je délka výkonu profese všeobecné sestry. Jiným ukazatelem stability a zároveň mírou fluktuačních tendencí v rámci oboru je délka práce na současném pracovišti. Více než 1/4 sester pracuje na svém současném pracovišti déle než 16 let. Tuto sku-

www.zcr.cz

sestry, které byly v rámci výzkumu osloveny, na lůžkových odděleních, která jsou pro práci multidisciplinárních týmů typická. Jen malá část působí v ambulantní sféfie, zbývající zpravidla tyto dva typy pracovišť stfiídají. Největší část sester (42,6 %) zafiazených do výběrového souboru pracuje v konzervativních oborech, menší část (35,2 %) působí v oborech operačních. Nejpočetněji jsou ve výběrovém souboru zastoupeny sestry, zaměstnané ve standardních ošetfiovatelských jednotkách. Tento typ oddělení uvádějí téměfi 2/3 sester. Ostatní oddělení jsou zastoupena méně. Další ze souboru sledovaných profesních znaků se týkaly charakteru pracovního zafiazení a pracovní pozice.Tyto znaky dokreslily celkovou profesní charakteristiku výběrového souboru všeobecných sester. Naprostá většina sester (94,4 %) z výběrového souboru je zafiazena jako registrovaná sestra. V zafiazení ošetfiovatelek či zdravotnických asistentů je v souboru minimum dotazovaných. Posledním ze sledovaných znaků, týkajících se profesních charakteristik výběrového souboru, byla pracovní pozice, ve které je sestra zafiazena. Sledován byl typ provozu

(jednosměnný a směnný) a zafiazení v pozicích staničních či vrchních sester.Většina dotazovaných sester (více než 2/3) působí ve směnném provozu.Ve funkci staničních nebo vrchních sester pracovalo cca 18 % respondentů. V rámci výzkumu sester byla věnována pozornost psychofyzické zátěži, vyplývající z vykonávání povolání sestry a fluktuačním tendencím, které se v souvislosti s touto zátěží mohou vyskytovat. Bylo zjišťováno, zda sestry pociťují tělesné a psychické vyčerpání a pocity smutku a beznaděje, jejichž pfiíčinou může často být právě jejich povolání. V souvislosti s fluktuačními tendencemi byly sestry dotázány, zda mají tendenci z pracoviště, na kterém jsou zaměstnány odejít, co je důvodem jejich úvah o odchodu z pracoviště a jakou úlohu hrají v této situaci pfiípadné neshody s lékafii. Otázka, zjišťující tělesné vyčerpání byla formulována jako uzavfiená dichotomická a byla zaměfiena na zjištění, zda sestry na sobě v poslední době pozorují tělesné vyčerpání (graf 1). Téměfi 2/3 (59,0 %) sester uvedly, že na sobě v poslední době pozorují tělesné vyčerpání. Testování statisticky významných souvislostí vykazuje mírnou tendenci uvádět tyto pocity ve vyšší věkové skupině nad 45 let, souvislost však není nikterak výrazná (platí pro hladinu významnosti α = 0,05, Chí-kvadrát charakteristika testu nezávislosti (Χ2) má hodnotu 6,281 pfii 3 stupních volnosti) což znamená, že věk výskyt pocitů tělesného vyčerpání výrazněji neovlivňuje. Významnější je souvislost mezi vzděláním a výskytem pocitů tělesného vyčerpání. Více ho pociťují sestry s nejnižším (stfiedně odborným) stupněm vzdělání, méně sestry se vzděláním vyšším (specializace). Zjištění platí pro hladinu významnosti α = 0,001, Chí-kvadrát charakteristika testu nezávislosti (Χ2) má hodnotu 18,784 pfii 4 stupních volnosti. Zdá se, že zde může působit charakter práce, kdy sestry s nižším vzděláním vykonávají více fyzicky náročnou práci než sestry se vzděláním vyšším. Tomu by mohla nasvědčovat i skutečnost, že tendenci více pociťovat tělesné vyčerpání mají sestry pracující na standardních ošetfiovatelských jednotkách. Lze považovat za prokázané, že častěji pociťují tělesné vyčerpání sestry, pracující ve směnném provozu než sestry v provozu jednosměnném. V tomto pfiípadě zjištění platí pro hladinu významnosti α = 0,001, Chí-kvadrát charakteristika testu nezávislosti (Χ2) má hodnotu 16,601 pfii 4 stupních volnosti. Lze rovněž považovat za prokázané, že pocity tělesného vyčerpání nijak nesouvisejí s kvalitou vztahů mezi sestrami a lékafii na pracovišti a úrovní jejich spolupráce.

Psychofyzická zátěž a pfiíčiny fluktuace sester Zdravotnictví v České republice  III/XIII/2010

111

V rámci výzkumu sester byly rovněž zjišťovány pocity psychického vyčerpání Tyto pocity měla v poslední době více než polovina (53,3 %) sester. Jejich výskyt je tedy o něco nižší než v pfiípadě pocitů fyzického vyčerpání (graf II). Ani v pfiípadě pocitů psychického vyčerpání nebylo prokázáno, že by nějak výrazněji souvisely s věkem sestry. Na výskyt těchto pocitů nemá vliv ani typ a charakter pracoviště, nebyla prokázána ani jejich významnější souvislost se vzděláním sestry a délkou její praxe s výjimkou mírné tendence uvádět častěji tyto pocity sestrami s nejdelší praxí (nad 15 let). Silné souvislosti však byly identifikovány mezi úrovní vztahů mezi lékafii a sestrami na pracovišti a výskytem pocitů psychického vyčerpání u sester. Sestry, které hodnotí své vztahy s lékafii na oddělení jako výborné nebo velmi dobré významně více uvádějí, že se u nich pocity psychického vyčerpání nevyskytují, zatímco sestry, hodnotící tyto vztahy hůfie (dobré, uspokojivé) mají pocity psychického vyčerpání častěji. Zjištění platí pro hladinu významnosti α = 0,001, Chí-kvadrát charakteristika testu nezávislosti (Χ2) má hodnotu 36,482 pfii 4 stupních volnosti. Podobně platí, že pocity psychického vyčerpání se projevují méně u těch sester, které obecně hodnotí vztahy mezi lékafii a sestrami jako výborné nebo velmi dobré, naopak sestry s větší frekvencí výskytu těchto pocitů hodnotí obecnou úroveň těchto vztahů jako horší. Zjištění platí pro hladinu významnosti α = 0,001, Chí-kvadrát charakteristika testu nezávislosti (Χ2) má hodnotu 25,457 pfii 4 stupních volnosti. Výsledky výzkumu rovněž signalizují souvislost mezi výskytem pocitů psychického vyčerpání u sester a hodnocením jejich spolupráce s lékafii. Pokud je tato spolupráce hodnocena jako výborná nebo velmi dobrá, pocity psychického vyčerpání jsou sestrami uváděny méně. Toto tvrzení lze opfiít a výskyt relativních četností, masivnější testy však nelze aplikovat pro malý počet odpovědí v některých políčkách konstruovaných kontingenčních tabulek. V souvislosti s pocity psychického vyčerpání sester lze uzavfiít, že souvisejí zejména s kvalitou vztahů mezi lékafii a sestrami na pracovišti. Psychické a fyzické vyčerpání je často doprovázeno výskytem pocitů smutku a beznaděje. Ty mohou souviset nejen s osobní situací dotazovaného, mohou však být ovlivněny i faktory vyskytujícími se na pracovišti. Výskyt pocitů smutku a beznaděje byl v rámci výzkumu zjišťován rovněž prostfiednictvím uzavfiené dichotomické otázky (graf III). Smutek a beznaděj na sobě v poslední době pozorovalo 15,6 % sester. Testování

