WEEKBLAD - 12 DECEMBER e JAARGANG - NR. 50. Klimaat en gezondheid

WEEKBLAD - 12 DECEMBER 2009 - 153e JAARGANG - NR. 50

  Klimaat en gezondheid

DEZE WEEK – NR. 50 Artsen moeten zich meer met klimaatdebat bemoeien vindt Diederik Samsom, Tweede Kamerlid voor de PvdA en oud-voorzitter van Greenpeace. Hij vertelt dit in een podcastinterview, dat op onze website is te beluisteren. Een korte samenvatting van dit gesprek staat verderop in dit nummer (bl. ).

Gezondheidseffecten van klimaatverandering In de klimaatdiscussie wordt nog weinig aandacht besteed aan eventuele nadelige gezondheidseffecten van klimaatverandering. Dat is onterecht, vindt Martens. Denk eens aan ziekten die door artropoden worden overgebracht, zoals malaria, dengue, schistosomiasis en lymeziekte, maar ook aan allergieën, sterfgevallen door hittegolven, diarree en ondervoeding (bl. ). Huynen en Van Vliet beschrijven de gezondheidseffecten voor Nederland (bl. ). Klimaatverandering kan leiden tot meer klachten van hooikoorts Door hogere seizoenstemperaturen kunnen planten en bomen meer pollen produceren. Ook verschijnen in Nederland nieuwe plantensoorten uit zuidelijke streken. De Weger en Hiemstra bespreken hiervan de gevolgen voor patiënten met pollenallergie (bl. ). Informatie over de klimaatproblematiek Een effectieve aanpak van de klimaatproblematiek begint met het

voeren van inhoudelijke discussies op basis van feiten. Volgens Van den Broeke is goede informatievoorziening daarbij essentieel. En die informatie is beschikbaar: lees dus het prachtige rapport van het Intergovernmental Panel on Climate Change (IPCC) waarin alles op een toegankelijke manier uit de doeken wordt gedaan, voordat je onzin gaat verkopen (bl. ).

Incidentie van dengue zal toenemen Van de virusziekten die door muggen worden overgebracht komt dengue wereldwijd het meest voor. Het verspreidingsgebied van de vector, een Aedes-mug, is mede door de klimaatverandering sterk toegenomen. Da Silva-Voorham et al. bespreken de uiteenlopende symptomen van dengue-infecties. Zij verwachten dat zorgverleners in Nederland vaker patiënten met dengue zullen zien (bl. ). Bomers et al. beschrijven een patiënt die na een bezoek aan Sint-Maarten een dengue-infectie doormaakte, die hij niet overleefde (bl. ).

Illustratie omslag (Ron Slagter): Klimaat en gezondheid. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 12 DECEMBER;15350

Prof.dr. Johan P. Mackenbach, gastredacteur De meeste lezers van het Tijdschrift zal het niet zijn ontgaan dat van  tot  december  in Kopenhagen een wereldtop over klimaatverandering plaatsvindt. Ook Nederlandse politici is er veel aan gelegen van deze con ferentie een succes te maken (B, bl. ). De bedoeling is om overeenstemming te bereiken over een opvolger van het Verdrag van Kyoto uit , waarbij landen zich verplichtten om de uitstoot van broeikasgassen in - met  te verminderen ten opzichte van . Een enkele uitzondering daargelaten (A, bl. ) zijn de meeste klimaatdeskundigen het erover eens dat de opwarming van de aarde verband houdt met de hogere concentratie van door mensen in de atmosfeer gebrachte broeikasgassen, zoals CO. Een reductie van - in  is noodzakelijk om een opwarming van de aarde met meer dan  °C te voorkomen (Intergovernmental Panel on Climate Change: www.ipcc.ch). Klimaatverandering krijgt de laatste jaren ook toenemend aandacht in de medischwetenschappelijke literatuur.- Ter gelegenheid van de conferentie in Kopenhagen heeft een groot aantal medische tijdschriften zelfs besloten een speciaal nummer te wijden aan de relatie tussen klimaatverandering en gezondheid. Zo ook de redactie van het Tijdschrift. Is klimaatverandering dan een probleem voor de gezondheidszorg? Het antwoord daarop is een volmondig: ‘ja’. Klimaatverandering leidt tot nieuwe gezondheidsrisico’s die de komende decennia in de gezondheidszorg hier en elders zullen

moeten worden opgevangen. De ernstigste gevolgen zullen zich voordoen in arme en warme landen, en worden in dit tijdschriftnummer samengevat (A, bl. ). Een van de ziekten waarvan het verspreidingspatroon door klimaatverandering wordt beïnvloed is dengue, en ook Nederlandse reizigers naar warme landen zullen met deze ziekte in toenemende mate te maken krijgen (A, bl. ; A, bl. ). Maar ook binnen Nederland zullen de gezondheidsgevolgen van klimaatverandering merkbaar zijn (A, bl. ). Ondanks onze veel grotere CO-schuld zijn de effecten hier kleiner en ook beter beheersbaar dan in lage-inkomenslanden met minder gematigde klimaten – een onrechtvaardigheid waarmee bij internationale afspraken over beperking van toekomstige CO-uitstoot natuurlijk rekening moet worden gehouden. Niettemin zijn de gezondheidsgevolgen ook in Nederland serieus genoeg, bijvoorbeeld meer gezondheidsproblemen door pollenallergie (A, bl. ). Andere problemen zijn meer hittestress, meer vectorgebonden infectieziekten, zoals de ziekte van Lyme, en meer water- en voedselgebonden infectieziekten (A, bl. ). Schattingen van de negatieve gezondheidseffecten in Nederland voor de komende decennia komen uit op enkele honderden extra sterfgevallen en enkele duizenden extra ziektegevallen per jaar. Dat is voor een goed geoliede machine als de Nederlandse gezondheidszorg natuurlijk prima te overzien. Toch zullen enkele aanpassingen noodzakelijk zijn. Bijvoorbeeld waarschuwingssystemen om kwetsbare mensen tegen de gevolgen van hitte te beschermen, evenals voorlichting aan buitenrecreanten om tekenbeten te voorkómen en tijdig op te merken (A, bl. ). Ontwikkeling en evaluatie van effectieve tegenmaatregelen verdienen zeker meer prioriteit in het Nederlandse onderzoeksbeleid. Er is echter nog een tweede en misschien wel belangrijker klimaatprobleem voor de gezondheidszorg. De zorg draagt zelf NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 12 DECEMBER;15350

in hoge mate bij aan de uitstoot van broeikasgassen. Amerikaanse en Engelse studies wijzen erop dat - van de totale CO-emissie in die landen op het conto van de gezondheidszorg komt., Niet alleen worden zorginstellingen met fossiele brandstoffen verwarmd en verlicht, maar gaan ook productie en transport van hulpmiddelen, materialen en ziekenhuisvoeding gepaard met een enorme uitstoot van broeikasgassen. In Engeland is daarom een plan opgesteld om de CO-emissie van de National Health Service substantieel te verminderen door maatregelen te nemen op het terrein van zuiniger bouwen, vervoer van personeel en patiënten, ziekenhuisvoeding en watergebruik. In Nederland is de aandacht voor deze nieuwe opgave van de gezondheidszorg nog beperkt. Het is hoog tijd dat daar verandering in komt. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B513

LITERATUUR 

Epstein PR. Climate change and human health. NEJM. ;:-.



Haines A, Patz JA. Health effects of climate change. JAMA. ;:-.



Mackenbach JP. Mondiale milieuveranderingen en volksgezondheid. Ned Tijdschr Geneeskd. ;:-.



Huynen MMTE, de Hollander AEM, Martens P, Mackenbach JP. Mondiale milieuveranderingen en volksgezondheid: stand van de kennis. Bilthoven: Rijksinstituut voor volksgezondheid en Milieu, .



Chung JW, Meltzer DO. Estimate of the Carbon Footprint of the US Health Care Sector [letter]. JAMA. ;:-.



NHS England carbon emissions carbon footprinting report. Londen: NHS, . www. sd-commission.org.uk/publications/downloads/ NHS_Carbon_Emissions_modelling.pdf.



NHS Sustainable Development Unit. Saving carbon, improving health. NHS Carbon Reduction Strategy for England. Cambridge: NHS Sustainable Development Unit, . www.sdu. nhs.uk/downloadFile.php?doc_url=_ qylG_saving_carbon,_improving_health_nhs_ carbon_reducti.pdf.



REDACTIONEEL

FOTO: PIET SMAAL

Klimaatverandering: ook een probleem voor de gezondheidszorg

I NH O U D

DODEN DOOR KLIMAATVERANDERING 2430

VERANDERING TEMPERATUUR 2435

2413

REDACTIONEEL

2416

NIEUWS

2420

OPINIE



Klimaatverandering en gezondheid in Nederland MAUD M.T.E. HUYNEN EN ARNOLD J.H. VAN VLIET

Artsen moeten zich meer met klimaatdebat bemoeien HOOFD EN PODCASTREDACTIE



Het klimaatcircus: de feiten MICHIEL VAN DEN BROEKE

Klimaatverandering en gezondheid PIM MARTENS



COMMENTAAR



KLINISCHE PRAKTIJK STAND VAN ZAKEN

TER DISCUSSIE



2425

Klimaatverandering en pollenallergie in Nederland LETTY A. DE WEGER EN PIETER S. HIEMSTRA



Huidkankerepidemie in Nederland ESTHER DE VRIES, TAMAR NIJSTEN, MARIEKE W.J. LOUWMAN



Liever energiebeleid dan klimaatbeleid SALOMON B. KROONENBERG



NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 12 DECEMBER;15350

EN JAN WILLEM W. COEBERGH

I NH O U D

50 HUIDUITSLAG DENGUE 2446



TROPISCHE ULCERA 2457

IN HET KORT

Dengue: een toenemend risico voor reizigers naar tropische en subtropische landen JÚLIA M. DA SILVAVOORHAM, ADRIANA TAMI,

Luchtverontreiniging heeft een gering effect op spoedeisendehulppresentaties

AMADU E. JULIANA, IZABELA A. RODENHUISZYBERT,

MARCEL LEVI



JAN C. WILSCHUT EN JOLANDA M. SMIT

MARIJE K. BOMERS, KAMILLA D. LETTINGA,

Vermindering van fijnstof als preventieve maatregel ter verbetering van de totale levensverwachting

ERIC C.M. VAN GORP, BYRON E.E. MARTINA,

CARLIJNE HASSING EN MARCEL TWICKLER

CASUÏSTIEK





Dengue-infectie met fatale afloop

PAUL G.H. PEERBOOMS EN JAN VEENSTRA

DIAGNOSE IN BEELD



Een vrouw met tropische ulcera

2460

VARIA WEEKBOEK

MARIJE K. BOMERS, JAN VEENSTRA



DDR en sportgeneeskunde GEE VAN ENST

sneller bij kennis

Podcast

speciaal voor studenten


Meer op www.ntvg.nl 

NIEUWS

NIEUWS Femia Kievits [email protected]

Bijsluiter SSRI’s aan herziening toe Bijsluiters van serotonineheropnameremmers, ofwel SSRI’s, zijn aan herziening toe. Dit stelt apotheker Jeroen Derijks die vorige maand in Utrecht promoveerde op onderzoek naar de invloed van antidepressiva op het glucosemetabolisme. De ziekenhuisapotheker heeft ook een juridische achtergrond en dat leidt tot een interessante stellingname. Derijks vindt dat zijn bevindingen

concrete consequenties moeten hebben uit oogpunt van ‘goed zorgverlenerschap’, maar ook vanwege productaansprakelijkheid. Waar dat nog niet het geval is, dient de bijsluitertekst van alle antidepressiva melding te maken van de mogelijkheid van invloed (ontregeling) op een bestaande diabetes mellitus. Het is een duidelijke bijwerking, zegt de apotheker. Als voorbeeld van een onvolledige bijsluitertekst noemt hij fluvoxamine, dat al vanaf  op de markt is. Wat heeft Derijks aannemelijk kunnen maken? De vanaf de zeventiger jaren gepubliceerde case reports over metabole effecten bij diabetespatiënten die met antidepressiva behandeld worden hebben een degelijke farmacologische basis. De diverse antidepressiva onderscheidt hij aan de hand van een zelf

uitgewerkt model dat gebaseerd is op de individuele bindingseigenschappen aan receptoren en transporters. Daaruit blijkt dat het gebruik van SSRI’s vaak een daling in de insulinebehoefte geeft. De invloed daarvan op het glucosemetabolisme blijkt bidirectioneel omdat zowel hypo- als hyperverschijnselen kunnen optreden als groepskarakteristiek. Onderzoek in databases onderstreept dat klinisch relevante hypoglycemieën trendmatig vaker worden gezien bij gebuik van SSRI’s. Mogelijk dat de keuze voor een specifiek antidepressivum in de toekomst nog meer door persoonsgebonden kenmerken bepaald zal kunnen worden. Toekomstig farmacogenetisch onderzoek zal dat moeten uitwijzen. (Bijdrage: Jan Taco te Gussinklo.) Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:C383

Meer gedragsproblemen bij kind van rokende zwangere Roken tijdens zwangerschap verhoogt de kans op een kind met gedragsproblemen. Dit blijkt uit gegevens van de Britse Millennium Cohort Study waaraan ruim . moeders en hun kinderen (geboren in  en ) deelnemen. De gedragsproblemen zijn al zichtbaar op de leeftijd van  jaar (J Epi Com Health., doi:./jech. .v). De moeders werden in  groepen onderverdeeld afhankelijk van het zelf gerapporteerde aantal sigaretten dat zij gedurende de zwangerschap per dag rookten: lichte rooksters (minder dan  sigaretten per dag), zware rooksters ( of meer sigaretten per dag), gestopt tijdens zwangerschap en niet-rooksters. Eén op de  moeders (,) gaf aan tijdens de zwangerschap niet minder te zijn gaan roken. , rookte tijdens de zwangerschap minder dan normaal, , was tijdens de zwangerschap gestopt en , had



nooit gerookt tijdens de zwangerschap. Rekening houdend met factoren als leeftijd van de moeder, opleiding, gezinssamenstelling, socio-economische status en familiesituatie bleek dat jongens op de leeftijd van  jaar van wie de moeder rookte tijdens de zwangerschap meer gedragsproblemen vertoonden dan jongens van wie de moeder niet rookte. Daarbij ging het om driftbuien, vechten, onoplettendheid en hyperactiviteit, zoals friemelen, en gebrek aan concentratie. Voor jongens met de ernstigste gedragsproblemen gold dat in vrijwel alle gevallen hun moeder zwaar rookte tijdens de zwangerschap. Wanneer de scores voor gedrag werden gescheiden van die voor onoplettendheid en hyperactiviteit bleken ook bij meisjes gedragsproblemen aanwezig die verband hielden met het rookgedrag van de moeder. Scores voor onoplettendheid en


hyperactiviteit liepen echter alleen bij jongens parallel aan het rookgedrag van de moeder tijdens zwangerschap. Bij jongens van moeders die veel rookten was het risico op een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit verdubbeld. Zonen van moeders die licht rookten hadden  meer kans op deze stoornis. Roken tijdens zwangerschap beschadigt de structuur en de functie van de foetale hersenen. Dat is al in proefdieren aangetoond, schrijven de auteurs. Mogelijk zijn jongens tijdens de foetale ontwikkeling van de hersenen gevoeliger voor chemische invloeden dan meisjes, wat verklaart dat jongens vaker dan meisjes gedragsproblemen vertonen. Volgens de auteurs is in de baarmoeder al sprake van een complexe interactie tussen genetische aanleg en omgevingsfactoren, hetgeen later bij het kind tot gedragsproblemen kan leiden.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:C392

Vorige maand meldde het Erasmus MC in een nieuwsbericht dat de VS de Nederlandse richtlijnen voor borstkankeronderzoek overneemt. Aanleiding voor dat bericht was de publicatie van nieuwe richtlijnen door de US Preventive Services Task Force (USPSTF). Aan die richtlijnen hebben ook onderzoekers van het Erasmus MC meegewerkt. De USPSTF publiceerde de richtlijnen en de daarbij behorende onderzoeken in de Annals of Internal Medicine van 17 november 2009. Harry de Koning, hoogleraar Evaluatie Vroegopsporing van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit en expert op het gebied van de Nederlandse bevolkingsonderzoeken naar

kanker, zegt in het persbericht: ‘Het is interessant te zien dat Amerika nu gaat werken volgens de richtlijnen zoals die ook in Nederland gelden. Dit bevestigt het belang van de Nederlandse richtlijnen, waarin eens per 2 jaar onderzoek wordt gedaan bij vrouwen in de leeftijd van 50 tot 75 jaar.’ Op dit moment wordt aan vrouwen in de VS geadviseerd zich elk jaar te laten onderzoeken op borstkanker, ongeacht hun leeftijd. Deze intensieve vorm van screening leidt echter tot nogal wat bijeffecten, zoals foutpositieve uitslagen. De publicaties van de taskforce, en de publiciteit daaromheen, hebben voor veel verwarring gezorgd. De Amerikaanse

staatssecretaris van Volksgezondheid, Kathleen Sebelius, liet daarom weten dat er in de VS niets verandert. In een persbericht stelt de staatssecretaris dat de USPSTF een onafhankelijke groep artsen is die wel een aanbeveling mag doen, maar die niet het overheidsbeleid bepaalt. Al jaren discussieert men in de VS over de leeftijd waarop de borstkankerscreening moet beginnen en hoe vaak die moet plaatsvinden, maar nog steeds is de situatie niet duidelijk en is meer wetenschappelijk onderzoek nodig, zegt Sebelius. ‘Mijn boodschap aan vrouwen is daarom duidelijk: ga door met borstonderzoek zoals jullie gewend zijn. Praat met je arts over risico’s, stel vragen en maak voor jezelf de beste afweging.’ Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:C395

NIEUWS

Borstkankerscreening in VS blijft onveranderd

Iedere  dollar (, euro) die de komende  jaar aan anticonceptie wordt besteed zal de CO-uitstoot met meer dan een ton doen afnemen. Om hetzelfde effect te bereiken met groene technologie is minstens  dollar (, euro) nodig. Dit schrijven Britse economen in het rapport ‘Fewer emitters, Lower emissions, Less cost’ (www.optimumpopulation. org/reducingemissions.pdf). Het rapport concludeert dat gezinsplanning de beste methode is om de CO-uitstoot wereldwijd terug te dringen. Volgens de Verenigde Naties is  van alle zwangerschappen niet gepland. Wereldwijde toegang tot anticonceptie en abortus zou dit percentage kunnen terugbrengen tot . Goede gezinsplanning vanaf nu levert in  een half miljard minder mensen op: de wereldpopulatie is dan gegroeid tot ongeveer , miljard mensen. Met deze reductie in populatiegroei wordt  gigaton minder CO uitgestoten, wat  keer de jaarlijkse uitstoot van de VS is. De economen van de London School

of Economics schrijven dat het onmogelijk is in de toekomst de CO-uitstoot te verminderen als landen niet werken aan een balans tussen populatiegroei, omgeving en hulpbronnen. Zij zullen er daarom op de klimaattop in Kopenhagen voor pleiten dat politici en kerk leiders de noodzaak van deze balans inzien en programma’s voor gezinsplanning actief gaan ondersteunen. Besparing van een ton CO door geboortebeperking is  keer goedkoper dan besparing door hybride auto’s. Dezelfde besparing door het gebruik van elektrische auto’s kost  dollar, door wind- of zonne-energie respectievelijk  en  dollar. Eerder meldde de Internationale Federatie voor Gepland Ouderschap (IPPF) dat  miljoen vrouwen geen gebruik kunnen maken van moderne vormen van gezinsplanning, onder meer omdat zij geen toegang hebben tot anticonceptiemiddelen of abortus. Het


FOTO: ALICE DE JONG

Gezinsplanning beste manier om klimaatverandering tegen te gaan

zou de wereld slechts  miljoen dollar per jaar kosten om ongeplande zwangerschappen te voorkomen. Een investering die volgens IPPF lager is dan  dag militaire uitgaven in de wereld. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:C382



Therapietrouw is cruciaal voor het welslagen van een medicamenteuze behandeling. Voor artsen blijkt het vaak een ‘black box’, al zijn apothekers steeds alerter en worden patiënten beter geïnstrueerd dan voorheen. Onlangs namen  patiënten, die vanwege resistentie of intolerantie voor imatinib bij chronische myeloïde leukemie (CML) behandeld worden met het orale weesgeneesmiddel dasatinib, deel aan een pilot met ‘Real Time Therapy Monitoring’ (RTTM). Daarbij wordt gebruikgemaakt van een speciaal medicijndoosjes dat aan de patiënt wordt meegegeven om de geneesmiddelen in te bewaren. Dit doosje stuurt gegevens over het geneesmiddelengebruik ‘real time’ door naar een centrale database. Zo wordt het actuele geneesmiddelengebruik van een patiënt gemeten en wordt bij het niet tijdig innemen – binnen een gedefinieerde tijdzone – een herinneringsbericht via sms gestuurd.

De innamegegevens zijn vervolgens voor patiënt en behandelaar te zien via een beveiligde webapplicatie. Het doel van de pilot was om behandelaren en patiënten kennis te laten maken met het concept van RTTM en om hun ervaringen te registreren. Aan de pilot, die een jaar duurde, werkten  ziekenhuizen mee. Dertig procent van de patiënten blijkt de medicatie voorbeeldig in te nemen, maar de resterende groep vertoont een gedrag dat niet afwijkt van patiënten met een chronische aandoening als diabetes. Dat betekent dat zij geregeld per sms herinnerd moeten worden. Evaluatie van de patiëntenervaring laat zien dat meer dan de helft van de deelnemers deze vorm van begeleiding op prijs stelt. Als nadeel werd opgemerkt dat de berichtgeving niet was aangepast aan een andere tijdzone (vakantie) of weekend (uit-

Meer tevredenheid als arts bijeffecten bespreekt Patiënten die een ongewenst effect (‘adverse event’, AE) ondervinden van een medische interventie, al dan niet door schuld van arts of ziekenhuis, zijn over het algemeen meer tevreden over de zorg als het AE openlijk met ze wordt besproken. Dat schrijven Lenny López (Massachusetts General Hospital in Boston) en collega’s in de Archives of Internal Medicine (;: -). Lopez et al. voerden een studie uit onder  patiënten die in  waren opgenomen in  ziekenhuizen in Massachusetts voor een acute medische interventie. In totaal werden door  patiënten  AE’s gemeld.  van de AE’s



had vermeden kunnen worden, terwijl  van de AE’s door de onderzoekers als ernstig werd beoordeeld. Van de patiënten die AE’s meldden, was  vrouw en  ouder dan  jaar. Het grootste deel () verkeerde in goede gezondheid op het moment van ziekenhuisopname en vond zichzelf in staat alert te zijn op AE’s. Een klein aantal AE’s () betrof problemen rond toediening van in gebruik zijnde medicatie, terwijl  betrekking had op nieuw voorgeschreven geneesmiddelen. In  was sprake van een complicatie van een heelkundige ingreep, die bij een kwart tot langer verblijf in het ziekenhuis leidde. Slechts 


FOTO: WWW.CMLSENSEMEDIC.COM

NIEUWS

Therapietrouw bij leukemie blijft moeilijk

slapen). Naar aanleiding daarvan is het concept aangepast, zodat deze flexibiliteit wel beschikbaar is. Ook kwam het voor dat patiënten wachtten met inname tot een sms werd ontvangen. Signalering draagt volgens de onderzoekers bij aan de kwaliteit van de behandeling bij deze levensbedreigende aandoening. CML-patiënten die voor behandeling met dasatinib in aanmerking komen (ongeveer  tot  per jaar), kunnen dankzij de fabrikant binnenkort gratis over de ondersteunende service beschikken (www.cmlsensemedic.com). (Bijdrage: Jan Taco te Gussinklo.)


van de patiënten gaf aan dat de medische staf het probleem had gemeld en besproken. Dat gebeurde vaker als het AE noopte tot extra zorg of zich voordeed bij een patiënt die in goede gezondheid verkeerde en minder vaak wanneer het een AE betrof dat vermeden had kunnen worden. Wanneer het AE door de arts werd besproken, toonden patiënten zich over het algemeen meer tevreden over de verleende zorg, ook al had het AE voorkomen kunnen worden. Volgens López en collega’s willen patiënten de waarheid horen en menen ze dat het melden en bespreken van al dan niet vermijdbare AE’s integraal deel uitmaakt van een goede zorgkwaliteit.


