Levensverzekeringen Keuringsrapport
Geneeskundig rapport
Legitimatie kandidaat-verzekerde
Naam keurend arts Datum/tijd Algemene gegevens Wie wordt verzekerde? Naam
Polisnummer
Voornaam, voorletters (alleen eerste voornaam voluit)
Geslacht
man
vrouw
Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer
Geboortedatum
Beroep Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week? De werkzaamheden bestaan uit: lichamelijke arbeid
uur
administratie
uur
leiding geven/toezicht houden
uur
reizen
uur
Wie is uw huisarts? Adres Postcode en woonplaats Met behulp van deze gezondheidsverklaring maakt de geneeskundig adviseur een inschatting van uw gezondheidsrisico. Als de geneeskundig adviseur aan de verzekeraar adviseert u de verzekering niet op standaardvoorwaarden aan te bieden, dan zal hij u daarvan altijd op de hoogte stellen. U krijgt dan een brief met uitleg van het medisch advies, zodat u weet waarop het advies is gebaseerd. Als u deze brief niet wilt ontvangen, kruis dan het volgende hokje aan. U heeft het recht als eerste te horen wat het advies is van de geneeskundig adviseur aan de verzekeraar. Dit heet het recht op eerste kennisneming. Als u voor deze optie kiest kunt u geen verzekeringsaanvraag bij de verzekeraar indienen, tot u toestemming heeft gegeven aan de geneeskundig adviseur om het medisch advies aan de verzekeraar te geven. Als u van dit recht gebruik wil maken in het geval dat u niet tegen de gewone premie en voorwaarden kunt worden geaccepteerd, kruis dan het volgende hokje aan. Persoonlijke gezondheidsgegevens 1 Beoefent u een sport?
0055 052011
2 a Rookt u?
Nee Ja Toelichting
Zo ja, welke?
Wat rookt u? Vanaf welke leeftijd rookt u? Hoeveel gemiddeld per dag?
Achmea Pensioen- en Levensverzekeringen N.V. is de verzekeraar voor deze verzekering. Interpolis is een handelsnaam van deze verzekeraar. De verzekeraar is statutair gevestigd in Apeldoorn, staat bij de KvK ingeschreven onder nummer 08077009 en is geregistreerd bij de AFM. 1 van 6
Nee Ja Toelichting
b Heeft u gerookt?
Wat rookte u? Vanaf welke leeftijd? Hoeveel gemiddeld per dag? Tot welke leeftijd?
c Drinkt u alcoholische dranken?
Welke drank(en)? Vanaf welke leeftijd drinkt u? Hoeveel drinkt u gemiddeld per week?
d Heeft u alcoholische dranken gedronken?
Welke drank(en)? Vanaf welke leeftijd dronk u? Hoeveel dronk u gemiddeld per week? Tot welke leeftijd?
e Gebruikt u drugs?
Welke drugs gebruikt u? Vanaf welke leeftijd? Hoe vaak gebruikt u gemiddeld per week drugs?
f Heeft u drugs gebruikt?
Welke drugs gebruikte u? Vanaf welke leeftijd? Hoe vaak gebruikte u gemiddeld per week? Tot welke leeftijd?
Uw gezondheidstoestand Heeft u hier een of meer categorieën aangekruist? Vul dan voor elke aandoening, ziekte, klacht of gebrek ook de vragen op de bijlage bij vraag 3 in, bijvoorbeeld over raadpleging huisarts/specialist, blijvend letsel of arbeidsongeschiktheid. Heeft u een of meer van de volgende aandoeningen, ziekten, klachten en/of gebreken? Of heeft u een of meer van de volgende aandoeningen, ziekten, klachten en/of gebreken gehad? Let op! U moet ook een rubriek aankruisen als u: - een huisarts, hulpverlener of arts heeft geraadpleegd; - opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting; - geopereerd bent; - nog medicatie gebruikt of medicatie heeft gebruikt; - nog onder controle staat. Nee
3 a Aandoening, ziekte of klachten van de hersenen of zenuwen zoals beroerte, TIA, CVA, toevallen, epilepsie, spierziekte, oogzenuwontsteking, hoofdpijn, duizeligheid? b Aandoening, ziekte of klachten van psychische aard zoals depressie, schizofrenie, psychose, ADHD, overspannenheid, overwerktheid, angststoornis, slapeloosheid, hyperventilatie, burnout? c Aandoening, ziekte of klachten van hart en bloedvaten zoals hartinfarct, beklemming of pijn op de borst, verhoogde bloeddruk, hartkloppingen, vernauwing of ontsteking van bloedvaten, embolie? d Verhoogd cholesterol, suikerziekte, schildklierafwijking, jicht, stofwisselings- of stapelingsziekten, hormoonafwijkingen? e Aandoening, ziekte of klachten van longen of luchtwegen zoals astma, COPD, kortademigheid, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, embolie? f Aandoening, ziekte of klachten van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier? g Aandoening, ziekte of klachten van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen? h Vermoeidheidsklachten, slaapapneu syndroom, soa (seksueel overdraagbare aandoening), hiv-infectie, andere infectieziekten?
