Wondreiniging, wondirrigatie en wonddesinfectie Jan Vandeputte, Lic. Ziekenhuiswetenschappen Zaakvoerder CNCI bvba Inleiding Het reinigen van wonden is één van de meest belangrijke componenten van een effectief en efficiënt wondmanagement protocol. Optimale wondheling kan niet optreden vooraleer alle ontstekingsveroorzakende vreemde lichamen zijn verwijderd uit de wonde. Wondreiniging kan onder verschillende vormen voorkomen zoals; een agressief wegsnijden zijn van alle dood weefsel, uitgebreide spoeling met vloeistoffen en een selectief gebruik van antimicrobiële agentia om bacteriële contaminatie te controleren. Elk van deze stappen is essentieel om een zuivere vitale wonde te bekomen. Een dergelijke zuivere wonde heeft de meeste kans om op een optimale manier te genezen. Voor de meeste mensen betekent wondreiniging echter het losmaken van dood weefsel en het verwijderen van wondvocht door het spoelen van de wonde met een vloeistof. Wanneer dood materiaal niet kan weggespoeld worden, moeten andere meer mechanische handelingen gesteld worden. Deze handelingen worden dan omschreven als het debrideren van de wonde. Het debrideren van wonden is een hoofdstuk apart en alhoewel bijna iedere verpleegkundige dit regelmatig uitvoert, moet dit steeds met de goedkeuring van de geneesheer gebeuren. Wondreiniging is een handeling waarbij men gebruik maakt van vloeistoffen om ontstekingsbevorderende producten op de wondbodem te verwijderen. De voordelen van het verkrijgen van een propere wonde moeten afgewogen worden tegen het eventuele trauma dat men hierdoor veroorzaakt. Wondreiniging is een mechanisch proces dat de wonde kan traumatiseren. De wondverzorger moet daarom steeds zorgen voor een minimaal trauma tijdens het reinigen van de wonde. Een wonde is immers bij definitie een trauma van het lichaam en elke bijkomende verstoring van het wondmilieu kan de genezing van de wonde in het gedrang brengen. Indien de contaminatie niet verwijderd kan worden door zachte wondreiniging, dan moet men overgaan tot meer specifieke debriderende technieken. Wond trauma gedurende wondreiniging kan van chemische, mechanische aard zijn. Mechanisch trauma treedt op wanneer de irrigatie druk of de wrijfkrachten met de deppers voor het weefsel in de wonde met te grote kracht gebeuren. Chemisch trauma treedt op wanneer de gebruikte vloeistoffen toxische chemicaliën bevatten die het weefsel aantasten. Een stelling van Dr. George Rodeheaver is ‘doe niet in de wonde wat je niet in je eigen ogen zou brengen’. Rodeheaver heeft gelijk als hij zegt dat het oog goed vergelijkbaar is met de kwetsbare weefsel in de wonde.
Wondreiniging Wondreinigingsproducten: Veel onderzoek of publicaties zijn er niet te vinden. Veel van de hieronder terug te vinden zaken zijn aanbevelingen die steunen op de best mogelijke kennis van vandaag en gezond verstand. Wondreiniging is een handeling waarbij men gebruik maakt van vloeistoffen om ontstekingsbevorderende producten op de wondbodem te verwijderen. In de meerderheid van de gevallen wordt fysiologisch zoutwater (0,9% natriumchloride in water) gebruikt. Omdat de contacttijd vrij kort is en omdat de samenstelling van de spoelvloeistof niet essentieel is voor de wondheling hoeft de spoelvloeistof niet steeds isotoon te zijn. Het gebruik van water uit de kraan om de wonde te spoelen is alleen toepasbaar wanneer de wonde dichtbij een sproeikop kan gebracht
worden. Een andere voorwaarde is dat de temperatuur van het kraantjeswater lauw moet zijn en dat men een continue spoeling kan realiseren. Het water mag in geen enkel geval gecontamineerd zijn. In het merendeel van de gevallen is het gebruik van een commerciële wondreiniger te verkiezen. Deze wondreinigers bevatten oppervlakte spanning verlagende componenten (surfactanten) die het reinigen sterk verbeteren. De werking van deze surfactanten zorgt ervoor dat de vreemde lichamen sneller loskomen van de wondbodem. Hoe hoger hun concentratie hoe beter hun werking, maar des te toxischer. Er moet dus een evenwicht gevonden worden tussen werking en toxiciteit. Oppervlakte spanning verlagende producten kunnen ingedeeld worden volgens de chemische lading die ze hebben in de oplossing (kationen, anionen, niet ionisch). De meeste surfactanten zijn toxisch voor de cellen, vertragen de wondheling en verminderen de mogelijkheid van de weefsels om zich te verzetten tegen een infectie.1-5 Wondreinigers vallen onder de Medische hulpmiddelen wetgeving en echte toxiciteittesten worden niet uitgevoerd. Het is steeds aan de gebruiker om de juiste wondreiniger te kiezen en na te kijken of toxiciteitstesten uitgevoerd zijn door een onafhankelijk iemand. Patientbijsluiters en veiligheidsvoorwaarden zijn nog niet volledig gereglementeerd voor wondreinigers, behalve dat de CE markering wel garant staat voor een controle vanwege de overheid op de samenstelling en de productiefaciliteiten. Dit is nog niet het geval in de USA waar de FDA niet zo sterk toekijkt op deze wondreinigers. Er zijn wel studies verschenen in de VS die de aldaar op de markt zijnde producten een quotering meegaven inzake toxiciteit. 6 Deze studie leerde dat de reinigers die gebruikt werden voor intacte huid zoals incontinentie reinigers behoorlijk toxisch waren en dus zeker niet gebruikt mochten worden in wonden. Wondreinigers met antiseptica waren 10 tot 1000 keer meer toxisch dan wondreinigers zonder antiseptica.7 De auteur wees er ook op dat het voordeel van de aanwezigheid van een antisepticum in een wondreiniger nog niet was aangetoond. Andere studies die de toxiciteit nagingen van wondreinigers toonden ook aan dat de specificaties die de fabrikant opgaf niet steeds klopten met de werkelijkheid. 8-9 Schrobben van wonden. De werking van wondreinigers kan versterkt worden door ze te combineren met een stuk gaas, spons of borstel. Iedereen die dergelijke middelen gebruikt moet weten dat het aanbrengen van een mechanisch trauma de wondheling kan vertragen. Het is belangrijk om het trauma aangebracht aan de weefsels te minimaliseren door gebruik te maken van zachte materialen en met zo weinig mogelijk kracht. Indien de reiniging niet kan bekomen worden met zachte hand, dan moet men uitkijken naar een andere methode. Een fysiologische zoutoplossing heeft weinig of geen anti wrijvingseigenschappen. Uit onderzoek blijkt dat de surfactanten in sommige wondreinigers in staat zijn om de wrijvingscoëfficiënt sterk te verlagen waardoor het gebruik van schrobmiddelen geoorloofd kan zijn. 10 Verder blijken ruwe sponzen de kans op infectie te verhogen in tegenstelling tot zachte sponzen.10
WONDIRRIGATIE Wondreiniging kan ook gebeuren door de wonde te irrigeren met een vloeistof onder druk. De hydraulische krachten opgewekt door de stroom maken de dode weefsels los en spoelen ze weg van de wonde. Om dit mogelijk te maken moet de kracht van de stroom groter zijn dan de krachten die de dode weefseldelen vasthouden. Het lijkt daarom logisch dat hoe hoger de kracht van de irrigatie des te beter de wonde kan gereinigd worden. Diverse studies hebben aangetoond dat een verhoging van de druk van de irrigatie stroom een betere verwijdering van bacteriën en stukken dood weefsel in wonden sterk bevorderd. 11-13 Drukken tot 25 pond per vierkante inch (psi) of ongeveer 10 kg per vierkante centimeter blijken beter te werken dan lagere drukken die te vergelijken zijn met wat men met een klassieke spuit kan doen.
