Zdravotnictví. v České republice

Zdravotnictví v České republice

Deset let časopisu Onkologie v Evropě Investice pro zdraví Vulnerabilní skupiny obyvatelstva Týrání seniorů Světové ekonomické fórum 2007 Efektivnost ve zdravotnictví Neziskové nemocnice v USA a ČR Kongres medicínského práva Škody na zdraví březen 1/X/2007 Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky

01_Editorial 18.6.2007 12:25 Stránka 1

Zdravotnictví v České republice

červen 2007

Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r. o.

Vážení čtenáři,

Obsah

úvodní text předkládaného čísla se zabývá revizí politiky Zdraví 21 a její aktualizací. Autor vychází z textu WHO, který vznikl v roce 2005. Jakým způsobem zacházet s informacemi ve zdravotnictví, tak aby jejich využívání bylo dostatečně bezpečné a sloužilo ku prospěchu pacientům, o tom jsou dva texty. První hodnotí především zahraniční systémy a druhý naznačuje možnosti využití IZIP v sociální oblasti. Část textů jako obvykle věnujeme vztahu ekonomiky a zdraví. Ekonomové si stále častěji uvědomují, že „zdraví je motorem ekonomického růstu“ (David E. Bloom, Euro, 28. 5. 2007). Naznačená změna v myšlení ekonomů také zvyšuje důležitost spravedlnosti ve zdraví a zdravotní péči. Spravedlností se zabývá text Ekvita ve zdraví a zdravotnictví. Kudy ze zdravotnictví utíkají nebo mohou utíkat peníze, to je tématem článků o reklamě a nelegálním zdravotním pojištění. Časopis dává také prostor etickým problémům zdravotnictví, právním problémům transfuze krve a havlíčkobrodské tragédii. V expresivně nazvaném textu “Kořeny zla…” se Jiří Payne zamýšlí ne nad samotnou tragédií, ale nad některými zjištěními, která vyplynula na povrch při vyšetřování. Léčíme ještě pacienty, nebo pouze laboratorní nálezy? O tom je poslední text čísla.

Zdeněk Papeš Transformace zdravotnictví a náš časopis

6

Lubomír Kružík Situace onkologie v Evropě – II. část

7

Vít Černý

Martin Dlouhý, Jana Havelková Investice pro zdraví

10

Hana Janečková Vulnerabilní skupiny obyvatelstva zpráva o hodnocení specifických zdravotních potřeb

16

Pavel Habart, Petr Háva Týrání a zanedbávání seniorů problém „elder abuse“v zařízeních ústavní sociální péče v ČR

22

Lubomír Kružík Světové ekonomické fórum 2007 o zdravotnictví

28

Vendula Běláčková Efektivnost ve zdravotnictví

30

Karel Filip Neziskové nemocnice v USA a v České republice

33

Kongres medicínského práva krátká sdělení zpracovaná autory přednesených příspěvků

36

Lubomír Vondráček,Vladimíra Dvořáková Škody na zdraví

38

Radkin Honzák Komentář k článku L.Vondráčka a V. Dvořákové

39

Předseda redakční rady: Ing.Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš Doc. Ing. Mgr, Martin Dlouhý, Dr., MSc. Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr.Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.

Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 Praha 10, 100 00 tel.: 274 819 625 fax: 274 816 490 e-mail: [email protected]

Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca

Vedoucí redakce: Mgr.Vít Černý tel.: 224 222 441 e-mail: [email protected]

Registrováno Ministerstvem kultury ČR pod číslem E 7600

Design: Studio Krilin – Linda Kriegerbeck Grafika a zlom: J. Fabianová, T. Korecký, J. Sejkora

ISSN 1213-6050

Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány.

Cena ročního předplatného je 350 Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč

SUMMARY: HEALTH SERVICE TRANSFORMATION AND OUR JOURNAL Papeš, Z. The article reminds the tenth year of publishing of the journal “Zdravotnictví v České republice” (“Health Services in the Czech Republic”, see www.zcr.cz) in this year.The journal originated from the needs of the time after 1989.The fundamental target of those years was changing the rigid structures of health services and to create conditions for higher qualities and economy of medical services (incl. increasing social prestige of employees in health services), because: – Before the communist coup of 1948, Czechoslovakia had life expectancy (LE) on the level of 12th country, in 1989 of 27th country in the world; – In 1948, there was an effective public and private health care in Czechoslovakia, in the year 1989 only inelastic centralized state health services. Most employees in health services wanted to achieve new targets as soon as possible and the first Czech government after 1989 decided to impose the new system already from 01. 01. 1992. After 1990, salaries in the health services and investments into medical technologies went up rapidly and the costs exceeded possibilities of financing already in years 1991–1992. In the next year (1993), thanks to an increase of VAT the new government was able to raise sources for health services about 53% in comparison with 1992. Around 1995, an idea emerged to establish a journal, which would comment upon desirable and at the same time realistic possibilities of health services in the Czech Republic, based on objective calculation and concrete topics.This article shows the main problems of the era, and the tasks self-imposed by the journal in the first ten years of its existence.

V letošním roce vychází časopis „Zdravotnictví v České republice“ s označením desátý ročník. Takové výročí bývá vždycky podnětem k zamyšlení a nebylo by dobré, kdyby tomu tak v našem případě nebylo. Má to být zamyšlení, jaké dělá dobrý hospodář večer před spánkem, když si nechává ve své představě probíhat kaleidoskop okamžiků toho dne, a když si s odstupem toho dne připomíná, které okamžiky přispěly k tomu, že den mohl být horší, a které okamžiky přispěly k tomu, že den mohl být lepší. Jen tak relativní jsou naše soudy, i když si chceme dělat objektivní názory. Reality našeho života nás už v mládí přivádějí k tomu, jak život a jeho jednotlivé okamžiky jsou „relativní“1). Relativita souvisí značně s našimi přístupy k problémům a se zájmem vidět je objektivně či jen z nějaké strany či aspektu. I v našem zdravotnictví se trvale vyskytují relativně značně různorodé přístupy k mnoha dílčím problémům soustavy.Všichni znají nejdůvěrněji zdravotnictví z prostředí, ve kterém sami pracují. Jen málokdo pracuje ve střešních funkcích celého resortu, ale dost je těch, kteří pracují na střešní úrovni jeho mnoha institucí. Zatímco v jednotlivých oborech medicíny se považuje za přirozené, že pro vlastní kultivaci je zapotřebí odborný časopis, ve zdravotnictví, které má jako společenská soustava organizovat čtvrt milionu pracovníků, se považovalo dlouho za přirozené, že se o něm může rozhodovat bez speciální kvalifikace, protože „zdravotníci přece zdravotnictví rozumějí nejlépe“.

Key words: Czech Republic (CR), historical development, health services, journal

Co předcházelo myšlence založit časopis

O autorovi: Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc., spoluzakladatel a šéfredaktor časopisu Zdravotnictví v České republice (1998–2003)

2

Transformace zdravotnictví a náš časopis

Transformace zdravotnictví a náš časopis Zdravotnictví v České republice 1/X/2007

Zdeněk Papeš

Již před listopadem 1989 v časopise „Československé zdravotnictví“ byly publikovány některé odvážné práce, například pracovníků

ÚSLOZ (Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví), které poukazovaly na postupný propad celkového zdravotního stavu obyvatel ČSSR a na potřebu podstatných změn celé soustavy zdravotnictví (v tom i obnovení kdysi zrušených nemocenských pojišťoven). V samotném zdravotnictví se nejtíživěji pociťovala nízká úroveň přístrojového vybavení, možnosti osvojování nových medicínských technologií a používání moderních farmaceutických prostředků a v neposlední řadě také postavení a nízké oceňování zdravotníků ve společnosti. Jen do jisté míry to souviselo s tím, že zdravotnictví bylo řízeno českou a slovenskou vládou, nikoliv federální, která ovlivňovala přerozdělování zdrojů. Počátkem roku 1990 se uvolnilo nezměrné množství iniciativ k proměnám zdravotnictví, které sami zdravotníci nepovažovali za vyhovující. Šlo většinou o představy, které nebyly podloženy zkušenostmi, protože právě samu podstatu organizace a řízení zdravotnictví bylo třeba změnit proti jeho minulé organizaci a řízení. Proto se také rozběhly dva typy experimentů změn řízení zdravotnictví (jeden orientovaný na oceňování nemocničních výkonů a druhý na postup proměny Ústavů národního zdraví do nové struktury) a v květnu byl předložen první návrh na postup reformy zdravotnictví (Skupina pro reformu zdravotnictví – SKUPR)2). Ačkoliv tyto práce dokládaly potřebu seriózního ověření dílčích kroků, česká vláda už v polovině roku 1990 (premiérem byl po dva a půl roku, od 6. 2. 1990 do 2. 7. 1992, Petr Pithart) uložila připravit návrh celé reformy k výročí 28. října 1990, aby mohla být reforma zahájena i s novou pojišťovnou už od l. ledna 1992.

1)

S vědeckou přesností to zkoumal Albert Einstein už v roce 1905 ve vztahu k hmotě a energii a o dva roky později už jako všeobecnou teorii relativity. Když předložil práci na 27 stranách, někteří pochopili objevnost jeho sdělení pro budoucí vědu, ale protože vše je relativní, někteří poukazovali spíš na to, že práce je příliš krátká.

www.zcr.cz

Nový projekt byl sice v říjnu předložen a 12. prosince přijat, ale takové urychlení vyvolalo řadu tlaků a přijímání nedostatečně připravených rozhodnutí, zejména v zavádění pojišťovny pro nové financování a v postupu privatizace, která byla tehdy zdravotnickou veřejností přijata pozitivně a s představou, že povede k rychlému zvýšení příjmů zdravotníků.V rychlém sledu za sebou byly zrušeny Krajské ústavy národního zdraví (KÚNZ) a Okresní ústavy národního zdraví (OÚNZ), vytvořeny komory (lékařská, stomatologická a lékárnická), budována centrální zdravotní pojišťovna, ale současně i přijat dodatek ústavy s článkem o poskytování zdravotnických služeb každému a zdarma.V červnu 1990 nastoupil nový ministr zdravotnictví (MUDr. Martin Bojar) a ve snaze objektivizovat zejména přípravu pojišťovny jmenoval skupinu pro decentralizované pojištění (INSKOP). Ta zdůraznila vícezdrojovost financování, rozdílné typy úhrad u praktických lékařů, specialistů a nemocnic a decentralizované proplácení z jednotně řízených okresních pojišťoven (vč. ověření ve vybraných okresech), do kterých ještě mohli přejít ekonomové se znalostí zdravotnictví z předcházejících Ústavů národního zdraví. Mělo jít o posouzení rizik centralizovaného i decentralizovaného proplácení výkonů, ale ve zkrácených termínech tehdy ani nebyla koncepce centralizovaného pojištění předložena.Ve zkrácených termínech nakonec bylo redukováno i pojetí nemocenského pojištění na úzké zdravotní pojištění a urychleny také přípravy zpracování seznamu výkonů. Také připomenutý experiment E ještě pro tuto dobu počítal s ověřovacími etapami3). Do konce roku 199l byly prosazeny základní přeměny, od ledna 1992 byla institucio-

nalizována i jediná Všeobecná zdravotní pojišťovna4) s nadlidským úkolem brzy a bezchybně zvládnout proplácení desítek tisíc předložených vykázaných výkonů z ambulantní i nemocniční sféry5).Tehdy už vznikaly soukromé praxe v ambulantní sféře a nemocnice předkládaly další a další projekty privatizace6), na kterou se chystaly i urychleným nákupem moderního přístrojového zařízení. Když v polovině roku vznikla nová vláda, stála před množstvím zahájených a nedokončených akcí. Bolestivé to bylo zejména v nemocnicích, ve kterých u nás pracuje kolem 100 tisíc pracovníků. Ani zvýšení financí o 53 % pro rok 1993 nemohlo pomoci vyřešit všechny nedořešené problémy a nedostatečně koordinované akce.

Nůžky poloviny devadesátých let V této situaci s u nás začalo už v roce 1993 a 1994 hovořit o potřebě zahájení nové etapy reformy zdravotnictví. Začátkem roku 1993 (3. 2.) také vytvořila ČLK (Česká lékařská komora) pracovní skupinu pro koncepci rozvoje zdravotnictví, zanedlouho (17. 2.) jí ministerstvo předložilo k posouzení koncepci rozvoje a začalo tak několikaleté období vytváření, kritik, opětného zpracování a opětného předělávání koncepcí, během něhož se často opakovalo, že žádná koncepce není. V takové situaci se většina zdravotnických pracovišť snažila vykazovat co největší počty výkonů, což vedlo k rychlému zvyšování výdajů pojišťovny a k tomu, že pro zachování rovnováhy příjmů a výdajů VZP musela snížit haléřovou hodnotu bodu. Zanedlouho vydala ČLK (24. 4.) prohlášení k závěrečnému účtu VZP, v němž konstatovala,

že nižší haléřová hodnota bodu je důsledkem nevhodného způsobu financování zdravotnických zařízení a chybějící účinné kontroly hospodaření VZP a že současný způsob financování zdravotnictví cestou VZP povede ke snížení kvality lékařské péče. K problému scházející koncepce přibyl pro další léta problém špatného financování VZP. Od roku 1994 se tak začaly v různé frekvenci a s různou podrobností předkládat materiály k reformě systému všeobecného zdravotního pojištění, k návrhům změn způsobů úhrady zdravotní péče, k dostupnosti zdravotní péče, k počtu a struktuře lůžkových zdravotnických zařízení, k léčivům a lékové politice apod. Přestože se jen v závodě může ukázat, kdo je rychlejší či lepší, mnoha lidem se dlouho zdálo správné nepřipustit jinou pojišťovnu než VZP. I když byla VZP přehlcována požadavky na platby (zpočátku za 100 % zdravotnických institucí a za služby pro 10 milionů obyvatel), místo dobré kontroly se na ní požadovalo hlavně zlepšit výběr pojistného. I když některé z prvních dalších pojišťoven chtěly hospodařit se „smetanou“7), parlament chtěl omezit jejich celkový počet administrativním ukazatelem na patnáct, jindy na pět, jindy na deset. I když malí živnostníci těžko mohou určovat výši „nedovýběrů“, dlouho byli označováni za příčinu nízkých výběrů a ještě jeden z nedávných ministrů zamítl otištění největších neplatičů VZP, kterými byly především velké státní podniky. Takové byly zájmy i úroveň řízení nového zdravotnictví. I když se do zdravotnictví po roce 1990 dostalo tisíce moderních přístrojů, které zkvalitňovaly a zrychlovaly práci, v lůžkových

2) V tomto návrhu (Potůček M. a kol.) se ještě předpokládaly tři základní etapy zavádění reformy : 1. etapa (1990): odstranění byrokratických bariér a deformací a uvolnění skrytých zdrojů, 2. etapa (1991 – 1992): eliminace nadbytečných článků řízení, právní subjektivita zdravotnickým institucím a jednotkám, delimitace zdrojů a kompetencí mezi nově vytvořenými správními orgány a zdravotnickými institucemi a začátek jejich převodu do vlastnictví obcí, 3. etapa (od 1993): zavedení a stabilizace nové soustavy péče o zdraví, včetně zavedení systému nemocenského pojištění, dokončení převodu zdravotnických institucí do vlastnictví obcí. I tato etapizace se tehdy pozvaným zahraničním odborníkům jevila příliš rychlá. 3) Experiment E inicioval MÚNZ Brno a 9 nemocnic a OÚNZ. První 2 etapy v roce 1991 měly ověřit registraci občanů u lékařů a uzavírání smluv s lékaři i se zdravotnickými institucemi, 3. etapa v celém roce 1992 měla ověřovat ekonomické nástroje a 4. etapa v roce 1993 teprve převést smlouvy na pojišťovny). 4) Někdejší zákon o péči o zdraví lidu (z roku 1966) byl v roce 1990 novelizován třikrát – ve znění zákona ČNR 210/90 Sb., 425/90 Sb. a koncem roku ještě 548/90 Sb. K urychlenému zavedení centrální pojišťovny byl v rychlosti koncem roku vydán i zákon 550/91 Sb. o všeobecném zdravotním pojištění a 551/91 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky. Před koncem roku byla ustavena Prozatímní správa Všeobecné zdravotní pojišťovny a 31. ledna 1992 byl v ČNR zvolen ředitelem VZP Ing. Jiří Němec, CSc. 5) Vláda ČR vydala 4. března k záměrům transformace a privatizace zdravotnictví Usnesení 141.Téměř vzápětí byl odmítnut předložený návrh bodového hodnocení výkonů, zpracovaný ve VZP a vycházející z Experimentu R. Okamžitě začaly úpravy, na kterých se podílelo mnoho odborníků a komisí.V květnu byla publikována přepracovaná verze seznamu bodově ohodnocených výkonů, která byla přijata i pod tlakem času, protože od července měla VZP hradit činnost už jen podle výkonů. Následovalo Nařízení vlády ČR (216/92 Sb.), kterým se vydával zdravotní řád pro všeobecné zdravotní pojištění, a Vyhláška MZ ČR (258/92 Sb.), kterou byl vydán seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. 6) Seznam zdravotnických zařízení určených k privatizaci předložilo MZ s MSNMP (Min. pro správu národ. majetku a privatizaci).Vůči dřívějším koncepcím zvětšil rozsah objektů určených pro privatizaci (celkem šlo o 648 objektů ve třech kategoriích a v celkové hodnotě 25 až 30 mld Kčs. Seznam schválila vláda ČR rovněž ještě před volbami na konci června. 7) Tak např. pojišťovna sportovců měla mladé, zdravé a dobře placené pojištěnce a kalkulovala s nízkými výdaji podobně jako pojišťovna zdravotníků s pojištěnci ze zaměstnanců zdravotnických institucí apod.

www.zcr.cz


3

zařízeních zůstával po celou dobu stejný počet pracovníků, tedy nezvýšila se intenzita práce. Za důvod rychlého zvyšování výdajů se někdy i dnes považují nákupy drahé techniky nebo zdražování energií, i když ve zdravotnictví tvoří téměř 50 % osobní náklady, a naopak odpisy jen 6,5 % a energie necelá 4 % celkových nákladů. Některé moderní přístroje se během transformace staly téměř běžnou součástí vybavení našich zhruba 200 nemocnic, když se jejich počet pohybuje mezi jedním až dvěma tisíci (např. ultrazvukové přístroje-sonografy na plošné zobrazení i barevné rozlišení, automatické biochemické analyzátory, terapeutické lasery, přístroje pro dlouhodobou umělou ventilaci plic). I u některých superdrahých přístrojů se už dosahuje velkého využití co do počtu výkonů na přístroj (např. u magnetické rezonance a spirální CT už nad 6 000, u mamografů kolem 5 000, u pozitronové emisní tomografie /PET/, scintilačních gama kamer s dvěma detektory a u terapie hypertermie 3 500 výkonů na přístroj, u konvenční počítačové tomografie a skiaskopických rtg diagnóz s digitalizací 3 000, u kardiokompletů 2 500, u angiokompletů, CT simulátorů, radionuklidových ozařovačů a scintilačních gama kamer planárních i s jedním detektorem nad 2 000 výkonů na přístroj). To je dokladem intenzivního osvojování i dnes nejsložitějších medicínských technologií a zvýšení úrovně naší zdravotnické soustavy. Vysoké využití u přístrojů s vysokou četností ve zdravotnictví na druhé straně dokládá i vysoký stupeň ovládnutí některých nových postupů (týká se to hlavních typů sonografů – duplexních, s plošným i barevným zobrazením, operačních a terapeutických laserů, relativně i mobilních rtg skiaskopických přístrojů s C ramenem, panoramatických zubních rtg přístrojů apod.). Proti tomuto vpádu moderní přístrojové techniky a snaze o její intenzivní využívání zůstává ovšem tradiční bolest našeho zdravotnictví – jen 70% využití lůžkového fondu. Dnes už není jeho příčinou někdejší stavební gigantomanie, ale zkracování ošetřovacích dob při využívání nových postupů a přístrojů. Existence tak nízkého využívání lůžkového fondu je však dokladem nehospodárnosti provozovaných kapacit a nezájmu o snižování odstranitelných ztrát, které se ve zdravotnictví už před rokem 1989 odhadovaly na 20 %. Co říci závěrem k tomuto období, ve kterém vznikala potřeba našeho časopisu? Polovina devadesátých let byla obdobím, ve kte-

rém se projevovala ještě většina nedostatků, jež vyplynuly z neprověření záměrů změn zdravotnictví a z uspěchaného rozhodování po roce 1989 (pamětníci vědí, jakou osobní angažovanost vyvíjel tehdejší ministr M. Bojar, avšak o celkovém postupu nerozhodoval sám, rozhodovala vláda jako celek a svůj vliv měl i parlament, lobbying a veřejná média). Na druhé straně se ale kolem roku 1995 už projevovaly také pozitivní snahy jednotlivých institucí a zejména jejich výsledky. I to vedlo k tomu, že vždy bylo více rentabilních než nerentabilních nemocnic. Ty druhé ale bylo třeba ze státního rozpočtu dodatečně dotovat. Na rozdíl od socialistického zdravotnictví (které rozpočty přizpůsobovalo výsledkům) rostla ochota samostatných institucí učit se plnit lépe své poslání medicínské i hospodářské.

Jaký časopis a jaká sdělení zdravotnictví potřebovalo? Naznačené změny vybavení8) jsou výsledkem transformace zdravotnictví i v tom smyslu, že vedení mnoha nemocnic považovalo za potřebné připravovat se na „soutěž“ o pacienty zlepšováním svého dobrého jména, zvyšováním veřejné informovanosti o vlastním vybavení, zlepšováním péče o pacienty, zlepšováním výsledků poskytovaných služeb ne-

mocnice apod. Jak jsme připomněli, jednotlivé nemocnice přitom měly i velmi rozdílné strategie – některé systematicky usilovaly o rozvoj úrovně z vlastní iniciativy, jiné spoléhaly na dotace i na to, že při zadlužení jim budou ztráty uhrazeny. V médiích bylo vždy málo pozornosti věnováno těm snaživým. I výběr informací je relativní. Stali jsme se svědky toho, že mediální sféra raději vyhledává chyby a viníky než úspěchy a jejich iniciátory, protože taková témata více vzrušují a přitahují pozornost. I ve zdravotnictví už v roce 1995 začala více mobilizovat lidi informace o tom, že někdo organizuje stávku, než informace o tom, že některá nemocnice dokázala zlepšit medicínské služby a přitom neupadnout do dluhů. Pro podporu rozvoje zdravotnictví bychom potřebovali znát naopak více produktivních a rentabilních nemocnic, ale to vyžaduje velké úsilí pro pochopení jejich způsobů práce, zatímco „senzační“ zprávy se čtou tak snadno. To byl jeden z motivů vzniku našeho časopisu. Nechtěli jsme obrátit ten poměr pozornosti. Chtěli jsme však usilovat o to, aby ve zdravotnictví měli všichni stejnou šanci nacházet snadno informace o všech, o těch úspěšných i o těch neúspěšných. Z denního tisku byla odváděna pozornost k těm horším. My jsme chtěli být objektivními informá-

8)

Jde o data roku 2005 podle Kardexu ÚZIS z roku 2006, jsou tedy blízké současnému stavu začátku roku 2007. Někdy si neuvědomujeme, jak významně tyto investice a investice do studijních pobytů v cizině zvýšily úroveň kurativy i prevence (tak např. u všech tří typů sonografů jde celkem o 7 milionů výkonů, u laserů o 900 tisíc výkonů, u mamografických vyšetření o 750 tisíc výkonů, u spirálních CT vyšetření o 700 tisíc výkonů).

4


www.zcr.cz

tory, tedy ukazovat např. stav problémů naznačených v boxu 1. Všechno je relativní a nemůžeme doporučovat ani z takových srovnání, co mají dělat jednotlivé instituce ve svých konkrétních podmínkách. Ale ty nemocnice či ústavy či ordinace si mohou z takových přehledů vybrat snáze, co by právě jim mohlo pomoci. Pokud budou mít strategii zlepšovat vlastním úsilím, najdou nápovědy, pokud budou mít opačnou strategii, najdou také nápovědy. Už nejsme v řízeném hospodářství, už ani nemáme právo radit, jak se mají orientovat samostatné instituce. Ani ministři by tak neměli radit či dokonce ukládat. Když se např. ukládalo všem nemocnicím zvýšit platy všem zaměstnancům, některé to přivedlo do dluhů, jiné ne. Přitom jen vedení nemocnic dobře vědělo, jaký je v jejich případě průměrný plat k průměrnému platu všech nemocnic či k průměrnému platu podobného typu nemocnic. Jen tyto managementy věděly, zda a v jakém rozsahu mohou zvýšit příjmy nemocnic, když zdroje na zvýšení platů nedostaly. A také jen managementy nemocnic věděly, kteří pracovníci jsou dlouhodobě výkonní, kvalitní, ohleduplní k pacientům, iniciativní při získávání nových poznatků apod. V tomto smyslu se časopis zaměřuje na soustavu zdravotnictví jako na celek a na rozdíl od roztříštěných informací denního tisku má jako každý vědecký časopis: – na jedné straně podněcovat hlavní představitele zdravotnictví (a zvláště zdravotnické manažery a vedoucí pracovníky zdravotnických institucí) k podporování růstu kvality a efektivnosti medicínských i ekonomických stránek činností celého zdravotnictví ČR, – na druhé straně umožnit zdravotníkům i další odborné veřejnosti objasňování cest složitého vývoje zdravotnictví a cest pro podporu hledání efektivních způsobů rozvoje péče o zdraví, a přispívat tak i k rozvoji oboru sociální lékařství a organizace zdravotnictví. Prakticky všechny odborné lékařské společnosti mají své odborné časopisy, které posunují úroveň znalostí a tím pomáhají zvyšovat úroveň zdravotnických služeb v příslušných oborech. Už deset let je tomu tak i v oboru sociálního lékařství a organizace zdravotnictví, který zahrnuje ekonomiku a řízení zdravotnictví a řízení péče o zdraví. Od začátku 90. let ale časopis tohoto oboru scházel a mezeru se podařilo zaplnit až rozvojem tohoto časopisu v roce 1996. Důležité to bylo hlavně proto, že v rychlém sledu změn právě v organizaci a řízení celého zdravotnictví docházelo k chybám s velkými důsledky.

www.zcr.cz

Pro zlepšování zdravotnického managementu je i do budoucna důležité pěstovat rozvoj znalostí o efektivnosti a kvalitě řízení zdravotnictví, proto v zahraničí je dokonce častá existence i několika časopisů v tomto oboru. Když v roce 1992 inicioval prof. I. Gladkij obnovení společnosti sociálního lékařství, bylo rozumné přihlédnout také k zaměření a snahám sociálních lékařů první republiky. Je známo z učebnice prof. H. Pelce, že značná pozornost tehdy byla věnována problematice pojištění, hospodaření pojišťoven, růstu zdrojů pro zlepšování zdravotních služeb apod. BOX 1 • Kolik je dobrých a kolik špatných výsledků? • Přibývá dobrých nebo špatných? • Jak se dosahují dobré a jak špatné výsledky? • V jakých podmínkách se dosahují lepší a horší výsledky? • Je to v jiných zemích podobné? • V kterých aspektech jsme proti jiným zemím lepší a v kterých horší? Tomu s odstupem odpovídaly i podmínky počátku devadesátých let. Z hlediska tradičních hodnot sociálního lékařství bylo proto adekvátní připojit k původnímu názvu společnosti také péči o kvalitní řízení zdravotní péče a dát tak společnosti i nový sociální cíl. O rok později jsme s doc. J. Vepřekem a jeho synem Pavlem (tehdy náměstkem ředitele FN Motol v Praze) založili v Národohospodářském ústavu ČAV semináře k ekonomice zdravotnictví. Ukázalo se, že potřeba informací tohoto typu je velká a návštěvnost seminářů rychle stoupala. Svou neformální organizací a otevřeností diskusí se staly trvalou součástí transformace zdravotnictví také na akademické půdě a trvají až do současné doby, i když dnes už jen pod vedením MUDr. P. Vepřeka. Ve změnách, které jsme již naznačili, ve smršti návrhů, předpisů, nařízení a zákonů měl svůj pozitivní význam časopis Marketing pro zdraví, který začal vycházet v roce 1991. Orientoval se na velkou mezeru, která u nás byla v letech plánovitého hospodářství, na aktivní vyhledávání možností a potřeb zdravotnických služeb. Právě proto, že byla už koncem 80. let diskutována potřeba změn struktury zdravotnictví, přinášel tento časopis praktické informace pro budování i nových typů zdravotnických služeb. Jeho mottem bylo být odborným čtvrtletníkem věnovaným „šíření znalostí o výrobcích a službách ve zdravotnictví a publikování odborných statí a informací v oblasti medicíny a farmacie“.

Kolem roku 1995 si většina zdravotnických pracovišť už našla své způsoby a techniky práce v nových podmínkách a Marketing pro zdraví se stal také zdrojem poznatků o širších problémech zdravotnictví kromě aktuálních témat medicínských a farmakologických a přehledů přípravků a pořádaných akcí. V rubrice aktuálních témat se čím dál častěji objevovaly také články o problémech nemocnic, o řízení zdravotnictví, o problémech ekonomiky zdravotnictví, ale vzhledem ke svému zaměření nemohl podíl tohoto typu sdělení dále růst. V roce 1995 došlo k užší spolupráci mezi Společností sociálního lékařství a řízení péče o zdraví a Společností revizního lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. U první šlo o nové pojetí v tom, že v novém prostředí a v transformovaném zdravotnictví vzrostl význam řízení péče o zdraví, které se tak dostalo do popředí pozornosti tradičního sociálního lékařství. U druhé šlo o novou společnost, která potřebovala formovat poměrně rychle své zaměření a racionální postupy už s ohledem na kritické hlasy k pojištění ve zdravotnictví.V průběhu roku 1996 tak došlo ke společným jednáním o publikačních potřebách a možnostech, které vyústily ve vytvoření účelové asociace pro vydávání časopisu pro potřeby obou společností. V roce 1997 tak vycházel časopis Zdravotnictví a zdravotní pojištění. Toto spojení sil usnadnilo vznik časopisu oběma společnostem i s tím, že se prakticky udržoval poloviční rozsah časopisu pro témata obou společností. Ale už první rok ukázal, že v prudkých změnách ve zdravotním pojištění potřebuje Společnost revizního lékařství více prostoru na operativní vydávání aktuálních změn směrnic, sazebníků, jejich vysvětlení a návodů použití apod. Už v polovině roku 1997 tak bylo připraveno rozdělení asociace na dvě. Počínaje rokem 1998 začal vycházet časopis Zdravotnictví v České republice, který si předsevzal napomáhat pochopení základních problémů rozvoje zdravotnictví z hlediska udržitelného rozvoje medicínského i ekonomického tak, aby mohlo být skutečně dosaženo co nejlepšího řízení rozvoje zdravotní péče.V tomto smyslu tedy nejde jen o proplácení jednotlivých zdravotnických služeb (to je téma nejčastěji diskutované), ale naopak o jejich vyváženost v celé soustavě dobře organizované zdravotní péče o obyvatelstvo. V tom je také sociální poslání soustavy zdravotnictví, o kterém orgány Evropské unie už léta hovoří jako o zajišťování trvale udržitelného rozvoje soustavy zdravotnictví a zdravotní péče. Pro vývoj časopisu se rovněž ukázalo jako dobré, že většina členů re-


5

dakční rady se účastnila i počátků prací na transformaci a mohla tak i při prosazovaných změnách udržovat kontinuitu s původními záměry. Snad nebude bez zajímavosti hlavně s ohledem na nedávné diskuse o neziskových nemocnicích, když připomeneme projekt, který byl ještě v březnu 1992 doporučen do programu PHARE tehdejším holandským poradcem MZ, R. Stiphoutem 9). Od podzimu 1991 měl řešit a upřesňovat průběžně koncepci zdravotnictví do roku 2000 s tématy v boxu 2. Nikoliv náhodou byl na první místo už tehdy postaven princip non-profit, který se v tehdejších návrzích nevyskytoval.Tehdy nás s jeho využitím v USA seznamovali američtí poradci, dnes se vyskytuje nezisková forma institucí vedle ziskových forem běžně i v Evropě, protože se stále více soutěží ve vytváření prospěchu institucí pro prostředí. A to je složitější a náročnější soutěžení než jen soutěžení v tvorbě zisku jako jediného ukazatele výkonnosti instituce. Zdá se, že si dodnes někteří zdravotníci nepřečetli knihu velkého propagátora neziskových institucí, P. F. Druckera 10), z některých vystoupení ještě i dnes zaznívá přesvědčení, že nezisková instituce se nemusí starat o získávání zdrojů na svou činnost a že ji nemusí zajímat ani vlastní výkonnost.

