Zdravotnictví. v České republice

Obalka_Prosinec 19.12.2007 10:36 Stránka 1

Zdravotnictví v České republice

Lidské zdroje ² Ekonomika a kouření tabáku ² Veřejné zdravotnictví ² Svědkové Jehovovi a krevní transfuze ² Falešná zdravotní pojištění ² Cíl medicíny: kvalita života ² Pluralita zdravotních pojišťoven ² Norské fondy a zdravotnictví

prosinec ² 4/X/2007 Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky

117_Editorial_prosinec 21.12.2007 10:09 Stránka 117

Zdravotnictví v České republice

prosinec 2007

Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r.o.

Vážení čtenáři, jistě jste zaznamenali silně emotivní obálku.Ta uvozuje článek, který je věnován kouření tabáku v České republice. Na rozdíl od obálky je text úvodníku velice věcný. Ukazuje, že ekonomické pro stát je kouření omezovat. Možná, že tento argument bude mít větší váhu než nějaké škody na zdraví, které většinou zákonodárců příliš nepohnou. Dá se tak alespoň soudit podle přístupu parlamentu k přijímání zákonů omezujících kouření. Jak zařídit, aby zdravotní pojišťovny zajišťovaly účelné využití zdravotního pojištění a nefungovaly pouze jako přerozdělovny peněz? Na tuto otázku se snaží dát odpověď článek o pluralitě zdravotních pojišťoven. Následuje text, který se vrací k problému falešného zdravotního pojištění. Poodhaluje některé příčiny tohoto již dříve medializovaného jevu. Na etické problémy spojené s někdy obtížně slučitelnými přáními pacientů a povinnostmi zdravotníků poukazuje článek o problematice krevní transfuze. Volně tak navazuje na úvahy z čísla 2/2007. Stručný nástin historie a novodobých peripetií oboru veřejného zdravotnictví končí sice optimisticky, ale přesto autorka v závěru konstatuje, že „obor nemá svou vlastní vědecko-výzkumnou institucionální základnu“.Ve srovnání s Evropou jsme tedy opět výjimkou. Nevyslovenou otázkou je, zda to není k naší společné škodě. Odbornou část čísla pak uzavírá úvaha Cíl medicíny: kvalita života, která polemicky rozvíjí definici zdraví Světové zdravotnické organizace. Vít Černý

Z obsahu Hana Ross, Jana Havelková Ekonomika a kouření tabáku

118

Jan Mertl Pluralita zdravotních pojišťoven

122

Marie Jelínková, Karolína Dobiášová Falešná zdravotní pojištění cizinců

128

Ondřej Doskočil, Jitka Kyselová Svědkové Jehovovi: Etické otázky krevní transfuze

134

Helena Hnilicová Veřejné zdravotnictví včera a dnes

140

Jan Payne Cíl medicíny: kvalita života Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr.Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.

150 Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 Praha 10, 100 00 tel.: 274 819 625 fax: 274 816 490 e-mail: [email protected] Vedoucí redakce: Mgr.Vít Černý mobil: 736 160 503 e-mail: [email protected]

Grafika a zlom: J. Fabianová, T. Korecký, J. Sejkora Příjem inzerce: Ing. Martin Vach mobil: 732 408 273 e-mail: [email protected] Registrace MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca

Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány.

Cena ročního předplatného je 350 Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč.

118-121_Havelkova

21.12.2007

11:48

Stránka 118

SUMMARY: THE ECONOMIC IMPACT OF TOBACCO CONSUMPTION AND THE POSSIBILITIES OF ITS REDUCTION Ross H., Havelková J. Higher costs caused by smoking (higher mortality rate, higher expenses on health care, loss of work productivity, costs of cigarettes) are paid for by the consumers, the state and also by private companies. This amounts to a subsidy for the tobacco industry. The Czech Republic pays for smoking and its effects.The losses are in the region of billions of crowns. For example in 1999 the state received 20.2 billion CZK in tobacco tax and it spent at least 27.2 billion CZK on treating diseases caused by smoking (hospital care only). Experience and good practice from abroad offer possibilities of decreasing economic losses caused by smoking: 1. increasing the tax on cigarettes (prevalence drops and the state budget income increases), 2. ban on tobacco products advertising and promotion (including the shops) and sponsoring by tobacco companies, 3. ban on smoking in public places and workplaces, 4. information campaign targeted at health, addiction and economic impact, which would provide smokers with sophisticated information (e.g. on cigarette packets), 5. treatment of addiction to tobacco, regulation of the contents of cigarettes and ensuring that consumers are fully informed about the composition of cigarettes. Only the tobacco industry profits from smoking. The return on the investment into the prevention of smoking and the treatment of nicotine addiction is very high due to the reduction of the economic loss caused by smoking. Key words: economic policy, tobacco, control, smoking, taxes, advertisement, cessation, NRT O autorech: Dr. Hana Ross – nyní působí v American Cancer Society, je mezinárodně uznávaným expertem na ekonomické otázky spotřeby tabákových výrobků, spolupracuje s mnoha institucemi i vládami v zemích na celém světě Ing. Jana Havelková – externí spolupracovník MZ ČR, e-mail: [email protected]

118

Ekonomika a kouření Zdravotnictví v České republice IV/X/2007

Ekonomika a kouření Ztráty způsobené kouřením tabáku a možnosti jejich snížení Hana Ross, Jana Havelková Spotřeba tabáku je celospolečenský problém. Kouření cigaret způsobuje nejen značné zdravotní problémy a předčasná úmrtí, ale má i velmi závažné ekonomické důsledky. Negativní vliv kouření na zdraví je znám již několik desetiletí a důkazy o tomto vlivu přinášejí nesčetné vědecké práce a studie.

ně 15 let života (Peto et al., 2006). Kouření je nejvýznamnější preventabilní faktor životního stylu. Ekonomické dopady kouření jsou podobně jako zdravotní dopady předmětem mnoha vědeckých studií.Ačkoli občas stále ještě můžeme slyšet opačný názor, kouření ve

Obr. 1: Zisk firmy Philip Morris/Altria a HDP vybraných zemí v roce 2001 (zdroj: Philip Morris, Světová banka) Světová zdravotnická organizace uvádí tato varovná fakta: – tabák je příčinou 1 z 10 úmrtí dospělých na světě a způsobuje úmrtí 5 milionů lidí ročně, tzn. 1 úmrtí v důsledku kouření každých 6,6 sekundy, – kouření zabíjí polovinu pravidelných kuřáků a 50 % těchto úmrtí nastává v produktivním věku, – další statisíce lidí umírají v důsledku pasivního kouření, v důsledku vdechování tabákového kouře. Čísla vypovídající o České republice jsou neméně varovná. Kouření je v ČR příčinou úmrtí 18 000 osob ročně (téměř pětina veškerých úmrtí) a kuřáci zde ztrácejí průměr-

skutečnosti není ekonomickým přínosem, ale naopak finanční zátěží pro celou společnost (Jha, 1999; Barnum, 1994).To platí i pro Českou republiku. Argumenty tabákového průmyslu o pozitivním dopadu kouření na veřejné finance v ČR nebyly opodstatněné, jednalo se pouze o cílené lobby výrobců cigaret (Havelková, Tuček, 2001; Ross, 2004). Lze dokázat, že zvýšené náklady spojené s kouřením nesou: – spotřebitelé (výdaje na cigarety a doplacení na léčbu chorob způsobených kouřením), – stát (dotace na zdravotní péči v důsledku kouření a pasivního vdechovaní tabákového kouře),

www.zcr.cz

118-121_Havelkova

21.12.2007

11:48

Stránka 119

– soukromé firmy (snížení pracovní prodokázáno na základě zkušeností z mnoha zesoby, které se dají navzájem kombinovat: duktivity kuřáků, náklady na pracovní nemí včetně Maďarska (obr. 2) – zvýšení ceny 1. Zvýšit daně na tabákové výrobky. schopnost, riziko požárů). cigaret je následováno viditelným poklesem 2. Zakázat reklamu na tabákové výrobky Výše zmínění tímto způsobem dotují taspotřeby. včetně sponzoringu tabákových firem bákový průmysl. Bez těchto dotací by kouřiZvýšení daní také zvýší příjmy do státního a reklamy v místě prodeje. lo mnohem meší procenrozpočtu díky nízké cenové elasto populace a investice do ticitě poptávky po cigaretách. tabákového průmyslu by Tento nový zdroj příjmů do státměla návratnost srovnaního rozpočtu lze investovat do telnou s ostatními odvětpodpory zdraví, preventivních vími. Porovnání zisku výopatření, výzkumu a zdravotnicrobce tabákových výrobků tví, konkrétně na komplexní kon(firma Philip Morris/Altria) trolu tabáku a léčbu závislosti na s hrubým domácím protabáku. Tento způsob financování duktem ve vybraných zepodpory zdraví se úspěšně realimích znázorňuje obr. 1: zuje např. v Polsku,Austrálii,ThajJsou k dispozici i další sku, Finsku a dalších zemích.Vláda důkazy o dramatickém v Thajsku například vyčleňuje 2 % dopadu kouření na veřejz daní vybraných na tabáku a alné finance. Je to jednak koholu na podporu zdraví a predotace ze státního rozpovenci kouření a docílila tak snížečtu na léčení chorob způní prevalence kouření u mužů ze sobených kouřením ve vý49 % v roce 1986 na 37 % v roce ši minimálně 7 miliard Kč Obr. 2: Vývoj (snížení) spotřeby cigaret v závislosti na zvýšení ceny 2004. v roce 1999.V tomto roce Cigarety jsou v ČR velmi levstát vybral na daních na né.V tabulce 1 je srovnání ceny citabák 20,2 miliardy Kč, ale garet a průměrné mzdy v České jen na zdravotní péči porepublice v letech 1991–2005. skytnutou v lůžkových zaZ tohoto vývoje cen a průměrné řízeních pacientům v důmzdy v uvedené časové řadě je sledku kouření stát vydal naprosto zřetelné, že od roku 27,2 miliardy Kč (Sadí1991 jsou cigarety výrazně lacilek, 2001). Dlužno podonější a tedy i dostupnější. Pokud tknout, že je reflektována v roce 1991 bylo možné za průpouze nemocniční zdraměrnou mzdu zakoupit 216 kravotní péče, nikoli výkony biček cigaret, v roce 2005 to bylo poskytnuté v ambulantuž téměř jednou tolik – 412 kraních zařízeních. Stejně tak biček cigaret. Pro porovnání, průměrná cenejsou započítány další na jedné krabičky cigaret v EU náklady z oblasti sociální v roce 2005 byla 89 Kč sféry a vliv inflace na ceny (zdroj: Tobacco Manufacturers‘ zdravotní péče. Dále – Obr. 3: Spotřební trend tabákových výrobků v závislosti podle konzervativního Association, 1£ = 44,5 Kč, na reklamě a sponzoringu – země se zakázanou reklamou odhadu – stálo kouření 1. 7. 2005). versus země s neomezenou reklamou (zdroj: Saffer, 2000) Tato fakta jsou velmi alarmujísoučasné členské země cí, neboť cena cigaret determinuje nejen EU 97,7–130,1 miliard EUR v roce 2000. To 3. Zakázat kouření ve veřejných prostorách mnohé začátky kouření zejména u dětí, ale představuje 211–281 EUR/osobu, nebo a na pracovištích. i rozhodnutí kuřáků zanechat kouření. Vý1,04–1,39 % hrubého domácího produktu1 4. Poskytnout informace a důkazy o dopaEU (HDP). Pro Českou republiku činí tato zkum ukazuje, že 10% nárůst ceny cigaret dech kouření (ekonomické i zdravotní částka v přepočtu asi 77–103 miliard Kč za zvýší pokusy o zanechání kouření u mladších dopady). rok, což v roce 2000 znamenalo asi 3,6–4,8 % věkových skupin o 3,43 %. Navíc vyšší ceny 5. Léčit závislost na nikotinu. HDP. Jeden kuřák tedy stál Českou republiku cigaret sníží procento mladistvých, kteří Ad 1 – Zvýšit daně na tabákové v roce 2000 minimálně 23–31 tisíc Kč. s kouřením začínají: 10% nárůst ceny cigaret výrobky Nejen ekonom si zde klade otázku – jak sníží pravděpodobnost začátku kouření Zvýšení daní na tabákové výrobky navýší cesnížit ekonomické ztráty způsobené kouřeo 3–10 % podle toho, jak se definuje začátek nu cigaret a tak sníží jejich spotřebu.Toto je ním? Odpovědět lze několika různými způkuřácké kariéry (Ross, 2002). 1)

“The Economics of Tobacco and Tobacco Control in the European Union.” In Tobacco or Health in the European Union. Past, Present and Future edited by the ASPECT consortium. Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg, October 2004. http://europa.eu.int/comm/health/ph_determinants/life_style/ Tobacco/Documents/tobacco_exs_en.pdf. 2) Počet kuřáků v ČR se odhaduje na 3 300 000 (asi jedna třetina populace).

www.zcr.cz


119

118-121_Havelkova

21.12.2007

11:48

Stránka 120

Ad 2 – Zakázat reklamu na tabákové výrobky Propagace a reklama na tabákové výrobky včetně sponzorských darů výrobců cigaret významně ovlivňují spotřebu tabáku. Úplný zákaz těchto aktivit zaměřených na propagaci tabáku výrazně přispívá ke snížení spotřeby a v konečném důsledku i ke snížení společenských dopadů kouření. Na obr. 3 je znázorněn spotřební trend v zemích s úplným zákazem reklamy a v zemích s neomezenou reklamou (n=102 zemí).

Ad 3 – Zakázat kouření ve veřejných prostorách a na pracovištích Zde můžeme uvést tyto příklady z USA, Irska a Kanady: – Úplný zákaz kouření na pracovištích v USA by snížil náklady na zdravotní péči o 224 milionů USD a zabránil by 6250 případům infarktu myokardu a 1270 případům infarktu ročně. Kouření ve veřejných prostorách a na pracovištích stojí USA asi 10 miliard USD ročně. – V Irsku stojí kouření na pracovištích 1237–1886 milionů EUR ročně (asi 1,1–1,7 % HDP). – Kouření mimo pracovní pauzy stálo kanadské firmy 2175 dolarů ročně na jednoho zaměstnance-kuřáka díky snížené pracovní produktivitě.

Rok

Sparta light s filtrem (Kč*)

Průměrná mzda (Kč*)

Podíl ceny 1 krabičky z průměrné mzdy v %

Kolik balíčků lze koupit za průměrný plat

1991 17,54 3 792 0,46 216 1992 21,13 4 644 0,45 220 1993 24,68 5 904 0,42 239 1994 27,05 7 004 0,39 259 1995 27,90 8 307 0,34 298 1996 29,16 9 825 0,30 337 1997 32,76 10 802 0,30 330 1998 36,59 11 801 0,31 323 1999 39,45 12 797 0,31 324 2000 40,99 13 614 0,30 332 2001 42,01 14 793 0,28 352 2002 42,00 15 857 0,26 378 2003 42,00 16 917 0,25 403 2004 46,00 18 041 0,25 392 2005 46,00 18 992 0,24 412 * Data Českého statistického úřadu (v letech 1991–2001, jedná se o průměrné ceny cigaret Sparta light) (Zdroj: Česká statistická ročenka, 1992–2004) Tabulka 1:Vývoj ceny cigaret a průměrné mzdy v ČR v letech 1991–2004

Ad 4 – Poskytnout informace a důkazy o dopadech kouření (ekonomické i zdravotní dopady) Informační kampaně mohou mít různá zaměření – prezentace zdravotních důsledků kouření, varování před nikotinovou závislostí, vyčíslení ekonomických ztrát zapříčiněných kouřením aj. Pro cílovou skupinu kuřáků je vhodné využít co největší plochu cigaretových krabiček a zde poskytnout informace a varování v obrazové i textové formě.Tento způsob se používá již v mnoha zemích světa, liší se však velikostí a formou zdravotních varování – příklady ze světa jsou na obr. 4.

Ad 5 – Léčit závislost na nikotinu Je několik možností jak podporovat odvykání kouření a léčit závislost na nikotinu. Porovnání efektivnosti pěti vybraných přístupů, jak bylo změřeno u pacientů, je znázorněno na obr. 5. Na základě již získaných zkušeností a dat lze provést predikci vývoje počtu úmrtí v důsledku kouření a provést srovnání podle realizovaných aktivit na odvykání kouření – nejvyšší počet úmrtí v důsledku kouření lze

120


Obr. 4: Ukázky informační kampaně na krabičkách cigaret očekávat tehdy, když nebudou aplikována žádná opatření na snížení spotřeby tabáku a tabákových výrobků. Počty těchto úmrtí se snižují podle zavedených přístupů k odvykání kouření obr. 6. Manipulace ceny cigaret je zcela jednoznačně nejefektivnějším prostředkem jak dosáhnout snížení prevalence kouření a omezení úmrtí v důsledku kouření v celé populaci. Závěrem uvedeme několik zajímavých čísel, která nabízejí další dimenzi veřejné politiky v oblasti podpory zdraví. Světová banka považuje za efektivní takové investice do zdraví a zdravotní prevence, které prodlouží život o jeden rok za cenu menší, než je hodnota vytvořeného ročního HDP na osobu.

Promítneme-li tento přístup do prostředí ČR, dostaneme se k následujícím výsledkům: – V ČR byl v roce 2006 HDP na osobu 13 654 USD, tj. 328 000 Kč. – Zdvojnásobení daně na tabákové výrobky by prodloužilo život o jeden rok za 13 USD, tedy asi za 300 Kč. – Zákaz kouření ve veřejných prostorách a na pracovištích by prodloužil život o jeden rok za 358 USD (8 600 Kč). – Léčba pomocí NRT prodlouží život o jeden rok za 2164 USD (52 000 Kč). Pro porovnání – zavedení bezpečnostních pásů a povinného připoutání v motorových vozidlech prodlouží život o jeden rok za cenu 30 000 USD (720 000 Kč).

www.zcr.cz

118-121_Havelkova

21.12.2007

11:48

Stránka 121

20 % 20 % 15 % 10 % 10 % 6% 5%

3%

4%

Text vznikl na základě prezentace na semináři v Poslanecké sněmovně 15. 5. 2007.

0% vlastní vůle

informace o tom jak přestat kouřit

náhradní nikotinová terapie (NRT)

klinická léčba bez NRT

klinická léčba s NRT

% těch, kteří se pokusili přestat kouřit a nazačali znovu kouřit během 1 roku Obr. 5: Srovnání efektivnosti odvykání kouření

Obr. 6: Úmrtnost v důsledku kouření v závislosti na opatření k odvykání kouření – predikce do r. 2050 Čísla hovoří sama za sebe – investice do prevence kouření a investice do léčení závislosti na nikotinu mají vysokou návratnost v podobě snížení ekonomické ztráty způsobené kouřením. SOUHRN Spotřeba tabákových výrobků nejen poškozuje zdraví, ale má i negativní ekonomické důsledky. Zvýšené náklady způsobené kouřením (vyšší úmrtnost, vyšší náklady na zdravotnictví, ztráta pracovní produktivity, výdaje na cigarety) nesou spotřebitelé, stát i soukromé firmy a touto cestou dotují tabákový průmysl. Česká republika na kouření a jeho důsledky doplácí, ztráty se pohybují v miliar-

www.zcr.cz

na zdraví, návykovost a ekonomické dopady poskytující kuřákům komplexní informace (např. na krabičkách cigaret), (5) léčit závislost na nikotinu, regulovat obsah cigaret a zajistit plnou informovanost veřejnosti o jejich složení. Z kouření má ekonomický prospěch pouze tabákový průmysl. Investice do prevence kouření a léčení závislosti na nikotinu mají vysokou návratnost formou snížení ekonomické ztráty způsobené kouřením.

dách Kč – např. v roce 1999 stát vybral na daních na tabák 20,2 miliardy Kč a minimálně 27,2 miliardy Kč vydal na léčení nemocí způsobených kouřením (je zde započítána pouze nemocniční péče, není zahrnuta ambulantní péče a sociální dopady kouření). Zkušenosti a dobrá praxe ze zahraničí nabízejí přístupy jak snížit ekonomické ztráty způsobené kouřením – (1) zvýšit daně na cigarety (sníží se prevalence a zároveň se zvýší příjmy státního rozpočtu), (2) zakázat reklamu na tabákové výrobky, jejich propagaci (včetně místa prodeje) a sponzorování ze strany tabákových firem, (3) zakázat kouření ve veřejných prostorách a na pracovištích, (4) vést informační kampaň zaměřenou

Literatura – Barnum, H.:The Economic burden of the Global Trade in Tobacco.Tobacco Control 1, 3, 1994, 4, 358–61. – Barnum, H.:The Economic Costs and Benefits of Investing in Tobacco. 1993. EC Directorate General Taxation and Customs Union December 2003 for the EU15 Member States, July 2003. – Havelková, J., Tuček, M.: Případová studie hodnotící ekonomický dopad spotřeby tabákových výrobků v ČR, In Zdravotní politika a ekonomika, Sborník IZPE, 2001/4, IZPE 2001 – Chaloupka, F.J.:Tobacco Control in Developing Countries. Edited Volume. Oxford: Oxford University Press: Section I, Chapter 10, 2000. – Jha, P.: Curbing the Epidemic, The World Bank, 1999. – Joossens, L.: Effective Tobacco Control Policies in 28 European Countries, The World Bank, October, 2004. – Ross, H.: Critique of the Philip Morris study of the cost of smoking in the Czech Republic, Nicotine and Tobacco Research, 6, 2004, 1, 181–189. – Ross, H.: Ekonomické determinanty vzniku kuřáckého návyku a zanechání kouření, In Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky, Sborník IZPE, 2002/1, IZPE, 2002. – Tobacco or Health in the European Union. Past, Present and Future, The Aspect Consortium, European Commission, Luxembourg, October 2004. – Sadílek, P:Vyčíslení podílu kouření na nákladech vynaložených v roce 1999 v České republice na nemocniční léčení, Lékařské informační centrum, 2001. – Zákon 353/2003 Sb., o spotřebních daních. – Peto R. et al.: Mortality From Smoking In Developed Countries 1950–2000, 2nd edition, June 2006, http://www.ctsu.ox. ac.uk/~tobacco/C4045.pdf ■


121

mertl

21.12.2007

12:05

Stránka 122

SUMMARY: SYSTEM OF MULTIPLE PUBLIC HEALTH INSURANCE COMPANIES Mertl J. During the nineties a system of multiple public health insurance companies was established in the Czech Republic. One of the still unresolved problems of Czech health system is the position, motivation and count of health care payers, e.g. health insurance companies. The article pays full respect to the existing differences in typology of health care systems and conditions for their implementation, thus does not aim to finally resolve the question whether having one or more of them is appropriate.The aim of the article is to show on the conceptual level one of the possible ways to the status where health insurance companies play in the Czech health care system more appropriate role and through the economic tools the motivations to allocative efficiency of public resources paid by citizen would be increased. In this context the article also defines the conditions of such development and organization, shows strong and weak areas of this system and shows that the key factor is the position of the government as the system regulator.The used method is the creation of economic policy model, which with respect to institutional conditions and empirical evidence of Czech public health insurance system focuses on plurality of health insurance companies and shows the possibilities of economic motivation strategies, but also the risks associated with them. Key words: insurance companies, public health insurance, cream-skimming, regulation, competition

O autorovi: Ing. Jan Mertl je absolventem Vysoké školy ekonomické v Praze. Předmětem jeho odborného zájmu je ekonomie zdravotnictví, zdravotní a sociální politika, e-mail: [email protected]

122

Pluralita zdravotních pojišťoven Zdravotnictví v České republice 1V/X/2007

Pluralita zdravotních pojišťoven Jan Mertl Úvod V první polovině devadesátých let minulého století byl v ČR postupně zaveden systém více veřejných zdravotních pojišťoven. Dnes je zřejmé, že důvody pro jeho zavedení byly spíše společensko-politické než racionálněekonomické ve smyslu provedení reálné kalkulace zamýšlených změn a systematického využití pluralitní struktury plátců zdravotní péče. Nicméně tento systém funguje do současnosti a jeho existence staví před výzkum mnoho nepříliš jednoduchých otázek. Jedním z nedořešených ekonomických problémů českého zdravotnictví je právě pozice, motivace a počet plátců zdravotní péče, tedy zdravotních pojišťoven. Ty doposud fungují spíše jako zúčtovací centra než jako efektivní alokátor prostředků zdravotního pojištění. Směrem k pacientům jsou diferencovány zejména svými aktivitami financovanými z fondu prevence („balíčky výhod“ nebo „preventivní programy“). To nesporně vyšší administrativní a transakční náklady spojené s existencí více pojišťoven legitimizuje jen obtížně.1 Mají-li si však pojištěnci „svobodně“ volit pojišťovnu, musí zde existovat reálné pobídky pro tento výběr. Ve své stávající podobě jsou tyto pobídky nepříliš efektivní a otevírají pole pro snadnou manipulaci pojištěnců při volbě pojišťovny na základě zájmů silnějších aktérů systému, než jakým je pojištěnec. Samozřejmě, že je otázka, zda vůbec v systému chceme mít více zdravotních pojišťoven.To je problém s ekonomickou i politickou dimenzí a praxe světových zdravotnických systémů je v tomto směru diferencovaná. Existují jak systémy s jednou

„národní“ zdravotní pojišťovnou, tak i systémy s pluralitní strukturou zdravotních pojišťoven. Různé nástroje pro financování zdravotnictví se analyzují a zvažují i na úrovni mezinárodních organizací.2 Cílem článku proto není analyticky rozetnout spor o to, zda je lepší jedna pojišťovna, nebo více. Jeho smyslem a cílem je ukázat na konceptuální úrovni jednu z možných cest k tomu, aby zdravotní pojišťovny hrály v českém zdravotnictví skutečně systémovou roli a byla pomocí ekonomických nástrojů posílena motivace k alokační efektivnosti prostředků solidárně vybíraných od občanů na základě zákona za účelem zabezpečení dostupnosti zdravotní péče. V této souvislosti však chce také upozornit na silná a slabá místa systému více zdravotních pojišťoven a ukázat, že jeho klíčovým místem a potenciální Achillovou patou je – možná paradoxně – úloha a síla státu jako jeho regulátora, protože s ní stojí a padá charakter zdravotního pojištění jako nástroje k zabezpečení dostupnosti kvalitní zdravotní péče v celé populaci. Metodou k dosažení tohoto cíle je tvorba hospodářsko-politického modelu, který s ohledem na institucionální podmínky a empirické zkušenosti z českého systému veřejného zdravotního pojištění funkčně rozvíjí pluralitu zdravotních pojišťoven a všímá si možností implementace ekonomických motivačních strategií, ale i rizik s jejich použitím spojených. Zvolený modelový přístup umožňuje rozdělit faktory na endogenní a exogenní, roztřídit jednotlivé předpoklady, zafixovat či uvolnit parametry a schematizovat možné úpravy stávajícího systému. Nejde

1)

Jak je dokumentováno v publikaci GOULLI, R., MERTL, J., PASOVSKÁ, L.,VESELÁ, M. Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006.Tvrzení tohoto článku týkající se českých zkušeností s nadstandardními programy hrazenými z veřejných zdrojů jsou v této publikaci dokumentována na empirických datech. 2) OECD.Towards High-Performing Health Systems.The OECD Health Project, Policy Studies. Paris: OECD 2004.

www.zcr.cz

mertl

21.12.2007

12:05

Stránka 123

však o kalkulační či ekonometrický model. To umožňuje koncentraci na hospodářskopolitický aspekt problému a diskusi motivací vyvolaných jednotlivými parametrickými změnami. Na několika místech nicméně otevírá prostor pro dílčí analýzy a kalkulace efektů diskutovaného hospodářsko-politického uspořádání.

Teoretická východiska Vyjděme z ekonomického modelu Mahieua, Grignona a Choného. Tento model analyzuje problematiku konkurence mezi operátory, kteří nakupují zdravotní péči. Jako exogenní proměnné chápe národní výdaje na zdraví a jim orientačně odpovídající obsah „minimálního spotřebního koše“ – tj. objemu zdravotnických služeb (odpovídajícího definovaným zdravotním rizikům), které musí poskytovat každý operátor, jako výsledku průniku různých skupin kritérií. Předpokládá důležitou a klíčovou roli pro tzv. regulátora, který definuje minimální koš (standard) a reguluje chování operátorů (což symetricky souvisí s tím, že jim legislativně umožňuje vybírat na jejich činnost prostředky nebo jim je sám přímo přiděluje). Tento model také předpokládá opuštění monopsonu – jediného nakupovatele zdravotnických služeb (státu nebo jediné zdravotní pojišťovny), a to z následujících důvodů – rozhodnutí monopsonu se mohou jevit jako svévolná; – monopson má ve skutečnosti menší možnost realizovat sankce, protože nemůže tak jednoduše např. vypovědět smlouvu jako jeden z několika operátorů; – pacienti nemohou monopson opustit, což může být chápáno jako negativní, zejména v situaci, kdy monopson omezuje nákupy z důvodu nedostatku zdrojů. To koresponduje s existující situací v českém zdravotnictví, kdy reálně existuje více zdravotních pojišťoven, nicméně pouze VZP má reálnou sílu ovlivňovat ekonomickou situaci zdravotnických zařízení, což je trvale předmětem diskusí, např. při návrhu na vypovězení příslušných smluv. Hlavním problémem, který je významný z hlediska plurality operátorů a dlouhodobé udržitelnosti fungování modelu, je otázka cream-skimmingu. Operátor provozující cream-skimming se během soutěže o nejefek-

tivnější alokaci prostředků zabývá také získáváním bonitních pojištěnců (mladí, zdraví, ekonomicky aktivní). Pokud se mu to podaří, pak se mu zlepšuje bilance, protože tito pojištěnci generují nízké náklady a vysoké příjmy z pojistného (obvykle ekonomicky aktivní – vysoký vyměřovací základ). Ostatní operátoři soustřeďující se na co nejefektivnější úhrady péče tomu nemohou konkurovat a postupně se také musí zaměřit na tuto činnost – konkurenční boj se přesouvá na získání klientů, nikoli na efektivnost úhrad.To likviduje smysl celého snažení, protože o alokační efektivnost už nikomu nejde. Z tohoto důvodu musí regulátor také omezovat praktiky cream-skimmingu, což je dosahováno pomocí přerozdělení pojistného a přidělení kapitace (peněžité odměny) operátorům podle portfolia rizika jejich pojištěnců. Teoreticky, pokud by výše kapitace byla kalkulována co nejvíce podle individuálního rizika, mělo by to vliv na intenzitu a charakter cream-skimmingu (např. by mohli být dokonce preferováni pacienti s chronickými onemocněními, protože za ně by operátor dostával dostatek prostředků). Druhá možnost je omezení selekce velkých rizik (transplantace, onkologická léčba apod.), např. tím, že by tato rizika hradil stát (monopson, i při vědomí jeho nevýhod), nebo že by operátoři povinně tvořili fond, z něhož by se tato velká rizika hradila.Vzniká tím ale problém stanovení rozsahu a nákladovosti hrazení těchto velkých rizik a tlaku zájmových skupin na tento proces. Model Mahieua, Grignona a Choného předpokládá existenci jednotné sazby pojištění a konkurenci v kvalitě a rozsahu služeb za tuto sazbu poskytovaných; autoři předpokládají, že diferencovaný „obsah služeb“ bude dostatečným signálem k výběru operátora a ceteris paribus povede k preferenci toho, který za danou sazbu pojištění nabídne nejatraktivnější rozsah služeb, obsahující povinně i minimální koš. Zamyslíme-li se hlouběji nad tím, podle čeho si občané zdravotní pojišťovnu volí, když je sazba zdravotního pojištění jednotná, dojdeme ke specifikaci určitých pobídek, jimiž mohou být především: – existence a charakter „nadstandardních“ služeb, – dostupnost poboček,

– pověst pojišťovny, jednání s klienty, – dostupnost smluvních zdravotnických zařízení. Empirická zkušenost v ČR však prokázala, že při jednotné sazbě veřejného zdravotního pojištění a měkkém rozpočtovém omezení veřejných rozpočtů se pojišťovny nesoustředí primárně na alokační efektivnost nebo na zlepšení služeb klientům, ale spíše na ovlivnění bonitních pojištěnců pomocí drobných výhod.To je v této situaci velice snadné, neboť pojistné je stejné, hrazený standard je všude stejný (a vysoký), a tak stačí nabídnout i poměrně nevelké nebo nepodstatné výhody k „přetažení“ konkrétního pojištěnce jiné pojišťovny. Do roku 2004 byl navíc efekt takového „přetažení“ pro pojišťovnu zesílen jen částečným přerozdělováním pojistného, což zesilovalo pobídky pro cream-skimming. Dosavadní praxe ukazuje, že i když mnoho pojištěnců již využilo svého práva na výběr zdravotní pojišťovny na základě popisovaných pobídek, tento pohyb se děje bez zřetelné vazby na efektivnost veřejných prostředků a ani na uspokojení potřeb pacientů nemá výběr pojišťovny výraznější vliv. Pokud se podíváme na současný stav pluralitního prostředí veřejných zdravotních pojišťoven v ČR, vidíme na jedné straně balíčky výhod a migrující pojištěnce, na něž se pojišťovny zaměřují, a na straně druhé nedostatečný tlak na efektivní využití prostředků základního fondu zdravotního pojištění. Snaha o alokační efektivnost pro pojišťovnu v této situaci neznamená v praxi posílení její konkurenceschopnosti mezi ostatními. Ukazuje se tedy jako potřebné takové nastavení, aby primárním cílem skutečně byla alokační efektivnost veřejných prostředků a zároveň aby občané měli zřetelnější signál pro volbu pojišťovny tuto efektivnost signalizující.

