H
U
I
S
A
R
T
S
&
O
N
D
E
R
Z
O
E
K
N O O D A N T I C O N C E P T I E
Wie gebruikt het in Vlaanderen? V. VERHOEVEN, L. PEREMANS, D. AVONTS, P. VAN ROYEN
In dit deelonderzoek in Antwerpse huisartsenpraktijken werd nagegaan wie de noodpil gebruikt en waarom. Noodpilgebruiksters bleken een heterogene groep te zijn wat leeftijd, opleidingsniveau en etniciteit betreft. Wel was er een duidelijke associatie tussen noodpilgebruik en een chlamydia-infectie. Het lijkt erop dat vrouwen die in het verleden onveilig vrijgedrag vertoonden, dit blijven doen en daarmee een verhoogd risico op een soa lopen. Er is dus ook nood aan een goede counseling door de huisarts over contraceptie en preventie van soa.
Huisartsen hebben het meeste contact met de groep van jonge, seksueel actieve vrouwen en kunnen een belangrijke rol spelen bij het bespreekbaar maken van veilig vrijen, het correcte gebruik van contraceptie en de omstandigheden waarin de noodpil nuttig kan zijn. Tot nu toe waren er weinig gegevens beschikbaar over hoe vaak en door wie de noodpil gebruikt wordt in de patiëntenpopulatie van de huisarts. In dit artikel beschrijven we het gebruik van de noodpil in een steekproef van de Vlaamse huisartsenpopulatie en onderzoeken we het verband met sociodemografische kenmerken en gedragskenmerken.
Het aantal abortussen in België nam toe met dertig procent in de periode 1999-2003 1. In een poging om deze stijgende Methode trend om te keren besliste de overheid – zoals in menig ander Europees land – de noodpil vrij verkrijgbaar te maken in de Dit onderzoek maakte deel uit van een grotere studie naar apotheken. Volgens gegevens zou de helft van de 3,5 mil- de prevalentie van Chlamydia trachomatis in Antwerpse joen ongewenste zwangerschappen in de Verenigde Staten huisartsenpraktijken 7. Seksueel actieve vrouwen onder de vermeden kunnen worden, als noodanticonceptie beschik- 40 jaar die consulteerden met een gynaecologische routinehulpvraag (bijvoorbeeld een uitstrijkje, baar was en kon worden gebruikt 2. De vrije aflevering van de noodpil houdt pilvoorschrift, blaasontsteking of een Bij vrouwen die onbeschermde geen grote gevaren in wat neveneffecten, candida-infectie) werden gerekruteerd seks hebben, kan chlamydia een onjuist of herhaaldelijk gebruik betreft, voor de studie. De deelneemsters vulden en blijkt ook geen seksueel risicogedrag een uitgebreide vragenlijst in over socioeven belangrijk probleem zijn als in de hand te werken 3-5. demografische kenmerken, urogenitale het risico op een ongewenste zwanToch blijkt een betere toegankelijkheid symptomen, seksueel gedrag en gynaegerschap tot deze medicatie, en dus mogelijk een cologische voorgeschiedenis; ze levertoenemend gebruik, vooralsnog niet te den ook een urinestaal voor een chlamy4,6 resulteren in een daling van het aantal abortussen . Een diatest. De stalen werden getest op chlamydia met een verlaging van de drempel om de noodpil te verkrijgen is DNA-amplificatietest; positieve uitslagen werden geconfirbelangrijk, maar is op zich onvoldoende om het aantal on- meerd met twee andere amplificatietests die een andere DNAgewenste zwangerschappen te beperken. sequentie opspoorden. We gingen de representativiteit van onze steekproef na door het opleidingsniveau te vergelijken met gegevens over het DIT ARTIKEL VERSCHEEN REEDS ONDER DE OORSPRONKELIJKE TITEL: opleidingsniveau in de Vlaamse huisartsenpatiëntenVERHOEVEN V, PEREMANS L, AVONTS D, VAN ROYEN P. THE PROFILE OF populatie; het gerapporteerde seksuele gedrag werd vergeEMERGENCY CONTRACEPTION USERS IN A CHLAMYDIA PREVALENCE STUDY IN leken met data van het Britse nationale populatieonderzoek PRIMARY CARE IN BELGIUM. EUR J CONTRACEPT REPROD HEALTH CARE naar seksueel gedrag en attitude (NATSAL 2000) 8. 2006;11:175-80. DIT ARTIKEL WERD VERTAALD EN INGEKORT, EN KREEG Onze data werden geanalyseerd met SPSS™ 12.0. In een TOESTEMMING VOOR PUBLICATIE VAN DE AUTEURS EN VAN PARTHENON multivariate logistische regressie werden ook mogelijke PUBLISHING, DE UITGEVER VAN THE EUROPEAN JOURNAL OF CONTRACEPverstorende variabelen (‘confounders’), zoals leeftijd of opTION & REPRODUCTIVE HEALTH CARE. leidingsniveau, opgenomen 9.