SHRNUTÍ Jsem vděčný za to, že jsem byl jako bývalý předseda redakční rady, šéfredaktor a ekonom časopisu a tajemník Asociace vyzván k sepsání vzpomínky na to, v jakých podmínkách a proč časopis vznikl a o co usiloval. Bylo to i zamyšlení jednoho z pamětníků proměn cílů transformace, a to v dostatečném odstupu od událostí, aby bylo možné bez vzrušování připomenout i jistou formálnost první vlády, která urychlováním privatizace a pojišťovny v jejím redukovaném pojetí měnila cíle reformy, jak je cítili její tehdejší zdravotničtí reformátoři. Když jsem při této příležitosti přehlížel léta, která utíkala v mnoha změnách od roku 1989, byl jsem rád, že jsem byl „u toho“, když návrhy vznikaly, když se někdy i bouřlivě projednávaly v tehdejší ČNR, když se diskutova-

ly v pracovních komisích, na malých i velkých fórech, když se diskutovaly ve Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví, na ekonomických seminářích Národohospodářského ústavu a také na stránkách našeho časopisu. Jsem rád, že jsem měl čest být u toho, protože přes mnoho sporů a vášní dnes je naše zdravotnictví na moderní světové úrovni a to znamená, že se základní transformační ideály dařilo naplnit. BOX 2 • budoucnost principu non-profit ve zdravotnictví, • rozvoj veřejného zdravotnictví, • odpovědnost za zdraví obyvatelstva, • racionální průběh privatizace • nové pojetí primární péče, • postavení nemocenské pojišťovny, • usměrňování k optimální struktuře zdravotnictví, racionální hospodaření ve zdravotnictví, měření účinnosti zdravotnictví Vznik a první léta rozvoje našeho časopisu byly také takovou „neziskovkou“11). Těžko se získávaly zdroje. Aby byla cena časopisu pro čtenáře nízká, dělali jsme ho doma na vlastním počítači, museli jsme se naučit mnoho věcí, abychom ho mohli předávat k tisku už v podobě, v jaké jste ho znali, byli jsme prvními čtenáři příspěvků a často jsme s autory telefonovali a e-mailovali o vhodných úpravách, aby vše postupovalo rychle a soudobými technikami12). Právě proto jsme mohli čtenáře seznamovat s údaji databází OECD, WHO, EU a šířit znalost parametrů zdravotnictví našeho i jiných zemí, podobně jako jsme mohli konfrontovat medicínské a ekonomické problémy našeho zdravotnictví pomocí databáze ÚZIS ČR, jehož práce pro zdravotnictví ještě zdaleka není doceněna. Dělali jsme časopis často po nocích, kdy je víc soustředění na věcný obsah, vyjadřování i gramatiku. Stálo to hodně sil a v takovém stavu nešlo předat časopis následovníkům. Proto jsme byli rádi, když se v roce 2004 našla možnost převést časopis do IZPE s bohatým technickým vybavením a s možností účasti více lidí. Za to patří dík MUDr. P. Hávovi, tehdejšímu řediteli IZPE (Institut zdravotní politiky a ekonomiky). Dík patří

i řediteli IPVZ MUDr. A. Malinovi, Ph.D, MBA a jeho ekonomickému náměstkovi Ing. O. Fuxovi, MBA, kteří se ujali časopisu v roce 2006 po zrušení IZPE. A také patří upřímný dík mým hlavním pokračovatelům, Mgr. V. Černému a Ing. A. Stožickému,CSc., kteří vedou časopis od roku 2004 a podařilo se jim náš čtvrtletník vydávat opravdu čtvrtletně, což byl v předcházejících letech pro mne veliký problém. Jeho podobu i obsah z těchto posledních let máme v paměti více, ale díky jejich iniciativě máme všichni možnost připomenout si vývoj problémů zdravotnictví i obsahem všech čísel časopisu na internetu13). Chtěl bych při tomto výročí poděkovat i všem členům redakční rady za pozornost, kterou věnovali někdy i po několik roků posuzování příspěvků a námětů ke zlepšení celého časopisu a současně i autorům, kteří v naprosté většině byli dobrými spolupracovníky i při „dolaďování“ článků (a také své manželce, která do roku 2004 pečovala o účetnictví a evidenci odběratelů a synovi, který pomáhal při distribuci a umožnil zdarma tisknout své obrazy14) ke zlepšení vzhledu časopisu). Snažili jsme se společně (aktéři časopisu i autoři) a dlouhodobě o to, aby příspěvky nevyjadřovaly stanoviska různých stran, které se na politické scéně střídají, a zdá se, že nezávislost na sporech politiků přispívala k objektivitě časopisu a tím i k jeho pozitivnímu vlivu na dění ve zdravotnictví, které se primárně týká obyvatel stejně jako medicínských a ekonomických možností zdravotnictví. Nakonec bych rád popřál další úspěchy také našemu poslednímu spolupracovníkovi, RNDr. P. Benešovi, vydavateli časopisů „Sdělovací technika“ a „Convergence“, který také jako jeden z prvních využíval IT ve svých časopisech a který nabídl spolupráci, když nebylo možné pokračovat ve vydávání časopisu s pomocí IPVZ. Je to nejen odborník v klasické sdělovací technice, ale i v soudobé IT, která je dnes i jedním z nástrojů intenzivního rozvoje medicínských oborů pomocí zdravotních karet a dalších prvků i rozvoje celé soustavy zdravotnictví. Věřím, že toto nové spojení přinese našemu časopisu i vám, čtenářům, ještě hodně užitku.

9)

Podklady pro jednání o účasti ÚSLOZ na mezinárodním programu PHARE za oblast zdravotnictví (Papeš Z., ÚSLOZ; březen 1992, 19 stran) P. F. Drucker : Managing the Non-Profit Organization, Harper Collins, New York, 1990, v překladu Řízení neziskových organizací, Management Press, Praha, 1994 (je to mimochodem kniha, v jejíž druhé polovině už Drucker používal místo pojmu „organizace“ adekvátnější pojem „instituce“). 11) Některé technické a ekonomické problémy růstu časopisu jsme uvedli v posledním článku „Ohlédnutí“ čísla 3–4(2003). 12) Teprve nedávno jsem si uvědomil, že internet se u nás rozvíjel až od roku 1992 a že jsme domácí internet začali používat už od počátků časopisu a vyvíjeli ho opravdu moderními prostředky. 13) http://www.zcr.cz 14) http://www.papes.cz/ 10)

6


www.zcr.cz

Situace onkologie v Evropě – II. část V minulém čísle časopisu (viz ZČR 4/IX/ 2006, str. 163) jsme informovali stručně o závěrech mezinárodní srovnávací studie o stavu onkologie v Evropě (MOSES – Medical Oncology Status in Europe Survey), publikované Evropskou lékařskou onkologickou společností (ESMO – European Society of Medical Oncology). Z materiálů této studie uvádíme dále některá data o lékařských a radiologických onkologických zařízeních a o počtech Země

Počet obyvatel

Albánie Řecko Itálie Španělsko Turecko Estonsko Lotyšsko Litva Gruzie Moldova Ruská federace Belgie Česko Německo Irsko Polsko Slovensko Švýcarsko Spojené království Dánsko Finsko Island Norsko Švédsko Bosna-Hercegovina Bulharsko Chorvatsko Maďarsko Rumunsko Srbsko-Černá hora Indie Izrael Peru

3 140 000 10 700 000 57 000 000 44 110 000 72 000 000 1 400 000 2 330 000 3 400 000 4 300 000 4 200 000

specialistů onkologů. Jak uvádí samotná studie při čtení dat je nutno pamatovat, že zdravotnické soustavy jednotlivých zemí se výrazně liší a z podkladů, které byly k dispozici, nebylo možno zajistit přísnou srovnatelnost dat všech zemí.V některých zemích nebylo vůbec možno některé požadované údaje zjistit. Zejména na úseku radiologických pracovišť nebylo možno získat dostatek spolehlivých dat. Data v tabulkách uváděná se týkají roku 2005.

Lékařská onkologická zařízení 6 >3 N/R ano 56

Samostatné onkologické kliniky 1 >19 N/R ano 28

4 3 2

1

Pouze denní kliniky 0 ~8 N/R ano 3

4 2

4

84 >22 2

ano

145 200 000 10 000 000 10 000 000 81 000 000 4 000 000 38 150 000 5 400 000 7 400 000

Ano 38 >28 ~209 >10 53 21 ~70

59 500 000 5 000 000 5 000 000 300 000 4 600 000 9 000 000

>50 8 N/R 2 4

1 N/R 1 4

3 900 000 7 000 000 5 000 000 10 000 000 22 000 000

1 6 10 66 >60

3 14 6 32 ano

7 500 000 1 140 000 000 6 800 000 27 000 000

27 111

3 290

56

4

Z materiálů týkajících se onkologických léčebných kapacit jsou uváděny nejprve údaje o počtu onkologických zařízeni a jejich typech v jednotlivých zemích viz tab. 1 a graf 1. Z těchto dat upozorňuje studie především na to, že z hlediska relace počtu obyvatel a počtu onkologických a onkologických radiologických zařízení výrazně vyšší ukazatele vykazují menší země než země velké. Stejně se ukazují vyšší ukazatele u zemí

Centra obecné onkologie 1 ~3 7 ano 12 2 2

1

Celkový počet onkologických zařízení 8 >33 362 N/R 99 2 7 3 10 3

Radiologická onkologická zařízení 1 16 N/R N/R 27 N/R N/R N/R 3 N/R 104 >32 7 57 >5 27 12 ~25

>7 49

~14 ~100 >4 4

9 8 18 ~6 >5 19

~10

>10

5

134 ~68 52 ~315 >26 125 21 >95

5 7 1 6 16

~50 >95 7 4 14 16

55 ~25 N/R 1 3 1

ano 0 15 102

1 1 1 12 2

5 17 17 115 >164

N/R 5 5 12 15

1 0 11 18

5 42 6 1

36 443 12 79

7 127 6 8

N/R

Tabulka 1: Celkové počty onkologických lékařských a radiologických zařízení v evropských zemích (2005)

www.zcr.cz

Situace onkologie v Evropě – II. část Zdravotnictví v České republice 1/X/2007

7

Země

Peru

Indie Israel

Srbsko a Černá Hora

Maďarsko

Rumunsko

Bulharsko

Chorvatsko

Švédsko

Bosna a Hercegovina

Island

Norsko

Finsko

Dánsko

Švýcarsko

Velká Británie

Slovensko

Irsko

Polsko

Německo

Belgie

Česká republika

Moldavsko

Ruská federace

Litva

radiologická onkologická zařízení

Gruzie

Lotyšsko

Estonsko

Itálie

Turecko

Řecko

onkologická zařízení

Albánie

středního pásu (ve smyslu zeměpisné šířky) od Irska po Slovinsko, než země středozemní oblasti a Pobaltí a severní Evropy. Většina lékařských onkologických a radiologických onkologických zařízení v současné době působí na univerzitních klinikách a všeobecných nemocnicích, i když větší počet onkologických zařízení se vyskytuje v rámci soukromých zařízení. Ve většině zemí, v nichž jsou centra obecné onkologie se tato centra nacházejí u univerzit. Zjišťovány byly také údaje o péči paliativní. K tomu se uvádí, že ve většině evropských země nejsou specializovaná paliativní zařízení a tam, kde se vyskytují, patří většinou k soukromým nemocnicím nebo soukromým zařízením. Zajímavé je zjištění, že ze 32 zemí, u nichž byly zjištěny odpovídající údaje, polovina nemá národní standardy nebo minimální požadavky na zařízení lékařské onkologické péče – jsou to Řecko, Itálie, turecko. Litva. Belgie Německo, Švýcarsko, Spojené království, Norsko, Švédsko. Bosna-Hercegovina. Chorvatsko, Srbsko-Černá hora, Slovinsko Tyto dokumenty naopak má Albánie, Španělsko, Estonsko, Lotyšsko, Gruzie, Moldava, Rusko, Česká republika, Irsko, polsko, Slovensko, Finsko, Island, Maďar-

mimoevropské země

Graf 1: Celkový počet onkologických a radiologických onkologických zařízení na 1 mil. obyvatel v jednotlivých zemích sko, Rumunsko, Indie (data nedodalo Bulharsko, nesrovnatelná byla data belgická). Další datové soubory jsou zaměřeny na počty onkologů-specialistů (certified medical oncologist) a jsou uvedeny v tab. 2. Graf 2 uvádí počty onkologů v relaci k počtu obyvatel.

I v těchto souborech uváděná data trpí důsledky rozdílných vymezení v jednotlivých zemích.V některých není onkologie vedena jak samostatný specializační obor (např. Dánsko), v jiných je společný pro chirurgii a onkologii (Rusko) nebo gynekologii (Švéd-

Univerzitní nemocnice

Onkologická centra

Všeobecné nemocnice

Komunitní nemocnice

Soukromé nemocnice/

Ostatní

Celkem

6 21 – 0 – 0 0 0 19 10 1

Soukromé praxe kliniky 6 14 4 0 – 0 0 0 – 100 –

Albánie Chorvatsko Turecko Estonsko Lotyšsko Litva Moldava Belgie Česko Německo Irsko

8 35 130 2 4 30 8 50 112 150 15

– 7 16 0 – 0 0 50 56 200 6

– NA – 0 – 0 0 60 37 30 –

Polsko Švýcarsko Spojené království Finsko Island Norsko Švédsko Bosna-Hercegovina Chorvatsko Rumunsko Srbsko-Černá hora Slovinsko Indie Peru

80 –

– 63 2 7 12 10 15 10 149 10 Zařazena v univ. cetrech 180 –

– – – 0 – 0 0 5 – – –

20 140 152 9 16 40 23 165 373 500 22

80 –

30 –

20 –

0 ~100

0 –

390 207

– >10 8 153 300

– – – 0 –

– – – _<10 85

– – – – –

– – – 0 2

– 2 3 1 –

– 14 – 0 –

202 26 11 ~164 387

15 9 50

– 7 40

– 8 40

– – 160

– – 4

– – 10

– – –

15 25 304

~60 15 5 0

~10 – 3 8

~50 – 0 28

~20 – 0 0

– – 20 14

– – 0 6

– – 0 –

~140 15 55 80

Tabulka 2: Počty onkologů-specialistů podle typu zařízení v nichž působí (2005)

8


www.zcr.cz

Peru

Indie

Slovinsko

Rumunsko

Srbsko a Černá Hora

Chorvatsko

Bosna a Hercegovina

Norsko

Švédsko

Island

Finsko

Švýcarsko

Velká Británie

Irsko

Polsko

Německo

Belgie

Česká republika

Litva

Moldavsko

Lotyšsko

Estonsko

Řecko

Albánie

Turecko

mimoevropské země

Graf 2: Celkový počet onkologů-specialistů na 1 mil. obyv. v jednotlivých zemích

sko). I v případě ukazatele počtu onkologů – specialistů na 1 mil. obyvatel upozorňuje studie na to, že tato relace je příznivější v menších zemích než v zemích velkých a v zemích středního pásu od Irska po Slovinsko než v Pobaltí a severní Evropě. Paliativní péče není ve většině zemí uznávána jako samostatná specializace, i když ve většině zemí pracuje určitý počet onkologů, kteří paliativní péči mohou poskytnout. V některých středoevropských zemích se předpokládá atestace v paliativní péči.Většina těchto specialistů působí v univerzitních nemocnicích nebo v onkologických centrech. Opět pak u zemí s velkým počtem obyvatel (jako je Turecko nebo Indie) nejsou specialisté pro paliativní péči buď vůbec nebo je jich málo. Pramen: The ESMO MOSES Task Force, september 2006, Medical Oncology Status in Europe Survey (MOSES). ■

Pražské gerontologické dny pojedenácté tentokrát s podtextem Globální stárnutí Konference Pražské gerontologické dny je již po mnoho let jarním setkáním všech zájemců o geriatrii a gerontologii. Pro letošní ročník jsme vybrali několik nosných témat: Globální stárnutí: Chtěli bychom pozvat k účasti mladé odborníky a vědce zabývající se problematikou gerontologie, zejména ty, kteří jsou v současnosti v doktorském studiu, aby se svými tématy a výsledky seznámili odbornou veřejnost. Zdravotní a sociální problematika demencí: Je letos zvláště nosným tématem, a to jednak vzhledem k současným le-

gislativním změnám, jednak proto, že v letošním roce slaví své desáté narozeniny tradiční pořadatel PGD Česká alzheimerovská společnost.Toto výročí připomeneme také netradičním společenským setkáním. Zdravé stárnutí: Jedná se o téma budoucnosti, neboť dobrý zdravotní stav seniorů je důležitý nejen pro kvalitu jejich života, ale také pro celou společnost. Vítány budou teoretické i praktické příspěvky k této problematice.

Současné legislativní změny a jejich dopady v praxi: K diskusi pozveme zástupce MZ, MPSV atd. a budeme diskutovat o současné situaci ve zdravotní a sociální péči a o péči dlouhodobé. Pořadatelem akce je Česká alzheimerovská společnost a Univerzita Karlova v Praze Fakulta tělesné výchovy a sportu, na jejíž půdě konference ve dnech 30. května – 1. června 2007 proběhne. Více informací naleznete na stránkách společnosti www.alzheimer.cz Uzávěrka pro přihlášky k aktivní účasti: 13. dubna 2007 ■

a co sem? www.zcr.cz


9

SUMMARY: A HEALTH SYSTEM IN SOCIAL AND ECONOMIC DEVELOPMENT:THE “INVESTMENT FOR HEALTH” APPROACH

Investice pro zdraví

Dlouhý M., Havelková J. The Investment-for-Health framework takes into account a social and economic context of health policy. Health is understood as a fundamental factor of social and economic development and, simultaneously, social and economic development is a fundamental factor for continuous health improvement. This study concentrates above all on policies implemented at the regional level, nevertheless it is not possible to omit a role of existing national health and social systems. These systems directly or indirectly redistribute financial resources between individuals and implicitly between regions. Migration of health workers is rather a new phenomenon in the Czech Republic. According to stakeholders a negative impact of migration among health professionals is exaggerated. Key words: Public Health, Investment for Health, Social and Economic Development, Social Systems, Regional Health Policy, Employment

O autorech: doc. ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc., Vysoká škola ekonomická v Praze ([email protected]) ing. Jana Havelková, Místní akční skupina Podlipansko, o.p.s.

10

Investice pro zdraví Zdravotnictví v České republice 1/X/2007

Zdravotnictví v sociálním a hospodářském rozvoji Martin Dlouhý, Jana Havelková Úvod do konceptu Investice pro zdraví Zdravotnictví je ještě stále považováno za odvětví, ve kterém se prostředky vytvořené v národním hospodářství spotřebovávají, nikoliv tvoří.Tento přístup ke zdravotnictví není typický pouze pro Českou republiku, neboť se s ním můžeme setkat i v ostatních, rozvinutých i rozvojových zemích. Zdravotnictví je následně dáváno do souvislostí pouze s výdaji veřejných rozpočtů, takže většina diskusí mezi odborníky na vládní úrovni i v médiích se soustředí na potřebu zvládnout vzrůstající spotřebu zdravotní péče a s tím související rostoucí výdaje na zdravotnictví včetně otázky financování zdravotní péče.V rámci tohoto přístupu je diskuse o zdraví (v rovině politiky a investic) zaměřena pouze na potřebu a spotřebu zdravotní péče, zejména na jejich regulaci, bez dostatečného hodnocení zdravotních, ale i ekonomických a sociálních přínosů sektoru zdravotnictví. Výdajový přístup ke zdravotnictví nereflektuje dva důležité aspekty. Nevystihuje stěžejní význam zdraví pro celkový rozvoj společnosti a nezohledňuje vliv sociálních a ekonomických determinant zdraví, které mají rozhodující vliv na zdraví. Péče o zdraví tak zůstává delegována převážně do zdravotnictví, přestože stěžejní determinanty zdraví se nacházejí mimo toto odvětví. Mezinárodní zprávy, studie a iniciativy kritizující přístup ke zdravotnictví pouze jako k výdajové položce státního rozpočtu přicházejí zároveň s novou agendou, která považuje zdraví za přínos pro sociální a ekonomický rozvoj. Mezi klíčové dokumenty patří: – Investment for Health (11), – OECD Territorial Reviews (10), – Macroeconomics and Health (12), – Claiming the Health Dividend (2), – „Health is Wealth“ (1).

„Veronská iniciativa“ (11) , kterou formulovali účastníci semináře WHO zaměřeného na jeden z aspektů podpory zdraví, totiž na „Investice pro zdraví“ (Investment for Health, IFH), byla odpovědí na přetrvávající tendenci delegovat zodpovědnost za zdravotní stav obyvatel výhradně na zdravotníky a resort zdravotnictví. Navzdory proklamacím v programu „Zdraví pro všechny“ a v dalších dokumentech Světové zdravotnické organizace je skutečná meziresortní spolupráce stále spíše výjimkou. Koncept „Investic pro zdraví“ je tak novou formulací staršího paradigmatu sdílené zodpovědnosti za rozvoj zdraví. Tento koncept reflektuje ekonomický a sociální kontext zdravotní politiky, a to od lokální až po globální úroveň. Zdraví je zde základním faktorem sociálního a hospodářského rozvoje a současně koncept investic do zdraví vnímá silnou socioekonomickou determinaci zdraví. Proto je nutné, aby veřejná politika byla založena na principech ekvity (rovnosti a spravedlnosti), zamezovala sociálnímu vyloučení jedinců, podporovala spolupráci a sociální kohezi. Pro rozvoj zdraví jsou důležité všechny složky veřejné politiky, zejména ty, které mohou řešit problémy dotýkající se zaměstnanosti, bydlení a stability společenství, a to ve všech úrovních od rodiny přes komunitu až na národní úroveň. Tento požadavek je založen na vědecky prokázaných souvislostech mezi nezaměstnaností, nejistotou v zaměstnání, nízkými příjmy, nevyhovujícím bydlením a rozpadem přirozených společenství na jedné straně a zhoršeným zdravotním stavem populace na straně druhé. Z pohledu společenského vývoje je koncept Investice pro zdraví významnou rozvojovou příležitostí, která může výrazně přispět k řešení několika propojených společenských problémů (zejména jde o zlepšení zdravotní-

www.zcr.cz

ho stavu, zlepšení kvality života, sociálního vyloučení). Na rozdíl od tradičního modelu politiky zdůrazňuje koncept tvorbu partnerství, politiku založenou na důkazech, nutnost evaluace a angažovanost občanů jako jeden z hlavních výstupů politiky. Koncept Investice pro zdraví stál u zrodu regionálního centra Světové zdravotnické organizace v Benátkách, které ji odráží přímo ve svém názvu (Evropská úřadovna WHO pro Investice pro zdraví a rozvoj – The WHO/European Office for Investment for Health and Development). V současné době se benátské centrum zaměřuje na využití tohoto přístupu v kontextu regionální politiky v několika evropských regionech.

100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0% 1999 Zdroj: ÚZIS ČR

Aktivity v České republice V rámci bienálních smluv o spolupráci mezi ČR a Evropskou úřadovnou WHO probíhala od roku 2002 spolupráce mezi Institutem zdravotní politiky a ekonomiky v České republice a WHO European Office for Investment for Health and Development (4). Jedním ze společných projektů bylo hodnocení tvorby a realizace politiky podpory zdraví v ČR, jehož výstupem byla závěrečná zpráva Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v ČR (5), která obsahuje tato hlavní zjištění: – současný stav infrastruktury pro podporu zdraví pravděpodobně ohrožuje úspěšnou realizaci národní strategie Zdraví 21 (8) v České republice, – podpora zdraví je delegována převážně na resort zdravotnictví a tam je zaměřena pouze na ovlivňování rizikových faktorů v individuálním chování, – typická je malá spoluúčast zainteresovaných partnerů, existuje naléhavá potřeba politického a odborného vedení, – existuje silný potenciál pro rozvoj podpory zdraví v krajích. Hlavním úkolem v rámci dosavadních poznatků je tedy posílit cesty podpory zdraví v krajské politice (zejména jde o rozhodovací procesy) takovým způsobem, aby otázka zdraví byla integrována do krajských rozvojových plánů a investic a tak zajištěna mezioborová spolupráce a celospolečenský přístup ke zlepšování zdravotního stavu obyvatel ČR. V rámci bienální smlouvy o spolupráci na léta 2004–2005 byl realizován pilotní projekt „Podpora zdraví na úrovni kraje – investice pro zdraví“ ve třech vybraných krajích (Jihočeský, Jihomoravský a Liberecký kraj).V květnu 2005 se v Praze konal seminář „Zdraví – kapitál pro sociální a ekonomický rozvoj kraje“, pořádaný společně českou úřadovnou WHO, WHO/Venice Office, MZ ČR, Ministerstvem pro místní rozvoj ČR a Institutem

www.zcr.cz

2000

veřejné rozpočty

2001

2002

2003

zdravotní pojištění

2004

2005

soukromé výdaje

Graf 1: Struktura výdajů na zdravotnictví podle zdrojů zdravotní politiky a ekonomiky. Tohoto pracovního setkání se kromě zástupců pořádajících organizací a expertů WHO zúčastnili reprezentanti tří pilotních krajů – volení představitelé samosprávy, členové poradních komisí a výborů zastupitelstva a rady kraje, pracovníci krajských úřadů, krajských hygienických stanic a zdravotních ústavů a rozvojových agentur. Cílem semináře bylo představit projekt „Investice pro zdraví“ v ČR, prezentovat základní myšlenkové paradigma, na němž je program založen, doložit význam konceptu zahraničními příklady, pomoci reprezentantům krajů identifikovat oblasti, v nichž je možno přístup uplatnit v rámci zdravotní politiky kraje, nabídnout pomoc při realizaci programu v regionech. Nový přístup k veřejnému zdraví je obsažen i ve strategii „Zdraví 21 – Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR“ (8).Tento program vyzývá k tvorbě strategických partnerství s ostatními odvětvími, čehož předpokládaným výsledkem by měl být pozitivní vliv na sociální a ekonomické determinanty – tvorba podmínek zdravého prostředí pro život, což vyžaduje vytvoření nových mechanismů i nástrojů pro tvorbu politiky, investic do plánování i pro rozhodovací procesy, včetně jejich implementace.

Zdravotní a sociální systémy na národní úrovni Zdravotnictví Podíl výdajů na zdravotnictví byl v posledních letech vzhledem k HDP na stabilní úrovni (kolem 7 % HDP) a díky ekonomickému růstu zajišťoval růst zdrojů i pro zdravotnictví. Ve srovnání se zeměmi OECD je tento podíl v ČR nižší. Přes existenci periodicky se opakujících finančních propadů u zdravotních pojišťoven a nemocnic se lze domnívat, že fi-

nancování zdravotnictví (a tím zajištění péče pro občany) není při současném ekonomickém růstu 4–5 % ročně existenčně ohroženo. Rizika nestability ve zdravotnictví existují spíše v politizaci boje o zdravotnictví a konfliktním zájmu skupin než v absolutním nedostatku finančních zdrojů pro zdravotnictví. Struktura financování zdravotnictví se v posledních letech příliš neměnila (graf 1). Rozhodující část výdajů na zdravotnictví je hrazena z veřejného zdravotního pojištění, které nahradilo rozpočtové financování od roku 1993. Podíl veřejného zdravotního pojištění je tak velký, že v podstatě došlo k přechodu od jednozdrojového financování ze státního rozpočtu na jednozdrojové financování z veřejného zdravotního pojištění. Podíl přímých plateb od občanů je poměrně nízký, jeden z nejnižších v zemích OECD. Zavedení určité spoluúčasti, které prosazují někteří aktéři zdravotní politiky jako regulační opatření, by tedy nemělo vážně ohrozit dostupnost zdravotní péče. Veřejné zdravotní pojištění je určeno k úhradě nákladů vzniklých při čerpání zdravotnických služeb (tzv. věcné dávky). Veřejné zdravotní pojištění je ze zákona povinné pro všechny občany, čímž je zajištěn rovný přístup občanů ke zdravotnickým službám, což vyplývá z ústavy.Veřejné zdravotní pojištění v důsledku různého rozsahu užívání zdravotnických služeb občany přerozděluje vybrané prostředky mezi zdravými a nemocnými, bohatými a chudými, starými a mladými. Z regionálního pohledu jde o finanční transfery z bohatších do chudších regionů (větší nezaměstnanost, menší mzdy). Solidární zdravotní pojištění tak zajišťuje finanční prostředky pro poskytovatele zdravotnických služeb, kteří by se jinak v chudších regionech pravděpodobně potýkali s existenčními problémy.Tito poskytovatelé zdravotních služeb následně v chudších regio-


11

nech vytvářejí stabilní pracovní místa a nakupují část výrobků a služeb od místních dodavatelů. Autorům není známo (ale bylo by to rozhodně zajímavé), že by se někdo pokusil odhadnout hodnotu těchto zvláštních meziregionálních finančních transferů. Sociální zabezpečení Sociální zabezpečení je stejně jako zdravotní pojištění povinné. Skládá se z pojištění nemocenského (peněžité dávky v nemoci), důchodového (výplaty invalidních a starobních důchodů) a pojištění proti nezaměstnanosti (peněžité dávky v případě nezaměstnanosti). Nemocenské pojištění je povinné pro zaměstnance, ale dobrovolné pro soukromé podnikatele. Je to tedy jediné veřejné pojištění v ČR, které není povinné pro všechny občany. Sociální zabezpečení zajišťuje důchody starým, nemocným a nezaměstnaným, čímž brání vytváření velkých skupin chudých osob ve společnosti, poskytuje pocit finanční jistoty v různých životních situacích, zprostředkovaně tak předchází sociálnímu vyloučení osob ze společnosti z finančních důvodů. Obdobně jako v případě veřejného zdravotního pojištění se můžeme dívat na sociální pojištění jako na finanční transfer mezi regiony – relativně bohatší kraje zprostředkovaně přispívají na důchody, nemocenské dávky a dávky v nezaměstnanosti relativně chudším regionům.V rámci této studie se autoři nezabývají určením konkrétních finančních částek a detailnější analýzou těchto transferů, ale, jak už bylo zmíněno výše, takové údaje by byly určitě přínosné, neboť by mohly ukázat prozatím skrytý ekonomický význam zdravotnického a sociálního systému. Pozitiva a rizikové faktory sociálního systému V této části chceme ve stručnosti shrnout pozitiva a negativa spojená s existencí rozsáhlého sociálního systému v ČR, tak jak se o nich diskutuje v politice a v odborné literatuře. Níže uvedený výčet je nutno brát jako informativní a argumentační. U každého bodu je možné se zastavit, polemizovat s ním, případně realizovat rozsáhlou výzkumnou studii. Naším cílem je v rámci tohoto výčtu pozitiv a negativ spekulovat o možných dopadech na podporu zdraví. POZITIVA SOCIÁLNÍHO SYSTÉMU – Redukce chudoby z důvodu nezaměstnanosti, nemoci (jak výdaje na zdravotnické služby, tak zajištění příjmu v době nemoci), invalidity a stáří. Chudoba je významnou sociální determinantou zdraví, proto z tohoto pohledu současný sociální systém výrazně přispívá ke zlepšení zdravotního stavu relativně chudší části populace.

12


– Přerozdělování prostředků v rámci sociálních systémů omezuje prohlubování ekonomických a sociálních nerovností mezi regiony. Sociální systém tímto způsobem přispívá k omezování vzniku ekonomicky zbídačených lokálních komunit či obcí, neboť vytváří pracovní místa v těchto komunitách a poskytuje služby členům těchto komunit. – Sociální systém stabilizuje příjmy v sektoru zdravotnických a sociálních služeb a zajišťuje rozvoj těchto služeb na celém území státu. Občanům jsou přístupné kvalitní zdravotní a sociální služby ve všech regionech. – Zajištění finančně dostupných veřejných služeb a zajištění důchodů při různých životních situacích snižuje psychosociální stres ve společnosti a tím pozitivně ovlivňuje jednu z nejdůležitějších determinant zdraví (13). RIZIKOVÉ FAKTORY – Zdravotní pojištění je orientováno na úhradu zdravotnických služeb. Nemá k dispozici nebo plně nevyužívá nástroje na podporu zdraví a ovlivnění sociálních determinant zdraví stojících mimo resort zdravotnictví. – Byrokracie sociálních systémů může potlačovat motivaci občanů starat se o své zdraví a svou komunitu (neboť vše zajišťuje stát), brzdí nové iniciativy občanů, které nezapadají do existujících administrativních škatulek. – Někteří politici a ekonomové argumentují, že příliš štědrý sociální systém vede ke ztrátě motivace k práci a podnikání. Tím je jednak snižován potenciál k dalšímu sociálnímu a hospodářskému růstu, jedna se tak vytváří skupina osob parazitující na sociálním systému, která žije ze sociálních dávek. To má z dlouhodobého hlediska negativní vliv na zdraví populace a rozvoj společnosti jako celku. – Vysoké odvody do sociálního systému nutné pro zajištění jeho finanční rovnováhy jsou z dlouhodobého hlediska zátěží pro pracující populaci, což zdražuje pracovní sílu pro podnikatele a tím brzdí hospodářský rozvoj a ohrožuje udržitelnost financování sociálních systémů. Sociální systémy přinášejí pro společnost a její rozvoj mnoho dobrého, to je nesporné. Na druhé straně si však musíme uvědomit, že byrokratizace sociálních systémů a jejich finanční náročnost mohou být brzdou jak pro ekonomiku, tak pro občanskou mobilizaci, mohou udržovat při životě stará řešení a bránit zavádění nových, netradičních řešení.

