Eva Alisic
Welke kinderen ontwikkelen langdurige stressklachten na een schokkende gebeurtenis?
SAMENVATTING Wanneer kinderen een schokkende gebeurtenis meemaken, komen de meesten er na enkele weken weer bovenop. Enkele kinderen ontwikkelen echter langdurige stressklachten. Kunnen we voorspellen welke kinderen dat zijn? Onderzoekers van het UMC Utrecht en de Universiteit Utrecht voerden een meta-analyse uit op internationaal gepubliceerde studies om de sterkste ‘predictoren’ te identificeren. De belangrijkste voorspellende variabelen bleken psychische klachten op korte termijn (acute stress, posttraumatische stress, angst en depressie) na de gebeurtenis en stressklachten van ouders te zijn.
Veel kinderen hebben last van stressreacties in de nasleep van een schokkende gebeurtenis
1 Inleiding Het afgelopen jaar zijn we een aantal keren opgeschrikt door zeer tragische gebeurtenissen. In Noorwegen werden tientallen mensen gedood en raakten meer dan 140 mensen gewond door de aanvallen van Anders Breivik. In eigen land richtte Tristan van der V. een bloedbad aan in Alphen aan den Rijn. Op kleinere schaal komen dagelijks schokkende gebeurtenissen voor, zoals ernstige auto-ongelukken, geweld op straat, en het plotseling verliezen van een dierbare. De American Psychiatric Association definieert een schokkende
gebeurtenis als een ervaring waarbij iemand slachtoffer of getuige is van een dreigende of feitelijke dood, ernstige verwonding of schending van de fysieke integriteit (American Psychiatric Association (2000), objectief criterium, p. 467). Kinderen blijven helaas niet gespaard ten aanzien van dit soort ervaringen. Bij een recente studie onder 1770 Nederlandse basisschoolkinderen (Alisic, Van der Schoot, Van Ginkel & Kleber, 2008) rapporteerde ongeveer een op de zeven leerlingen uit de bovenbouw een schokkende gebeurtenis. Het plotseling verliezen van een broertje, zusje of ouder werd het meest frequent opgeschreven. Veel kinderen hebben last van stressreacties in de nasleep van een schokkende gebeurtenis. Klachten die vaak voorkomen zijn het herbeleven van de gebeurtenis (bijv. nachtmerries, posttraumatisch spel), vermijding van situaties of mensen die te maken hebben met de gebeurtenis en een verhoogde prikkelbaarheid (bijv. snel geïrriteerd zijn, concentratieproblemen). Deze reacties zijn normaal na zo’n abnormale, beangstigende gebeurtenis en nemen meestal geleidelijk af in de eerste vier tot zes weken na de gebeurtenis. Een kleiner maar toch beduidend aantal kinderen heeft langdurig last van stressklachten en ontwikkelt een posttraumatische stressstoornis (PTSS; American Psychiatric Association, 2000). De schattingen van het aantal kinderen dat een PTSS krijgt lopen uiteen. De meeste studies noemen percentages rond de 10-20% (Kahana, Feeny, Youngstrom & Drotar,
70 Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 51 (2012) 70-75
2006; Kassam-Adams et al., 2011). Langdurige stressklachten vormen een risico voor de ontwikkeling van kinderen. Zo heeft PTSS negatieve effecten op schoolprestaties, sociaal functioneren, fysieke gezondheid en emotioneel welzijn (Fairbank & Fairbank, 2009; Seng, GrahamBermann, Clark, McCarthy & Ronis, 2005).
2011) aan de slag gegaan om factoren te identificeren die langetermijnklachten na trauma bij kinderen voorspellen. In het vervolg van dit artikel komen de methode, de resultaten en de conclusies van het onderzoek aan de orde.
