Zdravotnická péče a bezdomovectví (obtíţe, moţn osti, cesty a výzvy)
2
Sborník z konference „Zdravotnická péče a bezdomovectví“ (obtíţe, moţn osti, cesty a výzvy)
Konferenci pořádala Charita Olomouc k 1. výročí fungování Ordinace praktického lékaře pro lidi v nouzi pod záštitou olomouckého arcibiskupa Mons. Jana Graubnera.
Olomouc, 4. prosince 2008
3
© Charita Olomouc ISBN - 978-80-254-3656-1
4
Obsah sborníku Úvodní slovo vedoucí SLD Leony Martinkové………………..……6 Úvod do problematiky bezdomovectví a vznik charitní ordinace Bc. Leona Martinková…………………………………………….………7 Ordinace pro lidi bez domova v Olomouci MUDr. Libor Kvapil………………………………………………..……..12 Lidé žijící na ulici a zdravotní péče Klára Šivlová, DiS., Bc. Ondřej Mikulášek ………………...…………17 Léčebná péče pro lidi v nouzi z pohledu lékaře univerzitní nemocnice a předsedy zdravotní komise rady statutárního města doc. MUDr. Jaroslav Vomáčka Ph.D………...…………………..……21 Problematika zajišťování veřejného pořádku na území města Olomouce z pohledu strážníků Městské policie Olomouc Mgr. Pavel Skalický………………………………………….…….……23 Bezdomovectví z pohledu Policie ČR plk. Mgr. Zdeněk Šebestík…………………………..……….…………25 Klient bez domova na oddělní Urgentního příjmu MUDr. Malvína Křivánková, Bc. Šárka Ročková………………….…32 Alkohol a lidé bez domova MUDr. Zdeněk Faldyna …………………………………...……………35 Zajišťování sociální pomoci bezdomovcům hospitalizovaným ve FNOL Judita Půrová…………..…………………………..……………………39
5
Úvodní slovo Bc. Leona Martinková vedoucí Střediska Samaritán pro lidi bez domova Konference Zdravotnická péče a bezdomovectví se uskutečnila k 1. výročí fungování Ordinace praktického lékaře pro lidi v nouzi, kterou provozuje Charita Olomouc – Středisko Samaritán pro lidi bez domova. Posláním konference bylo předání zkušeností z tohoto projektu tak, aby se i další regiony mohli inspirovat, jak řešit problematiku zajištění zdravotnické péče pro lidi bez domova. Druhým cílem konference bylo přiblíţ ení problematiky zajišťování zdravotnické péče o lidi bez domova z různých pohledů – např. z pohledu urgentního příjmu, psychiatra, policie či záchytné stanice a detoxikačního oddělení. Příspěvky odborníků přinesly nejen hlubší vhled do této problematiky, ale hlavně otevřely nová témata, která je nutné řešit. To však bude moţ né jen při vzájemném dialogu a spolupráci jak zdravotníků, tak sociálních sluţ eb i představitelů místní komunity. Pevně věřím, ţ e k těmto cílům přispěje i tento sborník.
6
Úvod do problematiky bezdomovectví a vznik charitní ordinace Bc. Leona Martinková vedoucí Střediska Samaritán pro lidi bez domova Protoţ e jsme se na této konferenci sešli jak zástupci ze zdravotnictví, tak ze sociální oblasti, dovolím si na úvod stručné zamyšlení nad problematikou bezdomovectví a představení našeho Střediska pro lidi bez domova. Cesty, jak se lidé stávají bezdomovci, jsou velmi různé. Mnohdy není bezdomovectví způsobeno jedinou příčinou, ale často se na něm podílí více problémů. Ačkoliv si lidé často myslí, ţ e někteří bezdomovci si tento způsob ţ ivota vybrali sami (a moţ ná to i někteří klienti sami deklarují), nesetkala jsem se za celou dobu své sluţ by lidem bez domova, ţ e by k nám přišel někdo mladý, krásný, zdravý, vzdělaný, z dobrého rodinného zázemí a řekl, ţ e si tuto cestu vybral sám. Vţ dycky stojí za bezdomovectvím nějaký problém a u mladých lidí to velmi často bývá špatné rodinné zázemí. Rozpad rodiny je jednou ze sedmi hlavních příčin bezdomovectví. Mezi další patří ztráta bydlení, která můţ e být způsobena např. rozvodem či zadluţ ením. Problematika zadluţ ení stále narůstá. Bezdomovectví však často provází také závislosti všeho druhu. Primárně na alkoholu, ale také na jiných látkách a stále více se mezi lidmi bez domova objevuj i gamblerství. Bezdomovectví také bývá následkem nezaměstnanosti nebo zdravotních problémů, mezi nimiţ dominují psychické potíţ e a nemoci. V neposlední řadě bývá bezdomovectví téţ následkem propuštění z ústavní péče, tj. z vězení, výchovného ústavu či léčebny. Kdyţ se podíváme na příčiny bezdomovectví na jedné straně a na sociální sluţ by určené lidem bez domova na straně druhé, tak zjistíme, ţ e tyto sluţ by neřeší primárně příčiny bezdomovectví, ale jeho následky! Zákon o sociálních sluţ bách č. 108/2006 Sb. vymezuje pro lidi bez domova především tyto sluţ by: azylové domy, noclehárny, nízkoprahová denní centra a terénní programy. Tyto sluţ by nabízejí především uspokojení základních ţ ivotních potřeb: ubytování, hygienu, stravu a pouze prostřednictvím sociálního poradenství a doprovázení pomáhají v řešení hlavních problémů uţ ivatelů sluţ eb. Samozřejmě, ţ e existují i další sluţ by, které jiţ cíleně řeší konkrétní problematiku (např. kontaktní centra, domovy pro seniory, domovy se zvláštním reţ imem, terapeutické komunity, chráněná bydlení aj.), ale sluţ by určené lidem bez domova toto postrádají. Vzhledem k tomu, jak rozmanité jsou příčiny bezdomovectví, tak rozmanité máme klienty sluţ eb. Tak např. v azylovém domě vedle sebe bydlí klient, který je závislý na alkoholu, a ten, který se právě vrátil z léčby, a to je pak téměř nemoţ né, aby zvládal abstinovat. Jiný pokoj obývá klient, který je váţ ně psychicky nemocný, spolu s osmdesátiletým muţ em, který celý ţ ivot pracoval, ale podvodem realitní kanceláře přišel o bydlení, protoţ e nevěděl, co podepisuje. Je velmi těţ ké účinně pomáhat lidem bez domova, kdyţ je cílová skupina tak rozmanitá. Práce s klienty tak zůstává vysoce individuální, ale v mnohdy nevhodném prostředí je neúčinná. Myslím, ţ e bychom se měli nad touto situací zamyslet a hledat, jak jinak bychom měli sluţ by lidem bez domova koncipovat, aby skutečně řešily příčiny bezdomovectví a nehasily jen jeho důsledky. Naše ordinace je také jednou z cest. Nyní bych vám krátce představila naše Středisko Samaritán pro lidi bez domova. Středisko má jiţ mnohaleté zkušenosti s poskytováním sluţ eb lidem 7
v nouzi. Jiţ v roce 1991 vznikl azylový dům a noclehárna pro muţ e jako odpověď na první bezdomovce, kteří se objevili po velké Havlově amnestii. Od té doby prošel azylový dům obdobími rozvoje i krizí, ale od roku 2004, kdy byl otevřen azylový dům pro ţ eny bez dětí, se Středisko velmi dynamicky rozvíjí. V roce 2005 bylo otevřeno nízkoprahové denní centrum a právě před rokem – v prosinci 2007 – naše Ordinace praktického lékaře pro lidi v nouzi. Letos v červenci jsme si zaregistrovali sluţ bu terénního programu, kterou jsme doposud provozovali jen omezeně, a doufáme, ţ e se nám v příštím roce podaří rozjet nový projekt noclehárny pro ţ eny a krizového centra. Potřebnost vzniku ordinace se ukázala právě po otevření nové sluţ by nízkoprahového denního centra v roce 2005, kdy jsme začali poskytovat sluţ by lidem, kteří ţ ijí přímo na ulici. Klienti, kteří byli doposud u nás ubytovaní, totiţ měli v pořádku doklady, měli hrazené zdravotní pojištění a také se více starali o své zdraví a hygienu, takţ e zajištění zdravotnické péče pro ně nepředstavovalo aţ takový problém. Klienti z ulice však často doklady nemají, nemají hrazené pojištění, jsou ve velmi špatném zdravotním stavu a navíc je mezi nimi i mnoho cizinců (např. v jednom roce činil podíl klientů-cizinců denního centra aţ 17%, v naprosté většině to jsou Slováci). Protoţ e zajištění zdravotnické péče těmto klientům bylo velmi obtíţ né, aţ nemoţ né a navíc tito klienti jsou i velmi obtíţ nými pacienty, začali jsme hledat cesty, jak zajistit speciální zdravotnickou péči pro lidi bez domova. První snahy ve vyjednávání nebyly příliš úspěšné, ale díky procesu komunitního plánování sociálních sluţ eb města Olomouce se to nakonec podařilo. Zřízení ordinace se stalo prioritou komunitního plánování naší skupiny pro osoby v přechodné krizi a díky podpoře všech důleţ itých partnerů (statutárního města Olomouce, Olomouckého kraje, VZP aj.) se tento projekt nakonec podařilo realizovat. Ordinace byla otevřena právě před rokem v prosinci 2007, ale protoţ e smlouvy s pojišťovnami se podařilo uzavřít aţ od ledna 2008, tak lékař v prosinci zajišťoval péči ve spolupráci s dalšími zařízeními (bylo-li potřeba předepsat léky či odeslat na další vyšetření). Poslání Ordinace jsme si definovali takto: Zajištění zdravotní péče pro lidi bez domova Omezení zneuţ ívání Rychlé záchranné pomoci a pohotovostních sluţ eb Sníţ ení rizika šíření infekčních a parazitárních onemocnění Řešení nedostatků zákona o veřejném zdravotním pojištění v oblasti regulačních poplatků pro osoby v hmotné nouzi Vytvoření platformy pro komunikaci mezi zdravotnickými zařízeními Jiţ první rok fungování Ordinace ukázal, ţ e se všechny tyto cíle podařilo naplňovat. Samotný provoz ordinace zajišťoval péči praktického lékaře a ve spolupráci s dalšími zdravotnickými zařízeními je zajištěna další péče. Spea Olomouc umoţ ňuje našim klientům-pacientům laboratorní vyšetření a vyšetření u dalších specialistů, také Plicní sanatorium zajišťuje vyšetření v rámci prevence tuberkulózy, během roku se vytvořila dobrá spolupráce jak s Fakultní nemocnicí Olomouc, tak s Vojenskou nemocnicí. Fungování Ordinace oceňujeme také nejenom při častém řešení vší a svrabu u klientů, ale hlavně jsme její pomoc zakusili v době epidemie hepatitidy tipu A mezi našimi klienty, kdy Ordinace velmi účinně zprostředkovala jak léčbu nakaţ ených pacientů, tak preventivní očkování pro ty, kteří ţ ili s nakaţ enými klienty ve společném squatu. Není to vţ dy snadné zajistit klientům potřebnou péči. Velký dík patří také pracovníkům Střediska, kteří dále pacienty doprovází na vyšetření nebo je navštěvují při hospitalizaci. Např. obrovským problémem bylo zajištění převozu do nemocnice klientovi ze Slovenska, který měl hepatitidu. Ze zákona se jako infekční osoba musí 8
podrobit léčbě a tato léčba je bezplatná, ale ţ ádná převozová sluţ ba jej nechtěla do Prostějova na infekční odvést, protoţ e je Slovák. Nakonec jej tam dopravili naši pracovníci naším autem. Financování projektu Ordinace je vícezdrojové. V roce 2007 přispěl Magistrát města Olomouce částkou 412 000 Kč na opravu prostor (ordinace + hygienické zázemí pro klienty) a na mzdy pro lékaře a sestru za prosinec 2007. Rok 2008 je zajištěn z těchto zdrojů: Magistrát města Olomouce – 515 000 Kč Olomoucký kraj – 266 000 Kč Nadace ČEZ – 200 000 Kč Pojišťovny – 200 000 Kč Tříkrálová sbírka – 125 000 Kč (oprava) Sbírky, dary (Mölnlycke) – 43 000 Kč (léky) Zde bych chtěla poukázat na to, ţ e částka plateb pojišťoven za výkony představuje jen malou část financování celého projektu. Důvodem je cílová skupina pacientů. Jeden pacient zabere mnohem více času neţ běţ ný pacient, takţ e ordinace bude vţ dy odkázaná na podporu z jiných zdrojů. Nicméně provoz Ordinace i přes dotace z veřejných zdrojů jistě v konečném důsledku šetří peníze daňových poplatníků, protoţ e preventivní péče Ordinace a řešení nemocí klientů v počátku je mnohem levnější neţ závaţ né akutní či chronické stavy chorob. Důleţ ité je téţ prostorové umístění a vybavení ordinace. Ordinace je umístěna v komplexu sluţ eb Střediska, coţ přináší dvě základní výhody. Klienti toto prostředí znají, a proto je pro ně Ordinace dobře dostupná a navíc můţ e vyuţ ívat spolupráce ostatních pracovníků střediska a šatníku denního centra. Ordinace má k dispozici hygienické zázemí, které zároveň slouţ í projektu noclehárny pro muţ e. Ordinaci však schází čekárna (klienti sedí na chodbě), a tak bychom rádi v budoucnu zajistili lepší prostory v rámci Střediska, kde by byla nejen čekárna, ale i vlastní hygienické zázemí. Personálně je ordinace zajištěna úvazkem lékaře ve výši 0,6, a to v těchto ordinačních hodinách: Po 8:00 – 12:00 Út 12:00 – 16:00 St 8:00 – 12:00 Čt 9:00 – 12:00 Pá 8:00 – 11:00 Pokud je více klientů-pacientů nebo některý pacient přijde aţ na konci pracovní doby, zůstává lékař samozřejmě i přes čas. V současnosti zajišťují lékařskou sluţ bu MUDr. Libor Kvapil a MUDr. Eva Zedníková. Sestra Damiána Čápová je přítomna celý den a v době, kdy není lékař přítomen, zajišťuje převazy a další úkony, které spadají do její odborné kompetence. Zahájení provozu ordinace se krylo s obdobím, kdy začaly platit nové změny v zákoně o veřejném zdravotním pojištění, které se týkají regulačních poplatků. Podle tohoto zákona (§16a, odst. 2, písmeno d) mohou být lidé bez domova zproštěni povinnosti platit regulační poplatek pouze tehdy, kdyţ jde o pojištěnce, který se prokáţ e rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o dávce, ne starším 30 dnů. Pro většinu lidí ţ ijících na ulici je však 9
