Weinig bekend over hersenbeschadiging

februari 2014 • VOL 5 • NR 1

Recent geïdentificeerde 06 risicogenen voor MS bij kinderen

G8-top geheel in het teken van

11

Preventieve behandeling

13

03 dementie

05 migraine kan in de eerste lijn

Dunnevezelneuropathie: 09 ‘onbekend maakt onbemind’

Discussie over verdeling van zorg tijdens Lagerhuisdebat

14

Jaarsymposium Neurologie: 12 maanden in vogelvlucht

16

Plaques van mannen tonen meer plaquebloeding

16

Vervangt computer de neuroloog bij analyse van EEG-data?

19

Sporten is gezond?

Voor degenen die liever lezen dan biatlon of bobsleeën kijken, is er veel te lezen in de huidige uitgave van NNI. En niet toevallig (of wel?) opent deze editie met hersenletsel geassocieerd met voetballen. Op dit moment een heel hot topic in de VS, waar enkele aansprekende sporters uit de American Football wereld stierven op jonge leeftijd aan hersenletsel, en daarvoor jaren langzaam dementeerden. Het vroegere

Optimale CCP 18 bij traumatisch schedelhersenletsel

Miedema pleit voor zelfreinigende actie in de wetenschap

05 07

Epilepsie na beroerte: uitkomsten van de FUTURE-studie

19

10

18

Korte berichten

Agenda

Weinig bekend over hersen beschadiging door sport

Redactioneel

Als ik dit schrijf zijn net de Olympische Winterspelen in de badplaats Sotsji begonnen. Zojuist heeft Nederland de eerste drie medailles binnengehaald op de 5000 m schaatsen. Ik heb niet gekeken want ik moest dit schrijven, vond ik. Tegelijkertijd dreven mijn gedachten af naar een recent bericht in de krant: in hetzelfde Rusland wordt 25% van de mannen niet ouder dan 55 jaar vanwege wodka-abusus. Een even groot percentage is geruime tijd dement voor het overlijden. Het is daarom ook dat de G8 bewust niet spreekt over Alzheimer, maar over dementie in hun slotverklaring, om zo ook de landen als Rusland mee te krijgen (pag. 3). Als u toevallig weet wat deze winterspelen het Russische volk kosten, zal het u niet verbazen dat de Russische delegatie op de G8 meteen ruimhartig wel 50.000 euro ter beschikking stelde. Het is maar wat je belangrijk vindt.

Cognitieve profielen 13 binnen de ziekte van Alzheimer

zeldzame ‘punch drunk syndrome’ bij boksers, blijkt vaker voor te komen dan ooit, en heet nu ‘chronic traumatic brain injury’. Tel daarbij op het 4x zo hoge risico op Alzheimer of ALS dat is vastgesteld bij gepensioneerde American Football spelers en je vraagt je af hoe gezond sport ook alweer was? Het is goed dat er hier te lande meer onderzoek naar hersenschuddingen bij voetballers zal worden gedaan.

Kan sporten leiden tot hersenbeschadiging? Voor een sport als boksen is dat wel aannemelijk, maar voor bijvoorbeeld voetbal is hierover nog weinig bekend. Neuroloog prof. dr. H.C. (Henry) Weinstein van het Lucas Andreas ziekenhuis in Amsterdam zou daar meer onderzoek naar willen doen. Te beginnen met een inventarisatie van cognitieve klachten onder alle professionele voetballers.

Meer onderzoek? We doen al te veel volgens Miedema, decaan UMCU, en zelf gepassioneerd onderzoeker (pag. 16). Zijn boodschap is duidelijk, maar wordt door velen opgevat als een aanklacht tegen de wetenschap in het algemeen. Prof. Huizinga vindt dat er juist meer gepubliceerd moet worden. Het gaat Miedema in alle oprechtheid over de kwaliteit, terwijl de huidige rekenmethodieken uitgaan van kwantiteit. Maatschappelijke meerwaarde, kwaliteit, minder maar beter, zijn enkele van de gebezigde termen. ‘Science in Transition’ heet het initiatief, maar vooralsnog is onduidelijk hoe de transitie van kwantiteit naar kwaliteit eruit zou moeten zien en welke normen daarvoor gehanteerd gaan worden. Prof. dr. Ph. Scheltens, lid wetenschappelijke adviesraad NNI

Mark van den Brink

Geen plaats voor 05 folinezuur bij rettsyndroom

Onafhankelijk platform voor medici Prof. dr. H.C. Weinstein, neuroloog Lucas Andreas te Amsterdam

Neurology News International en www.care4cure.nl Vanaf heden zijn alle nummers (sinds december 2010) van Neurology News International te raadplegen en te downloaden via www.care4cure.nl

Voor PC, iPhone, iPad en Android Scan de QR-code om direct toegang te krijgen tot www.care4cure.nl Lees op pagina 17 meer over de samenwerking met het opiniërende platform Care4Cure.

Nog vorig jaar publiceerde de onderzoeksgroep van neuropsycholoog Michael Lipton van het Albert Einstein College of Medicine in New York dat het veelvuldig koppen van een voetbal kan leiden tot hersenbeschadiging en geheugenverlies. Uit DTI-onderzoek onder 37 amateurvoetballers bleek dat de veranderingen in de hersenen door veelvuldig koppen vergelijkbaar waren met die van patiënten met traumatisch hersenletsel.

Ook in Nederland is dit onderwerp al enige tijd punt van discussie. Eind 2003 heeft de Gezondheidsraad een rapport uitgebracht over preventie van hersenletsel bij boksen en voetbal. Voor voetbal waren de adviezen onder meer het aanleren van goede koptechnieken en geen koptraining aan spelers jonger dan 16 jaar. De raad stelde wel vast dat er feitelijk nog weinig bekend was over Lees verder op pagina 2 u

1

Sportneurologie t Vervolg van pagina 1

de relatie tussen sporten en hersenbeschadiging en pleitte voor meer onderzoek daarnaar.

Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg [email protected] Wetenschappelijke Adviesraad Dr. E.A.C. Beenakker, neuroloog Leeuwarden, dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog Zwolle, mw. dr. R.A.J. Esselink, neuroloog Nijmegen, dr. J. Killestein, neuroloog VU Amsterdam, prof. dr. Ph. Scheltens, hoogleraar neurologie VU Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Mw. drs. M. Bedaf, mw. dr. S. Claessens, dr. J.H. van Dierendonck, drs. D. Dresden, mw. dr. C. Faber, drs. M. Tent, drs. T. van Venrooij, drs. K. Vermeer, prof. dr. H. Weinstein, drs. F. van Wijck Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 42 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected] Met Neurology News International willen wij neurologen, artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale neurologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog. Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurologische aandoeningen betrokken zijn, zoals artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers. Oplage: 1500 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: v 92,- incl. BTW, incl. verzendkosten. Jaarabonnement buitenland: v 143,- incl. BTW, incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neurology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. © 2014, Van Zuiden Communications B.V. www.vanzuidencommunications.nl

2

Niet duidelijk Sindsdien is er feitelijk niet veel meer bekend geworden, stelt Weinstein. “Op recente congressen in Wenen en Zürich is er wel aandacht voor het onderwerp, maar het komt er eigenlijk altijd op neer dat voor voetbal het verband niet duidelijk is. Het doelbewust koppen van de bal is denk ik niet het grootste risico, want dan is de speler ingesteld op het contact met de bal. Hersenschade kan met name optreden als de bal per ongeluk op het hoofd komt, door botsingen met andere spelers, elleboog contact of een val op de grond.” Er zijn volgens Weinstein weinig betrouwbare onderzoeken gedaan en het is nog niet aangetoond dat voetballen op zich leidt tot hersenschade. Het zou daarom interessant zijn om te beginnen met een inventarisatie van de klachten. Dat kan door professionele voetballers een vragenlijst te sturen. “Ik probeer dat samen met de KNVB te gaan doen, dat is mijn doel en droom voor volgend jaar. De KNVB heeft namen en adressen van alle professionals, dus het is volgens mij een kwestie van iedereen een mail sturen. Zo’n inventarisatie kan heel veel nuttige informatie opleveren.”

Lastig vaststellen Het is volgens Weinstein nog niet zo eenvoudig om een relatie tussen voetballen en hersenschade vast te stellen. De klachten na een lichte hersenschudding zijn doorgaans vaag en kunnen ook een andere oorzaak hebben. Weinstein: “Het gaat vaak om lichte concentratiestoornissen en lichte vergeetachtigheid. Maar komt dat door een hersenschudding, of een andere ziekte, of misschien wel doordat de persoon in een moeilijke levensfase verkeert? Het is heel moeilijk om een causaal verband aan te tonen, àls je überhaupt al iets vindt. In de VS is dit nu een hot topic en de American Academy of Neurology heeft begin 2013 een richtlijn opgesteld over het risico op een hersenschudding bij sport. Maar daar gaat het om sporten als American football en ijshockey. Dat zijn veel hardere sporten. Voor Nederland weten we nog steeds niet of hersenschade door voetballen een groot probleem is.”

Nulmeting Een belangrijk aspect in dit vraagstuk zijn de grote commerciële belangen in de topsport. Spelers zijn duur en leveren clubs niets op indien zij niet spelen. Stel dat bij hen een hersenschudding is vastgesteld en zij hebben postcommotionele klachten, wanneer mogen zij dan weer gaan spelen? Weinstein noemt dit een groot probleem voor voetballers en sporters in het algemeen. “Tegen een patiënt

Mark van den Brink

ISSN 2211-1689 Nederlandse editie Februari 2014, vol. 5 - nr. 1

“Ik zou Concussion Quick Check-app graag willen vertalen, zodat iedere trainer deze bezit. Aan de hand van de symptomen van de speler geeft de app advies wat je moet doen, bijvoorbeeld doorsturen naar een neuroloog.”

zeg je: doe het maar rustig aan. Maar bij een dure speler ligt dat anders. Er zal druk zijn vanuit de club om zo snel mogelijk weer te gaan spelen. Hoe weet je wanneer dat verantwoord is? Daarvoor heb ik samen met neuropsycholoog prof. Scherder van de VU een korte test ontwikkeld om spelers aan het begin van het seizoen te testen. Dan heb je een nulmeting. De test lijkt op een computer game en meet de snelheid van handelen, afleidbaarheid en geheugenfuncties. Dat testje doe je ook bij spelers die een hersen schudding hebben gehad. Je kunt daarna besluiten dat zij pas weer mogen spelen als zij hetzelfde niveau bereikt hebben als in de eerste test. Helaas is de test door allerlei omstandigheden nog niet goed uit de verf gekomen, maar bijvoorbeeld FC Utrecht gebruikt de test al wel voor een deel.”

Meer metingen nodig Weinstein begon dit project samen met Edwin Goedhart, voorheen enkele jaren sportarts bij Ajax en sinds medio 2013 bondsarts bij de KNVB. Samen willen zij het project voortzetten. “Dat vinden we belangrijk, want bij voetbal vormen hersenschuddingen een groot deel van alle trauma’s. Bij sporters met een hersenschudding bij wie de test is gedaan, zag je de resultaten wel dalen en later weer stijgen. Dat zou iets kunnen betekenen, maar wetenschappelijk heeft dat nog geen waarde. Voor een echte studie heb je meer metingen nodig. Ik merkte wel dat spelers na de hersenschudding klachten hadden wat betreft concentratie en geheugen. Die klachten verdwenen later en dat liep parallel aan de testuitslagen.”

Advies via de app De afgelopen jaren is – behalve onderzoek in de VS naar het effect van ijshockey en American football – weinig onderzoek gedaan naar sporten in het algemeen en hersen

Onder de maat In 2011 concludeerde Consument en Veiligheid dat jaarlijks 65.000 sporters geblesseerd raken aan hun hoofd. Een kwart moet worden behandeld op de SEH. Onder hen zijn 2.700 hockeyers en 3.500 voetballers. Hockeyers worden getroffen door een bal of krijgen een stick tegen hun hoofd. Voetballers gaan vaak neer na hoofd-hoofdcontact, of door een elleboog van de tegenstander. De aandacht voor deze hoofdblessures is onder de maat, aldus Consument en Veiligheid, die vindt dat iedere voetballer met een mogelijke hersenschudding onmiddellijk uit de wedstrijd moet worden gehaald.

schade. Weinstein noemt als enige nieuwe inzicht dat de diagnose snel moet worden gesteld, met name in de acute fase. De AAN heeft daar de app Concussion Quick Check voor ontwikkeld. “Ik zou die graag willen vertalen, zodat iedere trainer deze bezit. De app is te gebruiken bij alle sporten. Aan de hand van de symptomen van de speler geeft de app advies wat je moet doen, bijvoorbeeld doorsturen naar een neuroloog. Wanneer die snel een scan maakt en de diagnose stelt, vermindert dat het risico op complicaties. Vaak lijkt er aanvankelijk niets aan de hand, terwijl enkele uren later de persoon enorm achteruitgaat. Vaak worden mensen na een klap niet goed nagekeken omdat iedereen het probleem onderschat. Zo hadden we hier laatst een meisje dat bij hockey de bal tegen haar hoofd had gekregen. Bij het eerste onderzoek leek er niets aan de hand, maar een paar uur later is zij met spoed opgenomen en geopereerd vanwege een hersenbloeding.”

Serieus nemen Onder de bevolking is hersenschade na trauma een groot probleem. Momenteel loopt er een grote studie naar de langetermijn gevolgen na een licht hersenletsel, gecoördineerd door het UMC Groningen. Bij sport is de omvang van het probleem echter nog niet bekend, vertelt Weinstein. Omdat er veel sportclubs zijn, met allemaal eigen sportartsen, wil hij het onderwerp wel meer onder de aandacht brengen. “Sowieso moet de acute opvang goed zijn geregeld. Voor opvang op de lange termijn moet iedereen beseffen dat het probleem bestaat en het serieus nemen. Maar bij sporters blijft het ingewikkeld wanneer ze weer kunnen gaan spelen. Liefst niet te vroeg, maar ook niet te laat. Dat is mede afhankelijk van de persoon zelf en heeft ook psychologische aspecten.” Lastig punt blijft wel om echt causale verbanden te leggen. Uit onderzoek in de VS blijkt dat topsporters nogal eens een wilde leefstijl hebben, en dat kan leiden tot hetzelfde neuropsychologische profiel als bij een hersenschudding. “DTI zou daarbij kunnen helpen, maar de gevoeligheid daarvan is nog niet precies bekend”, besluit Weinstein. “Dat vraagt eerst meer onderzoek. Maar wanneer je als sporter twee hersenschuddingen achter elkaar hebt, zullen de problemen steeds groter worden. Daar hoef je geen harde wetenschap voor te verzinnen.” Drs. K. Vermeer, wetenschapsjournalist


Immuunmodulatoren bij MS

Vergelijking immuunmodulatoren en immuunsuppressiva bij MS Natalizumab en interferon bèta-1a (INFβ-1a, Rebif ®) zijn effectief in het reduceren van het aantal relapsen en de invaliditeitsprogressie bij patiënten met relapsing remitting MS (RRMS) ten opzichte van placebo, maar ook in vergelijking met INFβ-1a (Avonex®), zo blijkt uit een recente Cochrane metaanalyse.

De mediane duur van de studies was 24 maanden en de hieronder besproken resultaten zijn grotendeels gebaseerd op 33 trials (9.881 deelnemers, 66%) met INFβ, glatirameer acetaat en natalizumab.

95% -BI 0,49-0,78 en OR 0,35; 95% -BI 0,170,70) dan INFβ-1a (Avonex) in het reduceren van het aantal deelnemers met RRMS die progressie hadden na twee jaar.

Vergelijking Relaps Er was bewijs van hoge kwaliteit dat natalizumab en INFβ-1a (Rebif) effectief waren in het reduceren van het aantal relapsen bij RRMS tijdens de eerste 24 maanden van behandeling ten opzichte van placebo (odds ratio (OR) 0,32; 95% -BI 0,24-0,43 en OR 0,45; 95% -BI 0,28-0,71) en ook ten opzichte van INFβ-1a (Avonex, OR 0,28; 95% -BI 0,22-0,36 en OR 0,19; 95% -BI 0,06-0,60). Ook INFβ-1b en mitoxantron leken de kans op een relaps te verlagen ten opzichte van placebo, maar de kwaliteit van het bewijs hiervoor was matig. Het meest effectieve middel bleek natalizumab, gevolgd door INFβ-1a (Rebif), mitoxantron, glatirameer acetaat en INFβ-1b. Door het beperkte aantal vergelijkende studies is de relatieve effectiviteit van verschillende behandelstrategieën bij MS voor de preventie van relaps en invaliditeitsprogressie grotendeels onbekend. In deze Cochrane review werden dan ook de effectiviteit en verdraaglijkheid geëvalueerd van interferon bèta-1b (INFβ-1b, Betaferon®),

INFβ-1a (Rebif en Avonex), glatirameer acetaat, natalizumab, mitoxantron, methotrexaat, cyclofosfamide, azathioprine, corticosteroïden en intraveneuze toediening van immunoglobuline. In totaal werden 44 trials geïncludeerd, uitgevoerd tot 2010, waarin 17.401 deelnemers met RRMS of progressieve MS werden gerandomiseerd.

Invaliditeitsprogressie Ten opzichte van placebo leken natalizumab en INFβ-1a (Rebif) ook de kans op invaliditeitsprogressie bij follow-up na twee jaar te verlagen bij patiënten met RRMS, met een absolute reductie van 14 en 10% respectievelijk. Daarnaast bleken natalizumab en INFβ-1b effectiever (OR 0,62;

Hoewel natalizumab en INFβ-1a (Rebif) een gunstig effect lijken te hebben op het voorkomen van relapsen en invaliditeitsprogressie bij RRMS, moet rekening worden gehouden met het optreden van ernstige bijwerkingen. Een directe vergelijking tussen natalizumab en INFβ-1a (Rebif) lijkt op zijn plek. Geen van de bestudeerde behandelstrategieën leek effectief in het voorkomen van invaliditeitsprogressie bij progressieve MS. Daarnaast is de effectiviteit en veiligheid van alle onderzochte middelen na twee jaar onzeker. Ook moet worden opgemerkt dat 70% van de geïncludeerde trials was gesponsord door de farmaceutische industrie. Filippini G, Del Giovane C, Vacchi L, et al. Immunomodulators and immunosuppressants for multiple sclerosis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 6;6:CD008933.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

“Het belangrijkste resultaat van de top is dat hij gehouden is”

G8-top volledig gewijd aan dementie De G8 komt zelden bijeen om één ziekte te bespreken. Onlangs stond dementie in de spotlights. “Het belangrijkste resultaat van de top is dat hij gehouden is”, vindt dr. E. (Edo) Richard, neuroloog in het AMC te Amsterdam. Als oprichter van het European Dementia Prevention Initiative kreeg hij drie minuten spreektijd tijdens deze top. Ondanks het hoge abstractieniveau van deze summit heeft hij enkele duidelijke take home messages meegenomen uit Londen. De laatste keer dat de G8 specifiek voor een ziekte bijeenkwam, was in 2005 en handelde over hiv/aids. De G8 komt vrijwel nooit bijeen om één specifieke ziekte te bespreken. Toch ging de afgelopen summit niet over de gezondheidszorg en de uitdagingen daarbinnen in zijn algemeenheid, maar specifiek over dementie. Een vertegenwoordiger van ZonMw (Edvard Beem) was aanwezig en betrokken bij een bijeenkomst van de HIRO’s (Heads of International Research Organisations).

