COMMENTAAR
MEDISCH CONTACT
HOOFDREDACTIONEEL
Werktijden van assistenten N DIT-in een
nieuw jasje gestoken!-eerste nummer uit 1993 van Medisch Contact wordt aandacht besteed aan de werktijden van onze collegae die in opleiding zijn tot specialist. De minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid is immers voornemens binnenkort de Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) waarin de maximale arbeidstijd van arts-assistenten wordt teruggebracht van 60 uur tot 48 uur per week, het zogeheten Werktijdenbesluit, in werking te laten treden. Op zich zou dit geen problemen mogen opleveren, want in 1989 werd in het Vijf Partijen Akkoord (VPA) overeengekomen dat ziekenhuizen en medisch specialisten de werktijden van agio's en agnio's zullen terugbrengen. Bij de operationalisatie van deze overeenkomst stuitte men echter al snel op vragen als wat tot de werktijd moet worden gerekend, of hieronder tijd besteed aan onderwijs en studie valt, wat de meerkosten zijn en hoe deze kunnen worden gefinancierd. Om zicht op deze vragen te krijgen is aan KPMG Management Consultants de opdracht verleend nader onderzoek te verrichten. Dit onderzoek heeft onder de algemene ziekenhuizen plaatsgevonden. Dit beperkt de waarde ervan aanzienlijk. Immers, de werksituatie en opleiding in de academische en categorale ziekenhuizen zou wel eens sterk kunnen afwijken van die in de algemene ziekenhuizen. In de ziekenhuizen met meer dan 600 bedden blijken de agio's gemiddeld 63,8 uur aanwezig te zijn en 50,5 uur netto te werken. In deze ziekenhuizen bedraagt het gemiddeld aantal overuren per agio 13,8 en in de ziekenhuizen tussen de 400 en 600 bedden 8,8. Tussen de verschillende specialismen worden aanzienlijke verschillen geconstateerd. In de ziekenhuizen met meer dan 400 bedden wordt van de totale werktijd 3,7% aan zorgbespreking, 1,5% aan assistentie en 4,2% aan symposiumbezoek en andere vormen van scholing buiten de instelling besteed. De opleiding neemt dus opvallend weinig tijd in bestag. Alleen al voor realisatie van de huidige CAO-bepalingen zijn 751 extra assistenten nodig, bij volledige invoering van de AMvB 1,628. Daar alle partijen het aantal specialisten beperkt willen houden, moeten er relatief meet agnio's worden aangetrokken, waardoor deze
NR. 1
aantallen nog meer stijgen. Invoering van het Werktijdenbestuit heeft voor het werk van de specialisten ook consequenties. Hoe kunnen ze bijvoorbeeld zicht houden op het werk dat de assistenten doen en beheers- en toezichtproblemen voorkomen? Piekbelasting zal vaker door de specialisten zelf moeten worden opgevangen en ook tijdens de dienst zullen ze meer taken op zich moeten nemen. Het ging bij het VPA vooral om geld. Welnu, de meerkosten van het Werktijdenbesluit zullen Mf 138 bedragen en daarmee vele malen groter zijn dan WVC aanvankelijk had begroot. In dit hummer gaan Schrijvers en Van den Arend dieper in op de werkomstandigheden van assistenten in opleiding tot cardioloog. De
cardiologie heeft de laatste decennia een indrukwekkende ontwikkeling doorgemaakt en is van een beschouwend vak tot een doe-vak geworden. Dit 'doen' heeft in het cog springende resultaten opgeleverd: de sterfte aan hart- en vaatziekten is gedaald, de kwaliteit van leven van patienten met een hartaandoening- gemeten naar validiteit en pijn- gestegen. 'Doen' heeft als voordeel dat het resultaat van het werk snel zichtbaar is. Geen wonder dus, dat de assistenten in opleiding hun werk positief waarderen. De assistenten worden echter ook met de schaduwzijde van de ontwikkelingen binnen de cardiologie geconfronteerd. Het werk gaat thans dag en nacht door. Juist met dit aspect hebben de assistenten moeite. Volgens hun mores mogen ze niet zeuren en moeten ze, als ze's nachts hebben gewerkt, de volgende dag doen alsof ze nog geheel fris zijn en er zin in hebben om de patientenbesprekingen en refereerbijeenkomsten leergierig bij te wonen. Afwijkend gedrag- in de zin van eens eerder weg willen, om vergoeding voor overwerk vragen en zeker zwanger worden- is, zeggen Schrijvers en Van den Arend, 'not done'. De auteurs constateren, dat de agio's het management van hun werk aanzienlijk kunnen verbeteren. Op dit moment laten ze hun leven sterk bepalen door de 'piepers' en door de hulpvragen van andere specialisten in het
JAARGANG4 8 / 7 JANUAR11993
ziekenhuis. Evenals KPMG voorspellen zij een groei van het aantal agnio's. Zij suggereren het verschijnsel 'agnio' te institutionaliseren door een 'house-staff' te creeren van in het ziekenhuis werkende artsen zonder de ambitie om colt specialist te worden. Aan de vraag of het voor het functioneren van de ziekenhuisstaf wel wenselijk is dat een dergelijke tweedeling voor het leven ontstaat, gaan Schrijvers en Van den Arend voorbij. We zagen dat de huidige specialistenopleiding vooral volgens het model 'learning by doing' geschiedt. Een aantal wetenschappelijke verenigingen meent dat het ondoenlijk is iemand in een werkweek volgens het Werktijdenbesluit verantwoord tot specialist op te leiden. De vraag is of dit argument valide is en of er wel voldoende wordt gezocht naar onderwijsmethoden waarmee assistenten sneller kennis en ervaring kunnen opdoen. De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVC) hanteert een dergelijk discutabel onderwijskundig argument tegen het Werktijdenbesluit niet. De NVC vindt wel dat de assistenten met zo'n korte werkweek in de watten worden gelegd en brengt bezwaren naar voren die verband houden met de continu'iteit van de patientenzorg, het tekort aan menskracht en de mogelijke financiele consequenties voor de individuele cardioIoog. AI deze bezwaren zijn reeel. Voor de organisatorische bezwaren draagt het rapport van KPMG een aantal oplossingen aan. Op de financi01e consequenties ga ik in deze voor de specialisten moeilijke tijden niet in. Ale partijen zullen met werkelijkheidszin en redelijkheid naar dit probleem moeten kijken. Cruciaal is, dat de bezwaren van de artsassistenten tegen hun werkomstandigheden serieus worden genomen. AIs de betrokkenen ervaren dat dit het geval is, zullen zij er wellicht eerder in toestemmen dat het Werktijdenbesluit gefaseerd wordt ingevoerd. Voorts kan voor het oplossen van echte knelpunten gebruik worden gemaakt van suggesties uit het buitenland. ~ o
1. Bulstrode CJK, Muir Gray AJ, Anderson M, Hawke CI. New deal for junior doctors' hours: how to achieve it. Br Med J 1992; 305: 1203-5.
1
MEDISCH CONTACT
COLOFON
Dr. H.WM. Anten SECRETARIAATBESTUUR
Dr. R.J.E.A. H6ppener Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel
ADVISEURS NAMENS HET HOOFDBESTUUR DER K N M G :
Mw. M.H.D.J. Zwart- Van der Weerd Th.M.G. van Berkestijn REDACTIE Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur Mw. Mr J.C.M. Ankon& plaatsvervangend hoofdredacteur Mw. W.G. Kaltofen Mw. C.R. van der Sluys R.A. te Velde, eindredacteur Mw. C.M. Schouten, secretaresse
INHOUD
Verzekeraars maken zich groot. Particuliere zorgverzekeraars, die vroeger met elkaar concurreerden, sluiten zich in fusies aaneen. Zij zoeken liaisons met ziekenfondsen, en omgekeerd. Op deze wijze trachten zij een zo groot mogelijk marktaandeel te verwerven en dit zowel regionaal als landelijk te spreiden. Een belangrijk doel daarbij is bet doelmatig inkopen van zorg. Dit zal zeker schaalvergroting bij de aanbieders uitlokken. De vraag is: waar strandt de strijd om de macht?
NERKTIJDENBESLUI1
Ir
Volgens de LSV "is invoering van de werktijdenregeling op korte termijn (...) niet te realiseren". Dit gelet op de financi~Ie en organisatorische consequenties van die Algemene Maatregel van Bestuur. De arbeidstijden van assistentgeneeskundigen in opleiding (agio's) zouden van circa 60 uur tot 48 u u r per week moeten women teruggebracht. Net als de LSV liet de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie onderzoeken of dat kan, maar ook h66 het kan. Uitkomst: wellicht zouden agio's cardiologie korter kunnen werken, indien de vraag naar zorg ~n de werkorganisatie zouden veranderen.
REDACTIEADRES
Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht telefoon 030~823384
ONTWERP&; PREPRESS:
DTP-studio Diap V.O.F.,Zevenaar
ABONNEMENTEN Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname zijn de kosten voor een abonnement f. 144,35 (inclusief BTW); overige landen f. 254,25 OPGAVEEN ADMINISTRATIE Wegener Tijt Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EC Amsterdam telefoon 020-5182828 telefax 020-5182843
ADVERTENTIES
Wegener Tijl Medische Media Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182828 telefax 020-5182843 Accountmanager: H. Oljans Personeetsadvertenties: G. van Trier Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Geldend advertentietarief: januari 1993
DRUK
Druk Tijl Offset, Zwolle
De redactie beslist over de inhoud van het redactionePe gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedee~te veran~ woordelijk.
| E V O E G D H E I D ARTS-ASSlSTENTEI~ Tot welke handelingen mag de arts-assistent zonder meer bekwaam - en dus bevoegd- worden geacht? Een tuchtrechtzaak heeft aan h e t licht gebracht, dater dringend behoefte bestaat aan een regeling waarin de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van arts-assistenten zo zorgvuldig mogelijk zijn omschreven. Naar aanleiding van de uitspraak in die zaak ging men binnen de heelkunde aan het werk: een model-instructie.
rOELATING TOT DE HUISARTSOPLEIDING Voor de toelating tot de beroepsopleiding tot huisarts zijn de laatste jaren drie verschillende toelatingsprocedures na elkaar gehanteerd. Tot 1987 werd de toelating geregeid door middel van wachttijsten. Vervolgens door middel van loting na centrale aanmelding en sollicitatie bij een der universitaire huisartseninstituten. Vanaf maart 1991 wordt de methode van centrale aanmelding-schriftelijke soUicitatie-selectiegesprekken toegepast. De algemeen secretaris van de Huisartsen en Verpleehuisartsen Registratie Commissie blikt terug op het eerste jaar toelating nieuwste stijl. En verder onder meer:
Het Dolhuis te Amsterdam
Voorstehotwijziging
Statuten en Huishoudelijk Reglement KNMG Aanmelding beroepsopleiding huisarts 'De Razerny' Zie: Het Dolhuis te Amsterdam
Bij de voorplaat: gekleurde omslag 'Het Gulden Vrouwenboek', Nederlandse bewerking in 1903 uitgegeven door E.J. Brill te Leiden
JAARGANG48 / 7 JANUAR11993
~
Ns 1
BRIEVEN
~1
C O N T A C 1
.........
~
MEDISCH CONTACT
=:=~-,,
P!aatsen van bijd~en in de rubriek 'In Contact' houdt niet in dat de ~ a = i e de daa~inweergege-
van = k , . ~
o.dersch,~t! oe ~edecuebehou=
zlch hat rer veer brlevenin te korten. Om dit te voorkomen worden =chr!jvers verzocht =ich in hun Ingezonden brleven tot hoofdzaken te beperken.
~
ET NASCHRIFTVAN collega
Kooij n a m e n s de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC) in MC nr.46/ 1992, blz. 1341, geeft mij aanleiding tot enkele opmerkingen. De essentie van mijn betoog is, dat de HVRC haar taakstelling slechts kan ontlenen aan het bepaalde in het Huishoudelilk reglement (HR) van de KNMG. Zoals collega Kooij terecht opmerkt, ontleent de HVRC verdere bevoegdheden aan de Statuten (art. 26). Dit impliceert echter niet dat de HVRC artikei 1122 van het HR naar eigen goeddunken kan interpreteren. Immers, de hoogste "wetgevende" macht dienaangaande is de Algemene Vergadering van de KNMG, die bij invoering van het bewuste artikel een bepaalde achtergrond veer ogen had. Het HR spreekt aangaande de huisartsen over "uitschrijving uit het register" enrept met geen woord over herregistratie of vergelijkbare termen. Dit in tegenstelling tot de bepalingen ten aanzien van de specialistenregistratie, waar verlenging expliciet wordt genoemd. Dit verschil in bewoordingen van de desbetreffende artikelen kan niet op toeval berusten. Laat ik, om misverstanden te voorkomen, stellen dat ik niet tegen controle ben. Maar ik ben wel tegen de willekeurige, ondoelmatige en blijkbaar oncorrigeerbare wijze waarop de HVRC dit doet. Het verweer dat een extern efficiencybureau meent dat de HVRC haar werk doelmatig doet, lijkt veer een buitenstaander een sterk punt, doch wordt een zwakke pijler in het betoog als men zich realiseert dat de uitkomst en de bruikbaarheid van een onderzoek volledig afhankelijk zijn van de juistheid van de opdracht; met andere woorden: het feit dat de HVRC een foutieve, althans niet noodzakelijke, activiteit ontplooit-namelijk het herregistrerenwil nog niet zeggen dat zij die activiteit op zich inefficient volbrengt. Het is echter niet iets om je over op de borst te kloppen. Maar mijn betoog start e6n fase eerder, en wel met de vraag: doet de HVRC wel datgene wat primair van haar verlangd wordt? Op dat punt hebben argumenten ontleend aan het onderzoeksrapport van een efficiency-bureau geen plaats en mist NR. 1
her verweer dan ook doel. Om een actuele vergelilking te maken: de Nederlandse overheid gaat bij haar zoekactie naar illegalen ook niet 14 milloen Nederlanders aanschrijven met de bedoeling hen op die manier op het spoor te komen. Ook her argument ontleend aan de Wet Persoonsregistratie (WPR) komt niet sterk over. De WPR is ingesteld ten behoeve van de geregistreerden. Dat de HVRC zich nu beroept op deze wet, die niet ha4r maar in casu de huisarts als te beschermen persoon op het oog heeft, wekt de indruk dat de HVRC de ogen niet wil openen veer inventief en efficient werken. Daarom een eenvoudige suggestie: als per I januari 1994 de huidige contracten ziekenfondsen-huisartsen vervaiten, zou in bet nieuwe contract een artikel kunnen worden opgenomen dat de zorgverzekeraar jaarlijks een afschrift aan de HVRC zendt ten bewijze dat met huisarts X gecontracteerd is en, eventueel, melding doet van hat aantal op zijn naam ingeschreven pati~nten. Dat dit een grote tijdsbesparing veer de HVRC met zich meebrengt zal toch duidelijk zijn! Maar ook voor 1994 kan dat. De houder van de registratie, in casu de zorgverzekeraar, zal dan teestemming moeten vragen aan de huisarts om dat mee te delen. Het spreekt veer zich dat de HVRC hiertoe dan wel initiatieven meet ontplooien. De WPR is geen hinderpaal, maar biedt hiertoe juist de mogelijkheid. Dat de huisartsen die de beroepsopleiding hebben gedaan systematisch worden benaderd, komt niet overeen met de feiten. Persoonlijke contacten hebben mij geleerd dat menigeen, ook tien jaar na opleiding, nog niet is benaderd. In 1990 schreef de toenmalige secretaris van de HVRC, dat ook huisartsen "oude stijl" 6enmaal in de vijf jaar zouden worden benaderd. Ikmoet vaststellen, dat nu - bijna twintig jaar (!) na invoering van her register -nog niet eens alle huisartsen nieuwe stijl zijn aangeschreven. Is dit een effici~nte manier van werken? Blijkbaar meet er een efficiency-bureau aan te pas komen om dit toch zote doen lijken (Ik wijs overigens op de werkwijze van de Specialisten Registratie Commissie, die de euvele moed heeft gehad met de oudste groep te beginnent). Collega Kooij snijdt ook het door mij verkondigde profijtbeginsel aan. Hij kan hier geen voorstander van zijn. War hij milns JAARGANG48/7 JANUAR11993
inziens over het hoofd ziet is, dat de HVRC al bijna twee decennia een - zij her zeer apart- profijtbeginsel hanteert, namelijk dat waarbij alleen diegene betaalt die door haar - niet systematisch - wordt aangeschreven. Dit terwijl collega Kooij zijn naschrift besluit met de mededeling, dat alle huisartsen moeten betalen veer een kwalitatief goed stelsel van erkenning en registratie. Mijn mening dat de HVRC een duidelijke taak heeft, die zij eenvoudiger, met minder geld maar met meer inventiviteit, meet kunnen volbrengen, heeft collega Kooii helaas niet kunnen ontzenuwen. Er zijn vele collega's die er net zo over denken, ondanks her feit dat zij -deels uit angst- toch meewerken en betalen veer de "diensten" van de HVRC. Zonder reeds nu de huisartsen te willen oproepen tot gezonde rebellie, lijkt het op zijn plaats de HURC te vragen zich te bezinnen op haar taakstelling en methodiek, die zouden moeten voortvloeien uit artikel 1122 van het Huishoudelijk Reglement der KNMG. Ommen, december 1992 R C . M . HABETS, HUISARTS
Naschrift De tweede open brief van collega Habets heeft opnieuw vooral de efficiency bij de HVRC tot onderwerp. In de loop der jaren zijn verschillende mogelijkheden om informatie te verzamelen overwogen. Daarbij is gebleken, dat het een vergissing is te veronderstellen dat een andere wijze van informatie verzamelen ook vanzelfsprekend leidt tot kostenreductie. Op het ogenblik worden modellen ontwikkeld veer het verzamelen en verwerken van de informatie die zal moeten worden beoordeeld wanneer er kwaliteitseisen aan herregistratie worden verbonden. Het door collega Habets voorgestelde model om de benodigde informatie door ziekenfondsen te laten verstrekken, wordt onmogelijk gemaakt door de Wet Persoonsregistratie (WPR), ook al beweert collega Habets her tegendeel. Bovendien beschikken lang niet alle geregistreerde huisartsen over een contract met een ziekenfonds. Daarnaast is van belang dat niet alle huisartsen die beschikken over een contract met een ziekenfonds ook werkelijk als huisarts werkzaam zijn. -~ 3
MEDISCH CONTACT
Uit de redenering van collega Habets blijkt echter, dat hij de zaken omdraait. Het is niet aan de ziekenfondsen, te bepalen welke artsen recht hebben op registratie als huisarts. De beroepsgroep van huisartsen stelt vast wat de eisen voor registratie en herregistratie zijn en welke huisartsen, omdat zij voldoen aan de eisen die de beroepsgroep aan registratie en herregistratie verbindt, een contract met een zorgverzekeraar kunnen sluiten. War betreft de opmerkingen die collega Habets maakt over willekeur en over het Huishoudelijk Reglement van de KNMG verwijs ik naar mijn reactie op zijn eerste open brief en naar mijn reactie op de dep de open brief van coilega Visschers. Tenslotte wil ik nog opmerken dater geen sprake is van een efficiency-probleem, maar van een probleem met betrekking tot de systematiek van de (noodgedwongen) keuze voor een bepaalde financiering. Naar de mening van de HVRC is her in stand houden van een kwafitatief goed stelsel van beroepsopleiding en registratie een gezamenlijk belang van beroepsbeoefenaren, beroepsverenigingen, overheid en zorgverzekeraars. De kosten die daarmee gemoeid zijn zouden ook meer in gezamenlijkheid moeten worden gedragen.
Utrecht, december 1992 Da L.R.Koou, HUISARTS, ALGEMEENSECRI=TARISHVRC
Derde open brief aan de HVRC
r~
VENALSCOLLEGAHABETSvoel ik me gedwongen opnieuw, en naar ik hoop voor de laatste maal, te reageren op de naschriften op onze open brieven in MC nr. 46/1992 van collega Kooij, algemeen secretaris van de HVRC, en wel omdat collega Kooij het antwoord op de meest relevante vraag blijft ontwijken. Collega Kooij is kennelijk van mening, dat ik de taken en doelstellingen van de HVRC ter discussie stel. Dat is niet het geval. Waar bet om gaat is, dat in het Huishoudetijk Reglement der KNMG (HR) niets is geregeld over "herregistratie" of "verlenging" en dat de vraag hoelang een registratie geldig is nog immer niet is beantwoord. 4,
BRIEVEN
Volgens collega Kooij is dat vijf jaar en moet daarna de registratie worden "verlengd"; dat meen ik althans te moeten opmaken uit zijn antwoorden. Volgens het HR is dat onbeperkt tot vijf jaar na het staken van de werkzaamheden als huisarts. Zolang je regelmatig als huisarts werkzaam bent, behoeft er niets te worden verlengd. Derhalve is artikel 1134 niet van toepassing. De taak van de HVRC blijft dan beperkt tot controle van het register, zolang in het HR niets is vastgelegd over "herregistratie". Inmiddels heb ik en ook andere collega's van de HVRC een aangetekende brief ontvangen, dat mijn registratie niet zou worden "verlengd" als vo6r 15 december 1992 de nota van f 400,- niet wordt betaald - een mijns inziens volstrekt onjuiste aanschrijving, omdat in het huidige HR geen artikel te vinden is dat een dergelijke aanschrijving rechtvaardigt. Vele collega's zullen na een dergelijke brief de nota snel voldoen ter voorkoming van allerlei problemen. Enkeien zijn bet principieel oneens met de handelwijze van de HVRC, omdat deze leidt tot willekeur. Evenals collega Habets heb ik mogen vaststellen, dat van mijn waarneemgroep van vier huisartsen slechts twee huisartsen een "herregistratieformulier" hebben ontvangen. Allen zijn nu meer dan tien jaar huisarts, twee oude stijl en twee nieuwe stijl. Een collega oude stijl heeft nu voor bet eerst een formufier gekregen en ik nu voor de tweede maal. Getalsmatig heeft 50% van de artsen uit mijn waarneemgroep ooit een "herregistratieformulier" ontvangen. Wiilekeur dus. Ik onderschrijf volledig de opmerkingen van collega Habets, die ik voor publikatie mocht inzien, en zal ze daarom niet herhalen. Inmiddels heb ik het Centraal Bestuur van de LHV gevraagd een onderzoek in te stellen naar de handelwijze van de HVRC, die hier nu reeds enige malen is beschreven. Het is wenselijk dater duidelijkheid komt in deze zaak. In ieder geval moet er antwoord komen op de vraag hoelang een registratie geldig is en of er Oberhaupt sprake is van een "herregistratie" dan wel "verlenging". Daarnaast verwacht ik dan ook antwoord op de vraag of de mededeling van de HVRC, dat mijn registratie per 15 december zou worden beeindigd ais ik niet zou betalen, een juridische onderbouwing heeft.
Nuland, december 1992 J.H.M. VISSCHERS,HUISARTS JAARGANG48/7JANUAR11993
IN CONTACT
Naschrift Bij herlezing van de open brieven van collega Visschers en van mijn reactie daarop is mij niet duidelijk waarom collega Visschers stelt dat ik de meest relevante vraag blijf ontwijken. Deze vraag, namelijk: "Wat gebeurt er wanneer men niet betaalt?", heb ik in mijn naschrift bij de tweede open brief van collega Visschers in MC nr. 46/1992, blz. 1342, beantwoord. Nogmaals: de HVRC is er niet op uit de registratie van praktizerende huisartsen te beOindigen. Integendeel, het doel is juist de registratie van praktizerende huisartsen te laten bestaan tot vijf jaar na het staken van de werkzaamheden als huisarts, en de registratie van degenen die niet meer praktizeren te beeindigen. De beroepsgroep wenst een kwalitatief goed en betrouwbaar register van erkende huisartsen in stand te houden. Dit impliceert, dat er controle van het recht op registratie moet worden uitgeoefend: alleen op die wijze kan de registratie als erkend huisarts een kwaliteitskeurmerk zijn. Naar aanleiding van de opmerkingen van collega Visschers over willekeur het volgende. Aan het eind van de jaren zeventig is besloten de huisartsen die toen als huisarts gevestigd waren voorlopig niet systematisch te benaderen. De reden daarvoor was, dat de HRC niet beschikte over voldoende administratieve ondersteuning om alle ingeschreven huisartsen te benaderen. Sinds enkele jaren worden alle ingeschreven huisartsen bij de herregistratie betrokken. Dat het niet mogelijk is deze grote groep huisartsen in een keer te benaderen behoeft, denk ik, geen nader betoog. Van willekeur is echter geen sprake. Ik ben het met collega Visschers eens, dat her Huishoudelijk Reglement van de KNMG door allerlei wijzigingen inmiddels de schoonheidsprijs niet meer verdient. Dat kan aanleiding geven tot misverstanden en verschillen in interpretatie. De betalingsverplichting is echter wel degelijk in artikel 1134 vastgelegd. Tenslotte: het herregistratiebeleid van de HVRC is conform het kwaliteitsborgingsbeleid van KNMG en beroepsverenigingen. Hierover zijn afspraken gemaakt met organisaties van pati~nten, met de overheid en met zorgverzekeraars.
Utrecht, december 1992 DR. L.R. KooIJ, HUISARTS, ALGEMEENSECRETARISHVRC ~
NR. 1
IN CONTACT
B
EN VERVOLGEOP o n z e ingezonden brieven in Medisch Contact (MC nrs. 32/ 1992, blz. 903, en 38/1992, blz. 1085) en de reacties daarop, menen wij een gezamenlijke actie te moeten organiseren bij het Hoofdbestuur van de KNMG. Indien u het met onderstaande tekst eens bent, wordt u verzocht een briefje met de tekst : "Ondergetekende wenst beschouwd te worden als mede-ondertekenaar van het verzoek aan het Hoofdbestuur van de KNMNG tot de invoering van een registratie als rustend huisarts, met behoud van titel en bevoegdheid", te zenden aan J.F.Thomson, Pieoenweg 5, 2565 AX Den Haag, tel. 070-3257764.
