WET MILIEUBEHEER aanvraag vergunning - tevens beschrijving

WET MILIEUBEHEER aanvraag vergunning - tevens beschrijving Aan Burgemeester en wethouders van de gemeente Waalwijk t.a.v. Afdeling Milieu- en bouwzaken Postbus 10150 5140 GB Waalwijk

-

Lees eerst de toelichting Aanvraag in ten minste 5-voud indienen, zie hiervoor toelichting Als een ruimte op dit formulier te klein is, verwijzen naar een bijlage

1. GEGEVENS AANVRAGER Naam verzoek(st)er: Correspondentieadres: Postcode en woonplaats: Contactpersoon: Telefoon:

Telefax:

1.1 Verzoekt om een vergunning: ‘ voor het oprichten/in werking hebben van de inrichting (art.8.1a en c) ‘ voor het veranderen van de inrichting of de werking daarvan (art. 8.1b) ‘ voor een nieuwe, een gedeelte van de inrichting omvattende, vergunning in verband met een verandering (in werking) van de inrichting waarvoor al eerder een vergunning werd verleend (art.8.4) ‘ voor een nieuwe, de gehele inrichting omvattende, vergunning in verband met een verandering (in werking) van de inrichting waarvoor al eerder een vergunning werd verleend (art.8.4) jaar (maximaal 5 jaar)(art 8.17) ‘ van tijdelijke aard voor een periode van reden: 1.2

Tegelijkertijd ingediende aanvragen om vergunningen/ontheffingen:

‘ Bouwvergunning ‘ Wet verontreiniging oppervlaktewateren Zo ja: zie toelichting

2. GEGEVENS INRICHTING

Naam van de inrichting: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon:

Telefax:

Aard van de inrichting: Kadastrale ligging

Gemeente

Sectie

Nummer(s)

Gemeente Waalwijk, Postbus 10.150, 5140 GB Waalwijk WET MILIEUBEHEER aanvraag vergunning tevens beschrijving

pagina 1

2.1 Ligging inrichting: Afstand tot de dichtstbijzijnde woning van derden _______________ meter Ligging: Recreatie-, natuurgebied ‘ Rustige woonwijk ‘ Lintbebouwing, gemengd woongebied ‘ Drukke woonwijk, centrum ‘ Buitengebied ‘

‘ ‘ ‘

Grondwaterbeschermingsgebied Bedrijven- en industrieterrein Naam industrieterrein: Industrieterrein met geluidzonering Naam industrieterrein:

2.2

Beschrijving activiteiten en processen binnen de inrichting:

‘

Zie bijlage nr.:

2.3

Tussen-, neven- en eindproducten:

‘

Zie bijlage nr.:

2.4

Beschrijving van de verandering(en) van de inrichting of de werking daarvan:

‘

Zie bijlage nr.:

2.5

Werkdagen, werktijden en medewerkers: afdeling

‘ Niet van toepassing

werkdagen structureel

incidenteel

werktijden structureel

aantal medewerkers

incidenteel

productie kantoor buitendienst

Los- en laadtijden:

3.

(GROND,HULP)STOFFEN EN PRODUCTEN


pagina 2

3.1

Opgeslagen stoffen en producten (uitgezonderd milieugevaarlijke stoffen):

‘

Zie bijlage nr.:


grondstof/product

gemiddelde opslag (ton,m3 of stuks)

3.2

Opslag milieugevaarlijke stoffen:

‘

Zie bijlage nr.: soort stof

3.3

Opslag gassen:

‘

Zie bijlage nr.: gassoort

maximale opslag (ton,m3 of stuks)

wijze van opslag

‘ Niet van toepassing wijze van opslag

hoeveelheid max. in voorraad

jaarverbruik

opslagvoorziening

nr. op tekening

‘ Niet van toepassing Aantal

aantal in voorraad

inhoud (kg of l)

3.4

Herkomst en gebruik van het verbruikte water in 199. :

‘

Zie bijlage nr.:

wijze van opslag

nr.op tekening

‘ Niet van toepassing Gemeente Waalwijk, Postbus 10.150, 5140 GB Waalwijk

WET MILIEUBEHEER aanvraag vergunning tevens beschrijving

pagina 3

onttrokken aan drinkwaterleiding [m3/jaar]

huishoudelijkwater

kosten

hemelwater** [m3/jaar]

grondwater [m3/jaar]

anderzins [m3/jaar]

fl./jaar

*

koelwater

TOTAAL : Als richtlijn wordt 50 liter per werkdag per in het bedrijf werkzame persoon berekend. ** 3 2 :Gemiddelde neerslag in Nederland is op jaarbasis 0,8m /m . *

Is het bovengenoemde waterverbruik representatief voor het jaarlijkse waterverbruik in de inrichting? ‘ Ja ‘ Nee, met de volgende reden:

4.