Hoog abstractieniveau Dr. Richard werd door de G8 uitgenodigd om als onafhankelijke dementieonderzoeker tijdens deze bijeenkomst te komen spreken. Een belangrijke reden voor deze eerbiedwaardige uitnodiging ligt mogelijk in het gegeven dat hij een van de initiatiefnemers is van het European Dementia Prevention Initiative (EPDI, zie kader). “De hele top ging over de noodzaak dat er meer internationaal moet worden samengewerkt. Op het gebied van dementiepreventie doen wij dat al op Europees niveau.” Het belangrijkste resultaat van deze meeting vindt Richard dat dementie en de preventie daarvan – waar hij zich onder andere vanuit het EPDI mee bezighoudt – onder de aandacht is gekomen bij een breed publiek. “Tijdens deze top ging het niet zozeer om de wetenschappelijke inhoud – wat ook geïllustreerd wordt door het feit dat er gedurende de top slechts drie dementieLees verder op pagina 4 u

3

G8-top dementie

t Vervolg van pagina 3

onderzoekers uit de hele wereld mochten spreken en slechts drie minuten per persoon. Dat is natuurlijk extreem weinig tijd op een meeting van totaal zeven uur.” Deze meeting kende een hoog abstractieniveau, zo bemerkte Richard op locatie in Londen. “De G8-top is natuurlijk vooral politiek. Dat lees je ook terug in de communiqué. Ze deden uitspraken als ‘in 2025 moet er een nieuw medicijn zijn’. Hoewel dit ambitieniveau natuurlijk een doel dient en ik van harte hoop dat we het kunnen waarmaken, is dit niet gebaseerd op feitelijke inzichten die een dergelijk tijdspad ondersteunen.”

European Dementia Prevention Initiative In 2006 startte Pim van Gool samen met Richard en collega’s een nationaal onderzoek naar de preventie van dementie, waarschijnlijk de eerste echte dementie-preventietrial wereldwijd. In dit grootschalige onderzoek worden ruim 3500 ouderen zes jaar lang gevolgd om te kijken of intensieve vaatzorg kan leiden tot het voorkómen van dementie. Halverwege 2015 worden de resultaten van dit onderzoek verwacht. Er bleken in Europa twee redelijk vergelijkbare onderzoeken te lopen; in Finland en Frankrijk. Daarom heeft Richard twee jaar geleden deze onderzoekers benaderd met de vraag om de krachten te bundelen. Zodoende is het European Dementia Prevention Initiative (EDPI, www.edpi.org) opgericht. “Het is een initiatief dat bot-

tom-up – dus door de onderzoekers zelf – is ingesteld”, laat hij weten. Snel na de oprichting van dit initiatief is het gelukt om een grote EU-subsidie binnen te halen. “Ik denk dat die combinatie van factoren er mede toe heeft geleid dat de G8 mij heeft uitgenodigd.” EDPI is een puur door de wetenschap gedreven initiatief, door mensen die ‘met de voeten in de modder’ dementie-preventiet rials doen. Naast de drie lopende trials in Nederland, Finland en Frankrijk zal in 2015 vanuit EDPI een nieuwe dementie-preventietrial starten (HATICE, www.hatice. eu), waarin gekeken gaat worden of het risico op dementie en harten vaatziekten kan worden verlaagd met behulp van een interactieve internetinterventie voor ouderen.

Waarom dementie? Gezien het grote aantal andere veelvoorkomende ouderdomsaandoeningen, is het de vraag waarom de G8 zich specifiek op dementie heeft gericht. Richard suggereert enkele aannemelijke redenen: “Engeland was ten tijde van de top voorzitter van de G8, dus het was een initiatief van Cameron. Hij heeft dit onderwerp al langer op de agenda staan en ook op nationaal niveau allerlei initiatieven genomen. Daarnaast spreekt dementie erg tot de verbeelding bij een breed publiek: iedereen

LAAT MS HET LEVEN VAN UW PATIËNT NIET BEPALEN

Het ambitieniveau was niet gebaseerd op feitelijke inzichten die een dergelijk tijdspad ondersteunen

De eenmaal daagse orale behandeling voor RRMS, eenvoudig te combineren met de routine van elke dag.

kent wel iemand met dementie. Er is veel in het nieuws geweest, om openlijker over dementie te gaan praten. Het heeft ook te maken met de maatschappelijke veranderingen: de levensverwachting neemt toe, de babyboomgeneratie komt er natuurlijk aan, dus we krijgen de komende jaren een relatief grote groep ouderen. Ik denk dat die demografische ontwikkeling ertoe bijdraagt dat men begint in te zien dat dementie een grote maatschappelijke uitdaging is.”

Neuzen zelfde kant op Tot slot vat Richard het eindresultaat van deze G8-top samen, waarin – in lijn met deze meeting – een hoog abstractieniveau doorklinkt: “Er komt een grote mondiale uitdaging op ons af. Het aantal mensen met dementie, zeker ook in ontwikkelingslanden, gaat waarschijnlijk toenemen. Het is belangrijk dat dat op mondiaal niveau, zoals door de G8, wordt besproken. Door deze top zijn de neuzen op internationaal niveau meer dezelfde kant op komen te staan.”

Literatuur Aub/NLD/5867/1-01/14

1. http://dementiachallenge.dh.gov.uk/ 2. Slotverklaring en communiqué: https://www. gov.uk/government/publications/g8-dementia-summit-agreements.

Drs. D. Dresden, arts/ wetenschapsjournalist

GEN0834 AD Aubagio Neurology News 192x271,5 C.indd 1

4

07-02-14 12:39


Migraine

Preventieve behandeling migraine in de eerste lijn Ongeveer 13% van alle migrainepatiënten in de eerste lijn gebruikt preventieve medicatie. De tijd tussen diagnose en starten met preventieve behandeling is lang en patiënten zijn dan ook relatief oud bij aanvang, zo concluderen Nederlandse onderzoekers in Cephalalgia op basis van een retrospectieve studie. Een belangrijk behandeldoel bij migraine is het reduceren van de aanvalsfrequentie. Hiervoor wordt in de richtlijnen preventieve behandeling met bètablokkers of anti-epileptica geadviseerd. Preventieve therapie is ook geïndiceerd bij overmatig gebruik van aanvalsmedicatie. Studies naar het gebruik van preventieve medicatie suggereren onderbehandeling. Een valide schatting van het percentage migrainepatiënten dat preventieve medicatie gebruikt is dan ook noodzakelijk om routinezorg te optimaliseren, aldus Frans Dekkers en collega’s. Zij gebruikten gegevens uit de IPCI-database (longitudinale database van elektronische medische dossiers van Nederlandse huisartsen ten behoeve van onderzoek) voor een retrospectieve cohortstudie naar het gebruik van preventieve therapie in de huisartspraktijk in de periode 1997-2007.

werden gemiddeld 4,3 jaar na het starten van aanvalsmedicatie voorgeschreven. Vrouwen waren op dat moment gemiddeld 38,1 jaar en mannen 42,3 jaar. Dit impliceert dat er terughoudendheid bestaat ten aanzien van dagelijks gebruik van preventieve medicatie. Het type migraine bleek niet van invloed op het voorschrijven van preventieve medicatie.

Bètablokkers Meer dan de helft van de patiënten (55,6%; 95% -BI 54,9-60,1) gebruikte de preventieve medicatie na negen maanden nog steeds, wat suggereert dat de effectiviteit goed is en de bijwerkingen acceptabel. Dit percentage varieerde echter aanzienlijk per geneesmiddel met 59,6% voor bètablokkers en 37% voor pizotifeen.

Inzicht Preventieve medicatie Van alle 5134 migrainepatiënten gebruikte 13,3% (95% -BI 12,4-14,3) preventieve therapie terwijl 44,3% van de patiënten er ooit gebruik van maakte. Preventieve middelen

Deze retrospectieve studie laat zien dat het percentage migrainepatiënten dat preventieve medicatie gebruikt beperkt is, maar niet verschilt ten opzichte van andere landen. De auteurs zijn van mening dat

kwalitatief onderzoek meer inzicht kan geven in de redenen voor het beperkte gebruik van preventieve therapie. Ook verwachten zij dat winst kan worden geboekt wanneer meer patiënten met migraine naar de huisarts zouden gaan en huisartsen migrainepatiënten zouden uitnodigen om preventieve behandeling te bespreken. Dekker F, Dieleman JP, Neven AK, et al. Preventive treatment for migraine in primary care, a population-based study in the Netherlands. Cephalalgia. 2013;33:1170-8.


Het effect van folinezuur op de epilepsie en kliniek bij het rettsyndroom Het rettsyndroom (RTT) is een neurologische ontwikkelingsstoornis. Na een aanvankelijk normale ontwikkeling tonen RTT-kinderen vanaf een leeftijd van 6-18 maanden een regressie, waarbij cognitieve functies, communicatieve en motorische vaardigheden, en doelgerichte handfunctie verloren gaan. Op den duur ontwikkelen zich stereotype handbewegingen, apraxie, ataxie, epilepsie, ademhaling- en slaapstoornissen. RTT komt voornamelijk voor bij meisjes met een prevalentie van 0,93 per 10.000 vrouwen. Bij de meeste patiënten wordt een de novo-mutatie in het MECP2-gen gevonden, dat codeert voor een methyl-CpG-bindend eiwit 2 op het X chromosoom. MECP2genmutaties zijn voornamelijk aanwezig in het transcriptie repressiedomein (TRD) en het methyl-CpG-bindend domein (MBD). Het beïnvloeden van de DNA-methylering kan de algemene DNA-functie – en op die manier de resterende MeCP2-functie – verbeteren. Foliumzuur is een potentiële donor van een methylgroep. Via tussenstappen wordt foliumzuur omgezet in 5-methylte-

trahydrofolate (5MTHF) en naar het centrale zenuwstelsel getransporteerd. Bij 32-50% van de Europese RTT-patiënten zijn verlaagde waardes van 5MTHF in de liquor aangetoond. Bij enkele patiënten met RTT herstelde deze lage 5MTHF-waardes door suppletie met folinezuur (de stabiele vorm van foliumzuur) en verbeterde het contact, de mobiliteit en de epilepsie.

Onderzoek Hagebeuk onderzocht het effect van foline zuur bij RTT in een gerandomiseerde,

De promotie E.E.O. Hagebeuk promoveerde op 7 november 2013 aan de Universiteit van Amsterdam op het proefschrift getiteld: ‘Rett syndrome: neurologic and metabolic aspects’. Haar promotor was prof. dr. B.T. Poll-The, kinderneuroloog AMC. Als copromotores traden op dr. M. Duran en dr. J.H.T.M. Koelman. Hagebeuk is thans werkzaam als kinderneuroloog bij Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN), locatie Zwolle en DeKinderkliniek in Almere.

dubbelblinde placebogecontroleerde, cross-overstudie met een follow-up van ruim twee jaar. 12 RTT-patiënten kregen folinezuur of een placebo, gedurende telkens één jaar. Gegevens over de aanvalsfrequentie en herhaalde EEG-metingen werden verzameld. Slechts drie patiënten met RTT verbeterden enigszins tijdens het gebruik van folinezuur: twee hadden een vermindering en/of afname van de ernst van de epileptische aanvallen en alle drie vertoonden enige vermindering van epileptische activiteit in het EEG. Helaas moest – ondanks het gebruik van folinezuur – de anti-epileptische medicatie worden aangepast. Het gebruik van folinezuur kon het ontstaan van epilepsie ook niet voorkomen. Specifieke RTT-schalen toonde ook geen klinische verbetering, ook niet in sociaal contact. De 5MTHF in het liquor wordt omgezet in de methyldonor S-adenosylmethionine (SAM). SAM schenkt de methylgroep aan verschillende acceptoren, zoals DNA, en wordt daarbij omgezet in S-adenosylhomocysteine (SAH). De SAM/ SAH-ratio weerspiegelt het methylerings potentieel. Tijdens folinezuurgebruik stegen de plasma SAM- en SAH-waardes. In de liquor steeg de 5MTHF-waarde echter, maar bleven de SAM- en de SAH-waardes en de SAM/SAH-verhouding ongewijzigd.

Korte berichten Botbreuken bij neurologische aandoeningen Sander Pouwels deed onderzoek naar het risico op botbreuken bij patiënten met neurologische aandoeningen. Het risico daarop kan zijn verhoogd door de aandoening zelf of door gebruik van geneesmiddelen. Het is echter onduidelijk welke factor het meeste bijdraagt aan het risico. Pouwels onderzocht dit verband dan ook zowel in de algemene populatie als bij patiënten met neurologische aandoeningen. Hij gebruikte hiervoor databases uit Nederland en het Verenigd Koninkrijk. Voor het risico op een botbreuk, ongeacht de plaats, constateerde Pouwels een verhoging van 1,9 maal bij patiënten met de ziekte van Parkinson en 1,4 maal bij patiënten met musculaire dystrofie, bij wie het risico verder toeneemt bij gebruik van glucocorticoïden. Het risico op een botbreuk van heup/dijbeen bleek 1,2 maal verhoogd bij gebruikers van protonpompremmers; 2,4 maal voor gebruikers van selectieve serotonine heropnameremmers; 1,8 maal bij gebruik van tricyclische antidepressiva; 1,7 maal voor antipsychotica en 2,0 maal na een beroerte. Patiënten in deze risicogroepen hebben mogelijk baat bij het gebruik van bisfosfonaten en valpreventieprogramma’s. Universiteit Utrecht, 27 januari 2014

Alcohol en MS Na tegenstrijdige resultaten over de associatie tussen alcoholgebruik en multiple sclerose concluderen Zweedse onderzoekers nu in JAMA dat er sprake is van een dosisafhankelijke inverse associatie. Zij baseren hun conclusie op twee case-controlstudies, die werden uitgevoerd tussen 2005 en 2011, met in totaal 6619 volwassen MS-patiënten die voldeden aan de McDonald-criteria, en ruim 7000 controles. Het effect bleek significant voor zowel mannen als vrouwen. Beide studies toonden bovendien aan dat het negatieve effect van roken sterker was bij geheelonthouders. JAMA Neurol, 6 januari 2014

Academisch Centrum voor Epileptologie Sinds januari 2014 is het Academisch Centrum voor Epileptologie (ACE) geopend. Dit nieuwe centrum is een samenwerkingsverband tussen Kempenhaeghe en het Maastricht UMC+. Het doel van de samenwerking is diagnostiek en behandeling van epilepsie naar een hoger plan te tillen om zo de grote groep kinderen en volwassenen met een moeilijk te behandelen vorm van epilepsie verder te kunnen helpen. Het ACE is uniek in zijn soort en streeft ernaar leidend te zijn in gespecialiseerde zorg. Maastricht UMC+, 23 januari 2014

Lees verder op pagina 6 u

5

Rettsyndroom t Vervolg van pagina 5

Rol van folinezuur? De hypothese van Hagebeuk dat folinezuursuppletie de klinische symptomen bij RTT kan verbeteren door beïnvloeding van de DNA-methylering, werd niet gesteund

OSAS kan neurocognitieve stoornissen geven, epileptische aanvallen doen toenemen, en slaap- en gedragsstoornissen veroorzaken. Bij kinderen zijn vergrote keel- en neusamandelen een behandelbare oorzaak.

Folinezuur beïnvloedt het natuurlijk beloop en de epilepsie bij RTT-patiënten niet door een vermindering van de frequentie van epileptische aanvallen, of een verbetering van het EEG en de uitgebreide klinische evaluaties van haar Nederlandse RTTcohort. Dit was in overeenstemming met de neurometabole plasma- en liquorevaluaties. Hagebeuk adviseert dan ook geen folinezuur bij RTT.

Ademhaling bij (atypisch) RTT Het tweede deel van de studie handelde over ademhalingsstoornissen, het meest bedreigende klinische verschijnsel van RTT. Bekend zijn de centrale apneus overdag. Hagebeuk toonde bij 50% van de patiënten middels polysomnografie (PSG) – naast de centrale apneus – significante obstructieve apneus aan (slaapapneusyndroom (OSAS)).

Mw. dr. E. Hagebeuk

Bij meisjes met een vertraagde ontwikkeling en een therapieresistente epilepsie vanaf de geboorte – het atypische rettsyndroom, veroorzaakt door mutaties in het CDKL5-gen – waren overdag centrale apneus aanwezig (50%).

Toekomst Dit proefschrift laat zien dat er geen plaats is voor folinezuur bij het RTT. Hopelijk is in de verre toekomst beïnvloeding van het MECP2-gen middels gentherapie een mogelijkheid. Een PSG kan worden geadviseerd bij patiënten met RTT en CDKL5-mutaties. Mw. dr. E. Hagebeuk

Risicogenen MS bij kinderen Recent geïdentificeerde risicogenen voor MS bij volwassenen zijn ook geassocieerd met MS bij kinderen, maar niet met een eenmalige aanval van demyelinisatie, zo concluderen Rotterdamse onderzoekers in Neurology. Opvallend is dat deze nieuwe risicogenen sterker zijn geassocieerd met MS dan het welbekende HLA-gen, aldus neuroloog en immunoloog prof. dr. Rogier Hintzen. MS wordt in toenemende mate gediagnosticeerd bij kinderen. Hintzen: “Aangezien de ziekte bij kinderen complex is qua presentatie en differentiaaldiagnose, is er een grote behoefte aan predictie na een eerste aanval van demyelinisatie (acquired demyelinating syndrome, ADS): blijft het eenmalig of wordt het chronisch?” Gezien de lage aantallen patiënten, is het echter een uitdaging de mechanismen die ten grondslag liggen aan MS bij kinderen te achterhalen. Het is dan ook onbekend of bij MS op kinderleeftijd dezelfde genetische risicofactoren een rol spelen als bij patiënten die MS als volwassene ontwikkelen en of de genetische belasting hoger is bij kinderen ten opzichte van volwassenen.

HLA Van het humaan leukocytenantigeen (HLA)-gen is al sinds 1975 bekend dat het bijdraagt aan het MS-risico zowel bij kinderen als volwassenen. Hintzen: “Hoewel cynici roepen dat nieuwe genen nooit veel kunnen toevoegen bovenop het grote HLA-effect, hebben genoomwijde associatiestudies (GWAS) onlangs echter 57 non-HLA-risicoloci geïdentificeerd bij volwassen MS-patiënten.” “Het doel van onze studie was te onderzoeken of deze 57 single nucleotide polymorfismen (SNP’s) ook zijn geassocieerd met een toegenomen risico op MS bij kinderen (met ADS).” In totaal werden 188 Canadese en Nederlandse kinderen met ADS geïncludeerd, waarvan er 53 tijdens de gemiddelde follow-upperiode van 8,1 maanden werden

6

gediagnosticeerd met MS. Daarnaast werden 466 patiënten die als volwassene de diagnose MS kregen en 2.046 gezonde volwassen controles meegenomen.

Genetische belasting De gemiddelde gewogen genetische risicoscore bleek vergelijkbaar voor patiënten die MS als kind of als volwassene ontwikkelden (p = 0,29), maar verschilde significant tussen de MS-groepen en de controlegroep (p < 0,01). Ook was de risicoscore significant hoger voor kinderen met MS (7,32 ± 0,53) ten opzichte van kinderen met ADS (7,10 ± 0,47; p = 0,01) en controles (7,32 ± 0,53; p < 0,01). Er werd geen verschil gezien tussen kinderen met ADS en gezonde controles. Hintzen: “De voorzichtige conclusie is dan ook dat dit pakket van risicogenen tevens is geassocieerd met MS bij kinderen. Hoewel de genetische belasting niet zwaarder lijkt dan bij volwassenen, is het wel mogelijk dat specifieke SNP’s bij kinderen vaker voorkomen dan bij volwassenen. De aantallen zijn nu echter te laag om daar uitspraken over te doen.”

