Zdravotnictví. v České republice

Zdravotnictví v České republice

Zdravotní sestry Pracovní spokojenost sester Pracovní podmínky Příprava lékařů Preventivní strategie Klinické doporučené postupy Tvorba doporučených postupů Psychiatrické léčebny Kvalita péče Pronájem dělohy Mezinárodní klasifikace funkčních schopností

září 3/XII/2009 Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky

Zdravotnictví v České republice

září 2009

Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r.o.

Vážení čtenáři,

Z obsahu

Vážení čtenáři, bez zdravotních sester nelze provozovat kvalitní zdravotnictví. Tématu je proto věnována převážná část tohoto čísla. Důležitá je především, tak jako v každém jiném zaměstnání, spokojenost pracovníků. Ta záleží na více okolnostech.V poslední době se snaží ministerstvo zdravotnictví alespoň finančně ovlivnit spokojenost zdravotních sester. Na práci sester také velice závisí kvalita péče v rehabilitačních zařízeních a pobytových zařízeních sociální péče. Nejde jenom o to pacienta vyléčit, ale také o to aby tento stav byl trvalý, nebo se alespoň příliš rychle nezhoršoval. Změny zdravotního stavu k lepšímu, nebo jeho zhoršování porovnáváme funkčním hodnocením zdravotního stavu, které umožňuje objektivní posouzení pracovních schopností. Důležitou součástí zdravotnictví je též výchova mladých lékařů. Volba vhodné preventivní strategie v přípravě lékařů, může usnadnit jejich vstup do praxe a tak i příznivě ovlivnit celé klima ve zdravotnických zařízeních. Také tvorba nových doporučených klinických postupů pomáhá snižovat míru nepřiměřené a zbytečné zdravotní péče. I tím se zlepšuje kvalita péče a zlepšuje se využití omezených zdrojů ve zdravotnictví. Je vůbec zapotřebí upravovat péči v psychiatrických léčebnách zvláštním zákonem? Tuto otázku si klade zajímavá poznámka k druhé části textu o kvalitě péče v psychiatrických léčebnách. Zářijové číslo uzavírá, jako obvykle právnický text s poněkud provokujícím titulkem Pronájem dělohy.

Jiří Buriánek, Antonín Malina Pracovní spokojenost zdravotních sester

82

Daniela Bruthansová,Anna Červenková,Věra Jeřábková Ošetřovatelská a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociální péče

90

Rostislav Čevela, Olga Švestková, Libuše Čeledová Funkční hodnocení zdravotního stavu

98

Vít Černý

Jaroslava Králová, Lenka Hansmanová, Zdeněk Papeš Preventivní strategie v přípravě lékařů

102

Radim Líčeník, Kateřina Ivanová Klinické doporučené postupy

108

Lucie Rybová Kvalita péče v psychiatrických léčebnách (2)

112

Miroslav Barták Dánské zdravotnictví – vybrané charakteristiky

117

Lubomír Vondráček, Jan Vondráček,Vladimíra Dvořáková Pronájem dělohy – náhradní mateřství

119

Předseda redakční rady: Ing.Alexandr Stožický, CSc.

Redakční rada: RNDr. Petr Beneš Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr.Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.

Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 Praha 10, 100 00 tel.: 274 819 625 fax: 274 816 490 e-mail: [email protected]

Vedoucí redakce: Mgr.Vít Černý mobil: 736 160 503 e-mail: [email protected]

Grafika a zlom: M. Feszanicz, J. Hrbek Příjem inzerce: Mgr.Vít Černý mobil: 736 160 503 e-mail: [email protected] Tisk zajišťuje: PRESS SERVIS s.r.o. Registrace MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca

Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány.

Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy (http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642) Cena ročního předplatného je 350 Kč (12 Euro), doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč (4 Eura) Na obálce: Gerontologické centrum Benákova. Foto Jan Komárek.

SUMMARY: WORKING SATISFACTION OF NURSES Buriánek J., Malina A. Most of medical facilities around the world face a serious problems with procuring and possessing experienced and motivated medical staff, especially state registered nurses.The authors are presenting research results from Thomayer University Hospital in Prague.The goal was to analyse working satisfaction of nurses and factors that influence it. The study focuses on obtaining more information in social standing of state registered nurses and in identifying specific characteristics of their workload in light of content, usage competency and motivation.The study is focused on the general aspects and try to split some of the generalizations.

O autorech: Doc. PhDr. Jiří Buriánek, CSc. vystudoval Filosofickou fakultu Univerzity Karlovy (obor sociologie – psychologie). Na stejné fakultě získal titul PhDr., CSc. a v roce 1993 byl habilitován pro obor sociologie. Od roku 1991 působí jako vedoucí katedry sociologie FF UK. e-mail: [email protected] MUDr. Antonín Malina, PhD,MBA vystudoval Fakultu dětského lékařství UK a po desítileté klinické praxi se začal v roce 1992 věnovat otázkám organizace zdravotnictví. Od roku 1995 je vedoucím Školy veřejného zdravotnictví IPVZ.

82

Pracovní spokojenost zdravotních sester Zdravotnictví v České republice III/XII/2009

Pracovní spokojenost zdravotních sester Stabilizace a pracovní podmínky zdravotnického personálu Jiří Buriánek, Antonín Malina Úvod V současné době se ošetřovatelství celosvětově potýká s krizí pracovních sil, která je charakterizována ve většině zemí stále větším nedostatkem sester. Globální nedostatek zdravotníků je natolik že v roce 2006 označila Světová zdravotnická organizace globální krizi pracovních sil ve zdravotnictví, včetně kritického nedostatku sester, za prioritní téma k řešení. (2,6). Aktuálnost tématu by jistě bylo možné vystupňovat použitím přívlastku akutní. Nedostatek středního zdravotnického personálu se začíná v České republice projevovat v celé řadě zařízení, neomezuje se jen na pracoviště s vysokou pracovní zátěží nebo na lokality nabízející dostatek jiných pracovních příležitostí a otázka pracovní spokojenosti zdravotních sester je prezentována i v naší odborné literatuře (1,7). V nejbližších letech se přitom budou problémy s náborem nových zájemců a zájemkyň zřejmě dále stupňovat a ani stabilizace stávajícího personálu nebude zcela jednoduchou záležitostí. Některé z příčin nedostatku zdravotních sester můžeme najít i v celé řadě dalších zemí. Lze k nim přiřadit zejména následující okolnosti: – pracovní stres, který je způsoben pracovním vytížením a velkou odpovědností, – zdravotní nebo bezpečnostní rizika spojená s výkonem práce, – nerovnováha mezi kvalifikačními nároky profese, pracovním úsilím a platem – nevýhody plynoucí z noční práce ve směnném provozu, z přesčasů, apod. – relativně nízký společenský status profese a s tím spojená nižší účast v rozhodovacích procesech na pracovišti – někdy docela složité vztahy na pracovišti

Povolání sestry už neznamená celoživotní volbu, objevují se nové možnosti uplatnění na trhu práce ve sféře sociálních služeb, rehabilitačních zařízení i jinde. Přesto existují u nás i v zahraničí pracoviště, která jsou schopna přilákat a udržet si vysoce kvalifikované sestry. Jejich téměř magnetická schopnost bývá nejčastěji spojena s jejich dobrou odbornou pověstí, s vyšší mírou odpovědnosti i participace sester, s kvalitou vedení nemocnic a jednotlivých oddělení, s atraktivními a flexibilními pracovními podmínkami. Nacházíme zde přirozeně i lepší platové podmínky, a to nejen v soukromém sektoru (5). Situace v České republice vykazuje spíše rysy postupného zhoršování, a to zejména v Praze a všude tam, kde jsou pracovní podmínky z různých důvodů náročnější (anesteziologicko-resuscitační oddělení, jednotky intenzivní péče). Řešení založené na získávání personálu odjinud není dlouhodobě udržitelné, protože dojíždění nebo přechodné ubytování v metropoli komplikuje možnosti plnohodnotného naplnění života (zvláště ve vztahu k zakládání rodiny). Růst platů není takový, aby dlouhodobě zabezpečil přísun zájemců odjinud (platí to například o Slovensku, u migrantů ze vzdálenějších oblastí nastupují problémy s jazykovou vybaveností, apod.). U českých sester naopak působí možnost odejít za prací do zahraničí. Komplikace přinesly i změny ve vzdělávání: od roku 2005 je možné vykonávat povolání všeobecné sestry až po absolvování nástavby na vyšší odborné škole nebo po získání bakalářského titulu, dětské sestry musí dokončit specializaci. Středoškolsky vzdělávaní zdravotní asistenti budou pravděpodobně často pokračovat v bakalářském nebo magisterském studiu s vidinou

www.zcr.cz

lepšího finančního ohodnocení a společenské prestiže. Tím je nejenom dočasně oslabena nabídka absolventů, ale je pravděpodobné, že zájemci o tuto práci budou stále více vážit, zda se jim v budoucnu časová investice do náročného vzdělávání vyplatí. I v těchto ne zcela příznivých podmínkách musí management nemocnic aktivně řešit otázky náboru a stabilizace, i když to mnohdy znamená hledat poměrně úzké prostory, ve kterých má to které zařízení vnitřní rezervy, kde ještě existuje možnost přijmout určité Věk do 25 let 26-35 36-45 46-55 56 a více Celkem

N 57 98 92 80 25 352

% 16,2 27,8 26,1 22,7 7,1 100

na tyto obecnější aspekty tématu se chceme v článku soustředit: soudíme přitom, že nejde o natolik specifický objekt, že by to úplně vylučovalo možnost dílčích generalizací. Výzkum byl proveden technikou dotazníku v květnu 2008. Šetření bylo koncipováno jako kvazi-vyčerpávající, sběr dat byl zajištěn zadavatelem s ohledem na důsledné zajištění anonymity dotázaných. Bylo získáno celkem 355 dotazníků. Výzkumný soubor tvoří z 97 % ženy. Naprostá většina (92 %) uvádí českou národnost.Více než po-

produkcí počítat. Z dat vyplývá, že jenom třetinu osazenstva tvoří matky se závislými dětmi do 18 let. Zkoumaná populace je z hlediska vzdělání poměrně homogenní. Vysokoškolské vzdělání má jen 6 % dotázaných, 47 % uvedlo nějakou odbornou specializaci. Jen málo zaměstnanců (7%) nemá trvalou pracovní smlouvu. Specifické je, že 30 % musí dojíždět do Prahy (resp. nemá v Praze trvalé bydliště), dvě třetiny pracují ve směnném provozu. K tomu můžeme připojit fakt, že třetina

D – možnost pomáhat lidem D – informovanost D – dojíždění D – možnost zvyšování kvalifikace

Rodinný stav 1. svobodná/ý 2. vdaná/ženatý 3. vdova/vdovec 4. rozvedená/rozvedený Celkem

N 125 155 5 59 344

% 36,3 45,1 1,5 17,2 100

Pozice řadový zaměstnanec vedoucí směny staniční sestra vrchní sestra Celkem

N 281 21 47 1 350

% 80,3 6,0 13,4 0,3 100

Spokojenost Důležitost

D – pracovní doba D – organizace práce D – možnost podílu na řízení D – pověst nemocnice D – vztahy mezi zaměstnanci D – vztah vedení k zaměstnancům D – perspektivy D – postavení

Jak jste celkově spokojen/a se svým zaměstnáním? 1.Velmi spokojen/a 2. Spíše spokojen/a 3. Spíše nespokojen/a 4.Velmi nespokojen/a

D – využití schopností

7 73 17 3

organizační opatření. Na úlohu příznivého sociálního klimatu, přiměřeného stylu řízení a chování vedoucích pracovníků, a koneckonců celé organizační kultury se tradičně soustřeďují prováděné sociologické výzkumy zaměstnanců (4). O některé výsledky jednoho z nich se na tomto místě chceme podělit. Východiska výzkumu, metody a data Výzkum Stabilizace a pracovní podmínky zdravotnického personálu si kladl za cíl popsat pracovní podmínky a spokojenost s nimi u zdravotních sester ve Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze. Jeho závěry směřovaly k odhalení případných fluktuačních tendencí, ke zvýšení spokojenosti a stabilizace zaměstnanců. Řešitelé ovšem usilovali o získání širšího obrazu sociálního postavení sester a o identifikaci řady specifických charakteristik jejich práce z hlediska obsahu, využití kvalifikace a motivace. Právě

www.zcr.cz

D – obsah práce D – výhody D – plat D – spavedlnost

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

Graf 1: Spokojenost s jednotlivými aspekty práce (průměry 1–5) lovina dotázaných je ve věku od 26 do 45 let. To je na jedné straně velmi příznivá věková struktura, na druhé straně tato okolnost může přinášet určité nároky (např. pokud jde o rodinné zázemí). S ohledem na věkovou strukturu je docela zajímavý vysoký podíl svobodných. Odpovídá tomu pak i zjištění, že 29 % dotázaných nežije v nějakém partnerském soužití. Počet dětí jsme zjišťovali jen v kategorii „závislé do 18 let“, i tak je počet bezdětných poměrně vysoký (dvě třetiny). Lze očekávat, že část zaměstnankyň může ještě v brzké době s re-

dotázaných bydlí momentálně na ubytovně nebo v podnájmu. Dostupnost pracoviště městskou hromadnou dopravou se ukazuje jako relativně dobrá, ale i zde zůstává skoro 30 % dotázaných, u kterých je dojíždění náročnější buď finančně, anebo časově. Průměrná délka zaměstnání ve zdravotnictví je u našeho vzorku cca 17 let. Průměrná délka zaměstnání přímo v daném zařízení činí zhruba 11 let, poměrně velkou část dotázaných ale nacházíme v pásmu zhruba do 7 let stáže.Tato skupina je z hlediska stabilizace vždy rizikovější (3).


83

Spokojenost a stabilizace Spokojenost dotázaných se zaměstnáním je velmi dobrá, i když pětina uvádí spíše negativní hodnocení. U nespokojených může jít o vazbu na fluktuační tendenci, nicméně přímý kauzální vztah tu nelze prokázat. Spokojenost jsme následně měřili pomocí sady specifických položek, které představuje graf 1. Porovnání deklarované spokojenosti s jednotlivými aspekty práce s hodnocením důležitosti daného kritéria ukazuje

na místa, kde se vyskytují určité tenze nebo napětí. Jako velmi důležité jsou (průměrem na pětistupňové škále) hodnoceny následující položky: – vztahy mezi zaměstnanci 1,6 – organizace práce 1,7 – vztahy vedení k zaměstnancům 1,8 – obsah práce 1,8 – možnost pomáhat lidem 1,9 – plat 1,9

Jako nejméně důležitá se překvapivě jeví možnost podílu na řízení (hodnota 2,8), i když průměr leží poměrně blízko středu stupnice. Nejmenší spokojenost charakterizuje položky: – plat 3,5 – zaměstnanecké výhody 3,4 – vztah vedení k zaměstnancům 3,3 – spravedlnost v odměňování 3,0 – informovanost, možnost podílu na řízení, vlastní perspektiva 2,9

Tabulka I: Faktorová analýza indikátorů spokojenosti s prací Nerotovaná matice Komponenty Spokojenost: 1 2 3 S - odměňování 0,50 -0,54 -0,12 S – plat 0,49 -0,55 -0,10 S - výhody 0,54 -0,41 0,04 S - obsah práce 0,47 0,57 -0,08 S - schopnosti 0,63 0,35 -0,39 S - postavení 0,60 0,12 -0,51 S - perspektivy 0,70 -0,11 -0,26 S - vztah vedení 0,67 -0,19 0,35 S - vztah zaměstnanci 0,46 0,22 0,31 S - pověst 0,63 -0,08 0,44 S - participace 0,63 0,04 0,01 S - organizace 0,61 0,38 0,13 S - pracovní doba 0,50 0,28 0,03 S - zvyšování kvalifikace 0,65 -0,12 -0,29 S - dojíždění 0,24 -0,05 0,18 S - informovanost 0,60 -0,22 0,19 S - možnost pomáhat 0,47 0,36 0,29 Extraction Method: Principal Component Analysis. Variance:

31 %

Rotovaná matice

4 -0,10 0,11 0,17 0,28 0,10 -0,06 -0,08 -0,14 -0,40 -0,04 -0,10 -0,22 0,01 -0,04 0,82 0,05 0,20

Odměňování Obsah Vztahy 1 2 3 odměňování 0,73 0,11 0,07 plat 0,74 0,09 -0,01 výhody 0,65 0,10 0,14 obsah práce -0,18 0,60 0,30 schopnosti 0,11 0,79 0,17 postavení 0,28 0,74 0,05 perspektivy 0,51 0,52 0,21 vztah vedení 0,51 0,05 0,60 vztah zaměstnanci 0,05 0,13 0,68 pověst 0,39 0,02 0,65 participace 0,33 0,37 0,41 organizace 0,02 0,42 0,63 pracovní doba 0,06 0,39 0,39 zvyšování kval. 0,49 0,50 0,15 dojíždění 0,19 0,03 -0,04 informovanost 0,51 0,11 0,38 možnost pomáhat -0,04 0,25 0,52 Extraction Method: Principal Component Analysis. Rotation Method:Varimax with Kaiser Normalization. 17 15 15

2% 27 %

Uvažuje o odchodu z FTN Změna v rámci FTN

5%

55 %

Zatím ne Určitě ne, chce zůstat

Graf II: Fluktuační tendence / Stabilizace Směr fluktuace 1. práce na nějaké soukromé klinice, specializované ambulanci, apod. 2. práce u soukromého lékaře – na obvodě, poliklinice 3. něco podobného, jako nyní 4. nějaká manažerská, organizační práce 5. výjezd na zahraniční misi, stáž, apod. 6. nějaká náročná odborná práce (záchranná služba, JIP) 7. sociální služby, pečovatelská péče 8. něco jiného, co konkrétně: Neodpovědělo CELKEM

84


N 59 42 131 25 21 28 17 14 337 18 355

7

Tabulka II: Vliv hodnocení stránek práce na celkovou spokojenost a stabilizaci

Ano, rozhodně chce změnit zaměstnání 11 %

Dojíždění 4 -0,12 0,09 0,20 0,38 0,12 -0,09 -0,05 0,05 -0,19 0,17 0,01 -0,03 0,13 -0,03 0,85 0,17 0,39

% 17,5 12,5 38,9 7,4 6,2 8,3 5,0 4,2 100

Celková Stabispokolizace jenost Stabilizace -0,27 S - odměňování 0,15 -0,14 S - plat 0,22 -0,17 S - výhody 0,16 -0,17 S - obsah práce 0,23 -0,12 S - schopnosti 0,26 -0,14 S - postavení 0,21 -0,11 S - perspektivy 0,22 -0,15 S - vztah vedení 0,27 -0,23 S - vztah zaměstnanci 0,28 -0,19 S - pověst 0,25 -0,25 S - participace 0,22 -0,13 S - organizace 0,30 -0,18 S - pracovní doba 0,16 -0,15 S - zvyšování kvalifikace 0,10 -0,09 S - dojíždění -0,01 -0,01 S - informovanost 0,17 -0,14 S - možnost pomáhat 0,19 -0,04 Pozn.: Hodnoty Kendallova koeficientu tau.

www.zcr.cz

U tří položek s převahou nespokojenosti navíc dochází k největšímu rozdílu v porovnání s důležitostí.Vedle otázek odměňování a vztahu vedení nemocnice k zaměstnancům se jako tenzní ukazuje také oblast organizace práce. Faktorová analýza (viz tab.1) naznačuje jednak vliv obecného faktoru spokojenosti s prací (první komponenta v nerotovaném řešení), jednak možnost členění baterie do čtyř oblastí, kde už ale spokojenost s dojížděním představuje relativně specifický faktor. Spokojenost s prací je tedy formována

šuje, není-li zaměstnanec přesvědčen o dobré pověsti nemocnice a není-li spokojen se vztahy vedení k zaměstnancům. Stabilizace zaměstnanců je vcelku dobrá, avšak u třetiny pozorujeme určitý fluktuační potenciál. Ten zatím působí spíše skrytě. Nejméně stabilizovanou skupinou jsou sestry ve věku od 26 do 35 let, kde jen polovina neuvažuje o změně, naopak 40 % hrozí odchodem.V nejmladší skupině je rizikových 37 %, v kategorii 36–45 stále ještě třetina.

Celkově mírně převažuje spokojenost. Je příznačné, že z hlediska důležitosti stojí výše kvalita interpersonálních vztahů nad hodnotou platu, v tom tedy spatřujeme určitý stabilizační potenciál (pokud pochopitelně bude udržena solidní kvalita vztahů na pracovišti a celkového sociálního klimatu). Na celkovou spokojenost s prací působí pozitivně zejména spokojenost s organizací práce, se vztahy na pracovišti, patří sem také podle předpokladů obsah práce a využití schopností, důležitá je také dobrá pověst nemocnice.

Tabulka III: Charakteristiky práce a pracoviště Řekl/a byste o svém pracovišti, že: A. Plnění pracovních úkolů je jen málokdy zdrojem výrazného nebo trvalejšího stresu B. Je dobré, že člověk vidí konkrétní výsledky své práce C. Práci charakterizují neustálé změny pokynů a instrukcí D. Chování zaměstnanců občas nese stopy alibismu E. S prací v přesčasech nebo o svátcích se většina zaměstnanců ochotně smíří F. Moje práce nepřináší nějaké škodlivé zdravotní vlivy a důsledky G.Ti nejschopnější bývají přetěžováni H. Naší práce si málo cení lékaři I.Většina pacientů naši práci a péči umí ocenit J.Vztahy s kolegyněmi nejsou příliš dobré K. S nadřízenou sestrou vycházíme výborně L.Vadí mi vysoký podíl administrativy v mé pracovní náplni M. Moje situace, pokud jde o bydlení, je dobrá N. Je zde dlouhodobý nedostatek personálu O. Přístrojové a materiální vybavení je tu skutečně dobré P. Rozpis služeb většinou respektuje mé požadavky a potřeby Q. Pracovní době je zde značně nepravidelná R.Velkou část pracovní doby věnujeme nekvalifikovaným činnostem S. Máme zde solidní zázemí (místo pro odpočinek, na převlečení) T.Tohle oddělení bude mít vždycky dobrou perspektivu Vliv na odměňování – kvalifikace – výkon – odsloužená léta – potřebnost rodiny – přesčasy – příplatky za riziko

Průměr 2,14 2,46 2,34 3,15 2,81 2,88

Průměr na škále, kde 1 = rozhodující význam, 4 = žádný význam

Vztahy v nemocnici Průměr (1- 4) – shoda zájmů vedení a zaměstnanců 2,61 – rozpory s vedením kliniky 2,47 – dobré sociální klima 2,65 – spolupráce mezi útvary 2,49 – jasné cíle od vedení 2,44 třemi zdroji: spokojeností s odměňováním, spokojeností s obsahem práce a perspektivou, a s kritériem vztahů, do kterého spadá i organizace práce. Korelační analýza prokázala, že většina dílčích položek škály spokojenosti koreluje s celkovým hodnocením práce (zaměstnání).

www.zcr.cz

Rozhodně ano

Spíše ano

Spíše ne

Rozhodně ne

Průměr

11 64 21 13

33 31 47 46

34 4 30 39

22 1 2 3

2,66 1,42 2,14 2,31

9 16 20 25 12 6 43 47 41 50 6 31 16 15 7 19

62 27 39 44 54 24 42 30 38 26 34 62 34 34 34 56

23 33 33 28 31 36 12 18 12 19 39 5 32 42 38 21

6 23 7 3 3 34 3 5 9 5 21 2 17 9 21 4

2,26 2,63 2,28 2,09 2,25 2,98 1,74 1,82 1,90 1,79 2,75 1,78 2,51 2,45 2,73 2,11

Tabulka IV: Podmínky pro nábor a stabilizaci Řekl/a byste o svém pracovišti, že: a. získání kvalitních a schopných sester není tak velkým problémem, jak se někdy říká b. většina lidí by své zaměstnání neměnila, jinde by si nepomohli c. lidé jako já musí brát ohled na to, aby mohli pečovat o své děti, měli k dispozici školky, družiny, apod. d. stačilo by, aby někde jinde nabízeli příplatky na stravování nebo dopravu, a hodně lidí by odešlo e. bylo by určitě snadné nabídnout zaměstnancům některé zajímavé výhody Otázka na případnou fluktuaci ukázala spíše latentní tendenci a potvrdila určitý potenciál stabilizace. Spokojenost s prací ovlivňuje stabilizaci (korelační koeficient tau = –0,27), ale spíše v určitém celkovém vyznění, než v jednotlivých položkách (viz tab. II). Stabilizaci zhor-

Rozhodně ano

Spíše Spíše ano ne

Rozhodně ne

18

31

27

24

9

38

40

14

26

39

20

14

23

42

30

5

56

36

7

1

Úvahy o odchodu jinam (varianta 2 základní otázky na stabilizaci) jsou typické pro ty, které bydlí na ubytovně (45 %) nebo nejsou české národnosti (44 %). Rozhodnutí dělat něco jiného (varianta 1) je ale asociováno spíše s bydlením v podnájmu (5 % „rozhodně ano“).


85

Závislost stabilizace na zastávané pozici je poněkud překvapivá.Vyšší pozice v řízení zřejmě podporuje úvahy o změně, ať už stojí v pozadí nespokojenost se současnou situací na pracovišti, anebo jen výskyt dalších příležitostí jinde. U vedoucích sester uvažují o změně skoro dvě třetiny, u staničních pozorujeme vyšší podíl již rozhodnutých odejít. Zajímavé jsou pak informace o možných směrech fluktuace. Údaje od celého souboru ukazují spíše pestrou paletu alternativních

Nejmladší sestry uvažují spíše o přechodu na obvody nebo polikliniky, kategorie 36–45 uvažuje též o privátních, specializovaných klinikách, s věkem stoupá zájem o „něco podobného“, zčásti o sociální služby nebo něco jiného. Zahraniční stáže jsou atraktivnější pro skupinu 26 až 35 let (12 %). Jsou atraktivní pro diplomované specialisty a zejména pro magistry. Pracovní podmínky, organizace a řízení Spokojenost i nespokojenost s prací mohou

Tabulka V: Další aspekty stabilizace Širší rámce a kontexty stabilizace

Rozhodně ano

a. Hodně pracovníků cítí, že jejich rodiny ztrácejí pochopení pro nároky zaměstnavatele b. Při debatách se zaměstnanci jiných oddělení většinou své pracoviště chválíme a oceňujeme c. Neměl/a bych problém doporučit práci zde svému dobrému známému, přátelům nebo členům rodiny d.Většina zaměstnanců není ochotna stěhovat se někam za lepším zaměstnáním e. Dnes je třeba počítat s tím, že rodina se musí přizpůsobit tomu, co požaduje zaměstnavatel f. Solidní plat stojí za to, aby člověk překousl nějaké nepohodlí nebo stres g. Dnes je hodně důležité mít řadu dobrých kontaktů na zdravotnická zařízení a lidi v nich h. Současné reformy zdravotnictví vzbuzují obavy o budoucnost jednotlivých nemocnic a klinik

Spíše Spíše ano ne

Rozhodně ne

15

51

31

3

14

58

25

3

16

39

34

11

11

37

45

7

9

54

23

14

25

49

20

6

31

57

11

1

60

31

8

1

Zkuste prosím odhadnout, kolik procent času zabírají jednotlivé pracovní činnosti v rámci Vašeho běžného pracovního dne (stačí přibližný odhad, součet by měl dát dohromady 100) A. Kvalifikované práce odpovídající vaší pozici 48 B. Méně kvalifikované práce, které by mohl zvládnout někdo jiný 24 C. Takové práce, které by podle Vašeho názoru měli vykonávat lékaři 11 D. Ostatní doplňkové činnost, které patří k vaší práci 13 Tabulka VI: Pokud máte pocit, že určitá část pracovní náplně neodpovídá vaší kvalifikaci, jak moc vám tato okolnost vadí? A. u méně kvalifikovaných činností B. u náročnějších činností nabídek profesního uplatnění zdravotních sester. Skoro 40 % dotázaných by ale volilo podobné zařazení, atraktivní jsou ještě soukromé kliniky nebo specializované ambulance. Jen asi osmina by uvažovala o práci u soukromého lékaře, nejde tedy o výraznou „konkurenci“ (bráno samozřejmě z pohledu nemocnic, protože i v tomto segmentu se časem může projevit nedostatek pracovních sil).

86


Velmi 31 19

Částečně 44 49

Moc ne 20 23

Vůbec ne 6 9

vyplývat z nejrůznějších příčin. K jejich indikaci sloužil blok otázek usilujících o zmapování některých specifických problémů zaměstnání v nemocnici. Některé rizikové (hůře hodnocené) položky jsme v kolonce průměr vyznačili tučně. Z hlediska stabilizace se ale jako latentně riziková jeví hlavně otázka G (viz tab. III), tedy přetěžování schopných pracovníků (tau = 0,16 p<0,01).