zajištění tohoto potvrzení nedosaţ itelné. Nejenom, ţ e většina ţ ádnou dávku nepobírá a z města Olomouce je např. jen 30% těchto klientů (o cizincích ani nemluvě), ale i kdyţ má někdo trvalé bydliště, tak v době, kdy onemocní, musí být zrovna úřední den (pondělí, středa), a máte-li např. horečku, tak stejně nebudete schopni si nějaké potvrzení vyřídit. Problematiku poplatků jsme tedy vyřešili tím, ţ e sociální pracovníci Střediska vystavují vlastní časově omezené potvrzení o hmotné nouzi a toto potvrzení respektuje i zdravotnické zařízení SPEA Olomouc, která pak umoţ ňuje klientůmpacientům laboratorní vyšetření i vyšetření specialistů bez poplatku. Toto potvrzení také akceptuje i Lékárna u sv. Josefa, která nejen umoţ ňuje vydávání léků klientům bez poplatku, ale také v rámci sponzorského daru hradí klientům doplatky na léky, takţ e je klienti obdrţ í zcela bez placení. Ovšem, aby mohli klienti obdrţ et léky zdarma, musí nejdříve získat potvrzení od pracovníků Střediska ke svému receptu. Těmito mechanismy je zabráněno ve zneuţ ívání sluţ by. Zdravotnická péče v naší ordinaci je velmi specifická, coţ v navazujícím příspěvku přiblíţ í MUDr. Kvapil. Já bych pouze poukázala na tři hlavní oblasti: Náročná komunikace s pacientem – jeden klient-pacient potřebuje téměř 3x více času neţ běţ ný pacient. Zanedbaný zdravotní stav – u lidí v nouzi nefunguje preventivní péče, přicházejí, aţ kdyţ je nemoc v závaţ ném stavu. Nutnost hygienického zázemí – pro odvšivování i pro hygienu pacientů před příchodem do ordinace či před odesláním na další vyšetření. Na závěr uvedu několik statistických údajů za první rok fungování ordinace: NEJČASTĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ 1. Nemoci kůţ e 2. Nemoci oběhové soustavy 3. Poranění a následky vnějších příčin 4. Nemoci dýchací soustavy 5. Nemoci duševní a poruchy chování 6. – 7. Infekční a parazitární/ Nemoci svalové a kosterní 8. Nemoci trávicí soustavy STATISTIKA
počet pacientů - 775 (z toho: muţ i – 583, ţ eny – 192) počet ošetření - 1769 nově ošetřených - 290 (z toho: muţ i – 203, ţ eny – 87) úmrtí - 9 žádost o částečný, plný ID - 12 nově registrovaných – 60 (z toho VZP 111 – 50)
Zde je potřeba vysvětlit, ţ e ordinace nemá vzhledem ke své specifičnosti sice nasmlouvanou kapitační platbu, ale jen výkonovou, na druhou stranu můţ e své pacienty registrovat, protoţ e i tito pacienti potřebují všechny sluţ by, které vykonává registrující lékař (vystavení neschopenky, potvrzení pro zaměstnavatele aj.). Navíc by bylo neekonomické, kdyby jiný lékař přijímal za pacienta kapitaci a jinému měla pojišťovna v rámci výkonů proplácet skutečnou péči. Počet pacientů se postupně zvyšuje s narůstající důvěrou klientů k této sluţ bě, ale určitě budou mít na návštěvnost vliv i sezónní prvky (např. šíření konkrétní infekce, zimní období aj.). V březnu navštívilo např. ordinaci 47 pacientů, zatímco v říjnu uţ 96. 10
Ordinaci nevyuţ ívají jen lidé bez domova, kteří ţ ijí na ulici, pod mosty a ve squatech, ale samozřejmě i uţ ivatelé azylových domů. A na úplný závěr musím poděkovat všem těm, kteří umoţ nili realizaci tohoto projektu: V první řadě je to můj předchůdce Mgr. Petr Prinz, který celý projekt zrealizoval. Dále je to ředitelka naší Charity Olomouc Ludmila Gottwaldová, DiS., která od počátku tento projekt podporovala a v situaci, kdy to uţ chtěl pan Prinz vzdát, se dokázala za projekt ordinace jasně postavit. Lékařům a sestrám z naší ordinace. Pracovníkům Střediska, kteří projektu výrazně pomáhají (zajišťují potvrzení, doprovázejí pacienty, navštěvují hospitalizované atd.). Všem zástupcům Statutárního města Olomouc, kteří přispěli k projektu ordinace. Olomouckému kraji. Našim sponzorům a dárcům (Nadaci ČEZ, firmě Mölnlycke, Lékárně u sv. Josefa atd.). Všem spolupracujícím zdravotnickým zařízením, zvláště Spea Olomouc, FNOL, VNOL a Plicnímu sanatoriu.
11
Charitní ordinace pro bezdomovce Střediska Samaritán MUDr. Libor Kvapil lékař Ordinace pro lidi v nouzi Člověk není sám, ţ ije ve společnosti. Proto jsou nutná pravidla vzájemného vztahu jedince k společnosti a naopak i společnosti k jedinci, kterého nenechá „ve štychu“, kdyţ nemá sílu nebo prostředky k zajištění své existence. Demokratická společnost nemůţ e být lhostejná k bídě ani k utrpení. Způsobů, jak pomáhat těm, kdo nejsou schopni se o sebe postarat, je řada a spadají do sféry sociální péče a mají u nás dlouhodobou tradici, a to jak počiny jedinců, tak i institucí a nadací touto činností se zabývajících. Po sametové revoluci přibyli u nás k těm, kdo potřebují pomoc, také ti, kdo jsou bez prostředků a nemají ani kde bydlet. S jejich mnoţ ícím se počtem se objevila také nutnost zajistit jim nejen nejnutnější ošacení, stravu a moţ nost osobní hygieny, ale také dostupnou lékařskou péči. První samostatná ordinace poskytující těmto lidem ošetření vznikla v Praze, kde se podle odhadu zdrţ uje 1500 aţ 3000 bezdomovců. Druhou se stala koncem roku 2007 ordinace pro lidi bez domova v Olomouci, jako zařízení Charity, Střediska Samaritán pro lidi v hmotné nouzi. I kdyţ zde byla vůle vyhovět potřebě, nebylo její vybavování a zřizování nijak snadné. Smlouvy s pojišťovnami byly sjednávány s velkou prodlevou a dodnes je má ordinace uzavřeny pouze se čtyřmi z nich. Při tom jsou bezdomovci, kteří se často nestarají ani o své občanské průkazy, pojištěni u různých dalších pojišťoven, pro jejichţ agenty bývají v poslední době snadnou kořistí při lovu klientů venku a v supermarketech. Nicméně ordinace tu je, má dokonce moţ nost registrovat pacienty plně do své péče a poskytovat jim tak komplexní péči, vyřizovat ţ ádosti o důchod a podobně. Mnozí této moţ nosti vyuţ ijí, zůstává však i řada těch, kteří zůstávají registrováni u jiných lékařů a přesto docházejí na ošetření k nám. Přehled o tom, kolik je v Olomouci bezdomovců, nikde není, pouze se předpokládá, ţ e jich je snad 500. Řada z nich přitom mění často místo svého pobytu po celé republice. Proč tedy tato ordinace je a čím se vlastně liší od ostatních? Není to v náplni práce – ta je stejná jako u ostatních praktických lékařů pro dospělé. Patrně největším rozdílem je to, ţ e jejím posláním není zajistit zřizovateli finanční zisk, ţ e není nucena k honbě za výkony, výhodně proplácené pojišťovnou. Naopak, počítá se s tím, ţ e je a bude jistě značně ztrátová, vţ dyť poskytuje péči v drtivé většině těm, kdo nemají na registrační poplatek, nebo těm, kdo jsou pojištěnci pojišťoven, které nemají s ordinací uzavřenou smlouvu, dokonce je „nízkoprahově dostupná“ i pro ty, kdo nejsou pojištěni vůbec, včetně cizincům. Navíc mnohou naši činnost nelze vystihnout ani účtovat kódem ze sazebníku vůbec. Dalším podstatným rozdílem je skladba pacientů. Nepatří k elitě, nezáří čistotou a setkávají se proto v čekárnách lékařů s odporem, pohrdáním, lidé si od nich často štítivě odsedají, coţ jistě ještě prohlubuje propast mezi nimi a ostatními občany. 12
Ale nejen v čekárnách, i v samotných ordinacích působí rušivě, mohou lékaři odpuzovat „normální“ pacienty a pokaţ dé musejí překonat pocit studu a poníţ ení, pokud si jiţ nevytvořili kolem sebe krunýř citového otupění a lhostejnosti. Nejsou to však jen majetkové poměry a úroveň hygieny, čím se liší, je to především jejich povaha – chybí jim často vůle a schopnost podrobit se léčbě či jakýmkoliv dalším povinnostem. Určitě nejde o jednotnou skupinu jedinců, podobajících se jeden druhému, bylo by chybou „házet je všechny do jednoho pytle“. Naopak, jsou mezi nimi velké rozdíly – od těch, kdo mají za sebou různé ţ ivotní krachy – finanční, rodinné či pracovní, aţ po opakovaně trestané jedince, špatně adaptibilní ve společnosti. Společné je jim to, ţ e nemají domov ani prostředky k obţ ivě a často jiţ ani vůli svou situaci nějak řešit, pokud tuto vůli kdy měli. I kdyţ si v drtivé většině zavinili svůj stav a nouzi sami a často je při tom na vině také alkohol, i oni však mohou mít hlad, cítit bolest, dokonce být i nemocni a potřebovat lékařskou péči. Tuto péči jim chceme zajistit, někdy je k ní i přimět, dodat jim důvěru v její smysl. Snaţ íme se proto vytvořit v ordinaci prostředí, kde se pacienti nemusejí cítit méněcennými ani mít pocit, ţ e jsou na obtíţ , místo, kde jim není dáváno najevo pohrdání, kde je respektována jejich lidská důstojnost. Někdy je to překvapí a donutí jednat s námi také s respektem a slušně, ovšem způsobem, jakým to dokáţ ou za pomoci svých vlastních výrazových prostředků. Nicméně i tam chceme, aby přišli co moţ ná čistí, střízliví a v ordinační době – a to nejsou tak malé poţ adavky, jak by se mohlo zdát. Někteří uţ dokonce sami od sebe při příchodu bez vyzvání smeknou. Jsou to pacienti svým způsobem nároční – mají totiţ za sebou často velmi pestré osudy – anamnéza je sice velmi zajímavá, ale také obtíţ ná - přicházejí totiţ většinou bez předchozí zdravotní dokumentace a ne vše si pamatují. Ani důvěra se nezíská hned – otevírají se nám postupně a my je k tomu nenutíme. Jednání s nimi vyţ aduje trpělivost, dostatek času a jen těţ ko by to bylo moţ né při tak velké frekvenci pacientů, jaká je obvyklá v ordinacích praktických lékařů. Charitní Středisko Samaritán nám poskytuje dobré zázemí, a to nejen materiální. Jeho pracovníci nám v mnohém usnadňují práci, jak se říká, „jdou nám na ruku“. Řeší za nás i otázku, kdo musí nebo nemusí zaplatit registrační poplatky a tyto poplatky pak i vyberou, takţ e se tím nemusíme zabývat. Své klienty dobře znají, takţ e nám o nich poskytují cenné informace, dovedou je ukáznit, doprovázejí je v případě potřeby k různým odborníkům či do nemocnice nebo nám je pomáhají sehnat, kdyţ se nedostaví k vyšetření. Velice si jich za to, co pro své klienty i pro nás dělají, váţ ím a jsem rád, ţ e jsem mohl je i jejich práci poznat. Azylový dům Charity však není lůţ kovým zařízením, které by mohlo, jak si někdy lékaři v nemocnici představují, zajistit celodenní stravu nebo dokonce dietu, nepřetrţ itou zdravotní sluţ bu, podávání léků a podobně. Ordinace pak je pouhou ordinací s ordinačními hodinami, moţ ností vyšetřit pacienta a ordinovat léky, které jiţ ovšem musí pacient uţ ívat sám, musí být natolik soběstačný. Kaţ dá nemoc a kaţ dý lékařský zákrok má svůj dopad ve sféře somatické, sociální a psychické. U našich pacientů je vzájemný poměr těchto sloţ ek ovšem trochu jiný neţ u těch, kdo mají kde bydlet, mají slušné rodinné zázemí, prostředky na léky i moţ nost dodrţ et léčebný reţ im včetně diety. U lidí v hmotné nouzi musíme však myslet nejen na diagnózu a vhodnou terapii, ale také na to, zda mají moţ nost dodrţ et nutný klid v teple, správnou ţ ivotosprávu a také zda mají na doplatek na léky. 13