112

Psychofyzická zátěž a pfiíčiny fluktuace sester Zdravotnictví v České republice  III/XIII/2010

statisticky významných souvislostí neprokázalo významnější vliv na výskyt těchto pocitů u žádného ze sledovaných demografických, sociálních či profesních znaků. Objevila se mírná tendence hodnotit vztahy mezi lékafii a sestrami jako horší těmi sestrami, které

umožňuje aplikovat masivnější testovací kriteria. Psychické a fyzické vyčerpání může u sester vyvolávat touhu změnit pracoviště pfiípadně úplně odejít z oboru. Proto byly v rámci výzkumu zjišťovány i fluktuační ten-

Graf II: Pocity psychického vyčerpání

Graf III: Pocity smutku a beznaděje

Graf IV: Máte někdy pocit, že byste chtěl/a z nemocnice odejít? tyto pocity uvádějí. Sestry, trpící těmito pocity mají rovněž tendenci hodnotit jako horší svou spolupráci s lékafii a častěji označují chování lékafiů vůči jejich osobě za pfiehlíživé. Nízký počet pfiípadů v některých políčkách kontingenčních tabulek však ne-

dence. Sestry byly formou uzavfiené otázky se standardizovanou škálou odpovědí dotázány, zda někdy mají někdy pocit, že by chtěly z nemocnice, ve které pracují, odejít (graf IV). Na základě analýzy odpovědí na tuto otázku lze konstatovat, že soubor sester je

www.zcr.cz

rozdělen pfiibližně na dvě poloviny. Jedna polovina (49,6 %) uvádí, že tyto pocity má (suma odpovědí „velmi často“, „často“ a „občas“), druhá polovina (50,4 %) mívá tyto pocity zfiídkakdy nebo nikdy. Silnější fluktuační tendenci lze tedy konstatovat

chodu z nemocnice než sestry, které volí méně pozitivní hodnocení svých vztahů s lékafii – ty naopak tyto pocity mají častěji. Zjištění platí pro hladinu významnosti α = 0,001, Chí-kvadrát charakteristika testu nezávislosti (Χ2) má hodnotu 82,589

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

zdravotní problém; rodinná situace; pracovní klima; neshoda v týmu sester; neshoda s lékafiem; ‰ikana na pracovi‰ti ze strany spolupracovníků; ‰ikana na pracovi‰ti ze strany nadfiízených; sexuální obtěžování; jiný důvod.

Graf V: Hlavní důvody úvah o fluktuaci

Graf VI: Neshody s lékafiem jako důvod fluktuace u 12,5 % sester (odpověď „velmi často“ a „často“) slabou nebo žádnou fluktuační tendenci u 50,4 % sester (odpověď „zfiídkakdy“ a „nikdy“). Silně stabilizovaná je cca 1/5 sester (odpověď „nikdy“). Větší tendenci k fluktuaci mají sestry pracující v operačních oborech, jiné souvislosti mezi těmito tendencemi a sledovanými demografickými, sociálními a profesními znaky zjištěny nebyly. Lze však považovat za prokázané, že tendence k fluktuaci souvisí s kvalitou vztahů mezi lékafii a sestrami na pracovišti a úrovní jejich spolupráce. Sestry, které hodnotí pozitivně své vztahy s lékafii na oddělení uvádějí méně často pocity, vedoucí k úvahám k od-

www.zcr.cz

pfii 16 stupních volnosti. Podobná je i souvislost mezi obecným hodnocením vztahů lékafiů a sester a fluktuační tendencí. Čím je toto hodnocení lepší, tím je fluktuační tendence slabší a naopak. Z relativních četností lze rovněž usuzovat i na vztah mezi kvalitou spolupráce sester a lékafiů a fluktuační tendencí. Čím je tato kvalita hodnocena lépe, tím jsou fluktuační tendence slabší. Nízký počet pfiípadů v jednotlivých políčkách kontingenčních tabulek však v posledních dvou pfiípadech neumožnil aplikovat testy statistické významnosti. Ty sestry, které uvedly, že se u nich vyskytly pocity, vyvolávající jejich úvahy o odchodu z nemocnice, ve které jsou zaměst-

nány (N = 417) byly dále dotázány, co bylo hlavním důvodem těchto pocitů (graf V). Otázka byla úmyslně položena jako polootevfiená, neboť do škály byly zafiazeny pfiedevším faktory související se vztahy a postavením sestry v multidisciplinárním týmu s tím, aby bylo možné identifikovat význam těchto faktorů a zároveň umožnit uvádění i faktorů jiných, které hrají v pfiípadě fluktuačních tendencí obecně významnou úlohu (finanční ohodnocení práce, její charakter a náročnost apod.). Z faktorů, souvisejících se vztahy a postavením sestry v multidisciplinárním týmu je nejčastějším důvodem úvah o fluktuaci špatné pracovní klima, které uvedla téměfi 1/3 dotázaných sester.Významnější úlohu sehrávají rovněž neshody v týmu sester, zdravotní problémy a situace v rodině sester. Naopak významnější vliv na výskyt úvah o fluktuaci u sester nemají neshody s lékafiem a šikana na pracovišti. Sexuální obtěžování jako pfiíčina úvah o fluktuaci se neobjevilo ani v jednom pfiípadě. Z jiných faktorů fluktuace sestry nejčastěji uváděly, jak ostatně výzkumníci pfiedpokládali, nízké platové ohodnocení, velkou administrativní zátěž a značnou náročnost práce spojenou s únavou a vyčerpáním. Testy statistické významnosti nebylo možné v tomto pfiípadě pro malý počet pfiípadů v jednotlivých políčkách kontingenčních tabulek aplikovat. Vztahy mezi lékafii a sestrami v multidisciplinárním týmu byly jedním z hlavních faktorů, na které byl výzkum zaměfien. Z tohoto důvodu bylo v pfiípadě fluktuace podrobněji zjišťováno, jaký vliv mají na úvahy o fluktuaci neshody mezi sestrou a lékafiem na oddělení (graf VI). Otázka byla položena jako uzavfiená v následujícím znění: „Setkal/a jste se někdy se situací, kdy důvodem odchodu sester z oddělení byly neshody s lékafiem/lékafii na oddělení? 1) ano; 2) ne; 3) nevím.“ Více než 1/3 sester (34,1 %) uvedla, že se někdy setkala se situací, kdy nevhodné chování lékafie bylo důvodem k odchodu sester z oddělení.Více než 2/5 (42,8 %) sester takovou situaci nezažilo a zbývající necelá 1/4 (23,1 %) si nebyla jista a zvolila odpověď „nevím“. Aplikovaná testovací kriteria neidentifikovala statisticky významné souvislosti mezi tímto faktorem a ostatními demografickými, sociálními a profesními znaky. Z hlediska vazby na chování lékafiů byla zjištěna tendence častěji kladně odpovědět na tuto otázku v pfiípadě, kdy chování lékafiů bylo označeno jako pfiehlíživé. Tato souvislost je logická. Jiné znaky nemají na sledovanou skutečnost vliv.

