SPEEDPRESENTATIES
WIEBREN MARKUS Van ‘desire thinking’ naar chronisch drinken?
Keer op keer De rol van ruminatieve processen bij verslaving Drs. Wiebren Markus (GZ-psycholoog, praktijkopleider GZ, promovendus IrisZorg)
[email protected] www.nispa.nl
Definities • Repetitive Negative Thinking (RNT): – Denkstijl m.b.t. negatieve ervaringen (heden, verleden of toekomst) – Kenmerken (Ehring et al., 2011, p. 226): • • • • • •
Transdiagnostisch Repetitief (Tenminste deels) intrusief Moeilijk om los van te komen Ervaren als niet-productief Belast het werkgeheugen
– Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ; Ehring et al., 2011)
• Desire Thinking: – Denkstijl m.b.t. ‘positieve’ verlangen-gerelateerde ervaringen (o.a. zintuiglijk)(Kavanagh, Andrade, & May, 2005) – Desire Thinking Questionnaire (DTQ; Caselli & Spada., 2011)
Rumineren: mogelijke routes naar terugval
Prospectieve studie IrisZorg (voorlopige data) (Markus, van Reenen, de Weert-van Oene, Becker & de Jong, in voorbereiding)
• N=74, primair alcohol afh.
T0 = 1,5 week na klinische detox T1 = 3 maanden na opname • Onderzoeksvraag: voorspellen RNT en desire thinking op t0 gebruik/ernst van verslaving op t1?
Predictieve waarde
Verdere analyse en voorlopige bevindingen • Desire thinking: geen predictieve waarde • Repetitive Negative Thinking: predictieve waarde subschalen (‘core features’ en ‘mental capacity captured’) volledig gemedieerd door negatief affect • Trek: predictieve waarde, onafhankelijk van rumineren en negatief affect • Onafhankelijke routes voor terugval?: 1) via trek (approach) en 2) via rumineren → negatief affect (avoidance)?
• Bedankt voor de aandacht!
ROUHOLLAH QURISHI Premenstrueel syndroom en zelfmedicatie met opioiden
Premenstrual Syndrome and Self-Medication With Opioids
Drs. Rouhollah.Qurishi verslavingsarts KNMG Novadic-Kentron
[email protected]
De Casus en het probleem
•
Een 39- jarige patiënte met opiaatafhankelijkheid in de methadon onderhoudsbehandeling
•
beschreef dat zij PREMENSTRUEEL tegen de afspraken regelmatig heroïne gebruikt
Kan verhogen van de dosis van methadon het probleem verhelpen???
Middelengebruik
•
Dagelijks: 60 mg methadon.
•
In PREMENSTRUELE FASE gebruikt zij een kwart tot twee gram heroïne bij.
Voorgeschiedenis
•
Psychiatrische VG; blanco
• •
Somatische VG: bekend met COPD. Verslaving VG: Vanaf haar 17e gebruikte ze heroïne, eerst alleen in de weekenden, maar dat werd al snel dagelijks .
•
Nam sinds 2005 deel aan een ambulant methadonprogramma.
De fysiologie van de menstruele cyclus :
Mogelijke pathofysiologie van het PREMENSTRUEEL Syndroom :
1.
PREMENSTRUELE symptomen komen mogelijk voort uit onthouding van endogene opioiden.
2. PREMENSTRUEEL Syndroom is mogelijk een uiting van hypogevoeligheid van opioidreceptoren.
• Exploratie van het probleem bij mevrouw A
Meten is Weten: monitoring
Exploratie van het probleem bij mevrouw A
•
Zij gaf aan dat ze in de dagen voorafgaand aan haar menstruatie regelmatig heroïne gebruikte.
•
In deze periode voelde zij zich erg prikkelbaar, had last van wisselende stemmingen, een opgeblazen gevoel in de onderbuik soms gevoelige en gespannen borsten.
•
Patiënte heeft deze klachten sinds 2 jaar
•
Haar verslaving is in de afgelopen 2 jaar in ernst toegenomen.
