Spontánní subarachnoidální krvácení z pohledu intenzivní péče, strategie a taktika léčby J. Habalová¹, M. Kanta¹, T. Česák¹, S. Řehák¹, A. Krajina², Neurochirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové¹ Radiodiagnostická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové²
Spontánní subarachnoidální krvácení (SAK) Urgentní stav (RZP, neurologie, interna, ARO, neurochirurgie, neuroradiologie) 5% všech cévních mozkových příhod Incidence 1515-20/100 000 obyvatel 2525-35% rizikem úmrtí (Warlow Warlow,1996) ,1996) Častější u žen (3:2)
Etiologie : aneurysma v různé lokalizaci 85% dalších 25 % případů: • perimezencefalické krvácení 10% (SAK pouze v cisternách, bez propagace, zdroj žilní spojky v obl.pontu a prepontinní cisterny, benigní) • ostatní 5% (arteriální disekce, AVM-mozkové a spinální, durální AV fistula, kraniotrauma, mykotické a., abúzus kokainu, poruchy hemokoagulace apod.)
• náhlá, krutá cefalea různé lokalizace • meningeální příznaky (vyvíjí se během minut až hodin, nemusí být silně vyjádřeny) • porucha kvantity vědomí krátká, dlouhodobá • porucha kvality vědomí (dezorientace, negativismus, agresivita, neklid, amentní stav, akutní psychóza) • zvracení • parézy hl.n hl.n.. nebo končetin • (zástava srdce s nutností KPR)
Klinické symptomy
Diagnostika SAK CT mozku : základní test, má v prvních 24h 90% senzitivitu • podle distribuce krve lze odhadnout lokalizaci aneurysmatu • diagnóza akutního HC • krev nemusí být detekovatelná prvních 24 h, po 5 dnech klesá CT průkaznost v závislosti na množství krve CTCT-AG nová kvalita morfologické diagnostiky, rekonstrukční zobrazení MRI, MRMR-AG • Význam hlavně u AVM, expanzivních procesů, depozita hemosiderinu hemosiderinu,, vhodné ke screeningu při rodinné zátěži • senzitivita MR roste od 4. dne (průkaz krve v T1T1- vážených obrazech po 14 dnů Detekce periferních mikrocirkulačních změn (vasospasmů (vasospasmů)) DSA • Vyžaduje zkušenost, technické zázemí, neuroradiologická centra, rozhodnutí o terapii (rdg (rdg,, nch, nch, intenz., intenz., anest anest.) .) • Úplná diagnostika (10(10-15% vícečetná aneurysmata aneurysmata,, 30% neprokáže zdroj zdroj-opakované vyšetření) • Možnost definitivního ošetření coilingem LP
Dg úskalí • • • • • • •
Vertebrogenní bolest Migrenózní cefalea Akutní psychóza Neuroinfekce SDH ICH Perimezencefalické krvácení
Traumatický SDH?
Hypertonické intracerebrální krvácení?
Negativní nález DSA
Klasifikace WFNS grading
Motorický deficit
GCS
1
Není
15
2
Není
13-14
3
Přítomen
13-14
4
Není nebo přítomen
7-12
Není nebo přítomen
3-6
5
Stupeň
Grading SAK dle Hunta-Hesse Klinický obraz
0
A., které nekrvácelo
1
Asymptomatický,mírná cefalea, lehce opozice šíje
2
Střední až krutá cefalea,vázne šíje, není jiný neurolog. deficit než paréza některého hl. n.