Psychofyzická zátěž a pfiíčiny fluktuace sester Zdravotnictví v České republice  III/XIII/2010

113

3. Diskuse Syndrom profesionálního vyhofiení zdravotnických pracovníků je stále velmi aktuálním tématem [4, 6, 10, 12]. Je formálně definován a subjektivně prožíván jako stav tělesného, emocionálního a mentálního vyčerpání, způsobeného dlouhodobým pobýváním v situacích, které jsou emocionálně mimofiádně náročné. Tato emocionální náročnost je nejčastěji způsobena spojením velkého očekávání s chronickými situačními stresy. Syndrom vyhofiení je doprovázen celým souborem pfiíznaků jako jsou tělesné zhroucení, pocity bezmocnosti a beznaděje, ztráty iluzí, negativní postoje k práci, k lidem v zaměstnání a k životu jako celku. V rámci výzkumu sester byla proto věnována pozornost psychofyzické zátěži, vyplývající z vykonávání povolání sestry a fluktuačním tendencím, které se v souvislosti s touto zátěží mohou vyskytovat. Bylo zjišťováno, zda sestry pociťují tělesné a psychické vyčerpání a pocity smutku a beznaděje, jejichž pfiíčinou může často být právě jejich povolání. V souvislosti s fluktuačními tendencemi byly sestry dotázány, zda mají tendenci z pracoviště, na kterém jsou zaměstnány odejít, co je důvodem jejich úvah o odchodu z pracoviště a jakou úlohu hrají v této situaci pfiípadné neshody s lékafii. Téměfi 2/3 (59,0 %) sester uvedly, že na sobě v poslední době pozorují tělesné vyčerpání. Věk výskyt pocitů tělesného vyčerpání výrazněji neovlivňuje. Významnější je souvislost mezi vzděláním a výskytem pocitů tělesného vyčerpání. Více ho pociťují sestry s nejnižším (stfiedně odborným) stupněm vzdělání, méně sestry se vzděláním vyšším. Lze považovat za prokázané, že častěji pociťují tělesné vyčerpání sestry, pracující ve směnném provozu než sestry v provozu jednosměnném. Došly jsme k závěrům, že pocity tělesného vyčerpání nijak nesouvisejí s kvalitou vztahů mezi sestrami a lékafii na pracovišti a úrovní jejich spolupráce. V rámci výzkumu sester byly rovněž zjišťovány pocity psychického vyčerpání. Tyto pocity uvádí v poslední době více než polovina (53,3 %) sester. Zde byly identifikovány silné souvislosti mezi úrovní vztahů mezi lékafii a sestrami na pracovišti a výskytem pocitů psychického vyčerpání u sester. Sestry, které hodnotí své vztahy s lékafii na oddělení jako výborné nebo velmi dobré významně více uvádějí, že se u nich pocity psychického vyčerpání nevyskytují, zatímco sestry, hodnotící tyto vztahy hůfie (dobré, uspokojivé) mají pocity psychického vyčerpání častěji.Výsledky výzkumu rovněž signalizují souvislost mezi výskytem pocitů psychického vyčerpání u sester a hodnocením jejich spolupráce

114

Psychofyzická zátěž a pfiíčiny fluktuace sester Zdravotnictví v České republice  III/XIII/2010

s lékafii. Pokud je tato spolupráce hodnocena jako výborná nebo velmi dobrá, pocity psychického vyčerpání jsou sestrami uváděny méně. V souvislosti s pocity psychického vyčerpání sester lze uzavfiít, že souvisejí zejména s kvalitou vztahů mezi lékafii a sestrami na pracovišti. Problematice vztahů mezi sestrami a lékafii se věnovala již fiada výzkumníků [1, 5, 8, 9, 11, 14, 15]. Velmi zajímavá je studie kolektivu autorů Vahey et al, která fieší problematiku syndromu vyhofiení u sester v souvislosti s dopadem na kvalitu péče o pacienty [13]. Zjistili, že jsou tfii velmi důležité aspekty pracovního prostfiedí, které mohou vyvolat „vyhofiení“: nedostatečný počet sester, špatná administrativní podpora ošetfiovatelské péče a špatné vztahy mezi lékafii a sestrami. Výzkum ukazuje, že na nemocničních odděleních, kde je dostatek sester, dobrá administrativní podpora sester a dobré vztahy mezi lékafii a sestrami, je více pacientů spokojených se svou péčí než na odděleních, kde tyto charakteristické rysy chybí. Sestry na těchto odděleních také uvádějí značně nižší syndrom vyhofiení [13].Vztahy mezi pracovní schopností na jedné straně a na druhé straně mezi proměnnými, jako je stres v důsledku fyzických a psychosociálních podmínek, pfiedpokládaný syndrom vyhofiení a zdraví, se zabývala studie Working conditions and intent to leave the profession among nursing staff in Europe [3]. Psychické a fyzické vyčerpání je často doprovázeno výskytem pocitů smutku a beznaděje. Ty mohou souviset nejen s osobní situací dotazovaného, mohou však být ovlivněny i faktory vyskytujícími se na pracovišti. Smutek a beznaděj na sobě v poslední době pozorovalo 15,6 % sester. Objevila se mírná tendence hodnotit vztahy mezi lékafii a sestrami jako horší těmi sestrami, které tyto pocity uvádějí. Psychické a fyzické vyčerpání může u sester vyvolávat touhu změnit pracoviště pfiípadně úplně odejít z oboru. Proto byly v rámci výzkumu zjišťovány i fluktuační tendence. Podobným výzkumem se zabýval Mohr et al. (2008) [7]. Jejich výzkum byl zaměfien na zjištění vztahu mezi kulturou týmové práce v nemocnicích a procentem sester a lékafiů, ktefií dali výpověď. Studie se zaměfiila na Veterans Health Administration (VTA). Každá nemocnice byla posuzována podle kultury týmové práce na základě průzkumu současných zaměstnanců. Autofii zjistili, kolik odešlo sester a lékafiů. Pro sestry a lékafie byly použity individuální multivariační regresní modely. Modely zahrnovaly nemocniční charakteristiky a proměnné na trhu práce. Byla také provedena analýza vzájemné proměny (covariance), aby se zjistily

účinky vysoké či nízké kultury týmové práce v nemocnicích. Kultura týmové práce negativně souvisela s fluktuací sester a lékafiů, ale měla význačný význam pouze pro fluktuaci sester. Další analýza ukázala standardní odchylku 0,47 pro sestry, které daly výpověď, a standardní odchylku 0,40 u lékafiů, mezi nemocnicemi nacházejícími se v horní a spodní hodnotě čtvrtiny proměnné (quartile) nemocnic hodnocených podle kultury týmové práce. Na závěr lze konstatovat, že zlepšení týmové práce může snížit fluktuaci zdravotnických pracovníků, zvláště sester. Ve velké většině je možno fluktuaci chápat jako změnu pracoviště na základě osobního rozhodnutí zaměstnance. Jde o reakci frustrovaného pracujícího člověka, který na základě svého vnitfiního hodnocení dochází k rozhodnutí změnit pracoviště čí povolání vůbec. Sestry byly formou uzavfiené otázky se standardizovanou škálou odpovědí dotázány, zda mají někdy pocit, že by chtěly z nemocnice, ve které pracují, odejít. Na základě analýzy odpovědí na tuto otázku lze konstatovat, že soubor sester je rozdělen pfiibližně na dvě poloviny. Jedna polovina (49,6 %) uvádí, že tyto pocity má (suma odpovědí „velmi často“, „často“ a „občas“), druhá polovina (50,4 %) mívá tyto pocity zfiídkakdy nebo nikdy. Silnější fluktuační tendenci lze tedy konstatovat u 12,5 % sester (odpověď „velmi často“ a „často“) slabou nebo žádnou fluktuační tendenci u 50,4 % sester (odpověď „zfiídkakdy“ a „nikdy“). Silně stabilizovaná je cca 1/5 sester (odpověď „nikdy“). Sestry, které hodnotí pozitivně své vztahy s lékafii na oddělení uvádějí méně často pocity, vedoucí k úvahám k odchodu z nemocnice než sestry, které volí méně pozitivní hodnocení svých vztahů s lékafii – ty naopak tyto pocity mají častěji. Ty sestry, které uvedly, že se u nich vyskytly pocity, vyvolávající jejich úvahy o odchodu z nemocnice, ve které jsou zaměstnány (N = 417) byly dále dotázány, co bylo hlavním důvodem těchto pocitů. Z faktorů, souvisejících se vztahy a postavením sestry v multidisciplinárním týmu je nejčastějším důvodem úvah o fluktuaci špatné pracovní klima, které uvedla téměfi 1/3 dotázaných sester. Významnější úlohu sehrávají rovněž neshody v týmu sester, zdravotní problémy a situace v rodině sester. Lze konstatovat, že vztahy mezi lékafiem a sestrou působí na tendenci k fluktuaci zprostfiedkovaně, prostfiednictvím pracovního klimatu. O tom svědčí skutečnost, že sestry, které hodnotí vztahy s lékafii pozitivně, mají menší tendenci fluktuovat než ty, které hodnotí vztahy negativně, ale pfii-