18
Criteria voor de diagnose PREMENSTRUEEL syndroom
•
In de DSM-IV wordt gesproken over ‘premenstrual dysphoric disorder’ (PMDD): • minstens vijf typische symptomen in de luteale fase aanwezig zijn: » depressieve stemming, » angst, » affectlabiliteit, » afgenomen belangstelling voor activiteiten. » gevoelige borsten, » opgeblazen buik gevoel • Daarnaast moet voor het stellen van de diagnose een dagelijkse klachtenlijst gedurende twee menstruele cycli
19
De standaard voor behandeling van PMS •
Lichamelijke activiteit verlicht PMS.
•
Maatregelen die leiden tot stressvermindering
•
Dieetadviezen: beperking van koffie, alcohol,nicotine zout en scherpe kruiden. Voedsel met een relatief hoog koolhydraatgehalte kan verlichting geven
•
SSRI’s mogelijk effectief (Fluoxetine 20 mg) onderdrukking van ovariële activiteit.
•
Hormonale beïnvloeding van de cyclus lijkt een plausibele en voor de gynaecoloog vertrouwde mogelijkheid tot behandeling, maar veel vrouwen geven aan dat de meest simpele manier om anovulatie te bereiken, de pil, door hen niet verdragen wordt.
De aanpak van het probleem bij mevrouw A
• •
In de premenstruele periode behandeling met een verhoogde dosis methadon van 80 mg/dag Gedurende enkele menstruele cycli een positief effect !! Gen bijgebruik van heroïne.
21
Boodschap
1. Wees extra alert bij vrouwen die in methadon behandeling zijn op PMS klachten. Zij hebben verhoogd kans op zelfmedicatie met opiaten. 2.
Individualiseer het methadongebruik! Verhogen van methadon in de luteal fase leiden tot vermindering van premenstruele klachten en tot afname van craving naar opiaten.
3. Methadon is natuurlijk niet de eerste keus in de behandeling van PMS / PMDD.
De literatuur:
Super bedankt voor uw aandacht
ERIK PALING Baclofen: zuchtremmer of placebo?
Baclofen zuchtremmer of placebo? Erik Paling, MIAM (verslavingsarts)
[email protected] www.nispa.nl
Historie baclofen
1970 1976 – 2005 1993 2007 2009 2013
Op de markt als spasmolyticum Dertigtal dierproeven met voornamelijk positief resultaat Baclofen administration for the treatment of affective disorders in alcoholic patients. RCT baclofen bij ernstige levercirrose abstinentie 71% versus 29% Ameisen: het einde van mijn verslaving Baclofen 10mg te koop op zwarte markt voor € 1,=
Verkoopcijfers
BACLOFEN SALES EXPLODE
From September 2011 to the end of August 2012, the outputs consumer pharmacies pharmacy baclofen have shown that 3.2 million boxes have been issued. An increase of 43.6% compared to the period from September 2008 to August 2009. (http://baclofenalcoholusaforum.wordpress.com/2013/04/08/explosi on-in-baclofen-sales-reported-by-drug-companies/)
Baclofen for alcohol dependence in France: Incidence of treated patients and prescription patterns-A cohort study.( Dupoey et al 2013) “…..increased by a factor of 2.9 between 2007 (0.09/1000 personyears) and 2011 (0.26/1000 person-years).”
