Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning van belang voor Sociale Psychiatrie?

Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning van belang voor Sociale Psychiatrie? 24e jaargang, nummer 77, november 2005

COLOFON Sociale Psychiatrie is het verenigingsblad van de Nederlandse Vereniging van Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen. Redactie Sociale Psychiatrie Dhr. P. Braem Email via [email protected]: Dhr. F. van Vugt Email: [email protected] Mw. I. van der Padt, eindredactie Email: [email protected] Dhr. G. Lohuis [email protected] Mw. A. Cremers, eindredactie Email: [email protected] Dhr. O. Kastelein Email: [email protected] Technische uitvoering Ontwerp omslag : Layout en zetwerk : Druk :

(010) 27 62 014 (040) 29 26 041 (020) 64 11 458 (050) 54 25 366 (070) 36 09 701 (0182) 58 06 12

raza.nl Frans van Vugt Ergon bedrijven, Ehv.

ISSN nummer : 1386-3541 Oplage : 2250 Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT Abonnement Sociale Psychiatrie Kosten 27,00 per jaar (2005). Administratiebureau NVSPV Hosingenhof 5, 5625 NJ Eindhoven Telefoon (040) 29 26 041 Fax (040) 29 26 042 E-mail [email protected] Informatie NVSPV De vereniging kent leden en donateurs. Zij ontvangen alle stukken van de vereniging, het blad Sociale Psychiatrie en hebben gratis toegang tot de studiemiddagen van de NVSPV. Informatie verkrijgbaar bij de ledenadministratie. Aantal leden NVSPV: 2030 Dagelijks bestuur NVSPV Dhr. J. te Velde,vice-voorzitter Email: [email protected] Mw. I. Tolner, secretaris Email:[email protected] Vacature, penningmeester Giro 4424927, NVSPV te Utrecht

(0592) 24 32 90 (073) 61 42 937

Richtlijnen voor het insturen van artikelen Algemeen: Het vakblad Sociale psychiatrie is een viermaandelijks tijdschrift van sociaal psychiatrisch verpleegkundigen. Doel van dit tijdschrift om elkaar en andere geïnteresseerden op de hoogte te houden van belangrijke ontwikkelingen op het gebied van de sociaal psychiatrische verpleegkunde en de GGZ in het algemeen. Bij inzendingen wordt vooral gekeken naar de relatie met de praktijk van de sociaal psychiatrische verpleegkunde. Dat wil niet zeggen dat artikelen die een andere strekking hebben, niet geplaatst worden. Werkwijze: Artikelen kunnen aangeboden worden, mits zij volgens de richtlijnen voor het schrijven van artikelen zijn opgesteld, dus goed beargumenteerd, en vanuit de theorie onderbouwd, met duidelijke literatuurverwijzingen. Plaatsing is niet gegarandeerd. Iedere inzending wordt beoordeeld door de redactieraad, die vier keer per jaar bijeenkomt. Na inzending ( per e-mail) krijgt u bericht van ontvangst, en de datum van de eerst volgende redactievergadering door. Binnen twee weken na de redactievergadering, ontvangt u een reactie op uw inzending. Indien gewenst kunt u ook vooraf redactieleden benaderen, over het onderwerp, de opzet en eventuele begeleiding bij het schrijven. De tekst moet overzichtelijk zijn opgebouwd met een inleiding, kopjes voor de uitwerking van het thema, een samenvatting of conclusies tot besluit. Vervolgens een -volgens de richtlijnenopgestelde lijst met bronvermelding. Maak zo min mogelijk gebruik van puntsgewijze opsommingen, dit gaat ten koste van de leesbaarheid. Vermijd zoveel als mogelijk is vakjargon en buitenlandse termen. De maximumlengte van hoofdartikelen bedraagt 8 A4 (4000 woorden). Voor kortere artikelen in een van de rubrieken (Mediaan en Uit den Lande) is de maximumlengte 2000 woorden en voor de rubriek Dichterbij en Literatuurbesprekingen wordt van circa 1200 woorden uitgegaan. Kopij per e-mail aanleveren, liefst in RTFformaat, naar een van de redactieleden (zie colofon). Geef duidelijk aan wat uw naam, functie en werkplek is en eventuele andere gegevens die u belangrijk vindt om te vermelden in geval van plaatsing.

INHOUDSOPGAVE Redactioneel De Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning Huwelijkspartners in de WMO

5 Anouska Cremers Gerard Lohuis

9

19

• WMO kijk van een zorgfinancier op de kansen

Jeroen Crasborn

• De OGGZ en de WMO (22)

Cor Drost

Vallen en opstaan in Amsterdam

Kees Onderwater Maarten Voster

25

Vertrouwen in kennis?

Dany Baert

35

Herijking van de grondslagen van de verslavingszorg

BJM van de Wetering ECJE Czyzewski

39

en bedreigingen (19)

De weg naar een Maatschappelijk Steun Systeem (MSS)

Naar een verslavingspsychiatrie

Mediaan

• Zelfstandig wonen voor mensen met schizofrenie: Het kán in Almere

Literatuurbespreking

• "Aan de slag in de rafelrand" (61) • Jongeren met eetstoornissen (63) • Hulpgids ADHD (64)

Dichterbij

• De profeet van vijf jaar

Uit den lande

• “Krachtig gebundeld” Een uitdaging tot samenwerking in de sociale psychiatrie

Verenigingsnieuws

49

René Groote

Peter Braem Ans van Vliet Onno Kastelein

61

67

Gerard Lohuis

Ivonne van der Padt

69

79 SP November 2005 | 3

4 | SP November 2005

REDACTIONEEL In de ontwikkeling van de Geestelijke Gezondheidszorg in de afgelopen jaren veroorzaakten verschillend idioom, verschillende betekenissen en verschillende belangen de zogenoemde disciplinestrijd. Dit deed zich bijvoorbeeld voor toen in de jaren zeventig een holistische benadering praktisch vorm kreeg in de multidisciplinaire teams. In de loop der tijd is steeds helderder geworden hoe de dynamiek tussen taal en werkelijkheid deze teams parten speelt. Dezelfde begrippen hadden binnen diverse disciplines een eigen betekenis, en er ontstonden tijdens overleg veel misverstanden. Daarnaast had elke verschillende discipline ook vaak een eigen ‘belangrijkste’ thema waarover de ander niet goed kon meepraten, met nieuwe misverstanden als gevolg. Inmiddels zijn de spelers veranderd, en in dit geval ook het spel. Geheel nieuwe spelregels doen hun intrede. Men denke aan ontwikkelingen als de invoering van de diagnose-behandel-combinatie (DBC), evidencebased werken, invoering van het electronisch cliënten dossier (ECD) in combinatie met het beroepsgeheim van de behandelaar, veranderende opvattingen in de maatschappij met betrekking tot afwijkend gedrag, enzovoort. Steeds opnieuw doen zich in de interactieprocessen vergelijkbare moeilijkheden voor als tijdens de disciplinestrijd. Net zomin als toen de psychomotore therapeut zijn informatie kwijt kon bij de gedragstherapeut, zo kan het electronisch dossier geen genogram verwerken. Verderop in deze uitgave geeft D. Baert in Vertrouwen in Kennis een confronterende maar ook weldadige beschouwing over de kloof tussen de ‘meetbaar-technische’ werkelijkheid en de praktische werkelijkheid van het dagelijks werk, en de gevolgen daarvan voor de positie van de hulpverlener. In ons voorbeeld gaat het om computertaal versus de praktijktaal zoals tijdens de disciplinestrijd het medisch taalgebruik stond tegenover de taal zoals bv de maatschappelijk werkster deze bezigde. Toch is er een verschil. Tijdens de vorming van multidisciplinaire teams hadden de verschillende disciplines in zekere mate wel eenzelfde uitgangspunt én eenzelfde doel en werden overwegingen gemaakt binnen eenzelfde context, namelijk de kwaliteit van zorg binnen de geestelijke gezondheidszorg. In de tegenwoordige tijd zitten we met andere, vaak GGZ-vreemde partijen om de tafel: de woningbouwvereniging, de politie, de buurvrouw. Maar natuurlijk ook de manager, de politicus en de financier. Iedere partij werkt in een geheel andere cultuur, heeft een ander idioom, andere kerntaken en dus ook andere belangen. Meer dan ooit lijkt het van belang om op de hoogte te zijn van de culturele achtergrond van al die partijen die het nieuwe beleid bepalen. Deze kennis en informatie biedt immers een mogelijkheid om invloed uit te oefenen op die ontwikkelingen. Mee kunnen praten over een bepaald thema is als het verleggen van een steen in de rivier. Deze en een hoop andere gedachten leidden tot deze thema-uitgave over de WMO, de Wet op de Maatschappelijke Ontwikkeling. Deze zal SP November 2005 | 5

vanaf 2006 (gefaseerd) worden ingevoerd en zal in meer of mindere mate nieuwe partners, nieuwe opponenten en nieuwe uitdagingen in ons werk meebrengen. Met de komst van de WMO wordt een fundamentele verandering van de positie die de sociale psychiatrie inneemt op het snijvlak van maatschappij en geestelijke gezondheidszorg in gang gezet. Kortom, mee-weten en mee-denken maakt het voor de hulpverleners in de sociale psychiatrie net iets makkelijker om te anticiperen op de komende ontwikkelingen. Redactieleden A. Cremers en G. Lohuis beschrijven in De Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning de inhoud van de WMO en vullen dit aan met een eerste aanzet tot een kritische beschouwing. Vanuit de sociale psychiatrie zijn wij gewend de hulpverleners en cliënten centraal te stellen, hun belangen gaan ons ter harte, ze vormen onze ‘core-business’. Voor de zorgverzekeraar en de lokale overheid vormen onze cliënten echter een kleine groep tussen al die andere partijen wier belangen zij behartigen. Zij laten in Huwelijkspartners in de WMO ieder afzonderlijk weten hoe de zaken op dit moment staan. Er blijkt bij beiden hard gewerkt te worden om een goed stelsel neer te zetten. De zorgfinancier, bij monde van J.Crasborn, verwacht dat het gedrag van financiers steeds meer bepaald zal worden door de effectiviteit van de zorgstrategieën. Hij veronderstelt dat de ervaringen van de klant in toenemende mate bepalend zullen worden voor de keuzes van de financiers. C. Drost, wethouder te HoogezandSappemeer, maakt van de gelegenheid gebruik om de OGGZ in een kleine gemeente te belichten. Hij verwacht niet dat de met de invoering van de WMO de toename van de geestelijke gezondheidsproblematiek wordt afgeremd. Drost wijst erop dat er in de huidige situatie geen leveringsen acceptatieplicht is bij de verschillende partijen, en dat er geen duidelijkheid is met betrekking tot bevoegdheden. Dit wordt in de WMO evenmin geregeld. K. Onderwater en M. Voster vielen, en stonden weer op zoals zij beschrijven in hun gelijknamige artikel Vallen en opstaan in Amsterdam. Zij waren nauw betrokken bij de opzet van een Maatschappelijk Steun Systeem in Amsterdam. Het project wordt in een breed maatschappelijk kader geplaatst en kan gelezen worden als een praktijkvoorbeeld. Een voorbeeld dat vooruit liep op de nieuwe wet op de maatschappelijke ondersteuning. Een good practice waarin getoond wordt dat cliënten centraal staan, ook bij de lokale overheid. I. van der Padt verzocht Cees Boer van het Diaboloproject om een reactie: “Ten aanzien van de WMO mag er in principe niets veranderen. Zowel de budgetten voor de GGZ als de overheveling van het AWBZ deel naar de gemeente blijven gelijk. Je mag echter veronderstellen dat de gemeenten een probleem krijgen met de administratieve kant van de uitvoering. Wordt de AWBZ nu uitgevoerd door een 23-tal grote zorgkantoren, vanaf medio 2006 zal dat een veelvoud van kleinere gemeentelijke instellingen worden. Ondanks de efficiëncy die men hoopt te behalen door met één loket te gaan werken, zullen er in de praktijk extra kosten ontstaan voor dit deel van de voormalige AWBZ kosten. Hetgeen betekent dat er op de andere kosten van de gemeenten gesneden zal moeten worden. Dit gegeven, gevoegd bij de trend die we zien waarbij AMW instellingen in toenemende mate worden afgerekend 6 | SP November 2005

op prestaties ten behoeve van doelgroepen (schuldhulpverlening; schoolmaatschappelijk werk, geweld achter de deur etc), blijft er weinig en straks vermoedelijk nog minder over om het Algemene deel van het AMW goed in stand te houden respectievelijk verder te ontwikkelen.” Ook de zorgverzekeraars die Van de Padt sprak beamen dit probleem. Zij vertelt: “Zij beroepen zich op het feit dat er in de nieuwe zorgverzekeringswet geen plaats is voor psychosociale hulpvragen. Je mag dus aannemen dat zorgverzekeraars nadrukkelijk gaan controleren op de ingediende declaraties/DBC's aangaande psychosociaal gerelateerde hulpvragen.” Dit leidt er mogelijk toe dat sociaal-psychiatrische problematiek meer en meer gedefinieerd zal worden in medische termen, en dat er meer gelden richting bio-wetenschappelijk onderzoek gaan, simpelweg omdat dit op termijn, als de zorg onbetaalbaar wordt voor het individu, mogelijk een groter publiekelijk draagvlak zal krijgen. En wellicht is dat niet helemaal onterecht. In Herijking van de grondslagen van de verslavingszorg beschrijven BJM van de Wetering en ECJE Czyzewski de nieuwste inzichten over de neurobiologische veranderingen die in de hersens plaatsvinden wanneer er sprake is van verslaving. Zij schetsen een behandelcombinatie waarin deze feiten de basis vormen. Zij doen aanbevelingen met betrekking tot de geneeskunde-opleiding en geven een helder bevoegd/bekwaam-model waarbinnen een rol voor verschillende disciplines is weggelegd. Zij pleiten ervoor dat de verslavingszorg wordt teruggetrokken uit het domein van de politiek, waar zij binnen het ‘ no-tolerance’ beleid als een voetbal heen en weer gespeeld wordt. In mediaan schrijft R. Groote een enthousiast commentaar op 'n woonproject voor mensen met schizofrenie in Almere, dé illustratie van een sociaal gedesintegreerde gemeente. Groote onderzoekt in een meeslepende toon de theorie en praktijk rondom isolement en laat de relevante partijen de revue passeren. Daarbij is een specifieke rol voor de SPV weggelegd. Er is sprake van een wijze van samenwerking waaraan andere gemeenten een voorbeeld kunnen nemen als zij eenmaal geconfronteerd worden met de praktijk van de WMO. P. Braem, redactielid, recenseerde het boek Aan de slag in de rafelrand. Het is een weergave van van een onderzoek naar de werk en activeringsprojecten ‘nieuwe stijl’ voor verslaafden en daklozen. A. Vliet schreef een recensie over Jongeren met eetstoornissen, behandeling in een zorglijn. O. Kastelein, redactielid, genoot van de Hulpgids ADHD. De meest actuele en complete gids voor een succesvol leven met ADHD en kan het een ieder van harte aanbevelen, zoals blijkt uit zijn recensie. Tot slot In den Lande waarin verslag wordt gedaan van de studiemiddag Krachtig gebundeld, georganiseerd door het platform post-hbo SPV opleiding. Het feit dat het Ministerie van OC&W de kort-hbo MGZ-GGZ niet meer bekostigd, betekent niet dat er geen SPV-en meer opgeleid zullen worden. Deelnemers aan de studiemiddag maar ook collegae SPVen kunnen de verschillende presentaties van deze studiemiddag downloaden. (www.nvspv.nl/kennis > studiemiddagen > archief). Anouska Cremers Ivonne van der Padt SP November 2005 | 7


DE WET OP DE MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING Anouska Cremers en Gerard Lohuis, redactieleden SP Inleiding Uit de grondwet en uit internationale verdragen vloeit voort dat de Nederlandse overheid zorg draagt voor een stelsel van gezondheidszorg dat de Nederlanders toegang geeft tot noodzakelijke, kwalitatief goede medische zorg. Verzekering tegen ziektekosten is een belangrijk instrument om risico’s te delen en de toegang tot de geneeskundige zorg veilig te stellen voor mensen die zorg nodig hebben. (http://www.st-ab.nl/wetzvwmvt.htm) Werkend in de geestelijke gezondheidszorg is het van belang om te weten waar de WMO over gaat. Vanuit welke gedachten werd zij geboren? Hiervoor hebben wij geciteerd uit het kamerstuk over de WMO dat door Ross-van Dorp en Hoogervorst naar de tweede kamer werd gezonden. Dit is nogal taaie en abstracte kost. We hebben deze citaten daarom geconcretiseerd naar ons werkveld, de sociale psychiatrie. Tenslotte hebben we dit aangevuld met de mogelijke kansen en risico’s die dit voor onze doelgroep geeft. Om het onderscheid ook voor de lezer helder te houden is onze eigen aanvulling steeds cursief gedrukt. Het doel is om een duidelijk overzicht te krijgen van de veranderingen en een aanzet te geven tot beschouwing over mogelijke consequenties van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning voor zowel onze cliënten als de Sociaal psychiatrisch Verpleegkundige. Hoofdstuk 1 betreft de visie op de WMO, de achtergrond. Hoofdstuk 2 betreft vooral de uitvoering, de constructie en de financiële consequenties. Hoofdstuk 1 OP WEG NAAR EEN BESTENDIG STELSEL VOOR LANGDURIGE ZORG EN MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING De AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) werd eind jaren zestig ingevoerd om alle inwoners van Nederland te verzekeren tegen de kosten van zware medische risico's, zoals verpleging en verzorging, gehandicaptenzorg, thuiszorg en geestelijke gezondheidszorg. Het is een volksverzekering, hetgeen betekent dat iedereen verplicht is erin deel te nemen. Met andere woorden iedereen heeft een gegarandeerde claim op zorg die voor het individu onbetaalbaar is. Het ontstaan van de AWBZ dient ook begrepen te worden in het kader van het toen actueel zijnde democratiseringsproces. Iedereen heeft er immers recht op om volwaardig deel te nemen aan het maatschappelijk leven. Om dit recht te kunnen praktiseren moet het maatschappelijk leven wel toegankelijk zijn: de lamme moet naar zijn werk kunnen en de blinde moet onderwijs kunnen volgen. In het zorgstelsel wordt het solidariteitsprincipe gevolgd. SP November 2005 | 9

De gezonde draagt mede zorg voor de zieke, dus het financieringsstelsel van de zorgverzekeraars was en is zodanig ingericht dat iedereen meebetaalde aan de AWBZ. In het voorstel over de WMO treedt een principiële verandering op waar het de (politieke) visie op ziekzijn betreft. Ziekte en de gevolgen daarvan worden van elkaar losgekoppeld. De gevolgen worden benaderd als een sociale aangelegenheid en horen derhalve niet meer binnen een medisch zorgstelsel maar binnen een sociaal zorgstelsel thuis. Het gevolg is dat de claims die voorheen binnen de AWBZ beantwoord werden, overgeheveld worden naar de WMO. Dit is op termijn wellicht een goede zaak. Het begrip ‘psychiatrie’ –een medisch specialisme- is vertroebeld geraakt en omvat te vaak een levensgesteldheid. Het stigmatiseert daarmee het betreffende individu als iets zieks en afwijkends tegenover het gezonde en volwaardige. Een herkoppeling van ‘anderszijn’ met sociaal-welzijn in plaats van met medisch-welzijn, -hetgeen in de WMO gebeurt- benadrukt de psychiatrische patiënt als een sociaal wezen met zijn unieke beperkingen en mogelijkheden. ‘Gezondsheidswelzijn’ is een term die het betreffende snijvlak weergeeft. Een ander belangrijk punt is dat, daar waar het ‘gezondheidswelzijn’ toenemend afhankelijk werd van de zorgverzekeraar –die commerciële wetten als leitmotiv voor zijn besluitvorming hanteert- wordt dit nu weer een verantwoordelijkheid van de (lokale) overheid en komt derhalve op het domein van de democratische besluitvorming terecht. Het visiedocument 1) Visie op de WMO: niet leunen maar steunen 2) De Wet Maatschappelijke Ondersteuning beoogt dat iedereen [ ] volwaardig aan de samenleving kan deelnemen. De verantwoordelijkheid van de overheid kent grenzen: de overheid compenseert niet automatisch iedere organisatorische, financiële of lichamelijke beperking bij burgers om maatschappelijk actief te kunnen zijn met voorzieningen. Dat zou onnodig afhankelijkheid, ‘leungedrag’ uitlokken en dat is precies het tegenovergestelde van wat de WMO beoogt, namelijk: niet leunen maar steunen. [ ]De WMO krijgt niet het karakter van een ‘voorzieningenwet’: “verkeert u in die of die omstandigheid dan heeft u automatisch recht op deze voorziening van overheidswege.” Dit betekent niet dat burgers helemaal zelf allerlei belemmeringen moeten wegnemen om zich te kunnen redden en aan de samenleving mee te kunnen doen. Crisisinterventie in de maatschappelijke opvang, sportaccommodaties, ondersteunende voorzieningen voor mantelzorgers, opvoedingsondersteuning of lokaal vervoer voor gehandicapten en ouderen, ze komen niet vanzelf tot stand. Burgers willen zich daar best voor inzetten, maar moeten ondersteund worden en daarbij heeft de lokale overheid een taak. De belangrijkste uitdaging in het ontwikkelen van de WMO is het vinden van een goede balans tussen ‘overlaten, stimuleren en voorwaarden scheppen’ en deugdelijke garanties voor mensen die echt hulp nodig hebben.[ ]


Wat mogen burgers en organisaties van hun gemeente verwachten? 3) [ ] Er is al een Wvg en een Welzijnswet waarvoor gemeenten verantwoordelijk zijn. Nieuw is wel dat verantwoordelijkheden aangevuld worden met onderdelen die tot nu toe via de AWBZ liepen. Tevens worden deze verantwoordelijkheden geordend in een aantal prestatievelden. Dat zijn gebieden van maatschappelijke ondersteuning waarop concrete prestaties van gemeenten verwacht worden en waarop burgers hun lokale bestuur kunnen aanspreken.[ ] Wélke voorzieningen de gemeente op dat terrein dan realiseert is, anders dan in de Wvg, een zaak van gemeentelijke besluitvorming. De wet kent straks de volgende prestatievelden: Onderwerp Zoals

Nu

Algemene voorzieningen op het terrein van maatschappelijke participatie en ondersteuning

Sociale activering; hulp bij geldproblemen; algemene voorzieningen jeugd; idem voor ouderen

Welzijnswet

Voorzieningen op het terrein van informatie en advies voor maatschappelijke ondersteuning

Voorlichtingsloketten; adviesfuncties

Welzijnswet

Voorzieningen voor het ondersteunen van mantelzorgers en vrijwilligers

Ondersteunen mantelzorg; steun AWBZ aan vrijwilligerswerk (premiesubsidie regeling)/ Welzijnswet Versterken van de sociale Activiteiten om burgers meer bij Welzijnswet samenhang in en leefbaarheid de wijk te betrekken van wijken en buurten

Straks WMO

WMO

WMO

WMO

Accommodaties voor maatschappelijke activiteiten

Sportaccommodaties; club en Welzijnswet buurthuizen; zwembaden; centra dagactiviteiten

WMO

Preventieve voorzieningen voor kinderen, jeugdigen of ouders met problemen met opgroeien of opvoeden

Voorzieningen op het terrein van Welzijnswet signalering, toeleiden naar en wegwijs maken in het hulpaanbod, pedagogische hulp en coördinatie van zorg

WMO

Voorzieningen voor gehandicapten, chronische psychiatrische patiënten en mensen met psychische of psychosociale problemen, en ouderen, voor het vergroten en/of ondersteunen van de zelfredzaamheid, maatschappelijke participatie en zelfstandig functioneren

Wvg, onderdelen WMO Rolstoelen en scootmobielen; AWBZ, huishoudelijke verzorging; woningaanpassingen; begeleiding Welzijnswet bij zelfstandig wonen; informatie, advies, hulp voor mensen die zichzelf slecht kunnen redden; dagbesteding ouderen; maaltijdvoorziening; sociale alarmering; vervoersvoorzieningen

Voorzieningen voor maatschappelijke opvang, vrouwenopvang en melding van huiselijk geweld 4)

Kortdurende of tijdelijke dagen Welzijnswet nachtopvang bij crisis; idem voor (doeluitkering) slachtoffers van huiselijk geweld; begeleiden bij zelfstandig wonen; melden van en advies bij huiselijk geweld

