ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Č. 3

Evaluace protidrogových opatření a programů realizovaných ve Středočeském kraji: Závěrečná zpráva č.3

Evaluace protidrogových opatření a programů realizovaných ve Středočeském kraji

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Č. 3 Název:

ANALÝZA POTŘEB KLIENTŮ NÍZKOPRAHOVÝCH SLUŽEB VE

STŘEDOČESKÉM KRAJI

Liberec, duben 2004 -1-


Název projektu:

Evaluace protidrogových opatření a programů realizovaných ve Středočeském kraji

Zadavatel studie:

Krajský úřad Středočeského kraje

Realizátor:

NTI – consulting, s.r.o. Škroupova 636/9, 460 01 Liberec 1

Název zprávy:

Analýza potřeb klientů nízkoprahových služeb ve Středočeském kraji

Číslo zprávy:

Závěrečná zpráva č. 3

Autoři zprávy:

Miroslav Charvát, Roman Gabrhelík

Počet stran:

64

Liberec, březen 2004

Počet příloh:

2

Vedoucí projektu: Vedoucí výzkumných studií: Konzultace a metodická podpora:

PhDr. Jiří Broža PhDr. Michal Miovský, Ph.D. Mgr. Lenka Šťastná

Výzkumný tým:

Mgr. Roman Gabrhelík Mgr. Mirek Charvát Mgr. Jaroslav Vacek

Seznam závěrečných zpráv:

Zpráva č. 1 Zpráva č. 2 Zpráva č. 3

Analýza systému koordinace a řízení krajské protidrogové politiky Analýza institucionálního kontextu poskytování služeb v oblasti protidrogové politiky Středočeského kraje Analýza potřeb klientů nízkoprahových služeb ve Středočeském kraji

Pro bibliografické citace: Charvát, M., Gabrhelík, R. (2004): Analýza potřeb klientů nízkoprahových zařízení ve Středočeském kraji. Závěrečná zpráva č. 3 projektu Evaluace protidrogových opatření a programů realizovaných ve Středočeském kraji. NTI – consulting, s.r.o., Liberec. © Miroslav Charvát, Roman Gabrhelík, NTI-consulting, s.r.o., 2004 Cover design © NTI -- consulting, s.r.o., 2004

-2-


1 Obsah 1Obsah...................................................................................................................................................... 3 3Úvod........................................................................................................................................................ 5 4Design studie........................................................................................................................................... 6 4.1Analýzy potřeb................................................................................................................................. 6 4.2Cíle výzkumné studie ...................................................................................................................... 6 4.3Zvolená metodika Rapid Assessment and Response......................................................................7 4.4Výzkumný soubor ............................................................................................................................ 7 4.5Metody získávání dat....................................................................................................................... 7 4.6Zpracování a analýza dat................................................................................................................. 8 4.7Technické, organizační a personální zajištění výzkumu.................................................................. 8 4.8Časový plán studie........................................................................................................................... 9 4.9Etické normy a pravidla výzkumu..................................................................................................... 9 5Vybrané charakteristiky regionu a cílové populace............................................................................... 10 6Popis výběrového souboru ................................................................................................................... 14 7Analýza ................................................................................................................................................. 18 8Kontakt cílové populace s nízkoprahovými službami............................................................................ 18 8.1Informovanost uživatelů o nízkoprahových službách..................................................................... 18 8.1.1Sdílení zkušeností a předávání informací mezi uživateli ....................................................... 18 8.1.2Informační letáčky a plakáty................................................................................................... 19 8.1.3Spolupráce s médii a jiná celoplošná propagace................................................................... 20 8.1.4Provázanost NS s ostatními zařízeními a službami v regionu................................................ 21 8.2Nástin možných strategií pro terénní program............................................................................... 22 8.3Kontext prvního kontaktu uživatelů s NS....................................................................................... 25 8.3.1Klienti poprvé nechodí sami.................................................................................................... 25 8.3.2Očekávání klientů před prvním kontaktem s NS.....................................................................26 8.3.3Zkušenost s prvním kontaktem .............................................................................................. 27 8.3.4Kódování klientů NZ............................................................................................................... 27 8.4Skrytá populace z pohledu klientů NS........................................................................................... 28 8.4.1Prevalenční odhad problémových uživatelů .......................................................................... 28 8.4.2Důvody k nevyužívání NS skrytou populací z pohledu klientů .............................................. 31 8.5Souhrn nejdůležitějších zjištění...................................................................................................... 34 9Zkušenosti klientů s nízkoprahovými službami...................................................................................... 36 9.1Hodnocení nabídky služeb............................................................................................................. 36 9.2Co klienti v nabídce nízkoprahových služeb postrádají................................................................. 37 9.3Ideální nízkoprahové služby z pohledu klientů ............................................................................. 39 9.4Souhrn nejdůležitějších zjištění...................................................................................................... 40 10Personál nízkoprahových služeb a klienti........................................................................................... 41 10.1Důvěra / nedůvěra ...................................................................................................................... 41 10.2Vztah mezi pracovníkem NS a klientem...................................................................................... 42 10.2.1Dodržování pravidel ............................................................................................................. 44 10.2.2Osobnost klienta a pracovníka NS....................................................................................... 45 10.2.3Gender v nízkoprahových službách .................................................................................... 46 10.3Odbornost, personální a finanční zabezpečení z pohledu personálu NS.................................... 47 10.4Souhrn nejdůležitějších zjištění.................................................................................................... 48 11Substituční programy.......................................................................................................................... 49 11.1Substituční léčba metadonem...................................................................................................... 49

-3-


11.2Substituční léčba subutexem®.................................................................................................... 50 11.2.1Subutexový substituční program v praxi............................................................................... 50 11.2.2Dostupnost subutexu®......................................................................................................... 50 11.2.3Vzorce užívání ..................................................................................................................... 52 11.3Informovanost klientů o substituční terapii................................................................................... 52 11.4Souhrn nejdůležitějších zjištění.................................................................................................... 53 12Specifické problémy a perspektivy jednotlivých zařízení.....................................................................53 12.1KC Kolín....................................................................................................................................... 53 12.2KC Benešov................................................................................................................................. 53 12.3KC Nymburk................................................................................................................................. 54 12.4CDP Kladno................................................................................................................................. 54 12.5KC Helianna, Mladá Boleslav...................................................................................................... 54 12.6KC Příbram.................................................................................................................................. 55 13Diskuze................................................................................................................................................ 56 14Závěr................................................................................................................................................... 58 14.1Použitá literatura.......................................................................................................................... 60 14.2Příloha č. 1: Osnova záznamového archu.................................................................................. 62 14.3Příloha č. 2 : Tématické okruhy semistrukturovaného interview................................................. 63 2

-4-


3 Úvod Projekt „Analýza potřeb klientů nízkoprahových služeb“ (dále jen analýza potřeb), realizovaný v roce 2003, je substudií projektu Evaluace protidrogové politiky Středočeského kraje (dále též STK). Analýza potřeb je pilotním projektem majícím v budoucnosti umožnit standardní provádění tohoto typu kvalitativních studií v dalších regionech, včetně zohlednění většího počtu témat. Na základě získaných zkušeností bude pro rok 2004 vytvořen plán výzkumu, který již v sobě bude obsahovat získané zkušenosti a bude reflektovat povahu požadovaných dat. V STK jsou některá zařízení v provozu již delší dobu (např. KC Nymburk, KC Helianna Mladá Boleslav), mají relativně početnou a stálou klientelu s dobře fungujícími službami. Naopak jiná zařízení (např. KC Příbram, KC Kolín) se teprve snaží dostat do povědomí lidí, kteří se pohybují na drogové scéně jejich spádové oblasti. Tato zařízení teprve nejefektivnější cesty k poskytování kvalitních nízkoprahových služeb (dále jen NS) hledají. I tato zařízení se snaží vycházet z vědecky ověřených poznatků, jejich činnost směřuje k naplňování minimálních standardů poskytování péče uživatelům návykových látek a jsou v intenzívním kontaktu s protidrogovou koordinátorkou. Doba fungování každého z K-center, resp. množství jejich klientů, se mnohdy projevila v počtu provedených interview. Považovali jsme za nezbytné získat relevantní informace od klientů, kteří se nacházejí v regionu, kde se nízkoprahové služby zavádí nově (KC Příbram) nebo kde se zařízení musí vypořádat se svou minulostí (KC Kolín). V tomto bodě je zpětná vazba od klientů - uživatelů drog, obzvláště přínosná a může tak urychlit přechod ze stadia geneze do stadia dobře zavedeného nízkoprahového centra. Bohužel se nám nezdařilo kontaktovat v těchto dvou centrech odpovídající počet klientů (viz kapitola 3). Stejnou pozornost jsme však věnovali zařízením, která své služby nabízí klientům již několik let, neboť i zde existuje snaha poskytnout klientovi tu nejhodnotnější službu a minimalizovat rizika spojená s užíváním nelegálních substancí na nejnižší možnou míru.

-5-


4 Design studie 4.1 Analýzy potřeb Pod pojmem analýza potřeb rozumíme nástroj, který nám na základě znalosti drogové scény umožňuje zvyšovat účinnost služeb, jejich optimalizaci vzhledem k možnostem a umožňuje plánování a tvorbu strategií. Analýza potřeb se snaží o postihnutí následujících úrovní léčebných služeb: 1) vyhodnocení vzájemného poměru kapacity léčebných služeb v regionu (komunitě) a prevalence a incidence poruch spojených s užíváním psychoaktivních substancí; 2) vhodné kombinace požadovaných služeb, které by reagovaly na rozličné potřeby týkající se poruch spojených s užíváním psychoaktivních látek; 3) koordinace služeb v rámci systému péče za účelem zajištění snazší dostupnosti tohoto systému, hladkého přechodu mezi jeho jednotlivými částmi a správného postupu v rámci follow-up fáze. Na každou ze tří úrovní popsaných výše lze nahlížet ze dvou perspektiv. První je perspektiva klienta jednotlivce, druhou je perspektiva systému (služby). Jaké jsou hlavní důvody, které poukazují na nezbytnost provádět analýzu potřeb? Jedním z důvodů pro provedení analýzy systému je identifikace služeb, které by měly v potřebných lokalitách reagovat na vznikající nebo již přítomné poruchy spojené s užíváním psychoaktivních látek. V ostatních oblastech, kde již takové služby k dispozici jsou, koordinovat jejich činnost tak, aby směřovaly k co nejvyšší efektivitě. Jako další z důvodů se ukazuje potřeba existence adekvátních informací, na jejichž základě je možno rozhodovat o míře a typu požadované služby v dané obci nebo regionu. Patrná je také snaha o dosažení rovnováhy mezi programy zaměřenými na prevenci, včasnou intervenci a léčbu, které jsou realizovány v rámci obecní komunity. V neposlední řadě je třeba ochránit celou populaci před možnými škodlivými následky spojenými s rostoucím trendem zneužívání návykových látek (např. riziko přenosu infekčních onemocnění). Z pohledu analýzy jedince (případová úroveň) se jako zásadní jeví posouzení a zařazení jedince, který vstupuje do systému péče, do vhodného programu. Neméně důležitá je také znalost účinnosti služby z pohledu jednotlivce - zda dostal to, co potřeboval. V každém případě musí být vyjasněny a zdokumentovány konkrétní cíle analýzy potřeb:  zjištění skutečných potřeb klientů daného regionu před schválením a uvolněním finančních prostředků jako reakce na vnější poptávku,  poskytnutí vodítka při rozdělování nových prostředků mezi několik nových zvažovaných alternativ.

4.2 Cíle výzkumné studie Se vznikem otevřených drogových scén a s následným nárůstem problémového užívání drog na počátku 90. let se přirozeně formovala také potřeba většího počtu a širšího spektra služeb a programů pro problémové uživatele drog a drogově závislé. Prioritní oblastí studie je analýza potřeb. Jedná se tedy především o snahu zjistit a ověřit:  jaká je přijatelnost a atraktivnost poskytovaných služeb,  jaká je dostupnost těchto služeb,  zda služby odpovídají potřebám – pokud ne, tak proč a jak by měly vypadat, či být zajišťovány, aby potřebám odpovídaly.

-6-


Jak jsme již uvedli výše v textu, analýzou potřeb rozumíme zjišťování, jak samotní uživatelé drog vnímají kvalitu a účinnost nabízených služeb, jaká možná zlepšení by uvítali a proč. Přijatelností a atraktivitou služeb máme na mysli především to, v čem klient spatřuje přitažlivost té které služby, proč, jak často a za jakých podmínek nabídky využívá/nevyužívá. Dostupnost nízkoprahových služeb definujeme jako dosažitelnost vyhledávané služby v rámci regionu v přijatelném čase a za přijatelných podmínek (tj., zda je např. služba zdarma, či nikoli).

4.3 Zvolená metodika Rapid Assessment and Response Metody rychlého posuzování (Rapid Assessment and Response, dále jen RAP) patří dnes k jednomu z nejvýznamnějších souborů nástrojů pro výzkum obtížně dostupných skupin, jako je tomu u skryté populace (injekčních) uživatelů drog. Za výrazný prvek metodiky RAP je považována možnost včas zachytit různé lokální trendy, na něž je možno v krátké době přiměřeně reagovat sadou konkrétních opatření (Fitch, Stimson, 2003). RAP je využívána k provádění rychlých kvalitativních studií menšího rozsahu, zaměřených vždy k určitému problému. „Aktuálnost“ zjištění v sobě nese i jistá omezení, která spočívají v určité míře povrchnosti a selektivnosti při práci s daty a jejich následné interpretaci. Metoda RAP byla zvolena, neboť odpovídala charakteru výzkumu – především aktuálnosti, specifičnosti problému, práci se skrytou populací a nákladům. Použitou metodiku RAP na "Analýzu potřeb klientů využívajících nízkoprahových služeb" lze rozčlenit do čtyř úrovní:  vytvoření informační základny,  nominační techniky,  metody získávání dat,  analýzy a interpretace dat. Před zahájením výzkumu, resp. v první části byly identifikovány zdroje dat (např. Zábranský et al., 2002, Miovský, 2002). Z nich byl následně sestaven profil aktuálního stavu znalostí o problému a byla vypracována informační báze. S vytvořenou informační základnou se pracuje v průběhu celého výzkumu, především pak v závěrečné části analýzy a interpretace dat (viz kapitola 1.5).

4.4 Výzkumný soubor Předmětem našeho zkoumání byly názory, zkušenosti a potřeby klientů využívajících nízkoprahových služeb, obecně tedy uživatelů nelegálních drog. Základní snahou při sestavování souboru je koncipovat soubor respondentů tak, aby byly zastoupeny všechny skupiny, které využívají služeb nízkoprahových programů, a dosáhnout tzv. teoretické nasycenosti dat. Na základě informační báze bylo stanoveno, že informace budou v STK získávány jednak z interview (viz dále v textu) se samotnými uživateli psychoaktivních substancí a na základě informací, které získáme od klíčových poskytovatelů služeb formou ohniskových skupin (viz dále v textu). Celkem tedy bylo v STK provedeno 29 interview s uživateli drog, 1 interview s klíčovým informantem a 1 ohnisková skupina s pracovníky nízkoprahových služeb.

4.5 Metody získávání dat Při procesu identifikace a kontaktování vhodných participantů (klientů využívajících NS) jsme úzce spolupracovali s personálem nízkoprahových zařízení. Tato spolupráce měla především dvojí význam:  byli jsme klienty přijati s větší důvěrou a tím se také zvýšil úspěch rekrutace,

-7-




nebyly narušeny etické principy, které proklamují pracovníci NS, ale i samotní badatelé.

Rozhovory s participanty byly nahrávány pouze na diktafon (vždy po podání informovaného souhlasu). Celková doba kontaktu s klientem se pohybovala kolem 60 minut. V úvodní části rozhovoru jsme se věnovali vyplňování záznamového archu. Výhodou byla časová úspora a zisk standardizovaných základních údajů o participantovi. Ve zbývajícím čase bylo s klientem vedeno semistrukturované interview (Seidman, 1998). Semistrukturované interview patří mezi základní metody získávání dat. Počet interview byl stanoven na jeden rozhovor s každým spolupracujícím klientem, s ohledem na charakter výzkumu a s ohledem na technické zvládnutí výzkumu (ztížená možnost kontaktovat jednoho uživatele vícekrát aj.). Se zástupci jednotlivých typů nízkoprahových zařízení a služeb byla ve středočeské lokalitě uskutečněna jedna ohnisková skupina, která sloužila k doplnění informací a k ověření získaných poznatků od klientů NS. Metoda ohniskových skupin využívá skupinové dynamiky účastníků a slouží k získávání názorů, hodnot a přání určité cílové skupiny (Morgan, 1997). Ohnisková skupina proběhla v STK se čtyřmi pracovníky NS a třemi členy výzkumného týmu. Diskuse byla vedena jedním moderátorem, který udržoval téma diskuse. Diskuse byla zaznamenávána na diktafon.

4.6 Zpracování a analýza dat Nutnou podmínkou práce s daty je jejich doslovný přepis (verbatim). Při pokusu o redukci získaného materiálu přímo při transkripci (přepisu) audionahrávky hrozí riziko ztráty důležitých údajů, jejichž významnost nemusí být v úvodní části analýzy zřejmá. Mimo doslovný přepis jsme během analýzy pracovali s vyplněným protokolem (tzv. kartou participanta, viz příloha č. 1) a poznámkami tazatele (pozorování a kvalifikovaný odhad). V první fázi práce s daty byly v přepsané verzi rozhovoru identifikovány významové jednotky (tj. nositelé relevantních informací) a byla provedena tzv. redukce I. řádu. Redukcí I. řádu se rozumí vyloučení nepodstatného obsahu věty (tzv. slovní vata), který snižuje orientaci v textu (Miovský, 2002). Riziko eliminace podstatné části textu se snižuje se zkušeností výzkumníka (Straus, Corbinová, 1999). Opětovně se vyskytující významové jednotky napříč souborem nám umožňují vytvořit kategorie a subkategorie, ke kterým jsou následně přiřazovány významy podobné povahy (kódování). Cirkulární povaha práce s daty – zakódování významu, opuštění a následný návrat ve světle nových skutečností – je pro časově náročnou práci s kvalitativními daty charakteristická. Dosud popisovaný postup je ve shodě s metodikou zakotvené teorie (Straus, Corbinová, 1999), ze které jsme v úvodní fázi práce s daty vycházeli. Dále jsme při tvorbě významu získaných jednotek kvalitativních dat vycházeli především z níže popsaných postupů Milese a Hubermana (1994). Po zakódování jsme byli schopni obsahy řadit a seskupovat do induktivně vytvořených kategorií. Tento proces je označován jako vytváření trsů (clustering). Další z použitých postupů lze označit jako výčet (counting), který umožňuje práci s četností a frekvencí výskytu sledovaného jevu. Pomocí techniky výčtu si mnohdy můžeme odpovědět na otázku, co zde je či existuje. Poslední fází práce s daty představoval návrat k původním přepisům. Za účelem dodržení správnosti získaných údajů a pro zvýšení důvěryhodnosti výzkumu jsme užili především následujících validizačních technik: triangulace (zdrojů, analyzantů), kontroly efektu výzkumníka, kontroly reprezentativnosti a nezávislého auditu (Čermák, Štěpáníková, 1998).

4.7 Technické, organizační a personální zajištění výzkumu Studie byla materiálně a finančně zabezpečena v rámci schváleného projektu. Pro provádění (nahrávání) rozhovorů a ohniskových skupin bylo obstaráno technické vybavení (diktafony, baterie, audiokazety, kancelářské potřeby). -8-


Výzkumná substudie je součástí projektu Evaluace protidrogové politiky STK, který je veden PhDr. Jiřím Brožou a PhDr. Michalem Miovským. Interview a ohniskové skupiny prováděli zaškolení tazatelé Mgr. Roman Gabrhelík a Mgr. Miroslav Charvát. Ti také provedli doslovný přepis a zpracování rozhovorů. Analýza dat a vyhotovení závěrečné zprávy byly v režii tříčlenného výzkumného týmu (Mgr. Gabrhelík, Mgr. Charvát a PhDr. Miovský, který je současně také odborným garantem celého projektu).

4.8 Časový plán studie Září (2003):  proškolení tazatelů  stanovena konečná podoba metod Říjen – listopad:  sběr dat (rozhovory s informanty, ohnisková skupina)  sestavení ohniskových skupin, termínů jejich konání  transkripce audionahrávek a průběžná analýza získaných dat Listopad - prosinec:  analýza získaných dat Leden (2004) – únor:  psaní závěrečné zprávy z výzkumu  vytvoření metodiky sběru kvalitativních dat

4.9 Etické normy a pravidla výzkumu Jakákoliv badatelská práce na poli psychologického výzkumu v sobě nutně nese celou řadu etických problémů. Etické principy obecně požadují, aby zkoumané osoby byly považovány za plnoprávné partnery a mnohdy také za spoluautory výzkumu. Do zvláštního postavení se dostávají badatel i respondent – uživatel nelegálních substancí, při práci na drogové scéně. Přísné dodržování etických standardů nám umožňuje vyvarovat se konfliktním situacím. Základním předpokladem a závazkem při získávání informací prostřednictvím interview bylo neohrozit a nepoškodit účastníky výzkumu. Současně se tento problém týkal také tazatele. Proto byla přijata následující opatření:    

 

Rozhovory byly prováděny zaškolenými tazateli. Respondenti se účastnili dobrovolně, bez nároku na finanční odměnu. Účastníci výzkumu byli vždy na začátku interview seznámeni se všemi základními informacemi o studii a svých právech, včetně práva odmítnout nahrávání nebo práva kdykoli žádat o zničení nahrávky (informovaný souhlas). Respondenti byli náležitě chráněni před fyzickou a duševní nepohodou, újmou či nebezpečím, jež by mohly nastat v důsledku rozhovoru. V případě, kdy by výzkumné postupy vyústily v nežádoucí následky pro respondenta, tazatel nese odpovědnost za odhalení a odstranění nebo nápravu těchto následků. Nahrávky budou bezpečně archivovány a mohou být využity výhradně pro účely tohoto výzkumu. Nebude k nim mít přístup nikdo další a nesmí být využity k žádné jiné činnosti. Všechny údaje, jichž by bylo možné využít k identifikaci respondenta, budou z písemného záznamu interview odstraněny a dále s nimi nebude pracováno – -9-




anonymita tedy bude zachována (ve smyslu znění zákona 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů). Respondenti byli seznámeni také s jejich právem kdykoli přerušit účast na této studii, neodpovídat na otázky či kdykoli přerušit rozhovor apod.

Rádi bychom zde poděkovali všem účastníkům výzkumu za jejich čas a ochotu, se kterou nám vycházeli vstříc. Taktéž děkujeme pracovníkům nízkoprahových zařízení za plodnou a milou spolupráci. Zvláštní dík patří vedení KC Helianna v Mladé Boleslavi za poskytnutí prostor, ve kterých proběhla ohnisková skupina s personálem nízkoprahových služeb.

5 Vybrané charakteristiky regionu a cílové populace Středočeský kraj je specificky ovlivněn tím, že obklopuje hlavní město Prahu. Svým způsobem se to projevuje téměř ve všech oblastech, z nichž některé jsou reprezentovány v tabulkových údajích. Pro lepší orientaci a pro srovnání uvádíme nejen hodnoty pro Středočeský kraj, ale i pro Prahu a celou Českou republiku. Následující dvě tabulky se týkají celkové populace v kraji a jejích hlavních charakteristik. Tab. č. 1 - Střední stav obyvatelstva, narození, zemřelí a přirozený přírůstek Střední stav Živě Zemřelí Přirozený Hrubá míra přirozeného obyvatelstva narození přírůstek přírůstku (v ‰) Hl.m. Praha 1 158 800 9 690 13 333 -3 643 -3,14 Středočeský kraj 1 125 735 10 483 12 401 -1 918 -1,70 Česká republika 10 200 774 92 786 108 243 -15 457 -1,52 Zdroj: Pohyb obyvatelstva v ČR za rok 2002, ČSÚ, 2003 (www.czso.cz)

Tab. č. 2 - Věková struktura obyvatelstva Obyvatelstvo ve věku 0 - 14 let (v %) Hl.m. Praha 13,1 Středočeský kraj 15,6 Česká republika 15,7

Obyvatelstvo ve věku 15 - 64 let (v %) 70,7 70,1 70,4

Obyvatelstvo ve věku nad 65 let (v %) 16,2 14,3 13,9

Zdroj: Pohyb obyvatelstva v ČR za rok 2002, ČSÚ, 2003 (www.czso.cz)

Důležitými faktory, které spoluurčují výskyt problémového užívání návykových látek v dané oblasti, jsou procentuální zastoupení zaměstnanosti podle ekonomických sektorů, průměrná mzda a míra registrované nezaměstnanosti. Opět je zde patrné již zmiňované ovlivnění blízkostí hlavního města (pro klienta je pohyb po Praze výhodný z hlediska anonymity, hl. město je centrem dění aj.). Například průměrná mzda je sice celkově pod celorepublikovým průměrem, ale co se týče srovnání s ostatními kraji, je hned po Praze nejvyšší. Tab. č. 3 - Zaměstnanost obyvatelstva podle sektorů Zaměstnanost Zaměstnanost v zemědělství (v %) v průmyslu (v %) Hl.m. Praha 0,5 21,3 Středočeský kraj 5,1 38,8 Česká republika 4,8 39,9 - 10 -

Zaměstnanost ve službách (v %) 78,2 56,1 55,2


Tab. č. 4 - Průměrná mzda (k 31.12.2002) Průměrná mzda 24 833 18 075 19 081

Hl.m. Praha Středočeský kraj Česká republika Zdroj: Statistická ročenka České republiky 2003, ČSÚ, 2003 (www.czso.cz)

Tab. č. 5 - Míra registrované nezaměstnanosti za rok 2003 Míra registrované nezaměstnanosti (v %) Hl.m. Praha 3,7 Středočeský kraj 7,2 Česká republika 7,3 Zdroj: Statistická ročenka České republiky 2003, ČSÚ, 2003 (www.czso.cz)

12 10 8

6,85%

6 4

Příbram

Prahazápad

Prahavýchod

Nymburk

Mladá Boleslav

Mělník

Kutná Hora

Kolín

Kladno

Beroun

0

Rakovník

2 Benešov

Míra nezaměstnanosti v %

Graf č. 1 – Míra nezaměstnanosti v SČK k 30.6.2003 podle bývalých okresů

Zdroj: www.czso.cz Pozn.: 6,85% je průměrná registrovaná míra nezaměstnanosti v SČK; data jsou aktuální k 30.6.2003, proto se liší od údaje 7,2% v předchozí tabulce.

Přestože se celková míra registrované nezaměstnanosti nijak neliší od celorepublikového průměru, je vysoce variabilní v rámci bývalých okresů. Velice nízká je podle údajů z prvního pololetí roku 2003 například v Benešově, Praze-východ, Praze-západ či Mladé Boleslavi. Naopak vysoká je na Kladensku či Kutnohorsku, kde překračuje hladinu 10%. Tyto rozdíly se mohou promítat do drogové problematiky. Mohou se například projevovat ve zcela specifických vzorcích užívání návykových látek, různých pravidlech pro fungování černého trhu a tím tedy i v celkové dostupnosti jednotlivých nelegálních drog v jednotlivých regionech (bývalých okresech). U zjištěných trestných činů, které byly policií ČR klasifikovány jako drogové, je v absolutním počtu Středočeský kraj na druhém místě hned za Jihomoravským krajem (včetně města Brna). V přepočtu na 100 000 obyvatel je předstižen ještě krajem Karlovarským, Ústeckým a Libereckým. Zbylé kraje v této charakteristice významně převyšuje. Tab. č. 6 - Zjištěné drogové trestné činy v roce 2002 Zjištěné drogové trestné činy Drogové trestné činy v přepočtu na 100 000 obyvatel Hl.m. Praha 1 762 152,05 - 11 -


Středočeský kraj Česká republika

390 4 330

34,64 42,45

Zdroj: Statistický výkaz kriminality za rok 2002, Policejní prezidium ČR, 2003

Pro ilustraci vývoje prevalence užívání některých často zneužívaných látek uvádíme celorepublikový přehled výsledků středoškolských dotazníkových studií ESPAD z let 1995, 1999, 2003. Kromě velmi výrazného nárůstu užívání marihuany vzrůstá pouze užívání extáze z 0,2% v roce 1995 na 8,3% v roce 2003 (údaj v tabulce chybí). U ostatních drog lze vypozorovat buďto stagnaci (např. užívání halucinogenních látek nebo čichání těkavých látek), nebo dokonce pokles (viz prevalenci užívání heroinu a pervitinu). Podrobné výsledky z jednotlivých krajů jsme neměli k dispozici. Tab. č. 7 - Zkušenosti s drogami u populace 16letých v letech 1995, 1999, 2003 (v %) Skupiny CŽ P12M P30D 1995 1999 2003 1995 1999 2003 1995 1999 užívaných látek Marihuana nebo hašiš 21,8 34,6 43,6 16,4 27,6 35,7 7,0 16,2 Opioidy 1,7 4,4 2,4 1,2 2,9 1,3 0,5 1,1 Stimulancia 1,8 5,5 4,2 1,4 3,9 3,0 0,7 2,1 Rozpouštědla 7,6 7,2 9,0 3,4 3,2 4,3 1,3 1,3

2003

19,2 0,4 1,2 1,3 Zdroj: ESPAD, 2003 Pozn.: Výsledky za celou Českou republiku; výskyt užívání drog za celý život (CŽ), za posledních 12 měsíců (P12M) a za posledních 30 dnů (P30D).