Země Rakousko Německo arabské země Velká Británie USA Irsko

Počet 5 3 3 2 1 1

Tabulka 1: Máte-li konkrétní zkušenost s odchodem českých zdravotníků do ciziny, uveďte, prosím, typické cílové země

Zaměstnanost a lidské zdroje Zdravotnictví a sociální služby jsou z hlediska národního hospodářství důležitými tvůrci pracovních míst. Podle údajů Českého statistického úřadu pracovalo v národním hospodářství v roce 2005 celkem 3,2 milionu zaměstnanců (přepočtený počet na úvazky). Země Slovensko Ukrajina

Počet 9 6

Tabulka 2: Z jakých zemí pracovníci přicházejí Ve zdravotnictví, sociální péči a veterinárních službách pracovalo přes 227 tisíc osob, což činilo 7 % všech pracovních úvazků v národním hospodářství. K tomu je však nutno připočíst další pracovní místa, která jsou přímo na zdravotnictví finančně vázaná a jejichž počet lze odhadovat v desetitisících (farmaceutický průmysl, úklidové a stravovací služby, stavebnictví). Údaje o pracovnících podle ÚZIS ČR jsou vyšší než údaje ČSÚ a počet pracovníků v přepočtených úvazcích ve zdravotnictví je za rok 2005 odhadován na 238 tisíc osob. V každém případě je místní nemocnice v okresním městě jedním z největších zaměstnavatelů. Mzda ve zdravotnictví byla v roce 2005 podle ČSÚ i ÚZIS ČR pod průměrem ČR, činila 96 % průměrné mzdy. Mzdy uvnitř zdravotnictví jsou přitom velmi závislé na zastávané pozici: lékaři mají mzdy dvakrát vyšší než sestry. Migrace zdravotnických pracovníků je v České republice poměrně nový jev, který se začal objevovat v 90. letech minulého století. Dynamiku získal zejména při vstupu ČR do Evropské unie, kdy vznikly obavy, že by vysoce kvalifikovaná síla (lékaři a zdravotní sestry) ve velkém množství odcházela do západoevropských zemí, které nabízejí nesrovnatelně vyšší mzdy a ve kterých je zároveň nedostatek určitých zdravotnických profesí. V tabulce 1 uvádíme pro ilustraci výsledky ankety s deseti aktéry krajské zdravotní politiky (vedoucí odboru zdravotnictví, zastupitel, ředitel ZZ). Podle očekávání jsou v popředí sousedé naší země, Ra-

www.zcr.cz

Ukazatel Rozloha Podíl městského obyvatelstva (údaj za rok 2003) Hustota obyvatelstva Počet obyvatel (k 31. 12. 2005) Podíl obyvatel ve věku (k 31. 12. 2005) 0–14 let 15–64 let 65 a více let Naděje dožití při narození (průměr let 2004–2005) muži ženy Na 1 000 obyvatel živě narození zemřelí přistěhovalí vystěhovalí celkový přírůstek kojenecká úmrtnost

MJ km2

ČR 78 867

Jihočeský 10 057

Liberecký 3 163

Jihomoravský 7 066

70,3 130

64,2 62

78,0 136

63,4 160

10 251 079

627 766

429 031

1 130 358

% % %

14,6 71,1 14,2

14,9 71,0 14,0

15,3 71,6 13,1

14,4 70,5 14,5

roky roky

72,9 79,1

73,1 79,3

72,7 78,9

73,0 79,7

‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

10,0 10,5 5,9 2,4 0,8 3,4

9,8 10,2 10,1 6,4 3,3 3,4

10,0 9,9 12,5 9,2 3,4 5,4

9,9 10,7 8,4 7,5 0,1 3,0

% osoby/km2 osoby

Zdroj: Český statistický úřad

Tabulka 3: Základní ukazatele o obyvatelstvu a zdravotním stavu (ČR a vybrané kraje v roce 2005) kousko a Německo. Každý respondent uvedl alespoň jednu zemi, jinými slovy, nikdo neuvedl, že by neměl zkušenost s odchodem pracovníků do zahraničí. V posledních letech se objevují různé zprostředkovatelské agentury, které se zabývají získáváním pracovníků (včetně zdravotnických) v ČR a ostatních postkomunistických zemích. Na činnosti těchto zahraničních agentur je zajímavý jeden fakt: východoevropští zdravotníci nepronikají hromadně do západoevropského zdravotnictví, nýbrž západoevropské zdravotnictví se cíleně pokouší řešit své problémy na trhu pracovních sil ve zdravotnictví náborem kvalifikovaných sil ve východních Evropě. Kromě odchodu pracovníků je novým jevem též příchod zahraničních pracovníků, zejména ze Slovenska a bývalých zemí Sovětského svazu, kteří jsou schopni poměrně snadno překonat jazykovou bariéru. Z deseti oslovených účastníků ankety uvedlo 9 zkušenost se Slováky a 6 s Ukrajinci, což je očekávaná shoda (tabulka 2). I když v tisku probíhají debaty o určité hrozbě spojené s migrací pracovníků, oslovení aktéři krajské zdravotní politiky migraci za hrozbu, alespoň ve svých krajích, nepovažují.

Regionální analýza zdraví a zdravotnictví Zhodnocení sociální a ekonomické role zdravotnictví na krajské úrovni není možné bez analýzy existujících regionálních rozdílů. Ve svých úvahách se zaměříme zejména na

www.zcr.cz

tři kraje ČR: kraj Jihočeský, kraj Liberecký a kraj Jihomoravský, které se účastní projektu Investice pro zdraví. Tyto tři kraje tvoří 25,7 % rozlohy České republiky a žije v nich 21,3 % obyvatel České republiky. Výhodou krajské zdravotní politiky, na rozdíl od celonárodní zdravotní politiky, je to, že aktéři krajské zdravotní politiky by měli vzít v úvahu místní odlišnosti a tomu uzpůsobit zdravotní politiku, která tak bude lépe šitá na míru místním občanům. To znamená, že v tomto smyslu by krajská politika měla být efektivnější než politika celonárodní. Základem krajské politiky je analýza rozdílů oproti celonárodnímu průměru: – Pozitivní vymezení – v čem jsme lepší, úspěšnější? – Negativní vymezení – v jakých ukazatelích jsme na tom hůře, kde jsou naše slabiny? – Neutrální vymezení – v čem je náš kraj specifický? První skupinou ukazatelů, kterou začíná každá zdravotněpolitická analýza, jsou ukazatele o obyvatelstvu a jeho zdravotním stavu, jako např. podíl městského obyvatelstva, věkové složení, střední délka života, úmrtnost atd. Výběr z této skupiny ukazatelů za ČR a tři zahrnuté kraje uvádíme v tabulce 3. Již na první pohled si všimneme, že kraj Liberecký má vysoký podíl městského obyvatelstva, což napovídá, jaká bude asi struktura zdravotnických služeb, jaké budou postoje obyvatel a jaká bude dostupnost služeb. Na druhé straně je kraj Jihočeský s poměrné

nízkou hustotou obyvatel, takže lze očekávat horší geografickou dostupnost služeb (je třeba zajistit dobré spojení veřejnou dopravou). Rozdíly ve zdravotním stavu a věkové struktuře existují, ale nejsou až tak dramatické. Co se týče počtů přistěhovalých a vystěhovalých, lze předpokládat, že vyšší mobilita obyvatel obvykle znamená i větší nároky na zdravotnické služby. Nad daty v tabulce 3 se ještě zamyslíme. Za prvé, i když jsou krajská data podrobnější než data národní, přece jen mohou skrývat velké meziokresní rozdíly a už vůbec nemohou jako taková odkrýt rozdíly ve zdravotním stavu v určitých populačních skupinách, ať jsou definovány etnicky, ekonomicky či jinak. Za druhé, existence rozdílů je mimo jiné i dílem náhody a působení mnoha různých marginálních faktorů, na které zdravotní politika nemusí nutně reagovat. Při analýzách krajských či okresních rozdílů je třeba i jistý nadhled. Je užitečné se podívat na rozdíly existující ve velkých zemích jako Velká Británie, Německo či Francie (to nemluvíme o Kanadě, Spojených státech či Rusku) a z tohoto pohledu posoudit skutečný význam variability různých ukazatelů. Poté můžeme totiž dojít i k druhému extrémnímu názoru, že ČR je etnicky, sociálně, ekonomicky, kulturně i geograficky v podstatě homogenní zemí, kde regionální charakteristiky nenabývají žádného zvláštního významu. Jelikož se pohybujeme v rámci konceptu Investic do zdraví, nemůžeme opomenout sociální a ekonomické determinanty zdraví.


13

Makroekonomické ukazatele Hrubý domácí produkt v tržních cenách na 1 obyvatele Práce Průměrný evidenční počet zaměstnanců Průměrná hrubá měsíční mzda zaměstnance Nezaměstnanost (k 31. 12.) Uchazeči o zaměstnání Registrovaná míra nezaměstnanosti

MJ

Jihočeský

Liberecký

Jihomoravský

mil. Kč Kč

162 124 258 668

99 488 232 303

302 309 267 463

fyzické osoby

161 906

110 673

315 185

Kč

16 632

17 008

16 984

osoby

23 632

18 923

63 692

6,69

7,73

10,21

%

Zdroj: Český statistický úřad

Tabulka 4: Ekonomické ukazatele, vybrané kraje 2005 V tabulce 4 je zřejmě nejdůležitějším ukazatelem míra nezaměstnanosti, která je nejnižší v kraji Jihočeském a znatelně vyšší v kraji Jihomoravském.

Postavení a role zdravotnictví v kraji Ekonomická role zdravotnictví je neoddělitelná od toho, jak je tato role chápána klíčovými aktéry zdravotní politiky. Považují aktéři krajské zdravotní politiky zdravotnictví za odvětví, které ekonomické zdroje spotřebovává, nebo vytváří? Kdo a jaké principy určují směrování krajské zdravotní politiky? Určitou pomůckou mohou být výsledky ankety. Celkem 8 z 10 respondentů odpovědělo, že zdravotnictví tvoří i spotřebovává zdroje, pouze dva odpověděli, že zdravotnictví zdroje pouze spotřebovává (tabulka 5). Respondenti se domnívají, že k otázkám týkajícím se péče o zdraví ostatní odvětví při plánování a realizaci svých aktivit nepřihlížejí (tabulka 6). Na druhé straně respondenti, aktéři zdravotní politiky, mají snahu otázky péče o zdraví aktivně prosazovat (tabulka 7). To je určitě slibné do budoucnosti. I když si aktéři krajské zdravotní politiky stěžovali na nedostatečný přístup jiných odvětví k péči o zdraví, sami se snaží prosazovat zdraví jako prioritu do rozhodování. Kraje hrají v péči o zdraví důležitou roli, zatímco na národní úrovni je politika sektorově oddělená, krajský pohled jde více napříč sektory, což zapadá do rámce Investic pro zdraví. ZÁVĚRY V příspěvku jde o mapování terénu a o hledání nových přístupů ke zdravotnictví a vůbec sociálnímu sektoru jako celku, proto metody a témata ještě nejsou dobře provázána. Provedené ankety a rozhovory s aktéry zdravotní politiky, které proběhly během práce na této studii, nelze považovat za reprezentativní.V každém případě mají svůj vý-

14


znam v tom, že signalizují existující postoje aktérů k vybraným otázkám a vypovídají o tom, jaké aktivity v rámci rodících se konceptů investic do zdraví lze nalézt v současném krajském zdravotnictví v ČR. Přes všechna omezení uvedená výše se pokusíme shrnout poznatky z této studie, které podle nás mají určitou obecnější platnost. – Koncept Investice pro zdraví není zatím v ČR příliš znám. To však neznamená, že by v ČR neexistovaly aktivity, které do tohoto rámce spadají. – Podpora zdraví v ČR je podle expertního hodnocení WHO delegována převážně na resort zdravotnictví a tam je zaměřena pouze na ovlivňování rizikových faktorů v individuálním chování. Typická je malá spolupráce zainteresovaných partnerů. – Kraje hrají v péči o zdraví důležitou roli, zatímco na národní úrovni je politika sektorově oddělená, krajský pohled jde více napříč sektory. I když i na regionální úrovni si respondenti stěžovali na přístup jiných odvětví, sami se snaží prosazovat zdraví do rozhodování. Podle hodnocení WHO existuje velký potenciál pro rozvoj podpory zdraví v krajích. – Rozvinutý sociální systém přináší společnosti mnoho pozitivního. Na druhé straně existují také určité rizikové faktory se sociálním systémem spojené, které mohou negativně ovlivňovat společenský i ekonomický rozvoj. Zdravotní pojištění je orientováno na úhradu zdravotnických služeb, potlačuje motivaci občanů starat se o své zdraví, byrokracie brzdí rozvoj nových iniciativ a přístupů, které nezapadají do existujících administrativních principů. Nákladný sociální systém může brzdit hospodářský rozvoj. – Zdravotní a sociální pojištění zabezpečují přerozdělení finančních zdrojů nejen mezi jednotlivci, ale zprostředkovaně i kraji.

zdravotnictví spotřebovává zdroje národního hospodářství zdravotnictví tvoří společenské zdroje nutné pro další rozvoj společnosti obě předcházející formulace považuji za správné

2

0 8

Pozn.: jeden respondent neodpověděl

Tabulka 5: Jak vy a vaše nejbližší pracovní okolí chápete roli zdravotnictví ve veřejném sektoru? Prosím, označte jednu z variant většinou ano spíše ano spíše ne většinou ne

1 3 4 2

Tabulka 6: Domníváte se, že otázky zdraví jsou zohledněny při plánování a realizaci aktivit v jiných odvětvích? většinou ano spíše ano spíše ne většinou ne

5 3 2 0

Tabulka 7: Usilujete v rámci svých pracovních aktivit o to, aby zdraví bylo bráno v úvahu i v jiných odvětvích (regionální rozvoj, doprava, školství aj.)? Rozsah těchto transferů a jejich dopad zřejmě nebyl dosud analyzován. – Migrace zdravotnických pracovníků je v ČR novým jevem. Podle názorů aktérů krajské zdravotní politiky je negativní dopad migrace pracovníků v médiích přehnaný. Čeští zdravotníci míří do západních zemí nebo do arabských zemí, do ČR naopak přicházejí pracovníci ze Slovenska a Ukrajiny. – Aktéři zdravotní politiky si většinou uvědomují ekonomickou roli zdravotnictví, což ovlivňuje jejich rozhodování.

Literatura 1. Byrne, D.: Health is Wealth; projev na Gastein Health Forum 2003. 2. Coote, A. (ed.) : Claiming the Health Dividend – Unlocking the benefits of NHS spending; Kings Fund 2003. 3. Dlouhý, M., Havelková, J. :A Role of Health System in Social and Economic Development in the Czech Republic; prezentace na konferenci International Atlantic Economic Society, Berlín, 18. 3. 2005. 4. Havelková, J., Kučera, Z., Rážová, J., Šteflová, A. : Investice pro zdraví v krajích ČR; Zdravotnictví v České republice, č. 4/2006, str. 138–143. 5. Institut zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE): Hodnocení politiky podpory zdra-

www.zcr.cz

ví a její infrastruktury v České republice; IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2004. 6. Howlett, M., Ramesh, M.: Studying Public Policy, Policy Cycles and Policy Subsystems; Oxford University Press, Toronto 1995. 7. Kučera, Z., Havelková, J., Podpora zdraví: vývoj teoretických základů; Zdravotnictví v České republice, č. 3/2005, str. 89–91. 8. Ministerstvo zdravotnictví ČR, Zdraví 21 – Dlouhodobý program zlepšování

zdravotního stavu obyvatelstva ČR; MZ ČR, Praha, 2003. 9. Northwest England Agency: Health and Social Care Industries Study; Report to the Northwest Development Agency, February 2004. 10.OECD: „Territorial Reviews“ zprávy z různých zemí z období 2000–2004 (dostupné na http://www.oecd.org/department/0,26 88,en_2649_33735_1_1_1_1_1,00. html). 11.WHO: Towards Investment for Health („Veronská iniciativa“); WHO Regio-

Konkurence za veřejné peníze? Recenze Existence a forma konkurence zdravotních pojišťoven v rámci solidárního systému je živé téma nejen v České republice, ale i jinde v zahraničí. Zajímavým příspěvkem k debatě o konkurenci zdravotních pojišťoven v České republice je publikace „Konkurence za veřejné peníze?“ od autorského kolektivu Rochdi Goulli, Jan Mertl, Lenka Pasovská a Markéta Veselá, která vyšla v nakladatelství Eurolex Bohemia (http://www.eurolexbohemia.cz/, ISBN 80-86861-62-7, cena 195 Kč). Tato 160stránková knížka se zabývá konkurenční nabídkou programů hrazených z fondů prevence v systému veřejného zdravotního pojištění v České republice. V prvé kapitole se čtenář dozví, že hlavním cílem studie je analýza konkrétního vývoje zdravotnictví v ČR, nikoliv rozvoj teoretických koncepcí. Jde o analýzu tvrdých dat a vyvození praktických závěrů. Taková ryze praktická otázka například je, jak má konkrétní občan na nabídky zdravotních pojišťoven reagovat, podle jakých kritérií má provádět výběr zdravotní pojišťovny. Na makroekonomické úrovni jde pak o otázky, jaký vliv má konkurence na hospodaření pojišťoven a zda jsou přínosy pluralitního systému zdravotních pojišťoven větší než jeho náklady. Odpovědi jsou samozřejmě zčásti politické a zčásti ekonomické, což je i náplní kapitoly druhé. Autoři poukazují na to, že při vzniku zaměstnaneckých pojišťoven, jak vyplývá z důvodové zprávy k zákonu č. 280/1992 Sb. o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách, bylo záměrem, aby zaměstnanecké pojišťovny zajišťovaly specifickou zdravotní péči o zaměstnance z určité profesní skupiny se shodnými zdravotními riziky. Z tohoto pohledu měl být pohyb pojištěnců mezi pojišťovnami spíše omezen, niko-

www.zcr.cz

liv naopak stimulován nabídkou nadstandardních preventivních programů. Tento původní cíl stanovený při vzniku zaměstnaneckých pojišťoven nebyl naplněn. Kapitola třetí obsahuje důkladnou analýzu pohybu pojištěnců mezi pojišťovnami podle různých charakteristik. Přes význam, který byl z hlediska finanční bilance systému i jednotlivých pojišťoven přikládán pohybu pojištěnců mezi pojišťovnami, je poněkud s podivem, že teprve dnes vznikají podrobné analýzy tohoto jevu. Kapitola čtvrtá poskytuje analýzu programů hrazených z fondů prevence. Mimo jiné kapitola opět ukazuje na rozdíly v pravidlech platných pro VZP ČR a pro ostatní zdravotní pojišťovny. Kapitola pátá diskutuje pohledy různých aktérů a roli veřejného zájmu, který je odvozen zejména z toho, že systém je hrazen z veřejných peněz. Autoři konstatují, že zdravotní pojišťovně primárně nejde o to, co v programech prevence fakticky nabízí, neboť primárně jsou programy prevence nástroj k oslovení pojištěnců, který jednak umožňuje konkurenci a jednak legitimizuje pluralitu pojišťoven.

nal Office for Europe, Copenhagen 2000. 12.WHO/Commission on Macroeconomics and Health: Macroeconomics and Health – Investing in Health for Economic Development;WHO/Geneva 2001. 13.WHO, Investment for Health: a discussion of the role of economic and social determinants; Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2002 (dostupné na http:// www.euro.who.int/Document/E77 971.pdf) ■

SHRNUTÍ Podle autorů se ukazuje, že programy hrazené z fondů prevence postrádají vazbu na efektivnost využití veřejných prostředků.To je patrné zvláště v případě VZP ČR, která na jedné straně z fondu prevence hradila různé nadstandardní programy, a to s pravděpodobným cílem zamezit dalším velkým odlivům pojištěnců z VZP ČR do ostatních pojišťoven, a na druhé straně v základním fondu VZP ČR chyběly prostředky a rezervní fond nebyl naplněn. V tomto světle konkurence mezi pojišťovnami zdravotnický systém spíše destabilizuje.Autoři dále hodnotí z velké většiny programy prevence jako zdravotně přínosné pro občany a ukazují, že pro značnou část občanů jsou nabízené programy důvodem ke změně zdravotní pojišťovny. Z hlediska logického cíle pluralitního systému zdravotních pojišťoven, totiž diferenciace nabídek zdravotních pojišťoven a tím větší možnosti volby pro občany, jsou nabízené programy prevence pouze marginálním naplněním cílů plurality pojišťoven. Je třeba se přiklonit k názoru autorů, že existující forma konkurence zdravotních pojišťoven sotva přispívá k vyšší efektivnosti využití veřejných prostředků.V současném systému je pro pojištěnce efektivnost hospodaření pojišťovny nepodstatným faktem.Až na výjimku, kdy je na to upozorněn svým lékařem. Celou publikací prostupuje autory nevyslovený závěr, že konkurence pojišťoven je buď ve veřejném systému nesmyslná a marginální, pak ovšem stačí jedna národní pojišťovna, nebo konkurence smysl má, ale potom ji není dán odpovídající prostor. Zřejmě aby tak trochu byli uspokojeni všichni, je výsledkem tradiční český polotovar, který není ani to prvé, ani to druhé. Knížku doporučuji prolistovat jak obhájcům jedné národní pojišťovny, tak stoupencům konkurenčních modelů. Knížku lze vřele doporučit už jen z toho důvodu, že jiná důkladnější analýza konkurence v rámci zdravotního pojištění, alespoň pokud je mi známo, není v ČR k dispozici. ■ doc. ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr. MSc. ([email protected])


15

SUMMARY REPORT ON EVALUATION OF SPECIFIC HEALTH NEEDS OF VULNERABLE SOCIAL GROUPS Janečková, H. The Report presents a result of the project realised in the frame of the Biennial Collaborative Agreement BCA 04-05 between the Ministry of Health of the Czech Republic and the Regional Office for Europe of the WHO. The Report maps the most important health needs and health risks of vulnerable social groups.The aim is to bring recommendations for health and social policy of the CR. Vulnerable groups are defined as groups threatened by higher health risks, in this case first of all by the risk of TBC and other infectious diseases. The health needs of socially deprived groups like homeless people, drug abusers, migrants and Roma communities are discussed.The information was taken mainly from the National Reports and Programmes, as well as from the research reports and unpublished resources of the National Unit for the TBC Control. The methods used by this Unit to identify the source of infection are also mentioned. Poverty and low education represent the most important social determinants of health according many epidemiological studies. Due to unfavourable social and material conditions the members of the deprived social groups live shorter, have higher mortality and are more often ill compared to people with higher income, good education and well socially integrated.Various health problems including serious infectious diseases, representing high risk also from the public-health point of view, are caused by insufficient hygiene, disputable nutrition, legal and illegal drug consumption and risky sexual behaviour, generally by the whole way of life of the members of the vulnerable social groups. Key words: vulnerable groups, social determinants of health, health risks, identification of ill people. O autoroce: PhDr. Hana Janečková PhD. , Škola veřejného zdravotnictví, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, [email protected]

16

Vulnerabilní skupiny obyvatelstva Zdravotnictví v České republice 1/X/2007

Vulnerabilní skupiny obyvatelstva Zpráva o hodnocení specifických zdravotnických potřeb Hana Janečková Úvod Vulnerabilními (z latinského “vulnerare” – zranit) skupinami rozumíme skupiny osob, které jsou zranitelné, více ohrožené, vystavené většímu riziku v případě ohrožení, útoku apod. (Webster Dictionary). Vulnerabilní je jedinec nebo skupina vždy ve vztahu k definovanému riziku, noxe, ohrožení (opakem je rezistence, odolnost, otužilost). V Ghaně jsou např. ve vztahu k HIV/AIDS vulnerabilními skupinami ženy a děti, lidé mezi 13–45 lety a prostitutky. V našich podmínkách jsou v tomto směru jako vulnerabilní označováni injekční uživatelé drog, homosexuálové a migranti, přicházející zejména z území bývalého Sovětského svazu. V obecné rovině – ve vztahu k řadě rizik ohrožujících lidské zdraví – jsou za vulnerabilní sociální skupinu považovány chudé vrstvy obyvatelstva a lidé z různých důvodů vyloučení ze společnosti. Chudoba a nízké vzdělání podle nejrůznějších epidemiologických studií představují nejdůležitější sociální determinanty zdraví, a to zejména v těch společnostech, kde jsou sociální rozdíly příliš veliké. Zdravotní stav je ohrožen v důsledku nepříznivé sociální situace, do níž se lidé dostali z nejrůznějších příčin vnitřních, psychologických (rysy osobnosti, vývojová krize, psychický stav, prožitek a zpracování stresu) či vnějších, spíše sociálně podmíněných (životní styl, nízký příjem, nízké vzdělání, špatné, případně žádné bydlení, životní události jako rozvod, úmrtí blízkého člověka, nezaměstnanost, zadlužení, psychosociální stres, sociální změna, sociální vyloučení). Řada studií renomovaných týmů v celosvětovém měřítku opakovaně prokázala nepříznivý vliv

uvedených životních okolností na ukazatele zdravotního stavu (Wilkinson 1996 ; Cockerham 1999). Příslušníci marginálních a deprivovaných sociálních skupin žijí kratší dobu, mají vyšší úmrtnost a jsou častěji nemocní než lidé s vysokými příjmy, kvalitním vzděláním a dobře sociálně začlenění. Věnu-je-li společnost přiměřenou pozornost rovnoměrnému růstu životní úrovně napříč celou společností, předchází-li vzniku příliš velkých sociálních rozdílů a nepřipustí-li vyloučení některých sociálních skupin mimo hlavní proud společenského života, přispívá tím vědomě ke zlepšení ukazatelů zdravotního stavu populace (Janečková 2002, Mareš 2000; Šolcová 2000). Celoživotní vzdělávání, podpora zaměstnanosti, participace na společenském životě a rozvoj komunit včetně jejich sebezáchovné funkce vytváří – spolu s efektivním fungováním zdravotnického systému – šance pro zlepšení zdraví lidí tak, jak je chápe program WHO Zdraví 21 (Cíl 1: Snížit chudobu a sociální vyloučení, Cíl 2: Spravedlnost ve zdraví, Zpráva o rozvojových cílech tisíciletí Evropské unie) a Národní akční plán sociálního začleňování na léta 2004–2006, stejně jako Národní zpráva o strategiích sociální ochrany a sociálního začleňování na léta 2006–2008. Sociální vyloučení s sebou nese zvýšení nemocnosti a úmrtnosti uvnitř oslabených sociálních skupin. Tvoří je lidé, kteří z různých důvodů žijí na ulici, v provizorních přístřeších nebo v bytech nejnižšího standardu s minimálním nebo žádným hygienickým zázemím. Jde rovněž o obyvatele některých částí městských aglomerací a oblastí s tíživou sociálně-ekonomickou situací s charakteristickým kom-

www.zcr.cz

plexem řady sociálně-patologických jevů včetně vysoké nezaměstnanosti, chudoby, zvýšeného výskytu násilných trestných činů, nízké kvality bydlení a nezdravého životního prostředí. Snaha získat prostředky na obživu a drogy vedou často k porušování zákona a norem společenského soužití. Pokud jsou to příjemci sociálních dávek, nedokáží je užít ke svému prospěchu. Často neplatí své zdravotní pojištění a se zdravotnickými službami přicházejí do kontaktu jen v případě krajní nouze či v podobě nucené hospitalizace, kdy jsou, často nedoléčeni, propouštěni zpět na ulici a do svého rizikového prostředí. Nedostatečné dodržování hygienických zásad, problematická výživa, konzumace legálních i nelegálních drog a rizikové sexuální chování, tedy celkový způsob života, spolu s nedostatečným vědomím o vztahu mezi způsobem života a vlastním zdravím způsobují, že se v těchto sociálních skupinách objevují ve zvýšené míře nejrůznější zdravotní problémy, mj. též závažná infekční onemocnění, která představují riziko z hlediska veřejného zdraví. Jedná se zejména o žloutenku, HIV/AIDS a další sexuálně přenosné nemoci, a také všechny formy tuberkulózy. To vše je umocněno nezajištěností v oblasti sociálního zabezpečení a zdravotní péče. Problémem je neochota a nepřipravenost příslušníků těchto sociálních skupin ke spolupráci se zdravotníky při uskutečňování preventivních opatření (tedy při vakcinaci, snímkování, dodržování hygienických pravidel, nařízené karantény a dalších doporučení v oblasti chování i způsobu života). Programy podpory zdraví jsou v těchto sociálních skupinách nejméně účinné a plošně aplikovaná preventivní opatření se pak jeví jako neúměrně nákladná ve vztahu k jejich efektu. Obecně je např. přijímán názor, že hromadné očkování je možné ukončit v zemích, kde incidence tuberkulózy klesla pod 10/100 000. Proto se před lety upustilo od plošného snímkování obyvatelstva a přechodně (a neúspěšně) též od očkování novorozenců proti TBC ve třech krajích ČR (Kos, 2006). Nové skutečnosti, jako je rostoucí migrace a závažné oslabení imunity ve specifických komunitách (HIVpozitivní, narkomani, bezdomovci) spojené se závažnými epidemiologickými riziky, vedou k hledání specifických metod identifikace nemocných ve skupinách definovaných jako vulnerabilní či rizikové (Trnka, 2006).

Vulnerabilní skupiny z hlediska výskytu TBC V rámci dohody o spolupráci mezi WHO a MZ ČR na léta 2004–2005 (BCA 04-05/3) probíhala v některých krajích ČR a v Praze pilotní studie koordinovaná Národní jednot-

www.zcr.cz

kou pro dohled nad tuberkulózou při FN Bulovka. Cílem studie bylo ověření metod detekce tuberkulózních onemocnění u rizikových skupin obyvatelstva (tzv. metoda aktivního motivovaného vyhledávání TBC). Na základě předpokládané epidemiologické situace byly definovány jako rizikové ty skupiny obyvatel, u nichž je opakovaně zjištěn počet nových onemocnění aktivní TBC vyšší než 50 na 100 000 obyvatel (Trnka 2003 a nepublikované zdroje z r. 2004). Jako vulnerabilní z hlediska pravděpodobného vysokého výskytu TBC byli označeni bezdomovci, žadatelé o azyl a nelegální migranti. Uvažovalo se též o zařazení dalších rizikových skupin, jako jsou osoby závislé na drogách a skupiny obyvatel sociálně marginalizovaných (Trnka 2003). Pokud jde o tuberkulózu, jsou v současné době již jasně popsány (definovány) některé metody vyhledávání (identifikace) tohoto onemocnění. Podrobně o nich referoval Trnka se svými spolupracovníky ve Zdravotnictví v ČR č. 4/2006.