Het verwijderen van bacteriën bij een druk van 15 psi was significant beter dan bij 10 psi. Het verhogen van de druk van 20 en 25 psi bleek echter niet veel meer resultaat (verwijderen van bacteriën) op te leveren dan drukken rond 15 psi. Voor tandirrigatie gebruikt met meestal 70 psi en het duurde niet lang vooraleer chirurgen deze toestellen gingen gebruiken in traumatische wonden. 15-17 Het gebruik van mechanische irrigatie systemen met variabele drukken van 10 tot 70 psi bleken significant meer effectief in het verwijderen van bacteriën en debris uit wonden in vergelijking met de irrigatie met een spuit.17 -19 Het toepassen van 70 psi bleek effectiever voor het verwijderen van debris dan 25 en 50 psi.17 Door gebruik te maken van kwantitatieve weefsel biopten kon men aantonen dat irrigatie met 50 psi meer bacteriën verwijderde dan zwaartekracht irrigatie van een hoogte van 60 of 65 cm met een klassieke spuit. 2021 Sommige resultaten suggereerden dat de irrigatie stroom (straal) van cruciaal belang is, ongeacht of deze pulseert of continue spuit. Experimenteel onderzoek dat het verschil tussen continue stroom en pulsatieve stroom hebben vergeleken konden geen voordeel terugvinden in de pulsatieve stroom. 11,18-19 Daarbij zijn de hoge druk pulsatieve toestellen vrij duur, moeilijk hanteerbaar en moeilijk steriel te houden. Het is daarom eenvoudiger om een naald of een katheter aan te sluiten op een spuit en de wonde aldus te spoelen. Een naald van 19-gauge op een spuit van 35ml kan een druk bereiken van 8 psi. 22 Wanneer een katheter van 19-gauge wordt gebruikt in plaats van de scherpe naald is dat nog veiliger. Het is beter om wonden te spoelen met deze eenvoudige techniek dan ze niet te spoelen. Het spoelen van wonden zorgt steeds voor een betere verwijdering van bacteriën en dood weefsel. Een onderzoek 23 waarbij 350 patiënten die terecht kwamen op een spoedgevallen dienst met wonden die minder dan 24 uur oud waren en die toevallig opgedeeld werden in twee groepen (één groep werd gespoeld met een spuit alleen = 0.05psi en de tweede groep werd gespoeld met een 12cc spuit en een 22-gauge naald = 13psi) toonde aan dat de tweede groep minder wondproblemen kende. Concreet keerden 257 (83%) van de patiënten terug naar de spoedgevallen voor een controle (117 van groep 1 en 151 van groep 2). In groep één waren 27.8% van de wonden ontstoken en 6.9% geïnfecteerd. In de tweede groep waren er 16.8% wonden die ontstoken waren en slechts 1.3% waren geïnfecteerd. Er was voldoende statistisch verschil om aan te nemen dat het spoelen van wonden met een spuit alleen niet volstaat. Er zijn momenteel een reeks van toestellen op de wereldmarkt die zowel continue als pulserende vloeistofstromen leveren voor het reinigen van wonden. Er zijn echter weinig of geen klinische rapporten over het effect van deze toestellen op de wonde beschikbaar. 24-27 Sommige van deze toestellen zijn naast het spoelen ook in staat om de spoelvloeistof en losgemaakt materiaal op te zuigen uit de wonde. Bij een vergelijkende studie tussen whirlpool en pulserende irrigatie vonden Haynes e.a., dat pulsatieve irrigatie 12.2 % per week meer granulatie opleverde in vergelijking met 4.8% per week van de whirlpool therapie bij gelijkaardige wonden. 28 Een ander voordeel ten opzichte van whirlpool therapie is dat deze pulserende spoelinstallaties ‘single use’ zijn waardoor kruiscontaminatie minder kan voorkomen. Daarbij zijn deze laatste ook gemakkelijker hanteerbaar. Een andere veel gebruikte techniek in de praktijk is het spoelen aan de hand van een infuuszak.29,31 In deze situatie wordt een standaard drukzak opgeblazen met de benodigde druk. Men kan ook deze druk tijdens het spoelen aanpassen indien nodig. Wanneer de drukzak opgeblazen is tot ongeveer 15 psi betekent dat nog niet dat op het einde van de lijn deze druk eveneens 15 psi is. Onderzoek moet uitwijzen of deze techniek betrouwbaar is. Andere technieken worden eveneens in de literatuur beschreven, maar ook hier ontbreekt het meestal aan het nodige onderzoek. In een aantal onderzoeken werd trouwens alleen gemeten welke de druk was in het toestel, maar niet wat de druk was die op de wonde werd uitgeoefend. 29 In een studie van Weller 32 en Chisholm, en anderen33 werd gesteld dat in de meeste in elkaar geknutselde irrigatie systemen de druk ongeveer 8 psi bedroeg, maar velen twijfelen er aan of dit getal wel voldoende is. Wanneer men een irrigatie systeem onder druk gebruikt moet men bedacht zijn voor het spatten van het wondvocht uit de wonde op de handen. Het is daarom aangewezen om beschermende
handschoenen aan te trekken bij het spoelen van (vuile) wonden. Het gebruik van een soort spatschild wordt in de Amerikaanse literatuur ook aanbevolen. Dergelijke spatschilden hebben reeds bewezen dat ze de besmetting in de omgeving significant kunnen reduceren.34 Voor een uitgebreide diepe wonde (caviteit) kan het praktisch zijn om de wonde af te dichten met een transparante film en deze te spoelen door de film om het spatten te voorkomen. 35 Een andere complicatie die kan optreden bij hoge druk spoeling is het verspreiden van wondvocht in de aangrenzende weefsels.14, 36, 37 De uitgebreidheid van deze verspreiding is direct gerelateerd aan de toegepaste druk. Uit onderzoek bleek duidelijk dat een druk van 70 psi meer kans beidt op ene dergelijke weefselcontaminatie dan een 8 psi druk. 36 In een onderzoek bij honden bleek dat de verspreiding van wondvocht in de nabijgelegen weefsels optrad vanaf een druk van 30 psi. 37 Wanneer men gebruik maakte van een soort sproeikop (meerdere stralen in plaats van één) dan vond men deze verspreiding niet meer terug. In een studie met wonden in ratten (waarbij een blauwe kleurstof werd toegevoegd aan de spoelvloeistof) bleek dat bij een druk van 15 psi er geen verspreiding in de nabijgelegen weefsel was terug te vinden, maar bij een druk van 20 psi was de kleurstof terug te vinden over de gehele huid. Dit bewijst dat de klassiek wonden (zachte weefsels en huid) het best niet gespoeld worden met een druk hoger dan 15 psi. De efficiëntie van een spoeling onder druk voor het verwijderen van bacteriën neemt af met de leeftijd van de wonde. Bij acute wonden op spoedgevallen zijn de bacteriën meestal terug te vinden aan de oppervlakte van de wonden en zijn er veel minder bacteriën reeds in de diepte van de weefsels binnengedrongen. Als wonden wat langer