WILAYAH PERSEKUTUAN INFRASTRUCTURE SDN. BHD. (554434-X)
PERMOHONAN UNTUK PEMBINAAN INFRASTRUKTUR TELEKOMUNIKASI DI WILAYAH PERSEKUTUAN Kepada: Pihak Berkuasa Tempatan
No. Fail PBT:
___________________________
No. Fail : Pemohon:
___________________________
No. Syarikat:
___________________________
No. Lesen PKR (NFP):
___________________________
Tarikh:
Jenis Pembangunan Infrastruktur yang dipohon (v): Menara Telekomunikasi
Struktur Sistem Pemancar
Pembaharuan Permit
Tambahan Struktur Sistem Pemancar
AKTA (PERANCANGAN) WILAYAH PERSEKUTUAN 1982, (AKTA 267) KAEDAH-KAEDAH RANCANGAN (PEMBANGUNAN) 1970 (PINDAAN 2000) DAN SEPERTI YANG DIPERUNTUKKAN DI BAWAH SEKSYEN 70 AKTA JALAN, PARIT & BANGUNAN 1974 DAN UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN (WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR) 1985.
Saya memperakui bahawa butir-butir dalam pelan-pelan iaitu ________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ atas * Lot / Lot-lot ________________________ * dan No. Bangunan _________________________ * Seksyen / Taman / Bandar / Kawasan _________________________________________________ Jalan ____________________________________________________________________________ bagi _____________________________________________________________________________ adalah menurut kehendak-kehendak Undang-undang Kecil Bangunan (Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur) 1985 dan saya setuju terima tanggungjawab penuh dengan sewajarnya.
_________________________ Pemilik Kemudahan Rangkaian # Nama
:
__________________________________
Alamat
:
__________________________________
No. Pendaftaran:
__________________________________
Kelas
__________________________________
:
______________________ # Orang yang mengemukakan
* Potong yang mana tidak berkenaan dan pastikan borang ini lengkap diisi
1.0
YURAN PERMOHONAN
DISERTAKAN ( v )
1.1
Yuran Perkhidmatan
RM ________ No. Cek: __________
[
]
1.2
Yuran Pemprosesan Pelan:
RM ________ No. Cek: __________
[
]
1.3
Yuran Permit Pembangunan Infrastruktur:
RM ________ No. Cek: __________
[
]
*Cek berpalang atas nama “WILAYAH PERSEKUTUAN INFRASTRUCTURE SDN BHD “
2.0
MAKLUMAT INFRASTRUKTUR TELEKOMUNIKASI 2.1
LOKASI & CIRI -CIRI a.
Alamat
: ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
b.
Koordinat Longitud
: ___________________________________________________
c.
Koordinat Latitud
: ___________________________________________________
d.
Ketinggian dari paras laut : _______________________________________________ m
e.
Ketinggian struktur
f.
Ketinggian Tampak Struktur : ________________m (Untuk Struktur Pemancar Sahaja)
g.
Keluasan tapak tanah : _____________ m
: _____________ m
2
(_____ m X _____ m),
atau
Ketinggian bangunan : _____________ m h.
Jarak Struktur Dari Bangunan Terdekat : ____________m (Untuk Menara Sahaja)
i.
Saiz kabin untuk peralatan: ___________ m X ________m X ________m (jika ada)
j.
Jumlah Alat Pemancar : ? Piring Gelombang : ______________ ?
Antenna
: ______________
k.
Bulan & Tahun Dibina : _________________________________ (untuk struktur yang telah siap dibina)
l.
Tarikh terakhir pemeriksaan : ____________________________ (untuk pembaharuan permit pembangunan)
2.2
PEMILIK STRUKTUR a.
Nama
: ___________________________________________________
b.
Alamat
: ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
2.3
c.
No. Lesen Pemberi Kemudahan Rangkaian (NFP Licence No.) :__________________
d.
Orang untuk dihubungi: ___________________________________________________
e.
No. Telefon
: ___________________________________________________
f.
No. Fax
: ___________________________________________________
PEMILIK LOKASI a.
Nama
: ___________________________________________________
b.
Alamat
: ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
c.
