PEMBERIAN MINYAK ZAITUN UNTUK MENCEGAH DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ANGGREK 2 DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
DISUSUN OLEH :
YUSUF AL BASHIR P.12 122
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2015
i
PEMBERIAN MINYAK ZAITUN UNTUK MENCEGAH DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ANGGREK 2 DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
KARYA TULIS ILMIAH Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma III Keperawatan
DISUSUN OLEH :
YUSUF AL BASHIR P.12122
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2015
i
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama : YUSUF AL BASHIR NIM : P 12 122 Program Studi : D III Keperawatan Judul Karya Tulis Ilmiah : PEMBERIAN MINYAK ZAITUN UNTUK MENCEGAH DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ANGGREK 2 DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis ini benarbenar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri. Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut sesuai dengan ketentuan aturan yang berlaku.
Surakarta, Mei 2015 Yang membuat pernyataan
Materai 6.000
YUSUF AL BASHIR NIM. P 12 122
ii
LEMBAR PERSETUJUAN Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh: Nama
: Yusuf Al Bashir
NIM
: P12122
Program Studi
: D III Keperawatan
Judul
: PEMBERIAN MINYAK ZAITUN UNTUK MENCEGAH DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ANGGREK 2 DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
Telah disetujui untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah Prodi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Ditetapkan di
: Surakarta
Hari/Tanggal
: Kamis, 21 Mei 2015
Pembimbing : bc Yeti Nurhayati, M.Kes NIK. 201378115
iii
(
)
HALAMAN PENGESAHAN
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh: Nama : YUSUF AL BASHIR NIM : P 12 122 Program Studi : D III Keperawatan Judul : PEMBERIAN MINYAK ZAITUN UNTUK MENCEGAH DEKUBITUS PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG ANGGREK 2 DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah prodi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta Ditetapkan di : Surakarta Hari/Tanggal: Sabtu, 27 Juni 2015
DEWAN PENGUJI
Pembimbing : bc Yeti Nurhayati, M.Kes. NIK. 201378115
(
)
Penguji I
:Ns.Anissa Cindy N.A, M.Kep NIK. 201188087
(
)
Penguji II
:Ns.Alfyana Nadya R, M.Kep NIK. 201086057
(
)
Mengetahui, Ketua Program Studi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Atiek Murharyati, S.Kep. Ns., M.Kep. NIK.200680021
iv
KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Penelitian dengan judul ’’Pemberian Minyak Zaitun untuk Mencegah Dekubitus pada Asuhan Keperawatan Ny. S dengan Diagnosa Stroke Non Hemoragik di Ruang Anggrek 2 Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.” Dalam penyusunan Penelitian ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada yang terhormat : 1. Atiek Murhayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Ketua Program Studi D III Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta. 2. Meri Oktariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Sekretaris Program Studi D III Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta. 3. bc Yeti Nurhayati,M.Kes, selaku dosen pembimbing yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. 4. AnissaCindy,S.Kep.,Ns.,M.Kep
selaku
dosen
penguji
yang
telah
membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. 5. Alfyana Nadya R, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku dosen penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
v
6. Semua dosen Program studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya serta ilmu yang bermanfaat. 7. Kedua orangtuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat untuk menyelesaikan pendidikan. 8. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satupersatu, yang telah memeberikan dukungan moril dan spiritual.
Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan.Amin.
Surakarta,
Mei 2015
Yusuf Al Bashir
vi
DAFTAR ISI
Halaman HALAMAN JUDUL ..... ……………………………………………....
i
PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME ..... ………………………
ii
LEMBAR PERSETUJUAN ..... …………………………………........
iii
LEMBAR PENGESAHAN ..... ………………………………….........
iv
KATA PENGANTAR ...... ………………………………….................
v
DAFTAR ISI ...... ………………………………………………………
vi
DAFTAR TABEL ..... …………………………………………………
viii
DAFTAR GAMBAR ...... ……………………………………………...
ix
DAFTAR LAMPIRAN ..... …………………………………………....
x
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ................ …………………………………………...
1
B. Tujuan Penulisan ................. …………………………………….......
3
C. Manfaat Penulisan ................. ……………………………………….
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori ...................................................................................
5
1. Stroke non hemoragik ..................................................................
5
2. Penyebab ......................................................................................
5
3. Patofisiologi .................................................................................
6
4. Manifestasi klinis .........................................................................
7
5. Dekubitus......................................................................................
9
B. Asuhan keperawatan .........................................................................
10
C. Kerangka Teori .................................................................................
17
D. Kerangka Konsep ...............................................................................
17
vii
BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET A. Subjek Aplikasi Riset .........................................................................
18
B. Tempat dan Waktu ................ …………………………………….....
18
C. Media atau Alat yang Digunakan ................. ………………………..
18
D. Prosedur Tindakan Berdasarkan Aplikasi Riset ................ ……….....
18
E. Alat Ukur Evaluasi Tindakan Aplikasi Riset ................ …………….
20
BAB IV LAPORAN KASUS A. Identitas Klien .......................... …………………………………………..
25
B. Pengkajian .......................... ………………………………………………
25
C. Perumusan Masalah Keperawatan .......................... ………………………
31
D. Perencanaan .......................... ……………………………………………..
32
E. Implementasi .......................... ……………………………………………
34
F. Evaluasi .......................... …………………………………………………
35
BAB V PEMBAHASAN A. Pengkajian ................. ………………………………………………
39
B. Perumusan Masalah Keperawatan ................ ………………………
40
C. Perencanaan................. ……………………………………………..
42
D. Implementasi ................. ……………………………………………
44
E. Evaluasi ................. …………………………………………………
48
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ............... ………………………………………………
50
B. Saran ................. …………………………………………………….
53
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
viii
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Gambar alat ukur...................................................................
ix
20
DAFTAR GAMBAR Gambar 1.Kerangka Teori ..................................................................
17
Gambar 2.Kerangka Konsep ...............................................................
17
x
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
Format Pendelegasian Pasien
Lampiran 2
Log Book
Lampiran 3
Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah
Lampiran 4
Asuhan keperawatan
Lampiran 5
Jurnal Pemberian Minyak Zaitun Untuk Mencegah Dekubitus
xi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Stroke adalah hilangnya fungsi otak yang disebabkan suplai darah ke otak terhenti, maka dari itu stroke menjadi peringkat kedua dari penyebab kematian dengan laju mortalitas 18%-37%. Stroke juga menyebabkan kematian dan kecacatan neurologis di Indonesia (Pudiastuti, 2013). Dari dataWorld Health Organization (WHO) menunjukkan angka Stroke Non Hemoragik (SNH) didunia untuk semua kelompok umur penderita stroke 7,2 juta jiwa (12,2%). Penderita stroke di Jawa Tengah menurut profil kesehatan (2012) sebanyak (0,7%), sedangkan penderita stroke di Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi pada bulan Januari – Maret tahun 2015 sebanyak 8 orang (Junaidi, 2012). Stroke Non Hemoragik (SNH) ialah terhentinya aliran darah ke otak disebabkan karena penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah (aterosklerosis) atau bekuan yang sudah atau sekitar 83% pasien mengalami jenis stroke ini (Soeraika, 2012). Menurut Pudiastuti (2013) bahwa stroke dapat menyebabkan kelumpuhan. Kelumpuhan pada pasien stroke menyebabkan tirah baring lama. Lebih lanjut tirah baring lama akan berdampak pada integritas kulit yang mengalami kerusakan (Yolanda, 2012).
1
2
Kerusakan integritas kulit yang biasanya timbul pada pasien dengan tirah baring lama, lama kelamaan akan menimbulkan luka dekubitus. Untuk dapat mempertahankan agar integritas kulit pasien dengan tirah baring lama tetap baik, dapat diberikan tindakan keperawatan alih baring dan juga pemberian minyak zaitun (Yolanda, 2012). Minyak zaitun yang mengandung asam lemak dapat memberikan kelembapan pada kulit serta kehalusan kulit. Minyak ini mengandung asam oleat hingga 80% dapat melindungi elastisitas kulit dari kerusakan. Berdasarkan hasil jurnal Yolanda (2012) dengan judul jurnal “efektifitas pemberian minyak zaitun untuk mencegah dekubitus pada pasien tirah baring lama’’ maka dapat disimpulkan bahwa pemberian minyak zaitun efektif dalam mencegah terjadinya dekubitus. Studi kasus yang dilakukan penulis pada tanggal 16–21 Maret 2015 di dapatkan data bahwa Ny. S dengan usia 75 tahun yang mengalami stroke dan sudah mengalami eritema tetapi belum diberikan terapi. Berdasarkan latar belakang di atas bahwa penulis tertarik untuk mengaplikasikan jurnal tersebut dengan judul “pemberian minyak zaitun untuk mencegah dekubitus pada Asuhan Keperawatan Ny. S dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang Anggrek 2 Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.
3
B. Tujuan Penulis 1. Tujuan Umum Mengaplikasikan tindakan pemberian minyak zaitun pada pasien tirah baring lama untuk mencegah dekubitus Pada Ny. S dengan Stroke Non Hemoragik di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta. 2. Tujuan Khusus Tujuan khusus dalam aplikasi pemberian minyak zaitun pada pasien tirah baring lama adalah sebagai berikut: a.
Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien stroke non hemoragik.
b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pasien stroke non hemoragik. c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien stroke non hemoragik. d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien stroke non hemoragik. e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pada pasien stroke non hemoragik. f. Penulis mampu menganalisa pemberian minyak zaitun untuk mencegah dekubitus pada asuhan keperawatan Ny. S dengan stroke non hemoragik di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
4
C. Manfaat Penulisan Manfaat dari penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah sebagai berikut: 1. Bagi penulis Hasil aplikasi ini diharapkan dapat diterapkan atau diaplikasikan oleh penulis kelak setelah memasuki dunia kerja. 2. Bagi Praktik Keperawatan Hasil aplikasi ini diharapkan akan digunakan oleh perawat di rumah sakit untuk memberikan minyak zaitun kepada pasien karena minyak zaitun mengandung asam oleat yang dapat melindungi kulit dan melindungi elastisitas kulit dari kerusakan dan mencegah dekubitus. 3. Bagi Institusi Pendidikan Hasilaplikasi ini diharapkan akan menjadi masukan bagi pendidikan keperawatan untuk memberikan materi tentang terapi komplementer pada pasien SNH khususnya yang mengalami tirah baring lama dengan pemberian minyak zaitun. 4. Bagi Institusi Rumah Sakit Hasil inidiharapkan dapat diterapkan di rumah sakit untuk menambah referensi institusi rumah sakit untuk penatalaksanaan pemberian minyak zaitun untuk mencegah dekubitus.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Teori 1. Stroke Non Hemoragik a. Definisi Stroke Non Hemoragik ialah gangguan fungsional otak berupa suplai aliran darah ke otak terhenti karena penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah atau bekuan darah yang menyumbat sehingga suplai darah ke otak berkurang (Soeraika, 2012). Sedangkan stroke menurut Pudiastuti (2013) Stroke Non Hemoragik ialah terjadi karena tersumbatnya pembuluh darah ke otak terhenti akibat dari penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah atau bekuan darah yang menyumbat pembuluh darah sehingga suplai darah keotak berkurang stroke menyerang otak dan merusak selsel otak yang berhubungan dengan saraf. b. Penyebab Stroke 1) Faktor resiko medis antara lain: a) Sering sakit kepala (Migran), b) Hipertensi, c) Riwayat stroke dalam keluarga, d) Aterosklerosis (pengerasan pembuluh darah).
5
6
2) Faktor resiko perilaku antara lain : a) Kurangnya olahraga, b) Merokok (aktif&pasif ) c) Obesitas, d) Stres. Faktor lain yang menyebabkan stroke adalah: a) Trombosis serebral, b) Terajadi pembuluh darah dimana trombosis dapat menyebabkan iskemia jaringan ke otak tersumbat, c) Emboli serebral, d) Penyumbatan pada pembuluh darah otak yang di sebabkan oleh bekuan darah, lemak dan udara yang menyumbat pada dinding pembuluh darah, e) Peredaran darah intra serebral, f)
Pembuluh darah otak yang pecah terjadi karena darah tinggi atau hipertensi. Pecahnya pembuluh darah ini menyebabkan penekanan dan pergeseran.
Jaringan
otak
yang
bengkak
karena
menyebabkan infark otak, oedema, serta herniasi otak, g) Vaskulitis sistem saraf pusat, h) Miksoma atrium.
penekanan
7
c. Patofisiologi Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen. Jika aliran darah ke otak terhambat karena trombus dan embolus, maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat mengarah pada gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran, kekurangan oksigen dalam waktu lama menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron – neuron. Kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat anemia dan kesukaran untuk kesukaran untuk bernafas. Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan darah, udara, plaque, ateroma fragmen lemak. Etiologi stroke adalah hipertensi (Corwin, 2009). Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi di mana saja di dalam arteri–arteri yang membentuk sirkulasi willis. Apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15–20 menit akan terjadi infark atau kematian jaringan. Perlu diingat bahwa oklusi di suatu arteri tidak selalu menyebabkan infark di daerah otak yang di perdarahan oleh arteri (Corwin, 2009). d. ManifestasiKlinis Pada stroke non hemoragik gejala utama timbulnya defisit neurologis secara mendadak atau subakut, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan biasanya kesadaran tak menurun, kecuali bila embulus cukup besar.
8
Stroke dapat di bagi atas: 1) Perdarahan intraserebral Stroke akibat perdarahan intraserebral mempunyai gejala prodromal
yang
tidak
jelas,
kecuali
nyeri
kepala
karena
hipertensi.Serangan seringkali setiap hari, saat aktifitas, atau marah. Sifat nyeri kepalanya hebat. Mual dan muntah seringkali terjadi sejak permulaan serangan. Kesadaran biasanya menurun cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara ½ s.d 2 jam dan 12% terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari). 2) Perdarahan subaraknoid Pasien dengan perdarahan subaraknoid gejala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut. Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi. Apabila edema papil bila terjadi perdarahan subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikan anterior atau arteri karotis interna. Gejala neurologis yang timbul tergantung pada berat ringanya gangguan pembuluh darah. Manifestasi stroke dapat berupa : a) Kelumpuhan wajah dan gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan, b) Perubahan mendadak status mental, c) Afaksia (bicara tidak lancar, kesulitan memahami ucapan), d) Ataksia anggota badan, e) Vertigo, mual, muntah dan nyeri kepala.
9
e. Asuhan Keperawatan 1) Pengkajian a) Identitas pasien Umur, jenis kelamin, ras, suku bangsa, dll. b)
Riwayat kesehatan dahulu (1) Riwayat hipertensi, (2) Riwayat penyakit kardiovaskuler, (3) Riwayat tinggi kolestrol, (4) Obesitas, (5) Riwayat DM, (6) Riwayat arterosklerosis.
c) Riwayat kesehatan sekarang (1)
Alam Kehilangan komunikasi,
(2)
Gangguan persepsi,
(3)
Kehilangan motorik.
d) Riwayat kesehatan keluarga Apakah ada riwayat penyakit keturunan di dalam anggota keluarga. e) Aktifitas (1) Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas, (2) Kelemahan, (3) Merasa mudah lelah, susah beristirahat, (4) Gangguan tonus otot,
10
(5) Gangguan pengelihatan, (6) Gangguan tingkat kesadaran. f) Sirkulasi (1) Adanya penyakit jantung, (2) Hipertensi arterial berhubungan dengan embolisme, (3) Frekuensi nadi dapat bervariasi karena tidakefektif keadaan jantung. g) Integritas ego (1) Perasaan tidak berdaya,perasaan putus asa, (2) Emosi labil, (3) Kesulitan untuk mengekspresikan diri. h) Eliminasi (1) Perubahan pola berkemih seperti inkontenensia urin, anuria, (2) Distensi abdomen, bising usus (-). i) Makan / cairan (1) Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, (2) Kehilangan sensasi, (3) Disfagia, riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah, (4) Kesulitan menelan. j)Neurosensori (1) Pusing, sakit kepala berat, (2) Kelemahan,kesemutan, (3) Pengelihatan menurun: kehilangan daya lihat,
11
(4) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman, (5) Kehilangan kemampuan sensasi visual, pendengaran, gangguan persepsi. k) Nyeri (1) Sakit kepala dengan intensitas berbeda, (2) Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketergantungan pada otot. l) Pernafasan (1) Ketidak mampuan menelan, batuk, hambatan jalan nafas, (2) Pernafasan sulit, tidak teratur, suara nafas terdengar. m) Keamanan (1) Tidak mampu mengenali objek, warna dan wajah yang dikenali, (2) Gangguan berespon terhadap panas dan dingin, gangguan regulasi tubuh, (3) Kurang kesadaran diri. n) Status mental (1) tingkat kesadaran, (2) pemeriksaan kemampuan bicara, (3) pemeriksaan daya ingat, (4) pemeriksaan kemampuan berhitung.
12
o) Fungsi motorik (1) pemeriksaan ekstremitas, kekuatan otot, (2) fleksi dan ekstensi lengan, (3) abduksi lengan dan adduksi lengan. 2) Diagnosa Keperawatan a) Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d hipertensi b) Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler c) Intoleransi aktivitas b.d tirah baring d) Resiko kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi fisik 3) Intervensi a) Ketidak efektifan perfusi jaringan otak b.d hipertensi Tujuan : Pasien menunjukkan perfusi jaringan otakadekuat. KH
: Berkurangya tekanan intra kranial, Tekanan darah dalam normal. Intervensi: tentukan faktor – faktor yang berhubungan dengan
keadaan
tertentu
atau
potensial
terjadinya
peningkatan Tekanan Intra Kranial. Untuk megetahui tekanan darah dalam batas normal. Rasional: mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan Tekanan Intra Kranial. b) Hambatan mobillitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler Tujuan
:
Pasien mamapu melaksanakan aktifitas fisiksesuai dengan kemampuanya.
13
KH
:
Pasien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
Intervensi :
Ubah posisi pasien tiap 2 jam.
Rasional
Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat
:
sirkulasi darah yang jelek. c) Intoleransi aktivitas b.d tirah baring Tujuan
:
Kebutuhan aktivitas diri pasien terpenuhi.
KH
:
Pasien dapat melakukan aktivitas diri sesuai sesuai dengan kemampuan pasien.
Intervensi :
Tentukkan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukkan aktivitas diri.
Rasional
:
Membantu dalam mengantisipasi atau merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individu.
2.