bestaan zullen bacteriën dieper doordringen (zonder een goede wondbehandeling) in de weefsels en is het moeilijk om deze te verwijderen zonder antibiotica of chirurgisch debridement. Dagelijkse irrigatie van geïnfecteerde wonden in experimentele wonden met hoge druk spoelingen was niet effectief in significant doen dalen van het gemiddelde aantal bacteriën in het wond weefsel.38 Deze resultaten doen vermoeden dat irrigatie alleen niet volstaat om de hoeveelheid bacteriën in het wondweefsel van chronische wonden te doen dalen. In dergelijke gevallen moeten antibiotica en chirurgisch debridement overwogen worden. Ondanks de onmogelijkheid van Saxe en anderen38 , om via spoelen onvoldoende bacteriën uit hun experimentele wonden te verwijderen, blijven de voordelen van het spoelen van chronische wonden bewezen in humane proeven. Diekmann gebruikte een irrigatietoestel uit de tandartspraktijk op de laagste stand (6 psi) om decubituswonden (8 patiënten) twee maal per dag te spoelen en dat gedurende 2 weken.39 Acht andere patiënten met gelijkaardige decubituswonden werden behandeld op een standaard wijze, zonder spoelen. De wonden die werden gespoeld hadden een gemiddelde wond oppervlakte verkleining van 51%, terwijl de controle groep strandde bij 13%. Omdat het aantal wonden te klein was waren de resultaten statistisch niet significant, maar de resultaten zijn wel bemoedigend en tonen aan dat een zuivere wonden sneller heelt dan een vuile wonde. Whirlpool is een soort bubbelbad dat vooral gebruikt wordt bij chronische wonden met een dik beslag, of waar nog veel necrotisch weefsel aanwezig is. Door gedurende meerdere minuten in een dergelijk bad te zitten dacht men de dikke laag beslag op de wonden gemakkelijker los te krijgen. De praktijk wijst uit dat dit zeker het geval is, maar er is geen onderzoek gedaan naar de werkelijke druk die er op de wonde wordt uitgeoefend. Wanneer we de bacteriën gaan gebruiken als merker voor de graad van properheid na het spoelen, dan zijn er twee studie die hebben aangetoond dat een whirlpool een goed systeem is om wonden te spoelen.40,41 Deze studies toonden aan dat 20 tot 30 minuten in het bad, gevolgd door 30 seconden wrijven in de wonden (tot op het niveau waar de patiënt het kon uithouden) de beste resultaten opleverde. Feedar and Kloth bevelen whirlpool therapie twee keer per dag aan samen met een tussentijdse wondverband om snel het necrotisch weefsel te kunnen verwijderen. 42 Eens het necrotisch weefsel grotendeels weg is, moet de whirlpool therapie gestopt worden omdat dan er een te groot trauma wordt toegediend aan het jonge weefsel. Daarom mag granulatieweefsel
niet blootgesteld worden aan een whirlpool therapie.
Wonddesinfectie Alle chronische wonden zijn gecontamineerd met bacteriën. Alleen wanneer de patiënt ernstige problemen heeft met zijn immuniteit kunnen deze bacteriën niet onder controle worden gehouden door standaard fysiologische procedures. De belangrijkste maatregel in het reduceren van de bacteriële contaminatie is het verwijderen van alle dood weefsel of debris. Bacteriën leven immers van het dood weefsel en exsudaat. Agressief debrideren en een grondige reiniging zijn de fysiologische aanpak voor het desinfecteren van wonden. Bacteriën gedijen niet in een propere en gezonde omgeving. Een chronische wonde wordt door het debrideren en spoelen omgezet in een propere wonde en alleen door deze procedure moet de heling op gang komen binnen 2 a 4 weken. 43-45 Wanneer de heling niet op gang komt, dan moet het behandelingsplan kritisch worden bekeken en moeten extra maatregelen worden overwogen, opheffing van de druk, adequate voeding, voldoende bloedtoevoer en de juiste verbanden. Wanneer al deze parameters zijn nagetrokken en de wond blijft stilstaan, dan mag men er van uit gaan (naar alle waarschijnlijkheid) dat er een te grote bacteriële contaminatie aanwezig is in de wonde, die het helingsproces afremt. De invloed van bacteriën op het helingsproces is controversieel, het lijkt er op dat de microorganismen in de wonde in competitie gaan met de cellen in de wonde voor zuurstof en voedingstoffen. Bacteriën scheiden ook metabole afvalproducten, reactieve enzymen en toxines af. Al deze producten verhogen de inflammatie en een verlengde inflammatieperiode vertraagd de wondheling. Zeer veel goed gecontroleerde klinische studies hebben aangetoond dat patiënten met decubitus wonden en veneuze ulcera die zwaar gecontamineerd zijn (> 10 5 ) niet helen. 46-51 Andere studies hebben dan weer aangetoond dat veneuze ulcera toch heelden ondanks zware bacteriële contaminatie. 52-55 Maar in deze laatste werd de snelheid van de wondheling niet gemeten. Wondheling kan optreden in de aanwezigheid van bacteriën, maar het zal waarschijnlijk sneller en beter verlopen bij een gereduceerde bacteriële contaminatie. Misschien belangrijker dan de aanwezigheid van bacteriën is de soort bacteriën die aanwezig zijn in de wonde. Verschillende studies over bacteriële contaminatie hebben de bacteriën geïdentificeerd in de niet helende wonden en vonden een sterke correlatie met de Gram negatieve organismen zoals Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli en bacteroïden.46-48 Deze studies wezen uit dat Proteus soorten meer de wondheling verstoren dan de andere Gramnegatieve organismen. Wanneer men een zware contaminatie vermoed in niet helende wonden, dan is het aangewezen om kwantitatieve biopten (cultuur) te nemen. Kwantitatieve culturen zijn verschillend van de standaard wissers aangezien hier duidelijk een stuk weefsel nodig is en niet wat gewoon aan de oppervlakte van de wond zit. Kwantitatieve culturen kunnen weefsel biopten zijn, aspiratievocht (via naald), of gestandaardiseerde kwantitatieve wissers.56 Weefsel biopten kunnen genomen worden met een scalpel of via een soort (appel) boortje waarbij de hoeveelheid bacteriën per gram weefsel worden bepaald. 57 Voor aspiratievocht neemt men best een naald van 22 gauge en een 10 cc spuit. De naald wordt dan in het weefsel gebracht en aan de hand van het bekomen aspiratievocht kan men het aantal kolonie vormende eenheden bepalen per volume vocht.58 Kwantitatieve wissers werden eerst beschreven door Levine en anderen, 59 en de techniek bestond erin om eerst de wonde te reinigen met een fysiologische zoutoplossing gevolgd door een roterende katoenen gaas applicator die over een gebied van 1 vierkante centimeter gedrukt werd op de weefsels tot er voldoende vocht kon worden opgenomen. Seriële verdunningen van het bekomen vocht worden gemaakt op agar platen en de resultaten worden weergegeven als organisme per wisser of door categorieën te maken van weinig tot veel