www.zcr.cz

tom jako hlavní pfiíčina fluktuace je uváděno pracovní klima. Vztahy mezi lékafii a sestrami v multidisciplinárním týmu byly jedním z hlavních faktorů, na které byl výzkum zaměfien. Z tohoto důvodu bylo v pfiípadě fluktuace podrobněji zjišťováno, jaký vliv mají na úvahy o fluktuaci neshody mezi sestrou a lékafiem na oddělení.Více než 1/3 sester (34,1 %) uvedla, že se někdy setkala se situací, kdy nevhodné chování lékafie bylo důvodem k odchodu sester z oddělení.

4. Závěr Z šetfiení vyplývá, že napětí a konfliktnost ve vztahu sestra – lékafi ovlivňuje riziko syndromu vyhofiení u sester. V souvislosti s pocity psychického vyčerpání sester lze také uzavfiít, že souvisejí zejména s kvalitou vztahů mezi lékafii a sestrami na pracovišti. Důležité je poukázat na nutnost účinných systematických opatfiení v rámci prevence syndromu vyhofiení jako je napfi. udržování optima angažovanosti ve prospěch klientů, vyvážení práce a osobního života, péče o duchovní hygienu, vhodné duchovní zázemí a kvalitní soustavná supervize. Syndrom vyhofiení může být, podle některých studií „infekční“, kdy vzniká lavinová reakce, protože tím, že se projevuje syndrom u jednoho člověka v kolektivu, může být spouštěčem u dalších pracovníků v tomto kolektivu. Pro vedoucí pracovníky i kolegy, je důležité rozpoznávat stadia u zdravotníků a adekvátně reagovat.

5. SOUHRN V rámci výzkumu sester byla věnována pozornost psychofyzické zátěži, vyplývající z vykonávání povolání sestry a fluktuačním tendencím, které se v souvislosti s touto zátěží mohou vyskytovat. Bylo zjišťováno, zda sestry pociťují tělesné a psychické vyčerpání a pocity smutku a beznaděje, jejichž pfiíčinou může často být právě jejich povolání. V souvislosti s fluktuačními tendencemi byly sestry dotázány, zda mají tendenci z pracoviště, na kterém jsou zaměstnány odejít, co je důvodem jejich úvah o odchodu z praco-

viště a jakou úlohu hrají v této situaci pfiípadné neshody s lékafii. Výzkum probíhal kvantitativní formou, technikou dotazníku a kvalitativní formou, technikou focus groups. Do výběrového souboru bylo zafiazeno 537 všeobecných sester, které byly vybrány náhodným výběrem pomoci kvót. Téměfi 2/3 (59,0 %) sester uvedly, že na sobě v poslední době pozorují tělesné vyčerpání. Pocity psychického vyčerpání měla v poslední době více než polovina (53,3 %) sester. Zde byly identifikovány silné souvislosti mezi úrovní vztahů mezi lékafii a sestrami na pracovišti a výskytem pocitů psychického vyčerpání u sester.Výsledky výzkumu rovněž signalizují souvislost mezi výskytem pocitů psychického vyčerpání u sester a hodnocením jejich spolupráce s lékafii. Smutek a beznaděj na sobě v poslední době pozorovalo 15,6 % sester. Jedna polovina (49,6 %) sester uvádí, že má fluktuační pocity (suma odpovědí „velmi často“, „často“ a „občas“), druhá polovina (50,4 %) mívá tyto pocity zfiídkakdy nebo nikdy. Více než 1/3 sester (34,1 %) uvedla, že se někdy setkala se situací, kdy nevhodné chování lékafie bylo důvodem k odchodu sester z oddělení. Klíčová slova: fluktuace, fyzická zátěž, psychická zátěž, sestra Článek byl zpracován v souvislosti s fie‰ením grantového úkolu IGA MZ ČR č. NS/9604-3. LITERATURA 1. Bártlová, S.: Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice. Zdravotnictví v České republice, Praha 2006. Vol. 9, no. 4, s. 166-169. 2. Bártlová, S., Matulay, S.: Sociologie zdraví, nemoci a rodiny. Osvěta, Martin 2009. 141 s. 3. Hasselhorn, H. et al.: Working Conditions and Intent to Leave the Profession among Nursing staff in Europe: research project initiated by SALTSA and funded by the European Commission, 2003. [online], [cit. 2010-03-21]. Dostupné z:http:// www.arbeitsfaehigkeit.uni- wuppertal.de/

picture/upload/file/hasselhorn_2003.pdf 4. Kopfiiva, K.: Lidský vztah jako součást profese. Portál, Praha 2000. 147 s. 5. Krogstad, U., Hofoss, D., Hjortdahl, P.: Doctor and Nurse Perception of Interprofessional Co-operation in Hospitals. International Journal for Quality in Health Care, 2004.Vol. 16, p. 491-497. 6. Mallotová, K.: Burn-out neboli syndrom vyhofiení. Psychologie dnes, 2000, roč. 6, č. 2, s. 14-15. 7. Mohr, D. et al. :The Influence of Teamwork Culture on Physician and Nurse Resignation Rates in Hospitals. Health Serv Manage Res 2008; 21:23-31. 8. Rosenstein, A. H., O’Daniel, M.: Distruptive Behavior and Clinical Outcomes: Perceptions of Nurses and Physicians. American Journal of Nursing. 2005, roč. 105, č. 1, p. 54-64. 9. Rosenstein, A. H.: Nurse-physician Relationships: Impact on Nurse Satisfaction and Retention. American Journal of Nursing. 2002, roč. 102, č. 6, p. 26-34 10.Schmidbauer, W.: Psychická úskalí pomáhajících profesí. Portál, Praha 2000. 171 s. 11.Skela Savič, B., Pagon, M.: Relationship Between Nurses and Physicians in Terms of Organizational Culture : Who is Responsible for Subordination of Nurses? Croat Med. J., 2008. Vol. 49, p. 334-343. 12.Tošnerová, T, Tošner J.: Burn-out syndrom/syndrom vyhofiení. In Tošner, J. €ízení lidských zdrojů. Sborník vybraných materiálů specializačního kurzu „fiízení neziskových organizací“. Agens, Praha 1999, s. 92-111. 13.Vahey D. C. et al.: Nurse Burnout and Patient Satisfaction. Medical Care, 2004 feb; 42 (2 suppl) : ii p. 57-66. 14.Wicks, D.: Nurses and Doctors at Work: Rethinking Professional Boundaries. Sydney: Allenand Unwin. 1999. 202 p. 15.Zelek, B., Phillips, P. S.: Gender and Power: Nurses and Doctors in Canada. International Journal for Equity in Health. 2/2003 (online) platný < http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=150379> 20. Prosince 2008

NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ? Karel Lewit Manipulační léčba v myoskeletální medicíně • 5. zcela přepracované vydání klasické monografie je koncipováno jako moderní učebnice terapie funkčních poruch pohybové soustavy • 412 tiskových stran formátu B5 v brožované vazbě obsahuje kromě přehledně členěných kapitol na 400 vyobrazení (kresby, rentgenové snímky a zejména nové barevné fotografie), bohatý věcný rejstřík a rozsáhlou kapitolu odborné literatury Kniha navazuje na 4. české vydání z roku 1996 a je podstatně modernizována. Zejména je přepracována část věnovaná zřetězení funkčních poruch na podkladě vývojové kineziologie a pojmu programování. Nový je text o „funkční technice“ a „counterstrain“ jako význačných osteopatických technikách, dále je pojednána „exterocepční stimulace“ především pomocí hlazení podle Hermachové. Publikace je doplněna o terapii jizev, měkké techniky a relaxační svalové techniky, zejména za důsledného použití reciproční inhibice, která v dřívějších vydáních chyběla. Rovněž byla doplněna klinická část. Vydalo nakladatelství Sdělovací technika spol. s r.o. ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 2003. ISBN 80-86645-04-5. Cena výtisku 1038 Kč vč. DPH. Cena pro KST: 883 Kč. Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]

www.zcr.cz

Psychofyzická zátěž a pfiíčiny fluktuace sester Zdravotnictví v České republice  III/XIII/2010

115

Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 2. Dubravka Jaganjacevová, Petr Háva (poktračování článku z č. 2/2010)

5. Strategie přístupů k prevenci a léčbě CMP Strategie přístupů k prevenci a léčbě onemocnění CMP je z mezinárodně diskutována v rámci několika vědních disciplín, které jsou primárně různě zaměřeny (obr. VII). Medicínské obory neurologie a kardiologie a jim odpovídající odborné společnosti v USA, v Evropě, či v ČR formulovaly, v posledních 20 letech řadu doporučení (guidelines), do kterých jsou postupně zapracovány nové výzkumné poznatky. V USA je souhrn odkazů na doporučené postupy léčby a prevence CMP dostupný volně na internetu [A Primer on Stroke Prevention and Treatment. AHA/ASA Stroke Guideline Handbook]. Od poloviny 90 let až do současnosti jsou specificky zaměřené jednotlivé součásti těchto doporučení publikovány také v časopise Stroke. Jde o společnou produkci odborné kardiologické společnosti [American Heart Association] a odborné společnosti pro CMP [American Stroke Association]. Objem finančních prostředků na výzkum v této oblasti evidentně převyšuje vynaložené zdroje v Evropě a tomu také odpovídá rozdíl v produkci nových poznatků. V USA je navíc mnohem otevřenější tradice výzkumu zdravotnických služeb než např. v ČR a výsledky jsou běžně používány v další modernizaci přístupu poskytování péče. Evropská strategie léčby CMP je již od počátku 90. let předmětem poměrně intenzivního odborného diskurzu, který byl již několikrát zveřejněn v souhrnné formě [Helsinborg 1995, Mannheim 2004, Helsinborg 2006, Kaste 2007]. Poměrně podrobné informace o tomto vývoji jsou průběžně publikovány v časopise Cerebrovascular Diseases. Helsingborgské deklarace vznikly na bázi konsensu, zastřešeného Světovou zdravotnickou organizací. Deklarace z roku

116

Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 2. Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

2006 je strukturována do pěti hlavních oblastí (organizace péče o pacienty s CMP, řízení akutní péče, prevence, rehabilitace po CMP, hodnocení dosahovaných výsledků a kvality). Helsingborgská deklarace 2006 [Helsingborg Declaration, 2006] formuluje pro Evropu cíle do roku 2015. Tyto cíle se týkají všech pacientů s CMP. Tato deklarace však neobsahuje přímo odkazy na jednotlivé publikace v odborných časopisech a knihách. Jde tedy především o orientační cíle. Na tvorbě této deklarace participovali také zástupci pacientů. Z hlediska možného multidisciplinárního přístupu je zastřešení tvorby strategie Světovou zdravotnickou organizací významnou možností pro setkání zástupců medicínských oborů se zástupci veřejného zdraví a podpory zdraví. Z uvedených formulací v Helsingborgské deklaraci je zřejmé, že zde vznikla příležitost pro kooperaci více disciplín, jejichž spolupráce může významně vést ke snížení zátěže nemocemi ze skupiny CMP. Podrobnější údaje jsou v Evropě předmětem Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 [Guidelines for Management]. Tento dokument byl formulován v European Stroke Initiative [European Stroke Initiative]. Tuto evropskou aktivitu lze srovnávat s americkými AHA a ASA. Evropská doporučení pro léčbu CMP z roku 2008, jsou formulována na 80 stranách a doplněna seznamem asi 400 odkazů na odbornou literaturu. V tomto směru je srovnatelná s produkcí v USA, avšak je zřejmé, že v USA jsou odpovídající dokumenty nejen rozsáhlejší a četnější, ale také podrobněji argumentačně doloženy. Je zajímavé, že v doporučení ESO [Guidelines for managment of Ischaemic Stroke, 2009] je na str. 6. uveden budoucí záměr že by globální doporučení pro léčbu a prevenci CMP mělo být harmonizováno Světovou zdravotnickou organizací za spolupráce s evropskou ESO a národním doporučením.

V porovnání s těmito dvěma výše uvedenými přístupy je situace v ČR skromnější. Na internetových stránkách Cerebrovaskulární sekce neurologické společnosti JEP [Cerebrovaskulární sekce] je k dispozici Národní cerebrovaskulární program, který však není konkrétně časově vymezen. Lze se domnívat, že je z roku 2003 a odvolává se ještě na Helsingborgskou deklaraci z roku 1995 a současně se ani nemůže vztahovat k doporučením European Stroke Initiative z roku 2008. Tento dokument neobsahuje odkazy na odbornou literaturu a jeho přílohy nejsou pro veřejného uživatele přístupné. U epidemiologických údajů, uvedených v tomto dokumentu není uvedeno, zdali jsou věkově standardizovány. Validita jejich srovnání s uvedenými zahraničními daty je tak nejistá. Odborný diskurs dochází k závěru, že v této oblasti existují poměrně adekvátní poznatková východiska včetně dostupnosti potřebných údajů. Problémem a výzvou však zůstávají existující rozdíly v úrovni kvality, organizace a dostupnosti zdravotnických služeb či aktivit v oblasti podpory zdraví (podle výsledků MONIKY nemá např. ČR zvládnutou kontrolu nad rizikovými faktory, zde tedy má deficit a výzvu). Klíčovým úkolem budoucí strategie pro Evropu je tedy jak tyto rozdíly a mezery ve zdraví vyrovnat. Pacienti s CMP by měli být předáni do specializovaných center, kde jsou zřízeny iktové jednotky [Stroke Unit Trialists Collaboration, 1997]. Minimální požadavky takovýchto středisek zahrnují nepřetržitou dostupnost CT vyšetření, přítomnost neurologů či jiných lékařů schopných ošetřit tyto pacienty, přítomnost odborného personálu a dodržování směrnic pro poskytování péče a ošetření. Střediska a jednotky pro takto postižené pacienty nejsou jediným předpokladem kvalitního ošetření pacientů s CMP. Optimální fungování celého systému je možné pouze na základě dostupné, dobře zavedené

www.zcr.cz

a fungující sítě pracovišť, která odesílají pacienty do specializovaných center. Na tato centra musí navazovat síť rehabilitačních zařízení. Spolupráce s praktickými lékaři ve sféře primární a sekundární prevence je samozřejmou podmínkou. Má-li být péče věnovaná pacientům postiženým mozkovou mrtvicí optimální, je naprosto nezbytné, aby byli tito lidé okamžitě pře-

veřejné zdraví (Public Health) kontrola rizik

veřejné zdraví (Public Health) kontrola rizik

fázi provést třídění pacientů dle klinického stavu.

