Welke antihypertensiva stoppen of verderzetten bij een ingreep ? Dr. Willem Stockman Dienst Anesthesie en Intensieve Zorgen H.-Hartziekenhuis Roeselare - Menen
► Alles
verdergeven ook op dag van de ingreep
► Uitgezonderd
§ ACE-Inhibitoren § ARB ( Angiotensine II receptor antagonisten ) ( = sartanen ) § ( Directe Renine Inhibitoren ? geen gegevens ) § ( Diuretica )
Anesth Analg 2008;106:685-712 én Circulation. 2007;116:1971-1996
Peri-operatieve arteriele hypertensie ► Onafhankelijke
invloed van arteriele hypertensie op peri-operatieve outcome onduidelijk ► Hogere incidentie van POCD1 ( postoperatieve cognitieve dysfunctie ) bij pten met arteriele hypertensie ► Ongecontroleerde arteriele hypertensie ( SBD > 180 mmHg ) kan het peri-operatief risico verhogen ► Common sense: verderzetten van behandeling arteriele hypertensie in peri-operatieve faze aangewezen 1. Neurocognitive Performance in Hypertensive Patients after Spine Surgery; Anesthesiology 2009; 110:254–61
Ongecontroleerde arteriele hypertensie ►
Arteriele hypertensie SBD > 180 mmHg of DBD > 110 mmHg ( graad 3 ): § Geen eenduidig bewijs dat uitstel ingreep outcome beïnvloedt1 § Uitstel ingreep ? ► Nieuwe
diagnose ? ► Zuiver electieve ingreep of semi-electief ► Andere factoren ? § Pt heeft onderhoudsdosissen niet genomen => intraveneuze toediening toediening van antihypertensiva ► Ebrantyl, Ebrantyl, Trandate, Trandate, Rydene, Rydene, Seloken …
►
Peri-operatief bloeddrukbeleid § Hypotensies of relatieve hypotensie gecorreleerd met slechtere outcome ( gestoorde auto-regulatie van de hersenperfusie )
Weksler N, Klein M, Szendro G, et al. The dilemma of immediate preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth. 2003;15:179–83
Cerebrale auto-regulatie CPP ( cerebrale perfusiedruk )
Arteriele hypertensie
MAP ( mean arteriele druk )
B - Blockers ► Verminderen
events
► Toename
aantal peri-operatieve cardiale
peri-operatief stroke ratio ?
B - Blockers ►
Patienten die B – Blockers nemen: verder nemen ook op de dag van de ingreep
§ Class 1 recommendation ACC/AHA1 § Beta blockers should be continued in patients undergoing surgery who are receiving beta blockers to treat angina, symptomatic arrhythmias,hypertension, or other indications. § Plotse withdrawal : rebound tachycardie en toename myocard zuurstof verbruik => toename peri-operatieve morbiditeit en mortaliteit 2
►
High risk patienten ( Coronary Artery Disease ( CAD ) + ischemie ) die vasculaire chirurgie ondergaan opereren onder B – blocker bescherming; vroegtijdig opstarten – minstens 1 week voor de ingreep § Class 1 recommendation ACC/AHA1
1. Anesth Analg 2008;106:685-712) én Circulation. 2007;116:1971-1996 2. Perioperative beta-blocker withdrawal and mortality in vascular surgical patients. Am Hear J 2001;141: 148-153
B - Blockers ► Andere
patienten met risicofactoren voor CAD : minder duidelijk § Class IIa en Class II b aanbevelingen § Zo men beslist B-Blockers op te starten ►Bij
voorkeur > 1 week pre-op ►Starten lage dosis en optitreren1 § Bijvoorbeeld bisoprolol 2.5 mg pd opstartdosis - titreren § Hartslag rond 60-65/minuut
1. Should major vascular surgery be delayed because of preoperative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving beta-blocker therapy with tight heart rate control? Poldermans; J Am Coll Cardiol. 2006;48(5):964-9 ( DECREASE trial )
Risicofactoren voor CAD ( volgens ACC/AHA guidelines ) ► Voorgeschiedenis
van CAD ► Voorgeschiedenis van hartfalen ► Voorgeschiedenis van CVA of vasculair lijden ► Diabetes mellitus ► Nierfalen
Class IIa 1. Beta blockers are probably recommended for patients undergoing vascular surgery in whom preoperative assessment identifies coronary heart disease. (Level of Evidence: B) 2. Beta blockers are probably recommended for patients in whom preoperative assessment for vascular surgery identifies high cardiac risk, as defined by the presence of more than 1 clinical risk factor.* (Level of Evidence: B) 3. Beta blockers are probably recommended for patients in whom preoperative assessment identifies coronary heart disease or high cardiac risk, as defined by the presence of more than 1 clinical risk factor,* who are undergoing intermediaterisk or vascular surgery. (Level of Evidence: B) Class IIb 1. The usefulness of beta blockers is uncertain for patients who are undergoing either intermediate-risk procedures or vascular surgery, in whom preoperative assessment identifies a single clinical risk factor.* (Level of Evidence: C) 2. The usefulness of beta blockers is uncertain in patients undergoing vascular surgery with no clinical risk factors who are not currently taking beta blockers. (Level of Evidence: B)
► De
novo starten op dag van de ingreep bij pten met risico-factoren voor CAD of met CAD: controversieel: POISE – trial1 – metoprolol succinaat § § § §
> 8000 pten Minder myocardinfarct in metoprolol groep Méér CVA én overlijden Maar : belangrijke kritiek op de studie ► Opgestart ► Opgestart
op de dag van de ingreep onmiddellijk in hoge dosis: 2 x 100 mg per dag !
