Nieu euwe e Hol Hollandse e Llo Lloyd Nieuwe Hollandse Lloyd Schadeverzekeringmaatschappij N.V. Polanerbaan 11, Woerden Postbus 415, 3440 AK Woerden Fax 0348-57 14 13 Telefoon 0348-57 19 11
[email protected]
Een onderneming van de ERGO Verzekeringsgroep
Aanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket Aanvraag betreft
❏ Nieuwe verzekering ❏ Wijziging op polisnummer
Reeds aangemeld
❏ Nee
❏ Ja, besproken met
d.d.
1. Verzekeringnemer (altijd volledig invullen) Achternaam
Tussenvoegsels
Voorletters
Geslacht
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Nationaliteit
Telefoon
E-mail
(Post)bankrek.nr
Burgerlijke staat
Beroep
Man
Vrouw
Toevoeging
Relatienummer
Gezinssamenstelling
Alleenwonend
1 volwassene met
kinderen
2 volwassenen met
kinderen
Premiebetaling
Via Assurantieadviseur
Aan Nieuwe Hollandse Lloyd
Betalingstermijn
Jaar
Halfjaar
Automatische afschrijving van uw rekening (verplicht voor maandbetaling)
Kwartaal
Maand
Ja
Nee
Zo ja, wilt u dan ook de machtiging tekenen aan het einde van dit formulier. 2. Gewenste verzekeringen mijn-Woning+
Contracttermijn
5 jaar
1 jaar (5% toeslag)
Opstal
Ingangsdatum
zie verder vragen onder 3
Inboedel
Ingangsdatum
zie verder vragen onder 3
Kostbaarheden
Ingangsdatum
zie verder vragen onder 3
Aansprakelijkheid particulieren
Ingangsdatum
zie verder vragen onder 7
Rechtsbijstand
Ingangsdatum
zie verder vragen onder 8
Gezinsongevallen
Ingangsdatum
zie verder vragen onder 9
mijn-Mobiliteit
Contracttermijn
■ 1 jaar
Personenauto
Ingangsdatum
zie verder vragen onder 10
Ongevallen inzittenden
Ingangsdatum
zie verder vragen onder 11
Schade inzittenden
Ingangsdatum
zie verder vragen onder 12
Rechtsbijstand
Ingangsdatum
zie verder vragen onder 13
mijn-Woning+ 3. Opstal beschrijving (altijd volledig invullen bij een opstal-, inboedel- en kostbaarhedenverzekering) Risicoadres afwijkend van vraag 1 Zo ja,
Ja
Nee
Adres Postcode en plaats
Bent u de eigenaar van de opstal?
Ja
Nee
Wordt de opstal permanent door u bewoond?
Ja
Nee
Eengezinswoning
Appartement
Bouwjaar opstal? Type opstal?
Anders, nl. Bij appartementsplitsing: wordt het gehele gebouw verzekerd of alleen het appartementsdeel?
S.601-12.03
Gehele gebouw
Alleen het appartementsdeel
1/6
Gebruik van de opstal?
Particuliere bewoning
Recreatie aantal kamers in de gehele opstal
Pension/kamerverhuur,
Bouwaard muren?
Leegstaand
Buiten gebruik
Steen/beton
Hout
Gekraakt
Houtskelet, waarvan de muren op de parterre bestaan uit en de muren op de verdiepingen uit Anders, nl. Bouwaard dak?
Riet
Pannen/beton/mastiek/ruberoid
Anders, nl. Onderhoudstoestand?
Goed
Redelijk
Betreft het een opstal onder Monumentenzorg?
Ja
Nee
Binnen bebouwde kom
Buiten bebouwde kom
Ligging?
Slecht
Afgelegen Zijn er extra voorzieningen aangebracht tegen inbraak?
Ja
Zo ja, van welke aard?