WMO

SP November 2005 | 11

Taak van de gemeente ten aanzien van de burger Samengevat het is de bedoeling dat mensen zo lang mogelijk thuis kunnen functioneren en de gemeente er voor moet zorgen dat de burger kan deelnemen aan het maatschappelijke leven. In de alledaagse praktijk betekent dit dat de gemeente een verantwoordelijkheid zal hebben de burgers te ondersteunen bij hun zoektocht om hulp te krijgen, hetgeen dwingt tot een viertal taken: • signaleringstaak : wat gaat er niet goed en wat heeft de burger nodig • contact houden met cliënten: mensen moeten in beeld blijven en monitoren over tevredenheid van geleverde diensten. • begeleiden naar hulp: door advisering, een lokaal (informatie/advies) steunpunt • ongevraagde nazorg om terugval te voorkomen Hoofdstuk 2 VOOR NIETS GAAT DE ZON OP Het takenpakket van de gemeente wordt met de invoering van de WMO uitgebreid. Wie gaat al die zorgen ondersteunende producten leveren? Ook hierover heeft het ministerie van WVS een standpunt. Zij stelt een kader waarin de betrokkenheid van burgers op elkaar vorm kan krijgen. Het is een standpunt waarin het begrip betrokkenheid uitgebreid wordt met een financiële betekenis. Primaat van de private uitvoering 5) Het kabinet is er groot voorstander van dat vooral particuliere organisaties de voorzieningen op het gebied van de maatschappelijke ondersteuning leveren. Het benutten van de aanwezige deskundigheid, kennis en kwaliteiten van partijen in het veld is een belangrijke motor voor goede resultaten. Particuliere organisaties kunnen die sluitende keten van maatschappelijke ondersteuning en zorg heel goed organiseren. De wet legt daarom het primaat van het particuliere initiatief voor de uitvoering vast. Pas wanneer er geen geschikte particuliere organisaties zijn die de gevraagde voorzieningen kunnen leveren, kan de gemeente zelf als ‘leverancier’ van diensten optreden. Kansen en risico’s • In de WMO is alleen het eindresultaat afdwingbaar en niet de hulp. Het eindresultaat is niet gedefinieerd waardoor het recht op ondersteuning zweeft. • Door wie wordt de verhouding tussen kwaliteit en kosten gecontroleerd? Maakt de gemeente vanuit haar regiefunctie de keuze voor een bepaalde aanbieder, of de burger die ervan gebruik maakt? Waar kan de burger verhaal halen als zijn zorgaanbieder dezelfde is als degene die ervoor betaalt, nl. de gemeente? In welke mate kan de burger wisselen van aanbieder, als het aanbod niet bevalt? Mogelijkheden om een vergoeding van burgers te vragen 6) Het kabinet ziet onder ogen dat de gemeenten voor het doelmatig uitvoeren van de WMO een effectief beheersinstrumentarium moeten hebben. Een belangrijk onderdeel van dit instrumentarium is een eigen 12 | SP November 2005

bijdrage. Om de WMO toegankelijk te houden voor iedereen en voor de effectiviteit van de eigen-bijdrageregeling is het wenselijk dat de gemeente in de regeling elke burger naar draagkracht verantwoordelijkheid kan laten nemen. Kansen en risico’s • De WMO biedt geen bescherming tegen bezuiniging die de (de)centrale overheid wenselijk acht. • Ideologisch goed klinkende verwijzing naar zelfzorg en mantelzorg kan en mag geen dieet opleveren voor iedereen die niet zonder steun aan de samenleving kan meedoen. • De burger krijgt keuzeplicht om een beroep te doen op een te betalen WMO-voorziening, in plaats van een gerechtigde claim bij de zorgverzekeraar die doorgaans gratis was. Het risico bestaat dat de beurs zal dwingen tot het afzien van hulpaanbod, -de kosten stapelen zich immers op- met alle (sociale) gevolgen van dien. Voorbereiden en invoeren WMO 7) De plannen van het kabinet met de AWBZ en de WMO hebben gevolgen voor diverse partijen. Dit geldt bijvoorbeeld voor de verantwoordelijkheden van burgers, gemeenten en verzekeraars; die worden anders. Daarnaast veranderen de onderlinge verhoudingen op gemeentelijk niveau: gemeenten krijgen een bredere ondersteuningstaak voor hun inwoners dan nu het geval is. Bovendien moeten zij in de toekomst (wellicht) contracten sluiten met zorgaanbieders om de in de WMO vereiste diensten aan te kunnen (laten) bieden. Kansen en risico’s • wie zegt dat de gemeente goed in staat is de WMO uit te voeren? In grote steden zijn er veel ambtenaren vanuit verschillende departementen die met overlappende zaken bezig zijn. En is de gemeente een goede (zorg) aanbesteder? Is zij inhoudelijk voldoende op de hoogte van wat er nodig is? Hier kan een lobby grote invloed uitoefenen. • gaan instellingen zoals bijv. de maatschappelijke opvang geen oneigenlijke taken naar zich toetrekken en mensen helpen zonder ze voldoende zorg te bieden? Veranderingen in de AWBZ 8) De Wet Maatschappelijke Ondersteuning moet de pijler worden van de gemeentelijke rol op het terrein van zorg, welzijn en dienstverlening voor haar burgers. De WMO is nadrukkelijk geen afgeleide van de AWBZ maar heeft een zelfstandige functie. De gemeente is straks nog meer dan nu het geval is het eerste loket waar mensen terechtkomen. Het kabinet beseft dat dit een andere kijk vraagt op de zorg voor mensen. Dit vraagt om een pakket aan voorzieningen die onder de regie van gemeenten op maat en naar behoefte laagdrempelig worden georganiseerd. Een deel van die taken en voorzieningen zijn nu nog onderdeel van de AWBZ. Het kabinet gaat, om te komen tot een volwaardige en effectieve WMO, de verantwoordelijkheid van gemeenten uitbreiden met een substantieel SP November 2005 | 13

deel van de taken die nu in de AWBZ zijn geregeld.[ ] Het uitgangspunt daarbij is: op lokaal niveau horen vormen van zorg thuis die het karakter hebben van praktische ondersteuning (diensten) en sociale begeleiding (in aansluiting op welzijn en maatschappelijk werk). De samenhang in de dienstverlening aan de cliënt speelt een belangrijke rol in de afweging over wat in de AWBZ moet blijven, wat onder verantwoordelijkheid van gemeenten wordt gebracht en wat een plaats moet krijgen in de nieuwe Zorgverzekeringswet.[ ] Het kabinet zet in zijn afweging voorop dat de verantwoordelijkheden goed en eenduidig verdeeld moeten zijn om te voorkomen dat aanbieders, verzekeraars en gemeenten ten nadele van cliënten verantwoordelijkheden op elkaar afschuiven. De WMO voorgesteld als een piramide: De basis van de piramide is de civil society: organisaties buiten de markt en overheid. Wanneer die tekort schiet, komen de voorzieningen vanuit de WMO aan de orde. Dit zijn allereerst de algemene welzijnsvoorzieningen. Wordt de vraag individueler en specifieker van aard, dan zijn voorzieningen zoals de huidige WVG of maatschappelijke opvang of verslavingszorg aan de orde. Het sluitstuk is de AWBZ die het liefst beperkt wordt tot chronische zorg waarvoor 24 uurs opname noodzakelijk is.

awbz

Specifieke voorziening

Algemeen beleid

Civil society


Wat valt straks onder de WMO, de Zorgverzekeringswet en de AWBZ? Zorgverzekeringswet: • alle geneeskundige extramurale ggz, met uitzondering van de forensische zorg • eerste jaar intramurale zorg, inclusief verslavingszorg en met uitzondering van forensische zorg • ondersteunende begeleiding voor zover geneeskundig van aard, d.w.z. onderdeel van een behandelplan • individuele preventie, zowel de individuele preventie die onderdeel is van de behandeling (via DBC’s) als individuele preventie die geen onderdeel uitmaakt van de behandeling( op basis van aparte verrichtingen) • individuele dienstverlening op basis van aparte verrichtingen AWBZ: • verblijf na het eerste jaar in een psychiatrische instelling • verblijf met uitsluitend niet-geneeskundige zorg, al vanaf de eerste dag • ondersteunende begeleiding die geen onderdeel is van behandeling en dus niet geneeskundig van aard is. M.a.w. woonbegeleiding vanuit behandelplan wordt uit zorgverzekeringswet gefinancierd en woonbegeleiding niet vanuit een behandelplan vanuit de AWBZ • logeeropvang WMO: • collectieve preventie • welzijnswet, waaronder de brede doeluitkering voor maatschappelijke opvang en verslavingszorg (Hoe verhoudt dit zich tot de zorgverzekeringswet, zoals wanneer er bijvoorbeeld ondersteunende begeleiding is gewenst?) • een aantal subsidieregelingen: diensten bij wonen met zorg, regeling zorgvernieuwingsprojecten, OGGZ subsidieregeling, subsidie coördinatie van vrijwillige thuiszorg en mantelzorg • (groeps)vervoer dagactiviteiten centra • De dagbesteding voor chronische psychiatrische patiënten Doorgaan met modernisering AWBZ 9) [ ] De modernisering van de AWBZ stelt de cliënt centraal (vraaggestuurd), haalt ‘schotten’ weg tussen sectoren waardoor aanbieders met elkaar kunnen concurreren en wil meer doelmatigheid om ook de kosten in de hand te kunnen houden. De wens van de cliënt krijgt meer gewicht omdat bij de aanspraken op zorg van functies wordt uitgegaan en niet meer van instituties.[ ] Deze ‘ontschotting’ stimuleert bovendien de bedrijvigheid op de zorgmarkt: er komen meer aanbieders met verschillende achtergronden die naar de gunst van de cliënt dingen en een breed scala aan producten in de markt kunnen zetten. Er komt, kortom, meer concurrentie en meer keuze.[ ]


Kansen en risico’s • zorgcoördinatie is wel/ niet een behandeling. Enerzijds stimuleert de WMO het concurreren en anderzijds moeten instellingen bij mensen met complexe problemen samenwerken? • gaan instellingen zoals bijv. de maatschappelijke opvang geen oneigenlijke taken naar zich toetrekken en mensen helpen zonder ze voldoende zorg te bieden? • door de invoering van dbc’s wordt de klinische hulpverlening gemedicaliseerd omdat bijvoorbeeld wonen in de GGz nu als een behandelvorm wordt beschouwd. Terwijl vanuit de WMO naar buiten gericht gedacht moet worden. • is de GGz wel voldoende actief in de samenleving aanwezig, bereikbaar en beschikbaar om een concurrerende partner te zijn in de WMO? • collectief denken vanuit de GGz is mager, vooral individueel en op ziekten gericht en veel minder op collectief en preventie. Daar zijn we niet goed in. Dit staat wel in functieprofiel van de SPV. Meer eigen verantwoordelijkheid cliënten AWBZ 10) De zorg in de AWBZ begint met de indicatiestelling. Het Regionaal Indicatieorgaan (RIO) bepaalt op welke zorg iemand recht heeft en in welke mate.[ ] Het kabinet heeft besloten de decentrale aanpak van de indicatiestelling (circa tachtig regionale indicatieorganen) te laten varen. Op 1 januari 2005 start de centrale aansturing via het nieuw op te richten landelijk Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). [ ] Een belangrijke afweging bij de indicatiestelling is de mate waarin rekening kan worden gehouden met zorg die mensen zelf moeten regelen, buiten de AWBZ; dat kan in het gezin of in de leefeenheid, de zogenoemde gebruikelijke zorg 11). Veel verschillen in de indicatiestelling voor de AWBZ komen doordat indicatiestellers anders omgaan met wat gebruikelijke zorg is. Het aanmeldformulier voor de CIZ is bekeken. Geconstateerd moet worden dat dit op geen enkele manier voldoet aan de nieuwe kaders van de indicatiestelling zoals hier beschreven. Er staan geen vragen in die kunnen leiden tot een vaststelling van aanwezige mogelijkheden vanen/of onderscheid tussen ‘gebruikelijke zorg’ en mantelzorg. Overhevelen van AWBZ naar Zorgverzekeringswet 12) Het kabinet heeft voor de sector geestelijke gezondheidszorg eerder al besloten de extramurale ggz-zorg en de intramurale ggz-zorg gedurende het eerste jaar per 2006 van de AWBZ over te hevelen naar de nieuwe Zorgverzekeringswet. […] Wij willen de overheveling naar de ZVW op dit moment beperken tot de afspraken over de op genezing gerichte ggz. Dat wil zeggen dat voor de ggz-doelgroep (die nu aanspraak maakt op AWBZ-zorg op grond van een psychische stoornis) de intramurale zorg in het eerste jaar naar de ZVW gaat. Ook de (extramurale) functies behandeling, verpleging en de individuele activerende en ondersteunende begeleiding voor deze doelgroep gaan naar de ZVW. De overige activerende en ondersteunende begeleiding en de huishoudelijke verzorging gaan volledig over naar 16 | SP November 2005

WMO en/of het arbeids- en onderwijsdomein, ook gedurende het eerste jaar. Een krachtige AWBZ 13) De kern van de AWBZ is ook op de langere termijn de zorg voor de mensen in de zwaarste doelgroep, conform de oorspronkelijke bedoeling van de AWBZ. Daarnaast laat het kabinet op dit moment de functies persoonlijke verzorging en (met uitzondering van de ggz-doelgroep) behandeling en verpleging (ook zonder verblijf) in de AWBZ. Het is zeker niet uitgesloten dat voor deze functies over een paar jaar vervolgstappen gezet worden in de richting van de WMO en/of de ZVW. Risico’s Iedere betrokken partij gemeente, zorgverzekeraar, zorgaanbieder, woningcorporatie, welzijnsstichtingen, cliëntenorganisaties hebben een bedrijfsmatig organisatiestructuur. Er wordt in commerciële termen gedacht. Ook de zogenaamde non-profitorganisaties moeten immers de loonkosten van hun bestuursleden en werknemers zien te verdienen. Daarnaast kan iedereen, maar dan ook werkelijk iedereen, zich op de markt begeven met een aanbod op het gebied van gezondheidswelzijn. Er komt een strijd om de consument. Een consument die middels pakkende leuzen en grote beloften binnengehaald dient te worden. Het is de vraag hoe voorzien wordt in een adequate en betrouwbare informatieverstrekking. Ook zal de toekomst uitwijzen hoe en of de controle op de kwaliteit van het aanbod wordt uitgevoerd. In het hele WMO voorstel wordt tussen de regels duidelijk dat verantwoordelijkheden nog lang niet zijn gedefinieerd en toegewezen. Overleg- en besluitvormingstructuren zijn nog niet vastgelegd. Zowel de traditionele uitvoerders, lees de huidige hulpverlener op de werkvloer- als de ontvangers worden tegelijkertijd in een nieuw stelsel gedwongen waarvan eigenlijk nog niemand weet hoe het werkt. Welke betekenis zal zgn. ‘eigen verantwoordelijkheid’ op den duur krijgen? Het risico bestaat dat het vooral gebruikt zal worden voor die cliënten die hun weg niet kunnen vinden in het nieuwe stelsel, wiens wensen en noden dermate uniek zijn dat er geen collectief aanbod voor geformeerd kan worden; die onvoldoende financiële middelen hebben om gebruik te maken van het aanbod op de markt van gezondheidswelzijn. Het zal nog druk worden op straat. Kansen Een WMO biedt kansen voor de sociale psychiatrie omdat het beleid gericht is op burgers die in de samenleving functioneren. Dat vraagt om hulpverleners die in de samenleving aanwezig (bereikbaar) en beschikbaar zijn om noden te signaleren en hulp meer wijkgericht aan te bieden. De groep die nu een gemarginaliseerd bestaan leidt, zoals daken thuislozen, asielzoekers/vluchtelingen en “ stille zorgmijders”, vragen niet om hulp, laat staan dat ze zich voldoende rekenschap geven van verzekeringen die afgesloten moeten worden om via de zorgverzekeringswet geholpen te worden. Dit gegeven vraagt om actieve SP November 2005 | 17

hulpverleners die zich ophouden in de buurt of leefomgeving van deze groep burgers. De WMO biedt kansen wanneer instellingen die zorgdragen voor gezondheid en welzijn vanuit ieders specifieke deskundigheid gaan samenwerken en niet alleen de concurrentie met elkaar aan gaan. Een mooi voorbeeld hiervan is de samenwerking tussen VWS en Aedes (koepelorganisatie woningbouwverenigingen in Nederland) die samen met Arcares een plan hebben gemaakt om te komen tot een woningaanbod waardoor mensen met beperkingen langer zelfstandig kunnen blijven wonen. Het gaat daarbij om aanpassing van woningen, een veilige woonomgeving creëren en diensten van verpleging, die beschikbaar aanwezig is. Voetnoten 1) Ross-van Dorp C. Hoogervorst H. Op weg naar een bestendig stelsel voor

langdurige zorg en maatschappelijke ondersteuning. Brief van het Ministerie WVS aan de tweede kamer. 2) Ibid Visie op de WMO: niet leunen maar steunen pp 10 3) Ibid Wat mogen burgers en organisaties van hun gemeente verwachten? pp11

4) In relatie tot de knip in de ggz wordt over de uiteindelijke plek van de ambulante verslavingszorg/beleid nog nader besloten. 5) Ross-van Dorp C. Hoogervorst H. Op weg naar een bestendig stelsel voor

langdurige zorg en maatschappelijke ondersteuning. Brief van het Ministerie WVS aan de tweede kamer. Wat mogen burgers en organisaties van hun gemeente verwachten, pp14 6) Ibid Mogelijkheden om een vergoeding van burgers te vragen. pp 17 7) Ibid Voorbereiden en invoeren WMO pp 18 8) Ibid Mantelzorg en informele zorg blijven steunen pp 22 9) Ibid Doorgaan met modernisering AWBZ pp 24 10) Ibid Meer eigen verantwoordelijkheid cliënten AWBZ pp 25 11) Gebruikelijke zorg is die zorg die mensen in een gezin of leefeenheid worden geacht zelf te regelen en is afdwingbaar; het wordt van de indicatie afgetrokken. Het gaat concreet om: het huishouden, de zorg voor de kinderen afhankelijk van hun leeftijd en de persoonlijke zorg van partners onderling voor beperkte duur. Mantelzorg (van familie, vrienden, vrijwilligers) ligt in het verlengde hiervan maar gaat verder gaat in duur, intensiteit en zwaarte van zorg, maar is niet afdwingbaar. Mantelzorg wordt alleen van de indicatie afgetrokken wanneer mantelzorgers aangeven die zorg zelf te willen leveren. 12) Ross-van Dorp C. Hoogervorst H. Op weg naar een bestendig stelsel voor langdurige zorg en maatschappelijke ondersteuning. Brief van het Ministerie WVS aan de tweede kamer. Overhevelen van AWBZ naar Zorgverzekeringswet pp 31 13) Ibid. Een krachtige AWBZ pp 32


HUWELIJKSPARTNERS IN DE WMO WMO kijk van een zorgfinancier op de kansen en bedreigingen Jeroen Crasborn, Agis zorgverzekeraar Samenvatting Na een beschrijving van wat er in korte tijd aan veranderingen in Nederland plaatsvinden, wordt ingegaan op een mogelijke benadering om van een dreiging een kans te maken. Financiers van zorg en welzijn moeten zich inspannen om gezamenlijk te komen tot individuele, integrale, programma financiering voor chronisch zieken (zowel somatisch als psychiatrisch). Dit maakt het mogelijk om op het juiste moment, de juiste ondersteuning aan mensen te geven. Ook zal deze benadering leiden tot kwalitatief betere zorg en een stimulans zijn voor daadwerkelijke participatie van mensen met een psychische stoornis in de samenleving. Verder zal het gedrag van financiers steeds meer bepaald worden door wat effectieve ondersteunings/ begeleidings/ behandel strategieën zijn. De ervaringen van de klant zullen in toenemende mate bepalender worden voor de keuzes van de financiers. De kunst zal zijn een politiek resistent systeem te maken. als het gaat om zorg voor chronisch zieken. De WMO Burgers moeten kunnen deelnemen aan de samenleving. De meeste burgers kunnen hier zelf in kiezen. Er zijn echter ook mensen die belemmeringen ervaren door hun lichamelijk of geestelijke handicap. Zij hebben bij het deelnemen aan de samenleving in meer of mindere mate ondersteuning nodig. De WMO zal moeten borgen dat deze ondersteuning er komt. In de memorie van toelichting van de overheid staat dat het bij de WMO gaat om 'Meedoen'. De overheid beschrijft dit ondermeer met onderstaande tekst: 'Meedoen'. Dat is de kortst mogelijke samenvatting van het maatschappelijke doel van de Wmo. Dat meedoen geldt iedereen, jong en oud, ongeacht zijn maatschappelijke of economische positie, ongeacht of iemand beperkingen ondervindt of niet. Verreweg het grootste deel van de burgers organiseert zijn deelname aan de samenleving geheel op eigen kracht. Velen zetten zich, uit eigen beweging, in voor anderen. Soms is iets extra’s nodig om burgers te stimuleren, of om het mogelijk te maken een bijdrage aan de samenleving te leveren. Soms lukt dat meedoen niet op eigen kracht. Dat kan zijn omdat burgers de weg niet weten, de regie kwijt zijn, problemen hebben met opgroeien of met het opvoeden van hun kinderen. Soms gaat het om mensen die SP November 2005 | 19

zelf de hulpverlening niet weten te vinden: ouderen in een isolement, mensen die zich schamen zorg te vragen of mensen die geen zorg willen vragen, terwijl ze dat eigenlijk wel nodig hebben (‘zorgwekkende zorgmijders’). Anderen hebben enige mate van ondersteuning nodig, omdat ze sommige dingen vanwege een beperking niet zelf kunnen. Mensen indien nodig ondersteunen in hun bijdrage aan de samenleving, herstellen van de zelfredzaamheid, mensen toerusten om maatschappelijk te participeren, dáár gaat het om. Dit wetsvoorstel wil dat mogelijk maken door ruimte te bieden aan particulier initiatief om elkaar te ondersteunen en door – als mensen en hun omgeving het niet zelf kunnen – de gemeentelijke overheid de verantwoordelijkheid te geven deze ondersteuning te organiseren. De overheid heeft zich ten doel gesteld de WMO in te voeren per 1 juli 2006, mits de Tweede en Eerste Kamer akkoord gaan. Het zorgstelsel en de WMO Tevens wordt per 1 januari 2006 de nieuwe zorgverzekeringswet ingevoerd waarbij in 2007 een groot deel van de GGZ zorg wordt overgeheveld van de AWBZ naar deze nieuwe zorgverzekeringswet. De ziekenfondswet en de particuliere zorgverzekering smelten samen tot een basisverzekering voor iedere ingezetene in Nederland. In gesprekken met zowel patiënten en patiëntenvertegenwoordigers valt op dat er naast kansen ook zorgen zijn. De kansen worden gezien in het meer betrokken raken en verantwoordelijkheid nemen van locale overheden bij de vraagstukken waar mensen met een handicap mee worstelen als het gaat om daadwerkelijk participeren in de samenleving. De zorgen zitten in het feit dat in de plannen die er nu liggen een deel van de verzekerde zorg overgaat naar de begrotingsgestuurde verantwoordelijkheid van de gemeente. Als je ergens voor verzekerd bent heb je het wettelijke recht om de in de polis omschreven zorg te claimen. In de begrotingsgestuurde verantwoordelijkheid van de locale overheid ben je afhankelijk van de wijze waarop die locale overheid de wettelijk vastgestelde resultaat gebieden gaat vorm geven. Dit is, als je kijkt naar rechten van burgers, onduidelijker voor het begrotingsgefinancierde systeem van de locale overheid dan in een verzekering polis vastgelegd systeem. Verder zijn er zorgen over de noodzakelijke afstemming tussen de verantwoordelijken voor wonen, welzijn, zorg en veiligheid. De bedreiging… Er is een groep patiënten met vaak ernstige psychiatrische en /of verslaving stoornissen die ondersteuning nodig heeft op het gebied van wonen, welzijn, zorg en veiligheid. Begrippen als bemoeizorg zijn op deze groep regelmatig van toepassing. In het visiedocument De krachten gebundeld van GGZ Nederland wordt dan ook expliciet aandacht gevraagd voor deze doelgroep. Maar ook in de grote steden zijn er recent duidelijke analyses en voorstellen voor aanpak gemaakt. Alle partijen wijzen op een integrale aanpak. In deze documenten wordt dan 20 | SP November 2005

ook gewezen op het reële risico dat dit onvoldoende, dan wel versnipperd, gebeurt waarbij het risico dat de patiënten tussen de wal en het schip raken, bepaald niet ondenkbeeldig is. Veel van die zorgpunten komen dan ook aan de orde in het structurele overleg dat wij als Agis zorgverzekeringen hebben met patiënten vertegenwoordigers, zorgaanbieders en verschillende gemeenten . In Amsterdam en Almere is er bijvoorbeeld herkenning en erkenning van het boven beschreven vraagstuk en wordt gezocht naar mogelijkheden om hier iets aan te doen. Het aantal actoren dat hierbij betrokken is kan heel groot zijn. Zonder uitputtend te zijn moet je denken aan patiënten, familie, mantelzorg locale overheden, zorgfinanciers, zorgaanbieders, welzijn organisaties, woningbouwcoöperaties schuldsanering, sociale diensten, rechtsbijstand, werkgevers, vertrouwenspersonen,GGD, UWI, etc. Daarnaast is de ervaring dat binnen de verschillende onderdelen ook nog veel verschillende opvattingen bestaan. Als voorbeeld binnen de zorg kan gedacht worden aan de plaats van de eerstelijnszorg in de zorg voor de psychiatrische patiënten groep. Ombuigen tot kans Over de oplossingen voor het beschreven vraagstuk kan zeer uitlopend gedacht worden. Een antwoord op maat voor de patiënt is een interessante en volgens ons haalbare optie. De ontwikkeling van ACTteams (Assertive Community Traetment teams) is een waardevolle eerste stap in deze ontwikkeling, gericht op het oplossen van deze problematiek (Kwetsbaar in de grote stad: G 4 visie op een samenhangende openbare gezondheidszorg). Patiënten (met in dit voorbeeld ernstige psychiatrische stoornissen al dan niet gepaard gaand met verslavingsproblematiek) hebben in de tijd vaak verschillende vragen. Soms is de noodzaak aan zorg intensiever, soms is dat de behandelvraag of de begeleiding, dan weer vraag om welzijn of opvang vraagstukken. Ook de inzet van de mantelzorg kan wisselen van volledig afwezig tot veel hulp. Deze wisselende vragen in de levensloop van mensen vraagt een flexibele, vraaggerichte, goed gecoördineerde organisatie voor deze patiënten groep. Het antwoord kan gevonden worden in een integraal gefinancierd programma waarin alle aspecten van wonen, welzijn, zorg en veiligheid geborgd worden. Een case manager krijgt verantwoordelijkheid en het daarbij behorende instrumentarium om daadwerkelijk probleemoplossend te kunnen werken. Oplossingen, gericht op de patiënt maar ook op zijn/haar omgeving. Interessant is de vraag vanuit welke invalshoek je de zorg vorm geeft. Primair vanuit een medisch model of vanuit maatschappelijke participatie? In de praktijk zal het antwoord divers zijn, maar het medische circuit zal deze vraag indringend en zelfkritisch moeten beschouwen. De keten primair beschouwd vanuit de burger die regelmatig patiënt is en die tracht met ondersteuning een volwaardig lid van de samenleving te worden of de patiënt die ondersteund wordt om als patiënt een volwaardig lid van de samenleving te worden. Het vraagstuk van wie het primaat zal moeten krijgen bij de ondersteuning zal op zijn minst in overleg met die burger/ patiënt beschouwd moeten worden. SP November 2005 | 21

Hoe de financiers zoals gemeentelijke overheden en zorgverzekeraars om zullen gaan met dit type vraagstukken zal nog moeten blijken. Mijn inschatting is dat dit zeer divers zal zijn. Het onderzoeken van toekomstige, effectieve interventie strategieën (best practice) om mensen te helpen weer een goede plek in onze samenleving te geven, zal dan ook noodzakelijk zijn om financiers te ondersteunen in hun beleidskeuze waar zij het geld moeten inzetten. Financiers van hun kant zullen moeten werken aan een integrale financiering voor integrale programma’s. Verder zullen de ervaringen van de patiënten bij het vaststellen van best practices steeds bepalender worden voor dat beleid. Als wij deze lijn weten te realiseren, wordt de wijze waarop het geld aangestuurd wordt steeds minder relevant en kan de zorg geregeld worden zonder steeds gehinderd te worden door steeds weer wisselende politieke keuzes.

