Wat is het Effect van Online Breinspellen op de Sociale Participatie van Ouderen na een Beroerte Relatie tussen Self-efficacy en Sociale Participatie
Linda van Steen
Masterscriptie UvA Begeleider: Renate van de Ven Studentnummer: 10003432 Datum: 29-04-2014 Aantal woorden: 4667
Abstract Uit verschillend onderzoek blijkt dat bij ouderen na een beroerte de focus van herstel vooral dient te liggen op de sociale participatie en activiteiten in het dagelijks leven en niet direct op het herstellen van neurologische schade (Hillis, 2008; Nakayama, Jørgensen, Raaschou, & Olsen, 1994). Tevens blijkt bij ouderen na een beroerte ontevredenheid te zijn over hun sociale participatie (Hartman-Maeir, Soroker, Ring, Avni, & Katz, 2007). Daarom werd in dit onderzoek bij 13 deelnemers onderzocht wat het effect is van online breinspellen op de sociale participatie van ouderen na een beroerte. Twaalf weken lang werden er vijf dagen per week online breinspellen gespeeld bij de deelnemer thuis op de computer. Om sociale participatie te meten werd voor en na de training online de USER-P ingevuld. Of de mate van self-efficacy een rol heeft gespeeld in sociale participatie werd na de training gemeten door een zelfgemaakte online vragenlijst. Er werden twee condities gecreëerd op basis van een relatief makkelijke en moeilijke training. Uit de resultaten bleek dat door het spelen van online breinspellen er niet meer sociale participatie plaats vindt bij ouderen na een beroerte dan voor het spelen van de online breinspellen. Conform de verwachting is enigermate aangetoond dat door het spelen van relatief moeilijke online breinspellen er minder sociale participatie plaats vindt bij ouderen na een beroerte dan door het spelen van relatief makkelijke online breinspellen. Daarbij is gebleken dat self-efficacy niet per definitie het onderliggende mechanisme is dat hieraan ten grondslag ligt.
2
Inhoudsopgave
Inleiding
pagina 4
Methode
pagina 8
Deelnemers
pagina 8
Materialen
pagina 8
Statistische analyse
pagina 10
Procedure
pagina 11
Resultaten
pagina 13
Discussie
pagina 16
Literatuurlijst
pagina 19
Bijlage 1: Trainingsinstructie MT
pagina 20
Bijlage 2: Trainingsinstructie HS
pagina 22
3
Inleiding Ongeveer 50 procent van de mensen die een beroerte gehad hebben, hebben een tekort aan betekenisvolle activiteiten in het leven. Als voor deze mensen geen vorm van hulp komt kan dit leiden tot depressie en zelfs tot gezondheidsklachten (Mayo, WoodDauphinee, Durcan, & Carlton, 2002). Uit verschillend onderzoek blijkt dat bij ouderen die een beroerte hebben gehad de focus van herstel vooral dient te liggen op de sociale participatie en activiteiten in het dagelijks leven en niet direct op het herstellen van neurologische schade (Hillis, 2008; Nakayama et al., 1994). De reden hiervoor is dat deze doelgroep op neurologisch niveau minder goed kan compenseren voor neurologische schade dan jongeren. Tevens blijkt bij ouderen na een beroerte ontevredenheid te zijn over hun sociale participatie (Hartman-Maeir et al., 2007). Daarbij geeft sociale participatie van ouderen na een beroerte een verhoogde kans op levenstevredenheid, dit heeft daarmee een positieve invloed op het herstel (Carod-Artal & Egido, 2009). Volgens Hartman-Maeir et al. (2007) is daarom dringend behoefte aan revalidatie waarbij de focus ligt op sociale participatie in het alledaagse leven. Ondanks mentale gezondheid tegenwoordig een erkend aspect is van gezondheid lijkt sociale gezondheid een minder gebruikte term te zijn, (Dijkers, Whiteneck, & ElJaroudi, 2000) terwijl dit juist zo belangrijk is voor de gezondheid van mensen die een beroerte hebben gehad (Mayo et al., 2002). Het stimuleren van sociale participatie wordt nu in geringe mate toegepast bij revalidatiecentra. Echter lijkt het lang niet altijd het gewenste resultaat te hebben, omdat uit de literatuur blijkt dat ongeveer 50 procent van de mensen die een beroerte hebben gehad een tekort hebben aan betekenisvolle activiteiten in het leven (Mayo et al., 2002). Een mogelijke oorzaak is dat ouderen na een beroerte zich niet comfortabel voelen, omdat ze niet eerst hebben gewerkt aan een toenemend eigen zelfvertrouwen. Zelfvertrouwen in eigen cognitie en sociale vaardigheden lijkt de basis voor sociale participatie (Weisman1983; aangehaald in Ijsselsteijn et al., 2007). De hypothese van dit onderzoek is dan ook dat de focus in het begin van het herstel na een beroerte dient te liggen op het toenemende zelfvertrouwen. Dit kan het best in een veilige en gecontroleerde omgeving, zoals bij de patiënt thuis, worden geoefend en geleidelijk in stapjes aan kan worden gewerkt. Breinspellen kunnen hierin wellicht een bijdrage
4
leveren. Daarom wordt in de huidige studie onderzocht wat het effect is van online breinspellen op de sociale participatie van ouderen na een beroerte. Onder sociale participatie wordt verstaan, het actief deelnemen aan de samenleving, zoals werken, studeren, sporten, uitgaan en het contact hebben met naasten (Post et al., 2012). In 1983 werd al gesuggereerd dat digitale spellen een positieve rol kunnen spelen in het ontmoeten van andere senioren (Weisman1983; aangehaald in Ijsselsteijn et al., 2007). Door digitale spellen is er de mogelijkheid voor ouderen om weer sociaal te binden met andere senioren, doordat deze digitale spellen ervoor zorgen dat het zelfvertrouwen toeneemt en er behoefte is naar plezier en mentale stimulatie (Weisman1983; aangehaald in Ijsselsteijn et al., 2007). Ook Goldstein et al. (1997) hebben een relatie gevonden tussen digitale spellen en een toename van zelfvertrouwen en welzijn bij ouderen. Kortom breinspellen lijken vooral een stimulerend effect te hebben op zelfvertrouwen en daarmee op het sociaal binden. Toch