Prof. dr. R. Hintzen, neuroloog en immunoloog Erasmus MC

effect van de 57 nieuwe risicogenen groter is dan het effect van HLA-DRB1*15 in dit risicomodel. Hintzen: “Hoewel er veel kritiek is op genetisch onderzoek – omdat het kostbaar is en weinig zou toevoegen – blijken alle ‘dwergen’ bij elkaar nu toch sterker te zijn dan de ‘HLA-reus’. Aangezien het aantal risicogenen bij MS inmiddels al is verdubbeld, wordt dat effect waarschijnlijk alleen maar groter. Reden dus om verder te kijken dan HLA.”

vitamine D-waarden en EBV-serologie. Vervolgens zullen GWAS zijn gericht op het identificeren van nieuwe risicogenen die specifiek zijn betrokken bij MS bij kinderen. Hintzen: “Om een dergelijke studie te kunnen uitvoeren zijn grotere aantallen kinderen nodig. Hiervoor zal internationaal moeten worden samengewerkt. Alleen dan is het mogelijk te kijken naar de rol van individuele SNP’s en naar complexe interacties tussen risicogenen.”

Toekomst

Dit onderzoek werd gefinancierd door de VriendenLoterij en Stichting MS Research.

Onderscheidend vermogen Het onderscheidend vermogen van de 57 SNP’s tussen kinderen met MS en kinderen met ADS was matig (AUC 0,64), maar verbeterde tot 0,70 wanneer geslacht en HLA-DRB1*15 werden toegevoegd aan het model. Deze waarden zijn vergelijkbaar met die gevonden bij MS bij volwassenen ten opzichte van gezonde controles (0,66 en 0,73). Opvallend is dat het gecombineerde

Hintzen: “Een eerste vervolgstap zal dan ook zijn te onderzoeken of de onlangs geïdentificeerde nieuwe kandidaatgenen een rol spelen bij MS op kinderleeftijd.” Ook zal uit vervolgstudies moeten blijken of de bruikbaarheid van het model in de praktijk wordt vergroot door uitbreiding met andere relevante parameters, zoals

Van Pelt ED, Mescheriakova JY, Makhani N, et al. Risk genes associated with pediatric-onset MS but not with monophasic acquired CNS demyelination. Neurology. 2013;81:1996-2001.



MS College Tour

Bernard Uitdehaag ontvangt Alasdair Coles in MS College Tour

Het ontstaan van alemtuzumab Op 30 januari was de aftrap van de MS College Tour. Tijdens de eerste editie ontving Bernard Uitdehaag Alasdair Coles (University of Cambridge), die sinds het begin van de jaren 90 van de vorige eeuw betrokken is bij het ontwikkelingsprogramma van alemtuzumab. In een setting die niet onderdoet voor de NTR College Tour, introduceert Bernard Uitdehaag (VU medisch centrum) de eerste gast in de driedelige MS College Tour: Alasdair Coles. De senior lecturer Neurology aan de University of Cambridge begint deze vernieuwende en interactieve vorm van nascholing, waarbij vragen uit het publiek bepalen hoe de avond verloopt, met te vertellen dat hij eigenlijk per ongeluk onderzoek naar multiple sclerose (MS) ging

progressie. Dat gaf ons de motivatie om door te gaan.” Op de vraag hoe alemtuzumab precies werkt in het lichaam, antwoordt Coles kortweg dat alemtuzumab selectief T- en B-cellen vernietigt. “Het ligt uiteraard een stuk complexer”, voegt de Britse hoogleraar toe. “Ik denk meer en meer dat zowel de goede als de slechte effecten van alemtuzumab te maken hebben met de respons

De ideale patiënt is iemand met minder dan een jaar MS en twee relapses in een half jaar tijd

doen. “Een fantastisch toeval”, beseft hij nu. “Toen ik in Cambridge kwam om research te doen was er geen behandeling voor MS; jonge neurologen met ambitie deden in die tijd geen onderzoek naar MS.”

De beginjaren Dat was in de jaren 90 van de vorige eeuw, de jaren dat er zich een heel nieuwe wereld openbaarde: de wereld van de monoklonale antilichamen. “Het eerste volledig humane monoklonale antilichaam werd in Cambridge ontwikkeld, CAMPATH-H1, ofwel alemtuzumab. Dit monoklonale antilichaam bleek uitermate succesvol om selectief lymfocyten te vernietigen en werd daarom binnen tal van ziektebeelden onderzocht waaronder MS.” Coles kon in deze ‘cowboy days’ niet vermoeden dat alemtuzumab later zou worden geregistreerd voor de behandeling van MS. Uitdehaag vraagt hem welke lessen hij heeft geleerd in die eerste jaren. “Er waren veel ups-and-downs. We leerden door de behandeling en ons onderzoek veel over de ziekte. In de jaren 90 was er nog veel discussie over wat MS precies voor aandoening was. Speelden T-cellen een rol? En was het immuunsysteem betrokken bij de ‘relapsing remitting’-vorm van MS? Onze eerste ervaringen met alemtuzumab waren overigens erg negatief. Als we het middel gaven zonder aanvullende behandeling werden patiënten erg ziek en hadden ze veel bijwerkingen. Het waren geen gelukkige dagen.”

Werkzaamheid Veel mensen suggereerden Coles daarom te stoppen met zijn onderzoek. Er was echter één ding dat Coles op de been hield: het aantal nieuwe laesies op de MRI-scans van behandelde MS-patiënten was drastisch verminderd. “In 1998 besloten we om patiën ten eerder in het MS-proces te behandelen. En dat werkte. Ze kregen minder vaak een relaps en er was sprake van minder ziekte

van het immuunsysteem. Na ongeveer 28 dagen is er geen alemtuzumab meer in het lichaam aanwezig en begint het immuunsysteem zichzelf opnieuw op te bouwen: T- en B-cellen keren respectievelijk na zes en twaalf maanden weer terug naar baseline niveau, maar het T-celrepertoire is voorgoed veranderd. Dat is waarschijnlijk de reden waarom het middel zo lang werkt. Maar waarom sommige behandelde patiënten later een andere auto-immuunziekte krijgen en sommige niet, dat kan ik niet verklaren.”

De dagelijkse praktijk Coles en Uitdehaag nemen veel tijd voor vragen uit de zaal, zoals hoe het komt dat de ene patiënt reageert op alemtuzumab en de andere niet. “Ten eerste reageren alle patiënten”, stelt Coles. “Van de 100 patiënten die we sinds 1996 hebben behandeld had de helft – na een gemiddelde follow-up van zeven jaar – na twee cycli alemtuzumab geen verdere behandeling nodig, de andere helft had drie cycli nodig en maar een paar hadden vier cycli nodig. Bijna alle patiënten bleven gedurende deze periode stabiel qua invaliditeit. Bij slechts drie patiënten nam de invaliditeit toe. Waarom de ene patiënt wel en de andere geen relaps krijgt, dat weten we nog niet.”

blijven, omdat ze druk zijn met werk, hun gezin enzovoort. De ideale patiënt is dus ook een patiënt die dit begrijpt en bereid is ook op lange termijn onder controle te blijven.” Verder geeft hij aan dat alemtuzumab een geschikte therapie is voor vrouwelijke patiënten die in de nabije toekomst zwanger willen worden, aangezien zij met alemtuzumab – in tegenstelling tot andere medicaties – niet hoeven te stoppen met therapie om zwanger te worden.”

Grootste uitdaging Het identificeren van een geschikte patiënt is de grootste uitdaging bij de behandeling met alemtuzumab, vindt Coles. Een goede tweede is de relatie tussen patiënt en behandeld arts en andere medisch deskundigen. “Goede communicatie door de patiënt over klachten en een adequate respons van de behandelaren hierop zijn essentieel bij het slagen van de behandeling. Je hoopt als arts dat patiënten het je vertellen als er iets mis lijkt. Voor neurologen is het bijwerkingsprofiel wellicht wat ongewoon, maar dat betekent niet dat we daarom conservatief moeten zijn. Laat je dus niet ontmoedigen door de complexiteit van de behandeling van MS tegenwoordig. Het goede nieuws is dat er tegenwoordig geweldige behandelopties zoals alemtuzumab zijn. En dat was in mijn beginjaren wel anders.” Mw. drs. M. Bedaf, wetenschapsjournalist Dit artikel werd mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Genzyme

Korte berichten Cerebral small vessel disease Bij onderzoek naar cerebral small vessel disease (CSVD) wordt vaak gekeken naar de aanwezigheid van wittestof afwijkingen en lacunaire infarcten. Raoul Kloppenborg onderzocht of deze veelvoorkomende radiologische markers klinisch relevant zijn en concludeerde dat – in tegenstelling tot de huidige inzichten – wittestofafwijkingen samenhangen met cognitief functioneren en verslechtering daarvan op alle bestudeerde domeinen. Daarnaast toonde hij aan dat wittestofafwijkingen en lacunaire infarcten zijn geassocieerd met toename van hersenatrofie. Ook ging hij na of er naast hypertensie nog andere behandelbare risicofactoren voor CSVD zijn. Hij concludeert dat een verhoogd homocysteïnegehalte is geassocieerd met de aanwezigheid en toename van wittestofafwijkingen en lacunaire infarcten, maar ook met toename van atrofie en cognitieve tekorten. Homocysteïne zou daarmee een veelbelovend therapeutisch doelwit kunnen zijn. Universiteit van Amsterdam, 31 januari 2014

Pesticiden Hoewel al langer bekend is dat mensen met een verhoogde blootstelling aan bestrijdingsmiddelen een toegenomen risico hebben op het ontwikkelen van neurodegeneratieve aandoeningen, is nog niet duidelijk welke bestrijdingsmiddelen het centraal zenuwstelsel aantasten en hoe. Harm Heusinkveld onderzocht de effecten van verschillende klassen bestrijdingsmiddelen op het centraal zenuwstelsel en specifiek op het type cellen dat bij de ziekte van Parkinson is aangetast. De promovendus keek zowel naar de effecten van individuele bestrijdingsmiddelen als naar de effecten van mengsels van twee of meer bestrijdingsmiddelen. Heusinkveld wijst erop dat de kennis over mogelijke neurotoxische effecten van zowel individuele bestrijdingsmiddelen als mengsels van bestrijdingsmiddelen beperkt is en vaak onvoldoende voor een goede risicoanalyse. Dit betekent dat het in sommige gevallen de vraag is of de huidige risicoschatting afdoende is om veiligheid te garanderen. Universiteit Utrecht, 4 februari 2014

Zorgidee palliatieve zorg Wanneer is alemtuzumab in te zetten en wat maakt iemand de ideale patiënt voor deze behandeling? “Zo snel mogelijk”, antwoordt Coles. “Naar mijn mening is de ideale patiënt iemand met minder dan een jaar MS en twee relapses in een half jaar tijd. Maar ook later is mogelijk. Ik zou zeggen tot 10 jaar na het begin van de ziekte, dat is de grens in de CARE MS2-trial. Dat zijn echter slechts de technische criteria. Er zijn ook persoonlijke criteria. Bij de behandeling met alemtuzumab speelt namelijk een bijzonder fenomeen: patiënten die zich goed voelen – ongeveer twee tot drie jaar na behandeling – lopen het meeste risico op bijwerkingen. Ze zijn echter op dat moment het minst geneigd om onder controle te

Bekijk de volledige editie

VGZ organiseert dit jaar de derde editie van VoorGoedeZorg: een landelijke wedstrijd voor de beste zorgideeën in Nederland. Deelnemers kunnen tot 28 maart hun zorgidee rondom het thema palliatieve zorg insturen in de vorm van een business case. De beste ideeën worden gepresenteerd aan ondernemer en voormalig Dragons’ Den-presentator Jort Kelder en een deskundige jury. De winnaar van de wedstrijd gaat samen met VGZ het project uitvoeren. Iedereen mag meedoen en inschrijven kan via de website van VGZ. Zorgvekeraars Nederland, 22 januari 2014

7

Het gaat om meer dan gebruiksgemak…

De MS-therapie met zeer lange effectiviteitsen veiligheidsdata in de dagelijkse praktijk1-10 • 25 jaar aan klinische data1-10 • > 1,3 miljoen patiëntenjaren wereldwijd1 • Uitstel van EDSS-progressie* (3 jaars-data BENEFIT-studie)7

L.NL.SM.11.2013.0534

bij de behandeling van MS…

• Uitstel van CDMS* (2, 3, 5 en 8 jaars-data BENEFIT-studie)6-10 • Relatieve risicoreductie op overlijden**3

* Aangetoond bij CIS-patiënten in de BENEFIT-studie ** Initiële behandeling Betaferon vs initiële behandeling placebo bij RRMS. 21 jaars follow-up data.

Zie voor referenties en productinformatie elders in dit blad.

Dunnevezelneuropathie

Ontrafelen van het genetische mechanisme van dunnevezelneuropathie

Oog voor de zenuwuiteinden Terwijl vroeger mensen met dunnevezelneuropathie nogal eens bij de psychiater belandden, is er tegenwoordig steeds meer oog voor deze vorm van neuropathie. Dr. C.G. (Karin) Faber, neuroloog in het Maastricht UMC+, noemt in vogelvlucht de ontwikkelingen en aandachtspunten. Bij dunnevezelneuropathie zijn vrij selectief de dunne zenuwvezels – de eindtakjes in de huid – aangedaan. Faber legt uit waarom dit een belangrijk gegeven is: “Bij het routine EMG meet je alleen de dikke zenuwvezels. Vroeger werden deze mensen weggestuurd met de mededeling dat het geen polyneuropathie zou zijn of dat we het niet wisten. Zij belandden vaak bij een psychiater. Het fenomeen ‘onbekend maakt onbemind’ geldt ook voor dit soort aandoeningen. Wel is de houding veranderd en is duidelijk geworden dat deze mensen echt een neurologische ziekte hebben.”

natriumkanaalblokkers beschikbaar, maar die middelen werken niet selectief in de zenuwuiteinden. Ze hebben onder andere ook effecten op de natriumkanalen in de hersenen en het hart. Dit brengt twee nadelen met zich mee. Ofwel ontstaan hierdoor veel bijwerkingen, ofwel is er onvoldoende effect, doordat de bijwerkingen een beperking vormen voor het verhogen van de dosering. Hierdoor is de behandeling van deze patiënten anno 2014 “nog heel teleurstellend”, laat Faber weten. “Als mensen pijn blijven houden, is dat vaak frustrerend voor zowel de patiënt als voor de dokter.”

Erfelijke oorzaak

Selectieve blokker van Nav1.7

Sinds de jaren 90 van de vorige eeuw is het mogelijk om in de huid het aantal dunne zenuwvezels te tellen. Toen bleken er wel degelijk mensen te zijn met weliswaar een normaal EMG, maar met een duidelijke afname van het aantal dunne zenuwvezels. Faber: “Dat was een belangrijke stap vooruit voor deze patiënten. Een volgende belangrijke voorwaartse stap was dat we de afgelopen twee jaar bij een deel van de mensen bij wie we tot op heden geen oorzaak vonden, een erfelijke oorzaak ontdekten in de natriumk analen in de zenuwen (zie kader ‘De crux zit in de genen’). Die genetische oorzaken hebben een heel nieuw inzicht gegeven en dit heeft de benadering van deze patiënten enorm veranderd.”

De kennis over genetische afwijkingen in de natriumkanalen biedt ook perspectief voor de toekomst. Immers: inzicht in de pathofysiologische mechanismen vormt menigmaal de basis voor het ontwikkelen van selectieve medicatie die zich daarop richt. “Op het moment dat je zo’n selectieve natriumkanaalblokker zou kunnen ontwikkelen”, filosofeert Faber over de toekomstige behandelopties, “dan heb je meer kans op een pijnreducerend effect met minder bijwerkingen. Er zijn momenteel verschillende bedrijven bezig om een selectieve blokker van bijvoorbeeld het Nav1.7 te ontwikkelen. Als je hiermee een soort ‘proof of principle’ kunt hebben, is dat ook gunstig voor de grote groep mensen, omdat het Nav1.7 een heel centrale rol speelt bij pijn.”

Aangrijpingspunt voor medicatie In het Maastricht UMC+ krijgen patiënten met de verdenking op een dunnevezel neuropathie allereerst een uitvoerige analyse. Deze bestaat uit anamnese, neurologisch onderzoek, EMG, een temperatuurdrempelonderzoek (een functie onderzoek van de dunne zenuwvezels) en een huidbiopt. Daarnaast wordt een uitgebreid bloedonderzoek gedaan om andere oorzaken uit te sluiten. Met dit hele pakket

Doelgerichte diagnostiek Momenteel is er nog geen doelgerichte therapie voor mensen met dunnevezelneuropathie voor handen. Desalniettemin vindt Faber het tegenwoordig nuttig om bij patiënten met idiopathische dunnevezelneuropathie nader genetisch onderzoek te doen. “Het is voor patiënten belangrijk om te weten wat ze hebben. Die zekerheid biedt vaak ook een zekere rust. In dat opzicht

Het fenomeen ‘onbekend maakt onbemind’ geldt ook voor dit soort aandoeningen

aan onderzoeken zijn de patiënten de hele dag bezig. “Op die manier probeer je hen met een zo goed mogelijk behandeladvies naar hun verwijzer terug te sturen”, vertelt Faber. “We kunnen ze niet allemaal hier blijven behandelen. Daarvoor is die groep veel te groot.”

Teleurstellende behandeling Veel van de huidige pijnstillers – zoals middelen tegen epilepsie of opiaten – werken ook op het centrale zenuwstelsel. Hierdoor ontstaan de nodige bijwerkingen. Tegenwoordig zijn weliswaar enkele

heeft het wel zin om de diagnose te stellen. Daarmee helpt je ook het onderzoek naar een behandeling een stapje vooruit. Anders hadden we nog steeds niet geweten dat de natriumkanaalmutaties een rol spelen.” Deze geavanceerde diagnostiek staat (nog) niet in de richtlijnen. Het ontbreekt momenteel aan een richtlijn voor dunnevezelneuropathie. “We zijn maar met een klein clubje”, verklaart Faber. “Maar er moet wel een richtlijn of zorgstandaard voor dunnevezelneuropathie komen.” Het is volgens de neuroloog nog een stap te ver om in bijvoorbeeld de diabetesrichtlijn aan te raden

Dr. C.G. Faber, neuroloog in het Maastricht UMC+

De crux zit in de genen Neuropathische pijn komt voor bij 6-8% van de algemene bevolking. De oorzaak van pijnlijke perifere neuropathie blijft bij veel patiënten onopgehelderd. Dunne vezelneuropathie is een aandoening van dunne gemyeliniseerde Aδ-vezels en de niet-gemyeliniseerde C-vezels. Dit wordt klinisch gekenmerkt door neuropathische pijnklachten en autonome klachten. De diagnostiek van dunnevezelneuropathie is uitdagend, doordat het klinisch beeld lastig te interpreteren kan zijn en het EMG vaak normaal is. Dunnevezelneuropathie kan gepaard gaan met systemische ziekten – zoals immuungemedieerde aandoeningen – hoewel het bij een wezenlijk deel van de patiënten idiopathisch blijft.1 Bij een deel van de patiënten met een idiopathische pijnlijke dunnevezelneuropathie zijn gain-of-functionvarianten van de natriumkanalen Nav1.7 en Nav1.8 beschreven.2,3 Nav1.7 en Nav1.8 komen vooral tot expressie in spinale sensorische neuronen en de perifere axonen. Van een aantal mutaties is een potentiële rol bij pijnlijke perifere neuropathie vastgesteld. “Daarnaast zijn er nog andere natriumkanalen die voorkomen in de dunnezenuwvezels”, voegt Faber toe. “Tot nu toe vinden we bij circa 15% van de patiënten mutaties in een van deze kanalen, dus dat is niet zo verschrikkelijk zeldzaam. Er zullen ongetwijfeld nog meer genen hierbij een rol spelen.” De zoektocht daarnaar is onderdeel van een grote EU-studie waar Faber en collega’s in januari mee zijn gestart. “Daarbij proberen we het genetische mechanisme verder te ontrafelen.”

bij patiënten met een dunnevezelneuropathie te kijken naar mutaties in de natriumkanalen. “Dat is nog niet echt aangetoond.”