3
Ospalost a/nebo zmatenost, lehké ložiskové neurologické příznaky
4
Sopor nebo stupor, středně těžká až těžká hemiparéza
5
Kóma, decerebrační příznaky
Stupeň
dle Fishera
1
Bez známek krve
2
Krev difúzně nebo ve vertikálních vrstvách do 1 mm (interhemisferálně, v insulárních nebo ambientních cisternách)
3
Ohraničený hematom nebo krev subarachnoidálně ve vertikální vrstvě nad 1 mm
4
Intracerebrální či intraventrikulární krev s nebo bez difúzní přítomnosti krve v subarachnoidálních prostorách
Biochemické aspekty SAK katecholaminová „bouře“, zvýšený tonus sympatiku, následně ischémie míchy a hypotalamu s dopadem na funkci extracerebrálních orgánů
Sledování pacientů po SAK dle stavu vědomí a orgánových funkcí • Vždy na lůžku intenzivní péče! (oborová JIP, všeobecná JIP, ARO) • Obecné monitorování (stav vědomí, vitální funkce, neurologický stav) • Speciální monitorování - invazivní, zaměřené na rozvoj hydrocefalu, vznik
• • • •
vasospasmů -TCD, projevy krvácení nebo edému edému--nitrolební tlak, grafické zobrazení (CT vyšetření, perfuzní CT, Xe CT, SPECT, AG mozkových cév (při rychle se rozvíjejícím neurologickém deficitu je zlatým standardem) stav oxygenace mozkového parenchymu (ptiO2, rSO2), mozkový metebolismus (mikrodialýza mikrodialýza), ), mozková perfuze (lokálně Hemedex Hemedex)) Sledování hemodynamiky a respiračních parametrů biochemické markery mozkového poškození (S100B protein, MMP, NSE) Sledování specifických komplikací SAK (minerálové (minerálové dysbalance, dysbalance, oční vyšetření, vznik vasospasmůvasospasmů-TCD intervalově (1(1-2x denně nebo kontinuálně)
Komponenty multimodálního sledování • klinické vyšetření mozkových funkcí (neurologické vyšetření, motorická odpověď, úroveň vědomí, reakce zornic) • zobrazovací metody (CT, CT CT--AG, XeXe- CT, MRI, TCD ) a funkčně zobrazovací metody ( PET, SPECT, fMRI ) • elektrofyziologické metody (evokované potenciály – SEP, BAEP, EEG,bispektrální EEG, bispektrální index) • hemodynamické sledování (ICP, CPP, rSO2) • tkáňové invazivní sledování (lokální tkáňová tenze O2, CO2, pH, teplota mozkové tkáně, mozková mikrodialýza - lokální hladiny některých metabolitů v intersticiu, intersticiu, lokální CBF) • biochemické sledování (markery poškození mozkové tkáně – sérové i likvorové hladiny S100S100-B proteinu, neuronneuron-specifické
enolázy (NSE), MMP – matrix metalloproteinázy metalloproteinázy))
Multimodální monitorování
Předoperační rozvaha, ošetření aneurysmatu • Multidisciplinární přístup: neurochirurg + invazivní radiolog + anesteziolog + intenzivista • Urgentní výkon - u pacientů s ICH, progredujícím HC • Akutní výkon - do 24h po atace SAK • Elektivní výkon ( vážný stav, větší odstup od ataky SAK, komplikované endovaskulární nebo chirurgické ošetření) • Žádný výkon • Individuální přístup k pacientovi (věk, komorbidita, komorbidita, stav apod)) apod
Možnosti terapie SAK: Operační postupy • Instalace zevní komorové drenáže • Trepanace a instalace ICP monitoringu (ventrikulární, parenchymový), tkáňového monitoringu (ptiO2, perfuzní čidlo, MD) • Evakuace ICH • Operační klipping krvácejícího aneurysmatu • Dekompresivní kraniektomie
Taktika drenáže likvoru u pacientů po SAK • Dle stavu pacienta (CT, Fischer, H H--H) • načasování (při akutním HC urgentně, peroperačně, peroperačně, pooperačně) • Lokalizace drenáže - ZLD -lumbální drenáž rychlejší a snazší, lze ji provést na lůžku, výměna po 55-7 dnech, odpady 100 – 200ml /24h dle stavu pacienta a charakteru likvoru - ZKD s výhodou u hematocefalu, hematocefalu, možnost měření ICP (III. ventrikulostomie via lamina terminalis – alternativa klasické ZKD)
Management systémového tlaku 1. Před ošetřením zdroje krvácení korekce do 140-150 torr SAP 2. Po ošetření zdroje krvácení korekce není striktní (SAP 120-150 torr i více) 3. Při vazospazmech po ošetření zdroje krvácení jako součást hemodynamické augmentace 180-220 torr SAP
Vazospazmy při neošetřeném zdroji krvácení ?!
