Workshop groepstherapie voor paniekstoornis Marianne Hendrickx Hannelore Tandt 20 november 2015
Overzicht evidentie groepstherapie
Soares, 2013
Overzicht verschillende sessies 12 sessies, wekelijks, 1,5u, gesloten groep, opbouw sessies is gelijkaardig (HW, NB, PE, OEF) • Sessie 0: intake • Sessie 1: psycho-educatie • Sessie 2-4: cognitieve therapie • Sessie 5-6: interoceptieve exposure • Sessie 7-11: exposure in vivo • Sessie 12: hervalpreventie
Intakeprocedure (sessie 0) • Individueel psychiatrisch consult • Paniekstoornis met agorafobie • Comorbiditeit, als niet te ernstig/ interfererend • Exclusie ernstig middelenmisbruik (benzodiazepines! Etc) – onderscheid veiligheidsgedrag
Intakeprocedure (sessie 0) • MINI: gestructureerd interview – comorbiditeit • IDS-SR – BDI: meten ernst depressie • PAS (panic and agoraphobia scale): – 13 item vragenlijst/ clinician rate – meet ernst van de paniekstoornis – 5 subdomeinen: PA, agorafobische vermijding, anticipatieangst, beperkingen sociaal en werk, zorgen over gezondheid
Intakeprocedure (sessie 0) • BSQ (body sensations questionnaire) – Self report – 17 symptomen – Meet angst voor de lichamelijke symptomen – 4 subschalen: 1. Cardiale en respiratoire symptomen (hartkloppingen, druk op de borst, kortademigheid) 2. Gastro-intestinaal (misselijkheid, zwaar gevoel in de maag, etc) 3. Symptomen die duiden op activiteit van perifere zenuwstelsel (zwaar gevoel in armen of benen, tintelingen) of centrale zenuwstelsel (duizeligheid) 4. Psychische symptomen (je verward voelen)
Intakeprocedure (sessie 0) • ACQ (agoraphobic cognitions questionnaire) – Self report – 14 items – Meet frequentie van bepaalde gedachten of zorgen die men kan hebben tijdens PA (angstige verwachting) – 2 subschalen: 1. 2.
Zorgen over fysieke gevolgen (“ik krijg een hartaanval”) Angst mbt de sociale gevolgen van angst (“ik ga me gek gedragen”)
• MI (mobility inventory for agoraphobia): – Self report - vermijdingsgedrag – 4 delen: 1. 2.
3. 4.
Lijst van 26 situaties en activiteiten – aangeven in welke mate die vermeden worden (samen met iemand en alleen) 5 situaties selecteren, die de hoogste mate van zorgen en beperkingen veroorzaken Evaluatie frequentie/ernst PA laatste week en frequentie laatste 3W Inventarisatie van de ‘veilige zone’
Pre- en postmeting!
Huiswerk en registratie na elke sessie • Paniekregistratieformulier (tienpuntenschaal) – Gemiddelde angst – Gemiddelde zorgen over paniek – Aantal paniekaanvallen
• Huiswerk (bv 5G schema maken, gedragsexperiment uitvoeren en registreren, etc) • Evaluatieformulier groepstherapie – Scoren op inhoud sessie: duidelijk/ zinvol/ helpend – Sterke punten – Opmerkingen, suggesties voor verbetering
Sessie 1: psycho-educatie • • • • •
Kennismaking Diagnose Epidemiologie Oorzaken Instandhoudende factoren
Diagnose Paniekstoornis A. (1) Herhaalde onverwachte paniekaanvallen. (2) Minimaal één van de aanvallen is gevolgd door minstens één maand (of langer) met minstens één van de volgende criteria: - voortdurende ongerustheid over het krijgen van een volgende aanval - bezorgdheid over de consequenties van de aanval (bijvoorbeeld het verliezen van de zelfbeheersing, een hartaanval krijgen, 'gek worden') - een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen (bijvoorbeeld gedrag bedoeld om paniekaanvallen te voorkomen, zoals vermijding van lichamelijke inspanning of onbekende situaties.
Diagnose Paniekaanval Een plotselinge golf van intense angst of intens onbehagen die binnen enkele minuten een piek bereikt en die gepaard gaat met vier (of meer) van de volgende symptomen: • • • • • • • • • • • • •
hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartslag transpireren trillen of beven gevoelens van ademnood of verstikking het gevoel naar adem te snakken pijn of een onaangenaam gevoel op de borst misselijkheid of maag-/buikklachten gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwvallen derealisatie (gevoelens van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (het gevoel vervreemd van zichzelf te zijn) vrees om de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden vrees om dood te gaan paresthesieën (verdoofd of tintelend gevoel) opvliegers of koude rillingen
Diagnose agorafobie A. Angst op een plaats of in situatie te zijn van waaruit ontsnappen moeilijk (of gênant) kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval dat men een paniekaanval krijgt. Vb. alleen buitenshuis zijn, zich te midden van een massa bevinden of in een rij wachten, op een brug staan, reizen met een bus, trein of auto.