Ondergetekenden, allen rustend huisarts, overwegende dat: 9 zij een volledig arbeidsleven hebben gefunctioneerd als praktizerend huisarts, in een periode waarin zich stormachtige ontwikkelingen op het gebied van geneesmiddelen, techniek en ethiek hebben voorgedaan; 9 zij deze ontwikkelingen als groep zodanig hebben ingepast in de huisartsgeneeskunde dat daarrnee een niet onbelangrijk deel van de basis van de huidige gezondheidszorg is gelegd; 9 zij nu worden geconfronteerd met de maatregel, dat zij vijf jaar na de pensioneringsdatum zullen worden uitgeschreven uit het HVR; 9 zij dit verlies van titelen, vooral, bevoegdheidervaren als een uiterst negatieve, grievende en onverdiende handelwijze; 9 zij van de HVRC vernamen: "Het publiekrechtelijke systeem dat is vastgelegd in bet Huishoudefijk Reglement van de KNMG en dat slechts gewijzigd kan worden met de instemming van de minister van Volksgezondheid, alleen de begrippen 'in- en uitschrijving' kent; 9 het hun volstrekt onduidelijk is waarom een huishoudelijk reglement van een koninklijke vereniging onder politieke curatele zou moeten staan; 9 her hun eveneensvolledig onbegrijpeNR1
BRtEVEN
lijk is, dat de betrekkelijk eenvoudige administratieve handeling die de herregistratie is, een bijdrage zou vergen van f 400,-, tenzij in het licht van bovengenoemde brief van de HVRC: "De meeste huisartsen die de praktijk hebben neergelegd, kiezen voor be~indiging van de registratie. De herregistratiebijdrage is dan niet verschuldigd", doen een zeer klemmend beroep op de KNMG te bewerkstelligen dat bij het HVR een addendum wordt opgenomen, bevattende de namen van rustend huisartsen, zuiks met behoud van bevoegdheid en titel.
Den Haag, december 1992 J.R THOMSON R.A,MEYER
Naschrift De collegae Thomson en Meyer verzoeken de KNMG een register in te stellen van rustende huisartsen waarbij rustende huisartsen de titel en de bevoegdheid als huisarts kunnen behouden. Daarnaast stellen zij vragen over de rol van de overheld bij het stelsel van beroepsopleiding en registratie, en over de kosten van herregistratie. Het stelsel van beroepsopieiding en registratie is een semi-publiekrechtelijk stelsel. Dit stelsel, dat in 1973 tot stand is gekomen op initiatief van de beroepsgroep en in overleg met de overheid, biedt huisartsen beroepsbescherming. Dit betekent onder andere, dat zorgverzekeraars geen contracten mogen sluiten met (huis)artsen die niet zijn ingeschreven in bet register van erkende huisartsen van de KNMG. Een ander aspect is de vijfjaarlijkse herregistratie. Indien bij herregistratie blijkt dat een ingeschreven arts gedurende vijf jaar niet regelmatig als huisarts werkzaam is geweest, dan wordt de registratie beeindigd. De HVRC is belast met de uitvoering (beheer van het register en controle daarvan). Wanneer de inschrijving wordt beeindigd, vervalt de bevoegdheid om het beroep van huisarts uit te oefenen. Juist de stormachtige ontwikkelingen in de gezondheidszorg waar de collegae Thomson en Meyer op wijzen, zijn bij het instellen van bet register aanleiding geweest voor de beroepsgroep om vast te leggen dat artsen die niet (meer) regelmatig als huisarts werkzaam zijn, de registratie niet kunnen behouden. JAARGANG48/7JANUAR[1993
MEDISCH CONTACT
Huisartsen van wie de inschrijving in het register wordt beeindigd omdat zij de praktijk in verband met pensionering hebben neergelegd, staan bij de HVRC vermeld als rustend huisarts. De HVRC deelt dit ook in die zin aan de betrokkenen mee. De bevoegdheid om daadwerkelijk als huisarts te functioneren bezitten deze rustende huisartsen echter niet meer. De Wet BIG, die kortgeleden door de Tweede Kamer is aangenomen, zal her huidige semi-pubiiekrechtelijke stelsel van registratie een wettelijke basis verschaffen. De BIG vervangt beroepsbescherming door titelbescherming. Volgens de BIG mogen specialistentitels, waaronder die van huisarts, slechts worden gevoerd door degenen die als zodanig in het betreffende register zijn ingeschreven. Personen die de specialistentitel niet meer mogen voeren, blijven arts, met behoud van de bevoegdheid als arts. (De BIG biedt de mogelijkheid om personen die niet meer praktizeren de titel arts te ontnemen, maar het is zeer de vraag of van deze wettelijke mogelijkheid gebruik zal worden gemaakt.) Past een register van rustende of nietpraktizerende (NP) huisartsen in de systematiek van de BIG? Tijdens eerdere contacten tussen de KNMG en het ministerie van WVC werd hierop van de zijde van het ministerie negatief gereageerd. 9 tussen de KNMG en de registratiecommissies heeft ertoe geleid dat de KNMG dit punt opnieuw bij het ministerie aan de orde zal steilen. Wat betreft de kosten bij herregistratie is in deze rubriek al het een en ander toegelicht. Ook binnen de KNMG worden deze kosten als hoog beschouwd. Het gaat echter niet om een efficiency-probleem, maar om een financieringsprobleem. KNMG en registratiecommissies staan op her standpunt, dat het stelsel van beroepsopleiding en registratie een gezamenlijk belang is van beroepsbeoefenaren, pati~nten/cli~nten, overheid en zorgverzekeraars. De kosten die daarmee zijn gemoeid, en die nu nagenoeg geheel door de beroepsbeoefenaren worden opgebracht, dienen in de toekomst ook meer in gezamenlijkheid te worden gedragen dan nu het geval is.
Utrecht, december 1992 DR. L.R.Koou, HUISARTS, ALGEMEENSECRETARISHVRC DR.MR. J.LEGEMAATE, STAFMEDEWERKERKNMG 5
MEDISCH CONTACT
BRIEVEN
~
LSIKALLEbrieven en naschriflen in Medisch Contact over de herregistratie van huisartsen en verpleeghuisartsen goed heb begrepen, moet ik tot de conclusie komen datjuridischgezien de bijdrage van f 400,- gerechtvaardigd lijkt te zijn. Daarmee ben ik echter allerminst overtuigd van de effectiviteit van de procedure. Als de berekeningen van collega Habets kloppen - en ik neem aan dat het zo is, want het wordt niet weersproken - dan brengen wij als (verpleeg)huisartsen bijna een halfmiljoengulden per jaar bij elkaar om de herregistratie van van ongeveer 1.600 artsen te regelen. Ik vind dit een onbegrijpelijk hoog bedrag, want als ik even doorreken, kom ik tot de volgende conclusie: uitgaande van 200 werkdagen per jaar, is er dagproduktie van 8 herregistraties! Hoe meer ik er over nadenk, hoe vreemder ik het vind, want het merendeel van de herregistraties is gesneden koek. Een enkele keer zal er wel discussie kunnen zijn over de vraag of iemand wel voldoende werkzaam is geweest als (verpleeg)huisarts om zijn registratie te behouden, maar dat is dan ook de enige concrete vraag die de commissie op clit moment moet beantwoorden. Het vragen naar nascholings- en toetsingsactiviteiten kan op dit moment mijns inziens hooguit als informatief worden gezien, zolang hiervoor nog :iii~ii i~iiil i84 i ii iiiiii ~iiili il i!ii iii !i!l iii il Pi !!~iiiliii ii~iiill!iiii ilii~!i~iiiiiiii i!~iiiiill ill i~iii ~iiiii i~iiii iiiii!ii ii~!ii!~il iiiii iiiii ii iil;iiii ili ii !iTii~iii!iiiii ii~Jiifli iu
A
U
T
0
IN CONTACT
geen concrete voorwaarden zijn geformuleerd en vastgelegd. AIs huisarts ben ik gewend om voor minder geld meer dan acht formulieren per dag te verwerken. Daarom vraag ik de commissie of zij mij duidelijk kan maken of mijn bijdrage van f 400 op een zinvolle manier wordt besteed.
Eerse/,december 1992
B.A.M. MANGNUS,HUISARTS Naschrift Het register van erkende huisartsen heeft een kwaliteitsbewakend doel, namelijk de registratie voor te behouden aan degenen die door opleiding en ervaring gekwalificeerd zijn als huisarts en die het beroep ook daadwerkelijk uitoefenen en hun deskundigheid op peil houden. Dat is ook bet doel en de zin van de beoordeling van het recht op behoud van de registratie, tegenwoordig herregistratie genoemd. De herregistratiebijdrage wordt, zoals alle tarieven van het publiekrechtelijke stelsel van beroepsopleiding en registratie, vastgesteld door het Hoofdbestuur van de KNMG. De begroting van de HVRC vormt een onderdeel van de begroting van de KNMG en dient te worden goedgekeurd door de ledenvergadering. In 1988 is het tarief voor de herregistratie van huisartsen en specialisten vastgesteld op f 400,-. Voor leden van de KNMG is een restitutieregeling van kracht. Gezien het gegeven dat circa 90% van de huisartsen lid is van de KNMG, betaalt de overgrote meerderheid van de huisartsen
f 240,-. Ik ben bet met collega Mangnus eens, dat het merendeel van de herregistraties (gelukkig) gesneden koek is. Echter, zijn veronderstelling dat het aantal herregistraties waarmee problemen zijn zich tot enkele beperkt, is niet correct. Een belangrijk deel van de werkzaamheden van de medewerkers en commissieleden van de HVRC op het gebied van de herregistratie hangt samen met de bemoeienis met artsen die niet meer als huisarts werkzaam zijn en van wie de inschrijving in het register van erkende huisartsen moet worden be0indigd. Het gaat daarbij onder andere om tientallen hoorzittingen en een wisselend aantal beroepsprocedures perjaar. Dit kost veel tijd en geld. De manier waarop collega Mangnus zijn opmerkingen presenteert, bijvoorbeeld door te stellen dat hij gewend is voor minder geld meer dan acht formulieren per dag te verwerken, doet geen recht aan de vele uren die de leden van de HVRC besteden aan bovengenoemde activiteiten. De HVRC bestaat niet uit anonieme ambtenaren, maar uit huisartsen en verpleeghuisartsen, die deze activiteiten op verzoek van de beroepsverenigingen verrichten naast hun werk als huisarts of verpleeghuisarts.
UtrechLdecember 1992 DR. L.R. KoolJ, HUISARTS, ALGEMEEN SECRETARIS HVRC
(Discussie gesloten.
MedischContact)
Redactie
iiiii!~iiiiiiiiiii fill ill ii i!ill ii !i~iiiiii ~iiiiii~iiii ilili ii i~ii!iiiii ~iiii ill ii !i!iii!il iiiii il !iiii i~iiili ii Li }iii~iiiiii~iiii!ii!iii ilil [i~iiiiiiii! i~iii!iiii~i iii ii i!!ii iiiiiiiii iiii!i! ii iiii~ii!ili~iiii ii iiiiiii i~!iiii! iiiili iiiiii! iii!iil ii !ii i!ii iJLil}Jil i}}!iil ii!iiii ~iiiiii~iiii!iiii!ii ii!il i!ii!~!ii~!iii!iiil ili[~!iiii!J!iiiiii ~iiii!~iii!iii!!il iiiii~iiiii!!iiiiiiii~i~ ~!,~ll~!Tl!ii!~%~
.
E
DIT TWEEZIJDIGte gebruikenartsen-auto-embleem is op veler verzoek tot stand gekomen om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast het bekende raamembleem
M
B
L
E
E
M
van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526XD Utrecht, telefoon: 030-823911. J
6
JAARGANG48/7JANUAR11993
~
NR. 1
MEDISCHCONTACT
....
':C
::,: :
:T
U
E
L
-]
Macht en onmacht van v erz ek ersars VAN GEREGULEERDE KARTELS NAAR GEREGULEERDE CONCURRENTIE
De 'z orginkopers' staan straks bij u voor de deut. Zij willen goede zorg voor een lage prijs inkopen. Om meet macht op zowel de polismarkt als de inkoopmarkt te verwerven schaten zij zich in grote cohorten aaneen. W e l k e gevolgen heeft dat voor aanbieders en consumenten ? Is de macht van de verzekeraars werkelijk zo groot als veel aanbieders vrezen ? Aas A~on~
D
E DYNAMIEKIN DEgezondheidszorg zit momenteel vooral in de verzekeraarsbranche. Verandenngen in de gezondheidszorg zijn wereldwijd ingezet en het zijn vooral de verzekeraars aan wie daarbij de voortrekkersrol wordt toebedacht. Ook in Mexico trachten zij 'quality assurance' en 'utilisation review' in te voeren. Verzekeraars zoeken invloed
Verzekeraars denken groot: risicospreiding vraagt om schaalvergroting. Nu de EG handelsbelemmeringen tussen lidstaten wegneemt, zoeken verzekeraars naar EG-wijde marktvergroting door onderling te fuseren. Zij krijgen daardoor, en NR 1
zeker nu tevens een liaison met banken is toegestaan, steeds meer invloed. In de EG heerst echter een strenge anti-kartelwetgeving. Dat kan van Nederland niet gezegd worden. "Nederland is een kartelparadijs", verwijten de lidstaten ons, en dat is voor een EG-aanhanger als Nederland een merkwaardig verwijt. Maar wellicht niet ten onrechte. Er is al vaak op het gevaar gewezen dat de Nederlandse overheid bij de stelselwijziging
"Nederlandis e e n kartelparadijs" onvoldoende rekening houdt met EG-wetgeving. Waar keert de wal het schip? Moet er bijvoorbeeld geen halt worden toegeroepen aan verzekeraars die praktisch ongehinderd naar regionale monopolieposities afsturen? Het kleine regionale ziekenfonds is verdwenen. De huidige Nederlandse zorgverzekeraar telt vaak meer dan anderhalf miljoen verzekerden: het resultaat van een fusie of samenwerkingsverband tussen een particuliere verzekeraar met een ziekenfonds-bovenbouw, of met groepen ziekenfondsen die als een meander ons land doorkruisen. Het doel is het voordeet van de goede regionale contacten van een ziekenfonds te combineren met de landelijke spreiding en zakelijke aanpak van een particulier verzekeraar. Bovendien zijn verzekeraars uit op mammoetcontracten met grote werkgevers. Zij dingen naar de gunsten van liefst jonge, en daardoor risico-arme, potentiele klanten, met dure TV-spots en lage premies. Zij stoppen miljoenen in de informatievoorziening die hun meer'grip' op de markt moet geven. Zij trekken deskundiJAARGANG48/7JANuAR11993
gen aan die de medische consumptie
moeten doorgronden en zorginkopers voor diverse zorgsectoren. Initiatieven die bij elkaar een vermogen kosten, zodat vervolgens de premies weer omhoog 'moeten'. Wat is nog waar in de gezondheidszorg? Lopen de artsen nu uit de pas, of de verzekeraars? Is her een kwestie van overleven of van zoeken naar 'countervailing power' tussen aanbieders en verzekeraars? Tijdens een conferentie over doelmatige zorginkoop bleek weer eens hoe verschillend in visie en tactiek, in realiteitszin of arrogantie de verzekeraars zijn, zeker in hun benadering van artsen en instellingen. Maar ook hoe verzekeraars en artsen die snode plannen hebben tot prijsafspraken, gebiedsverdeling of grote machtsconcentraties, zullen worden beperkt door (mededingings)wetgeving. De preferentie van de klant
Voor een ding zijn alle verzekeraars bang: verlies van kianten. En waardoor laten klanten zich leiden? Door prijs, premie en service, door de reputatie van de verzekeraar en de samenstelling van het aangeboden pakket. Een marktonderzoek (door het bureau TO/vier) heeft uitgewezen dat momenteel slechts 185.000 fondsverzekerden (2%) een ander ziekenfonds kiest. Bij meer keuzevrijheid in het nieuwe stelsel zeggen 920.000 verzekerden (10%) voor een andere verzekeraar te zullen kiezen. De strijd om nieuwe klanten is ingezet. De waterdichte schotten tussen particuliere verzekeraars en ziekenfondsen trekken
immers langzaam op. De overeenkomst tussen ziekenfondsen om niet in elkaars werkgebied te opereren, tot verevening van kosten voor hoge risico's en onderlinge prijsafspraken, is met ingang van 1993 verboden. De marktwerking die hiervan uitgaat wordt nog eens verste- -~ 7
MEDISCH C O N T A C T
VERZEKERAARS
vigd door de gedeeltelijke afschaffing van de contracteerplicht, de introductie van pakket- en premiedifferentiatie en landelijke spreiding van verzekeraars. De klant zal zeer alert zijn op de variatie in het aanbod. Functionele omschrijving van het basispakket geeft de verzekeraar immers meer ruimte om 'zorg op maat' te bieden. Bovendien heeft de klant wensen die het huidige pakket niet invult. Marktonderzoek zal uitwijzen welke voorkeuren de klant heeft. Er zullen 'snelzorgpolissen' versus 'kwaliteitspolissen' onstaan, 'superpolissen' versus 'standaardpolissen'. Wellicht zullen priv~-klinieken in aantal groeien, evenals particuliere thuiszorg, wachtlijsten en wachttijden zullen worden aangepakt.
Arts als 'inkoopkanaal' De preferentie van de verzekerde zal bij de inkoop van zorg ook de relatie tussen verzekeraar en aanbieder kleuren. Drs. M. de Bruine, clustermanager Verzorging en Verpteging bij de Stichting Zieken-
verzekerdenzal v a n vsv-zeks~'aaT"
Regionale bemoeienis
veranderen :
,
I:
::.
:
fends Rotterdam, ziet de zorgaanbieder als belangrijk 'inkoopkanaal'. Her concurrerend vermogen van de verzekeraar, in de vorm van een zo laag mogelijke nomi~ nale premie, hangt in grote mate af van de doelmatigheid van de aanbieders. Adjunct-directeur Zorg bij Univ6 Verzekeringen DrsM.Snijders waarschuwt: "Het complot hulpverlener-pati~nt is veer een verzekeraar een nauwelijks te bestrijden virus. Daarmee heeft de hulpverlener een machtig wapen in handen." De Bruine is het daarmee eens: "De verzekerde zal eerder veer een arts of een ziekenhuis kiezen dan veer een verzekeraar, lemand die zijn huisarts echter weinig ziet, zal geneigd zijn sneller van arts te veranderen dan een chronische patient." Vandaar de aandacht veer de jonge gezonde consument. Bovendien, zegt Snijders, is de vraag naar gezondheidszorg nagenoeg oneindig en door de hulpvefleners te manipuleren. "Er is altijd wel plaats veer extra hulpverle8
ners: zij drukken elkaar bijna nooit uit de markt." De Bruine verwacht juist dat schaarste aan hulpverleners het probleem veer verzekeraars zal zijn. Hij is van mening dat artsen moeten migreren naar gebieden waar het aanbod schaars is. "Bovendien meet je zorgen je consumenten mee te krijgen door aan te tonen datje de schaarste op een juiste wijze verdeelt, zodat aanbieders niet meer in staat zijn verzekerden daarmee te manipuleren." De zorginkoop zal een 'struggle for life and survival of the fittest' zijn tussen verzekeraars onderling en tussen verzekeraars en arisen, meent Snijders. "Hot huidige honoreringssysteem van artsen volgens het principe 'hoe hoger je omzet, hoe hoger je inkomen', animeert de discussie over honorering via abonnement of salaris. Er zijn vele mogelijkheden om de kosten in de hand te houden. AIs we er maar veer zorgen dat het inkomen van ziekenhuis en specialist niet afhankelijk is van produktie en capaciteit, maar primair gebaseerd op beschikbaarheidsparameters." Vo~gens Snijders moeten zorginkopers zich verplaatsen in de belangen van de aanbieders, willen zij kunnen ovefleven. Degenen die dat niet doen zullen "altijd de rekening veer deze arrogantie gepresenteerd krijgen".
Doorslaggevend veer verzekeraars is ook een goede relatie tussen aanbieders onderling: wordt er goed verwezen tussen specialist en huisarts, tussen ziekenhuis, verpleeghuis, bejaardenoord en thuiszorg? "Het zorgaanbod zal tenminste regionaal en pluriform georganiseerd moeten zijn en dat is een hele grote stap veer de thans nog solistisch werkende huisarts, vroedvrouw, specialist, etc. Dit zal de kostenbeheersing en de doelmatigheid ten goede komen", aldus Drs.C.ELimborgh, directeur externe betrekkingen Nuts-Aegon Ziektekosten N.V. (samen met Ziekenfonds Haaglanden good veer een miljoen verzekerden). Zorgaanbieders krijgen de goede raad zich bij hun produkt- en organisatieontwikkeling te richten op de verzekeraar met wie een contract wordt beoogd. Accountmanager van ZiekenfondsAmsterdam en Omstreken (ZAO) Drs.J. G.MHendriks heeft reeds actieve regionale bemoeienis met bet zorgaanbod. "Door het uitoefenen van een regionale regiefunctie kan naast zorg op maat ook aanbod op maat worden gerealiseerd. FiJAARGANG48/7JANUARJ1993
AC rUEEL
nanciering op maat wordt nagestreefd door veer goedkope en zeer dure functies aparte tarieven aan te vragen." Zijns insziens zeuden ook de aanbieders de toegevoegde waarde van regionale aanpak inzien. "Dit draagt zorg veer continu't'teit (meerjarencontracten), medeverantwoordelijkheid en beschikbare liquiditeit (bevoorschetting)." Door samenwerking met de aanbieders in de regio beoogt Hendriks vrijblijvend liftgedrag van derde verzekeraars (landelijke verzekeraars die slechts een klein regionaal marktaandeel hebben) op regionale zorgafspraken te voorkomen. ZAQ lijkt hiermee regelrecht op een kartel af te stevenen.
Informatie Verzekeraars bereiden zich dus krachtig veer op hun nieuwe rol. Voerlopig zai het met de zorginkoop zo'n vaart nog niet Iopen. Tegen de tijd dat de ziekenhuizen en specialisten 'overgaan' naar het basispakket (volgende kabinetsperiode), hopen zij echter voldoende gefnvesteerd te hebben in 'know- how', informatica en de schaalvergroting waardoor dat bekostigd kan worden: teneinde scherp te kunnen inkopen. "De verzekeraar zal straks veer zijn groep verzekerden exact moeten weten welke uitkeringen aan welke (groepen van) zorgaanbieders zijn gedaan. Deze zullen zorgvuldig worden geanalyseerd, om op basis daarvan te bezien of eral dan niet aanleiding is om het pakket geleverde diensten
"Het complot hulpverlenerpati t is een machtig wapen "
of de voo~aarden te herzien", aldus Drs. R.hKamermans, adjunct-directeur van Zitveren Kruis Zieketekostenverzekeringen (bestrijkt in samenwerkingsverband ruim twee miljoen verzekerden). Hoe groter de verzekeraar, hoe representatiever ziln gegevens en hoe groter zijn macht. Net Zilveren Kruis heeft ;nmiddels direct inzicht in de notastroom tussen patient en apotheker. Er zullen polissen worden ge'tntroduceerd met een negatieve prikkel tot consumptie veer de patient. En Het Zilve~
Na. 1
ACTUEEL
VERZEKERAARS
OPVOLGER ,e huisartsenpraktijk ~g Rotterdam mvang beschermd i ding. :schikt voor col[ega onderzoek, gezin etc.
17909 overdag.
ren Kruis is vooral gei"nteresseerd in collectieve contracten. Hendriks: "Deze gegevens worden niet gebruikt voor individuele declaratiecontrole, maar voor het maken van afspraken met beroepsbeoefenaren van over gewenst behandelgedrag." De Bruine noemt een hele rij van doelmatigheidsprikkels. Hij wil een win-winsituatie met de aanbieders bereiken door introductie van een bonusmalussysteem. Anderzijds wenst hij automatisering van praktijken, verantwoorde behandeling en verwijzing, analyse van verwijspatronen, 'peer reviews', etc. en overweegt zelfs budgettering van groepen van artsen. "In Engeland budgetteert men EHBO-artsen, die daarmee direct belang hebben bij tijdige terugverwijzing naar de huisarts." Meer aanbod impliceert beteugeling van nog grotere administratieve rompslomp, waarbij de aanbieder zijn aandeel zal moeten leveren. Limborgh adviseert, met name de eerste lijn, in een regionaal netwerk of maatschapsverband te werken. "U moet denken in strategische allianties, het aangaan van 'co-makership', het ontwikkelen van betalingsmodaliteiten, en bovenal, in goed management, goede interne organF satie en een voortreffelijke informatievoorziening."