Politie Keurmerk Veilig Wonen*
Nee
*(a.u.b. (kopie-) certificaat bijsluiten in verband met
Certificaat Veilige Woning*
mogelijke premiekorting op de inboedelverzekering)
NCP/BORG klasse
*
Anders, nl. Aangrenzende opstallen van dezelfde bouwaard/bestemming Zo nee, bouwaard en bestemming vermelden
Ja
Nee
Zijn er onder of boven de opstal bedrijven gevestigd? Zo ja, soort bedrijven vermelden
Ja
Nee
4. Opstal Dekking
■ Extra uitgebreid
Van buitenkomende onheilen Glas 10% aanvullend 10% extra saneringskosten
Vrijwillig eigen risico voor elke schade (Extra Uitgebreid)?
Ja
Nee € 250,00
Zo ja, voor welk bedrag?
€ 125,00
Herbouwwaarde woning (exclusief fundering)
€
Is dit bedrag vastgesteld middels een herbouwwaardemeter of taxatierapport van niet ouder dan 1 jaar?
Ja (a.u.b. bijvoegen)
Nee
Is Nieuwe Hollandse Lloyd hypotheeknemer?
Ja
Nee
€ 500,00
Zo nee, welke maatschappij is dan de hypotheeknemer? 5. Inboedel Dekking
■ Extra uitgebreid
Van buitenkomende onheilen 10% aanvullend
Te verzekeren bedrag*
Inboedel (meubels, kleding e.d.)
€
(* Standaard zijn lijfsieraden tot € 2.500, Audiovisuele- en computerapparatuur tot € 5.000 (Regio C € 2.500), huurdersbelang tot €10.000 en Bijzondere bezittingen tot € 12.500 meeverzekerd onder de inboedelverzekering.Genoemde bedragen zijn nieuwwaarde met uitzondering van bijzondere bezittingen)
Lijfsieraden
€
Audiovisuele- en/of computerapp.
€
Bijz. bezittingen (bijv.verzameling) € Huurdersbelang
€
Totaal
€
+
Is het te verzekeren bedrag vastgesteld aan de hand van een inboedelwaardemeter of inboedelinventarisatielijst?
Ja (a.u.b bijvoegen)
Nee
Wilt u de beperkende bepalingen** vervangen door een vrijwillig eigen risico?
Ja
Nee
Zo ja, voor welk bedrag?
€ 125,00
€ 250,00
Zo nee, wilt u het maximum bedrag voor audiovisuele en/of computerapparatuur verhogen tot € 5.000,00?
Ja
Nee
Afhankelijk van de stad waarin de opstal is gevestigd, heeft u de keuze voor een vrijwillig eigen risico of afkoop van de beperkende bepalingen. Amsterdam, Den Haag, Rotterdam, Utrecht
S.601-12.03
2/ 6
Arnhem, Breda, Den Bosch, Eindhoven, Heerlen, Kerkrade, Nijmegen en Tilburg. Wilt u de beperkende bepaling**, vervangen door een vrijwillig eigen risico van € 125,00 voor elke schade? Zo nee, wilt u de beperkende bepaling** vervangen door een premietoeslag?
Ja
Nee
Ja
Nee
Overige steden Wilt u een vrijwillig eigen risico voor elke schade, waarvoor u een korting ontvangt op de premie?
Ja
Nee
Zo ja, voor welk bedrag?
€ 125,00
€ 250,00
Zo nee, wilt u een vrijwillig eigen risico van € 250,00 voor elke diefstalschade?
Ja
Nee
€ 500,00
** Indien de woning is voorzien van een beveiliging volgens NCP/BORG, Politie Keurmerk Veilig Wonen of Certificaat Veilige Woning dan komen de beperkende bepalingen te vervallen. 6. Kostbaarheden (alleen mogelijk als ook de inboedel bij Nieuwe Hollandse Lloyd is/wordt verzekerd en originele op naam gestelde aankoopnota en/of taxatierapport niet ouder dan 1 jaar wordt meegezonden). Wat is het te verzekeren bedrag volgens de aankoopnota en/of het taxatierapport (welke aan de maatschappij ter inzage moeten worden toegezonden)?
