Přihláška na letní tábor 2013
Přihláška na letní tábor oddílu T.O. Kamarádi – Díl 1
ZA ODKAZEM KMENŮ OD EL RÍO PUTUMAYO
ZÁKLADNÍ ÚDAJE Provozovatel: Česká tábornická unie, Jesenická oblast nám. Jana Zajíce 9, Šumperk 787 01
GPS souřadnice tábora: N 49°57.224', E 16°45.133' pošta Štíty, Na Pilníku 221, 789 91
Typ tábora: stálý, stanový (indiánská tee-pee)
Hlavní vedoucí tábora: Miroslav Ač Zahradní 1, Šumperk 787 01 tel.: 776762408 e-mail:
[email protected]
Termín tábora: 28. 7. – 10. 8. 2013
www.tokamaradi.cz IDENTIFIKACE ÚČASTNÍKA Variabilní symbol:………………… Jméno a příjmení:………………………………………………………………………………………………………………………………. Člen oddílu: ANO – NE* Datum narození:…………………………………………………………………………………………………………………………………. Bydliště:…………………………………………………………………………………………………………...PSČ:………………………..... Zdravotní pojišťovna:………………………………………………………………………………………………………………………….. Tvůj telefon:……………………………………………………………… Tvůj e-mail:……………………………………………………. * nehodící se škrtněte
1
Přihláška na letní tábor 2013 RODIČE Jméno a příjmení otce:………………………………………………………………………………………………………………………… Telefon:…………………………………………….. Zaměstnavatel:…………………………………………………………………………………………………………………………………... Jméno a příjmení matky:…………………………………………………………………………………………………………………… Telefon:…………………………………………….. Zaměstnavatel:…………………………………………………………………………………………………………………………………... PLATBA ZA TÁBOR Účastník uhradí poplatek ve výši: 2900,- Kč pro členy oddílu 3000,- Kč pro nečleny oddílu * a) na číslo účtu 1904383379/0800 (Česká spořitelna) – nezapomeňte uvést variabilní symbol b) hotově c) jinak: _________________* *nehodící se škrtněte Poplatek uhraďte provozovateli nejpozději do 30. června 2013. Vyúčtování tábora se provádí dle “Směrnic pro hospodaření ČTU”. V případě nepřítomnosti na táboře (např. pozdní příjezd, přerušení, předčasný odjezd - zdravotní, rodinné a jiné důvody), bude vrácena plátci po vyúčtování tábora příslušná část jen za neodebranou stravu ve výši stanoveného denního limitu. POUČENÍ Účastník tábora je povinen řídit se pokyny vedoucích a táborovým řádem. Nedodržení těchto podmínek může být příčinou vyloučení z účasti na táboře. První díl, prosím, odevzdat pokud možno co nejdříve. Podle něho zjišťuji obsazení tábora. Druhý a třetí (vyplněný od lékaře) díl odevzdejte v den nástupu na tábor spolu s kopií potvrzení o zaplacení ceny tábora, očkovacím průkazem, kartičkou pojišťovny a případnými léky s dávkováním zdravotnici tábora Další informace o táboře (doba příjezdu, odejzdu, doporučený seznam věcí…) budou dětem předány v podobě táborového zpravodaje na oddílové schůzce nebo na výše uvedenou adresu nejpozději měsíc před konáním tábora. Tyto informace budou také na oddílových webových stránkách. Po seznámení s těmito podmínkami přihlašuji závazně své dítě na tábor ČTU.