Wet beteugelt macht De drang naar grootschaligheid wordt door het nieuwe stelsel bij zowel verzekeraars als aanbieders aangewakkerd. 'Big is NR. 1
beautifull' heeft echter door hetzelfde stelsel ook zijn grenzen: er zijn immers tal van concurrentiebevorderende maatregelen afgekondigd. De juiste maat zal worden beproefd, indien een zich benadeeld voelende partij een proces aanspant op grond van de Wet Economische Medediging (WEM) of EG-wetgeving. Marktcodes (zoals onder de ziekenfondsen) zijn inmiddels verboden. Het vestigingsbeleid van huisartsen (zie afbeelding) is, zijnde een 'bilateraaltje', ongeoorIoofd, evenals de LHV-afspraak: 'maximumtarief als enig tarief'; landelijk uniforme afspraken voor contractvoorwaarden zullen kritisch beoordeeld worden. Tevens kan worden opgetreden tegen mededingingsregels die in strijd zijn met het algemeen belang (een algemeen toegankelijke, kwalitatief goede gezondheidszorg) en tegen misbruik van economische machtspositie. Dat betekent dat juridische bindende prijsafspraken, zoals het regelen van marktverdeling (al of niet in percentages) en collectief exclusief verkeer (bijvoorbeeld afspraken tussen een verzekeraar en een groep artsen tot exclusieve behandeling van de bij die verzekeraar aangesloten verzekerden), als 'zware' kartelsoorten zullen sneuvelen. Nu Ioopt het in Nederland nog niet zo'n vaart (in 35 jaar zijn er slechts vijf mededingingsregelingen onverbindend verklaard en is drie maal opgetreden tegen economische machtsposities), maar er zijn een aantal maatregelen in de maak die JAARGANG48 / 7 JANUARI1993
MEDISCH CONTACT
het mededingingsbeleid flink aanscherpen. Sinds 1987 wordt het wettelijk instrumentarium beter benut, het generieke verbod op horizontale prijsafspraken (tussen verzekeraars of tussen beroepsbeoefenaren) wordt naar verwachting voorjaar 1993 van kracht en eind 1993 zal het verbod op marktverdelingsregelingen volgen. De revisie Vestigingsvan de WEM treft ook inbeleid van formele afspraken huisartsen ('gentlemen's agreeongeoorments') en de werkingsIoofd. sfeer is uitgebreid tot alle vrije beroepen. Een uitzondering geldt inkoopprijsregelingen zonder machtspositie op de inkoopmarkt: waardoor kleine regionale verzekeraars weer in het voordeel zijn. Prijsafspraken onder een miljoen gulden tussen maximaal acht deelnemers (bijvoorbeeld vier huisartsen gezamenlijk) zijn als 'bagatelafspraak' toegestaan, evenals prijsafspraken op grond van een wettelijke regeling. Nu zijn de lidstaten autonoom op het gebied van gezondheidszorg, mits dit niet geschiedt met het enige doel concurrentie te frustreren. De overheid zal dus de WEM slechts als ultimum remedium gebruiken en partijen in 't veld aanvankelijk hun gang laten gaan. Mr. G.J.A.Hamilton, hoofd juridische en internationale zaken bij de VNZ meent echter: "De kartelvorming die de overheid heeft gestimuleerd door fusies en modelovereenkomsten aan te moedigen, zal door dezelfde overheid in de tang gehouden moeten worden." De amenderingen bij de Wet Beperking Contracteervrijheid en Maximum Tarieven geven volgens Hamilton twee krachtige instrumenten tot kostenbeheersing. De overheid heeft hierdoor belangrijke repercussies op individuele contracten (VPA): het macrobudget geeft de mogelijkheid tot aanwijzingen voor tarieven. Bovendien geeft de 80%-regeling de mogelijkheid tot een tariefvaststelling bij het ontbreken van een overeenkomst tussen de partijen in het veid. Met andere woorden: modelcontracten zijn toch weer van belang, mits in het algemeen belang. We bewegen ons van gereguteerde kaF tels naar gereguleerde concurrentie. 9 9
MEDISCH CONTACT
Korter werken van agio 's cardiologie E
1NDSENIGETIJDbereidt het ministerie van Sociale Zaken een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) voor om de arbeidstilden van assistent-geneeskundigen in opleiding (agio's) terug te brengen van circa 60 uur naar 48 uur. Deze AMvB staat bekend onder de naam 'Werktijdenbesluit'. De Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) heeft de meerkosten van dit besluit laten schatten. Op basis van deze taxatie concludeerde ze onlangs: "Gelet op deze financi~le (138 miljoen) en organisatorische (1.600 extra assistent-geneeskundigen) consequenties is invoering van de werktijdenregeling op korte termijn dus niet te realiseren." De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) acht deze regeling voor een groot deel wel haalbaarvoor haar assistenten in opleiding (agio's). Deze beroepsorganisatie van cardiologenverzocht medio 1991 Prof. Dr. A.J.P. Schrijvers van de vakgroep Algemene Gezondheidszorg en epidemiologie aan de Rijksunversiteit Utrecht een advies hierover uit te brengen. Te zamen met zijn vakgroepscollegaI. van den Arend bracht hij medio 1992 een advies uit, 1dat de NVVC heeft overgenomen. Het advies, dat is gebaseerd op literatuurstudie en interviews met betrokkenen, werkzaam bij verschillende opleidingscentra voor cardiologen, wordt hier kort weergegeven. Eerst komt de werkwijze van de adviseurs aan bod en daarna de huidige werkdruk voor de agio's. Daarop volgt een bespreking van aangrijpingspunten voor het beleid om deze werkdruk op korte en lange termijn te verlagen. Het artikel eindigt met een voorstel voor een 48-urig dienstrooster voor agio's cardiologie, waarbij de kwaliteit van de opleidinggeen gevaar Ioopt. t, letkwij~,e De adviseurs hebben de cardiologische centra van het Vrije Universiteitsziekenhuis te Amsterdam, van het Academisch Ziekenhuis Leiden en van het Catharinaziekenhuis te Eindhoven bezocht. In deze instellingen interviewden zij steeds een aantal cardiologen, agio's en leidinggevendeverpleegkundigen. Van zes van de elf cardiologische opleidingsklinieken verwierven de onderzoekers statistische gegevens over de medische personeelsbezetting en het aantal verrichtingen. Deze zes zijn de drie hierboven genoemde instellingen, het Academisch Ziekenhuis Utrecht, het St. Antoniusziekenhuis te Nieuwegein en het St. Radboudziekenhuis te Nijmegen. Op grond van interviews, statistieken en enige Iiteratuurstudie schreven de onderzoetO
E
N
A
D
V
I
E
S
De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) acht her terugbrengen van de arbeidstijden van agio's van zo'n 60 uur naar 48 uur grotendeels haalbaar. De vereniging vroeg Prof.Dr. A.J.P. Schrijvers van de vakgroep Algemene Gezondheidszorg en Epiderniologie te Utrecht een advies erover uitbrengen. Dit resulteerde in het rapport "Hart en werk ", waarvan hier een samenvatting. kers het eerste concept van hun advies in augustus 1991. Er zouden nog drie concepten volgen, die werden besproken in de begeleidingscommissie, in twee roostercommissies (~6n voor universitaire en 66n voor niet-universitaire centra), in het opleidersoverleg (te weten het Concilium Cardiologicum) en tenslotte in het bestuur van de NVVC, dat het advies kort na de zomer 1992 overnam. I'l,,idile werlldrHk De cardiologie is een jong vak, dat zich in de afgelopendecennia sterk heeft ontwikkeld, en wel uit de interne geneeskunde. Veertig jaar geleden bestond er nog geen acute cardioIogie: acute hartklachten werden gezien door de huisarts en de internist. Zo'n vijfentwintig jaar terug ontstonden de 'corony care units' of
hartbewakingseenheden. Het besef drong door, dat snel ingrijpen binnen 24 uur na het acute hartinfarct noodzakelijk is voor een spoedig herstel van de pati#nt. Het defibrilleren kwam in de jaren 1964-1965 in zwang; Peter Sellers sprak er als 6~n van de eerste patienten over op de televisie. Eind jaren zeventig kwamen de trombolysebehandelinghet ontpluggen van de stolling in de slagader door middel van een stolseloplossende stofen de acute catheterisatie op. De laatste tien jaren is het dotteren ofte wel het oprekken van vernauwingen in de kransslagaders (PTCA) mogelijk geworden. De PTCA raakte via de media al ras populair onder de bevolking: "Dokter, ik kom voor zo'n ballonnetje", is een reeds menigmaal in de spreekkamer van de cardioloog geuite wens. Er lijkt een relatie te bestaan tussen de vergrijzing van de Nederlandse bevolking en de opkomst van de cardiologie. De oudere mens gaat relatief vaker naar de cardioloog; 19.4% van het aantal opgenomen 65-plussers is hartpati~nt.2De sterfte aan ischemische hartziekten en aan een acuut myocardinfarct is onder ouderen aanmerkelijk hoger dan onder de bevolking jonger dan 65 jaar. De sterfte per 100.000 inwoners daalt - mede door de opkomst van de acute, invasieve ingrepen - over de periode 19801988. Hiermee lijkt de toename samen te hangen van het aantal ontslagen hartpati~nten per 10.000 inwoners: dit aantal stijgt van 384 in 1980 tot 512 in 1987.3 Om al deze en andere hartpati~nten te behandelen stonden in 1989 508 cardiologen en 60 agio's cardiologie klaar. De 60 agio's cardiologie werken in acht universitaire en in drie niet-universitaire centra, die qua bedrijfsvoering van elkaar verschillen. Gemiddeld kenden de twee in het onderzoek betrokken niet-universitaire centra in 1990 evenveel medische formatieplaatsen als de vier universitaire, namelijk 18,5. De gemiddeldeopbouw van beide groepen staat vermeld in tabel I.
ilili iiii ii~ii iiiii iiiiii!ii ilii iJii!ii ii ilili ii ii ;iiii;~ii!ii! !!iili iiii ii;ii il iiii~iiii ii i~iii:i ii~iiii!{iiii~~iii ii ii:iii!!i iil iiiii!i iiiiiiiil iiiiiii i!ili!;il ii iiiiii!iiil iiiii~iiiill iiiii!iiii iiliii if:iiii~iiiiii if! iii iii !iiiii iiiii il ii i: iiii iiiii~iiii~iiiii~i!i~iiil~iiii~iii~!iii:~iil~ili;!ii~ii~ii!~!~;;ii ~iiii iii:~i iii~iii~ilil ii;i ii~ i! r;ii~iii ~iii! ~iil iiiii ii~riiii~ii~iiii ~ii;ii
Tabel 1, Gemiddeld aantal medische formatieplaatsen bij de twee niet-universitaire en vier universitaire centra.
JAARGANG48 / 7 JANUARI1993
~
NR.1
RAPPORT
HART EN WERK
De gemiddelde produktie aan verrichtingen is in de niet-universitaire centra hoger dan in de universitaire (zie tabel2). Deze verschillen hangen ten eerste samen met een aantal extra taken op onderwijs- en onderzoeksterrein van de universitaire klinieken. Daarnaast speelt mee, zo bleek uit de interviews, dat in een aantal universitaire centra (Leiden, VU Amsterdam) de werkweek van de agio's in de buurt van de 48 uur ligt: er zijn daar minder werkuren beschikbaar voor her uitvoeren van verrichtingen. De produktie van de afdelingen Cardiologie is sedert 1986 over het algemeen vrij constant gebleven. Alleen het aantal dotter-interventies is sterk toegenomen. Desgevraagd bevestigden diverse respondenten uit de interviewronde, dat de werkdruk door de toegenomen PTCA-procedures enigszins is gegroeid. Volgens verschillende gefnterviewden zijn het contact metde patient, het klinisch onderzoek en het wetenschappelijke werk in de knel gekomen. De ge'(nterviewde agio's hadden weiw nig problemen met de lange werkweken. Ziekteverzuim en personeelsverloop komen onder agio's nauwelijks voor. Tijdens de (bilaterale) interviews kwamen ook bij doorvragen weinig onderhuidse spanningen boven tafel. Het grootste probleem bestaat voor de agio's uit de nachtdiensten, vooral als die in aansluiting op de dagdienst plaatsvinden. In her verleden konden de agio's cardiologie meestal slapen tijdens hun nachtdienst, tegenwoordig is dat minder het geval: via de eerste harthulp en het 06-11mummer komen de patienten makkelij-
De nachtdiensten breken
de agio's op
ker binnen. Soms moet dan, indien meer patienten met een (vermeend) hartinfarct zich tegelijkertijd aandienen, triage plaatsvinden De nachtdiensten breken de agio's op. De overwerkvergoeding voor deze diensten is gering. Hierbijwordt ervan uitgegaan,dat de agio's kunnen rusten tijdens de nachtdienst. Desondanks: arbeidsvreugde en inzet zijn in alle hartklinieken groot. Mede hierom kwam de titel 'Hart en werk' van het rapport tot stand: er werd overal met hart en ziel gewerkt. "Alles is teamwork en de individualistische dokter bestaat niet meer". Met deze zin vatte een van de gefnterviewde cardiologen het werk op de aft deling samen. Er wordt met medische protocollen gewerkt. Refereersessies, patientenbesprekingen en andere vormen van intercollegiale toetsing en bijscholing vinden in de bezochte klinieken wekelijks plaats. Hierdoor lijkt een sterke afdelingscultuur te ontstaan, waarin daarvan afwijkend gedrag van agio's w eens eerder naar huis gaan, vroeg klaar zijn,
NR1
MEDISCH CONTACT
Tabel 2. Gemiddeld aantal verrichtingen in 1990per cardiologisch centrum: niet-universitair en universitair
Legenda: Her nie{-universitaire centrurn heeft evenvee{ (18,5) medische formatieplaatsen als her universitaire. Hun produktie verschilt echter aanzienlijk.
zwanger worden - nauwelijks wordt gewaardeerd. Samengevat: agio's cardiologie hebben meer problemen met de nachtdiensten, met het 'not done'-zijn van eens eerder weg willen kunnen en met de geringe vergoeding voor overwerk dan met de lange werkweken als zodanig. Suggesties
Wellicht zouden agio's cardiologie korter kunnen werken, indien de vraag naar zorg en de werkorganisatie zouden veranderen. Voordat de adviseurs een werktijdenregeling ontwierpen, uitgaande van de vereiste 48 uuren van de bestaande vraag naar zorg, vroegen zij aan de cardiologen, agio's en verpleegkundigen werkdrukverminderende maatregelen te noemen. Er kwamen vele suggesties, waarvan een aantal meer dan eens werd gedaan, die in het advies zijn overgenomen. Hier worden genoemd: 9 In cardiotogische klinieken verbiijven patie nten die daar niet hadden hoeven te komen, indien pati#nt en familie meerzichtzouden hebben op het eigen functioneren en er meer thuiszorg beschikbaar zou zijn. Te denken is bij dit laatste aan bijvoorbeeld de opvang thuis van sommige decompensatio cordis-patienten. Wellicht dat hierdoor op termijn minder (werk)druk op de hartklinieken ontstaat. 9 Het aantal acute opnamen neemt toe: de statistieken van e6n van de bezochte cardiologische centra geven een stijging van het aantal opnamen buiten kantooruren aan. Hierdoor worden de nacht- en weekeinddiensten van de agio's zwaarder. Hoewel ook hier sprake is van een hoofdzakelijk niet te bemvloeden ontwikkeling, zou een betere screening van de pati#nten met hartklachten door ambulanceverpleegkundigen, door de telefonisten van het 06-11 mummer en door huisartsen op langere termijn de
JAARGANG48/7JANUAR, 1993
werkdruk binnen de hartkliniek kunnen verlichten. 9 Agio's hebben wel eens de neiging familie van de patient, verpleegkundigen van de afdeling, verwijzers naar de afdeling en consultvragende specialisten binnen het eigen ziekenhuis onmiddellijk en uitvoerig te woord te staan. Hoewel dit de kwaliteit van het werk ten goede komt-snelle en volledige service is een kwaliteitsaspect van her medisch handelen - kan dit ook leiden tot 'geleefd worden' en tot overheersing door de 'pieper'. Her verdient daarom aanbeveling agio's - zeker in het begin van de opleiding meer te leren schiften bil het ingaan op verlangens van derden en te leren 'neen' te zeggen zonder schuldgevoel, kortom: de assertiviteit te bevorderen. 9 De opkomst van de acute invasieve technieken verzwaren het beroep van cardioloog. Ernstiger zieke pati~nten blijven in teven en vragen meer zorg, ook buiten kantooruren. Nachtdiensten moeten daarom (gewone) waakdiensten worden, zoals bij de afdelingssverpleging. 9 Wat ontbreekt, zijn afspraken met overheid en verzekeraars over de wenselijke groei van het aantal cardiologen in de komende tien a twintig jaar. De medische manpowerplanningis in ons land nog te vrijblijvend. 9 De assistent-geneeskundigen niet in opleiding of agnio's hebben binnen de hartcentra veelal een eigen taak. Zij werken op zaal en begeleiden post-operatieve patienten onder supervisie van de cardiologen of de chef de clinique. Hun aanstelling duurt een, hooguit twee jaar. Om die reden betekent een uitbreiding van hun aantal geen oplossing voor de werkdruk van de agio's. Wel zou een nieuw type agnio ten tonele kunnen verschijnen: de niet-gespecialiseerde ziekenhuisarts, die 38 uur per week werkt, geen carriereambities heeft en om de vijf D tt
MEDISCH CONTACT
jaar op een andere klinische afdeling werkt om versloffing en over-deskundigheid tegen te gaan. In het buitenland bestaan dergelijke vormen van 'house staff'. 9 Jong klaren en chefs de clinique kunnen taakverlichting bieden aan de agio's, indien zij meedraaien in de diensten. Bovendien kunnen ze - dichtbij de agio's staande -supervisie bieden. De vraag is of hun functie in de perifere ziekenhuizen tot bloei kan komen, als ze in Ioondienst zijn van de cardioIogische maatschap. Toch is de functie van jonge klare en chef de clinique een aantrekkelijke, al heeft ze als bezwaar, dater een vierde hi@rarchische laag - agnio's, agio's, jonge klaren, cardiologen - binnen de cenlra gaat ontstaan. Het is beter is de functie van chef de clinique/jonge klare binnen de maatschap te crebren. 9 Een goede secretaresse kan als co-mana gerdruk bezette artsen veeI werk uit handen nemen. Uit de interviewronde komen wisselende beelden naar voren. Sores wordt ge steld dat de agio's over de secretarible ondersteuning weinig te klagen hebben, dan weer ziet men in extra ondersteuning grote mogelijkheden voor taakverlichting van de agio. 9 Over de computer als taakverlichter voor de agio's ontvingen de onderzoekers in de interviewronde wisselende berichten. Aan de erie kant bet enthousiaste verhaal over de cardioloog die de patibnt laat meekijken op her scherm, waarop hij tijdens het consult gegevens intypt; de latere laboratorium- en andere uitslagen komen via 'electronic mail' in deze elektronische status terecht; via een AIt F4-procedure komt de voorgeprogrammeerde terugverwijsbrief tot stand. Her dagelijkse ritueel van de agio om urenlang brieven te dicteren is daarmee verdwenen. Aan de andere kant vernamen de adviseurs ook meet dan eens de sombere verhaten over kapotte computers, zoekgeraakte teksten en het door automatisering verdwijnende emphathische arts-patibntencontact. AI met al biedt automatisering op de korte termijn weinig soelaas voor de werkdruk van de agio's. Voorzichtige stappen op het automatiseringspadlijken wenselijk, vooral bij data-verkeer tussen ziekenhuisafdelingen. Het is een illusie, dat e~n van de hierboven genoemde suggesties om de werkdruk van agio's te verlichten op korte termijn zal leiden tot een kans op een kortere werkweek. Bij het verplicht introduceren van een 48-urige werkweek zal veel van de organisatie binnen een hartktiniek veranderen: overdrachten, tijdstippen van vergaderingen, taakverdeling, alle worden anders. Het Ioont de moeite bij zo'n organisatorische wijziging de hierboven genoemde suggesties mee te nemen. Wellicht 12
HART EN WERK
kan door een of meer van bovengenoemde aangrijpingspunten voor afdelingsbeleid het aantal extra aan te stellen agio's in verband met de werktijdverkorting beperkt blijven. Streefrooster
Hierv6or zijn overwegingen aan bod gekomen die de werkdruk van agio's kunnen verlichten. Per hartcentrum verschilt de concretisering van deze overwegingen: de ene kliniek werkt bijvoorbeeld wel met agnio's en de andere weer niet. Het is daarom niet mogelijk een 48-urig rooster te maken, daarbij het aantal benodigde agio's te berekenen en dat als richtlijn per 1 januari 1993 te bepleiten voor alle Nederlandse hartcentra: daarvoor verschillen de aangetroffen organisaties te veel van elkaar. Wat wij daarom hier presenteren, is een vereenvoudigd streefrooster voor een 48-urige werkweek gedurende tien weken. Her begrip 'streefrooster' houdt in, dat een kliniek naar zo'n rooster toe kan groeien. Afhankelijk van de snelheid waarmee financible middelen voor uitbreiding tot het aantal benodigde agio's be-
RAPPORT
versies voor het streefroosterontworpen. De definitieve versie, waarmee de werkgroepen instemden, staat in 'Hart en werk' uitvoerig, beschreven en berekend, vermeld. Voor dit rooster (met zeven stageposten) geldt het volgende: 9 Er zijn tien agio's nodig om het rooster te kunnen draaien. AI naar gelang de plaatselijke omstandigheden is het mogelijk ben of meer van hen te vervangen door een agnio, een chef de clinique, een jonge klare of een cardioloog/maatschapslid. 9 Per tien weken maken agio's de volgende uren:
zeven weken dagdienst: 7 x 5x 10 uur = 350 uur, twee weekeinddiensten: 2 x 10 uur= 20 uur, zeven nachtdiensten: 7 x 11 uur= 77 uur, zeven avonddiensten: 7 x 4 uur= 28 uur; totaal: 475 uur. Resteert voor u itloop rooster: 5 uur. Dit maakt het totaal aantal werkuren per tien weken: 480 uur. Besluit
De medischemanpowerplanning # in ons land nog
te vrijt, lijveM
schikbaar komen, is dit streefrooster in te voeren. Het woord 'vereenvoudigd' houdt in, dat de onderzoekers afzien van seizoensinvloeden binnen een kalenderjaar. Het te presenteren rooster per tien weken kent bijvoorbeeld geen winter- en geen zomerdienstvarianten en vormt een gemiddelde voor een geheel kalenderjaar. Ats randvoorwaarden voor bet vereenvoudigde streefrooster van bn universitaire bn niet-universitaire centra kozen de adviseurs: 9 Zeven stageposten, door agio's te vervullen; bijvoorbeeld eerste hart hulp, zaal, 'corony care unit', catherisatie, echografie, poli/consulten en functieonderzoek. 9 Een agio werkt maximaal twaalf uur achtereen binnen het hartcentrum. 9 Agio's doen eens in de tien weken ebn week nachtdienst, zeven dagen avonddienst, ben weekenddienst (alleen overdag). 9 Agio's hebben per tien weken vier dagen vakantie, een week vrij ter compensatie van de nachtdienst en zijn b~n dag ziek. 9 Een dagdienst duurt tien uur (8.00-18.00 uur), een avonddienst vier uur (18.00-23.00, ~ n uur vrij) en een nachtdienst elf uur (22.00-9.00 uur). In overleg met de eerder genoemde roosterwerkgroepen hebben de adviseurs een aantal JAAs
48 / 7 JANUARI1993
Met dit laatste rooster wordt voldaan aan de thans bestaande minimale opleidingseisen tot cardioloog, te weten zesmaal zes maanden stage rond verschillende cardiologische activiteiten, zoals in het advies uitvoerig is doorgerekend. Voor de invoering van het streefrooster is extra financiering nodig. Hoeveel is moeilijk te schatten voor alle cardiologische klinieken te zamen; hiervoor verschillen deze onderling te veel. De onderzoekers hebben daarom voorgesteld per hartcentrum de organisatorische en financible consequenties te bezien en deze te (laten) bespreken in het overleg tussen het ziekenhuismanagement en perifere ziektekostenverzekeraar. Mocht dit onvoldoende financieet soetaas bieden, dan zouden - anno 1993 - toch tenminste de maximaal 12urige werkdag voor agio's en de financi~le erkenning van de nachtdienst als waakdienst tot stand moeten komen. 9 Met dank aan N.M. van Hemel, cardioloog en secretaris van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, voor zijn commentaar op een eerdere versie van dit artikeL
Literatuur
1 SchrijversAJP,Arend I van den. Hart en Werk. RapportVakgroepAIgemeneGezondheidszorgen Epidemiologie,1992(42pp). Verkrijgbaarbij Ut Winkeltie, Bijlhouwerstraat6,3511 ZC Utrecht,tel. 030538200. 2. CBS. VademecumGezondheidsstatistiek.1991. 's-Gravenhage:Sdu, 1992.3 KromlqoutD. BoerJW den, OostromMA van, VerkbeijH Epidemiologievan ischemischehartziekten.In: StuurgroepToekomstscenario'sGezondheidszorgDerdesignaleringsrapporthart- en vaatziekten.Rijswijk.1989.
~
NR. 1
RAPPORT
HARTEN WERK
MEDISCHCONTACT
Het Werktijdenbesluit Commentaar Nederlandse Vereniging voor Cardiologie In twaalf opleidingsklinieken worden circa zeventig agio's cardiologie opgeleid. Dit aantal is door de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) vastgesteld in overleg met het Concilium Cardiologicum en de Juniorkamer van de NVVC. Deze sedert 1987 zelf opgelegde beperking van de opleidingscapaciteit verhindert dat bet stuwmeer van jonge kiaren buiten zijn oevers treedt. Ongeveer 90% van de jonge klaren vindt binnen redelijke tijd vast werk. Voor de rest is er een tijdelijke oplossing, meestal in de vorm van een aanstelling als chef de clinique bij de eigen opleider of als waarnemer elders. Echte werkeloosheid is zeldzaam. De in vergelijking met andere jonge academici goed betaalde agio heeft (nog) uitzicht op een aantrekkelijk honorarium en, ondanks alles, hoog maatschappelijk aanzien. De selectie is positief, de motivatie is hoog: zelden stopt een agio voortijdig met de opleiding en het ziekteverzuim is extreem laag. Assistenten noch cardiologen staan buiten de maatschappij. In een sarnenleving die baaldagen en ziekteverzuim door maatschappelijke onvrede accepteert, ADV, VUT en war dies meet zij heeft uitgevonden en een werkweek van 40 uur of minder als norm stelt, lijkt een discussie over een 48-urige werkweek
Landelijke contactpersonen Mw. Drs. EM. Arendsen He~n, psychologe, psychotherapeute Psychotherapeutische Dagkliniek Veluweland, Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 08387-2141
R. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium' Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest, tel. 071-170661
J.J. C Marlet, zenuwarts Etnalaan 27, 5801 KA Venray, tel. 04780-81610
Ors. WH Melles, theoloog, psychotherapeut Groot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bussum, tel. 02159-18361
bijna komisch. Uit een oogpunt van handhaving van kwaliteit willen de opleiders meer agio's in dienst nemen en lijkt de tijd rijp voor meer zorg voor en dienstverlening aan de patient.
Tegengestelde ontwikkelingen Tegengestelde ontwikkelingen baren zorg. De explosieve technologische groei en de toenemende vraag van een snel vergrijzende, vitale, maar vaak zieke bevolking, staat haaks op de onmogelijkheid en/of onwil om meer financi~le middelen en mankracht ter beschikking te stellen. Het macro-budget is bevroren op het niveau van 1989, de erkenningsbeschikking voor de vestiging van specialisten dateert uit het grijze verleden en de specialisten worden geconfronteerd met tariefdalingen en stijgende kosten voor de agio's, die niet langer worden gecompenseerd door bet werk dat zij verrichten. De vertroetelde agio van nu vindt later, zeker in de kleinere praktijken, geen 48-urige werkweek. De dJscussie over werktijden voor assistenten staat niet los van de discussie over werktijden voor specialisten. Met tien agio's kan een rooster van 48 uur worden gedraaid. Invoering van dit rooster in de twaalf opleidingsklinieken betekent per jaar echter een
Prof D~ M.M.W Richartz Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel. 043-685330
Dr. M.J. van Trommel,psychiater Terbregselaan 18, 3055 RG Rotterdam, tel. 010-4610750
K. Visser,psychiater Middelstraat 9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 04245-9550
Prof. D~ WJ. Schudel
verdubbeting van de uitstroom van nieuw geregistreerde cardiologen. Vele alternatieve scenario's zijn denkbaar. Beperking van de opleidingscapaciteit cardiologie tot de universiteiten betekent een verschraling van de zorg en een pijnlijke afslanking voor de niet-universitaire opleidingsklinieken. Of de huidige kwaliteit van de opleiding, die kort geleden met een jaar werd verlengd, kan worden behouden, zal nog moeten blijken. Hetzelfde geldt voor de continui'teit van de zorg. Dit rapport handelt niet over de agnio's. Hun werktijden worden nog korter en bieden geen ruimte voor opleiding. Het massaal inzetten van agnio's creeert kwaliteitsverlies en een onderlaag van medici ('house officers') zonder motivatie of toekomst. Nu het Werktijdenbesluit tot wet wordt, dient zo snel rnogelijk bij overheid, zorgverzekeraars en ziekenhuizen een verruiming van bet aantal agio's, meer functieplaatsen voor cardiotogen en financiele compensatie te worden bepieit. Wat dit laatste betrefl: bij de specialisten en de opleidingskJiniekenvalt niets meer te halen.
H.R.
