Wentworth-Douglass Health System

Wentworth-Douglass Health System Wentworth-Douglass Hospital. Wentworth Health Partners. Wentworth-Douglass Hospital & Health Foundation. The Works Family Health & Fitness Center

Program Bantuan Keuangan Tanggal Efektif: 3-89

LD-71 Terakhir Diperiksa:

Fungsi:

Terakhir Direvisi:

Kepemimpinan(LO)

Halaman 1 dari 1 08/06; 03/07; 04/08; 04/09; 09/10; 02/11; 06/12; 04/13; 1/14; 11/14; 12/14; 10/15 08/06; 03/07; 04/08; 04/09; 09/10; 02/11; 06/12; 04/13; 4/14; 11/14; 12/14; 10/15

Tanggal pemeriksaan berikutnya: 04/18 Menggantikan: FSPA-03 Otorisasi: Ketua, Dewan Direksi

Wakil Presiden Keuangan

I.

TUJUAN: Menawarkan bantuan kepada pasien dan keluarganya yang telah mengeluarkan biaya pengobatan dan tidak mampu membayar.

II.

KEBIJAKAN: Untuk menjamin bahwa perawatan medis dapat diakses oleh semua pasien, terlepas dari kemampuan mereka untuk membayar, Wentworth-Douglass Health System (WDHS) telah membentuk suatu Program Bantuan Keuangan Bantuan Keuangan ini tersedia untuk layanan darurat dan medis lainnya yang diperlukan dan dibebankan oleh Wentworth-Douglass Hospital (WDH) dan Wentworth-Douglass Physician Corporation (WDPC) dan akan diberikan sesuai dengan kebutuhan keuangan, pendapatan dan aset.

III.

TANGGUNG JAWAB: Kebijakan ini berlaku untuk WDH dan WDPC. Ini merupakan tanggung jawab karyawan dan manajer untuk menjadi akrab dengan isi dari kebijakan ini dan mematuhi prosedur yang tercantum di dalamnya. Kebijakan ini harus mendapat persetujuan dari Dewan Pengawas.

IV.

PROSEDUR: (Lihat Lampiran)

V.

DISTRIBUSI: Kebijakan ini harus didistribusikan ke WDHS secara luas. Kebijakan ini juga harus diipublikasikan dengan jelas di situs WDHS sebagimana di atur di bawah ini.

VI.

PENGAJUAN INSTRUKSI: Kebijakan ini harus diajukan pada bagian Kepemimpinan (LO) dari kebijakan WDHS secara manual dan online. Ini menggantikan setiap dan semua kebijakan sebelumnya yang berkaitan dengan masalah ini.

Financial Assistance Program - Indonesian - Translated by: TranslationsDepartment.com (11/15)

Program Bantuan Keuangan

LD-71

LAMPIRAN 1 Halaman 1 dari 3

DEFINISI PERODE PERMOHONAN: Periode di mana WDH/WDPC harus menerima dan memproses permohonan untuk bantuan keuangan sesuai Kebijakan ini dalam melakukan usaha yang layak untuk menentukan apakah seseorang memenuhi syarat untuk mendapatkan bantuan. Periode permohonan dimulai pada tanggal perawatan diberikan pada seseorang dan berakhir pada hari ke 240 setelah WDH/WDPC memberikan seseorang tagihan pertama untuk perawatan. PIUTANG: Tunggakan saldo pasien yang tersisa setelah 120 hari penagihan. Saldo ini ditransfer ke agen penagihan pihak ketiga untuk mengejar pembayaran. Untuk referensi proses yang lengkap, lihat FSPA-05, Piutang dan Penagihan. SALDO: Jumlah piutang dari pasien yang tidak memenuhi syarat untuk bantuan keuangan dari layanan yang diberikan Rumah Sakit, dihitung berdasarkan biaya kotor Rumah Sakit untuk layananlayanan tersebut. Tindakan yang akan diambil oleh Pihak Rumah Sakit dalam hal saldo yang tidak dibayar oleh seseorang yang tidak memenuhi syarat untuk bantuan keuangan sesuai kebijakan ini diatur dalam kebijakan penagihan dan pengumpulan Rumah Sakit. PERMOHONAN PENASIHAT BERSERTIFIKAT (CACs): Secara formal staff terlatih tersedia untuk menawarkan bimbingan dan pendidikan kepada masyarakat sehubungan dengan tempat umum. AJUKASI KLAIM: Perusahaan Asuransi memproses klaim mana yang dibayar atau ditolak. TANGGAL EFEKTIF: Rentang waktu pasien diganti melalui Program Bantuan Keuangan. Tanggal efektif dimulai pada tanggal awal dari layanan di mana pasien memiliki saldo selama Periode Permohonan, dan dapat berlaku sampai satu tahun. LAYANAN ELEKTIF: Prosedur atau perawatan yang bukan Layanan Medis Diperlukan, termasuk namun tidak terbatas pada: pembesaran payudara, akupunktur, vasektomi, pembalikan vasektomi, ligasi tuba, pembalikan ligasi tuba, abdominoplasty, bedah kosmetik atau perawatan infertilitas. PEMERIKSAAN ELEKTRONIK: Perangkat lunak yang mengumpulkan nilai pembayaran milik individu untuk menentukan pasien mana yang mungkin dapat membayar tagihan mereka. PERAWATAN MEDIS DARURAT: Perawatan yang diberikan oleh Rumah Sakit untuk Kondisi Medis Darurat KONDISI MEDIS DARURAT: (A) suatu kondisi medis yang mucul dengan gejala akut keparahan yang cukup (termasuk sakit parah) sehingga tidak adanya perhatian medis segera yang bisa mengakibatkan (i) menempatkan kesehatan pasien (atau, tentang seorang wanita hamil, kesehatan wanita atau anaknya yang belum lahir) dalam resiko serius, (ii) penurunan serius dari fungsi tubuh, atau (iii) disfungsi organ atau bagian tubuh yang serius; atau (B) tentang seorang wanita hamil yang sedang mengalami kontraksi(i) bahwa tidak ada waktu yang cukup untuk mempengaruhi transfer yang aman ke rumah sakit lain sebelum persalinan atau, (ii) bahwa transfer dapat menimbulkan ancaman bagi kesehatan keselamatan wanita hamil atau anak yang belum lahir Financial Assistance Program - Indonesian - Translated by: TranslationsDepartment.com (11/15)