De OGGZ en de WMO Cor Drost, wethouder Hoogezand-Sappemeer Het zijn interessante tijden voor de mensen in het land. Dan vraag je je natuurlijk af voor welke mensen in welk land? In ieder geval zijn de professionals in de [O]GGz wel heel erg bezig met hun toekomst. De andere inwoners van het land merken daar echter weinig van. O ja, minder consulten, wachtlijsten, allerlei mensen die in de wijken en buurten grote problemen veroorzaken die niet of nauwelijks worden aangepakt. O ja, en experimenten, pilots, verkenningen etc. Bij deze laatste worden mensen in het land wel betrokken want de inwoners mogen meespreken over van alles en nog wat, vooral als het iets nieuws is. Een belangrijke rol in de urbanisatie van het platteland, een andere benaming voor het feit dat heel veel mensen die het zich kunnen veroorloven wegtrekken uit de stedelijke gebieden, spelen de problemen van de OGGZ. Deviant gedrag wordt steeds meer gezien als een bedreiging, de ouwe dorpsgek heeft plaats gemaakt voor iemand met onvoorspelbaar gedrag. In de wijken en buurten van de stedelijke gebieden kom je ze dagelijks tegen. Want daar verblijven en wonen ze. Die ontwikkeling van toenemende geestelijke gezondheidsproblematiek wordt door de WMO niet aangepakt; goed er gaan een paar subsidies over naar centrumgemeenten, maar dat zet geen zoden aan de dijk. Wat werkelijk nodig is zijn middelen en bevoegdheden die transparant en democratisch verankerd aan de gemeenten worden toegekend om interdisciplinair complexe probleemsituaties aan te pakken. Op dit moment is het buiten de direct betrokkenen voor de omwonenden niet na te gaan of iemand nu in behandeling is waar het doel van de behandeling is of zij daar een rol in kunnen spelen, kortom een grote black box.


De WMO geeft daar geen enkele opening in. Laat staan dat de gemeentelijke overheid hier iets aan kan bijdragen. Goed, maatschappelijke opvang en verslavingszorg en de vrouwenopvang zitten voor een groot gedeelte bij enkele zogenoemde centrum gemeenten in portefeuille, maar de wezenlijke OGGZ problematiek speelt zich in alle verstedelijkte gebieden af. De tijd dat een burgemeester van een kleinere gemeente nog kon zeggen dat dat soort problemen bij hen niet voorkwam is al lang geleden. Hoewel veiligheid op straat de laatste jaren een groot politiek item is geworden, ontbreekt het alle gemeenten aan stuurelementen die een interdisciplinaire aanpak kunnen afdwingen. Het OGGZ beleid zoals zich dat in de praktijk manifesteert, is bijna altijd gebaseerd op vrijwillige afspraken tussen partijen. Er is geen leveringsen acceptatieplicht, er zijn honderden organisatievormen in Nederland op lokaal niveau, er is geen duidelijkheid over bevoegdheden, en voor de middelen die nodig zijn moet vaak extra geld gevonden worden. Ook hier biedt de WMO geen soelaas. De mensen waar het om gaat en de andere betrokkenen moeten het dan ook van zichzelf hebben en niet van de WMO . De ervaring leert ons immers dat een leefbare wijk of buurt m.n. te maken heeft hoe wij met de meest kwetsbaren omgaan en de OGGZ problematiek is in dit kader wel de meest hoor- en zichtbare problematiek. De situaties waar ik op doel hebben bijna altijd een multiprobleem karakter. Er is een geldprobleem, er is werkloosheid, er is geen zinvolle dagbesteding, er is vaak een verslavingsprobleem, kortom verschillende deskundigheden zijn nodig om oplossingen aan te dragen. Hoe deze deskundigheden te organiseren, dat helder en eenduidig te doen, resultaten vast te leggen, maar ook positieve resultaten te volgen, al deze zaken moeten nog geregeld worden op een wijze die de toets der kwaliteit kan doorstaan. Organisatiebelangen, geldgebrek, competentieconflicten, en het ontberen van een verder dan nu reikend juridisch kader om in te grijpen, zijn onder meer factoren die systematisch en kwalitatief eenduidig beleid belemmeren. Daarom pleit ik voor een nieuwe WMO die werkelijk ten dienste staat van iedereen die de meest kwetsbaren willen helpen en geen WMO die zich kenmerkt door bezuinigingen voor een niet bestaand probleem [de AWBZ premie wordt per 1-1-2006 een vol procentpunt verlaagd]. De lokale overheid zou in mijn visie de verplichting moeten krijgen om een multidisciplinaire aanpak af te kunnen dwingen en zou daar voor ook extra middelen moeten krijgen om e.e.a. waar te maken. De lokale overheid moet zich niet bemoeien met de intramurale opvang, maar zou veel te zeggen moeten krijgen over de wijze waarop de ambulante hulpverlening is georganiseerd. Daarom is een andere wet nodig dan de WMO en gelet op de zich ontwikkelende praktijk zie ik die er op termijn ook komen, Hulpverlening die is ingebed in de plaatselijke situatie is de beste garantie op resultaat. SP November 2005 | 23

Er zijn voorbeelden genoeg dat de hulpverleners zelf die kant wel op willen, formalisering van die ontwikkeling mag echter niet leiden tot een nieuwe bureaucratie maar moet aansluiten op de zich ontwikkelende praktijk en de ontwikkeling in de praktijk stimuleren. Daarom pleit ik voor een wet op de maatschappelijke ontwikkeling die met genoeg middelen en mogelijkheden heel Nederland tot pilot verklaard.


VALLEN EN OPSTAAN IN AMSTERDAM

De weg naar een Maatschappelijk Steun Systeem (MSS) Kees Onderwater en Maarten Voster Inleiding Plannen worden zelden helemaal uitgevoerd. Door politiek en burgerlijk “meedenken” en soms voortschrijdend inzicht, worden ze vaak sterk gereduceerd verwezenlijkt. Denk aan het Amsterdamse plan voor een groot metronetwerk dat uiteindelijk resulteerde in die ene Oostlijn, aan de plannen voor drooglegging van de Zuiderzee, de sociale vernieuwing die vanuit Rotterdam heel Nederland zou veroveren (of is dat via Fortuyn toch gelukt?), of de weidewinkels die de stedelijke centra zouden vervangen. Ook de plannen die halverwege de jaren tachtig in Amsterdam het levenslicht zagen om de geestelijke gezondheidszorg te reorganiseren, kunnen in het licht van deze realiteit worden beschouwd. De plannen waren goed gefundeerd, ambitieus, kansrijk en compleet (Adviesgroep, 1987; Gersons e.a., 1992) maar bleken in de praktijk onmogelijk om als totaal plan te realiseren Er werden slechts onderdelen geconcretiseerd (Schrameijer, 1991; Jansen, 1993, Rijksschroef, 1993). Eind jaren negentig wilde de toenmalige wethouder van der Horst wel eens weten wat er nu uiteindelijk van alle ambities op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg in Amsterdam terecht was gekomen. Ze gaf discussiecentrum “De Balie” opdracht een onderzoek uit te voeren naar het functioneren van de geestelijke gezondheidszorg in de stad. In de rapportage “Gekte in de stad” werd geconstateerd dat langdurig zorgafhankelijke cliënten de aansluiting met de samenleving dreigden te verliezen en het aanbod van zorg en diensten een lappendeken was. De crisisopvang in Amsterdam functioneerde slecht en de zorg in de thuissituatie bleef ernstig in gebreke (Janssen & Lammers,1999; Van Ditshuyzen, 1999; Muijen, 2001). Van de voorgestelde wijkteams in het Amsterdamsmodel was niets terecht gekomen. Deze conclusies vormden de aanleiding voor de zogenoemde “Baliedebatten” die in februari 2000 werden afgesloten met de ondertekening van het Amstel Zorg Akkoord. Zestien stedelijke organisaties voor zorg, wonen, welzijn en maatschappelijke dienstverlening, en de gemeente, beloofden beterschap. In het akkoord werd afgesproken de crisisopvang in de stad te reorganiseren. Daarnaast werd besloten zorg, wonen, werk, welzijn en maatschappelijke dienstverlening in de wijken, voor mensen met ernstige (langdurige) psychische en psychiatrische problematiek, beter op elkaar af te stemmen en te verbeteren. Integrale samenwerking en het ontwikkelen van een gezamenlijke verantwoordelijkheid werden sleutelbegrippen.


Het maatschappelijke steun systeem in opbouw van het stadsdeel Westerpark, werd als richtinggevend genomen (Onderwater, 2001, Kannekens, 2001). In de vormgeving werd gedacht aan sociale melden steunpunten ten bate van betere signalering en coördinatie, een regierol vanuit het stadsdeel en voor iedere cliënt één zorgcoördinator die verantwoordelijk zou zijn voor de continuïteit en samenhang. Dit artikel beschrijft onze ervaringen in de ontwikkeling van deze wijkaanpak. In het voorjaar van 2001 zijn in drie Amsterdamse stadsdelen proefprojecten van start gegaan. Doel was een wijkaanpak te ontwikkelen die daarna in de rest van de stad kon worden toegepast. We beschrijven twee soorten ervaringen: ervaringen met de ontwikkeling van de inhoudelijke aanpak en die met het proces en de organisatie. De inhoud Signalering De eerste vraag bij werken in de wijk was, hoe vind je de mensen die zich “in de plinten van de buurt bevinden” en daardoor buiten beeld blijven. Anders dan bij de mensen die overlast veroorzaken, vallen de meeste van de beoogde cliënten niet direct op. Het gaat dan veelal om mensen die sociaal geïsoleerd zijn of worden uitgesloten als gevolg van hun ernstige psychische en psychiatrische problemen en hun wijze van leven. Het ontbreekt hen vaak aan een netwerk, is dit wel aanwezig dan is het uiterst klein. Een groot gevoel van eenzaamheid is alom tegenwoordig. De mensen berusten vaak in hun lot, zijn niet tegen sociale druk bestand, hebben een negatief zelfbeeld, schamen zich voor hun emotionele eenzaamheid en rationaliseren hun gebrek aan sociale contacten. Geestelijke gezondheidsproblemen zijn oorzaak en/of gevolg (Hortulanus e.a.,2003; Jehoel- Gijsbers, 2004). Een goed functionerend signaleringsnetwerk is een belangrijke voorwaarde. Bij het samenstellen hiervan, in de vorm van het wijkoverleg, is eerst gekeken naar de zo genoemde “kernparticipanten”. Dat zijn de professionals waarvan we verwachten dat zij veel van de mensen met psychische problemen in de buurt kennen en die bij het bieden van steun en hulp ook vrijwel zeker nodig zullen zijn. Deze kernparticipanten, de in de buurt werkende professionals van thuiszorg, maatschappelijk werk, jeugdhulp, ggz en dergelijke, werden direct uitgenodigd om mensen te noemen waar zij zich zorgen over maakten. Dat leverde direct een eerste caseload op. Ook in het vervolg traject bleek de case-finding via de hulpverleners uit de buurt effectief. Dat gebeurde op basis van de vraag: “Over wie maak jij je zorgen en heb je het idee dat je zelf niet voldoende kunt bieden?” Daarbij werd de afspraak gemaakt dat: a. over ieder signaal terug gerapporteerd zou worden, b. geen actie ondernomen zou worden voordat een melder was geraadpleegd Aanvankelijk vonden de meldingen alleen plaats in een vergadering met de hulpverleners. Maar al gauw wilde men een meldpunt waar te allen tijde meldingen geplaatst kon worden. Dat leidde tot het opzetten van 26 | SP November 2005

“meldpunten voor zorg”, waar ook discussie over ontstond. Omdat niet alleen hulpverleners, maar ook burgers zich zorgen kunnen maken over medeburgers, rees de vraag of het meldpunt ook open moest staan voor burgers. Waarop de discussie ontstond over de mate waarin burgers zich met elkaar mogen bemoeien en of er een grens is tussen “burenzorg” en “burenbemoeizorg”in de geïndividualiseerde grote stad? Tot een eenduidige conclusie kwamen we niet in Amsterdam. Dat heeft geleid tot meldpunten waar burgers wél terecht kunnen met hun zorgen, én meldpunten die niet rechtstreeks voor burgers toegankelijk zijn. Quickscan Het is niet eenvoudig om na een melding, voldoende en juiste informatie te krijgen over een cliënt. Daarom werd gestart met een “quick scan”. De meldpuntcoördinator belt verschillende instanties om na te gaan of zij de cliënt kennen. De ingewonnen informatie wordt besproken op een overleg met een kerngroepje hulpverleners, het klein overleg. Daar wordt besloten of een belangrijke volgende stap, een bezoek aan de cliënt en het maken van een probleem inventarisatie, noodzakelijk is. Casus Een bejaarde dame wordt aangemeld door de buren. Zij maken zich ernstig zorgen over de geïsoleerd levende familie. Mevrouw heeft een verslaafde zoon. Het is niet duidelijk of er contact is met hulpverleners. De sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV) in de wijk en verbonden aan het Meldpunt, gaat op huis bezoek. De wijk-SPV constateert een sterk vervuilde woning met veel achterstallig onderhoud. Er is onder andere een lekkage naar de onderburen. Er blijkt sprake te zijn van een forse huur achterstand. De huiseigenaar dreigt hierdoor de woning te ontruimen. Ook de energierekening is lange tijd niet betaald. De zoon zet moeder regelmatig onder druk om hem geld te geven voor drugs. Er lijkt sprake te zijn van een symbiotische relatie. De oude dame is blij met het bezoek van de SPV. Er wordt contact gezocht met de afdeling Hygiënisch woningtoezicht van de GGD. Er blijkt eerder contact te zijn geweest met deze familie. Afgesproken wordt dat zij opnieuw langs zullen gaan, samen met de wijkagent. Met de eigenaar van de woning vindt overleg plaats om te onderzoeken of deze bereid is mee te werken aan een oplossing. De huurachterstand blijkt zijn primaire probleem, en hij is bereid mee te werken. De huisarts is berustend, heeft er te vaak zijn tanden op stuk gebeten. Het is zoals het is en er is weinig eer aan te behalen, is haar conclusie. De enige oplossing die zij ziet is dat de jongen het huis uit gaat. Er volgt een zoektocht naar de jongen en er worden pogingen ondernomen om hem ergens in zorg te krijgen. Zijn motivatie is uiterst gering maar uiteindelijk lukt het, met veel moeite, de jongen aan te haken bij een methadonpost. Door de betrokken wijze waarop de SPV het contact SP November 2005 | 27

onderhoudt, wordt deze door de jongen in vertrouwen genomen. Hij vertelt dat er op straat op hem wordt geloerd en dat ook de buren het over hem hebben. Hij voelt bepaalde invloeden en meent dat de buren daar achter zitten. Door een voorval overstuur geraakt, wordt de jongen door de politie angstig uit een tuinhuisje gehaald. Hij wordt vervolgens door de Crisisdienst beoordeeld en is bereid medicijnen in te nemen. Al snel wordt de jongen weer afwerend in zijn contacten met de psychiater en stopt het contact en het slikken van medicijnen. Alle activiteiten worden terug gekoppeld en besproken op het wijkoverleg van het Meldpunt. Probleeminventarisatie Een breed zicht op gewenste of niet gewenste ondersteuning ontbreekt meestal. Professionals nemen verantwoordelijkheid voor hun eigen specifieke deel, de samenhang ontbreekt. Ook de maatschappelijke en culturele context wordt vaak onvoldoende meegewogen bij de inschatting van de problematiek. Bij de wijkaanpak moet met open ogen, oren en neus een uitvoerige probleeminventarisatie worden gemaakt. Hiervoor werd de door Nieuwenhuizen en Wijngaarden (1994) bewerkte Berliner Bedürfnis Inventar (BeBi) bewerkt tot een korte en handige inventarisatielijst. Op vijftien domeinen wordt aan mensen gevraagd of er hulp of steun aanwezig is, en of die hulp dan komt van vrienden, familie of professionals. Ook wordt duidelijk of de hulpverlener vindt dat hulp noodzakelijk is en of de cliënt het hiermee eens is. Uit onderzoek in een tweetal stadsdelen in Amsterdam blijkt dat 100% van de aangemelde cliënten naast psychische, ook andere problemen heeft. Zevenenzestig procent heeft problemen met werk en of dagbesteding. Ruim zestig procent ervaart problemen met het aangaan en onderhouden sociale contacten. Vijf en veertig procent ervaart problemen met het omgaan met de kinderen en ruim 43% komt in de problemen met de organisatie van het wonen. Tot slot ervaart 40% problemen met de lichamelijke gezondheid (Gillissen, 2003). Uit de brede probleeminventarisatie wordt een plan van aanpak voor hulp en ondersteuning geformuleerd. Dat “interventieplan” wordt vervolgens weer in het klein overleg besproken en zo nodig in een “groot overleg”. De betrokken hulpverleners moeten zich daar committeren aan de aanpak en een van hen wordt aangewezen om de coördinatie op zich nemen. Voortgangsbewaking Bij de bespreking van cliënten worden informatie en gemaakte afspraken vastgelegd. De meldpuntcoördinator heeft de rol van “secretaris” en bewaakt de afspraken, en daarmee de voortgang. In het meldpunt is sprake van standaardisering van de werkwijze: een vast stramien voor de gestelde vragen en de geregistreerde gegevens, een procedure voor de mensen en instanties waar informatie wordt gevraagd en aan wie informatie wordt gegeven. De ervaringen met deze werkwijze leverden protocollen (wanneer, wordt door wie, wat gevraagd) en registratieformulieren op.


Dat leidde tot grotere efficiëntie (niet iedere keer uitvinden wat je moet vragen, welke instantie, je waarvoor nodig hebt, welke persoon je moet hebben) en volledige informatie. Het meldpunt heeft als kerntaken: 1) het binnenhalen van signalen 2) het registreren van die signalen en van de afspraken die zijn gemaakt om op de signalen te reageren 3) het aanwijzen van een zorgcoördinator 4) het bewaken van de afspraken en ontwikkelen van protocollen en registratieformulieren. Zorg coördinatie Als een “brede” aanpak gewenst is (bijv. psychiatrische, financiële en huishoudelijke steun), is coördinatie noodzakelijk. De zorgcoördinator moet de cliënt en de problematiek kennen. Als de cliënt de hulpverlener accepteert in zijn rol als zorgcoördinator is de kans op succes groter. Ook is “dekking” vanuit de eigen en andere betrokken instellingen nodig (tijd, en zo nodig steun krijgen) bij de uitvoering van de coördinatie taken. Vooral bij cliënten met chronische problematiek, is zorgcoördinatie een zaak van lange adem. Continuïteit in het contact en de coördinatie is wezenlijk, maar tegelijk ook heel zwaar. Vervolg casus Er wordt afgesproken dat de wijk-SPV zich nu met name op de moeder gaat richten en de coördinatie op zich neemt. Het Meldpunt zal het contact met de buren onderhouden. Als eerste wordt gewerkt aan een oplossing voor de huurachterstand. Crediam, een organisatie die zich bezig houdt met schuldsanering, neemt de huurschulden over. Een groot deel wordt als gift aan mevrouw afgehandeld, een klein deel moet ze maandelijks aflossen. Afsluiting van het gas en licht dreigt eveneens en wordt, na een verzoek door de SPV bij een kerkelijk fonds, voorkomen door een gift van deze instantie. Geconstateerd wordt dat de elektra-installatie in het huis erg gevaarlijk is en eigenlijk onbruikbaar. De installatie wordt door Bouw en Woningtoezicht afgekeurd. De eigenaar weigert de noodzakelijke verbeteringen aan te brengen ondanks de herhaaldelijke sommering van Bouw en Woningtoezicht. Uiteindelijk heeft het energie bedrijf zelf de noodzakelijke verbeteringen aangebracht en de rekening naar de eigenaar gestuurd. Ook de buurtconciërge zet zich in om allerlei achterstallige onderhoudszaken aan te pakken. Thuiszorg van Het Leger des Heils wordt geïntroduceerd en gaat in de woning aan de slag. Door voortgaande inspanningen van het Meldpunt en de SPV kan de jongen zijn intrek nemen in een Sociaal pension. Hij blijft wel regelmatig op bezoek komen bij zijn moeder. De wankele gezondheid van de tachtigjarige moeder maakt het noodzakelijk dat zij wordt opgenomen in een verzorgingshuis buiten haar eigen buurt. SP November 2005 | 29

Na een paar weken keert zij weer terug naar haar woning aangezien ze het niet kan accepteren dat ze niet meer in haar eigen buurtje verblijft. Samen met de SPV bezoekt zij een verzorgingshuis in haar eigen buurt en ze besluit zich daar in te schrijven. Ze blijft tot er plaats is thuis wonen en de SPV informeert en instrueert alle betrokkenen. Het proces & de organisatie Het ontwikkelingsproces van de wijkaanpak kent vele aspecten als ware het een slinger beweging van klein naar groot, van breed naar smal, van “Poolse Landdag” naar klein projectteam. Bij de start was betrokkenheid van alle organisaties van belang. In Amsterdam waren er 16 ondertekenaars van het Amstelzorgakkoord en niemand was de baas. Een breed platform van alle participanten dat twee keer per jaar bij elkaar kwam, diende als legitimering en soms als smeermiddel om voort te kunnen gaan. Het Amstelzorgakkoord is ondertekend door de gemeente, de stadsdelen, het zorgkantoor, de GGD, de maatschappelijke opvang, de woningcorporaties, de politie, de geestelijke gezondheidszorg instellingen, de maatschappelijke dienstverlening, de thuiszorg, de verslavingszorg, de cliëntenvertegenwoordigers, de familieorganisatie en de huisartsen. Onder het platform functioneerde een projectteam van twee personen, onder wie een stevige projectleider. Iemand die de verhoudingen goed kende, met invoelingsvermogen voor zowel de uitvoeringspraktijk als voor de bestuurlijke verhoudingen, met goede contactuele eigenschappen en inhoudelijke kennis. Iemand uit de eigen kring, maar toch zonder binding met een van de vele geledingen. De start begon klein, met vijf cliënten die door de kernparticipanten zelf werden aangedragen. Pas nadat daarmee ervaring was opgedaan, de processen enigszins waren beschreven en standaardisatie had plaatsgevonden werd bredere bekendheid gegeven aan het meldpunt. Vervolgens werd het opengesteld voor de instroom van meerdere cliënten. De kernparticipanten op lokaal niveau zijn: stadsdeel (de meldpuntcoördinator), thuiszorg, een ambulant werkende GGZinstelling, maatschappelijke dienstverlening en GGD/Vangnet & Advies (een afdeling met ambulante werkende SPV-en voor onder meer crisissituaties) Voor het draagvlak is bestuurlijke dekking van belang. Op zijn minst rugdekking, maar liefst ook betrokkenheid van de politiek verantwoordelijke en de vertegenwoordiger van het Zorgkantoor (na invoering van de WMO zal die partij overigens een minder grote rol hebben). Participatie van zowel het zorgkantoor als de gemeente is een belangrijk financieel hulpmiddel. 30 | SP November 2005

Tenslotte is de slinger van klein naar groot ook in de werkwijze van een meldpunt te vinden: een kleine kern (het “klein overleg”) doet het eerste werk: meldpuntcoördinator signaleert en registreert, een SPV gaat op pad om de situatie ter plekke te verkennen. Pas daarna, als daar aanleiding toe is, komt de problematiek in het “groot overleg” waar alle betrokken partijen bijeen zijn. Hier vindt een bredere verkenning van de oplossingen plaats en worden afspraken gemaakt over een brede aanpak. De volledige werkwijze werd beschreven in het Voorlopig kader wijkaanpak Amstelzorgaccoord (2002). Privacy Kenmerkend voor de aanpak bij de meldpunten is de samenwerking van veel verschillende instellingen rond een cliënt. Daarvoor is het noodzakelijk dat zij gegevens kunnen uitwisselen over de cliënt. Informatie over de problematiek, over de interventies en veranderingen in de situatie van de cliënt. In verband met de continuïteit, de voortgangsbewaking en de overdracht aan opvolgers van verschillende instellingen moet ten minste (een deel van de) informatie worden geregistreerd en voor bepaalde mensen worden ontsloten. Bovendien is een doel van deze vorm van wijkaanpak ook om werkprocessen te evalueren. Vragen als, welke mensen worden bereikt, welke interventies worden uitgevoerd en welke resultaten worden geboekt, moeten beantwoord kunnen worden. Bij de ontwikkeling van de wijkaanpak was niet duidelijk of de werkwijze, in het kader van de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP), verantwoord was. Er werd voor gekozen om een zorgvuldige praktijk op te starten zonder dat deze voldeed aan de toen geldende eisen. Op deze wijze werd het mogelijk om tijdens het werkproces helder te krijgen welke afspraken in het kader van de WBP noodzakelijk waren. Tijdens het ontwikkeltraject werd de WBP vernieuwd en dit schiep meer duidelijkheid omdat nu van elk project waarbij informatie over cliënten wordt uitgewisseld, gemeld moet worden bij de gemeente. De melding moet voorzien zijn van een goede beschrijving van de werkwijze en bij wie de verantwoordelijkheid ligt. De werkwijze van de wijkaanpak en de gehanteerde formulieren voldoen hier aan. Daarnaast hebben de instellingen een convenant ondertekend waarin staat dat de medewerkers zich zullen houden aan de beschreven werkwijze. In principe wordt aan cliënten gevraagd of zij akkoord gaan met de uitwisseling van hun gegevens. In veel gevallen zullen cliënten toestemming geven. Als wordt ingeschat dat de cliënt niet zal meewerken, moet goed gedocumenteerd worden waarom er in dat specifieke geval niet om toestemming is gevraagd. Bij de verantwoording zal de wetgever zijn oordeel laten afhangen van de wijze waarop de handelwijze, en de motivatie van bepaalde beslissingen, zijn gedocumenteerd. Succes en faal factoren De drie Baliedebatten en het ondertekenen van een stedelijk akkoord door de bestuurders van zestien betrokken partij brachten elan en SP November 2005 | 31

publiciteit. Die waren nodig om alle partijen energiek en doelgericht samen aan de start te krijgen. Zij zorgden ook voor zware bestuurlijke druk op, en hoge pretentie van het project. Dat leidde soms tot cynisme op “de werkvloer”. Dat cynisme verergerde toen de eerste projectmanager veel te politiek en beleidsmatig aan de slag ging, en vergat de medewerkers bij de ontwikkelingen te betrekken. Dat leidde tot stagnatie bij aanvang van het project. De aanstelling van een meer op operationeel niveau werkende projectleider, zorgde voor meer betrokkenheid bij de uitvoerders van de instellingen. Dat bracht weer schot in de zaak. Desondanks bleef bij de uitvoerders het gevoel bestaan dat er veel topdown werd geopereerd. Een aantal betrokkenen ervoer de benodigde overlegvormen om de ontwikkelingen van de grond te krijgen als, teveel, de werkdruk nam hierdoor toe (Vermeulen, 2002).Tegelijkertijd en enigszins tegenstrijdig, was de roep om meer centrale kaders en richtlijnen. Het zoeken naar een goed evenwicht tussen die gevoelde discrepantie is in de verdere ontwikkeling van het project een belangrijk punt van aandacht gebleven. Die spanning tussen de behoefte aan leiding en de weerzin om van bovenaf besluiten opgelegd te krijgen, vraagt veel van de onderlinge communicatie. Daarin was voorzien door bijeenkomsten van, en nieuwsbrieven aan, de direct betrokken medewerkers, incidentele deelname van de projectleider aan allerlei vormen van uitvoerend overleg en de verspreiding van een “Wie is wie” smoelenboek. De medewerkers van participerende instellingen die niet betrokken waren, werden nauwelijks geïnformeerd. Evaluatie onderzoek in het kader van het ZonMw programma Lokaal beleid voor chronisch zieken wees uit dat de een nauwkeurige formulering van de doelgroep ontbrak (Vermeulen, 2002). Het bleek niet mogelijk om de doelgroep per stadsdeel, precies in kaart te brengen. De daarvoor noodzakelijke detailinformatie was niet beschikbaar. Alleen een (grove)schatting van de doelgroep, aan de hand van een aantal eerder uitgevoerde landelijke en stedelijke onderzoeken naar psychiatrische chroniciteit (Kroon e.a.,1998), bleek mogelijk. In de aanpak speelde dat eigenlijk geen rol. In de praktijk werden alle mensen toegelaten waar de omgeving zich ernstig zorgen over maakte, en bij wie sprake was van ernstig isolement en/of verwaarlozing, en slechts een vermoeden van ernstig psychisch lijden of een psychiatrisch ziektebeeld bestond. Het uitgangspunt dat huisartsen als kernparticipant moeten deelnemen aan het meldpuntoverleg is losgelaten. Huisartsen worden als poortwachter van de geestelijke gezondheidszorg regelmatig geconfronteerd met mensen die (ernstige) psychische en psychiatrische problemen hebben. Door hoge werkdruk en de soms moeizame samenwerking met de GGZ komt het regelmatig voor dat mensen die geen duidelijke of complexe klachten formuleren, tussen de wal en het schip vallen.