K prevalenci, kterou udává ESPAD, je nutné dodat, že vychází z dotazníků administrovaných na středních školách a učilištích u skupiny 16letých. Problémoví uživatelé nelegálních drog a skrytá populace uživatelů však z těchto přehledů často vypadávají, jednak kvůli svým častým absencím, a také z důvodu vyloučení ze školy. Uvádíme zde tedy odhady počtu problémových uživatelů pro rok 2003 podle Národního monitorovacího centra (dále též NMS). Středočeský kraj je na tom podle odhadu se svými 3350 uživateli stejně jako kraj Jihomoravský. Kromě Prahy ho v odhadovaném počtu problémových uživatelů předčí pouze kraj Ústecký (4200). Stejně jako jsme se zmiňovali již výše, nemusí to vždy znamenat potřebu budovat nová zařízení odpovídající počtu uživatelů, neboť předpokládáme, že velká část uživatelů využívá služeb pražských nízkoprahových zařízení (bude součástí jedné z následujících zpráv). Tab. č. 8 - Prevalence problémových uživatelů drog v roce 2002 Počet problémových uživatelů drog Přepočet na 1 000 obyvatel ve věku 15 - 64 let Hl.m. Praha 10 950 13,3 Středočeský kraj 3 350 4,2 Česká republika 35 100 4,9 Zdroj: NMS, 2003

Následující tabulka udává počty jednotlivých zařízení poskytujících služby uživatelům drog ve Středočeském kraji. Je sestavena na základě nám známých informací a aktuálního šetření v rámci programu Evaluace nízkoprahových služeb a nemusí se shodovat ani s minulým ani s aktuálním Adresářem zařízení poskytujících služby a léčbu uživatelům drog. Tab. č. 9 - Zařízení poskytující služby uživatelům drog

- 12 -


Středočeský kraj (leden 2004)*

Nízkoprahová zařízení

Terapeutické komunity

Psychiatrické léčebny

7

3

2

Substituční léčba 1 metadon 9 subutex

Detoxifikační jednotky 2

Zdroj: Adresář zařízení poskytujících služby a léčbu uživatelům drog; *aktualizace – Mgr. Jaroslav Vacek

Dynamický vývoj či možná nepřesnost v registracích jednotlivých zařízení poskytujících výměnu injekčního materiálu je patrná i z udávaných počtů v následující tabulce, která spojuje údaje HS a RVKPP. Tab. č. 10 - Výměnný program stříkaček a jehel Zařízení Hl.m. Praha Středočeský kraj Česká republika Zdroj:

Terénní programya

a

5 7 69

5 0 48

Počet vyměněných stříkačeka 814 014 10 843 1 410 057

Počet výměnných programůb 10 9 88

Počet vyměněných stříkačekb 858 507 12 561 1 469 224

V přepočtu na 100 000 obyvatelb 741 11 144

a) Výroční zpráva ČR - 2002, Hygienická stanice hl. m. Prahy, 2003 b) Závěrečné zprávy projektů nízkoprahových zařízení podpořených RVKPP v roce 2002

Počty žadatelů o první léčbu i počty všech žadatelů o léčbu podle základní užívané drogy jsou též částečně zkresleny. Za prvé slučují údaje ze zdravotnických zařízení (AT, PL) s kontakty z nízkoprahových služeb, které se na celkovém počtu podílejí více jak polovinou. Druhou nepřesností se zdá být přeceňovaný počet uživatelů konopných drog. Je to zřejmě dáno nekritickým používáním vstupních dotazníků, kde jsou jako primární podle výpovědí klientů často uváděny konopné drogy, ačkoliv droga, kvůli které uživatel vyhledal pomoc, může být jiná. Uvedeným problémem se již zabývali autoři Výroční zprávy ČR o stavu ve věcech drog za rok 2002 ve zvláštní kapitole věnované právě žádostem o léčbu v kontextu uživatelů konopných drog (Mravčík et al., 2003).Potřebný přehled situace ve využívání všech služeb ve Středočeském kraji nám tyto tabulky nicméně přinášejí. Tab. č. 11 - Žadatelé o první léčbu podle základní užívané drogy Všechny drogy

Heroin, ostatní opioidy

Pervitin, stimulancia

Konopné drogy

Halucinogeny

Rozpouštědla

Sedativa, hypnotika

Jiné drogy, léky

572

221

241

94

0

4

4

8

441

77

155

192

1

10

4

2

4 719

788

2 598

1 070

20

171

41

33

Hl.m. Praha Středočeský kraj Česká republika

Zdroj: Výroční zpráva ČR - 2002, HS hl. m. Prahy, 2003

Tab. č. 12 - Všichni žadatelé o léčbu podle základní drogy

Hl.m. Praha Středočeský kraj Česká republika

Všechny drogy

Heroin, ostatní opioidy

1 328 758 9 237

711 198 2 353

Pervitin, Konopné stimulandrogy cia

463 258 4 844

118 254 1 489 - 13 -

Halucinogeny

3 2 47

Rozpou- Sedativa, štědla hypnotika

9 23 332

8 19 114

Jiné drogy, léky

16 4 58

Evaluace protidrogových opatření a programů realizovaných ve Středočeském kraji: Závěrečná zpráva č.3 Zdroj: Výroční zpráva ČR - 2002, HS hl. m. Prahy, 2003

Tab. č. 13 - Pacienti evidovaní na ambulantních AT pracovištích v roce 2001 Pacienti evidovaní na AT pracovištích v souvislosti v souvislosti s užíváním alkoholu s užíváním drog Hl.m. Praha 3 352 4 935 Středočeský kraj 2 376 1 197 Česká republika 28 582 14 373 Zdroj: Zdravotnická ročenka ČR 2001, ÚZIS ČR, 2002

Ostře sledovaným faktorem je samozřejmě výskyt virové hepatitidy v souvislosti s uživateli drog. Uvádíme zde nám dostupné a bohužel nepříliš aktuální údaje z roku 2001. Aktuální údaj týkající se virové hepatitidy typu C přinášejí výsledky seroprevalenční studie VHC z roku 2003, podle které vychází ze všech testů provedených u uživatelů drog ve vybraných zařízeních v celé ČR 31,2% s pozitivním výsledkem (Zdroj: Seroprevalenční studie VHC, NMS, 2003). Tab. č. 14 - Virové hepatitidy v celé populaci a u injekčních uživatelů drog Injekční uživatelé Injekční VHA VHB VHC uživatelé celkem počet % celkem celkem počet % Hl.m. Praha 16 0 0,0 109 45 41,3 42 Středočeský kraj 7 1 14,3 57 13 22,8 32 Česká republika 127 6 4,7 413 112 27,1 213

Injekční uživatelé počet % 23 54,8 19

59,4

127

59,6

Zdroj: Epidemiologie drog a uživatelů drog ČR 2001, HS hl. m. Prahy, 2002

6 Popis výběrového souboru Naším cílem bylo kontaktovat klienty NS ve Středočeském kraji. Následující tabulky vykreslují nejdůležitější charakteristiky našeho souboru a chtěli bychom zdůraznit, že vzhledem ke způsobu výběru účastníků a také k jejich celkovému počtu se uvedená data a kritéria nedají zobecnit na celkovou populaci klientů NS. Tab. č. 15 – Zastoupení jednotlivých věkových skupin Věková skupina 16 – 20 Absolutní četnost 7 Průměrný věk všech účastníků

21 - 25 17 22,5 let

26 - 30 5

Průměrný věk všech účastníků je 22,5 let. Nejmladšímu účastníkovi bylo 16 let a nejstarším dvěma bylo 30 let. Nejpočetněji je zastoupena věková skupina od 21 - 25 let, která tvoří více jak polovinu souboru. Modus, nejčetnější hodnota v souboru, činí 23 let a je zastoupena celkem 6krát. Medián, střední hodnota v souboru, je též 23 let. Všechny míry centrální tendence svědčí tedy svou shodou o dobrém věkovém rozložení souboru, tedy že věkový průměr souboru není ovlivněn několika málo extrémními hodnotami v žádném směru.

- 14 -


Ve Středočeském kraji je v provozu 6 zařízení poskytujících NS pro uživatele drog. Snažili jsme se dosáhnout přibližně rovnoměrného počtu účastníků z každého zařízení, výsledný přehled, který je uveden v tabulce č. 16, však odráží některé technické problémy, se kterými jsme se při snaze naplnit tento požadavek setkali.

Tab. č. 16 – Počty účastníků v jednotlivých městech (podle pohlaví a typu NS, kde byli kontaktováni) Město Celkem Muži Ženy K-centrum Terén Benešov 9 6 3 8 1 Kladno Kolín 2 2 0 1 1 Mladá Boleslav 10 9 1 10 0 Nymburk 6 5 1 1 5 Příbram 2 2 0 0 2 Rakovník Celkem 29 účastníků 24 5 20 9 Nepodařilo se nám získat žádné klienty z Centra drogové prevence Kladno. S pracovníky jsme byli pouze v telefonickém kontaktu. Bylo nám řečeno, že se jim žádné těžké uživatele ochotné s námi spolupracovat nepodařilo kontaktovat. Údajně z toho důvodu, že se stahují do Prahy, a tudíž nevyužívají služeb kladenského CDP. Podle nám dostupných informací ukončilo nízkoprahové zařízení v Rakovníku k 31. prosinci 2003 svou činnost. V Kolíně se nám i přes několik návštěv a velkou snahu personálu nepodařilo kontaktovat dostatek klientů. Je to způsobeno faktem, že tamní K-centrum teprve začíná fungovat a má ještě velmi málo klientů. Z celkového počtu 2 klientů je jeden zástupcem spíše skryté populace, která NS v Kolíně zatím nechce využívat. Hlavní příčinou je zřejmě nedůvěra. Z tohoto důvodu jsme se také rozhodli kontaktovat bývalého streetworkera, který měl s cílovou populací dobrý kontakt a který podle našeho mínění poskytl cenné informace. Jako dostačující se nám jevily 2 rozhovory s klienty terénního programu v Příbrami. Snažili jsme se dosáhnout poměru 2:1 mezi klienty kontaktovanými v K-centrech a v terénním programu, výsledný poměr 20:9 vyhovuje tomuto požadavku. Nedá se však říci, že existují dvě zcela oddělené skupiny, z nichž by každá využívala pouze jednu z uvedených variant NS. Více o tom vypovídá následující tabulka. Tab. č. 17 – Frekvence využívání NS a průměrný věk prvního kontaktu Streetwork K-centrum Vůbec 10 Vůbec 5 1x za měsíc a méně 8 1x za měsíc a méně 10* 1x za týden 10 1x za týden 4 2x – 3x za týden a více 1 2x – 3x za týden a více 10 Celkem využívá 19 Celkem využívá 24 Průměrný věk prvního kontaktu (N=19) Průměrný věk prvního kontaktu (N=24) 19,3 let 19,2 let - 15 -

Evaluace protidrogových opatření a programů realizovaných ve Středočeském kraji: Závěrečná zpráva č.3 *Do kategorie „1x za měsíc a méně“ jsme zařadili i jednoho účastníka, který byl v K-centru poprvé v životě.

Klíčovou nízkoprahovou službou je výměna injekčního materiálu, a tím je také dána cílová populace, ze které jsme vybírali klienty pro naší analýzu. Snažili jsme se kontaktovat převážně těžké uživatele nelegálních drog spadající do kategorie tzv. problémových uživatelů dle definice EMCDDA (Hartnoll, 1997), tj. uživatele stimulancií, opioidů nebo jakýchkoli drog injekční formou aplikace. Do souboru nebyli zařazováni tzv. rekreační uživatelé. Následující tabulka ukazuje, že z celkového počtu 29 kontaktovaných klientů jich 24 užívá injekčně, a z toho 20 déle jak dva roky. Více jak dva dny v týdnu nebo dokonce denně si injekčně aplikuje drogy celkem 20 klientů z našeho souboru. Tab. č. 18 – Trvání a frekvence injekční formy aplikace drog u účastníků analýzy Doba trvání injekční formy aplikace Frekvence injekční formy aplikace V současné době drogy injekčně neužívá 5 Méně než 3 měsíce 0 Neužíval v posledním měsíci 5 4 – 6 měsíců 1 1x až 3x za měsíc 2 7 – 12 měsíců 2 1x týdně 2 13 – 24 měsíců 1 2 – 6 dnů v týdnu 14 Déle než 2 roky 20 Denně 6 Další důležitou charakteristikou, kterou jsme u našeho souboru sledovali, je místo, kde klienti aktuálně žijí. Bez domova jich je v současné době 7. Tab. č. 19 – Místo, kde a jak účastníci výzkumu aktuálně žijí Kde a jak bydlí S rodiči Samostatně* Absolutní četnost 15 7

Bez domova** 7

*Do kategorie „samostatně“ jsme zařadili odpovědi typu: s přítelkyní, s kamarádem, sám ve vlastním bytě atp. **Do kategorie „bez domova“ jsme zařadili odpovědi typu: na ulici, na squatu atp.

V našem souboru se nevyskytl nikdo, kdo by neměl dokončenou povinnou školní docházku, též se neobjevil nikdo, kdo by pokračoval studiem na VŠ či VOŠ. Tab. č. 20 je tedy přizpůsobena faktu, že všichni účastníci pokračovali nebo pokračují ve studiu na odborném učilišti či střední škole. Pouze 12 z nich má již ukončené středoškolské vzdělání, z toho doposud jen 3 účastníci úspěšně složili maturitu. Pokud odhlédneme od 4 účastníků, kteří stále pokračují v docházce a jejichž budoucnost je nejasná, dá se říci, že zhruba polovině účastníků se nepodařilo dokončit střední školu či učiliště. Pouze základním vzděláním je tedy vybaveno 13 účastníků. Kategorie „nedokončilo“ také upozorňuje na skutečnost, že právě tito uživatelé vypadávají z celorepublikových epidemiologických středoškolských studií (ESPAD) a stávají se těžko zachytitelnou skrytou populací. Tab. č. 20 – Vzdělání účastníků výzkumu (N=29) Ukončilo vzdělání SŠ bez maturity 9 SŠ s maturitou 3 Celkem 12

Pokračuje 2 2 4

Nedokončilo 8 5 13

S úrovní vzdělání úzce souvisí i ekonomická aktivita klientů NS, kteří se zúčastnili naší analýzy. Diskutabilní je kategorie“příležitostné brigády“, které jako svůj zdroj obživy uvedlo 6 klientů. Nezjišťovali jsme podrobně, co si pod tímto termínem klienti představují, ani kolik dnů v roce se této činnosti věnují. Co se týče nezaměstnaných klientů, 8 z 12 uvedlo, že jsou registrováni na úřadu práce.

- 16 -


Tab. č. 21 – Ekonomická aktivita u zkoumaného souboru (N=29) Stálé zaměstnání Ekonomicky aktivní 12 Příležitostné brigády Nezaměstnaní Nevýděleční 17 Studenti, žáci Invalidní důchod

6 6 12 4 1

K české národnosti se přihlásilo 26 klientů, k romské 2 a jen 1 klient udal národnost slovenskou. Zástupci jiných menšin či cizí státní příslušníci se v našem souboru nevyskytovali. Celkem jsme tedy zpracovávali 29 rozhovorů s klienty NS (K-center a terénních programů), 1 rozhovor s klíčovým informantem - bývalým pracovníkem terénního programu a 1 ohniskovou skupinu s pracovníky zastupujícími 4 zařízení (KC Benešov, KC Kolín, KC Mladá Boleslav a KC Nymburk). Zařízení NS ve Středočeském kraji, která byla o konání ohniskové skupiny informována a nevyslala své zástupce, jsou tedy K-centrum Příbram (z důvodů částečných úvazků v jiných zaměstnáních) a Centrum drogové prevence Kladno (z personálních a finančních důvodů; s pracovníky tohoto zařízením se nám nepodařilo navázat osobní kontakt; pouze si toto zařízení stěžovalo, že naše kontaktní dopisy a telefonáty nepřicházejí v dostatečném předstihu).

- 17 -


7 Analýza 8 Kontakt cílové populace s nízkoprahovými službami 8.1 Informovanost uživatelů o nízkoprahových službách Aby nízkoprahové služby (dále též NS) mohly v daném regionu skutečně efektivně fungovat, musí o nich cílová populace vědět. Počet uživatelů, kteří se rozhodnou NS využívat, velmi úzce souvisí s počtem uživatelů, kteří byli nějakým způsobem osloveni. Je důležité si uvědomit, že uživatelé nelegálních drog jsou skupinou dosti uzavřenou. Nekontaktovaní uživatelé se dokonce nazývají skrytou populací. Zvláště v počátečních stadiích rozvoje závislosti skrývají daní jedinci své užívání (před rodiči, ve škole...), a pokud nemají výraznější problémy (ztráta domova, zdravotní komplikace apod.), nic je ke kontaktu s jakoukoliv pro ně neznámou institucí nemotivuje. Velmi často též tito ohrožení jedinci, ať už v důsledku braní drog či na základě premorbidních osobnostních charakteristik, mají velké problémy v sociální komunikaci i v kontaktu s formální autoritou. Zároveň jsou však skupinou vysoce rizikovou, co se týče přenosu virových hepatitid či jiných komplikací způsobených užíváním nelegálních drog. Je tedy potřebné nalézat takové způsoby informování a oslovování skryté populace uživatelů nelegálních drog, které budou výše uvedená fakta brát v úvahu a budou i dostatečně účinné. Zaměřili jsme se proto na zkušenosti klientů z našeho souboru a zjišťovali, jaké je povědomí o službách NS mezi uživateli a jakými kanály se tyto informace šíří. Jako dostatečně informovaní o NS ve svém okolí se cítí 19 klientů (protokol 8) „...Já si myslím, že je to dost známý. Myslím si, že každej ví, že si to řeknou mezi sebou, kdo jako žije už trochu v tom světě.“ Na nedostatek informací si stěžovali pouze 3 klienti našeho souboru. Tento poměr však nemůžeme brát tak optimisticky, protože se jedná o uživatele, kteří jsou s nějakou NS již v kontaktu. Někdy může být i pro zkušeného klienta (např. z Prahy) obtížné najít poprvé dané zařízení, které mu doporučili kamarádi, (protokol 12) „...protože normální lidi, ty absolutně nevědí, když se zeptám na Kcentrum, a ty, který třeba vědí, co to je, tak ještě na tebe spíš koukaj divně.“ Jiný klient, který v době našeho rozhovoru byl v K-centru poprvé, vypověděl, že než ho tam ten den kamarád přivedl, tak o centru nevěděl nic, (protokol 10) „ ...ani že existuje.“ Pokusíme se podrobněji popsat jednotlivé způsoby, jak se informace o NS a zkušenostech s nimi mezi uživateli šíří, jak se klienti z našeho souboru o službách dozvěděli. Mapovali jsme také strategie, které jednotlivá zařízení k těmto účelům využívají. Pokusíme se též naznačit možná řešení problému jak efektivně a cíleně informovat co nejvíce uživatelů, kteří o službách nevědí.

8.1.1 Sdílení zkušeností a předávání informací mezi uživateli Hlavním a potenciálně i nejsilnějším kanálem šíření informací o NS jsou většinou sami uživatelé, kteří mezi sebou přirozeně komunikují a předávají si potřebné informace. To se projevilo i u klientů našeho souboru. Dvě třetiny všech účastníků (20 z 29) přímo uvedly, že se o NS dozvěděli od svých známých či kamarádů, kteří o daném zařízení či terénním programu již věděli. (protokol 07) „T (pozn.: tazatel): A jak ses dozvěděl o těch streetworkrech?

- 18 -


K (pozn. klient): No tak různě od kamarádů slyšíš, že támhle vyměňujou na ulici. Tak tam jdeš. Od kamarádů nebo spíš od známejch víš, že to funguje, takováhle funkce. T: A to káčko? K: Káčko? V káčku jsem byl poprvý, když mě pustili z Bílý Vody (psychiatrická léčebna, pozn. tazatele). To mi ukázal vlastně člověk, se kterým jsem byl v tý Bílý Vodě, a od tý doby jsem káčko navštěvoval pravidelně.“ Toto zjištění u našeho souboru, či spíše potvrzení všeobecně předpokládaného principu šíření informací, není samoúčelné. Pozitivní i negativní zkušenosti klientů s NS se samozřejmě přenášejí dále mezi skryté uživatele a mohou výrazně ovlivnit jejich odhodlání daných služeb využít. (protokol 22) „K: Hele, nejsem hluchej, nejsem slepej. Komunikuju. Komunikace mezi narkomanama je velice důležitá. Nepodceňujte to! Tak to je prostě. Ty lidi, když si spolu někde šlehaj někde na schodech v baráku, tak si povídaj spoustu věcí.“ Velmi častý je u klientů i názor, že to je nejpřirozenější a nejefektivnější cesta, jak se o NS dozvědět. Spíše se předpokládá, že se někdo aktivně vyptává. Není to tedy tématem spontánních hovorů mezi uživateli, (protokol 11) „...protože na to nepříjde řeč, většinou jsme pod vlivem, tak se bavíme o jinejch věcech.“ Klienti využívající pravidelně K-center či terénního programu uvádí jako jeden z nejdůležitějších zdrojů informací o nových službách či změnách samotné pracovníky NS. Pokud s nimi mají dobrý vztah, neobávají se s nimi dát do řeči i při náhodném kontaktu na ulici, spíše si toho hodně cení. (Protokol 18) „Když je potkám, tak oni řeknou, že tady maj pohodu, pohodičku, jo. Je to tady v pohodě, dáš si tady kafe...“

8.1.2 Informační letáčky a plakáty Spoléhat se pouze na šíření informací mezi klienty a jejich známými by velice brzy vedlo k poklesu nových kontaktů. Může se též stát, že v regionu existují i jiné skryté a poměrně izolované skupiny uživatelů drog, popřípadě izolovaní jedinci, kteří se o NS touto cestou nemohou dozvědět. Rozebereme zde podrobněji, co jsme zjistili o zkušenostech s informačními letáky a plakáty. Častým názorem klientů, ale i některých pracovníků NS je, že letáky mají smysl pouze tehdy, když je uživatel dostane přímo do ruky, například při náhodném kontaktu se streetworkery, a že jejich vylepování na různých místech po městě není účelné. (¨Protokol 3) „Letáčky? Když je někdo někomu dá do ruky, tak si toho všimne, ale jinak ne.“ Použití informačních letáčků a plakátů se však při kontaktování nových klientů velmi osvědčuje u terénního programu nymburského K-centra. Všeobecně platí, že takový způsob vyžaduje kvalitní a dobře promyšlenou obsahovou stránku. Leták by měl nějak zaujmout, něco hodnotného nabízet a přiblížit uživateli fungování NS, například zdůraznit princip anonymity či upozornit na mladý kolektiv pracovníků. Klient kolínského KC k letákům říká toto: (protokol 30) „No, asi ty letáky. Jenomže ty letáky, co tady mají, tak jsou hrozně takový stručný. Měli by to nějak roztáhnout.“ Ještě promyšlenější by měl být výběr umístění. Pravděpodobně zde zabírá i kvantita. (Protokol 31) T: „Jak se k tobě ty informace dostávaj?“ K: „Přes letáky. Když já jdu domů, tak je tam nalepenej takovejdle velkej leták prostě.“ (Protokol 13) K: „Hmm. No, jako visí to i u nás ve vchodě na nástěnce v paneláku.“ Tato metoda má jistě i svá úskalí. Jedním z problémů je aktualizace, bez které se může snížit pravděpodobnost úspěšného kontaktu. Každý leták by měl kromě výčtu hlavních služeb obsahovat aktuální informace o místě, dni a hodinách, kde probíhá terénní program, popřípadě kde a s jakou otevírací dobou fungují K-centra. (Protokol 14) K: „Tady byly takový reklamy... Letáčky, no. Byly ty samolepky nalepený.“ - 19 -


T: A kde to bylo, kde jsi to objevil? K: To bylo přímo jako někde ve městě na nějaký lampě nebo... T: Co ses tam dozvěděl? K: Jako že to bylo ve čtvrtek, prej jako tam a tam a já jsem tam tenkrát šel a nic. Tak jsem si říkal, že to asi nefunguje, a pak jsem po pár měsících zjistil, že to je v pátek, tak jsem tam šel, seznámil se s nima a používám ji do teďka, tu službu.“ Z ohniskové skupiny vedené s pracovníky NS vyplývá, že distribuce letáků v restauracích, hernách a barech cílovou populací často navštěvovaných se většinou míjí účinkem, protože majitelé či provozovatelé těchto zařízení nejsou ochotni tyto letáky ve své provozovně umístit, nebo to pouze přislíbí a následně letáky odstraní. (Protokol FG) „KC Benešov: Je to takový, že mi slíbí úplně všechno, a pak to tak jako zahoděj. Že to tak jako ty lidi nenajdou.“ Jako potenciálně účinné se jeví umísťování letáků do lékáren, kam si skrytá populace uživatelů chodí kupovat injekční materiál. Nemáme však dostatek informací o tom, do jaké míry jsou lékárníci ochotni spolupracovat takovým způsobem, aby se informace dostaly přímo k cílové populaci a neskončily v záplavě ostatních, mnohem poutavějších letáčků farmaceutických firem. Na úrovni spekulací by se dalo i předpokládat, že si tím vlastně lékárna může snížit tržby. Zkoušejí to např. pracovníci K-centra v Kolíně, zatím však bez zpětné vazby o úspěšnosti. (Protokol FG) „KC Kolín: My třeba máme dobrou zkušenost s tím, že ty letáky dáváme do lékáren, a tak, když někdo příjde pro stříkačky, tak mu dávají automaticky do ruky ten leták.“ Pracovníci nemají kontrolu nad tím, zda se tak skutečně děje a zda jsou lékárníci ochotni pomoci cíleně informovat uživatele, kteří u nich nakupují injekční materiál. Klienti též neuvádějí, že by se o KC Kolín dozvěděli právě prostřednictvím letáku z lékárny. Dá se tedy jen doporučit tuto možnost vyzkoušet a sledovat její účinnost. Na otázku, kde a jakou formou by se ještě mohli uživatelé o nabídce NS dozvědět, odpověděl i jeden z klientů: (protokol 12) „V lékárnách ještě.“

8.1.3 Spolupráce s médii a jiná celoplošná propagace Propagace programu harm reduction pomocí informačních stánků při speciálních příležitostech, dnů otevřených dveří a článků v médiích je jedním z cílů pracovníků NS. Na druhou stranu se tímto způsobem dozvídají o působení a konkrétní činnosti všichni občané, což může mít i své negativní následky. Jedním z nich může být například ztráta anonymity klientů v důsledku všeobecně známé polohy KC, což platí zejména na malých městech. Kontaktní centrum a jeho pracovníci se tak mohou dostat do konfliktu, který spočívá v loajalitě vůči klientům a na druhé straně naráží na obtíže při práci s rodiči nebo tendence celé místní komunity stigmatizovat a deklasovat uživatele drog (Libra, 2003). Takovéto šíření informací nezacílené přímo na uživatele drog je podle některých klientů spíše zbytečné a mohlo by být dokonce na škodu (3x explicitně vyjádřeno). (Protokol 05) „Já jsem rád, že to káčko funguje, že o něm vědí lidi, co berou a co ho potřebujou, a ten zbytek tý veřejnosti podle mě o něm nepotřebuje vědět, protože to nevidím jako chytrý, dělat nějakou propagandu. Billboardy nepomůžou“ Z takovýchto výpovědí se dá spíše usuzovat, že někteří klienti jsou velice citliví na svou anonymitu a že si nepřejí, aby kontaktní centrum a jeho poloha byly všeobecně známé. Vidí v tom jisté ohrožení. Jiným klientům propagace v médiích naopak nevadí a na otázku, co by přilákalo více klientů odpovídají: (protokol 12) „K: No, možná větší informovanost o těch káčkách a prostě vysvětlit jim, že i když se tam člověk zaregistruje, tak ty údaje, který jim tam řeknou, tak že je to jenom pro ně, že jo. ... T: „Kdo by jim to měl říct?“

- 20 -


K: „Sdělovací prostředky... víš jako nějaká anketa, nevím, prostě jako..“ Jeden z klientů dokonce odpověděl, že se o terénním programu dozvěděl poprvé z místního tisku. (Protokol 27) „Jako první z těch novin, no.“ Dobré pokrytí široké veřejnosti mohou poskytnout i regionální rádia. (Protokol 4) „...občas se to dá slyšet i v rádiu, tady boleslavským, že je někdo pozvanej a mluví se tady o K centru.“ Domníváme se, že pro systematické fungování kontaktních center, kam patří například i pohovory s rodiči uživatelů, je informování široké veřejnosti užitečné a žádoucí. Ve Středočeském kraji jsme se též nesetkali s žádnou újmou či konkrétní stížností klientů na tento způsob propagace NS.