88
Huisarts Nu maart 2008; 37(2)
H U I S A R T S
Resultaten
&
O n d e r z o e k
Tabel 1: Opleidingsniveau van de deelneemsters, in vergelijking met gegevens van de Gezondheidsenquête.
We ontvingen gegevens van 815 vrouwen (terwijl er 1 086 waren gerekruteerd; een responsratio van Gezondheidsenquête* Onze steekproef 75%). Van deze vrouwen had 23,5% ooit de noodGeen diploma/ pil gebruikt. lagere school 7,1% De steekproef geeft een goed beeld van de Vlaamse populatie wat het opleidingsniveau betreft (zie Geen diploma/lagere school/ tabel 1) 10. Onze steekproef was vergelijkbaar met tweedekansonderwijs 3,9% de NATSAL 2000-populatie voor de kenmerken 14,9% 18,7% van seksueel gedrag, zoals de gemiddelde leeftijd Lager middelbaar van het eerste seksuele contact (17,5 jaar versus 17 Hoger middelbaar 37,4% 33,0% jaar in de NATSAL-bevraging), het hebben van een soa in de voorgeschiedenis (8,6% versus 12,6% in Hoger onderwijs 40,6% 44,3% NATSAL) en condoomgebruik (14% van de vrouwen die het laatste jaar één partner hadden en 28,7% * Bij vrouwen tussen 15 en 35 jaar die in de laatste twee maanden de huisarts bezochten. van de vrouwen met meer partners verklaarden dat ze op consistente wijze een condoom gebruikt hadTabel 2: Determinanten van noodpilgebruik in een logistisch regressiemodel. den het laatste jaar versus 16,8% en 24,1% van de vrouwen die in NATSAL zegden dat ze de laatste Determinant Adjusted P-waarde vier weken op consistente wijze een condoom geodds ratio bruikt hadden). (95% BI) Alle deelnemers vulden de vragenlijst behoorlijk in en leverden een goed urinestaal af. De prevalentie Leeftijd 1,033 (0,997-1,071) 0,074 van chlamydia-infectie in deze steekproef was 5%. De prevalentie van chlamydia was 9,4% bij vrouwen Ooit ongewenst zwanger geweest? Nee 1 die ooit noodanticonceptie gebruikten versus 3,7% Ja 2,077 (1,313-3,286) 0,002 bij vrouwen die nog nooit de noodpil namen (p=0,002). Huidige SOA of SOA in anamnese? Kenmerken van noodpilgebruiksters
Volgende variabelen werden geselecteerd voor de logistische regressieanalyse: leeftijd, leefsituatie (in familieverband of alleenstaand), activiteit (schoolgaand, werkend,…), opleidingsniveau, ligging van de huisartsenpraktijk (platteland, stad), kinderen hebben of niet, de leeftijd van het eerste seksuele contact, meerdere partners in het laatste jaar, seksuele contacten van de partner in de laatste drie maanden, contraceptie en condoomgebruik, ongewenste zwangerschap in de voorgeschiedenis, een soa (gehad) hebben en etniciteit. Variabelen die niet geselecteerd werden, waren onder andere seksuele geaardheid, leeftijd van de menarche, start van de laatste relatie, gynaecologische klachten (onderbuikpijn, vaginaal verlies, dyspareunie, intermenstrueel en postcoïtaal bloedverlies) en gebruik van vaginale douches. Tabel 2 geeft het resultaat van de logistische regressieanalyse weer.