Samenwerking Aan het einde van het gesprek benadrukt Faber dat ze niet alleen in de spotlights wil staan, maar het werk samen met een aantal anderen doet. “Ingemar Merkies, neuroloog en klinimetricus, en verbonden aan het Spaarne Ziekenhuis in Hoofddorp en het

Maastricht UMC+, is de drijfveer achter veel ideeën en plannen. Janneke Hoeijmakers is de onderzoeker die een heleboel van deze zaken heeft uitgezocht. We werken veel samen met de groep van Stephen Waxman van Yale University (USA). Hij test of de mutaties in de natriumkanalen een effect op de functie hebben. Dat kun je testen door zo’n verandering in te bouwen in een cel en met patch clamp-studies te onderzoeken.” Lees verder op pagina 10 u

9

Dunnevezelneuropathie t Vervolg van pagina 9

Korte berichten Microvasculaire schade en cognitief functioneren

Olig2 en glioom

Jaar van het brein De Europese Raad van het Brein heeft het jaar 2014 uitgeroepen tot het Europees Jaar van het Brein. Een ambitieus project met als doel de Europese burger bewust te maken van het functioneren van de hersenen. Ook in Nederland zullen gedurende het hele jaar activiteiten plaatsvinden die met de hersenen te maken hebben. Tijdens de Brain Awareness Week (10-16 maart 2014) en het Weekend van de wetenschap (4-5 oktober 2014) kan men zich volledig ‘onderdompelen’ in het brein. Alle activiteiten worden gepubliceerd op de website www.hersenenencognitie.nl/jvhb. Het Jaar van het Brein is de Nederlandse invulling van de European Year of the Brain en wordt mede mogelijk gemaakt door de Hersenstichting Nederland, Neurofederatie, ZonMw, Nationaal Initiatief Hersenen en Cognitie en vele partners. ZonMw, 10 januari 2014

Onontgonnen terrein In de afgelopen paar jaar zijn bij een aanzienlijk deel van de patiënten met idiopathische dunnevezelneuropathie gain-of-function varianten in de genen van verschillende natriumkanalen gevonden. Deze kanalen bevinden zich in de zenuwuiteinden en spelen waarschijnlijk een belangrijke rol bij de pathogenese van dunnevezelneuropathie. De identificatie van dergelijke mechanismen die ten grondslag liggen aan deze pijnklachten, zullen naar verwach-

CoPaXonE® 20 Mg/Ml VooRgEVuldE sPuIt

samenstelling: Copaxone ® 20 mg/ml voorgevulde spuit bevat 20 mg/ ml glatirameer acetaat, overeenkomend met 18 mg glatirameer base. Indicaties: 1. Behandeling van patiënten die voor het eerst een klinische episode hebben doorgemaakt (CIS) en waarbij is vastgesteld dat zij een hoog risico hebben op het ontwikkelen van klinisch definitieve multiple sclerose (CDMS); 2. Reductie van de frequentie van het aantal recidieven bij ambulante patiënten (b.v. die zonder hulp kunnen lopen) met relapsing-remitting multiple sclerose (RRMS) (in klinische studies gekenmerkt door tenminste twee aanvallen met neurologische verschijnselen in de twee voorgaande jaren. dosering: De aanbevolen dosering bij volwassen is 20 mg glatirameer acetaat (één voorgevulde spuit), toegediend als subcutane injectie eenmaal daags. Kinderen en adolescenten: Literatuurgegevens suggereren dat bij gebruik van 20 mg Copaxone ® subcutaan per dag het veiligheidsprofiel bij adolescenten (12 tot 18 jaar) gelijk is aan het veiligheidsprofiel bij volwassenen. Over het gebruik van Copaxone ® bij kinderen onder de 12 jaar is niet genoeg informatie beschikbaar om aanwijzingen voor het gebruik te geven. Bejaarden: Copaxone ® is niet specifiek onderzocht bij ouderen. Patiënten met nierfunctiestoornissen: Copaxone ® is niet specifiek onderzocht bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor glatirameer acetaat of voor mannitol.

Adve Copaxone 110.044.14.indd 2

De diagnostische en therapeutische ontwikkelingen op het gebied van dunnevezelneuropathie beginnen sinds kort in een stroomversnelling te raken. Faber vindt het leuk dat dit onderzoeksterrein nog redelijk onontgonnen is. “Zo kun je meer van begin tot eind bedenken en uitwerken.”

Zwangerschap. Waarschuwingen: De behandeling met Copaxone ® dient te worden gestart onder toezicht van een neuroloog of een arts die ervaring heeft met de behandeling van MS.. algemeen: De patiënt dient gewaarschuwd te worden dat er binnen enkele minuten na injectie een post-injectie reactie (vasodilatatie, pijn op de borst, dyspnoe, palpitaties en/ of tachycardie) kan optreden. Eventueel kan symptomatische behandeling worden ingesteld. Cardiovasculair: Men dient voorzichtig te zijn met toediening van Copaxone ® aan cardiale patiënten. CNS:. Zelden zijn convulsies gemeld. overgevoeligheidsreacties: Ernstige overgevoeligheidsreacties kunnen in zeldzame gevallen optreden, adequate behandeling dient te worden ingesteld en de toediening van Copaxone ® dient te worden gestaakt. nierfunctiestoornissen: Bij patiënten met nierinsufficiëntie dient de nierfunctie te worden gecontroleerd. Interacties: Er zijn geen studies gedaan naar interacties met andere geneesmiddelen. Op theoretische gronden is een invloed op de distributie van eiwitgebonden stoffen niet uit te sluiten. Zwangerschap en borstvoeding: Er is geen informatie over het gebruik van Copaxone ® bij zwangere vrouwen. Dierproeven geven onvoldoende inzicht in eventuele risico´s. Anticonceptiemaatregelen dienen te worden genomen tijdens de behandeling. Er zijn geen gegevens bekend over de uitscheiding van Copaxone ® in de moedermelk. bijwerkingen: Algemene aandoeningen en stoornissen op de injectieplaats: reacties op de injectieplaats, zich

Referenties 1. Hoeijmakers JG, Faber CG, Lauria G, et al. Small-fibre neuropathies--advances in diagnosis, pathophysiology and management. Nat Rev Neurol. 2012;8:369-79. 2. Faber CG, Hoeijmakers JGJ, Ahn H-S, et al. Gain of function Na(V) 1.7 mutations in idiopathic small fiber neuropathy. Ann Neurol. 2012;71:26-39. 3. Faber CG, Lauria G, Merkies IS, et al. Gain-offunction Nav1.8 mutations in painful neuropathy. Proc Natl Acad Sci USA. 2012;109:19444-9.


uitend in roodheid van de huid, pijn, zwelling, jeuk, oedeem, ontsteking en overgevoeligheid. Op injectieplaatsen zijn lokaal lipoatrofie en zelden huidnecrose waargenomen. Onmiddelijke Post-Injectie Reacties (vasodilatatie, dyspnoe, palpitaties, tachycardie, pijn op de borst) zijn beschreven. De meeste van deze symptomen zijn van korte duur en verdwijnen spontaan zonder restverschijnselen. Verder frequent: griep, infectie; lymfadenopathie; gewichtstoename; angst, depressie, nervositeit; hoofdpijn, tremor; oogaandoening; misselijkheid, braken; rash, zweten; rugpijn. Zie de geregistreerde productinformatie voor een compleet overzicht. Verpakking: Copaxone ® 20 mg/ml voorgevulde spuit (RVG 30086): verpakkingen van 28 voorgevulde spuiten. aflevering en vergoeding: UR. Copaxone ® wordt volledig vergoed. Voor prijzen zie de Z-index taxe. Teva Pharmaceuticals Ltd. 5 Chancery Lane, Clifford’s Inn, London EC4A 1BU Verenigd Koninkrijk. Verkorte productinformatie – versie juni 2012 Voor informatie in nederland: Teva Nederland B.V. Swensweg 5 2031 GA Haarlem Service Desk (0800 - 0228400)

28-01-14 11:50

Verkorte productinformatie Betaferon® Samenstelling 250 microgram (8,0 miljoen IE) recombinant interferon bèta-1b per ml na reconstitutie. Indicaties Patiënten met een eenmalig demyeliniserend voorval met een actief ontstekingsproces dat ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te verantwoorden, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als is vastgesteld dat deze patiënten een hoog risico hebben om klinisch definitieve multipele sclerose te ontwikkelen. Patiënten met relapsing-remitting multipele sclerose en twee of meer recidieven gedurende de laatste twee jaar. Patiënten met secundair progressieve multipele sclerose bij wie de ziekte aantoonbaar actief is, dat wil zeggen recidiveert. Dosering en wijze van toediening De aanbevolen dosis bedraagt 250 microgram (8,0 miljoen IE), die in 1 ml van de gereconstitueerde oplossing zit en die om de dag subcutaan moet worden ingespoten (voor uitgebreide informatie hierover zie de SPC). Contra-indicaties Start van de behandeling met Betaferon® tijdens zwangerschap. Anamnese van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon bèta of humaan albumine of voor een van de hulpstoffen. Patiënten met een ernstige depressie en/of zelfmoordgedachten. Gedecompenseerde leverziekten. Speciale waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Voorzichtigheid bij vroegere of actuele depressieve stoornissen en/of zelfmoordgedachten, epilepsie, anemie, trombocytopenie, leukopenie, verhoging serumtransaminases en reeds bestaande hartaandoeningen. Aseptische injectietechniek met afwisselende injectieplaatsen om injectieplaatsreacties te verlagen. Dosistitratie in het begin van de behandeling. Voor volledige en uitgebreide informatie zie de SPC Bijwerkingen Meest frequent waargenomen zijn een griepachtig symptoomcomplex en reacties op de injectieplaats; deze nemen in het algemeen af bij verdere behandeling. Handelsvorm Verpakking met 15 enkelstuksverpakkingen, 3x15 enkelstuksverpakkingen en voor dosistitratie met 4 driestuksverpakkingen (voor uitgebreide informatie hierover zie de SPC). Elk stuk bevat 1 flacon met poeder, 1 voorgevulde spuit met oplosmiddel (met natriumchloride-oplossing [0,54 % g/v]), 1 flaconadapter met naald en 2 alcoholdoekjes. Registratienummer EU/1/95/003/005, EU/1/95/003/007 en EU/1/95/003/008. Naam en adres van de registratiehouder Bayer Pharma AG, Berlijn, vertegenwoordigd door Bayer B.V., Postbus 80, 3640 AB Mijdrecht, tel: (0297) 28 06 66. Datum van goedkeuring/herziening van de SPC 25 mei 2012. Afleveringsstatus UR. Verstrekkingsstatus Betaferon® wordt bij de geregistreerde indicaties binnen de geldende criteria volledig vergoed. Stand van informatie februari 2013. Uitgebreide informatie (SPC) is op aanvraag verkrijgbaar. www.bayer.nl

VERKORTE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN Aubagio® 14 mg filmomhulde tabletten. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: elke filmomhulde tablet bevat 14 mg teriflunomide. Elke tablet bevat 72 mg lactose (als monohydraat). Therapeutische indicaties: Aubagio is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met relapsing remitting multiple sclerose (RRMS). Dosering en wijze van toediening: Dosering: De behandeling moet worden gestart onder supervisie van een arts die ervaring heeft met de behandeling van multiple sclerose. De aanbevolen dosis Aubagio is 14 mg eenmaal per dag. Wijze van toediening: De filmomhulde tabletten zijn bedoeld voor oraal gebruik. De tabletten dienen in hun geheel met wat water te worden doorgeslikt. Aubagio kan met of zonder voedsel worden ingenomen. Bijwerkingen: zeer vaak (≥ 1/10): griep, bovenste luchtweg- en urineweginfecties, diarree, paresthesie, verhoogde leverenzymen, nausea en alopecia. Over het algemeen waren diarree, nausea en alopecia licht tot matige-ernstig en van voorbijgaande aard. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Controle voorafgaand aan en tijdens de behandeling met Teriflunomide: bloeddruk, ALAT/SGPT (tweewekelijks) en volledig bloedbeeld (inclusief gedifferentieerde leukocyten- en trombocytentelling, tijdens behandeling alleen bij symptomen). Hepatische effecten: Verhoogde leverenzymen deden zich voornamelijk voor in de eerste 6 maanden van de behandeling. De behandeling met Aubagio staken bij verdenking van leverletsel. Verhoogde bloeddruk: kan optreden tijdens de behandeling met Aubagio en dient adequaat te worden behandeld voorafgaand aan en tijdens de behandeling met Aubagio. Infecties: behandeling moet worden gestaakt of uitgesteld bij patiënten met een ernstige actieve infectie totdat de infectie is verdwenen. Ademhalingsreacties: Pulmonaire symptomen kunnen een reden vormen voor staken van de therapie en voor nader onderzoek. Hematologische effecten: een daling van de leukocytentelling (WBC) is waargenomen. In gevallen van ernstige hematologische reacties moet behandeling met Aubagio worden stopgezet. Huidreacties: Er zijn geen ernstige huidreacties gemeld bij Aubagio in klinische onderzoeken. In het geval van etterende stomatitis of andere huid- en/of spierreacties, moet de behandeling worden stopgezet. Deze patiënten mogen niet opnieuw worden blootgesteld aan Aubagio. Perifere neuropathie: er zijn gevallen van perifere neuropathie waargenomen. De meeste patiënten herstelden na stopzetting van Aubagio. Er dient overwogen te worden om Aubagio te staken. Versnelde eliminatieprocedure: kan worden overwogen bij infecties, hematologische effecten, perifere neuropathie of andere situaties zoals zwangerschapswens of dient gestart te worden bij bepaalde huidreacties: colestyramine 8 g driemaal per dag gedurende 11 dagen of colestyramine 4 g driemaal per dag, indien colestyramine 8 g driemaal per dag niet goed wordt verdragen. Ook kan als alternatief 50 g geactiveerde kool in poedervorm worden toegediend elke 12 uur gedurende 11 dagen. Vaccinatie: in een klinisch onderzoek vertoonden met teriflunomide behandelde patiënten een gewenste immuunrespons op een seizoensgriepvaccinatie. Het gebruik van levende geattenueerde vaccins dient te worden vermeden. Interacties: Colestyramine of geactiveerde kool (leidt tot daling plasmaconcentraties teriflunomide), CYP2C8-substraat: repaglinide, oraal anticonceptivum: 0,03 mg ethinylestradiol en 0,15 mg levonorgestrel, CYP1A2-substraat: cafeïne, warfarine, substraten van organisch anion transporteiwit 3 (OAT3), BCRP en/of substraten van organisch anion-transporterende polypeptide B1 en B3 (OATP1B1/B3. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor de hulpstof lactose. Ernstige leverfunctiestoornis. Zwangere vrouwen, of vrouwen die zwanger kunnen worden en die geen betrouwbare anticonceptie gebruiken tijdens de behandeling met Aubagio en daarna zo lang de plasmaconcentraties hoger zijn dan 0.02 mg/l. Zwangerschap moet worden uitgesloten voor het begin van de behandeling. Borstvoeding. Patiënten met een ernstige vorm van immunodeficiëntie. Patiënten met een significant verminderde beenmergfunctie of significante anemie, leukopenie, neutropenie of trombocytopenie. Patiënten met een ernstige actieve infectie totdat deze is verdwenen. Patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis die dialyse ondergaan. Ernstige hypoproteïnemie. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Sanofi Aventis group, 54, Rue La Boetie, F-75008 Paris, Frankrijk. Nummers van de vergunning voor het in de handel brengen: EU/1/13/838/001, EU/1/13/838/002, EU/1/13/838/003, EU/1/13/838/004, EU/1/13/838/005. Afleverstatus: geneesmiddel op medisch voorschrift. Lees voor gebruik de volledige productinformatie. Datum van de herziening van de tekst 09/2013. De volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij de registratiehouder: Genzyme Nederland, Gooimeer 10, Postbus 5056, 1410 AB Naarden of te vinden op http://www.ema.europa.eu/ MS/NLD/509/01-09/13.

GEN0834 SmPC Aubagio 192x54.indd 1

10

ting de ontwikkeling van geneesmiddelen die gericht zijn op de aangedane pathways en daarmee de aanpak van neuropathische pijn verbeteren.

NL/CPX/13/0072a

Het promotieonderzoek van Dimphna Meijer toont aan dat het eiwit Olig2 een rol speelt bij zowel normale proliferatie van hersencellen als de groei van hersentumoren. De proliferatieve functie van Olig2 wordt gereguleerd door fosforylering. Meijer beschrijft ook de moleculaire mechanismen waarmee fosforylering van Olig2-mitose stimuleert en de p53-gemedieerde respons op DNA-schade tegengaat. Meijer concludeert dat ‘small molecule inhibitors’ van Olig2 mogelijk kunnen worden ingezet bij de behandeling van glioom. Universiteit Utrecht, 6 februari 2014

Het ontbreekt momenteel aan een richtlijn of zorgstandaard voor dunnevezelneuropathie, maar die moet er volgens Faber wel komen

L.NL.SM.11.2013.0534

Sophie Heringa richtte zich in haar promotieonderzoek op de relatie tussen biomarkers voor microvasculaire schade en cognitief functioneren. Ze beschrijft dat microvasculaire veranderingen in het netvlies, microalbuminurie en laaggradige ontsteking en endotheel disfunctie waren gerelateerd aan subtiele cognitieve beperkingen bij ouderen zonder dementie. Ook bleek de aanwezigheid van meerdere microbloedingen geassocieerd met verstoringen in de microstructuur en de organisatie van het cerebrale netwerk. De meerderheid van de patiënten met amnestische MCI of vroege Alzheimer bleek cerebrale microbloedingen te hebben. Het aantal micro-infarcten was niet significant hoger bij patiënten ten opzichte van controles, maar was wel gerelateerd aan het aantal cerebrale microbloedingen en aan andere grotere corticale infarcten. Cerebrale microvasculaire laesies waren geassocieerd met (end-stage) dementie, maar niet met cognitief functioneren bij alzheimerpatiënten. Heringa concludeert dat microvasculaire schade belangrijk is voor het cognitief functioneren en dat deze bevindingen bijdragen aan een beter begrip van vaatschade-gerelateerde cognitieve stoornissen. Universiteit Utrecht, 4 februari 2014

04-02-14 20:41


MS Lagerhuisdebat

Interactieve lezingen over MS Aan de vooravond van het afgelopen Biemond Najaarscongres vond in Veldhoven onder leiding van Astrid Joosten het MS Lagerhuisdebat plaats. Op basis van enkele prikkelende stellingen volgde een levendige discussie. De besproken onderwerpen varieerden van cognitieve beperkingen, neurodegeneratie en vroegtijdige behandeling tot aan de verdeling van zorg. Het laatstgenoemde onderwerp werd door de meeste toehoorders als het belangrijkste ervaren. Cognitieve klachten van patiënten met multiple sclerose (MS) hebben weliswaar een grote impact, maar krijgen te weinig aandacht in de spreekkamer. Dat stelt prof. dr. L.H. (Leo) Visser, St. Elisabeth ziekenhuis te Tilburg, tijdens de eerste lezing. Een veelgehoord, maar onterecht argument voor

begint met neurodegeneratie in plaats van een auto-immuunziekte waarbij de afweer zich keert tegen myeline. Desondanks wordt hier weinig aandacht aan besteed in onderzoek, terwijl er wel veel onderzoek is naar de anti-inflammatoire component. Hij beargumenteerde waarom deze houding

Niet alle neurologen zouden alle MS-patiënten mogen behandelen

deze ontbrekende aandacht is: we kunnen toch niks aan de cognitie veranderen, dus we hoeven er ook geen aandacht aan te besteden. Bij 40-65% van de MS-patiënten is het langetermijngeheugen aangedaan. Vooral de efficiëntie van de informatieverwerking en het werkgeheugen raken beperkt gedurende de ziekteprogressie. Hierdoor is 70-80% van de patiënten niet langer in staat om te werken. Daarnaast zijn klachten als angst en moeheid deels gerelateerd aan de cognitieve problemen. Bij MS-patiënten komen derhalve regelmatig cognitieve klachten en beperkingen voor die een negatieve impact op de kwaliteit van leven en op de arbeidsparticipatie hebben. Daarnaast is er een interactie met angst, depressie en vermoeidheid, allemaal veelvoorkomende symptomen bij MS. Om die reden is meer aandacht voor cognitieve stoornissen bij MS gewenst. Ook kunnen hierdoor relationele problemen ontstaan. Het is dan ook belangrijk om in de spreekkamer goed te letten op aanwijzingen die kunnen wijzen op cognitieve beperkingen. Tijdens de discussie van dit Lagerhuisdebat kwam naar voren dat 87% vindt dat er te weinig aandacht voor is. Hierbij wordt aangegeven dat sommigen het lastig vinden om het gesprek te starten bij iemand zonder klachten.