B. De situaties worden vermeden of worden alleen doorstaan met duidelijk lijden of de angst een paniekaanval te krijgen, of de aanwezigheid van een begeleider is noodzakelijk
Wat gebeurt er in ons brein Iedere sessie komt dit aan bod ovv: • Low road – high road • Uitleg limbisch systeem (thalamus, amygdala, hippocampus), PFC, HPA as • Overgevoelig angstcircuit • Plasticiteit van het brein • Klassieke conditionering thv amygdala • Extinctie: inhibitieleren in brein met aanleg van extinctiecirtuit – belang stimulus en context-specifiek • Aandacht • Hernieuwen van angst
paniekcirkel
Lichamelijke sensaties
Angst/ stress
Misinterpretaties
Vluchten Vermijden Veiligheidsgedrag
“Ik ga flauwvallen”, “ik ga gek worden”, “ik ga overgeven”, “ik ga stikken”, “ik ga een hartaanval krijgen”.
Behandeling gericht op het doorbreken van de vicieuze cirkel:
Interoceptieve exposure
Psycho-educatie
Lichamelijke sensaties
Angst/ stress
Misinterpretaties Cognitieve therapie
Vluchten Vermijden Veiligheidsgedrag Exposure in vivo
Sessie 2-4: cognitieve therapie Lichamelijke sensaties
Angst/ •stress
Misinterpretaties Cognitieve therapie
Vluchten Vermijden Veiligheidsgedrag
Cognitieve therapie: inhoud sessies • 5G schema • Denksprongen • Niet-helpende gedachten identificeren en uitdagen (mbv kritische vragen, rechtbanktechniek) • Gedragsexperiment
Sessie 5-6: interoceptieve exposure Interoceptieve exposure Lichamelijke sensaties
Angst/ stress
Misinterpretaties
Vluchten Vermijden Veiligheidsgedrag Exposure in vivo
Interoceptieve exposure Wat? Het uitlokken van ongevaarlijke lichamelijke gevoelens (die angst kunnen oproepen)
Doel? -Lichamelijke sensaties (en de bijbehorende angst) leren verdragen -Lichamelijke gewaarwordingen loskoppelen van gevaar (“vervelend, maar niet gevaarlijk”): * Uit ervaring leren dat de angstige verwachtingen niet uitkomen.
* Nieuwe associaties leren (vb. “hartkoppingen zijn niet gevaarlijk) die ‘vechten’ met oude associaties (vb. “hartkloppingen betekenen gevaar”)
Angstige verwachting: Als ik hartkloppingen voel, …
Exposure aan de hartkloppingen
Dan krijg ik een hartaanval
Ervaren dat er geen hartaanval optreedt
=> Er wordt een nieuwe, ‘veilige’ associatie opgeslagen in de hersenen, naast de oude ‘beangstigende’ associatie: Als ik hartkloppingen voel, …
Dan krijg ik een hartaanval
Dan krijg ik geen hartaanval
Dankzij veelvuldige exposure kan de nieuwe associatie sterker worden dan de oude:
Als ik hartkloppingen voel, …
Dan krijg ik een hartaanval
Dan krijg ik geen hartaanval
Je leert dat hetgeen je vreest, in feite veilig is.
Interoceptieve exposure Inhoud sessies: • Uitlokken van lichamelijke gewaarwordingen in de sessie • Naturalistische exposure: confrontatie aangaan met gewaarwordingen tijdens activiteiten.
Angstige verwachting
Hyperventileren (90 sec) Hoofdschudden (30 sec) Hoofd tussen knieën en opkomen (30 sec) Op de plaats rennen (90 sec) Adem inhouden (30 sec of langer) Opgedrukt houden tg grond/muur (60 sec) Ronddraaien (60 sec) Staand staren (90 sec) Door rietje ademhalen met neus dicht (90 sec)
Welke lichamelijke gevoelens & hoe sterk? (0-10)
Maximal e angst (0-10)
Gelijkenis met een paniekaan val (0-10)
Wat gebeurde er in werkelijkheid?
Interoceptieve exposure: aan de slag!
Sessie 7-11: Exposure in vivo Lichamelijke sensaties
Angst/ stress
Misinterpretaties
Vluchten Vermijden Veiligheidsgedrag Exposure in vivo
Exposure in vivo • Wat? Doorbreken van het vluchtgedrag, vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag. De confrontatie met je angsten aangaan: situaties opzoeken waarin je bang bent om een paniekaanval te krijgen, zonder veiligheidsgedrag te stellen.