ENERGIE

4.1

Het bedrijf is toegetreden tot een meerjarenafspraak (MJA): ‘ Ja ‘ Nee

4.2

Beschrijving energievoorziening (stookinstallatie, heater, gasturbine, stoomketels):

‘

Zie bijlage installatie + soort brandstof (gas/olie/kolen/hout/anders)

doel

nominale capaciteit [kW]*

datum installatie

schoorsteenhoogte bovendaks [m]

maximaal verbruik per jaar [m3]

*

1000 Kcal/uur = 1,163 kW

4.3

Grootte van het gezamenlijk vermogen van de binnen de inrichting toe te passen elektro- en verbrandingsmotoren:

Totaal vermogen elektromotoren

kW (1 pk = 0,735 kW)

Totaal vermogen verbrandingsmotoren (gas / diesel / LPG / elektrisch)

kW

4.4

Overzicht van ingekocht jaargebruik per energiedrager (in 199. ): energiedrager

gas

jaarverbruik

omrekeningsfactor naar MJ (x) m

3

31,7

aantal MJ's

corresponderende kosten

MJ


pagina 4

nr.op tekening

elektriciteit

kWh

9

MJ

overige, nl.

MJ MJ MJ

Is het bovengenoemde energieverbruik representatief voor het jaarlijkse energieverbruik in de inrichting? ‘ Ja ‘ Nee, met de volgende reden:

5. 5.1

‘

(GEVAARLIJK)AFVAL + AFVALWATER Beschrijving afvalstoffen die vrijkomen:


Zie bijlage nr.: aard afvalstof

bronnen

hoeveelheid per wk/mnd/jr [kg]

afvoerfreq. per jaar

wijze van opslag

inzamelaar


pagina 5

kosten fl./jaar

5.2

Beschrijving soorten afvalwater die worden geloosd, hoeveel en waar: opp.water/bodem gemiddeld [m3/jaar]

gemeenteriool gemiddeld [m3/jaar] vuilwater riool

totaal [m3/jaar]

schoonwater riool

aantal inwonersequivalent en

meting** of schatting

kosten fl./jaar

huishoudelijk * afvalwater koelwater

TOTAAL : Als richtlijn wordt 50 liter per werkdag per in het bedrijf werkzame persoon berekend ** : Indien debietmeting van het afvalwater plaatsvindt wilt u dan de manier waarop aangeven *

5.3

‘

Zuiveringstechnische voorzieningen:


Zie bijlage nr.: voorziening

type

capaciteit

soort afvalwater

amalgaamafscheider bezinkput vetafscheider olie- en benzine-afscheider zuiveringsinstallatie septictank zand- of slibvanger zetmeelafscheider

5.4

Aanwezige controlevoorzieningen:

‘ ‘ ‘ ‘

6.

Monsterput Controleput N.v.t.

MAATREGELEN GERICHT OP EEN ZUINIG GEBRUIK VAN GROND- EN HULPSTOFFEN, WATER EN ENERGIE EN BEPERKING, HERGEBRUIK EN NUTTIGE TOEPASSING VAN AFVALSTOFFEN


pagina 6

grond- en hulpstoffen ‘ zie bijlage nr.: ‘ kritisch inkoopbeleid, aangeven hoe ‘ niet verbruikt materiaal als voorraad opslaan

‘ ‘ ‘ ‘ ‘ energie

‘ ‘ ‘ ‘ ‘

zie bijlage nr.: energiezuinige verlichting verbeterd rendement CV-ketel hoog rendement CV-ketel warmte-kracht-koppeling

‘ warmtewisselaar ‘ thermische isolatie ‘ ‘

afvalstoffen

‘ ‘

zie bijlage nr.: beperken (bronaanpak), dit wordt bereikt door:

‘

hergebruiken (intern of extern), hergebruik wordt bereikt door:

‘

7.

LUCHT

7.1

Afvoer van stof, gassen of dampen

‘

Zie bijlage nr.: soort uitstoot

‘ Niet van toepassing hoogte afvoer boven maaiveld [m]

debiet [kg/uur m3/uur]

concentratie [mg/m3]

emissiebeperkende voorzieningen


pagina 7

nr. op tekening

7.2

Geur-emissie:

‘

Zie bijlage nr.:

‘ Niet van toepassing soort uitstoot

7.3

Koelinstallaties > 500 watt:

‘

Zie bijlage nr.: koelinstallatie

nr. op tekening


koelmiddel

8.