Model operátorů s variabilní sazbou zdravotního pojištění a variabilním stropem pro spoluúčast Podívejme se proto, jak lze model Mahieua, Grignona a Choného rozvinout v kontextu podmínek českého zdravotnictví. To je v souladu s přístupem autorů tohoto modelu, kteří sami uvádějí, že jejich abstraktní model je možno přizpůsobit konkrétním podmínkám dané země. Většinu předpokladů lze zachovat (opuštění monopsonu, re-

3) MAHIEU, R., GRIGNON, M., CHONE, P., Model regulace ve zdravotnickém systému – konkurence mezi operátory zdravotní péče. Překlad R. Goulli a K.Vampolová. In:Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I., Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2002. 4) Terminologická poznámka – autoři tohoto modelu používají následující termíny, které dále uvádím s jejich ekvivalenty: operátor – zdravotní pojišťovna, minimální koš – standard, národní výdaje na zdraví – celkové výdaje na zdravotnictví. 5) K otázce skupin kritérií minimálního koše-standardu viz též WILLIAMS, A. Need – an economic exegesis. In: Economic Aspects of Health Services. London: Martin Robertson, 1978. 6) Viz GOULLI, R., MERTL, J., PASOVSKÁ, L.,VESELÁ, M. Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006.

www.zcr.cz


123

mertl

21.12.2007

12:05

Stránka 124

jejím přímým příjmem do základního fondu Všechny pojišťovny by musely povinně gulátor, více operátorů na trhu, exogenita zdravotního pojištění. Toto procento z vyi nadále hradit „minimální koš“ definovaný národních výdajů na zdraví, minimální koš, měřovacího základu by v případě závislého regulátorem – v tomto by se nic nezměnilo nediskriminace podle příjmu a zdravotního pracovního poměru vztahu hradil zaměstna(tím bychom se nedostali do kompromisů stavu). Změna spočívá především ve varianec, protože by bylo na jeho individuálním s hrazením potřebné péče a platnou legislatibilní sazbě veřejného zdravotního pojištění, rozhodnutí, u které pojišťovny bude pojiškterá je primární ekonomický nástroj či pavou). Ve výchozí situaci víme, že pojišťovny těn. Státní pojištěnci by toto procento, starametr motivace pro výběr pojišťovny, a tanebudou nuceny stanovovat procento PSP novené z vyměřovacího základu pro stát, to variabilní sazba je použita právě na co příliš vysoko, neboť v roce 2005 byla jejich hradili ze svých soukromých zdrojů, případnejefektivnější úhradu minimálního koše, kumulativní bilance (tedy součet zůstatků na ně by bylo kompenzováno v odůvodněných reprezentovaného v ČR v současné době účtech VZP a zaměstnaneckých zdravotních případech ze sociálního systému. Celková obsahem §13–15 zák. 48/1997 Sb., o veřejpojišťoven) se sazbou 13,5 procenta přibližném zdravotním pojištění (byť ně vyrovnaná. Tržní cena, která tam obsažené skutečnosti je žábude na „kvazitrhu“ za úhradu doucí zpřesnit a kvantifikovat ve minimálního koše určena stávající stav stav s horní mezí stav s otevřeným stropem smyslu např. časové dostupnosti v průměru (projeví se jako procento procento péče). Tento přístup vede ke průměrné PVZP všech pojišťostanovené stanovené konstrukci vlastního modelu, ven), je z pohledu modelu racipojišťovnou pojišťovnou (PSP) (PSP) který bude nyní exponován. onální cenou, protože je stanoVe stávající situaci je sazba vena v regulované konkurenci zdravotního pojištění jednotně mezi operátory. 13,5 % z vyměřovacího základu Je žádoucí poznamenat, že a celé vybrané pojistné prochází tento model stejně jako původsoučasná JS JS přerozdělením. Bilance zdravotní Mahieu a Choného přístup sazba 13,5 % ních pojišťoven je přitom kumuchápe jako exogenní problém lativně účetně přibližně vyrovnarozsahu minimálního koše a jená (analyzujeme-li data za rok mu odpovídající výše národních 2005) – v současné době tedy výdajů na zdraví. Se změnami tato sazba přibližně odpovídá rozsahu nebo náplně minimálnínákladům na minimální koš. ho koše oproti výchozímu stavu Obr. 1: Dekompozice existující sazby pojištění Předpokládejme možnost tuto jsou proto spojeny nutně diskusazbu snížit – např. na 13 prose o změnách minimální, povinsazba pojistného na veřejné zdravotní pojišcent (jednotná sazba – JS). Tyto prostředky ně přerozdělované sazby regulátorem. Při jetění pro konkrétní pojišťovnu a všechny její by nadále byly ve stejném režimu, tj. prochájím stanovování však vycházíme z reálné pojištěnce by se vyjádřila následující rovnicí: zely by přerozdělením podle rizika, pokud potřeby a spotřeby zdravotní péče a je tedy možno co nejvěrnějším (tzv. stoprocentním). PVZP = JS + PSP determinována obecnými faktory ovlivňujícími Tím zdravotní pojišťovny přijdou o malou Zpočátku by bylo nutno stanovit také národní výdaje na zdraví. Může se samozřejmě část existujících zdrojů, ty jim ale regulátor horní mez, tj. např. 15 % (PSPmax = 2 %), aby stát, že průměrné PVZP bude průběžně růst umožní „dovybrat“ formou procenta stanoněkterá z pojišťoven v počáteční nejistotě (to znamená také zvýšení podílu nepřerozděveného autonomně pojišťovnou (dále PSP – nevyužila situace a nevybrala od občanů prolované PSP a zvýšení pobídek pro cream-skimjednotného pro všechny pojištěnce dané postředky bez ohledu na skutečnou efektivní ming). Pak je na regulátorovi, aby buď zvýšil jišťovny – zachován princip nediskriminace alokaci. Později, pokud by byla situace dloujednotnou sazbu, nebo zmenšil obsah minia solidarity) z vyměřovacího základu. Každá hodobě stabilizovaná, by mohlo postačit remálního koše.Analýza bodu, kdy to má udělat pojišťovna tak bude mít jiné procento navíc, gulovat pouze jednotnou minimální sazbu. (tj. kdy už je průměrné PVZP příliš vysoké které už neprochází přerozdělením a bude To ukazuje obr. 1. z hlediska národohospodářského nebo kdy 7)

GOULLI, R., MERTL, J., PASOVSKÁ, L.,VESELÁ, M. Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006. To je o 0,5 procenta, což představuje v případě pojistného výpadek 0,005×129 miliard Kč (úhrn pojistného za rok 2005), tj. 0,645 miliardy Kč. Důvodem je, aby se při startu modelu ihned zvýšila motivace pro pojišťovny ve smyslu pobídky pro diferenciace sazeb. 9) Pokud by to tak nebylo, mohli by zaměstnavatelé tlačit na své zaměstnance, aby se přeregistrovali k levnějším pojišťovnám, tyto tlaky není žádoucí do systému vnášet. 10) To je nutné – jinak by se většina státních pojištěnců zaregistrovala k té nejdražší pojišťovně, protože oni nenesou náklady na svoje pojištění. Pro rok 2007 je vyměřovací základ státu 5035 Kč, tedy např. jedno procento činí 50,35 Kč měsíčně, což lze považovat za sociálně průchodné. 11) Osobně se domnívám, že by stávající rozsah hrazené péče mohl být (po přesnější specifikaci) také vhodným výchozím bodem pro stanovení minimálního koše i do budoucna (samozřejmě s aktualizací metod léčby vyplývající z pokroku v medicíně).Ale to je normativní stanovisko autora, samotný model rozsah minimálního koše (standardu) ponechává jako exogenní – tj. umožňuje pracovat s jakoukoli jeho náplní. 12) Jak ukazují data v GOULLI, R., MERTL, J., PASOVSKÁ, L.,VESELÁ, M. Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006.To je také jediné jednoduché racionální kritérium, které v tomto případě lze použít pro výchozí nastavení, tj. že to tak již fungovalo v předchozím období. 13) Byť samozřejmě v praxi by se do takové situace regulátor dostat mohl – jenže exogenní veličiny v rámci modelu řešit nelze.To platí jak pro stanovení rozsahu minimálního koše, tak i pro způsob přerozdělení. Na druhé straně připomeňme, že český systém fungoval poměrně dlouho (do roku 2004) s jen částečným 60% přerozdělením pojistného, jakkoli to mělo vliv na jeho dynamiku a bilanci, jak ukazuje vývoj v devadesátých letech. Diskutovaný model předpokládá adekvátní přerozdělení celé společné sazby pojistného podle rizika, byť lehce snížené oproti současnému stavu, s výchozí úrovní 13 %. Na základě těchto zkušeností lze odhadovat, že předpokládaná diferenciace PSP v řádu 1–2 % by neměla mít na fungování systému podstatnější vliv.Ale podrobnější kalkulace v této oblasti jsou jistě námětem pro další výzkum. 8)

124


www.zcr.cz

mertl

21.12.2007

12:05

Stránka 125

nepřerozdělování příliš velkého PSP začne být vztah mezi PSP a stropem spoluúčasti). Opět stože minimální rozsahy pojistného krytí destruktivní), jde mimo rámec tohoto jednoje nutno zdůraznit, že regulátorem daná možjsou stanoveny zákonem, a rozhodně to není duchého modelu. nost stanovit strop spoluúčasti by byla difetak, že by všichni byli u nejlevnější pojišťovny. Logika tohoto modelu spočívá ve zvýšení rencovaná mezi jednotlivými pojišťovnami, ale Jak již bylo uvedeno, i v oblasti veřejného ekonomické motivace k efektivnosti úhrad nikoli mezi jednotlivými klienty v rámci pojišzdravotního pojištění se pojištěnci řídí podle na bázi možnosti částečně diferencovat sazťovny (zachovává se princip nediskriminace určitých pobídek. I když diferencovaná sazba bu pojistného dané pojišťovny. Na činnost pojištěnců ve veřejném zdravotním pojištění). pojištění pro ně bude velmi významnou potakto fungujících pojišťoven je také nutno Pokud by praxe vedla k tomu, že některé pobídkou, budou jistě zvažovat i další již uvedev plném rozsahu aplikovat pravidla týkající se jišťovny by nabídly velmi vysoký strop (reálně né faktory (např. dostupnost smluvních zaříukončení činnosti v případě neplnění ohrožující pacienty), lze uvažovat i o reekonomických ukazatelů nebo závazgulaci maximálního stropu, ale vzhledem ků zdravotnickým zařízením. Pokud k regulaci jednotné sazby (JS) to není soukromé připojištění – bude existovat více operátorů, musí příliš pravděpodobné. různé podle poptávky individuální existovat možnost jejich odchodu Další z možností diferenciace je posazba+plnění z trhu. Regulátor tedy musí stanovit kračovat v praxi nadstandardních protransparentní kritéria pro ekonomicgramů, hrazených z fondu prevence ké ukazatele zdravotní pojišťovny zdravotních pojišťoven, které doposud (např. minimální počet pojištěnců, tvořily, jak již bylo uvedeno, hlavní orienrůzné podle pojišťoven PSP + strop kladná bilance základního fondu, beztující prvek pro pojištěnce. To je také dlužnost apod.). V případě jejich nepodstatou původního Choného modelu splnění je takové pojišťovně automa– tedy diferenciace v oblasti rozsahu ticky odebrána licence, např. na konci hrazené péče. Je však třeba zvažovat již kalendářního roku, kdy vyprší jeho popsaná rizika a zkušenosti z dosavadní jednotné pro celý systém smlouvy se zdravotnickými zařízenípraxe, kdy byly terčem kritiky motivace mi. Pojištěnci pojištění u této pojišpro cream-skimming, zvláště v situaci, JS (přerozdělovaná) ťovny si povinně musí zvolit jinou, kdy nebylo realizováno plné přerozděpokud tak v určité lhůtě neučiní, bulení pojistného podle rizika. Navíc to dou přiděleni k jiné pojišťovně na záv případě, že by mohla pojišťovna poukladě náhodného výběru. žít prostředky získané jako PSP na naplTeoreticky ta pojišťovna, která by Obr. 2: Dekompozice tří úrovní zdravotního pojištění nění fondu prevence, mírně oslabuje nejlépe utrácela získané prostředky, by mohla nabízet nejlevnější sazbu celkového pojistného – to je rozdíl oproti existujícímu stavu.Aby se zamezilo spekulacím, administrativní složitosti a destabilizaci smluvních vztahů se zdravotnickými zařízeními, změna sazby by byla možná jen na určité období, ideálně na kalendářní rok na základě kalkulací roku předešlého. A občan by v této situaci získal motivaci přeregistrovat se k té pojišťovně, která nejefektivněji hospodaří se svěřenými prostředky. V této souvislosti je možné ale vznést otázku – neskončí všichni v následujícím roce u pojišťovny, která bude mít nejnižší procento? Čistě v intencích tohoto modelu se to může zdát pravděpodobné. Empirická zkušenost z jiné oblasti, tedy z povinného ručení automobilů, však ukazuje, že tomu tak není. Sazby se liší ročně o více než 2000 Kč, pře-

zení, jednání zaměstnanců, pověst pojišťovny, doplňkové služby). Nicméně takto existující zdravotní pojišťovny by mohl diferencovat mezi sebou ještě další ekonomický ukazatel – a tím je maximální výše (strop) spoluúčasti.V současně době je v ČR legislativně připravena a schválena implementace spoluúčasti od roku 2008. Avšak strop spoluúčasti je jednotný ve výši 5000 Kč, navíc nezahrnuje všechny spoluplatby pacientů. Dalším z prvků diferenciace pojišťoven tak je to, že strop na tuto spoluúčast by mohl být rovněž mezi zdravotními pojišťovnami diferencován. Každá pojišťovna by tak měla vlastní hranici, nad kterou už by pacient neplatil spoluúčast (která by však měla zahrnovat veškeré spoluplatby), respektive by mu ji pojišťovna v určitých časových intervalech refundovala. Lze říci, že pojišťovna s vyšším PSP by měla nižší strop spoluúčasti, a naopak (inverzní

tlak na alokační efektivnost ohledně minimálního koše – v čisté podobě čím efektivněji pojišťovna financuje minimální koš, tím nižší sazbu pojistného a/nebo stropu spoluúčasti může nabídnout. Pokud by např. mohla prostředky získané od pojištěnců používat přímo na nadstandardní programy, pak se zvýší riziko tvorby „tenisových klubů“ s odpovídajícím rozsahem „nadstandardu“, hrazeného ale v tomto případě z veřejných zdrojů (což není cílem). Bylo by tedy nutno ekonomicky analyzovat nastavení zdrojů pro financování takovýchto programů v podmínkách variabilní sazby pojistného ve vazbě na jejich selekci rizik, což jde nad rámec tohoto článku. Posledním významným orientujícím faktorem při výběru pojišťovny by pak mohla být nepřímá vazba na jiné komerční produkty konkrétní pojišťovny, které by ale již byly poskytovány v rámci komerčního rizikového připojištění. Toto v praxi bylo vyzkoušeno

Viz např. http://povinne-ruceni.kurzy.cz/povinne-ruceni/2007/, [cit. 2. 4. 2007] Zde je to motivováno zejména transakčními náklady, zvýšeným plněním nad rámec zákona u některých pojišťoven, nabídkou navazujících služeb, způsobem řešení pojistných událostí apod. 16) Opět – kdyby tomu tak nebylo, některá z pojišťoven by nastavila nízký (nebo nulový) strop pro mladé lidi, čímž by je lákala k sobě a destabilizovala celý systém. Na druhé straně, v rámci parametrických nastavení modelu lze diskutovat o tom, že by výše stropu mohla být diferencována rovněž mezi pojištěnci, např. „za odměnu“ pravidelného absolvování preventivních prohlídek.To jde však již nad rámec úvah tohoto modelu, byť průzkum možné diferenciace právě ve vazbě na spotřebu prevence je jistě hoden dalšího zkoumání. 17) GOULLI, R., MERTL, J., PASOVSKÁ, L.,VESELÁ, M. Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006. 18) Terminologická poznámka – z pohledu tohoto modelu se jedná o připojištění, protože jde o volitelnou nadstavbu nad veřejným zdravotním pojištěním.Tento termín odpovídá současné terminologii např. v penzijním systému – penzijní připojištění. 14) 15)

www.zcr.cz


125

mertl

21.12.2007

12:05

Stránka 126

např. u cestovního zdravotního připojištění nebo pojištění pro cizí státní příslušníky poskytovaného zdravotními pojišťovnami, jehož popularita nesporně souvisí také s rozsáhlou sítí poboček a možností oslovit své klienty. Je ale nezbytně nutné respektovat oddělení soukromých a veřejných prostředků (například formou vytvoření dceřiné společnosti nebo transparentních účetních operací). Při komerčním vztahu se pak již samozřejmě předpokládá individualizace vztahu mezi pojištěncem a zdravotní pojišťovnou, i co se týče sazeb pojistného, jak ukazuje obr. 2.V této části pak je již předmět plnění zcela výsledkem tržního vztahu mezi pojišťovnou a pojištěncem. To dává příležitost zejména pro princip zohlednění žádoucího chování pacienta, rodinné pojistné plány, úhradu nadstandardních programů managementu určitých onemocnění, pojištění závažných onemocnění a další standardní pojistné produkty soukromého zdravotního nebo i životního pojištění.

Diskuse a závěr Princip modelu tedy spočívá v tom, aby si pojištěnci mohli volit pojišťovnu primárně podle výsledků jejího hospodaření měřeného výší pojistného a stropu na spoluúčast, doplněných méně významnými prvky diferenciace. Zároveň aby byli z rozhodující části odstíněni od vlivu cream-skimmingu (odpovídající sazbě JS – plné odstínění by bylo možné jen obecnou kompenzací rizika, tak jak je uvedena v původním Choného modelu, ale ten předpokládá jednotnou sazbu). Je zřejmé, že praktická realizace takovéhoto modelu nutně narazí na medicínskou, sociální a institucionální realitu, takže jeho zavedení do praxe může být spojeno s dalšími obtížemi, které lze na úrovni modelování jen těžko předpokládat. Rizikem je v této souvislosti cream-skimming, adverzní selekce, autoselekce a potenciální destabilizace celého systému zdravotního pojištění a závislost systému na adekvátním chování regulátora, které by mělo negativním jevům předcházet. Regulátor musí také monitorovat celý systém a případně regulovat další veličiny, které způsobují neefektivnost (např. administrativní náklady). Problémem může být také struktura smluv se zdravotnickými zařízeními, která je u pluralitní struktury zdravotních pojišťoven významně složitější z pohledu pokrytí potřeby péče než u monopsonu. Tento model také

neřeší současnou pozici velké VZP – její případné problémy v navrhovaném režimu jsou totiž v intencích pojmu známého z bankovnictví jako „too big to fail“ problémem spíše politickým než ekonomickým. Stejně tak model předpokládá a je ukotven ve využití ekonomických a hospodářsko-politických nástrojů, což je jen jedna ze složek komplexně pojaté zdravotní politiky. Proti rizikům modelu působí možnost volby pojišťovny nezávisle na zdravotním stavu a prakticky i příjmu (vyjma sociálně velmi slabých občanů, kde je možné uvažovat o kompenzacích v rámci sociální politiky), jasná pravidla pro odchod pojišťovny z trhu a také přerozdělení společné části pojistného odpovídajícího minimálnímu koši podle rizika (přičemž adekvátnost tohoto přerozdělení podle rizika je podstatným prvkem racionality modelu).Výsledná sazba zdravotního pojištění (PVZP) by se navíc stanovovala meziročně dynamicky a působením regulované konkurence (managed competition), omezilo by se tedy její chápání jako arbitrárně definované veličiny daňového typu. Ekonomicky motivuje pacienta při volbě pojišťovny, ale jeho cílem je primárně zvýšení alokační efektivnosti zdravotních pojišťoven a sekundárně také možnost volby soukromého pojištění za současného tlaku na efektivitu úhrad minimálního koše-standardu. Motivace uvažované v modelu jsou tak, s respektem ke specifikům zdravotnictví, „tržně konformní“, což na současném stupni civilizačního vývoje lze považovat za obvyklou cestu dosahování efektivnosti. Diskutovaný model ukazuje možnosti funkčního rozvoje plurality zdravotních pojišťoven, což je v souladu s institucionálními reformami, které již byly uskutečněny během devadesátých let minulého století. Dosavadní praxe však přínosy deklarované při jeho tehdejším zavedení nedokládá. Praxe ukázala, že tam, kde to organizačně-právní rámec umožňoval, se zdravotní pojišťovny měly sklon chovat spíše jako soukromoprávní korporace s cílem posílení své pozice na „trhu“.Takové chování při neadekvátní regulaci celého systému vedlo ke koncentraci na cream-skimming, opakovaným deficitům VZP a nutnosti alokace dodatečných prostředků nad rámec prostředků z pojistného. Pluralitu pojišťoven však lze zvažovat, pokud akceptujeme důvody nevýhodnosti monopsonu (jediného nakupovatele zdravotnických služeb) v pluralitní struktuře

zdravotnických zařízení a uvažujeme jako nástroj ke zvýšení alokační efektivity regulátorem (státem) řízenou konkurenci operátorů (zdravotních pojišťoven). V rámci veřejného zdravotního pojištění model nepředpokládá konkurenci v optimalizaci pojistného kmene, ale v efektivnosti úhrad zdravotní péče spotřebovávané pojištěnci dané pojišťovny. Zejména jde o to, aby se zdravotní pojišťovny z role zúčtovacích středisek staly efektivními nakupovateli zdravotní péče od pluralitní vlastnické struktury zdravotnických zařízení. Ekonomickými nástroji této změny prostřednictvím racionálního rozhodování občana jsou variabilní sazba pojistného na veřejné zdravotní pojištění odpovídající minimálnímu koši (standardu) a variabilní roční strop na spoluúčast pacientů.Variabilní sazba pojistného na veřejné zdravotní pojištění se skládá z jednotné procentní sazby pojistného stanovené regulátorem, jehož výnos podléhá přerozdělení podle rizika, a pohyblivé procentní sazby stanovené pojišťovnou pro daný kalendářní rok, kterou hradí občan ze svého vyměřovacího základu, v případě státních pojištěnců z vyměřovacího základu státu. Model rovněž umožňuje občanovi dobrovolnou realizaci soukromého připojištění s individuálním pojistným, za předpokladu účetního oddělení veřejných a soukromých zdrojů, popř. i institucionálního oddělení veřejné a soukromé části zdravotních pojišťoven. Jako exogenní veličiny chápe výši národních výdajů na zdraví a konkrétní náplň minimálního koše (standardu). Praktická implementace modelu by jistě musela být doprovázena studií proveditelnosti a konkretizací dílčích parametrických nastavení, zejména pak přesnější specifikací chování regulátora. Zároveň se posílí ekonomická motivace občanů k volbě zdravotní pojišťovny a definuje se prostor pro soukromé připojištění, kde rozsah krytých rizik a odpovídající pojistné nemusí být regulováno a je výsledkem dobrovolného smluvního vztahu. Jak již bylo řečeno v úvodu, otevírá diskutovaný model prostor pro další analýzy a zkoumání. Především zvýšením motivace pro racionální alokaci prostředků ve zdravotnictví v intencích diskutovaného modelu pluralitních zdravotních pojišťoven se otevírá na úrovni zdravotních pojišťoven prostor pro podrobnější ekonomickou evaluaci léčebných metod a sledování efektivnosti fungo-

19)

V této souvislosti se nabízí úvaha o rozdělení VZP na třetiny, aby tak měla srovnatelnou startovní pozici vůči ostatním pojišťovnám.Ale to je už – asi – příliš velká spekulace. Samozřejmě by z pohledu racionality konkurence bylo možné a vhodné, aby mezi pojišťovnami existovala i nadále minimálně jedna ve vlastnictví státu, která by fungovala za stejných podmínek jako všechny ostatní také jako kontrolní prvek systému. 20) Viz např. Důvodová zpráva k zákonu č. 280/1992 Sb.

126


www.zcr.cz

mertl

21.12.2007

12:05

Stránka 127

vání zdravotnických zařízení. Z hlediska regulátora pak pro empirické testování efektů regulované konkurence ve změněných podmínkách. To je užitečné pro verifikaci nastíněných nevýhod monopsonu při nákupu zdravotní péče v podmínkách českého zdravotnictví, které jsou použity jako předpoklady modelu. Připomeňme v této souvislosti znovu, že více pojišťoven v systému je možností, nikoli povinností, a případná implementace systému v praxi musí být doprovázena monitorováním toho, zda v konkrétním prostředí funguje v souladu se svými cíli. Permanentním imperativem je diskuse o minimálním koši (standardu) – tj. rozsahu krytých rizik a zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, a to zejména ve vztahu k medicínskému a technologickému pokroku, změnám v demografické struktuře a výši národních výdajů na zdraví. To je interdisciplinární problém, který nemá a nebude mít jednoduchá a jednoznačná řešení, nicméně v praxi musí pravidelně vyústit ve specifikaci nároků pojištěnců. V tom tkví jeho obtížnost a aktuálnost. Normativní stanovisko autora je, v souladu s českým právním řádem a tradicí české medicíny, že by takový standard měl být především úplný, pokud se týče léčby jednotlivých diagnóz (tedy aby každý pacient měl možnost lege artis léčby celé své nemoci v rámci takového standardu). Nicméně protože model chápe standard zdravotní péče jako exogenní faktor, je schopen se „přizpůsobit“ libovolné úrovni standardu, jeho definice regulátorem je však pro jeho fungování nezbytná. SOUHRN V první polovině devadesátých let minulého století byl v ČR postupně zaveden systém více veřejných zdravotních pojišťoven. Jedním z nedořešených ekonomických problé-

mů českého zdravotnictví je právě pozice, motivace a počet plátců zdravotní péče, tedy zdravotních pojišťoven. Článek respektuje existující různorodost typologie systémů zdravotní péče a podmínek pro jejich implementaci, neusiluje o to obecně analyticky rozetnout spor, zda je lepší jedna pojišťovna nebo více. Cílem článku je ukázat na konceptuální úrovni jednu z možných cest k tomu, aby zdravotní pojišťovny hrály v českém zdravotnictví skutečně systémovou roli a byla pomocí ekonomických nástrojů posílena motivace k alokační efektivnosti veřejných prostředků solidárně vybíraných od občanů na základě zákona za účelem zabezpečení dostupnosti zdravotní péče. V této souvislosti však také definuje předpoklady takového vývoje, upozorňuje na silná a slabá místa systému více zdravotních pojišťoven a ukazuje, že jeho klíčovým místem je úloha a síla státu jako jeho regulátora. Metodou k dosažení tohoto cíle je tvorba hospodářsko-politického modelu, který s ohledem na institucionální podmínky a empirické zkušenosti z českého systému veřejného zdravotního pojištění funkčně rozvíjí pluralitu zdravotních pojišťoven a všímá si možností implementace ekonomických motivačních strategií, ale i rizik s jejich použitím spojených. Klíčová slova: zdravotní pojišťovny, veřejné zdravotní pojištění, cream-skimming, regulace, konkurence

Literatura 1. Bénard, J. Capital humain et optimum de second rang. Le cas des dépenses de santé, Paris: CEPREMAP, 1983. 2. Culyer, A.J., Maynard, A. (eds). Being reasonable about the economics of health. Selected essays by Alan Williams. Cheltenham: Edward Edgar Publishing, 1997.

3. Culyer, A.J., Newhouse, P. (eds). Handbook of Health Economics. Amsterdam: Elsevier, 2000. 4. Goulli, R. Konkurence a pseudokonkurence poskytovatelů a nakupovatelů veřejné zdravotní péče: teoretické zásady a problematické zavádění do praxe. Brno: Masarykova univerzita, 2004. 5. Goulli, R.Veřejný zájem: pozitivní přístupy a stručné ekonomické teze. Brno: Masarykova univerzita, 1999. 6. Goulli, R., Mertl, J., Pasovská, L.,Veselá, M. Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006 7. Mahieu, R., Grignon, M., Chone, P. Model regulace ve zdravotnickém systému – konkurence mezi operátory zdravotní péče. Překlad R. Goulli a K.Vampolová. In: Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I., Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2002. 8. OECD. Towards High-Performing Health Systems.The OECD Health Project. Policy Studies. Paris: OECD, 2004. 9. Potůček, M. a kol. Veřejná politika. Praha: FSV UK, 2006. 10.Saltman, R.B. a kol. Regulating entrepreneurial behaviour in European health care systems. Buckingham: Open University Press, 2002. 11.Williams, A. Need – an economic exegesis. In: Economic Aspects of Health Services. London: Martin Robertson, 1978. 12.Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. 13.Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. 14.Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. 15.Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky.

Semináře Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP v roce 2008 Semináře se konají v Lékařském domě, Sokolská 31, 120 26 Praha, vždy od 9:00 hod. 23. 1. Zdravotní politika (dr. Háva, ing. Stožický) 27. 2. Mezinárodní aspekty rozvoje péče o zdraví (dr. Šteflová) 23. 4. Ekvita systému péče o zdraví (dr. Malina) 21. 5. Ekonomika (doc. Dlouhý) 18. 6. Křižovatky péče o zdraví (prof. Holčík) 1. 10. Kvalita zdravotní péče (prof. Gladkij) 19. 11. Statistika zdravotního stavu (Mgr. Mazánková)

www.zcr.cz


127

Jelinkova

21.12.2007

12:10

Stránka 128

SUMMARY: THE FRAUDULENT HEALTH INSURANCE OF MIGRANTS AND OTHER RELATED ISSUES Jelínková M., Dobiášová K. The objective of this study is to demonstrate the existence of fraudulent health insurance that has been used by migrants during the last six years. The study also analyses the main factors that have influenced migrant’s decisions in the use of fraudulent insurance. Methodology: The study is based on a secondary data analysis of qualitative sociological research that consisted of halfstructured interviews from 2001, quantitative questionnaires focused on the health insurance of Ukrainian migrants from 2002 and qualitative research on the health of migrants’ children in the Czech Republic from 2005 which is complemented by very new results of case study on migrants’ access to health care in 2007. Results: Fraudulent health insurance has been frequently used during the last six years with strong increase in 2006. The main reasons for purchasing fraudulent insurance were: inability to pay up front in a lump sum health insurance for the entire period of a Long-Term Residence Permit, tendency to save money, misbelieve that the fraudulent insurance covers basic health care, lack of information and misunderstanding the Czech health system. Conclusion: The issue of fraudulent health insurance reflects significant problems deeply rooted in the Czech migration and integration policies. The main problems are: migrants’ access to information, the attitude of Foreigners Police towards migrants and the inefficient control of migrant’s health insurance. Key words: health insurance, health care, migrants, Foreigners Police O autorech: Mgr. Marie Jelínková je interní doktorandkou veřejné a sociální politiky na FSV UK a pracuje na výzkumech o migraci v Multikulturním centru Praha; Mgr. Karolína Dobiášová pracuje na mezinárodním projektu MIGHEALTHNET na 1. LF UK – Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví ([email protected]), ([email protected])

128

Falešná zdravotní pojištění cizinců Zdravotnictví v České republice 1V/X/2007

Falešná zdravotní pojištění cizinců Marie Jelínková, Karolína Dobiášová Úvod Přístupu legálních a neregulérních migrantů ke zdravotní péči a jejich zdravotnímu stavu je, i přes významný nárůst počtu migrantů v posledních letech, zatím věnována marginální pozornost. Jedním v odborném tisku málo zmiňovaným problémem je i téma tzv. falešného zdravotního pojištění, jehož zjištěním ve výsledcích výzkumů, analýzou a rozborem přidružených problémů se tento článek zabývá. Falešným zdravotním pojištěním přitom v tomto článku rozumíme: (1) pouhé potvrzení o zdravotním pojištění, které si migranti kupovali jako nutný dokument pro cizineckou policii a který přikládali k žádosti o dlouhodobý pobyt (toto „pojištění“ žádné zdravotní ošetření nekrylo a ani díky ceně, která se pohybovala kolem 600–1000 Kč, krýt nemohlo); (2) velmi levné zdravotní pojištění, které mělo alespoň částečné ošetření pokrývat; (3) falzifikát potvrzení o zdravotním pojištění legálně fungující zdravotní pojišťovny. Skupina cizinců, která falešné zdravotní pojištění využívala, sestávala z legálních migrantů – vesměs žadatelů o dlouhodobé vízum nebo o jeho prodloužení. Kategorie uživatelů falešného zdravotního pojištění byla jasně vymezena tím, že mezi žadateli o dlouhodobý pobyt, respektive jeho prodloužení, je značné procento migrantů, kteří nemají nárok být účastníky veřejného zdravotního pojištění. Jsou to především ti, kdo nejsou zaměstnáni u firmy se sídlem v ČR a musí podle zákona č. 326/1999 Sb. o pobytu cizinců předkládat k žádosti o vízum také potvrzení o zdravotním pojištění. Jedná o občany třetích zemí, kteří jsou nejčastěji (1) podnikatelé pracující na základě živnostenského listu, (2) studenti a (3) děti cizinců s dlouhodobým pobytem. Podle tohoto zákona se na ně vztahuje povinnost uzavírat tzv. smluvní (komerční) zdravotní pojištění. Cena takového pojištění se liší v závislosti na druhu pojištění (kom-

plexní x pro případ neodkladné péče), věku a případně i zdravotního stavu migranta. Podle sazebníku zdravotního pojištění cizinců pro případ komplexní péče VZP, a. s. (cizinci nejvyužívanější zdravotní pojišťovny) stojí pojištění pro čtyřčlennou rodinu kolem sto tisíc korun na jeden rok. Levnější variantou s nižším rozsahem pojistných událostí je volba zdravotního pojištění cizinců pro případ neodkladné péče bez pojištění ambulantních léků, které čtyřčlennou rodinu vyjde zhruba na sedmdesát tisíc korun na jeden rok. Existence falešného pojištění se poprvé ukázala ve výzkumech již v roce 2001 a v dalších letech se opakovaně potvrdila. K jeho masivnímu rozšíření došlo, podle našich odhadů, až od roku 2005. Na jaře roku 2007 přistoupila cizinecká policie (především kvůli silné medializaci tohoto tématu a nátlaku zdravotních pojišťoven a velkých zdravotnických zařízení) ke kontrole toho, zda zdravotní pojišťovna, od níž migranti zdravotní pojištění předkládají, může působit v Česku nebo zda v zemi, kde bylo potvrzení o zdravotním pojištění vydáno, působí jako reliabilní pojišťovna (např. splňuje podmínky krytí zdravotní péče do výše 30 000 EUR, má funkční asistenční službu atp.). Na první pohled tedy k vyřešení primárního problému po dlouhé době došlo, ve skutečnosti ale zůstávají důvody, které značnou část migrantů motivovaly k výběru tzv. falešné zdravotní pojišťovny, beze změny.Tento článek si proto klade za cíl analyzovat jak tyto důvody, tak falešné zdravotní pojištění jako takové. Tématu falešného zdravotního pojištění nikdy nebyl věnován samostatný výzkum, nicméně po jeho prvním objevení se v roce 2001 ve výzkumu Institutu zdravotní politiky a ekonomiky (dále IZPE) financovaném Komisí ministerstva vnitra pro integraci bylo falešné zdravotní pojištění postupně zohledňováno a bráno na zřetel i v dalších

www.zcr.cz

Jelinkova

21.12.2007

12:10

Stránka 129

výzkumech o zdravotním stavu migrantů (které probíhaly na základě projektů Komise pro integraci při ministerstvu práce a sociálních věcí). Článek proto čerpá z několika výzkumů, a to zejména z výsledků kvalitativního šetření z roku 2005 a nových poznatků případové studie o přístupu (ne)legálních migrantů z roku 2007.

ošetření zajišťují. Tato případová studie byla postavena na rozhovorech se sedmi pracovníky ve zdravotnictví, dvěma experty a 13 migranty, přičemž zdravotní personál byl vybrán na základě výběru úsudkem. Kritérium výběru migrantů byla častá zkušenost s řešením zdravotních problémů, migranti proto byli vybráni především na základě kontaktů výzkumníka a na doporučení jiných migrantů.

Metodologie Z hlediska metodologie tento článek využívá sekundární analýzy dat z již dříve realizovaných výzkumů a výsledků výzkumu z roku 2007. Jedná se o kvalitativní sociologický výzkum formou polostrukturovaných rozhovorů s cizinci a s odborníky, kteří při své práci přicházejí s cizinci do styku, z roku 2001 (Křečková-Tůmová, N.: 2002, nepublikováno). Dále bylo použito kvantitativní dotazníkové šetření zaměřené na zdravotní péči o občany ukrajinské národnosti, kteří žijí legálně na území ČR déle než 1 rok (Dobiášová, K., Křečková-Tůmová, N.: 2003). K upřesnění fungování falešného pojištění, ale i upřesnění důvodu, proč se cizinci stávají jeho obětí, přispěla také sekundární analýza dat kvalitativního sociologického průzkumu z roku 2005. Jednalo se výzkum mapující postavení dětí cizinců v systému zdravotní péče ČR, který realizoval tým výzkumníků v rámci projektu MZ ČR Podpora integrace cizinců v oblasti zdravotní péče. Metodou výzkumu byly polostandardizované hloubkové rozhovory s cizinci. Celkem bylo uskutečněno 21 rozhovorů s cílem identifikovat nejzávažnější problémy v oblasti zdravotní péče o děti imigrantů, se kterými se cizinci v ČR nejčastěji setkávají.Výběr respondentů probíhal na základě kombinace dvou typů výběru – výběr úsudkem a technika sněhové koule (snowball technique). V první fázi byly za účelem výběru respondentů osloveny různé organizace a sdružení s cílem zprostředkovat rozhovory s cizinci, kteří v ČR pobývají dlouhodobě společně se svými dětmi. Důraz byl kladen na to, aby se jednalo o děti-cizince z různých zemí a s různými typy pobytu. Následně bylo přistoupeno k výběru respondentů na základě osobních kontaktů řešitelského týmu a tazatelů, v několika případech pomohli při hledání vhodných respondentů i již dotazovaní cizinci. Audiozáznamy a terénní poznámky z rozhovorů byly doslovně přepsány a zpracovány pomocí obsahové analýzy. Nejnovější výzkum, ze kterého čerpáme, byla případová studie z roku 2007, jejímž cílem bylo nahlédnout na hlavní problémy přístupu ke zdravotní péči, se kterými se potýkají především neregulérní migranti v ČR, a popsat běžné praktiky, jakými si lékařské

www.zcr.cz

Za účelem objektivizovat toto zjištění byla v roce 2002 otázka týkající se falešného pojištění cizinců zakomponována do kvantitativního dotazníkového šetření na vzorku 645 dotázaných Ukrajinců. Následné výsledky přinesly znepokojivé zjištění, že třetina z 645 dotázaných o takovémto falešném zdravotním pojištění slyšela a 15 % dotázaných bylo toto falešné pojištění osobně nabízeno.