claimen Ijsselsteijn, Nap, de Kort, and Poels (2007) dat er tegenwoordig nog te weinig aandacht wordt besteed aan het effect van breintrainingen op de stimulatie van sociale activiteiten. Aangezien breinspellen vooralsnog getest en beoordeeld worden naar cognitieve capaciteiten die al dan niet bij breintraining toenemen, zoals redeneren, geheugen, planning en aandacht (Owen et al., 2010). Goldstein et al. (1997) hebben echter geen effect gevonden op cognitieve prestaties in vergelijking met ouderen die geen digitale spellen spelen. Daarom lijkt toenemend zelfvertrouwen dan ook eerder een graadmeter van sociale participatie dan van cognitieve capaciteiten. De vraag die nu gesteld kan worden is welk type spel en het beloningsysteem in een spel bij kan dragen aan het toenemend zelfvertrouwen, zodat dit een basis geeft voor toenemende sociale activiteiten. Hier wordt vooralsnog verschillend over gedacht. Er is nog geen overeenstemming over welk type spel bij kan dragen aan het toenemend zelfvertrouwen van ouderen. Zo wordt gesteld door Czaja & Lee (2003, aangehaald in Ijsselsteijn et al., 2007) dat juist cognitieve spelen vermeden dienen te worden, omdat deze aspecten bij ouderen achteruit gaan en mogelijk hun motivatie om digitale spellen te spelen negatief beïnvloeden. Ijsselsteijn et al. (2007) stellen dat er wel door de ouderen ervaren voordelen aan digitale spellen dienen te zitten, zodat ouderen bereid zijn hun
5
energie te steken in iets wat mogelijk tot een beloning leidt. Hollander en Plummer (1986) stellen dat het vooral te maken heeft met de ervaring van het behalen van succes. Samengevat lijken de positieve effecten van breintraining niet direct veroorzaakt te worden door cognitieve kenmerken van de spellen, maar door het zelfvertrouwen wat mogelijk toeneemt doordat de training het gevoel van bekwaamheid geeft. Om het gewenste effect van breinspellen op sociale participatie te bewerkstelligen lijkt het type breinspel ook een belangrijker rol te spelen bij sociale participatie. Belangrijk is dan ook om een goede balans en opbouw te vinden tussen moeilijke en makkelijke breinspellen. Zodat ouderen wel het gevoel hebben dat ze vooruitgang maken wat voor hun belonend kan zijn, bijvoorbeeld het idee dat ze vooruitgang maken op cognitieve vaardigheden die belangrijk geacht worden bij sociale participatie zoals aandacht en werkgeheugen (Kofler et al., 2011). Daarom is dit onderzoek gericht op de relatie self-efficacy en sociale participatie. Self-efficacy betekent het vertrouwen wat men heeft in hun eigen kunnen (Bandura, 1994). Eerder onderzoek laat zien dat door digitale spellen er de mogelijkheid voor ouderen is om weer sociaal te binden met andere senioren, doordat deze digitale spellen ervoor zorgen dat het zelfvertrouwen toeneemt (Weisman1983; aangehaald in Ijsselsteijn et al., 2007) en dat er een relatie is tussen het spelen van digitale spellen en een toename van zelfvertrouwen en welzijn bij ouderen (Goldstein et al.,1997). Daarom wordt in dit onderzoek verondersteld dat door het spelen van online breinspellen er meer sociale participatie plaats vindt bij ouderen na een beroerte dan voor het spelen van de online breinspellen. Ouderen ervaren in vergelijking met jongeren minder zelfvertrouwen in hun bekwaamheid met computerspellen. Dit kan zorgen voor een lage self-efficacy (Marquié, Jourdan-Boddaert, & Huet, 2002). Door een lage self-efficacy kunnen ouderen minder gemotiveerd zijn om sociale activiteiten te ondernemen. Het self-efficacy mechanisme speelt immers een centrale rol in de gedachtes, affectie en motivatie (Bandura, 1994). Daarom wordt verondersteld dat door het spelen van relatief moeilijke online breinspellen er minder sociale participatie plaats vindt bij ouderen na een beroerte dan door het spelen van relatief makkelijke online breinspellen. Echter om daadwerkelijk te weten of bij de tweede veronderstelling het mechanisme self-efficacy hieraan ten
6
grondslag ligt, wordt ten slotte gesteld dat er een positieve relatie is tussen self-efficacy en sociale participatie. Vervolgens wordt exploratief gekeken of er ook een relatie is tussen self-efficacy en het cognitieve trainingseffect. In het onderzoek werd een groep ouderen, die een beroerte gehad hebben, verdeeld over twee groepen. De eerste groep diende thuis achter hun computer, gedurende 12 weken, 10 online breinspellen per dag te spelen in een half uur tijd. Terwijl de andere groep in deze 12 weken, 3 online breinspellen per dag diende te spelen in een half uur tijd. In totaal werden er vijf dagen per week getraind in beide groepen. Voor en na de online breintraining werd de Utrechtse Schaal voor Evaluatie van Revalidatie – Participatie (USER-P; Post et al., 2012) online ingevuld. Deze vragenlijst beoogt sociale participatie te meten. Daarnaast werd na de breintraining online de exit vragenlijst ingevuld, deze vragenlijst beoogt self-efficacy te meten. Tevens werd voor en na de training online de TOL (Tower of Londen; Bouma, Mulder, Lindeboom & Schmand, 2012) gemaakt. De TOL beoogt planningsvaardigheid, deels aandacht en werkgeheugen te meten en daarmee het cognitieve trainingseffect. Gebaseerd op de theorie van self-efficacy wordt verwacht dat er na de online breintraining hoger gescoord wordt op de USER-P door alle deelnemers dan voor de online breintraining. Evenals wordt verwacht dat door de groep die relatief moeilijke online breinspellen speelt na de breintraining lager scoort op de USER-P dan door de groep die relatief makkelijke online breinspellen speelt. Als laatste wordt verwacht dat self-efficacy op basis van de exit vragenlijst invloed heeft op de relatie tussen de verschillende condities en de score van de USER-P na de breintraining.