Sinds kort richten traumaonderzoekers zich op het onderscheiden van verschillende patronen in het herstel van kinderen na een schokkende gebeurtenis. Le Brocque, Hendrikz en Kenardy (2010) volgden bijvoorbeeld kinderen die opgenomen werden in het ziekenhuis na een ongeluk. Ze beschreven drie paden waarlangs symptomen zich ontwikkelden. De ‘veerkrachtige’ kinderen vertoonden op geen enkel moment stressniveaus in het klinisch gebied: ze rapporteerden slechts licht verhoogde stressniveaus die vervolgens afnamen (57% van de kinderen). In het ‘herstel’-traject hadden kinderen in eerste instantie veel stressklachten die na enkele weken snel minder werden (bij 33% van de respondenten). Het ‘chronische’ verloop liet ten slotte ononderbroken hoge niveaus van stress zien tot twee jaar na de gebeurtenis (10% van de kinderen). De auteurs vermoeden echter dat dit laatste percentage een onderschatting is omdat er relatief veel ontbrekende gegevens waren bij kinderen met hoge klachtenniveaus.
In plaats van een nieuwe studie te starten, besloten we de statistische bevindingen van internationale studies naar posttraumatische stress bij kinderen te combineren door middel van een metaanalyse. Daarmee konden we namelijk veel meer participanten en (mogelijk) voorspellende factoren includeren dan met een enkele studie mogelijk was. Via een systematische zoektocht in internationale literatuurdatabases identificeerden we potentieel relevante onderzoeken.
We weten dat minimaal een op de tien kinderen na een schokkende gebeurtenis langdurige klachten ontwikkelt. Welke kinderen zijn dat? Als we kinderen die een grote kans op chronische posttraumatische stress lopen snel kunnen identificeren, kunnen we hulpverlening heel gericht inzetten voor die kinderen die er het meest bij gebaat zijn. We zijn daarom met een Utrechts team (van het UMC en de Universiteit Utrecht1; Alisic, Jongmans, Van Wesel & Kleber,
71
2 Meta-analyse
De studies moesten aan specifieke eisen voldoen. Zo moesten ze een natuurlijk proces van herstel na trauma onderzoeken. Dat wil zeggen, een situatie waarin sommige kinderen en families hulp zoeken en anderen niet. Studies die een interventie onderzochten werden niet meegenomen; ze bevatten relatief veel kinderen met hoge symptoomniveaus en we verwachtten dat er een effect van de therapie te bemerken zou zijn. De belangrijkste andere inclusiecriteria betroffen a de mate van blootstelling van de participanten in de studie (de volledige groep respondenten moest blootgesteld zijn aan een schokkende gebeurtenis) b de timing van de metingen (in ieder geval kort na de gebeurtenis voor de predictoren en ten minste eenmaal na 3 maanden of meer voor de maat van stressklachten) en c de aard van de uitkomstmaat (posttraumatische stressreacties waarbij minimaal herbeleving en vermijding in het meetinstrument verwerkt waren).
We vonden 40 longitudinale studies met een totaal van 7039 jonge respondenten (t/m 18 jaar). De studies keken naar posttraumatische stress na een variëteit aan schokkende gebeurtenissen: ongevallen, rampen, levensbedreigende ziekte, oorlog, terrorisme en ander geweld. Elke studie had zijn eigen focus en creatieve ideeën. Dit resulteerde in een groot aantal verschillende voorspellende factoren, variërend van het aantal röntgenfoto’s dat in het ziekenhuis genomen werd tot de mate van ervaren sociale steun. Om tot robuuste resultaten te komen, betrokken we alleen die predictoren in de analyse die in ten minste 5 afzonderlijke studies werden gemeten. Dit verkleinde het aantal variabelen van meer dan 80 tot 12. Deze 12 betroffen verschillende demografische kenmerken, psychische klachten kort na de gebeurtenis, de ernst van verwondingen en stress van ouders. Wat waren de beste voorspellers? Zou de ernst van de verwonding een grotere rol spelen dan ouderlijke stressklachten? En zouden demografische kenmerken van nut zijn bij het voorspellen van langdurige posttraumatische stress bij