Het meldpunt kan dus voor huisartsen een mogelijkheid bieden om mensen met ingewikkelde problemen weer op de rails te krijgen. In een stadsdeel werken 10 of meer huisartsen (totaal in Amsterdam 460). Ze opereren in kleine groepspraktijken maar vaker alleen. Aanvankelijk nam per wijkoverleg, eén huisarts deel namens de huisartsen, dat bleek niet te werken. Als groep zijn huisartsen moeilijk aan te spreken. Een eenduidige, naar onze opvatting noodzakelijke, opvatting over hun aandeel in de geestelijke gezondheidszorg bestaat (nog) niet. Regie voeren is bij sociale meldpunten (GGZ in de wijk) noodzakelijk. De stadsdelen kregen deze taak toebedeeld. De wil om de regie te voeren was aanvankelijk niet bij alle stadsdelen aanwezig. Zorg stond niet op de politieke en ambtelijke agenda. Dit bleek voor een belangrijk deel gebaseerd op het ontbreken van financiële middelen. Die middelen zijn in bescheiden mate beschikbaar gesteld ( 45.000 voor ieder stadsdeel op een bevolking van 30 – 80.000 inwoners). Daarna hebben stadsdelen actief meegewerkt aan de realisatie. In november 2002, dus anderhalf jaar na de start van de eerste proefprojecten, werd door de Centrale stad (gemeente Amsterdam) en de stadsdelen, een zogenaamd Bestuursakkoord gesloten. De lokale overheid verplicht zich in dit akkoord een systeem van signalering op te zetten voor haar kwetsbare burgers en wil de regie voeren over de coördinatie van de zorg. Tevens werd besloten de bestaande overlastnetwerken en andere nieuwe initiatieven samen te voegen tot Sociale meldpunten.(Voster, 2003). In april 2003 is in het overleg van portefeuillehouders Welzijn van de stadsdelen besloten, dat eind 2005 in alle veertien stadsdelen Sociale Meldpunten operationeel moeten zijn. De planning voor een verdere stedelijke implementatie is gemaakt. Op dit moment zijn volgens die planning in negen van de veertien stadsdelen meldpunten operationeel en de resterende vijf zijn in voorbereiding en zullen eind 2005 gerealiseerd zijn. Tenslotte Zoals in het begin is aangegeven: vaak worden grote plannen niet geheel uitgevoerd. Soms is er echter veel later opeens toch een nieuwe impuls (vergelijk de, nu toch in uitvoering zijnde, tweede metrolijn in Amsterdam). Voor het Amsterdamse model van de GGZ is een dergelijke ontwikkeling ook heel wel mogelijk. Met horten en stoten zijn in de jaren negentig onderdelen van de voorgenomen geestelijke gezondheidszorg structuur uitgevoerd. Het Amstelzorgaccoord gaf vanaf 2001 een nieuwe impuls aan de wijkaanpak. Met de komst van de sociale meldpunten is er echter nog geen maatschappelijke steunstructuur gerealiseerd. De komst van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning vraagt nu om gemeentelijke regie en het opbouwen van integrale maatschappelijke steunstructuren in de wijk. De als gevolg van de WMO schuivende verhouding tussen de gemeentelijke overheid en de geestelijke gezondheidszorg, kan hierbij een handje helpen. De nieuwe wijkaanpak van het Amstelzorgaccoord past hier wonderwel in. Dit kan betekenen dat zij met extra kracht de SP November 2005 | 33

komende jaren wordt uitgebouwd tot een integraal maatschappelijk steunsysteem. Daarbij zullen de hier beschreven ervaringen hopelijk nuttig en van dienst zijn. Maarten Voster is econoom en was als projectleider verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wijkaanpak van het Amstelzorg akkoord. Eerder was hij 8 jaar voorzitter van het stadsdeelbestuur in Westerpark. Maarten Voster werkt als adviseur. Kees Onderwater was als inhoudelijk adviseur betrokken bij de uitvoering van de wijkaanpak. Thans is hij regiomanager Midden Kennemerland bij Roads, een organisatie waar maatschappelijke integratie centraal staat.

Geraadpleegde bronnen • Adviesgroep Geestelijke Gezondheidszorg Amsterdam (1987) Het Amsterdams Model Eindverslag. • Ditshuyzen I. van (1999) Verwarring in de stad, documentaire uitgezonden 24 november 1999, Humanistische Omroep. • Gersons, B.P.R. , W van de Graaf, R. Rijksschroeff en F. Schrameijer (1992) The mental health care transformation process: The Amsterdam Experience. The International Journal of Social Psychiatry 38, 50-58. • Gilissen, R. (2003) Onderzoek deelprojecten Mentrum en Emergis. VWS, Diaboloproject. • Hortulanus, R., A. Machielse, L. Meeuwesen (2003) Sociaal isolement. Een studie over sociale contacten en sociaal isolement in Nederland. ’s Gravenhage: Elsevier Overheid. • Jansen M. en Klanbordgroep GGZ (1993) Het Amsterdamse Model Halfweg. Amsterdam: Stadsdrukkerij • Jehoel-Gijsbers, G. (2004) Sociale uitsluiting in Nederland. Den Haag: Sociaal Cultureel Planbureau. • Kannekens, W. (2001) In de buurt en over straat. Integratieproject Westerpark/Oud West. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 56, 1138-1152. • Janssen M, B. Lammers (1999), Gekte in de stad, de stad een gekkenhuis? Op weg naar een nieuwe praktijk. Amsterdam: De Balie. • Kroon H., J. Theunissen, J.T. van Busschbach, E. Raven en D. Wiersma (1998) Epidemiologisch onderzoek naar chronisch psychiatrisch patiënten in Nederland: conclusies uit regionale prevalentiestudies. Tijdschrift Psychiatrie, 40, 199-211 • Muijen, M. (2001) Rapport betreffende de “Quick Scan” van de Amsterdamse Geestelijke Gezondheidszorg. Londen: Sainsbury Centre for Mental Health. • Nieuwenhuizen , Wijngaarden (1994) Bewerking Berliner Bedürfnis Inventar. Utrecht. • Onderwater, K. (2001) De ontwikkeling van een maatschappelijksteunsysteem in Westerpark. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 56, 37-46 • Rijksschroeff, R. (1993) De Amsterdamse uitgangspunten nader getoetst. In; Ver van mijn bed van De Jonghe en Dekker (red.) Assen: Van Gorcum. • Schrameijer, F. (1991) Het Amsterdams model: dromen en daden. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 6, 603-622 • Vermeulen K., H. Kroon, F. de Boer en J. van Weeghel (2002) Evaluatie wijkgerichte aanpak Amstelzorgaccoord. Tussentijdse rapportage. Deelstudie 1: Monitor Amstelzorgaccoord. Utrecht: Trimbos Instituut. • Voster M., A. Acda (2003) Een sociaal signaal. Advies over sociale meldpunten en maatschappelijke steunsystemen in de Amsterdamse stadsdelen. Gemeente Amsterdam.


VERTROUWEN IN KENNIS? Dany Baert, hoofdredacteur van het Systeemtheoretisch Bulletin, opleider aan de Interactie Academie te Antwerpen en systeemtheoretisch psychotherapeut. Hij schreef onderstaande bijdrage als editoriaal van SBuitgave nr 3, jaargang 21, 2003. Er is de laatste tijd heel wat te doen rond het begrip ‘vertrouwen’. Hans Harbers1) merkt dit op in zijn inleiding tot een themadeel over dit fenomeen. Mij trof een passage in zijn tekst, waarin hij schrijft dat vertrouwen heden ten dage niet alleen een kwestie van gedeelde betekenissen is, maar ook van “(vertrouwen in) artefacten, machines, infrastructuren, standaarden, protocollen en hun geïmpliceerde functionaliteit in diverse handelingspraktijken”. Al wie van ver of van dichtbij met hulpverlening te maken heeft, zou zich hierdoor aangesproken kunnen weten. We beleven een absolute hype op vlak van de formalisering en standaardisering van hulpverleningswerk. Hulpverleners zijn een aardig deel van hun tijd met administratie bezig, ze zitten steeds meer uren voor hun computer. In sommige voorzieningen worden medewerkers inmiddels verplicht na elk gesprek een programma te openen en gegevens in te tikken. Iemand vertelde me dat hij na elk gesprek met een gezin moest ingeven welke interventies hij achtereenvolgens had gedaan en dat hij daarbij kon scoren in een lijst van dertig mogelijke interventies. Toen ik hem vroeg of hij bij de scoring mocht uitgaan van het vermoede effect van zijn interventie, zei hij dat dit niet kon. Een interventie is een eigenschap van de hulpverlener, niet van de cliënt of van de relatie, zo bleek. Bovendien is deze scoring gebaseerd op de idee dat interventies (betekenissen) exact meetbaar en registreerbaar zijn, hetgeen een erg simplificerende benadering is van ons dagelijks werk. Hans Harbers past zijn idee toe op ons vertrouwen in weersvoorspellingen. Dat mensen meer ‘vertrouwen’ hebben in professionele weersvoorspellers dan in hun buurman, de vogelkenner, heeft volgens hem te maken met het feit “dat de eerste deel uitmaakt van een uitgebreid netwerk van meetinstrumenten, statistieken, modellen en systemen, waar de tweede al deze krachtige wetenschappelijke en technologische bondgenoten ontbeert”. Binnen dit vertoog ontstaan geleidelijk nieuwe evidenties, onder meer de evidentie dat er maar één soort kennis is waarop men kan vertrouwen. De vogelkenner, die vaak even accuraat is in zijn voorspellingen, krijgt daarbij het statuut van charlatan of van iemand, die met de natte vinger werkt. Er wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen verschillende soorten kennis; in de plaats daarvan worden soorten kennis geïnstalleerd binnen een hiërarchie. Analoog hiermee treffen we in de hulpverlening en de gezondheidszorg mensen aan die als ‘vogelkenners’ kunnen beschouwd worden: de hulpverleners, zoals we vroeger zegden, de mensen met een klinische SP November 2005 | 35

blik en een fijngevoelige elleboog voor de nuances in de verhalen van mensen. Daarnaast vinden we steeds meer professionele ‘kenners’, verscholen in de gedaante van overheidsadministraties, plannenmakers, adviescommissies en managers die, weinig of niet gehinderd door eigen ervaring met cliëntwerk, steeds meer gaan dicteren hoe hulpverleners over hun werk moeten denken. Hulpverleners worden niet meer geacht via hun hulpverleningsactiviteiten zelf tot verantwoorde (of ‘verantwoordende’) kennis te komen; ze moeten zich – om nog enige aanspraak te kunnen maken op hun identiteit van ‘kenners’ – steeds meer invoegen in de vanuit een andere, statistische en technologische ingang gedicteerde praktijken van kennisverwerving. Alleen zo krijgt de huidige hulpverlener nog enige voeling met het feit dat hij of zij binnen de dagelijkse werking een positie heeft. Men opereert bovendien alsof al deze betrokkenen leden zijn van één systeem, de (geestelijke) gezondheidszorg, de welzijnszorg, en geen deel uitmaken van diverse subsystemen, waarbinnen een verscheidenheid aan ingangen op de werkelijkheid van de hulpverlening voorkomt. Het is huiveringwekkend hoe gering het besef is dat hulpverleners, die met cliënten werken en planners of managers, die procedures en registraties uitdokteren, niet tot een en dezelfde wereld behoren. Niklas Luhmann2), de bekende Duitse systeemtheoretische socioloog, meent dat vertrouwen een mechanisme is waarmee sociale complexiteit kan worden gereduceerd. De samenleving, dat zei ook Norbert Elias3) al, wordt steeds complexer. In Luhmann-termen: ze kent een steeds verder gaande differentiatie van sociale systemen, met een steeds ingewikkelder netwerk van taakverdeling en afgrenzing tussen al die systemen. Vertrouwen is ook voor hem geen puur tussenmenselijke categorie; het is een maatschappelijk, institutioneel mechanisme, eigen aan de (post)moderne samenleving. Opmerkelijk in de praktijk is de verregaande negatie van die gedifferentieerdheid. Procedureontwikkelaars en managers lijken niet te zien dat ze in een andere wereld leven dan hun uitvoerende medewerkers; en omgekeerd. De technocraten en leidinggevenden maken uit dat cliënten met vijf gesprekken te helpen zijn; de hulpverlener piekert zich suf over hoe hij dat ooit voor mekaar krijgt. Het lijkt wel alsof het ‘vertrouwen’ in technologisch gemedieerde planning en meting de plaats inneemt van de dagelijkse dialoog omtrent hoe we met zorgen voor mensen bezig zijn. Bovendien – en dat is een zeer kwalijke kant – is deze hype onwetenschappelijk. In de termen van Popper: ze is quasi niet meer falsifieerbaar. Volgens Popper is een systeem van inzichten maar wetenschappelijk, voor zover het zich ‘openstelt’ voor eventuele weerlegging of amendering. Nu kan men helaas niet zomaar met dezelfde technische middelen en registratiemethodes aantonen dat cliënten juist niet met vijf gesprekken te helpen zijn. Men kan de DSM niet gebruiken om aan te tonen dat de DSM een hoogst arbitrair en eendimensionaal instrument is, gebaseerd op een van de vele mogelijke ingangen op menselijk leed. Met andere woorden, statistische, technische en technologische meting en registratie aan de ene kant en klinische feeling aan de andere kant zijn geen evenwaardige alternatieven meer; het ene heeft het statuut van wetenschappelijkheid 36 | SP November 2005

en verifieerbaarheid, het andere niet. De hele ontwikkeling van administratieve en technische plannings- en meetsystemen zit dus ingebed in een hiërarchie, waarbij het zeker niet de mensen op de werkvloer zijn, wiens stem het zwaarste weegt. Als zij hun vragen en twijfels op een of andere manier verwoorden, krijgen ze te horen dat ze moeilijk doen of dat ze misschien wel bijscholing nodig hebben. Reorganisaties Tot het mechanisme ‘vertrouwen in technische en wetenschappelijke bondgenoten’ hoort niet alleen de hype rond procedures, registraties en metingen, maar ook de bijna constante stroom van reorganisaties (en fusies). Jos van der Lans4): “reorganisaties zijn een moderne institutionele ziekte geworden; een bureaucratische deformatie, compleet met dokters in de vorm van externe adviseurs, die er alle belang bij hebben om de ziekte in stand te houden” en “de uitkomsten leiden zonder uitzondering tot chaos, improductiviteit, hoge rekeningen, organisatorische onduidelijkheid en veel persoonlijke ellende”. “Als ik voor een nieuw kabinet zou moeten onderhandelen”, schrijft van der Lans, “zou ik het wel weten: ik zou voor vier jaar een reorganisatiestop afkondigen”. Het wekt geen verwondering, wanneer we merken dat meer en meer hulpverleners met ethische vragen komen te zitten. Ze worstelen in toenemende mate met de vraag waar in heel dit verhaal de cliënt nog een plaats heeft. Vraaggestuurd De cliënt moet een welomschreven vraag hebben, want er moet ook vraaggestuurd gewerkt worden. De idee in ‘vraaggestuurd werken’ is edel; ze ontstond binnen een reële bekommernis voor het toekennen van een plaats aan de cliënt in de organisatie van de zorg en de hulpverlening. In de praktijk zien we echter dat er weer simplificaties optreden, waar men veronderstelt dat een cliënt een min of meer heldere en omschreven vraag heeft, die door de hulpverlener moet ‘ontdekt’ worden. Drie zaken worden hier over het hoofd gezien: ten eerste het feit dat cliënten bij de aanvang van het hulpverleningsproces vaak heel weinig helderheid hebben omtrent hun vraag, maar veel ‘ervaringszekerheid’ omtrent hun pijn en hun last, ten tweede dat helderheid omtrent de vraag pas ontstaat in dialoog en ten derde dat het concreet verloop en de kwaliteit van de dialoog van invloed is op hoe de vraag er juist gaat uitzien. Classificatie Elke cliënt moet in de DSM-classificatie worden gevat. Veel psychotherapeuten hebben het hier pertinent moeilijk mee, vanwege de onverenigbaarheid van hun therapeutisch denken met het classificerend denken in de psychiatrische nosografie5) . Ook hier zijn het onder meer de technocraten en overheidsadministraties, die dwang uitoefenen. Maar ook sommige praktijkwerkers laten zich – verleid door de wetenschappelijke allure van technologische systemen – enthousiast uit SP November 2005 | 37

over de noodzaak en de relevantie van al deze ‘tel-, weet- en meetinstrumenten’. Voor de goede zaak, heet het dan: er moeten gegevens aangeleverd worden voor epidemiologisch onderzoek, er dient becijferd ‘hoeveel een schizofreen de belastingbetaler kost’, ‘het kan toch geen kwaad eens systematisch te inventariseren wat je met cliënten doet’, enzovoort. Alsof het hier over ‘data’ gaat, over ‘informatie’… Men gaat voorbij aan het fundamentele onderscheid tussen een planmatige en technologische kijk op het werk met cliënten (als populatie) en een therapeutische kijk op en binnen het hulpverleningsproces. Hulpverlening is in de praktijk allerminst een kwestie van rationaliteit, verstand of cognitief begrip. Met deze categorieën kom je er al helemaal niet als je probeert iets te pakken te krijgen van de complexiteit van culturele verschillen. Elke interventie heeft zo haar effecten. De introductie van om het even welke technische, administratieve of inhoudelijke innovatie is een interventie. De steeds dwingender introductie van systemen, gebaseerd op ‘vertrouwen’ in artefacten, machines, infrastructuren, standaarden en protocollen zadelt hulpverleners op de werkvloer steeds meer op met het gevoel dat er in hun eigen klinische en sensitieve praktijkvoering nog weinig vertrouwen wordt gesteld. We zijn er allemaal grondig van overtuigd dat de effecten van een gesprek met een cliënt niet exact te meten zijn. We krijgen niet meer de toelating er een beetje op te vertrouwen dat we ons werk niet zo slecht doen… Het is spijtig dat je al Harbers of van der Lans moet heten om tegenover dit alles enig protest te laten horen. Noten 1) Harbers, H., Vertrouwen. Ter inleiding. Krisis. Tijdschrift voor empirische filosofie, 2003, IV:1, 3-7 2) Luhmann, N., Ein Mechanismus der Reduktion sozialer Komplexität. Stuttgart, Uitgeverij Enke, 1968. 3) Elias, N., Het civilisatieproces. Sociogenetische en psychogenetische onderzoekingen. Utrecht, Het Spectrum, 1969, 2 delen. 4) Van der Lans, J., Reorganisatiedeformatie. Tijdschrift voor de sociale sector, 2003, LVII:3, 21. 5) Reijmers, E., Systeemtheorie en psychopathologie. Systeemtheoretisch Bulletin, 1997, XV:3, 140-161.


HERIJKING VAN DE GRONDSLAGEN VAN DE VERSLAVINGSZORG Naar een verslavingspsychiatrie BJM van de Wetering en ECJE Czyzewski, Bouman GGZ, Rotterdam Verslaving is een onderwerp waar menigeen wel een opvatting over heeft, met name over wat er met verslaafden moet gebeuren. In het publieke debat dat reikt van de huiskamer tot de Tweede Kamer overheerst nog vaak de mening dat het gaat om verwerpelijk gedrag dat aanleiding geeft tot overlast die vooral bestreden moet worden. Er bestaat een sterke roep om een harde aanpak waarbij niet wordt geschuwd de overlastgevende verslaafden via gebiedsontzeggingen en opsluiting uit (delen van) de stad te weren. Er is vandaag de dag geen plaats meer voor gedogen. Dat wordt immers gezien als de bron van alle ellende. In de haast om snelle resultaten te bereiken wordt de verslavingszorg links en rechts voorbijgesneld door de instituties belast met handhaving van openbare orde en veiligheid. Omdat zij onvoldoende in staat is gebleken passende resultaten te bereiken met overlast gevende verslaafden wordt een oplossing niet meer van de verslavingszorg verwacht. Een onvermijdelijke conclusie is dat de verslavingszorg door haar opvatting over verslaving en het bijna verabsoluteren van het belang van motivatie voor behandeling ongewild en indirect heeft bijgedragen aan de opvatting dat verslaving als zelf gekozen deviant gedrag de verslaafde aangerekend mocht worden. ” Had je er maar niet aan moeten beginnen ………… “. Inmiddels zijn al weer uitgebreide rapporten van de Gezondheidsraad over behandeling van verslaving verschenen en zijn de resultaten van het heroine experiment gepubliceerd1). Uit deze rapporten spreekt een sterke aanbeveling voor een meer medisch-specialistische inbedding van de verslavingszorg. Onze conclusie is dat het tijd is het oude paradigma te verlaten en een nieuw paradigma voor de “verslavingsgezondheidszorg” (addiction medicine) te beschrijven. Het oude paradigma van verslaving als aangeleerd gedrag Behandelingen gebaseerd op een gedragsmatig model hebben vooral een gunstig effect opgeleverd voor het merendeel der patiënten met relatief mildere verslavingsproblematiek . Met name wanneer de verslaving korter bestond, een beperkt assortiment middelen betrof en niet had geleid tot ernstige maatschappelijke teloorgang bleek de prognose van gedragsmatig georiënteerde behandeling gunstig. Echter patiënten die geen abstinentie wisten te bereiken waren vaak slechts aangewezen op interventies gericht op beperking van de schade (“harm reduction”). Het paradigma waarin verslaving wordt beschouwd als aangeleerd en afhankelijk gedrag, dat via gedragstraining veranderd kan worden, bleek SP November 2005 | 39

in de praktijk geen algemene geldigheid te hebben. De beperkingen van het gedragsmatige model zijn: • het geeft geen verklaring voor de aan het verslavingsgedrag ten grondslag liggende mechanismen waardoor het gedrag wordt gestuurd • het geeft geen verklaring waarom onder gelijke omstandigheden de een wel verslaafd raakt en de ander niet (bijvoorbeeld forse weekend gebruikers van cocaïne blijken niet verslaafd te raken; de een stopt spontaan met roken en de ander niet) • het is slechts ten dele in overeenstemming met de resultaten van dierexperimenteel- en genetisch onderzoek • het is niet in staat te voorspellen wie wèl en wie niet geschikt zijn voor gedragstherapie • het geeft geen afdoende verklaring voor terugval • het geeft slechts ten dele een handvat voor de zorg en de ontwikkeling daarvan • het gaat voorbij aan het bestaan van co-morbiditeit en levert geen kader voor de behandeling ervan • het wordt niet geschraagd door bevindingen uit ander wetenschappelijke disciplines en is er soms zelfs strijdig mee. Samengevat luidt de kritiek op het gedragsmatige model, dat het verslavingsgedrag beschouwt als een autonoom fenomeen, dat door interventies rechtstreeks veranderd kan worden met voorbijgaan aan onderliggende oorzaken. Hierdoor is een aanzienlijk aantal kwetsbare patiënten van adequate behandeling verstoken gebleven. Verslaving als maatschappelijk probleem Verslaving als maatschappelijk probleem heeft altijd de gemoederen bezig gehouden. Verslaving als een van de kenmerken van deviante subculturen werd beschouwd als een belangrijke bedreiging van gangbare normen en waardesystemen met een risico voor de ondergang van de westerse beschaving. Dat gevaar werd vooral gevoeld toen in 1972 heroïne op grote schaal op de (illegale) markt kwam en door grote groepen jongeren gebruikt ging worden. De omvang van dit gebruik oversteeg het gebruik van marihuana dat sedert de eind jaren vijftig werd gebruikt en het gebruik van de psychedelica (LSD, mescaline) dat in de jaren zestig in zwang raakte. Opium werd tot die tijd op beperkte schaal vooral in de havensteden gebruikt door chinezen in opium kits. Aan het eind van de jaren zeventig was er een aanzienlijke toename in het aantal arrestaties en detenties in verband met drugsdelicten in de grote steden. Het is begrijpelijk dat deze ontwikkeling leidde tot maatregelen vanuit de overheid vanuit haar taken op het gebied van de volksgezondheid en de openbare orde. Met de snelle toename in het gebruik van cocaïne in de grote steden gedurende de zeventiger jaren van de vorige eeuw, heeft het polydruggebruik in eerste instantie in de grote steden een vlucht genomen. Tegelijkertijd vond een aanmerkelijke verharding van de drugscene plaats. Met name de overlast, die met het polydruggebruik gepaard ging, heeft geleid tot overheidsmaatregelen gericht op de 40 | SP November 2005

bestrijding daarvan, In het Kielzog daarvan heeft de verslavingszorg gepoogd de drugs- en alcoholhulpverlening te ontwikkelen. Gefinancierd door de (lokale) overheid zijn hulpverleningsprogramma’s ontwikkeld die zich voornamelijk baseerden op eerder genoemde psychologische verklarings- en behandelmodellen. Motivatie voor verandering werd een kernbegrip. In ambulante en klinische behandeling, veelal in de vorm van therapeutische gemeenschappen, werd dit principe in praktijk gebracht. De medische interventies bleven voornamelijk beperkt tot begeleiding van het detoxificatie proces en de complicaties van het middelengebruik. Deze speelden zich in de marge van de behandeling af, waarbij de arts veelal niet eerder dan op verzoek van de psycholoog of agoog in beeld kwam. Daarbij speelde de beperkte beschikbaarheid van medische deskundigheid een niet te onderschatten rol op de eenzijdige ontwikkeling van de verslavingszorg. Naast de beperkingen die het gedragsmatige model met zich mee hebben gebracht is de beperkte ruimte voor het aanstellen van medische disciplines binnen gemeentelijke financiering mede debet aan het beperkte rendement van de verslavingszorg. Immers de institutionele vormgeving was maar ten dele afgestemd op de werkelijke behoefte en de benodigde zorg. De ontwikkeling van de drugs- en alcoholhulpverlening werd dus met name gekenmerkt door ontoereikende middelen, een eenzijdige opvatting over wat verslaving is en hoe deze te behandelen én een geïsoleerde positie ten opzichte van de somatische en geestelijke gezondheidszorg. Verslaafde patiënten waren over het geheel genomen niet welkom in de algemene en psychiatrische ziekenhuizen. Behandelingen werden gekenmerkt door een hoog pioniersgehalte, dat zich het best liet vergelijken met tropengeneeskunde met minimale middelen. De belangrijkste verbeteringen in het lot van chronisch verslaafden hebben niettemin vooral te maken met het overheidsbeleid dat vanaf 1985 werd gekenmerkt door enerzijds het criminaliseren van handel, import en produktie van drugs en anderzijds de beperking van de gezondheidsschade bij de gebruikers en verslaafden. De vrije verstrekking van schone spuiten en condooms is van bepalende invloed op de prevalentie van hepatitis, HIV en (andere) sexueel overdraagbare aandoeningen bij verslaafden. Maar aan de behandeling van de verslaving op zich heeft dit beleid weinig tot niets bijgedragen. Het brain reward systeem De belangrijkste bijdragen aan de conceptuele ontwikkeling van het verslavingsbegrip komen niet uit de praktijk en het onderzoek van de verslavingszorg maar uit neurowetenschappelijk en genetisch onderzoek. Drugs grijpen aan op delen van de hersenen, die vanuit evolutionair perspectief van belang zijn voor de instandhouding van de soort. Deze hersenstructuren worden in deze functionele samenhang aangeduid als het ‘reward system’ (of wel het beloningscircuit – zie figuur 1). Toename van de dopaminerge activiteit in dit systeem gaat gepaard met een gevoel van welbevinden. Dat gevoel, gepaard aan gedrag dat bijdraagt aan de overleving, drijft het individu in de richting van SP November 2005 | 41

‘evolutionary fitness’. Zware fysieke inspanning of pijn (bijvoorbeeld tijdens de bevalling) heeft afgifte van inwendige opiaatachtige stoffen (‘endorfinen’) tot gevolg die aangrijpen op het reward system en op neuronale circuits betrokken bij pijn. De hersenen beschikken aldus over een intrinsiek systeem dat pijnstilling en een gevoel van euforie veroorzaakt waardoor fysiek ongemak wordt verlicht. Figuur 1

In feite ligt in ieder individu – maar ook alle diersoorten – een neuronaal circuit gereed dat verslaving mogelijk maakt. Immers in dezelfde evolutie hebben we ontdekt dat exogene stoffen, bijvoorbeeld gewonnen uit planten en struiken, dat gevoel van euforie (‘roes’) kunnen opwekken door stimulatie van het reward systeem zonder dat de gebruikelijke bijbehorende inspanning hoeft te worden geleverd. Bij verslaving hebben de ‘fysiologische’ stimuli het vermogen tot het opwekken van beloningsresponsen in het ‘reward’systeem verloren aan de roesmiddelen. Deze zijn het ‘reward ’systeem gaan domineren en hebben daardoor een overheersende invloed gekregen op het gedrag. De craving die vaak van beslissende betekenis voor terugval vormt is het specifieke kenmerk van verslaving. Craving berust op langdurige verandering in zenuwcellen binnen de hersenen. Een voorbeeld daarvan is de stapeling van het eiwit DeltaFosB (figuur 2, volgende pagina). Het veroorzaakt een sensitisatie van de hersenen waardoor nog gedurende langere tijd een verhoogd risico op terugval bestaat.


