Stepped care behandeling voor paniekstoornis Een vergelijking van een 10-weeks begeleide zelfhulp, zo nodig gevolgd door protocollaire CGT, vergeleken met TAU. M. Kampman, A.J.L.M. van Balkom, T. G. Broekman, M.J.P.M. Verbraak, & G.J. Hendriks VGCT najaarscongres 14 November 2013
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
4 deelnemende instellingen: Overwaal, Centrum voor Angststoornissen Nijmegen /Lent ProPersona Hendriks & Roosenboom, Praktijk voor Psychiatrie en Psychotherapie, Arnhem Presenz, onderdeel van GGzinGeest, Amsterdam HSK, vestigingen Nijmegen en Rosmalen
Stepped care behandeling voor paniekstoornis Stepped care model: patiënt start met de behandeling met de laagste intensiteit en de laagste kosten en gaat verder in behandelintensiteit wanneer dat nodig is. Voordelen: Therapie is minst belastend Kosten zijn lager (therapeuten zijn minder gespecialiseerd)
Nadelen: Risico op demotivatie? Risico op het langer blijven hangen in een ineffectieve therapie (monitoren)
Stepped care behandeling voor paniekstoornis Onderzoeksvragen Wat zijn de effecten van een 10-weeks begeleide zelfhulp voor paniekstoornis, zo nodig gevolgd door protocollaire CGT, vergeleken met treatment as usual (volgens Richtlijn!)?
Is een begeleide zelfstudie een voordeel voor stap 2? Verbeteren patiënten sneller in stap 2?
Study design
Randomisation 150 patients
2:1
Stepped care
Guided self help 10 weeks
CBT manualised 15 weeks, 12 sessions
Treatment as usual
Stepped care behandeling voor paniekstoornis Inclusie criteria: Diagnose paniekstoornis, leeftijd tussen 18-65, Nederlandse taal machtig zijn. Exclusie criteria: Paniekstoornis is niet de primaire diagnose Suïcidale ideatie, alcohol- or drugs afhankelijkheid, misbruik In de experimentele conditie: dosis SSRI of benzodiazepines blijft constant.
Stepped care behandeling voor paniekstoornis Begeleide zelfhulp: 10 weken, elke 2 weken een half uur begeleiding Inhoud: Boek: psycho-educatie, cognitieve therapie, interoceptive exposure en exposure in vivo. Huiswerk opdrachten
Stepped care behandeling voor paniekstoornis study design Definitie remitter: Panic Agoraphobia Scale (PAS) ≤ 8 Stepping-up: Als PAS > 8: Protocollaire CBT (12 sessies, 15 weken, psychoeducatie, cognitieve therapie, interoceptive exposure en exposure in vivo. Maximum 25 weken
Stepped care behandeling voor paniekstoornis study design
Treatment as usual: Behandeling volgens multidisciplinaire richtlijn (CGT en/of SSRI) Maximum 25 weken
Stepped care behandeling voor paniekstoornis study design Assessments: Voor de behandeling elke 5 weken follow-up na 4 weken en 6 maanden. PAS en OQ: elke sessie Totaal van maximum 8 assessments, remitters konden eerder stoppen.