Lijfsieraden en bont
€
Horloges
€
Optische instrumenten (kijkers e.d.) € Foto-, film- en videoapparatuur
€
Muziekinstrumenten
€
Schilderijen, aquarellen en prenten € Waar in de woning bevinden zich de kostbaarheden wanneer zij niet worden gedragen of gebruikt?
+
€
Totaal Kluis
merk
type
Inbraakwerende kast
merk
type
Anders, nl. Worden de voorwerpen voor (semi-)beroepsdoeleinden gebruikt?
Ja
Nee
Zo ja, waarvoor? 7. Aansprakelijkheid voor Particulieren ■ € 1.000.000,00
Verzekerd bedrag Eigen risico
Geen
Dient het jagersrisico te worden meeverzekerd?
Ja
€ 100,00 voor elke schade € 150,00 voor schade door uw kinderen
Zo ja, voor welke verzekerde(n)?
Nee
a.
geboortedatum
b.
geboortedatum
8. Rechtsbijstand Dekking
Particulier
Verkeersdeelnemers
Pluspakket meeverzekeren?
Ja
Nee
Standaard
Luxe
9. Gezinsongevallen Dekking Verzekerde(n): Volwassene 1
Volwassene 2
Achternaam
Achternaam
Tussenvoegsels Voorletters
Tussenvoegsels Man
Geboortedatum
Vrouw
Voorletters
Man
Vrouw
Geboortedatum
Kinderen (t/m 18 jaar) zijn altijd meeverzekerd. Afwijkende begunstigde in geval van overlijden
S.601-12.03 3/ 6
mijn-Mobiliteit 10. Personenauto Gegevens personenauto: Merk
Brandstof
Type
Bouwjaar
Benzine
Cabriolet
Ja
Nee
Beveiliging
Zo ja,
Hard-top
Soft-top
SCM- beveiligings klasse
Diesel
Ja
Nee (certificaat bijvoegen)
Kenteken
2e gezinsauto
Ja
Nee
Meldcode
Gebruik
Privé
Zakelijk
Huidige km-stand
LPG
Aankoopdatum
Gewicht
(Incl. LPG installatie)
Oorspronkelijke consumentenprijs van de personenauto (standaarduitvoering):
€
Specificatie extra accessoires/voorzieningen:
€ € €
De vermelde bedragen zijn
+
€
incl. BTW
excl. BTW
Totaal te verzekeren bedrag
Regio
1
2
Kilometrage
Minder dan 25.000 km p.j.
Dekking
WA
WA + Beperkt Casco
WA + Volledig Casco
Vrijwillig extra eigen risico
€ 135,00
€ 270,00
€ 500,00
Dekking
Schadevrije jaren Royement-/ BM-verklaring
Aantal Gaat hierbij
3
4
ZON
Onbeperkt € 385,00 Trede
Volgt
Is verzekeringnemer tevens kentekenhouder?
Ja
Nee
Zo nee, de kentekenhouder is: Achternaam
Tussenvoegsels
Voorletters
Geslacht
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Nationaliteit
Man
Vrouw
Man
Vrouw
Toevoeging
Wie zal doorgaans het te verzekeren motorrijtuig besturen? (meerdere personen mogelijk) Achternaam
Tussenvoegsels
Voorletters
Geslacht
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Nationaliteit
Ned. rijbewijs sinds
Categorie
Achternaam
Tussenvoegsels
Voorletters
Geslacht
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Nationaliteit
Ned. rijbewijs sinds
Categorie
Toevoeging
A
B
C
D
Man
E
Vrouw
Toevoeging
A
B
C
D
E
11. Ongevallen Inzittenden (alleen mogelijk als ook de personenauto bij Nieuwe Hollandse Lloyd is/wordt verzekerd) Aantal zitplaatsen (indien afwijkend van 4) Dekking
Progressieve uitkering
Overlijden
Blijvende invaliditeit
€ 7.500,00
€ 22.500,00
€ 10.000,00
€ 30.000,00
€ 15.000,00
€ 45.000,00
Ja
Nee
S.601-12.03 4/ 6
12. Schade Inzittenden (alleen mogelijk als ook de personenauto bij Nieuwe Hollandse Lloyd is/wordt verzekerd) Dekking
Ja
Nee
13. Rechtsbijstand (alleen mogelijk als ook de personenauto bij Nieuwe Hollandse Lloyd is/wordt verzekerd) Dekking
Automobilisten Optimaal Automobilisten Compact Verhaalsservice
Slotvragen Elders lopende verzekering (altijd invullen, indien van toepassing) Loopt elders een verzekering zoals hier wordt aangevraagd?