Placebo effect bij n=3 cross over studie, dubbelblind
Vier periodes van twee weken placebo afgewisseld met baclofen 30 mg/dag Patiënt A: mogelijk effect
Placebo effect bij n=3 cross over studie, dubbelblind
Vier periodes van twee weken placebo afgewisseld met baclofen 30 mg/dag Patiënt A: mogelijk effect bij baclofen
Placebo effect bij n=3 cross over studie, dubbelblind
Vier periodes van twee weken placebo afgewisseld met baclofen 30 mg/dag Patiënt A: mogelijk effect bij baclofen Patiënt B: duf, suf, praten met dubbel tong
Placebo effect bij n=3 cross over studie, dubbelblind
Vier periodes van twee weken placebo afgewisseld met baclofen 30 mg/dag Patiënt A: mogelijk effect bij baclofen Patiënt B: duf, suf, praten met dubbel tong bij placebo
Placebo effect bij n=3 cross over studie, dubbelblind
Vier periodes van twee weken placebo afgewisseld met baclofen 30 mg/dag Patiënt A: mogelijk effect bij baclofen Patiënt B: duf, suf, praten met dubbel tong bij placebo Patiënt C: liet de laatste twee weken 2e glas wijn na dertig jaar verslaving staan
Placebo effect bij n=3 cross over studie, dubbelblind
Vier periodes van twee weken placebo afgewisseld met baclofen 30 mg/dag Patiënt A: mogelijk effect bij baclofen Patiënt B: duf, suf, praten met dubbel tong bij placebo Patiënt C: liet de laatste twee weken 2e glas wijn na dertig jaar verslaving staan bij placebo
Schadelijke effecten Self-Intoxication with Baclofen in Alcohol-Dependent Patients with Co-existing Psychiatric Illness: An Emergency Department Case Series. (Francitto et al 2013) Baclofen and severe alcohol dependence: an uncertain harm-benefit balance as of early 2013. (AA 2013) Severity of Deliberate Acute Baclofen Poisoning: A Nonconcurrent Cohort Study. (Pommier et al 2013) Self-induced multiple comas with recreational baclofen overdoses in an adolescent girl. (Masi et al 3013)
Aanbevelingen
In practice, in early 2013, more data are needed on the efficacy and adverse effects of baclofen in alcohol dependence, compared with other options. Patients who have received thorough, well-balanced information, and decide to try baclofen as a last resort should be included in comparative clinical studies. (Baclofen and severe alcohol dependence: an uncertain harm-benefit balance as of early, AA 2013)
Handreiking voor het voorschrijven van off-label baclofen bij alcoholafhankelijkheid Effectiviteit in de praktijk: abstinentie craving ? Bijwerkingen ?
Resultaat na één jaar
12 dossiers!
Te verwachten resultaat over tien jaar
Baclofen is veelvuldig voorgeschreven zonder dat we weten wat het effect en de bijwerkingen zijn in de praktijk!
Oproep
Wie doet mee met handreiking 2.0 ?
[email protected]
KARIN VAN MONTFOORT “Late onset alcoholafhankelijkheid: andere leeftijd, andere problemen?”
Late onset alcoholafhankelijkheid Andere leeftijd, andere problemen? Karin van Montfoort, MANP Verpleegkundig Specialist
[email protected] www.nispa.nl
Achtergrond • 2000 – 2009: aantal oudere patienten (55+) verdubbeld • IrisZorg: 87% alcoholafhankelijkheid • Late onset alcoholafhankelijkheid • Start gebruik na de leeftijd van 40 jaar • Onderzoek Verenigde Staten • Start behandelprogramma’s in Nederland • Maar: welke specifieke problemen moeten we behandelen?