Figuur 2 - stapeling van deltaFosB na herhaalde toediening (aangegeven met pijltjes) van een drug

Verslaving als ziekte Onderzoeksresultaten uit andere vakgebieden dan de verslavingszorg geven dus aanleiding tot een belangrijke herziening van de grondslagen van de verslavingszorg. Zij tonen aan dat de gedragsmatige opvatting over verslaving een beperkte geldigheidswaarde heeft en tekort schiet als model voor het brede spectrum van verslavingsziekten zowel in aard als in ernst. In de praktijk is tevens gebleken dat ernstige verslaving meestal vergezeld gaat van andere psychische ziekten (co-morbiditeit). Enerzijds kunnen deze aan de verslaving vooraf gaan en een rol spelen in het ontstaan en onderhouden van de verslaving, anderzijds zijn deze het gevolg van het middelen gebruik. Het vermoeden is dat comorbiditeit ook bij misbruik van middelen in veel gevallen opgaat. Deze ontwikkelingen in kennis maken het noodzakelijk de verslavingszorg op een nieuwe leest te schoeien. De beste weg is als “verslavingspsychiatrie” een onlosmakelijk onderdeel te worden van de algemene psychiatrie en tevens de kern wordt van het bredere gebied van de addiction medicine of wel verslavingsgeneeskunde. Binnen dit veld is er – net als bij de somatische geneeskunde, met name bij de revalidatie geneeskunde – plaats voor gespecialiseerde verpleegkundigen, psychologen en agogen. De inkadering binnen de SP November 2005 | 43

psychiatrie zal al direct een verbetering van bestaande zorg met zich mee brengen omdat hierdoor meer gedifferentieerde behandelingen ook van de co-morbide ziektebeelden op basis van goede diagnostiek kunnen plaatsvinden. Diagnostiek en behandeling binnen de psychiatrie berusten op een integrale visie op het menselijk functioneren gebaseerd op het biopsycho-sociaal model met een duidelijke ordening in biologische, psychologische en sociale aspecten van het menselijk functioneren en dysfunctioneren (ofwel gezondheid en ziekte). Het bio-psycho-sociaal model wordt hier opgevat als een parallel systeem bestaande uit drie assen: de biologische (medisch psychiatrische) as, de psychologische as en de sociale as. Iedere ‘gebeurtenis’ op de ene as laat zich beschrijven als een parallelle gebeurtenis op een of meer van de andere assen en/of heeft gevolgen die zich mogelijk op de andere assen manifesteren. Zo kunnen de biologische, de psychologische en sociale aspecten van verslaving afzonderlijk, maar ook in samenhang worden beschreven en beoordeeld. Verslaving is het geheel van de drie assen en niet een van de afzonderlijke onderdelen. De primaire kwetsbaarheid voor verslavingsziekte bevindt zich evenwel op de biologische as. Daarmee neemt deze as in het geheel een bijzondere positie in. De expressie van de primaire kwetsbaarheid wordt mede bepaald door gebeurtenissen op de andere assen. Figuur 3 – Het 3-assig biopsychosociaal model Sociaal

Psychologisch

Biologisch

Op grond van bovenstaande laat verslaving zich dus definiëren als een recidiverende, tot chroniciteit neigende ziekte waaraan een biologische kwetsbaarheid ten grondslag ligt, die onder invloed van biologische, psychologische en sociale factoren tot expressie komt. Zonder (adequate) behandeling bestaat er een grote kans op (blijvend) verlies van autonomie. Het Kwetsbaarheidsmodel De omvang waarin deze adaptieve processen plaatsvinden en de mate van (ir)reversibiliteit ervan is genetisch bepaald. Met andere woorden aan verslaving ligt een biologisch bepaalde kwetsbaarheid van het reward systeem ten grondslag die afhankelijk is van genetische factoren.


Gedurende de ontwikkeling van het individu bepalen biologische, psychologische en sociale factoren direkt of indirekt of deze kwetsbaarheid tot expressie komt met verslaving als gevolg. Via de HPAas moduleert stress de kwetsbaarheid van het ‘reward’ systeem. Figuur 4 - Kwetsbaarheidsmodel voor verslaving

Het model laat zich het best omschrijven als een dynamisch kwetsbaarheidsmodel waarbij het risico om verslaafd te raken tijdens de ontwikkeling kan moduleren. Het middel (‘drug’) kan beschouwd worden als de luxerende factor binnen dit kwetsbaarheidsmodel. Tot verslaving gepredisponeerde personen kunnen volgens dit model dus (bepaalde) drugs beter niet gebruiken. Met de huidige kennis is het nog niet mogelijk dit risico te bepalen en individuen te informeren over hun specifieke risicoprofiel. Te verwachten is overigens dat dit in de nabije toekomst een belangrijk onderdeel van de preventieve “verslavingszorg’ zal worden. De erfelijk bepaalde kwetsbaarheid is het best aangetoond bij alcoholverslaving. De resultaten van het neurowetenschappelijk en het genetisch onderzoek leiden dwingend tot de conclusie dat ingrijpende en mogelijk langdurige verstoringen in neurobiologische mechanismen ten grondslag liggen aan het risico verslaafd te raken en aan de mate waarin hersenafwijkingen door roesmiddelen ontstaan, die de verslaving in stand houden. Daaruit mag worden afgeleid dat tenminste voor een (grote) groep verslaafden dat in verstoorde hersenfuncties verankerde gedrag minder veranderlijk en vatbaar is voor de huidige gedragsmatige behandelmethoden. Verslaving is dus te beschouwen als een hersenziekte zowel wat betreft aanleg als wat betreft het beloop. Gevolgen voor diagnostiek en behandeling Om de samenhang tussen kwetsbaarheid en ziekte, maar ook de samenhang tussen de verschillende ziekten (de co-morbiditeit) beter te


begrijpen en te kunnen behandelen is gedegen onderzoek op verschillende niveaus nodig. Voor de ontwikkeling van het vakgebied is wetenschappelijk onderzoek (research) op het gebied van kwetsbaarheidsfactoren en nieuwe (farmacotherapeutische) behandelmogelijkheden van essentieel belang. Voor de individuele patiëntenzorg is gedegen individueel diagnostisch onderzoek nodig. De gebruikelijke diagnostische modellen binnen de sociaal-psychologisch georiënteerde verslavingszorg en binnen de medisch georiënteerde psychiatrie kennen grote verschillen met navenante verschillen in behandeling. De eerstkomende jaren moet fors ingezet worden om vernieuwde diagnostische modellen uitgaande van co-morbiditeit te ontwikkelen. Diagnostiek moet gebeuren voordat een gerichte behandeling kan worden voorgesteld aan de patiënt en vervolgens kan worden toegepast. Het handelingskader dat past bij deze benadering van verslaving kan alleen dat van de geneeskunde zijn omdat het bestaat uit diagnostiek (inclusief hulponderzoek), behandeling en evaluatie van behandeling. De diagnostiek dient zich uit te strekken tot alle domeinen van het biopsychosociaal model overeenkomstig de huidige werkwijze van de diagnostiek binnen de algemene psychiatrie. In aanvulling daarop worden binnen Bouman GGZ twee kenmerken van iedere patiënt apart beoordeeld en benoemd nl. de autonomie en het gevaar. Deze twee aspecten bepalen niet alleen mee wat voor soort behandeling gegeven dient te worden, maar met name hoe die wordt uitgevoerd, respectievelijk toegediend. Als de patiënt niet in staat blijkt de behandeling zelfstandig te (blijven) volgen en daarbij niet in staat is aan zijn/haar leven goede invulling te geven, worden vormen van drang aangewend om de behandeling in het belang van de patiënt uit te voeren. Hiervoor is een zorgvuldige beoordeling van de psychiater (die –zoals uit het vervolg blijkt– de verantwoordelijkheid heeft over het gehele individuele behandelplan) essentieel. Als de wet dat voorschrijft (bijvoorbeeld in het kader van de BOPZ) is een beoordeling door een onafhankelijk (dwz. niet bij de behandeling betrokken) psychiater vereist. De diagnose van een patiënt die is onderzocht binnen de (verslavings-)psychiatrie is in onze opvatting pas volledig als een uitspraak wordt gedaan op gebied van de: 1. psychopathologie 2. somatische pathologie 3. het sociaal functioneren 4. de mate van autonomie 5. aspecten van gevaar in juridische zin en in termen van de BOPZ Gevolgen voor de uitvoering van de zorg De ontwikkeling van het behandelbeleid voor patiënten met verslavingsziekten kan pas dan met voldoende kracht plaatsvinden als deze buiten de klassieke denkkaders van de verslavingszorg treedt. Dat betekent tegelijkertijd dat de verslavingszorg haar bestaansrecht als eigenstandig onderdeel binnen de geestelijke gezondheidszorg verliest. 46 | SP November 2005

Zij dient op te gaan in de algemene psychiatrie met behoud van een beperkt aantal specifieke kenmerken. Een daarvan betreft de centrale plaats die het roesmiddel voor de patiënt inneemt. De behandeling van de onttrekkingsverschijnselen tijdens de detoxificatie en met name de behandeling van de craving vereisen specifieke deskundigheid in medisch, farmacologisch en verpleegkundig opzicht. Specifieke deskundigheid vraagt ook de diagnostiek van co-morbiditeit in psychisch en somatisch opzicht. Een goede inschatting van het pre-morbide functioneren en pre-existente (aan de verslaving) psychopathologie is hierbij essentieel. Hier ligt een kerntaak voor de psychiater. De somatische complicaties, in direkte zin als gevolg van het gebruik van het roesmiddel en in indirekte zin als gevolg van de met de verslaving verbonden leef wijze, vraagt specialistische kennis van de somatisch arts. Hierbij valt te denken aan orgaanbeschadiging door het middel, orgaanbeschadiging door de wijze van gebruik (luchtwegafwijkingen door roken en inhalatie; abcessen en emboliën door intraveneus gebruik, hepatitis, HIV), ziekten door het leven in primitieve en risicovolle omstandigheden (longonstekingen, TBC, huiddefecten, verwondingen door gevechten en mishandelingen) en sexueel overdraagbare aandoeningen (met name bij verslaafde prostituées). Een hoofdstuk apart betreft de zwangerschappen van verslaafde vrouwen. Bij de behandeling van deze patiënten gaat het niet alleen om hun eigen psychische en somatische gezondheid maar is ook de actuele én toekomstige gezondheid van het ongeboren kind in het geding. Afwegingen betreffende zelfbeschikkingsrecht, handelingsbekwaamheid en gevaarscriteria in het kader van de BOPZ hebben in deze situatie een zwaar accent in het behandelbeleid. De somatische diagnostiek en behandelingen verdienen een belangrijke plaats binnen de behandelingsplannen die geregisseerd worden binnen een psychiatrisch kader. Daarin vallen ook zoals hiervoor is aangegeven, inventarisatie (diagnostiek) van de sociale situatie en sociale problemen, de mate van autonomie en de mate van gevaar. Zoals de somatisch specialist de hulp inroept van de medisch psycholoog, de fysiotherapeut, de diëtist, de specialistisch verpleegkundige en de ergotherapeut, zo werkt de verslavingspsychiater als eindverantwoordelijke voor de behandeling samen met de andere disciplines binnen de verslavingszorg. Allen hebben binnen het behandelingsplan een eigen (al dan niet gedelegeerde) verantwoordelijkheid. Binnen het brede domein van de algemene psychiatrie zou dan ook een aantekening of een subspecialisatie verslavingspsychiatrie dienen te bestaan. Naar analogie daarvan zijn specialisaties – bijvoorbeeld in de vorm van masteropleidingen – denkbaar voor algemeen artsen, psychologen, verpleegkundigen en agogen. Samenvatting Verslaving dient beschouwd en behandeld te worden als een (veelal) chronische ziekte, primair binnen het domein van de psychiatrie. De behandeling dient plaats te vinden binnen een medisch kader waarin diagnostiek op psychisch en somatisch gebied het fundament legt voor behandeling. Naast medicamenteuze behandeling is er plaats voor SP November 2005 | 47

psychotherapeutische interventies wanneer daartoe een indicatie bestaat. In het geval van ernstige en chronische verslaving waarbij de autonomie van de patient zodanig is aangetast dat zijn zelfstandig leven niet of slechts gedeeltelijk mogelijk is, krijgt de behandeling het karakter van revalidatie. Afhankelijk van de mogelijkheden tot verbetering van functies kan de patient aangewezen zijn op langdurige begeleiding op gebied van wonen en dagbesteding of werk. Het opleidingsniveau van alle disciplines werkzaam binnen de verslavingsgeneeskunde verdient hoog nodig verbetering. Hiertoe zijn systematische en methodische opleidingen nodig. Tenslotte dient de zorg voor verslaafden teruggewonnen te worden uit het domein van de politiek. Met de erkenning van de verslavingsgeneeskunde als deel van de gezondheidszorg en de verhoging van de effectiviteit, dient te politiek zich louter bezig te houden met de voorwaarden waaronder deze tak van de geneeskunde uitgevoerd en ontwikkeld wordt en niet (meer) met de inhoud ervan. Noot 1) Gezondheidsraad: Medicamenteuze interventies bij drugverslaving. Den Haag, 2002 CCBH: Heroïne op medisch voorschrift. Utrecht, CCBH, 2002


MEDIAAN Zelfstandig wonen voor mensen met schizofrenie: Het kán in Almere

Over vermaatschappelijking, sociaal isolement en de rol van de SPV René Groote, sociaal psychiatrisch verpleegkundige i.o. aan de Hogeschool van Amsterdam en werkzaam als verpleegkundige bij MFE de Meregaard in Almere. Inleiding “Wonen en niet ‘psychiatriseren’ voor schizofrenen” kopt de Volkskrant in januari 2005. “Een woonwijk in aanbouw; het eigen appartement en de besloten binnentuin bieden rust en veiligheid, ondersteuning is dag en nacht beschikbaar, maar geïsoleerd zijn ze niet”, gaat het artikel verder. Een maand later wordt de eerste zelfstandige woonvoorziening in Nederland voor mensen met schizofrenie, het Acomplex in de Stripheldenbuurt in Almere-Buiten, opgeleverd. Niet geïsoleerd zijn?, vroeg ik mij af bij het lezen van het stuk, in slaapstad Almere met z’n 175.000 anonieme inwoners (de komende jaren doorgroeiend naar 300.000). Waar men vaak nog nét de naaste buren kent, waar een vriendelijke groet of bejegening meer uitzondering dan regel is? Waar de burgers al genoeg aan zichzelf lijken te hebben en waar buurtbetrokkenheid maar mondjesmaat in vooral de oudere wijken (oud Amsterdammers) te vinden is? Mede door de MGZ-GGZ cursus “De sociale omgeving” was de nieuwsgierigheid bij deze bevooroordeelde ervaringsdeskundige (woonachtig in Almere) gewekt: In hoeverre is er al dan niet sprake van isolement (sociaal en ruimtelijk) wanneer mensen met schizofrenie zelfstandig wonen in een woonvorm zoals het Acomplex in een nieuwbouwwijk? Wat valt er in dat opzicht te zeggen over het Acomplex en de buurt waarin het ligt? Welke rol heeft de SPV op het gebied van voorkomen en bestrijden van marginalisering en sociaal isolement bij zelfstandig wonende cliënten met schizofrenie, in een woonvoorziening als het Acomplex? Alvorens deze vragen te beantwoorden wil ik stil staan bij de algemene termen vermaatschappelijking en sociaal-, maatschappelijk en ruimtelijk isolement. Vermaatschappelijking In 1982 werd de deïnstitutionalisering geïntroduceerd, met als gangmaker de beweging van de anti-psychiatrie. Cliënten en instellingen moesten vanuit ‘de bossen’ naar de samenleving met ondersteuning van zorgprogramma’s, zorg op maat, een vraaggericht aanbod en vanuit cliëntenperspectief. Integreren in de samenleving of, zoals dat heet, ‘vermaatschappelijken’ (Klumpen, 2001; Langelaan e.a., 2000; Van Rooijen, 2005; Schoemaker, 2001; Schoemaker e.a., 2000). Hoe staat het nu met de vermaatschappelijking van de psychiatrische zorg? SP November 2005 | 49

Lourens Henkelman (2000) van Zorgonderzoek Nederland (ZON) constateerde dat het resultaat van deze voornemens nog uitermate mager is. “De GGZ zou gaan samenwerken met gewone maatschappelijke organisaties, maar daar is weinig sprake van. Evenmin als familie erbij te betrekken, want daar wordt meer beroep op gedaan. (…) Als je geen goed functionerend maatschappelijk steunsysteem hebt, is het misdadig om mensen buiten een kliniek te zetten of te houden”, zei Henkelman. De cliëntenparticipatie blijft beperkt en cliëntenorganisaties worden te weinig bij overleg betrokken (Van der Pol, 2000; Klumpen, 2001). De Taskforce Vermaatschappelijking, geformeerd in oktober 2000 na een motie waarin de Kamer haar verontrusting uitte over het proces van vermaatschappelijking, kwam onder andere met het advies dat gemeenten het initiatief moeten nemen om alle betrokkenen bijeen te brengen om tot samenwerking te komen. Daarnaast had zij kritiek op een top-down aanpak omdat veel van bovenaf bedachte activiteiten niet van de grond kwamen. Daarentegen was zij enthousiast over allerlei bottom-up initiatieven (GGZ-Nederland, 2002; Onderwater, 2002). Dat samenwerking ook nu nog vaker ad hoc dan structureel plaatsvindt, stelde Rick Kwekkeboom (lector Vermaatschappelijking in de Zorg aan de Avans Hogeschool in Breda) in november 2004, tijdens een studiemiddag in het kader van het 25-jarig bestaan van de vereniging NVSPV. Het doel van vermaatschappelijking is volgens haar nog steeds: het behouden en vergroten van maatschappelijke participatie en integratie van mensen met beperkingen. Maar voor het behalen van dit doel moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan: 1 scheiden van wonen en zorg; 2 integraal voorzieningen aanbod door lokale instellingen zo dicht mogelijk bij huis: zoals verzorging, behandeling, dagbesteding en werk; 3 netwerkvorming van categorale en algemene voorzieningen (bijvoorbeeld thuiszorg, woningcorporaties, maatschappelijk werk): samenwerking en gebruik maken van elkaars krachten; 4 meer eigen verantwoordelijkheid van de cliënt en een grotere rol van de mantelzorg; 5 de samenleving moet naast acceptatie en tolerantie een actieve betrokkenheid tonen in de vorm van bijvoorbeeld burencontact en vrijwilligerswerk (Van Dijk, 2005). Henkelman vond destijds gebrek aan regie een van de grootste mankementen. Kwekkeboom zei dat coördinatie belangrijk is en dat de lokale overheid deze coördinerende rol het beste op zich kan nemen, maar dat dit nog te weinig gebeurt. Kwaliteit van leven Ongeveer 6000 langdurig psychiatrisch zieke mensen zijn in die twintig jaar uit de klinieken gegaan en beschermd of begeleid gaan wonen. “Maar gaat het goed met ze? Zijn ze gelukkiger?” vroeg Henkelman zich af. Tevredenheidsonderzoeken uit 1997 lieten zien dat zij zichzelf een klein zesje voor de kwaliteit van hun leven geven. Uit onderzoek van het Trimbos-instituut naar de vermaatschappelijking van de zorg voor mensen met ernstige en langdurende psychische 50 | SP November 2005

problematiek in 2003 blijkt dat het merendeel (72.000) van deze mensen zelfstandig of in een beschermde woonvorm woont. Dit betekent echter niet dat zij volledig in de maatschappij geïntegreerd zijn. Met andere burgers vergeleken hebben zij een kleiner sociaal netwerk. Circa 60% is ongehuwd en driekwart heeft geen vaste partner, zij hebben minder vrienden en kennissen en minder werk. Slechts tien procent heeft een reguliere baan. Zij ervaren een lagere kwaliteit van leven dan de rest van de bevolking en zijn ontevreden over hun sociale netwerk en financiën. Veel cliënten hebben behoefte aan hulp en ondersteuning bij hun herstel en het opbouwen en onderhouden van sociale contacten en bij het vinden/ uitbreiden van dagelijkse bezigheden (Michon e.a., 2003). En recent in Psy nr. 7 2005: “Kwaliteit van leven krijgt mager zesje”, blijkt uit het Trimbos-onderzoek naar de kwaliteit van de langdurige zorg in GGZ Westelijk Noord-Brabant en Zelfstandig Begeleid Wonen Utrecht. De meest zelfstandig functionerende cliënten zijn nog het minst gelukkig; zij geven gemiddeld zelfs minder dan een zes (Tulp, 2005). Vermaatschappelijking gaat uit van zelfstandige en mondige zorgvragers. De cliënt moet voor zichzelf op kunnen komen en moet zichzelf van informatie over ziekte en behandelingsmogelijkheden kunnen voorzien. Cliënten die niet over deze eigenschappen beschikken of vanuit de naaste omgeving geen hulp hierbij krijgen, kunnen in een sociaal isolement terechtkomen. Sociaal isolement Eenzaamheid en sociaal isolement zijn geen verschijnselen die alleen bij de bekende risicogroepen zoals mensen met een slechte gezondheid, ouderen en langdurig werklozen voorkomen. Ongeveer 30% van de Nederlandse bevolking loopt het risico om in een sociaal isolement te komen vanwege eenzaamheidsgevoelens of een klein netwerk. Momenteel leeft 6% van de bevolking al geïsoleerd (Hortulanus et al., 2003). In de studie over sociale contacten en sociaal isolement in Nederland beschouwen bovengenoemde auteurs iemand sociaal geïsoleerd ‘wanneer er een onaanvaardbare of ongewenste discrepantie bestaat tussen de kwaliteit en omvang van het sociale netwerk en datgene wat het individu voor zichzelf noodzakelijk acht voor een goed sociaal functioneren’ (Hortulanus et al., 2003). In deze opvatting van sociaal isolement spelen een combinatie van de kwaliteit van sociale contacten in termen van eenzaamheidgevoelens (subjectief) en de omvang van het netwerk (objectief) een rol. Sociale contacten zijn belangrijk voor het persoonlijk en maatschappelijk welbevinden van mensen. Personen uit het sociale netwerk kunnen de ander zelfs tot steun zijn, maar ook de toegang zijn tot allerlei maatschappelijke hulpbronnen zoals: werk, opleiding, verenigingsleven, et cetera. Maatschappelijke ontwikkelingen zijn van invloed op de wijze waarop sociale contacten vorm krijgen. Zo zorgde de ontwikkeling van de ‘verzorgingsstaat’ na de Tweede Wereldoorlog mede voor individualisering. Een uitgebreid pakket van sociale voorzieningen en sociale rechten betekende onafhankelijkheid van persoonlijke relaties SP November 2005 | 51

