Z Á V Ě R E Č N Á Z P R Á V A. Model sledování, hodnocení a zkvalitnění komunitní péče o duševně nemocné

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3

-1-

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA o řešení programového projektu podpořeného interní grantovou agenturou Ministerstva zdravotnictví ČR

Registrační číslo: NO/6656-3 Název projektu:

Model sledování, hodnocení a zkvalitnění komunitní péče o duševně nemocné

Příjemce: Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví Kamenická 25, 170 00 Praha 7 www.cmhcd.cz

Řešitel projektu: Pfeiffer Jan, MUDr. Doba řešení:

2001 - 2003


-2-

Poděkování patří všem, kteří realizovali praktickou část studie, a to jmenovitě Mgr. Miroslavě Bubelově, PhDr. Evě Dragomirecké, Mgr. Hynku Kalvodovi, Mgr. Davidu Kocmanovi, MUDr. Ondřeji Pěčovi, PhDr. Václavě Probstové, CSc., Pavlu Novákovi, MUDr. Janu Stuchlíkovi, Mgr. Marii Sukové, Mgr. Pavle Šelepové, Bc. Janu Palečkovi. Na řešení projektu spolupracovali sběrem dat studenti katedry sociální práce a katedry sociologie FF UK v Praze.


-3-

OBSAH: 1. ZÁKLADNÍ VÝCHODISKA PROJEKTU 1.1. Úvod 1.2. Cíle projektu 1.3. Metodika 1.4. Harmonogram projektu, získávání zpracování. 1.5. Spolupráce 1.6. Informace

dat,

jejich

analýzy,

statistického

2. HODNOCENÍ ÚSPĚŠNOSTÍ PÉČE 2.1. Cíle šetření 2.2. Úvod do problematiky 2.3. Současná situace 2.4. Metody řešení 2.5. Instrumenty a jejich vyhodnocení 2.5.1. Formulář celkového hodnocení – vstupní a výstupní verze (PCP 2002 s použitím škál GAF). 2.5.2. Krátký Camberwellský formulář pro hodnocení potřeb CANSAS 2.5.3. Dotazník sociální integrace SIS 2.5.4. Dotazník spokojenosti s péčí (DSP) (PCP 2002) 2.6. Zpracování a analýza dat 2.7. Průběh šetření 2.8. Soubor 2.8.1. Důvody neúčasti respondentů v druhé etapě šetření 2.9. Přehled výsledků 2.9.1. Formulář celkového hodnocení – popis vstupního stavu Výstupní hodnocení 2.9.2. Hodnocení potřeb 2.9.3. Hodnocení sociální kvality života Citlivost ke změně 2.9.4. Hodnocení spokojenosti s péčí 2.10.Shrnuti 3. HODNOCENÍ PRÁCE TÝMU 3.1. Dotazníkové šetření 3.1.1. Cíle dotazníkového šetření 3.1.2. Úvod do problematiky 3.1.3. Metody řešení 3.1.4. Instrumenty a jejich vyhodnocení - Profil zařízení (služby) - Komunitní vztahy - Týmová práce - Vztahy mezi zařízeními - Filozofie týmu - Týdenní profil pracovníka - EFQM 3.1.5. Zpracování a analýza dat 3.1.6. Průběh šetření 3.1.7. Přehled výsledku - Profil zařízení (služby) - Komunitní vztahy


-4-

Týmová práce Vztahy mezi zařízeními Filozofie týmu Týdenní profil pracovníka EFQM

3.2. Případová konference 3.2.1. Cíle případové konference 3.2.2. Úvod 3.2.3. Metodika vedení případové konference - Uvedení případové konference - Výběr případu. - Prezentace případu. - Dotazy. - Doplnění - Diskuse k příběhu - Zachycení aktuálních témat /problémů/ dle osnovy - Vyplnění pavouka -os - Osy i. Filozofie týmu. ii. Využití komunity. iii. Spolupráce s dalšími službami iv. Týmová práce v. Efektivita práce vi. Profesionalita - Kroky k řešení. - Závěrečné shrnutí vlastní PK. - Komentáře k metodě PK 3.2.4. Průběh šetření 3.2.5. Přehled výsledku 3.3. Shrnuti 4. TERÉNNÍ KVALITATIVNÍ VÝZKUM PSYCHIATRICKÉ PÉČE 4.1. Cíle šetření 4.2. Úvod 4.3. Metodika 4.4. Zpracování a analýza dat 4.5. Průběh šetření 4.6. Přehled výsledku 4.6.1. Asistovaná aktivita, asistovaná samostatnost, asistované propojení – o povaze práce psychiatrických profesionálů 4.6.2. Praxe asistované samostatnosti: lidé a věci v rehabilitaci psychiatrických pacientů 4.6.3. Opakujte po mně: „duševní nemoc“. Říkáte to stejně?“ – O překládání duševní nemoci 4.7. Shrnuti 4.7.1. Asistovaná aktivita, asistovaná samostatnost, asistované propojení – o povaze práce psychiatrických profesionálů 4.7.2. Praxe asistované samostatnosti: lidé a věci v rehabilitaci psychiatrických pacientů 4.7.3. Opakujte po mně: „duševní nemoc“. Říkáte to stejně?“ – O překládání duševní nemoci


-55. ROZBOR FINANCOVÁNÍ PÉČE O DUŠEVNĚ NEMOCNÉ 5.1. Cíle šetření 5.2. Úvod 5.3. Metodika 5.3.1. Struktura financování psychiatrické péče a jeho podíly na financování péče celkem 5.3.2. Srovnání se zahraničím 5.3.3. Modelace nákladů v různých formách péče 5.4. Přehled výsledku 5.4.1. Struktura financování psychiatrické péče a jeho podíly na financování péče celkem - Psychiatrická zdravotní péče - Sociální péče o duševně nemocné i. Ústavy sociální péče ii. Nestátní neziskové organizace - Zdravotní a sociální péče o duševně nemocné celkem 5.4.2. Srovnání se zahraničím 5.4.3. Modelace nákladů v různých formách péče 5.5. Shrnuti 6. ROZBOR STÁVAJÍCÍ KONCEPCE PÉČE O DUŠEVNĚ NEMOCNÉ 6.1. Cíle šetření 6.2. Úvod 6.3. Metodika 6.4. Přehled výsledku 6.4.1. Základní trendy popisované v Koncepci oboru psychiatrie 6.4.2. Hlavní stávající problémy sítě služeb 6.4.3. Hlavní trendy dle dokumentů WHO 6.4.4. Porovnání Koncepce oboru psychiatrie s politikou WHO 6.5. Shrnuti 7. DISKUSE A SHRNUTI 8. ZÁVĚRY A DOPORUČENÍ 9. PREZENTACE VÝSLEDKU 9.1. Články 9.2. Diplomová práce 9.3. Přednášky/postery s publikovaným souhrnem 9.4. Přednášky/postery bet publikovaného souhrnu 9.5. Jiné výstupy 10. VÝBĚR Z LITERATURY POUZITĚ PŘI ŘEŠENÍ PROJEKTU 11. SEZNAM PŘÍLOH - Přílohy I Tabulky k vyhodnocení dotazníků Příloha č.1 – Komunitní péče Příloha č.2 – Týmová práce Příloha č.3a – Vztahy mezi zřízeními Příloha č.3b - Vztahy mezi zřízeními Příloha č.4 – Filozofie týmu

-

Přílohy II


-6Články Struk P, Pfeiffer J. Sledování a hodnocení komunitní péče o duševní zdraví. Zdravotnictví v České republice, 2003, 1-2, 6, s.1-4. Paleček, J. / Kocman, D. (2004a): Asistovaná aktivita, asistovaná samostatnost, asistované propojení – o povaze práce psychiatrických profesionálů. (Bude nabídnuto k publikaci) Paleček, J. / Kocman, D. (2004b): Praxe asistované samostatnosti: lidé a věci v rehabilitaci psychiatrických pacientů (Bude nabídnuto k publikaci) Paleček, J. (2004): Opakujte po mně: „duševní nemoc“. Říkáte to stejně?“ [Diplomová práce], Praha: FSV UK (Bude nabídnuto k publikaci) Přednášky/postery s publikovaným souhrnem Selepova, P., Dragomirecka, E., Probstova, V.: Satisfaction with care and needs assessment of psychiatric patients in community and non-community mental heath care facilities. In Book of Abstracts: Theory, Evidence and Psychiatric Epidemiology. 9-11. July 2003, Paris, France. World Psychiatric Association, MGEN 2003. Dotazníky a instrumenty použité při výzkumu Hodnocení úspěšností péče Formulář celkového hodnocení Camberwellský formulář pro hodnocení potřeb – krátká verze Dotazník sociálních vztahů Dotazník sociální integrace (vztahů) Dotazník spokojenosti s péči (pro pacienty) Hodnocení práce týmu Filozofie týmu Komunintí vztahy Agency links (vztahy mezi zařízeními) Profil zařízení (služby) Týmová práce Týdenní profil EFQM


-7-

1. ZÁKLADNÍ VÝCHODISKA PROJEKTU 1.1. Úvod Změny v poskytování péče o duševní zdraví jsou významnou a svébytnou součástí transformačního procesu ve zdravotnictví i ve společnosti. V nejrozvinutějších demokratických zemích se péče o duševní zdraví intenzivně proměňuje, do značné míry pod vlivem zásadní kritiky tehdejší psychiatrie, již od 60. let. Ve střední a východní Evropě a také v České republice se tak děje se značným zpožděním až od 90. let, v úzkém propojení s celkovou společenskou transformací. Změny v oblasti péče o duševní zdraví mají řadu charakteristik společných s reformou zdravotnictví, tedy úsilí o spravedlivé a účelné rozdělování limitovaných prostředků a efektivní poskytování zdravotnických služeb. V řadě rysů je však reforma péče o duševní zdraví specifická a vyžaduje vlastní reformní cesty. Obecnými kroky této reformy jsou humanizace, demokratizace a deinstitucionalizace,. Konkrétními postupy pak snižování lůžkové kapacity psychiatrických léčeben a systematické zavádění různých forem péče v mimo-nemocničních podmínkách, v komunitě. Významnou úlohu v prosazování reformy péče o duševní zdraví hrála po desetiletí WHO, v jejímž dokumentu z roku 1973 (WHO Regional Office) byly shrnuty první zkušenosti z reforem a doporučeno, aby služby pro duševní zdraví byly umístěny lokálně, měly jasně definovanou spádovou oblast, byly přístupné každému obyvateli dané oblasti, poskytovaly ucelenou péči a zajistily tak její kontinuitu. Široká veřejnost by měla být o těchto službách dobře informována. Zvláštní pozornost by měla být věnována chronickým pacientům a dalším, kteří si nejsou schopni sami aktivně říci o pomoc. Rovněž je potřebné plánování služeb péče o duševně nemocné pojaté šířeji a postihující všechny důležité vazby. Při plánování sítě služeb by měl být brány v potaz i sociální a demografické zvláštnosti regionu. Praktickými metodami, formou multidisciplinárního týmu, by měly být zlepšeny pracovní vztahy v interprofesní spolupráci, přičemž v tréninku profesionálů by mělo mít prioritu vzdělávání v moderních technikách péče. Jak pro celý systém, tak pro jeho jednotlivé komponenty by měly být vytvořeny standardy péče. V 80. létech pak proběhlo v rámci programu péče o duševní zdraví evropské centrály WHO několik modelových regionálních projektů, mezi nimiž byl i projekt nizozemského města Rotterdamu. Ze zkušeností rotterdamského modelu vyplynuly závěry, na jejichž základě byla formulována nizozemská politika péče o duševně nemocné, která pak byla přijata jako doporučená politika péče o duševně nemocné WHO (National Mental Health Strategy), jež za hlavní cíl transformace péče o duševně nemocné navrhuje změnu systému fragmentovaného v systém ucelený. Podle této politiky by mělo být dále zajištěno, že změna probíhá směrem k systému komunitní péče a že finanční zdroje ušetřené zaváděním nových metod nebudou odvedeny ze systému péče o duševně nemocné jinam. Poskytovatelé péče, relevantní finanční instituce a vláda by měly spravovat rozvojový fond, který by umožňoval průběžnou změnu systému rozvíjením nových forem práce a zařízení. Proces restrukturalizace systému péče o duševně nemocné by měl být podporován a hodnocen výzkumem a kvalitním informačním systémem. Dále je nezbytná detailní analýza všech významných aktivit pro restrukturalizaci služeb na regionální úrovni, formulace strategie jejich zavádění a zajištění adekvátního stabilního financování.


-8K podobným názorům dospěli sice již před listopadem 1989 někteří čeští psychiatři (Škoda), skutečná transformace péče však začala až v 90. letech. Od té doby dochází i v České republice k postupnému snižování počtu lůžek v psychiatrických léčebnách a naopak k přiměřenému nárůstu kapacity specializované akutní psychiatrické péče v nemocnicích a především k podstatnému rozvoji nejrůznějších forem komunitní, svým umístěním i uspořádáním pacientovi blízké péče o duševní zdraví (Pfeiffer a kol.), která umožňuje skloubit život v přirozeném prostředí domova s plnohodnotným poskytováním odborné pomoci, založené na důkazu účinnosti (evidence based). Významným impulsem reforem péče o duševní zdraví je, kromě snah o její zkvalitňování, také důsledný respekt k právům pacientů. V České republice, stejně jako jinde, byly v této oblasti po řadu let závažné nedostatky, jejichž postupné odstraňování je nedílnou součástí humanizace a demokratizace naší společnosti. Pokud má být péče o duševní zdraví v souladu s lidskými právy, musí být zaměřena na prevenci duševních poruch, zajišťovat snadný přístup k péči pro všechny, péče musí být v souladu s obecně přijatými principy mezinárodního společenství, musí být zaměřena na nejméně zatěžující a omezující postupy, má umožňovat sebeurčení pacienta/klienta a jeho obhajování, umožňovat revizní řízení; musí se provádět pravidelné kontrolování poskytování péče, zajišťovat kvalita rozhodovacích procesů a respektovat duch zákonů (Mental Health Care Law). Právě komunitní péče, významně ovlivňovaná názory občanů a jimi relativně snadno kontrolovatelná, nabízí významný příspěvek k systémovému řešení zajištění kvality, zákonnosti a humánnosti psychiatrických služeb. K rozvoji komunitní péče o duševní zdraví v České republice dávají podnět jak bezprostřední praktické zkušenosti, tak k němu zavazují, jak již bylo naznačeno, rovněž i platné mezinárodní zdravotně-politické dokumenty, naposledy program WHO - Zdraví 21, v cíli 6 - Duševní zdraví, a také národní zdravotně-politické dokumenty - např.

návrh národní koncepce oboru psychiatrie

vypracovaný Psychiatrickou společností ČLS JEP. Začlenění České republiky do EU bude znamenat přičlenění se k principům a pravidlům kultury, kde respekt jedince , respekt lidských práv výrazně ovlivňuje pohled a praktické uspořádání mnoha oblastí života společnosti, včetně péče o osoby s duševním onemocněním. Ve všech stávajících zemích EU právě z důvodů poskytování kvalitní, humánní péče

proběhla či probíhá

výrazná změna systému péče charakterizovaná přesunem péče dominantně poskytované ve velkých psychiatrických institucích v péči vyváženě poskytovanou v nemocničních a miímoněmocničních podmínkách. Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví Praha – CRPDZ (nositel žádosti o grant) vyvíjí intenzivní činnost v oblasti rozvoje komunitní péče o duševní zdraví již od svého založení v roce 1994. CRPDZ vedlo řadu projektů, jak v rámci vládního programu IGA MZ ČR - "Politika péče o duševní zdraví", tak v programu EU Phare - 1996-1997 "Rozvoj primární péče - regionální modely péče o duševně nemocné" a 1999-2000 "Rozvoj integrované primární péče", a především v nizozemském vládním programu MATRA, který podpořil řadu projektů psychiatrické rehabilitace, zaměřených na rozvoj chráněného bydlení, chráněné práce, na trénink různých skupin profesionálů, vzdělávání uživatelů a jejich rodin nebo na propojování lůžkové a mimo lůžkové péče o duševně nemocné ( Pfeiffer a kol.).


-91.2. Cíle projektu Hlavním cílem projektu bylo přispět k oblasti transformace péče o duševně nemocné rozpracováváním oblasti monitorování a hodnocení přímého poskytování služeb komunitní péče o duševně nemocné, a i rámce v kterém jsou služby poskytovány. Záměrem řešitelského týmu bylo hledat přístup, jenž by propojil systém hodnocení individuálního poskytování služeb s hodnocením na úrovni komunitním. Očekávaným výstupem projektu byl vznik baterie nástrojů, které by mohly napomoci k účelnému zavádění a provozování komunitní péče o duševně nemocné. Řešení projektu probíhalo v následujících oblastech podle dílčích cílů: a. přehodnocení návrhu politiky péče o duševní zdraví, včetně rozboru dosavadních domácích i zahraničních zkušeností, b. prověření experimentálních modelů komunitní péče ve vybraných lokalitách, návrh a pilotní ověření modelu komunitní péče, c.

kvalitativní rozbor činnosti týmů komunitní péče,

d. šetření kvality života, spokojenosti a potřeb psychiatrické péče vybraných skupin probandů, e. šetření způsobu monitorování, hodnocení a poskytování péče duševně nemocným, f.

rozbor financování komunitní péče o duševní zdraví, včetně problematiky zdravotně sociálního pomezí. Jednotlivé cíle byly předmětem řešení pracovních skupin, podle oblastí •

Hodnocení úspěšnosti péče

•

Hodnocení práce týmu

•

Terénní kvalitativní výzkum psychiatrické péče

•

Rozbor financování péče o duševně nemocné

•

Politika péče – rozbor koncepce

Cílem projektu bylo napomoci v řešení základních oblastí transformace systému péče o duševně nemocné a to v oblastech, které je možné vymezit následujícími otázkami: a. Jaké jsou ukazatele správného poskytování péče? b. Jak monitorovat péči? c. Jak hodnotit péči? d. Jaký je optimální rozsah a obsah péče? e. Jaké je optimální okolí systému péče? e. Jaké jsou optimální náklady péče?


- 10 1.3. Metodika Základem výzkumné metodiky je systém monitorování a hodnocení kvality služeb, jehož komponentami jsou: kvalitativní a kvantitativní deskripce komunitního týmu a jeho spádového regionu, vymezení rozsahu služeb, vztahy komunity ke komunitnímu týmu, charakter, kvalita a efektivita týmových setkání, způsob vedení týmu, role a vztahy v týmu, charakter a časová kvantita činností u jednotlivých profesí, vnitřní řízení organizace a spolupráce s jinými zařízeními, identifikace významných aspektů služby. V tomto systému, zaměřeném na zajištění kvality komunitních služeb na úrovni obce, byly použity jako subsystém postupy případového vedení (ohodnocování, plánování, provádění, monitorování a revize), zaměřené na konkrétní klienty. Vznikla tak úzká vazba a obousměrné propojení mezi novými zkušenostmi, získanými v práci s klienty a poznatky z organizace služeb na komunitní úrovni, s možností rychlé aplikace v obou rovinách. V projektu byly využity jako podpůrné i další nástroje, prověřené v předchozích výzkumných projektech. Vlastní experimentální šetření proběhlo v 8 lokalitách, respektive 9 zařízeních, z toho v první skupině na 5 místech se zavedenou komunitní péčí o duševně nemocné a v 5 místech ve druhé skupině, kde péči o duševně nemocné zajišťují vedle lůžkových zařízení jen ambulantní psychiatři. Ve všech těchto místech s využitím pomoci 10 studentů katedry sociální práce a katedry sociologie filozofické fakulty UK, kterým byla v rámci projektu nabídnuta možnost realizace diplomové práce, bylo v rozmezí 1roku sledováno po 15 - 20 klientů obojího pohlaví, ve věku 18 - 60 let, dlouhodobě duševně nemocných s dg. F 20 - 39 (MKN - 10), výjimečně po zdůvodnění i s těžšími formami DG F 40 - 48. Kvantitativně byly sledovány pomocí ověřených nástrojů potřeby péče, spokojenost ze službami, kvalita života a životní spokojenost. Kvalitativně se šetřil způsob péče, týmová práce, vztahy v komunitě a mezi zařízeními a proběhlo sledování prostředí komunitní a ústavní služby. V projektu má významné místo kvalitativní analýza zdravotní péče, především její postupy sběru, redukce a zobrazení dat a ověřování závěrů (Strauss, Strauss a Corbinová, Miles a Huberman, Mays a Pope). Tyto obecné postupy se uplatňují při pozorování, rozhovorech, pořizování záznamů, kasuistik, při vedení ohniskových skupin, konsensových postupech, při kódování a rozborech dat (Strauss a Corbinová). Podstatnou složkou kvalitativní metodologie je tzv. triangulace, využívající účelné kombinace různých výzkumných postupů ke kontrole a zajištění validity (Mays a Pope). Kvalitativní metodologie je relativně novou a ve světě se v současnosti dynamicky rozvíjející skupinou výzkumných postupů. Tyto strategie, původně vyvinuté v 70. a 80. létech v oblasti sociální antropologie, sociologie a pedagogiky, nabízejí mnoho možností využití ve výzkumu zdravotnických služeb (Mays a Pope). U nás se kvalitativní metodologie zavedla v sociologii a psychologii (Čermák a Štěpaníková). Předložený projekt by měl prokázat její užitečnost v českém zdravotnictví a zároveň poukázat na velmi výhodnou komplementaritu přístupu kvalitativního a kvantitativního. Přínos souběžného využití obou metodologií je zřejmá na celé trajektorii výzkumné činnosti, od počátečního kladení výzkumných otázek, přes různé formy pozorování, rozhovorů a dílčích rozborů, až po závěrečnou interpretaci nálezů (Miles a Huberman). Proto jsou součástí projektu spolu s kvalitativními postupy i kvantitativní analýzy, které budou využity jak samostatně, tak i v kombinaci jako součást triangulace. Významnou doplňkovou částí metodiky je ekonomická analýza - rozbory přímých i nepřímých nákladů komunitní péče a rozpočtové rozbory (Donaldson).


- 11 1.4. Harmonogram projektu, získávání dat, jejich analýzy, statistického zpracování. 1. Mezinárodní rešerše monitorování, hodnocení a poskytování komunitní péče a rozbory dosavadních projektů - systematický přehled (I. - VI. 2001). 2. Rešerše kvalitativní metodologie a zajištění postupu pro kvalitativní analýzu (I. - VI. 2001). 3. Definitivní rozvržení projektu a souboru sledovaných týmu a osob (X. - XII. 2001). 4. Příprava pracovní verze modelu – speciální metodika monitorování a hodnocení, vzorové dokumentace a manuálu komunitní péče. (VII. - XII. 2001). 5. Rozpracování metodiky - příprava protokolů pro probandy první skupiny (v péči komunitního týmu) i druhé skupiny (bez účasti komunitního týmu), definitivní verze baterie - dotazníku kvality života, spokojenosti a potřeb péče (V. - VIII. 2001). 6. Přehled poskytovatelů a spektra služeb komunitní péče o duševně nemocné (VII. - VIII. 2001). 7. Výběr lokalit šetření. Při výběru se hledělo na to, aby byly rovnoměrně zastoupeny místa se srovnatelnou

klientelou

(dospělí

dlouhodobě

duševně

nemocní),

avšak

s rozličným

sociografickým umístěním (rurální oblasti ve větší vzdálenosti od většího sídla, centrální velké průmyslové město s bohatým sociálním a kulturním pozadím) a místa, kde komunitní péče není rozvinuta a psychiatrická péče je zajištěna pouze léčebnou (s různou mírou vzdáleností) a ambulantními psychiatry. (IX. – XII.2001) 8. Výběr probandů do vzorku. Hlavním kritériem byla přítomnost dlouhodobé duševní poruchy, která byla určena diagnózou F20 – 39 (výjimečně i diagnózou F40-48 s těžším průběhem) a dobou od prvních příznaků nemoci delší než 2 roky, věk probandů 18 - 60 let. Kvůli nedostatečnému počtu osob odpovídajících těmto kritériím v ordinacích ambulantních psychiatrů musela být kritéria rozšířena a struktura respondentů doplněna o vyšší věkové kategorie a

„lehčí“ diagnózy ze skupiny F40-F48.

Z této skupiny bylo v každé lokalitě

náhodně vybráno 15 - 20 klientů. Byly sledovány základní demografické a nosografické údaje (spotřeba služeb, psychiatrická hospitalizace), vývoj psychiatrické symptomatiky s využitím škál GAF (Dragomirecká). (XI.2001 – II.2002) 9. Kvalitativní šetření komunitní služby a ústavního zařízení. (I.2002 – VI.2003) 10. Průběžné schůzky s 5 terénními týmy poskytovatelů - metodika monitorování a hodnocení týmové práce a poskytovaných služeb byla vyvinuta speciálně pro tento projekt (IV. 2002 - VI. 2003). 11. Šetření kvality života, spokojenosti, potřeb duševně nemocných a sociálního fungování dotazníková šetření ve vybraných 8 lokalitách, respektive v 9 zařízeních, se statistickým vyhodnocením pomocí parametrických t-testů, event. dalších statistických postupů (VIII. - XII. 2002, IX. - XII. 2003). 12. Rozbor financování komunitní péče o duševně nemocné - ekonomický rozbor nákladů na zdravotní péči včetně hospitalizace. ( IV. - VI. 2001, IV. - VI. 2002, IV. - VI. 2003). 13. Závěrečná zpráva (IX. - XII. 2003). 14. Cílená prezentace projektu (V. 2002, VI.2003, X. - XII. 2003). 15. Průběžná komunikace výsledků projektu.


- 12 1.5. Spolupráce Místo šetření

Odpovědná osoba

Kontakt

Přerov

MUDr. Juraj Rektor [email protected]

Mělník

MUDr. David Holub [email protected]

Karlovy Vary

MUDr. Petr Kalina [email protected] [email protected]

Nový Jičín

MUDr. Eva Ressnerová [email protected]

Jeseník

PhDr. Lenka Turková [email protected]

Brno

PaedDr. Blanka Veškrnová [email protected]

Praha 4 – Háje

Diana Šejdová [email protected]

Praha 8 – Bohnice

Jan Kolačný Hana Ševčíková [email protected]

Javorník

Hermína Buchtelová

Mladá Boleslav

MUDr. Jan Stuchlík [email protected]

Praha 6 - Břevnov

MUDR. Zuzana Foitová [email protected]

Praha 8 – Bohnice

Mgr. Tomáš Petr MUDr. Zdeněk Bašný

Bílá Voda

Markéta Richtrová [email protected]

Javorník – Travná

[email protected]

Psychosociální centrum nám. Přerovského povstání 1 Přerov 750 01 Psychiatrická ordinace Bezručova 187 Mělník 276 01 Psychiatrická ambulance Tylova 3 Karlovy Vary 360 01 Psychiatrická ambulance Bezručova 2 741 01 Nový Jičín Sdružení „Zahrada 2000“ Dukelská 456 Jeseník 790 01 Sdružení Prah Tuřanská 12 Brno 612 00 Sdružení ESET HELP Hekrova 805 Praha 4 – Háje 149 00 FOKUS Dolákova 24/536 Praha 8 – Bohnice 182 00 Sdružení Ego Sum Fučíkova 258 Javorník 790 70 Fokus Mladá Boleslav Jaselská 1034/II Mladá Boleslav 293 01 Komunitní centrum Břevnov Meziškolská 2 169 00 Praha 6 Kabinet ošetřovatelů PL Bohnice Ústavní 91 181 02 Praha 8 PL Bílá Voda Bílá Voda 790 69 Diakonie ČCE, Jánošíkova 13 Javorník – Travná


- 13 1.6. Informace Organizační, technické a administrativní řízení projektu zajišťovalo Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, které je vybaveno veškerou potřebnou kancelářskou i výpočetní technikou. Pro účely projektu sloužily i pracovní prostory Centra. Řešitelský tým projektu tvořili odborní konzultanti a administrativní pracovníci Centra spolu s odborníky z Psychiatrického centra Praha. Na řešení projektu se podíleli studenti katedry sociální práce a katedry sociologie filozofické fakulty UK, kterým byla v rámci projektu nabídnuta možnost realizace diplomové práce


- 14 -

2. HODNOCENÍ ÚSPĚŠNOSTÍ PÉČE 2.1. Cíle šetření Za účelem vypracování modelu hodnocení účinnosti komunitní péče proběhlo roční prospektivní sledování osob s diagnózou závažné duševní poruchy, kterým je poskytována péče v komunitních zařízeních anebo běžná ambulantní péče. Dílčí cíle: (1) vytvoření baterie dotazníkových metod představujících komplexní kritéria pro hodnocení péče; (2) realizace šetření kvality života, spokojenosti a potřeb psychiatrické péče u osob, které jsou v péči komunitních služeb a u srovnávací skupiny.

2.2. Úvod do problematiky S rozšířením definice zdraví o psychologický a sociální aspekt dochází v druhé polovině 20. století k hledání nových indikátorů úspěšné péče o zdraví. Klasické ukazatele, jako je úmrtnost a závažnost symptomů, neposkytují dostatečné informace o účinnosti konkrétní terapie, což platí především pro komplexní programy péče o duševní zdraví. Jejich cílem není jen redukce symptomů, ale psychosociální rehabilitace, maximální zapojení duševně nemocného do jeho přirozeného sociálního prostředí a prevence sociální exkluze. Hodnocení symptomatologie je důležité především v akutních stadiích nemoci; spolu s diagnózou představuje výchozí kritérium pro rozhodnutí o léčbě a slouží k vyhodnocování efektu farmakoterapie. Tyto „objektivní“ (tj, získané nezávisle na posuzované osobě) ukazatele však nepodchycují dopad nemoci na život pacienta, jeho potřeby, subjektivní prožívání nemoci a léčby, což jsou faktory, které zásadním způsobem ovlivňují průběh nemoci, míru spolupráce pacienta s terapeutem a celkovou úspěšnost léčby. Komplexní programy si vyžadují komplexní kritéria, mezi která patří: (a) míra postižení udávající stupeň závislosti pacienta a jeho omezení v každodenním životě, která slouží k doplnění diagnostické klasifikace zdravotního stavu; (b) kvalita života ve vztahu k nemoci vyjadřující dopad nemoci na různé oblasti života a spokojenost pacienta se svým životem; (c) hodnocení potřeb pacienta, které představuje jeho subjektivní chápání cílů terapie a (d) spokojenost s péčí

jako

ukazatel kvality péče a prediktor ochoty pacienta ke spolupráci a k pokračování v léčbě.

2.3. Současná situace Podle cenzu dlouhodobě hospitalizovaných psychiatrických pacientů bylo v r. 1993 v ČR v lůžkové péči z léčebných důvodů (aktivní biologická léčba a ochranné léčení) jen 17 % z celkového počtu 3 587 osob (1541 žen a 2046 mužů) hospitalizovaných déle než rok

v psychiatrických

léčebnách. Sociální indikace k pobytu byla zjištěna u čtvrtiny; u každého pátého muže a každé desáté ženy byla podle sčítacích záznamů „naděje na pracovní zařazení“. Více než 60 % dlouhodobě hospitalizovaných mělo diagnózu schizofrenie nebo jiné psychotické poruchy. I když je celkový počet dlouhodobě hospitalizovaných v r. 1993 vysoký, v porovnání s předchozími cenzy je patrný trend k redukci těchto dlouhodobých, často celoživotních hospitalizací. Počet osob zjištěný sčítáním v r. 1993 představuje 66 % stavu v r. 1983 a 52,5 % stavu v r. 1968 (Škoda 1994). Přes tento pokles jsou


- 15 počty dlouhodobě hospitalizovaných osob s duševní poruchou dokladem potřeby rehabilitační péče, která umožní nezanedbatelnému počtu nemocných vést život mimo zdi léčebny. Od r. 1990 vznikají také u nás zařízení poskytující komunitní péči pro dlouhodobě duševně nemocné ve formě denních sanatorií, center denních aktivit, programů pracovní rehabilitace, podpory bydlení a asistenčních služeb. Tato zařízení po letech své existence přestávají být experimentálními projekty a potřebují standardní zdroje financování. Je tedy třeba zhodnotit jejich přínos, získat zpětnou vazbu o účinnosti péče, kterou poskytují, a vyhledat faktory příznivého a nepříznivého průběhu onemocnění v podmínkách komunitní péče. Předkládané katamnestické roční sledování klientů zařízení komunitní péče v porovnání s pacienty psychiatrických ambulancí je prvním výzkumem, který přesahuje rozsah jednoho pracoviště a klade si za cíl podchytit efekt dlouhodobé psychosociální péče o osoby s chronickým průběhem závažné duševní poruchy.

2.4. Metody řešení Šetření bylo koncipováno jako roční katamnestické sledování subjektivních a objektivních indikátorů u osob s diagnózou závažného duševního onemocnění ve vybraných zařízeních komunitní péče a v psychiatrických ambulancích. Základem použitých metod je sada hodnotících instrumentů, které byly aplikovány při zahájení šetření a rok od začátku sledování.