Stepped care behandeling voor paniekstoornis study design
Belangrijkste uitkomstmaten: Panic Agoraphobic Questionnaire (PAS, Bandelow, 1999) Outcome Questionnaire (OQ, Lambert, 2001)
Stepped care behandeling voor paniekstoornis resultaten
232 patiënten werden benaderd 83 weigerden 21 werden alsnog geëxcludeerd na screening 128 patiënten startten de behandeling
Stepped care behandeling voor paniekstoornis resultaten Stepped care
TAU
leeftijd
39.77 (12.1)
35,53 (11.5)
ns
Geslacht
50.6 % man
51,1 % man
ns
Educatie
Laag: 4.8% Laag: 4.4% ns Gemiddeld: 71.1% Gemiddeld 51.1% Hoog: 24.1% Hoog: 44.5%
Stepped care behandeling voor paniekstoornis resultaten Stepped Care
TAU
mean
sd
mean
sd
PAS
20.6
10.2
21.9
8.7
OQ
67.7
23.8
65.1
19.8
Pretreatment
Began treatment N=128
Began Stepped Care Step 1 N= 83
Began TAU N= 45
Discontinued in Step 1 N= 32, 5 responders
Step 1 responder N= 25
Discontinued TAU N= 12, 3 responders
Step 1 Nonresponder N= 26 Discontinued after Step 1 N= 4 Began Stepped Care Step 2 N= 22 Discontinued in Step 2 N= 4
Step 2 responder N= 7
Step 2 Nonresponder N= 11
TAUresponder N= 21
TAUNonresponder N= 12
Stepped care behandeling voor paniekstoornis resultaten Stepped care
TAU
Remitters (overall)
44.6%
53.3%
ns
Remitters in stap1
36,1%
Remitters in stap2
26,9%
Dropout (overall)
43%
20%
< .05
Dropout in stap1
32.5%
Dropout in stap2
30.8%
Stepped care behandeling voor paniekstoornis resultaten Statistische analyse: Two piecewise random coefficient model om de trends in tijd in beide groepen in model te brengen. First piece: eerste stap in de stepped care conditie, versus de eerste 80 dagen in TAU. Second piece: tweede stap in de stepped care conditie, versus de dagen na de eerste 80 dagen in TAU.
Stepped care behandeling voor paniekstoornis resultaten: PAS
between conditions: Post treatment p =<.05 between conditions: First piece slopes ns between conditions: Second piece slopes p = < .000 SC: first piece/second piece slopes p= < .000 TAU: first piece/second piece slopes p= < .05
Stepped care behandeling voor paniekstoornis resultaten: OQ
between conditions: Post treatment ns between conditions: First piece slopes ns between conditions: Second piece slopes p = < .05 SC: first piece/second piece slopes p= < .000 TAU: first piece/second piece slopes ns
Stepped care behandeling voor paniekstoornis Stap1 pretreatment score Remitters
Non remitters
dropout
mean sd
mean
mean
sd
PAS
15.3
9.32
23.16 8.60
24.0
10.53
OQ
60.4
23.82 69.54 18.72 74.07 26.51
sd
Stepped care behandeling voor paniekstoornis Stap1
Remitters:
37% werkloos/ziektewet
Nonremitters:
38% werkloos/ziektewet
Dropout:
56% werkloos/ziektewet
Stepped care behandeling voor paniekstoornis Conclusie Het percentage patiënten dat in remissie komt, verschilt niet tussen condities.
Echter: in de stepped care conditie zijn sifgnificant meer dropouts. Hoewel in de eerste 80 dagen geen verschil is op klachtenafname tussen beide groepen, is dat wel het geval na de gehele behandeling. In TAU zijn patiënten uiteindelijk meer verbeterd op paniekklachten.
Stepped care behandeling voor paniekstoornis Conclusie (2) Er is geen voordeel van een eerste stap. Slechts 26.9% van de patiënten komt in remissie in stap2. Klachtenafname is significant langzamer in stap2. Met name op paniekklachten gebeurt “het” in de eerste fase van de behandeling.
Stepped care behandeling voor paniekstoornis Begeleide zelfhulp kan een krachtige interventie zijn; Vergeleken met CGT (face to face) contacten volgens RL heeft stepped care behandeling niet hetzelfde effect op klachtniveau en vallen er veel meer patiënten uit de behandeling; Maar: Bij wie? Uitgebreider onderzoek is nodig! Missen we de “window of opportunity” wanneer een effectieve interventie te lang op zich laat wachten? Intensiveren van behandeling lijkt in deze studie niet het antwoord (meer van hetzelfde is niet per definitie effectief)
Stepped care behandeling voor paniekstoornis Beperkingen studie Een aanzienlijke hoeveelheid patienten weigerden te participeren. Man-vrouw verhouding Dropouts!
Internet modules hebben tegenwoordig de voorkeur!
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
Dank!
[email protected]