Možnosti terapie SAK: Konzervativní léčba • Udržet normotermii – (febrilie až 70% v prvních 10 dnech, jen v 50% infekční příčina, dynamika procalcitoninu?), procalcitoninu?), trigger je krev v likvoru a tkáňová ischemie, výskyt s vasospasmy?, vasospasmy?, hypotermie jako terapeutický postup • Hematokrit - Anémie (Hb pod 90 g/lg/l-špatný výsledek, u vasospasmů pod 100 g/l, ale jak anémie tak transfuze –zhoršují výsledek, individuální rozhodnutí spíše než arbitrální hranice) • Kontrola glykémie -Intenzivní inzulínová terapie je spojena v mozku s MD známkami buněčného distresu optimalizovaná glykémie 88-10 mmol mmol/l /l
Management of Cerebral Vasospasm Vasospasm:: Summary and Recommendations AHA/ASA Guideline
Guidelines for the Management of Aneuryzmal Subarachnoid hemorrhage Bederson JB et al al.: .:Stroke Stroke 2009;40:9942009;40:994-1025
• Oral nimodipine is indicated to reduce poor outcome related to aneurysmal SAH (Clas (Clas I, Level of Evidence A) The value of other calcium antagonists remains uncertain.. uncertain • Treatment of cerebral vasospasm begins with early management of the ruptured aneurysm aneurysm,, and in most cases,, maintaining normal circulating blood volume cases (Clas IIa IIa,, Level of Evidence B). • One reasonable approach to symptomatic cerebral vasospasm is triple – H therapy (Clas IIa IIa,, Level of Evidence B). and//or selective • Alternatively Alternatively,, cerebral angioplasty and intraarterial vasodilator therapy may be reasonable (Clas IIb IIb,, Level of Evidence B).
• Hypertenze – vazopresory vazopresory,, autoregulace mozku je porušena a řízená hypertenze výrazně elevuje hodnoty CBF a PtbO2 (Takeuchy H et al al:: Neurosurgery 1991, 28:41 28:41-- 48)
• Euvolemie – krystaloidy koloidy (Raabe A et al al:: J Neurosurg 2005; 103:974 103:974--981) • Hemodiluce – mírná 0,35 - 0,30 Htk, Htk, transfuse krve, zvyšuje lokální PtbO2, ale zvyšuje také riziko vazospazmů (Smith MJ et al : J Neurosurg 2004; 101:1 101:1--7)
• SAK je spojeno s vysokým rizikem (mortalita, morbidita) • Nezávislými determinantami výsledného stavu jsou neurologický stav při přijetí (H(H-H, WFNS), velikost aneurysmatu a přítomnost rebleedingu • Značný dopad na výsledný neurologický stav a přežití pacientů po SAK mají komplikace (jsou příčinou úmrtí ve 23--45%) 23
Cerebrální komplikace po SAK: Solenski et al al., .,Crit.Care Crit.Care Med.23:1007Med.23:1007-17,1995
Akutní hydrocefalus (22 %) Rebleeding 4 % v prvních 24 hod, dále 1,5 % na den, kumulativní pravděpodobnost v prvních 14 dnech je 26 % (Kassel 1990) Mozkový edém, edém, vzestup ICP (24 %) Vasospasmy (arteriospasmy s odloženým neurologickým deficitem 84 - 40 %, 23 % úmrtí v prvních třech měsících, ale také až třetina prokazatelné morbidity) Meningitis (3 %) Křeče (4 %)
Extracerebrální komplikace Dysfunkce až selhání vitálních a jiných orgánových funkcí (na podkladě ischémie míchy a hypotalamu)
• Plíce: ARDS (zvýšení permeability plicních kapilár, projevy akutního plicního edému s respiračním selháním) • Srdce a oběh oběh:: Závažné srdeční arytmie, IM, nutnost KPR vyjímečně, vyjímečně, subendokardiální nekrózy • Ledviny Ledviny:: renální insuficience a minerálové poruchy na podkladě zvýšené aktivace renin angiotenzinového systému • Zrak Zrak:: krvácení do sklivce a sítnice (Tersonův (Tersonův sy) sy)