Hodnocení zdravotních potřeb bezdomovců Bezdomovství nebylo v ČR až do okamžiku jejího vstupu do EU uznaným a řešeným veřejným problémem. Evropská strategie sociálního začleňování přiměla českou vládu ke zpracování Národního akčního plánu sociálního začleňování na léta 2004–2006 (MPSV 2004).V tomto zásadním dokumentu je však bezdomovství zmíněno pouze okrajově. Komplexní Národní zprávu o bezdomovství v České republice 2005 zpracoval pro Evropskou observatoř bezdomovství (The European Observatory on Homelessness) Ilja Hradecký (2005). Podle této zprávy v českých zákonech neexistuje definice stavu bezdomovství jako sociálního vyloučení, stavu, kdy člověk nemá domov, nebydlí. Zpráva dále uvádí čísla z národních statistik (Sčítání lidu, domů a bytů 2001), podle kterých mimo byt, tedy v nejrůznější chatrčích, kůlnách, boudách postavených z lepenkových krabic, ve starých a nepojízdných maringotkách žilo téměř 60 000 osob, zatímco v roce 1991 to bylo šest tisíc občanů. S odvoláním na zdroje MPSV zpráva uvádí, že v ČR jsou bezdomovcům poskytovány služby ve 208 azylových domech, 32 noclehárnách a 103 nízkoprahových denních centrech. Bezdomovství představuje nejkrajnější podobu sociálního vyloučení. Podrobnou analýzu tohoto jevu provedlo IZPE (Institut zdravotní politiky a ekonomiky) v roce 2004 (Barták 2004) v rámci grantového projektu IGA MZ ČR “Zdravotní stav populace bezdomovců v ČR a jeho determinanty”.V rámci stejného gran-

tu bylo zahájeno rozsáhlé empirické šetření založené na strukturovaných rozhovorech tazatelů s více než 1 000 příslušníky této cílové skupiny, zjišťujících údaje o jejich kvalitě života a zdravotním stavu. Kvůli zrušení IZPE v roce 2006 však výzkum nemohl být dokončen. Jediným empirickým šetřením této sociální skupiny tedy zůstává Sčítání bezdomovců Praha 2004 (Hradecký 2004), ve kterém bylo sečteno na území hlavního města celkem 3 096 osob. Určitá skupina bezdomovců je však prakticky nezachytitelná, žijí v extrémním sociálním vyloučení, v obtížně dostupných a skrytých místech, zpravidla nevyhledávají pomoc žádných organizací. Pouze asi 30–50 % bezdomovců má podle zjištění Národní zprávy o bezdomovství (2005) kontakt se sociálními službami. Přitom právní prostředí v ČR je pro řešení problému bezdomovství nepříznivé. Listina základních práv a svobod sice zaručuje každému občanovi práva na takovou pomoc, která je nezbytná pro zajištění základních životních podmínek, avšak nedefinuje, co se rozumí základními životními podmínkami. Zákon také nestanoví povinnost žádnému orgánu veřejné správy dopomoci k bydlení osobě, která nebydlí. Doplatek na bydlení přísluší jen vlastníkovi nebo nájemci bytu a pro bezdomovce je nedostupný. Také uplatňování nároků a práv v sociální oblasti je pro bezdomovce velmi obtížné, protože je fixováno na místo trvalého bydliště.V případě pozbytí dokladů ztrátou nebo krádeží se jeho práva stávají jen teorií – nemůže se ubytovat, nemůže se zaměstnat, nemůže požádat o přezkoumání zdravotního stavu pro přiznání invalidního důchodu. V roce 2006 byl schválen Zákon o pomoci v hmotné nouzi (č. 111/2006), který zavádí moderní přístup k pomoci osobám ohroženým sociálním vyloučením. Další zásadní dokument vlády zpracovaný pro EU, Národní zpráva o strategiích sociální ochrany na léta 2006–2008 (MPSV 2006), již konstatuje, že zdravotnímu stavu populace bezdomovců je u nás nadále věnována minimální pozornost. Většina z nich nemá svého praktického lékaře, pokud vyhledají sociální služby, dostane se jim při zdravotních problémech první pomoci od dobrovolníků Českého červeného kříže. K lékaři se bezdomovci často dostávají ve velmi pokročilém stadiu nemoci, proto jejich léčba bývá neúspěšná. Systémově není řešeno doléčení hospitalizovaných pacientů po jejich propuštění z akutní péče. Barták ve svém článku (2004) poukazuje na zahraniční zdroje, které čerpají informace z dokumentace primární zdravotní péče a z dotazníkových šetření zaměřených na kvalitu života a na celkový zdravotní stav bezdomovců. Uvádí se vysoký


17

výskyt různých typů závislostí, mentální retardace, psychiatrických onemocnění, stomatologických a kožních problémů, infekčních a jiných onemocnění. Bylo např. zjištěno, že mezi bezdomovci se vyskytuje TBC až 200krát častěji než u bydlící populace. Zdravotní stav bezdomovců je horší než u bydlící populace a jejich potřeba zdravotní péče je tudíž vyšší. Problémem je, že přístup bezdomovců ke zdravotní péči je díky jejich společenskému postavení obtížnější. Pilotní šetření Národní jednotky pro dohled nad tuberkulózou (Trnka, 2006) mělo mj. zhodnotit význam anamnestických údajů a subjektivních příznaků pro zjišťování plicních onemocnění u bezdomovců. V letech 2002–2005 bylo ve spolupráci s charitativními organizacemi provedeno rtg vyšetření plic spolu s dotazníkovým šetřením celkem u 4 167 bezdomovců . Dotazník se týkal příznaků plicních onemocnění v anamnéze (dlouhotrvající kašel, pocit špatného zdraví, zvýšené pocení, zvýšené teploty, vykašlávání krve). K hospitalizaci na základě těchto příznaků bylo posláno celkem 43 bezdomovců. Byla u nich zjištěna závažná plicní i mimoplicní onemocnění (rakovina plic, zápaly plic, těžké záněty průdušek aj.). V 22 případech u nich byla zjištěna TBC, šest z nich bylo vysoce infekčních. Prevalence nových, dosud neléčených TBC odpovídá tedy 166 na 100 000 bezdomovců (průměrně pět nově zjištěných onemocnění ročně v populaci cca 3 000 pražských bezdomovců), což je výrazně více než u ostatní populace. Prokázalo se, že delší dobu trvající kašel a subjektivní pocit špatného zdraví zejména u starších bezdomovců mohou znamenat významně častěji výskyt plicního onemocnění.Tyto příznaky by měly být brány v úvahu při rozhodování o nutnosti odborného vyšetření. První metodou vyhledávání plicních nemocí včetně tuberkulózy u bezdomovců a jiných rizikových skupin obyvatelstva je tedy správné hodnocení běžných klinických příznaků v primární péči. Při identifikaci rizikových jedinců (tj. nemocných tuberkulózou) mezi bezdomovci se osvědčila metoda tzv. aktivního motivovaného vyhledávání, doporučovaná WHO (Trnka 2006). Metoda se opírá o spolupráci s nestátními charitativními organizacemi, které se cíleně zabývají prací s touto cílovou skupinou (Charita, Naděje, Armáda spásy). Pracovníci těchto organizací vyzývají své klienty, aby se dostavili na rentgenové vyšetření ke konkrétnímu odbornému lékaři oboru TRN. Pokud tak tito lidé prokazatelně učiní, obdrží poukázku na potraviny v hodnotě 100 Kč (tzv. incentives). Odměněna je i nestátní organizace částkou 50 Kč

18


za jednoho člověka motivovaného k vyšetření (enablers). Diskuse v rámci kurzů organizovaných ŠVZ IPVZ (Škola veřejného zdravotnictví) v roce 2004 upozornila na další nedostatky při poskytování zdravotní péče bezdomovcům. Potíž je vedle již zmíněné včasné identifikace zdravotního problému a včasného poskytnutí péče (v souvislosti s nižší dostupností péče, s absencí osobních dokladů bezdomovců a s neochotou pojišťoven hradit poskytnutou zdravotní péči za neplatiče pojistného) také v oblasti následné, zdravotněsociální péče. Lékaři mají často obavy propustit z nemocnice přímo na ulici člověka, který není schopen udat adresu svého bydliště, po provedení akutního výkonu s rizikem nové hospitalizace. Neexistuje zařízení následné zdravotní péče, které by umožnilo doléčení takovýchto jedinců v bezpečném a hygienicky nezávadném prostředí vhodném ke zhojení rány a rekonvalescenci s přiměřenou odbornou ošetřovatelskou péčí. Model zdravotně-sociálního lůžka podle Zákona o sociálních službách (č. 108/2006), založený na vícezdrojovém financovaní souběžně ze zdrojů MPSV, ze zdravotního pojištění a z osobních zdrojů uživatele služby, nebude pro tuto cílovou skupinu použitelný, protože ve většině případů nedosáhne dotyčný na příspěvek na péči. Zdravotnická zařízení (zejména psychiatrické léčebny, záchytné stanice, chirurgická či interní oddělení) tak budou i nadále vytlačovat své pacienty bez domova do péče nestátních neziskových organizací, které však většinou nemají odborné ani finanční zdroje na poskytování kvalifikované zdravotní péče.

Zdravotní rizika u osob závislých na drogách Druhou dobře definovanou a identifikovatelnou vulnerabilní skupinou jsou narkomani. Podrobnou Výroční zprávu o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2005 vydalo Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti v září 2005. Přináší veliké množství informací o stavu drogové scény v ČR, o zdravotním stavu uživatelů drog, o možnostech péče o drogově závislé i o užívaných preventivních opatřeních. Nejrizikovější je tzv. problémové užívání drog, tedy injekční užívání drog a dlouhodobé či pravidelné užívání opiátů a drog amfetaminového typu. Ohroženi jsou především chroničtí uživatelé drog s těžkým stupněm závislosti, tedy heroinisté a pervitinisté, kterých je v ČR dle odhadů kolem 32 tisíc, z nich téměř 30 000 užívá drogu injekčně. V registru žádostí o léčbu, který vede od roku 1994 hygienická služba, tvořili v roce

2005 problémoví uživatelé drog 86 %, injekčních uživatelů bylo mezi žadateli 60 %. Pokud jde o sociální charakteristiky žadatelů, je mezi nimi 7 % osob bez domova, 8 % mělo bydliště v instituci (věznicích, výchovných ústavech, ubytovnách a azylových domech), 50 % bylo nezaměstnaných, 50 % má pouze základní vzdělání.V ČR je stabilní síť nízkoprahových programů pro léčbu a resocializaci uživatelů drog, v posledních letech se jejich počet zvyšuje.V kontaktu s nimi je přibližně 60 % problémových uživatelů. Roste počet specializovaných substitučních center s metadonovým programem nebo substituční léčbou Subutexem. Z hlediska zdravotních rizik je nejproblematičtější právě rizikové chování injekčních uživatelů drog. Podle dostupných výsledků si 77 % respondentů z řad injekčních uživatelů někdy aplikovalo drogu injekční stříkačkou, kterou již někdo použil; 12,6 % sdílelo někdy injekční stříkačku s cizincem; 56 % respondentů uvedlo 10 a více sexuálních partnerů v životě; 75 % uvedlo, že mají většinou sexuální styk bez kondomu (Mravčík et al, 2006). K největším rizikům pro tuto vulnerabilní skupinu patří infekční hepatitida C, HIV/AIDS, další infekční a parazitární nemoci, nemoci trávicí soustavy, pohlavní a kožní onemocnění.Vedle cílené studie Seroprevalence VHC provedené na souboru 760 injekčních uživatelů drog (Mravčík et al. 2006) provádějí monitorování infekcí také nízkoprahová centra pro uživatele drog, a to pomocí orientačních testů z kapilární krve, ze žilní krve a ze slin. O identifikaci výskytu TBC v této rizikové skupině se v rámci projektu BCA 04-05 pokusila Národní jednotka pro dohled nad tuberkulózou (2004–2005). Metoda byla založena na spolupráci ambulance žurnálního lékaře v rámci záchytné stanice při FN Bulovka a Policií ČR. Uživatelé drog, kteří se dostali do rozporu se zákonem, byli zadrženi Policií ČR a po detoxikaci byli podrobeni rtg plic ve FN Bulovka (hrazeno VZP). Při zjištění patologického plicního nálezu byli pak léčeni v rámci vazby. Podle ústního sdělení pracovníků Národní jednotky však TBC nebyla prokázána ani v jediném případě.V souvislosti s problematikou vulnerabilních skupin je třeba konstatovat, že prevence v oblasti drogových závislostí trpí nedostatečnou cíleností. Strategie, kterou vydalo v roce 2004 MŠMT (Strategie prevence sociálně patologických jevů u dětí a mládeže v působnosti resortu školství na období 2005–2008) uvádí sice nutnost zaměřit se explicitně na cílové skupiny rizikovějších jedinců, nejsou zde však uvedeny konkrétní cílové skupiny. Strategie neobsahuje termíny jako univerzální, selektivní a indikovaná pre-

www.zcr.cz

vence. Nejohroženější skupiny populace (sociálně oslabené skupiny, romské komunity, bezdomovci, migranti apod., dále děti rodičů závislých na alkoholu a děti, které byly v péči zdravotnického či výchovného zařízení pro poruchy chování) zůstávají bez cílené pozornosti. Užívání drog v těchto specifických sociálních skupinách není ani průběžně monitorováno. Důležitá data o užívání návykových látek mezi pražskými bezdomovci, zjišťovaná v rámci průzkumu zdravotního stavu bezdomovců uskutečněným IZPE v roce 2005, nejsou k dispozici, protože Institut byl mezi tím, jak již bylo řečeno, zrušen.

Zdraví migrantů Pokud jde o legální migraci, bylo v ČR koncem září 2006 evidováno celkem cca 308 tisíc cizinců, tj. 3 % celé populace. Počty žadatelů o azyl se mění v závislosti na změnách přijatých azylových zákonů. Nejvíce jich bylo v roce 2001 (18 088). Po vstupu do Evropské unie poklesl výrazně počet žadatelů na 4 021 v roce 2005. Měsíčně přichází do ČR kolem 400 žadatelů o azyl. Celkový počet žadatelů o azyl v ČR byl na konci roku 2005 více než 80 000. Počet každoročně udělených azylů je však nízký – v roce 2005 získalo azyl v ČR celkem pouze 251 osob. Celkově u nás žije kolem tří tisíc azylantů. Kromě žadatelů o azyl jsou na území ČR také ekonomičtí migranti na základě získání krátkodobého či dlouhodobého víza, mnoho z nich též nelegálně. Vláda ČR již neklade překážky legální migraci, a podporuje imigraci, která je pro stát a společnost v dlouhodobé perspektivě přínosná (Zásady politiky Vlády ČR v oblasti migrace cizinců, 2003). Obraz o zdravotních potřebách zejména ekonomických migrantů poskytuje ojedinělý výzkum Dobiášové (2004), který byl realizován v IZPE v letech 2001–2003.Výzkum, který byl uskutečněn na výběrovém souboru ukrajinských migrantů, ukazuje, že tito lidé žijí na území ČR v nedůstojných podmínkách a ve strachu, že přijdou o prostředky, které si vydělali. Často bývají neúměrně pracovně zatěžováni. Přestože pracují v rizikových odvětvích (stavebnictví, zemědělství), nedodržují předpisy týkající se bezpečnosti a ochrany zdraví při práci.Velká část z nich pracuje bez řádné pracovní smlouvy a není v ČR zdravotně pojištěna. Pobyt je u části z nich zprostředkován zprostředkovatelskou firmou (tzv. klientem), což je jedním z důvodů, proč jsou tyto osoby o oblasti zdravotní péče a zdravotního pojištění v ČR nedostatečně informovány. Oproti Čechům vykazují cizinci vyšší úrazovost na pracovišti, ale celkově se cítí subjektivně zdravější. Také jsou méně často

www.zcr.cz

v pracovní neschopnosti než česká populace. Původně zdraví migranti se však pod vlivem velké stresové zátěže spojené s migrací, intenzivního pracovního nasazení a nízké sociální opory v novém sociálním prostředí stávají zranitelnějšími. V porovnání s českou populací vykazují nižší spotřebu zdravotní péče. Obávají se návštěvy lékaře, protože mají strach ze ztráty zaměstnání, z nuceného návratu do země původu a z nedostatečných finančních prostředků na léčbu. Zpočátku zde působí rovněž tzv. “efekt zdravého imigranta”, který se však vlivem uvedených okolností může postupně změnit ve vyšší nemocnost a vyšší spotřebu zdravotní péče. U migrantů se také objevují nepříznivé prvky v jejich životním stylu (více kouří a konzumují alkoholické nápoje než česká populace). Podle analýzy IZPE jsou cizinci na území ČR především nedostatečně informováni o systému zdravotní péče. Vedle cizinců, kteří jsou na území ČR legálně, je zde však neurčitý (pravděpodobně značně vysoký) počet ilegálních migrantů, kteří nejsou evidováni cizineckou policií. Pracují v ČR načerno, žijí v neutěšených podmínkách na provizorních ubytovnách, aniž by si platili sociální a zdravotní pojištění a mohli tak konzumovat potřebnou zdravotní péči. Jsou v područí svých “klientů” a zaměstnavatelů, kteří řeší jejich zdravotní problémy někdy nezákonným a velmi riskantním způsobem a ohrožují tak zdraví nejen ilegálních migrantů, ale i našeho obyvatelstva (např. antibiotika jsou nemocným osobám nasazena bez lékařského předpisu a jenom na tu dobu, než odezní nejakutnější příznaky onemocnění). Tato skupina ilegálních migrantů je z hlediska zdravotních rizik pro domácí obyvatelstvo nejvíce ohrožující. Metoda identifikace osob nemocných TBC mezi migranty byla ověřována Národní jednotkou pro dohled nad tuberkulózou od druhé poloviny roku 2005 v rámci projektu BCA 04-05.Vycházelo se při ní z toho, že jde o skupiny, které jsou policií aktivně vyhledávány a pro porušování zákona mohou být policií i zadrženy, což je již cesta k povinnému rtg vyšetření. Po zadržení musí být cizinci bez platných cestovních dokladů nejprve převezeni do speciálního zařízení Policie ČR pro zajištění cizinců. Teprve poté mohou být podrobeni rentgenovému vyšetření v nejbližším zdravotnickém zařízení. Jeho výsledky jsou pak hlášeny Národní jednotce pro dohled nad tuberkulózou ve FN Bulovka. Zjištění z těchto šetření byla alarmující. Incidence TBC odpovídala více než 1 000 onemocnění na 100 000 ilegálních migrantů (Trnka 2006). Častěji se objevovala multirezistentní forma

tuberkulózy Z hlediska šíření TBC jde tedy o nejrizikovější skupinu. Jedná se zejména o imigranty z Gruzie, Ukrajiny a Vietnamu. Na tomto místě můžeme zmínit ještě další vulnerabilní skupinu, kterou tvoří osoby zneužívané v rámci komerčního sexu a obchodu s lidmi. Stojí na okraji zájmu, protože jsou z hlediska možné identifikace nemocných osob špatně definovatelné a uchopitelné. problematice prostituce se v ČR intenzivně věnují některé neziskové organizace (La Strada, Rozkoš bez rizika, Charita). Při identifikaci sexuálně přenosných onemocnění a dalších rizik se snaží La Strada pracovat s touto cílovou skupinou metodou podobnou té, která byla neúspěšně využita též v případě vyhledávání jedinců s TBC mezi bezdomovci. Autobus vybavený potřebnou zdravotnickou technikou a personálem nabízí prostitutkám zdravotní péči, poradenství, základní léky, hygienické zázemí. Program je zaměřen především na prevenci šíření HIV/AIDS. Charita poskytuje ženám, které jsou předmětem obchodu, utajené ubytování a resocializační program. Podle sdělení pracovníka Charity mají “obchodované” ženy celou řadu zdravotních problémů, které zůstávají neléčené. Jsou absolutně závislé na osobě, pro kterou pracují. Nejsou zdravotně pojištěné, zdravotní péče pro ně není dostupná. Jsou vystaveny špatnému zacházení a týrání. Vzhledem k tomu, že jde o aktivity nezákonné (komerční sex a obchod s lidmi), jsou závažným a nedostatečně podchyceným rizikem z hlediska veřejného zdraví. Hodnocení zdravotních rizik v socioekonomicky slabých sociálních skupinách Jde o sociální skupiny velice heterogenní a diferencované z hlediska jejich kontaktů se sledovanými riziky. Je třeba brát v úvahu jejich prolínání s výše uvedenými vulnerabilními skupinami. K nejproblematičnějším patří marginalizované sociální skupiny s nízkým socioekonomickým statutem, soustředěné obvykle v uzavřených, sociálně izolovaných lokalitách. Tématem sociálně vyloučených romských komunit v ČR se nově zabývá rozsáhlá studie, kterou na zakázku MPSV zpracovalo Konsorcium společností GAC, spol. s r.o. a Nová škola, o.p.s. (Analýza sociálně vyloučených romských lokalit a komunit v České republice a absorpční kapacity subjektů působících v této oblasti. Říjen 2005 – červenec 2006). Jsou zde publikována data o podmínkách života ve více než 300 jednoznačně popsaných konkrétních sociálně vyloučených komunit, v nichž žije kolem 70 000 romských obyvatel. Jde o podrobné zmapování životních podmínek kumulujících a konzervujících řadu dlouhodobě neřešených sociálních, ale i zdravotních problémů.


19

Podle zákona č. 482 o sociální potřebnosti z roku 1991 byli za “sociálně marginální osoby” považováni všichni občané, jejichž příjem nedosahoval částek životního minima a kteří si nemohli tento příjem zvýšit vzhledem ke svému věku, zdravotnímu stavu nebo z jiných vážných důvodů. Ti se stali příjemci dávek sociální péče. Od ledna 2007 je tento zákon nahrazen zákonem č. 111/2006 o pomoci v hmotné nouzi, který hovoří o situacích, kdy osoba či rodina nemá dostatečné příjmy a její celkové sociální a majetkové poměry neumožňují uspokojení základních životních potřeb. Provádí se individuální posouzení příjmu a zda si jej může dotyčná osoba zvýšit, posouzení jejích majetkových poměrů a zhodnocení dalších okolností, které mohou výši příspěvku na živobytí navýšit. Částka příspěvku na živobytí se odvíjí od částek životního a existenčního minima. Pokud osoba prokazatelně projevuje snahu o zvýšení příjmu vlastním přičiněním, bude úroveň jejího živobytí shodná s jejím životním minimem. Mezi příjemci těchto sociálních dávek (příspěvku na živobytí) je vysoký počet příslušníků etnických minorit, zejména Romů. Z hlediska možností identifikace rizikových jedinců a vyhledávání osob nemocných tuberkulózou v těchto sociálních skupinách nebyly dosud užívané metody dostatečně účinné. Podle ústního sdělení doc.Trnky z Národní jednotky byly testovány některé metody, které využívají spolupráce s pověřenci pro etnické menšiny a se sociálními odděleními úřadů městských částí hl. m. Prahy a jsou spojené s finanční odměnou pro ty osoby, které se dostaví na rtg vyšetření. Přes veškerou snahu se však příslušníci definované sociální skupiny k vyšetření dostavili jen v minimálním počtu. Vzhledem k tomu, že pro identifikaci tuberkulózního onemocnění je důležité i sledování dalších charakteristických příznaků (déletrvajícího kašle, pocitů zhoršujícího se zdraví), bude především na praktických lékařích, aby péči o příslušníky vulnerabilních skupin věnovali dostatečnou pozornost a aby kdykoli, když se objeví známé symptomy, odeslali pacienta na rtg vyšetření. Pokud jde přímo o potřebu a spotřebu zdravotní péče ze strany romské etnické minority, můžeme se opřít o rozsáhlé empirické šetření Nesvadbové a kol.“Determinanty zdraví romské populace v České republice” realizované v letech 1998–2001 (Nesvadbová 2002, Janečková 2002). Způsob života větší části zkoumaného vzorku nesl všechny rysy marginalizované, socioekonomicky oslabené sociální skupiny (80 % má pouze základní vzdělání, 41 % je nezaměstnaných a 23 % pracuje v pozici pomocných nekvalifi-

20


kovaných dělníků; 21 % je žen v domácnosti; 23 % je odkázáno na sociální pomoc, 44 % romské populace bydlí v bytech o jedné nebo dvou místnostech a 53 % je s bydlením nespokojeno, a to zejména tehdy, pokud bydlí v romských komunitách). Nízké příjmy jdou ruku v ruce s vysokým počtem dětí, migrací, alkoholismem a kouřením (mezi Romy je 64 % pravidelných kuřáků cigaret). Romové se od bílé populace liší ve způsobu prožívání svého vlastního zdraví. 26 % Romů se cítilo po zdravotní stránce špatně nebo velmi špatně (v porovnání s 13 % z výběrového souboru ČR – dle HIS 1999 - Health Interview Survey), hůře se cítí ženy než muži. Prokázána byla statisticky významná souvislost mezi subjektivním zdravím Romů a spokojeností s bydlením. Již dříve bylo zjištěno výzkumem mezi lékaři (Křížová, 1995), že i oni vnímají nevyhovující bydlení jako jedno z největších zdravotních rizik u Romů.Ve své rodinné anamnéze uvádělo 12,1 % souboru TBC, 11,6 % toxikomanii, 19,2 % diabetes a 35,5 %kardiovaskulární onemocnění. V porovnání s občany ČR byla dále zjištěna vyšší frekvence návštěv Romů u praktických lékařů. Jejich důvěra k praktickým lékařům je velmi vysoká. Nižší je naopak návštěvnost u specialistů a zubních lékařů. Průměr u všech ambulantních lékařů činí 14 návštěv za jeden rok (občané ČR 15x). Analýza však ukázala, že mezi těmi, kteří vůbec nebyli u praktického lékaře, bylo 9 % takových, kteří se po zdravotní stránce cítili velice špatně – neléčili se, i když se subjektivně necítili dobře.V nemocnici bylo v průběhu jednoho roku hospitalizováno aspoň jedenkrát celkem 23 % romské populace (20 % občanů ČR – Papeš 2001). Vulnerabilita romské populace vyplývá mimo jiné i ze zjištění, že Romové nevidí žádnou souvislost mezi tím, jak se po zdravotní stránce cítí a tím, jakou životosprávu dodržují, necítí vztah mezi rizikovým chováním a nemocí, mezi příčinou infekce a jejím šířením.

Shrnutí a doporučení Při hodnocení zdravotních potřeb vulnerabilních skupin je vždy třeba brát v úvahu úhel pohledu těch, kterých se jejich zdravotní problémy týkají. Hledisko veřejnosti zdůrazňuje ohrožení z možných zdrojů nákaz a má na zřeteli ochranu veřejného zdraví. Hledisko příslušníků vulnerabilních skupin samotných upozorňuje na sníženou kvalitu jejich života, nedůstojné životní podmínky, sníženou dostupnost zdravotní péče. Jde o velké téma příčin a možné redukce sociálně determinovaných nerovností ve zdraví. Hledisko poskytovatelů zdravotnických služeb si všímá pro-

blémů s úhradami za péči a organizačním zajištěním včasné intervence i následné péče (mobilní interdisciplinární týmy operující přímo v terénu, problém péče o osoby bez zdravotního pojištění, problém zajištění první pomoci, propouštění problematických klientů do následné péče, problém doléčování, rehospitalizací), zabývá se frustrací personálu z neefektivní práce. Poskytovatelé sociálních služeb řeší problémy s financováním zdravotní péče poskytované v sociálních službách, s nedostatečnou kapacitou, koordinací a kvalitou služeb, s finanční nejistotou v neziskových organizacích. Politická a koncepční hlediska se odrážejí v existenci (či neexistenci) cílených vládních i lokálních programů a vytvoření takového právního prostředí, které zlepší podmínky financování i poskytování zdravotní i sociální péče o vulnerabilní sociální skupiny,včetně vyhledávání případných rizik z hlediska zdraví celé populace. Patří sem tedy i cílená vládní podpora preventivním programům. Správné hodnocení běžných klinických příznaků je první metodou vyhledávání plicních nemocí včetně tuberkulózy u bezdomovců a jiných rizikových skupin obyvatelstva. Těžištěm by proto měla být primární péče doplněná mobilními interdisciplinárními týmy vybavenými potřebnou technologií. Ty se osvědčily při vyhledávání zdrojů tuberkulózy mezi bezdomovci (byť s výhradami), v preventivních programech pro prostitutky a v zahraničí se osvědčují i v psychiatrii, v terénní péči o duševně nemocné a jinde. Důležitá je spolupráce státního sektoru s nestátními organizacemi. Je třeba věnovat zvýšenou pozornost problematice propouštění příslušníků vulnerabilních skupin z akutní péče v nemocnici a z léčebných programů, zajistit následnou péči. To se týká všech sociálně oslabených a rizikových skupin, bezdomovců, uživatelů drog, lidí chudých, žijících osaměle nebo v sociálně vyloučených komunitách.V souvislosti s přijetím nového Zákona o sociálních službách (č. 108/2006), který vstoupil v platnost v lednu 2007, je třeba urychleně dořešit problematiku zdravotně sociálních lůžek a poskytování dlouhodobé péče v systému zdravotní péče i v systému sociálních služeb na principu vícezdrojového financování a rovných podmínek. Je také třeba posílit zodpovědnost krajských i místních samospráv za dostupnost a kvalitu poskytovaných sociálních a zdravotnických služeb tak, aby jejich síť odrážela potřeby vulnerabilních skupin, vycházela z kvalifikovaného hodnocení těchto potřeb a z procesu komunitního plánování. Kombinace cílených preventivních programů s využíváním vhodných metod vyhledávání rizikových osob

www.zcr.cz

v oslabených sociálních skupinách a systematického rozvoje sociálních i zdravotnických služeb by měla přispět k redukci výskytu sociálně determinovaných zdravotních rizik, k lepší integraci vulnerabilních skupin do života celé společnosti a k celkovému snižování nerovností ve zdraví, které vychází z cílů a hodnot evropské sociální politiky i programu WHO Zdraví 21.

–

–

Souhrn Zpráva byla zpracována jako výstup projektu, který proběhl na základě Dvouleté smlouvy o spolupráci BCA 04-05 mezi MZČR a WHO k Prioritě č. 5: Rozvoj systému zdravotnictví s důrazem na řízení lidských zdrojů pro zdravotnictví a přístup ohrožených skupin k zdravotní péči. Zpráva se zaměřuje na zmapování nejdůležitější zdravotních potřeb a rizik existujících ve vulnerabilních sociálních skupinách s cílem přinést rámcová doporučení pro zdravotní a sociální politiku ČR.Vulnerabilní skupiny jsou definovány jako skupiny osob vystavené zvýšenému riziku, v našem případě zejména riziku onemocnění TBC a jinými infekčními chorobami. Zpráva, která se zabývá zdravotními potřebami sociálně slabých skupin, zejména bezdomovců, problematických uživatelů drog, migrantů a romských komunit, čerpala zejména z národních programů a zpráv, a také z nepublikovaných materiálů Národní jednotky pro dohled nad tuberkulózou. Přináší též přehled metod, které tato jednotka užívá při identifikaci zdrojů infekčních onemocnění. Chudoba a nízké vzdělání představují podle nejrůznějších epidemiologických studií nejdůležitější sociální determinantu zdraví.V důsledku nepříznivých sociálních i materiálních podmínek žijí příslušníci deprivovaných sociálních skupin kratší dobu, mají vyšší úmrtnost a jsou častěji nemocní než lidé s vysokými příjmy, kvalitním vzděláním a dobře sociálně začlenění. Nedostatečné dodržování hygienických zásad, problematická výživa, konzumace legálních i nelegálních drog a rizikové sexuální chování, tedy celkově nezdravý způsob života, přinášejí nejrůznější zdravotní problémy, mj. též závažná infekční onemocnění, která představují riziko také pro veřejné zdraví. Včasná identifikace nemocných jedinců, rizikového chování a rizikových životních podmínek, spolu s reálnou dostupností zdravotní a sociální péče, se musí stát součástí zdravotní a sociální politiky.

–

–

–

–

– – –

–

–

– –

–

Klíčová slova: vulnerabilní skupiny, sociální determinanty zdraví, zdravotní rizika, identifikace nemocných osob. Literatura – Analýza sociálně vyloučených romských lokalit a komunit v České republice a ab-

www.zcr.cz

–

sorpční kapacity subjektů působících v této oblasti. (Na zakázku MPSV zpracovalo Konsorcium společností GAC, spol. s r.o. a Nová škola, o.p.s. Říjen 2005 – červenec 2006.) Barták M., Zdravotní stav populace bezdomovců v ČR a jeho determinanty I. (Bezdomovství v zrcadle veřejné politiky). Sborník č. 7/2004, IZPE, Kostelec nad Černými Lesy, 2004. Barták M., Zdravotní stav bezdomovců a jeho determinanty. Zdravotnictví v ČR, č. 2/2004, s. 97–100. Cockerham W.C. Health and Social Change in Russia and Eastern Europe, New York, Routledge 1999. Dobiášová K., Vyskočilová O. Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů. Zdravotnictví. 2004, č. 1, s. 32-39. Dobiášová, K. a kol.: Zdravotní stav a péče o zdraví občanů bývalého SSSR pobývajících dlouhodobě v ČR a občanů ČR. Závěrečná zpráva z výzkumu z r. 2003. IZPE č. 1, 2004 Grant IGA MZČR č. NR 8119-3/2004: Zdravotní stav populace bezdomovců v ČR a jeho determinanty. HIS 1999: Výběrové šetření zdravotního stavu české populace, ÚZIS Praha 2001 Hradecká,V., Hradecký I.: Bezdomovství – extrémní vyloučení, Praha, Naděje, 1996 Hradecký, I., Kosová P., Myšáková M., Omelková L., Sedláček P.: Sčítání bezdomovců Praha 2004, Závěrečná zpráva, Praha 2004 Hradecký, I.: Národní zpráva o bezdomovství v České republice 2005 zpracovaná pro Evropskou observatoř bezdomovství (The European Observatory on Homelessness). Praha 2005. Janečková H., Nesvadbová L., Křížová E., Kroupa A., Schneiberg F.: Subjektivně vykazovaná potřeba a spotřeba zdravotní péče u romské etnické minority v České republice, Praktický lékař 82, 2002, č. 8, s. 389-396 Janečková H., Problematika ekvity ve zdraví a zdravotní péči v moderní společnosti.: In Šimek J., Křížová E., Janečková H., Etické aspekty transformace zdravotnických systémů v rozvinutých státech světa, Praha, Karolinum, 2002 Kos S., Nykodýmová P., Balý J.: Stanovisko České pneumologické a ftiseologické společnosti ČLS JEP k současné situaci BCG vakcinace v České republice. www.pneumologie.cz/odborne/doc/Stan o v i s ko - C P F S - k - B C G - 2 0 0 5 - C L K defin.doc Křížová E., Nepublikovaná práce v rámci studentské vědecké soutěže, 3.LF UK, Praha 1995

– Mareš P.: Chudoba, marginalizace, sociální vyloučení, Sociologický časopis, 2000,Vol. 36, 3: 285-297 – Mravčík V. et al.:Výskyt VHC u injekčních uživatelů drog. Praha: Úřad vlády ČR, 2006 – Národní akční plán sociálního začleňování na léta 2004-2006, Usnesení vlády ČR ze dne 21. července 2004 č. 703, MPSV 2004 – Národní zpráva o strategiích sociální ochrany a sociálního začleňování na léta 2006-2008, MPSV 2006, s. 31 – Nesvadbová L., Janečková H., Křížová E., Kroupa A., Schneiberg F.: Determinanty zdraví romské populace v České republice”, Grant IGA MZČR č. 5516/3, Závěrečná zpráva, leden 2002 – Papeš Z.: Zdravotnictví ČR v r. 2000, Zdravotnictví v ČR, 4, 2001, č. 3-4, s.121130 – Strategie prevence sociálně patologických jevů u dětí a mládeže v působnosti resortu školství na období 2005-2008, MŠMT 2004 – Šolcová, I., Kebza,V.: Sociálně založené nerovnosti. Psychologie v ekonomické praxi, 35, 2000, 12-16 – Trnka L., Kantorová Z., Krejbich, F.: Bezdomovství a tuberkulóza. Zdravotnické noviny č. 33/2003, příloha Lékařské listy, 2003 č. 33. s. 22 - 25 – Trnka L.: BCA 04-05, Problematika č. 3 (Tuberkulóza) “Zlepšení situace TB účinnějším vyhledáváním u skupin obyvatelstva se zvýšeným rizikem onemocnět tuberkulózou”. – Průběžná zpráva č. 1, Národní jednotka pro dohled nad tuberkulózou, FN Bulovka, 2004 – Trnka L.: Odůvodnění projektu. Národní jednotka pro dohled nad tuberkulózou, FN Bulovka, 2004 – Trnka L., Šnircová J, Krejbich F.: Vyhledávání tuberkulózy mezi bezdomovci a imigranty v praxi. Zdravotnictví v České republice, IX, 2006, č. 4, s. 144-148 – Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v ČR v r. 2005, Úřad vlády ČR, Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, 2006 – Wilkinson R.G.: Unhealthy Societies. The Afflictions of Inequality, New York, Rougledge, 1996 – Zásady politiky vlády ČR v oblasti migrace cizinců. Příloha k usnesení vlády ze dne 13. 1. 2003 č. 55. – Zdraví 21 – Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu oby vatelstva ČR. Usnesení vlády č. 1046 z 30. 10. 2002 ■


21

SUMMARY: ELDER ABUSE AND NEGLECT IN THE INSTITUTIONAL SETTINGS FOR THE ELDERLY IN THE CZECH REPUBLIC Habart P, Háva P The subject of this article is elder abuse and neglect in the institutional settings for the elderly in the Czech Republic and issues concerning relevant main actors and events of the public policy. The article begins by presenting the general framework and history of the problem of elder abuse.The theoretical framework of elder abuse and neglect is described, and some working models are mentioned.The problem is placed in the wider context of violence in the workplace. In the second part of the article, the current situation in the Czech Republic regarding elder abuse is analysed, some specific cases are mentioned. In the Czech Republic, no systematic representative study in this area exists, and there is very little data available. Partial findings show that elder abuse is a serious sociological problem. The main actors in terms of dealing with elder abuse are listed and discussed in relation to the most important developments in public and social policy in the Czech Republic over the last years, including the new Law on Social Services (No. 108/1996 Coll.) and the standards on quality of care drawn up by the Czech Ministry of Labour and Social Affairs. Some specific ways of remedying the problem of elder abuse are proposed, focusing on formation of the staff and information of the public.A realisation of a representative survey on elder abuse in institutional settings is recommended and problems related to the collection of data are discussed. Key words: elder abuse, institutional settings O autorovi: ing. Mgr. Pavel Habart je studentem doktorandského programu oboru Veřejná politika a ekonomika FSV UK MUDr. Petr Háva, CSc. je vedoucím Katedry veřejné a sociální politiky FSV UK

22

Týrání a zanedbávání seniorů Zdravotnictví v České republice 1/X/2007

Týrání a zanedbávání seniorů Problém „elder abuse” v zařízeních ústavní sociální péče v ČR Pavel Habart, Petr Háva 1. Úvod Tento příspěvek se zabývá jedním z aspektů (ne)spravedlnosti vůči seniorům, kteří z různých důvodů žijí v zařízeních institucionální péče. V evropském kulturním a společenském kontextu je považováno za spravedlivé, a rovněž je právně garantováno, aby společnost zajistila těmto seniorům po celoživotní práci pro ni důstojné životní podmínky a odpovídající kvalitu života (Tomeš, Koldinská, 2003). Příspěvek je věnován jevu, který spravedlnost a kvalitu života starších osob podstatným způsobem neguje – týrání, zneužívání a zanedbávání seniorů (jev elder abuse and neglect; EAN) v zařízeních institucionální, zejména ústavní péče (Biggs, 1995, Habart, 2006).