2.5. Instrumenty a jejich vyhodnocení Instrumenty pro sběr dat byly vybrány tak, aby se daly použít v zařízeních nabízejících sociálně rehabilitační služby i v běžných psychiatrických ambulancích, a umožňovaly tak vedle zachycení efektu terapie také srovnání různých typů služeb pro duševně nemocné. Výběr byl ovlivněn také dobou potřebnou pro přípravu české verze; proto nemohl být do baterie zařazen dotazník kvality života Světové zdravotnické organizace WHOQOL-BREF, jehož validizace je v současné době předmětem projektu NO/7695-3. České verze dotazníku šetření potřeb a dotazníku sociální integrace byly připraveny podle standardní metodologie zahrnující dva nezávislé překlady do češtiny, zpětný překlad do jazyku originálu, posouzení klinickým pracovníkem a lingvistické testování. Autoři dotazníků CANSAS a SIS sledovali celý proces a vyjadřovali se k jednotlivým etapám práce. Soubor instrumentů zahrnuje (Příloha II): (1) Formulář celkového hodnocení. (2) Formulář pro hodnocení potřeb CANSAS; (3) Dotazník sociální integrace SIS; (4) Dotazník spokojenosti s péčí DSP 2.5.1. Formulář celkového hodnocení – vstupní a výstupní verze (PCP 2002 s použitím škál GAF). Do Formuláře se zaznamenávají údaje popisující průběh a závažnost onemocnění včetně hodnocení pacienta terapeutem na dvou škálách převzatých ze studie WHO (Škoda 1997), a to Funkční škálou GAF zaměřenou na symptomy a Funkční škálou GAF zaměřenou na nezpůsobilost v běžném životním fungování. Funkční škály celkového hodnocení (Global Assessment of Functioning Scale) navazují na původní škálu GAS

(Global Assessment Scale) vytvořenou Endicottem a


- 16 Spitzerem (Endicott 1976). V projektu využíváme modifikaci škál, jejichž česká verze byla připravena pro Mezinárodní studii schizofrenie koordinovanou Světovou zdravotnickou organizací (Škoda 1997). Škály se hodnotí na stupnici od 1 (= nejhorší možný stav) po 90 (= žádné potíže nebo problémy) podle devíti slovních popisů a jsou určené pro terapeuty. Jedná se o časově nenáročné a účinné nástroje schopné citlivě kvantifikovat závažnost nemoci a její dopad na každodenní život. 2.5.2. Krátký Camberwellský formulář pro hodnocení potřeb CANSAS (Camberwell Assessment of Need Short Appraisal Schedule, © The Royal College of Psychiatrists, 1999) pokrývá 22 oblastí, ve kterých může mít respondent (osoba s duševní poruchou) potíže. Původní dlouhá verze Camberwellského formuláře potřeb CAN (Camberwell Assessment of Need) byla poprvé publikována v r. 1995 (Phellan 1995); příručka vyšla v roce 1999 (Slade 1999). CAN je od té doby používán v řadě zemí. Krátká verze Camberwellského formuláře potřeb CANSAS obsahuje seznam potřeb (příloha s.7) určený pro identifikaci problematických oblastí uživatele služeb v oblasti péče o duševní zdraví. Potřeby nejsou v tomto kontextu chápány jako přání, ale jako „schopnost mít nějaký prospěch ze zdravotní a sociální péče“ (Slade 1999). Účelem šetření je tedy zjistit, ve kterých oblastech by pacient/ klient potřeboval pomoc, resp. více pomoci („nenaplněná potřeba“); ve kterých oblastech se mu ji dostalo a problém je tím vyřešen („naplněná potřeba“) a ve kterých oblastech žádnou pomoc nepotřebuje („bez problému“). CANSAS může být užíván v klinických zařízeních jako součást rutinního hodnocení, ale také pro výzkumné účely, zejména jako součást baterie pro hodnocení výsledků intervencí (Slade 1999). Stejně jako CAN i CANSAS hodnotí 22 oblastí zdravotních a sociálních potřeb (ubytování, strava, péče o domácnost, péče o sebe, denní činnosti, tělesné zdraví, psychotické symptomy, informace o zdravotním stavu a léčbě, psychické potíže, bezpečí ve vztahu k sobě, bezpečí ve vztahu k jiným lidem, alkohol, drogy nebo léky, přátelé, intimní vztahy, sexualita, péče o děti, základní vzdělání, telefon, doprava, peníze, finanční dávky). Instrument může vyplňovat uživatel péče (pacient), poskytovatel péče (terapeut) a pečovatel (rodinný příslušník). Rozdíly mezi pohledem na potřeby jednotlivce mezi těmito stranami (uživatel, poskytovatel péče, rodinný příslušník, pečovatel) jsou podkladem pro diskusi a východiskem pro sestavení individuálního terapeutického plánu. Využití informací z hodnocení CANSASu závisí na účelu hodnocení. Informace mohou být využity na úrovni individuálního uživatele: pro zjištění úrovně potřeb nebo pro zaznamenání změn u uživatele v čase. CANSAS může být využit pro počáteční hodnocení potřeb nových uživatelů služeb. Jsou tak identifikovány oblasti, které vyžadují další hodnocení, pomoc nebo léčení. Instrument bývá poprvé administrován při zahájení terapie a dále v určitém časovém intervalu pro měření efektivity intervencí. Výsledky CANSASu mohou být využity také na úrovni služby: pro kontrolu a rozvoj individuální služby, hodnocen může být dopad intervence na potřeby v hodnocených oblastech u skupiny uživatelů služeb nebo pro zaznamenání změn napříč skupinou, případovou práci v závislosti na přístupech různých pracovníků, (Slade 1999). Vytvoření české verze a pilotní testování instrumentu CANSAS bylo předmětem diplomové práce (Kalvoda 2002). Při tomto testování spolupracovaly pražské neziskové organizace, které provozují chráněné a sociální bydlení pro dlouhodobě duševně nemocné (Baobab, BONA, Eset-help, Fokus). Pilotního šetření se zúčastnilo 51 respondentů: 26 mužů a 25 žen. Čas potřebný k vyplnění


- 17 CANSASu během pilotního testování se pohyboval mezi 7 – 22 minutami. CANSAS vyplňoval rychleji personál chráněných bydlení než tazatel provádějící záznam hodnocení potřeb na základě strukturovaného rozhovoru s respondentem. Celkový počet potřeb identifikovaných tazatelem byl 7 a pracovníky sociálních zařízení 7,22. Nejčastěji identifikovanými položkami byly tyto oblasti: psychické potíže, psychotické symptomy, přátelé, peníze, tělesné zdraví a intimní vztahy. 2.5.3. Dotazník sociální integrace SIS (Social Integration Survey – Self-Report Version 1.0 © 2001 Piedmont Research Institute, Inc.) se zaměřuje na sociální kvalitu života, tj. na kvalitu mezilidských vztahů respondenta a míru jeho zapojení do společenského života (Parasuraman 2000, Scott 2000). Dotazník má demografickou část, zahrnující základní informace o respondentovi, jako je pohlaví, věk, rodinný stav, typ bydlení a pracovní statut, a 55 položek, hodnocených na pětibodové Likertově škále, které se týkají devíti aspektů interpersonálního života: (1) blízkých osobních vztahů; (2) kontaktů s neznámými lidmi; (3) společných aktivit; (4) přiměřenosti chování; (5) komunikace; (6) empatie; (7) sebeovládání; (8) hygieny a (9) běžných každodenních činností. Dotazník byl přeložen z anglického originálu standardní metodologií za spolupráce s vedoucí autorského týmu Výzkumného ústavu v Piedmontu, Dr. Jane Scott-Lennox. Pro ověření lingvistické ekvivalence byl dotazník testován na klientech chráněného bydlení ve Strašnicích, poskytovaného sdružením Bona. Prokázala se jeho použitelnost pro populaci dlouhodobě duševně nemocných za přítomnosti a případné dopomoci tazatele. Vyplnění dotazníku trvá asi 20 minut. 2.5.4. Dotazník spokojenosti s péčí (DSP) (PCP 2002) DSP byl vytvořen pro účely šetření, protože bylo nutné vycházet z našich

specifických

podmínek péče o duševní zdraví. Z tohoto důvodu jsme místo adaptace (validizovaného překladu) ve světě osvědčeného instrumentu přistoupili k vývoji vlastního dotazníku. Inspirací nám byly dotazníky VSSS (Verona Service Satisfaction Scale) (Ruggeri 1993) a Green Spring Health Services Satisfaction Survey. Vybrány byly položky použitelné jak v komunitním, tak v nekomunitním typu služby. První verze byla dále konzultována s týmem odborníků,

upravena a doplněna o výroky

odpovídající našim podmínkám. Nově vzniklý dotazník spokojenosti s péčí (PCP 2002) má kromě úvodní strany s několika identifikačními položkami (pohlaví, rok narození, vzdělání) čtyři další části. V první části respondenti vyjadřují nespokojenost a ve druhé části naopak spokojenost s 22 (19) 1položkami, které se týkají některé oblasti péče či služeb v zařízení, které navštěvují. Spokojenost či nespokojenost označují zatrhnutím čtverečku u příslušné položky. Celkem 22 (19) výroků náleží do čtyř tematických oblastí (domén) – (1) dostupnost a fyzické prostředí; (2) komunikace (s personálem); (3) mezilidské vztahy a (4) výsledky (hodnocení ) léčby. Ve třetí části hodnotí uživatelé výsledky své léčby na pětibodové Likertově škále (hodně se zlepšily/ hodně se zhoršily). Poslední část je zaměřena na pomoc (podporu), které se klientům dostává (příp. nedostává) ze strany terapeuta, lékaře či zařízení. Zjišťuje se, zda byl klient s poskytnutou podporou spokojen a v případě, že se mu jí nedostalo, zda by o ní měl zájem. Nástroje na hodnocení spokojenosti s péčí či se službami péče o duševně nemocné vznikají už od sedmdesátých let minulého století. Existuje však velmi málo standardizovaných metod; většina 1

Na základě statistické analýzy a s přihlédnutím k připomínkám respondentů jsme tři položky z výstupní verze dotazníku vyloučili.


- 18 nástrojů je vytvářeno účelově, jen pro specifickou situaci, diagnostickou skupinu, zařízení. Nejsou u nich proto testovány psychometrické charakteristiky, často o nich není ani záznam v literatuře. Z dostupné literatury je patrné, že nejpoužívanějším standardizovaným dotazníkem pro hodnocení spokojenosti se službami péče o duševní zdraví je VSSS (Verona Service Satisfaction Scale). Určen je pro hodnocení komunitního typu péče, vznikají modifikované verze i pro jiné služby nebo skupiny pacientů. Existuje několik variant dotazníku, lišících se podle počtu otázek - VSSS-82, VSSS-54, VSSS-32 (Ruggeri 1993). Naproti tomu Green Spring Health Services Satisfaction Survey byl zkonstruován

pro

konkrétní zařízení (Green Spring Health Services) a je určen ke každoročnímu průzkumu spokojenosti pacientů se službami. Obsahuje 26 otázek na hodnocení péče

a služeb a formulář pro

sociodemografické charakteristiky respondentů.

2.6. Zpracování a analýza dat Data byla zpracovávána pomocí programu SPSS 11.5 pro Windows. Rozdíly mezi kategoriálními proměnnými nezávislých souborů (uživatelé komunitních a nekomunitních služeb) byly zjišťovány testem χ2 (kontingenční tabulky); numerické proměnné analýzou rozptylu ANOVA. Pro určení statistické významnosti rozdílů mezi vstupními a výstupními parametry u shodného souboru byl použit párový t-test.

2.7. Průběh šetření Pro účely obou fází šetření byli vybráni tazatelé z řad studentů, a to zejména katedry sociální práce Filozofické fakulty UK v Praze, kteří již mají zkušenosti s prací s duševně nemocnými lidmi. Tazatelé byli na seminářích opakovaně proškoleni a seznámeni s projektem a s vývojem metod, byly jim popsány vybrané výzkumné nástroje, byli seznámeni s administrací dotazníků, pořadím a postupem vyplňování. Pro vstupní i výstupní šetření byla použita stejná (výše popsaná) sada dotazníků. Drobné úpravy zaznamenal pouze dotazník spokojenosti s péčí (DSP), ve kterém byly na základě připomínek respondentů i tazatelů a výsledků statistického zpracování vypuštěny 3 položky. Samotné dotazníkové šetření duševně nemocných proběhlo ve dvou fázích. První (vstupní) šetření se uskutečnilo v období srpna až prosince 2002 v osmi lokalitách, resp. v devíti zařízeních. Z toho jednu skupinu tvořila zařízení komunitní péče o duševně nemocné

(ESET Praha, Fokus

Praha, Práh Brno, Komunitní centrum Zahrada 2000 Jeseník, Fokus Mladá Boleslav), druhá část respondentů byla vybrána z klientely ambulantních psychiatrů v oblastech, kde komunitní péče o dlouhodobě duševně nemocné není rozvinuta (Přerov, Nový Jičín, Mělník, Karlovy Vary+Ostrov nad Ohří). Druhé (výstupní) šetření proběhlo rok poté, v období září až prosince 2003 ve výše jmenovaných lokalitách. V úvodu projektu byla výzkumným týmem stanovena kritéria zařazení klienta do výzkumu. Účastníci projektu měli být ženy i muži ve věku 18 – 60 let. Hlavním kritériem byla přítomnost dlouhodobé duševní poruchy, která byla určena diagnózou F20 – 39 (výjimečně i diagnózou F40-48 s těžším průběhem) a dobou od prvních příznaků nemoci delší než 2 roky. Ideální by bylo zařadit pouze osoby, které právě zahajují léčbu, ale to není vzhledem k nízké incidenci sledovaných diagnóz možné, a proto bylo kritérium rozšířeno tak, aby zahrnovalo osoby, které se v daném zařízení léčí


- 19 méně než dvanáct měsíců. Poslední podmínkou byl souhlas respondenta s jeho účastí v šetření a jeho schopnost dotazník pochopit a s případnou pomocí tazatele jej vyplnit. Kvůli nedostatečnému počtu osob odpovídajících těmto kritériím v ordinacích ambulantních psychiatrů musela být kritéria rozšířena a struktura respondentů doplněna o vyšší věkové kategorie a „lehčí“ diagnózy ze skupiny F40-F48.

2.8. Soubor Do první etapy šetření bylo zařazeno 149 osob z devíti pracovišť, s diagnózou psychotické poruchy (F20 – F25 podle Mezinárodní klasifikace nemocí), afektivní poruchy (F30- F39) a neurotické poruchy (F40-F48). Po roce bylo vyšetřeno 94 osob, tj. 63,1 % původního souboru (tabulka 1). Tabulka 1 Katamnestické šetření – přehled pracovišť zařízení

poskytovaná péče

Eset Praha

farmakoterapie psychoterapie (individuální, skupinová, podpůrná) socioterapie (podporované, přechodné zaměstnání; chráněné bydlení; klub; centrum denních aktivit) farmakoterapie socioterapie (psychosociální rehabilitace; případové vedení; chráněné, podporované, samostatné bydlení; podporované zaměstnání; monitoring) farmakoterapie psychoterapie (docházková) socioterapie (pracovní terapie; volnočasové aktivity; případové vedení) poradenství návštěvní služba u klienta (terénní tým); návštěvní služba v PL farmakoterapie socioterapie (psychosociální rehabilitace; pracovní terapie; rehabilitační. plány; nácvik dovedností) muzikoterapie farmakoterapie psychoterapie (individuální) socioterapie (nácvik dovedností) arteterapie farmakoterapie psychoterapie (individuální)

Fokus Praha

Fokus Mladá Boleslav

Práh Brno

Zahrada Jeseník

PA Přerov

PA Nový Jičín

PA Ostrov a Karlovy Vary PA Mělník

farmakoterapie psychoterapie (individuální, podpůrná) farmakoterapie psychoterapie (KBT) denní stacionář farmakoterapie psychoterapie (podpůrná)

Celkem

diagnostické skupiny psychózy (18) afektivní (1) neurózy (1)

psychózy (7) afektivní (2) neurózy (2)

psychózy (17) afektivní (1)

psychózy (18) afektivní (1) neurózy (1)

vstupní vyšetření

výstupní vyšetření

20

14

11

7

18

12

20

15

19

15

15

8

14

10

14

4

18

9

149 100 %

94 63,1 %

psychózy (19)

psychózy (6) afektivní (4) neurózy (5) psychózy (2) afektivní (5) neurózy (7) psychózy (6) afektivní (4) neurózy (4) psychózy (10) afektivní (7) neurózy (1) absolutní počet relativní počet


- 20 V základním souboru bylo 63 mužů (42,3 %) a 86 žen (57,7 %) ve věku 18– 82 let, s průměrným věkem 42 let (věková skupina nad 60 let byla zastoupena pouze 10 procenty). Do souboru bylo – vzhledem k přijatým kritériím - zařazeno více osob v komunitní péči (88 osob, tj. 59 % z celkového počtu) než v péči psychiatrických ambulancí (61 osob, tj. 40,9 % z celkového počtu). Zastoupení mužů a žen v závislosti na typu péče ukazuje tabulka 2. Tabulka 2 Vstupní a výstupní soubor podle pohlaví a typu péče

komunitní zařízení

muž žena celkem

vstupní vyšetření 41 (46,6 %) 47 (53,4 %) 88 (100 %)

výstupní vyšetření 26 (41,3 %) 37 (58,7 %) 36 (100 %)

psychiatrické ambulance

muž žena celkem

22 (36,1 %) 39 (63,9 %) 61 (100 %)

10 (32,3 %) 21 (67,7 %) 31 (100 %)

celkem

muž žena celkem

63 (42,3 %) 86 (57,7 %) 149 (100 %)

36 (38,3 %) 58 (61,7 %) 94 (100 %)

Výstupní dotazníky vyplnilo 36 mužů (57,1 % z původního počtu mužů) a 58 žen (67,4 % z původního počtu žen). Významně častěji se zúčastnili ročního přešetření klienti komunitní péče (71,6 % z původního počtu) ve srovnání s pacienty psychiatrických ambulancí (50,8 %, tj. jen polovina z původního počtu), což je dáno charakterem péče v komunitních zařízeních vyznačující se intenzivním zapojením klientů do dlouhodobých programů a obousměrnými kontakty mezi klientem a terapeutem. 2.8.1. Důvody neúčasti respondentů v druhé etapě šetření V komunitních zařízeních nebylo možné po roce přešetřit 25 osob, tj. 28,4 % z celkového počtu 88. K výraznějšímu úbytku došlo u respondentů v ambulantních službách, kde je větší fluktuace pacientů. Z původního počtu 61 osob bylo přešetřeno pouze 31, tj. 50,8 %. Mezi důvody neúčasti respondentů v druhé etapě šetření tazatelé uváděli změnu lékaře, změnu zdravotního stavu (a to jak ukončení léčby z důvodu zlepšení, tak zhoršení), úmrtí (2x), přestěhování a pasivní odmítnutí se účastnit (pacient nepřišel ve sjednanou dobu k terapeutovi). Tabulka 3 ukazuje, že se neliší podíl osob se závažnějšími projevy nemoci a s mírnými projevy nemoci, které šetření nedokončily. Podobně nebyla zjištěna žádná závislost mezi nedokončením šetření a diagnózou, hodnocením na škálách GAF a dobou strávenou v ústavní péči. Lze tedy předpokládat, že se soubor těch, kteří byli po roce znovu vyšetřeni, neliší v klinických proměnných od osob, které se roční katamnézy nezúčastnily.


- 21 Tabulka 3 Podíl osob, které nebyly po roce vyšetřeny, podle závažnosti potíží

střední nebo mírné nebo závažné potíže potíží

bez P (χ2 test)

komunitní

28,9 %

28,0 %

0,554

ambulantní

58,8 %

45,5 %

0,258

celkem

38,2 %

36,2 %

0,471

2.9. Přehled výsledků 2.9.1.Formulář celkového hodnocení – popis vstupního stavu Klienti komunitní péče se od pacientů psychiatrických ambulancí lišili v řadě demografických a klinických charakteristik, a to v tom smyslu, že komunitní služby navštěvují osoby s jednotnější věkovou strukturou (graf 1), převážně s diagnózou psychotického onemocnění (graf 2) a se závažnějším a delším průběhem nemoci (tabulka 4 a 5). Tabulka 4 Vstupní soubor podle diagnózy a typu péče (N = 149)

komunitní

nekomunitní

celkem

psychotická

79 (89,9 %)

24 (39,3 %)

103 (69,1 %)

afektivní

5 (5,7 %)

20 (32,8 %)

25 (16,8 %)

neurotická

4 (4,5 %)

17 (27,9 %)

21 (14,1 %)

celkem

88 (100 %)

61 (100%)

149 (100 %)

porucha

2

P < 0,001 (χ test)

Tabulka 5 Věk, předchozí léčba a závažnost poruchy podle typu péče

komunitní (N =88)

nekomunitní (N = 61)

celkem (N = 149)

P

průměrný věk

40,45 ± 10,926

44,66 ±18,692

42,17 ± 14,701

,086

počet hospitalizací

5,64 ± 6,115

1,86 ± 4,333

3,95 ± 5,694

,000

počet měsíců v lůžkové péči

13,8 ± 30,543

2,97 ± 4,966

8,43 ± 22,542

,009

závažnost symptomů (1-4)1

2,67 ± 0,784

2,95 ± 0,884

2,79 ± 0,935

,043

GAF symptomy (0-90)2

59,65 ± 14,421

64,62 ± 12,611

61,68 ± 13,883

,031

GAF nezpůsobilost (0-90)

57,70 ± 14,382

65,66 ± 15,482

60,96 ± 15,302

,002

1 2

Škála pro hodnocení symptomů: 1 = závažné, 4 = bez potíží Škály GAF: 1 = nejhorší možný stav, 90 = bez potíží


- 22 Graf 1 Věková struktura

p = 0,001 (χ2 test)

Graf 2 Diagnóza podle typu péče

p < 0,001 (χ2 test)

Uživatelé komunitních služeb byli významně častěji a déle hospitalizováni (pro svou hlavní psychiatrickou diagnózu) než ti, kteří navštěvují nekomunitní zařízení (tabulka 5, graf 3 a 4). Klienti navštěvující komunitní zařízení trpí svou poruchou výrazně déle (u 84,2% začala nemoc před více než 5 lety; každá druhá osoba je nemocná déle než 10 let) a opakovaně se léčili nebo docházeli do různých zařízení. Klienti komunitní péče byli v průměru hospitalizováni po dobu více než jednoho roku (13,8 měsíců s rozsahem od 0 do 227 měsíců), pacienti v péči psychiatrických ambulancí strávili v lůžkové péči v průměru čtvrt roku (2,97 měsíců s rozsahem od 0 do 29 měsíců). U pacientů ambulantních služeb propukla choroba nejčastěji před 2-5 lety a 41% z nich se v minulosti vůbec neléčilo.


- 23 Graf 3 Výskyt prvních příznaků onemocnění

p < 0,001 (χ2 test)

Graf 4 Počet hospitalizací

p < 0,001 (χ2 test)

Osoby v komunitní péči měly podle hodnocení terapeuta také závažnější symptomy a více problémů v psychosociální oblasti (tabulka 5, graf 5), což je dáno odlišnou diagnostickou strukturou obou skupin uživatelů psychiatrických služeb, kde v „komunitní“ skupině výrazně převládají klienti s psychotickým onemocněním a horším funkčním stavem (graf 6).


- 24 Graf 5 Srovnání průměrných skórů škál GAF u souboru komunitních a nekomunitních pacientů

p = 0,031 (GAF symptomy) p = 0,002 (GAF nezpůsobilost) Graf 6 Hodnocení nezpůsobilosti škálou GAF podle diagnózy

Výstupní hodnocení Katamnestická verze Formuláře celkového hodnocení obsahuje několik různých stupnic pro posouzení efektu terapie. Jedním z nich je hodnocení zlepšení stavu pacienta na pětibodové stupnici (od „žádného zlepšení“ po „velké zlepšení“). Výsledky hodnocení po sloučení odpovědí do tří kategorií ukazuje tabulka 6. Zdá se, že u komunitních pacientů převažuje průběh s „mírným nebo středním“ zlepšením, zatímco u ambulantních služeb je vyústění nemoci rovnoměrněji rozloženo mezi „žádné zlepšení“, „mírné nebo střední zlepšení“ a „výrazné zlepšení“. Výsledky však nejsou vzhledem k malému počtu osob statisticky významné.


- 25 Tabulka 6 Hodnocení stavu pacienta po roce sledování

žádné zlepšení mírné + střední zlepšení výrazné zlepšení celkem P = 0,205 (χ2 test)

komunitní 17 (27,0 %) 32 (50,8 %) 14 (22,2 %) 63 (100 %)

nekomunitní 10 (32,3 %) 10 (32,3 %) 11 (35,5 %) 31 (100 %)

Nemocní byli po roce sledování významně lépe hodnoceni na

celkem 27 (28,7 %) 42 (44,7 %) 25 (26,6 %) 94 (100 %)

obou škálách GAF, což

znamená, že došlo ke snížení závažnosti příznaků jejich nemoci a ke zlepšení jejich celkového psychosociálního fungování (graf 7). Statisticky významné zlepšení psychosociálního fungování (tj. hodnocení nezpůsobilosti na škále GAF) bylo zjištěno u podsouboru osob v komunitní péče; v ambulantní péči došlo především ke zmírnění příznaků (hodnocení symptomů na škále GAF), ale tento rozdíl nebyl – zřejmě pro malý počet osob – statisticky významný (tabulka 7). Graf 7 Hodnocení na škálách GAF: vstupní vyšetření a po roce sledování

p=0,023 (GAF- nezpůsobilost) p=0,017 (GAF-symptomy) Tabulka 7 Hodnocení škálami GAF po roce sledování

komunitní N = 63 ambulantní N = 31 celkem N = 94

GAFsymptomy vstup 59,86 ±15,150

GAF-symptomy výstup

P ,093

GAFnezpůsobilost vstup 57,49 ±14,103

GAF nezpůsobilost P výstup 61,70 ±16,636 ,034

62,81 ±14,665

63,77 ±12,675

68,32 ±11,948

,087

66,32 ±14,880

69,29 ±14,000

,344

61,15 ±14,431

64,63 ±14,008

,017

60,40 ±14,881

64,20 ±16,144

,023

Také hodnocení závažnosti symptomů na čtyřbodové stupnici potvrdilo zlepšení stavu pacientů (p=0,049).


- 26 2.9.2. Hodnocení potřeb Ve formuláři CANSAS hodnotí pacient a terapeut nezávisle na sobě, zda má pacient v dané oblasti nenaplněnou potřebu péče a pomoci, naplněnou potřebu (pomoci se mu dostává nebo dostalo) nebo je tato oblast pro něj zcela neproblematická (nepřítomnost naplněné nebo nenaplněné potřeby). Přehled naplněných potřeb, seřazených podle frekvence kladných odpovědí pacientů a terapeutů v komunitní péči, ukazuje tabulka 8. Pacienti uváděli nejčastěji, že se jim dostává pomoci v oblasti denních činností, psychotických symptomů, společenského života a tělesného a duševního stavu. Nejmenší potřebu pomoci pociťovali v oblasti užívání psychoaktivních látek. Hodnocení terapeutů se od mínění pacientů v zásadě nelišilo.

Tabulka 8 Naplněné potřeby podle hodnocení pacientů a terapeutů v komunitní péči hodnocení pacienta oblast Drogy nebo léky Bezpečí ve vztahu k jiným Alkohol Péče o děti Telefon Finanční dávky Péče o sebe N20 N15 N16 N8 N21 N1 N18 N10 N3 N2 Psychické potíže Tělesné zdraví Přátelé Psychotické symptomy Denní činnosti

% kladných odpovědí 0 4,5 5,7 5,7 6,8 8 9,1 10,2 13,6 14,8 14,8 19,3 19,3 23,9 25 27,3 28,4 34,1 34,1 37,5 42 51,1

hodnocení terapeuta oblast Drogy nebo léky Telefon Alkohol Sexualita Finanční dávky N17 N20 N15 N18 N11 N2 N10 N8 N4 N1 N21 N3 Tělesné zdraví Psychotické symptomy Psychické potíže Přátelé Denní činnosti

% kladných odpovědí 2,3 3,4 4,5 5,7 8 8,6 9,1 10,2 13,6 14,8 15,9 15,9 20,5 20,5 20,9 22,7 28,4 31,8 39,8 40,9 48,9 53,4


- 27 Pacienti a terapeuti ambulantní péče jmenovali jako oblasti přijímané péče oblast duševního a tělesného zdraví (tabulka 9). Kromě toho terapeuti předpokládají, že terapie naplňuje potřeby praktického běžného života jako je péče o domácnost, denní činnosti a přátelé, zatímco pacienti zmiňují také oblast bezpečí ve vztahu k sobě (sebevražedné jednání). Tabulka 9 Naplněné potřeby podle hodnocení pacientů a terapeutů v ambulantní péči hodnocení pacienta oblast Drogy nebo léky Alkohol Strava Bezpečí ve vztahu k jiným Základní vzdělání N4 N20 N21 N22 N1 N8 N15 N16 N19 N5 N14 N3 Bezpečí ve vztahu k sobě Péče o děti Psychotické symptomy Psychické potíže Tělesné zdraví

% kladných odpovědí 0 1,6 3,3 3,3 3,3 4,9 4,9 4,9 4,9 8,2 13,1 13,1 13,1 13,1 14,8 14,8 18 19,7 24,6 29,5 54,1 60,7

hodnocení terapeuta oblast Telefon Bezpečí ve vztahu k jiným Alkohol Drogy nebo léky Péče o děti N20 N10 N7 N2 N8 N15 N22 N4 N18 N16 N21 N1 Péče o domácnost Denní činnosti Psychické potíže Tělesné zdraví Přátelé

% kladných odpovědí 0 3,3 3,3 3,3 6,7 11,7 13,3 15 18,3 18,3 18,3 20 21,7 23,3 25 33,3 35 38,3 38,3 40 43,3 45


- 28 Nenaplněné potřeby upozorňují na oblasti, ve kterých přetrvává problém, tj. na které není současná péče zaměřená nebo problém nedokáže uspokojivě vyřešit. Pacienti i terapeuti komunitních péče se shodují v tom, že nejčastější nenaplněnou potřebou jsou intimní vztahy. Dále pacienti očekávají pomoc v oblasti zdravotního stavu a společenského života (tabulka 10). Tabulka 10 Nenaplněné potřeby podle hodnocení pacientů a terapeutů v komunitní péči

hodnocení pacienta oblast

hodnocení terapeuta % kladných odpovědí

oblast Telefon

% kladných odpovědí

Drogy nebo léky

0

0

Finanční dávky

1,1

Základní vzdělání

1,1

Strava

2,3

Péče o sebe

1,1

Alkohol

2,3

Drogy nebo léky

1,1

Péče o děti

2,3

Bezpečí ve vztahu k jiným

2,3

N1

3,4

N20

3,4

N3

3,4

N12

4,5

N11

3,4

N8

4,5

N19

3,4

N22

4,5

N20

5,7

N1

4,7

N4

5,7

N2

6,8

N8

9,1

N17

10,1

N21

9,1

N10

11,4

N5

10,2

N6

12,5

N18

10,2

N3

12,5

N10

10,4

N5

14,8

N16

11,4

N7

15,9

Tělesné zdraví

14,8

Peníze

21,6

Psychotické symptomy

15,9

Přátelé

22,7

Přátelé

23,9

Sexualita

24,1

Psychické potíže

26,1

Psychické potíže

28,4

Intimní vztahy

28,4

Intimní vztahy

36,4


- 29 Pacienti v ambulantních službách mají nenaplněné potřeby v oblasti intimních vztahů a společenského života (tabulka 11), zatímco terapeuti soudí, že by potřebovali více pomoci v oblasti zdravotního stavu. Tabulka 11 Nenaplněné potřeby podle hodnocení pacientů a terapeutů v ambulantní péči

hodnocení pacienta oblast

hodnocení terapeuta % kladných odpovědí

oblast

% kladných odpovědí

Péče o sebe

0

Péče o sebe

0

Drogy nebo léky

0

Psychotické symptomy

0

Péče o děti

0

Bezpečí ve vztahu k jiným

0

Ubytování

1,6

Alkohol

0

Bezpečí k sobě

1,6

Drogy nebo léky

0

N12

1,6

N19

0

N19

1,6

N2

1,7

N22

1,6

N10

1,7

N7

3,3

N22

1,7

N11

3,3

N8

3,3

N18

3,3

N18

3,3

N2

4,9

N20

5

N3

4,9

N21

5

N6

4,9

N1

6,7

N20

8,2

N3

8,3

N9

9,8

N17

13,3

N8

11,5

N5

21,7

Peníze

13,1

Přátelé

21,7

Intimní vztahy

14,8

Tělesné zdraví

23,3

Sexualita

16,4

Psychické potíže

28,3

Denní činnosti

18

Sexualita

Přátelé

18

Intimní vztahy

45 46,7


- 30 Celkově se pacienti komunitních služeb liší od pacientů ambulantní péče vyšších počtem vyjádřených potřeb (a tedy i počtem bezproblémových oblastí), zatímco u terapeutů nebyl zjištěn žádný významný rozdíl (graf 8 a 9). Více naplněných i nenaplněných potřeb u osob v komunitní péči odráží na jedné straně širší záběr péče, kterou poskytují (a tedy pomoc ve více oblastech života, než je tomu u péče ambulantních psychiatrů) a na druhé straně okruh problémů, které je obtížné řešit (např. neschopnost navázat a udržet uspokojivý partnerský vztah).

Graf 8 Počet vyjádřených potřeb - pacienti (na vstupu)

p = 0,012 (t test) (počet bezprobl. položek) p = 0,004 (t test) (celkový počet potřeb) p = 0,012 (t test) (počet naplněných potřeb)

Graf 9 Počet vyjádřených potřeb - terapeuti (na vstupu)

p =0,02 (t test)

V počtech identifikovaných potřeb ve vstupním a výstupním souboru nedošlo k žádnému významnému nárůstu nebo poklesu.


- 31 2.9.3. Hodnocení sociální kvality života Pro zjištění schopnosti dotazníku Sociální integrace podchytit snížení kvality života u osob s dlouhodobou duševní poruchou jsme srovnali soubor pacientů (N= 149) se souborem zdravých osob (N = 176) podobných základních charakteristik (věk a pohlaví). Kromě oblasti „hygiena“ dosahovali pacienti ve všech oblastech významně horších výsledků (graf 10), což potvrzuje, že je dotazník SIS schopen zachytit zhoršení různých aspektů sociálního života, ke kterému dochází v důsledku duševní nemoci. Graf 10 Oblasti sociální integrace u pacientů a kontrolního souboru 4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

soubor 1,5 kontrolní pacienti

1,0 č ní en od žd ka

ké

i* st no in

a en gi * hy ní dá lá ov be se * tie pa em * ce * ní ika vá un ho m ko tc os en ěř * ity im tiv př ak * né ým eč ám ol zn sp ne ík án ov * ch hy ta vz

íz bl

Psychotické onemocnění s sebou nese specifické problémy v mezilidských vztazích porovnání osob s diagnózou psychózy se zbývající částí našeho soubory (osoby s diagnózou afektivní nebo neurotické poruchy) ukazuje schopnost dotazníku SIS na tyto oblasti upozornit (graf 11). Podsoubor osob s psychotickým onemocněním skóroval výrazně hůře v oblasti „přiměřenost chování“ a „hygiena“. Výsledky upozorňují také na oblasti, které u osob s psychózou nemusí být zasaženy, a to na oblast vztahů k blízkým osobám a společných činností.


- 32 Graf 11 Oblasti sociální integrace podle diagnózy 4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

diagnóza 1,5 1,0

psychózy jiné

ti os nn či ní en od žd ka a* en ní gi dá hy vlá o be se tie * ní pa e c vá em a k i ho un t c s m ko eno ity tiv m ěř im ak mý př né ná eč ez ol n sp í k án y ov ah ch vzt ké íz bl

Dotazník SIS je založen na sebehodnocení a nabízí se tedy otázka, jaký je vztah subjektivního hodnocení pacienta a objektivního posouzení jeho stavu terapeutem. Je známo, že hodnocení kvality života založené na sebeposouzení může být zkresleno nedostatkem náhledu a snížením kognitivních schopností, a to zejména u pacientů se schizofrenií (Mintz 2003). Rozdělili jsme proto pacienty na dvě skupiny podle toho, jakých dosáhli hodnot na škále GAF pro hodnocení symptomů (graf 12) a pro hodnocení funkční nezpůsobilosti (graf 13). Výsledky potvrdily shodu sebevýpovědi pacienta s objektivním hodnocením jeho stavu. Pacienti s podprůměrnými hodnotami na škálách GAF dosahovali nižších skórů ve většině oblastí sociálního života, přičemž více statisticky významných rozdílů dosahuje hodnocení aspektů sociálního života ve vztahu k hodnocení funkční nezpůsobilosti než ve vztahu k hodnocení symptomů. Statisticky významné rozdíly mezi skupinou s nižšími a vyššími hodnotami na škále GAF jsou označeny hvězdičkou u názvu příslušné oblasti.


