Weaning T-trial. Renata Černá Pařízková

ČSIM 2015

Weaning T-trial

Renata Černá Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

ČSIM 2015

Cíl přednášky



Diskutovat možnosti provedení SBT při ukončování ventilační podpory



T-piece jako první volba při SBT

ČSIM 2015

Úvod



Odpojování od ventilátoru je součástí UPV



40-50% celkové doby UPV



Odvykání od ventilátoru je nutné chápat jako proces, který je zahájen intubací a trvá do doby trvalé spontánní ventilace

ČSIM 2015

Terminologie  „weaning“ (odvykání, odpojování)  „discontinuation“ (ukončení, odpojení)  „disconnection“ (odpojení)  Úspěšné odpojení – odpojení od ventilátoru a spontánní ventilace trvající minimálně 48 hodin bez nutnosti ventilační podpory

 Selhání odpojení – nutnost znovuzahájení

ventilační podpory nemocného po předchozím odpojení v průběhu 48–72 hodin spontánní ventilace

ČSIM 2015

Postup ukončení UPV

Denní hodnocení stavu pacienta PŘIPRAVENOST

Odpojování WEANING

ČSIM 2015

Postup ukončení UPV

Denní hodnocení stavu pacienta PŘIPRAVENOST

Odpojování WEANING

Proces snižování ventilační podpory s cílem jejího ukončení Stupňovitá redukce nebo přímé odpojení od ventilátoru

ČSIM 2015

Postup ukončení UPV

Denní hodnocení stavu pacienta PŘIPRAVENOST

Test schopnosti spontánní ventilace SBT

SBT denně (1x denně?)

ČSIM 2015

Klasifikace  Jednoduché odpojení („simple weaning“) – pacient toleruje první SBT a je úspěšně extubován (cca 70% pacientů)

 Obtížné odpojení („difficult weaning“)

úspěšné odpojení do max. 3. pokusu o SBT či je úspěšné do 7 dnů od prvního SBT

 Prolongované odpojování („prolonged weaning“) neúspěšné 3 a více pokusů SBT nebo odpojení trvá déle než 7 dnů od prvního SBT Boles JM, ERJ, 2007

ČSIM 2015

Klasifikace  Mortalita pacientů ve skupině obtížného a prolongovaného odpojování dosahuje až 25% oproti skupině pacientů s jednoduchým odpojením (5%)  Prolongovaná UPV – nad 21 dnů, min. 6 hod/den  Def. Centers for Medicare and Medical Services in the United States  4-13% pacientů s UPV (Nevins, Clin Chest Med 2001, Lone, Crit Care 2011)

3-12%

10-20%

26-50%

Selhání extubace a mortalita

ČSIM 2015

Principy strategie ukončování UPV  Kontrola příčiny, která vedla k indikaci UPV  Zhodnocení připravenosti pacienta  Volba způsobu odvykání  Stanovení kritérií úspěšného ukončení ventilační podpory  Alternativní postup v případě neúspěchu odpojení od ventilátoru

ČSIM 2015

Test schopnosti spontánní ventilace SBT  Odpojení od ventilátoru, spontánní ventilace přes tzv. T spojku (modifikace Ayreova T) se zajištěním vdechování zvlhčené a ohřáté směsi s nastaveným FiO2 ≤ 0,5–0,6

ČSIM 2015

Test schopnosti spontánní ventilace SBT  Připojení k ventilátoru bez ventilační podpory, zajištění kompenzace zvýšeného odporu dýchacích cest endotracheální rourkou či tracheostomickou kanylou  CPAP do 5 cmH2O, triggerování průtokem  nastavení minimální tlakové podpory (5–7 cmH2O)  s PEEP nebo bez PEEP

 využití softwaru automatické kompenzace tracheální rourky (ATC), je-li k dispozici

ČSIM 2015

T-piece vs PSV Esteban A,et al.; The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with Ttube or pressure support ventilation. J Am Respir Crit Care 1997

 Multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie  ↑ selhání prvního weaningu při T-piece testu  Extubace po 48 hod bez rozdílu

ČSIM 2015

Test schopnosti spontánní ventilace SBT  Studie neprokázaly superioritu postupu  T spojka vs. PSV (Ladeira, Cochrane, 2014)  T spojka vs. CPAP (Jones, 1991)  T spojka vs. ATC (Haberthur, 2002)  ATC vs. CPAP (Cohen, 2006)  ATC vs. PSV (Cohen, 2009) Existuje důvod pro postup SBT s minimální ventilační podporou?

ČSIM 2015

Překonání odporu tracheální rourky?

 Dechová práce stejná při SBT i po extubaci (Mehta, 2000, Straus 1998)

 SBT selhání při T spojce vs úspěch při nízkém PSV (Esteban 1995)

Existuje důvod pro postup SBT s minimální ventilační podporou?

…NĚKDY…

≤ 7 mm

ČSIM 2015

 Extubace úspěšná 70% bez ohledu na způsob weaningu

 Nízký počet reintubací  Přístup – T-piece, PS bez PEEP, PS s PEEP, CPAP  Studie – obecné bez selekce populace nemocných  Nízké riziko vs vysoké riziko pacienta

ČSIM 2015

 PSV 5 cmH2O snižuje inspirační práci o 38%  PSV 10 cmH2O snižuje inspirační práci o 60%

 Většina pacientů toleruje zvýšení práce během extubace o 30-60%

ČSIM 2015

 Nízká tlaková podpora s PEEP  Překonání odporu tracheální rourky

 Postextubační zánět a edém sliznice (Straus 1998, Mehta 2000)

 Zúžení horních cest dýchacích  Odpor v dýchacích cestách (respirační úsilí) po extubaci je podobný rezistanci tracheální rourky

 PSV – riziko podhodnocení připravenosti pacienta ke spontánní ventilaci

ČSIM 2015

Jaký postup zvolit

ČSIM 2015

Jaký postup zvolit  Identifikace připravenosti pacienta  První pokus o SBT  T-piece test (Grade IIB)  PS nebo ACT, pokud tracheální rourka ≤ 7 mm

 Doba SBT  Většina pacientů do 30 min  Selhání SBT nebo delší doba UPV – delší doba SBT

ČSIM 2015

Postup při selhání SBT  Napojení na ventilátor (adekvátní ventilační podpora), nutnost identifikace příčiny selhání.

 Extubace a NIV?

 Opakování SBT je doporučeno nejdříve za 24 hodin,

provádění vícekrát denně není prokazatelně spojeno se zkrácením doby ventilační podpory.

 Ve vybraných situacích, kdy SBT selhává z rychle

korigovatelné příčiny je zváženo jeho opakování dříve.

ČSIM 2015

Diagnostika příčiny selhání odpojení  A – airway and lung dysfunction

 B – brain dysfunction  C – cardiac dysfunction  D – diaphragma dysfunction and drugs

 E – endocrine dysfunction

ČSIM 2015

Cardiac dysfunction  Chronické srdeční selhání  Zvýšení preloadu a afterloadu LK – plicní edém

 Zvýšená srdeční práce (selhání)  Dynamická hyperinflace  Zvýšená metabolická potřeba

Snižování PS ACT

 Myokardiální ischémie  Weaning related myocardial ischemia

Elevace BNP, ECHO srdce, EKG, SvO2