Podrobnější analýza této baterie výroků přitom ukázala, že se v nich neprojevuje tendence k nějakému globálnímu hodnocení, neboť faktorová analýza odhalila několik skupinových faktorů. Znamená to, že se v této části dotazníku sestry vyjadřovaly poměrně specificky k jednotlivým aspektům práce, které dokázaly poměrně zřetelně odlišit. Nejvýraznějšími problémy zůstávají i v tomto pohledu nedostatek personálu, množství administrativy, nedostatečné ocenění práce sester za strany lékařů, změny pokynů a instrukcí, zázemí na pracovišti nebo přístrojové vybavení. Charakteristiky odměňování ukazují na rozhodující roli kvalifikace, avšak princip seniority jakoby „přebíjí“ princip výkonu. Dílčí roli hrají přirozeně i přesčasy a příplatky. Zejména průměrná pozice výkonového principu by stála za pozornost, i když snaha o přiměřené ocenění výkonnosti jedince může narážet i na principy skupinové solidarity nebo na fenomény závisti a narušení vztahů. Ostatně těžko lze stanovit zcela jasná a nezpochybnitelná kritéria vysokého pracovního výkonu u profese, kde hraje obrovskou roli také lidský přístup k pacientům, trpělivost, apod. Zkoumané zařízení nemůže plně spoléhat na stabilizační efekt dobrého sociálního klimatu. To bylo hodnoceno na čtyřstupňové škále jako mírně negativní, což není v českých podmínkách zcela obvyklé. Zřejmě jde o odraz napjatějších vztahů směrem k vedení, které se v daném zařízení v posledních letech několikrát měnilo. Ostatně žádná z uvedených položek nebyla hodnocena kladně, převažuje tendence rozdělit názory „půl na půl“. Téměř všechny položky této baterie jsou ve statisticky významném vztahu ke stabilizaci, důležitá je zejména spolupráce mezi útvary (tau = –0,22 p<0,01). Naproti tomu vztahy k nejbližším nadřízeným se jeví jako relativně dobré, oceňována je jejich náročnost i férovost v jednání, důležité je, že sestry cítí možnost zastání. Nezdá se, že by nadřízení nepřipouštěli diskusi. Právě tyto aspekty mírně podporují stabilizaci (většina korelací kolem 0,15 při p< 0,01). Další baterie se soustředila na styl práce na celém útvaru (klinice, pracovišti). I zde šlo především o hodnocení vedení útvaru. Nápadný je z této strany pociťovaný důraz na kvalitu práce a výkonnost, a dále snaha o úspory. Předností zůstává ještě také odborná úroveň péče a zájem na proškolení personálu. Největší slabinou je údajný nezájem o názory řadových pracovníků a nedůvěra v jejich schopnosti. Můžeme se domnívat, že tyto tendence bychom našli ve většině zařízení tohoto typu.

www.zcr.cz

Specifické problémy náboru, stabilizace a kvalifikace V dotazníku jsme kontrolovali postoje ke stabilizaci za pomoci dalších bloků otázek. Potvrdilo se tak, že v případě nabídky nějakých výraznějších výhod jinde by část zaměstnanců o změně mohla uvažovat, samozřejmě platí, že lidé u nás něco takového prostě očekávají. Ověřili jsme si též, že po dvě třetiny dotázaných je důležité zajištění péče o děti a rodinu. Zajímavé je, že v otázce na snadnost náboru jsou kladné i záporné

Do širšího kontextu podmínek stabilizace musíme zařadit i zvyšování kvalifikace. To mívá dvojaký charakter, neboť lidé mnohdy oceňují to, co potom uplatní někde jinde. Oba dva tyto směry uvažování jsou v našem souboru výrazně zastoupeny (94 % projevilo zájem). Příležitosti jsou hodnoceny jako dobré a vysoká je také spokojenost s frekvencí a s úrovní školení.To lze považovat za pozitivní prvek péče FTN o zaměstnance. Postoje ke zvyšování kvalifikace je vhodné poměřovat situací v reálném využití kvali-

Tabulka VII: Regresní model pro stabilizaci zaměstnance Model 1

B Std. Error (Konstanta) 4,43 0,35 Věk 0,22 0,05 Řízení - péče o vzestup 0,01 0,08 Řízení - záměry vedení -0,15 0,08 Nadřízení: zastanou se -0,15 0,07 Vztahy - spolupráce -0,11 0,08 Vztahy - klima -0,06 0,08 Spok. - vztah vedení -0,15 0,07 Spok. - pověst FTN -0,17 0,08 Nabídka výhod jinde 0,19 0,07 Dependent Variable: Stabilizace R=0,49 Rsq=0,24

Stand. koef. Beta t Sig. 12,56 0,00 0,243 4,58 0,00 0,011 0,17 0,86 -0,110 -1,83 0,07 -0,114 -2,14 0,03 -0,075 -1,35 0,18 -0,042 -0,70 0,48 -0,145 -2,31 0,02 -0,120 -2,03 0,04 0,147 2,86 0,00

Tabulka VIII: Alternativní model predikce fluktuace/stabilizace R = 0,5 Model 1

A

B (Konstanta) 4,27 Věk 0,26 Faktor nedocenění 0,23 Faktor výsledků práce -0,11 Nadřízení - zastanou se -0,16 Spok. - vztah vedení -0,14 Spok. - pověst -0,18 Spok. - plat -0,08 Dependent Variable: Stabilizace

názory v rovnováze. Z hlediska stabilizace bereme jako důležité sdělení, že jen menší část respondentů si myslí, že jinde by si nepomohli. Stabilizace je ovlivněna celkovou situací rodiny i širšího okolí, hodnotovými orientacemi, a nakonec i stavem zdravotnictví. Naznačuje to i další blok otázek (tab.V). Získáváme celkem plastický obraz situace. Na jedná straně jsou zaměstnanci s prací spokojeni a pracoviště spíše chválí, na druhé straně jejich rodiny často nejsou zcela spokojeny s důsledky, které povolání přináší. Potvrzuje se, že plat je významnou hodnotou. Zvláštní stabilizační funkci plní motiv, že v současné době je výhodné mít známé ve zdravotnictví.Tento postoj by nedával systému nejlepší vysvědčení. Navíc je třeba vidět, že nedávné reformní snahy byly vnímány silně negativně a zřejmě stabilizaci nepomáhají.

www.zcr.cz

Std. Error 0,32 0,05 0,06 0,06 0,07 0,06 0,08 0,06

Stand. koef. Beta T Sig. 13,49 0,00 0,28 5,35 0,00 0,21 4,05 0,00 -0,10 -1,95 0,05 -0,13 -2,45 0,01 -0,13 -2,23 0,03 -0,12 -2,13 0,03 -0,07 -1,31 0,19

fikace již získané. Pokusili jsme se zjistit, do jaké míry platí zkušenost, že zdravotní sestry vykonávají řadu činností, ve kterých svoji kvalifikaci nemohou využít. Samozřejmě jde též o podíl činností, které vykonávají např. za lékaře. Výzkum ukázal, že podíl nekvalifikované práce je skoro čtvrtinový, ba dokonce započítáme-li onu nadkvalifikovanou, bude to více než třetina. V otázce uváděly respondentky hrubý odhad v procentech, proto součet průměrných odhadů nedává 100. Zde je možno hledat náměty ke zlepšení situace: racionálnější využití kvalifikace má nejen význam ekonomický ve smyslu efektivnějšího vynakládání prostředků. Obecně platí, že vykonávání činností, kde kvalifikace chybí, anebo přebývá, zaměstnance neuspokojuje, většinou jim vadí (u náročnějších činností třetině něco takového příliš nevadí).

Prediktory stabilizace I když v korelační analýze nacházíme řadu statisticky signifikantních vazeb na stabilizaci, až na výjimky jde o vazby poměrně slabé. Není proto snadnou záležitostí najít jednoznačné prediktory fluktuační tendence, resp. stabilizace. Prozatím jsme testovali některé jednotlivé korelace pomocí modelů vícenásobné regrese, ale jejich explanační síla nebyla příliš vysoká. V tabulce VII nabízíme pro příklad jeden z těch relativně přijatelných (zařadili jsme do něj výrazné determinanty z různých částí dotazníku). Postoje mají tendenci k vytváření homogennějších trsů, avšak přece jen lze v modelu vystopovat, že důležitou roli hrají – při kontrole faktoru věku – vedení a pověst nemocnice, bezprostřední nadřízení. Přesvědčení o účinnosti motivu získání výhod někde jinde rovněž souvisí s fluktuační tendencí. Nelze zapomínat, že do vlivu proměnné věk se promítají mnohé další charakteristiky. Právě mladší sestry bydlí častěji na ubytovnách, jsou svobodné a nemají děti, zřejmě mezi nimi je více příslušnic jiné než české národnosti. Stabilizace těchto skupin pracovnic bude vždy obtížnější, některé z nich jsou totiž ještě ve fázi hledání svého místa ve společnosti (na trhu práce, z hlediska trvalého bydlení, apod.). V tomto celkovém pohledu na data se ukazuje, že spokojenost se vztahy je z hlediska stabilizace důležitější, než spokojenost s platem (srovnej též tab. VIII). Spokojenost s platem sice také koreluje se stabilizací, nejde však o silný vztah (může to být ovlivněno i faktem, že platové podmínky ve zdravotnictví jsou víceméně srovnatelné). Při hledání prediktorů stabilizace se nemusíme omezovat jen na parametry spokojenosti s prací. Řadu konkrétních problémů osvětlila baterie otázek na konkrétní problémy na pracovišti, můžeme proto zkusit identifikaci některých rizikových faktorů právě v této oblasti. Faktorová analýza přináší zajímavé řešení v tom, že nabízí hned sedm relativně samostatných faktorů: celá baterie tedy dobře specifikuje konkrétní skupiny problémů (srovnej s tab. III). Přitom většina z těchto faktorů koreluje se stabilizací. Přímý lineární vztah nacházíme především u faktoru nedocenění práce sester, rozpaků nad výsledky práce (souvisí s problémem vyhoření), tendenci k odchodu posiluje i horší organizace rozvrhu práce. Pokud respondentky formulovaly své výhrady k otázkám organizace práce nebo zdravotních důsledků, bývá to spojeno spíše se snahou změnit pracoviště v rámci FTN. Platnost korelací vybraných faktorů hodnocení pracoviště můžeme rovněž otestovat pomocí vícenásobné regrese (tab. VIII). Jako úspěšný prediktor fluktuace se ukazuje ze-


87

jména nedocenění práce sester (ze strany lékařů). Dříve uvažované proměnné zůstávají samozřejmě dál ve hře, explanační síla modelu se ale příliš nemění. Pro kontrolu zařazená spokojenost s platem svojí vahou nedosahuje potřebné hladiny významnosti. Platové podmínky budou zřejmě činit mnohem větší potíže ve fázi náboru. Lokální vlivy S ohledem na omezený prostor článku nemůžeme podrobněji komentovat význam lokál-

vozní podmínky (dostatek personálu, přístroje, sociální zázemí a prostory vůbec, vztahy mezi zaměstnanci, vztahy s vedením kliniky nebo oddělení, organizace práce, vztahy s pacienty ve vazbě na typ jejich onemocnění, apod.). Některé z těchto aspektů by bylo možno ovlivnit relativně snadněji. Tento závěr můžeme doložit analýzou volných výpovědí v závěru dotazníků. I když třetina dotázaných této možnosti nevyužila, získané připomínky dokreslují situaci jak v celkových obrysech, tak z hlediska někte-

Platy Personál Stres, zodpovědnost Osobní vztahy Administrativa Vedení Vybavení Pacienti Prestiž, ocenění Organizace Vzdálenost domova Všechno Kvalifikace, využití Prostředí, zázemí Nic, nemá problémy Komunikace

Náměty Problémy

Motivace, ocenění Kvalifikace, kursy Privatizace Práce lékaře Čistota, úklid

0

20

40

60

8

10

Graf III: Žebříček hlavních problémů a námětů na zlepšení (absolutní četnosti) ních podmínek, který se samozřejmě ukázal jako poměrně silný. Potvrdilo se, že vedle konkrétní situace na oddělení hraje roli i charakter práce. Skupinu méně stabilizovaných pracovišť tvoří ta, kde podíl uvažujících o odchodu nebo již rozhodnutých odejít činí zhruba 40 % až 50 %. Mezi nimi se objevily i náročné obory jako chirurgie, anesteziologie nebo ARK. O něco vyšší podíl sester rozhodnutých odejít jsme našli ještě v obou LDN a v Dětském centru, tyto však spadají do skupiny středně stabilizovaných. Je zřejmé, že některé faktory působí v rámci celého zařízení (platy, možnost poskytování výhod, pomoc při řešení otázek bydlení a dojíždění, vztahy vedení k zaměstnancům, informovanost, participace, atd.), řada dalších je ale vázána na určité pro-

88


rých specifických problémů na odděleních. Zatímco v žebříčku problémů na pracovišti (graf III) se za plat a personál dostaly stres a vztahy na oddělení, v námětech na zlepšení zaznamenáváme vysokou váhu aspektů vybavení pracoviště přístroji a pomůckami, případně pracovního prostředí, zázemí, apod. Také zde však zaznívají hlasy na zlepšení vztahů a fungování vedení, často zřejmě v reakci na konkrétní problémy pracoviště.

Závěr Stabilizaci personálu je v dané případové studii možno označit jako průměrnou. Z větší části jde spíše o latentní formu (úvahy o odchodu). Ohroženější jsou mladší zaměstnan-

kyně, nejvíce skupina 26–35 let. Rizikové jsou především vlivy nedořešení životní situace (ubytování na ubytovně, přechodné pobyty cizinců), část zaměstnankyň bude ještě pravděpodobně realizovat své mateřské funkce.Větší stabilita řadových zaměstnanců otevírá trochu paradoxně otázku plánování kariéry. Spokojenost s prací působí spíše stabilizačně, je celkově dobrá. V některých oblastech ale dochází k napětí mezi důležitostí jednotlivých stránek a jejich hodnocením, největší napětí se týká: – spokojenosti s platem – vztahu vedení k zaměstnancům – organizace práce Plat a nedostatek personálu se objevují také v popředí u otázek na konkrétní problémy pracoviště. Spokojenost s platem však nemá větší vliv na stabilizaci, zřejmě zaměstnanci necítí šanci na trhu práce na získání lukrativnější nabídky. Zdůrazňují ale případnou lákavost nabídky dalších zaměstnaneckých výhod. Na druhé straně zjišťujeme poměrně dobrou identifikaci s pracovištěm i obecnou tendenci zůstat ve zdravotnictví. Na stabilizaci mají nejsilnější vliv interpersonální vztahy v obou liniích, vertikální i horizontální: – jednání bezprostředních nadřízených, zejména ochota zastat se zaměstnanců – vztahy k dalším nadřízeným (respekt, otevřenost, férovost, ocenění výsledků práce) – spokojenost s vztahy vedení k zaměstnancům a pověst nemocnice – interpersonální vztahy na pracovišti Vliv má také organizace práce na oddělení (dostatek personálu, služby, přesčasy). Výzkum zjistil vysoký podíl nekvalifikované práce, a též činností přesahující rámec kvalifikace.To se zřejmě podílí i na psychické zátěži.V souvislosti s chováním pacientů a s případnými pochybami o smyslu práce je nutno aktivně se vyrovnávat s efektem vyhoření. Důležité jsou také postoje a chování ze strany lékařů (riziko podceňování práce, nedůvěry). Na některých odděleních půjde zřejmě o širší problematiku fungování celého vedení útvaru, které musí vedle odborných předpokladů prokazovat i kvality manažerské a lidské. Pozitivním prvkem situace je zájem o zvyšování kvalifikace a spokojenost s absolvovanými formami. Protože však organizační kultura není příliš rozvinuta, stálo by za pokus prosazovat systematičtěji v českých nemocnicích určité zásady a normy zejména ve vztazích mezi zaměstnanci. Předností zůstává důraz na odbornost, kvalitu péče a spolehlivost. Otevřenými otázkami zůstávají např. podíl administrativy nebo časté změny předpisů nebo rozhodnutí.

www.zcr.cz

I když část problematiky stabilizace odráží situaci vždy v konkrétním zdravotnickém zařízení, část problémů souvisí se stavem celého českého zdravotnictví. A to přinejmenším v tom, že jde o specifický trh práce, který nedává tolik možností k pružnému reagování. Nevzniknou-li podmínky pro úspěšnější nábor již ve fázi rozhodování o volbě studijního oboru, bude management nemocnic záhy stát před úkolem získávat pracovní sílu ze zahraničí, což – jak výzkum naznačil – přinese jenom další problémy s následnou stabilizací. Chybou by bylo také spoléhat na efekt momentální hospodářské krize, která může fluktuační tendenci tlumit, protože ten může být kompenzován dalším otevřením pracovního trhu za západní hranicí.

SOUHRN Zdravotnická zařízení stojí v dnešní době ve světě i u nás před závažným problémem, kterým je získání a udržení zkušených a motivovaných zdravotnických pracovníků, zejména zdravotních sester. Management nemocnic se proto musí intenzivně zabývat nejen mírou spokojenosti pacientů, ale i pracovní spokojeností zdravotnického personálu. Nedostatek středního zdravotnického personálu se začíná projevovat v celé řadě zařízení

a neomezuje se jen na pracoviště s vysokou pracovní zátěží nebo na lokality nabízející dostatek jiných pracovních příležitostí.V nejbližších letech se přitom budou problémy s náborem nových zájemců a zájemkyň zřejmě dále stupňovat a ani stabilizace stávajícího personálu nebude zcela jednoduchou záležitostí. Autoři prezentují výsledky výzkumu, jehož cílem bylo zkoumat pracovní spokojenost zdravotních sester a faktorů, které ovlivňují jejich pracovní spokojenost v konkrétním zdravotnickém zařízení – Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze. Práce směřuje k získání širšího obrazu sociálního postavení sester a o identifikaci specifických charakteristik jejich práce z hlediska obsahu, využití kvalifikace a motivace.Vzhledem k tomu, že fakultní nemocnice není až tak specifickým objektem, je studie zaměřena právě na tyto obecnější aspekty a pokouší se o některé dílčí generalizace.

2.

3.

4.

5.

6.

Klíčová slova: pracovní spokojenost, stabilizace zaměstnanců, nedostatek zdravotních sester, ošetřovatelství 7.

Literatura 1. Bártlová, S.: Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice, Zdra-

votnictví v České republice 3/IX, 4/IX 2006, s.126–128, s. 66–69. Baumann A., Yan J., Degelder J. & Malikov K.: Health Human Resource Series Number 4. Retention strategies for nurses: A four country comparison. Geneva: International Council of Nurses, 2006. Blegen, M. A. Nurses’ job satisfaction: A meta-analysis of related variables. [Electronic version]. Nursing Research, 42 (1), 1993, s. 36–41. Buriánek, J.: K metodologii zkoumání organizační kultury. IN: J. Šubrt (ed.), Organizace, rozhodování, řád a změna. Acta Un.Car., Phil. et hist. 1-04, Studia sociologica XIV. Karolinum, Praha 2006, s. 87–104. Kramer, M., Schmalenberg, C.: Essentials of Magnetic Work Environment, Nursing, 34(6), 2004, s. 50–54. Lonbay, J.:. The free movement of health care professionals in the European Community, in: R. Goldberg, J. Lonbay (eds). Pharmaceutical Medicine, Biotechnology and European Law. Cambridge University Press, Cambridge, 2000. Vévoda, J., Ivanová, K., Horváth, M.: Pracovní motivace zdravotních sester, Zdravotnictví v České republice, č.1/VIII/2005, s. 24–28. ■

Média o zdravotních sestrách Česko postrádá zdravotní sestry, důsledky pocítí pacienti V Česku hrozí zhoršení kvality ošetřovatelské péče, chybějí zdravotní sestry. Nemocnice kvůli tomu zavírají svá oddělení, oznámila novinářům prezidentka České asociace sester (ČAS) Dana Jurásková.Výpadky už nedokážou vyplnit ani cizinky. Jen v hlavním městě chybí přes 400 sester. Kolik jich chybí v celé republice, nikdo nespočítal,“ uvedla... 31. 3. 2008 – iHNed.cz Nemocnice Motol zoufale hledá zdravotní sestry. Nabízí jim byt za 40 Kč „Bude to za 40 korun na den, což je lacinější než cesta tam a zpět do práce,“ říká ředitel Motola Miloslav Ludvík.V Praze totiž stojí jedna jízden4. 11. 2009 – iDnes ka šestadvacet korun... Zdravotní sestry se cítí málo ohodnoceny, předají petici ministryni zdravotnictví Zdravotní sestry si stěžují, že jsou špatně

www.zcr.cz

ohodnoceny a jejich povolání má malou společenskou prestiž. Budou proto dopisem apelovat na ministryni zdravotnictví Danielu Filipiovou (ODS), aby zjednala nápravu. 20. 3. 2009 – Mediafax ON-LINE: prezidentka asociace zdravotních sester o platech Zdravotním sestrám vzrostou od července platy o 15 procent. V průměru by to mělo být asi o 2500 korun. „Průměrný plat sestry v České republice činí 24 221 korun,“ odpověděla Jurásková na dotaz čtenáře. V jiné odpovědi pak dodala, že ani peníze nejsou všechno. „Plat je důležitý, ale stejně důležité jsou pracovní podmínky, složení týmu i atmosféra na pracovišti. Tyto okolnosti se bohužel předpisy změnit nedají,“ míní Jurásková... 24. 4. 2009 – ČTK / tn.nova.cz

Opatření ministerstva odlivu sester příliš nezabrání Opatření ministerstva zdravotnictví, která mají zastavit odliv sester jsou sice dobrým začátkem, personální situaci ale zřejmě vyřešit nedokážou. Myslí si to alespoň zastupující prezidentka České asociace sester Anna Skalická. „Domnívám se, že červnové navýšení (asi 3,5 %) není pro sestry nijak příliš motivující. Pravděpodobně zajímavější bude od počátku července možnost navýšení platové třídy.“ dodává pro ZDN.cz Skalická... ZDN – 4. 6. 2009 VZP navýší letos úhrady o 790 milionů korun, hlavně na sestry Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) navýší ještě letos úhrady zdravotnickým zařízením o 790 milionů korun. Peníze by měly státní, krajské i soukromé nemocnice a ambulance použít především na platy zdravotních sester... ČTK – 24. 6. 2009


89

THE MOST IMPORTANT PROBLEMS IN FUNDING HEALTH CARE AND REHABILITATION CARE IN SOCIAL CARE ESTABLISHMENTS

Ošetřovatelská a rehabilitační péče

Bruthansová D., Červenková A., Jeřábková V.

v pobytových zařízeních sociálních služeb

SUMMARY:

According to law, social care establishments must provide health care to persons to whom they tender services. Research Institute for Labour and Social Affairs (RILSA) performed a questionnaire-based survey in 2008 on funding of health care and rehabilitation care in long-term social care establishments. We found, that health insurance companies refuse to cover some care and that some care they cover only partially. So social service establishments cover it from current noncapital expenditures, i.e. at the expense of other clients. There is also lack of attention and support given to rehabilitation, both by health insurance companies and the clients of the establishments. Key words: social care establishments, residential social services, providers of social services, health care, rehabilitation, Health Insurance Companies, care allowance

O autorkách: JUDr. Daniela Bruthansová, Ing. Anna Červenková, Ing.Věra Jeřábková Výzkumný ústav práce a sociálních věcí v.v.i., Praha ( VÚPSV)

90

Ošetřovatelská a rehabilitační péče Zdravotnictví v České republice III/XII/2009

Daniela Bruthansová, Anna Červenková, Věra Jeřábková Úvod Nejvýraznější ze změn ve způsobu financování pobytových zařízení sociálních služeb v důsledku nabytí účinnosti z.č. 108/2006 Sb., o sociálních službách je nově zavedený příspěvek na péči (PnP), což přináší § 7 a následující citovaného zákona. Příspěvek na péči se poskytuje osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby a to ve 4 stupních (lehká, středně těžká, těžká a úplná závislost) a v sociálním systému nahrazuje do té doby poskytované zvýšení důchodu pro bezmocnost a příspěvek při péči o osobu blízkou. Přepočet z dosavadních dávek a přiznání nových příspěvků bylo prováděno v průběhu 2. pololetí roku 2006 a v roce 2007, takže data o výši příspěvku a o struktuře jeho příjemců nejsou ještě plně ustálena. U příjemců příspěvku na péči, kteří žijí v zařízeních pobytových služeb – s výjimkou týdenních stacionářů – se podle § 73 odst. (4) písm. a) z.č. 108/2006 úhrada za péči stanoví ve výši přiznaného příspěvku, což v praxi znamená, že příspěvek na péči, přiznaný klientu pobytového zařízení sociálních služeb, se stává příjmem tohoto zařízení. Uvedené ustanovení se již odrazilo ve změně struktury financování pobytových zařízení sociálních služeb za rok 2007. Srovnatelné údaje máme sice jen za domovy pro seniory, ale je z nich vidět, že stoupla jak průměrná roční výše úhrady od jednoho klienta (o 30 529 Kč) tak její procentní podíl na neinvestičních výdajích (o 13 procentních bodů). Srovnání za jiné typy rezidenčních zařízení není možné (změna definic podle z. č. 108/2006 Sb.) Význam příspěvku na péči (PnP) pro financování pobytových zařízení sociálních služeb je ve studii vypracované v odboru sociálních služeb MPSV počátkem roku 2009 charakterizován takto: „Zcela zásadní je pokles uživatelů pobytových služeb sociální pé-

če, kteří nedisponují příspěvkem na péči, což naznačuje pozitivní trend v postupné proměně klientů těchto služeb tak, aby v těchto zařízeních byla poskytována péče těm osobám, kteří ji fakticky potřebují“ (Vybrané statistické údaje o financování sociálních služeb a příspěvku na péči, 2009). Zatím co zavedení příspěvku na péči bylo pro pobytová zařízení sociálních služeb nesporným finančním přínosem, je pro ně další povinnost, kterou jim nově ukládá § 36 z.č. 108/2006 Sb., z finančního hlediska více než problematická. Jde o povinnost zajistit zdravotní péči osobám, jimž jsou tyto služby poskytovány. Nejedná se zde o péči poskytovanou zdravotnickými zařízeními pojištěncům, žijícím v pobytových zařízeních, ale jde zejména o soustavnou ošetřovatelskou a rehabilitační péči poskytovanou uvnitř zařízení. Tuto péči mohou poskytovatelé zajistit buď prostřednictvím zdravotnického zařízení anebo prostřednictvím svých zaměstnanců, kteří mají k této práci odbornou způsobilost. Jelikož ošetřovatelská a rehabilitační péče má charakter péče zdravotní, uzavírají rezidenční zařízení smluvní vztah s příslušnými zdravotními pojišťovnami. Ty by jim poté měly hradit provedené výkony podle stejného principu, jako je hradí zdravotnickým zařízením. Nicméně vzhledem k četným stížnostem poskytovatelů na zdravotní pojišťovny, které jim ošetřovatelskou a rehabilitační péči v celém požadovaném rozsahu neproplácejí, vyvstává řada problémů spojených především s ekonomickou otázkou jejího poskytování.

1. Zdroje informací Zmapování nejzávažnějších problémů ve financování ošetřovatelské a rehabilitační péče v rezidenčních zařízeních poskytujících sociální služby bylo provedeno na základě dotazníkového šetření VÚPSV, které se usku-

www.zcr.cz

tečnilo v období červen-srpen 2008 za rok 2007. Toto šetření bylo doplněno o údaje z ankety, kterou uskutečnil krajský úřad Moravskoslezského kraje v červnu 2008 za 2. pololetí roku 2007 a za leden až květen 2008. Údaje o příspěvcích na péči z těchto pramenů byly navíc porovnány se šetřením MPSV z února 2009.

– domovy pro osoby se zdravotních postižením – domovy pro seniory – domovy se zvláštním režimem Šlo o záměrný (úsudkový) výběr, provedený ve spolupráci s Asociací poskytovatelů sociálních služeb. Z 350 rozeslaných dotazníků se navrátilo 119 použitelných – tj. 34 %

Tabulka I: Průměrné investiční výdaje a průměrná úhrada na 1 obyvatele ročně v domovech pro seniory v letech 2005-2007

Rok

2005 2006 2007

Průměrné neinvestiční výdaje na 1 místo a rok v Kč 202 473 207 024 214 000

Index (2005 = 100)

Průměrná úhrada od 1 obyvatele ročně v Kč

Index (2005 = 100)

100% 102% 106%

72 044 75 928 106 457

100% 105% 148%

Podíl úhrady na výši nákladů na 1 místo a rok v % 35,58 36,68 49,75

Pramen: Základní ukazatele z oblasti práce a sociálního zabezpečení v České republice ve vývojových řadách a grafech, Praha, MPSV 2007 a 2008

Tabulka II: Velikost zařízení podle dotazníkového šetření VÚPSV v rozdělení na čtyři typy zařízení Typ zařízení

I. Domov pro seniory II. Domov pro osoby se zdravotním postižením III. Kombinovaná rezidenční zařízení bez terénních služeb IV. Kombinovaná rezidenční zařízení s terénními službami CELKEM

Počet Celková zařízení kapacita (validní (lůžek) odpovědi)* 47 4911

41 %

Průměrná velikost zařízení (lůžek) 104

3121

26 %

87

26

3694

31 %

142

5 114

330 12 056

3% 100 %

66 106

Počet zařízení

%

50

42,02

37

31,09

36

26

21,85

6 119

5,04 100

%

Poznámka: *) Pět zařízení kapacitu neuvedlo

Tabulka III: Počet krajem zřizovaných residenčních zařízení sociální péče a jejich kapacita v Moravskoslezském kraji (MSk) za 1. pololetí 2008

samostatné domovy pro seniory (DpS) samostatné domovy pro zdravotně postižené (ZP) DpS+ZP DpS+ZR (ZR = domovy se zvláštním režimem) Domov pro zdravotně postižené a se zvl. režimem CELKEM

počet ústavů

%

kapacita (lůžka)

%

průměrná velikost zařízení (lůžka)

5

19%

615

19%

123

10 3

37% 11%

889 362

28% 11%

89 121

8

30%

1134

35%

142

1 27

4% 100%

202 3202

6% 100%

202 118,6

Pramen: http://verejna-sprava.kr.moravskoslezsky.cz/soc_007.html

Při výběru respondentů pro šetření VÚPSV se vycházelo z § 36 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (v platném znění), v němž jsou odkazem na § 34, odst. 1 písm. c) až f) uvedena zařízení sociálních služeb, jejichž poskytovatelé jsou povinni zajistit zdravotní péči osobám, jimž jsou poskytovány pobytové sociální služby. Jsou to: – týdenní stacionáře

www.zcr.cz

(tabulka 1).V Moravskoslezském kraji (MSk) oslovil krajský úřad všechna krajem zřizovaná rezidenční zařízení sociálních služeb, jichž je celkem 27. Návratnost byla 100 %.Většina respondentů vyplňovala dotazníky s velkou péčí a zájmem o věc. Pro účely další analýzy byla jednotlivá zařízení rozdělena do 4 typů, přičemž domovy se zvláštním režimem byly zařazeny do sku-

piny „Kombinovaná rezidenční zařízení bez terénních služeb“ (tabulka 2). Jednotlivá zařízení poskytující sociální služby byla rozčleněna do 4 typů: – Domovy pro seniory (50 respondentů), – Domovy pro osoby se zdravotním postižením (37 respondentů), – Kombinovaná rezidenční zařízení bez terénních služeb (26 respondentů), – Kombinovaná rezidenční zařízení s terénními službami (6 respondentů). Z tabulky 2 je patrno, že převážnou většinu respondentů dotazníkového šetření VÚPSV (téměř 95 %) tvořila čistě rezidenční (pobytová) zařízení; zařízení, která kromě pobytových služeb poskytují též služby terénní, představovaly pouze 5,04 % respondentů. Porovnáním údajů v tabulce 2 a 3 zjišťujeme, že – až na jeden domov pro zdravotně postižené a se zvláštním režimem v Moravskoslezském kraji – jde vesměs o zařízení, jejichž průměrná kapacita se pohybuje kolem sta lůžek.V šetření VÚPSV je relativně více domovů pro seniory, což je dáno tím, že šetření MSk se týká pouze rezidenčních zařízení zřizovaných krajem, a zřizovatelem domovů pro seniory jsou častěji obce než kraje.