Dekubitus b. Definisi Menurut Wijaya&Putri (2013), Ulkus dekubitus adalah luka yang terdapat pada permukaan kulit atau selaput lendir yang jaringanya mati karena terdapat kuman saprofit. Integritas kulit agar tidak timbul luka dekubitus dapat dipertahankan dengan memberikan minyak zaitun. Dekubitus adalah suatu kerusakan daerah seluler yang terlokalisasi
akibat
tekanan
langsung
pada
kulit
sehingga
14
menyebabkan iskemia maupun akibat gesekan sehingga menyebabkan stres mekanik dalam jaringan (Marison, 2004 dalam Yolanda, 2012). c. Faktor-faktor luka dekubitus : 1) Gangguan input sensorik: pasien mengalami gangguan persepsi sensori terhadap nyeri dan tekanan. 2) Gangguan fungsi motorik: pasien tidak mampu mengubah posisi secara mandiri sehingga beresiko terhadap dekubitus tetapi pasien tersebut masih bisa merasakan tekanan, tetapi tidak mampu mengubah posisi mandiri terhadap tekanan tersebut. 3) Perubahan tingkat kesadaran: pasien bingung, atau mengalami perubahan tingkat kesadaran tidak mampu melindungi dirinya dari dekubitus, tetapi tidak mampu memahami bagaimana menghilangkan tekanan itu. d. Klasifikasi dekubitus: Derajat 0
: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan
kemungkinan disertai kelainan. Derajat I
: Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II
: Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III
: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV
: Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V
: gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
(Wijaya dan Putri, 2013).
15
3. Minyak Zaitun a. Definisi Tindakan yang terpenting dalam menjaga intergritas kulit adalah menjaga hidrasi kulit dalam batas yang wajar (tidak terlalu lembab atau terlalu kering). Menurut Registerd nurse’s asosiation of ontorio-RNO (2005) dalam Yolanda (2012) salah satu intervensi dalam menjaga intergritas kulit adalah dengan cara memberikan pelembab lubrikan seperti lotion, cream, dan salep lembab alkohol atau menggunakan barier pelindung kulit. Menurut Hammad (2011) minyak zaitun adalah minyak yang berasal dari biji zaitun yang kaya akan asam linoleat. Yang mengandung 85% mineral (fosfor, sulfat, kalsium). Sedikit protein, dan mengandung vitamin A, B, C, D, setiap 100 gram mengandung 224 kalori. b. Jenis-jenis Minyak Zaitun 1)
Extravirgin olive oil
: memiliki tingkat keasaman kurang
dari %. 2)
Virgin olive oil
: minyak yang hampir menyerupai
ekstra virgin oil, bedanya virgin olive oil di ambil pada buah yang lebih matang dan tingkat keasamanya lebih tinggi. 3)
Revinet olive oil
: merupakan Minyak Zaitun yang
berasal dari penyulingan, jenis ini tingkat keasamanya lebih
16
dari 3.3%, aromanya kurang begitu baik dan rasanya kurang menggugah lidah. 4)
Pure olive oil
: minyak zaitun yang paling laris di
jual di pasaran. Warna, rasa dan aromanya lebih ringan dari virgin olive oil. 5)
Extra light olive oil
:
merupakan
campuran
minyak
zaitun murni dan hasil sulingan, sehingga kualitasnya kurang baik, tetapi jenis ini lebih populer di pasaran karena harganya lebih murah dari pada jenis lainya. c. Kandungan Minyak Zaitun Adapun kandungan dari minyak zaitun itu sendiri dalah : 1) Lemak jenuh a) Asam palmitat 7,5-20,0%. b) Asam stearat 0,5-5,0%. c) Asam aracidat< 0,8%. d) Asam behenat< 0,3%. e) Asam mistart < 0,1%. f) Asam lignocerat< 1,0 %. 2) Lemak tak jenuh a) MUFA terdiri atas oleat atau omega 9 55-83% dan asam palmito leat 0,3 asa 3,5%. b) PUFA terdiri atas asam linolet omega 6 3,5-2,1 % dan asam linoleta omega 3 < 1,5%
17
c) Vit E dan vit K d) Senyawa aktioksidonfenol, tokoferol, sterol, pikmenfitro estrogen.
18
B. Kerangka teori Penyebab stroke bekuan darah, lemak dan udara yang menyumbat pada dinding pembuluh darah.
Bedreast
Stroke non hemoragik
Kelumpuhan wajah atau gangguan pada satu atau lebihanggota badan
Meyebabkan gangguan pada intergritas kulit atau terjadi luka tekan
Di beri terapi minyak zaitun
Gambar 1. Kerangka Teori
19
C. Kerangka konsep
Terjadi gangguan pada intergritas kulit atau terjadi luka tekan
Di berikan terapi minyak zaitun
Terjadi kelembapan pada kulit sehingga tidak terjadi kerusakaan intergritas kulit Gambar 2. Kerangka Konsep
BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET
A. Subjek Aplikasi Riset Subjek bernama Ny. S berumur 75 tahun dirawat rumah sakit 4 hari, dan mengalami tirah baring lama, belum mengalami ulkus dekubitus tetapi sudah mengalami kemerahan, dengan skala 13.
B. Tempat dan Waktu Aplikasi ini dilaksanakan pada tanggal 16-21 Maret 2015 di Ruang Anggrek 2 RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
C. Media dan Alat yang di gunakan Dalam aplikasi ini media dan alat yang digunakan adalah: 1) Skala braden. 2) Minyak zaitun.
D. Prosedur Tindakan Prosedur tindakan yang akan diterapkan adalah : 1) Tahap pertama mencari pasien yang sesuai dengan kriteria. 2) Setelah sesuai dengan kriteria, pasien dan keluarga diberi pengertian tentang tindakan yang akan di lakukan.
20
21
3) Setelah diberi penjelasan dan pasien setuju, lalu melakukan pengukuran dengan skala breaden untuk mengetahui apakah pasien beresiko ulkus. 4) Setelah itu balurkan minyak zaitun, 20ml minyak zaitun di punggung dan sakrum dengan sekali usapan. Tindakan ini dilakukan selama kurang lebih 7 hari. 5) Dengan setiap hari dilakukan penilaian skala braden untuk menilai kemajuan diberikan minyak zaitun.
22
E. Alat Ukur Tabel 1. Gambar alat ukur
23
24
25
26
BAB IV LAPORAN KASUS
Dalam Bab ini penulis menjelaskan tentang pengelolaan asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny. S dengan Umur 75 tahun di Ruang Anggrek 2 RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada tanggal 16-18 Maret 2015. Pengelolaan asuhan keperawatan dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi. A. Identitas Klien Data Umum Ny. S berumur 75 tahun beragama kristen pendidikan terakhir Ny. S adalah SD sebagai Ibu rumah tangga, alamat Kartotisan RT/RW /II/III, Kratonan, Surakarta, dengan Diagnosa Medis stroke non hemoragik. Penanggung jawab Ny. S suaminya yang bernama Tn. S berumur 77 tahun dengan pendidikan SMK, Pekerjaan Pens PNS, alamat Kartotisan RT/RW/II/III, Kratonan, Surakarta.
B. Pengkajian Pada saat pengkajian Ny. S mengeluh anggota gerak bagian kiri lemah. Ny. S mengatakan kurang lebih 4 hari yang lalu tiba-tiba anggota gerak lemah terjadi saat bangun tidur, dan pasien mengatakan pusing. Pada tanggal 14 Maret 2015 pasien di bawa ke IGD RSUD Dr. Moewardi,setelah satu jam pasien di pindah ke bangsal anggrek 2 dengan Tanda-tanda Vital: Tekanan darah: 190/100 mmHg, Nadi: 88X/menit, Suhu: 36° C, Respiratory
27
28
Ride:16X/menit. Riwayat Sakit dahulu pasien pernah jatuh dari motor pada bulan Agustus 2014 dan dirawat di Rumah sakit. Ny. S pernah di operasi pada tulang belakang di Rumah sakit ortopedi, Ny. S tidak mempunyai Riwayat alergi obatataupun lainya. Pasien juga dahulu melakukan Imunisasi lengkap tetapi lupa tepat tanggalnya, sedangkan kebiasaan Ny. S setiap pagi saat sebelum sakit adalah olahraga. Sedangkan riwayat kesehatan keluarga Ny. S mempunyai 7 Anak, 6 anak laki-laki, 1 anak perempuan. Ny. S mempunyai riwayat keturunan seperti Hipertensi, DM, tetapi lingkungan rumah Ny. S bersih, rapi dan setiap pagi selalu di bersihkan. 1) Pola Kesehatan Fungsional Pada saat pengkajian pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan pada Ny. S, bahwa sehat itu penting apabila merasa sakit langsung membawanya ke puskesmas atau rumah sakit terdekat, selanjutnya pada saat pengkajian pola nutrisi dan metabolisme pada Ny. S sebelum sakit kebutuhan nutrisi Ny. S makan dengan nasi, sayur, lauk pauk 1 porsi habis sebanyak 3x sehari dan tidak ada keluhan saat selama sakit Ny. S makan dengan bubur, sayur, lauk pauk 1 porsi habis sebanyak 3x sehari dan tidak ada keluhan, untuk pengakajian eliminasi Ny. S sebelum sakit Ny. S mengatakan bahwa BAK nya dalam sehari 5–6x dan selama sakit masih tetap sama dengan jumlah urin kurang lebih 400cc dan saat selama sakit jumlah urinpun kurang lebih sama,untuk warna urin sebelum dan selam sakit berwarna kuning dan berbau khas tidak ada keluhan selama sakit dan sebelum sakit. Saat pengkajian BAB Ny. S sebelum sakit BAB nya 1x
29