MICHELS,
voorzitter Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
W C& E de Vries De Wingerd 11,7641 CT Wierden, tel. 0549033333 (woensdag- en donderdagavond: tel. 05496-74774)
Anonieme dokters Werkgroep IJsselstein, tel. 03408-83705 Werkgroep Den Haag, tel. 070-3504601 Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 070-3463449
AZR-Dijkzigt, Rotterdam, tel. 0t0-4633227
J.M. Komen, huisarts Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov.), tel. 074-439046/074-912131
~!~ii!!i~i!~ii!i}i~i~!!ii~i~}ii~iii~i~i~iii~!!!~!iii!i~!!ii;!1ii!i!)ii~!ii!i~i~ii~!i!~i~il~?i!ili!!~i~!~!i~ii~i!i}i1i~ii~i}i!i~i~!~i]~iiii~}ii!ii~i~!!~i~i~i~i~i~!i~ii!d!~i ~i!~!!~i ~i:~i!i~i~i~i~i!i~i~!~i~;ii~;i~i~i~i~i~i~i~i~it~ii~i~i[~i!i1ii]~ii~i~i~i~ii~i~i~;!i~i~1i~i!~iii!~i!~i~i~]~ii~i~ii;~;i~i~ii~i~ii~i!~i~!~f~i!!iiii~i~;~j~i;~ii!~i~]:ii~i~!~ii~;~i~i~i~ii~i~i~i~i~
NR, 1
JAARGANG48/7 JANUARIt993
t3
MEDISCHCONTACT
I i ~,i....!
KAN
DE
MEDISCH
DIRECTEUR
RUSTIG
ACHTEROVERLEUNEN
?
Model-instructie voor arts-assistenten Ih
t4
praktijk. Het protocol kan echter eenvoudig worden aangepastvoor gebruik elders.
NMAART1991 VERSCHEENin Medisch
Contact een opmerkelijke uitspraak van et Medisch Tuchtcollege te Zwolle naar aanleidingvan een klacht over de behandeling van een patiente die in aansluiting aan een sigmofdresectie een perforatie peritonitis ontwikkelde? De daaruit voortvloeiendeseptische shockwerd in de loop van de nacht - zonder enig overleg met de behandelendchirurg behandeld door een dienstdoendearts-assistent. Toen de patiente uiteindelijk in de vroege morgen werd overgeplaatstnaar de afdeling intensive Care moest zij worden gereanimeerd, waarna zij, ondanks relaparotomie, diezelfdedag overleed. De klager, de zoon van de patiente, verweet de medisch directeur patientenzorg van het desbetreffende ziekenhuis, dat "hij geen duidelijke instructie had gegeven aan de artsassistenten hoe in het algemeen diende te worden gehandeld bij een patient wiens haemodynamische toestand instabiel was" en dat"hij had nagelaten aan te geven wanneer en onder welke omstandigheden arts-assistenten de specialisten aan wie zij zijn toegevoegd dienden te waarschuwen". Het tuchtcollege achtte deze klachten gegrond en gafde directeur een waarschuwing, omdat er inderdaad geen instructie voor artsassistenten aanwezig was, er geen protocol bestond waarin bevoegdhedenen verantwoordelijkheden van de arts-assistenten in het algemeen waren geregelden een duidelijke functieomschrijving van de arts-assistenten ontbrak. Het college kwalificeerde deze feiten als een ernstige tekortkoming in de organisatie van het ziekenhuis, maar ook in de regeling van de rechtspositie van de arts-assistent. Samenvattend meende het tuchtcollege, dat in een ziekenhuis waar arts-assistenten werkzaam zijn een protocol dient te bestaan waarin hun bevoegdhedenen verantwoordelijkheden staan omschreven. Bovendiendient de arts-assistent een duidelijke functieomschrijving te hebben. Spreeuwenberg en Kastelein stellen in hun inieidendcommentaardat dit blijkens deze uitspraak niet alleen de verantwoordelijkheid is van de medisch specialist onder wiens verantwoordelijkheid de arts-assistent werkzaam is, maar eveneens die van de medisch directeur, die daarop ook tuchtrechtelijk kan worden aangesproken. Deze laatste is immers als lid van de directie medeverantwoordelijk voor de interne organisatie, voor de rechtspositie van de arts-assistent en voor de kwal}teit van de in de
Landelijk protocol
Uit een opmerkelijke uitspraak vorig jaar van het Medisch Tuchtcollege te Zwolle bleek overduidelijk dat er dringend behoefte bestaat aan een regeling waarin de medische bevoegdheden en verantwoordelijkheden van arts-assistenten zo duidelijk mogelijk zijn omschreven. Omdat een dergelijk protocol praktisch niet bleek te bestaan heeft de commissie Protocollen AGIOAGNIO van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde een model-instructie ontwikkeld die geschikt is voor de algemene chirurgische praktijk. instelling geboden zorg. Omdat deze uitspraak naast tuchtrechtelijke ook civielrechtelijke consequenties zal kunnen hebben, adviseren zij instellingen die genoemd protocol niet hebben, daarover serieus te gaan denken. Een Iogisch maar lastig advies.
Het Tilburgs model Mede omdat de onderhavige uitspraak een arts-assistent chirurgie betrof, werd vooral in chirurgenkdng de verantwoordelijkheid gevoeld om in de door bet tuchtcollege expliciet aangewezenlacune te voorzien. Ook de directie van her St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg een instelling met een tiental specialistenopleidingen - drong van haar kant aan op de ontwikkeling van een regeling waarin de medische bevoegdhedenen verantwoordelijkheden van arts-assistenten zo duidelijk mogelijk zijn omschreven. Navraag bij 'bevriende' ziekenhuizen en maatschappen had immers geteerd dat een dergelijk protocol praktisch niet bestaat. Daarom werd in overleg met de opleidingscommissie in het St. Etisabeth Ziekenhuis door directie en chirurgen gezamenlijk een eigen protocol opgesteld. Er werd gestreefd naar een werkbaar concept dat niet te algemeen en daarmede nietszeggend mocht zijn. Anderzijds moest worden voorkomen dat men te veel in details zou verzanden. Het resulterend protocol bevatte desondanks een aantat punten die waren toegespitst op de Tilburgse chirurgische
JAARGANG48/7JANUAR11993
De commissie Protocollen AGIO-AGNIO van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (leden: B.A. van Driel, A.R. Koomen, R.K.J. Simmermacher en Chr. van der Werken) maakte de hier afgedrukte herziene versie van het Tilburgse protocol geschikt voor de algemene chirurgische praktijk.
Considerans Overwegende, dat 9 de arts-assistent die op grond van een arbeidsovereenkomst is aangestelcl, op grond van artikel 6 van de CAO Ziekenhuiswezen (die van toepassing is) verplicht is de overeengekomenwerkzaamhedennaar beste vermogen te verrichten en zich daarbij te gedragen naar de door of vanwege de directie gegeven aanwijzingen; 9 aanwijzingen met betrekking tot werkzaamheden in het kader van de patientenzorg - al dan niet in verband met de opleiding tot chirurg- gegeven worden door de chirurgen die een overeenkomst hebben met het ziekenhuis; 9 de verantwoordelijkheid tot supervisie bij de patientenzorg niet alleen gedragen wordt door de supervisor/opleider, maar door alle chirurgen; 9 de chirurgen in beginsel geen onderscheid maken in de supervisie van arts-assistenten die wel en arts-assistenten die niet in opleiding zijn; 9 de arts-assistent als arts bevoegd is tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst en als zodanig een eigen medische en juridische verantwoordelijkheid heeft; 9 het uit een oogpunt van rechtszekerheid voor zowel arts-assistenten, chirurgen, ziekenhuis als patient gewenst is te beschikken over een instructie voor het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, is door de chirurgen aan wie arts-assistenten zijn toegevoegd met instemming van de directie de volgende instructie vastgesteld:
1. Begripsbepalingen In deze instructie wordt verstaan onder: a. arts-assistent: de arts die al dan niet in het kader van de opleiding tot chirurg onderfunctioneleverantwoordelijkheid
r~
Ni~.1
PROTOCOL
b.
van de chirurgen deetneemt aan de patientenzorg voor wat betreft het specialisme chirurgie; superviserend chirurg (supervisor): degene die op basis van tussen de chirurgen vigerende afspraken in een bepaalde situatie moet worden aangemerkt als feitelijk leidinggevende/opdrachtgever. Dit kan zijn: 1. degene die de medische verantwoordelijkheid draagt voor de zorg aan de patient in kwestie (behandelend chirurg) of 2. een als chirurg in het register van erkende medische specialisten van de KNMG ingeschreven arts die door de SRC erkend is als opleider c.q. plaatsvervangend opleider chirurgie.
2. Algemene bepalingen 2.1. De arts-assistent is verpiicht, onverlet zijn eigen medische en juridische veranb woordelijkheid, alle hem opgedragen werkzaamheden in het kader van de patientenzorg en/of de opleiding tot chirurg nauwgezet en naar beste kunnen te verrichten, met inachtnerning van: geldend recht; door of vanwege de directie vastgesteldereglementen en voor+ schriften; de vigerende medische protocolten; de eventueel bij de opdracht gegeven aanwijzingen. 2.2. De supervisor bepaalt aan de hand van: het stadium van de opleiding/ervaring van de betrokken arts-assistent; de concrete bekwaamheid van de artsassistent, tot het verrichten van welke handelingen de arts-assistent zelfstandig in staat mag worden geacht dan wel welke handelingen onder leiding (van een chirurg) moeten worden verricht. 2.3. De arts-assistent is verplicht alleen opdrachten te aanvaarden indien hij redelijkerwijs mag aannemen dat hij beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor bet behoorlijk uitvoeren van die opdracht. 2.4. De arts-assistent heeft ten opzichte van een patient het recht op grond van zijn ernstige gewetensbezwaren te weigeren een bepaalde handeling te verrichten. Hieronder kunnen ook zwaarwegende morele bezwaren vallen. Hij moet de patient dan verwijzen naar een andere arts. 2.5. De arts-assistent is verplicht bij twijfel te allen tijde te overleggen met de supervisor. 2.6. De arts-assistent overlegt met de supervisor over de informatieverstrekking aan de patient. 2.7. De arts-assistent dient onverwijld de supervisor op de hoogte te brengen als om NR. 1
ARTS-ASSISTENTEN
welke reden dan ook de arts-pati~ntrelatie verstoord is of als hij de indruk heeft een 'fout' te hebben gemaakt. 2.8. In geval van stages bij andere specialismen kan (de verantwoordelijkheid voor) de supervisie en daarmede de verantwoordelijkheid worden gedelegeerd aan de stageverlenende specialisten.
MEI)I$CH CONTACT
6. Consulten 6.1. De arts-assistent brengt in de in artikel 3.3 genoemde bespreking verslag uit van alle verrichte consulten. 6.2. Indien het consult een spoedeisend karakter heeft, pleegt de arts-assistent onmiddellijk overleg met de supervisor. Voor reanimaties geldt het bepaalde in het eerste lid van dit artikel.
3. Werkverdeling 3.1. De chirurgen stellen een periodiek rooster op, aan de hand waarvan de werkzaamheden in het kader van de patientenzorg op de operatieafdelingen, de verpleegafdelingen (inclusief intensive care-afdelingen), de polikliniek en de afdeling Spoedeisende Hulp worden verdeeld onder de chirurgen en worden opgedragen aan de arts-assistent. 3.2. De supervisor maakt of laat maken een dienstrooster voor de arts-assistenten, dat tijdig onder hen dient te worden verspreid. 3.3. Regelmatig dienen plenaire besprekingen (dat wil zeggen besprekingen waarbij chirurgen, arts-assistenten, eventueel co-assistenten aanwezig zijn) plaats te vinden waar de arts-assistent meldt: alle opgenomen, op te nemen, overgenomen, overleden patienten en patienten die op het punt staan te worden ontsiagen; vastgestelde (dreigende) complicaties en de in verband daarmee genomen en/of te nemen maatregelen; alle verrichte rSntgenonderzoeken en alle bijzondere bevindingen bij laboratorium-, functie- en eventueel ander diagnostisch onderzoek.
4. Chirurgische handelingen 4.1. De arts-assistent verricht chirurgische handetingen binnen de klinische en poliklinische operatieafdeling uitsluitend in opdracht van, na vooraf gekregen toestemming van, dan wel onder leiding van de supervisor. 4.2. De arts-assistent verricht chirurgische handelingen buiten de operatieafdelingen in eerste instantie onder leiding. Zelfstandig diensten doen op de afdeling Spoedeisende Hulp dient paste geschieden na toestemming van de supervisor.
5. Handelingen op de verpleegafdeling De arts-assistent treedt in beginsel zelfstandig op in het kader van de zorgverlening aan de pati~nten op de verpleegafdeling. De arts-assistent is verplicht overleg te voeren met de supervisor in geval van twijfet en meer in het bijzonder indien de toestand van de patient daartoe aanleiding geeft. JAARGANG48 / 7 JANUARI1993
7. Handelingen op de polikliniek 7.1. De arts-assistent verricht in beginsel zelfstandig onderzoek en controle. 7.2. De arts-assistent pleegt in ieder geval overleg met de supervisor over (dreigende) complicaties, abnormaal beloop van het genezingsproces en bijzondere PA-uitslagen. 7.3. De arts-assistent neemt slechts beslissingen over acute of electieve opname van een patient na verkregen toestemming van de supervisor.
8. Handelingen op Spoedeisende Hulp 8.1. De arts-assistent behandelt pati~nten met geringe traumatologische letsels (zoals huidwonden, contusies en distorsies) geheel zelfstandig. Bij twijfel overlegt hij met de supervisor. 8.2. De arts-assistent behandelt overige letsels strikt volgens de vigerende medische protocollen ter zake+ In de meeste gevallen zijn daarin de indicaties voor overleg met de supervisor nauwkeurig omschreven. 8.3. De arts-assistent neemt slechts beslissingen tot opname van een patient na verkregen toestemming van de supervisor. 8.4. De arts-assistent pleegt in een vroegtijdig stadium overleg met de supervisor over alle meervoudig getraumatiseerde pati~nten+ 8.5. De arts-assistent meldtterstond bij de supervisor de telefonische mededeling van de GGD of van een ander ziekenhuis omtrent de komst van een patient die waarschijnlijk in een levensbedreigende situatie verkeert. 8.6. De arts-assistent pleegt overleg in een vroeg stadium met de supervisor over alle patienten die (al dan niet op verzoek van de huisarts of van een andere specialist) worden gezien met: vasculaire (arteriele of veneuze) problematiek; relevante infectieuze processen en ziekten; buikklachten; handletsels van enige omvang. 8.7. De triage op de afdeling Spoedeisende Hulp dient te worden verricht door een arts, nimmer door een verpleegkundige. -~ t5
MEDISCH CONTACT
8.8. Over doorverwijzing naar andere specialismen dient te worden overlegd, behalve indien de vigerende protocollen hierin voorzien.
ARTS-ASSISTENTEN
specialisme chirurgie door een arts-assistent, waarin deze instructie niet voorziet, beslist de opleider/chirurgengroep.
Opmerkingen 9. Handelingen buiten 'kantooruren' 9.1. De arts-assistent verricht buiten 'kantooruren' in beginsel dezelfde handelingen zelfstandig c.q. onder leiding van de supervisor als binnen kantooruren, met uitzondering van het bepaalde in het tweede en derde lid van dit artikel. 9.2. Voor consulten geldt het bepaalde in artikel 6, tweede lid, met dien verstande dat geen overleg met de supervisor is vereist voor: geringe traumatologische letsels (zoals huidwonden en contusies); consulten in her kader van resuscitaties; venasecties bij volwassenen; centraal veneuze puncties, bij gebleken bekwaamheid van de arts-assistent; eenvoudige letsels die volgens de vigerende medische protocollen kunnen worden behandeld. 9.3. Voor de zorg aan pati~nten op de verpleegafdeling geldt dat de arts-assistent overlegt met de supervisor over elke patient wiens (verandering van de) toestand daartoe aanleidinggeeft. Met name vindt overleg plaats over: vastgestelde (dreigende) complicaties; het in consult roepen van andere specialisten die nog niet bij de zorgvedening aan de patient in kwestie betrokken zijn; overplaatsing naar de afdeling Intensive Care of Cardiac Care. 9.4. De arts-assistent meldt bij de supervisor: pati~nten die tegen het advies het ziekenhuis verlaten; overleden patienten.
10. Verslaglegging De arts-assistent houdt binnen en buiten kantooruren een dossier bij met betrekking tot de behandelingvan de patient zowel in de kliniek of de polikliniek als op de afdeling Spoedeisende Hulp. Dit wil zeggen, dat hij aantekeningen maakt van de gegevens omtrent de gezondheidstoestand van de patient en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen. Hij neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede medische zorg van de patient noodzakelijk is.
11. Slotbepaling In alle gevallen met betrekking tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst voor wat betreft het 16
1 Indien in deze instructie wordt gesproken over 'hij', lees dan: hij/zij. 2. Arts-assistenten dienen een aansprakelijkheidsverzekering te hebben bij dezelfde maatschappij als het ziekenhuis en de chirurgen. 3. Er mag van de supervisor redelijkerwijs worden verwacht dat hij zich op de hoogte houdt van de toestand van de patienten en van de vorderingen van de arts-assistenten. Her laatste geldt ook in niet-opleidingssituaties. Bespreking
De uitspraak van het tuchtcollege is opmerkelijk, vooral omdat een medisch directeur tuchtrechtelijk werd vervolgd voor een felt dat tot dan toe tot de verantwoordelijkheidssfeer van artsen (opleiders en arts-assistenten) werd gerekend. Jurisprudentie over de medische verantwoordelijkheid van de arts-assistent en over de verantwoordelijkheid van de opleider in relatie daartoe was er immers al wel. 27 De verantwoordelijkheid van de directie op dit terrein was nog niet aan de rechter voorgelegd. Bijzonder was in het onderhavige geval dat de medisch directeur, als arts onderworpen aan de Medische Tuchtwet, in zijn hoedanigheid van directeur werd aangeklaagd. Voor zover bekend is dit in het verleden nog maar zeer sporadisch gebeurd. De rechtspositie van arts-assistenten is al langere tijd onderwerp van discussie en beraad.8-" In 1985 werd tussen LAD, LSV en NZR overeenstemming bereikt over een modelregeling betreffende de relaties tussen assistent-geneeskundigen in opleiding, de specialist-opleider en het ziekenhuis in het kader van de opleidingtot medisch specialist. ~2Daarin staat evenwel de opleiding centraal; de verantwoordelijkheid van de arts-assistent in het kader van de pati~ntenzorg komt slechts in algemenetermen aan de orde. Kernpunt van de problematiek waarop de onderhavigecasus betrekking heeft, is de kloof die er bestaat tussen de formeel-wettelijke bevoegdheidvan de arts-assistent en zijn of haar feitelijke bekwaamheid. 13-~Wordt er wettelijk van uitgegaan dat de arts-assistent bevoegd is de geneeskunst in voile omvang uit te oefenen, de bekwaamheid op het specifieke vakgebied van zijn specialisatie dient hij echter in en door zijn opleidingte verwerven. Om ook in juridische zin uit dit spanningsveld te komen zijn in het verleden drie opties geformuleerd: ~~ 1. De arts-assistent wordt zonder meer als bevoegd en bekwaam aangemerkt tot het uitoefenen van de geneeskunst in voile omJAARGANG48 / 7 JANUAR11993
PROTOCOL
vang. Hij is daarvoor volledig tuchtrechtelijk verantwoordelijk. 2. De arts-assistent wordt alleen als bevoegd en bekwaam aangemerkt indien hij onder supervisie van zijn opleider handelt. Hij is pas zelfstandig bevoegd en bekwaam na succesvolle afronding van zijn opleiding. Niet de arts-assistent, maar de opleider is primair tuchtrechtelijk aan te spreken. De arts-assistent is tuchtrechtelijk aanspreekbaar bij het niet opvolgen van de aanwijzingen van de opleider, indien hij deze niet goed heeft uitgevoerd of zonder toezicht zelfstandig heeft gehandeld. 3. De arts-assistent is bevoegd tot het uitoefenen van de geneeskunst en bekwaam tot het zelfstandig verrichten van bepaalde handelingen. De bekwaamheidtot het verrichten van andere handelingen dient hij in en door de opleiding te verwerven. Voor de zelfstandig te verrichten handelingen is de arts-assistent volledig tuchtrechtelijk verantwoordelijk, evenals voor de handelingen die hij ten onrechte zonder supervisie heeft verricht. Voor de onder supervisie te verrichten handelingen is de opleidertuchtrechtelijk verantwoordelijk. Aan de diverse wetenschappelijke verenigingenwordt in deze optie een belangrijke rol toegekend bij het bepalen welke handelingen wel en welke niet zelfstandig mogen worden verricht. Bij de ontwikkeling van het Tilburgse model is gekozen voor optie 3, omdat deze aansluit bij hetgeen door specialisten(-opleiders) en arts-assistenten in de praktijk wordt ervaren. Dit komt overeen met de jurisprudentie in de afgelopenj a r e n y alsmede met het stelsel van het wetsontwerp Beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG), ~5in het bijzonder voor wat betreft de zogenoemdevoorbehouden handelingen. Dit wetsontwerp gaat er in artikel 19 jo 36 van uit dat iedere arts ten aanzien van alle genoemdevoorbehoudenhandelingen bevoegd is. Deze bevoegdheidwordt echter beperkt tot hetgeen waartoe hij - op grond van zijn opleiding of ervaring - redelijkerwijs bekwaam mag worden geacht. Het wordt aan de beroepsgroepovergelatende grenzen van de bekwaamheid te trekken. In deze model-instructie wordt een aanzet daartoe gedaan voor het specialisme chirurgie. Aangegevenwordt tot welke handelingen de arts-assistent zonder meer bekwaam - en dus bevoegd - mag worden geacht. Voor andere handelingen dient hij zich de bekwaamheidte verwerven. De wijze waarop dit geschiedt is in de instructie omschreven: het verrichten van handelingen onder leiding, na verkregen toestemming of na ovedeg. Begrippen en terminologieenin deze instructie zijn zoveel mogelijk ontleend aan andere (aankomende) regelingen op dit terrein, zoals de modelregeling van LAD, LSV en NZR ~
NR.1
PROTOCOL
ARTS-ASSISTENTEN
uit 1985 en het wetsontwerp BIG. 15Voorts is aangesloten bij in (aankomende) wetgeving en jurisprudentie geformuleerde rechten, verplichtingen en verantwoordelijkheidsverdelingen. In het bijzonder een aantal medischtechnische handelingen is uitgewerkt, waarbij is gekozen voor een indeling naar afdeling van het ziekenhuis, om een zo groot mogelijke herkenbaarheid met de praktijk van alledag te verkrijgen. Bij een aantal zaken is volstaan met een verwijzing (zoals in artikel 2, eerste lid, naar rechten en verplichtingen van arts en patient, zoals opgenomen in het Wetsontwerp geneeskundige behandelingsovereenkomst en de Modelregeling arts-patient. 17~8Bijzaken als de informatieverstrekking aan de patient (artikel 2, vijfde lid), de verwijzing naar een andere arts (artikel 2, zesde lid) en de dossiervorming (artike110) is echter gekozen voor expliciete opneming van de verplichtingen van de arts-assistent in de instructie, wegens het belang dat hieraan wordt toegekend. Dit ondanks het feit dat genoemde regelingen reeds bepalingen van de strekking bevatten. Of deze model-instructie inderdaad voorziet in de door het Tuchtcollege vastgesteide tekortkomingen kan uiteraard pas worden 'bewezen' na een (tucht) rechterlijke toets. Dat wensen wij overigens geen van de medisch directeuren pati~ntenzorg in Nedertand toe. Wij achten het echter een goede zaak dater op lokaal niveau wordt gesproken over de contli
:
[
crete invulling van de verantwoordelijkheid voor het medisch handelen van arts-assistenten. De model-instructie chirurgie kan daarbij als leidraad dienen, vooral omdat daarin geen onderscheid is gemaakt tussen opleidings- en niet-opleidingssituaties. Het model kan tevens dienen als basis voor regelgeving ten behoeve van andere disciplines. AIs dit leidt tot schriftelijke vastlegging van de gemaakte afspraken, mag wat ons betreft de medisch directeur inderdaad iets m ~ r gerust dan voorheen achteroverleunen. ~
RJ.G.M HEIJNEN, medisch directeur,
CHR. VANDERWERKEN, chirurg,
Mw. MR. I. VERKUYLEN, juridisch beleidsadviseur, alien verbonden aan bet St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg; B.A. van Driel, als chirurg werkzaam bij het Streekziekenhuis MiddemTwente.
Noten 1. MedischTuchtcoilegeZwolie3 november1990 Medisch Contact 1991; 46: 318-9. 2. MedischTuchtcollege's-Gravenhage22 november 1978. MedischContact 1979; 34: 631-2. 3. HogeRaad21 november1980. Nederlands JuristenbIad 1981, 142
MEDISCH CONTACT
4. RechtbankGroningen 17 november1988 Tijdschrift voor gezondheidsrecht1989/1: 45-7. 5 CentraalMedischTuchtcollege11 januari 1979. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht1979/86: 207-9. 6. MedischTuchtcollegeAmsterdam26 mei 1980. Medisch Contact 1981;36:1493-6. 7. MedischTuchtcollegeGroningen25 november 1987. MedischContact 1988;43:600-1 8. Commissieassistent-geneeskundigen1974. lnterimrapporten tweedeinterimrapport 9. GeldorpG van,AalderenHJ van. VerantwoordeIijkheid huisarts-opleideren arts-assistent. Medisch Contact 1982; 37: 95-8. 10 AkveldJ, QttenA. Een beschouwingover de rechtspositievan de huisarts-opleideren de assistentarts Tijdschriftvoor Gezondheidsrecht1983: 287-99. 11. HerrenJHS van.Verantwoordelijkheidarts-assistent. MedischContact1983; 38:473-5 12. Modelregelingopleidingassistent-geneeskundigen MedischContact 1985;34: 1021-2. 13. Wet UitoefeningGeneeskunst, 1 juni 1865, Stb 60 14 Wet houdendevoorwaardentot verkrijgingder bevoegdheidvan arts, tandarts,apotheker,verloskundige en apothekersbediende,25 december 1878, Stb 222. 15 Wetsontwerpberoepenin de individuelegezondheidszorg(BIG). EersteKamer,vergaderjaar19911992; 19522, nr 327. 16. Bijl NPYMde. Uitsluitendvoorbehoudenaan bevoegden Tijdschriftvoor Gezondheidsrecht1989: 347. 17. Voorstelvan Wet tot wijzigingvan bet Burgerlijk Wetboekomtrentde overeenkomsttot het verrichten van handelingenop bet gebiedvan de geneeskunst. TweedeKamer,vergaderjaar1990; 21565 18. Modelregelingarts-patient, avereengekomen tussen KNMGen LPCR MedischContact,bijlage 1 juni 1990
'!