7
Methode Deelnemers In totaal hebben aan dit onderzoek 13 deelnemers meegedaan. De deelnemers zijn geworven via revalidatiecentra en ziekenhuizen in Nederland. Clinici hebben de patiënten gevraagd of zij interesse hebben om mee te doen aan deze studie. Daarnaast zijn door de onderzoekers zelf bekenden gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. De inclusiecriteria voor het onderzoek zijn dat de deelnemer in de afgelopen vijf jaar een beroerte heeft gehad en tussen de 30 en 80 jaar oud is. De deelnemer dient in het bezit te zijn van een computer met muis en een gediagnostiseerde cognitieve stoornis te hebben. Een voorselectie is geweest door middel van TICS (telefoon interview cognitieve status; Kempen, Meier, Bouwens, Van Deursen & Verhey, 2007). De TICS wordt gebruikt als algemene screening van dementie en geldt als exclusiecriteria. Als laatste is het belangrijk dat de deelnemer geen neurodegeneratieve ziekte heeft, niet depressief is en de Nederlandse taal begrijpt. De deelnemers kregen na de online breintraining reiskostenvergoeding, een presentje en levenslange toegang tot het spelen van de online breinspellen. Het huidige onderzoek is goedgekeurd door de Commissie Ethiek.
Materialen Deelnemers werden gerandomiseerd over de relatief makkelijke conditie, MT (mock training) en de relatief moeilijke training, HS interventie (high switch). In de HS interventie worden er in 12 weken tijd 10 spellen per dag gespeeld en om de drie minuten wordt geswitcht naar een ander spel. In de MT conditie worden er in 12 weken tijd 3 spellen per dag gespeeld en om de 10 minuten wordt geswitcht naar een ander spel. In beide condities worden er vijf dagen per week getraind. In de HS interventie wordt op verschillende niveaus gespeeld afhankelijk van de persoonlijke score. In de MT conditie wordt er elke week op hetzelfde niveau gespeeld, maar elke week wordt er wel op één hoger niveau gespeeld. Tevens worden er in beide condities andere spellen gespeeld. De andere factoren, zoals het wekelijks contact met de uitvoerend onderzoeker en de visuele en auditieve feedback tijdens het spelen van de breinspellen blijven gelijk. Daarbij
8
werden alle breinspellen met de computermuis uitgevoerd. Belangrijk is om een goede balans te vinden tussen moeilijke en makkelijke breinspellen, zodat de deelnemer wel het gevoel heeft dat ze vooruitgang maakt. Dat is de reden dat in deze studie onderscheid gemaakt is tussen een relatief makkelijke online breintraining conditie en een relatief moeilijke online breintraining conditie, om zo een bepaalde mate van self-efficacy op te wekken. Bij de makkelijke online breintraining (MT) wordt geleidelijk in stapjes gewerkt aan self-efficacy door de gehele week op hetzelfde niveau te trainen. Echter bij de moeilijke conditie (HS) wordt op verschillende niveaus gespeeld afhankelijk van de persoonlijke score. In de HS interventie wordt beoogd aandacht, werkgeheugen en redernatie te trainen. In de MT conditie wordt verwacht geen aandacht, werkgeheugen en redernatie te trainen. Sociale participatie werd gemeten door de USER-P, bestaande uit drie schalen en 32 items. De betrouwbaarheid van de USER-P is α 0.70–0.91 en is daarmee ruimvoldoende (Post et al., 2012). De drie schalen zijn de frequentie van participatieschaal, de ervaren participatie beperkingenschaal en de tevredenheid met participatieschaal. De deelnemers konden antwoorden aan de hand van een 5-punten schaal, een 3-punten schaal en een 4-punten schaal. Van de USER-P is er een totaalscore gemaakt van alle schalen. De scores liepen van 0 ‘helemaal niet; niet van toepassing; zeer ontevreden’ tot 5 ‘heel vaak; zonder moeite; zeer tevreden’. Een lage score indiceerde een lage frequentie van participatie, veel ervaren participatiebeperkingen en een lage tevredenheid met participatie. Een voorbeelditem van de frequentie van participatieschaal is: “ Hoe vaak bent de afgelopen 4 weken op bezoek geweest bij familie of vrienden”. De exit vragenlijst is een zelf opgestelde vragenlijst waarvan de betrouwbaarheid onbekend is. Aangezien de exit vragenlijst eenmaal afgenomen wordt is het niet mogelijk om de betrouwbaarheid te berekenen. Self-efficacy wordt gemeten door de exit vragenlijst bestaande uit twee vragen op een 5-punten schaal. De vragen zijn afzonderlijk meegenomen in de analyses. Scores liepen van 1; ‘heel slecht’ tot 5 ‘heel erg goed’. Een lage score indiceerde een slechte prestatie op de training en een moeilijke training. De voorbeelditems zijn: “Hoe goed vond u uw prestatie op de training” en “Hoe moeilijk vond u de training”.