Nee Ja
1 1,680 (1,038-2,719)
0,035
Meer dan één partner in het laatste jaar? Nee Ja
1 1,901 (1,301-2,779)
0,001
Leeftijd eerste seksueel contact
0,886 (0,821-0,995)
0,002
Kinderen Nee Ja
1 0,554 (0,313-0,980)
0,043
Condoomgebruik Nooit Soms/ regelmatig/ altijd
1 2,113 (1,465-3,072)
0,000
Ligging van de praktijk Stad Stadsrand/ platteland
1 0,436 (0,265-0,716)
0,001
Constante
0,623
0,527
Huisarts Nu maart 2008; 37(2)
89
H U I S A R T S
&
O n d e r z o e k
Bespreking
Verhoogd risico op soa’s
De associatie tussen een anamnese van noodpilgebruik en huidige chlamydia-infectie is klinisch belangrijk en heeft We vonden geen andere grote studies terug die de karakte- gevolgen voor de dagelijkse praktijk. Het lijkt erop dat ristieken van noodpilgebruiksters in de huisartsenpraktijk vrouwen die in het verleden onveilig vrijgedrag vertoonbeschrijven. Onze gegevens tonen dat noodpilgebruiksters den, dit blijven doen en daarmee een verhoogd risico op een heterogene groep zijn wat opleidingsniveau, leeftijd en een soa lopen. In deze studie nam het risico op een chlamydia-infectie bij noodpilgebruiksters etniciteit betreft. Noodpilgebruik blijkt toe met een factor 2,5. verband te houden met de graad van De omstandigheden van vrije verChlamydia trachomatis-infectie is de urbanisatie, condoomgebruik, nog geen koop in België kunnen niet garanmeest voorkomende bacteriële soa in kinderen hebben, jonge leeftijd op het onze contreien. De infectie verloopt moment van het eerste seksuele contact, deren dat noodpilgebruiksters de vaak asymptomatisch, maar ze is ververschillende partners in het voorbije counseling over contraceptie en antwoordelijk voor 25 tot 50% van de jaar, een voorgeschiedenis van ongepreventie van soa ook daadwer2,5 miljoen gevallen van 'Pelvic Inflamwenste zwangerschap en een soa in de kelijk krijgen matory Disease' (PID) die jaarlijks in anamnese. Noodpilgebruik is in deze de Verenigde Staten worden gediagstudie verbonden met een huidige in18 nosticeerd . Chlamydia is verder de oorzaak van naar fectie met Chlamydia trachomatis. Een aantal van deze bevindingen wordt bevestigd in stu- schatting een derde van de gevallen van infertiliteit en van dies in andere settings, vooral in Europa 11-16. In een studie de meerderheid van de buitenbaarmoederlijke zwangermet telefooninterviews in Frankrijk was zelfgerapporteerd schappen 19. De economische kost en de menselijke imnoodpilgebruik geassocieerd met een jonge leeftijd, al- pact van deze problematiek zijn uiteraard erg groot. leenstaand zijn, een voorgeschiedenis van een soa hebben Het risico op een zwangerschap na een eenmalig onbeen verschillende partners gehad hebben 11. Een observa- schermd seksueel contact (in het midden van de menstruetionele studie in verschillende settings in Spanje toonde le cyclus) wordt geschat op 8% 20. De prevalentie van chlamyaan dat vrouwen die noodanticonceptie vragen, jong en dia bij jonge vrouwen is 5 tot 27% in de Verenigde Staten 21, goed opgeleid zijn, en de noodpil meestal nodig hebben afhankelijk van de setting, en bij ons 1,7 tot 17% 22. door een lekkend of gescheurd condoom 12. Een studie in Transmissiestudies laten zien dat transmissie van chlaeen jongerenkliniek in Zweden liet zien dat noodpil- mydia zeer efficiënt is (50 tot 75% concordantie bij partgebruiksters een