Velkou většinou jsou bezdomovci nezaměstnaní, často jiţ několik let a mnozí jiţ chuť sehnat si nějakou práci ztratili, pokud ji vůbec kdy měli. Části z nich je dokonce zatěţ ko i jít se ve stanovenou dobu hlásit na Úřadu práce a ztratí tak i sociální podporu. Těţ ko z nich dostáváme, z čeho vlastně ţ ijí. Chápeme, ţ e nemají na poplatky, přesto většina z nich kouří více neţ 10 aţ 20 cigaret denně a něco je stojí i alkohol. Nemoci si bohuţ el nevybírají své oběti podle majetkových poměrů, a tak postihují i ty, k jejichţ způsobu ţ ivota se nehodí. Máme například v péči bezdomovce s těţ kým diabetem, který by si měl aplikovat inzulin několikrát denně a samozřejmě i dodrţ ovat patřičnou dietu. Zmizel před časem z azylového domu a byl pak aţ za nějakou dobu objeven na nádraţ í v těţ kém prekómatózním stavu. Pobyl si v nemocnici několik měsíců, po propuštění bydlí nyní opět v azylovém domě a je otázkou, jak dlouho dokáţ e dodrţ ovat nutný reţ im, docházet na kontroly do diabetické poradny a respektovat její pokyny. Jiný pacient, který byl po operaci srdečních chlopní, přišel k nám těţ ce dušný, s velkými otoky a naše léčba byla ztěţ ována jeho neukázněností. Navíc byl stav později komplikován ještě embolií do dolní končetiny a po jejím operačním odstranění byl předčasně propuštěn na revers. Jako by ani to nestačilo, při horečnatém onemocnění došlo k opětnému postiţ ení chlopní a byl znovu operován. Těţ ko se u něho zajišťuje správné dávkování nutných léků, ovlivňujících sráţ ení krve – nízká hladina je neúčinná, vysoká znamená nebezpečí krvácení. Neochota podrobit se kázni vede často k zanedbání stavu. Několik týdnů jsme se snaţ ili sehnat a přimět k léčbě pacientku se selhávajícími ledvinami, aţ zemřela náhle ve squatu. Ze squatu také přišel pacient aţ s tak těţ kými projevy srdeční nedostatečnosti, ţ e byl dušný i v klidu, s otoky, které odhadem podle změny váhy činily více neţ 15 litrů. Souhlasil s odesláním k hospitalizaci, sanitku odmítl s tím, ţ e dojde sám. Telefonicky jsme však zjistili, ţ e se do nemocnice vůbec nedostavil, takţ e ho tam na naši prosbu odvezla sociální pracovnice ze squatu aţ následujícího dne. Bezdomovce podezřelého z infekční ţ loutenky jsme sháněli s pomocí policie. Mladá epileptička nebere nutné léky, protoţ e, jak říká, musela by přestat pít alkohol a toho se vzdát nehodlá. Kaţ dý bezdomovec vyţ aduje v ordinaci zvláštní pozornost a někdy i jakýsi odborný „čich“. Nedávno k nám po ordinační době přišel pacient a chtěl jen po sestře prášky na bolesti v dolní končetině. Pozval jsem ho dál, a protoţ e se mi nelíbilo jeho dýchání, na které si ani nestěţ oval, poţ ádal jsem ho, ať se vysvleče, a pro velký poslechový nález na plících jsem ho odeslal do nemocnice. Tam bohuţ el po několika týdnech zemřel na rozsáhlý nádor na plících – při tom v ordinaci udával pouze tu bolest v dolní končetině a vyšetřit se nechal aţ na mé naléhání. V listopadovém počasí přišla k nám pacientka s nachlazením, bez dokladů, neznala ani své RČ. Nachlazení sice nebylo váţ né, ale při vyšetření vyšlo podle jizvy najevo, ţ e je také po srdeční operaci, o které se nezmínila. Nepovaţ oval jsem za správné řešení dát jí léky a poslat ji v takovém počasí pod stan, kde přespávala. Naštěstí jsme našli pochopení na urgentu FN, kde zařídili alespoň krátkodobou hospitalizaci v Pasece. Takţ e i kdyţ je náplň práce stejná, rozloţ ení úkonů je od typické práce praktického lékaře přece jen odlišné. Vyskytuje se kupodivu méně chorob 14
z nachlazení, zato poměrně hodně špatně se hojících koţ ních defektů, ran a spálenin, často zanedbaných a infikovaných z nečistoty. Není tu vzácný svrab, často rozsáhlý, vyskytují se i vši, a to nejen ve vlasech, několikrát jsme objevili i vši šatní, které jsem do té doby nikdy neviděl. Mnohdy vše komplikuje také alkohol, není výjimkou přiznaných aţ 6 litrů krabicového vína denně. Opakovaně nám někteří pacienti slíbili, ţ e se ze závislosti na alkoholu půjdou léčit, vyţ ádali si k tomu doporučení, ale k realizaci léčby nedošlo, protoţ e se nakonec k léčbě nedostavili. Recidivy jsou však i u těch léčených, Aby mohla ordinace dobře fungovat, potřebuje zázemí nejen hmotné, ale také odborné – moţ nost konzilií, laboratoře i hospitalizace. Takové zázemí nám od začátku zajistila SPEA, a to jak laboratoří, tak i odbornými ambulancemi. Výborný, potřebný a nutný je také kontakt s psychiatrickou ambulancí, vítaná je spolupráce s vojenskou nemocnicí, zejména s Detoxem, ale i s ostatními odděleními. Oporu, pochopení i vzájemný respekt jsme nalezli ve FN, zejména u urgentu, ale i u klinik. Není pro ně snadné poznat, co po ošetření nebo při propuštění do domácí péče mohou z jejich pokynů dodrţ et lidé, kteří ţ ádné „doma“ nemají. Velmi cenná je také sponzorská pomoc a vstřícnost lékárny U sv. Josefa. Stěţ ejní a nesmírně důleţ itou úlohu má v ordinaci sestra. Byla pro toto místo velice dobře a šťastně vybrána. Má krásný vztah k pacientům, obětavě se jim věnuje bez ohledu na pracovní dobu, má trpělivost i pochopení, navíc se velmi zajímá o léčbu koţ ních defektů – zde velmi potřebnou. Je schopna pracovat samostatně i v tandemu s lékařem a je pro něho neocenitelnou oporou. Zvládla i práci s počítačovým programem ordinace a vede nutnou a nepopulární administrativu. .Statistika by ukázala, kolik čeho bylo v ordinaci provedeno. Záleţ í však nejen na tom, kolik, ale i jak bylo co provedeno, s jakým přístupem a jakým výsledkem. Snaţ íme se o vstřícný a individuální přístup k pacientům s pochopením pro jejich problémy, a to nejen zdravotními – jiţ to jim někdy dodá sil a vůli k tomu, aby se snaţ ili svůj stav změnit, kdyţ před tím jim to nestálo za to a kdyţ víru v zlepšení nějak vzdali. Někdy je třeba „vodit je za ručičku“, kontrolovat, zda šli tam, kam byli odesláni, zda berou doporučené léky a trvat na tom, aby přišli, kdy je třeba, dojít si pro ně, kdyţ se nedostaví, nebo na ně „poštvat“ sociální pracovníky Charity, aby je sehnali. Ne vţ dy, ale většinou se to daří. Samozřejmě nejde u všech o ryzí charaktery, nejsou to samí hodní andílci, setkali jsme se i se snahou o zneuţ ití, případně o vylákání léků, pouţ itelných jako drogy. Je dokonce i několik takových, kteří mají pro svou agresivitu zakázáno vyuţ ívat sluţ eb Charity. Většinou však jsou i bezdomovci schopni poznat i ocenit opravdový zájem a snahu pomoci od běţ ně profesionální a neosobní rutiny. Aby tomu tak bylo, je třeba vţ ít se nezávisle na našich sympatiích nebo nesympatiích do situace pacientů, mít hodně trpělivosti, pochopení, taktu i taktiky, abychom u nich prosadili to, co je pro ně nejlepší podle našeho nejlepšího svědomí – a to nemusí být zrovna to, co oni sami chtějí. Určitě je úspěchem, ţ e se podařilo tuto komerčně ztrátovou ordinaci zřídit, najít pro ni prostředky a tak něco udělat pro ty, kdo to potřebují. Stala se něčím, s čím se počítá. Snad našla své místo, odezvu i uznání nejen u pacientů, ale i u odborníků, na které se obracíme s prosbou o pomoc, kdyţ to potřebujeme. Takové uznání je pro 15
nás velmi cenné a povzbuzující. Díky za ně. Moţ ná, ţ e je to i důkazem, ţ e naše práce a ordinace má smysl a ţ e přináší uţ itek, třeba jiný, neţ materiální, a ţ e tak plní své poslání.
16
Lidé žijící na ulici a zdravotní péče Klára Šivlová, DiS. koordinátorka Nízkoprahového denního centra Samaritán Bc. Ondřej Mikulášek streetworker Terénního programu Samaritán Asi kaţ dý z nás má obavu, ţ e mu lékař sdělí, ţ e je váţ ně nemocný, a tato obava s přibývajícím věkem vzrůstá. I kdyţ nás často něco bolí nebo se necítíme nejlépe, přes- to návštěvu lékaře odkládáme a ujišťujeme se, ţ e to nic není. Říkáme si, ţ e teď nemůţ eme být nemocní, ţ e přece máme tolik práce, máme rodinu atd. Pak si však uvědomíme, ţ e abychom mohli chodit do práce, abychom se mohli věnovat rodině a svým koníčkům, potřebujeme být zdraví, a tak nás jistý pocit zodpovědnosti přeci jen doţ ene k tomu, ţ e jdeme k lékaři. Velmi podobné obavy mají i lidé bez domova. Na rozdíl od většiny z nás však pro ně hodnoty jako je rodina, koníčky či moţ nost seberealizace v práci téměř nic neznamenají. Často jednou z mála věcí, která lidi bez domova aktivizuje k nějaké činnosti, je potřeba alkoholu. Dále je pro ně důleţ itá komunita lidí, se kterou ţ ijí a která jim nahrazuje rodinu. Právě obava z toho, ţ e by v nemocnici neměli přístup k alkoholu, byli bez lidí, na které jsou zvyklí, ale také, ţ e by se museli podřídit určitým pravidlům, vede lidi bez domova k tomu, ţ e se často lékařské péči dlouhodobě vyhýbají. Před časem se vrátil z nemocnice klient, který pravidelně navštěvuje NDC, a kdyţ jsme se jej ptali, jak se mu v nemocnici líbilo, tak si pobyt velmi pochvaloval. Sám uznával, ţ e kdyţ nepil, tak se cítil lépe. Kdyţ jsme s ním hovořili o tom, ţ e by tedy mohl změnit svůj ţ ivotní styl, odpověděl nám, ţ e nemá ţ ádnou rodinu, ţ e lidé, se kterými ţ ije ve squatu, jsou jediní blízcí lidé, které má, a z těchto důvodů si nedokáţ e představit, ţ e by přestal ţ ít na ulici. Další příčinou je zahořklost těchto lidí vůči společnosti. To se týká především starších muţ ů, kteří proţ ili v ţ ivotě nějaké zklamání. Často jsou to důchodci, kteří celý ţ ivot pracovali nebo o práci přišli počátkem 90. let v rámci restrukturalizace podniků, jiţ se jim nepodařilo nelézt nové zaměstnání, rozvedli se, rodině nechali byt a skončili na ulici nebo byli někým podvedeni a přišli o byt. Z těchto důvodů zahořkli vůči společnosti, odmítají veškerou pomoc, nevyuţ ívají ani pomoci různých sociálních sluţ eb. Nezřídka se stává, ţ e se tito lidé k lékaři dostanou aţ ve velmi váţ ném stavu, kdy jim jiţ není pomoci. Například jiţ delší dobu jsem na vlakovém nádraţ í potkával muţ e, se kterým jsem pravidelně hovořil o moţ nosti vyuţ ívat sluţ eb denního centra olomoucké Charity; vţ dy odmítal se slovy, ţ e od nikoho nic nepotřebuje. Počátkem listopadu nám volal majitel zahrádky tady v Olomouci, ţ e u něj v zahradní chatce bydlí muţ , který je bezdomovec a je na tom zdravotně špatně, a ţ ádal nás, zda bychom pro tohoto muţ e mohli něco udělat. Kdyţ jsme muţ e v zahradní chatce navštívili, zjistil jsem, ţ e se jedná o muţ e, kterého znám z vlakového nádraţ í. Přesto, ţ e měl tento člověk velké bolesti, téměř nemohl chodit, odmítl veškerou námi nabízenou pomoc a také odvoz k lékaři. Řekl nám, ţ e od nikoho nic nechce, ţ e se vţ dy staral sám o sebe a ţ e tam taky chce umřít. Opakovně jsme muţ e chodili navštěvovat, ale jiţ nám neotevřel, i kdyţ nám sousedé říkali, ţ e je v chatce. Rád bych se také zmínil o solidaritě většinové společnosti k lidem bez domova. Jak známo, zdravotní systém je zaloţ en na solidaritě zdravých s nemocnými 17