Výsledky Existenci falešného zdravotního pojištění se podařilo poprvé zachytit během rozhovorů. Již v roce 2001 nás jak zástupci zdravotních pojišťoven nebo zdravotnických zařízení, tak i samotní cizinci upozornili na existenci černého trhu se zdravotním pojištěním. Jednalo se o případy, kdy byly vystavovány falešné doklady o zdravotním pojištění, přičemž někdy pojištěnec ani netušil, že se stal obětí podvodníků. O falešném zdravotním pojištění se (v realizovaných rozhovorech) hovořilo pouze v souvislosti s občany zemí bývalého SSSR.V tomto výzkumu bylo zjištěno, že falzifikáty dokladů o zdravotním pojištění bývají velmi zdařilé a od pravých (do okamžiku ověření při ošetření) téměř nerozeznatelné. Falešné zdravotní pojištění a problémy s ním spojené popsali v tomto výzkumu tři respondenti – zaměstnavatel migrantů, migrantka a pracovnice ve zdravotnickém zařízení – následovně: „Slyšel jsem o případech, kdy byly vystaveny falzifikáty dokladu o uzavřeném pojištění, samozřejmě to fungovalo do doby, než se něco přihodilo. Znám případ, kdy měl cizinec falešnou průkazku pojištěnce a byl převezen s postřelením do Vinohradské nemocnice, jeho ošetření stálo tehdy hodně peněz.“ (muž, zaměstnavatel cizinců, 56 let) „To je u ruské, nějaké podvody, jenom se kupuje to pojištění kvůli tomu, aby normálně prodloužili ty papíry.To se kupuje normálně u ruských podnikatelů. Jsou tady Rusáci, kteří mají nějaké firmy a prodávají to. Náš známý kluk měl nehodu, zavolali na tu pojišťovnu do Moskvy a oni řekli, že ta pojišťovna už neplatí. To bylo v minulém roce, už je prodaná.Takže neproplatili mu nic.“ (žena, Ukrajinka, 43 let, dlouhodobý pobyt) „Jednou jsme tu měli případ pána, který v domnění, že je pojištěn, šel na operaci. Pak se ukázalo, že pojištění, které měl, je falešné. Doklad o uzavření pojištění byl téměř totožný se skutečným dokladem, jen se nepatrně lišilo razítko, všechny náležitosti byly vyplněny dobře. Ten dotyčný pán za pojištění poctivě zaplatil a pak se ukázalo, že naletěl podvodníkům. Máme zprávy, že se tyto případy v Rusku dost rozmáhají.“ (pracovnice cizineckého oddělení VFN Praha)

Rok 2005 Kvalitativní sociologický průzkum z roku 2005 pak v rozhovorech s respondenty ukrajinské národnosti přinesl poměrně detailní popis tzv. falešných pojišťoven. Ukázalo se, že se vesměs jedná se o nedůvěryhodné pojišťovny, které poskytují cizincům v ČR zdravotní pojištění za podstatně nižší částku, než jaká odpovídá serióznímu komerčnímu pojištění, ale garantují minimální pokrytí zdravotních úkonů (v podstatě jen akutní péči v nemocnici) nebo nekryjí žádné zdravotní ošetření. „Když prodlužujeme, tak kupujeme to pojištění od nás. Ale oni nejsou moc stabilní a nejsou moc platní. Protože oni jsou jen akutní případy a v popisu nemají ambulantní péči a platí, jen když jsi hospitalizován. Jinak se to neplatí.Takže všechno platíme v hotovosti.“ (žena, Ukrajinka, dlouhodobý pobyt) „Manžel měl taky tuhle pojišťovnu na rok, a měl něco s kolenem a dali mu sádru a protože nezůstal v nemocnici, tak mu nic nezaplatili, a platil sám pět tisíc.“ (žena, Ukrajinka, dlouhodobý pobyt) Respondenti poukazovali i na to, že se jedná se o nestabilní pojišťovny, které v řadě případů za své klienty poskytnutou zdravotní péči neuhradí. „Já znám spoustu dětí, kdy maminky teď prodlužují pobyt a musí zaplatit to pojištění na dva roky.To vaše smluvní pojištění. Když koupí tu druhou pojišťovnu, tak to stojí sice jen dva tisíce, ale nic z toho nemaj.To se nevyplatí. Protože víte, jak je to s těmato zdravotníma pojišťovnami. Když něco potřebuješ zaplatit, tak už ta pojišťovna neexistuje, nebo to vůbec neplatí. Když tu kartu kupuješ, tak ti řeknou, že jo, že to všechno platí, ale když se s tím potom doopravdy setkáš, tak nezaplatí.“ (žena, Ukrajinka, dlouhodobý pobyt) Tyto pojišťovny využívají tíživé situace cizinců s dlouhodobým pobytem nad 90 dnů, kteří nespadají do veřejného zdravotního pojištění a pro které je komerční zdravotní pojištění nad jejich finanční možnosti. Jako důvod této finanční nedostupnosti komerčního pojištění uváděli respondenti zejména podmínku platit na delší časové období dopředu.


129

Jelinkova

21.12.2007

12:10

Stránka 130

Respondent: „Mám děti pojištěné, pro staršího mám takové to levnější pojištění od nás a pro mladšího mám takovou tu pojišťovnu od vás. Smluvní. Protože ten se tady narodil.“ Tazatel: „Není problém s tou druhou, levnější pojišťovnou? Uznává vám ji cizinecká policie?“ Respondent: „Není problém, uznává. To spíš vidím problém v tom, že to smluvní nemůžeme platit měsíčně. Teď, když budeme prodlužovat pobyt na dva roky, tak musíme mít tu pojišťovnu zaplacenou na dva roky.To znamená, že budeme muset zaplatit hned 20 tisíc. Bylo by to lepší platit každý měsíc, smlouvu mít uzavřenou na dva roky a platit měsíčně jako vy. Třeba složenkou nebo tak. Do teď jsme platili na půl roku, ale teď musíme na dva roky, když prodlužujeme pobyt na dva roky.“ Tazatel: „To pro vaši rodinu musí být velká finanční zátěž.“ Respondent: „Ano.To když máme čtyři členy v rodině, tak je to 80 tisíc.“ (rodina: otec, matka – osoby samostatně výdělečně činné na živnostenský list; dvě děti; všichni na dlouhodobý pobyt)

Rok 2007 V případové studii z roku 2007 se již většina migrantů o falešném zdravotním pojištění vyjadřovala jako o něčem běžně známém, dva (z celkového počtu třinácti) ho sami využívali, jejich výpovědi uvádíme pro dokumentaci důvodů, které je k tomu vedly. V tomto (nereprezentativním) souboru se neobjevil žádný migrant, který by falešné zdravotní pojištění považoval za něco jiného než za formální dokument pro cizineckou policii výhradně pro prodloužení (respektive vydání) víza k dlouhodobému pobytu. První respondentka z Ukrajiny, která uklízí na živnostenský list, v rozhovoru vysvětlila, že zdravotní pojištění vlastně v Čechách pokládá za zbytečné a moc nerozumí tomu, proč by měla platit něco, co třeba nevyužije. Na Ukrajině totiž většinou člověk přímo platí za vyšetření až lékaři. Situaci popsala následovně: „Pracuji v nemocnici jako uklízečka, ale zdravotní pojištění nemám. …Ano, jsem tu legálně, ale zaplatila jsem si takové to, no, jen jako potvrzení. Je to levnější a pokud mi něco je, můžu zajet domů na Ukrajinu...“ (žena, Ukrajinka, uklízečka, 32 let) V druhém případě se falešné zdravotní pojištění u čínské rodiny objevilo především z finančních důvodů a z nemožnosti uhradit jednofázově celou sumu pro čtyřčlennou rodinu. V době výzkumu však již dostali trvalý

130


pobyt a používání falešného zdravotního pojištění tak pro ně přestalo být aktuální. „Je to těžký, byli jsme čtyři a vydělával vlastně jenom tatínek.Tak si spočítej: 4 x 20 000 Kč na rok, platit to každej rok.Tak jsme platili mladší sestře to levný a když tak se nechala ošetřit na mojí kartičku. Rodiče by jít to i platili, ale takhle to bylo moc. Moc peněz najednou.“ (žena, Číňanka, překladatelka, 25 let) Důvody pro využívání falešného zdravotního pojištění a reakce ze strany migrantů a dalších zúčastněných aktérů: Vybrané výroky ukazují různé důvody pro využívání falešného zdravotního pojištění, které lze rozdělit do několika následujících skupin a které se mohou vzájemně překrývat: – finanční neschopnost zaplatit komerční zdravotní pojištění (zejm. díky nutné jednorázové úhradě na dobu platnosti víza) – neochota imigranta platit komerční zdravotní pojištění – neporozumění sytému zdravotní péče v České republice – falzifikát dokumentu o zdravotním pojištění věrohodné zdravotní pojišťovny (ať již používaný s vědomím podvrhu či bez) – domněnka, že toto zdravotní pojištění pokrývá alespoň základní ošetření při neodkladné zdravotním ošetření Předseda česko-vietnamské společnosti Marcel Winter ve své výzvě cizinecké a pohraniční policii ČR také uvedl, že je na migranty činěn nátlak si falešná zdravotní pojištění kupovat. Nicméně ani v jednom souboru dotazovaných cizinců jsme na cizince v takovéto situaci nenarazily. Jednotlivé skupiny migrantů zareagovaly na zprávy o falešném komerčním pojištění různě. Zajímavá je rozdílná reakce dvou nejpočetněji zastoupených skupin migrantů v ČR z nečlenských zemí:Vietnamců a Ukrajinců. Ze strany Vietnamců, kteří jsou v ČR výrazně organizovanější než jiné skupiny migrantů, došlo k intenzivní reakci ze strany Česko-vietnamské společnosti. Ta se několika výzvami a články v médiích zapojila do kampaně proti těmto „fiktivním“ zdravotním pojištěním a snažila se samotné Vietnamce očistit od případného podezření z jeho využívání a propagování. Česko-vietnamská společnost především argumentovala tím, že se tato věc daleko více týká Ukrajinců a svá tvrzení podpírala například následujícím výrokem: „71 % Vietnamců dlouhodobě žijících u nás má uhrazené kvalitní zdravotní pojištění a proti tomu jen 23 % Ukrajinců“. Velmi zajímavá se tak z našeho pohledu jeví v Česku poměrně neobvyklá interakce mezi sku-

pinami migrantů. Na Ukrajinských diskusních fórech (např. na: forum.gid.cz) se rozvinula poměrně široká debata o tom, kdo a jak tyto falešné pojišťovny používá, pojišťovny bývaly nejčastěji označovány za „ty ruské“. Inzeráty nabízející falešné zdravotní pojištění se objevovaly především v ruskojazyčných periodicích, která v Česku vycházejí. Autoři se v nich, stejně jako v inzerátech vyvěšených u některých oddělení cizinecké policie, přitom netajili pravým účelem „dokumentů“. Nejvíce uváděný text inzerátů zněl zhruba takto: „Zdravotní pojištění na rok nebo dva pro prodloužení víza. Cena 600 Kč na jeden rok.“ Výdělky těchto pojišťoven, stejně jako počet jejich klientů, žádný výzkum nepokrývá. Dá se však předpokládat, že se počet cizinců využívajících tato pojištění pohyboval až v rámci desetitisíců a výdělky pojišťoven pak v milionech korun. Ivan Dvořák z pojišťovny VZP, a. s., odhaduje, že se jednalo o zhruba 90 tisíc cizinců, tedy o necelou polovinu těch migrantů, kteří žijí v Česku na základě povolení k dlouhodobému pobytu. Z našeho pohledu se toto číslo zdá (zejména vzhledem k počtu migrantů s dlouhodobým povolením k pobytu s regulérním zaměstnáním pro zaměstnavatele se sídlem v ČR, a tudíž pojištěných v rámci systému veřejného zdravotního pojištění) nadhodnocené. Falešně pojištění migranti se také značně podíleli na dluzích zdravotnických zařízení. Například u nemocnic dosáhly dluhy, které vznikly díky neuhrazené zdravotní péči po lhůtě splatnosti poskytnuté cizincům ze třetích zemí, v roce 2006 výše 26 410 000 Kč. Přestože informace o existenci tzv. falešných zdravotních pojišťoven jsou k dispozici již šest let, dá se (především podle cizineckého tisku, kde tyto „pojišťovny“ inzerovaly) předpokládat, že jejich využívání se zásadněji rozšířilo až v roce 2005, kdy byla přijata novela zákona o pobytu cizinců, která zpřísnila požadavky na předkládání dokladu o zdravotním pojištění cizinců. Původní záměr této změny zákona byl eliminovat počet migrantů v ČR bez zdravotního pojištění, jako vedlejší produkt však přinesl i větší poptávku po „levném“ zdravotním pojištění. Současně s tím došlo k očividnému selhání ministerstva vnitra a cizinecké policie, která nehlídala kredibilitu pojišťoven, jejichž potvrzení migranti k prodloužení dlouhodobého pobytu předkládali a nevěnovala pozornost (pokud skutečně o zde prezentovaných výzkumech neměla tušení) ani inzerátům visícím často přímo u vchodů na oddělení cizinecké policie.Vyjádření cizinecké police v Praze v polovině května 2007, kdy byl případ medializován, že „pracovníci naší vnitřní kontroly

www.zcr.cz

Jelinkova

21.12.2007

12:10

Stránka 131

informaci o těchto podezřeních dostali dnes (v pátek 19. 5. 5007, pozn. autorů) dopoledne,“ tak vyznívá přinejmenším překvapivě.

Problematika falešných pojišťoven z pohledu zákonů Zákon č. 363/1999 Sb. o pojišťovnictví jasně vymezuje podmínky, která pojišťovna může v České republice působit a která nemůže. Seznam všech oprávněných pojišťoven je dostupný na stránkách České národní banky (www.cnb.cz). V současnosti podle něj mohou zdravotní pojištění cizinců poskytovat: VZP, a. s.; UNIQA pojišťovna, a. s.; Pojišťovna Slavia, a. s. a MAXIMA pojišťovna a. s. Zákon o pojišťovnictví přitom pamatuje na tři různé poskytovatele pojištění: (1) pojišťovny se sídlem na území ČR, (2) pojišťovny z jiného členského státu a (3) pojišťovny z třetího státu, všem přitom vymezuje konkrétní podmínky jejich působení v ČR. Ve stejném duchu vypovídá i zákon č. 38/2004 Sb. o zprostředkovatelích pojištění a samostatných likvidátorech pojistných událostí, když stanovuje okruh subjektů, které mohou na území ČR provozovat pojišťovací činnost, i okruh osob, které mohou pojištění nabízet.Také jejich seznam lze najít na www.cnb.cz. Při používání seznamů České národní banky tak jediným problémem (pomineme-li dodržování zákona a kontrolu nelegálně otevřených poboček pojišťoven) zůstávají zdravotní pojištění uzavřená v nečlenském státě. Jejich věrohodnost si však již dnes pracovníci cizinecké policie telefonicky ověřují na příslušných zastupitelských úřadech. Problematika falešných zdravotních pojišťoven se objevila v době projednávání novely azylového a cizineckého zákona (sněmovní tisk č. 191). Téma falešného zdravotního pojištění se proto stalo i předmětem jednání některých poslaneckých výborů. Poslankyně Bebarová-Rujbrová (KSČM) navrhovala, aby doklad o zdravotním pojištění musel být sjednán v ČR (tak by se na něj vztahoval zákon o pojišťovnictví) nebo musel být „vydán pojišťovnou, která je oprávněna provozovat cestovní zdravotní pojištění ve státě, jehož cestovní doklad cizinec vlastní, popřípadě v jiném státě, ve kterém má cizinec povolen pobyt.“ Předkladatel novely, Ministerstvo vnitra ČR, se ale vyslovilo proti tomuto návrhu, protože se domnívá, že by zákon o pobytu cizinců na území České republiky (č. 326/1999 Sb.) neměl takovéto problémy upravovat a že by tato problematika měla spadat pod jiné zákony. Pozměňovací návrh nebyl přijat.

Meziresortní pracovní skupina K vyřešení problematiky zdravotního pojištění cizinců byla utvořena speciální meziresort-

www.zcr.cz

ní pracovní skupina, kam byli pozváni zástupci ministerstva práce a sociálních věcí, ministerstva zdravotnictví, ministerstva vnitra, ministerstva financí a dále pracovníci České národní banky, zástupci komerčních zdravotních pojišťoven, zástupci neziskového sektoru a výzkumných institucí a zástupci zdravotnických zařízení. Meziresortní pracovní skupinu svolalo v polovině roku 2007 ministerstvo práce a sociálních věcí a jejím smyslem je zabývat se úkoly, které vyplývají z aktualizované Koncepce integrace cizinců, konkrétně plněním dvou bodů vyplývajících z Komplexního návrhu dlouhodobých legislativních a praktických opatření. První bod se týká přijetí opatření, aby v rámci soukromého zdravotního pojištění cizinců byla cizincům umožněna měsíční platba pojistného. Druhý bod se zaměřuje na přijetí opatření k tomu, aby doba pojištění cizinců byla stanovitelná flexibilně, a to na dobu nepřesahující předpokládanou dobu pobytu cizince v ČR vzhledem k délce platnosti povolení cizince k pobytu v ČR. První bod by tak ve svém důsledku pomáhal eliminovat nežádoucí jevy typu falešného pojištění cizinců, alespoň pro ty cizince, kteří si nemohli dovolit jednorázově složit větší finanční obnos. Druhý bod směřuje k tomu, aby se cizinci nedostávali do situace, kdy si musí platit současně dvě zdravotní pojištění (např. mají zaplaceno komerční zdravotní pojištění a dostanou trvalý pobyt). Zároveň s tím by pracovní skupina měla sloužit jako platforma pro diskuzi napříč resorty a pro nalezení optimálních řešení problémů v oblasti zdravotního pojištění cizinců. Utvoření této pracovní skupiny je jednoznačně pozitivní krok směrem k nápravě. Zda a jaké plody tato meziresortní pracovní skupina přinese, se ukáže při následujících jednáních.

Diskuse a závěry Po šesti letech, kdy se o existenci falešných zdravotních pojišťoven ví, byla cizinecká policie nucena přistoupit k řešení a počet cizinců bez zdravotního pojištění v Česku se tak o něco snížil. Hlavními důvody, které migranty k používání tohoto pojištění vedly, byly především: finanční neschopnost nebo neochota jednorázově zaplatit komerční zdravotní pojištění; neinformovanost a neporozumění systému zdravotní péče v ČR; víra v platnost falešného pojištění nebo víra v dokonalost falzifikátu dokumentu o zdravotním pojištění. Přestože se z pohledu zákona jeví problém falešných pojistek jako řešitelný bez zjevné nutnosti změny zákona, zůstává v otázce zdravotního pojištění cizinců a přístupu migrantů ke zdravotní péči několik závažných nedořešených problémů. Část neregulérních migrantů stejně jako ci-

zinců-živnostníků nemá žádné zdravotní pojištění a pro velkou část z nich (pokud nebudou rychle podniknuty prodiskutovávané změny) je řádné zdravotní pojištění neúnosnou finanční zátěží.V obecnější rovině nahrává nepříznivé situaci stále přinejmenším problematický přístup migrantů k informacím o zdravotní péči a zdravotnímu pojištění v ČR. Stejně tak zůstává problém přístupu migrantů, kteří jsou v rámci komerčního zdravotního pojištění z důvodů špatného zdravotního stavu „nepojistitelní“. Hlavní problematickou skupinou jsou děti migrantů s dlouhodobým pobytem a podnikatelé. Před nově zřízenou meziresortní pracovní skupinou tak stojí mnoho výzev k řešení.

SOUHRN Cílem tohoto článku je ukázat existenci falešného zdravotního pojištění a fakt, že se v posledních šesti letech značně rozšířilo. Studie také analyzuje hlavní faktory, které ovlivňovaly rozhodnutí migrantů k jeho použití. Metodologie: Studie vychází ze sekundární analýzy dat kvalitativního sociologického výzkum formou polostrukturovaných rozhovorů z roku 2001, kvantitativního dotazníkového šetření o zdravotním pojištění ukrajinských migrantů z roku 2002 a z kvalitativního výzkumu o zdraví dětí migrantů v České republice z roku 2005, která je doplněna nejnovějšími výsledky případové studie o přístupu migrantů ke zdravotní péči z roku 2007. Zjištění: Falešné zdravotní pojištění bylo často používáno v minulých šesti letech, s výrazným nárůstem jeho používání v roce 2006. Hlavní důvody pro kupování falešného pojištění byly: neschopnost jednorázově zaplatit zdravotní pojištění na celou dobu povolení k dlouhodobému pobytu, snaha ušetřit peníze, domněnka, že falešné zdravotní pojištění pokrývá alespoň základní zdravotní péči, neinformovanost a neporozumění českému zdravotnímu systému. Závěr: V otázce falešného zdravotního pojištění se odráží několik závažných problémů, které jsou hluboce zakořeněny v systému české migrační a integrační politiky.Těmi hlavními problémy jsou: přístup migrantů k informacím, přístup cizinecké policie k migrantům a neefektivní kontrola zdravotního pojištění migrantů. Klíčová slova: zdravotní pojištění, zdravotní péče, migranti, cizinecká policie Výzkum falešného zdravotního pojištění byl podpořen z prostředků specifického výzkumu ISS FSV UK.


131

Jelinkova

21.12.2007

12:10

Stránka 132

Literatura – Dobiášová, K., Křečková, N., Angelovská O.: Zdravotní péče o děti cizinců. Realita a zkušenost. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2006. – Dobiášová, K., Angelovská, O.: Podpora integrace cizinců v ČR v oblasti zdravotní péče. Přepis rozhovorů (vnitřní materiál). IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2005. – Dobiášová, K., Křečková-Tůmová, N.: Potřeba a spotřeba zdravotní péče Ukrajinci žijícími dlouhodobě nebo trvale v ČR. In Zdravotní politika a ekonomika, IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2003.

– Dobiášová, K., Křečková-Tůmová, N., Angelovská, O.: Zdravotní péče o děti cizinců v ČR. Realita a zkušenost. IZPE, Kostelec nad Černými lesy. 2005. – Dwyer, J.: Illegal Immigrants, Health Care, and Social Responsibility. The Hastings Center Report. Hastings-on-Hudson:Vol. 34/1, 2004. – Jelínková, M.: Přístup (ne)legálních migrantů ke zdravotní péči. Migraceonline 2007. Dostupné na: http://www.migraceonline.cz/e-knihovna/?x=1973899. – Křečková-Tůmová, N.: Podpora integrace cizinců v ČR, obsahová analýza hloubko-

vých rozhovorů s cizinci a s odborníky, kteří s cizinci přicházejí při své práci do styku. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2002. – Průvodce systémem zdravotní péče České republiky. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2004. Dostupné na: http://www.izpe.cz/files/aktuality/47.pdf. – Zdravotní stav a péče o zdraví občanů bývalého SSSR pobývajících dlouhodobě v ČR a občanů ČR. Závěrečná zpráva z výzkumu z roku 2003. Sborník č. 1/2004. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2004.

Významné životní jubileum profesora MUDr. Adolfa Žáčka, DrSc. V době provázené horečným chvatem a mnoha změnami strhávají na sebe pozornost nové příležitosti i problémy. Když si však položíme otázku, co by mělo být trvalé, kde hledat potřebnou kontinuitu zdravotnického systému a co by mělo být východiskem dalších změn, pak po zralé úvaze a při troše štěstí dojdeme k názoru, že nejlepším základem dobré péče o zdraví by mělo být nestranné hodnocení toho, co již existuje. Dále je žádoucí uvážlivě formulovat to, co by být mělo, a po dosažení obecného souhlasu zvolit vhodné realizační nástroje umožňující dosáhnout stanovených cílů. Obecným základem takových snah by měla být trpělivá a poctivá práce založená na věrohodných údajích, jejich odborné analýze a navazujících kompetentních rozhodnutích. Takové zásady, jak ukazuje život, obvykle nevedou k okázalým poctám. Pokud se však spolu s ušlechtilým osobním příkladem uplatní ve výchově nových generací lékařů, pak výsledkem bývá přirozená úcta, vděčnost a ochota pokračovat v solidní práci, a to bez ohledu na vrtkavost osudu a rychle se měnící krokové variace dobových tanců. Zmíněné zásady jsou zřejmě jedním ze zdrojů nesporné autority prof. dr. Žáčka. Respekt odborné veřejnosti získal už svou habilitační prací, když v březnu roku 1950 naléhavě poukázal na to, že „je žádoucí, aby zhoubné nádory podléhaly pravidelnému hlášení a aby byl vytvořen centrální ústav,

132

Falešná zdravotní pojištění cizinců Zdravotnictví v České republice 1/X/2007

který by vedl a studoval statistiku nemocnosti.“ Vyhláškou ministerstva zdravotnictví bylo poté od 1. 1. 1951 zavedeno povinné hlášení každého onemocnění, podezření z onemocnění a úmrtí na zhoubné nádory. V roce 1952 prof. dr. Žáček vydal monografii „Základy statistiky pro zdravotníky“, která předznamenala snahu o objektivní statistické hodnocení nejen dat rutinní zdravotnické statistiky, ale i výsledků klinických studií. V letech 1961–1963 působil ve statistickém oddělení Světové zdravotnické organizace v Ženevě. Získané zkušenosti využil po návratu ve výuce, připravil několik učebních textů a posléze vydal monografii „Metody studia zdraví a nemocí v populaci“, která vyšla ve dvou vydáních (v roce 1974 a 1984) a stala se jednou z nejcitovanějších publikací v oblasti sociálního lékařství. Významné jsou zásluhy profesora dr. Žáčka zejména o rozvoj teorie a koncepce oboru sociálního lékařství. Právě jeho zásluhou se podařilo v 60. letech opustit tehdejší název „organizace zdravotnictví“, který byl oboru vnucen podle sovětského vzoru, a vrátit se k názvu „sociální lékařství“, který použil prof. dr. Hamza, když v roce 1922 založil na Masarykově univerzitě v Brně Ústav sociálního lékařství.V roce 1966 byl prof. dr. Žáček hlavním autorem koncepce Sociálního lékařství, ve které se obor programově přihlásil ke studiu a zvládání dominantních sociálně-zdravotních problémů. Rovněž začátkem 90. let sehrál prof. dr. Žáček nesmírně důležitou úlohu, když hájil význam oboru a byl proti některým snahám přejmenovat ho na „zdravotnický management“. Prozíravě argumentoval, že řízení musí

stavět na věrohodných poznatcích, na pochopení struktury a vývoje společnosti a musí brát v úvahu vývoj i determinanty zdraví lidí. Vzhledem k rozsahu sociálních změn a potřebě studovat zdraví a nemoci jak na individuální, tak na populační úrovni navrhl ponechat název „sociální lékařství“, který současně poukazuje na zásadní význam sociálních determinant zdraví při studiu a zvládání zdravotních problémů konkrétních sociálních celků. Na svou pozoruhodnou životní pouť vykročil 15. 12. 1917, kdy se narodil v Němčicích na Hané. Promoval v roce 1946 a hned po promoci nastoupil na Ústav sociálního lékařství, jehož přednostou byl 26 let, od roku 1956 do roku 1983.V letech 1963–1967 působil jako předseda Společnosti sociálního lékařství ČLS JEP. Prof. dr. Žáček navštívil řadu zemí jako expert Světové zdravotnické organizace (Anglie, Itálie, Francie, Švýcarsko, Polsko, Pákistán), přednášel na zahraničních fakultách a svým širokým rozhledem i hlubokými teoretickými i praktickými zkušenostmi pomáhal formovat několik generací lékařů. Napsal více než 130 vědeckých publikací. Svým osobním příkladem nám dodnes dodává odvahu překonávat dílčí těžkosti a rozvíjet obor sociální lékařství v nových evropských souvislostech. Vážený pane profesore, rád využívám této příležitosti, abych Vám jménem všech pracovníků Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví i jménem výboru Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP popřál k Vašim obdivuhodným 90. narozeninám hodně zdraví, elánu a nezdolného životního optimismu. prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.

www.zcr.cz

Jelinkova

21.12.2007

12:10

Stránka 132

Literatura – Dobiášová, K., Křečková, N., Angelovská O.: Zdravotní péče o děti cizinců. Realita a zkušenost. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2006. – Dobiášová, K., Angelovská, O.: Podpora integrace cizinců v ČR v oblasti zdravotní péče. Přepis rozhovorů (vnitřní materiál). IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2005. – Dobiášová, K., Křečková-Tůmová, N.: Potřeba a spotřeba zdravotní péče Ukrajinci žijícími dlouhodobě nebo trvale v ČR. In Zdravotní politika a ekonomika, IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2003.

– Dobiášová, K., Křečková-Tůmová, N., Angelovská, O.: Zdravotní péče o děti cizinců v ČR. Realita a zkušenost. IZPE, Kostelec nad Černými lesy. 2005. – Dwyer, J.: Illegal Immigrants, Health Care, and Social Responsibility. The Hastings Center Report. Hastings-on-Hudson:Vol. 34/1, 2004. – Jelínková, M.: Přístup (ne)legálních migrantů ke zdravotní péči. Migraceonline 2007. Dostupné na: http://www.migraceonline.cz/e-knihovna/?x=1973899. – Křečková-Tůmová, N.: Podpora integrace cizinců v ČR, obsahová analýza hloubko-

vých rozhovorů s cizinci a s odborníky, kteří s cizinci přicházejí při své práci do styku. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2002. – Průvodce systémem zdravotní péče České republiky. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2004. Dostupné na: http://www.izpe.cz/files/aktuality/47.pdf. – Zdravotní stav a péče o zdraví občanů bývalého SSSR pobývajících dlouhodobě v ČR a občanů ČR. Závěrečná zpráva z výzkumu z roku 2003. Sborník č. 1/2004. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2004.

Významné životní jubileum profesora MUDr. Adolfa Žáčka, DrSc. V době provázené horečným chvatem a mnoha změnami strhávají na sebe pozornost nové příležitosti i problémy. Když si však položíme otázku, co by mělo být trvalé, kde hledat potřebnou kontinuitu zdravotnického systému a co by mělo být východiskem dalších změn, pak po zralé úvaze a při troše štěstí dojdeme k názoru, že nejlepším základem dobré péče o zdraví by mělo být nestranné hodnocení toho, co již existuje. Dále je žádoucí uvážlivě formulovat to, co by být mělo, a po dosažení obecného souhlasu zvolit vhodné realizační nástroje umožňující dosáhnout stanovených cílů. Obecným základem takových snah by měla být trpělivá a poctivá práce založená na věrohodných údajích, jejich odborné analýze a navazujících kompetentních rozhodnutích. Takové zásady, jak ukazuje život, obvykle nevedou k okázalým poctám. Pokud se však spolu s ušlechtilým osobním příkladem uplatní ve výchově nových generací lékařů, pak výsledkem bývá přirozená úcta, vděčnost a ochota pokračovat v solidní práci, a to bez ohledu na vrtkavost osudu a rychle se měnící krokové variace dobových tanců. Zmíněné zásady jsou zřejmě jedním ze zdrojů nesporné autority prof. dr. Žáčka. Respekt odborné veřejnosti získal už svou habilitační prací, když v březnu roku 1950 naléhavě poukázal na to, že „je žádoucí, aby zhoubné nádory podléhaly pravidelnému hlášení a aby byl vytvořen centrální ústav,

132

Falešná zdravotní pojištění cizinců Zdravotnictví v České republice 1/X/2007

který by vedl a studoval statistiku nemocnosti.“ Vyhláškou ministerstva zdravotnictví bylo poté od 1. 1. 1951 zavedeno povinné hlášení každého onemocnění, podezření z onemocnění a úmrtí na zhoubné nádory. V roce 1952 prof. dr. Žáček vydal monografii „Základy statistiky pro zdravotníky“, která předznamenala snahu o objektivní statistické hodnocení nejen dat rutinní zdravotnické statistiky, ale i výsledků klinických studií. V letech 1961–1963 působil ve statistickém oddělení Světové zdravotnické organizace v Ženevě. Získané zkušenosti využil po návratu ve výuce, připravil několik učebních textů a posléze vydal monografii „Metody studia zdraví a nemocí v populaci“, která vyšla ve dvou vydáních (v roce 1974 a 1984) a stala se jednou z nejcitovanějších publikací v oblasti sociálního lékařství. Významné jsou zásluhy profesora dr. Žáčka zejména o rozvoj teorie a koncepce oboru sociálního lékařství. Právě jeho zásluhou se podařilo v 60. letech opustit tehdejší název „organizace zdravotnictví“, který byl oboru vnucen podle sovětského vzoru, a vrátit se k názvu „sociální lékařství“, který použil prof. dr. Hamza, když v roce 1922 založil na Masarykově univerzitě v Brně Ústav sociálního lékařství.V roce 1966 byl prof. dr. Žáček hlavním autorem koncepce Sociálního lékařství, ve které se obor programově přihlásil ke studiu a zvládání dominantních sociálně-zdravotních problémů. Rovněž začátkem 90. let sehrál prof. dr. Žáček nesmírně důležitou úlohu, když hájil význam oboru a byl proti některým snahám přejmenovat ho na „zdravotnický management“. Prozíravě argumentoval, že řízení musí

stavět na věrohodných poznatcích, na pochopení struktury a vývoje společnosti a musí brát v úvahu vývoj i determinanty zdraví lidí. Vzhledem k rozsahu sociálních změn a potřebě studovat zdraví a nemoci jak na individuální, tak na populační úrovni navrhl ponechat název „sociální lékařství“, který současně poukazuje na zásadní význam sociálních determinant zdraví při studiu a zvládání zdravotních problémů konkrétních sociálních celků. Na svou pozoruhodnou životní pouť vykročil 15. 12. 1917, kdy se narodil v Němčicích na Hané. Promoval v roce 1946 a hned po promoci nastoupil na Ústav sociálního lékařství, jehož přednostou byl 26 let, od roku 1956 do roku 1983.V letech 1963–1967 působil jako předseda Společnosti sociálního lékařství ČLS JEP. Prof. dr. Žáček navštívil řadu zemí jako expert Světové zdravotnické organizace (Anglie, Itálie, Francie, Švýcarsko, Polsko, Pákistán), přednášel na zahraničních fakultách a svým širokým rozhledem i hlubokými teoretickými i praktickými zkušenostmi pomáhal formovat několik generací lékařů. Napsal více než 130 vědeckých publikací. Svým osobním příkladem nám dodnes dodává odvahu překonávat dílčí těžkosti a rozvíjet obor sociální lékařství v nových evropských souvislostech. Vážený pane profesore, rád využívám této příležitosti, abych Vám jménem všech pracovníků Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví i jménem výboru Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP popřál k Vašim obdivuhodným 90. narozeninám hodně zdraví, elánu a nezdolného životního optimismu. prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.

