M
Nr. 3, mei 1996
YONET
Vereniging Spierziekten Nederland
MYOTONE DYSTROFIE BEGELEIDING IN DE VERSCHILLENDE LEEFTIJDSFASEN
Nieuwsbrief neuromusculaire ziekten
Myotone dystrofie (MD) is een relatief vaak (ongeveer 1 patiënt op 7000 mensen) voorkomende, erfelijke spierziekte. Andere benamingen zijn dystrophia myotonica of de ziekte van Steinert. Kenmerkende symptomen zijn myotonie (spierkramp) en een langzaam progressieve zwakte, met name van de gelaatsspieren, kauw- keel- en halsspieren en de onderarm- en onderbeenspieren. Ook andere organen zijn vaak aangedaan. Dit uit zich in symptomen als staar van de ooglens, stoornissen in het hartritme, traagheid, initiatiefverlies en onvruchtbaarheid bij mannen. De verschijnselen kunnen van patiënt tot patiënt erg wisselen in ernst, van alleen staar op oudere leeftijd tot een levensbedreigende spierzwakte bij de geboorte. De leeftijd waarop de ziekte begint en de aard van de verschijnselen worden in sterke mate bepaald door de lengte van de erfelijke aanleg. Hulpverleners uit vele verschillende disciplines kunnen met myotone dystrofiepatiënten in aanraking komen. Er is geen geneesmiddel bekend dat het natuurlijke beloop van de ziekte verbetert. Een goede opvang en begeleiding van de patiënt is van groot belang. DE VERSCHILLENDE TYPEN: R E L AT I E M E T D E L E E F T I J D
C. de Die-Smulders, klinisch geneticus en C. Höweler, neuroloog. Stichting Klinische Genetica Limburg en Afdeling Neurologie, Academisch Ziekenhuis Maastricht.
Myotone dystrofie kan verdeeld worden in 4 verschillende typen, naar beginleeftijd en voornaamste symptomen (tabel 1): - milde vorm: begint na het 50e jaar. De meeste patiënten hebben alleen cataract (staar). - volwassen (klassieke) vorm: myotonie en spierzwakte ontstaan vanaf de puberteit tot het 50e levensjaar. In de latere fase ontstaan orgaancomplicaties.
- kindervorm: een vertraagde ontwikkeling staat op de voorgrond; de spierzwakte is vaak mild. Aan de diagnose MD wordt vaak niet gedacht, zeker als deze (nog) niet gesteld is bij een van de ouders. - congenitale vorm: ernstige spierzwakte en hypotonie (slapte) zijn al bij de geboorte aanwezig, met ademhalings- en slikstoornissen tot gevolg. In de zwangerschap is er veel vruchtwater (doordat de foetus niet slikt), en voelt de moeder minder kindsbewegingen. Ongeveer de helft van de baby’s overlijdt ten gevolge van ademhalingsproblemen. Bij overleven herstelt de spierzwakte zich goeddeels in de eerste levensjaren, wel houden deze kinderen vaak de karakteristieke tentvormige mond. De patiëntjes tonen een achterstand in hun motorische en mentale ontwikkeling. Buikklachten (kolieken, krampen, obstipatie) komen veel voor, evenals oorontstekingen. Daarnaast zijn er spraakproblemen, onder andere ten gevolge van zwakte van het gehemelte. Op volwassen leeftijd ontstaan alsnog myotonie en spierzwakte.