Exposure in vivo • Doel? Angst leren verdragen in een veelheid van contexten
Via de ervaring angstige verwachtingen bijstellen naar meer reëele verwachtingen => angstdaling
Dankzij veelvuldige exposure kan de nieuwe associatie sterker worden dan de oude:
Winkel
Als ik hartkloppingen voel, …
Dan krijg ik een hartaanval
Dan krijg ik geen hartaanval
-> Je leert dat hetgeen je vreest, in feite veilig is. MAAR dit is sterk contextafhankelijk! stel jezelf bloot aan je angst in zoveel mogelijk verschillende contexten! (interne + externe contexten)
Exposure in vivo Inhoud sessies: • Opstellen van een exposurelijst • In kaart brengen van veiligheidssignalen, -gedrag en afleidingsmanoeuvres • Exposure in vivo concreet voorbereiden (wat oefenen en hoe?) – Voor thuis – Voor uitstap winkelcentrum • Combinatie van exposure in vivo en interoceptieve exposure
Casus Marc Marc had zijn eerste paniekaanval drie jaar geleden op de trein. Hij voelde zijn hart stevig bonzen en dacht dat hij een hartaanval kreeg. Hij belandde op spoed en raadpleegde verschillende artsen. Marc werd steeds gerustgesteld: lichamelijk is hij gezond. Marc heeft sindsdien echter een enorme angst om nog paniekaanvallen te krijgen. Hij heeft sinds zijn eerste paniekaanval nooit meer de trein genomen. Geleidelijk aan is hij alsmaar meer beginnen vermijden. Hij vermijdt het openbaar vervoer, hij blijft weg van plaatsen waar het druk is. Vroeger was Marc een cultuurliefhebber, maar nu is hij met geen stokken meer naar een museum, theater of cinema te krijgen. Ook zijn hobby joggen heeft hij stopgezet. Marc vermijdt lichamelijke inspanningen omdat hij zijn hart dan voelt tekeer gaan. Het liefst van alles blijft Marc rustig thuis want daar voelt hij zich veilig. Hij gaat soms nog wel naar de winkel, maar liefst op een rustig moment in een kleine buurtwinkel. Hij heeft dan ook altijd Xanax op zak en zijn GSM bij de hand. Tijdens zo’n winkelmomentje probeert Marc zich zo goed mogelijk te focussen op de producten in de rekken. Een warenhuis betreedt hij enkel op een rustig moment in het bijzijn van zijn vrouw. Hij weet perfect waar de uitgang van de winkel is en zal enkel naar de kassa gaan als er geen rij is. Als hij angst voelt opkomen, doet hij ademhalingsoefeningen opdat een paniekaanval zou uitblijven.
Oefening: Maak een lijst van Marc zijn passief vermijdingsgedrag, veiligheidsgedrag, veiligheidssignalen en afleidingsmanoeuvres. ●Passieve vermijding: dingen die je niet doet omdat je er bang voor bent. ●Veiligheidssignalen: voorwerpen of mensen van wie je afhankelijk bent voor jouw ‘gevoel van veiligheid’. ●Veiligheidsgedrag: dingen die je doet om een veiliger gevoel te hebben. ● Afleiding
Vermijdinsgedrag
Veiligheidssignalen
Veiligheidsgedrag
Afleidingsmanoeuvres
Vermijdinsgedrag
Veiligheidssignalen
Veiligheidsgedrag
Afleidingsmanoeuvres
Zo veel mogelijk thuis blijven.
Xanax GSM Vrouw
Op zoek gaan naar uitgangen
Focussen op producten in de winkel
Vermijding van: -Drukke plaatsen -Openbaar vervoer -Musea, theaters, cinema -Lichamelijke inspanningen (joggen) - Alleen naar warenhuizen gaan - buurtwinkels op een druk moment - Aanschuiven in rij
Ademhalingsoefeni ngen doen (Artsen raadplegen)
Exposuretherapie maximaliseren Craske et al., 2014; Vervliet et al., 2014; Rijkeboer & Van den hout, 2014
• Focus op het al dan niet optreden van de verwachte negatieve uitkomst (in plaats van op angst). • Afbouwen van veiligheidssignalen en/of – gedragingen (gradueel of onmiddellijk) • Het uitvoeren van exposures in multipele verschillende contexten • ‘deepened extinction’ • Variabele exposure
Sessie 12: hervalpreventie en afronding
Dankzij veelvuldige exposure kan de nieuwe associatie sterker worden dan de oude: Als ik hartkloppingen voel, …
Dan krijg ik een hartaanval
Dan krijg ik geen hartaanval => Je leert dat hetgeen je vreest, in feite veilig is. MAAR de automatische associaties blijven ook bestaan.
Exposure = iets bijleren; NIET iets afleren!
=> Angstige associaties kunnen in bepaalde contexten, door bepaalde ervaringen en gedragingen weer actief worden.
Hervalpreventie en afronding Inhoud sessies: • Terugvalpreventieplan opstellen • Evaluatie (waar stond je in het begin? Waar nu?) • Opstellen van oefenplan en langetermijndoelen