- 33 Graf 12 Oblasti sociální integrace podle hodnocení symptomů (škála GAF-S) 3,5

3,0

2,5

2,0

GAF-symptomy

1,5

nižší skóre

1,0

vyšší skóre

íz

ké

ti os nn či ní en od žd ka n a * e ní gi dá h y vl á o be se ti e * í p a ce vá n e m i ka ho un t c m os ko ře n vi ty m ti ě ak m ý im př né ná z eč ne ol k sp n í á y ov ah ch vzt

bl

Graf 13 Oblasti sociální integrace podle hodnocení nezpůsobilosti (škála GAF-N) 3,5

3,0

2,5

2,0

GAF-nezpůsobilost

1,5

nižší skóre

1,0

vyšší skóre

ké

ti os nn či ní en od žd * ka n a ní* e dá gi hy l á ov be * * se ti e ní p a a ce o vá h em i k c u n ost y m * it ko řen ti v ým ě ak i m é nám př n ez eč ol k n í sp án hy o v zt a v

íz

ch

bl


- 34 Těsnost vztahu mezi klinickými ukazateli (hodnocení závažnosti symptomů na čtyřbodové stupnici a hodnocení na škálách GAF) a jednotlivými doménami dotazníku SIS lze znázornit korelační tabulkou (tabulka 12). O kvalitě sociálního života nejlépe vypovídá hodnocení nezpůsobilosti na škále GAF. Oblast blízkých vztahů, společných aktivit a každodenních činností nemá významný vztah k hodnocení nezpůsobilosti, což může souviset s charakterem poskytované komunitní péče, zaměřené na nácvik běžných činností a strukturování volného času pacienta. Mezi oblasti, které nejtěsněji souvisejí se závažností onemocnění, patří „chování k neznámým“, „empatie“ a „sebeovládání“. Tabulka 12 Korelace mezi klinickým hodnocením a Dotazníkem sociální integrace

D1 blízké vztahy D2 chování k neznámým D3 společné aktivity D4 přiměřenost chování D5 komunikace D6 empatie D7 sebeovládání D8 hygiena D9 každodenní činnosti

Symptomy

GAF - S

GAF - N

,086 ,231** ,072 ,109 ,147 ,219** ,278** ,133 ,172*

,101 ,198* ,092 ,086 ,192* ,185* ,199* ,114 ,207*

,094 ,246** ,086 ,187* ,180* ,301** ,296** ,211* ,142

** korelace je statisticky významná na hladině 0,01 (Paersonův koeficient) * korelace je statisticky významná na hladině 0,05 Citlivost ke změně Hodnoty vstupního a výstupního vyšetření neodpovídají zcela stavu před zahájením intervence a po jejím skončení. Jak už bylo řečeno, v čase vyměřeném pro projekt nebylo možné zařadit dostatečný počet osob, které právě zahajují léčbu. Na druhou stranu, péče o osoby se závažným duševním onemocnění bývá dlouhodobá, zaměřená na dosahování postupných malých cílů, popř. na udržení současného stavu. Z tohoto pohledu přináší porovnání hodnot vstupního a výstupního vyšetření užitečné informace o dlouhodobém vývoji onemocnění u osob léčených v různých typech zařízení. Srovnání jednotlivých oblastí sociální kvality života ukazuje po roce zlepšení ve dvou doménách, a to v oblasti blízkých vztahů a sebeovládání (graf 14). Pozitivní je, že v žádné oblasti nedošlo k významnému poklesu oproti vstupním hodnotám, a to přesto, že soubor tvoří i pacienti, u kterých terapeuti uvedli, že se jejich stav nezlepšil. Analýzy, provedené zvlášť pro pacienty komunitní péče a psychiatrických ambulancí, ukazují, že ke zlepšení blízkých vztahů došlo u pacientů psychiatrických ambulancí, zatímco zlepšení v oblasti sebeovládání (korekce nevhodného nebo agresivního chování) se týká klientů komunitní péče.


- 35 Graf 14 Oblasti sociální integrace po roce sledování 3,5

3,0

2,5

2,0

typ vyšetření

1,5

vs tupní

1,0

po roce

ti os nn či ní en od žd ka a * en ní gi dá hy lá ov be se tie pa e ní ac ová em k i ch un st m no ko e ity ěř tiv m ý im ak é př ám n eč ezn ol n sp ík án * ov hy ta vz

é ízk

ch

bl

Dotazník sociální integrace se uplatnil jako vhodný nástroj pro podchycení kvality sociálního života pro pacienty s dlouhodobým

duševním onemocněním, který není ovlivněn nedostatkem

náhledu a je dostatečně citlivý vůči změně celkového stavu. Vzhledem k úzké spojitosti s objektivním posouzením psychosociálního fungování ho může tento sebeposuzovací nástroj do určité míry nahradit, což lze využít v situacích, kdy nejsou údaje od terapeuta dostupné.


- 36 2.9.4. Hodnocení spokojenosti s péčí V dotazníku spokojenosti s péčí hodnotí respondenti spokojenost a nespokojenost se skutečnostmi vyskytujícími se v péči a službách v komunitních a ambulantních psychiatrických zařízeních, které navštěvují. Ve vstupním šetření se ukázalo, že klienti komunitních zařízení výrazně častěji vyjadřovali spokojenost i nespokojenost s jednotlivými položkami (graf 15 a 16). Obě skupiny pacientů byly nejvíce spokojeni v oblasti vztahů s personálem (s laskavostí personálu, chováním terapeuta). Nevětší rozdíl ve spokojenosti mezi dvěma skupinami respondentů najdeme u položek patřících do oblasti dostupnosti a fyzického prostředí (návštěvní hodiny, vzhled zařízení, doba od objednání, umístění služby, dosažitelnost) (graf 17).

Graf 15 Hodnocení nespokojenosti s péčí (na vstupu)

Graf 16 Hodnocení spokojenosti s péčí (na vstupu)

p = 0,004


- 37 Graf 17 Hodnocení spokojenosti s jednotlivými položkami dotazníku (na vstupu)

Dále bylo zjištěno, že klienti navštěvující komunitní zařízení výrazně častěji získali nějakou pomoc ze strany terapeuta nebo zařízení, ať už se jednalo o pomoc v domácnosti, při hledání práce či s žádostí o finanční podporu. Z těch, kteří uvedli, že jim byla nějaká pomoc poskytnuta, bylo 90% respondentů se získanou pomocí „velmi spokojeno“ nebo „spíše spokojeno“. Přibližně čtvrtina respondentů, kteří zatrhli, že jim žádná pomoc v tomto směru poskytnuta nebyla, by mělo o tuto pomoc zájem. V další fázi jsme se snažili zjistit, jak míru spokojenosti ovlivňují charakteristiky jako je věk, pohlaví, závažnost symptomů, škály GAF - symptomů a nezpůsobilosti. Na základě analýz lze říci, že nespokojení s významně vyšším počtem položek (p<0,05) byli lidé s těžším onemocněním, tedy ti se závažnými symptomy. Z hlediska věku se rozdíly objevily naopak v hodnocení

spokojenosti –

spokojenější byla nejmladší věková kategorie (do 19 let) a lidé středního věku (40-60 let). U jiných charakteristik, ani ve vztahu s diagnostickou skupinou, se významný rozdíl neobjevil.


- 38 Při srovnávání obou souborů pacientů na vstupu a výstupu se ukázala významná změna ve spokojenosti

s dostupností a fyzickým prostředím zařízení a oblastí komunikace s personálem u

souboru ambulantních pacientů (pacienti byli při výstupním vyšetření spokojenější). v úvahu všechny respondenty

dohromady, významně

Vezmeme-li

se lišili na vstupu i výstupu pouze ve

spokojenosti v oblasti dostupnosti zařízení a fyzického prostředí (p = 0,008) (Graf 18 a 19). Graf 18 Hodnocení nespokojenosti na vstupu a výstupu

Graf 19 Hodnocení spokojenosti na vstupu a výstupu

p = 0,008

Ukázalo se, že dotazník spokojenosti s péčí je schopen rozpoznat oblasti, se kterými jsou pacienti (klienti) spokojeni, a pro které může být služba vyhledávaná, a naopak

je schopen

identifikovat problematické oblasti, ve kterých služba nějakým způsobem zaostává. Může být vhodným nástrojem k plánování a zkvalitňování péče v určitém zařízení nebo sloužit jako doplňující nástroj k dalším metodám a charakteristikám.


- 39 2.10. Shrnutí S rozvojem sociálně psychiatrických a rehabilitačních programů

stoupá také u nás v

posledním desetiletí potřeba vyhodnocovat úspěšnost těchto zařízení a komplexně popsat vstupní a výstupní parametry příjemce konkrétního typu péče. Analýza složení klientely komunitních zařízení potvrzuje, že tato zařízení nepředstavují alternativu běžné ambulantní péče (a nemohou s ní tedy být srovnávány co se týče časových a personálních nákladů), ale mezičlánek mezi lůžkovou a ambulantní péčí, resp. alternativu dlouhodobých pobytů v lůžkových zařízeních. Typický klient námi sledovaných komunitních služeb je nemocen více než 14 let, má diagnózu psychotického onemocnění, je mu mezi 30-50 lety, byl 6x hospitalizován a v léčebně strávil více než rok (do námi sledovaných zařízení jsme nezařadili místa péče o specifické cílové skupiny, např. mladé lidi). Má středně závažné příznaky nemoci a středně velké problémy v sociálním nebo pracovním působení jako jsou např. omezené kontakty s lidmi a konfliktní vztahy. Významně se v těchto charakteristikách odlišuje od osob v péči psychiatrických ambulancí a blíží se spíše k popisu dlouhodobě hospitalizovaného pacienta (Škoda 1994). Není tedy dostatečným úspěchem služeb komunitní péče, že těmto pacientům umožní život mimo zdi léčebny? Kdyby byla jako hodnotící kritérium po roce sledování zvolena pouze symptomatologie, popř. přítomnost diagnózy, potvrdilo by to jen rozšířené přesvědčení, že se s těmito pacienty „nedá nic dělat“. Použití komplexních hodnotících kritérii však přináší optimističtější výsledky. Přestože se nemocní, které se podařilo vyšetřit po roce sledování, nelišili od vstupního souboru a nepředstavovali tedy případy s lehčím průběhem onemocnění, došlo v mnoha klinických, psychologických a sociálních ukazatelích k významnému zlepšení. Po roce péče došlo k mírnému snížení symptomů a významnému zlepšení psychosociálního fungování. U více než 70 % osob v komunitní péči bylo jejich terapeuty hodnoceno alespoň „mírné zlepšení“, u čtvrtiny „výrazné zlepšení“. V počtu identifikovaných potřeb u obou souborů nebyl zaznamenán po roce významný nárůst ani snížení. V žádné ze sledovaných oblastí sociálního života nedošlo po roce k významnému zhoršení a v jedné oblasti došlo ke statisticky významnému zlepšení, a to v oblasti sebeovládání, tj. korekce problematického chování. Významnou změnu jsme zaznamenali v míře spokojenosti se službami, kde se nárůst spokojenosti objevil v doméně dostupnost zařízení a fyzické prostředí. Celkově lze shrnout, že se použité instrumenty prokázaly jako citlivé nástroje k přípravě terapeutického plánu (CANSAS, SIS a DSP) a k zachycení efektu terapie (GAF a SIS).


- 40 -

3. HODNOCENÍ PRÁCE TÝMU 3.1.Dotazníkové šetření 3.1.1. Cíle dotazníkového šetření Jedním z hlavních úkolů druhého až třetího roku projektu byla úprava a zhodnocení nástrojů pro hodnocení komunitní péče o duševně nemocné. Požadavkem bylo, aby se tyto nástroje daly použít v zařízeních, nabízejících sociálně rehabilitační služby, i v běžných psychiatrických ambulancích, a umožňovaly tak vedle zachycení efektu terapie také srovnání různých typů služeb pro duševně nemocné.

3.1.2. Úvod do problematiky Při výběru vhodných lokalit pro vyzkoušení sebehodnotících nástrojů se kladl důraz na to, aby byly rovnoměrně zastoupeny týmy se srovnatelnou klientelou (dospělí dlouhodobě duševně nemocní), avšak s rozličným sociografickým umístěním (rurální oblasti ve větší vzdálenosti od většího sídla, centrální velké průmyslové město s bohatým sociálním a kulturním pozadím). Ve výběru vhodných komunitních zařízení se bralo v úvahu také spektrum nabízené péče (šlo o to zařadit lokality, které mohou prostřednictvím komunitních služeb nabídnout klientům co nejširší spektrum péče). Pro šetření způsobu monitorování, hodnocení a poskytování péče duševně nemocným včetně problematiky zdravotně-sociálního pomezí byla zvolena následující zařízení: Fokus Praha, občanské sdružení vzniklé v roce 1990, je jednou z prvních organizací svého druhu v ČR. V současné době jde o největší organizaci poskytující komunitní péči pro duševně nemocné. Provozuje celou škálu služeb a zařízení v oblasti bydlení, práce, volného času. Má specializovaný „case management“ tým. Provozuje i zdravotní zařízení - denní sanatorium. Působnost organizace je v zásadě pro celé území města Prahy. Fokus Mladá Boleslav. Jde o občanské sdružení vzniklé v roce 1992. Provozuje komunitní služby pro město Mladá Boleslav a přilehlé okolí. Provozuje celou škálu služeb bydlení, práce, volného času. Má specializovaný “terénní tým“, jehož posláním je mimo jiné zajišťovat propojenost nemocniční péče /PL Kosmonosy/ s péčí mimonemocniční. Eset – Help Praha. Jde o občanské sdružení sídlící v Praze 11 - Jižním Městě. Bylo založeno v roce 1995. Poskytuje pomoc a podporu v oblasti zaměstnávání, volného času a bydlení. Úzce spolupracuje s denním sanatoriem /Klinika Eset/ lokalizovaným taktéž v Praze 11. Zahrada 2000 je občanské sdružení založené v roce 1989. Místem jeho působení je region Jesenicko. Poskytuje služby převážně v oblasti pracovní a sociální rehabilitace. Intenzivně spolupracuje s dalšími organizacemi poskytujícími komunitní služby pro duševně nemocné na Jesenicku. Komunitní centrum Práh vzniklo jako občanské sdružení v roce 1999. Jeho existence je výstupem pilotního projektu „Transformace psychiatrických léčeben“ podporovaného grantem MATRA z nizozemského Ministerstva zahraničních věcí. Je partnerskou mimonemocniční organizací pro psychiatrickou léčebnu Brno - Černovice. Práh poskytuje celou škálu služeb v oblasti bydlení, práce, volného času. Jako srovnávací oblasti byly vybrány regiony, kde prozatím nebyly vytvořeny žádné specifické komunitní služby pro duševně nemocné. V těchto místech jsou tedy ze specializovaných mimonemocničních pracovišť k dispozici jenom psychiatrické ambulance či ambulance klinických psychologů. Jde o psychiatrické ambulance v Novém Jičíně, Mělníce, Přerově, Karlových Varech a Ostrově nad Ohří.


- 41 3.1.3. Metody řešení Základem této části, věnované práci komunitních týmů, bylo přeložení výzkumných nástrojů(v případe EFQM existovala česká verze), jejich vyzkoušení, další adaptace spojená s testováním. Tímto procesem měly projít některé rozhovory nebo dotazníky (Community Links, Team Work, Agency Links), které pocházejí ze sady dotazníků a strukturovaných rozhovorů Quartz system (systému hodnocení kvality pro komunitní péči). Soubor Quartz system vyšel v roce 1992 v Londýně z tvůrčí dílny organizace The Quartz Project (autorů R. Leipera, T. Lavendera, S. Pillinga, P. Cliffforda) ve spolupráci s organizací RDP (Research and Development for Psychiatry). Kromě toho byly vybrány další nástroje pro adaptaci a testování v českých podmínkách: Service profile, dotazník filozofie týmu a týdenní profil pracovníka (Příloha II). Součástí vyhodnocení výsledků dotazníků je popisná statistika pro přehled statistických dat k relevantním výsledkům.

3.1.4. Instrumenty a jejich vyhodnocení Výzkumný subtým pro sledování práce komunitních týmů pomocí dotazníkových šetření na základě studia literatury, svých profesních zkušeností a požadavků kladených v cílech projektu vybral následující dotazníkové nástroje(Příloha II), přeložil je do českého jazyka a adaptoval jejich první verzi na naše místní poměry: 1. Profil zařízení (služby) 2. Komunitní vztahy 3. Týmová práce 4. Vztahy mezi zařízeními 5. Filozofie týmu 6. Týdenní profil pracovníka 7. EFQM Ad 1) Profil zařízení (služby) Dotazník „Profil zařízení“ je zaměřen na popis zařízení, které poskytuje službu v oblasti péče o duševně nemocné. Popis se týká popisu regionu, kde zařízení působí, a to popisu geografického i zpřehlednění všech obdobných služeb pro danou cílovou skupinu. Zjišťuje se dostupnost služby, a to v ohledu časovém či v ohledu otevřenosti zařízení pro kohokoli, resp. pouze pro dojednané uživatele. Součástí dotazníku je také popis schématu týmu a počet pracovníků týmu včetně jejich kvalifikace. Další část je zaměřena na druh, rozsah a způsob poskytování služeb. Ad 2) Komunitní vztahy Dotazník „Vztahy s komunitou“ je zaměřen na problematiku vztahů zařízení poskytujícího zdravotně sociální služby pro duševně nemocné s nejbližší místní komunitou. Dotazník také sleduje vztah komunity ke klientům s duševním onemocněním. Dotazník je rozdělen na čtyři části: První část – část A Přijímání komunitou


- 42 Zaměřuje se na postoje jednotlivých skupin místní komunity (např. sousedů zařízení, místní policie, místních obchodníků, hostinských a pracovníků kaváren a restaurací) vůči zařízení a jeho klientům. Další část dotazníku sleduje pocity místní komunity vůči klientům zařízení, zda byly nějaké incidenty či stížnosti ze strany místní komunity. V poslední části se dotazník věnuje tomu, zda se zařízení snažilo nějakým aktivním způsobem ovlivnit vnímání a přijímání klientů a zařízení místní komunitou. Druhá část – část B Integrace / zapojení do komunity. Zaměřuje se na to, zda a jak často využívají klienti zdroje komunity / komunitní zařízení (sportovní a volnočasová zařízení, vzdělávací instituce, společenská a pracovní zařízení a instituce, obchody, pošty, veřejnou dopravu). Zda zařízení věnuje pozornost využívání komunitních zdrojů klienty a zda k tomu aktivně směřuje v rámci rehabilitačních intervencí. Třetí část – část C Spolupráce s komunitou, její zapojení Tato část sleduje, zda členové místní komunity či příbuzní a přátelé klientů přicházejí do zařízení. Zda je vůči místní komunitě zařízení otevřené a zda nabízí členům místní komunity aktivní účast na práci i na rozhodování v zařízení. Zda pracovníci zařízení znají oblast, ve které je zařízení situováno, a zda se zařízení aktivně snaží podporovat dobré vztahy s místní komunitou. Čtvrtá část – D Vnímání komunitou Sleduje, zda zařízení aktivně informuje a vzdělává členy místní komunity, zda zařízení má nějakou strategii a plán pro oslovování místní komunity s cílem zlepšit její informovanost o problematice klientů a zařízení. Zda činnosti směřující ke zlepšení informovanosti a zlepšení porozumění pro klienty jsou úspěšné či mají nějaký vliv. Ad 3) Týmová práce Strukturovaný rozhovor Týmová práce je rozdělen do následujících oddílů: Fungování týmu; Fungování týmu: Bodování a zpětná vazba; Struktura schůze; Průběh schůze; Týmová práce; Vedení a koordinace. První oddíl (Fungování týmu) je koncipován jako individuální dotazník, který slouží jako podklad pro zpětnou vazbu oddílu – Průběh schůze. Část dotazníku, která se týká struktury schůze, může být využita odděleně od ostatních otázek stejnojmenného oddílu. Ostatní otázky v oddíle věnovaném struktuře schůze mohou být zodpovězeny souběžně nebo před vyplněním oddílu, který je věnován průběhu schůze, přičemž oddíly, které se týkají struktury schůze a vedení, koordinace, jsou vyplňovány ve skupinové diskusi s celým personálem komunitního týmu. Strukturovaný rozhovor má sloužit pro tým k sebeuvědomění, kde se právě nachází, jaké jsou jeho problémy nebo naopak přednosti. Týmová práce může tak sloužit jako sebehodnotící nebo zpětnovazební nástroj či pomůcka pro výběr témat vhodných např. pro skupinovou supervizi. Jednotlivé otázky jsou konstruovány tak, aby tazatel měl možnost zjistit, jaký má člen týmu nebo celý tým (po vzájemné shodě v daném tématu) názor na jednotlivá témata související s týmovou prací. Pokud se u některých dotazů vyskytuje škála pro hodnocení, její rozptyl je většinou v intervalu čísel 1 - 5 (přičemž číslo „1“ znamená nejméně uspokojivý stav, „5“ je známkou pro nejkladnější hodnocení určité položky). Některé otázky tazateli umožňují zaškrtnout číslo, které nejlépe odpovídá „stavu“, ve kterém se personál právě nachází. Jiné otázky umožňují pouze odpověď: ano - ne. Některé otázky jsou otevřené, a tak umožňují libovolnou odpověď. Posledním typem otázek jsou ty, ve


- 43 kterých se doplňují dva způsoby odpovědí: zaškrtnutí určitého čísla na škále vyjadřující momentální „náladu“ týmu nebo jeho členů a zároveň další – rozvíjející - otázkou je nabídnuta možnost indikovat a popsat konkrétně problematické oblasti určitého tématu. Ad 4) Vztahy mezi zařízeními Hodnotící nástroj Agency Links (Vztahy mezi zařízeními) slouží pro zaznamenání vztahů komunitního týmu s dalšími sociálními a zdravotními službami, které jsou důležité pro klienty hodnocených zařízení. Agency Links pochází z rozsáhlejší sady hodnotících dotazníků a rozhovorů Quartz system (vyšla v devadesátých letech 20. století ve Velké Británii) a obsahuje různé nástroje pro hodnocení kvality komunitních služeb, komunikace mezi členy týmu komunitní služby i mezi komunitou a sociálním zařízení. Agency links je rozdělen na dva oddíly (A význam vztahů mezi zařízeními; B Komunikace a spolupráce), obě části strukturovaného rozhovoru jsou vyplňovány při rozhovoru tazatele s týmem. Agency links je doplněn rovněž o oddíl, který má popisovat vztahy se čtyřmi pro komunitní zařízení nejvýznamnějšími organizacemi a s jednou, se kterou má sledované zařízení závažnější problémy. Strukturovaný rozhovor vyplňuje s pracovníky tazatel. Ve strukturovaném rozhovoru se objevuje třicet šest přímých nebo návodných otázek (které mají pomoci popsat téma, na které je nutné nalézt s tazatelem odpověď). Ad 5) Filozofie týmu Dotazník Filosofie týmu vznikl modifikací britského dotazníku „Community Programme Philosophy Scale“ (Jerrel, JM, Hargreaves, WA). Tento nástroj zachycuje manifestované sebepojetí komunitního týmu v oblasti stylu práce, hodnot, základních přístupů. Styl bývá odlišný podle typu klientů, jimž jsou služby poskytovány, podle osobních preferencí klientů i pracovníků a tradic týmu . Dotazník má rovněž funkcí sebehodnotící, má poskytovat zpětnou vazbu komunitnímu týmu, vybízet k diskusi o základních hodnotách v týmu, a tím stimulovat jeho rozvoj. Dotazníková škála je určena pro ambulantní komunitní programy, komunitní programy managementu péče, denní léčby a pro další komunitní programy, které poskytují služby dospělým se závažnou nebo dlouhodobou duševní nemocí, bez ohledu na to, zda tým poskytuje služby i jinému typu klientů. Jednotliví pracovníci týmu si v rychlém sledu (cca 40 minut na asi 140 otázek) přečtou každý výrok a zakroužkují, zda vůbec nesouhlasí, nesouhlasí, nepřiklání se k žádné možnosti, souhlasí, plně souhlasí. Poté si vezmou Formulář pro vyhodnocení a přenesou svoje individuální odpovědi do rámečků podle jednotlivých oblastí. Pokusí se učinit pro každou tuto oblast nějaký závěr. Na nejbližším týmovém sezení pracovníci diskutují svoje závěry u jednotlivých oblastí, pokusí se dosáhnout shody a vyplnit nakonec jeden Formulář pro vyhodnocení pro celý tým. Tento závěrečný týmový Formulář pro vyhodnocení by měl pak obsahovat teze pro filosofii a styl práce komunitního týmu. Při zpracování odpovědí komunitních týmů byly jednotlivým reakcím na dané výroky přiděleny následující číselné hodnoty: vůbec nesouhlasím – 1, nesouhlasím – 2, nepřikláním se k žádné možnosti – 3, souhlasím – 4, plně souhlasím – 5. Dva z komunitních týmů se shodly na společných


- 44 odpovědích na jednotlivé výroky pro celý tým. Tři týmy uváděly odpovědi u jednotlivých položek zvlášť u každého pracovníka. Ad 6) Týdenní profil pracovníka Týdenní profil pracovníka je časový snímek jednotlivých činností, které pracovník vykonává během jednoho běžného týdne a jednotlivé činnosti popisuje v rámci hodinových intervalů. Tento nástroj jsme použili především pro sledování časové efektivity u jednotlivých profesí v komunitním týmu. Navíc výsledky u jednotlivých shodných profesí mohou příslušnou profesi charakterizovat co do struktury vykonávaných činností. Ad 7) EFQM EFQM je sebehodnotící dotazník zaměřený na zajištění kvality řízení organizace. Byl vytvořen Evropskou nadací pro management kvality. Vychází z představ, že každá organizace, včetně organizací poskytujících zdravotní a sociální služby se měla v otázce řízení držet principů trhu. Managementu organizace by mělo jít o snahu dosahovat stále vyšší výslednou jakost. Management organizace by tedy měl sledovat řetězec produkt / výsledek / služba / zacházení s pacientem / náklady / poměr ceny a výkonu / jakost struktury / struktury jsou uspořádány tak aby vedly k cíli vedoucím procesům/. Dotazník sleduje následující oblasti: styl vedení, strategie organizace, vztah vedení k zaměstnancům, vztah k dalším subjektům vně organizace, vnitřní řízení, orientace na zákazníka /klienta/, způsob hodnocení výsledků činnosti samotnou organizací.

3.1.5. Zpracování a analýza dat U těch otázek, které to svým pojetím umožňovaly, byl vypočítán průměr jednotlivých odpovědí (neumožňovaly to kvalitativně vytvořené otevřené otázky nebo otázky, na které odpověděla jen menšina týmů či zařízení). U těch položek, kde to bylo z výše uvedených důvodů možné, byl určen průměr číselných hodnot odpovědí z jednotlivých týmů, vypočtena směrodatná odchylka, hladina a interval spolehlivosti při 95% hladině významnosti. Dále zejména u odpovědí ANO/NE byla sledována procentuální shodnost a následně interpretovány výrazné rozdíly. Hodnoty byly seřazeny podle oblastí a výzkumný tým formuloval na jejich základě pro každou oblast závěr. Pro vyhodnocení dotazníku Profil zařízení se použil pouze pohled kvalitativní.

3.1.6. Průběh šetření Původní dotazníky byly přeloženy a nejprve zkusmo aplikovány u jednoho z komunitních týmů. Později byly vyzkoušeny u jednoho z týmů a dále upraveny, aby byly srozumitelnější pro všechny členy týmů organizací, které byly zahrnuty do tohoto šetření. Některé výroky byly vypuštěny, některé otázky byly přeformulovány tak, aby co nejvíce odpovídaly místním reáliím praxe komunitních týmů. Aplikace upraveného dotazníku byla vysvětlena na semináři s komunitními týmy v květnu 2002 a dotazník byl zadán komunitním týmům k vyhodnocení. Pilotní distribuce tohoto nástroje proběhla v květnu – září 2002. Dotazník vyplňovalo 7 komunitních týmů, které všechny poskytují služby pro lidi s duševním onemocněním, zejména psychotického okruhu. Mezi týmy však existují určité rozdíly, které měly vliv na výsledky dotazníku; jako nejzávažnější se ukázala následující specifika:


- 45 •

lokalita, kde poskytoval tým službu

•

druh poskytované služby

•

zkušenost / zralost týmu (resp. doba existence týmu). Dotazníky byly vyplňovány formou řízeného rozhovoru tazatele s celým týmem zařízení

v místě jeho působení. Členové týmu zařízení měli k dispozici kopii dotazníku. Na odpovědi se tým musel vždy shodnout. S jednotlivými týmy vyplňoval dotazník vždy jiný tazatel. Tazatelé byli jednotně připraveni a bylo zaručeno stejné pochopení dotazu. Dotazníky byly vyplňovány ve všech zařízeních rámcově ve stejném období (v průběhu 3 měsíců). Během podzimu 2002 byly vyplněné dotazníky předány zpět výzkumnému týmu ke zpracování. Posléze byly nástroje ještě dále upravovány tak, aby co nejlépe vyhovovaly českému prostředí. U dotazníku Filozofie týmu byla upravena rovněž metodika

vyhodnocení. Zhruba 140

modifikovaných výroků bylo rozděleno podle 14 oblastí (místní a časová dostupnost, práva uživatelů, ohled na diagnózu, zneužívání alkoholu a drog, způsoby rehabilitace, týmová práce, vztah k psychoterapii, problematika léků, práce s rodinou, problematika práce, pomoc v bydlení, pomoc s financemi, koordinace a spolupráce služeb, management a organizace). Takto byly výroky seskupeny ve Formuláři pro vyhodnocení. Ve vlastním dotazníku jsou jednotlivé body řazeny náhodně (viz Příloha II). Postup při vyplnění týdenních profilů byl pracovníkům jednotlivých komunitních týmů zadán a vysvětlen na společném semináři 28.5.2002. Formuláře měli za úkol vyplnit všichni odborní pracovníci z komunitních týmů ve zvoleném jednom běžném pracovním týdnu, tj. v týdnu, kdy např. nečerpali dovolenou či neúčastnili se delší pracovní cesty. Úkolem bylo co nejpodrobněji popsat ve zvoleném týdnu po hodinových intervalech vykonávanou činnost. Nakonec jsme se pokusili i o zmapování týdenních profilů u menšího vzorku odborných pracovníků z psychiatrické léčebny. Na podzim 2003 bylo požádáno ještě dalších sedm pracovníků (sociálních pracovnic a terapeutů) z Psychiatrické léčebny v Bohnicích rovněž o zpracování týdenních profilů.

3.1.7. Přehled výsledků 1. Profil zařízení (služby) 2. Komunitní vztahy 3. Týmová práce 4. Vztahy mezi zařízeními 5. Filozofie týmu 6. Týdenní profil pracovníka 7. EFQM Ad 1) Profil zařízení (služby) Z dotazníků lze vyčíst základní informace o jednotlivých zařízení a jejich spádové oblasti. Rozdíly v odpovědích jednotlivých zařízení byly zejména u otázek, které zjišťují oblast - region působení služby.


- 46 Otázka na spádovou oblast a typ osídlení byla zodpovězena velmi rozdílně. Zařízení působí ve spádové oblasti velmi blízké (1 minuta) až časově vzdálené (120 minut). To závisí na druhu poskytované služby (chráněné bydlení, resp. terénní tým). Zařízení působí v oblasti velkoměsta, města i venkova. Signifikantní rozdíly se ukázaly v rozvinutosti služeb péče o duševně nemocné v regionu. Problémem, zejména u zařízeních působících ve velkoměstě, je nedostatek přesných informací o službách. Většinou zde chybí celkový přehled o kapacitě sítě služeb pro duševně nemocné či obecně sítě sociálně zdravotní. Další rozdíly jsou při pohledu na jednotlivá zařízení. Dotazník zjišťuje, zda je zařízení součástí větší organizace, jaký druh služeb poskytuje, velikost a složení týmu, jakým způsobem se klient dostává do služby (způsoby doporučení), kdo v týmu rozhoduje, jak je vytvářen individuální plán péče. Otázka 1.1 a 1.2 se zaměřuje na schéma týmu a spolupracující zařízení, týmy či organizace. Kromě jednoho jsou všechny respondující týmy zároveň také organizací. Jejich velikost je od 4 až po 25 osob. Zbývající tým je součástí větší organizace a poskytuje pouze specializovanou službu případového vedení (case management). Některé dotazy jsou proto pro tento tým irelevantní. Rozsah a druh poskytovaných služeb respondujících týmů je velmi rozdílný a závisí na jeho velikosti, kapacitě, personálním složení i dalších službách v regionu či charakteru regionu. Výrazným faktorem druhu poskytovaných služeb je historie týmu, resp. jak dlouho již poskytuje službu. Z vyhodnocení dotazníků vyplývá, že čím déle tým/zařízení působí, tím větší variabilitu svých služeb nabízí. Složení týmu vychází z charakteru poskytované služby. Výrazné rozdíly nebyly zjištěny v dostupnosti služby pro klienty, resp. způsobech doporučování klientů do služby, ani ve způsobu vytváření individuálních plánů.Vesměs je uplatňován otevřený a demokratický způsob s důrazem na autonomní rozhodování klienta. Samostatnou kapitolou je spolupráce zařízení - týmu s dalšími službami. I při deklarování kvalitní spolupráce zatím žádný komunitní tým nemá „nasmlouvány“ služby pro své klienty s jinou organizací nebo jiným týmem. Ad 2 ) Komunitní vztahy (viz. Příloha č. 1) •

Přijímání komunitou

•

Integrace - zapojení do komunity.

•

Spolupráce s komunitou, její zapojení

•

Vnímání komunitou.

Přijímání komunitou U všech týmů bez ohledu na jejich specifika byly zjištěny výrazně pozitivní postoje vůči zařízení a jeho klientům. Nebyl rozpoznán zásadní rozdíl ani mezi jednotlivými skupinami místní komunity. Přijetí a dobrý vztah k zařízení a jeho klientům dominoval (rozmezí 66 – 75%) – v průměru 68% odpovědí. Nebylo žádné výrazné nepřijetí. Negativní pocity či stížnosti na zařízení či jeho klienty se objevily vždy v jednom ze sedmi týmů (14%). To lze dát do souvislosti s druhem služby, který dané zařízení poskytuje, a typem lokality. V tomto případě šlo vždy o bydlení, a to ve velkém městě až velkoměstské zástavbě.


- 47 Pouze dva týmy (29%) se aktivně snažily zjistit, co si myslí členové místní komunity. Šest ze sedmi týmů se snažilo něco udělat pro to, aby se vztahy se členy místní komunity zlepšily; z nich konstatuje velká většina (83%), že tato jejich aktivita byla úspěšná. Obecně všude panovaly spíše pozitivní a akceptující vztahy mezi zařízením a jeho klienty a místní komunitou. Dá se říci, že nikde neexistovalo otevřené nepřátelství, ale spíše podpůrný postoj místní komunity vůči zařízení a jeho klientům. Integrace - zapojení do komunity Využívání komunitních zařízení klienty bylo celkově převážně hodnoceno jako příležitostné. Navštěvování sportovních, volnočasových či vzdělávacích aktivit a obdobně také možnosti pracovat, (za peníze i dobrovolně) klienty je hodnoceno většinou jako příležitostné (v 50%), ojediněle (17%) hodnoceno jako pravidelné, někdy a také nikdy. Toto absolutní nenavštěvování bylo zaznamenáno v lokalitě, kde nejsou tato zařízení dobře dostupná. Navštěvování společenských zařízení bylo hodnoceno nejvíce (83%) jako příležitostné. Naopak jako hojné bylo identifikováno využívání zařízení pro potřeby běžného života, a to zejména ve velkých městech, u dalších týmů převažovalo využívání pravidelné. 57% týmů využívá komunitní zdroje jako součást rehabilitačních intervencí pravidelně. Ostatní s nimi pracují někdy, jeden tým uvedl pouze příležitostně. Největší podíl klientů, kteří využívají komunitní zdroje, je u týmů působících ve velkých městech (uvádějí až více než 80%), u ostatních týmů je tento podíl 20-40%, u jednoho méně než 20%. Zmíněný vysoký podíl klientů využívajících komunitní zdroje je také u týmů, které mají delší zkušenost s poskytování služeb, delší existenci. Znalost klientů o komunitních zdrojích je ve všech týmech dostatečná. Žádný tým neprováděl studii využívání komunitních zdrojů a počtu kontaktů klientů. Celkově týmy hodnotily využívání komunitních zdrojů klienty jako spíše dobré. Výjimkou je tým, který je svou lokací značně izolován od běžných komunitních zdrojů. Spolupráce s komunitou, její zapojení Ze sledování návštěvnosti zařízení členy místní komunity vyplývá, že u dvou zařízení se návštěvy konají, u ostatních prakticky ne. Toto je však dáno pravděpodobně rozdílností funkce poskytovaných zařízení. U zařízení, kde je návštěvnost minimální, jde většinou o služby bydlení, které to neumožňují, resp. to není vhodné. U dvou zbývajících zařízení jde o službu centra denních aktivit, které má charakter otevřeného zařízení. Jiné skóre pak vychází u návštěvnosti ze strany rodinných příslušníků či přátel klientů. Přesto se však u pravidelných návštěv dostáváme na úroveň pouhých 57%. Účast na řízení či poradní postavení v zařízení mají členové místní komunity pouze u jednoho týmu (17%). Silné, pozitivní spojení s nějakou speciální skupinou či s jedinci z místní komunity mají 2 týmy (34%). Dobrou znalost prostředí komunity ze strany personálu zařízení udává 5 týmů (protože zde bydlí), ostatní 2 týmy jsou z velkých měst a personál dojíždí, přesto uvádějí dobrou znalost místních podmínek. Přesto se ukazuje (uváděno 71%), že toto má dobrý dopad na schopnost zařízení vybudovat dobré spojení s místní komunitou. Většina týmů (71%) se pokouší povzbudit dobré vztahy s místní komunitou pořádáním různých společenských, kulturních a vzdělávacích akcí.