De Amerikaanse gezondheidszorg moet zich schrap zetten voor een sterke stijging van de zorgvraag wanneer de babyboomgeneratie de komende jaren de 65-jarige leeftijd bereikt. Die generatie heeft waarschijnlijk meer beperkingen dan de huidige generatie 65-plussers. En die is al slechter af dan de generatie die tien jaar eerder 65 jaar werd. Dat blijkt uit een vergelijking van gegevens van de National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) uit de periode 1988-1994 met die uit 1999-2004. Epidemiologe Teresa E. Seeman van de University of California (Los Angeles) leidde het onderzoek, dat online werd gepubliceerd in het American Journal of Public Health (doi:10.2105/AJPH.2008.157388). Zij rekent voor dat – gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, ras/etniciteit en sociaaleconomische status – het aantal handicaps in de groep

60- tot 69-jarigen met 40 tot 70% is toegenomen tussen de eerste en de tweede periode. In de huidige groep zestigers is het aantal beperkingen in algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) met 20% zelfs een paar procent hoger dan in de huidige generatie zeventigers. De verschillen kunnen deels – maar niet geheel – worden verklaard door de gestegen prevalentie van overgewicht en bewegingsarmoede onder deze jongere ouderen. Het aantal obese (BMI > 30 kg/m2) zestigers steeg van 27,4% (1988-1994) tot 37,6 % (1999-2004). Juist in deze groep was de stijging van het aantal beperkingen groot. Net als in de groep zwarte Amerikanen. Bij hen spelen waarschijnlijk factoren als armoede en – in hun jongere jaren – beperkte toegang tot goede zorg een rol. Veel arme Amerikanen hebben geen ziektekosten-

verzekering. Pas vanaf de leeftijd van 60 jaar is er Medicare, een soort ziekenfonds voor ouderen. Dat deze factoren samen geen afdoende verklaring bieden voor het krakkemikkig zijn van de komende generatie Amerikaanse ouderen kan volgens Seeman op verschillende manieren worden uitgelegd. Er zijn bijvoorbeeld niet alleen méér ouderen met ziekelijk overgewicht, ze hebben dit waarschijnlijk ook veel langer dan eerdere generaties. Deze langduriger blootstelling aan overgewicht wordt in de statistische modellen niet meegenomen. Wat ook de oorzaken zijn, Seeman waarschuwt vooral voor de gevolgen van de slechtere zelfredzaamheid van de komende generaties ouderen. De zorg voor deze mensen zal niet alleen de gezondheidszorg, maar ook de mantelzorgers en de economie op de proef stellen. (Bijdrage: Esther van Osselen.) Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:C395

NIEUWS

Babyboomers worden ongezond oud

Jonge kinderen kunnen zelf heel aardig aangeven hoe zij gerustgesteld kunnen worden als ze bang zijn voor fantasiefiguren als spoken, heksen of monsters. Ouders kunnen hierop inspelen. Dat blijkt uit promotieonderzoek van psychologe Liat Sayfan van de University of California in Child Development (;:-). Sayfan vertelde  vier- tot zevenjarigen verhaaltjes over kinderen, alleen of vergezeld door vriendjes of ouders, die werden geconfronteerd met enge fantasiewezens of gevaarlijke dieren. De proefpersoontjes werden vervolgens uitgelokt om te vertellen over de angsten van de verschillende verhaalpersonages, en over de beste manier om die angst te verminderen. Al vanaf een leeftijd van vier jaar hebben kleuters in de gaten dat verschillende personen verschillend reageren op enge situaties. Vaders zijn in hun ogen minder bang dan moeders, en die zijn weer minder bang dan de kin-

deren in het verhaal. Ook hadden veel kinderen door dat hoe je denkt over een enge situatie, bepaalt hoe bang je bent. Kleuters maken het object van hun angst bij voorkeur imaginair onschadelijk: ‘Dit is toevallig een erg lief spook.’ Naarmate kinderen ouder worden groeit de behoefte om aan de werkelijkheid te worden herinnerd: ‘Heksen bestaan toch niet?’ Dat betekent overigens niet dat kleuters het verschil niet weten tussen fantasiefiguren en ‘echt’ gevaarlijke dieren. Als zij moesten aangeven of ze te maken hadden met een ‘echt’ of een ‘alleen maar alsof’-figuur kozen ze in grote meerderheid goed. Bij alle leeftijden waren de mentale strategieën een aanvulling op gedragsstrategieën als hard wegrennen, verstoppen (vaak de voorkeur van meisjes) of het gevaar te lijf gaan (meer iets voor jongens). Ouders kunnen inspelen op de verschillende coping-strategieën van

FOTO: RANDY

‘Evidence-based’ monsters verjagen

kleuters en jonge basisschoolleerlingen. Sayfan vindt het echter vooral intrigerend hoe jonge kinderen al doorhebben dat emoties mede worden bepaald door gedachten, overtuigingen en fantasie. (Bijdrage: Esther van Osselen.) Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:C394

Meer op www.ntvg.nl/nieuws NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 12 DECEMBER;15350



O PI NI E

TER DISCUSSIE

Artsen moeten zich meer met klimaatdebat bemoeien Hoofd- en podcastredactie

Diederik Samsom, Tweede Kamerlid voor de PvdA en oud-voorzitter van Greenpeace, vindt dat artsen zich meer dan nu in het debat over klimaat verandering zouden moeten mengen. Zij worden immers als eerste met meer en andere ziekten geconfronteerd.

Ter gelegenheid van deze klimaatspecial van het Tijdschrift interviewden wij Samsom voor onze podcast. Hij stamt uit een familie met veel artsen: vader en grootvader waren internist in Friesland en zijn zus is huisarts. Als politicus houdt hij zich intensief bezig met klimaat- en energiebeleid. Hij juicht het initiatief van het Tijdschrift om aandacht te besteden aan de gevolgen van een veranderend klimaat voor de gezondheid toe. Klimaattop al mislukt? Volgens Samsom zijn de verwachtingen met betrekking tot de uitkomst van de klimaattop in Kopenhagen wel naar beneden bijgesteld maar is het nog te vroeg om van een mislukking te spreken. Een verdrag is een verdrag en uiteindelijk moeten afspraken in verdragen ook juridisch afdwingbaar worden. Maar ook al zou dat nu nog niet kunnen, dan nog kunnen de VS en China wel afspreken hoeveel COreductie ze wel reëel kunnen halen. Klimaatbeleid versus energiebeleid Wetenschappers kunnen onderling van opvatting verschillen en dat geldt ook voor degenen die het klimaat onderzoeken. De opvatting van Kroonenberg (B, bl. ) vertegenwoordigt in de ogen van Samsom een minderheidsstandpunt. Tegenover zijn opvatting staan die van duizenden anderen: ‘Als politicus moet ik alle beschikbare bewijs wegen en er is toch aanzienlijk meer bewijs dat menselijk ingrijpen het klimaat beïnvloedt, dan dat dat niet zo is. Voor wat je moet doen, maakt het verschil in wetenschappelijke opvatting overigens niet veel uit. Er bestaat namelijk geen grote tegenstelling tussen klimaatbeheersing en energiebeperking. Energiebeperking is immers een onderdeel van klimaatbeheersing.’ Indirect zijn we het zo toch wel eens. 

Extra inspanning gezondheidszorg ‘Als we vinden dat anderen hun best moeten doen, moeten wij onze zaakjes wel op orde hebben. Nederland wil  minder CO-uitstoot. Daarvoor heb ik een -puntenplan gemaakt waarin het gaat over zaken als verhogen van gebruik van biomassa, verplichting aan huiseigenaren om hun woning te isoleren, maar ook stimulatiemaatregelen voor directies van ziekenhuizen en verzorgingshuizen om hun gebouwen te isoleren en energie te besparen’ (www.diederiksamsom.pvda.nl/ nieuws/nieuws///Tien+puntenplan+voor+klimaat. html). De investering in een gezonder klimaat in instellingen levert niet alleen veel geld op, ‘het zorgt er ook voor dat toch al zieke mensen niet in een bedompte omgeving liggen of wonen en dat is beter voor hun gezondheid. De overheid moet en gaat daar honderden miljoenen voor reserveren om directies van instellingen en scholen over de streep te trekken.’ Volgens Samsom hoeven artsen op de werkvloer zich niet te bemoeien met energiezuinig werken. ‘Dat is vooral de taak van de beheerders van ziekenhuizen en klinieken. Artsen moeten zich bezighouden met waar ze goed in zijn: zieke mensen beter maken. Artsen hebben wel een heel belangrijke rol bij het voorlichten van mensen over de gevolgen van klimaatverandering. Ziekten die in Europa verdwenen leken zoals malaria, komen mogelijk weer terug en dat heeft directe consequenties voor het werk van artsen. Het is ook prima dat bijvoorbeeld het Rode Kruis aandacht vraagt voor een stijging van het aantal rampen door klimaatverandering. Ze hebben dit onderwerp echt op de kaart gezet. Bij klimaatverandering denken politici eerst aan smeltende poolkappen en stijgende zeespiegel, maar oprukkende ziekten (malaria, dengue, infectie met West Nile-virus) en het toenemend aantal rampen komen wel steeds meer in de aandacht. Hoe minder je nu doet aan CO-reductie hoe meer geld je straks kwijt bent aan het bestrijden van de gevolgen.’ Samsom is optimistisch over de mogelijkheid iets te doen: ‘Weliswaar is de klimaatverandering een langzaam proces, maar de effecten van CO-reductie zien we waarschijnlijk toch wel snel: we zien nu immers ook snel het effect van de stijging van CO.’ Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. ;:B

> Meer op www.ntvg.nl/opinie M


COMMENTAAR

O PI NI E

Het klimaatcircus: de feiten Michiel van den Broeke

Universiteit Utrecht. Faculteit Bètawetenschappen, Departement Natuur- en Sterrenkunde, Instituut voor Marien en Atmosferisch onderzoek, Utrecht: prof.dr. M.R. van den Broeke, meteoroloog. ([email protected]).

‘Het klimaatcircus draait op volle toeren’. Dit zei mijn promotor Hans Oerlemans tijdens zijn oratie, toen hij in  het ambt van hoogleraar in de meteorologie aan de Universiteit Utrecht aanvaardde. Dat is bijna  jaar geleden. Als je mij nu vraagt of er in die tijd veel over het klimaat werd gesproken, zou ik zeggen: in vergelijking met nu zeker niet. Toch wel: het was namelijk in  dat het eerste rapport van het Intergovernmental Panel on Climate Change (IPCC) uitkwam: http://www.ipcc.ch/. In dit en de daarop volgende  IPCC-rapporten wordt met toenemende stelligheid beschreven hoe milieuverontreiniging de leefomgeving van veel mensen aantast. Een deel van die verontreiniging komt in de atmosfeer terecht, die daardoor van samenstelling verandert. Sommige van deze gassen zijn schadelijk voor de gezondheid, anderen tasten de ozonlaag aan, weer anderen, zoals kooldioxide en methaan, versterken het broeikaseffect. In de IPCC-rapporten is te lezen hoe dit zal leiden tot verdere opwarming van de atmosfeer en van het aardoppervlak. De gevolgen zijn bekend en zichtbaar: verdroging, smeltende gletsjers, zeespiegelstijging, verzuring van de oceanen. Maar bij het grote publiek is verwarring ontstaan over het hoe en het wat van klimaatverandering. In de media volgen tegenstrijdige en onjuiste berichten elkaar in hoog tempo op. Dit komt omdat de klimaatdiscussie is gegijzeld door een nieuwe kaste van managers, ambtenaren, politici, adviseurs, zelfbenoemde deskundigen, journalisten, wetenschappers en sceptici. Met tienduizenden vliegen ze de wereld over om eindeloos te onderhandelen over punten, komma’s en de juiste bewoordingen van mogelijke klimaatdeals in de verre toekomst. En ze worden op de voet gevolgd door een minstens even grote groep lobbyisten, activisten en vertegenwoordigers van allerlei belangengroepen, die op parallelle bijeenkomsten hun vaak eenzijdige mening ventileren. Behalve kooldioxide produceert dit rondreizende klimaatcircus een eindeloze stroom krantenartikelen, opiniestukken, folders, brochures, rapportages en ingezonden brieven. En al deze artikelen generen op hun beurt weer reacties, die de ongeïnformeerde informatiestroom op gang houden. Veel mensen duizelt het daardoor. Wat is nu feit, wat niet of nog niet? Wat is de onzekerheid in al die voorspellingen? Het wordt meestal niet duidelijk. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 12 DECEMBER;15350



O PI NI E

Wiens taak is het nu om de communicatie over klimaatverandering te stroomlijnen? Recentelijk stelde oudTweede Kamerlid Wijnand Duyvendak in een ingezonden brief in de Volkskrant dat de wetenschappers zelf verantwoordelijk zijn om de urgentie van het klimaatprobleem over het voetlicht te brengen. Maar dat is nu precies waarvoor het IPCC in het leven is geroepen. Voor Duyvendak en alle anderen die door de bomen het bos niet meer zien, maar die wel geïnteresseerd zijn in het klimaat van verleden, heden en toekomst, heb ik daarom een simpele tip: lees het recentste IPCC rapport uit . Het rapport van Working Group  (de wetenschappelijke basis) is wat mij betreft een schoolvoorbeeld van goede wetenschapscommunicatie: gebaseerd op feiten, met voor bijna elke doelgroep een verklarende samenvatting en een prachtige lay-out, alles in begrijpelijke en gebalanceerde bewoordingen uitgelegd, en gratis te downloaden van internet. Het is allemaal te vinden op http://www. ipcc.ch/ (klik door naar: ‘WG I The Physical Science Basis’). Na lezing ben je weer helemaal bij, en in staat een discussie te voeren op niveau. Daarom verdient het rapport een wereldwijd lezerspubliek. Het probleem is dat politici en veel journalisten, maar ook veel wetenschappers, niet de moeite hebben genomen het IPCC-rapport, of delen daarvan, tot zich te nemen. Hierdoor wordt in de media veel onzin over kli-



maatverandering verkondigd. Maar dat kan nog worden rechtgezet. Het volgende IPCC-rapport komt waarschijnlijk uit in , genoeg tijd dus om het huidige rapport te lezen. En is  bladzijden wat teveel van het goede, lees dan één hoofdstuk, bijvoorbeeld dat over het klimaat in het verleden, of over de veranderende oceanen.

CONCLUSIE Een effectieve aanpak van de klimaatproblematiek begint met het voeren van inhoudelijke discussies op basis van feiten. Hiervoor is goede informatievoorziening essentieel. Die informatie is beschikbaar, en het is ons aller verantwoordelijkheid daar gebruik van te maken. De auteur is hoogleraar Polaire Meteorologie. Hij onderzoekt het klimaat van de poolgebieden, met name dat van de grote ijskappen van Antarctica en Groenland. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op  november  Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. ;:B



COMMENTAAR

O PI NI E

Liever energiebeleid dan klimaatbeleid

FOTO: WIEBE KIESTRA / HOLLANDSE HOOGTE

Salomon B. Kroonenberg

Technische Universiteit Delft, afdeling Geotechnologie Delft Prof.dr. S.B. Kroonenberg, geoloog ([email protected]).

Donkere wolken pakken zich samen boven het klimaatakkoord dat in december  in Kopenhagen gesloten zou moeten worden, als opvolger van het Kyotoprotocol. De G-landen hebben begin november  vergaderd in St Andrews (Schotland), maar konden geen concrete afspraken maken over het financieren van klimaatmaatregelen. Het terugbrengen van de emissies van broeikasgassen kost zoveel geld dat het economisch herstel erdoor in gevaar zou komen. De VS, Europa, China en de ontwikkelingslanden zijn het oneens door wie en hoe dat betaald moet worden, en spelen elkaar de zwarte piet toe. Het Deense ministerie van Buitenlandse Zaken heeft al in februari van dit jaar . reserveringen voor hotelovernachtingen in Kopenhagen geschrapt. Is het klimaatakkoord van Kopenhagen nog te redden? Het kan, maar dan moet het roer wel om. We moeten niet afspreken hoeveel koolzuurgas we mogen uitstoten, maar hoeveel energie we moeten besparen en hoeveel duurzame energie we moeten opwekken. Dat klinkt triviaal, maar dat is het niet, want klimaatbeleid en energiebeleid zijn naar mijn mening twee totaal verschillende zaken. Klimaatbeleid is gebaseerd op de hypothese dat de door ons uitgestoten broeikasgassen opwarming van de aarde veroorzaken. Maar de twijfel daarover groeit. Ondanks de voortdurende stijging van het gehalte aan koolzuurgas in de atmosfeer is het klimaat de laatste  jaar niet warmer geworden. Het jaar  is nog steeds het warmste jaar van de afgelopen  jaar, sindsdien is de gemiddelde temperatuur op aarde gelijk gebleven of licht gedaald. Het jaar  was het koudste jaar van het laatste decennium en ook het jaar  heeft zich tot nu toe niet bijzonder onderscheiden. De ijsbedekking op de Noordpool was deze en vorige zomer groter dan in het minimumjaar  en ook de stijging van zeespiegel vertoont nog niet de versnelling die was voorspeld. ‘We gaan misschien wel  tot  jaar afkoeling tegemoet,’ zei Mojib Latif, een van de wetenschappers van het Intergovernmental Panel on Climate Change (IPCC), het klimaatpanel van de Verenigde Naties, begin september tegen  klimatologen op de wereldklimaatconferentie in Genève. Interne variaties in het klimaatsysteem zijn waarschijnlijk verantwoordelijk voor de opwarming in de laatste decennia, zei hij. Er lijkt een verband te zijn tussen de activiteit van de zon, afgemeten aan het aantal zonnevlekken, en het klimaat op aarde. Het is opvallend dat de zon tot september van




O PI NI E

dit jaar geen zonnevlekken vertoonde. De verwachte toename van het aantal zonnevlekken bleef veel langer uit dan verwacht. Sommige wetenschappers stelden op grond daarvan dat we weer op weg zijn naar een Kleine IJstijd, want met name in de extreem koude jaren - waren er ook vrijwel geen zonnevlekken. Ook in de jaren - daalde de temperatuur terwijl het koolzuurgasgehalte in de atmosfeer steeg, en ook toen lijkt de zon de doorslaggevende factor te zijn geweest. Dat alles roept dus de vraag op of de broeikasgassen nu wel echt zo belangrijk zijn voor het klimaat als het IPCC aangeeft in haar laatste rapport van . “Ja, maar na de kou gaat de temperatuur heus weer stijgen”, wordt ons voorgehouden. Maar als het IPCC de huidige temperatuurdaling niet aan heeft zien komen, hoe kan het klimaatpanel dan zo zeker zijn dat het daarna weer gaat stijgen? We begrijpen nog zo weinig van het klimaatsysteem, dat er geen zekerheid is dat emissiereductie ook werkelijk effect heeft op het klimaat. Is het dan wel verstandig om al onze kaarten op de reductie van broeikasgassen te zetten? Stel je voor dat het niet helpt. Stel je voor dat het klimaat zijn eigen gang gaat, zoals het de afgelopen , miljard jaar ook heeft gedaan. Dan zijn de  miljoen euro die minister Cramer van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu beschikbaar heeft gesteld voor het onderzoek naar ondergronds opslaan van koolzuurgas weggegooid geld. Kunnen we ons dat wel veroorloven in een tijd dat alle zeilen bijgezet moeten worden om het overheidstekort terug te dringen? Maar de politiek heeft geen boodschap aan al deze onzekerheden. In de eerste plaats omdat het op dit moment politieke zelfmoord is om te twijfelen aan de rol van broeikasgassen in het klimaat. Het is de leidraad van de Verenigde Naties en de Europese Unie, en het staat in het regeerakkoord van het kabinet Balkenende. Wie openlijk het klimaatbeleid in twijfel trekt is een politieke paria in Nederland. De tweede reden is dat CO handelswaar is geworden: er kan geld mee verdiend worden. De mensen kopen klimaatneutrale hypotheken, vliegen klimaatneutraal naar verre vakantiebestemmingen, gaan klimaatneutraal naar het Concertgebouw en kopen klimaatneutrale tapijttegels. Het is niet eens meer interessant of emissiereductie helpt voor het klimaat of niet. Er is geen betere illustratie daarvoor dan de peperdure ingezonden mededeling die ruim  president-directeuren van Nederlandse bedrijven, directeuren van onderzoeksinstituten en universitaire zwaargewichten in NRC Handelsblad van  september  plaatsten om bij de Tweede Kamer te lobbyen voor ondergrondse CO-opslag. “Dat is nodig vanwege het klimaat”, zeggen ze, maar in werkelijkheid is het



omdat voor die opslag allerlei nieuwe technologie ontwikkeld kan worden waar Nederland goede sier mee kan maken in het buitenland. Ze moeten maar hopen dat het weer snel warmer wordt, want stel je voor dat het klimaat vanzelf afkoelt voordat die technologie klaar is, dan is het allemaal voor niets geweest. Zijn dan alle maatregelen die voorgesteld worden in de nationale en internationale fora zinloos? Hoeven we dan ook geen energie te besparen, geen duurzame vormen van energie op te wekken? Natuurlijk moeten we dat wél doen. Wij moeten vooral met volle kracht inzetten op zonne-energie. Maar wel om de juiste redenen: de fossiele brandstoffen raken hoe dan ook op, en we willen onze afhankelijkheid van onbetrouwbare leveranciers verminderen. Dat is energiebeleid. Als dat helpt voor het klimaat doordat we daardoor minder koolzuurgas uitstoten, dan is dat meegenomen. Als het niet helpt, zoals ik vermoed, dan hebben we toch iets nuttigs gedaan: we hebben kostbare grondstoffen uitgespaard voor toekomstige generaties. Als het kouder wordt zullen we nieuwe energiebronnen moeten aanboren, zelfs met meer urgentie, omdat we meer energie nodig zullen hebben voor onze verwarming. Harder stoken is geen optie, want dan zijn we nog eerder door onze fossiele brandstoffen heen. De huidige koppeling van het energiebeleid aan het klimaatbeleid brengt grote risico’s met zich mee. Want als het inderdaad kouder wordt, zoals sommigen voorspellen, zullen de mensen zeggen: “Zie je wel, het broeikaseffect bestaat niet, nu kunnen we rustig doorstoken.” Dan valt de stimulans om energie te besparen weg. Het is uiterst ongelukkig dat het IPCC, de Europese Unie en de Nederlandse regering emissiereductie, energiebesparing en duurzame energie op één hoop gooien onder de noemer ‘mitigatie’. Emissiereductie en de ondergrondse opslag van koolzuurgas zijn waarschijnlijk weggegooid geld, maar we moeten flink investeren in nieuwe vormen van energie. Daar valt voor al die president-directeuren genoeg in te innoveren en er is ook geld mee te verdienen. Voer energiebeleid in plaats van klimaatbeleid, dan komt het toch nog goed in Kopenhagen. Prof.dr. S.A. Kroonenberg is hoogleraar Geologie aan de TU Delft en is auteur van het boek ‘De menselijke maat: de aarde over tienduizend jaar’. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op  november  Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. ;:A



Klimaatverandering en gezondheid in Nederland Maud M.T.E. Huynen en Arnold J.H. van Vliet

t ,MJNBBUWFSBOEFSJOHIFFGUNPHFMJKLFHF[POEIFJETFGGFDUFOJO/FEFSMBOE [PBMTWFSBOEFSJOHFOJO B UFNQFSBUVVSHFSFMBUFFSEFFGGFDUFO IJUUFTUSFTTFOMVDIUWFSPOUSFJOJHJOH C BMMFSHJFÑO D WFDUPSHFCPOEFOJOGFDUJF[JFLUFOFO E WPFETFMFOXBUFSHFCPOEFOJOGFDUJF[JFLUFO t 0WFSEFQSFDJF[FNBUFXBBSJOFOEFTOFMIFJEXBBSNFFHF[POEIFJETFGGFDUFO[JDIWPPSEPFOWFSTDIJMMFOEFNFOJOHFOFOJTOPHPOWPMEPFOEFEVJEFMJKLIFJE%JUHFMEUUFWFOTWPPSEFNBUFXBBSJOEFTBNFOMFWJOH[JDIPQEFNPHFMJKLFHF[POEIFJETFGGFDUFONPFUPGLBOBBOQBTTFO%FIJBUFOJOPO[FLFOOJT[JKOEVTBBO[JFOMJKL t 8FUFOTDIBQQFSTFOEFTLVOEJHFONBLFO[JDIEVJEFMJKL[PSHFOPWFSEFHFSJOHFBBOEBDIUWPPSEFHF[POEIFJETHFWPMHFOWBOLMJNBBUWFSBOEFSJOHJO/FEFSMBOE)FUBGHFMPQFOKBBSJTEBOPPLFFOWPPSTUFMUPUFFOPOEFS[PFLTQSPHSBNNBA,MJNBBUWFSBOEFSJOHFO(F[POEIFJEPQHFTUFME

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het Intergovernmental Panel on Climate Change (IPCC) leidt klimaatverandering tot belangrijke volksgezondheidsrisico’s. In  nam de WHO zelfs een resolutie aan op het gebied van klimaatverandering en gezondheid die lidstaten oproept om verder onderzoek te verrichten en beschermende maatregelen te nemen waar nodig. De Europese Commissie stelt dat klimaatverandering overduidelijk schadelijke directe en indirecte effecten op de volksgezondheid heeft en onderkent de noodzaak van onderzoek naar passende adaptatiemaatregelen.- Ook in Nederland is er de afgelopen jaren een groeiende ongerustheid over mogelijke effecten op de volksgezondheid., In dit artikel beschrijven wij de mogelijke gezondheidseffecten van klimaatverandering in Nederland en de eventuele mogelijkheden voor adaptatiebeleid. Ten slotte lichten wij het voorstel tot een onderzoeksprogramma ‘Klimaatverandering en Gezondheid’ toe.

MOGELIJKE GEZONDHEIDSEFFECTEN IN NEDERLAND

Universiteit Maastricht, International Centre for Integrated assessment and Sustainable development (ICIS), Maastricht: dr. M.M.T.E. Huynen, milieugezondheidskundige. Universiteit Wageningen, Leerstoelgroep

Ook in Nederland zal klimaatverandering naar verwachting een aantal gezondheidsrisico’s met zich meebrengen. Op basis van het rapport ‘Mondiale milieuveranderingen en gezondheid: staat van de kennis’ en discussies met experts en belanghebbenden zijn de volgende belangrijke gezondheidseffecten geïdentificeerd: (a) temperatuurgerelateerde effecten, hittestress en luchtverontreiniging, (b) allergieën, (c) vectorgebonden infectieziekten en (d) voedsel- en watergebonden infectieziekten.

Milieusysteemanalyse: dr. A.J.H. van Vliet, bioloog. Contactpersoon: dr. M.M.T.E. Huynen ([email protected]).