LD-71


PERSYARATAN BANTUAN KEUANGAN: Kriteria yang digunakan untuk menentukan apakah seseorang akan memenuhi syarat untuk menerima bantuan keuangan melalui organisasi tersebut. Kriteria ini meliputi: Program Bantuan Umum, Pedoman Pendapatan, Pedoman Aset, Kewajiban Akun-Terkati dan Hanya Persyaratan dari Pusat Gigi. PERWAKILAN BANTUAN KEUANGAN: Anggota Staff WDHS membantu dan memproses permohonan dan penyesuaian. UKURAN RUMAH TANGGA: WDHS menentukan ukuran rumah tangga berdasarkan jumlah total Tanggungan yang diklaim pada Pajak Penghasilan Federal yang terbaru. Jika pemohon diklaim sebagai Tanggungan Pajak Penghasilan Federal terbaru dari individu lain, bahwa informasi orang tersebut, dan informasi Tanggungan lainnya yang diklaim, akan diperlukan dan dengan permohonan. (1) Untuk Pelamar Usia Dewasa a. Orang-orang yang Termasuk dalam menentukan ukuran Rumah Tangga: • Semua orang yang ada dalam Pajak Penghasilan Federal yang sama • Setiap Pasangan • Setiap anak laki-laki atau perempuan, termasuk anak tiri b. Orang-orang yang Tidak Termasuk dalam menentukan ukuran Rumah Tangga: • Siapa saja yang tidak ada dalam Pajak Penghasilan Federal yang sama • Setiap orang yang tidak mempunyai hubungan tapi hidup di rumah yang sama • Setiap anak laki-laki atau perempuan yang tidak ada dalam Pajak Penghasilan Federal yang sama • Setiap orang tua atau saudara kandung usia dewasa, meskipun jika mereka tinggal di rumah yang sama (2) Untuk Pelamar Usia Belum Dewasa (usia 0-18 tahun) a. Orang-orang yang Termasuk dalam menentukan ukuran Rumah Tangga: • Semua orang yang ada dalam Pajak Penghasilan Federal yang sama • Setiap orang tua atau ayah tiri • Setiap saudara kandung b. Orang-orang yang Tidak Termasuk dalam menentukan ukuran Rumah Tangga: • Siapa saja yang tidak ada dalam Pajak Penghasilan Federal yang sama • Setiap orang yang tidak mempunyai hubungan tapi hidup di rumah yang sama • Setiap orang tua yang tinggal di rumah yang berbeda LAYANAN MEDIS YANG DIPERLUKAN: (1) Untuk pasien di bawah usia 21, pelayanan kesehatan cukup dihitung untuk mencegah, mendiagnosa, mengoreksi, menyembuhkan, meringankan atau mencegah memburuknya kondisi yang membahayakan kehidupan, menyebabkan rasa sakit, mengakibatkan penyakit atau kelemahan, menyebabkan atau menimbulkan cacat, atau menyebabkan deformitas fisik atau kerusakan, dan tidak ada cara pengobatan efektif setara lainnya tersedia atau sesuai dengan pasien yang meminta layahan medis yang diperlukan; dan



LD-71


(2) Untuk pasien usia 21 dan lebih, pelayanan kesehatan di mana penyedia layanan kesehatan berlisensi, melatih penilaian klinis yang bijaksana, akan memberikan, sesuai dengan standar yang berlaku umum dari praktek medis, untuk pasien untuk tujuan mengevaluasi, mendiagnosis, mencegah, atau mengobati penyakit akut atau kronis, cedera, penyakit, atau gejala, dan yaitu: a. Klinis yang tepat dalam hal jenis, frekuensi penggunaan, jangkauan, duduk, dan durasi, dan konsisten dengan diagnosis pengobatan dari penyakit, cedera, penyakit, atau gejala pada pasien: b. Terutama tidak untuk kenyamanan pasien atau keluarga pasien, pengasuh, atau penyedia layanan kesehatan; c. Tidak lebih mahal daripada barang-baranng atau layanan lainnya yang akan menghasilkan diagnostic yang setara, terapi, atau hasil pengobatan yang terkait dengan penyakit, cedera, penyakit, atau gejala pada pasien; dan d. Tidak eksperimental, investigatif, kosmetik, atau duplikasi pada alam PERIODE PEMBERITAHUAN: Periode di mana WDH / WDPC harus memberitahu seseorang tentang Kebijakan ini untuk membuat upaya yang layak untuk menentukan apakah orang tersebut adalah memenuhi syarat untuk bantuan keuangan. Periode pemberitahuan dimulai pada tanggal perawatan mulai diberikan untuk individu dan berakhir pada hari ke 12 setelah WDH / WDPC memberikan individu tagihan pertama untuk perawatan. PAKET PERMOHONAN PASIEN: Terdiri dari Sampul Surat Program Bantuan Keuangan dan dua halaman permohonan, dokumen yang diperlukan diberikan oleh pasien, dan Lembar Pengantar Pengolahan digunakan oleh FA Reps. KECENDERUNGAN UNTUK MEMBAYAR: Disposisi seorang individu untuk melakukan pembayaran untuk layanan yang diberikan. DAERAH LAYANAN : Penunjukan secara geografis dari tempat pemohon tinggalagar memenuhi syarat untuk Manfaat Dental Center melalui Program Bantuan Keuangan. Daerah ini mencakup: Barrin Barrington, NH; Dover, NH; Durham, NH; Lee, NH; Madbury, NH; Rollinsford, NH; Somersworth , NH; Berwick, ME; South Berwick, ME.



LD-71


Ringkasan Kebijakan Bahasa Sederhana

The Wentworth-Douglass Hospital & Wentworth-Douglass Physician Corporation Financial Assistance Policy adalah suatu tempat untuk memberikan pasien yang memenuhi syarat potongan penuh atau perawatan medis yang diperlukan. Bantuan yang ditawarkan sesuai kebijakan ini: Pasien Wentworth-Douglass Hospital dan Wentworth-Douglass Physician Corporation setuju untuk Bantuan Keuangan menerima penggantian 100% untuk layanan medis darurat dan layanan lainnya yang diperlukan Pasien Dental Center diwajibkan untuk membayar biaya kunjungan dengan tarif rata-rata $ 35 sebelum menerima layanan gigi. Biaya kunjungan dengan tarif rata-rata dikumpulkan pada setiap kunjungan. Beberapa layanan gigi akan memerlukan tambahan biaya sendiri. Penyesuaian bantuan keuangan diambil setelah ajudikas klaim asuransi, jika berlaku. Prosedur elektif tidak akan tercakup dalam bantuan keuangan. Untuk layanan tidak tercakup ini , individu yang dinyatakan memenuhi syarat untuk bantuan keuangan sesuai Kebijakan ini akan menerima diskon sebesar jumlah yang ditagih pada umumnya. Cara mengajukan Permohonan: Representatif Bantuan Keuangan siap untuk membantu Anda dengan pertanyaan mengenai Proses Permohonan Bantuan Keuangan dan/atau Kebijakan. Para representatif dapat dihubungi melalui telepon di (603) 740-3234 atau datang langsung ke Financial Assistance Office: WentworthDouglass Business Systems Building, 121 Broadway Avenue , Dover, NH 03820. Ringkasan Persyaratan Kelayakan: Pemohon harus memiliki saldo dan/atau dijadwalkan untuk layanan untuk mengajukan permohonan bantuan keuangan. Ini adalah tanggung jawab pasien, keluarga, atau penjamin untuk melengkapi dan menyerahkan Aplikasi Bantuan Keuangan, termasuk semua dokumentasi yang diperlukan dan berlaku. (Lihat di bawah) WDHS menentukan ukuran rumah tangga berdasarkan jumlah total Tanggungan yang diklaim Pajak Penghasilan Federal terbaru. Jika pemohon diklaim sebagai Tanggungan pada Pajak Penghasilan Federal terbaru di individu lain, informasi individu, dan informasi Tanggungan lain yang diklaim, akan diperlukan dan dengan permohonan. 1.