6. Organizace péče o chronicky nemocné a hodnocení dosahovaných výsledků Na mikro úrovni jde o koncepty vztahů pacient-lékař, obecně příjemce služeb a poskytovatele služeb, řídící procesy (zejména

veřejná politika (Public Policy) neurologie léčba, prevence

epidemiologie (hodnocení vývoje nemocnosti a jejích příčin)

CMP

rehabilitace

zdravotní politika (Health Policy) primární péče (řízení péče o chronicky nemocné)

Obr.VII: Víceoborová diskuse strategie přístupů k péči ve skupině nemocí – CMP

Obr.VIII: Wagnerův model péče o chronicky nemocné – CCM (Epping-Jordan 2004) praveni do takové nemocnice, ve které je možno pacientovi s CMP poskytnout veškerou adekvátní péči. To nemusí být vždy nutně nemocnice nejbližší. Pacientům s CMP prospívá péče na iktových jednotkách [Langhorne a Dennis, 1993]. Pacienti v kritickém stavu musí být umístěni na resuscitačních jednotkách [European Ad Hoc Consensus Group, 1997]. Z doporučení Stroke Council of the American Heart Association a European Ad Hoc Consensus Group vyplývá, že je nutné v akutní

www.zcr.cz

řízení kvality služeb, měření výsledků, evaluační výzkum). V současnosti dochází k většímu zájmu i diskusi modelů řízení péče [Wagner, 1997]. Z hlediska organizačního uspořádání jde o koncepty primární péče, decentralizace řízení a správy, substituce akutní nemocniční péče méně nákladnými alternativami v oblasti dlouhodobé (následné) lůžkové a primární ambulantní péče. Na makroúrovni jde o vývoj právního rámce, tvorby národních programů, akč-

ních plánů a z hlediska výzkumného přístupu pak o výzkum tvorby souvisejících částí zdravotní a sociální politiky, její objektivizovaná východiska, využití výzkumu, občanskou participaci na politickém rozhodování, politický a veřejný diskurz, legitimitu vybraných alternativ. Model péče o chronicky nemocné (Chronic Care Model) a rámec pro inovaci péče o chronicky nemocné (Innovative Care for Chronic Conditions) Podstatou Wagnerova modelu péče o chronicky nemocné (CCM, viz obr. VIII) je vztah mezi informovaným pacientem a poskytovateli zdravotnických služeb, kteří jsou kontinuálně vzděláváni, připravováni pro účinné a účelné plnění své role v tomto modelu. Tento model byl formulován koncem 90. let v USA nejprve na základě přehledu publikovaných prací a následně pak testován a rozvíjen v sérii dalších prací [Wagner 1997, 2001, 2004; Davis 2000; Rothman 2003]. Rámec modelu CCM je v USA prakticky využíván v několika stech organizací, poskytujících zdravotnické služby a díky němu bylo dosaženo zlepšení kvality péče. Hlavními komponentami tohoto modelu jsou: podpora samotných pacientů při zvládání nemoci (self-management), organizace poskytovaných služeb, podpora kvality rozhodování zdravotníků (jejich další vzdělávání, dostupnost nových poznatků) a využití informačních systémů s údaji o pacientech, jejich léčbě, dosahovaných výsledcích. Model CCM je v další inovační formě adaptován také na mezinárodní úrovni [Epping-Jordan 2004]. Světová zdravotnická organizace přispívá k aplikaci tohoto modelu se zdůrazněním rozvoje vztahů mezi informovaným pacientem a zdravotnickým týmem na úrovni primární péče. Základní diáda modelu CCM (pacient – zdravotnický systém) je doplněna o procesy a vztahy na komunitní úrovni (Innovative Care for Chronic Conditions; ICCC framework) V rozšířeném modelu ICCC (obr. IX) je vyzvednuta participace komunitní úrovně. V českých podmínkách bychom tedy mohli konkretizovat tuto roli ve vztahu k lokálním samosprávám či jejich asociacím event. v kooperaci s regionální samosprávou. Ale také o doplnění celé řady neziskových nestátních aktivit v oblasti služeb, jejich advokace, roli rodiny a příbuzných, přátel. Podstatnou dimenzí je tak občanská participace na rozvoji a modernizaci organizačního uspořádání zdravotnických služeb s jejich integrací a kooperací. Jednou z podmínek realizace takového přístupu je také rozvoj lidských zdrojů v oblasti medicíny, ale i veřejného zdraví.

Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 2. Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

117

V obou modelech (CCM, ICCC) vystupuje význam kombinovaného přístupu obou základních paradigmat péče o zdraví, jimiž jsou převážně individuálně zaměřená medicína a populačně orientované veřejné zdraví (public health). Vyspělé státy se na počátku 21. století ocitají před výzvou rostoucí zátěže důsledků chronických nemocí. Samotný scénář „medikalizace“ evidentně nepředstavuje pro budoucnost udržitelnou alternativu. Naděje do budoucna jsou spatřovány ve scénářích komprese nemocnosti, redukce zátěže chronickými nemocemi [Cutler, 2001]. Vzhledem ke komplexnímu charakteru příčin chronických nemocí, které spočívají v kombinaci genetických a dalších determinant (životní styl, životní prostředí, zdravotnické služby), je východisko pro 21. století spatřováno ve větším rozvoji a uplatnění paradigmat veřejného zdraví [Orme, 2003]. Long Term Care (LTC) je obvykle definována jako „spektrum zdravotnických a sociálních služeb, poskytovaných jedincům, kteří z důvodů psychických nebo fyzických obtíží potřebují trvalou asistenci [Ikegami, Hirdes, Carpenter, 2002]. Služby mohou být poskytovány v institucích, doma nebo v rámci komunity a zahrnují neformální služby poskytované rodinnými příslušníky nebo přáteli stejně tak jako péči poskytovanou odborníky či agenturami zajištující tuto péči“. V poskytování LTC se setkáváme s tvz. formální a neformální péči. Formální péče je odborná dlouhodobá péče ustavní nebo domácí poskytovaná profesionálními službami. Neformální péče je poskytována v rámci rodinního kruhu nebo dobrovolnou péči okolí. Pro rok 2000 je podíl neformální péče jako průměru u zemí OECD odhadován na 80 % z celkové poskytované péče a podíl celkové formální péče se pak liší od 11 % (v případě Belgie) až po 27 % (v případě Austrálie) všech lidí ze stejné věkové kategorie [Gibson, Gregory, Pandya, 2003]. Je proto nutné počítat s tím, že struktura poptávaných služeb se mění a nadále bude měnit. Důležité je přitom do našich úvah také zahrnout faktory, které podmiňují tento vývoj směrem k rostoucím nebo klesajícím potřebám zdravotnických a sociálních služeb (kontrola determinant zdraví a nemoci). V rozvinutých zemích se v průběhu 20. století nepodařilo dosáhnout efektivní kontroly nad vývojem chronické nemocnosti a je zřejmé, že je zapotřebí této oblasti věnovat mnohem větší pozornost (např. obezita, kontrola tabáku, veřejné politiky zohledňující více investic do zdraví).

