Základní algoritmus detekce poruch štítné žlázy v denní praxi lékaře •
Prof. MUDr. Karel Martiník, DrSc.,
• Ambulance pro metabolická onemocnění a poruchy výživy, • Poliklinika II, • Bří Štefanů 895, • Hradec Králové 3
Klinické příznaky poruch funkce štítné žlázy 1.Anamnestické A.Typická je únava, zpomalenost, ospalost, zimomřivost, prosáknutí v obličeji, zácpa, suchá kůže, změna hlasu (chrapot), nekvalitní a prořídlé vlasy B.Mezi atypické příznaky řadíme myalgie, artralgie, svalová adynamie, palpační bolestivost svalů, oprese na hrudi. 2.Fyzikální vyšetření struma – palpačně, UZ event.scintigrafie klidová srdeční frekvence EKG voltáž HLP léčená statiny/fibráty 3.Biochemické vyšetření, aspirace tenkou jehlou
In:Imunochemická diagnostika štítné žlázy. Immunotech, účlová publikace Info Line 1997, Praha, 20s.
In:Imunochemická diagnostika štítné žlázy. Immunotech, účlová publikace Info
Line 1997, Praha, 20s.
Přehled příčin hypertyreózy a hypotyreózy Hypertyreóza Autoimunitní tyreopatie - Morbus Basedow - Hashimotova tyreoiditida Zánětlivé - subakutní tyreoiditida - radiační tyreoiditida Funkční autonomie - diseminovaná - unifokální (autonomní adenom) - multifokální Maligní Indukované neadekvátní sekrecí TSH, popř. TSH podobnou aktivitou - hypofyzární (např.TSH prokukující adenom hypofýzy) - paraneoplastické Exogenní podání hormonů
Hypotyreóza Novorozenecká hypotyteóza vrozená, invalidní - při aplázii štítné žlázy - při dysplázii štítné žlázy - při hormonální dysgenezi - při periferní hormonální rezistenci sekundární při nedostatku TSH intratauerinně - např. při nedostatku jódu Postnatální hypotyreóza primární se strumou či bez strumy - zánětlivá - pooperační - radiační - po působení strumigenů - při extrémním nedostatku jódu - ostatní příčiny sekundární, např. periferní rezistence hypotalamo – hypofyzární aj.
Diagnostická výpovědní hodnota bazálních hladin TSH, referenční hodnoty TSH (mlU/L) do 0,1 0,1 – 0,3 0,3 – 3,5 3,5 – 10
Diagnostická výpověď Hypertyreóza se suprimovanou regulační osou hypofýza – štítná žláza při současném zvýšení FT4 nebo FT3 Spodní hraniční hodnoty. Provede se TRH test k vyloučení popř. potvrzení latentní nebo manifestní hypertyreózy. Eutyreoidní rozmezí. TRH test není potřebný. Začínají funkční poruchy, jako např. tyroidální autonomie v raném stádiu, mohou být přítomny, avšak jsou bez jakýchkoliv klinických příznaků. Horní hraniční hodnoty. Provede se TRH test k vyloučení popř. potvrzení latentní hypotyreózy (např.při začínající chronické tyreoiditidě). Poruchy využití jódu, extrémní nedostatek jódu, stavy po terapii radiojódem nebo operaci štítné žlázy.
nad 10
Hypofyzární tumor produkující TSH. Primární hypotyreóza. Hypofyzární tumor produkující TSH.