2 van 6
i Goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoening, kanker, bloedziekte, bloedarmoede?
Ja
Nee
Ja
j Aandoening, ziekte of klachten van spieren, ledematen of gewrichten (waaronder knie, heup, handen, schouders), reuma (acuut of chronisch), (kinder)verlamming? k Aandoening, ziekte of klachten van de ogen, huid, open been, fistels, trombose? l Aandoening, ziekte of klachten van de neus, keel, bijholten, strottenhoofd of stemband, ogen of oren, waaronder gehoorstoornis? m Aandoeningen, ziekten, klachten en/of gebreken die niet onder bovengenoemde categorieën kunnen worden geplaatst? De volgende vragen moet u altijd beantwoorden, ook als u al een gezondheidsverklaring van Interpolis heeft ingevuld op internet. n Gebruikt u momenteel medicijnen? Heeft u weleens een kuur ondergaan met rust, dieet of inspuitingen? o Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan? p Is er bij bloedonderzoek ooit een afwijkende uitslag gevonden? q Bent u ooit om gezondheidsredenen van beroep veranderd? r Bent u ooit om medische redenen afgekeurd voor sport, voor een beroep, voor bloedtransfusie? s Alleen voor vrouwen: Heeft u last van menstruatiestoornissen? Heeft u een gynaecologische aandoening? Bent u in verwachting? Heeft u hierboven bij één of meer deelvragen “Ja” aangekruist? nee ja, vul de bijlage(n) op pagina 5 en 6 in Werkzaamheden 4 a Heeft u de laatste 5 jaar één of meerdere keren twee weken of langer achtereen geheel of gedeeltelijk niet kunnen werken? nee ja Geef dan voor iedere keer aan: Hoelang heeft u niet gewerkt?
Waardoor heeft u niet gewerkt?
Wanneer was dit?
Is dit nog het geval?
nee
ja
b Bent u momenteel volledig werkzaam? ja nee Zo nee, is dit vanwege een klacht, ziekte gebrek of aandoening?
c Let op: de vragen van 4c hoeft u alleen te beantwoorden als u vraag 3 met ‘ja’ hebt beantwoord. Zijn of waren er onderdelen van uw werk die u door de bij vraag 3 genoemde aandoening, klachten, ziekte of gebrek niet kunt of kon uitvoeren? nee ja Welke taken kon/kunt u niet uitvoeren?
Sinds wanneer?
Is dit nu nog het geval?
nee
ja
3 van 6
Ondertekening Zonder volledige datum van ondertekening en handtekening is het keuringsrapport niet geldig. Ondergetekende verklaart dat - hij/zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende Toelichting op het keuringsrapport; - de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld; - hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in dit keuringsrapport kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkomst; - hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van deze medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en) en alle na de ondertekeningsdatum bij Achmea Pensioen- en Levensverzekeringen N.V. (Avéro Achmea, Centraal Beheer Achmea, FBTO en Interpolis) aangevraagde levensverzekeringen. Aantal bijlagen
Datum Handtekening ouder/voogd of bewindvoerder*
Handtekening verzekerde (16 jaar en ouder)
0 t/m 15 jaar: Alleen ouder/voogd moet ondertekenen. 16 jaar en ouder: Alleen verzekerde moet ondertekenen. *Bewindvoering? Stuur in dat geval de beschikking mee waaruit blijkt wie als bewindvoerder is aangesteld.