Systémové komplikace po SAK Kardiální abnormality
Arytmie 35%, změny ST segm. 46% uvolnění enzymů 68%, porucha fce kontraktility srdeční stěny 15%, systolické selhání, diastolické selhání
Plicní abnormality (prevalence 1429%)
Neurogenní plicní edém 30%, časná pneumonie 50%, pozdní pneumonie, kardiogenní plicní edém, ALI, ARDS, plicní embolie
Poruchy ve vnitřním prostředí
Hyponatrémie, hypernatrémie, hypomagneziémie, hypokalémie, DI, SIADH, CSW Hyperglykémie Febrilní stav Anémie
Hyponatrémie Porucha (až 60% pac. po SAK)
SIADH
CSW
příčina
Nadměrné vyplavení ADH s retencí vody a sekundární natriurézou
nadměrné vyluč.Na+ pro zvýšenou hladinu natriuretického peptidu
Na+ plasma
< pod 135 mmol/l
<pod 135 mmol/l
Na+ moč
> nad 20mmol/l
>nad 20mmol/l
Osmolarita moče
>
>
volémie
= nebo >
<
léčba
restrikce vody, demeklocyklin, diuretika, V2R antagonisté
opatrná korekce pomocí iont.roztoků, bilancování iontů a vody
Další příčina hyponatrémie po SAK • Adrenální insuficience • Obtížná diagnostika (může být i normální hladina kortisolu v plasmě) • „Hyperreninový hypoaldosteronismus – HHS“ (hladina reninu je vysoká, aldosteron norm., norm., nebo nízký, příčinou může být malá perfuze kůry nadledvin při hypovolémii a vysoký tonus sympatiku po SAK) • Jak tedy léčit? • Hypertonické roztoky soli (NaCl 3-10%) a syntetické mineralokortikoidy)) mineralokortikoidy • Conivaptan – neselektivní ADH receptor antagonista
Arteriospasmy,, vazospasmy Arteriospasmy • Zúžení cév různého stupně a umístění od cévních kmenů (bazální oblast až periferní cirkulace) • Vyvíjí se u 3030-70% pacientů po SAK • Začínají 3. – 5. den, maximum 5. – 14. den, ústup 2.– 2. – 4. týden • Vedou k DIND (až polovina případů) • Vedou k trvalým následkům (v 1515- 20% případů trvalá ischemie nebo smrt)
Terapie vazospasmů • Nimodipin (Nimotop, Dilceren lépe p.o.) základ v prevenci vazospazmů po SAK • 3 H (hypervolémie, hypertenze, hemodiluce) v nové modifikaci • Hypertenze, euvolemie, a mírná hemodiluce zatím klinicky nejúčinnější dostupné možnosti v konzervativní terapii vazospazmů • Účinná terapie vazospazmů není možná před chirurgickým nebo endovaskulárním ošetřením zdroje krvácení • TBA (balónková angioplastika) spolu s i.a. aplikací vasodilatačních látek (papaverin, nimodipine, verapamil, nicardipine) tvoří alternativní možnosti terapie vazospazmů
Experimentální terapie vazospazmů Endothelin 1- je peptid produkovaný endotelem cév, silný vasokonstrikční účinek Clazosentan (ET (ET--1 antagonista) - probíhají studie CONSCIOUS 2 a 3, - mají prokázat redukci incidence vazospazmů, vazospazmů, DIND a zlepšený GOS (12 week week)) po SAK