2. Struktura příjemců PnP v pobytových zařízeních sociálních služeb Struktura přiznaných příspěvků na péči u klientů v domovech pro seniory a v domovech pro osoby se zdravotním postižením byla zjišťována podle tří pramenů: 1. údaje MPSV (Vybrané statistické údaje o financování sociálních služeb a příspěvku na péči,2009) 2. šetření VÚPSV 3. údaje za 27 krajem zřizovaných zařízení v Moravskoslezském kraji. Na grafu 1 i II je názorně vidět, že struktura příjemců příspěvků na péči podle údajů MPSV a šetření VÚPSV je v zásadě podobná (což mimo jiné svědčí i o reprezentativnosti struktury respondentů v dotazníkovém šetření VÚPSV). Odlišnou strukturu však vykazují krajská zařízení v Moravskoslezském kraji. Zaráží zejména podstatně menší podíl klientů, kteří nepobírají žádný příspěvek, a to jak v domovech pro seniory (7 % proti 27 %), tak i v domovech pro osoby se zdravotním postižením (1 % proti 8–10 %). Naproti tomu je však v Moravskoslezském kraji daleko vyšší podíl příjemců s úplnou závislostí (příspěvek IV. stupně), a to zejména v domovech pro osoby se zdravotním postižením. Značný rozdíl mezi údaji za ČR celkem a údaji za Moravskoslezský kraj vedl ke zjištění struktury PnP i v ostatních krajích (graf 3).


91

ČR celkem – MPSV šetření V/PSV za ČR Moravskoslezský kraj I. stupeň

II. stupeň

III. stupeň

IV. stupeň

bez PnP

Graf I: Histogram rozdělení četnosti podle druhu PnP u klientů domovů pro seniory 2008 (v %)

3.Vztah mezi stupněm PnP a potřebou ošetřovatelské a rehabilitační péče Příspěvek na péči se poskytuje osobám, závislým na pomoci jiné fyzické osoby.V § 9 z.č. 108/2006 Sb. se jako kritéria uvádějí schopnost péče o vlastní osobu a soběstačnost, tj.

í mě sto Pra Stře ha doč esk ý kr aj Jiho čes ký k raj Plze ňsk ý kr aj Kar lov a rský kraj Úste cký kraj Libe r e cký Krá kraj lové hrad eck ý kr aj Par dub ický kraj Vys očin Jiho a mor avs ký k r aj Olo mou cký kraj Zlín Mor ský avs kraj kos l ezs ký k raj

75 % bez PnP a 4 % PnP IV. stupně, Královéhradecký 69 % bez PnP a 8 % PnP IV. stupně). Rozdílností ve struktuře příspěvků na péči podle jednotlivých krajů se projevuje nejednotnost v metodice uznávání stupně závislosti a přiznávání PnP. Závislost na péči není ukazatel čistě zdravotní,

Hlav n

V Moravskoslezském kraji jde vesměs o domovy, jejichž zřizovatelem je kraj, kdežto u ostatních pramenů jsou zahrnuta i zařízení, kde zřizovatelem jsou obce, neziskové organizace i soukromé osoby. V grafu 3 je proto porovnána struktura příspěvků na péči podle krajů u všech pobytových zařízení (bez ohledu na zřizovatele).

I. stupeň

II. stupeň

III. stupeň

IV. stupeň

bez příspěvku

Graf III: Struktura klientů pobytových zařízení sociálních služeb podle krajů 2008 Prameny: 1) Vybrané statistické údaje o financování sociálních služeb a příspěvku na péči, MPSV únor 2009 2) Statistická ročenka z oblasti práce a sociálních věcí 2007, MPSV 2008 Poznámka: Počet klientů pobytových zařízení bez příspěvku na péči pramen 1) neuvádí, musel být proto zjištěn dopočtem k celkovému počtu klientů pobytových zařízení podle pramene 2), který však data za rok 2008 neuvádí. Podíl klientů pobytových zařízení bez PnP je tudíž odhadnut podle dat za rok 2007.

ČR celkem – MPSV šetření V/PSV za ČR Moravskoslezský kraj I. stupeň

II. stupeň

III. stupeň

IV. stupeň

bez PnP

Graf II: Histogram rozdělení četností podle druhu příspěvku na péči u klientů domovů pro osoby se zdravotním postižením 2008 (v %)

nýbrž sociální a jako takový by měl být přiznáván a interpretován. Proto stanovení jeho stupně by nemělo být v ko-

Tabulka IV: Názory krajských rezidenčních zařízení sociálních služeb MSk na vztah mezi stupněm PNP a potřebou ošetřovatelské a rehabilitační péče Souhlasíte s názorem, že čím vyšší je stupeň závislosti, tím větší je potřeba zdravotní péče ? Podíl v % I když podíl klientů pobytových zařízení bez příspěvku na péči byl stanoven na základě odhadu, lze z grafu 3 vyvodit některé zajímavé souvislosti.V Moravskoslezském kraji je podíl klientů bez PnP nejmenší a stejně jako v kraji Libereckém nedosahuje ani 20 %. Naproti tomu v těchto krajích je nejvyšší podíl klientů se IV. stupněm PnP (s úplnou závislostí) a to v Moravskoslezském kraji 26 % a v kraji Libereckém 20 %. Regionální vlivy zde nemohou hrát roli, neboť právě opačný poměr je v sousedních krajích Zlínském a Královéhradeckém (Zlínský

92


ano 7 26 %

ne 6 22 %

neví 14 52 %

nečné fázi výhradně v rukou posudkového lékaře podle klasifikace MKN-10, nýbrž mělo by být dostatečně přihlédnuto i k možnostem aktivity a participace podle klasifikace MKF. MKF oproti čistě zdravotním hlediskům klasifikace MKN-10 představuje komplexnější způsob hodnocení. Tím, že účinně propojuje medicínské hledisko s hledisky sociálního charakteru, účinně napomáhá objektivně hodnotit situaci osob se zdravotním znevýhodněním a předcházet tak jejich sociálnímu vyloučení.

schopnost zvládat jednotlivé úkony každodenního života. Pomoc, poskytovaná jednotlivým příjemcům PnP, nespočívá tedy výhradně v péči zdravotní, ale jedná se většinou o péči sociální. Závislost mezi stupněm PnP a potřebou ošetřovatelské a rehabilitační péče z toho tedy přímo nevyplývá. Názory na vztah mezi stupněm PnP a potřebou ošetřovatelské a rehabilitační péče zjišťoval ve svém průzkumu krajský úřad Moravskoslezského kraje (v dotazníkovém šetření VÚPSV se toto nezjišťovalo). Odpovědi uvedlo všech 27 oslovených zařízení, ale jednoznačný názor z nich vyslovila pouze necelá polovina. Z tabulky 4 je patrno, že pouze 7 respondentů vyslovilo jednoznačný souhlas, i když někteří nepřímo. Např. jedno ze zařízení, pečující o 43 klientů (z nich 30 se závislostí III. a IV. stupně) uvádí doslova: „Pouze u čtyř uživatelů ve III. a IV. stupni závislosti není potřeba zajišťovat zvýšenou odbornou ošetřovatelskou a zdravotní péči.“ Opačný názor projevilo šest zařízení, např.: „Výše proplácených zdravotních úkonů nesouvisí a není závislá na přiznaném stupni příspěvku na péči, ale na zdravotním stavu uživatelů.“ nebo: „Objem

www.zcr.cz

proplácených výkonů nemá přímou vazbu na výši PnP uživatele“ či: „Ne vždy je stáří a závislost v úkonech péče přímou úměrou ke zdravotnímu stavu uživatele ve smyslu vykazování kódů pro pojišťovny“. Pro zjištění vztahu mezi závislostí klientů na péči a objemem zdravotní péče činí obtíže samotné stanovení způsobu, kterým se

zdravotnických pracovníků, tudíž je ve vzorku pouze 15 validních odpovědí. U těchto zařízení MSk je porovnán podíl klientů s přiznanou závislostí na péči (všechny stupně) s počtem klientů, připadajících na jednoho středního zdravotnického pracovníka. Jde o vztah nepřímé úměrnosti: čím vyšší je podíl klientů se závislostí na péči, tím méně klientů připadá na 35,0 1 sestru (ZPBD) neboli tam, kde je stu2 30,0 y = 61,815x – 117,07x + 67,18 peň závislosti vysoký, 2 = 0,674 R 25,0 zvládá sestra péči 20,0 o menší počet pacientů. Index determi15,0 nace R2 v grafu 4 10,0 udává, kolik procent 5,0 variability (měnlivosti) 0,0 souboru jsme schopni 30 % 50 % 70 % 90 % 110 % vysvětlit danou funkcí Podíl klientů s příspěvkem na péči (všechny stupně závislosti) (tzn. čím vyšší index determinace, tím se Graf IV: Vztah mezi podílem klientů s přiznanou závislostí odhadnutá funkce jena péči a počtem klientů na 1 středního zdravotnického ví jako vhodnější). Zápracovníka (ZPBD) – 15 pobytových zařízení v MSk 2008 vislost je poměrně Tabulka V: Korelační koeficienty, vyjadřující závislost mezi PnP a náročností na zdravotní péči podle dotazníkového šetření VÚPSP Typ zařízení Domov pro seniory Domov pro osoby se ZP Komb. rezidenční zařízení bez terénních služeb Komb. rezidenční zařízení s terénními službami Zařízení celkem

5%

I. stupeň

II. stupeň

III. stupeň

IV. stupeň

-0,06 -0,04

-0,3 0,48

-0,46 -0,24

-0,36 -0,22

Všechny stupně příspěvků -0,63 0,07

-0,2

0,18

0,17

0,24

0,13

0,45 -0,03

0,24 0,19

0,24 -0,25

-0,08 -0,22

-0,9 -0,29

8%

17 %

70 % 212–15 000 Kč 30 000–45 000 Kč

15 000–30 000 Kč 45 000 Kč a více

Graf V: Šetření VÚPSV: Podíly zařízení podle uhrazených částek od zdravotních pojišťoven na ošetřovatelskou a rehabilitační péči na jedno lůžko (2007) měří objem potřebné zdravotní péče. O náročnosti na zdravotní péči nepřímo svědčí i počet potřebných zdravotnických pracovníků. Bohužel ne všechna zařízení MSk uvedla strukturu klientů podle stupně závislosti a ne u všech je možné zjistit počet středních

www.zcr.cz

velmi silná; korelační koeficient zde činí -0,75176. Tento vztah byl poté zjišťován i z údajů dotazníkového šetření VÚPSV, avšak ukázalo se, že závislost není zdaleka tak těsná, jako ve vzorku 15 krajských rezidenčních zařízení MSK – naopak.Ve většině případů se obě veličiny jeví jako vzájemně nezávislé (tabulka 5).

4. Nejzávažnější problémy ve financování ošetřovatelské a rehabilitační péče Data o nákladech na zdravotní péči a o jejich úhradě ze strany zdravotních pojišťoven se

v rezidenčních zařízeních sociálních služeb soustavně nesledují. Je velice nesnadné přesně určit náklady na zabezpečení zdravotní péče podle § 36 zákona č.108/2006 Sb. Jediným zdrojem jsou údaje získané na základě dotazníkového šetření, i když ani jeho výsledky nejsou dost dobře srovnatelné, neboť někteří respondenti uvádějí pouze hrubý odhad nákladů na zdravotnický materiál (bez mzdových nákladů), a někteří naproti tomu pouze doplácené částky na mzdové prostředky (a to v některých případech pouze „čisté mzdy“, jinde i s odvody na sociální a zdravotní pojištění a s administrativními náklady). 4.1 Úhrady od zdravotních pojišťoven Z dotazníkového šetření VÚPSV vyplynulo, že naprostá většina zařízení poskytuje ošetřovatelskou a rehabilitační péči na základě smlouvy se zdravotní pojišťovnou (69 %), téměř jedna čtvrtina (24 %) poskytuje na jejím základě jen ošetřovatelskou péči a pouhých 7 % respondentů smlouvu uzavřenu nemá. Na základě takto zjištěných údajů byly propočteny průměrné výše úhrad zdravotních pojišťoven na jedno lůžko za rok.V důsledku neúplnosti některých odpovědí bylo ze 119 došlých dotazníků analyzováno 110 (92 %). Výše úhrady se pohybuje v rozmezí 212 Kč až 134 776 Kč na jedno lůžko ročně. Naprosté většině respondentů (70 %) jsou hrazeny částky do 15 000 Kč na jedno lůžko/rok, přičemž částky nad 45 000 Kč získává 8 % zařízení (graf 5). Nejnižší interval 212 až 15 000 Kč je nejčastější u domovů pro seniory, častý je i u domovů pro osoby se zdravotním postižením a u kombinovaných rezidenčních zařízení bez terénních služeb. V případě kombinovaných rezidenčních zařízení s terénními službami jsou hrazeny pouze částky do 15 000 Kč na jedno lůžko. Rozložení výše úhrad, placených pojišťovnami, podle jednotlivých krajů (graf 6) se jeví jako velmi nerovnoměrné. Z grafu je zřejmé, že v pěti krajích (Moravskoslezském, Jihomoravském, v kraji Vysočina, Libereckém a Plzeňském) jsou rezidenčním zařízením hrazeny částky pouze do výše 15 000 Kč na jedno lůžko ročně (tj. I. pásmo). Oproti tomu Jihočeský kraj nevykazuje v tomto pásmu žádnou úhradu, za to má však ze všech krajů nejvyšší podíl uhrazených částek ve II. pásmu, tj. v intervalu 15 000 až 30 000 Kč (6 %), i ve III. pásmu – interval 30 000 až 45 000 Kč (2 %). Největší podíl uhrazených částek ve IV. pásmu, tj. nad 45 000 Kč na jedno lůžko ročně, náleží Karlovarskému kraji (8 % z validních odpovědí, 56 % z daného intervalu). Uvedenou nerovnoměrnost nelze vysvětlit jinak než jako důsledek nejednotnosti meto-


93

doplatky na ošetřovatelskou a rehabilitační péči činí v domovech pro seniory cca 5 % neinvestičních výdajů.V domovech pro osoby se zdravotním postižením a v domovech se zvláštním režimem lze tento podíl odhadnout na cca 10 %. Zařízení si nemohou dovolit ošetřovatelskou péči neposkytnout a poskytují ji tedy z běžných neinvestičních výdajů. Ačkoli pojišťovny inkasují ze státního rozpočtu pojistné na klienty rezidenčních zařízení sociálních služeb, nutí tato zařízení hradit ošetřovatelskou péči z běžných neinvestičních prostředků (resp. na úkor dotací).

aj ký k raj Plze ňsk ý kr aj Kar lova rský kraj Úste cký kraj Libe r eck Krá ý kr lové aj hrad eck ý kr aj Par dub ický kraj Vys očin Jiho a mor avs ký k r a j Olo mou cký kraj Zlín Mor ský avs kraj kos lezs ký k raj čes

ý kr

doč esk

ěsto

Pra

ha

podíl ze všech validních odpovědí

diky proplácení zdravotních výkonů v jednotlivých krajích. Z uvedených údajů vyplývá, že poskytovatelům sociálních služeb hradí zdravotní pojišťovny na základě uzavřených smluv pouze část poskytované zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny tak využívají nedostatečného definičního rozhraničení mezi zdravotní a sociál-

94

Jiho

Stře

Hlav

ní m

4.3 Problémy úhrady u jednotlivých ošetřovatelských a rehabilitačních I. pásmo 212–15 000 Kč II. pásmo 15 000–30 000 Kč výkonů III. pásmo 30 000–45 000 Kč IV. pásmo 45 000 Kč a více Zdravotním pojišťovnám jsou vykazovány Graf VI: Šetření VÚPSV: Rozložení výše úhrad od zdravotních pojišťoven podle krajů (2007) v zásadě nejčastěji tyto výkony: Poznámka: Součet všech podílů u všech krajů = 100 6611 – zavedení nebo ukončení odborné ní péčí. Vzhledem k tomu, že poskytovatelé zdrav. péče, administrativa sestry jsou povinni svým klientům zdravotní péči 6613 – ošetřovatelská intervence zajistit, financují ji z běžných provozních 6621 – odběr a vyšetření biologic. materiálu (neinvestičních) nákladů, tj. vlastně na úkor 6623 – aplikace léčebné terapie klientů relativně zdravých. 6629 – péče o ránu, dekubity, bércové vředy 6631 – komplex klysma, laváže, zavádění per4.2 Kolik rezidenční zařízení v roce manentních katétrů u žen 2007 doplácela na zdravotní péči 6649 – bonifikační kód za práci sestry v doZ dotazníkového šetření VÚPSV vyplynulo, bě prac. volna nebo klidu že jen malá část respondentů (8 %) na ošet6645 – bonifikační kód za práci sestry od řovatelskou a rehabilitační péči nic nedoplá22.00 do 6.00 hodin, cí. U ostatních však přičemž podle sdělení respondentů jsou nejPo přepočtu jednotlivých částek doplácevětší problémy s následujícími: ných z běžných neinvestičních výdajů na jed6623 – aplikace léčebné terapie a to zejména: podávání léků per os s následnou konno lůžko se ukazuje, že většina (41 %) doplátrolou dutiny ústní, aplikace injekcí cených částek nepřesáhla 10 000 Kč. Při i.m. měření fyziologických funkcí, aplirozdělení podle jednotlivých typů zařízení je kace inzulínu, glykémie patrné, že doplácené částky z běžných ne6649 – bonifikační kód za práci sestry v doinvestičních výdajů nepřesahující 10 000 Kč bě prac. volna nebo klidu na jedno lůžko mají největší podíl v domo6645 – bonifikační kód za práci sestry od vech pro seniory (16 %) a v kombinovaných 22.00 do 6.00 hodin rezidenčních zařízeních bez terénních služeb 6613 – zdravotní rehabilitace (13 %). Částky, které přesahují 30 000 Kč, či6629 – méně náročná ošetření, aplikace mastí, ní za celý soubor validních odpovědí 18 % bandáže DK, ošetření krvácivých ran a jsou nejvíce zastoupeny v domovech pro 6635 – EKG osoby se zdravotním postižením (7 %). 6639 – ošetřování stomie, ošetřování kožNa základě dostupných údajů a po vylouních lézí čení extrémních hodnot lze odhadnout, že


Problém je zejména s podáváním léků per os. VZP proplácí tento úkon jako zdravotní pouze u zvláště indikovaných pacientů, v ostatních případech je podání léků považováno za úkon sociální pomoci.V případě podávání léků však nejde jen o vlastní akt polknutí (i když i zde mohou nastat potíže – např. při nejrůznějších neurologických diagnózách nebo v případě některé z forem demence), ale též o přípravu, rozpočítání dávek léků, apod. Přitom klienti domovů jsou často lidé staří, s oslabenou pamětí, neschopni léky správně dávkovat. Podle platných zákonů a vyhlášek však manipulace s léky nemůže být náplní práce sociálního pracovníka. Např. jeden z domovů MSk uvádí k této problematice doslova: „Medikaci mělo naordinovanou 113 uživatelů, ale pouze u 59 uživatelů bylo indikováno podávání léků jako výkon ošetřovatelské péče.“ Podobné názory uvádějí i respondenti ze šetření VÚPSV: „Až na výjimky nehradí VZP podávání léků ústy – nelze vykazovat vlastní aplikaci léků uživatelem. (tj. když sestra léky připraví a pacient si pak tablety vezme a spolkne). To je považováno ze strany VZP za úkon sociální pomoci. Popis tohoto výkonu, podle seznamu výkonů, zahrnuje také přípravu dokumentace, pomůcek, přípravu a kontrolu léku, správnost, dávku, čas podání, exspiraci, způsob podání. Dále sestra sleduje vedlejší a nežádoucí účinky a účinnost léku samotného.“ Nebo jiný respondent uvádí: „Klient, který je schopen léky polknout, ale není schopen si je nachystat, podat do úst nebo vůbec nechápe, k čemu léky jsou, není (podle názoru zdravotní pojišťovny) indikován k podávání léků sestrou a může mu tedy lék podat kdokoliv jako doma.Tento výkon proto nebude uhrazen.“ V těchto a dalších případech dochází k rozporu mezi zákonem č. 96/2004 Sb., o nelékařských povoláních a vyhláškou č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, na jedné straně s metodikou zdravotních pojišťoven, zejména VZP, na straně druhé. Podle cit. zákona (§ 5 – kvalifikační předpoklady) a vyhlášky musí výkony provádět osoba k tomu způsobilá (odbornost: všeobecná sestra v sociálních službách, dále SZP), ale podle metodiky zdravotních pojišťoven je v pobytových zařízeních sociální péče SZP vykonávat nemusí. Proto tyto výkony VZP nehradí, ačkoli zákon je vždy právním předpisem vyšší právní síly než metodika zdravotní pojišťovny. Další spornou otázkou jsou náklady na platy zdravotnických pracovníků v době, kdy ošetřovatelské úkony nejsou prováděny nebo jsou prováděny v minimálním rozsahu. „Nesmíme nic vykazovat v noci a přitom musíme mít zaručen 24hodinový servis ošetřovatelské péče“ uvádí jeden z respondentů VÚPSV. Domov to-

www.zcr.cz

tiž zodpovídá za případnou zdravotní újmu klientů i v nočních hodinách a ve dnech pracovního volna a klidu (např. při úrazu v důsledku pádu apod. – viz Bruthansová, Červenková, Jeřábková 2008). Tak např. jeden z respondentů MSk, domov pro osoby se zdravotním postižením, jehož klientům je z 93 % přiznána závislost III. a IV. stupně a převážnou část z nich tvoří epileptici, považuje riziko, vyplývající z nepřítomnosti zdravotní sestry v době od 22:00 do 6:00 hodin a v době pracovního volna nebo pracovního klidu, za příliš veliké. Na základě dlouholetých zkušeností uvádí, že nejčastější náhlé stavy s nutností resuscitace se odehrávají právě v nočních hodinách. Při žádosti o proplacení pojišťovny namítají, že některé úkony jsou součástí povinností, vyplývající z kapitační platby praktického lékaře, u něhož jsou klienti rezidenčního zařízení registrováni a že by je tudíž měli sociální pracovníci těchto zařízení dopravit k praktickému lékaři. V jiných případech doporučuje použití externích zdrojů, např. agentur Domácí péče. K tomu uvádí již citovaný respondent, jehož klientům je z 93 % přiznána závislost III. a IV. stupně: „Využití externích zdrojů není v současné době možné (viz Vyhláška MZČR 331/2007 Sb.), neboť zajišťování zdravotní péče agenturami Domácí péče je možné hradit pouze pojištěncům v domácí péči. Pojištěnec žijící v zařízeních poskytujících pobytové sociální služby je považován za pojištěnce žijící v náhradní domácí péči. Proto nelze zdravotní a ošetřovatelskou péči realizovat prostřednictvím agentur Domácí péče. Zajišťování zdravotní péče pouze pracovníky v sociálních službách a doprovodem do zdravotnických zařízení je vzhledem k počtu uživatelů (potřeby úkonů) a pracovníků v sociálních službách v současné době nereálný. Riziko zanedbání péče je vysoko nad hranicí přijatelnosti.“ U ležících pacientů je dále problémem proplácení polohování, což je důležitý výkon pro předcházení dekubitům. S prevencí souvisí rovněž proplácení rehabilitační péče. Diagnostická a léčebná rehabilitace představuje klíčový faktor v systému péče o seniory a osoby se zdravotním postižením, ne-boť zmírňuje průběh a následky chorobných a úrazových stavů u těchto osob. Důsledně uplatňovaná léčebná rehabilitace může zabránit vzniku takového stupně zdravotního postižení, kdy se klient stává méně soběstačným nebo zcela nesoběstačným. Jde nejen o rehabilitaci poúrazových stavů a o rehabilitaci stavů po proběhlé cévní mozkové příhodě, ale i o obecné udržování fyzické kondice a tím nepřímo o udržení dobrého duševního stavu, čímž se předchází možné sociální exkluzi. Ne-

www.zcr.cz

zanedbatelným přínosem léčebné rehabilitace je tudíž její preventivní účinek. Např. nejen polohováním, ale i cvičením s pacientem na lůžku se u ležících pacientů předchází dekubitům, jejichž léčba je vleklá a drahá. Rehabilitační péči pojišťovny v zásadě neproplácejí. Úhrada z vlastních prostředků klientů je vskutku nepatrná. V šetření VÚPSV téměř tři čtvrtiny respondentů (74 %) jednoznačně odpověděly, že se jejich klienti nepodílejí na úhradě ošetřovatelské a rehabilitační péče. Pouhých 7 % respondentů uvedlo, že klienti hradí jen rehabilitační péči nadstandardního charakteru, přičemž nejčastěji se jedná o masáže, parafínové zábaly, elektrickou léčbu, motoped, rotoped, perličkovou koupel, hipoterapii, apod. Rehabilitační péče je podceňována jak ze strany zdravotních pojišťoven, tak i ze strany klientů, i když její přínos je zdůrazňován nejen ze strany odborníků z rehabilitačního lékařství, ale i neurology, geriatry atd. Pro úplnost uvedeme ještě některé názory respondentů dotazníkového šetření VÚPSV: „VZP považuje velkou část ošetřovatelské péče a tedy i výkonů za sociální službu, přestože jsou v seznamu výkonů uváděny jako výkony ošetřovatelské s možností vykázání zdravotní pojišťovně. Často není brán zřetel na věk a stav uživatelů, na vedlejší diagnózy (demence, zrakové obtíže, tremor apod.) a na právo ošetřování hrazeného z veřejného zdravotního pojištění.“ „Sazebník výkonů nezahrnuje úkony ošetřovatelské intervence v oblasti prevence – pokud provádím důsledně prevenci imobilizačního syndromu a sleduji nutriční parametry klienta, hodnotím rizika pádů a provádím patřičné ošetřovatelské intervence – je nižší výskyt dekubitů, úrazů, kontraktur, zánětlivých komplikací (močové infekce, bronchopneumonie…) atd. – a tím také nižší úhrada péče od zdravotních pojišťoven!!! Paradoxně tedy, čím horší je preventivní péče, tím více výkonů nakonec pojišťovna uhradí.“ „Kód 06623 – aplikace léčebné terapie per os,i.m.,s.c.,i.v. – je možné vykázat pouze 4x denně (např.při vykázání aplikace inzulínu 4x denně u diabetika už nelze vykázat léky per os,i.m.,i.v.). Požadavek na aplikaci p.o. zdravotní sestrou je oprávněný pouze ve výjimečných případech (odůvodněných zdravotním stavem pojištěnce), kdy je prokazatelně nutné podání léčivého přípravku sestrou přímo do úst, včetně kontroly dutiny ústní. Ve všech ostatních případech nebude VZP ČR považovat požadavek na aplikaci léků per os zdravotní sestrou za odůvodněný a účelný. Kdo má podávat léky v domovech pro seniory klientům, kteří nejsou schopni si léky buď připravit anebo pravidelně užít z důvodu diagnózy nebo věku? V našem případě se jedná v průměru o 55 klientů, kterým léky zdravotní sestra připravuje do

denních dávkovačů a podává. Dle platné legislativy (vyhláška 424/2004 Sb. kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků) může s léky manipulovat pouze zdravotnický pracovník (tzn.že pracovník sociální péče by správně nesměl léky připravené zdravotní sestrou v denním dávkovači přinést klientovi, aby si je sám užil).“ „Všeobecná zdravotní pojišťovna nedostatečně informuje, velmi obtížně komunikuje a její metodika není poskytovatelům služeb jasná. Chybí zpětná kontrola správnosti postupu VZP – nepřehledné vyúčtování za fakturované úkony, na fakturách jsou chyby, atd.“ Z dotazníkového šetření VÚPSV rovněž vyplynulo, že poskytovatelé rezidenčních služeb spatřují nejzávažnější problémy v poskytování a úhradě ošetřovatelské a rehabilitační péče zejména ve vztazích s pojišťovnou (21 % respondentů – tj. již výše zmíněné proplácení jednotlivých výkonů), v nedostatku, resp. vytížení personálu (20 %), v úhradě rehabilitační péče (18 %), v administrativě (17 %) a v problémových vztazích s lékaři, příp. revizními lékaři (9 %). Pouhých 8 % respondentů uvedlo, že se s žádnými problémy nesetkali. Nedostatek personálu nebo jeho nadměrné vytížení úzce souvisí s nedostatkem finančních prostředků, což potvrzuje i následující názor: „Nepřetržitá ošetřovatelská péče 180 uživatelům je zajišťována prostřednictvím 9 pracovnic s kvalifikací SZP. Z hlediska počtu pracovnic jde o nezbytné minimum k zajištění nepřetržité ošetřovatelské péče. Disproporce mezi celkovými náklady na SZP a výší úhrad od VZP za jejich úkony je zarážející..;. Předpokládám nedostatečnou komunikaci mezi MPSV,VZP a MZ.“

