Samenwerkingspartners :
EMDR bij verslaving Potentiëel en uitdagingen Wiebren Markus, GZ-psycholoog, senior onderzoeker & promovendus IrisZorg Sponsoren :
Doelen presentatie 1. Inzicht in wat EMDR is en waarom het mogelijk van toegevoegde waarde zou kunnen zijn in de behandeling van verslaving 2. Inzicht in de mogelijke aangrijpingspunten: toekomst, verleden, heden 3. Voorwaarden, huiswerk en inbedding in reguliere behandeling 2/66
EMDR: ‘imagination deflation’ Geheugennetwerk (geassocieerde informatie)
Functionele representatie
Trigger
3
Disfunctionele representatie
Geheugenrepresentaties: -Stimulusaspecten: zintuigelijke info EMDR→minder levendig -Betekenisaspecten: relatie zelf-context EMDR→adaptieve herwaardering -Responsaspecten: fysiologische reacties (bv. trek), emoties, gedrag EMDR→minder cue reactivity
Kern EMDR procedure (1)“Op scherp zetten” traumatische herinnering (reactivatie betekenis en responsaspecten)
(2) Duale aandachtstaak: -Externe focus: (bv. uitgelokte oogbewegingen: werkgeheugenbelasting)
-Interne focus: “spontane” associaties (‘mindful detachment’) 5
Op scherp zetten: reactivatie betekenis en responsaspecten Reactivatie betekenis: -3e persoonsperspectief
‘Het verhaal’ Meest nare (saillante) beeld in hier en nu
-”Wat maakt dat juist dit beeld nu nog zo naar voor je is? … Wat zegt dat over jou?” …
“Ik ben…” (Negatieve Cognitie, NC)
Reactivatie respons: Beeld + NC + lich. sens.
Beeld weer in gedachten + [NC]…: -”Welke emotie … voel je dan op dit moment?” -”Hoe naar is het dan nu om naar dat beeld te kijken …?” (0-10)
6
-”Waar in je lichaam voel je dat (die spanning) het sterkst?”
Wat kun je met EMDR desensitiseren? Negatieve én positieve: • • • •
Herinneringen Fantasiebeelden over wat anderen overkomt Fantasiebeelden van wat er had kunnen gebeuren Fantasiebeelden over wat er zou kunnen gebeuren → ‘flashfowards’
Stoornissen/problemen waarbij positieve representaties een rol (kunnen) spelen Middelenverslavingen: • Alcohol • Nicotine • Drugs
Gedragsverslavingen: • • • • • •
Gokken Gamen/internet/social media Sport Seks Werk Kopen
Eetstoornissen Impulscontroleproblemen: • Kleptomanie • Pyromanie
Parafilieën
Obsessies • • • • •
Liefdesverdriet Stalking Verlangen naar de dood Verlangen naar wraak Verlangen naar succes
Verslaving (veel) ingewikkelder dan PTSS Klassieke conditionering Operante conditionering Aantrekkelijk Herhaald gedrag Achterliggende problematiek Gevolgschade
Vele mogelijke targets voor EMDR 9
Michael Hase • Ontwikkelde CravEx protocol (Craving Extinguished): • • •
Herinneringen aan terugval Herinneringen die trek oproepen Actuele triggersituaties
• Enige RCT EMDR gericht op verslaving (n=34)
Hase, M., Schallmayer, S., & Sack M. (2008). EMDR reprocessing of the addiction memory: Pretreatment, posttreatment, and 1-Month follow-up. Journal of EMDR Practice and Research, 2: 170-179. Hase, M. (2009). CravEx: An EMDR approach to treat substance abuse and addiction. In M. Luber (Ed.), Eye movement desensitization (EMDR) scripted protocols: Special populations (pp. 467-488). New York: Springer 10/66 Publishing.
Set van EMDR procedures bij verslaving (Hornsveld & Markus, 2014)
• EMDR gereedschapskist: 10 procedures om verschillende aspecten van verslaving aan te pakken • Keuze procedures op basis van casus conceptualisatie (aard en fase van de verslaving, patiënt kenmerken) • Integratie van bestaande modellen/procedures en nieuwe inzichten: – – – –
Werkgeheugen hypothese Positieve targets Disfunctionele overtuigingen Flashforwards
• Richtlijn: ongeveer 7-10 sessies (90 min.)