8.1.4 Provázanost NS s ostatními zařízeními a službami v regionu Programy nízkoprahových služeb nemohou existovat izolovaně. Jednotlivá zařízení se o sobě snaží dávat vědět a zvyšovat tak pravděpodobnost kontaktu s cílovou populací. Konkrétně se jedná o šíření informací o fungování NS do základních a středních škol v daném regionu, instruování lékařů a psychologů působících v okolí a dále pak o vyhledávání cílové populace v jiných institucích působících v regionu (např. domovech mládeže). Tento postup se podle nám dostupných informací začíná realizovat v Nymburce a dobře funguje v K-centru Benešov. (Protokol FG) „Já bych řekla, že v Benešově je to káčko už přes 4 roky, takže je to takový už i mezi tou lékařskou veřejností hodně známý, že oni už vědí, že to káčko je, takže odesílají, nebo třeba my k nim odesíláme, když potřebujeme. A nemusíme jim nic vysvětlovat, protože už vědí. Jsme jako už zavedený.“ Daří se zde proto (KC Benešov) kontaktovat i ohroženou mládež dokonce ještě před začátkem užívání tzv. tvrdých drog či před rozvojem rizikového, tj. pravidelného užívání s injekční aplikací. To s sebou nese i nezanedbatelná rizika směšování různé klientely, tedy konkrétně dlouhodobých uživatelů navštěvujících převážně substituční a výměnný program a začínajících uživatelů či ohrožené mládeže. Pracovníci jsou si tohoto problému vědomi a snaží se ho řešit. Klienti využívající substituce například využívají zcela jiný vchod a čekárnu. Prostorová omezení a nedostatečný počet pracovníků (v zařízení pracují pouze dvě ženy) jim však tuto práci velmi znesnadňuje! Úzká vazba NS na systematickou a dlouhodobou primární prevenci užívání návykových látek není u zařízení v STK výjimkou. Podle našich pozorování a zjištění se to týká opět dvou výše zmiňovaných zařízení. V KC Nymburk se této činnosti věnuje zcela jiný tým pracovníků, kteří jen částečně sdílejí jedno pracoviště jako svou kancelář a preventivní program ve formě pravidelných setkání se žáky praktikují přímo na školách. Takový postup s sebou zřejmě nenese žádná výrazná rizika. V KC Benešov je situace poněkud složitější, probíhají zde exkurze žáků ZŠ přímo v K-centru. Zvyšuje se tím samozřejmě povědomí o NS službách. (Protokol 02) „Poprvý sem tu byla se základkou. To jsme šli nějak do káčka, no. ... A pak, když mně bylo 15, když rodiče přišli na to, že hodně šňupu, že se tátovi zdálo, že jsem nějaká divná, tak jsme sem šli a oni to se mnou řešili.“ (Protokol 11) „... Se školou jsme měli taky exkurzi pozdějš. ... Úplně poprvý jsem tam byl sám ještě před tou exkurzí. ... Takže po škole, když se mi nechtělo domů ještě, tak jsem se tam zastavoval, trávil jsem tam odpoledne. T: „A to jsi ještě nebral?“ K: „Ne. T: „A co jste tam řešili třeba?“ K: „Tak všeobecně jsme se tam bavili o všem, o problémech doma, nebo když jsem cokoliv potřeboval poradit nebo pomoct.“ T: „Takže už jsi to znal, a když jsi začal brát...“ K: „...tak jsem tam vlastně nacházel oporu dál v těch návštěvách tam.“ Problémem je slučování primární prevence s principy harm reduction. Oba programy jsou samozřejmě velmi potřebné a - 21 -


v případě KC Benešov i celkem dobře a se snahou rozvíjené. (Protokol FG) „...my jsme neklasický káčko s tím, že tam máme hodně tu primárku... jako prevenci. Takže tam choděj jak drogový lidičky, tak i čistý, takže tam máme relaxační místnost, kde řešíme i jiný věci.... záškoláctví, problémy s rodičema, s přítelem. Takže tohlencto tam máme fakt hodně, ještě víc než ty drogový, takže to je u nás nejvíce takový... taky hodně důležitý.“ Podle Libry (2003) je však tento problém vcelku rozšířeným. Spočívá hlavně v nejasné budoucnosti jednotlivých zařízení způsobené dotačními cykly, nedostatečné legitimitě samotných programů harm reduction a ohraničením výše dotačních zdrojů pro jednotlivé oblasti primární, sekundární a terciární prevence. V případě Benešova tedy jedno zařízení, omezené navíc nedostatkem prostoru a personálu, nemůže dlouhodobě suplovat obě velmi potřebné oblasti prevence. Není neobvyklé, že je uživatel do KC zaveden právě jedním z rodičů, který je o existenci a zaměření NS ve svém městě informován a hledá zde pomoc. S prací s rodiči počítají všechna zařízení a berou ji jako nedílnou součást fungování NS a výsledek poptávky ze strany rodičů. (Protokol FG) „KC Benešov: A ta dětská psychiatrička vede ještě rodičovskou skupinu.“ „KC Nymburk: ... Tam je to jako vystavený (informační brožury) a dost si to berou... dost jako rodiče si to berou nebo to dostávají... (na jiném místě) ...Spíš rodiče chtěj na pohovor, jsou odkázaný na někoho, najdou si lísteček a tak....“ Součástí nízkoprahových služeb je i schopnost poskytnout poradenství při práci s rodinou a partnery. Tuto činnost je možné provádět přímo v kontaktních centrech nebo prostřednictvím telefonu. Podobné intervence však již překračují působnost pouze na cílovou populaci a praktiky "harm reduction" a odpovídají spíše navrhovanému modelu lokálně specifických "drogových agentur" (Libra, 2003). Ty by pak mohly v rámci několika spíše oddělených, avšak plně navazujících a komunikujících modulů zabezpečovat jak nízkoprahové služby, zprostředkování léčby a následné péče pro uživatele drog, tak i poradenskou činnost pro rodinné příslušníky, partnery a v podstatě i celou občanskou komunitu. Agentura může sloužit i jako lokální informační středisko, které se podílí na koordinaci preventivních programů a na monitoringu drogového problému na regionální i národní úrovni.

8.2 Nástin možných strategií pro terénní program Aktivní vyhledávání cílové populace je možné pouze za předpokladu, že v rámci daného zařízení funguje i dobře rozvinutý terénní program. V opačné případě jsou pracovníci odkázáni převážně na propagaci formou letáků a na klienty, kteří do KC sami dorazí. Úplná absence terénního programu je tedy vcelku velkým nedostatkem či spíše rezervou. V případě námi sledovaných zařízení v STK není žádný terénní program pouze v Mladé Boleslavi. Na vině je opět nedostatek finančních prostředků, a tím pádem i nedostatek personálu, který by se této práci mohl věnovat. (Protokol FG) „KC Mladá Boleslav: No, já třeba vidím jako nedostatek to, že jsme tady jenom dva. Prostě bysme museli přijmout někoho třetího, kdyby jsme ten terén chtěli rozject. T: „A je to o tom, že jste teďka personálně podhodnocený a potřebovali byste další lidi a máte problém je sehnat, a nebo na ně nemáte peníze?“ KC: „Mladá Boleslav: No spíš na ně nejsou pořádně peníze.“ Pravděpodobnost kontaktu s dosud nezachycenými uživateli drog stoupá s dobře zvolenou strategií pro terénní výměnu injekčních setů. Dva klienti uvedli, že na terénní program narazili neplánovaně víceméně náhodou. (Protokol 03) „K: My jsme na ně tak náhodou narazili.“ (Protokol 26) „K: No... oni kluci přijeli do jednoho klubu, když jsme tam byli. ...“ Je jasné, že terénní pracovníci musí této „náhodě“ napomáhat a navštěvovat místa, kde se uživatelé shromažďují (parky, nádraží atp.)

- 22 -


Co usnadňuje dobrou orientaci v terénu? Kromě vlastních zkušeností se například pracovníci Kcentra Nymburk dobře orientují v nové lokalitě díky základním požadavkům na spolupráci ze strany městských úřadů, které terénní program spolufinancují. (Protokol FG) „P: A než se tam ten terén rozjíždí, tak vlastně vyžadujeme od toho úřadu, aby nám dal ... vytipoval nějaký lokality ... jednak kvůli sběru (použitého injekčního materiálu) a jednak kvůli kontaktu samotnýmu.“ Tento postup usnadňuje v první řadě prvotní fázi terénního programu, ve které jde hlavně o získání přehledu o místech, kde se místní uživatelé vyskytují. Úřad však může přispívat k vyšší efektivitě služby kontinuálně tím, že bude informovat o jakýchkoli změnách či o nových nálezech použitého injekčního materiálu. Velice precizní je z hlediska oboustranné informovanosti označování každého obalu nové injekční stříkačky samolepkou K-centra. Může sloužit k informování širšího okruhu klientů o adrese, otvírací době K-centra, telefonním kontaktu atp. Mohlo by to mít efekt například u těch uživatelů, kteří si nechají měnit nepřímo přes své známé. Druhou výhodou označování je informovanost terénních pracovníků o původu nalezených obalů. Dá se totiž docela dobře odlišit, zda je na daném místě zanechali klienti měnící si prostřednictvím NS, nebo zda jsou koupené v lékárně. (Protokol FG) „K-centrum Nymburk: Tak vlastně když najdeme ty obaly, tak je nám to celkem jasný. Když někam vyjdeme do města a najdeme tam poházený naše obaly od stříkaček ...“ Dále je dobré vycházet klientům vstříc tak, aby zvolené místo pro pravidelné schůzky bylo dobře dostupné. Každodenní náplní závislých klientů je časově velmi náročné obstarávání finančních prostředků a následný nákup samotné drogy, z čehož vyplývá i jejich malá ochota odchylovat se kvůli výměně od svých obvyklých tras. (Protokol 08) „D: Protože než bůhvíkde shánět streety, to si radši skočím do jakýkoliv lékárny.“ Krom toho, že místo by mělo být známé a dostupné, mělo by být zároveň dostatečně diskrétní. Klienti neradi mění tzv. „na očích“. V následující ukázce mluví klient o tom, jak by si představoval terénní program a jeho fungování. (Protokol 1) „Kdyby měl třeba nápis a já bych ho potkal na ulici, tak by to vypadalo blbě, to bych mu jako řekl, hele pojď sem, ať nás nikdo nevidí. Já nechci bejt nějak extra provařenej.“ Další ukázka dokládá, že diskrétnost nemusí být nějaký velký problém, mnohdy stačí poodejít pár metrů, nebo se jakkoliv skrýt před zraky kolemjdoucích. (Protokol 24) „V tomdletom prostě, ty holky, když jim naznačim, že bych chtěl měnit, tak vodejdou se mnou ven a vůbec by je nenapadlo, že by tady... Rozumíš, dodržujou soukromí a takovýdle věci. To je jako jejich plus. A to je důležitý.“ Stejně důležitá je i frekvence návštěv terénního programu v daných obcích. Streetworkeři jednotlivých zařízení, která mají terénní programy (Nymburk, Příbram, Kolín), vyrážejí do terénu i několikrát týdně, avšak na určitou lokalitu je téměř vždy vyčleněn pouze jeden den v týdnu. Toto omezení vyplývá z finančních a personálních možností jednotlivých zařízení, ale z pohledu uživatelů je to málo. (Protokol 26) „Jako někdy by to mohlo bejt 2x tejdně.“ S vyšší dostupností terénního programu by mohl několikanásobně vzrůst i počet vyměněných jehel. (Protokol 24) „Vy toho člověka tady potřebujete! Jinak to nemá skutečnou efektivitu. Kdybyste tady toho člověka měli pořád, tak těch buchen je 3x tolik. 10x tolik.“ Pokud je jako den terénního programu v daném městě zavedeno např. pondělí, můžeme se setkat s reakcemi, že by bylo lepší, kdyby přijížděli v pátek před víkendem, vyměnilo by se prý více. (Protokol 24) „Ty lidi začínaj shánět ty buchny teprv v pátek v 10 hodin večer – teprv!“ K podobnému problému dochází, pokud na den terénního kontaktu vychází svátek, a tedy i pracovní volno. (Protokol 26): „Ale třeba o svátcích zrovna tady nebyli. O svátcích nepracujou“. Pokud by však terénní pracovníci přijeli v náhradní termín neohlášeni a klienti by o jejich přítomnosti nevěděli, k žádnému plánovanému kontaktu by s největší pravděpodobností stejně nedošlo. Streetworkeři z Nymburka takovou situaci řeší způsobem, jak o tom hovoří další z jejich klientů. (Protokol 27): ...voni říkali jako jo, nepřijedem, je volno v pondělí. Říká: V pátek zavolej, prostě přijedem... Ale nezavoláme, buď si na to nevzpomenem, nebo nás to prostě nenapadne...“

- 23 -


Za jedno z východisek, které se pro zvýšení efektivity nabízí, pokládáme včasné plánování. V praxi to znamená začít s informováním klientů o náhradním termínu terénního programu minimálně dva týdny před takovým datem, je-li to možné. Počet klientů, kteří si sami mění, je ovlivněn i denní dobou. Naplánovat časový harmonogram terénních služeb tak, aby vyhovoval každému, je určitě nemožné, nicméně jako vhodnější se klientům jeví odpolední hodiny. Obzvláště je to zdůrazňováno klienty, kteří pracují a nemohou se kvůli tomu přizpůsobit. (Protokol 09) „Já jsem si na to už zvykl, ale ostatním to vadilo, že to bylo brzo. To je od půl jedenáctý do půl dvanáctý, takže vono jako některý lidi makaj a nedostanou se tam. Tak to dávaj jinejm lidem, ať jim vyměněj, no. Kdyby to bylo tak od tý jedný do těch dvou, tak by to bylo lepší.“ (Protokol 03) „Myslím, že po tý práci, po tý třetí by to bylo aktuální. A tak do těch čtyřech, do šesti.“ Možnost telefonického kontaktu mezi klientem a zařízením a následné domluvené výměny se nabízí jako jedno z možných řešení těchto problémů. Jednu ze slabin takového výjimečného rozšíření služby však vidíme v efektivitě. Pokud by byli pracovníci s klienty dohodnuti na telefonickém kontaktu, měli by být schopni a ochotni výměnu provést, a to třeba i jen kvůli jedinému uživateli. Musel by to tedy být někdo, kdo v daném městě či obci bydlí. (Protokol 24) „... proč voni nevyužijou tý holky a nevymění si u ní. Protože tady není. Už jsem ti na to vodpověděl. Neni, neni, neni. Ten člověk je tady potřeba. Takhle, 0602, bla bla bla..., tam zavoláš, dostaneš buchnu. Nazdar. Do 10 minut. Nebo bude tady dneska. Člověk, kterej tady bydlí. Nemůže sem dojíždět, chudák holka... A jde vo stříkačky. Vo ty jiný věcí, na těch nám záleží, ale jde v první řadě vo ten čistej nástroj.“ Co si o tom myslí pracovníci NS? Takovému řešení se ve snaze uchránit soukromí a udržet určité hranice brání pracovníci K-centra Nymburk. (Protokol FG) „KC Nymburk: My máme jako zásadu, že u nás jako v městě v místě bydliště nedělá ten, kdo dělá terén a ani nedělá s rodičema, který tam bydlej.“ Oproti tomu pracovníci benešovského K-centra to naopak považují za součást své práce a tuto výměnu „na zavolanou“ provozují. (Protokol FG) „KC Benešov: Já tedy nevím, ale já jako když jsem už začínala, tak mně to bylo předestřený, že jako to k tý práci patří a že je to běžný, že zavolají třeba i v devět večer a že to je běžný.“ Takový způsob práce je jistě náročný, a proto by se nemělo zapomínat na psychohygienu pracovníků. Pokud se pracovníci rozhodnou takovou službu poskytovat, měli by si stanovit určitá pravidla. Jako rozumný kompromis se nám jeví tento postoj. (Protokol FG) „KC Kolín: Já v tom třeba nevidím žádnej problém, možná jako to je tím, že ty naši klienti jako po mobilu se s námi moc nekontaktujou. Jinak jako mě osobně to neomezuje... ... myslím, že je jako dobrý to říct a vytyčit ty hranice, hele já nejsem žádná donášková služba. Využívej... ale víš, kde máme kontaktní místo, nauč se to.“ Že je taková služba v mnoha ohledech žádoucí a že by přitom mělo být rozlišováno, komu a za jakých podmínek ji poskytovat, názorně vysvětluje bývalý pracovník KC v Kolíně. (Protokol 15) „...a pak jsem měl klienty, který jsou třeba takový, který na to nemaj, aby tam... jako třeba kluk s holkou, který maj tříměsíční dítě a teď on chodí do práce a ona je doma s dítětem, tak se nechtěj někam kodrcat a nechtěj bejt viděný s těma lidma, tak jsem se s nima domluvil, že není problém: Máš na mě číslo, já mám číslo na tebe, takže zavolej mi, já přijedu na kole k tobě domu a dám ti konťák, ty mi tam naházíš špinavý... Já myslím, že člověk by měl... nemůžeš z toho dělat rutinu, jakože dril, to by byla fakt pakárna. Pokud máš zájem těm lidem fakt pomoct, tak se musíš přizpůsobit ty jim, když vidíš, že to je nutný.“ Rádi bychom si povšimli ještě jednoho problému, který některým uživatelům znesnadňuje výměnu injekčního materiálu. Obzvláště při menší frekvenci návštěv terénních pracovníků je pro oboustrannou spokojenost a fungování výměnného programu nutné, aby si klient použité i nové injekční stříkačky a jehly schovával a měnil je vždy ve větších počtech. Tomuto požadavku však nemohou dostát

- 24 -


všichni, protože... (protokol 12) „...vono některý lidi... že ještě rodiče o nich nevědí, že berou, takže skladovat si doma injekční stříkačky je vlastně tak akorát, aby si udělali průser.“ Pracovníci NS si to uvědomují a nepostupují v takovém případě striktně podle pravidla kus za kus. (Protokol FG) „KC Benešov:...třeba klienta, kterého jsem měla, tak ten když začal chodit, tak nenosil nic, a tak jsem se ho ptala proč a on mi řekl, že to musí likvidovat, aby mu to rodiče nenašli. Ale teď už teda trošku nosí, ale 3x míň než dostane.“ V tomto případě je zřejmě nejlepším řešením naučit ho použitý materiál likvidovat bezpečně, například zahazovat v zavřené PET láhvi atp. Otázkou zůstává, zda klient, který se z tohoto důvodu použitých jehel ihned zbavuje, bude využívat výměnný program. Může pro něj být stále ještě atraktivní, pokud ví, že když nic nepřinese, dostane například maximálně dva injekční sety. Zbývající sety si v takovém případě bude muset stejně koupit nebo v horším případě je bude používat opakovaně či dokonce sdílet s někým jiným.

8.3 Kontext prvního kontaktu uživatelů s NS Prvním kontaktem rozumíme první setkání uživatele s nízkoprahovou službou v rámci terénního programu nebo přímo v kontaktním centru. První kontakt je ze strany uživatelů nelegálních drog jistě vnímán jako jisté ohrožení a je doprovázen řadou obav a strachu. Pro možnosti další práce s uživatelem je určující, jaký obrázek si o daném zařízení udělá. Počáteční negativní dojmy se jen těžko odbourávají a i díky sdílení zkušeností mezi klienty mají silný vliv na křehkou důvěru uživatelů v tento typ zařízení. Je proto dobré se tomuto tématu věnovat podrobněji.

8.3.1 Klienti poprvé nechodí sami Spíše pravidlem je u zkoumaného souboru fakt, že poprvé nepřichází klient sám. Velké obavy z neznámého se tak zmenšují, nováček je „zaškolen“ již zkušenějšími kolegy. (Protokol 11) „T: A když to bylo poprvý, to jsi sem šel sám, nebo s někým? K: S klukama. T: A šel bys sem i sám? K: Čoveče, asi ani ne, poprvý. To asi ne, no. To bych si myslel, jako že nevěděl bych, co vod toho mám čekat, ne prostě.“ Někdy, a to zvláště klientů mladších, kteří užívají kratší dobu, je to dokonce nutná podmínka. Potřeba afiliace přirozeně roste při styku s neznámým a úzkost vzbuzujícím podnětem či zkušeností a je výraznější právě u nižších věkových skupin. Následující ukázka je od klienta, který užívá pervitin již tři roky, z toho rok injekčně, a který má za sebou první dvě návštěvy K-centra. (Protokol 10) „T: Budeš tam chodit? K: Vždycky s ním (ukazuje na kamaráda). T: A jak často plánuješ, že se tam stavíš? K: No, až půjde on, tak půjdu já. T: To znamená? K: Sám tam nejdu. T: Proč? K: Nejdu sám, nevím, asi se bojím, nejdu sám. T: Čeho se bojíš nebo koho se bojíš? K: Nevím, tak prostě když mám u sebe kamarády, tak se cejtím líp, kdybych tam seděl sám a přišel by třeba ten pan doktor, tak já nevím, co bych dělal.“

- 25 -


8.3.2 Očekávání klientů před prvním kontaktem s NS Velice zajímavé výsledky přinesla otázka na očekávání uživatelů před prvním kontaktem s NS. Při rozhodovacím procesu zda NS vyhledat a kontaktovat, hraje klíčovou roli, co se již uživatel dozvěděl, jak konkrétní představu si z dostupných informací vytvořil. Celkem 12 klientů uvedlo, že před první návštěvou neměli vůbec představu, co mají od příslušného zařízení očekávat. (Protokol 6) „No, vůbec jsem neměl tušení, šel jsem sem na kafe v zimě do tepla.“ Oproti tomu 9 klientů už mělo nějaké informace a vědělo, jak NS zhruba fungují a jaké služby poskytují. (Protokol 9) „No, že si tady jako můžu měnit stříkačky, že tu dostanu ty čisticí prostředky... jako dezinfekci, vatu, kondomy, poraděj mi.“ Ostatní klienti si svá očekávání buďto nepamatují, nebo se nevyjádřili dostatečně jasně. (Protokol 24) „Ze začátku na mě to působilo... já si to pamatuju, v těch začátcích, to bylo takový rozháraný.“ Zaměřili jsme se též na emoční komponentu očekávání před prvním kontaktem. Pozitivní představu o NS měli před svým prvním kontaktem jen 4 klienti! (Protokol 5) „...věděl jsem to prostě, že to káčko je nízkoprahový a že je lidský, že se člověk tady nemá čeho bát. Že to je v pohodě tady. Že tady pracujou mladý lidi, že to není zcela konvenční zařízení.“ Jako odpovědi bez emočního zabarvení jsme vyhodnotili 12 výpovědí. (Protokol 22) „Já nevím, jaký bych měl mít pocit? Nevím, normální... Přijdu do káčka.“ Spíše negativní pocity mělo 13 klientů. Některé z těchto výpovědi nemají tak výrazný náboj a jedná se spíše o očekávání, že nastanou nepříjemnosti. (Protokol 14) „Já jsem čekal, že tam budou nějaký lidi, co ti budou kecat nějaký nesmysly, že ti budou říkat, ať toho nechám a takový věci, ne.“ Přímo k prožitku strachu z první návštěvy se přiznalo 6 klientů. Jeho příčinou byla většinou hrozba z prozrazení, že se to dozví rodiče nebo že bude nějakým způsobem uvědoměna policie. (Protokol 30) „Měl jsem strach. Hlavně jsem nevěděl, jak to tam funguje a každej říkal, abych tam nechodil, že je to provar.“ Z této ukázky je dobře patrné, že představy o propojení NS s policií nejsou ojedinělé a že se uživatelé v těchto obavách spíše podporují, než aby si je navzájem vyvraceli. Nabídka čistých jehel a ostatního materiálu je, zdá se, natolik lákavá, aby uživatelé své obavy překonali. (Protokol 27) „A jak jsme tam šli... tak prej že to budou policajti... takový prostě, nevím, na jednu stranu píčoviny, víš co. Ale když jsme tam byli... prý: Jak máme vědět, že támdle v keři nemáš kameru a já ti to tady dávám, víš co... Prostě pak řekneš: Půjdeš se mnou!... ... Za pár týdnů. Prostě pak tam už chodila většina známejch. Jsme si říkali, když tak jdem všichni, když tak budem spolu zavřený (pozn. smích)." Jako zdravotnické zařízení s klasickou výbavou a obsazením (čekárna, zdravotní sestra, lékař, léky atp.) si K-centrum představovalo celkem 5 klientů, přičemž se jim tato varianta nezdála nijak lákavá. Podporovala totiž jejich nejistotu. (Protokol 20) „...že jsem nevěděl, jak to bude, jestli to bude jak v nějakým zdravotnickým zařízení, jména a tadyto.“ Zdravotnické prostředí bylo spojováno i se starším a nevlídným personálem. V následující ukázce se k těmto představám opět připojil dost silný strach. (Protokol 10) „No, bál jsem se, že mi tam budou něco dělat. Cpát prášky nebo něco takovýho. ... Doktoři. ... Trošku jako blázinec, nelžu, bez píči.“ Bohužel, zřejmě není v povědomí všech potenciálních klientů, že se jedná o službu zdarma! V našem souboru si 2 klienti vzpomněli, že se domnívali, (protokol 4) „že se to musí platit všechno.“ To nás opět dovádí k názoru, že při propagaci (pomocí médií a letáků atp.) by se ani tyto „samozřejmé“ okolnosti neměly opomíjet a že je dobré je uvádět a možná i zdůrazňovat.