dalam sehari dan selama sakit BAB tetap sama konsistensi BAB pada saat sebelum dan selama sakit masih sama lunak, tidak ada keluhan dalam BAB sebelum dan selama sakit, pengkajian pola aktifitas dan latihan pada Ny. S dalam makan, minum, toileting, berpakian, mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ambulasi/ROM dibantu keluarganya, sedangkan pola istirahat tidur Ny. S sebelum dan selama sakit rata-rata tidur malam 6-7 jam dan tidak ada masalah pada tidurnya, pola kognitif perseptual Ny.S sebelum sakit dapat berbicara dengan lancar dan mendengarkan dengan jelas sedangkan selama sakit Ny. S dapat berbicara dan mendengar dengan jelas tetapi pengelihatanya agak sedikit kabur. Pola persepsi konsep diri Ny. S sebelum sakit mengatakan tidak ingin sakit ataupun masuk Rumah Sakit, pasien sangat dihargai di dalam anggota keluarga. Sedangkan selama sakit Ny. S mengatakan sangat kawatir dan ingin cepat sembuh dan segera pulang,saat sakit pasien mendapatkan perhatian lebh dari anggota keluarga. Pola hubungan peran Ny. S sebelum sakit hubungan dengan keluarga baik, tidak ada masalah begitu
juga dengan tetangga. Selama sakit Ny. S hubungan dengan
keluarga maupun tetangga masih sama baik-baik saja dan tidak ada masalah. Pola Seksual reproduksi Ny. S mengatakan ia seorang ibu rumah tangga dan bersyukur memiliki 7 orang anak yang terdiri dari 6 laki-laki dan 1 perempuan. Pola mekanisme koping Ny. S sebelum sakit Ny. S mengatakan sering berbincang-bincang dengan keluarga dan tidak segan bercerita bila
30
ada masalah. Selama sakit Ny. S mengatakan saat ia merasa akan sakit langsung berbicara kepada keluarga dan meminta tolong ke keluarga untuk segera memeriksakan ke dokter ataupun rumah sakit terdekat. Pola nilai dan keyakinan Ny. S sebelum sakit mengatakan bahwa ia beragama kristen dan setiap hari minggu rutin untuk pergi ke gereja beribadah. Sedangkan selama sakit Ny. S mengatakan hanya bisa berdo’a ditempat tidur saja. 2) Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Ny. S saat dilakukan pemeriksaan GCS hasil yang didapat dari Respon E: 4, V: 5, M: 1.Sedangkan hasil pemeriksaan Tandatanda Vital: TD: 190/100 mmHg, N: 88 X/menit, RR: 16 X/menit,S: 36°c. Pemeriksaan kepala pada Ny. S hasil yang di dapatkan bentuk kepala: mesocepal, kulit kepala: bersih,rambut: beruban, muka: tidak ada jejas, pemeriksaan
Mata:
palpebra
berwarna
cokelat,tidak
ada
oedem,
konjungtiva: tidak anemis, sclera: tidak ikterik, pupil: isokor, diameter Ka/Ki: sama, reflek terhadap cahaya: positif (+), tidak menggunakan alat bantu pengelihatan, hidung: tidak ada secret, tidak ada polip, mulut: bersih, Gigi: tidak ompong, tidak ada karies gigi, dan bersih, Telinga Ka/Ki: simetris tidak kotor, tidak menggunakan alat bantu dengar, Leher: tidak ada pembesaran kelenjartiroid, Dada: paru-paru: Inspeksi: simetris, tidak ada jejas, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, Palpasi: ekspansi paru Ka/Ki sama, Perkusi: suara paru sonor, Auskultasi: vasekuler seluruh lapang paru.
31
Jantung: Inspeksi: Ictuscordis tidak tampak dari luar, Palapasi: Ictuscordis teraba kuat di SIC IV, Perkusi: bunyi pekak, Auskultasi: Bunyi jantung I-II Jelas, Abdomen: Inspeksi: tidak ada oedem, umbilicus tidak menonjol, Auskultasi: peristaltik usus terdengar 12 X/menit,perkusi: Kuadran I: Suara redup (organ hati), kuadran II: Timpani (Organ lambung), Kuadran III, IV: Timpani (organ ginjal), palpasi: tidak ada pembesaran hati dan tidak ada nyeri tekan, genetalia: bersih, rektum: tidak ada luka ataupun hemoroid, ekstremits atas: kekuatan otot Ka/Ki: 4/2, ROM ka/Ki: kanan: pasien dapat menggerakan sendi aktif dan melawan tahanan, Kiri: tidak dapat menggerakan anggota gerak tanpa gravitasi, capilari di tekan kembali lagi dalam waktu 2 detik,tidak ada perubahan tulang, akral teraba hangat, Ekstremitas Bawah: kekuatan otot Ka/Ki: 4/2, ROM Ka/Ki: tidak dapat menggerakan kaki kiri, kanan normal bisa digerakkan, capilary refil ditekan dalam waktu 2 detik kembali, tidak ada perubahan tulang, akral teraba hangat.Integumen adanya kemerahan / eritema pada punggung. 3) Pemeriksaan Laboratorium dan Data Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium pada Ny.S tanggal 14 Maret 2015: Jenis Pemeriksaan hemoglobin hasil: 13,3 g/dl, nilai normal: (11,7– 16,2),hematokret:(37%),nilai normal:(33–45), leukosit: 6,7 ribu/ul,nilai normal: (4,5–11,0), Trombosit: 23,3 ribu/ul, nilai normal: (150 –450), eritrosit: 4,24 juta, nilai normal: (4,10–5,10), golongan darah: B, Hemostasis: PT: 13,2 detik, nilai normal: (10,0–15,0), APTT:27,7 Detik,
32
nilai normal: (20,0 – 40,0), INR: 1,60, Kimia klinik: GDS: 91 mg/dl, nilai normal: (60 – 140), SGOT: 19 u/l, nilai normal: (< 31), SGPT: 11 u/l, nilai normal: ( < 34 ), kreatinin: 0,8 mg/dl, nilai normal: (0,6 –1,2),ureum: 25 mg/dl, nilai normal: (< 50), elektrolit: 139 mmol/L, nilai normal: (132 146), kalium darah: 2,8 mmol/L, nilai normal: (3,7–5,4), clorida darah: 101 mmol/L, nilai normal: (98 – 106). Hasil pemeriksaan CT Scan Ny. S pada tanggal:14 Maret 2015.CT Scan kepala tanpa kontras: Tampak lesi hipodens kecil – kecil di thalamus dan coronaradiata kanan midline shifting (-). Sulci dan gyri tak tampak kelainan.Sistem ventrikel dan sistema tak tampak kelainan. Tokspons cerebellum dan cerebellopotine tak tampak kelainan. Tak tampak klasifikasi abnormal. Orbita sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan Calvaria intak. Kesimpulan Infark di thalamus dan coronaradiata kanan. 4) Terapi Jenis terapi yang di berikan pada Ny. S antara lain: cairan infus Nacl 0,9 %,dosis: 20 tpm, golongan dan kandungan: larutan elektrolit nutrisi, fungsi: mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi, jenis injeksi: ranitidin: 2 mg/12 jam, golongan: antasida, ulkus, antibusa, fungsi: pendekatan jangka pendek tukak deudenum aktif, B12: 2 mg/12 jam, golongan: vitamin dan mineral, fungsi: mencegah kekurangan vitamin B12 mengobati penyakit akibat kekurangan vitamin, obat oral: aspilet: 80 mg, golongan: analgesik non narkotik, fungsi: sakit kepala,
33
nyeri pada otot, KSR: 600 ml, golongan: potasium chloride, fungsi: pengobatan dan pencegahan hipokalemia.
C. Perumusan masalah Berdasarkan hasil pengkajian penulis melakukan analisa data dengan data fokus dan data subyektif pasien mengatakan sering pusing dengan data obyektif hasil pemeriksaan tanda–tanda vital: 190/100 mmHg, Nadi: 88 X/menit, Respirasi: 16 X/menit, Suhu: 36° c hasil CT Scan infark di Talamus dan Coronaradiata kanan. Masalah keperawatan yang utama adalah Ketidak efektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi. Data subyektif yang kedua didapatkan hasil pengkajian pasien mengatakan ekstremitas atas dan bawah kiri lemas sedangkan data obyektif ektremitas atas kiri 2 dengan kekuatan otot lemas tidak mampu melawan tahanan, ekstremitas kiri bawah 2 kekuatan otot lemah tidak mampu melawan tahanan.Maka masalah keperawatan yang ke dua adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Data subyektif yang ketiga didapatkan hasil pengkajian pasien mengatakan mandi, toileting, makan dibantu, sedangkan data obyektif pasien tampak dibantu keluarga dalam aktifitas. Masalah keperawatan yang ketiga adalah Intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring. Data subyektif yang keempat didapatkan hasil pengkajian pasien mengatakan punggung terasa panas sedangkan data obyektif adanya eritema di punggung skor skala braden 13 dan hasil pemeriksaan Tanda – tanda Vital:
34
190/100 mmHg, Nadi: 88 X/menit, Respirasi: 16 X/menit, Suhu: 36° c, tidak terjadi tanda–tanda infeksi. Maka masalah keperawatan yang keempat adalah resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
D. Intervensi Keperawatan Prioritas masalah keperawatan yang utama adalah Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi pada Ny. S, maka penulis akan membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, tekanan darah menjadi 140 / 90 mmHg, pasien tidakpusing.Intervensi atau rencana keperawatan yang di lakukan yaitu observasi tanda–tanda vital, rasional untuk mengetahui tekanan darah pasien. Berikan posisi semi fowler rasional memberikan kenyamanan pada pasien. Anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang tenang rasional agar pasien dapat beristirahat dengan tenang. Kolaborasi pemberian obat farmakologi rasional untuk menurunkan tensi secara farmakologi. Masalah keperawatan yang kedua adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler maka penulis akan membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, tidak terjadi kontraktur otot,pasien dapat berpartisipasi dalam program latihan. Intervensi atau rencana keperawatan yang dilakukan yaitu ajarkan pasien agar melakukan latihan ROM pasif pada tangan dan kaki bagian kiri, rasional agar sendi–sendi bisa bergerak perlahan. Topang ekstremitas dengan bantal. Rasional untuk mencegah bengkak.
