Wat is kwaliteitsvisitatie? Visitatie is een intercollegiale doorlichting van het zorgverleningproces op locatie. De visitatie wordt verricht op basis van vertrouwelijkheid, door leden van de Commissie Kwaliteitsvisitatie, die hiervoor jaarlijks ondermeer een trainingsdag volgen. Kwaliteitsvisitatie van een maatschap (of vakgroep) chirurgie betekent dat een groep collega’s de betreffende maatschap op locatie bezoekt, en hun functioneren beoordeelt. Hiertoe wordt gebruik gemaakt van diverse instrumenten, waarbij de nadruk ligt op zelfevaluatie. De betreffende maatschap levert een rapport aan met gegevens over het ziekenhuis, aantallen patiënten, operaties, polikliniekbezoeken, en gegevens over de chirurgen met betrekking tot nascholing, wetenschappelijk onderzoek, commissiewerk, aandachtsgebieden, werkverdeling en lidmaatschappen. Als achtergrondinformatie worden gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van huisartsen, medische staf, raad van bestuur, assistenten, OK personeel, verpleging van de afdeling en de polikliniek en een klachtenfunctionaris.
Na bestudering van alle gegevens wordt door de visitatiecommissie ad hoc een visitatieverslag gemaakt. Dit visitatieverslag wordt eerst aangeboden aan de gesprekspartners ter correctie van eventuele feitelijke onjuistheden. Daarna wordt het, zo nodig voorzien van commentaar van de maatschap (of vakgroep) of andere gesprekspartners, besproken in de plenaire vergadering van de Commissie Kwaliteitsvisitatie. Vervolgens wordt het verslag, vergezeld van de nodige adviezen aan de betreffende maatschap toegestuurd. Een kopie van het verslag wordt gezonden aan het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. De conclusie en adviezen worden gestuurd naar de Raad van Bestuur van het betreffende ziekenhuis. Als er geen problemen zijn, wordt de maatschap na vijf jaar opnieuw gevisiteerd. Bij kleinere tekortkomingen wordt de maatschap na twee jaar opnieuw gevisiteerd. Als er grote problemen zijn, wordt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde persoonlijk op de hoogte gebracht. Wanneer na herhaalde visitaties wederom geen verandering en verbetering kan worden geconstateerd, kan bijvoorbeeld besloten worden dat opnieuw visiteren niet meer zinvol wordt geacht. De consequentie daarvan kan zijn dat de betreffende chirurg(en) niet meer voldoen aan één van de eisen voor herregistratie bij de MSRC. Vanaf 2002 heeft de commissie kwaliteitsvisitatie geparticipeerd in het project “actualisatie visitatie” van het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, in samenwerking met de Raad voor Wetenschap, Onderwijs en Kwaliteit van de OMS. Samen met de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is een nieuw visitatiemodel ontwikkeld met nieuwe instrumenten voor zelfevaluatie, waarmee in 2004 de eerste ervaringen zijn opgedaan. Sinds medio 2005 worden alle kwaliteitsvisitaties volgens dit model verricht. De inhoud van de visitatie wordt regelmatig aan voortschrijdend inzicht aangepast. Combinatie met de opleidingsvisitatie
Sinds 1 januari 2005 is deelname aan kwaliteitsvisitatie verplicht voor herregistratie van alle medische specialisten (kaderbesluit CCMS december 2004). Voor deze tijd werd in opleidingsziekenhuizen alleen een opleidingsvisitatie verricht. Sinds het kaderbesluit moet dus ook aan opleidingsziekenhuizen een kwaliteitsvisitatie worden aangeboden. Gezien het feit dat de informatie voor de opleidingsvisitatie en de kwaliteitsvisitatie een grote overlap heeft, heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde besloten deze visitaties gecombineerd te laten plaatsvinden. Deze combinatie vergt een goede samenwerking tussen de Commissie Kwaliteitsvisitatie en het Concilium Chirurgicum. In goed overleg wordt continu gewerkt aan verdere evolutie van de visitatie. De commissie ad hoc onder leiding van een voorzitter uit hetzij het Concilium hetzij de Commissie Kwaliteitsvisitatie bestaat verder uit een tweetal leden van het Concilium en een tweetal leden uit de Commissie Kwaliteitsvisitatie aangevuld door een assistent in opleiding en ondersteuning door het Bureau. Voorafgaand aan de visitatie wordt door de commissie ad hoc telefonisch vergaderd om de dag goed voor te bereiden en zo nodig aanvullende informatie te vragen. Het ligt in de bedoeling om een vaste groep voorzitters te gaan benoemen die regelmatig getraind en bijgeschoold gaan worden. De rapportage van de opleidingsvisitatie wordt beoordeeld door de MSRC en het gedeelte van de kwaliteitsvisitatie door de Commissie Kwaliteitsvisitatie. De nieuwe instrumenten voor zelfevaluatie - Quick Scan: De Quick Scan geeft mbv een vragenlijst de mogelijkheid om de sterke en zwakke kanten van een maatschap (vakgroep) in kaart te brengen. De