9
Het cognitieve trainingseffect wordt gemeten door de TOL. De TOL heeft een betrouwbaarheid van α 0.69 en is daarmee voldoende (Kaller, Unterrainer, & Stahl, 2012). De TOL beoogt planningsvaardigheid en deels aandacht en werkgeheugen te meten. De deelnemer dient met drie verschillende kralen van een vaste startpositie naar een doelpositie te komen, door de kralen te verplaatsten tussen drie paaltjes. Het doel is om in zo min mogelijk stappen en zo min mogelijk tijd tot de doelpositie te komen. Er gelden twee regeles, namelijk dat er niet meer kralen op een paaltje mogen dan dat er op passen en er mag maar één kraal tegelijk verplaatst worden op een andere paaltje. De TOL wordt gescoord middels het bepalen van de z-scores van het aantal seconden tot dat de doelpositie bereikt is en het aantal extra nodige stappen voor het behalen van de doelpositie. De z-scores zijn berekend door de z-score van het aantal seconden samen te voegen met de z-score van de extra stappen op de TOL. Alle z-scores zijn berekend op basis van het gemiddelde en de standaarddeviatie op meetmoment 1 (voor de online breintraining) van de TOL.
Statistische analyses Bij de drie hypotheses is gebruik gemaakt van één analyse, namelijk de repeated measure ANOVA. Om te bepalen of door het spelen van online breinspellen er meer sociale participatie plaats vindt bij ouderen na een beroerte dan voor het spelen van de online breinspellen worden er twee gemiddelden met elkaar vergeleken. Namelijk, de scores van de USER-P op meetmoment 1 (voor de online breintraining) en op meetmoment 2 (na de online breintraining) binnen één groep. De afhankelijke variabele is de USER-P gedefinieerd in ANOVA als twee niveaus, namelijk de scores op meetmoment 1 en op meetmoment 2. Om te bepalen of door het spelen van relatief moeilijke online breinspellen er minder sociale participatie plaats vindt bij ouderen na een beroerte dan door het spelen van relatief makkelijke online breinspellen wordt er binnen deze analyse als onafhankelijke variabele de HS interventie en MT conditie meegenomen in between subjects. Om te bepalen of er een positieve relatie is tussen selfefficacy en sociale participatie worden de twee vragen van de exit vragenlijst afzonderlijk toegevoegd als covariaat in de repeated measure design. ANOVA is significant bij eenzijdig toetsen α <= .05 en zal dan de hypothese bekrachtigen.
10
Bij de exploratieve analyse, waarbij gekeken wordt of er een relatie is tussen selfefficacy en het cognitieve trainingseffect, is gebruikt gemaakt van een multipele regressie. Hierbij is gekeken of de exit vragenlijst correleert met de z-verschilscore op de TOL. Dit is de verschilscore tussen de z-score van meetmoment 1 op de TOL en de zscore van meetmoment 2 op de TOL. Binnen de multipele regressie is als afhankelijk variabele de z-verschilscore van de TOL toegevoegd en als onafhankelijke variabele zijn twee vragen van de exit vragenlijst afzonderlijk toegevoegd. De multipele regressie is significant bij tweezijdig toetsen α <= .05. Om te controleren of de manipulatie van de relatief makkelijke en moeilijke online breintrainingsconditie geslaagd is, is er een Mann-Withney test uitgevoerd met een significantie niveau van α = .05. Er is voor een Mann-Withney test gekozen aangezien de scores op de exit vragenlijst niet normaal verdeeld zijn. Als afhankelijke variabelen zijn de twee vragen van de exit vragenlijst toegevoegd en als onafhankelijke variabele zijn de twee condities toegevoegd. Vervolgens zijn er standaardisatiecontroles uitgevoerd over de condities door middel van een Levene’s test en een Chi-kwadraat test met een significantie niveau van α = .05. Een Levene’s test is uitgevoerd om te bepalen of de variantie van de USER-P op voorhand gelijk verdeeld is over de condities en een Chikwadraat test is gebruikt om te bepalen of de leeftijd van de deelnemers gelijk verdeeld is over de condities. De afhankelijke variabele is de USER-P en de leeftijd. De onafhankelijke variabele is de conditie.