……………………………………………………………………… podpis zákonného zástupce 2
Přihláška na letní tábor 2013
Přihláška na letní tábor oddílu T.O. Kamarádi – Díl 2
ZA ODKAZEM KMENŮ OD EL RÍO PUTUMAYO 28. 7. – 10. 8. 2013 hlavní vedoucí tábora: Miroslav Ač, Zahradní 1, Šumperk 787 01 Česká tábornická unie, Jesenická oblast, nám. Jana Zajíce 9, Šumperk 78701 Vyplněný díl odevzdejte v den nástupu na tábor. PÍSEMNÉ PROHLÁŠENÍ RODIČŮ Prohlašuji, že moje dítě Jméno: …………………………………………. Datum narození: ……………………………………………………………………….. Adresa bydliště: …………………………………………………………………………………………………………………………………. Je úplně zdravé a okresní hygienik ani ošetřující lékař nenařídil dítěti, které je v mé péči, karanténní opatření ani zvýšený lékařský dozor a že mi není známo, že by v posledních dvou týdnech přišlo toto dítě do kontaktu s osobami, které onemocněly přenosnou infekční chorobou. Jsem si plně vědom právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé. Současně potvrzuji, že je mi známo, že každý účastník tábora podléhá táborovému řádu a je povinen uposlechnout pokynů vedoucích. Nedodržování táborového řádu může být potrestáno i vyloučením z tábora. Zároveň souhlasím/nesouhlasím* s tím, že fotografie mého dítěte se mohou objevit na internetu a propagačních materiálech organizace. V …………………..…. dne ………………..… ………………………………………… podpisy rodičů * nehodící se škrtněnte KONTAKT NA RODIČE V DOBĚ KONÁNÍ TÁBORA 1) Jméno a příjmení:………………………………………………………………………………………………………………………….. Adresa:…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Telefon:………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2) Jméno a příjmení:………………………………………………………………………………………………………………………….. Adresa:…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Telefon:………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3
Přihláška na letní tábor 2013
VYJÁDŘENÍ O PLAVECKÝCH SCHOPNOSTECH DÍTĚTE Zatrhněte z následujících možností tu, která nejlépe vypovídá o plaveckých schopnostech vašeho dítěte: Absolutní neplavec – bojí se vody, bez pomůcek (kruh, rukávky) se neudrží na hladině, samostatně neuplave žádnou vzdálenost, bojí se potápění Neplavec – samostatně neuplave žádnou vzdálenost nebo zvládne udělat pouze pár temp, ve vodě se odváží jenom tam, kde dobře dosáhne, bojí se potápění Plavec začátečník – dobře ovládá alespoň jeden plavecký styl (např. prsa, kraul) a je schopný bez problému uplavat délku jednoho bazénu (25 m), může plavat i tam, kde nedosáhne, nebojí se potápění Plavec - dobře ovládá alespoň jeden plavecký styl (např. prsa, kraul) a je schopný bez problému uplavat délku dvou bazénů (50 m), může plavat i tam, kde nedosáhne, nebojí se potápění Dobrý plavec - velmi dobře ovládá alespoň jeden plavecký styl (např. prsa, kraul) a je schopný bez problému uplavat délku čtyř bazénů (100 m), může plavat i tam, kde nedosáhne, nebojí se potápění Plavec mistr - velmi dobře ovládá alespoň jeden plavecký styl (např. prsa, kraul), ale zvládá i několik dalších, je schopný bez problému uplavat délku osmi bazénů (200 m), může plavat i tam, kde nedosáhne, nebojí se potápění
………………………………… ……………………………… podpis rodičů SOUHLAS RODIČŮ S POSKYTOVÁNÍM INFORMACÍ O ZDRAVOTNÍM STAVU DÍTĚTE VEDOUCÍMU AKCE A URČENÍ OSOBY PŘÍTOMNÉ PŘI POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB NEZLETILÉMU V době konání LT „Za odkazem kmenů od El Río Putumayo“ tj. od …………………… do ………………… souhlasím s poskytováním informací o zdravotním stavu mého nezletilého syna / mé nezletilé dcery ………………………………………………………………………. (jméno a příjmení), nar. ………………………………………. Ve smyslu ustanovení § 31 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o zdravotních službách“) …………………, nar. …………………, bytem …………………………………………………….. Zároveň určuji …………………………………………… osobami, na jejichž nepřetržitou přítomnost má můj nezletilý syn / moje nezletilá dcera právo při poskytování zdravotních služeb ve smyslu ustanovení § 28 odst. 3 písm. e) bod 1., a to ve shora uvedeném období. V …………………..…… dne …………………… ………………………………… ……………………………… podpisy zákonných zástupců nezletilého
4
Přihláška na letní tábor 2013
Přihláška na letní tábor oddílu T.O. Kamarádi – Díl 3
ZA ODKAZEM KMENŮ OD EL RÍO PUTUMAYO 28. 7. – 10. 8. 2013 hlavní vedoucí tábora: Miroslav Ač, Zahradní 1, Šumperk 787 01 Česká tábornická unie, Jesenická oblast, nám. Jana Zajíce 9, Šumperk 78701 Vyplněný díl odevzdejte v den nástupu na tábor. ZDRAVOTNÍ POTVRZENÍ Potvrzuji, že dítě může být umístěno v kolektivu dětí na letním dětském táboře zaměřené na turistiku a tábornictví.
Prodělané choroby:
Očkování proti tetanu kdy:___________________________________________________
Upozorňuji na tyto alergie:
Jiná upozornění nebo zvl. léky:
Název zdravotní pojišťovny: __________________________________________________
Razítko a podpis lékaře: _____________________________________________________
5