een kind? De sterkst voorspellende factoren bleken psychische klachten op korte termijn en ouderlijke stressklachten te zijn. Om met de eerste te beginnen: kinderen en jongeren met meer symptomen van acute stress (gemeten binnen 1 maand na de gebeurtenis), posttraumatische stress (1-3 maanden na de gebeurtenis), depressie of angst, hadden meer last van lange termijn posttraumatische stressklachten. De effectgrootte van deze variabelen varieerde van .44 tot .56; een groot effect. De hoeveelheid klachten op korte termijn vertelt ons dus iets over de hoeveelheid klachten op lange termijn (maar niet alles; maximaal 31%). Interessant genoeg waren stressklachten van ouders ook vrij sterke voorspellers. De rol van ouders bij het herstel van
72
kinderen na een schokkende gebeurtenis heeft pas sinds korte tijd de aandacht van onderzoekers. Dat lijkt een belangrijke aanwinst. Overigens is het belang van de rol van ouders niet alleen een bevinding van onze meta-analyse, ook in een interviewstudie (Alisic, Boeije, Jongmans & Kleber, in druk a) kwam het thema naar voren. We vroegen ouders van kinderen van 8 tot 12 jaar die meer dan 6 maanden geleden een traumatische gebeurtenis hadden meegemaakt, om terug te kijken op het herstel van hun kind. Ouders haalden in hun beschrijvingen regelmatig hun eigen rol en de rol van hun eigen stressreacties aan. Deze moeder had een ernstig auto-ongeluk overleefd met haar zoon en vertelde over mijlpalen in zijn herstel: ‘Hij heeft nog wel een stap terug gemaakt. Op een gegeven moment dat we dachten we gaan toch weer terug [naar therapie]… Toen werd-ie echt depressief, hij had het zwaar te pakken. … Ik heb zo’n vermoeden dat dat is omdat ik instortte. Dat denk ik. Ik ben natuurlijk altijd gewoon heel sterk geweest in die periode. En vanaf dat moment was ik even helemaal de weg kwijt.’ De meta-analyse toonde ook aan dat meisjes een licht verhoogde kans hebben op lange termijn stressklachten. Voor dit sekseverschil zijn meerdere verklaringen mogelijk. Wellicht hebben meisjes sneller ernstige klachten dan jongens na trauma maar het zou ook kunnen dat meisjes meer geleerd hebben om klachten te rapporteren dan jongens, of dat internaliserende problemen zoals angst en depressie meer bij meisjes voorkomen terwijl jongens andere typen klachten (bijv. gedragsproblemen) vertonen. De ernst van de verwondingen en de duur van opname in het ziekenhuis lieten ook een klein effect zien. Hetzelfde gold voor de hartslag van een kind bij opname. Recent hebben enkele onderzoekers gesuggereerd dat een verhoogde hartslag een marker kan zijn van stresshormonen die tijdens de ge-
beurtenis zijn vrijgekomen (O’Donnell, Creamer, Elliott & Bryant, 2007). Ten slotte was een aantal variabelen nietsignificant: leeftijd, minderheidsstatus (etniciteit) en sociaaleconomische status droegen niet bij aan de voorspelling van latere stressklachten. In de figuur zijn alle 12 variabelen en de sterkte van de relatie met posttraumatische stress op de lange termijn weergegeven.
Acute stress 2 Posttraumatische stress 1
Depressieve symptomen
.51
.56
.48
.09
Ernst van verwonding
Posttraumatische stress bij kind (≤ 3 maand na trauma)
.44
Angst symptomen
.13 .34
Sekse (meisje) .18
.18
Duur van ziekenhuisopname
Ouderlijke stress
Hartslag
3 Conclusie
Toekomstig onderzoek zal ook inzicht bieden in de voorspellende waarde van de meer dan 70 variabelen die we moesten excluderen. Enkele populatiestudies hebben bijvoorbeeld aangetoond dat eerdere blootstelling aan trauma kinderen kwetsbaar maakt voor posttraumatische stress. Bovendien bleek een eerdere psychiatrische aandoening in de familie of het zelf gehad hebben van een angststoornis voorspellend te zijn (Copeland, Keeler, Angold & Costello, 2007). Hoewel de populatiestudies van goede kwaliteit zijn, zijn het ‘losse’ en voornamelijk Amerikaanse studies. Om van echt sterk bewijs te kunnen spreken zijn er meerdere studies uit verschillende landen nodig.