a bohatých s chudými. Takţ e bereme jako samozřejmé, kdyţ člověk, který má malý plat a platí nízké pojištění, je příjemcem nákladné zdravotní péče, příliš se také nepozastavujeme nad tím, ţ e je zdravotní péče poskytována lidem, kteří si svůj stav zavinili špatným ţ ivotním stylem. Jedním z důvodů je skutečnost, ţ e i my se do takové situace můţ eme dostat, dovedeme si představit, ţ e se staneme obětí automobilové nehody nebo budeme postiţ eni některou z civilizačních chorob. Předpokládám však, ţ e málokdo z nás je ochoten připustit, ţ e se jej problém bezdomovectví týká osobně, ţ e by jím mohl být ohroţ en. Proto jsou lidé bez domova často povaţ ováni za zneuţ ívatele našeho systému pojištění, do kterého my, řádní občané, kteří chodíme do práce a platíme daně, přispíváme. Dotazník Cílem výzkumu je zmapovat zdravotní stav lidí ţ ijících na ulici na Olomoucku, jejich zdravotní problémy, zda mají některé zdravotní problémy opakovaně či trvale a jak tyto problémy řeší. Dále zda lidé ţ ijící na ulici vědí o existenci charitní lékařské ordinace a vyuţ ívají jejích sluţ eb a zdali jim zřízení této ordinace usnadnilo přístup k lékařské péči. Hypotézy dotazníku: 1. Více jak polovina lidí bez domova, kteří ţ ijí na ulici, trpí zdravotními problémy. 2. Zdravotní péče je nejméně pro 1/3 dotázaných po zřízení ordinace přístupnější. Dotazník byl vytvořen za účelem získání dat pro bakalářskou práci Zdravotní stav lidí ţ ijících na ulici a jejich moţ nosti přístupu k lékařské péči. Dotazník se skládá z otázek, šetření probíhá od listopadu 2008 do února 2009. V době psaní této přednášky nebyla data úplná, vycházíme z aktuálního stavu dotazníkového šetření. V současnosti (listopad 2008) aktuálně vyuţ ívá sluţ eb DC 200 klientů a dotazníkové šetření zatím proběhlo s 21 klienty. Pohlaví respondentů muţ i ţ eny
Věk méně neţ 18 18-26 27-40 41-55 nad 55
17 4
0 3 12 2 4
Z celkového počtu 21 respondentů jich 15 bylo z ČR a 9 ze Slovenska. Respondenta jiné národnosti se nepodařilo oslovit. Zajímavé údaje přinesla otázka na platbu zdravotního pojištění: 13 respondentů uvádí, ţ e si zdravotní pojištění nehradí, ale všichni dotázaní, i ti, kteří uvedli, ţ e si pojištění platí, mají na zdravotním pojištění dluhy. Většina dotázaných dále uvádí, ţ e mívá občas nebo často zdravotní problémy, pouze jeden respondent odpověděl, ţ e zdravotní problémy nemívá. Z šetření vyplynulo, ţ e většina lidí ţ ijících na ulici trpí více chorobami najednou, nejčastěji pak různými virózami a respiračními nemocemi, dále koţ ními nemocemi jako jsou bércové vředy, omrzliny, popáleniny a různými parazity jako je veš dětská i šatní, blechy a často také svrab. Velká část lidí bez domova má také problémy se 18
zuby, trávicí problémy, trpí různými psychickými potíţ emi (deprese, úzkosti). Dalším významným faktorem jsou také různá zranění a úrazy. Většina respondentů také uvedla, ţ e tyto nemoci mívají opakovaně, pouze u parazitárních obtíţ í nebyla zaznamenána ţ ádná kladná odpověď, coţ neodpovídá našim zkušenostem. Většina dotázaných uvedla (17), ţ e i přes své opakující se zdravotní potíţ e nenavštěvují ţ ádnou odbornou lékařskou pomoc. Jako překvapující také vnímáme skutečnost, ţ e více neţ polovina respondentů uvádí, ţ e zdravotnický personál se k nim při poskytování sluţ eb choval velmi slušně a bez problémů. Zbytek dotázaných uvedl, ţ e má s chováním zdravotnického personálu špatnou zkušenost nebo zdravotní pomoc nevyhledává. Dále 4 z dotázaných uvedli, ţ e pokud je do zdravotnického zařízení (ale i na úřady a ostatní instituce) doprovází sociální pracovník, chová se k nim personál lépe. S odmítnutím poskytnout zdravotní péči se setkalo 5 dotázaných, z nichţ 4 byli občané Slovenska. Jako důvod odmítnutí respondenti uvádí: nemoţ nost zaplatit poplatek u lékaře, jiná státní příslušnost, ztráta dokladů, bezdomovectví a zanedbaný zevnějšek. Všichni dotázaní věděli o existenci Ordinace pro lidi bez domova v Olomouci, kterou provozuje SLD. Většina dotázaných vnímá existenci ordinace jako přínosnou, dva z nich se však domnívají, ţ e zřízení Ordinace pro lidi bez domova jen posílilo představu, ţ e lidé z ulice nemají na běţ nou péči nárok. Z celkového počtu respondentů (21) sluţ eb ordinace nevyuţ ívají 4 osoby, a to z důvodu, ţ e se léčí sami, dále proto, ţ e své zdravotní problémy neřeší nebo je řeší, aţ kdyţ je jejich stav velmi váţ ný. Klienti, kteří sluţ eb ordinace vyuţ ívají, uvádějí, ţ e je pro ně v mnoha směrech přínosná. Důleţ ité pro ně je, ţ e jsou sluţ by ordinace dostupné, ţ e se nemusejí obávat odmítnutí, dále jim ordinace umoţ ňuje rychlé a kvalitní posouzení jejich zdravotního stavu, v ordinaci mají garantovánu péči i pokud nemají poplatek 30 Kč, prostřednictvím ordinace mohou být odesláni k dalším nutným vyšetřením apod. Většina dotázaných dále uvádí, ţ e po zřízení ordinace navštěvují lékaře častěji neţ dříve. Z šetření také vyplývá, ţ e lidé bez domova vyuţ ívají sluţ eb ordinace zejména při akutních zdravotních problémech (především při úrazech, respiračních onemocněních, trávicích problémech a při koţ ních a parazitárních onemocněních, dále při akutním zhoršení chronické nemoci – epilepsie, cukrovka). Z hlediska dlouhodobější péče vyuţ ívají dotázaní nejčastěji moţ nost převazů. Kasuistiky Pan Martin Pana Martina jsme kontaktovali v létě ve squatu, měl rozsáhlý bércový vřed, téměř nemohl chodit. Neměl obvazový materiál, obvazy si pral ve vodě se Savem. Převezli jsme jej autem do nemocnice, kde jej ošetřili. Začal docházet do ordinace pro lidi bez domova. Léčebný reţ im podle svých moţ ností dodrţ oval vţ dy jen do doby, neţ se mu vřed částečně zahojil a neměl bolesti, pak v léčbě polevil a musel 19
začít s léčbou znovu. V současnosti stále ţ ije na ulici, byl ošetřen v nemocnici, pravidelně dochází k lékaři na převazy, pokud se vřed nezhojí, měl by v půli prosince 2008 nastoupit do nemocnice. Pan Ladislav Kontaktovali jsme jej na ulici. Měl problémy s kýlou, téměř nemohl chodit. Po delším domlouvání jsme jej převezli do nemocnice na vyšetření. Lékař v nemocnici pana Ladislava jen zdálky prohlédl a objednal jej na operaci aţ za 2 měsíce s odůvodněním, ţ e nemají dříve volný termín. Pan Ladislav byl po 14 dnech odvezen rychlou lékařskou pomocí do nemocnice, kde musel být okamţ itě operován. Slečna Kateřina Slečna Kateřina i s celou rodinou od 18 let ţ ije ve squatu, předtím byla v dětském domově. Brala drogy, které kombinovala s léky na epilepsii. Ve dvaceti jiţ měla problémy s motorikou. Po úmrtí své matky, která zemřela ve squatu na selhání ledvin, začala Kateřina přemýšlet o změně svého ţ ivotního stylu. Omezila pití, přestala brát drogy. V současnosti si našla práci a snaţ í se najít si ubytování. Závěr Někdy se při doprovázení klientů, a to nejen do zdravotních zařízení, setkávám s otázkou zaměstnanců těchto institucí, proč mají pomáhat někomu, kdo systému zneuţ ívá a nepřispívá do něj a svým nezodpovědným chováním si tento stav zavinil. Pokud chceme účinně pomáhat lidem bez domova, musíme v sobě potlačit onoho soudce v nás, který se neustále ptá, zda si tuto situaci nezavinil člověk, který stojí před námi, sám. Tuto otázku si můţ eme poloţ it jen do té míry, do jaké nám pomáhá při práci s klientem, tedy abychom porozuměli tomu, co se stalo a v čem je problém. Pokud je v tomto našem pohledu uţ zároveň také odsudek typu „stejně si za to můţ e sám, uţ tolikrát jsem mu s tím pomohl a on opět selhal“, tak nás tento pohled odvádí od moţ nosti účinně intervenovat ve prospěch klienta. Sociální pracovník není ani ten, kdo by měl před klientem obhajovat normy společnosti a ani by neměl vystupovat jako obhájce klienta před společností, ale měl by být prostředníkem mezi normami společnosti a normami klienta. Uvědomuji si, ţ e lidé bez domova mají tendenci s lidmi, kteří jim pomáhají, manipulovat a zneuţ ívat pomoci a ţ e je třeba při práci s těmito lidmi, a to ať v sociálních sluţ bách nebo ve zdravotnictví, nastavit velmi jasná pravidla pro vyuţ ívání těchto sluţ eb. Avšak domnívám se, ţ e hodnota lidského ţ ivota není dána tím, jaký uţ itek člověk společnosti přináší, zda chodí do práce, platí daně atd., ale ţ e ţ ivot je hodnota sama o sobě a ţ e je potřeba jej za všech okolností chránit.
20
Léčebná péče pro lidi v nouzi z pohledu lékaře univerzitní nemocnice a předsedy zdravotní komise rady statutárního města Doc. MUDr. Jaroslav Vomáčka, Ph.D. Předseda zdravotní komise Rady města Olomouce Ústav radiologických metod FZV v Olomouci, Radiologická klinika LF a FN v Olomouci, Statutární město Olomouc Úvod: Problém bezdomovectví a lidí v nouzi existuje, ale je dlouhodobě neřešen nebo jen lokálně a bez koordinované podpory statní správy a většinou i samosprávných orgánů na území ČR. Je palčivý zejména ve velkých městech i z pohledu léčebné péče; Neexistuje totiţ smysluplná evidence problémových osob. Pohled lékaře univerzitní nemocnice I Univerzitní nemocnice v Olomouci je městskou nemocnicí, v rámci specializované péče regionální, v rámci superspecializované péče i nadregionální či nadnárodního charakteru. V rámci NUTS II je současně Traumatologické a Onkologické centrum. Fakultní nemocnice Olomouc je ojedinělá nízkoprahovým příjmem velkého rozsahu, nejde ale o lékařskou sluţ bu první pomoci (LSPP). Systém stupňovité péče je lidmi v nouzi, tj. převáţ ně bezdomovci, pravidelně obcházen. Stupně praktický lékař, ambulantní specialista, okresní nemocnice, univerzitní (fakultní) nemocnice jsou nefunkční. Většinou je u pacientů tohoto typu po špatně zabezpečené ošetřovatelské péči a po hlubokém zanedbání léčebné péče, výţ ivy, často v podchlazení a při dehydrataci ţ ádána přímo superspecializovaná péče univerzitní nemocnice. Tzv. urgentní péče, kdy by měl být dodrţ en reţ im: praktický lékař (LSPP) a následně čtyřiadvacetihodinová sluţ ba nemocnice, je rovněţ zcela ignorován. Na převozu pacientů se podílí z různých lokalit města dle rozmanitých okolnosti RZP, policie ČR a městská policie. Péče univerzitní nemocnice je ohroţ ena i z pohledu hygienicko-epidemiologického (svrab, hepatitida AIDS, streptokokové, stafylokokové a další přenosné pohlavní choroby…). V obecné rovině nejde ve většině případů „de facto“ o pacienty spadající do péče superspecializovaného zařízení; pacienti tohoto typu jsou přivezeni často v noci a s doporučením lékařské či nelékařské první pomoci po dlouhodobém zanedbání stavu pacienta. Častým problémem je pak nadměrná zátěţ nízkoprahového příjmu a paraklinických oborů univerzitní nemocnice neindikovanými pacienty se sociálnězdravotními problémy, coţ mimo jiné při omezeném mnoţ ství lékařů v pohotovostní sluţ bě znamená sníţ ení kvality péče u řádně indikovaných pacientů. Pohled předsedy zdravotní komise statutárního města II V Olomouci existuje aţ 500 osob prakticky bez primární léčebné péče a bez domova. I přes veškerou péči univerzitní nemocnice o lidi v nouzi, ti se pravidelně vrací ve zcela zanedbaném zdravotním stavu. Jde o problém sociální, sociálně 21
zdravotní, sociologický…Ze skutečnosti lze tedy vydedukovat, ţ e státní správa a samospráva se o tyto lidi „na okraji“ společnosti neumí postarat. Přitom bezdomovectví není většinou volbou těchto lidí, ale jejich stavem „nouze“. Situaci komplikuje i přístup k lidským právům apod. Pohled na samosprávu zejména ve velkých městech při rostoucím počtu těchto osob pak jistě není dobrý. Je v zájmu samosprávy, aby se z hygienických, ale i dalších důvodů o tyto osoby postarala, kdyţ standardní postupy nejsou funkční. Závěr: Hledání cest na úrovni měst a krajů je nezbytností. Je nutné vycházet z předpokladu, ţ e řešení problému je alespoň částečně moţ né. V Olomouci se podařilo v úzké spolupráci města a olomoucké Charity a následně i kraje a zdravotních pojišťoven nalézt cestu k financování efektivní Ordinace praktického lékaře pro lidi v nouzi s cílem nahradit tak nefunkční sloţ ku primární péče, preventivní medicíny a základní ošetřovatelské péče. Je třeba hledat další cesty, například specializovaná lůţ ka v oblasti infekčního lékařství apod.