•Toekomst •Verleden •Heden 12
Ambivalent gemotiveerd Toekomst-verkenningen Wat opvalt bij verslaving: • • • •
Geen duidelijk doel voor ogen Opzien tegen abstinentie (filmpje) Angst voor terugval Intrusieve positieve flashforwards (filmpje)
•
Reduceren ambivalentie m.b.t. gedragsveranderingen Mogelijke targets voor EMDR
Flashforward • Geheugen representatie van mogelijk toekomstige event (bv. vliegramp, suïcide) • Emotioneel geladen (negatief én positief (drooggebruik!)) • Hoe levendiger, hoe echter (‘meer waar’) het voelt en hoe gedrag aangestuurd kan worden • Kan intrusief zijn • Oogbewegingen maken deze beelden minder levendig en gevoelsmatig minder waarschijnlijk (o.a. Engelhard e.a., 2010)
Flashforwards bij verslaving • Aversief: – Negatieve associaties met langdurige abstinentie – Terugval en dan ‘in de goot’ belanden
• Aantrekkelijk: – Overschatten van kansen/overwaarderen van genot (type 1) – Drooggebruik (type 2)
• Verschil met flashforwards bij fobieën, dwang e.d.: – Kunnen verleidelijk (positief) zijn – Scenarios hebben zich vaak al eerder voorgedaan en lijken daarom reëel, maar: • Terugval (aanleiding) kan een reëel gevaar zijn maar vervolgens ‘in de goot belanden’ (rampzalige gevolg) hoeft dat niet te zijn 15/77
Module A: desensitisatie negatieve Desensitisatie van negatieve van associaties met associaties met abstinentie abstinentie 16
Desensitisatie van negatieve associaties met abstinentie Doel: reduceren van ambivalentie, daarom 1e module Aanpassingen basisprotocol: -Geen NC (eigenlijk: ‘Ik ben machteloos’) maar een zelfuitspraak die de SUD maximaliseert (bv. ‘Een leven zonder drank is leeg en saai’) -PC standaard: ‘Ik kan het aan’
Observaties: – – – –
Snelle desensitisatie Veelal levendige beelden van abstinentie Spontane rescripting De waarschijnlijkheid dat het beeld werkelijkheid zal worden, neemt gevoelsmatig af 17/77
Aantrekkelijke flashforwards Type 1 Het gedrag dient een verleidelijk doel • • • • •
Gebruiker: ‘high’ voelen Gokker: jackpot winnen Stalker: geliefde in je armen Inbreker: in een mooie auto rijden Koopverslaafde: pronken met mooie spullen
Het target voor EMDR is dit verleidelijke doel 18/77
Aantekkelijke flashforwards Type 2 (drooggebruik/’desire thinking’) Het gedrag zelf is verleidelijk • • • •
Drinken/roken/slikken/snuiven/spuiten/exhibitioneren Seks Gokken, stelen, kopen, etc. Eten
Het target voor EMDR is het gedrag zelf: de patiënt ziet zichzelf het gedrag uitvoeren (zien, horen, ruiken, voelen, proeven)
19/77
‘The future ain’t what it used to be’
•Toekomst •Verleden •Heden 21
Mogelijke targets met betrekking tot het verleden •
Stressinducerende of met falen geassocieerde negatieve herinneringen aan oorzaken van, terugval of controleverlies/escalaties in gebruik
•
Schaamtevolle herinneringen in relatie tot het middel of gedrag, bijv.: het spaargeld van familie vergokken, dronken op bruiloft dochter
•
Positieve herinneringen aan het middel of aan de consequenties – – –
Een grote som geld winnen Kampioen worden / applaus krijgen De eerste, fijnste, laatste keer heroïne
•
Koppel-herinneringen waarbij het gebruik/gedrag voorzag in een gezonde behoefte (filmpje)
•
Negatieve kernopvattingen bijv.: ‘Ik ben niet de moeite waard’
•
Self-efficacy ondermijnende opvattingen, bijv.: ‘Ik ben een mislukkeling’ of ‘Ik ben een zwakkeling’ 22
23/77
De trein op de positieve berg
24
Desensitisatie van ‘koppel-herinneringen’ Doel: ontkoppelen gebruik/gedrag en onderliggende gezonde behoefte Stap 1: identificeer het gezonde verlangen achter het middel/gedrag, bijv: “Me zeker voelen”. Stap 2: maak een tijdlijn van gebeurtenissen waarin beide gekoppeld zijn, stel zonodig aanvullende rechts-om vragen: “Welke ervaringen bewijzen voor jou gevoelsmatig nu nog het meest dat [middel/gedrag] je kan helpen om je behoefte aan [behoefte] vervuld te krijgen?” Stap 3: desensitiseer, geen NC en PC maar uitspraak die verlangen naar middel/gedrag maximaliseert, bijv: “Ik heb dit nodig”
Geen SUD maar LoPA (positieve lading)! “Op een schaal van 0-10, hoe positief is/voelt het beeld nu om naar te 26/77 kijken?”