Vraagstelling Welke problemen rapporteert de in behandeling zijnde late onset alcoholafhankelijke patient? Deelvragen • Somatisch • Psychisch • Maatschappelijk (activiteiten & participatie)
Methode Populatie Groep late onset
Referentiegroep
(N = 292)
(N = 961)
• •
> 55 jaar Start gebruik na leeftijd van 40 jaar
Meetinstrument •
MATE vragenlijst • MAP-HSS • DASS • MATE-ICN
•
24 – 50 jaar
Resultaten (1)
• Groep late onset minder EH per dag (6 vs 10 in referentiegroep) • Groep late onset minder jaren problematisch gebruik (5 vs 10)
Resultaten (2) Groep late onset
Referentiegroep
(N = 292)
(N = 961)
Somatiek (MAP-HSS)
10,5 (M)
11,8 (M)
Onafhankelijke ttoets p = 0,037
Psychisch (DASS)
26 (Mdn)
38 (Mdn)
Mann-Whitney p < 0,001
Maatschappelijk (MATEICN)
10 (Mdn)
13 (Mdn)
Mann-Whitney p < 0,001
Conclusies & aanbevelingen • Late onset – mildere problematiek • Light aanbod mogelijk? • Verder onderzoek • Inhoudelijke verschillen in scores onderzoeken • Verklaring voor verschil in somatische klachten
HINTA MEIJERINK Opioid gebruik en immuniteit
Opiaten en immuniteit Het effect op HIV co-receptor CCR5 Hinta Meijerink, MSc (PhD student)
[email protected] www.nispa.nl
Drugsgebruik en HIV infectie
Blootstelling of Biologie?!
Opiaten en het immune respons
•
Heroine en andere opiaten werken via de opioid receptoren
•
Deze receptoren bevinden zich ook op immune cellen
Opiaten µ-opioid receptor Immune cel
Immune respons
HIV Tuberculosis Infecties
HIV co-receptor CCR5 Mutatie CCR5
HIV
HIV CD4+ cel
Drugsgebruik
Normale situatie
CD4+ cel
Opiaten HIV HIV
CD4+ cel
CD4+ cel
HIV CD4+ cel
HIV
HIV HIV
CCR5
CD4+ cel
HIV
HIV HIV
HIV
CD4+ cel CD4+ cel
HIV
CD4+ cel
CD4+ cel
HIV HIV
CD4+ cel
CD4+ cel
HIV
HIV
HIV HIV
HIV
Komt de HIV co-receptor CCR5 verhoogd tot expressie in HIVgeïnfecteerde heroine gebruikers?
Methoden •
HIV kliniek in Bandung, Indonesië
N Male (%) Age
Active IDU 19 84.2
MMT 20 90
Ex IDU 19 89.5
Non IDU 38 71.1
32
33
32
28
Expressie van HIV-coreceptor CCR5
Conclusie en Discussie
•
Verlaagde expressie van CCR5 in HIV-geinfecteerde intraveneus drugsgebruikers
•
Verklaring: • Algehele immunosuppresie? • Effect van hepatitis C
•
Vervolgonderzoek • Chemokine levels • Immune response na stimulatie met andere pathogenen
Padjadjaran University
University of Maastricht
University of Nijmegen
University of Antwerp
DIETER REIFENSCHWEILER Suboxone bij iatrogene opioidafhankelijkheid
Casuïstiek Behandeling van iatrogene opioïdafhankelijkheid Goed resultaat met buprenorfine/naloxon Dieter Reifenschweiler (verslavingsarts), Tamara Schoof-Beelen, Sander Dekkers en Arnt Schellekens
[email protected] www.nispa.nl NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6439
Opbouw
•
Epidemiologie
•
Suboxone
•
Casus
Iatrogene opioïdafhankelijkheid
= afhankelijkheid aan opioïden veroorzaakt door medisch handelen (receptvoorschriften)
NEEMT STERK TOE
1999 Aantal niet-heroine-opioïdgebruikers (per 100.000)
Bron: Center for behavioral health statistics and quality, USA.
2005 aantal niet-heroine-opioïdgebruikers (per 100.000)
Bron: Center for behavioral health statistics and quality, USA.
2009 Aantal niet-heroine-opioïdgebruikers (per 100.000)
Bron: Center for behavioral health statistics and quality, USA.
Voorgeschreven opioïden 1999-2010
Bron: Centers for disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality. Weekly Report, November 1, 2011.
Voorgeschreven opioïden in NL
•
Opiumwet (excl methadon): – 2003-2012: 199 % stijging
Bron: Stichting Farmaceutische Kerngetallen
Suboxone
•
2009 geneesmiddelen vergoedingsysteem
•
Buprenorfine (temgesic)+ naloxon (4:1)
•
Partiële opioïdagonist met sterke binding aan de mu-receptor.