Neurodegeneratie Het zoeken naar behandeling van de neurodegeneratieve component moet ‘priority no. 1’ zijn voor het MS-onderzoek, aldus de stelling van prof. dr. J.J.G. (Jeroen) Geurts, VUmc te Amsterdam. Tijdens zijn lezing poneerde hij enkele prikkelende hypotheses: ten eerste, MS is een aandoening van niet alleen de witte, maar ook van de grijze stof; ten tweede, MS begint waarschijnlijk met neurodegeneratie en niet – zoals tot nu toe is verondersteld – met neuro-inflammatie. In zijn stelling zit een aantal beweringen, die hij zelf allemaal ter discussie stelt. Er is bij MS een neurodegeneratieve component, maar is dat aspect belangrijk genoeg om ‘priority no. 1’ binnen onderzoek te vormen? En, ten slotte, heeft deze kennis invloed op de behandeling? Op zijn eigen vragen terugkomend vindt Geurts zelf wel degelijk dat de neurodegeneratieve component bij MS ‘priority no. 1’ moet zijn in onderzoek. Hij stelt dat MS

Astrid Joosten leidde het MS Lagerhuisdebat in goede banen

zou moeten veranderen. Zelfs de meest potente anti-inflammatoire behandeling is volgens hem niet succesvol in de zin dat de ziekteprogressie stopt. Tijdens de discussie werd te berde gebracht dat veel neurologen te laat beginnen met de anti-inflammatoire behandeling. Bovendien is MS waarschijnlijk een verzamelbak van verschillende ziektemechanismen. Het is dan ook belangrijk om binnen de diagnose MS groepen te definiëren waarbinnen de inflammatoire of juist de neurodegeneratieve component op de voorgrond staat. Jeroen Geurts: “Het zoeken naar behandeling van de neurodegeneratieve component moet ‘priority no. 1’ zijn”

In de praktijk In aansluiting op de eerdere lezing van Geurts stelt dr. E. (Elske) Hoitsma, Diaconessenhuis Leiden, over neurodegeneratie: “allemaal leuk en aardig, maar in de praktijk kan ik er niets mee”. De metafoor van de black box is volgens haar representatief voor onze huidige kennis over MS. Terwijl vroeger de focus lag op de inflammatoire component van MS, is er tegenwoordig steeds meer aandacht voor de neurodegeneratie. Ondanks de toenemende aandacht vanuit de wetenschap, stelt ze dat dit nieuwe concept (nog) niet of nauwelijks bruikbaar is in de dagelijkse praktijk. De kennis en kunde op het gebied van immuunmodulatie is wel al verder doorgedrongen in de praktijk. In ieder geval op de korte termijn blijkt hiermee de progressie af te nemen. In reactie hierop gaven sommige neurologen aan naast inflammatie ook het onderwerp neurodegeneratie juist al wel proactief met hun patiënten te bespreken. Naast de wittestoflaesies treden bij MS ook grijzestoflaesies op, die soms al vroegtijdig in het ziekteproces aanwezig zijn. De aanwezigheid van het laatstgenoemde type laesies is gecorreleerd aan het hebben van cognitieve stoornissen. Ook blijkt dat de cerebrale atrofie een betrouwbaarder verband toont met de ziekteprogressie dan de wittestofschade. Er is zodoende meer aan de hand dan waar momenteel op wordt gefocust en waar beleidsopties voor beschikbaar zijn. Er zijn echter nog een aantal openstaande punten met betrekking tot de grijzestofschade: de betrouwbaarheid en reprodu-

Vraag kosteloos aan

Medidact Patiëntengids:

Medicijnen bij MS

Welke soorten zijn er en hoe kan ik kiezen? In de serie Medidact Patiëntengidsen is onder redactie van dr. E.A.C. Beenakker, werkzaam in het MS Centrum Leeuwarden, een derde herziene versie verschenen van Medicijnen bij MS, met toevoeging van de meest recente middelen.

Medicijnen bij MS Welke soorten zijn er en hoe kan ik kiezen?

Welke informatie komt aan bod: • Behandeling van symptomen • Behandeling van terugvallen • Behandeling van MS zelf • Kiezen voor immunomodulerende therapie bij MS Deze handzame gids (36 pagina’s) is volledig gericht op patiënten met MS. Puntsgewijs passeren de verschillende behandelingen en geneesmiddelen de revue. Hierbij wordt voor ieder middel op een heldere en bondige wijze informatie gegeven over de werking, toediening en mogelijke bijwerkingen. Tevens wordt stilgestaan bij de symptomen van MS en volgen diverse tips om deze het hoofd te bieden. De gids is een compact naslagwerk om patiënten te informeren én te betrekken bij de keuze voor hun behandeling. 10277_pb_ms_medicijnen_cov_12.indd 1-2

13-12-13 09:30

Vraag de Medidact Patiëntengids Medicijnen bij MS kosteloos aan via [email protected].

© Uitgeverij: Van Zuiden Communications B.V.

Lees verder op pagina 12 u

11

MS Lagerhuisdebat t Vervolg van pagina 11

ceerbaarheid van de metingen ervan, de tegenstrijdige resultaten en de beperkte beschikbaarheid van de techniek.

Vroege therapie Op termijn stopt een vroege anti-inflammatoire behandeling de ziekte. Dat stelt prof. dr. R.M.M. (Raymond) Hupperts, Orbis Medisch Centrum Sittard/Geleen. Vanaf de jaren 90 van de vorige eeuw zijn de eerste trials met anti-inflammatoire of immuunmodulerende medicijnen gestart. Van deze middelen zijn inmiddels gegevens over de langdurige follow-up beschikbaar. Er is tegenwoordig een tot 20 jaar durende ervaring met glatirameeracetaat en interferonen. Daarnaast is er ook meer duidelijkheid ontstaan over de vroege immuunmodulerende behandeling, onder andere van mensen met Clinically Isolated Syndrome (CIS). De inflammatoire fase begint niet pas bij de diagnosestelling, maar waarschijnlijk al eerder. Daarnaast blijkt ook axonale degeneratie een vroeg verschijnsel bij MS te zijn. Na het vaststellen van de pathologische veranderingen volgt een logische vervolgvraag: is het nuttig om vroegtijdig in te grijpen? Het geven van anti-inflammatoire medicatie leidt tot een vertraging van het ziekteproces, maar stopt dit niet. Een punt van kritiek op de langetermijnonderzoeken is dat ze veel uitval (circa 50%) kennen. De methodologie vormt volgens een collega een black box met arbitraire criteria. Daarom zijn registraties – zoals MS Base – wenselijk, hoewel dat ook een selectie van patiënten betreft.

De wereld van MS-patiënten is de afgelopen tijd enorm aan het veranderen. Er zijn allerlei nieuwe diagnostische en therapeutische mogelijkheden beschikbaar gekomen. Desondanks is de verdeling van zorg op MS-gebied volgens De Jong te veel blijven berusten op de oude wereld. Gezien de recente ontwikkelingen en de toenemende complexiteit vindt ze dat de MS-zorg meer gecentraliseerd zou moeten worden, overigens wel met een goede samenwerking met de omliggende ziekenhuizen. Samengevat komt dit neer op het creëren van subspecialisaties en volumeminima. Het is immers nauwelijks meer mogelijk om het vak in de volledige breedte te blijven uitoefenen.

Deze transities kennen echter de nodige haken en ogen, zoals naar voren kwam uit de discussie. Het opzetten van een handjevol expertisecentra met aantoonbare belangstelling voor MS lijkt bijvoorbeeld in contrast te staan met het leveren van optimale zorg dichtbij huis. Ook is het goed wanneer sommige neurologen een helikopterview blijven houden. Gezien de kleine patiëntenaantallen wordt gepleit voor een beperkt aantal MS-neurologen in Nederland. Vanuit de MS-werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) wordt gewerkt aan het opzetten van een netwerk.

Het MS Lagerhuisdebat is geaccrediteerd door de NVN en de V&VN en werd financieel mogelijk gemaakt door Teva Nederland.

Bekijk het debat

Drs. D. Dresden, arts/ wetenschapsjournalist Bekijk de presentaties

It’s about good days, not lost days

De onderzoeksdoelen zijn volgens prof. dr. R.Q. (Rogier) Hintzen, Erasmus MC te Rotterdam, heel anders dan de behandeldoelen bij MS. Oftewel: de bioloog in de dokter moet meer naar voren treden. Terwijl er momenteel heel veel aandacht voor cognitie en MRI-onderzoek is, geldt dat in onvoldoende mate voor het onderzoek naar de onderliggende mechanismen van MS, die zijn gelegen in de cellen en moleculen. Een argument voor meer translationeel onderzoek is de observatie dat de meeste nieuwe medicatie hieruit voortkomt. Bij het translationele onderzoek zijn een integratieve benadering en samenwerking van belang. Sommigen in de zaal waren van mening dat ook de perifere ziekenhuizen mogen meedoen aan dergelijk onderzoek. Een advies dat vanuit de zaal wordt geopperd, is dat de grote centra contracten moeten maken voor samenwerking op deelgebieden. Verder opperde een discussiant dat het belangrijk is om het genotype (de genen voor susceptibiliteit) te koppelen aan het fenotype. Hierbij bestond onenigheid of het veelgebruikte diermodel voor MS, experimentele auto-immunologische encefalomyelitis (EAE), een nuttig model zou zijn. Het ‘out of the box’-denken – dat essentieel is voor wetenschappelijke vooruitgang – staat in contrast met de huidige focus op productie draaien.

Subspecialisatie Niet alle neurologen zouden alle MS-patiënten mogen behandelen. Deze stelling, geponeerd door dr. B.A. (Birgit) de Jong, Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch, werd door 37% (hoogste percentage) van de toehoorders als het belangrijkste onderwerp van de avond ervaren.

NL/CPX/13/0072a

Dokter als bioloog

Nederland

Adve Copaxone 110.044.14.indd 1

12

that was today. Where to tomorrow?

28-01-14 11:50


Alzheimer

Cognitieve profielen binnen de ziekte van Alzheimer ‘Recognizing its many faces’ De klinische presentatie van de ziekte van Alzheimer (AD) is meer divers van aard dan vaak wordt gedacht. Veel alzheimerpatiënten presenteren zich met het klassieke beeld van geheugenstoornissen. Er zijn echter ook patiënten bij wie een stoornis in bijvoorbeeld de taal of de uitvoerende functies meer op de voorgrond staat dan de stoornissen in de geheugenfuncties. Annelies van der Vlies deed onderzoek naar de samenhang tussen verschillende cognitieve profielen enerzijds en genetische en biologische factoren die een mogelijke verklaring vormen voor deze verschillen anderzijds. Daarbij is telkens gekeken naar de mate waarin verschillende cognitieve domeinen – zoals geheugen, taal, mentale snelheid en uitvoerende functies – gestoord zijn én naar de snelheid van cognitieve achteruitgang. Hieronder worden de onderzochte factoren en de bevindingen kort beschreven.

APOE-genotype Het APOEε4-genotype is een risicofactor voor AD. Mensen die dit gen dragen, hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van de ziekte. In haar proefschrift toont Van der Vlies aan dat AD-patiënten die APOEε4-gendrager zijn meer last hebben van geheugenstoornissen dan patiënten zonder dit gen. De AD-patiënten zonder dit gen daarentegen hebben meer last van stoornissen in de taal en de uitvoerende functies. Van der Vlies toonde tevens aan dat patiënten die de ziekte van Alzheimer hebben gekregen op relatief jonge leeftijd (voor het 65e levensjaar) en geen APOEε4-gendrager zijn, harder cognitief achteruitgaan dan oudere patiënten die geen APOEε4-gendrager zijn en dan patiënten die wel gendrager zijn.

CSF-biomarkers Specifieke biomarkers die de neuropathologie van AD reflecteren zijn meetbaar in het CSF. Bij AD-patiënten is de concentratie Aβ1-42 verlaagd terwijl de concentraties tau en p-tau verhoogd zijn in vergelijking met gezonde ouderen. Van der Vlies heeft aangetoond dat een subgroep van patiënten met extreem hoge concentraties tau en p-tau meer problemen heeft met geheugen, mentale snelheid en uitvoerende functies dan patiënten met minder afwijkende biomarkers. Bovendien is aangetoond dat de snelheid waarmee patiënten cognitief achteruitgaan samenhangt met de CSFbiomarkers; patiënten met een relatief laag p-tau-gehalte en sterk verhoogd tau, gaan het hardst achteruit.

MRI Corticale atrofie zoals gedetecteerd met MRI is typerend voor AD. Bovendien worden wittestofafwijkingen en microbloedingen vaker gezien bij AD-patiënten dan bij gezonde ouderen. Van der Vlies heeft aangetoond dat globale atrofie samenhangt met cognitieve stoornissen op het gebied van werkgeheugen, mentale snelheid en uitvoerende functies. Deze verbanden zijn vooral te vinden bij jonge patiënten en niet bij patiënten die de ziekte kregen op latere leeftijd. Bij hen werd daarentegen een verband gevonden tussen globale atrofie en geheugen. Bovendien werden verbanden gevonden tussen tem-

porale wittestofafwijkingen en geheugen en tussen frontale wittestofafwijkingen en mentale snelheid. Deze verbanden waren niet afhankelijk van de leeftijd waarop de ziekte zich openbaarde. Tevens is onderzocht of de snelheid van cognitieve achteruitgang bij AD-patiënten samenhangt met de aanwezigheid, hoeveelheid of locatie van microbloedingen. Er zijn echter geen verbanden gevonden. Hoewel eerder onderzoek heeft aangetoond dat AD-patiënten met microbloedingen een grotere kans hebben op overlijden, lijkt dat niet te komen doordat ze cognitief sneller achteruitgaan.

Conclusie Binnen de ziekte van Alzheimer zijn diverse subtypes waarneembaar. Deze cognitieve subtypes hangen samen met biologische en genetische factoren, waaronder APOEgenotype, CSF-biomarkers en verschillende MRI-maten. Ook is in dit proefschrift aangetoond dat een aantal van deze factoren samenhangt met de snelheid van cognitieve achteruitgang. Het is niet te verwachten dat in de nabije toekomst één enkele behandeling gevonden zal worden die effectief is voor alle alzheimerpatiënten. Het lijkt veel aannemelijker dat inachtneming van subtypes van AD een rol zal spelen bij de ontwikkeling van nieuwe medicatie. De in dit proefschrift beschreven resultaten kunnen belangrijke input leveren voor het ontwerp van gepersonaliseerde gestratificeerde trials. Bovendien is het zowel in het belang van de patiënt en de mantelzorger als ook in het kader van de ontwikkeling van effectieve

Mw. dr. A. Vonk Noordegraaf-van der Vlies

De Promotie A.E. Vonk Noordegraaf-van der Vlies promoveerde op 27 november 2013 aan de Vrije Universiteit op het proefschrift getiteld: ‘Cognitive profiles in Alzheimer’s disease – Recognizing its many faces’. Haar promotor was prof. dr. Ph. Scheltens, copromotor dr. W.M. van der Flier. Annelies Vonk Noordegraaf-van der Vlies is momenteel werkzaam binnen het VUmc Alzheimercentrum als Kwaliteitscommissaris en Databasemanager.

behandelmethoden relevant om te weten welke alzheimerpatiënten een snel progressief beeld zullen vertonen en bij welke patiënten het ziektebeloop relatief mild zal zijn. Dit proefschrift heeft een belangrijke aanzet gedaan voor het identificeren van

voorspellers van de snelheid van cognitieve achteruitgang en heeft diverse suggesties gedaan voor vervolgonderzoek. Mw. dr. A. Vonk Noordegraaf-van der Vlies

Jaarsymposium zeer goed bezocht en hoog gewaardeerd

12 maanden neurologie in vogelvlucht Wat is er in 2013 tijdens wetenschappelijke bijeenkomsten gepresenteerd op het vlak van hoofdpijn, MS en epilepsie? Wat is er gepubliceerd in de toonaangevende tijdschriften over neurovasculaire en musculaire aandoeningen, dementie en neuroradiologie? Onder het duovoorzitterschap van dr. Joost Haan en dr. Ewoud van Dijk vond op 22 januari in de Jaarbeurs te Utrecht de 8e editie plaats van het door Benecke georganiseerde Jaarsymposium Neurologie, met ter afsluiting een caput selectum over psychogene bewegingsstoornissen. Haan: “Zoals altijd lag de nadruk op praktische toepasbaarheid.” Dr. Guus Schoonman (Tilburg) behandelde de nieuwe hoofdpijnclassificatie (International Classification of Headache Disorders III-beta, ICHD-IIIb). Belangrijke veranderingen ten aanzien van de in 1988 opgestelde en in 2004 herziene ICHD zijn dat chronische migraine niet langer wordt gezien als een complicatie, dat nieuwe stoor-

nissen zijn toegevoegd en dat de oorzaken van secundaire hoofdpijn zijn uitgebreid. Ook besprak Schoonman een Noorse migrainestudie naar angiotensine-II-receptorantagonist candesartan als migraineprofylaxe. Evenals het gangbare propranolol halveert candesartan het aantal migraineaanvallen, met een gunstig bijwerkingenprofiel.

Relapsing-remitting MS Dr. Brigit de Jong (Radboudumc) gaf een overzicht van nieuwe veelbelovende middelen voor het onderdrukken van relapsing-remitting MS (RR-MS), zoals alemtuzumab, dimethylfumaraat, natalizumab, laquinimod en teriflunomide. Belangrijke vragen blijven of deze het ziektebeloop tijdelijk óf definitief en volledig óf partieel beïnvloeden. Meer informatie is met name nodig over bijwerkingen, en in het bijzonder het optreden van (opportunistische) infecties en langetermijneffecten. Voor progressieve MS bestaat helaas nog geen ziektemodulerende therapie. Wat betreft risicofactoren voor MS krijgt vitamine D-tekort tegenwoordig veel Lees verder op pagina 14 u

13

Jaarsymposium Neurologie t Vervolg van pagina 13

aandacht. Er lopen grote gerandomiseerde studies om na te gaan of vitamine D-suppletie het beloop van RR-MS beïnvloedt.

de bloeding hoe ongunstiger. Drie studies laten zien dat er onvoldoende bewijs is dat het sluiten van een aangeboren gaatje in het atriumseptum (PFO) het ontstaan van herseninfarcten reduceert. Wat betreft intra-arteriële behandeling geven ook drie studies naar effecten van mechanische trombectomie een negatief resultaat. Verder blijkt dat intraveneuze trombolyse met alteplase ook binnen 6 uur na een herseninfarct een beter functioneel herstel na 18 maanden geeft (IST-3).