Pendapatan - pendapatan bruto rumah tangga tahunan seorang individu harus kurang dari 250% dari pedoman kemiskinan federal diterbitkan oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan agar individu memenuhi syarat untuk bantuan keuangan sesuai Kebijakan ini. (Lihat Bagan Tingkat Kemiskinan Federal di bawah ini

2.

Aset - Seorang individu yang aset rumah tangganya melebihi batas yang ditetapkan di bawah ini tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan bantuan keuangan sesuai Kebijakan ini. Untuk rumah tangga 1, orang-orang dengan Gabungan Batas Aset sebesar $ 5.000 atau lebih tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan bantuan keuangan. Untuk rumah tangga lebih besar dari 1, Gabungan Batas Asset sebesar $ 10,000. Tempat tinggal Utama dan rekening Pensiun (s) tidak sedang memberikan kontribusi untuk dikecualikan.

3.

Usaha untuk Mendapatkan Asuransi. Aplikasi yang diterima setelah 31 Desember 2014 tidak akan diproses sampai pemohon dapat menunjukkan bukti bahwa semua upaya telah habis untuk memperoleh penggantian manfaat kesehatan, sesuai dengan Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Ini termasuk atasan yang disponsori penggantian, Marketplace dan / atau State Medicaid benefits..

4.

Dental Center - Untuk Dental Center, pendapatan kotor rumah tangga tahunan kotor individu harus kurang dari 300% dari pedoman kemiskinan federal yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Manusia; pemohon harus memenuhi syarat untuk mendapatkan



LD-71


Bantuan Keuangan dan tinggal di daerah layanan atau menjadi pasien dari WDPC. Daerah layanan meliputi: Barrington, NH; Dover, NH; Durham, NH; Lee, NH; Madbury, NH; Rollinsford, NH; Somersworth, NH; Berwick, ME; South Berwick, ME. Ketersediaan Paket Bantuan Keuangan (yang mencakup Ringkasan Kebijakan, Surat Pengantar, dan Permohonan) dan Kebijakan Bantuan Keuangan : * Semua dokumen Bantuan Keuangan tersedia dalam bahasa Inggris, Spanyol dan Indonesia 1. Datang langsung - salinan Kertas tersedia di Wentworth-Douglass Hospital & WentworthDouglass Physician Corporation Practices, serta Financial Assistance Office: WentworthDouglass Business Systems Building, 121 Broadway Avenue , Dover, NH 03820. 2. Online - Salinan elektronik tersedia untuk publik secara gratis, untuk melihat dan /atau mencetak , di situs Hospital: www.WDHospital.com . 3. Surat - Untuk meminta dokumen-dokumen ini akan dikirim melalui pos, gratis, hubungi Financial Assistance Office dii (603) 740-3234 . Dokumentasi yang Diperlukan (jika ada) yang harus diserahkan dengan kertas permohonan a. Bukti cakupan manfaat kesehatan atau pembebasan b. Salinan lengkap dari Pajak Penghasilan Federal Anda terbaru (Formulir 1040) dan semua jadwal pendukung, termasuk formulir W-2 tahun lalu i. Jika Anda tidak mengajukan pajak penghasilan, Anda akan diminta untuk menandatangani Formulir 4506T, yang memungkinkan kita untuk menghubungi IRS untuk memverifikasi pengembalian pajak yang tidak diajukan c. Salinan dari tiga (3) slip gaji berturutan terbaru, atau pernyataan dari atasan dengan kop surat perusahaan d. Jika Wiraswasta, laporan laba dan rugi selama 12 bulan diperlukan e. Jika Anda tidak memiliki penghasilan, Anda akan diminta untuk menandatangani Formulir No Income and Support Proclamation, yang kita perlukan untuk memproses permohonan Anda f. Salinan tiga (3) laporan bank terbaru (misalnya, tabungan, cek, pasar uang, IRA, 401K, dll) i. Jika Anda tidak memiliki rekening bank, Anda akan diminta untuk menandatangani Formulir No Bank Account Proclamation, yang kita perlukan untuk memproses permohonan Anda g. Salinan santunan pengangguran atau cacat kompensasi (termasuk tanggal mulai) h. Salinan dana pensiun i. Salinan Pendapatan Jaminan Sosial (laporan keuntungan tahunan, salinan cek atau transfer langsung) j . Salinan pembagian kupon makanan k. Salinan Pemberitahuan Bantuan Pemerintah, termasuk Surat Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan Yang Digunakan & Dikurangi. i. Jika tidak ada pemberitahuan, Anda akan diminta untuk menandatangani Formulir Otorisasi untuk Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, yang memungkinkan kita untuk mendapatkan pemberitahuan dari Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan I. Salinan Kompensasi Pekerja (tunjukkan tanggal cedera). m. Salinan tunjangan anak yang dibayar dan/atau diterima. n. Jika Anda sudah menikah tapi telah berpisah dari pasangan Anda, salinan dokumen perpisahan legal Anda diperlukan



LD-71


o. Jika Anda tidak melalui sistem pengadilan untuk perpisahan Anda, Anda akan diminta untuk memberikan pernyataan notaris tentang perpisahan dan/atau kontrak sewa

Wentworth Douglass Health System Financial Assistance Income Guidelines HOUSEHOL D SIZE

FEDERAL POVERTY GUIDELINES

1 2 3 4 5 6 7 8

$ 11,770 $ 15,930 $ 20,090 $ 24,250 $ 28,410 $ 32,570 $ 36,730 $ 40,890

WDH/WHP GROSS ANNUAL INCOME GUIDELINES 250% x FPL $ 29,425.00 $ 39,825.00 $ 50,225.00 $ 60,625.00 $ 71,025.00 $ 81,425.00 $ 91,825.00 $ 102,225.00

DENTAL CENTER INCOME GUIDELINES 300% x FPL $ 35,310.00 $ 47,790.00 $ 60,270.00 $ 72,750.00 $ 85,230.00 $ 97,710.00 $ 110,190.00 $ 122,670.00

Tambahkan $4,160 untuk setiap anggota keluarga lebih dari 8 • Angka diperoleh dari Federal Register • https:/Lwww.federalregister.gov/articles /20 15L01L22/2015·01120/annualupdate-of-the- hhs-poverty-guidelines Pembaruan Tahunan dari Pedomen Kemiskinan HHS- [FR DOC # 201501120)



LD-71


PROSEDUR

Direktur Operasi Siklus Pendapatan bersama dengan Wakil Presiden Keuangan /CFO dan Manajer Clearance Keuangan dapat memodifikasi kriteria kelayakan setiap saat untuk meningkatkan dana perawatan gratis bagi masyarakat. Modifikasi akan tercermin dalam amandemen kebijakan ini yang akan diterbitkan dalam cara yang sama seperti kebijakan ini. Dokumen-dokumen terkait berikut akan diperbarui untuk mencerminkan perubahan kebijakan dan dipublikasikan sesuai: 1) Kebijakan Ringkasan Bantuan Keuangan Pasien ; 2) Surat Pengantar Permohonan Bantuan Keuangan; 3) Formulir 8241-19MR WDH Pt Persetujuan Umum; 4) Laporan Pasien. Program ini akan diawasi oleh Direktur Pendapatan Operasi Siklus dan Manajer Clearance Keuangan. Ini adalah tanggung jawab pasien, keluarga, atau penjamin untuk menyelesaikan Paket Bantuan Keuangan. I.