- 48 Celkově týmy uvádějí z většiny (66%) spíše malou a nepravidelnou účast místní komunity v zařízení. Jeden tým uvádí obecně otevřený vztah s dobrou účastí, jeden tým vynikající spolupráci s komunitou. Vnímání komunitou Cílem všech týmů je zvyšovat informovanost místní komunity o zařízeních a potřebách klientů. Všechny týmy proto již učinily různé pokusy informovat nespecializované profesionály v místní komunitě, 5 týmů se dokonce pokusilo tyto skupiny vzdělávat. Zejména jde o lékaře, zdravotníky, sociální pracovníky. 6 týmů informovalo i další výrazné komunitní skupiny či instituce, například církve, skupiny nájemníků i jednotlivé místní obyvatele ad. Všechny týmy mají dostupné písemné informace o zařízení a jeho službách pro nespecializované profesionály, šest z nich pak i o klientech a jejich potřebách. Pouze jeden tým nevyužívá aspoň jeden z běžných způsobů cíleného informování členů místní komunity (jako např. letáky, plakáty, dny otevřených dveří, články v novinách). Přesto byla míra informovanosti a povědomosti místní komunity o službách a potřebách klientů spíše na nižší úrovni. Ad 3) Týmová práce • Fungování týmu •

Struktura schůze

•

Úloha schůze

•

Týmová práce

•

Koordinace a vedení

Fungování týmu V otázce věnované cílům a úkolům pro tým usuzuje 50 % respondentů (týmy či pracovníci těchto týmů), že některé úkoly jsou jasné a jiné ne (viz Příloha č. 2, graf č. 1.). 85,71 % respondentů se domnívá, že některé schůze jsou produktivní a dobře organizované (viz Příloha č. 2, graf č. 2). Většina respondentů (57,69 % ) soudí, že rozhodnutí jsou nakonec činěna a zaznamenávána jasným způsobem. Ve 38,46 % odpovědích se objevuje, že rozhodnutí jsou činěna a zaznamenávána jasně (viz Příloha č. 2, graf č. 3). Převážná většina pracovníků sledovaných týmů (65,38 %) uvádí, že některé souhlasné akce jsou přijaty, jiné ne (viz Příloha č. 2, graf č. 4). V tématu zaměřeném na práci týmu na jeho úkolech většina týmu soudí (67,86 %), že nějaká efektivní práce je činěna (viz Příloha č. 2, graf č. 5). Odpovědnost členů týmů je zobrazena v Příloze č. 2, grafu č. 6, nejvíce respondentů (50 %) odpovídá, že někdo převezme zodpovědnost, jiný ne. 46,15 % respondentů má názor, že každá osoba přebírá zodpovědnost za svou práci. Co se týká podpory různých rolí týmu, 53,85 % dotazovaných uvádí, že některé odlišnosti rolí jsou povoleny. 38,46 % respondentů odpovědělo, že odlišnosti v roli a dovednostech jsou ceněny (viz Příloha č. 2, graf č. 7). Výrazná většina (z 80,77 %) pracovníků týmů hodnotí, že vedení je částečně efektivní (viz Příloha č. 2, graf č. 8). Dotazovaní spíše soudí (v 50 % případů), že je důležité ve vedení týmu něco dávat a něco brát, 46,15 % respondentů má názor, že v zařízení je demokratický styl vedení (viz


- 49 Příloha č. 2, graf č. 9). Respondenti se většinou domnívají (60,71 % odpovědí), že nějaký smysl týmové identity existuje, menšina (25 %) se domnívá, že v jejich týmu existuje silná a jasná týmová identita (viz Příloha č. 2, graf č. 10). Členové týmu se většinou cítí někdy jako součást týmu a jinde ne (51,85 %), 44,44 % respondentů se velmi cítí jako součást týmu (viz Příloha č. 2, graf č. 11). Převážná většina dotazovaných (88,46 %) považuje komunikaci za někdy jasnou a jindy zastřenou (viz Příloha č. 2 graf č. 12). 51,85 % dotazovaných cítí převážně volnost pro sebevyjádření a otevření se, avšak 40,74 % míní, že musí být opatrní, podle jejich názoru není skutečná volnost pro sebevyjádření se (viz Příloha č. 2, graf č. 13). Shodný počet respondentů (v obou případech 50 %) pociťuje, že: členové týmu někdy poslouchají, jindy si však nevšímají názorů ostatních; všem je dávána nestranná možnost pro slyšení (viz Příloha č. 2, graf č. 14). Většina dotazovaných pracovníků v týmu hodnotí (61,54 %), že někdo z kolegů se zabývá ostatními a podporuje je (viz Příloha č. 2, graf č. 15). 69,23 % respondentů míní, že důvěra v týmu je smíšena s nedůvěrou (viz Příloha č.2, graf č. 16). 88,46 % pracovníků týmů soudí, že některé pracovní úkoly dělají společně, ale nevyskytuje se vyšší úroveň spolupráce, v týmu se však zároveň nevyskytuje nepřátelství (viz Příloha č. 2, graf č. 17). Týmy hodnotily i přístup ke konfliktům: 57,14 % dotazovaných se domnívá, že konflikty jsou někdy uznány, ale nedostatečně se řeší, 17,86 % respondentů si spíše myslí, že konflikty jsou přijaty a řešeny (viz Příloha č. 2, graf č. 18). Pracovníci týmu si spíše myslí (v 72,72 % případů), že jejich práce není dezorientující, stísňující nebo otravná (viz Příloha č. 2, graf. č 19). Ve všech případech, kdy pracovníci shledávají práci dezorientující nebo otravnou, o tom s někým hovořili (šlo o: manželku, kamaráda, kolegu, ředitele, supervizora, vedoucího rehabilitačního oddělení). Většina respondentů (53,85 %) cítí úroveň osobní podpory poskytované v zařízení jako dostačující (viz Příloha č. 2, graf č. 20). Týmy, které necítí úroveň osobní podpory jako dostačující, vidí možnosti zlepšení v: podpoře ostatních, ocenění, lepší komunikaci, pravidelné intervizi případového vedení týmu; obecně ve větším prostoru pro konzultaci práce s klientem, v jasné zpětné vazbě, v dostupnější supervizi, ve zlepšení služeb, v koordinaci, podpoře vedoucího, koučování nových zaměstnanců (nejen v teorii, ale i v praxi). Týmy spíše míní (53,85 % respondentů), že existují důležité ohlášené konflikty mezi lidmi nebo rolemi (viz Příloha č. 2, graf č. 21). Většinou jsou mezi šéfem a podřízenými, základním týmem nebo týmem a vedením, mezi dvěma pracovními jednotkami. Většinou je snaha konflikty řešit, objevují se odpovědi: konflikty jsou řešeny prostřednictvím supervize; řeší se individuálně s vedoucím týmu, málokdy týmovou diskusí s možností vyjádření ostatních. Objevují se však také odpovědi, že konflikty se neřeší, vysvětlení je např. že členové týmu v sobě konflikty drží, děje se jen to, že o konfliktu mluví pracovníci s někým, koho se to netýká, nicméně v nich konflikty někdy hodně zahnívají; spíše je považována za konflikt ideologie, minimum sporů je o konkrétního klienta. Pokud je spor o klienta a jeho plán, řeší se vše v týmu; zbytek konfliktu je podle názoru pracovníků spíše dlouhodobý proces. V dotazu zjišťujícím pohled na hlavní problémy týmového výrazu ve společné práci se objevuje spektrum odpovědí: příliš autoritativní vedení (nedostatek času pro práci); komunikace; neustálé řešení problému, který není nutno neustále diskutovat, někdy rivalita; nedržení se tématu, velké rozebírání problémů; příliš úzké přátelské vztahy; příliš silná týmová identita, která způsobuje


- 50 "my" jsme ti dobří a "oni" ti špatní (ostatní pracovníci organizace); neefektivní a nekoordinované vedení týmu při koncepčních a odborných diskusích (poradách); nevyjasněnost, v čem jsou jednotliví lidé "schopní"; úzké přátelské vztahy na úkor vztahu podřízený X nadřízený, řešení problémů, neshod – braní ohledu na sebe; stále ještě není zcela jednotný přístup ke klientovi a preferování, hájení jeho potřeb a přání; hledání přesnějších jednotlivých programů a jejich cílů, hodnocení efektivity rehabilitace; fluktuace pracovníků, s čímž souvisí opakovaná destabilizace týmu, nepropojenost s vedením (širší tým); velká emocionalita; tým bez sebezkušenostního nebo psychoterapeutického výcviku; nedobrá komunikace v rámci širšího týmu. V bodování a zpětné vazbě strukturovaného rozhovoru - A♣ se oproti oddílu A objevuje, že úkoly týmu jsou smysluplné a jasné, nebo že některé úkoly jsou jasné a jiné ne. Rozhodnutí jsou posuzováno zpětnou vazbou činěna jasným způsobem nebo alespoň nakonec činěna jasným způsobem. Souhlasné plány akcí jsou podle tohoto hodnocení prosazeny, nebo jen některé akce vzaty a jiné ne. V bodování se opět objevuje, že tým pracuje tvrdě na svých úkolech, které přinášejí velké pokroky v práci, nebo že je alespoň nějaká efektivní práce činěna. Zpětná vazba v tomto oddíle ukazuje, že ve většině týmů každá osoba přebírá odpovědnost za svou práci, nebo - také často, že někteří pracovníci převezmou zodpovědnost a jiní ne. Odlišnosti v rolích jsou většinou podle tohoto hodnocení ceněny nebo alespoň některé odlišnosti v rolích jsou ceněny. V hodnocení efektivity vedení se nejčastěji objevuje, že vedení je částečně efektivní nebo velmi efektivní. Nejčastěji se objevuje v odpovědích, že tým má demokratický, účastnický styl vedení; méně týmy odpovídaly, že ve vedení týmu je zvyk něco dávat a něco brát. Týmy hodnotí v otázce po smyslu identity, že existuje silná, jasná týmová identita, nebo alespoň že nějaký smysl týmové identity existuje. Zpětná vazba tohoto strukturovaného rozhovoru naznačuje, že se členové cítí osobně jako součást týmu nebo mají pocit na hraně – někdy se cítí jako součást týmu, jindy ne. Na komunikaci má většina respondentů v týmech názor, že komunikace mezi členy týmu je jasná, každý upřímně řekne druhému, co si myslí. Vyskytuje se také velké spektrum odpovědí, které hodnotí komunikaci jako někdy jasnou a jindy zastřenou. Členové týmu osobně cítí, že mají převážně volnost pro sebevyjádření, nebo že musí být opatrní, a necítí tedy skutečnou volnost pro sebevyjádření. Prostřednictvím zpětné vazby se ukázalo, že většina týmu soudí, že všem je dávána nestranná možnost pro slyšení. Ojediněle se vyskytují odpovědi, že členové týmu někdy poslouchají, ale jindy si nevšímají názorů ostatních. V dotazu ohledně upřímného zájmu a podpory se objevily odpovědi: vysoká úroveň společného zájmu a podpory či se někdo zajímá o ostatní a podporuje je. V týmech převládá vysoká míra důvěry k ostatním, nebo je důvěra smíšena s nedůvěrou. Ukazuje se, že členové týmu pracují dohromady a dobře společně, nebo dělají jen něco společně. Konflikty jsou v týmech nejčastěji někdy uznány, ale nedostatečně se řeší, nebo jsou konflikty přijaty a řešeny. Pracovníci týmů většinou neshledávají práci s klientem znervózňující, rozčilující nebo otravnou. Pokud práci s klientem cítí znervózňující a otravnou, mluvili o tom s vedením. Pracovníci týmů většinou hodnotí podporu v zařízení jako přiměřenou, v menšině týmu je považována podpora v zařízení za nepřiměřenou. Za faktory zlepšení jsou pak uváděny: jasný čas, nedefinovat, že mohu


- 51 hovořit jen o problému, struktura diskuse, zpětná vazba od zařízení; podpora vedení, více dbát na supervizi a intervizi, zaučování nových zaměstnanců. Častěji týmy vnímají ohlášené konflikty (role šéfa versus tým; role přítele vs. kontrolor) nebo komunikační problémy v širším týmu; tyto problémy souvisejí s nedostatečnou podporou a konstruktivní kritikou ze strany vedení. Co se týče způsobů vyřešení problému, vyskytly se odpovědi: supervize; ty, co souvisejí s klienty nebo profesionálními problémy se řeší; problémy, které souvisejí se společnou misí, váznou; osobní konflikty se neotevírají, mohou vyústit do "neřešení"; zlepšení komunikace, propojení užšího týmu s vedením. Mezi hlavními problémy se vyskytly: týmová role, koordinace, tým + další struktury, šéf vs. tým; fluktuace pracovníků - častá destabilizace týmu; platové ohodnocení; nepropojení s vedením; nevyjasněné odpovědnosti + kompetence. Struktura schůze Převážně týmy rozeznávají následující druhy schůzí: schůze jednotlivých oddělení nebo složek organizace (schůze pracovníků dílny nebo např. sociálního oddělení), týmovou schůzi, týmovou schůzi oddělení, schůzi regionálních týmů, supervizní schůze, profesní schůze (např. psychiatrů nebo psychoterapeutů), schůze vedení. Na týmových schůzích se většinou řeší problémy spojené s chodem zařízení nebo oddělení, předávají se nové informace, schůze slouží k seznámení se s případy pro koordinaci programů; sdílení strategií, hledání alternativ, podpora týmu, zpětná vazba. Při užších setkáních týmu se často řeší organizace práce s klientem nebo se sdílejí jednotlivé problémy klientů. Koncepční schůze často řeší organizační, rozpočtové, koncepční, personální záležitosti. Schůze týmu bývá většinou jednou týdně, ale v některých případech také jednou za čtrnáct dní nebo jednou za měsíc. Schůze většího oddělení nebo služby se často koná jednou za čtrnáct dní nebo jednou za měsíc. Na schůzích je přítomen ten personál, který souvisí s určitou problematikou zařízení, pro niž je pořádána schůze. Většinou jsou v hodnocení všechny funkce schůze pojímány přiměřeně. Aranžmá schůzí je většinou považováno za vyhovující. Většina respondentů hodnotí, že schůzí je v zařízení dostatek. V otázce po možných změnách, pokud jde o schůze, se objevily odpovědi: struktura, více koncepčních schůzí či případových schůzí. Mezi další odpovědi patřilo: financování, málo členů týmu, supervize, struktura schůze, čas věnovaný klientovi, koncepční schůze limitovat, provozní zkrátit, větší propojení s vedením. Všechny týmy, které hodnotily položku struktura schůze, míní, že struktura schůze je obecně přiměřená, bez důležitých opomenutí a s obecným porozuměním účelu schůze. Týmové schůze nebo schůzky jsou většinou hodnoceny tak, že mají náležitou délku a jsou produktivní. Schůze zařízení, většího týmu nebo celé organizace jsou hodnoceny často jako neproduktivní pokud jde o čas a poskytnutý prostor, jichž je v obou případech málo. Úloha schůze Schůze jsou většinou respondentů hodnoceny jako pozitivní a vyhovující svému účelu.


- 52 Položky struktura/agendy i vedení/řízení jsou většinou hodnoceny jako obsahově správně pojaté. Položky přispění/činnost, rozhodnutí/procedury jsou chápany jako pozitivní z hlediska obsahu schůzí. Častěji se objevuje negativní hodnocení části schůze v položce záznamy/navázání. V odpovědích na možnosti, jak zlepšit schůze, nalezneme tyto varianty: vedení více direktivní; předchozí určení koordinátora týmu, tým by se měl držet podstaty věci; větší péče zápisům; více času věnovat klientovi; příliš obsáhlé schůze; u jiného týmu se objevuje omezení času věnovaného schůzi; přizvat členy týmu k diskusi, ke spolupráci; neřešit koncepční věci permanentně; rozšířit možnosti individuální supervize; zvýšit aktivitu na schůzi; pohoštění; jiná doba setkání; nerušená místnost; lepší prostředí. Fungování současných týmových setkání považuje za obecně vyhovující (schůze slouží potřebám zařízení) 85,71 % týmů viz (Příloha č. 2, graf č. 22). Týmová práce Cíle a úkoly zařízení se

v hodnocení týmů dotýkají: zabezpečování potřeb duševně

nemocných, rehabilitace tohoto typu klientů; resocializace klienta; podporování rozvoje klienta; funkce komunitního zařízení jako alternativy klasické psychiatrie, snižování stigmatizace. Přesně 50 % týmů hodnotí, že zařízení pracuje se základním týmem úzce spolupracujících pracovníků (viz Příloha č. 2, graf č. 23). Týmy pak většinou soudí, že to, jak zařízení pracuje se základním týmem, představuje nejefektivnější uspořádání pro naplnění jeho cílů a úkolů. Všechny týmy, které odpověděly, uvedly, že jejich tým je úspěšný v užití různých dovedností svých jednotlivých členů (viz Příloha č. 2, graf č. 24), a to prostřednictvím zadávání úkolů, týmové komunikace, aktivity svých členů, nabídky od členů týmu, oslovení jednotlivců pro plnění úkolů. Podle jednoho týmu se aktivitě meze nekladou, funguje institut vybízení k aktivitě. Téměř všechny týmy a organizace tvrdí, že všichni členové týmu věří, že standardy obecné práce služby zřízené v oblastech jejich speciální odbornosti jsou přiměřeně dodržovány všemi členy týmu (viz Příloha č. 2, graf č. 25). U této otázky se objevuje jediná odpověď, co je potřeba zlepšit – standardy, které nejsou podle této organizace definovány. Případy jsou jednotlivým členům přidělovány na základě profesních dovedností, na základě potřeby a schopností pracovníků, častěji se objevilo, že podle rozhodnutí klienta či že je na začátku týmová dohoda, kdo se pro koho hodí; během vedení i klienti, podle kapacity, podle prvního kontaktu, podle navázaného vztahu, podle týmového přidělovacího systému, kapacity pracovníka, podle kontraindikace. V 62,5 % případů existují případy/práce, které někteří pracovníci nepřijmou. Stává se to, když pracovníci nejsou přesvědčeni o správnosti postupu, a dále: některé typy klientů někteří pracovníci neberou, chybí dovednosti, protipřenosový problém, není indikace ke službě, kdy jde o zřejmě obtížného klienta, nebo pokud pracovník zná klienta osobně a ten je mu nepříjemný. V některých zařízeních jsou používána křížová doporučení, ve více zařízeních však nejsou křížová doporučení používána, některá zařízení otázce nerozuměla (ve 44% případů nerozuměli respondenti z týmů otázce nebo pracovníci zařízení neodpověděli). Ve 40% zařízeních je sdílená práce a sdílené případy v intervalu 40 – 60% (viz Příloha č.2, graf č. 26).


- 53 Všechny týmy uvádějí spokojenost s nastavením vhodné týmové práce, co se týče využití rozdílných vlastností členů týmu k maximálnímu benefitu služby své klienty. Koordinace a vedení U 62,5 % respondentů se objevuje odpověď, že tým je koordinovaný se sdíleným řízením (Příloha č. 2, viz graf č.27). Týmy uvádějí, že je jasné, kdo se ke komu vztahuje a kdo jedná jménem služby s externími službami. Problémy s externími manažery ve vztahu k týmu ve spolupráci s týmovou službou jsou vnímány v 50 %. Většina týmů necítí problémy s úrovní, kterou má vedoucí zařízení s vymezením rolí (v 70%), ve 20 % týmů cítí členové týmu problémy s vymezením rolí. Jmenování členů není chápáno rovněž v jednotlivých týmech jako problém (v 70 % týmů). Stejné je to také v zadávání práce (v 70 % týmů). V oblasti kontroly necítí problémy s úrovní autority vedoucího 60 % týmů. Pokud jde o zhodnocení výkonu, 80 % týmů hodnotí práci jako bezproblémovou. V 60 % týmů není problém s autoritou vedoucího, v oblasti kázně je to 70 % týmů. V 66,66 % necítí problémy týmy se vzděláváním; pokud se problémy vyskytují, jde v jednom případě o to, že manažer rovněž vzdělává. Problémy s vedením a koordinací jsou v 50 % způsobeny podle respondentů komunikací, asi ve 37,5 % týmy nebo zařízení problémy v této oblasti nepociťují. Většinou se týmy cítí přiměřeně konzultovány, pokud jde o rozhodování ohledně koordinace zařízení – v 66,7 %, jeden tým uvádí, že někdy cítí až přílišnou volnost hranic. 55,56 % týmů uvádí, že v zařízení probíhají jasné rozhodovací procedury pro všechny oblasti týmové práce (viz Příloha č. 2, graf č. 28). Téměř všechny týmy soudí, že učiněná rozhodnutí jsou obecně realizována včas. 80 % týmů uvádí, že funguje obecně přijatelné vedení s nevelkými zmatky a konflikty (viz Příloha č. 2, graf č. 29).

Ad 4) Vztahy mezi zařízeními V otázce věnované významu pracovních vztahů s ostatními zařízeními (které později byly předmětem dalšího hodnocení) se objevily odpovědi, které označují velký význam takových vztahů, v týmu, který podstoupil adaptační test nástroje Agency Links, a to ve čtyřech komunitních týmech. Ostatní týmy na tuto otázku neodpověděly (3 týmy). V dotazu na kvalitu již existujících vztahů se objevila třikrát odpověď, že komunikace je obecně uspokojující, stejně jako spolupráce s určitým zařízením. Jednou se vyskytlo, že existují nějaké problémy nebo méně častá komunikace i spolupráce s hodnoceným zařízením (viz Příloha 3a, graf č. 1). V otázce po zhodnocení kvality již existujících vztahů, které podporují poskytování dostatečné péče klientům zařízení, se týmy kloní ke střednímu významu těchto vztahů (viz Příloha č. 3b, tabulka č. 1). V dotazu na kvalitu existujících vztahů s oddělením pro akutní pacienty se týmy, pokud jde o oblast významu vztahů, kloní k možnosti „velký význam“, v oblasti kvality vztahů středně velký význam (viz Příloha 3b, tabulka č. 2). V dotazu na význam vztahů komunitních zařízení s odděleními pro dlouhodobé pacienty se zařízení přiklání k popsání významu vztahu jako velkého a v hodnocení kvality vztahů se přiklání


- 54 k charakteristice: střední význam (viz Příloha 3b, tabulka č. 3). Ve významu vztahu s psychiatrickými ambulancemi týmy zdůrazňují v hodnocení „velký význam“, v kvalitě vztahů většina týmů reflektuje středně velký význam (viz Příloha 3b, tabulka č. 4). V charakteristice významu vztahu a kvality vztahu se službami komunitní psychologické sítě, všeobecné lékařské služby (praktičtí lékaři, všeobecné nemocnice, ošetřovatelská centra), odborem sociálních služeb, denními centry, domácí péčí, odborem bydlení, dobrovolné neziskové/soukromé organizace, skupiny uživatelů, skupiny pečovatelů se většinou týmy pohybují mezi velkým významem a středním významem (viz Příloha 3b, tabulky č. 5 – 15). Otázka týkající se propojenosti zařízení s různými organizacemi tak, aby hodnocené zařízení předcházelo své izolaci a usnadňovalo spolupráci a vzájemnou návaznost v péči o klienty, byla zodpovězena všemi zúčastněnými týmy ve smyslu: je obecně dobrá komunikace a spolupráce s ostatními relevantními organizacemi. V oddíle B - Komunikace a spolupráce: měly týmy vytvořit detailní analýzy pouze pro čtyři organizace, které jsou pro jejich práci nejvýznamnější, a pro ještě jednu další, se kterou mají obzvlášť vážné problémy. Většina týmů si vybrala za hodnocená zařízení psychiatrické léčebny nebo jejich oddělení, spolupracující neziskové organizace, které často působí rovněž v péči o duševně nemocné lidi (rehabilitační služby, supervizní služby), ostatní psychiatrické služby (krizová centra, psychiatrické ambulance, psychiatrické léčebny…), dobrovolnické neziskové organizace, skupiny uživatelů, městské úřady. Týmy, které se vyjádřily k otázce na frekvenci kontaktů (dva týmy), uvedly, že se spolupracujícími organizacemi setkávají 1x – 2x týdně (jedna organizace uvádí frekvenci schůzek podle potřeby); objevují se odpovědi minimálně jednou měsíčně nebo ojediněle. Za druh kontaktu uvádí komunitní týmy kromě osobních schůzek, domlouvání prostřednictvím telefonu. Spolupracují často v oblasti rehabilitace např. na umisťování klientů do chráněného bydlení, v oblasti pracovní rehabilitace nebo přímo v oblasti předávání klienta do rehabilitační či sociální péče. Důvodem kontaktu je spolupráce úzce pracovní (např. i s organizacemi, které mají podobné cíle), když obě strany cítí potřebu spolupracovat, oblast advokacie nebo také výměna kontaktů, předávání informací o službách (pak je kvalita služeb hodnocena většinou jako dobrá), vzájemná péče o klienty a spolupráce mezi týmy (také společní klienti), koordinace přístupu ke klientovi (v jednom zařízení existuje společný postup pro vytváření plánu – s psychiatrickou léčebnou – po propuštění; jiným typem spolupráce je řešení zdravotní situace klienta, které např. klinické zařízení neumí nalézt), využití volnočasových aktivit. Problémy se objevují ve spolupráci s psychiatrickými léčebnami nebo psychiatrickými ambulancemi, jejichž vztah je ke komunitním zařízením často hodnocen jako paternalistický, psychiatrické ambulance a psychiatrické léčebny neplní sliby. Za příklady problémů s uživateli některé týmy uvádějí komunikaci či jednání. Mezi uváděnými problémy se spolupracujícími organizacemi komunitní zařízení uvádějí: nedostatek času, prostoru a personálu na obou stranách, stručnost a neúplnost informací (nedostatečný přístup k informacím), neznalost podstatných informací (např. o kritériích pro přijímání klientů do zařízení) nekoordinovaný a jednostranný postup, paternalistický přístup, malý zájem některých spolupracujících profesí, nesplnitelná očekávání od komunitních služeb, odlišná očekávání např. klinických psychologů a rehabilitačního týmu, problém s kompetencemi zdravotního personálu i


- 55 sociálních pracovníků, finanční závislost, přetíženost pracovníků, některé chybějící služby, doprava (velká vzdálenost mezi zařízeními). Převážná většina komunitních týmů uvádí, že spolupráce se může ještě zlepšovat (87,5 % týmů). Větší část týmů (více než 50 %) vyjadřuje názor, že měla v minulých letech snahu vztahy zlepšit a tato snaha měla pozitivní efekt, asi třetina týmů ve vztahu k některým zařízením uvádí, že se snažilo vztahy zlepšit, ale mělo to malý nebo žádný efekt. Menšina týmů vzhledem ke spolupracujícím zařízením, která jsou předmětem hodnocení, uvádí, že neměla snahu vztahy v minulých letech zlepšit. V dotazu na kroky, které byly učiněny pro zlepšení vztahů, se objevují: komunikace (více času pro vzájemnou komunikaci a setkávání, také setkání týmu), pravidelné schůzky i v rámci případu klienta (schůzky s personálem, schůzky se sociálním oddělením), spolupráce s rodinou, zvyšování vzájemné informovanosti (např. letáky, pozvání spolupracující organizace na návštěvu komunitního zařízení),

společné řešení problémů,

„leštění klik“, přednášky, účast na společných akcích. V

odpovědi na doplňující dotaz ohledně překážek ve zlepšování vztahů se vyskytují následující odpovědi (kromě odpovědi, že takové překážky tým nebo zařízení nevidí): těžké vysvětlení náplně služby poskytované komunitním zařízením, chybějící právní zakotvení služby např. case managementu, nedostatek času, neinformovanost personálu, úzce vymezená role ambulantního psychiatra, způsob financování zdravotnictví (který nepodporuje komplexní přístup), rozdílný pohled na terapii (dominující biologický model pojetí duševní nemoci); odlišná očekávání – střet klinického a rehabilitačního přístupu, rozdílné koncepce služeb. Co se týče uživatelů, jde podle týmů o problém v jejich malé míře zapojení. V otázce na to, zda se komunitní zařízení dotazovalo spolupracujícího zařízení, jak vidí vztahy s komunitním zařízením (a zda by to mohlo být prospěšné) se objevují odpovědi: „ano“, neptali, ale mohlo by to být prospěšné“, „ano, dobrá komunikace“, „pocity beznaděje (oboustranně), pokud jde o financování neziskových organizací“, „únava personálu“. Často se vyskytuje odpověď, že se tým neptal nebo že se zeptal (bez dalšího doplňujícího komentáře). Za možné řešení vzájemných vztahů je považováno zorganizování přátelského setkání;

rozdělení rolí okolo klienta, komplexní řešení

situace klienta, iniciace přátelského prostředí, prezentace práce na seminářích a konferencích, dávání pocitu důležitosti střednímu personálu, vznik nových krizových lůžek. V případě uživatelů je za vhodné řešení označováno větší zapojení do psaní projektů určených pro tuto skupinu či zapojení do konkursu na nové pracovníky. Ad 5) Filozofie týmu •

Místní a časová dostupnost

•

Práva uživatelů

•

Ohled na diagnózu

•

Zneužívání alkoholu a drog

•

Týmová práce

•

Vztah k psychoterapii

•

Problematika léků

•

Práce s rodinou

•

Práce


- 56 •

Pomoc v bydlení

•

Pomoc ve financích

•

Koordinace a spolupráce služeb

•

Management a organizace.

Místní a časová dostupnost Pracovníci komunitních týmů spíše tráví čas s uživateli a kontaktují je přímo v zařízení nebo v ordinaci, i když existuje snaha pomoci uživatelům mimo zařízení. U většiny týmů dochází ke všem kontaktům spíše během pracovních hodin, v krizích se uživatelé a rodiny směrují mimo pracovní hodiny na pohotovostní služby. U převahy týmů nejsou k dispozici pracovníci, kteří by s uživateli pravidelně pracovali o večerech a víkendech. Rozdílná praxe mezi týmy existuje v držení telefonické pohotovosti mimo pracovní dny, ve výdeji léků o víkendu, možnosti sejití se klienta s pracovníkem či telefonního kontaktu večer či o víkendu a v pružné dostupnosti pracovníků v krizi. Nerovnováha odpovědí je patrně způsobena udržováním větší dostupnosti u týmu, jehož součástí je psychiatrická léčebna a chráněné bydlení se 24 hodinovou supervizí. (viz Příloha č. 4, tabulka č.1) Práva uživatelů Pracovníci všech týmů nazývají objekty svých služeb ponejvíce "klienty", v menší míře "spotřebiteli" nebo "uživateli služeb". Spíše nepreferují zaměstnatelné uživatele. Pracovníci

většiny týmů zřetelně podporují obhajobu práv uživatelů. Systematicky zjišťují

jejich názory na program a nečiní zásadní rozhodnutí o péči bez konzultace s nimi; uživatelé spíše někdy přispívají k rozhodnutí, zda doplnit program novou aktivitou či službou a jaké programové aktivity budou realizovány. Od uživatelů se však očekává, že budou provádět práce potřebné k provozu programu. Finančního řízení programů a výběru nových profesionálů se uživatelé spíše nezúčastňují. Pracovníci nemají spíše žádný kontakt se zaměstnavateli uživatelů, kteří mají placené zaměstnání, a spíše nedávají přednost uživatelům se schopností vhledu a zájmu o psychologii. (viz Příloha č. 4, tabulka č.2) Ohled na diagnózu Pro všechny týmy platí, že diagnóza není rozhodujícím faktorem plánování léčby. Některé týmy spíše diferencují v přístupu služby mezi lidmi se schizofrenií, bipolárními poruchami a ostatními, některé týmy nikoliv. Neshoda mezi týmy existuje rovněž v tom, zda uživatelům jsou nabízeny stejné služby (kromě léků) bez ohledu na diagnózu. (viz Příloha č. 4, tabulka č.3) Zneužívání alkoholu a drog Žádný tým se nezaměřuje na poskytování služby osobám zneužívajícím alkohol nebo drogy, aniž by trpěly další psychickou poruchou. Většina týmů se nezaměřuje na tzv. duální diagnózy. Práce s problémy zneužívání drog a jiných návykových látek se vyskytuje jen u některých týmů, tam je také snaha o dosažení vhledu na abúzus. (viz Příloha č. 4, tabulka č.4)


- 57 Způsoby rehabilitace Pracovníci většiny týmů se zaměřují na dlouhodobou, kontinuální rehabilitaci. Ve všech týmech diferencují mezi různými fázemi pokroku u uživatelů a používají metod aktivního naslouchání, doprovázejí uživatele při prvním kontaktu s dalšími službami. Ve většině týmů aktivně kontaktují uživatele, kteří nechodí na dohodnuté schůzky. U některých týmů je určitá tendence k nácviku obtížných interpersonálních situací, tréninku asertivity či komunikačních dovedností a k aktivním intervencím v zájmu uživatele s vnějšími osobami v terénu. Týmy různě zajišťují rekreační aktivity pro uživatele. (viz Příloha č.4 , tabulka č.5) Týmová práce Pracovníci zdůrazňují týmovou práci s uživateli, uživatelé se seznamují s většinou pracovníků programu. (viz Příloha č. 4, tabulka č.6) Vztah k psychoterapii Ve většině týmů pracovníci spíše nevidí psychoterapii jako nejdůležitější aspekt práce s uživateli, spíše považují praktickou pomoc v každodenním životě za ústřednější. Mezi týmy panuje neshoda, zda je rozsáhlý psychoterapeutický výcvik považován za základní kvalifikaci pracovníka. (viz Příloha č. 4, tabulka č.7) Problematika léků Pracovníci většiny týmů aktivně neintervenují v oblasti užívání léků, dodržování užívání medikamentozní preskripce je ponecháno na samotných uživatelích. Spíše však motivují uživatele k užívání léků a spíše respektují jejich obavy z vedlejších účinků léků se snahou je řešit. Neshoda mezi týmy existuje v možnosti návštěvy uživatele doma za účelem vydání léků nebo aplikace injekce. (viz Příloha č. 4, tabulka č.8) Práce s rodinou Ve většině týmů je spíše poskytováno poradenství a informace

rodinným příslušníkům

uživatelů. Rodiny jsou spíše považovány za spojence při výběru a poskytování služeb uživatelům. U některých týmů je tendence konzultovat s rodinou závažná rozhodnutí. (viz Příloha č. 4, tabulka č.9) Práce Pracovníci týmů probírají s klienty jejich pracovní návyky a schopnosti vyhledávání práce. Pracovní nebo předpracovní činnosti jsou podporovány v nejvyšší možné míře. U většiny týmů pracovní trenér tráví čas na pracovišti nebo pracuje společně s uživatelem. Konkrétní zodpovědnost pracovníka za rozvoj zaměstnání pro uživatele je však zřetelná jen u jednoho týmu. Organizované předpracovní programy spíše organizovány nejsou. Spíše je snaha napojit uživatele na dobrovolnické práce nebo předpracovní programy. Zaměstnání v rámci programů mají zvyšovat sebehodnocení uživatelů.