wanneer ziekte, ouderdom, invaliditeit, werkloosheid of overlijden van de kostwinner zich voordeed. Traditionele banden met familie, gemeenschap en religie brokkelden af. Formele instanties zoals het maatschappelijk werk, telefonische hulpdiensten en de thuiszorg kwamen in de plaats voor hulp uit het informele circuit. Halverwege de jaren tachtig begon men in te zien dat de verzorgingsstaat onbeheersbaar werd: de vergrijzing, de toename van het aantal langdurig werklozen en de groeiende groep WAO’ers maakten de verzorgingsstaat onbetaalbaar. Bezuinigingen betekenen bijvoorbeeld lagere uitkeringen en strengere toepassing van bestaande regels, maar ook een omslag in het beleid van ‘bescherming’ naar ‘participatie’. Mensen moeten zoveel mogelijk voor zichzelf zorgen en in hun eigen levensonderhoud voorzien. Ondersteuning of hulp moet in eerste instantie in de eigen omgeving gezocht worden. Wanneer dit niet voorhanden is, kan men aanspraak maken op overheidshulp. Men moet weer een groter beroep doen op het persoonlijke netwerk. Maar individualisering zorgt er ook voor dat steeds minder mensen bereid zijn om de zorg van ouders, familieleden en vrienden op zich te nemen. De overheid stimuleert de arbeidsparticipatie van zoveel mogelijk mensen. Men heeft dus minder tijd en is daarnaast gewend aan het leven in een verzorgingsmaatschappij waarin alle zorg geregeld en betaald wordt. Individualisering betekent eigen keuzes maken en een eigen levenswijze kiezen, maar om een eigen identiteit te ontwikkelen heeft men sociale contacten nodig. Marginalisering ligt op de loer wanneer mensen de noodzakelijke sociale en cognitieve vaardigheden, om een (in-/formele) relatie met de omgeving aan te gaan en zo in netwerken te kunnen integreren, missen. De moderne, geïndividualiseerde samenleving kent echter steeds meer mensen die niet over deze vaardigheden beschikken en in een sociaal isolement terechtkomen. Factoren op het persoonlijke vlak, ingrijpende levensgebeurtenissen zoals werkloosheid, arbeidsongeschiktheid, echtscheiding of het overlijden van de partner en lichamelijke of psychische gezondheidsproblemen leiden niet per sé tot sociaal isolement. Het hangt dus vooral af van de manier waarop iemand omgaat (copingsstrategieën) met de gevolgen van zo’n gebeurtenis (Machielse, 2003). Maatschappelijk- en ruimtelijk isolement Naast sociaal isolement valt er maatschappelijk isolement en ruimtelijk isolement te onderscheiden. Van maatschappelijk isolement kan men spreken als mensen zeer weinig of zelfs in het geheel niet maatschappelijk participeren: deelnemen aan studie, arbeidsproces, verenigingsleven, mantelzorg, kerkelijke activiteiten, et cetera. Uit de onderzoeksresultaten van Hortulanus e.a. blijkt echter dat deze maat voor maatschappelijke participatie niet veel zeggingskracht blijkt te hebben voor de eigen beleving van maatschappelijk isolement. Zowel onder maatschappelijk actieven als passieven, komt evenveel ontevredenheid voor over hun maatschappelijk welzijn betreffende werk, 52 | SP November 2005

opleiding, inkomen, vrije tijd en wonen. Een geringe deelname aan het maatschappelijk leven hoeft niet altijd gepaard te gaan met sociaal isolement: zo voelen mensen zich niet sociaal geïsoleerd wanneer zij in hun naaste omgeving een goed functionerend netwerk hebben (Tazelaar & Sprengers, 1984; Hortulanus et al., 2003). Hortulanus e.a. (2003) stellen dat sociaal isolement wel te maken heeft met maatschappelijke participatie, maar eerder als oorzaak dan als gevolg. De eigen gezondheid en de wijze waarop het eigen persoonlijke netwerk functioneert, zijn doorslaggevende factoren waardoor iemand zich maatschappelijk geïsoleerd kan voelen. We spreken van ruimtelijk isolement wanneer: • mensen aangeven behoefte te hebben aan buurtcontacten, maar daar feitelijk niet over beschikken; • mensen niet beschikken over een steunnetwerk op loopafstand van hun woning; • mensen zich negatief identificeren met hun woonbuurt, vanwege bijvoorbeeld overlast en onveilig voelen. Uit onderzoek (Hortulanus et al., 2003) blijkt dat ruimtelijk en sociaal isolement niet samen vallen, maar dat ze wel aan elkaar gerelateerd zijn. Het zijn vooral de sociaal geïsoleerden die wel behoefte hebben aan buurtcontacten, maar ze niet hebben kunnen realiseren. Zij hebben veelal geen buurtgebonden steunnetwerk en waarderen hun vaak heterogene (met een diversiteit aan bevolkingsgroepen met verschillende levensstijlen en opvattingen) buurt met een laag rapportcijfer. Het gaat echter te ver te veronderstellen dat iemand die ruimtelijk geïsoleerd is ook altijd sociaal geïsoleerd is. Wel tonen de onderzoekers aan dat de psychische gezondheid van bewoners nog het meest verbonden lijkt te zijn met ruimtelijk isolement. Het Acomplex Het woonvoorzieningproject bestaat uit 39 ruime driekamerwoningen met elk een eigen voordeur aan de straatzijde. De woningen zijn in een rechthoek gegroepeerd waardoor er een langwerpig hofje is ontstaan, bedoelt als gemeenschappelijke binnentuin. De tuin dient als een ontmoetingsplek (sport en spel) voor de bewoners en is niet vrij toegankelijk voor buitenstaanders. Tussen twee woningen bevindt zich een inloopcentrum waar bewoners 24 uur per dag terecht kunnen. Er is een keuken om gezamenlijk te koken en te eten of elkaar gewoon te ontmoeten. De bewoners bepalen het gebruik. De Stripheldenbuurt ligt aan de oostkant van Almere. Het is een nieuwe, initiatiefrijke woonwijk in aanbouw waar in de toekomst ongeveer 2600 huur- en koopwoningen gebouwd worden. Naast het Acomplex komen er nog negen woongroepen, verspreid over de Stripheldenbuurt. Dit betreft woongroepen voor onder andere: ouderen, verstandelijk gehandicapten, mensen met een Indische achtergrond en een ecologische woongroep. ”Het Acomplex ligt midden in deze woonwijk en dus qua ligging allerminst geïsoleerd”, zegt woningstichting Ymere (Ymere, 2005). SP November 2005 | 53

In het noorden van de wijk is het nieuwe NS-station ‘Oostvaarders’ gebouwd. De stadsbus stopt voor het wooncomplex en aan de overkant van de busbaan komt een voorzieningengebied waarin een gezondheidscentrum (huisarts, apotheek, fysiotherapie en dergelijke), een buurtsupermarkt, scholen met opvang, een buurthuis, sportcomplexen en een eetgelegenheid zich zullen vestigen. Hier komt ook een dagactiviteitencentrum (DAC) dat wordt opgezet als een Fountain House, een soort clubhuis waarvoor de gebruikers gezamenlijk verantwoordelijk zijn. De Stichting Dag Activiteiten Centrum Almere zal hen helpen bij het zoeken naar een zinvolle dagbesteding, zoals studie of (vrijwilligers)werk. Momenteel zijn in het Acomplex, tijdelijk, twee woningen ingericht als DAC waar bewoners, en andere mensen met een psychiatrische handicap, bij elkaar komen en gebruik maken van een internetcafé en hobbyruimte. Ouders in actie De woonvoorziening is tot stand gekomen op initiatief van ouders van kinderen met schizofrenie vanuit het idee dat ook mensen met schizofrenie recht hebben op een complete eigen woning, ondanks hun behoefte aan ondersteuning. Onvrede bij de ouders over door de GGZ geleverde zorg speelde daarnaast een rol. Subsidies van het ministerie van VROM, de provincie Flevoland, de gemeente Almere, en een aantal particuliere fondsen hebben de realisatie van het project financieel mogelijk gemaakt. Woningcorporatie Ymere is de eigenaar van het complex en zij verhuurt de woningen aan Stichting TriAde die vervolgens met de individuele bewoners een huurcontract afsluit. TriAde is een van oorsprong op verstandelijk gehandicapten gerichte organisatie die haar werkveld in Flevoland aan het uitbreiden is met het bieden van ondersteuning (op maat) aan mensen met psychiatrische problematiek. De visie van TriAde laat zich samenvatten in het leveren van een bijdrage aan de verhoging van de levenskwaliteit van haar cliënten. Zij gaan uit van het principe ‘Gewoon waar mogelijk, speciaal waar nodig’. Het toelatingsbeleid is categoraal. In de praktijk betekent dit dat mensen alléén in aanmerking komen wanneer zij al lange tijd schizofrenie hebben, in zekere mate de ziekte geaccepteerd hebben en zich bewust zijn van hun mogelijkheden en beperkingen. De minimumleeftijd is daarom gesteld op 30 jaar. Daarnaast zal er gelet worden op een zekere mate van gelijkgestemdheid in de belangstellingssfeer zodat het gemakkelijker wordt om samen activiteiten te ondernemen. Er is geen verplichte doorstroming dus de bewoners kunnen hun leven lang zelfstandig in het Acomplex blijven wonen. Pilot Stormstraat “Dat een gewone woning voor mij is weggelegd”, zo reageren veel bewoners volgens Aart Hoogenstrijd, coördinator zorginhoudelijke ondersteuning van TriAde.


Sommige bewoners hebben zelfstandig gewoond, anderen komen uit grote instellingen of vanuit een RIBW. Een van de belangrijkste redenen waarom zij voor het Acomplex kiezen is de ervaren eenzaamheid. Hier vinden zij erkenning en herkenning bij elkaar. Daarnaast zijn er dag en nacht minimaal twee begeleiders aanwezig. Vrees voor eenzijdige sociale contacten tussen bewoners onderling en de begeleiding van TriAde en DAC is er niet. Een aantal bewoners heeft gewoon nog werk, voor anderen zal de rust en veiligheid van het Acomplex er hopelijk voor zorgen dat zij zich verder zullen ontwikkelen (sport, vrijwilligerswerk, betaald werk et cetera). De Begeleid Zelfstandig Wonen -begeleiders (BZW) hebben ervaring in de zorg en/ of de psychiatrie. Zij ondersteunen de bewoner bij allerlei dagelijkse zaken. De Ondersteuner Begeleid Zelfstandig Wonen (helpt bij de huishoudelijke taken: samen een planning maken, samen opwerken) en de Inloopwerker (gastheer/ vrouw in het inloopcentrum) komen uit diverse sectoren. “Een tuinman, sportbegeleider of iemand die goed kan koken, past prima in onze filosofie”, zeggen initiatiefnemers Anna Zanstra en Dick de Haas. “Het is geen behandelcentrum maar een wooncentrum met extra zorg voor ‘wonen en leven’. Bij behoefte aan de specialistische kennis van een psychiater dient men gebruik te maken van de bestaande voorzieningen” (Ypsilon nieuws, 2004). “We zijn geen verlengstuk in de behandeling van GGZ de Meregaard”, zegt Hoogenstrijd met enige nadruk, “om een voorbeeld te geven: wanneer een bewoner vergeet zijn depot te halen op de depotpoli van de Meregaard, dan zal de behandelaar contact opnemen met de cliënt/ bewoner en niet met de BZW” (Hoogenstrijd, 2005). Een, in samenspraak met de bewoner en een belangenbehartiger uit zijn netwerk, opgesteld ondersteuningsplan, wordt met enige regelmaat besproken en aangepast. De ondersteuningsvraag komt van de bewoner zelf: wil de bewoner bijvoorbeeld jobcoaching inschakelen, maar weet hij niet hoe dit precies aan te pakken, dan kan hij de BZW om ondersteuning vragen. Daarnaast kan de bewoner een crisis-signaleringsplan hebben en er is een crisiskaart met daarop belangrijke gegevens zoals huisarts, behandelaar en medicatie. Vermaatschappelijking en isolement vs. de wijk en het Acomplex: een verkenning Ouders nemen het heft in eigen hand en laten een woonvoorziening voor hun schizofrene kinderen realiseren. Een prachtig voorbeeld van een bottom-up initiatief in het kader van vermaatschappelijking. Aan de, door Kwekkeboom (Van Dijk, 2005) gestelde voorwaarden voor maatschappelijke participatie en integratie wordt grotendeels voldaan. 1 Wonen en zorg is voor zover mogelijk gescheiden: de bewoners hebben een eigen woning. In het gebouw met de gemeenschappelijke ruimtes bevinden zich de werkruimten voor het ondersteunende personeel van TriAde. 2 Lokale instellingen zijn dicht bij huis: GGZ de Meregaard bevindt zich vlak buiten het centrum van Almere-Stad. Huisarts en apotheek in het SP November 2005 | 55

gezondheidscentrum, het DAC (dagactiviteitencentrum) en sportcomplexen op loopafstand. 3 Netwerkvorming: samenwerking met woningcorporatie Ymere, eerste lijn voorzieningen, GGZ, vrijwilligerswerk, DAC, reïntegratiebureaus, et cetera. 4 Meer eigen verantwoordelijkheid van de bewoner en een grotere rol van de mantelzorger door participatie in het ondersteuningsplan en daadwerkelijke steun. 5 Acceptatie en tolerantie van de omwonenden: de (potentiële) huizenkopers zijn en worden door het bestuur van het Acomplex en Ymere voorgelicht (Visser, 2005). Men weet dus waar men aan begint. Of en hoe het burencontact zal verlopen, zal de toekomst uitwijzen. Het zal nog lange tijd duren eer alle woningen klaar zijn. De bewoners hebben het voordeel dat ze de wijk kunnen zien groeien, hoe het haar samenhang en eigen cultuur krijgt. In welke mate de bewoners al dan niet te maken gaan krijgen met isolement is nog niet te zeggen. De volgende factoren zullen hierbij mogelijk een rol gaan spelen: • de mate waarin de bewoners beschikken over sociale en cognitieve vaardigheden om contacten met de omgeving aan te kunnen gaan. De bewoners, met een gemiddelde leeftijd van 38 jaar en ten minste tien jaar kampend met schizofrenie, kunnen de symptomen bij elkaar herkennen en weten veelal wat hun beperkingen en mogelijkheden zijn. De aanwezige praktische steun en gezelschap kunnen sociale eenzaamheid voorkomen. Emotionele eenzaamheid, het gemis aan een intieme relatie met iemand, is echter een vorm van eenzaamheid die niet zo gemakkelijk op te lossen is (Machielse, 2003). • de grootte, de kwaliteit en de bereidwilligheid van het ondersteunende netwerk. Naast begeleiding vanuit diverse instellingen zijn ouders, familie, vrienden vaak nauw betrokken bij de bewoners. • ingrijpende persoonlijke levensgebeurtenissen, lichamelijk en psychische gezondheidsproblemen. Van bijvoorbeeld begeleid (RIBW) naar zelfstandig wonen, met alle verantwoordelijkheden die dit met zich meebrengt, kan een te grote stap blijken. De bewoner kan decompenseren, opgenomen moeten worden, waardoor maatschappelijk isolement een feit wordt. • contact met en vanuit de woonomgeving. Wanneer men naar de ligging van de woonvoorziening ten opzichte van de wijk kijkt, dan ligt het Acomplex inderdaad allerminst geïsoleerd zoals Ymere stelt. Het geplande openbaarvervoer en voorzieningenaanbod zijn ruim van opzet. Maar de Stripheldenbuurt ligt wel in het uiterst te bebouwen gebied in Almere, namelijk aan de rand met de gemeente Lelystad, ver van het stadshart van Almere. Of er straks veel contacten tussen de bewoners van het Acomplex en hun buurtgenoten zal zijn, is de vraag. Het zal een heterogene wijk worden met tal van bevolkingsgroepen zoals mensen van Antilliaanse en Surinaamse afkomst (zij zijn sterk vertegenwoordigd in Almere-Buiten), (zorgwoningen voor Indische) ouderen, jonge gezinnen, tweeverdieners, et cetera. De meeste mensen zullen overdag naar hun werk zijn. Daarom zal een nieuwbouwwijk als deze in dit opzicht weinig mogelijkheden 56 | SP November 2005

bieden voor sociale contacten (Reijndorp, 1998; in Hortulanus et al., 2003). De Stripheldenbuurt zal men hoogstwaarschijnlijk kunnen typeren als een positief niemandsland waarin de bewoners minder op elkaar en de buurt georiënteerd zijn maar waar men wel naar volle tevredenheid woont. “Het is in onze samenleving niet gebruikelijk dat men zich zomaar met iemand gaat bemoeien”, zegt Rick Kwekkeboom (De Kluis, 2001). Daarnaast weten de omwonenden dat er ondersteuning geleverd wordt door triAde. Dit en het aantal bewoners (± 40) van het Acomplex kunnen belemmerend zijn voor het ontstaan van een buurtgebonden steunnetwerk. (Mogelijke) interventies van de SPV Om te voorkomen dat hun sociale leven zich beperkt tot de omgang met medebewoners en hulpverleners, zijn maatregelen nodig op het gebied van o.a. sociale netwerken, arbeid, educatie, vrije tijd en de woonomgeving. Dergelijke complexe problemen kunnen niet door één instelling, instantie of persoon worden aangepakt. Samenwerking tussen burgers, professionals en overheid is hierbij nodig. Gemeenten zouden een regiorol moeten hebben bij vermaatschappelijking wat immers een combinatie is van zorg, welzijn en wonen. De Taskforce Vermaatschappelijking benadrukte in 2002 het belang van het maatschappelijk steunsysteem en pleitte voor de inzet van twee typen professionals: de intermediair tussen de psychisch gehandicapten en organisaties en groeperingen (opbouwwerker nieuwe stijl, niet aan een zorginstelling verbonden) en de casemanager (SPV) als steungever dicht bij de cliënt (GGZ-Nederland 2002; Onderwater, 2002). Gemeente Almere toont zeker betrokkenheid voor wat betreft zorg en hulpverlening getuige de vele projecten in de stad. Van een regierol m.b.t. vermaatschappelijking van mensen met een psychiatrische handicap is echter geen sprake, mede doordat aandacht voor hun persoonlijke netwerk niet de invalshoek is. Bij gebrek aan een opbouwwerker, werkend vanuit het gemeentehuis als spil tussen wethouders, GGZ en psychiatrische cliënten, zal de SPV het alternatief zijn deze rol te vervullen. Kijkend naar het, voor Nederland unieke, Acomplex (en denkend aan toekomstige projecten) dan zien we op bovenstaande de volgende variant: • de BZW begeleider (triAde) ondersteunt de bewoner bij hulpvragen over allerlei dagelijkse zaken met het accent op wonen en leven. • de SPV (GGZ MFE de Meregaard) als sturend behandelaar van de cliënt geeft gedoseerd steun en structuur gericht op stabilisatie, zelfredzaamheid en ontwikkeling. De SPV onderneemt meerdere activiteiten die ‘sociaal isolement’ en ‘uitsluiting’ kunnen tegengaan of voorkomen. Machielse (2003) beschrijft werkwijzen en aangrijpingspunten voor interventies voor (mogelijk) sociaal geïsoleerden. Een aantal van deze SP November 2005 | 57

punten vormt de leidraad voor de onderstaande beschrijving van de activiteiten van de SPV. Een ontmoeting tussen de SPV en de cliënt in zijn eigen sociale omgeving, zal een schat aan informatie opleveren. De hulpverlener zal de cliënt dus ook in zijn eigen huis en omgeving moeten opzoeken om de feitelijke omstandigheden waarin iemand leeft te ervaren. De cliënt zal zich thuis meer op zijn gemak voelen en daardoor meer vertellen. Vanuit zijn levensverhaal en eigen leefsituatie (subjectiviteit) formuleert de bewoner hulpvragen waar de professional op kan acteren. Elk gesprek met de SPV is voor de bewoner een leerproces waarin hij leert nadenken over zijn eigen mogelijkheden en belemmeringen en zodoende een nieuw perspectief op de toekomst kan ontwikkelen. De bewoner stimuleren/ activeren is prima, maar niet vanuit de gedachte dat de SPV wel weet wat goed voor hem is. Vóórdat de cliënt zijn hele (levens-)verhaal zal vertellen, zal hij de hulpverlener moeten kunnen vertrouwen. Betrokkenheid in de vorm van respect tonen, de tijd nemen en aandacht schenken zijn onontbeerlijk om dit vertrouwen te bewerkstelligen. De SPV inventariseert samen met de cliënt de door hem ervaren tekortkomingen op het gebied van sociale competenties, -contacten en netwerken. De professional heeft kennis van de sociale kaart en kan de cliënt keuzemogelijkheden geven en/ of gericht verwijzen. Aandachtsgebieden zijn educatie door middel van trainingen en cursussen, (b.v. sociale vaardigheidstraining), maatschappelijke activering richting (vrijwilligers-) werk (jobcoaching), bevorderen van informele steun (b.v. maatjesproject) en ontmoetingen (buren, vereniging, buurthuis, DAC). De hulpvragen en acties worden verwoord in het behandelplan. Met betrekking tot crisispreventie en interventie is het samen met de cliënt opstellen van een crisissignaleringsplan belangrijk. Dit plan kan terugval en een mogelijke opname (daardoor marginalisering) voorkomen. Het behandelplan, het crisissignaleringsplan, de psycho-educatie door de SPV (over de diagnose, medicatie, drugsgebruik, netwerkondersteuning, structuur, copingsstrategieën, et cetera) geven de cliënt, het betrokken systeem (wanneer wens van of met fiat van cliënt) en woonbegeleiders de nodige duidelijkheid (40). De SPV heeft ook een kwartiermakersrol (Kal; Scholtens, 2001): het bevorderen van de betrokkenheid bij de buurtbewoners d.m.v. het organiseren van voorlichtingsbijeenkomsten over psychiatrie, de mogelijkheid scheppen dat de bewoners van het Acomplex en de omwonenden elkaar tegen gaan komen en samen dingen doen (b.v. buurtschoonmaak), het organiseren van een zorgconferentie met als verdere deelnemers o.a. de woningstichting, bewonersorganisatie, buurthuismedewerkers, TriAde, de gemeente, de wijkagent.


Tot slot In het huis-aan-huis blad van Almere De Almare van 18 juli, 2005: “Angst bij omwonenden van wooncomplex schizofrenen; buurtbewoners plaatsen ijzeren hekken om eigen woning”. In korte tijd is er twee keer brand geweest in verschillende woningen van het Acomplex. De schrik zit er bij sommige omwonenden behoorlijk in. TriAde heeft inmiddels actie ondernomen. Zij hebben de buurtbewoners een brief gestuurd met de uitnodiging voor een bijeenkomst in september om kennis te maken, informatie te geven en vragen te beantwoorden. Vermaatschappelijking, uitsluiting, kwartier maken…het blijven hot items. Litratuur • Almare, de, Angst bij omwonenden van wooncomplex schizofrenen, 18-7-2005. • Castelijn, S., Jansen, G.J.H., et al, Zorg voor mensen met schizofrenie – Effectiviteit van interventies bij sociaal isolement, State-of-the-Art Studie Verpleging en Verzorging, uitgevoerd in het kader van het ZonMw-programma verpleegkundige en verzorgende beroepsgroepen 'Tussen weten en doen', Hoofdstuk 6.1.2, Rijksuniversiteit Groningen, Faculteit der Medische Wetenschappen, Utrecht, 2003. • Dijk, M. van, Crisis en de wijk. Crisisinterventie: familie en maatschappelijk steunsysteem onmisbaar in de hulpverlening, SP nr. 73, november 2004. • Dijk, M. van, Vermaatschappelijking: enclave of integratie?, SP nr. 74, januari 2005. • Door wonen gedreven, februari 2005, www.ymere.nl • GGZ-Nederland, Eindrapport Taskforce Vermaatschappelijking, Position paper GGZ Nederland als reactie op presentatie van het rapport van de Taskforce Vermaatschappelijking “Erbij Horen”, januari 2002. • Hortulanus, R., Machielse, A., Meeuwesen, L., Sociaal isolement. Een studie over sociale contacten en sociaal isolement in Nederland, Uitg. Elsevier Overheid, ’s Gravenhage, 2003. • Kal, D., Kwartiermaken werken aan ruimte voor mensen met een psychiatrische achtergrond, www.zetnet.nl • Kluis, E. de, “Werkwijze instellingen staat integratie in de weg”. SCPonderzoeker Rick Kwekkeboom over vermaatschappelijking in de GGZ, Zorg + Welzijn 21, december 2001. • Klumpen, H., Vermaatschappelijking in de GGZ, Cliëntenraad Stichting Adhesie, april 2001. • Langelaan, M., Schoemaker, B., ‘Het komt tussen de oren, merk ik’. Minister Borst over vermaatschappelijking, Psy nr. 12, november 2000. • Machielse, A., Niets doen, niemand kennen. De leefwereld van sociaal geïsoleerde mensen, Uitg. Elsevier Overheid, ’s Gravenhage, 2003. • Michon, H., Kroon, H. et al, Het monitoren van vermaatschappelijking; deel 1 Bericht over de stand van zaken, Trimbos-instituut, 2003, www.trimbos.nl • Onderwater, K., Erbij Horen; Advies van de Taskforce Vermaatschappelijking Geestelijke Gezondheidszorg, SP nr.64, juli 2002. • Ouders bouwen woningen voor schizofrene kinderen in Almere, Ready4Living, januari 2005, www.r4l.nl • Pol, W. van der, Cliënt krijgt geen kans, Psy nr. 10, september 2000.


• Puijenbroek, J., Meer centra voor mensen met psychische problemen, Almere Vandaag, 2-2-2005. • Puijenbroek, J., Nu al wachtlijst voor wooncomplex schizofrenen in Stripheldenbuurt, De Almare, 2-3-2005. • Rooijen, M. van, Italië worstelt met sluiting psychiatrische ziekenhuizen, Psy nr. 2, 2005 • Schoemaker, B., ‘Gek’ moet buiten blijven, Psy nr. 10, september 2000. • Schoemaker, B., Gewoon leven, Psy nr. 14, 2001. • Schoemaker, B., Lourens Henkelman: ‘Stop de vermaatschappelijking’, Psy nr. 5, april 2000. • Schoemaker, B., We gaan nog niet naar huis…, Psy nr. 9, september 2000. • Scholtens, G., Kwartiermaken, SP nr. 61, september 2001. • Stichting Acomplex, Nieuwsberichten, augustus 2003, www.triade.nu/nieuws/archive.asp • Theunissen, J., Duurkoop, P., Metz, G., Een container vermaatschappelijking, MGv 56, 2001. • Tulp, E., Kwaliteit van leven krijgt mager zesje, Psy nr. 7, 2005. • Visser, E. de, Wonen en niet ‘psychiatriseren’ voor schizofrenen, de Volkskrant, 17-01-2005. • Ypsilon Nieuws. Een eigen huis, oktober 2004, www.schizofrenieplein.nl

Websites http://almerespreekt.web-log.nl/log/1914483 www.architectenweb.nl www.familieraden-slkf.nl/21MEI2005.doc www.ggzkennisnet.nl www.levv.nl (Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging) www.minvws.nl/dossiers/wmo-awbz/wmo-beleid/default.asp www.regioconsult.nl/Dossiers/verm-lokbeleid-wmo/readerWMO/Acomplex.doc www.spectrum-gelderland.nl/site/publicaties/spectrum_signalement www.vermaatschappelijking.nl (Vermaatschappelijking in de zorg, Reinoud Advies)

Interview & Correspondentie Interview met Aart Hoogenstrijd, coördinator zorginhoudelijke ondersteuning, TriAde regio ’t Alternatief Lelystad, 13-07-2005. Vragen en antwoorden per e-mail: spv-en Rob Jorritsma, John Nieuwveen, Gerdien Tempelman, Ad v.d. Ven, Marco v.d. Weijden, de Meregaard Almere, juli 2005.