2. Cíle, otázky, metody Cílem tohoto příspěvku je shrnout současný stav teoretických poznatků, pokud jde o typologii a příčiny elder abuse v ústavních zařízeních sociální péče, upozornit na tento problém v ČR a načrtnout možnosti směru dalšího výzkumu v kontextu české společnosti. S tím souvisejí hlavní otázky: Jaká je současná situace v ČR v oblasti týrání, zneužívání a zanedbávání seniorů v institucionálních zařízeních, jeho prevalence a typologie? Do jaké míry je tento jev prozkoumán a představuje sociální problém? Jak se tento jev odráží ve veřejné politice, v oblasti tvorby právních předpisů i realizace a implementace přístupu jednotlivých aktérů veřejné politiky? Jaká jsou případná specifika elder abuse v našem prostředí? Problémům násilí ve zdravotnictví a sociálních službách z hlediska širšího pohledu a vztahů k probíhajícím reformám v ČR byla již věnována pozornost

v tomto časopise a dalších publikacích (Paleček a spol., 2005; Čabanová a spol. 2005). Tento příspěvek se primárně soustřeďuje na oblast elder abuse v ústavních zařízeních sociální péče v rámci ošetřovatelské péče, veřejného mínění a veřejné politiky. V ČR dosud chybí dostatečně reprezentativní průzkum na celostátní úrovni, proto je tento příspěvek shrnutím dosavadních publikovaných dílčích výsledků spolu s osobními zkušenostmi jednoho z autorů příspěvku. Použitými metodami této práce jsou případové studie, rozhovory s obyvateli domovů důchodců, analýza vybraných událostí veřejné politiky, právního rámce, platných právních předpisů a průběhu jejich tvorby, publikovaných prací o této problematice, tisku a dalších dokumentů, analýza jednání aktérů (Habart, 2006).

3.Teoretická východiska Tématem příspěvku je jev označovaný v anglosaské literatuře nejčastěji jako elder abuse (and neglect), případně elder mistreatment; u starších prací najdeme i další označení. Zatím nedošlo ke sjednocení české terminologie, nejčastěji se hovoří o týrání, zneužívání a zanedbávání seniorů či o špatném zacházení se seniory, nebo obecněji o násilí na seniorech (např. Zimmelová, 2006). První zprávy o týrání seniorů se objevují již v 70. letech minulého století ve Velké Británii (Baker 1975). Systematicky sledovaným a studovaným tématem se násilí vůči seniorům stalo však teprve v posledních cca 20 letech, přičemž první zásadnější práce vyšly z anglosaského prostředí, zejména ze Spojených států a Velké Británie (např. Eastman, 1984, Pillemer, Moore, 1989). V roce 1980

www.zcr.cz

proběhlo slyšení o tomto problému v USA ve Sněmovně reprezentantů pod názvem Elder Abuse: An Examination of a Hidden Problem a tato problematika se počátkem 90. let promítla do veřejné a sociální politiky Spojených států. Tento jev představuje závažný sociální problém. Můžeme se ptát, proč byl tak dlouho tabu či procházel bez povšimnutí odbornou veřejností. Podle autorů souhrnné monografie o elder abuse (Biggs, Phillipson, Kingston,l 1995) se tento koncept mohl objevit až ve chvíli, kdy společnost začala nahlížet na dodržení právně vymezených standardů péče pro seniory jako na důležité, a kdy se začal rozvíjet koncept práv seniorů (Tomeš, Koldinská, 2003). Dalšími faktory byla oslabená mediační úloha tradičních rodinných sítí a změny podmínek jejich života (samostatné bydlení, rozvoj služeb domácí péče aj.).Tyto podmínky začala západní společnost splňovat zhruba od poloviny 60. let minulého století, u nás se tento vývoj poněkud opožďoval. Není snadné dospět k všezahrnující definici EAN. Dosavadní diskuse vedla k různým odpovědím. Johnson (1986) definuje elder abuse jako „stav utrpení, které si způsobuje osoba sama či které jí způsobuje jiná osoba, které není nutné pro zachování kvality života seniora“. Eastman (1984) zdůrazňuje nutnost zahrnout do definice rodinné či kulturní normy. Podle často užívané pracovní definice Action on Elder Abuse (In: O Loughlin, Duggan, 1998:20) je týrání a zneužívání starých lidí „jednotlivý nebo opakovaný čin nebo chybění přiměřené činnosti, který poškozuje seniory nebo jim způsobuje utrpení a k němuž dochází v jakémkoli vztahu, v němž se přepokládá důvěra“. Pokud jde o institucionální zařízení, Gilleard (1994) rozlišuje tři kategorie týrání v těchto zařízeních – abusivní chování (např. bití, strkání apod.), abusivní praktiky (násilné krmení, omezování, nadměrná medikace, zanedbávání) a abusivní postoje (ponižování, přehlížení a zanedbávání, neposkytování soukromí, ...). K prevalenci elder abuse v institucionálních zařízeních existuje obecně velmi málo údajů. První podrobnější studii zaměřenou na elder abuse v ošetřovatelských domech provedli v USA Pillemer a Moore (1990). Z odpovědí 577 zaměstnanců vyplynulo, že 36 % zaměstnanců bylo v uplynulém roce

www.zcr.cz

alespoň jednou svědky fyzického týrání a 81 % bylo svědky alespoň jednoho incidentu psychického týrání; 10 % respondentů doznalo, že se v předchozím roce dopustilo jednoho nebo více činů fyzického elder abuse a 40 % psychického násilí. Pro analýzu příčin jevu elder abuse byly použity různé modely. Biggs, Phillipson, Kingston (1995) uvádějí v rámci konceptuálního přístupu modely uvedené v boxu 1.

4.Analýza situace v ČR Ve dnech 8.–15. června 2006 proběhla významná mezinárodní akce „Týden proti násilí na seniorech“, která našla určitý ohlas i v českém prostředí, kde se k ní připojilo zejména občanské sdružení Život 90 a informace se objevily v tisku i v televizi. Je však třeba se ptát, proč se do ní více nezapojili politici a proč je problematice týrání a zanedbávání seniorů v ČR věnovaná vcelku velmi malá pozornost.

vývoj poznání teorie principy lidská práva etika

ván stud pacientů a klientů, právo na soukromí a lidskou důstojnost, není brán zřetel na jejich emocionální a sociální potřeby. V červnu 2003 proběhl průzkum agentury STEM (STEM 2003) věnovaný problematice násilí na seniorech. Problematiky týrání a zneužívání seniorů se dotýká rovněž dokument Národní program přípravy na stárnutí na období let 2003–2007. Vcelku však chybí data o prevalenci elder abuse. Chybí zejména reprezentativní průzkum z institucionálních zařízeních. Částečné výsledky jsou uvedeny v průzkumu Jihočeské univerzity (Týden proti násilí na seniorech, 8.– 15. června 2006). Na otázky – Setkali jste se či jste sami byli fyzicky napadáni svým okolím? Napadl vás fyzicky některý člen rodiny? Stalo se někdy, že vám bylo vyhrožováno či přímo použito fyzické násilí? odpovědělo kladně 169 respondentů z 1 300 respondentů žijících v domácí péči i v ústavních zařízeních (tj. 13 %).Tatáž zpráva uvádí,

nadnárodní politiky a jejich aktéři + dokumenty OSN, EU WHO..

koncept kvality života

TVORBA POLITIK legislativní plán, programová prohlášení vlády, koncepce sektor

CÍLE POLITIK politické strany a jejich programy/odraz vnímání problémů společnosti

právní rámec + programy zákon o sociálních službách, stadardy

REALIZACE (IMPLEMENTACE)

PROBLÉMY, VÝSLEDKY elder abuse

jednotlivé úrovně politiky, komunální politika, zřizovatelé, zařízení

Schéma 1: Model politického procesu a jeho základních kroků Na problematiku týrání a zanedbávání upozorňuje Kalvach (Kalvach, 1997) v rámci řešení grantu IGA MZ ČR a částečně v monografii věnované geriatrii (Kalvach, 2005), I. Holmerová ve spolupráci s praktickými lékaři, rovněž v rámci řešení grantu IGA MZ ČR, (Tošnerová, 2000). V sociální oblasti, v souvislosti s domovy důchodců, se touto problematikou zabývá J.Torová a v rámci sociálních služeb Slezské Diakonie M. Lipner. Problematika je řešena i v některých ročníkových či diplomových pracích studentů (Stolín, 2003,Vendeová 2004). Loucká (1999) varuje, že v mnoha zařízeních není respekto-

že 9 % obyvatel ústavních zařízení (z 300 respondentů) se setkalo se zesměšněním či hrubým a neuctivým jednáním (psychické týrání). S elder abuse ze strany užší rodiny se setkává až 20 % seniorů žijících doma. Problémem je rovněž ekonomické zneužívání seniorů vlastními příbuznými (Zimmelová, 2006). Z uvedených prací nicméně vyplývá, že tento jev zde existuje, je veřejností registrován a chápán jako problém. Podle průzkumu agentury STEM (2003) považuje násilí na seniorech za zcela závažný problém 10 % Čechů, za poměrně závažný 45 % dotázaných,


23

za zcela okrajový pouze 13 % respondentů. Z doslechu a hlavně z médií ví o případu násilí na starých lidech polovina dotázaných, 10 % uvedlo, že se s tímto problémem setkalo v rámci širšího příbuzenstva, ve vlastní rodině pak 4 %. Větší pozornost věnují násilí na seniorech starší lidé. Za zásadní nebo poměrně velký BOX 1 Typologie „elder abuse“ vytvořená v 80. letech minulého století (Wolf, Pillemer, 1989), rozlišuje: – Fyzické týrání: způsobení fyzické bolesti nebo i zranění, fyzický nátlak, trestání. – Psychické týrání: vyvolávání duševní úzkosti. – Hmotné zneužívání: nezákonné nebo nečestné zneužívání nebo používání prostředků a zdrojů starého člověka. – Sexuální zneužívání. – Aktivní zanedbávání: odmítnutí nebo selhání v ošetřovatelských povinnostech včetně vědomé a úmyslné snahy vyvolat fyzické a emoční utrpení starého člověka. – Pasivní zanedbávání: odmítnutí nebo selhání v plnění poskytování péče, kromě vědomé a záměrné snahy vyvolat psychické a nebo emoční utrpení starého člověka. – Spornou kategorií je sebezanedbávání seniorů, které je podle některých autorů samostatným problémem. Elder abuse nastává také, jsou-li v rámci zdravotní a sociální péče pošlapávána občanská práva seniorů (Lau, Kosberg, 1979), např. pokud starý člověk neobdrží srozumitelné, přesné a dostupné informace o svých právech a možnostech nebo pokud nejsou dostupné potřebné služby.

považuje tento problém 67 % občanů starších 60 let, ale jen 50 % lidí mezi 18 až 29 lety. Citlivěji vnímají násilí na starých lidech ženy. Postoj městských a venkovských obyvatel se v této otázce v zásadě neliší. Roli nehraje ani vzdělání či majetkové poměry. Na druhou stranu zkušenost s násilím na seniorech souvisí podle agentury STEM se vzděláním. Mezi vysokoškolsky vzdělanými respondenty nemá v tomto směru žádnou zkušenost 53 % z nich. U lidí s pouze základním vzděláním zjistil STEM nulovou zkušenost s násilím na seniorech u 41 % dotázaných. Z konkrétních případů týrání starých lidí, které pronikly na veřejnost a dostalo se jim

24


mediální publicity, uvádím případ týrání důchodců v Ostravě-Zábřehu medializovaný v roce 2003: – „Obyvatelé stanice nedostávali dostatečně pít, museli se doprošovat o nákupy. Sestry je kvůli hygieně budily už v půl čtvrté ráno, problém byl s koupáním i s lékařskou péčí.“ (článek Ředitel domova důchodců skončil, MF Dnes, 10. října 2003) Jeden z autorů příspěvku byl v letech 1993–2003 v českých ústavních zařízeních svědkem následujících abusivních praktik: – Fyzické týrání – bránění seniorům ve volném pohybu (zamykání, přivazování na klozetové židle, omezování...). – Hmotné zneužívání – krádeže finančních prostředků, ztráty prádla a oblečení seniorů při praní. Na krádeže v zařízení a ztrátu osobních věcí si stěžovala většina dotazovaných seniorů (odhadem tři čtvrtiny z cca 20 obyvatel, s nimiž byl autor v letech 1993–2003 jako dobrovolník v užším kontaktu v jednom z pražských domovů důchodců, přičemž v některých případech se ztratily značné finanční částky). – Hmotné zneužívání příbuznými – „Paní E. si stále více stěžuje na nedostatek finančních prostředků. Začíná si půjčovat peníze od dobrovolníků, kteří ji navštěvují. Po rozhovoru o příčinách problému vyjde najevo, že veškeré peníze odevzdává dceři s rodinou, která ji přijede navštívit, pouze když má naději na obdržení peněz (zejména v době výplaty důchodu).“ – Psychické týrání – bránění vstupu dobrovolníků s dlouholetými vazbami na konkrétní seniory do zařízení a z toho vyplývající psychické utrpení seniorů. – Nerespektování lidské důstojnosti – tykání pacientům, jejich oslovování zdrobnělinami; vystavování obnažených pacientů či pacientů v nedostatečném oděvu pohledům třetích osob, jejich přemisťování po chodbách zařízení, nevhodné doteky, úchopy; neumožnění vykonání potřeby klientům, i když jsou s pomocí schopni chůze, nadužívání pomůcek proti inkontinenci, ponechávání na klozetové židli; nerespektování soukromí – vstup bez zaklepání, přemisťování osobních věcí bez dovolení. – Zanedbávání seniorů – běžný byl výskyt proleženin, dehydratace a podvýživa obyvatel domova důchodců, nekvalitní strava, nedostatečné krmení a napájení nepohyblivých pacientů. V některých případech bylo nesnadné rozlišit mezi aktivním a pasivním zanedbáváním. Kromě abusivního chování a praktik, které do velké míry souvisí s „kulturou da-

ného zařízení“, s tím, jaké „mantinely“ vedení zařízení nastaví, považují autoři této práce za závažný problém časté abusivní postoje, které více souvisejí s ageismem a pohledem části společnosti na staré lidi, a spočívají v tom, že senioři nejsou bráni vážně, jsou podceňováni, připodobňováni k dětem apod. Pachateli násilí na seniorech nemusí být pouze zaměstnanci zařízení, ale rovněž rodinní příslušníci, návštěvníci zařízení či senioři samotní. 4.1 Veřejná politika, aktéři a instituce Předmětem analýzy veřejně politických procesů, jejichž obsahem jsou existující a uznané společenské problémy, jednání aktérů a tvorba nástrojů (právní rámec, veřejné programy), jsou především související dokumenty a dosahované výsledky (schéma 1). Významnými aktéry v oblasti problematiky týrání a zanedbávání seniorů jsou volení političtí představitelé, ústřední orgány státní správy, poskytovatelé služeb, občané, média, výzkum. Politické strany, v rámci politických programů věnovaných seniorům, o této problematice mlčí. Vládní dokumenty věnují problémům stárnoucí společnosti pozornost. Problematika násilí je však v konkurenci např. s tématy sociálního zabezpečení (důchody) spíše okrajovou záležitostí. Velký význam mělo přijetí zákona o sociálních službách Parlamentem ČR počátkem roku 2006. Návrh Národního programu přípravy na stárnutí na období let 2003–2007 vycházející z Mezinárodního akčního plánu pro problematiku stárnutí (Vídeň 1982), Zásad OSN pro seniory (1991) a dalších mezinárodních dokumentů uvádí v oddílu I, Etické principy, opatření – bod 8 : „Podporovat výzkum a projekty zaměřené na oblast diskriminace z důvodu věku ve všech oblastech života a výzkum a monitorování takových jevů, jako je zneužívání, týrání, omezování seniorů včetně domácího násilí.“ (Národní program přípravy na stárnutí na období let 2003–2007) Problematika elder abuse je velmi stručně zmíněna v Usnesení vlády České republiky ze dne 14. listopadu 2001 č. 1181 k Návrhu základních principů Národního programu přípravy na stárnutí populace v České republice (přijímat opatření, která by vyloučila možnost týrání a zneužívání seniorů, viz oddíl 1 Etické principy,Doporučení, bod e) (Usnesení vlády České republiky ze dne 14. listopadu 2001 č. 1181). Problém není bohužel samostatně zmiňován ani v novém zákoně o sociálních službách (108/2006 Sb.), ani popsán ve standardech kvality v sociálních službách MPSV

www.zcr.cz

z roku 2002, přestože v nich je odkaz na respektování lidské důstojnosti. Bohužel jsou tyto standardy příliš obecné a nejsou konkrétně rozpracovány pro jednotlivé typy zařízení, neřeší dostatečně např. otázku specifických školení proti elder abuse. Hlavní problémy leží podle názoru autorů tohoto příspěvku: (1) v oblasti implementace a realizace politik, (2) v lepším využití existujících teoretických poznatků a konceptů, znalostí vývoje právních norem a konceptu práv starších osob v rámci veřejné správy a řídicích procesů (poznání příčin, kauzálních vztahů a možnosti jejich využití pro prevenci). V souladu s modely uvedenými v teoretické části hrají hlavní úlohu pečovatelé a přímý vztah pečovatel – obyvatel zařízení. Jde zejména o střední a nižší zdravotnický personál, lékaře, sociální pracovníky. Chybí reprezentativní průzkum mezi pracovníky zařízení institucionální péče, který by se zaměřil zejména na následující oblasti: – Vztah k seniorům, empatie. – Informovanost o problematice elder abuse. – Možné stresory v práci zaměstnanců. – Prevalence elder abuse očima zaměstnanců, osobní zkušenosti s násilím na seniorech, kategorie násilí. – Případné další rizikové faktory (osobní charakteristiky zaměstnanců, závislost na návykových látkách apod.). Dobrovolné inspekce prováděné MPSV v zařízeních ústavní péče v letech 2001–2002 odhalily nedostatečné povědomí zaměstnanců o právech klientů. Rovněž zkušenosti autora potvrzují, že zaměstnanci v zařízeních často „postrádají základy slušného vychování“ (např. absence klepání při vstupu, oslovování zdrobnělinami, tykání) a nejsou proškoleni o právech k seniorům a o respektování jejich důstojnosti. Neuspokojivé platové podmínky zaměstnanců jsou značně demotivující. Vedení je přitom značně omezeno ve výběru kvalitních pracovníků. Fluktuace zamě1i na překážku systematickému školení těchto zaměstnanců. Pozornost by měla být věnována specifickým stresorům (jako případným spouštěcím mechanismům násilí) zaměstnanců v ČR souvisejícím se společenskými změnami a s celkovými podmínkami v sektoru, tj. s neuspokojivými platovými podmínkami, růstem nezaměstnanosti, podobně, jak to sleduje Afford (2003) ve své studii. Z dalších aktérů hraje značnou úlohu management zařízení, který stanoví „vnitřní pravidla“ a hraje důležitou úlohu při nastolení vhodného „klimatu“ v zařízení. Podobnou roli má zřizovatel. Ze zkušeností autora vy-

www.zcr.cz

plývá, že v řadě případů nemají ani vedení zařízení, ani zřizovatel zájem na odkrývání a řešení této problematiky. Vedoucí pracovníci i příslušní odpovědní pracovníci komunální politiky sami často postrádají dostatečnou kvalifikaci a přehled v seniorské problematice a problematice elder abuse. Z neinstitucionálních aktérů jsou nejdůležitější příbuzní, kteří mohou na jedné straně hrát podstatnou úlohu při odkrývání případů elder abuse a zjednání nápravy, na druhé straně jsou často těmi, kdo se elder abuse sami dopouštějí, a to zejména finančního zneužívání. Významnou úlohu při odkrývání případů elder abuse mohou hrát rovněž přátelé, návštěvy z řad dobrovolníků a v neposlední řadě i sdělovací prostředky, které v minulosti upozornily na některé nejkřiklavější případy, např. na týrání seniorů v domově důchodců Ostravě-Zábřehu.Velký význam při odkrývání problematiky má odborná veřejnost a organizace na obranu lidských práv (např. Český helsinský výbor). V postoji samotných seniorů se odráží specifika minulého vývoje. Senioři v posttotalitní společnosti, kteří značnou část života prožili v totalitě, vykazují podle zkušeností autora větší pasivitu při uplatňování svých práv vůči zaměstnancům a vedení instituce, často se obávají personál obtěžovat či si dokonce stěžovat vedení. Úprava vztahu mezi seniory a zaměstnanci zařízení se řídí občanským a trestním zákoníkem, elder abuse není samostatně upraveno, ale může zejména spadat do následujících trestných činů: § 197a Násilí proti skupině obyvatel a proti jednotlivci, § 215 Týrání svěřené osoby (zejména v případě nesvéprávných osob), § 219 Vražda, § 221, 222 Ublížení na zdraví, § 231 Omezování osobní svobody, § 235 Vydírání, § 241 Znásilnění, § 242, 243 Pohlavní zneužívání, § 230 Účast na sebevraždě, § 247 Krádež, § 249 Neoprávněné užívání cizí věci. Nový zákon 108/2006 Sb. o sociálních službách tuto problematiku samostatně neřeší. Předpokládá však zavedení inspekcí kvality, které by měly v boji s elder abuse významně napomoci. Do konce 80. let 20. století se koncept práv starších osob soustřeďoval pouze na oblast sociálního zabezpečení. V roce 1996 vymezuje Rada Evropy v Revidované Evropské sociální chartě v čl. 23 právo starších osob na sociální ochranu. Jde o novou dimenzi, nejen poskytování dávek a služeb, ale o to, aby starší osoby zůstaly co možná nejdéle řádnými členy společnosti, aby si zvolily svůj životní styl, a mohly jej vést, jak dlouho chtějí a mohou.

Pokud se musí svěřit péči ústavů, pak mají mít v těchto ústavech zabezpečeno soukromí a účast na rozhodování o podmínkách života ústavu. Tento krok představuje posun od pasivního sociálního zabezpečení k aktivní participaci na tvorbě životních podmínek a společenského dění (Tomeš, Koldinská, 2003, str. 132). Z obecného hlediska ústavního práva BOX 2 – Situační model: soustřeďuje se na bezprostřední okolnosti vztahu pečující osoba – starý člověk, např. na rostoucí závislost seniora, stres a frustraci pečující osoby. – Teorie výměny: snažící se postihnout dynamiku vztahu péče.Vychází z toho, že sociální interakce spočívají v systému odměn a trestů, který určuje kvalitu výměny. Při narušení rovnováhy mezi pozitivními a negativními výsledky výměny a “zisky” obou stran může nastat selhání. Zisky jsou v tomto případě nejen hmotné povahy, ale i emoční uspokojení pečujícího. – Symbolickou teorii interakcí: špatné zacházení se seniory je nahlíženo jako důsledek systému interakcí mezi rodinami, institucemi a dalšími sociálními skupinami, kdy v procesu stárnutí dochází k změně a odlišnému vnímání očekávaných rolí seniora, vzniku neporozumění a napětí. – Model založený na sociální konstrukci stáří a politické ekonomii. Tento přístup se snaží zasadit stáří do širšího sociálního kontextu a pracuje s pojmy jako sociálně vytvořená či strukturální závislost ve stáří, negativní statut a marginalizace seniorů jako s faktory, které mohou vést k elder abuse. – Elder abuse je možné začlenit do širšího kontextu násilí na pracovišti (např. Di Martino 2003). Příslušné modely se zaměřují na otázky stresu, vztahu mezi požadavky a schopností stresu čelit.

však je zřejmé, že „lidé jsou svobodní a rovni v důstojnosti i právech. Základní práva a svobody jsou nezadatelné, nezcizitelné, nepromlčitelné a nezrušitelné“ ( čl. 1 Listiny základních práv a svobod ČR). Etické dimenze veřejné politiky se staly ve státech střední a východní Evropy po roce 1990 vážným problémem (Brown, 2005). Etické deficity jsou považovány obecně za jednu z významných příčin násilí v oblasti veřejných služeb (Paleček a spol., 2005, Afford, 2003).


25

4.2 Elder abuse a „risk of dignity“ Je důležité najít správnou rovnováhu mezi zajištěním objektivních potřeb seniora a jeho svobodou (např. problém omezování pohybu seniorů, protipádové ohrádky apod.). Jde o složitý etický problém. Paternalistický přístup často znemožňuje rozumné uplatňování „risk of dignity“, práva seniorů na svou volbu, i s rizikem případného zdravotního poškození. Domníváme se, že v budoucnu je třeba seniorům v tomto ohledu zajistit podstatně větší svobodu a možnost volby, než jaká je v současnosti, což si přirozeně vyžádá i nemalé finanční náklady potřebné na zachování přijatelné úrovně bezpečnosti seniora. 4.3 Prevence týrání, zneužívání a zanedbávání seniorů a akce proti těmto jevům Pro předcházení jevu špatného zacházení se seniory a boje s tímto jevem navrhují autoři příspěvku zejména: a) uvědomování pracovníků ve zdravotnictví a v sociálních službách o tomto problému; uvědomování veřejnosti s využitím sdělovacích prostředků a cílených kampaní o špatném zacházení se seniory a jeho různých projevech a příčinách; b) aktivní vyhledávání případů špatného zacházení se seniory pomocí dotazníkových šetření a praktických „průvodců“ pro zdravotnický personál; c) vytvoření speciálních kurzů a programů věnovaných tomuto problému pro jednotlivé kategorie pracovníků institucionálních zařízení; d) aktivní boj proti stresu na pracovišti, vytváření příjemného pracovního prostředí, boj proti „profesionálnímu vyhoření“, podporu vzájemné komunikace pracovníků a další způsoby pozitivní motivace pracovníků.

5. Diskuse Problémem je nedostatek dat a jejich sběr (monitorování a hodnocení procesů a výsledků tvorby a implementace veřejných politik). Sběr kvalitních dat bude vyžadovat vypracování dotazníků přizpůsobených potřebám seniorů v ústavních zařízeních. Metodou řízených rozhovorů bude třeba podchytit seniory v horším zdravotním stavu, kteří jsou týráním a zanedbáváním ohroženi nejvíce. Bude nutno dostatečně zajistit anonymitu respondentů a překonat jejich obavy z postihu.

6. Závěry Fenomén týrání, zneužívání a zanedbávání seniorů v ústavních zařízeních není v současnosti v domácím kontextu dostatečně zpracován a systematicky sledován a bylo by třeba

26


provést v těchto zařízeních rozsáhlejší reprezentativní šetření. Podle průzkumu agentury STEM je týrání a zanedbávání seniorů vnímáno veřejností jako problém. Podle dostupných informací jsou případy fyzického týrání v ústavech, kromě omezování, zřejmě poměrně vzácné. Častější je podle poznatků autorů týrání psychické a nerespektování důstojnosti obyvatel, a zejména pasivní zanedbávání a hmotné zneužívání, drobné krádeže a ztráty osobních věcí seniorů. Značným problémem je rovněž finanční zneužívání příbuznými. Podle posledních výzkumů Jihočeské univerzity činí prevalence násilí na seniorech v závislosti na typu násilí cca 5–20 %. Specifika elder abuse v ČR, jež je třeba ještě dále zkoumat, jsou zejména malé povědomí o této problematice a její podceňování, celková pasivita seniorů a specifické problémy v souvislosti se zaměstnanci těchto zařízení, jejich odbornou přípravou i sociálním statutem. Z aktérů problematiky elder abuse hrají největší úlohu pracovníci a management zařízení, při uvědomování veřejnosti pak organizace na obranu lidských práv a sdělovací prostředky. Stávající a nové právní předpisy ani standardy kvality MPSV problematiku elder abuse dostatečně neřeší, přestože představují významný posun k respektování lidské důstojnosti. Práce byla zpracována v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK “Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika” - MSM 0021620841.

7. Přehled literatury a zdrojů – Afford, C. W. (2003). Corrosive Reform: Failing Health Systems in Eastern Europe. International Labour Office. – Baker,A.A. (1975). Granny battering. Modern Geriatrics; 5. – Biggs S., Phillipson C., Kingston P. (1995). Elder abuse in perspective. Buckingham: Open University Press. – Brown, B. Etika a tvorba veřejné politiky ve střední a východní Evropě. In: Potůček a kol.Veřejná politika. Slon, Praha 2005 – Čabanová, B., Dobiášová, K., Hnilicová, H. Násilí na pracovišti ve zdravotnictví v České republice v mezinárodním kontextu. Zdravotnictví v ČR 2005, 8(3): 116–123 – Čabanová, B., Háva, P., Brůha, D., Břeňková, I., Štěpánková, I. Analýza reforem ve zdravotnictví a sociálních službách. Studie projektu Násilí na pracovišti ve zdravotnictví a sociálních službách. Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec nad Černými lesy, 2005 (www.izpe.cz). – Di Martino,V. (2003). Relationship between work stress and workplace violence in the health sector.Geneva: ILO/ICN/WHO/PSI.