Ovlivnění hladin TSH Snížení: celkové onemocnění ve stáří, akromegálie, Cushingův syndrom, mentální anorexie, sekundární amenorea, opožděná puberta, Klinefelterův syndrom, endogenní deprese, chronická insuficience ledvin, jaterní cirhóza, těžké celkové onemocnění, užívání léků – kortikoidů, apomorfinu, dopaminu, verapamilu, difenylhydantoinu, heparinu. Zvýšení: po tělesné námaze, diagnostickém vyšetření s 131I, užívání léků – amiodaronu, chlorpromazinu, haloperidolu, metoclopramidu, preparátů s obsahem jódu. Indikace stanovení TSH Diagnóza poruch funkce štítné žlázy Diferenciální diagnóza hypotyreózy Diagnóza hypertyreózy Monitorování diagnostické suprese Monitorování substituční terapie Screening kongenitální hypotyreózy
Posouzení hladin FT4 a TT4 při normální vazebné kapacitě plazmatických proteinů FT4, popř. Diagnostická výpověď TT4 - zdravá štítná žláza, endemická struma z nedostatku jódu Normální s periferní eutyreózou - tyreosupresivní léčba (horní mez referenčních hodnot) - tyreosubstituční léčba - latentní hypertyreóza, např.počáteční stádium fokální nebo diseminované autonomie, M. Basedow - latentní hypotyreóza Hypertyreóza Zvýšené - autonomní adenom popř. diseminovaná autonomie - M. Basedow - počáteční stádium subakutní tyreoiditidy nebo Hashimotovy tyreoiditidy - faktická hypertyreóza - tyreosupresivní terapie (náběr krve byl proveden dříve než 24 h po poslední dávce tyroidálních hormonů) - premedikace jódem (např. rentgenové kontrastní látky nebo léky obsahující jód) - tumor hypofýzy Hypotyreóza Snížené - primární (tyreogenní) hypotyreóza, např. při chronické tyreoiditidě, iatrogenně po strumektomii nebo terapii radiojódem - tyreostatická léčba - vrozené formy - extrémní nedostatek jódu - sekundární (hypofyzární) hypotyreóza
Ovlivnění stanovení TT4 a FT4 Příčina TT4 Zmnožení TBG - orální kontraceptiva - vrozené zmnožení - gravidita - novorozenci - aktivní hepatitida Úbytek TBG - vrozený - jaterní cirhóza
FT4
?
-
? ?
?
? ?
Poznámka Toto zmnožení TBG může značně zvyšovat koncentraci TT4, ne však FT4 a FTI.
Incidence 1 na 40000. Těhotenské snížení FT4 není závislé (?) na zvýšení TBG. Lehké zvýšení FT4 na základě ?,(? zvýšené produkce TSH. ) Snížený katabolizmus TBG.
? - Vrozená porucha -,? ?,(? Úbytek TBG úměrný stupni ) dekompenzace
Změny konc.albuminu - eutyreoidní dysalbuminémický T4 expres - glomerulární ztráta proteinů
?
(?)
-
-
Familiární vazebná anomálie hormonů štítné žlázy (prevalence 0,1%) s přibližně 50x vyšší vazebnou afinitou. TBG normální, albumin snížený. TBG normální, albumin snížený. Hormony štítné žlázy jsou vytěsňovány z vazby na plazmatické proteiny.
Vazební konkurenti -
heparinová terapie diabetická ketoacidóza hladovění
? -
? ? ?
-
kys.acetylosalicylová
-,(?)
?
-
fenytoin, fenobarbital, karbamazepin
?
?
-
amiodaron ?,-
?
Heparinová terapie vede k uvolňování lipoproteinové lipázy v plazmě s následným zvýšením volných mastných kyselin, které pak vytěsňují tyroidální hormony z vazby na proteiny. Volné mastné kyseliny jsou též zvýšené při diabetické ketoacidóze a hladovění. Vytěsňuje T4 z vazby na TBPA. Vytěsňuje T4 z vazby na TBG a podporuje jeho odbourávání v játrech. Snižuje odbourávání hormonů štítné žlázy.
Vysvětlivky: Stanovení FT4 bylo provedeno dialyzační metodou. ? Zvýšení koncentrace (?) Částečné nebo lehké zvýšení koncentrace - Normální koncentrace ? Částečné nebo lehké snížení koncentrace (?) Snížení koncentrace
Diagnostická výpovědní hodnota stanovení T3 TT3 popř. FT3 Normální
Zvýšené
Snížené
Diagnostická výpověď - eutyreóza - latentní funkční porucha hypotyreóza kompenzovaná zvýšenou periferní konverzí T4 na T3 - hypertyreóza (téměř vždy) neproporciální vzestup v poměru k T4 - v 5-10% případů je výhradně zvýšen T3 (T3 hypertyreóza) - narušená vazebná kapacita proteinů (FT3 normální) - užívání preparátů s obsahem trijódtyroninu - hypotyreóza, při latentních formách kompenzační vzestup T3 - při dlouhodobé terapii tyreostatiky - chronické těžké onemocnění, starší pacienti se sníženou konverzí T4 na T3, tzv. low T3 syndrom, současně zvýšený reverzní T3 (RT3).
Syndrom nízkého T3 (Low T3 syndrom) Tento syndrom je charakterizován sníženou koncentrací TT3 a FT3 při současném zvýšení jejich inaktivního stereoizomeru RT3. Byl nalezen u neurogenní anorexie, v terminálním stádiu ledvinové insuficience, při dekompenzované jaterní cirhóze, u pokročilých b tumorových lézí, septických stavů, při kardiálním šoku nebo pulmonální insuficienci. Spolu se zhoršováním klinického stavu následuje pro rozvinutí low T3 syndromu též low T4 syndrom.