4. Závěry Analýza statistických dat ukázala značné regionální rozdíly ve struktuře příspěvků na péči u klientů rezidenčních zařízení sociálních služeb. Zde se projevuje nejednotnost v metodice uznávání stupně závislosti na péči a přiznávání PnP. Závislost na péči není ukazatel čistě zdravotní, nýbrž zdravotněsociální a jako takový by měl být přiznáván a interpretován. Proto rozhodujícím stanoviskem při určení jeho stupně by nemělo být výhradně stanovisko posudkového lékaře podle čistě zdravotní klasifikace MKN-10, nýbrž mělo by být přihlíženo i k možnostem aktivity a participace podle klasifikace MKF. Na základě dotazníkového šetření VÚPSV i MSk se shodně ukazuje, že zákon č. 108/ 2006 Sb., o sociálních službách a ani prováděcí vyhláška MPSV č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách (v platném znění), do-


95

sud do všech důsledků otázku financování ošetřovatelské a rehabilitační péče v rezidenčních zařízeních sociálních služeb neřeší. Dochází k četným stížnostem poskytovatelů, že zdravotní pojišťovny jim ošetřovatelskou a rehabilitační péči v celém požadovaném rozsahu neproplácejí. Pojišťovny ve snaze využít kapacitu praktických lékařů, kteří pobírají za klienty ústavů sociální péče kapitační platby, naléhají na pracovníky ústavů, aby místo ošetření „doma“ doprovázeli své klienty na ošetření ke smluvním lékařům, případně využívali agentury domácí péče. To ale není z mnoha důvodů možné. Problémy hrazení ošetřovatelské a rehabilitační péče vyplývají do značné míry ze skutečnosti, že jednotlivé zdravotní pojišťovny nemají pro své revizní lékaře vypracovanou a přijatou jednotnou metodiku úhrad jednotlivých výkonů ošetřovatelské a rehabilitační péče.To se týká nejen rozdílů mezi jednotlivými pojišťovnami (podle sdělení respondentů jsou oborové zdravotní pojišťovny při hrazení ošetřovatelské a rehabilitační péče o něco vstřícnější než VZP), ale i mezi jednotlivými územně správními jednotkami téže pojišťovny. Jednotná metodika úhrad by přinesla zpřehlednění současného stavu, zavedla by spravedlivější financování ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb a do značné míry by omezila financování zdravotnických výkonů z obecných neinvestičních výdajů jednotlivých zařízení. Dalším problémem je nedostatečná pozornost, věnovaná rehabilitaci.Ta má nezastupitelné místo v systému péče o seniory a osoby se zdravotním postižením, neboť zmírňuje průběh a následky chorobných a úrazových stavů a může zabránit vzniku takového stupně zdravotního postižení, kdy se klient stává méně soběstačným nebo zcela nesoběstačným. Kromě rehabilitace poúrazových stavů a stavů po proběhlé cévní mozkové příhodě jde i o obecné udržování fyzické kondice a tím nepřímo i o udržení dobrého duševního stavu. Pro úplnost je však nutno konstatovat, že doposud nebyl u nás přijat zákon o ucelené rehabilitaci. Rehabilitační péče není v dostatečné míře využívána, ostatně lékař nemá povinnost pacientům léčebnou rehabilitaci doporučit. Pokud pacient nabídnutou rehabilitační péči odmítne (a nespolupracuje tak na zlepšení či udržení svého zdravotního stavu), nejsou z toho

vyvozovány žádné důsledky ani při hodnocení zdravotního stavu pro účely poskytnutí kompenzačních pomůcek ani při eventuálním přiznání či zvýšení příspěvku na péči.

sociálních služeb, poskytovatelé sociálních služeb zdravotní péče, rehabilitace, zdravotní pojišťovny, příspěvek na péči

Literatura SOUHRN Zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, je v § 36 uložena zařízením sociálních služeb povinnost zajistit osobám, kterým poskytují pobytové služby, zdravotní péči a to buď prostřednictvím zdravotnického zařízení anebo prostřednictvím vlastních zaměstnanců příslušného zařízení, kteří mají odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání. S touto zákonem uloženou povinností vyvstala řada nových problémů, spojených především s ekonomickou otázkou poskytování zdravotnických služeb v sociálních zařízeních. Jelikož se jedná o zdravotní péči, uzavírají tato zařízení smluvní vztah s příslušnými zdravotními pojišťovnami, které by jim ji měly hradit podle stejného principu jako v případě zdravotnických zařízení. Realita je však jiná: současná úprava úhrady zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb je předmětem četných stížností jejich provozovatelů i zřizovatelů Proto VÚPSV v roce 2008 realizoval dotazníkové šetření za účelem zmapování stávajících problémů financování ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb. Nejzávažnějším zjištěním bylo, že zdravotní pojišťovny odmítají některé zdravotní výkony uhradit, jiné hradí pouze částečně. Pobytová zařízení sociálních služeb jsou však povinna poskytovat ošetřovatelskou a rehabilitační péči v plném rozsahu a tak ji jsou nucena financovat z běžných neinvestičních nákladů, tj. na úkor ostatních klientů. Dalším závažným problémem je nedostatečná pozornost, věnovaná rehabilitaci jak ze strany zdravotních pojišťoven, tak i samotných klientů zařízení. Pro nápravu současného stavu doporučujeme především v přijetí jednotné závazné metodiky pro úhradu ošetřovatelské a rehabilitační péče jednotlivými zdravotními pojišťovnami, dále lze uvažovat i o vlastních finančních zdrojích poskytovatelů rezidenčních sociálních služeb (například použití příspěvku na péči). Pro větší využívání rehabilitace by pomohlo přijetí zákona o rehabilitaci. Klíčová slova zařízení sociálních služeb, pobytová zařízení

1. Bruthansová D., Červenková A., Jeřábková V.: Právní aspekty odpovědnosti za škodu vzniklou klientovi při poskytování sociálně zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb, Praha, VÚPSV 2008 2. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, Praha, Grada 2008 3. Pfeiffer, J.: Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti, disability a zdraví (International Classification of Functioning, Disability and Health) a její přínos pro lékařskou posudkovou službu. In: Bruthansová, D. – Červenková, A. – Kolářová,M.: Vývoj invalidity v České republice a ve vybraných zemích EU, Praha, VÚPSV 2002, str. 36–42 4. Průša, L.: Efektivnost financování sociálních služeb v domovech pro seniory, Praha,VÚPSV v.v.i. 2008 5. Vybrané statistické údaje o financování sociálních služeb a příspěvku na péči (Analýza financování služeb v letech 2007 až 2009) Pramen: MPSV únor 2009 6. Základní ukazatele z oblasti práce a sociálního zabezpečení v České republice ve vývojových řadách a grafech, Praha, MPSV 2007 a 2008 7. Statistická ročenka z oblasti práce a sociálních věcí 2007, Praha, MPSV 2008 Použité zkratky MKF – Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví MKN-10 – Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění desáté decenální revize ZPBD – zdravotnický pracovník, pracující bez dohledu, jehož odborná způsobilost odpovídá požadavkům § 5–28 zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů. Za podmínek daných ustanoveními zákona č. 96/2004 Sb. může své povolání vykonávat bez odborného dohledu. ■

Nekrolog za ing. Annu Červenkovou Ve čtvrtek dne 3. června 2009 zemřela ve věku nedožitých 76 let, po krátké těžké nemoci paní ing.Anna Červenková, spoluautorka předchozího příspěvku, statistička, vysokoškolská pedagožka, redaktorka a dlouholetá pracovnice Výzkumného ústavu práce a sociálních věcí v Praze. Byla autorkou četných studií a odborných článků a ve zdravotně sociální oblasti neúnavnou bojovnicí za práva zdravotně postižených, především neslyšících osob a seniorů.Byla dobrým a laskavým člověkem, zůstalo po ní prázdno.Všem, kteří jsme ji znali a spolupracovali s ní, bude chybět.

96


www.zcr.cz

Zdravotnický veletrh Medical Fair V termínu od 20.–23. října letošního roku se na brněnském výstavišti uskuteční další ročník mezinárodního veletrhu zdravotnické techniky, rehabilitace a zdraví MEDICAL FAIR BRNO CENTRAL EUROPE a REHAPROTEX. Dva měsíce před začátkem veletrhu hlásí organizátoři účast více jak 150 společností z 10 zemí světa. Mezi vystavujícími firmami jsou například společnosti Olympus Czech Group, BTL zdravotnická technika, MADISSON, AUDY s.r.o., SIVAK, PATRON Bohemia, MEYRA nebo Otto Bock ČR a další.

Prohlídka nových technologií či návštěva Kongresu Lékařská věda postupuje rychle kupředu a právě odborné veletrhy pomáhají mapovat její vývoj i předávat nové poznatky do praxe. MEDICAL FAIR 2009 se opět zaměří na prezentaci nejmodernějších léčebných postupů, které do Brna přivádí řadu odborníků. Špičkové výrobky a technologie českých firem z oboru zdravotnické techniky budou opět tématem unikátní expozice INOVATEC 2009. V rámci doprovodného se uskuteční již 4. Mezinárodní kongres miniinvazivní a robotické chirurgie, kterého se pravidelně účastní na 450 špičkových chirurgů. Konference s mezinárodní účastí zaměřena na technologie sterilizace zdravotnických prostředků ve zdravotnických zařízeních pod názvem V. Výroční konference České společnosti pro sterilizaci – STERIL.CZ se uskuteční první dny veletrhu. Z Kongresových aktivit vybíráme například Konference eHealth Days 2009, 9. mezinárodní podiatrické sympozium nebo 19. mezinárodní kongres České lékařské společnosti J. E. Purkyně na téma: Časná diagnostika onkologických onemocnění v ordinaci praktického lékaře a dalších více jak 20 kongresů, seminářů, školení či diskusí. Během veletrhu se uskuteční Den nemocnic NOVĚ – na téma „KRAJE A ZDRAVOTNICTVÍ“ . Celý projekt se bude týkat problematiky krajů zaměřené na zdravotnictví. Účast potvrdila Asociace krajů ČR – radní a radové působící v oblasti zdravotnictví, zřizovatelé zdravotnických zařízení, Asociace nemocnic, představitelé zdravotních pojišťoven a Svaz pacientů, za účasti nejvyšších členů ministerstva zdravotnictví ČR.

REHAPROTEX – přehlídka, která nemá ve střední Evropě konkurenci Kompletní přehlídka kompenzačních, protetických, ortopedických a rehabilitačních pomůcek, která ve středoevropském prostoru nemá konkurenci. Mezinárodní konference,

www.zcr.cz

dny pro zdravotně postižené i odborné semináře.To vše proběhne na brněnském výstavišti ve dnech 20.–23. 10. 2009 pod zavedenou značkou REHAPROTEX, který je součástí mezinárodního veletrhu zdravotnické techniky, rehabilitace a zdraví MEDICAL FAIR Brno Central Eurpe. Také letos tento jedinečný projekt obohatí řada novinek, jejichž cílem je rozvinout širokou diskusi na aktuální témata, přivést do Brna české i zahraniční špičkové lékaře, zdravotnický personál, fysioterapeuty, občany se zdravotním postižením i jejich rodiny a širokou veřejnost.

Pod tradiční záštitou Národní rady osob se zdravotním postižením ČR a Ligy vozíčkářů se během čtyř veletržních dnů uskuteční několik akcí, které stojí za vaši účast na mezinárodním veletrhu MEDICAL FAIR Brno Central Europe.

MEDICAL FAIR oslovil více odborníků, aneb, jaký byl veletrh v roce 2008? Mezinárodní veletrh zdravotnické techniky, rehabilitace a zdraví dále prohloubil svou odbornost. Program kreditovaných kongresů a sympózií oslovil přesně definovanou skupinu návštěvníků, mezinárodních konferencí se zúčastnily české i zahraniční vědecké kapacity. Proexportní charakter veletrhu podtrhl projekt Inovatec – společná expozice špičkových exponátů firem sdružených v Asociaci výrobců a dodavatelů zdravotnických prostředků. Nejlepší výrobky soutěžily o ceny Medical Fair Brno Award. Tuzemští i zahraniční vystavovatelé se zapojili do mezinárodního workshopu Business Point, kde navázali nové kontakty s účastníky pozvaných obchodních misí. „S projektem Business Point máme dobré zkušenosti již z loňského roku, kdy jsme nasbírali nové kontakty z Polska a Rakouska. Tyto kontakty se

rozvíjejí velmi dobře a dokonce již proběhly nějaké obchody. Letos jsme jednali se zástupcem Bulharska,“ uvedl jednatel společnosti Biotherapy Karel Krucký, který zároveň potvrdil vysoký obchodní efekt veletržní účasti. „O naše výrobky byl velký zájem. Měli jsme tu návštěvníky z Polska, Rakouska a přijela i spousta lékařů ze Slovenska, kteří raději než menší výstavu v Bratislavě navštěvují veletrh v Brně. Jak vloni, tak i letos mě příjemně překvapilo, že se daří realizovat kontrakty přímo na stánku, takže se nám účast na veletrhu již zaplatila v realizovaných obchodech.“ Odborná veřejnost si mohla vybrat z několika desítek mezinárodních kongresů, konferencí a seminářů, které se zaměřily především na nejnovější poznatky v klíčových zdravotnických oborech (onkologie, reprodukční medicína, chirurgie, biotechnologie aj.). Mimo jiné se uskutečnily 3. mezinárodní kongres miniinvazivní a robotické chirurgie, 18. mezinárodní kongres České lékařské společnosti J. E. Purkyně, 3. mezinárodní konference Gate2Biotech zaměřená na rozvoj biotechnologií, 4. výroční konference České společnosti pro sterilizaci STERIL.CZ nebo 8. mezinárodní podiatrické sympózium. K tradičním významným doprovodným akcím přibyly některé nové. Mimořádně kvalitní zastoupení měl kongres DOT – Den onkologických technologií, s velmi příznivým ohlasem se setkaly také premiérové konference DETERM – Den technologií reprodukční medicíny, ESHRE (Evropská společnost pro lidskou reprodukci a embryologii) a Fyzioterapie bez hranic. Zástupci managementu zdravotnických zařízení jednali s ministrem Tomášem Julínkem a dalšími představiteli resortu zdravotnictví na diskusním setkání Den nemocnic a konferenci eHealth Days. Na výstavišti proběhla také schůzka ministrů zdravotnictví zemí Visegrádské čtyřky. Součástí veletrhu MEDICAL FAIR byla největší středoevropská prezentace kompenzačních a rehabilitačních pomůcek REHAPROTEX, letos poprvé rozšířená o projekt PRO SENIOR @ ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL. Problematikou začlenění zdravotně postižených do společnosti se zabývala mezinárodní konference „Evropou bez bariér“, na výstaviště opět přijel Vlak plný úsměvů, uskutečnily se Národní hry handicapovaných a permanentně probíhal doprovodný program „Pro Váš úsměv“ zahrnující sociálně-právní poradenství.

Nashledanou v Brně od 20.- 23. října 2009. www.medicalfair.cz

Zdravotnický veletrh Medical Fair Zdravotnictví v České republice III/XII/2009

97

SUMMARY: INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING, DISABILITY AND HEALTH – WAY OF NEW FUNCTIONAL ASSESSMENT OF HEALTH STATE AND WORK ABILITY. Čevela R., Švestková O., Čeledová L. Authors recapitulate results of project and tender of Ministry of Labour and Social Affairs (MoLSA) conducted by Czech Medical Association of J. E. Purkyne in the years of 2007–2008, aimed to prepare high quality professional medical data, in which there would be reflected medical science progress in functional assessment of health state and work ability related to International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). At the same time they present basic principles of ICF. Key words: ICD-10, ICF, Czech Medical Association of J. E. Purkyne (CzMA)

O autorce: Bc. MUDr.Rostislav Čevela, ředitel Odboru lékařské posudkové služby MPSV, absolvoval Lékařskou fakultu UK v Hradci králové a Vysokou školu aplikovaného práva v Praze ([email protected]) Doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D., přednostka Kliniky rehabilitačního lékařství 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, absolvovala Fakultu Všeobecného Lékařství v Praze ([email protected]) Bc. MUDr.Libuše Čeledová, Ph.D., pracovnice Odboru lékařské posudkové služby MPSV, absolvovala LF UK v Plzni,Právnickou fakultu MU v Brně, doktorandské studium na LF UK v Plzni ([email protected])

98

Funkční hodnocení zdravotního stavu Zdravotnictví v České republice III/XII/2009

Funkční hodnocení zdravotního stavu Rostislav Čevela, Olga Švestková, Libuše Čeledová Pokroky lékařské vědy a funkční hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti Česká lékařská společnost J. E. Purkyně v letech 2007–2008 řešila projekt vyhlášený Ministerstvem práce a sociálních věcí Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností. Cílem projektu bylo zpracování odborných lékařských podkladů pro hodnocení důsledků zdravotního postižení na pracovní schopnost a invaliditu ve vztahu k pěti nejčastějším příčinám invalidity. Vyhotovené kapitoly – postižení oběhového systému, onkologická, poruchy duševní a poruchy chování, postižení pohybového systému a postižení neurologická – se věnují problematice jak z hlediska klinického obrazu, diagnostických kritérií, průběhu a léčby a vymezuje obecné posudkové zásady pro posuzování jednotlivých druhů zdravotních postižení. V obdobném tématu pokračovala ČLS JEP i v roce 2008 formou řešení veřejné zakázky MPSV „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“. Cílem veřejné zakázky bylo zpracování odborných lékařských podkladů pro hodnocení důsledků zdravotního postižení na pracovní schopnost a invaliditu ve vztahu k dalším zbývajícím deseti okruhům příčin invalidity: infekce a parazitární nemoci, poruchy mechanizmu imunity, poruchy endokrinní, výživy a přeměny látek, nemoci oka a očních adnex, nemoci ucha a bradavkového výběžku, nemoci dýchací soustavy, nemoci trávicí soustavy nemoci kůže a podkožního vaziva, nemoci močové a nemoci pohlavní soustavy.

Každá zpracovaná kapitola MKN 10 se věnuje problematice z hlediska klinického obrazu, diagnostických kritérií, průběhu a léčby a vymezuje obecné zásady pro posuzování jednotlivých druhů zdravotních postižení. Za důležitý aspekt považujeme hodnocení z pohledu dopadu postižení na kvalitu života, schopnost vykonávat běžné aktivity a schopnost pracovat. Do řešení se proto promítly i principy Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, což považujeme za zvlášť důležité.

Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) Klasifikace International Classification of Functioning, Disability nad Health (ICF) byla vydaná WHO (Světovou Zdravotnickou Organizací) v r. 2001 a její překlad do češtiny je k dispozici od r. 2008, jako poslední vydání v národním jazyku v EU. Publikace Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) je završením dlouhodobého myšlenkového vývoje, který vznikal jednak v lékařských kruzích, ale současně v občanských organizacích které jsou významnou společenskou a politickou silou pomáhající integrovat osoby jimž jejich zdravotní kondice neumožňuje v mnoha situacích plnou účast na základě jejich disability. Jde o konstrukci funkční diagnózy, která je podstatně odlišná od diagnózy etiologické. Funkční diagnóza je v průběhu porušeného zdravotního stavu ( nemoci, úrazu, vrozené vady) stejně důležitá jako diagnóza etiologická a s odstupem času je v mnoha situacích i důležitější. V četných vyspělých zemích je funkční diagnostika značně pokročilá a je základem pojmu rehabilitace, která je zakotvena v zá-

www.zcr.cz

koně. Je i podstatnou složkou výchovy a vzdělání nejen lékařů, ale i řady odborníků podílejících se na rehabilitaci, většinou s vysokoškolskou kvalifikací. Rychlý vývoj medicíny, léčebné možnosti, které v posledních desetiletích předčily všechna očekávání a dlouhodobé prognózy vyvolaly i problém, kterým je dlouhý život s disabilitou a který předpokládá dobře organizovanou rehabilitaci. Když pojem rehabilitace byl poprvé použit v USA po první Světové válce, šlo o mladé muže, kteří utrpěli morfologické poruchy (amputace, průstřely, poruchy zraku nebo sluhu apod.) a potřebovali dobrou protetiku, technologii, rekvalifikaci a především aktivní zapojení do života. Po devadesáti letech od těchto událostí stojí medicína na prahu epochy, kde stanovení diagnózy a její akutní zvládnutí přestává být problémem, dovedeme často překonat klinickou smrt, zachránit i zdánlivě beznadějně ohrožený život, ale nikoliv bez určitých omezení. Pokud MKF přijímáme jako ideový program moderní rehabilitace, potřebuje splnit některé předpoklady. Předpokládá se, že etiologická diagnóza je patřičně stanovena příslušným lékařským oborem nebo i více obory podle MKN 10. O nemoci nebo úrazu potřebujeme znát prognostické odhady a pravděpodobné charakteristiky stabilizace, ústupu příznaků, nebo jejich progresi. Podle toho řídíme krátkodobou a dlouhodobou strategii rehabilitace. Pro jednotlivé významné diagnózy se používá tzv. „chequelistů“ dosud do češtiny není pojem jednoznačně přeložen, ale znamená v podstatě rehabilitační záznam, nebo rehabilitační program. Jde o dokument, který uvádí důležité údaje o jednotlivých projevech (doménách) dané choroby, úrazu nebo vrozené vady, které nesmíme opomenout a které musí být v rehabilitačním programu řešeny. Např. různé jiné problémy rehabilitační přináší náhlá mozková příhoda, dětská mozková obrna, traumatické porucha mozku, roztroušená skleróza mozkomíšní, operace benigního nádoru mozku nebo operace nádoru maligního i když jsou způsobeny poruchou stejného systému tj. nervové tkáně. „Check listy“ v současné době jsou věcí vývoje. MKF vychází z neutrálních, tedy nikoliv patologických projevů. Jde o evidenci fyziologických funkcí a struktur, standardních lidských aktivit a sociálně politických okolností, ve kterých se uskutečňuje náš život. Teprve označením určitým kvalifikátorem se dosahuje vyjádření rozsahu negativních hodnot. Mnoho, nebo i většina hodnot však může být normální, tedy jsou zdravé (health). MKF také zdůrazňuje pozitivní postoj rehabilitace

www.zcr.cz

a vyhýbá se devalorizujícím označením člověka. Rehabilitace používá výrazů jako, zdravotní stav, zdravotní kondice člověka, jedince (tedy zdravotní podmínka). Používá vždy v přímém jednání oslovení příjmením, osobním jménem občana.V některých zemích se používá označení rehabilitant, ten jenž se stává znovu schopný. Rehabilitace se vyhýbá pojmu trpící (pacient), zdravotně postižený, invalida, bezmocný, mrzák . MKF zdůrazňuje, že nehodnotí člověka, ale situace ve kterých se nachází a které mohou být disabilitující (disabling situation).Tedy disabilita není trvalá, ale nastává jen v situacích, kdy se projeví porucha tělesných funkcí a struktur, nebo limitovaná aktivita a participace. Pojem „disability“ není dosud jednoznačně do češtiny přeložen, protože pojmy uváděné ve standardních slovnících se neshodují s významovým obsahem, kterým je v MKF používán (překážka, omezení). Pokud jde o hodnocení nějaké aktivity, tak jde o meze, nebo hranice aktivity (aktivity limitation) a nahrazuje se tak pojem disability. Pokud jde o omezení účasti na nějaké společenské situaci jde o omezenou participaci a nahrazuje se tak pojem „handicap“, který byl v prvních vydáních klasifikace používán. Pojem handicap se doporučuje nepoužívat pro jeho pojmovou nejasnost. Rehabilitace se vyhýbá pojmu péče, (care) která představuje převážně pasivní program. Rehabilitace je aktivita, aktivační program, iniciativa. MKF používá tři základní komponenty, které se dělí na kapitoly a ty dále na domény. Domény vyžadují hodnocení. Uvádí se i čtvrtá komponenta, osobnost, kterou však jak se v MKF připouští, nedovedeme prozatím dobře odhadnout. Hodnocení první komponenty je pohled fyziologický a patofyziologický, a anatomický a patologicko-anatomický, (strukturální). Hodnotí se všechny hlavní systémy člověka rozdělené do 8 kapitol a každá kapitola se dále dělí na výše uvedené jednotlivé domény. Komponenta má dvě části, funkční a strukturální a ty se pak označují malými písmeny b = body tedy tělesné funkce a s = structure tedy tělesné struktury. TĚLESNÉ FUNKCE – Kapitola 1. Mentální funkce, Kapitola 2. Smyslové funkce a bolest, Kapitola 3. Funkce hlasu a řeči, Kapitola 4. Funkce kardiovaskulárního, hematologického, imunologického a respiračního systému, Kapitola 5. Funkce metabolického, zažívacího a endokrinního systému, Kapitola 6. Funkce genitourinální a reprodukční, Kapitola 7. Funkce neuromuskuloskletální a funkce vztahující se k pohybu, Kapitola 8 Funkce kůže a k ní se vztahující struktury TĚLESNÉ STRUKTURY – Kapitola 1. Struktury nervového systému, Kapitola 2.