Quick Scan is opgebouwd uit een vijftal vragenlijsten met stellingen over het functioneren van een maatschap. De volgende aspecten van het functioneren worden bevraagd: gedeelde doelen/taakopdracht, maatschapstructuur, besluitvorming en ondersteunende systemen, communicatie en klimaat, resultaten en reputatie. Een voorbeeld van een stelling is: “ We maken gebruik van elkaars sterke kanten”. Voor elke stelling moet door elke chirurg op een schaal van 1 t/m 5 ingevuld worden in welke mate de chirurg de stelling van toepassing vindt op de huidige situatie in de maatschap. Daarnaast moet van de stelling het belang worden aangegeven eveneens met een score van 1 t/m 5. Met een formule kan hiermee een prioriteitgetal berekend worden. Het resultaat van de Quick Scan is een prioriteitenlijst met aspecten van het maatschapsfunctioneren waarvan de maatschap vindt dat ze voor verbetering vatbaar zijn. De bedoeling is dat deze resultaten worden gebruikt als hulpmiddel bij het opstellen van (een agenda voor) verbeteracties waaraan de maatschap de komende periode wenst te gaan werken. Als de Quick Scan jaarlijks herhaald wordt biedt dit goede mogelijkheden voor verbeteringen en is het een belangrijk hulpmiddel bij het schrijven van een jaarverslag en het ontwikkelen van een beleidsplan. - Evaluatie van zorg: Evaluatie van zorg kent een drietal kwaliteitsaspecten: evaluatie van zorguitkomsten, evaluatie van (gebruik van) richtlijnen, en evaluatie van zorgprocessen. Voor het beoordelen van de zorguitkomsten wordt gebruik gemaakt van de complicatieregistratie: wordt deze bijgehouden, besproken, en worden er verbeteracties gepland naar aanleiding
van de besprekingen? Zijn er bijzondere (aantallen) complicaties in vergelijking met andere ziekenhuizen? Zorgprocessen worden geëvalueerd m.b.v. de KISZ-lijst. (zie onder) - KISZ vragenlijst: KISZ staat voor Kwaliteits-Inventarisatie en -Signalering van Zorgprocessen. De lijst registreert of, en hoe effectief, overlegstructuren, en afstemming en coördinatie van zorg in de dagelijkse praktijk zijn geregeld. Aan de hand van de vragenlijst krijgt de maatschap inzicht in de vakinhoudelijke afstemming binnen de samenwerkingsverbanden (overdracht, visites, eenheid van medisch beleid) op alle niveaus. Met dit inzicht kan de maatschap de processen, waar nodig, verbeteren. - Patiënt tevredenheid onderzoek: Er bestaat steeds meer behoefte aan de mening van de patiënt over de medisch zorg. Een onderzoek naar patiënttevredenheid kan zeer informatief zijn, zeker als dit op de juiste wijze wordt uitgevoerd. Er is gekozen voor een vragenlijst op basis van de internationaal gebruikte en gevalideerde EUROPEP vragenlijst. Deze vragenlijst is ontwikkeld voor de huisartsenpraktijk en omgezet voor de setting van de medisch specialist. De vragenlijst voor de NVvH bestaat uit 15 vragen, onderverdeeld in drie domeinen: de organisatie, de verpleegkundigen en de baliemedewerkers, en de specialist. Er worden 30 vragenlijsten uitgedeeld per specialist. De bedoeling is dat de maatschap de uitslagen van de enquête bespreekt, en n.a.v. de lijst beoordeelt op welke punten verbetering nodig is. Als de vragenlijst jaarlijks herhaald wordt, en de verbeterpunten ingevoerd, zal een verbetering van de service naar de patiënt het resultaat zijn. Als de maatschap al vanuit het ziekenhuis een jaarlijkse patiëntenenquête uitvoert, waarin het handelen van de chirurgen wordt beoordeeld, mag ook gebruik worden gemaakt van deze enquête. Ook dan is de bedoeling dat de maatschap de uitslagen van de enquête bespreekt, en n.a.v. de lijst beoordeelt op welke punten verbetering nodig is - Klinisch dossieronderzoek: Het klinisch dossieronderzoek is een onderzoek naar de wijze van dossiervoering. Er is gekozen voor een procedureel dossieronderzoek. Uitgangspunt daarbij is dat een waarnemer op grond van de beschikbare gegevens op verantwoorde wijze de behandeling van de patiënt kan overnemen. Het doel is te bevorderen dat medisch specialisten zo goed en volledig mogelijk patiëntendossiers bijhouden. - Professioneel kwaliteitsprofiel: Met behulp van alle instrumenten en overige verkregen informatie wordt aan het eind van de visitatie een zogenaamd "professioneel kwaliteitsprofiel" opgesteld. Dit "professioneel kwaliteitsprofiel" omvat de 4 kwaliteitsdomeinen: evaluatie van zorg, patiëntenperspectief, maatschapsfunctioneren en professionele ontwikkeling. Voor al deze domeinen wordt een score berekend, die uiteindelijk een waardering weergeeft voor de maatschap ten aanzien van de betroffen kwaliteitsdomeinen. De nadruk ligt hierbij op de zelfevaluaties, waarvoor de nieuwe instrumenten zijn aangereikt. De waardering wordt uitgedrukt op een vijfpuntsschaal; de betekenis is beschreven per instrument.