Ja
Nee
Zo ja, welke verzekering; Soort verzekering
Verzekerd bedrag
Maatschappij
Polisnummer
Afloopdatum
Opstal Inboedel Kostbaarheden AVP Rechtsbijstand Gezinsongevallen Ongevallen Inzittenden Schade Inzittenden Bijzonderheden (altijd volledig invullen) Heeft u of één van uw medeverzekerde(n) nog iets mee te delen omtrent de te verzekeren risico’s, uzelf of de overige te verzekeren personen, dat voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn?
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo ja, namelijk;
Heeft u of één van de medeverzekerde(n) tijdens de afgelopen 5 jaar schade geleden of veroorzaakt die onder de dekking viel van een verzekering zoals aangevraagd? Zo ja, wat was de schadedatum, de oorzaak, hoe groot was de schade, onder welke verzekering, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer? Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekeringsaanvraag in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een strafbaar feit (waar ook overtredingen onder vallen)? Zo ja, bijzonderheden vermelden (u kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden) Is er door een maatschappij enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld? Zo ja, onder welke verzekering, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer?
S.601-12.03 5/ 6
Verklaring (altijd invullen) De ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Tevens verklaart ondergetekende zich akkoord met toepassing van de algemene voorwaarden. Deze liggen ter inzage bij de assurantieadviseur en de maatschappij. Op verzoek worden de voorwaarden voor het sluiten van de verzekering toegestuurd, maar in elk geval verstrekt bij het afgeven van de polis.
Plaats
Datum
Assurantieadviseur
Handtekening (aanvrager)
Contactpersoon
Relatienummer Machtiging tot automatische afschrijving Ondergetekende verzoekt de verschuldigde bedragen voor aangegeven verzekering automatisch af te schrijven van zijn/haar:
(Post)bankrekeningnummer
Handtekening voor akkoord automatische afschrijving
TOELICHTING U bent zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier, ook al vult een ander het formulier voor u in. Wij moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 WvK. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij aan u bij een schadeclaim een vergoeding en/of het verlenen en bekostigen van juridische hulp kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Wanneer gebleken is dat u te kwader trouw hebt gehandeld, worden de betaalde premies niet terugbetaald. CONTRACTTERMIJN De contracttermijn is de looptijd van de verzekering. Deze termijn staat los van de premievervaldatum. U betaalt bijvoorbeeld jaarlijks of maandelijks de premie, maar de contracttermijn kan meer jaren bestrijken. U moet zelf aangeven welke contracttermijn u kiest. Bedenk hierbij dat u de verzekering in principe pas kunt opzeggen aan het einde van de gekozen contracttermijn waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen. PERSOONSGEGEVENS Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door de maatschappij verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnr. 070-3338500). KLACHTENBEHANDELING Klachten en geschillen die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze overeenkomst kunnen worden voorgelegd aan de directie van de maatschappij. Wanneer het oordeel voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Binnen dit instituut zijn werkzaam de Ombudsman Verzekeringen en de Raad van Toezicht Verzekeringen. Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheden of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. BEDENKTIJD Op deze aanvraag is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent, dat u, nadat u de polis en polisvoorwaarden hebt ontvangen, de verzekering ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende: 1. de bedenktijd bestrijkt een termijn van ten hoogste zeven dagen; 2. de bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden hebt ontvangen; 3. de verzekering moet een contracttermijn van ten minste één jaar hebben; 4. wanneer u gebruik maakt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan; 5. op contracten waarvan, met uw instemming, de (voorlopige) dekking ingaat vóórdat de bedenktijd zou zijn afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing.
S.601-12.03 6/ 6
