Wat is de zorg ons waard?

Wat is de zorg ons waard?

0


1

Colofon ‘Wat is de zorg ons waard?’ Begrensd publiek domein, marktwerking en eigen regie consument

Dit rapport is het resultaat van de eindopdracht van leergroep C in het kader van de 21 e Interdepartementale Management Leergang (2010/2011) aan de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur. Met dank voor de zeer inhoudelijke en inspirerende bijdrage van de opdrachtgever Annemieke Nijhof, dg Water van het Ministerie Infrastructuur & Milieu. Illustratie voorpagina: M. Pomp, Een beter Nederland, 2010 Auteurs Martin Abbink, Algemene Rekenkamer Edwin van Dijk, Ministerie van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie, Nederlandse Mededingingsautoriteit Niekol Dols, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Rijksgebouwendienst Henri van Faassen, Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, Directie Kunsten Jolanda Gill-Van Kampen, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Directie Organisatie & Personeel Tilly Stigters, Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen

Den Haag, 22 april 2011


Voorwoord Bij de start van de IML21, in januari 2010, werd door docenten en alumni gewaarschuwd voor de eindopdracht: “Plan het onderzoek goed, maak werkafspraken en begin tijdig met de uitvoering”. Die waarschuwing heeft leergroep C ter harte genomen. In mei 2010 werd de eindopdracht bekendgemaakt en is leergroep C gestart met de uitvoering. Alle groepsleden waren volstrekt onbekend met elkaar en vijf van de zes leden waren onbekend met het zorgdossier. Er was dus veel te ontwikkelen; qua inhoud en qua wijze van samenwerking. Dat alles is voorspoedig verlopen. Al snel bleek het om groep met ijverige en praktische mensen te gaan. In de eerste bijeenkomst na ontvangst van de opdracht is een planning gemaakt voor oplevering van het rapport en zijn mijlpalen benoemd. Vanaf de start van zijn we iedere twee weken op vrijdagmiddag bij elkaar gekomen. In het begin waren de groepssessies plenair. Huiswerk werd inhoudelijk doorgenomen en taken voor de volgende bijeenkomst werden verdeeld. De interviews met deskundigen werden vanwege de omvang van de groep wel in kleine groepjes gehouden. Gaandeweg wordt helder wat ieders sterke, dan wel zwakke punten zijn. De rollen van afmaker, gangmaker, conceptuele denker en procesbewaker tekenden zich rond module 3 af. In de betreffende praktijkdag kwamen deze groepsprocessen ook aan de orde. We gingen langzaam over op arbeidsdeling. Vanaf oktober werd steeds helderder waar we met het rapport naartoe wilden en werd het tijd om hoofdstukken echt te gaan vullen. In het begin waren we nog sterk gericht op de werking van instrumenten en alternatieven. In de eerste aanpak wilden we het nieuwe zorgstelsel koppelen aan het gebruik van PGB’s. Een combinatie van zelfbeschikking, marktwerking en gelijke behandeling zou de juiste aanpak zijn. Zo vroegen we ons af waarom de overheid wel een rollator voor bejaarden bekostigt en geen fiets voor jongeren. En hoe onterecht was het dat het PGB-macrobudget al in juni werd afgetopt, zo kreeg het instrument nooit een kans. In die periode bestond ook het idee om iets te doen met fiscale instrumenten bij risicogroepen. Laat die rokers toch, laat ze extra heffing betalen en stop dat in een fonds om specifiek onderzoek te doen. Na de midterm review met Paul Frissen en een gesprek met onze opdrachtgever Annemiek Nijhof volgde een wending in de aanpak. We zijn veel sterker op de conceptuele kant van de opdracht ingegaan. We kwamen los van een specifiek instrumentarium en zochten naar onderliggende waarden, veronderstellingen en de omvang van het publiek domein. Op dat moment is ook de centrale vraag scherper en eenvoudiger geworden. Dat was een eye-opener. We zijn uiteindelijk vooral zelf “anders gaan kijken”.