– Eastman, M. (1984). Old Age Abuse. Mitcham, Surrey:Age concern England. – Gilleard, C. (1994). Physical abuse in homes and hospitals, In: Eastman M. (ed). Old Age Abuse: A New Perspective. London: Chapman and Hall. – Habart, P. (2006). Vybrané problémy a otázky institucionální péče o seniory v České republice. Disertační práce. Praha: FSV UK. – Johnson, T. (1986). Critical issues in the definition of elder mistreatment, in Pillemer, K.A., Wolf, R.S. (eds). Wider Abuse: Conflict in the Family. Dover: Auburn House. – Kalvach, Z. (1997). Týrání, zneužívání a zanedbávání seniorů jako medicínský problém. Časopis lékařů českých, 136, 170–173. – Kalvach Z., Zadák Z., Jirák R., Zavázalová H., Sucharda P. a kolektiv (2005). Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing. ISBN:8024705486. – Lau, E., Kosberg, J. (1979).Abuse of the elderly by informal care providers. Aging, 299–300, Sept.-Oct. 1979, 10-15. – Loucká, K. (1999). Stáří jako problém. Sociální politika 25 (4), 11–12. – O Loughlin, A., Duggan, J. (1998). Abuse, Neglect and Mistreatment of Older People: An Exploratory Study. National Council on Ageing and Older People, Report No. 52, Dublin, s. 20. – Národní program přípravy na stárnutí na období let 2003–2007, http://www. mpsv.cz/cs/1057 – Paleček, M., Svobodová, L. Násilí ve společnosti a na pracovištích – vybrané okruhy z výsledků expertního šetření. Zdravotnictví v ČR 2005, 8(3): 110–114 – Pillemer, K.; Moore, D. W. (1990). Highlights from a Study of Abuse of Patients in Nursing Homes. Journal of Elder Abuse & Neglect 2(1/2): 5–30. – Pillemer, K.A., Moore, D.W.(1989). Abuse of patients in nursing homes findings from a survey of staff. Gerontologist,Vol. 29, 314–320. – STEM (2003). Násilí na starých lidech. Reprezentativní sociologický průzkum. Praha. – Stolín, M. (2003). Týrání a zneužívání se niorů. České Budějovice: Jihočeská univerzita. – Tomeš, I., Koldinská, K. Sociální právo Evropské unie. 1. vydání, Praha, C.H.Beck 2003. – Tošnerová, T. (ed.) (2000). Špatné zacházení se seniory a násilí v rodině. Praha: 3. LF UK.

www.zcr.cz

– Týden proti násilí na seniorech 8.– 15. června 2006. (2006). Projekt informační kampaně zaměřené na zvyšovaní povědomí o týrání, zneužívání a zanedbávání seniorů v České republice, Život 90. – Usnesení vlády České republiky ze dne 14. listopadu 2001 č. 1181: http:// www.mpsv.cz/cs/1072 – Vendeová M. (2004). Týrání seniorů jako velký zdravotně sociální problém. České Budějovice Jihočeská univerzita. – Wolf, R.S. Pillemer K.A. (1989). Helping Elderly Victims:The Reality of Elder Abuse. New York: Columbia University Press. – Zimmelová, P. (2006). Ekonomické násilí na seniorech, čtvrtletník Sociální práce, č. 2/2006. ■

Média o týrání seniorů Světovým dnem proti násilí na seniorech byl organizací INPEA (International Network for the Prevention of Elder Abuse – www.inpea.net) vyhlášen 15. červen. Světová zdravotnická organizace (World Health Organization) uvádí, že 4 — 6 % seniorů se setkalo s některou z forem domácího násilí. Problém však představuje i násilí, které se odehrává v institucích, jako např. nemocnicích, léčebnách dlouhodobě nemocných a domovech důchodců. Podle průzkumu, provedeného ve Spojených státech, bylo v uplynulém roce 36 % ošetřujícího personálu svědky nejméně jednoho případu fyzického násilí na starších pacientech, 10 % přiznalo, že se takového násilí nejméně jednou sami dopustili, celých 40 % ošetřovatelů pak doznalo, že se dopustili psychického násilí na seniorech. Ústavní – institucionalizované násilí zahrnuje bezdůvodné omezování osobní svobody, zejména kurtování, odpírání jídla či pití, ponižování a zanedbávání. Život 90 / 2006 V Česku je týráno a zneužíváno až 20 procent seniorů starších 60 let - alespoň to tvrdí občanské sdružení Život 90. K násilí či zanedbávání péče nedochází jen doma, ale i v ústavech a dalších zdravotnických zařízeních. Sdružení upozorňuje, že senioři jsou přitom nejslabší skupinou ve společnosti. Na rozdíl od týrání dětí či žen se o týrání starých lidí moc nemluví. Bývalá ředitelka domova důchodců, Praha: Syn odebíral svému otci celý důchod, všechny finanční prostředky a přiděloval mu každý den dva rohlíky a litr mléka na celý den.

www.zcr.cz

Právě zneužívání starobního důchodu patří mezi nejčastější násilí na seniorech. Podle průzkumu Jihočeské univerzity (bylo osloveno 1300 seniorů starších než 60 let) vyžadují příbuzní peníze po více než 10 % starých lidí, nejčastěji při návštěvách. ČT 1 /Týrání seniorů v ČR/ 29.11.2006 Při příležitosti Světového dne proti násilí na seniorech, který je vyhlášen na 15. června, informoval novináře Jan Lorman, ředitel o. s. ŽIVOT 90, že podle aktuálních průzkumů bylo svědky či přímo obětí násilí 13 % seniorů žijících v českých rezidenčních zařízeních. Ještě vyšší procento výskytu těchto případů (20 %) zjistili výzkumníci Jihočeské univerzity přímo v rodinách. Násilí nemusí mít pouze podobu psychického týrání, ale často se jedná i o fyzické útoky. Odborníci se snaží alarmovat společnost, aby nebyla lhostejná k tomuto problému. 'Pokud bychom se mu nezačali intenzivně věnovat, hrozí jeho eskalace v důsledku stárnutí naší populace,' říká MUDr. Tamara Tošnerová z ambulance pro poruchy paměti FNKV v Praze. Medical Tribune /Týrání seniorů je přehlíženo/ 12. 6. 2006 O tom, co se děje se starými lidmi, se moc neví. Tím spíš je potřeba zveřejňovat jejich neradostné příběhy, myslí si ředitelka a primářka Gerontologického centra Prahy 8 Iva Holmerová. 'Je nesmírně důležité o týrání seniorů hovořit.Ale nemá smysl se jen zlobit na jednotlivce, kteří péči nezvládli. Je to důsledek systému, který tu máme,' tvrdí Holmerová. ' Přes osmdesát procent péče poskytují seniorům rodiny. Není divu, že je tam nejvíc problémů. Mnoho rodin se usilovně snaží situaci s nemocným seniorem zvládnout. Je to ale vyčerpávající a stát pomáhá neskutečně málo,' dodává. Podle odborníků se týrání seniorů i kvalitní péče o ně musí brzy stát tématem číslo jedna. Za pár desítek let bude totiž situace mnohem horší. 'Brzy se stane něco, co tu nikdy nemělo obdobu. Počet seniorů se zvýší na celou jednu třetinu. Společnost musí vědět, jak se o tak velký počet starých lidí bude starat. Jinak hrozí obrovské problémy, například nárůst násilí,' varuje Václav Filec z ministerstva zdravotnictví. Zlínský deník /Dnes bije rodiče, zítra ho zbijí děti/ 22. 6. 2006 Krizová linka DONA nedávno zaznamenala tisící volání seniorů, kteří se setkali s domácím násilím. Za pět let volalo 139 mužů a 861 žen. Celkem se na linku určenou na pomoc

osobám ohroženým domácím násilím dovolalo 16 000 osob. Podle Zuzany Truhlářové z katedry sociální práce Pedagogické fakulty Univerzity Hradec Králové trpí v současné době nějakou formou špatného zacházení tři až pět procent seniorů, což představuje zhruba 60 000 starších lidí. Nebezpečí násilí většinou přichází v době, kdy senioři již nejsou schopni podporovat další členy rodiny. Přispívá k němu i výskyt sociálně patologických jevů v rodině, jako jsou alkoholismus, chudoba a agrese. Syndrom zneužívání a zanedbávání starých lidí je velmi citlivé téma a dochází k němu nejen v rodinách, ale i ústavních zařízeních. Rizikovým faktorem je dlouhodobý nepříznivý zdravotní stav, z něhož vyplývá sociální izolace a omezení možnosti úniku a obrany. V mnoha případech mají senioři sníženou možnost komunikace kvůli zrakovému či sluchovému postižení. Riziko zvyšuje i větší důvěřivost a snadnější ovlivnitelnost seniorů. Podle geriatra Zdeňka Kalvacha z 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy je problematice týrání seniorů věnováno 10krát méně publikací než týrání dětí. Ve společnosti přetrvávají mýty o domácím násilí, které jsou překážkou poznání a přijetí tohoto jevu jako závažného společenského problému. Především je rozšířené přesvědčení, že násilí v rodině je soukromou záležitostí a že si o ně oběť koleduje. Tendencí oběti je problém včas nenahlásit. Převládá strach z potrestání, stud, pocity bezradnosti a obava ze ztráty byť agresivně se chovající, ale blízké osoby, ke které má senior i přes páchané násilí citový vztah. Odborní pracovníci se neradi seniorů ptají na soukromé až intimní věci.Také nelze vždy jednoznačně rozpoznat projevy domácího násilí, protože např. pády nejsou ve stáří ničím výjimečným. Marie Macková z Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně považuje za domácí násilí i to, že děti nutí rodiče k pobytu v hospicovém zařízení a chtějí rozhodovat o obsahu poskytované péče. ČTK /DONA linka zaznamenala tisící telefonát týraných seniorů/ 31. 8. 2006 „Týrání seniorů je u nás mnohem běžnější a častější, než jsme si ochotni připustit,“ říká MARKÉTA BOWEOVÁ (38) z domova pro seniory Sue Ryder, která dokončuje o násilí na starých lidech odbornou práci. Vede k tomu současný systém sociální péče i hodnotový žebříček naší společnosti. Reflex Pomalí a drazí senioři /12.10.2006/


27

Světové ekonomické fórum 2007 Davos, Švýcarsko, 24.–28. 1. 2007 Ve dnech 24.–28. 1. 2007 se v Davosu konalo jako každý rok zasedání Světového ekonomického fóra. Podle letošního hesla „The Shifting Power Equation“ se letošní fórum mělo zaměřit především na přesuny hospodářských a politických sil v současném světě. Z hrubého přehledu jednání se zdá, že větší váhy nakonec nabylo jednání o problémech změn klimatu. V celém souboru diskusí se našlo stejně jako v minulých letech několik panelů věnovaných vybraným problémům zdravotnictví.Tam se probíraly otázky zásadních změn struktur a práce zdravotnických systémů jako odpověď na problémy, které se v celém světě v tomto odvětví projevují. O jednání těchto skupin informujeme podle souhrnných zpráv uvedených na internetové stránce fóra.

Skupina „Genetický skrínink – pohled do budoucnosti?“ Diskuse vycházela z toho, že sice dispozice k nemoci je obvykle výsledkem souboru změn genetického kódu, že však někdy pouze jediná změna může rozhodovat, zda se narodí dítě zdravé, nebo postižené závažnou chorobou. Moderátorka diskuse Susane L. Lindquist z Whitehead Institute (USA) vyslovila předpoklad, že do pěti let bude možno provádět sekvencování individuálního kódu za cenu 5 000–50 000 USD. Již teď je možné touto cestou odhalovat nemoci a předpokládá se, že sekvencování individuálního kódu se stane používanou diagnostickou metodou. V diskusi se hovořilo o jednotlivých fázích života, v nichž lze provádět genetický skrínink. Profesor R. M. Winston z University of London konstatoval, že v médiích byly přehnaně hodnoceny možnosti skríninku embryí a dosti rezervovaně komentoval informování rodičů o ještě nenarozených dětech. Dále se objevil problém znalosti genetického kódu jednotlivce. Byl vysloven názor, že občan by měl mít právo na to, aby znal genetické informace o sobě a mohl kontrolovat, kde se ukládají, a naopak byla zpochybněna možnost, aby tento kód znal zaměstnavatel. Mladý rakouský vědec J. Penninger (mimochodem jeden z nových „mladých globálních vůdců“) se vyslovil pro to, aby byla přijata globální pravidla pro genetický skrínink, pravidla za jakým účelem takový skrínink provádět, a stanovena kritéria pro to, „jaký život stojí za to,

28

Světové ekonomické fórum 2007 Zdravotnictví v České republice 1/X/2007

aby byl žit“ (what’s a life worth living). Penningerovi oponoval prof. Winston tím, že jde o problémy, které by se neměly řešit celosvětově, ale měla by být ponechána volba v souladu s různými tradicemi a kulturou. Nad problémem, kdy je vhodné genetický skrínink provádět, se zamýšlel G.T. Lucier z Invitrogen Corporation (USA). Podle něj je vhodné skrínink použít, pokud existují možnosti léčby. Pokud takové možnosti neexistují (jako příklad uvedl Huntingtonovu chorobu), pokládá jej za zbytečný. Volba je podle něj možná, pokud jsou k dispozici dostatečné informace. Končil s tím, že pokud je vše provedeno dobře, výsledky dávají naději pro zajištění lepšího zdraví společnosti. Celý panel se pak shodl na tom, že je ovšem obtížné „jak to udělat dobře“.

Skupina „Zdraví ve městě“ Diskuse vycházela z toho, že probíhající rychlá urbanizace přináší řadu nových problémů pro veřejné zdravotnictví. Moderátorka skupiny Phyllis R. Yale připomněla, že rychleji probíhá růst urbanizace v méně rozvinutých zemí. Předpokládá se, že v roce 2015 bude na světě 21 megaměst s počtem obyvatel větším než 10 milionů, z nichž většina bude v rozvojových zemích. Rychlým přechodem lidí z venkova do měst roste počet chronických a infekčních nemocí, při čemž existující infrastruktura měst se nedokáže s těmito problémy vyrovnat, což zdravotnické problémy dále zostřuje . Rychlá urbanizace v zemích s nízkou ekonomickou úrovní znamená, že v důsledku nižších ekonomických veličin jsou

v nich k dispozici nižší prostředky pro zdravotnictví. To znamená problém zejména v souvislosti s potřebou zlepšování infrastruktury podle potřeb zdravotnictví, především zajištěním čisté vody a kanalizace. Problémy se ovšem netýkají pouze rozvojových zemí, vznikají i v rozvinutých zemích z toho, že města nemají žádné komunitní plánování nebo že jejich zařízení jsou zastaralá. Tak například i New Yorku se dotýká problém 150 let starého vodovodního systému, jehož obnova je i pro toto bohaté město obtížným úkolem. Vedle otázek spojených se změnami systému infrastruktury, jež by nevedly k jejímu zhroucení, se dále projevují problémy posílení zdravotní prevence, a to zvláště tam, kde si to obyvatelstvo z vlastních prostředků nemůže dovolit. Tento problém představuje výzvu jak pro stát, tak i pro společnosti, jako jsou pojišťovny, k investování do zdravotní prevence, což by mě-lo přinést miliardové úspory v budoucích letech. Skupina se dotkla i dalších problémů, jako je obezita nebo diabetes postihující např. zvláště citlivě střední vrstvy obyvatelstva Indie. Dalším velkým problémem je astma. Zde probíhala diskuse, zda příčinou silného rozvoje je pouze znečištěné ovzduší, nebo spíše hmyz jako švábi. Bylo konstatováno, že v mnoha městech se nepodařilo vyřešit uvedené problémy, a to ani tam, kde pro to byly příznivé podmínky. Diskutující uvedli, že např. v Kábulu se nepodařilo mezinárodnímu společenství vytvořit komunální plány, jež by přispěly k řešení hromadné dopravy a vhodné infrastruktury. V bohatém Dubaji

www.zcr.cz

nebyly vyřešeny problémy hromadné dopravy, jež by pomohla odstranit obrovské dopravní zácpy a znečištění ovzduší. Neřeší se problémy velkých měst (např. Lagos, Bombaj, Dháka) situovaných na pobřeží, jež jsou v důsledku oteplování klimatu ohrožena záplavami a s nimi spojenými zdravotními riziky, nebo problémy nově se objevující ve městech teplého pásma, jako je např. malárie. Je pochopitelné, že přes všechny tyto obtíže je ve městech přístup ke zdravotní péči snazší, než byl pro jejich nové obyvatele na venkově. Současně je však zřejmé, že bude ještě potřeba intenzivnější veřejná péče a výchova k tomu, aby mohli překonat nové vlivy – dopady stresu a z něj vznikající choroby, jako jsou např. žaludeční vředy, nádory, úrazy na pracovišti i nové problémy rodinné. Mnohé obtíže lze řešit snadněji, ale vcelku bylo konstatováno, že je potřebný silný politický systém, umožňující efektivní řešení těchto otázek. Jeden z diskutujících vyslovil názor, že snadnější bude řešení v Singapuru, kde práva komunity jsou silnější než práva individuální. Podle jiného účastníka diskuse je právě v této oblasti výrazná potřeba nalezení pravého okamžiku k intervenci pomocí správného plánování.

třeba, aby se stala součástí integrované péče na komunitní úrovni. Ředitel Africké lékařské a výzkumné nadace M. Smalley uvedl, že 80 % zdravotní péče je poskytováno doma a jen 20 % na klinikách a v nemocnicích. Většina pozornosti se soustředí na těch 20 % ústavní zdravotní péče. V budoucnu je proto třeba podporovat práci komunitních organizací a pracovat s nimi jako s partnery ve vzájemné spolupráci.Výzkumnice z Brooklynského institutu Ekonyo-Iweala uvedla, že budování zdravotnických systémů je málo „sexy“ pro dárce prostředků. Státy by měly být schopny poskytnout svým občanům dostatečnou zdravotní péči a k tomu je potřebná infrastruktura. Zavedení vody a kanalizace vyřeší tři čtvrtiny problémů. K tomu bude potřeba spolupráce soukromého a veřejného sektoru, zahrnující i komunitní organizace a nevládní neziskové organizace (NGO). I další diskutující zdůrazňovali právě význam činnosti na komunitní úrovni. Účastníci panelu se vyslovili proti vytváření nového světového fondu pro rozvoj zdravotnických systémů. Cesta k posílení zdravotnických systémů je podle nich ve výchově k základní zdravotní péči na úrovni komunit za podpory NGO a nemocnic, v partnerské spolupráci dárců a příjemců pomoci.

Skupina „Budování zdravotních systémů rozvojových zemí“

Skupina „Kolik by měly průmyslové země vynakládat na zdravotní péči?“

Zde bylo konstatováno, že v rozvojových zemích žije cca 80 % obyvatelstva světa, vzniká v nich 90 % světového břemene nemocí, ale vytváří se v nich pouze 20 % světového HDP a realizuje se jen 12 % světových výdajů na zdravotnictví. Z celkové pomoci pro zdravotnictví v těchto zemích bylo 21 % věnováno na problém HIV a pouze 2 % na infrastrukturu, výchovu, vzdělání a rozšiřování zdravotnických kádrů. Je to zřejmě důsledek toho, že odpovědné instituce se zaměřily na řešení problémů „velké trojky“ – HIV, tuberkulózy a malárie – a opomněly možnosti místních komunit poskytovat zdravotní péči a odčerpaly prostředky pro základní zdravotní péči. Moderátor skupiny prof. Peter Heller z boloňské univerzity konstatoval, že se v těchto zemích dospělo k tomu, že se může léčit HIV, ale byly ztraceny základní kapacity pro léčbu bazálních dětských nemocí a snižování mateřské úmrtnosti. Výkonná ředitelka UNICEF Ann M. Veneman informovala o výsledcích očkování proti spalničkám, jež přineslo snížení úmrtnosti dětí o cca 60 %, v Africe o 80 %. Kampaň očkování by měla pokračovat, je ale

Zde se panelisté i další účastníci shodli, že název skupiny klade nesprávnou otázku. Spíše než o náklady by mělo jít o měření hodnoty a výsledků zdravotní péče. Profesor P. Heller z boloňské univerzity připomněl, že podle studií OECD i při omezování veřejných rozpočtů porostou v příštích 40 letech veřejné náklady na zdravotní péči extrémně rychle, ročně průměrně o 5–7 % HDP. Hlavní příčinou tohoto rychlého růstu jsou moderní technologie. Dále uvedl problémy, před kterými podle jeho názoru zdravotnické systémy stojí: – využívání výhod měnících se technologií při současném brždění růstu nákladů – racionalizace nákladů na prevenci s cílem snížení nákladů – zajištění lepší integrace v přístupu ke zdravotní péči – rozhodování o tom, kdy neposkytovat zdravotní péči – pobídky pro praktické lékaře podle výsledků – využívání metod umožňujících snižování nákladů – zajištění toho, aby lékaři drželi krok s nejnovějšími metodami a zkušenostmi

www.zcr.cz

– přenesení části zátěže zdravotní péče zpět na domácnosti – zajištění pracovníků pro zařízení chronicky trpící nedostatkem sester a lékařů – financování zdravotní péče, jež by neohrožovalo konkurenceschopnost Profesor M. E. Porter z Harvard Business School (USA) pokládá za hlavní problém zdravotnictví na celém světě otázku jak získat více hodnoty z toho, co bylo vynaloženo. Na rozdíl od ostatních oborů zdravotnictví získává málo z toho, co se do něj investovalo, zdravotnické systémy všech zemí jsou nevyrovnané a roztříštěné. Úkolem není vkládání nových prostředků, ale restrukturalizace systémů. Předpokládá růst počtu specialistů, kteří budou poskytovat své služby pro větší oblasti, spíše než duplikaci služeb na místní úrovni. Nejdůležitější je podle něj sledování výsledků a jejich hodnocení tak, aby lepší odborníci měli více pacientů. Zdravotní plány by měly být zaměřeny nikoli na nemoc, ale na zdraví. Měly by směřovat od placení účtů za poskytnutou péči k podpoře prevence.Významnou roli při restrukturalizaci by měly hrát informační technologie. H. A. McKinnell jr. z vedení firmy Pfizer (USA) souhlasí se změnou zaměření centra pozornosti na prevenci. Zaměření pobídek podle výsledků povede ke snížení nákladů, i když v některých příkladech by to z krátkodobého hlediska mohlo vést k větším nákladům, dlouhodobě by však byly náklady nižší. C. R. Barret z vedení Intel Corporation (USA) uvedl, že 80 % obyvatel USA je poměrně zdravých a spotřebovává pouze 20 % nákladů na zdravotní péči. Pozornost by měla být věnována lidem chronicky nemocným a lidem v posledních měsících života. Je logické, aby tyto skupiny lidí byly soustavně monitorovány a vyvedeny z nemocnic. Zdravotnictví, které představuje ve světě největší odvětví ekonomik, nedokázalo spravovat technologie efektivně. Mark Foster z vedení poradenské firmy Accentor (UK) zdůraznil, že zdravotnictví je součástí stále více se integrujících globálních procesů a je třeba rozeznat měnící se modely. Dalšími globálními procesy jsou migrace, vznik multinárodní pracovní síly, toky informací a drog, desagregace poskytování zdravotní péče a pandemie, „které vás zasáhnou bez ohledu na to, kde jste“. Je opravdu potřeba, aby se rozvojové země poučily od zemí rozvinutých, bohužel však neexistuje velký vzor, podle kterého by bylo možno se učit. Přeložil ing. Lubomír Kružík Zdroj: zprávy na www.weforum.org

Světové ekonomické fórum 2007 Zdravotnictví v České republice 1/X/2007

29

SUMMARY: EFFICIENCY IN HEALTH-CARE SYSTEM Běláčková V. This paper treats basic tools of efficiency evaluation and their implementation into health-care system. It presents a definition of “efficiency”, distinguished from effectiveness or efficacy. It presents various types of efficiency and efficiency analysis used in health care. Second part of the paper is dedicated to the “market players” of the system and their capability to implement the results of efficiency analysis into their own rational behavior. It shows that the efficiency analysis might not be only part of a health-care system transformation, but even become its basic tool, facilitating the rationale of decision-making. Key words: health care system, cost analysis, efficiency

Efektivnost ve zdravotnictví Vendula Běláčková Úvod Stále rostoucí náklady spojené s lékařskou technikou a léčivy, stejně jako skutečnost, že vyléčíme stále víc lidí, kteří tím pádem onemocní později na jiné choroby (resp. stárnutí populace), popřípadě zachraňujeme reprodukční schopnost těch, kteří by svůj zatížený genetický potenciál jinak nemohli předat dál, způsobují, že při omezených zdrojích musíme volit mezi jednotlivými zdravotními intervencemi. Nárůst celkové ceny lékařské péče můžeme přičíst také zvyšování nároků na standardy lékařské péče a bezpečnost lékařských přípravků, což patří zejména do rétoriky farmaceutických firem (12). Dá se tedy konstatovat, že poptávka po zdravotnických službách je neomezená, a její expanzi podporuje i další vědecký výzkum a nové metody. Bez ohledu na to, jestli do zdravotního systému potom patří tržní principy, které mají potenciál pro jeho ekonomické zefektivnění, potřebuje zdravotnictví nástroje, které mu umožní rozhodovat mezi jednotlivými oblastmi medicíny, typy intervencí a popřípadě jejich vykonavateli. V osmdesátých letech se v západních zemích uplatňovala spíše politika „zadržených nákladů“ (9), což prostým způsobem snižovalo tempo růstu výdajů na zdravotnictví. Od té doby nástroje ekonomické analýzy pokročily. Cílem je nalézt optimální kombinaci zdravotnických služeb s co nejvyšším poměrem výstupů a vstupů.

Efektivnost, efektivita a účinnost

O autorce: Bc.Vendula Běláčková – viz též Zdravotnictví v České republice č. 3/IX/2006 ([email protected])

30

Efektivnost ve zdravotnictví Zdravotnictví v České republice 1/X/2007

Český jazyk nerozlišuje ostře významový rozdíl mezi výrazy „efektivnost“ a „efektivita“. V kontextu hodnocení zdravotních intervencí se pod pojmem efektivnost/efektivita často rozumí konstatování, že určitá léčebná intervence je účinná. Něco jiného je ovšem nákladová efektivnost (v ekonomické terminologii spíše než efektivita), která už je výsledkem ekonomické analýzy. Ekonomická terminologie preferuje pojem „ekonomická efektivnost“ (13) před „ekonomickou efektivitou“, což ale nevylučuje

použití výrazu efektivita při hodnocení účinnosti ekonomických intervencí. Zatímco obecný význam slova efektivnost je tedy účinnost, v ekonomii často vyjadřuje poměr mezi náklady a výnosy.

Definice efektivnosti (9) Podle následujících druhů efektivnosti budeme v další kapitole hledat odpovídající analytický nástroj. Prvním typem je technická efektivnost, která požaduje, abychom s danými prostředky ošetřili co nejvíc pacientů. Technická efektivnost vyžaduje, abychom k daným prostředkům nalezli co nejefektivnější metody. Tuto úroveň efektivnosti si můžeme dobře představit v agregátní rovině – prostředky na zdravotnictví jsou dány a cílem ekonomické analýzy je rozhodnout o jejich alokaci. Druhým typem je nákladová efektivnost, kdy známe produkovaný výstup, který má být získán s minimálními náklady. Služba či metoda je tedy známá a cílem je pouze dosáhnout jí co nejlevněji. Na tento typ efektivity se soustřeďují zdravotní pojišťovny, které proplácejí dané standardy. Třetím pojmem je ekonomická efektivita, která požaduje zdroje alokovat tak, aby z nich bylo vytěženo maximum užitku pro společnost. V tomto případě není stanoven objem dostupných prostředků ani žádoucí výstup – cílem je vybrat k realizaci ty intervence, u nichž je poměr výstupu a vstupu co nejvyšší. Efektivnost můžeme hodnotit na mikro úrovni, kdy posuzujeme preventivní, diagnostické a léčebné intervence, především z hlediska technické a nákladové efektivity. Na mikro úrovni obvykle studujeme relativní efektivnost, tedy zda je jeden program efektivnější než jiný nebo zda je určitý program efektivnější v čase (7). Potom jednoduše A je efektivnější než B, pokud vyprodukuje stejný statek s menším množstvím vstupů nebo pokud se stejným množstvím vstupů vyprodukuje lepší statek. Na makro úrovni je důležitá optimální alokace zdrojů veřejné povahy, kterou lze získat vyjádřením ekonomické efektivity.

www.zcr.cz

Účinnost jako předpoklad efektivnosti Zatímco jednotlivé intervence nebo zdravotnická zařízení mohou dosahovat stejné úspěšnosti v počtu vyléčených případů, efektivita, tedy nákladovost jejich programů, už se může lišit. K rozdílu mezi efektivností a účinností se vyjádříme níže. Zatímco v češtině považujeme slova „efektivita“ a „efektivnost“ vesměs za synonyma, s výjimkou ekonomické terminologie, při studiu anglofonní literatury od nich musíme odlišit termín účinnost. V angličtině „efficiency“ vyjadřuje: E = výstupy / vstupy Vs. v aj „effectiveness“/„efficacy“ (ve vztahu k ideálním podmínkám): – procento odvrácených chorob – podíl vyléčených pacientů ze všech léčených – zlepšení kvality života Při posouzení účinnosti dané léčebné intervence si musíme si být jisti, že uzdravení lze přisoudit naší metodě, nikoli přirozenému uzdravení nebo dalším vlivům. Základní metody zjištění, zda je metoda skutečně účinná, jsou normativní názory odborníků, empirické sledování populace a klinicky kontrolované studie. Potom můžeme hovořit o populační, atributivní, populačně-atributivní a relativní účinnosti. U stanovení veřejné zdravotní politiky by měla být posuzována populační účinnost, dále pak atributivní a nakonec relativní k jiným intervencím, v závěru pak populační atributivní účinnost. Pokud dojdeme k závěru, že je intervence neúčinná, nemá smysl hodnotit její efektivitu. Z účinnosti ovšem nevyplývají žádné závěry o efektivitě.

Typy studií Pro vyhodnocení technické, nákladové a ekonomické efektivnosti se používají čtyři typy studií. Cost-minimalisation analysis (CMA), cost-effectiveness analysis (CEA), cost-utility analysis (CUA) a cost-benefit analysis (CBA). Jako vodítko pro rozhodnutí o tom, jakou studii použít nebo jak ji klasifikovat, slouží rozdělení efektivnosti na technickou, nákladovou a ekonomickou, ale také specifická povaha studovaných problémů a účel, pro který studie vzniká.

Analýza minimalizace nákladů (cost-minimalisation analysis, CMA) CMA považuje všechny zkoumané intervence za sobě rovné a vyhodnotí, které z nich jsou nejlevnější. Jde vlastně o pouhé porovnání nákladů na daný program, například ve farmakoekonomice to znamená, že

www.zcr.cz

dva léky mají stejnou účinnost, přičemž jeden z nich je levnější. Intervence jsou tedy považovány za srovnatelné z hlediska svých výstupů a hledá se ta levnější (12). Pro účel těchto studií se občas drobné odchylky v účinnosti zanedbávají. Od roku 1993 se u nás využívá právě princip minimalizace nákladů při stanovení kategorizace léčiv a toho, co je pojišťovna schopna nebo ochotna platit. Tento typ studie můžeme těžko zobecnit na celý zdravotnický systém. Vyplývalo by z ní, že když je léčba chřipky levnější než léčba rakoviny, nebudeme léčit rakovinu. Následující tři typy studií už kalkulují rozdílné výsledky léčby.

Analýza nákladové efektivnosti (cost-effectiveness analysis, CEA) CEA porovnává náklady a výnosy. Na straně výnosů používá kvantitativní nepeněžní jednotky, jako jsou získaná léta života. CEA sleduje, jak jsou vynaložené vstupy účinné.

Analýza užitečnosti vynaložených nákladů (cost-utility analysis, CUA) CUA se liší od cost-effectiveness pouze na straně výnosů, kde používá subjektivní hodnocení zdravotního stavu. Je to také nejčastější analýza užívaná v anglo-americké literatuře. Namísto let života používá QALYs, tak zvané Quality Adjusted Life Years, které kombinují délku života s jeho získanou kvalitou.Tento postup je výhodný, zejména pokud posuzujeme intervence, které zvyšují délku života za cenu vedlejších účinků (7). Hodí se rovněž pro farmakoterapii, kde u léků posuzujeme také jejich vedlejší účinky. Kromě biologických změn vyvolaných danou intervencí, které vyjadřuje CEA, má CUA navíc ještě schopnost zařadit do analýzy změny psycho-sociální. Cost-utility a cost-benefit analýza umožňují porovnání zdravotních intervencí z různých medicínských oborů a stanovení priorit pro veřejné zdraví. Vyjádřená ekonomická efektivita může ukázat, u kterých intervencí ve zdravotnictví je poměr výstupů a vstupů nejvyšší a dokáže obhájit zejména preventivní opatření. Pokud se shodneme, že některé intervence mají stejný výstup, může na ně být aplikována prostá costminimalisation analýza. Aplikacemi CUA i CEA analýzy může být srovnání prevence a léčby nebo různých léčebných postupů, použití farmak a ambulantní péče oproti využití lůžkových zařízení. CEA a CUA jsou potom sice náročnější, ale určitě přesnější než prostá CMA. Pro tu je ovšem srovnání různých medicínských oborů nepřípustné.

Analýza nákladů a přínosů (cost-benefit analysis, CBA) CBA používá ke kvantifikaci výnosů peněžní ukazatele. Při vyjádření zdravotních intervencí, které člověku přidávají léta života nebo jeho kvalitu, se objevuje problém hodnoty lidského života nebo hodnoty zdraví. CBA se příliš nepoužívá, protože doposud nebyla uspokojivě zodpovězena otázka, zda můžeme hodnotu lidského zdraví počítat jako ochotu platit, willingness to pay, nebo zda je vhodnější human capital approach. Alternativní možností, která se ale rovněž příliš neosvědčila, jsou soudní výnosy na odškodnění za újmu na zdraví. Metoda umožňuje posoudit, zda výsledky studie odpovídají vynaloženým nákladům (7), což u zdravotnických intervencí, které jsou založeny spíše na etickém předpokladu, že záchrana života a zdraví je dobrá, není zcela samozřejmé – použití CBA potom umožňuje porovnání zdravotnických intervencí s jinými oblastmi veřejné politiky. Při rozhodování o vhodném typu analýzy si tedy klademe především otázku, co s čím chceme a můžeme porovnat. Je to zdravotnictví jako takové s jinými oblastmi alokace veřejných zdrojů (CBA), chceme porovnávat jednotlivé zdravotnické intervence při léčbě různých nemocí mezi sebou (CUA) nebo jednotlivé zdravotnické intervence při léčbě stejné choroby (CEA), či jednotlivá zařízení mezi sebou (CMA)? V tomto kontextu je dobré uvědomit si, že vědecké studie nákladů mohou být mocným nástrojem pro usměrnění finančních toků ve zdravotnictví, a tedy i nástrojem vlivovým.