22
Problematika zajišťování veřejného pořádku na území města Olomouce z pohledu strážníků Městské policie Olomouc Mgr. Pavel Skalický ředitel Městské policie Olomouc Problematika zajišťování veřejného pořádku je jedním z klíčových úkolů městských a obecních policií, upravených v základní právní normě – zákoně o obecní policii č. 553/1991 Sb. ve znění pozdějších předpisů, kdy konkrétní skutkové podstaty protiprávního jednání jsou uvedeny v přestupkovém zákoně č. 200/1990 Sb. ve znění pozdějších předpisů. Konkrétně se jedná zejména o přestupky proti veřejnému pořádku obsahující pojmy „veřejné pohoršení a znečištění veřejného prostranství“, dále přestupky proti občanskému souţ ití. Tyto skutkové podstaty jsou také nejvíce vyuţ ívány při eliminaci zjištěného protiprávního jednání ze strany i některých tzv. osob bez domova. K zajištění plnění tohoto úkolu má Městská policie Olomouc k dispozici kromě centrálního pracoviště na ul. Kateřinské také oddělení na ul. Jeremenkova v areálu nádraţ í ČD a dále pak na Tererově náměstí. Výkon sluţ by je zajištěn po celých 24 hodin v rámci přímého výkonu sluţ by, který v podstatě kopíruje území obvodních oddělení PČR. Současně je k dispozici i tísňová linka č. 156. Meziročně řeší městská policie více jak 35 000 událostí, z toho téměř 30 000 přestupků na úseku veřejného pořádku a v oblasti dopravy. Jako významný údaj povaţ uji řešení více jak 50% přestupků v oblasti veřejného pořádku. V rámci snahy o řešení zjištěných protiprávních jednání spolupracuje městská policie úzce i s Policií ČR, zejména v případech podezření z naplnění skutkové podstaty trestného činu. Vyřizování přestupkových věcí ukládáním blokových pokut povaţ uji za problematické zejména z důvodu nízké společenské nebezpečnosti jednání a nedostatečné vymahatelnosti práva při uplatňování prostředků donucení např. ve správním řízení. V oblasti problematiky podnapilých a intoxikovaných osob jsou nejčastějšími případy v praktické činnosti stráţ níků drobné krádeţ e v obchodních domech, obtěţ ování nakupujících občanů s poţ adavky na poskytnutí finančních příspěvků, či poţ ívání alkoholických a jiných látek na veřejnosti včetně znečišťování veřejného prostranství. V případě páchání těchto jednání má samozřejmě významný vliv mnoţ ství poţ itého alkoholu aj. látek, které se následně odráţ í v intenzitě takového jednání a ve svém důsledku má negativní vliv na psychiku zúčastněných osob i přihlíţ ející veřejnosti. Mezi tzv. riziková místa, kde dochází k nejčastějším kontaktům, patří zejména vchody do prodejen a obchodních domů, místa s vysokou koncentrací osob, vstupní haly vlakových a autobusových nádraţ í. V rámci přímého výkonu sluţ by se stráţ níci snaţ í přítomností ve vytipovaných lokalitách eliminovat nebezpečnost takových jednání. V konečném důsledku tak v praxi dochází při realizaci zákonných oprávnění k faktickému vytlačování jednotlivců či skupin do míst, která nejsou exponovaná, a pohyb osob zde vykazuje minimální společenskou nebezpečnost. 23
Jako příklad úspěšného působení městské policie povaţ uji současný stav vstupní haly nádraţ í ČD, centrum města u obchodních domů atd. Nepostradatelným pomocníkem při dohledu nad veřejným pořádkem je zejména systém 19 stacionárních a 4 mobilních kamer rozmístěných v nejrizikovějších lokalitách. Práci stráţ níků značně komplikují také ne vţ dy zcela zřetelné vlastnické vztahy v tom smyslu, ţ e je poměrně problematické v případě, kdy není aktuálně zjištěno protiprávní jednání uvedených osob, tyto osoby z místa vykázat. Dále je třeba zdůraznit, ţ e stráţ ník můţ e svá oprávnění realizovat výhradně ve sluţ ebním stejnokroji, proto je - i přes vysokou frekvenci prováděných kontrol vytipovaných míst - problematické přistihnout uvedené osoby při protiprávním jednání. Často je tak stráţ ník odkázán na svědectví dalších osob k vyuţ ití jako důkazních prostředků. V převáţ né většině případů však stačí jiţ samotný příjezd, či pouhá přítomnost hlídky stráţ níků k navození právního stavu. Samostatnou kapitolou jsou osoby, zdrţ ující se na území města, s trvalým bydlištěm mimo město Olomouc, které nevykazují jakýkoliv zájem na zlepšení své sociální situace, prostředky k obţ ivě si získávají převáţ ně protiprávním jednáním, k přespávání vyuţ ívají většinou objekty mostních konstrukcí, teplovodní jímky, odstavené vagony ČD apod. Výjimkou nejsou také případy osob, u kterých jsou lékaři diagnostikována psychická onemocnění. Jak stráţ níkům, tak i pracovníkům záchranné zdravotnické sluţ by jsou známy opakované případy pokusů o sebevraţ du osob vstupováním do jízdní dráhy řidičům motorových vozidel, vlakových souprav, či vyhroţ ováním skokem z mostních konstrukcí. I přes následně poskytnutou lékařskou pomoc na psychiatrickém oddělení zdravotnického zařízení se nám tyto osoby v krátkém časovém horizontu vrací zpět na předchozí místa svého pohybu, neboť často není shledán důvod k hospitalizaci. Stráţ níci byli také velmi často přítomni situacím, kdy některé osoby bez domova se doţ adovaly lékařského ošetření například z důvodu koţ ních onemocnění s cílem si zajistit i krátkodobě hospitalizaci a s ní související poskytnutí stravy a moţ nost provedení základní hygieny. Významnou měrou k operativnímu řešení výskytu podnapilých osob na veřejnosti přispělo zřízení protialkoholní záchytné stanice v objektu Vojenské nemocnice Olomouc, coţ přispělo ke zrychlení celého procesu. Převoz policejními vozidly se neosvědčil jak z hygienických důvodů, tak i z důvodu absence přítomnosti kvalifikovaného pracovníka z oboru zdravotnictví. Do konce roku 2008 byla k převozům do tohoto zařízení příslušná Policie ČR, od roku 2009 je tato povinnost převedena na obce. Způsob zajištění této sluţ by tak bude zcela v kompetenci samosprávy, kdy záměrem je vyuţ ití k převozu vozidel zdravotní převozové sluţ by za účasti minimálně středního zdravotního personálu. Na závěr mého vystoupení mi dovolte konstatování, ţ e úroveň pocitu bezpečí občanů byla, je a vţ dy bude přímo úměrná jejich ochotě podílet se na řešení věcí veřejných. Městská policie si je vědoma svého závazku poskytovat nepřetrţ itě sluţ bu, pomoc a informace všem občanům bez ohledu na jejich sociální úroveň s cílem vytvoření prostoru bezpečí a důvěry v poskytnutí včasné ochrany. Charita Olomouc a Městská policie Olomouc dlouhodobě spolupracují při zajišťování organizace společenských a kulturních akcí; tento partnerský vztah budeme rádi posilovat i v nadcházejícím období.
24
Bezdomovectví z pohledu Policie ČR plk. Mgr. Zdeněk Šebestík ředitel Policie ČR Olomouc 1) Bezdomovectví jako významný kriminogenní faktor 2) Očekávání veřejnosti a kompetence policie 3) Domácí násilí aneb ne každý se stane bezdomovcem vlastní vinou Zúčastnil jsem se této konference spíše proto, abych pochopil moţ nosti a cesty k řešení problematiky bezdomovectví a vyslechl vaše názory a příspěvky, neţ abych si myslel, ţ e já budu tou osobou, která zde poskytne nějakou podstatnou myšlenku a řekne vám, jaké jsou moţ nosti řešení. Policie České republiky vnímá tuto problematiku, ale není sloţ kou, která by měla věc primárně řešit. Policie je v tomto směru spíše represivní orgán, omezený zákonnými moţ nostmi. Ad. 1) Bezdomovci jsou výrazným kriminogenním faktorem v našem regionu. Podílejí se nemalou měrou na trestné činnosti. Zejména se jedná o drobné prosté krádeţ e, krádeţ e vloupáním a krádeţ e na osobách. Je třeba upozornit, ţ e trestným činem krádeţ e podle trestního zákona je i čin, kdy si pachatel přisvojí cizí věc nepatrné hodnoty, ale byl jiţ za takový čin v posledních třech letech odsouzen nebo potrestán (do této kategorie uţ mnozí z nich patří). Ne však všechnu trestnou činnost páchají bezdomovci, ale bohuţ el trestná činnost je v nezanedbatelném měřítku páchána i na nich, případně jsou k ní bezdomovci zneuţ íváni. Jako příklad bych uvedl trestný čin úvěrového podvodu. Rafinované a organizované úvěrové podvody jsou často páchány a organizovány lidmi, jejichţ prvním krokem je najít sociálně slabého jedince. Několik konkrétních příkladů z praxe: Pachatelé dodají vytipovanému jedinci falešné potvrzení zaměstnavatele a přesvědčí ho o tom, aby na své jméno koupil v autobazaru vozidlo na leasing. Za tuto transakci je mu přislíbena určitá finanční částka. Vozidlo je vzápětí prodáno další osobě. Peníze spadnou do kapsy těmto lidem a pravděpodobně i majiteli autobazaru. Nikdo však nesplácí leasing. Osoba, která se podepsala na smlouvu, je pak trestně stíhána pro úvěrový podvod. V mnohem větší míře se vyskytují také případy nákupu zboţ í na splátky (tzv. úvěr na profinancování nákupu) a jeho následný prodej (osobě nebo do zastavárny). Zboţ í je hrazeno prodejci přímo úvěrovou společností, a to ještě dříve, neţ je zjištěn podvod. Prodejce není tedy nijak zvláště motivován k řádnému prověření údajů uváděných dluţ níkem. Prodavač je často motivován spíše jen mnoţ stvím prodaného zboţ í. Úvěry jsou většinou pojištěny. Např. jistá úvěrová společnost se jiţ delší dobu ani jako poškozený nepřipojuje k trestnímu řízení s nárokem na náhradu škody. Jedná se opět o způsob spáchání trestného činu tzv. bílým koněm. V praxi byl zaznamenán případ, ţ e v menší prodejně bylo za měsíc uzavřeno cca 20 podvodných smluv, úvěrová společnost však nijak nereagovala.
25
Dalším příkladem zneuţ ívání sociálně slabého jedince je případ z léta letošního roku v obci Mezice na Olomoucku, kde byl v jednom rodinném domě po zásahu policie objeven bezdomovec, který tam byl drţ en násilím, byl fyzicky týrán a slouţ il romské rodině jako jejich tzv. bílý kůň a otrok. Byla na něj napsána fiktivní firma a Romové prostřednictvím objednávek této firmy páchali trestnou činnost. Ad. 2) Velká část veřejnosti vnímá bezdomovce jako po ulicích se potulující psychicky narušené nebo intoxikované jedince, kteří občany obtěţ ují, ať jiţ místem svého pobytu, vzhledem, či ţ ebráním o nějaký drobný obnos. Veřejnost očekává, ţ e policie je těchto obtěţ ujících jedinců zbaví, věc vyřeší a přinejmenším zabezpečí to, aby bezdomovce jiţ nikdy ve svém okolí nespatřili. Jedna věc je očekávání veřejnosti a druhá věc je, jaké má policie kompetence. Můj příspěvek se tedy bude věnovat vybraným paragrafům některých zákonů, které dávají policii v této oblasti pravomoci a moţ nosti zasáhnout. V níţ e uvedených zákonech je tedy jasně popsáno, kdy, za jakých okolností a kam můţ eme zakázat vstup osobě, kdo a kdy můţ e nařídit lékařské vyšetření, zda osoba není ovlivněna alkoholem nebo jinou návykovou látkou a za jakých okolností je osoba povinna podrobit se pobytu v záchytné stanici, případně ústavní péči. Je to ovšem jen chvilkové vyřešení problému. Záchytná stanice není ani sociální zařízení, ani ústavní péče. Policie České republiky má velké problémy s převozem na záchytné stanice, protoţ e není k tomu ani proškolena, ani nemá k těmto převozům přizpůsobená vozidla. Zákon č. 379/2005 Sb. o opatřeních k ochraně před škodami způsobenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami a Zákon č. 274/2008 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o Policii České republiky; ten vstoupí v platnost od 1. 1. 2009. § 15 Zákaz vstupu pro osoby, které jsou zjevně pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek: Osobám, které jsou zjevně pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek a jsou ve stavu, v němž bezprostředně ohrožují sebe nebo jiné osoby, veřejný pořádek nebo majetek, se zakazuje vstupovat do: a) všech veřejných prostor, kde by mohly způsobit sobě nebo jiné osobě škodu nebo vzbudit veřejné pohoršení b) veškerých prostředků veřejné dopravy c) veřejně přístupných budov souvisejících s veřejnou dopravou d) přístřešků zastávek a nástupišť veřejné silniční a drážní dopravy a městské hromadné dopravy e) prostor, kde probíhají sportovní akce; pořadatel sportovní akce je povinen zajistit zabránění vstupu těmto osobám § 16 Vyšetření přítomnosti alkoholu nebo jiné návykové látky odst. 1) Osoba, která vykonává činnost, při níž by mohla ohrozit život nebo zdraví svoje nebo dalších osob nebo poškodit majetek, nesmí požívat alkoholické nápoje nebo užívat jiné návykové látky při výkonu této činnosti nebo před jejím vykonáváním. 26
odst. 2) Orientačnímu vyšetření a odbornému lékařskému vyšetření zjišťujícímu obsah alkoholu je povinna se podrobit osoba, u níž se lze důvodně domnívat, že vykonává činnost podle odstavce 1 pod vlivem alkoholu, a dále osoba, u které je důvodné podezření, že přivodila jinému újmu na zdraví požitím alkoholického nápoje. Spočívá-li orientační vyšetření, zjišťující obsah alkoholu v dechové zkoušce provedené analyzátorem alkoholu v dechu, splňujícím podmínky stanovené zvláštním právním předpisem, odborné lékařské vyšetření se neprovede. V případě, že osoba tento způsob orientačního vyšetření odmítne, provede se odborné lékařské vyšetření. (Při novelizaci zákona č. 379/2005 Sb., s platností od 1. 1. 2009 je zaveden nový termín: orientační vyšetření, což je dechová zkouška, odběr slin, stěr z kůže nebo sliznic nebo jiný účinný způsob). odst. 3) Orientačnímu vyšetření a odbornému lékařskému vyšetření zjišťujícímu obsah jiné návykové látky než alkoholu je povinna se podrobit osoba, u níž se lze důvodně domnívat, že vykonává činnost podle odstavce 1 pod vlivem jiné návykové látky, a dále osoba, u které je důvodné podezření, že přivodila jinému újmu na zdraví v souvislosti s užitím jiné návykové látky. odst. 4) Vyzvat osobu podle odstavce 1 až 3 ke splnění povinnosti podrobit se vyšetření podle odstavce 2 a 3 je oprávněn příslušník Policie České republiky, příslušník Vojenské policie, příslušník Vězeňské služby České republiky, zaměstnavatel, její ošetřující lékař, strážník obecní policie nebo osoby pověřené kontrolou osob, které vykonávají činnost, při níž by mohly ohrozit život nebo zdraví svoje anebo dalších osob nebo poškodit majetek. (Nově se zde objevuje strážník obecní policie, podle současného zákona tuto pravomoc nemá). odst. 5) Orientační vyšetření provádí útvar Policie České republiky, útvar Vojenské policie, Vězeňská služba České republiky, osoba pověřená kontrolou osob, které vykonávají činnost, při níž by mohly ohrozit život anebo zdraví svoje nebo dalších osob nebo poškodit majetek, zaměstnavatel, ošetřující lékař nebo obecní policie. Odborné lékařské vyšetření provádí zdravotnické zařízení k tomu odborně a provozně způsobilé. Odmítne–li osoba podle odstavců 1 až 3 vyšetření podle odstavců 2 a 3, hledí se na ni, jako by byla pod vlivem alkoholu nebo jiné návykové látky. odst. 9) Za dopravu osob do zdravotnického zařízení odpovídá osoba, která k vyšetření podle odstavce 4 vyzvala. § 17 Ošetření v protialkoholní a protitoxikomanické záchytné stanici Odst. 1) Protialkoholní a protitoxikomanická záchytná stanice je zdravotnického zařízení, které zřizuje územně samosprávní celek, který může v samostatné působnosti zajišťovat péči poskytovanou v tomto zařízení též smluvně, a to tak, aby na celém jeho území byla zajištěna záchytná služba s dojezdovou vzdáleností do 45 minut. Odst. 2) Pokud zdravotnické zařízení k tomu odborně a provozně způsobilé zjistí, že ošetřovaná osoba není ohrožena na životě selháním základních životních funkcí, ale pod vlivem alkoholu nebo jiné návykové látky nekontroluje své chování a tím bezprostředně ohrožuje sebe nebo jiné osoby, veřejný pořádek nebo majetek nebo je ve stavu vzbuzujícím veřejné pohoršení, je tato osoba povinna se podrobit 27
