Wich choice is the right choice de prostaatkankerbehandeling

18 juni 2008

Jaarbeurs Utrecht

Wich choice is the right choice de prostaatkankerbehandeling Erik van Muilekom Verpleegkundig Specialist NKI-AVL

Prostaatkanker

Anatomie

Fysiologie

• • • • • •

Produceren zaadvocht Groei o.I.v. hormonen 20 gram Vorm walnoot Bescherming urineweginfecties Verschillende zones

TNM Classificatie

•

T (Tumor) T1 – T4

•

N (Nodes) N0 – N1

•

M (Metastasen op afstand) M0 – M1

Aanleg en Anatomie

PSA

• PSA – < 4 normaal – 4-10 verhoogd – 10-20 verdacht

T - Primaire Tumor Primaire tumor kan niet worden vastgesteld. Tx T0

Geen bewijs van primaire tumor.

T1

Klinisch onduidelijke tumor niet palpabel of zichtbaar met beeldvorming1:

1a

tumor incidenteel histologisch gevonden in 5% of minder van gereseceerd weefsel

1b

tumor incidenteel histologisch gevonden in meer dan 5% van gereseceerd weefsel

1c

tumor geïdentificeerd via naald biopt (b.v. wegens verhoogd PSA)

T2

Tumor beperkt tot de prostaat2:

2a

tumor beslaat een halve lob of minder

2b

tumor beslaat meer dan een halve lob, maar niet beide lobben

2c

tumor beslaat beide lobben

T3

Tumor strekt zich uit buiten de prostaat3:

3a

extracapsulaire uitbreiding in periprostatisch weefsel (unilateraal or bilateraal)

3b

invasie van zaadblaasje(s)

T4

Tumor zit vast of groeit door in nabijgelegen structuren anders dan de zaadblaasjes: blaashals, externe sfincter, rectum, levator spieren, of bekken wand4. (www.oncoline.nl 06-2008)

Gleason

G1 (2-4), G2 (5-7), G3 (8-10) Gleason score = som twee dominanten 4+3=7 dominant 4 Gleason +TNM + PSA = risico profiel metastasen

Risicoprofiel PSA 10.1-20.0 ng/ml Gleason

T2a

7

22 (18-26) 55 (50-60) 14 (10-19) 9 (6-13)

Laag risico T1c-T2a Gleason<7, PSA <10ng/ml

8

14 (9-19) 46 (38-55) 22 (15-31) 17 (11-25)

Matig risico T2b-c, Gleason7, PSA 10-20 ng/ml

Partin Nomogram MSKCC- Katan Roach

Hoog risico T3, Gleason >7 PSA >20 ng/ml

Risicoprofiel

Memorial Sloan Kettering Cancer Centre www.mskcc.org/mskcc/html/10088.cfm

Risicogroepen en behandeling Risicogroepen

Laag risico T1-T2a Gleasonsom 2-6 PSA< 10 ng/ml

Gemiddeld risico T2b-T2c Gleasonsom 7 PSA 10-20 ng/ml

Hoog risico T3-T4 Gleasonsom 8-10 PSA>20 ng/ml

Active Surveillance EBRT-brachytherpie Radicale prostatectomie

EBRT+brachy Hormoontherapie Radicale prostatectomie

Hormoontherapie EBRT+hormoon Chemotherapie

Risicogroepen bij diagnose

Oorzaak: screening Afname hoog risico patient bij diagnose stelling, zegt niets overleving (Cooperberg et al, (2005) JCO, 32, 8146-8151

Trends in behandeling

(Cooperberg et al, (2005) JCO, 32, 8146-8151


Laag risico T1-T2 Gleasonsom 2-6 PSA< 10 ng/ml






Laag risico

• • • • •

Active surveillance Radicale prostatectomie Radiotherapie Cryotherapie High Itensity Focessed ultrasound HIFU

Laag risico • Gevaar van over behandelen • Active surveillance PRIAS protocol • PSA<10, Gleasonsom 3+3=6, T1c-2, biopten 1-2 postief 0-40cc/8 40-60cc/10 >60cc/12 • Density < volume/PSA <0,2 – 3 mnd PSA controle – 1x 6 md DRE – 1 12 mnd biopten – Vragenlijsten voor wie is dit geschikt??

Quality of Life (QoL) of men on active surveillance (AS) (unpublished data) • In EMC and AvL vs. ‘peripheral’: – Less doubts – Lower PC-specific anxiety • A neurotic personality: – Higher depression score Preliminary – More generic anxiety outcomes – More PC-specific anxiety • Better overall health: – Lower depression score – Less generic anxiety

Prostaatkanker behandeling, welke voor wie?

