Werken de trombocytenaggregatieremmers?
Is meten ook weten?
Renske Olie Internist-vasculair geneeskundige MUMC 19-01-2016, Vascular Rounds
Inhoud - Trombocytenaggregatieremmers - Opzet polikliniek antitrombotica - Plaatjesfunctietesten - Resistentie trombocytenaggregatieremmers
Trombocytenaggregatieremmers (TAR)
Beschikbare middelen Carbasalaat Calcium
Ascal®
Acetylsalicylzuur
Aspirine®
Dipyridamol
Persantin®
Clopidogrel
Plavix® / Grepid®
Prasugrel
Efient®
Ticagrelor
Brilique®
Abciximab
Reopro ®
Eptifibatide
Integrilin ®
Tirofiban
Aggrastat ®
Toepassing Dubbele plaatjesaggregatieremming (DAPT):
Ascal icm P2Y12 – remmer: Clopidogrel – Prasugrel – Ticagrelor DAPT: -
6-12 mnd na PCI (electief / spoed)
-
Conservatieve behandeling na myocardinfarct
In geval van bijkomend atriumfibrilleren soms korte periode triple therapie met orale antistolling (VKA/NOAC)
Beleid bij PCI ivm NSTEMI
DAPT Patiënten met DAPT hebben verhoogd risico
- op bloedingen (niet-studie populatie tot 7%)1,2 - op recidief ischemie (in-stent trombose 2-3%) 3 Grote inter-individuele variatie in mate van plaatjesremming door met name clopidogrel, in mindere mate prasugrel en ticagrelor
1Sorensen,
Lancet 2009; 2Lambert, Circulation 2012; 3 D’Ascenzo, Int Journal of Cardiology 2013
Plaatjesreactiviteit Plaatjesreactiviteit, gemeten door plaatjesfunctie-testen, is geassocieerd met risico op complicaties: • Lage plaatjesreactiviteit (LPR) is geassocieerd met hoger risico op bloeding1,2 • Hoge plaatjesreactiviteit (HPR) is geassocieerd met hoger risico op ischemie1,3
Behandeling op geleide van PFT Hoewel HPR wel een marker is van ischemierisico, is geen effect op klinische eindpunten aangetoond mbt voorkomen van recidief ischemische events: •
ARCTIC-monitoring trial1): 2440 pt, standaard care vs PFT en aanpassen therapie (extra loading dose, dubbele dosis). HPR bij 34.5% PFT groep Primair uitkomst (Dood, MI, stent-trombose, CVA na 1 jaar)
34.6% vs 31.1% (ns)
1)Collet JP et al. N Engl J Med 2012; 367:2100
Behandeling op geleide van PFT Geen effect op klinische eindpunten mbt voorkomen van recidief ischemische events. Echter: • Selectie van laag-risicopatiënten die minder events ontwikkelen en minder profiteren (hoog-risico patiënten lijken wel te profiteren1) • Verhogen van dosis clopidogrel is onvoldoende gebleken • Geen goede consensus over optimale cut-off voor HPR en welke plaatjesfunctietesten het beste zijn
1) Aradi et al; Thrombosis and Haemostasis 113.1/2015
Behandeling op geleide van PFT Optreden van bloedingen:
Geen studies mbt individualiseren van therapie ogv PFT in het voorkomen van bloedingen. (bezig: ANTARCTIC: NCT0153844)
Doelen polikliniek ‘antitrombotica’ Zorg: inschatten van het bloedings- en ischemierisico bij kwetsbare patiënten die plaatjesremmers en/of antistolling gebruiken, oa met behulp van plaatjesfunctietesten Onderzoeksvragen (secundair doel, optioneel voor alle patienten)
Patiënten polikliniek antitrombotica • Kwetsbaar: ≥ 3 risicofactoren voor bloeding/ischemie Vrouwelijk geslacht
Nier- en/of leverfunctiestoornissen
Hypertensie
Diabetes mellitus
Anemie
Laag lichaamsgewicht (<60 kg)
Leeftijd > 75 jr
Co-medicatie NSAIDs of SSRIs
TIA/CVA
Maagulcera/maagbloeding in VG
Eerdere bloeding
Hoog-risico stent (lang stenttraject, aneurysmata)