Procedure De huidige studie maakte deel uit van een groter onderzoek. Deze omvatte een grote testbatterij bestaande uit neuropsychologisch onderzoek, computertaken en online vragenlijsten. Deze zullen verder niet besproken worden. Deelnemers konden zich aanmelden via de TAPASS site (TrainingsProject Amsterdamse Senioren en Stroke, www.tapass.nl). Na inclusie op basis van de screening werd de deelnemer verzocht om voor circa drieënhalf uur naar de universiteit van Amsterdam (UvA) te komen om daar de testbatterij te maken en trainingsinstructies te krijgen. Vervolgens vulde de deelnemer een dag voor het UvA bezoek of een dag na het UvA bezoek thuis op de computer de USER-P in en maakte zij de TOL. Een dag daarna startte de deelnemer
11
met de online breintraining. Vijf dagen per week diende de deelnemer een half uur per dag de online breinspellen te spelen. Tijdens het spelen van de online breinspellen werd visuele en auditieve feedback gegeven op de persoonlijk behaalde scores op basis van een sterren ranking. Namelijk, bij het behalen van twee sterren kon op een volgend niveau gespeeld worden. Echter bij de MT conditie werd elke week op hetzelfde niveau getraind ongeacht het aantal behaalde sterren. Indien de deelnemer tijdens de training meer dan twee dagen achter elkaar niet getraind had, kreeg deze een herinneringsmail om te trainen of werd de deelnemer gebeld door de uitvoerend onderzoeker. Wekelijks werd telefonisch contact opgenomen met de deelnemer door de uitvoerend onderzoeker om te informeren over het beloop van de training en of de deelnemer tegen problemen aanliep. Op deze manier werd nauwkeurig bijgehouden of de deelnemers wel op adequate wijze vijf dagen per week trainde. In week 13, een week na de 12 weken durende training, kwam de deelnemer wederom naar de UvA voor de testbatterij en vulde daarvoor of daarna thuis op de computer de USER-P en de exit vragenlijst in en maakte de deelnemer de TOL.
12
Resultaten Aanvankelijk deden er 13 deelnemers mee aan het onderzoek, waarvan zes deelnemers in de HS interventie zaten en zeven in de MT conditie. Zij hebben de gemiddelde leeftijd van 62.85 jaar (SD= 6.30), zie Tabel 1. De leeftijd liep uiteen van 51 jaar tot 71 jaar. Naar aanleiding van het foutief maken van de TOL op meetmoment 2 zijn er bij de exploratieve analyse 12 deelnemers meegenomen. In de rest van de analyses zijn 13 deelnemers meegenomen. Uit de manipulatiecontrole bleek dat de moeilijke conditie (HS) niet significant als moeilijker beschouwd werd dan de makkelijke conditie (MT). Daarentegen werd op de beoordeling van de eigen prestatie op de online breintraining in de makkelijke conditie significant hoger gescoord (Mdn= 4) dan in de moeilijke conditie (Md = 3) (U= 3, p= .008). Hieruit is daarom moeilijk te concluderen of de manipulatie geslaagd is. In de discussie zal daarom hierop verder ingegaan worden. Vervolgens zijn er standaardisatiecontroles uitgevoerd over de condities. Hieruit bleek dat zowel de variantie van de USER-P op voorhand gelijk verdeeld was over de condities als de leeftijd van de deelnemers. Na de standaardisatiecontroles zijn de gemiddelde scores op de USER-P en de standaardafwijkingen (SD) per conditie berekend, zie Tabel 1.
Tabel 1 Gemiddelde scores op de USER-P (SD), het aantal deelnemers en de gemiddelde leeftijd per conditie Conditie
µ USER-P 1
µ USER-P 2
Aantal
Leeftijd
(SD)
(SD)
deelnemers
HS
65.67 (15.98)
63 (12.13)
6
61.5 (6.25)
MT
65.57 (13.45)
71 (13.65)
7
64 (6.58)
Alle deelnemers
65.62 (14.03)
67.31 (13.11)
13
62.8( 6.30)
13
Allereerst werd de verwachting getest dat in alle condities voor de online breintraining lager gescoord wordt op de USER-P dan na de online breintraining. Uit de resultaten van de herhaalde ANOVA metingen bleek dat er niet significant hoger gescoord werd op de USER-P na de online breintraining (µ= 67.31, SD= 13.11) dan voor de online breintraining (µ= 65.62, SD= 14.03) (F= 2.86, p= .13). Dit kwam niet overeen met de verwachting. Als tweede werd de verwachting getest dat in de HS interventie na de online breintraining lager gescoord wordt op de USER-P dan door MT conditie. Uit de resultaten van de herhaalde ANOVA metingen bleek dat de score op de USER-P in de HS interventie net significant lager was dan de score op de USER-P in de MT conditie, zie Figuur 1 en Tabel 1 (F= 5.19, p= .049). Dit bleek in lijn te zijn met de eerder gestelde verwachting. Als laatste werd verwacht dat self-efficacy op basis van de exit vragenlijst invloed heeft op de relatie tussen de verschillende condities en de score van de USER-P na de breintraining. Uit de resultaten van de herhaalde ANOVA metingen met covariaat is gebleken dat de invloed van de exit vragenlijst op de relatie tussen de verschillende condities en de score van de USER-P na de breintraining niet significant is, zie Tabel 2 (F= 1.6, p=.24) (F= .16, p=.70). Dit is in tegenstrijd met de eerder gestelde verwachting. 72 71
Scores USER-P
70 69 68 67
HS
66
MT
65 64 63 62 1
2
Meetmoment
Figuur 1. 14
Exploratief werd nagegaan of de exit vragenlijst samenhangt met de z-verschilscore van de TOL. Uit de resultaten van de multipele regressie bleek dat de exit vragenlijst niet samenhangt met de z-verschilscore van de TOL (t = -1.20, p= .26) ( t= -1.84 p= .1).
Tabel 2 Gemiddelde scores op de exit vragenlijst en SD per conditie
De exit vragenlijst
Conditie
µ Exit vragenlijst
SD
Hoe goed vond u uw
HS
3.17
0.41
prestatie op de training?
MT
4.14
0.38
Hoe moeilijk vond u de
HS
2.50
0.55
training?