Wat betekenen deze bevindingen nu voor het voorspellen van langdurige posttraumatische stressklachten bij kinderen en jongeren? In ieder geval komen we er niet door alleen enkele demografische gegevens in ogenschouw te nemen.
Daarnaast is het voor toekomstig onderzoek essentieel om naar mogelijke beschermende factoren te kijken. Sociale steun is bij volwassenen een belangrijke beschermende variabele (Brewin, Andrews & Valentine, 2000). We had-
Indicatie van effectgroottes: < .30 klein effect .30 - .50 medium effect ≥ .50 groot effect
1 Posttraumatische stress = 1-3 mnd na trauma 2 Acute stress = 0-1 mnd na trauma (Alle andere predictoren < 3 mnd gemeten)
Figuur 1 De relatie van 12 predictoren met chronische posttraumatische stress bij kinderen
Voorlopig weten we dat een meerderheid van de kinderen en jongeren die een schokkende gebeurtenis meemaken via natuurlijke wijze herstellen. Ongeveer 10 tot 20% van de kinderen kampt echter langdurig met stressklachten
73
Wellicht kunnen we echter een checklist maken van de negen variabelen die wel significant bijdroegen aan de voorspelling. Helaas konden we de voorspellende waarde van de combinatie van de variabelen niet testen. Door de grote verscheidenheid in bestudeerde factoren, instrumenten en analyses waren er niet genoeg studies die meerdere variabelen op dezelfde manier samen betrokken en konden we alleen naar univariate relaties (tussen één variabele en de uitkomst) kijken. Enkele individuele studies hebben wel gekeken naar de voorspellingskracht van screeningsinstrumenten die meerdere variabelen combineren. Ze rapporteerden veelbelovende resultaten (Winston, Kassam-Adams, García-España, Ittenbach & Cnaan, 2003). Met de toenemende aandacht voor onderzoek bij kinderen zal een meta-analyse naar combinaties van voorspellers in de toekomst mogelijk zijn, met goed onderbouwde screening als resultaat.
den voor onze meta-analyse helaas niet genoeg studies om de resultaten bij kinderen te analyseren. We hebben echter wel indicaties dat sociale steun ook bij kinderen een belangrijke rol speelt. In interviews waarin kinderen van 8 tot 12 jaar terugkeken op hun verwerking van een schokkende gebeurtenis (Alisic, Boeije, Jongmans & Kleber, in druk b), praatten velen van hen spontaan over de steun die ze hadden ervaren. Sommigen vertelden zelfs precies hoeveel kaarten zij van vrienden hadden ontvangen of brachten plakboeken met tekeningen van hun klasgenoten mee naar het interview.
Voorlopig weten we dat een meerderheid van de kinderen en jongeren die een schokkende gebeurtenis meemaken via natuurlijke wijze herstellen. Ongeveer 10 tot 20% van de kinderen kampt echter langdurig met stressklachten. Om die kinderen te identificeren en hulp te kunnen bieden moeten we in ieder geval oog hebben voor ernstige stressreacties op korte termijn. Daarnaast moeten we niet alleen naar de klachten van kinderen kijken maar ook in de gaten houden hoe het met hun ouders gaat.
N O OT 1
Het team bestond naast de auteur uit prof. Marjan Jongmans, Dr. Floryt van Wesel en prof. Rolf Kleber.
GE R AAD PLE E GDE LITE RATUUR
74
Alisic, E., Boeije, H.R., Jongmans, M.J. & Kleber, R.J. (in druk a). Children’s perspectives on recovery from trauma: A qualitative study. Journal of Loss and Trauma. Alisic, E., Boeije, H.R., Jongmans, M.J. & Kleber, R.J. (in druk b). Supporting children after single-incident trauma: Parents’ views. Clinical Pediatrics. Alisic, E., Jongmans, M.J., Van Wesel, F. & Kleber,
adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 748-766. Copeland, W.E., Keeler, G., Angold, A. & Costello, E.J. (2007). Traumatic events and posttraumatic stress in childhood. Archives of General Psychiatry, 64, 577-584. Fairbank, J.A. & Fairbank, D.W. (2009). Epidemiology of child traumatic stress. Current Psychiatry Reports, 11, 289-295.