Oko, ucho a příslušné struktury, Kapitola 3. Struktury vztahující se k hlasu a řeči, Kapitola 4. Struktury kardiovaskulárního imunitního a respiračního systému, Kapitola 5. Struktury vztahující se k zažívání, metabolizmu a endokrinnímu systému, Kapitola 6. Struktury vztahující se ke genitourinálnímu a reprodukčnímu systému, Kapitola 7. Struktury vztahující se k pohybu, Kapitola 8 Kůže a k ní se vztahující struktury. Informace o funkcích a strukturách získáme jednak z dokumentace od zdravotnického zařízení, jednak informacemi od rehabilitanta v rámci anamnézy. Dále aspekcí a vlastním vyšetřením v rehabilitačním centru. Stále větší význam nabývají informace zobrazovacích technik a laboratorních vyšetření. Popis zobrazení je velmi důležitý, poněvadž vlastní obraz většinou kromě odborníků již těžko ostatní zdravotničtí pracovníci dovedou vyhodnotit. Je velmi cenné pokud můžeme případné nejasnosti přímo s odborníkem konzultovat. Totéž platí o vyšetřeních laboratorních. Někdy potřebujeme znát odborné vyšetření funkcí i struktur zdravých (health), které mohou některé porušené funkce dobře kompenzovat (např. ergometrické a respirační vyšetření). Je s prospěchem když vyšetření se provádějí na sdruženém pracovišti např. rehabilitace a tělovýchovné lékařství. Téměř vždy potřebujeme znát vyšetření klinického psychologa, který je s problematikou rehabilitace seznámen. Většina závažnějších rehabilitačních problémů má z pochopitelných důvodů přidružené i různě velké problémy psychické. V rehabilitačním týmu jsou kromě lékaře kvalifikovaní fyzioterapeuti, ergoterapeuti, psychologově, logopedi, speciální pedagogové, sociální pracovníci, zdravotní sestry a další specialisté podle typu zdravotních poruch, které rehabilitační centrum řeší a důležitým členem týmu by měl být posudkový lékař i biomedecínský inženýr. Velmi důležitý úkol spadá na odborníky rehabilitačního týmu, aby poruchy jednotlivých porušených funkcí a struktur kvalifikovali. Zde MKF přímo vybízí všechna pracoviště aby se této otázce pečlivě věnovala, protože jenom tak bude možno racionálně kvantifikovat a kvalifikovat rehabilitační program a jeho výsledky. Každá doména vyžaduje aby jí byly přiděleny hodnoty podle následujících kvalifikátorů: 0 Žádný problém (nepřítomen, zanedbatelný) 0–4 % 1 Lehký problém (nepatrný nízký 5–24% 2 Středně těžký problém (střední, snesitelný) 25–49% 3 Těžký problém (vysoký extrémní) 50–95%


99

4 Úplný problém (totální) 96-100% 8 Nespecifický 9 Nelze aplikovat Kvalifikace jednotlivých domén je zásadní požadavek a velká přednost MKF. Kvalifikační stupnice je stejná i pro komponentu aktivit. Určité změny jsou u třetí komponenty, komponenty prostředí, ale nejde o změny principu. Pokud se hodnocení skutečně uplatní, umožní to evidenci incidence a prevalence omezujících situací (disablig situations) při různých zdravotních poruchách a jejich rozsah. Toto je důležité při organizaci moderní rehabilitace a posudkového lékařství jejíž význam rychle narůstá s rozvojem medicíny a organizací společnosti. Srovnatelné základní údaje jsou předpokladem jejího fungování. Za minulá léta bylo vyvinuto mnoho hodnotících škál a systémů, standardizovaných na různých společenských skupinách, ale nejsou porovnatelné navzájem. Některá hodnocení vycházejí od nejvyššího čísla jako projevu nejtěžší poruchy, jiná mají velký počet stupňů hodnotící škály atd. Jako příklad je možno uvést dobře známý svalový test. Je bezesporu užitečný, ale má opačnou stupnici hodnot a je šestistupňový. 0 Bude, žádný problém, nejlepší svalový výkon, odpovídající průměru podle Gausovy křivky, bude tedy schopen překonávat přiměřený kladený odpor. 1 Je schopen svalové aktivity k překonání váhy segmentu v rámci gravitace v trojrozměrného prostoru. 2 Pohyb je zřetelně omezen a projeví se nejvýše při překonávání tření v horizontální rovině. 3 Sval se projeví záškubem svalových vláken, nebo napětím šlachy, ale bez pohybu. 4 Sval je plegický bez známek aktivity. Pokud by chtěl někdo pro vědecké účely podrobnější rozlišení, může použit procentní hodnocení, ale základní srovnatelné údaje bude nutno uvést v pásmech uvedených pěti čísel. Hodnocení druhé komponenty, je hledisko všech aktivit, které člověk může vykonávat, ale především těch, které jsou pro daného jedince důležité. Jde o aktivity, na kterých větší měrou participuje tím, že jsou zapojeny do některé životní situace. (person’s involvement in a life situation). Například dva jedinci jedou v autě. Jeden z nich řídí, a ten je mnohem více zapojen do aktivity jízdy. AKTIVITY A PARTICIPACE – Kapitola 1. Učení se a aplikace znalostí, Kapitola 2. Všeobecné úkoly a požadavky, Kapitola 3. Komunikace, Kapitola 4. Pohyblivost, Kapitola 5. Péče o sebe – soběstačnost, Kapitola 6. Domácí život, Kapitola 7. mezilidská

100


jednání a vztahy, Kapitola 8. Hlavní oblasti života Kapitola, 9. Komunita sociální a občanský život Druhá komponenta je již výsostně rehabilitační program, který zajišťuje tým odborníků. Předpokládá rehabilitační centrum existující u každého většího zdravotnického zařízení, které má přiměřený počet rehabilitačních lůžek a spojení na další důležité aktivity jako jsou posudkový lékaři, zaměstnavatelské organizace, příslušný úřad práce, stavovské a společenské organizace a sdružení zabývající se občanskou problematikou některé choroby nebo stavu po úrazech nebo vrozené poruchy. Důležité je spojení s organizacemi osob se zdravotním postižením. Jestliže se domníváme, že velké množství stále vznikajících informací o poruchách zdraví a nemoci se lépe řeší v koncentrované spolupráci mnoha odborníků ve velkých celcích nemocnic, stejně to platí o funkčních aktivitách limitovaných zdravotní kondicí. Jejich základním společným pojmem je rehabilitace. Zatím je u nás stav poněkud chaotický a problémy rehabilitace se více méně ponechávají volnému průběhu. Z výše uvedených aktivit a participací je zřejmé, že jde o mnohočetné problémy, které mají zdravotní příčinu, ale jejich řešení pak vyžaduje dobrou koordinaci aktivit mnoha rehabilitačních prostředků.Velmi mnoho z nich mají přímou návaznost na programy pedagogické, dále pracovní a tím zaměstnanecké i finanční a dále sociální v širším pojetí i politické. Chybí nám systémové řešení. I když máme mnoho aktivit které do rehabilitace patří, tak se k rehabilitaci nehlásí a naopak. Snad by stálo za to znovu publikovat Chartu na osmdesátá léta. Komercionalizace zdravotních služeb rehabilitaci příliš nepřeje, tím méně když není efektivní.Většinou se hovoří o problematice zdravotně postižených, ale náš velký problém je fakt, že nevíme kdo to je a tím i kolik jich je. Zde je velmi důležitá jejich kvantifikace jak mnoho je kdo postižen, což nabízí řešit MKF. Hodnocení třetí komponenty je pohled společenský. Jde o druhou část klasifikace, která klasifikuje prostředí ve kterém se člověk nachází a potřebuje překonávat různé limity svých aktivit které ho omezují s cílem se co nejdříve vrátit do společnosti. Komponentu zevního prostředí máme pro potřeby rehabilitace nejméně zvládnutou. Jde o problém chybějící střechového zákona o rehabilitaci. FAKTORY PROSTŘEDÍ – Kapitola1. Produkty a technologie. Kapitola 2. Přirozené prostředí a člověkem vytvořené změny

v prostředí. Kapitola 3. Podpora a vztahy. Kapitola 4. Postoje. Kapitola 5. Služby, systémy a politické postupy. Faktory prostředí mají určitý kvalifikační doplněk. Základ je stejný, ale při odstraňování barier se používá hodnocení znovu ale se znaménkem +. 0 žádná bariéra (nepřítomná, zanedbatelná) 0–4 % 1 lehká bariera (nízká…) 5–24 % 2 středně těžká bariera (zřetelná, větší…) 25–49 % 3 těžká bariera (těžká bariera…) 50–95 % 4 úplná bariera (totální…) 96–100 % +1 lehká facilitace (nízká…) 5–24 % +2 středně velká facilitace (zřetelně větší…) 25–49 % +3 velká facilitace (vysoká extremní…) 50–95 % +4 úplná facilitace (totální…) 96-100 % 8 barieru nelze určit +8 facilitaci nelze určit 9 nelze aplikovat Faktory prostředí by měla všechna rehabilitační centra evidovat a provádět jejich kvalifikace podle MKF. Velmi aktivně v tomto směru je možno pracovat se skupinami v rámci organizací zdravotně postižených osob. Jako příklad může posloužit „Pražská památková rezervace, Atlas přístupnosti pro osoby s omezenou schopností pohybu“, Nutno připustit, že z tohoto pohledu u nás zatím nebyla rehabilitace a posudkové lékařství rozvíjeno podle MKF a čeká na budoucnost. Snad se v tomto směru začíná situace lepšit, především proto, že se i problematika podařila prosadit i do zájmů některých politických kruhů. Rehabilitace i posudkové lékařství ve velké míře přechází z převážně odborného pohledu do zájmu celospolečenského.

Závěr Výsledky řešení projektu a veřejné zakázky, které prezentovali uznávaní čeští lékaři na odborném semináři v Poslanecké sněmovně parlamentu v dubnu letošního roku: Pokroky lékařské vědy a jejich dopad na posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti“ se stanou odborným podkladem pro činnost lékařské posudkové služby sociálního zabezpečení na úseku posuzování zdravotního stavu pro účely důchodového pojištění. Pokroky lékařské vědy, které zvyšují nároky na posudkové lékaře při posuzování zdravotního stavu, se promítnou i do zavádění hodnocení funkční schopnosti podle Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví – MKF (International Clasification of Functioning, Disability and Health – ICF).

www.zcr.cz

V současné době je posuzování podle MKF především doménou rehabilitačních lékařů. S postupným rozšířením jejího používání v praxi i dalších lékařů rezortu ministerstva zdravotnictví by se měla klasifikace ICF však implementovat i do činnosti rezortu ministerstva práce a sociálních věcí, tedy posudkových lékařů. Proto Ministerstvo práce a sociálních věcí připravuje na říjen mezinárodní seminář k problematice MKF za účasti Dr. Michaela F. Schuntermanna, který se podělí o zkušenosti se zaváděním klasifikace ICF v Německu. Dr. Schuntermann vede sekci „Epidemiologie a metodologie“ oddělení Rehabilitačního výzkumu Sdružení Německých penzijních pojišťovacích ústavů ve Frankfurtu a věnuje se výzkumným úkolům z oblasti rehabilitace. Působil rovněž jako President Evropské federace pro výzkum v rehabilitaci a německý zástupce pro revizi ICIDH a ICF WHO a v roce 2001 se stal čestným členem Evropské Federace pro výzkum v rehabilitaci. Připravovaný seminář přispěje nejen k lepší orientaci odborné veřejnosti v Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, ale i k pochopení principů na jejichž základě je, kromě jiného, připravovaná nová vyhláška o posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity, která má za cíl pokles pracovní schopnosti objektivně posoudit a umožnit tak pojištěncům společenské, pracovní a sociální začlenění odpovídající zdravotnímu stavu. SOUHRN Autoři shrnují výsledky projektu a veřejné zakázky MPSV řešené Českou lékařskou společnost J. E. Purkyně v letech 2007–2008,

které měly za cíl připravit vysoce odborné lékařské podklady, ve kterých by se promítly pokroky lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k mezinárodní klasifikaci funkčních schopností. Současně prezentují základní principy Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví . Klíčová slova: MKN - 10, MKF, Česká lékařská společnost J. E. Purkyně (ČLS JEP) Literatura: 1. Disability and rehabilitation, special issue. The international classification of functioning, disability and health (ICF): revision, content and use, 2003, vol. 25, No. 11–12, 122 pages. 2. Disability and rehabilitation, special issue. ICF core sets for the acute hospitals and early post – acute rehabilitation facilities, 2005, vol. 27, No. 7/8, 123 pages. 3. Lippertová-Grünerová, M.: Neurorehabilitace, Praha: Galén, 2005. 4. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví MKF. Praha: Grada publishing, 2008. Překlad z anglického originálu International classification of functioning, disability and health ICF, WHO, 2001. 5. Stucki, G., Cieza, A., Ewert, T., Konstanjsek, N.,: et al. Application of the international classification of functioning, disability and health (ICF) in clinical practice, Disability and rehabilitation, An interna-

6.

7.

8.

9.

10.

11. 12.

13.

tional multidisciplinary journal 2002, vol 5, p.281–2 . Švestková, O., Angerová,Y., Brtnická, P.: 9th Congress of European federation for research in rehabilitation 2007, Bologna, Italy: MEDIMONT 2007. Practical using of ICF of patients after TBI, p.95–99. Švestková, O.,Angerová,Y., Pfeiffer, J.: Hodnocení zdraví, disability v Evropě. Eurorehab, 2006, roč. XVI., č. 3–4, s. 117–120. Švestková, O.: Conceptual basis of a legal framework for rehabilitation in the Czech Republic – a proposal, Disability and rehabilitation, An international multidisciplinary journal, 2002, vol. 24, No. 15, p 798–801. Švestková, O., Pfeiffer, J.,Angerová,Y., Brtnická, P.: Praktické použití mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví – MKF. Eurorehab, 2006, roč. XVI., č. 1–2, s. 31–36. Health 21 – health for all in the 21st century. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1999. Praha: MZ ČR, 2001. Interní materiály MPSV Výsledky projektu MPSV „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“ Výsledky veřejné zakázky MPSV „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“

Německo-český seminář Zavádění mezinárodní klasifikace ICF – funkčních schopností, disability a zdraví – v Německu: zkušenosti a problémy Host: Dr. Michael F. Schuntermann, 6. října 2009, Místo konání: Park inn Hotel, Praha 2, Svobodova 1, sál Verdana

Program: 9:00–10:00 10:00–10:15 10:15–10:30 10:30–12:00 12:00–13:00 13:00–14:30 14:30–15:00 15:00–16:00 16:00–16:15 16:15–16:30

Prezence, káva Úvodní slovo – zástupce MPSV Představení mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví Prof. MUDr. Jan Pfeiffer, DrSc. – Rehabilitační klinika 1. lékařské fakulty UK Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví jako most porozumění mezi profesemi, institucemi a postiženými Dr. Michael F. Schuntermann – Spolkový svaz důchodového pojištění, Berlín Oběd Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví jako most porozumění mezi profesemi, institucemi a postiženými – pokračování Dr. Michael F. Schuntermann Přestávka na kávu Diskuse Shrnutí diskuse Doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D. – přednostka Rehabilitační kliniky 1. lékařské fakulty UK Závěrečné slovo MUDr. Bc. Rostislav Čevela – ředitel odboru posudkové služby MPSV

Organizační informace: Přihlášky zasílejte do 15. 9. 2009 na mailovou adresu: [email protected] poštovní adresa: Odbor posudkové služby MPSV, Na Poříčním právu 1, 128 01 Praha 2, tel. 221 922 677 (Maria Bezděková) Vstup volný Eventuální ubytování si zajišťují účastníci sami Česko-německé simultánní tlumočení zajištěno

www.zcr.cz


101

SUMMARY: PREVENTIVE STRATEGIES IN PHYSICIANS TRAINING Králová J., Hansmanová L., Papeš Z. Social changes have a great influence on the medical profession.The doctors fell the impulses for changes of the status and demand that the medical schools would incorporate these changes into their studying programmes. The EU project called „ The system of psychosocial prevention for the general medicine students that was carried out at LF UP Olomouc does react to these appeals. It is based on the information that were gained through a research carried out in the years 2003 – 2008 with the aim to find out opinions of the medical students about how the studies prepares them for the duty of their profession, their ideas about the role of the doctor and their worries about starting the profession.Withing the framework of this project there were created and verified five educational models that are connected to the psychosocial preventive strategies supporting the increase of the quality of life in the role of a doctor. Key words: Education, changes in the role of a doctor, requirements of the profession, quality of life of a doctor, psychosocial competencies of a doctor.

O autorech: PhDr. Jaroslava Králová, Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky, Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci e-mail: [email protected] MUDr.Lenka Hansmanová, Fakultní nemocnice Olomouc, Porodnicko-gynekologická klinika Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.

102

Preventivní strategie v přípravě lékařů Zdravotnictví v České republice III/XII/2009

Preventivní strategie v přípravě lékařů Jaroslava Králová, Lenka Hansmanová, Zdeněk Papeš Teoretická východiska Internacionální charakter proměny lékařské profese je odborníky reflektován od 80. let minulého století. Faktorů je mnoho, ale za zásadní je považována proměna vztahu mezi lékaři a pacienty a nárůst technických i diagnostických možností medicíny (Dunstone, Reames, 2001, pp. 825), nové etické problémy, dilemata, která přímo souvisí s lékařskou profesí (genetický výzkum, eutanázie atd.) a ekonomický tlak. Zdraví se stává zbožím a jeho rozdělování musí vycházet nejen z medicínských, ale i ekonomických pravidel (Altman, Figueras, eds., 1997, pp.141). To pro lékaře znamená skloubit ambivalentní požadavky, vycházející z rozdílného pojetí na straně jedné z lidských práv, individualismu a trhu a na straně druhé z hippokratovských závazků a ze solidárního systému zdravotnické péče. Je tedy možno konstatovat, že proces sociální transformace probíhá od původního vysokého Hippokratovsko Parsonsovského společenského statusu, kdy se zdůrazňovala etická a altruistická stránka profese ve spojitosti se silným paternalistickým přístupem k pacientovi, až po současné ambivalentní požadavky, vycházející z rozporuplného pojetí lidských práv, individualismu, solidarity a trhu. Lékaři, zejména mladí, tyto ambivalentní tlaky vnímají a jejich postoje k vlastní profesi se mění. Důsledky těchto změn jsou značné (Gajdošík, 2006, Ivanová, 2006, Králová et al., 2005, Křížová, 2003, Křížová, 2006, Křížová, 2006, Persuad, 2002, pp1; Riley, 2004, pp. 350) – viz Box 1. Snaha o inovaci pregraduální přípravy lékařů je odpovědí na tyto změny. Na lékařských fakultách ve světě se lze setkat se čtyřmi základními preventivními strategiemi: 1. Vést mediky systematicky k tomu, aby chápali ostatní lidi jako rozdílné jedince

s individuálními potřebami se svébytnými životními zkušenostmi, specificky reagující. 2. Kultivovat kolegiální pracovní prostředí na fakultě. 3. Pěstovat a rozvíjet u mediků klíčové hodnoty. 4. Naučit mediky zdravému vyvažování obou základních sfér – výkonu profese a rozvoje osobnosti, osobního života (Mareš, 2008. pp.73 –74). Vzdělávací systém by neměl opomíjet skutečnost, že lékaři musí plnit dvě základní role: odborníka (znalosti) a člověka (komunikace, lidský přístup, empatie). Lékařova osobnost je důležitou složkou terapeutického vztahu lékař – pacient (lékař je současně „lékem“ pro pacienta).Tato role ovlivňuje pacientovo vnímání role lékaře jako odborníka. Aby však lékař mohl kvalitně a dlouhodobě plnit náročnou roli „léku“, aby psychicky nevyhořel, musí i on pečovat o své psychické zdraví. Lékař může mít značné odborné znalosti o komunikaci, avšak pokud on sám je v psychické nepohodě, dlouhodobě stresovaný a frustrovaný, nemůže plně uplatňovat své komunikační dovednosti. Imunní vůči vyhoření není nikdo. Na prvních dvou místech seznamu profesí, které jsou ohroženy psychickým vyhořením, jsou lékaři a zdravotní sestry (Křivohlavý, 1998, pp. 23). Kvalifikovaný odhad říká, že lékaři a sestry jsou ohrožení vyhořením již po třech letech práce v nemocnici. Je tedy důležité, aby vzdělávací systém věnoval pozornost také rozvíjení kompetencí vztahujících se k psychosociálním preventivním strategiím jako součásti psychické sebeobrany a rozvoje osobnosti jednotlivce. Aktuálnost této potřeby podtrhuje i skutečnost, že se lékařské profesi věnuje stále více žen, po kterých je současně vyžadováno, aby se plně věnovaly výchově dětí a zajištění fungování domácnosti.

www.zcr.cz

Cíle a metodika šetření V letech 2003 – 2008 jsme realizovali na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci tři různá výzkumná šetření zaměřená na studenty magisterského studijního programu Všeobecné lékařství s cílem získat podklady pro obohacení výuky o oblast vztahující se k psychosociálním preventivním strategiím. Cíle šetření: 1. Zmapovat představy studentů o obsahu role lékaře. 2. Popsat obavy studentů vztahující se k nástupu do zaměstnání. 3. Zjistit názory studentů na to, jak je studium vybavuje pro lékařskou profesi. Poměr studentů dle pohlaví v době šetření: 70 % dívek, 30 % chlapců. Technikou sběru dat byla pravidelně prováděna sonda formou otevřené otázky, dotazník, skupinový rozhovor, focus group. Pro zpracování dat byly využity metody obsahová analýza sdělení a metoda statistická.

Výsledky šetření Cíl 1. Zmapovat představy studentů o obsahu role lékaře. Základním zdrojem informací byla výzkumná otázka: Co očekává podle Vás pacient od lékaře? Na ni volně odpovídali v roce 2003 studenti 5. ročníku všeobecného lékařství (107 osob). Odpovědi byly písemné a anonymní.Tyto byly následně roztříděny do pěti skupin : odbornost, komunikace, rady a pomoc, informace, nereálná očekávání (Box 2). Výzkumná otázka zrcadlovitě zjišťovala, co je podle dotázaných obsahem lékařské profese. Pro upřesnění informace o této představě jsme později využili dotazníkového šetření realizovaného v roce 2006, kterého se zúčastnilo 240 studentů ze 4. a 5. ročníku všeobecného lékařství, kdy jsem se dotazovali, jaký má být lékař/ka dle jejich představy (Box 3). Lze říci, že obsahově jsou oba okruhy získaných informací blízké. Cíl 2. Popsat obavy studentů vztahující se k nástupu do zaměstnání. Tento cíl byl realizován pravidelným dotazováním v letech 2004 – 2008. Studenti odpovídali anonymně a volně na otázku: Čeho se nejvíce obáváte, z čeho máte strach, úzkost, až nastoupíte do zaměstnání? Celkem odpovědělo 572 studentů (Tab.1). Z údajů vyplývá, že studenti se nejvíce obávají pracovního stresu, kterému budou v zaměstnání vystaveni. Následují obavy z nedostačujících znalostí (zejména praktických), obavy z odborného selhání a obavy z pracovně právních vztahů. Jejich bližší charakteristika - viz Box 4.

www.zcr.cz

BOX 1: DOPADY CELOSPOLEČENSKÝCH ZMĚN NA ROLI LÉKAŘE/KY • Klesá zájem o studium na LF a sílí odliv absolventů mimo medicínu (medicína je všeobecně i nadnárodně uznávána jako nejvíce specifický a nejvíce náročný studijní obor); • Lékaři stále méně cítí, že vykonávají „poslání lékaře“, jsou nuceni přijímat jiný hodnotový vzorec - odborníka, vykonávajícího servis, ale jejich finanční ocenění vychází spíše z pojetí jejich role jako altruistické; • Apelem na morální hodnoty se stávají zranitelnými (vydíratelnými) a jsou znevýhodněni vůči jiným vysoce kvalifikovaným profesím (nedostatečné finanční ohodnocení, vysoká odpovědnost), přitom mediální obraz při jakémkoliv pochybení je hodně negativní; • Profesní role lékaře je funkčně i emocionálně velmi náročná, je problematické ji sladit s ostatními (rodičovská, partnerská), což lékaři potvrzují při výzkumech organizační kultury;

• Tváří tvář extrémně náročné práci nemají často nad jejím průběhem subjektivní i objektivní kontrolu, zvláště pracují-li ve větším týmu; • Pracují „uzavření“ ve zdravotnickém (náročném a občas chaotickém) systému s ostatním zdravotnickými profesemi, které vykazují přibližně stejnou hladinu stresu, což psychologickou náročnost lékařovy práce jen potencuje; • K tradičním povinnostem přibývají další a to bez nových odměn (administrativa, nároky na transparentnost a kontrolovatelnost tváří v tvář laikům, komunikace s pacientem a rodinou), což vyžaduje čas, kterého je nedostatek; • Komplexy zdravotnických zařízení mají složitou dělbu práce, v nichž z hlediska manažerského lékaři nemají hlavní slovo, ač na nich leží hlavní tíha výkonů; • Virtuální rozpor mezi hodnotami (altruistickými) ve zdravotnictví a (konzumními) vnějšího světa, který se řídí pravidly tržní ekonomiky, musí lékaři řešit v konkrétním procesu poskytování zdravotnické péče.

% pracovní stres nedostačující znalosti (praktické) odborné selhání pracovně právní vztahy 20

10

0 2004

2005

2006

2007

2008

Graf I: Změny podílů nejvýznamnějších obav studentů v letech 2004–2008 % pracovní stres nedostačující znalosti (praktické) odborné selhání pracovně právní vztahy 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 2004

2005

2006

2007

2008

Graf II: Změny podílů studentů, kteří označili největší obavy v letech 2004–2008


103

Tabulka I: Obavy studentů 5. ročníků všeobecného lékařství z nástupu do zaměstnání Kategorie odpovědí/rok šetření Počet odpovídajících I. Oblast pracovních vztahů a pracovní komunikace Pracovně právní vztahy Pracovní stres Najít práci Najít práci v oboru II. Oblast výkonu profese

2004 2005 110 109 153 200 (39,3 %) (54,6 %) 61 59 60 85 23 18 9 38 196 137 (50,4 %) (37,4 %) Odborné selhání 80 71 Nedostačující znalosti (praktické) 50 54 Zvládání administrativy 27 1 Komunikace s pacienty/rodinou 27 10 Soudní žaloby/medializace 12 1 Naplňovat roli lékaře 0 0 Obavy z vyhoření 0 0 III. Osobní sféra 40 29 (10,3 %) (8 %) Nízké finanční ohodnocení 21 17 Zvládání práce a rodiny 9 9 Ztráta volného času 5 3 Nejistota z budoucnosti 5 0 Obavy o své zdraví 0 0 Celkem odpovědí 389 366 Nemám obavy 1 1 Mám obavy, přesto se těším 0 0 Průměrný počet obav 3,5 3,3 označených jedním absolventem (22,1 %) (20,1 %)

2006 2007 2008 Pořadí 118 96 139 208 205 210 (49,2 %) (43,7 %) (37,4 %) 62 92 81 4 99 91 102 1 19 2 10 13 28 20 17 9 162 193 261 (38,3 %) (41,2 %) (46,4 %) 59 64 86 3 70 70 88 2 7 14 8 15 13 25 34 5 7 9 15 10 6 11 15 11 0 0 15 12 53 71 91 (12,5 %) (15.1 %) (16,2 %) 22 17 29 6 22 28 28 7 8 25 19 8 1 1 9 14 0 0 6 16 423 469 562 6 2 2 4 0 5 3,6 4,9 4,0 (22,4 %) (30,5 %) (24,1 %)

BOX 2: CO OČEKÁVÁ PACIENT OD LÉKAŘE? • Očekávání týkající se odborné profesní stránky – celkem 146 odpovědí (diagnóza, léčba, zbavení bolestí a utrpení – 100 odpovědí, odbornost a profesionalita – 27 odpovědí, důvěrné jednání a mlčenlivost – 19 odpovědí). • Očekávání týkající se komunikace – celkem 124 odpovědí (vyslechnutí, pochopení, empatie, kladný přístup, čas, zájem, vstřícnost – 100 odpovědí; podpora,naděje, opora, uklidnění – 24 odpovědí).

• Rady a pomoc v jiných problémech – 32 odpovědí (problémy psychického, sociálního charakteru). • Informace – 24 odpovědí (vysvětlit jim, co se s nimi děje a to pravdivě, srozumitelně, nedělat z nich blbce). • Nereálná očekávání – 17 odpovědí (zázraky – 12 odpovědí; léčbu za co nejméně peněz – 5 odpovědí).

BOX 3. JAKÝ MÁ BÝT LÉKAŘ/KA – DLE STUDENTŮ MEDICÍNY • • •

Ruce ( spolehlivý, citlivý, zodpovědný, rozhodný) Srdce ( naslouchající, vstřícný, trpělivý, empatický) Hlava ( moudrý, profese, nadčlověk, odborník)

Z pohledu změn v čase tyto čtyři klíčové skupiny obav si udržují své prestižní místo, ale rozdíly mezi nimi se postupně stírají a vytvářejí téměř jednu kompaktní skupinu (Graf 1, Graf II), skupinu obav, kterou můžeme chápat jako zdroj významných stresorů při nástupu do zaměstnání. Ze zkoumaných tří oblastí obav (pracovní vztahy a pracovní komunikace; výkon profese; osobní sféra) se důraz přesouvá postupně na oblast výkonu profese (Graf III).

104


91,0 % 87,7 % 68,6 %

Uvedená zjištění doplňují informace získané v rámci dotazníkového šetření realizovaného v roce 2006, kterého se zúčastnilo 240 studentů ze 4. a 5. ročníku všeobecného lékařství. Týkaly se názorů studentů na to, v jaké míře oni sami disponují určitými psychosociálními kompetencemi. Ze sedmi uvedených kompetencí „zvládání stresových situací“ se umístilo na posledním místě. Studenti taktéž odpovídali na otázku, zda by měli zájem

o rozvíjení psychosociálních kompetencí v rámci studia – 81 % odpovědělo Ano. Výsledky potvrzují již popsané postmoderní atributy práce lékaře – jedná se o činnosti vysoce odpovědné, vysoce kvalifikované a vysoce stresující, které ovlivňují kvalitu života lékaře. Cíl 3. Zjistit názory studentů na to, jak je studium vybavuje pro lékařskou profesi. Názory byly zjišťovány v rámci rozsáhlého dotazníkového šetření v roce 2006, kterého se zúčastnili studenti 4. a 5. ročníku všeobecného lékařství (240 studentů). Výsledky byly uspořádány do 4 oblastí (faktorů) – viz Box 5. Psychosociální kompetence respondenti považovali za nejméně zajištěnou stránku studovaného oboru. Psychosociální kompetence respondenti považovali za nejméně zajištěnou stránku studovaného oboru.

Využití výsledků šetření Na základě získaných poznatků byl vytvořen projekt Systém psychosociální prevence pro studenty všeobecného lékařství, který byl spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem ČR – projekt OP RLZ CZ 04.1.03/3.2.15.2/0353. Byl realizován v období od 15. 6. 2006 – 14. 6. 2008. Řešitelem a odborným garantem projektu byl Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP v Olomouci. Projektový management a koordinaci zabezpečovalo Profesně poradenské centrum Filozofická fakulta Univerzity Palackého v Olomouci. Partnery projektu byli Fakultní nemocnice Olomouc, Spolek mediků Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci, TARA Professional, o. p. s., Motivace – životní styl, o. s., Lékařská fakulta Masarykovy univerzity – Ústav psychologie. V roce 2006 s využitím metody Focus group (11 studentů) byly zjišťovány vhodné zaměření, metody a formy vyvíjených modulů psychosociální prevence. Výstupy byly využity zejména v oblasti zakotvení modulů do systému vzdělávání. Výstupem z projektu „Systém psychosociální prevence pro studenty všeobecného lékařství“ je metodický manuál pro lektory pěti vzdělávacích modulů a samotné ověřené moduly vztahující se k psychosociálním preventivním strategiím podporujícím zvýšení kvality života v roli lékaře: „Jak prožít kvalitní život v roli lékaře/ky“ (rovina celospolečenská). Zaměří pozornost na životní hodnoty a problémy v současné společnosti: poslání a roli lékaře, vztahy mužů a žen, vztahy mla-

www.zcr.cz

dých a starých, kulturu ve zdravotnických týmech, apod. „Životní styl jako sebeobrana“ (rovina hodnotová) Naučí antistresové komunikaci, zacházet s existenčním časem, zvládat konflikty, porozumět myšlenkovým vzorcům v lidském jednání. „Dobré vztahy – šance pro život“ (rovina sociální opory) Umožní poznat, jak nezůstat osamocen v práci a ve vlastním životě, objasní principy celostního přístupu k pacientovi a zaměří pozornost na sladění lékařské profese s rodinným životem. „Nebojme se komunikovat“ (rovina profesní komunikace) Ozřejmí všeobecná modelová komunikační schémata a specifická modelová komunikační schémata v praxi lékaře/ky. „Lékař jako lék – umění naslouchat svým pacientům a jak se z toho nezbláznit“ (rovina psychohygieny) Otevře cestu k umění aktivně naslouchat, ke kreativnímu přístupu k sobě samému, porozumění pacientovu příběhu.

BOX 4: SLOVNÍ FORMULACE OBAV Skupiny obav Pracovní stres

Slovní formulace obav Zahrnuje pocity velké zodpovědnosti, únavy, vyhoření, ztráty iluzí, vysoké pracovní tempo, časový stres, délka postgraduální přípravy apod. Např. „Jak budu snášet svůj neúspěch a bolest druhých, kterým nebudu moci pomoci; rozhodnout se rychle a správně; neselhat psychicky při selhání léčby, těžké nemoci, smrti pacienta; zodpovědnost za život lidí.“

Nedostačující znalosti (praktické)

Stesky, že teoretické informace výrazně převládají, neví jak nabyté vědomosti analyzovat a syntetizovat, poskládat je do celku, že jsou málo vybaveni praktickými dovednostmi, nevědí, které znalosti jsou klíčové.