- 26 -


8.3.3 Zkušenost s prvním kontaktem Srovnáme-li očekávání s konkrétní zkušeností s prvním kontaktem, tak jak to vnímali sami uživatelé, vyznívá to pro NS již značně lépe. NS ve Středočeském kraji a jejich personál je vnímán v naprosté většině případů velmi pozitivně. Pouze jedna klientka popisuje svůj první zážitek jako... (protokol 18) „...otřesnej, protože... v tý době jsem hero brala asi tak rok a jsme byli tady a nějak jsem nevěděla, neviděla ty fetky jako... až tam ...ee. No a zápis... co je... jestli máme kód. Jsme řekli, že ne, tak jenom jméno a co berem? A já tehdá řekla, že nic. A tak řekli, ať jdu pryč. Já bych to nepřiznala.“ Vzhledem ke své krátké zkušenosti s drogou byla spíše šokována situací dlouhodobých uživatelů a jejich zanedbaným vzhledem, k čemuž se přidal nevhodně načasovaný požadavek na registraci. Klientka mohla cítit ohrožení, pokud by se (jindy ne tak ohrožujícím) vstupním rituálem měla ztotožnit s dotyčnými „ztroskotanci“. Podobný pocit se objevil ještě v jednom rozhovoru. Klient, který měl celkově pozitivní dojem, se prý nejprve zarazil, (protokol 12) „jaký tam vůbec lidi se dají potkat. Jaký trosky se mezi náma ještě jako pohybujou. Do tý doby jsem to na ulici neviděl.... Já jsem z toho byl vykulenej jak zajíc.“ Tento fenomén se týká spíše prvního kontaktu v pražských zařízeních, jež jsou plně vytížena uživateli, kteří žijí „na ulici“ a kteří jsou nuceni využívat denně i hygienický servis NS. Zařízení ve Středočeském kraji nepůsobí tak odstrašujícím způsobem. (Protokol 29) „No, že káčko v Benešově mi přišlo jako oproti třeba tomu Drop-inu víc rodinný, jo.“ Veskrze pozitivní přijetí služby doprovázené určitou zdrženlivostí se objevilo u 3 klientů. (Protokol 3) „Akorát mě zprudilo to, jak se tě tam ptají, co bereš a tak. To bylo takový nepříjemný pro mě, ale... Na začátku, ten úvod byl takovej, že si musel... ale jinak ... já jsem si tam chodil jak do klubu.“ Ostatní klienti byli spokojeni, poté, co zažili první kontakt, se jen mírně lišili v intenzitě této spokojenosti. První úroveň se dá označit jako spokojenost bez jakéhokoliv překvapení či konkretizace. Do této kategorie jsme zařadili výpovědi 8 klientů. (Protokol 11) „No, já myslím, že tak nějak to odpovídalo.“ Druhá úroveň spokojenosti je charakteristická doprovodem pozitivního hodnocení. Do této kategorie jsme zařadili 17 klientů! (Protokol 4) „No úplně jiný, o něčem jiným to bylo. ... No vlastně, že ty lidi, co tady pracujou, že jim vlastně žádnej narkoman není lhostejnej, že se snažej pomoct. Navrhujou léčení. Znám lidi, který jsou bez domova, že se tady můžou ohřát, najíst se.“ Většinou je nejvíce oceňován neodsuzující, spíše kamarádský přístup. V následujících ukázkách je hezky patrné překvapení, kontrast zkušenosti a očekávání. (Protokol 9) „No nečekal jsem tohleto, čekal jsem to horší. Že to bude takhle, že příjdu a že si popovídaj. Nebylo to žádný okýnko. Normálně jsem přišel a komunikovali se mnou na rovinu.“ (Protokol 14) „...vůbec jsem nečekal takový sympaťáky, to jsem vůbec netušil. Jsem si myslel, že to budou nějaký, co tě nutěj, aby si se šel třeba léčit.“ (Protokol 28) „Jako vo 100, vo 200 procent lepší realita! ... Je to tady zajímavý, líbí se mi tady.“ K těmto ukázkám není podle našeho názoru co dodávat, uvádíme je zde proto, aby mohly všechny pracovníky zahřát u srdce.

8.3.4 Kódování klientů NZ Kódování slouží k identifikaci a evidenci klienta NZ za současného dodržování anonymity a etických norem. Sjednocený systém výkaznictví má veliký význam pro kolekci epidemiologických dat, pro možná intervenční opatření a následnou evaluaci poskytovaných služeb. S jeho zaváděním do praxe se začalo v roce 2002. Diskuze o podobě jedinečného, zapamatovatelného a přitom stále anonymního kódu (NMS, 2004) vyústila v následující řešení. Kód klienta je složen z počátečních tří písmen křestního jména matky, čísla určujícího den narození, dále počátečních tří písmen křestního jména klienta a čísla

- 27 -


určujícího měsíc narození. Například klient Josef, jehož matka se jmenuje Marie a který se narodil třináctého května, bude mít kód MAR13JOS05. Zajímali jsme se, zda klienti mají potíže s přijetím kódů. V celém souboru se neobjevily žádné stížnosti nebo negativní reakce na toto téma. Klienti, kteří již mají svůj kód déle, ho berou jako samozřejmost nebo alespoň jako normální věc. (Protokol 12) „No, když jsem sem přišel, tak se mě zeptali, protože tady mají nějakou tu knihu příchozích, tak se mě zeptali, jestli mám nějakej kód, a vlastně ten kód je všude stejnej po těch káčkách. Tak jsem nahlásil kód a oni si zapsali čas, no a pak jsem vlastně šel k tomu psychiatrovi až na mě přišla řada.“ Klienti samozřejmě přemýšlejí, jestli je nahlášení vlastního kódu může nějak ohrozit či prozradit, nezdá se však, že by jeho přijetí mělo být nepřekonatelné. (Protokol 13) „T: Kódy ti nevaděj? K: Ne. Naši to všechno už vědí, tak se nemusím něčeho ... jako taky jsem přemejšlela nad tím, jestli to pak nejde někam dát, nebo takhle... ale i kdyby jo, tak mi to je jedno, že jo.“ Podle pracovníků NS se větší vlna nedůvěry objevila, když byly kódy hromadně zaváděny, a to zejména u těch klientů, kteří již NS nějakou dobu využívali bez kódů. (Protokol FG) „KC Mladá Boleslav: No, když jsme zavedli ty kódy, tak si mysleli pomalu všichni, že to je pro policajty a že to v tom mají prsty policajti a že je budou sledovat. ... No, mluvili o tom a nechtěli ty kódy pořádně dávat. Že se báli, že to je pro policii, a strašně dlouho trvalo,než jsme jim vysvětlili, že ne. A už to jede nějakou delší dobu ty kódy a furt se nic neděje, tak už k tomu mají nějakou větší důvěru.“ V současné situaci jde jen o nové klienty, které je třeba informovat o funkci a bezpečnosti kódu. Včasná informace o existenci kódů je velice důležitá, nemělo by to být nějaké tabu, protože (protokol FG) „KC Benešov: ... když už ten kód po nich chci, tak já jim napřed vysvětlím, proč to je a co to je a že ho z toho nikdo nemůže vyčíst z těch písmen a čísel, tak jako že to vezmou jako. A ani nepřemejšlej už dál, že by to bylo zneužívaný, prostě to vezmou jako fakt. ...Ale jako už napřed jim to řeknu, že tam o nic nejde.“ Pokud nový klient již něco o kódech ví, je pro něho mnohem snazší jej přijmout, necítí se zaskočen. (Protokol FG) „KC Nymburk: U nás jako hodně viděj ty kartičky u těch, co už k nám třeba choděj. Že jako už viděli tu kartičku nebo jako terén to ukazuje. Už o tom vědí.“ Při práci v terénu je to otázkou citu a pracovník musí individuálně posoudit, kdy je ten pravý čas se o tom s klientem pobavit. (Protokol 15) „Já když jsem dělal, tak už jsem těm lidem o tom říkal, viď. Takže jako nevím... to musíš odhadnout sám, kdy je ten pravej čas. U některejch lidí si pochopil, že není problém, že je to o tom, aby si někde napsal XY5630, a tím pádem on má ještě větší jistotu, že o něm nikdo neví. A zas jako člověk, kterej víš, že je Franta Novák, a on to ví, že ty víš, že je Franta Novák, a jakmile by měl dostat XY1619, tak se začne cukat, víš co. To je podle mě o tom čase. Když ti budou důvěřovat, tak není problém ani takový lidi, který mají vrozenou nedůvěru, přesvědčit, že o nic nejde.“ Důležité je zdůraznit, že není nutné nechat se evidovat pod kódem. Klient má samozřejmě možnost volby. (¨Protokol FG) „KC Nymburk: U nás vlastně, pokud si ten kód nechtějí vzít, tak jsou vedeni bez kódu anonymně a můžou tam chodit taky. Ten kód není podmínka.“

8.4 Skrytá populace z pohledu klientů NS 8.4.1 Prevalenční odhad problémových uživatelů Ptali jsme se klientů z našeho souboru, zda znají ve svém okolí někoho, kdo užívá pravidelně tzv. tvrdé drogy a přesto nevyužívá NS. Kromě důvodů a okolností nás zajímal také odhad počtu těchto nezachycených uživatelů. Ne vždy jsme se dočkali číselného vyjádření. (Protokol 18) „Jako, pár lidí tady je, ale...“ V takovém případě jsme porovnali počet lidí, o kterých ví, že „jedou v drogách“, s počtem lidí, o kterých ví, že využívají NS. Výsledky jsme roztřídili do tří intervalů. Nejedná se o žádná přesná čísla, jen o jakýsi přehled odhadů: - 28 -


  

nezná takové, nebo si teď nikoho nevybavuje: zná jich jen pár, maximálně 5: zná jich dost, více jak 5:

5 klientů 7 klientů 17 klientů

Z přehledu je patrné, že již zachycení klienti s převážně pozitivní zkušeností s NS znají relativně dost uživatelů, kteří služeb nevyužívají. Na ohniskové skupině jsme se zeptali pracovníků na odhad, jak je velká skupina uživatelů, které nemají zachycené. Dva pracovníci si netroufli odhadnout ani přibližný počet. (Protokol FG) „KC Benešov: Já tedy si netroufám nějak tipnout, jak je velkej ten okruh, kterej k nám nechodí.“ „KC Nymburk: Já to ani neodhadnu.“ Alespoň řádově vymezit celkový počet všech problémových uživatelů v regionu se pokusili pracovníci ... (protokol FG) „KC Kolín: No tak třeba si myslím, že to je o desítkách a ne o tisících, ale odhadnout se to nedá.“ a „KC Mladá Boleslav: Já bych řekl, že tady Boleslav plus okolí tak by se dalo mluvit o stovkách.“ Klíčový informant odhadoval počet problémových uživatelů v Kolíně a okolních vesnicích (protokol 15) „To by bylo víc, no. To by možná kolem těch 200 lidí bylo.“ Protože je tento údaj z hlediska plánování služeb důležitý, pokusili jsme se stanovit odhad celkového počtu problémových uživatelů v celém Středočeském kraji (celkem 3.350 - NMS za rok 2003) na základě údajů a počtu obyvatel v jednotlivých okresech (údaje jsou ze sčítání lidu v roce 2001 - ČSÚ). Počet obyvatel ve věkové kategorii 15-59 let za každý okres byl přepočítán na procentuální podíl na celkovém počtu obyvatel kraje v této kategorii. Dále jsme podle tohoto procentuálního podílu rozpočítali celkový odhad počtu problémových uživatelů zpětně na jednotlivé bývalé okresy. Poslední sloupeček tabulky č. 22 by tak měl obsahovat hrubý přepočet prevalenčního odhadu problémových (nikoliv všech) uživatelů nelegálních drog ve STK pro jednotlivé regiony. V tabulce ovšem nejsou zohledněna specifika jednotlivých regionů (například průmyslová výroba, velikost městské aglomerace či dopravní spojení s hlavním městem atp.), která se na celkovém počtu problémových uživatelů nelegálních drog samozřejmě podílejí. Což se týká např. Mladé Boleslavi či Kladna. Pro určitou orientaci však mohou naše odhady posloužit dobře. Srovnáme-li je s odhady pracovníků, tak se vcelku shodují. Tab. č. 22 - Hrubý odhad problémových uživatelů podle údajů ČSÚ a NMS Celkový počet Procentuální Hrubý odhad obyvatel podíl počtu ob. celkového počtu Celkový počet Bývalé okresy ve věku 15-59 let* ve věku 15-59 problémových obyvatel* v daných uživatelů okresech Benešov 93 156 60 385 8,25% 276 Beroun 75 684 49 185 6,72% 225 Kladno 150 198 98 182 13,41% 449 Kolín 95 700 61 873 8,45% 283 Kutná Hora 73 628 47 284 6,46% 216 Mělník 94 677 62 087 8,48% 284 Mladá Boleslav 114 325 75 749 10,35% 347 Nymburk 84 132 54 359 7,43% 249 Praha – 62 996 8,61% 289 96 061 východ Praha – západ 83 089 54 288 7,42% 249 Příbram 107 739 70 414 9,62% 322 Rakovník 54 084 35 126 4,80% 161

- 29 -


Celkem

1 122 473

731 928

100%

3350**

Zdroj: *Obyvatelstvo v jednotlivých okresech Středočeského kraje k 1.3.2001 (www.czso.cz); ** Údaj NMS 2003 (viz Charakteristika kraje Tab. č. 8); Pozn.: Pro přesnější vyjádření počtu problémových uživatelů pro jednotlivé okresy (bráno územně) jsme procentuální zastoupení počítali na základě věkové kategorie 15-59 let.

V rámci kvalitativní analýzy námi získaných dat jsme se též pokusili pomocí nominační techniky o odhad počtu klientů v kontaktu ITR (In-treatment rate) podle metodiky použité v rámci studie PAD (Mravčík a Zábranský, 2001). Celkem bylo vyhodnocováno 27 archů od klientů, kteří validně odpověděli na všechny otázky potřebné pro výpočet ITR, tj., kolik z respondentových přátel má problémy s drogami, kolik z nich využívá NS a kolik z nich se v posledním roce léčilo. Výsledky zobrazuje následující tabulka. Tab. 4. 23 – Odhad ITR pomocí nominační techniky na souboru 28 klientů NS Celkový počet validních archů Průměrný počet přátel majících problémy s drogami Průměrný počet přátel, kteří se v posledním roce léčili v abstinenčně orientované léčbě Průměrný počet přátel, kteří využívají NS Odhad ITR pro léčbu v posledním roce Odhad ITR pro NS

27 36,7 4,7 19,2 0,128 0,523

K odhadu celkového počtu uživatelů (tedy klientů NS a skryté populace dohromady) v STK nemáme bohužel k dispozici potřebné statistiky. Ve výroční zprávě ČR (2002) jsou totiž evidovány pouze počty žadatelů o první léčbu a žadatelé o léčbu podle jednotlivých druhů drog, nikoliv podle jednotlivých typů zařízení (údaje jsou sloučeny). Nedostali jsme se tedy k potřebnému počtu všech klientů evidovaných v roce 2003, pouze v NS, pouze ve STK. Toto číslo bychom pak vydělili odhadem ITR pro NS a získali tak odhad celkového počtu problémových uživatelů drog nominační technikou. Získané údaje můžeme ovšem alespoň ilustračně převést na procenta. Podle klientů z našeho souboru je tedy odhadem v kontaktu s NS 52,3% všech problémových uživatelů. Pro srovnání uvádíme údaj Národního monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti (Mravčík et al., 2003), které pro rok 2002 uvádí, že v kontaktu s NS je 59,5% všech problémových uživatelů heroinu a pervitinu, což je vzhledem k jiným státům vynikající procento záchytu problémových uživatelů. Údaje jsou tedy řádově srovnatelné. Chceme však upozornit na fakt, že na námi zjištěných 52,3% se jistě velmi značnou mírou podílí NS v Praze a že se zdaleka nejedná o jasně oddělený záchyt klientů NS v STK. Zkreslení způsobená vlivem polohy Prahy mohou v údajích v této zprávě být relativně výrazná a bez provedení studie zaměřené na využívání pražských NS služeb ze strany klientů STK není možné míru zkreslení uspokojivě odhadnout. Podle klientů našeho souboru se odhadem za poslední rok léčilo cca 13% všech problémových uživatelů. Do tohoto odhadu započítávali naši respondenti většinou i jedince, kteří léčbu nedokončili a setrvali v ní pouze několik dní. Zajímal nás též podíl injekčního užívání v rámci všech problémových uživatelů z pohledu klientů z našeho souboru. Tento údaj jsme sledovali ve formě odpovědi na otázku, kolik z respondentových přátel, kteří mají problémy s drogami, si je píchá. Úplné odpovědi jsme získali pouze od 19 klientů z našeho souboru. Z průměrného počtu 39,2 jejich přátel majících problémy s drogami jich průměrně 27,2 užívá injekčně, což činí cca 70%. Rádi bychom zde uvedli, že se jedná pouze o velmi orientační prevalenční odhady založené na odpovědích 27 (resp. 19 pro odhad injekční aplikace) klientů z našeho souboru. V rámci analýzy potřeb klientů NS jsme nesledovali žádné jiné kvantitativní ukazatele, které bychom mohli použít jako - 30 -


nezávislé zdroje informací. Výsledky též, jak již bylo popsáno, nesledují čistě charakteristiky NS v STK, nýbrž jsou do velké míry ovlivněny blízkostí hlavního města. Problémoví uživatelé drog z STK si totiž do Prahy často jezdí obstarávat drogy i finanční prostředky na ně a dostávají se tak pravidelně do kontaktu s tamními NS. Respondenti z našeho souboru pak při svých odhadech samozřejmě nerozlišovali, kolik z jejich přátel navštěvuje NS v STK, kolik v Praze a kolik obojí. Na druhou stranu věříme, že i takovéto hrubé odhady mohou být nápomocny při plánování efektivního postupu a rozvoje nízkoprahových služeb v rámci STK.

8.4.2 Důvody k nevyužívání NS skrytou populací z pohledu klientů Pro pracovníky nízkoprahových programů je důležité vědět, proč určitá část problémových uživatelů nízkoprahových služeb nevyužívá. Příčin je samozřejmě celá škála a ne všechny je možné ze strany NS odstranit či vzít v úvahu při plánování dalšího rozvoje. Jeden faktor se nám však na základě rozboru interview jeví jako zřetelný. Pokud hlavně půjde pouze o výměny injekčních setů, pak se vždy najde podstatná část populace problémových uživatelů drog, která si je bude raději obstarávat jinou cestou, než aby podstupovala kontakt s institucí NS. Zeptali jsme se klientů, jaké důvody mají ti, kteří NS nevyužívají, co je odrazuje. Podotýkáme, že jde o zprostředkované informace, nikoliv přímou zkušenost klientů. Svoji vlastní zkušenost uvedl jen jeden z klientů. (Protokol 7) „Já jsem tam dřív nechodil, protože jsem o tom nevěděl. Nechodil jsem tam, protože jsem tam nepotřeboval. Když jsem potřeboval buchny, tak jsem si je koupil v lékárně..., protože když má člověk 1000 - 2000 na herák denně, tak už těch patnáct korun na buchny, to tě nezabije. Pak není třeba tam chodit a vyměňovat.“ Jednoduché odůvodnění, že službu nepotřebují, se objevilo 5krát. V těchto odpovědích je naznačováno, že existují i jiné způsoby aplikace než injekční. Někteří uživatelé mají navíc pocit, že nepotřebují, aby jim bylo pomáháno, (protokol 2) „že si myslí, že sem nepotřebujou chodit, že to je zbytečný sem chodit, že berou drogy a nepotřebujou se nikomu zpovídat, že berou drogy... nebo nepotřebujou vyměňovat, že si třeba nešlehaj.“ Celkem 6 klientů to více rozvádí a myslí si, že pro určité uživatele je jednodušší si injekční náčiní koupit v lékárně. V některých případech je to celkem pochopitelné, pokud se jedná o jedince, který neužívá příliš často (jen o víkendu atp.). (Protokol 20) „Pak to jsou takový ty lidi, co si daj jednou za čas, co si daj jednou za tejden, tak si jdou koupit radši tu inzulínku do lékárny.“ Zmíněná jednoduchost spočívá hlavně v tom, že se nemusí nikde registrovat a konfrontovat se s rizikem, že skončí mezi těžšími uživateli. Uživatel, který je teprve na začátku pravidelného užívání a nemá zatím výrazné finanční a sociální problémy, si často myslí, že NS jsou pro lidi, mezi které rozhodně nepatří. (Protokol 12) „No, že si myslej, že jako je to jenom pro trosky a feťáky, a nikdo jim prostě nevysvětlí, že jsou to samý, akorát si to nechtěj ještě připustit, že jsou závislý na drogách, radši si tu jehlu koupěj v lékárně, než aby si zadarmo šli tu starou vyměnit, no.“ Druhým, z hlediska pracovníků NS již ovlivnitelným, důvodem je, že výměnný program není pro některé uživatele časově dostupný. (Protokol 24) „Teďkom, co sem jezdí, tak je využívá každej. Na druhou stranu je spousta takovejch, kteří je nestihli. S tím jsem se na začátku tejdne taky setkal... že nestihnul v sobotu... měl 40 stříkaček a nestihl je.“ Tohoto problému jsme se již několikrát dotkli (viz kapitola 1.2. Na správném místě ve správný čas) a je otázkou do diskuze, zda mohou být NS tak dobře personálně a tím pádem i finančně zabezpečeny, aby byl program výměny injekčního materiálu dostupný všem uživatelům několikrát týdně. Na druhou stranu nemůžeme očekávat, že všichni uživatelé jsou schopni přizpůsobit se stávající situaci či dokonce za NS dojíždět. Řešením, které už mnozí v praxi využívají a které by zřejmě bylo dobré i ze strany pracovníků NS maximálně podporovat, je zprostředkování výměny přes kamarády a známé. Jako zdůvodnění, proč někteří známí nemění osobně, jej uvedlo 5 klientů našeho souboru. Využívají to ti, kteří nemají čas, i ti, - 31 -


kteří se obávají prozrazení. (Protokol 14) „Tady je jeden a po tom jdou policajti, on je za vodou, ví o tom, ale nešel by tam v životě, tak měním za něj.“ (Protokol 4) „Radši si řeknou, abych vzal třeba 10 čistejch a vezmou si ode mě, než aby sem šli a někdo je viděl.“ Stále není zcela využita spolupráce starších nebo zkušenějších klientů, kteří jsou pro ty mladší mnohdy přirozenou autoritou, mohou je naučit, jak si dávat pozor, jak brát čistě atp. (Protokol 25) „Právě přes ty starší. Ty mladý trochu k těm starším táhnou, no. Tak takhle. Podle mě by nebylo na škodu mít nějakýho streetworkera – feťáka prostě. Kterej by se prostě dostal i mezi některý lidi, mezi který vy se třeba nedostanete.“ Kde však takové klienty, kteří se budou chtít starat i o jiné, vzít? Nevíme, do jaké míry je to v konkrétních programech možné či žádoucí. Získat někoho z uživatelů pro tento druh spolupráce se ovšem podle názoru jednoho klienta neobejde bez rizika. (Protokol 24) „Todle je malý město, tady se vám vyplatí člověk, kterej to bude dělat zadarmo.... Na druhou stranu nemůžete si vybrat fetku, prostě člověka, kterej je totálně nespolehlivej a je tedy hlavně vychcanej... Svěříš to narkomanovi a von skrze to nářadí začne ty lidi vydírat k drogám. To je nebezpečný. To je velice nebezpečný. Nesmíte to dovolit každýmu. Nedoporučuju to.“ Může to však fungovat zcela bezproblémově a je to i jediný způsob, jak zajistit, aby i skupiny uživatelů, kteří se zdržují na tzv. „varných bytech“, měli dostatek čistých injekčních stříkaček. Princip sdílení může mít jistě například i svůj rituální charakter, pokud však takoví uživatelé čisté jehly dostanou, využijí jich. Popisuje to klient, který svým kamarádům takovým způsobem měnil. (Protokol 11) „D: My jsme se většinou scházeli všichni a trávili spolu třeba i 3-4 dny v kuse, takže oni mi je rovnou dávali, než schovávali. T: Jak se to potom změnilo, dávali si třeba předtím častějš jednou jehlou nebo ... D: No, to si dávali třeba tolikrát jednou jehlou, že už to třeba nešlo. T: A dávalo si to víc lidí jednou jehlou? D: Taky, no. T: A když si to pak začal měnit, tak se to nějak změnilo? D: No, určitě jo, myslím, že každej měl svojí určitě, že ta jehla tam nekolovala, že už to bylo lepší v tomhletom. T: Co oni na to říkali? D: No, tak byli spokojení, ale sami by si to nešli vyměnit.. „ Ze záznamu ohniskové skupiny s pracovníky NS vyplývá, že se to děje běžně. S tímto fenoménem se ale, podle našeho názoru, dá pracovat systematicky, tj. aktivně oslovovat a motivovat uvědomělejší a spolehlivější uživatele, se kterými má již personál dobrý kontakt. (Protokol FG) „KC Nymburk: Znám takovýho jednoho, kterej mění asi pro osm lidí. T: A vyhledáváte je aktivně, nebo to jsou oni, co s tím příjdou, že to vezmou pro někoho? KC Nymburk: No, aktivně ne. Já to teda vím konkrétně tady u toho jednoho, ale myslím si, že spíš jako sám, že jich bral víc, a my se ptáme, jestli to měl jenom pro sebe nebo pro víc lidí. A když tedy nemají problémy říct, že to mají pro víc lidí, tak se mu dává kontejner, do kterýho to dávají, a ten pak přinese do káčka. KC Benešov: Mně se teda stalo, že konkrétně na ten mobil se mi poslední dobou ohlašuje jeden stejnej člověk, a vím, že to má pro celou partu, protože už se mi stalo, že 50 metrů od něj postávali jeho kamarádi, který se teda báli, nechtěli... ale jako věděla jsem, že to mění pro ně. KC Mladá Boleslav: Jo, taky sem jako chodí lidi, který se dostanou na byt a ... voni to většinou přinesou sem od těch lidí, co sem ani nejdou.“ Hlavní překážkou kontaktu se skrytou populací uživatelů zůstává podle klientů přetrvávající nedůvěra. Někdy ani opakovaná a zjevně bezpečná výměna injekčního materiálu u pracovníků terénního programu nebo přímo v K-centru využívaná těmi odvážnějšími uživateli nezlomí strach či - 32 -