LITERATUURBESPREKING "Aan de slag in de rafelrand" Werk en activering voor daklozen en verslaafden. Peter Braem M. Davelaar, T. Nederland, M. Wentink & S. ter Woerds, Aan de slag in de rafelrand, Assen: Koninklijke Van Gorcum, 2005. 148 pag. ISBN 90232-4153-3, prijs 16,50 Het boek ‘Aan de slag in de rafelrand – Werk en activering voor daklozen en verslaafden’ is de weergave van een onderzoek naar de werk-en activeringsprojecten ‘nieuwe stijl’ voor daklozen en verslaafden. De auteurs onderzochten de aard van de projecten en kenmerken van de deelnemers. Daarnaast worden de kansen en belemmeringen van continuering van de projecten tegen het licht gehouden. Dit onder andere in verband met de invoering van het nieuwe zorgstelsel en de WMO. De onderzoekers geven aan dat midden jaren negentig een ‘nieuwe stijl’ van werken activeringsprojecten is ontstaan. De kenmerken hiervan zijn onder andere: 1. afstemming van de bedrijfsvoering op het grillige karakter van 'straatlevens' van deelnemers; 2. aansluiting bij de motivatie en vermogens van daklozen en verslaafden om deel te nemen aan arbeid; 3. werkafspraken met de deelnemers over rechten en verplichtingen; 4. 'boter bij de vis' als uitgangspunt voor werken en honorering. Vaak zijn ze ontstaan uit individuele initiatieven. Een voorbeeld hiervan is werkbureau Topscore in Rotterdam, Nederlands eerste veegproject, met als drijvende kracht vrijwillig coördinator Nora Storm. De onderzoekers vonden drie typen projecten: dagloonprojecten, dagbestedingsprojecten ‘nieuwe stijl’ en trajecten gericht op arbeidsintegratie. Kenmerk van de dagloonprojecten is dat men kan werken als men er toe in staat is. Hieronder vallen de uitzendprojecten die werk verrichten op commerciële basis, de veeg- en schoonmaakprojecten en de ‘straatkranten’. Onder dagbesteding ‘nieuwe stijl’ wordt verstaan: projecten waarin deelnemers tijdens het werken veel persoonlijke begeleiding krijgen. Bij de trajecten gericht op arbeidsintegratie gaat het om doorstroming naar gesubsidieerd of regulier werk. Een van de onderzoeksvragen is gericht op de voorwaarden voor productiviteit en het voortbestaan van de werken activeringsprojecten. Meer in het algemeen, zo stellen de onderzoekers, dient een goed aanbod aan werk en activering voor mensen in de rafelrand een mix van SP November 2005 | 61

de drie typen projecten te bevatten. Dit is belangrijk voor het zo volledig mogelijk bereiken van de doelgroepen, maar ook om de uitval van mensen uit een bepaald project op te vangen. De invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning zal echter tot veranderingen in de verstrekking van zorgvoorzieningen gaan leiden. Er zal mogelijk een toenemend verschil in voorzieningenniveau ontstaan doordat gemeenten zelf verantwoordelijk worden voor de uitvoering. De onderzoekers vinden dit een onwenselijke ontwikkeling omdat zij vermoeden dat hierdoor gaten in de zorg zullen ontstaan. Een andere bepalende voorwaarde voor continuering, is de mate waarin de mogelijk negatieve gevolgen van de nieuwe wetgeving voorkomen kunnen worden. De Wet werken en bijstand (Wwb) bijvoorbeeld, heeft gevolgen voor de financiering van de projecten, en de betaling van de deelnemers. Deze laatsten vinden de verdiensten per dagdeel te laag worden. Ook vrezen zij dat de sociale dienst de inkomsten op het spoor komt. Het boter bij de vis principe moet soms worden losgelaten met nadelige gevolgen. Een van die gevolgen is dat het aantal deelnemers afneemt en dat er minder mogelijkheden zijn om grotere opdrachten aan te pakken. De auteurs betwijfelen of de overheid voldoende maatregelen heeft getroffen om de zorg voor verslaafden en daklozen goed te laten functioneren. Zij omschrijven een aantal processen, zoals de steeds verdergaande specialisering van instellingen op deelproblemen van mensen, die een optimaal functionerende zorg in de weg staan. Ook op lokaal niveau is er nog geen sprake van een sluitend, en kwalitatief voldoende, aanbod van opvang en zorg. Een opsteker voor de collegae van de werkvloer: de grootste vooruitgang, zo menen de onderzoekers, lijkt juist op de werkvloer te zijn geboekt. Daar weten professionals van verschillende disciplines elkaar gemakkelijk te vinden. Alhoewel het een zeker doorzettingsvermogen kost om je door hoofdstukken heen te werken met titels als ‘verticale ketenkwaliteit werk en activering: doorstroming en uitstroom’ is het boek de moeite van het lezen waard. Het onderzoek is uitputtend in meerdere opzichten. Het leert ons de projecten en de deelnemers kennen. Daarnaast wordt uitvoerig ingegaan op de invloed van de veranderende wetgeving. Juist in het licht van de veranderende wetgeving is dit een waardevol onderzoek dat wijst op de hobbels en kuilen in de weg. Maar ook hoe voorkomen kan worden dat de projecten en de deelnemers hier zo min mogelijk hinder van ondervinden. Voor collegae die werkzaam zijn binnen de werken activeringsprojecten lijkt mij dit boek verplichte kost. Dat geldt zeker ook voor de (lokale) beleidsmakers, die straks de WMO moeten gaan vertalen naar goede zorg voor de daklozen en verslaafden.


Jongeren met eetstoornissen Ans van Vliet Jongeren met eetstoornissen. Behandeling in een zorglijn. A.A. van Elburg, M.E. Rijken. ISBN 90 232 3957 1 – Paperback – 172 pagina’s prijs 23,50 Eetstoornissen staan steeds meer in de belangstelling en komen op steeds jongere leeftijd voor. Veel jongeren zijn op de middelbare school – soms zelfs al aan het einde van de basisschool – bezig met uiterlijk en lijnen. Een klein gedeelte van hen ontwikkelt een eetstoornis, zoals anorexia nervosa. Het Universitair Medisch Centrum Utrecht heeft een zorgprogramma ontwikkelt voor jongeren met een eetstoornis. De hulpvraag van deze jongeren en hun ouders om deze eetstoornis te bewerken verschilt niet zoveel van die van volwassenen met een eetstoornis. Maar zij zitten wel in een andere levensfase en die speelt een rol van grote betekenis in de behandeling. Het boekje is bedoeld voor hulpverleners of verwijzers, maar ook heel informatief voor een ieder die meer wil weten over of hulp zoekt voor een eetprobleem, zoals (toekomstige) cliënten, ouders of andere familieleden. Na de inleiding volgt een ervaringsverhaal van een moeder wiens dochter op 15 jarige leeftijd anorexia ontwikkeld heeft. Het geeft een goede illustratie dat dit in principe in ieder gezin zou kunnen voorkomen en moeder beschrijft het proces wat het gezin (en met name moeder) doormaakt in de 2 erop volgende jaren tot de dochter de eetstoornis heeft overwonnen. Vervolgens is het boekje vooral een theoretische en ook praktische beschrijving van het Zorgprogramma Eetstoornissen van het UMC Utrecht wat ontwikkeld is voor jongeren tussen de 12 en 18 jaar. Alle relevante informatie is gemakkelijk op te zoeken en na te lezen. Er staan vooral veel wetenswaardigheden in die hulpverleners en verwijzers mogelijk kunnen gebruiken als voorlichtingsmateriaal aan toekomstige cliënten en familie over hoe een eetstoornisbehandeling van een jongere er globaal uit kan zien. Als een hulpverlener zelf aan de slag wil met een behandeling kan dit boekje een bruikbare richtlijn zijn. Alle stadia die worden doorlopen van voordeur tot nazorg worden in het boekje beschreven. Alle aangeboden therapieën passeren schematisch en puntsgewijs de revue. Dit is overzichtelijk, maar wel erg beknopt en wellicht kan andere literatuur ter verdieping een welkome aanvulling zijn. Ook voor huisartsen lijkt het boekje mij behulpzaam omdat er vrij uitgebreid wordt ingegaan op de somatische aspecten. Samenwerken is een onderwerp waar in dit boekje duidelijk aandacht aan wordt besteed. Bij de behandeling van jongeren met een eetstoornis is dit nog belangrijker dan bij volwassenen. De meeste jongeren zitten op school en wonen nog bij hun ouders. Als gevolg van de eetstoornis SP November 2005 | 63

zijn zij gestagneerd in hun sociaal-emotionele en psycho-sexuele ontwikkeling. Dé voorwaarde voor het slagen van de behandeling als geheel is om aan de eetstoornisklachten te werken tegen de achtergrond van het ontwikkelingsniveau van de cliënte in kwestie. De ouders worden er dan ook nadrukkelijk bij betrokken en evt. ook broers/zussen en/of de school. De SPV heeft dan ook een rol in dit programma. Zo verzorgt de SPV het dagelijks telefonisch spreekuur voor ouders en behandelaars van cliënten bij wie er een vermoeden van een eetstoornis is. Indien nodig volgt overleg met andere behandelaars, ouders en school. De SPV brengt de aanmeldingen vervolgens in bij de kernteamvergadering. Ook de sociaal psychiatrische gezinsbegeleiding wordt uitgevoerd door een SPV en de SPV leidt de sociale vaardigheidstraining. Geen vermakelijke literatuur, maar wel erg handig om te hebben, zijn tenslotte de uitgebreide bijlagen, die bestaan uit 21 checklists ten behoeve van de behandeling. Kortom, een handig een ook handzaam boekje voor een ieder die met eetstoorniscliënten in aanraking komt.

Hulpgids ADHD Onno Kastelein Hulpgids ADHD. De meest actuele en complete gids voor een succesvol leven met ADHD. Edward Hallowell & John Ratey, ISBN 90 57 12 211 1 – Paperback – 345 pagina’s. Prijs 24,95 ADHD raakt veel mensen. Zeker 3 op de 100 kinderen in Nederland heeft last van ADHD, waarvan 1 ernstig. Dit zijn zo’n 40.000 kinderen tussen de 5 en 14 jaar. De klachten nemen bij ongeveer eenderde in de loop van de jaren af. Ongeveer 30 – 60% van hen houdt klachten als volwassene. Dit zijn in Nederland ca 160.000 volwassenen. Kranten en tijdschriften schrijven veelvuldig over deze stoornis en ook op internet is veel informatie te vinden, een grote adhd-site heeft de afgelopen 5 jaar bijna een half miljoen bezoekers gehad. Er is geen behandeling die genezend werkt en de oorzaak van ADHD kan wegnemen. Wel zijn de symptomen van ADHD goed te behandelen. Met therapie en medicijnen functioneren de hersenen beter. De schrijvers van dit boek zijn beiden ADHD’er én psychiater én hebben hun sporen verdiend in de wereld van behandeling van ADHD. Het boek is geschreven voor zowel patiënten, familieleden als hulpverleners. De schrijvers hebben verschillende waargebeurde levensverhalen opgetekend en deze vormen de kern van het boek. De levensbeschrijvingen gaan over mensen van verschillende leeftijden in allerlei situaties en met klachten in alle soorten en maten. De verhalen zijn fascinerend en persoonlijk. De schrijvers proberen door de verhalen heen niet alleen te laten zien hoe ingrijpend de adhd-klachten zijn voor een mensenleven maar ook hoe je op een professionele wijze diagnostiek 64 | SP November 2005

bedrijft. Naar mijn mening is dat heel goed gelukt. De schrijvers geven blijk van een nuchtere, volwassen, menselijke en tegelijkertijd professionele kijk op het syndroom van ADHD. Als je nog niet zo goed bent ingevoerd in de wereld van ADHD is dit boek een prachtige inleiding. Compleet als het gaat om diagnostiek, behandelmogelijkheden, coaching en farmacotherapie. We krijgen in het boek verschillende stappenplannen, lijstjes, tips, behandelprincipes en oefeningen voorgeschoteld. Handig als checklist of om samen met de patiënt door te nemen. Bijvoorbeeld het ten goede veranderen van je leefgewoonten. Er wordt helder beschreven hoe je kunt veranderen, en waarom dat zo belangrijk is, op het gebied van slapen, voeding, beweging, bidden of mediteren en positief menselijk contact. Daarnaast zijn er hoofdstukken over ADHD in het gezin, ADHD en seks, piekeren, studeren, voeding, erfelijkheid en nog veel meer. Het boek leest prettig en boeide mij van begin tot eind. Ondanks de soms wijdlopige stijl van schrijven en het feit dat de auteurs af en toe in herhaling vallen, is het de enthousiaste en gepassioneerde verteltrant die het boek zo aanstekelijk maakt. De passage waarin een behandelaar aan een jongetje van acht verteld dat hij ADHD heeft is aandoenlijk. Het ventje krijgt te horen dat hij een prima verstand heeft en zijn hersenen spectaculair zijn. Meestal krijgt hij het tegenovergestelde te horen. Verder wordt hem verteld dat hij raceautohersens heeft die heel hard kunnen gaan en moeite hebben met remmen. Met een goede motorolie raken ze niet oververhit en gaan ze niet kapot. Maar met de goede motorolie en de goede remmen kunnen ze een heleboel races winnen. De boodschap van de schrijvers die als een rode draad door het boek loopt, en alles te maken heeft met als ADHD-er je sterke kanten ontdekken en benutten en zo belemmeringen door de ziekte verminderen, is aanstekelijk. Soms is de toon van het boek iets te positief maar dat is de stijl van de schrijvers en mijn moeit daarmee heeft waarschijnlijk te maken met mijn “aangeboren saaie Piet-zijn”, zoals de schrijver dat noemt. Al met al is dit boek voor mensen die ADHD hebben en voor iedereen die betrokken is bij coaching, behandeling of psychoeducatie rondom ADHD, echt een aanrader. Achter in het boek is ook nog een uitvoerige index opgenomen met adressen, websites en literatuur over ADHD, leerproblemen en stoornissen gerelateerd aan ADHD.



DICHTERBIJ De profeet van vijf jaar Gerard Lohuis Ze schuifelt voorzichtig over straat en houdt zich vast aan haar fiets die dienst doet als een rijbare wandelstok. Steeds weer komt een schuldgevoel bij me naar boven wanneer ik haar in de lange, grijze regenjas voorbij zie komen. Onder de jas hangen haar kleren als vodden gedrapeerd om een mager lichaam. Ze heeft smetvrees en vindt het moeilijk om andere kleren aan te trekken. De jaren hiervoor heeft ze zich minimaal drie keer per dag gedoucht. Ze werd daar zo moe van dat ze het niet meer kon opbrengen zich überhaupt te wassen. Ze kon dan niet meer stoppen met wassen en verschonen, zodat ze zich maar niet meer wast en wekenlang dezelfde kleding draagt. Haar gezicht is grauw en lange haren hangen onverzorgd voor haar glurende ogen. Ze bespiedt haar eigen omgeving alsof er ieder moment iets engs op haar kan afkomen. Zo staat ze in het leven, ontzettend bang om de controle te verliezen en juist daardoor is ze de regie over haar leven kwijtgeraakt. De angst is allesoverheersend en daardoor komt ze niet meer aan de realiteit toe. Alsof ze in haar eigen film rondloopt. Om haar schoenen heeft ze op ingenieuze wijze plastic zakjes vastgemaakt, wat voor een voorbijganger die er niet op let, nauwelijks opvalt. Ik heb met haar te doen maar kan niets voor haar doen. Samen met een politie-agent ben ik enkele jaren geleden bij haar aan de deur geweest. Ze was in paniek naar het politiebureau gerend omdat enkele kwajongens haar schuurtje hadden vernield. De nietsvermoedende agent bracht haar, nadat ze aangifte had gedaan, naar huis en schrok zich te pletter toen hij in huis de puinhoop zag. Twee dagen er na liep ik met hem door een verwilderde tuin en zag hoe het onkruid enkele gecultiveerde plantjes volledig had overwoekerd. De deur bleef dicht ondanks de aankondiging van de agent dat hij nog eens terug wilde komen.Twee dagen later stond ik onaangekondigd weer voor haar deur en deed ze wel open. Ze wist vervolgens niet welk excuus ze uit de kast moest halen om haar bijzondere woonomstandigheden te rechtvaardigen zodat ze mij weer weg kon sturen. Helaas voor haar waren mijn zorgen oprecht en gemeend en op zo’n moment ben ik moeilijk weg te sturen. Ik stond buiten in haar tuin een half uurtje met haar te kletsen, want ik mocht beslist niet binnenkomen. De penetrante stank en de tot het plafond opgestapelde dozen in de gang, deden het ergste vermoeden. Ze kwam zo fragiel en kwetsbaar over dat ik na enige tijd bang was dat het gesprek haar zo veel energie kostte, dat het haar wel eens fataal zou kunnen worden. Ze verwees me uiteindelijk naar haar bewindvoerder in een naburig dorp die haar geldzaken zou regelen.


Het telefoongesprek met de bewindvoerder maakte het er voor mij niet gemakkelijker op. Deze was volkomen ingepalmd door haar en hij was iedere kritische blik verloren toen hij opperde dat het met haar wel goed zou gaan zo lang hij zich met haar kon bemoeien. En ik moest me er vooral niet mee bemoeien want dan zou het misschien helemaal mis gaan. Iedere suggestie van mijn kant dat het nu slecht met haar ging, bagatelliseerde hij met zijn opmerking dat hij haar al jaren zo kende en dat er niets veranderde. Van samenwerken wilde de bewindvoerder niets weten en vanaf dat moment wist ik dat zij door deze charlatan werd opgelicht. Met behulp van de agent werd het vandalisme bij haar gestopt zodat ze weer op haar manier, rustig kon leven. Met behulp van enkele listen zorgde ik er met de woningbouwvereniging voor dat haar woning leefbaarder werd en enkele noodzakelijke verbeteringen in de woning werden aangebracht. Toen die klus geklaard was, ging de deur weer dicht. Vanaf dat moment ben ik in gewetensnood geraakt en na diverse gesprekken met deskundigen en familieleden ben ik er niet in geslaagd een bevredigend antwoord te vinden. Er is geen gevaar voor zichzelf of de omgeving en het lijkt erop dat ze min of meer bewust dit leven leidt. Ik heb daar nog steeds geen vrede mee en dat gevoel wordt telkens versterkt wanneer ik haar op straat voorbij zie komen. Zoals vanmorgen weer is gebeurd. Ik ben met mijn jongste zoon van vijf jaar op weg naar school en we zien haar voorbij komen. Mijn zoon kijkt me indringend aan en drukt onverbiddelijk op mijn geweten wanneer hij zegt: “papa, daar moet jij wat aan gaan doen en nu wil ik naar school”. Hij moest eens weten.


UIT DEN LANDE “Krachtig gebundeld”

Een uitdaging tot samenwerking in de sociale psychiatrie Verslag studiemiddag 28 September 2005 Ivonne van der Padt, Voorzitter platform post-hbo SPV opleiding Het zoemt van de geruchten in de GGZ en het opleidingsveld: ‘De SPV houdt op te bestaan’, ‘stoppen subsidie MGZ-GGZ is het einde van de SPV’, ‘de HBO-V leidt op tot SPV!’, ‘straks alleen GGZ-VS en HBO verpleegkundigen in het ambulante veld’. Om deze geruchtenstroom te stoppen en betrokken partijen van de meest actuele informatie te voorzien, heeft het platform post-hbo SPV opleiding -vertegenwoordigers van vijf MGZ-GGZ opleidingen1) en de NVSPV- een landelijke studiebijeenkomst georganiseerd. De feiten • De MGZ-GGZ opleiding stopt. Tot 2007 mogen getuigschriften uitgereikt worden; • De nieuwe opleiding post-hbo SPV start in september 2006. Deze opleiding wordt in samenwerking met de branche -werkveld, cliëntenen familieorganisatie en de NVSPV- door vijf Hogescholen ontwikkeld; • De vele, verschillende zorgvragen die zich op dit moment voordoen maken samenwerking vanuit het sociaal psychiatrisch gedachtegoed noodzakelijk. De achtergronden De MGZ-GGZ opleiding bestaat vanaf 1970 maar kent een langere voorgeschiedenis (1930) onder verschillende benamingen. Deze specialisatie van psychiatrisch, dan wel, GGZ verpleegkundigen, bestaat vanaf de jaren dertig van de vorige eeuw. Decennia lang hebben zowel het beroep als de opleiding zich aangepast aan maatschappelijke ontwikkelingen en vragen. De SPV is een herkenbare beroepsgroep in het GGZ veld. Een van de huidige ontwikkelingen is dat de opleiding vanaf 2007 niet meer bekostigd wordt door het ministerie van OC &W. En dat is terecht, want het betreft hier geen initiële maar een vervolgopleiding, zoals ook blijkt uit de functies en taken die SPV-en uitoefenen in het GGZ veld. De toekomst Deze maatregel biedt de mogelijkheid om opnieuw te kijken naar het beroepenhuis van verpleegkundigen in de GGZ en het opleidingstelsel dat het beroep zou moeten volgen. Vanuit de inhoud van de zorg, toegelicht door de verschillende sprekers, werd aan het einde van de studiemiddag gediscussieerd over benodigde competenties van toekomstige hulpverleners in het middengebied. Competenties die 69 | SP November 2005


noodzakelijk zijn om cliënten en hun familieleden, of verwijzers in andere sectoren, dié hulp te verlenen die nodig is, in de omgeving waar de hulpvragen zich voordoen. De sprekers representeren verschillende actoren in het GGZ veld. De zorgvragers en aanbieders, landelijke projecten (1e lijn/ Diabolo), de NVSPV, de AVVV en de opleiding. Zorgaanbieders en cliëntenbelangen in de GGZ Als eerste spreker van deze groep kreeg Andrée van Es, voorzitter van GGZ-Nederland, het woord. Van Es liet weten dat het onderwijsbeleid nooit hoog op de prioriteitenlijst van GGZ- Nederland heeft gestaan. Andere beleidsterreinen vroegen, en kregen, meer aandacht. Daarin is verandering gekomen. Dat is ook een van de redenen waarom de voorzitter van de brancheorganisatie naar deze studiemiddag is gekomen. “Het feit dat ik hier sta betekent dat de brancheorganisatie veel waarde hecht aan deze discussie en de toekomst van de SPVopleiding”, aldus Van Es in haar openingszin. Vervolgens liet zij weten dat het evident is dat de beroepsgroep een centrale rol heeft in de uitvoering. Zeker op drie van de vier terreinen, beschreven in het visiedocument ‘De krachten gebundeld’: preventie, vermaatschappelijking en bemoeizorg. Tussen de huidige ordening in het onderwijs (BAMA) en het werkveld (initieel en specialist) is er ruimte voor het middengebied. GGZ-Nederland wil nagaan welke kwaliteiten (competenties op basis van functieprofielen) nodig zijn, en welke opleiding daarbij hoort om dat middengebied te vullen. Van Es benadrukt het belang van samenwerking met de beroepsvereniging en de opleidingen. Overleg met deze partijen zal met spoed tot stand moeten komen. Dit is noodzakelijk omdat GGZ-Nederland het opleidingsbeleid nu hoge prioriteit geeft. Dat moet ook want GGZ-Nederland is een belangrijke partner om VWS gefundeerd advies te kunnen geven aangaande het opleidingsfonds. Vanuit het werkveld leverde Rina Spruyt, hoofd poliklinieken MGGZ en de methadonbus bij de GGD Amsterdam, een bijdrage. De OGGZ taak wordt in belangrijke mate uitgevoerd door verpleegkundigen. Zij moeten ervoor zorgen dat de diensten goed bereikbaar zijn, laagdrempelig dus. Zij moeten outreachend kunnen werken om aan casefinding te kunnen doen. Daarnaast moeten zij inventariseren of basiszorg elders gegeven kan worden. Daar waar dit niet kan bieden de poliklinieken dit zelf aan. Spruyt merkt op dat in het visiedocument wordt uitgegaan van de kerntaken van de GGZ: genezing en vermaatschappelijking. Er is echter een grote groep mensen in de samenleving die niet geneest en waar intensive bemoeienis voor nodig is. Desondanks is het streven van de GGZ om jaarlijks (maar) 10% van deze groep in zorg te nemen. De GGD zou graag meer van haar cliënten doorverwijzen naar de reguliere GGZ omdat 30% van de GGD-patiëntengroep, psychiatrische problemen heeft. Omdat dit maar voor een kleine groep lukt, moeten verpleegkundigen die met deze patiëntencategorie werken, over een scala aan competenties beschikken. Bijvoorbeeld verantwoordelijkheid durven nemen op basis van gefundeerde informatie (kennis, analyse, 70 | SP November 2005