www.zcr.cz

133_Cancoury 21.12.2007 10:21 Stránka 133

HOSPIMedica 2007 Mezinárodní zdravotnický veletrh HOSPIMedica, který proběhl již tradičně na výstavišti v Brně ve dnech 16.–19. října, ukázal, že HOSPIMedica je skutečně křižovatkou mezinárodního zdravotnického byznysu. Veletrh zvýšil svůj mezinárodní kredit: jen za první tři dny prošlo pokladnami bezmála 1350 návštěvníků ze 24 zemí, o 15 % více než vloni. Zahraničních vystavovatelů přibylo 8 % a jejich výstavní plocha se meziročně téměř zdvojnásobila. Zkvalitnila se návštěvnická struktura. Přicházeli především odborníci – zástupci různých zdravotnických profesí, managementu zdravotnických zařízení i sociálních ústavů, obchodníci a distributoři. Ve třech čtvrtinách návštěvníci v průzkumu potvrdili, že přijeli nejen za informacemi, ale také vést obchodní jednání či nakupovat. Na veletrh přicestovaly zahraniční obchodní mise složené z odborníků, decision makerů a nákupčích firem celkem ze třinácti zemí (Bulharsko, Dánsko, Chorvatsko, Keňa, Maďarsko, Německo, Pákistán, Polsko, Rakousko, Rusko, Slovinsko, Slovensko

a Ukrajina). Premiéru měl dvoudenní mezinárodní workshop Business Point. Proexportní charakter veletrhu podtrhl nový projekt INOVATEC – společná expozice špičkových exponátů deseti firem sdružených v Asociaci výrobců a dodavatelů zdravotnických prostředků. Odborná veřejnost si mohla vybrat ze čtyřiceti mezinárodních kongresů, konferencí a seminářů – nejvíce v historii brněnského veletrhu. Mimo jiné se konaly 2. mezinárodní kongres robotické chirurgie, 16. mezinárodní kongres České lékařské společnosti J. E. Purkyně a Slovenské lékařské společnosti, III. výroční konference CCS – STERIL.CZ, konference Medicína katastrof aj. Podruhé proběhla jediná středoevropská přehlídka biomedicíny a biotechnologií BIOTEC spolu s mezinárodní konferencí Gate2Biotech. Součástí doprovodného programu byla mimo jiné i aktuální problematika práva a etiky ve zdravotnictví. Pokud lze doprovodnému programu něco vytknout, je to téměř naprostá absence témat týkajících se problematiky zavádění in-

formačních technologií (IT) do zdravotnické praxe. Je to s podivem, zejména když si uvědomíme, že informační technologie ve zdravotnictví jsou jednou z priorit zdravotnictví v rámci Evropské unie a Evropská komise přijala již v roce 2004 Akční plán e-Health, který stanoví etapy zavádění technologií IT v evropském zdravotnictví. Některé firmy zabývající se zaváděním IT do zdravotnictví však pochopily, že rozhodující slovo při nákupu a zajišťování informačních systémů a dalších technologií IT ve zdravotnictví mají především ředitelé nemocnic, tedy návštěvníci veletrhu HOSPIMedica. Proto jsme se také mohli na výstavišti setkat například s firmou SMS, s.r.o., která nabízí informační technologie pro české a slovenské zdravotnictví. Doufejme tedy, že v roce 2008, až se na brněnském Výstavišti opět sejdeme na HOSPIMedice (21.-24. 10.), bude i doprovodný program veletrhu HOSPIMedica reagovat na nové trendy v rozvoji evropského zdravotnictví. Vít Černý (s využitím předběžné závěrečné zprávy – HOSPIMedica)

Ohlédnutí za II. ročníkem Kongresu medicínského práva Po loňském velmi úspěšném prvním „obnovovacím“ kongresu (podobný kongres se konal v osmdesátých létech minulého století) se ve dnech 29.–30. 11. 2007 konal druhý ročník Kongresu medicínského práva. Přednáškový sál hotelu Pyramida, kde akce probíhala, byl zaplněn do posledního místa. Kongresu se účastnilo více než 200 odborníků z oblasti medicíny a medicínského práva. Podobné kongresy se budou zřejmě konat pravidelně, vzhledem k významu, jaký medicínské právo získává v posledních létech. První – obnovovací kongres naznačil obrovskou šíři problémů. Zřejmě proto se II. ročník soustředil na problémy ochrany osobnosti a náhrad škody na zdraví, na trestně-právní odpovědnost zdravotnických pracovníků a na vedení zdravotnické dokumentace. Výběr základních témat byl zřejmě ovlivněn událostmi, které právníci během uplynulého roku řešili. Byly to zejména případy náhrad škod na zdraví a průlomová, do-

www.zcr.cz

sud neobvykle vysoká odškodnění některých případů. Další případy, které zřejmě ovlivnily zaměření kongresu, byly sterilizace žen a případ desítek úmrtí pacientů v souvislosti se svévolným podáním heparinu pacientům v nemocnici Havlíčkův Brod. Oba tyto mediálně známé případy úzce souvisí s trestně-právní odpovědností pracovníků ve zdravotnictví a s nedostatky ve vedení zdravotní dokumentace. Kongres poukázal na absenci systémového vzdělávání v oblasti vztahu práva a medicíny, která má počátek již v průběhu přípravy k výkonu povolání na lékařských fakultách.To se výrazně podílí na stávajícím neuspokojivém stavu právního vědomí zdravotnických pracovníků. Kongres zdůraznil, že zároveň s posilováním práv a právní ochrany občana jakožto pacienta, ke kterému dochází v posledních letech zejména pod vlivem přijetí mezinárodních úmluv, je nutno řešit i otázku právní ochrany lékařů tak, aby jejich konání ve pro-

spěch pacienta mělo potřebný stupeň právní jistoty. II. ročník Kongresu medicínského práva se konal pod záštitou Ministerstva zdravotnictví ČR a ve spolupráci s Českou lékařskou společností J. E. Purkyně, 1. lékařskou fakultou UK v Praze a Právnickou fakultou UK. Odborným garantem kongresu byla JUDr.Vlasta Formánková, soudkyně Ústavního soudu ČR, organizační výbor kongresu pracoval pod vedením MUDr. Mgr. Jolany Těšínové, předsedkyně Společnosti medicínského práva ČLS JEP. Význam kongresu podtrhuje i namátkový pohled do seznamu aktivních účastníků kongresu. Mezi přednášejícími nechyběli předsedkyně senátu Vrchního soudu v Praze, předsedové senátu Nejvyššího soudu ČR, člen Legislativní rady vlády, předseda Městského soudu v Praze, Nejvyšší státní zástupkyně, čelní představitelé právnické akademické sféry,Veřejný ochránce práv a představitelé zdravotnické obce. Vít Černý

Zprávy Zdravotnictví v České republice ² IV/X/2007

133

134-139_jehova 21.12.2007 10:50 Stránka 134

SUMMARY: JEHOVAH'S WITNESSES AND BIOETHICS QUESTIONS OF BLOOD TRANSFUSIONS Doskočil O., Kyselová J. Jehovah's Witnesses' refusal of blood transfusions exemplifies a conflict between two genuinely good principles of bioethics: beneficience and respect towards a patient's autonomy. It represents a predicament in which a doctor, who does not identify himself with the teaching of Jehovah's Witnesses and who is urged by his personal conscience and professional obligations to provide the best treatment possible, is confronted by his patient's autonomous decision to decline such treatment. What value is there to outweigh human life? The authors of the article seek answers to relevant questions. Results gained from their questionnaire survey conducted among doctors and Jehovah's Witnesses show diversity in opinions and heterogeneity in both studied groups. The authors also discus the ambiguousness related to the acceptation of patients' advance directives. Jehovah's Witnesses' refusal of blood transfusions must be viewed within the broad context of questions relating to the patient's right to refuse his/her lifesaving treatment and also relating to the degree of meaningfulness of the patient's advance directives especially in the case that the patient is not in the condition to express his/her opinion about his/her situation. In such a context, it is no longer a query only about Jehovah's Witnesses' standpoints but also about today's approach towards end-of-life decisions. Key words: Jehovah's Witnesses, blood transfusion, bioethics, beneficience, patient's autonomy O autorech: Mgr. et Mgr. Ondřej Doskočil vyučuje zdravotnickou etiku na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, kde vede katedru filozofie a etiky v pomáhajících profesích. Studuje v doktorském studiu lékařskou etiku na 1. LF UK, e-mail: [email protected] Bc. Jitka Kyselová je absolventkou Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích v oboru Prevence a rehabilitace sociální patologie

134

Svědkové Jehovovi: Etické otázky krevní transfuze Zdravotnictví v České republice ² IV/X/2007

Svědkové Jehovovi Etické otázky krevní transfuze Ondřej Doskočil, Jitka Kyselová Úvod V čísle II/X/2007 tohoto časopisu vyšel článek Lubomíra Vondráčka a Vladimíry Dvořákové, který se znovu dotkl významného fenoménu lékařské etiky, totiž odmítání medicínského výkonu z náboženského přesvědčení (11). Odmítání transfuze krve členy Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi (dále též NSSJ) je toho názorným příkladem. První obsáhlejší diskuse na toto téma vyvstala v České republice počátkem devadesátých let v souvislosti s pádem komunistického režimu a otevřením dříve tabuizovaných otázek a kulminovala kolem roku 1993, kdy Svědkové Jehovovi (dále též SJ) získali v České republice status registrované náboženské společnosti. SJ se „díky“ odmítavému přístupu k transfuzím krve stali doslova učebnicovým příkladem konfliktu principů nonmaleficence (případně beneficence) a autonomie, který několikrát zmiňují i klasikové etického principialismu v biomedicíně Beauchamp a Childress (1).Třebaže Haškovcová již považuje uvádění případu SJ za stereotypní (4), představuje „exemplum evidens“ morálního dilematu mezi principem dobra pro pacienta a principem pacientovy autonomie. Považujeme za užitečné pro úplnost stručně shrnout nejdůležitější fakta o NSSJ a jejím vztahu ke krevním transfuzím. Tato náboženská společnost má svůj počátek ve druhé polovině 19. století v USA. Název Svědkové Jehovovi užívá od roku 1931. Hlavními věroučnými periodiky této náboženské společnosti jsou Strážná věž a Probuďte se. Začátky učení o krvi se datují do 30. let 20. století a týkaly se ponejprv požívání krve ústy s odkazem na starozákonní knihu Genesis: „Jen maso oživené krví nesmíte jíst“ (Gn 9,4).V roce 1948 Svědkové Jehovovi poprvé v časopise Probuďte se zveřejnili názor o nesprávnosti krevní transfuze. Ještě sice není odsouzena a zakázána, i když je již dávána do souvislosti se zmíněným starozákonním příkazem. Teprve od roku 1961 znamenalo pro Svědky Jehovovy přijmutí transfuze

vyloučení ze Společnosti.V této době zákaz zahrnuje jakoukoliv krev ve všem a Svědkové Jehovovi jsou ujišťováni, že i v případě masivní ztráty krve existuje možnost použití bezkrevních náhražek (2). Ve Strážné věži (Watchtower, dále jen WT) vydané v tomto roce se píše, že v krvi jsou jedovaté látky, které mohou ovlivnit nepříznivě sklon k sebevraždám, vraždám a krádežím a po přijmutí krve, která v sobě nese všechny vlastnosti člověka, často následují deprese, nemravnost, sexuální perverze a hříšné jednání (WT 9/1961).V roce 1966 je transfuze krve dokonce přirovnávána ke kanibalismu.Ve WT se uvádí, že není rozdíl v pití lidské krve a jedení těla jiné lidské bytosti (WT 7/1996). V roce 1982 dochází k určitému zmírnění postoje NSSJ v otázce krevních transfuzí. Zákaz se týká celé krve, koncentrovaných červených krvinek, bílých krvinek, destiček a plazmy, ale již se přímo nezakazují složky, jako jsou albumin, imunoglobuliny a preparáty pro hemofiliky. Rozhodnutí přijmout tyto složky je tedy otázkou osobního svědomí. Do této doby byly i tyto složky krve odmítány jako nepřípustné (3). Od 70. letech začali být věřící ve WT nabádáni, aby u sebe nosili kartu, která upozorňuje lékařský personál, že jim za žádných okolností nemá být dána krev.Tuto kartu s názvem „Žádnou krev – Závazný pokyn pro lékaře“, opatřenou ověřeným podpisem, nosí u sebe SJ dodnes a jsou vybízeni, aby tímto dokumentem byly vybaveny i jejich děti. Vedle náboženských důvodů začali SJ zdůrazňovat i rizikové zdravotní faktory podporující jejich odmítavé stanovisko ke krevním transfuzím.V roce 1991 vyšla publikace s názvem „Jak může krev zachránit náš život?“, v níž se mimo jiné popisuje nebezpečí transfuzí z hlediska rizika přenosu infekčních onemocnění, na což WT s oblibou opakovaně upozorňuje, a uvádí domnělé alternativy krevních transfuzí. Ve WT v roce 2000 je odpověď na otázku „Přijímají SJ některé léčebné přípravky pocházející z krve?“ následující: Zakázána je plná

www.zcr.cz

134-139_jehova 21.12.2007 10:50 Stránka 135

krev a čtyři její základní složky (červené a bílé krvinky, krevní destičky a plazma). Ostatní frakce jsou již otázkou vlastního rozhodnutí. O čtyři roky později vyšel ve WT diagram znázorňující, které složky krve jsou zakázány a které jsou otázkou osobního rozhodnutí. Zajímavé je, že je tady poprvé zmiňována frakce z červených krvinek, která je otázkou vlastního svědomí, i když zahrnuje celých 97 % ze zakázaných erytrocytů (9). Zatím poslední článek WT týkající se transfuze krve vyšel v listopadu 2006. Obsahuje dotazník s krevními frakcemi a lékařskými postupy, které jsou otázkou vlastního rozhodnutí, a každý SJ je vyzván, aby vyplnil, zda je pro něj daná věc přijatelná nebo naopak. Podle statistik z důvodu odmítnutí život zachraňující transfuze krve denně zemřou asi tři členové NSSJ (2). Lékaři se v případě odmítání krevní transfuze SJ dostávají do obtížné situace. Jak se má v praxi rozhodnout lékař, který s naukou SJ bytostně nesouhlasí a je z hlediska svého svědomí i z hlediska vnitřní mravnosti své profese povinen poskytnout co možná nejlepší léčbu, který je však zároveň povinen respektovat autonomii pacienta a může mu poskytnout pouze tu léčbu, se kterou pacient souhlasí? Celý problém zapadá do kontextu (u nás poněkud opožděné) proměny vztahu lékaře a pacienta ze vztahu paternalistického na vztah partnerský. Nelze samozřejmě očekávat partnerství odborné, ale takové, že pacient bude tím, kdo bude po řádném poučení ze strany lékaře spolurozhodovat o tom, jakým způsobem bude v dané situaci léčen. V postmoderní době plurality hodnot se nelze divit, že jsou situace, kdy hodnotový systém a životní postoje lékaře a pacienta budou diametrálně odlišné. V takové situaci může lékař v dialogu nabízet svoje přesvědčení pacientovi a přesvědčovat jej o správnosti svého postoje. Musí však být zároveň schopen přijmout fakt, že jeho cestu a jím navrhované řešení pacient nebude akceptovat a „prosadí si svou.“ Vědomí toho, že pacient, poté co je řádně poučen lékařem, je ten, kdo rozhoduje o způsobu léčby, se stalo v podobě tzv. „informovaného souhlasu“ jedním ze základů soudobé lékařské etiky. Je proto také ústředním tématem evropské Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti člověka s ohledem na aplikaci biologie a medicíny.Tato tzv. Úmluva o biomedicíně či Bioetická konvence rovněž stanovuje princip respektu k dříve vysloveným přáním pacienta, je-li tento v době výkonu ve stavu, že souhlas či nesouhlas nemůže ad hoc vyslovit. Institut informovaného souhlasu je též obsažen v etickém kodexu Práva pacientů z roku 1992.

www.zcr.cz

Vztáhneme-li výše uvedená eticko-právní ustanovení na situaci SJ, vyplývá z nich, že lékař by měl respektovat svobodné rozhodnutí svéprávného dospělého pacienta ohledně nepřijetí krevní transfuze za předpokladu, že jeho rozhodnutí bude „informované“, tj. že bude seznámen se všemi riziky a možnými důsledky svého rozhodnutí. Odmítnutí krevní transfuze však nezřídka může vést i k úmrtí pacienta. Lze si tedy klást otázku, jak může být mravně a právně správné neposkytnout pacientovi léčbu a nechat jej eventuálně zemřít na základě jeho (z pozice lékaře pomýleného) náboženského přesvědčení. Co může být hodnotou, která vyváží hodnotu lidského života? Jsme toho mínění, že onou hodnotou je právo na sebeurčení a respektování důstojnosti jedince. Je-li pacient přesvědčen o tom, že přijetí krevní transfuze, kterou jeho náboženské přesvědčení zakazuje, pošlapává jeho lidskou důstojnost, má být toto jeho přesvědčení respektováno. Existuje stanovisko Centrální etické komise k odmítání transfuze NSSJ, které lze shrnout, že pokud se zletilý svéprávný nemocný občan rozhodne, že v rámci svého přesvědčení je ochoten i obětovat svůj život, například tím, že odmítne krevní transfuzi, je třeba ho respektovat (6). Samozřejmě zde přichází na mysl otázka, zda je správné respektovat rozhodnutí člena náboženské společnosti s výrazně sektářskými rysy, který prodělal brainwashing učením Strážné věže. Je toto rozhodnutí skutečně rozhodnutím autonomním? Nejedná se spíše o psychopatologii? Nemělo by tedy být spíše správné zachraňovat SJ i proti jejich vůli, podobně jako to činíme v případě sebevrahů? Domníváme se, že lékař má samozřejmě právo i povinnost pacienta informovat o tom, co případné nepodání transfuze bude pro jeho život a zdraví znamenat, a může se jej pokusit přesvědčit o iracionalitě tohoto náboženského zákazu. Je-li i přesto pacient rozhodnut krevní transfuzi nepodstoupit, není věcí lékaře hodnotit autenticitu náboženského úsudku pacienta a posuzovat míru autonomie jeho rozhodnutí. Jak však poznamenává Haškovcová ve své poslední knize Informovaný souhlas, respekt k individuálním hodnotovým orientacím je nezbytně nutný, v praxi však může přinést řadu obtíží (4). Ve hře je ovšem ještě další hodnota, která s právy pacienta na sebeurčení a respektování jeho důstojnosti soupeří. Je jím svědomí lékaře, jež mu nedovoluje nechat zemřít pacienta, když jsou dostupné prostředky k jeho záchraně. V tomto kontextu je tedy možno říci, že obě řešení – krevní transfuzi podat i nepodat – jsou eticky odůvodnitelná. Složitá je zejména situace, kdy stav pacienta

nedovoluje navázat kontakt s lékařem, a ten se může opírat jen o předem vyslovené přání formou dokumentu Žádnou krev – závazný pokyn pro lékaře. Bioetická konvence určuje, že je třeba respektovat předem vyslovená přání. I přes tuto formulaci je praktické řešení komplikované s ohledem na nevyjasněnost předem vyslovených přání v českém právním řádu. Pravidelně se objevují názory, že odmítnutí pacienta musí být podepsáno těsně před konkrétním výkonem. Krtička píše v roce 1994, že předem připravené odmítnutí, byť podepsané notářem a SJ, není platné. Pacientovi, který není schopen sám o sobě rozhodnout, je tedy třeba v krajní nouzi podat transfuzi i přes tento podepsaný dokument (7). Podobně i Vondráček a Dvořáková ve zmiňovaném letošním článku uvádějí, že „písemné odmítnutí transfuze pro futuro je potřeba odmítnout, neboť bylo vysloveno v jiné situaci, než když má být krev podána“ (11). Domníváme se, že takováto řešení, motivovaná pravděpodobně snahou lékařů vyhnout se obvinění z neposkytnutí péče, nejsou správná a neodpovídají ustanovením Bioetické konvence. Jakkoli vnímáme dilematičnost situace, jsme toho názoru, že toto předem vyslovené přání by mělo být respektováno, podobně jako je např. v našem opting-out transplantačním systému respektováno rozhodnutí jedince neposkytnout orgány k transplantaci, byť toto rozhodnutí bylo vysloveno ve zcela jiné době a jiné situaci. Pochopitelně za předpokladu, že dotyčný své předchozí vyjádření později nepřehodnotil. Konflikt ve svědomí lékaře může být ovšem velmi silný a nelze se divit, když se rozhodne krevní transfuzi podat.V takovémto případě je však naprostou nezbytností pacienta alespoň ex post o této skutečnosti informovat a pokusit se mu vysvětlit důvody svého rozhodnutí. Nejhorším a těžko obhajitelným řešením je transfuzi nemocnému podat proti jeho vůli a tuto skutečnost mu zároveň zatajit. Stěží se tu můžeme v takto závažném oklamání pacienta odvolávat na dobrý úmysl a „pia fraus“. Dnes, kdy je zákonem garantováno právo pacienta znát veškeré údaje shromažďované o jeho zdravotním stavu, kdy může nahlížet do své dokumentace a pořizovat si z ní opisy a kopie, je takovéto řešení nejen neetické, ale též prakticky dost obtížně realizovatelné.

Cíle, metody, zkoumaný soubor Cílem tohoto textu je zasadit problematiku odmítání krevní transfuze SJ do širšího kontextu a poukázat na názorovou pestrost členů dvou skupin, které jsou do procesu rozhodování (přinejmenším potenciálně) nejvíce


135

134-139_jehova 21.12.2007 10:50 Stránka 136

16 12

4 1

1

2

1

2

4 2

1

Autoři jsou si vědomi relativně malého vzorku respondentů, proto si nečiní nárok na zobecňování získaných výsledků. Na druhou stranu tato skutečnost utvrdila autory v přesvědčení, že ochota k dialogu o této problematice je na straně Svědků Jehovových minimální. Bohužel ani 60% návratnost dotazníků na straně lékařů nesvědčí o přílišném zájmu o tuto otázku.

Hypotézy 1

2

3

4

5

6

7

zcela se ztotožňuji

8

9

10

naprosto se neztotožňuji současní SJ

bývalí SJ

Graf 1: Ztotožnění s učením Strážné věže v otázce krevních transfuzí

10 8

7

6

5 2

1

0

současní SJ rozhodně ano

spíše ano

6

1

bývalí SJ spíše ne

rozhodně ne

nevím

Graf 2: Odmítnutí krevní transfuze v případě ohrožení života vtaženy, členů NSSJ a lékařů vybraných oddělení. Náš zájem se soustředil na to, do jaké míry jsou členové NSSJ ztotožněni s učením společnosti o krevních transfuzích a jak vnímají tuto problematiku jedinci, kteří byli SJ, ale společnost opustili. Druhým cílem bylo zjistit, jak (by) se rozhodovali lékaři, kteří (by) byli postaveni do situace podat či nepodat krevní transfuzi SJ. Zvolenou výzkumnou metodou bylo dotazování formou nestandardizovaného dotazníku. První výzkumný vzorek tvořili SJ – současní i bývalí. Distribuce dotazníků probíhala v období od 25. 3. 2007 do 3. 5. 2007. Dotazníky pro současné SJ byly rozeslány po 20 výtiscích do 10 sborů na území ČR.Touto cestou se zpět se nevrátil ani jeden vyplněný dotazník. Ze tří sborů se vrátily nevyplněné dotazníky s průvodním dopisem, že formou dotazníku žádné informace neposkytují. Osobně byly proto dotazníky doručeny do dvou vybraných jihočeských sborů. Ze

136


40 takto distribuovaných dotazníků se jich navrátilo 19, z nichž tři musely být pro neúplnost vyřazeny. Deset vyplněných dotazníků bylo dále získáno prostřednictvím diskusního fóra na neoficiálních internetových stránkách o SJ v ČR a SR (http://straznavez.goodforum). Dohromady tedy bylo získáno 26 vyplněných dotazníků od současných SJ. Dotazník pro bývalé SJ byl zveřejněn v elektronické podobě na tomtéž diskusním fóru. Touto cestou bylo získáno 15 vyplněných dotazníků. Dále byl poslán devíti bývalým SJ dotazník poštou (kontakty získány od nejmenovaného bývalého člena), navrátilo se jich pět. Dohromady tedy bylo získáno 20 dotazníků od bývalých členů NSSJ. Druhý výzkumný vzorek tvořili lékaři pracující na následujících odděleních: ARO, chirurgie, interna, onkologie a traumatologie v Nemocnici České Budějovice a. s. Celkem bylo rozdáno 60 dotazníků v časovém období od 25. 3. 2007 do 30. 4. 2007, vrátilo se jich 36.

Na základě studia materiálů z provenience NSSJ i sekundární literatury a za přispění dvou členů sdružení Spojenectví Svědků Jehovových za reformu v otázce krve (viz níže) byly stanoveny následující hypotézy: 1. Svědkové Jehovovi, kteří Společnost opustili, mají vždy výhrady k učení Svědků Jehovových v otázce krevní transfuze. 2. Současní Svědkové Jehovovi jsou více přesvědčeni o tom, že alternativní postupy (např. náhradní bezkrevní roztoky) mohou plnohodnotně zastoupit krevní transfuze, než členové, kteří Společnost opustili. 3. Svědkové Jehovovi, kteří projeví jednoznačné přesvědčení o správnosti odmítání krevních transfuzí, u sebe vždy nosí dokument pro lékařskou péči „Žádnou krev – Závazný pokyn pro lékaře“. 4. V ohrožení života lékaři vždy preferují princip záchrany života a zdraví před respektováním autonomního rozhodnutí pacienta. 5. V situaci, kdy není život bezprostředně ohrožen, projevují lékaři větší ochotu k respektování autonomního rozhodnutí pacienta.

Výsledky a diskuse Z obsáhlejšího výzkumu zde uvádíme pouze ta zjištění, která vedla k ověření či vyvrácení uvedených hypotéz a fakta bezprostředně s tím související. Výsledky výzkumu u SJ prokázaly, že narozdíl od obecného povědomí se nejedná o názorově homogenní skupinu. Narozdíl od předpokladů autorů se vyšší názorová diverzifikace nevyskytovala jen v podskupině bývalých SJ, ale i u současných členů Společnosti. Graf 1 znázorňuje ztotožnění dotazovaných s učením Strážné věže v otázce krevních transfuzí. Míru ztotožnění měli respondenti vyjádřit na škále 1–10, přičemž bod 1 znamenal naprosté ztotožnění a bod 10 naprosté odmítnutí. Z 26 současných SJ jich 16 (61,5 %) uvedlo naprosté ztotožnění (bod 1) a zbylých 10 (38,5 %) označilo body na opačné straně osy (body 6–10). Je zajímavé sledovat souvislost odpovědí na tuto otázku s některými dalšími odpověďmi dotazníku.Všech deset SJ, kteří se s naukou o krvi ve větší či menší míře neztotožňují, poslalo svůj dotazník e-mailem.

www.zcr.cz

134-139_jehova 21.12.2007 10:50 Stránka 137

Z těchto deseti SJ je osm přesvědčeno o tom, že by určitě neodmítli či spíše neodmítli život zachraňující krevní transfuze a sedm jich uvedlo, že nikdy u sebe nenosí dokument „Žádnou krev – Závazný pokyn pro lékaře“. Naopak všech 16 dotazníků s označeným bodem 1 pocházelo z modliteben SJ (tzv. „Sálů Království“). Z uvedeného vyplývá, že mezi současnými SJ se nachází i liberálnější členové, kteří se s naukou Společnosti v otázce krve výrazně názorově rozcházejí. Tyto názory ovšem projevují zcela anonymní cestou internetové komunikace. Autoři studie nebyli přítomni při vyplňování dotazníků získaných ze „Sálů Království“, nelze proto zaručit, zda-li naprosté ztotožnění s naukou nebylo dáno obavou z možného kontrolování „správnosti“ odpovědí představenými sboru. Z grafu 1 dále vyplývá, že 12 (60 %) bývalých členů uvedlo naprosté neztotožnění s učením Společnosti v otázce krevních transfuzí, 5 (25 %) z nich však vyznačilo body 1–5 (více či méně ztotožnění).To znamená, že ne všichni bývalí členové se rozcházejí s učením Strážné věže o krvi. Tuto otázku zřejmě neproblematizovali a nebyla součástí příčin, proč opustili Společnost.To vyvrací naší hypotézu č. 1. Ne všichni Svědkové Jehovovi, kteří Společnost opustili, mají výhrady k učení Strážné věže v otázce krevní transfuze. Na otázku, zda jsou respondenti přesvědčeni, že alternativní postupy (např. náhradní bezkrevní roztoky) mohou plně nahradit léčbu krví, odpovědělo 9 (34,7 %) současných členů Společnosti ano a spíše ano, 14 (53,8 %) uvedlo odpovědi ne a spíše ne. Z bývalých Svědků Jehovových odpověděli ano a spíše ano 3 (15 %) a ne a spíše ne 14 (70 %). Ostatní se k otázce nevyjádřili nebo volili odpověď nevím. Z uvedeného vyplývá, že současní SJ jsou více přesvědčeni o schopnosti náhradních roztoků plnohodnotně zastoupit léčbu než ti, kteří společnost opustili.To potvrzuje naší hypotézu č. 2. Nicméně stojí za pozornost, že i ve skupině současných SJ dosahuje přesvědčení o plnohodnotném nahrazení krevních transfuzí alternativními postupy necelých 35 % ve srovnání s téměř 54 % respondentů opačného názoru. Opět se zde projevuje skutečnost, že ani současní členové NSSJ nejsou názorovým monolitem, a že ne všichni bývalí členové jsou k nauce o krvi kritičtí. Souhlas s přijetím transfuzních produktů a léčebných postupů, jejichž přijetí závisí podle současného učení WT na osobním svědomí, uvádí 21 (80,8 %) současných SJ a 19 (95 %) bývalých členů. Ovšem zdaleka ne všichni respondenti, a to i současní členové NSSJ, vědí, které transfuzní produkty a léčebné postupy to jsou.

www.zcr.cz

19 15

7 4 0

1

0

současní SJ ano, vždy

téměř vždy

bývalí SJ občas

zřídkakdy

nikdy

Graf 3: Nošení dokumentu „Žádnou krev – Závazný pokyn pro lékaře“ Graf 2 znázorňuje, kolik z dotazovaných je přesvědčeno, že by v ohrožení svého života odmítlo život zachraňující krevní transfuzi. Kladně („ano“ a „spíše ano“) odpovědělo 17 (65,4 %) ze současných SJ a pouze jeden (5 %) z bývalých členů (odpověď „spíše ano“). Opačné odpovědi („ne“ a „spíše ne“) zvolilo sedm současných a 13 bývalých SJ. Ačkoli výsledky v tomto bodě odpovídají obecnému předpokladu, projevuje se zde opětovně fakt, že zdaleka ne všichni současní SJ jsou ochotni oficiální nauku NSSJ aplikovat ve svém životě. Ani povinnost nosit podepsaný dokument „Žádnou krev – Závazný pokyn pro lékaře“ není přijímána s takovou samozřejmostí, jak by se dalo předpokládat (graf 3). Ze současných SJ uvedlo 19 (73,1 %), že dokument nosí u sebe vždy nebo téměř vždy. Nikdy jej ovšem nenosí sedm (27 %) z nich. Tito respondenti jsou totožní s těmi, kteří na otázku, zda-li by odmítli život zachraňující transfuzi, odpovídali „ne“ či „spíše ne“. Naopak všichni respondenti, kteří na tuto otázku odpověděli „ano“ či „spíše ano“, uvedený dokument nosí u sebe vždy nebo téměř vždy. Všech 16 respondentů, kteří u první otázky vyjádřili naprosté ztotožnění s naukou NSSJ o krvi, s sebou dokument nosí, což potvrzuje naší hypotézu č. 3. Dotkněme se nyní v krátkosti výsledků dotazníků pro lékaře. Z 60 oslovených lékařů vyplnilo dotazník pouze 36. Z nich 13 (36,1 %) pracuje na oddělení chirurgie, osm (22,2 %) na onkologii, šest (16,7 %) na traumatologii, pět (13,9 %) na oddělení in-

terny a čtyři (11,1 %) na ARO. O tom, že odmítání krevní transfuze Svědky Jehovovými není pouze teoretickou otázkou, svědčí fakt, že 25 (69,4 %) lékařů se s tímto problémem v praxi osobně setkalo, 10 (27,8 %) zná takový případ z doslechu ze svého okolí a pouze jediný respondent se s problémem nikdy nesekal. Přesně polovina (tj. 18) všech respondentů osobně stála před rozhodnutím, zda podat či nepodat krevní transfuzi odmítajícímu členu NSSJ. Stěžejní částí dotazníku pro lékaře byly otázky, v nichž respondenti měli na bodové škále 1–10 vyjádřit pozici svého názoru mezi principem beneficence (záchrana života) a respektem k autonomii (svobodné rozhodnutí pacienta). Četnost odpovědí na jednotlivých bodech škály ukazuje graf 4. V případě bezprostředního ohrožení života zvolilo 14 (38,9 %) lékařů bod 10, tedy preferenci principu záchrany života a zdraví. V případě, že život není bezprostředně ohrožen a existují i jiné, byť méně účinné alternativy, ochota lékařů respektovat autonomii pacienta významně stoupá a absolutní respekt k autonomii v tomto případě vyjadřuje 12 (33,3 %) respondentů. V případě ohrožení života tak 27 (75 %) lékařů volilo body 1–5, vyjadřující ve větší či menší míře preferenci principu záchrany života, v opačném případě (život není bezprostředně hrožen) pak 26 (72,2 %) lékařů preferuje respekt k pacientově autonomii.Tím potvrzujeme svou hypotézu č. 5. Naše hypotéza č. 4 se ovšem nepotvrdila, protože mezi respondenty bylo devět lékařů, kteří se ve větší či menší mí-


137

134-139_jehova 21.12.2007 10:50 Stránka 138

16 14 12

12 14

10 8 5

8

6 4 2

2

1

0

2 2

0 1

2

3

4

5

5

1 6

beneficence

3

1 7

4

2

2

8

9

3 10

respekt k autonomii

život bezprostředně ohrožen život není bezprostředně ohrožen; existují alternativy Graf 4: Rozhodnutí lékaře v případě ohrožení života a v případě, že život není bezprostředně ohrožen

7

Bioetické konvence o informovaném souhlasu vztahuje i na odmítání krevní transfuze, zvolilo 21 (58,3 %) respondentů odpovědi „ano“ či „spíše ano“, odpovědi „ne“ a „spíše ne“ zvolilo 11 (30,6 %) dotázaných lékařů. Ostatní volili možnost „nevím“. K nejtěžším situacím patří ty, kdy krevní transfuzi potřebuje pacient v bezvědomí, který nemůže v dané situaci poskytnout svobodný informovaný souhlas. Bioetická konvence sice vyžaduje respekt k předem vysloveným přáním, avšak, jak již bylo výše zmíněno, v českém právu nejsou tyto „předchozí direktivy“ pevně zakotveny, jak uvádí i Mach (8). Výsledky odpovědí na související otázku lze vidět v grafu 5. V případě, kdy by byl na oddělení přivezen pacient v bezvědomí v akutním ohrožení života a měl by u sebe dokument „Žádnou krev – Závazný pokyn pro lékaře“, nepodalo by mu krevní transfuzi 7 (19,4 %) dotazovaných lékařů. Jedenáct (30,6 %) lékařů by ji pacientovi podalo, ale poté mu tuto skutečnost nesdělilo a 18 (50 %) lékařů by krevní transfuzi pacientovi podalo a tuto skutečnost pacientovi sdělilo. Mezi lékaři, kteří se již v minulosti museli v takto dilematické situaci rozhodovat, a těmi, kteří doposud před tímto rozhodnutím nestáli, nebyly ve volbě odpovědí na tyto otázky patrné významnější rozdíly, pouze možnost „podat a nesdělit“ volili častěji lékaři bez osobní zkušenosti s daným problémem.