KRITERIA KELAYAKAN UNTUK MENDAPATKAN BANTUAN KEUANGAN A. Ringkasan Kriteria Kelayakan Pasien harus memiliki saldo dan/atau dijadwalkan untuk layanan untuk mengajukan permohonan bantuan keuangan. Penyesuaian bantuan keuangan diambil setelah ajudikasi klaim asuransi, jika berlaku. 1.

Pendapatan. Penghasilan Pendapatan kotor rumah tangga tahunan individu harus kurang dari 250% dari pedoman kemiskinan federal yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan agar individu yang memenuhi syarat untuk bantuan keuangan sesuai dengan Kebijakan ini. (Lihat Halaman 10)

2.

Aset. Seorang individu yang aset rumah tangganya melebihi batas yang ditetapkan di bawah tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan bantuan keuangan sesuai Kebijakan ini

3.

Upaya untuk Mendapatkan Asuransi. Aplikasi yang diterima setelah 31 Desember 2015 tidak akan diproses sampai pemohon dapat menunjukkan bukti bahwa semua upaya telah habis untuk memperoleh cakupan manfaat kesehatan, sesuai dengan Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Ini termasuk majikan yang disponsori cakupan, Marketplace cakupan disponsori dan/atau santunan Medicaid State.

4.

Dental Center. Untuk Pusat Gigi, pendapatan kotor rumah tangga tahunan individu harus kurang dari 300% dari pedoman kemiskinan federal yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Manusia; pemohon harus memenuhi syarat untuk mendapatkan Bantuan Keuangan dan tinggal di daerah layanan atau menjadi pasien dari WDPC.



LD-71


B. Informasi Tambahan Tentang Kriteria Kelayakan Berikut ini informasi tambahan tentang kriteria kelayakan yang ditetapkan di atas. 1.

Pedoman Pendapatan (Lihat Halaman 10) o Termasuk jenis pendapatan: i. Alimentasi/Pemberian nafkah. ii. Ketika dividen dicatat pada pajak penghasilan, sumber dividen harus disertai bersama dengan pernyataan nilai pasar terbaru. iii. Gaji: Penghasilan yang diterima untuk merawat anak-anak asuh atau orang dewasa penyandang cacat yang tinggal di rumah pemohon. iv. Semua manfaat jaminan sosial. v. Penerimaan pembayaran sebesar $ 600 atau lebih ("Penghasilan lain"). vi. Pekerjaan. vii. WiraswastaI Pendapatan Bisnis viii. Tunjangan anak. ix. Pensiun. x. Anuitas/Pendapatan Pensiun. xi. Pendapatan Sewa. xii. Pendapatan Bunga. o Tidak termasuk jenis pendapatan: i. Uang muka kartu kredit dan Ekuitas Pinjaman Rumah karena mereka harus dilunasi. ii. Nilai kupon makanan, tunjangan bahan bakar, listrik, dll karena tidak satu pun dapat digunakan untuk membayar tagihan medis. o Metode untuk menghitung pendapatan rumah tangga. i. Pendapatan kotor bulanan. 1. Untuk menghitung pendapatan bulanan: o Ambil rata pendapatan kotor mingguan - dikalikan dengan 52 - dibagi 12 o Ambil rata pendapatan kotor dwi-mingguan dikalikan dengan 26 - dibagi 12 o Tambahkan kembali jumlah di atas batas terlindung. ii. Pendapatan kotor tahunan 1. Untuk menghitung pendapatan tahunan: o Ambil rata pendapatan kotor mingguan - dikalikan 52 o Ambil rata pendapatan kotor dwi-mingguan dikalikan dengan 26 o Tambahkan kembali jumlah di atas batas terlindung.



LD-71


o Kondisi Khusus Pendapatan (Kerja musiman, pengangguran, pekerjaan baru, wiraswasta baru ) 1. Surat dari atasan mungkin diperlukan untuk mengesahkan keadaan khusus yang akan mengubah perhitungan pendapatan seperti yang didefinisikan di atas.

2.

Pedoman Aset Untuk rumah tangga 1, orang-orang dengan Gabungan Batas Aset sebesar $ 5.000 atau lebih tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan bantuan keuangan. Untuk rumah tangga lebih besar dari 1, Gabungan Batas Aset sebesar $ 10.000 o Termasuk Tipe Aset: i. Rekening Bank (Cek/Tabungan). iii. Sertifikat Deposito (CDs). iv. Pasar Uang. v. Saham/ Obligasi./Reksadana vi. Piutang. vii. Properti tambahan. viii. Menang perjudian. ix. Keuntungan dalam bentuk uang x. Warisan. x. Rekening pension yang saat ini berkontribusi. o Tidak Termasuk Tipe Aset: i. Tempat tinggal utama. ii. Rekening pension yang saat ini tidak berkontribusi.

3.

Kewajiban-Akun Terkait Tidak Dipertimbangkan untuk Mendapatkan Bantuan Keuangan Berikut ini tidak akan dipertimbangkan dalam perhitungan pendapatan atau aset: a. Kompensasi pekerja. b. Auto dengan pembayaran medis atau sumber potensial lainnya harus habis sebelum Bantuan Keuangan akan diberikan c. Setiap gugatan yang diharapkan kompensasi dapat berhubungan dengan layanan yang diberikan.

4.

Program Bantuan Masyarakat (State Medicaid) a.

b.

Jika pemohon akan memenuhi kriteria untuk mengajukan program State Medicaid yang dikontrak dengan WDHS, bukti penolakan diperlukan sebelum Permohonan Bantuan Keuangan akan diproses. Program State Medicaid yang dikontrak dapat ditemukan di situs Rumah Sakit: www.wdhospital.com. Jika pasien sudah disetujui untuk mendapatkan Bantuan Keuangan tetapi memenuhi syarat untuk menerima State Medicaid yang dikontrak