- 58 Ve většině týmů spíše trénují vhodné uživatele v pracovních návycích či psaní životopisu. U většiny týmů pracovníci doporučují uživatele, kteří chtějí pracovat, do pracovní rehabilitace mimo vlastní program týmu. Jen některé týmy nabízejí placená dočasná zaměstnání v pracovních skupinách v podnicích provozovaných programem. Spíše je tendence k rychlému umísťování uživatelů do placených zaměstnání a k získávání dočasných placených zaměstnání v komunitě na zkrácený úvazek s podporou. Tato placená místa týmy spíše nacházejí. Avšak týmy spíše nehledají nebo nevytvářejí pro uživatele jednotlivá zaměstnání aktivní prací s potenciálními zaměstnavateli. Nejednota mezi týmy existuje ohledně udržování seznamu zaměstnání u zaměstnavatelů, kteří poskytují práci lidem s psychiatrickým postižením. Pracovníci týmů spíše motivují uživatele k návratu k vyššímu vzdělání nebo ke vstupu do vzdělávacích programů. (viz Příloha č. 4, tabulka č.10) Pomoc v bydlení Pracovníci týmů poskytují uživatelům pomoc při získávání bydlení, tato pomoc je chápána jako součást jejich služeb. Většina týmů chápe pomoc v úsilí o zajištění trvalého bydlení jako službu pro každého uživatele. (viz Příloha č. 4, tabulka č.11) Pomoc s financemi Pracovníci týmů často pomáhají uživatelům získat nárok na finanční příjem a ve většině týmů jim pomáhají žádat o sociální podporu. (viz Příloha č. 4, tabulka č.12) Koordinace a spolupráce služeb Pracovníci týmů doporučují uživatele do dalších potřebných služeb a ve většině případů považují koordinaci služeb poskytovaných více zařízeními za vhodnou. Většina týmů spíše zapojuje pracovníky ostatních zařízení při práci s uživatelem. Pracovníci spíše pomáhají uživatelům v přijetí do další služby, když o to žádají. Většina týmů spíše nechce být poskytovatelem všech služeb bez zapojení ostatních poskytovatelů. Většina týmů klade velký důraz na řešení neshod mezi zařízeními ohledně potřeb uživatele, zaměřuje se na to, aby se uživatelé nestali obětí konfliktů mezi jednotlivými zařízeními. Týmy se většinou nevyjadřují k úzké spolupráci s akutní péčí lůžkových oddělení. S výjimkou jednoho týmu, který je propojen s psychiatrickou léčebnou, se týmy dozvídají o hospitalizaci uživatele až po několika dnech. Pracovníci týmů spíše pomáhají v přístupu, nalezení a kontaktování potřebné zdravotní péče. (viz Příloha č. 4, tabulka č.13) Management a organizace Práce je pro pracovníky týmů zajímavá, důležitá, inovativní, chápou ji jako svoje poslání, ve většině týmů mají dobrý pocit z práce prostřednictvím pracovních vztahů. Práci s velmi postiženými


- 59 uživateli shledávají pracovníci jako smysluplnou. Ve většině týmů považují pracovníci svoje komplexní řešení problémů za účinné. Pracovní atmosféra je spíše dobrá. Pracovníci si vzájemně pomáhají a obracejí se o pomoc. Jsou zkoušeny a podporovány nové pohledy a metody. Plánovaní v programech je považováno spíše za dobré. Organizace práce je považována za dobře strukturovanou a transparentní. Zadávání úkolů probíhá ve většině týmů spíše na týmovém základě. Rozdílná situace mezi jednotlivými týmy panuje v otázkách vztahů k nadřízeným: Vedoucí mají spíše tendenci kritizovat pracovníky jen u jednoho týmu, u ostatních týmů se kritika ze strany vedoucích nevyskytuje vůbec nebo spíše ne. Zastávání se pracovníků u nadřízených je zřetelně vyjádřeno jen u jednoho týmu. U všech týmů spíše není vnímáno, že by vedoucí očekávali od pracovníků příliš. (viz Příloha č. 4, tabulka č.14) Ad 6)Týdenní profil pracovníka Celkem bylo ke zpracování přijato 40 týdenních snímků. Šest z těchto týdenních snímků bylo vyřazeno, neboť se pracovníci ve své profesi odchýlili od původního zadání odborné profese (šlo např. o údržbáře nebo manažery). Zpracováváno bylo tedy dále 34 vyplněných formulářů. V činnostech popisovaných v dotaznících výzkumný tým identifikoval celkem 9 kategorií činnosti: přímý kontakt s klientem manuální práce bez klienta administrativa účast v týmu jednání, nákupy doprava vzdělávání dovolená činnost neudána. Zároveň bylo 34 vyhodnocovaných týdenních snímků rozděleno do 8 skupin podle profese, typu a místa činnosti: –Sociální pracovník v sociálním centru (N=3) /SP-SC/ –Sociální pracovník v chráněném bydlení (N=4) /SP-CHB/ –Sociální pracovník v případovém vedení (N=2) /SP-CM/ –Sociální pracovník v přechodném zaměstnávání (N=5) /SP-PZ/ –Sociální pracovník v psychiatrické léčebně (N=4) /SP-PL/ –Pracovní terapeut v komunitní chráněné dílně (N=9) /PT-CHD/ –Vedoucí (komunitní) chráněné dílny (N=4) /V-CHD/ –Terapeut v psychiatrické léčebně (N=3) /T-PL/.


- 60 Počty hodin u jednotlivých činností v daných profesích ukazují úhrnné údaje v tabulce profese č. 13 Tabulka 13 Počty hodin u jednotlivých činností v daných profesích činnosti celkem profese N úhrn hodin přímý kontakt s klientem manuální práce bez klienta administrativa účast v týmu jednání, nákupy doprava vzdělávání dovolená činnost neudána

SP-SC SP-CHB SP-CM SP-PZ SP-PL PT-CHD V-CHD T-PL CELKEM 3 4 2 5 4 9 4 3 34 120 35 8,5 34,5 13 0 1 10 8

120 57 0 34 22 2 0 0 0

80 35 0 13 12,5 5,5 14 0 0

140 59,5 8,5 23,5 24 7,5 5 0 0

160 55,5 0 47 19 25,5 0 0 0

340 137 65,5 35,5 35 30 6,5 0 6

160 35,6 44,6 27,1 22,1 10,1 1 6 8

120 75 19 3 7 4 0 4 0

1240 489,6 146,1 217,6 154,6 84,6 27,5 20 22

10

5

0

12

13

24,5

5,5

8

78

Pro lepší přehlednost a porovnatelnost jsme úhrnné počty hodin u jednotlivých činností převedli na průměrné počty hodin ve čtyřicetihodinovém pracovním týdnu Tabulka č.14 Počty hodin ve čtyřicetihodinovém pracovním týdnu na 40 hod. týdně profese N

SP-SC SP-CHB SP-CM SP-PZ SP-PL PT-CHD V-CHD T-PL 3 4 2 5 4 9 4 3

úhrn hodin přímý kontakt s klientem manuální práce bez klienta administrativa účast v týmu jednání, nákupy doprava vzdělávání dovolená

120 11,6 2,83 11,49 4,33 0 0,33 3,33 2,66

120 18,98 0 11,32 7,33 0,67 0 0 0

80 17,5 0 6,5 6,25 2,75 7 0 0

140 17 2,43 6,71 6,86 2,14 1,43 0 0

160 13,88 0 11,75 4,75 6,38 0 0 0

340 16,12 7,71 4,18 4,12 3,53 0,76 0 0,71

160 8,9 11,15 6,78 5,53 2,53 0,25 1,5 2

120 25 6,33 1 2,33 1,33 0 1,33 0

činnost neudána

3,33

1,67

0

3,43

3,25

2,88

1,38

2,67


- 61 Graf č. 20 Počty hodin ve čtyřicetihodinovém pracovním týdnu

25

20 15 10 5 0

přímý kontakt s klientem

terapeut PL

manuální práce bez klienta

ved.CHD

administrativa

prac.ter.-CHD

účast v týmu

soc.pr.-PL

jednání, nákupy

soc.pr.-PZ

doprava

soc.pr.-case man.

vzdělávání

soc.pr-chr.bydl.

dovolená

soc.pr.-soc.centr.

činnost neudána

Zvlášť jsme spočítali průměry počty hodin činností u sociálních pracovníků pouze v komunitních službách Tabulka 15 Počty hodin činností u sociálních pracovníků pouze v komunitních službách soc. prac. v kom. službách N úhrn hodin přímý kontakt s klientem manuální práce bez klienta administrativa účast v týmu jednání, nákupy doprava vzdělávání dovolená činnost neudána

SP-SC SP-CHB 3 4

SP-CM 2

SP-PZ 5

CELKEM PRUMER 14

120 35 8,5 34,5 13 0 1 10 8

120 57 0 34 22 2 0 0 0

80 35 0 13 12,5 5,5 14 0 0

140 59,5 8,5 23,5 24 7,5 5 0 0

460 186,5 17 105 71,5 15 20 10 8

16,22 1,48 9,13 6,22 1,3 1,74 0,87 0,7

10

5

0

12

27

2,35


- 62 Pro lepší ilustraci uvádíme graf, který zobrazuje průměrné počty hodin činností u sociálních pracovníků v komunitních službách a sociálních pracovníků v léčebně. Graf 21 Průměrné počty hodin činností u sociálních pracovníků v komunitních službách a sociálních pracovníků v léčebně

18 16 14 12 10 8 6 4 2

soc.pr.-PL soc.pr.-kom.sl. činnost neudána

dovolená

vzdělávání

doprava

jednání, nákupy

účast v týmu

administrativa



0

Obdobně je možné zobrazit vedle sebe průměrné počty hodin činností u sociálních pracovníků v komunitních službách a pracovníků chráněných dílen Graf č. 22 Průměrné počty hodin činností u sociálních pracovníků v komunitních službách a pracovníků chráněných dílen

18 16 14 12 10 8 6 4 2

vedoucí CHD prac.ter.-CHD soc.prac.-kom.sl. činnost neudána

dovolená

vzdělávání

doprava

jednání, nákupy

účast v týmu

administrativa



0


- 63 Ad 7) Dotazník EFQM Na rozdíl od předešlých dotazníků, dotazník EFQM nebyl použit všemi týmy. Důvodem tohoto kroku bylo zkoumat rozdíly vedení různých typů organizaci v jednom regionu. Tuto možnost poskytoval jen region Jeseník, kde v jednom širším /regionálním/ týmu byly v podstatě čtyři typy různých organizací. Privátní poskytovatel /denní sanatorium/, klasické občanské sdružení, státní poskytovatel /psychiatrická léčebna/ a konečně zařízení, které je součástí Diakonie. Dle výsledku dotazníku nejvíce propracovaný systém řízení mělo zařízení Diakonie. Ostatní zařízení se v úrovni propracování řízení organizace mnoho nelišily. Celkově nejméně byla propracována složka zpětné vazby od zaměstnancům k vedení organizací. Nejvíce bylo propracování sledování finančních toků v organizacích . Hodnocení užitečnosti dotazníku ze strany organizací nebylo jednoznačné. Důvodem tohoto hodnocení byl uváděn nimi jiné jazyk používaný v dotazníků. Terminologie, jazyk používaný v dotazníku není jazykem organizací operujících v sociálně zdravotní oblasti a je potřeba jej upravit.


- 64 3.2. Případové konference 3.2.1. Cíle případové konference Tým CRPDZ vypracoval případovou konferenci /PK/ v rámci projektu IGA jako nástroj pro zlepšování kvality týmové práce. Předpokládáme, že tento nástroj bude možno použít jako formu supervize /zpětné vazby/ týmu ať už s vnějším supervizorem či bez něj.

3.2.2. Úvod Cílem šetření způsobu mapování je i přispět k sebereflexi týmu, pomoci v nekonečné práci při udržování či zlepšování kvality týmové práce. Případová konference jako způsob hodnocení péče je založena na přesvědčení a zkušenosti, že tým, jeho filosofie, vztahy, provázanost s dalším světem se nejlépe zobrazí na konkrétním případu klienta, kterého má tým, některý z jeho členů, v péči. Z případové konference profituje jak ten, jehož „případ“ se probírá, tak celý tým. Na základě konkrétního případu se v další fázi vlastně hovoří o celém týmu. Samozřejmě v konečném důsledku profitují klienti. Frekvence použití metody případové konference není nijak omezena. V zásadě teprve při častějším použití této metody, porovnáním více záznamů, je možno činit nějaké závěry. PK však není „objektivním“ nástrojem, který by měl ambici měřit, jestli některý tým pracuje dobře či špatně. Může jen poukázat na témata, která mohou být v týmu aktuální, nad kterými je dobře se dále zamýšlet. PK může být pouze facilitátorem pro diskusi týmu, ta je na celém procesu nejcennější a nejdůležitější.

3.2.3. Metodika vedení případové konference Tým by měl být informován předem o PK zhruba v intencích výše popsaného. Je dobré informovat tým předem, o co zhruba půjde. Není nutné mít případy předem připravené. Nechat tým, co komu zrovna přijde jako aktuální a pak vybrat ten případ, který většina vidí jako „živý“, se ukázalo jako nejlepší. Příliš přípravy předem může posílit „obrany“ a přinést případ, kde se nic neukáže. Pracovníci vyberou něco, čím by se „pochlubili“. Na jeden případ je potřeba počítat cca 3 hodiny. Zdá se, že je dobré vzít jeden případ důkladně, než dva letmo. Možná je dobré říci předem, že celá PK se bude zaznamenávat na magnetofon. Záznam je jen pro pracovní účel skupiny IGA. Před zahájením PK je nutno připravit na velké papíry na tabuli či někam na stěnu

na

zaznamenávání komentářů k osám, problémy a cesty k jejich řešení. Dále jeden osový pavouk, kam se „výsledný“ stav os zaznamená v konečné fázi. Je potřeba mít tužku pro každého účastníka, lepicí papírky, fix na psaní na pavouky, magnetofon. Případové konference má následující průběh: 1.

Uvedení případové konference

2.

Výběr případu

3.

Prezentace případu

4.

Dotazy

5.

Doplnění

6.

Diskuse o příběhu /k příběhu/


- 65 7.

Zachycení aktuálních témat /problémů/ dle os

8.

Vyplnění pavouka - os

9.

Osy

10. Kroky k řešení 11. Závěrečné shrnutí vlastní PK. 12. Komentáře k metodě PK Ad 1) Uvedení případové konference •

Stanovení časových hranic, předem stanovit, kolik na jednotlivé fáze bude času (a pak citlivě, ale pevně držet časové hranice - to kvůli praktické udržitelnosti, také proto, že ten, kdo vede supervizi, udržuje pocit bezpečí).

•

Popsání smyslu PK i v případě, že lidé byli nějak informováni předem.

•

Popsání kroků PK.

•

Zdůraznit, že v této fázi vývoje PK stále jde o hledání nejlepší formy, a tak i účastníci jsou takto spolutvůrci.

•

Důležité je hned v začátku (i způsobem, jak se podávají podávat instrukce) navodit pracovní, nicméně bezpečnou atmosféru.

Ad 2) Výběr případu •

Vyzvat všechny účastníky, aby se zamysleli, jestli nechtějí prezentovat (věnovat se a věnovat týmu) případ, - práci s klientem - který vnímají jako nějak složitý, problematický, ať už z jakéhokoliv důvodu. Instrukce je podobná jako na Bálintu.

•

Nechat minutku na kontemplaci, co /kdo/ se jim vybaví. Mohou si zavřít oči…

•

Komu se nějaký „případ“ vybaví, může jej velice krátce prezentovat. Prezentovat succus, hlavní otázky, problém, který u případu cítí. Je dobré, když problému dá nějaké “jméno“, příměr (např. nevím, jak dál ve vztahu, nebo Šípková Růženka atd…)

•

Celý tým vybere případ, který je většinou vnímán jako významný, zajímavý, pro celý tým aktuální.

Ad 3) Prezentace případu •

Nositele příběhu, který byl vybrán, vyzvěte, aby během cca 5-10 minut případ prezentoval, řekl, co pokládá za důležité, popsal, v čem vidí tíži, složitost.

•

Hlídejte, ať mu nikdo neskáče do řeči. Je to v tuto chvíli jen jeho prostor !!! Pokud by hodně přetahoval dohodnutý čas, veďte ho jemně ke konci.

Ad 4) Dotazy •

Vyzvěte tým, aby kladl dotazy, aby se lidé ptali se na to, co potřebují vědět, aby měli pocit, že mají případ uchopený, nějak mu rozumějí. Jde o faktografické dotazy, i o dotazy týkající se pocitů referujícího atd. prostě všechno.

•

Sami se taktéž můžete ptát, ale nejdřív nechte tým.

•

Chraňte referujícího před vysloveně útočnými dotazy.

•

Zastavujte „dotazy“, které nejsou dotazy, ale komentářem, ty patří až do 7. fáze.

Ad 5) Doplnění •

V této fázi mohou další k příběhu něco dodat, nějakou vlastní zkušenost s klientem.


- 66 •

Je to fáze, kdy referující a jeho klient pomalu přecházejí od situace na týmovou úroveň.

•

Nejde ještě o názory na případ, takové komentáře odkažte do následující fáze.

Ad 6) Diskuse o příběhu /k příběhu/ •

Všichni diskutují, o čem v příběhu vlastně šlo. Jaké byly problematické fáze řešení, jak se je podařilo zvládnout či nikoliv ?

•

Jak rozumět těžkosti, kterou referující měl ?

•

Co by se v tomto případu mohlo dále dělat ?

•

Vy se můžete zapojit taktéž, je však dobré nechat co nejvíce pracovat samotný tým.

•

Hlídejte, aby referující nedostával moc na frak, aby se nevyskytly zraňující poznámky.

•

Podporujte komentáře, které vedou k tomu, že se v případu objevují prvky nějak charakteristické, významné pro situaci celého týmu.

•

Snažte se být podpůrní, ne kritičtí.

Ad 7) Zachycení aktuálních témat /problémů/ dle os •

Můžete nechat každého, ať si na lístečky napíše, co viděl jako aktuální v příběhu. Pak to každý může přiřadit k jednotlivým osám. Je to ale dost komplikované.

•

V poslední PK se osvědčilo jít s celým týmem osu po ose a zaznamenávat, co z případu pod ni patří, jaký druh těžkosti, problému.

•

Vypustili jsme pozitivní věci, hovořili jsme jen o „problémech“. Pokud je předešlá část podpůrná, lze hovořit v této fázi o problémech (zvlášť pokud nejsou personifikovány), tak je to nejúčelnější.

Ad 8) Vyplnění pavouka - os •

Na jednotlivé osy pavouka vyznačit, jak tým vidí (na základě případu) „aktuálnost“, potřebu něco řešit, diskutovat v každé „osové“ oblasti. 0 - nijak aktuální, 5 - velmi aktuální (přeloženo: 0 = nevidíme žádný problém, 5 = hodně problematické).

Ad 9) Osy I.

Filozofie týmu.

Základní východiska, hodnoty, definování cílů. O co týmu vlastně jde. Proč dělají co dělají. Patří sem i etika. Nejde jen o obsah filozofie, ale i o to, jak ji mají účastníci stejnou či odlišnou, jak je jednotlivým členům jasná. II.

Využití komunity.

Jak rozumějí přirozeným zdrojům komunity, jak na ně myslí. Jak s nimi pracují a přetvářejí pro svoji práci, pro využití klienty. Jaký mají vůbec přehled o zdrojích komunity. Do zdrojů komunity asi v tomto případě patří i samotný klient, jeho rodina, okolí atd. III.

Spolupráce s dalšími službami

Jaký mají přehled o relevantních existujících „profesních“ službách. Jak s nimi komunikují, jaký je systém předávání. Jestli „nesuší“ klienty, kteří by patřili jiné, na toto orientované službě (a sami pak nedělají co by měli). IV.

Týmová práce

Role v týmu, komunikace v týmu, řízení týmu. Asi sem patří i profesní role, ale ne úroveň profesionality, znalostí. Vztah týmu s dalšími strukturami v organizaci (pokud je tým součástí nějaké větší organizace). V.

Efektivita práce


- 67 Jestli vynaložené úsilí, čas přinesl kýžený efekt. Jde o management vlastní práce, dokumentování a využívání dokumentace. Trochu se to překrývá s týmem, ale nejde jen o něj. VI.

Profesionalita

Jde o profesní dovednosti, jak účastníci umějí konceptualizovat /diagnostikovat/ případ, jestli mají dovednosti, které k práci potřebují. Jestli jsou jasné hranice mezi jednotlivými profesemi; jde o jasný job description (překrývá se to opět trochu s týmem). Ad 10) Kroky k řešení •

Pokuste se

to, co je pod jednotlivými osami, nějak shrnout do „problému“, který je

uchopitelný. •

K jednotlivým problémům hledejte s týmem možná řešení (alespoň orientačně, o co by zhruba mělo být schůdné).s

•

Moc neraďte, účastníci na to většinou sami přijdou. Buďte však k disposici, pokud budou tápat.

Ad 11) Závěrečné shrnutí vlastní PK. •

Nechte prostor pro člověka, který případ prezentoval, aby mohl říci, co mu to dalo, nedalo.

•

Nakonec proberte s celý týmem, co jim PK dala, jak to vnímali.

•

Je prostor i pro vaší reflexi.

Ad 12) Komentáře k metodě PK •

Vyzvěte tým ke komentáři k celé metodě PK, co by změnili, co jim přijde nadbytečné či mimo problém nebo nefunkční, co se jim naopak líbí atd.

3.2.4. Průběh šetření Případové konference proběhly ve všech týmech v přibližně stejném období (v každém týmu dvě konference). Konference proběhly pod vedením konzultanta, s nímž týmy vyplňovaly dotazníky.

3.2.5. Přehled výsledků Výsledky jednotlivých konferenci posloužily k sebereflexi týmové práce a podpořili vývoji metody konference a baterie dotazníkových metod. Zápisové listy z jednotlivých případových konferencí jsou k nahlédnuti v CRPDZ a mohou být předmětem sekundární analýzy. Pro citlivost údajů je neuvádíme v příloze.

3.3. Shrnuti Cílem této častí bylo spíš vytvořit nástroje, než hodnotit prácí týmu, proto v závěru časti považujeme za vhodné vyjádřit se k možnosti a účelnosti použiti jednotlivých dotazníku. Některé schůze jsou produktivní a dobře zorganizované. Rozhodnutí jsou nakonec činěna a zaznamenávána jasně. Někteří členové týmu převezmou odpovědnost, jiní ne. Odlišnosti v rolech jsou přijímány. Vedení je částečně efektivní. Převládá názor, že vedení je demokratické. Nějaký smysl týmové identity existuje. Převážná část respondentů považuje komunikaci někdy za jasnou, jindy za zastřenou. Důvěra je smíšena s nedůvěrou. Převážně volnost pro otevření se a sebevyjádření. Nevyskytuje se větší míra spolupráce, některé úkoly dělají členové týmu společně. Konflikty jsou


- 68 někdy uznány, ale nedostatečně se řeší. Práce většinou není pojímána jako dezorientují a stísňující. Úroveň osobní podpory je považována za dostačující. Existují ohlášené konflikty mezi člen týmu nebo rolemi. Existují různé druhy schůzí: od schůzí zařízení, přes schůzi týmů až po schůze profesní. Frekvence schůze je dána potřebou té které organizační jednotky. Schůze slouží pro probírání témat: chod zařízení, strategie, specificky tématicky zaměřené schůze, zpětná vazba, podpora, probírání případů. Aranžmá schůzí je považována za vyhovující. Počet schůzí vyhovuje. Nedostatky schůzí: struktura, málo koncepčních a případových schůzí. Schůze jsou produktivní a časově přiměřené. Schůze vyhovují svému účelu. Náměty na zlepšení schůze: určení koordinátora, vedení více direktivní, dbaní na zápisy, větší diskuse. Mezi cíle a úkoly zařízení patří: zabezpečování potřeb duševně nemocných, rehabilitace tohoto typu klientů; resocializace klienta; podporování rozvoje klienta; funkce komunitního zařízení jako alternativy klasické psychiatrie, snižování stigmatizace. Týmy soudí, že jsou úspěšné v užití různých dovedností svých členů. Případy jsou rozdělováni na základě profesních schopností., podle rozhodnutí klienta podle kapacity či podle postupu rozdělování klientů – závazném v zařízení. Týmy jsou koordinované se sdíleným řízením. Je jasné, kdo se ke komu vztahuje. Nejsou problémy s vymezením rolí vedoucím týmu. Případné problémy s vedením a koordinací jsou dány komunikací. Funguje obecně přijatelné vedení s nevelkými konflikty či zmatky. Pro většinu komunitních týmů mají vztahy se spolupracující organizacemi střední význam. Z této odpovědi lze usoudit, že pro každý či komunitní zařízení tým má význam spolupracující organizace. Z dalších odpovědí vyplývá, že i přesto, pokud kvalita vztahů není na vysoké úrovni. Zajímavé, že za poměrně významné a kvalitní hodnotily týmy vztahy s odděleními pro dlouhodobé vztahy a psychiatrické ambulance, odbor sociálních služeb. Za kvalitní hodnotí týmy také vztahy s domácí péčí a dobrovolnickými organizacemi i skupinami uživatelů (kde je poměrně vysoce hodnocen také význam vztahů) i skupinami pečovatelů. Ve skupině problémů v komunikaci se podle našeho názoru objevují klasické překážky, které jsou typické i pro jiné než neziskové organizace. Těmito problémy jsou: nedostatek času, prostoru a personálu na obou stranách, stručnost a neúplnost informací, neznalost podstatných informací nekoordinovaný a jednostranný postup, paternalistický přístup, malý zájem některých spolupracujících profesí, nesplnitelná nebo odlišná očekávání odlišná, finanční závislost, přetíženost pracovníků, doprava. Pracovníci týmů jsou ponejvíce dostupní pro klienty v běžné pracovní době v prostoru zařízení týmu, méně mimo pracovní dobu a mimo prostor zařízení. Uživatelé jsou nazýváni od pracovníků „klienty“. Pracovníci podporují obhajobu uživatelských práv a mají snahu zapojovat uživatele do některých rozhodovacích procesů. Diagnóza není rozhodující v plánování léčby, do určité míry ovlivňuje přístup služby a jejich nabídku. Týmy se povětšinou nezaměřují na závislosti, ani na tzv. duální diagnózy. Rehabilitace je dlouhodobá a kontinuální, diferencuje se mezi různými fázemi pokroku, pasivní uživatelé se aktivně kontaktují. Existuje zaměření na týmovou práci. Praktická pomoc uživatelům je ústřednější než psychoterapie. Pracovníci týmů většinou neintervenují v oblasti užívání léků. Aktivně je využívána spolupráce s rodinami uživatelů. Jsou podporovány pracovní a předpracovní činnosti. Je poskytována pomoc při získávání bydlení a ve finanční oblasti. Týmy pokládají koordinaci služeb za vhodnou, kladou důraz na řešení neshod mezi zařízeními. Spolupráce s akutními lůžkovými odděleními je však nevýrazná. Práce s uživateli je pro


- 69 pracovníky zajímavá a smysluplná. V týmech je příznivá pracovní atmosféra. Organizace práce je strukturovaná, probíhá na týmovém základě. Vztahy k nadřízeným jsou však nejednoznačné. Pracovníci komunitních služeb jsou v přímém kontaktu s klienty zhruba třetinu až polovinu své pracovní doby. Manuální práce bez účasti klientů je charakteristická pro pracovní. terapeuty a vedoucí v chráněných dílnách (v průměrné týdenní délce 8, resp. 11 hodin) Administrativou jsou nejvíce zatíženi sociální pracovníci v sociálních centrech, chráněném bydlení a v léčebně (11 až 12 hodin) Týmová práce, včetně jednání s dalšími odborníky, je typická pro všechny skupiny v délce cca 4 až 7 hodin. Čas strávený dopravou je nejvýraznější u sociálních pracovníků v případovém vedení (7 hodin), dále pak u sociálních pracovníků v přechodném zaměstnávání. Pouze orientačním porovnáním s nereprezentativním vzorkem pracovníků z psychiatrické léčebny lze usoudit, že sociální pracovníci v komunitních službách se v rozložení aktivit se jen nepříliš odchylují od kolegů v léčebně (orientačně delším kontaktem s klienty, menší administrativou a kratší dobou strávenou externím jednáním). Dotazník Service profile lze použít jako pro získání základních informací o zařízení a týmu, který poskytuje komunitní služby pro duševně nemocné. Dotazník zároveň v základních obrysech popisuje region, ve kterém zařízení poskytuje služby. Vyhodnocení toho dotazníků ukázalo rozdíly jednotlivých komunitních týmů zejména v následujících bodech: • velikost a charakter spádové oblasti, včetně rozvinutosti sítě služeb v regionu • zda je tým jedna organizace či je pouze jeho součástí • jaké druhy služeb a jak velkého rozsahu tým poskytuje • velikost a složení týmu • dostupnost služeb pro klienty • jak dlouho tým v daném regionu poskytuje služby • jaká je spolupráce s dalšími organizacemi V oblasti vztahu v komunitě lze konstatovat, že zařízení i klienti jsou pozitivně přijímáni komunitou, ve které zařízení působí, negativní signály byly zaznamenány pouze u služby chráněného bydlení. Přesto se však nedaří příliš zapojovat klienty do aktivit v komunitě, klienti využívají zdroje komunity spíše málo. Větší aktivitu směrem ke komunitě a s cílem aktivně zapojovat klienty jsou zaznamenány u týmů ve větších městech. Tyto týmy mají zároveň delší historii poskytování služeb. Dotazník lze vhodně využít zejména jako sebehodnotící nástroj pro zjišťování vztahů zařízení s nejbližší komunitou, identifikaci největších problémů v komunikaci a vztahu s nejbližší komunitou. Zároveň může práce na vyplňování dotazníku sloužit týmu při stanovování cílů zaměřených na komunitu a zvolení nástrojů a metod, jak cílů dosáhnout. Strukturovaný rozhovor Týmová práce slouží k zamyšlení týmu nad stavem, ve kterém se nachází. Jde samozřejmě o zhodnocení subjektivní. Záleží na tom, jak poctivě tým přistoupí k analýze stavu, ve kterém

se nachází. Výstupy získané tímto nástrojem mohou sloužit pro skupinovou

supervizi – pro práci na těžkých nebo konfliktních či nevyjasněných tématech týmu. Nástroj podle našeho názoru celkem přesně dokáže reflektovat roli týmová práce v zařízení. Ukazuje slabá místa, podtrhuje silné stránky práce týmu. Jako u dalších nástrojů sady Quartz Project jde o strukturovaný


- 70 rozhovor, na jehož aplikaci se tým dohodne. V našem případě týmy spíše opět pracovaly na adaptaci tohoto nástroje. Odpovědi zde získané proto nemusí reflektovat skutečný stav týmu. Popisná statistika využitá pro hlubší analýzu získaných výsledků tak jen poskytuje jasnější obraz o položkách tohoto dotazníku, než skutečné zhodnocení probíraných témat. Testování strukturovaného rozhovoru Agency links sloužilo jako v případě předchozích nástrojů k adaptaci na české podmínky. Z odpovědí týmů bylo patrné, že některé týmy vůbec neodpověděly, jiné odpověděly jen na některé otázky nebo řešily pouze některé položky. Z toho důvodu nebylo možné všechny položky vyhodnotit (některé tématické položky obsahovaly odpověď pouze jednoho nebo dvou týmů). Nástroj je více, než např. strukturovaný rozhovor Týmová práce, orientován na kvalitativní hodnocení a tak není dost dobře možné uvádět kvantifkované údaje, které by měly nějakou vypovídací hodnotu. Při vyhodnocování tohoto strukturovaného rozhovoru se objevily velmi podobné odpovědi, ať u rozdílných týmu, tak rovněž v charakteristice spolupracujících zařízení Tento stav lze interpetovat tak, že pracovníci zařízení pojali celé dotazování jako svůj příspěvek k adaptaci nástroje spíše, než jako vlastní sebehodnocení svého týmu a vztahů s jiným zařízeními. Nástroj Agency Links je koncipován tak, že si všímá subjektivních pohledů personálu zařízení a nabízí tak týmu možnost odpovědět (nebo jeho členům) pravdivě (aby odpověď pomohla identifikovat, kde se právě tým nachází): je totiž velmi jednoduché vybrat „správnou“ odpověď, nástroj je však koncipován spíše pro získání zpětný vazby, než pro to, aby dokázal bezpečně odhalit trhliny vztahů určitého zařízení s jinými organizacemi. Dotazník Filozofie týmu vyhodnocuje jak aktuální styl práce a praxi týmu, tak jeho ideální sebepojetí („jak se věci mají dělat“), jde o údaje subjektivní. Tzv. objektivní zhodnocení práce týmu je třeba zjišťovat pomocí jiných nástrojů. Úplnost zjištění je také limitována množstvím a variabilitou použitých výroků. Určité diskuse mezi členy výzkumného týmu vyvolalo rozdělení výroků do 14 oblastí, toto rozdělení je do jisté míry konsensuální a pravděpodobně by bylo možné položky rozdělit i jiným způsobem. Návratnost Týdenních profilu pracovníku byla mezi odbornými pracovníky komunitních týmů více než 80%, což může svědčit o relativně spolehlivém obrazu testovaných komunitních týmů. Výsledky ze vzorku pracovníků z psychiatrické léčebny je třeba považovat pouze za informativní. Sběr dat byl realizován v jiné době a výběr odborných pracovníků léčebny nebyl reprezentativní. Příkladem jsou výrazně odlišné výsledky u terapeutů z léčebny. Identifikace jednotlivých činností a jejich kategorizace byla provedena a posteriori na základě rozvahy hodnotitelů. Kategorie „účast v týmu“ je charakterizována jednáním odborného pracovníka v zájmu klienta s dalším odborným pracovníkem, kategorie „jednání, nákupy“ jednáním odborného pracovníka s další osobou v zájmu provozu. K menším nepřesnostem mohlo dojít při přiřazovaní uváděných činností do kategorií, kdy popis v dotazníku byl málo podrobný. Pouze orientačním porovnáním s nereprezentativním vzorkem pracovníků z psychiatrické léčebny lze usoudit, že sociální pracovníci v komunitních službách se v rozložení aktivit se jen nepříliš


- 71 odchylují od kolegů v léčebně (orientačně delším kontaktem s klienty, menší administrativou a kratší dobou strávenou externím jednáním). Všechny výše uvedené nástroje spolu souvisí ale mohou se používat jednotlivě.