Závěry

18

11

kr. transfuzi nepodat

kr. transfuzi podat a nesdělit

kr. transfuzi podat a sdělit Graf 5: Postup v případě ohrožení života u pacienta v bezvědomí s dokumentem „Žádnou krev – Závazný pokyn pro lékaře“ ře přikláněli i v případě ohrožení života k respektování autonomie pacienta, pět z nich dokonce volilo bodové ohodnocení 9 a 10. Připomeňme na tomto místě již zmíněné stanovisko Centrální etické komise k odmítání transfuze členy NSSJ, které lze shrnout, že pokud se zle-

138


tilý svéprávný nemocný občan rozhodne, že v rámci svého přesvědčení je ochoten i obětovat svůj život, například odmítnutím krevní transfuze, je třeba ho respektovat (6). Většina našich respondentů byla však jiného názoru. Nicméně na otázku, zda-li se ustanovení čl. 5

Cílem předkládané práce bylo zmapovat situaci v otázce krevní transfuze u členů NSSJ, porovnání názorů na danou problematiku u současných a bývalých SJ a zároveň zmapování názorů na tuto problematiku u lékařů vybraných oddělení. Výzkum byl komplikován neochotou a malou spoluprací ze strany SJ. Z výzkumu vyplynulo, že SJ zdaleka nejsou názorově homogenní skupinou a je tedy třeba se vyvarovat jakékoli paušalizace typu: Svědek Jehovův – odmítač krevní transfuze. Bylo zjištěno, že mezi SJ jsou i tací členové, kteří se s učením o krvi neztotožňují.Ti neprojevili přesvědčení o plnohodnotném zastoupení transfuzí alternativními postupy, neodmítají krevní transfuze v ohrožení života a nenosí dokument, jenž má zabránit podání krve. Vzhledem k tomu, že již v minulosti byly zaznamenány změny v učení NSSJ o krevních transfuzích, lze doufat, že současné stanovisko této náboženské společnosti není neměnné. Pozitivním signálem je i vznik spolku Spojenectví Svědků Jehovových za reformu v otázce krve (The Associated Jehovah’s Witnesses for Reform on Blood). Jeho členové jsou SJ, jejich přátelé nebo příbuzní, kteří se snaží dosáhnout změny

www.zcr.cz

134-139_jehova 21.12.2007 10:50 Stránka 139

v této nauce, která si již vyžádala tisíce životů dospělých SJ a často i životů jejich dětí. Provozují internetové stránky, které existují i v české podobě na internetové adrese www.krev.info. Výsledky z dotazníků od lékařů ukázaly, že ne vždy lékaři v ohrožení pacientova života preferují princip záchrany života a zdraví před respektováním autonomního rozhodnutí. Respektovat autonomní rozhodnutí jsou však mnohem více ochotni v situaci, kdy život není bezprostředně ohrožen. V situaci, kdy by byl pacient v bezvědomí a v ohrožení života a byl by u něj nalezen dokument „Žádnou krev – Závazný pokyn pro lékaře“, by mu nejvíce lékařů krev podalo a poté by ho o tom informovali. Část lékařů by mu však tuto skutečnost nesdělila, což je eticky i právně nejproblematičtější řešení. Byla volena i možnost krev nepodat a respektovat předem vyslovené přání pacienta, ale legislativně není tato situace dosud ošetřena. Domníváme se, že hlavní strategií by mělo být respektování přání pacienta, a to i předem vysloveného, pakliže se později nevyjádří jinak. Ani Bioetická konvence neukládá povinnost absolutního následování předem vyslovené pacientovy vůle. Hovoří o tom, že na předem vyslovená přání „bude brán zřetel“. To samozřejmě může znamenat, že se lékař ve výjimečných a odůvodněných případech nemusí předem vysloveným přáním bezezbytku řídit. Rozhodně to ovšem nemůže znamenat to, že předem vyslovená přání budou zcela ignorována. Za správnou považujeme strategii uváděnou Svobodou: „Zásadně dodržet, výjimečně nedodržet“ (10). Odmítání krevních transfuzí Svědky Jehovovými s sebou přináší mnohé etické otázky, na které není lehké hledat odpovědi, neboť názory a postoje k této problematice nejsou jednotné ani u SJ, ani u lékařů. Je však důležité hledat cesty, které by vedly z konfliktu povinnosti lékaře a autonomie pacienta k všestranné spokojenosti. Souhlasíme s Vondráčkem a Dvořákovou, že jistým řešením by byla existence pracoviště, kde by ošetřující byli bezezbytku ochotni respektovat pacienty odmítající krevní transfuzi (Vondráček 2007), jak je již v některých zemích (např. USA) obvyklé. Problematika SJ je pouze příkladnou situací, jež je, jak píše Haškovcová, součástí širšího

problému, a to, zda-li má člověk právo z jakéhokoliv důvodu odmítnout léčebný postup, na kterém závisí jeho život. Je tedy nutné hledat odpovědi na tyto otázky a nevytrhovat přitom specifickou problematiku SJ z obecného kontextu (5). Domníváme se, že je naprostou nutností co nejdříve stanovit jasná pravidla pro zacházení s předem vyslovenými přáními pacienta. Nejedná se totiž jen o situaci SJ, ale též např. rozhodování v závěru života.

SOUHRN Odmítání krevních transfuzí Svědky Jehovovými je typickým příkladem konfliktu dvou o sobě dobrých principů lékařské etiky (bioethics): beneficence a respektu k autonomii pacienta. Představuje dilematickou situaci, kdy je lékař, který se s naukou Svědků Jehovových neztotožňuje a je z hlediska svého svědomí i z hlediska vnitřní mravnosti své profese povinen poskytnout co možná nejlepší léčbu, konfrontován s autonomním rozhodnutím pacienta tuto léčbu odmítnout. Jakkoli se příklad odmítání krevních transfuzí Svědky Jehovovými může zdát již stereotypní, ukazuje, jak v postmoderní společnosti mohou být životní postoje a hodnotový systém lékaře a pacienta diametrálně odlišné. V takovéto situaci může lékař v dialogu nabízet svoje přesvědčení pacientovi, musí však být zároveň schopen akceptovat, rozhodne-li se pacient jinak. Na základě čl. 5 Konvence o lidských právech a biomedicíně (Convention on Human Rights and Biomedicine) by lékař měl respektovat svobodné rozhodnutí svéprávného dospělého pacienta ohledně léčebného postupu za předpokladu, že jeho rozhodnutí bude „informované“, tj., že bude seznámen se všemi riziky a možnými důsledky svého rozhodnutí. Lze si klást otázku, jak může být mravně přípustné neposkytnout pacientovi léčbu a nechat jej eventuálně zemřít na základě jeho (z pozice lékaře pomýleného) přesvědčení. Co může být hodnotou, která vyváží hodnotu lidského života? Autoři článku se snaží hledat odpovědi na tyto otázky a na výsledcích dotazníkového šetření mezi lékaři a Svědky Jehovovými poukazují na názorovou pestrost a nejednotnost v obou těchto skupinách, jež se brání jakékoli paušalizaci. Poukazují také na ne-

vyjasněnou situaci v respektování předem vyslovených přání (advance directives) pacienta. Odmítání krevní transfuze Svědky Jehovovými je nutno vnímat v kontextu otázek, má-li pacient právo odmítnout léčbu, na níž závisí jeho život a jaký význam má být přikládán předem vysloveným přáním, je-li pacient ve stavu, kdy se k situaci nemůže vyjádřit. V tomto kontextu pak již nejde jen o dílčí problematiku Svědků Jehovových, ale např. o stále aktuální a ožehavé otázky rozhodování v závěru života (end-of-life decisions). Klíčová slova: Svědkové Jehovovi, krevní transfuze, lékařská etika, beneficence, autonomie pacienta

Literatura 1. Beachamp,T. L., Childress, J. F. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press, New York 2001. 2. Dohnal, P. a kol. Život je svatý. Svědkové Jehovovi a otázka krve. L. Marek, Brno 2006. 3. Franz, R. Krize svědomí. Návrat domů, Praha, 1994. 4. Haškovcová, H. Informovaný souhlas, proč a jak? Galén, Praha 2007. 5. Haškovcová, H. Práva pacientů – komentované vydání. Nakl. A. Krtilové, Havířov 1996. 6. Kment, M. Ze stanoviska Centrální etické komise k odmítnutí transfuze členy společnosti Svědků Jehovových. Praktický lékař, 1994, 74 (1): 502. 7. Krtička, F. K problematice odmítání transfuze Svědky Jehovovými. Praktický lékař, 1994, 74 (10): 499. 8. Mach, J. a kol. Zdravotnictví a právo – komentované předpisy. LexisNexis, Praha 2005. 9. Muramoto, O. Bioethical aspects of the recent changes in the policy of refusal of blood by Jehovah's Witnesses. British Medical Journal, 2001, 322: 37–39. 10.Svoboda, P. Informovaný souhlas při lékařských zákrocích. Zdravotnictví a právo, 2005, 9 (10): 6–15. 11.Vondráček, L., Dvořáková,V.Transfuze krve jako problém medicíny, práva i etiky. Zdravotnictví v ČR, 2007; 10 (2): 78–79. ■

NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ?

László Török

Kožní projevy při chorobách vnitřních orgánů český překlad průřezové publikace pro dermatology, pediatry, internisty i lékaře prvního kontaktu 228 tiskových stran B5 v brožované vazbě, 215 názorných barevných fotografií, 56 tabulek, literární odkazy pro další studium, věcný rejstřík z němčiny přeložil prof. MUDr. Pavel Barták, CSc. Vydalo nakladatelství J. A. Barth Verlag Heidelberg ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 1998. ISBN 3-335-00593-7. Cena výtisku 600 Kč včetně DPH. Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]

www.zcr.cz


139

hnilicova

21.12.2007

11:57

Stránka 144

a jiným problémům podařilo udržet. V posledních letech vychází pravidelně a má již svou ustálenou čtenářskou obec i přispěvatele. Společnost funguje jako sjednocující platforma pro všechny aktivity, které jsou součástí veřejného zdravotnictví, a rovněž jako prostor pro výměnu a konfrontaci různých názorových proudů či praktických přístupů k řešení aktuálních otázek zdravotní politiky.V situaci, kdy obor nemá svou vlastní vědecko-výzkumnou institucionální základnu, je existence odborné společnosti dobrým pojítkem s minulostí a nadějí pro udržení a rozvoj do budoucna.

Literatura 1. Murphy, S., Egger, M.: Studies of the social causes of tuberculosis in Germany before the First World War: extracts from Mosse and Tugendreich’s landmark book. International Journal of Epidemiology 2002, 31, pp 742–749. 1. Bencko, V. a kol.: Ústav hygieny a epidemiologie 1. lékařské fakulty University Karlovy v Praze. Vydala 1. LF UK Praha ke 100. jubileu založení Hygienického ústavu České lékařské fakulty UK, Praha 1998. 2. Niklíček, L.: Čeští lékaři a povinné nemocenské pojištění v letech 1888–1938, In Moderní dějiny 1, Praha 1993. 3. Niklíček, L.: Založení Státního zdravotního ústavu Republiky Československé, a spory o koncepci jeho práce, ČS zdravotnictví, 1977, 25(3), s. 97–109. 4. Bílek,V. ,Niklíček, L. : Úvod do studia dějin zdravotnictví a sociálního lékařství, učeb-

ní texty vysokých škol, Státní pedagogické nakladatelství, Praha 1981. 5. Bílek, V., Niklíček, L.: Dílo Alfreda Grotjahna a jeho vliv na vývoj sociálního lékařství v Čechách, Československé zdravotnictví 1982, 30(5), s. 201–211. 6. Pelc, H.: Sociální lékařství, Melantrich, Praha 1937. 7. Pelc, H.: Zdravotní stav obyvatelstva Československé republiky v jejím prvním desítiletí. Ministerstvo veřejného zdravotnictví a tělesné výchovy, Praha 1929, 182 s. 8. Ticháček, B.: History and development of public health care in Bohemia. Centr Eur J Publ Hlth 1994, 2(1), s. 3–5. 9. Žáček, A.: Metody studia zdraví a nemocí v populaci, Avicenum, Praha 1974, 1984. 10.Sociální lékařství a veřejné zdravotnictví. Koncepce medicínského oboru a její institucionální zajištění. Zpracovala komise pod vedením J. Holčíka, ve složení Gladkij, I., Drbal, C., Háva, P., Mazánková, V., prosinec 2001. 11.European Observatory on Health Systems and Policies: Glossary – Semashko system, www. Observatory.dk. 12.Jarolímek, J. a kol.: Sociální lékařství, učebnice pro lékařské fakulty, Avicenum, Praha; Osvěta, Martin 1987, s. 462. 13.Oxford Dictionary of Public Health, Fourth edition, edited by R. Detels, J. McEwen, R. Beaglehole and H. Tanaka, Oxford University Press, 2005. 14.Bureš, R.: Úvod do teorie zdravotnictví. SZdN, Praha 1960.

15.Elterlein, E. a kol.: Sociální lékařství a organizace zdravotnictví (díl I–IV), ILF Praha 1984–1988. 16.Makovický, E. a kol.: Sociálne lekárstvo a organizácia zdravotníctva, 2. vyd. Osveta, Martin 1978. 17.Univerzita Karlova v Praze, iForum www. Forum.cuni.cz 18.Institut postgraduálního vzdělávání, specializační náplně 2007. www.IPVZ.cz 19.Městská správa 1784–1945: Zdravotní policie (Archiv hl. města Prahy: www.ahmp.cz). 20.Společná česko-slovenská digitální parlamentní knihovna, www.psp.cz.eknih/ 21.Hamzova léčebna, http://www.kosumberk.cz/hamzova-lecebna.php

SOUHRN Článek se zabývá vývojem veřejného zdravotnictví jako oboru od jeho počátků koncem 18.století až po současnost. Jsou zmíněny některé důležité trendy a faktory, které teorii i praxi oboru ovlivnily, včetně zmínky o některých významných, našich i zahraničních protagonistech, kteří se o rozvoj veřejného zdravotnictví zasloužili. Je stručně zmíněn celoevropský kontext, s důrazem na skutečnosti, které současnou podobu veřejného zdravotnictví v České republice nejvíce poznamenaly. Klíčová slova: veřejné zdravotnictví, populační přístup, historie, zdravotní policie, sociální hygiena, sociální lékařství, výuka veřejného zdravotnictví

Norské fondy pro zdravotnictví Finanční mechanismy Evropského hospodářského prostoru (EHP) a Norska jsou určeny na investiční a rozvojové projekty podporující přibližování ekonomicky slabších členských států EU. České republice poskytnou celkem 110,91 milionu EUR. Zdravotnictví se týká Fond pro podporu výzkumu (projekt 0046 EHP/Norsko) a má formu tzv. blokového grantu, ze kterého bude zprostředkovatel (Národní vzdělávací fond, o.p.s.) přerozdělovat prostředky žadatelům o malé granty prostřednictvím dvou opatření: A – subprojekty v šesti významných prioritách (25 000–250 000 EUR) B – na výměnu expertů (do 5 000 EUR)

144

Veřejné zdravotnictví včera a dnes Zdravotnictví v České republice 1V/X/2007

Fond pro podporu výzkumu bude podporovat subprojekty v letech 2008–2010. K dispozici je celkem 4 841 500 EUR. Fond má šest prioritních výzkumných oblastí: I. Kulturní dědictví, II. Životní prostředí, III. Rozvoj lidských zdrojů, IV. Zdravotnictví, V. Udržitelný rozvoj, VI. Životní podmínky dětí. První výzva k předkládání projektů v oblasti II., IV.,V. a VI. bude vyhlášena v průběhu ledna 2008. Zdravotnictví se týkají priority IV. a VI. Zaměření priority IV: – Systematická a primární prevence drogových závislostí

– Prevence přenosných nemocí – Opatření pro zajištění bezpečnosti potravin – Programy podpory dětí se specifickými problémy Zaměření priority VI: – Vědecký výzkum a vývoj – Životní podmínky dětí

Kontakty: Dr. Roman Vyhnánek, vedoucí projektového týmu – e-mail: [email protected] Ing. Lenka Schrecková, projektová manažerka – e-mail: [email protected]

www.zcr.cz

hnilicova

21.12.2007

11:57

Stránka 140

SUMMARY: PUBLIC HEALTH YESTERDAY AND TODAY Hnilicová H. The article is dealing with a development of the public health from its beginning at the end of the 18th century to the present. Some of the most important trends and factors influencing theory and practice of public health are briefly outlined. Some of the international and local protagonists which contributed the most are mentioned. Relevant European context of the public health development is also shortly discussed. Key words: public health, population approach, history, health police, social hygiene, social, medicine, education in public health

O autorce: PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D., Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví 1. LF UK Praha (helena.hnilicova@ lf1cuni.cz)

140


Veřejné zdravotnictví včera a dnes Stručný nástin historie a novodobých peripetií oboru H. Hnilicová Pro vědní obor, který se systematicky zabývá tematikou zdraví a zdravotnictví, se v posledních desetiletích ustálil název „veřejné zdravotnictví“. Jedná se o interdisciplinární obor, který nabývá stále většího významu. S pojetím oboru a s užíváním termínu „veřejné zdravotnictví“ pro jeho označení je u nás spojena řada nejasností a různých výkladů. V této studii se pokusím o stručný nástin vývoje veřejného zdravotnictví jako teoretické i praktické vědní disciplíny, tak jak se v našich zemích utvářela a profilovala v průběhu své přibližně dvě stě let staré historie (1). I když šíře záběru, priority a dokonce i název oboru se v průběhu let měnily, podstata zůstala nezměněna. Je to uplatňování populačního přístupu a zaměření na prevenci nemocí, které jsou sjednocující a nosnou společnou linií propojující různé myšlenkové proudy, vědní obory i aktivity směřující k ochraně a zlepšování zdraví nejširší veřejnosti. Státní medicína, hygiena, sociální hygiena, sociální lékařství, preventivní lékařství, veřejné zdravotnictví – to všechno jsou názvy, které lze v této souvislosti nalézt a které byly nebo jsou (někdy paralelně) používány pro označení teorie oboru i jeho praktické aplikace. Počátky oboru veřejné zdravotnictví (public health) sahají do druhé poloviny osmnáctého století. K jeho rozvoji však došlo především v 19. století, kdy v průběhu průmyslové revoluce a v období bouřlivého rozvoje přírodních věd bylo učiněno mnoho objevů, které poukázaly na souvislost mezi životními podmínkami a výskytem nemocí. Bylo zřejmé, že nevyhovující bydlení, špatná výživa, nedostatečná osobní hygiena a celková chudoba významně ovlivňují výskyt a šíření infekčních nemocí. Rozsáhlé epidemie sužující a devastující obyvatelstvo a ochromující obranyschop-

nost států byly natolik závažné, že na ně medicína reagovala konstituováním nového oboru zabývajícího se otázkami zdraví nejširších vrstev obyvatelstva (Bencko, 1998). Ukázala se rovněž politická potřeba systematicky zavádět a rozvíjet zdravotnická opatření, která by zajistila dostatek zdravých vojáků pro armády a zdravou pracovní sílu pro rozvoj tehdejšího hospodářství. Postupně se vytvářely ucelené soustavy zdravotnického zákonodárství, které se týkalo především ochrany před epidemiemi.V souvislosti s tím proto v některých zemích dochází již koncem 18. století ke vzniku státem organizovaných útvarů, jejichž úkolem bylo dohlížet na dodržování základních sanitárních opatření, zejména bránit znečištění zdrojů pitné vody. Byl vytvořen první ucelený systém státní zdravotní správy označovaný jako zdravotní policie, která začala působit i na našem území (Bílek, Niklíček, 1981). Pro ilustraci lze uvést, že v archivu Magistrátu města Prahy nacházíme zmínku o existenci příslušného referátu od roku 1860. Zabýval se agendou týkající se zdravotní policie a problematikou hygienickou, lázeňskou a veterinární (www. Městská správa 1784–1945). Z iniciativy státu začaly koncem 18. a začátkem 19. století postupně vznikat nemocnice, psychiatrické ústavy, chorobince, porodnice a jiná dobová zdravotnická zařízení. Současně vznikala i první ucelená teorie, která se v té době zaměřovala na výklady a komentáře k platným zdravotnickým předpisům. Kromě toho se však musela nezbytně dotknout i širších souvislostí a faktorů ovlivňujících zdraví lidí v tehdejší době.Tato nauka o zdravotní policii, označovaná také jako státní medicína, se posléze stala předmětem výuky na evropských lékařských vysokých školách, včetně pražské lékařské fakulty. Za

www.zcr.cz

hnilicova

21.12.2007

11:57

Stránka 141

předního klasika vědy o zdravotní policii je považován vídeňský profesor J. P. Frank (1754–1821), který působil i na několika dalších evropských univerzitách. Ve svém díle nadčasově upozornil na důležitost prenatální péče, porodnictví a péče o novorozence a jejich výživu.Význam zdravotní policie jako určité teoretické i praktické fáze vývoje oboru veřejné zdravotnictví nelze opomenout. Zdravotní policie sehrála ve své době jednoznačně pozitivní roli. Lze v ní spatřovat počátky stanovení odpovědnosti státu a jeho orgánů za zdraví občanů a ochranu a bezpečnost životního prostředí. Nutno podotknout, že představa o „rozumném“ zákonodárství, jehož pomocí je možné řešit závažné zdravotní a zdravotnické problémy, má kořeny v této tradici a přetrvává dodnes (2). Z profesorů přednášejících témata z oblasti zdravotní policie studentům medicíny v Praze byl nejznámější Ignác Nádherný, který žil v letech 1781–1862 (Bílek, Niklíček, 1981). K počátkům veřejného zdravotnictví v českých zemích však nezbytně patří již otec české medicíny J. E. Purkyně (1787–1869).Ve své stati z roku 1823 Purkyně praví: „… k fyzickému zachování a podporování blaha národa musí býti lékařství učiněno zájmem veřejným tak, aby lékařství, kladouc si za cíl zdraví a fyzickou dokonalost celého národa a přisvojujíc si autoritu i výkonnou veřejnou moc, dokázalo to, oč by se marně pokoušely rozptýlené snahy jednotlivců.“ (2). Svou prací a svým dílem Purkyně ovlivnil vývoj české medicíny jako vědy a svou společenskou aktivitou předznamenal vývoj celých generací českých lékařů a přírodovědců. Nicméně vedle domácích zdrojů byl vývoj oboru a jeho studium v našich zemích ideově spojen s názory a myšlenkovým odkazem německých lékařů a profesorů hygieny. Za všechny jmenujme alespoň dva německé představitele, a to humanistu se silným zájmem o sociální otázky, otce patologie Rudolfa Virchowa (1821–1902) a Maxe von Pettenkoffera (1818–1901). Pettenkoffer je považován za zakladatele komunální hygieny a má velké zásluhy na ozdravení životních podmínek tehdejších velkých měst. Z českých protagonistů nutno zmínit Pettenkofferova žáka a prvního profesora hygieny na České lékařské fakultě Univerzity Karlovy – Gustava Kabrhela. Profesor Kabrhel se v roce 1897 stal zakladatelem Hygienického ústavu, jenž se stal předchůdcem dnešního Ústavu hygieny a epidemiologie 1. LF UK. Cílem nově vzniklého pracoviště bylo prostřednictvím výuky budoucích lékařů prosazovat účinná preventivní opatření do medicínské praxe (Bencko, 1998). Nejenom lékaři zabývající se zdravotní policií a hygienou, ale paralelně i další vědecky myslící lékaři té doby si začali uvědomo-

www.zcr.cz

vat, že bez intervencí do oblasti životních podmínek není možné pozitivně ovlivnit zdraví. Jejich osobní angažovanost v prosazování potřebných celospolečenských opatření patří k nejlepším tradicím medicíny.Tito humanisticky myslící lékaři, kteří cítili odpovědnost za zdraví celého národa, položili základy nově vznikajícímu oboru, pro nějž se později ujal název „sociální lékařství“. V našich zemích se sociální lékařství utvářelo pod vlivem německé školy sociální medicíny, jejímž hlavním protagonistou byl Alfred Grotjahn (1869–1931), který spolu s Adolfem Gottsteinem založili Společnost sociální medicíny, sociální hygieny a lékařské statistiky v Německu. Grotjahn, v protikladu s převažujícím „bakteriologickým“ pojetím nemocí ve své době, zdůrazňoval sociální podmínky a jejich vliv na zdraví.Ve svém díle se zabýval dopadem sociálně patologických jevů na zdravotní stav populace (Bílek, Niklíček, 1982). Jeho myšlenky o sociální podmíněnosti nemocí našly uplatnění ve třicátých letech dvacátého století také v USA. Velký rozvoj oboru nastal po první světové válce.V tehdejším Československu se rozvíjelo sociální lékařství, které zahrnovalo sociální hygienu a epidemiologii, ale také problematiku sociálního a nemocenského pojištění, statistiku, demografii a sociologii. Za zakladatele a průkopníka českého sociálního lékařství jako akademické disciplíny je považován profesor František Procházka (1864–1934), který se jako pražský docent interního lékařství věnoval zdravotně sociální a posudkové problematice rozvíjejícího se sociálního a nemocenského pojištění.V roce 1903 založil na pražské Lékařské fakultě Ústav sociálního lékařství. V roce 1919 byl jmenován mimořádným profesorem sociálního lékařství a pak v pozdějších letech také řádným profesorem (Jarolímek, 1987; Mášová, 2005). Na lékařské fakultě Masarykovy Univerzity v Brně působil na sklonku svého života prof. MUDr. František Hamza (1868–1930). Tento přesvědčený filantrop, který z vlastních prostředků založil první dětskou tuberkulózní léčebnu v RakouskoUhersku, se stal zakladatelem obdobného Ústavu sociálního lékařství na brněnské lékařské fakultě. Orientoval se zejména na humánní a organizační aspekty péče o zdraví, a to včetně etiky a zdravotní politiky (Holčík et al., 2001). Zásadní význam pro rozvoj oboru mělo založení Státního zdravotního ústavu (SZÚ) v roce 1925 (Niklíček, 1977). Byl vybudován v Praze, s podporou Rockefellerovy nadace. Jeho pracovníci získávali své zkušenosti také studiem v USA. Ústav fungoval jako vědeckovýzkumná základna státní zdravotní správy

a jeho základním úkolem bylo poskytovat informace potřebné k účinným zdravotním a zdravotně-politickým opatřením. Státní zdravotní ústav byl primárně zaměřen na problematiku hygienicko-epidemiologickou, tj. na předcházení vzniku a šíření infekčních nemocí. Jeho záběr byl však širší. Součástí SZÚ bylo také sociálně-hygienické oddělení zabývající se zdravotnickou statistikou, epidemiologií infekčních i neinfekčních nemocí, hygienou výživy a hygienou práce, tj. problematikou veřejného zdravotnictví v širokém smyslu.Vedoucím tohoto oddělení a později i ředitelem celého ústavu byl ve třicátých letech Hynek Pelc (1895–1942). Pelc byl nejvýznamnějším z českých sociálních lékařů. Byl průkopníkem uplatňování sociologických a epidemiologických metod a zabýval se rovněž zdravotnickou statistikou. Je autorem řady konkrétních sociálně-lékařských studií o zdravotním stavu české a slovenské populace. Výsledky své práce shrnul v učebnici „Sociální lékařství“ (1937), která je první ucelenou učebnicí oboru u nás. Pelc byl od roku 1935 profesorem a přednostou Ústavu sociálního lékařství na České lékařské fakultě Univerzity Karlovy (Univerzita Karlova v Praze, iforum). Profesor Pelc byl nesporně vynikající osobnost, a to jak po stránce odborné, tak i po stránce charakteru, morálky a politických postojů. V poválečných dokumentech je zmiňován jako „muž velikého vzdělání a zdravotnického rozhledu, veliké životní kázně, energie, organizačních schopností a pracovního nadšení“ (Společná Česko-slovenská Parlamentní e-knihovna). Postu ředitele SZÚ byl zbaven v době německé okupace.V roce 1942 se stal obětí heidrichiády a byl nacisty popraven. Jeho předčasná smrt byla významnou ztrátou pro další rozvoj sociálního lékařství v našich zemích.

Veřejné zdravotnictví v jiných evropských zemích V anglosaském prostředí probíhal vývoj oboru v mnoha ohledech podobně jako u nás. V jeho počátcích byl zde užíván pojem „sociální hygiena“, označující víceméně totožné aktivity. Již ve třicátých letech 19. století si sociální realita v Anglii vynutila ustavení tzv. „chudinské komise“, která pod vedením E. Chadwicka (1800–1890) předložila anglickému Parlamentu rozsáhlou studii o neutěšeném zdravotním stavu tehdejšího městského dělnictva. Pod vlivem této zprávy byl v roce 1848 přijat první zdravotní zákon, tzv. „Public Health Act“, na jehož základě byl zřízen centrální státní zdravotní ústav (Public Health Office), který se především staral o prevenci nemocí na komunální úrovni. Jeho zásluhou se zlepšily hygienické a sanitární


141

hnilicova

21.12.2007

11:57

Stránka 142

podmínky v tehdejších anglických městech. V čele ústavu se vystřídalo mnoho významných představitelů veřejného zdravotnictví v Anglii, jako byl již zmíněný E. Chadwick, dále J. Simon a další (Oxford Textbook of Public Health, 2006). K důležitým událostem v rozvoji veřejného zdravotnictví v Anglii patřil vznik slavné školy London School of Tropical Medicine v roce 1899. Její původní zaměření na studium tropických nemocí bylo díky podpoře Rockefellerovy nadace v roce 1920 rozšířeno na problematiku veřejného zdravotnictví v širokém pojetí. Škola dostala dnešní název London School of Hygiene and Tropical Medicine a tato instituce do dnešní doby představuje uznávané mezinárodní centrum výzkumu a vzdělávání v oblasti veřejného zdravotnictví. Důraz je zde kladen na studium sociálně-ekonomických faktorů ovlivňujících zdraví, a to nejenom v domácím prostředí a v Evropě, ale v duchu britské koloniální tradice se zde studují otázky zdraví a zdravotní péče v rozvojových zemích a v bývalých britských koloniích (Oxford Textbook of Public Health, 2006). V dnešní době kromě London School of Hygiene and Tropical Medicine se na problematiku veřejného zdravotnictví zaměřují i další významné britské univerzity, které rozvíjejí vzdělávací i vědeckovýzkumné programy s obdobným zaměřením. Pro ilustraci lze jmenovat například University of London, University of Sheffield, University of Birgmingham, University of York a jiné.V anglosaském světě i v anglicky psané literatuře se dnes již téměř výhradně setkáváme s pojmem „public health“ pro označení oboru i jeho aktivit. Vývoj veřejného zdravotnictví v bývalém Československu byl v důsledku geopolitické situace po druhé světové válce výrazně ovlivněn situací a poměry v bývalém Sovětském svazu. Stejně jako v Anglii, i v sovětském Rusku a později v Sovětském svazu byl pro označení oboru používán termín „sociální hygiena“. Jako akademická disciplína se pod tímto názvem začal obor vyučovat na lékařské fakultě Moskevské státní univerzity od roku 1922. Prvním profesorem, který se zasadil o zařazení sociální hygieny do lékařského curricula, byl N.A. Semaško, považovaný za zakladatele veřejného zdravotnictví v Rusku. Je to zároveň autor a projektant socialistického modelu státního zdravotnictví. Nutno říci, že centrálně řízené státní zdravotnictví sehrálo v předválečném sovětském Rusku v zásadě pozitivní roli. Díky němu se podařilo podstatně zlepšit celkovou zdravotní situaci v zemi. Podařilo se zlikvidovat mor, choleru, tyfus a neštovice, podstatně snížit

142


vysokou kojeneckou a dětskou úmrtnost, zvýšit počet lékařů a zdravotníků a zavést všeobecně dostupnou základní zdravotní péči. Po druhé světové válce byl sovětský model státního zdravotnictví v určité specifické podobě uplatněn ve všech bývalých socialistických státech, kde fungoval až do pádu totalitních režimů koncem osmdesátých a počátkem devadesátých let dvacátého století. Přes rozporuplné zkušenosti, které se zdravotnictvím Semaškova typu učinily v průběhu čtyřiceti let země střední a východní Evropy, včetně bývalého Československa, jeho původce N. A. Semaško je v mezinárodních odborných kruzích dodnes považován za významného představitele veřejného zdravotnictví a za reprezentanta určitého velmi vyhraněného přístupu v péči o zdraví, který je sice dnes již překonaný, avšak nikoli zcela zapomenutý.

Veřejné zdravotnictví po druhé světové válce Po druhé světové válce se obraz nemocnosti u evropské populace postupně mění. Díky zvyšování životní úrovně a zlepšování hygienických podmínek ve většině vyspělých zemí a také díky pokrokům v medicíně (antibiotika, pravidelné očkování, technologický rozvoj) došlo k potlačení většiny infekční nemoci. Tuberkulóza již nepředstavuje „metlu lidstva“, vyskytuje se spíše sporadicky, a pokud se objeví, je většinou úspěšně léčena antibiotiky. Demokratizace společenského a politického života přináší požadavek na zajištění základních lidských práv. Právo na vzdělání a zdravotní péči jsou považována za důležitá lidská práva a jejich garantování se postupně stává základními pilíři sociálních jistot obyvatel většiny evropských zemí. Ruku v ruce s těmito trendy dochází k výraznému poklesu kojenecké a dětské úmrtnosti a celkovému prodlužování délky života. Po zvládnutí infekčních nemocí však v průběhu šedesátých let nastupují „civilizační choroby“, to jest nemoci oběhové soustavy a onkologická onemocnění. Jejich vzestup až do současné doby nejvíce ovlivňuje zdraví obyvatel evropských národů i obyvatel v ostatních vyspělých částech světa. Poskytování zdravotní péče se v důsledku diferenciace vědeckých oborů obecně a medicínských odborností zvláště stalo složitým procesem, kdy se ukazuje potřeba komplexní technologické základny, stále nákladnějšího diagnostického komplementu a dostatku specificky vzdělaného personálu. Změna v demografické struktuře obyvatelstva a stárnutí populace způsobují nebývalý nárůst potřeby a spotřeby zdravotnických služeb a tento nárůst stále není konečný. Všechny zmíněné faktory

svým dílem přispívají ke zvyšování nákladů na zdravotní péči a toto téma se stává velmi diskutovaným politickým problémem. Do popředí se proto dostává potřeba budování efektivního a dobře organizovaného systému péče o zdraví. Začínají se řešit otázky organizace a řízení zdravotnictví, z nichž jako nejdůležitější se jeví nutnost zajistit všeobecnou dostupnost zdravotní péče za ekonomicky únosných podmínek. S tím souvisí rozvoj ekonomiky a financování zdravotnictví, potřeba sběru dat a rozvoj zdravotnických informačních systémů. Postupem času se stávají aktuálními otázky zajištění kvality a bezpečí pacientů při poskytování zdravotní péče a hledání pravidel pro správné a přiměřené používání nákladných zdravotnických technologií. To vše musí být zarámováno do vhodného právního rámce, tj. zajištěno zákony a pravidly závaznými pro pacienty i poskytovatele. Spektrum poskytovatelů zdravotnických služeb se neustále rozšiřuje, a to jak z hlediska jejich prostého počtu, tak z hlediska typu služby, kterou zajišťují. Pro označení tohoto okruhu problémů se u nás v poválečných letech zavedl termín „organizace zdravotnictví“. Bylo však od začátku zřejmé, že problematiku organizace a řízení zdravotnictví nelze oddělit od otázek sociálně-ekonomické podmíněnosti a širších souvislostí zdraví – tedy sociálního lékařství.Tak posléze vykrystalizoval obor, jenž dostal název „sociální lékařství a organizace zdravotnictví“ (SLOZ) a který se stal již v padesátých letech předmětem samostatného postgraduálního specializačního vzdělávání lékařů. Absolventi studia působili jako vedoucí pracovnicí – „organizátoři“, kteří na různých úrovních řídili zdravotnická zařízení a další zdravotnické instituce. Ve stejné době předmět stejného názvu (SLOZ) tvořil povinnou součást vzdělávacího programu na lékařských fakultách, kde se vyučoval podle víceméně identických osnov, tak jak to bylo v té době pravidlem. Jak pamětníci vědí, nebyl to předmět, který by byl mezi studenty medicíny příliš oblíben. Studenti jej vnímali především jako propagaci ideologie vládnoucí komunistické strany a její jednostranné představy o řízení zdravotnictví.Avšak i v těchto pro obor těžkých dobách vznikaly teoretické práce, které mají nadčasovou hodnotu a z nichž nejfundovanější pocházejí z díla profesora brněnské lékařské fakulty A. Žáčka (viz např. Žáček, 1974, 1984). Vedle oboru SLOZ paralelně existoval a rozvíjel se samostatný specializační obor „hygiena a epidemiologie“, který, věren své tradici, soustřeďoval se až do konce osmdesátých let minulého století na boj s infekční-

www.zcr.cz

hnilicova

21.12.2007

11:57

Stránka 143

mi nemocemi a na studium environmentálních rizik. Specialisté z této oblasti se uplatňovali jako odborníci v síti krajských a okresních hygienicko-epidemiologických stanic, jenž mají historicky velkou zásluhu na tom, že Československo patřilo od šedesátých let 20. století k zemím s nejnižším výskytem infekčních onemocnění. Jako samostatný specializační medicínský obor existuje „hygiena a epidemiologie“ dodnes. V dnešní době je cílem specializace výchova odborníků schopných zhodnotit životní a pracovní podmínky jednotlivců i skupin včetně odhadu zdravotních rizik a posoudit jejich vliv na zdraví. Dalším cílem je získání potřebných teoretických znalostí a praktických dovedností v užití obecné epidemiologické metodologie a speciální epidemiologie infekčních nemocí, umožňujících samostatnou činnost v zařízeních ochrany veřejného zdraví (IPVZ, specializační náplně 2007). Funkci vědecko-výzkumné základny oboru plnil v letech 1952–1992 Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví (ÚSLOZ) v Praze. Jako organizace v přímé řídící působnosti ministerstva zdravotnictví plnil roli poskytovatele analýz a objektivních informací o stavu zdraví a vývoji zdravotnictví, a to během celých čtyřiceti let své existence. Díky politickým okolnostem, ve kterých ÚSLOZ působil, nebylo možné vždy odolat politickým tlakům a požadavkům, které byly na něj kladeny. Faktem je, že výstupy ústavu byly politickou situací značně ovlivněny. Nelze ovšem opomenout, že podobný osud stihl všechny vědecko-výzkumné instituce v bývalém Československu. Je proto potřeba ocenit, že díky existenci ÚSLOZ byla v oněch složitých letech věnována soustavná výzkumná pozornost problematice veřejného zdravotnictví. Byly zde např. učiněny první pokusy o zkoumaní ekonomické efektivity zdravotnictví, byla věnována zvláštní pozornost primární péči a některým dalším zdravotnickým segmentům. Ústav spolu se společností Sociálního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně vydával časopis Československé zdravotnictví, který začal vycházet ještě v předválečném období.