ERFELIJKHEID: HOE LANGER HET GEN, HOE ERGER DE ZIEKTE
Myotone dystrofie is autosomaal dominant erfelijk. Dit betekent dat zowel aangedane vrouwen als mannen de aanleg (het gen) kunnen doorgeven aan hun kinderen. Het risico per kind dat de aanleg doorgegeven wordt bedraagt 50%. Opvallend is dat de ziekte in elke opeenvolgende generatie op jongere leeftijd begint en ernstiger verloopt. Vaak ziet men in een familie dat de
oudste generatie patiënten alleen staar heeft (milde type), de daaropvolgende generatie zijn patiënten met het volwassen type, terwijl in de jongste generatie de kindervorm of het congenitale type voorkomt. Dit verschijnsel heet anticipatie. Recent is hiervoor een genetische verklaring gevonden. In 1992 is de structuur van het MDgen, waarvan al bekend was dat het op chromosoom 19 lag, opgehelderd. Het gen bevat een stuk DNA dat van patiënt tot patiënt in lengte verschilt. Dit stuk DNA bestaat uit een variabel aantal CTG tripletten. C, T en G zijn DNA-bouwstenen. Globaal geldt: hoe groter het aantal CTG tripletten, hoe erger de ziekte (tabel 1, laatste kolom). Het aantal CTG tripletten neemt in den regel toe bij het doorgeven naar een volgende generatie, met als gevolg anticipatie. Een tweede bijzonderheid bij de overerving is dat de congenitale vorm vrijwel altijd door een aangedane moeder, en niet door een aangedane vader, wordt doorgegeven. De achtergrond is dat mannen met het volwassen type vaak onvruchtbaar zijn. Als ze wel kinderen krijgen wordt het gen bij hun kinderen vaak niet langer en soms zelfs korter. Het is belangrijk om na het stellen van de diagnose de patiënt en zijn of haar familieleden voorlichting te geven over de erfelijkheid van de ziekte. Zo nodig kan verwezen worden naar een klinisch genetisch centrum. Familieleden van een patiënt kunnen met DNA-onderzoek laten nakijken of ze de aanleg voor de ziekte hebben. Een ouderpaar waarvan een van beiden de ziekte heeft, kan vroeg in de zwangerschap (m.b.v. een vlokkentest omstreeks de 11 de week), laten onderzoeken of het toekomstig kind de aanleg heeft. Als de uitslag van de vlokkentest afwijkend is staan de ouders voor de moeilijke keuze de zwangerschap wel of niet te laten afbreken.
Tabel 1: De 4 typen van myotone dystrofie, beginleeftijd, belangrijkste vroege en latere symptomen en een aantal CTG tripletten.
2
Type
Beginleeftijd
Vroege symptomen
Late symptomen
Aantal CTG tripletten
Mild
> 50
staar
myotonie lichte zwakte
40 - 120
Volwassen
12 - 50
myotonie, spierzwakte
toename zwakte, staar, traagheid/apathie, orgaanstoornissen
200 -> 1000
Kinder
1 - 12
leerproblemen spraakproblemen darmklachten
myotonie, spierzwakte, als bij volwassen type
500 -> 2000
Congenitaal
geboorte
hypotonie, ademhalings- en slikproblemen, leer- en spraakproblemen, klompvoeten
als bij kindertype
1000 > 5000
mei 1996
liggende houding. Het krachtsverlies in de onderarm- en handspieren maakt, samen met de myotonie, de handen “onhandiger”. Wat betreft de onderbeensmusculatuur is vooral de dorsiflexie (heffing) van de voeten verminderd: de patiënt gaat sloffend lopen, struikelt over kleine oneffenheden en valt vaker. In de latere fase van de ziekte kan de spierzwakte zich uitbreiden naar de bovenarm- en bovenbeenspieren.
De spiergroepen die in het eerste stadium van de ziekte aangedaan zijn (uit: Handboek spierziekten)
DE SPIERKLACHTEN NADER BEKEKEN