Schéma vývoje nástrojů na šetření efektivity a kvality práce komunitních týmů

Dotazník Filosofie týmu

Dotazník vztahy

Filosofie týmu Dotazník služby

Komunitní

Využití komunity

Profil

Profesionalita

Případová konference

Spolupráce s dalšími službami

Týdenní snímky

Dotazník Vztahy mezi zařízeními

Efektivita práce

Dotazník EFQM

Týmová práce

Dotazník Týmová práce

Případová konference může se používat jako samostatná metoda, může být spojena s dotazníkovým šetřením. Původně převzaté dotazníky orientované na popis práce týmu přepracováváme do srozumitelné, na naše podmínky aplikovatelné podoby. Zdá se, že dotazníky by bylo možno používat na detailnější popis „osy“ která se v PK ukáže jako aktuální, potřebná k další diskusi a analýze.


- 72 -

4. TERÉNNÍ KVALITATIVNÍ VÝZKUM PSYCHIATRICKÉ PÉČE 4.1. Cíle šetření Cílem kvalitativního šetření praxe komunitní a ústavní péče je popsat každodennost péče a její mnohdy nereflektované efekty. Sledování a analýza ústavní péče přitom má být doplněním rozboru praxe komunitních služeb z toho důvodu, abychom se vyhnuli apriornímu dělení v duchu: neústavní péče = kvalitní péče.

4.2. Úvod Často se mluví a píše o tom, že komunitní služby jsou jiné než služby ústavní. Tato tvrzení ze strany zastánců reformy péče o duševní zdraví a pracovníků komunitních služeb jsou slyšet, když se např. mluví o „filosofii“ péče o duševně nemocné, nebo v souvislosti s tím, na jaké aktuální potřeby nemocného komunitní či ústavní služba reaguje. Bereme tato tvrzení vážně. Ale nejsou pro nás neproblematickým východiskem. Jde totiž o to, že odlišování komunitních služeb od ústavních je pro prvně jmenované konstitutivní – samy sebe totiž často definují jako ne-ústavní, mimo-ústavní či extramurární. A toto vymezující odlišování najdeme nejen v názvech, ale i v historii komunitních služeb a v politice a v rétorice jejich provozovatelů. Jednoduše řečeno, zatímco v praxi je deklarovaná odlišnost komunitní služby od ústavu často samozřejmou a neproblematickou známkou její kvality, nám jde o to, aby kvalita nebyla odvozována z odlišování, nýbrž z porovnávání efektů různých praktik, jejichž různorodost jde napříč celou psychiatrickou péčí, nejen po linii ústavní – komunitní služby. Pokoušíme se o opatrné srovnávání (každodenních událostí napříč různými typy péče), abychom se vyhnuli apriornímu odlišování (dvou hlavních typů péče – ústavní a komunitní). Pokoušíme se popsat, jaké efekty má praxe na různých místech. A teprve na základě jejich srovnání uvažujeme o odlišnostech. Ústavní péče je proto pro náš výzkum něco na způsob ”kontrolní skupiny”: klademe jí stejné otázky jako službě komunitní, abychom viděli, v čem se jedna od druhé liší a v čem jsou si podobné. Ale stejně tak se ptáme jednotlivých situací v komunitních službách, abychom viděli, co mají společného i v čem se různí.

4.3. Metodika V našem výzkumu využíváme etnografie, tj. dlouhodobé přítomnosti a pozorování v terénu, pořizování polních poznámek, nahrávek a jejich následné analýzy. Mezi základní imperativy kvalitativní analýzy patří kromě výzkumu in situ a citlivosti pro empirický detail zejména závazek, že chceme-li porozumět určité realitě, je třeba sledovat aktéry tam, kam nás sami povedou. Abychom mohli aktéry studovat, musíme brát vážně jejich názory a víry, aniž bychom je rovnou překládali do vlastních kategorií. A na druhou stranu, ani tato pozornost k úhlu pohledu a jednání zkoumaných nám nedovoluje kategorizovat skutečnost identicky s tím, jak to dělají zkoumaní. Ani oni totiž nejsou pevným a neproblematickým východiskem – nestačí jen převyprávět jejich názory. Snažíme se skutečnost interpretovat, překládat - a děláme to s pomocí jejího „přepisování“. Do polních poznámek, do nových textů, které vznikají kódováním a komentováním sebraného materiálu, do dílčích interpretací a nakonec do výsledného textu. Náš výzkum je jakousi souvislou výrobou textů a


- 73 manipulací s nimi. A snažíme se přitom udržet pevné spojení mezi dalšími a dalšími interpretacemi původně sesbíraných dat (které vznikají v průběhu analýzy a končí výzkumnou zprávou) s “textem“ každodennosti psychiatrické péče. Svoji interpretaci (text výzkumné zprávy) chápeme jako rozšíření textu (skutečnosti), který byl interpretován, ne jako neproblematický průhled k jakési vnější a objektivní realitě. Etnografii považujeme za vhodnou formu sledování praxe komunitních služeb, protože etnograf se pohybuje v mnoha rozměrech každodenní praxe. Sleduje nejenom to, co si aktéři myslí nebo co říkají (byť to je samozřejmě velmi důležitou součástí praxe), sleduje zcela přirozeně i to, co aktéři dělají. A také to, jací to jsou aktéři. Je citlivý k tomu, že obrovskou roli hrají nejenom akce lidských aktérů, ale také nejrůznější prostředníci těchto akcí. Etnograf si všímá si toho, kdo co (anebo co koho) používá, kdo s kým (co s čím/ kdo s čím) se spojuje a jakých efektů je tím dosahováno. Jinými slovy – etnograf se pohybuje na rovině události, na rovině každodenního dění. Událost je jeho analytickou jednotkou, protože vychází z předpokladu, že realita péče a její kvalita neexistuje pouze v hlavách pečovatelů a předpisech institucí a nedá se vyčíst jenom zpětně z určitého stavu klienta, ale je naopak složitá, lokalizovaná v konkrétních situacích. Etnografie tak může přinést zpět to, co bývá na okraji sledování a hodnocení kvality péče – totiž zapomenuté a pečlivě osekávané zkušenosti z reálných událostí, nejistotu aktérů, složitost a nesamozřejmost situací, situovanost každodenních rozhodování a nesnadnost vztahů mezi různými logikami a zúčastněnými aktéry. A s tím i odpovědi na tyto otázky: Jak a jakých účinků je v péči dosahováno? Jakou roli hrají „prostředky“ a „okolnosti“ péče (fyzické uspořádání prostorů péče, místo poskytování služby, dokumentace, léky, dohody s uživateli, legislativa…)? Jak je v péči vymezována a ustavována duševní nemoc?

4.4. Zpracování a analýza dat Získané poznámky z pozorování se zpracovali do textu které jsou částí příloh.

4.5. Průběh šetření V rámci kvalitativního šetření výzkumní tým se zúčastnil pozorování během ¾ ročního pobytu v komunitním centru pro duševně nemocné- celkem 35 návštěv (Jan Paleček); půlročního pobytu v psychiatrické léčebně – 60 návštěv (David Kocman), a půlročního pobytu v denním centru – 40 návštěv (David Kocman). Pozorování se zaznamenávalo do terénních poznámek, které jsou jako datový zdroj vhodné pro sekundární analýzu

4.6. Výsledky Prakticky (v referátech a v článcích) jsme demonstrovali užitečnost terénního kvalitativního výzkumu v oblasti psychiatrie. Etnografie je schopna nabídnout inovativní pohled na zažité praktiky a doplnit vrstvy reflexivního poznání procesů uvnitř psychiatrické praxe, která je málo problematizována standardními kvantitativními metodologiemi. Výstupem z našeho výzkumu jsou tři texty, které nabízejí nesamozřejmý popis psychiatrické péče. Všechny tři články budou publikovány a měly by tak nabídnout profesionálům zajímavý pohled na každodennost jejich působení. (Částečně se to již odehrálo při prezentaci na Konferenci sociální


- 74 psychiatrie.) Počítáme i s diskusí výstupů s profesionály, jichž se výzkum týkal. Texty samotné tedy mají sloužit jako podnět k reflexi a sebehodnocení profesionálů v komunitních službách. Články zároveň nabízejí odpovědi na výše uvedené otázky. Za prvé se ukazuje, že neproblematizovaná snaha profesionálů o efektivitu, o dosažení předem stanoveného cíle v sobě skrývá riziko vytváření nezamýšlených a nereflektovaných vedlejších efektů. Například snaha o aktivního klienta může ve výsledku „dělat“ klienta nesamostatného. Nebo může snaha o samostatného klienta vést k pokusům terapeutů unikat ze svojí aktivní role (článek 1). Za druhé nabízíme závěr o roli ne-lidských aktérů při budování samostatnosti klienta. Klient se v péči stává samostaným tím, jak se podaří terapeutovi propojit vlastní iniciativu s dalšími prvky, s nimiž klient interaguje (článek 2). Za třetí je zohledněna úloha psychiatrické péče při vymezování a ustavování faktu duševní nemoci. Působení péče vždy obnáší manipulaci s tím, co to je nemoc, jaké má hranice a jak se vztahuje k normalitě (článek 3). 4.6.1. Článek 1. Asistovaná aktivita, asistovaná samostatnost, asistované propojení – o povaze práce psychiatrických profesionálů Identifikujeme zde (s pomocí analýzy jdoucí napříč léčebenskou péčí a komunitními službami) tři logiky, které organizují práci profesionálů s psychiatrickými pacienty. Logiku asistované aktivity, logiku ne/asistované samostatnosti a logiku asistovaného propojení. Podrobně se věnujeme tomu, jaký je v těchto jednotlivých logikách úděl profesionála. Jaká je povaha jeho intervencí a jaké jsou jejich následné efekty. Shrneme-li povahu logiky asistované aktivity, hlavním úkolem pomáhajících profesionálů je aktivizace uživatelů služeb. Jednoznačně tu platí, že intervenovat je lepší než nezasahovat. Charakteristickým prvkem této logiky je, že neproblematizuje způsob intervence. Intervence sama o sobě není problém, pokud vede k aktivitě, její další efekty nejsou zajímavé. Takovým nezamýšleným efektem je nesamostatný pacient. V logice neasistované samostatnosti mají naopak se svou účastí profesionálové velký problém: řeší, zda vůbec zasahovat. Čím víc totiž v aktivitě klientů sami sebe vidí, tím hůře, tím více dokazují nesamostatnost klientů. Zároveň ale nacházejí pragmatická řešení. Tu zasahují víc, tu méně. Otázka nakonec stojí, jak zasahovat. (Spíše rétorická) logika neasistované samostatnosti přechází v praxi do logiky samostatnosti asistované. Třetí logika se naléhavě a explicitně objevuje v situacích, kdy profesionál doprovází klienta mimo území psychiatrického zařízení. Tady je aktivní působení terapeuta faktem, který není sám o sobě lepší než jeho nezasahování. Záleží na situaci. „Metoda“ péče je vždy reflektována vzhledem k různorodým efektům, které přináší vystavování se různým zpětným vazbám. Je kontextualizována. Zvažování efektivity je provázeno posuzováním realizovaných (i možných) efektů.

4.6.2. Článek 2. „Praxe asistované samostatnosti: lidé a věci v rehabilitaci psychiatrických pacientů“ Text je rovněž o roli psychiatrických profesionálů. Věnujeme se tématu samostatnosti a jejího dosahování v jednom volnočasovém komunitním centru. Jedním z klíčových cílů psychiatrické rehabilitace je aktivní a samostatný klient. Aktivní subjekt, který se sám dovede smysluplně zabavit, strávit svůj čas, dovede se postarat o své finance a


- 75 domácnost, nebo se zvládne vrátit na otevřený trh práce. Současně platí, že jeden z klíčových problémů v rehabilitaci psychiatrických pacientů je, jak to udělat, aby asistence byla současně účinná a přitom respektující. Když se hovoří o způsobech poskytování kvalitní péče, o tom, jak dosáhnout cílů asistence, akcentuje se jakožto klíčový vztah klienta a terapeuta. Všechny ostatní ekonomické, právní nebo materiální vztahy zůstávají kontextem péče, prostorem mimo jádro profesionální intervence. Terapeutický vztah je primárním nástrojem, ale i největší nástrahou v práci psychiatrických profesionálů. Klíčovým momentem ambivalence je přítomnost dalšího lidského subjektu – toho, který pomáhá. Intervence dalšího sociálního subjektu, která je tím nejvlastnějším prvkem asistence, současně někdy sama diskvalifikuje (sebe)pojetí klienta jako svébytného aktéra v sociálním světě. Empirické zkoumání praxe denního centra ale ukazuje, že vztah klient-profesionál není výhradně mezilidskou situací, v níž by byl profesionál buď kontrolujícím anebo naopak pasivním prvkem. Ve hře jsou i ne-lidské prvky, které se terapeutického vztahu přímo účastní a spoluvytvářejí ho. Záleží na tom, jak se daří profesionálům delegovat roli organizátora na další prvky, které budou dále samy komunikovat s klientem. (Předvádíme to na příkladu využití společenské hry.) 4.6.3. Článek 3. Opakujte po mně: „duševní nemoc“. Říkáte to stejně?“ – O překládání duševní nemoci Třetí práce se zabývá tím, jak je v psychiatrické péči ustavována duševní nemoc. S pomocí rozboru několika událostí péče dochází ke dvěma empiricky podloženým závěrům: Hranice duševní nemoci jsou v psychiatrické péči aranžovány a vytvářeny. Uspořádání péče/intervencí spoluvytváří skutečnost nemoci. Vidět duševní nemoc znamená ji nějak zviditelnit, dělat ji jako viditelnou. V uspořádání péče se materializuje optika, která právě toto umožňuje. Ale každá optika má své zvláštnosti. Každý objektivní fakt nemoci je nesamozřejmým výsledkem tohoto uspořádání. Hranicemi nemoci je manipulováno, její propojení nebo naopak rozpojení s normalitou se v péči ustavuje. Uspořádání péče místně aranžuje a vytváří nemoc. Některá uspořádání a intervence péče to však dělají s ohledem na tuto lokálnost, jiná bez ohledu na ni. V péči o duševně nemocné jsou místa, kde nemoc relativně neexistuje. Nemoc je nejisté a chvílemi dokonce neexistující jsoucno. V praxi se běžně odehrávají drobné ontologické posuny, kdy profesionál přistupuje na klientem popisovanou skutečnost a na chvíli ji tím pomáhá objektivizovat. Dalším ontologickým manévrem (zápis do dokumentace, popis situace na týmové poradě) je ale existence nemoci vztažena i na tato místa, kde byla oslabena nebo kde dokonce lokálně a relativně neexistovala.

4.7. Shrnuti 4.7.1. článek 1. Asistovaná aktivita, asistovaná samostatnost, asistované propojení – o povaze práce psychiatrických profesionálů Údělem psychiatrického profesionála je působit, asistovat. Tato (samozřejmá) nutnost s sebou však přináší dvě základní rizika. Za prvé riziko nereflektování svého vlastního působení jinak, než ve vztahu k jednomu cíli. Takto rámované intervence pak mohou vypadat tak, že „účel světí prostředky“. „Metoda“ péče není problematizována: profesionál prostě jedná, aby zaktivizoval pacienta/klienta bez reflektování možných i skutečných vedlejších efektů svého působení. Druhým rizikem je, že při


- 76 konfrontaci s nárokem na samostatnost klientů se z údělu vlastního působení snaží profesionálové uniknout. Klientovi se jednoduše přenechá veškeré rozhodování – ať si řekne, co potřebuje. Současně je ale také zřejmé, že v kontextu péče ono „nechat to na nich“ nakonec také je určitým druhem profesionálního působení. Ani tato defenzivní strategie není únikem. Klíčovým úkolem profesionála v takto načrtnutém nejistém světě psychiatrické péče je problematizovat svoji „metodu“. Reflektovat své působení a reflektovat výsledky svých akcí v co možná nejširším poli. To znamená nechat reflektovat i okolní svět, být otevřeně pozorný k mnohosti efektů profesionálních akcí a všem možným zpětným vazbám, které se v různých situacích objevují. Péče bez reflexivity totiž může ústit do praxe, utažené diktátem norem a směřující k jednoduchému začleňování klientů, místo vzájemného sžívání se různých světů. 4.7.2. článek 2. Praxe asistované samostatnosti: lidé a věci v rehabilitaci psychiatrických pacientů Terapeutický vztah ve volnočasovém denním centru je sociální událost heterogenní povahy, v níž nevystupují pouze lidé. Jde vždy a nevyhnutelně o propojení lidí a mnoha ne-lidských prvků. Aktivita klientů se buduje aktivním nakročením, návrhem, akcí terapeuta, který ale vzápětí deleguje roli organizátora situace na další prvky. V našem pohledu tedy být vhodně aktivní jako terapeut ve volnočasovém centru znamená zkoušet použít takové prvky, které zapojí prvky další. Nejde o to, aby terapeuti sami dělali z klientů samostatné subjekty. Závislost by byla příliš vidět. Terapeut se spíš snaží, aby jeho intervence zapojila nenápadně další (třeba i ne-lidské) aktéry, aby delegoval roli organizátora na nějaký další prvek, který bude dál sám komunikovat s klientem. Terapeut není v roli nezasahujícího čekatele na zakázku, ani není paternalistickým vychovatelem, který nedá klientovi oddechnout. Terapeut je mediátorem, který je dobrým asistentem, pokud se jeho aktivity plynně delegují na jiné prvky, které podporují klientovu samostatnost. Jejich přítomnost je často přehlížena, mluví se o pouhém kontextu terapeutického vztahu, ačkoli jde přímo o součást mezilidských vazeb. Odpovědnost za výsledky péče lze s těmito prvky sdílet. 4.7.3. článek 3. Opakujte po mně: „duševní nemoc“. Říkáte to stejně?“ – O překládání duševní nemoci Psychiatrické péče by měla ve svém uspořádání a sebeinterpretaci otevřeněji přiznat, že nemoc je různorodé a místně produkované jsoucno. A že sama významně spoluvytváří identitu nemoci. A tím také identitu nemocného. Měla by ve svém uspořádání a interpretaci svých výsledků více přiznat to, co už dávno, od počátku, ve své praxi dělá. Působení péče vždy obnáší manipulaci s tím, co to je nemoc, jaké má hranice a jak se vztahuje k normalitě. Rozdíly jsou v tom, jak to která péče uskutečňuje a jak to prakticky reflektuje. Některé způsoby dělání nemoci vedou totiž k „objektivně existujícímu“ výsledku, k nemoci tak, jak je „o sobě“, na první pohled, (jakoby) bez působení péče. A jiné způsoby péče oproti tomu utvářejí nemoc tak, že ji svými intervencemi cíleně propojují s normalitou. Nesnaží se nemoc pouze ovlivnit (třeba snížit symptomy), snaží se jí v dané chvíli aktivně „vymezovat“. Zacházejí s ní jako s nehotovým jsoucnem. Jako se jsoucnem, které je otevřené, je ve vztazích. Snaží se jí dát smysl. Snaží se ji propojit s jinou situací, kdy nemoc zrovna vypadala jinak, nebo se situací, kde se s faktem nemoci vůbec nehraje.


- 77 Nemoc je v péči překládána do různorodých souvislostí, ať už je to v uspořádání péče reflektováno nebo ne. Pokud by se psychiatrie začala chápat víc jako „měnič a překladatel“ než jako „prostředník“, v němž se předem daná nemoc setkává s profesionální intervencí, mohla by lépe reflektovat, že sama vždy intervenuje i do pacientových vazeb ke světu a do světa, v němž žije. Uvolnila by si prostor k uvažování o tom, jak tato propojení (a rozpojení) dělá.


- 78 -

5. ROZBOR FINANCOVÁNÍ PÉČE O DUŠEVNĚ NEMOCNÉ 5.1. Cíle šetření Dílčím cílem vypracování modelu monitorování a hodnocení služeb bylo zpřehlednit financování péče o duševní zdraví včetně problematiky zdravotně sociálního pomezí. V této časti projektu jsme se zaměřili na následující oblasti: •

Struktura financování psychiatrické péče a jeho podíly na financování péče celkem

•

Srovnání se zahraničím

•

Modelace nákladů v různých formách péče

5.2. Úvod V této části jsme se soustředili na zjištění co nejpřesnějšího odhadu finančních prostředků, které jsou vydávány v ČR na psychiatrickou péči. Tyto odhady jsou vypracovány zvlášť pro oblast zdravotní péče a zvlášť pro oblast sociální. Pro zdravotní psychiatrickou péči odhadujeme rovněž její podíl, který tvoří v celkové zdravotní péči v ČR, a tento podíl porovnáváme s obdobnými údaji ze zahraničí. Závěr této části je věnován modelaci financování péče jednoho psychiatrického pacienta v různých formách péče (psychiatrická ambulance, denní stacionář, psychiatrické oddělení nemocnice, psychiatrická léčebna, resocializační péče v neziskových organizacích a sociální péče v ústavech sociálních péče).

5.3. Metodika 5.3.1. Struktura financování psychiatrické péče a jeho podíly na financování péče celkem Za referenční rok pro srovnání výsledků mapování finančních ukazatelů byl vzat rok 2001, protože jde o poměrně ještě o recentní data a tento rok je již ve statistických přehledech zmapován. Ve zpracování výsledků byly použity údaje z ÚZIS, Analytické komise Dohodovacího řízení, Výroční zprávy VZP z r. 2001, Ministerstva financí ČR, Ministerstva práce a sociálních věci, Asociace komunitních služeb a některé zpracované údaje ÚP VZP. Do tohoto přehledu nejsou zapracovány investiční výdaje z centrálních zdrojů. 5.3.2. Srovnání se zahraničím Porovnávali jsme vynakládané prostředky na psychiatrickou péči u nás s jinými státy v zahraničí. 5.3.3. Modelace nákladů v různých formách péče V rámci tohoto úkolu jsme se pokusili namodelovat, kolik zhruba stojí léčba psychiatrického pacienta v několika různých formách péče. V těchto modelech jsme prozatím nuceni v případě zdravotních nákladů vycházet z objemu vykazovaných výkonů. Skutečné náklady nelze rozplést, protože v každém segmentu péče jsou úhrady za zdravotní péči vázána jak na vykazované výkony, tak na systém regulací zdravotních pojišťoven, do jehož výpočtu vstupují parametry, které nelze


- 79 jednoduše namodelovat. Jde tedy spíše o odhad vzájemných relací mezi jednotlivými druhy péče v nákladech, skutečné náklady budou pravděpodobně o něco nižší. Při této modelaci, co se týká hodnot bodu, jsme vycházeli z reality prvního pololetí roku 2003. U nemocniční péče je použita minimální hodnota bodu. Vědomě opomíjíme regulace korekčním koeficientem a maximálními úhradami u specializované ambulantní péče a systém paušalizovaných úhrad u lůžkové péče. Jako časový interval pro srovnání jsme použili dobu jednoho měsíce. Doba jednoho měsíce se nejvíce blíží průměrné době psychiatrické hospitalizace a je tedy dobře použitelná pro srovnání. Pokusili jsme se srovnat náklady v následujících typech péče: a) pouze psychiatrická ambulance za předpokladu jednoho kontrolního psychiatrického vyšetření měsíčně a průměrné měsíční úhrady za předepsané léky (odhad z roku 2001) b) denní stacionář za předpokladu docházky pacienta každý všední den (20 dnů) s léčebným programem šesti hodin denně v psychoterapeutické skupině do 9 pacientů. Vedle toho tento pacient spotřebovává i péči psychiatrické ambulance včetně farmakoterapie (v rámci DS nebo mimo něj) c) psychiatrické oddělení nemocnice. Předpokládáme hospitalizaci po dobu 30 dnů bez propustek

v sestupné

sazbě,

dále

každý

všední

den

dvouhodinovou

účast

v psychoterapeutické skupině do 9 osob, paušál na léky. Nejsou započítány kategorie pacientů. Při kategorii 3 (zvýšený dohled) by se jednalo ještě o navýšení o 133,5 Kč denně. d) psychiatrická léčebna při 30 denní hospitalizaci bez propustek. Je započítáno zvýšení režie o 300%. Od tohoto roku je však možno zvyšovat režii v PL o 400%, což by znamenalo zvýšení ještě o 132 Kč denně více. Nejsou započítány kategorie pacientů. Při kategorii 3 (zvýšený dohled) by se jednalo ještě o navýšení o 150 Kč denně. e) Průměrné měsíční náklady na resocializační

péči o jednoho klienta v neziskové

organizaci spolu s náklady na psychiatrickou ambulanci. f)

Průměrné měsíční náklady na sociální péči v ÚSP spolu s náklady na psychiatrickou ambulanci.

5.4. Přehled výsledku 5.4.1. Struktura financování psychiatrické péče a jeho podíly na financování péče celkem Naším úkolem bylo zpřehlednit finanční zdroje v referenčním období a vyjádřit, jaká část z nich se týká psychiatrické péče: Psychiatrická zdravotní péče Celkové výdaje a jejich zdroje na zdravotnictví v roce 2001 udává následující tabulka:


- 80 Tabulka 16 Celkové výdaje na zdravotnictví v roce 2001 a jejich členění podle zdrojů

mld.Kč %HDP celkové výdaje státního rozpočtu 693,90 celkové výdaje na zdravotnictví 158,80 7,4 z toho státní rozpočet zdrav. pojišťovny

13,96 131,10

soukromé výdaje

13,70

Celkové výdaje v členění podle základních skupin poskytovatelů obsahuje tabulka 17 Tabulka 17 Celkové výdaje na zdravotnictví v roce 2001 v členění na jednotlivé typy péče.

Typy zdravotní péče praktičtí lékaři ambul.specialisté nemocnice stomatol.péče léčiva a PZT ostatní náklady rehabilitace komplement domácí péče lázně a ozdravovny doprava a ZZS

Dle UZIS (v %) 5,30 11,6 47,9 5,9 24,3 5,00

celkem

100

Dle analytické 5,04 7 48,65 6,03 24,69 0,93 3,3 0,41 2,4

komise DŘ (v %)

1,56 100,01

Zdroj: UZIS 2002, analytická komise DŘ

Pro vyjádření podílu psychiatrické péče byly dostupné pouze výdaje na zdravotní péči v rámci VZP (zhruba 70 % pojištěnců). Následující tabulka vyjadřuje výdaje základního fondu zdravotního pojištění, výdaje VZP a podíl psychiatrické péče v členění na jednotlivé typy péče v roce 2001. Náklady na specializovanou ambulantní péči jsou vyjádřeny jako objemy vykázané péče, nikoliv jako konečné úhrady (vliv regulací). Vyjádřené podíly psychiatrické péče v procentech jsou proto jen orientační. Náklady na předepsané léky v lůžkových zdravotnických zařízeních jsou odhadnuty na základě podílu nákladů na péči mezi ambulantní péčí v samostatných ambulantních zařízeních a lůžkových zdravotnických zařízeních. Náklady na lázeňskou péči představují skutečné náklady v roce 2001.


- 81 Tabulka 18 Rozdělení výdajů základního fondu zdravotního pojištění, výdajů VZP a psychiatrická péče ve VZP v roce 2001

ZF VZP zdrav. Pojištění (mld. Kč)

Celkové výdaje Z toho Ambulantní péče Ambulantní specialisté

(mld. Kč)

(mld. Kč)

*

122,4

90

3,243

3,6*

27,6 8,5

18,7 5,5

0,309***

5,6*

Z toho amb.psychiatrie (305)

0,258

AT ordinace (308) dět.amb.psychiatrie (306) sexuol.ambulance (309)

0,004 0,02 0,005

klinická psychol.(901) Lůžková péče vč. ambul. složky 59,2 z toho Nemocnice Odb.léč.ústavy (PL) Lázeňská péče Předepsané léky z toho Lůžková péče Samost.amb.zař. PZT v AZZ

Psychiatrická Podíl péče VZP psychiatrické péče na výdajích VZP v %

44,8

0,022 2,15****

4,8*

53,3 3,16 2,81 26,7

35,8 2,67 1,81 19

0,333 1,817 0,019

0,93* 68* 1,04

8,44 18,25 2,2

6,23 12,9 2

0,171** 0,594

3,98

Zdroj: ÚP VZP, výroční zpráva VZP 2001

* podíl v % vychází z porovnání objemu vykázané péče a skutečných výdajů, jde tedy pouze o odhad, skutečný podíl bude nižší ** odhad podle podílu ambulantní péče v AZZ a LZZ *** jedná se o objemy vykazovaných, nejčastěji se vyskytujících výkonů (v r. 2001 1 bod = 1 Kč) **** jedná se o objemy vykazovaných výkonů


- 82 Zajímavá je struktura objemu vykázané psychiatrické péče podle jednotlivých typů péče, jak dokládá Graf 23: Graf 23 Struktura nákladů psychiatrické péče – zdravotní péče

0%

psych.ambulance 305

1% 8% 18%

AT ordinace 308

1% 0%

amb. klin. psychol. 901 10%

amb. dět. psychiatr.306 amb. sexuologie 309

5%

psych. odd. nemocnic

1%

psych. léčebny lázeňská péče předepsané léky a PZT v LZZ předepsané léky a PZT v AZZ

56%

V tabulce 18 u ambulantních specialistů není zvlášť vyčleněna péče v denních stacionářích a je zahrnuta v jednotlivých odbornostech. Údaje o denních stacionářích nejsou zvlášť evidovány. Jistou orientaci může přinést rozdělení vykázaných objemů u VZP u odbornosti ambulantní psychiatrie podle skupin výkonů (viz tabulka 19, graf 24) Tabulka 19 Skupiny výkonů u ambulantní psychiatrie (v mld. Kč)

Skupiny výkonů u ambulantní psychiatrie v mld.Kč základní skupina výkonů

0,228

psychoterapie ošetřovací den denního stacionáře

0,028 0,001

jiné (ZUM, ZULP)

0,001

Celkem

0,258

Zdroj: ÚP VZP, Výroční zpráva VZP 201


- 83 Graf 24 Skupiny výkonů u ambulantní psychiatrie (poměrné zastoupení)

0%

0%

Základní skupina výkonů

11%

Psychoterapie Ošetřovací den denního stacionáře Jiné (ZUM, ZULP)

89%

Tabulky 20 a 21 přibližují bližší členění nákladů na lůžkovou péči. Tabulka 20 Struktura nákladů v psychiatrických odděleních nemocnic (rok 2001 VZP)

Celkové náklady v PO Z toho Lůžková péče Z toho

0,265 Dospělá psychiatrie Dětská psychiatrie

Ambulantní péče Z toho

Náklady v mld. Kč v roce 2001 u VZP (v objemech vykazovaných výkonů) 0,333

0,243 0,022 0,068

Dospělá psychiatrie Dětská psychiatrie AT ordinace sexuologie

0,052 0,006 0,005 0,005

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 84 –

Tabulka 21 Struktura nákladů v psychiatrických léčebnách (rok 2001 VZP)

Náklady v mld Kč v roce 2001 u VZP (v objemech vykazovaných výkonů) Celkové náklady v PL Z toho Lůžková péče

1,817

Z toho

Dospělá psychiatrie AT

1,677 0,133 0,007

Dospělá psychiatrie Dětská psychiatrie, gerontopsychiatrie AT ordinace, sexuologie

0,0065 0,0005

Ambulantní péče Z toho

1,81

Zdroj: ÚP VZP

Sociální péče o duševně nemocné i. Ústavy sociální péče V ČR existuje řada typů ústavů sociální péče, které se liší určením pro daný typ zdravotního postižení či sociální problematiky, ve všech těchto ústavech mohou být umístěni duševně nemocní. Pro zjednodušení uvažujeme ústavy sociální péče, které jsou určeny pouze pro chronické psychotiky a psychopaty. Těchto ústavů existuje 5 s 562 lůžky (Baudiš, zpráva k projektu OSF, 2003). Průměrné neinvestiční výdaje na 1 místo v roce 2001 v ústavech sociální péče pro dospělé s trvalým pobytem činily 168 445 Kč (Zdroj: Ročenka MPSV „Základní ukazatele z oblasti práce a sociálního zabezpečení v ČR“). Můžeme tedy odhadnout, že celkové neinvestiční výdaje v roce 2001 na tyto specializované ÚSP činily zhruba 94,6 mil. Kč. ii.Nestátní neziskové organizace Zaměřili jsme se na nestatní neziskové organizace (NNO) poskytující resocializační služby psychiatrickým pacientům. Celkové dotace NNO na centrální úrovni , jak byly určeny ve státním rozpočtu pro rok 2001, shrnuje tabulka 22:

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 85 – Tabulka 22 Dotace nestátním neziskovým organizacím poskytující zdravotní a sociální služby v roce 2001

Centrální orgán

v tis.Kč

MPSV, Dotace nestátním subjektům poskytujícím sociální služby 1000960 MZ, dotace občanským sdružením 254000 Národní plán pomoci zdravotně postiženým 28000 Zdroj: MF 2001

Zjišťovali jsme objem poskytnutých dotací NNO, které provozují služby psychiatrickým pacientům, ze strany MPSV a jejich podíl na celkových dotacích ze strany MPSV pro NNO poskytující sociální služby. Tyto údaje pro rok 2001 zachycuje následující tabulka: Tabulka 23 Dotace NNO poskytujícím sociální služby psychiatrickým pacientům v roce 2001

Dotace MPSV Celkové neinvestiční náklady

907 projektů všech NNO poskytujících sociální služby

74 projektů NNO poskytujících sociální služby psychiatrickým pacientům

(mld. Kč)

(mld. Kč)

0,826

0,042 0,0878

Podíl NNO poskytujících sociální služby psychiatrickým pacientům na celkových dotacích v % 5,08

Zdroj: MPSV – výsledky dotačních řízení v r. 2001

MPSV poskytlo NNO na projekty pro duševně nemocné v roce 2001 zhruba 42 mil Kč, a to představovalo asi 5% z celkových dotací NNO poskytujícím sociální služby. Celkové neinvestiční náklady těchto projektů tvořili 87,8 mil. Kč. Je však třeba uvážit, že údaj je vypočten z plánovaných neinvestičních rozpočtů a reálné výdaje budou nižší. Pro srovnání je možno uvést, že Asociace komunitních služeb v roce 2000 registrovala 18 neziskových organizací, které rozvíjejí služby v této oblasti. V těchto 18 organizacích pracovalo v roce 2000 celkem 164,2 pracovníků a tyto organizace celkem měli v péči 2 668 duševně nemocných, kterým poskytovali rehabilitační služby. Nemáme sice tyto údaje z roku 2001, ale pro hrubý odhad můžeme odvodit, že roční náklady na jednoho psychiatricky nemocného v resocializačních službách činí asi 33 tis. Kč.