3.0
No. Telefon
: ___________________________________________________
BUTIRAN PERMOHONAN 3.1
TAJUK PELAN / LUKISAN (No. Lot, Jalan, Mukim)
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
3.2
BILANGAN SET PELAN YANG DIKEMUKAKAN :_____________________ (termasuk 1 set linen)
Catitan : 1.
Kerja-kerja pembinaan/pembangunan diluluskan.
2.
Sebarang pindaan kepada pelan kelulusan hendaklah dikemukakan terlebih dahulu untuk kelulusan sebelum pindaan dilakukan.
3.
Sila kemukakan jumlah bayaran yuran perkhidmatan , yuran proses pelan dan yuran permit berserta dengan permohonan kepada . Permohonan hanya akan diproses setelah segala bayaran dijelaskan.
4.
tidak
dibenarkan
sebelum
permohonan
ini
SENARAI SEMAKAN KAUNTER Untuk diisi oleh pemohon
DOKUMEN a.
Tandatangan pemilik infrastruktur dan bertauliah/berdaftar pada Borang Permohonan
b.
8 set salinan pelan dengan tajuk yang lengkap (1 linen dan 7 kertas) dan ukuran dalam unit metrik i.
12 Set (pelan tapak dan lokasi) *
ii.
7 Set (pelan lakaran bangunan)*
jurutera
Untuk diisi oleh WPI
Untuk diisi oleh PBT
perunding
( * Keperluan Permohonan Jabatan Perancang DBKL) c.
Tandatangan pemilik struktur, pemilik tanah, jurutera perunding dan pelukis pelan berdaftar pada pelan
d.
Laporan rekabentuk DAN / ATAU geoteknikal yang disahkan oleh jurutera perunding bertauliah/berdaftar
e.
Perjanjian Sewa/Jual- Beli Tapak/Premis ATAU Surat Tawaran berserta dengan penerimaan sewaan (Sila Rujuk Nota Dibawah)
f.
Salinan dokumen hakmilik/geran tanah
g.
Salinan resit bayaran cukai pintu terbaru DAN salinan resit bayaran cukai tanah terbaru (Pejabat Tanah dan Galian)
h.
Satu set gambar persekitarannya
i.
Kemukakan surat perakuan daripada Jabatan Penerbangan Awam
j.
Kemukakan surat perakuan daripada Jabatan Perkhidmatan Bomba dan Penyelamat (sekiranya pembangunan melibatkan pembinaan kabin ATAU meletakkan peralatan di dalam bangunan)
k.
Kemukakan surat perakuan daripada Tenaga Nasional Berhad untuk pendawaian elektrik
l.
Salinan insurans perlindungan awam (public liability insurance) terkini dan masih laku untuk struktur yang dicadangkan
m.
Kemukakan kelulusan daripada Ketua Pengarah Tanah dan Galian Persekutuan atau Pengarah Tanah dan Galian Negeri sekiranya menara dibina di atas tanah kerajaan
foto
menunjukkan
cadangan
tapak
dan
n. Surat Kelulusan serta lesen seperti yang dikeluarkan oleh Kementerian Tenaga Multimedia & Telekomunikasi Suruhanjaya Komunikasi Dan Multimedia Malaysia o.
Borang ‘A’ Jabatan Bangunan Pihak Berkuasa Tempatan * Sila tandakan ( v ) dipetak kosong di atas. Isikan (N/A) jika tidak berkenaan
T/tangan Pemohon
T/tangan Penerima (OSC)
T/tangan Pemeriksa (OSC)
Nama :
Nama :
Nama :
Tarikh :
Tarikh :
Tarikh :
T/tangan Penerima (KWP)
Nama : ?
T/tangan Penerima (PBT)
Tarikh :
Nama :
Tarikh :
Surat Tawaran berserta dengan penerimaan sewaan oleh tuan tanah/premis boleh diterima sekiranya struktur belum dibina, untuk tujuan kelulusan permit sahaja. Namun tuan dikehendaki mengemukakan salinan Perjanjian Sewa/Jual -Beli tersebut dalam tempoh tiga (3) bulan dari tarikh pengeluaran permit. Sekiranya tuan gagal mengemukakan Perjanjian tersebut, permit tersebut dengan sendirinya terbatal dan tindakan selanjutnya boleh diambil ke atas tuan.