Odborné selhání

Zejména ve smyslu opomenutí něčeho, nevědomé ublížení, způsobení poškození, zapříčinění smrti. Např.: „Že pacientovi nějakým způsobem ublížím; nebudu umět zareagovat a pacienta zachránit; zabiju pacienta; pacienta vážně poškodím; něco důležitého přehlédnu; nebudu umět diagnostikovat a léčit a pacienta tím poškodím.“

Pracovně právní vztahy

V podstatě se jednalo o obavy, jak bude čerstvý absolvent/ka přijat staršími kolegy, jak se mu podaří se mezi ně zařadit. Např.: "ponižování staršími kolegy; rivalita a nedobré vztahy na pracovišti; jestli najdu staršího, shovívavého kolegu, který by mi předal zkušenosti a pomohl mi tak lépe vstoupit do praxe; abych neobtěžoval svými dotazy kolegy; pohrdavý a nepřátelský přístup kolegů; nebude nikdo, kdo by mi poradil, když nebudu vědět; špatný kolektiv; špatné vztahy; nebudu se mít koho zeptat a o koho se opřít; zkušení lékaři mě mezi sebe nepřijmou; nekolegialita zkušených lékařů; budu potřebovat více času na stanovení diagnózy a tím zdržovat chod oddělení; nepřátelství nových kolegů; prvních pár měsíců neschopna komplexně řešit bez pomocí zkušeného lékaře; nekalé soutěžení mezi mladými doktory; ponechána bez jakéhokoli vysvětlení či pomoci; bojím sa starších kolegov, ktorí sú väčšinou skeptickí a tvrdia mi, že ma počiatočný entuziazmus rýchlo opustí; nadřízení se nepostaví za svého lékaře; diskriminovaná mezi muži lékaři; komunikace se sestrami, které doktorky a priori neuznávají; příliš velké nároky na počátku a být na to sám; obhájit a prosadit svůj názor před autoritou".

Závěr Ve školním roce 2007/2008 byly uvedené moduly poprvé nabídnuty studentům 4. – 6. ročníku magisterského studijního programu Všeobecné lékařství LF UP v Olomouci jako předměty volitelné. Ohlas účastníků modulů byl vysoce pozitivní. Na základě zájmu a požadavků studentů jsou v současné době moduly nabízeny studentům 3. – 6. ročníku.Tyto předměty se také staly pravidelnou součástí curricula všeobecného lékařství. LF UP v Olomouci dlouhodobě vnímá a reflektuje společenské změny a zajímá se o názory svých studentů. Projekt Systém psychosociální prevence pro studenty všeobecného lékařství je jednou ze součástí sofistikovaných změn, které na LF UP v Olomouci ve studijním programu všeobecného lékařství probíhají.

SOUHRN Společenské změny ovlivňují výkon lékařské profese. Lékaři tlaky na změny statusu vnímají a vyžadují, aby školy ve svých studijních programech tyto změny akceptovaly. Projekt EU „Systém psychosociální prevence pro studenty všeobecného lékařství“ realizovaný v rámci LF UP v Olomouci, na tyto výzvy reaguje. Staví na informacích získaných výzkumnýmišetřeními realizovanými v letech 2003 – 2008 s cílem zjistit názory studentů

www.zcr.cz

% 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

oblast prac. vztahů a prac. komunikace oblast výkonu profese osobní sféra

2004

2005

2006

2007

2008

Graf III: Změny váhy (podílů) oblastí obav v letech 2004–2008 na to, jak je studium vybavuje pro lékařskou profesi, jejich představy o obsahu role lékaře a jejich obavy ve vztahu s nástupem do zaměstnání. V rámci projektu bylo vytvořeno a ověřeno pět vzdělávacích modulů vztahující se k psychosociálním

preventivním strategiím podporujícím zvýšení kvality života v roli lékaře. Klíčová slova: Vzdělávání, proměna role lékaře, požadavky profese, kvalita života lékaře, psychosociální kompetence lékaře


105

BOX 5:VNÍMÁNÍ SILNÝCH A SLABÝCH STRÁNEK STUDIA OBORU VŠEOBECNÉHO LÉKAŘSTVÍ Faktor č. 3. Manažerské kompetence • Tvoří 22 % studia • Zahrnují naučení se profesionálnímu přístupu k práci, samostatnosti, řídit a usměrňovat vlastní kariéru, umět si zorganizovat čas, být ctižádostiví, umět pracovat v týmu, ale i chovat se individualisticky • Nedostatečné předávání kompetence zvládání administrativy a právní stránky profese

Faktor č. 1. Odbornost • Tvoří 90 % studia medicíny; nejsilnější stránka studia • Zahrnuje získávání odborných a teoretických znalostí, dovednost neustále se učit, přijímat velké množství informací v relativně krátkém čase, získávat všeobecný rozhled, ale i mít možnost specializace • Zahrnuje dovednost určit diagnózu, používat logiku a propojovat informace do celku

Faktor č. 4. Psychosociální kompetence • Tvoří 37 % studia • 66 % respondentů považuje psychosociální přípravu za slabou stránku oboru • Nedostatečně připravuje na jednání a komunikaci s pacienty a jejich rodinami, komunikaci na pracovišti mezi ostatními lékaři a dalším personálem • Jak zvládat zátěž a časový stres, jak se vyrovnat s obtížnými situacemi, vlastním selháním či smrtí pacienta a jak sdělovat špatné zprávy • Ne-individuální přístup k pacientům, málo času vyhrazeného na jednotlivého pacienta, nízká empatie, vcítění se do situace pacienta, časté předsudky

Faktor č. 2. Praxe • Tvoří 37 % studia • 54 % respondentů považuje praktickou přípravu na budoucí povolání za slabou stránku oboru a přáli by si mít praxe daleko více • Zahrnuje kontakt s pacienty, praktické zkušenosti získané v nemocnici a na klinikách, osvojení si dovednosti léčit, dále pozorování práce lékařů a předávání praktické zkušenosti studentům Literatura a prameny 1. ALTMAN, B., R., FIGUREAS, J. : European Health Care Reform.Analysis of Current 2. Beauchamp,T. L., Childress, J. F.: Principles of Biomedical Ethics. 5 th. ed. Oxford, New York: Oxfor University Press, Inc., 2001. 454 s. ISBN 0-19-514332-9. 3. Begun, J. W., Lippincott, R. C.: 1st ed. San Francisko: Jossey-Bass Publishers, 1993. 254 p. ISBN 1-55542-582-8. 4. Borst-Eilers, E.: Equity and solidarity. Health Policy in the Netherlands. A Balance between Containment and Expansion. In SCHRIJVERS,A. J. P., ed. Health and Health Care in the Netherlands. 3 rd ed. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1998. 274 p. ISBN 90 352 1636 9. 5. Dunstone, D. C., Reames Jr, R. H.: Physician satisfaction revisited. Social Science and Medicine, 2001, Vol. 52, pp. 825 – 837.

6. Falkum, E., FORDE, R. Paternalism, patient autonomy, and moral deliberation in the physician – patient relationship. Attitudes among Norwegian physicians. Social Science and Medicine, 2001,Vol. 52, pp. 239 – 248. 7. Gajdošík J., Bruknerová D., Dukát A. : Očakávanie poslucháčov LF od výkonu roly lekára. Praktický lékař, 2006, 86, č. 5, s. 286 – 289, ISSN 0032-6739. 8. Ivanová, K.: Základy etiky a organizační kultury v managementu zdravotnictví. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2005. 240 s. ISBN 80-7013-442-9. 9. Ivanová, K.: Organizační kultura ve zdravotnictví. Habilitační práce, 2006. 10. Králová, J., Ivanová, K., Husárová, A.: Respektuje vzdělávací systém globální společenské změny lékařské profese? Mezinárodní konference „Vplyv globalizácie na vzdelávanie, vedu, médiá a spoločnosť“, 15. – 17. 10. 2007, Bratislava při VEDA, Forum scientiae et Spientiae.

11. Králová, J., Zedková, I., Nakládalová, M., Potomková, J.: Obavy studentů všeobecného lékařství z nástupu do zaměstnání. Zdravotnictví v České republice, 2005,VIII., č. 4, s.192 – 195. 12. Křivohlavý, J.: Jak neztratit nadšení. 1. vyd. Praha:Grada Publishing, 1998. ISBN807169-551-3. 12. Křížová, E.: Jak jsou mladí čeští lékaři spokojeni se svou profesí? Praktický lékař, 2003, 83, č.11. s. 647 – 649. 13. Křížová, E.: Proměny lékařské profese z pohledu sociologie. 1. vyd. Praha: SLON, 2006. ISBN 80-86429-57-1. 14. Křížová, E.: Sociologické proměny lékařské profese, GAČR 403-02-0691. 6. 3. 2007: http://www.ILF3.cuni.cz/rtika/nazory_lekaru.pdf. 15. Leiter, M. P.: Burn-out as a crisis in self-efficacy – conceptual and practical implications.Work and stress, 1992,Vol. 6, No 2, pp. 107 – 115. 16. Mareš, J.: Pregraduální příprava lékařů v zahraničí: podněty i důvody k zamyšlení. Konference Současné trendy ve vzdělávání budoucích lékař, 10.602008, Olomouc, LF UP v Olomouci. 17. Parsons, T.: The social system. 1st ed.. Great Britain, Kent: Mackays of Chatham PLC, 1991. Preface to the New Edition Bryan S. Turner. 575 p. ISBN 0-41506055-9. 18. Persuad, R.: Reducing the stress in medicine. Postgrad. Medicine Journal, 2002, Vol. 78, pp. 1 – 3. 19. Projekt OP RLZ CZ 04.1.03/3.2.15.2/ 0353, http://www.medici-za-sebeprevenci.upol.cz. 20. Rabin, S., Matalon, A., Maoz, B., Shiber, A.: Keeping doctors healthy: A salutogenic perspective. Families Systems and Health, 2005, Vol. 23, No. 1, pp. 94 – 102. 21. Riley, G., J.: Understanding the stress and strains of being a doctor. The Medical Journal of Australia, 2004,Vol. 181, No. 7, pp. 350 – 353. 22. Robinson, G. E.: Stress on women physicians: consequences and coping techniques. Depression and Anxiety, 2003, Vol. 17, pp. 180 – 189.

NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ? László Török – Kožní projevy při chorobách vnitřních orgánů český překlad průřezové publikace pro dermatology, pediatry, internisty i lékaře prvního kontaktu 228 tiskových stran B5 v brožované vazbě, 215 názorných barevných fotografií, 56 tabulek, literární odkazy pro další studium, věcný rejstříkz němčiny přeložil prof. MUDr. Pavel Barták, CSc. Vydalo nakladatelství J. A. Barth Verlag Heidelberg ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 1998. ISBN 3-335-00593-7. Cena výtisku 600 Kč včetně DPH. Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]

106


www.zcr.cz

31. Mezinárodní kongres bezpečnosti a ochrany zdraví při práci Pod hlavičkou „inovace pro bezpečné a zdravé podniky“ se po jedenatřicáté koná v Kongresovém centru v Düsseldorfu Mezinárodní kongres veletrhu A+A 2009 – bezpečnost a ochrana zdraví při práci. Spolkové pracovní společenství pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci, jakožto pořadatel zve všechny odborníky, aby se během čtyř dnů kongresu v termínu od 3. do 6. listopadu informovali o celé šíři aktuálních témat v oblasti bezpečnosti, zdraví a řešení pracovního prostředí a aby se zúčastnili diskuse o těchto tématech. Na 31. Mezinárodní kongres bezpečnosti a ochrany zdraví při práci bude přednášet 350 renomovaných odborníků ze světa politiky, výzkumu, bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a ergonomie o aktuálním společenském vývoji, reformních záměrech národních institucí a evropské politiky, o technických a organizačních inovacích i o nových vědeckých poznatcích. Pořadatelé očekávají na 6000 návštěvníků kongresu. Motto „Inovace pro bezpečné a zdravé podniky“ se koncentruje na souvislost mezi ekonomicky „bezpečným a zdravým“ podnikem, a bezpečnými, zdravými a ergonomickými pracovními podmínkami. „Lidskému faktoru“, jeho kvalifikací, motivaci a kreativitě se v moderní vědomostní ekonomice přísluší zvláště v souvislosti s demografickými změnami rozhodující role v trvale udržitelném ekonomickém rozvoji. Ekonomická krize na této skutečnosti i přes své nepochybně negativní důsledky nezmění nic zásadního. Šetřit na bezpečnosti zdraví a ergonomii se často velice rychle prokáže jako zásadní ekonomická chyba. Při zahájení Mezinárodního veletrhu A+A 2009 přednesou své příspěvky vysoce postavení zástupci politiky a sociálních partnerů nejen na téma strategických cílů a stavů realizace těchto reforem, ale i o aktuálním vývoji. Celý druhý den 31. Mezinárodního kongresu bezpečnosti a ochrany zdraví při práci bude věnován společné německé strategii na ochranu zdraví. V centru pozornosti budou cíle, na nichž se shodla Národní konference pro ochranu zdraví při práci.: – snížení počtu pracovních úrazů, – redukce zatěžování pohybového systému a z něj pocházejících nemocí, – snížení počtu kožních nemocí. Těchto cílů má být dosahováno mimo jiné pomocí snižování psychické zátěže a podporou systematické ochrany zdraví při práci v podnicích.

www.zcr.cz

Ochrana zdraví při práci v Německu Více než stoletá německá ochrana zdraví při práci se nachází ve fázi zásadního reformního procesu. Zásadní reforma byla zahájena přijetím evropských směrnic na ochranu zdraví při práci a jejich aplikací do německého právního systému. V současné době se moderní, výkonné a účinné nástroje ochrany zdraví při práci začleňují do struktur fungující spolupráce mezi jejich nositeli a všemi ostatními aktéry.Ti všichni totiž sledují cíl garantovat poskytování poradenství a dohled nad legislativními standardy ochrany zdraví při práci. Na základě mezinárodních, především evropských snah byla poprvé iniciována Společná národní strategie ochrany zdraví (Gemeinsame Deutsche Arbeitsschutzstrategie, zkratka GDA), která získala statut závazné zákonné normy.Tato strategie je chápána také jako příspěvek k aktivnímu podílu na vytváření evropské Společné národní strategie při práci. GDA usiluje o systematický vývoj společných cílů ochrany zdraví při práci a jejich realizaci s prioritními oblastmi činnosti včetně hodnocení plnění cílů. Potenciály prevence Více než 100 000 osob ročně opouští v Německu profesní dráhu ze zdravotních důvodů. Náklady společnosti spojené s předčasným penzionováním podle aktuální studie překračují 20 miliard eur ročně. Zhruba jednu polovinu lze považovat za důsledek pracovního přetěžování. V Německu bylo v roce 2007 zaznamenáno celkem 438 miliónů dnů pracovní neschopnosti, průměrná doba pracovní neschopnosti zde činila 12,4 dne na jednoho pracovníka. Národohospodářské ztráty ve výrobě se odhadují na celkových 40 miliard eur a výpadek tvorby hrubé přidané hodnoty dosahuje odhadem 73 miliard eur. Prevence je investicí do budoucnosti. Zachovat a podporovat zdraví a výkonnost zaměstnanců, to jsou hodnoty, jejichž význam v podnicích, sociálním pojištění, ale i v politice roste. Bezpečné a zdravé pracovní prostředí zvyšuje rozhodující měrou inovační schopnosti a konkurenceschopnost podniků. Nejrůznější příklady z podnikové praxe dokládají, že opatření pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci ovlivňují fluktuaci zaměstnanců, zvyšují kvalitu výrobního procesu i produktů a zlepšují image podniku.

Ochrana a podpora zdraví jsou rozhodujícími předpoklady motivace a kreativity zaměstnanců. „Lidský faktor“ má v rozvinutém národním hospodářství rozhodující význam v souvislosti s mezinárodní konkurencí výrobních lokalit. Efektní a účinnou prevencí lze trvale zlepšovat kvalitu života, mobilitu a výkonnost lidí a snižovat velkou část jinak nutných výdajů spojených s nemocností a jejími důsledky. Bezpečnost a ochrana zdraví při práci není tedy dobrá jen pro zaměstnance. I ekonomické potenciály prevence mají zásadní význam a je nutno jich podstatně lépe využívat, především vzhledem ke „stárnoucí“ společnosti v Evropě. Toto je směr, který sleduje strategie moderní bezpečnosti a ochrany zdraví při práci jakožto dynamické disciplíny, která je integrovaná do firemních procesů. To platí také a právě v podmínkách ekonomické krize. Není pochyb, že bude negativně ovlivněna zaměstnanost a že se bude zvyšovat tlak na snižování nákladů, a tudíž i na pracovní podmínky a příjmy. To by se opět mohlo silně odrazit především v sektoru „krátkodobé ekonomiky“. Hospodářská krize nicméně nezmění nic zásadního na významu lidského faktoru dnešní vědomostní ekonomiky, a to nepochybně ani v souvislosti se stárnoucí společností. Mezinárodní veletrh A+A 2009 se svými dvěma pilíři – kongresem a specializovaným veletrhem je hlavní akcí v bezpečnosti a ochraně zdraví při práci. Dnes se již může opírat o pochopení problematiky bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a jejího postupného rozšiřování po celém světě. Konference ILO „Implementing global occupational safety a health standards“ Na globální vývoj v prevenci, v koncepci mezinárodně aktivních podniků, v inspektorátech ochrany práce a v sociálních jistotách se zaměří dvoudenní konference Mezinárodní organizace práce (International Labour Organization, zkratka ILO), která proběhne v rámci 31. Mezinárodního kongresu bezpečnosti a ochrany zdraví při práci. Očekáváno je více než 300 účastníků z více než šedesáti zemí, především z Evropské unie, ze zemí, které se o účast v Evropské unii teprve ucházejí, ale i z rozvojových zemí. 29. 7. 2009 Zdroj: Bruno Zwingmann, jednatel Spolkového pracovního společenství pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci – upraveno redakcí

31. Mezinárodní kongres bezpečnosti a ochrany zdraví při práci Zdravotnictví v České republice III/XII/2009

107

SUMMARY: GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE GUIDELINES DEVELOPMENT AND ADAPTATION Líčeník R., Ivanová K. Clinical practice guidelines (CPGs) are defined as “systematically developed statements to assist practitioner and patient decision about appropriate health care for specific clinical circumstances” and they are very important tool of clinical and managerial decision making. CPGs are developed for a variety of purposes such as to assist physicians and patients in their decision-making; to disseminate best practice based on systematically appraised scientific evidence; to improve quality of care and outcomes of patients and to decrease of inappropriate health care; to decrease practice variation; to decrease costs and improve cost-effectiveness. CPGs should be based on a recent scientific knowledge and high quality evidence and the process of their development and adaptation has to be systematic. The evidence-based health care principles are crucial as well as quality methods for the development, adaptation, implementation and evaluation of clinical practice guidelines.Various handbooks and guidelines for guidelines development have been developed recently and there is strong concordance between them on the key elements of an evidence-based CPG development process.The main goal of this study is to introduce the most important international and national guidelines and handbooks for CPG development. Key words: clinical practice guidelines, de-velopment, adaptation, implementation, eva-luation methods, evidence-based health care O autorech: Mgr. MUDr. Radim Líčeník je vedoucím Centra pro klinické doporučené postupy Ústavu sociálního lékařství a zdravotní politiky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci (LFUP) e-mail: [email protected] doc. PhDr. Kateřina Ivanová, Ph. D. je přednostkou Ústavu sociálního lékařství a zdravotní politiky na LFUP v Olomouci. Vedla Mgr. MUDr. Radimu Líčeníkovi diplomovou práci a pokračuje s ním v práci jako jeho školitelka v doktorském studijním programu.

108

Klinické doporučené postupy Zdravotnictví v České republice III/XII/2009

Klinické doporučené postupy Metodické doporučené postupy pro tvorbu a adaptaci klinických doporučených postupů Radim Líčeník, Kateřina Ivanová Klinická praxe založená na poznatcích lékařské vědy existuje několik set let a není ničím novým. V posledních 20 letech jsme však mohli pozorovat významné změny. Nový je jednak důraz na systematickou metodiku tvorby klinických doporučených postupů (KDP), ale také změna postojů společnosti ke zdravotní péči, s níž je úzce spojena „společenská objednávka“ odlišná od předchozích let [7,11,10,14]. Zdravotní péče by měla ideálně být založena na důkazech, tedy na vědeckých výsledcích, což není vždy snadné splnit. Je totiž velmi obtížné dostat výstupy základního výzkumu do každodenní klinické praxe. Potřebujeme proto mít nástroj, který by překlenul mezeru mezi vědeckým bádáním a péčí o naše pacienty. Touto užitečnou pomůckou mohou být kvalitní klinické doporučené postupy, což jsou „systematicky vytvářená stanoviska, pomáhající lékařům a pacientům ve specifických klinických případech rozhodovat o přiměřené zdravotní péči“ [7]. KDP by měly lékařům, ale i pacientům a jiným zdravotnickým pracovníkům pomoci se rozhodovat v konkrétních situacích. Je ovšem celá řada dalších možností, jak lze KDP efektivně využit. Mezi hlavní cíle KDP patří nejen pomáhat lékařům a pacientů rozhodovat o diagnostickém a terapeutickém postupu, ale také šířit nejlepší klinickou praxi založenou na systematicky hodnocených důkazech, snižovat míru nepřiměřené a zbytečné zdravotní péče, neospravedlnitelných rozdílů mezi jejími poskytovateli a zlepšovat její kvalitu. KDP také mohou významně přispět k řízení alokace omezených zdrojů ve zdravotnictví, ke zvyšování efektivnosti nákladů a snižovat riziko vzniku právní odpovědnosti v důsledku nesprávného postupu.

Počet nových KDP roste závratným tempem a občas se více myslí na jejich kvantitu, než na kvalitu. Proto bylo nutné vyvinout co nejúčinnější metodiku pro tvorbu a adaptaci klinických doporučených postupů založených na důkazech, tedy postavených na principech zdravotní péče založené na důkazech (angl. evidence-based health care), a zároveň opustit konsenzuální a expertní metody jejich tvorby všude tam, kde to bylo možné.Ve světě je mnoho institucí, které vytvářejí KDP, ale jen málo z nich má jasně danou a systematickou strategii jejich vývoje, implementace a evaluace. Publikací, které by se věnovaly metodologii tvorby, zavádění a hodnocení KDP existuje ve světě poměrně málo.V posledních deseti letech jich ale bylo několik vydáno, jsou poměrně dobře zpracovány a většinou obsahují všechny klíčové kroky nutné pro tvorbu KDP založeného na důkazech. Jak ale píše Turnerová ve své práci srovnávající vybrané metodologické doporučené postupy pro tvorbu KDP, „klíčové prvky procesu tvorby KDP založeného na důkazech jsou ve všech manuálech obsaženy. Je ale potřeba zjistit, proč tyto zásadní principy často neoslovují samotné tvůrce KDP“ [26]. První souhrnnou publikací věnující se KDP je zpráva Institute of Medicine (IOM) ve Spojených státech z roku 1990 Clinical practice guidelines: directions for a new program (Klinické doporučené postupy: návod k novému programu), která obsahuje jednu z prvních definic KDP, uvedenou výše.Ta dodnes nebyla překonána a stále se cituje jako stěžejní [7]. Kniha byla editována Marilyn Fieldovou a Kathleen Lohrovou, stejně jako o dva roky později vydaná zpráva IOM Guidelines for clinical practice: From development to use (Klinické

www.zcr.cz

doporučené postupy: Od tvorby k jejich používání). Toto základní dílo, určené pro tvůrce i uživatele KDP, popisuje celý proces vývoje, zavádění i hodnocení KDP, včetně aspektů etických, společenských a ekonomických. Tato publikace ovšem není metodologickým návodem [7].V polovině 90. let 20. století se zvýšením zájmu o systematickou tvorbu KDP vycházející z principů medicíny založené na důkazech (EBM, angl. evidence-based medicine) bylo nutné vytvořit metodologický návod. V roce 1998 vydala australská National Health and Medical Research Council svůj návod k torbě KDP A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines (Návod pro tvorbu, zavádění a hodnocení KDP) [18].Až několik let poté, v roce 2001, vydala doporučené postupy pro tvorbu doporučených postupů založených na důkazech Handbook for the Preparation of Explicit Evidence-Based Clinical Practice Guidelines novozélandská New Zealand Guidelines Group. Tato příručka popisuje mimo jiné principy EBM, klinické epidemiologie a velmi detailně se zabývá zapojením pacientů a veřejnosti do celého procesu, a to na příklad i s ohledem na Maorskou menšinu [20]. V roce 2001 poprvé vydává příručku pro tvorbu KDP Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, Skotská mezioborová skupina pro doporučené postupy) SIGN 50: A guideline developers’ handbook (Rukověť tvůrce KDP) [24]. SIGN byla založena v roce 1993 a cílem této instituce je zlepšovat kvalitu zdravotní péče ve Skotsku, snížením rozdílů mezi jejími poskytovateli.Toho dosahuje soustavnou tvorbou a šířením národních KDP. Od ledna roku 2005 je součástí britské Národní zdravotní služby (NHS, angl. National Health Service). Číslo padesát v názvu této metodologické publikace je symbolické, protože toto doporučení je v pořadí padesáté, které bylo SIGN vytvořeno. SIGN dosud vytvořila přes sto KDP. V roce 2006 vydal svůj podrobný soubor doporučených postupů k tvorbě KDP britský National Institute for health and clinical excellence (NICE). Příručka The guidelines manual (Rukověť doporučených postupů) je určena pro tvůrce doporučených postupů NICE, ale je užitečná pro všechny uživatele KDP. Obsahuje velmi podrobný postup vyvoje KDP. Součástí je i vlastní systém pro hodnocení důkazů a doporučení. Tato publikace velmi podrobně rozpracovává všechny aspekty [19]. Canadian Medical Association navázala na svou dlouholetou tradici ve vydávání metodických doporučení pro KDP a vydala v roce 2007 Handbook on Clinical Practice Guidelines (Rukověť KDP) [6]. Tato nová publikace vychází a doplňuje dvě

www.zcr.cz

předchozích práce, Guidelines for Canadian Clinical Practice Guidelines (Doporučené postupy pro kanadské KDP) z roku 1994 a Implementing Clinical Practice Guidelines: a Handbook for Practitioners (Implementace KDP: příručka pro lékaře), vydané v roce 1997 [29]. Jejich hlavní výhodou je, že obsahuje nejnovější informace, postupy i odkazy na současné zdroje. V posledních několika letech totiž byly vyvinuty mezinárodní standardní nástroje pro většinu kroků od tvorby po evaluaci KDP. Důraz je kladen především na kvalitu zdravotní péče a její zlepšování.Tato kanadská publikace obsahuje přehledný popis adaptace a tvorby KDP s využitím nástrojů pro adaptaci a evaluaci KDP, Manual for Guideline Adaptation [1,2] a Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) Instrument [25]. Při tvorbě vlastních doporučení je užíváno tří systémů pro stanovení stupně síly doporučení a úrovně kvality důkazu – GRADE (The Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation system), SIGN (The Scottish Intercollegiate Guidelines Network method) a SORT (The Strength of Recommendation Taxonomy). Ve fázi psaní KDP je doporučeno opět použití standardního nástroje – COGS (The Conference on Guideline Standardization). Autoři dále podávají přehled současných implementačních strategií, jejich zaměření na různé cílové skupiny uživatelů a překážek, které mohou omezit šíření KDP. Závěrečná část popisuje základní principy evaluace KDP. Ve Francii dnes existují tři návody ke třem metodám tvorby KDP. Již v roce 1990 vyvinula Agence Nationale pour le Développment de l’Évaluation Médical (ANDEM) svou vlastní metodu pro tvorbu konsenzuálních KDP i s metodologickým doporučením Les conférences de consensus, base méthodologique pour leur réalisation en France (Konsenzuální konference, metodologické základy pro jejich tvorbu ve Francii) a jeho poslední aktualizace proběhla v roce 1999 [4]. Postupem času se ale objevila značná omezení a obtíže při tvorbě doporučených postupů touto metodou. Proto v roce 1993, především ve spolupráci s Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) ze Spojených států, vyvinula novou metodu tvorby KDP a vydala i metodická doporučení. Poslední aktualizaci udělala Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) v roce 1999 pod názvem Les Recommandations pour la Pratique Clinique. Base methodologique pour leur realisation en France (Klinické doporučené postupy. Metodologické základy pro jejich tvorbu ve Francii) [3]. Popisuje principy metody konsenzu, tvorby, šíření a evaluace KDP. Podrobně a přesně doporučuje složení jednotlivých

pracovních skupin a multidisciplinárních panelů. Na tato metodologická doporučení pak plynule navazuje třetí publikace, Guide méthodologique. Bases méthodologiques pour l’élaboration de recommandations professionnelles par consensus formalisé (Metodický návod. Metodologické základy pro tvorbu odborných doporučení technikou formálního konsenzu) z roku 2005, naposledy aktualizovaná v lednu 2006 [9]. Obsahuje mimo jiné srovnání všech tří metod a možnosti jejich aplikace. Toto poslední doporučení bylo vytvořeno Haute Autorité de santé (HAS), francouzskou vládní organizací vzniklou v roce 2004, která zastřešuje několik, do té doby samostatně pracujících, institucí. Jejím hlavním úkolem je zlepšovat kvalitu zdravotní péče a zaručovat rovnost v přístupu ke zdravotní péči ve Francii. Má velmi široký záběr, od kontroly léčiv a přístrojů, přes akreditace zdravotnických zařízení, vydávání KDP po vydávání lékařských licencí. Svůj návod Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico (Tvorba KDP pro Národní zdravotní soustavu. Metodologický nástroj) mají od listopadu 2007 i ve Španělsku, kde jej vydalo Ministerstvo zdravotnictví a výživy ve spolupráci s regionálními vládními institucemi [8]. Podobě v Itálii, kde v rámci národního programu pro doporučené postupy (PNLG, Programma nazionale per le linee guida), koordinovaného na národní (Instituto superiore di sanita) a regionální úrovni (Agenzia per i servizi sanitari regionali), vznikl v roce 2002 metodický manuál Manuale metodologico. Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica (Metodologický manuál. Jak tvořit, šířit a aktualizovat klinické doporučené postupy). Jeho poslední aktualizace proběhla v roce 2004 [23]. Doporučené postupy pro tvorbu KDP vydala v roce 2001 také Rada Evropy Developing a methodology for drawing up guidelines on best medical practices (Vývoj metodologie tvorby doporučených postupů pro nejlepší klinikou praxi) [5] a v roce 2003 Světová zdravotnická organizace s názvem Guidelines for WHO guidelines (Doporučené postupy pro doporučené postupy WHO) [27]. Publikace Rady Evropy je přínosná zejména v tom, že obsahuje velké množství zajímavých příkladů z vývoje národních KDP v Evropě. Doporučení pro tvorbu KDP samozřejmě nevydávají jen vládní a samosprávné instituce, ale i mnohé odborné společnosti. Jedno z nejkvalitnějších, které bylo vydáno odbornou společností a je přijímáno i jinými institucemi, vydala International Diabetes Federation v roce 2003 pod názvem Guide


109

for Guidelines. A guide for clinical guideline development (Návod pro tvorbu klinických doporučených postupů) [12]. KDP jsou velmi důležitou a rychle se rozvíjející součástí procesu zdravotní péče.Tento vývoj byl také důvodem založení Centra pro klinické doporučené postupy (CKDP) Ústavu sociálního lékařství a zdravotní politiky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci, které se již od roku 2007 systematicky zabývá metodologií tvorby, adaptace, implementace a evaluace KDP a jejich mezioborovými aspekty, tedy pohledy právními, ekonomickými, sociologickými, psychologickými a etickými. Hlavním cílem CKDP je být nezávislou poradní, výzkumnou a vzdělávací institucí a spolupracovat s jinými organizacemi v České republice i v zahraničí s podobným zaměřením [13]. Od roku 2008 postupně vyvíjíme a zlepšujeme náš komplexní vzdělávací program, který pokrývá širokou problematiku KDP a je určen nejen pro studenty lékařské fakulty, ale i pro jiné zdravotnické a nezdravotnické pracovníky [14]. V roce 2009 byla ve Vydavatelství Univerzity Palackého (VUP) publikována autorova monografie Klinické doporučené postupy. Obecné zásady, principy tvorby a adaptace [15], seznamující čtenáře s definicemi, základními principy, typy, vlastnostmi a cíli KDP a v další části s metodami tvorby a adaptace KDP. Tato publikace navazuje na autorovu magisterskou diplomovou práci Klinické doporučené postupy – uvedení do problematiky ve studijním programu LF UP Ekonomika a řízení zdravotnictví. KDP jsou důležitým nástrojem klinického i manažerského rozhodovacího procesu a jako takové musí splňovat nejnáročnější kvalitativní kritéria. Je proto nezbytné, aby doporučení byla založena na vysoce kvalitních důkazech a proces jejich tvorby či adaptace byl systematický a vycházel z principů zdravotní péče založené na důkazech.