MT
2.71
1.25
15
Discussie In deze studie werd onderzocht wat het effect is van online breinspellen op de sociale participatie bij ouderen na een beroerte. In tegenstelling tot de verwachting bleek uit de huidige studie dat door het spelen van online breinspellen er niet meer sociale participatie plaats vindt bij ouderen na een beroerte dan voor het spelen van de online breinspellen. Echter is er wel enigermate aangetoond dat door het spelen van relatief moeilijke online breinspellen er minder sociale participatie plaats vindt bij ouderen na een beroerte dan door het spelen van relatief makkelijke online breinspellen. Daarbij is gebleken dat self-efficacy niet per definitie het onderliggende mechanisme is dat hieraan ten grondslag ligt. Aangezien er geen positieve relatie bleek te zijn tussen self-efficacy en sociale participatie, wat in tegenstrijd is met de verwachting. De bevinding dat er mogelijk meer sociale participatie plaats vindt bij ouderen na een beroerte na het spelen van relatief makkelijke online breinspellen dan na het spelen van relatief moeilijke online breinspellen komt overeen met de eerder aangehaalde theorie. De theorie luidt dat ouderen in vergelijking met jongeren minder vertrouwen hebben in hun eigen bekwaamheid met computerspellen (Marquié et al., 2002) en daarom mogelijk minder gemotiveerd zijn om sociale activiteiten te ondernemen. Dit gevonden resultaat in het huidige onderzoek is aan de ene kant veelzeggend vanwege de kleine kans dat een bestaand verschil gedetecteerd zou worden op basis van het beperkte aantal deelnemers. Namelijk, gebaseerd op een power-analyse waar alfa .05 is en uitgaande van 132 deelnemers is de kans dat er een klinisch relevant verschil gevonden zou worden 95 procent. Echter in huidig onderzoek hebben er uiteindelijk 13 ouderen na een beroerte deelgenomen aan het onderzoek. Aan de andere kant dient het gevonden resultaat met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, aangezien deze net significant bleek te zijn. Ook omdat er meerdere test afgenomen worden en het wellicht een toevalsbevinding zou kunnen zijn. In dit onderzoek kon geen steun gevonden worden voor de veronderstelling dat na het spelen van online breinspellen er meer sociale participatie plaats vindt bij ouderen na een beroerte dan voor het spelen van de online breinspellen. Dit zou kunnen zijn veroorzaakt doordat ouderen na een beroerte die relatief moeilijke online breinspellen hebben gespeeld hun eigen prestatie op de training minder goed vonden dan de ouderen
16
na een beroerte die relatief makkelijke online breinspellen hebben gespeeld en daarom minder sociaal participeren. Hierbij is expliciet “ eigen prestatie” genoemd aangezien de bevindingen erop duiden dat er geen positieve relatie is tussen self-efficacy en sociale participatie. De kritische vraag die hierbij dan ook gesteld dient te worden of de zelf opgestelde exit vragenlijst wel voldoende is om conclusies uit te mogen trekken over het wel of geen rol spelen van self-efficacy in sociale participatie. Ook vanwege het feit dat deze zelfgemaakte vragenlijst maar uit twee vragen bestaat en mogelijk daarmee onbetrouwbaar is. Deze mogelijke onbetrouwbare vragenlijst kan ook een verklaring zijn voor de tegenstrijdige bevindingen omtrent de manipulatiecontrole. Enerzijds werden de relatief makkelijke online breinspellen niet per se als makkelijker ervaren door de ouderen na een beroerte in vergelijking met de ouderen na een beroerte die relatief moeilijke online breinspellen hebben gespeeld. Anderzijds werd de eigen prestatie van de ouderen na een beroerte op de relatief makkelijke online breinspellen wel als beter beoordeeld dan door de ouderen na een beroerte die relatief moeilijke online breinspellen gespeeld hadden. Een mogelijke verklaring voor het niet ervaren van de relatief makkelijke online breinspellen als makkelijker dan de relatief moeilijke online breinspellen is de bijkomstigheid van technische defecten tijdens de training. Door het vastlopen van spellen tijdens het trainen kunnen bijvoorbeeld bij fuzzle de paar seconden getoonde foto niet goed opgeslagen worden waardoor het puzzelen lastig wordt. Dit kan leiden tot een moeilijke beoordeling van de training bij de relatief makkelijke online breintraining. Tijdens de analyses is hiermee geen rekening gehouden. Hoewel in dit onderzoek geen eenduidige bevindingen zijn gevonden over de self-efficacy theorie, is het voor vervolg onderzoek belangrijk om een betrouwbaar meetinstrument toe te passen voor self-efficacy. Omdat juist door het net significante resultaat dat er na het spelen van de relatief makkelijke online breinspellen er meer sociale participatie plaats vindt bij ouderen na een beroerte dan na het spelen van de relatief moeilijke online breinspellen, lijkt self-efficacy daarmee nog niet uitgesloten. Bovendien hoeft een niet significant resultaat bij een covariaat niet per definitie te zeggen dat er geen enkele invloed is van self-efficacy op sociale participatie. Daarom dienen de resultaten van self-efficacy met voorzichtig geïnterpreteerd worden.