Veřejné zdravotnictví po roce 1989 Obor SLOZ prošel po roce 1989 nezbytnou transformací. V souvislosti se snahou jeho představitelů více se napojit na zahraniční instituce a participovat na mezinárodních aktivitách došlo v roce 1992 k přejmenování „sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví na obor „veřejné zdravotnictví“. Stejně tak se bývalá katedra SLOZ Institutu pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů v Praze

www.zcr.cz

stala dnešní Školou veřejného zdravotnictví Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (ŠVZ IPVZ).Toto pracoviště nadále poskytuje systematické postgraduální vzdělávání v oblasti veřejného zdravotnictví určené zdravotnickým manažerům, pracovníkům státní zdravotní správy i pracovníkům působícím v zařízeních transformované hygienické služby. Program má v dnešní době pro lékaře podobu základní specializace. Pro vysokoškolsky vzdělané odborníky s jiným než medicínským vzděláním se jedná o specializaci v „organizaci a řízení zdravotnictví“. Veřejné zdravotnictví se nadále vyučuje na všech lékařských fakultách v České republice. Po letech hledání optimálního obsahu i formy výuky došlo postupně na všech lékařských fakultách ke stabilizaci výuky. Předmět zůstal součástí povinného curricula, jak je tomu na všech lékařských fakultách v zahraničí.A tak i u nás nadále existují na lékařských fakultách samostatné ústavy zajišťující povinné penzum výuky v oboru. Podle zájmu studentů tato pracoviště dnes nabízejí i další volitelné předměty. Oproti situaci před rokem 1989 však názvy ústavů, jejich profil a částečně i obsah výuky nejsou na všech fakultách totožné. Nacházíme zde někdy větší, někdy menší rozdíly, které souvisí s prioritami, na které se jednotlivé ústavy zaměřují. Pro ilustraci uvádím přehled názvů fakultních výukových pracovišť: – 1. LF UK Praha – Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví – 2. LF UK Praha – Ústav veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství – 3. LF UK Praha – Ústav pro lékařskou etiku a ošetřovatelství – Lékařská fakulta UK Plzeň – Ústav sociálního lékařství – Lékařská fakulta UK Hradec Králové – Ústav sociálního lékařství – Lékařská fakulta MU Brno – Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví – Lékařská fakulta UP Olomouc – Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky Méně příznivý osud postihl již zmíněný Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví.V roce 1992 byl ÚSLOZ rozhodnutím tehdejšího ministra zdravotnictví ČR zrušen. Jako důvod bylo uvedeno, že činnost ústavu není již nadále potřebná. Nic na tom nezměnil fakt, že někteří jeho pracovníci se v té době podíleli na přípravě zdravotnické reformy, dokonce patřili ke klíčovým postavám reformního týmu (M. Potůček, C. Drbal, I. Gladkij, J. Jaroš a další). Dopad zrušení ÚSLOZ se brzy projevil. Výzkumné aktivity v oboru sice neustaly (ba spíše naopak), začaly však nabývat charakteru jednotlivých, vzájemně neprovázaných projektů, jejichž

výstupy nikdo nekoordinoval, neshrnoval a nepředkládal k využití při důležitých politických rozhodnutích. I když později došlo k určité institucionální obnově vědecko-výzkumné činnosti v oboru, nekoordinovanost a neprovázanost výzkumných aktivit přetrvává dodnes, ke škodě oboru i praktické zdravotní politiky. A velmi pravděpodobně také ke škodě nejenom zdravotnických pracovníků, ale zejména všech obyvatel České republiky. V roce 2000 byl založen Institut zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE) jako organizace volně navazující na činnost bývalého ÚSLOZ, avšak za nesrovnatelně příznivějších politických podmínek. Jeho sídlem se stal Kostelec nad Černými Lesy ve Středočeském kraji. Posláním IZPE jako vědecko-výzkumné organizace v přímé řídící působnosti MZČR bylo přispět k tomu, aby se zdravotní politika všeobecně a zvláště pak důležitá politická rozhodnutí ve zdravotnictví opírala o validní, vědecky ověřená fakta a výsledky empirických výzkumů.V intencích „evidence-based health policy“ byly výzkumné aktivity IZPE zaměřeny jednak na zkoumání zdraví české populace a jeho determinant, jednak na fungování zdravotnického systému, tj. na dostupnost a ekonomickou efektivitu zdravotnictví. Velká pozornost byla věnována studiu zahraničních zdravotnických systémů, otázkám hodnocení potřeby a spotřeby zdravotní péče, zajišťování kvality zdravotní péče a podpoře zdraví. Za šest let své existence pracovníci IZPE vytvořili řadu publikací, které se postupně staly užitečným zdrojem poznatků z oblasti veřejného zdravotnictví pro odborníky i širší veřejnost. Po celou dobu své existence se IZPE potýkal s problémy vyplývajícími z nedostatečného právního zajištění a finančního zabezpečení vlastního chodu celé instituce. Tato permanentní nejistota a nestabilita se ještě prohloubila v průběhu roku 2005. V březnu 2006 byl Institut zdravotní politiky a ekonomiky rozhodnutím ministra zdravotnictví zrušen. Nejdůležitější publikace a materiály z dílny IZPE jsou umístěny na internetových stránkách Školy veřejného zdravotnictví IPVZ Praha a jsou tak i nadále dostupné všem zájemcům na www.ipvz.cz. Na závěr je nutno zdůraznit, že pro obor a jeho současnou identitu je velmi důležitý fakt, že i přes určité tlaky a peripetie z počátku devadesátých let stále vyvíjí svou činnost Společnost sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP. Společnost, která ve své obnovené podobě funguje od roku 1992, pravidelně organizuje odborné semináře k aktuálním tématům. Společnost se rovněž podílí na vydávání časopisu Zdravotnictví v ČR, který se navzdory finančním


143

hnilicova

21.12.2007

11:57

Stránka 144

a jiným problémům podařilo udržet. V posledních letech vychází pravidelně a má již svou ustálenou čtenářskou obec i přispěvatele. Společnost funguje jako sjednocující platforma pro všechny aktivity, které jsou součástí veřejného zdravotnictví, a rovněž jako prostor pro výměnu a konfrontaci různých názorových proudů či praktických přístupů k řešení aktuálních otázek zdravotní politiky.V situaci, kdy obor nemá svou vlastní vědecko-výzkumnou institucionální základnu, je existence odborné společnosti dobrým pojítkem s minulostí a nadějí pro udržení a rozvoj do budoucna.

Literatura 1. Murphy, S., Egger, M.: Studies of the social causes of tuberculosis in Germany before the First World War: extracts from Mosse and Tugendreich’s landmark book. International Journal of Epidemiology 2002, 31, pp 742–749. 1. Bencko, V. a kol.: Ústav hygieny a epidemiologie 1. lékařské fakulty University Karlovy v Praze. Vydala 1. LF UK Praha ke 100. jubileu založení Hygienického ústavu České lékařské fakulty UK, Praha 1998. 2. Niklíček, L.: Čeští lékaři a povinné nemocenské pojištění v letech 1888–1938, In Moderní dějiny 1, Praha 1993. 3. Niklíček, L.: Založení Státního zdravotního ústavu Republiky Československé, a spory o koncepci jeho práce, ČS zdravotnictví, 1977, 25(3), s. 97–109. 4. Bílek,V. ,Niklíček, L. : Úvod do studia dějin zdravotnictví a sociálního lékařství, učeb-

ní texty vysokých škol, Státní pedagogické nakladatelství, Praha 1981. 5. Bílek, V., Niklíček, L.: Dílo Alfreda Grotjahna a jeho vliv na vývoj sociálního lékařství v Čechách, Československé zdravotnictví 1982, 30(5), s. 201–211. 6. Pelc, H.: Sociální lékařství, Melantrich, Praha 1937. 7. Pelc, H.: Zdravotní stav obyvatelstva Československé republiky v jejím prvním desítiletí. Ministerstvo veřejného zdravotnictví a tělesné výchovy, Praha 1929, 182 s. 8. Ticháček, B.: History and development of public health care in Bohemia. Centr Eur J Publ Hlth 1994, 2(1), s. 3–5. 9. Žáček, A.: Metody studia zdraví a nemocí v populaci, Avicenum, Praha 1974, 1984. 10.Sociální lékařství a veřejné zdravotnictví. Koncepce medicínského oboru a její institucionální zajištění. Zpracovala komise pod vedením J. Holčíka, ve složení Gladkij, I., Drbal, C., Háva, P., Mazánková, V., prosinec 2001. 11.European Observatory on Health Systems and Policies: Glossary – Semashko system, www. Observatory.dk. 12.Jarolímek, J. a kol.: Sociální lékařství, učebnice pro lékařské fakulty, Avicenum, Praha; Osvěta, Martin 1987, s. 462. 13.Oxford Dictionary of Public Health, Fourth edition, edited by R. Detels, J. McEwen, R. Beaglehole and H. Tanaka, Oxford University Press, 2005. 14.Bureš, R.: Úvod do teorie zdravotnictví. SZdN, Praha 1960.

15.Elterlein, E. a kol.: Sociální lékařství a organizace zdravotnictví (díl I–IV), ILF Praha 1984–1988. 16.Makovický, E. a kol.: Sociálne lekárstvo a organizácia zdravotníctva, 2. vyd. Osveta, Martin 1978. 17.Univerzita Karlova v Praze, iForum www. Forum.cuni.cz 18.Institut postgraduálního vzdělávání, specializační náplně 2007. www.IPVZ.cz 19.Městská správa 1784–1945: Zdravotní policie (Archiv hl. města Prahy: www.ahmp.cz). 20.Společná česko-slovenská digitální parlamentní knihovna, www.psp.cz.eknih/ 21.Hamzova léčebna, http://www.kosumberk.cz/hamzova-lecebna.php

SOUHRN Článek se zabývá vývojem veřejného zdravotnictví jako oboru od jeho počátků koncem 18.století až po současnost. Jsou zmíněny některé důležité trendy a faktory, které teorii i praxi oboru ovlivnily, včetně zmínky o některých významných, našich i zahraničních protagonistech, kteří se o rozvoj veřejného zdravotnictví zasloužili. Je stručně zmíněn celoevropský kontext, s důrazem na skutečnosti, které současnou podobu veřejného zdravotnictví v České republice nejvíce poznamenaly. Klíčová slova: veřejné zdravotnictví, populační přístup, historie, zdravotní policie, sociální hygiena, sociální lékařství, výuka veřejného zdravotnictví

Norské fondy pro zdravotnictví Finanční mechanismy Evropského hospodářského prostoru (EHP) a Norska jsou určeny na investiční a rozvojové projekty podporující přibližování ekonomicky slabších členských států EU. České republice poskytnou celkem 110,91 milionu EUR. Zdravotnictví se týká Fond pro podporu výzkumu (projekt 0046 EHP/Norsko) a má formu tzv. blokového grantu, ze kterého bude zprostředkovatel (Národní vzdělávací fond, o.p.s.) přerozdělovat prostředky žadatelům o malé granty prostřednictvím dvou opatření: A – subprojekty v šesti významných prioritách (25 000–250 000 EUR) B – na výměnu expertů (do 5 000 EUR)

144


Fond pro podporu výzkumu bude podporovat subprojekty v letech 2008–2010. K dispozici je celkem 4 841 500 EUR. Fond má šest prioritních výzkumných oblastí: I. Kulturní dědictví, II. Životní prostředí, III. Rozvoj lidských zdrojů, IV. Zdravotnictví, V. Udržitelný rozvoj, VI. Životní podmínky dětí. První výzva k předkládání projektů v oblasti II., IV.,V. a VI. bude vyhlášena v průběhu ledna 2008. Zdravotnictví se týkají priority IV. a VI. Zaměření priority IV: – Systematická a primární prevence drogových závislostí

– Prevence přenosných nemocí – Opatření pro zajištění bezpečnosti potravin – Programy podpory dětí se specifickými problémy Zaměření priority VI: – Vědecký výzkum a vývoj – Životní podmínky dětí

Kontakty: Dr. Roman Vyhnánek, vedoucí projektového týmu – e-mail: [email protected] Ing. Lenka Schrecková, projektová manažerka – e-mail: [email protected]

www.zcr.cz

145 21.12.2007 10:59 Stránka 145

MIGHEALTHNET Projekt MIGHEALTHNET (Information Network on Good Practice in Health Care for Migrants and Minorities in Europe) je mezinárodní projekt podporovaný Evropskou komisí – DG SANCO (Generální ředitelství Zdraví a ochrany spotřebitele Evropské komise). Je jedním z mnoha projektů z oblasti „Public Health“ (veřejné zdravotnictví) v tematické oblasti „Health Determinants“ (determinanty zdraví). Práce na projektu byly zahájeny v květnu 2007 a mají být ukončeny v dubnu 2009. Účastní se jej šestnáct zemí, a to Belgie, Bulharsko, ČR, Dánsko, Německo, Řecko, Maďarsko, Polsko, Litva, Holandsko, Norsko, Švédsko, Portugalsko, Turecko,Velká Británie a Rumunsko. Projekt jako celek je koordinován Lékařskou fakultou Kapodistrian University of Athens. Osobou, která za něj zodpovídá, je Dr. Ioanna Kotsioni. Odbornou garanci převzal Prof. David Ingleby z University of Maastricht. Českou republiku v projektu zastupuje 1. lékařská fakulta UK Praha, konkrétně Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, který je řešitelem projektu. Projekt je zaměřen na výměnu informací týkajících se dobré praxe v péči o zdraví migrantů a etnických menšin. Jeho cílem je poskytnout odborníkům, politikům, vědcům a vzdělávacím institucím snadný přístup k aktuálnímu informačnímu zdroji a k virtuální databázi odborných znalostí k danému tématu. Projekt by měl napomoci formování vědecké a odborné komunity, a to v jednotlivých zúčastněných zemích i v mezinárodním měřítku. Akutní potřeba výměny informací a příkladů „dobré praxe“ v péči o zdraví migrantů a etnických minorit souvisí s narůstající diverzitou a zvyšující se „multikulturalitou“ evropské populace. Účelem projektu je prakticky přispět k tomu, aby pro populaci migrantů a etnických menšin v současné Evropě byly k dispozici adekvátní zdravotnické

služby odpovídající jejich potřebám. Snahou partnerů v projektu je podněcovat rozvoj „dobré praxe“ a vyměňovat si o tom zkušenosti, a to jak v rámci vlastní země, tak i s kolegy z jiných zemí. Jedná se tedy o vytvoření určitého „balíku“ opatření a osvědčených postupů, které budou podepřeny vědeckými důkazy a zkušenostmi z praxe.

O co jde konkrétně? Jde o vytvoření mezinárodních interaktivních webových stránek, konstruovaných s použitím metodologie otevřené internetové encyklopedie „Wikepedia“. Znamená to, že stejně jako je tomu ve Wikipedii, bude i v tomto případě možnost, aby odborná veřejnost na stránky průběžně přispívala, rozšiřovala je a aktualizovala. Úkolem partnerů v každé ze 16 zemí je vytvořit v průběhu řešitelské fáze projektu národní webové stránky, tzv. „WIKIs“, specificky zaměřené na péči o zdraví migrantů a menšin.Všechny národní stránky budou vytvořeny podle stejné šablony, budou však v národních jazycích a budou postupně „naplňovány“ materiály, které jsou v jednotlivých zemích k dispozici. Znamená to, že obsah národních WIKIs bude variovat a bude záviset na tom, jaká politická i výzkumná pozornost je problematice migrantů a menšin v dané zemi věnována. Národní WIKIs by měly fungovat coby dopravní uzly usnadňující v rámci evropské i národní sítě výměnu informací, kontakt mezi všemi zainteresovanými stakeholdery. WIKIs jednotlivých zemích budou vzájemně propojeny a budou napojeny na Centrální WIKI, která bude operovat v angličtině. Toto propojení umožní uživatelům snadno získat informace o tom, co již bylo učiněno v jiných zemích a co se kde osvědčilo. Na centrální anglické WIKI budou umístěny souhrnné zprávy, které budou obsahovat přehled o stavu problematiky ve všech zúčast-

něných zemích a sumarizovat výzkumné aktivity i osvědčené praktické postupy. Zprávy budou průběžně aktualizovány. Budou zde k dispozici také informace a zkušenosti, které nejsou specifické pro žádnou zemi a mají tudíž obecnou platnost. Budou zde rovněž informace pocházející ze zemí, které na tomto projektu neparticipují, avšak s migranty a migrací mají hodně zkušeností (USA, Nový Zéland, Kanada a Austrálie). Centrální verze stránek v angličtině je již veřejně přístupná a je k nahlédnutí na http://mighealth.net/index.php/Main_Page. Národní WIKIs budou obsahovat následující kategorie informací: – Základní informace a údaje o migrantech a etnických menšinách – Zdravotní stav migrantů a minorit – Zdravotnictví a nároky migrantů a menšin na zdravotní péči – Dostupnost zdravotní péče – Kvalita péče: „dobrá praxe“ uplatňovaná za účelem přizpůsobení zdravotní péče potřebám migrantů a menšin – Systémové inovace vedoucí ke zlepšení zdraví migrantů a etnických menšin Otevření národních WIKIs veřejnosti je plánováno na konec února 2008. To se týká i naší České WIKI, na které v současné době pracujeme. Představení národní WIKI na téma zdraví migrantů a etnických menšin a její propagace bude probíhat formou pracovní konference, a to za účasti nejdůležitějších zainteresovaných odborníků. Předpokládáme účast přibližně 30 lidí. Účelem této akce bude propagace projektu směrem ke všem možným uživatelům. Bude to zároveň platforma pro neformální setkání všech, kteří v dané oblasti působí. Po ukončení projektu bude zajištěna kontinuita a další rozvoj WIKI. Je naší snahou a také povinností zajistit do budoucna podporu a udržitelnost tohoto projektu z místních zdrojů.

Výzva všem, kteří chtějí přispívat Obracíme se touto cestou na všechny, kteří mají v dané oblasti zkušenosti a chtěli by se jako dobrovolní experti podílet na přípravě a naplňování stránek České WIKI zaměřené na zdravotní péči pro migranty a etnické menšiny a ještě v průběhu přípravného období do WIKI přispívat, ať bez váhání kontaktují koordinátorky projektu. Těšíme se na váš zájem a děkujeme PhDr. Helena Hnilicová, PhD. Mgr. Karolína Dobiášová Koordinátorka projektu Odborný garant projektu MIGHEALTHNET [email protected] pro Českou republiku [email protected] tel. 224963275

www.zcr.cz

Prospekt projektu MIGHEALTHNET Zdravotnictví v České republice ² IV/X/2007

145

146-149_Bartak 21.12.2007 11:09 Stránka 146

SUMMARY: THE HEALTH CARE WORKFORCE – EVIDENCE OF THE WHO AND OECD Barták M., Horáková P., Malina A. The goal of this review article is to introduce the current framework of the human resources analysis used by the WHO, and on the other hand to establish the evidence about health workforce migration carried out by OECD. Key words: human resources, health policy,WHO, OECD

O autorech: PhDr. Miroslav Barták, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) – Škola veřejného zdravotnictví (ŠVZ) – [email protected] Mgr. Pavlína Horáková, doktorandka Přírodovědecké fakulty UK, Praha MUDr. Antonín Malina, PhD., MBA, IPVZ, ředitel ŠVZ

146

Lidské zdroje ve zdravotnictví Zdravotnictví v České republice ² IV/X/2007

Lidské zdroje ve zdravotnictví Vybrané poznatky WHO a OECD Miroslav Barták, Pavlína Horáková, Antonín Malina Lidské zdroje jsou klíčovým faktorem úspěchu ve všech odvětvích činnosti. Ještě více vystupuje do popředí jejich význam tam, kde se lidský vztah stává součástí profese – ve zdravotnictví. Řadu výzev v této oblasti řešíme také v České republice. Otázky finančního ohodnocení, pracovních podmínek, věková struktura, trendy zahraniční migrace, to všechno jsou oblasti, které se těší značné pozornosti nejen odborníků, ale také široké veřejnosti. Cílem článku je v této souvislosti nabídnout vybraná data, jejich mezinárodní srovnání a také poznávací rámec řízení lidských zdrojů ve zdravotnictví, který byl připraven experty WHO. Současné zdravotnické systémy čelí významnému paradoxu. Na straně jedné rostoucí investice do zdravotnictví v posledních několika desetiletích a také výsledky biomedicínského výzkumu přinášejí nebývalý rozvoj poznatků, technologií, dovedností a zdrojů, které umožňují čelit mnoha závažným problémům populačního zdraví efektivněji než kdykoliv předtím. Data OECD ukazují zvyšující se podíl zdravotnictví v rámci národních ekonomik. Výdaje na zdravotnictví v přepočtu na osobu vzrostly mezi lety 1990 a 2005 reálně o 80 % a při růstu hrubého domácího produktu (HDP) na osobu o 37 % s tím, že oba údaje vyjadřují průměr OECD. Zatímco v roce 1970 představovaly průměrné výdaje na zdravotnictví ve státech OECD něco kolem 5 % HDP, v roce 1990 to bylo již 7 % a dnes se tento podíl pohybuje kolem 9 %. Každý čtvrtý stát OECD vydává na zdravotnictví více než 10 % svého HDP.V roce 2005 byly výdaje nejvyšší v USA – 15,3 % HDP, následovalo Švýcarsko s 11,6 %, Francie s 11,1 % a Německo s 10, 7 % HDP (OECD, 2007). Na straně druhé mnoho pokusů reformovat zdravotnickou soustavu zaznamenalo pouze omezené úspěchy v dosažení větší účinnosti, efektivnosti a spravedlivé dostupnosti zdravotnických služeb. Jedním z nejdůležitějších, přesto opomíjených faktorů úspěchu všech druhů těchto reforem je řízení lidských

zdrojů ve zdravotnictví. Problémy se projevují například v nedostatku počtu lékařů s určitou kvalifikací, v akcelerující mezinárodní migraci zdravotníků, ale také např. v nedostatečné či nesprávné kvalifikaci nebo v nerovnoměrné dostupnosti lékařů z hlediska geografického v rámci jednotlivých států či dokonce regionů (srovnej Rechel, Dubios, McKee, 2006). Statistická databáze OECD Health Data 2007 ukazuje, že počet lékařů ve státech OECD se za posledních patnáct let zvýšil o 35 % na 2,8 milionu.Ve většině států byl tento nárůst způsoben především zvyšujícím se počtem ambulantních specialistů (téměř o 50 % mezi lety 1990–2005) v porovnání s nárůstem počtu praktických lékařů (o 20 % za stejné období). Specialisté tak tvoří více než polovinu všech lékařů ve většině zemí OECD s výjimkou Austrálie a Belgie, kde počet praktických lékařů převyšuje počet specialistů (ve Francii, Portugalsku, Turecku a na Novém Zélandu je počet specialistů a praktiků stejný). Úroveň příjmů, která je jedním z determinujících faktorů počtu lékařů, se v jednotlivých státech OECD výrazně liší. Obecně lze konstatovat, že specialisté mají podstatně větší příjmy než praktičtí lékaři, což do jisté míry odráží nepoměr mezi počtem specialistů a praktiků. Tato situace ve svém důsledku vede k nedostatku praktiků v několika státech. Příjmy specialistů jsou vzhledem k průměrnému národnímu příjmu relativně nejvyšší v Nizozemsku, Belgii a USA, praktičtí lékaři mají ve srovnání s národním průměrem vyšší příjmy zejména v USA,Velké Británii a na Novém Zélandu. Naopak relativně nízké příjmy jsou typické v Maďarsku a České republice, a to pro obě skupiny lékařů. Mezi státy OECD jsou velké rozdíly v počtech lékařů na počet obyvatel – v rozmezí od počtu nižšího než dva lékaři na tisíc obyvatel v Turecku, Jižní Koreji a Mexiku po čtyři a více lékaře v Řecku a Belgii. Podíl praktikujících lékařů na tisíc obyvatel mezi lety 1990 a 2005 rostl téměř ve všech zemích OECD.Tento růst byl nicméně pomalejší než v předchozích patnácti letech – odrážel

www.zcr.cz

146-149_Bartak 21.12.2007 11:09 Stránka 147

opatření na snížení nákladů, která byla zavedena mnoha státy v 80. a 90. letech minulého století. Tato opatření vedla k redukci počtu nových lékařů prostřednictvím stanovení limitů pro přijímání studentů na lékařské fakulty (tzv. politiky „numerus clausus“). Od roku 1990 do roku 2005 se každoroční počet absolventů medicíny nejvýznamněji snižoval ve Francii, Německu, Itálii, Japonsku, Španělsku a Švýcarsku. Pokud se počet absolventů v blízké budoucnosti výrazně nezvýší, budou mnohé státy muset spoléhat, vzhledem k odchodům lékařů z populačně silných ročníků (generace tzv. „baby-boomu“) do důchodu, na lékaře ze zahraničí.Tímto tématem, odlivem mozků (tzv. „brain drain“) z chudších do bohatších států, se také zabývají statistiky publikované v OECD International Migration Outlook. Mezi lety 2000 a 2005 vzrostl podíl zahraničních lékařů

v mnoha státech OECD.V roce 2005 působilo nejvíce těchto lékařů ve Velké Británii, Irsku, USA, Kanadě a na Novém Zélandu. Podíl lékařů ze zahraničí se v těchto státech pohybuje v rozmezí od jedné čtvrtiny až do jedné třetiny všech praktikujících lékařů. Lékaři z druhých zemí nejčastěji přicházejí do Švýcarska, Francie a některých severských států. Je přirozené, že tato situace se těší velké pozornosti jak na úrovni národních států, tak i na půdě WHO. Světová zdravotnická organizace vytvořila pro tvůrce zdravotní politiky akční rámec pro efektivní a udržitelné řízení lidských zdrojů ve zdravotnictví. Akční rámec se skládá ze dvou rovnocenně důležitých částí:

Oblasti činnosti Při snaze o jakékoliv zlepšení situace v oblasti lidských zdrojů ve zdravotnictví je nutno

Oblast činnosti Politika

Definiční vymezení zákony, nařízení a směrnice upravující podmínky práce a její standardy, včetně oblasti rozvoje lidských zdrojů

Systém managementu lidských zdrojů

ucelené užívání informací, politiky a poznatků praxe pro řízení počtu pracovníků, jejich rozmístění, nábor, odměňování a rozvoj

Financování

získávání, alokace a distribuce odpovídajících finančních prostředků pro oblast lidských zdrojů

Vzdělávání

získávání a rozvoj odpovídajícího vzdělání a dovedností pracovníků

Partnerství

formální a neformální kontakty s klíčovými zainteresovanými aktéry

Vrcholný management

kapacita vést lidi, mobilizovat zdroje a dosahovat stanovených cílů

vždy pracovat v šesti oblastech, kterými jsou: politika, vrcholný management, partnerství, vzdělávání, financování a systém managementu lidských zdrojů.V rámci schématu 1 jsou tyto do jisté míry překrývající se oblasti umístěny do tzv. akčního cyklu lidských zdrojů ve zdravotnictví. Toto znázornění napomáhá k pochopení faktu, že pozitivních zlepšení v oblasti lidských zdrojů ve zdravotnictví může být dosaženo pouze prostřednictvím ucelené strategie pro analýzu, plánování a realizaci a posléze také monitoringem a hodnocením situace lidských zdrojů ve zdravotnictví. Definici výše zmíněných oblastí činnosti a hlavních oblastí intervence lze nalézt v tabulce 1. Jiné než výše zmíněné faktory, které přímo působí na pracovníky ve zdravotnictví, jsou shrnuty pod hlavičkou „Ostatní části

Oblasti intervence • profesní standardy, licence, akreditace • autorizace rozsahu praxí • politická, sociální a finanční rozhodnutí a volby, které ovlivňují lidské zdroje ve zdravotnictví • personální systémy, plánování lidských zdrojů (včetně norem), nábor, odměňování a skladba pracovníků • pracovní podmínky: spokojenost pracovníků, bezpečnost práce, kariérní rozvoj, zaměstnanecké vztahy • informační systémy: integrace zdrojů dat, včetně zajištění jejich časové dostupnosti pro plánování, další vzdělávání, hodnocení a podpora lidských zdrojů • výkonový management: výkonové hodnocení, supervize, hodnocení produktivity • motivace zaměstnanců: finanční a nefinanční stimuly atd. • mzdy a platy • rozpočet • národní účty zdraví obsahující informace o lidských zdrojích • mobilizace finančních zdrojů (např. vláda, globální fondy apod.) • vzdělávání související se zdravotními potřebami • další vzdělávání (např. distanční, kombinované apod.) • kapacita vzdělávacích institucí • vzdělávání komunitních pracovníků a neformálních poskytovatelů péče • mobilizace občanů • public private partnership • meziresortní spolupráce, koordinační komise apod. • identifikace, výběr a podpora profesionálů v oblasti lidských zdrojů • rozvoj manažerského vzdělávání v oblasti lidských zdrojů • kapacita pro rozvoj meziresortní spolupráce • modernizace a posilování profesních asociací atd.

Tabulka 1: Oblasti činnosti (zdroj: http://www.who.int/hrh/tools/policy/en/index.html)

www.zcr.cz


147

146-149_Bartak 21.12.2007 11:09 Stránka 148

Příprava a plánování

Specifický národní kontext, včetně trhu práce

Politika Analýza situace

Vedení

Systém řízení Finance lidských zdrojů

Partnerství

Implementace

Zlepšení výstupů práce zdravotnílů

Lepší zdravotnické služby – spravedlnost, účelnost, efektivita, dostupnost

Lepší výsledky ve zdraví

Vzdělávání Další části zdravotnického systému

Hodnocení

Learning from Experience. European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels 2006. – OECD. OECD Health Data: specialists outnumber GPs in most OECD countries. OECD, Paris 2007. Dostupné na: http://www.oecd.org/document/10/ 0,3343,en_2649_201185_38976778_1_1 _1_1,00.html [citováno 10. 10. 2007]. http://www.who.int/hrh/tools/policy/en/ index.html

Schéma 1:Akční rámec řízení lidských zdrojů ve zdravotnictví (zdroj: http://www.who.int/hrh/tools/policy/en/index.html) systému zdravotnictví“ a „Specifický národní kontext a trh práce“ (viz schéma 1). Tyto faktory rovněž ovlivňují situaci v oblasti lidských zdrojů a tím samozřejmě také výsledky ve zdraví.

Kritické faktory úspěchu Úspěch snah o posílení lidských zdrojů ve zdravotnictví nezávisí pouze na tom, co je přesným důvodem našich zásahů, ale minimálně ve stejné míře na tom, jakým způsobem Související s procesem Faktory úspěchu Vnitřní potřeba země zabývat se problematikou lidských zdrojů ve zdravotnictví Podpora vlády

Multisektorální přístup

Zapojení všech relevantních aktérů

Podpora donátorů Genderová senzitivita

jsou naše zásahy plánovány a realizovány. Bylo identifikováno celkem dvanáct „kritických faktorů úspěchu“, které nám mohou pomoci provádět naše opatření co možná nejlépe (tabulka 2). Šest z těchto faktorů jsou tzv. faktory procesní, dalších šest se neodlišuje od definic oblastí činnosti a intervence v tabulce 1.

SOUHRN Cílem předkládaného přehledového článku je seznámit čtenáře s aktuálním rámcem analýzy lidských zdrojů, který využívá Světová zdravotnická organizace (WHO) na straně jedné a s evidencí o migraci zdravotníků obsaženou ve statistické databázi OECD Health Data 2007 Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD) na straně druhé.