De diagnose De spierzwakte begint heel geleidelijk en het kan jaren duren voordat de patiënt een dokter raadpleegt. Het is opvallend dat patiënten met MD weinig klagen, waardoor de diagnose vaak pas laat in het ziekteproces wordt gesteld. Anderen hebben aspecifieke klachten zoals moeheid, slapte, futloosheid, buik- of slikklachten en in die gevallen zal de diagnose MD niet overwogen worden. De diagnose myotone dystrofie kan door de neuroloog gesteld worden op grond van de combinatie van myotonie en typisch verdeelde spierzwakte (figuur). Dit patroon treedt niet op bij andere spierziekten. Bevestiging van de diagnose kan verkregen worden door het vinden van karakteristieke “myotone” ontladingen bij EMG (elektromyografisch) -onderzoek, of door een DNA-onderzoek. Spierzwakte Zwakte van de gelaatsspieren treedt al in een vroeg stadium op: de oogleden gaan afhangen en als de patiënt slaapt blijft een gedeelte van het oogwit zichtbaar. Het is niet meer goed mogelijk om breeduit te lachen. De spraak wordt onduidelijker en krijgt een nasale bijklank. De slapen zijn ingevallen, door atrofie van de kauwspieren. De wat uitdrukkingsloze gelaatstrekken worden aangeduid met de term “facies myopathica”. In een latere fase kan de mond gaan openhangen en wordt het slikken moeilijker. De zwakte en atrofie van de nekflexoren (buigspieren, m.n. de M. sternocleidomastoideus) is vaak uitgesproken. patiënten kunnen hun hoofd niet optillen vanuit mei 1996
Myotonie De bij de ziekte optredende myotonie is een pijnloze kramp, die met name in de handen optreedt en ontstaat na stevig knijpen. De kramp verdwijnt na korte tijd spontaan. Koude kan myotonie uitlokken of verergeren. Klachten zijn: het moeilijk kunnen loslaten, bijvoorbeeld van een deurknop of bij handen schudden, of kramp bij het uitwringen van een dweil, met name in de winter. De meeste patiënten ondervinden echter weinig last van de myotonie, en zullen spontaan geen klachten hierover uiten. Myotonie kan goed met geneesmiddelen onderdrukt worden, maar de meeste patiënten hebben hier geen behoefte aan. Bovendien kunnen deze medicijnen de neiging tot hartritmestoornissen versterken. O R G A A N C O M P L I C AT I E S
MD wordt gewoonlijk gerekend tot de spierziekten, maar is in feite een aandoening van veel orgaansystemen. Tabel 2 geeft een overzicht van de orgaancomplicaties. Een patiënt heeft zelden alle symptomen en complicaties tegelijk. Sommige complicaties kunnen levensbedreigend zijn. Stikstoornissen kunnen leiden tot een longontsteking door verslikken. Hartritmestoornissen kunnen kortdurende wegrakingen maar ook acute dood tot gevolg hebben. Bij tijdige ontdekking kunnen zij door de cardioloog behandeld worden met geneesmiddelen of een pacemaker. Ook de hersenen kunnen zijn aangedaan: patiënten zijn traag, lusteloos, tonen geen initiatief en er bestaat een verhoogde slaapbehoefte: menig MD patiënt heeft regelmatig een sterke neiging tot indutten. Bij een begin op jonge leeftijd staat een ontwikkelingsvertraging op de voorgrond. patiënten hebben bij algemene narcose een duidelijk verhoogd risico op complicaties. De problemen ontstaan met name als de anesthesist en de chirurg tevoren niet op de hoogte zijn dat de patiënt MD heeft, hetgeen bij een mild aangedaan persoon nogal eens voorkomt. Er bestaat een verhoogde gevoeligheid voor narcosemiddelen, die in combinatie met de hart- en longproblemen tot complicaties kan leiden tijdens En in de eerste tijd na de operatie. 3
N AT U U R L I J K B E L O O P E N P R O G N O S E
Zoals uit het bovenstaande blijkt is het beloop van de aandoening sterk afhankelijk van het type. In de meeste gevallen is er sprake van een langzaam progressieve ziekte. Pas na vele jaren, zo’n 20 tot 30 jaar na het begin van de ziekte, breidt de spierzwakte zich uit naar de spieren van bovenarmen en bovenbenen. De meeste patiënten blijven echter wel mobiel, al is hun actieradius beperkt tot in en om het huis. Zelden (in ongeveer 5% van de gevallen) treedt rolstoel-afhankelijkheid op. Futloosheid, slaperigheid en initiatiefarmoede hebben grote invloed op het dagelijks leven van de betrokkenen. Er is weinig onderzoek gedaan naar het beloop van de aandoening, en evenmin naar de leeftijd van overlijden. Bij vervolgonderzoek van een groep kinderen met de congenitale vorm werd een risico op overlijden vóór het 30-ste levensjaar gevonden van +/- 50% (Reardon, 1992). In ons eigen bestand van MD patiënten met de volwassen vorm vonden wij een gemiddelde leeftijd van overlijden van 55-60 jaar.