35
Anjurkan keluarga membantu latihan sendi. Rasional agar tidak berat pasien melakukan sendiri. Masalah keperawatan yang ketiga adalah intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring maka penulis akan membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien dapat makan dengan mandiri, pasien dapat berpakaian dengan bantuan dan mandiri. Intervensi atau rencana keperawatan yang dilakukan yaitu bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang disukai. Rasional untuk mengetahui aktifitas pasien yang disukai. Pantau kebutuhan pasien alat bantu dalam makan, mandi, toileting. Rasional agar kebutuhan pasien terpenuhi. Ajarkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan diri pasien. Rasional agar keluarga dapat merawat pasien di rumah. Masalah keperawatan yang keempat adalah resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan mobilisasi fisik. Maka penulis akan membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien mampu mengetahui tanda dan gejala adanya resiko luka tekan, pasien mampu berpartisipasi dalam mencegah resiko luka tekan, skala braden 13–16. Intervensi atau rencana keperawatan yang dilakukan
yaitu
ubah
posisi
pasien
setiap2–3
jam
sekali.Rasional
mengurangiiskemi jaringan. Berikan minyak zaitun pada bagian punggung dan sakrum. Rasional agar tetap lembab dan mengurangi resiko iskemik jaringan kulit. Monitor kulit dengan skala breden sebelumdan sesudah di berikan minyak zaitun. Rasional untuk mengetahui tanda–tanda luka dekubitus atau
36
luka tekan. Observasi tanda–tanda vital. Rasional untuk mengetahui tanda – tanda vital.
E. Implementasi Tindakan keperawatan yang di lakukan pada hari Senin Tanggal 16 Maret 2015, pada jam 09.00 WIB adalah memberikan injeksi melalui melalui IV, Respon pasien tampak sedikit kesakitan saat di injeksi. Pada jam 09.30 WIB mengajarkan pasien melakukan ROM pasif pada tangan dan kaki kiri. Respon pasien lemas. Pada jam 10.00 WIB menompang ekstremitas dengan bantal.Respon pasien mengatakan maumenopang ekstremitas dengan bantal. Pada jam 10.30 WIB Memonitor kulit dengan skala braden sebelum dan sesudah diberi minyak zaitun. Respon pasien mengatakan punggunya terasa panas dan didapatkan respon obyektif adanya kemerahan pada punggung skala braden 13. Pada jam10.40 WIB mengobservasi tanda – tanda vital. Respon pasien mau di tensi. TD: 140/90 mmHg, nadi: 80x/ menit, RR: 16 x/ menit, Suhu: 36°c. Pada jam 11.00 WIB membalurkan minyak zaitun pada bagian punggung dan sakrum. Respon pasien mau dibalurkan minyak zaitun agar kulit pasien agak lembab. Pada jam 11.30 WIB memberikan kolaborasi terapi medis. Respon pasien mau di berikan injeksi IV. Pada jam 12.00 WIB Memonitor kulit dengan skala braden sebelum dan sesudah diberi minyak zaitun. Respon pasien mengatakan punggunya terasa panas dan didapatkan respon obyektif adanya kemerahan pada punggung skala braden 13 dan pada jam yang sama membantu pasien melakukan aktifitas yang disukai. Respon
37
pasien mengatakan mau. Pada jam 12.30 WIB menganjurkan pasien untuk mengubah posisi 2–3 jam. Respon pasien agak kesulitan merubah posisi. Tindakan keperawatan pada hari selasa tanggal 17 maret 2015 jam 08.00 adalah mengukur tanda–tanda vital dengan hasil tekanan darah: 140/100 mmHg, nadi: 75 x/ menit, RR: 22x/ menit, suhu: 36,5°c. Pada jam 09.00 WIB memberikan kolaborasi terapi medis didapatkan respon subyektif pasien kooperatif saat diberi suntikan respon obyektif pasien tampak tenang saat diberikan suntikan. Pada jam 09.30 WIB memonitor kulit dengan skala bradensebelum dan sesudah diberi terapi minyak zaitundidapatkan respon subyektif pasien mengatakan pada punggung masih panas dengan skala braden 13. Pada jam 10.00 WIB memberikan minyak zaitun pada sakrum dan area tertentu. Respon pasien mengatakan merasa nyaman saat diberikan minyak zaitun. Pada jam 10.30 WIB membantu pasien melatih ROM Pasif. Respon pasien mengatakan masih lemas tetapi mulai berkurang kakunya. Pada jam 11.00 WIB memonitor kulit dengan skala braden sebelum dan sesudah diberi terapi minyak zaitun didapatkan respon subyektif pasien mengatakan panas pada punggung berkurang dengan skala braden 14. Pada jam 11.20 WIB menganjurkan keluarga untuk membantu pasien didapatkan respon subyetif kelurga mengatakan mau membantu untuk latihan, Respon obyektif keluarga pasien tampak memperhatikan perawat dalam melatih Rom Pasif. Tindakan keperawatan pada hari rabu tanggal 18 Maret 2015 jam 08.00 WIB adalah mengukur tanda–tanda vital dengan hasil tekanan darah:
38
130 / 90 mmHg, nadi: 75 x/menit, RR: 20 x/menit, suhu: 36°c. Pada jam 08.40 WIB memberikan terapi sesuai program. Respon pasien mau diberikan injeksi IV. Pada jam 10.00 WIB memonitor kulit dengan skala braden sebelum dan sesudah diberi terapi minyak zaitun didapatkan respon subyektif pasien mengatakan panas pada punggung berkurang dengan skala braden 14. Pada jam 10.30 WIB membalurkan minyak zaitun. Respon pasien mau diberikan minyak zaitun dan pasien mau memakainya untuk kedepan. Pada jam 11.30WIB memonitor kulit dengan skala braden sebelum dan sesudah diberi terapi minyak zaitun didapatkan respon subyektif pasien mengatakan panas pada punggung sudah hilang timbul dengan skala braden 16. Pada Jam 11.40 WIB membantu pasien latihan ROM pasif. Respon pasien sudah bisa latihan bergerak walaupun sedikit – sedikit. Pada jam 12.00 WIB menganjurkan pasien merubah posisi pasien 2–3 jam. Respon pasien mengatakan selalu mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali.
39
F. Evaluasi 1. Evaluasi tanggal 16 Maret 2015 : Evaluasi hari pertama pada diagnosa pertama: didapatkan respon subyektif: Ny. S mengatakan kepalanya sudah tidak pusing, respon obyektif didapatkan: Ny.S tampak tenang, tekanan darah: 140/ 90 mmHg, nadi: 80 x/ menit, RR: 16 x/menit, suhu: 36°c, analisa: masalah teratasi. Planing: intervensi di hentikan. Diagnosayang kedua di dapatkan respon subyektif: Ny. S megatakan lemas kaki kiri dan tangan kiri, respon obyektif di dapatkan: ekstremitas atas dan bawah kiri 2, kekuatan otot lemas tidak mampu menahan tahanan, analisa: masalah belum teratasi, planing: lanjutkan intervensi, ajarkan pasien ROM pasif, topang ekstremitas dengan bantal, anjurkan keluarga dalam latihanROM, kolaborasi pemberian obat farmakologi. Diagnosa yang ketiga didapatkan respon subyektif:
Ny. S
mengatakan makan, toileting di bantu keluarga, respon obyektif: Ny. S saat makan di bantu keluarga, analisa: masalah belum teratasi, planing: lanjutkan intervensi, kaji kemampuan pasien, pantau kebutuhan pasien alat bantu makan, anjurkan keluarga pasien dalam pemenuhan kebutuhan diri. Diagnosa yang keempat di dapatkan respon subyektif: (-), respon obyektif : adanya eritema atau kemerahan di bagian sakrum skala braden 13,analisa: masalah belum teratasi, planing: lanjutkan intervensi, ubah posisi pasien setiap 2-3 jam sekali, berikan minyak zaitun pada area tekan yang di tentukan, monitor kulit adanya kemerahan adanya kemerahan.
40
2. Evaluasi tanggal 17 Maret 2015 Evaluasi hari kedua pada diagnosa kedua didapatkan respon subyektif: Ny. S mengatakan masih lemas, respon obyektif: kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah kiri 2analisa: masalah belum teratasi, planing: lanjutkan intervensi, ajarkan pasien agar melakukan ROMPasif, topang ekstremitas dengan bantal, anjurkan keluarga membantu latihan ROM, kolaborasi pemberian obat farmakologi. Diagnosa yang kedua didapatkan respon subyektif:
Ny.S
mengatakan makan, toileting dibantu keluarga, respon obyektif: Ny. S saat makan di bantu keluarga, analisa: masalah belum teratasi, planing: lanjutkan intervensi, kaji kemampuan pasien, pantau kebutuhan pasien alat bantu makan, anjurkan keluarga pasien dalam pemenuhan kebutuhan diri. Diagnosa yang
ketiga di dapatkan respon subyektif: (-), respon
obyektif: kemerahan sudah berkurang skala braden 14, tekanan darah: 140/100 mmHg, nadi: 75 x/ menit, RR: 22 x/ menit, suhu: 36,5°c, analisa: masalah
teratasi sebagian, planing: lanjutkan intervensi, ubah posisi
pasien setiap 2-3 jam sekali, berikan minyak zaitun pada area tekan yang di tentukan, monitor kulit adanya kemerahan adanya kemerahan, observasi tanda – tanda vital.