ošetření a pobytu v záchytné stanici po dobu nezbytně nutnou k odeznění akutní intoxikace. Odst. 3) Za dopravu osob do záchytné stanice odpovídá osoba, která k vyšetření podle § 16 odst. 4 vyzvala. (Současné znění: „V případě, že touto osobou je příslušník obecní policie, dopravu zabezpečuje Policie České republiky.“) Zákon o obecní policii č. 553/1991 Sb. a zákon č. 274, kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o Policii České republiky, vstoupí v platnost od 1. 1. 2009. § 17 b) Strážník je oprávněn zabezpečovat dopravu osob do zdravotnického zařízení nebo do záchytné stanice podle zvláštního právního předpisu (§ 16 odst. 9 a § 17 odst. 3 zákona č. 379/2005 Sb.) i mimo území obce, která zřídila obecní policii nebo která je smluvní stranou veřejnoprávní smlouvy podle § 3 a). Povinnosti a oprávnění podle tohoto zákona může strážník plnit pouze vůči přepravované osobě v rozsahu nezbytném pro zajištění této přepravy. Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu § 23 Poučení a souhlas nemocného Odst. 4) Bez souhlasu nemocného je možné provádět vyšetřovací a léčebné výkony, a je-li to podle povahy onemocnění třeba, převzít nemocného i do ústavní péče. písm. b) Jestliže osoba jevící známky duševní choroby nebo intoxikace ohrožuje sebe nebo své okolí. Zákon č. 200/1990 Sb. o přestupcích ve znění pozdějších předpisů Bezdomovci se podle tohoto zákona dopouštějí nejčastěji následujících přestupků: § 47 Přestupky proti veřejnému pořádku Odst. 1) Přestupku se dopustí ten, kdo a) neuposlechne výzvy veřejného činitele při výkonu jeho pravomoci b) poruší noční klid c) vzbudí veřejné pohoršení d) znečistí veřejné prostranství, veřejně přístupný objekt nebo veřejně prospěšné zařízení anebo zanedbá povinnost úklidu veřejného prostranství g) poškodí nebo neoprávněně zabere veřejné prostranství, veřejně přístupný objekt nebo veřejně prospěšné zařízení h) neoprávněně založí skládku nebo odkládá odpady mimo vyhrazená místa § 49 Přestupky proti občanskému soužití Odst. 1) Přestupku se dopustí ten, kdo 28
c) úmyslně naruší občanské soužití vyhrožováním újmou, drobným ublížením na zdraví, nepravdivým obviněním z přestupku, schválnostmi nebo jiným hrubým jednáním § 50 Přestupky proti majetku Odst. 1) Přestupku se dopustí ten, kdo a) úmyslně způsobí škodu na cizím majetku krádeží, zpronevěrou, podvodem nebo zničením či poškozením věci z takového majetku nebo se o takové jednání pokusí. Zákon č. 273/2008 Sb. o Policii České republiky Tento zákon nahrazuje zákon č. 283/1991 Sb. a nabývá účinnosti od 1. 1. 2009. § 26 Zajištění osoby Odst. 1 Policista je oprávněn zajistit osobu, která a) svým jednáním bezprostředně ohrožuje svůj život, život nebo zdraví jiných osob anebo majetek b) v budově útvaru policie úmyslně znečišťuje nebo poškozuje majetek anebo slovně uráží policistu nebo jinou osobu c) má být předvedena podle jiného právního předpisu d) utekla z výkonu trestu odnětí svobody, z výkonu ochranného léčení, ústavní výchovy, předběžného opatření nebo ochranné výchovy anebo ze zabezpečovací detence e) při předvedení kladla odpor nebo se pokusila o útěk f) byla přistižena při jednání, které má znaky správního deliktu, je-li důvodná obava, že bude v protiprávním jednání pokračovat anebo mařit řádné objasnění věci g) není trestně odpovědná a byla přistižena při jednání, které má znaky trestného činu, je-li důvodná obava, že bude v protiprávním jednání pokračovat anebo mařit řádné objasnění věci, nebo h) je nezletilá, je-li to nezbytné pro její navrácení do rodičovské nebo jiné obdobné péče jejímu zákonnému zástupci Odst. 2) Policista po pominutí důvodu zajištění osobu neprodleně propustí, nestanoví-li tento zákon jinak. Je-li pro to právní důvod, předá osobu příslušnému orgánu nebo zařízení pro výkon ochranného opatření. Odst. 3) Zajištění může trvat nejdéle 24 hodin od okamžiku omezení osobní svobody. Takto zajištěnou osobu můţ e policista dle § 28 tohoto zákona umístit do policejní cely. § 61 Podání vysvětlení Odst. 1) Policie může požadovat potřebná vysvětlení od osoby, která může přispět k objasnění skutečností důležitých pro 29
a)
odhalení trestného činu nebo přestupku a jeho pachatele
a v případě potřeby ji vyzvat, aby se ve stanovenou dobu, popřípadě bez zbytečného odkladu, je-li to nezbytné, dostavila na určené místo k sepsání úředního záznamu o podání vysvětlení. Odst. 5) Nevyhoví-li osoba bez dostatečné omluvy nebo bez závažných důvodů výzvě, může být předvedena. Úřední záznam o podání vysvětlení je policista povinen sepsat bez zbytečného odkladu po jejím předvedení, po sepsání tohoto záznamu policista osobu propustí. § 63 Prokázání totožnosti Odst. 3) Odmítne-li osoba uvedená v odst. 2 prokázat svoji totožnost nebo nemůže-li ji prokázat ani po poskytnutí potřebné přiměřené součinnosti a policista nemůže její totožnost zjistit provedením úkonu na místě, je oprávněn osobu předvést k provedení úkonů směřujících ke zjištění její totožnosti. § 64 Odst. 1) Předvedení osoby nesmí překročit dobu nezbytně nutnou pro zjištění její totožnosti. Nezjistí-li policista totožnost osoby ani do 24 hodin od předvedení, je povinen ji propustit. V těchto výše uvedených zákonech jsou tedy uvedeny zákonné důvody a moţ nosti, kdy můţ e policista krátkodobě osobu zajistit. Ad. 3) Bezdomovcem se v dnešní době mohou stát i osoby bez vlastního zavinění. Jako příklad bych uvedl ţ eny, na nichţ je pácháno tzv. domácí násilí. Domácí násilí je definováno jako fyzické, psychické anebo sexuální násilí, ke kterému dochází mezi blízkými osobami, kdy oběť ze strachu opouští své trvalé bydliště. K předcházení tohoto jevu má policie také své zákonné moţ nosti. Tyto moţ nosti jí dává znění § 44 aţ § 47 zák. č. 273/2008 Sb. o vykázání násilníka z bytu nebo domu. Ne vţ dy si ale veřejnost uvědomuje, ţ e musí být splněna vţ dy určitá kritéria, aby mohla policie uplatnit institut vykázání. O domácí násilí se jedná vţ dy, pokud jsou přítomny všechny následující znaky: 1) Opakování a dlouhodobost - z jednoho útoku jakéhokoliv charakteru ještě nelze určit, zda jde o domácí násilí 2) Eskalace – domácí násilí se stupňuje od útoků proti lidské důstojnosti k fyzickým útokům, aţ k závaţ ným trestným činům ohroţ ujícím zdraví a ţ ivot 3) Jasné a nezpochybnitelné rozdělení rolí na ohroţ enou osobu a násilnou, nejsou to vzájemné napadání a hádky, rvačky a spory 4) Neveřejnost - domácí násilí probíhá zpravidla za zavřenými dveřmi bytu, či domu, stranou společenské kontroly Pokud jsou splněny výše uvedené podmínky, můţ e policie vykázat násilníka na 10 dní a ohroţ ená osoba má moţ nost podání návrhu na vydání předběţ ného opatření podle občanského soudního řádu, kdy soudce můţ e prodlouţ it dobu vykázání aţ na jeden rok. 30
Institut vykázání je jeden z velkých nástrojů, jak role otočit a nedělat bezdomovce z obětí násilí. Je důleţ ité, aby si potenciální oběti domácího násilí uvědomily, ţ e zákon je na jejich straně, a nestávali se tak zbytečně klienty různých záchytných sociálních zařízení.
31
Klient bez domova na Oddělení urgentního příjmu MUDr. Malvína Křivánková Bc. Šárka Ročková Oddělení urgentního příjmu Fakultní nemocnice Olomouc Pacienti, které označujeme termíny „ klienti bez domova“ či „bezdomovci“ a podobně, jsou v jistém ohledu specifičtí. Práci s nimi nám ztěţ uje především naprostá asociálnost, non compliance , absence hygienických návyků, zanedbaný klinický stav a v neposlední řadě potíţ e s umístěním těchto nemocných. Klienti bez domova se na urgentní příjem dostávají v 90% RZP, v 10% jsou odesláni z ambulance Charity a zcela výjimečně přijdou sami. Průměrně na našem pracovišti ošetříme 3 klienty za týden, v zimních měsících aţ dvojnásobný počet. Nezřídka jsou nemocní přivezeni opakovaně… Mezi nejčastější zdravotní potíţ e patří úrazy, omrzliny, popáleniny, onemocnění dýchacích cest včetně TBC, zaţ ívacího traktu, zejména hepatopatie a vředová choroba gastroduodena, parazitární onemocnění, svrab, vši, blechy, infekční choroby, závislosti, z nichţ první místo zaujímá etylismus, koţ ní onemocnění. Oddělení urgentního příjmu (OUP) FN Olomouc je diferencováno na : - vysokoprahový příjem - EMERGENCY - příjem kriticky nemocných s ohroţ ením vitálních funkcí - nízkoprahový - AMBULANCE - příjem akutních stavů neodkladného typu, - EXPEKTACE – ambulantní lůţ ková část. Z celkového počtu přivezených klientů bez domova je 20% kriticky nemocných (EMR), 50% ošetří interní ambulance, 20% neurologická ambulance, 10% chirurgická ambulance. Na EMR jsou základními diagnózami intoxikace, popáleniny, úrazy, omrzliny, podchlazení a s tím spojené celkové selhání organismu. Z interních diagnóz vede ebrieta, bronchopneumonie, CHOPN, hepatopatie, vředová choroba gastroduodena, dehydratace, fibrile, koţ ní onemocnění. V neurologické ambulaci epilepsie, slabost dolních končetin (etylická polyneuropatie), vertigo, krvácení do CNS a kupodivu malou část zaujímají cévní mozkové příhody. Chirurgové pak ošetřují převáţ ně gangrény končetin, ulcerace, defekty kůţ e, bolesti břicha. Postup na oddělení urgentního příjmu: stabilizace klinického stavu, očista, vyšetření, diagnostické metody, stanovení dg., léčba a pak nastupuje deratizace, dezinsekce a úklid. Kam pacienty umístit, připomíná nerudovskou otázku “Kam s ním?“ Pokud to klinický stav dovolí a je příhodná hodina (mimo noční klid), potom do azylového domu, v případě nutnosti hospitalizace jsou umístěni ve FN na interní, neurologické, chirurgické či koţ ní klinice, při nutnosti ošetřovatelské péče vypomáhá Odborný léčebný ústav Moravský Beroun či Červená Voda, Psychiatrická léčebna ve Šternberku. Intoxikované nemocné ochotně přijímá Záchytná stanice ve Vojenské nemocnici Olomouc. A dále je zde skupina nemocných, kteří nesplňují kritéria hospitalizace, nemají kde spát a vzhledem k nočním hodinám nejsou umístitelní v azylovém domě; bohuţ el tyto pacienty jsme nuceni ponechat na expektačním lůţ ku OUP do rána, čímţ sniţ ují lůţ kovou kapacitu pro indikované nemocné. 32
Ve druhé části sdělení si dovolujeme uvést tři kazuistiky: Kazuistika I. - hospitalizace z důvodu absence hygienických návyků: Pacientka R.D., narozena 1963, byla přivezena RZP 16.9.2008 na OUP pro bolesti hlavy. Kardiopulmonálně kompenzována, Tk 130/80, P 66/ min, saturace O2 98%, teplota 39st.C, bez úrazu. Velmi zanedbaného zevnějšku, zapáchající, ve vlasech hejna vší, kůţ e na hlavě rozškrábaná, zanícená s abscesy, na kůţ i těla zákoţ ka svrabová, parazitární dermatitis. Nemocná je sledována pro chronický stylismus s hepatopatií. Vystudovala humanitární gymnázium, dříve pracovala na výstavišti Flora, nyní registrována na úřadu práce. Po očistě provedeno neurologické vyšetření s normálním nálezem, včetně CT mozku, RTG plic. Laboratorně elevace CRP 96, GMT 2,33. Po doplnění cíleného vyšetření internistou dg. Závěr: Pediculosis capitis s těţ kými koţ ními změnami, čemuţ odpovídá CRP, hyperosmolalita, chronický stylismus. Nemocná hospitalizována na koţ ní klinice. Po odvozu nemocné nutný úklid externí deratizační sluţ bou v ceně 1800Kč (dezinfekce 2 místností) s nutností šestihodinového uzavření, poté provedena dezinfekce všech povrchů v místnostech zaměstnanci FN OL. Kazuistika II. - hospitalizace z důvodu zbytečného úrazu: Pacient G.T., narozen 1973, byl přivezen na EMR OUP 13.11. 2008 RZP pro polytrauma způsobené lisem na odpadky, kdyţ byl z kontejneru, kde přespával, vsypán do sběrného vozu. Pacient byl silně zapáchající, zanedbaného zevnějšku, podchlazen, těţ ce dýchal a naříkal bolestí. V objektivním nálezu obraz hemoragickotraumatického šoku - Tk neměřitelný, saturace 02 80%, P 136/ min, dechová frekvence 27/min. Vyšetřen lékařem EMR a traumatologem včetně dg. metod se závěrem: tříštivá zlomenina pánve s poraněním rekta, masivní hemoragií, hemoperitoneum, kontuze hrudníku, kontuze stehna. Ihned revidován na operačním sále (3h). Pro masivní krevní ztráty podáno 14 EBR a 16 derivátů plazmů, protromplex, antitrombin III, hospitalizován na ARO, kde v následujících 3 dnech provedeny další 3 náročné operace, nicméně pacient svým zraněním podlehl. Kazuistika III. - spolupráce azylového domu s OUP: Pacient P.V., narozen 1956, bezdomovec, nalezen v parku, na OUP přivezen RZP 20.1.2008 pro ebrietu a bolesti dolních končetin. Zanedbaného zevnějšku, dech cítit alkoholem.Udával bolest a otok levé dolní končetiny. Doposud se s ničím neléčil, denní příjem alkoholu 3 a více litrů vína denně, chronicky kašle. Kardiopulmonálně kompenzován, Tk 140/80, P 80/ min, obvod pravého bérce + 3 cm, negativní stran trombózy (včetně dopleromertrie), D- dimery 622, GMT 1,07. Po celkové očistě propuštěn s analgetiky a antiagreagční léčbou, doporučení kontroly u lékaře charity druhý den, ale 21.1. odeslán z azylového domu na OUP, při klinickém vyšetření zjištěna progrese otoku, pozitivní nález hluboké ţ ilní trombózy. Pokud by nemocný nebyl odeslán pracovníky charity, byl by ohroţ en vznikem plicní embolie. Z výše uvedeného sdělení vyplývají závěry: péče o klienty bez domova je specifická zejména stran diagnóz a ošetřovatelské péče, lékařské ošetření je standardní, neliší se od jiných skupin nemocných. Potíţ e s umístěním nejsou v případě indikované hospitalizace, ale tehdy, pokud není nutná. Velkým problémem 33
je následná péče v domácím ošetřování, dodrţ ování reţ imových opatřeních. Výsledkem nespolupráce klienta s lékařem a ošetřujícím personálem je neustálá série opakujících se návštěv OUP tak dlouho, aţ je skutečně nutná hospitalizace nebo dochází ke zbytečným úmrtím nemocných.