Meest voorkomende oorzaken van overlijden zijn longontsteking of ademhalingsproblemen, acute dood ten gevolge van een hartritmestoornis en complicaties na een operatie met narcose. Een prognose voor de individuele patiënt met myotone dystrofie blijft moeilijk te geven. B E G E L E I D I N G VA N D E PAT I E N T M E T MYOTONE DYSTROFIE
Therapie niet mogelijk Er bestaat geen geneesmiddel dat het natuurlijk beloop van myotone dystrofie verbetert of de beginleeftijd uitstelt. Het blijft echter zeer belangrijk om alert te blijven op factoren die wél te beïnvloeden zijn. Met name veel orgaancomplicaties kunnen goed behandeld worden. De behandelingsmogelijkheden worden per leeftijdsgroep besproken. Pasgeborenen
Tabel 2: Orgaansystemen die bij myotone dystrofie kunnen zijn aangetast, voornaamste symptomen en hun behandeling. Orgaansysteem Symptomen
Behandeling
Hart
geregeld ECG controles, bij afwijkingen onderzoek cardioloog medicamenteuze behandeling of pacemaker
ritmestoornissen
acute hartdood Longen
4
verslikpneumonie (longontsteking na verslikken)
hypoventilatie
antibiotica, preventief: rechtop slapen, dieet aanpassen (voedsel indikken, vaker kleine maaltijden, ‘s avonds niet meer eten), bij recidief gastrotomie overwegen, evt. slokdarmfunctieonderzoek. ademhalingsoefeningen
Maagdarmstelsel
slikstoornis diarree/obstipatie
voedsel fijn maken medicatie (cisapride)
Huid
kaalheid
Endocriene organen
suikerziekte man: onvruchtbaarheid door atrofie teelbal vrouw: onregelmatige menstruatie
dieet, insuline spuiten
Ogen
staar
lens operatief verwijderen,implantlens
Hersenen
traagheid, apathie, slaperigheid, mentale retardatie
tempo aanpassen, hypoventilatie als oorzaak uitsluiten
Operatie/narcose
ademhalingsdepressie, vehoogde gevoeligheid narcosemiddelen en pijnstillers, hartfunctiestoornissen
anaesthesist tevoren waarschuwen, medicatie aanpassen, bewaking ademhaling en hartfunctie tijdens en na een operatie, zo mogelijk lokale verdoving, m.n. buikoperaties zijn risicovol
Wanneer een vrouw die zelf MD heeft zwanger is, is zorgvuldige controle aangewezen. Een bevalling in het ziekenhuis is in alle gevallen geïndiceerd. Wanneer er in de zwangerschap tekenen zijn dat het kind de congenitale vorm heeft (veel vruchtwater, weinig bewegen), zal adequate opvang van de baby na de geboorte tevoren geregeld moeten worden. Ademhalingsinsufficiëntie treedt vaak op ten gevolge van een combinatie van onderontwikkelde longen en zwakte van de ademhalingsspieren en kan beademing nodig maken. Als een keizersnede nodig is moet gedacht worden aan eventuele narcoseproblemen voor de moeder. Andere complicaties bij de bevalling zijn weeënzwakte en overmatig bloedverlies. Overigens wordt in veel gevallen de diagnose bij de moeder pas gesteld na de geboorte van het kind met de congenitale vorm! Va n p e u t e r t o t p u b e r De spierzwakte, die bij congenitaal aangedane kinderen aanwezig is, knapt zonder therapie op in de eerste levensjaren, door verdere rijping van mei 1996
de spieren. Bij blijvende hypotonie kan een aangepaste stoel of wandelwagen nodig zijn. Een scoliose (kromming van de rug) en contracturen (vergroeiingen van de gewrichten) komen weinig voor bij MD. Klompvoeten dienen behandeld te worden met ingipsen of soms chirurgische correctie. Bij een vertraagde motorische ontwikkeling is fysiotherapeutische behandeling nodig. Vrijwel alle kinderen leren vroeg of laat wel lopen. De mentale retardatie (verstandelijke handicap) is een belangrijk kenmerk van de congenitale vorm en van de kindervorm (IQ meestal 50-80). De kinderen met de congenitale vorm leren spreken en zichzelf verzorgen, maar leren meestal niet lezen en schrijven. Het is belangrijk het kind op tijd te testen, en op basis hiervan een goede schoolkeuze te maken. De meeste kinderen volgen speciaal onderwijs. Men moet ervoor waken het kind niet te laag in te schatten. Factoren die van invloed kunnen zijn op een te lage inschatting zijn de gelaatsspierzwakte (een wat vlakke uitdrukking), de spraakproblemen, gehoorsverlies en een traag tempo. Bij de kindervorm kunnen leerproblemen het enige symptoom zijn, zonder enige lichamelijke klacht. Waarschijnlijk komen gedragsproblemen en slechte concentratie vaker voor. Kinderen met MD vinden soms moeilijk aansluiting met anderen kinderen. Begeleiding door een orthopedagoog of psycholoog is dan aan te bevelen. Spraakproblemen zijn het gevolg van een combinatie van gehemeltezwakte, andere spierproblemen en de algeheel vertraagde ontwikkeling. Logopedie is dan geïndiceerd. Medische problemen zoals buikpijn en steeds optredende oorontstekingen en scheelzien dienen op de gebruikelijke wijze behandeld te worden. Om de zorg voor het kind met MD te coördineren is het verstandig om een kinderarts of kinderneuroloog in te schakelen.