Soubor-charakteristika, metodika • 2007-2009 jsme na JIP neurochirurgické kliniky FNHK sledovali 16 pacientů, muže i ženy, po spontánním SAK, u kterých se rozvinuly vazospasmy s klinickými projevy • věk od 24 do 78 let, medián (min 25 %, max 75 %), 47,5 (43, 50). • ženy (10), muži (6) • lokalizace aneurysmatu na a.cerebri media vpravo nebo vlevo (6), a.communicans anterior (6), a.communicans posterior (4) • endovaskulární řešení 44 % (n=7), operačně klipováno 56 % (n=9) • Při nástupu symptomů (po CT a TCD kontrole) nasazena řízená hypertenze pomocí katecholaminů (noradrenalin), SAP zvyšován do odeznění symptomů, neinvazivně monitorována regionální oxymetrie (rSO2) • Všichni nemocní byli sledováni a léčeni dle platných doporučení (nimodipin p.o., adjuvantní terapie dle stavu)
Výsledky • mezi hodnotami rSO2 před léčbou (při manifestaci neurologických symptomů) a po úspěšné léčbě (tedy při ústupu symptomů) byl nalezen statisticky významný rozdíl. Podle našich výsledků jde o 27 %, tedy lze říci, že úspěšným navýšením hodnoty rSO2 , dosáhneme takového navýšení průtoku krve a oxygenace ve sledované oblasti mozku, která umožní odeznění symptomů při vasospasmech
Variable rSO2postiž.při spasmech rSO2 postiž. po léčbě
T-test for Dependent Samples (NIRS3.sta) Marked differences are significant at p < ,05000 Mean Std.Dv. N Diff. Std.Dv. t df p Confidence Confidence Diff. -95,000% +95,000% 56,50000 7,650708 71,75000 7,646350 16 -15,2500 7,343932 -8,30618 15 0,000001 -19,1633 -11,3367
• Nutný vzestup SAP a MAP byl vždy statisticky významný p<0.001 (párový ttest), nárůst SAP činil v průměru 57 torrů (46 %), u MAP 39 torrů (48 %) T-test for Dependent Samples (NIRS3.sta) Marked differences are significant at p < ,05000 Mean Std.Dv. N Diff. Std.Dv. t df p Confidence Confidence Variable Diff. -95,000% +95,000% SAP při nástupu symptomů (torr) 124,9375 11,16225 řízená hypertenze, systolický tlak při kterém 182,0000 ustupují19,04381 symptomy16(torr) -57,0625 22,08006 -10,3374 15 0,000000 -68,8281 -45,2969 T-test for Dependent Samples (NIRS3.sta) Marked differences are significant at p < ,05000 Mean Std.Dv. N Diff. Std.Dv. t df p Confidence Confidence Variable -95,000% +95,000% Diff. MAP při nástupu symptomů (torr) 81,3125 7,12478 řízená hypertenze,MAP při ústupu symptomů (torr) 120,6250 17,94761 16 -39,3125 17,03220 -9,2325115 0,000000 -48,3883 -30,2367
Vzestup hodnoty regionální mozkové saturace na straně aneurysmatu při terapii řízenou hypertenzí
Dávka katecholaminů, kterou bylo nutné použít k uvedenému navýšení tlaku a rSO2 je 0,25 mikrog/kg/min (0,09, - 0,485) uvedeno jako medián (25-75 %)
Studie, závěr Lze říci, že úspěšným navýšením hodnoty rSO2 pomocí řízené hypertenze, dosáhneme dostatečného navýšení průtoku krve i oxygenace ve sledované oblasti mozku k odeznění symptomů ischemie
Souhrn Terapie SAK • • • • •
Správná a rychlá diagnostika Adekvátní monitorování stavu (JIP) Rozvaha při volbě ošetření aneurysmatu Multidisciplinární přístup Záchyt a léčení komplikací
Terapie vazospazmů • Účinná terapie vazospazmů není možná před chirurgickým nebo endovaskulárním ošetřením zdroje krvácení • Nimodipine p.o p.o.. nadále tvoří základ v prevenci vazospazmů po SAK. • Hypertenze, euvolemie, euvolemie, a mírná hemodiluce jsou zatím nejúčinnější dostupné možnosti v terapii vazospazmů • TBA ± i.a. podání vasodilatačních látek (papaverin, nimodipine nimodipine,, verapamil,, nicardipine) verapamil nicardipine) tvoří alternativní možnosti
Děkuji za pozornost