SubsidiesNWO-GebiedMedischeWetenschappen Het Gebiedsbestuur voor de Medische Wetenschappen van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) kent in principe twee nieuwe programmasubsidie$ toe ter ondersteuning van een onderzoekslijn gedurende een periode van vijf tot zeven jaar, met een totale omvang van maximaal f 1.200.O00,onder voorbehoud van zeer goede wetenschappelijke kwafiteit. Het gebiedsbestuur geeft tot uiterlijk 15 januari gelegenheid een vooraanmelding in te dienen van ten hoogste 2 velten A4, waarin een samenvatting van vraagstelling en het werkplan van het beoogde onderzoek wordt gegeven, alsmede een ruwe begroting. Teven dient een publikatielijst te worden toegevoegd en dienen de reeds verworven subsidies te worden vermeld op ten hoogste e#n vel A4. AIs criteria bij de selectie van
NH. 1
de vooraanmeldingen hanteert men de wetenschappelijke originaliteit van het voorstef, deprogrammatische samenhang (meerwaarde ten opzichte van afzonderlijke projecten) en de wetenschappelijke reputatie en mogelijkheden van de aanvragende groep; deze kunnen blijken uit de publikatielijst en uit reeds verworven subsidies. Bij het NWO-Gebied Medische Wetenschappen kunnen ook investeringssubsidles worden aangevraagd voor de aanschaf van grote apparatuur. Deze subsidies komen niet ten laste van de gewone subsidie. Bij de selectie van de vooraanmelding voor investeringssubsidies geldt, dat de aangevraagde apparatuur een belang dient te hebben dat dat van de aangevraagde groep overstijgt. Verder dient de apparatuur een eenheid te vormen die in
JAARGANG48/7 JANUAR11993
hechte samenhang wordt gebruikt en dient ze een totale aanschafprijs te hebben van meer dan f250.000,- (incfusief BTW en invoerrecht, exclusief installatie en onderhoud) voor aanvragen van het NWO-investeringsartikel. In een beperkt aantal gevallen kan apparatuur van f150.00,- (inclusief BTW) worden aangevraagd. Het dient om bijzondere apparatuur te gaan, waarvan er in Nederland zo weinig is dat een centrumfunctie kan worden vervuld. Een vooraanmelding van maximaal twee vellen A4 dient een samenvatting van het uit te voeren onderzoek en een specificatie van de aangevraagde apparatuur (inclusief begroting) te bevatten. Ze dient uiterlijk 15januari 1993 in het bezit van het bureau GBMW te zijn: Postbus 93138, 2509AC Den Haag, telefoon 070-3440770, telefax 070-3440749. ~
17
MEDISCHCONTACT .........
D 6 6
.......... ' : , ' i "
IN
B
E
G
R
O
T
......... ' ~ 7:~-':~:'=I .............
I N
G
S
D
E
B
A T
V
O
L
K
S
. . . . . . .i.:. :. .t.
G
E Z
O
N
I
D
H
E
I
D
Hoe medici met hun verantwoordelijkheid moeten omgaan Rapportkindergeneeskundigenschoolvoorbeeld Bijna alle grote debatten in het afgelopen jaar op het terrein van de volksgezondheid werden gedomineerd door vragen over structuur en financiering van de gezondheidszorg. De discussie rond de keuzen in de zorg stond in datzelfde teken. De grenzen aan de zorg, de keuzen die daar expliciet of impliciet worden gemaakt en vooral de medisch ethisch geladen vragen die daarbij een rol spelen, onttrekken zich daardoor enigszins aan het politieke debat. Jammer, vindt de fractie van D66 in de Tweede Kamer, en ze deed er wat aan tijdens het debat over de begroting van Volksgezondheid.
D
E BEWINDSLIEDENschrijven in de toelichting op de begroting, dat zij "streven naar een inhoudelijke verdieping van het publieke debat over ethische vraagstukken". Ter ondersteuning van dat streven wil ik tijdens deze begrotingsbehandeling graag een aantal opmerkingen maken over de grenzen van het medisch doen en laten in twee overigens totaal uiteenlopende situaties, namelijk het medisch doen en laten aan het begin van het leven bij - veelal te vroeg - pasgeborenen in de neonatologie, en de grenzen van het medisch handelen bij oude veelal zeer oude mensen, waarbij in het bijzonder de vraag speelt of leeftijd daarbij een rol mag spelen. Beide discussies zijn niet nieuw, maar er is wellicht sprake van voortschrijdend inzicht.
'Deen of laten?' De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde heeft begin november van dit jaar een rapport besproken en aanvaard getiteld: "Doen of laten? Grenzen van het medisch handelen in de neonatologie". Voor het feit dat de Vereniging voor Kindergeneeskunde dit rapport het licht heeft doen zien, verdient zij in de ogen van mijn fractie alle Iof. Want de vragen die in het rapport beschreven staan zijn vragen die niet alleen voorbehouden zijn aan artsen en verpleegkundigen of aan ouders van 1a
pasgeborenen. Het zijn ethisch geladen vragen, die zeker in eerste instantie beantwoord moeten worden door de direct betrokkene, maar die vervolgens een politiek maatschappelijke toetsing hebben te doorstaan. Hoewel het rapport vooral probeert enige inhoudelijke stroomlijning aan te brengen bij de vragen rond het al dan niet beginnen met dan wel het staken van levensverlengende maatregelen en vragen rond de levensbe~indiging in noodsituaties in de neonatologie, is de signalerende functie van het rapport zeker voor de publieke discussie over die vraagstukken eveneens van het grootste belang. Uit het rapport blijkt dat er in Nederland in 1990 circa 2.700 kinderen in een neonatale intensive care-afdelingen werden opgenomen. Van hen overlijden er enkele honderden (tussen de vier- en de vijfhonderd), ofwel omdat direct besloten werd niet eens te beginnen met levensverlengend medisch handelen omdat overleven kansloos was, ofwel omdat het levensverlengend handelen waarmee overigens wel al begonnen was, werd gestaakt omdat inmiddels was vastgesteld dat de baby geen enkele kans had om te overleven, ofwel omdat het "naar ethische maatstaven zinloos geacht medisch handelen ondanks een feitelijke overlevingskans" werd gestaakt vanwege het feit dat de prognose voor latere gezondheid zeer slecht was, gelet "op de geringe kans op leefbaar leven". Een tiental pasgeborenen overlijdt per jaar door opzettelijke levensbe~indiging door een op de dood gericht medisch handelen, actief dus, omdat in een tijdsbestek van luttele seconden een beslissing genomen moest worden over het al dan niet onderbreken van het anders onafwendbare stervensproces en de conclusie zich opdringt dat behandeling de foute beslissing was met het oog op het belang van het kind, dan wel omdat direct afgezien werd van kansloos medisch handelen maar het overlijden niet op korte termijn volgt. De morele dilemma's die pagina's lang in het rapport staan omschreven zijn bijna onopIosbaar. En een kort bezoek met enkele collega's aan de neonatale intensive-care afdeling JAARGANG48 / 7 JANUAR11993
van het VU-ziekenhuis in Amsterdam onlangs, inclusief een gesprek met een aantal medewerkers van die afdeling, maakte voor mij ~6n ding duidelijk: degene die de oplossing voor die morele dilemma's weet mag het zeggen, maar de waarheid heeft te veel facetten om met recht door de een of de ander geclaimd te kunnen en mogen worden. Ik heb er daarom ook des te meer begrip en waardering voor dat het rapport" Doen of laten?" bijna op geen enkele van de relevante dilemma's absolute oordelen neerlegt. Zonder ook maar de suggestie te willen wekken dat ik het rapport daarmee recht zou doen, haal ik er kort een viertal punten uit die mij in het bijzonder zijn opgevallen: Allereerst is dat de wijze waarop haast schoorvoetend wordt vastgesteld dat het beslissen over leven en dood in de neonatologie wel degelijk behoort tot de verantwoordelijkheid van de betrokken artsen. Ondanks de morele huiver daarvoor is "in feite aan zulk een keuze niet te ontkomen", aldus het rapport. Een tweede punt dat opvalt is, dat alle denkbare argumenten en redeneringen om een behandeling te stoppen kritisch tegen het licht worden gehouden, maar dat heel kleintjes alsof dat niet is toegestaan en slechts op ~en plek in het gehele rapport gemeld wordt, datje soms misschien ook gewoon argumenten moet hebben om een behandeling door te zetten! De concretisering van wat moet worden verstaan onder uitzichtloos lijden, een uitzichtIoze situatie, te gering levensperspectief of te geringe kwaliteit van leven is een derde punt van aandacht. Het spreekt haast vanzelf dat morele dilemma's daar het scherpst door de ziel snijden, met als gevolg dat de conclusie luidt: "Hoe ernstig een handicap moet zijn om de grens van het dragelijke juist te overschrijden laat zich niet in maat en getal uitdrukken of tot een score simplificeren (...) Liever dan de schijn van objectiviteit te wekken door kwantificering van de kwaliteit van leven, kiezen wij voor een open gesprek waarin artsen en ouders uitspreken waar en waarom de grens bereikt is, terwijl de aandachtspunten dienen rffff'~= NR. 1
P9
D'66 IN BEGROTINGSDEBAT
sis steun bij de beslissing en latere verslagtegging en verantwoording van dien." Tenslotte is er het punt van de toetsing van de tenminste e6n en mogelijk twee soorten beslissingen. Dat beslissingen over opzettelijke levensbet~indiging getoetst moeten worden, staat dunkt mij buiten kijf. Maar, on#anks haast marginale toetsing van rechters 1on opzJchte van de vraag of de beslissing van een arts: "Stop de behandeling omdat deze medisch zinloos is" de juiste is, neig ik ertoe te vinden dat ook die beslissing expliciet toetsbaar meet zijn. Veer beide soorten beslissingen is het, gegeven het rapport en daarin beschreven ditemma's van overheersend medisch en medischethisoh karakter, bijna onafwendbaar tot de conclusie te komen dat die toetsing, zoals het rapport schrijft, "niet primair om een strafrechtelijke procedure vraagt". Ligt een beoordeling van her ~evensbe~indigendmedisch doen of laten in de neonatologie door de Inspectie on, zo nodig, door de medische tuchtrechter niet eigenlijk veel meer veer de hand? AI met al is mijn fractie van oordeel dat het rapport"Doen of laten?" een schoolvoorbeeld is van hoe medici met hun verantwoordelijkheid )n het geval van medisch-ethisch dilemma's moeten omgaan, namelijk door ze ~ichtbaar te maken. Of de keuzen die ze daarbij maken, dan wel de procedures die zij zich voo.memen te volgen, deiuiste ziin, zii~ vragen die onderdeel moeten uitmaken van her put31iekedebat.
Leeftijd als verdeelsleutel? Bij tijd en wijle komt in het publieke debat over ethische kwesties de vraag boven drijven of leeftijd gehanteerd mag worden als criterium bij her verdelen van schaarse middelen in de gezondheidszorg. Recent heeft in dit kader de vraag gespeeld of bij aantoonbare schaarste s a n dono~'organen, bijvoorbeeld ten behoove van harttransplantatie, het daaruit voodvloeiende verdelingsvraagstuk meg worden opgelost door mensen boven de 55 jaar niet veer harttransplantatie in aanmerking te laten komen. Na een kort moment van twijfel - zo leek her - heeft het kabinet, mede gelet op de in de Kamer in de tweede helft van de jaren '80 gevoerde discussie en gelet op nogal overtuigende argumenten, onder andere onlleend aan de Grendwet, besloten dat leeftijd als zodanig geen criter/um ken an meg zi}n bii verdelingsvraagstukken in de gezondheidszorg, evenmin als de waarde van hot individu veer de samenleving, sekse, ras en dergelijke daarveer gebruikt mag worden. Alleen medische criteria zijn in her geval van noodzakeiijke seiectie aanvaardbaar, waarbij overigens leeftijd veer zover het een objectief medisch relevant gegeven is wel mag worden meegewogen naast factoren als Iichamelijk conditie, rook- en drinkgewoonten. Maar veer
IN~q.1
het ovefige telt in hoofdzaak de voigorde op de wachtlijst. Ik wil niet verhelen dat ik de uitkomst van deze discussie niet helemaal vertrouw. Want hoewel het vraagstuk van leeftijd- of selectiecriterium formeel bevredigend lijkt te zijn opgelost, kan ik mij materieel niet geheel aan de indruk onttrekken dat via de formule dat persoonscfiteria (waaronder leeftijd) alleen een rol mogen spelen veer zover ze direct vertaa;baar zijn in de karts op medisch succes, leeftijd als criterium nu enzichtbaar en ongrijpbaar in de medische melon verstopt is. Los van het vraagstuk van de selectie en geheel afgezien van vragen rend de beheersbaarheid van kosten en in het algemeen schaarse middelen, is er de vraag tot wanneer, tot hoe lang het gevecht tegen ziekte en de deed gevoerd kan en meet worden. Daarbij spelen, vrij naar de Amerikaans filosoof Callahan twee uiterste schrikbeetden veer hot geval iemand medische hulp behoevend zou worden. De one is die van verwaarlozing, zorgloosheid en eenzaamheid. De ander die van de overbehandeling, waarbij een mens gezien wordt als een verzameling organen die, zolang als hot medisch-technisch kan, in werking gehouden moeten worden. De onlangs overleden vrouw, ik meen in Duitsland, die omdat zij zwanger was aan een batterij van apparaten organisch in leven word gehouden, is dear een afschfikwekkend voorbeefd van: letterlijk en figuurlilk gereduceerd tot baarmoeder. De vraag is in het algemeen: waar liggen de grenzen aan de zero, tot hoever gaan de zorgen aan de grens v~n de deed? En concreet, weer in de relatie tot ]eeftijd: nu driekwart van de mensen die in Nederland wonen na hun 65ste levensjaar sterven, heeft dat enige betekenis veer de doelstellingen van de geneeskunst? Volgens Van der Maas lijken we technisch niet vet af te zitten van de situatie waarbii praktisch alle sterRe plaatsvindt rend her tijdstip van de gemiddelde biologische levensduur van de mens, en die is circa 88 jaar. De vraag doet zich dan veer, of naar de mate dat iemand die leeftijd meer nadert en de deed geen tragedie meet hoeft te zijn, de herinnering greet is maar de toekomst eigenlijk niet meer, of naar die mate het gebruik van levensreddende medische handelingen zou moeten afnemen. Of zoals mevrouw Borst-Eilers her verw~rdt: "Her werdt ti]d hot accent van de verdere vooruitgang van de geneeskunde meer te leggen op de kwaliteit van het leven en minder op de verhoging van de gemiddetde levensverwachting, aangezien dat laatste binnenkort vooral zal neerkomen op het rekken van her leven van hen wier dagen in feite reeds vervuld zijn." Zij bepleit weliswaar expliciet niet een selectief behandelbeleid veer bejaarden in Nederland te formuleren, maar: "Wel zou het van wijsheid geluigen als individuele pati~nten
JAAF~GANG48/7 J,~r,IUAR11993
MEDISCH CONTACT
en hulpverleners zich bij beslissincjen over levensrekkende behandelingen meer dan nu het geval is, zouden laten leiden doer her perspectief van de eindigheid van hot bestaan." De Vereniging veer Kinderg'eneeskunde heeft vragen rend het doen en laten en tie neonatologie bespreekbaar gemaakt. Her zou wenselijk zijn, als door de KNMG- met moge~iik enige steun of stimulans van de staatssecretaris - ook het expliciteren van de keuzen die een rol spelen, zo schat ik in, bij beslissingen over levensrekkende behandelingen, waar de deed dichtbij is vanwege natuurlijke ouderdomsverschijnselen, ter hand zal worden genomen. Ik denk dat die keuzen nu ook al worden gemaakt, maar dan impliciet verborgen en daarmee ongeschikt veer her publieke debat, terwijl dat debar mijn inziens uil medisch-technisch en ethisch oogpunt- on, ik herhaa/: niet vanwe~je schaa~ste of selectiedoelstellingen - meet kunnen worden gevgerd. 9
Rechtzetting Totonze spijt is in het portret "Klaarmet leven', dcor B.E. Chabot beschreven in MC nr. 51-52/1992, op btadzijde 1536 een passage in het ongerede geraakt. Het gaat om het middenblok ~an::~olom 3, dater correct zo had moete~ uitZien ('de commJssle' is de Commis,~ie Ethiek van de Nederlandse Vereniging voterPsychiatrie): Ik ontleen san doze aanbevelingen wet vrager7 waareP ~kte~minste antwoord wil (proberen te):gef,4en.Daarbij houri ik een lets andere votgorde san clan de commissie, die mijns inziens beter aansluit op de praktijk van bet psychiatrisch onderzoek t. Bestaat er bij Mw. Been psychische ziekte of psychische handicap? 2. ls zij 'wilsbekwaam', in staat tot 'autonome oordeelsvorming'? Deze termen hanteer ik sis synoniem. 3. Is er we! ef niet uitzicht op verbetering bij adequate behandeiing volgens de huidige stand van de wetenschap en gegeven de feitelijk beschikbare behandelingsmogelijkheden ? 4. Is het lijden ondraaglijk? Is het lijden duurzaam? Is hear verzoek duurzaam?
t9
MEDISCHCONTACT
De beroepsopleidin g tot huisarts Ervaringen
met
D
ETOELATINGTOTDEberoepsopleiding tot huisarts was tot en met 1987 geregeld door middel van wachtlijsten bij de acht huisartseninstituten. Het College voor Huisartsgeneeskunde besloot dat jaar tot een andere toelatingsprocedure, omdat de wachttijden tot enkele jaren waren opgelopen. Deze toelatingsprocedure bestond uit Ioting na centrale aanmelding bij de Huisarts Registratie Commissie, waarna sollicitatie plaatsvond bij e6n van de huisartseninstituten? Omdat er tegen deze procedure, met name tegen de Ioting, grote bezwaren bleken te bestaan, heeft het College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde in 1990 tot een nieuwe toelatingsprocedure besloten (Besluit nr.2-1990 CHVG).2 Deze procedure is in 1991 voor het eerst toegepast voor de toelating tot de opleiding die in 1992 zou worden gestart. In dit artikel wordt na een beschrijving van de toelatingsprocedure ingegaan op de ervaringen ermee. Toelatingsprocedure De toelatingsprocedure bestaat uit drie onderdelen: centrale aanmelding, schriftelijke sollicitatie en selectiegesprekken. Centrale aanmelding. Artsen die de beroepsopleiding tot huisarts wensen te volgen, kunnen zich driemaal per jaar schriftelijk aanmelden bij het bureau aanmelding van de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC). Bij aanmelding dient te worden aangegevenwaar men de opleidingwenst te volgen. Schriftelijke sollicitatie. De gegevens van de kandidaten worden na sluiting van de aanmeldingsperiode verzonden naar de afdelingen Beroepsopleiding bij de vakgroepen huisartsgeneeskunde (huisartseninstituten) van de verschillende universiteiten. De kandidaten ontvangen van de door hen gekozen afdeling informatie over de selectie en een uitnodiging om te solliciteren naar een opleidingsplaats. Selectiegesprekken. Bij elke afdeling Beroepsopleiding is een selectiecommissie ingesteld, bestaande uit een staflid, een huisartsopleideren een huisarts in opleiding (of een huisarts die recent de opleiding heeft voltooid). Deze commissie selecteert op grond van de sollicitatiebrieven een aantal kandidaten die worden uitgenodigd voor een selectiegesprek. 20
de
nieuwe
toelatingsprocedure
Binnen enkele jaren hebben drie verschillende toelatingsprocedures voor de beroepsopleiding tot huisarts na elkaar bestaan. De huidige procedure lijkt tot nu toe het geschiktst. Dr. L.R. Kooij, algemeen secretaris van de Huisarts en Verpleeghuis Registratie Commissie (HVRC) bespreekt de voor- en nadelen van deze nieuwe toelatingsprocedure. Op grond van de selectiegesprekken beslist de commissie over toelating tot de opleiding. De kandidaten ontvangen schriftelijk bericht over toelating of afwijzing. Indien een kandidaat van mening is dat van de in het collegebesluit beschreven procedure is afgeweken, kan beroep worden aangetekend bij een door de HVRC ingestelde landelijke beroepscommissie. Ervaringen In maart 1991 is de nieuwe toelatingsprocedure voor her eerst toegepast. In dat jaar hebben drie toelatingsrondes plaatsgevonden voor de opleiding, startend in januari, mei en september 1992. Het totale aantal aanmeldingen bedroeg 2.952 voor 280 opleidingsplaatsen. Die aanmeldingenwerden gedaan door 1.688 artsen (61% mannen, 39% vrouwen). Het aantal aanmeldingenverschilde sterk per afdeling Beroepsopleiding.
Centrale aanmelding
De centrale aanmelding bij het bureau van de HVRC heeft aanzienlijk meer werk met zich meegebracht dan was voorzien, vooral door het grote aantal te late en onvolledigeaanmeldingen en de administratieve afhandeling daarvan.
Schriftelijke sollicitatie De kandidaten die zich bij de HVRC hebben aangemeld, worden door de afdeling beroepsopleiding van hun keuze uitgenodigd te solliciteren naar een opleidingsplaats. Van het aantal artsen dat zich heeft aangemeld, solliciteert 80% daadwerkelijk (tabel 1). JAARGANG48/7JANUAR11993
De werkbelasting voor de selectiecommissie werd vooral bepaald door het aantal sollicitatiebrieven. Het lezen en beoordelenvan de sollicitatiebrieven bleek tijdrovend: zes brieven per uur door elk van de leden van de selectiecommissie. Dit betekent, dat elke commissie per selectieronde gemiddeld 50 uur heeft besteed aan het lezen van sollicitatiebrieven. Alle selectiecommissies hebben gebruik gemaakt van een vergelijkbaar systeem van beoordeling. Hierbij wordt aan de brieven een score toegekend voor een aantal aandachtspunten, zoals motivatie, beroepsorientatie, werkervaring, wetenschappelijk onderzoek en persoonlijk functioneren. Uit de verslagen van de selectiecommissies blijkt, dat de sollicitatiebrieven grote overeenkomsten vertonen en dat de inhoudelijke criteria weinig discrimineren. Desondanks bleek er bij de brievenselectie sprake te zijn van een grote overeenstemming tussen de beoordelaars.
Selectiegesprekken
De duur van de selectiegesprekken liep uiteen van 30 tot 60 minuten. De aandachtspunten in een selectiegesprek, die tevoren aan de kandidaten worden bekendgemaakt, zijn dezelfde als die bij de beoordelingvan de sollicitatiebrieven. Na de selectiegesprekken beslisten de selectiecommissies aan welke kandidaten een opleidingsplaats werd toegewezen. Het gaat in feite om een vergelijkende selectie. Afwijzing betekent niet dat de afgewezen kandidaat als ongeschikt voor de opleiding moet worden beschouwd, maar dat de selectiecommissie andere kandidaten als geschikter beschouwt. Het percentage afgewezen kandidaten is met 28% betrekkelijk groot (tabel2), als men in aanmerking neemt dat er al een voorselectie heeft plaatsgevonden. Een belangrijk deel van de afgewezen kandidaten heeft gebruik gemaakt van de mogelijkheid tot een mondelinge toelichting op de afwijzing. Problemen De belasting die de nieuwe toelatingsprocedure voor de afdelingen Beroepsopleiding met zich heeft meegebracht bleek groter te zijn dan was verwacht. De toelatingsprocedure kost de leden van de selectiecommissies veel tijd, naar schatting 100 & 200 uur per selectieronde, afhankelijk van het aantal sollicitatierEr~ NR. 1
ANALYSE
brieven en selectiegesprekken. Veer administratieve doeleinden is nog eens 30 & 40 uur per selectieronde nodig. Het grote aantal kandidaten dat meet afvallen omdat de opleidingscapaciteit is gelimiteerd, brengt een evenredig aantal verzoeken om toelichting met zich mee. De kosten die samenhangen met de nieuwe toelatingsprocedure worden slechts veer een deel gedekt door extra inkomsten. De kandidaten betalen bij aanmelding een eigen bijdrage, waaruit de kosten van het bureau aanmelding van de HVRC worden bestreden. Aanvankelijk dienden de kandidaten die veer een selectiegesprek werden uitgenodigd een bedrag betalen, waaruit de vacatiegeldenveer de leden van de selectiecommissies werden betaald. Inmiddels is een regeling getroffen waarbij de Stichting Beroepsopleiding tot Huisarts (SBOH) deze vacatiegeldenbetaatt. De extra kosten die de selectieprocedure veer de afdelingen Beroepsopleiding met zich meebrengt zijn echter niet aanvullendgefinancierd. De afdelingen moeten de selectieprocedure uitvoeren met de bestaande formatie wetenschappelijk en administratief personeel, waardoor andere taken niet kunnen worden uitgevoerd. De lange duur van de toelatingsprocedure is een probleem op zich. De aanmeldingvindt meer dan negen maanden veer bet begin van de opleiding plaats. De selectiecommissies zijn gehouden de kandidaten uiterlijk drie maanden veer het begin van de opleiding mededeling te doen omtrent toelating of afwijzing. De feitelijke selectieprocedure (schriftelijke sollicitatie en selectiegesprekken) kost enkele maanden. De ervaringen van het afgelopen jaar hebben duidelijk gemaakt dat de selectiecommissies deze tijd nodig hebben om de procedure uit te voeren zoals voorgeschreven. Men kan zich afvragen of het maatschappelijk aanvaardbaaris sollicitanten zo lang in onzekerheid te laten. Op niet-ingewijden meet deze gang van zaken wel een zeer bureaucratische indruk maken. De toelatingsprocedure kent geen uitzonderingen veer bijzondere categorie~n artsen, zoals tropenartsen en artsonderzoekers. Vo6r 1987 bestonden er veer deze artsen uitzonderingsbepalingen. Gebleken is dat het met name veer artsen die in ontwikkelingslanden werkzaam zijn om praktische redenen moeilijk is aan de toelatingsprocedure deel te nemen. Hoewel men zou verwachten dat na een dermate langdurige en grondige selectie alle kandidaten aan wie een opleidingsplaats is toegewezen ook werkelijk met de opleiding beginnen, blijkt dit niet het geval te zijn. Na toewijzing van een opleidingsplaats trekt 4% van de aspirant-huisartsen in opleiding zich terug, soms pas op de dag waarop de opleiding start. In verband hiermee is het nodig gebleken reservekandidaten te selecteren, iets waarin in het CHVG-besluit niet was voorzien. NR.1
TOELATINGSPROCEDURE
MEDISCHCONTACT
Een onverwacht probleem was dat enkele vrouwelijke artsen aan wie een opleidingsplaats was toegewezen, op het moment dat de opleiding begon in een zodanig gevorderd stadium van zwangerschap bleken te verkeren dat zij niet met de opleiding konden beginnen of de opleiding na korte tijd weer moesten staken. Dat de afdelingen Beroepsopleiding hierdoor veer organisatorische problemen worden geplaatst, behoeft geen nader betoog. Een gevolg hiervan is overigens, dat de uitstroom uit de beroepsopleiding pas geruime tijd na de twee jaar die de opleiding duurt gelijk is aan de instroom.