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 86 – Uvedené výdaje v sociálních službách v jejich podílu můžeme znázornit grafem: Graf 25 Poměrná struktura nákladů na péči o duševně nemocné v sociální oblasti

ÚSP specializované resocializační služby NNO

48%

52%

Zdravotní a sociální péče o duševně nemocné celkem Shrneme-li náklady na psychiatrickou péči ve zdravotnické i sociální sféře, dostáváme se ke Grafu 26. Náklady na jednotlivé segmenty zdravotní péče jsou v objemech vykazované péče VZP. Podíl VZP na celkovém ZF zdravotního pojištění činil v roce 2001 73.5 %. Můžeme tedy odhadnout náklady psychiatrické péče z celkového ZF zdravotního pojištění (viz Tabulka 24). Tabulka 24 Odhad celkových nákladů na psychiatrickou péči

Ambulantní specialisté Psych. nemocnic

Obj.vyk.péče VZP (mld.Kč)

Odhad celkových nákladů (mld Kč)

0,309

0,42

odd. 0,333

Psychiatrické léčebny

0,453

1,817

2,471

Lázně 0,019 Předepsané léky 0,765 + PZT

0,026 1,04

ÚSP NNO

0,0946 0,0878

Celkem

4,5924

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 87 – Graf 26 Struktura psychiatrické péče celkem

2% 9%

2%

10%

23%

1%

ambulantní specialisté psychiatrická odd. psychiatrické léčebny lázně léky + PZT ÚSP NNO

53%

5.4.2. Srovnání se zahraničím Zpráva Světové zdravotnické organizace pro rok 2001 uvádí, že výdaje pro oblast duševního zdraví celosvětově tvoří jen velmi malou část celkových zdravotnických rozpočtů. Pouze u 72% zemí se objevuje v celkovém zdravotnickém rozpočtu specifikace psychiatrické péče. Podrobnosti o objemu financí věnovanému psychiatrické péči bylo možno získat jen u 91 zemí.

Více než 54% zemí

evropského regionu vynakládala na psychiatrickou péči více než 5% svého celkového zdravotnického rozpočtu. Ze 171 zemí, které poskytly informace o nejdůležitějších zdrojích financování psychiatrické péče, bylo u 60% z nich primárním zdrojem financování daňového typu, přímé platby byly hlavním zdrojem u 16% zemí, sociální pojištění u 19%, soukromé pojištění u 2% a granty z vnějších zdrojů u 3% zemí. Lidé s duševními onemocněními nejsou uznáváni jako příjemci státních nebo veřejných invalidních důchodů u asi čtvrtiny ze 179 zemí, které poskytly informace o invalidních důchodech. (WHR 2001)

5.4.3. Modelace nákladů v různých formách péče

Výsledky této modelace udává tabulka 25 a,b a Graf 27


Tabulka 25a Modelace měsíčních nákladů (v objemu vykázané péče) u některých typů péče na 1 pacienta

Typ péče

Psych. Ambulance Bod 1,02 Kč

Denní stacionář Bod 1,02 Kč

Psych. odd. nemocnice Bod 0,89 Kč,

Výkony

Kč

Výkony

Kč/den

Kč/měs. Výkony =20 dní

Kč/den

Kč/měs

Výkony

Kč/den

35023 x 1

193

OD 00041

65,28

1305,6

590,96

5909,6

OD 00021

464

112

784

Režie 132 + 528 300% Léky 2003)

(20 dní) Léky za 30 400 dní (odhad)

3x35610

1. deset dní

Psychiatrická léčebna Bod 1,0 Kč Kč/měs. = 30 dní

OD 00006 378

7560

(20 dní)

35610 jen 7 dní

35023 x 1

193

2.deset dní OD 00006

496,6

4966

Léky za 30 dní (odhad)

400

35610

112

784

3.deset dní OD 00006

401,39

4013,9

35610

112

784

15

450

(r. 35

jen 7 dní

jen 7 dní Lékový paušál Objem vyk. péče v Kč

593

443,28

9458,6

17691,5

1027

30810


Tabulka 25b Modelace měsíčních nákladů (v objemu vykázané péče) u některých typů péče na 1 pacienta

Typ péče

Resocializace NNO + Psych. ÚSP + Psych. Ambulance Ambulance Bod 1,02 Kč Bod 1,02 Kč Výkony

Kč

Výkony

Kč

35023 x 1

193

35023 x 1

193

Léky za 30 dní 400 (odhad)

Léky za 30 dní 400 (odhad)

Průměrné měsíční 2750 náklady na 1 psych. Nemocného NNO

Průměrné měsíční 14037 náklady na 1 psych. Nemocného v ÚSP 14630

Objem vyk. péče v Kč/ náklady

3343

Graf 27 Modelace měsíčních nákladů na různé typy psychiatrických služeb

30810

35000

30000

25000

17691,5 20000

14630

Kč 15000

9458,6

10000

3343 5000

593

0 psychiatrická ambulance

resoc. Služby NNO + PA

denní stacionář

ÚSP + PA

typy služeb

psychiatr. Odd. nem.

psychiatrická léčebna


5.5. Shrnuti Celkový podíl psychiatrické péče na celkových nákladech zdravotní péče se pohybuje podle našich odhadů kolem 3.6%. Tímto podílem nedosahujeme stavu ve většině evropských zemích, kde se tento podíl pohybuje nad 5%. Tento podíl představuje zhruba 3.243 mld. Kč ve VZP v roce 2001 (tedy odvozením asi 4,41 mld z celkového fondu zdravotního pojištění). Zajímavá je struktura nákladů psychiatrické péče. Majoritní část představují náklady psychiatrických léčeben (asi 1,8 mld. ve VZP), náklady na psychiatrická oddělení nemocnic však představují jen asi 0,333 mld. Kč ve VZP. Náklady na předepsané léky představují ve VZP asi 0.594 mld Kč (18%) v ambulantních ZZ a asi 0,171 mld. Kč v lůžkových ZZ. Náklady na specializovanou ambulantní péči v základních odbornostech psychiatrie představuje 0.258 mld. Kč ve VZP. Poměrně nepatrnou část však představuje psychoterapie v ambulantních zařízeních psychiatrů (11%) a ještě nepatrnější jsou náklady na ošetřovací dny denních stacionářů (0.001 mld. Kč ve VZP). Náklady na odbornosti klinické psychologie, AT ordinace, dětské psychiatrie a sexuologie jsou poměrně velmi nízké. Co se týče resocializačních služeb, podařilo se nám určit podíl dotací u nestátních neziskových

organizací

(NNO)

poskytujících

služby

psychiatrickým

pacientům

u

hlavního

poskytovatele dotací – Ministerstva práce a sociálních věcí. Podíl těchto dotací byl v roce 2001 0.042 mld. Kč na celkových 0.826 mld. Kč NNO poskytujících sociální služby, což představuje 5.08%. Celkové neinvestiční náklady NNO poskytující resocializační služby psychiatrickým klientům představovaly 87.8 mil. Kč. Odhad nákladů na ústavy sociální péče specializované na dospělé psychiatrické pacienty v roce 2001 představuje 94.6 mil. Kč. Nakonec jsme se pokusili modelovat náklady na 1 psychiatrického pacienta v šesti typech zdravotních či sociálních služeb (psychiatrická ambulance, denní stacionář, psychiatrické oddělení nemocnice, psychiatrická léčebna, resocializační služby NNO, pobyt v ústavu sociálních služeb) v objemech vykazované péče po dobu 1 měsíce či odhadovaných průměrných měsíčních nákladech. Z tohoto modelu vyplývá, že nejnákladnější je léčba v psychiatrických léčebnách. Náklady na léčbu v psychiatrických odděleních jsou zhruba dvoutřetinové vzhledem k léčebnám. Pobyt v ÚSP je levnější než v lůžkových zdravotnických zařízeních. Denní stacionář představuje asi třetinu nákladů léčebny. Nejlevnější je léčba v resocializačních službách NNO a v běžné psychiatrické ambulanci (bez psychoterapie), kde náklady představují asi 2% nákladů v léčebně.


6. ROZBOR STÁVAJÍCÍ KONCEPCE PÉČE O DUŠEVNĚ NEMOCNÉ 6.1. Cíle šetření Cílem této části projektu bylo hodnocení stávající politiky péče o duševně nemocné ve světle Koncepce oboru psychiatrie. Cílem této části projektu bylo i kritické hodnocení dokumentu Koncepce oboru psychiatrie.

6.2. Úvod do problematiky Pro popis, respektive hodnocení stávajícího rámce v kterém je péče poskytována jsme pokládaly za vhodné konfrontovat hlavní rysy stávajícího systém s principy a směry definovanými v Koncepci oboru psychiatrie. Koncepce oboru psychiatrie byla vytvářena širokou diskusí všech relevantních subjektů od roku 1992 do roku 2000 pod koordinací Psychiatrické společnosti ČLS. Tento dokument byl, s drobnými úpravami, schválen vědeckou radou MZ ČR. Dokument Koncepce oboru psychiatrie je převážně výsledkem dialogu poskytovatelů různých typů péče o osoby s duševním onemocněním. Jedná se o dokument, který částečně formuje současné podmínky, v kterých je péče poskytována, převážně však vytyčuje směr, kudy by se systém péče měl ubírat. Koncepce oboru psychiatrie odráží pohledy a názory doby a prostředí v kterém vznikala. Pro komplexnost monitorování systému péče pokládáme za důležité porovnat či konfrontovat Koncepci oboru, tedy vizi našeho budoucího vývoje se světovými trendy.

6.3. Metodika Dokument Koncepce oboru psychiatrie byl podroben obsahové analýze pracovní skupinou. Její cílem bylo vybrat z dokumentu části, které nejvíce charakterizují základní principy koncepcí definované. Analýzou statistických údajů o stávající síti a výstupy z pracovní skupiny pracující metodou Focus group orientované na popis stávajícího stavu péče byl vytvořen popis stávající situace. Ten byl porovnáván se směry popisovanými v koncepci oboru psychiatrie. Výstupem byl popis hlavních problémových oblastí bránících transformaci péče. Jako referenční materiál k porovnání dokumentu Koncepce oboru psychiatrie byl použit jako základní dokument WHO a pět dalších dokumentů rozpracovávajících dokument základní a to v oblastech: kontext, financování, politika a plánování, organizace služeb, legislativa a lidská práva. Při práci s materiály WHO byl použit stejný postup jako při práci s Koncepcí oboru psychiatrie. V dalším kroku byly výstupy z analýzy obou materiálu porovnány


6.4. Přehled výsledku 6.4.1. Základní trendy popisované v Koncepci oboru psychiatrie Základní cíle: •

Co nejvíce podpořit schopnosti pacienta a jeho přirozeného zázemí tak, aby pacient byl schopen se sám co nejvíce vypořádat se svými obtížemi.

•

Napomoci nemocnému k dosažení produktivního a subjektivně uspokojivého života v co nejpřirozenějších podmínkách.

Základní principy: •

Prioritní skupiny: stavy hrubě ohrožující a narušující život, zdraví, lidskou důstojnost a spokojenost nejen samotných nemocných, ale i jejich rodin /chronické psychózy, mentálně retardovaní s psychickými problémy, staří a dementní lidé, invalidizující neurotické poruchy a poruchy osobnosti/.

•

Maximum podpory v přirozeném prostředí, orientace na „všechny“ potřeby.

•

Systém musí plně respektovat práva pacientů.

•

Zapojování pacientů a rodinných příslušníků do kontrolních , rozhodovacích procesů.

Síť služeb: V koncepci jsou počty vyjmenovávány na 100 000 obyvatel. U některých služeb je počítáno, že budou sloužit pro oblast cca 200 000 /akutní lůžkové oddělení/. V koncepci je definována obecná síť, v doplňující části jsou podrobně popsány služby a programy pro specifické, speciálního zřetele hodné skupiny /děti, dospělí-dlouhodobě duševně nemocní, staří lidé s duševním onemocněním, osoby drogově závislé, osobo s poruchou potravy, soudní psychiatrie/. Základní principy: -

Základní systém na regionální úrovni. Regionem je myšlena oblast cca 100 000 - 200 000 obyvatel.

-

Systém musí být vždy plánován dle konkrétní situace a dle konkrétních potřeb v daném regionu. Do procesu plánování /rozhodování/ musí být zapojeni všichni kterých se problém týká /včetně representantů klientů a rodinných příslušníků/.

-

Systém musí být vzájemně propojený, zajišťující kontinuitu služeb, potřebnou koordinaci postupu týkající se každého jednotlivého pacienta - klienta.

-

Systém musí fungovat tak, aby vždy maximálně využíval co nejméně „institucionální“ služby. Pokud, tak co po možná nejkratší dobu.

Vlastní síť služeb : 1) Jasně zdravotní služby 2) Služby zdravotně – sociálního charakteru /spadající svou povahou často do obou resortů/

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 94 – Ad 1) Jasně zdravotní služby -

Lékaři primární péče - zvýšení „profesní“ kapacity v oblasti péče o duševně nemocné /včasná, správná diagnostika, rozšíření kompetencí v léčení, pomoci a koordinaci další potřebné péče/.

-

Ambulantní psychiatři a kliničtí psychologové.

-

Denní sanatorium.

-

Systém krizových služeb /krizový mobilní tým, tým domácího léčení, krizové centrum s telefonní krizovou linkou a případně krizovými lůžky. Patří sem i ve světě zaváděné systémy “krizového“ bydlení/.

-

Akutní psychiatrické oddělení /jakou součást všeobecné nemocnice/ celkem plán 4500 lůžek.

-

Pro daný spád jasně určená kapacita v psychiatrické léčebně. Ty by neměly naplňovat funkci akutní léčby, ale doličování a dlouhodobější rehabilitace. V koncepci jsou začleněny do jasně zdravotních služeb /to je jistě otázky k další diskusi v budoucnu. Jejich kapacita, která bude za potřebí velmi závisí na rozvinutí služeb v komunitě, což ostatně platí i o akutních lůžkách/. Plán v koncepci 5500 lůžek.

Ad 2) Služby zdravotně – sociálního charakteru / spadající svou povahou často do obou resortů/ -

Systém podpory bydlení /chráněné skupinové bydlení, chráněné byty, podpora ve vlastním bytu…/.

-

Systém podpory v práci /chráněné dílny, přechodné zaměstnávání, podpora v běžných pracovních podmínkách../.

-

Nízko-prahové kluby /drop in centra/, další klubové a volno.časové – resocializační kluby a aktivity.

6.4.2.

Hlavní stávající problémy sítě služeb. • Síť služeb: • Kvalita funkce sítě - služeb: • Plánování a řízení služeb: • Financování služeb:

Síť služeb: -

Celkové lůžkové kapacity jsou dostatečné /z dlouhodobého pohledu, při dalším rozvinutí komunitních služeb pravděpodobně nadbytečné/, jejich rozložení je však výrazně špatné.

-

Nejvíce kapacit /personálu, financí/ je v psychiatrických léčebnách. Ty plní i funkci akutních oddělení /pacient je daleko od domova, obtížně se zajišťuje kontinuita- návaznost služeb/.

-

Podmínky v psychiatrických léčebnách často nesplňují hygienické normy, estetická úroveň podmínek je často nízké úrovně /nižší než v běžných zdravotnických lůžkových zařízeních/. WHO dokumenty mluví jasně o nutnosti plného nahrazení psychiatrických nemocnic jinými službami.

-

Psychiatrických oddělení ve všeobecných nemocnicích je as 1/3 potřebné kapacity.

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 95 – -

Ambulantních psychiatrů – klinických psychologů je nedostatek v některých spíše rurálních oblastech.

-

Sektor tzv. – komunintích /někdy nazývaných semimurálních služeb - denní stacionáře, krizové služby, bydlení, práce, kluby…/ před rokem 1989 takřka neexistovaly. Je jich cca 1/5 možná méně z celkové potřeby. Řada z nich nemá „legislativní“ statut, na některá je pohlíženo jako na běžnou ambulanci.

-

Málo orientace na mobilní části služeb. Aktuálně prakticky neexistují. Asertivní komunitní týmy v koncepci uvedeny nejsou.

Kvalita funkce sítě - služeb: -

Celý systém není tak moc orientován na potřeby klienta, spíše často na potřeby zařízení.

-

V podstatě volný vstup do všech služeb

-

Kontinuita a koordinace péče kolem jednoho konkrétního klienta často roztříštěná.

-

Neexistuje v podstatě systém kontroly kvality a ani není jasně formulováno co se kvalitou myslí.

-

Princip lidských práv je zohledněn /brán na zřetel/ spíše jako okrajová /ne zcela pochopená/ oblast.

Plánování a řízení služeb: -

Dosti roztříštěné a často nejasné zodpovědnosti za tvorbu sítě

-

Síť /její financování a plánování/ nemá charakter- neumožňuje pružnou proměnu, reagující na měnící se situaci, potřeby atd.

-

Zapojování klientů a rodinných příslušníků do plánování a řízení služeb takřka neexistuje. Pokud, tak velmi nepřímo.

Financování služeb: -

Tok peněz do značné míry udržuje stávající stav.

-

Není možno případného přesunu z jedné služby na druhou

-

PL jsou motivovány míti co největší obložnost. Z obdržených financí nemohou vytvářet alternativní služby /i kdyby chtěly/.

-

Psychiatrická oddělení- jsou nízce financována, není tedy motivace k jejich vytváření.

-

Komunitní služby jsou financovány mnohozdrojově, jejich financování není obligatorní.

-

Financování nemotivuje ke spolupráci jednotlivých služeb.

-

Financování nezohledňuje kvalitu

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 96 – 6.4.3. Hlavní trendy dle dokumentů WHO Typ služeb velice závisí na ekonomické a kulturní rozvinutosti země. Ve vztahu k tomuto faktoru je možno definovat tři základní typy služeb, sítě: Tabulka 26 Málo rozvinuté země

Středně rozvinuté země

Vysoce rozvinuté země

A/ Primární péče podporovaná psychiatrickými specialisty

A/ +

A/ +

B/ Základní psychiatrické služby

B/+ C/ Specializované psychiatrické služby

Záchyt a diagnostika v primární péči

Psychiatrické ambulance

Poradenství

Universální komunitní týmy

Farmakoterapie Konsultace a tréning pracovníků primární péče ze strany specialistů.

Limitované specializované služby -konsultace specialistou na běžných lůžkových odděleních

Specializované ambulance pro: -poruchy příjmu potravin -dvojné diagnózy -resistentní afektivní poruchy -děti a dorost Specializované komunitní týmy pro: -včasnou intervence pro osoby s psychózou -asertivní týmy pro chronické pacienty

Akutní lůžková zařízení Residenční služby pro dlouhodobě duševně nemocné

Socio-rehabilitační centra

Alternativy residenčních služeb: -komunitní bydlení s 24hodinovým servisem / 7 dní v týdnu/ -podporované a nezávislé bydlení Alternativní formy sociorehabilitačních center: -sociální firmy -klubová zařízení -podporované zaměstnání

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 97 – Tvorba sítě psychiatrických služeb je dynamickým procesem. Stav sítě závisí na tom, v které vývojové fázi se a která země nachází. V zásadě je možno identifikovat tři základní vývojové fáze: Tabulka 27 Vývojové fáze tvorby psychiatrických služeb Tvorba velkých institucí Rozvoj počtu lůžek ve velkých institucích. Nedostatečná role rodiny. Většina investic směřuje do institucí. Profesionálové sestávají převážně z doktorů a sester. Nediferencovaný přístup k pacientům Dominance „kustodiální péče“ a kontroly symptomů

Redukce institucí

Vyváženost lůžkové a mimolůžkové péče Rušení velkých institucí Instituce plně nahrazeny Snižování počtu lůžek menšími zařízeními Zvyšování role rodiny Akutní lůžka ve všeobecných Investice do mimo-nemocničních nemocnicích služeb Silná podpora rodiny Mnoha-zdrojová podpora Pestřejší škála profesí / komunitního systému. psychologové, sociální „Nové profese“ v komunitních pracovníci…/ službách Růst individuálního přístupu k pacientům Centrovaná pozornost na kontrolu psychofarmaky, ale i zařazování rehabilitace.

Balanc mezi kontrolou a nezávislostí pacienta. Evidence-based přístupy orientované na všechny potřeby pacientů.

6.4.4. Porovnání Koncepce oboru psychiatrie s politikou WHO •

Oproti koncepci WHO je v českém dokumentu malé zvýraznění významu primární péče v péči o duševně nemocné. Primární péče je ponechána více stranou,

•

V Koncepci oboru psychiatrie je nový typ služeb, tedy jiné služby než nemocniční a klasické ambulance, jsou nazývány intermediární péčí. Tento koncept v dokumentech WHO neexistuje. Služby jsou v dokumentu WHO jsou viděny jako komplementární síť v daném regionu. Pokud je používáno nějaké dělení pak se hovoří o službách v nemocnici a službách v komunitě.

•

Logika popisu služeb v Koncepci oboru psychiatrie je založena na popisu zařízení. Ve WHO materiálech je popis služeb založen spíše na popisu týmů orientovaných na určité skupiny pacientů, či určité typy problémů /potřeb/.

•

Dle WHO mají být azylová zařízení /psychiatrické léčebny/ plně nahrazovány jinými službami více zasazenými v komunitě. Jedná se o residenční služby, oddělení ve všeobecných nemocnicích a další. Tento princip je v Koncepci zahrnut jen částečně a to nahrazováním části kapacit v psychiatrických léčebnách akutnímu psychiatrickými odděleními ve všeobecných nemocnicích. Koncepce předpokládá částečnou existenci psychiatrických léčeben i do budoucna

•

V Koncepci oboru psychiatrie je oproti WHO trendům málo zvýraznění významu zapojení uživatelů a rodinných příslušníků. Tento princip je ve WHO popisován v zásadě jako jeden z hlavních principů moderních služeb.

•

V českém dokumentu není

zmiňována nutnost transparentnosti celého systému, ani nutnost

systému permanentní zpětné vazby a kontroly. Tyto principy jsou ve WHO materiálech zařazeny taktéž mezi jedni ze základních.


6.5.Shrnuti Koncepce oboru psychiatrie obsahuje velkou část principů kterými je definována moderní péče o osoby s duševním onemocněním. Tedy výhledy či plány proměny stávající sítě služeb ve své podstatě odpovídají současným světovým trendům. Celkový proces reformy sítě tak jak probíhá v ekonomicky vyspělých zemích však není v koncepce oboru psychiatrie vytýčen zcela. Proces deinstitucionalizace je v koncepci sice naznačen, zůstává však napůl cesty. Stávajícím psychiatrickým léčebnám je i do budoucna ponechána role zařízení následné péče. V politice WHO je i tato funkce plně nahrazena jinými typy zařízení více zapojenými do komunity i když mají třeba charakter intenzivní rezidenční péče s 24hodinouvou službou. V dokumentech WHO je velká pozornost věnována primární péči, nutnosti posilování primární péče ve schopnosti starat se o osoby s duševním onemocněním. Tento princip má umožnit, že specializované služby jsou orientovány dominantně na vážněji duševně nemocné. Význam primární péče v léčbě osob s duševním onemocněním je sice v Koncepci oboru psychiatrie zmiňován, není jí však věnována taková pozornost a význam jako v konceptech WHO. Význam zapojování pacientů a jejich rodinných příslušníků do plánování, řízení a kontroly systému péče je v koncepci obsažen minimálně, zatímco v politice WHO se jedná o jeden z hlavních či nosných principů procesu změny a funkce moderních služeb. Stávající stav péče se oproti žádanému stavu odlišuje převážně rozložením služeb, zdrojů. Dominantní část kapacit je stále vázána v psychiatrických léčebnách. V nich je poskytována nejen následná péče ale i značná část péče akutní. Kapacita akutních psychiatrických lůžek ve všeobecných nemocnicích je nedostatečná. Mimonemocniční – komunitní služby jsou stále spíše v počátečný fáze rozvoje. Postavení pacienta - klienta ve službách se sice proměňuje ve smyslu větší emancipace a respektu práv, ale v systému péče o duševně nemocné je možno stále identifikovat dosti institucionálních, paternalistických rysů. Stávající systém plánování, řízení a financování služeb aktivně nenapomáhá procesu změny. Některými svými rysy působí proti reformě, respektive naplňování koncepce oboru psychiatrie. Finanční toky podporují existenci psychiatrických léčeben v stávající podobě, jdou proti existenci psychiatrických oddělení ve všeobecných nemocnicích, nepodporují rozvoj alternativ institucionální péče. Proměně systému taktéž nenapomáhá roztříštěná zodpovědnost za tvorbu a řízení služeb. Z toho vyplývající nepropojenost a nekoordinovanost služeb jednak nezajišťuje potřebnou kontinuitu péče a může mít negativní efekt na smysluplné využití stávajících finančních a lidských zdrojů.


7. DISKUSE A SHRNUTÍ. Již realizované či právě probíhající výzkumné projekty (Pfeifer a kol., Dragomirecká, Onyett, Falloon a Fadden) nabízejí dílčí výsledky, závěry i konkrétní nástroje (Using Quality Improvement Toools), jichž je možné s výhodou využít pro přípravu modelu monitorování, hodnocení a poskytování komunitní péče. S procesem transformace péče o duševně nemocné, rozvoje komunitních programů

pro

duševně nemocné, se objevují otázky, které nebyly dříve vnímány jako tolik aktuální. Ke strategii realizace koncepce je zapotřebí mít plán implementace, k němu je zapotřebí mít dostatek informací o stávajícím stavu. Dlouho chyběly komplexnější údaje o financování služeb. Od roku 1990 vznikají nová - komunitní - zařízení. Tento typ péče se z fáze pilotních projektů dostává do fáze celoplošného zavádění. Výsledky výzkumu i dosavadní klinické zkušenosti podporují prioritní poskytování komunitní formy péče o duševně nemocné (WHO, Breakey, Škoda a kol., Pfeiffer a kol.), s tím, že je nezbytné průběžné ověřování účinnosti, monitorování a hodnocení poskytovaných služeb, postupná standardizace činnosti a odpovídající rozvoj výzkumné činnosti v této oblasti. Je důležité mít informace, pro jakou klientelu tato zařízení slouží, jak tato klientela vidí tyto služby a jaký efekt tyto služby přinášejí . Při zavedení jakékoliv služby je nebezpečí, že tato služba upadne do stereotypu, ztratí schopnost rozvoje. Je proto důležité mít nástroje, které pokud možno novým, respektive nezaujatým způsobem sledují a popisují prostor služeb a to, co se v nich odehrává. Vědomi si výše uvedeného jsme se v našem projektu pokusili zmapovat a nabídnout systém hodnocení kvality péče o duševně nemocné. Šlo o snahu o pohled z mnoha úhlů. Z pohledu klienta, z pohledu profesních týmů i z pohledu celého systému, národní politiky. Výstupy je nutno rozdělit na dvě části. Na vlastní poznatky o stavu věcí a na nástroje, které by měly v budoucnu napomáhat kontinuálnímu systému monitorování, hodnocení zaváděné komunitní péče. A. Analýza stavu Analýza složení klientely námi sledovaných komunitních zařízení (při použití námi adaptované baterie metod hodnotících

úspěšnost péče) potvrzuje, že tato zařízení nepředstavují alternativu

běžné ambulantní péče, ale mezičlánek mezi lůžkovou a ambulantní péčí, resp. alternativu dlouhodobých pobytů v lůžkových zařízeních. Typický klient námi sledovaných komunitních služeb

je nemocen více než 14 let, má

diagnózu psychotického onemocnění, je mu mezi 30-50 lety, byl šestkrát hospitalizován a v léčebně strávil více než rok (do námi sledovaných zařízení jsme nezařadili místa péče o specifické cílové skupiny, např. mladé lidi). Má středně závažné příznaky nemoci a středně velké problémy v sociálním nebo pracovním působení, jako jsou např. omezené kontakty s lidmi a konfliktní vztahy. Významně se v těchto charakteristikách odlišuje od osob v péči psychiatrických ambulancí a popisem se blíží spíše dlouhodobě hospitalizovanému pacientovi.

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 100 – Přestože se nemocní, které se podařilo vyšetřit po roce sledování, nelišili od vstupního souboru, a nepředstavovali tedy případy s lehčím průběhem onemocnění, došlo v mnoha klinických, psychologických a sociálních ukazatelích k významnému zlepšení. Po roce péče došlo k mírnému snížení symptomů a významnému zlepšení psychosociálního fungování. U více než 70 % osob v komunitní péči bylo jejich terapeuty hodnoceno alespoň „mírné zlepšení“, u čtvrtiny „výrazné zlepšení“. V počtu identifikovaných potřeb u obou souborů nebyl zaznamenán po roce významný nárůst ani snížení. V žádné ze sledovaných oblastí sociálního života nedošlo po roce k významnému zhoršení a v jedné oblasti došlo ke statisticky významnému zlepšení, a to v oblasti sebeovládání, tj. korekce problematického chování. Významnou změnu jsme zaznamenali v míře spokojenosti se službami, kde se nárůst spokojenosti objevil v doméně dostupnost zařízení a fyzické prostředí. S pomocí analýzy jdoucí napříč léčebenskou péčí a komunitními službami jsme identifikovali tři logiky, které organizují práci profesionálů s psychiatrickými pacienty. Logiku asistované aktivity, logiku ne/asistované samostatnosti a logiku asistovaného propojení. Podrobně se věnujeme tomu, jaký je v těchto jednotlivých logikách úděl profesionála, jaká je povaha jeho intervencí a jaké jsou jejich následné efekty. Neproblematizovaná snaha profesionálů o efektivitu, o dosažení předem stanoveného cíle v sobě skrývá riziko vytváření nezamýšlených a nereflektovaných vedlejších efektů. Klíčovým úkolem profesionála v psychiatrické péči je problematizovat svoji „metodu“; reflektovat své působení a reflektovat výsledky svých akcí v co možná nejširším poli. To znamená nechat reflektovat i okolní svět, být otevřeně pozorný k mnohosti efektů profesionálních akcí a všem možným zpětným vazbám, které se v různých situacích objevují. Péče bez reflexe totiž může ústit do praxe utažené diktátem norem a směřující k jednoduchému začleňování klientů místo vzájemného sžívání se různých světů. Empirické zkoumání praxe denního centra ukázalo, že vztah klient - profesionál není výhradně mezilidskou situací, v níž by byl profesionál buď kontrolujícím, anebo naopak pasivním aktérem. Ve hře jsou i ne-lidské prvky, které se terapeutického vztahu přímo účastní a spoluvytvářejí ho. Záleží na tom, jak se daří profesionálům delegovat roli organizátora na další prvky, které budou dále samy komunikovat s klientem. (V analýze jsme to demonstrovali na příkladu hraní společenské hry.) Profesionál by s nimi měl vědomě počítat a využívat je při podpoře klientovy samostatnosti. Analýza dění v komunitních službách i ústavní péči přináší nesamozřejmý pohled na vztah psychiatrické péče a duševní nemoci. Působení péče vždy obnáší manipulaci s tím, co to je nemoc, jaké má hranice a jak se vztahuje k normalitě. Rozdíly jsou v tom, jak to která péče uskutečňuje a jak to prakticky reflektuje. Některé způsoby vydělování nemoci z normality vedou totiž k „objektivně existujícímu“ výsledku, k nemoci tak, jak je „o sobě“, na první pohled, (jakoby) bez působení péče. A jiné způsoby péče oproti tomu utvářejí nemoc tak, že ji svými intervencemi cíleně propojují s normalitou. Nesnaží se nemoc pouze ovlivnit (třeba snížit symptomy), snaží se ji v dané chvíli aktivně „vymezovat“. Zacházejí s ní jako s nehotovým jsoucnem, jako se jsoucnem, které je otevřené, je ve vztazích. Snaží se jí dát smysl. Snaží se ji propojit s jinou situací, kdy nemoc zrovna vypadala jinak, nebo se situací, kde se s faktem nemoci vůbec nehraje.

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 101 – Týmová práce, včetně jednání s dalšími odborníky, je typická pro všechny skupiny v délce cca 4 až 7 hodin. Čas strávený dopravou je nejvýraznější u sociálních pracovníků v případovém vedení (7 hodin), dále pak u sociálních pracovníků v přechodném zaměstnávání. Vedení týmu je jeho členy pokládáno za demokratické. Nějaký smysl týmové identity existuje. Převážná část respondentů považuje komunikaci někdy za jasnou, jindy za zastřenou. Důvěra je smíšena s nedůvěrou. Převažuje volnost pro otevření se a sebevyjádření. uznány, ale nedostatečně se řeší.

Konflikty jsou někdy

Práce většinou není pojímána jako dezorientují a

stísňující.

Úroveň osobní podpory je považována za dostačující. Týmy jsou koordinované se sdíleným řízením. Je jasné, kdo se ke komu vztahuje. Nejsou problémy s vymezením rolí vedoucím týmu. Případné problémy s vedením a koordinací jsou dány komunikací. Funguje obecně přijatelné vedení s nevelkými konflikty či zmatky. Existují různé druhy schůzí: od schůzí zařízení, přes schůzi týmů až po schůze profesní. Frekvence schůze je dána potřebou té které organizační jednotky. Schůze slouží pro probírání témat: chod zařízení, strategie; jsou i specificky tematicky zaměřené schůze, schůze slouží ke zpětné vazbě, poskytnutí podpory, probírání případů. Aranžmá schůzí je považováno za vyhovující. Počet schůzí vyhovuje. Nedostatky schůzí: struktura, málo koncepčních a případových schůzí. Schůze jsou produktivní a časově přiměřené. Vyhovují svému účelu. Náměty na zlepšení schůze: určení koordinátora, direktivnější vedení, dbání na zápisy, větší diskuse. Mezi cíle a úkoly zařízení patří: zabezpečování potřeb duševně nemocných, rehabilitace tohoto typu klientů; resocializace klienta; podporování rozvoje klienta; funkce komunitního zařízení jako alternativy klasické psychiatrie, snižování stigmatizace. Týmy soudí, že jsou úspěšné v užití různých dovedností svých členů. Případy jsou rozdělovány na základě profesních schopností, podle rozhodnutí klienta podle kapacity či podle postupu rozdělování klientů závazného v zařízení. Pro většinu komunitních týmů mají vztahy se spolupracující organizacemi střední význam. Z této odpovědi lze usoudit, že pro každé

komunitní zařízení či tým má význam spolupracující

organizace. Z dalších odpovědí vyplývá, že má význam i tehdy, kdy kvalita vztahů není na vysoké úrovni. Je zajímavé, že jako poměrně významné a kvalitní hodnotily týmy vztahy s odděleními pro dlouhodobé hospitalizace a psychiatrické ambulance, odbor sociálních služeb. Jako kvalitní hodnotí týmy také vztahy s domácí péčí a dobrovolnickými organizacemi i skupinami uživatelů (kde je poměrně vysoce hodnocen také význam vztahů) i se skupinami pečovatelů. Ve skupině problémů v komunikaci se podle našeho názoru objevují klasické překážky, které jsou typické i pro jiné než neziskové organizace. Těmito problémy jsou: nedostatek času, prostoru a personálu na obou stranách, stručnost a neúplnost informací, neznalost podstatných informací, nekoordinovaný a jednostranný postup, paternalistický přístup, malý zájem některých spolupracujících profesí, nesplnitelná nebo odlišná očekávání, finanční závislost, přetíženost pracovníků, doprava.

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 102 – Pracovníci týmů jsou ponejvíce dostupní pro klienty v běžné pracovní době v prostoru zařízení týmu, méně mimo pracovní dobu a mimo prostor zařízení. Pracovníci podporují obhajobu uživatelských práv a mají snahu zapojovat uživatele do některých rozhodovacích procesů. Diagnóza není rozhodující v plánování léčby, do určité míry však ovlivňuje přístup služby a jejich nabídku. Týmy se povětšinou nezaměřují na závislosti, ani na tzv. duální diagnózy. Rehabilitace je dlouhodobá a kontinuální, diferencuje se mezi různými fázemi pokroku, pasivní uživatelé se aktivně kontaktují. Existuje zaměření na týmovou práci. Praktická pomoc uživatelům je ústřednější než psychoterapie.