Opereren: Inwendige bestraling:

Uitwendige bestraling:

Prostaatkanker behandeling, welke voor wie?

urine-incontinentie 5% ED 60% Plasproblemen 50% Darmklachten 10%

Historie RALP

Perineaal

Retropubisch

Laparoscopisch

Robot assisted prostatectomie RALP

Prostatectomie Laparoscopische versus Open • • • • •

Minder bloedverlies Minder verstoring anatomische structuren Aantal kleine incisies Korte opname Sneller herstel

Kwaliteit van leven bij RALP

• RALP minder invasief waardoor mogelijk afname negatieve consequenties urogenitaal gebied • Vooralsnog oncologisch en functioneel geen bewijs vermindering negatieve gevolgen • RALP echter wel duurder dan conventionele methoden (o.a. diposables)

Kwaliteit van leven

• Sinds 2001 gebruik binnen urologie met name prostatectomie • Nederland 7 Da Vinci robots • 2 studies kwaliteit van leven na RALP (Tseng (2006) Urology, 68:1061) (Lee (2001) Int. J Radiot Oncol Biol Phys, 51:614)

Kwaliteit van leven 2006-2007 onderzoek NKI-AVL Data verzameling: • EORTC QLQ30 algemeen • EORTC-QLQ-25 prostaat specifiek • N108 (Poel, H, (2008) Urology, in press Urology)

Correlatie tussen globaal en prostaatspecifieke kwaliteit van leven voor behandeling EORTC-Pr25 domain pre-treatment 1

LUTS

2

Incontinence material use

3

Correlation (Kendall’s tau)

P

-0.111

0.184

-0.005

0.971

Bowel complaints

-0.279

0.003

4

Metabolic complaints

-0.255

0.005

5

Sexual activity

0.169

0.055

6

Sexual function

0.203

0.018

Niet

Wel

Correlatie tussen globaal en prostaatspecifieke kwaliteit van leven na behandeling Wel EORTC-Pr25 domain post-treatment

Correlation (Kendall’s tau)

P

1

LUTS

-0.371

0.001

2

Incontinence material use

-0.208

0.151

3

Bowel complaints

-0.285

0.002

4

Metabolic complaints

-0.352

0.001

5

Sexual activity

6

Sexual function

Niet

0.153 Metabolic complains:

•Opvliegers

0.096

0.080 0.246

•Pijnlijke/gezwollen tepels/borsten •Gewichtsverlies •Minder mannelijk voelen

Globale Kwaliteit van leven en LUTS-sexueel functioneren

• Weinig LUTS klachten geeft meeste kans op herstel naar globale kwaliteit van leven van voor behandeling • Dit geldt niet voor sexueel functioneren

Urine incontinentie

Een beetje

Voor beh.

6 mnd na beh.

12 mnd na beh.

17%

56%

42%

4,5%

3,4%

42%

6%

Nogal/heel erg Incontinentie materiaal

4%

75% mannen gebruikt incontinentie materiaal uit voorzorg, profylactisch

Sexuele functie Voor beh.

6 mnd na beh.

12 mnd na beh.

Stijve penis 9% krijgen/behouden

49%

Problemen met zaadlozing

6%

26%

Opzien tegen sexuele activiteit

7%

26%

Voorspellen post operatieve erectiele functie Prediction of posttreatment erectile function (normal or slightly diminished)

1

Age

2

Nerve sparing surgery (Yes, No)

3

Smoking (Yes, No)

4

Prostate size

5

Pre treatment sexual function

6

Pre treatment sexual activity

Leeftijd, zenuwsparing en sexuele

Univariate activiteit bepalen kans opMultivariate ED postop:

Oudere mannen, zonder zenuwsparing metBweinig preoperatieve P B sexualiteit P hebben een hogere kans op postop ED 0.115

0.004

0.107

0.041

-0.091

0.028

-0.101

0.035

0.421

0.068

Voorbeeld:

*58 jaar, Nervesparing, Volledig sex actief: 18% kans op postop ED 0.027

0.037

*70 jaar, Nervesparing, matig sex actief: 55% kans op postop ED -0.193

0.035

-0.489

0.009

-5.178

0.048

odds=

prob of erections 6m after RALP

odds=


odds=


0,042510677

95,92

10 1-12 50 years

constant FP-score age

corr. value -5,468 -0,554 0,157

4 1-12 50 years


corr. value -5,468 -0,554 0,157

10 1-12 75 years

%

2,153296664

31,71

corr. value -5,468 -0,554 0,157

%

1,180573102

45,86


%

Cryotherapie

• Geen standaard • Salvage na RT • Necrose weefsel • Incontinentie • Geen gerandomiseerd onderzoek gedaan