•
Bijgebruik weinig-geen effect.
•
Minder sterke bijwerkingen dan methadon.
•
Naloxon ter voorkoming van iv-misbruik.
•
Doseringen tussen 16 (85% receptorbezetting) en 24 mg/dag (95%)
Casus
•
43 jarige vrouw
•
M. Crohn, 20 darmoperaties. BPS, Nagebootste Stoornis.
•
Sinds 2000 pethidinegebruik: 300-1200 mg – Equivalent 40-160 mg methadon – Sinds 2004 i.v. (laatste jaren in port-a-cath)
•
Verslaving (tolerantie, ↑ gebruik, onthoudingsklachten, mislukte stoppogingen)
•
Verschillende verstrekkers in NL en België.
•
7 eerdere verslavingsbehandelingen met een afbouwprogramma, overzetting op methadon en intramurale detoxificatie slaagden niet.
8-ste aanmelding
•
September 2012: Psychiatrie AZN
•
Enkele maanden opname met buikklachten, geïnfecteerde port-a-cath en trombus in atrium.
•
Port-a-cath verwijderd.
•
Pethidine 6 x 100 mg iv (≈ 80 mg methadon)
•
Omzetting op methadon lukt niet (braken, misselijk, pseudo-insulten)
Instelling op suboxone:
– In samenwerking met verslavingsarts – Ongecompliceerde overzetting – Uiteindelijke dosis 16 mg per dag – Ontslag na 7 dagen
Behandelplan Ambulant
•
Stabiliseren op suboxone (dagverstrekking)
•
UC-controles
•
Co-behandeling psychiatrie: weigering
•
Psychologisch onderzoek: persoonlijkheid, nagebootste stoornis.
•
Afstemmen met huisarts, pijnspecialist, chirurg, MDL-arts (geen opioïden!)
•
Lab
Verloop
•
Blijft stabiel op suboxone
•
Voelt zich beter dan de laatste 12 jaar.
•
Hervat werkzaamheden en later een studie.
•
Diverse ziekenhuisopnames: ileus.
•
Psychologisch onderzoek: – Geen persoonlijkheidsstoornis, obsessief-compulsieve kenmerken – Geen nagebootste stoornis
•
Craving 8 0 (VAS), 16 3 (OCDUS)
Leerpunten
Bij pijnbehandeling met opioïden zijn terughoudendheid, tussentijdse evaluatie en zo mogelijk afbouwen van belang om iatrogene afhankelijkheid te voorkómen. Suboxone is een behandeloptie voor patiënten met iatrogene opioïdafhankelijkheid. Een goede afstemming is nodig met andere behandelaars bij het overstappen op suboxone. Psychiatrische diagnostiek bij patiënten met iatrogene opioïdafhankelijkheid dient bij voorkeur na abstinentie of tijdens stabiele substitutie plaats te vinden.
JUDITH DUIJKERS Cognitief perspectief op verslaving
Neurocognitief perspectief op verslaving Samenspel tussen inhibitie, beloning en craving
Drs. J. Duijkers, klinisch psycholoog Promotoren: C. Vissers, T. Linka & J. Egger
[email protected] www.nispa.nl
Kader onderzoekslijn Neurocognitief perspectief (Swaab, Bouma, Hendriksen, & König, 2011)
Doel onderzoekslijn Bijdragen aan modellen rond verslaving, diagnostiek en indicatiestelling via: •Neurocognitief perspectief op interactie (samenspel) tussen Inhibitoire controle, Beloningsgevoeligheid & Craving
•Onderzoek bij verschillende groepen patiënten met middelenafhankelijkheid en co-morbiditeit, familieleden en controles.
Operationalisatie
•
Door middel van elektro-fysiologische en neurocognitieve maten het samenspel in kaart brengen tussen inhibitoire controle, beloningsgevoeligheid en craving
•
3 onderzoeksgroepen met middelenafhankelijkheid, co-morbiditeit, familieleden en controles.