nedůvěru u ostatních. I zde se jedná o již zmiňovaný strach z odhalení rodiči (2 výpovědi) nebo policií (3 výpovědi). (Protokol 14) „Já si myslím, že to třeba nedaj najevo, ale mají i strach. Moje partnerka si třeba myslela, že ty streetworkerové jsou spolčený s policajtama a že jim dávají informace. To si myslí, tak jsem jí říkal: Ty hele (…) to je nesmysl, to by neměli žádnou důvěru.... No prostě ty lidi stíhujou a bojej se toho.“ Podle slov některých klientů k tomu každý musí dojít sám. (Protokol 5) „Jako k tomu musejí oni dospět, k tomu názoru.“ (Protokol 30) Jednotliví uživatelé se samozřejmě liší v tom, jak dlouho jim trvá, než se přestanou obávat. „No, po první ne. Asi po třetí návštěvě. Jako rád jsem tam chodil, protože jsem věděl, že mě nikdo nenapráší.“ Někteří uživatelé se možná k prvnímu kontaktu neodhodlají nikdy. (Protokol 27) „T: Máš ty ve svém okolí někoho, kdo tady tyto služby nevyužívá? K:No. T: Kolik jich je? K: Tady v Boleslavi (pozn.: Stará Boleslav) prostě deset, dvacet... T: Proč toho nevyužívaj, ten street? K: Nevim, radši řeknou prostě, nejdu tam. Nepudou tam. Nevim proč. Kolikrát jsme jim to říkali, ať přijdou, ne. Jsme jim to řikali a voni prostě, nejdu tam. Nejdu. Radši nám to daj a prostě seděj tam na lavičce, čuměj na nás a prostě nepudou tam. T: Proč si myslíš, že se bojí? Je tam nějaký důvod? K: Nevím. Nevim. Prostě nechtěj, no. A nedonutíš je k tomu.“ Svou roli zde hraje i obava, že uživatel bude spatřen známým či příbuzným, jak vstupuje do KC nebo jak mění u TP (6 výpovědí). Na malých městech je to velmi pravděpodobné, sami jsme se s tím setkali při návštěvě KC Benešov, kdy se klient schovával za křovím, aby ho nezahlédl soused. Shodou okolností to jeho kamarád hodinu předtím uvedl v rozhovoru. (Protokol 1) „No, klidně by sem šli třeba vyměnit ty jehly, ale bojej se, že třeba je někdo uvidí vycházet a že hned o nich budou mít blbý mínění.“ Na druhou stranu mohou tamní klienti využívat i zadní vchod a na vstupu do nemocničního areálu není samo o sobě nic divného. Obavy jsou větší než reálné ohrožení. Kromě přirozené nedůvěřivosti a opatrnosti se mnohdy rozvíjejí i silné paranoidní pocity, tzv. „stíhy“. To je charakteristické hlavně pro uživatele pervitinu. Ještě uzavřenější může být uživatel heroinu, který méně komunikuje a více se obává. Obavy jsou často odůvodněné, obzvláště když se uživatel více zaplétá do prodeje drog. (Protokol 2) „Oni by sem nešli, protože by se hned cítili provařený. Oni se strašně maskujou. Bydlej někde za horama, v lesích nebo někde na privátech a dělají že nic a přitom jsou strašně hustý.“ (Protokol 30) „Člověk jim to může říct. Voni řeknou, že tam dojdou, ale bůh ví, jestli tam dojdou, nebo ne. To jsou prostě lidi, který už jsou vypatlaný. Už maj ze všeho stíhu.“ Například v Kolíně je situace s všeobecnou důvěrou uživatelů v NS, a to také vlivem bouřlivé minulosti tamního K-centra, velmi špatná. Je to znát na nízkém počtu klientů a také jsme to výrazně pocítili při pokusech kontaktovat skrytou populaci za účelem naší analýzy. (Protokol 15) „...ten heroin je o něčem jiným než perník. Na tom perníku jsou ty lidi přeci jenom kapku otevřenější, i když mají nějaký stíhy, taky jsou tam patologický stavy, ale ty se tam nějak lišej a nejsou dlouhodobý, kdežto na tom heru, alespoň já to tak vidím, to je... ale je to taky že třeba jeden člověk z deseti zůstane svůj... I když vidíš, že ten herák na něm něco zanechává, tak přemejšlet a bavit se s tebou dokáže o všem, ale většina těch lidí si zaleze do tý ulity a teď se jenom bavěj s těma svejma a víš, co. A nebo pak už jedou to, že kšeftujou s herákem, takovej ten byznys, co k tomu patří, a pak jsou přirozeně nedůvěřivý. Takže ty když pak za ním příjdeš s tím, že nefetuješ, tak oni už ti nevěří jenom proto, že nefetuješ. Když ti pak říká, že není feťák... a tak..“ Ne vždy mohou pracovníci NS navázat s takovým klientem kontakt, důležitá je však trpělivost a průhlednost jejich nabídek. Je třeba budovat důvěru tím, že nízkoprahová zařízení budou stabilně nabízet své služby. Stabilitou rozumíme co nejméně časté personální změny, stěhování či změny - 33 -


provozovatele. Není to snadné, je to dlouhodobý úkol, ale (protokol 15) „...určitě se to dá, když tam bude člověk, kterej tam bude dělat rok dva tři čtyři a bude tam furt a bude to stejný, tak co. Tady jde o to, že ty musíš říct těm lidem svůj názor, jakej na tohle máš, a stát si za nim a ne se pořád vyptávat, taky musíš říct, co si o tom myslíš ty, a to jde o to, aby ten člověk pochopil tebe. Nejenom aby ty si pochopil jeho, on musí taky pochopit tebe, viď.“ Pro některé uživatele je též charakteristické, že si nejsou jistí při jakémkoliv kontaktu s někým, kdo je mimo okruh jejich známých. Pokud je dotyčná osoba starší či je pro uživatele autoritou, pak se nejistota a nechuť ke kontaktu ještě zvyšuje. Projevuje se to jak při styku s úřady, tak s institucemi typu NS. (Protokol 11) „No, voni by potřebovali samoobsluhu, aby tam nikdo nebyl a mohli si vyměnit, co potřebujou, jenže to nejde, že jo. Jim vadí určitě ten kontakt, jim vadí ta veřejnost, prostě ty ostatní. Voni kdyby tam byli jenom oni sami mezi sebou, všichni, co berou, tak by jim to nevadilo, ale jakmile je tam někdo jinej, tak už se tam cejtěj trošku špatně. Ale s tím se nedá nic udělat. ... A hlavně takový: Podívej se, jak vypadám, jsem celej volezlej a prostě já nikam nejdu.“ Bylo by zjednodušující se domnívat, že se jedná pouze o strach z neznáma, dá se uvažovat o premorbidní sociální fobii, introverzi či o nízkém sebehodnocení. Na otázku, proč někteří NS nevyužívají, odpověděli 3 klienti, (protokol 11) „že tam nechoděj jenom proto, že to nevědí, já si myslím, že když my to budem dál tady někomu říkat, tak že se to rozšíří, že jednou to káčko bude tady na Benešov malý.“ Typické je to hlavně pro první rok či dva, kdy se závislost teprve rozjíždí a uživatel ještě nemá dostatek zkušeností. (Protokol 25) „Třeba začátečníci vo tom nevěděj. Jenomže víš co, mladý lidi maj svou hlavu.“ Výrazně vyšší počet klientů lze kontaktovat pouze s dobře rozvinutým a fungujícím terénním programem. Pro uživatele, kteří momentálně NS nevyužívají, je totiž tato forma pravděpodobně schůdnější a spíše ji využijí. Navštívit přímo KC je pro ně složitější z mnoha důvodů. (Protokol 18) „Asi to je v nich. Bude tady ten street, že jo. Možná, že jako by toho lidi využívali, co sem jako nejdou. Jinak si myslím, že tady ze strany káčka tady není chyba...“ (Protokol 4) „Je to zajímavý pro ně, ale mají strach, spíš by uvítali to v terénu.“ Na konec této kapitoly bychom rádi ještě rozvedli myšlenku (uvedeno 2x), která je zdánlivě absurdní a byla v obou případech podána s humorem. (Protokol 27) „Nejlíp, kdyby se tam dávaly zadarmo drogy, jinak asi... Jinak nevim. Přijít tam, na, tady máš drogy zadarmo a... to by tam asi přišli.“ Pokud to vezmeme do důsledku, pak to může být právě substituční program, který má potenciál učinit službu pro klienty více atraktivní a oslovit tak skrytou populaci. Ta se díky tomu může dostat do kontaktu a je s ní možné dále pracovat. Již samotná skutečnost, že jedinec přechází z heroinu na odborníkem předepisovaný preparát, redukuje rizikové chování, zlepšuje zdravotní stav a sociální stránky života uživatele (Cartwright, Kaple, 1991) a má též pozitivní celospolečenské dopady, co se týče snížení rizika šíření infekčních onemocnění a odstavení černého trhu s nelegálními drogami (WHO, nedatováno). Důležitá je samozřejmě dobrá spolupráce s psychiatrem, indikace jen v případě dlouhodobých uživatelů opioidů a jasně vymezená pravidla ( podrobněji tento problém rozvádí kapitola 7. Substituce).

8.5 Souhrn nejdůležitějších zjištění Hlavním a potenciálně i nejsilnějším kanálem šíření informací o NS jsou přirozeně sami uživatelé, kteří mezi sebou samozřejmě komunikují a předávají si potřebné informace.

- 34 -


Použití informačních letáčků a plakátů se při kontaktování nových klientů osvědčilo. Všeobecně však platí, že takový způsob vyžaduje kvalitní a dobře promyšlenou obsahovou a grafickou stránku. Leták by měl nějak zaujmout, něco hodnotného nabízet a přiblížit uživateli fungování NS, například zdůraznit princip anonymity či upozornit na mladý kolektiv pracovníků, zdůraznit bezplatné poskytování služeb, sdělit kontakt na podrobnější informace (telefon, webové stránky). Domníváme se, že pro systematické fungování kontaktních center, kam patří například i pohovory s rodiči uživatelů, je informování i široké veřejnosti užitečné a žádoucí. Ve Středočeském kraji jsme se též nesetkali s žádnou újmou či konkrétní stížností klientů na tento způsob propagace NS. Programy nízkoprahových služeb nemohou existovat izolovaně. Jednotlivá zařízení se snaží dávat o sobě vědět a zvyšují tak pravděpodobnost kontaktu s cílovou populací. Konkrétně se jedná o šíření informací o fungování NS do základních a středních škol v daném regionu, instruování lékařů a psychologů působících v okolí a dále pak o vyhledávání cílové populace v jiných institucích působících v regionu (např. domovech mládeže). Úzká vazba NS na systematickou a dlouhodobou primární prevenci užívání návykových látek není u zařízení v STK výjimkou. Problémem je slučování primární prevence s principy harm reduction. Oba programy jsou samozřejmě velmi potřebné, ale jedno zařízení, omezené navíc nedostatkem prostoru a personálu, nemůže dlouhodobě suplovat obě velmi potřebné oblasti prevence. Aktivní vyhledávání cílové populace je možné pouze za předpokladu, že v rámci daného zařízení funguje i dobře rozvinutý terénní program. V opačném případě jsou pracovníci odkázáni převážně na propagaci formou letáků a na klienty, kteří do KC dorazí sami. Počet kontaktovaných klientů se pak nijak výrazně nezvyšuje. Terénní program by měl navazovat na dobrou znalost dané lokality a zvyklostí tamních uživatelů, k čemuž mohou napomoci rozličné strategie. Terénní program by měl být dobře časově dostupný a na vhodném místě. Účinnou, avšak pracovně náročnější alternativou je výměna po domluvě mobilním telefonem. Pracovníci NS odhadují celkový počet problémových uživatelů v jednotlivých městech v řádu několika stovek (cca 200-300), což se vcelku shoduje s hrubým přepočtem prevalenčního odhadu všech problémových uživatelů nelegálních drog v STK (celkem 3350) pro jednotlivé městské regiony. Podle klientů z našeho souboru je v kontaktu s NS odhadem 52,3% všech problémových uživatelů. Podíl injekčního užívání v rámci všech problémových uživatelů z pohledu klientů z našeho souboru činí cca 70%. První kontakt je ze strany uživatelů nelegálních drog jistě vnímán jako jisté ohrožení a je doprovázen řadou mylných představ, obav a strachu. Klíčovou roli při rozhodovacím procesu, zda NS vyhledat a kontaktovat, hraje právě konkrétní představa, kterou si uživatel z dostupných informací vytvořil. Nejčastějšími překážkami jsou obava z prozrazení, anticipace spíše zdravotnického zařízení a nevlídného, spíše staršího personálu. Konkrétní zkušeností s prvním kontaktem, tak jak to vnímali sami uživatelé, vyznívají pro NS již značně lépe. NS ve Středočeském kraji a jejich personál je vnímán v naprosté většině případů velmi pozitivně. Kódování klientů, pokud je prováděno citlivě, nepředstavuje v žádném případě nepřekonatelný problém. Vždy je navíc možná alternativa navštěvování NS bez kódu. Mezi důvody, proč někteří uživatelé NS nevyužívají, patří přetrvávající nedůvěra a strach z prozrazení policii, rodičům či nedostupnost NS. Někteří uživatelé (hlavně v počátcích užívání) NS jednoduše nepotřebují. - 35 -


9 Zkušenosti klientů s nízkoprahovými službami V této kapitole se chceme věnovat zkušenostem klientů s nízkoprahovými službami, kterých již využívají. Některé otázky (například informovanost klientů či potravinový servis atp.), které již uvádíme v jiných kapitolách, nebudeme na tomto místě opakovaně rozebírat. Naopak některá témata nebo problémy se přesto mohou opakovaně v textu objevovat, stejně jako se opakovaně objevovaly v průběhu rozhovorů. Opakování v tomto případě považujeme za jistý projev zdůraznění potřeb. Tato kapitola je tedy zaměřena více na služby, kterých mohou klienti využívat v jednotlivých centrech či zavedených terénních programech, a na spokojenost s nimi. V závěru ještě rozvádíme představy klientů o ideálním nízkoprahovém zařízení.

9.1 Hodnocení nabídky služeb Prvním klíčovým bodem této kapitoly jsou odpovědi klientů na otázku, zda je nabídka služeb dostačující. Pojem dostačující vyjadřuje hlavně hodnotu nízkoprahových programů pro problémové uživatele nelegálních drog. Tedy skutečnost, zda se jim současné nastavení nabízených služeb jeví jako platná pomoc a jsou ochotni díky ní spolupracovat s pracovníky na řešení své celkové životní situace. Ne všichni odpověděli přímo, 13 klientů však uvedlo, že zcela určitě dostávají vše, co potřebují. (Protokol 6) „Je pro mě výborný, nejlepší. Je to tady fakt do klidu, můžu se vysprchovat, najíst, dát si kafe, cigárko, pokecat si, prdel tu je...“ Přičemž nejvíce je ceněn zájem a neodsuzující, až kamarádský přístup pracovníků. (Protokol 5) „Je to dobrá instituce... že pro nás někdo něco dělá. Je to pro feťáky, kterejma drtivá většina populace opovrhuje nebo se staví s nějakejma předsudkama. Ale tohle je zařízení, který se jim i v týhle situaci nějak snaží usnadňovat život. Nebo bejt nápomocný, a to je mi sympatický.“ Jako dostatečná pomoc v krizi jsou nízkoprahové služby hodnoceny 6 klienty. Jsou si vědomi toho, že NS jim nemohou poskytnout vše, a ani to nepožadují. (Protokol 16) „Spíš jo. Že jsem ve srabu. To nemusí bejt každej, že jo. Ale mě to vyhovuje. Prostě jsem v situaci, kdy to potřebuju využít. Vobčas se sem chodím vohřát, že jo. Jsem bez domova, než se to vyřeší prostě. Vobčas sem přinesu buchny nějaký, který posbírám. Vobčas je tu i vyzvednu, že. ... A někdy se sem chodím ptát, jestli tady nejsou nějaký vzkazy od rodiny.“ (Protokol 20) „No jasně. Vykoupání. Nějakej teplej čaj, protože jsem na ulici, a tak.“ Pokud již klienti mají se zařízením a jeho pracovníky nějakou zkušenost, zvyšuje se pravděpodobnost, že se ně obrátí i v tísnivé situaci, kdy už neví kudy kam. I z těchto odpovědí je patrné, že nejde pouze o materiální zabezpečení (teplo, nápoj, sprcha...), ale také o psychickou oporu. (Protokol 3) „No určitě je to pro mě nějakej přínos a myslím, že několikrát, když jsem sama chtěla, že

- 36 -


už jsem se cejtila v prdeli, že už se vším bych švihla… už nemám takovýhle stavy... ale prostě mi tu třeba radili, co mám teda dělat.“ Ostatní klienti většinou zdůrazňují důležitost výměn injekčních stříkaček a jehel. Pokud mají kde bydlet a nejsou momentálně zcela na dně, je to pro ně nejpodstatnější a někdy jediná služba, kterou využívají. V následující ukázce klientka zmiňuje ještě možnost testování na infekční choroby, avšak tato výhoda je spontánně zdůrazňována jen ojediněle. (Protokol 29) „Hmm. Dostávám, no... pro tu první výměnu, že jo. No, to já jsem vlastně nějak nepoužívala. Kromě toho Drop-inu, teda dřív vlastně kvůli tomu jídlu a tomu vohřátí, kdy člověk neměl kam jít, že jo. Ale jinak prostě jenom kvůli testům a kvůli výměně. Jako já jsem se tam nijak nezdržovala...“ Někteří sami uvádějí, že kdyby neměli možnost pravidelných výměn, tak by používali jednu injekční stříkačku vícekrát a zvýšila by se i četnost sdílení. (Protokol 28) „Tak jako vim, co by bylo, kdyby prostě nebyla jedna jehla na jedno použití, a vím, že by to bylo prostě mnohokrát a že by si to lidi půjčovali...“ Nezanedbatelná je pro některé klienty i úspora peněz. Opravdu čistá injekční aplikace není pro těžkého uživatele bez pomoci NS vždy finančně únosná. Na otázku, co by dělal, kdyby se tato služba zrušila, nám jeden klient odpověděl. (Protokol 9) „To bych si musel kupovat a stálo by mě to finančně a určitě bych používal vícekrát třeba jehly, protože takhle když je vyměňuju, tak je to zadarmo a kolikrát nemám peníze. Tak to je dobrý.“ Tab. č. 23 – Přiznané sdílení injekčního materiálu u klientů našeho souboru (N=26) Během Během Včera Sdílení Před více než posledního posledního nebo injekčního materiálu měsícem měsíce týdne dnes Vzal 19 14 2 1 2 Nevzal 7 --------Předal 19 10 2 6 1 Nepředal 7 --------Tabulka shrnuje údaje o sdílení jehel a stříkaček u klientů našeho souboru. Upozorňujeme, že se jedná o citlivé informace získané navíc od klientů, což se může projevit v celkovém podcenění výskytu fenoménu sdílení. Dále je nutné uvést, že celkem 3 klienti na tuto otázku neodpověděli. Tabulka může navozovat mylný dojem, že celkem sedm klientů ani nebere ani nepředává použité injekční stříkačky, takoví klienti byli však pouze 4. Čísla jsou relativně vysoká, přestože se jedná o klienty, kteří již využívají NS, a je vysoká pravděpodobnost, že jsou do určité míry poučeni o možných rizikách tohoto chování. U skryté populace by byla četnost sdílení určitě ještě vyšší. Na sdílení ostatních parafernálií (společná voda, lžička ...) jsme se klientů bohužel neptali. Mezi výhrady, které někteří klienti měli, patří například již zmiňovaná nedostatečnost jedné návštěvy terénních pracovníků za týden. Celkově však program hodnotí pozitivně. Jsou rádi za to, co existuje, a nemají tendence si nějak výrazně stěžovat. (Protokol 26) „K: Jo. Myslím, že jo. Jako někdy by to mohlo bejt 2x tejdně. Mně by se to líbilo... V pohodě. Ani ne... Jo! Já jsem rád za to. Vyměňování špinavejch... T:Vadilo by ti, kdyby se tady ty služby zrušily? K: Hmm. Upřímně jo. To by byl asi problém... by se stal prostě. Sehnání čistejch... No, spustilo by to asi hodně lidí nemocnejch prostě... sami jsou líný dojít do lékárny. Ty lidi to neudělaj...“

9.2 Co klienti v nabídce nízkoprahových služeb postrádají Pro lepší exploraci potřeb jsme samozřejmě pokládali i přímé otázky: Co ti tu chybí? Co jiného potřebuješ? Jakou jinou pomoc ti NS mohou poskytnout? Celkem 14 klientů opět uvedlo, že jsou

- 37 -


spokojeni a že jim v nabídce nic podstatného nechybí. (Protokol 30) „Vůbec nic. Tam nic nechybí. To nejhlavnější, co tam má bejt, tam je a... v pohodě.“ Po těchto otázkách se však již vyskytlo více požadavků. U dvou klientů z Mladé Boleslavi se objevil požadavek na výměnu v terénu, která tam bohužel ještě nefunguje. (Protokol 4) „No ta výměna v terénu tu chybí každopádně. Jinak si myslím, že je tu snad všechno.“ Rozšíření již fungujících služeb i na víkendy se objevilo u 2 klientů. Je jasné, že NS nemohou být poskytovány neomezeně, že nemohou být dostupné na každém místě a v kteroukoliv denní či noční dobu. Na druhou stranu je dobré si uvědomit, že nejčastěji se drogy užívají o víkendech. Pokud je terénní program v daném městě ustanoven např. na středu, vždy se najdou uživatelé, kteří o víkendu nebudou mít dostatek čistých jehel. Stejná situace nastává i v pátek po zavíracích hodinách kontaktních center. Neschopnost plánovat či myslet na blízkou budoucnost ve smyslu předzásobení se dostatečným množstvím čistých jehel je u většiny uživatelů bohužel spíše pravidlem. (Protokol 18) „No, já... otevřeno o víkendu. Ale jinak jako nic...Já jsem spokojená...“ (Protokol 26) „Dal bych to možná aj na pátek, ale... Vejkend, že jo, se blíží...“ Mezi podstatné požadavky patří také potřeba odborné psychologické pomoci, které se nedostává 2 klientům. Zdůrazňují, že si nejsou jistí odborností personálu v určitých otázkách, jako jsou vážné psychické problémy atp. (Protokol 13) „No taky mě to napadlo, že tam by taky byla možná... že by mi tam taky jako pomohli nebo takhle, ale prostě ty problémy byly tak složitý a zamotaný, že jsem si myslela... že jsem chtěla k tomu jako odborný... jako psycholog... prostě k doktorovi přímo jako. Já nevím, nakolik mají jako... v těchhle věcech... víš, jak to myslím... jakou mají praxi, nebo tak..“ Jedna klientka nám na tuto otázku odpověděla, že jí chybí legální možnost substituce. (Protokol 22) „Čoveče, akorát si myslím, že tady v Boleslavi, hlavně. I když to je to, jak by lidi chtěli pomoct, jako ohledně subáčů, jo. Ale prostě tady ta pomoc není, prostě. Tady doktoři... psychiatři si tě přehazují jak horkej brambor. A nikdo ti to nenapíše, aby to bylo legální. Aby prostě to... To mě strašně štve, jo, tady to.“ Objevily se i drobné návrhy na zlepšení služeb. Zajímavý je požadavek na poskytování vitamínového servisu v rámci terénního programu. (Protokol 14) „Voni to mají prý na těch káčkách ty vitamíny. To by mohli vozit s sebou a vlastně to je takový moje přání, který si se ptal. ... Já nevím, asi jenom ty vitamíny kdyby dávali, to by se určitě hodilo, no. Že jako jsou lidi, který nemaj tu stravu...“ Jeden klient zmínil jako dobrý nápad zakoupení uzavíracích vod k injekčnímu užití. Nevíme, do jaké míry je to možné, nebo zda by takové uzavíratelné balení vody zaručovalo stále sterilitu. Tento nápad nicméně uvádíme pro inspiraci, že je stále o čem přemýšlet a co zlepšovat. (Protokol 27) „Jednou, co nás napadlo, tak uzavírací vody. Jako, co jsou injekční vody, tak prostě zavírací. Todle prostě votevřeš a... Vím, že v Praze to maj... prostě votevřeš, nabereš, uzavřeš. Prostě ta voda se ti nevyleje. Tadle se ti vyleje... nebo to zacpeš víčkem nebo takovýdleho, ale to už je prostě...“ Dostáváme se k požadavkům, které již překračují reálné možnosti i filozofii nízkoprahových programů. Spíše odrážejí každodenní potíž některých uživatelů drog, kterou je nocleh v přijatelných podmínkách. Je to služba, za kterou by byli ochotní i něco zaplatit. (Protokol 5) „Nevím, no. Ale to tady nedovolujou prostory. Mohla by tu být ještě lůžková část za nějakej poplatek pro lidi, co jsou na ulici, aby se třeba za dvacku mohli vyspat někde přes noc. Třeba místnost a tam hromada postelí.“ Jiným podobným příkladem je vybavení K-center televizí či jinou zábavní technikou. Nereálnost či přehnanost takových požadavků si klienti samozřejmě uvědomují. (Protokol 28) „Tady? Třeba televize. Ta tady není. Třeba televize. Třeba nějaký kazety normální bych řek... Jinak nic jinýho...“ (Protokol 29) „No, tak tu televizi, že jo. Co bys tam mohl zařídit... no, ty hry. Tak to by třebas mohlo být třeba v tý společenský místnosti, že jo. Ty hry a tadlencta zábava.“ - 38 -


9.3 Ideální nízkoprahové služby z pohledu klientů Podobné, ale i jiné podněty se objevovaly, když jsme klienty vyzvali, aby si představili ideální Kcentrum. Abychom se o potřebách klientů dozvěděli něco více, museli jsme je několikrát vyzývat k jejich vyjádření. Kladli jsme několik podobných otázek v průběhu rozhovoru a s každou z nich se objevovaly nové informace. Pro ilustraci uvádíme ještě dva příklady takových otázek: Co bys změnil, kdybys měl tu možnost? Vadilo by ti, kdyby se NS zrušily? Z výsledků budeme uvádět již jen to, co ještě nebylo zmíněno dříve v rámci této kapitoly. Jednou z často zmiňovaných potřeb je zábava. Nemyslíme tím jen pasivní pobavení klientů, ale vytváření nějakého specifického programu, klubových činností, veselejší atmosféry či skupinového posezení. (Protokol 30) „Něco, aby tam byla veselá atmosféra. Trošku zpestřit by to chtělo.“ (Protokol 29) „Takže bych udělala v jedný místnosti výměnu a tydlencty věci, třeba testy, že jo, pod ten jazyk... A třeba druhou místnost bych prostě udělala takovou společenskou... Aby tam byly ty dvě místnosti a zároveň aby to bylo otevřený pro ty, kteří jdou měnit. A zároveň aby tam byla místnost na tu skupinu, aby ta skupina to nebrzdila...“ Pokud má být K-centrum pro většinu uživatelů opravdu atraktivní a vyhledávané, je žádoucí vytvářet kromě již existujících služeb i něco navíc. (Protokol 15) „No museli by tam bejt každopádně lidi, který to berou jako tak, že dokážou rozdělit ty dvě věci, dokážou rozdělit čistě výměnu a čistě práci, která se bezprostředně týká toho, a dokážou k tomu ještě zvládnou to, že ty lidi, který jsou ohrožený, ale zrovna nepotřebujou vyměnit, takže pro ně vytvořit nějakej program. Rozumíš tomu, že ty lidi musíš nějak zaměstnávat, motivovat nebo je prostě zabavit. Nebo jim dát nějakej prostor... už jenom to, mít kde bejt, nebo třeba zahrát si tam ping-pong, nebo mít tam špalek a udělat si sochu ze dřeva nebo z hlíny... nějaký prostě výtvarný činnosti... činnost, no.“ Tvorba programu neklade vyšší požadavky jen na personál, ale i na prostor. Potřeba většího prostoru je také jedním ze zmiňovaných možných zlepšení. Klienti benešovského K-centra k tomu dodávají. (Protokol 11) „Já si myslím, že tohle káčko je hlavně malý na to, aby mohlo bejt ideální.“ (Protokol 28) „Mají prostě malý místnosti, si myslím jako jo.“ S celkovou prostorovou kapacitou by v tomto případě podle našeho názoru museli zápolit i v K-centru Nymburk. Určitý prostorový potenciál se naopak vyskytuje například v Kolíně a Mladé Boleslavi. Vyskytly se i připomínky k zákazu aplikace jakýchkoliv drog na půdě nízkoprahových zařízení. Několik klientů z našeho souboru dokonce nadneslo jako možné vylepšení dosavadních NS zavedení tzv. legálních aplikačních místností. Někteří klienti by zřejmě tuto možnost využívali, i když zcela určitě ani zdaleka ne v takové míře jako například v Praze. (Protokol 3) „Tak maximálně, víš, že by lidem vyhovovalo i to, že kdyby si tam mohli dát, že by se nic nedělo, víš co, ale to je zas... to nevím. A takovejch věcí je... Takový nějaký otevřený, že bys sis tam mohl dát, ale to nejde.“ (Protokol 12) „Hmmm. Tak já asi bych do toho káčka přidal tu místnost, o který jsme se bavili, jako ty šlehárny nebo to, aby tam měli ty pacienty pod kontrolou, aby se nestávaly tyhle... že si koupěj drogy a dají si to někde v parku v křoví a pak tam nemají nějakou tu odbornou, že kdyby náhodou se mu něco stalo, tak tam by mu mohli nějak pomoct, kdyby se přestřelil a přefetoval. Jinak ty káčka se mi zdají prostě dobrý, v pořádku.“ Cílem této studie ovšem není (vzhledem k použitému designu ani být nemůže) určit, zda by toto opatření mělo spíše celkově pozitivní, či negativní dopady na celkovou situaci ve věcech užívání drog v ČR. Zájemce o podrobnější informace k tomuto tématu odkazujeme na internetový portál www.drogy-info.cz. Srovnávání s pražskými zařízeními či službami většinou dopadá lépe pro zařízení ve Středočeském kraji. Je to dáno hlavně menším počtem opravdu problémových uživatelů a také - 39 -


individuálnějším přístupem ke klientům. (Protokol 2) „Já myslím, že tady to káčko je takový normální, že třeba když příjde člověk do Prahy do káčka, tak tam příjdou teplouši a vedle nich seděj vyfetovaní bezdomovci a je to tam takový trošku drsnější. Tady si myslím, že je to takový mírnější trošku v Benešově.“ Srovnání s Prahou se objevuje i u klientů z Mladé Boleslavi. (Protokol 4) „No všechno je tu právě dobrý. Stalo se mi, že tu byli Pražáci a že si to vychvalovali... že si to vychvalovali, že je to lepší jak v Praze... Ve službách, v přístupu pracovníků k nim... to je asi tak všechno, no.“ Zajímavý je i postřeh jedné klientky nymburského streetu, který dokládá, že v zajištění standardních služeb se obě města neliší. (Protokol 13) „A ta Praha s tim Nymburkem... v těch službách je to nastejno. Akorát v tý Praze to bylo takový víc jako vymóděný. Jako víc... nevím, jak bych to řekla, to zařízení víc jako... nevím, jak to mám říct, že na to měli asi víc peněz. Ale to nic nemění na těch službách jako.“ Jako poslední faktor, který by zvýšil spokojenost klientů, uvádíme požadavek ještě většího využití individuálního přístupu a tím pádem i početnějšího personálu. (Protokol 8) „To já nevím, že tam přijdeš a někdo se ti individuálně nějak věnuje, tomu člověku. Na to neumím odpovědět. T: A myslíš, že to tam je? D: No snaha asi jo, ale myslím si, že je tam moc feťáků na ty lidi. Ale jak říkám, já to nemůžu nijak objektivně hodnotit.“

9.4 Souhrn nejdůležitějších zjištění Celkem 13 klientů uvedlo, že od NS dostávají vše, co potřebují. Jako neocenitelnou pomoc v krizové situaci označilo NS 6 klientů. Ostatní většinou uvádějí, že nejdůležitější, dostačující a nejvyužívanější službou jsou pro ně výměny injekčního materiálu. Pokud klientům něco chybí, je to hlavně časové rozšíření služeb v terénu a fungování KC i přes víkend. Mezi další požadavky patří kvalifikovaná psychologická pomoc a možnost legální substituce prostřednictví psychiatrů. Pokud hlavně půjde pouze o výměny injekčních setů, pak se vždy najde podstatná část populace problémových uživatelů drog, která si je bude raději obstarávat jinou cestou, než aby podstupovala kontakt s institucí NS. Ideální NS by měla pro uživatele drog zajišťovat nějaký program nebo činnost. Ideální KC by podle klientů dále mohlo zahrnovat legální aplikační místnost a opětovně je zdůrazňováno i zintenzivnění individuálního přístupu ke klientům.