TEMPERATUURGERELATEERDE EFFECTEN, HITTESTRESS EN LUCHTVERONTREINIGING

Klimaatverandering heeft een effect op temperatuurgerelateerde ziekte en sterfte. Het IPCC verwacht een toeNED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 12 DECEMBER;15350



K L I NI SCH E PR AK TI JK

STAND VAN ZAKEN


name in de frequentie, duur en intensiteit van extreem warme perioden. Ondanks de mogelijke toekomstige afname in wintersterfte, moeten we een verwachte toekomstige toename van sterfte tijdens extreme hitte in de zomer dus voorkómen. De hete Europese zomers van de afgelopen jaren hebben geleid tot een verheviging van de discussie over toekomstige hittestress. Vooral in Frankrijk was er in  sprake van een ware crisis met bijna . extra sterfgevallen door aanhoudende extreme hitte. Uit Nederlands onderzoek is gebleken dat de hoge temperaturen tijdens de hittegolven in de periode - resulteerden in gemiddeld  extra sterfgevallen per hittegolfdag. Dit is een oversterfte van ongeveer . De extreme hitte in augustus  leidde in Nederland tot circa - extra sterfgevallen in een periode van  weken. Met name ouderen, personen met luchtwegaandoeningen en personen met hart- en vaatziekten blijken gevoelig voor aanhoudende hitte. De cijfers verdienen echter enige relativering: een deel van de waargenomen extra sterfte bestaat uit personen bij wie het tijdstip van overlijden door de hitte een aantal dagen of weken is vervroegd, het zogenaamde ‘oogsteffect’. De schattingen met betrekking tot de omvang van dit effect lopen echter zeer uiteen. Hierbij dient te worden aangetekend dat in Frankrijk geen duidelijk oogsteffect is waargenomen na de hittegolf van . Daarnaast is er meer risico in stedelijk gebied: de temperatuur in een stedelijk gebied is gemiddeld hoger dan in het omliggende landelijk gebied, het zogenaamde ‘hitteeilandeffect’. Tevens moet men rekening houden met de interactie tussen hoge temperatuur en luchtverontreiniging: de vorming van zomersmog speelt waarschijnlijk een rol bij het waargenomen gezondheidseffect van hitte. Ook neemt de kwetsbaarste groep door de vergrijzing in omvang toe. Als reactie op de extreem hete zomers in  en , werd in  het Nationaal Hitteplan aan de Tweede Kamer gepresenteerd. Dit hitteplan is een van de eerste stappen op weg naar adaptatiebeleid op het gebied van de gezondheidseffecten van klimaatverandering. De mate van implementatie, effectiviteit en doorontwikkeling van dit plan zal in de toekomst nog moeten blijken. Ook in andere Europese landen zijn dergelijke ‘heat-health action plans’ geïmplementeerd, maar over de effectiviteit van deze systemen is ook nog weinig bekend. ALLERGIEËN

De invloed van klimaatveranderingen op de productie en verspreiding van pollen van verschillende bomen en planten heeft een direct effect op allergische aandoeningen als hooikoorts en astma en op het relatief grote aantal patiënten dat daar last van heeft. Ongeveer - van 

de Nederlandse bevolking heeft allergische rinitis (hooikoorts) die bij velen veroorzaakt wordt door pollen. Veranderingen in weer en klimaat beïnvloeden de timing en de duur van het pollenseizoen evenals de hoeveelheid pollen die worden geproduceerd en hun verspreiding., Sinds eind jaren  van de vorige eeuw zijn al diverse veranderingen zichtbaar. Het groeiseizoen is een maand langer geworden, waardoor mensen eerder en langer last hebben van hooikoorts. Daarnaast zorgen de steeds hogere gemiddelde temperaturen ervoor dat zuidelijke plantensoorten hun verspreidingsgebied naar het noorden uitbreiden, vaak met hulp van de mens. Zo voelen verschillende planten die bekend staan om hun allergene pollen, zoals ambrosia, klein glaskruid en olijfbomen, zich steeds beter thuis in Nederland. Vooral ambrosia wordt de laatste jaren vaker en in grotere aantallen in ons land en in omringende landen aangetroffen. Ook het voorkomen van huisstofmijt en de eikenprocessierups kan door klimaatverandering toenemen, hetgeen kan leiden tot een verhoging van allergische klachten. VECTORGEBONDEN INFECTIEZIEKTEN

Omgevingsfactoren spelen een belangrijke rol bij de verspreiding en transmissie van vectorgebonden infectieziekten. Een van deze factoren is klimaat. De klimaatverandering zal naar verwachting de geografische verspreiding beïnvloeden van vectoren, de start en duur van het actieve seizoen van vectoren en de lengte van de ontwikkelingscyclus van de ziekteverwekkers in de vector. Hierdoor kunnen vectorgebonden ziekten zich ook buiten huidige klimaatbegrensde gebieden gaan voordoen en op andere momenten in het jaar als infectie de kop opsteken. Klimaatverandering kan tevens het Nederlandse ecosysteem kwetsbaarder maken voor vestiging van deze ziekten door het ontstaan of de aanleg van habitats waarin de vectoren zich goed of beter kunnen handhaven. In Nederland verdrievoudigde in de periode - het aantal tekenbeten van . tot .. Ook het aantal patiënten met erythema migrans, een eerste uiting van de ziekte van Lyme, nam in diezelfde tijd met ongeveer een factor  toe tot . per jaar. De ziekte van Lyme kan mogelijk nog een groter probleem worden door een verlenging van de actieve periode van teken; circa - van de teken is besmet. Er zijn aanwijzingen uit onderzoek van de laatste jaren dat het proces van verlenging van de actieve periode reeds in gang is gezet. De effecten van klimaatverandering op andere infectieziekten waarvan de pathogenen, onder andere Babesia, Rickettsiae en Anaplasma, in Nederlandse teken worden gevonden of waarvoor Nederlandse insecten, met name knutten en steekmuggen, potentiële vectoren zijn, zijn nog onduidelijk. Beschikbare kennis over vectorziekten


WATER EN VOEDSELGEBONDEN INFECTIEZIEKTEN

Klimaatverandering beïnvloedt naar verwachting de introductie, verspreiding en groei van pathogene microorganismen in water en voedsel, en daardoor mogelijk ook de aantallen infecties, ziekte- en sterftegevallen door water- en voedseloverdraagbare infectieziekten. Wat betreft voedselveiligheid kunnen klimaatveranderingen het vóórkomen van ongedierte beïnvloeden zoals vliegen en knaagdieren, die infectieziekten kunnen overdragen. Daarbij kunnen sommige bacteriën groeien bij hogere temperaturen. Hoewel de gemiddelde incidentie van salmonellose afneemt, neemt in algemeen het aantal salmonellosegevallen met - toe per °C toename in de wekelijkse omgevingstemperatuur. Een hogere temperatuur van recreatiewater kan leiden tot een verhoogd aantal pathogenen zoals blauwalgen. In warme zomers zorgt groei van Pseudomonas aeruginosa voor een sterk verhoogd aantal oorontstekingen en opkomende ziekteverwekkende Vibrio-stammen zorgen voor wondontstekingen., Introductie van Vibrio cholerae,

Neigleria en andere heropduikende pathogenen zou kunnen leiden tot introductie of herintroductie van verdwenen ziektebeelden. Door intensievere regenval kunnen zoönotische ziekteverwekkers uit dierlijke feces naar het oppervlaktewater afstromen en ook kunnen riooloverstorten bijdragen aan de lading ziekteverwekkers in het recreatiewater. Hevige regenval kan tevens leiden tot blootstelling aan verontreinigd water op straat, waarbij het regenwater gemengd wordt met rioolwater. Klimaatverandering kan mogelijk ook effect hebben op de kwaliteit van irrigatiewater voor de voedselproductie en van innamewater voor drinkwaterproductie, bijvoorbeeld door overstroming bij grondwaterwinning en pieken van pathogenen in het innamewater. Gedeeltelijk kan dit worden ondervangen door de toegepaste drinkwaterzuivering. Hogere luchttemperatuur kan echter leiden tot hogere temperaturen in het drinkwaterdistributiesysteem en vervolgens tot een groter risico dat groei van pathogene Legionella-stammen en amoeben optreedt. In Nederland nemen de aantallen meldingen van legionellose de laatste jaren toe tot  in / met de meeste meldingen in de zomermaanden; de incidentie van legionellose is geassocieerd met de relatieve luchtvochtigheid, de temperatuur en de neerslagintensiteit.

TABEL,MJNBBUFOHF[POEIFJEPWFS[JDIUWBONPHFMJKLFBEBQUBUJFTUSBUFHJFÑO HFCBTFFSEPQFFOFFSEFSFQVCMJDBUJF 

wetgeving IJUUFTUSFTTFO [PNFSTNPH

BMMFSHJFÑO

WFDUPSHFCPOEFO [JFLUFO

XBUFSFOWPFETFM HFCPOEFO[JFLUFO

techniek

voorlichting en monitoring

IVJTWFTUJOH PQFOCBSFHFCPVXFO XBBSTDIVXJOHTTZTUFNFO TVSWFJMMBODFFONPOJUPSJOH TUBETQMBOOJOH BJSDPOEJUJPOJOH USBJOJOHWBOWSJKXJMMJHFSTFO WFSCFUFSEPQFOCBBSWFSWPFS HF[POEIFJET[PSHNFEFXFSLFST UFDIOPMPHJTDIFJOOPWBUJFTPN [JFCJKWPPSCFFMEIFU/BUJPOBBM VJUTUPPU PQMFFGOJWFBV UF )JUUFQMBO WFSLMFJOFO WPPSMJDIUJOHTDBNQBHOFT TNPH XBBSTDIVXJOH WPPSMJDIUJOHTDBNQBHOFT BBOQBTTJOHMBOEHFCSVJL SJDIUMJKOFOMBOEHFCSVJLFO TVSWFJMMBODFFONPOJUPSJOH WFOUJMBUJFTZTUFNFONFU BBOQMBOUFOCFIFFSHSPFO WPPSMJDIUJOHHFCSVJLFO JOHFCSBDIUFGJMUFST CPVXWPPSTDISJGUFOPNXPOJOHFO JOSJDIUJOHWBOXPOJOHFO FO CFUFSFEJBHOPTUJFLESPHFSF ESPHFSUFNBLFO ventilatievoorzieningen XPOJOHFO QPMMFOWFSXBDIUJOH XBBSTDIVXJOHFO WPPSMJDIUJOHTDBNQBHOFT CFTUSJKEJOHWBOEFWFDUPS XFUUFMJKLWFSQMJDIUF TVSWFJMMBODFFONPOJUPSJOH WBDDJOBUJFQSPHSBNNBT JOEJFO BBOQBTTJOHIBCJUBUMBOEHFCSVJL OPPEQMBOCJKVJUCSBBL POUXJLLFMJOHWBOBEFRVBUF NPHFMJKL

WBDDJOT OPPEQMBOCJKVJUCSBBL QMBBUTFOWBOIPSSFO WPPSMJDIUJOHTDBNQBHOFT SJPPMXBUFSCFSHJOHWFSCFUFSEF BBOQBTTJOHSFHFMTFO TVSWFJMMBODFFONPOJUPSJOH SJPPMXBUFS[VJWFSJOHFO WPPSTDISJGUFOWPPSWPFETFMFO ESJOLXBUFSFOEFLXBMJUFJUWBO ESJOLXBUFS[VJWFSJOH BBOQBTTJOH XBUFSEJTUSJCVUJFTZTUFFN [XFNXBUFS CPVXSJDIUMJKOFO WFSCFUFSEF UPFHBOHUPUNFEJTDIF[PSH JODMVTJFGFFSTUFIVMQ

FNJTTJFSFEVDUJFT WFSLFFSTSFTUSJDUJFT MVDIULXBMJUFJUTFJTFO


cultuur en gedrag LMFEJOH TJÑTUB WPPSLØNFOWBO uitdroging DBSQPPMFO

UJKEJHNFEJDJKOHFCSVJL BBOQBTTJOHHFESBHUFS WPPSLPNJOHWBOCMPPUTUFMMJOH

BBOQBTTJOH SFDSFBUJF HFESBHUFS WPPSLPNJOHWBOCFTNFUUJOH POEFSBOEFSFLMFEJOH HFCSVJL JOTFDUFOXFSFOEFNJEEFMFO

[FMGJOTQFDUJFPQUFLFOCFUFO IZHJÑOF BBOQBTTJOH SFDSFBUJF

HFESBHUFSWPPSLPNJOHWBO CFTNFUUJOH




en hun vectoren in Nederland is zeer gering; vooral de relaties tussen ecologische kenmerken, klimaat, vectoren en hun potentiële pathogenen en dierlijke reservoirs zijn nauwelijks onderzocht.


Positief in dezen is dat klimaatverandering ook kan leiden tot een afname van bepaalde ziekteverwekkers die juist gevoelig zijn voor hogere temperatuur of UV-straling, maar of dit de negatieve effecten kan opheffen, is onduidelijk.

MOGELIJKHEDEN VOOR ADAPTATIEBELEID De precieze omvang van de mogelijke klimaateffecten op sterfte en ziekte is door gebrek aan gegevens nog niet goed aan te geven. Er wordt echter verwacht dat door de klimaatverandering de genoemde gezondheidsproblemen kunnen toenemen, met als gevolg een groter beslag op de gezondheidszorg waardoor meer aandacht voor preventie en gezondheidsmanagement wenselijk is. Om de mogelijke effecten tegen te gaan of te beperken worden diverse adaptatiemaatregelen genoemd, onder andere op het gebied van wetgeving, techniek, voorlichting, monitoring en gedrag (tabel). Factoren die direct van invloed zijn op de volksgezondheid, zoals voorlichting en gezondheidszorg, zijn hierbij van vitaal belang. Er is echter nog veel onduidelijk over hoe de diverse adaptatiemaatregelen het beste geïmplementeerd kunnen worden, wat de kosteneffectiviteit is en wie wanneer welke acties moet nemen. Een beter zicht op de effectiviteit, gezondheidswinst, kosten, opbrengsten en maatschappelijke neveneffecten van beoogde maatregelen is dus noodzakelijk. Hiervoor is ook een beter begrip nodig van de onderliggende mechanismen en relaties tussen klimaatverandering en de diverse gezondheidseffecten. In veel gevallen ontbreekt dergelijke basiskennis echter.

HET PROGRAMMAVOORSTEL ‘KLIMAATVERANDERING EN GEZONDHEID’ In Nederland zijn er twee grote onderzoeksprogramma’s op het gebied van klimaatverandering: Klimaat voor Ruimte (KvR) en Kennis voor Klimaat (KvK) (www.klimaatonderzoeknederland.nl). Gezondheidsaspecten komen echter in deze programma’s nauwelijks aan bod; wel is er binnen de programma’s een toenemende belangstelling voor volksgezondheidsaspecten. Ook de Nationale Aanpak Milieu en Gezondheid - onderkent dat er in Nederland kennishiaten zijn op het gebied van klimaateffecten. Het afgelopen jaar hebben het onderzoeksprogramma KvK en de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw) gezamenlijk het initiatief genomen tot het opstellen van een voorstel tot een onderzoeksprogramma ‘Klimaatverandering en Gezondheid’. Het doel van het voorgestelde onderzoeksprogramma is het vergroten van de kennis om de effecten van klimaatverandering op de gezondheid in Nederland 

te begrijpen, huidige en toekomstige risico’s in te schatten en mogelijkheden voor preventie en aanpassing te ontwikkelen en te implementeren. Het programmavoorstel richt zich met name op bovengenoemde gezondheidseffecten. Onderzoek naar deze mogelijke effecten van klimaatverandering vereist integratie tussen de verschillende onderdelen van de causale keten, inclusief (a) het effect van klimaatverandering op relevante biotische en abiotische processen; (b) het effect van deze processen op de gezondheid, en (c) de mogelijkheden voor een effectieve adaptatie. Hiervoor is een interdisciplinaire aanpak noodzakelijk die empirisch onderzoek, monitoring, scenario-onderzoek (inclusief impact assessment en modellering) en adaptatieonderzoek combineert. Tevens is er een betrokkenheid vereist van een groot aantal verschillende soorten experts waaronder: epidemiologen, meteorologen, biologen (aquatisch biologen, veldbiologen, microbiologisch biologen), ecologen, milieugezondheidskundigen, sociologen, sociaal geografen, planologen, milieukundigen, economen, communicatiespecialisten, veterinair specialisten en juristen. Vanuit de medische specialisten is er betrokkenheid nodig van onder andere kno-artsen, cardiologen, dermatologen, longartsen, immunologen en neurologen.

CONCLUSIE Wetenschappers en deskundigen maken zich duidelijk zorgen over de mogelijke gezondheidsrisico’s van het veranderende klimaat., Over de precieze mate waarin en de snelheid waarmee effecten zich voordoen verschillen echter de meningen en is nog onvoldoende duidelijkheid. Dit geldt tevens voor de mate waarin de samenleving zich op de mogelijke gezondheidseffecten moet of kan aanpassen. De hiaten in onze kennis zijn dus aanzienlijk, terwijl het nemen van passende maatregelen steeds urgenter wordt. De deelnemers van het oploopdebat ‘Klimaatverandering en Gezondheid’ concludeerden vorig jaar dan ook dat de Nederlandse samenleving nog onvoldoende voorbereid is op de volksgezondheidsrisico’s van klimaatverandering. Nederlands klimaatonderzoek en -beleid zouden zich dus niet alleen moeten richten op waterveiligheid, zoetwatervoorziening, natuurbehoud, landbouw of ruimtelijke inrichting, maar ook op de verwachte gezondheidsrisico’s en de adaptatie daaraan, om zodoende ons land ook op het gebied van volksgezondheid klimaatbestendiger te maken. Dit artikel is gebaseerd op het programmavoorstel ‘Klimaatverandering en Gezondheid’ (juni ), dat is opgesteld door dr. Maud Huynen (ICIS, UM) en dr.ir. Arnold van Vliet (WUR), op initiatief van Kennis voor Klimaat (KvK) en de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie


bach (Erasmus MC), prof.dr. Pim Martens (ICIS, UM), ir. Florrie de Pater (KvK),

samenwerkingsverbanden: Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek

dr. Ana-Maria de Roda Husman (RIVM) en prof.dr. ir. Willem Takken (WUR).

en zorginnovatie (ZonMw); Kennis voor Klimaat onderzoeksprogramma;

Medewerking aan en commentaar op het het programmavoorstel werd gegeven

Universiteit Maastricht, International Centre for Integrated assessment and

door: dr. Bram Bregman (KNMI), prof.dr.ir. Bert Brunekreef (UU), prof.dr. Roel

Sustainable development (ICIS); Universiteit Wageningen en Researchcentrum

Coutinho (RIVM), Denijs Guijt (ZonMW), dr. Guus de Hollander (PBL), dr.

(WUR), Animal Sciences Group (ASG), Environmental Sciences Group (ESG)

Tjeerd Kimman (WUR), Eva Kunseler (PBL), prof.dr. Wim Passchier (Gezond-

en Plant Sciences Group (PSG); Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, Afdeling

heidsraad), dr. Jacomine Ravensbergen (ZonMw), dr. Dieneke Schram (RIVM),

Maatschappelijke GezondheidsZorg; Rijksinstituut voor Volksgezondheid en

dr. Aad Sedee (WUR/KvK), Rob Sluiter (KNMI), Henk Smid (ZonMw), dr. Peter

Milieu (RIVM), Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) en Milieu en Veilig-

van Veldhoven (KNMI), prof.dr.ir. Pier Vellinga (WUR/VU/KvK), prof.dr. Jos

heid (MEV); Planbureau voor de Leefomgeving (PBL), Leefomgevingskwaliteit

Verheijden (UU) en dr.ir. Els van Vliet (Gezondheidsraad).

(LOK); Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut (KNMI); Universiteit Utrecht (UU), Faculteit Diergeneeskunde en Institute for Risk Assessment

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Sciences (IRAS); Initiatiefgroep Mondiale Milieuveranderingen en Gezondheid en Dutch Wildlife Health Centre (DHWC). Meer informatie over het

Aanvaard op  november 

programmavoorstel verstrekken: dr. Maud Huynen ([email protected]) en ir. Florrie de Pater ([email protected]).

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. ;:A

Personen die een bijdrage hebben geleverd aan het programmavoorstel zijn:

> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk M

dr. Marieta Braks (RIVM), dr. Leendert van Bree (PBL), prof.dr. Johan Macken-

LITERATUUR 

WHO. World Health Assembly resolution on climate change and health,





Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; .

IPCC. Climate change : impacts, adaptation and vulnerability. 

Cambridge: Cambridge University Press; . 

Wageningen; .

Europese Commissie (EC). Groenboek ‘Aanpassing aan klimaat-





Europese Commissie (EC). Samen werken aan gezondheid - een EU

 Hofhuis A, Giessen JW van der, Borgsteede FH, Wielinga PR et al. De

strategievoor -. Brussel: EC; .

ziekte van Lyme in Nederland tussen  en : drievoudige toename

Huynen M, Hollander A de et al. Mondiale milieuveranderingen en

van het aantal huisartsconsulten en verdubbeling van het aantal ziekenhuisopnames. Infectieziekten Bulletin. ;:-.

volksgezondheid: stand van de kennis. Bilthoven: RIVM; . 

Kennis voor Klimaat/Klimaat voor Ruimte. Verslag oploopdebat ‘Klimaat



van  en . Wageningen: Universiteit Wageningen; .

Pirard P, Vandentorren S et al. Summary of the mortality impact assessment of the  heat wave in France. Eurosurveillance. ;:-.



 



ten European countries. Epidemiol Infect. ;:-.

Garssen J, Harmsen C, Beer J de. The effects of the summer  heat 

Fischer PH et al. Air pollution related deaths during the  heat wave

water lakes containing Pseudomonas aeruginosa. BMJ, ;:-. 

VWS. Nationaal Hitteplan . Den Haag: Ministerie van





Netherlands. Epidemiol Infect. ;():-.

Matthies F, Bickler G, Cardeñosa Marín N, Hales S. Heat-health action 

plans: guidance. Copenhagen: WHO Europe; . 

Karagiannis I, Brandsema P, van der Sande M. Warm, wet weather associated with increased Legionnaires’ disease incidence in The

Volksgezondheid, Welzijn en Sport; . 

Schets F et al. Vibrio alginolyticus infections in the Netherlands after swimming in the North Sea. Eurosurveillance. ;:pii=.

in the Netherlands. Atmospheric Environment. ;:- 

Asperen I van, Rover C de, Schijven J, Oetomo S, Schellekens J, Leeuwen N van, et al. Risk of otitis externa after swimming in recreational fresh

Le Tertre A, Lefranc A, Eilstein D et al. Impact of the  heatwave on all-cause mortality in  French cities. Epidemiology. ;:-.



Kovats RS, Edwards SJ, Hajat S, Armstrong BG, Ebi KL et al. The effect of temperature on food poisoning: a time-series analysis of salmonellosis in

population. Environmental Health Perspectives. ;:-. wave on mortality in the Netherlands. Eurosurveillance. ;:-.

FAO. Climate change and food security: a framework document. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations; .

Huynen MMTE, Martens P, Schram D, Weijenberg MP, Kunst AE. The impact of heat waves and cold spells on mortality rates in the Dutch



Takken W, Vliet A van, Overbeek L van et al. Teken, tekenbeten en Borrelia infecties in Nederland deel II: april : update met gegevens

en Gezondheid’, Amsterdam, September , . 

Takken W, Knols B. Emerging pests and vector borne diseases in Europe. Wageningen: Wageningen Academic Publishers; .

verandering in Europa – mogelijkheden voor EU-actie. Brussel: EC; . 

Vliet, AJH van. Monitoring, analysing, forecasting and communicating phenological changes [proefschrift]. Wageningen: Universiteit

Europese Commissie (EC). Witboek ‘Aanpassing aan klimaatverandering; naar een Europees actiekader’. Brussel: EC; .



Huynen MMTE, Menne B, redacteuren. Phenology and human health: allergic disorders. Report of a meeting, - January , Rome.

. Geneva: WHO; . .

VROM , LNV, OCW, WWI, V&W. Nationale aanpak milieu en

Weger LA de. Pollenallergie in Nederland. Ned Tijdschr Klin Chem

gezondheid -. Den Haag: VROM, Directeur-Generaal Milieu;

Labgeneesk. ;:-.

.

Hilaire J. Modelling of birch pollen concentrations using an atmospheric transport model. Bilthoven: KNMI; .





(ZonMw). Het wordt ondersteund en gedragen door de volgende organisaties en


STAND VAN ZAKEN

Klimaatverandering en gezondheid Pim Martens t %FEPFMTUFMMJOHFOWPPSVJUTUPPUWBOCSPFJLBTHBTTFOEJFJO,ZPUPCJKIFU7FSESBHPWFSLMJNBBUWFSBOEFSJOHWBOEF 7FSFOJHEF/BUJFT[JKOPWFSFFOHFLPNFOoFOXBBSPWFSJOEFDFNCFSJO,PQFOIBHFOPQOJFVXXPSEUHFEJTDVTTJFFSE oIFCCFOIPFEBOPPLFSOTUJHFFGGFDUFOIFCCFOEFWPMLTHF[POEIFJE t .BBSPPLPQEFLPSUFUFSNJKO[VMMFOXFEFHF[POEIFJETFGGFDUFOWBOFFOLMJNBBUWFSBOEFSJOHBMNFSLFO t %PPSBSUSPQPEFWFDUPSFOPWFSHFCSBDIUF[JFLUFO[PBMTNBMBSJB EFOHVF TDIJTUPTPNJBTJTFOMZNF[JFLUF [VMMFO[JDI VJUCSFJEFOOBBSBOEFSFEFMFOWBOEFXFSFMEEBOOV t %BBSOBBTU NPFUFO XF SFLFOJOH IPVEFO NFU BMMFSHJFÑO TUFSGHFWBMMFO EPPS IJUUFHPMWFO EJBSSFF FO POEFS voeding. t %BBSPNNPFUOVBMBDUJFXPSEFOPOEFSOPNFOPNEFOFHBUJFWFFGGFDUFOPQEFHF[POEIFJEUFNJOJNBMJTFSFO

Universiteit Maastricht, International Centre for Integrated assessment and Sustainable development (ICIS), Maastricht. Prof.dr. P. Martens ([email protected]).