SOUHRN Klinické doporučené postupy (KDP) jako „systematicky vytvářená stanoviska, pomáhající lékařům a pacientům ve specifických klinických případech rozhodovat o přiměřené zdravotní péči“, jsou důležitým nástrojem klinického a manažerského rozhodování v procesu zdravotní péče. Mezi hlavní cíle KDP patří nejen pomáhat lékařům a pacientů rozhodovat o diagnostickém a terapeutickém postupu, ale také šířit nejlepší klinickou praxi založenou na systematicky hodnocených důkazech, snižovat míru nepřiměřené a zbytečné zdravotní péče, neospravedlnitelných rozdílů mezi jejími poskytovateli a zlepšovat její kvalitu. KDP také mohou významně přispět

110


k řízení alokace omezených zdrojů ve zdravotnictví, ke zvyšování efektivnosti nákladů a snižovat riziko vzniku právní odpovědnosti v důsledku nesprávného postupu. KDP by měly být založeny na vysoce kvalitních důkazech, tedy posledních poznatcích lékařské vědy, a proces jejich tvorby a adaptace musí být systematický a vycházet z principů zdravotní péče založené na důkazech. Toho lze dosáhnout pouze využitím vysoce kvalitní metodiky pro jejich tvorbu, adaptaci, implementaci a evaluaci. Za tímto účelem v posledních letech vznikají doporučené postupy pro tvorbu KDP, obsahující všechny klíčové kroky nutné pro tvorbu KDP založeného na důkazech. Cílem této práce je podat přehled nejdůležitějších zahraničních metodických doporučených postupů pro tvorbu klinických doporučených postupů.

9.

10.

11.

12.

Klíčová slova: klinické doporučené postupy, metody tvorby, adaptace, implementace, evaluace, zdravotní péče založená na důkazech 13.

Literatura 1. ADAPTE Collaboration Manual for Guideline Adaptation.Version 1.0 [online] http://www.adapte.org, ADAPTE Collaboration, 2007 2. ADAPTE Collaboration Resource Toolkit fot Guideline Adaptatio. Version 1.0 [online], ADAPTE Collaboration, 2007 3. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé Les Recommandations pour la Pratique Clinique. Base methodologique pour leur realisation en France. [online] http: //www.has/sante.fr, Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé, Paříž 1999 4. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé Les conférences de consensus, base méthodologique pour leur réalisation en France. [online] Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé, Paříž 1999 5. Council of Europe Developing a methodology for drawing up guidelines on best medical practices Council of Europe Publishing, 2001 6. Davis, D., Goldman, J., Palda, V. A. Handbook on Clinical Practice Guidelines Canadian Medical Association, Ottawa 2007 7. Field, M. J., Lohr, K. N. (edit.) Guidelines for clinical practice. From development to use [online] http://books.nap.edu/openbook, National Academy,Washington, D.C 1992 8. Grupo de trabajo sobre GPC Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodo-

14.

15.

16.

17.

18.

19.

lógico [online] Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Madrid 2007 Haute Autorité de Santé Guide méthodologique. Bases méthodologiques pour l’élaboration de recommandations professionnelles par consensus formalisé. [online] Haute Autorité de santé, Paříž 2005 Heffner, J. E. Does evidence-based medicine help the development of clinical practice guidelines? Chest 1998; 113: 172S–178S Huttin, C. The use of clinical guidelines to improve medical practice: main issues in the United States International Journal for Quality in Health Care. 1997; 9(3): 207–214 International Diabetes Federation Guide for Guidelines. A guide for clinical guideline development [online] http://www.idf.org/home/index.cfm, International Diabetes Federation, Brusel 2003 Líčeník, R., et al. Centre for clinical practice guidelines of Palacky University Faculty of Medicine Konference “Guidelines International Network Scientific Conference”, Helsinki, Finsko 1.–3. 10. 2008 Líčeník, R., et al. Clinical practice guidelines as an integral part of undergraduate and postgraduate medical curricula Konference “Teachers & Developers of Evidence-Based Healthcare”, Oxford, Centre for Evidence-Based Medicine, University of Oxford, United Kingdom. 8.–9. 12. 2008. Líčeník, R. Klinické doporučené postupy. Obecné zásady, principy tvorby a adaptace Vydavatelství Univerzity Palackého, Olomouc 2009 McColl, A., Smith, H., White, P., Field, J. General practitioners’ perception of the route to evidence based medicine: questionnaire survey The British Medical Journal. 1998; 316: 361–365 Moore, A., McQuay, H. Bandolier’s Little Book of Making Sense of the Medical Evidence Oxford University Press, Oxford 2006 National Health and Medical Research Council A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guideline [online] http://www.nhmrc.gov.au ISBN 1864960485, National Health and Medical Research Council, Canberra 1999 National Institute for Health and Clinical Excellence. The guidelines manual [online]

www.zcr.cz

http://www.nice.org.uk, National Institute for Health and Clinical Excellence, Londýn 2007 20. New Zealand Guidelines Group Handbook for the Preparation of Explicit Evidence-Based Clinical Practice Guidelines New Zealand Guidelines Group, Wellington 2001 21. Oxman, A. D., Lavis, J. N., Fretheim A. Use of evidence in WHO recommendations The Lancet. 2007; 369: 1883–1889 22. Palda,V.A., Davis, D., Goldman, J. A guide to the Canadian Medical Association Handbook on Clinical Practice Guidelines Canadian Medical Journal. 2007: 177(10): 1221–1226

23. Programma nazionale per le linee guida. Manuale metodologico. Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica [online] Instituto superiore di sanita, Agenzia per i servizi sanitari regionali, Řím 2002 24. Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN 50: A guideline developers’ handbook [online] Scottish Intercollegiate guidelines network, Edinburgh 2004 25. The AGREE Collaboration Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) Instrument. [online] http://www.agreecollaboration.org, The AGREE Collaboration, 2001

26. Turner,T., Misso, M., Harris, C., Green, S. Development of evidence-based clinical practice guidelines (CPGs): comparing approaches Implementation Science. 2008; 3: 45 27. World Health Organisation Guidelines for WHO guidelines World Health Organisation, Ženeva 2003 28. Young, J. M.,Ward, J. E. Evidence-based medicine in general practice: beliefs and barriers among Australian GPs Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2001; 7, s. 201–210 29. Palda V.A., Davis D., Goldman J. Aguide to the Canadian medical Association Handbook on Clinical Practice Guidelines Canadian Medical Journal 2007, roč. 177, č.10, s. 1221–1226 ■

Celostátní setkání k místní Agendě 21 Jak správně a efektivně komunikovat značku kvality města, obce či regionu? V Táboře se uskutečnil celostátní seminář Agendy 21 a Projektu Zdravé město (17.–19. 6. 2009, Seminář k MA21 a Letní škola Národní sítě Zdravých měst) Seminář byl zaměřen na na propagaci místní Agendy 21 a Projektu Zdravé město vůči široké veřejnosti, a to zejména skrze média. Seminář, kterého se zúčastnilo více než 70 zájemců o danou problematiku, nabídl příležitost ke sdílení zkušeností měst, obcí a regionů s praktickou realizací místní Agendy 21. Zapojení města, obce či regionu do mezinárodních programů nabízí zástupcům samospráv nové druhy aktivit a také nové příležitosti, jak zapojit a informovat občany o tom, co se v jejich obci či regionu děje, ale i o tom co dělá jejich úřad. Projekt Zdravé město (PZM) a místní Agenda 21 (MA21) jsou založeny na otevřenosti úřadu i vedení města a na zapojování občanů do rozhodování o tom, co se v jejich místech má dít, co se má rozvíjet. To vše vždy s přihlédnutím k tomu, aby tyto aktivity směřovaly k udržitelnému rozvoji. O všech těchto aktivitách je však potřeba hovořit a kvalifikovaně informovat širokou veřejnost skrze média. Během celostátního setkání s názvem „Místní Agenda 21 – Cesta ke kvalitní obci“, uspořádaném ve Zdravém městě Tábor, byly představeny hlavní zásady komunikace s médii. Účastníci semináře se dozvěděli od zástupců asociace Národní síť Zdravých měst (NSZM), jejích partnerů i členů, jak nejlépe „prodat“ téma Zdravého města. Diskutována byla také témata, jako je mediální analýza nebo komunikační strategie města.

www.zcr.cz

Ve Zdravých městech, obcích a regionech se občané aktivně zapojují do rozhodovacích procesů během veřejných setkání, ale účastní se také třeba komunitních kampaní. „Při propagaci veškerých aktivit je třeba získat zájem občanů a hledat stále nové formy komunikace. Ve Zdravých městech, obcích a regionech se dělá řada správných věcí správně a je důležité, aby občané byli kvalifikovaně a přehledně informováni o všem zásadním. Úspěšná komunikace úřadu s médii nakonec prospívá oběma stranám,“ řekl ředitel NSZM Petr Švec. Celostátní seminář ukázal místní Agendu 21 také jako značku kvality města, obce či regionu. Své zkušenosti se značkou „Zdravé město“ pak představili zástupci měst Kopřivnice a Přeštice. Jako příklady dobré praxe v komunikaci a medializaci byly prezentovány webové stránky Zdravého města Litoměřice, jednotný vizuální styl Zdravého města Jihlava, medializace komunitních kampaní v Zdravém městě Vsetín, průběžná práce s médii a spolupráce s tiskovým mluvčím ve Zdravém městě Chrudim a partnerství a spolupráce v rámci Zdravého Mikroregionu Podralsko. Součástí programu Letní školy NSZM v Táboře, kterou diskusní seminář zahájil, je také praktický nácvik komunikace s médii včetně nácviku komunikace na kameru či mikrofon. Vyškolení koordinátoři PZM a MA21 budou moci kvalifikovaněji a přehledněji poskytovat informace o aktivitách Zdravého města, obce či regionu. Škola NSZM je akreditovaným programem NSZM, pořádaným třikrát do roka pro koordinátory a politiky MA21. Tato třídenní akce byla podpořena z prostředků Státního fondu životního prostředí

ČR v rámci projektu „Environmentální vzdělávání úřadu jako příležitost pro kvalitní rozvoj obce“. Úvodní seminář proběhl v rámci Národního programu kvality. Místní Agenda 21(MA21) – mezinárodní program zavádění zásad udržitelného rozvoje na místní úrovni (města, obce, regiony).V ČR podle místní Agendy 21 postupují např. radnice Zdravých měst. Cílem je vytváření procesů, které příznivě ovlivní kvalitu života nejen součastných obyvatel měst, ale také život generací jejich dětí, to vše ve spolupráci s veřejností. Udržitelný rozvoj je jedním z cílů EU a OSN. Více informací: http://www.zdravamesta.cz/ma21. Mezinárodní Projekt Zdravé město (PZM) – v roce 1988 iniciovala Světová zdravotní organizace a k jeho realizaci přizvala nejvýznamnější evropské metropole. Za patnáct let trvání projektu v Evropě vzniklo 1300 Zdravých měst ve 30 zemích (např. Velká Británie, Francie, Itálie, Německo, Maďarsko aj.). Základním cílem této aktivity je podpořit na úrovni měst, obcí a regionů realizaci mezinárodně uznávaných hodnot: zdraví, udržitelný rozvoj a kvalitu života. Národní síť Zdravých měst ČR (NSZM) – asociace sdružující města, obce a regiony, které realizují mezinárodní Projekt Zdravé město (PZM) – Zdravá města, obce a regiony systematicky podporují kvalitu veřejné správy, kvalitu strategického plánování a řízení s ohledem na udržitelný rozvoj a podporu zdraví, ptají se svých obyvatel na jejich názory. NSZM má dnes 93 členů, s regionálním vlivem na 1869 měst a obcí, ve kterých žije 3,2 milionu obyvatel (32 % populace ČR). Více informací o NSZM naleznete na internetových stránkách http://www.zdravamesta.cz.


111

Kvalita péče v psychiatrických léčebnách (2) Lucie Rybová Pokračování z předchozího čísla

léčebna Slavkov, Psychiatrická léčebna Šternberk, Psychiatrická léčebna Kosmonosy.

4.Výsledky vlastního empirického šetření Cíle šetření Cílem dotazníkového šetření bylo získat odpověď na tyto otázky: Jaká je současná situace v ČR v oblasti dodržování práv pacientů v psychiatrických léčebnách? Jsou pacienti v psychiatrických léčebnách informováni o svých právech během léčby? Jak jsou pacienti spokojeni s podmínkami léčby v psychiatrických léčebnách? Je možné využít měření spokojenosti psychiatrických pacientů s poskytovanou péčí léčebnách k hodnocení kvality této péče? Lze do monitorování práv pacientů v psychiatrických léčebnách zapojit i nevládní neziskové organizace sdružující uživatele psychiatrické péče?

Popis souboru Výzkumného šetření se zúčastnilo celkem 192 pacientů z 18 různých zařízení. Hodnoceno bylo celkem 10 psychiatrických léčeben (60 % z dotazovaných pacientů), 6 psychiatrických oddělení v rámci nemocnic (35 % z dotazovaných). Pacienti z ostatních typů zařízení byli zastoupeni v 1 %. Ostatní zařízení byla zastoupena ve dvou případech (tabulka 1). D e m og r a f i c ké ú d a j e Pohlaví respondentů Ve výsledném vzorku mírně převažovaly ženy, kterých bylo 51 % (98 žen). Muži byli zastoupeni v 46 % (88 mužů). Pohlaví neuvedlo celkem 3 % (6 osob) z dotazovaných.

Metodologie Dotazník byl vytvořen v rámci řešení projektu Pacient pomáhá pacienVzdělání respondentů tovi – rozvoj pacientských dobrovolnických aktivit v psychiatrických Z hlediska vzdělání byli nejvíce zastoupeni pacienti se středním nebo léčebnách za podpostředoškolským vzděTabulka I: Zastoupení respondentů v rámci typu zařízení ry Ministerstva zdraláním, kterých bylo votnictví. Při tvorbě více než polovina Typ zařízení Muži Ženy Neuvedeno Celkem dotazníku byly zúro(62 %, 120 osob). PaPsychiatrická léčebna 57 55 3 115 čeny zkušenosti z procienti s vysokoškolPsychiatrická oddělení nemocnic 26 39 2 67 jektu Pacientských důským vzděláním tvoOstatní 1 1 0 2 věrníků, který započal řili 8 % (16 osob). Neuvedeno 4 3 1 8 již v roce 2004.V roVyšší odborné vzděCelkem 88 98 6 192 ce 2008 tento prolání měla 4 % responjekt podpořil Úřad vlády ČR a díky tomu proběhlo dotazníkové dentů (7 osob). 19 % respondentů (36 osob) mělo základní vzdělání. šetření mezi pacienty. Vzdělání neuvedlo 7 % respondentů (13 osob). Sběr dat Distribuce dotazníků probíhala v období září až listopad 2008. Distribuci dotazníků mezi pacienty v psychiatrických léčebnách a sběr dat provedli pacienti s duševní poruchou, kteří jsou členy občanského sdružení uživatelů psychiatrické péče Kolumbus a účastní se projektu Pacientských důvěrníků. Výběr zařízení, ve kterých proběhlo dotazování nebyl náhodný, ale šlo o zařízení, kde pacientští důvěrníci působí nebo kam mají přístup. Ve vzorku jsou zastoupeny tyto léčebny: Psychiatrická léčebna Beřkovice, Psychiatrická léčebna Bílá Voda, Psychiatrická léčebna Bohnice, Psychiatrická léčebna BrnoBohunice, Psychiatrická léčebna Brno-Černovice, Psychiatrická léčebna Havlíčkův Brod, Psychiatrická léčebna Jihlava, Psychiatrická

112

Kvalita péče v psychiatrických léčebnách (2) Zdravotnictví v České republice III/XII/2009

Předchozí hospitalizace Pacienti byli dotazováni, zda již byli někdy dříve hospitalizováni. Z celkového počtu 192 dotazovaných bylo dříve hospitalizováno 74 % (141 osob). Neodpovědělo 7 % z dotazovaných (14 osob). Délka hospitalizace Déle než 3 dny bylo hospitalizováno 98,4 % z celkového počtu 192 dotazovaných pacientů. 77,6 % pacientů bylo hospitalizováno více než 15 dnů. 23 % pacientů (45 osob) bylo hospitalizováno 1–2 měsíce. 13, 5 % pacientů bylo hospitalizováno v rozmezí 3–5 měsíců. 17 % pacientů (32 osob) bylo hospitalizováno déle než 10 měsíců, přičemž všichni byli hospitalizováni v psychiatrické léčebně.

www.zcr.cz

Výsledky Informace o právech pacienta během léčby Psychiatrické léčebny (graf č. I) O právech během léčby nebylo v psychiatrických léčebnách informováno 34 % pacientů z celkového počtu 115 dotazovaných. Částečně bylo informováno 16 % pacientů (18 osob).

Všechna zařízení (graf č. II) Z celkového počtu všech 192 dotazovaných pacientů, nebylo o právech informováno29 % (55 osob). Částečně bylo informováno 13 % pacientů (24 osob). Srovnání výsledků mezi psychiatrickými léčebnami a nemocnicemi je uvedeno v grafu č. II. Informace o diagnóze Psychiatrické léčebny (graf č. III) Pouze 51 % pacientů (59 osob) z psychiatrických léčeben bylo informováno o své diagnóze. Informaci o diagnóze neobdrželo v psychiatrických léčebnách 33 % pacientů (38 osob) z celkového počtu 115 dotazovaných. Částečně bylo informováno 10 % pacientů (18 osob).

PRÁVA PACIENTA psychiatrické léčebny 6%

16 %

44 %

34 % ANO

Částečně

NE

Všechna zařízení (graf č. IV) O diagnóze nebylo informováno 30 % (57 osob) z celkového počtu 192 dotazovaných. Částečně

Neuvedeno/Nevím

Graf 1: Informování pacienta o jeho právech v léčebnách, N = 115

PRÁVA PACIENTA

O vedlejších účincích léků bylo informováno pouze 25 % pacientů (29 osob) hospitalizovaných v psychiatrických léčebnách. 56 % pacientů (65 osob) nebylo vůbec informováno o vedlejších účincích léků.

Všechna zařízení (graf č.VI) Z celkového počtu všech 192 dotazovaných pacientů nebylo o lécích, které užívá, informováno 27 % (51 osob). Částečně bylo informováno o lécích 7 % pacientů (14 osob). Srovnání výsledků mezi psychiatrickými léčebnami a nemocnicemi je uvedeno v grafu č. VI. Informace o vedlejších účincích léků (graf č.VII) O vedlejších účincích léků nebylo informováno 49 % pacientů (95 osob). Pouze 31 % pacientů (59 osob) z celkového počtu 192 pacientů bylo informováno o vedlejších účincích léků. Hodnocení podmínek léčby Psychiatrické léčebny Pouze 9 % z dotázaných pacientů (10 osob) bylo velmi nespokojeno s podmínkami léčby. Spíše spokojeno bylo 43 % pacientů (51 osob). Velmi spokojeno bylo 22 % pacientů (25 osob).

Psychiatrická léčebna

Všechna zařízení (graf č.VIII) Z celkového počtu 192 dotazovaných pacientů bylo velmi nespokojeno s podmínkami léčby pouze 6 % pacientů (11 osob). Spíše spokojeno bylo 41 % pacientů (81 osob).Velmi spokojeno bylo 30 % pacientů (57 osob).Významně se na tomto výsledku podílely nemocnice, kde bylo velmi spokojeno 43 %.

Nemocnice

Ostatní

Neuvedeno

0

10

20

30

40

50

60

Počet pacientů

ANO

NE

Částečně

Neuvedeno/Nevím

Graf II: Informování pacienta o jeho právech, N = 192

INFORMACE O DIAGNÓZE psychiatrické léčebny

11

7

59 38

ANO

NE

Částečně

Neuvedeno/Nevím

Graf III: Informace o diagnóze – léčebny, N=115

www.zcr.cz

bylo informováno 9 % pacientů (18 osob). Srovnání výsledků mezi psychiatrickými léčebnami a nemocnicemi je uvedeno na grafu č. IV. Informace o lécích a jejich vedlejších účincích Psychiatrické léčebny (graf č.V) 36 % pacientů (41 osob) z psychiatrických léčeben nebylo informováno o lécích, které užívá. Částečně bylo informováno 5 % pacientů (6 osob).

Náměty pacientů na zlepšení Psychiatrické léčebny 58 % pacientů by uvítalo více informací. Pouze 24 % pacientů (28) má dostatek informací. 59 % pacientů navrhuje zlepšení způsobu komunikace personálu s pacienty. 44 % pacientů navrhuje zlepšit nabídku volnočasových aktivit pro pacienty. Zlepšit zařízení pokojů navrhlo 41 % pacientů, snížit počet pacientů na pokojích navrhlo 42 % pacientů. Zlepšení režimu navrhlo 45 % pacientů. Všechna zařízení (graf č. IX) 56 % pacientů z celkového počtu dotazovaných by uvítalo více informací. 52 % pacientů navrhuje zlepšení způsobu komunikace personálu s pacienty. 50 % pacientů navrhuje zlepšit nabídku volnočasových aktivit pro pacienty. Zlepšit zařízení pokojů navrhlo 41 % pacientů, snížit počet pacientů na pokojích navrhlo také 41 % pacientů. Zlepšení režimu navrhlo 42 % pacientů.


113

5. Diskuse

kového šetření, na kterém se sběrem dat podíleli uživatelé psychiatrické péče, se zásadněji neliší od závěrů dříve provedených šetření (Pfeiffer, 2003, Reiter, 2006, Zpráva veřejného ochránce práv, 2008). Na jedné straně je to dobrá zpráva pro psychiatrické pacienty, že se mohou na takovýchto šetření

Jsme si vědomi, že interpretace dat z podobných šetření je vždy problematická. Potřeba validnosti dat stoupá s účelem, pro který budou data použita. Přesto by výše uvedená zjištění neměla zapadnout.Výsledky dotazní-

svědčivým argumentem zejména pro zřizovatele, aby zjednal účinnou nápravu? Je poskytnutí většího množství finančních prostředků psychiatrickým léčebnám, jak se stalo dle dostupných informací po zveřejnění zprávy ochránce, ideálním nástrojem, který uspokojivě vyřeší výše diskutované problémy a zjištění v oblasti práv pacientů?

INFORMACE O DIAGNÓZE

6. Závěry Psychiatrická léčebna Nemocnice

Ostatní Neuvedeno 0

10

20

30

40

50

60

Počet pacientů ANO

NE

Neuvedeno/Nevím

Částečně

Graf IV: Informace o diagnóze, N =192

INFORMACE O LÉCÍCH psychiatrické léčebny 9

6

59 41

ANO

NE

Částečně

Neuvedeno/Nevím

Graf V: Informace o lécích - léčebny, N =115

v budoucnu aktivně podílet a pomáhat tím i sobě, na druhé straně je to pro psychiatrické pacienty špatná zpráva, že se po řadu let veřejně ignoruje a de facto i toleruje porušování jejich práv. V této souvislosti si klademe otázku, co se musí (ještě) stát, aby se situace v oblasti ochrany i dodržování práv pacientů hospitalizovaných v psychiatrických léčebnách zásadně zlepšila? Jaký počet pacientů, navštívených léčeben nebo zpráv bude dostatečně pře-

INFORMACE O LÉCÍCH

Psychiatrická léčebna Nemocnice Ostatní

Neuvedeno 0

10

20

30

40

50

60


NE

Částečně

Neuvedeno/Nevím

Graf VI: Informace o lécích, N =192

114


Poměrně velké množství dat, které se nám podařilo získat, nebylo možné s ohledem na omezený prostor zmínit, natož analyzovat. I když víme, že závěry šetření musíme brát s určitou rezervou, nabyli jsme přesvědčení, že z výzkumu plyne několik významných zjištění: – Šetření potvrdilo, že pacienti v psychiatrických léčebnách nejsou ve vysokém procentu informováni o svých právech během léčby a že nedostávají informace, na které mají právo: informace o nemoci, diagnóze, lécích a jejich vedlejších účincích. – I přes zjištěné nedostatky, které pacienti vnímají, je poměrně vysoké procento pacientů s podmínkami léčby spíše spokojeno. V tomto ohledu se psychiatrické léčebny nelišily od nemocnic. Významně vyšší rozdíl mezi hodnocením léčeben a psychiatrických oddělení nemocnic byl v počtu velmi spokojených pacientů.V nemocnicích bylo velmi spokojeno 43 % z dotázaných pacientů a v psychiatrických léčebnách pouze 22 % z dotázaných pacientů. – Pacienti uváděli řadu námětů na zlepšení. Pouze část navrhovaných změn (např. materiální vybavení) by vyžadovala zvýšené finanční výdaje. Zlepšení informovanosti pacientů v oblasti jejich práv a ve vztahu k léčbě, zlepšení způsobu komunikace s pacienty, změny v režimu a v množství času věnované pacientům, je možné uskutečnit i za stávajících podmínek. – Domníváme se, že výzkum prokázal, že i mezi psychiatrickými pacienty lze provádět měření spokojenosti s poskytovanou péčí v léčebnách a že lze používat výsledky dotazníků k hodnocení kvality péče. – Do monitorování práv pacientů v psychiatrických léčebnách a do sledování kvality péče (spokojenosti) lze zapojit nevládní neziskové organizace sdružující uživatele psychiatrické péče. – Nedostatek dat a informací o kvalitě zdravotní péče je dle našeho názoru jednou z hlavních příčin, proč podmínky a způsob péče o osoby s duševní poru-

www.zcr.cz

chou v psychiatrických léčebnách neodpovídají potřebám hospitalizovaných pacientů a moderním trendům v péči o osoby s duševní poruchou. – Reprezentativní šetření týkající se kvality péče v jednotlivých psychiatrických léčebnách, srovnání všech léčeben navzájem a srovnání kvality péče v léčebnách s péčí v nemocnicích nebylo dosud provedeno. To jsou směry, kudy by se měl ubírat další výzkum.