34
Alkohol a lidé bez domova MUDr. Zdeněk Faldyna Středisko sekundární prevence a léčby závislostí v AČR Protialkoholní a protitoxikomanická záchytná stanice Vojenská nemocnice Olomouc Záchytná stanice je nesmluvní zařízení zřizované krajským úřadem, které slouţ í k nedobrovolnému umístění osob, jeţ vlivem alkoholu nebo jiných psychoaktivních látek ohroţ ují sebe nebo své okolí nebo budí veřejné pohoršení. Hlavním účelem tedy není poskytovat pomoc podnapilým či intoxikovaným osobám, ale chránit společnost před násilím a obtěţ ováním těmito osobami. Záchyt trvá do vystřízlivění. Obvyklé tempo odbourávání alkoholu je 1‰ za 6 hodin. Povaţ ujeme-li za hranici intoxikace 4 ‰ (nad tuto hodnotu by teoreticky neměl být postiţ ený zachycen, měl by být na JIP), tak záchyt netrvá déle neţ 24 hodin. Na ZS se nepodává jídlo ani se nevydávají léky. Klientům je jen ve výjimečném případě umoţ něno se osprchovat a k poskytnutí oděvu ze skladu ZS musí být opravdu váţ ný důvod. K pobytu na záchytce jsou přijímání pouze intoxikovaní, kteří mají více neţ 15 let, nejsou v bezvědomí a nemají závaţ né poranění nebo somatické onemocnění, které by vyţ adovalo hospitalizaci. Policisté uţ před převozem nejnápadnější zdravotní problémy nechávají ověřit pohotovostí nebo na OUP. Na záchytce vykoná ještě prohlídku slouţ ící lékař. Prohlídka na ZS se provádí poměrně zběţ ně, zhodnotí se stav vědomí, orientačně zjistí neurologický nález a moţ nost poranění a také se provede dechová zkouška. Lékař zhodnotí téţ indikovanost pobytu na záchytce. Neníli postiţ ený agresivní nebo nemá-li vysokou hladinu alkoholu a projev není neadekvátní, lze záchyt odmítnout. Pokud lékař rozhodne o záchytu, je zachycený svlečen do spodního prádla a umístěn na cele. V případě, ţ e je agresivní, ordinuje lékař omezení kurty nebo pacifikaci medikamenty. Tím je myšlen vlastně výlučně Haloperidol, který je spolehlivý v intravenozní aplikaci. Na záchytce se nejčastěji ocitají klienti, které přiveze policie. Jsou to lidé, kteří se v opilosti porvali v hospodě, zmlátili rodinné příslušníky, kradli nebo jen hlučeli a váleli se po ulici. Jsou to bezdomovci, kteří vypadají zraněně nebo nejsou schopní někam zalézt. Jsou to pachatelé, kteří nemohou být pro opilost policejně vyšetřeni. Jsou to také lidé, kteří byli ošetření v nemocnici a odesláni k „observaci“ – coţ jsou smutné případy. A konečně – na záchytku také dorazí opravdoví pacienti. Lidé, kteří se chtějí léčit, ale nejsou schopni dojít k přijetí střízliví. Za dobu fungování záchytky v Olomouci – tedy od února 08 – evidujeme tisícovku záchytů. Úloha SZP a NZP na záchytce je specifická. Objektem jejich péče není pacient, ale „zachycený“. Člověk, který se opil nebo jinak intoxikoval a v tomto stavu přestal mít kontrolu nad svým chováním a dělal nepřístojnosti, choval se agresivně, páchal trestnou činnost. Tento člověk jim je svěřen pod dozor. Zodpovědností sestry je zajistit, aby mohl v klidu a bezpečně vystřízlivět. V době přijetí na ZS není obvykle mnoho prostoru pro empatický a chápavý přístup. Veškerý personál ZS se chová tak, aby udrţ el respekt zachyceného 35
a zároveň nevyprovokoval jeho agresi. Obvykle je v této době ještě přítomna policie, coţ usnadňuje autoritativní vystupování. Klient nemůţ e mít pocit, ţ e má prostor manévrovat nebo klást poţ adavky. Byl zachycen a bude uloţ en na celu, obdrţ í láhev čaje a po vystřízlivění bude propuštěn. Pokud se tomuto postupu nepodrobí, bude přinucen. Pokusy dlouze přemlouvat, diskutovat nebo vysvětlovat často jen situaci komplikují. Ústupky poţ adavkům vedou k problémům takřka zákonitě. To vše neznamená, ţ e by se vůči zachyceným postupovalo arogantně, byli poniţ ováni nebo jim byla způsobována úmyslně bolest. Personál postupuje profesionálně a jedná účelně, nicméně z pozice své převahy. Se záchytkou sousedí oddělení s názvem Středisko sekundární prevence a léčby závislostí v AČR, říkáme mu Detox. Má kapacitu 10 lůţ ek a slouţ í jako mezičlánek mezi nízkoprahovými zařízeními a ambulancemi na jedné straně a léčebnami a terapeutickými komunitami na straně druhé. Standardní doba pobytu je jeden měsíc. Zaměřujeme se na zvládnutí abstinenčních stavů a podpůrnou terapii, která má zvýšit motivaci k další léčbě. Sousedství oddělení se záchytkou vnímáme jako nespornou výhodu. Jsou případy, kdy přijímáme pacienta rovnou po záchytu, kdy i samotný záchyt je podnětem k tomu, aby situaci začal řešit léčbou. Část klientely ZS (dluţ no říci, ţ e minoritní) tvoří lidé bez domova nebo obyvatelé azylových domů. Dají se vystihnout nějakou společnou charakteristikou? Myslím, ţ e obvyklým rysem je, ţ e při záchytu neprotestují. Buď pro opilost nejsou schopni nějaké akce, nebo prostě berou okolnost, ţ e jdou na záchytku, jako něco, co se prostě děje a příliš to nechápou. Přiveze je policie – někteří uţ třeba projdou vyšetřením LSPP nebo na OUP - a na lehátku čekají na záchyt. Zarostlé lidské bytosti se slepenými vlasy a - pokud jde o muţ e – s mokrými vousy, na dálku páchnoucí, s pomočenými kalhotami, deseti vrstvami svetrů, pod nimiţ je zpocené a zapařené bílé tělo s rudými vyráţ kami. Unavený výraz v opuchlém obličeji s napůl spuštěnými víčky a pokleslým dolním rtem, který odhaluje několik zubů všemi směry vyrostlých ... ruce s oteklými prsty a špinavými nehty... Postavy ne nepodobné „musulmanům“ ze Solţ enicynova Gulagu. Rezignované na jakoukoli strukturu, zabydlené v chaosu ţ ivota bez dalšího či vyššího smyslu. Tak rychle dechovou zkoušku, svléknout, prohlédnout, zdali někde není úraz, zdali je inervace jakţ takţ symetrická a nejsou v hlavě vši a honem na matraci, čaj k posteli a „klid tady bude ...“ Noční kontroly, střízlivění a nezbytné otázky: „Kdy mě pustíte?“ Pak propuštění. Do ovzduší, které běţ né populaci zvedne ţ aludek, se donese pytel obsahující svršky, jeţ mají tentýţ potenciál. Obléct (jen ty úplně zničené věci se nahradí něčím ze skladu oděvů záchytky), převzít igelitku, tady podepište, ţ e máte dluh, a sbohem. Ne, jídlo u nás nedáváme ... Lidé bez domova a alkohol – to tak nějak patří k sobě. Ţivot ze dne na den a alkohol – to taky patří k sobě. Ţivot a alkohol, jak to k sobě patří? A jaké to je vzdát ţ ivot ....? Objevují se lidé bez domova, kteří v sobě nějakou strukturu mají, měli rodiny, zaměstnání, bydlení a buď s přispěním alkoholu, nebo jiných okolností o vše přišli. 36
Jsou zlomení, zahořklí, ocitli se v dţ ungli subkultury a protloukají se. Moţ ná by v sobě měli i chuť a odhodlání něco se sebou udělat, naráţ ejí však na bariéru vlastní hořkosti a destruktivity. I ze záchytky odcházejí s pocitem křivdy. Toho, ţ e jim společnost něco dluţ í, ţ e se jedná o další ze série příkoří, kterému se musí bránit. Dokáţ í se přenést přes pocit viny za to, ţ e se ocitli ve své situaci, ţ e je nikdo neochránil. Dokáţ í sami před sebou odcházet jako morální vítězové. V kultuře lidí bez domova je jiná morálka, jiný pocit solidarity a hlavně je vytvořená propast mezi nimi a ostatní společností. Svět těch, kteří mají zázemí a nemají starosti jen o své základní potřeby, těch, kteří mohou být prospěšní i ostatním, tento svět uţ je těţ ko srozumitelný. Hromada předpisů, administrativy, byrokracie a jiných výdobytků civilizace je mimo jejich chápání. K ţ ivotu lidí bez domova alkohol tak nějak patří. Nahrazuje smysl a cíl ţ ivota, rozpouští zlost, vztek, pocit křivdy a spojuje s ostatními lidmi, kteří mají stejný úděl. Umoţ ňuje přeţ ít v lhostejnosti. Lhostejnosti k ostatním i k sobě. Na záchytce se obyčejně objeví uţ jen ti nejzoufalejší a reprezentují určitý extrém ze společenské vrstvy lidí bez domova. Vrstvy pro společnost ztracené, společnost zatěţ ující, nepříjemné, zavrţ ené. Čím to, ţ e člověk ztratí nebo rezignuje na svůj lidský potenciál k růstu a vývoji? Není to sebevraţ da? Ocitne-li se člověk v situaci, na kterou mu síly nestačí, hledí z ní uniknout. Ocitne -li se člověk bez domova a bez prostředků na přeţ ití, snaţ í se taky uniknout. Nejprve moţ ná mobilizuje síly, pak rezignuje. Uvádí se, ţ e pokud člověk přijde o práci, první tři měsíce usilovně hledá, zkouší moţ nosti a je aktivní. V dalších třech měsících v aktivitě polevuje a spíše na nabídky čeká, po půl roce nezaměstnanosti je uţ pravděpodobnost dalšího zaměstnání nízká a člověk se zabydlel v novém stereotypu. Na nabídky práce reaguje jen formálně a vlastně uţ o změnu nestojí. Bude si stěţ ovat, jak je to nespravedlivé, bude si představovat, co by chtěl dokázat, ale kdo ví, zda se do něčeho ještě pustí, i kdyby mohl. Přijde-li člověk o domov a své sociální vazby, je to podobné. Musí jednak zpracovat ztrátu a jednak se postarat o to, aby přeţ il. Zjištění, ţ e návrat do původních poměrů je nemoţ ný nebo vyţ aduje enormní úsilí, je šokující a alkohol je jedním z prostředků, jak se s tímto šokem vypořádat. Opilost je v tomto případě normální reakcí na sociálně nenormální situaci. Opilost se ovšem brzy mění v závislost a zápas s poţ adavky společnosti a s vlastní závislostí je pak bojem s neporazitelnou přesilou. Co jim lze nabídnout? Záchytka není zařízení, které poskytuje azyl opilým osobám. Je to zařízení, které slouţ í k nedobrovolnému umístění osob, jeţ vlivem alkoholu nebo jiných psychoaktivních látek ohroţ ují sebe nebo své okolí nebo budí veřejné pohoršení. Hlavním účelem tedy není poskytovat pomoc podnapilým či intoxikovaným osobám, ale chránit společnost před násilím a obtěţ ováním těmito osobami. První typ – rezignovaní musulmani – se ze záchytky přesouvají opět na své původní pozice a nestává se, ţ e by měli zájem o změnu ve svém ţ ivotě. Z druhého typu – těch ukřivděných – se občas najde někdo, kdo proklamuje touhu se jít léčit. Obvykle má představu, ţ e pár týdnů někde pobude a……… 37
Zdravotní personál obvykle bojuje s postojem, ţ e si kaţ dý zaslouţ í dostat šanci a naproti tomu ţ e je to stejně jen pokus, jak pobýt chvíli někde v teple a s dostatkem jídla. Vyvolávají protichůdné pocity, člověk je vůči nim na pozoru, „slušní“ a socializovanější pacienti si drţ í odstup a distancují se od nich. Nebo vyvolají v někom pocit viny, potřebu pomáhat a dočkají se péče či obdarování. Vyuţ ijí toho, ţ e si někdo musí něco vypořádat s vlastním svědomím. Ze svého prostředí – dţ ungle – si lidé bez domova přinášejí některé instinkty. Jsou stále ve střehu a velmi vnímaví vůči projevům odmítnutí, dokáţ í si vydobýt výhody, které pak samozřejmě trvale vyţ adují a dokáţ í dlouze vyprávět o tom, jak jim kdo ublíţ il, jak jejich snaha vyšla nadarmo a jak mají celou dobu smůlu. Chtěli by, ale nejde to. Rádi se předvádějí a jsou schopni celé skupinové sezení naplnit svými příběhy, pokud se nechají bez korekce. Preferují neurčité fantazie, a kdyţ se jim nabídne konkrétní pomoc, začnou si klást podmínky. „Práce na stavbě, s ubytovnou? No ano, ale já maródim se zádama, to by nešlo. A taky je to daleko a za ty peníze bych to taky nedělal ...“ Však ona se pomoc vţ dycky nějak najde, kdyţ na to přitlačí. A tak lze sledovat, jak se občas ze ztracených existencí stanou ve strukturovaném prostředí a pevném reţ imu docela „normální lidé“, se kterými se dá proţ ít zajímavý čas, aby se z nich po propuštění staly znovu stejné beznadějné případy. Bojujeme s pocitem marnosti, neurčité lítosti, ţ e jsme v péči o pacienta v něčem selhali, a zároveň s rezignací, poznáním, ţ e titul „všemohoucí“ nám rozhodně nepřísluší. Dá se tedy říci, ţ e záchytka lidem bez domova podstatněji nepomůţ e, ani se o to nesnaţ í. Moţ nost hospitalizace a léčby nabízí těsně připojené oddělení detoxu. Stačí k tomu volná kapacita a minimální motivace k pobytu na oddělení. Detox je zaměřen především na podporu a motivaci pacientů k další léčbě. Kromě terapeutických a psychoterapeutických aktivit k téhle podpoře patří i asistence sociální pracovnice. Opakovaně se přesvědčujeme, ţ e pobyt na oddělení můţ e v těchto lidech odkrýt i jejich lepší stránku a socializovaný projev. Zjišťujeme však taky, ţ e na udrţ ení takto socializovaného projevu i po propuštění naše podpora nestačí.