GELUID EN TRILLINGEN

‘

Zie bijlage nr.:

vermogen [kW]

inhoud koelmiddel [kg]

installatiedatum

laatste keuringsdatum

nr. op tekening

‘ Niet van toepassing bedrijfstijd

geluid- of trillingsbron dag 07.00-19.00 [uren]

8.1

concentratie [g.e./m3]

hoogte emissiepunt boven maaiveld [m]

avond 19.00-23.00 [uren]

isolatiemaatregelen/trillingsdemping

nr. op tekening

nacht 23.00-07.00 [uren]

Aanwezige transportmiddelen binnen de inrichting:

soort transportmiddel

Type

aantal

vermogen [kW]

aantal uren in bedrijf dag 07.00-19.00 [uren]

heftruck

avond 19.00-23.00 [uren]

nacht 23.00-07.00 [uren]

LPG Diesel elektr.

bedrijfswagen

Vrachtwagen Personenauto

loskraan

Diesel

tractor

Diesel


pagina 8

8.2

Verkeersbewegingen soort verkeer

aantal per tijdvak dag

8.3

avond

nacht

frequentie dag

eventueel rijroute

week

Voorzieningen/maatregelen ter beperking van verkeersbewegingen:

9.

BODEM

‘

Zie bijlage nr.:


9.1

Opgave van maatregelen/voorzieningen ter voorkoming van bodemverontreiniging:

9.2

Opgave van de kwaliteit van de bodem op de plaats waar de inrichting zal worden gevestigd of is gelegen:

10. 10.1

DIVERSEN Eerder verleende vergunningen, wijziging van vergunningen, meldingen en ontheffingen: Datum besluit Bevoegd gezag

‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ *

10.2

*

oprichtingsvergunning Hinderwet/Wet milieubeheer veranderingsvergunning revisievergunning melding conform art. 8.40 Wet milieubeheer melding(en) conform art. 8.19 Wet milieubeheer melding Besluit opslag vuurwerk milieubeheer melding Besluit LPG-tankstations milieubeheer melding Besluit opslaan in ondergrondse tanks melding Besluit opslag propaan milieubeheer melding Lozingenbesluit bodembescherming kennisgeving volgens de Lozingsverordening riolering vergunning volgens de Lozingsverordening riolering vergunning Wet verontreiniging oppervlaktewateren Overige: Doorhalen wat niet van toepassing is

Metingen en registratie van milieubelasting


pagina 9

‘


Zie bijlage nr.: frequentie

op welke wijze

Grondstoffenverbruik Afvalstoffen Energieverbruik Monitoring in het kader van de bodem Emissies naar de lucht Keuringen/inspecties

10.3

Ongewone voorvallen en beperking milieugevolgen bij ongewone voorvallen

10.4

Bedrijfsnoodplan/aanvalsplan aanwezig:

‘ ‘ 10.5

‘ ‘ ‘ 10.6

11.

Ja Nee Bedrijfsintern-milieuzorg (bim) / bedrijfsmilieuplan(bmp) Ja (zie toelichting) Er wordt binnen Niet van toepassing

jaar een BIM/BMP opgezet

Opmerkingen

TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN

Redelijkerwijs te verwachten toekomstige ontwikkelingen zijn:


pagina 10

12.

BIJLAGEN Bijgevoegd zijn de volgende gewaarmerkte en gedateerde bijlagen: datum

< < ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘

plattegrondtekening(en) situatietekening(en) geveltekening(en) keuringsrapporten kopie aanvraag om bouwvergunning kopie aanvraag vergunning ingevolge de Wvo akoestisch onderzoek bodemonderzoeksrapport energiebesparingsonderzoek/bedrijfsenergieplan afval- en emissiepreventie-onderzoek grondstofbesparingsonderzoek milieu-effectrapportage (MER) bedrijfsintern-milieuzorgsysteem (BIM) productbladen capaciteitsberekening van zuiveringstechnieken

13.

ONDERTEKENING

kenmerk

Plaats Datum Naam (invullen in blokletters)

Handtekening

In te vullen door de gemeente Dossiernr. Categorie SBI-code

hoofdactiviteit nevenactiviteit

Behoort bij het besluit van burgemeester en wethouders van de gemeente WAALWIJK d.d.

procedure nr.

Het hoofd van de afdeling Milieu- en bouwzaken.


pagina 11

WET MILIEUBEHEER aanvraag vergunning - tevens beschrijving

Recommend Documents