Akkoordverklaring kandidaat-verzekerde Ik ga akkoord met het onderzoeken van mijn bloed. Het onderzoek bestaat uit een hiv-test (op antistoffen tegen AIDS-virus). Ik weet wat een hiv-test is en wat het betekent als de uitslag seropositiviteit aangeeft. Bij een positieve hiv-test wil ik de uitslag: niet vernemen wel vernemen, via mijn huisarts wel vernemen, via een vertrouwensarts: naam
Datum
woonplaats Handtekening kandidaat-verzekerde
U kunt dit formulier ook rechtstreeks zenden aan de geneeskundig adviseur van Interpolis. Antwoordnummer 396 5000 WB Tilburg, o.v.v. “Medisch geheim”.
4 van 6
Bijlage bij vraag 3 Vul voor elke aandoening die u bij vraag 3 heeft aangekruist een bijlage in. Heeft u meer aandoeningen? Vraag dan extra bijlage-formulieren aan. Vermeld de letter van de categorie en welke aandoening, ziekte of gebrek of klachten u heeft of heeft gehad. Letter van de rubriek vraag 3 Welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht heeft u of heeft u gehad?
In welke periode(n) heeft of had u deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht? van
t/m
Huisarts Heeft u voor deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? nee ja Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle? nee ja Arts of hulpverlener Heeft u voor deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht een van de volgende artsen of hulpverleners bezocht: medisch specialist,fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureaumedewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? nee ja Welke arts of hulpverlener heeft u bezocht (naam en specialisme)?
Wanneer bezocht u deze arts of hulpverlener? Staat u nog onder controle? Heeft u nog klachten?
nee nee
ja ja
Medicijnen Heeft een van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven? nee ja Welke medicijnen zijn voorgeschreven?
Gebruikt u deze nog?
ja, dosering nee, gestopt d.d.
Ziekenhuisopname Bent u voor deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting? nee ja Wanneer bent u opgenomen?
In welk ziekenhuis?
Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)?
Bent u geopereerd? nee ja Wanneer bent u geopereerd?
In welk ziekenhuis?
Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)?
Blijvende gevolgen na een ongeval
Is de aandoening, ziekte, klacht of gebrek, het gevolg van een ongeval? nee ja Wanneer gebeurde dit ongeval? Wat zijn de medische gevolgen ervan?
5 van 6
Bijlage bij vraag 3 Vul voor elke aandoening die u bij vraag 3 heeft aangekruist een bijlage in. Heeft u meer aandoeningen? Vraag dan extra bijlage-formulieren aan. Vermeld de letter van de categorie en welke aandoening, ziekte of gebrek of klachten u heeft of heeft gehad. Letter van de rubriek vraag 3 Welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht heeft u of heeft u gehad?
In welke periode(n) heeft of had u deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht? van
t/m
Huisarts Heeft u voor deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? nee ja Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle? nee ja Arts of hulpverlener Heeft u voor deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht een van de volgende artsen of hulpverleners bezocht: medisch specialist,fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureaumedewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? nee ja Welke arts of hulpverlener heeft u bezocht (naam en specialisme)?
Wanneer bezocht u deze arts of hulpverlener? Staat u nog onder controle? Heeft u nog klachten?
nee nee
ja ja
Medicijnen Heeft een van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven? nee ja Welke medicijnen zijn voorgeschreven?
Gebruikt u deze nog?
ja, dosering nee, gestopt d.d.
Ziekenhuisopname Bent u voor deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting? nee ja Wanneer bent u opgenomen?
In welk ziekenhuis?
Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)?
Bent u geopereerd? nee ja Wanneer bent u geopereerd?
In welk ziekenhuis?
Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)?
Blijvende gevolgen na een ongeval
Is de aandoening, ziekte, klacht of gebrek, het gevolg van een ongeval? nee ja Wanneer gebeurde dit ongeval? Wat zijn de medische gevolgen ervan?