Desensitisatie van self-efficacy ondermijnende overtuigingen
27/77
Self-efficacy • De mate waarin je overtuigd bent dat je in staat bent om specifieke doelen te bereiken (Bandura, 1977) • I.t.t. zelfvertrouwen, sterk contextgebonden, bv.: – Weigeren van alcohol in café met vrienden – Omgaan met trek wanneer je alleen thuis bent
• Meest consistente voorspeller van behandeluitkomst bij alcoholverslaving (Adamson, 2009) • Zeer hoge mate van self-efficacy kan wijzen op zelfoverschatting en dropout in de hand werken (Burling e.a., 1989) 28/77
Scherpschieten met rechts Doel: versterken self-efficacy in triggersituaties Aanpassingen ‘rechtsom’ protocol: 1. 2.
Identificeer veelvoorkomende triggersituaties Identificeer de bijbehorende dysfunctionele (kern) overtuiging (≠ NC):
“Wat vind je van jezelf dat je hier niet goed mee kunt omgaan? … Hoe noem je zo iemand?” B.v.: “Ik ben een draaikont”
3.
Identificeer 3-5 targetherinneringen van vóór verslaving die sterkste gevoelsmatige bewijs vormen dat dit waar is:
“Welke ervaringen bewijzen gevoelsmatig op dit moment (nog steeds) dat [noem opvatting] waar is? We zijn op zoek naar bewijzen van liefst vóór het alcoholgebruik.” 4.
Verder basisprotocol
Observaties/opmerkingen: -Leidt vrijwel altijd tot Adverse Childhood Events -Indien voldoende tijd, dan geen bezwaar om zonodig hele rechtsom procedure te doorlopen
29/77
Mijn alcoholisme !!! NC: ‘Ik ben slap’
Gepest op school NC: ‘Ik ben machteloos’
Ik kan geen weerstand bieden aan alcohol wanneer …
Dysfunctionele (kern) overtuiging: ’Ik ben zwak’
Vernederd door vader
Ontslag
NC: ‘Ik ben een mislukkeling’
NC: ‘Ik ben een mislukkeling’
30/77
•Toekomst •Verleden •Heden 31
Targets met betrekking tot het heden: triggers • Synoniemen: triggers, cues, voorspellers, uitlokkers • Positief of negatief • Intern (stemming/gedachte) of extern (context) • Voorbeelden: – Langs een gokhal lopen / vrienden met geld / onder- of overprikkeld zijn – Langs een koffieshop lopen / eenzaam zijn – Sociale onzekerheid (filmpje) – Alcohol drinkende mensen op TV (filmpje) 32
Triggersituaties • Triggersituaties kunnen risicosituaties worden • Frequentie en kracht belangrijke selectiecriteria • Desensitisatie van deze beelden (en van flashforwards) leiden vaak middels spontane rescripting tot future template 33
Voorwaarden, huiswerk en inbedding in reguliere behandeling
34
Indicatiestelling • Wanneer naast of in plaats van bestaande interventies? – Aandachtcontrole: gevoelsurfen/mindfulness, afleiding zoeken – Medicatie: Campral, Naltrexon, Antabuse
• Wanneer en hoe in te bedden in breder behandelplan? • Terugval hoort bij een verslavingsbehandeling en is een leerervaring die mogelijke nieuwe targets oplevert 35/77
Exclusiecriteria • Vuistregel/ervaring: als psychosociale behandeling ambulant mogelijk is, is EMDR i.p. ook ambulant haalbaar • Anticipeer op therapie interfererend gedrag en situaties: – – – – –
Frequente no-show Intoxicatie gedurende sessies Crisis Ernstig middelengebruik Ernstige, actuele psychiatrische symptomen
• Absolute contra-indicaties: geen
36/77
Spelregels en voorwerk • Werkafspraken: – – – –
Niet onder invloed verschijnen Geen gebruik voor of direct na de sessie Openheid over gebruik en trek: niet met veel trek de deur uit Risicosituaties waar mogelijk (aanvankelijk) vermijden
• Spreek door hoe omgegaan wordt met evt. resterende trek/triggersituaties • Begin met het primaire probleemmiddel en werk dat i.p. eerst helemaal door • Gecontroleerd gebruik vs. abstinentie 37/77
Huiswerk • Oefenen met: • Versterken positieve behandeldoelen • Versterken hulpbronnen (RDI) • Terugvalmanagement vaardigheden
• Huiswerk tussen sessies levert mogelijk nieuwe targets op: • •
Tevoren nadenken over targets Gedragsexperimenten: • Vermijd wat kan, bouw op wat moet • Kleine stappen op juiste moment: versterkt self-efficacy • Uitglijder? Leerervaring!
38/77
Nazorg • Terugval vs uitglijders
• Terugvalmanagement vs terugvalpreventie • Eind van de sessie: – Behandel alleen nieuw target als je nog >15 min. hebt – Inventariseer trek/stress, zonodig: • ‘Nablijven’, steun mobiliseren • Spreek avond/weekend/moeilijke momenten door
• Eind van het protocol: – Overweeg boostersessies, bijv. na 1, 2 en 3 maanden 39/77
Vragen?