R.J. (2011). Building child trauma theory from longitudinal studies: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31, 736-747. Alisic, E., Van der Schoot, T.A., Van Ginkel, J.R. & Kleber, R.J. (2008). Looking beyond posttraumatic stress disorder in children: Posttraumatic stress reactions, posttraumatic growth, and quality of life in a general population sample. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 1455-1461. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV - Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association. Brewin, C.R., Andrews, B. & Valentine, J.D. (2000). Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed
Kahana, S.Y., Feeny, N.C., Youngstrom, E.A. & Drotar, D. (2006). Posttraumatic stress in youth experiencing illnesses and injuries: An exploratory meta-analysis. Traumatology, 12, 148-161. Kassam-Adams, N., García-España, J.F., Marsac, M.L., Kohser, K.L., Baxt, C., Nance, M. & Winston, F. (2011). A pilot randomized controlled trial assessing secondary prevention of traumatic stress integrated into pediatric trauma care. Journal of Traumatic Stress, 24, 252-259. Le Brocque, R.M., Hendrikz, J. & Kenardy, J.A. (2010). The course of posttraumatic stress in children: Examination of recovery trajectories following traumatic injury. Journal of Pediatric Psychology, 35, 637-645.
O’Donnell, M.L., Creamer, M., Elliott, P. & Bryant, R. (2007). Tonic and phasic heart rate as predictors of posttraumatic stress disorder. Psychosomatic Medicine, 69, 256-261. Seng, J.S., Graham-Bermann, S.A., Clark, M.K., McCarthy, A.M. & Ronis, D.L. (2005). Posttraumatic Stress Disorder and physical comorbidity among female children and
adolescents: results from service-use data. Pediatrics, 116, e767-e776. Winston, F.K., Kassam-Adams, N., GarciaEspaña, J.F., Ittenbach, R. & Cnaan, A. (2003). Screening for risk of persistent posttraumatic stress in injured children and their parents. JAMA, 290, 643-649.
O V E R DE AUTE UR Dr. Eva Alisic is psycholoog-onderzoeker bij het Landelijk Psychotraumacentrum voor Kinderen en Jongeren (UMC Utrecht) en Monash Injury Research Institute (Melbourne, Australië). E-mail:
[email protected]. Ze schrijft over trauma en herstel op haar blog www.trauma-recovery.net.
Hett Ontwikkel OntwikkelingsVolgModel Onttwikkeling ingsVolgMode gsVolg g odell
Het OntwikkelingsVolgModel
V Verantwoording er a nntw tw o o rdin ach h ter nd in f fo o r ma matie ti e Ver an r dinng en ac din te e rg r o ndin
Verantwoording en achtergrondinformatie Jos J. Louwe (red.)
75
ISBN 978-9077834565
Jo ou we (red.) J o s J. J. L uwe (red Louwe ((r re d. ) ed
Het OntwikkelingsVolgModel (OVM) van het Seminarium voor Orthopedagogiek (OVM) is een digitaal observatiesysteem waarin allerlei aspecten van de ontwikkeling van kinderen en jongeren (van peuter tot puber) in de vorm van ontwikkelingsen leerlijnen zijn uitgewerkt, aangevuld met concrete handelingssuggesties voor leerlingen die dreigen ‘uit te vallen’. Het OVM is daarmee een compleet volgsysteem plus interventiepakket voor gebruik in VVE’s en in het primair (regulier en speciaal) en het voortgezet (speciaal) onderwijs. In dit boek worden de uitgangspunten van het OVM, de onderliggende visie op onderwijs en opvoeding en de uitwerking ervan in de praktijk van het handelingsgericht werken beschreven en theoretisch verantwoord.
9 789077 834565
NUR 847
•••
€ 14,85