In artikel  van het Raamverdrag van de Verenigde Naties inzake klimaatverandering (UNFCCC) komen de ondertekenaars overeen actie te ondernemen om stabilisatie te bereiken van de concentraties broeikasgassen in de atmosfeer op een dusdanig niveau, dat negatieve effecten van klimaatverandering worden voorkómen, te weten ‘veranderingen in het fysieke milieu of in de biota … die significante schadelijke effecten hebben op de samenstelling, spankracht of productiviteit van natuurlijke en beheerde ecosystemen, op de werking van socio-economische systemen of op de menselijke gezondheid en het menselijk welzijn (http://europa.eu/legislation_sum maries/environment/tackling_climate_change/l_ nl.htm).’ De maatregelen die onder het Kyoto-protocol overeengekomen zijn, vormen een eerste poging om de groei van de uitstoot van broeikasgassen te beheersen. En zelfs stabilisatie van de uitstoot van broeikasgassen op  ppm (deeltjes per miljoen) heeft op de lange termijn gevolgen voor de menselijke gezondheid. Op Bali () werden alle partijen het eens over het Actieplan van Bali en met dat plan kwamen de werkvoorwaarden voor de onderhandelingen tot aan de ‘COP’-klimaatbijeenkomst in Kopenhagen deze december (http://en.cop.dk/). De extra nadruk op snelle actie in het recentste rapport van de intergouvernementele werkgroep inzake klimaatverandering (Intergovernmental Panel on Climate Change (IPCC)) stond in het teken van dit besluit. Het was ook gedeeltelijk een erkenning van het feit dat  de laatste kans is om tot een overeenkomst te komen, althans om op tijd goedgekeurd en geratificeerd te worden nadat de eerste toezeggingsperiode van het Kyoto-protocol eindigt in . In de vorige vergaderingen hebben we veel gehoord over de invloed van klimaatveranderingen op natuurlijke vegetatie, voedselvoorraden, waterbronnen en biodiverNED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 12 DECEMBER;15350

KLIMAATVERANDERING EN GEZONDHEID

Om de gezondheid van een populatie in een ‘duurzame status’ te houden is voortdurende ondersteuning van schone lucht, veilig water, adequaat voedsel, hoge niveaus aan biodiversiteit en een stabiel klimaat vereist. Veranderingen in het klimaatsysteem van de aarde zullen ongetwijfeld invloed hebben op het menselijk leven, maar welke? De reden dat deze vraag zo weinig aandacht heeft gekregen, is ten dele dat deze zo moeilijk te beantwoorden is. Dat komt doordat klimaatverandering op zeer uiteenlopende manieren invloed zal hebben op de menselijke gezondheid in de verschillende delen van de wereld, dikwijls door complexe veranderingen in ecologische systemen. Neem het voorbeeld van natuurrampen: droogten, overstromingen en hittegolven. Deze kunnen vaker gaan voorkomen, maar hoe ernstig zullen ze zijn en waar en wanneer zullen ze zich voordoen? En hoe kwantificeren we vervolgens de gevolgen voor het menselijk leven? Correspondeert een halve meter extra water met een bepaald aantal doden? Dit hangt in ieder geval af van de vraag of de overstroming zich voordoet in een dichtbevolkte regio, en van de vraag of de betreffende samenleving de economische en technologische middelen heeft om op een dergelijke crisis te reageren. Iets dat voor een bepaalde regio beheersbaar is, kan voor een andere regio overrompelend

klimaatverandering

directe effecten

zijn. Bovendien zijn niet alle veranderingen ook veranderingen ten kwade. Een algemene opwarming kan zelfs gunstig zijn voor het menselijk leven in bepaalde delen van de wereld, maar waar? Figuur  geeft weer hoe een klimaatverandering onze gezondheid kan beïnvloeden., TROPISCHE ZIEKTEN IN EEN WARMERE WERELD

Het klimaat is een bepalende factor in het optreden van een groot aantal infectieziekten. Van de builenpest (zwarte dood) in het e-eeuwse Europa tot aan het mogelijk opnieuw uitbreken van enkele tropische ziekten in gematigde streken gedurende de komende decennia. Besmettelijke infectieziekten worden rechtstreeks van mens op mens overgebracht via huidcontact, lucht, voedsel of water. Andere infectieziekten hebben echter een tussengastheer nodig, de vector (veelal een mug of vlieg) om de ziekte van persoon tot persoon te verspreiden. Het tijdstip van het uitbreken van epidemieën en de verspreiding van infectieziekten wordt beïnvloed door het klimaat. De relatie tussen klimaat en infectieziekten is niet alleen van belang bij het begrijpen van recente epidemieën van opkomende infectieziekten, zoals ebola in Afrika en de verandering van de verspreiding van cholera in ZuidAmerika en lymeziekte in de Verenigde Staten. Ook om het effect van een toekomstige klimaatverandering op deze ziekten te kunnen inschatten en er de strijd mee aan te binden, is inzicht in deze relatie cruciaal. Als gematigde streken een meer tropisch klimaat krijgen, bestaat de kans dat tropische ziekten zullen volgen. temperatuurgerelateerde effecten (hittestress, luchtkwaliteit) extreme weersomstandigheden (overstromingen) zeespiegelstijging

aeroallergenen

allergieën (pollen)

risico op infectieziekten landbedekking en landgebruik

eco-invasie plantensoorten

veranderingen in ecosystemen en biodiversiteit watergerelateerde effecten en overstromingen

watersystemen: management voedselproductiesystemen: methoden

voedselvoorziening en voedselveiligheid

voedselgerelateerde effecten en ondervoeding

urbanisatie

FIGUUR 14DIFNBUJTDIEJBHSBNWBOEFCFMBOHSJKLTUFNFDIBOJTNFOWJBXFMLFLMJNBBUWFSBOEFSJOHEFNFOTFMJKLFHF[POEIFJELBOCFÕOWMPFEFO





siteit, maar het is pas een recente ontwikkeling dat er meer tekst wordt gewijd aan de potentiële effecten van klimaatverandering op de volksgezondheid.


MALARIA

Met name het gezondheidsrisico dat door malaria wordt veroorzaakt is van belang. Elk jaar eist malaria miljoenen slachtoffers, vooral in Afrika. Malaria wordt veroorzaakt door de malariaparasiet en verspreid door de vrouwtjesmalariamug. Zij raakt geïnfecteerd met malaria als zij bloed zuigt van een geïnfecteerd persoon en geeft de infectie door als zij opnieuw iemand steekt. Voor vectorgebonden infectieziekten geldt dat de vector in voldoende aantallen aanwezig moet zijn om de ziekte te verspreiden, en dat ook de omgevingscondities (temperatuur, vochtigheid, aanwezigheid van oppervlaktewater) gunstig moeten zijn voor zowel de vector als de parasiet. Kleine klimaatveranderingen kunnen de verspreiding van deze ziekten dan ook behoorlijk veranderen. Zo is de temperatuur waarbij de malariamug zich het best voelt -°C, met een luchtvochtigheid van tenminste . Ook de ontwikkeling van de malariaparasiet in de mug verloopt sneller naarmate de temperatuur stijgt. Beneden ongeveer °C stopt deze ontwikkeling zelfs helemaal. Hoewel malaria verdwenen is uit de meeste rijke landen – onder andere door het gebruik van insecticiden en het anti-malaria medicijn chloroquine – zijn de muggen die de ziekte overbrengen nog altijd aanwezig. Hierdoor, en vanwege het feit dat door het toenemend vliegverkeer elk jaar meer mensen vanuit het buitenland malaria importeren, blijft de kans op het uitbreken van een lokale epidemie bestaan. In Europa zal dit risico het grootst zijn in de landen rond de Middellandse Zee. Zo hebben Italiaanse onderzoekers onlangs voor het eerst in twintig jaar een geval van malaria ontdekt waarbij de besmetting in Europa zelf plaatsvond: een lokale muggensoort had een aantal personen besmet via een meisje dat in het buitenland de ziekte had opgelopen. Malaria in de Afrikaanse hooglanden De tropische hooglanden op met name het Afrikaanse continent zijn veel gevoeliger voor een temperatuurstijging. Hoogte met daarbij behorende lagere temperaturen is een van de oudste belemmeringen voor malaria en vele andere ziekten. Zelfs voordat duidelijk werd dat malaria via een mug verspreid wordt, was al bekend dat hoger gelegen gebieden bescherming tegen malaria boden. Vele Europese kolonisten bouwden hun huizen dan ook in deze gebieden. Ook nu zoeken in het malariaseizoen veel Ethiopische boeren, die in de laaglanden wonen, hun toevlucht in de hooglanden. De huidige hoogte waarboven geen of nauwelijks malaria voorkomt is moeilijk aan te geven. De grens varieert van - m. Een kleine temperatuurstijging zal voldoende zijn om grote delen van de dichtbevolkte Afrikaanse hooglanden geschikt voor de malariamug en -parasiet te maken. 

De bevolking in de hooglanden heeft, in tegenstelling tot die van de laaglanden, nauwelijks immuniteit ontwikkeld tegen de ziekte. Daardoor worden epidemieën in de bergen gekenmerkt door een hoge sterfte onder zowel kinderen als volwassenen. Ook verregaande ontbossing, verplaatsing van grote groepen mensen door honger, oorlogen of overstromingen, en toenemende resistentie tegen malariamedicijnen beïnvloeden de verspreiding van malaria in sterke mate. Dit zal, samen met klimaatverandering, het malariaprobleem in de toekomst zeker niet kleiner maken. ANDERE VECTORGEBONDEN INFECTIEZIEKTEN

Naast malaria zullen ook andere vectorgebonden infectieziekten door een klimaatverandering beïnvloed worden. Voorbeelden hiervan zijn schistosomiasis, lymeziekte en dengue (knokkelkoorts). Schistosomiasis Door de enorme uitbreiding van het aantal irrigatiesystemen in warme landen is de verspreiding van schistosomiasis (bilharziasis) sinds het midden van de e eeuw in omvang verdubbeld. Schistosomiasis wordt veroorzaakt door een parasitaire worm (trematode). De eitjes van deze worm komen via de urine of uitwerpselen in het water terecht, waar zij waterslakken kunnen infecteren. In deze slak ontwikkelt de parasiet zich tot een volgend stadium en verlaat na verloop van tijd zijn gastheer. Als mensen in contact komen met besmet water is de cirkel rond: de cercariën (‘mini-wormpjes’) dringen door de huid naar binnen en kunnen in het menselijk lichaam verder groeien. De omgevingstemperatuur is onder meer bepalend voor de ontwikkeling van de slakken en de ontwikkeling van de parasiet. Bovendien: hoe warmer het is, hoe vaker mensen in aanraking met water zullen komen. Het aantal geïnfecteerde slakken neemt sterk af gedurende de wintermaanden. Een temperatuurstijging van een aantal graden kan ervoor zorgen dat Schistosomiasis gedurende het gehele jaar verspreid wordt. Dengue Dengue is een ziekte die net als malaria via een mug overgebracht wordt. Deze ziekte is de laatste jaren weer in opmars onder andere door de toenemende wereldwijde verstedelijking, onvoldoende bestrijding van de muggen en het toenemend internationaal reisverkeer. Het broeikaseffect kan een andere belangrijke factor worden. Op dit moment wordt het dengue-virus verspreid in de tropen, ongeveer tussen de breedtegraden ° noord en ° zuid. Ook hier beïnvloedt de temperatuur de ontwikkeling van de mug en het virus en de mate waarin de mug mensen steekt. Een warmer klimaat zal dengue dus verder naar het noorden en het zuiden kunnen doen verschuiven. Ter illustratie van de temperatuurgevoeligheid kan de epidemie in Honduras (-) genoemd worden. Tegucigalpa, waar de gemiddelde temperatuur


BEWEZEN EFFECTEN VAN KLIMAATVERANDERING OP GEZONDHEID

Er is steeds meer bewijs met betrekking tot effecten van klimaatverandering op de menselijke gezondheid. In het recentste rapport van het IPCC worden de potentiële gezondheidsinvloeden van klimaatverandering als volgt samengevat: t LMJNBBUWFSBOEFSJOHIFFGUEFWFSTQSFJEJOHWBOFFOBBOtal vectoren van infectieziekten veranderd (gemiddelde zekerheid); t LMJNBBUWFSBOEFSJOHIFFGUEFWFSTQSFJEJOHEPPSEFTFJzoenen heen van een aantal allergieverwekkende stuifmeelsoorten gewijzigd (hoge zekerheid);

t LMJNBBUWFSBOEFSJOHIFFGUFFOIPHFSBBOUBMTUFSGHFWBMlen veroorzaakt die te maken hebben met hittegolven (gemiddelde zekerheid). De volgende effecten zullen in de toekomst optreden bij groepen mensen die worden blootgesteld aan klimaatverandering: t NFFSPOEFSWPFEJOHFOEFHFWPMHFOIJFSWBO [PBMTFFO verstoord groeiproces en ontwikkeling van kinderen (hoge zekerheid); t FFOUPFOFNFOEBBOUBMNFOTFO[BMTUFSWFO [JFLXPSEFO of gewond raken ten gevolge van hittegolven, overstromingen, stormen, brand en droogte (hoge zekerheid); t EF WFSTQSFJEJOH WBO FFO BBOUBM WFDUPSFO WBO JOGFDUJFziekten zal voortdurend veranderen (hoge zekerheid); t EFFĉFDUFOPQNBMBSJB[VMMFOEJWFST[JKOPQTPNNJHF plaatsen zal de geografische verspreiding minder worden, op andere plaatsen zal deze zich uitbreiden en het seizoen dat de ziekte wordt overgedragen kan veranderen (zeer hoge zekerheid); t [JFLUFOEJFHFQBBSEHBBONFUEJBSSFF[VMMFOUPFOFNFO (gemiddelde zekerheid); t UPFOBNFWBODBSEJPSFTQJSBUPJSFNPSCJEJUFJUFONPSUBliteit die in verband wordt gebracht met ozon op grondniveau (hoge zekerheid); t HSPFJWBOIFUBBOUBMNFOTFONFUSJTJDPPQEFOHVF MBHF zekerheid); t FS[VMMFOFOLFMFHVOTUJHFFĉFDUFOWPPSEFHF[POEIFJE optreden, waaronder minder doden als gevolg van kou, hoewel wordt verwacht dat deze effecten teniet worden gedaan door de negatieve effecten van stijgende temperaturen over de hele wereld, in het bijzonder in ontwikkelingslanden (hoge zekerheid). Deze inschatting bevestigt de conclusie van eerdere stu-

FIGUUR 2(FTDIBUBBOUBMEPEFOJOEPPSUPFEPFOWBOLMJNBBUWFSBOEFSJOHPWFSEFQFSJPEF GJHVVSHFDJUFFSEVJUFFOFFSEFSFQVCMJDBUJF 5





ongeveer ° lager is dan in het kustgebied, bleef gevrijwaard van deze ziekte. Kwam dengue vroeger zelden voor boven een hoogte van  m, onlangs is deze ziekte waargenomen op  m in Mexico. De verspreiding van dengue is duidelijk toegenomen. Ziekte van Lyme Tot in de jaren  van de vorige eeuw kwam lymeziekte slechts sporadisch voor. Tegenwoordig worden er echter duizenden mensen per jaar besmet en is het in de Verenigde Staten zelfs de belangrijkste vectorgebonden infectieziekte. Hoofdpijn, koorts, rugpijn, vermoeidheid en zelfs beschadigingen aan de hersenen en het hart kunnen het gevolg zijn van deze ziekte. Het gedrag van de teken, die verantwoordelijk zijn voor de verspreiding, wordt direct beïnvloed door het klimaat. Echter, de verspreiding hangt ook af van de aanwezigheid van dieren waarop de teken leven en waarmee hun levenscyclus dus nauw verbonden is. Ook deze dieren, zoals muizen, vogels en rendieren, prefereren bepaalde klimaatcondities. Dit maakt het lastig om het uiteindelijk effect van klimaatverandering op de ziekte van Lyme in te schatten.


dies dat, in het algemeen gesproken, de ernstigste negatieve effecten van klimaatverandering zich voordoen in minder ontwikkelde landen (figuur ). Dit is gedeeltelijk het gevolg van het geografische patroon van de te verwachten klimaatverandering, maar het is ook te wijten aan het lagere aanpassingspotentieel dat karakteristiek is voor dergelijke gebieden. Kortom, negatieve gevolgen voor de gezondheid zullen het grootst zijn in landen met lage inkomens. Deze kwetsbare gebieden moeten zich extra inspannen om zich aan te passen om de negatieve effecten op de gezondheid te minimaliseren. Overigens, overal ter wereld zullen we ons moeten aanpassen; gevolgen van recente cyclonen en hittegolven tonen aan dat zelfs welvarende landen niet goed voorbereid zijn op het omgaan met extreme weersomstandigheden. Tot de risicogroepen behoren, in alle landen, de armen in de steden, ouderen en kinderen, traditionele samenlevingen, en populaties aan de kusten. Economische ontwikkeling is een belangrijke component van aanpassing, maar op zichzelf zal deze de wereldbevolking niet beschermen tegen ziekte en sterfte ten gevolge van klimaatverandering. Van doorslaggevend belang zal de wijze zijn waarop de economische groei zich voordoet, de verdeling van de voordelen van de groei, en factoren die van directe invloed zijn op de gezondheid van populaties, zoals onderwijs, gezondheidszorg en de infrastructuur van de volksgezondheid.

len, in de hoop dat onze pogingen te anticiperen op de problemen de kansen op tragedies verkleinen. Om het effect van klimaatveranderingen op onze gezondheid te beperken, moeten we in de eerste plaats de interactiemechanismen beter begrijpen. Over vrijwel alle onderwerpen die we hierboven noemden, is de huidige wetenschappelijk kennis te rudimentair om concrete uitspraken te kunnen doen. De epidemiologie zal nieuwe methoden moeten ontwikkelen, die bruikbaar zijn om de complexe, non-lineaire, langtermijndynamiek weer te geven tussen klimaat en gezondheid. Ook hebben beleidsmakers een duidelijkere inschatting van de mogelijke effecten nodig om adequaat te kunnen reageren. Echter, de moeilijkheden bij het voorspellen van de gezondheidseffecten van klimaatveranderingen mogen geen excuus zijn om voorzorgsmaatregelen uit te stellen. Gegeven het potentieel ernstige effect dat klimaatverandering op de volksgezondheid kan hebben, zal het reduceren van de uitstoot van broeikasgassen een belangrijke manier zijn om dit effect te minimaliseren. Primum est non nocere; vrij vertaald: voorkomen is beter dan genezen. Maar laten we, met het oog op het gebrek aan vooruitgang bij de internationale onderhandelingen over klimaatverandering, vooral niet vergeten maatregelen te nemen om ons zo goed als het kan te wapenen tegen een veranderd klimaat. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

CONCLUSIE Zoals uit het voorafgaande duidelijk wordt, zijn de antwoorden op de vragen hoe en waar klimaatveranderingen onze gezondheid zal beïnvloeden niet eenvoudig en bevatten de huidige voorspellingen veel onzekerheden. We kunnen slechts waarschijnlijke scenario’s ontwikke-

Aanvaard op  november  Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. ;:A


LITERATUUR 

 

Huynen M, de Hollander A, Martens P, Mackenbach J. Mondiale



Confalonieri, U., B. Menne, R. Akhtar, K.L. Ebi, M. Hauengue, R.S. Kovats,

milieuveranderingen en volksgezondheid: stand van de kennis. Bilthoven:

B. Revich en A. Woodward. Human health. Bijdrage van Werkgroep II

RIVM; .

aan het e beoordelingsrapport van het intergouvernementele panel

McMichael AJ, Woodruff R, Hales S. Climate change and human health:

over klimaatverandering. In: M.L. Parry, O.F. Canziani, J.P. Palutikof, P.J.

present and future risks. The Lancet. ;:-.

van der Linden en C.E. Hanson, redactie. Climate Change : Impacts,

Baldari M, Tamburro A, Sabatinelli G, et al. Malaria in Maremma, Italy.

Adaptation and Vulnerability. Cambridge, UK: Cambridge University

The Lancet. ;:-.

Press ; -. 

McMichael AJ, Campbell-Lendrum D, Kovats RS, et al. Global Climate Change. In : Ezatti M, Lopez AD, Rogers A, Murray CJL. Comparative quantification of health risks: Global and regional burden of disease due to selected major risks factor. Geneva: World Health Organization; .




Klimaatverandering en pollenallergie in Nederland Letty A. de Weger en Pieter S. Hiemstra

t ,MJNBBUWFSBOEFSJOH LBO EJWFSTFFGGFDUFOIFCCFOPQQPMMFO NFUDPOTFRVFOUJFTWPPS QBUJÑOUFONFUFFO QPMMFO allergie. t &SLVOOFOJO/FEFSMBOEOJFVXFBMMFSHFOFQPMMFOUZQFOWFSTDIJKOFO [PBMTBMTFNBNCSPTJBFOPMJKG XBBSEPPSBMMFS HJFQBUJÑOUFOBMMFSHJFÑOPOUXJLLFMFOEJFIJFSNPNFOUFFMOBVXFMJKLTWPPSLPNFO t #PNFO [PBMT EF CFSL FO EF QMBUBBO LVOOFO HSPUFSF BBOUBMMFO QPMMFO HBBO QSPEVDFSFO NFU NPHFMJKL IFWJHFSF LMBDIUFOUPUHFWPMH t %FQFSJPEFXBBSJOBMMFSHFOFQPMMFOJOEFMVDIUWPPSLPNFOLBOMBOHFSXPSEFO XBBSEPPSQBUJÑOUFOMBOHFSMBTUWBO BMMFSHJFLMBDIUFOPOEFSWJOEFO%JULBOIFUHFWPMH[JKOWBOFFOWFSMFOHJOHWBOIFUCMPFJTFJ[PFO CJKWPPSCFFMEWBO HSBTTFO PGEPPSOJFVXFBMMFSHFOFTPPSUFOEJFMBBUJOIFUKBBSCMPFJFO [PBMTBMTFNBNCSPTJB t %FLMJNBBUWFSBOEFSJOH[PVLVOOFOMFJEFOUPUIFWJHFPOXFFSTCVJFOPQ[PNFSTFEBHFOJOIFUHSBTQPMMFOTFJ[PFO%BU WFSIPPHUEFLBOTPQFYBDFSCBUJFTWBOBTUNB

Leiden Universitair Medisch Centrum, afd. Longziekten, Leiden. Dr. L.A. de Weger, bioloog; prof.dr. P.S. Hiemstra, immunoloog. Contactpersoon: dr. L.A. de Weger ([email protected]).

De prevalentie van allergische aandoeningen, zoals hooikoorts, en astma, nam sinds het eind van de vorige eeuw wereldwijd toe. Volgens recent onderzoek lijkt het er echter op dat deze toename in verschillende regio’s in de westerse wereld tot stilstand komt., Voor deze bevinding, die overigens niet in alle studies even duidelijk naar voren komt, zijn verschillende mogelijke verklaringen. Zo zou het effect van de moderne levensstijl en omgeving op de ontwikkeling van allergische aandoeningen en astma binnen deze regionale populaties wellicht een maximum bereikt kunnen hebben. Ook klimaatverandering kan invloed hebben op allergische aandoeningen, niet alleen op de prevalentie, maar ook op de ernst en de duur van de symptomen. Dit is te verklaren door het effect van klimaatverandering op pollen (stuifmeel), dat symptomen kan veroorzaken bij patiënten met een pollenallergie. In de zomer van  verscheen een ‘position statement’ van de European Respiratory Society (ERS) over de gevolgen van de klimaatverandering voor respiratoire aandoeningen. Een van de aandachtspunten in deze ‘position statement’ zijn de veranderingen in het verspreidingsgebied van allergene pollen en in de bloeitijden van planten en bomen die pollen in de lucht brengen. Momenteel is in Nederland zeker  maanden van het jaar allergeen pollen in de lucht aanwezig. Na de kerst kan het pollen van de hazelaar en de els al in de lucht verschijnen, gevolgd door het berkenpollen in april-mei, in de zomermaanden het pollen van gras, zuring, weegbree, en tot slot in augustus pollen van bijvoet en – zoals sinds kort duidelijk is geworden – mogelijk ambrosia. Patiënten die gesensibiliseerd zijn voor meerdere soorten pollen kunnen dus nu al een groot deel van het jaar last hebben van hooikoortssymptomen. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 12 DECEMBER;15350




STAND VAN ZAKEN

NIEUWE ALLERGENE POLLENTYPES

Door de klimaatverandering kan het verspreidingsgebied van bepaalde planten die allergeen pollen produceren, opschuiven naar het noorden, in de richting van Nederland. Voorbeelden van dergelijke planten zijn alsemambrosia (Ambrosia artemisiifolia) en de olijf (Olea euro-

paea). Alsemambrosia is niet inheems in Nederland, maar de plant wordt hier de laatste jaren steeds meer waargenomen. Dit is vooral te wijten aan het ambrosiazaad in zaadmengsels die worden gebruikt als vogelvoer en voor het inzaaien van bijvoorbeeld ecologische bermen. Vooralsnog is er geen toename van de hoeveelheid pollen die wordt waargenomen door de  pollentelstations in Nederland (Leids Uuniversitair Medisch Centrum, Leiden en Elkerliek Ziekenhuis, Helmond). Ook bleek uit recent onderzoek van onze groep dat ambrosiasensibilisatie weinig voorkwam onder patiënten die werden onderzocht op een inhalatieallergie () in vergelijking met regio’s waar veel ambrosiapollen voorkomt (bijvoorbeeld Kroatië: )., De verandering van allergenen ligt niet alleen aan ‘onkruiden’ die al dan niet per ongeluk in Nederland

pollem/m3

300 200 100 0 25-mrt

a

9-apr

24-apr

9-mei

24-apr

9-mei

datum (2001) 1400

1200

1000

pollem/m 3


In recente overzichtsartikelen beschrijft men de mogelijke effecten van klimaatverandering op het voorkomen van allergeen pollen in de lucht.- Aan de hand van deze artikelen bespreken wij hier welke invloed klimaatverandering kan hebben op het voorkomen van pollen in de Nederlandse lucht en wat de allergische patiënt daarvan zou kunnen merken. Wij gaan niet in op het effect van sommige componenten van luchtverontreiniging op de pollenallergenen.