17
Daaropvolgend is een andere mogelijke verklaring voor het niet vinden van een positieve relatie tussen self-efficacy en sociale participatie het beperkte aantal deelnemers. Door het intensieve online trainingsprogramma van 12 weken en de wat oudere doelgroep is het lastig voor de deelnemer de training te voltooien of überhaupt deel te nemen aan de studie. Desondanks heeft er in deze studie geen uitval van deelnemers voortgedaan. Een ander punt van kritiek is de vraag of de online breinspellen wel belonend genoeg waren om zo tot meer sociale participatie te leiden. Ijsselsteijn et al. (2007) stellen dat er wel door de ouderen ervaren voordelen aan digitale spellen dienen te zitten, zodat ouderen bereid zijn hun energie te steken in iets wat mogelijk tot een beloning leidt. Indien bij zowel de relatief makkelijke online breinspellen als bij de relatief moeilijke online breinspellen de spellen als niet belonend genoeg ervaren worden, zou dit kunnen leiden tot een demotivatie en daarmee een negatieve invloed kunnen hebben op de sociale participatie. In het huidige onderzoek is hiermee geen rekening gehouden. Voor vervolg onderzoek is het een idee om hiervoor te controleren. Aangezien bij ouderen na een beroerte die relatief makkelijke online breinspellen gespeeld hebben de sociale participatie vooruit ging, is het mogelijk een goede revalidatie methode voor ouderen na een beroerte om zo meer sociaal te participeren. Zij kunnen dit zowel zelfstandig in een verpleegtehuis als thuis spelen indien er een computer met internet aanwezig is. Voorlopig is de conclusie dat in dit onderzoek nog onduidelijk is wat het onderliggende mechanisme is van de relatie breinspellen en sociale participatie. Wetenschappers zouden daarom meer onderzoek moeten doen naar het effect van online breinspellen op sociale participatie. Juist omdat er nog dringend behoefte is naar sociale activiteiten in het alledaagse leven van de ouderen na een beroerte (Mayo et al., 2002).
18
Literatuurlijst Bandura, A. (1994). Self-efficacy: Wiley Online Library. Ramachaudran (Ed.), Encyclopedia of human behavior (pp. 71-81). New York: Academic Press. Bouma, A., Mulder, J., Lindeboom, J., & Schmand, B. (2012). Handboek neuropsychologische diagnostiek.-2e herz. Dr Amsterdam: Pearson. Carod-Artal, F. J., & Egido, J. A. (2009). Quality of life after stroke: the importance of a good recovery. Cerebrovascular Diseases, 27(Suppl. 1), 204-214. Dijkers, M. P., Whiteneck, G., & El-Jaroudi, R. (2000). Measures of social outcomes in disability research. Archives of physical medicine and rehabilitation, 81, S63-S80. Goldstein, J., Cajko, L., Oosterbroek, M., Michielsen, M., Van Houten, O., & Salverda, F. (1997). Video games and the elderly. Social Behavior and Personality: an international journal, 25(4), 345-352. Hartman-Maeir, A., Soroker, N., Ring, H., Avni, N., & Katz, N. (2007). Activities, participation and satisfaction one-year post stroke. Disability & Rehabilitation, 29(7), 559-566. Hillis, A. E. (2008). Opportunities to restore neurological function in stroke. Nature Clinical Practice Neurology, 4(1), 1-1. Hollander, E. K., & Plummer, H. R. (1986). An innovative therapy and enrichment program for senior adults utilizing the personal computer. Activities, Adaptation & Aging, 8(1), 59-68. Ijsselsteijn, W., Nap, H. H., de Kort, Y., & Poels, K. (2007). Digital game design for elderly users. Paper presented at the Proceedings of the 2007 conference on Future Play. Kaller, C. P., Unterrainer, J. M., & Stahl, C. (2012). Assessing planning ability with the Tower of London task: Psychometric properties of a structurally balanced problem set. Psychological assessment, 24(1), 46. Kempen, G., Meier, A., Bouwens, S., Van Deursen, J., & Verhey, F. (2007). The psychometric properties of the Dutch version of the Telephone Interview Cognitive Status (TICS)]. Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie, 38(1), 38. Kofler, M. J., Rapport, M. D., Bolden, J., Sarver, D. E., Raiker, J. S., & Alderson, R. M. (2011). Working memory deficits and social problems in children with ADHD. Journal of abnormal child psychology, 39(6), 805-817. Marquié, J. C., Jourdan-Boddaert, L., & Huet, N. (2002). Do older adults underestimate their actual computer knowledge? Behaviour & Information Technology, 21(4), 273-280. Mayo, N. E., Wood-Dauphinee, S., Durcan, L., & Carlton, J. (2002). Activity, participation, and quality of life 6 months poststroke. Archives of physical medicine and rehabilitation, 83(8), 1035-1042. Nakayama, H., Jørgensen, H., Raaschou, H., & Olsen, T. (1994). The influence of age on stroke outcome. The Copenhagen Stroke Study. Stroke, 25(4), 808-813. Owen, A. M., Hampshire, A., Grahn, J. A., Stenton, R., Dajani, S., Burns, A. S., Ballard, C. G. (2010). Putting brain training to the test. Nature, 465(7299), 775-778. Post, M. W., van der Zee, C. H., Hennink, J., Schafrat, C. G., Visser-Meily, J. M., & van Berlekom, S. B. (2012). Validity of the utrecht scale for evaluation of rehabilitation-participation. Disability and Rehabilitation, 34(6), 478-485.