•
Event related potentials (onderdeel van het EEG) meten tijdens uitvoer volgende taken: Go- NoGo taak (inhibitie) Approach-Avoidance taak (beloning) Implicit Association Taak (craving).
•
Composiet scores: Inhibitie, beloning en craving (via testonderzoek en vragenlijsten)
Vraagstellingen
•
Interactie tussen inhibitoire controle, beloningsgevoeligheid en craving kenmerkend voor verslaving, aanwijzing endofenotype?
•
Is deze interactie variërend voor verschillende groepen met middelenafhankelijkheid en co-morbiditeit?
•
Is er een voorspellende waarde van inhibitoire controle, beloningsgevoeligheid en craving voor terugvallen en kwaliteit van leven?
Hypotheses
(Samenspel) lagere inhibitie, hogere beloningsgevoeligheid en hogere craving: •Patroon komt vaker voor bij middelenafhankelijke patiënten en familieleden in vergelijking tot gematchte controle proefpersonen. •Grotere rol bij de combinatie van middelenafhankelijkheden en/of comorbiditeit dan bij enkel alcoholafhankelijkheid •Voorspellende waarde voor meer terugvallen en een lagere inschatting van kwaliteit van leven op levensgebieden
Tijdsplan 2012-2013: -Onderzoeksvoorstel akkoord Vincent van Gogh voor geestelijke gezondheidszorg, onderzoekscommissies -Testconstructie ERP taken Go-NoGo, AAT en IAT taken
2014: -Start dataverzameling en eerste analyses Onderzoeksproject loopt tot en met 2017 NB: Geïntegreerd binnen de patiëntenzorg waar vanuit ook terugkoppeling test onderzoek per patiënt met handvatten voor behandeling
Referentie zoals gebruikt: Swaab, H., Bouma, A., Hendriksen, J., & König, C. (2011). Klinische kinderneuropsychologie. Amsterdam: Boom.
TIM KOK Depressie, Angst en Stress Schaal als screener voor PTSS
Screenen op PTSS met de DASS-21 Betrouwbaar en gemakkelijk screenen op meerdere stoornissen Tim Kok (psycholoog/promovendus)
[email protected] www.nispa.nl
Probleemstelling • We willen steeds meer weten, maar hebben steeds minder tijd • Psychotrauma en posttraumatische stressstoornis (PTSS) komen vaak voor binnen VZ • Belangrijk om op tijd te screenen ivm dropout en slechtere behandeluitkomsten • Er zijn gevalideerde PTSS screeners, maar: - Soms kosten aan verbonden - Sommige roepen stress op - Psychometrische kwaliteiten niet altijd goed - Extra tijd tijdens intake
Screenen met de DASS-21 • Kunnen we gebruik maken van een instrument dat al gebruikt wordt? • De Depressie, Angst en Stress Schaal – 21 items (DASS-21) - veel gebruikt - korte afnametijd - geen kosten - niet ontregelend - screenen op depressie- en angststoornissen • Afgezet tegen de gouden standaard voor PTSS: het Klinisch Interview voor PTSS (KIP) d.m.v. Receiver Operating Characteristic Curve op twee meetmomenten.
Screenen met de DASS-21
Sensitiviteit
Specificiteit
Tijdens intake (n=58)
0,79
0,78
Na 4 weken abstinentie (=196)
0,80
0,71
Twee meetmomenten gecombineerd (n=58)
0,93
0,71
Conclusie • Screenen met de DASS-21 op PTSS is goed mogelijk • Sterkere resultaten wanneer op twee momenten gemeten wordt • Beter of vergelijkbaar met PTSS screeners in NL (ZIL: 0.80/0.73; PC-PTSD: 0.87/0.75) • Biedt mogelijkheden voor betere, snellere en makkelijkere detectie van PTSS bij verslaafden
Dank voor jullie aandacht!