bacteriële groei. Alhoewel weefsel biopten de gouden standaard zijn is er een excellente correlatie tussen de resultaten van weefselbiopten en de kwantitatieve wissers, zelfs wanneer semi-kwantitatieve resultaten werden gebruikt.59, 60 Ieder microbiologisch lab kan een semi-kwantitatieve analyse van een wisser uitvoeren mits deze op een gestandaardiseerde wijze is afgenomen. Het belangrijkste is dat men dergelijke wissers afneemt volgens een specifiek protocol. 61 Het is belangrijk te begrijpen dat het niet zo belangrijk is om het exacte aantal bacteriën te kennen in de wonde, maar dat men weet of het gaat om een kleine of om een grote contaminatie (>105 ) die mogelijks verantwoordelijk is voor het niet vooruitgaan van de heling.Voorlopige resultaten in chronische wonden hebben aangetoond dat er een 79% correlatie bestaat tussen een kwantitatieve wisser en weefselbiopten bij het bepalen van wonden met meer dan 10 5 organismen.62 Het gebruik van lokale antiseptica en antibiotica in de wondverzorging staat steeds meer ter discussie. Lokale antibiotica leiden vrij snel tot resistentie en algemeen wordt alleen impetigo als een uitzondering gezien op de algemene regel dat lokale antibiotica uit den boze zijn. Wanneer de antibiotica gericht zijn tegen één bepaalde bacterie en dus selectief werkt dan heeft het zelfs voordelen op het gebruik van antiseptica die helemaal niet selectief zijn en zelfs de eigen lichaamscellen doden. Daarom gaan er ook steeds meer stemmen op om het systematisch gebruik van antiseptica in chronische wonden drastisch te verminderen aangezien deze de wondheling vertragen. De wetenschappelijke literatuur betreffende antiseptica heeft het steeds over hoe snel en hoeveel bacteriën gedood worden Deze goede resultaten zijn meestal bekomen in ideale labo omstandigheden waarbij een bacterie suspensie onmiddellijk werd toegevoegd aan het antisepticum. Een proefbuis is echter niet ter vergelijken met een chronische wonde. Wanneer men dood weefsel, bloed en wondexsudaat toevoegt aan de proefbuis, worden niet alle bacteriën gedood. Het probleem bij de meest antiseptica is dat zij moeilijk het weefsel kunnen penetreren en daarom zijn ze vooral geschikt om profylactisch de bacteriën te verwijderen die aan de oppervlakte zitten. De reden waarom de meeste antiseptica niet in de weefsel doordringen is omdat ze zich zeer gemakkelijk binden aan organisch materiaal en daarom geneutraliseerd worden.63 -65 Uiteindelijk kan men stellen dat antiseptica wanneer ze toegepast worden in klinisch verantwoorde concentraties waarschijnlijk nooit het aantal bacteriën in het weefsel zullen kunnen omlaag brengen. Na uitgebreide experimenten vatte Fleming in 1919 zijn bevindingen als volgt samen: ‘This would seem to indicate clearly that it is impossible to sterilize a wound with an antiseptic, even if it were possible to keep the antiseptic solution in the wound for a long time without dilution…’64 Het lijkt erop dat het onmogelijk is om een wonde te steriliseren met een antisepticum zelfs wanneer men het antisepticum voor een lange tijd in de wonde zou kunnen laten. Geen enkele gecontroleerde klinische studie is in staat geweest om Fleming’s conclusie betreffende topicale antiseptica tegen te spreken. Het voordeel die sommige auteurs zien bij het gebruik van antiseptica is vooral het feit dat er een soort spoeling (onder lage druk) plaatsgrijp waarbij uiteindelijk een deel van het dood weefsel en exsudaat weggespoeld worden. Wanneer het ontsmetten samengaat met het debrideren dan is het positieve effect uiteindelijk te wijten het debrideren en niet aan het ontsmetten. Meestal wordt het effect van het debrideren op het verwijderen van de bacteriën uit het oog verloren en wordt het verbeteren van de wonde toegeschreven aan het gebruik van ontsmettingsmiddelen. Er zijn veel studies terug te vinden over de voordelen van ontsmettingsmiddelen, maar wanneer deze studies gescreend worden op hun wetenschappelijke validiteit, dan schieten er nog weinig over die echt kunnen aantonen dat het decontamineren van een decubituswonde echt te wijten is aan het ontsmettingsmiddel alleen.66 Zelfs povidone-jodium, de klinische standaard heeft weinig goed gecontroleerde studies dat zijn werking valideert in chronische wonden. Diverse studies tonen aan dat het gebruik van povidonejodium (pvp-I) het aantal bacteriën in een wonde verminderd en zelfs de heling helpt. 67-71 Geen enkele van deze studies waren gecontroleerd in de zin dat ze een controle groep hadden met dezelfde vergelijkbare wonden waarbij geen pvp-I) werd gebruikt. Wanneer men in de controle
groep fysiologisch zout gebruikte, dan bleek dat men net dezelfde resultaten bekwam, wat bewees dat pvp-I) niet werkte.72 De antimicrobiële werking van pvp-I oplossingen werd geëvalueerd in een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie ten opzichte van fysiologische zoutoplossing en Flammazine.72 Vijfenveertig gehospitaliseerde pati ënten met geïnfecteerde decubituswonden (meer dan 105 organismen per gram weefsel) werden om de 8 uur topicaal behandeld met Flammazine, gaas gedrenkt in pvp-j iedere 6 uur en gaas gedrenkt in fysiologisch zout iedere 4 uur. Weefsel biopten voor kwantitatieve bacteriologie werden tweemaal per week genomen. De therapie werd als succesvol beschouwd wanneer de wondbiopten aantoonden dat er minder dan 105 organismen per gram weefsel aanwezig waren. Op het einde van de drie weken durende studie hadden 100% van de wonden die behandeld waren met Flammazine minder dan 10 5 bacteriën per gram weefsel. Bij de wonden behandeld met fysiologisch zout waren er 78.6% die minder dan 10 5 bacteriën hadden per gram weefsel en bij de pvp-j behandelde wonden waren slechts 63.6% die 10 5 bacteriën per gram weefsel (significant minder dan bij de Flammazine behandelde wonden, p< 0.022). De resultaten van deze gecontroleerde studie toont opnieuw aan dat ontsmettingsmiddelen niet in staat zijn om bacteriën significant te verwijderen in weefsels. De wonden die wel minder dan 10 5 bacteriën per gram weefsel bereikten bij zowel de fysiologische zoutoplossing als bij de pvp-j gaas behandeling is louter toe te