Patiëntnummer: Datum van invullen: _ _ / _ _ / _ _ _ _
De volgende vragen gaan over de gevolgen van gezondheidsproblemen voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Deze vragen hebben steeds betrekking op de afgelopen 3 maanden. Met gezondheidsproblemen worden zowel uw lichamelijke als uw emotionele problemen bedoeld. 1. Hebt u momenteel betaald werk? Nee, (gaat u door naar vraag 9) Ja; Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling? ………….…… uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld? ………….…… dagen Wat is uw beroep? ………….……………….……………….……………….……………….…… 2. Hebt u de afgelopen 3 maanden verzuimd van betaald werk vanwege gezondheidsproblemen? Nee Ja, ik heb ………….…… werkdagen verzuimd
9 mnd
Patiëntnummer: Mensen met gezondheidsproblemen moeten daarvoor soms verzuimen van hun werk. Het kan echter voorkomen dat iemand wel op zijn werk aanwezig is, maar zijn werk minder goed doet vanwege die gezondheidsproblemen. Daarover gaan de vragen 3 t/m 7.
Patiëntnummer: 3. Werd u in de afgelopen 3 maanden bij uw betaald werk gehinderd door gezondheidsproblemen? Nee, in het geheel niet (gaat u door naar vraag 8) Ja, een beetje Ja, heel erg 4. Hoeveel dagen in de afgelopen 3 maanden hebt u wèl betaald werk verricht, terwijl u last had van gezondheidsproblemen? (De dagen waarop u helemaal niet hebt gewerkt omdat u zich ziek hebt gemeld hoeft u niet mee te rekenen.) ....................... dagen 5. Wilt u aangeven hoe goed u hebt gewerkt op de dagen dat u wèl op uw werk was terwijl u last had van gezondheidsproblemen. (Een 1 betekent dat u zeer slecht in staat was uw werk uit te voeren en een 10 betekent dat uw werk niet werd beïnvloed.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 zeer even goed slecht als normaal 6. Nu volgt een aantal uitspraken die voor mensen met gezondheidsproblemen van toepassing kunnen zijn met betrekking tot betaald werk. Geef aan hoe vaak elke uitspraak op u van toepassing was in de afgelopen 3 maanden. Ik was wel op mijn werk, maar als gevolg van gezondheidsproblemen bijna bijna nooit soms vaak altijd had ik concentratiestoornissen moest ik in een langzamer tempo werken
moest ik mij afzonderen
had ik meer problemen om beslissingen te nemen
moest ik werk uitstellen
moest ik werk laten overnemen door anderen
had ik andere problemen, nl.: ..........................................................................
7. Als u het werk zou moeten inhalen dat u in de afgelopen 3 maanden niet hebt kunnen verrichten vanwege uw gezondheidsproblemen, hoeveel uur zou u dan moeten werken? (De dagen waarop u helemaal niet hebt gewerkt omdat u zich ziek hebt gemeld hoeft u niet mee te rekenen.) .................... uur
Patiëntnummer: 8. Wat is uw eigen netto inkomen uit betaald werk? (Het gaat om het bedrag dat u ‘schoon’ in uw handen krijgt. Voor alle duidelijkheid: het gaat alleen om uw eigen inkomen, dus zonder dat van uw eventuele partner.) € ..................................................... per week € ..................................................... per 4 weken €..................................................... per 3 maanden € .................................................... per jaar Weet ik niet / wil ik niet zeggen 9. Welke van de volgende situaties is op u van toepassing? Indien meerdere situaties van toepassing zijn, wilt u dan aangeven welke situatie het meest op u van toepassing is? Ik heb een betaalde baan Ik zorg voor het huishouden (en eventueel kinderen) Ik ben gepensioneerd of met prepensioen Ik ben scholier of student Ik kan (gedeeltelijk) geen betaald werk doen vanwege gezondheidsproblemen en ben voor .........................