19
Bijlage 1: Trainingsinstructie MT
Pay Attention
Het doel van Pay Attention is om zoveel mogelijk zeshoekige figuren te behouden. Indien een van de vierkantjes rood kleurig wordt en op en neer gaat bewegen dient er zo snel mogelijk op dit vierkantje geklikt te worden. Echter dient alleen geklikt te worden als het vierkantje ook daadwerkelijk rood wordt en beweegt. Als er te vroeg of te laat geklikt wordt dan verdwijnen de zeshoekige figuurtjes rondom het vierkant. Grid Tracks
Het doel van Grid Tracks is om de blauwe sterren te onthouden en te volgen. Zodra door de deelnemer op “ok” is geklikt verdwijnen de blauwe sterren en beginnen alle sterren te bewegen. Wanneer de tijd gestopt is dient er op de sterren geklikt te worden daar waar de blauwe sterren onder zitten.
20
Sliding Search
Het doel van Sliding Search is om zo snel mogelijk het plaatje dat in de bovenste twee rijen afgebeeld staat, naar het zelfde plaatje wat onderin van links naar recht beweegt te slepen. Het is de bedoeling om voordat het bewegende plaatje uit beeld verdwijnt het zelfde bovenste plaatje hierop te slepen. Het dient op volgorde gedaan te worden, dus het gaat altijd om het voorste plaatje dat beweegt.
Fuzzle
Het doel van Fuzzle is om de door elkaar geschudde foto stukjes weer op de goede plek te krijgen, om zo de begin foto weer te zien. De stukken dienen met de muis versleept te worden naar de goede plek. Het is de bedoeling om in zo min mogelijk stappen de begin foto weer te zien te krijgen.
21
Bijlage 2: Trainingsinstructie HS Birds of a Feather
Het doel van Birds of a Feather is om voordat de tijd voorbij is het aantal lichtblauwe vogels geteld te hebben. Daarna zullen de vogels verdwijnen en dient het correcte aantal lichtblauwe vogels ingevoerd te worden.
Multi Memory
Het doel van Multi Memory is om de positie, de kleur en de vorm van de getoonde figuren te onthouden en te reproduceren. Wanneer de tijd stopt worden er nieuwe figuren getoond met andere vormen en kleuren. Het is de bedoeling om door op de kleur- en vormknoppen rechts in beeld te klikken deze vorm of kleur naar de juiste figuur te slepen, om zo de originele figuren te reproduceren. 22
Square Logic
Het doel van Square Logic is om uiteindelijk één blokje over te houden. Dit kan door een vierkantje op een ander vierkantje te slepen. Dit kan alleen wanner de getallen elkaar opvolgen. Zoals 1 op 2; 2 op 1; 2 op 3 of 3 op 2. Daarnaast kan het slepen alleen als het blokje naast, boven of schuin gelegen naast elkaar liggen.
23
Mind the Mole
Het doel van Mind the Mole is om zoveel mogelijk wortels van het veld te behouden. Op den duur verschijnen er molshopen en deze bewegen in een bepaalde richting. Wanneer de molshoop van beweging verandert dient er zo snel mogelijk op geklikt te worden om zo de wortel te behouden. Echter als er te laat of te vroeg geklikt wordt neemt de mol een aantal wortels mee. Er dient dus alleen geklikt te worden als de molshoop van richting verandert.
Out of Order
Het doel van Out of Order is om zo snel mogelijk de kaartjes in de juiste volgorde te zetten, zodat ieder aangrenzend kaartje minstens één overeenkomst heeft. De overeenkomsten kunnen aantal, vorm, vulling en kleur zijn. Aantal
Vorm
Vulling
Kleur
24
Patterned Logic
Het doel van Patterned Logic is om door middel van de blokjes in het midden het patroon van de rij gekleurde blokjes te voltooien. Dit dient gedaan te worden in zo min mogelijk stappen en door de blokjes in het midden te slepen naar de gaten in de rij. De figuren liggen in een bepaalde volgorde die wordt bepaald door of één van opeenvolgende kleuren (op het plaatje is dat rood, rood, oranje) of één van opeenvolgende vormen (op het plaatje is dat ster, vierkant, cirkel, cirkel, ster). Er zitten echter gaten in de rij blokjes waardoor de hele rij niet zichtbaar is. Moving Memory
Het doel van Moving Memory is om twee dezelfde plaatjes bij elkaar te vinden die onder de cijfers afgebeeld staan. Dit dient gedaan te worden in zo min mogelijk omdraai beurten. Echter als een paar gevonden is verschuiven de andere plaatjes. De plaatjes kunnen dus door middel van het cijfer onthouden worden, maar niet door de positie.
25
Pattern Matrix
Het doel van Pattern Matrix is om zo snel mogelijk dezelfde blokjes met patronen bij elkaar te vinden. Echter de blokjes zijn vaak gedraaid. Er dient dus in gedachten geroteerd te worden om te zien welke blokjes aan elkaar gelijk zijn. Door middel van het klikken op de blokjes met dezelfde patronen kunnen ze bij elkaar gevonden worden.
ToyShop
Het doel van ToyShop is om de juiste verlanglijst (“Wish List”) uiteindelijk bij de kassa te krijgen. Een bepaalde tijd wordt er een verlanglijst getoond en deze dient goed onthouden te worden. Hierna komt er een kast in beeld met verschillende stukken speelgoed, waaronder ook het speelgoed van de verlanglijst. Het is de bedoeling dat het getoonde speelgoed van de verlanglijst in het winkelwagentje rechtsboven in het scherm gelegd wordt. Dit kan gedaan worden door het speelgoed naar de winkelwagen te slepen. Wanneer de verlanglijst compleet is kan er op de winkelwagen geklikt worden om zo
26
naar de kassa te gaan om de verlanglijst te controleren. Zodra er op de kassa geklikt wordt, wordt er getoond of het speelgoed juist is.
27