schrijven aan het debriderend effect van het gaas. Flammazine is inderdaad een uitstekend antibacterieel middel, maar het reeds herhaaldelijk aangetoond dat Flammazine de wondheling grondig verstoord.102 Een ander veel gebruikte jodium verbinding is cadexomer jodium.73 Hier is de jodium vastgehouden in een driedimensionale zetmeel verbinding waarin het jodium gehalte ongeveer 0.9% bedraagt. Bij studies naar het ontsmettende effect op chronische wonden werden gelijkaardige resultaten teruggevonden als bij andere jodium verbindingen.73, 74 Carrel – Dakin (0.5% natrium hypochloriet) is een ander veel gebruikt ontsmettingsmiddel voor chronische wonden. De populariteit van het ontsmettingsmiddel dateert van de eerste wereldoorlog waarbij Alexis Carrel op bijna miraculeuze wijze de open oorlogswonden behandelde.75 Maar onder deze omstandigheden zou waarschijnlijk bijna ieder ander ontsmettingsmiddel het zelfde resultaat hebben gehad. Echter ondanks zijn lange klinisch gebruik zijn er nog geen gecontroleerde studies die zijn voordelen hebben aangetoond tegenover andere standaard behandelingen. Het klinisch voordeel die sommigen aan Carrel – Dakin oplossing toeschrijven is waarschijnlijk te wijten aan zijn mogelijkheid om necrotisch weefsel op te lossen.76 Het verwijderen van het necrotisch weefsel is dan te correleren aan het niveau van het verwijderen van bacteriën in de wond en daaraan verbonden een betere heling. In deze situatie werkt Carrel - Dakin oplossing als een debriderende oplossing en moet de behandeling dan ook gestopt worden op het moment dat de wonde geen necrotisch materiaal meer bevat. Azijnzuur is een ander ontsmettingsmiddel die reeds lang gebruikt wordt. De activiteit van azijnzuur is nagenoeg volledig te wijten aan de fysiologisch onaanvaardbare pH.77 Vooral Pseudomonas stammen zijn uitzonderlijk gevoelig aan zure omstandigheden. In twee studies werd aangetoond dat azijnzuur (5%) in staat was om Pseudomonas infecties onder controle te houden.78, 79 Waterstofperoxide is een ander product die een sterke ongedocumenteerde reputatie heeft als een effectief antisepticum. Waterstofperoxide heeft weinig antibacteriële activiteit, maar het werkt zeer goed om bloedklonters op te lossen. Daarom kan het terecht gebruikt worden daar waar bloedklonters, hematoma’s aanwezig zijn. In deze situaties werkt waterstofperoxide als een debriderend product, maar niet als een ontsmettingsmiddel. De Amerikaanse Medical association heeft de literatuur betreffende waterstofperoxide nagetrokken en heeft geconcludeerd dat het weinig of geen antibacteriële werking had in weefsels en dat het misschien enig nut kan hebben bij het verwijderen van necrotisch materiaal. 80 Andere antiseptica zijn gebaseerd op zilver en sommige zijn vooral in de jaren 60 en 70 gebruikt bij brandwonden81 , later is dan Flammazine op de markt gekomen die een veel langere werking had en
nu de gouden standaard is geworden voor brandwonden. 82 Momenteel zijn enkele nieuwere vormen op de Amerikaanse markt voor handen die in diverse invitro83, 84 en in-vivo85, 86 studies hun effectiviteit hebben bewezen als antibacterieel product bij brandwonden. Het product moet vooral gezien worden als een preventie en niet zozeer als een behandeling bij reeds zwaar gecontamineerde wonden. Andere producten die zilver verbindingen gebruiken zijn o.a. een transparante film die geïmpregneerd is met zilver vrijzettende agentia die gebruikt kunnen worden om IV-lijnen te bedekken en te vrijwaren van bacteriële contaminatie.87 Andere lokale antibiotica zijn metronidazole gel. Deze werd met succes toegepast bij patiënten met slecht ruikende wonden waar vooral anaërobe organismen werden teruggevonden. 99 Na vijf dagen behandeling was alle geurlast over en waren na herhaalde staalname, alle wonden negatief voor anaërobe organismen. Men moet toch enige kennis hebben vooraleer men topicale antibiotica wenst te gebruiken. Het gebruikte antibioticum moet selectief zijn tegen het organisme in de wond en de behandelingsduur moet beperkt zijn in de tijd (1 week en maximaal 2 weken). Het daarom best om de microbioloog te raadplegen vooraleer over te gaan tot een lokale antibiotica behandeling. Er zijn goed gedefinieerde testen om de sensitiviteit te bepalen van de organismen in de wonde ten opzichte van antibiotica preparaten.100, 101 Conclusie Ondanks het niet bestaan van wetenschappelijke bewijzen blijven gezondheidswerkers in de praktijk antiseptica gebruiken tijdens de behandeling van wonden. Dit heeft vooral met traditie te maken Ontsmettingsmiddelen zijn toxisch die, vooral wanneer ze gebruikt worden in een propere wonde meer kwaad dan goed doen. Het volume van de literatuur dat de extreme toxiciteit aantoont van deze producten is overweldigend. Deze bestaan zowel uit in-vitro 88-90 als in-vivo 88, 91-94 testen en humane testen95, 96 . Als we aannemen dat de gebruikte concentraties van antiseptica te toxisch zijn voor wonden dan is de vraag of we de concentratie kunnen aanpassen. In de praktijk ziet men immers vrij frequent dat wondverzorgers de antiseptica verdunnen (meestal 10 keer). Ook in de literatuur vind men artikels die het hebben over de magische verdunning van ontsmettingsmiddelen die de bacteriën doodt, maar de cellen in de wonde ongemoeid zou laten. 88, 97 Deze artikels zijn misleidend omdat ze de ontsmettingsmiddelen testen in reageerbuisjes met fysiologisch zout en niet met wondweefsel of exsudaat. 98 Men kan zich afvragen waar men dan mee bezig is, immers als we ontsmettingsmiddelen gaan verdunnen, waarom dan nog deze gebruiken? Uit deze literatuurstudie is duidelijk gebleken dat ontsmettingsmiddelen geen toekomst hebben in het reduceren van bacteriën in chronische wonden. We kunnen het als volgt samenvatten: - Een goede wondreiniging is essentieel voor een effectieve wondheling. - Het voordeel van de wondspoeling moet steeds afgewogen worden ten opzichte van de mogelijke schade die men aanbrengt in de wonde. - Gebruik biocompatibele wondreinigers en gebruik deze in een niet traumatische wijze. - Wanneer men wonden spoelt, dan moet men steeds een druk lager dan 15psi gebruiken. - Gebruik geen antiseptica in propere wonden. - Vooraleer antiseptica te gebruiken in een wonde , spoel je de wonde eerst men een wond reiniger. - Wanneer de wonde niet heelt en zwaar gecontamineerd is, gebruik dan een lokaal en gericht antibioticum voor minder dan 2 weken.