High intensity focessed ultrasound HIFU • • • • •

T1-T2 N0M0 > 70 jaar PSA,15 ng/ml Volume <40 cc Geen OK of RT mogelijk

• Geen gerandomisserd onderzoek gedaan (Rebillard, X, (2008), BJU, 101, 1205-1213)

Inwendige radiotherapie/brachytherapie

Prostaatvolume 30-50 cc Geen TURP Beperkte plasklachten

Geschiedenis 1970-1980 Memorial Sloan Kettering New-York

Abdominale techniek

Perineale techniek

Whitmore WF, Hilaris BS, Grabstald H : Retropubic implantation of Iodine 125 in the treatment of prostatic cancer. J Urol 1972;108:918-920

Verbetering van de techniek

• 90% controle 5 jaar perineale techniek • Rapid strands verharding aan draad Amersham Cygne • Losse zaadjes Mick applicator • Jodium 125 (6 mnd halwaarde tijd) • Pallium 103 (USA) (16 dagen halfwaarde tijd) (J.J. Batterman, (1998) Ned. Tijdschrift Geneeskunde, mei, 20)

Verbetering van de Techniek “Free or stranded seeds”

Verbetering van de Techniek “Free or stranded seeds”

3-4 zaadjes aan een streng

Brachytherapie

• Pre-operatief: – Normale preoperatieve zorg – Darmvoorbereiding – Scheren ongeveer 20 naalden

Dosisplanning

Postoperatieve zorg • Wond gebied droog • Kans op blauw scrotum/penis – Koude kompres – Strakke onderbroek • Pijnstilling • CAD uit na één dag • Antibiotica

Klachten en symptomen

• Stralingsveiligheid voorschriften • Erectiele disfunctie 40-70 j. 50% problemen • Mictieproblemen tot 6 mnd – Na TURP 1-7% (Batterman 1998) – Frequentie – Aandrang – Brandering gevoel – Zwakke straal

Leefregels Direct post-operatief •plassen via een zeefje •bronnen mbv pincet in loodpotje •tillen < 10 kg. •vocht intake > 2 liter •na 4 weken weer geslachtsgemeenschap (LUMC direct) •verkleuring sperma Tot 6 weken: •niet fietsen (LUMC 2 weken) •geen rectaal onderzoek?

Leefregels Tot 8 weken: • kinderen < 18 jaar) niet op schoot • zwangere/kinderen maximaal 1 uur dichter dan 1 meter naast patiënt Na 8 weken mag dit worden uitgebreid tot 2 uur per dag, Na 16 weken geen beperkingen meer. • partner < 50 jaar aantal weken apart slapen (te bepalen door stralingsdeskundige) Tot 16 weken: • geslachtsgemeenschap met condoom • bron opvangen bij uitplassen of doorspoelen toilet

HDR brachytherapie prostaat De Praktijk

Verschillende technieken beschreven: 1. Inbrengen afterloadingcatheters in prostaat 2. Image acquisitie 3. Treatmentplanning aan de hand van beelden 4. Behandeling

HDR brachytherapie prostaat De Praktijk Aantal Inbrengen van 12-22 catheters

HDR brachytherapie prostaat Patiënt selectie GEC/ESTRO aanbevelingen: Exclusie – Volume > 60cc – TUR < 6 m – Infiltratie van externe sfincter – Obstructieklachten – Rectum/prostaat afstand op TRUS < 5 mm – Lithotomieligging of anesthesie niet mogelijk

Vooral intermediate en slechte prognose: – > T2a of PSA > 10 of Gleason > 7, wetenschappelijk geen bewijs

Uitwendige Radiotherapie

•Anamnese en lichamelijk onderzoek •CT-Plan scan •Aanvullende diagnostiek •PA

Uitwendige radiotherapie Voorbereidingstraject Dwarsdoorsnede door de prostaat

Lengtedoorsnede door de prostaat Rectum

Bladder

PTV CTV

Intensity Modulated Radiation Therapy Dosis verdeling

Uitwendige radiotherapie Uitvoeringstraject 78Gy (39 x 2 Gy) Hypro studie 64,6 Gy (19x3.4 Gy)