38
Sociálně zdravotní péče o bezdomovce Judita Půrová sociální pracovnice Fakultní nemocnice Olomouc Bezdomovců neustále přibývá, přibývá i těch, kteří potřebují lékařskou péči. Tvoří zvláštní problematiku naší práce – nemají v pořádku zdravotní pojištění, jsou bez osobních dokladů, bez peněz, nejsou registrovaní na ÚP, bez nároku na sociální dávky, trvalé bydliště mají dlouhodobě fiktivní, bez rodinného zázemí. Tak jako ostatní zařízení často řešíme problém, kam s nemocnými bezdomovci, kteří na akutních lůţ kách nemohou zůstávat déle neţ je nezbytně nutné. Tyto občany jakákoliv zařízení následné péče přijímají jen s obtíţ emi vzhledem k tomu, ţ e pacienta není po ukončení léčby kam propustit. Protoţ e lidé bez domova mají opakovanou zkušenost s odmítnutím ţ ádosti o poskytnutí specifické lékařské pomoci, nepokoušejí se nadále v případě akutního stavu vyhledat odbornou pomoc, takţ e při zhoršení potíţ í si přivolávají rychlou záchrannou sluţ bu, která je předává do zdravotnického zařízení – většinou nemocnice. Příjem do nemocnice je problémem vţ dy. K částečnému řešení situace přispělo zřízení ambulance praktického lékaře, kterou začala provozovat Charita v loňském roce. Jednání s těmito klienty je většinou velmi obtíţ né, jsou leckdy agresivní, nespolupracují. Nezřídka sami situaci komplikují tím, ţ e o pomoc nemají zájem, a pokud jsou nějaké moţ nosti, odmítají je. Počet klientů, jejichţ problémy naše oddělení řešilo, rok od roku roste. Alarmující je, ţ e se jedná o stále mladší ročníky a dokonce i ţ eny. V roce 2007 byl Sociálnímu oddělení ve FNOL nahlášen téměř dvojnásobný počet těchto klientů oproti roku 2006. Z toho nejvíce hospitalizovaných bylo na Psychiatrické klinice, Koţ ní klinice a na II.interně. Těmto klientům je sociálním oddělením zajišťováno především oblečení, vyřízení nových dokladů, umístění v zařízeních následné péče, zajištění místa na ubytovnách, porady a také pomoc při vyřizování ţ ádostí o ID, vyplňování ţ ádostí do domovů důchodců i ţ ádostí o sociální dávky a další záleţ itosti dle individuální situace klienta. Mnozí přesto odmítají spolupracovat, jsou nepřizpůsobiví, nechtějí se začlenit do normálního způsobu ţ ivota. Opakovaně se stává, ţ e zajistíme vyřízení nových dokladů, které pak klientovi při další hospitalizací opět chybí. Nemohou si následně vyzvednout důchod či sociální dávky. Ze zařízení následné péče máme zprávy, ţ e při umístění v těchto zařízeních klienti nedodrţ ují reţ im, narušují chod oddělení, poţ ívají alkohol nebo okrádají spolupacienty. Proto jim bývá léčba často ukončena. Tato zařízení nám potom zamítají ţ ádosti o přijetí těchto klientů, takţ e někteří jsou v našem regionu takzvaně „neumístitelní“. V poslední době nezaznamenáváme podobné situace tak často, jako tomu bylo v předchozích letech. Náš typický klient je muţ kolem padesáti let, svobodný nebo rozvedený, dlouhodobě bez kontaktu s rodinou, nezaměstnaný, zpravidla neevidovaný na ÚP, často bez nároku na sociální dávky, bez dokladů, abusus alkoholu. Zajímavý je fakt, 39
ţ e našimi klienty jsou v současné době lidé, kteří nevyuţ ívají sluţ eb AD (nebo jen občas a v minimální míře). Většinou přicházejí z ulice (nádraţ í ČD, různé úkryty pod mosty, polorozpadlé domy nebo chaty, větrací šachty, teplovodní potrubí, sklepy panelových domů apod …). Prostředky k obţ ivě získávají vybíráním popelnic, sběrem odpadu nebo ţ ebráním. Řadě z nich jejich situace vyhovuje a domáhají se propuštění na své oblíbené lokality. Kazuistika : Případ 1 : Muţ , 57 let, svobodný, bezdětný, nezaměstnaný, jedna sestra ţ ijící taktéţ alternativním způsobem ţ ivota, matka 85 let. Naším klientem od r. 2001, kdy byl hospitalizován na Koţ ní klinice FNOL pro bércové vředy, tehdy odeslán poprvé na doléčení do LDN Červená Voda. Další pobyt v nemocnici následoval aţ po 5-ti letech v r.2006. Od této doby se v nemocnici objevuje pravidelně 3-4x ročně, pobyty na ulici mezi hospitalizacemi se zkracují, přibývá také zdravotních obtíţ í. Převáţ ně však bývá přijat pro rozsáhlé koţ ní obtíţ e – většinou bércové vředy, záněty kůţ e, hnisavá koţ ní loţ iska na DKK. Postupem času se objevují váţ né problémy se srdeční činností. Při první hospitalizaci v r.2006 s ním byla poprvé řešena jeho situace, na které však nechtěl nic měnit. Byl negativistický aţ agresivní, nabízenou pomoc odmítal. Byl zvyklý ţ ít na ulici samotářským způsobem ţ ivota. Nebyl evidován na ÚP, nepobíral sociální dávky, ţ ivil se sběrem odpadu. S nikým z rodiny se nestýkal, jen uvedl adresu své matky. Postupně jsme pro něho vyřídili nové doklady, kontaktovali jsme matku, která pomohla alespoň poskytnutím menší finanční částky. Při další hospitalizaci v květnu 2006 jsme podali ţ ádost o invalidní důchod. Klienta jsme vţ dy překládali k doléčení do Červené Vody, odkud se po různě dlouhé době nechal odvézt zpět do Olomouce – většinou ke Kauflandu. Také jsme vţ dy poskytovali kompletní ošacení včetně obuvi. Při pobytu na klinice v lednu 2007 měl jiţ u sebe rozhodnutí z OSSZ o plné invaliditě, ovšem bez nároku na výplatu důchodu pro nesplnění potřebné doby pojištění. Podařilo se ho přimět k sepsání ţ ádostí do DD, které byly zaslány na tři místa. Všechna zařízení postupně odmítla ţ ádost klienta přijmout s tím, ţ e nepatří do jejich cílové skupiny, nepobírá ţ ádné finanční prostředky, kterými by si pobyt mohl hradit, navíc v lék. zprávě byl uveden alkohol. Klientovi udělalo zamítavé stanovisko evidentně radost. V současné době je klient v evidenci magistrátu města Olomouce - odboru hmotné nouze, dostává sociální dávky, spolupracuje. Vzhledem k přiznané plné invaliditě má v pořádku zdravotní pojištění, dává si pozor na své doklady. Přibliţ ně jednou za dva aţ tři měsíce bývá přijat k hospitalizaci, vţ dy s následným doléčením v LDN ČV. Azylový dům jako řešení situace odmítá, rovněţ vyřízení levnějšího ubytování. V poslední době ochotně přijímá nabízenou pomoc, nenechá si však vnutit nic, co mu nevyhovuje. Případ 2 : Muţ , 66 let, uţ ivatel SD, v evidenci soc. odd. od r. 2005, na ulici ţ ije přibliţ ně 10 let. 40
Dva synové v blízkosti, oba opakovaně ochotni otci pomoci finančně i při vyřizování dokladů. Od r. 2005 hospitalizován sedmkrát, nejčastěji Koţ ní klinika pro opakované defekty DK, později interní oddělení pro nově vzniklý DM, kdy klient při své ţ ivotosprávě není schopen dodrţ ovat dietní opatření ani aplikovat INZ. Při první hospitalizaci vyřízena ţ ádost do DD, poţ ádáno o vystavení nového OP a zajištěno místo v AD. Při následné hospitalizaci zjištěno, ţ e klient v uplynulé době odmítl nástup na nabídnuté místo v DD. Zajištěno místo na lůţ ku následné péče na LDN. Další hospitalizace – klient v uplynulém období krátce pobyl v DD, odkud svévolně odešel. Jako důvod uvádí svoji nespokojenost s výší platby a nutností dodrţ ovat zavedený reţ im. Při propuštění zajištěno místo na AD, podle přání klienta podána nová ţ ádost do DD dle jeho výběru. Následující hospitalizace – opět bez OP, doklad znovu vyřízen. Místo na DD nepřichází v úvahu, klientovi nebyl přiznán PnP. Zajištěno místo na LDN, lůţ ko následné péče, doklady doručeny na LDN. Prozatím poslední hospitalizace – podána ţ ádost o PnP (jako důvod uvedeno podání ţ ádosti do DD). Během předchozího pobytu klienta na LDN také podána ţ ádost do DD. Klient opět slibuje, ţ e tentokrát do DD nastoupí a zůstane. Propuštěn na AD. Při kaţ dém přijetí do nemocnice je zřejmé postupné zhoršování zdravotního stavu klienta, progredující základní onemocnění. Zároveň je patrné, ţ e sám nemá nejmenší vůli svoji situaci řešit, přes všechny sliby je spokojen se stavem, jaký je. Počítáme s tím, ţ e se bude stále vracet k dalšímu ošetření. Při většině hospitalizací byl také vybaven oblečením a obuví, zpravidla přicházel zanedbaný a znečištěný. Při opakovaných ztrátách dokladů je pro něj nedostupný i důchod, který si nemůţ e převzít. Shrnutí : Zejména u opakovaných hospitalizací našich klientů se uţ tak často nesetkáváme s odmítavým postojem, daří se nám komunikovat a v některých případech získávat ke spolupráci i rodinu. Přesto řešíme pořád dokola tytéţ situace a nikdy nevíme, jak se po propuštění klient zachová. Většinou však návrat na ulici znamená sklouznutí ke stejnému způsobu ţ ivota jako předtím.
41
Tento projekt v roce 2008 podpořili: Nadace ČEZ Statutární město Olomouc Olomoucký kraj Mölnlycke Health Care, s.r.o.
Partneři projektu: Všeobecná zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Vojenská zdravotní pojišťovna ČR Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Lékárna u sv. Josefa Spea Olomouc
Za spolupráci dále děkujeme: Fakultní nemocnici Olomouc Vojenské nemocnici Olomouc Ordinaci pro tbc a respirační nemoci, s.r.o. a všem ostatním drobným dárcům, příznivcům a spolupracujícím organizacím
42
43
Sborník z konference „Zdravotnická péče a bezdomovectví“ (obtíže, možnosti, cesty a výzvy)
Redakce: Bc. Ondřej Mikulášek Korektury: Mgr. Zdeněk Svoboda Obálka: Zdeněk Rychta Vydala: Charita Olomouc 2008 1. Vydání
Tisk: Matice cyrilometodějská, s. r. o.
NEPRODEJNÉ Lze objednat na adrese: Středisko pro lidi bez domova Wurmova 5 771 11 OLOMOUC
[email protected]
ISBN 978-80-254-3656-1
44