Referenties 1. Rydberg B, Zederfeldt B. b-tfluence of cationic detergents on tensile strength of healing skin wounds in the rat. Acta Chir Scand 1968;134(5):317-20. 2. Bettley FR. The toxicity of soaps and detergents. Br J Dermatol 1968;80(10):635 -42. 3. Custer J, Edlich RF, Prusak M, Madden J, Panek F, Wangensteen OH. Studies in the management of the contaminated wound. V. An assessment of the effectiveness of pHisoHex and Betadine surgical scrub solutions. Am J Surg 1971;121:572-5. 4. Edlich RF, Sdimolka IR, Prusak MS, Edgerton MT. The molecular basis for toxicity of surfactants in surgical wounds. 1. EO:PO block polymers. J Surg Res 1993;14(4):277-84. 5. Bryant CA, Rodeheaver GT, Reem EM, Nichter LS, Kenney JG, Edlich RE Search for a nontoxic surgical scrub solution for periorbital lacerations. Ann Emerg Med 1984;13(5):317-21. 6. Foresman PA, Payne DS, Becker D, Lewis D, Rodeheaver GT. A relative toxicity index for wound cleansers. WOUNDS 1 993;5(5):226-31. 7. Hellewell TB, Major DA, Foresman PA, Rodeheaver GT. A cytotoxicity evaluation of antimicrobial and non-antimicrobial wound cleansers. WOUNDS 1997;9(1):15-20. 8. Burkey JL, Weinberg C, Brenden R.A. Differential methodologies for the evaluation of skin and wound cleansers. WOUNDS 1993;5(6):284-91. 9. Wright RW Jr, Orr R. Fibroblast cytotoxicity and blood cell integrity following exposure to dermal wound cleansers. Ost/Wound Manag 1993;39(7):33-40. 10. Rodeheaver GT, Smith SL, Thacker JG, Edgerton MT, Edlich RF, Mechanical cleansing of contaminated wounds with a surfactant. Am J Surg 1975;129(3):241 -5. 11. Madden J, Edlich RF, Schauerhamer R, Prusak M, Borner J, Wangensteen OH. Application of principles of fluid dynamics to surgical wound irrigation. Curr Topics Surg Res 1971;3:85-93, 12. Rodeheaver GT, Pettry D, Thacker JIG, Edgerton MT, Edlich RF Wound cleansing by high pressure irrigation. Surg Gynecol Obstet 1975;141(3):357-62. 13. Foresman PA, Etheridge CA, Thacker JG, Rodeheaver GT. Influence of a Pulsatile Irrigation System on Bacterial Removal from and Tissue Injury to Contaminated Wounds (unpublished research report) Charlottesville, VA: University of Virginia Health Sciences Center, 1989. 14. Bhaskar SN, Cutright DE, Gross A. Effect of water lavage on infected wounds in the rat. Jperiodontal 1969,40(11):671-2. 15. Gross A, Bhaskar SN, Cutright DE, Beasley JD 3rd, Perez B. The effect of pulsating water jet lavage on experimental contaminated wounds. J Oral Surg 1971;29(3):187-90. 16. Gross A, Cutright DE, Bhaskar SN, Effectiveness of pulsating water jet lavage in treatment of contaminated crushed wounds. Am J Surg 1972;124(3):373 -7. 17. Grower MF, Bhaskar SN, Horan ", Cutright DE. Effect of water lavage on removal of tissue fragments from crush wounds. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972;33(6):1031 -6. 18. Green VA, Carlson HC, Briggs RL, Stewart JL. A comparison of the efficacy of pulsed mechanical lavage with that of rubber bulb syringe irrigation in removal of debris from avulsive wounds. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971;32(l):158-64. 19. Stewart JL, Carlson HC, Briggs RL, Green VA. The bacteria -removal efficiency of mechanical lavage and rubber-bulb syringe irrigation in contaminated avulsive wounds. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971;31(6):842-8. 20. Hamer ML, Robson MD, Krizek TJ, Southwick WO. Quantitative bacterial analysis of comparative wound irrigations. Ann Surg 1975;181(6):819 -22. 21. Brown LL, Shelton HT, Burnside GH, Cohn I Jr. Evaluation of wound irrigation by pulsatile jet and conventional methods. Ann Surg 1978;187(2):170 -3. 22. Stevenson TR, Thacker JG, Rodeheaver GT, Bacchetta C,Edgerton MT Edlich RF Cleansing the traumatic wound by high pressure syringe irrigation. JACEP 1976;5(1):17 -21. 23. Longmire AW, Broom LA, Burch J. Wound infection following high -pressure syringe and needle irrigation (letter). Am J Emerg Med 1987,5(2):179-181. 24. Loehne H. Pulsatile lavage with concurrent suction. In: Sussman C, Bates-Jensen BM (eds), Wound Care: A Collaborative Practice Manual for Physical The -rapists and Nurses. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, 1998:389-403. 25. Cicione M. Making waves. Case Review 1998:July/August:26-29. 26. Ho C, Burke DT, Kim ". Healing with hydrotherapy. Adv Directors Rehabil 1998;7(5):45 -9. 27. Morgan D, Hoelscher J. Pulsed lavage: Promoting comfort and healing in home care. Ost/lWound Manag 2000:46(4):44-9. 28. Haynes LJ, Brown MH, Handley BC, et al. Comparison of Pulsavac and sterile whirlpool regarding the promotion of tissue granulation. Phys Ther l994;74(5SuppI.):S4. 29. Singer AJ, Hollander JE, Subramanian S, Malhotra AK, Villez PA. Pressure dynamics of various irrigation techniques commonly used in the emergency department. Ann Emer Med 94;24(l):36-40. 30. Vadodaria SJ, Parekh DB. An irrigation system for large-wound toileting. Ann Plast Surg 1990,25:152-3. 31. Leslie LF, Faulkner BC, Woods JA, et al. Wound cleansing by irrigation for implant surgery. J