Bestralingsapparaat

Fotocontroles

Tijdelijke en blijvende bijwerkingen van radicale uitwendige RTX Bijwerkingen/ Complicatie

Incidentie (%)

Vermoeidheid

80.0-100,0

Cystitis

5,0-12,0

Urine-incontinentie

1,0-8,0

Diarree

11,0-25,0

Faecale incontinentie

1,0-3,0

Proctitis

0,0-5,0

Erectiele dysfunctie

30,0-50,0

Huidreacties (perineum)

10,0-20,0

Oude data















Hormoon behandeling naast de radiotherapie • Casodex 50 mg tablet – 1 keer daags 1 tablet te starten min. één week voor de radiotherapie voor een periode van 4 weken • LHRH-analogen – 1 keer in de 3 maanden een onderhuidse injectie in de buikwand 5% overlevingswinst, 15% klachtenvrije overleving (Bolla, ECCO 2007, niet gepubliceerd)

Hoog risico

• Radicale prostatectomie • Radiotherapie met of zonder hormonale therapie 6 maanden tot 3 jaar

Hoog risico

• Radiotherapie met of zonder hormonale therapie 6 maanden tot 3 jaar • Chemotherapie • Nieuwe middelen

Hypothalamus-hypofyse-testes as Hypothalamus LH-RH

ACTH-RH

Negatief terugkoppelings mechanisme

LHRH analogen Negatief terugkoppelings mechanisme

Hypofyse

LH, FSH

ACTH

Anti androgenen

Bijnieren

Testes Bijnier androgenen Testosteron Prostaat

Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC

• 12-33 maanden effect hormonale therapie • PSA stijging > 50% laagst gemeten waarden HRPC

Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC • mediane overleving van HRPC 10 maanden • afhankelijk meer of minder ongunstige factoren • factoren: – biochemisch - Hoog PSA, AF en LDH – hematologisch - Laag Hb – objectief - hoge Gleason, gewichtsafname, aantal botmetastasen – subjectief - pijn en performance status

Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC • behandeling palliatief op basis van klachten en symptomen • • • •

pijnmedicatie radiotherapie uitwendig radioactieve isotopen chemotherapie

Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC historie chemotherapie • Mitoxantron (Novantrone®) en prednison “90 in USA klachtenvermindering geen overlevevingswinst • Estramustine (Estracyt®) combinatie oestrogeen/vinblastine effect niet beschreven.

Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC chemotherapie • Docetaxel (Taxotere®) met prednison klachten vermindering en overlevingswinst 3 maanden t.o.v. mitoxantrone • Mediane overleving 20 maanden • zoeken naar klachtenvermindering ten opzichte van acceptabele bijwerkingen • goede klachten registratie van belang

Bijwerkingen docetaxel/prednison Bijwerkingen

Percentage

Wanneer

alopecia (na 15-20 dagen)

65%

U

anorexie

17%

U V

beenmergsuppressie anemie graad 3-4

5%

trombopenie graad 3-4

1%

leukopenie graad 3-4

32%

febriele neutropenie

3%

diarree

32%

dyspneu

15%

geur- en smaakveranderingen

18%

misselijkheid / braken

42%

D-V

nagelveranderingen

30%

U

neuropathie, sensorisch

30%

oedeem / vochtretentie extremiteiten

19% (met premedicatie)

U

U

spierpijn

14%

V-U

stomatitis

20%

V

traanvloed

10%

vermoeidheid / algehele malaise

53%

(Tannock et al 2004, NEJM, 351, 1502-1512)

docetaxel: niet-hematologische bijwerkingen • acute overgevoeligheidsreacties: – reacties binnen enkele minuten na start infuus – milde symptomen: pruritus, roodheid, uitslag, dyspneu, hypotensie, rugpijn – ernstige symptomen (~3-5%*): ernstige hypotensie, bronchospasmen, diffuse urticaria • vochtretentie: – cumulatief in incidentie en ernst (~820 mg/m2; ~1-7%*) – herstel na beëindiging therapie (mediaan 16 wk) *incidentie graad 3/4 reacties bij 100 of 75 mg/m2

Nieuwe behandelingen

• • • • •

Satriplatin (oraal platinum gestopt) Moniclonale antilichamen (radioactief) Vaccins Targeted therapies Epothilones

18 juni 2008

Jaarbeurs Utrecht

Wich choice is the right choice de prostaatkankerbehandeling Erik van Muilekom Verpleegkundig Specialist NKI-AVL

Wich choice is the right choice de prostaatkankerbehandeling

Recommend Documents