LD-71


dengan WDHS, maka Bantuan Keuangan akan dihentikan dan pasien akan diminta untuk mengikuti proses permohonan Medicaid. c. II. PROSES PERMOHONAN Pasien dapat mengajukan permohonan untuk bantuan keuangan setiap saat selama Periode Aplikasi. Itu. Periode aplikasi dimulai dari perawatan hari pertama yang diberikan dan berakhir pada 2401 hhari setelah tagihan pertama dikirim setelah keluar dari rumah sakit atau tanggal pelayanan. (Undang-Undang Perawatan Terjangkau, Bagian 501 (r) (6)) Jika rekening pasien berada dalam kondisi Piutang ketika aplikasi Bantuan Keuangan diterima, Asisten Perwakilan Keuangan akan menghubungi agen penagihan untuk menahan klaim. Tidak ada upaya pengumpulan lanjut akan dilakukan sampai aplikasi diproses. Jika disetujui, akun akan ditarik dari utang dan saldo akan dihapuskan untuk Bantuan Keuangan. Jika aplikasi ditolak, agen penagihan akan diinformasikan untuk menghapus penahanan dari rekening dan terus upaya untuk menagih. Proses Penagihan dan koleksi yang diuraikan dalam FSPA-05 Piutang dan Penagihan..Salinan gratis tentang Kebijakan FSPA-05 dapat diperoleh dengan menghubungi Kantor Penagihan WDH di (855) 762-5219. Paket Bantuan Keuangan terdiri dari surat pengantar dan dua halaman permohonan. Aplikasi ini mencakup semua anggota rumah tangga. (Anggota rumah tangga ditentukan oleh total tanggungan pada SPT tahun sebelumnya.) Ketika seorang pasien, keluarga atau penjamin meminta informasi Bantuan Keuangan, dia akan diberikan paket bantuan keuangan. Paket Bantuan keuangan tersedia pada saat pendaftaran atau di Kantor Bantuan keuangan dan semua kantor Wentworth-Douglass Physician Cooperation. Aplikasi tersedia di situs Rumah Sakit: www.WDHospital.com atau pasien dapat memanggil dan meminta aplikasi dikirimkan ke rumah mereka. Perwakilan Bantuan keuangan siap untuk membantu dengan mengisi aplikasi melalui telepon atau secara langsung di Kantor Bantuan Keuangan. Rincian Prosedur untuk meninjau kertas aplikasi diatur dalam Bagian VI (Lihat Halaman 9). Semua pemutaran didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien. Jika pasien tidak memiliki Rekam Medis, pemutaran didokumentasikan pada ID orang yang aman untuk sementara. Setelah pasien menerima nomor Rekam Medis WDH / WDPC, dokumentasi tersebut akan dipindahkan. The NHHAN adalah suatu grup dari rumah sakit, dokter dan penyedia perawatan kesehatan lainnya di New Hampshire yang bekerja sama untuk membantu anak-anak dan orang dewasa ketika mereka tidak mampu membayar pelayanan kesehatan yang mereka butuhkan. Semua aplikasi untuk WDHS Bantuan Keuangan diperiksa untuk kelayakan di NH Health Access Network (NHHAN). Jika disetujui untuk NHHAN serta WDHS Bantuan Keuangan, logo NHHAN akan muncul pada kartu Bantuan Keuangan pasien yang dikeluarkan oleh WDHS. (Lihat Lampiran 7, hal. 2 dari 2). Pasien yang menunjukkan kartu



LD-71


NHHAN yang valid akan tercakup sesuai kebijakan ini untuk layanan medis yang diperlukan yang diberikan oleh WDH / WDPC. A.

Dokumentasi yang Diperlukan (jika ada) yang harus diserahkan dengan kertas permohonan 1. Salinan Lengkap Pajak Penghasilan Federal Anda terbaru (formulir 1040) dan semua jadwal pendukung, termasuk formulir W-2 tahun lalu i. Jika Anda tidak mengajukan pajak penghasilan, Anda akan diminta untuk menandatangani Formulir 4506T, yang memungkinkan kita untuk menghubungi IRS untuk memverifikasi pajak penghasilan yang tidak diajukan 2. Salinan dari tiga (3) slip gaju berurutan yang terbaru, atau pernyataan dari atasan dengan kop surat perusahaan 3. Jika Wiraswasta, laporan laba dan rugi selama 12 bulan diperlukan 4. Jika Anda tidak memiliki penghasilan, Anda akan diminta untuk menandatangani Formulir No Income dan Support Proclamation, yang kita perlukan untuk memproses aplikasi Anda 5. Salinan tiga (3) laporan bank terbaru (misalnya, tabungan,cek, pasar uang, IRA, 401K, dll) i. Jika Anda tidak memiliki rekening bank, Anda akan diminta untuk menandatangani Formulir No Bank Account Proclamation, yang kita perlukan untuk memproses aplikasi Anda 6. Salinan tiga (3) laporan bank terbaru (misalnya, tabungan,cek, pasar uang, IRA, 401K, dll) i. Jika Anda tidak memiliki rekening bank, Anda akan diminta untuk menandatangani Formulir No Bank Account Proclamation, yang kita perlukan untuk memproses aplikasi Anda 7. Salinan pengangguran atau cacat kompensasi (termasuk tanggal mulai) 8. Salinan manfaat pensiun 9. Salinan pendapatan Jaminan Sosial (pernyataan manfaat tahunan, salinan cek atau transfer langsung) 10. Salinan pembagian kupon makan 11. Salinan Pernyataan Bantuan Pemerintah, termasuk Surat Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan Yang Digunakan & Dikurangi. i. Jika tidak ada pemberitahuan, Anda akan diminta untuk menandatangani Formulir Otorisasi untuk Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, yang memungkinkan kita untuk mendapatkan pemberitahuan dari Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan 12. Salnian Kompensasi Pekerja (tunjukkan tanggal cedera). 13. Salinan tunjangan anak yang dibayar dan/ atau diterima. 14. Jika Anda sudah menikah tapi telah berpisah dari pasangan Anda, salinan dokumen perpisahan legal Anda diperlukan i. Jika Anda tidak melalui sistem pengadilan untuk perpisahan Anda, Anda akan diminta untuk memberikan pernyataan notaris tentang perpisahan dan /atau kontrak sewa Financial Assistance Program - Indonesian - Translated by: TranslationsDepartment.com (11/15)


B.

LD-71


Pemeriksaan Elektronik Untuk Mendapatkan Bantuan Keuangan WDH / WDPC akan menyaring pasien untuk mendapatkan Bantuan Keuangan dengan menggunakan agen elektronik pelaporan kredit, Experian. Jika seorang pasien berhak menerima Bantuan Keuangan melalui pemeriksaan elektronik, pasien akan menerima surat yang memberitahu bahwa kemungkinan besar mereka akan memenuhi syarat untuk mendapatkan Bantuan Keuangan WDH / WDPC. Sebelum bantuan dapat diberikan, kita harus menerima dokumentasi bahwa pasien telah memenuhi persyaratan untuk mendapatkan Bantuan Keuangan, sebagaimana digarisbawahi di atas dalam I. Eligibility Criteria/Kriteria Kelayakan. Jika pasien tidak berhak menerima Bantuan Keuangan berdasarkan Pemeriksaan Elektronik, surat akan dikirimkan kepada pasien yang memberitahukan penentuan penolakan. Pasien dapat mengajukan banding tekad secara tertulis menulis sesuai Proses Banding. (Lihat Halaman 7)

Ill.