6 van 6
Levensverzekeringen Geneeskundig rapport
Naam kandidaat-verzekerde Datum
Tijdstip Wilt u vóór het verrichten van het lichamelijk onderzoek samen met de kandidaat-verzekerde de ingevulde anamnese doornemen, en in de door de kandidaat-verzekerde ingevulde bijlage(n) uw toelichting geven in de daarvoor bestemde ruimte?
Algemeen lichamelijk Dit gedeelte in te vullen door de arts. onderzoek 1 Gewicht (zonder overkleding)
kg
Lengte (zonder schoenen)
cm
2 Buikomvang over de navel
cm
Grootste heupomvang
cm
3 Visus veraf links
zonder
met correctie
zonder
met correctie
Visus veraf rechts 4 Pols 5 Bloeddruk
pm Kwaliteit, frequentie? 1e bepaling
2e bepaling
Na rust
Volgende ochtend
Na rust
systolisch diastolisch 6 Urine glucose
mmol/l
erythrocyten
per gezichtsveld
albumine
mg/l
cotinine
microg/l
7 Is de urine ter plaatse geloosd?
nee
ja
8 Wilt u ook het urine-sediment onderzoeken, als de urine eiwit bevat, troebel is, de bloeddruk verhoogd is of de anamnese daartoe aanleiding geeft? 9 Bloedonderzoek wordt alléén verricht: - als vanwege het verzekerde bedrag (meer dan e 750.000) een uitgebreide keuring nodig is; - op een van de volgende indicaties: harddrugsgebruik (ook non-intraveneus), bloedtransfusies in het buitenland, gebruik van bloedproducten, haemofilie, SOA, hepatitis B, hepatitis C, tekenen van verminderde weerstand of onbedoeld fors gewichtsverlies. Als er sprake is van een van deze zaken, wilt u dan de keurling de akkoordverklaring voor het bloedonderzoek op HIV laten ondertekenen en vervolgens dit onderzoek laten verrichten?
0055v 052011
hiv (elisa) Vraagnr. Omschrijving en toelichting Algemene indruk 10 Hoe is de psychische gesteldheid? depressief, manisch, gespannen, nerveus etc. 11 Zijn er afwijkingen ten aanzien van ogen? (toelichting met name over pupilreacties, nystagmus, arcus) 12 Zijn er afwijkingen ten aanzien van oren? 13 Zijn er afwijkingen ten aanzien van mond, neus, keel, gebit? 14 Zijn er afwijkingen ten aanzien van de huid? 15 Zijn er afwijkingen ten aanzien van de lymfeklieren? 16 Zijn er afwijkingen ten aanzien van de schildklier? 17 Zijn er afwijkingen aan de stem of spraak? 1 van 3
Vraagnr. Omschrijving en toelichting
Zenuwstelsel 18 19 20 21
Zijn er afwijkingen zoals: abnormale of asymmetrische reflexen? evenwichtstoornissen? tremor? Zijn er overige stoornissen van het zenuwstelsel?
Extremiteiten 22 Zijn er afwijkingen of functiestoornissen aan de armen, handen, schouders, voeten, enkels, knieën, heupen?
Vraagnr. Omschrijving en toelichting
Wervelkolom 23 Zijn er afwijkingen ten aanzien van stand wervelkolom, functie wervelkolom? Is er een afwijkende Lasegue, Schober-index?
Vraagnr. Omschrijving en toelichting
Longen Zijn er afwijkingen ten aanzien van: 24 de vorm, de symmetrie, de beweeglijkheid, de percussie, de auscultatie?
Vraagnr. Omschrijving en toelichting
Hart 25 26 27
Zijn er afwijkingen ten aanzien van: de plaats van de ictus? de percussie? de auscultatie?
Vraagnr. Omschrijving en toelichting
Vraagnr. Omschrijving en toelichting Vaten 28 Zijn er afwijkingen ten aanzien van de halsarteriën, buikarteriën, beenarteriën, voetarteriën? 29 Zijn er afwijkingen ten aanzien van de veneuze circulatie? (VSM omvang, VSP omvang, aard (communicerende) teleangiëctasieën, reticulaire, zijtak- of stamvarices) 30 Is er sprake van oedeem?
Buik 31 32 33 34
Vraagnr. Omschrijving en toelichting
Is de milt vergroot? Is de lever vergroot? Zijn er abnormale zwellingen? Zijn de klieren palpabel?