800

600

400

200

b

0 25-mrt

9-apr datum (2002)

FIGUUR 15FMMJOHFOWBOCFSLFOQPMMFOJOEFMVDIU%FCMBVXFLPMPNNFOHFWFOEFEBHFMJKLTFUFMMJOHFOVJU B FO C XFFS%FSPEFHSBGJFLHFFGUIFU HFNJEEFMEFWBOEFWPPSHBBOEFKBSFOXFFS7BOKBBSUPUKBBS[JKOFSHSPUFWFSTDIJMMFOJO[PXFMIFUBBOUBMQPMMFOLPSSFMTEBUHFQSPEVDFFSEXPSEU BMTJOEFQFSJPEF EBUIFUQPMMFOJOEFMVDIUWFSTDIJKOU





terechtkomen, maar is ook een gevolg van de tuinmode. In tuincentra zijn olijfbomen populair en in  is op de Veluwe zelfs de eerste Nederlandse olijfboomgaard aangelegd. Het pollen van de olijfboom is in de Mediterrane landen een belangrijke veroorzaker van hooikoorts. In deze regionen kunnen in de bloeiperiode in mei duizenden pollenkorrels per dag geproduceerd worden. In Nederland hebben de  pollentelstations nog geen olijfpollen gedetecteerd, maar het kan niet uitgesloten worden dat sommige oudere bomen pollen kunnen produceren. Bovendien moet rekening gehouden worden met het feit dat het olijfpollen kruisverwant is met het pollen van de es (Fraxinus), een boom die veel in ons straatbeeld voorkomt. Patiënten die een allergie hebben voor pollen van de es zouden mogelijk ook kunnen reageren op pollen van de olijf. EFFECT OP DE ALLERGENICITEIT VAN POLLEN

Belangrijke onderdelen van de klimaatverandering zijn een verhoging van de temperatuur en van de CO-concentratie in de lucht. In ambrosiaplanten die in kassen gekweekt werden bleek een verhoogde CO-concentratie te leiden tot toename in het zogenoemde ‘Amb a’, het belangrijkste allergeen van ambrosiapollen. Berkenbomen die groeiden bij hogere temperaturen bleken pollen te produceren met een verhoogde hoeveelheid van het pollenallergeen Bet v., In Nederland zijn geen gegevens beschikbaar over veranderingen in de hoeveelheid allergeen per pollenkorrel en de invloed daarvan op patiënten. EFFECT OP HET POLLENSEIZOEN

Veranderingen in de seizoenstemperaturen kunnen leiden tot veranderingen in de bloeiperiode van planten. Bij planten die in de lente bloeien, zoals els, hazelaar en berk, kan dit leiden tot een vervroeging van het bloeiseizoen en bij de planten die in de zomer bloeien, zoals grassen, tot een verlenging van het bloeiseizoen. Volgens de pollentellingen van de afgelopen  jaar van Leiden en Helmond is de trend dat de berk steeds eerder in bloei komt, in die afgelopen  jaar gemiddeld  dagen eerder (L.A. de Weger, niet-gepubliceerde resultaten). Omdat ook het einde van het bloeiseizoen eerder optreedt, blijft de lengte van de bloeiperiode onveranderd. Van een verschuiving van  dagen in het bloeiseizoen zullen patiënten mogelijk niet veel merken, omdat het seizoen het ene jaar  dagen eerder kan beginnen dan het andere jaar (figuur ). Omdat in de literatuur aangegeven wordt dat de ‘zomerbloeiers’ een verlenging van het bloeiseizoen kunnen vertonen, hebben wij de lengte van het bloeiseizoen van de grassen nader bestudeerd. Uit de jarenlange reeks pollentellingen van Leiden bleek dat de lengte van de bloei-

˚C

12,0 11,7 11,4 11,1 10,8 10,5 10,2

FIGUUR 2%FKBBSHFNJEEFMEFUFNQFSBUVVSWBOFOJO/FEFSMBOE %F[FHFNJEEFMEFUFNQFSBUVSFO[JKOHFMJKLBBOIFUMBOHKBSJHHFNJEEFMEF WBOEFUFNQFSBUVVSJOFOLFMFTUFEFOJO'SBOLSJKL JO[FU CSPO ,/.*

periode van grassen niet veranderd was, terwijl de reeks van het pollentelstation in Helmond een statistisch significante verlenging van het bloeiseizoen liet zien. Deze verlenging bedroeg ongeveer  dagen (L.A. de Weger, niet-gepubliceerde resultaten). Een dergelijke verlenging van het seizoen kan voor patiënten met een graspollenallergie betekenen dat de periode met symptomen ook langer wordt. EFFECT OP HOEVEELHEDEN POLLEN

Een verhoogde CO-concentratie heeft niet alleen een effect op de allergeniciteit van pollen, maar leidt ook tot een toename van de hoeveelheid pollen die planten produceren. Ook van verschillende bomen, zoals berk en eik, is waargenomen dat het aantal pollen dat per jaar wordt geproduceerd toeneemt. In Leiden zien we voor de berk een duidelijke trend, namelijk een statistisch significante toename van het aantal pollen dat per jaar wordt gedetecteerd (L.A. de Weger; niet gepubliceerde resultaten). Het is niet bekend of dit een gevolg is van de aanplant van meer berkenbomen of van een toename in de pollenproductie. Wat de




U LEERPUNTEN U K L I NI SCH E PR AK TI JK

t ,MJNBBUWFSBOEFSJOHLBOWFSTDIJMMFOEFFGGFDUFOPQQPMMFOIFCCFO [PBMTEFQSPEVDUJFWBOHSPUFSFBBOUBMMFOQPMMFO t (SPUFSFBBOUBMMFOQPMMFOMFJEFOUPUIFWJHFSFLMBDIUFOCJKQBUJÑOUFONFUFFOQPMMFOBMMFSHJF t *O/FEFSMBOELVOOFOCPWFOEJFOOJFVXFBMMFSHJFÑOPQUSFEFOEPPS IFUWFSTDIJKOFOWBOVJUIFFNTFQMBOUFOTPPSUFO t %PPSWFSMFOHJOHWBOIFUCMPFJTFJ[PFOPGIFUWFSTDIJKOFOWBO OJFVXFTPPSUFOEJFMBBUJOIFUKBBSCMPFJFOLBOEFQFSJPEFNFU LMBDIUFOMBOHFSXPSEFO t 7BLFSPQUSFEFOEFIFWJHFPOXFFSTCVJFOJOIFUHSBTQPMMFOTFJ[PFO LVOOFOMFJEFOUPUNFFSFYBDFSCBUJFTWBOBTUNB AUIVOEFSTUPSN BTUINB

reden ook is, een toename in de hoeveelheid pollen zal leiden tot meer en mogelijk heftigere klachten als de hoeveelheid allergeen per pollenkorrel gelijk blijft. Daarbij moet worden opgemerkt dat het aantal berkenpollenkorrels dat per jaar wordt geproduceerd, enorm kan verschillen (zie figuur ) en dat patiënten vooral deze verschillen van jaar tot jaar zullen ervaren. KLIMAAT VAN MIDDENFRANKRIJK?

De gemiddelde temperatuur in Nederland in  en  was vergelijkbaar met de gemiddelde temperatuur in midden-Frankrijk in de periode -, zo meldt het KNMI in zijn vijfde klimaatrapportage (figuur ). Daarbij is er een trend naar lange periodes van droogte afgewisseld met heftige regenval. Als ons klimaat inderdaad langzaam opschuift naar het klimaat van middenFrankrijk is het interessant om te weten hoe de situatie in deze regio is voor allergiepatiënten. De prevalentie van sensibilisatie voor tenminste één inhalatieallergeen blijkt in Nederland en Frankrijk ongeveer gelijk te zijn, namelijk , en , respectievelijk. De periode dat allergeen pollen in de lucht voorkomt is in Frankrijk ongeveer een maand langer door het voorkomen van alsemambrosia. Wanneer deze plant zich door

de klimaatverandering en import ook in Nederland vestigt, zal dit leiden tot de ontwikkeling van een nieuwe allergie bij patiënten. Bovendien wordt het seizoen waarin hooikoortsklachten kunnen optreden dan langer, omdat de alsemambrosia laat in het jaar bloeit (augustus september). Verder zijn in Frankrijk enkele andere pollensoorten van belang voor allergiepatiënten, bijvoorbeeld die van de olijf of de plataan. Olijven en platanen vormen momenteel geen of beperkte hoeveelheden pollen in Nederland, maar bij klimaatverandering kan de pollenproductie toe gaan nemen, waardoor deze pollen ook in ons land mogelijk tot allergieklachten kunnen leiden De verhoogde kans op heftige onweersbuien kan gevolgen hebben voor patiënten met astma. Verschillende studies laten zien dat het aantal ziekenhuisopnames wegens astma sterk is verhoogd na een onweersbui op zomerse dagen in het graspollenseizoen., Dit fenomeen, ‘thunderstorm asthma’, kan verklaard worden doordat de regen de grote hoeveelheden pollen in de lucht doet openbarsten. Hierbij kunnen allergeen-bevattende deeltjes vrijkomen die kleiner zijn dan  µm en die dus dieper in de luchtwegen kunnen doordringen dan de intacte pollen. Op dit moment is het nog onduidelijk in hoeverre de waargenomen trends zullen doorzetten en of de scenario’s die wij hier beschreven ook werkelijk zullen optreden. Inzicht in de mogelijke effecten van klimaatverandering op pollen, onder andere door continue meting van pollen in de lucht van Nederland, is van belang om de daar uit voortvloeiende gezondheidseffecten in te kunnen schatten en waar mogelijk beleidsmaatregelen te treffen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op  oktober  Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. ;:A


LITERATUUR 

Bjorksten B, Clayton T, Ellwood P, Stewart A, Strachan D. Worldwide



International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Pediatr



Von Hertzen L, Haahtela T. Signs of reversing trends in prevalence of



Shea KM, Truckner RT, Weber RW, Peden DB. Climate change and allergic disease. J Allergy Clin Immunol. ;:-.

asthma. Allergy. ;:-. 

D’Amato G, Cecchi L. Effects of climate change on environmental factors in respiratory allergic diseases. Clin Exp Allergy. ;:-.

Allergy Immunol. ;:-. 

Beggs PJ. Impacts of climate change on aeroallergens: past and future. Clin Exp Allergy. ;:-.

time trends for symptoms of rhinitis and conjunctivitis: Phase III of the

Ayres JG, Forsberg B, Annesi-Maesano I, Dey R, Ebi KL, Helms PJ, et al.



D’Amato G, Cecchi L, Bonini S, Nunes C, Annesi-Maesano I, Behrendt

Climate change and respiratory disease: European Respiratory Society

H, et al. Allergenic pollen and pollen allergy in Europe. Allergy.

position statement. Eur Respir J. ;:-.

;:-.






De Weger LA, van der Linden AC, Terreehorst I, van der Slikke WJ, van



Nolard N, et al. Quantitative trends in annual totals of five common

en verspreiding van planten en pollen. Ned Tijdschr Geneeskd.

airborne pollen types (Betula, Quercus, Poaceae, Urtica, and Artemisia),

;:B.

at five pollen-monitoring stations in western Europe. Aerobiologia. ;:-.

Cvitanovic S, Znaor L, Kanceljak-Macan B, Macan J, Gudelj I, Grbic D. Allergic rhinitis and asthma in southern Croatia: impact of sensitization



Weber RW. Patterns of pollen cross-allergenicity. J Allergy Clin Immunol.



Respiratory Health Survey I. Allergy. ;:-.

Singer BD, Ziska LH, Gebhard DG, Strak JG. Increasing Amb a  content in common ragweed (Ambrosia artemisiifolia) pollen as a function of



and summer. Thorax ;:-.

;:-. Hjelmroos M, Schumacher MJ, Hage-Hamsten M. Heterogeneity of pollen proteins within individual Betula pendula trees. Int Arch Allergy





D’Amato G, Liccardi G, Frenguelli G. Thunderstorm-asthma and pollen allergy. Allergy. ;:-.

 Schappi GF, Taylor PE, Pain MC, Cameron PA, Dent AW, Staff IA, et al.

Immunol. ;:-. 

Marks GB, Colquhoun JR, Girgis ST, Koski MH, Treloar AB, Hansen P, et al. Thunderstorm outflows preceding epidemics of asthma during spring

rising atmospheric CO concentration. Functional Plant Biology. 

Bousquet PJ, Leynaert B, Neukirch F, Sunyer J, Janson CM, Anto J, et al. Geographical distribution of atopic rhinitis in the European Community

;:-. 

Kattenberg A. De toestand van het klimaat in Nederland ; Het vijfde klimaatrapport. De Bilt: KNMI; .

to Ambrosia elatior. Croat Med J. ;:-. 

Spieksma FThM, Corden JM, Detandt M, Millington WM, Nikkels H,

Vliet AJ, Hiemstra PS. Ambrosia in Nederland. Allergische sensibilisatie

Ahlholm JU, Helander ML, Savolainen J. Genetic and environmental

Concentrations of major grass group  allergens in pollen grains and

factors affecting the allergenicity of birch (Betula pubescens ssp.

atmospheric particles: implications for hay fever and allergic asthma

czerepanovii [Orl.] Hamet-ahti) pollen. Clin Exp Allergy. ;:-.

sufferers sensitized to grass pollen allergens. Clin Exp Allergy.

Ziska LH, Caulfield FA. Rising CO and pollen production of common

;:-.

ragweed (Ambrosia artemisiifolia), a known allergy-inducing species: implications for public health. Australian Journal of Plant Physiology. ;:-.








STAND VAN ZAKEN

Huidkankerepidemie in Nederland Esther de Vries, Tamar Nijsten, Marieke W.J. Louwman en Jan Willem W. Coebergh

t 0OEBOLTEFWFMFXBBSTDIVXJOHFOPWFSEFTDIBEFMJKLFFGGFDUFOWBOEF[POCMJKGUIFUBBOUBMIVJELBOLFSQBUJÑOUFO snel toenemen. t %FSNBUPMPHFOTQSFLFOWBOFFOAIVJELBOLFSFQJEFNJFFOTDIBUUFOEFBBOUBMMFOQBUJÑOUFOBBO[JFOMJKLIPHFSJOEBO EFBBOUBMMFOEJFPQCBTJTWBOEFLBOLFSSFHJTUSBUJFXPSEFOHFTDIBU t 7PMHFOTEF/FEFSMBOETFFO&JOEIPWFOTFLBOLFSSFHJTUSBUJFXFSEJOCJK/FEFSMBOEFSTWPPSIFUFFSTUEF EJBHOPTFAIVJELBOLFSHFTUFME t 7FFMIVJELBOLFSQBUJÑOUFOLSJKHFONFFSEFSFIVJEUVNPSFO XBBSEPPSIFUUPUBMFBBOUBMIVJEUVNPSFOWFFMHSPUFSJT t &ÏOPQEF/FEFSMBOEFST[BMUJKEFOTIFUMFWFOIVJELBOLFSLSJKHFO PQEFFFONFMBOPPN t 0OEBOLTEFHPFEFQSPHOPTFWBOEFNFFTUFIVJEUVNPSFOJTFSWFFMNPSCJEJUFJUBMTHFWPMHWBOCFIBOEFMJOHFO t %FHSPUFBBOUBMMFOIVJEUVNPSFOFOQBUJÑOUFO[PSHFOWPPSFFOHSPUFESVLPQEF[PSH

Erasmus Medisch Centrum, afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam. Dr. E. de Vries, kankerepidemioloog (tevens afd. Dermatologie en Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven); prof.dr. J.W.W Coebergh, arts-epidemioloog (tevens Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven). Erasmus Medisch Centrum, afd. Dermatologie, Rotterdam. Dr. T. Nijsten, dermatoloog (tevens Amphia Ziekenhuis, Breda) Integraal Kankercentrum Zuid, afd. Onderzoek, Eindhoven. Dr. M.W.J. Louwman, kankerepidemioloog. Contactpersoon: prof.dr. J.W.W Coebergh ([email protected]).



Elk voorjaar weer verschijnen alarmerende berichten in de Nederlandse media over het groeiend aantal patiënten met huidkanker. Ondanks dat er de laatste  jaar veel is gewaarschuwd voor de schadelijke effecten van de zon, blijft het aantal mensen dat huidkanker krijgt snel toenemen. Dermatologen spreken van een ware ‘huidkankerepidemie’, maar schattingen van de aantallen patiënten lopen erg uiteen. Volgens recente krantenberichten, onder andere in Trouw (http://www.trouw.nl/nieuws/ zorg/article.ece/Huidkanker_is__serieus_pro bleem__ook_in_Nederland_.html), kregen in  in Nederland . mensen de diagnose ‘huidkanker’, en zou ongeveer  op de  van de Nederlanders tijdens hun leven een vorm van huidkanker krijgen. Deze getallen wijken behoorlijk af van de cijfers volgens de Nederlandse en Eindhovense kankerregistratie. Uit die registratiedata blijkt dat in  bij . Nederlanders voor het eerst de diagnose ‘huidkanker’ werd gesteld. Dat komt erop neer dat ruim  op de  Nederlanders huidkanker zal krijgen. De verwarring over het aantal patiënten met huidkanker hangt deels samen met de manier van registreren: de Nederlandse kankerregistratie verzamelt geen gegevens over basaalcelcarcinomen (BCC), de grootste groep huidtumoren. Dit gebeurt alleen bij het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) in Eindhoven, waar in de jaren  een dermatoloog aan de basis stond van deze registratie. Met behulp van de data van het IKZ vindt extrapolatie naar heel Nederland plaats. Bovendien wordt meestal slechts  diagnose per patiënt gerapporteerd, terwijl ongeveer  van de BCC-patiënten meervoudige huidtumoren krijgt, die bovendien niet alle histologisch bevestigd en dus geregistreerd worden. Kortom, er zijn wel realistische schattingen van het aanNED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 12 DECEMBER;15350

EPIDEMIOLOGIE VAN HUIDKANKER IN NEDERLAND

De kans op het krijgen van huidkanker is vrij hoog: meer dan  op de  Nederlanders krijgt voor het e levensjaar een vorm van huidkanker (tabel ). Het grootste deel hiervan wordt gevormd door BCC’s, die zelden leiden tot sterfte. Van de . patiënten bij wie in  voor het eerst de diagnose ‘huidkanker’ werd gesteld, had  een basaalcelcarcinoom,  een melanoom en  een overige huidtumor, hoofdzakelijk een plaveiselcelcarcinoom (PCC) (zie tabel ). Ter vergelijking, in  werden in totaal ruim . colorectaalcarcinomen, . longcarcinomen en bijna . mammacarcinomen gediagnosticeerd. In het laatste decennium nam het aantal patiënten met de diagnose ‘huidkanker’ toe met ongeveer  per jaar (figuur ). In  kregen in Nederland ruim . men-

sen de diagnose huidkanker, in  was dit aantal – zoals eerder vermeld – .. Deze toename wordt deels veroorzaakt door reële toenames in de kans op het ontwikkelen van huidkanker, maar ook bestond er een toegenomen neiging tot histologische bevestiging van BCC’s. Bovendien verouderde de Nederlandse bevolking, en aangezien huidtumoren met name bij ouderen voorkomen zal ook deze vergrijzing een rol hebben gespeeld bij de toegenomen aantallen patiënten (figuur ). Huidtumoren hebben in het algemeen een goede prognose en dus een relatief lage sterfte, wel zorgt huidkanker voor veel morbiditeit en ziektegerelateerde kosten in Nederland. Met name PCC’s en BCC’s komen vaak in het gelaat voor waar de behandeling soms voor grote littekens zorgt, met bijbehorende functionele en cosmetische morbiditeit. Bovendien krijgt bijna de helft van de patiënten met een BCC meerdere huidtumoren, met navenante zorg. Op basis van een recente, nog niet gepubliceerde, analyse van onze groep blijkt  van de BCC-patiënten meerdere BCC’s te krijgen en worden er gemiddeld , BCC’s per patiënt gediagnostiseerd. In de praktijk worden bij BCC-patiënten vaak meerdere BCC’s op dezelfde dag gevonden en bij sommige patiënten liep het totale aantal BCC’s op tot boven

TABEL 1&QJEFNJPMPHJTDIFHFHFWFOTPWFSIFUWØØSLPNFO EFPWFSMFWJOHFOEFTUFSGUFBBOIVJELBOLFSJO /FEFSMBOE #SPO/FEFSMBOETF,BOLFSSFHJTUSBUJFFO*OUFHSBBM,BOLFSDFOUSVN;VJE *,;

mannen #$$

incidentie; incidentie; kans op ESR n huidkanker voor 85e levensjaar†

sterfte; sterfte; absolute ESR n 5-jaars overleving; %‡

relatieve 5-jaars overleving; %‡

PQ

niet bekend

niet bekend -

-

-

niet bekend -

niet bekend -

-

-

melanoom PCC PWFSJHFIVJEUVNPSFOf WSPVXFO #$$

PQ PQ -

PQ

melanoom PCC PWFSJHFIVJEUVNPSFOf

PQ PQ -

&43&VSPQFBO4UBOEBSEJTFE3BUFQFSQFSTPPOTKBSFO % BUBPWFSJODJEFOUJFFOPWFSMFWJOHWBOIFUCBTBBMDFMDBSDJOPPN[JKOBMMFFOCFTDIJLCBBSWPPSEF*,;SFHJP%FHFTMBDIUTFO MFFGUJKETTQFDJGJFLFJODJEFOUJFXFSEFOWFSNFOJHWVMEJHENFUIFUBBOUBMNBOOFOFOWSPVXFOJOEJFMFFGUJKETDBUFHPSJFÑOJO /FEFSMBOEJOPNUPUIFUHFTDIBUUFBBOUBMJOEF/FEFSMBOETFCFWPMLJOHUFLPNFO p(FCBTFFSEPQDVNVMBUJFWFJODJEFOUJF q% JBHOPTFHFTUFMEJOEFQFSJPEF GPMMPXVQUPUFONFU XXXLBOLFSSFHJTUSBUJFOM #JKEFSFMBUJFWF KBBSTPWFSMFWJOH[JKOEFHFHFWFOTHFDPSSJHFFSEWPPSOPSNBMFMFWFOTWFSXBDIUJOHPQCBTJTWBOEFTUFSGUFUBGFMTOBBSMFFGUJKEFO HFTMBDIU f0WFSJHFIVJEUVNPSFOBMMFBOEFSFIVJENBMJHOJUFJUFO XBBSPOEFSMZNGPNFO EFSNBUPGJCSPTBSDPNFOFONFSLFMDFMUVNPSFO





tal nieuwe patiënten, maar het aantal huidtumoren dat jaarlijks in Nederland gediagnosticeerd en behandeld wordt is slechts bij benadering bekend. In dit artikel geven wij een overzicht van de meest recente stand van zaken rondom huidkanker, op basis van cijfers van de Nederlandse kankerregistratie.