SOCIAAL FUNCTIONEREN, WONEN EN WERKEN
Veel patiënten kunnen lang zelfstandig blijven functioneren in het gezin. De woning moet eventueel aangepast worden en er kan een traplift geplaatst worden. De slaperigheid er initiatiefarmoede kunnen problemen geven. Vooral de partner en huisgenoten kunnen hier last van hebben. De patiënt zelf heeft hier meestal niet meteen oog voor en dat is ook weer een bron van spanningen. Ook op het werk kunnen de verschijnselen een probleem vormen. Het werken is voor veel patiënten nog lang mogelijk, mits het werktempo aangepast kan worden en de werkgever en collega’s begrip tonen voor de problemen van de patiënt. Is dit niet mogelijk dan kan werk in een sociale werkplaats soms een oplossing zijn. Veel vrouwen kunnen het huishouden nog lange tijd zelfstandig blijven doen, als huisgenoten of anderen bijspringen. Soms zijn aanpassingen in de keuken nuttig. Gezien de complexe problematiek die zich voor kan doen is in veel gevallen (coördinatie van de) begeleiding door een revalidatiearts of neuroloog aan te bevelen. Desgewenst kan psychosociale hulpverlening (bijvoorbeeld door een maatschappelijk werker) worden aangeboden. Als er sprake is van een verstandelijke handicap is zelfstandig functioneren niet altijd mogelijk. Op volwassen leeftijd volgt dan plaatsing in bijvoorbeeld een dagverblijf voor ouderen, een gezinsvervangend tehuis of een tehuis voor verstandelijk gehandicapten. Literatuur 1
Vo l w a s s e n e n De rol van fysiotherapie bij het handhaven of verbeteren van de spierkracht en mobiliteit is beperkt. Uit recent onderzoek van E. Lindeman, revalidatiearts, bleek dat spierversterkende oefeningen geen tot nauwelijks effect hadden op de kracht in de benen, maar ook niet schadelijk zijn. Wanneer een patiënt regelmatig struikelt door zwakte van de voetkeffers kan in overleg met de revalidatiearts een hoge schoen of voetheffersorthese aangemeten worden. Bij uitgebreidere spierzwakte en loopproblemen kan een looprek of loopwagentje (rollator) goede diensten bewijzen. Totale rolstoelafhankelijkheid komt zelden voor; soms wordt de rolstoel alleen buitenshuis gebruikt. Zorg bij zwakte van de nekspieren voor goede hoofdsteunen in stoelen met name in de auto. Bij ernstige nekzwakte kan een aangepaste kraag nodig zijn. Op volwassen leeftijd ligt de nadruk op de behandeling van de orgaancomplicaties (tabel 2, laatste kolom). mei 1996
2 3 4
5
6
Handboek Spierziekten. Eindredactie YS. Poortman. De Fontein, Baarn, 1994. Harper PS. Myotonic dystrophy, 2nd edn. WB Saunders, London and Philadelphia, 1989. Höweler CJ. Nieuwe inzichten bij dystrophia myotonica. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:1076-1078. Brunner HG, Hˆweler CJ, Smeets HJM, Wieringa B. Een instabiele mutatie als oorzaak van myotone dystrofie. Ned TijdschrGeneeskd 1993;137:2469-2472. Lindeman E. Strength and effects of training in myotonic dystrophy and HMSN. Thesis 1996. Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht. Reardon W, Newcombe R, Fenton I, Sibert J, Harper PS. The natural history of congenital myotonic dystrophy: mortality and long term clinical aspects. Arch Dis Child 1993;68:177-181.