1 geen evaluatie verricht, onvolledige gegevens 2 gegevens ingevuld en toereikend 3 gegevens volledig ingevuld en in de maatschap besproken, basis voor beleidsplan 4 als 3, verbeteracties uitgevoerd en bv. vermeld in jaarverslag 5 5: als 4, jaarlijkse evaluatie van verbeteracties die deel uitmaken van beleidsplan Bij de eerste visitatie met dit model zal dus in het algemeen maximaal een 3 gescoord worden. Alleen als de maatschap de instrumenten al eerder gebruikt heeft kan een hoge score gehaald worden. Gegevens aanleveren Als de visitatiedatum is gepland, krijgt de betreffende maatschap een brief met het verzoek uiterlijk acht weken voor de geplande datum het visitatierapport aan te leveren, bestaande uit de volgende onderdelen, vergezeld van een verslag van de bespreking binnen de maatschap van de diverse onderdelen: - de Quickscan. Het programma kan ook gedownload worden via de site van de Orde van Medisch Specialisten (orde.nl/kwaliteitszorg/visitatie/quickscan). Iedere chirurg kan op de PC de vragenlijst invullen en daarna kan het overzicht van de maatschap worden geprint. Dit overzicht (prioriteiten en domeinen) dient u in te sturen. - Evaluatieformulier complicatieregistratie. - Opgave IGZ prestatie-indicatoren. - KISZ lijst. - Patiëntenenquête. - Klinisch dossieronderzoek. - Gegevens over personalia en nascholing en kwantitatieve gegevens van de afdeling. - Vragen en rapportage formulier voor de arts assistent. - Lijst van verrichtte operaties. Conclusies Sinds goedkeuring van het Kaderbesluit CCMS in december 2004 is deelname aan kwaliteitsvisitatie van de wetenschappelijke vereniging vereist voor herregistratie van alle medisch specialisten. Sindsdien is de inhoud van de kwaliteitsvisitatie van belang voor alle medisch specialisten. Sedert medio 2005 worden alle kwaliteitsvisitaties verricht volgens een model dat in het project “actualisatie visitatie” van het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, in samenwerking met Wetenschappelijke Verenigingen, waaronder de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, samen met de Raad voor Wetenschap, Onderwijs en Kwaliteit van de OMS is ontwikkeld. Tijdens de kwaliteitsvisitatie wordt het zorgverleningproces doorgelicht met een accent op de zorg voor kwaliteit, waarbij de nadruk ligt op zelfevaluatie door de maatschap of vakgroep.
Referenties 1 Goedkeuring Kaderbesluit CCMS, Staatscourant 14 december 2004, nr. 241 / pag. 20 2 Fossen JA, Hagemeijer JW, de Koning JS, van Logtestijn SI, Lombarts MJMH, Kwaliteitsvisitatie nieuwe stijl, handboek voor wetenschappelijke verenigingen. Orde van Medisch Specialisten, Utrecht 2005. 3 Lombarts MJMH, Bik MCM, Klundert JLM van. Meten bij de maten. Kwaliteitsvisitatie gemoderniseerd. Medisch Contact 2004;35:1350-4. 4 http://www.cbo.nl/product/audit_visitatie/article20040819082706/articleCBOextra_view 5 Gerritsen GP, Lombarts MJMH, Actualisatie van de visitatie met de nadruk op zorg voor kwaliteit. Ned Tijschrift voor Heelkunde 2004;13:178-9. 6 De Nie AJ, Gerritsen GP, Wiggers T, Kwaliteitsvisitatie in alle chirurgische klinieken. Ned Tijdschrift voor Heelkunde 2007;16:484-6