BEHANDELING VAN HUIDKANKER

Basaalcelcarcinoom Er bestaan vele behandelingsmodaliteiten voor het BCC; de keuze hiertussen is afhankelijk van de tumor en patiëntkarakteristieken. Belangrijke prognostische factoren voor een recidief na de diagnose van de primaire tumor zijn het histologische groeitype (sprieterig en micronodulair BCC), een lokalisatie in de H-zone (ogen, oren, lippen, nasolabiale plooi en neus), een grootte van meer dan  mm en BCC’s die eerder irradicaal zijn ge-excideerd. De voorkeursbehandeling van BCC is meestal een standaardexcisie met een marge van  of  mm, afhankelijk van het histologisch subtype. Als het om hoogrisico- en recidief-BCC’s gaat dan is micrografische chirurgie (volgens Mohs) een elegante en efficiënte behandeling., Het grote voordeel van deze techniek is dat tijdens de ingreep het volledige snijvlak wordt beoordeeld op horizontale coupes in plaats van een fractie van het snijvlak op verticale coupes zoals na een standaardexcisie. Hierdoor is de kans dat de tumor radicaal verwijderd wordt maximaal en wordt er zoveel mogelijk gezonde huid gespaard. Nieuwe, alternatieve behandelingen voor superficiële BCC’s zijn fotodynamische therapie met een aminolevulinezuur of methylaminolevulinaat en lokaal imiquimod. Deze behandelingen zijn minder effectief dan een opera-

25 000 20 000 aantal nieuwe patiënten


de . In verband met de kans op recidieven, multipele tumoren en – in het geval van PCC en melanoom – metastasering, staan veel van deze patiënten onder langdurige controle bij een medisch specialist (voornamelijk dermatologen of chirurgen) en soms ook de huisarts (tabel ).

basaalcelcarcinoom

15 000 10 000 plaveiselcelcarcinoom 3 000 2 500 2 000 1 500 melanoom 1 000 500 0 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 jaar van diagnose

FIGUUR 15SFOETJOBBOUBMMFOOJFVXFIVJELBOLFSQBUJÑOUFOJO/FEFSMBOE PWFS EFQFSJPEFWBO7PPSIFUCBTBBMDFMDBSDJOPPN[JKOEFBBOUBMMFO HFÑYUSBQPMFFSEPQCBTJTWBOMFFGUJKETTQFDJGJFLFJODJEFOUJFSBUJPTVJUEFSFHJTUSBUJF WBOIFU*OUFHSBBM,BOLFSDFOUSVN;VJE



tie, maar hebben mogelijk wel een beter cosmetisch resultaat en kunnen worden ingezet als chirurgie niet de aangewezen therapie is. Andere behandelingen voor BCC’s zijn radiotherapie, cryotherapie, curettage en coagulatie en lokaal fluorouracil (-FU). De evidence voor deze behandelingen is echter van mindere kwaliteit, de recidiefpercentages zijn vaak relatief hoog en ze worden over het algemeen minder vaak toegepast dan operatie., Niet alleen is radiotherapie zeer intensief voor arts en patiënt, ook lijkt de kans op recidieven hoger te zijn. Er zijn relatief weinig goede vergelijkende onderzoeken naar de behandeling van BCC. Plaveiselcelcarcinoom In tegenstelling tot het melanoom en het BCC,, is er nog geen CBO-richtlijn voor het PCC van de huid, maar deze is in ontwikkeling. De behandeling van PCC bestaat uit excisie met een ruime marge (circa  mm). Voor tumoren groter dan  cm wordt ook wel een excisiemarge van  cm aanbevolen. Patiënten met een PCC controleert men gemiddeld  maal per jaar gedurende  jaar. Bij een aantal patiënten, onder andere degenen met mucosale PCC, kan men ervoor kiezen om ze  maal terug te zien in het eerste jaar. Melanoom De enige behandeling van het melanoom die op wetenschappelijk bewijs gebaseerd is, bestaat uit excisie met een marge die varieert met de breslowdikte (in situ:  mm; <  mm:  cm en >  mm:  cm). Bij patiënten met een melanoom met een breslowdikte van meer dan  mm kan in overleg met de patiënt gekozen worden voor een schildwachtklieroperatie, maar dit is geen standaardprocedure en maakt meestal deel uit van een klinische studie. Deze aanvullende operatie is vooral van belang voor de stadiëring van de ziekte en minder voor de uiteindelijke behandeling van de patiënt. Bij lokale of systemische melanoomprogressie kan resectie de morbiditeit verlichten. Systemische therapieën bij patiënten met gemetastaseerd melanoom zijn regelmatig van immunologische aard, bijvoorbeeld behandeling met interferon of vaccinaties. Aangezien nog niet bewezen is dat ze de overleving van patiënten verbeteren worden deze behandelingen bij voorkeur in onderzoeksverband gegeven. PROGNOSE

De overleving van patiënten met huidkanker is redelijk goed (zie tabel ). Voor BCC zijn geen sterftecijfers bekend, maar deze zijn waarschijnlijk extreem laag; alleen de zeer uitgebreide lokaal-invasieve groei, bijvoorbeeld in orbita of scalp, kan leiden tot de dood. De kans op metastaseren van een PCC is geschat op minder dan , maar lijkt sterk afhankelijk te zijn van de diepte van het PCC en de lokalisatie: oor, lippen en genitalia hebben een slechtere prognose. In het algemeen zijn de -jaarsoverlevingskansen van het PCC zeer goed


1000


melanoom

incidentie per 100.000 inwoners

800

600 melanoom overige huidtumoren 400

overige huidtumoren

200

basaalcelcarcinoom 0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75 80 85 leeftijdscategorie

FIGUUR 2-FFGUJKETTQFDJGJFLFJODJEFOUJFWBOIVJELBOLFSJO/FEFSMBOE JO XFFSHFHFWFOWPPSNBOOFOFOWSPVXFOBG[POEFSMJKL

(> ), maar bij metastasering is het PCC zeer moeilijk te behandelen. Ook al is het melanoom de potentieel meest agressieve huidtumor, toch was de relatieve -jaarsoverleving  voor mannen en  voor vrouwen (zie tabel ). ‘Relatieve -jaaroverleving’ betekent dat gegevens zijn gecorrigeerd voor de normale levensverwachting op basis van de sterftetafels naar leeftijd en geslacht. In  stierven  mensen aan huidkanker in Nederland, van wie  stierf aan een huidmelanoom. De prognose van het melanoom is sterk afhankelijk van de breslowdikte. Ongeveer  van de melanomen bevindt zich in stadium I en II met een breslowdikte van kleiner dan , mm. De relatieve -jaarsoverleving hiervan is  voor mannen en  voor vrouwen. Als metastasering naar de lymfeklieren of viscerale organen optreedt dan daalt de overlevingskans snel naar . De overleving bij melanoom is significant slechter voor mannen dan voor vrouwen, ongeacht het stadium bij diagnose en specifieke tumorkenmerken. Met name oudere mannen met melanoom hebben een slechte -jaarsoverleving en een hoge sterfte. PREVENTIE

Huidkanker is in principe grotendeels een vermijdbare aandoening, aangezien de meeste huidtumoren het gevolg zijn van overmatige blootstelling aan ultraviolette (uv) straling bij mensen met een zongevoelige huid, zij het niet in gelijke mate voor de verschillende typen huid-

kanker. In de praktijk is het echter heel moeilijk, zo niet onmogelijk, gebleken om het zongedrag van mensen wezenlijk te veranderen, ondanks de toegenomen kennis over het risico van blootstelling aan zonlicht en het risico van zonverbrandingen. Zelfs in landen als Australië, waar de campagnes zeer intensief zijn geweest, is het effect op zonbeschermend gedrag teleurstellend, zeker onder jongeren., Het blijft belangrijk om na de eerste diagnose ‘huidkanker’ voorzichtig om te gaan met uvexpositie. De meeste patiënten zijn echter op middelbare of oudere leeftijd. Zij hebben het grootste gedeelte van hun cumulatieve blootstelling aan uv-licht al gehad, onder andere in hun kinderen pubertijd. Naast het voorkómen van de huidkanker zelf is ook het voorkómen van huidkankergerelateerde morbiditeit en sterfte van groot belang. Dat kan door vroege opsporing van verdachte huidlaesies en het behandelen van kleinere en oppervlakkige maligniteiten of premaligne aandoeningen zoals de ziekte van Bowen en actinische keratosen. Voorlichting aan Nederlanders over het belang van zelfinspectie van de huid en het tonen van verdachte plekjes aan de arts blijft onontbeerlijk. Dermatologen zijn belangrijk bij het diagnostiseren van huidmaligniteiten; zeker melanocytaire afwijkingen laat men bij voorkeur door een dermatoloog beoordelen. Daarnaast dienen huisartsen en anderen in de gezondheidszorg, zoals fysiotherapeuten, goed voorgelicht te worden omtrent het herkennen van huidafwijkingen. Mannen van middelbare en





oudere leeftijd verdienen hierbij in het bijzonder de aandacht; bij hen is de overleving van huidtumoren aanzienlijk slechter dan bij de andere bevolkingsgroepen en is dus potentieel de grootste overlevingswinst te behalen. Chemopreventie is het gebruik van middelen die het risico op kanker verkleinen. Het cutane gebruik van isotretinoïne (een vitamine A-derivaat) ,-, FNA kan het risico op premaligniteiten verkleinen en daarmee ook het risico op PCC. Het orale gebruik van retinoïden, bijvoorbeeld acitretine - mg/dag kan het risico op PCC reduceren met ongeveer een kwart tot een derde in

hoog-risicopopulaties. Daartoe behoren transplantatiepatiënten, psoriasispatiënten die behandeld zijn met hoge dosissen psoralenen plus UVA, personen met specifieke genodermatosen die een hoge kans op huidkanker geven en patiënten die al multipele PCC’s hebben. Het lijkt erop dat BCC’s relatief inerte tumoren zijn en dus ongevoelig zijn voor chemopreventie. Het effect van geneesmiddelen, waaronder aspirine, op het optreden van melanoom wordt momenteel onderzocht in verschillende observationele studies, maar er zijn nog geen interventiestudies beschikbaar.

TABEL 20WFS[JDIUWBOQSPHOPTUJTDIFJOEJDBUPSFO CFIBOEFMJOHTNPHFMJKLIFEFO GPMMPXVQTDIFNBTFO NPHFMJKLIFEFOWPPSQSFWFOUJFWBOEFCFMBOHSJKLTUFUZQFOIVJEUVNPSFOCBTBBMDFMDBSDJOPPN #$$

NFMBOPPN FOQMBWFJTFMDFMDBSDJOPPN 1$$

BCC TQSJFUFSJHNJDSPOPEVMBJS IJTUPMPHJTDITVCUZQF MPLBMJTBUJFJO)[POFHFMBBU NN SFDJEJFG behandeling FYDJTJF NNNBSHF NJDSPHSBGJTDIFDIJSVSHJF WPMHFOT.PIT

GPUPEZOBNJTDIF therapie†‡, radiotherapie, DSZPUIFSBQJFp DVSSFUUBHFFO DPBHVMBUJF UPQJTDIFGMVPSBDJM '6 p UPQJTDIFJNJRVJNPEpq BEKVWBOUFCFIBOEFMJOH HFFOf

tumorkenmerken die samenhangen met een TMFDIUFQSPHOPTF

GPMMPXVQ GSFRVFOUJF duur JOIPVEDPOUSPMF

QSFWFOUJF

HFFO CFIBMWFCJKNFFSEFSF #$$TFOIPPHSJTJDP#$$T [POPEJH KBBS UPUBMFMJDIBBNTJOTQFDUJF MJUUFLFOJOTQFDUJF VWFYQPTJUJFSFEVDFSFO JOGPSNBUJFWPPS[JFOJOHPWFS [FMGIFSLFOOJOHOJFVXF IVJEUVNPSFOFOSFDJEJFG

melanoom

PCC

OPEVMBJSIJTUPMPHJTDITVCUZQF breslow-dikte VMDFSBUJF aantal mitosen lokalisatie op romp FYDJTJF NNNBSHF

TMFDIUFEJGGFSFOUJBUJFHSBBE JOGJMUSBUJFEJLUFNN lokalisatie op oren, lippen en genitalia

DIJSVSHJF -/PGHFÕTPMFFSEF NFUBTUBTFT

JOTUVEJFWFSCBOE

DIJSVSHJF -/PGHFÕTPMFFSEF NFUBTUBTFT

SBEJPUIFSBQJF DIFNPUIFSBQJF

TUFSLBGIBOLFMJKLWBO breslow-dikte|| TUFSLBGIBOLFMJKLWBO breslow-dikte|| UPUBMFMJDIBBNTJOTQFDUJF MJUUFLFOJOTQFDUJF -/QBMQBUJF CFFMEWPSNJOHPQJOEJDBUJF VWFYQPTJUJFSFEVDFSFO JOGPSNBUJFWPPS[JFOJOHPWFS [FMGIFSLFOOJOHOJFVXF IVJEUVNPSFOFOSFDJEJFG

QFSKBBS KBBS UPUBMFMJDIBBNTJOTQFDUJF MJUUFLFOJOTQFDUJF -/QBMQBUJF CFFMEWPSNJOHPQJOEJDBUJF

FYDJTJF NNNBSHF

VWFYQPTJUJFSFEVDFSFO JOGPSNBUJFWPPS[JFOJOHPWFS [FMGIFSLFOOJOHOJFVXF IVJEUVNPSFOFOSFDJEJFG BDUJOJTDIFLFSBUPTFOCFIBOEFMFO SFUJOPÕEFO MPLBBMUSFUJOPÕOF PGBDJUSFUJOFQFSPT NHEBH

-/MZNGFOPEVMJVWVMUSBWJPMFU &YDJTJFJTWPPSLFVSTCFIBOEFMJOHJONFFTUFHFWBMMFO NBBSNJDSPHSBGJTDIFDIJSVSHJFJTBBOHFXF[FOCJKSFDJEJFGFOIPPHSJTJDP#$$T p7PPSOBNFMJKLBBOHFXF[FOCJKIJTUPMPHJTDITVQFSGJDJÑMF#$$T q7FSHPFEEPPS[JFLUFLPTUFOWFS[FLFSJOHJOEJFODPOUSBJOEJDBUJFTWPPSDIJSVHJFBBOXF[JH[JKOPGEFUVNPSHFMFHFOJTPQ[FFS ongunstige lokalisatie. f#$$NFUBTUBTFFSUOJFU ]]NNFFONBMJHNBBOEOBCFIBOEFMJOHNNeKBBSKBBS eKBBSKBBS eeKBBSKBBSNN JEFNBBONN QMVTeeKBBSKBBS




t %FESJFCFMBOHSJKLTUFIVJEUVNPSFO[JKOEFCBTBBMDFMDBSDJOPNFO EF QMBWFJTFMDFMDBSDJOPNFOFOEFNFMBOPNFO XBBSWBOEFNFMBOPNFO IFUNFFTUFOEFCBTBBMDFMDBSDJOPNFOIFUNJOTUBHSFTTJFG[JKO t )FUBBOUBMIVJELBOLFSQBUJÑOUFOJO/FEFSMBOEOFFNUBMKBSFOUPF NFUPOHFWFFSɲɱɰQFSKBBS t *OɳɱɱɷLSFHFOSVJNɴɶɶɱɱ/FEFSMBOEFSTWPPSIFUFFSTUEFEJBHOPTFAIVJELBOLFS t %FLBOTPQIFULSJKHFOWBOFFOCBTBBMDFMDBSDJOPPNJTJO/FEFSMBOE HFNJEEFMEɲPQɷWPPSNBOOFOFOɲPQɸWPPSWSPVXFO t )FUCMJKLUIFFMNPFJMJKLPNIFU[POHFESBHWBONFOTFOXF[FOMJKLUF WFSBOEFSFO [PEBUQSJNBJSFQSFWFOUJFOJFUHPFEMVLU

Huidkanker neemt in Nederland epidemische vormen aan en het einde is voorlopig niet in zicht; zeer veel Nederlanders zullen tijdens hun leven  of meerdere huidtumoren krijgen. Door de goede prognose van de meeste huidtumoren leidt deze aandoening niet zozeer tot sterfte als wel tot ziektelast, cosmetische problemen en zorgconsumptie. Al met al is huidkanker een groot volksgezondheidsprobleem geworden, zowel in termen van incidentie en prevalentie, als in termen van zorgconsumptie. Zolang effectieve primaire preventie niet goed mogelijk is, dient men veel aandacht te besteden aan tijdige opsporing en een effectieve inrichting van de zorg. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. ;:A

Aanvaard op  juli 


LITERATUUR 

De Vries E, Van de Poll-Franse LV, Louwman WJ, de Gruijl FR, Coebergh



Tijdschr Geneeskd. ;:-.

J Dermatol. ;:-. 

Marcil I, Stern RS. Risk of developing a subsequent nonmelanoma skin





Rocken M, et al. Analysis of risk factors determining prognosis of

review of the literature and meta-analysis. Arch Dermatol.

cutaneous squamous-cell carcinoma: a prospective study. Lancet Oncol. ;:-.

Bath-Hextall FJ, Perkins W, Bong J, Williams HC. Interventions for basal



Heijnen ML, et al. Superior survival of females among , Dutch

Mosterd K, Krekels GA, Nieman FH, Ostertag JU, Essers BA, Dirksen

melanoma patients is independent of Breslow thickness, histologic type

primary and recurrent basal-cell carcinoma of the face: a prospective

and tumor site. Ann Oncol. ;:-.  

;:-.



Dobbinson S, Wakefield M, Hill D, Girgis A, Aitken JF, Beckmann K, et al.

Behandeling van patiënten met basaalcelcarcinoom. Alphen a/d Rijn: Van

Prevalence and determinants of Australian adolescents’ and adults’

Zuiden Communications; .

weekend sun protection and sunburn, summer -. J Am Acad Dermatol. ;:-.

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO), Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC). Richtlijn Melanoom van de huid. Alphen



Livingston PM, White V, Hayman J, Dobbinson S. Australian adolescents’ sun protection behavior: who are we kidding? Prev Med. ;:-.

a/d Rijn: Van Zuiden Communications; . 

Armstrong BK, Kricker A. The epidemiology of UV induced skin cancer. J Photochem Photobiol B. ;:-.

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO). Richtlijn

De Vries E, Coebergh J. Melanoma incidence has risen in Europe. Br Med J ;:.

randomised controlled trial with -years’ follow-up. Lancet Oncol.



De Vries E, Nijsten TE, Visser O, Bastiaannet E, van Hattem S, Janssen-

cell carcinoma of the skin. Cochrane Database Syst Rev. :CD. CD, et al. Surgical excision versus Mohs’ micrographic surgery for



Brantsch KD, Meisner C, Schonfisch B, Trilling B, Wehner-Caroli J,

cancer in patients with a history of nonmelanoma skin cancer: a critical ;:-. 

Van Bockel LW, Van den Broecke DG, Spliet W, Canninga-van Dijk MR, Kon M. Vijf patiënten met een gemetastaseerd basaalcelcarcinoom. Ned

JW. Predictions of skin cancer incidence in the Netherlands up to . Br

Breuninger H, Bootz F, Hauschild A, Kortmann RD, Wolff K, Stockfleth E, et al. Short German guidelines: squamous cell carcinoma. J Dtsch Dermatol Ges. ; Suppl :S-.





U LEERPUNTEN U

CONCLUSIE


STAND VAN ZAKEN

Dengue: een toenemend risico voor reizigers naar tropische en subtropische landen Júlia M. da Silva-Voorham, Adriana Tami, Amadu E. Juliana, Izabela A. Rodenhuis-Zybert, Jan C. Wilschut en Jolanda M. Smit Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A725 (bl. 2454)

t %FOHVFJTPQEJUNPNFOUXFSFMEXJKEEFNFFTUWPPSLPNFOEFEPPSNVHHFOPWFSHFESBHFOWJSBMFJOGFDUJF[JFLUF t %PPSEFLMJNBBUWFSBOEFSJOHFOBOEFSFGBDUPSFOJTIFUWFSTQSFJEJOHTHFCJFEWBOEFWFDUPS EFAedes-mug, de laatste decennia sterk toegenomen. t %FOHVFJTFOEFNJTDIJOCJKOBBMMF TVC USPQJTDIFEFMFOWBOEFXFSFMEEJUCFUFLFOUEBUWBOEFXFSFMECFWPMLJOHSJTJDPMPPQUCFTNFUUFXPSEFONFUIFUEFOHVFWJSVT t )FUCFMPPQWBOEFOHVFLBOWBSJÑSFOWBOFFOBTZNQUPNBUJTDIFJOGFDUJFPGFFOPOHFEJGGFSFOUJFFSE[JFLUFCFFMENFU LPPSUT LMBTTJFLF EFOHVF PG AEFOHVF GFWFS UPU FSOTUJHF TPNT GBUBMF WPSNFO WBO [JFLUF [PBMT IFNPSSBHJTDIF LPPSUT AEFOHVFIFNPSSIBHJDGFWFS %)' FOIFUEFOHVFTIPDLTZOESPPN %44 t (F[JFO EF CFQFSLUF NPHFMJKLIFEFO WBO QSFWFOUJF JT EF WFSXBDIUJOH EBU EF JODJEFOUJF WBO EFOHVF EF LPNFOEF jaren verder zal toenemen. t 0PLJOHFCJFEFOXBBSEFOHVFOJFUFOEFNJTDIJT[VMMFO[PSHWFSMFOFSTTUFFETWBLFSQBUJÑOUFONFUEFOHVFJOIVO praktijk tegenkomen.

Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Medische Microbiologie, Rijksuniversiteit Groningen. Drs. J.M. da Silva-Voorham, arts-microbioloog in opleiding; dr. A. Tami, arts-klinisch epidemioloog (tevens: Universiteit van Carabobo, afd. Parasitologie, Valencia, Venezuela); drs. I.A. Rodenhuis-Zybert, moleculair viroloog; dr. J.M. Smit en prof.dr. J.C. Wilschut, moleculair virologen. Academisch Ziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Paramaribo, Suriname. Drs. A.E. Juliana, kinderarts. Contactpersoon: prof.dr. J.C. Wilschut ([email protected]).



Dengue is wereldwijd de belangrijkste door muggen overgedragen virale infectieziekte. Het denguevirus veroorzaakt op dit moment ongeveer - miljoen infecties per jaar. Dat is een circa -voudige toename in de afgelopen  jaar. De stijging in de incidentie van dengue wordt vooral veroorzaakt door de toenemende geografische verspreiding van de vector, de mug Aedes aegypti, mede als gevolg van klimaatverandering, de toename van urbanisatie, internationaal reizigers- en handelsverkeer en inadequate gezondheidszorg in gebieden waar het virus voorkomt., Dengue is endemisch in de meeste tropische en subtropische landen. Veel van deze landen zijn populaire toeristische bestemmingen. Verschillende studies hebben laten zien dat dengue de op één na belangrijkste oorzaak is van ziekenhuisopname bij reizigers.- In dit artikel geven wij een overzicht van de epidemiologie, pathogenese, ziekteverschijnselen, diagnostiek en behandeling van dengue.

EPIDEMIOLOGIE Incidentie De incidentie van dengue neemt wereldwijd sterk toe. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat er op dit moment , miljard mensen ( van de wereldbevolking) risico lopen op een dengue-infectie. De meeste infecties treden op in Zuidoost-Azië en in Midden- en Zuid-Amerika (figuur ). In de afgelopen jaren neemt het aantal landen waar dengue voorkomt steeds sterker toe. Het jaar  was het ernstigste ‘denguejaar’ ooit op het Amerikaanse continent. De WHO NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 12 DECEMBER;15350

VIRUS EN VECTOR

Denguevirussen zijn enkelstrengs-RNA-virussen, behorend tot het genus Flavivirus van de familie Flaviviridae. Flavivirussen worden overgedragen via teken- of mug-

genbeten. Dengue wordt overgedragen door muggen van het genus Aedes, voornamelijk Aedes aegypti. Deze mug komt voor in een zone tussen ° noorder- en zuiderbreedte en is goed aangepast aan stedelijke omgevingen. De muggen planten zich voort in stilstaand water, vooral op plaatsen waar regenwater zich ophoopt, zoals in oude autobanden, blikjes, bloempotten en emmers. De muggen kunnen drager van het virus worden door verticale transmissie of wanneer ze zich voeden met bloed van een persoon met een acute dengue-infectie. Na een bloedmaal vindt virusreplicatie plaats in de speekselklieren van de mug en na  tot  dagen is de mug in staat om het virus over te dragen.

PATHOGENESE Transmissie en virusreplicatie Nadat een besmette mug een persoon heeft gebeten komt het virus in de huid terecht. Gedurende de eerste  h na inoculatie vindt virusreplicatie plaats in langerhanscellen; dit zijn dendritische cellen in het epitheel van de huid. Figuur  toont een schematische weergave van de levenscyclus van het virus. Het virus bindt aan receptoren op het oppervlak van deze cellen, wordt geïnternaliseerd via endocytose, en komt zo in intracellulaire vacuolen (endosomen) terecht.,

FIGUUR 1 -BOEFOFOHFCJFEFOXBBSNFOSJTJDPMPPQUPQFFOEFOHVFJOGFDUJF BBOHFEVJENFUHFFMPGNFUFFOSPEFTUJQ %FCPWFOTUFMJKOJTEF¡$KBOVBSJJTPUIFSN EFPOEFSTUFEF¡$KVMJJTPUIFSN*OIFUHFCJFEUVTTFOEF[FMJKOFOLBOEFNVHEJFIFUEFOHVFWJSVTPWFSCSFOHUIFUHFIFMFKBBSPWFSMFWFO CSPO8)0 HBNBQTFSWFSXIPJOUNBQ-JCSBSZ'JMFT.BQT(MPCBM@%FOHVF5SBOTNJTTJPO@*5)3JTL.BQQOH





verwacht dat de geografische verspreiding van het virus de komende jaren verder zal toenemen. Reizigers Volgens gegevens van het ‘GeoSentinel Surveillance Network’ behoort dengue tot de belangrijkste oorzaken van koorts bij reizigers uit subtropische gebieden. Het Europese netwerk van geïmporteerde infectieziekten (TropNetEurop) heeft tussen januari  en december  in totaal . denguegevallen geïdentificeerd onder Europese reizigers. De meeste gevallen van dengue komen voor bij reizigers afkomstig uit Azië en Latijns Amerika., Het aantal dengue-infecties onder reizigers ligt in werkelijkheid waarschijnlijk veel hoger dan hierboven geschetst, omdat dengue in veel Europese landen – waaronder Nederland – geen meldingsplichtige ziekte is. Daarnaast wordt de diagnose vaak niet gesteld door het aspecifieke ziektebeeld van de infectie., Een studie onder  Nederlandse reizigers naar Azië in - liet een ‘attack rate’ van  zien. Dit betekent dat de incidentie van dengue onder reizigers net zo hoog kan zijn als die van malaria (zonder profylaxe) of hepatitis A.


virus

receptorbinding

endocytose

virusreceptor RNA-replicatie furinerestrictie

H+

vrijkomen van nucleocapside

vorming van capside- en spike-eiwitten

golgi

ER

FIGUUR 2 Levenscyclus van het dengue virus. Het virus bindt aan het oppervlak WBODFMMFO XPSEUPQHFOPNFOWJBFOEPDZUPTFFOLPNU[PJOFOEPTPNFOUFSFDIU %F[VSFPNTUBOEJHIFEFOJOFOEPTPNFOJOEVDFSFOFFOGVTJFSFBDUJFUVTTFOIFU WJSBMFFOIFUFOEPTPNBMFNFNCSBBO)JFSEPPSXPSEUIFUWJSBMF3/"BBOIFU DZUPTPMBGHFHFWFO/BSFQMJDBUJFWBOIFU3/"FOUSBOTMBUJFWBOFJXJUUFOXPSEFO

OJFVXF JNNBUVSFWJSVTEFFMUKFTHFWPSNE.BUVSBUJFWBOEF[FWJSVTEFFMUKFT WJOEUQMBBUTJOIFU(PMHJFOUSBOT(PMHJOFUXFSL POEFSBOEFSFEPPSFFO LOJQSFBDUJFWBOIFUFO[ZNGVSJOF)JFSOBXPSEFOEFWJSVTEFFMUKFTVJUHFTDIFJEFO EPPSEFDFM;JKLVOOFOWFSWPMHFOTOJFVXFDFMMFOJOGFDUFSFO HFCBTFFSEPQFFO BGCFFMEJOHWBO).WBOEFS4DIBBS 6OJWFSTJUBJS.FEJTDI$FOUSVN(SPOJOHFO