41
3. Evaluasi tanggal 18 Maret 2015 Evaluasi hari ketiga pada diagnosa pertama di dapatkan respon subyektif: Ny. S mengatakan lemas sudah mulai berkurang, respon obyektif: Ny.S tampak sedikit menggerakkan ekstremitas atas dan bawah, analisa: masalah teratasi sebagian, planing: lanjutkan intervensi, ajarkan pasien agar melakukan ROM pasif, anjurkan keluarga membantu latihan ROM pasif, kolaborasi pemberian obat farmakologi. Diagnosa yang kedua di dapatkan respon subyektif: Ny. S mengatakan makan sudah bisa sendiri walaupun sedikit –sedikit, obyektif: Ny. S tampak makan sendiri dan di awasi oleh keluarganya, analisa: masalah teratasi, planing: hentikan intervensi. Diagnosa yang
ketiga di dapatkan respon subyektif: (-), respon
obyektif: kemerahan sudah berkurang skala braden 16, tekanan darah: 130/100 mmHg, nadi: 75 x/ menit, RR: 20 x/ menit, suhu: 36°c, analisa: masalah teratasi sebagian, planing: lanjutkan intervensi, berikan minyak zaitun pada area tekan yang di tentukan, monitor kulit adanya kemerahan adanya kemerahan.
BAB V PEMBAHASAN Pada bab ini penulis akan membahas tentang proses keperawatan pada asuhan keperawatan Ny. S yang mana telah dilakukan pada tanggal 16 Maret 2015 di Ruang Anggrek 2 RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Dengan memperhatikan aspek kehidupan dalam proses keperawatan yang mana menjadi prinsip dari pembahasan asuhan keperawatan Ny. S yang terdiri dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan. A. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap pertama yang dilakukan penulis untuk menentukan diagnosa keperawatan dan intervensi sehingga dapat dilakukan tindakan keperawatan atau implementasi yang kemudian pasienmendapatkan peningkatan status kesehatan. Pengkajian yang dilakukan secara fokus dan berkesinambungan akan menghasilkan data yang akurat yang mana akan dibutuhkan
perawat
untuk
menentukan
diagnosa
keperawatan
dan
implementasi keperawatan. Tujuan dari pengkajian adalah untuk memberikan paduan dari hasil pengkajian yang telah diperoleh agar dapat menentukan diagnosa keperawatan serta tindakan atau implementasi keperawatan (Kartikawati, 2011). Pada pengakajian Ny. S didapatkan keluhan utama Ny. S mengatakan anggota gerak kirinya lemah terjadi saat bangun tidur 4 hari yang lalu. Hal ini
42
43
sesuai dengan teori Soerika (2012) bahwa pada pasien stroke non hemoragik akan mengalami kelumpuhan fisik, mental dan tidak mampu melakukan aktifitas secara normal. Pasien juga mengatakan pusing. Menurut Soeraika (2012) penyebab pusing pada pasien stroke akibat penebalan dinding arteri serebral yang yang menimbulkan penyempitan atau penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplai darah keotak tidak adekuat membuat perubahan-perubahan iskemik otak jika terjadi sedemikian rupa menyebabkan infark di thalamus. Pada pengkajian fungsional didapatkan pola aktifitas dan latihan Ny. S dalam makan, toileting, mandi, berpakaian, berpindah di tempat tidur, ambulasi/ROM di bantu oleh keluarga, hal ini sesuai dengan teori soeraika (2012), bahwa pasien stroke non hemoragik terjadi kelumpuhan atau kelemahan fisik, sehingga aktifitas fisik pasien berkurang yang menyebabkan kelenturan fisik berkurang. Pada pengkajian fisik integumen didapatkan hasil terjadi kemerahan pada punggung. Hal ini sesuai dengan teori Pudiastuti (2013) bahwa stroke menyebabkan kelumpuhan seluruhnya atau sebagian yang menyebabkan pasien mengalami tirah baring lama. Kelumpuhan dapat mengakibatkan gangguan integritas kulit dikarenakan tekanan yang lama, yang berdampak beresiko dekubitus (Yolanda, 2012). Penilaian kerusakan integritas kulit dilakukan dengan skala braden, interpretasi skala braden nilai <9 memiliki resiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus sedangkan nilai skala braden 13–14 resiko sedang
terjadinya
44
dekubitus nilai 15–18 resiko ringan terjadinya luka dekubitus skor skala braden>18 tidak memiliki resiko terjadinya luka dekubitus (Saryono, 2011).
B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan merupakan hasil tentang keputusan respon secara individu, keluarga dan komunitas terhadap masalah–masalah kesehatan yang aktual dan berpotensi sehingga dapat diperoleh intervensi untuk setiap permasalahan yang muncul (Rohmad dan Walid, 2012). Pada diagnosa yang pertama didapatkan data subyektif pasien mengatakan sering pusing, data obyektif tanda-tanda vital : TD : 190/100 mmHg, N : 88 X/menit, RR : 16 x/menit, Suhu : 36º C, GCS : E : 4, V : 5, M : 1, hasil CT Scan infark di talamus dan koronaradiata kanan, maka diangkat masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah beresiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menganggu kesehatan
adapun faktor resiko embolisme, hipertensi.Berdasarkan dari
diagnosa diatas telah sesuai dengan batasan karakteristik NANDA 2012-2014. Batasan karakteristik tersebut yaitu hipertensi, embolisme (Herdman, 2012). Berdasarkan data yang diperoleh pada saat pengkajian didapatkan bahwa Ny. S mengatakan lemah pada anggota gerak dengan data obyektif di dapatkan pemeriksaan ekstremitas atas kiri 2 dan pemeriksaan ektermitas bawahkiri 2.Masalah keperawatan yang kedua adalah hambatan mobilitas. Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan fisik tubuh atau 1 atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah. Adapun batasan karakteristik:
45
kesulitan membolak-balik posisi, keterbatasan rentang sendi, keterbatasan kemampuan. Dari data tersebut telah sesuai dengan batasan karakteristik NANDA 2012-2014 (Herdman, 2012). Pada diagnosa yang ketiga didapatkan data subyektif pasien mengatakan mandi, mekan, toileting di bantu, data obyektif pasien tampak lemah di bantu dalam aktifitas, maka masalah keperawatan adalah intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring. Intoleransi aktifitas adalah ketidak cukupan
energi
psikologis
atau
fisiologis
untuk
melanjutkan
atau
menyelesaikan aktifitas sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan adapun batasan karakteristik: menyatakan merasa lemah, respon tekan darah abnormal terhadap aktifitas. Dari data tersebut telah sesuai dengan batasan karakteristik NANDA 2012-2014 (Herdman, 2012).\ Penulis mendapatkan data yang keempat yaitu bahwa Ny. S mengatakan punggung terasa panas, didapatkan data obyektif punggung tampak kemerahan atau ada eritema, skala breden 13, maka diangkat masalah keperawatan resiko kerusakan intertgritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik. Resiko kerusakan intergritas kulit adalah beresiko megalami perubahan kulit yang buruk adapun batasan karakteristik atau faktor resiko: Hipotermia, imobilisasi fisik, perubahan turgor kulit, perubahan pigmentasi, gangguan sirkulasi. Dari data tersebut telah sesuai dengan batasan karakteristik NANDA 2012-2014 (Herdman, 2012).
46
C. Intervensi Keperawatan Intervensi adalah merupakan rencana tindakan yang utama dalam keputusan awal yang akan dilakukan yang menyakut tentang siapa, kapan, dan bagaimana untuk melakukan tindakan keperawatan (Herdman, 2012). Dalam pengambilan keputusan pemecahan masalah keperawatan hendaknya sesuai dengan NIC (Nursing Interventions Classification) dan NOC (Nursing Outcomes Classifications) sehingga tindakan yang dilakukan dapat sesuai dengan jelas (specific), dapat diukur (measurable), acceptance, rasional, dan timming (Rohmad dan Walid, 2012). Prioritas masalah keperawatan yang utama adalah Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi pada Ny. S, maka penulis akan membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukkan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, tekanan darah menjadi 140 / 90 mmHg,pasien tidak pusing.Intervensi atau rencana keperawatan yang di lakukan yaitu observasi tanda – tanda vital, rasional untuk mengetahui tekanan darah pasien. Berikan posisi semi fowler rasional memberikan kenyamanan pada pasien. Anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang tenang rasional agar pasien dapat beristirahat dengan tenang.Kolaborasi pemberian obat farmakologi rasional untuk menurunkan tensi secara farmakologi. Masalah keperawatan yang kedua adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler maka penulis akan membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan
47
keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi kontraktur otot,pasien dapat berpartisipasi dalam program latihan. Intervensi atau rencana keperawatan yang dilakukan yaitu ajarkan pasien agar melakukan latihan ROM pasif pada tangan dan kaki bagian kiri, rasional agar sendi–sendi bisa bergerak perlahan. Topang ekstremitas dengan bantal. Rasional untuk mencegah bengkak. Anjurkan keluarga membantu latihan sendi. Rasional agar tidak berat pasien melakukan sendiri. Masalah keperawatan yang ketiga adalah intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring maka penulis akan membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,pasien dapat makan dengan mandiri,pasien dapat berpakaian dengan bantuan dan mandiri.Intervensi atau rencana keperawatan yang dilakukan yaitu bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang disukai. Rasional untuk mengetahui aktifitas pasien yang disukai. Pantau kebutuhan klien alat bantu dalam makan,mandi, toileting. Rasional agar kebutuhan pasien terpenuhi. Ajarkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan diri pasien. Rasional agar keluarga dapat merawat pasien dirumah. Masalah keperawatan yang keempat adalah resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan mobilisasi fisik. Maka penulis akan membahas rencana dan tujuankriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu mengetahui tanda dan gejala adanya resiko luka tekan, pasien mampu berpartisipasi dalam mencegah resiko luka tekan, skala braden 13–16. Intervensi atau rencana keperawatan yang di
48
lakukan yaitu ubah posisi pasien setiap2-3 jam sekali. Rasional mengurangi iskemi jaringan. Berikan minyak zaitun pada bagian punggung dan sakrum. Rasional agar tetap lembab dan mengurangi resiko iskemi jaringan kulit. Monitor kulit dengan skala braden sebelum dan sesudah di berikan minyak zaitun. Rasional untuk mengetahui tanda–tanda luka dekubitus atau luka tekan.Observasi tanda-tanda vital. Rasional untuk mengetahui tanda – tanda vital.