PENETAPAN BANTUAN KEUANGAN Semua pelamar akan menerima surat penetapan dalam surat dalam waktu 30 hari setelah pengajuan aplikasi. Surat itu akan menentukan apakah permohonen pasien telah disetujui atau ditolak untuk Bantuan Keuangan, dan daftar Tanggal Efektif cakupan untuk persetujuan dan /atau alasan untuk penolakan. Pelamar dapat disetujui hingga 12 bulan dari tanggal aplikasi. Perubahan kecenderungan pasien untuk membayar dapat mengubah lamanya waktu pasien disetujui untuk mendapatkan Bantuan. Keuangan. A.

Persetujuan

1. WDH/WDPC a. Jika disetujui untuk bantuan keuangan, cakupan 100% untuk darurat dan Layanan Medis Lainnya. b. Layanan yang tidak tercakup: 1. Prosedur elektif tidak akan tercakup dalam bantuan keuangan. Ini termasuk tetapi tidak terbatas pada: pembesaran payudara, akupunktur, vasektomi, pembalikan vasektomi, ligasi tuba, pembalikan ligasi tuba, abdominoplasty, pengobatan infertilitas dan prosedur kosmetik atau elektif lain yang ditentukan oleh Wakil Presiden Keuangan/ Chief Financial Officer (CFO) atau yang ditunjuk nya. Untuk layanan tak tercakup ini, individu yang dinyatakan memenuhi syarat untuk mendapatkan bantuan keuangan sesuai Kebijakan ini akan menerima diskon sebesar Jumlah Yang Ditagih Umumnya . Proses Diskon diuraikan dalam FSPA-10 Kebijakan Pembayaran Murah Salinan gratis tentang Kebijakan FSPA-10 dapat diperoleh dengan menghubungi Kantor Penagihan WDH di (855) 762-5219. Financial Assistance Program - Indonesian - Translated by: TranslationsDepartment.com (11/15)


B.

C.

LD-71


2. Dental Center a. Biaya kunjungan dengan flat rate sebesar $35 diperlukan sebelum layanan diberikan untuk semua pasien yang membayar sendiri. Biaya kunjungan flat rate dibebankan. pada setiap kunjungan. b. Beberapa layanan akan memerlukan tambahan biaya sendiri (yaitu: Gigi palsu, Kawat Gigi). Saldo untuk layanan ini harus disesuaikan dengan menggunakan metode berikut: 1. 50% dari biaya dibebankan pada kunjungan awal dan 50% sisanya dibebankan pada pertemuan terakhir. 3. Penyesuaian Saldo a. Setelah disetujui untuk mendapatkan Bantuan Keuangan, jumlah utang oleh pasien / penjamin akan diambil sebagai penyesuaian dan pasien tidak lagi bertanggung jawab untuk saldo. b. Penyesuaian yang dilakukan oleh WDH / WDPC adalah: i. Charity Care Approved (Soarian Financials): Jenis Penyesuaian yang digunakan oleh pasien yang disetujui untuk mendapatkan Bantuan Keuangan berdasarkan standar Kriteria Kelayakan. ii. Charity Care Manual (Soarian Financials): Jenis Penyesuaian yang digunakan oleh pasien yang telah disetujui pada Tingkat Manajemen Tim karena mereka tidak memenuhi standar Kriteria Kelayakan. iii. Penyesuaian Bantuan Keuangan (Nextgen dan Eaglesoft): Jenis Penyesuaian yang digunakan oleh pasien yang disetujui untuk mendapatkan Bantuan Keuangan berdasarkan standar Kriteria Kelayakan. Penolakan 1. Pemohon dapat ditolak dengan alasan berikut: a. Penghasilan Lebih. b. Aset Lebih. c. Kehilangan Dokumentasi yang diperlukan untuk memproses aplikasi. d. Tidak ada saldo atau janji terjadwal untuk dipertimbangkan dalam mendapatkan bantuan keuangan. e. Akan memenuhi kriteria untuk menerima manfaat state Medicaid. Proses Banding 1. Ketika pasien ditetapkan tidak memenuhi syarat setelah kajian dari semua kriteria kesulitan dan keuangan, pasien akan disarankan untuk mengajukan banding terhadap keputusan Wakil Presiden Keuangan / CFO rumah sakit. Pasien dapat meminta banding secara tertulis dengan mengirimkan permintaan mereka ke CFO rumah sakit. Surat banding harus diajukan dalam waktu 30 hari dari tanggal penolakan.I 2. Ulasan Banding diselesaikan oleh Wakil Presiden Keuangan / CFO atau yang ditunjuk, Manajer Clearance Keuangan dan Perwakilan Bantuan Keuangan. Ini akan berlangsung dalam waktu tiga puluh hari (30) kerja setelah menerima Surat Banding dan pasien akan diberitahukan tentang keputusan akhir, secara tertulis, segera sesudahnya.



LD-71


3. Wakil Presiden Keuangan CFO atau yang ditunjuk dapat memodifikasi persyaratan, berdasarkan kasus per kasus, pada saat banding.

IV.

PUBLIKASI KEBIJAKAN INI Kebijakan ini, formulir aplikasi untuk bantuan keuangan dan ringkasan singkat dari Kebijakan ini harus diumumkan di situs web WDHS dengan cara yang memungkinkan individu dapat dengan mudah mengakses, mengunduh, dan melihat serta mencetak salinan tanpa biaya. Individu tidak akan diminta untuk membuat akun atau memberikan informasi pribadi sebagai syarat mengakses atau mencetak salinan informasi tersebut. WDHS akan memberikan kepada individu, atas permintaan, informasi tentang cara mengakses salinan dokumen di atas secara online, termasuk alamat situs langsung dimana dokumen ditampilkan. WDHS akan memberikan pemberitahuan umum setiap tahun melalui situsnya setelah Pedoman Kemiskinan Federal diumumkan oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan diterbitkan dalam Daftar Federal. Pasien akan ditawarkan salinan kebijakan ini pada saat pendaftaran. Salinan kertas Kebijakan ini, formulir aplikasi untuk bantuan keuangan, dan ringkasan bahasa sederhana dari Kebijakan ini harus disediakan melalui surat tanpa biaya berdasarkan permintaan, dan akan tersedia di berbagai lokasi di seluruh WDH dan di setiap kantor WDPC termasuk gawat darurat dan daerah penerimaan. WDHS harus memberitahu pasien dan pengunjung tentang Kebijakan ini dengan 1. Menawarkan salinan kertas ringkasan bahasa sederhana untuk pasien sebagai bagian dari proses masuk dan keluar; 2. Termasuk pemberitahuan tertulis yang jelas pada tagihan yang menginformasikan penerima tentang ketersediaan bantuan keuangan sesuai Kebijakan ini dan termasuk nomor telepon dari departemen yang dapat memberikan informasi tentang Kebijakan ini, proses aplikasi, dan alamat situs web langsung (atau URL ) di mana salinan Kebijakan ini, formulir aplikasi untuk bantuan keuangan, dan ringkasan bahasa sederhana dapat diperoleh; dan d 3. Menyiapkan tayangan publik yang mudah kelihatan yang menginformasikan pasien tentang Kebijakan ini di lokasi publik di fasilitas rumah sakit, termasuk gawat darurat dan daerah penerimaan. WDHS juga harus memberitahukan warga masyarakat tentang Kebijakan ini dengan cara yang cukup diperhitungkan untuk menjangkau orang-orang yang paling mungkin untuk memerlukan bantuan keuangan (misalnya; dengan memberikan informasi kepada lembagalembaga pelayanan sosial). Setiap Distribusi informasi publik tentang Kebijakan ini harus dalam bahasa Inggris dan dalam bahasa utama dari setiap populasi dengan kemampuan terbatas dalam bahasa Inggris yang jumlahnya kurang dari 1.000 orang atau 5 persen dari warga masyarakat.