Vedlejší účinky léků Psychiatrická léčebna Nemocnice

Ostatní Neuvedeno

SOUHRN 0

10

20

30

40

50

60

70


NE

Neuvedeno/Nevím

Částečně

Graf VII: Informace o vedlejších účincích léků, N =192

Hodnocení podmínek léčby

Psychiatrická léčebna Nemocnice Ostatní Neuvedeno

0

10

20

30

40

50

60

Počet pacientů velmi spokojen

spíše spokojen

neuvedeno

Graf VIII: Spokojenost s podmínkami během léčby, N = 192

Množství informací, které pacient obdržel Psychiatrická léčebna Nemocnice Ostatní Neuvedeno

0

10

20

30

40

50

60

70


NE

Neuvedeno/Nevím

Graf IX: Náměty pacientů na zlepšení – množství informací, N = 192

www.zcr.cz

Úvod: Článek se zabývá problematikou kvality péče v psychiatrických léčebnách v kontextu práv hospitalizovaných pacientů a práv osob s duševní poruchou.V práci jsou analyzovány dostupné poznatky o podmínkách péče, ochraně a dodržování práv pacientů v psychiatrických léčebnách a diskutovány příčiny existujících problémů v kontextu celého systému péče o osoby s duševní poruchou v České republice. Metody: Byla použita metoda analýzy právního rámce, sekundární analýza výsledků výzkumů ke kvalitě péče v psychiatrických léčebnách, sekundární analýza zpráv monitorujících práva pacientů v léčebnách a vlastní dotazníkové šetření mezi pacienty. Výsledky: Empirické šetření potvrdilo, že vysoké procento pacientů v psychiatrických léčebnách není informováno o svých právech během léčby. Pacienti nedostávají informace, na které mají právo: informace o nemoci, o diagnóze, lécích a jejich vedlejších účincích. Ačkoliv je převážná většina pacientů s podmínkami léčby v psychiatrických léčebnách spíše spokojena, pacienti by uvítali zlepšení podmínek léčby, zlepšení způsobu komunikace mezi nimi a personálem a vyšší míru informovanosti o léčbě, o jejím průběhu a o právech pacienta. Závěry: Pouze část změn navržených pacienty (např. materiální vybavení) by vyžadovala zvýšené finanční výdaje. Zlepšení informovanosti pacientů v oblasti jejich práv a ve vztahu k léčbě, zlepšení způsobu komunikace s pacienty, změny v režimu a v množství času věnovaného pacientům, je možné uskutečnit i za stávajících podmínek. Nedostatek dat a informací o kvalitě zdravotní péče je jednou z hlavních příčin, proč podmínky a způsob péče v psychiatrických léčebnách neodpovídají potřebám hospitalizovaných pacientů a moderním trendům v péči o osoby s duševní poruchou. Mezi hospitalizovanými psychiatrickými pacienty lze provádět měření spokojenosti s poskytovanou péčí v léčebnách a výsledky využívat k hodnocení kvality péče. Pro monitorování práv pacientů lze využít i nevládní neziskové organizace sdružující uživatele psychiatrické péče.


115

Klíčová slova: duševní zdraví, práva pacienta, práva osob s duševní poruchou, kvalita péče, hodnocení, psychiatrické léčebny Práce byla zpracována v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK „Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika“ – MSM 0021620841.

Literatura (II. část) 25. Doporučení Rady Evropy K zajištění ochrany lidských práv a důstojnosti jedinců s duševní poruchou, zejména pacientů nedobrovolně umístěných v psychiatrickém zařízení. Štrasburk: 2001. 26. Haškovcová, H. Práva pacientů – komentované vydání. Havířov: Nakladatelství A. Kutilové, 1996. 27. Knapp, M., McDaid, D., Mossialos, E., Thor-nicroft, G. (ed.) Mental health policy and practice across Europe. European Observatory on Health Systems and Policies Series). Berkshire: Open University Press, 2007.

28. McDaid, D. Mental Health I: Key issues in the development of policy and practice across Europe. In Policy brief. WHO, 2005. ISBN 0 335 21467 3. 29. McDaid, D.,Thornicroft, G. Mental health II: Balancing institucional and community-based care. In Policy brief. WHO, 2005. ISBN 0 335 21467 3. 30. Ripová, L. Ochrana práv duševně nemocných v České republice z perspektivy Světové zdravotnické organizace. In Kvalita života a zdravotně sociální péče: Sborník č. 5/2002. Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2002. s. 31–56. ISSN 1213-8096. 31. Rybová, L. Úroveň ochrany práv osob zbavených či omezených ve způsobilosti k právním úkonům v ČR. In Sborník příspěvků ze seminářů pořádaných v rámci projektu Život do svých rukou. Praha: QUIP, 2007. s. ISBN 80-903921-0-5. 32. Rybová, L., Bražinová, A., Baudiš, P., Háva, P., Kružík, L., Nawka, P., Potůček (2008) Mental Health Policy and Le-

33.

34.

35.

36.

37.

gislation. In: Potůček, Martin-Scheffler, Richard. Mental health care reform in the Czech and Slovak Republics, 1989 to the present. 1. vyd. Prague: Karolinum Press, 2008. 258 s. ISBN 978-80-246-1466-3. Rybová, L. Co viděl ombudsman v psychiatrických léčebnách. Esprit, 2008, 12, č. 9–10, s. 8. World Health Organization (2003). Quality Improvement for Mental Health. Geneva: 2003. ISBN 92- 4-154597-6. World Health Organization. Mental Health Legislation and Human Rights. Mental Health Policy and Service Guidance Package. Geneva: 2003. ISBN 92 -4-154595-x. World Health Organization. Advocacy for Mental Health. Mental Health Policy and Service Guidance Package. Geneva: 2003. ISBN 92 -4 -154590 -9. Zpráva o stavu lidských práv v České republice v roce 2000. Sekretariát Rady vlády ČR pro lidská práva. (www.vlada.cz) ■

Kvalita péče v psychiatrických léčebnách Ad

Práce JUDr Rybové je velmi zajímavá a je z ní patrné, že je psaná odborníkem, který problém dobře zná. Snad proto si dovoluji tuto práci doplnit nebo spíše vyjádřit svůj postoj k probraným otázkám. Je nepochybné, že pacienti s duševní poruchou mají svoje specifika. Je však otázkou zda jejich specifika jsou natolik závažná a odlišná od specifik ostatních pacientů, že je nutné a potřebné je ze společenství pacientů vyčlenit.A jejich problematiku řešit právní normou. Dle mého názoru ne. Pokud je společenské postavení psychiatrických pacientů nedobré, jak je v práci konstatováno, pak je to dílem i tím, že tyto pacienty odlišujeme od jiných. Diabetik má také problémy sociální, pacient HIV pozitivní má problémy osobní i sociální a to velmi podobné, pacient s plicní TBC má také problémy s pracovním zařazením podobně jako je mají pacienti s alergickým onemocněním nebo excesem. Pokud tedy chceme, aby se společnosti nechovala k pacientům s duševní poruchou jinak než k pacientům s jiným onemocněním, pak je nesmíme vyčleňovat, tím, že je prohlásíme za výjimečné a musíme akceptovat, že pacient

116


hospitalizovaný na psychiatrické klinice je stejný pacient jako je pacient hospitalizovaný na chirurgické klinice s diabetickou gangrénou dolní končetiny. Pacient hospitalizovaný na lůžku oddělení nepsychiatrického oddělení má stejná práva jako pacient hospitalizovaný na lůžku psychiatrického oddělení. Každému právu ale odpovídá povinnost. A to v práci nezaznělo. I pacient s dušení poruchou má svým právům odpovídající povinnosti. Dle definice světové zdravotnické organizace je zdraví stav komplexní fyzické, mentální, a sociální pohody a nesestává se jen z absence nemoci nebo vady. I když je definice obecně uznávána jako problém vystihující, je jí oprávněně vytýkáno, že je nereálná a idealistická, neboť podle této definice by bylo až 95 % lidí nezdravých. Uvádím to proto, že zdravotnictví jako rezort opravdu fakticky nemůže řešit všechny sociální problémy pacientů. Ani pacientů s diabetem, TBC, ale ani pacientů s duševní poruchou. V článku je uváděno, že „ práva duševně nemocných u soudu jsou obcházena či přímo po-

rušována, neboť nemají kvalitní zastoupení“, pak je oprávněná námitka, že u soudu není fyzická osoba jako pacient s duševní poruchou ale jako žalující nebo obžalovaný, případně jako svědek. Což je podstatný rozdíl. Skutečnost, že soudy nepracují kvalitně, jak je v článku uváděno, by měla být uplatněna jinde než ve zdravotnictví. Stejně tak uvedenou skutečnost, že „placené právní služby jsou pro převážnou část psychiatrických pacientů nedostupné, nemůže řešit resort zdravotnictví. Ostatně placené právní služby jsou problémem i jiných pacientů nejen pacientů s duševní poruchou. Pokud tedy je řešen problém práv pacientů, pak je nutné oddělit problém práv pacientů při poskytované zdravotní péči a jejich problém práv jako fyzických osob, chceme-li občanů, mimo poskytovanou zdravotní péči. Neboť sociální a jiné problémy není v kompetenci ani v možnostech zdravotnictví fakticky efektivně řešit. MUDr. JUDr. Lubomír Vondráček Poznámka redakce: případné další příspěvky k tématu zasílejte do redakce časopisu

www.zcr.cz

Dánské zdravotnictví Vybrané charakteristiky Miroslav Barták, Jiří Uhman Úvod Cílem tohoto přehledového článku je seznámit s vybranými charakteristikami dánského zdravotnictví a jeho srovnání s ostatními skandinávskými státy. Pro přiblížení českému čtenáři byla do srovnání zahrnuta rovněž data za Českou republiku.

Metodologie Metodologicky je tento přehled založen na metodě mezinárodního srovnávání zdravotnických systémů, která zde ovšem, vzhledem k formátu stručného sdělení, není zcela využita způsobem jak je obvyklé například v pracích European Observatory on Health Systems and Policies nebo OECD. Práce využívá dostupných dat z databáze Světové zdravotnické organizace HFA (European health for all), verze z listopadu 2007 a údaje publikované v OECD Health Data 2007.

mou blokových grantů (na základě sociálních a demografických charakteristik), zbylých 20 % je přerozdělováno municipalitám, které spolufinancují regionální nemocniční služby pro své občany. Zvyšující se úroveň spoluplateb u léčiv, stomatologické péče a fyzioterapie souvisí s rychle rostoucím segmentem trhu soukromého zdravotního pojištění, které se rozvíjí díky kolektivním smlouvám zaměstnanců a zaměstnavatelů. Rozvoj soukromého zdravotního pojištění a zavádění spoluplateb mohou vést v blízké době k zásadním změnám financování dánského zdravotnictví.

Diskuse Stejně jako další skandinávské státy je Dánsko možné charakterizovat jako stát se silnou tradicí poskytování veřejných služeb. Graf I: Střední délka života v Dánsku v porovnání s dalšími skandinávskými státy a ČR Dánské zdravotnictví vychází z hodnot spraZdroj: WHO HFA-DB, verze listopad 2007. vedlnosti a solidarity. Zdravotní péče je všeobecně dostupná, financovaná v převážné míře z daňových zdrojů (od roku 2007 je péče je dostupná všem občanům za „daňovou cenu“, s výjimkou péče stomatologů, fyzioterapie a léčiv, kde se setkáváme se spoluplatbami). Podle OECD existuje v rámci dánského zdravotnictví prostor pro zavedení poplatků za návštěvu u lékaře, které se uplatňují v dalších skandinávských státech. Zdá se, že zavedení regulačních poplatků má v samotném Dánsku relativně velkou podporu. Organizační uspořádání dánského zdravotnictví je založeno na kombinaci řízení Graf II: SMÚ nádorová onemocnění v Dánsku ve srovnání s dalšími na úrovni státu, regionů a obcí. Všechny tři skandinávskými státy a ČR – Zdroj: WHO HFA-DB, verze listopad 2007 úrovně veřejné správy jsou zastoupeny demokraticky zvolenými shromážděními, kteV rámci pravidelných ekonomických přehledů členských států rá udržují tradici decentralizace řízení včetně plánování na úrovni rebyl v roce 2008 publikován přehled Dánského království. Hodgionů a obcí. Na národní úrovni (vláda, parlament) je vytvářen základní právní rámec a koordinováno a kontrolováno poskytování na notitelé OECD v této souvislosti upozorňují, že dánskému zdranižších správních úrovních. votnictví je nutné věnovat z hlediska ekonomické udržitelnosti značRegiony jsou odpovědné za poskytování primární a sekundární nou pozornost. Podle expertů OECD je střední délka života péče. Nemocnice jsou zpravidla vlastněny a provozovány regiony. Léje v Dánsku oproti dalším skandinávským státům relativně nízká kaři v nemocnicích jsou zaměstnanci regionů pobírající mzdu. Prak(viz graf č. 1). tičtí lékaři provozují zpravidla privátní ordinace, hlavním zdrojem jeZ pohledu standardizovanané míry úmrtnosti (SMÚ) na nádorojich příjmu jsou úhrady za služby nakupované regiony. Od roku 2007 vá onemocnění vykazuje Dánsko v mezinárodním srovnání nepříznije asi 80 % prostředků ve zdravotnictví přidělováno regionům forvé hodnoty, což jak experti OECD uvádí, může být částečně způso-

www.zcr.cz

Dánské zdravotnictví Zdravotnictví v České republice III/XII/2009

117

beno také dřívější nedostatečnou pozorností věnovanou této otázce a/nebo omezenou kvalitou zdravotní péče (viz graf č. II). Porovnání výdajů na zdravotnictví v Dánsku s výdaji dalších států ukazuje graf č. III. Podíl výdajů veřejných pak graf č. IV. Co se týče procentuálního podílu výdajů na zdravotnictví na HPD vykazují hodnoty za Dánsko, Norsko a Švédsko v roce 2005 prakticky stejný stav s tím, že ani podíl veřejných výdajů na celkových výdajích na zdravotnictví se v těchto státech příliš neliší. V rámci srovnávaných států Severní Evropy vykazuje odlišný relativně odlišný vývoj pouze Finsko, jehož výdaje na zdravotnictví se pohybují kolem 7,5 % HDP a podíl veřejných

Zvyšující se úroveň spoluplateb v dánském zdravotnictví souvisí s rychle rostoucím segmentem trhu soukromého zdravotního pojištění, které se rozvíjí díky kolektivním smlouvám zaměstnanců a zaměstnavatelů. Rozvoj soukromého zdravotního pojištění a zavádění spoluplateb mohou vést v blízké době k zásadním změnám financování dánského zdravotnictví. Otázkou zůstává, jakým způsobem by ovlivnila tato změna hodnotovou orientaci dánského zdravotnictví a ovlivnila například dostupnost zdravotnických služeb pro jednotlivé populační skupiny nebo jakým způsobem byla (pokud ano) dále zajištěna vysoká míra solidarity, která je doposud pro systém dánského zdravotnický charakteristická.

Graf III: Celkové výdaje na zdravotnictví jako % HDP v Dánsku ve srovnání s dalšími skandinávskými státy a ČR Zdroj: OECD Health Data 2007 – Frequently Requested Data.

financovány z daňových zdrojů – růst významu soukromého zdravotního pojištění a spoluplateb. Tato situace by mohla vést již v relativně blízké budoucnosti k výrazným strukturálním změnám ve financování péče o zdraví v Dánsku a z pohledu mezinárodního srovnání k formulaci řady nových výzkumných otázek, týkající se zejména vlivu tohoto vývoje na ekvitu či efektivitu dánského zdravotnictví. Klíčová slova: Dánsko, zdravotnictví, zdravotní politika, financování péče o zdraví

SUMMARY The goal of this overview article is to present selected features of Denish health system and its comparison to other Scandinavian states. Methodological is the article based on international comparison of health systems, which is used by WHO and OECD. The article paid special attention to the development trend that is visible also in other tax-founded health systems – the growing role of private health insurance and co-payments. This situation may led to the important structural changes of health financing in Denmark and in international perspective the issues of equity and efficiency may be discussed, if this structural changes will take place. Key words: Denemark, health care sys-tem, health policy, health care financing O autorech: PhDr. Miroslav Barták, FSE UJEP, Moskevská 54, 400 01 Ústí nad Labem, tel.: 475 283 738, fax: 475 200 169, e-mail: [email protected] Jiří Uhman – Fakulta sociálně ekonomická, Univerzita Jana Evangelisty Purkyně v Ústí nad Labem Literatura

Graf IV: Veřejné výdaje na zdravotnictví jako % celkových výdajů na zdravotnictví v Dánsku ve srovnání s dalšími skandinávskými státy a ČR Zdroj: OECD Health Data 2007 – Frequently Requested Data. výdajů je ze všech států srovnání s hodnotou 78 % nejnižší.

Závěr Dánsko možné charakterizovat jako stát se silnou tradicí poskytování veřejných služeb. Dánské zdravotnictví vychází z hodnot spravedlnosti a solidarity. Zdravotní péče je všeobecně dostupná, financovaná v převážné míře z daňových zdrojů.

118

Dánské zdravotnictví Zdravotnictví v České republice III/XII/2009

SOUHRN Cílem přehledového článku je seznámit čtenáře s vybranými charakteristikami zdravotnického systému v Dánsku a jejich srovnání se situací v dalších skandinávských státech. Článek vychází z metodiky mezinárodního srovnávání zdravotnických systémů, kdy využívá statistické údaje WHO a OECD. Článek poukazuje na určitý trend, který se objevuje v systémech, které jsou v převážné míře

1. Strandberg-Larsen M. et al. Denmark: Health system review. Health Systems in Transition, 2007; 9(6): 1–164. 2. OECD: Economic Survey of Denmark 2008: Health is a major fiscal challenge, OECD: Paris, 2008. 3. OECD: OECD Health Data 2007 – Frequently Requisted Data- dostupné z: http://www.oecd.org/document/16/0, 3343, en_2649_37407_2085200_1_1_1_ 3740,00.html 4. WHO: European health for all database (HFA-DB), WHO: Copenhagen, 2007 – dostupné z: http://www.euro.who.int/InformationSources/Data/20010827_1 ■

www.zcr.cz

Pronájem dělohy – náhradní mateřství Rozvoj technologií a rozvoj lékařských oborů sebou při poskytování zdravotní péče přináší nejen problémy technické, medicínské, ale i ekonomické, etické a v poslední době akcentované problémy právní a nelze zcela opomíjet ani problém správné terminologie tedy o problém jazykový. Preference svobody při rozhodování jedince samozřejmě zasáhla i oblast zdravotnictví, kdy fyzické osoby stále více chtějí rozhodovat o sobě v nemoci, zdraví i v oblasti rodičovství. Stále častěji se dostávají do popředí otázky rodičovství, zejména pokud se jedná o početí a nefyziologická těhotenství. Jedním z takových problémů je tzv. pronájem dělohy, čímž je míněno, že žena na základě vzájemné dohody nosí zárodek biologických rodičů. Terminologie Aby mohl být problém kvalifikovaně řešen, je nutné věci přesně označit a to bez zbytečných eufemismů a obsah pojmu exaktně definovat. V názvu uvedený postup je označován jako náhradní mateřství, jindy náhradní těhotenství což jsou pojmy, které dle našeho mínění nevyjadřují stav věci. Mateřství je odvozeno od slova matka a zahrnuje v sobě více skutečností, než jen těhotenství. Proto je termín náhradní mateřství nevyhovující, neboť se v tomto případě nejedná o žádné mateřství, ale o pouhé těhotenství. Ani označení náhradní těhotenství, není zcela vyhovující, protože nic nenahrazuje. Vhodnější se jeví označení alternativní těhotenství. Je tu alternativa, ze které je volba. Těhotenství bude realizovat skutečný rodič, matka nebo je druhá možnost, že těhotenství realizuje jiná žena. Odmítáno je označení pronájem dělohy, i když právě toto označení je nejpřesnější. Ženu, která fakticky pronajme svoji dělohu k realizaci těhotenství, lze označit za nositelku těhotenství, neboť označení náhradní matka považujeme za nepřesné. Etika Složitá je otázka morální. Jak dalece je etické, že žena, která chce dítě, tedy chce být matkou, nechce z nezdravotních důvodů být těhotná a upřednostňuje kariéru před mateřstvím se vším co k mateřství patří. Existuje názor, že pronájem dělohy je uplatnění svých zákonných práv o sobě rozhodovat, a proto není a nemůže být pronájem nemorální, a to ani ze strany rodičů ani ze strany

www.zcr.cz

ženy, která bona fide poskytne k realizaci těhotenství svoji dělohu. Obecně je přijímán pronájem dělohy s „menšími rozpaky“ v případě, kdy žena ze zdravotních důvodů těhotenství nosit nemůže. Nemedicínské důvody k pronájmu dělohy jsou často odmítány, což vede k námitkám, že tím dochází k diskriminaci určité skupiny žen. Právní úprava Při úvaze o pronájmu dělohy je potřeba nejprve odpovědět na základní otázky. První otázkou je, zda chceme aby pronájem dělohy byl legálně realizován i v ČR. Je v zájmu jedinců i v zájmu společnosti akceptovat pronájem dělohy? Trend v jiných státech ukazuje, že zájem o pronájem dělohy existuje a stále stoupá. Nelze ho přehlížet a je lépe, aby byl upraven předpisy, než aby byl realizován divoce. V současné době mladší členky společnosti pronájem neodmítají, starší ženy ho odmítají a připouštějí pronájem dělohy pouze v případě, když matka ze zdravotních důvodů těhotná být nemůže. Druhou zásadní otázkou je, zda je nutné pro pronájem dělohy vytvářet nové právní předpisy, které by postup regulovaly, či zda je možné vystačit se stávajícími předpisy. Ty by se analogicky vykládaly podle zásady, která říká, že co není zakázáno je dovoleno. Pronájem dělohy, který byť je bona fide, vždy hrubým a zásadním způsobem ovlivňuje život a do jisté míry i psychické a fyzické zdraví tří osob. Je to exces v rodičovské problematice. Proto nepochybně vyžaduje speciální právní úpravu, neboť je obtížné na nefyziologické početí či atypické těhotenství aplikovat předpisy upravující stavy fyziologické. V současné době právní překážka spočívá v tom, že za stávající právní úpravy je matkou žena, která porodila. Pokud akceptujeme, že za otce je považován i muž, který souhlasil s umělým oplodněním, pak analogicky lze užít, že matkou, je žena, která požádala o pronájem dělohy Problémem také je, zda je společnost oprávněna zasahovat do rozhodnutí jedné ženy, aby těhotenství oplodněných zárodků donosila jiná osoba a zda je společnost oprávněna bránit ženě, aby nosila těhotenství ženy jiné, zejména pokud právní předpisy stanovují, že zájmy a blaho lidské bytosti budou nadřazeny výhradnímu zájmu společnosti nebo vědy. Nezodpovězenou otázkou je, zda tento postup je také v zájmu blaha plodu a novorozence.

Vztahy V případě rodičovství je základním vztahem vztah matky k dítěti, vztah otce k dítěti. Složitý vztah otec - matka - dítě může a bývá komplikován tím, že biologický otec nemusí být otcem právním a opačně. Problémy pak narůstají při realizaci pronájmu dělohy, komplikované dalším subjektem, kterým je nositelka těhotenství, která pronajme dělohu. Pokud budeme akceptovat etičnost pronájmu dělohy, pak musíme akceptovat, že pronájem dělohy je na základě smluvního vztahu tří subjektů. Dárců zárodečných buněk, spermii muže, vejce ženy, biologických rodičů a nositelky těhotenství, která pronajala za účelem donošení těhotenství vlastní dělohu. Pronájem dělohy může být za dohodnutou úplatu nebo bezúplatně, pokud se na tom smluvní strany dohodly, zpravidla pokud by se pronájem realizoval mezi příbuznými. Úhrada a ekonomické aspekty Obtížně se bude stanovovat výše úhrady pronájmu dělohy, která v obecné rovině obsahuje náklady spojené s těhotenstvím a vlastní porod . I když je těhotenství fyziologický děj, bývá provázen v prvních měsících gravidity větší či menší nevolností a porod je provázen bolestí. Po porodu dochází u rodící ženy k ochabnutí břišních svalu, při porodu císařským řezem je trvalá jizva.. Dle našeho názoru by úhrada všech těchto skutečnosti měla být řešena již ve smlouvě a to včetně bolestného a ztížení společenského uplatnění pokud bylo vyvoláno těhotenstvím nebo porodem. Sporná bude úhrada možné psychické ujmy nositelky těhotenství, pokud k ní v důsledku pronájmu dělohy dojde. Budou problémy s jejím stanovením, doložením i stanovením výše odškodného. Vyšetření nositelky těhotenství před otěhotněním by zdravotní pojišťovna za stávajících předpisů jednoznačně nehradila (§ 15 odst. 14 zák. č. 48/1997 Sb.), neboť ze zdravotního pojištění se nehradí vyšetření, prohlídky a jiné úkony provedené v osobním zájmu a na žádost fyzických osob, nebo v zájmu a na žádost právnických osob, jejichž cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce. Sporné je, zda úhradu prenatální péče během těhotenství a porodu má hradit zdravotní pojišťovna s argumentem, že péči i porod by uhradila i když by rodila biologická matka. Problém je zda péči a porod

Pronájem dělohy – náhradní mateřství Zdravotnictví v České republice III/XII/2009

119

hradí pojišťovna matky nebo pojišťovna nositelky. Vyřešit je také třeba otázky týkající se sociálního zabezpečení nositelky v těhotenství. Je nevyvratitelné, že žena je těhotná, tedy že by zákonný nárok na dávky měla. Otázkou, kterou je třeba dořešit, je zda požitky má hradit stát, když stát zájem na reprodukci má, a hradil by je stejně pouze jiné osobě, nebo zda by je hradil nájemce dělohy.

Rodiče Za rodiče tedy za otce a matku dítěte by byli považování muž a žena, kteří souhlasili s těhotenstvím realizovaným pronájmem dělohy.

Pronájem dělohy by měl být povolen pouze zájemcům, kteří tvoří kompletní rodinu a tím kompletní kvalitní zázemí pro narozené dítě. Na výběru nositelky těhotenství se musí oba rodiče dohodnout.

Nositelka Nositelka těhotenství, pronajímatelka dělohy musí předem prokázat dobrý zdravotní stav bez kontraindikace k těhotenství a bez prokazatelných konkrétních rizik možných komplikací. Otázkou zůstává, zda by měla mít i vyšetření psychologem, jako prevence možných psychotraumat. Musí to být plnoletá občanka české republiky,

způsobilá k právním úkonům ve věku do 35 let. Je nepochybné, že i v ČR dříve či později bude požadováno umožnění realizace těhotenství pronájmem dělohy jiné fyzické osoby než je budoucí rodič. Je proto vhodné problém diskutovat a připravit právní úpravu dopředu a včas tak, aby byla zajištěna jak práva, tak i povinnosti všech účastných subjektů s vědomím, že by se k pronájmu dělohy mělo přistupovat uvážlivě jako ke zcela výjimečném postupu s preferencí ze zdravotnické indikace. JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček JUDr. Jan Vondráček JUDr.Vladimíra Dvořáková

Konference INMED 2009: Informační systémy – nástroj efektivního zdravotnictví 5.–6. 11. 2009 Pardubice Rozhovor s ředitelem konference INMED Ing. Milanem Kudrnou Můžete nám ve stručnosti představit konferenci INMED a proč by se měla odborná veřejnost účastnit právě této konference? INMED je česko-slovenskou konferencí, na které se snažíme řešit aktuální témata z oblasti zdravotnictví. Určena je pro zástupce vrcholového managementu zdravotnických zařízení, ministerstev zdravotnictví obou zemí, zdravotních pojišťoven a zástupců regionální správy. Máme radost z toho, že se nám daří umožnit setkání velkému počtu účastníků, dát jim možnost diskutovat aktuální otázky ve zdravotnictví a sdílet své zkušenosti z této oblasti. Spoluorganizátory konference jsou Univerzita Pardubice a město Pardubice. Univerzitu bychom opět rádi v tomto ročníku více využili při přípravě odborného programu. Za velký úspěch považujeme to, že za velkého a setrvalého zájmu účastníků konference proběhlo již 8 ročníků. Jsem přesvědčen, že i devátý ročník si nastavenou, účastníky

120

Pronájem dělohy – náhradní mateřství Zdravotnictví v České republice III/XI1/2009

dobře hodnocenou úroveň, udrží. Jaký je odborný program tohoto již 9. ročníku? INMED je manažerskou konferencí a zabývá se aktuálními problémy, kterým management zdravotnických zařízení čelí. Programový výbor konference vybral jako hlavní témata nového ročníku evropské fondy a možnosti, jak je využít ve zdravotnictví, jak řídit zdravotnické zařízení v době krize a neméně zajímavým tématem jsou přístupy k rozvoji a koncepci zdravotnictví v krajích. Na konci června jsme dokončili a Pardubickému kraji předali „Návrh Koncepce zdravotnictví Pardubického kraje“. V době pořádání konference bude mít Pardubický kraj za sebou podstatnou část diskuse k této koncepci, která navrhuje řešení mnoho let neřešených oblastí a z nich vyplývajících problémů. Bude jistě velice zajímavé, jak se Pardubický kraj k těmto návrhům postaví. Předpokládáme, že jedna z přednášek bu-

de i o aspektech realizace poměrně velmi ambiciózní koncepce. Text je uveřejněn na: http://www.pardubickykraj.cz/document.asp? thema=4015&category.Takovýmito přednáškami s vazbou na konkrétní řešení problémů zdravotnictví se budeme snažit konferenci naplnit, byť budou z různých oborů, ale podřízených tématům konference. Na konferenci INMED jsme vždy za nosné považovali přednášky a pro ty jsme se snažili zajistit nejlepší přednášející. Tento trend se budeme ze všech sil snažit udržet i na letošním devátém ročníku. Konference má podtitul „Informační systémy – nástroj efektivního zdravotnictví“, nedochází však k jistému odklonu z původního zaměření na oblast IT k tématům řízení ve zdravotnictví? Toho jsme si plně vědomi a témata věnovaná čistě odborné problematice informačních systémů necháváme na daleko specializovanější akce, kterých se, ale také aktivně účastníme. INMED je manažerskou konferencí, která na zdravotnickou informatiku nahlíží jako na disciplínu podporující provozní a rozhodovací procesy a jako takovou se jí zabývá na manažerské úrovni – to dokládá i letošní program. Redakce děkuje za rozhovor

www.zcr.cz

Zdravotnictví. v České republice

Recommend Documents