Design a složky studií (6) Nejdříve předložíme definici problému a porovnáme výsledek plánované intervence s případem, že se nebude realizovat nic, s variantou s předpokládanými nejnižšími náklady nebo s nejčastěji užitými variantami. Zahrnout musíme všechny náklady i výnosy. Budoucí výnosy a náklady musíme diskontovat. Nezbytnou součástí studie je analýza senzitivity, která prokáže citlivost výsledků vůči změnám základních faktorů a předpokladů, aby se nestalo, že už malé změny ve faktorech změní výsledek natolik, že vyjde dokonce opačná tendence.

Náklady Předpokládá se, že identifikace nákladů je snazší než identifikace přínosů. Náklady dělíme na přímé, nepřímé a nehmotné, které dále vyjadřujeme ve finančních nebo nefinanč-


31

ních jednotkách. V ideálním případě vyjádříme náklady mezní, jsou lepší než náklady průměrné, protože vyjadřují náklady na zahrnutí další osoby. Přímé náklady by měly být odvoditelné z účetnictví daných zdravotních ústavů nebo institucí. Do přímých nákladů řadíme pracovní sílu nebo finanční výdaje. Neoklasická ekonomie vyžaduje kromě přímých nákladů i náklady obětované příležitosti (6). Stanovení nákladů obětovaných příležitosti komplikuje skutečnost, že ceny na zdravotnických trzích nejsou dobrým vyjádřením hodnoty služeb, protože jsou administrativně stanoveny. Do nepřímých nákladů už se dostávají sporné prvky jako hodnota pacientova času, který stráví léčbou, bolest, psychická újma či vedlejší finanční náklady pacienta. Nepřímé náklady mohou způsobit, že pacient odmítne léčbu podstoupit, ačkoli její cena bude nulová. Nejsnazší je identifikace fixních nákladů na technologie odvozená od standardních postupů, respektive jejich bodových hodnot. Obtížná je naopak identifikace pracovního času (časový snímek nebo bodové vyjádření výkonu), variabilních vstupů, přímých a nepřímých zdravotnických nákladů.

Výnosy Z hlediska podstaty výnosů tyto dělíme na tři skupiny, na výnosy přímé, nepřímé a nehmotné, které vyjadřujeme ve finančních nebo naturálních ukazatelích.Výnosy se týkají finančních toků ve zdravotnictví, zvýšené produktivity a zlepšení zdravotního stavu, který se projeví jako intrapsychické snížení bolesti. Přímými výnosy z vyléčení jsou ušetřené náklady v podobě počtu odpracovaných hodin a ušetřených ošetřovacích dní. Nepřímým výnosem je například získaná produktivita, kterou vypočteme jako násobek získaných let (popř. snížení újmy na zdraví) a předpokládaného příjmu vyjádřeného podle demograficko-pracovních skupin. Nehmotným výnosem je potom ušetření bolesti nebo v rámci celého systému spravedlivější distribuce zdravotnických služeb. Speciálním způsobem vyjádření výnosů je ukazatel QALY, který se používá v CUA (cost-utility analysis). Násobí získané roky života jeho kvalitou. Roky získaného života jsou objektivní skutečností, subjektivní složku získáme jednou ze tří níže uvedených metod: 1. Položme otázku: „Dáváte přednost 10 letům při zdravotní stavu X, který je lepší, nebo 20 letům při zdravotním Y, který je horší?“ Ten poměr let při různých zdravotních stavech (10/y), který pacient

32


označí jako ekvivalentní, vyjádří koeficient váhy zdravotního stavu Y, tedy jaký je přínos v letech z deseti let zdravotního stavu Y. 2. Položme otázku: „Jakou míru pravděpodobnosti náhlé smrti v podmínkách dobrého zdravotního stavu pokládáte za rovnocennou poškozenému zdravotnímu stavu?“ Výsledný koeficient určí, nakolik pacient preferuje smrt před současným stavem. 3. Stanovme stupnici různých zdravotních parametrů, kde 0 znamená smrt a 1 perfektní zdraví: tělesné funkce (6 stupňů), soběstačnost (5 stupňů), citové uspokojení a společenské aktivity (4 stupně), zdravotní problémy (bolesti, poruchy smyslů) (8 stupňů). Celková hodnota dosaženého užitku se pohybuje v intervalu od jedné (perfektní zdraví) do nuly (smrt) (7). QALY tedy vyjadřuje subjektivní hodnocení změn stavu pacienta a interakcí s okolím (12). Zatímco použitím CEA dojdeme například k závěru, že jeden rok získaného života stojí třeba 10 000 korun, po zahrnutí kvalitativních ukazatelů může vyjít rok kvalitního života jako mnohem dražší, protože bude ekvivalentem třeba pěti let života nekvalitního. Kvalitativní ukazatele jsou důležité hlavně u lékových terapií s vedlejšími účinky.

Možnosti využití nákladových studií Analýza efektivnosti ve zdravotnictví si klade několik cílů. Podívejme se, jaké jsou možnosti a praxe hráčů na poli zdravotní péče. Za první cíl můžeme označit koordinaci a hierarchické uspořádání služeb v rámci regionů a systémové vazby mezi primární, ambulantní a lůžkovou péčí.Ten by měl nejspíš spadat pod kompetenci státní správy, konkrétně ministerstva zdravotnictví, a krajské samosprávy. Pojišťovny by měly ekonomickou analýzu využít pro vypracování standardů hrazených z veřejných zdrojů. Zdravotnická zařízení by se měla soustředit na racionální rozpočtování. Základní cíl je ovšem odstranění marné, nadbytečné a neefektivní zdravotní péče a zdravotních intervencí.Tato selekce už nemá jednoznačně určeného aktéra a není jasné, na jaké rovině má probíhat. V ideálním případě k ní bude zdravotní systém dávat pobídky na všech svých úrovních. Jak už vyplynulo ze stanovení typů efektivnosti a typů ekonomických analýz, mohou být efektivnosti pro různé subjekty rozdílné. Jinou obsahovou náplň má efektivita pro pacienta, který hledí na cenu a případné negativní důsledky léčby, jinou má pro lékaře, který se sám rozhoduje, jakou metodu pou-

žije, jinou pro manažera nemocnice, který činnosti v nemocnici koordinuje, jinou pro pojišťovnu, která se snaží minimalizovat objem plateb lékařům, a jinou pro koordinační instituce. Čísla o nákladovosti a efektivitě programů tak mohou vyjadřovat rozdílné pobídky pro jednotlivé hráče na trhu zdravotní péče.

Lékař Lékaři představují 10 % lidí pracujících ve zdravotnickém sektoru, ale přitom ovlivňují 70–80 % výdajů (9), ačkoli nemají ekonomické vzdělání. Mezi jednotlivými lékaři i nemocnicemi se tedy podstatně liší délka ošetřovací doby i předepisované výkony. V zařízeních primární péče, kde je hlavním zdrojem příjmu kapitační platba, je pravděpodobné, že lékař rád vyhoví i nesmyslným požadavkům pacientů, s motivací, že jich bude mít víc. Můžeme zde předpokládat tendenci k předepisování výkonů bez ohledu na jejich efektivitu. Ve specializovaných zařízeních ambulantní péče, která mají jako hlavní zdroj příjmů výkonové platby, může mít lékař tendenci výkony maximalizovat, aby dosáhnul na vyšší bodové platby od pojišťovny. Zde přicházejí ke slovu pojišťovny se stanovením standardů, které určí, která péče je efektivní a měla by být proplácena.V zařízeních lůžkové péče, kde má lékař fixně stanovený plat, patrně na efektivitu programů nehledí. Lékaři mohou mít z titulu své profesní etiky dojem, že je neetické pacientům odpírat nejlepší výkony. Pokud to ovšem nejsou zároveň výkony nejefektivnější z hlediska své nákladovosti, potom „za neetické můžeme považovat plýtvání zdroji“ (9). Racionalitu lékařů, kteří ve svém oboru podstupují pravidelné atestace a další vzdělávání, je možné ovlivnit tím, že budou seznámeni se studiemi technické, nákladové a ekonomické efektivnosti intervencí, které předepisují. S výjimkou výkonových plateb, které mohou obsahovat pobídky od pojišťovny, nejsou lékaři honorovaní kapitačními platbami ani platem v lůžkových zařízeních nijak motivováni k volbě nákladově efektivních intervencí.Ve firmě k tomu může sloužit motivace zaměstnanců podílem na zisku firmy, který v prostředí nemocnic neexistuje. Zaměstnanec firmy také není denně postaven do pozice, ve které by prakticky v každém úkonu rozhodoval o službách, které firma nakoupí, a o technologiích, které k tomu použije. Povolání lékaře má ve zdravotnickém systému základní rozhodovací pravomoc, ale mizivou motivaci k ekonomické efektivnosti. (dokončení v příštím čísle)

www.zcr.cz

Neziskové nemocnice v USA a v České republice Karel Filip Neziskové nemocnice v USA Statut neziskové (non-profit) nemocnice v USA je přiznáván bez ohledu na formu vlastnictví. Má jej většina amerických nemocnic.V roce 1996 bylo 88 % pacientů hospitalizováno právě v neziskových nemocnicích, kterých je v USA 4 800. Neziskové nemocnice v USA mají výjimku z povinnosti platit daně z příjmu, s podmínkou, že budou poskytovat zdravotní péči i nepojištěným pacientům. Zřizovatelem non-profitních nemocnic jsou neziskové organizace jako církve a různé náboženské skupiny, ale i města, státy nebo federální vláda. Neziskový statut mohou kromě nemocnic získat i ambulantní zařízení. Statut neziskové organizace přiznává na federální úrovni Internal Revenue Service (IRS), a to na základě Internal Revenue Code, Section 501(c)(3). Přesný popis aplikace tohoto předpisu v praxi lze nalézt na internetové stránce http://www.irs.gov/pub/ irs pdf/p557.pdf. Statut „non-profit“ neznamená, že by nemocnice nesměla vykazovat zisk. Ten musí být buď reinvestován do oprav, modernizace, nových technologií, zlepšení kvality, výzkumu a výuky, nebo rozdělen formou snížených cen pro klienty. Neziskové nemocnice nesmějí provozovat žádné komerční aktivity (např. ani prodej květin nebo kadeřnictví či jiné nezdravotnické služby pro zaměstnance a pacienty), resp. musí z nich odvádět daně. Nemají žádné výhody při uzavírání smluv se zdravotními pojišťovnami. Za podmínek definovaných zákonem se mohou změnit v ziskovou organizaci (for-profit). V USA se již od začátku 60. let minulého století diskutuje, zda mezi non-profitními a for-profitními nemocnicemi existují rozdíly v nákladech a v kvalitě poskytované péče. K nemocnicím pracujícím v ziskovém režimu se objevilo mnoho výhrad, jejichž společným jmenovatelem byla obava, že v těchto nemocnicích pod ekonomickým tlakem utrpí profesionální etika a že zájem o finanční zdraví vlastníků převáží nad zájmem o zdraví pacientů. V literatuře se obvykle uvádí, že neziskové nemocnice mají nižší ceny péče než ne-

www.zcr.cz

mocnice ziskové, tato tvrzení však většinou vycházejí ze starých dat ze začátku 80. let (1).V novější studii nebyl mezi cenami účtovanými ziskovými a neziskovými nemocnicemi ekonomicky podstatný rozdíl.V jiné studii se stejná autorka zaměřila na zjištění, zda jsou v neziskových a ziskových nemocnicích rozdílné platy personálu (2). Dospěla k nijak překvapujícímu zjištění: platy u 5 ze 7 kategorií zaměstnanců byly významně vyšší v neziskových organizacích. Největší rozdíly byly zejména v platech managementu. Lékaři v USA většinou nejsou zaměstnanci nemocnic, ale pracují na smlouvu a účtují nemocnici své služby zvlášť. Proto jejich příjmy nebyly předmětem studie. V jiné studii, publikované v roce 1999 v New England Journal of Medicine, však bylo prokázáno, že v oblastech, kde působí více for-profit nemocnic, vynakládá Medicare na zdravotní péči vyšší náklady než v oblastech, kde je převaha non-profit nemocnic (3). O rok později vyšla práce z Harvard Medical School, která retrospektivně hodnotila data z náhodného vzorku 15 000 chorobopisů pacientů hospitalizovaných v Utahu a Coloradu v roce 1992, s cílem zjistit, zda forma vlastnictví nemocnice má vliv na výskyt preventabilních nežádoucích příhod, resp. iatrogenních poškození. Nemocnice byly rozděleny do čtyř kategorií: non-profit, for-profit, státní velké s výukou, státní malé nebo bez výuky. Analýza ukázala, že v malých nemocnicích bez výuky je vyšší výskyt nežádoucích příhod než v nemocnicích velkých. Neziskové nemocnice měly nižší výskyt těchto příhod než for-profit nemocnice (4). Velmi zajímavá srovnání profitních a neprofitních nemocnic lze dále najít ve dvou studiích z Kanady, kde se již poměrně dlouho veřejně diskutuje o nízké efektivitě a vysokých nákladech kanadského státního systému zdravotnictví. Devereaux a spoluautoři nejprve v Journal of Canadian Medical Association publikovali výsledky metaanalýzy, která ukazuje, že v privátních for-profit nemocnicích je o 2 % vyšší riziko úmrtí než v neziskových nemocnicích (5). Metaanalýza se opírala o 16 observačních studií publiko-

vaných v letech 1982–1995 a zahrnujících více než 26 000 amerických nemocnic a 38 milionů pacientů. Tato publikace vyvolala poměrně bouřlivou diskusi. Kritici zejména namítají, že srovnává nesrovnatelné a že oba typy nemocnic mají rozdílné spektrum pacientů (case-mix). V další práci, publikované o dva roky později ve stejném časopise, stejní autoři dokazují, že for-profit nemocnice vykazují ve srovnání s neziskovými nemocnicemi vyšší náklady (6). I tato práce byla podrobena tvrdé kritice, v níž se kromě argumentů stejných jako u předchozí publikace objevila i výtka, že práce plní politickou objednávku sociálně demokratické strany Kanady – New Democratic Party, za kterou v roce 2004 jeden ze spoluautorů publikace (Gordon Guyatt) kandidoval ve federálních volbách (7). Práce Devereauxe a spoluautorů nepochybně reagují na návrhy některých zdravotnických profesionálů a politiků, aby do státního kanadského zdravotnictví byl ve větší míře vpuštěn privátní sektor včetně for-profitních nemocnic. Předkladatelé těchto návrhů argumentovali obvykle tím, že privátní nemocnice jsou lépe řízeny než nemocnice veřejné, resp. státní, mají nižší náklady a poskytují vyšší kvalitu zdravotní péče (8). Je zřejmé, že Česká republika není první, kde se odborná a politická debata o podílu státu a privátního sektoru ve zdravotnictví odehrává a stává se dokonce jedním z témat předvolebního boje. V záplavě informací v literatuře a zvláště na Internetu však nelze přehlédnout, že neziskové nemocnice jsou v USA již dlouho předmětem kritiky nejen ze strany odborníků, ale i ze strany laické veřejnosti a samotných pacientů. Nejtvrdší kritiku je možné nalézt na webové stránce http://wherethemoneygoes.com/. Často se zde poukazuje zejména na to, že na jedné straně neziskové organizace vykazují zisk v řádu desítek milionů dolarů, z nichž neodvádějí daně, na druhé straně pak účtují stále vyšší částky nepojištěným a přímo platícím pacientům, a to tak neprůhledným způsobem (mystery shopping), že se pacient předem nemůže rozhodnout,

Neziskové nemocnice v USA a v České republice Zdravotnictví v České republice 1/X/2007

33

v které nemocnici se bude léčit. Některé nemocnice dokonce čelí žalobám, které uvádějí, že nepojištění pacienti musí platit vyšší účty, než jaké za stejnou péči proplácejí zdravotní pojišťovny (9).V recentně publikované práci z Ohia se konstatuje, že neziskové nemocnice v tomto státě získaly daňovou úlevu ve výši 898 milionů dolarů, avšak na zdravotní péči pro nepojištěné pacienty vynaložily pouze 219 milionů dolarů.To znamená, že na daňových úlevách získaly čtyřikrát více, než vynaložily na charitu (10). Lze však najít i významnější nepoměr mezi daňovou úlevou a náklady na charitu. Kalifornská nemocnice Sutter's Mills-Peninsula Medical Center za posledních pět let vydala na charitativní zdravotní péči pro nepojištěné pacienty, kterých je v Kalifornii 6,5 milionu, pouze 0,2 % ze svých příjmů (11). Terčem kritiky jsou rovněž platy managementu neziskových nemocnic (12). V šesti největších neziskových nemocničních řetězcích roční platy ředitelů dosahují více než 1,2 milionu dolarů plus bonusy. Zneužívání daňových výhod neziskových nemocnic a vyšší účty nepojištěným pacientům než zdravotním pojišťovnám potvrdilo i 15měsíční vyšetřování komise amerického senátu. Komisi vedl Chuck Grassley jako předseda finanční komise, nyní již jen řadový člen (13, 14, 15). Další vyšetřování čeká neziskové nemocnice pro netransparentní účetnictví, porušující Sarbanes-Oxley zákon (16). Zajímavé je, jak se na otázku profitních a non-profitních nemocnic dívají samotní Američané. Podle výzkumu veřejného mínění, na kterém se podílela New York Academy of Medicine, provedeného v roce 2002 u 5 000 probandů, 75 % Američanů má pochybnosti o důvěryhodnosti zdravotních pojišťoven a 50 % nedůvěřuje americkým nemocnicím. Větší důvěře se těší pojišťovny a nemocnice, které mají neziskový statut. Většina Američanů si ovšem myslí, že neziskové pojišťovny a nemocnice poskytují služby nižší kvality než for-profit organizace. Lépe informovaní Američané však hodnotí úroveň neziskových organizací mnohem příznivěji (17). S platností od 1. 7. 2006 prezident Bush nařídil, aby pacientům byly veřejně přístupné ceny zdravotní péče. Jejich aktuální přehled pro nemocnice i ambulantní zařízení lze nalézt na webové stránce http://www.cms. hhs.gov/HealthCareConInit/01_Overview.as p#TopOfPage. Závěr Většina nemocnic ve Spojených státech amerických je neziskových. Daňové úlevy jsou

34


velmi významné a umožňují těmto nemocnicím zaměstnávat více personálu s lepší kvalifikací a vyššími platy než v profitních organizacích. Neziskové nemocnice mají kromě zdravotního pojištění i další významný zdroj příjmů – finanční dary od movitých jednotlivců i prosperujících společností. Daňová úleva se nevztahuje k formě vlastnictví nemocnice a neznamená lepší podmínky při uzavírání smluv se zdravotními pojišťovnami. Studie, které srovnávají non-profit a for-profit nemocnice po stránce kvality a nákladů, mají z metodického hlediska závažné nedostatky. Především jde o retrospektivní studie, opírající se buď o publikovaná data, nebo analýzy chorobopisů. Zpracovávají data, která jsou stará deset a více let. Je nepochybné, že během tak dlouhé doby se americká společnost i zdravotnictví nesmírně změnily. Změnila se i medicínská praxe. Výsledky těchto studií je proto třeba hodnotit velmi opatrně, z přísně vědeckého hlediska až skepticky, zvláště je-li patrný jistý politický podtext. Kromě toho je zřejmé, že mnohé americké neziskové nemocnice neplní podmínku bezplatného poskytování zdravotní péče nepojištěným pacientům.To je předmětem sílící kritiky stejně jako fakt, že tyto nemocnice zaměstnancům a zejména manažerům vyplácejí vyšší platy, než by odpovídalo neziskovému sektoru. Ačkoliv mezi zdravotnickými systémy v USA a v České republice je dramatický rozdíl, forma neziskové organizace se i pro české nemocnice, ale i ostatní zdravotnická zařízení, jeví jako vhodný model, který by mohl nahradit již dlouho nevyhovující statut příspěvkové organizace.

Veřejné neziskové ústavní zdravotnické zařízení – český zákon Poslanecká sněmovna Parlamentu České republiky schválila v únoru 2006 návrh zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních (dále jen VNUZZ) a o změně některých zákonů.V příloze zákona, zveřejněného na webových stránkách Zdravotnických novin (http://www.zdn.cz), je uvedeno 146 nemocnic a ústavů, které se mají stát veřejnými neziskovými ústavními zdravotnickými zařízeními. Základní charakteristiky VNUZZ stanoví Hlava I zákona. Jeho hlavní činností je provozování zdravotnického zařízení, v němž je poskytována zdravotní péče zejména formou ústavní, ale i ambulantní péče. Veřejné zdravotnické zařízení může vykonávat vedle hlavní činnosti též doplňkovou činnost za podmínek stanovených tímto zákonem. Doplňková činnost veřejného zdravotnického

zařízení musí navazovat na jeho hlavní činnost, kterou nesmí omezovat, narušovat nebo ohrožovat. Hlavní činnost veřejného zdravotnického zařízení není podnikáním. Veškerý zisk vytvořený hlavní činností a doplňkovou činností veřejného zdravotnického zařízení musí být použit k zajištění hlavní činnosti veřejného zdravotnického zařízení. Podle § 2 zákona zřizovatelem VNUZZ může být stát, kraj nebo obec, ale i jiná právnická nebo fyzická osoba. Nejvýznamnějšími orgány VNUZZ jsou dozorčí rada, která rozhoduje o všech zásadních otázkách provozu a ekonomiky, ředitel a jeho zástupce, kteří odpovídají za svá rozhodnutí obdobně jako členové statutárních orgánů akciových společností podle obchodního zákoníku. Dozorčí rada se schází nejméně šestkrát ročně. Podle § 10 zákona v dozorčí radě veřejného zdravotnického zařízení, které je fakultní nemocnicí, musí být šest zástupců zřizovatele, v ostatních případech pět zástupců zřizovatele. Ministerstvo zdravotnictví je zřizovatelem celkem 38 přímo řízených institucí, z toho je 11 fakultních nemocnic.To znamená, že MZ musí do dozorčích rad fakultních nemocnic jmenovat 11 x 6 = 66 zástupců, do ostatních 27 x 5 = 135 zástupců, tj. celkem 201 členů dozorčích rad, pokud ovšem nebude jeden ministerský úředník kumulovat členství v dozorčích radách několika nemocnic. Členové dozorčí rady by měli mít alespoň minimální vzdělání v oblasti zdravotnické legislativy, ekonomiky a řízení zdravotnického zařízení, aby mohli kvalifikovaně rozhodovat a kontrolovat jako zástupci zřizovatele, který ručí za závazky VNUZZ. Nároky na odborné personální vybavení ministerstva zdravotnictví dále zvýší § 33 zákona o VNUZZ, podle nějž MZ pro všechny neziskové nemocnice zařazené do sítě stanoví obory poskytované zdravotní péče, počet akutních lůžek v jednotlivých oborech, počet lůžek následné péče v jednotlivých oborech, druhy a počty léčebných a diagnostických přístrojů stanovených vyhláškou ministerstva zdravotnictví, rozsah péče, kterou je veřejné zdravotnické zařízení povinno poskytovat a jeho spádové území. Kromě toho ministerstvo zdravotnictví stanoví požadavky na věcné, technické a personální vybavení veřejného zdravotnického zařízení a musí kontrolovat jejich plnění. Zákon ukládá ministerstvu zdravotnictví ještě další povinnost: kontrolovat hospodaření a kvalitu poskytované zdravotní péče. Otázka je, zda toto „sousto“, které si ministerstvo samo centralizací rozhodovacích pravomocí a kontroly připravuje, pro něj nebude příliš velké a zda bude schopno všem svým zákonným povinnostem při stávajícím personálním vybavení reálně dostát.

www.zcr.cz

Hospodaření VNUZZ upravuje Hlava V zákona. Podle § 13 odst. 6 je veřejné zdravotnické zařízení povinno pravidelně každé čtvrtletí a každý rok zveřejnit způsobem umožňujícím dálkový přístup úplný seznam všech svých dodavatelů a smluvních partnerů spolu se specifikací nakoupeného zboží a služeb, jejich objemem, celkovou cenou zaplacenou za uplynulé období jednotlivým dodavatelům a jednotkovou cenou zboží a služeb. Myšlenka zvýšit transparentnost hospodaření veřejných nemocnic je jistě chvályhodná, její realizace v praxi ovšem bude neobyčejně pracná a nákladná. Zákon samotný na rozdíl od americké legislativy daňovou úlevu nedefinuje.Ta je stroze uvedena v § 17 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění zákona č. 259/1994 Sb. a zákona č. 492/2000 Sb., kde se doplňuje odstavec 5, který zní: „(5) Od daně jsou osvobozena veřejná nezisková ústavní zdravotnická zařízení zřízená podle zvláštního právního předpisu“. Pro nemocnice tak bude výhodné rozšířit spektrum doplňkových činností o aktivity, které dosud neprovozovaly vůbec nebo provozovaly jen v omezeném rozsahu. Zřídí-li si nemocnice hotel pro ambulantní pacienty, a to je např. v USA běžná praxe, bude moci díky daňové úlevě nabízet ubytování za nižší ceny než konkurence. Podobně tomu může být např. s restaurací, kadeřnictvím, kosmetickým salónem, květinářstvím, krejčovstvím, autoservisem, apod. Mnohé z těchto služeb jsou již dnes v českých nemocnicích poskytovány. Neméně pozoruhodná je Hlava X – přechodná a závěrečná ustanovení. Podle § 40 se nemocnice uvedené v seznamu v příloze k tomuto zákonu stávají uplynutím lhůty 180 dnů ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona veřejnými zdravotnickými zařízeními. Jejich současní zřizovatelé zůstanou zřizovateli VNUZZ a před uplynutím šestiměsíční lhůty nesmějí nemocnice rušit ani měnit jejich právní statut. Majetek těchto nemocnic se automaticky stává majetkem VNUZZ a nezáleží na tom, zda je dosavadním vlastníkem stát, kraj, město či obec. Zákonem se tak vlastník mění na zřizovatele. Jiná bude situace u nemocnic, které jsou společnostmi s ručením omezeným (v seznamu jsou uvedeny nemocnice Kutná Hora, Cheb, Sokolov, Kadaň, Rýmařov, Boskovice, Frýdlant, Klinika Dr. Pírka, s.r.o. Mladá Boleslav, EGK, s.r.o. Praha 3, VITA s.r.o. Duchcov, PP klinika Kladno s.r.o. a Městská nemocnice s poliklinikou Uherský Brod s.r.o.). Společníkům, kteří tyto společnosti s ručením omezeným založili, bude dnem vzniku veřejného zdravotnického zařízení jejich podíl zestátněn s nárokem na vypořádací podíl, který uhradí stát.

www.zcr.cz

Další podstatný důsledek zákona je obsažen ve změně zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Ta zdravotním pojišťovnám ukládá povinnost uzavřít smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče s VNUZZ a s účinností od 1. ledna 2008 může být ústavní zdravotní péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění pouze na základě takto uzavřených smluv. To znamená, že s nemocnicemi, které do té doby z jakéhokoliv důvodu nezískají statut VNUZZ, nebudou moci zdravotní pojišťovny smlouvu uzavřít. Závěr Český zákon o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních vytváří nový model, který by měl nahradit dosavadní příspěvkové organizace. Jeho hlavním motivem ovšem není daňová úleva pro nemocnice, nýbrž posílení role státu, resp. ministerstva zdravotnictví v řízení a kontrole poskytování ústavní zdravotní péče. Stát vytvoří síť veřejných nemocnic, definuje jejich spádové území, rozsah péče, počet lůžek v jednotlivých odbornostech, personální, přístrojové a technické vybavení. Krajům a městům je ponechána ve vztahu k jejich nemocnicím jen role zřizovatele, který odpovídá za úroveň poskytované péče a za hospodaření, zásadní rozhodovací pravomoc má však ministerstvo zdravotnictví. K tomu však tento úřad není v současné době dostatečně personálně vybaven a bude muset jednak zvýšit počet svých úředníků, jednak zvýšit jejich kvalifikaci a odolnost vůči lobbyingu a korupci. Zdravotním pojišťovnám zákon ukládá povinnost uzavřít s VNUZZ smlouvu na poskytování zdravotní péče v rozsahu stanoveném ministerstvem zdravotnictví a zcela je vyřazuje z volby smluvních nemocnic. S neziskovými musí, s ostatními nesmějí. Zákon poskytuje daňovou úlevu pouze vybraným nemocnicím a vytváří nerovnováhu na trhu zdravotních služeb v neprospěch ambulantních zařízení, která by měla být základním pilířem zdravotní péče. Daňová úleva není v zákoně přesně definována, což v našich krajích přímo vyzývá k zneužití. Co je však nejdůležitější: Zákon posouvá český systém zdravotní péče k britskému nebo kanadskému státnímu systému, jehož „výhody“ dobře známe z vlastní praxe před rokem 1989. O to horší je fakt, že zákon o neziskových nemocnicích neprošel věcnou diskusí mezi politicky nezávislými odborníky a stal se rázem nejen předmětem, ale i nástrojem politického boje.

Epilog Ústavní soud v Brně dne 27. 9. 2006 zrušil klíčové paragrafy zákona včetně seznamu

nemocnic. Statut VNUZZ získají jen ty nemocnice, u kterých si to bude přát jejich zřizovatel. Do dnešního dne se žádný zřizovatel nepřihlásil.