Pracovníci týmů většinou

neintervenují v oblasti užívání léků. Aktivně je využívána spolupráce s rodinami uživatelů. Jsou podporovány pracovní a předpracovní činnosti. Je poskytována pomoc při získávání bydlení a ve finanční oblasti. Týmy pokládají koordinaci služeb za vhodnou, kladou důraz na řešení neshod mezi zařízeními. Spolupráce s akutními lůžkovými odděleními je však nevýrazná. Práce s uživateli je pro pracovníky zajímavá a smysluplná. V týmech je příznivá pracovní atmosféra. Organizace práce je strukturovaná, probíhá na týmovém základě. Vztahy k nadřízeným jsou však nejednoznačné. Pracovníci komunitních služeb jsou v přímém kontaktu s klienty zhruba třetinu až polovinu své pracovní doby. Manuální práce bez účasti klientů je charakteristická pro pracovní. terapeuty a vedoucí v chráněných dílnách (v průměrné týdenní délce 8, resp. 11 hodin) Administrativou jsou nejvíce zatíženi sociální pracovníci v sociálních centrech, chráněném bydlení a v léčebně (11 až 12 hodin) Pouze orientačním porovnáním s nereprezentativním vzorkem pracovníků z psychiatrické léčebny lze usoudit, že sociální pracovníci v komunitních službách se v rozložení aktivit jen nepříliš odchylují od kolegů v léčebně (orientačně: delším kontaktem s klienty, menší administrativou a kratší dobou strávenou externím jednáním). Celkový podíl psychiatrické péče na celkových nákladech zdravotní péče se pohybuje podle našich odhadů kolem 3,6%. Tímto podílem nedosahujeme stavu, jaký je ve většině evropských zemí, kde se tento podíl pohybuje nad 5%. Zajímavá je struktura nákladů psychiatrické péče. Majoritní část představují náklady psychiatrických léčeben (asi 1,8 mld. ve VZP), náklady na psychiatrická oddělení nemocnic však představují jen asi 0,333 mld. Kč ve VZP.Co se týče resocializačních služeb, podařilo se nám určit podíl dotací u nestátních neziskových organizací (NNO) poskytujících služby psychiatrickým pacientům u hlavního poskytovatele dotací – Ministerstva práce a sociálních věcí. Podíl těchto dotací byl v roce 2001 0,042 mld. Kč na celkových 0,826 mld. Kč, jež byly celkem přiděleny všem NNO poskytujícím sociální služby;

představuje to 5,08%. Celkové neinvestiční

náklady NNO poskytujících resocializační služby psychiatrickým klientům představovaly 87,8 mil. Kč.

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 103 – Koncepce oboru psychiatrie obsahuje velkou část principů, kterými je definována moderní péče o osoby s duševním onemocněním. Proces deinstitucionalizace je v koncepci sice naznačen, zůstává však napůl cesty. Stávajícím psychiatrickým léčebnám je i do budoucna ponechána role zařízení následné péče. V politice WHO je i tato funkce plně nahrazena jinými typy zařízení více zapojenými do komunity, i když mají třeba charakter intenzivní rezidenční péče s 24hodinouvou službou. Význam primární péče v léčbě osob s duševním onemocněním,

význam zapojování

pacientů a jejich rodinných příslušníků do plánování, řízení a kontroly systému péče je sice v Koncepci oboru psychiatrie zmiňován, není mu však věnována taková pozornost a význam jako v konceptech WHO. Stávající stav péče se oproti žádanému stavu odlišuje převážně rozložením služeb a zdrojů. Dominantní část kapacit je stále vázána v psychiatrických léčebnách. V nich je poskytována nejen následná péče, ale i značná část péče akutní. Kapacita akutních psychiatrických lůžek ve všeobecných nemocnicích je nedostatečná. Mimonemocniční – komunitní - služby jsou stále spíše v počáteční fázi rozvoje. Postavení pacienta - klienta ve službách se sice proměňuje ve smyslu větší emancipace a respektu k jeho právům, ale v systému péče o duševně nemocné je možno stále identifikovat dosti institucionálních, paternalistických rysů. Stávající systém plánování, řízení a financování služeb aktivně nenapomáhá procesu změny. Některými svými rysy působí proti reformě, respektive naplňování koncepce oboru

psychiatrie.

Finanční toky podporují existenci psychiatrických léčeben v stávající podobě, jdou proti existenci psychiatrických oddělení ve všeobecných nemocnicích, nepodporují rozvoj alternativ institucionální péče. Proměně systému taktéž nenapomáhá roztříštěná zodpovědnost za tvorbu a řízení služeb. Z toho vyplývající nepropojenost a nekoordinovanost služeb jednak nezajišťuje potřebnou kontinuitu péče, jednak může mít negativní efekt, pokud jde o smysluplné využití stávajících finančních a lidských zdrojů. B. Využitelnost, použitelnost nástrojů Ukázalo se, že při monitorování péče lze uplatnit kvalitativní terénní výzkum. Výhodou kvalitativních metod je, že věnují pozornost tomu, co bývá na okraji sledování a hodnocení kvality péče. Přinášejí do centra pozornosti zapomenuté a ve výsledku neviditelné zkušenosti z každodenních událostí: nejistotu aktérů, nesamozřejmost situací, situovanost rozhodování a nesnadnost vztahů mezi různými logikami a zúčastněnými aktéry. Způsoby monitorování: terénní pozorování, rozhovory s profesionály a uživateli péče. Je možné analyzovat i materiály vzniklé v praxi – např. dokumentaci, zápisy z porad, publikované výpovědi uživatelů či profesionálů apod. Ukázalo se, že dotazníky nejsou časově nebo organizačně náročné a většina klientů je schopna je s případnou pomocí nebo podporou tazatele vyplnit. Vhodné jsou zejména k přípravě

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 104 – terapeutického plánu (CANSAS, SIS a DSP), k zachycení efektu terapie (Formulář celkového hodnocení a SIS) a k hodnocení účinnosti, plánování a zkvalitňování služeb (DSP, CANSAS). Vytvořený systém hodnocení je východiskem k další práci,na jejímž konci bude hodnocení ziskávat normativní podobu (napřiklad akreditační systém). Baterie dotazníkových metod představujících komplexní kritéria pro hodnocení práce týmu. Všechny adaptované a následně testované nástroje se ukázaly pro další práci komunitních týmů užitečné. Některé nástroje je třeba ještě dále upravovat pro české podmínky; jde o Profil služby (Service profile) nebo Komunitní vztahy (Community Links). Ukázalo se, že i přes snahu o adaptaci jsou to hodnotící instrumenty, jejichž obsah v některých položkách neodpovídá českým reáliím. Rozhovory i dotazníky bude potřeba i dále testovat, tak, aby odpovídaly co nejvíce českým podmínkám a byly komunitním týmům srozumitelné. Testování adaptovaných nástrojů prokázalo, že pokud byla tato dílčí šetření v jednotlivých komunitních zařízeních představena jako iniciální, mající pomoci vypracovat podobu nástrojů do optimální podoby, nelze spoléhat na reliabilitu dosažených výsledků. U některých týmů se mohla projevit záměrná stylizace. Některé otázky u strukturovaných rozhovorů nabízejí „správnou“ odpověď, tu pak týmy v některých případech volily. Používání těchto sebehodnotících nástrojů je však důležitou součástí hodnocení zaměření týmů, zjištění, kde se právě tým nachází, s čím potřebuje pracovat nebo co je v práci třeba změnit. Některé použité nástroje mohou sloužit pro poskytnutí zpětné vazby vedení organizace. Z vyhodnocených formulářů se mohou manažeři organizací dozvědět, na co klást větší důraz, co pracovníci zařízení potřebují pro to, aby mohli dobře vykonávat svou práci. Některé tyto nástroje mohou být dále využívány např. pro porovnání sebehodnocení komunitních a nekomunitních psychiatrických služeb (např. Týmová práce, EFQM, Filozofie týmu). Východiskem k zajištění realibility dotazníkového šetření týmů je nezbytné zaškolení zájemců.


8. ZÁVĚRY A DOPORUČENÍ Péče o duševně nemocné procházela v historii od fáze prostého vytěsnění nemocných na okraj společnosti přes jejich umisťování do azylů poskytujících spíše ochranu okolí než nemocným až po budování specializovaných, již medicinsky orientovaných ústavů – léčeben, zřizovaných převážně obcí podle daných pravidel (19.- 20. století). V západní Evropě, v USA, Kanadě, Austrálii, na Novém Zélandě a v Izraeli jsou komunitní zařízení a postupy běžnou součástí systému, v České republice nebyl dosud proces proměny péče o duševně nemocné završen. V některých regionech, spíše díky nadšení místních odborníků, již pracují či začínají pracovat komunitní týmy, v jiných je stále péče fragmentovaná. Neexistuje systémové financování péče, jež by strukturou výdajů navazovalo na Koncepci oboru psychiatrie a bralo zřetel na komunitní služby. Neexistuje ucelený, provázaný systém vzdělávání pracovníků péče o duševně nemocné. Záměry Koncepce oboru psychiatrie do značné míry odpovídají světovým trendům. Není však vypracována koncepce přechodu na nový systém, věcně ani finančně. Úzce s tím souvisí otázka transformace psychiatrických léčeben, jež zčásti z nezbytí (PL často plní i roli jakési sociální pomoci útulků), zčásti z konzervativnosti zústávají stále hlavními nositeli péče. Zcela nesystémově přetrvává také fixace na zařízení /budovy/ než na funkce péče /týmy/; do hry se tak dostávají i momenty nesouvisící s poskytováním péče.. Propojenost péče jako systému není úplně vyjádřena ani na úrovni zřizovatelské, ani na úrovni finanční. Nejsou dány nástroje kontroly kvality péče a dodržování lidských práv, a to jak vnitřní (resort zdravotnictví), tak vnější ze strany veřejnosti, pacientů, rodinných příslušníků. Je zřejmé, že systém péče a jejího financování je úzce spjat s dosaženou ekonomickou situací státu a i s uspořádáním organizační, respektive regionální struktury státem garantovaných služeb (nejen sociálně zdravotních služeb). Ekonomické údaje o psychiatrické péči se téměř neshromažďují, určitou výjimkou jsou statistiky VZP. VZP však financuje sice převahu zdravotní péče, nikoliv však péči veškerou. Údaje týkající se celku zdravotní psychiatrické péče lze tedy pouze dovodit. Celkový podíl psychiatrické péče na celkových nákladech zdravotní péče se pohybuje podle našich odhadů kolem 3,6%. Tímto podílem nedosahujeme stavu, jaký je ve většině evropských zemí, kde se tento podíl pohybuje nad 5%. Zajímavá je struktura nákladů psychiatrické péče. Majoritní část představují náklady psychiatrických léčeben (asi 1,8 mld. ve VZP), náklady na psychiatrická oddělení nemocnic však představují jen asi 0,333 mld. Kč ve VZP. Stávající způsob financování nenapomáhá transformaci, ale fixuje stávající stav Pro komunitní zařízení je typická týmová práce. Vedení je demokratické. Služby jsou dostupné v pracovní době. Ústředním tématem činnosti je praktická pomoc klientům.

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 106 – Pracovníci služeb jsou přímém kontaktu s klienty 1/3 až 1/2 pracovní doby. Analýza složení klientely námi sledovaných komunitních zařízení (při použití námi adaptované baterie metod hodnotících

úspěšnost péče) potvrzuje, že tato zařízení nepředstavují alternativu

běžné ambulantní péče, ale mezičlánek mezi lůžkovou a ambulantní péčí, resp. alternativu dlouhodobých pobytů v lůžkových zařízeních. U více než 70 % sledovaných klientů komunitních zařízení bylo pozorováno alespoň „mírné zlepšení“, u čtvrtiny „výrazné zlepšení“. V oblasti sebeovládání, tj. korekce problematického chování došlo ke statisticky výraznějšímu positivnímu posunu. Významnou změnu jsme zaznamenali v míře spokojenosti se službami, kde se nárůst spokojenosti objevil v doméně dostupnost zařízení a fyzické prostředí. Významnou částí celého projektu bylo hodnocení úspěšnosti psychiatrické péče dotazníkového šetření

klientů

pomocí

komunitních zařízení a pacientů psychiatrických ambulancí jako

srovnávací skupiny. Jedním z dílčích cílů této části bylo vytvoření baterie dotazníkových metod pro hodnocení kvality a úspěšnosti péče. Na základě studia literatury a vzhledem k náročnosti adaptačního procesu byly vybrány tyto nástroje: Formulář celkového hodnocení – vstupní a výstupní verze, Camberwellský formulář pro hodnocení potřeb – krátká verze (CANSAS),

Dotazník sociální

integrace (SIS) a Dotazník spokojenosti s péčí (DSP). Na základě šetření, získaných dat a jejich analýzy se ukázalo, že námi vybrané nástroje je možné využít jak v komunitních, tak i v nekomunitních typech zařízení. Vhodné jsou zejména k přípravě terapeutického plánu (CANSAS, SIS a

DSP), k zachycení efektu terapie (Formulář

celkového hodnocení a SIS) a k hodnocení účinnosti, plánování a zkvalitňování služeb (DSP, CANSAS). Kvalitativní terénní šetření se orientovalo na každodenní události v praxi péče. Z takto pojatého výzkumu vyplynulo několik závěrů pro monitorování a hodnocení komunitních služeb: Je potřeba hodnotit materiálně-sociální uspořádání péče a jeho vliv na propojení uživatele s komunitou a s normalitou. Standardy a kritéria kvalitních komunitních služeb péče by měly obsahovat i ukazatele „reflexivní“ praxe. Při monitorování péče lze uplatnit kvalitativní terénní výzkum. Výhodou kvalitativních metod je, že věnují pozornost tomu, co bývá na okraji sledování a hodnocení kvality péče. Přinášejí do centra pozornosti zapomenuté a ve výsledku neviditelné zkušenosti z každodenních událostí: nejistotu aktérů, nesamozřejmost situací, situovanost rozhodování a nesnadnost vztahů mezi různými logikami a zúčastněnými aktéry. Vyvinuté metody

budou dále využívány a zdokonalovány, a to zpočátku

především

komunitními zařízeními, se kterými jsme v rámci projektu spolupracovali (Fokus Praha, Eset Praha, Fokus Mladá Boleslav, Zahrada Jeseník, Práh Brno). Plánováno je vytvoření standardní baterie metod, do které by měly být námi vyvinuté metody zařazeny (Metody hodnocení účinnosti služeb, Fokus)

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 107 – Z těchto šetření a výsledků bude získána zpětná vazba pro další ověření jejich funkčnosti pro hodnocení kvality a úspěšnosti péče. V plánu je série článků, které by měly

přispět k rozšíření

povědomí o vzniklých metodách mezi odbornou veřejností. Domníváme se, že předkládaný

projekt je přínosem pro oblast aplikovaného výzkumu

v oblasti komunitní péče o duševně nemocné. Vypracovaný model napomůže k usnadnění zavádění komunitní péče o duševně nemocné do soustavy zdravotní a sociální péče, a tím i k jejímu celkovému zkvalitnění. Projekt pojmenovává výchozí podmínky pro následnou standardizaci činností v této oblasti a vypracoval metodiku monitorování a hodnocení služeb.


9. PREZENTACE VÝSLEDKŮ 9.1. Články Struk P, Pfeiffer J. Sledování a hodnocení komunitní péče o duševní zdraví. Zdravotnictví v České republice, 2003, 1-2, 6, s.1-4. Paleček, J. / Kocman, D. (2004a): Asistovaná aktivita, asistovaná samostatnost, asistované propojení – o povaze práce psychiatrických profesionálů. (Bude nabídnuto k publikaci) Paleček, J. / Kocman, D. (2004b): Praxe asistované samostatnosti: lidé a věci v rehabilitaci psychiatrických pacientů (Bude nabídnuto k publikaci) Paleček, J. (2004): Opakujte po mně: „duševní nemoc“. Říkáte to stejně?“ [Diplomová práce], Praha: FSV UK (Bude nabídnuto k publikaci)

9.2. Diplomová práce Hynek Kalvoda (2002): Standardizace hodnotícího nástroje CANSAS (Camberwell Assessment of Needs Short Appraisal Schedule) pro české podmínky (na chráněných bydleních pro duševně nemocné). Diplomová práce na FF UK.

9.3. Přednášky/postery s publikovaným souhrnem Selepova, P., Dragomirecka, E., Probstova, V.: Satisfaction with care and needs assessment of psychiatric patients in community and non-community mental heath care facilities. In Book of Abstracts: Theory, Evidence and Psychiatric Epidemiology. 9-11. July 2003, Paris, France. World Psychiatric Association, MGEN 2003. Paleček J.: Asistovaná aktivita, asistovaná nezávislost – 2 druhy péče. Výstup z etnografického výzkumu psychiatrické péče. Konference sekce sociální psychiatrie ČPS ČLS JEP, Liberec 79.11.2003. Paleček, J., Kocman, D.: příspěvek přednesený na 6. konferenci Biografické sociologie, Borek u Suchomast (květen 2003) – (prezentace byla zpracována do článku č.2 z textu / Příloha II) Paleček J.: referát na magisterském semináři FSV UK, prosinec 2003 (prezentace byla zpracována do článku č.3 z textu / Příloha II)

9.4. Přednášky/postery bez publikovaného souhrnu Dragomirecká E.: Hodnocení úspěšnosti péče – vztah objektivního a subjektivního posouzení. Konference sekce sociální psychiatrie ČPS ČLS JEP, Liberec 7-9.11.2003. Dragomirecká E.: Kvalita života a duševní zdraví. Hledání souvislostí a jak je lze využít pro zlepšení péče o duševně nemocné. Kurz Školy veřejného zdravotnictví. IPVZ Praha 4.12.2003. Paleček J.: Asistovaná aktivita, asistovaná nezávislost – 2 druhy péče. Výstup z etnografického výzkumu psychiatrické péče. Konference sekce sociální psychiatrie ČPS ČLS JEP, Liberec 79.11.2003. Šelepová, P.: Dotazník spokojenosti s péčí jako nástroj hodnocení kvality služeb. Konference sekce sociální psychiatrie ČPS ČLS JEP, Liberec 7-9.11.2003. Pěč, O.: Týdenní snímky jako nástroje sledování časové efektivity u jednotlivých profesí. Konference sekce sociální psychiatrie ČPS ČLS JEP, Liberec 7-9.11.2003. Paleček, J.: Příspěvek přednesený na kurzu ‚Komplexní terapie psychóz‘, Praha únor 2002

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 109 – Kocman, D.: Referát na semináři Klubu studentů Centra teoretických studií, UK/AVČR, listopad 2002 Paleček, J., Kocman, D., příspěvek přednesený na konferenci k projektu Model sledování, hodnocení a zkvalitňování komunitní péče o duševně nemocné, Centrum pro rozvoj péče o duševně nemocné, Praha, červen 2003

9.5. Jiné výstupy Archiv terénních poznámek z ¾ ročního pobytu v komunitním centru pro duševně nemocné (Jan Paleček); z půlročního pobytu v psychiatrické léčebně (David Kocman), a z půlročního pobytu v denním centru (David Kocman) – archiv je vhodný jako datový zdroj pro sekundární analýzu


10. VÝBĚR Z LITERATURY POUŽITÉ PŘI ŘEŠENÍ PROJEKTU Anthony, W.A. (1993): Recovery from mental illness. The guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosocial Rehabilitation journal, roč.16, č.4, s.11-23. Anthony, W.A. / Cohen M.R. / Farkas, M.D. (1990): Psychiatric rehabilitation. Boston: Boston University, Center for Psychiatric Reahabilitation. Anthony, W.A. / Farkas, M.D. (1989). Psychiatric rehabilitation Programs – Putting Theory in Practice. Baltimore, London: The John Hopkins University Press Bělohradský, V. (1997): Mezi světy a mezisvěty. Filosofické dialogy. Praha: Votobia Breakey, W.R. (1996): Integrated Mental Health Services. Oxford University Press, New York. Busschbach van J, Wiersma D. Does rehabilitation meet the needs of care and improve the quality of life of patients with schizophrenia or other chronic mental disorders? Community Mental Health Journal. 2002, 38, 1, s. 61-70. Callahan, D. (1994): Etika a reforma zdravotní péče. Časopis lékařů českých, 133, 1994,č.24, s.772 774. Celkové veřejné výdaje na zdravotnictví v roce 2001 vyjádřené s využitím údajů Státního závěrečného účtu, Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky č. 65, Praha 2002 Celkové výdaje na zdravotnictví v roce 2001, Aktuální informace ÚZIS ČR č. 39, Praha 2002 Čermák, I., Štěpaníková, I. (1997): Validita v kvalitativním psychologickém výzkumu, Československá psychologie, 1997, r.LXI, č.6, s.503 - 512. Dean, Ch., Freeman, H. (1993): Community Mental Health Care. Gaskel, London. Deegan, P.E. (1992). The independent living movement and people with psychiatric disabilities: Taking back kontrol over our own lives. Psychosocial Rehabilitation Journal, 15, 3, 3-19. Dočkálková,J., Horňák, P.: Specializovaná péče v ambulantních ZZ. Vyhodnocení sledovaných údajů v odbornosti 305 – psychiatrie, Zpravodaj VZP ČR 3/2002, str. 25-26 Donaldson, C., Gerard K. (1994): Economics of Health Care Financing - The Visible Hand. Macmillan, London. Dragomirecká, E. (2000): Kvalita života jako hodnotící kriterium léčby u vybraných duševních onemocnění. Závěrečná zpráva projektu IGA MZ ČR č.IZ/4012-3, Praha. Eco, U. (2000): Mysl a smysl. Praha: Moraviapress Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J. The Global Assessment Scale. Arch Gen Psychiatry, 33, 1976, s. 766-771. Essock, S.M. (1999): State-of-the Art Challenges for Mental Health Services, J.Mental Health Policy Econ. 2, 9-12. Falloon, I.R.H., Fadden, G.(1995): Integrated Mental Health Care. Cambridge University Press, Cambridge. Faloon, I.R.H. / Faddea, G. (1993): Integrated Mental Health Care. A comprehensive community– based approach. Cambridge: Cambridge University Press.

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 111 – Folland, S., Goodman, A.C., Stano, M. (1993): The Economics of Helath and Health Care. Macmillan, New York. Foster, S.(1997): The A - Z og Community Mental Health Practice. Stanley Thornes (Publishers) LTD., London. Foucault, M. (1993): Dějiny šílenství v době osvícenství. Hledání historických kořenů pojmu duševní nemoci. Praha: Lidové noviny Foucult, M. (1999): Psychologie duševní nemoci. Praha: Dauphin Gergen, K. J. (1990): The Saturated Self: Dilemmas of Identity in Contemporary Life. New Yourk: Basic Books (Citováno podle TSEËLON, E. (1992): Is the Presented Self Sincere? Goffman, Impression Management and the Postmodern Self. Theory, Culture and Society, 9, 115-128) Giddens, A. (1999): Sociologie, Argo, Praha. Goffman, E. (1999): Všichni hrajeme divadlo. Praha: Nakladatelství Studia Ypsilon Harrbers, H. / Mol, A. / Stollmeyer, A. (2002): Food Matters: Arguments for an ethnography of daily care. Theory, Culture, and Society, 19, 5/6, 207-226. Hendriks, R. (1997): On words and clocks. Temporal ordering in a ward for autistic youths. In: Hetherington, K. and Munro, R. (eds.): Ideas of Difference: Social Spaces and the Labour of Division. Oxford: Blackwell, 243-272 Hendriks, R. (1998): Egg Timers, Human Values, and the Care of Autistic Youths. Science, Technology and Human Values, 23, 4, 399-424. Holland, W.W. (1984): Evaluation of Health Care, Oxford University Press, Oxford. Holmes, A.M., Deb, P. (1998): Factors Influencing Informal Care-giving, J. Mental Health Policy Econ. 1, 77 -87. Chisholm, D., Stewart, A. (1998): Economics and Ethics in Mental Health Care: Traditions and Tradeoffs, J. Mental Health Policy Econ. 1, 55 - 62. Chromý, K. (1990): Duševní nemoc. Sociologický a sociálně psychologický pohled. Praha: Avicenum. Chválová,J.: Vybrané údaje o sociálních službách v České republice, Bulletin ČMKOS 02/2003 I. Latour, B. (2000): When things strike back: A possible contribution of "science studies" to the social sciences. The British Journal of Sociology, 51, 1, 107-23 (česky: Když věci vracejí úder: Co mohou sociálním vědám přinést „vědní studia“. Biograf, 2002, 29, 3-20) I. Leudar, I. / Thomas, P. (2000): Voices of Reason, Voices of Insanity. Studies of verbal hallucinations. London and Philadelphia: Routledge Janotová, D. (2001): Zásady přístupu k psychiatrickým pacientům, psychiatrické vyšetření, psychopatologický rozbor. In: RABOCH J. / ZVOLSKÝ P. / et al.: Psychiatrie. Praha: Galén, Karolinum, 63-71 Koncepce psychiatrické péče v ČR (návrh). Politika péče o duševní zdraví (1997). Česká a slovenská psychiatrie, supplementum 2, r. 93, červenec 1997, s.3 - 81. Kopřiva, K. (1997): Lidský vztah jako součást profese. Psychoterapeutické kapitoly pro sociální, pedagogické a zdravotnické profese. Praha: Portál.

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 112 – Latour, B. (1986): The powers of association. In: J. Law, editor: Power, action and belief: A new sociology of knowledge? London: Routledge and Kegan Paul, 264-80 Latour, B. (1999): Pandora's Hope. Essays on the Reality of Science Studies. Harvard University Press, Cambridge, Mass. Law, J. (2000): Political Philosophy and Disabled Specificities. Published by Science Studies, Lancaster, and the Department of Sociology, Lancaster University, at: http://www.comp.lancaster.ac.uk/sociology/soc026jl.html (accessed 30.4.2001) Law, J. / Mol, A. (1995): Notes on materiality and sociality. The Sociological Review, 43, 2, 274-94 Law, J. / Mol, A. (2003): Vtělené jednání, zjednávaná těla: příklad hypoglykémie. Biograf, 31, 5-25 Libiger, J. (2001): Schizofrenie. In: RABOCH J. / ZVOLSKÝ P. / et al.: Psychiatrie. Praha: Galén, Karolinum, 227-252 Lu, M. (1999): The Productivity of Mental Health Care: An Instrumental Variable Approach, J. Mental Health Policy Econ. 2, 59-71 (1999). Mannof, R.K.(1985): Social Marketing, Praeger, New York. Mason, J. et al. (1999): Incorporating Economic Analysis in Evidence-Based Guidelines for Mental Health: the Profile Approach, J. Mental Health Policy Econ. 2, 13-19 (1999). Matoušek, O. (2003): Rodina jako instituce a vztahová síť. Praha: SLON. Mays, N.,Pope, C. (1997): Qualitative Research in Health Care. BMJ Publishing Group, London. Mental Health Care Law: Ten Basic Principles (1996): Division of Mental Health and Prevention of Substance Abuse, World Health Organization, Geneva. Mezinárodní klasifikace nemocí, MKN - 10 (1992). WHO, ÚZIS, Praha. Miles, B.M., Huberman, A.M. (1994): Qualitative Data Analysis, SAGE Publications, Thousand Oaks, California. Mintz AR, Dobson KS, Romney DsM. Insight in schizophrenia: a meta-analysis. Schizophrenia Research, 2003, 61, s.75-88. Mol, A. (1998): Missing links, making links: the performance of some atheroscleroses. In: Berg, M. and Mol, A. (eds): Differences in Medicine: Unraveling Practices, Techniques and Bodies. Durham and London: Duke University Press, 145-165 Mol, A. / Berg. M. (1998): Differences in Medicine: An Introduction. In: BERG, M. and MOL, A. (eds): Differences in Medicine: Unraveling Practices, Techniques and Bodies. Durham and London: Duke University Press, 1-12 Moser, I. (2000): Against Normalisation: Subverting Norms of Ability and Disability. Science as Culture, 9, 201-240 Moser, I. / Law, J. (1999): Bad passages, good passages. In: Law, J. and Hassard (eds.) ActorNetwork Theory and After. Oxford: Blackwell Publishers. pp. 196-219. (česky: Přechody snadné, přechody nesnadné. O heterogenní ekonomii subjektivity. Biograf, 1998, 15-16, 5-28) Moser, I. / Law, J. (2001): 'Making Voices’: New Media Technologies, Disabilities, and Articulation. Published by the Centre for Science Studies and the Department of Sociology, Lancaster University at http://www.comp.lancs.ac.uk/sociology/soc060jl.html (version: rolltalk11c.doc; 17th January, 2001) National Mental Health Strategy (1995): National Mental Health Report, Canberra.

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 113 – Oliver J, Huxley P, Bridges K, Mohamad H. Quality of life and mental health services. London and New York 1997, Routledge. Oliver, J., Huxley, P., Bridges, K., Mohamed, H. (1996): Quality of Life and Mental Health Services, Routledge, London. Onyet, S. (1992): Case Management in Mental Health. Chapman Hall, London. Ovretveit, J., Mathias, P., Thompson, T. (1997): Interprofessional Working for Health and Social Care. Macmillan Press LTD., London. Parasuraman TV, Scott-Lennox JA, Rose RC: Development of a model of social integration. Quality of Life Research. Vol.9, No 3, 2000, s.338. Petříček, M. (1999): Globální šachy. In: Bělohradský, V. / Gogola jr. J. / Keller, J. / Petříček jr. M. / Přibáň, J.: Eseje o nedávné minulosti a blízké budopucnosti. Praha: G plus G, 149-160 Pfeiffer, J. a kolektiv (1996): Politika péče o duševní zdraví. Závěrečná zpráva. Interní grantová agentura MZ ČR. Grant č. 2439-2. Phelan, M., Slade, M., Thornicroft, G., Dunn, G., Holloway F. et al. (1995): The Camberwell Assessement of Need: the validity and reliability of an instrument to assess the needs of people with severe mental illness. British Journal of Psychiatry 167, s.589-595. Pols, J. (2002): Washing the Citizen: Washing, Cleanliness, and Citizenship in Mental Health Care. Manuscript, submitted to Culture, Medicine, and Psychiatry, 2002 Raboch J. / Zvolský P. et al. (2001): Psychiatrie. Praha: Galén, karolinum Raboch, J. / Pavlovský, P.(2001): Psychiatrie. Minimum pro praxi. Praha: Triton Rhodes, L. (1984): ‚This will clear your mind‘: The Use of Metaphors for Medication on Psychiatric Settings. Culture, Medicine, and Psychiatry, 8, 1, 49-70 Ricoeur, P. (1997): Teória interpretácie: Diskurz a prebytok významu. Bratislava: Archa Ridgway, P. / ZIPPLE, A.M. (1990): The paradigm shift in residential services: From the linear continuum to supported housing approaches. Psychological Rehabilitation Journal, roč.13, č.4, s.1113. Ročenka VZP ČR 2000, Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, Praha 2001 Ruggeri, M., Dall’Angola, R.(1993): The development and use of the Verona Expactations for Care Scale (VECS) and the Verona Service Satisfaction Scale (VSSS) for measuring expectations and satisfaction with community-based psychiatric services in patients, relatives and professionals. Psychol Med 23, s. 511-523. Saltman, R.B., Figueras, J. (1997): European Health Care Reform, WHO Regional Publications, European Series, No.72, Copenhagen. Scott-Lennox JA, Rose RC, Mansfield AJ, Kawata A, Parasuraman TV: Defining the social continuum of quality of life. Quality of Life Research. Vol.9, No 3, 2000, s.338. Scill, A. (1975): From madness to mental illness: medical men as moral entrepreneurs. Archives Europeenes de Sociologies, č.16, s.218-261. Scull, A. (1991): Psychiatry and the Social Control in the 19th and 20th Centuries. History and Psychiatry, roč.2, č.2, s.149-169.

VĚCNÁ ČÁST ZÁVĚREČNÉ ZPRÁVY O ŘEŠENÍ GRANTU NO/6656-3 - 114 – Śkoda, C. (1976): Psychiatrická nemocnost v praxi obvodního lékaře. Novinky v medicíně. Avicenum, Praha. Slade, M., Lotus, L, Phelan, M, Thornicroft, G, Wykes, T. (1999): CAN: The Camberwell Assessment of Need. A comprehensive needs assessment tool for people with severe mental illness © The Royal College of Psychiatrists, London, Gaskell. Strauss, A. (1987): Qualitative Analysis for Social Scientists, Cambridge University Press, New York. Strauss, A., Corbinová, J. (1999): Základy kvalitativního výzkumu, Nakladatelství Albert, Boskovice. Struhkamp, R.(2001): Living independence. An ideal and its multiple realisation in a rehabilitation centre. Paper for the doctoral workshop 'Science, Medicine and Society', Paris, May 18-19 2001. Session 'Autonomy, dependence'. In: Workshop on Science, Medicine and Society, interní sborník Syřisťová, E. (1974): Imaginární svět. Praha: Mladá fronta. Szasz, T. (1972): The Myth of Mental Illness. London: Routledge and Kegan, Paul. Škoda C, Baudiš P.: Populace dlouhodobě hospitalizovaná v psychiatrických zařízeních České republiky 1968, 1983 a 1993. Psychiatrické centrum Praha 1994 Škoda, C. a kolektiv. (1998): Kvantifikace důsledků transformace zdravotnictví na poskytování psychiatrické péče v ČR. Ekonomické aspekty. Psychiatrické centrum, Praha. Škoda, C., Baudiš, P. (1996): Duševní zdraví obyvatel ČR včera, dnes a zítra. Psychiatrické centrum, Praha. Škoda, C., Baudiš, P., Dostal, T., Dragomirecká, E., Johanovská, E., Papežová, H., Svatoňová, H., Taussigová, D. (1997): Mezinárodní studie schizofrenie koordinovaná Světovou zdravotnickou organizací ISOS. III. Použité vyšetřovací nástroje a komunikační postupy. Psychiatrie, 1, 3-4: s.92-95. Thornicroft, G. / Szmukler, G. (2003): Textbook of Community Psychiatry. Oxford: University Press Úlehla, I. (1996): Umění pomáhat. Praha: SLON. Using Quality Improvements Tools in a Health Care Setting (1992): Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Oakbrook Terrace, Illinois. Vacek, J. (2001): Velké psychiatrické případy. Praha: Paseka Vavrušková, M. (2001): Jak jsem se „potkala“ s duševní nemocí. Esprit, 5, 5, 2-3 Výroční zpráva VZP ČR za rok 2001, Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, Praha 2002 Welsch, W. (1993): Estetické myslenie. Bratislava: Archa Wenzel, R.P. et al. (1992): Assesing Quality Health Care. Williiams Wilkins, Baltimore. WHO Regional Office for Europe: The Development of Comprehensive Mental Health Services in Community. Copenhagen, document EURO 54141, 1973. Zdraví 21 - zdraví pro do 21. století (2000). Nadace Cindi, Erasmus, Praha. Žmolíková, J.: Vstup do EU a revizní lékařství, 3. Slovensko – Česká konference revizního lékařství, Bratislava, říjen 2003


11. SEZNAM PŘÍLOH -

Přílohy I

Tabulky k vyhodnocení dotazníků Příloha č. 1 Příloha č. 2 Příloha č. 3a Příloha č. 3b Příloha č. 4

-

Přílohy II

Články Přednášky/postery s publikovaným souhrnem Dotazníky a instrumenty použité při výzkumu





Z Á V Ě R E Č N Á Z P R Á V A. Model sledování, hodnocení a zkvalitnění komunitní péče o duševně nemocné

Recommend Documents