Beroepszaken De HVRC heeft een landelijke beroepscommissie toelatingsprocedure ingesteld, bestaande uit drie juristen. Deze beroepscommissie heeft inmiddels vijf beroepen behandeld. Een beroep is toegewezen, vier beroepen zijn afgewezen. Het beroep dat werd toegewezen was ingesteld omdat de selectiecommissie van e6n van de afdelingen Beroepsopleiding de toelatingsprocedure niet conform het CHVG-besluit had uitgevoerd. De HVRC heeft de betrokken arts en een aantal andere artsen die als gevolg hiervan niet meer in gelegenheidwaren in 1991 aan de toelatingsprocedure deel te nemen, een extra gelegenheidgeboden bij andere afdelingen Beroepsopleiding te solliciteren naar een opleidingsplaats. De andere beroepen waren ingesteld in verband met vermeende procedurefouten.
Procedurebeschrijving De ervaringen met de nieuwe toelatingsprocedure en de door de beroepscommissie vastgestelde lacunes in de regelgeving hebben de HVRC ertoe gebracht een 'Algemene procedurebeschrijving' bij het CHVG-besluit te publiceren. Deze procedurebeschrijving is een nadere uitwerking en verduidelijking van het CHVGbesluit. De termijnen in de toelatingsprocedure worden omschreven en vastgelegd. In aanvulling op het CHVG-besluit is een regeling getroffen waardoor het mogelijk is geworden reservekandidaten te selecteren. De rechten van de reservekandidaten en van de afdeling Beroepsopleiding met betrekking tot de plaatsing van reservekandidaten zijn nu beschreyen. Oogmerk daarbij is geweest enerzijds de capaciteit van de opleiding zoveel mogelijk te benutten en anderzijds reservekandidaten die geschikt zijn bevonden om aan de opleiding deel te nemen ook daadwerkelijk de gelegenheid te kunnen bieden met de opleiding te beginnen.
Beschouwing Terugkijken naar de eerste ervaringen met de nieuwe toelatingsprocedure roept gemengde gevoelens op. Er zijn veer- en nadelen te onderscheiden. De nieuwe toelatingsprocedure is mede tot stand gekomen op aandringen van de artsen die de beroepsopleiding tot huisarts willen volgen. Loting werd als een onaanvaardbare methode van selectie beschouwd. Door de
Tabell. Aantallen aanmeldingen, sollicitaties en selectiegesprekken veer de opleiding tot huisarts, startend in 1992, per startdatum en totaal.
4
: ::::::16:::
Tabel 2. Aantallen selectiegesprekken, aantallen toegelaten, reserves en afgewezen, aantal teruggetrokken na toelating tot de opleiding, veer de opleiding tot huisarts, startend in 1992, per startdatum en totaal.
JAARGANG48/7JANuARI1993
2t
MEDISCH CONTACT
Ioting te vervangen door een toelatingsprocedure waarbij na centrale aanmelding gerichte selectie ptaatsvindt, lijkt een aanvaardbare procedure met gelijke kansen veer atle kandidaten te zijn gevonden. Selectiemethoden waarmee kan worden vastgesteld of een arts geschikt is om als huisarts te functioneren, zijn niet beschikbaar. De toelatingsprocedure voorziet in een getrapte selectie waarbij de geschiktheid om de opleiding tot huisarts te volgen wordt beoordeeld. Gezien de overeenstemming tussen de verschillende leden van de selectiecommissies bij de brievenselectie en bij de beoordeling van de gesprekken met de kandidaten, lijkt het verantwoord de selectiemethode als redetijk betrouwbaar te beschouwen. Uit de verslagen die de selectiecommissies aan de HVRC hebben uitgebracht btijkt bovendien dat de procedure zorgvuldig is uitgevoerd. Het gegeven dat met deze toelatingsprocedure gelijke kansen veer alle kandidaten worden geboden, de betrouwbaarheid van de selectie en de zorgvutdigheid waarmee deze wordt uitgevoerd, zijn voordelen van de nieuwe toelatingsprocedure. De toelatingsprocedure brengt veel werk met zich mee, vooral veer de afdelingen Beroepsopleiding. Veer slechts een deel van dat extra werk is aanvullende financiering beschikbaar. In de formatie wetenschappelijk en administratief personeel van de afdelingen Beroepsopleiding is eigenlijk geen ruimte veer extra taken. Het gevotg hiervan is dat een aantal onderwijstaken blijft liggen. Dit is een belangrijk nadeel van de nieuwe toelatingsprocedure. De lange duur van de procedure is ook een nadeel. De kandidaten dienen zich tien maanden veer aanvang van de opleiding aan te melden en verkeren lang in onzekerheid. Hoewel afwijzing op grond van de brievenselectie niet betekent dat de betrokken arts ongeschikt is om huisarts te worden, is dit veer de betrokkenen een teleurstellende ervaring. Een greet aantal kandidaten meet echter afvallen. Men kan hun slechts adviseren in een volgende ronde opnieuw mee te dingen. Afwijzing op grond van een selectiegesprek betekent, dat de selectiecommissie de kandidaat op dat moment niet geschikt vindt om de opleiding tot huisarts te volgen of andere kandidaten geschikter. Het gaat om een vergelijkende selectie. Afwijzing wordt door de kandidaten in het algemeen als zeer grievend ervaren. Hoewel het niet uitgesloten is dat een op grond van het selectiegesprek afgewezen kandidaat in een volgende toelatingsronde en eventueel bij een andere afdeling Beroepsopleiding wel een opleidingsplaats verwerft, blijkt dat de kans hierep niet hoog meet worden aangeslagen. De afdelingen Beroepsopleiding wisselen overigens geen gegevens uit over afgewezen kandidaten. 22
TOELATINGSPROCEDURE
De kans een opleidingsplaats te verwerven is door de nieuwe toelatingsprocedure niet toegenomen. De kans een opleidingsplaats te verwerven ligt op het moment van aanmelding bij de HVRC op 9,5%. Indien men daadwerkelijk solliciteert, stijgt de kans tot 12%. Indien men wordt uitgenodigd veer een gesprek, is de kans op een opleidingsplaats gestegen tot meer dan 70% (tabel 2). Hoewel de nieuwe toelatingsprocedure een aantal nadelen heeft, is het aannemelijk dat de geselecteerde kandidaten geschikt zijn de opleiding tot huisarts te voltooien. De co6rdinatoren van de beroepsopleiding tot huisarts hebben de indruk dat het niveau van de huisartsen in opleiding sedert de nieuwe toelatingsprocedure wordt toegepast, beter is. Hopelijk worden op deze wijze artsen geselecteerd die na opleiding geschikt zijn om als huisarts te functioneren en ook daadwerkelijk als huisarts gaan praktizeren. Conclusie
De voordelen van de nieuwe toelatingsprocedure veer de beroepsopleiding tot huisarts zijn, dat ze als een eerlijker procedure wordt beschouwd dan de voorgaande, gelijke kansen veer alle kandidaten schept, een betrouwbare selectiemethode lijkt te zijn en zorgvuldig wordt uitgevoerd.
ANALYSE
Een nadeel van deze toelatingsprocedure is, dat ze zeer arbeidsintensief is en met name veel tijd vergt van de leden van de selectiecommissies. Veer de extra tijdsbesteding door staf en administratief personeel is geen financiering beschikbaar. Een tweede belangrijk nadeel is de lange duur van de procedure. Een toetatingsprocedure is vooral noodzakelijk omdat het aantal kandidaten veer de opleiding het aantal beschikbare opleidingsplaatsen ver overtreft. Bedacht meet worden dat het aantal beschikbare opleidingsplaatsen niet toeneemt door een andere toelatingsprocedure. Binnen enkele jaren hebben drie verschillende toelatingsprocedures na elkaar bestaan. De huidige procedure lijkt op dit moment de meest acceptabele. 9 Literatuur
1. CHVG.Toelatingtot huisartsopleiding Besluitnr.21987: ToelatingsprocedureMed[schContact 1988;43: 447-8
2 CHVG.Proceduretoelatingberoepsopleiding huisarts Besluit nr.2-1990:Toelatingsprocedureveer de beroepsopleidingtot huisarts. MedischContact 1990; 45: 286-7. 3 HVRC.Toelatingsprocedureberoepsopleiding huisarts. Algemene procedurebeschrijvingMedischContact 1991;46: 191.
1i~i~:iiiiii~i:ii~ii~ii::~ii~:i~i!~ii~1i~!~1i~1~i~!i~ii!1i~!!ii~!1i?!~i~ii~!~ii~ii~1~:!i~i~!~i~!i~!~ii~ii~!~i;!~;i~;~1i~i~ii!i~i~i~ii~iii~ii84
Nationale
~i~!b: i
i[!~i~iii!~;i!!;iii~ii~i!:~iii;i~i!Jii:ii~/~ii:~ii/ii!!~i/ii/~:~:[1i/~ii~`i~::!ii:~i~:iZ1~
Raad veer de Volksgezondheid:
Complexeverslavingsproblematiekregelen Om te voorkomen dat verslaafden met emstige psychische stoomissen van zorg verstoken blijven, moeten, meent de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV), gemeenten, verzekeraars, instellingen in de verslavingszorg en de geestelijke gezondheidszorg gezamenlijk aanmelding, plaatsing en toezicht op de zorg gaan regelen. In een advies aan de staatssecretaris van WVC over complexe verslavingsproblematiek wijst de NRV erop dat extreem probtematische verslaafden tussen wal en schip vallen. Een combinatie van problemen (verslaving, psychische problemen, criminafiteit, lichamelijke ziekten, etnische achtergrond) en een lang hulpverleningsverleden zorgen ervoor dat de mensen zelf, noch de instellingen gemotiveerd zijn een oplossing voor de problemen te zoeken. Omdat het vaak gaat om dak- en thuislozen is ook de openbare orde in het geding. Een goede en actieve hulpverlening is dan ook gewenst. De raad stelt veer dat gemeenten, verzekeraars, JAARGANG48 / 7 JANUAR11993
justitie en insteflingen uit de verslavingszorg en de geestelijke gezondheidszorg regionaal afspraken maken over de benodigde zorg. In iedere regio kan een commissie worden ingesteld die beschikt over duidelijke bevoegdheden. Deze commissie zorgt er dan veer dat verslaafden actief worden benaderd, ze heeft de bevoegdheid hulpverlening te regelen en ziet erop toe dat de instellingen hun werk goed doen. Tenslotte draagt deze commissie zorg veer onderzoek en registratie, zodat een beter inzicht kan worden verkregen in de omvang van de groep extreem problematische verslaafden.De raad meent, dat eerst in twee regio's zou moeten worden onderzocht wat de veer- en nadelen van deze maatregef zijn.Het advies over complexe verslavingsproblematiek (publikatienummer 27/92) is te bestellen bij de afdeling Voorlichting en Public Relations van de Nationale Raad veer de Volksgezondheid, tel. 079-710300. 9 ~
NR. 1
MEDISCHCONTACT
I ,H'
I
S
T
O
R
I
S
..... C
H :
[
Waanzin in de republiek Het
Do
huis
van
Amsterdam
n
woord
en
beeld
Het eerste krankzinnigengesticht in Amsterdam werd in 1569 geopend. Meer dan tweehonderd jaar deed her dienst. De historici Gerard Hey en Herman W.J. de Boer geven een beknopte schets van zijn geschiedenis. .
O
Gerard Pley en
Rijksmuseum te Amsterdam staat een opvallend beeld Het stelt een vrouw voor die zich de haren uit het hoofd lijkt te trekken. Haar gelaat is verwrongen, haar mond wijd opengesperd. Nagenoeg naakt zit zij op een boomstronk en haar hele gestalte drukt ontzetting uit. Kunsthistorici en psychiaters stellen dezelfde diagnose: de vrouw is krankzinnig. De laatsten weten dat oordeel nog nader te specificeren. Volgens hen lijdt de in zandsteen vereeuwigdepati0nte aan een manisch delirium. Haar motorische rusteloosheid is overgegaan in tomeloze woede; zij vergeet zich volkomen en vervalt in automutilatie. De geschiedenis staaft deze opvatting. Vanouds draagt het beeld de naam 'De Razemy'; soms ook wordt her in de bronnen eenvoudigweg 'De Verdwaesde Vrouw' genoemd. Vermoedelijk stamt het beeld uit de eerste helft van de zeventiende eeuw. Het exacte jaar van zijn ontstaan is niet bekend, evenmin is de identiteit van de beeldhouwerovergeleverd. Lang hield men Hendrick de Keyser (15651621 ) voor de maker, later werd het beeld aan Artus Quellinus de Oude (1609-1668) toegeschreven, maar recente inzichten gunnen die eer aan Gerrit Lambertsz (?-1662), een leer. ling van De Keyser. Zijn plastieken vertonen, naar de mening van de kenners, nog de meeste verwantschap met 'De Razerny'. Hoe het ook zij, vast staat dat het beeld vanuit her atelier naar zijn beoogdestandplaats verhuisde. Een tekening uit het jaar 1663 laat zien dat het dan de binnentuin van het Amsterdamse Dolhuis opsiert, Te midden van keurig aangelegde bloemperken komt het goed tot zijn recht en accordeert geheel met de omgeving. Of ~1
NR 1
F' DE EERSTE VERDiEPING v a n h e t
.
.
. : "
.............
'De Razerny'. Het beeld, inclusief sokkel, is 295 cm hoog. Het is vervaardigd uit zandsteen en vermoedelijk gehouwen door Gerrit Lambertsz (?- 1662) tussen de jaren 1617en 1627. Te zien in het Rijksmuseum, zaa1258 Foto.-Rijksmuseum-Stichting Amsterdam
JAARGANG48 / 7 JANUAR11993
2.3
MEDISCH CONTACT
het kunstwerk uitsluitend ter verfraaiing diende, is echter opnieuw een vraag waarop geen definitief antwoord valt te geven. Wellicht had het hog een bijkomende taak te vervullen. Twee onderstellingen zijn geopperd: het kan in de bedoeling hebben gelegen de dolhuisbewoners een zinnebeeld in steen veer te zetten, dat hen moest waarschuwen tegen de waanzin. Ook is her mogelijk dat de expressie van de ontredderde vrouw vooral bestemd was veer de bezoekers van het gesticht: ze zou hen tot medelijden ~n milddadigheid hebben moeten bewegen. De laatste hypothese ontteent enige geloofwaardigheidaan de financiele staat van het dolhuis in zijn aanvangsjaren.
Het begin In 1562 kreeg een zekere mevrouw Beelens de schrik van haar leven. Ze werd aangevallen doer een dolle vrouw en - in het heetst van het handgemeen -door haar gebeten. Als moeder in spe voorzag ze de vreselijkste gevolgen. De hemel was haar echter genadig. Ze herstelde en bracht een wolk van een baby ter wereld. Diepe dankbaarheid vervulde haar en haar echtgenoot, Henric Paulusz Boelens, die een passend gebaar op zijn plaats achtte. Hij onttrek drieduizend gulden aan het familiekapitaal en stelde het bedrag ter beschikking van het stadsbestuur. Het geld diende te worden gebruikt veer de bouw van een dolhuis. Een dergeIiik gesticht bestond hog niet in Amsterdam. Weliswaar namen Iokale godshuizen als het Leprozenhuis en het St.Pietergasthuis bij gelegenheid krankzinnigen op, maar de capaciteit aldaar was beperkt en niet teereikend. De onfortuinlijke ervaring van Boelens' echtgenote bewees het. De autoriteiten gingen op het aanbod in en bestemden een terrein aan de Kloveniersburgwal voor de nieuwe instelling. De bouw nam meerdere jaren in beslag. Eerst in 1569 24
DOLHUIS
was het dolhuis gereed. Een reden veer de vertraging lag vermoedelijk in de ontijdige deed van de geldschieter en de principi~le houding van zijn weduwe, teen de bouwkosten veel hoger uitvielen dan voorzien en in totaal zo'n vijfduizend gulden dreigden te belopen. Hoe dankbaar zij eertijds ook was veer het behoud van lijf en kind, bij het naken van de afrekening weigerde zij de liefdegift te verruimen. Het stadsbestuur zag zich uiteindelijk genoodzaaktbij te spfingen. De ontbrekende tweeduizend gulden werden uit de publieke middelen gefinancierd. Het frontispice van her dolhuis gaf op decoratieve wijze uitdrukking aan zijn ontstaansgeschiedenis. Boven de poort prijkten in een kunstig relief het wapen van de stad en de blazoenen van de stichters. Tussen de schilden waren de volgende dichtregels aangebracht:
Dit Godthuys is gesticht uyt liefde, milt van aert, En toomt de Dolheyt, die zichzelfs noch niemant spaert. Op welke wijze de dolheid werd getoomd, vertelde de voorgevel niet. Dat verhaal wachtte achter de poort.
Aehter de #0ert Her gesticht bestend uit twee onderscheiden delen: het voorgebouw en het cellencomplex. In het voorgebouw bevonden zich onder meer de vergaderruimten van de regenten en regentessen. Gerecruteerd uit de stand der patriciers hielden zij zich in deze stijlvol ingerichte kamers onledig met het algemene beheer van het dolhuis. Dat betekende vooral: zerg dragen voor een adequate financiering. Het bleek geen gemakkelijke taak. AI onmiddellijk na de opening beklaagden de dames en heren zich bij het stadsbestuur over de magere inkomsten van het huis. Om de hood te lenigen werd besloten jaarlijks twee grote collectes onder de stedelijke bevolking te houJAARGANG48 / 7 JANUAR11993
HISTORISCH
den. Enkele jaren later, toen het effect van de maatregel afnam, wezen de autoriteiten de opbrengst van de derde collecteschaal in de Oude Kerk aan het dolhuis toe. Ook verleor de instelling toen iets van haar charitatieve karakter. Voor zover zij daartoe in staat waren, dienden de verwanten van de geesteszieken voortaan in hun onderhoudskosten bijte dragen. Aan de achterzijde van het voorgebouw, gegroepeerd rond een binnenplaats, lagen de cellen. In her woordgebruik van die dagen wetden ze 'dolhuyskens' genoemd. Her waren er niet toevallig - elf. Hun uitvoering kon alleen de extreme asceet bekeren. Opgetrokken uit steen rond een vloereppervlak van zo'n drie bij vier meter bood de cel de bewoner niet meer dan een houten krib en een gemetseld privaat. Licht en lucht konden er maar moeilijk doerdringen. De cel had geen ramen. Een enkel gat, hoog in de muur boven de toegang aangebracht, moest dat gemis verzachten. Het wierp echter niet meer dan een zwak schijnsel in de duisternis. AIs ventilatiekanaal was het evenmin een succes; het vormde geen partij voor het open riool, waarep het privaat Ioosde. De cel werd afgesloten door twee zware deuren. De binnendeur was voorzien van een luikje, dat gedurende de zomerdagen als een extra teevoerkanaal voor licht en lucht kon functioneren. Het liet toe de gekooide van veedsel te voorzien en zijn gedragingen te volgen zonder de deur te openen. Deze op ziln beurt gaf het de karts een blik naar buiten te werpen. Gedurende de nacht en in de wintermaanden bracht het luikje de celbewoner geen soelaas. De buitendeur- uitgevoerd zonder zo'n voerziening - werd dan namelijk gesloten. Dit diende de veiligheid en beschermde hem enigszins tegen de kou. Bij zeer lage temperaturen improviseerde men een radiator door gloeiend hete stenen tussen de binnen- en buitendeur te plaatsen. Het stelde de regenten in een laat rapport in de gelegenheid op te
~
NR. 1
HISTORISCH
DOLHUIS
Op de zijkanten van de sokkel zijn de koppen van krankzinnigen uitgehouwen. Zij kijken door de luiken in de binnendeuren van hun cellen naar buiten. Foto: Rijksmuseum-Stichting Amsterdam
merken: 'De Kluyzen zyn in den Winter Natuurlijk warm en de ongelukkige bewoners doorgaans zeer gezont en men kan met ruymte zeggen, dat wijnig ziekte in dit Huys voorkomt'.
Verzorging Dit oordeel over de somatische gezondheidstoestand van de krankzinnigen hadden de regenten niet uit de lucht gegrepen. Het berustte op berichten van deskundigen, want het dolhuis werd bediend door een doctor en een chirurgijn. De eerste werkte pro deo, de laatste ontving een vergoeding van honderd gulden per jaar. Alle voorkomende lichamelijke klachten, verwondingen en infecties werden door hen behandeld. De chirurgijn had tevens tot taak de geesteszieken ten minste viermaal per jaar te scheren. 's Winters was hij bovendien verplicht dagelijks een dollebezoek af te leggen, indien het kwik onder nul zakte. Geheel vertrouwen op de natuurlijke warmte van de cel deed men toch niet. De geneeskundige zorg beperkte zich tot het lijf van de patient. Therapie~n om zijn psychische stoornis te verhelpen werden niet (meer) toegepast, omdat hij voor inmedicabel werd gehouden. Her dolhuis was dan ook allerminst een psychiatrisch ziekenhuis. Het had bovenal tot doel de stedelijke samenleving van de hinderlijkste krankzinnigen te ontlasten. Het was een cellulaire instelling, waarin iedere Amsterdammer (met of zonder poorterrecht) voor onbepaalde tijd kon worden opgesloten, indien de autoriteiten zijn waanzin wettelijk hadden vastgesteld. De samenstelling van de personeelsstaf van het gesticht beantwoordde aan deze functie. Het dagelijks beheer berustte bij een inwonend echtpaar, binnenmoeder en binnenvader genoemd. Zij waren verantwoordelijkvoor het onderhoud van het gebouw en hielden toezicht op de verzorging van de ingezetenen. Enkele oppassers verrichtten de uitvoerende werkzaamheden. Deze omvatten onder meer: het
NR. 1
reinigen van de cellen en het voeden, wekelijks wassen en verschonen van de krankzinnigen. Wie geen eigen ondergoed bezat, ontving een duffelse huishansop. Ook het bewaren van rust en orde in het gesticht behoorde tot het werk van de oppassers. De instructie noemde dit 'het bestieren' van de gestoorden. Het diende met 'de meeste zachtzinnigheid' te geschieden. Het was de oppassers ten strengste verboden hen 'met een stok of een bullepees te kastijden', tenzij de vader of moeder daartoe de opdracht gaf; en dezen mochten dergelijk geweld slechts verordenen 'in geval van hoogste noodzakelijkheid'. Klassieke schrijvers als Commelin en Dapper berichtten dat de praktijk niet afweek van de theorie, maar Hellinga komt in zijn pioniersstuk over het dolhuis tot een andere conclusie. "Waarschijnlijk zijn de dollen (...) 'aan de heidenen' overgeleverd geweest', stelt hij daar. Doorslaggevende bewijzen van hun stelselmatige mishandeling draagt hij echter niet aan. Het is eveneens onzeker in hoeverre bij de bestiering gebruikt werd gemaakt van bindmiddelen. De offici~le rapporten vermeldden geen stroppen, riemen of touwen, maar in het verslag van een bezoeker uit het jaar 1790 viel te lezen dat de dolhuisbewoners allen aan de ketting lagen. Het rammelen van de kettingen zou's nachts tot in de verre omtrek te horen zijn geweest. Dit laatste detail ondermijnt echter de geloofwaardigheidvan het bericht. Enige jaren eerder schreven de regenten namelijk aan het stadsbestuur over de geluiddichtheid van de cellen: "Het door de krankzinnigen doen neerploffen der zware houten kribben kan noch des daags, noch des nachts worden gehoord." Wanneer de geesteszieke niet meer te bestieren was, grepen de oppassers naar het ultieme middel. 'De ontzinde razernij' werd dan, in de woorden van Vondel, 'in stille schaduwen' gesloten. Het betekende dat de buitendeur van de cel dicht ging en de duisternis haar kalmerende werk mocht doen. Ook de gelegenheidsdichter J.C. Roemer lijkt aan deze rudimentaire methode te refereren in de volgende verzen uit zijn sonnet 'Het Krankzinnighuis': "Nu in een hok...maar...Pluto is De opperste der duisternis; Die (gratis) li~n hersteh, en gever hunner wetten. " Het hok was 'het krank verstand' dan 'terstond tot beetring', zo getuigde de poeet verder. Eerst wanneer 'de beetring' ingetreden en de
JAARGANG48/7 JANUAR11993
MEDISCH CONTACT
gekwelde was uitgeraasd, werd de buitendeur weer geopend: het doorkijkje als beloning voor de herwonnen vrede.