Použitá literatura – Rechel, B., Dubios, C.A., McKee, M. (eds.). The Health Care Workforce in Europe:

definice iniciativa v oblasti rozvoje lidských zdrojů vychází z národních potřeb, nikoliv od zahraničních organizací (partnerů) uznání podpory akcí v oblasti lidských zdrojů na úrovni vlády zapojení všech sektorů, které se dotýkají problematiky lidských zdrojů zapojení zájmových skupin (NGO, pacientské organizace, stavovské organizace) podpora donátorů a akcí v oblasti lidských zdrojů ve zdravotnictví při analýze i akcích v oblasti lidských zdrojů se počítá s genderovými rozdíly

Klíčová slova: lidské zdroje, zdravotní politika,WHO, OECD ■

Související s obsahem Faktory úspěchu Zaměření na výsledky

Systémovost

Podložení poznatky

Orientace na proces učení

Inovativnost Komplexnost

definice strategie a opatření v oblasti lidských zdrojů jsou zaměřeny na dosahování měřitelných zlepšení opatření v oblasti lidských zdrojů jsou harmonizována s dalšími oblastmi zdravotnictví rozhodnutí jsou vytvářena na základě dostupných poznatků využití nástrojů pro měření a hodnocení případů nejlepší praxe, které mohou být sdíleny i mezinárodně otevřenost novým přístupům v oblasti lidských zdrojů opatření v oblasti lidských zdrojů ve zdravotnictví vyžadují celkový přístup

Tabulka 2: Kritické faktory úspěchu (zdroj: http://www.who.int/hrh/tools/policy/en/index.html)


Karel Lewit

Manipulační léčba v myoskeletální medicíně • 5. zcela přepracované vydání klasické monografie je koncipováno jako moderní učebnice terapie funkčních poruch pohybové soustavy • 412 tiskových stran formátu B5 v brožované vazbě obsahuje kromě přehledně členěných kapitol na 400 vyobrazení (kresby, rentgenové snímky a zejména nové barevné fotografie), bohatý věcný rejstřík a rozsáhlou kapitolu odborné literatury Kniha navazuje na 4. české vydání z roku 1996 a je podstatně modernizována. Zejména je přepracována část věnovaná zřetězení funkčních poruch na podkladě vývojové kineziologie a pojmu programování. Nový je text o „funkční technice“ a „counterstrain“ jako význačných osteopatických technikách, dále je pojednána „exterocepční stimulace“ především pomocí hlazení podle Hermachové. Publikace je doplněna o terapii jizev, měkké techniky a relaxační svalové techniky, zejména za důsledného použití reciproční inhibice, která v dřívějších vydáních chyběla. Rovněž byla doplněna klinická část. Vydalo nakladatelství Sdělovací technika spol. s r.o. ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 2003. ISBN 80-86645-04-5. Cena výtisku 990 Kč vč. DPH. Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]

148


www.zcr.cz

146-149_Bartak 21.12.2007 11:09 Stránka 146

SUMMARY: THE HEALTH CARE WORKFORCE – EVIDENCE OF THE WHO AND OECD Barták M., Horáková P., Malina A. The goal of this review article is to introduce the current framework of the human resources analysis used by the WHO, and on the other hand to establish the evidence about health workforce migration carried out by OECD. Key words: human resources, health policy,WHO, OECD

O autorech: PhDr. Miroslav Barták, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) – Škola veřejného zdravotnictví (ŠVZ) – [email protected] Mgr. Pavlína Horáková, doktorandka Přírodovědecké fakulty UK, Praha MUDr. Antonín Malina, PhD., MBA, IPVZ, ředitel ŠVZ

146


Lidské zdroje ve zdravotnictví Vybrané poznatky WHO a OECD Miroslav Barták, Pavlína Horáková, Antonín Malina Lidské zdroje jsou klíčovým faktorem úspěchu ve všech odvětvích činnosti. Ještě více vystupuje do popředí jejich význam tam, kde se lidský vztah stává součástí profese – ve zdravotnictví. Řadu výzev v této oblasti řešíme také v České republice. Otázky finančního ohodnocení, pracovních podmínek, věková struktura, trendy zahraniční migrace, to všechno jsou oblasti, které se těší značné pozornosti nejen odborníků, ale také široké veřejnosti. Cílem článku je v této souvislosti nabídnout vybraná data, jejich mezinárodní srovnání a také poznávací rámec řízení lidských zdrojů ve zdravotnictví, který byl připraven experty WHO. Současné zdravotnické systémy čelí významnému paradoxu. Na straně jedné rostoucí investice do zdravotnictví v posledních několika desetiletích a také výsledky biomedicínského výzkumu přinášejí nebývalý rozvoj poznatků, technologií, dovedností a zdrojů, které umožňují čelit mnoha závažným problémům populačního zdraví efektivněji než kdykoliv předtím. Data OECD ukazují zvyšující se podíl zdravotnictví v rámci národních ekonomik. Výdaje na zdravotnictví v přepočtu na osobu vzrostly mezi lety 1990 a 2005 reálně o 80 % a při růstu hrubého domácího produktu (HDP) na osobu o 37 % s tím, že oba údaje vyjadřují průměr OECD. Zatímco v roce 1970 představovaly průměrné výdaje na zdravotnictví ve státech OECD něco kolem 5 % HDP, v roce 1990 to bylo již 7 % a dnes se tento podíl pohybuje kolem 9 %. Každý čtvrtý stát OECD vydává na zdravotnictví více než 10 % svého HDP.V roce 2005 byly výdaje nejvyšší v USA – 15,3 % HDP, následovalo Švýcarsko s 11,6 %, Francie s 11,1 % a Německo s 10, 7 % HDP (OECD, 2007). Na straně druhé mnoho pokusů reformovat zdravotnickou soustavu zaznamenalo pouze omezené úspěchy v dosažení větší účinnosti, efektivnosti a spravedlivé dostupnosti zdravotnických služeb. Jedním z nejdůležitějších, přesto opomíjených faktorů úspěchu všech druhů těchto reforem je řízení lidských

zdrojů ve zdravotnictví. Problémy se projevují například v nedostatku počtu lékařů s určitou kvalifikací, v akcelerující mezinárodní migraci zdravotníků, ale také např. v nedostatečné či nesprávné kvalifikaci nebo v nerovnoměrné dostupnosti lékařů z hlediska geografického v rámci jednotlivých států či dokonce regionů (srovnej Rechel, Dubios, McKee, 2006). Statistická databáze OECD Health Data 2007 ukazuje, že počet lékařů ve státech OECD se za posledních patnáct let zvýšil o 35 % na 2,8 milionu.Ve většině států byl tento nárůst způsoben především zvyšujícím se počtem ambulantních specialistů (téměř o 50 % mezi lety 1990–2005) v porovnání s nárůstem počtu praktických lékařů (o 20 % za stejné období). Specialisté tak tvoří více než polovinu všech lékařů ve většině zemí OECD s výjimkou Austrálie a Belgie, kde počet praktických lékařů převyšuje počet specialistů (ve Francii, Portugalsku, Turecku a na Novém Zélandu je počet specialistů a praktiků stejný). Úroveň příjmů, která je jedním z determinujících faktorů počtu lékařů, se v jednotlivých státech OECD výrazně liší. Obecně lze konstatovat, že specialisté mají podstatně větší příjmy než praktičtí lékaři, což do jisté míry odráží nepoměr mezi počtem specialistů a praktiků. Tato situace ve svém důsledku vede k nedostatku praktiků v několika státech. Příjmy specialistů jsou vzhledem k průměrnému národnímu příjmu relativně nejvyšší v Nizozemsku, Belgii a USA, praktičtí lékaři mají ve srovnání s národním průměrem vyšší příjmy zejména v USA,Velké Británii a na Novém Zélandu. Naopak relativně nízké příjmy jsou typické v Maďarsku a České republice, a to pro obě skupiny lékařů. Mezi státy OECD jsou velké rozdíly v počtech lékařů na počet obyvatel – v rozmezí od počtu nižšího než dva lékaři na tisíc obyvatel v Turecku, Jižní Koreji a Mexiku po čtyři a více lékaře v Řecku a Belgii. Podíl praktikujících lékařů na tisíc obyvatel mezi lety 1990 a 2005 rostl téměř ve všech zemích OECD.Tento růst byl nicméně pomalejší než v předchozích patnácti letech – odrážel

www.zcr.cz

146-149_Bartak 21.12.2007 11:09 Stránka 147

opatření na snížení nákladů, která byla zavedena mnoha státy v 80. a 90. letech minulého století. Tato opatření vedla k redukci počtu nových lékařů prostřednictvím stanovení limitů pro přijímání studentů na lékařské fakulty (tzv. politiky „numerus clausus“). Od roku 1990 do roku 2005 se každoroční počet absolventů medicíny nejvýznamněji snižoval ve Francii, Německu, Itálii, Japonsku, Španělsku a Švýcarsku. Pokud se počet absolventů v blízké budoucnosti výrazně nezvýší, budou mnohé státy muset spoléhat, vzhledem k odchodům lékařů z populačně silných ročníků (generace tzv. „baby-boomu“) do důchodu, na lékaře ze zahraničí.Tímto tématem, odlivem mozků (tzv. „brain drain“) z chudších do bohatších států, se také zabývají statistiky publikované v OECD International Migration Outlook. Mezi lety 2000 a 2005 vzrostl podíl zahraničních lékařů

v mnoha státech OECD.V roce 2005 působilo nejvíce těchto lékařů ve Velké Británii, Irsku, USA, Kanadě a na Novém Zélandu. Podíl lékařů ze zahraničí se v těchto státech pohybuje v rozmezí od jedné čtvrtiny až do jedné třetiny všech praktikujících lékařů. Lékaři z druhých zemí nejčastěji přicházejí do Švýcarska, Francie a některých severských států. Je přirozené, že tato situace se těší velké pozornosti jak na úrovni národních států, tak i na půdě WHO. Světová zdravotnická organizace vytvořila pro tvůrce zdravotní politiky akční rámec pro efektivní a udržitelné řízení lidských zdrojů ve zdravotnictví. Akční rámec se skládá ze dvou rovnocenně důležitých částí:

Oblasti činnosti Při snaze o jakékoliv zlepšení situace v oblasti lidských zdrojů ve zdravotnictví je nutno

Oblast činnosti Politika

Definiční vymezení zákony, nařízení a směrnice upravující podmínky práce a její standardy, včetně oblasti rozvoje lidských zdrojů

Systém managementu lidských zdrojů

ucelené užívání informací, politiky a poznatků praxe pro řízení počtu pracovníků, jejich rozmístění, nábor, odměňování a rozvoj

Financování

získávání, alokace a distribuce odpovídajících finančních prostředků pro oblast lidských zdrojů

Vzdělávání

získávání a rozvoj odpovídajícího vzdělání a dovedností pracovníků

Partnerství

formální a neformální kontakty s klíčovými zainteresovanými aktéry

Vrcholný management

kapacita vést lidi, mobilizovat zdroje a dosahovat stanovených cílů

vždy pracovat v šesti oblastech, kterými jsou: politika, vrcholný management, partnerství, vzdělávání, financování a systém managementu lidských zdrojů.V rámci schématu 1 jsou tyto do jisté míry překrývající se oblasti umístěny do tzv. akčního cyklu lidských zdrojů ve zdravotnictví. Toto znázornění napomáhá k pochopení faktu, že pozitivních zlepšení v oblasti lidských zdrojů ve zdravotnictví může být dosaženo pouze prostřednictvím ucelené strategie pro analýzu, plánování a realizaci a posléze také monitoringem a hodnocením situace lidských zdrojů ve zdravotnictví. Definici výše zmíněných oblastí činnosti a hlavních oblastí intervence lze nalézt v tabulce 1. Jiné než výše zmíněné faktory, které přímo působí na pracovníky ve zdravotnictví, jsou shrnuty pod hlavičkou „Ostatní části

Oblasti intervence • profesní standardy, licence, akreditace • autorizace rozsahu praxí • politická, sociální a finanční rozhodnutí a volby, které ovlivňují lidské zdroje ve zdravotnictví • personální systémy, plánování lidských zdrojů (včetně norem), nábor, odměňování a skladba pracovníků • pracovní podmínky: spokojenost pracovníků, bezpečnost práce, kariérní rozvoj, zaměstnanecké vztahy • informační systémy: integrace zdrojů dat, včetně zajištění jejich časové dostupnosti pro plánování, další vzdělávání, hodnocení a podpora lidských zdrojů • výkonový management: výkonové hodnocení, supervize, hodnocení produktivity • motivace zaměstnanců: finanční a nefinanční stimuly atd. • mzdy a platy • rozpočet • národní účty zdraví obsahující informace o lidských zdrojích • mobilizace finančních zdrojů (např. vláda, globální fondy apod.) • vzdělávání související se zdravotními potřebami • další vzdělávání (např. distanční, kombinované apod.) • kapacita vzdělávacích institucí • vzdělávání komunitních pracovníků a neformálních poskytovatelů péče • mobilizace občanů • public private partnership • meziresortní spolupráce, koordinační komise apod. • identifikace, výběr a podpora profesionálů v oblasti lidských zdrojů • rozvoj manažerského vzdělávání v oblasti lidských zdrojů • kapacita pro rozvoj meziresortní spolupráce • modernizace a posilování profesních asociací atd.

Tabulka 1: Oblasti činnosti (zdroj: http://www.who.int/hrh/tools/policy/en/index.html)

www.zcr.cz


147

146-149_Bartak 21.12.2007 11:09 Stránka 148

Příprava a plánování

Specifický národní kontext, včetně trhu práce

Politika Analýza situace

Vedení

Systém řízení Finance lidských zdrojů

Partnerství

Implementace

Zlepšení výstupů práce zdravotnílů

Lepší zdravotnické služby – spravedlnost, účelnost, efektivita, dostupnost

Lepší výsledky ve zdraví

Vzdělávání Další části zdravotnického systému

Hodnocení

Learning from Experience. European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels 2006. – OECD. OECD Health Data: specialists outnumber GPs in most OECD countries. OECD, Paris 2007. Dostupné na: http://www.oecd.org/document/10/ 0,3343,en_2649_201185_38976778_1_1 _1_1,00.html [citováno 10. 10. 2007]. http://www.who.int/hrh/tools/policy/en/ index.html

Schéma 1:Akční rámec řízení lidských zdrojů ve zdravotnictví (zdroj: http://www.who.int/hrh/tools/policy/en/index.html) systému zdravotnictví“ a „Specifický národní kontext a trh práce“ (viz schéma 1). Tyto faktory rovněž ovlivňují situaci v oblasti lidských zdrojů a tím samozřejmě také výsledky ve zdraví.

Kritické faktory úspěchu Úspěch snah o posílení lidských zdrojů ve zdravotnictví nezávisí pouze na tom, co je přesným důvodem našich zásahů, ale minimálně ve stejné míře na tom, jakým způsobem Související s procesem Faktory úspěchu Vnitřní potřeba země zabývat se problematikou lidských zdrojů ve zdravotnictví Podpora vlády

Multisektorální přístup

Zapojení všech relevantních aktérů

Podpora donátorů Genderová senzitivita

jsou naše zásahy plánovány a realizovány. Bylo identifikováno celkem dvanáct „kritických faktorů úspěchu“, které nám mohou pomoci provádět naše opatření co možná nejlépe (tabulka 2). Šest z těchto faktorů jsou tzv. faktory procesní, dalších šest se neodlišuje od definic oblastí činnosti a intervence v tabulce 1.

SOUHRN Cílem předkládaného přehledového článku je seznámit čtenáře s aktuálním rámcem analýzy lidských zdrojů, který využívá Světová zdravotnická organizace (WHO) na straně jedné a s evidencí o migraci zdravotníků obsaženou ve statistické databázi OECD Health Data 2007 Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD) na straně druhé.

Použitá literatura – Rechel, B., Dubios, C.A., McKee, M. (eds.). The Health Care Workforce in Europe:

definice iniciativa v oblasti rozvoje lidských zdrojů vychází z národních potřeb, nikoliv od zahraničních organizací (partnerů) uznání podpory akcí v oblasti lidských zdrojů na úrovni vlády zapojení všech sektorů, které se dotýkají problematiky lidských zdrojů zapojení zájmových skupin (NGO, pacientské organizace, stavovské organizace) podpora donátorů a akcí v oblasti lidských zdrojů ve zdravotnictví při analýze i akcích v oblasti lidských zdrojů se počítá s genderovými rozdíly

Klíčová slova: lidské zdroje, zdravotní politika,WHO, OECD ■

Související s obsahem Faktory úspěchu Zaměření na výsledky

Systémovost

Podložení poznatky

Orientace na proces učení

Inovativnost Komplexnost

definice strategie a opatření v oblasti lidských zdrojů jsou zaměřeny na dosahování měřitelných zlepšení opatření v oblasti lidských zdrojů jsou harmonizována s dalšími oblastmi zdravotnictví rozhodnutí jsou vytvářena na základě dostupných poznatků využití nástrojů pro měření a hodnocení případů nejlepší praxe, které mohou být sdíleny i mezinárodně otevřenost novým přístupům v oblasti lidských zdrojů opatření v oblasti lidských zdrojů ve zdravotnictví vyžadují celkový přístup

Tabulka 2: Kritické faktory úspěchu (zdroj: http://www.who.int/hrh/tools/policy/en/index.html)


Karel Lewit

Manipulační léčba v myoskeletální medicíně • 5. zcela přepracované vydání klasické monografie je koncipováno jako moderní učebnice terapie funkčních poruch pohybové soustavy • 412 tiskových stran formátu B5 v brožované vazbě obsahuje kromě přehledně členěných kapitol na 400 vyobrazení (kresby, rentgenové snímky a zejména nové barevné fotografie), bohatý věcný rejstřík a rozsáhlou kapitolu odborné literatury Kniha navazuje na 4. české vydání z roku 1996 a je podstatně modernizována. Zejména je přepracována část věnovaná zřetězení funkčních poruch na podkladě vývojové kineziologie a pojmu programování. Nový je text o „funkční technice“ a „counterstrain“ jako význačných osteopatických technikách, dále je pojednána „exterocepční stimulace“ především pomocí hlazení podle Hermachové. Publikace je doplněna o terapii jizev, měkké techniky a relaxační svalové techniky, zejména za důsledného použití reciproční inhibice, která v dřívějších vydáních chyběla. Rovněž byla doplněna klinická část. Vydalo nakladatelství Sdělovací technika spol. s r.o. ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 2003. ISBN 80-86645-04-5. Cena výtisku 990 Kč vč. DPH. Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]

148


www.zcr.cz

146-149_Bartak 21.12.2007 11:09 Stránka 149

Bioethics in the Real World – 21. výroční konference EACME v Curychu Ve dnech 12.–15. září 2007 se ve švýcarském Curychu konala 21. výroční konference Evropské asociace center lékařské etiky – The European Association of Centres of Medical Ethics (EACME). EACME byla založena v roce 1985 a sdružuje pracoviště lékařské etiky na univerzitách v celé Evropě (v jejím geografickém slova smyslu, nikoli jen EU), která se podílejí na výuce etiky ve vzdělávání lékařů a dalších zdravotnických pracovníků.V současné době sdružuje více jak 60 pracovišť. Z České republiky jsou tč. řádnými členy Ústav lékařské etiky a ošetřovatelství 3. LF UK a Centrum pro bioetiku MU. Cílem této mezinárodní organizace je podporovat veřejný kritický zájem týkající se etických otázek v souvislosti s rozvojem biomedicínských věd. Vedle vědeckých a pedagogických aktivit (např. mezinárodní studijní program Erasmus Mundus Master of Bioethics) patří k tradiční činnosti EACME pořádání výročních konferencí, za účasti zástupců svých členů i dalších zájemců. Letošní konferenci pořádal Institut biomedicínské etiky Univerzity Curych, který hostil 156 registrovaných účastníků nejen z Evropy, ale např. i z USA, Kanady, Číny, Japonska, Jižní Ameriky, Austrálie a Nového Zélandu. Místem konání konference bylo klidné prostředí botanické zahrady curyšské univerzity, kde institut sídlí. Z České republiky se letošní konference zúčastnili dr. Josef Kuře z Centra pro bioetiku Masarykovy univerzity, doc. Jiří Šimek z 3. LF UK a Mgr. Ondřej Doskočil ze Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity. Ústředním tématem konference byla „Bioetika v reálném světě“, rozdělená do čtyř stěženích okruhů: 1. Bioetika a její profesní identita, 2. Bioetická odbornost ve veřejné sféře, 3. Etické poradenství v pro-

fesionální oblasti, 4. Vzdělávání a výcvik ve zdravotnické etice. Každý den se konalo jedno až dvě plenární zasedání se zaměřením na některý z uvedených tematických celků. Po zasedání následovaly paralelní sekce, z nichž se každá soustředila na jeden z těchto okruhů. První den se plenární zasedání neslo v duchu otázky Bioetika – nezávislý podnik? Zde vynikala přednáška Matti Häyryho z University of Manchester, v níž se jako filozof pokoušel definovat, jaké je poslání lékařské etiky v soustavě věd, jaký je její vztah k filozofii a jaké otázky si má a může klást. Ruud ter Meulen z University of Bristol se zamýšlel nad otázkou, může-li bioetika vůbec být z hlediska sociologických teorií považována za profesi. Druhý den se konala dvě plenární zasedání, první na téma Od debaty k normě – bioetika, politika a legislativa. Na něm vystoupil např. doc. Jozef Glasa z Bratislavy, který na příkladu diskusí kolem (česko)slovenského interrupčního zákona demonstroval, že ideální cesta od veřejné debaty přes politické rozhodování k zákonné úpravě je v praxi daleko složitější a ubírá se často nevyzpytatelnými cestami. Nad možnostmi mezinárodní právní úpravy v bioetických otázkách se na příkladu orgánových transplantací zamýšlel Alexander Capron z Jihokalifornské univerzity. Velmi zajímavou přednášku na odpoledním plenárním zasedání s tematikou etického poradenství přednesl Guy Widdershoven z Maastrichtské univerzity, jenž je zároveň prezidentem EACME. Zaujal nejen vlastním přednáškou, ale i samotným faktem, že tým poskytující etické poradenství v klinické praxi je nejen podporován výzkumným grantem, ale též že nizozemské nemocnice jeho služeb čile využívají a jsou ochotny do nich investovat. Mnoho členů týmu prof.

Widdershovena pak seznamovalo s výsledky své práce účastníky paralelní sekce zaměřené na klinickou etiku. Na mysl zde přicházela vtíravá otázka, jak dlouhá bude cesta k takovéto praxi v českém prostředí. V sekci zaměřené na klinickou etiku bylo strhující vystoupení Claude Regameye, prezidenta Centální etické komise Švýcarské akademie lékařských věd na téma Asistovaná sebevražda v nemocnicích ve Švýcarsku – postoj CEC SAMS. Ačkoli se tato etická komise k praxi asistovaného suicidia staví zdrženlivě, připouští, že účinnější než absolutní zákazy je vymezení jasných mantinelů. Ve své přednášce na konkrétních číslech ukázal, že povolení asistované sebevraždy ve Švýcarsku a přijetí zákona o eutanazii v Holandsku paradoxně nevedlo ke zvyšování počtů smrtí z rukou lékaře, ale v obou státech toto uvolnění přispělo k rozvoji paliativní péče. Nejlepší přednáškou posledního plenárního zasedání na téma Etické kompetence a jejich hodnocení byla přednáška sekretáře EACME Chrise Gastmanse z Katolické univerzity v Lovani, jenž své vystoupení zaměřil na morální základy ošetřovatelské praxe. Připomněl, že ošetřovatelství stojí na celostním pojetí pacienta jako osoby. K poskytování dobré péče jakožto cíle ošetřovatelství je však nezbytné nahlížet i na sestru jako osobu-osobnost, v níž se mají pojit vědomosti s ideály ctnosti. 22. výroční konference EACME po názvem „Organizing Bioethics: Challenges for Western, Central and Eastern Europe“ se bude konat 25.–27. 9. 2008 v Praze.Více informací o EACME a jejích aktivitách i bližší údaje o plánované pražské konferenci lze nalézt na www.eacmeweb.com. Ondřej Doskočil e-mail: [email protected]

Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2008 (roční předplatné 350 Kč) Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulice, číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ, město . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IČ/DIČ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plátce DPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roční předplatné 350 Kč

Cena jednotlivého čísla 100 Kč

Objednávky zasílejte na adresu: Sdělovací technika spol. s r.o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, 100 00 Praha 10, fax: 274 816 490, e-mail: [email protected]

www.zcr.cz

Bioethics in the Real World Zdravotnictví v České republice ² IV/X/2007

149

146-149_Bartak 21.12.2007 11:09 Stránka 149

Bioethics in the Real World – 21. výroční konference EACME v Curychu Ve dnech 12.–15. září 2007 se ve švýcarském Curychu konala 21. výroční konference Evropské asociace center lékařské etiky – The European Association of Centres of Medical Ethics (EACME). EACME byla založena v roce 1985 a sdružuje pracoviště lékařské etiky na univerzitách v celé Evropě (v jejím geografickém slova smyslu, nikoli jen EU), která se podílejí na výuce etiky ve vzdělávání lékařů a dalších zdravotnických pracovníků.V současné době sdružuje více jak 60 pracovišť. Z České republiky jsou tč. řádnými členy Ústav lékařské etiky a ošetřovatelství 3. LF UK a Centrum pro bioetiku MU. Cílem této mezinárodní organizace je podporovat veřejný kritický zájem týkající se etických otázek v souvislosti s rozvojem biomedicínských věd. Vedle vědeckých a pedagogických aktivit (např. mezinárodní studijní program Erasmus Mundus Master of Bioethics) patří k tradiční činnosti EACME pořádání výročních konferencí, za účasti zástupců svých členů i dalších zájemců. Letošní konferenci pořádal Institut biomedicínské etiky Univerzity Curych, který hostil 156 registrovaných účastníků nejen z Evropy, ale např. i z USA, Kanady, Číny, Japonska, Jižní Ameriky, Austrálie a Nového Zélandu. Místem konání konference bylo klidné prostředí botanické zahrady curyšské univerzity, kde institut sídlí. Z České republiky se letošní konference zúčastnili dr. Josef Kuře z Centra pro bioetiku Masarykovy univerzity, doc. Jiří Šimek z 3. LF UK a Mgr. Ondřej Doskočil ze Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity. Ústředním tématem konference byla „Bioetika v reálném světě“, rozdělená do čtyř stěženích okruhů: 1. Bioetika a její profesní identita, 2. Bioetická odbornost ve veřejné sféře, 3. Etické poradenství v pro-

fesionální oblasti, 4. Vzdělávání a výcvik ve zdravotnické etice. Každý den se konalo jedno až dvě plenární zasedání se zaměřením na některý z uvedených tematických celků. Po zasedání následovaly paralelní sekce, z nichž se každá soustředila na jeden z těchto okruhů. První den se plenární zasedání neslo v duchu otázky Bioetika – nezávislý podnik? Zde vynikala přednáška Matti Häyryho z University of Manchester, v níž se jako filozof pokoušel definovat, jaké je poslání lékařské etiky v soustavě věd, jaký je její vztah k filozofii a jaké otázky si má a může klást. Ruud ter Meulen z University of Bristol se zamýšlel nad otázkou, může-li bioetika vůbec být z hlediska sociologických teorií považována za profesi. Druhý den se konala dvě plenární zasedání, první na téma Od debaty k normě – bioetika, politika a legislativa. Na něm vystoupil např. doc. Jozef Glasa z Bratislavy, který na příkladu diskusí kolem (česko)slovenského interrupčního zákona demonstroval, že ideální cesta od veřejné debaty přes politické rozhodování k zákonné úpravě je v praxi daleko složitější a ubírá se často nevyzpytatelnými cestami. Nad možnostmi mezinárodní právní úpravy v bioetických otázkách se na příkladu orgánových transplantací zamýšlel Alexander Capron z Jihokalifornské univerzity. Velmi zajímavou přednášku na odpoledním plenárním zasedání s tematikou etického poradenství přednesl Guy Widdershoven z Maastrichtské univerzity, jenž je zároveň prezidentem EACME. Zaujal nejen vlastním přednáškou, ale i samotným faktem, že tým poskytující etické poradenství v klinické praxi je nejen podporován výzkumným grantem, ale též že nizozemské nemocnice jeho služeb čile využívají a jsou ochotny do nich investovat. Mnoho členů týmu prof.

Widdershovena pak seznamovalo s výsledky své práce účastníky paralelní sekce zaměřené na klinickou etiku. Na mysl zde přicházela vtíravá otázka, jak dlouhá bude cesta k takovéto praxi v českém prostředí. V sekci zaměřené na klinickou etiku bylo strhující vystoupení Claude Regameye, prezidenta Centální etické komise Švýcarské akademie lékařských věd na téma Asistovaná sebevražda v nemocnicích ve Švýcarsku – postoj CEC SAMS. Ačkoli se tato etická komise k praxi asistovaného suicidia staví zdrženlivě, připouští, že účinnější než absolutní zákazy je vymezení jasných mantinelů. Ve své přednášce na konkrétních číslech ukázal, že povolení asistované sebevraždy ve Švýcarsku a přijetí zákona o eutanazii v Holandsku paradoxně nevedlo ke zvyšování počtů smrtí z rukou lékaře, ale v obou státech toto uvolnění přispělo k rozvoji paliativní péče. Nejlepší přednáškou posledního plenárního zasedání na téma Etické kompetence a jejich hodnocení byla přednáška sekretáře EACME Chrise Gastmanse z Katolické univerzity v Lovani, jenž své vystoupení zaměřil na morální základy ošetřovatelské praxe. Připomněl, že ošetřovatelství stojí na celostním pojetí pacienta jako osoby. K poskytování dobré péče jakožto cíle ošetřovatelství je však nezbytné nahlížet i na sestru jako osobu-osobnost, v níž se mají pojit vědomosti s ideály ctnosti. 22. výroční konference EACME po názvem „Organizing Bioethics: Challenges for Western, Central and Eastern Europe“ se bude konat 25.–27. 9. 2008 v Praze.Více informací o EACME a jejích aktivitách i bližší údaje o plánované pražské konferenci lze nalézt na www.eacmeweb.com. Ondřej Doskočil e-mail: [email protected]

Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2008 (roční předplatné 350 Kč) Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulice, číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ, město . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IČ/DIČ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plátce DPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roční předplatné 350 Kč

Cena jednotlivého čísla 100 Kč

Objednávky zasílejte na adresu: Sdělovací technika spol. s r.o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, 100 00 Praha 10, fax: 274 816 490, e-mail: [email protected]

www.zcr.cz

Bioethics in the Real World Zdravotnictví v České republice ² IV/X/2007

149

150-152_Payne+Drbal 21.12.2007 11:16 Stránka 150

SUMMARY: OBJECT OF MEDICINE: QUALITY OF LIFE Payne J. One of the clue categories in medicine is health; health should be however considered more broadly than as a mere function of single organs or of an organism at large.Yet the attempt to define health adopted by the WHO suffers from flaws and there is thus necessary to conceive of health more profoundly. Efforts to define health with regard to momentary experience in practice fail due to its lack of reference to the future and also due to its exaggerated psychological anchoring.There is urgent to lay out ontological presumptions of health and then to formulate an appropriate definition of it applicable in practice of clinical care. Key words: eudaimonia, adaptation, adaptability, quality of life, health, wellbeing

O autorovi: MUDr. PhMgr. Jan Payne, PhD., Ústav pro humanitní studia v lékařství, 1. LF UK, Praha, e-mail: [email protected]

150

Cíl medicíny: kvalita života Zdravotnictví v České republice ² IV/X/2007

Cíl medicíny: kvalita života Jan Payne Frekvence výskytu termínu „kvalita života“ stoupá. Sledují ho kromě lékařů též sociologové, ekologové, ekonomové a vlastně každý z nás. Zdá se, že vlastně o nic jiného vedle toho nejde. Ba i v poslední volební kampani se toto heslo stalo argumentem pro získávání stoupenců stran či alespoň strany jedné. Avšak potíž tkví v tom, že obsah tohoto výrazu je poněkud vágní, čili že každý si pod ním představuje něco trochu jiného. Poněvadž požadavky jsou leckdy zcela opačné, najít společného jmenovatele se dá jen těžko. Za všechno historka:Werich a Holan bydleli každý v jednom patře proslulého domu na Kampě a vždycky na podzim mezi nimi vzplanu spor o listí: pro Holana bylo půvabné a přál si, aby zůstalo na trávníku, kdežto Werich měl rád pořádek; docházelo tudíž k tomu, že Werich ho shrabal a Holan ho pak šel zase rozházet. Ukazuje se tak, že shodnout se na něčem v celé společnosti půjde asi těžko. To je mimochodem i hlavní argument pro liberalismus a proti sociálnímu inženýrství všech podob: tyto politické doktríny totiž vždycky vycházejí z toho, že znají již předem, co je kvalita života čili oč lidem jde, a pak to přes hlavy odpůrců vnucují všem; třeba obvykle hojné příjmy, přičemž ovšem jsou přece stále lidé, pro které je řada hodnot cennějších než pohodlí a peníze. Avšak i ve zdravotnictví se opakovaně setkáváme s tím, že někdo měří u pacientů jejich kvalitu života a že na to dokonce vypracovává důvtipné dotazníky. Ovšem bezděčně a předem počítá s tím, že je obecně známo to, co kvalita života vlastně je. Leč ono to známo vůbec není. Jde naopak o hodně vágní pojem potud, pokud to vůbec pojem je. Takže je třeba se po kvalitě života ptát a filosofii zde připadá mimořádný úkol, když filosofie vynalezla důsledné (radikální) tázání a v důsledku toho i pojmové uvažování. Východiskem alespoň pro medicínu může být pojem pro ni vždycky klíčový, totiž zdraví. Zdraví je jednou z hlavních součástí kvality života potud, pokud s ní není přímo totožný. Zde si můžeme připomenout významného stoického filosofa a žáka Zenóna z Kitie Aristóna z Chiu a jeho poměrně radikální

zjednodušení etického učení svého učitele (10): prostě shrnul všechny případné etické ctnosti do jediné a pojmenoval ji – zdraví (hygeia). Avšak něco podobného lze vystopovat v etymologii řady jazyků včetně češtiny: český výraz zdraví totiž podle filologů souvisí se spásou či svatostí a podobně je tomu například v němčině (heil), angličtině (health – holy) či latině (salus) a jazycích z ní odvozených. Nabízí se tudíž začít s definicí zdraví podle WHO, běžnou v současnosti. Podle ní je zdraví fyzickou, psychickou a sociální či případně někdy i spirituální pohodou či blahem (12).Avšak ukazuje se, že tato definice je zavádějící. Důvod je prostý: vždyť pohodu má leda ten, kdo uspokojí či ukojí své vlastní potřeby a touhy. Na to pak lze jít dvojí cestou. Buď hodně zbohatnout a mít peněz tolik, že si lze všechno koupit; koupit všechno ovšem nelze nikdy. Když pominu přátelství či lásku, tak jsou to například kreativní schopnosti. Vzpomeňme v této souvislosti vynikající novely Karla Čapka o životě a díle skladatele Bedřicha Foltýna (3)! Anebo lze vlastní potřeby potlačit. Odedávna vznikaly různé asketické školy spějící náboženskou i filosofickou cestou k tomu, že je třeba se různých přání zbavit, přičemž zaslíbení tkví právě v kvalitě života získané tímto způsobem. Příkladem jsou hlavně stoicismus, buddhismus či různé kulty šamanské povahy, ovšem všechny tyto postupy bývají hodně těžké a žádnou záruku nejsou s to dát předem. Avšak je zde ještě jeden nástroj, přičemž ten získal zejména v současnosti na oblibě; zbavit se různých vzdálených a křehkých záměrů lze snadno díky drogám: drogy pak všechny s marihuanou v čele tlumí či až devastují frontální kůru mozkovou, která je místem působení vůle na lidské tělo (4, 5, 11). Když se potlačí, zbaví člověka starostí a člověka vzápětí ovládne příjemný pocit pohody zcela v souladu s oním vymezením WHO. Ovšem je třeba ptát se: lze takovou umělou lézi frontálních laloků provázenou blažeností pokládat za zdraví či směřování k němu? Nikoliv: je tomu právě naopak. Ostatně přece platí, že smysl života získá spí-

www.zcr.cz


še ten, kdo o něco bojuje či se alespoň o něco snaží. O Masarykovi či Husovi asi sotva kdo bude tvrdit, že jejich život byl naplněn blažeností od začátku až do konce – a přece je smysl jejich života příkladný. Odmítnout definici zdraví podle WHO pak není třeba úplně. Ukazuje se, že cosi cenného přece jen postihla: bezesporu je třeba ocenit to, že uvažuje o člověku coby celku čili o fyzické, psychické a zároveň i sociální bytosti. Avšak vzápětí je zase třeba být ve střehu: hrozí totiž, že když se o celku uvažuje takto jednoduše, snadno vyjadřování zvrhne do gulášovité podoby rázu „spravedlivý metabolismus“ či „etické bludy“. Hlavně je ovšem třeba zavrhnout bizarní výraz „pohoda“ či „blaho“ v onom vymezení. Překroucení nastalo opakovaným překladem: zprvu do češtiny z anglického well-being, a to je zase poněkud těžkopádným překladem řeckého eudaimonia, s tím, že eudaimonia bylo to, oč usilovali helénisté a před nimi vlastně i Řekové od samotného počátku (8): přisoudit někomu tento epiteton lze již podle Homéra pouze tehdy, když má dotyčný i smrt již za sebou, poněvadž živý člověk vždycky ještě může všechno zkazit. Vhodnějším překladem je tudíž spíše „smysl života“ než cokoliv jiného. Nyní je ovšem třeba ptát se, v čem onen smysl či ona kvalita života a potažmo i zdraví spočívá. Zde by asi každý očekával něco, co je v medicíně docela běžné, totiž výčet symptomů dávající dohromady obraz syndromu s tím, že tento syndrom zdraví se od těch patologický liší vlastně jen opačným znaménkem.Avšak tak jednoduché to není: mezi patologickými stavy a zdravím totiž není zrcadlová souměrnost. Ukazuje se, že zdraví je na rozdíl od choroby efemérní co se vymezení týče, což má ovšem své pádné důvody (9). Nabízí se tudíž nechat se inspirovat etikou a zavést něco, co je v etice vlastně od samotného počátku běžné, když pokus vymezit přesně ctnosti selhává vlastně již od Sókratových časů. To, co Sókratés poněkud pominul a co posléze etika začala přece jen rozvíjet, odmítá taxativní či kodifikované vystižení dobra a ctnostného chování s tím, že jediným řešením je procedurální přístup. Prastarým vyjádřením tohoto je proslulé Zlaté pravidlo: „Co (ne) chceš, aby jiní činili tobě, to (ne) čiň ty jim!“ Není zde prostor rozebírat další dějiny inspirované tímto řešením, avšak alespoň Immanuela Kanta a jeho kategorický imperativ je v této souvislosti zmínit třeba. Avšak lze se tímto flexibilním modelem řídit i v rámci lékařství? Dá se opustit kodifikované a najít procedurální vymezení zdraví tak, aby postihlo obrovskou rozmanitost lidských osudů?