LD-71


V. PROGRAM YANG MENCAKUP PARA PRAKTISI Semua penyedia WHP dan WDPC akan mematuhi Kebijakan Bantuan Keuangan ini.

VI. PROSES PENGKAJIAN SURAT PERMOHONAN A.

PERSETUJUAN 1. Aplikasi diterima. 2. Perwakilan FA mengisi Lembar Sampul untuk pemohon. 3. Perwakilan FA mencatat "Aplikasi diterima" di rekam medis pasien. 4. Aplikasi dinilai berdasarkan Kelayakan FA dan ditetapkan Disetujui. a. Untuk Soarian Financials: i. Persetujuan dengan tanggal efektif tercatat di grup piutang. ii. Saldo Pasien dihapuskan dan disesuaikan. iii. Charity Care ApprovalPersetujuan Perawatan Amal dengan tanggal efektif diatur dan Indikator Tingkat Kemiskinan ditempatkan di Level Pasien. b. Untuk Generasi Berikutnya: i. Persetujuan dengan tanggal efektif dicatat dalam Patient Alert. ii. Saldo Pasien dihapuskan dan disesuaikan. iii. Rencana Asuransi Bantuan keuangan dibuat dengan tanggal efektif dan dialokasikan ke rekening yang berlaku. 5. Perwakilan FA mengeluarkan Surat Persetujuan dan/atau Kartu, isyarat dan surat ke pasien. 6. Paket Aplikasi Pasien dipindai ke rekam medis pasien, bersama dengan salinan Surat/Kartu Permohonan. 7. Perwakilan FA Perwakilan merobek Paket Aplikasi Pasien di tempat yang aman.

B.

PENOLAKAN 1. Aplikasi diterima. 2. Perwakilan FA mengisi Lembar Sampul untuk pemohon. 3. Perwakilan FA Representative mencatat "Aplikasi diterima" di rekam medis pasien. 4. Aplikasi dinilai berdasarkan Kelayakan FA dan ditetapkan Ditolak. a. Soarian Financials: i. Pertemuan didokumentasikan "ditolak" dengan alasan.. ii. Tingkat Indikator Kemiskinan ditempatkan "Ditolak melalui FPL", jika berlaku. b. Generasi berikutnya: i. Akun didokumentasikan "ditolak" dengan alasan di Patient Alert. 5. Perwakilan FA mengeluarkan Surat Penolakan dengan alasan, isyarat, dan surat kepada pasien. 6. Paket Aplikasi Pasien dipindai ke rekam medis pasien, bersama dengan salinan Surat Penolakan. 7. Perwakilan FA Perwakilan merobek Paket Aplikasi Pasien.



LD-71


VII. Financial Assistance Documents Wentworth Douglass Health System Financial Assistance Income Guidelines HOUSEHOL D SIZE 1 2 3 4 5 6 7 8

FEDERAL POVERTY GUIDELINES $ 11,770 $ 15,930 $ 20,090 $ 24,250 $ 28,410 $ 32,570 $ 36,730 $ 40,890 Tambahkan $4,160 untuk setiap anggota keluarga lebih dari 8 • Angka diperoleh dari Federal Register • https:/Lwww.federalregister.gov/articles /20 15L01L22/2015·01120/annualupdate-of-the- hhs-poverty-guidelines Pembaruan Tahunan dari Pedoman Kemiskinan HHS- [FR DOC # 201501120)

WDH/WHP GROSS ANNUAL INCOME GUIDELINES 250% x FPL $ 29,425.00 $ 39,825.00 $ 50,225.00 $ 60,625.00 $ 71,025.00 $ 81,425.00 $ 91,825.00 $ 102,225.00

DENTAL CENTER INCOME GUIDELINES 300% x FPL $ 35,310.00 $ 47,790.00 $ 60,270.00 $ 72,750.00 $ 85,230.00 $ 97,710.00 $ 110,190.00 $ 122,670.00



LD-71


Cover Page Permohonan FA Wentworth Douglass Hospital & Wentworth Health Partners Phone: 603-740-3234 Permohonan melalui surat ke: 789 Central Avenue Dover NH 03820 ATTN: Financial Assistance Office

Datang Langsung: Wentworth-Dougl ass Business Systems 121 Broadway Avenue Dover NH 03820

Pemohon yang terhormat: Anda mungkin bisa mendapatkan bantuan keuangan dari Wentworth Douglass Hospital & Wentworth Partners serta organisasi kesehatan lainnya.. Cara mengajukan permohonan Untuk mengetahui apakah Anda memenuhi syarat atau rumah tangga Anda, Anda harus melengkapi permohonan dan memberikan bukti pendapatan, dan salinan dari dokumen-dokumen berikut: Dokumentasi yang harus diserahkan dengan permohonan Anda

Termasuk

1. Bukti cakupan manfaat kesehatan atau pembebasan 2. Salinan Lengkap Pajak Penghasilan Federal Anda terbaru (Formulir 1040) dan semua jadwal pendukung, termasuk formulir W-2 tahun lalu a. Jika Anda tidak mengajukan pajak penghasilan, Anda akan diminta untuk menandatangani Formulir 4506T, yang memungkinkan kita untuk menghubungi IRS untuk memverifikasi pengembalian pajak penghasilan yang tidak diajukan

3. Salinan dari tiga (3) slip gaji berurutan yang terbaru, atau pernyataan dari atasan dengan menggunakan kop surat perusahaan 4.Jika Wiraswasta, laporan laba dan rugi selama 12 bulan diperlukan 5. Jika Anda tidak memiliki penghasilan, Anda akan diminta untuk menandatangani Formulir No Income and Support Proclamation, yang kita perlukan untuk memproses aplikasi Anda 6.Salinan tiga (3) laporan bank terbaru (misalnya, tabungan,cek, pasar uang, IRA, 401K, dll) a. Jika Anda tidak memiliki rekening bank, Anda akan diminta untuk menandatangani Formulir No Bank Account Proclamation, yang kita perlukan untuk memproses aplikasi Anda 7. Salinan santunan pengangguran atau cacat kompensasi (termasuk tanggal mulai) 8. Salinan manfaat pensiun 9. Salinan pendapatan Jaminan Sosial (pernyataan manfaat tahunan, salinan cek atau transfer langsung) Financial Assistance Program - Indonesian - Translated by: TranslationsDepartment.com (11/15)