§ Normale dosis voor hartfalen : starten 12.5-25 mg pd – opdrijven per 14 dg § Normale dosis voor hypertensie : 25-100 mg pd – opdrijven per week !
1. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial; The Lancet 2008, 371: 1839 - 1847
► Pten
zonder risico-factoren op CAD
§ Geen Beta - blockers
ACE-I en ARB ► ►
Lang halfleven ( uitgezonderd captopril ) Sterke blockade van RAS systeem
§ Additioneel aan sterke sterke sympathische blockade door anesthetica
► ►
Stoppen geeft meestal geen onmiddellijke rebound hypertensie Aanleiding tot peroperatieve hypotensie1,2
§ dikwijls weinig responsief aan klassieke vasopressoren ( efedrine, neosynefrine, noradrenaline ) – meestal wel aan Terlipressine § Peroperatieve hypotensie bij patienten met risicofactoren ( cva, … ) mogelijks gecorreleerd met slechtere outcome
►
Meeste en onze guidelines:
§ Niet innemen ( avond voor ) en dag van chirurgie § Opgelet bij postop herstarten ► Hemodynamische
stabiliteit – nierfunctie …
1. The Hemodynamic Effects of Anesthetic Induction in Vascular Surgical Patients Chronically Treated with Angiotensin II Receptor Antagonists Steven M. Brabant, MD, Michèle Bertrand, MD, Daniel Eyraud, MD, Pierre-Louis Darmon, MD, and Pierre Coriat, MD; Anesth Analg 1999;88:1388 –92 2. Angiotensin System Inhibitors in a General Surgical Population; Anesth Analg 2005;100:636-644
Uit Angiotensin System Inhibitors in a General Surgical Population; Anesth Analg 2005;100:636-644
Diuretica ► Weinig
tot geen literatuur
► Meeste
guidelines:
§ Geen diuretica op dag van de ingreep
Take Home Message ►
Meeste medicaties ononderbroken verder geven ook op de dag van de ingreep Zéker de Beta – blockers Maar ook : statines, anti-anginosa, anti-arytmica, anti-epileptica, longmedicaties en inhalaties, corticoiden, anti-rejectiemedicatie … § Speciale regels voor anti-aggregantia en anti-coagulantia § Medicaties innemen met kleine beetjes water § §
►
Antihypertensiva verdergeven op de dag van de ingreep § §
►
Uitgezonderd ACE-I en ARB + ( Directe Renine Inhibitoren ? ) Uitgezonderd diuretica
Nieuwe versie groene boekje komt binnenkort uit
Historiek ► Dr.
Raf Blanca† ► Stedelijk ziekenhuis ► Sint Jozef ziekenhuis Izegem ► H.-Hartziekenhuis Roeselare ► Sint Andreas ziekenhuis Tielt
Pré-operatieve richtlijnen - Het nieuwe “groene boekje” ► Diensten
Anesthesie
§ Stedelijk Ziekenhuis Roeselare § Heilig Hartziekenhuis Roeselare – Menen vzw § Sint-Jozefskliniek Izegem vzw § Sint-Andriesziekenhuis Tielt vzw ►
Inhoudelijke voorbereiding: § Dr. Yves Devriendt
► Huisartsenkringen
§ Vzw Huisartsen Midden West-Vlaanderen § Huisartenkring IzegemIngelmunster-Lendelede § Vzw Huisartsen van ’t Oosten van WestVlaanderen
Moderne richtlijnen voor NPO ► Gebaseerd
op « Practice Guidelines » van de ASA; Anesthesiology 1999 ► Geldig voor electieve chirurgie ► Geldig voor alle vormen van verdoving: § § § §
Algemene Loco-regionale Zenuwblocks Locale
► Geldig
voor alle leeftijden
► Algemene
regel
Vanaf middernacht wordt geen voedsel noch drank ingenomen uitgezonderd deze expliciet vermeld in onderstaande tabel Product
Toegestaan tot ten laatste
Lichte maaltijd
6 uur voor ingreep of onderzoek
Koemelk en zuivel
6 uur voor ingreep
Flesvoeding voor baby’s
6 uur voor ingreep
Borstvoeding
4 uur voor ingreep
Heldere dranken
2 uur voor ingreep
Richtlijnen “nuchter zijn” ► Vanaf
middernacht wordt geen voedsel en geen drank ingenomen uitgezonderd: § Maximaal 2 glazen water - koffie zonder melk - thee zonder melk tot ten laatste 2u vòòr de ingreep. § Licht ontbijt tot 6u vòòr de ingreep na uitdrukkelijke toestemming van de behandelende specialist. § Babyvoeding: ► flesvoeding
tot 6 uur vòòr de ingreep en ► borstvoeding tot 4 uur vòòr de ingreep ► Suikerwater tot 2 uur vòòr de ingreep
§ ( Pre-op suikerdrank )
Richtlijnen voor de inname van onderhoudsmedicatie ►Algemene
regel:
§ dagelijkse geneesmiddelen verder innemen, ook op de dag van de ingreep of het onderzoek. § op de voorziene uren met kleine beetjes water. ► ook
voor puffs of aerosols e.d.