118

Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 2. Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

Na financování formální dlouhodobé péče v zemích OECD připadají průměrně méně než 2 % HDP [Gibson, Gregory, Pandya, 2003]. V porovnání s výdaji na klasickou zdravotní péči, jež pro vyspělé země

věku okolo 75 let. OECD [OECD 2006] uvádí, že jsou nákladové křivky LTC do věku 60–65 let blízké nule a poté strmě monotonicky vzrůstají s odlišnými sklony napřič jednotlivými zeměmi [OECD, 2006,

Obr. IX: Rámec pro inovaci péče o chronicky nemocné (Epping-Jordan 2004) činí průměrně přibližně 8 % HDP, jsou náklady na dlouhodobou péči mírné a to i přesto, že stále rostou. Pokud by tedy v rámci budoucích 2–3 dekád vrostly výdaje na dlouhodobou péči až o 50 %, zvedlo by to celkové náklady o přibližně 1 % HDP – nejednalo by se tedy o tak velký nárůst, jaký by vyvolal 50% nárůst výdajů v případě péče akutní. Předpokládá se, že přibližně 40 % lidí ve věku 65 let a výše bude v budoucnu možnými příjemci dlouhodobé péče, přičemž náklady na každého příjemce této péče tvoří přibližně 1 až 1,5 násobek průměrného ročního příjmu národního hospodářství [OECD, 2006]. Přitom průměrný příjem nejstarší populace – ve věku 75 let a výše – která je k čerpání dlouhodobé péče nejnáchylnější (a kde je péče většinou i nejdražší vzhledem k vyšším stupňům závislosti), je nižší než příjem lidí ve věku 65–74 let [OECD, 2006] s výjimkou Skandinávských zemí, kde náklady na dlouhodobou formální péči činí okolo 3 % HDP [Gibson, Gregory, Pandya, 2003] V rámci zemí OECD plyne na financování dlouhodobé péče v průměru 1–2 % HDP [Gibson, Gregory, Pandya, 2003]. Podle Lundsgarda [Lundsgard 2005] potřeba této péče roste exponenciálně až od

str. 18]. Potřeba dlouhodobé péče se pomalu začíná považovat za normální životní riziko stejně tak jako potřeba zdravotní péče. Pro zdravotnictví představuje stárnutí bezesporu jeden z nejnaléhavějších úkolů jedenadvacátého století. Se stoupajícím podílem seniorů přibývá výskyt zdravotních postižení a onemocnění spojených se stářím. Ve středně až dlouhodobém horizontu se bude v důsledku obecného stárnutí české populace výrazně měnit struktura poptávaných zdravotních služeb. Z původních 4 % obyvatel nad 65 let na přelomu století stoupl jejich počet na 13,5 %, což představuje 1 350 000 osob. Podle statistiky [Eurobarometr, leden 2007] jsou dle názorů obyvatel nejčastěji diskriminovanou skupinou právě senioři. Relativně nejvíce seniorů žije v současné době v Itálii (18,2 %), dále v Řecku, Švédsku, Španělsku a Německu.V těchto zemích je procento seniorů v celkové populaci vyšší než je průměrné procento seniorů v zemích bývalé patnáctky, které je 16,4 %. Celkem žije v Evropské unii po jejím rozšíření 16 % seniorů. Nejproblematičtější oblastí péče o starší nemocné je oblast long-term care (LTC), neboli dlouhodobé, chronické lůžkové péče (označované jako péče násled-

www.zcr.cz

dávají obraz úrovní poskytnutích služeb, která se vyjadřuje „kvalitou“ poskytnuté péče. Z toho vyplývá nutnost důsledněji a velmi pečlivé kontrolovat kvalitu dlouhodobé péče o seniory.

Zdroj: WHO/Europe, European HFA Database, November 2007

ná, tj. navazující na akutní nemocniční péči). Senior na lůžku LTC potřebuje komplexní péči lékařskou, ošetřovatelskou, rehabilitační, sociální, psychologickou. Tento multidisciplinární/týmový přístup by

7. Situace v ČR, existující problémy.

Zdroj: WHO/Europe, European HFA Database, November 2007

Graf 1: Standardizovaná úmrtnost na cerebrovaskulární nemoci (CMP) ve všech věkových skupinách – srovnání vývoje v ČR oproti EU15 před rozšířením EU v roce 2004.

Graf II: Standardizovaná úmrtnost na cerebrovaskulární nemoci ve věkových skupinách 0 až 64 let. Srovnání vývoje v ČR a EU15 měl být velmi dobře koordinován a řízen a měl by plně respektovat etické normy a právní předpisy. Samozřejmě ekonomické podmínky jsou základem kvalitní péče. Jednotlivé faktory

www.zcr.cz

lůžko (LTC) – odchod do domácí péče (rehabilitační ústav, lůžko sociální, ošetřovatelské péče nebo Domov důchodců), velmi často na jednom nebo více míst selhává. Velmi důležité je úspěšné propojení obou typů péče ve směru nejen profesním, ale i organizačním a hlavně pak v otázce financování z jednotlivých rozpočtů. Určit do jaké míry se jednotlivá péče angažuje je velmi obtížné, často téměř nemožné. Hlavním úkolem efektivní strategie v prevenci CMP je porozumět sociálním podmínkám, biologickým podmínkám a podmínkám životného prostředí, ve kterém se mohou projevit známé rizikové faktory vzniku CMP, které se staly problémem nejen medicínským, ale i sociálním a ekonomickým. Náklady na léčbu jednoho pacienta s CMP jsou v USA kalkulovány na 100 000 USD, celkově ročně 30 miliard USD. Je prokázáno že, zvýšené náklady, které se účelně vynaloží v časném stadiu, snižují letalitu, zkracují morbiditu a snižují invaliditu, a tím vedou v konečném důsledku také k finanční úspoře.

Závazkem pro stárnoucí společnost by měla být co nejdéle trvající nezávislost seniorů a život v přirozeném prostředí domova. V praxi tomu často takto není. Řetěz návaznosti akutní lůžko – postakutní

I v ČR jsme svědky dynamického vývoje v této oblasti. Některá pracoviště se soustřeďují na oblast spokojenosti pacientů, jiné aktivity jsou směřovány do akreditací nebo zpracování standardů léčebné a diagnostické péče. Mezi překážky při zavádění metod zajišťování kvality ve zdravotnických zařízeních v ČR patří doposud nedostatečná obeznámenost s konkrétními postupy, neznalost strategie zavádění těchto metod, nedostatečná motivace personálu a chybějící ekonomické podněty, neexistence propojení mezi kvalitou a ekonomikou. Podmínky dalšího rozvoje zajišťování kvality zdravotnických služeb jsou spatřovány v: analýze současného stavu, přípravě a implementaci programů zvyšování kvality, hledání finančních zdrojů, v celoživotním vzdělávání zdravotnických pracovníků, otevřenosti komunikace a spolupráce mezi jednotlivými subjekty, a konečně v co nejširší mezinárodní spolupráci. V ČR je úmrtnost na CMP u populace do 65 let dvojnásobná ve srovnání se zeměmi západní a severní Evropy s maximem úmrtí mužů v kategorii 49–65 let [Národní cerebrovaskulární program]. V ČR chybí přesná epidemiologická data týkající CMP. Chybí výzkumná reflexe současné organizace zdravotní péče, identifikace nedostatků vytvoření efektivnější organizace péče a následné i vyšší úroveň poskytnuté zdra-

Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 2. Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

119

votní péče. Efektivní řešení nepřinese jenom aplikace akreditačních procesů. V příštích desetiletích se očekává vzestup incidence iktů, protože se bude zvyšovat procento populace seniorů (v Evropě se předpokládá zvýšení této skupiny populace na 30 % obyvatel). CMP musí být posuzována jako urgentní stav a z této filozofie vyplývají adekvátní organizační, diagnostické a léčebné požadavky. Vývoj nemocnosti a úmrtnosti ve skupině CMP je v ČR bohužel dlouhodobě v porovnání s vývojem v zahraničí nepříznivý, zatím se plně nepodařilo dosáhnout možného rozvojového potenciálu péče o zdraví v oblasti CMP. Avšak z grafů vývoje specifické úmrtnosti na CMP v ČR v porovnání s EU15 vyplývá, že trend budoucího vývoje je nadějný. Česká republika má možnost se do roku 2015 dostat na úroveň vyspělých evropských států. Standardizovaná úmrtnost na cerebrovaskulární a ischemické srdeční onemocnění se v ČR v průběhu 90. let vyvíjela příznivě jak ve věkové skupině 0–64 let, tak i ve všech věkových skupinách s výjimkou standardizované úmrtnosti na cerebrovaskulární onemocnění ve všech věkových skupinách v období 2000–2005, kdy došlo k významnému pozastavení poklesu této úmrtnosti a tím k oddálení možného vyrovnání rozdílu tohoto ukazatele v porovnání s vývojem ve státech EU15. Ohroženou skupinou jsou v tomto případě pacienti starší než 64 let. Otázkou je jaké faktory se spolupodílí na existujícím problémovém rozdílu úmrtnosti v ČR v porovnání s vyspělými státy EU.

8. Závěry Vývoj strategií péče ve skupině nemocí CMP se v posledních 15–20 letech odehrává v závislosti na několika klíčových disciplínách. Zatímco medicínské obory (neurologie, kardiologie) se soustřeďují na hledání alternativ léčby akutní fáze onemocnění, doménou veřejného zdraví a podpory zdraví jsou rizikové faktory. Zanedbaná epidemie chronických onemocnění ze druhé poloviny 20. století je významnou výzvou. Potřeba efektivních výsledků se v oblasti zdravotní péče chronických onemocnění stává limitujícím faktorem budoucího vývoje potřeb péče v této oblasti. Avšak četné studie poukazují také na pozitivní vývoj zdraví starší populace.Významný vývoj péče o chronicky nemocné lze dosáhnout na úrovni primární péče. Diskurz poznatků a rozvoj mezioborové spolupráce jsou nepochybně příslibem reálného zlepšení v této sku-

120

Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 2. Zdravotnictví v České republice ≤ III/XIII/2010

pině chronických nemocí. Avšak vzhledem k významným společenským vazbám ve vztahu k sociálním a ekonomickým determinantám nemocí, nelze efektivních výsledků dosáhnout bez širší společenské kooperace v rámci veřejných a sociálních politik. Práce byla zpracována v rámci podpory řešení výzkumného záměru „Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika“ – MSM 0021620841. Literatura 1. A Primer on Stroke Prevention and Treatment. AHA/ASA Stroke Guidelines Handbook. Dostupné z: http://www. blackwellpublishing.com/strokeguidelines 2. American Heart Association and American Stroke Association. Dostupné z: http://www.heart.org ; www.strokeassociation.org 3. Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti JEP. http://www.cmp.cz/ 4. CUTLER, D.M. The reduction in disability among the elderly. PNAS 2001, 98(12): 6546-6547 Dostupné z: http:// www.pnas.org/content/98/12/6546.full. pdf+html 5. DAVIS, R.M., WAGNER, E.G., GROVES,T. Advances in managing chronic disease. BMJ 2000, 320: 525-526 6. EPPING-JORDAN, J.E. et al. Improving the quality of health care for chronic conditions. Quality Saf. Health Care 2004, 13: 299-305 7. Eurobarometr, leden 2007, Dostupné z: http://ec.europa.eu/public_opinion/ index_en.htm 8. European Ad Hoc Consensus Group. European strategies for early inter vention in stroke. Cerebrovasc Dis. 1996;6: 315-324 9. European Stroke Initiative http://www. eso-stroke.org/ 10.Gibson MJ, Gregory SR, Pandya SM. Long-Term Care in Developed Nations: A. Brief Overview. AARP Public Policy Institute (Washington) 2003 11. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. 12. Helsingborg Declaration on European Stroke Strategies, Edited by Kjellstrom, T., Norrving, B., Shatchkute, A., WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen, 2006. http://www.acponline.org/isim/stroke.pdf 13. IKEGAMI, N., Hirdes, J. P., and Carpenter, I., Measuring the quality of longterm care in institutional and community setting. ... OECD, Paris, 2002.

14. KASTE, M. European stroke strategies: a current status and problems to be solved Future Neurol., 2007, 2(3): 241-243 15.LANGHORNE P, Dennis M. Stroke Units: An Evidence-Based Approach. London, UK: BMJ Books; 1998. 16. LUNDSGARD Jens 2005. http://ideas. repec.org/p/oec/elsaad/20-en.html Consumer Direction and Choice in Long-Term Care for Older Persons, Including Payments for Informal Care: How Can it Help Improve Care Outcomes, Employment and Fiscal Sustainability? http://ideas.repec.org/s/oec/elsaad. html OECD Health Working Papers 20, OECD, Directorate for Employment, Labour and Social Affairs. 17.Národní cerebrovaskulární program. Koncepce péče o nemocné s cévními chorobami mozku v České republice schválení výborem České neurologické společnosti JEP. www.cmp.cz 18. OECD (2003), Stroke Care in OECD Countries: A Comparison of Treatment, Costs and Outcomes in 17 Countries. Moon, L., Moise, P., Jacobzone, S., ARDStroke Experts Group 19. OECD (2006); Projecting OECD health and long-term care expenditures: What are the main drivers?; 20. ORME, J. et al. Public health for the 21st Century. New perspectives on policy, participation and practice. Open University Press, England 2003 21.ROTHMAN, A.A., WAGNER, E.H. Chronic Illness Management: What Is the Role of Primary Care? Ann. Internal Medicine 2003, 138: 256-261 22.STEIN, J. et al. Stroke Recovery and Rehabilitation. Demons Medical publishing, New York 2009 23. STROKE UNIT TRIALISTs Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; Issue 2, 2001. 24. WAGNER EH. Qual Saf Health Care. 2007 Oct;16(5): 322-3. No abstract available. PMID: 17913770 [PubMed – indexed for MEDLINE 25. WAGNER E, 2000, The role of patient care teams in chronic disease management, BMJ, vol 320, pp 569-572 26. WAGNER, E.H. et al. Improving Chronic Illness Care: Translating Evidence Into Action. Health Affairs 2001, 20(6): 64-78 27. WAGNER, E.H. Chronic disease care. Insights from managed care in the United States will help the NHS. BMJ 2004, 328: 177-178

www.zcr.cz