www.zcr.cz

Ukazuje se, že takové řešení přece jen je. A spočívá v něčem, co je pro život v jeho obecnosti naprosto klíčové.Vlastně můžeme život samotný definovat právě tímto způsobem: základem veškeré přírody je totiž přizpůsobení se. Na tomto předpokladu vybudoval svou evoluční koncepci i Charles Darwin, Ivan Petrovič Pavlov byl jeden z prvních, kdo začal adaptaci v podobě učení zkoumat a všechny moderní poznatky neurofyziologie potvrzují totéž. Avšak zde je místo pro filosofii a její kritické zhodnocení. Dochází totiž při úvahách o adaptaci k určité konfúzi dané tím, že se stále zaměňují dva významy zdánlivě blízké a leckdy pokládané za totožné, ačkoliv se liší přímo propastně. Rozdíl se pak dá vyjádřit i jazykově díky dvojici slov „adaptace“ a „adaptabilita“ s tím, že v případě druhém jde o potencialitu a že aktualita se týká případu prvního. Hlavní potíž pak tkví v tom, že aktualitu moderními nástroji zkoumat lze, kdežto potencialitu nikoliv: vždyť zabývat se potencialitami odmítli filosofové i vědci již na počátku novověku, když se chtěli zbavit scholastického břemene. Za všechny to shrnul pregnantně Izák Newton ve své proslulé větě hypotheses non fingo čili „hypotézy netvořím“ (7), avšak ani nyní žádné nástroje na takové zkoumání nemáme. Vlastní vymezení přírodních věd tkví totiž v tom, že se týkají jen přítomných smyslových podnětů a že pouze je pokládají za dotek skutečnosti; skutečností kromě nich nic jiného není. Když ono napětí mezi potencialitou a aktualitou připustíme, začneme nutně provádět inventuru dosavadních závěrů. Například evoluční koncepce prostě počítá s tím, že když se jedinec či druh přizpůsobí určitým podmínkám, zachrání sebe sama a případně má i potomky, přičemž na ně svou takto získanou výhodnou vlastnost přenese. Důsledkem je zvelebování genomu dotyčného jedince či druhu a potažmo i to, že k vývoji vůbec dochází. Skrytým předpokladem při tom je, že vývoj spočívá v rozhojnění přizpůsobivosti oproti předchůdcům. Ovšem toto nikdy prokázáno nebylo, když přizpůsobivost z pouhého přizpůsobení se okolnostem odvodit nikterak nelze; ba lze mít za to, že je tomu zcela naopak: dokonalým přizpůsobením se prostředí se přizpůsobivost leckdy dokonce ztrácí, přičemž zkoumání přizpůsobivosti coby možnosti je vlastně vyloučené. Zastavme se nyní u adaptability samotné. Obecně lze mít za to, že ji lze sledovat jednak po subjektivní a jednak po objektivní stránce. Co se objektivního či biologického přístupu týče, lze v jejím pozadí tušit plasticitu mozku danou schopností snadné habituace při kterýchkoliv změnách prostředí, přičemž

k habituaci dochází buď tehdy, když se přizpůsobí okolnosti požadavkům dotyčného (zásah do skutečnosti kolem), anebo když se přizpůsobí požadavky okolnostem v podobě učení. Jinak vyjádřeno, dosaženo cíle je tak, že se sladí exogenní senzoricky prostředkované vlivy s endogenními stereotypy skladovanými v hippokamu i amygdale. Avšak kromě toho lze sledovat též subjektivní čili psychologický rozměr provázející tyto děje, když zde lze docela prostě postulovat to, že prožitek napětí mezi oněmi vnitřními a vnějšími vlivy i zase jejich smiřování má afektivní či emocionální povahu. Důsledkem je nutně to, že emocionalitu či afektivitu bude mít diferencovanější a bohatší ten jedinec, který bude vybaven vyzrálejší adaptabilitou čili který bude obecně vyspělejší. Ovšem zde je třeba připomenout pradávný filosoficko etický postřeh o tom, že hodnota je hodnotou díky citovému náboji (ukazuje se tak, že rozdíl mezi etikou a medicínou není tak propastný). Vyjádřeno jinak, onen citový náboj vždycky určitou hodnotu provází, přičemž lze uzavřít tak, že hodnoty jsou nutné pro adaptabilitu a potažmo pro zachování či obnovu zdraví. Zdraví je tudíž plodem adaptability vzbuzující v tom, kdo je adaptabilitou vybaven, rozmanité prožitky citového až hodnotového rázu.V tomto duchu vytvořil dokonce možnost testování pacientů Aaron Antonovsky a nyní pokračuje v jeho šlépějích Salvatore Maddi (1, 2, 6). Takto vymezené zdraví coby jádro kvalitního života má přednost spočívající v tom, že není taxativním vymezením kladných vlastností, nýbrž poskytuje pouze (když právě v tom se etice hodně podobá) určité „meta“pravidlo pro stanovení pravidel v tom kterém případě: zatímco pro někoho bude zdravé sportovat málo, pro jiného naopak hodně. Totéž platí o kterékoliv jiné činnosti. Společné mají všichni zdraví jedinci jen to, že jsou s to přizpůsobovat se měnícím se okolnostem, přičemž ovšem platí, že tato schopnost není nikdy dokonalá a zcela dostačující: poskytuje tudíž vždycky medicíně cíl jejího dalšího snažení. Když pak vezmeme tento cíl vážně, budeme muset poměrně radikálně přebudovat celkovou strategii léčení a zdravotnictví vůbec. Podrobný rozvrh této strategie zde ovšem již provést nelze: to si vyžádá jinou zevrubnou práci.

Literatura 1. Antonovsky A.: Health, stress, and coping – New perspectives on mental and physical well-being. Jossey Bass, San Francisco, 1979. 2. Antonovsky A.: Unraveling the mystery of health – How people manage stress and stay well. Jossey Bass, San Francisco, 1987.


151


3. Čapek J.: Život a dílo skladatele Foltýna. ČS, Praha, 1968. 4. Kolb B., Whishaw I.Q.: Fundamentals of Human Neuropsychology. New York, W. H. Freeman and Company, 1990. 5. Luria A.R.: The Working Brain; An Introduction to Neuropsychology. Middlesex, Penguin Books, 1973. 6. Maddi S. R.: Resilience at work – How to succeed no matter what life throws at you. New York, Amacom, 2005.

7. Newton I.: Philosophiae Naturalis Principia Mathematica (transl: Cohen B., Whitman A.). University of California Press, Berkeley Ca, 1999 (1726), p. 943 (General Scholium). 8. Nussbaumová M.: Křehkost dobra (transl: Korte D., Ritter M.). Oikoumené, Praha, 2003. 9. Payne J.: Smrt jediná jistota.Triton, Praha, v tisku. 10.Rist J.M.: Stoická filosofie (transl: Thein K.). Oikoumené, Praha, 1998, p. 181.

11.Stuss D.T., Benson D.F.: The Frontal Lobes. New York, Raven Press, 1986. 12.Preambule Konstituce WHO přijatá během International Health Conference, New York, 19/6-22/7 a podepsaná 22/7/1946 reprezentanty 61 států (Official Records of the World Health Organization, No. 2, p. 100) vstoupila v platnost 7/4/1948 (http:// www.who.int/ suggestions/faq/en/) ■

Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc., osmdesátiletý Když jsem byl požádán, abych napsal něco „hezkého“ o Borkovi Drbalovi k osmdesátinám, věděl jsem, že to nebude tak úplně jednoduché. Hlavně proto, že naše životní dráhy se potkaly sice intenzivně, ale poměrně nedávno. Bylo to v roce 1993, tedy v době, kdy už byl pan docent Drbal čerstvým důchodcem, a my jsme se poprvé setkali na Škole veřejného zdravotnictví IPVZ v Praze. Školu jsem náhle a docela nepřipraven začal řídit a pan docent Drbal mi byl vždy cennou oporou a zároveň se postupně stal mým dobrým a bez nadsázky „otcovským“ přítelem. Znovu a znovu mě překvapují jeho moderní a zároveň často značně kritické názory na naše zdravotnictví a na naši praktickou zdravotní politiku. Stejně tak jako mě neustále překvapuje jeho úporná a léty neutuchající snaha dobrat se už v našem zdravotnictví konečně nějakého rozumného řešení. Ale začít se musí hezky od začátku: Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc., se narodil 14. října 1927 v Brně. V době gymnaziálních studií byl v letech 1944–1945 totálně nasazen. To byla určitě těžká životní zkušenost, a také o této době pan docent moc nemluví. V roce 1946 maturoval na gymnáziu ve Vyškově a v roce 1951 promoval na lékařské fakultě Masarykovy Univerzity v Brně. Po promoci působil v letech 1951–1969 jako vojenský lékař. V roce 1956 složil atestaci ze sociálního lékařství a organizace zdravotnictví a v roce 1963 atestaci z vnitřního lékařství.Vždy se u něj projevoval mimořádný zájem o preventivní programy a organizaci zdravotnických služeb, a tak v letech 1964–1966 absolvoval externí aspiranturu v Ústavu sociálního lékařství a organizace

152


zdravotnictví v Praze.V roce 1966 obhájil kandidátskou disertační práci v oboru „Nauka o zdravotnictví“ a v roce 1968 vyšla jeho první monografie „Analýza současného pojetí prevence“, kde se poprvé ve své profesionální kariéře začal zabývat pojmem „potenciálu zdraví“. Monografie se dočkala knižního vydání o rok později a v roce 1970 mu vyšla známá kniha „Perspektiva zdraví“, kde byl poprvé u nás analyzován vztah hrubého národního produktu a zdravotního stavu obyvatel různých zemí. V roce 1969 byl docent Drbal pro své postoje k sovětské okupaci propuštěn z armády. Rok 1971 byl pro něj – stejně jako pro celou řadu našich spoluobčanů – rokem neradostným. Když dospěl normalizační proces do ÚSLOZ, kde byl po propuštění z armády zaměstnán, byl z ÚSLOZ v roce 1971 propuštěn, bylo mu zrušeno habilitační řízení a byla mu navíc zakázána vědecká a pedagogická práce i odborná činnost v Praze. Pracoval proto v letech 1971–1988 jako závodní lékař OÚNZ v Kladně, kde alespoň v možnostech tehdejší doby uplatňoval své poznatky z organizace zdravotní péče a prevence ve prospěch svých pacientů.V roce 1974 složil atestaci z oboru všeobecné lékařství.V letech 1988–1989 se stal vedle svého působení ve funkci závodního lékaře také vedoucím lékařem nově ustaveného odboru sociálního lékařství a organizace zdravotnictví při OÚNZ Kladno. Po listopadu 1989 se stal docent Drbal jedním ze zakládajících členů Skupiny ministra zdravotnictví pro reformu (SKUPR) a stal se spoluautorem mnoha publikací, které SKUPR vydal.V roce 1990 byl řádně habilitován a v tomtéž roce se stal ředitelem Ústavu sociálního lékařství a organizace zdravotnictví v Praze. Ústav vedl v době prvních reformních kroků až do roku 1992, kdy byl ze zdravotních důvodů na vlastní žádost uvolněn z funkce ředitele.Ale když statečně pře-

konal závažnější zdravotní problémy, pustil se znovu do aktivní vědecké a odborné práce. Od roku 1993 až doposud přednáší na Škole veřejného zdravotnictví IPVZ v Praze, stal se úspěšným řešitelem řady výzkumných grantů a vydal několik monografií. Zvláštní cenou J. Hlávky byla oceněna jeho publikace „Politika pro zdraví“, významná je též jeho starší publikace „Názory na zdraví v současné společnosti“. V současné době je v oponentském řízení Národohospodářského ústavu J. Hlávky jeho zatím poslední studie „Budoucnost zdraví a zdravotnictví“. Docent Drbal je jedním ze zákládajících členů Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP a mnohaletým aktivním členem jejího výboru.V roce 1997 mu také byla na půdě České lékařské společnosti JEP udělena při příležitosti 70. narozenin Purkyňova medaile. Ještě v letech 2002–2003 docent Drbal využil své mnohaleté manažerské zkušenosti a stal se vedoucím Školy veřejného zdravotnictví. Zde se zaměřil na vzdělávání nových manažerů zdravotnických zařízení. Dodnes přednáší, publikuje a zkouší závěrečné atestace z oboru. Docent Drbal je určitě dobrý pedagog, pilný vědec a dobrý organizátor. Především je to ale dobrý, moudrý, skromný, laskavý a statečný člověk. Patří ke generaci, která procházela složitými společenskými obdobími, kterými bez poskvrny prošli jen ti nejčestnější. Popřejme panu docentu Drbalovi, aby se z vážné nemoci, kterou tak statečně snáší, zotavil natolik, aby nám ještě pomohl prosadit alespoň něco z toho, co on už dávno ví, ale nám to stále nějak moc nejde: „Proboha dělejte to už konečně rozumně a domluvte se nějak napříč partajema, vždyť je to přeci všechno jasný a stokrát to tu bylo řečeno“. ■ MUDr.Antonín Malina, PhD., MBA vedoucí Školy veřejného zdravotnictví IPVZ

www.zcr.cz

153_petr

21.12.2007

11:46

Stránka 153

Nemocniční informační systém i.s.h. med Společnosti T-Systems a GSD Berlin společně vyvinuly na bázi platformy SAP nemocniční informační systém i.s.h. med, který umožňuje sloučení všech relevantních dat na elektronické kartě pacienta. Vytváří tím základ jednotného managementu pacientů, dokumentace, účtování a archivace.Aktuální informace o pacientovi z každé nemocniční stanice nebo ambulance jsou tak „kliknutím“ elektronicky k dispozici autorizovaným lékařům, ošetřovatelům nebo správnímu personálu. Obráceně plynou též všechny potřebné lékařské údaje do účtovacích a řídicích oddělení nemocnice.Tento systém neosvobozuje nemocniční personál pouze od rutinních prací spojených s organizací, koordinací a dokumentací, ale je především zaměřen na řízení lékařských a pečovatelských procesů. Systém i.s.h. med, plně integrovaný do prostředí SAP, představuje jedno z předních mezinárodních softwarových řešení pro nemocniční systémy a je licencován na více než 280 místech světa. T-Systems je např. v Rakousku jediným poskytovatelem informačních a komunikačních technologií SAP a Microsoft se značkou „Gold Certified“. V Německu je T-Systems v mnoha projektech hlavním poskytovatelem řešení pro zdravotnictví. Společnost T-Systems je v současnosti s více jak jedním milionem uživatelů platformy SAP největším poskytovatelem služeb v této oblasti. Do výše zmíněného nemocničního informačního systému i.s.h. med integruje společnost T-Systems nejrůznější specializované mo duly, jako například:

Programy pro zdravotnictví – Health Programs Programy pro zdravotnictví (Health Programs) od T-Systems umožní na základě různých kritérií a díky komplexnímu kontrolnímu systému vytřídit pacienty tak, aby se zjednodušilo rozhodování o jejich přiřazení k určitým preventivním opatřením. Preventivní opatření mohou zahrnovat pravidelně se opakující termíny prohlídek, kontrolní prohlídky u nejrůznějších specialistů (rtg) nebo laboratorní vyšetření, popř. vyplnění speciálních dotazníků k určení dalšího postupu. Rozhodovací kritéria se zakládají na informacích ze záznamů vedených o pacientech, z lékařských dokumentací a ze speciálních systé-

www.zcr.cz

mů. Za účelem zaručení ochrany informací ukládá tento program pouze ty informace, které bezprostředně s preventivními opatřeními u pacienta souvisí.

Problémově zaměřená dokumentace (Prodi) Zdravotní personál je neustále pod tlakem a rozhoduje se mezi nejlepší možnou péčí o pacienty a splněním všech administrativních povinností. Rostoucí počet pacientů a nutnost záznamu provedených léčebných výkonů a diagnóz vyžaduje velmi efektivní pracovní postupy. Ošetřující lékař potřebuje v průběžné elektronické dokumentaci při množství existujících informací a dat jejich strukturované, přehledně seskupené a vyfiltrované zobrazení. Pomocí Prodi nabízí T-Systems lékařům nástroj, který individuálně podporuje zdravotní dokumentaci pacientů a tím existující klinické informační systémy posiluje. Díky tomu může být chorobopis dostatečně přehledně zobrazen a náklady na dokumentaci redukovány. Prodi je možno bez problémů integrovat do existujících zdravotnických IT systémů.

IT řešení cest k dokumentaci průběhu ošetření pacienta lékařem Transparentní dokumentace průběhu ošetření pacienta nabízí všem zúčastněným přehled o okamžité situaci v péči, optimalizuje vnitřní procesy a přispívá k transparentnosti nákladů. Cesta (pathway) k dokumentaci zobrazuje průběh péče definovaný zdravotníky a vytváří pro každého z pacientů individuální časový plán péče.Všichni, kdo se péče účastní, jak lékařský, tak i ošetřující personál, mají neustále k dispozici aktuální informace co se diagnózy, terapie, péče, termínů a čekacích dob každého pacienta týče. Navíc mohou být s průběhem léčby jednoduše seznámeni rodinní příslušníci. Předem definované procesy zrychlí a zjednoduší i běžné denní rutinní práce na pracovišti. Ošetřující lékař dostává okamžitý přehled, v jakém stadiu léčebné péče se pacient právě nachází.V případě potřeby se ošetřující lékař může od navrženého postupu léčení odchýlit nebo navržený postup opustit. Ke zvýšení kvality plánů léčebného postupu přispívá trvalá dokumentace všech změn. Do cest k dokumentaci (pathways) mohou být kdykoli vsunuty nové doplňkové postupy. Pa-

měťové a pomocné funkce k jednotlivým pracovním krokům, doplňkové informace, stejně jako přehled celého procesu podporují dodatečně lékaře a ošetřující personál při jejich práci. Dosažené zlepšení procesů umožňuje lepší plánování materiálových a lidských zdrojů a je zárukou vysoké kvality zdravotní péče.

T-Systems optimalizuje procesy v oblasti zdravotní péče – modul Péče Modul Péče umožňuje lékařskou vizitu u lůžka pacienta s mobilním přístupem do systému. Díky tomuto IT řešení získává personál čas věnovat se lépe pacientovi. Toto nové řešení strukturuje průběh celého léčebného procesu, optimalizuje zajištění pacientů a dokumentaci. Podporuje zdravotníky při plánování a vykonávání rozličných úkolů na nemocničním oddělení. Modul Péče společnosti T-Systems sleduje ty nejdůležitější léčebné kroky, jejich historii a výsledky, od domácí po nemocniční péči. Všechna léčebná opatření jsou kompletně dokumentována. Integrace mobilních koncových zařízení umožňuje během vizity on-line přístup k informacím o pacientovi.

Elektronické zobrazení klinických procesů medikace Modul „Farmacie a medikace“ umožňuje elektronické zobrazení klinických procesů medikace a tím poskytuje kompletní dokumentaci podávání léků. Výhody jsou hlavně v zajištění vysoké kvality a zamezení možných potenciálně nebezpečných a chybných indikací. Díky tomuto novému modulu je například možné při výběru preparátu hledat podle účinných látek nebo skupin účinných látek, podle preparátů nebo podle požadované indikace. Je možné připojit katalogy léků a přídavné informace, např. o možné interakci nebo kontraindikaci. Z elektronické dokumentace pacienta jsou zapracovávány informace o možné interakci nebo nežádané několikanásobné indikaci. Skutečně vydaná léčiva jsou připsána odpovídajícímu nositeli nákladů. Integrace do hospodářského managementu a lékárenského systému umožňuje efektivní skladování drahých léčiv nebo léčiv s krátkou dobou exspirace. PB

Nemocniční informační systém i.s.h. med Zdravotnictví v České republice IV/X/2007

153

154-155_Holcik 21.12.2007 11:22 Stránka 154

SUMMARY: 15TH EUPHA CONFERENCE Holčík J. The 15th Conference of the European Public Health Association (EUPHA) was held from 11 to 13 October 2007 in Helsinki, Finland. The EUPHA Conference has reached an excellent scientific standard, a high level of organisational quality and a strong sense of professional commitment. The overall theme of the 15th EUPHA Conference was “The Future of Public Health in the Unified Europe”. Key words: health care, health care system, public health, health services research

15. konference EUPHA – Helsinky (European Public Health Association) Jan Holčík 1. Úvod Podzimní Helsinky přivítaly účastníky konference skoupými paprsky nízkého severního slunce, ranní mlhou a občasným mrholením. Možná, že i to byl jeden z motivů velké návštěvnosti jak plenárních zasedání, tak i jednání ve všech sekcích. Ale hlavním důvodem velkého počtu účastníků a jejich zjevného zájmu o všechny přednášky byla jistě skutečnost, že konference EUPHA patří již patnáct let mezi mimořádně kvalitní odborná fóra, na nichž přednášejí přední evropské i světové osobnosti, které si svými výzkumnými výsledky získaly zasloužený respekt všech, kteří pracují v oblasti veřejného zdravotnictví. Konference se konala ve slavné „Finlandia Hall“, kterou v 60. letech projektoval Alvar Aalto a v níž v roce 1975 proběhla za účasti zástupců 32 států významná Konference o bezpečnosti a spolupráci v Evropě. Budova stojí na břehu jezera Töölönlahti a do dnešních dnů patří k významným helsinským pamětihodnostem. Tak jako každoročně na zasedání Governing Council, jehož jsem členem již čtvrtým rokem, mohlo vedení EUPHA uvést, že jde o největší dosavadní konferenci. Snad jedinou nevýhodou konference bylo, že sekcí bylo hodně, jejich jednání probíhala paralelně, a tak bylo nezbytné opakovaně se probírat programem, pečlivě vybírat čemu dát přednost a o přestávkách se ptát kolegů na přednášky, které proběhly v jiných sekcích.

2. Poslání EUPHA

O autorovi: Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc., přednosta Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Komenského nám. 2, 662 43 Brno E-mail: [email protected]

154

15. konference EUPHA – Helsinky Zdravotnictví v České republice ² IV/X/2007

Základní poslání EUPHA se dá shrnout do čtyř cílů (1): – rozvíjet a posilovat výzkum a praxi veřejného zdravotnictví v Evropě; – zlepšovat komunikaci mezi politiky, vědeckými pracovníky a zdravotníky; – poskytovat příležitost pro výměnu informací, zkušeností i výsledků výzkumu; – podílet se na rozvoji společného výzkumu v Evropě a na všech aktivitách v ob-

lasti veřejného zdravotnictví, a to zejména pokud jde o výzkum zdravotnických systémů. Hlavní aktivity EUPHA jsou tři: každoročně pořádá konference, publikuje časopis a rozsáhlou organizační prací přispívá k rozšiřování kontaktů mezi pracovníky v oblasti veřejného zdravotnictví. Dosud proběhlo těchto patnáct konferencí: Maastricht (1993), Kodaň (1994), Budapešť (1995), Londýn (1996), Pamplona (1997), Göteborg (1998), Praha (1999), Paříž (2000), Brusel (2001), Drážďany (2002), Řím (2003), Oslo (2004), Gratz (2005), Montreux (2006) a Helsinky (2007).V příštím roce bude konference EUPHA v Lisabonu. EUPHA vydává časopis European Journal of Public Health, který vychází šestkrát ročně a je dobrou přehlídkou evropských výsledků v oblasti veřejného zdravotnictví. Významným nástrojem organizační práce EUPHA je internet (www.eupha.org) umožňující bezprostřední komunikaci mezi všemi zainteresovanými pracovišti.

3. Hlavní tematické priority Na konferenci bylo předneseno mnoho cenných sdělení v sekcích a několik pozoruhodných přednášek na plenárních zasedáních. Jednání v sekcích byla zaměřena zejména na tato témata: posilování a rozvoj zdraví, prevence (úrazy, drogy, kouření, alkohol, obezita, hodnocení efektivity vakcinace), vytváření bezpečného životního prostředí pro děti a dospívající, psychosociální determinanty zdraví, zdravotní stav migrujících skupin obyvatelstva a zdravotní péče o etnické minority, socioekonomické nerovnosti ve zdraví a péči o zdraví, psychosociální okolnosti a chronické neinfekční nemoci, zdravotní rozdíly mezi muži a ženami, zdravotní péče o obyvatelstvo vyšších věkových skupin, perspektivy rozvoje zdravotnických systémů v Evropě, návaznost primární a nemocniční péče, metody hodnocení výsledků zdravotnických systémů, ekonomické aspek-

www.zcr.cz

154-155_Holcik 21.12.2007 11:22 Stránka 155

ty veřejného zdravotnictví, využití komunikačních a informačních technologií v péči o zdraví, partnerství veřejných a soukromých organizací v péči o zdraví, zdravotní otřesy ve východní Evropě a jejich důsledky pro sociální a zdravotní politiku, zdravotní situace Romů, hodnocení kvality péče, krátkodobá a dlouhodobá pracovní neschopnost. Pro přednášky v sekcích bylo typické, že jednotlivá sdělení vycházela z rozsáhlých datových souborů, které byly adekvátně zpracovány i analyzovány, výsledky byly prezentovány i s jejich zjištěným, popřípadě očekávaným dopadem jak na zdraví lidí, tak i na strukturu a aktivitu zdravotnického systému. Přednášky zařazené na plenární zasedání byly svěřeny předním evropským osobnostem věnujícím se naléhavým socioekonomickým prioritám širokého systému péče o zdraví. Například profesor Denny Va° gerö, vynikající švédský sociolog a ředitel Stockholmského ústavu pro studium ekvity a člen komise Světové zdravotnické organizace pro sociální nerovnosti ve zdraví, se věnoval otázce, zda a do jaké míry chceme a jsme schopni reagovat na narůstající zdravotní rozdíly ve světě i v Evropě. Profesor zdravotní politiky a řízení Richard B. Saltman upozornil na skutečnost, že decentralizace zdravotnických služeb, která byla v minulém desetiletí dominantním jevem ve většině evropských států, a zejména ve východní Evropě, je v současnosti doplňována centralizačními tendencemi (recentralizací).V řadě případů se ukazuje, že centralizace je medicínsky užitečná a ekonomicky efektivní. Působí-li zdravotnický systém jako sehraný orchestr, jeho účinnost je vyšší než chaotická konkurence izolovaných zdravotnických zařízení. Ředitel Národního finského ústavu veřejného zdravotnictví, profesor Peka Puska, který se celosvětově proslavil průkopnickým zdravotním programem v Severní Karélii, se zaměřil na problémy podpory zdraví a na možnosti jejich zvládání. Upozornil mimo ji-

né na to, že zdravotní problémy kteréhokoli státu se týkají všech lidí. Dnešní dopravní prostředky umožňují nebývale rychlé šíření infekčních nemocí, ekonomická globalizace ovlivňuje nejen pracovní podmínky, ale i životní styl a životní prostředí, tzn. všechny důležité determinanty chronických neinfekčních nemocí. Varoval před překotným rozvojem marketingových strategií vyzývajících k větší spotřebě nezdravých potravin nebo nebezpečného zboží. Poukázal na rostoucí roli vlády v péči o zdraví a na potřebu co nejširší účasti všech občanů, a to jak při péči o své vlastní zdraví, tak při tvorbě zdravotní politiky na všech úrovních. K vrcholům plenárních jednání patřila přednáška profesora mezinárodního zdravotnictví z London School of Hygiene and Tropical Medicine Martina Mc Kee, jejímž tématem byla budoucnost veřejného zdravotnictví ve sjednocené Evropě. Upozornil na to, že před dvěma desetiletími se Evropa zřetelně dělila na dva bloky.Význam takového dělení se sjednocovacím procesem sice postupně zmenšuje, ale stále patrnější jsou mnohé jiné rozdíly.V Evropě žije mnoho národů a náboženských skupin. Rozdíly jsou mezi muži a ženami, mezi lidmi různého věku i mezi odlišnými socioekonomickými skupinami. Válečné zkušenosti posílily ve většině evropských států vědomí solidarity. Veřejnoprávní pojištění i systém Národní zdravotní služby je založen na solidaritě zdravých a nemocných, mladých a starých, a v neposlední řadě i bohatých a chudých. V současnosti se však objevují mnohé varovné známky, že nová generace bude asi mnohem individualističtější. Budou bohaté státy ochotny přispívat v rámci EU státům chudším? Jak se bude EU chovat ke svým bezprostředním sousedům? Profesor Mc Kee připomněl v závěru přednášky citát Benjamina Disraeliho, který byl v 19. století britským ministerským předsedou: „Existují dva národy, které se nenávidí a nerady se stýkají. Vzájemně ignorují své

zvyky, své myšlenky i přesvědčení a pokud mohou, žijí v oddělených oblastech tak, jako by žily na jiné planetě – bohatí a chudí“.

4. Závěr Kdybych měl uvést svůj hlavní osobní dojem z konference, pak pro mne byla velmi povzbudivá věcnost všech přednášek i diskuse, nepředpojatost přednášejících a jejich nepopiratelná odborná kompetence. S rozpaky jsem při zpáteční cestě letadlem četl v novinách o dalších chystaných změnách v českém zdravotnictví a o problémech s komunikací mezi vedením ministerstva a odbornou veřejností. Není pochyb o tom, že zlepšení kvality řízení zdravotnictví v České republice, rozšíření jeho ekonomických a organizačních možností i posílení jeho etického a humánního poslání by při úvahách o dalším vývoji zdravotnictví mělo patřit k prioritám.

SOUHRN Od 11. do 13. října 2007 se v Helsinkách konala 15. konference Evropské asociace veřejného zdravotnictví. Konference byla vynikající po stránce vědecké i organizační a přispěla jak k rozšíření profesionálních kontaktů, tak ke vzájemnému porozumění. Jejím hlavním tématem byla „Budoucnost veřejného zdravotnictví ve sjednocené Evropě“. Klíčová slova: péče o zdraví, zdravotnictví, veřejné zdravotnictví, výzkum zdravotnických systémů

Literatura 1. Kestimaki, I., Vader, J.P., Zeegers-Paget, D.: 15th EUPHA Conference.The future of Public Health in the Unified Europe, Helsinki, 11–13 October 2007. European Journal of Public Health, 17, 2007, Supplement 2. Text byl zpracován v souvislosti s řešením výzkumného záměru MŠMT č. MSN0021622421. ■

Vážení čtenáři, dovolte mi, abych vám na předposlední stránce posledního čísla v roce 2007 popřál vše nejlepší a hodně úspěchů v roce 2008. Zároveň děkuji všem předplatitelům a příznivcům časopisu za podporu v uplynulém roce a doufám, že se vaše řady rozšíří. Díky patří i MZ ČR za finanční podporu, bez níž by vydávání časopisu bylo téměř nemožné. Zejména děkuji přispěvatelům a autorům odborných prací za jejich kvalitní texty.Také je na místě poděkovat všem recenzentům, bez jejichž obětavé (a neviditelné) práce by časopis nemohl v této podobě vycházet. Doufám, že nám všichni zachováte přízeň i nadále a v roce 2008 napíšete hodně cenných a zajímavých textů, které přispějí k nikdy nekončící diskusi o našem zdravotnictví. Za redakci Mgr. Vít Černý

www.zcr.cz

15. konference EUPHA – Helsinky Zdravotnictví v České republice ² IV/X/2007

155

rejstrik

21.12.2007

12:01

Stránka 156

Rejstřík 2007 Autor Barták M. a kol. Barták M. a kol. Běláčková V. Běláčková V. Čeladová L., Čevela R. Černý V. Černý V. Dlouhý M. Dlouhý M., Havelková J. Doskočil O. Doskočil O., Kyselová J. Filip K. Geryk E. a kol. Gladkij I. Habart P., Háva P. Hnilicová H. Hnilicová H. Holčík J. Holčík J. Holmerová I. a kol. Holmerová I. a kol. Honzák R. Honzák R. Hrdlička J, Španiel F. Charvátová P. a kol. Janečková H. Jelínková M., Dobiášová K. kolektiv autorů kolektiv autorů Kružík L. Kružík L. Kříž J. Malina A. Mašková P., Háva P. Mertl J. Novosádová I., Dlouhý M. Papeš Z. Payne J. Payne J. Ross H., Havelková J. Stožický A. Šilhan M. Šnoplová J. Veleta P. a kol. Vondráček L., Dvořáková V. Vondráček L., Dvořáková V.

156

Rejstřík 2007 Zdravotnictví v České republice 1V/X/2007

Název Ekvita ve zdraví a zdravotnických službách Lidské zdroje ve zdravotnictví Efektivnost ve zdravotnictví Efektivnost ve zdravotnictví – dokončení článku z č. I. IZIP – případné možnosti v systému sociálního zabezpečení Reklama na léky versus informace pro pacienty Nelegální zdravotní pojištění cizinců Konkurence za veřejné peníze – recenze na knihu Investice pro zdraví Bioethics in the Real World – 21. konference EACME Svědkové Jehovovi: Etické otázky krevní transfuze Neziskové nemocnice v USA a v České republice Prevalence nádorů v ČR – časové a prostorové rozložení K 80. narozeninám doc. Strnada Týrání seniorů – problém „elder abuse“ v zařízeních ústavní péče v ČR Ekonomové diskutují o zdraví a zdravotnictví – zpráva z konference Veřejné zdravotnictví včera a dnes Významné životní jubileum profesora Žáčka 15. konference EUPHA – Helsinky Zdravotní péče jako součást procesu sociální ochrany a sociální inkluze Zdraví jako jedna z významných hodnot Evropské unie Komentář k článku L.Vondráčka a V. Dvořákové: Škody na zdraví Kam kráčí medicína (mílovými kroky)? Prevence relapsů schizofrenie – informační technologie pomáhá Nozokomiální infekce – metodika sledování Vulnerabilní skupiny obyvatelstva Falešná zdravotní pojištění cizinců Kongres medicínského práva 2006 – krátká sdělení Kongres medicínského práva 2006 – krátká sdělení Světové ekonomické fórum 2007 o zdravotnictví Situace onkologie v Evropě – II. část Zdraví pro všechny – novela politiky „Zdraví pro všechny“ Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc., osmdesátiletý České nemocnice v měnící se Evropě Pluralita zdravotních pojišťoven Analýza obalu dát Transformace zdravotnictví a náš časopis Kořeny zla ve zdravotnictví i ve společnosti Cíl medicíny: kvalita života Ekonomika a kouření tabáku Psychiatrie v číslech – recenze na knihu Poučení z krizového vývoje českého zdravotnictví Sdílení informací v systému zdravotní péče Taneční terapie pro pacienty s demencí Škody na zdraví Transfuze krve jako problém medicíny, práva i etiky

Číslo/strana II / 60–65 IV / 146–147 I / 30–32 II / 66–67 II / 48–49 II / 47 II / 59 I / 15 I / 10–15 IV / 149 IV / 134–139 I / 33–35 III / 94–100 II / 53 I / 22–27 II / 76–77 IV / 140–143 IV / 132 IV / 154–155 II / 54–55 II / 56–58 I / 39–40 II / 80 III / 114–116 III / 102–105 I / 16–21 IV / 128–132 I / 36–37 II / 71–75 I / 28–29 I / 7–9 II / 42–46 IV / 152 III / 82–92 IV / 122–126 III / 106–109 I / 2–6 II / 68–70 IV / 150–152 IV / 118–121 II / 58 I / 40 II / 50–52 III / 110–112 I / 38–39 II / 78–79

www.zcr.cz

Zdravotnictví. v České republice

Recommend Documents