De enigszins zure omstandigheden in endosomen induceren een fusiereactie tussen het virale membraan en het endosomale membraan. Hierdoor wordt het virale RNA afgegeven in het cytosol van de cel. Na replicatie van het RNA en translatie van eiwitten worden nieuwe, immature, virusdeeltjes gevormd in het endoplasmatisch

reticulum van de cel. De virusdeeltjes verlaten vervolgens de cel door exocytose., Hierna verspreiden de virusdeeltjes zich naar monocyten en macrofagen, waar verdere replicatie van het virus plaatsvindt. ‘Antibody-dependent enhancement of disease’ Er zijn vier serotypen van het denguevirus die elk een spectrum




bloedingen. Zeldzame complicaties zijn myocarditis, leverinsufficiëntie en encefalitis.,, Meestal is de verwekker binnen  weken uit het lichaam verdwenen. Herstel kan moeizaam gaan, door asthenie of langdurige depressie. Tabel  laat de klinische manifestaties van  reizigers zien, geregistreerd door TropNetEurop. Dengue-hemorragische-koorts en dengue-shocksyndroom Er zijn  gradaties van DHF gedefinieerd op basis van de klinische manifestaties (zie tabel ). Het ziektebeeld is in de eerste dagen ongeveer hetzelfde als bij klassieke dengue. DHF ontstaat meestal vlak na het afnemen van de koorts (rond dag -). Kenmerken zijn trombocytopenie (< ./mm³), hemorragische manifestaties, plasmalekkage en een positieve tourniquettest. Plasmalekkage is te herkennen door hemoconcentratie (hematocriet >  boven normaalwaarde), pleuravocht, ascites of hypoproteïnemie. Braken en hepatomegalie worden bij ongeveer  van de DHF-patiënten waargenomen. Acute abdominale pijn houdt sterk verband met DHF en komt voor bij  van de patiënten. Oorzaken hiervan zijn onder andere aantasting van de lever, acute acalculeuze cholecystitis en maag-darmbloedingen. In geval van circulatoire insufficiëntie spreekt men van DHF graad III en IV, ook

KLINISCHE ASPECTEN

klassieke dengue (dengue fever, DF)

TABEL 18)0DMBTTJGJDBUJFWBOEFOHVF

ZIEKTEVERSCHIJNSELEN

De WHO heeft definities opgesteld van de klinische syndromen van dengue (DF, DHF en DSS) (tabel ). Omdat er kritiek is op deze classificatie (“rigide, onvolledig, onderschatting van de ernst van DF”),, geven wij hier een beschrijving van de meest voorkomende klachten bij een symtomatische dengue-infectie. Een gereviseerde classificatie van dengue-syndromen is in voorbereiding door de WHO. Klassieke dengue DF is een acute koortsige ziekte met minstens  van de volgende symptomen: hoofdpijn, retro-orbitale pijn, spierpijn, gewrichtspijn, huiduitslag, hemorragische manifestaties of leukopenie. De koorts stijgt snel en duurt gemiddeld - dagen. Ongeveer de helft van de patiënten heeft een lichte splenomegalie, vergrote lymfeklieren en een maculopapulaire uitslag,, die rond dag  ontstaat, vaak vlak na het afnemen van de koorts, en gemiddeld - dagen duurt (figuur ). Ook kunnen trombopenie en hemorragische manifestaties voorkomen, zoals petechiën, tandvleesbloeding, neusbloeding, menorragie, hematurie of maag-darm-

BDVUFLPPSUTJHF[JFLUFNFUNJOTUFOTUXFF WBOEFWPMHFOEFNBOJGFTUBUJFT IPPGEQJKO retro-orbitale pijn spierpijn HFXSJDIUTQJKO huiduitslag IFNPSSBHJTDIFNBOJGFTUBUJFT leukopenie

dengue-hemorragische-koorts (DHF) %)'HSBBE* LPPSUT UISPNCPDZUPQFOJF NN©

hemoconcentratie, positieve tourniquettest FOPGTQPOUBOFCMBVXFQMFLLFO %)'HSBBE** BMMFDSJUFSJBWPPS%)'HSBBE*NFUEBBSCJK spontane bloedingen dengue-shocksyndroom (DSS) %)'HSBBE*** BMMFDSJUFSJBWPPS%)'HSBBE*PG**NFU daarbij een van de volgende criteria: TOFMMFFO[XBLLFQPMT MBHFQPMTESVL (< 20 mmHg) hypotensie met koude, klamme huid en onrust %)'HSBBE*7 BMMFDSJUFSJBWPPS%)'HSBBE*PG**QMVT PONFFUCBSFQPMTPGCMPFEESVL





van ziektebeelden kunnen veroorzaken, variërend van asymptomatische infectie of een koortsige ziekte (klassieke dengue of ‘dengue fever’, DF) tot hemorragische koorts (‘dengue-hemorrhagic fever’, DHF), die soms leidt tot shock (dengue-shocksyndroom, DSS) en dan een fataal beloop kan hebben. Het ziektebeloop is afhankelijk van de leeftijd, voedingstoestand, immuunstatus en genetische eigenschappen van de patiënt. Antilichamen gevormd tijdens een eerste infectie lijken levenslange bescherming te bieden tegen herinfectie met hetzelfde serotype. Kruisbescherming tegen andere serotypen daarentegen is onvolledig en tijdelijk., Bij een herinfectie met een ander serotype of bij een primaire infectie van zuigelingen die maternale antistoffen tegen het denguevirus hebben, bestaat een verhoogd risico op DHF., Dit wordt veelal verklaard door zogenoemde ‘antibody-dependent enhancement’ (ADE) van de ziekte.- Deze hypothese stelt dat pre-existerende antistoffen zorgen voor een verhoogde opname van virusdeeltjes in monocyten of macrofagen via interactie met Fc-receptoren. Aangezien het gaat om heterologe, niet-neutraliserende antistoffen resulteert dit in hoge virustiters en de aanmaak van grote hoeveelheden cytokines. Dat zijn vooral interleukine(IL)-, IL-, interferon-γ en tumornecrosefactor(TNF)-α. Deze cytokines kunnen endotheelcelschade veroorzaken die, samen met trombocytopenie en consumptie van de stollingsfactoren, uiteindelijk leidt tot plasmalekkage en hemorragische verschijnselen.,


FIGUUR 3)VJEVJUTMBHUFOHFWPMHFWBOEFOHVF GPUP*SJT7JMMBMPCPTEF$IBDØO 4")PTQJUBM$FOUSBMEF.BSBDBZ .BSBDBZ 7FOF[VFMB(FQVCMJDFFSENFUUPFTUFNNJOH van betrokken personen).

wel DSS genoemd. Algemene tekenen van shock zijn een snelle en zwakke pols, lage bloeddruk, klamme extremiteiten, hypothermie, en verwardheid.,, Naar schatting . mensen krijgen jaarlijks DHF. De sterftecijfers zijn sterk afhankelijk van tijdige herkenning en de geboden medische zorg en variëren van , tot ., DIAGNOSE

De diagnose van dengue wordt gesteld op basis van de ziekteverschijnselen, lichamelijk onderzoek en algemeen bloedonderzoek. De incubatieperiode van dengue is  tot maximaal  dagen; dengue kan dus worden uitgesloten als symptomen ontstaan  weken nadat de patiënt het endemische gebied heeft verlaten., Koorts die langer dan  dagen duurt sluit dengue in het algemeen ook uit. Een combinatie van huiduitslag, spierpijn, trombopenie of leukopenie en stijging van transaminases is indicatief voor dengue. Een meer dan drievoudige stijging in transaminases gaat gepaard met spontane bloedingen en wordt gezien bij ernstige vormen van dengue., Bij DHF of DSS treedt tussen de e en e dag een daling op van het aantal trombocyten (< ,/mm) en een stijging van de hematocriet van  of meer op. Bij vermoeden van een secundaire dengue-infectie advi

seren wij elke - h een compleet bloedbeeld te bepalen zodat de ontwikkeling van DHF vroegtijdig kan worden herkend., De tourniquettest is een nuttige methode om de capillaire fragiliteit en trombocytopenie te meten, maar kan niet worden gebruikt voor het vaststellen van de ernst van de ziekte., In de differentiaaldiagnose dienen ook andere infecties meegenomen te worden die een ongedifferentieerde acute koortsige ziekte kunnen veroorzaken (tabel ). Dengue laboratoriumonderzoek De diagnose ‘dengue’ kan gesteld worden op basis van virusisolatie, moleculaire detectie met PCR en serologisch onderzoek. Bij de diagnose zijn twee fasen van belang: de viremiefase die gepaard gaat met koorts en de daarop volgende fase waarin de koorts afneemt. In de eerste fase is diagnose alleen mogelijk op basis van PCR of virusisolatie, daarna kan men ook serologisch onderzoek met ELISA of hemagglutinatieremming verrichten (figuur ). Tijdens een primaire infectie stijgt de IgM-antistoftiter - dagen na het ontstaan van koorts; IgG antistoffen zijn detecteerbaar na - dagen. Een viervoudige titerstijging van IgM of IgG in gepaarde serummonsters bevestigt de diagnose. Hoge IgG-titers vroeg in het ziekteproces kunnen duiden op een secundaire infectie. Serologische testen kunnen vals-positieve uitslagen geven, onder meer


BEHANDELING EN PREVENTIE

Therapie Er is geen specifieke therapie voor dengue. Behandeling bestaat uit ondersteunende maatregelen, afhankelijk van de symptomen. Bij klassieke dengue adviseert men bedrust, ruime vochtopname en een koortswerend middel. Salicylaten en NSAID’s moeten worden vermeden in verband met de verhoogde bloedingsneiging. Patiënten moeten goed worden geïnformeerd over de alarmsymptomen van DHF en DSS, zoals buikpijn. Patiënten met een trombocytengetal < ./ mm³ worden meestal opgenomen, omdat zij een verhoogde kans hebben op het ontstaan van DHF. Een van de belangrijkste levensreddende acties is een tijdige intraveneuze vochttoediening (, NaCl of Ringerlactaat).,, Uitgebreide richtlijnen voor de behandeling van DHF zijn beschikbaar bij de WHO.

TABEL 2LMJOJTDIFNBOJGFTUBUJFTWBOEFOHVFCJKSFJ[JHFST

ziekteverschijnsel

aantal

(%)

koorts IPPGEQJKO vermoeidheid huiduitslag spierpijn retro-orbitale pijn IFNPSSBHJTDIFNBOJGFTUBUJFT tourniquettest† QFUFDIJÑO spontane bloedingen neusbloeding tandvleesbloeding menorragie ecchymose maag-darmbloeding diarree jeuk smaakveranderingen braken splenomegalie WFSHSPUFMZNGFLMJFSFO neuropsychologische symptomen

203 152 124 116 109 96 57 36 28 17 6 5 3 4 1 54 46 32 29 9 8 7

(92,7) (69,4) (56,6) (53,0) (49,8) (43,8) (26) (43,9) (12,8) (7,8) (2,7) (2,3) (2,7) (1,8) (0,5) (24,7) (21) (14,6) (13,2) (4,1) (3,7) (3,2)

&VSPQFTFSFJ[JHFSTNFULMBTTJFLFEFOHVF †Bij 82 personen getest

TABEL 3EJGGFSFOUJBBMEJBHOPTFWBOEFOHVF K L I NI SCH E PR AK TI JK

door kruisreactiviteit met andere flavivirussen; vaccinatie tegen gele koorts is hierbij een belangrijke factor.,, In Nederland kunnen dengue-antistoffen aangetoond worden in de volgende laboratoria: het Erasmus MC en het Zuiderziekenhuis te Rotterdam, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) te Bilthoven en het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam.

parasitaire ziekten malaria toxoplasmose virale ziekten hepatitis A rubella JOGMVFO[B [JFLUFWBO1GFJGGFS mazelen acuut retroviraal syndroom (hiv) bacteriële ziekten meningokokkose rickettsiose leptospirose roodvonk salmonellosen arbovirussen chikungunya gele koorts

Preventie Aangezien er nog geen vaccin is tegen dengue, bestaan preventieve maatregelen vooral uit het gebruik van bedekkende kleding en diëthyltoluamide (DEET)bevattende middelen. Aangezien Aedes-muggen met name overdag actief zijn, geeft het gebruik van klamboes in de avond en nachturen geen afdoende bescherming. In tegenstelling tot malaria, komt dengue vooral voor in stedelijke gebieden. Het piekseizoen valt samen met het regenseizoen; dat is juni-november op het noordelijk, januari-april op het zuidelijk halfrond. Echter, het hele jaar bestaat er kans op transmissie in gebieden waar dengue endemisch is. Daarom moet men altijd adviezen voor preventieve maatregelen geven. Uitgebreide en actuele informatie over dengue-endemische gebieden en preventieve maatregelen is beschikbaar bij de Centers for disease control and prevention (CDC, http://wwwnc.cdc.gov/ travel/).

KLIMAATVERANDERING EN DENGUE TEMPERATUURSTIJGING EN DE VECTOR

In het rapport ‘Climate Change : Impacts, Adaptation and Vulnerability’, concludeert het ‘Intergovernmental Panel on Climate Change’ (IPCC) dat de opwarming van de aarde een toename van de incidentie van dengue kan veroorzaken. Een hogere temperatuur – zelfs een geringe toename van °C – leidt tot een verlenging van de levensduur van de mug en een verkorting van de incubatieperiode van het dengue-virus in de mug. Dit





U LEERPUNTEN U t )FUEFOHVFWJSVTXPSEUPWFSHFESBHFOEPPSNVHHFO WPPSOBNFMJKL door Aedes aegypti. t )FU[JFLUFCFFMEWBOEFOHVFWBSJFFSUWBOFFOBTZNQUPNBUJTDIF infectie of koortsige ziekte (‘klassieke dengue’) tot hemorragische koorts, die in ernstige situaties kan leiden tot shock, soms met dodelijke afloop. t %FCFIBOEFMJOHCFTUBBUVJUPOEFSTUFVOFOEFNBBUSFHFMFO XBBSonder intraveneuze vochttoediening. t %FJODJEFOUJFFOHFPHSBGJTDIFTQSFJEJOHWBOEFOHVFJTTUFSLUPFHFnomen, onder andere door de globale klimaatverandering. t %FOHVFJTFFOUPFOFNFOESJTJDPWPPSJOUFSOBUJPOBMFSFJ[JHFST t ;PSHWFSMFOFST[VMMFOTUFFETWBLFSQBUJÑOUFONFUEFOHVFJOIVO praktijk tegenkomen.

zal in endemische gebieden leiden tot een toename van het aantal geïnfecteerde muggen en het aantal gevallen van dengue. Bovendien creëert de globale temperatuurstijging gunstige omstandigheden voor de verspreiding van de vector naar gebieden waar deze zich nog niet gevestigd had., Hoewel er dus een duidelijk verband lijkt te zijn tussen globale temperatuurstijging en de toename van de incidentie van dengue, geven sommige deskundigen aan dat vooral andere factoren een rol spelen. Voor malaria, bijvoorbeeld, is bekend dat economische factoren, de omgeving, menselijk gedrag en de ecologie en het gedrag van de vector samen dominante factoren voor transmissie zijn, meer dan het klimaat alleen. Bij recente dengueepidemieën waren vooral tekortkomingen in de openbare

gezondheidszorg bepalend voor het beloop van de ziekte bij individuele patiënten en voor de verspreiding van de ziekte in de populatie. Goede preventieve maatregelen vormen daarom de meest effectieve strategie om de gevolgen van klimaatsveranderingen op dengue-transmissie tegen te gaan.- DENGUE OOK IN NEDERLAND?

Incidenteel worden tijgermuggen (Aedes albopictus) gesignaleerd in Nederland, bijvoorbeeld bij bedrijven die vanuit Zuid-China de plant ‘lucky bamboo’ importeren. Gezien de veranderende klimatologische omstandigheden in Nederland, samen met het internationale reizigers- en handelsverkeer, is het niet ondenkbaar dat de vector zich in Nederland zal vestigen. Dit betekent dat men ook in Nederland incidenteel een dengue-infectie zou kunnen oplopen. Echter, het is onwaarschijnlijk dat deze potentiële lokale transmissie tot endemiciteit zal uitgroeien, onder andere dankzij de efficiënte infrastructuur van riolering en afwatering en de kwaliteit van de openbare gezondheidszorg in Nederland.-

CONCLUSIE Dengue is endemisch in ongeveer  landen waaronder vele toeristische bestemmingen. De incidentie van dengue stijgt progressief, en toenemende aantallen toeristen zullen dengue één of meerdere keren dengue oplopen, zolang er geen vaccin beschikbaar is. Het is daarom belangrijk dat zorgverleners op de hoogte zijn van de geografische verspreiding en het klinische beeld van DF, DHF en DSS en dat zij deze informatie verstrekken aan

anti-dengue IgM anti-dengue IgG

ziektebeeld

koorts

hoofdpijn spierpijn

viremie −4

−2

0

2

4

6

8

10

12

ziektedagen muggenbeet

virus isolatie moleculaire technieken ELISA (antigeen)

plaque neutralisatietest hemagglutinatieremming ELISA (IgM en IgG) sneltesten

FIGUUR 4)FUWFSMPPQWBOFFOEFOHVFJOGFDUJF.FUQBBSTFQJKMFOJTXFFSHFHFWFOWBOBGXFMLNPNFOUEFWFSTDIJMMFOEFEJBHOPTUJTDIFUFTUTUPFHFQBTULVOOFO XPSEFO PPSTQSPOLFMJKLFGJHVVS5JNPUIZ&OEZ 4ZSBDVTF6OJWFSTJUZ /: 74HFQVCMJDFFSENFUUPFTUFNNJOH




Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: het onderzoek

Aanvaard op  september  Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. ;:A


reizigers. Ook dient dengue betrokken te worden in de differentiaaldiagnose bij symptomatische patiënten die zijn teruggekeerd uit gebieden waar dengue endemisch is.


van de auteurs op het gebied van dengue wordt gesteund door het Pediatric Dengue Vaccine Initiative (PDVI) en de Nederlandse Ministeries van Buitenlandse Zaken en Ontwikkelingssamenwerking via de Uitvoeringsorganisatie Twinningfaciliteit Suriname-Nederland (UTSN).

LITERATUUR 

World Health Organization. Epidemic and Pandemic Alert and Response



 

Emerg. Infect. Dis. ;:-.

Wilder-Smith A, Schwartz E. Dengue in travellers. N Engl J Med. ;: -.



Halstead SB. Dengue. Lancet. ;:-.

Stienlauf S, Segal G, Sidi Y, Schwartz E. Epidemiology of travel-related



Van der Schaar HM, Wilschut J, Smit JM. Role of antibodies in controlling dengue virus infection. Immunobiol. ;doi:./j.

hospitalization. J travel Med. ;:-. 

imbio....

Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T, Robins R, Sonnenburg F et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill

 Rigau-Pérez. Severe dengue: the need for new cases definitions. Lancet Infect Dis. ;:-.

returned travellers. N Engl J Med. ;:-. 

Wichmann O, Gascon J, Schunk M, Puente S, Siikamaki H, Jelinek T et al.



case definitions: time for a reassessment. Lancet. ;:-.

indicators. JID. ;:-. 



Pan American Health Organization-PAHO ().



Wilson ME, Freedman DO. Etiology of travel-related fever. Curr Opin

Inter Health. ;:–.

Schwartz E, Wilder-Smith A, von Sonnenburg F, Keystone JS, Kain KC,



illness. JID. ;:-.

of dengue among ill returned travellers, -. Emerg Infect Dis. 

;:-.

;:-.

Cobelens FGJ, Groen J, Osterhaus ADME, Leentvaar-Kuipers A,



Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), .

Wertheim-van DillenPME, Kager PA. Incidence and risk factors of



Intergovernmental Panel on Climate Change. Climate Change : Synthesis Report. Pachauri, R.K and Reisinger, A. (red.)., Genève: IPCC,

probable dengue infection among Dutch travellers to Asia. Trop Med

 ().

Inter Health. ;:-. Gubler DJ, Kuno G, Markoff L. Flaviviruses. In: Knipe DM, Howley PM,



meeting on dengue. Genève: WHO, . p. -.

Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; . p.-. 



World Health Organization. Dengue fact sheet ().



Nimmannitya S. Dengue and dengue hemorrhagic fever. In: Cook GC, Zumla AI, redacteuren. Manson’s Tropical Disease.  dr. London: W.B.

WHO. Climate change and health Implications for SEAR countries; Bhutan takes action to mitigate impact ().



Reiter P. Climate change and mosquito-borne diseae: knowing the horse before hitching the cart. Rev Sci Tech Int Epiz. ;:-.

Saunders; . p.-. Mukhopadhyay S, Kuhn RJ, Rossmann MG. A structural perspective of



World Health Organization. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis,

Sutherst RW. Global change and human vulnerablity to vector-borne diaseases. Clin Micr Reviews. ;:-.

the flavivirus life cycle. Nature reviews/microbiology. ;:-. 

Focks D, Barrera R. . Dengue transmission dynamics: assessment and implications for control. In: Report of the scientific working group

redacteuren. Fields Virology. Deel . e dr. Hfdst . Philadelphia: Wolters



Bulugahapitiya U, Siyambalapitiya S, Seneviratne S, Fernando DJS. Dengue in travellers: a challenge for European physicians. Eur J Int Med.

Gibbons RV, Vaughn D. Dengue: an escalating problem. BMJ. ;:-.



Kalayanarooj S,Vaughn DW, Nimmannitya S, Green S, Suntayakorn S, Ennis FA et al. Early clinical and laboratory indicators of acute dengue

Torresi J, Freedman DO. Seasonability, annual trends, and characteristics



Potts JA, Rothman AL. Clinical and laboratory features that distinguish dengue from other febrile illnesses in endemic populations. Trop Med

TropNetEurop Sentinel Surveillance Report: May . Dengue-fever in  (, klik op ‘Report May  Dengue ’).



Khanna S, Vij JC, Kumar A, Singal D, Tandon R. Etiology of abdominal pain in dengue fever. Dengue Bulletin. ;. ().



Infect Dis. ;:-.



Deen Jl, Harris E, Wills B, Balmaseda A, Hammond SN, Rocha C, Dung NM, Hung NT, Hien TT, Farrar JJ. The WHO dengue classification and

Severe dengue infection in travellers: risk factors and laboratory



Halstead SB, Lan NT, Myint TT, Shwe TN, Nisalak A, Kalyanarooj S et al. Dengue hemorrhagic fever in infants : research opportunities ignored.

information sheet ().



Taubes G. Apocalypse not. Science. ;:-.

treatment, prevention and control,  dr. Genève: WHO;  ().





CASUÏSTIEK

Dengue-infectie met fatale afloop Marije K. Bomers, Kamilla D. Lettinga, Eric C.M. van Gorp, Byron E.E. Martina, Paul G.H. Peerbooms en Jan Veenstra Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A778 (bl. 2446)

Een 54-jarige man werd opgenomen in verband met koorts nadat hij 6 dagen eerder was teruggekeerd van SintMaarten. Een jaar eerder was hij behandeld op de ic voor een ernstige influenza-A infectie. Patiënt had opmerkelijk koude extremiteiten, een metabole acidose, hemoconcentratie en verlengde stollingstijden. Zijn klinische conditie verslechterde snel en hij overleed 1 dag na opname. IgG- en IgM- antilichamen voor dengue waren niet aantoonbaar, maar de PCR voor denguevirus-RNA was positief. In de laatste decennia is er een sterke stijging in het aantal dengue-infecties bij reizigers die terugkomen uit Zuidoost-Azië, Centraal- en Zuid-Amerika, de Caribische eilanden en Afrika. De infectie heeft meestal een mild beloop, maar deze ziektegeschiedenis illustreert dat dengue bij reizigers ook fataal kan aflopen. Als patiënten zich presenteren met koorts kort nadat zij zijn teruggekeerd van een reis naar de tropen of subtropen, is dengue één van de infecties die men moet overwegen. De afgelopen decennia hebben zowel de vector, de Aedes-mug, als het virus zich verspreid over Zuidoost-Azië, het Caribisch gebied, Midden- en ZuidAmerika en Afrika.- Door de toename van het internationale reisverkeer is het aantal reizigers met dengue in Nederland de laatste jaren ook sterk gestegen., Ernstige manifestaties van de ziekte zijn ‘dengue-hemorragischekoorts’(DHF) en ‘dengue-shocksyndroom’ (DSS). Deze vormen komen tot op heden zelden voor bij reizigers en zijn dan veelal het gevolg van een tweede dengue-infectie. Elders in dit tijdschrift vindt u een overzichtsartikel van dit ziektebeeld. In dit artikel beschrijven wij de ziektegeschiedenis van een Nederlandse toerist met een primaire dengue-infectie die fataal verliep. Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Amsterdam. Drs. M.K Bomers, arts in opleiding tot internistinfectioloog (thans: VU Medisch Centrum, Amsterdam), dr. K.D. Lettinga en dr. J. Veenstra, internist-infectiologen. Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, afd. Medische Microbiologie en Infectiepreventie, Amsterdam. Dr. P.G.H. Peerbooms, microbioloog. Afd. Inwendige geneeskunde, Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam. Dr. E.C.M. van Gorp, internist-infectioloog (tevens Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam). Erasmus Medisch Centrum, afd. Virologie, Rotterdam. Dr. B.E.E. Martina, viroloog. Contactpersoon: dr. J. Veenstra ([email protected]).