- 40 -


10 Personál nízkoprahových služeb a klienti Pravděpodobně se shodneme na tom, že kvalita a efektivita služeb, jež nízkoprahová zařízení poskytují, jsou do jisté míry závislé na osobnostních kvalitách personálu. Za mediátor poskytování nízkoprahových služeb lze označit vztah, který vzniká mezi pracovníkem a klientem, jenž těchto služeb využívá. Jedním z důležitých faktorů, které ovlivňují směr a intenzitu vzájemného vztahu klienta a pracovníka, je důvěra.

10.1 Důvěra / nedůvěra Budování a udržení důvěry lze označit za jeden ze základních pilířů vztahu mezi pracovníky a klienty NS (viz kapitola 4.4.2 Důvody k odmítání NS a nástin možných řešení). U žádného z klientů naší studie, kteří přicházejí do styku s personálem NS ve STK, ať už je to v kamenném zařízení, nebo v terénu, jsme se nesetkali s vyjádřením nedůvěry. V tomto smyslu hovoří sám za sebe výrok pracovnice KC Benešov: (protokol FG) T: „...Ta důvěra z jejich strany, kde myslíte, že má hranice?“ KC Benešov: „Tak kdo jí nemá, ten nepříjde na káčko, kdo by nám nevěřil, tak ani nepříjde.“ Budování důvěry je proces a dodržováním etických zásad ze strany personálu je důvěra postupně upevňována: (protokol 11) T: „Důvěřuješ jí?“ K: „No určitě, protože já když jsem se jí třeba zeptal: Chodí sem (…)? Tak ona řekla, že nemůže říct. Ona ani mně neřekne, jestli tam chodí (...), můj kamarád, jo. Já říkám, mně je to jedno... A ona ne, ne, ne, my se nemůžeme o nikom bavit, tak třeba tohle je na tom super, že třeba mně neřekne nic, takže vím, že ani o mně nic neřekne.“ Nikoho však nepřekvapí, že důvěra klientů v personál má také své hranice. Nikdo z klientů pracovníkům NS nedůvěřuje bezmezně. Za většinu z nich to asi nejlépe vyjádřila klientka, když řekla: (protokol 29) „No, tak důvěřuju, důvěřuju. Tak určitě tam musí bejt důvěra, že jo. Jinak bych to nenavštěvovala. Ale že bych jim důvěřovala jako třeba nějakýmu svýmu nejlepšímu kamarádovi, tak asi ne. Tak jako jim důvěřuju, protože jsem v anonymitě.“ Domníváme se, že výrok postihuje úroveň důvěry, která je pro poskytování NS zcela adekvátní.

- 41 -


Přestože personál nízkoprahového zařízení je (má být) sehraným týmem, budeme se věnovat také problematice jednotlivců pracovního kolektivu.

10.2 Vztah mezi pracovníkem NS a klientem V rozhovoru byli klienti využívající NS dotazováni, jak jsou spokojeni s celkovým přístupem personálu k jejich osobě. Nikdo z klientů, kteří se výzkumu ve Středočeském kraji zúčastnili, nevyjádřil s celkovým přístupem pracovníků (rozuměj pracovní skupinou jako celkem) kamenných KC/terénu nespokojenost: (protokol 14) „…já myslím, že jsou oni ideální. Opravdu perfektní, oni se mě vždycky zeptaj... normálně spolu komunikujem jako rovnej s rovným. Nejednaj se mnou jako s žádným odepsaným člověkem. Když se mě zeptaj, tak to nejsou žádný přetvářky, prostě je to zajímá, opravdu. Mně jako vyhovujou.“ Podobný pocit ze vzájemných kontaktů mají i pracovníci KC: (protokol FG) T: „Na jaký úrovni to vlastně je, ten vztah s těma klientama?“ KC Mladá Boleslav: „U nás to je jako na dobrý úrovni…“. KC Kolín: „...ten, kdo tu službu využívá, tak je spíš... že z toho nemá obavy a prostě pohodovej kontakt.“ Pokud byli klienti vyzváni, aby srovnávali personál KC v STK s personálem nízkoprahových služeb v Praze (kde pražských nízkoprahových služeb využilo alespoň jednou v životě 16 klientů našeho souboru), v STK jsou pracovníci klienty hodnoceni jako vstřícnější, ochotnější, s hlubším zájmem o klienta samého. (Protokol 07) (pozn.: v Benešově) „…jsou teď lidi takový vstřícnější, že si s tebou pokecají... jsou samozřejmě maximálně přátelský, že tam jsou vstřícný a přátelský, až to není hezký. A v Praze jsou takový strohý…“ Další klientka situaci hodnotí podobně: (protokol 18): „Jako (pozn.: v Praze) byly vochotný, ale všude tam byl takový kalup. Tady prostě... já nevím, já mám ráda, že člověk sem (pozn.: do KC Mladá Boleslav) třeba přijde i pokecat, že jo... Anebo jako, když jsem měla problémy, že se mě zeptaj třeba…“ Personál KC v STK je v kontaktu s mnohem menším počtem uživatelů drog, než je tomu v hlavním městě. A je to také právě četnost klientely, která dává vzniknout hlubším, osobnějším vztahům mezi personálem a klienty. Za další faktory, které se významně podílí na existenci „přátelské“ atmosféry, můžeme považovat nižší věk klientů, délku drogové kariéry (klienti užívají kratší dobu, což se zrcadlí v závažnosti osobnostní a sociální deteriorace - úpadku) atd. Z pohledu etiky pracovní spolupráce je třeba upozornit na riziko příliš těsného a osobního vztahu mezi pracovníkem a klientem, který již nelze označit jako vztah profesionální. Mimo problémy v rovině obecně uznávaných etických pravidel pomáhajících profesí, lze překročení hranic profesionálního vztahu označit také za kontraproduktivní a rizikový pro klienta. Příkladem může být situace, kdy vzájemný vztah vyústí v postoj klienta, který začne ohrožovat jeho samotného. (Protokol 01): T: „A Ty si nechceš měnit jehly tady?“ K: „No.“ T: „...nechceš, aby to o tobě (pozn. pracovnice NS) věděla nebo proč?“ K: „No.“ T: „Tys jí řekl, že si nepícháš?“ K: „No, to jsem jí řekl, že si prostě nestřílím.“ T: „Takže nechceš aby to věděla.“ K: „No. To je jediný…“ Jednou z možných interpretací takovéhoto postoje klienta může být, že zneužívání psychoaktivních substancí (a jejich i.v. aplikace) nepatří mezi společensky tolerované jevy a může v uživateli vyvolávat pocity viny. Příliš těsné interpersonální vazby – „kamarádské“ či dokonce „rodičovské“ vztahy – mezi pracovníkem KC a klientem mohou, zvláště u těch mladších, zajít tak daleko, že se klient může, ze strachu, aby nenarušil dosavadní stav, prezentovat jako méně problémový, může své potíže bagatelizovat a může „zneprůhledňovat“ některé aspekty související s užíváním drog. - 42 -


Ačkoli nikdo ze zaměstnanců, alespoň co je nám známo, tyto etické normy cíleně neporušuje, ze zjištěného materiálu se jeví jako žádoucí prohloubit v rámci intervizní a supervizní práce reflexi hranic profesionálního přístupu ke klientovi. Osobní postoje pracovníka, jeho zaujetí pro klienta, opravdovost a schopnost vcítění se, tak jak je formuloval Carl Rogers (1998), lze považovat za základní principy také v oblasti harm reduction, kde však díky specifickým podmínkám vyvstává mnoho rizik a obtíží vyžadujících velkou míru otevřenosti a schopnosti reflexe motivů a způsobu práce. Z ohniskových skupin a z výpovědí některých klientů je patrné, že uživatelé drog zařízení navštěvují i v období, kdy aktuálně nepotřebují výraznější odbornou pomoc. Udržet klienta v kontaktu i v „bezproblémové“ periodě je jedním ze zásadních momentů dlouhodobé terapeutické intervence pracovníka nízkoprahových služeb. Periodické užívání drog není mezi uživateli ničím neobvyklým: (protokol FG) KC Kolín: „No, to jsou takový jako, že střídavě do toho spadnou a pak abstinujou.“ Aktuální „bezproblémovost“ klienta může u pracovníka rozehrát celou škálu pocitů a postojů. S těmi je třeba pracovat. (Protokol FG) T: „A já jsem se chtěl spíš zeptat, jestli o to usilujete, aby se u vás (pozn. klienti) zdrželi? KC Kolín: „My bysme třeba chtěli to trochu omezit u nich, protože kolegyně říkala, že už jí to trochu obtěžuje vzhledem k tomu, že je tam sama a že má hodně práce administrativní, tak jako třeba to není úplně přínosný pro ty klienty. Jako že si tam sednou: A věnuj se!“ T: „Její postoj k tomu je ten, že už to nestíhá, to znamená, že už má tolik různejch úkolů, který musí dělat, a nemá na to čas, a nebo to, že si myslí, že ten výsledek není na straně těch klientů žádnej hmatatelnej?“ KC Kolín: „Že to nestíhá. Jako se jim věnuje, to je jako... Já myslím, že ona by byla ochotná ten čas do nich investovat, i když jako má tu svoji práci, ale jako tím, že ví, že to jsou opravdu jenom lidi, který tam tak jako zevlujou, tak....“ T: „Mě spíš zajímá ta soukromá představa, nebo ten názor ...jestli je důvod k tomu, že si myslíte, že tohle jsou opravdu klienti, u kterejch si myslíte, že tohle nemá smysl s nima dělat. A nebo jestli myslíte, že tím důvodem je to, že to nestíháte.“ KC Kolín: „My jim to jako neposkytujem. To je vyloženě tak, že tady ti si to tak trošku sami nadiktujou, ale jinak všichni, co to využívaj, tak málokdy. Oni by byli ochotný tam bejt třeba od dvou do těch šesti, což jako nejde, že jo.“ Podařilo se nám provést interview s klientem, ke kterému se vztahuje předchozí úryvek z ohniskové skupiny: (protokol 30) T: „Jak se k tvojí osobě pracovníci káčka chovají – jak to hodnotíš?“ K: „...pořád mě mají za toho feťáka. Tak mě tak berou. I když teď prostě neberu. Jim třeba vadí, že hulím. Jako vobčas se stydím i tam jít. Abych zas neslyšel nějaký narážky na to... Jedna je zas taková hrozně rejpavá. No, tady jde hlavně vo to rejpání. Furt mně prohazujou ty věci. ...já ti to vysvětlím. Když tam třeba přijdu jen tak si pokecat a vidí, že nemám třeba určitej problém, tak si rejpnou. Oni mají radost, když tam někdo přijde a vopravdu má nějakej problém. Problémy jsou od toho, aby se řešily. Já vím, vono je to blbý, když tam člověk jde, dá si tam kafe, zas vypadne... Ale štve mě to rejpání, no.“ Na základě jednoho kontaktu s klientem a jednoho úryvku z ohniskové skupiny nelze zaujmout k problému jednoznačné stanovisko. Nemáme dostatek informací o míře a závažnosti dřívějších potíží klienta, o pokroku terapeutické intervence, ani o aktuálním stavu klienta. Nevíme, zda personál naznal, že u klienta došlo k patřičné minimalizaci rizik (spojených s možným návratem k droze) a že další udržování kontaktu s klientem není potřebné nebo žádoucí. Domníváme se ale, že stávající situace v zařízení vyžaduje řešení, které by mělo směřovat k postihnutí a odstranění problému vznikající „nezdravé atmosféry“ a nevyjádřených pocitů mezi klienty a personálem KC. Chceme přece slýchat od více klientů výroky podobného typu: (protokol 30) „…mi tam zase hodně pomohli. Že jsem třeba, já nevím, přestal čuchat a takhle.“ Na druhé straně si lze představit, že klient by potřeboval jinou službu, než může NS nabídnout (např. systematickou psychoterapii). Setrváváním v NS zapříčiněným silnou vazbou s pracovníky NS se může nezdravě udržovat ve stavu osobní stagnace. Je na personálu , aby s klientem uměl otevřeně o - 43 -


těchto možnostech hovořit a uměl jej motivovat ke spolupráci s příbuznými organizacemi, které mu mohou lépe naplnit jeho potřeby. Je pochopitelné, že z mnoha vztahových i osobních důvodů, které vznikají dlouhodobým vztahem pracovníka a klienta, může být pracovník v „zajetí“ stereotypu vnímání klienta a jeho odmítání nebo umělé udržování v NS nemusí být vždy výhodné. K posouzení této situace je dobré použití kvalitní intervize a především vnější supervize.

10.2.1 Dodržování pravidel Chod každého zařízení a dění v něm je vymezeno tzv. direktivy. Směrnice či normy nízkoprahového zařízení vymezují práva a povinnosti účastnících se stran – personálu a klientů. Za porušení pravidel může být klient pracovníkem zařízení sankcionován. Za nejpřísnější „trest“, pokud už je tedy udělen, můžeme považovat zákaz zdržovat se v zařízení (tento zákaz však většinou platí po omezený časový úsek, zpravidla ne déle než 1 měsíc). Nejvíce pozornosti bylo v interview věnováno pravidlům: zákaz aplikace drogy v zařízení a pravidlo jedné hodiny pobytu v zařízení. Jak vlastně probíhá seznámení klienta s pravidly a případnými tresty za jejich porušení? A do jaké míry jsou klienti schopni se těmito pravidly řídit? (Protokol FG) T: „…když říkáš, že ti klienti sami vědí, co si můžou dovolit... jak je upozorňujete na ty hranice?“ KC Mladá Boleslav: „To spíš vyplyne z tý situace... přes ty konkrétní věci.“ Obecně můžeme říci, že budování hranic a seznamování s pravidly je proces, během něhož jsou klienti konfrontováni s hranicí či pravidlem v konkrétních situacích. O tom, proč pracovníci volí tento nenásilný přístup, je následující výrok: (protokol FG) KC Benešov: „No taky takhle, protože kdybych to na ně nahrnula najednou, tak si to stejně nebudou pamatovat, takže víceméně pokud začnou dělat něco, co není až tak v souladu s řádem, tak... většinou to berou.“ Klienti v drtivé většině pravidla respektují a jejich funkci chápou: (protokol 5) T: „Jsou tady nějaký pravidla?“ K: „Nesmíš tady dělat nic s drogama, nesmíš tady nic aplikovat, vlastně by tu neměly bejt žádný projevy násilí a prostě chovat se tu tak, že je to pro ty lidi, tak se tu chovat tak, aby to fungovalo prostě.“ Anebo: (protokol 7) „Nesmí se tam kouřit v Benešově, ale to je kvůli tomu, že oni tam mají často návštěvy nějakejch škol a dětí a přece nebudou zvát děti do zahulený místnosti..“ Klienti nízkoprahových zařízení, jak se zdá, jsou poměrně disciplinovaní. V našem souboru klientů nebyl nikdo, kdo by se doznal k tomu, že vědomě porušuje pravidla: (protokol 01) „…bylo by to zbytečný se tu s někým hádat nebo prát dokonce. Každej člověk, když už ví, že sem jde, tak se sem nejde poprat nebo tak.“ Někdy jsou dokonce pravidla klienty vykládána až příliš striktně: (protokol 30) T: „Porušuješ ty pravidla často?“ K: „No. Jsem dneska hulil... Jako já se to snažím... nechci si tam zas udělat nepřátele...“ To, že překračování hranic či porušování pravidel je mezi klienty poměrně řídkým jevem, potvrzují také pracovníci NS: (protokol FG) T: „Jaký máte zkušenosti s těma situacema, kdy se překračuje...?“ KC Mladá Boleslav: „Mně se to nikdy nestalo, vždycky poslechnou.“ Jednu z velmi mála zkušeností, kdy byla porušena pravidla a za jejich porušení byl udělen trest, představuje následující výrok. (Protokol FG) KC Benešov: „My měli akorát tu situaci s tou krádeží, to je v podstatě nedávno, takže jsme dali měsíc stopku…“ Avšak tuto situaci lze podle pracovníků NS považovat za skutečně ojedinělou. Poněkud jiná situace panuje u terénních programů, kde se klienti logicky setkávají s minimem pravidel a omezení s ohledem na prostředí, délku a charakter kontaktu: (protokol FG) KC Nymburk: „… v terénu, tam jako je to takový, že se to na to nevztahuje… V tom terénu nejsou jako žádný takovýhle pravidla.“ Poměrně zajímavou skutečností, která vyplynula na povrch během diskuze v ohniskové skupině, je, že některá pravidla (např. „pravidlo jedné hodiny“, po kterou může být klient v zařízení. Toto pravidlo je dodržováno především z pragmatických důvodů v nízkoprahových zařízeních v Praze a jiných větších

- 44 -


městech, kde počet klientů mnohonásobně převyšuje kapacitu zařízení.) jsou personálem nekriticky přijímána. (Protokol FG) T: „A co si o tom hodinovým pravidlu myslíte?“ KC Benešov: „Že to někdy nestačí.“ T: „Proč ho tedy máte?“ KC Benešov: „No já nevím, já myslím, že to jsou standardy tohle. Já jsem to teda nikdy nestudovala, ale žiju v domnění, že tak je to tak daný.“ Ačkoliv mohlo jít v tomto případě o nevhodnou formulaci, není bezděčné dodržování pravidel nejlepší cestou k udržení vysokého standardu nabízených služeb. Je třeba neustále přezkušovat a podrobovat kritice stávající služby a přístupy a hledat cesty k jejich inovaci. Domníváme se, že problematika pravidel, jejich dodržování, ani jejich případné sankcionování ze strany personálu nepředstavuje, jak se zdá, problematické body ve vztahu klient - pracovník. A to i přes fakt, že klienti mnohdy nebyli s pravidly a omezeními explicitně seznámeni.

10.2.2 Osobnost klienta a pracovníka NS Ve vztahu klienta a jednotlivých pracovníků hrají (na obou stranách) významnou roli také osobnostní charakteristiky. Kromě osobnosti jako takové sem můžeme zahrnout např. sympatie/antipatie, věk a vzájemný věkový rozdíl, autoritu zaměstnance a v neposlední řadě dřívější drogovou kariéru pracovníka. Sympatie/antipatie jsou sociálním jevem. Nejvýznamnější roli hrají především v počátečních fázích kontaktu mezi oběmi stranami. (Protokol 02) T: „A ji nemáš ráda?“ K: „...protože mi už od začátku přišla nesympatická... já se s ní bavím, ale přijde mi vlezlá hodně. Že se vtírá mi přijde... já ji nemám ráda.“ Modifikovat první dojmy u některých uživatelů, zvláště těch, kteří jsou ve styku s pracovníky NS sporadicky, je mnohdy složité, ne-li nemožné. Věk pracovníků a věkový rozdíl mezi klientem a zaměstnancem lze jen stěží ovlivnit. Tento dopad můžeme modifikovat tím, že věková skladba pracovníků NS bude natolik variabilní, že si klient bude moci vybrat, s kým bude během kontaktu v interakci. Pro některé klienty (v rozhovoru to otevřeně vyjádřili 4 participanti) se jako významná jeví skutečnost, zda pracovník má za sebou nějakou drogou minulost, či nikoliv: (protokol 02) T: A měla bys větší důvěru se na ně obrátit, nebo tam cítíš nějakou bariéru? K: No třeba jo, já myslím, že když by byl nějakej problém, že bych byla asi radši a řešila bych to s tím, kdo s tím nějaký zkušenosti už měl. Ze subjektivního pohledu klientů jsou tito pracovníci, ve srovnání s pracovníky, „kteří to mají vyčteno z knih“, vnímáni jako více empatičtí, vyjadřující více porozumění a díky minulé zkušenosti jsou schopni doporučit vhodnější strategii ke zvládání nastalých situací. Avšak velmi opatrně by se mělo postupovat v cíleném zaměstnávání exuserů v roli pracovníků NS. Někteří odborníci dokonce považují tento krok na hranici etických standardů (např. Kalina, 2001). Nedomníváme se však, že by otázka cíleného zaměstnávání exuserů byla v době konání výzkumné studie problémem nízkoprahových zařízení ve STK. Je běžnou praxí, že v různé dny jsou v K-centru různí pracovníci, nebo jich je na pracovišti přítomno hned několik. Klient tak má možnost, nebo by mu tato alternativa měla být umožněna, vybrat si z personálu toho, se kterým si „rozumí“ nejlépe. V terénu je situace odlišná. Většinou má každý terénní pracovník svou lokalitu, na kterou ve stanovený den a hodinu dojíždí. To, že se terénní práce s kontaktem v K-centru liší hned v několika aspektech, je vesměs známým faktem. Chceme pouze upozornit na jednu stránku terénního kontaktu, a tou je skutečnost, že pracovník je často prvním zástupcem NS, se kterým se uživatel drog setká, (protokol FG) KC Nymburk: „On se teda většinou objeví nejdřív v terénu, bych řekla, než na káčku…“ Při výběru a výcviku pracovníků je tak nutno mít na paměti, že streetworker reprezentuje nízkoprahové zařízení na drogové scéně. Pokud je tento pracovník pro klienty přijatelný, dokáže vzbudit důvěru, je potom jeho nabídka návštěvy K–centra

- 45 -


mnohem lépe přijata a důvěra v „kamenné“ zařízení se buduje rychleji. Proto je třeba klást při výběru terénního pracovníka větší důraz na pravdivost a pozitivní vztah ke klientům než profesionalitu.

10.2.3 Gender v nízkoprahových službách S předchozí kapitolou úzce souvisí taktéž poměrové zastoupení mužů a žen v NS. Toto téma považujeme za důležité, a proto jej uvádíme ve zvláštní kapitole. Zaměřili jsme se na otázku genderu u poskytovatelů NS. Personál některých nízkoprahových zařízení je tvořen pouze ženami nebo pouze muži. To je případ např. KC Benešov, kde jsou dvě ženy, pokud nepočítáme psychiatra, který je v zařízení přítomen jen jeden den v týdnu. Právě k této personální situaci se vyjadřuje klient využívající služeb KC Benešov: (protokol 1) „...možná třeba, aby tu bylo víc pracovníků. Jsou tu dva a třeba někomu neseděj ty lidi, kdyby tady byl chlap třeba, tak by to bylo taky možná jiný, ale nevím. Nějaký problémy je blbý řešit s ženskou třeba... možná, že některý ty lidi, kdybych jim řekl, že je tu chlap, že je jinej, že je víc v pohodě než ty ženský, tak třeba že by šli...“ Můžeme se domnívat, že klientů, kteří by preferovali kontakt s pracovníkem stejného pohlaví, může být více. Pro některé injekční uživatele drog mohou totiž pracovníci KC představovat jeden z mála, či dokonce jediný pevný bod, který je kotví v sociální realitě běžné společnosti. Z tohoto pohledu může být pro klienta mnohdy obtížné otevírat citlivá - intimní témata před subjektivně nevhodnou osobou (protokol 29) „…prostě klade nějaký otázky, který bych prostě chtěla řešit jenom s ním.“ Za podobnou lze v tomto smyslu označit situaci v KC v Mladé Boleslavi. Přestože je v zařízení možno dohodnout si konzultaci s pracovnicí – ženou, jsou v tomto zařízení pro běžný kontakt k dispozici pouze muži. Během našich tří návštěv tohoto zařízení jsme měli možnost setkat se pouze se dvěma klientkami. Pouze jednu z nich jsme získali pro spolupráci na našem projektu. (Protokol FG) KC Mladá Boleslav: "...ale sem chodí minimum holek. Sem právě nechoděj moc holky.“ T: „No to je zajímavý, vy tady vlastně nemáte ženskou v týmu...“ KC Mladá Boleslav: „Ne.“ Můžeme se pouze dohadovat, jaký vliv má skladba personálu na poměr klientů - mužů a klientek - žen tohoto zařízení. Je příčinou obecně vyšší počet injekčních uživatelů drog mužů než žen, či je příčinou právě absence ženy na pracovišti, nebo další, nám neznámé faktory? Na tuto otázku nejsme, na základě sebraných dat, schopni uspokojivě odpovědět. Ratio 1 žena : 3 mužům, kteří využijí nízkoprahových služeb podle celé řady studií, neodpovídá skutečnému poměru 2 ženy : 3 mužům na drogové scéně (Vobořil, 2002). Proč existuje rozdíl mezi poměrem mužů a žen na drogové scéně a poměrem využití služeb? Můžeme za jeden z mnoha faktorů, které se mohou podílet na rozdílu ratia, označit právě gender skladbu personálu zařízení? Otázku genderu u personálu NS lze otevřít také ve sféře terénních programů, kde může jít o záležitost dokonce hmatatelnější, než je tomu v K-centru. Do terénu chodí většinou na jedno místo jeden pracovník, na kterého si klienti postupem času zvykají. (Protokol FG) T: „...A ty holky u vás, vyhledávají spíš tebe nebo...“ KC Nymburk: „Ehmm, jako tím, že nejsem v terénu, tak jo.“ T: „Takže i v tom terénu je hodně holek, a přesto do terénu chodí jenom chlapi jako pracovníci.“ KC Nymburk: Hmm.“ T: „Aha, a nemáte někdo zkušenost, že by ty holky chodily radši za holkama?“ KC Nymburk: „U nás si nemůžou moc vybírat, že by šly jako za holkou, tam má službu většinou jako jeden, tak to není možno, a i když jsme tam dva, tak ten jeden je určenej, kterej by s nima měl pracovat a ... neměli jsme, teda já jsem nezažila, že by někdo vysloveně chtěl někoho.“ Hrozí tak nebezpečí, že pokud si klient s pracovníkem „nesednou“, může se stát, že s klientem ztrácíme kontakt. Ačkoliv podobná připomínka explicitně nezazněla z úst žádného „našeho“ klienta streetworku, pro co nejvyšší

- 46 -


kvalitu a nejširší spektrum nabízených služeb by tato otázka neměla být opomíjena. Klientovi by měla být nabídnuta možnost volby. Praktická poznámka k nově spuštěnému terénnímu programu KC Příbram a terénnímu programu KC Benešov, kde chybí „mužský“ street: Přítomnost mužského pracovníka v terénu může dát vzniknout kontaktům s novými klienty a/nebo může prohloubit některé z již navázaných kontaktů.