SENARAI SEMAKAN PELAN
KEPERLUAN MAKLUMAT DI DALAM PELAN a.
Blok Tajuk (Title Block) hendaklah mengikut format yang ditetapkan
b.
Setiap salinan pelan perlu dilengkapkan dengan perkara berikut: i.
Nama pemilik tanah/bangunan
ii.
Alamat pemilik tanah/bangunan
iii. Tandatangan pemilik tanah/bangunan iv.
Nama pemohon/pemberi kemudahan rangkaian berserta dengan nombor lesen PKR (NFP)
v.
Alamat pemohon/pemberi kemudahan rangkaian
vi.
Tandatangan pemohon
vii. Cop rasmi pemohon viii. Nama jurutera perunding/pelukis pelan
c.
ix.
Alamat jurutera perunding/pelukis pelan
x.
Perakuan bertulis bahawa cadangan struktur tidak akan mengancam keselamatan dan kestabilan struktur sedia ada dan mengambil tanggungjawab atas rekabentuk dan perkiraan.
Tajuk projek hendaklah di dalam Bahasa Malaysia dan mengandungi perkara-perkara berikut: i.
No. Lot
ii.
Nama jalan
iii. Nama taman/kawasan iv. d.
Nama mukim dan daerah
Pelan lokasi yang dilengkapkan dengan: i.
Arah utara
ii.
Koordinat longitud dan latitud kedudukan menara atau struktur
iii. Nama-nama jalan berhampiran tapak iv. e.
Skala yang bersesuaian (Untuk menunjukkan jalan ke lokasi)
Pelan tapak yang dilengkapkan dengan: i.
Arah utara
ii.
Skala 1 : 300
iii.
Nama jalan ke tapak
iv.
Bangunan sampingan (bersebelahan) dan di sekeliling
v.
Ukuran lot
Untuk diisi oleh pemohon
Untuk diisi oleh WPI
Untuk diisi oleh PBT
KEPERLUAN MAKLUMAT DI DALAM PELAN vi.
Lebar jalan di hadapan, tepi dan belakang
vii. Jarak menara/struktur dari sempadan dan bangunan terdekat di hadapan, tepi dan belakang f.
Pelan dan lukisan struktur i.
Pelan lantai (floor plan) menunjukkan kedudukan sebarang struktur tambahan
ii.
Keratan bahagian hadapan
iii. Keratan bahagian belakang iv.
Keratan bahagian atas
v.
Keratan melintang
vi. Keratan menegak vii. Lukisan pandangan tampak bangunan berserta dengan struktur tambahan viii. Pelan struktur kabin dan lain-lain komponen struktur
Untuk diisi oleh pemohon
Untuk diisi oleh WPI
Untuk diisi oleh PBT
Ruang untuk kegunaan WPI sahaja Ulasan : 1.
Permohonan tersebut di atas adalah telah disemak dan didapati sesuai untuk diterima
2.
__________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
__________________________ Tandatangan Rasmi
________________________ Tarikh
Cop Terima
Ruang untuk kegunaan Kementerian Wilayah Persekutuan sahaja
Ulasan : 1.
Permohonan tersebut di atas adalah telah disemak dan didapati sesuai untuk diterima
2.
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
__________________________ Tandatangan dan cop Jawatan Rasmi orang yang diberi kuasa
________________________ Tarikh
Cop Terima Kelulusan :
Permohonan tuan adalah diluluskan Permohonan tuan tidak dapat diluluskan Pemohonan tuan di luluskan dengan syarat-syarat berikut: ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________________ Tandatangan dan cop Jawatan Rasmi orang yang diberi kuasa
________________________ Tarikh
Ruang untuk kegunaan PBT sahaja
Ulasan : 3.
Permohonan tersebut di atas adalah telah disemak dan didapati sesuai untuk diterima
4.
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
__________________________ Tandatangan dan cop Jawatan Rasmi orang yang diberi kuasa
________________________ Tarikh
Cop Terima Kelulusan :
Permohonan tuan adalah diluluskan Permohonan tuan tidak dapat diluluskan Pemohonan tuan di luluskan dengan syarat-syarat berikut: ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________________ Tandatangan dan cop Jawatan Rasmi orang yang diberi kuasa
________________________ Tarikh