• Duale of triple antitrombotische therapie (P2Y12 remmer met ascal en/of orale anticoagulantia) • Coronairlijden behandeld met PCI 1-2 mnd voor poli-bezoek
Polikliniek antitrombotica Screening álle PCI-patiënten op risicofactoren door 1 interventiecardioloog. 2 bezoeken aan polikliniek (1 maand en 6 mnd na PCI) Bij poliklinisch bezoek: -
Controle medicatie
-
Evalueren mogelijke bijwerkingen / interacties
-
ISTH-BAT bloedingsvragenlijst
-
Bloedafname voor plaatjesfunctietesten
-
Formuleren van advies mbt medicatie
-
Evt includeren voor onderzoek
Laboratoriumonderzoek - Bloedbeeld
- Routine stolling (PT, aPTT, fibrinogeen, TT) - Nierfunctie - Plaatjesfunctietesten: - Multiplate analyser - VerifyNow - Light Transmittance Aggregometry
Multiplate analyser Volbloed Duurt slechts 10 min
Multiplate Therapeutisch window P2Y12-remmers: 19-46 AU1
1Tantry,
JACC 2013
Verify Now P2Y12 Volbloed
Point-of-care Therapeutisch window: 85-208 PRU1
1Tantry,
JACC 2013
Light Transmittance Aggregometry (LTA) Plaatjesrijk plasma (PRP) Arbeidsintensiever Therapeutisch window (20um ADP): 20-59% max aggr2
2Kerneis,
JACC 2013
Advies Overeenstemming tussen PFT in het classificeren van hoog-risico patiënten in verschillende plaatjesreactiviteit groepen is matig. Indien > 2 testen HPR of LPR tonen kan een medicatiewissel geadviseerd worden. Voorbeeld: patiënt met Prasugrel 10 mg VerifyNow + Multiplate:
LPR
LTA:
binnen therapeutisch window
Opties: switch naar clopidogrel 75 mg of prasugrel 5 mg
Onderzoekstesten Metabolisme clopidogrel/prasugrel • CYP2C19 gen – *17 allel: risico bloeding – *2/3 allel: risico ischemie
‘Second hit’ hypothese: • Onbekende defecten in de bloedstolling verhogen risico op bloedingen (en ischemie) • Testen: stolfactoren en –eiwitten, trombinegeneratie, ROTEM, fibrinolyse testen
Hoge plaatjesreactiviteit (HPR) onder clopidogrel-gebruik 16-50% van gebruikers (oa afhankelijk van meetmoment, gebruikte test en afkapwaarde) Variabiliteit in respons op clopidogrel tgv: 1. Variabele absorbtie (ABCB1 gen polymorphisme) 2. Functionele variabiliteit in CYP isoenzym activiteit 3. Co-medicatie
Clopidogrel metabolisme Clopidogrel & Prasugrel = inactieve pro-drug
CYP2C19 polymorphisme • *17 lage plaatjesreactiviteit • *2/3 hoge plaatjesreactiviteit
Patiëntfactoren: leeftijd, DM2, nierfunctie, roken, BMI, medicatie etc beïnvloeden ook plaatjesrespons op ADP en/of clopidogrel metabolisme.
CBO richtlijn • Het routinematig controleren van het effect van COX1 remmers en P2Y12 remmers in patiënten wordt niet aanbevolen. • Overweeg meten effect P2Y12 remmers bij: 1.
Nieuwe events onder therapie, mogelijk gevolg van resistentie?
2.
Twijfel aan therapietrouw
3.
Ernstige, onverwachte bloedingen
Take home messages • Patiënten met DAPT/triple-therapie hebben zowel een verhoogd bloedingsrisico als ischemie-risico • Bij hoog-risico patiënten kan overwogen worden om PFT te verrichten • Denk bij recidieven onder DAPT ook aan ‘resistentie’
• Overweeg verwijzing poli antitrombotica Hart+Vaat Centrum MUMC
Poli Antitrombotica MUMC In samenwerking met: Interne geneeskunde / Biochemie
Cardiologie
Hugo ten Cate
Leo Veenstra
Paola van der Meijden
Jan Hoorntje
Arina ten Cate – Hoek Henri Spronk
Klinisch laboratorium
Minka Vries
Yvonne Henskens
Suzanne Zwaveling
Paul Verhezen
Renske Olie
Rick Wetzels