Syncope Dr. Roland Thijs (SEIN Heemstede) had als thema ‘wegrakingen’. Literatuuronderzoek leert dat de oorzaak van syncope in 9-21% van de gevallen cardiaal is. Met name structurele hartziekte blijkt een belangrijke risicofactor. Non-cardiale syncope (meestal vasovagaal) wordt relatief vaak gezien bij personen jonger dan 40 jaar. Psychogene pseudosyncope kan van vasovagale syncope worden onderscheiden door kantelproeven met video-EEG. Psychogene syncope onderscheidt zich van epileptische aanvallen onder andere doordat patiënten bij epilepsie vaak de ogen openhouden. Onlangs is een auto-immuungerelateerde oorzaak voor epilepsie gevonden: zowel bij chronische epilepsie als bij recent debuut detecteerde men in 11% van de gevallen anti-neurale autoantistoffen en vaker bij cryptogene (15%) dan bij symptomatische focale epilepsie (6%).

Ziekte van Alzheimer Dr. Niels Prins (VUmc Alzheimercentrum) bevestigde dat de ziekte van Alzheimer een steeds groter probleem wordt en in toenemende mate wordt gezien als een van de grootse bedreigingen voor de mensheid. De verzorging en verpleging van deze groep gaat vele miljarden kosten, wat de noodzaak onderstreept van preventieve strategieën om het probleem te reduceren. Prins besprak nieuwe middelen om de ziekte te beïnvloeden en dat deze ook in Nederland worden getest. Binnenkort beschikbare PET-tracers maken het mogelijk om zonder cyclotron amyloïd-imaging te doen; voor inzet van gepersonaliseerde zorg moet dit dan wel ruim vóór het stellen van de klinische diagnose dementiesyndroom.

Hersenbloeding- en infarct Dr. Jeannette Hofmeijer (Arnhem) besprak do’s en don’ts bij hersenbloeding en herseninfarct. De INTERACT2-studie laat zien dat – indien beleid erop is gericht binnen 6 uur na een hersenbloeding de bloeddruk te verlagen naar 140 mmHg systolisch – er na 24 uur minder groei van het hematoom lijkt te zijn, met een net niet significant betere prognose. De STICH2-studie toont dat chirurgische evacuatie van de hersenbloedingen geen positief effect heeft. Mogelijk hangt dat samen met de locatie: hoe dieper

Beeldvorming vaatwanden Dr. Irene van der Schaaf (UMC Utrecht) liet nieuwe technieken zien waarmee men bloedvatafwijkingen in de hersenen kan aantonen. Met MRI-MRA kan men niet alleen het lumen van bloedvaten in beeld brengen (luminografie), maar tevens de samenstelling van de bloedvatwand, de plaats waar de plaques zitten die de pro-

blemen veroorzaken. Luminografie detecteert weliswaar hemodynamisch relevante stenoses, maar kan niet goed differentiëren tussen intracraniële vasculitis, atherosclerose of dissectie als oorzaak ervan en geeft geen informatie over ontsteking of plaquesamenstelling. Verder sprak zij over nieuwe endovasculaire behandelingsmogelijkheden van complexe intracraniële aneurysmata met stens die coils ondersteunen en stens die de bloedstroom veranderen (flowdiverters).

Spier- en zenuwimaging Dr. Nens van Alfen (Radboudumc) bepleitte dat ‘neuromusculaire imaging’ een vaste plaats verdient naast beeldvorming van hersenen, cerebropetale vaten, wervelkolom en ruggenmerg. Het in beeld brengen van spieren en zenuwen geeft informatie over de morfologie van laesies, anatomische lokalisaties, de regionale verdeling van de afwijkingen en de relatie tot omringend weefsel. Ook besprak Van Alfen de mogelijkheden van ‘imaging’, waarbij de patiëntvriendelijke echo betrekkelijk gemakkelijk zelf is te leren. In de praktijk hebben echo en MRI de voorkeur boven CT, waarbij

men bij spierweefsel kiest voor MRI, tenzij kwantitatieve echo beschikbaar is, en bij zenuwen voor echo, tenzij gespecialiseerde radiologie beschikbaar is en/of het gaat om diepe lokalisaties.

Psychogene bewegingsstoornissen Prof. Peter van Harten (Amersfoort) behandelde in zijn afsluitende caput selectum psychogene bewegingsstoornissen (PMD) in het grensgebied tussen neurologie en psychiatrie. PMD die zich uiten als tremor, dystonie, myoclonus, loopstoornissen, parkinsonisme en tics komen relatief vaak voor en zijn vaak lastig te onderscheiden van ‘organische stoornissen’. Er zijn vele termen voor in omloop, maar belangrijk is dat de arts zich realiseert hoe een dergelijke term kan overkomen. Van Harten noemde een aantal aanwijzingen die kunnen wijzen op PMD, zoals een abrupt begin, inconsistentie van symptomen en het tijdelijk volledig verdwijnen daarvan. Behandelingen met suggestieve aspecten kunnen kort na het ontstaan zeer effectief zijn. Dr. J.H. van Dierendonck, wetenschapsjournalist

Atherosclerotische plaquebloeding en cardiovasculaire events Onderzoekers van het UMC Utrecht concluderen in Stroke dat atherosclerotische carotisplaques bij mannen vaker plaquebloeding laten zien dan plaques bij vrouwen. Ook is lokale plaquebloeding – alleen bij mannen – geassocieerd met een slechtere cardiovasculaire uitkomst, onafhankelijk van andere cardiovasculaire risicofactoren.

Plaquebloeding kan leiden tot versnelde progressie van atherosclerose. Daarbij voorspelt de aanwezigheid van lokale plaquebloeding toekomstige cardiovasculaire gebeurtenissen in het hele lichaam.

In deze studie werd de prevalentie van lokale plaquebloeding en de voorspellende waarde van plaquebloeding voor het optreden van cardiovasculaire gebeurtenissen bij mannen en vrouwen afzonderlijk geëvalueerd.

Drie jaar follow-up Van 1.422 patiënten (969 mannen en 453 vrouwen) die een carotisendarteriëctomie (CEA) ondergingen werden atherosclerotische plaques verkregen. Deze werden histologisch geanalyseerd op de aanwezigheid van plaquebloeding. Tijdens een follow-upperiode van drie jaar werd het optreden van cardiovasculaire gebeurtenissen (niet-fatale beroerte, niet-fataal myocardinfarct, vasculaire dood en vasculaire interventie) gemonitord.

B 1,0

1,0

0,9

0,9

Cumulatieve overleving

Cumulatieve overleving

A

0,8

0,7

0,6

0,8

0,7

0,6

Mannen 0,5

0,5 0

1

2

3

0

Follow-upperiode (jaren) PH+ 615 PH- 303

508 256

421 194

1

2

3

164 120

90 65

Follow-upperiode (jaren) 217 113

PH+ 227 PH- 190

193 163

Figuur. Overlevingscurven voor plaquebloeding (PH) bij mannen (A) en vrouwen (B) met (doorgetrokken lijn) en zonder (stippellijn) PH.

14

Plaques van mannen vertoonden een significant hogere prevalentie van plaquebloeding vergeleken met plaques van vrouwen (67 vs. 54%, p < 0,001). Na een mediane follow-upperiode van 2,9 jaar waren 270 gebeurtenissen opgetreden bij mannen (29%) en 94 bij vrouwen (22%). De event


Slaapkwaliteit bij Parkinson

Advertorial

Continue infusie met levodopa/carbidopa verbetert slaap bij Parkinson Patiënten met gevorderde Parkinson die continue infusie met levodopa/ carbidopa intestinale gel (LCIG) krijgen, ervaren een betere slaapkwaliteit ’s nachts en minder slaperigheid overdag. Dit blijkt uit een openlabel observationeel onderzoek bij 12 patiënten die 2-4 maanden met LCIG werden behandeld.1 Bij langdurig gebruik van levodopa bij de ziekte van Parkinson neemt de duur van de respons af en wordt het therapeutische venster smaller. Dit resulteert in een toename van motorische fluctuaties en dyskinesiën.2 Continue infusie met levodopa/ carbidopa intestinale gel (LCIG) leidt tot

niet-motorische symptomen van Parkinson, waaronder slaapstoornissen, heeft LCIG positieve effecten.7

Methodologie In de hier beschreven openlabel observationele studie is gekeken naar het effect

De ESS-score van slaperigheid overdag verbeterde significant met 31,2% door de behandeling

een significante afname van motorische fluctuaties en dyskinesiën bij patiënten met gevorderde Parkinson.3,4 Naast de motorische symptomen hebben ook niet-motorische manifestaties van Parkinson de afgelopen jaren veel aandacht gekregen; een aantal grote observationele studies heeft de impact ervan op de kwaliteit van leven goed in kaart gebracht.5,6 Ook op een aantal

rate was 32% bij mannen met plaquebloeding vergeleken met 23% bij mannen zonder plaquebloeding. Bij vrouwen was dit respectievelijk 23 en 21%. In een multivariabel Cox proportional hazardsmodel werd, na correctie voor confounders (zoals leeftijd, BMI, roken, hypertensie, diabetes, nierfunctie, gebruik van statines of acetylsalicylzuur) een significante interactie gevonden tussen geslacht en plaquebloeding (p < 0,001). Plaquebloeding was significant geassocieerd met cardiovasculaire gebeurtenissen bij mannen (adjusted hazard ratio (HR) 1,9; 95% -BI 1,2-2,8) maar niet bij vrouwen (adjusted HR 1,0; 95% -BI 0,6-1,7), zie figuur. Symptoomstatus vóór CEA had geen invloed op deze associatie.

van continue diurnale LCIG-infusie op de slaapkwaliteit ‘s nachts en slaperigheid overdag. Proefpersonen waren 12 patiënten met gevorderde Parkinson van gemiddeld 72 jaar oud. Zij werden op baseline en na 2-4 maanden behandeling geëvalueerd. De motorische functie werd beoordeeld aan de hand van de UPDRS deel III in ‘off ’- en in ‘on’-toestand. Behandelcomplicaties en dagelijkse activiteiten werden beoordeeld met de UPDRS deel IV en II. Slaap- en nachtelijke symptomen werden geëvalueerd met behulp van de aangepaste versie van de Parkinson’s Disease Sleep Scale (PDSS-2). De slaperigheid overdag werd gemeten met de Epworth-SleepinessScale (ESS). Beide schalen werden door de 12 deelnemers ingevuld op baseline en na 2-4 maanden behandeling met LCIG.

Resultaten LCIG-infusie werd gemiddeld 3,5 maand toegepast (range: 1,9-4,2), gedurende 14,3 uur per dag (range: 12,0-15,5 uur). De behandeling resulteerde in on-toestand in significant meer dagelijkse activiteiten en minder behandelcomplicaties, waaronder dyskinesiën en duur van de off-toestand. LCIG-infusie veranderde de totale L-dopa equivalente dagelijkse dosering (LEDD) niet significant. Bij alle deelnemers werd gebruik van dopamineagonisten, mono amineoxidase en COMT-remmers gestaakt; toepassing van extended-release levodopa voor het slapen gaan, clonazepam, quetiapine/clozapine en SSRI’s veranderde niet significant. Wat betreft de slaap daalde de PDSS-2-sore overall met 30,4%. Bij alle patiënten die LCIG-infusie ondergingen trad een verbetering op. Zo verbeterde de score voor ‘verstoorde slaap’ bij 11 van de 12 deelnemers en bleef deze bij één onveranderd. Nachtelijke motorieke symptomen verbeterden bij 9 deelnemers. De ESS-score van slaperigheid overdag verbeterde significant met 31,2% door de behandeling. De ESSscore verbeterde bij 8 patiënten, bleef gelijk bij 2 patiënten en verslechterde bij 2 andere patiënten (zie tabel). Er werd geen effect gezien op de nachtelijke immobiliteit; een mogelijke verklaring is dat de behandeling met LCIG alleen overdag plaatsvond. Infusie gedurende 24 uur zou het positieve effect op de slaap ’s nachts mogelijk verder kunnen verhogen.8

Conclusies De auteurs concluderen dat de subjectief gemeten slaapkwaliteit en slaperigheid overdag verbetert bij parkinsonpatiënten die LCIG-infusie krijgen. Wat in het bijzon-

der verbetert, zijn de kwaliteit van de slaap ’s nachts, pijn, spierkrampen, rusteloosheid van ledenmaten en pijnveroorzakende lichaamshoudingen in de ochtend. Studies met een groter aantal patiënten en een langere looptijd zijn nodig ter bevestiging van de positieve effecten van LCIG op slaapklachten (alsook om het onderliggende mechanisme te helpen verklaren), gezien het grote belang van dit veelvoorkomende symptoom bij gevorderde Parkinson.

Referenties 1. Zibetti M, Rizzone M, Merola A, et al. Sleep improvement with levodopa/carbidopa intestinal gel infusion in Parkinson disease. Acta Neurol Scand. 2013;127:e28-32. 2. Rascol O, Lozano A, Stern M, Poewe W. Milestones in Parkinson’s disease therapeutics. Mov Disord. 2011;26:1072-82. 3. Nyholm D. Duodopa® treatment for advanced Parkinson’s disease: a review of efficacy and safety. Parkinsonism Relat Disord. 2012;18:916-29. 4. Fernandez HH, Vanagunas A, Odin P, et al. Levodopaecarbidopa intestinal gel in advanced Parkinson’s disease open-label study: Interim results. Parkinsonism Relat Disord. 2013;19:339-45. 5. Martinez-Martin P, Schapira A, Stocchi F, et al. Prevalence of non-motor symptoms in Parkinson’s disease in an international setting; Study using nonmotor symptoms questionnaire in 545 patients. Mov Disord. 2007;22:1623-9. 6. Barone P, Antonini A, Colosimo C, et al. The PRIAMO study: a multicenter assessment of nonmotor symptoms and their impact on quality of life in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2009;24:1641-9. 7. Hong H, Antonini A, Martinez-Martin P, et al. Intrajejunal levodopa infusion in Parkinson’s disease: a pilot multicenter study of effects on nonmotor symptoms and quality of life. Mov Disord. 2009;24:1468-74. 8. Nyholm D, Jansson R, Willows T, Remahl I. Longterm 24-hour duodenal infusion of levodopa: outcome and dose requirements. Neurology. 2005;65:1506-7.

Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist Dit artikel is financieel mogelijk gemaakt door AbbVie

Tabel. Veranderingen in scores van PDSS-2 en ESS na LCIG-infusie bij 12 parkinsonpatiënten Baseline

Follow-up

P-waarde*

Relatieve verandering (%)

Verslechtering N (%)

Onveranderd N (%)

Verbeterd N (%)

Totale PDSS-2

34,0 (13,4)

20,9 (10,6)

0,005

34,0

0 (0)

0 (0)

12 (100)

Slaapstoornissen

13,2 (3,7)

8,7 (4,2)

0,005

31,7

0 (0)

1 (8)

11 (92)

Motorieke symptomen

11,3 (5,4)

6,6 (3,9)

0,017

27,9

1 (8)

2 (17)

9 (75)

Parkinsons ymptomen ‘s nachts

9,5 (6,1)

5,6 (3,4)

0,046

30,2

1 (8)

5 (42)

6 (50)

ESS

7,7 (5,0)

5,3 (4,0)

0,033

31,2

2 (17)

2 (17)

8 (66)

PDSS-2: Parkinson’s Disease Sleep Scale; ESS: Epworth Sleepiness Scale. Waarden uitgedrukt als gemiddelde (standaarddeviatie). *Wilcoxon-rangsomtoets.

Seksespecifiek behandelen Deze bevindingen dragen bij aan de kennis over sekseverschillen bij cardiovasculaire ziekte, aan het ontwikkelen van toekomstige seksespecifieke behandelingen en het selecteren van patiënten voor CEA op basis van de plaquekenmerken. Vrijenhoek JE, Den Ruijter HM, De Borst GJ, et al. Sex is associated with the presence of athero sclerotic plaque hemorrhage and modifies the relation between plaque hemorrhage and cardiovascular outcome. Stroke. 2013;44:3318-23.


Verkorte productinformatie Duodopa® (juli 2013) Naam en samenstelling: Duodopa® intestinale gel bevat 20 mg levodopa en 5 mg carbidopamonohydraat per ml. Indicatie: Behandeling van gevorderde ziekte van Parkinson met ernstige motorische fluctuaties en hyper-/dyskinesie wanneer andere beschikbare combinaties van geneesmiddelen tegen de ziekte van Parkinson geen bevredigend resultaat gegeven hebben. Een positieve test van de klinische reactie op de toediening van Duodopa via een tijdelijke naso-duodenale sonde is vereist voordat men een permanente sonde plaatst. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor levodopa, carbidopa of één van de hulpstoffen; nauwe-kamerhoek glaucoom; ernstige nier- en leverinsufficiëntie; ernstige hartstoornissen; ernstige hartaritmie; plotselinge hersenbloeding; omstandigheden waarin adrenerge middelen gecontraïndiceerd zijn, bijv. feochromocytoom, hyperthyroïdie en syndroom van Cushing. Niet-selectieve MAO-remmers en selectieve MAO type A inhibitoren moeten minstens twee weken gestopt zijn. Waarschuwingen: Duodopa wordt niet aanbevolen voor de behandeling van medicamenteuze extrapiramidale reacties. De volgende groepen patienten dienen allen zeer zorgvuldig te worden geobserveerd: Patiënten met een (eerdere) psychose, met ernstige cardiovasculaire of pulmonaire ziekten, astma bronchiale, renale-, hepatische- of endocriene stoornissen, geschiedenis van maagzweren of convulsies. Patiënten met een achtergrond van myocardiaal infarct die residuele atriale nodale of ventriculaire aritmieën hebben. Alle patiënten i.v.m. mentale veranderingen, depressie met zelfmoordneigingen en andere ernstige gedrags veranderingen. Gebruikers van antipsychotica met dopamine receptor blokkerende eigenschappen, in het bijzonder D2- receptor antagonisten i.v.m. verlies van het antiparkinson-effect of verslechtering van de Parkinson symptomen. Patiënten met openkamerhoekglaucoom bij wie de intraoculaire druk goed onder controle is. Gebruikers van geneesmiddelen die orthostatische hypotensie kunnen veroorzaken. Bij patiënten die plotseling stoppen of bij dosisverlaging i.v.m. Neuroleptisch Malignant Syndroom (NMS). Patiënten dienen regelmatig gemonitord te worden op de ontwikkeling van stoornissen in de impulscontrole. Patiënten en verzorgers dienen er bewust van gemaakt te worden dat symptomen van stoornissen in de impulscontrole waaronder pathologisch gokken, verhoogd libido en hyperseksualiteit, dwangmatig uitgaven of aankopen doen, eetbuien en dwangmatig eten kunnen voorkomen bij patiënten behandeld met dopamine-agonisten en/of andere dopaminerge behandelingen die levodopa bevatten, inclusief Duodopa. Herziening van de behandeling wordt aanbevolen als dergelijke symptomen zich ontwikkelen. Bij autorijden/besturen van machines i.v.m. met slaperigheid en plotse aanvallen van slaapperiodes. Periodieke evaluatie van de hepatische, hematopoietische, cardiovasculaire en nierfuncties is aanbevolen tijdens langdurige behandeling. Eerdere chirurgische ingreep in het bovenste gedeelte van het abdomen kan moeilijkheden veroorzaken bij het uitvoeren van gastrostomie of jejunostomie. Er zijn op zichzelf staande rapporten ontvangen die blokkade van de gastrostomiesonde en/of darmobstructie met bezoarvorming beschrijven, waardoor vervanging van de sonde noodzakelijk was en in zeldzame gevallen een operatie. Vroege symptomen zijn verergering van de Parkinsonsymptomen, verminderde werkzaamheid, buikpijn, misselijkheid en braken. In enkele gevallen zijn er maag- en darmzweren gevonden. Plotse of graduele verslechtering van bradykinesie kan wijzen op een obstructie van het systeem en dient onderzocht te worden. Als volledige narcose vereist is, kan de duodopabehandeling worden voortgezet zolang de patiënt vloeistoffen en geneesmiddelen via de mond mag innemen. Het is mogelijk dat de dosis Duodopa neerwaarts aangepast moet worden om dyskinesie veroorzaakt door levodopa te vermijden. Een verminderde bekwaamheid in het behandelen van het systeem (pomp, sondeverbindingen) kan tot complicaties leiden. Bij deze patiënten dient een thuisverzorger (bijvoorbeeld een verpleegster, verzorgster of naast familielid) de patiënt te assisteren. Bijwerkingen: Vaak: anorexie, hallucinaties, verwarring, nachtmerries, slaperigheid, vermoeidheid, slapeloosheid, depressie met zeer zelden zelfmoordpogingen, euforie, dementie, psychotische episodes, gevoel van stimulatie, dyskinesie, choreatische bewegingen en dystonie/bradykinesie (“ON-OFF” episodes), duizeligheid, slaperigheid, hartkloppingen, onregelmatige hartslag, orthostatische hypotensie, neiging tot flauwvallen, syncope, misselijkheid, braken, droge mond, bittere smaak. Soms: gewichtsverlies, gewichtstoename, ataxie, verhoogd trillen van de handen, hypertensie, heesheid, pijn op de borst, constipatie, diarree, sialorroe, dysfagie, flatulentie, oedeem, spierspasmen, donkerkleurige urine, zwakheid, malaise. Zelden leukopenie, hemolytische en niet-hemolytische anemie, thrombocytopenie, agitatie, angst, verminderd denkvermogen, desoriëntatie, verhoogd libido, gevoelloosheid, neuroleptisch kwaadaardig syndroom, paresthesie, vallen, wandelstoornissen, kaakkrampen, hoofdpijn, stuiptrekkingen, troebel zicht, blefarospasmen, activering van een latent syndroom van Horner, dubbel zicht, gedilateerde pupillen, oculogyrische aanvallen, flebitis, dyspneu, abnormaal ademhalingspatroon, dyspepsie, gastro-intestinale pijn, donkerkleurig speeksel, bruxisme, hikken, gastrointestinale bloedingen, branderig gevoel van de tong, duodenale ulceraties, angio-oedeem, urticaria, pruritus, gelaatroodheid, haaruitval, exantheem, verhoogde perspiratie, donkerkleurig perspiratievloeistof, kwaadaardig melanoom, Schönlein-Henoch purpura, urineretentie, urine-incontinentie, priapisme. Zeer zelden: agranulocytose. Farmacotherapeutische groep: behandeling van de ziekte van Parkinson, levodopa en decarboxylase inhibitor. Afleverstatus: U.R. Registratienummer: RVG nummer 30589. Vergoeding: Duodopa® wordt, onder bepaalde voorwaarden, volledig vergoed in het kader van het GVS. Registratiehouder: AbbVie B.V., Wegalaan 9, 2132 JD Hoofddorp. Telefoonnummer: 0888 222 688.