ZIEKTEGESCHIEDENIS

Een -jarige man van Nederlandse afkomst werd door zijn huisarts naar de spoedeisendehulp verwezen vanwege koorts. Twee dagen eerder had hij last gekregen van een malaisegevoel, rillerigheid en een koorts tot boven °C. Tevens had hij pijn in de rug. Patiënt was  dagen eerder teruggekomen van een reis naar Sint-Maarten, waar hij niet ziek was geweest. Zijn medische voorgeschiedenis was opmerkelijk: een jaar tevoren was hij op de intensivecareafdeling langdurig behandeld wegens een influenza-A infectie die werd gecompliceerd door een circulatiestilstand en nierinsufficiëntie. Destijds vond men geen goede verklaring voor dit uitzonderlijk fulminante beloop. Wij zagen bij lichamelijk onderzoek een zieke, transpirerende man met steenkoude extremiteiten. Hij had een bloeddruk van / mmHg, een hartfrequentie van  slagen/min en een temperatuur van , C. Het verdere NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 12 DECEMBER;15350

K L I NI SCH E PR AK TI JK FOTO: CORBIS

lichamelijk onderzoek was niet afwijkend. Patiënt had de dag voor opname bloed laten prikken voor laboratoriumonderzoek, ter voorbereiding op een poliklinische controle die de week erop zou plaatsvinden. De Hb-concentratie bleek binnen  h gestegen te zijn van , naar , mmol/l (referentiewaarde: ,-, mmol/l) en de hematocriet van , naar , l/l (referentiewaarde: ,-, l/l). Deze hemoconcentratie interpreteerden wij als teken van plasmalekkage. Het laboratoriumonderzoek toonde tevens een leukocytose (leukocyten: , x /l, referentiewaarde: - x /l), een afname van de toch al slechte nierfunctie (creatinine: uitgangswaarde  μmol/l, nu gestegen naar  μmol/l, referentiewaarde: - μmol/l) een metabole acidose (veneuze HCO--concentratie:  mmol/l, referentiewaarde: - mmol/l) en verlengde stollingstijden (geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT): ,, referentiewaarde: , en protrombinetijd-‘international normalized ratio’ (PT-INR): ,, referentiewaarde: ,). Gezien de koorts en de rugpijn dachten wij aan een eventueel psoasabces of spondylodiscitis, reden om een CT te verrichten. Deze liet geen afwijkingen zien. Onder de werkdiagnose ‘sepsis zonder bekende bron’ behandelden wij de patiënt met ruime vochttoediening, breedspectrumantibiotica en corticosteroïden. Ondanks genoemde maatregelen overleed hij  h na opname op de ic, aan een refractaire shock. Bloedkweken en een urinekweek bleven zonder groei. Bij obductie werden er

macroscopisch geen duidelijke afwijkingen waargenomen, behoudens pleura- en pericardvocht. Op grond van de reisanamnese en de uitgesproken plasmalekkage dachten wij aan een dengue-infectie. IgM- en IgG-antistoffen tegen denguevirus werden echter niet gevonden. Daarom verrichtten wij in het serum een realtime-PCR op denguevirus-RNA. Deze bleek sterk positief (‘cycletreshold’-waarde , en serotype , afdeling virologie Erasmus Medisch Centrum Rotterdam). De conclusie luidde dat de patiënt was overleden aan de gevolgen van een fulminante primaire infectie met denguevirus serotype . Gezien de voorgeschiedenis van patiënt met al eerder een ernstig verlopen influenzainfectie, vermoedden we dat de patiënt een afweerstoornis had. Een hiv-test was negatief. Patiënt had een lymfopenie (lymfocyten: , x /l, referentiewaarde -, x /l) die we goed konden verklaren door de dengue-infectie. Leukocytendifferentiaties uit het verleden waren niet afwijkend. Serologisch onderzoek liet een nietafwijkende antistofrespons zien op andere gebruikelijke infecties; patiënt had bijvoorbeeld wel positieve IgG-antistoffen tegen het Cytomegalovirus en het eppstein-barrvirus. We vonden wel een monoklonale gammopathie (type IgG-λ - g/l) zonder dat een multipel myeloom, een lymfoproliferatieve ziekte of een uitgesproken hypogammaglobulinemie kon worden vastgesteld. Het vermoeden op een onderliggende ziekte met dientengevolge een T-lymfocytdisfunctie, kon dus niet worden bevestigd.





BESCHOUWING EPIDEMIOLOGIE VAN DENGUEINFECTIES BIJ REIZIGERS

In de afgelopen decennia is de incidentie van dengue sterk toegenomen. De diagnose werd in  in Nederland bij  patiënten bevestigd met serologisch onderzoek (www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/Epidemiolo gie/vw/). Door het veelal milde beloop wordt vaak afgezien van diagnostiek; er is daarom waarschijnlijk sprake van onderrapportage. Op de Nederlandse Antillen is recent een toename in incidentie van dengue vastgesteld. Onze patiënt maakte deel uit van een kleine epidemie op Sint-Maarten en Curaçao. Van de reizigers met dengue ontwikkelt ,-, een gecompliceerde vorm van dengue: dengue-hemorragische-koorts (DHS) of dengueshocksyndroom (DSS)., Overlijden ten gevolge van een eerste infectie is zeldzaam, ook bij reizigers.-,,

Het begin van DHF en DSS kan verlopen als een klassieke dengue-infectie, maar - dagen na aanvang van de symptomen ontwikkelt zich plasmalekkage met daarbij een stijging van de hematocrietwaarde en bijvoorbeeld het ontstaan van pleuravocht en ascites. Tegelijkertijd ziet men vaak een verdere daling in het trombocytengetal en kan in plaats van koorts juist hypothermie ontstaan, zoals ook bij de beschreven patiënt het geval was. DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

De diagnose ‘dengue’ kan bevestigd worden met serologisch onderzoek. Vroeg in het ziektebeloop is de antistofrespons nog niet aanwezig en kan het virus worden aangetoond met PCR op viraal RNA. Corticosteroïden en antivirale therapie lijken het beloop van de infectie niet te beïnvloeden. Ondersteunende maatregelen, waaronder vochttoediening, zijn van groot belang.

CONCLUSIE

ZIEKTEVERSCHIJNSELEN

Kort nadat besmetting met het denguevirus heeft plaatsgevonden beginnen de klachten, gemiddeld na - dagen. Dengue geeft een koortsend ziektebeeld met (retro-orbitale) hoofdpijn, spier- en gewrichtspijnen en soms petechiën en exantheem. In het bloedonderzoek worden vaak een leuko- en trombocytopenie gevonden en in een later stadium meestal ook verhoogde transaminasen.-, Bij reizigers heeft de infectie doorgaans een mild of zelfs een asymptomatisch beloop. Als de patiënt in het verleden echter al eens een dengue-infectie heeft doorgemaakt, met een ander serotype, dan is de kans groter op een ernstig beloop met DHF of DSS. Vermoedelijk spelen hierbij eerder gevormde antistoffen een rol, die de ontstekingscascade niet neutraliseren, maar juist lijken te verhevigen., Dit uit zich in bloedingsneiging en plasmalekkage, de kenmerkende symptomen van DHF en DSS.

De diagnose ‘dengue’ moet men overwegen bij alle patiënten die kort na terugkomst uit een endemisch gebied een koortsend ziektebeeld hebben. Alhoewel het zeldzaam is, kan een eerste infectie ook bij reizigers fataal verlopen. In een vroeg stadium kan de antistofrespons nog niet aanwezig zijn, maar dan kan men met PCR de diagnose bevestigen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op  augustus  Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. ;:A


LITERATUUR 

Wilder-Smith A, Schwartz E. Dengue in travelers. N Engl J Med.





World Health Organization. General Considerations. Dengue



among ill returned travelers, -. Emerg Infect Dis. ;:-.

Geneva: WHO, :-. World Health Organization. Clinical diagnosis. Dengue haemorrhagic



indicators. J Infect Dis. ;:-.

:-. Bakker RC, Veenstra J, Dingemans-Dumas AM, Wetsteyn JCFM, Kager



Wetsteyn JCFM, Driessen SO, de Vries PJ, Cobelens FG, Kager PA. Tropische ziekten en importaandoeningen bij  patiënten op de

Halstead SB. Neutralization and antibody-dependent enhancement of dengue viruses. Adv Virus Res. ;:-.

PA. Imported Dengue in The Netherlands. J Travel Med. ;:-. 

Wichmann O, Gascon J, Schunk M, Puente S, Siikamaki H, Gjorup I et al. Severe dengue virus infection in travelers: risk factors and laboratory

fever: diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: WHO, 

Schwartz E, Weld LH, Wilder-Smith A, von Sonnenburg F, Keystone JS, Kain KC et al. Seasonality, annual trends, and characteristics of dengue

haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 

Gerstenbluth I. Epidemiologie van dengueinfecties op de Nederlandse Antillen . Wekelijks overzicht infectieziektensignalen. ;.

;:-.



Halstead SB. In vivo enhancement of dengue virus infection in rhesus monkeys by passively transferred antibody. J Infect Dis ;:-.

polikliniek voor Tropische Ziekten van het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (-). Ned Tijdschr Geneeskd. ;:-.




Een vrouw met tropische ulcera Marije K. Bomers, Jan Veenstra

CASUS

Een -jarige vrouw werd opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde. Patiënte was recent teruggekeerd van een reis naar de Filipijnen, waar zij  maand eerder meerdere insectenbeten opmerkte. Twee weken voor opname waren enkelen van deze beten gaan ontsteken. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij cellulitis van het linker been, en tevens zagen wij op beide armen nummulaire ulcera met een crusteus, grijsgelig beslag (figuur). Uit deze ulcera werden, naast Staphylococcus aureus en Streptococcus pyogenus, veel coryneforme bacteriën gekweekt. Vanwege het klinisch beeld en het tropenverblijf werden deze gedetermineerd: Corynebacterium diphtheriae. Middels PCR werd vastgesteld dat het een niet-toxineproducerende stam betrof. Na behandeling met penicilline herstelde patiënte spoedig. Ulcera met grijzig beslag zijn kenmerkend voor cutane difterie en ontstaan door secundaire infectie van verwondingen of insectenbeten. Cutane difterie kan zowel door toxineproducerende als door niet-toxineproducerende stammen van C. diphtheriae veroorzaakt worden. Bij een huidinfectie met toxineproducerende stammen treden zelden systemische verschijnselen op en toediening van antitoxine is bijna nooit nodig. Dragerschap op de huid is besmettelijker dan niet-cutane difterie. Door een infectie met een toxine-producerende C. diphtheriae kunnen faryngeale kolonisatie en de ziekte difterie overgebracht worden. Cutane difterie is zeldzaam in Nederland en behoort tot de meldingsplichtige ziekten uit groep B.

a

DIAGNOSE

Cutane difterie. Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. ;:A

b


FIGUUR Multipele ulcera met grijzig beslag op de linker arm. Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Amsterdam. Drs. M.K. Bomers, arts in opleiding tot internist (thans werkzaam in VU Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde-Infectieziekten, Amsterdam); dr. J. Veenstra, internist-infectioloog Contactpersoon: dr. J. Veenstra ([email protected]).





DIAGNOSE IN BEELD


IN HET KORT

Luchtverontreiniging heeft een gering effect op spoedeisendehulppresentaties Marcel Levi [email protected]

WAAROM DIT ONDERZOEK?

Het is onduidelijk of een verhoogde luchtverontreiniging aanleiding geeft tot meer acute ziekte, afgemeten aan bezoek aan de spoedeisende hulp. Eerdere studies waren te klein om een duidelijk antwoord op deze vraag te geven. ONDERZOEKSVRAAG

Is er een relatie tussen bezoek aan de spoedeisende hulp (en zo ja, om welke reden) en parameters van verhoogde luchtverontreiniging? HOE WERD DIT ONDERZOCHT?

FIGUUR Toegenomen luchtverontreiniging gerelateerd aan toename van diagnose op de spoedeisende hulp. Voor ieder verontreinigend agens zijn 4 meetpunten weergegeven. Resultaten zijn getoond als gemiddelde met 95% betrouwbaarheidsinterval.

Ongeveer . bezoeken in de afgelopen  jaar aan  afdelingen spoedeisende hulp in  Canadese steden werden geanalyseerd. Vastgesteld werd de relatie tussen dagelijks gemeten waarden van koolstofmonoxide (CO), stikstofdioxide (NO), zwaveldioxide (SO), ozon (O) en vervuilde deeltjes (‘particulate matter’) enerzijds en de diagnose bij de spoedeisende hulp (via ICD--codering) anderzijds. BELANGRIJKSTE RESULTATEN

Verhoogde concentraties van CO en NO konden worden geassocieerd met een - toename in het voorkomen van cardiale presentaties (myocardinfarct, angina pectoris en hartfalen), hoewel de meeste associaties niet significant waren. Een toename van ozon en vervuilde deeltjes was gerelateerd aan een - toename in respiratoire diagnoses (astma en COPD), eveneens niet significant. Deze laatste associaties waren het meest uitgesproken in het zomerseizoen.

LITERATUUR

CONSEQUENTIES VOOR PRAKTIJK 

Stieb DM, Szyszkowicz M, Rowe BH, Leech JA. Air pollution and emergency department visits for cardiac and respiratory conditions: a multi-city time-series analysis. Environment Health ; :-.

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. ;:A




Deze studie toont aan dat er wel degelijk een trend is tussen toegenomen luchtverontreiniging en presentaties op de spoedeisende hulp voor cardiale of respiratoire aandoeningen. De effecten zijn in absolute zin echter zeer gering en in statistische zin niet significant. Een beperking van de studie is dat alleen op de spoedeisende hulp gemeten is; het zou best kunnen dat metingen bij de huisarts een groter effect laten zien.


Vermindering van fijnstof als preventieve maatregel ter verbetering van de totale levensverwachting Carlijne Hassing en Marcel Twickler [email protected]

ONDERZOEKSVRAAG

Draagt de verlaging van fijnstofdeeltjes met een diameter < ,μm (PM,) in de omgevingslucht in de Verenigde Staten gedurende de periode - bij aan een verbeterde levensverwachting? HOE WERD DIT ONDERZOCHT?

Via een nationaal luchtmonitorsysteem werden gemiddelde PM,-concentraties bepaald in  stedelijke gebieden in de Verenigde Staten. Over twee intervallen van ieder vijf jaar (- en -) werden gegevens verzameld over levensverwachting, roken en demografische en sociaaleconomische variabelen, zoals inkomen, opleiding, immigratie en etniciteit. Met behulp van regressiemodellen werd de associatie bepaald tussen de vermindering in fijnstof (PM,) en de verandering in levensverwachting (met correctie voor eerder genoemde variabelen). BELANGRIJKSTE RESULTATEN WAAROM DIT ONDERZOEK?

Blootstelling aan fijnstof (als component van luchtvervuiling) is geassocieerd met mortaliteit, voornamelijk als gevolg van cardiovasculaire en pulmonale oorzaken. In de afgelopen decennia is de luchtkwaliteit verbeterd, maar tot nu bleef onduidelijk of deze luchtkwaliteitsverbetering ook daadwerkelijk tot minder sterfte leidt.

LITERATUUR 

De gemiddelde PM,-afname bedroeg , μg/m³ lucht en de totale levensverwachting verbeterde met , jaar. Een vermindering met  μg/m³ (PM,) was significant geassocieerd met een toename in levensverwachting van , jaar (SD: ,). Dit effect werd nauwelijks beïnvloed door correctie voor mogelijk verstorende variabelen. Verbetering van de luchtkwaliteit bleek verantwoordelijk voor  van de totale verbetering in levensverwachting. CONSEQUENTIES VOOR DE PRAKTIJK

Pope CA III, Ezzati M, Dockery DW. Fine-particulate air pollution and life expectancy in the United States. N Engl J Med  Jan ;():-.

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. ;:A


Met deze studie is voor het eerst aangetoond dat verbetering van luchtkwaliteit daadwerkelijk leidt tot een toename van de levensverwachting. Hiermee is de wetenschappelijke basis gelegd om strikte vermindering van fijnstof na te streven. Artsen moeten zich bewust zijn van de negatieve gezondheidseffecten van fijnstof. Vanuit preventief oogpunt is het nastrevenswaardig om patiënten uit hoogrisicogroepen zo weinig mogelijk bloot te stellen aan hoge concentraties fijnstof.





IN HET KORT

VARI A

WEEK

FOTO: JOHN SPOONER

BOEK



2

DDR en sportgeneeskunde Gee van Enst is sportarts in de Isalaklinieken te Zwolle en zou eigenlijk met pensioen moeten

Twintig jaar geleden zat ik op  november als lid van een wetenschappelijk comité met professor Kurt Tittel te vergaderden over het Wereld Congres Sportgeneeskunde, dat we in  in Amsterdam zouden organiseren. Tittel was een anatoom uit de DDR en auteur van Beschreibende und funktionelle Anatomie des Menschen. Bij het zien van de beelden van de val van de muur op tv staakte hij de vergadering en huilde. Niet alleen de muur maar ook een belangrijk deel van zijn wereld stortte op dat moment in; zijn wereld die ik, als roeier tussen  en , had leren kennen als roeinatie van formaat. In de jaren tachtig was ik er als ‘gast van de DDR’, samen met Leo Heere, sportarts bij de NSF. We waren uitgenodigd om sportinstituten en sportmedische afdelingen in OostBerlijn en Leipzig te bezoeken, en met sportartsen te praten. Maar vragen stellen werd ons nauwelijks toegestaan. In de DDR hadden sportartsen een belangrijke taak bij de selectie van potentieel sporttalent: zij verzamelden antroprometrische data van kinderen, zoals bij ons de consultatiebureau- en jeugdartsen doen, echter met een heel ander doel. Wie niet langer dan , m zou worden, kon turn(st)er worden, wie relatief veel spiervezels type II had werd sprinter, en wie een hoog aeroob vermogen had was geschikt voor duursporten. Selecteren deden zij op basis van de verzameling van data over relaties tussen lichaams- en fysiologische kenmerken, en prestaties. Toen de muur op  november  viel waren er in de DDR ongeveer  sportartsen op deze manier actief. Min of meer toevallig was ik in november weer in Oost-Berlijn. Op de plaats waar destijds Trabantjes ons van het hotel naar het staatszwembad en de schaatsbaan vervoerden, en waar het NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 12 DECEMBER;15350

stonk naar bruinkool en uitlaatgassen, reden nu moderne auto’s. Deze keer was ik er niet als gast, maar als begeleider van de Control-schaatsploeg van Jac Orie, die behalve tegen buitenlanders ook tegen de Nederlandse schaatsploeg van TVM rijdt. Ik besefte dat er een behoorlijke overeenkomst was tussen de dataverzamelende DDRartsen en mijzelf. Niet op het gebied van selectie en dopinggebruik, maar wel ten aanzien van het verzamelen en geheimhouden van data op het gebied van prestatiebepalende factoren. Dat heb ik in ieder geval van hen geleerd. Wat dan nog meer? Wij keken onze opleiding tot sportarts in  vrijwel volledig van hen af. Zowel de duur van  jaar als de inhoud van de opleiding was afgeleid van de Oost-Duitse opleiding tot sportarts. De Oost-Duitsers zagen de sportgeneeskunde als tak van de sociale geneeskunde en stopten er niet alleen delen van de jeugdgezondheidszorg in, maar ook bedrijfsgeneeskundige onderdelen, zoals preventie door keuringen en sportmedisch onderzoek, en trainingsadviezen. Het begeleiden van een sportploeg vertoont bijvoorbeeld ook veel overeenkomsten met bedrijfsgeneeskunde. Bij de registratie van de sportgeneeskunde in Nederland in  was het daarom niet gek om de sportgeneeskunde ook hier als tak van de sociale geneeskunde te zien. Nu bestaan die elementen nog steeds, maar door het klinische intramurale werk zijn de argumenten voor een eigen specialisme veel sterker geworden. Dat ook wij nu onze geheimen hebben was destijds niet te voorzien. Maar wel aardig om dat in OostBerlijn vast te stellen. Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. ;:B

> Meer op www.ntvg.nl/varia M

INTUSSEN OP WWW.NTVG.NL

NED TIJDSCHR GENEESKD. BLAASJES EN BULTJES

NED TIJDSCHR GENEESKD. INFILTRAAT

Een jongen met blaasjes en rode bultjes In de rubriek ‘diagnose in beeld’ beschrijft Froeling de casus van een jongen met pijnlijke blaasjes rond zijn mond en jeukende rode bultjes over zijn gehele lichaam, maar vooral op zijn handen en voeten (snelzoeken: A). Resistentie van Aspergillus fumigatus voor azolen

In Nederland is sinds  azoolresistentie van de schimmel A. fumigatus ontstaan. De resistentie komt nu bij , van de klinische stammen voor. Dat men bij patiënten met een dergelijke infectie tijdig aan resistentie moet denken, blijkt uit de  casussen van Van der Linden et al. Zij geven advies voor behandeling en leggen tevens een link tussen het ontstaan van deze resistentie en het gebruik van azoolfungiciden in het milieu (snelzoeken: A).

SWAB-richtlijn voor invasieve schimmelinfecties

Deze richtlijn geeft evidence-based adviezen voor de behandeling van orofaryngeale candidiasis en invasieve schimmelinfecties die veroorzaakt worden door Candida- en Aspergillus-species, cryptokokken en zygomyceten. Oude Lashof et al. beschrijven tevens profylaxe en empirische behandeling van invasieve schimmelinfecties (snelzoeken: A).

Een artikel is snel terug te vinden op www.ntvg.nl. Ga naar de beginpagina, zet de snelzoekcode in het vakje ‘snelzoeken’ (midden boven op de pagina) en klik op het blauwe bolletje naast het vakje. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 12 DECEMBER;15350

COLOFON NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR GENEESKUNDE  12 DECEMBER 2009 - 153e JAARGANG - NR. 50 COLOFON

Uitgave van de Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde te Amsterdam ISSN 0028-2162

Van alle artikelen in het NTvG zijn de volledige versies op www.ntvg.nl te vinden. Artikelen in de papieren versie kunnen ingekort zijn.

REDACTIE HOOFDREDACTIE: prof.dr. Peter de Leeuw (hoofdredacteur), dr. Joost Zaat en prof.dr. Joost Drenth (adjunct-hoofdredacteuren) WETENSCHAPPELIJKE EINDREDACTIE: dr. Henk Walvoort, dr. Kees Langeveld, dr. Kiki Probst en drs. Iris Kilsdonk SECTIEREDACTEUREN: prof.dr. Ineke ten Berge, drs. Hans Blaauwgeers, prof.dr. Ton de Boer, prof.dr. Jan Borleffs, prof.dr. Martijn Breuning, prof.dr. Sjoerd Bulstra, prof.dr. Marja van Dieijen-Visser, dr. Christina van der Feltz-Cornelis, prof.dr. Bert van der Heijden, prof.dr. Maas Jan Heineman, prof.dr. Maria Hopman, dr. Wybren Jaarsma, prof.dr. Peter Jansen, prof.dr. Evert de Jonge, prof.dr. Cor Kalkman, drs. Bert Keizer, drs. Simon Knepper, dr. Peter Koehler, prof.dr. Caro Koning, prof.dr. Toine Lagro-Janssen, prof.mr.dr. Johan Legemaate, prof.dr. Dink Legemate, prof.dr. Willem Lems, prof.dr. Eric Meuleman, dr. Tamar Nijsten, prof.dr. Hans Nortier, dr. Paul Oostvogel, prof.dr. Piet Postmus, prof.dr. Anne Schilder, prof.dr. Anton Stalenhoef, prof.dr. Coen Stehouwer, prof.dr. Jan Stilma, prof.dr. Jaap Stoker, prof.dr. Karien Stronks, prof.dr. Siep Thomas, dr. Cees Tijssen en prof.dr. Nanne de Vries STUDENTENREDACTIE: Pim Dings en Nina van Mil REDACTIE 'IN HET KORT': prof.dr. Marcel Levi en prof.dr. Yvo Smulders NIEUWSREDACTIE: dr. Femia Kievits en drs. Lucas Mevius, MSc PODCASTREDACTIE: dr. Susanne van der Velde en drs. Danielle Cohen DIRECTIE: Lisette Cleyndert PROJECTMANAGEMENT: Marcel Adriaanse en Inge de Boer OFFICEMANAGEMENT: Bonnie Veldstra en José Mulder-Knijn MARKETING & PR: Saskia van Turennout PRODUCTIE: Jan Anton Brouwer BEELDREDACTIE: Floor Jaspers-Gerritsma ILLUSTRATIES: Ron Slagter en Maartje Kunen

REDACTIEBUREAU Adres: Postbus ,  AZ Amsterdam; Johannes Vermeerstraat ,  DR Amsterdam; tel. () /, fax () . E-mail: [email protected].

UITGEVER Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer uitgeverij bv, Houten. ABONNEMENTENADMINISTRATIE/KLANTENSERVICE: Bohn Stafleu van Loghum, Postbus ,  GA Houten; tel. () , fax () ; www.bsl.nl. Abonnementen  ,– per jaar; studenten en afgestudeerden in het e kalenderjaar na het examen  ,–; voor buitenlandse abonnees wordt een toeslag berekend; losse nrs.  ,; beëindiging van het abonnement uiterlijk  maanden voor afloop van het lopende abonnementsjaar schriftelijk inzenden. ADVERTENTIES: Bohn Stafleu van Loghum, Postbus ,  GA Houten; [email protected], tel. () , fax () . Tarieven op aanvraag. Losse annonces - regels  ,, elke regel meer  , (max.  regels; vetgedrukte tellen dubbel). Brieven onder nr.  , extra. Materiaal moet  dagen voor de plaatsingsdatum in bezit van de uitgever zijn. Alle advertentiecontracten worden afgesloten conform de 'Regelen voor het Advertentiewezen' gedeponeerd bij de rechtbanken in Nederland. Deze 'Regelen' zijn op aanvraag kosteloos verkrijgbaar.

OUDE NUMMERS Tijdschriften vanaf  tot heden zijn te raadplegen op www.ntvg.nl. Inloggen vereist het abonneenummer (zie de wikkel van het tijdschrift). Vergeten inlogcodes zijn op te vragen bij de helpdesk, tel. () . Alle artikelen ouder dan  jaar zijn ook voor niet-abonnees toegankelijk.

INDIENEN MANUSCRIPT Voor het indienen van uw manuscript, ga naar www.ntvg.nl

sneller bij kennis NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009 12 DECEMBER;15350

WEEKBLAD - 12 DECEMBER e JAARGANG - NR. 50. Klimaat en gezondheid

Recommend Documents