groot risico hebben om ongewenst zwan- ners) 23-25. Bij vrouwen die onbeschermde seks hebben, kan ger te worden 13. Verder werd noodpilgebruik gekoppeld chlamydia dus een even belangrijk probleem zijn als het aan roken 14,15, drinken 14, eerder noodpilgebruik 14,15, geen risico op een ongewenste zwangerschap. enkel contraceptiegebruik in de anamnese 14,16, een lekkend Counseling of gescheurd condoom 14,16 en chlamydia-infectie 17. Deze resultaten tonen dat noodpilgebruiksters een groep Selectiebias vrouwen is die blootstaat aan diverse gevaren voor hun sekDeze studie heeft een aantal beperkinsuele gezondheid. Zonder de voordelen gen. Hoewel de participatiegraad bete vergeten van de vrije verkoop van de Elke gelegenheid om over veilig vredigend was en de steekproef reprenoodpil (zoals de mogelijke reductie vrijen te praten moet worden gesentatief is en qua opleidingsniveau en van het aantal ongewenste zwangerbruikt, zoals een pilconsult of een seksuele gedragskenmerken een doorschappen en abortussen, en de kostensnede blijkt te zijn van de jonge bevolefficiëntie 3), pleiten de resultaten van gynaecologische routinehulpdeze studie ervoor dat vrouwen die de king in Europa, is een (zelf)selectiebias vraag (candida-infectie, blaasontnoodpil nodig hebben, ook nood heb(25% non-responders) niet helemaal steking,...) ben aan counseling over contraceptie uit te sluiten. Daarnaast is het mogelijk en preventie van soa. De omstandigdat sommige respondenten hun noodpilgebruik niet wilden vermelden, het vergeten waren of heden van vrije verkoop in België kunnen niet garanderen dat noodpilgebruiksters deze counseling ook daadwerkedat ze de vraag niet juist hebben begrepen. lijk krijgen. Vergelijking met andere Europese gegevens
90
Huisarts Nu maart 2008; 37(2)
H U I S A R T S
Besluit Wat kunnen huisartsen doen? Misschien moeten zij niet wachten tot er patiënten consulteren voor de noodpil. Elke gelegenheid om over veilig vrijen te praten moet worden gebruikt, zoals een pilconsult of een gynaecologische routinehulpvraag
&
O n d e r z o e k
multiple partners in the past year, a history of unintended pregnancy, and current or previous STI. Discussion: Information on availability and correct use of EC, and on the need for additional testing for STI, are necessary to help primary care attendees to preserve their future reproductive health.
(candida-infectie, blaasontsteking,...). In deze studie had bijna een kwart van de huisartsenpatiëntenpopulatie in het
MeSH
verleden al eens de noodpil gebruikt; counseling lijkt dan
Chlamydia Infections/epidemiology Contraception, Postcoital/statistics & numerical data Primary Health Care/statistics & numerical data Sexual Behavior/statistics & numerical data
ook hoogst noodzakelijk om de seksuele gezondheid van de patiënten te vrijwaren.
AUTEURS V. Verhoeven, L. Peremans en D. Avonts zijn verbonden aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Interdisciplinaire Gezondheidszorg en Geriatrie van de Universiteit Antwerpen; P. Van Royen is huisarts in Antwerpen, hoogleraar aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Interdisciplinaire Gezondheidszorg en Geriatrie van de Universiteit Antwerpen, voorzitter van het European General Practice Research Network (EGPRN) en voorzitter van de commissie Aanbevelingen van Domus Medica.