15

EEG-analyse

Computer ondersteunt interpretatie EEG In Nederland maken artsen naar schatting ongeveer 40.000 tot 60.000 EEGregistraties per jaar. De visuele analyse van data vraagt zeer veel tijd en expertise van een neuroloog/klinisch neurofysioloog. Promovendus Shaun Lodder van de Universiteit Twente onderzocht of de computer de neuroloog kan vervangen bij het analyseren en interpreteren van EEG-data. Conclusie van Lodder: “Vervangen niet, maar behulpzaam zijn zeker”. Lodder is verbonden aan het onderzoeksinstituut MIRA en promoveerde op 31 januari. Een groot deel van het proefschrift van Lodder richt zich op de analyse van EEGdata verkregen van patiënten met mogelijke epilepsie. Samen met prof. dr. ir. Michel van Putten en zijn team heeft de promovendus een gebruikersvriendelijke computerapplicatie ontwikkeld die epileptiforme afwijkingen kan detecteren en deze toont aan de beoordelaar, zonder dat deze eerst het gehele EEG visueel hoeft te screenen.

Lodder: “Het is voor de eerste keer dat naast het vinden van nieuwe algoritmes voor het vaststellen van epilepsie ook een praktische oplossing is gevonden die geschikt is voor klinisch gebruik. Bijzonder bij deze methode is dat de computersoftware zichzelf aan de hand van feedback van de neuroloog verbetert. Maar de ervaring en intuïtie van de neuroloog kan het programma helaas nu nog niet evenaren.

Patronen in het EEG zijn zelfs vaak zo complex dat artsen soms ook nog discussie hebben.”

Epilepsie Met een EEG meet de neuroloog de hersenactiviteit van de patiënt. Voor het diagnosticeren of classificeren van epilepsie bij een patiënt is de neuroloog op zoek naar bepaalde afwijkingen in de golfvormen op de EEG. Deze kunnen bijvoorbeeld worden gezien als een korte hoge amplitudepiek gevolgd door een langzame golf; dit is zeer indicatief voor epilepsie. De patiënt krijgt tijdens een poliklinisch bezoek gedurende 20-30 minuten een EEG. De beoordeling van deze EEG vraagt veel expertise, intuïtie en tijd van de neuroloog.

Applicatie

De Promotie Shaun Lodder voerde zijn onderzoek uit binnen de vakgroep Clinical Neurophysiology van de faculteit TNW en werkte samen met de afdeling Neurologie van het Medisch Spectrum Twente. Lodder promoveerde op 31 januari aan de Universiteit Twente op het proefschrift getiteld: ‘Computer Assisted Interpretation of the Human EEG’. Zijn promotor was prof. dr. ir. M.J.A.M. van Putten.

Lodder ontwikkelde een gebruikersvriendelijke applicatie die door negen neurologen/ klinisch neurofysiologen in Nederland is getest en geëvalueerd. Groot voordeel van het systeem is dat het veel tijd kan besparen. Een computerprogramma leest in vijf minuten door alles heen. Worden patiënten nu slechts 20 à 30 minuten per keer gescreend, in de toekomst kan dit (bv.

met thuisregistraties) met een veel langere tijdspanne waardoor artsen betere diagnoses kunnen stellen. Deze applicatie dient primair als hulpmiddel voor de neuroloog. Lodder: “Aan de hand van een database met ruim 2.000 voorbeeldpatronen verkregen uit test EEG’s kunnen wij op basis van gelijkenis golfvormen classificeren in andere EEG’s. Het systeem presenteert afwijkingen in afnemende volgorde van waarschijnlijkheid. De beoordelaar kan deze vervolgens afwijzen of bevestigen. Met de feedback verbetert de software zichzelf.”

Toekomst Met een nog op te richten spin-offbedrijf in zijn geboorteland Zuid-Afrika, wil Lodder verder onderzoek doen om de nauwkeurigheid van de interpretatie te verbeteren en het systeem verder uit te breiden met aanvullende EEG-eigenschappen voor beoordeling. Lodder: “Nu moet deze applicatie nog worden gezien als een hulpmiddel voor de neuroloog. Ik sluit niet uit dat deze software in de toekomst bepaalde patronen geheel kan herkennen.” Universiteit Twente, 28 januari 2014

Prof. dr. Frank Miedema pleit voor zelfreinigende actie in de wetenschap

“Er wordt door te veel onderzoekers te veel onderzoek verricht” Het wetenschappelijk systeem moet veranderen, vinden de initiatiefnemers van Science in Transition. Wetenschappelijk onderzoek moet worden gewaardeerd om de maatschappelijke meerwaarde die het oplevert. Frank Miedema, decaan en vicevoorzitter raad van bestuur van het UMC Utrecht en een van de drijvende krachten achter het initiatief, legt uit waarom. “We moeten terug naar de inhoud.” Er is een beweging aan het ontstaan, constateert Frank Miedema. Het initiatief Science in Transition staat niet op zich. Veel wetenschappers, nationaal en internationaal, maken zich zorgen over de kwaliteit van wetenschappelijk onderzoek. “Ook The Lancet publiceerde hierover recent een aantal zeer kritische artikelen”, zegt hij.

proporties heeft versterkt. “Hierin worden onderzoekers en onderzoeksgroepen vooral beoordeeld op het aantal artikelen dat ze produceren en of die artikelen in tijdschriften staan met een hoge impactfactor”, stelt hij. “Die maatstaven zeggen niets over de werkelijke kwaliteit. Promovendi moeten ieder minmaal vier artikelen produceren in

Het systeem is verstopt geraakt door enorme aantallen publicaties

“Het wemelt van de publicaties waarin auteurs claims doen die ze bij nadere beschouwing niet kunnen waarmaken. Hierbij gaat het ook om publicaties in gerenommeerde vaktijdschriften.”

Ongezonde competitie Het probleem met de kwaliteit van onderzoek hangt volgens Miedema samen met de enorme toename in het aantal onderzoekers en onderzoeken, die de competitie voor onderzoeksgeld tot ongezonde

16

het kader van hun promotie. Het systeem is op deze manier verstopt geraakt door enorme aantallen publicaties, die voor het grootste deel niet worden gelezen. Onderzoek wordt bijna volledig gefinancierd op basis van projectvoorstellen voor de korte termijn. Dit werkt in de hand dat onderzoekers lastige problemen uit de weg gaan of in kleine problemen knippen die wél in vier jaar kunnen worden opgelost. De druk die dit alles geeft, gaat ten koste van tijd en geld voor gedegen onderzoek en

Prof. dr. F. Miedema, decaan en voorzitter raad van bestuur UMC Utrecht


Science in translation

Commentaar prof dr. T. Huizinga

“Science in Transition heeft geen meerwaarde” “Ik herken mij niet in de doelstellingen van Science in Transition”, zegt hoogleraar Tom Huizinga, hoofd van de afdeling Reumatologie van het LUMC. “De kwaliteit van het basaal, fundamenteel en klinisch onderzoek is juist ten opzichte van 20 jaar geleden enorm verbeterd. En de druk om een bepaalde hoeveelheid publicaties te schrijven, ervaar ik helemaal niet. In tegendeel, ik zou het juist wenselijk vinden als er veel méér werd gepubliceerd. Zo is het vaak moeilijk artikelen te vinden die het resultaat van medicamenteuze interventies bij patiënten met zeldzame aandoeningen beschrijven.”

Ik zou het juist wenselijk vinden als er veel méér werd gepubliceerd

Huizinga vindt het gevaarlijk te stellen dat onderzoek per se iets moet opleveren. “Onderzoekers moeten nieuwsgierig durven zijn”, zegt hij. “Een fundamentele vraag over welke moleculaire verschillen het immuunsysteem kan herkennen, leidde tot detectie van reuma bij een patiëntengroep die we tot die tijd heel moeilijk in kaart konden brengen. Ruimte voor zulke initiatieven moet zeker blijven bestaan.” Verder is Huizinga van mening dat het geen goed idee is om de ‘impactfactor’ van publicaties en de H-index van personen uit elkaar te trekken, zoals de initiatiefnemers van Science in Transition willen. “Deze gegevens helpen je te kwantificeren of iemand wel of niet een goede wetenschapper is.” Het is makkelijker om te beoordelen of iemand een goede wetenschapper is, stelt Huizinga, dan om de kwaliteiten van diezelfde persoon als dokter te bepalen. “De combinatie van de gegevens uit de impactfactor en de H-index helpt om hierover een beter beeld te krijgen”. Ook de gedachte dat minder onderzoekers nodig zouden zijn, vindt bij Huizinga geen weerklank. “Promoveren helpt je leren nadenken, je hypothese te evalueren en de zorg te verbeteren”, zegt hij. “Het maakt je een betere dokter.”

We willen weten of wij als onderzoekers onderzoek verrichten dat zij relevant vinden.”

Terug naar de inhoud Het begint met blaren op de tong praten, stelt Miedema. “We moeten alles ter discussie stellen, ook of in ieder proefschrift wel vier door een gerenommeerd tijdschrift geaccepteerde stukken moeten staan. En ook of iedereen wel academisch onderzoeker moet worden.” Waar eindigt het dan mee? Miedema: “Onze missie is geslaagd als we wetenschappelijk onderzoek weer echt op reële gronden gaan waarderen. We moeten jonge onderzoekers hebben die begrijpen hoe wetenschappelijk onderzoek werkt. En er is niets mis mee als dit betekent dat de meeste mensen na hun studie voor een carrière buiten de wetenschap kiezen. Het is wellicht een taboe om als decaan te zeggen dat nu door te veel onderzoekers te veel onderzoek wordt verricht, maar het is wel zo. Het zou een goede ontwikkeling zijn als meer jonge mensen voor onderwijs kiezen in plaats van voor onderzoek. Onderwijs wordt nu veel lager gewaardeerd, maar het is essentieel voor het voortbestaan van de wetenschap. Kortom: we

OKTOBER 2011

Tijdig ingrijpen

De stelling van Science in Transition is helder: als je mensen betaalt om meer te schrijven, dan gaan ze meer schrijven. “Zo ontstaan problemen als met Stapel

Miedema is er niet bang voor dat het initiatief Science in Transition als nestbevuiling zal worden opgevat. “Natuurlijk zijn er mensen die zeggen dat we de plank

04

risico op GuillainGeen verhoogd Barré na H1N1-vaccinatie kans op ruptuur Kofﬁe vergroot aneurysma intracranieel

05

05

voor

ook bij milde Sterftekans verhoogd cognitieve stoornis bij CT zeer nauwkeurig bloeding subarachnoïdale

06

07

bij Nieuwe innovaties MS behandeling in lumbaalpunctie Bijwerkingen kaart gebracht

Achtergronden

08

15

Tijd voor gespierde

taal

06

15

bij draagsters Hartafwijkingen Duchenne/Becker

ziekte van Pick

uitholling Belangrijk derde Geregisseerde

Redactioneel

steeds verder

10

13

Samenwerking NNI en www.care4cure.nl

5

In december 2011 is een unieke samenwerking gestart tussen Neurology News International (NNI) en het opiniërende platform voor medisch professionals Care4Cure.

Korte berichten

Agenda

ontrafeld

den gen bij FTD gevon

van epen onafhankelijk onderzoeksgro (FTD) met le dementie dat twee internationale bij frontotempora onderzoekers, jl. werd bekend Nederlandse hebben gevonden Medio september participeerden en geneticus genetisch defect van de teams MC in Rotterdam elkaar een derde e (ALS). In een samen met van het Erasmus MC in 2010, van Swieten amyotrofe lateraalscleros het Erasmus prof. dr. John van een genDaarnaast is ns bij dragers onder wie neuroloog Amsterdamse VUmc. van MRI-hersensca van het naar de waarde Peter Heutink onderzoek gestart het LUMC, een defect.

organisatie of binnen eenzelfde regio. centrum Zuiderzee overzichtelijke Het medisch van eigenaar en beschikten slechts Begin jaren 80 stoot onder leiding over een CTde Winter verschilenkele ziekenhuizen later evenbestuurder Loek tien jaar waaronder neuroscan. Dit gold lende taken af, van zijn Andere taken beschikbaarheid zeer voor de en hartchirurgie. van . Uitbreiding uitbesteed (Medisch MRI-apparatuur al ‘aan derden’ heeft Zaans elijkheden 2011). In het toepassingsmog Contact, 11 juli en in bekend dat FTD is berekend dat dat er standaard Het is al langer ervoor gezorgd Medisch Centrum zijn. Al jareneen of meerdere niet meer fi nancieel ALS nauw verwant ieder ziekenhuis een bevalling De wereldaanwezig zijn. is (NRC Handelslang zijn onderzoekers scanapparaten kostendekkend is kenDaarentegen naar de belangrijktoename van wijd op zoek ervaring en de blad, 8 juli 2011). als van eigenschap achter nooit ontstaan en behandeling ste genetische nis hierover was de diagnostiek 60+ Er waren al van werden gedomidames 90 bij deze aandoeningen. de jaren 80 en incontinentie genen bekend dwang dure apparatwee belangrijke neerd door de in wél lucratief. Het tel17. Het defect ren worden te concentreren. op chromosoom tuur en kennis Ziekenhuisbestu op chromosoom te voorspellen gemangeld tussen niet eenvoudig het gen C9orf72 is kens opnieuw te zijn fi nanciële en therapeu9 blijkt nu verantwoordelijkbinnen welke diagnostische irrationeel opgelegde het leveals FTD en een volgend decenvoor zowel ALS tische lijnen in structuren enerzijds het en efficiënte erfelijke eigenschap toenemen. Echter families. Deze nium zullen ren van optimale in aantal moet groot een zorgverlening Daarnaast bij is gevonden afremmen van zorg anderzijds. Nu het plan is wijze worden de gecombineerde families met de basis is dodelijk. er op verantwoorde een streven waaronder ook het nietszeggende VWS lijkt te aandoening, uitgelekt dat gewerkt volgens 30% Er is (nu circa 90) familie. 20 tot marktwerking. Nederlandse naar 25 ziekenhuizen principe van het met een familischijn van dat aan het concentreren van de patiënten heeft het er alle niets verkeerd tten een deze genafwijking. gespecialiseerde aire vorm heeft korten op ziekenhuisbudgeverzekevan hoogwaardige enkele met een nietplan is waar zorg, liefst in Maar ook patiënten vooropgezet en duurzame hand sche ziekte, blijde geografi kennelijk van goede familiare vorm raars en overheden centra met te kunnen hebvoeren. het afstoten van ken dit gendefect in hand de regie spreiding. Echter, is een grote om zo binnen ben. De ontdekking de kennis primaire zorgtaken neuroloog en in et te blijven Dr. E.A.C.M. Sanders,adviesraad NNI sprong voorwaarts het fi nancieringsbudg verlies op aandoeningen. lid wetenschappelijke duur louter over neurologische levert op den kennis en ervaring k van gevestigde

Functioneel

Als je mensen betaalt om meer te schrijven, dan gaan ze meer schrijven

etiologische Zoeken naar diagnose VCI

Hilten: Prof. Bob van “Meten is weten”

e Nationale campagn

ALS

spraakgestart met een is Stichting ALS overleden 15 september komen inmiddels Op donderdag bij hen de In reclamespotjes ze zijn, wanneer makende campagne. vertellen wie Stichting ALS het woord. Zij hen betekent. patiënten aan wat dat voor tot meer is gesteld en op te roepen diagnose ALS te generen en in wijze aandacht (publieks)acties hoopt op deze staan diverse komende maanden onderzoek. De ls.nl ALS. www.stichting-a het teken van

MRI-onderzoe

is landelijk John van Swieten ook gebied van FTD, expert op het Pick. de ziekte van wel bekend als dr. Serge RomSamen met prof. hij LUMC bestudeert bouts in het MRI-onderzoek met functioneel bij in de hersenen veranderingen Met een gendefect. dragers van nagegaan of verdeze scans wordt al in de hersenen anderingen in zichtbaar zijn. een vroeg stadium voor hebben zich Bijna 80 dragers

Levien Willemse

03

Kennis en innovatie

Eerste orale medicijn MS op komst

• VOL 2 • NR

en Serie ‘kwaliteit Schellekens kosten’: Wim

13 12 10 09

de Rol van amyloïdbinden eiwitten bij Alzheimer

04

zaken die wel tot publicatie in high impact journals kunnen leiden, want dat is beter voor je carrière.”

Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

Neurology News International nu ook digitaal

1

de tijd om andermans werk goed te beoordelen, bijvoorbeeld als reviewers. Goede reviewers zijn dan ook niet meer te vinden.”

moeten terug naar de inhoud. We moeten het beschikbare geld besteden aan minder onderzoek, vooral minder publicaties door minder onderzoekers, maar van veel betere kwaliteit.”