Tidak Berlaku


LD-71


10. Salinan pembagian kupon makan 11.Salinan Pernyataan Bantuan Pemerintah, termasuk Surat Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan Yang Digunakan & Dikurangi. a. Jika tidak ada pemberitahuan, Anda akan diminta untuk menandatangani Formulir Otorisasi untuk Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, yang memungkinkan kita untuk mendapatkan pemberitahuan dari Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan 12. Salinan Kompensasi Pekerja (tunjukkan tanggal cedera) 13. Salinan tunjangan anak yang dibayar dan/atau diterima. 14. Jika Anda sudah menikah tapi telah berpisah dari pasangan Anda, salinan dokumen perpisahan legal Anda diperlukan b. Jika Anda tidak melalui sistem pengadilan untuk perpisahan Anda, Anda akan diminta untuk memberikan pernyataan notaris perpisahan dan / atau perjanjian sewa

**MOHON KIRIM SALINAN SETIAP DOKUMENTASI YANG BERLAKU ** Dokuman TIDAK dikembalikan kepada pemohon; Dokuman discan dan dihancurkan di tempat yang aman. Harap dicatat bahwa prosedur elektif tidak disarankan sebagai bantuan Mohon gunakan daftar periksa ini untuk memastikan kami memiliki semua informasi yang dibutuhkan dengan cepat dan memproses aplikasi Anda dengan benar. Kami akan meminta Anda sebagai informasi tambahan, jadi harap pastikan bahwa informasi kontak yang Anda telah daftarkan akurat. Informasi yang Anda berikan bersifat rahasia, Anda akan terus bertanggung jawab secara finansial untuk setiap layanan yang Anda terima sampai kami mengetahui Anda memenuhi syarat untuk membantu. Jika Anda belum mendapat respons dari kami dalam 30 hari setelah mengembalikan aplikasi Anda, atau Anda memerlukan bantuan dalam memahami itu, hubungi Kantor Bantuan Keuangan kami di (603) 740-3234 dan salah satu perwakilan kami akan membantu Anda To view Wentworth-Douglass Hospital's Financial Ass istance policy, go to www.wdhospital.com;Patient Services/



LD-71


SURAT PENETAPAN FA – DISETUJUI Financia lAssistance/bottom of the page is a link for Financia lAss istance Policy.

WENTWORTH-DOUG LASS HOSPITAL WENTWORTH HEALTH PARTNERS FINANCIAL ASSISTANCE Mailing Address: 789 Central Avenue, Dover NH 03820 In Person: Wentworth-Dougl ass Business Systems, 121 Broadway, Dover NH Phone: 740-3234 «NAMA PASIEN» «ALAMAT» «KOTA», «NEGARA» «KODE POS» Dengan ini saya ingin memberitahu Anda bahwa berdasarkan informasi yang Anda berikan; Anda telah disetujui untuk mendapatkan pengurangan 100% dari biaya layanan yang diberikan oleh Wentworth-Douglass Hospital & Wentworth Health Partners. Pasien di Wentworth Douglass Community Dental Center diminta untuk membayar biaya yang dibebankan pada setiap kunjungan. Aplikasi asli Anda dan dokumentasi telah discan ke dalam sistem kami. Jika Anda cacat atau Anda menjadi cacat atau berusia 65 atau lebih tua, Anda mungkin diminta untuk mengajukan Medicaid kapan saja selama rentang kelayakan Anda. Bantuan keuangan tidak akan menutupi prosedur elektif atau prosedur-kewajiban yang terkait (misalnya, prosedur untuk klaim kompensasi pekerja). Jika Anda menerima laporan setelah tanggal surat ini, itu adalah tanggung jawab Anda untuk menginformasikan kepada kami dengan menghubungi kantor kami di 740-3234. Kami tidak akan secara otomatis memproses semua saldo pasien tanpa pemberitahuan. Diberitahukan bahwa  Terlampir Anda akan menemukan Kartu Bantuan Keuangan Anda  Ini adalah tanggung jawab Anda untuk menunjukkan kartu ini ke provider anda pada saat pelayanan.  Terlampir Kartu Bantuan Keuangan yang berisi tanggal kadaluwarsa. Ketika Kartu telah berakhir, itu adalah tanggung jawab Anda untuk mengajukan permohonan kembali. 

Dokter gawat darurat, ahli radiologi, ahli patologi, ahli anestesi dan dokter konsultasi akan menagih Anda secara terpisah untuk layanan mereka, jika disediakan. Jika Anda memiliki pertanyaan tentang tagihan dari penyedia ini, harap menghubungi mereka langsung. Keputusan Bantuan Keuangan ini tidak dilakukan oleh semua dokter tersebut. Ini adalah tanggung jawab Anda untuk memberikan informasi ini kepada setiap dokter atau penyedia medis. Financial Assistance Program - Indonesian - Translated by: TranslationsDepartment.com (11/15)


LD-71


Hormat Kami,

Nama Perwakila Perwakilan Keluarga Financial Assistance Office Phone # 603-740-3234

SAMPLE CARD Wentworth Douglass Hospital Wentworth Health Partners Rencana Program Bantuan Kesehatan l 00 789 Central Avenue, Dover NH 03820 Telepon: 603-740-3234

Tanda tangan yang berwenang:

Nama Pasien:

BAPAK#

Tanggan Efektif:

Valid hingga:

SAMPLE CARD Wentworth Douglass Hospital Wentworth Health Partners

Rencana Program Bantuan Kesehatan 100 789 Central Avenue, Dover NH038Xl

Tanda tangan yang berwenang:

Telepon: 603-740-3234

Nama Pasien:

BAPAK#

Tanggal Efektif:

Valid hingga:



LD-71


SURAT PENETAPAN FA - DITOLAK Wentworth Douglass Hospital & Wentworth-Douglass Physician Corporation Alamat Surat: 789 Central Avenue Datang Langsung: WD Business Systems, 121 Broadway Dover NH 03820 KEPADA: Financial Assistance Office 603-740-3234 Tanggal:

MR#

Terima kasih telah meluangkan waktu untuk mengajukan permohonan bantuan keuangan. Sayangnya, aplikasi Anda telah ditolak. Aplikasi asli Anda dan dokumentasi telah discan ke dalam sistem kami; oleh karena itu. kita lampirkan dokumen tersebut kepada Anda untuk catatan Anda PERMOHONAN ANDA DITOLAK DENGAN ALASAN BERIKUT!

Berdasarkan penetapan ini, tagihan medis Anda adalah tanggung jawa Anda. Jika keadaan Anda berubah, Anda mungkin bisa mengajukan permohonan kembali untuk bantuan keuangan. Jika Anda ingin mengajukan banding atas keputusan ini, Anda dapat melakukannya secara tertulis kepada Wakil Presiden Keuangan / CFO di Wentworth Douglass Hospital - 789 Central Avenue – Dover, NH 03820. Naik Banding harus diterima dalam waktu 30 hari dari tanggal penolakan ini. Sementara itu, jangan ragu untuk menghubungi Pasien Account untuk mendiskusikan pilihan pembayaran. Departemen pasien Account bisa dihubungi di 1-855-762-5219. Hormat kami, Nama Perwakilan Perwakilan Keluarga Phone # 603-740-3234


Wentworth-Douglass Health System

Recommend Documents