Long-Term Effects Med Implants 1995;5(2): 111-28. 32. Weller K. In search of efficacy and efficiency, An alternative to conventional wound cleansing modalities. Ost/Wound Manag 1991;37:23-8. 33. Chisholm CD, Cordell WH, Rogers K, Woods JR. Comparison of a new pressurized saline canister versus syringe irrigation for laceration cleansing in the emergency department. Ann Emer Med 992; 2(11): 1364-7. 34. Pigman EC, Karch DB, Scott JL. Splatter during jet irrigation cleansing of a wound model. A comparison of three inexpensive devices. Ann Emer Med 1993;22(10):1563-7. 35. Chemofsky MA, Murphy RX Jr., Jennings JE A barrier technique for pulsed irrigation of cavitary wounds. Plast Reconst Surg 1993;91:365-366. 36. Wheeler CB, Rodeheaver GT, Thacker JG, Edgerton MT, Edlich RF. Side effects of high pressure irrigation. Surg Gynecol Obstet 1976;143(5)775-8. 37. Carlson HC, Briggs RL, Green VA, Stewart JL. Effect of pressure and tip modification on the dispersion of fluid throughout cells and tissues during the irrigation of experimental wounds. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971;32(2):347-55. 38. Saxe A, Goldstein E, Dixon S Ostrup R. Pulsatile lavage in the management of postoperative of wound infections. Am Surg 1980;46(7):391-7. 39. Diekmann JM. Use of a dental irrigating device in the treatment of decubitus ulcers. Nurs Res 1984;33(5):303-5. 40. Neiderhuber S, Stribley R, Koepke G. Reduction of skin bacterial load with use of therapeutic whirlpool. Phys Ther 1975;55(5):482-6. 41. Bohannon RW Whirlpool versus whirlpool rinse for removal of bacteria from a venous stasis ulcer. Phys Ther 1982;62(3):304-8. 42. Feddar JA, Kloth LC. Conservative management of chronic wounds. In: Kloth LC, McCulloch JM, Feddar JA (eds). Wound Healing: Alternatives in Management. Philadelphia, PA: FA Davis, 1990. 43. Robson M, Phillips LG, Thomason A, Robson LF, Pierce GF Recombinant human growth factor-bb for the treatment of chronic pressure ulcers. Ann Plast Surg 1992;29:193-210. 44. Robson M, Phillips LG, Thomason A, Robson LE Pierce GF. Platelet-derived factors BB for treatment of chronic pressure ulcers. Lancet 1992;339:23 -5. 45. van Rijswijk L. Full thickness pressure ulcers: Patient and wound healing characteristics. decubitus 1993;6(l):16-21. 46. Bendy RH, Nuccio PA, Wolfe E, et al. Relationship of quantitative wound bacterial counts to healing of decubitus: effect of topical gentamicin. Antimicrob Agents Chemother 1964;4:147-55. 47. Lookingbill DP, Miller SH, Knowles RC. Bacteriology of chron ic leg ulcers. Arch Dermatol 1978;114(12):1765-8. 48. Daltrey DC, Rhodes B, Chattwood JG. Investigation into the microbial flora of healing and non-healing decubitus ulcers. J Clin Pathol 1981;34(7):701-5. 49. Sapico FL, Gimmas VJ, Thornhill-Joynes M, et al. Quantitative microbiology of pressure sores in different stages of healing. Diagn Microbiol Infect Dis 1986;5(l):31-8. 50. Lyman IR, Tenery JH, Basson RP. Correlation between decrease in bacterial load and rate of wound healing. Surg Gynecol Obstet 1970;130(4):616 -21. 51. Margraf HW Covey TH Jr. A trial of silver-zinc-allantoinate in the treatment of leg ulcers. Arch Surg 1977;112(6):699 -704. 52. Gilchrist B, Reed C. The bacteriology of chronic venous ulcers treated with occlusive hydrocolloid dressings. Br J Dermatol 1989;121(3):337 -44. 53. Alper JC, Welch EA, Ginsberg M, Bogaars H, Maguir P. Moist wound healing under a vapor permeable membrane. J AM Acad Dermatol 1983;8(3):347-53. 54. van Rijswijk L, Brown D, Friedman S, Degreef H, Roed-Petersen J, Borglund E, Ebert FIM, Sayag J, Beylot C, Su WPD. Multicenter clinical evaluation of a hydrocolloid dressing for leg ulcers. Cutis 1985;35:173 -6. 55. Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical significance of bacterial growth in venous leg ulcers. Scand J Infect Dis 1984;16(2):175-80. 56. Stotts NA. Determination of bacterial burden in wounds. Adv Wound Care 1995;8(4):2846-52. 57. Robson MC, Heggers JR Bacterial quantification of open wounds. Mil Med 1969;134(l):19-24. 58. Lee P Turnidge J, McDonald PJ. Fine-needle aspiration biopsy in diagnosis of soft tissue infections. J Clin Micro 1985;22(l):80-3. 59. Levine NS, Lindberg RB, Mason AD, Pruitt BA. The quantitative swab culture and smear: a quick, simple method for determining the number of viable aerobic bacteria on open wounds. J Trauma 1976;16(2):89-94. 60. Thomson F, Taddonio T, Tait M, et al. Correlation between swab and biopsy for the quantification of bum wound microflora. Proc Int Cong Burn Inj 1990;8:381. 61. Cuzzell JZ. The right way to culture a wound. Am J Nurs 1993;93(l):48-50. 62. Bill TJ, Ratliff CR, Donovan AM, Knox LK, Morgan RF, Rodeheaver GT. Quantitative swab culture versus tissue biopsy: A comparison in chronic wounds. Ost/Wound Manag 2001;47:34--37 63. Zamora JL, Price ME, Chuang P, Gentry Lo. Inhibition of povidone-iodine's bactericidal activity by common organic substances; an experimental study. Surgery 1985;98(l):25 -9.