Prevalence výskytu a koncentrace protilátek proti štítné žláze Onemocnění a-RTSH Anti-TPO RIA ELISA/RIA (%) (IU/L) (%) (IU/mL) Hashimotova tyreoiditida pod 10 15-25 90-95 pod 1000 Hypotyreóza pod 10 15-400 10-40 pod 1000 (bez autoimunitního základu) M. Basedow (začínající) 80-85 pod 50 70-75 300-10000 M. Basedow (později) 40-60 15-70 60-70 150.1000 Struma difúzní nebo nodózní pod 10 15-25 10-20 pod 1000 (eutyreoidní) Tyreotoxická struma nodózní pod 10 15-25 Izolovaný adenom pod 10 15-25 15-25 pod 1000 Karcinom štítné žlázy 10 15-50 10-25 pod 1000 Zdraví jedinci pod 5 15-25 1-5 pod 5000
Anti-TG ELISA/RIA (%) (IU/mL) 50 pod 5000 30 20 5
pod 1000 pod 1000 pod 1000
10
400
1-5
pod 200
Nejčastější chyby v praxi lékaře Do endokrinologických ordinací velmi často bývají s podezřením na hypertyreózu posílány pacientky užívající hormonální antikoncepci nebo hormonální substituční terapii. V rámci celkového vyšetření bývá prováděn celý laboratorní tyreoideální soubor a nalezená zvýšená hladina celkového T4 nebo celkového T3, nebo eventuálně obojího. Vždy tyto hodnoty nacházíme při normální hladině TSH a nepřítomnosti klinických příznaků.
Vyšetření hormonů štítné žlázy bývá často indikováno pro subjektivní stesky zahrnující nejčastěji únavu, váhový přírůstek (méně často astenii a nemožnost přibrat), padání vlasů, lokalizované pocení (hlava, axily, horní část trupu) se současným pocitem chladu. Vzácněji pak jsou to pacientky s typickým klimakterickým syndromem. Je nutno si uvědomit, že změny hmotnosti, většinou nejsou způsobeny změnami thyreoidálních hormónů. Únava je o subjektivní pocit, který jednoznačně nekoreluje s poruchou štítné žlázy ve smyslu hypo- nebo hypertyreózy, často právě hyperthyreóza je doprovázená s nadměrnou aktivitou. Pacienti s těžkou hypotyreózou mají příznaky charakterizované akcelerací věku. Také při padání vlasů jsou tyreopatie jen jednou z mnoha možných příčin. Na druhé straně se setkáváme i s pacienty, kteří si opakovaně naříkají na tlak v oblasti štítné žlázy nebo mají často polykací potíže. Pacienti bývají opakovaně vyšetřeni s výsledkem eufunkce. V těchto případech ale nacházíme uzlovou strumu nebo UZ obraz tyreopiditidy s vysokou pozitivitou protilátek. Větší pozornost vyšetření tyreoideálních funkcí zaslouží ženy s anomálním lipidovým profilem, kdy můžeme odhalit hypotyreózu. Pozornost zaslouží starší ženy s depresemi.
Chybná diagnóza tyreotoxikózy. Základem současné laboratorní diagnostiky tyreotoxikózy je nález zvýšených hladin T4 a T3 a suprese TSH způsobená zpětnovazebným principem. Samotné zvýšení celkového T4 nebo celkového T3 neznamená hypertyreózu, ale u žen s antikoncepcí nebo hormonální substituční terapií je způsobeno zvýšenou hladinou vazebných bílkovin. O eufunkci nás v těchto případech přesvědčí normální hladiny TSH a volného T4.
Možnosti ekonomické racionalizace laboratorní diagnostiky onemocnění štítné žlázy. Byla provedena kolektivem pod vedením prim.MUDr.Bielika analýza 29 683 laboratórních vyšetření v r. 1998 na oddelení klinickej biochémie (OKB) v NsP Trenčín. Závěr byl následující: 1.neúměrně byly indikované vyšetření autoprotilátek 2. pro lékaře všech stupňů je absence vstupného algoritmu tyreoidálních vyšetření 3. v diagnostice tyreopatií je TSH (ultrasenzitivní metodou) možností pro všechny skupiny lékářů. 4. OKB by mělo mít kompetenci doplnit o vyšetření fT4 event. fT3v případe patologického nálezu Předpokládaná úspora při tomto postupu může dosáhnout až 34 % celkových nákladů na vyšetření tyreoidálních hormonů. V případě přepočtu na populací Slovenské republiky se předpokládá úspora ve výšce přibližně 42 500 000 Sk.