Literatura 1. James, P. Concentration and pricing in the hospital sector.Working paper EC-02-08. Stern School of Business, New York University 2002. Dostupný na: 2. James, P. Do non-profit enterprises pay more for their labor inputs? An examination of hospital behavior. Working paper EC-02-07, Stern School of Business, N.Y.U. 2002. Dostupný na: 3. Silverman, E. M., Skinner, J. S., Fisher, E. S. The association between for-profit hospital ownership and increased medicare spending. NEJM, 341, 1999, č. 6, s. 420–426. 4. Thomas, E. J., Orav J. E., Brennan,T.A. Hospital ownership and preventable adverse events. J. Gen. Intern. Med., 15, 2000, s. 211–219. 5. Devereaux, P. J. et al. A systematic review and metaanalysis of studies comparing mortality rates of private for-profit and private not-for-profit hospitals. CMAJ, 166(11), 2002, s. 1399–1406. 6. Devereaux, J. P. et al. Payments for care at private for-profit and private not-forprofit hospitals: a systematic review and meta-analysis. CMAJ, 170(12), 2004, s. 1817–1824. 7. Nuttley,W. M. Care at for-profit hospitals. Letter. CMAJ, 171(10), 2004, s. 1151. 8. Zelder, M. How private hospital competition can improve Canadian health care. The Frazer Institute: Public Policy Sources, No. 35, 2000. Dostupný na: 9. Connoly, C.Tax-exempt hospitals' practices challenged. 46 lawsuits allege that uninsured pay the most.Washington Post, January 29, 2005; Page A01. Dostup-ný na: 10.Are hospitals truly charitable institutions or just big businesses that don't pay taxes? Dostupný na: 11.Legislative Hearing to Hold Non-Profit Hospitals Accountable for Tax Breaks, Sutter Health Chastised. Dostupný na:


35

12.Appleby, J. Non-profit hospitals' top salaries may be due for a check-up. USA Today, September 29, 2004. Dostupný na: 13.Non-Profit hospitals fleece uninsured patients. Senate investigation finds widespread abuse. Dostupný na: 14.Mattera, P. Uncharitable charities: Nonprofit hospitals are under fire for mistreating the uninsured. Corporate Research E-Letter No. 61, September–October

2006. Dostupný na: 15.US Senate committee on finance hearing: Taking the pulse of charitable care and community benefits at nonprofit hospitals, September 13, 2006. Dostupný na: 16.Gertner, R. Non-profit hospitals facing scrutiny due to Sarbanes-Oxley fallout. Dostupný na:

17.Schlesinger, M., Mitchell, S., Gray, B. H. Public expectations of non-profit and forprofit ownership in American medicine: Clarifications and implications. Health Affairs, 23, 2004, č. 6, s. 181–191. 18.Text nálezu PL ÚS 51/06 (neziskové nemocnice). Dostupný na: O autorovi: MUDr. Karel Filip, CSc., MBA, pracuje jako lékař v Institutu klinické a experimentální medicíny, kde byl v letech 1991–2004 ředitelem ([email protected]) ■

Kongres medicínského práva 2006 Jak jsme referovali v posledním čísle minulého roku (4/IX/2006, str. 171), první ročník Kongresu medicínského práva proběhl ve dnech 29. 11.–1. 12. 2006 v Praze. Následují krátká sdělení, která zpracovali někteří autoři přednesených příspěvků. Pokračovat budeme v následujícím čísle. Společnost medicínského práva ČSL JEP (ohlédnutí za jejím vznikem a činností) Jitka Stolínová Začátky určité specializace a organizované odborné práce na poli tzv. medicínského práva lze sledovat v rámci činnosti České lékařské společnosti zhruba od 60. let minulého století. Tehdy se začaly utvářet větší územní celky, v ústavech národního zdraví začali pracovat právníci, nejprve osamoceně a ojediněle, později zde pracoval celý samostatný útvar právní služby.A právě tehdy začala v rámci Společnosti organizace zdravotnictví ČLS JEP (později Sociálního lékařství ČLS JEP) pracovat Sekce zdravotnického práva. Bylo to fórum pro rozvinutí odborné práce a výměnu zkušeností právníků pracujících ve zdravotnictví, i pro prosazování právních aspektů do práce Společnosti sociálního lékařství a organizace zdravotnictví ČLS JEP i do řídicích vztahů. Brzy získala sekce významné místo při řešení celé řady právních otázek. Není bez zajímavosti, že se přitom neomezovala výlučně na působení dovnitř zdravotnictví, ale vyjadřovala se i k přípravě takových stěžejních kodexů, jako byl Občanský zákoník, Zákon o rodině, Hospodářský zákoník a další. Bylo to umožněno spoluprací s uznávanými odborníky, z nichž jmenujme např. alespoň dr. Haderku, pozdějšího profesora a mezinárodně uznávaného odborníka na rodinné právo, který se Společností medicínského práva ČLS JEP spolupracoval až do své smrti před třemi lety, MUDr. JUDr. Neorala, profesora soudního lékařství, později i aktivně ve společnosti pracujícího, ale především

36

Kongres medicínského práva 2006 Zdravotnictví v České republice 1/X/2007

zakladatele sekce zdravotnického práva JUDr. Jaroslava Štěpána, jehož aktivita a nesporné odborné kvality ovlivnily činnost sekce výrazným způsobem – a to i v době, kdy se po roce 1968 resp. 1969 oficiálně její činnosti účastnit nesměl. Pod jeho vedením se sekce podílela v 60. letech i na přípravě zákona o péči o zdraví lidu, který přes poplatnost tehdejšímu systému byl vysoce kvalitním legislativním dílem, přetrvávajícím částečně i do současných dnů. A Štěpánova monografie Právní odpovědnost ve zdravotnictví, zejména její 2. vydání ze 70. let, pak představuje trvalý základ pro řešení složitých medicínsko-právních problémů, na nějž navazují a který rozvíjejí i dnešní autoři. Kromě účasti na koncepčních věcech a pravidelného pořádání odborných seminářů mělo velký význam i pořádání medicínskoprávních konferencí, některých s mezinárodní účastí. Obzvlášť významná byla první konference v roce 1968 v Praze, kde zazněly nové, progresivní myšlenky týkající se úlohy práva a ochrany osobních práv a svobod. Další konference se pak konaly, často již s mezinárodní účastí, ve víceméně pravidelných odstupech tří až čtyř let, poslední v roce 1984 v Bratislavě. Mimořádnou událostí bylo uspořádání 8. světového kongresu medicínského práva v Praze – kongres pořádala Světová asociace medicínského práva spolu s Československou lékařskou společností J. Evangelisty Purkyně, a jeho hodnocení i ze strany zahraničních účastníků bylo vynikající. Sekce pracovala zprvu jako společná sekce pro Čechy i Slovensko, po federaci existovala

jak samostatná sekce zdravotnického práva v rámci České lékařské společnosti JEP, tak samostatná sekce zdravotnického práva v rámci Slovenské lékařské společnosti, přičemž mezi oběma byla po dlouhá léta těsná spolupráce. Po rozpadu republiky byly ovšem vzájemné kontakty oslabeny. V roce 1989 vzniká v lůně České lékařské společnosti JEP samostatná Společnost medicínského práva ČLS JEP, která se aktivně hlásí k novým demokratickým principům naší společnosti. Zajímavé je sledovat členskou základnu a aktivitu Společnosti (Sekce) v návaznosti na politické události. Kupodivu, tvrdý normalizační režim 70. let měl na Sekci zdravotnického práva příznivý vliv, a to v tom směru, že řady jejích členů se rozrostly o mnoho kvalitních osob a odborníků. Práce v ústavech národního zdraví nebyla příliš atraktivní, ani po finanční stránce, a tak mnoho odborníků, kteří museli opustit svá pracovní místa v justici, prokuratuře a podobných institucích, našla uplatnění právě jen ve zdravotnictví. Paradoxně pak nastalo určité oslabení členské základny po roce 1989, od kterého jsme naopak očekávali otevření prostoru pro promítnutí zásad právního státu i do zdravotnictví a do plně rozvinuté práce Společnosti. Jenže mnoho právníků se vrátilo do justice (včetně místa na Ústavním soudu), rozpadly se ústavy národního zdraví i jejich právní služba, mnoho právníků přešlo do advokacie či na jiná atraktivnější místa. Toto období bylo však pouze přechodné, velmi brzy se opět objevil zájem o členství a aktivity ve Společnosti, členská zá-

www.zcr.cz

kladna se stabilizovala, navíc se výrazně otevřela lékařům, popř. i dalším odborníkům-neprávníkům pracujícím ve zdravotnictví. A otevřená nová témata i právní problémy, které přináší současnost, jsou výzvou všem odborníkům z právních i medicínských kruhů, aby se podíleli se na jejich řešení, i impulsem k dalším aktivitám ve Společnosti či na podobných fórech. Je vynikající, že právu obecně a právním vztahům při poskytování zdravotní péče speciálně je věnována velká pozornost. Přesto jsem přesvědčena, že právo je sice významným regulátorem, ale není všelékem. A domnívám se, že citlivé vztahy mezi pacientem a lékařem nelze právem upravit do všech detailů. Vidím zde i nadále nezastupitelnou úlohu lékařské etiky a potřebu ponechat určitý prostor pro uplatnění osobnosti lékaře. Jsem přesvědčena, že tvorba i aplikace právních norem v rukou osvícených, moudrých odborníků, respektujících tuto specifitu, bude prospěchem jak pro občana, tak pro lékaře, a že k tomu přispějí i podobná odborná setkání, jako je to dnešní. O autorce: JUDr. Jitka Stolínová, CSc., Škola veřejného zdravotnictví – Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha

Poskytování zdravotní péče lege artis Antonín Malina Základní povinností každého lékaře je poskytování zdravotní péče, která je prováděna kvalifikovaně a na patřičné odborné úrovni, tedy lege artis. Jde o ustanovení zásadního významu a jeho nedodržení může mít velmi vážné důsledky, protože právě porušení požadavku postupovat lege artis je základním předpokladem k vymezení právní odpovědnosti lékaře. Vymezení tohoto pojmu je poměrně vágní. Z povinnosti dané zákonem poskytovat péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy vyplývá, že lékař je povinen využít všechny možnosti, tedy kterýkoliv postup uznávaný lékařskou vědou, které mu moderní medicína nabízí. Ve volbě konkrétních metod a technik pak ponechává lékaři určitou volnost, při které váží indikaci, účinnost, účelnost a některé další aspekty. Na druhou stranu existují však i možná omezení, která mohou lékaři bránit tuto volnost využít (např. stanovisko pacienta, který může výrazným způsobem ovlivňovat volbu dalšího odborného postupu). Další omezení volnosti lékaře při rozhodování o odborném postupu může představovat pokyn vydaný zaměstnavatelem. Jeho porušením sice lékaři nehrozí odpovědnost z postupu non-lege artis, ale může mu přinést důsledky v oblasti pracovněprávních vztahů. Jedním z nejpodstatnějších omezujících vlivů na postup lege artis je však bezpochyby vliv ekonomický a je skutečností, že do popředí všech diskusí nad reformami zdravotních systémů se stále více dostává otázka ekonomické dostupnosti kvalitní zdravotní

www.zcr.cz

péče.Tento problém souvisí s rychlým rozvojem lékařské vědy, která přináší nové metody a technologie, které jsou sice mnohem účinnější, ale které jsou také téměř vždy dražší. Přitom nelze pokrytecky předstírat, že tento problém neexistuje. A tak nezbývá než konstatovat, že žádný stát na světě (včetně těch nejbohatších) ani žádný zdravotní systém nedokáže zajistit pro všechny své občany ekonomickou dostupnost zdravotní péče vycházející z aktuálních poznatků lékařské vědy. V našich podmínkách se nejčastěji setkáváme se situací, kdy podle pravidel platných v rámci zdravotního pojištění nejsou některé postupy hrazeny zdravotními pojišťovnami a tyto postupy mohou být pojišťovnami sankcionovány (např. tak, že nejsou proplaceny). V naší právní úpravě doposud dominuje široká povinnost postupovat lege artis a v případě sporu nelze dát lékaři jistotu, že mu nebude vytýkáno respektování ekonomických požadavků daných zaměstnavatelem nebo pojišťovnou na úkor základní zákonné povinnosti a základního zákonného práva občana. Přenesení odpovědnosti za rozhodování ze státu, zaměstnavatele či pojišťoven na lékaře je jedním z největších každodenních problémů, charakteristických pro postavení lékaře v moderní medicíně. V našich poměrech bývá dáván do souvislosti s privatizací činnosti, větší dostupností moderních technologií či s výkonovým systémem úhrad, ale je pravda, že ekonomická dostupnost sehrávala v medicíně vždy svoji roli.V minulém režimu nutil rozpočtový systém všechny zdravotníky k maximální úspoře a nesnadné rozhodování lékařů pod tlakem ekonomické reality bylo mnohdy ještě dramatičtější. Vzpomeňme např. na nepříliš dávné plánování dovozu léků z tzv. „devizové“ ciziny, nebo na věkovou limitaci přístupu pacientů k hemodialýze apod. Proč tato situace vadí čím dál tím více? Přispívá k tomu určitá liberalizace společnosti a zároveň dosavadní neschopnost politiků sdělit občanům, že výdaje na zdravotnictví jsou výrazně limitované. Roste informovanost pacientů a víme, že i u nás vznikají advokátní kanceláře, které se specializují na procesy proti lékařům a žaloby o náhradu škody způsobené pacientům. Všechny tyto příčiny vytvářejí ve zdravotnictví atmosféru vyššího vědomí právní odpovědnosti, což je svým způsobem pozitivní. Nelze se však divit, že se lékaři s vědomím vyšší právní odpovědnosti vcelku přirozeně snaží o to, aby byly požadavky na lege artis medicínu konkretizovány v právních předpisech. Odtud pramení např. snahy o přípravu standardů (guidelines) alespoň tam, kde se jedná o postupy s výrazným rizikem pro pacienta nebo lékaře, tam, kde došlo k význaným změnám v odborných názorech, nebo tam, kde se jedná o postupy zvlášť nákladné. Z hlediska právní odpovědnosti lze předpokládat, že soud bude v zásadě vycházet z obsahu standardu a bude posuzovat postup lé-

kaře, který se tohoto doporučení přidržel, jako souladný s právní povinností. Standardy mohou být sice určitou pomocí, jejich vytváření má však mnohé problémy. Zejména pojišťovny se celkem oprávněně obávají, že odborníci navrhnou postupy, které budou vysoce překračovat současné ekonomické možnosti. Lékaři a profesní organizace se zase obávají, že pojišťovny navrhnou postupy, které budou odpovídat ekonomickým možnostem, nikoliv však současnému stavu poznání. Jediným, i když ne zcela jednoduchým řešením je vytvoření takové transparentní metodiky, která obavy plátců a poskytovatelů rozptýlí, nastaví dobrou spolupráci mezi lékaři a ekonomy a zabrání výrobcům medicínských technologií realizovat prostřednictvím doporučených postupů své komerčních zájmy. Pomineme-li standardy, metodické pokyny a další nástroje nižší právní síly, musíme konstatovat, že právo samo asi nemůže vyřešit toto dilema moderní medicíny a nemůže zbavit lékaře odpovědnosti za odbornou úroveň poskytované péče. Právo, jako společenská věda, reguluje především společenské vztahy. Velmi dobře víme, že změna právní normy je proces velmi složitý a zdlouhavý. Oproti tomu medicína se jako biologická věda rozvíjí velmi rychle. Nové poznatky přibývají velmi dynamicky, objevují se v různých časových úrovních, proměňují se a mnohdy je třeba je zavést do praxe velmi pružně a bez odkladu. Jsou-li možnosti práva v oblasti detailního popisu správných odborných postupů omezené, je přesto pravda, že právo vytváří určitý rámec, ve kterém se odehrává konkrétní praktický život. Právě pro správné nastavení tohoto právního rámce se domnívám, že by bylo při přípravě nových zákonů vhodné se zamyslet a seriózně diskutovat nad podobou paragrafu, který upravuje povinnost poskytovat zdravotní péči lege artis. V poslední době se v této souvislosti často cituje ustanovení finského zákona, podle něhož má občan právo na takové ošetření, které je přiměřené a úměrné jeho zdravotnímu stavu a finančním prostředkům, které jsou v čase potřeby k dispozici. Přitom je třeba připomenout, že Finsko vynakládá na zdravotnictví zhruba dvakrát více prostředků než Česká republika a lze tedy předpokládat, že ekonomická dostupnost moderní (up-to date) péče bude ve Finsku větší než u nás. Stanovení určitých ekonomických hranic pro poskytování péče lege artis je logickým krokem, který vymezuje další opatření kompetentních orgánů a subjektů, ovlivňuje společenské vnímání určitých hodnot a v neposlední řadě ovlivňuje chování a očekávání občanů. Jak zdravotníků, tak pacientů. O autorovi: MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA je ředitelem Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha (dokončení v příštím čísle)

Kongres medicínského práva 2006 Zdravotnictví v České republice 1/X/2007

37

Škody na zdraví Lubomír Vondráček, Vladimíra Dvořáková Páchání závažné trestné činnosti zaměstnanců zdravotnických zařízení vedoucí k poškození zdraví eventuálně s následkem smrti a zejména události posledních několika měsíců nastolují otázku, často laiky pokládanou: „Jsou legální účinná opatření, která by zabránila nežádoucím příhodám s tragickými konci?” Hned úvodem je třeba zdůraznit, že úmyslná ublížení na zdraví pacientů při poskytování zdravotní péče jsou excesy velice vzácné, ale vždy provázené závažnými následky. Rozborem případů dojdeme k dalšímu důležitému zjištění, a to je skutečnost, že tyto excesy jsou působeny osobami, jejichž psychika je v době páchání činu více či méně v některé části narušena, a to ať již trvale nebo přechodně. Častější jsou škody na zdraví způsobené neúmyslným, chybným postupem, které právo označuje jako činy nedbalostní. Přitom je třeba upozornit, že neznalost je kvalifikována jako nedbalost. Těchto činů se dopouštějí osoby, jejichž psychika nebývá narušena. V obou případech se nejedná o problém systémový, tedy při vzniku excesu nejde o chybu v systému poskytování zdravotní péče, ale o selhání lidského faktoru, o selhání jedince, který v rámci své činnosti poskytuje zdravotní péči, lépe řečeno konkrétní výkony. Protože exces je dán selháním lidského faktoru, je prakticky nemožné všem nežádoucím činům zbránit, je však možné preventivními opatřeními jejich počet minimalizovat. Proto je kladen zvýšený důraz na prevenci. Právní předpisy stanovují podmínky, za kterých fyzické osoby mohou vykonávat své povolání. Požadavek je, aby poskytovatelé zdravotní péče byli dostatečně kvalifikovaní pro výkon svého povolání a konkrétní činnost. Musí být k této činnosti zdravotně způsobilí a musí být bezúhonní. Zákoník práce pak umožňuje zaměstnavateli ukončit pracovní poměr se zaměstnancem, který z nějakého důvodu ztratil způsobilost k výkonu povolání. Zaměstnanec dokládá odbornou způsobilost písemnými doklady, diplomem o ukončení vysokoškolského studia, sestra dokladem o ukončení studia. Kde je to zapotřebí, tam zaměstnavatel požaduje i doklad o specializaci. Bezúhonnost je dokládána při přijetí do zaměstnání výpisem z trestního rejstří-

38

Škody na zdraví Zdravotnictví v České republice 1/X/2007

ku. Zdravotní způsobilost k výkonu povolání ve zdravotnickém zařízení je dána lékařským posudkem závodního, případně praktického lékaře pro dospělé. V současné době není běžné, aby lékař posuzující žadatele o zaměstnání ve zdravotnickém zařízení kromě běžných standardních vyšetření odeslal žadatele také na vyšetření psychologem, případně psychiatrem. I když jsou zdravotnická zařízení, kde se vyšetření psychologem vyžaduje, pokud žadatel žádá o místo sanitáře, zejména sanitáře na dětském oddělení nebo psychiatrickém oddělení. Je nesporné, že vyšetření prováděná v rámci vstupní prohlídky nemohou ve všech případech zdravotní nezpůsobilost žadatele o zaměstnání prokázat, zejména proto, že žadatel v řadě případů zatajuje anamnestické údaje rozhodné pro závěr posudku. A při běžném klinickém vyšetření není zjištěn důvod k odeslání žadatele na psychiatrické vyšetření. Praxe také ukazuje, že se často psychické poruchy projevují u zaměstnanců za různě dlouhou dobu po přijetí. Pokud zaměstnavatel zjistí, že je důvodné podezření, že zaměstnanec ztratil zdravotní způsobilost k výkonu povolání, je oprávněn požadovat, aby se zaměstnanec podrobil potřebným vyšetřením, včetně vyšetření psychologického a vyšetření psychiatrem. Pokud se zaměstnanec odmítne takovému vyšetření podrobit, je to oprávněný důvod s ním ukončit pracovní poměr. Nelze však také zastírat, že je ze strany vedoucích zaměstnanců nechuť případy, kdy je důvodné podezření na změny psychiky, řešit, a to z obavy nařčení z diskriminace zaměstnance pro jiné chování, a věc se řeší, až když dojde k excesu. Na chirurgické oddělení byl přijat do funkce sanitáře 33letý muž v dobrém zdravotním stavu, který měl v anamnéze kraniocerebrální poranění po autohavárii. Po roce zaměstnání, který proběhl zcela bez jakýchkoliv problémů, kdy byl sanitář oblíben u pacientů i spolupracovníků, došlo ke změně jeho chování. Začal mít spory se sestrami, a to i před pacienty. Postupně byl verbálně stále agresivnější a měnil se i jeho přístup k pacientům.Tento stav trval několik měsíců.Teprve když brachiálně napadl jiného sanitáře, a to pro zcela malicherný důvod, začal se

problém řešit. Zaměstnanec odmítl neurologické i psychiatrické vyšetření a požádal o ukončení pracovního poměru dohodou. Později byla prokázána souvislost závažných změn jeho chování s utrpěným poraněním. Také různost názorů odborníků na problémového zaměstnance a jeho setrvání ve zdravotnickém zařízení vede ke kolizím a sporům, a to mezi zaměstnavatelem a odborníkem. Zdravotní sestra držela malé dítě při vyšetření na ORL. Ošetřující lékař zjistil atypické chování sestry, která byla později odeslána na neurologické vyšetření, kde byla potvrzena epilepsie. Neurolog se však v posudku vyjádřil, že z hlediska neurologického nejsou námitky proti práci sestry na ORL. Vedoucí zaměstnanci dětského ORL však odmítli sestru zaměstnávat s tím, že její přítomnost ohrožuje péči, neboť není vyloučena možnost, že sestra při záchvatu ošetřované dítě upustí. Při řešení takovýchto případů je nutné vycházet z charakteru vykonávané činnosti ve zdravotnickém zařízení a z konkrétní diagnózy. Jistě jsou jiné nároky a zátěž na zaměstnance dětského oddělení a jiné na zaměstnance LDN. Nelze ani opomíjet odpovědnost vedoucích zaměstnanců za chod svěřeného pracoviště a jejich povinnost předcházet možným škodám. Zásadním problémem je odmítnutí přijetí zaměstnance pro příznaky poruch osobnosti, poruchy chování nebo alkohol či závislost na návykových látkách v anamnéze. I když právě takové osoby jsou zaměstnanci, u kterých je při poskytování zdravotní péče riziko možného závažného excesu, včetně úmyslného ublížení na zdraví, výrazně vyšší. Je jistě nežádoucí praxe, kdy je takový zaměstnanec odmítnut a komplikovaně se hledá takové zdůvodnění, aby zaměstnavatel nemohl být za odmítnutí úspěšně volán k odpovědnosti pro diskriminaci nebo jiný důvod. Zvláštní pozornost je třeba věnovat zákonem stanovené povinnosti provést pitvu, je-li jakékoliv podezření, že při poskytování zdravotní péče došlo ke škodě na zdraví, případně škodě, která vedla ke smrti pacienta, a to především je-li podezření z úmyslného poškození, ale i pokud ke škodě došlo z nedbalosti.

www.zcr.cz

Pro nejasnosti v konkrétních případech je velice diskutovaná povinnost zdravotnického zařízení oznámit páchání, spáchání trestného činu nebo příprav trestného činu. Trestní zákon jednoznačně taxativně vypočítává povinnost spáchání, páchání nebo přípravy konkrétních trestních činů hlásit. Pokud by byla tato povinnost zanedbána, vystavuje se příslušný zaměstnanec nebezpečí obvinění z trestného činu. Činy, které v zákoně uvedeny nejsou, nemá zdravotnické zařízení povinnost hlásit. Při nejasnostech je vhodné, aby vedoucí zaměstnanci svůj postup konzultovali s právníky zdravotnického zařízení. Závěrem lze konstatovat, že v rámci ochrany pacientů, kterým je poskytována zdravotní péče, je zdravotnické zařízení v rámci prevence nežádoucích příhod oprávněno, ale také povinno užít všech legálních prostředků k minimalizaci jejich počtu. Dostatečnou oporu v právních předpisech pro to má.

Přitom je ale také nutné respektovat, že povinnosti chránit pacienty odpovídá pravomoc činit potřebná rozhodnutí k zajištění této povinnosti a smířit se skutečností, že rozhodnutí nebudou vždy a všemi přijímána pozitivně.

Prameny práva: – Úmluva o lidských právech a biomedicíně Listina základních práv a svobod – Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění – Zákon č. 283/1991 Sb., o policii ČR, v platném znění – Zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, v platném znění – Zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon, v platném znění – Zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, v platném znění – Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, v platném znění

– Zákon č. 379/2005 Sb., o opatření k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami a o změně souvisejících zákonů, v platném znění – Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a udržování odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, v platném znění – Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a udržování způsobilosti k výkonu nelékařských povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů, v platném znění – Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách O autorech: JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček ([email protected]) a JUDr. Vladimíra Dvořáková jsou odborní pracovníci Fakultní nemocnice Motol, Praha ■

Komentář k článku L. Vondráčka a V. Dvořákové: Škody na zdraví Radkin Honzák Děkuji redakci za možnost vyjádřit se k výbornému článku zkušené autorské dvojice. K vyváženému a konciznímu textu lze však doplnit jen několik klinických postřehů. Že se při poškození pacienta personálem nejedná o systémovou chybu při výběru pracovníků, dokládá přesvědčivě nedávný případ americké astronautky Lisy Nowak, která se pokusila unést a zavraždit domnělou sokyni v lásce; neumím si představit, že by pro zájemce o jiné povolání existovalo přísnější a systematičtější psychologické vyšetření. Přesto se „lidský faktor“ odpovědný za poškozující jednání významně prosadil. Zatímco existují psychologické metody umožňující se značnou přesností predikovat rizikové chování řidičů nebo strojvůdců, potenciální selhání vyšších citů (sociálních, etických) nelze ani odhadnout. Také tzv. „sociální diagnóza“ vycházející z pozorování změněného, asociálního, či anomálního chování nebezpečného jedince je prakticky nemožná. Harold Frederick Shipman, britský lékař, jemuž bylo prokázáno 15 zavražděných obětí, byl oblíbeným a vyhledávaným lékařem nejen v městečku Hyde poblíž Manchesteru, kde ošetřoval 3 000 pacientů, tedy plných 10 % obyvatel, ale také v širokém okolí, a to navzdory tomu, že v posledních letech bylo veřejným tajemstvím, že mezi jeho klientelou je nezvykle vysoká úmrtnost.

www.zcr.cz

Přitom takovéto jednání je častější, než se obecně předpokládá, jak ukazuje recentní přehledný článek otištěný v americkém časopisu J Forensic Sci (1). Po odsouzení jednoho z „nejproduktivnějších“ sériových vrahů, zdravotního bratra Charlese Cullena, který má na svědomí asi 40 obětí za 16 let (a v jeho případě by se o systémovém pochybení dalo mluvit), autoři vytěžili informační portál LexisNexis a podchytili 90 soudních procesů týkajících se pacientů zavražděných zdravotnickým personálem, či podezření na takové počínání, v období let 1970–2006.V 54 případech byli pachatelé odsouzeni; 45krát za sériové vraždy, čtyřikrát pro pokus o vraždu a pětkrát pro méně závažné delikty. Nejčastější metodou bylo injekční podání letální dávky léků, dalšími postupy bylo udušení, otrávení a úmyslná malevolentní manipulace s technikou. Případy byly hlášeny ze 40 zemí, z toho 20 bylo v USA. Střední zdravotní personál byl zastoupen v 86 %, lékaři ve 12 % a ve 2 % se jednalo o jiné zdravotnické pracovníky. Prokazatelně bylo takto zavražděno 317 nemocných, celkový odhad však činí 2 113 obětí. Autoři zprávy uzavírají, že tato čísla jsou alarmující a řešením musí být systémová změna, která povede k důslednému sledování všech nepříznivých příhod, sledování je-

jich souvislostí s konkrétními osobami a skoncování se skrýváním těchto zjištění a jejich eventuálních soudních řešení. Při rozboru Cullenova případu se ukázalo, že Steven Marcus, výkonný ředitel toxikologického centra v New Jersey, upozorňoval nemocnici, že zaměstnává traviče a dokládal to nejméně čtyřmi podezřelými případy.Vedení nemocnice to nejen smetlo se stolu, ale dokonce si na něj stěžovalo. Podíváme-li se na motivy úmyslného poškození pacientů, resp. jejich svévolného zavraždění, najdeme zde zdůvodnění pseudoetická a pseudohumanistická obhajující milosrdný přístup ukončující utrpení. Dr. Kevorkian, který má být v červnu tohoto roku podmínečně propuštěn na svobodu, to vyhlašoval veřejně, řádové sestry v Rakousku tak zdůvodňovaly své počínání ex post, předem to nedeklarovaly. Pak jsou tu nesporně motivy zištné, což je patrně případ doktora Shipmana, který potřeboval peníze na drogy, na nichž byl závislý (tato skutečnost včetně dočasného pozastavení výkonu povolání během odvykací léčby byla podchycena v jeho materiálech). Psychopatologickou motivaci vycházející z duševní poruchy či poruchy osobnosti můžeme (podle dostupných pramenů) zčásti předpokládat u Charlese Cullena.


39

Ale je tu jeden motiv, který nemusí vycházet z definované psychické poruchy, a to je opojný pocit moci. Neměli bychom zapomenout na skutečnost, že medicína má také své mocenské atributy („powerful discipline“), a že nemusí jít vždy jen o vítězství nad chorobou, které její zástupce uspokojí. Pro tuto úvahu by mohla svědčit i skutečnost, že drtivá většina vrahů se rekrutovala ze středního zdravotního personálu, který není ověnčen zdaleka takovou gloriolou, jakou mají lékaři. Jako psychiatr musím dodat, že úpadek vyšších citů nemusí být jen primární charakterovou vadou, ale může být jedním z projevů syndromu vyhoření („burn-out“), který postihuje zástupce pomoc poskytujících profesí. V tomto ohledu se jeho symptomy podobají až příznakům posttraumatické stresové po-

ruchy s citovým otupěním, nenávistí ke všemu, co souvisí s profesí, kterou si tito lidé sami a většinou s nesmírným nadšením a neúměrným očekáváním vybrali.Vyhoření je pak důsledkem chronického stresu a v psychické oblasti se kombinuje s frustračními problémy. Z mé zkušenosti z preventivní práce se sestrami vyplývá jednoznačně, že největšímu stresu není vystaven personál v emergentních provozech, ale personál na pracovišti s chronickými, neodcházejícími a umírajícími pacienty. Zde se také může uplatnit pomýlená logika o „potřebě dobré smrti“, která umlčí poslední záchvěvy svědomí (2). Zatímco v případech již doutnajícího požáru jsou opatření navržená americkými odborníky jedinou možnou sekundární prevencí, je v případech rizika syndromu vyhoření možná také primární prevence,

a to systematická práce s personálem ohrožených provozů. Optimální přístup představují balintské skupiny, kterých u nás (v kontrastu s bohatou nabídkou) využívá jen málo pracovišť.

Literatura: 1. Yorker BC, Kizer KW, Lampe P, et al.: Serial murder by healthcare professionals. J Forensic Sci. 2006 Nov; 51(6): 1362-1371 2. Honzák R.: Burn-out syndrom – nebezpečí pro nás všechny. Diagnóza v ošetřovatelství 2005; 1(2):94-95 O autorovi: MUDr. Radkin Honzák, CSc., [email protected] Psychiatrická katedra IPVZ Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK Psychiatrická ambulance IKEM ■

Poučení z krizového vývoje českého zdravotnictví v případě heparinových vražd O heparinových havlíčsko-brodských vraždách na oddělení ARO-JIP zdejší nemocnice nebyla vydaná dosud oficiální zpráva odborné komise MZ. Proto se musíme spokojit s prozatímními informacemi z tisku, které však naznačují celou řadu budoucích problémů: 1) Heparinové, či jiným způsobem provedené vraždy ve zdravotnictví, nejsou na štěstí časté. Vždy jsou konány osobami psychicky vyšinutými a jsou seriové. Otázka první zní : jak vyloučit mezi ošetřovatelským personálem osoby duševně narušené. 2) Odborná komise MZ již při běžném šetření zjistila nepořádek v dokumentaci jednotlivých pacientů na rizikovém ( ARO ) oddělení. Zatím nebyly sděleny konkrétní závady. Pravděpodobně nejde z dekurzu sestavit denní léčebné a ošetřovací postupy. 3) Nedostatky v dokumentaci jsou pravděpodobně zaviněny neužíváním léčebných, diagnostických a ošetřovacích stanadardů, kam patří i standardy dokumentační, takže není také s čím srovnávat. Hovořit o věcech "lege artis" a "non lege artis" není plně objektivní a nemůže postihnout detailně problematiku postupů na oddělení ARO-JIP, kde mimo to může pacientův pobyt probíhat velmi dramaticky. 4) Málo pozornosti bylo věnováno situaci a postavení pacientů na ARO, kde jsou ví-

40


ce než na jiných odděleních závislí na péči personálu oddělení. Jejich situace se rovná postavení dětí v nemocnicích, duševně nemocných a osob s částečným vědomím nebo v bezvědomí. Jak je v praxi postaráno, aby nebyla občanská práva osob na oddělení ARO-JIP omezována a nahrazována náhodnými kroky ? Předpokládám, že se případ z Havlíčkova Brodu stane nejen modelem pro řešení rizikových situací ve zdravotnictví, ale současně i právním mementem, jak posílit práva a ochranu pacientů v mimořádných situacích. 5) Uvedené body by měly přimět právníky, aby se zamysleli nad odpovědností zdravotnického zařízení, za situace, kdy mohou být porušena práva pacientů a zodpovědnost za ně přebírá zařízení: riziko anomálních osobností zaměstnaných při poskytování zdravotní péče, riziko nedůsledně vedené dokumentace, riziko nepoužívání zdravotnických standardů, riziko přehlížení a sistace občanských práv. leden 2007;Zdroj: http://boskova.bloguje.cz;Autor: Milan Šilhan ([email protected])

Závěry Ústřední znalecké komise – NHB ÚZK MZ, které posuzovaly vybrané případy pacientů léčených v Nemocnici v Havlíčkově Brodě (NHB), ukončily 19. března svoji čin-

nost. Bezodkladně bylo podáno 11. trestních oznámení. Úkolem komisí MZ bylo vyjádřit se k pochybnosti, zda byl při výkonu zdravotní péče poskytované v NHB dodržen správný postup. Komise prozkoumala 382 chorobopisů všech zemřelých pacientů na ARO NHB z období působení p. Zelenky v nemocnici (1999 – 2006). Podrobně přezkoumáno bylo 22 podezřelých případů z období 6.1.2006 do 27.10.2006 (17 označeno Policií ČR + 5 dalších označila komise). V 19 případech shledán nesprávný postup zdravotnického zařízení: – v 8 případech nebyla shledána příčinná souvislost mezi nesprávným postupem a újmou na zdraví či smrtí pacientů; – v 10 případech shledala znalecká komise příčinnou souvislost mezi arteficiálně navozenou poruchou hemokoagulace a poškozením zdraví pacienta s následkem smrti; – v 1 případě komise shledala nesprávný postup v příčinné souvislosti s úmrtím bez laboratorního průkazu iatrogenně navozené poruchy koagulace; – ve 20 případech vyslovila Komise důvodné podezření, že byly podávány látky, které nebyly naordinovány. ■ 20. 3. 2007; Zdroj:Tisková zpráva MZ ČR (www.mzcr.cz); Zpracoval: Čý

www.zcr.cz

Zdravotnictví. v České republice

Recommend Documents