Afsluiting 35 Heeft u de indruk dat de onderzochte de vragen over zijn voorgeschiedenis volledig en juist heeft ingevuld? 36 Legitimatiebewijs (paspoort of rijbewijs, kopie bijvoegen) nummer
Vraagnr. Omschrijving en toelichting
Ondertekening U kunt desgewenst de kandidaat-verzekerde informeren over uw bevindingen, maar wij verzoeken u dringend geen uitspraak te doen over de voorwaarden waarop de verzekering tot stand kan komen. Stempel/handtekening van de geneeskundige
Datum onderzoek Bank-/girorekeningnr. Ten name van
Declaratie betaald d.d.
Te
Bedrag Het honorarium is conform tarieven COTG.
2 van 3
Toelichting bij keuringsrapport Verzekeraars verzekeren risico’s. Om een goede inschatting te kunnen maken van deze risico’s wil de verzekeraar informatie over uw gezondheid. Bij de aanvraag van levensverzekering moet u daarom een keuring ondergaan. Hieronder leest u hier meer over. Wilt u als vrouw liever een vrouwelijke keuringsarts? Dat kan, maar geef dat dan zo vroeg mogelijk aan. Dat voorkomt onnodige wachttijden als er geen vrouwelijke keuringsarts beschikbaar is. De anamnese De keuring bestaat uit drie onderdelen: het eerste deel van de keuring is de “anamnese”, de “herinnering”. In dit deel worden allerlei vragen aan u gesteld over uw gewoonten, over uw werkzaamheid en over uw medische voorgeschiedenis. Lees hiervoor de Toelichting bij de Gezondheidsverklaring, die u bij de gezondheidsverklaring heeft ontvangen. Het lichamelijk onderzoek Het tweede deel is het “lichamelijk onderzoek”. De keuringsarts en de assistente onderzoeken u door te kijken, te luisteren, te kloppen en te meten en door u eenvoudige handelingen te laten verrichten. U kunt hierover vragen stellen aan de keuringsarts. Borstonderzoek maakt geen deel uit van het onderzoek. Eigenlijk is dit onderzoek wel belangrijk. U kunt de keuringsarts vragen om dit onderzoek toch uit te voeren en de uitslag alleen aan uzelf mede te delen. Onderzoek van de geslachtsorganen maakt nooit deel uit van de keuring, omdat dit onderzoek te ingrijpend is voor een verzekeringskeuring. Het aanvullend onderzoek Het derde deel is het “aanvullend onderzoek”. Aanvullend onderzoek bestaat uit urineonderzoek. Soms wordt daarnaast bloedonderzoek verricht op HIV (aidsvirus). In het keuringsformulier kunt u lezen in welke gevallen bloedonderzoek wordt gevraagd. Als het nodig is kan het aanvullend onderzoek ook nog bestaan uit een ECG (“hartfilmpje”) in rust of tijdens inspanning of uit eenvoudig longfunctieonderzoek. Bloedonderzoek op HIV en de Akkoordverklaring Als bloedonderzoek op HIV wordt verricht en het oplevert dat u misschien besmet bent met het aidsvirus, moet dat eerst bevestigd worden met een tweede en een derde test. Vaak blijkt dan dat u helemaal niet besmet bent met het aidsvirus, maar dat u ooit een heel onschuldige ziekte hebt gehad waardoor de test een verkeerde uitslag oplevert. Als de aidstest twee keer “mogelijke besmetting” oplevert, wordt als derde test een zogenoemde “Western-Blottest” uitgevoerd. Als ook die wijst op een mogelijke besmetting wilt u natuurlijk zo snel mogelijk weten hoe het zit. Daarom kunt u bij de akkoordverklaring opgeven van wie u wilt horen wat er aan de hand is. Als er nog steeds redenen zijn om te twijfelen aan de besmetting, kan op kosten van Interpolis een PCR-test worden uitgevoerd. Deze test biedt de meeste zekerheid als u niet besmet bent. Zo heeft u snel zekerheid. Voor de verzekeraar zelf biedt deze test geen voordelen, maar dat vinden wij op dat moment minder belangrijk.
3 van 3