samenwerkend met verschillende systemen) omdat: “Er patiënten zijn met een veelheid aan complexe problemen, die hun hulpvraag zeer inadequaat uiten. Dit vraagt om hulpverleners die goed kunnen nadenken, kunnen plaatsen, duiden en handelen, gebruikmakend van het netwerk van andere hulpverleningsinstellingen. Van deze ernstige psychiatrische patiënten met een veelheid aan problemen en een inadequate hulpvraag moet méér dan 10% geholpen worden, én wel door de beste hulpverleners!!!” Hiermee besloot Spruyt haar betoog. Harry Meyerink (SPV) is al tien jaar werkzaam in de bemoeizorg. Aan de hand van een casus van een patiënt met een veelheid aan complexe problemen, maar zonder hulpvraag, illustreerde hij de praktijk. Een zorgwekkende zorgmijder kwam in een minder zorgwekkende toestand met behulp van buren en vrienden. Dit netwerk bleek te bestaan en van essentieel belang. Buren en vrienden van de cliënt vertelden dat ze ‘het zat waren’. De SPV in kwestie (Harry) kwam niet verder dan het tuinhekje van de cliënt. In niet mis te verstane woorden maakte de cliënt kenbaar geen hulp te willen. De SPV moest het over een andere boeg gooien. Vanuit een systeemgerichte aanpak werd met behulp van de buren en vrienden gezorgd dat de financiën, medische zorg en huisvesting gegarandeerd waren. Bovenal zorgde de SPV ervoor dat het netwerk stand hield! Meyerink toonde met deze casus aan dat niet alleen de kwaliteiten en competenties waar Rina Spruyt over sprak noodzakelijk zijn. De hulpverlener moet ook beschikken over: eigen inzicht, signalerende kwaliteiten, kunnen denken in systemen en processen, netwerken en deze kunnen inzetten, zicht op eigen competenties en die van anderen, analytisch denkvermogen, professioneel handelen in niet professionele omgevingen, besluitvaardigheid in crisissituaties. Liesbeth Reitsma (voorzitter van de LPR, belangenorganisatie cliënten in de GGZ) is van mening dat elke burger c.q. zorgvrager recht heeft op goede zorg. De hulpverlener dient daartoe een goede inschatting te kunnen maken van de situatie waarin de burger én zijn omgeving zich bevinden. Want wat nogal eens uit het oog verloren wordt tijdens het hulpverleningsproces, is het burgerschap. Het feit dat een cliënt of zijn of haar omgeving, om hulp vraagt, verandert niets aan het feit dat iemand nog steeds burger is met rechten en plichten in de samenleving. Goede hulpverlening houdt daar rekening mee. Dit gebeurt te weinig en daar moet spoedig verandering in komen, te beginnen bij opleidingen. Datzelfde geldt voor het uitgangspunt dat de hulpvraag van de cliënt of zijn omgeving onderzocht wordt, en als uitgangspunt wordt genomen. Omdat niet elke cliënt in staat is direct en concreet te vertellen wat nodig is als het gaat om GGZ problematiek, zal de hulpverlener moeten beschikken over vaardigheden om verborgen hulpvragen boven tafel te krijgen vanuit inzicht en kennis over verschillende ziektebeelden en hun beloop. Laagdrempelige hulp moet het uitgangspunt van het hulpverleningstraject zijn. Dat kan zijn op een vast adres in de 1e lijn, het buurthuis, bij cliënten thuis of op straat. Dat vraagt kwaliteiten om samen te kunnen werken met andere disciplines. Daarnaast zullen toekomstige ontwikkelingen op het gebied van weten regelgeving, andere uitvoeringsnormen, maatschappelijke ontwikkelingen (waaronder SP November 2005 | 71

marktwerking en rehabilitatie-eisen), kennis over financiële aangelegenheden (PGB), meegenomen moeten worden in nieuwe curricula van opleidingen. Te vaak worden deze aspecten verwaarloosd in de zorg én opleidingen terwijl ze van essentieel belang zijn in het dagelijkse leven van burgers. Deze elementen zullen, als het goed is, onderdeel uit maken van interne en externe kwaliteitstoetsen waarbij cliëntenorganisaties, de inspectie, zorgkantoren en de gemeenten een belangrijke rol vervullen. De hulpverlener van de toekomst wordt opgeleid met al deze aspecten, die onderdeel uitmaken van context van de cliënt. ‘Op die manier’, zegt Reitsma, ‘rust je hulpverleners toe om te kunnen werken volgens de eisen van deze tijd!’ Landelijk project 1e lijn en Diabolo Cees Boer (arts en voormalig huisarts) is landelijk coördinator van het Diaboloproject. Het Diabolo-project initieert, ondersteunt en faciliteert lokale samenwerkingsinitiatieven op het terrein van de 1e en 2e lijns GGZ. In de Beleidsvisie GGZ’99 bepleitte de toenmalige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een betere, vraaggerichte zorgverlening, en een vermaatschappelijking van de zorg aan mensen met hulpvragen voor de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). De minister wilde dat mensen “op hun (GGZ) vragen op het juiste moment, op de juiste plaats de juiste antwoorden krijgen”. Uit onderzoek bleek namelijk dat 2/3 van de mensen met problemen op GGZ gebied, geen hulp zochten of niet aankwamen in de GGZ (400.000 mensen). De oplossing voor dit probleem werd ondermeer gezocht in meer samenwerkingsprojecten en samenhang via consultatie, een andere organisatie voor de toegang tot de GGZ hulpverlening, capaciteitsvergroting van het AMW, ‘vrije toegang tot de Eerstelijns psychologen (ELP), en deskundigheidsbevordering van de 1e lijnsdisciplines. De Landelijke Stuurgroep Tussen de Lijnen werd in het leven geroepen en van daaruit ontstonden verschillende projecten, waaronder het Diaboloproject. Onderzoek naar de resultaten van dit project wijzen uit dat er sprake is van capaciteitsvergroting (AMW, ELP en vanuit de 2e lijns GGZ vooral SPV-en). Sinds medio 2004 is de huisarts de enige verwijzer naar de 2e lijns GGZ. Bovendien is er sprake van meer coördinatie en betere multidisciplinaire samenwerking. Of de deskundigheid van de 1e lijnsdisciplines via consultatie is toegenomen, kon niet worden aangetoond. Van het allergrootste belang is echter dat cliënten een ruime voldoende geven aan tevredenheid over wachttijden en bejegening! Tevens blijkt dat er indicaties zijn voor een daling van opnames en crisissen in de 2e lijn. Daarnaast zijn de no-show rates gedaald (soms 50%). Bij huisartsen (35% betrokken bij projecten) is sprake van grote tevredenheid. Dat leidt tot een toename van het aantal verwijzingen door huisartsen naar zowel projecten in de eerste lijn en diaboloprojecten, als naar de 2e lijns GGZ. Daar waar sprake is van voldoende samenwerking blijft het aantal behandelingen in de 2e lijn gelijk of neemt dit zelfs af. Uit hetzelfde onderzoek kwam naar voren dat daar waar huisartsen samen werken met een SPV, er na 5 jaar sprake is 72 | SP November 2005

van een gemiddelde groei van 1,6% per jaar, maar 40% minder behandelingen in de 2e lijn. Volgens Boer is samenwerking: omgaan met de grijze gebieden tussen elkaars domeinen. Van de hulpverlener vraagt dit: een goede attitude en vaardigheden; een generalistische benadering van hulpvragen; adequate kennis/grenzen van het eigen vakgebied; open staan voor (brede) samenwerking met anderen c.q. anders georganiseerden; duidelijkheid over de rollen, zoals consultatiegever, begeleider/behandelaar van niet 2e lijns hulpvragen, de liaison tussen 1e en 2e lijn. Wat nog onvoldoende gewaarborgd is zijn, duidelijke verantwoordelijken bevoegdheden op juridisch gebied en aanpassingen van werkprocessen in de 2e lijn (bijvoorbeeld geen wachtlijstplaatsing na doorverwijzing vanuit de 1e lijn). Cees Boer eindigde zijn betoog met de stelling dat niet het bestaan van een opleiding van belang is, maar de kwaliteit van het curriculum! De huidige ervaringen in de 1e lijn hebben dit aangetoond. Beroepsorganisaties Jaap te Velde is vice-voorzitter van de NVSPV, de grootste beroepsvereniging van verpleegkundigen in de GGZ. Hij schetste een ‘stand van zaken’ over grootte van de beroepsgroep, competenties, vacatures en taken in het veld. De hulpvragen waar SPV-en voor worden ingezet zijn zeer divers. Volgens Te Velde rechtvaardigen verschillende toekomstige ontwikkelingen –maatschappelijk, stelselherziening, taakherschikking, opleidingsstelsel, Wet BIG, de GGZ – een opleiding tot SPV op postinitieel niveau, en een specialist op Masterniveau. Die rechtvaardiging wordt tevens ingegeven door de gedachte dat je nu eenmaal ‘geen oude schoenen moet weggooien, voordat je nieuwe hebt’. Te Velde liet weten dat de beschikbare expertise rond de sociale psychiatrie behouden moet blijven, en overgedragen moet worden naar opleidingen van elk niveau voor verpleegkundigen in de GGZ. Hij pleit hiermee voor samenhang in het opleidingsstelsel, en dus voor samenwerking, om tot een opleidingscontinuüm te komen. Verder dienen zorgvragen uit het veld uitgangspunt te zijn voor elk curriculum. Te Velde stelt voor om een onafhankelijke commissie in het leven te roepen om onderzoek te plegen naar die noodzakelijke samenhang, maar ook om te kunnen bepalen wat nu de omvang (aantal studiepunten, ECT’s) zou moeten zijn voor een nieuwe opleiding. Per slot van rekening moeten beroepsverenigingen van gespecialiseerd verpleegkundigen, gevolgde opleidingen accrediteren om te kunnen bepalen wie wel/niet opgenomen kunnen worden in het beroepsregister. De NVSPV heeft, ongeacht de verschillende mogelijkheden die Te Velde schetste, een standpunt ingenomen. Vooralsnog kiest de NVSPV voor een post-hbo opleiding. De opleiding moet ontwikkeld worden vanuit de expertise die jarenlang is opgedaan door verschillende medewerkers van Hogescholen, én in samenwerking met de branche. Die keuze wordt niet ingegeven door behoudzucht maar vanuit pragmatische overwegingen. Er ligt veel werk in het GGZ veld dat door verpleegkundigen moet worden uitgevoerd. Van die werkzaamheden nemen SPV-en een specifiek deel voor hun rekening. Zolang anderen dat niet doen of kunnen, is de deskundigheid van de SPV nodig en die verkrijgen zij via een opleiding. SP November 2005 | 73

Voor bekostiging hiervan wordt een beroep gedaan op de koepelorganisatie (GGZ-N); verzoek VWS tot opname in het nieuwe opleidingsfonds. Lex Boekholt was projectleider ‘ontwikkeling beroepsdeelprofielen’ van de AVVV (Algemene Vergadering van verpleegkundigen en verzorgenden). De titel Beroepsdeelprofielen, de opmaat voor vervolgonderwijs en periodieke registratie beloofde een belangrijke bijdrage te leveren aan het uiteindelijke doel van de middag: vervolgonderwijs ontwikkelen op basis van het nieuwe beroepsdeelprofiel (BDP)van de SPV en kwaliteitsgaranties voor de zorg vanwege periodieke registratie van haar leden door de NVSPV. Het traject voor de ontwikkeling van de BDP-en kwam volgens de AVVV vanuit de behoeften van verpleegkundigen. Om uniformiteit aan te brengen werd een format ontwikkeld waarmee elke differentiatie en specialisatie tot haar recht zou komen en bovendien transparantie en samenhang in de verpleegkundige beroepenstructuur zou brengen. Boekholt schetste deze transparante en samenhangende beroepenstructuur. Van de ongeveer 50, bij de AVVV aangesloten beroepsverenigingen, zijn 38 BDP-en ontwikkelt of aangepast volgens het format. Drie daarvan hebben betrekking op verpleegkundigen in de GGZ (de SPV, de verpleegkundig consulent liaisonpsychiatrie en de verpleegkundig specialist). Tamelijk overzichtelijk die GGZ, zou je zeggen. Vervolgens schetste Boekholt het aantal onderwijsorganisatie (+ 54), het aantal opleidingen (270) en de namen van de opleidingen (180). De toon was gezet, wat een janboel, wanorde en ratjetoe. Discussiëren over een opleiding tot SPV was bijna beschamend vanuit dit perspectief. Dit werd nog gênanter toen Boekholt liet weten wat de analyse van de verschillende BDP-en had uitgewezen: er waren meer overeenkomsten tussen de BDP-en dan aanvankelijk verwacht en de verschillen werden niet aangetoond op basis van complexiteit. Het onderscheid zat in de doelgroep en de daarvoor benodigde deskundigheid. Die deskundigheid kan verkregen worden via opleiding (maar is dus niet noodzakelijk). Tot slot merkte Boekholt op “de legitimering voor uw bijzondere vorm van beroepsuitoefening ligt niet in een opleiding, maar in de zorgvrager en zijn zorgvraag waarbij een bijzondere deskundigheid nodig is”. Het verbaast mij niet dat de doelgroep als onderscheidend uit de test kwam, voor het invullen van het format is dat een dwingende eis. Wat vragen oproept is, of alle opleidingen die werden geteld allen opleiden tot een beroep of specialisatie. Waarschijnlijker is dat het om functies in de verpleging gaat (dan nog zijn het er erg veel, net zoals dat voor de groep verpleegkundigen geldt). Voor de GGZ (drie BDP-en) zijn er overigens maar twee opleidingen (de GGZ-VS en de MGZ-GGZ). De boodschap van Boekholt kwam op mij over als ‘wees kritisch’, ‘bezint eer ge begint’. Een belangrijke boodschap aan de beroepsvereniging en de opleiding. Het roept echter ook vragen op over de legitimering van de BDP-en en de heersende gedachten over het nut en de noodzaak tot opleiding en bijscholing. Een kritische houding naar de AVVV is ook wel op zijn plaats. Zij zegt immers op haar website: “De AVVV onderschrijft de richtlijnen en criteria voor beroepsdeelprofielen uit het format Verpleegkundige Beroepsdeelprofielen, dat sinds september 2002 van kracht is. 74 | SP November 2005

Daarom hecht de AVVV er waarde aan dat lidorganisaties conform dit format verpleegkundige beroepsdeelprofielen ontwikkelen of bestaande beroepsdeelprofielen actualiseren”. Het stimuleren van dergelijke (prijzige) exercities, ondanks de kennis die Boekholt schetst, lijkt mij zeer discutabel. De opleiding Frits Benjamins, initiator van het platform post-HBO opleidingen, faculteitsdirecteur Verpleegkunde van Hogeschool Zuyd, hield een vurig pleidooi om toch vooral tot samenwerking te komen. De sleutel tot goede zorg is, dat alle betrokken partijen met elkaar in overleg treden en van daaruit krachtenbundeling en expertiseontwikkeling realiseren. Het zoeken naar, en vinden van de sleutel tot krachtenontwikkeling en expertisebundeling, werd benadrukt door alle aanwezigen ook een sleutel te overhandigen. Benjamins riep de deelnemers op om landelijk beleid, regionaal uit te dragen en te concretiseren via deelname aan klankbordgroepen. Samenwerking met de branche, cliënten- en familieorganisaties en de beroepsgroep, komt maar moeizaam tot stand. Die verbinding moet echter wel gemaakt worden omdat zich in de verschillende velden allerlei ontwikkelingen voordoen die om samenwerking vragen. Het is zinloos opleidingen te ontwikkelen als perspectief op duidelijke functies in het werkveld voor de beroepsgroep ontbreken. Die kans doet zich zeker voor als opleidingen in het curriculum geen aandacht besteden aan belangrijke ontwikkelingen in het veld (DBC’s, de WMO, ketenzorg en evidence based practice). Verpleegkundigen in de GGZ (initieel, gespecialiseerd en specialistisch opgeleiden) moeten beschikken over competenties om zorgvragen in het veld te kunnen behandelen of te begeleiden. Voor de bouw aan een evenwichtige beroepenstructuur in de GGZ verpleegkunde, is overleg nodig met de opleidingen. Het opleidingscontinuüm moet aansluiten op die beroepenstructuur en overlap voorkomen. Dat betekent dat de nieuwe opleiding in elk geval Samenhangend, Professioneel en Vernieuwend dient te zijn. Discussie Vic Beulen, arbeids- en organisatiepsycholoog als opleidingsadviseur verbonden aan de Pompestichting, leidde de discussie om tot aanbevelingen te komen voor de post-hbo SPV opleiding. Als eerste gaf hij het woord aan forumdiscussielid Jaap Buitink, secretaris van de landelijke Stuurgroep Tussen de lijnen. Deze stuurgroep werd ongeveer vijf jaar geleden in het leven geroepen door VWS om te zorgen voor versterking van de 1e lijns GGZ en verbetering van de samenwerking in en tussen de 1e en 2e lijns GGZ. Buitink constateert dat in die vijf jaar is gebleken dat de SPV een verbindende rol heeft gespeeld tussen die 1e en 2e lijns samenwerking. Dit proces is aantoonbaar en Buitink wil de discussie ingaan met de mededeling dat: 1. De SPV beroepsgroep moet blijven bestaan 2. de liaisonfunctie van de SPV ook moet blijven. De beroepsgroep heeft in de verschillende projecten duidelijk haar kwaliteiten bewezen, zij beschikt over noodzakelijke competenties om SP November 2005 | 75

die liaisonfunctie waar te kunnen maken. Verder is uit onderzoek gebleken (Diaboloprojecten) dat cliënten wel varen bij die liaisonfunctionaris -> dat moet richtinggevend zijn voor de legitimatie van een post-hbo SPV opleiding! Vanuit de familieorganisaties (Ypsilon, mevrouw Santing en de Familievertrouwenspersoon, de heer Van Zwol) werd dringend verzocht tot samenwerking om het perspectief van de familie door te laten klinken in het curriculum van opleidingen. Tevens werd opgeroepen tot het aanleren van specialistische kennis over psychotische stoornissen en aan te sluiten bij de ontwikkeling om meer te werken met psychoseprotocollen. Vanuit verschillende invalshoeken werd benadrukt dat het opleidingscontinuüm in zijn geheel van belang is. Het ontwikkelen van een post-hbo opleiding is legitiem als die voortborduurt op een kwalitatief goede basisopleiding (differentiatie GGZ). De uitstroom van die verpleegkundigen is echter pas over enkele jaren te verwachten, dan moet opnieuw gekeken worden naar de legitimiteit van een post-hbo SPV opleiding. Vanuit dat gegeven werd door verschillende deelnemers in de zaal aangedrongen op actie van de koepel, GGZ-N. Het feit dat een financieringsstroom stopt betekent dat een nieuwe gevonden moet worden. De ontwikkelingen die op dat vlak gaande zijn vragen snelle besluitvorming en navenante acties van GGZ-N. Wordt de nieuwe opleiding nu wel of niet voorgedragen om opgenomen te worden in het opleidingsfonds van VWS? Van Es geeft aan dat dit zeker geadviseerd zal worden. Het is echter aan VWS wat zij met een dergelijk advies doet. Hettie Kersten is hoofd verpleegkundige vervolgopleidingen van de Amstel Academie. Zij verzorgen in samenwerking met de branche vervolgopleidingen voor gespecialiseerd verpleegkundigen in de AGZ. Het College Ziekenhuis Opleidingen (CZO) maakt zich sterk om vanuit een speciaal fonds opleidingen te bekostigen voor gespecialiseerd verpleegkundigen. De GGZ instellingen en verpleegkundigen zijn hier niet bij aangesloten, maar het is niet ondenkbaar dat dit in de toekomst wel gaat gebeuren. Volgens Kersen doet de situatie zich momenteel voor dat een beroepsgroep en een opleiding hun legitimatie moeten aantonen omdat een financieringsstroom stopt. Die vraag zou zich mogelijk niet hebben voorgedaan als financiering gegarandeerd was. Van Dommelen (productmanager vervolgopleidingen van de HvU) sluit hierbij aan. Er is nu sprake van marktwerking en als het product gewild is dan hebben werkgevers hier geld voor over. Van der Hulst (coördinator MGZ opleiding Arnhem/Nijmegen) is ook van mening dat het nu aan de werkgevers is om te laten weten wat zij willen. De opleidingen bieden een forum waarin werkgevers kunnen laten weten of zij een SPV opleiding willen en hoe die er dan uit zou moeten zien. Hermanides (hoofd beroepsopleiding verpleegkundigen in een GGZ instelling) geeft aan dat werkgevers zich pas druk gaan maken als het eigenlijk te laat is. De informatiestromen waar bestuurders onder bedolven worden stellen strenge eisen aan prioriteitstelling. Zo lang er nog een opleiding is en functionarissen (SPV-en) in de instellingen rondlopen zullen er geen alarmbellen gaan rinkelen. Opleidingsfunctionarissen in instellingen moeten laten weten dat het ‘vijf voor twaalf is’. 76 | SP November 2005

Aan de Stegge (lid van het COOV namens de NvPV) stelt voor om de Verpleegkundige Adviesraden van instellingen hierin te betrekken. Het is in het belang van verpleegkundigen in de GGZ dat opleidingsvraagstukken in zijn totaliteit bekeken en behandeld worden. De platformleden van de post-hbo SPV opleiding kunnen op basis van de inhoud van de lezingen en de bijdrage van de andere deelnemers in de discussie verder bouwen aan de opleiding van een gespecialiseerd verpleegkundige (de SPV) in de GGZ. Concrete uitspraken over de benodigde competenties werden tijdens de discussie niet geformuleerd. Jaap Buitink liet weten dat, op basis van ervaringen in de 1e lijnsprojecten, de huidige SPV over competenties beschikt die noodzakelijk zijn voor een liaisonfunctie. De huidige inzet van de opleidingen om de SPV op te leiden tot een gespecialiseerde generalist, wordt hiermee krachtig ondersteund voor de toekomstige opleiding. Het vraagpunt van bekostiging dient als eerste beantwoord te worden. De branche speelt daarin een belangrijke rol. De mogelijkheid bestaat om aansluiting te zoeken bij de ontwikkelingen van het fonds CZO en de Amstel Academie, dat nu nog louter op de AGZ is gericht. De financiering van een nieuwe opleiding betekent, meer dan nu gebeurt, dat instellingen functionarissen beschikbaar moeten stellen om samen te kunnen werken aan de opzet van een vraaggericht curriculum. De liaisonfunctie 1e en 2e lijns GGZ wordt, als het aan de Stuurgroep tussen de lijnen ligt, vanuit het bewezen nut voor cliënten voortgezet. Landelijke kaders van de opleiding moeten uitgaan van het cliënt- en familieperspectief en dat betekent dat landelijke organisaties partners worden (daar waar ze het nog niet zijn) bij de ontwikkeling van het curriculum. Tot slot zullen de vijf toekomstige opleidingen moeten leren omgaan met marktwerking, vraagsturing en legitimatie vraagstukken. Die situatie is voor een deel nieuw en dat vergt een andere benaderingswijze. Vanuit het platform wordt opgeroepen mee te denken over en participatie in regionale klankbordgroepen en een landelijke Adviesraad. Noot 1) Het betreft de volgende Hogescholen: Amsterdam, Arnhem/Nijmegen, Avans (Breda), Hanzehogeschool (Groningen), Zuyd (Heerlen)



VERENIGINGSNIEUWS Onder constructie, maar de zaken gaan door De NVSPV heeft meer dan 2000 leden. Deze mijlpaal wordt samen met het 2000ste lid gevierd op de ALV van 24 november in Utrecht. Geweldig dat er ieder jaar zoveel (student) leden zich aanmelden bij onze beroepsvereniging. Het versterkt niet alleen de eigen vereniging maar ook het verpleegkundige beroep in brede zin. De NVSPV werkt aan nieuwe constructies om te komen tot krachtenbundeling van de verpleegkundige beroepsverenigingen, aan nieuwe constructies in de wereld van de opleidingen en aan stevige constructies voor de kwaliteitsontwikkeling van ons verpleegkundig beroep. Opleidingen onder constructie Op 28 september is een extra studiemiddag gehouden in Amsterdam over de herpositionering van de SPV opleiding. Door verschillende sprekers zoals o.a. mevr. Andre van Es, voorzitter van GGZ Nederland worden lovend gesproken over de SPV. Een verpleegkundige met veel kennis, zelfstandigheid en autonoom inzetbaar in het brede spectrum van de GGZ. Ook vertegenwoordiging van de Stuurgroep tussen de lijnen, geeft aan wat de waarde is van de SPV voor het versterken van de consultatie en van de 1e lijns GGZ in de huisartsenpraktijk. Conclusie is dat er in de GGZ grote behoefte is aan een verpleegkundige als de SPV. Bestaansrecht van de functie vanuit cliëntenperspectief en werkgeversperspectief staat buiten kijf maar er zijn ook vragen over hoe deze opleiding te positioneren en te vernieuwen voor de toekomst. Wat moet de opzet zijn voor een post HBO variant of voor een masters variant en hoe sluit een her gepositioneerde SPV opleiding aan bij de nieuwe HBOV-GGZ? Op welke wijze, met welke lesstof en hoe moet een opleidingsinstituut zijn (hoeveelheid) lesstof aan bieden? De structuur van opleidingen wordt momenteel verder onderzocht door de commissie VBOC (Verpleegkundige Beroepsstructuur en Opleiding Continuüm). Deze moet aansluiten bij de beroepsstructuur van verpleegkundige en verpleegkundig specialist. Het middensegment zal dan bestaan uit gedifferentieerde verpleegkundige opleidingen. VBOC zal in het voorjaar 2006 hun conclusies ter consultatie voorleggen. De uitdaging is om voor de GGZ sector te komen tot een goede opbouw van de verpleegkundige functiehuis voor het primaire proces. Het post HBO platform SPV opleiding en de NVSPV zullen zich inzetten voor een samenhangend geheel van functies en opleidingen. Op korte termijn is het wenselijk om de SPV opleiding op te nemen in het nieuwe opleidingsfonds van VWS. Ons motto is dat we geen oude schoenen moeten weg doen als we geen nieuwe hebben. Maar zeker is er de uitdaging om, in de volgende stap te komen tot een stevige samenhang en differentiatie in de opleiding tot Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige. Een uitgebreid verslag van deze extra studiedag kunt u lezen in “Uit den lande”. SP November 2005 | 79

Krachtenbundeling onder constructie Leden en donateurs zijn geïnformeerd door de stukken voor de Algemene Leden Vergadering van 24 november over de keuzes in de fusie FVGGZ en het fusietraject met de AVVV. Hoe de ALV heeft gereageerd op de bestuursvoorstellen is nog onbekend tijdens het ter perse gaan van deze uitgave. Het bestuur wil inzetten op de krachtenbundeling in de eigen vereniging maar ook met de verpleegkundige beroepsverenigingen. Deze koers staat centraal voor het beleid van 2006. Om de leden goed te betrekken bij ontwikkelingen heeft de website een belangrijke functie. Maakt u gebruik van deze constructie? Het bestuur zal onderzoek doen naar mogelijkheden van digitaal samenwerken op onderwerpen. We willen kijken of het via de digitale mogelijkheden, zoals een virtueel kantoor, makkelijker wordt om leden met elkaar te laten samenwerken aan beroepsinhoudelijke onderwerpen. Te denken valt aan de beroepsinhoud van de sociaal psychiatrisch verpleegkundige in de jeugdpsychiatrie, in de preventieve gezondheidszorg, bemoeizorg en OGGZ, etc. Voor verder informatie over de ontwikkelingen in de vereniging wordt verwezen naar de website www.nvspv.nl U kunt tijdens de ledenvergadering meer informatie krijgen over ontwikkelingen over: • SPV in de eerste lijn • Cliënten en familieparticipatie • DBC • Register NVSPV • Fusievoorstel AVVV ALV en studiemiddagen 2006 zijn gepland op: Donderdag 18 mei 2006 en Donderdag 23 november 2006! Wilt u meewerken aan de verder constructie van de NVSPV, stuur dan een email naar [email protected] Oktober 2005, bestuur NVSPV Irene Tolner, Leonoor Hermanides-Willenborg, Teo Visser, Jeanne Derks, Jaap te Velde.


Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning van belang voor Sociale Psychiatrie?

Recommend Documents