S u m m a r y The profile of emergency contraception users in a chlamydia prevalence study in primary care in Belgium VERHOEVEN V, PEREMANS L, AVONTS D, VAN ROYEN P
Introduction: We describe the use of emergency contraception (EC) and its association with sociodemographic, contraceptive and behavioural characteristics in a sample of family practice attendants in Belgium. Methods: The study was part of a large Chlamydia trachomatis (CT) prevalence study in general practice. Sexually active women under 40 who consulted their general practitioner for routine gynaecological care were enrolled in the study. Participants completed a questionnaire on sociodemographic variables, urogenital symptoms, sexual history and sexual behaviour, and delivered a sample for CT testing. Logistic regression analysis was performed to identify determinants of a history of EC use in women in this sample. Results: Of 815 questioned women, 23.5% had ever used EC. EC users were a heterogeneous group with respect to educational level, age and ethnicity. The use of emergency contraception was associated with the level of urbanisation, condom use, not having children yet, young age of first sexual intercourse, having had
Literatuur 1 National commission for the evaluation of the law of April the third 1990 concerning abortions. Report on behalf of the Parliament, 2003. 2 Trussell J, Stewart F, Guest F, Hatcher RA. Emergency contraceptive pills: a simple proposal to reduce unintended pregnancies. Fam Plann Perspect 1992;24:269-73. 3 Camp SL, Wilkerson DS, Raine TR. The benefits and risks of over-thecounter availability of levonorgestrel emergency contraception. Contraception 2003;68:309-17. 4 Raine TR, Harper CC, Rocca CH, et al. Direct access to emergency contraception through pharmacies and effect on unintended pregnancy and STIs: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:54-62. 5 Glasier A, Baird D. The effects of self-administering emergency contraception. N Engl J Med 1998;339:1-4. 6 Glasier A, Fairhurst K, Wyke S, et al. Advance provision of emergency contraception does not reduce abortion rates. Contraception 2004;69: 361-6. 7 Verhoeven V, Avonts D, Meheus A, et al. Chlamydial infection: an accurate model for opportunistic screening in general practice. Sex Transm Infect 2003;79:313-7. 8 Johnson AM, Mercer CH, Erens B, et al. Sexual behaviour in Britain: partnerships, practices, and HIV risk behaviours. Lancet 2001;358: 1835-42. 9 Mickey RM, Greenland S. A study of the impact of confounder selection criteria on effect estimation. Am J Epidemiol 1989;129:125-37. 10 Gezondheidsenquête in België door interview, 2001. Brussel: WIV, 2001. www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/index4.htm 11 Goulard H, Bajos N, Job-Spira N; Equipe Cocon. Emergency contraception in France: the user profile. Gynecol Obstet Fertil 2003;31:724-9. 12 Lete I, Cabero L, Alvarez D, Olle C. Observational study of emergency contaception in Spain; results of a national survey. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003;8:203-9. 13 Falk G, Falk L, Hanson U, Milsom I. Young women requesting emergency contraception are, despite contraceptive counseling, a high risk group for new unintended pregnancies. Contraception 2001;64:23-7. 14 Shawe J, Ineichen B, Lawrenson R. Emergency contraception: Who are the users? J Fam Plann Reprod Health Care 2001;27:209-12. 15 Tyden T, Wetterholm M, Odlind V. Emergency contraception: the user profile. Adv Contracept 1998;14:171-8.
Huisarts Nu maart 2008; 37(2)
91
H U I S A R T S
&
O n d e r z o e k
16 Porter JH. Use of hormonal emergency contraception at a university health centre over a 6 year period. J Fam Plann Reprod Health Care 2001; 27:47-8.
21 Shrier LA, Dean D, Klein E, et al. Limitations of screening tests for the detection of Chlamydia trachomatis in asymptomatic adolescent and young adult women. Am J Obstet Gynecol 2004;190:654-62.
17 Kettle H, Cay S, Brown A, Glasier A. Screening for Chlamydia trachomatis infection is indicated for women under 30 using emergency contraception. Contraception 2002;66:251-3.
22 Wilson JS, Honey E, Templeton A, et al. A systematic review of the prevalence of Chlamydia trachomatis among European women. Hum Reprod Update 2002;8:385-94.
18 Rolfs RT, Galaid EI, Zaidi AA. Pelvic inflammatory disease: trends in hospitalizations and office visits, 1979 through 1988. Am J Obstet Gynecol 1992;166:983-90. 19 Simms I, Stephenson JM. Pelvic inflammatory disease epidemiology: what do we know and what do we need to know? Sex Transm Infect 2000; 76:80-7. 20 World health organization. Task Force on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998;352:428-33.
92
Huisarts Nu maart 2008; 37(2)
23 Viscidi RP, Bobo L, Hook EW 3rd, Quinn TC. Transmission of Chlamydia trachomatis among sex partners assessed by polymerase chain reaction. J Infect Dis 1993;168:488-92. 24 Markos AR. The concordance of Chlamydia trachomatis genital infection between sexual partners, in the era of nucleic acid testing. Sex Health 2005;2:23-4. 25 Quinn TC, Gaydos C, Shepherd M, et al. Epidemiologic and microbiologic correlates of Chlamydia trachomatis infection in sexual partnerships. JAMA 1996;276:1737-42.