D. Implementasi Keperawatan Implementasi adalah pelaksanaan rencana keperawatan untuk pasien yang
bertujuan
agar
masalah
keperawatan
pada
pasien
dapat
teratasi.Implementasi dilakukan tanggal 18 Maret 2015, dengan masalah keperawatan yang utama ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi. Dengan cara mengobservasi tanda–tanda vital. Tanda-tanda vital merupakan parameter tubuh yang terdiri dari tekanan darah, denyut nadi, leju pernafasan dan suhu tubuh. Disebut tanda vital karena penting untuk meniliai fungsi fisiologis organ vital tubuh (Suparmi, 2012). Tindakan yang kedua memberikan posisi semi fowler,dengan tujuan untuk mengurangi tekanan dari abdomen pada diafragma yang dapat menyebabkan sesak nafas (Ruth, 2002 dalam Refi dan Anissa, 2011).Tindakan yang ketiga menganjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang tenang. Untuk memberikan kenyaman dan ketenangan pada pasien, selanjutnya kolaborasi pemberian obat farmakologi.
49
Adapun diagnosa kedua adalah Hambatan mobilitasfisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Dengan cara mengajarkan pasien melakukan ROM pasif pada tangan dan kaki bagian kiri. Kelemahan atau kelumpuhan otot ektremitas pada pasien stroke dapat di pulihkan dengan fisioterapi. Fisioterapi harus dimulai sedini mugkin secara cepat dan tepat, sehingga dapat membantu pemulihan fisik yang lebih cepat dan optimal.Serta mencegah terjadi kontraktur dan memberikan dukungan psikologis pada pasien stroke non hemoragik, salah satu fisioterapinya adalah ROM Pasif (Wayuningsih, Isomonah, dan Hendrajaya, 2013). Tindakan yang kedua dengan menopang ekstremitas dengan bantal. Untuk mencegah disloksi bahu kebawah karena adanya tarikan gravitasi dan edema pada ekstremitas. Tindakan yang ketiga menganjurkan keluarga membantu latihan gerak sendi, membantu pasien dalam latihan ROM pasif dan memberikan dukungan pada pasien untuk giat berlatih ROM pasif. Tindakan yang keempat kolaborasi pemberian obat farmakologi. Prioritas masalah keperawatan yangkedua adalah lakukan yaitu observasi tanda – tanda vital.Tanda-tanda vital merupakan parameter tubuh yang terdiri dari tekanan darah,denyut nadi, laju pernafasan dan suhu tubuh. Disebut tanda vital karena penting untuk meniliai fungsi fisiologis organ vital tubuh (Suparmi, 2012). Berikan posisi semifowler, dengan tujuan untuk mengurangi tekanan dari abdomen pada diafragma yang dapat menyebabkan sesak nafas (Ruth, 2002 dalam Refi dan Anissa, 2011). Menganjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang tenang. Untuk memberikan kenyaman dan
50
ketenangan pada pasien, selanjutnya melakukan kolaborasi pemberian obat farmakologi. Masalah keperawatan yang ketiga adalah intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring lama tindakan yang dilakukan adalah memberikan aktitas yang disukai pasien dengan hasil pasien dapat melakukan gerak pada kaki sedikit-sedikit. Masalah keperawatan yang keempat adalah resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan mobilisasi fisik. Keperawatan yang dilakukan yaitu ubah posisi pasien setiap 2–3 jam sekali. Pergantian posisi secara teratur dan sering merupakan salah satu tindakan keperawatan yang perlu dilakukan karena dapatmencegah komplikasi yang dapat timbul akibat berbaring (Priharjo, 2013 dalam Prasetya, 2013). Tindakan yang selanjutnya monitor kulit dengan skala braden sebelum dan sesudah diberikan terapi minyak zaitun, sebelum diberikan minyak zaitun nilai skala breden 14 dan setelah diberikan minyak zaitun skala breaden berubah menjadi 16, maka pembrian miyak zaitun ada hasilnya dimana bertambahnya nilai skala braden, mengidentifikasi resiko tinggi rendahnya kemungkinan terjadi dekubitus dan segera melakukan pencegahan tidak terjadi dekubitus dikemudian hari, dengan nilai rentan skala bernilai kurang dari 9 mempunyai resiko sangat tinggi, nilai 10-12 mempunyai resiko tinggi, nilai 13-14 mempunyai resiko sedang, nilai 15-18 mempunyai resiko ringan samapai lebih dari 18 tidak beresiko, jadi dapat disimpulkan semakin tinggi
51
nilai semakin tidak beresiko terjadi ulkus kebalikanya semakin rendah nilai semakin beresiko ulkus dekubitus. Berikan minyak zaitun pada bagian punggung dan sakrum. Hammad (2011) minyak zaitunadalah yang berasal dari biji zaitunyang mengandung mineral protein dan mengandung vitamin, A, B, C, D dan setiap 100 gram mengandung 224 kalori. Menurut RNAO (2005 dalam Yolanda, 2012). Tindakan yang terpenting dalam intergritas kulit adalah menjaga hidrasi kulit dalam batas wajah (tidak terlalu lembab atau tidak terlalu kering) salah intervensi dalam menjaga adalah dengan caramemberikan pelembab rubrikan seperti lotion, cream dan saleb rendah alkohol. Menurut Surtiningsih (2005) dalam Yolanda (2012) minyak zaitun dengan kandungan asam oleat 80% dapat mengenyalkan kulit dan melindungi elastis kulit dari kerusakan. Adapun prosedur tindakan yang diberikan adalahTahap pertama mencari pasien sesuai kriteria, setelah sesuai dengan kriteria, pasien dan keluarga diberi pengertian tentang tindakan yang akan dilakukan.Selanjutnya diberi penjelasan dan pasien setuju, lakukan pengukuran dengan skala breaden untuk mengetahui apakah pasien beresiko ulkus. Setelah itu balurkan minyak zaitun, 20ml minyak zaitun di punggung dan sakrum dengan sekali usapan. Tindakan ini dilakukan selama kurang lebih 7 hari, dengan setiap hari dilakukan penilaian skala braden untuk menilai kemajuan diberikan minyak zaitun.
52
Monitor
kulit
adanya
kemerahan
dan
pecah–pecah.Penilaian
kemerahan dengan melihat atau mengukur melalui pengukuran derajat dekubitus. Derajat 1 hiperemia yang memucat tekan yang ringan dan singkat dengan jari dan tempat terjadi eritema yang diakibatkan tekanan di atas kulitdalam waktu yang lama sehingga menyebabkan kulit menjadi pucat. Derajat 2 hiperemia memucatnya eritama yang tidak hilang terjdi saat dilakukan tekanan ringan dengan jari dan mengindikasi adanya beberapa gangguan mikrosirkulasi terjadi kerusakaan superfisial termasuk ulserasi epidermiae. Derajat 3 ulserasi berkembang melewati dermis dan ulserasi berkembang kebidang pemisah dengan subkutan. Derjat 4 ulkus meluabnya lemak subkutan otot yang berada di bawahnya sehingga mengalami pembengkaan dan inflamasi. Ulkus ini cenderung menyebar ke area lateral berkembang ke bawah di halangi oleh fasial protunda. Derajat 5 nekrosis infektif menembus kebawah menujufasial protundapada dektrusi muskulus dan terjadi dengan cepat (Wijaya dan Putri, 2013).
E. Evaluasi Evaluasi merupakan tujuan akhir dari rencana asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan dalan tindakan keperawatan yang mana menyangkut perkembangan pasien kesehatan pasien dan nilai efektifitas dalam tindakan keperawatan (Rohmad dan Walid, 2012). Evaluasi yang digunakan sesuai tori yaitu SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisa) yang mana terdiri dari Subyektif adalah pernyataan dari pasien atau
53
keluarga pasien tentang perkembangan kesehatan pasien, Obyektif adalah data yang didapat atau hasil dari pemberian tindakan keperawatan kepada masalah kesehatan pasien, Analisa merupakan kesimpulan dari tindakan keperawatan yang dilakukan, Planning adalah rencana selanjutnya untuk meningkatkan derajat kesehatan pasien. Hasil perkembangan dari diagnosa keperawatan yang pertama adalah subyekpasien mengatakan sudah tidak pusing. Obyektif pasien tampak tenang, analisa masalah teratasi, planning intervensi di hentikan. Hasil perkembangan dari diagnosa keperawatan yang kedua adalah Subyektif bahwa pasien mengatakan lemasnya berkurang tetapi masih agak lemas. Obyektif bahwapasien tampak mulai sedikit menggerakkan ekstremitas atas dan bawah. Analisa masalah teratasi sebagian. Planing yaitu hentikan intervensi yang diantaranya yaitu ajarkan pasien agar melakukan ROM pasif, anjurkan keluarga untuk selalu membantu pasien latihan ROM pasif, kolaborasi pemberian obat farmakologi. Hasil perkembangan dari diagnosa keperawatan yang ketiga adalah Subyektif bahwa pasien mengatakan sekarang sudah bisa makan sendiri tanpa dibantu.Obyektifpasien tampak makan sendiri tanpa di bantu. Analisa masalah telah teratasi.Planing yaituobservasi lanjutkan. Hasil perkembangan dari diagnosa keperawatan yang keempat adalah Subyektif(-). Obyektif kemerahan sudah berkurang, kulit lembab, skala braden 13, Tanda – tanda Vital: TD: 130/90 mmHg, Nadi: 75 X/menit respiratoty:
54
20X/menit, Suhu: 36°c, Analisa masalah telah teratasi. Planing yaitu observasi lanjutkan. Hasil analisa pemberian minyak zaitun selama 7 hari pada Ny. S dengan Stroke Non Hemoragik menunjukkan hasil kemajuan selama 7 hari dari skala 13 menjadi 16, hal ini menunjukkan bahwa pemberian minyak zaitun untuk mencegah dekubitus sangat efektif.