Documentatie Voor professionele dienstverleners heeft de VSN: M005/H005 Informatiepakket dystrophia myotonica voor huisartsen/fysiotherapeuten f 10,-
5
Aanbod voor leden De VSN heeft een groot aanbod voor leden met dystrophia myotonica, voor hun huisgenoten en familie. Mondelinge en schriftelijke voorlichting en advisering. Ondersteuning bij het aanvragen van hulpmiddelen en voorzieningen. Onderling contact. Ook is er een landelijke diagnosewerkgroep. De medisch adviseurs bij deze werkgroep zijn prof.dr. A.R. Wintzen (AZL) en dr. C.J. Höweler (AZM). Bijeenkomst ook voor aspirantleden De landelijke dag op 12 oktober voor VSN-leden met DM zal dit keer ook openstaan voor aspirantleden. Op deze dag zullen onder meer lezingen worden gehouden door prof.dr. A.R. Wintzen en drs C. de Die-Smulders. Werken met een spierziekte Van de werkenden met een spierziekte heeft 30% behoefte aan (verdere) aanpassing van het werk. Van de niet meer werkenden geeft 40% aan, dat langer doorwerken mogelijk zou zijn geweest als het werk meer aangepast was geweest. Dit zijn enkele uitkomsten uit een onderzoek van TNO Preventie en Gezondheid onder een kleine duizend mensen met een spierziekte (HMSN type 1 en 2, SMA type 2 en 3, myotone dystrofie en MG). Het onderzoeksrapport is te bestellen bij het Nederlands Instituut voor Arbeidsomstandigheden (NIA), tel: 020-5498465. Een samenvatting van dit onderzoek is te vinden in de VSN-brochure “De baan van je leven” (bestelnummer P025, prijs f 8,50 - VSN-leden f 4,50). Symposium voor huisartsen “Zorg om neurologische aandoeningen” Datum: 1 november. Organisatie: Boerhaave Commissie Leiden. Dit symposium wordt gehouden onder auspiciÎn van het Prinses Beatrix Fonds. Protocol dystrofinopathieën De Stichting Onderzoek Neuromusculaire Ziekten heeft richtlijnen opgesteld voor de diagnostiek en behandeling van dystrofinopathieën. Dit protocol is te verkrijgen bij de Stichting Onderzoek NMZ. Tel. 035 5424867, fax: 035 5421616.
Colofon Myonet is een uitgave van de Vereniging Spierziekten Nederland (VSN), Lt. Gen. Van Heutszlaan 6, 3743 JN Baarn, tel. 035 5480480, fax 035 5480499, e-mail:
[email protected]
6
Bestelwijze publicaties U kunt VSN-publikaties bestellen door overmaking van het totale bedrag op postbanknummer 46700 t.n.v. VSN documentatie Baarn o.v.v. de gewenste (vet aangegeven) bestelnummers en uw volledige adres in de rubriek mededelingen. Voor nadere informatie kunt u contact opnemen met de spierziekteninformatielijn: 0900-5480480 VSN op Internet Uitgebreide informatie over spierziekten vindt u op het adres http://www.vsn.nl .
De VSN heeft leden met de volgende diagnoses: Amyotrofische lateraal sclerose Arthrogryposis multiplex congenita Ataxie van Friedreich Becker spierdystrofie Carnitinedeficiëntie Central core disease Congenitale spierdystrofie Duchenne spierdystrofie Myotone dystrofie Facioscapulohumerale dystrofie (FSHD) Guillain-Barré Syndroom Hereditaire motorische en sensorische neuropathie (HMSN) Lateraal sclerose Limb Girdle spierdystrofie Metabole myopathieën Mitochondriële myopathie Myasthenia gravis Myositis Nemaline myopathie Oogspierziekten Postpoliosyndroom Spinale musculaire atrofie En vele andere ziektebeelden
Ook familie en nabestaanden kunnen lid worden van de VSN
Myonet verschijnt tweemaal per jaar en wordt gratis verspreid onder professionele hulpverleners die in hun dagelijkse praktijk te maken hebben met de behandeling van mensen met een spierziekte. De VSN wil via Myonet een bijdrage leveren aan de kennisuitwisseling over de behandeling van neuromusculaire ziekten.
Overname van artikelen is slechts toegestaan na toestemming van de uitgever.Schriftelijke verzoeken om op de verzendlijst geplaatst te worden kunt u richten aan het bureau van de VSN, t.a.v. de afdeling communicatie. ISSN 1383-8423
mei 1996