Het stoppen van onderhoudsmedicatie kan nefast zijn voor een aantal medicaties ( rebound fenomenen ! ) ►
B-Blockers
§ Seloken®, Selozok®, Isoten®, Tenormin®, Nobiten®, Kredex® en vele andere
►
Statines
§ Stoppen van statines => verhoogt risico op peri-operatieve cardiovasculaire morbiditeit bij majeure vasculaire chirurgie ( Anesth Anal 2007; 104:1326-33) § Statines : lipid lowering, anti-inflammatoir, plaque-stabiliserend, anti-oxydans, reductie plaatjesaggregatie
►
Anti-anginosa
§ Cedocard®, Isordil®, Corvaton® en Corvatard®, Nitroderm® pleister, Deponit® en andere
►
Anti-hypertensiva : verdergeven
§ Uitgezonderd: ACE-inhibitoren en ARB : laatste dosis ochtend van daags voordien
►
Anti- Aritmica
► Anti-epileptica ► Longmedicaties
zoals puffs en aerosolen: Ventolin®, Duovent® ► Corticosteroiden ( cortisone ) ► Complexe medicaties: § Immunosuppressiva
Plaatjes – inhibitoren ► Aspirine ► Plavix®
/ Ticlid®
Risico op bloeding: -Verhoogd bloedverlies peren postop -Bloeding in weke en/of delicate organen
Risico op thrombotische complicaties peri-operatief
Aspirine ► Aspirine
stoppen
in primaire preventie : 5 dagen
► Aspirine
in secundaire preventie: NIET stoppen tenzij: § § § §
Intracraniele chirurgie Prostaatchirurgie ( leverchirurgie – vitrectomie ) Op vraag van de chirurg
Plavix® / Ticlid® ► Minstens
volle 7 dagen stoppen doch opgelet:
► Sterk
verhoogd risico op thrombotische complicaties: binnen 14 dagen na een CVA binnen een maand na een perifere vaatthrombose binnen 3 maanden na een “bare metal “ coronaire stent ( BMS ) , een acuut myocardinfarct of percutane coronaire interventie ( PCI ) § binnen een jaar na een “drug eluting “ coronaire stent ( DES ) § § §
Contrasting Mechanisms of Obstruction of Bare-Metal Stents and Drug-Eluting Stents
Shuchman M. N Engl J Med 2006;355:1949-1952
Plavix® / Ticlid® ► Overleg
is noodzakelijk
§ Electieve ingrepen worden best uitgesteld § Semi-urgente ingrepen : te bespreken ►Vb
tijdelijk GP2b3a inhibitoren ►Bridgen met aspirine … ►3-5 dagen stoppen ►Opereren onder Plavix/Ticlid vb carotis endarterectomie – vasculaire ingrepen
§ Merk op : LMWH zijn geen sluitende substitutie voor Aspirine, Plavix of Ticlid
Coumarine derivaten ► Coumarine
derivaten: 7 dagen op voorhand stoppen en vervangen door laag moleculair gewicht heparine = LMWH ( Fraxiparine® 0,1ml/10kg of Clexane® 1mg/kg )
§ therapeutisch ( 2x daags ) bij alle mechanische hartkleppen, recente veneuze thromboembolie en VKF met CVA/TIA en/of hartfalen in de voorgeschiedenis. § half therapeutisch ( 1x daags ) bij vroegere veneuze thromboembolie, VKF zonder complicaties.
► CAVE:
dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie en/of > 80 jaar.
► LMWH
worden ongeveer 36h na het stoppen van het coumarine derivaat opgestart ( INR < 2.0) en worden toegediend t.e.m. 24h voor de ingreep ( = de ochtend daags voor de ingreep ). Controle van de INR daags voor de ingreep ( INR < 1.5 ). Eventueel optimalisatie na overleg met behandelende chirurg / anesthesist.
► Heropstarten
vanaf daags na de ingreep – overlappen met LMWH tot INR > 2.0
►
Diuretica: laatste dosis dag vòòr de ingreep.
►
ACE inhibitoren en Angiotensine II-receptor blockers : laatste dosis ochtend van dag vòòr de ingreep.
►
Diabetes patiënten:
§ Metformine > 24u stoppen; risico op Metformine associated lactic acidosis ( MALA ) § geen orale antidiabetica op de dag van de ingreep. § Geen insuline spuiten op de dag van de ingreep behalve de ochtenddosis insuline indien een licht ontbijt is toegestaan.
►
MAO - inhibitoren: verder geven