64. Fleming A. The action of chemical and physiological antiseptics in a septic wound. BrJ Surg 1919;7:99-129. 65. Lacey RW Antibacterial activity of povidone towards non sporing bacteria. J Applied Bacteriology 1979;46:443-9. 66. Morgan JE. Topical therapy of pressure ulcers. Surg Gynec Obstet 1975;141:945-7. 67. Connell IF Jr, Rousselot LM. Povidone-iodine. Extensive surgical evaluation of a new antiseptic agent. Am J Surg 1964;108:849-55. 68. Gilgore A. The use of povidone -iodine in the treatment of infected cutaneous ulcers. Curr Ther Res 1978;24(7):843-8. 69. Lee BY, Trainor FS, Thoden WR. Topical application of povidone-iodine in the management of decubitus and stasis ulcers. J Am Geriatr Soc 1979;27(7):302-6. 70. Sugarman B. Infection and pressure sores. Arch Phys Med Rehabil 1985;66(3):177 9. 71. Michael J. Topical use of PVP-I (Betadine) preparations in patients with spinal cord injury Drugs Exptl Clin Res 1985;11(2):107-9. 72. Kucan JO, Robson MC, Fleggers JP, Ko E Comparison of silversulfadiazine, povidone-iodine and physiologic saline in the treatment of chronic pressure ulcers. J Am Geriatr Soc 1981;29(5):232-5. 73. Sandberg J, Meller R: A retrospective review of the use of cadexomer iodine in the treatment of chronic wounds. WOUNDS 1997;9(3):68 -86. 74. Moss C, Tavlor AEM, Shuster S: Comparison of cadexomer iodine and dextranorner for chronic venous ulcers. Clin Exper Dermatol 1987,12(6):413 -418. 75. Carrel A, Dehelly G. The Treatment of Infected Wounds. New York, NY. Hoeber, 1917. 76.Taylor LID, Austin JH. The solvent action of antiseptics on necrotic tissue. ] Exp Med 918:27:155-64. 77. Leveen FIFI, Falk G, Borek B, et al. Chemical acidification of wounds. An adjunct to healing and the unfavourable action of alkalinity and ammonia. Ann Surg 1973;178(6):745-53. 78. Phillips I, Lobo AZ, Fernandes R, Gundara NS. Acetic acid in the treatment of superficial wounds infected by Pseudomonas aeruginosa. Lancet 1968;1:11-3. 79. Milner SM. Acetic acid to treat Pseudomonas aeruginosa in superficial wounds and burns. Lancet 1992;340:61. 80. AMA Drug Evaluation, Tenth Edition Chicago, IL: American Medical Association, 1994;620 -1. 81. Moyer CA, Brentano L, Gravens DL, Margraf H, Monafo W.Treatment of large human bums with 0.5% silver nitrate solution. Arch Surg 1965;90(6):812-67. 82. Fox CL, Silver sulfadiazine, a new topical therapy for Pseudomonas in burns. Arch Surg 1968;96 (2):184-8. 83. Wright JB, Hansen DL, Burrell RE. The comparative efficacy of two antimicrobial barrier dressings: In-vitro examination of two controlled release of silver dressings. WOUNDS 1998;10(6):179-188. 84. Yin HQ, Langford R, Burrell RE. Comparative evaluation of the antimicrobial activity of Acticoat antimicrobial barrier dressing. J Burn Care Rehabil 1999;20(3):195-200. 85. Burrell RE, Fleggers JP, Davis GJ, Wright JB. Efficacy of silvercoated dressings as bacterial barriers in a rodent bum sepsis model. WOUNDS 1999;11(4):64-71. 86. Tredget FE, Shankowsky RA, Groeneveld MN, Burrell R. A matched-pair, randomised study evaluating the efficacy and safety of Acticoat silver-coated dressing for the treatment of bum wounds. J Burn Care Rehabil 1998;19(6):531-7. 87. Brooks KL, Dauenhauer SA, Evans JT. Decreased incidence of central line-related bloodstream infections associated with use of silver-impregnated dressings at central venous, catheter sites. Inf Control Hosp Epidem 2000;21(2):93-94. 88. Lineaweaver W, Howard R, Soucy D, McMorris S. Freeman J, Crain C, Robertson J Rumley T. Topical antimicrobial toxicity. Arch Surg 1985;120(3):267 -70. 89. Cooper ML, Laxer JA, Hansbrough JF, The cytotoxic effects of commonly used topical antimicrobial agents on human fibroblasts and keratinocytes. J Tramna 199131(6):775-84. 90. Teepe RG, Koebrugge EJ, Lowik CW, Petit PL, Bosboom RW, Twiss IM, Boxma H, Vermeer BJ, Ponec M Cytotoxic effects of topical antimicrobial and antiseptic agents on human keratinocytes in vitro. J Trauma 1993;35(l):8-19. 91. Branemark PI, Ekholm R. Tissue injury caused by wound dis infectants. J Bone Joint Surg Am 1967;49(l):48-62 92. Brennan SS, Foster ME, Leaper DJ. The effect of antiseptics on the healing wound: a study using the ear chamber. Brit J Surg 1985;72(10):780-2. 93. Cotter JL, Yader RC, Lilley C, Herndon DN. Chemical parameters, antimicrobial activities, and tissue toxicity of 0.1 and 0.5% sodium hypochlorite solutions. Antimicrob Agents Chemother 1985;8(l);118-22. 94. Brennan SS, Foster ME, Leaper DJ. Antiseptic toxicity in wounds healing by secondary intention. J Hosp Infect 1986;8(3):263-7. 95. Becker GD. Identification and management of the patient at high risk for wound infection. Head Neck Surg 1986;8:205-10. 96. ViIjanto J. Disinfection of surgical wounds without inhibition of normal wound healing. Arch Surg 1980;115:253-6.
97. Heggers JP, Sazy JA, Stenberg BD, et a]. Bacterial and wound healing properties of sodium hypochlorite solutions: The 1991Lindberg award. J Burn Care Rehab 1991;12:420-4. 98. Rodeheaver G. Commentary on Heggers, et al. (ref.81) paper. Diabetes Spectrum 1992;5(6):349-50. 99. Witkowski JA, Parish LC. Topical metromdazole gel: The bacteriology of decubitus ulcers. Integra" J Derm 1991;30(9):L660-1. 100. Rodeheaver GT, Gentry S, Satter L, Edlich RE Topical antimicrobial cream sensitivity testing. Surg Gynec Obstet 1980;151(Dec):747 -52. 101. Nathan P, Law EJ, Murphy DF, MacMillan BG. A laboratory method for selection of topical antimicrobial agents to treat infected burn wounds. Burns 1978,4:177 -87. 102. Hoekstra,MJ, Hupkens P, Dutrieux RP, Bosch MC, Brans TA, Kreis RWA. Comparative burn wound model in the New Yorkshire pig for the histopathological evaluation of local therapeutic regimens:silver sulfadiazine cream as a standard. Br.J.Plast.Surg. 1993,46:585-589.