Bezoekers AIs instituut stond het dolhuis onder geneeskundigen en bestuurders in binnen- en buitenland goed aangeschreven. Catharina II van Rusland bestelde de bouwtekeningen van het huis wegens 'den verstandigen aanleg'. Weinig minder doorluchte regeringsleiders bezochten Amsterdam om het met eigen ogen te aanschouwen. Ook het peil van de verzorging werd geprezen. De Engelsman Bargrave noemde 'de verpleging en voeding der krankzinnigen het beste (...) van wat hij op dit gebied had gezien'. Ruim een eeuw later herhaalde de Franse arts Daignan deze Iof. Daarnaast waren er echter ook andere geluiden te horen. Bezoekers met een humanistisch hart toonden zich getroffen door de ellende van de ingezetenen. Een van hen was de Frankfurtse burgemeesterVon Uffenbach. In zijn reisverslag uit 1711 schreef hij: '[Die Menschen waren] erb&rmlich anzusehen. Sie bekamen eben ihr Abendessen, da sie meist alle hervor kamen, und sich sehen liessen. Es waren sehr viele alte, auch eissgraue Leute darunter. Wir verwunderten uns 0ber die seltsame und gr&ssliche Physiognomien.' De sokkel van 'De Razerny' levert heden nog een treffende illustratie bij het relaas van deze ooggetuige. Op elk van zijn vier zijden toont hij in relief een krankzinnige die het hoofd door het luikje steekt en de toeschouwer met een getormenteerd gezicht confronteert. Duidelijk valt waar te nemen dat de vier aan onderscheiden vormen van krankzinnigheid lijden. Minder gemakkelijk is het precies vast te stellen door welke geestesziekten zij getroffen zijn. In zijn studie over krankzinnigheid en beeldende kunst noemt Schmidt de vrouw met de omhoog starende ogen en de uitgestoken tong 'eine halluzinierende katatone Irre'. In de trieste mannenkop met de Jupiterbaard ziet hij een geval van 'Melancholia agitata'. De overige gezichten acht hij te beschadigd voor een verantwoorde analyse. Anderen hebben de veronderstelling geuit dat de koppen de melancholie, de manie, de onnozelheid en de hysterie symboliseren. De keuze van deze ziektebeelden zou de afspiegeling zijn van de toenmalige indeling van de psychiatrische typen. De verschillen in stoornissen hadden echter geen betekenis voor de behandeling van de krankzinnigen, leder sleet de dagen nagenoeg geheel in zijn cel, ge'fsoleerd van de anderen. Het dolhuis kende geen gemeenschapszalen. Alleen de rustige ingezetenen werd bijwijlen een kortstondige verandering van omgeving vergund, wanneer het uur van luchten was gekomen. Zij werden daartoe in een kooi op wielen, een 'rolkoetsken', gezet en voor -~ 25
MEDISCH CONTACT
korte of langere tijd op de binnenplaats geparkeerd. In de loop van de achttiende eeuw is het regime wellicht versoepeld. De eerder genoemde Daignan meldde in zijn reisverslag uit 1777 dat de geesteszieken bij mooi weer in de tuin mochten wandelen. Zeker is, dat zij in de anderhalve eeuw daarvoor in hun hokken maar heel weinig afleiding hadden. Werk werd hun niet gegeven en veer het verschaffen van andere bezigheden ontbrak het de verantwoordelijken aan therapeutisch inzicht. Zoals gezegd, het dolhuis was slechts een opslaghuis veer krankzinnigen. Wat de dagelijkse monotonie doorbrak, waren de bezoeken van verwanten, vrienden of belangsteilenden, maar die brachten soms weinig zegen. Behalve veer geneeskundigen, filantropen, bestuurders en geleerden, die uit professionele gronden het dolhuis bezochten, opende het gesticht zijn poort tijdens de kermisweek ook veer het grote publiek. Tegen betaling van een of twee stuivers mochten Jan Rap en zijn maat zich dan verlustigen in de aanblik van de gekooiden en de spot drijven met hun misere. Het was geen verheffend gebruik, maar het werd in de ogen van de regenten vermoedelijk gerechtvaardigd door de overweging dat op deze wijze tenminste nog enig geldelijk voordeel ken worden behaald op de krankzinnigen die gratis waren opgenomen, want alleen zij werden als rariteiten tentoongesteld. Wie het geluk had tegen een vergoeding doer familie of vrienden in bewaring te worden gehouden, bleef van de luim van de kermisvierders verschoond. Uitbreidingen
Het dolhuis voorzag in een behoefte. AI in 1591 opperden de regenten het plan om het gebouw uit te breiden, 'omme aldaer te accommodeeren die crancksinnighe menschen, die van daeghe tot daeghe alhier vermeerderen'. Het duurde echter tot 1615 eer de verbouwing plaatsvond. De zuidzijde van het gesticht werd uitgelegd tot aan de Spinhuissteeg. Zeventien nieuwe cetlen verrezen rend de vergrote binnenplaats. Het oude gedeelte van het huis werd bij die gelegenheid 'in aensien van fraeyheyt ende tymmeragie merckelycken verbetert'. Wellicht is teen ook de opdracht tot het houwen van 'De Razemy' door de regenten uitgegeven. In 1637 werd een tweede uitbreiding ge~ntameerd. Men trek een terrein aan het Zaksteegje bij het complex en bouwde daar dertien cellen. Deze werden bestemd veer de luidruchtigsten onder de dolhuisbewoners. De laatste vergroting dateerde van 1703. Sedertdien ken het huis drienvijftig krankzinnigen herbergen, maar dat was niet genoeg In de loop van de achttiende eeuw werden meer en meer krankzinnigen in het Buitengasthuis opgenomen, omdat er in her dolhuis geen 26
DOLHUIS
plaats veer hen was (vgl. 'Het Amsterdamse Buitengasthuis'; MC nr. 45/1990, blz. 1293). Dit leidde in 1771 tot een debat tussen het stadsbestu ur en de regentencolleges van de beide instellingen. Verschitlende oplossingen werden overwogen. Men ken het bestaande doihuis nogmaals uitbreiden. Men ken elders een nieuw dolhuis stichten. Men ken het Buitengasthuis geheel veer geesteszieken bestemmen en de tweede categorie patienten die het opnam, de tijders aan besmettelijke ziekten, in een ander gebouw onderbrengen. Men ken... Uiteindelijk koos men na een lang volgehouden aarzelen in 1792 veer de voordeligste oplossing. Het Buitengasthuis werd vergroot en aangewezen als het enige krankzinnigengesticht van de stad. Het Dolhuis ging dicht. Het had zijn tijd uitgediend. De gebouwen aan de Kloveniersburgwal werden verkocht aan de Hersteld Evangelisch Lutherse Gemeente. Deze liet ze slopen en bouwde een kerk op de plek. Museumstuk
Een van de weinige restanten van het Dolhuis was 'De Razerny'. De sculptuur volgde de krankzinnigen naar het Buitengasthuis en vend een nieuwe standplaats op de kop van de uitwateringsuitbouw in de oostgevel. Van tuinbeeld werd ze nu boegbeeld, onmiddellijk de aandacht trekkend van ieder die het gesticht via de Pestsloot naderde. H. Musset tekende haar in 1900 tegen een achtergrond van baksteen en wingerd, tronend boven een groezelig watervlak. De prent toont dat het beeld ook in deze entourage goed tot zijn recht kwam en met muur en slotgracht een classicistischromantische compositie vormde, die het aanzien meer dan waard was. De standplaats had echter 6en nadeel. Her beeld had er veel te lijden van regen en wind. Vermoedelijk was dat de reden dat het -nog veer de opheffing van het Buitengasthuis de keuze van een nieuwe bestemming noodzakelijk maakte - werd overgebracht naar een gebouw van het Koninklijk Oudheidkundig Genootschap, dat veer het publiek gesloten bleef. Daar leidde het een aantat jaren een onzichtbaar bestaan. Eerst teen de kunsthistorici het beeld 'herontdekten' en een discussie over de identiteit van de maker startten, kreeg het weer een plaats onder de mensen. Het verhuisde naar het Rijksmuseum, waar het zoals gezegd tot op de dag van vandaag te bewonderen is. Slot
De gedachte dat 'De Razerny' uitsluitend ter verfraaiing van bet dolhuis was bedoeld, is veer sommige wetenschappers in onze eeuw onverteerbaar geweest. Zij oordeelden her luguber'een dergelijk beeld met zulke koppen' op de binnenplaats van een krankzinnigengesticht neer te zetten. Het bracht hen ertoe te speculeren over bijbedoelingen van verheve-
JAARGANG48/7JANUARI1993
HISTORISCH
ner aard. In de inleiding van dit artikel memoreerden we al twee resultaten van hun nadenken. Is er op bet eerste gezicht weliicht veer beide onderstetlingen wat te zeggen, bij nadere beschouwing kunnen ze toch niet overtuigen. Om de bezoekers tot medelijden en milddadigheid te bewegen had men geen beeld nodig. De levende waanzin van de gekooiden in de cellen was honderdmaal indrukwekkender dan zijn weergave in zandsteen, hoe knap de kunstenaar ook te werk was gegaan. Evenmin valt vol te houden dat her gewrocht tot taak had de krankzinnigen veer de razernij te waarschuwen: de spanwijdte van hun verstand werd veer de opname van een dergelijke boodschap waarschijnlijk te gering geacht. Indien aan 'De Razerny' werkelijk meer dan een Iouter esthetische betekenis meet worden toegedicht, dan dringt zich een andere onderstelling op, niet minder speculatief, maar des te intrigerender. Volgens deze theorie kan het beeld als een figuratieve aanvulling op de gevelspreuk worden gezien. Het is 'de Dolheyt, die zichzelfs noch niemant spaert' en als zodanig refereert het aan de ontstaansgeschiedenis van het delhuis, Het laatste vloeit voort uit een nadere analyse van de spreuk, waaraan een diepere duiding kan worden gegeven dan ogenschijnlijk her geval lijkt te zijn. De spreuk herinnert aan de twee vrouwen wier onverwachte ontmeeting tot de stichting van het huis leidde. In 'de Dolheyt, die (...) niemant spaert' verschuilt zich de dolle vrouw die in 1562 haar tanden in de eerzame wandelaarster zette. Tegelijk staat deze 'Dolheyt' veer de panische geestesgesteldheid van vrouw Boelens na de confrontatie die haar tijdelijk gek van angst maakte. In die toestand werd zij overvallen door 'de Dolheyt, die zichzelfs [niet] spaert': radeloos en ontzet, ten diepste vertwijfeld scheurde zij zich, figuurlijk gesproken, de kleren van het lijf, rukte zij zich de haren uit het hoofd. De beeldhouwer kende deze geschiedenis en representeerde haar in de enkele gestalte van 'De Razerny'. Ot is deze veronderstelling al te dol? 9
Literatuur
Beek HH De geestesgestoordein de middeleeuwen Beelden bemoeienis.Haarlem/Nijkerk,z.j, Berg L van den Rijpveer PaviljoenIII. Krankzinnigin Amsterdamvanaf 1565.z.p, z.j. De Razernyof Dolhuisvrouw9 Jaarboek, 1929;9: af] 3: 109-14. Heijden P van der. Krankzinnigevrouwopgenomen. RijksmuseumKunst-Krantno. 2, november1982. HellingaG Her AmsterdamscheDoF of Kra~Tkzinnigenhuis Ned TijdschrGeneeskd 1932;1603-20. NeurdenburgE. De ZeventiendeEeuwscheBeeldhouwkunstin de NoordefijkeNederlanden.Amsterdam, 1948 RoemerJC Het Krankzinnighuis.Klinkdicht.zp, z ; Schmidt FJM, MurkenAH. Die Darstellungdes Geisteskrankenin der bfldendenKunst. Herzogenrath,1991.
~
NR. 1
COLUMN
P. BOSBOOM
I D] L,~ [ ~ I =] [o]I =1 [[~ Een d o o d n o r m a l e
il Ilrl
huisartspraktijk
MEDISCH CONTACT
J
~
KONIJNI]ES E VRAAG,HOELANGmijnheer Van
Suylen konijntjes in zijn flat zag, zal wellicht nook worden beantwoord. Op een avond kwamen ze in een zijdelingse opmerking ter sprake, teen een van zijn beide dochters een zoon was op driejarige leeftijd overleden hem assisteerde bij bet invullen van de belastingpapieren, daar ziin gezichtsvermogen de laatste jaren drastisch was verminderd. Nog geen half uur later besprak zij met de in allerijl ontboden dienstdoende collega een speedopname in een psychiatrische inrichting. Haar dwingende en harteloze optreden, waartegen de patient zelf fel protesteerde, werd gelukkig niet beloond. Maar de volgende ochtend was her spreekuur net begonnen of de andere dochter eiste telefonisch ook een opname, desnoods afgedwongen door middel van een inbewadngstelling: als secretaresse van een van de artsen bij de GG&GD bood zij hierbij haar hulp aan. Ik zag de noodzaak van een opname en zeker van een gedwongen opname geenzins in. Teen ik de man later op de ochtend een bezoek bracht, gaf hij te kennen nau welijks last te hebben van de konijntjes, waarover hij zelfs met enige tederbeid sprak. Natuurlijk viel het niet mee op zijn leeftijd overal bakjes met melk en slate zetten op rain of meer aan her oog onttrokken plaatsen, zeker nu hun aantal gestaag toenam. Op advies van een psychiater van het RIAGG en een neuroloog bij wie mijnheer Van Suylen drie jaar geleden onder behandeling was geweest na een ernstig ongeval, gaf ik hem Haldol in een lage dosering. Het middel werkte uitstekend. De konijntjes ruimden het veld en zelfs beide dochters moesten erken nen dat hun voorstel om vader op te laten nemen voorbarig was geweest. Ik achtte het verantwoord het aantal thuisbezoeken bij de man te verminderen en op een gegeven moment leek mij een controle niet meer noodzakelijk. Uitgerekend bij mijn laatste visite bleek dat de hallucinaties nog niet helemaal waren verdwenen of mogelijk weer terugkeerden. Na een plezierig gesprek, waarin de heer Van Suylen een ontspannen indruk op mij maakte, verzocht hij mij beleefd er zorg veer te dragen dat geen van de konijntjes die met mij mee naar binnen waren gehuppeld bij hem achterbled; natuurlijk was hij wel bereid om dage-
rfi#~= Na. 1
lijks melk en sla klaar te zetten, maar niettemin meende hij dat zijn flat weinig geschikt was als verbliifplaats veer konijnen. Buiten medeweten van de twee dochters, die ook hun bezoeken aan vader tot een minimum hadden beperkt, regelde ik een consult bij de neuroloog en een bezoek van een medewerker van her RIAGG. Helaas bleek Haldol in een lage dosis nu onvoldoende werkzaam, terwiji na verhoging van de dosis bijwerkingen optraden die zeker veer de patient onaangenamer waren dan de kwaal waarvoor her middel werd gegeven. Want al bleek de man bij navraag niet alleen konijntjes over zijn vloer te zien rennen, maar ze ook te zien vliegen rondom de lamp van de voorkamer en te zien kruipen tegen de pla-
fends, hij bleef hardnekkig ontkennen er enige hinder van te ondervinden. Maar beide buren, aan de ene kant een gepensioneerde verpleegkundige en aan de andere kant een wat ouder echtpaar, dat toevallig ook tot mijn praktijk behoorde, dachten er anders over. Zij ergerden zich over her zonderlinge gedrag van hun buurman. Aanvankelijk meenden ze mij van dienst te zijn door me vrijwel dagelijks te bestoken met telefoontjes over water allemaal niet in orde was bij mijnheer Van Suylen, maar later voerden verwijten in mijn richting de boventoon, sores op het beledigendeaf. Na een periode van frequente huisbezoeken, dagelijkse tetefoontjes van verontruste flatbewoners en intensief overfeg met vooral het RIAGG, dat uiteindelilk tot een psychiatrische dagbehandeling adviseerde, volgde een rustfase. Onduidelijk was of deze het gevolg was van het medicamenteuze beteid, dat overigens zorgvuldig werd bepaald. Helaas duurde deze periode niet langer dan twee of drie maanden, waarna de konijntjes zich weer aandienden, nu niet alleen overdag maar ook 's avonds en's nachts. Veer het eerst begon ik mij ongerust te maken. Teen ik hem op een middag bezocht, meende hij niet meer thuis te zijn. Hij was in een studio, waar radio-opnames waren gemaakt van de zesde symfonie van Beethoven. Het was een schitterende uitveering geweest,
JAAI~GANG48 / 7 JANUAR=1993
waarvan hij enorm had genoten. Maar teen hij de studio wilde verlaten, bleken alle deuren op slot. Om hem heen liepen oude mensen rend, die 'de kluts kwijt waren en met wie geen redelijk gesprek meer mogelijk was'. De angst was van zijn gezicht te lezen. Dezelfde middag belde de dochter die hij de GG&GD werkte. Veer haar was de grens nu bereikt. Ze overwoog een aankiacht tegen het RiAGG en tegen mij, wanneer niet met speed een opname werd geregeld Met het echtpaar in de flat naast haar vader had ze de afspraak gemaakt dat bij de geringste overlast rechtstreeks de politie moest worden gewaarschuwd. Die zou dan de arts van de GG&GD erbij roepen. Dat leek haar een betere manier om een gedwongen opname te realiseren. Uiteraard zou zij alle artsen bij de GG&GD over de ernst van de situatie inlichten. Gelukkig is het niet zover gekomen. Daags erna verklaarde mijnbeer Van Suylen zich bereid om zich in een psychiatrisch ziekenhuis te taten opnemen. Na drie weken heeft de psychiater nog geen diagnose en evenmin een verklaring veer zijn gedrag. Kort na de opname verdwenen de hallucinaties spontaan, maar hierna ontwikkelde zich een merkwaardig beeld met emstige stoomissen in de cognitieve deer. Gisteren heb ik de man opgezocht. Mijn eerste indruk van zijn toestand was positief. Maar tijdens her gesprek uitte hij in sombere bewoordingen zijn verbittering over zijn gedwongen verblijf in 'deze studio, waarvan de deuren sinds de radioopnames van de zesde symfonie van Beethoven gesloten bleven', en beklaagde hij zich over al die 'oude stumpers die de klus kwijt waren en met wie geen redelijk gesprek meer mogelijk was'. Ik schrok van deze woorden, maar probeerde krampachtig mijn emotionele reactie te verbergen en liet hem uitspreken, in de overtuiging dat hij mij hog veel te vertellen had. Ik waande mij in een verhaal, dat goed door Cortazar had kunnen zijn geschreven, maar dat helaas, hoe ongdoofwaardig ook, echt is gebeurd En dan heb ik het nog niet eens over enkele saillante details die de heer Van Suylen mii tijdens het laatste gesprek toevertrouwde, maar die ik, zeker de eerste tijd, liever veer me houd. o
27
MEDISCH CONTACT
.~ E
L
E
NIEUWE PU BLIKATIES
T
T
E
R
12
R. W. Trijsburg, H.J. Dokter, J.A.H. van Beusekom. Behandeling door gesprekken in de huisartspraktijk. Bohn Staffeu Van Loghum, Houten 1992, 123 blz. ISBN 90 6016 595 O. Prijs f 42,50. EN METHODISCHEonderbouwing v a n de wijze waarop huisartsen door iddel van gesprekken de kiach ten en problemen van patienten aanpakken, dat is war de drie auteurs bij de compositie van dit boek voor ogen heeft gestaan. Het boek bevat acht hoofdstukken. In hoofdstuk I wordt uiteengezet wat de plaats van het gesprek bij diverse huisartsgeneeskundige taken is. In hoofdstuk 2 bespreken de auteurs diverse typen van gesprek. In hoofdstuk 3 gaat de aandacht uit naar de mogelijkheden en beperkingen van gespreksbehandeling. Hoofdstuk 4 gaat over de diagnostiek en de indicatiestelling bij psychische of sociale problematiek. In hoofdstuk 5 staat de vraag 'zelf behandelen of verwijzen?' centraal. In hoofdstuk 6 komt de behandeling door gesprekken aan de orde. Begeleidingsgesprekken vormen het onderwerp van
"
!i i
~
:
ii84i ~84< / i : iil i! i : / / ~
hoofdstuk 7 en hoofdstuk 8 is gewijd aan de wijze waarop (aanstaande) huisartsen zich kunnen bekwamen in de techniek van gespreksbehandeiing. De kracht van dit boek is dat het geheel vanuit de huisartspraktijk is geschreven. Geen gestoei met psychologische of andersoortige theorieen. Dagelijkse ervaring is als uitgangspunt van dit boek gekozen; een echt huisartsgeneeskundig boek dus. Voor de lezer is het bovendien plezierig dat het boek een register van trefwoorden bevat. Wat betreft de inhoud gaat mijn waardering vooral uit naar de hoofdstukken 3 en 4. Deze hoofdstukken bieden een goede beschrijving van allerlei overwegingen die van belang zijn bij de besluitvorming over het al dan niet behandelen door middel van gesprekken in de huisartspraktijk. De in deze hoofdstukken verpakte boodschap dat het starten van een gesprekstherapeutische behandeling in de huisartspraktijk een grondige voorbereiding vereist, is een waarschuwing die bij elke ervaren huisarts instemming zal oogsten. Wat mij aan dit boek verbaast, is de titel. Deze doet verwachten dat het boek zal
gaan over behandeling door gesprekken, dus gesprekstherapie. Zoals reeds blijkt uit de korte aanduiding van de diverse hoofdstukken, biedt bet boek echter meer. Ailerlei vormen van gesprek, die bijvoorbeeld op zich nauwelijks iets met therapie te maken hebben, komen eveneens aan de orde. Anderzijds is slechts een hoofdstuk van het boek expliciet gewijd aan de techniek van slechts een vorm van gesprekstherapie, namelijk de vorm waarbij de huisarts de patient uitnodigt voor het voeren van een of meer twintig minuten durende gesprekken. Gesprekstherapeutische aspecten die tijdens een 'gewoon' consult toch dikwijls een belangrijke rol spelen, blijven zo buiten beschouwing. Bovendien laten de auteurs therapeutische gesprekken met (echt)paren, gezinnen of kinderen eveneens buiten beeld. Kortom, de vlag dekt de lading onvoldoende. De huisarts of huisarts in opleiding zal bij het lezen van dit boek evenwel veel nuttige en herkenbare beschrijvingen en aanwijzingen vinden en daarom waarschijnlijk niet wakker liggen van bovengenoemd vlag-lading-dilemma. ,,
PROF.DR. W. BROUWER
~ i~ %1~ ~i !ii i!Ji:~:%:~!iiiiii 8 4
Papers en posters gevraagd
Nederlands Genootschap van Abortusartsen
Van 15 tot 17september 1993 wordt de eerste intemationale conferentie 'Teaching women's health: a multidisciplinary conference for teachers of medicine and nursing' gehouden, in het Queen Mary and Westfield College te Londen. De Women's Health Care Research Unit nodigt onderzoekers en belangsteffenden die over dit onderwerp een paper of poster willen presenteren uit v66r 28 februari 1993 een abstract van hun bijdrage te sturen naar het secretariaat van de conferentie : Dr. Julie George, Women's Health Care Research Unit, Department of General Practice and Primary Care, Joint Medical Colleges of St. Batholomew's and The Royal London Hospitals, Basic Medical and Westfield College, London, EL 4NS, Engeland, Fax 081-9831645; of Drs. Pauline Tomlow, Vakgroep G VO/Vrouwenstudies G W, Postbus 616, 6200 MD Maastricht, tel 043-882411/06. 9
Eind vorig jaar is in Utrecht het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA) opgericht. Doel van de vereniging is de kwafiteit van behandeling en zorg voor de abortuscli#nte te bevorderen en daamaast de belangen van de leden te behartigen. De vereniging organiseert daartoe vergaderingen, stelt regefs op voor opleiding en behandeling, bevordert
28
RUBRIEK
wetenschappelijk onderzoek, adviseert inzake arbeidsovereenkomsten en treedt vertegenwoordigend op namens de leden. Het bestuur van de vereniging bestaat uit: A.S. van den Bergh, voorzitter; W. Beekhuizen (Kort Rapenburg 1, 2311 GC Leiden, telefoon 071-126941, telefax 071I25204), secretaris; L. Querido, penningmeester; en H.J.A. T. Doppenberg, lid. 9
Vereniging voor PAAZ-managers Ter behartiging van de PAAZ-organisatie en ter profilering van de ziekenhuispsychiatrie is een Veremging voor PAAZmanagers in het leven geroepen. Verder hoopt de vereniging ook een aanspreekpunt voor de overheid te kunnen zijn. Samenwerking wordt gezocht met het NederJAARGANG48 / 7 JANUAR11993
lands Consortium voor Consultatieve Psychiatrie, de sectie ziekenhuispsychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Vereniging van Consultatieve Psychiatrische Verpleegkunde. Informatie en aanmeldingen: secretariaat VPM, Jos Dr[Jbers, teL 045-450251. 9 ~
NR. 1
KNMG
OFFICIEEL
MEDISCH CONTACT
Wijzigingsvoorstel Statuten en Huishoudelijk Reglement Voorstel veer de 207de Algemene Ledenvergadering van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, te houden op 16 februari 1993
1. Voorstel tot wijziging Statuten en Huishoudelijk Reglement KNMG inzake contributieverplichting bij aanmelden en opzeggen van het lidmaatschap 1.1 Huidige situatie In artike1108 lid 1 van het Huishoudelijk Reglement staat, dat indien het lidmaatschap begint in het eerste half jaar of eindigt in bet tweede half jaar, over het desbetreffende jaar de volledige contributie is verschuldigd. In lid 2 wordt vermeld dat bij aanvang van het lidmaatschap in het tweede half jaar of bij be~indiging in het eerste half jaar, over het betrokken jaar geen contributie is verschuldigd. Veer de bepaling van her tijdstip van de beeindiging van bet Iidmaatschap is artike110 van de Statuten van belang. In bet tweede lid van artike110 wordt bepaald, dat het gewone lidmaatschap pas eindigt een half jaar na de datum van schriftelijke opzegg]ng en voorts dat het opzeggende lid is onderworpen aan de uitspraak van de interne KNMG-rechtspraak in het geval deze daarbij reeds betrokken is of gedurende dat half jaar daarbij wordt betrokken. Veel leden zijn zich echter niet bewust dat, in geval van opzegging, deze termijn van een half jaar in acht meet worden genomen. 1.2 Kritiek vanuit de leden AI vele malen is kritiek geuit door zowel leden die het lidmaatschap wensen te be~indigen als door nieuwe leden die zich hebben aangemeld. De kritiek behelst de eerdergenoemde termijn van een half jaar voordat bet lidmaatschap kan worden be~indigd en meer in het bijzonder de contributieverplichting en de (afwezigheid van de) daartegenover staande rechten: opzeggende leden zijn nog wel bet gehele jaar contributie verschuldigd, althans indien het lidmaatschap eindigt in het tweede half jaar, terwijl zij na de datum van be~indiging van bet lidmaatschap (dat is de datum van opzeggen plus een half jaar) geen gebruik meer kunnen maken van de rechten die samenhangen met het lidmaatschap. Daartoe behoort onder meer bet ontvangen van informatie vanuit de KNMG, de beroepsverenigingen en het ontvangen van het tijdschrift Medisch Contact. Om administratief-technische redenen blijkt bet absoluut onmogelijk te zijn de informatiestroom tot bet eind van het jaar te laten doorlopen. Terecht ervaren deze leden dit ais een nogal eenzijdige benadering: wel de plichten (contributiebetaling) maar niet de rechten (informatie). Ook ten aanzien van nieuwe leden, die zich in het eerste half jaar aanmelden, bestaat deze ongelijkheid: zij betalen wel de contributie over bet gehele jaar maar kunnen pas vanaf het moment van aanmelden gebruik maken van de rechten die met her lidmaatschap samenhangen. 1.3 Voorstel tot wijziging Teneinde een oplossing te bieden veer deze ongewenste situatie, welke structureel aanleiding geeft tot irritatie onder de leden, wordt voorgesteld een concrete termijn veer schriftelijke opzegging door het lid op te nemen. (Wellicht ten overvloede wordt vermeld dat het lidmaatschap met onmiddellijke ingang kan worden be~indigd in geval van overlijden van het lid, een andere in de Statuten en ook in her Nieuw Burgerlijk Wetboek opgenomen grond veer be~indiging van bet lidmaatschap.) Voorgesteld wordt nu te bepalen dat leden v0Or 1 december van bet Iopende jaar schriftelijk moeten opzeggen, waardoor her lidmaatschap (en de contributieverplichting) be6indigd is met ingang van het daarop-
NR. 1
volgende jaar. Indien de opzegging plaatsvindt na 1 december wordt het lidmaatschap pas een jaar later beeindigd. De rechten van het lid Iopen dan door tot het moment dat het lidmaatschap eindigt. Dit voorstel past binnen de mogelijkheden veer opzegging van het lidmaatschap van een vereniging, zoals opgenomen in (artike136 van) boek 2 van het Burgerlijk Wetboek. Ook veer de aanvang van het lidmaatschap (en de contributieverplichting) is het opnemen van een concreet tijdstip gewenst. Voorgesteld wordt te kiezen veer de eerste van de maand volgend op die van de aanmelding. Het nieuwe lid betaalt pas contributie (naar rate van het aantal maanden dat men lid is) vanaf het moment dat hij ook gebruik kan maken van zijn rechten als lid. 1.4 Voorstel veer de te wijzigen bepalingen Op grond van het bovenstaande dient een aantal bepalingen in Statuten/Huishoudelijk Reglement te worden aangepast. Het betreft artike110 leden 2, 3, 4 en 6 onder b. van de Statuten en de artikelen 602 en 108 van het Huishoudelijk Reglement. Het voorstel tot wijziging luidt als volgt veer: Artike110 lid 2 onder b. van de Statuten: Oud Her gewone fidmaatschap van de KNMG gaat verloren: "a. door overlijden: b. door schriftelijke opzegging door her gewone lid bij de beroepsvereniging(en), waarbij het is aangesloten, met dien verstande dat her lidmaatschap pas eindigt een half jaar na de datum van opzegging en voorts met dien verstande dat wanneer het opzeggende lid gedurende dit half jaar betrokken is of wordt bij een tuchtzaak of geschil als bedoeld in her HR, de afwikkeling daarvan volledig geschiedt volgens de daar gestelde regels en dat het betrokken lid ook na her eindigen van zijn lidmaatschap ten aanzien van de behandeling en de uitspraak tot hetzelfde verplicht en gerechtigd is ais ware hij nog lid;
c door schriftelijke opzegging door her HB ingeval van een administratieve en/of tuchtrechtelijke maatregel op grond van het HR, met dien verstande dat indien het opge zegde lid betrokken is bij een tuchtzaak of geschil als bedoeld in het HR de afwikkeling daarvan volledig geschiedt volgens de daar gestelde regels en dat het betrokken lid na het eindigen van zijn lidmaatschap ten aanzien van de behandeling en de uitspraak tot hetzelfde verplJcht en gerechtigd is als ware hij nog lid. Indien ingevolge het voorgaande lid bet lidmaatschap van een beroepsverenig]ng is beeindigd, werdt dientengevolge niet her lidmaatschap van een gewoon lid dat tevens lid is van de desbetreffende beroepsvereniging, beeindigd."