10.3 Odbornost, personální a finanční zabezpečení z pohledu personálu NS Každý pracovník NS by měl splňovat standardy příslušné odborné komunity (tj. požadavky na odpovídající úroveň odborného vzdělání, dále psychologické, pedagogické a sociální dovednosti, emocionální stabilitu atd.). Na tuto oblast se zaměříme v následujících řádcích. K otázce působení odborníků v nízkoprahových službách je následující výňatek z ohniskové skupiny: (Protokol FG) KC Kolín „Tak já třeba vidím nedostatek... jako nepřipadám si jako nějakej laik, to ne, ale ta odbornost služeb není zas tak vysoká a je to v závislosti na tom, že náš šéf si nemůže dovolit jako nás platit, a proto tam jako odborníci vyloženě jako nepůjdou.“ T: „To znamená, že je to ve vzdělaní personálu, jo? Že vlastně není to vzdělání zaplacený...“ KC Kolín: „No tak já to vzdělání ani nemám, takže si nestěžuju, ale já si myslím, že je tam docela důležitý spíš to přesvědčení, takže to nevnímám, že to vzdělání nemám, jako negativní.“ T: „A myslíte si, že to je určitej problém.“ KC Kolín: „Já třeba, kdybych měla dělat kontaktního pracovníka, kterej musí dělat v káčku krizový intervence a tak, tak bych se necejtila moc dobře, protože... tam je opravdu personál málo placený, to znamená, že...“ T: „A to, jak se díváte na tenhle problém, je spíš z pohledu, že je málo peněz na vaše vzdělávání, a nebo to, že je málo peněz na přilákání do týmu, abyste tam třeba měli někoho s nějakým speciálnějším vzděláním typu psychologa nebo prostě někoho třeba s medicínským vzděláním? Který z těchhle dvou je ten problém horší nebo jak ho nazvat?“ KC Kolín: „Tak na to vzdělávání, tam jsou určitý peníze, ale mohlo by to být lepší... ale spíš jako ten druhej problém, že třeba jako..“ T: „Že tam nepřitáhnete někoho s nějakým vyšším vzděláním.“ KC Kolín: „No.“ Stejný názor zastávají i pracovníci jiných zařízení: (protokol FG) KC Mladá Boleslav: „No, já třeba vidím jako nedostatek to, že jsme tady jenom dva. Prostě bysme museli přijmout někoho třetího, kdyby jsme ten terén chtěli rozject.“ T: „A je to o tom, že jste teďka personálně podhodnocený a potřebovali byste další lidi a máte problém je sehnat, a nebo na ně nemáte peníze?“ KC Mladá Boleslav: „No, spíš na ně nejsou pořádně peníze.“ Pracovník NS by neměl zapomínat na nutnost neustálého sebevzdělávání. Pokud pracovník potřebuje získat informace, je za schůdnou variantu považován internet. (Protokol FG) T: „A co se týká jinýho vzdělávání, co čtete, jestli třeba máte zájem o takovýhle věci..“ KC Nymburk: „No, tak třeba máme časopisy, Závislost a my (pozn. smích)... knihovnu máme teda skromnou. Z čeho se dá čerpat... internet.“ KC Benešov: „My taky hodně internet.“ KC Kolín: „Tak já třeba pořád, abych měla dobrej pocit, tak čtu, to je jeden z hlavních zdrojů informací.“ V některých zařízeních ale nejsou pracovníkům, podle jejich názoru, poskytovány dostatečné finanční prostředky pro další profesionální růst. (Protokol FG) KC Mladá Boleslav: „Vždycky příjde nějaká nabídka, tak si z toho vyberu kurz, kterej by mě zajímal...“ KC Benešov: „A platí vám to?“ KC Mladá Boleslav: „Jo, platí.“ KC Benešov: „Tak to jste na tom dobře, protože...“ KC Nymburk: „U nás ne.“ - 47 -


KC Benešov: „No právě, u nás jedině můžeme na to, co je zdarma, a pokud by sme chtěli něco drahýho, tak město na to nic nedá.“ Pokud bychom měli shrnout situaci v nízkoprahových zařízeních, pracovníci se domnívají, že v Kcentrech v STK chybí peníze na vzdělávání a chybí pracovníci se speciálním typem vzdělání (především specializace medicínská a psychologická). Dalším tématem, kterému bychom chtěli věnovat pár řádek, je komunikace a úroveň informovanosti mezi pracovníky KC. Pracovní tým nízkoprahového zařízení by měl fungovat jako jeden organizmus, v němž je každý jedinec schopen pracovat samostatně, nezávisle, ale je v případě potřeby kompetentní zastoupit pracovníka na jiné pozici. Což ovšem předpokládá zájem pracovníků a vědomí potřebnosti sdílení informací v obou směrech vertikálního (nadřízený-podřízený) i horizontálního (podřízený – podřízený) pracovního vztahu. Avšak ne vždy se tak děje: (protokol FG) T: „Máte nějakou zpětnou vazbu, třeba z léčebnejch zařízení...?“ KC Mladá Boleslav: „Jo dávají, ale to čte většinou (...), protože ten dělá motivace a má u každýho takovou kartu pracovní a já mu na to nekoukám.“ T: „Je to ještě jinde, že někdo dělá práci motivační a někdo jenom výměny?“ KC Nymburk: „Jako já nevím, já jsem ještě ani motivace nedělala, takže nevím.“ T: „...neprobíráte: Hele, tohodle klienta jsme jako to a hergot....“ KC Mladá Boleslav: „To jako probíráme, ale ty zprávy, co k nám choděj, tak to většinou čte (...) a já se jako můžu do toho podívat, ale nekoukám mu do toho.“ Dobrou úrovní informovanosti lze zvyšovat kvalitu služeb nebo např. zmírňovat dopady neočekávaných události (zdravotní komplikace pracovníka, výpověď atd.). Intervize mezi členy týmu týkající se práce s jednotlivými klienty též zefektivňuje nabízené služby a má i pozitivní dopad na psychohygienu pracovníků.

10.4 Souhrn nejdůležitějších zjištění Důvěra je jedním ze základních faktorů, které významně zvyšují pravděpodobnost toho, zda uživatel nelegálních drog začne využívat nízkoprahových služeb. Jako výraznější se tento problém jeví u terénních programů, kde pracovník klientelu vyhledává. Musí proto volit méně invazivní strategie při nabízení služby, protože ne vždy musí mít klient o nabízenou službu zájem. V "kamenném" zařízení je situace poněkud odlišná. Klient zařízení zpravidla navštíví na základě vlastního rozhodnutí. Klienti nemají k přístupu personálu výraznějších výtek. Vesměs jsou, ve srovnání s přístupem personálu v nízkoprahových zařízeních v Praze, hodnoceni jako vstřícnější, ochotnější a s hlubším zájmem o klienta. Každý z pracovníků si musí být vědom hranice osobní angažovanosti, která je pro vztah v nízkoprahových službách přiměřená a žádoucí. A to v obou směrech - vztahy ani příliš těsné, ale ani příliš rutinní a chladné. Tato hranice musí být neustále přezkušována (intervizí, supervizí, osobním a vzájemným hodnocením atd.). Klienti jsou většinou na počátku spolupráce upozorněni, že existují nějaká pravidla. S konkrétními pravidly nízkoprahových zařízení jsou seznamováni až v konkrétních situacích. Klienti v drtivé většině případů pravidla a tresty respektují a dodržují. Nikdy nebyl žádný z pracovníků nízkoprahového zařízení fyzicky napaden. Vztah klienta je ovlivňován mnoha dalšími faktory: věkem pracovníka, jeho věkovým rozdílem s klientem, vzájemnou sympatií, autoritou, dřívější drogovou minulostí pracovníka atd. Klientovi je třeba umožnit, aby byl v zařízení v kontaktu s pracovníkem, který mu vyhovuje nejlépe. Jinými slovy, měl by tak být přítomen v jednotlivé dny v týdnu rozličný personál. - 48 -


S ohledem na to, že většina prvních kontaktů s klienty probíhá v terénu a že streetworker reprezentuje zařízení na drogové scéně, je třeba výběru a výcviku terénních pracovníků věnovat zvýšenou pozornost. V některých nízkoprahových zařízeních je personál pouze (převážně) ženský nebo mužský. Je třeba si položit otázku, zda a jak velký vliv má rodová skladba personálu na poměr klientů - mužů a klientek žen v terénu a v kamenném zařízení. Někteří pracovníci nízkoprahových služeb uvádějí, že chybí peníze na další vzdělávání, a stěžují si na nedostatek odborného personálu v nízkoprahových službách. Za velmi důležitou považujeme komunikaci – tj. dobrou úroveň informovanosti mezi jednotlivými pracovníky zařízení i sdílení zkušeností. Komunikace mezi jednotlivými zařízeními v kraji, ve formě odborných stáží či prosté výměny zkušeností, může též velmi přispět ke zkvalitnění služeb a je třeba ji podporovat.

11 Substituční programy Pro uživatele opioidů byl rozhovor rozšířen o problematiku kolem substituce a substitučních látek. Opioidy jsou na české drogové scéně řazeny mezi drogy s nejvyšším stupněm nebezpečnosti. Léčba závislosti na nich je dlouhodobým a složitým procesem pro značnou provázanost fyzických, psychologických a sociálních dimenzí. Pokud má být dosaženo změny k lepšímu, je třeba systematicky věnovat pozornost všem dimenzím (WHO, nedatováno). První, s čím se uživatel závislý na opiátech při nedostatku drogy v těle setká, jsou abstinenční příznaky. Těm lze zabránit tak, že si opět aplikuje přiměřenou dávku drogy. Existují však preparáty, které mají podobné farmakologické účinky jako má látka, na níž je uživatel závislý, ale zároveň s nižším stupněm nebezpečnosti. Vlastností těchto preparátů se využívá při léčbě závislostí na opiátech – substituční léčbě. Skutečnost, že jedinec přechází z heroinu na odborníkem předepisovaný preparát, má potenciál v redukci rizikového chování, zlepšení zdravotní a sociální stránky života uživatele (WHO, nedatováno).

11.1 Substituční léčba metadonem V červenci letošního roku tomu bude 7 let, kdy byla zahájena činnost prvního centra metadonové substituce v České republice (Popov, 2002). Metadon je syntetický opioid s agonistickým účinkem, obvykle je užíván perorálně ve formě tekutiny. Působí déle než heroin a pacient vystačí s jednou denní dávkou (WHO, nedatováno). V našem souboru však nebyl nikdo klientem metadonové substituční léčby. Pouze dva klienti (z Benešova a z Nymburka) měli, jak sami uvádějí, jednu či dvě zkušenosti: (protokol 09) „No, kamarád byl právě na tý metadonový léčbě, a když jsem ho potkal, já jsem zrovna neměl drogy, že mi to nic nedělalo, ten herák, tak jsem to zkusil a pomohl mi. To se mohlo stát asi dvakrát.“ Dostupnost

- 49 -


metadonu na černém trhu je však podle výpovědí klientů poměrně špatná. Za jednu z příčin lze označit malé rozšíření metadonové substituční léčby, a to především ze dvou důvodů: 1) nedostatku pracovišť s kvalifikovaným personálem, 2) absenci hromadně vyráběného léčebného přípravku (Popov, 2002, tamtéž pro více informací).

11.2 Substituční léčba subutexem® Za mnohem atraktivnější formu léčby závislosti na opátech je mezi uživateli, na rozdíl od metadonu, považován substituční – subutexový program: (protokol 20) „To jsou dvě holky, vo kterejch vim, a ty na ten metadon docházej díky tomu, že rodiče je tam nutěj, ať choděj na ten metadon. Ty jsou ale nepoužitelný pro ten život. Myslím si, že kdyby to skončily, tak... ty stupně toho snižování toho metadonu byly dost po dlouhý době a dost to člověka vypatlá, když to řeknu, jo, v tý hlavě.“ Subutex® (buprenorfin) je částečný opioidový agonista. Preparát, dostupný ve formě tablet, určených pro sublinguální užití, je v ČR registrován jako hromadně vyráběný léčivý přípravek (Popov, 2002), datum registrace subutexu: 1. 3. 2000 (http://www.aislp.cz). Subutex® je v současné době považován za hlavní alternativu metadonové substituční terapie (WHO, nedatováno).

11.2.1 Subutexový substituční program v praxi Jediné nízkoprahové zařízení v STK, které do svých služeb integrovalo substituční – subutexový program, je KC Benešov. Každý čtvrtek v prostorách zařízení ordinuje MUDr. Riesel. Zájem o léčbu a vstřícnost pana doktora hodnotí pracovnice benešovského KC takto: (KC Benešov) „U nás ten zájem je docela velkej, tak jednou tejdně nám tam dochází psychiatr, kterej píše subutex. A (pozn. lidi) dojíždí tak třeba i z Říčan.“ Z 9 participantů, kteří v tomto zařízení absolvovali interview, byli 3 klienty substituční - subutexové substituční terapie. Tento poměr však neodpovídá reálnému počtu klientů subutexové léčby benešovského KC. Poměrně častým jevem, který komplikoval rekrutaci klientů subutexového programu v Benešově bylo, že pokud klienti měli v ruce lékařský předpis na subutex, pospíchali do některé z pražských lékáren. Lékárna v Benešově v době sběru dat subutex neprodávala. Tito 3 klienti, které jsme pro spolupráci na projektu získali, začali navštěvovat nízkoprahové zařízení v Benešově právě z důvodu subutexové léčby. (Protokol 29) „Do Benešova jsem přišla vlastně, kvůli vlastně subutexovýmu programu.“ Všichni tři klienti jsou se substituční léčbou spokojeni. Je však třeba říci, že nikdo z nich není v programu déle než tři týdny. (Protokol 12) D: „No, tejden ho beru a cejtím se dobře, od tý doby jsem vlastně nebyl si kupovat heroin a je mi dobře jako. Přestal jsem se potit, nevím, no. Jsem takovej klidnější a je mi líp, to je celý.“

11.2.2 Dostupnost subutexu® K tomu, aby se uživatel závislý na opiátech mohl stát klientem subutexového programu, není třeba aby splňoval přísné požadavky, jak je tomu u léčby metadonem. Na jednu stranu subutex tedy klientovi umožňuje léčbu, aniž by musel splňovat přísná kritéria, k nimž lze například počítat absolvování minimálně tří léčení před žádostí o léčbu metadonem, odpadají dlouhé čekací doby na léčbu. Dále umožňuje klientovi navštívit lékaře pouze jedenkrát týdně atd.: (protokol 12) „...musíš splňovat nějaký ty - 50 -


jejich jako podmínky pro to a já jsem je nesplňoval už jenom z toho, že jsem nebyl léčenej nikdy. Tam musíš bejt léčenej, jinak je nezajímá, že si na třech gramech denně, že to bereš už nějakejch 15 let. Nebyl jsi léčenej, takže nesplňuješ ty jejich směrnice a tabulky, takže tě nepřijmou. A čekáš třeba půl roku na to, jsou tam nějaký ty čekací doby.“ Na stranu druhou, benevolence, s níž je mnohdy klient zahrnut do programu, zvyšuje riziko, že subutex nemusí plnit funkci, kvůli které byl příslušným lékařem předepsán. Subutex® je často uživateli redistribuován za vyšší ceny: (protokol 07) „Znám... i ty, který si nechávaj předepisovat a pak to prodávaj... lidi (pozn. subutex) zneužívaj kvůli vlastnímu zisku, kvůli tomu se bojím, že to zrušej.“ Nebo názor klientky (protokol 29) „...hodně lidí toho zneužívá prostě, že jo. No, hodně lidí asi toho zneužívá, že prostě se přihlásí na nějakej program, přitom prostě... No, feťáci, který nechtěj skončit. Který prostě potřebujou jenom peníze.“ Výzkumně není možné ověřit míru zneužívání substitučního programu ze strany klientů. Lze tak pouze obecně konstatovat, že dochází-li k případům zneužívání tohoto typu léčby, je i v těchto případech dosahována minimalizace rizik a tedy efekt v oblasti ochrany veřejného zdraví, neboť je takto zneužit čistý preparát (bez dalších nebezpečných příměsí obsažených v pouličním heroinu), který bývá současně aplikován méně rizikovým způsobem. Pro názornější představu uvádíme některé z výpovědí o cenách subutexu na černém trhu: (protokol 29) „Co já vím, tak (pozn. v Praze) za osmičku (pozn. 800 mg) 600,-. Na ulici. Za jednu, za jednu tabletu. Že normálně máš balení za 800 korun a takhle na ulici prostě za jednu osmičku dáš 600,-. A za dvojku dvě stě výkup... za jednu dvojku 200 korun.“ Podobnou cenu uvádí např. také klient mladoboleslavského zařízení: (protokol 17) „Tak třeba v Praze kupoval jsem ten vosmimiligramovej za 250 korun, no. Ale jinak se tam prodává třeba i za sedm, za osm stovek už ten osmimiligramovej a ten dvoumiligramovej... nevím…“ Přitažlivost subutexu je pro uživatele drog, jak již bylo zmíněno, zvýšena jednak tím, že jde o čistou látku (což je u drog na černém trhu – a v otázce heroinu především - významným faktorem): (protokol 3) „...je to dobrý v tom, že víš, co si bereš. Ten herák je samý šméčko nebo náhodou je fakt dobrej, ale pak je to taky průser, že jo.“ Jak uvádí jeden z participantů, za další faktor bychom pro některé uživatele drog, kteří mají kontakt na klienta subutexového programu, mohli považovat také jeho dostupnost. (Protokol 4) T: „...a ten heroin, když to srovnáš? Co je dostupnější?“ K: „No, tady v Boleslavi ten subutex. Teďkom teda, momentálně.“ Dostupnost preparátu na černém trhu byla podle některých klientů před časem lepší. Klient (taktéž z mladoboleslavské scény) uvádí, že s přechodem na „modrý“ recept se dostupnost subutexu snížila: (protokol 17): „T: Jaká je ta dostupnost tady toho subutexu?“ K: „Docela špatná teď už, no... Už je to takové horší, člověk se musí otáčet...“ To znamená, že provedená opatření do jisté míry plní funkci, pro kterou byla zavedena. Na druhou stranu, pro mnohé psychiatry skutečnost, že subutex může být vydán pouze na „modrý“ recept, představuje další administrativní zatížení, kterému se snaží vyhnout tím, že předepisování léku omezili či zcela ukončili: (protokol 7) „A tak jsem ho poprosil o subutexy, akorát že pan doktor zjistil, že je to na modrej recept, že je to moc vypisování, že mi to nenapíše.“ (Protokol 5) „No, jako zkoušel jsem to, ale on mi ho nikdo nenapíše... nevidím způsob, nemůžu najít nikoho, kdo by to... zprostředkoval.“ Dalším důvodem, proč je obtížné nalézt lékaře, jenž by subutexy předepisoval těm uživatelům, kteří projevují opravdový zájem o léčbu, může být v některých lokalitách dealing: (protokol FG) T: „A vy jste o tom neuvažovali, že byste rozjeli s nějakým psychiatrem tu substituci? KC Mladá Boleslav: „Nevím, podle mě by se to.. zneužívalo...“ KC Kolín: „U nás je to takový docela podobný, jako ty psychiatři nejsou moc ochotný to předepisovat.“ KC Mladá Boleslav: „Hmm, tady vůbec.“ Subutexová léčba může mít ve své nynější podobě některá úskalí. Jsme však upřímně přesvědčeni o její prospěšnosti. Pro nejednoho klienta představuje subutexový program příležitost, která mu umožňuje např. snazší integraci zpět do společnosti: (protokol 5) „T: Byla by pro tebe substituce furt teďkom atraktivní?“ K: „No, v tom, že bych měl klid, mohl bych v klidu chodit do práce, mohl bych to všechno prostě legálně, levně, pod kontrolou, neruinovalo by mě to finančně a ani časově…“, nebo může být v konečném důsledku prostředkem k abstinenci: (protokol 22) Hele, dává mi to, že nejsem - 51 -


na heráku. To bylo první věc, co mě to zachránilo. Od heráku prostě... naposledy je to x měsíců, co prostě jsem jel do Prahy, že jo... A od tý doby jsem ho vlastně neměl.“ Někteří klienti, kteří to s léčbou skutečně myslí vážně, se z obavy, aby služba nebyla zrušena, dovolávají dokonce přísnějších pravidel při substituční léčbě subutexem a navrhují možná opatření: (protokol 7) „Já na to mám názor, že by se měla dávat moč, jako to bylo v Apolináři. Protože tím by se eliminovali lidi, který to myslej vážně, a ty lidi, který to nemyslej vážně.“

11.2.3 Vzorce užívání Dalším fenoménem, jež si zasluhuje zvláštní pozornost, je nitrožilní aplikace tablety subutexu. Na drogové scéně Středočeského kraje můžeme hovořit o značně rozšířeném způsobu aplikace: (protokol FG) KC Nymburk: „...protože většina si to píchá... oni si to prostě potřebujou píchnout.“ Předepsaný způsob užívání je perorálně – sublinguálně (pod jazyk), a tímto způsobem se také nelépe vstřebává účinná látka. To mj. znamená, že lék není vhodný pro i.v. užití. Z celkového počtu 29 participantů studie, kteří využívají NS, jich je více než 14, kteří subutex aplikují (či v nedávné době aplikovali) nitrožilně nebo intramuskulárně. Pouze jeden jediný klient (participant č. 25) si je vědom rizika injekční aplikace a preparát užívá předepsaným způsobem – sublinguálně. Vysvětleních, proč klienti užívají nitrožilně, se nám při analýze sešla celá řada. Jednak významnou roli hraje neznalost rizik (otázka prevence) spojených s i.v. aplikací tablet, ale stejně tak to může být touha po stejném účinku jako má heroin: (protokol 22) T: „Víš o rizicích užívání subáčů i.v.?“ K: „Nevím, čoveče... Závislost, nevím..“ T: „Je to prášek pod jazyk, tak by to nemělo přijít do žíly...“ K: „Tak určitě to by tak mělo bejt, že jo, pod jazyk, ale… Jako chtíč je chtíč a prostě, když si to šlehneš, tak je to to samý, co herák. Takže vono to je takový... no.“ K častým argumentům, které uživatelé také uvádějí, patří tzv. „závislost na jehle“: (protokol 23) T: „Co víš o tom, že když užíváš subutex i.v. a je to vlastně prášek?“ K: „No, vím, no. Hodně na to myslím. Jako vím to, no. To si dávám tak dvakrát třikrát za týden...“ T: „Proč vlastně, když víš, že je to škodlivý...?“ K: „Tam jde právě vo tu jehlu, no… Ale že bych měl nějaký abscesy, to se mi nikdy nic neudělalo takovýho...“ S poměrně nevšedním argumentem pro i.v. užívání subutexu jsme se setkali u participanta, kde impulsem pro nitrožilní aplikaci je již samotný proces dělení tablety: (protokol 7) „...ono je blbý s tím půlením... půlení, čtvrcení, osminkování... Tak to je takový na prd prostě… Vono to čtvrcení, půlení a tak se líp dělá na lžičce než v puse nebo jenom tak ve vzduchu. Chápeš?“ Injekční aplikace tablet otevřela další oblast pro preventivní intervence nízkoprahových pracovníků.

11.3 Informovanost klientů o substituční terapii Informace o substituční léčbě se mezi klienty šíří stejnými kanály, jak je uvedeno v kapitole 4.1.1. Povědomí a znalosti o substitučních službách mezi klienty, kteří využívají NS, lze označit jako na dobré úrovni. O substituci věděli i tři další klienti, kteří neužívali drogy na opioidové bázi. Nejčastěji byli za původce informací o subutexu a subutexovém programu označováni kamarádi a známí (uvedlo 7 klientů). (Protokol FG) T: „To znamená, že vám tam běží substituce tímhle způsobem. A vy jste o tom ty klienty informovali...? KC Benešov: Rozkřiklo se to.“ Dále byl za zdroj označen personál NS (4 klienti) a obvodní lékaři (2). Ve dvou případech byl za původce označen jeden z rodičů – lékař.

- 52 -


11.4 Souhrn nejdůležitějších zjištění V našem souboru nebyl nikdo klientem metadonové substituční léčby. Dostupnost metadonu na černém trhu je však podle výpovědí klientů poměrně špatná, což výrazně snižuje jeho atraktivitu na drogové scéně. KC Benešov je jediné nízkoprahové zařízení ve Středočeském kraji, které do svých služeb integrovalo substituční – subutexový program. Pokud je motivace k léčbě přiměřeně vysoká (klient to myslí vážně), je subutexová léčba i klienty vnímána značně pozitivně. Subutex lze získat legální cestou - na předpis lékaře. Subutex uživateli opioidů umožňuje léčbu, aniž by musel splňovat velmi přísná kritéria, jako je tomu u léčby metadonem. Zneužívání subutexu a nedávno zavedené administrativní zatížení je však jedním z důvodů, proč lékaři radikálně omezili předepisování tohoto preparátu. Subutex lze získat také cestou nelegální - na černém trhu. V našem souboru je 12 uživatelů, kteří se k subutexu dostávají nelegální cestou. Atraktivita subutexu na drogové scéně spočívá v čistotě drogy a pro některé uživatele v jeho relativně dobré dostupnosti. Předepsaný způsob užívání subutexu® je perorálně – sublinguálně (pod jazyk). Z celkového počtu 30 klientů, kteří se zúčastnili studie, je jich více než 14, kteří subutex aplikují injekčně. Mnoho z nich si není vědomo rizik injekční aplikace. Častým argumentem klientů je tzv. "závislost na jehle". Povědomí a znalosti o substitučních službách mezi klienty, kteří využívají NS, lze označit jako na dobré úrovni. Nejčastěji jsou informace předávány mezi vlastními členy subkultury.

12 Specifické problémy a perspektivy jednotlivých zařízení 12.1 KC Kolín Silné stránky a perspektivy: Na to, abychom mohli dostatečně zhodnotit situaci v KC Kolín, funguje toto zařízení příliš krátkou dobu. Přes poměrně dobré prostorové možnosti, dobrou územní polohu a odhodlaný personál čeká toto zařízení ještě mnoho práce. Slabé stránky a nevýhody: Počáteční stadium rozvoje KC je doprovázeno nízkým počtem klientů, nezkušeností a poměrně velkou fluktuací personálu, nedovybaveným interiérem atp. Zařízení se musí nejprve vyrovnat s velikou nedůvěrou ze strany uživatelů. Ta byla způsobena bouřlivou minulostí předchozího KC a necitlivou zvýšenou aktivitou policie vůči uživatelům drog. Terénní program je taktéž v počátečním stadiu, což znamená, že klienti nejsou vůbec zvyklí jej využívat. Prozatím nejsou dostatečně rozvinuty fungující strategie. Jsou to především tyto faktory, které se odráží na nízkém počtu klientů vstupujících do kontaktu s NS v kolínském regionu.

12.2 KC Benešov Silné stránky a perspektivy:

- 53 -


V KC Benešov využívají výhod, které skýtají úzké vazby na primární prevenci, lékaře a jiná zařízení v okolí. Velikým kladem je substituční subutexový program. Přímo v K-centru ordinuje dětský psychiatr a psycholog. Takováto šíře programů do KC přivádí i mladé a začínající uživatele. Udržet klienty v kontaktu se daří díky přátelskému terapeutickému vztahu ze strany pracovníků, který navozuje u klientů pocit bezpečí. Slabé stránky a nevýhody: Cenou za úzkou provázanost rozličných služeb, které jsou klientům nabízeny, alespoň podle názoru některých klientů, je příliš exponovaná poloha. Citelnou nevýhodou jsou malé prostory, které neumožňují rozvoj KC a které navíc ztěžují oddělování klientů využívajících substituční subutexový program a rizikové mládeže. Slabou stránkou je málo početný personál, který je navíc tvořen pouze ženami.