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan 1. Pengkajian keperawaatan pada Ny.S dengan Stroke Non Hemoragik yang pertama didapatkan pengkajian dengan keluhan utama pusing, TD: 190/100 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 16 x/menit, S: 36ºc, GCS: E: 4, V: 5, M: 1, pada pengkajian selanjutnya Ny. S kurang lebih 4 hari yang lalu anggota gerak bagian kiri lemah terjadi saat bangun tidur, pengkajian selanjutnya Ny. S mengatakan makan, minum, toileting dibantu keluarganya, pada pengkajian fisik integumen terdapat kemerahan pada punggung dengan skala braden 13. 2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny.Sdengan stroke non hemoragik ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan hipertensi, hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan neuromuskuler, intolenransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring, resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik. 3. Intervensi Intervenensi keperawatan yang didapatkan pada Ny. S dengan Stroke Non Hemoragik untuk diagnosa yang pertama adalah ketidak efektifan perfusi serebral berhubungan dengan infark di talamus pada Ny.S, maka penulis akan membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,tekanan darah menjadi 140 / 90 mmHg,pasien tidakpusing.Intervensi atau rencana keperawatan yang dilakukan yaitu observasi tanda–tanda vital, berikan
55
56
posisi semi fowler, anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang tenang, kolaborasi pemberian obat farmakologi. Intervensi keperawatan untuk masalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler maka penulis akan membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi kontraktur otot,pasien dapat
berpartisipasi
dalam
programlatihan.Intervensi
atau
rencana
keperawatan yang dilakukan yaitu ajarkan pasien agar melakukan latihan ROM pasif pada tangan dan kaki bagian kiri,topang ekstremitas dengan bantal, anjurkan keluarga membantu latihan sendi. Masalah keperawatan yang ketiga adalah intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring maka penulis akan membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien dapat makan dengan mandiri,pasien dapat berpakaian
dengan
bantuan
dan
mandiri.Intervensi
atau
rencana
keperawatan yang dilakukan yaitu bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang disukai, pantau kebutuhan pasien alat bantu dalam makan,mandi, toileting, ajarkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan diri pasien. Masalah keperawatan yang keempat adalah resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan mobilisasi fisik. Maka penulis akan membahas rencana dan tujuankriteria hasil yang mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu mengetahui tanda dan gejala adanya resiko luka tekan,pasien mampu berpartisipasi dalam
57
mencegah resiko luka tekan, skala braden 13–16. Intervensi atau rencana keperawatan yang dilakukan yaitu ubah posisi pasien setiap2–3 jam sekali, berikan minyak zaitun pada bagian punggung dan sakrum. Rasional agar tetap lembab dan mengurangi resiko iskemi jaringan kulit. Monitor kulit dengan skala breaden sebelum dan sesudah diberikan terapi minyak zaitu, observasi tanda – tanda vital. 4. Implementasi Implementasi yang dilakukan pada Ny. S dengan Stroke Non Hemoragik adalah mengkaji Tanda-tanda vital, memberikan terapi medis, memonitor kulit dengan skala braden sebelum dan sesudah diberikan minyak zaitun, memberikan minyak zaitun, memonitor kulit dengan skala braden sebelum dan sesudah diberikan minyak zaitun, membantu pasien ROM pasif, menganjurkan pasien untuk merubah posisi 2-3 jam sekali, membantu pasien melakukan aktivitas yang disukai. 5. Evaluasi Hasil perkembangan dari diagnosa keperawatan yang pertama adalah Subyektifbahwa pasien mengatakan lemasnya berkurang tetapi masih
agak
lemas.Obyektifbahwapasien
tampak
mulai
sedikit
menggerakkan ekstremitas atas dan bawah.Analisa masalah teratasi sebagian.Planing yaitu hentikan intervensi yang diantaranya yaitu ajarkan pasien agar melakukan ROM pasif, anjurkan keluarga untuk selalu membantu farmakologi.
pasien
latihan
ROM
pasif,kolaborasi
pemberian
obat
58
Hasil perkembangan dari diagnosa keperawatan yang kedua adalah Subyektif bahwa pasien mengatakan sekarang sudah bisa makan sendiri tanpa di bantu. Obyektif pasien tampak makan sendiri tanpa dibantu.Analisa masalah telah teratasi.Planing yaitu hentikan intervensi. Hasilperkembangan dari diagnosa keperawatan yang ketiga adalahSubyektif
(-).Obyektif
kemerahan
sudah
berkurang,
kulit
lembab,skalabraden 13, Tanda – tanda Vital: TD: 130/90 mmHg, Nadi: 75 X/menit, Respiratoty: 20 X/menit, Suhu: 36° C,
Analisa masalah telah
teratasi. Planingyaitu hentikan intervensi. 6. Analisa Hasil analisa pemberian minyak zaitun selama 7 hari pada Ny. S dengan Stroke Non Hemoragik menunjukkan hasil kemajuan selama 7 hari dari skala 13 menjadi 16, hal ini menunjukkan bahwa pemberian minyak zaitun untuk mencegah dekubitus sangat efektif.
B. Saran 1. Bagi Institusi Pendidikan Diharapkan dapat memberikan kemudahan dalam pemakaian sarana danprasarana yang mana merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk mengembangkan ilmu keperawatan komplementer melalui pemberian minyak zaitun dan untuk kombinasi dengan intervensi keperawatan lainnya. 2. Bagi Rumah Sakit Diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan secara nonfarmakologis yaitu dengan pemberian minyak zaitun untuk mencegah
dekubitus
pada
pasien
tirah
baring.
Sehingga
dapat
meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal khususnya pada pasien tirah baring. 3. Bagi Penulis Diharapkan
penulis
dapat
menggunakan
ataumemanfaatkan
pengetahuan, keterampilan dan waktu seefektif mungkin, sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien seoptimal mungkin.
59
DAFTAR PUSTAKA Corwin E.j. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Alih Bahasa Egi Komaria Yudha. Edisi Rivisi. Jilid 3. EGC. Jakarta. Dermawan, D. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep Dan Kerangka Kerja. Edisi Pertama. Goyen publishing. Yogyakarta. Herdman. 2009. Dignosa keperawatan : definisi dan klasifikasi.2009-2011 Buku kedokteran. Jakarta. ISO. 2012-2013. Informasi spesialite obat indonesia. Isfi. Jakarta. Kartika, Dewi. 2011. Buku ajar dasar-dasar keperawatan gawat darurat. Slemba medika. Jakarta. Muttaqin, A 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan System Persarafan Edisi Pertama. Salemba Medika. Jakarta. Padila. 2012. Keperawatan medical bedah. Nuha medika.Jogyakarta. Parendrawati, Dewi Putri dan Keliat, Budiana, dkk. 2008. Pengaruh terapi taken ekonomi pada pasien perawatan diri. Jurnal fk ui. Bogor. Potter & Perry, (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Vol I Edisi 4. EGC. Jakarta. Prastya, Andri. 2013. Pengaruh mobilisasi miring kanan kiri terhadap konstipasi pada pasien stroke infark dengan tirah baring lama. Program pasca sarjana.Mojokerto. Pudiastuti, Ratna Dewi. 2013. Penyakit-penyakit mematikan. Nuha medika.Jogyakarta. Rohmah, Wikmatur dan Walid, Siful. 2012. Proses keperawatan teori dan aplikasi. AR-RUZZ Media.Jogyakarta. Safitri, Refi dan Andriani,Annisa. 2011. Kefektifan pemberian semi flower terhadapa penurunan sesak nafas pada pasien asma. Jurnal keperawatan. 8 (2) : 783-784. Soeraika. 2012. Penyakit degeneratife :menegenal, mencegah dan mengurangi 9 penyakit degenerative. Nuha medika.Jogyakarta. Suparmi, Lucilla. 2012. Pemeriksaan fisik keperawatan. Ghalia indonesia. Bogor.
61
Wahyuningsih, Ismonah dan Hendrajaya. 2013. Pengaruh ROM aktif terhadap kekuatan otot ekstremitas atas pada pasien stroke non hemoragik. Jurnal keperawatan. Semarang. Wijaya, Andra saferi dan Putri, Yesi manias. 2013. Keperawatan medical bedah.Nuha medika. Jogyakarta. Wilkinson, J.M. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis Nanda, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Alih Bahasa, Esti Wahyuningsih Edisi 9. EGC. Jakarta. Yolanda, Oktaria dan Utomo, Wasisto. 2013. Efektifitas minyak zaitun terhadap plessure ulcers dengan tirah baring lama. Jurnal universitas riau.Riau .