% arbeidsgeschikt Ik doe geen betaald werk om andere redenen (Bijv. vanwege onvrijwillige werkloosheid of vrijwilligerswerk.) 10. Hebt u de afgelopen 3 maanden de volgende activiteiten verricht en hebben gezondheidsproblemen daarbij een rol gespeeld? a. Huishoudelijk werk (bijv. eten klaar maken, huis schoonmaken, kleren wassen.) Wel gedaan, niet gehinderd door gezondheidsproblemen Wel gedaan, wel gehinderd door gezondheidsproblemen Niet gedaan, vanwege gezondheidsproblemen Niet gedaan, om andere redenen dan gezondheidsproblemen b. Boodschappen doen (bijv. dagelijkse boodschappen, winkelen, bezoek aan bank of postkantoor.) Wel gedaan, niet gehinderd door gezondheidsproblemen Wel gedaan, wel gehinderd door gezondheidsproblemen Niet gedaan, vanwege gezondheidsproblemen Niet gedaan, om andere redenen dan gezondheidsproblemen c. Klussen en karweitjes (bijv. onderhoud aan huis, tuin of vervoermiddelen.) Wel gedaan, niet gehinderd door gezondheidsproblemen Wel gedaan, wel gehinderd door gezondheidsproblemen Niet gedaan, vanwege gezondheidsproblemen Niet gedaan, om andere redenen dan gezondheidsproblemen
Patiëntnummer:
d. Dingen speciaal voor of met uw eigen inwonende kinderen (bijv. verzorging, spelen, kinderen naar school brengen, helpen met huiswerk.) Wel gedaan, niet gehinderd door gezondheidsproblemen Wel gedaan, wel gehinderd door gezondheidsproblemen Niet gedaan, vanwege gezondheidsproblemen Niet gedaan, om andere redenen dan gezondheidsproblemen Niet van toepassing 11. Hebben anderen in de afgelopen 3 maanden huishoudelijke taken die u normaal wel doet overgenomen in verband met gezondheidsproblemen? Nee Ja, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk): • gezinsleden voor ..................... uur • andere onbetaalde mensen voor ..................... uur • thuiszorg voor ..................... uur • andere betaalde hulp voor ..................... uur ………………………………………………………………………………………………………………… 12. Wat is op dit moment uw burgerlijke staat? Alleenstaand Gehuwd/duurzaam samenwonend Gescheiden Weduwe(naar)
Patiëntnummer: 13. U ziet hier een lijst met chronische aandoeningen en ziekten. Wilt u elke ziekte of aandoening aankruisen die u heeft, of die u in het afgelopen jaar heeft gehad? Astma, chronische bronchitis of CARA Ontsteking van de neusbijholte, voorhoofdsholte of kaakholten Ernstige hartkwaal of hartinfarct Hoge bloeddruk Beroerte of gevolgen van beroerte Maagzweer of zweer aan de 12-vingerige darm Ernstige darmstoornissen, langer dan 3 maanden Galstenen of galblaasontsteking Leverziekte of levercirrose Nierstenen Ernstige nierziekte Chronische blaasontsteking Verzakking Suikerziekte Schildklierafwijking Rugaandoening van hardnekkige aard, langer dan 3 maanden, of hernia Gewrichtsslijtage (artrose) van knieën, heupen of handen Gewrichtsontsteking (reuma) van handen en/of voeten Andere chronische reuma, langer dan 3 maanden Epilepsie Andere ziekten van het zenuwstelsel, zoals ziekte van Parkinson, Multiple sclerose Duizeligheid met vallen Migraine Kwaadaardige aandoening of kanker Overspannen, depressie, ernstige nervositeit Chronische huidziekte of eczeem Letsel door ongeluk in en om huis sport, school, werk of in het verkeer
Patiëntnummer:
De volgende vragenlijst is bedoeld om in kaart te brengen met welke hulpverleners u in de afgelopen 3 maanden contact hebt gehad. Met het aantal contacten bedoelen wij spreekuren, bezoeken op afspraak, telefonische contacten en huisbezoek. Telefonische contacten met de secretaresse of assistenten van een hulpverlener om een afspraak te maken worden niet meegeteld. Als u een antwoord niet precies weet, mag u gerust een schatting geven. Uw antwoorden op deze vragenlijst zijn zeer belangrijk in het onderzoek naar de invloed van gezondheidstoestand op het gebruik van de gezondheidszorg. 14. Hebt u in de afgelopen 3 maanden contact gehad met de huisarts in verband met buikklachten (buikpijn, diarree, obstipatie enzovoorts)? Nee Ja, namelijk ..................... contact(en) Naam huisarts:……………………………… (Wilt u alle spreekuurbezoek, bezoek op afspraak, huisbezoek en telefonische consulten in de afgelopen 3 maanden bij elkaar optellen.) 15. Hebt u in de afgelopen 3 maanden contact gehad met een bedrijfsarts in verband met buikklachten (buikpijn, diarree, obstipatie enzovoorts)? Nee Ja, namelijk ..................... contact(en) Naam bedrijfsarts:……………………………. 16. Hebt u in de afgelopen 3 maanden contact gehad voor buikklachten (buikpijn, diarree, obstipatie enzovoorts)met een medisch specialist op de polikliniek van een ziekenhuis zonder dat u was opgenomen in ziekenhuis? (Voorbeelden van medische specialisten zijn: maagdarm-lever arts, chirurg, internist). Nee Ja, namelijk: Specialist en naam ziekenhuis. …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………
Aantal contacten in de afgelopen 3 maanden ……………………… ……………………… ……………………… ………………………
Patiëntnummer: 17. Bent u in de afgelopen 3 maanden op de spoedeisende hulp en/of opgenomen geweest in een ziekenhuis in verband met buikklachten? Nee Ja, namelijk; Datum ……………. …………….. …………….. ……………..
Naam ziekenhuis …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
18. Hebt u in de afgelopen 3 maanden contact gehad met een alternatieve genezer in verband met buikklachten? (Voorbeelden van een alternatieve genezer zijn: homeopaat, acupuncturist, natuurgenezer, iriscopist, holistisch therapeut, paragnost, Reikitherapeut.) Nee Ja, namelijk ..................... contact(en) 19. Hebt u in de afgelopen 3 maanden medicijnen gebruikt in verband met buikklachten? (Medicijnen tijdens ziekenhuisopname niet meerekenen, evenmin als de anti conceptie pil.) Nee Ja, namelijk ..................... medicijnen Medicijn Dosis * Aantal keren (naam of omschrijving) per dag …………………………… .………… .…………………………. …………………………… .………… .…………………………. …………………………… .………… .…………………………. …………………………… .………… .…………………………. …………………………… .………… .…………………………. …………………………… .………… .…………………………. …………………………… .………… .…………………………. * Als u de dosis niet weet kunt u die overslaan 20. Hoe bent u tegen ziektekosten verzekerd? Basispakket Basis + aanvullend pakket Niet verzekerd
Aantal dagen …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
Patiëntnummer: 21. Heeft u in de afgelopen 3 maanden nog andere kosten gemaakt voor buikklachten (buikpijn, diarree, obstipatie enzovoorts) die niet door uw zorgverzekering gedekt werden? Nee Ja, namelijk: Reiskosten naar huisarts/ziekenhuis/poliklinieken *:…………………. (geef schatting van totale reiskosten in de afgelopen 3 maanden). Kosten speciaal dieet:…………… ( geef schatting van totale kosten voor speciaal dieet in de afgelopen 3 maanden). Andere kosten, namelijk (geef ook schatting van kosten): …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………..
Einde van deze vragenlijst. Hartelijk bedankt voor het invullen! U kunt deze terugsturen met de bijgevoegde antwoordenvelop. Een postzegel is niet nodig.