12.3 KC Nymburk Silné stránky a perspektivy: KC Nymburk patří do skupiny dobře fungujících nízkoprahových zařízení, která jsou v povědomí klientů dobře zavedena. A to nejenom díky dobré vazbě na primární prevenci, ale i dobrou úrovní terénních programů. Díky bohatým zkušenostem a dobré úrovni poskytovaných služeb, především v terénních programech, probíhá zde školení kolegů z jiných zařízení. Výhodou je také územní dostupnost (k autobusovému i vlakovému nádraží) a KC lze snadno nalézt. Slabé stránky a nevýhody: Přes výše uvedené klady je návštěvnost K-centra poměrně nízká. A pokud klienti do zařízení přijdou, což se děje především pro zdravotní testování či konzultaci, klienti se v prostorách KC příliš nezdržují. Jedním z důvodů, proč se tak neděje, může být absence hygienického servisu, v zařízení je jen jedno sociální zařízení, které využívá personál, chybí sprcha atd. V době sběru dat chyběl také potravinový servis. Jeho zavedení bylo plánováno od ledna 2004.

12.4 CDP Kladno Přes několik pokusů o kontaktování kladenského nízkoprahového zařízení se nám nepodařilo navázat spolupráci při výzkumu. Z naší strany se jednalo a 2 e-maily a celkem 6 telefonátů. Dva telefonáty, které proběhly s vedoucí tamního zařízení, a čtyři s terénní pracovnicí, nevedly k možnosti získat pro rozhovor těžké injekční uživatele, se kterými nejsou v kontaktu. Jako důvod byla udána blízkost hl. města Prahy a fakt, že se tam tito uživatelé stahují. Nepřítomnost zástupce zařízení na ohniskové skupině byla zdůvodněna personálními a finančními problémy.

12.5 KC Helianna, Mladá Boleslav Silné stránky a perspektivy KC Helianna lze považovat za dobře fungující nízkoprahové zařízení. Kromě dobré územní dostupnosti disponuje zařízení rozlehlými prostory (plánuje se rozšíření o další místnost). Na základě - 54 -


informací z provedených interview panuje mezi klienty naprostá spokojenost s poskytovanými službami i s personálem (především pak s vedoucím KC).

Slabé stránky a nevýhody: Za účelem dalšího zvyšování kvality nabízených služeb doporučujeme rozšířit užší pracovní tým o pracovnici - ženu. V souvislosti s tím vnímáme jako nezbytný prvek zahrnout do plánování dalších kroků strategii na oslovení ženské části skryté populace uživatelů drog v regionu Mladá Boleslav. Pro dosažení vyšší úrovně kooperace a snížení vlivu vzájemné nepostradatelnosti doporučujeme zvýšit úroveň informovanosti o plánovaných a již provedených krocích mezi pracovníky zařízení. Patrná byla také absence terénního programu (v plánu od ledna 2004).

12.6 KC Příbram Silné stránky a perspektivy: K-centrum Příbram bylo v době sběru dat stále ve stadiu zrodu. Personál, a především vedoucí Kcentra, se pustili do práce s velikou chutí. Výhodou je dobrá územní dostupnost s dostačujícími interiérovými dispozicemi. Avšak klienti toto centrum navštěvují v poměrně malém počtu. K-centrum má velmi slibně se rozjíždějící terénní program (Dobříš), který je pro kontakt s klienty slibným řešením do té doby, nežli uživatelé drog v regionu překonají počáteční stadium nedůvěry v zařízení (viz „zvýšená aktivita policie“ dále v textu). Slabé stránky a nevýhody: Významnou proměnnou, která komplikuje úspěšné fungování zařízení, je velká nedůvěra ze strany potencionálních klientů. Údajná zvýšená aktivita policie zaměřená vůči uživatelům drog v Příbrami odrazuje klienty od kontaktu s NS. Z hlediska nezbytnosti dobře zavedeného terénního programu v tomto regionu soudíme, že pro rozšíření palety nabízených služeb a pro získání a udržení většího množství kontaktů je žádoucí dát vedle terénních pracovnic – žen prostor také terénním pracovníkům – mužům (viz kapitola 6.2.3).

- 55 -


13 Diskuze Tématem diskuze budou hlavně některé metodologické aspekty předkládané analýzy potřeb a jejich vliv na validitu prezentovaných dat. Chceme se věnovat především výběru účastníků z řad uživatelů drog, kteří jsou v kontaktu s NS v STK a dále kontextu průběhu rozhovorů s klienty. Na závěr uvádíme výčet použitých validizačních technik a celkový přehled zpracovávaného materiálu. Vzhledem k tomu, že byl v případě této analýzy stanoven dopředu minimální počet účastníků (30 klientů) a že byla stanovena jasná kritéria, můžeme mluvit nejspíše o použití účelového výběru. V době konání studie bylo ve Středočeském kraji 7 zařízení poskytujících NS uživatelům drog. Za účelem zvýšení pokrytí cílové populace jsme se snažili provést rozhovory s klienty všech těchto zařízení. Určili jsme si tedy přibližné kvóty pro jednotlivá zařízení a snažili se je naplňovat, nakonec se nám podařilo získat klienty z 5 zařízení v STK. Pokud bychom se ovšem vydali cestou nejmenšího odporu a sledovali pouze minimální cílový počet, získali bychom pravděpodobně data pouze ze 3 zařízení, což by byl vzhledem k celému kraji vzorek příliš zkreslený. Stejným způsobem jsme se na základě naplňování předem daných kvót snažili zahrnout do výzkumu klienty terénních programů a klienty kontaktních center v poměru 1:3. Tento požadavek nám již nečinil větší problémy. Stejně tak obě pohlaví a oba typy nejčastěji injekčně užívaných drog (opioidy a stimulancia) byly poměrně dobře zastoupeny. Měli bychom mít na paměti, že kontaktní centra byla samozřejmě o analýze potřeb klientů dopředu informována (telefonáty a e-maily), což u jejich pracovníků mohlo vyvolat dojem, že se jedná o kontrolu jejich práce. V souvislosti s tím se nám v jednom ze zařízení stalo, že v době našeho příjezdu na nás již čekalo několik o výzkumu předem personálem informovaných klientů. Byli jsme rádi, že tam čekají, protože nás všeobecně doprovázely značné potíže při kontaktování dostatečného počtu vhodných klientů. Uvažovali jsme však o možném zkreslení elitou, tedy těmi, kteří mají s pracovníky NS velmi dobré vztahy a kteří se tím pádem budou hlavně snažit toto konkrétní KC chválit. Rozhovory pak skutečně byly plné spokojenosti a chvály. Byli jsme tedy zvýšeně ostražití a snažili se klienty podporovat i v projevování kritiky. Když jsme data z těchto rozhovorů doplnili o postřehy z našeho pozorování a vše zvážili, dospěli jsme k závěru, že se zřejmě opravdu jedná o dobře fungující zařízení. Je dobré si uvědomit, že kontaktování klientů prostřednictvím pracovníků, tedy prostřednictvím autority instituce NS, na které jsou svým způsobem závislí, může také přinášet určitá zkreslení. Na druhou stranu, bez pracovníků NS bychom se k jejich klientům dostávali jen stěží. Jak navíc uvádí Seidman (1998) ve své knize Interviewing as qualitative research, terén má o nás dopředu vědět. Osvědčilo se nám to v jednom zařízení, kde mají dobře fungující terénní program výměny injekčního materiálu. Jeho pracovníci se rozhodli, že 14 dní před naší návštěvou budou rozdávat klientům v terénu letáčky informující o našem příjezdu s připojenou prosbou, ať se v daný den dostaví do KC. Na tuto výzvu sice reagoval pouze jeden jediný klient, ale když jsme poté během následujících 14 dnů vyrazili s pracovníky přímo do terénu, klienti už o nás věděli a kontaktování bylo o poznání snazší. Každého klienta, který se k rozhovoru sám nabídne, je možné do určité míry považovat za dobrovolníka. Je zřejmé, že takový přístupný klient bude odpovídat jinak, než by odpovídal klient neochotný, který se k danému tématu z nějakého důvodu nechce vyjadřovat. Dobrovolná účast je ale zároveň nutnou a neoddiskutovatelnou podmínkou výběru účastníků, a proto jsme tuto sebeselekci kvitovali. Přispíval k tomu i fakt, že klientů ochotných strávit s námi např dvě hodiny svého času, nebylo mnoho. Pohled na uživatele jako na lidi, kteří se jen „poflakují“ a mají spoustu času, je dosti zkreslující. Setkávali jsme se často spíše s uživateli, kteří měli velmi naspěch, protože si zřejmě museli obtížně obstarávat drogy a finanční prostředky na ně. Při naší práci se nám mnohokrát stalo, že jednotkou výběru nebyl jednotlivec, ale pár či celá skupinka klientů. Bylo to způsobeno i faktem, že jsme při náboru účastníků v jednotlivých zařízeních

- 56 -


často vysvětlovali smysl a cíle analýzy hned několika klientům naráz. Výhody takového skupinového náboru jsme spatřovali v tom, že to v jeden okamžik uslyší více lidí. Byla tím vyjadřována i jistá otevřenost našich záměrů a vůbec celé studie. Přepokládali jsme, že odvážnější či komunikativnější klienti mohou podpořit ostatní, aby se též zúčastnili. Může to ale i narušit, až znemožnit kontakt. Příkladem může být jeden potenciální klient z terénu, s nímž jsme měli prostřednictvím terénního pracovníka dlouho dopředu domluvený rozhovor a jeli do onoho města jen kvůli němu. Rozhovor měl probíhat v jedné restauraci. Po podrobnějším seznámení s výzkumem byl stále ochotný a chtěl se výzkumu účastnit. Jeden člen z jeho party, která tam seděla s námi, se však do tazatele začal navážet, obviňovat ho, že je od policie atp. Přes velkou snahu a nesčetné argumenty z rozhovoru sešlo, byli totiž pod vlivem alkoholu a projevovali vysokou míru agresivity a podrážděnosti. Onen narušitel tazateli dokonce roztrhal vstupní dotazník a arch papíru s přehledem témat k interview. S velkou nedůvěrou a strachem z prozrazení, který velmi odrazoval uživatele od rozhovorů, jsme se setkali hlavně v Kolíně a Příbrami. To i přes značnou snahu vedlo k celkově nižšímu počtu kontaktovaných klientů NS v těchto městech. V Kolíně jsme se z těchto důvodů, a také v zájmu získání reprezentativnějších dat, rozhodli provést rozhovor s klíčovým informantem, bývalým pracovníkem terénního programu, který měl o tamní situaci dobrý přehled. Nepodařilo se nám získat žádné klienty z Centra drogové prevence Kladno. S pracovníky jsme byli pouze v telefonickém kontaktu. Bylo nám řečeno, že žádné těžké uživatele ochotné s námi spolupracovat se jim nepodařilo kontaktovat. Podle nám dostupných informací nízkoprahové zařízení v Rakovníku ukončilo k 31. prosinci 2003 svou činnost. Klienti těchto zařízení tedy bohužel nejsou v analýze zastoupeni. Chtěli bychom v rámci této diskuze ještě rozvinout myšlenku uskutečňování rozhovoru ve společnosti více lidí, přátel či partnerů klientů. Z etického hlediska je to podle našeho názoru v pořádku, pokud to klientovi samotnému nevadí. Z metodologického hlediska to má své výhody i nevýhody. Někdy se stávalo, že tito přísedící vstupovali do rozhovoru a upřesňovali některá data, v tom bychom mohli nalézt jistý způsob validizace. Pokud má pak tento přísedící sám absolvovat rozhovor, je to pozitivní v tom, že má čas si vše dopředu uspořádat a průběh rozhovoru je poté snazší. V některých případech se ale může stát, že klient bude opakovat myšlenky z rozhovoru s předchozím účastníkem nebo se nechá jinak ovlivnit a podá nám zkreslené informace. V praxi jsme byli okolnostmi často nuceni dotazovat se klientů v přítomnosti někoho jiného a jako jediná možnost korekce možného zkreslení se nám jevila zvýšená citlivost k některým tématům a doplnění přepisu o výsledky pozorování a jiné důležité postřehy. Za účelem dodržení objektivity získaných údajů a pro zvýšení validity výzkumu jsme užili především následující techniky: triangulaci zdrojů dat a trinagulaci analyzantů, kontrolu efektu výzkumníka, kontrolu reprezentativnosti a nezávislý audit (Čermák, Štěpáníková, 1998). Celkem jsme tedy zpracovávali doslovné přepisy 29 rozhovorů s klienty NS (společně s 29 vstupními archy; viz příloha č. 1), 1 rozhovor s klíčovým informantem - bývalým pracovníkem terénního programu a 1 ohniskovou skupinu s pracovníky zastupujícími 4 zařízení (KC Benešov, KC Kolín, KC Mladá Boleslav a KC Nymburk). Všechna sebraná data jsou podle našeho názoru dostatečně validní pro uskutečňování následných kvalitativních analýz prezentovaných v této zprávě.

- 57 -


14 Závěr Předmětem analýzy potřeb klientů nízkoprahových služeb ve Středočeském kraji byly názory, zkušenosti a potřeby klientů, tedy již kontaktovaných problémových uživatelů nelegálních drog. Zaměřili jsme se především na následující oblasti: jak vnímají kvalitu a účinnost nabízených služeb, jaká možná zlepšení by uvítali a proč, v čem spatřují přitažlivost té které služby, za jakých podmínek nabídky využívají/nevyužívají a jaká je dosažitelnost služeb v rámci regionu a v čase. V STK jsou některá zařízení v provozu již delší dobu (např. KC Nymburk, KC Helianna Mladá Boleslav), mají relativně početnou a stálou klientelu s dobře fungujícími službami. Naopak jiná zařízení (např. KC Příbram, KC Kolín) se teprve snaží dostat do povědomí uživatelů v jejich spádové oblasti a teprve hledají nejefektivnější cesty, jak je oslovit a poskytnout jim kvalitní nízkoprahové služby. Jednotlivá zařízení se snaží dávat o sobě vědět a zvyšovat tak pravděpodobnost kontaktu s cílovou populací. Hlavním a potenciálně i nejsilnějším kanálem šíření informací o NS jsou sami uživatelé, kteří mezi sebou přirozeně komunikují a předávají si potřebné informace. Použití kvalitně zpracovaných informačních letáčků a plakátů se při kontaktování nových klientů také dobře osvědčuje. Aktivní vyhledávání cílové populace je možné pouze za předpokladu, že v rámci daného zařízení funguje i dobře rozvinutý terénní program. Terénní program by měl navazovat na dobrou znalost dané lokality a zvyklostí tamních uživatelů, k čemuž mohou napomoci rozličné strategie. Jediné zařízení, které zatím neposkytuje i terénní služby, je KC Mladá Boleslav, a to zřejmě z důvodů nedostatku financí pro rozšíření v současné době málo početného personálu. S vazbou NS na systematickou a dlouhodobou primární prevenci užívání návykových látek jsme se setkali v KC Nymburk a KC Benešov. Oba póly preventivního působení jsou samozřejmě velmi potřebné, problémem je však slučování primární prevence s principy harm reduction, což se týká konkrétně KC Benešov. Toto zařízení, omezené nedostatkem prostoru a personálu, nemůže i přes velké nasazení pracovníků dlouhodobě suplovat obě velmi potřebné oblasti prevence. Pracovníci NS odhadují celkový počet problémových uživatelů v jednotlivých městech v řádu několika stovek (cca 200-300), což se vcelku shoduje s hrubým přepočtem prevalenčního odhadu všech problémových uživatelů nelegálních drog v STK (celkem 3350) pro jednotlivé městské regiony. Podle klientů z našeho souboru je v kontaktu s NS odhadem 52,3% všech problémových uživatelů. Podíl injekčního užívání v rámci všech problémových uživatelů z pohledu klientů z našeho souboru činí cca 70%. První kontakt s NS je ze strany uživatelů nelegálních drog vnímán jako jisté ohrožení a je předcházen řadou mylných představ, obav a strachu. Klíčovou roli při rozhodovacím procesu, zda NS vyhledat a kontaktovat, hraje právě konkrétní představa, kterou si uživatel z dostupných informací vytvořil. Nejčastějšími překážkami jsou obava z prozrazení, anticipace spíše zdravotnického zařízení a nevlídného, spíše staršího personálu. Konkrétní zkušeností s prvním kontaktem, tak jak to vnímali sami uživatelé, vyznívají pro NS již značně lépe. NS ve Středočeském kraji a jejich personál je v kontextu prvního setkání vnímán v naprosté většině případů velmi pozitivně. Kódování klientů, pokud je prováděno citlivě, v žádném případě nepředstavuje nepřekonatelný problém. Vždy je navíc možná alternativa navštěvování NS bez kódu. Celkem 13 klientů uvedlo, že od NS dostávají, co potřebují. Jako neocenitelnou pomoc v krizové situaci označilo NS 6 klientů. Ostatní většinou uvádějí, že nejdůležitější, dostačující a nejvyužívanější službou jsou pro ně výměny injekčního materiálu. Pokud klientům něco chybí, je to hlavně časové rozšíření služeb v terénu a fungování KC i přes víkend. Mezi další požadavky patří zintenzivnění individuálního přístupu, kvalifikovaná psychologická pomoc a možnost legální substituce prostřednictví psychiatrů. Pokud v programech NS hlavně půjde pouze o výměny injekčních setů, pak se vždy najde podstatná část populace problémových uživatelů

- 58 -


drog, která si je bude raději obstarávat jinou cestou, než aby podstupovala kontakt s institucí NS. Mezi další důvody, proč někteří uživatelé NS nevyužívají, patří přetrvávající nedůvěra a strach z prozrazení policii či rodičům či nedostupnost NS. Někteří uživatelé (hlavně v počátcích užívání) NS jednoduše nepotřebují. Zneužívání subutexu® a nedávno zavedené administrativní zatížení jsou hlavní důvody, proč psychiatři v STK radikálně omezili předepisování tohoto preparátu. Závislí uživatelé opioidů, kterými je subutex® vnímán jako jistá šance vymanit se z každodenního koloběhu obstarávání drogy a nadějná vyhlídka odabstinování, tak ztrácejí možnost začlenit se do legálních substitučních programů. Velká část z nich je tak nucena obstarávat si substituční preparát sama prostřednictvím černého trhu, kde ovšem samozřejmě odpadá nejdůležitější motivační a terapeutická složka. KC Benešov je ale zatím jediné nízkoprahové zařízení ve Středočeském kraji, které v rámci svých služeb poskytuje substituční – subutexový program. Klienti nemají výraznějších výtek, co se týče přístupu personálu k nim. Vesměs jsou pracovníci NS v STK, ve srovnání s přístupem personálu v nízkoprahových zařízeních v Praze, hodnoceni jako vstřícnější, ochotnější a s hlubším zájmem o klienta. V některých nízkoprahových zařízeních je však personál pouze (převážně) ženský nebo mužský, což může odrazovat některé klienty opačného pohlaví od kontaktu s NS. Výběru, výcviku a dalšímu vzdělávání pracovníků je třeba věnovat zvýšenou pozornost, častá fluktuace personálu není klienty dobře přijímána. Někteří pracovníci nízkoprahových služeb uvádějí, že chybí peníze na vzdělávání a také si stěžují na celkový nedostatek odborného personálu či smluvních kontaktů s ním (psycholog, psychiatr, právník atp.). Dobrá a otevřená komunikace uvnitř týmů (popř. vzájemná intervize) by měla být nedílnou součástí fungování každého zařízení. Komunikace mezi jednotlivými zařízeními v kraji, ve formě odborných stáží či prosté výměny zkušeností, může též velmi přispět ke zkvalitnění služeb a je třeba ji cíleně podporovat.

- 59 -


14.1 Použitá literatura Čermák, I. a Štěpáníková, I. (1998). Kontrola validity dat v kvalitativním psychologickém výzkumu. Československá psychologie, XLII, 50 - 62. Čermák, I. a Štěpáníková, I. (1997). Validita v kvalitativním psychologickém výzkumu. Československá psychologie, XLI. Fitch, Ch. and Stimson, G. V. (2003). RAR-Review: An international review of rapid assessments conducted on drug use. WHO. Kalina, K. (2001). Jaká péče je kvalitní? Zjišťování a hodnocení kvality ve službách a programech pro drogově závislé. Adiktologie 1(1), str. 52 – 68. Libra, J. (2003). „Drogová agentura“ jako možný model specifického lokálního drogového programu. Adiktologie 3(1) str. 71 – 78. Tišnov, SCAN. Miles, M. & Huberman, A. (1994). Qualitative data analysis: An expanded source book. Sage, Thousand Oakes. In Čermák, I. a Štěpáníková, I. (1998). Kontrola validity dat v kvalitativním psychologickém výzkumu. Československá psychologie, XLII, 50 - 62. Miovský, M. (2002). Možnosti a meze metod rychlého posuzování (Rapid Assessment) v adiktologickém výzkumu. Nepublikovaná disertační práce v oboru klinické psychologie. Katedra psychologie FF UP Olomouc. Stran 262. Morgan, D.L. (1997). Focus groups as qualitative research. London: Sage (2nd Edition). Mravčík, V. a Zábranský, T. (2001). Adiktologie Supplementum: Prevalenční odhad problémových uživatelů drog v ČR - syntéza dostupných dat. 1(1) str. 22-43. Praha / Tišnov: SCAN. Mravčík, V. et al. (2003). Situace ve věcech drog v České republice v roce 2002. Zaostřeno na drogy 6 (ročník 1.) Praha, Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti při Úřadu vlády České republiky. Mravčík, V., Zábranský, T., Korčišová, B., Lejčková, P., Škrdlantová, E., Šťastná, L., Macek, V., Petroš, O., Gajdošíková, H., Miovský, M., Kalina, K., Vopravil, J. (2003). Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2002 (Annual Report on Drug Situation 2002 – Czech Republic). Praha: Úřad vlády ČR. Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti při Úřadu vlády České republiky (2004). Odhady prevalence problémových uživatelů drog - příklady a anotace celostátní studie. Received 2. 4. 2004 at http://www.drogy-info.cz/article/view/702). Popov, P. (2002). Metadonová substituční léčba v České republice. Adiktologie 2 (1), 24 – 31. Rogers, C. R. (1998). Způsob bytí. Praha, Portál. Seidman, I (1998). Interviewing as qualitative research. Teachers College Press New York and London. Straus, A., Corbinová, J. (1999): Základy kvalitativního výzkumu: Postupy a techniky metody Zakotvená teorie. Albert, Boskovice. Vobořil, J. (2002). Gender differencies – ženy jako zvláštní skupina zasluhující pozornost – review anglicky psané literatury. Adiktologie 2 (1), 32 – 39. WHO, (nedatováno). WHO: Studie substituční terapie závislosti na opioidech a HIV/AIDS, rámcový

- 60 -

Evaluace protidrogových opatření a programů realizovaných ve Středočeském kraji: Závěrečná zpráva č.3 protokol. Zábranský, T., Radimecký, J., Mravčík, V., Gajdošíková, H., Petroš, O., Korčišová, B., Miovský, M., Vopravil, J., Csémy, L. & Kuda, A. (2002). Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v r. 2001 (Annual Report on Drug Situation 2001 – Czech Republic). Praha & Lisabon: Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti & EMCDDA. Stran 126.

- 61 -


14.2 Příloha č. 1: Osnova záznamového archu Sociodemografická data o participantovi  věk  pohlaví  místo narození (v rámci zachování anonymity)  místo aktuálního pobytu  národnost  dosažené vzdělání  rodinná situace  ekonomická aktivita Drogová kariéra (včetně tabáku a alkoholu)  první zkušenost s drogou  frekvence/počet užívání za posledního ½ roku  užívané množství za posledního ½ roku  aktuální způsoby aplikace za posledního ½ roku  doba od poslední zkušenosti za posledního ½ roku Informace o injekční aplikaci drog  trvání  četnost  zdroj injekčního náčiní  otázka sdílení injekčního náčiní Zkušenost s nízkoprahovými službami  četnost využívání  kdy poprvé/naposled Sociální okolí participanta  počet uživatelů nelegálních substancí v jeho okolí  kolik z nich užívá drogy nitrožilně  kolik z nich podstoupilo léčbu/využívá nízkoprahových služeb  úmrtí v souvislosti s drogami z participantova okolí

- 62 -


14.3 Příloha č. 2 : Tématické okruhy semistrukturovaného interview 1) Zkušenost se službami: a) Jakou službu jsi poprvé využil/a? b) Kde a kdy to bylo? c) Jak ses o ní dozvěděl a co tě tam přilákalo? d) Jaká jsi měl očekávání a představy? e) Jaká pak byla realita? f) Jak dlouho a jak často tuto službu využíváš? g) Jaké jiné služby využíváš? h) V jakých dalších městech takovýchto služeb využíváš/jsi využil? i) Byl/a jste na ně odkázán/a nebo sis to zjistil sám/a? (jak…) j) Navštívil jsi někdy psychiatra/psychologa? Na čí popud? 2) Spokojenost s nízkoprahovými službami: a) Dostáváš to, co potřebuješ, dostačuje nabídka? b) Co ti schází (a třeba i zcela chybí v nabídce)? C) NÁPOMOCNÝ VÝČET: výměny, jídlo, hygiena, prádlo, poradenství – k. intervence, ošetření, zdravotní testování, pošta... d) Co je zbytečné, nadbytečné, nedůležité? e) Vyhovuje ti otvírací doba? A co povolená délka pobytu? f) Nechají tě tady/tam vyspat? Vidíš v tom smysl? Případně bys to přivítal? g) Co jiného potřebuješ za pomoc? h) SEŘAĎ SLUŽBY PODLE DŮLEŽITOSTI: viz výčet... 3) Aktraktivita služeb (výhradně streetwork a K-centrum): a) Je nabídka nízkoprahových služeb zajímavá? Vadilo by ti, kdyby se tyto služby zrušily? b) Máš ve svém okolí někoho, kdo služby nevyužívá? c) Proč? (nechce, nepotřebuje, něco jiného…?) d) Co by tyto lidi do služeb přilákalo? (vysvětlení) e) Máš dostatek informací o službách a nabídkách? f) Jak tyto informace získáváš? Bavíte se o tom mezi sebou? g) Jak jinak by šlo tyto informace získávat lépe? h) Co bys změnil/a, kdybys měl/a tu možnost? (jak, proč…) i) Jak by mělo vypadat ideální káčko? j) Chodíš tam potkávat své známé? Domlouvají se tam i kšefty? A ty? k) Aplikoval sis někdy (i přes zákaz) v káčku? Využíval bys legální aplikační místnost? 4) Spokojenost s přístupem personálu? a) Jak se k tobě pracovníci/personál chovají/chová? (Jak hodnotíš chování pracovníků služeb k tobě?) b) Myslíš, že je to ten správný způsob? c) Důvěřuješ jim? d) Jak fungují pravidla a tresty? e) Co bys na tomto přístupu změnil/a? Splnilo by to účel? (Bylo by to k něčemu?)

- 63 -


5) Motivační faktor a) Jsi spokojený se současným stavem věcí? Chtěl bys přestat brát? b) Zkoušel jsi v minulosti s tím skončit? Kolikrát? Co bylo tou poslední kapkou? Jak to probíhalo? c) Na čem to ztroskotává? d) Jakou roli v tvojí motivaci ke změně hrají pracovníci NS? e) S kým mluvíš o svých problémech? Mluvíš s nějakým jiným odborníkem o svých problémech (s psychologem, psychiatrem)? 6) Dodatek pouze pro uživatele opioidů: a) b) c) d)

Jaké všechny opiáty užíváš? (kolik, jaké kombinace...) Užíváš také subutex? (jak dlouho, jak často, v jaké dávce) Kde a jak ho bereš? Jak se k němu dostáváš? (cena, dostupnost, pravidla na trhu atd.) Personál nízkoprahových služeb tě o substituci informoval? Nebo tě poslal k psychiatrovi? e) Využíváte nyní substitučních služeb? Chtěl bys? Co ti brání? f) Jsou pro tebe přitažlivé? (v čem ano, v čem ne, proč…) g) Znáš podmínky – co je potřeba? Jak ses o substitučních službách dozvěděl/a? h) Je něco lepšího? (co, kde, v čem je to lepší…)

- 64 -

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Č. 3

Recommend Documents