Prof. dr. John

van Swieten,

neuroloog Erasmus

MC, en landelijk

expert op het

Care4Cure.nl

gebied van FTD

na of veranderinduen. We gaan eke hersengebieden gen in specifi de eerzijn voordat detecteerbaar n optreden. Op ste ziektesymptome de data van de dit moment worden

Care4Cure is een onafhankelijk platform voor medici en ondersteunt hen met relevante medisch-inhoudelijke informatie. Het platform geeft toegang tot zaken die een arts dagelijks nodig heeft. Service en comfort staan voorop. Care4Cure biedt actueel medisch nieuws, een eigen sectie per specialisme, toegang tot databanken, medische adreslijst, casuïstiek en geneesmiddeleninformatie en commentaren van opinieleiders over nieuwe ontwikkelingen. legt aangemeld. Hij dit onderzoek met dit onderzoek uit: “We doen MRI: we resting-state functionele van de rustactiviteit kijken naar in de hersespecifieke netwerken indivionderzochte nen van alle

lees verder op

pagina 2 

29-09-11 12:13

1_05_15.indd

8920_neurology_news_1

1

Neurology News International Sinds 2010 houdt Neurology News International u op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van onderzoek. NNI staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de praktijk, weergegeven in de vorm van interviews, verslaggeving van de belangrijkste congressen en het laatste nieuws over onderzoeken.

Overal toegankelijk voor PC, iPhone, iPad en Android en Poldermans”, zegt hij. “Deze uitwassen eruit halen, is echter niet genoeg. Het systeem moet om, het moet weer gericht zijn op het produceren van echte kennis die innovatie mogelijk maakt. De outcome moet iets opleveren voor de patiënt. Onderzoek over reuma bijvoorbeeld haalt in het huidige systeem lang niet altijd de tijdschriften met een hoge impact. Denk aan onderzoek over het bewegingsapparaat en revalidatiegeneeskunde. De toptijdschriften vinden dit niet interessant omdat het niet fundamenteel is, terwijl het belang ervan voor de patiënt juist heel groot kan zijn. Maar als onderzoeker wil je niet alleen publiceren in tijdschriften die laag in aanzien staan, dus richt je je onderzoek op

misslaan. En ons signaal kan als negatief worden ervaren, maar de vele publiciteit over fraude en over slechte wetenschap is veel schadelijker. Inmiddels wordt de discussie die wij met dit initiatief hebben aangezwengeld, internationaal in toenemende mate breed gevoerd. En ook het ministerie van VWS, ZonMw, de universiteiten en de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) delen onze zorgen.” Het is tijd voor zelfreinigende actie, vindt Miedema. “We moeten dit doen voordat er een crisis ontstaat; en samen kunnen we dat ook. Het is zaak iedereen hierop aan te spreken, en iedereen die meedoet bevindt zich in goed internationaal gezelschap.

Vanaf dit moment zijn alle eerder verschenen edities van NNI (sinds december 2010) te raadplegen en te downloaden vanaf een eigen pagina op www.care4cure.nl. U heeft dan tevens toegang tot de overige pagina’s op deze site, boordevol artikelen, opinies en casus. Scan de QR-code om direct toegang te krijgen via iPhone, iPad en Android. Bent u een medisch professional en heeft u nog geen toegang tot www.care4cure.nl? Medici kunnen zich kosteloos registreren. Ga naar www.care4cure.nl/gebruiker/registratie

Onafhankelijk platform voor medici

• De makkelijkste manier van bijblijven • Medisch-inhoudelijke updates uit peer-reviewed tijdschriften • Toegang tot belangrijke databanken, adreslijsten • U vindt het op www.care4cure.nl

17

Traumatisch letsel

Korte berichten Weefselfabriek Het printen van driedimensionale implantaten met levende cellen wordt binnenkort mogelijk in de ‘Utrecht Biofabrication Facility’. Initiatiefnemers van deze faciliteit, die ook beschikbaar zal worden voor andere universiteiten, kennisinstellingen en bedrijven, zijn prof. dr. Wouter Dhert, voorzitter van het onderzoeksprogramma Regeneratieve Geneeskunde en Stamcellen en dr. ir. Jos Malda, beiden werkzaam bij het UMC Utrecht en de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht. Gezien de verwachte toename van de behoefte aan biomedische engineers op het terrein van Biofabrication, heeft Utrecht – samen met een drietal andere internationale kennisinstellingen – het initiatief genomen tot het ontwikkelen van de opleiding BIOFAB (Biofabrication Training for Future Manufacturing) die in 2014 zal starten en zal samengaan met het huidige masterprogramma Regenerative Medicine & Technology. UMC Utrecht, 15 januari 2014

Neurovasculaire wetenschapsprijs Loes Rutten-Jacobs heeft de Neuro vasculaire wetenschapsprijs van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie gewonnen. Ze won de prijs voor haar artikel ‘Long-term mortality after stroke among adults aged 18 to 50 years’ dat in 2013 in JAMA verscheen. Hierin beschrijft ze de mortaliteit over een periode van 30 jaar bij mensen die op jonge leeftijd een beroerte doormaakten ten opzichte van leeftijdsgenoten uit de algemene Nederlandse bevolking. De prognose van deze jonge patiëntengroep bleek veel slechter dan eerder werd aangenomen. Rutten-Jacobs hoopt in april op dit onderzoek te promoveren. De Neurovasculaire wetenschapsprijs wordt jaarlijks uitgereikt aan een jonge onderzoeker voor de meest verdienstelijke wetenschappelijke publicatie op het gebied van neurovasculair onderzoek. Radboudumc, 21 januari 2014

Patiëntveiligheid Steeds meer instellingen stellen een ‘medisch specialist patiëntveiligheid’ aan. Om hen te ondersteunen heeft de Orde van Medisch Specialisten (OMS) het Netwerk Medisch Specialisten Patiëntveiligheid opgericht. Vier keer per jaar wordt een bijeenkomst voor de leden georganiseerd, met in januari de eerste over handhygiëne. Sinds eind januari kunnen de leden van het netwerk ook via een digitaal platform literatuur, nieuws, initiatieven en informatie over landelijke activiteiten op het gebied van patiëntveiligheid uitwisselen. OMS streeft ernaar om in alle Nederlandse ziekenhuizen minimaal één medisch specialist patiëntveiligheid te hebben die lid is van het netwerk. OMS, 24 januari 2014

18

Behandeling ernstig traumatisch schedelhersenletsel: feedback vanuit de hersenen zelf

Start internationale feasibility trial Bij IC-patiënten die kunstmatig in slaap worden gehouden vanwege ernstig beschadigde hersenen na een ongeval, is de hersenfunctie lastig continu te monitoren. Voor deze unmet medical need kan de aanstaande feasibility trial een oplossing bieden, zo vertelt dr. M.J.H. (Marcel) Ariës, neuroloog en fellow Intensive Care in het UMC Groningen.

druk begint op te lopen, is er geen houden meer aan. Daarbij is de behandeling soms zo agressief dat het niet lukt om het hersenweefsel dat nog te redden viel, werkelijk te laten overleven.”

Langdurig meten

Dr. M.J.H. Ariës, neuroloog en fellow Intensive Care in het UMC Groningen

Het onderzoek dat al 20 jaar in Cambridge wordt uitgevoerd, is bedoeld om naast het meten van de ICP en CPP een vervolgstap toe te voegen: het vervolgen van die twee signalen gedurende enkele minuten. “Dan kun je kijken of de bloedvaten in het hoofd zelf ook nog kunnen bijdragen aan de weefselperfusie. Anders moet je tijdig gaan bijsturen.” In Cambridge is een parameter bedacht die de autoregulatie in een getal uitdrukt (PRx). Ariës heeft deze parameter verder doorontwikkeld, waardoor het mogelijk is om deze waarde gedurende een langere periode (bijvoorbeeld 4 uur) te vervolgen en in een grafiek uit te zetten tegen de CPP. “De grafiek toont vaak een U-vormige curve (zie figuur). Het dal is de CPP, waarbij de autoregulatie het beste functioneert. Deze waarde kan steeds opnieuw worden berekend en als ‘optimale CPP’ worden aangehouden (continue feedback van hersenvaten zelf)”.

Vier centra

Het weergeven van de autoregulatie-index PRx over een meetperiode van vier uur laat een U-vormige curve zien. Het dal is de CPP waarbij de autoregulatie op dat moment het beste functioneert: de ‘optimale CPP’ (rode pijl). Deze streefwaarde wordt automatisch weergegeven op de bewakingsmonitor en kan over de tijd als trend worden weergegeven (rode lijn) en worden gebruikt om de weefselperfusie bij te sturen.

Bij patiënten met ernstig traumatisch schedelhersenletsel wordt al sinds de jaren 50 van de vorige eeuw gebruikgemaakt van intracraniële drukmeting (ICP) in het hoofd. Hoewel dat een stabiel en robuust signaal oplevert, heeft deze meting zijn beperkingen. Naast de drukmetingen zijn namelijk ook andere parameters, zoals de bloeddruk, het zuurstofgehalte en het lokale metabolisme van belang. “Zeker bij mensen van wie je verwacht dat er zwelling ontstaat, is het belangrijk om de intracraniële druk te meten”, laat Ariës weten. “Daarmee krijg je een indruk van de vereiste individuele perfusiedruk (CPP).”

Achter de feiten aan Bij patiënten met ernstig schedelhersenletsel wordt getracht de ICP in toom te houden om verdere schade te voorkomen. Internationaal is afgesproken om die druk onder de 20 mmHg te houden. Dat doet men van dag 1 tot het moment dat de

patiënt ontwaakt. Daar staat tegenover dat de perfusiedruk op peil moet blijven, onder het mom van: zolang de bloeddruk maar hoog genoeg is, zal de weefselperfusiedruk voldoende zijn. Een cerebrovasculair autoregulatiesysteem in het hoofd – dat ervoor zorgt dat bloedvaten knijpen of dilateren – houdt de perfusie in de hersenen verder op peil. Vervolgens maakt Ariës de koppeling aan het beleid: “Als de intracraniële druk bij aanvang laag is, dan doe je niet zoveel. Je probeert de patiënt comfortabel te houden zodat de druk laag blijft. “Bij veel patiënten gaat de druk echter op dag 2-3 oplopen. Uiteindelijk wordt dan vaak een vrij agressieve therapie toegepast, waarbij de patiënt diep in slaap wordt gehouden, vochtafdrijvende medicatie krijgt, gekoeld wordt of zelfs een schedellichting krijgt. Probleem met de huidige meetmethoden is dat je vaak achter de feiten aanloopt. “Als de

In een groot retrospectief onderzoek was het afwijken van deze streefwaarde geassocieerd met een slechte uitkomst na zes maanden. De eerste stap is: lukt het om die streef CPP te halen? Dat zal worden uitgezocht in de feasibility trial. De deelnemende centra zijn bekend met de software teneinde de optimale CPP te berekenen. “We starten met vier centra: Groningen, Cambridge en Tübingen en Berlijn. We willen in eerste instantie 100 patiënten in de trial includeren”, vertelt Ariës. “Met deze vier centra denken we dat in een jaar tijd gedaan te kunnen krijgen. In de tussentijd blijven we de methoden verbeteren.”

Toekomst De volgende stap is om deze patiënten gerandomiseerd wel of niet volgens deze methode te gaan behandelen. Het plan is om in een gerandomiseerde gecontroleerde trial te bekijken of deze methode de uitkomsten van deze patiënten daadwerkelijk verbetert. Mogelijk is deze methode alleen nuttig bij bepaalde patiënten met schedelhersenletsel, namelijk degenen met een uiteindelijke ernstige hersenzwelling. “Hopelijk kunnen we vanuit Groningen deze trial leiden”, besluit Ariës. Aries MJ, Czosnyka M, Budohoski KP, et al. Continuous determination of optimal cerebral perfusion pressure in traumatic brain injury. Crit Care Med. 2012;40:2456-63.



Epilepsie

Epilepsie na beroerte:

Agenda

Langetermijnuitkomsten van de FUTURE-studie

Congressen en symposia

Epilepsie na een herseninfarct bij jonge patiënten heeft een negatieve invloed op het (motorisch) functioneren op de lange termijn, zo concluderen onderzoekers van het Radboudumc in Neurology op basis van langetermijnresultaten van de FUTURE-studie. Epilepsie heeft echter geen gevolgen voor de kwaliteit van leven van deze patiënten. Epilepsie is een veelvoorkomende complicatie na een beroerte. Studies naar het effect van epilepsie op het functioneren op korte termijn bij strokepatiënten ouder dan 50 jaar laten tegenstrijdige resultaten zien. In slechts twee onderzoeken werd gekeken naar het effect van epilepsie bij jonge strokepatiënten. Deze studies waren echter retrospectief en de

10 patiënten (25,6%) met een intracerebrale bloeding ontwikkelden epilepsie (een of meer aanvallen). Hoewel epilepsie niet was geassocieerd met een slechtere functionele uitkomst bij patiënten met TIA’s of bloedingen, werd een negatieve invloed gezien op het functioneren van patiënten met een herseninfarct. Epilepsie beïnvloedde zowel

FUTURE Renate Arntz en collegae van het Radboudumc onderzochten de lange termijngevolgen van epilepsie bij patiënten die een eerste ‘transient ischaemic attack’ (TIA), ischemische beroerte of intracerebrale bloeding doormaakten op een leeftijd tussen de 18 en 50 jaar. Dit onderzoek was onderdeel van de prospectieve Follow-Up of TIA and stroke patients and Unelucidated Risk factor Evaluation (FUTURE)-studie. Na een gemiddelde follow-upperiode van 9,8 jaar (SD 8,4) werden het voorkomen van epileptische aanvallen en de functionele uitkomst geëvalueerd. Hiervoor werden de mRS en de Instrumental Activities of Daily Living (IADL) afgenomen. Een slechte functionele uitkomst werd gedefinieerd als mRS-score > 2 en IADL-score < 8.

Wenen, Oostenrijk www.myesr.org

19-22 maart 2014 10th World Congress on Brain Injury San Francisco, VS www.internationalbrain.org

19-23 maart 2014 30th International Congress of Clinical Neurophysiology (ICCN) Berlijn, Duitsland www.iccn2014.de

8-12 april 2014 8th World Congress for NeuroRehabilitation (WCNR 2014)

Epilepsie lijkt ook een negatieve invloed op het motorisch functioneren te hebben

follow-up was beperkt. Ook werd alleen de modified Rankin Scale (mRS) afgenomen, die een globale weergave geeft van het functioneren, maar niet is gericht op het evalueren van het uitvoeren van complexe taken, die relevant zijn voor het dagelijks functioneren. De consequenties van epilepsie voor het functionele herstel op lange termijn bij jonge strokepatiënten zijn dus grotendeels onbekend. Dit ondanks dat de impact van de onvoorspelbaarheid van insulten en het gebruik van anti-epileptica vooral voor jonge patiënten – die werken en een gezin hebben – groot is. Informatie over wat te verwachten op lange termijn is dan ook van belang voor deze groep patiënten.

6-10 maart 2014 European Congress of Radiology (ECR 2014)

Istanbul, Turkije www.wcnr2014.org

de mRS-score (mRS > 2: 27,5% bij patiënten met epilepsie versus 9,8% bij patiënten zonder epilepsie; p = 0,001) als de IADLscore (IADL < 8: 27,8 vs. 12,6%; p = 0,02).

Functionele uitkomst Uit multipele regressieanalyse bleek epilepsie een onafhankelijke voorspeller van een slechte functionele uitkomst na een herseninfarct wanneer geëvalueerd met mRS (score > 2: odds ratio 3,38; 95% -BI 1,33-8,60). Een vergelijkbare relatie werd niet gezien voor IADL-scores. Ondanks de slechtere functionele uitkomst bij strokepatiënten met epilepsie, werd geen effect gezien op de kwaliteit van leven, gemeten met de EQ-5D. Ook werd geen verschil in uitkomst gerapporteerd tussen patiënten die wel of geen anti-epileptica gebruikten.

Vervolgonderzoek Epilepsie is dus niet alleen een veelvoorkomende complicatie bij jonge strokepatiënten, maar lijkt ook een negatieve invloed op het motorisch functioneren te hebben, zelfs na 10 jaar follow-up. Aanvullend onderzoek moet uitwijzen of er risicofactoren kunnen worden aangewezen voor epilepsie na een beroerte en wat de consequenties zijn voor het cognitieve functioneren, aldus Arntz. Arntz RM, Maaijwee NA, Rutten-Jacobs LC, et al. Epilepsy after TIA or stroke in young patients impairs long-term functional outcome: The FUTURE Study. Neurology. 2013;81:1907-13.

8-12 april 2014 16th International Neuroscience Winter Conference Sölden, Oostenrijk www.winterneuroscience.org/2014/

9-12 april 2014 8th International Symposium on Neuroprotection and Neurorepair Magdeburg, Duitsland www.neurorepair-2014.de

26 april – 3 mei 2014 66th Annual Meeting of the AAN Philadelphia, VS www.aan.com

4-9 mei 2014 European Stroke Conference (ESC 2014) Nice, Frankrijk www.eurostroke.org

7-10 mei 2014 7th World Congress of the World Institute of Pain (WIP 2014) Maastricht, Nederland www.kenes.com/wip2014

8-11 mei 2014 8th World Congress on Controversies in Neurology (CONy) Berlijn, Duitsland www.comtecmed.com/cony/2014

8-11 mei 2014 Spring School for Young Neurologists Staré Splavy, Tsjechië www.efns.org


IN MEMORIAM

Negatieve invloed 40 patiënten (12,7%) met een ischemische beroerte, 4 patiënten (2,2%) met een TIA en

Dr. E.A.C.M. Sanders Tabel. Relatieve risico’s voor een slechte functionele uitkomst bij jonge strokepatiënten Slechte functionele uitkomst mRS-score > 2

IADL < 8

Risicofactor

OR (95%-BI)

p-waarde

OR (95%-BI)

p-waarde

Geslacht, man

0,36 (0,16-0,82)

0,02

0,70 (0,32-1,52)

0,37

Leeftijd (follow-up)

1,07 (1,01-1,14)

0,03

1,02 (0,97-1,08)

0,45

Follow-uptijd (jaar)

0,96 (0,89-1,02)

0,19

0,99 (0,92-1,05)

0,65

mRS-score > 2 bij ontslag

16,00 (4,60-55,69) < 0,001

2,26 (1,65-3,10)

< 0,001

Recidief-beroerte

3,90 (1,52-10,00)

0,005

6,97 (2,73-17,80)

< 0,001

Epilepsie

3,38 (1,33-8,60)

0,01

1,52 (0,57-4,01)

0,40

OR: odds ratio, BI: betrouwbaarheidsinterval, mRS: modified Rankin Scale, IADL: Instrumental Activities of Daily Living

Op 19 november 2013 is vrij onverwacht en tijdens een roerige periode overleden dr. Evert Sanders, neuroloog en MS-specialist. Evert Sanders is sinds de eerste uitgave van Neurology News International zeer nauw betrokken geweest bij de totstandkoming en de invulling van het blad. Met veel interesse en toewijding zette hij zich in voor een breed gedragen, afwisselend en compleet format, zoals de NNI nu voor u ligt. Zijn tomeloze inzet voor het blad evenals zijn interesse voor de mensen achter de schermen zullen ons bijblijven. We wensen zijn vrouw en kinderen veel sterkte toe om dit verlies te dragen. Namens de uitgeverij Van Zuiden Communications B.V.

19

onderzoek

Passie om verder te komen

Biogen Idec behoort sinds jaren tot ’s werelds toonaan-

geneesmiddelen met belangrijke meerwaarde voor onze

gevende

van

patiënten. Met deze geneesmiddelen heeft Biogen Idec

hemofilie, neurologie en multiple sclerose in het bijzonder. Onze

zich een prominente plaats in de behandeling van multiple

– vanuit passie voor patiënten –

sclerose verworven. Ook in de toekomst zullen wij werken

biotechnologische

bedrijven

op

het

gebied

actief gedreven research

richt zich op onderzoek en ontwikkeling van unieke en

aan steeds betere behandelingen voor onze patiënten.

innovatieve geneesmiddelen. Hiermee onderstrepen wij onze

Dat is onze passie.

missie die gericht is op het ontwikkelen van hoogwaardige

Biogen Idec International BV, Prins Mauritslaan 13-19, 1171 LP Badhoevedorp www.biogenidec.nl

Weinig bekend over hersenbeschadiging

Recommend Documents