JAARGANG48/7JANUARI1993
Nieuw Het gewone lidmaatschap van de KNMG gaat verloren: "a ongewijzigd b. door schriftelijke opzegging door bet gewone lid bij de beroeps vereniging(en), waarbij bet is aangesloten, en wel veer 1 december van her jaar Het lidmaatschap en de contributieverplichting eindigen dan per her einde van hetzelfde jaar Indien het lid opzegt na 1 december van her jaar, dan eindigen her lidmaatschap en de contributie-verplichting per het einde van het volgende jaar. Wanneer het opzeggende lid gedurende de periode dat het lidmaatschap op grond van her voorgaande nog niet is be6indigd, betrokken is of wordt bij een tuchtzaak of geschil als bedoeld in het HR, dan geschiedt de afwikkeling daarvan volgens de aldaar gestelde regels Oek na de beeindiging van het lidmaatschap is het betrokken lid ten aanzien van de behandeling en de uitspraak tot hetzelfde verplicht en gerechtigd als ware hij nog rid; C engewijzigd
MEDISCH CONTACT 1(
N
OFFICIEEL M
(
Artike110 lid 3, 4 en 6 onder b. van de Statuten: In artike110 van de Statuten wordt vermeld dat het buitengewone lidmaatschap (lid 3), het studentlidmaatschap (lid 4) en het rustend lidmaatschap (lid 6) van de KNMG ook pas eindigt een half jaar na de datum van schriftelijke opzegging Ook bier wordt voorgesteld eenzelfde concrete termijn veer opzegging op te nemen. De in leden 3, 4 en 6 genoemde onderdelen b. van artike110 Statuten komen dan ats volgt te luiden: Oud Her buitengewone lidmaatschap resp, studentlidmaatschap resp. rustend lidmaatschap van de KNMG gaat verloren: "b door schriftelijke opzegging door her lid, met dien verstande dat het lidmaatschap pas eindigt een half ]aar na de datum van opzegging"
Oud "lndien een lid her lidmaatschap van de KNMG opzegt, waardoor het lidmaatschap ingevolge art, 10 lid 2 sub b. van de statuten na een halt jaar na de datum van epzegging eindigt, blijft her lid gedurende dat halve jaar aan de rechtspraak onderworpen "
Her buitengewone lidmaatschap resp. studentlidmaatschap resp. rustend lidmaatschap van de KNMG gaat verloren: "b door schriftelijke opzegging door bet lid veer 1 december van het jaar. Het lidmaatschap en de contributieverplichting eindigen dan per het einde van hetzelfde jaar. indien het lid opzegt na 1 december dan eindigen het Iidmaatschap en de contributie-verpiichtlng per het einde van her volgende jaar"
Nieuw "In geval van opzegging van her lidmaalschap blijft her lid conform her bepaalde in artike110 lid 2 sub b. van de Statuten enderworpen aan de rechtspraak."
Artike! 108 Huishoudelijk Reglement: Deze bepaling is, gelet op de voorgestelde wijziging van artike110 van de Statuten, overbodig geworden met betrekking tot de be@indiging van het lidmaatschap en kan derhalve komen te vervallen. Artikel 108: Oud "1 Een gewoon, buitengewoon of student lid, wiens lidmaatschap beglnt in het eerste halfjaar of eindigt in bet tweede halfjaar, is over her betreffende jaar de vol[edige contributie verschuldigd. 2. Bij aanvang van he( lidmaatschap in her tweede halfjaar of bij be6indiging in her eerste halfjaar is over bet betrokken jaar geen contr]butie verschuldigd."
Nieuw vervalt
Met betrekking tot de aanvang van het lidmaatschap en de contributieverplichting dient nog wel een bepaling te worden opgenomen. Voorgesteld wordt deze als lid 4 van artike1100 Huishoudelijk Reglement als volgt op te nemen: Oud "1 Veer her gewone lidmaatschap van de KNMG kan men zich aanmelden bij het bureau van de beroepsvereniging(en) aan wier lidmaatscbapscriterium men voldoet Het bureau draagt er zorg veer dat het lid tevens werdt aangemeld bij de secretarisgeneraal van de KNMG, die dit vervolgens meldl bij de secretaris van de afdeling binnen welk gebied men woont, zijn functie uitoefent of ziin functionele binding heeft. [n bet geva[ dat men wenst te worden aangesloten bij de afdeling binnen welk gebied men zijn functie uitoefent of zijn functionele binding heeft, terwijl men woont in her gebied van een andere afdeling of buiten Nederland, dient deze keuze ter kennis te worden gebracht van de secreta ris-generaal. 2. Veer her buitengewone lidmaatschap dient men zich aan te melden bij de secretaris-generaal Indien het lid zulks veriangt wordt hij tevens door de secretarls-generaal aangemeld bij de beroepsvereniging(en) waartoe hij ingevolge het lidmaatschapscriterium beboort
3. Veer het studentlidmaatschap dient
3. ongewijzigd
m e n zich aan te melden bij de secretaris-
generaal."
4. Het lidmaatschap en de contributieverplichting (naar rate van de iaarcontributie) vangen aan op de eerste van de maand, velgend ap die van de aanmelding"
Het Hoofdbestuur stelt veer bovengenoemde wijzigingen van kracht te laten worden op 1 januari 1994.
NJeuw
Artike1602 Huishoudelijk Reglement: In deze bepaling wordt eveneens gerefereerd aan de termijn van een half jaar. Deze bepaling dient derhalve op dezelfde wijze te worden aangepast als in artike110 van de Statuten. Voorgesteld wordt een nieuwe tekst op te nemen:
30
KNMG
2. Formulering artike1105 rid 3 Huishoudelijk Reglement KNMG Tijdens de Algemene Vergadering van 23 juni jl is onder agendapunt iV. sub. 6 het voorstel besproken inzake een aangepaste formulering van artike1105 lid 3 van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG De bepaling gaat over de reikwijdte van het inkomen uit arbeid dat als basis dient veer de contributieheffing Daarbij zijn vragen gerezen over de reikwijdte van de nieuw geformuleerde bepaling welke uitgaat van het draagkrachtbeginsel. Dit betekent dat alle inkomsten, welke bet lid verkrijgt, meetellen veer de vaststelling van de hoogte van de contributie. Naar aanleiding van de tijdens de Algemene Vergadering ontstane discussie heeft het secretariaat opdracht gekregen een nieuw voorstel te maken veer een bepaling met een minder vergaande strekking, maar die wel duidelijkheid schept over vragen welke samenhangen met de formulering van bet huidige artikd 105 lid 3. Bij de interpretatie van dit artikel is niet altijd duidelijk of de inkomsten van bijvoorbeeld een hoogleraar met een artsentitel, werkzaam aan een medische faculteit in een prekfinisch vakgebied ook onder deze bepaling vallen, althans dat werd betwist en of bilvoorbeeld ook vervangend inkomen in de vorm van een uitkering daaronder begrepen werd geacht. Thans wordt voorgesteld artiket 105 lid 3 van bet Huishoude]ijk Reglement van de KNMG als voigt te formuleren: Oud "Onder her inkomen bedoeJd in lid 2 sub b wordt in ieder geval verstaan het met de beroepskosten verminderde inkomen verkregen in de uitoefening van de g e n e e s kunst als zelfstandig beroep en/of in de uitoefening van een functie die men bekleedt of waartoe men is benoemd in verband met het feit dat men arts is."
Nieuw "Onder het inkomen bedoeld in lid 2 s u b b wordt verstaan hel (vervangend) inkomen, verkregen in de uitoefening van de geneeskunst als zelfstandig beroep en/of in de uitoefening van een functie, die men bekleedt of waartoe men is benoemd, (mede) in verband met her feit dat men arts is, en welke functie-uitoefening een relatie heeft met het takenpakket van de KNMG en/of van een of meer van de beroepsverenigingen binnen de KNMG, verminderd met de beroepskosten, welke samenhangen met de hiervoorgenoemde functie-uitoefening."
Tevens wordt voorgesteld hierbij de volgende toelichting op te nemen: "Qnder het inkomen wordt e v e n e e n s vervangend inkomen in de vorm van e e n uitkering verstaan. Qnder "inkomsten, welke verkregen zijn in de uitoefening van e e n functie die men bekleedt of waartoe men is benoemd, in verband met het feit dat men arts is, en wetke functie-uitoefening e e n retatie heeft met het takenpakket van de KNMG en/of van een of meet van de beroepsverenigingen binnen de KNMG", wordt ondermeer ook gedoeld op de inkomsten, welke hoogleraren met een artsentitel, verbonden aan een medische faculteit en in een prek[inisch vakgebied (taakonderdeel: bevordering van medieche wefenschap en kennis), en adviseurs werkzaam binnen een gezond heidszorginstelling (taakonderdeel: bevorderen doelmat)g stelsel van gezondheidszorg) of een adviesorgaan (taakonderdeel: deelnemen in adviesorganen), verkdjgen In situafies, waafin het onduideIiik is, of sprake is van een in artike1105 lid 3 bedoelde funcfie-uitoefening, kan in overleg met de secrelaris-generaal van de KNMG e e n regeling getroffen worden over de hoogte van de contributie "
Nieuw 1 ongewilzigd
2. ongewijzigd
Het Hoofdbestuur stelt veer bovengenoemde wijzigingen van kracht te laten worden op 1 juli 1993. JAARGANG48/7JANUAR11993
~
NR. 1
KNMG
MEDISCH CONTACT
OFFICIEEL
e.coLo,
~IVR(
I
,:o-
I
Aanmeldingberoepsopleidinghuisarts Ko::KNMG i'.kl k NoOoa e he M t chapoij 1 ~
Aanmelding veer de tweejarige beroepsopleiding tot huisarts 19941996; startdatum: januari 1994. Krachtens bet besluit van bet College veer Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG) hr. 2-1990 maakt de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC) bekend, dat in januari 1994 de beroepsopleiding tot huisarts begint aan de volgende Universitaire Huisarts Instituten (UHIen): 9 UHI van de Vrije Universiteit Amsterdam, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam; 9 UHI van de Rijksuniversiteit Groningen, Ant.Deusinglaan 4, 9713 AW Groningen: 9 UHI van de Rijksuniversitei;: Leiden, Wassenaarseweg 62, Postbus 2088, 2301 CB Leiden; 9 UHI van de Rijksuniversiteit Limburg, P.Debyeplein 1, Postbus 616, 6200 MD Maastricht; 9 van de Katholieke Universiteit Nijmegen, Veflengde Groenestraat 75, Postbus 9101,6500 HB Nijmegen; 9 UHI van de Erasmus Universiteit Rotlerdam, Mathenesserlaan 264a, 3021 HR Rollerdam; 9 UHI van de Rijks Universiteit Utrecht, Bijlhouwerstraat 6,3511 ZC Utrecht.
Procedure De procedure veer de toelating tot de beroepsopleiding tot huisarts vindt plaats conform CHVG-besluit nr.2-1990. De HVRC heeft een Algemene Procedurebeschrijving op 7 februari 1992 in Medisch Contact (hr. 6) gepubliceerd. De aanmelding veer de groepen die starten in januari 1994 is opengesteld van t februari 1993 tot 1 maart 1993. De aanmelding dient vOOr 1 maart 1993 in het bezit te zijn van: Het bureau aanmelding van de HVRC, Postbus 20054, Lomanlaan 103, 9 3502 LB Utrecht, telefoon 030-823354 Faxnummer KNMG: 030-823326 De aanme/ding dient te geschieden op papier van A4-formaat, getypt of in blokletters met vermelding van: a. naam en voorletters, M/V (vrouwen meisjesnaam vermelden); b. correspondentieadres met postcode; c. telefoonnummer(s) waaronder men bereikbaar is; d. geboortedatum en -plaats; e. universiteit en datum artsdiploma;
NR. 1
f keuzevan een UNIt g. wijze van betaling aanmeldingskosten (post/ bankrekeningnummer en datum betaling vermelden).
Voorwaarden Aan de aanmetding zijn de volgende voorwaarden verbonden: 1. De aanmelding kan alleen plaatsvinden indien men in het bezit is van een geldig artsdiploma. 2. De aanmelding dient tot 66n opleidingsplaats bij ~en UHI beperkt te blijven. 3. De aanmelding dient vo0r 1 maart 1993 in het bezit te zijn van het bureau aanmelding van de HVRC. 4. De aanmeldingskosten ad 50,- dienen v0or 1 maart 1993 in het bezit te zijn van het bureau aanmelding van de HVRC. NB. Men dient er rekening mee te houden dat in het betalingsverkeer via postgiro en banken vertraging kan optreden bij de betalingsoverdracht De aanmeldingskosten dienen te warden overgemaakt op girorekening 57.82.761 ten name van de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC) te Utrecht onder vermelding van naam en adres van de kandidaat en 'Huisartsopfeiding ianuari 1994'. Het bureau aanmelding van de HVRC zal de ontvangst van de aanmelding en van de aanmeldingskosten schriftelijk bevestigen.
9 9 9 9
De aanmelding is ongeldig indien: onvolledige of onjuiste gegevens zijn verstrekt; men zich veer meer dan een UHI aanmeldt; men zich gelijktijdig veer meer dan een startdatum aanmeldt; de aanmelding en de aanmeldingskosten niet vOOr 1 maart 1993 in bet bezit zijn van bet bureau aanmelding van de HVRC.
Na 1 maart 1993 warden de gegevens doorgezonden naar het gekozen UHI. De verdere afhandeling van de toelatingsprocedure zal plaatsvinden vanuit het gekozen UHI. U kunt van het door u gekozen UHI rand 10 april 1993 nader bericht verwachten. De volger~de aanmeidJr~gspefiode zal plaatsvinden in juni 1993 veer de opleiding die begint in mei 1994.
DR. L.R. Koou, HUISARTS, algemeen secretaris HVRC N . F . DE PIJPER,
huisarts, secretaris iii iii~t 84ii!i 84 84ii 84ii ii
i! 84i i ii i;
ii i
i ;i
i 84!;
i;
ii
;
JAARGANG48/7JANUARI1993
i
tot bevordering der Geneoskunst
Lomanlaah:lO3 3526 XD Utrecht
Postadres Postbus20051 3502 LB Utrechl Telefoon 03O-823911 Postgirenurnmer 58083-AMRObanknummer4564 48969 KNMG-informatielijn 030-823339 KNMG-antwoordapparaat 030-823201 Telefax 030-823326 Dagelijks bestuur [Dr M van Leeuwen=voorzitter: R.JM Vandevelde,ondervoorzitter: H Knook Dr AW Mulder R.H. Levie E IwemaBakker Secretariaat ThMG. van Berkestiin,seeretaris-generaal Mw Mr W.R. Kastelein.secretaris RJ Mulder,seeretaris VerenJg/ngszaken en PR
K. TheLuqieseR,hoard flnencJeel-acotlomJsehe en admlmstratieve zaken
LHV
Landeli]ke Huisartsen Vereniging Drs ChrRJ Laflree algerneen direeteur Mw GJM Venneman Jnfarmatnce
LSV
Landehlke Speoahsten Vereniging Drs H. Th J SpaanRA. d~recteura i J R van Doorn-Knul.hoofdcommun~cahe
LAD
Landel~ke veremg~ng van Arleen in Diensfverband Mr A Wj M van Be]deren.dlrecteur Mw J C Steenblink seeretaresse
LVSG
Lande/ijke Vereniging van SociaaI-Geneeskund~gen A L J E Martens,dJreeleur
Mw JA van Walderveenvan der Louw secretaresse. CC Centraal Collegeveer de erkenning en registratie van
medische specialisten
Mw, Mr HA van Andel secretaris Mw, C.S de Jong, secretaresse @SG College veer Sociale Geneeskunde ALJE Martens,seeretans Mw C S de Jong, secretaresse CHVG
Coflege veer Huisartsgeneeskunde en Verp/eeghuisgeneeskunde Mr JC de Hoog,seeretans Mw CS de Jong, secretaresse
SRC
Specialisten Registrahe Comm~ssie Or. J FeJderhof,seeretaris Mw Mr. HH vartden Berg direeteur
$GRC
SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commlssie
Mw Mr PA van Tilburg-Hadderssecretans Mw O HermevekWetters,seeretaresse Oageiijkslelefonischbereikbaarvan 9 00-1200 uur HVRC Huiearte e,'7 Verpleeghulsarts Reg~etfat~e Comm~ssie Dr L R Kooii,~lgemeensee~etans N F de Pijpel secfelans Mw Drs E T W)sme}jerehe/debufeau
Bibliotheek Prof Dr MJ van Lieburg bibholhecans pa Universiteitsbibliolheek.Singe1425. Amsterdam Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen E. IwemaBakker,veorzstter bureau-adr'esLomanlaan103 3526 XD Utrecht.telefoon030-823911 DebesturenvandeKNMGenhaarorganenzijr'verantwo0rdelijv0or k deinhoud vanbetoificieelgedeelteendeberichtgevingvanuitdeverenigingen
31
8 JANUARI- 10 FEBRUARI
MEDISCH CONTACT
i~
M
B
U
- 8 JANUARI -
L
A
N
1 YR.
Collegezaal II, LaboratoriGmveer Fysiologie, Leiden: Boerhaave cursus 'Capita Selecta on AIDS'. Intichtingen: Bureau van de Boerhaave Commissie, tel. 071-275292. - 9 JANUARI -
ZA.
Jaarbeurs Congrescentrum Utrecht: symposium 'De Moerman-therapie'. Inlichtingen: symposiumsecretariaat, tel. 0348015534. - 11 J A N U A R I -
MA.
Universiteit van Amsterdam: 9-daagse cursus 'Organiseren en veranderen; implementatie van beleid in het kader van de Pestdoctorale Beroepsopleiding Veiligheid, Gezondheid en Welzijn in de Arbeid'. Inlichtingen: R. Scholte, tel. 020-5664949. - 1 2 JANUARI -
DO.
ErasmusuniversiteitRotterdam: symposium georganiseerd door het Landelijk Forum Medische Besliskunde 'Bestissingsanatyseals beslissingsondersteuning in de klinische praktijk'. Inlichtingen: secretariaat Sectie medische Besliskunde RUL, tel. 071-276780. - 1 4 EN 1 5 JANUARI -
Do,-VR.
Academisch Medisch Centrum Amsterdam: PAOG-nascholingscursus 'Posttraumatische stress-stoornissen'. Inlichtingen: Bureau PAOG-Amsterdam, Carla Schoof, tel. 020-5664801. - 1 5 JANUARI
YR.
-
- 21 JANUARI -
Jaarbeurs te Utrecht: studiedag 'Acute psychiatrie', georganiseerd door het Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid. Inlichtingen: S. Aarts, tel. 030-935141.
- 21 J A N U A R I -
-
YR.
Auditorium Vrile Universiteit Amsterdam: PAOGnascholingscursus 'Locoregionale anesthesie'. Inlichtingen: Jacqueline H.M. Rohof, tel. 0295664801. - 1 9 JANUARI -
D~.
Auditorium van het hoofdgebouw van de Vrije Universiteit, Amsterdam: oprichtingsbijeenkomst van de Medische AIliantie tegen het Reken. Inlichtingen: Stichting Volksgezondheid en Roken, tel. 070-3522554. - 19 JANUARI-
D~.
Gebouw van de vakgroep AIgemene Gezondheidszorg te Utrecht: cursus Capita Selecta Gezondheidsrecht 'informed consent en infer matie aan de patient'. Inlichtingen: Mw. L. Boonekamp, tel. 030-538111. 32
DO.
Katholieke Universiteit Nijmegen: opleidingscursus 'lnfantiele encephalopathie', georganiseerd door de Vereniging van Artsen veer Revalidatie en Physische Geneeskunde in samenwerking met PAOG-Nijmegen. Inlichtingen: Bureau PAOG, tel. 080-617688/080617051. - 2 2 JANUARI -
MR.
Katholieke Universiteit Nijmegen: opleidingscursus 'Communicatie', georganiseerd door de Vereniging van Artsen veer Revalidatie en Physische Geneeskunde in samenwerking met PAOG-Nijmegen. Inlichtingen: Bureau PAOG, tel. 080-617688/080617051. - 22 JANUARI-
VR,
De Reehorst te Ede: studiemiddag 'Geboortenregeling en anticonceptie bij Marokkaanse vrouwen'. Inlichtingen: NISSO (ma, di, we), tel. 030-946246. - 22 JANUARI-
YR.
Nederlands Congresgebouw Den Haag: derde landelijk congres van de Stichting Medisch Interfacultair Congres 'Genetic& een kernzaak'. Inlichtingen: Secretariaat Stichting MIC, tel. 043881550. - 2 6 JANUARI -
DI,
Gebouw van de vakgroep AIgemene Gezondheidszorg en Epidemiologie te Utrecht: cursus Capita Selecta Gezondheidsrecht 'Privacy en inzage'. lnlichtingen: Mw. L. Boonekamp, tel. 030-538111. - 2 8 JANUARI -
DO.
Jaarbeurs te Utrecht: studiedag 'AIDS & detentie'. Inlichtingen: Julietta Tiemeijer, tel. 020-6207078. - 2 8 EN 2 9 JANUARI
- 1 5 JANUARI
DO.
Zalencentrum 'De Prinsenhof' te Utrecht: studiedag 'Het verzorgingshuis: een intra- of extramurale instelling?' Inlichtingen: Mw. L. Boonekamp, tel. 030-538111.
Dr.
Gebouw van de vakgroep Algemene Gezondheidszorg te Utrecht: cursus Capita Selecta Gezondheidsrecht. Introductie waarin een overzicht wordt gegeven van het gezondheidsrecht. Inlichtingen: Mw. L. Boonekamp, tel. 030-538111. - 1 4 JANUARI -
AGENDA
"
Do.-VR.
Psychologische faculteit van de Universiteit van Amsterdam: symposium 'Work and aging'. Inlichtingen: symposiumsecretariaat, tel. 0205662831/5253. - 2 8 EN 2 9 JANUARI
-
Do.-VR.
Collegezaal II, Laboratorium veer Fysiologie, Leiden: Boerhaave cursus 'Medicamenteuze therapie; implicaties van nieuwe inzichten veer klinisch handelen'. Inlichtingen: Bureau van de Beerhaave Commissie, tel. 071-275292. - 2 9 JANUARI -
YR.
RAI Congrescentrum Amsterdam: LSA-jaarsymposium 'Letselschade door bedrijfsongevallen'. Inlichtingen: Vermande studiedagen, tel. 0320022944. JAARGANG48 / 7 JANUAR11993
- 29 JANUARI"
YR.
Auditorium Vrije Universiteit Amsterdam: PAOGcursus 'Discussiepunten in de gynaecologie: vaginaal bloedverlies van menarche tot menopauze'. Inlichtingen: J.m. van Dam, cursusmanager bu reau PAOG Amsterdam, tel. 020-5664801. - 2 FEBRUARI -
DI.
Gebouw van de vakgroep Algemene Gezondheidszorg en Epidemiologie te Utrecht: cursus Capita Selecta Gezondheidsrecht 'Rechten van psychiatrische patienten', Inlichtingen: Mw. L. Boonekamp, tel. 030-538111. - 3 FEBRUARI -
Wo.
Academisch Ziekenhuis Groningen: symposium 'Bleed ontstollend'. Inlichtingen: Drs. K. van der Linde, tel. 050131091 (na 79.00 uur) of 03402-34662 (na 19.00 uur). - 4 FEBRUARI -
DO.
Hotel Inntel, Rotterdam: PAOG-cursus 'Stelselwijziging'. Inlichtingen: Evelien van Dijk, Bureau PAOG, tel. 010-4087882. - 5 FEBRUARI -
VRo
Dijkzigt Ziekenhuis Rotterdam: cursus 'Hoorrevalidatie'. Inlichtingen: 010-4639222. 5 februari - Koninklijk Instituut veer de Tropen te Amsterdam: congres 'Public health in noordzuidperspectief'. Inlichtingen: Nivel, tel. 030-319290. - 5 FEBRUARI -
YR.
Jaarbeurs te Utrecht: lustrumcongres georganiseerd door de Vereniging veer Psychogeriatrie, titel: 'Depressie'. Inlichtingen: Janneke de Moei, tel. 01804-13618. " 5 FEBRUARI -
YR.
Katholieke Universiteit Nijmegen: PAOG-cursus In her grensvtak van huisartsgeneeskunde en interne geneeskunde'. Inlichtingen: Mw. I. Elbers, tel. 080-617691. - 9 FEBRUARI -
D=.
Gebouw van de vakgroep Algemene Gezondheidszorg en Epidemiologie te Utrecht: cursus Capita Selecta Gezondheidsrecht 'De onbekwame patienten'. Inlichtingen: Mw. L. Boonekamp, tel. 030-538111. - 9 FEBRUARI -
DI.
Jaarbeurs te Utrecht: congres 'Strategische allianties in de thuiszorg', bestemd veer bestuursleden en managers van zorgorganisaties. Inlichtingen: Drs. Marijke C. Rombouts, tel. 0104349966/4349028. - 1 0 FEBRUARI o
Wo.
The President Hotel, Maarssen: symposium 'Leren leven met je ziekte?' Ervaringen van en met chronisch zieke patienten. lnlichtingen: Ziekenhuis Oudenrijn Utrecht, tel. 030-953406/407. 9
~
NR.1