2


Inhoud 1

1.1 1.2 1.3 1.4 2

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 3

3.1 3.2 3.3 4

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 5

5.1 5.2 5.3 5.4 6

6.1 6.2 6.3 6.4 7

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

Inleiding Opdracht Context Aanpak Leeswijzer Analyse rapporten Opdracht aan de werkgroepen Rapport 11 Heroverwegingen Cure Rapport 12 Heroverwegingen Care Onze reactie op de opdrachten Onze reactie op de rapporten Anders kijken Doelmatigheid in de zorg Nieuwe wegen Doelmatigheid door marktwerking Anders kijken Zorgkosten en baten Zorg te duur? Nederland in Europees perspectief Stelselontwikkelingen in de Nederlandse zorg Baten van de zorg Anders kijken Eigen regie consument Uitleg van instrument en beleid Wat kunnen patiënten ermee? Bekend in Care, ook bruikbaar in Cure? Anders kijken Politieke ontwikkelingen Heroverwegingen Besluiten demissionair kabinet Balkenende IV Regeerakkoord Tegenstromingen in de maatschappij? Wat is het ons waard? Inleiding tot anders kijken Kostenontwikkeling: caleidoscopisch kijken Marktwerking en doelmatigheid Eigen regie Grens aan publiek domein

3

4 4 4 6 7 10 10 10 11 13 13 16 18 18 18 20 22 22 22 25 26 28 32 32 33 34 35 38 38 38 39 40 44 44 45 46 47 47


4

NSOB De Nederlandse

1

Inleiding

1.1

Opdracht

Als reactie op de wereldwijde financiële crisis heeft kabinet Balkenende IV

School voor

medio 2009 20 ambtelijke werkgroepen ingesteld. De werkgroepen

Openbaar Bestuur

hadden de opdracht met heroverwegingsvoorstellen te komen op

(NSOB) is een

uiteenlopende beleidsterreinen. Deze heroverwegingen moesten opties

hoogwaardig

opleveren op grond waarvan politieke keuzes voor bezuinigingsvoorstellen

onderwijs- en

gemaakt konden worden.

onderzoeksinstituut dat

Deelnemers aan de 21e interdepartementale managementleergang van

wetenschappelijke

de NSOB kregen de volgende eindopdracht:

kennis over en praktijkervaring met



doe een uitspraak over de creativiteit en de fundamentele betekenis ervan.

het Nederlandse openbaar bestuur met elkaar verbindt.

Maak een nadere analyse van het resultaat van twee heroverwegingsrapporten en



Beredeneer de maatschappelijke consequenties van de heroverwegingen, alsmede de relaties met andere beleidsthema’s. Besteed daarbij aandacht aan:

IML

- verhouding staat – markt – middenveld - burger

Voor leidinggevende

- strategie jegens betrokken actoren

ambtenaren binnen

- personele en organisatorische consequenties

de rijksoverheid

- communicatie

biedt de NSOB de

- afbreukrisico’s en het beheersen daarvan.

Interdepartementale Management Leergang (IML) die focust op doorontwikkeling



Formuleer op basis van de analyse eigen alternatieven voor de twee beleidsthema’s, waarbij dezelfde aspecten als in de rapporten, aan de orde komen. Schenk aandacht aan politieke ontwikkelingen.

van management-

Leergroep C van de IML21 kreeg de eindopdracht toebedeeld gericht op

vaardigheden,

de heroverwegingsrapporten over de curatieve zorg (Cure) en de

leiderschaps-

langdurige zorg (Care). De heroverweging Cure gaat over (lichamelijke en

kwaliteiten en inhoudelijke kennis.

geestelijke) gezondheidszorg die valt onder de Zorgverzekeringswet. De heroverweging Care gaat over de zorg, verzorging en begeleiding die valt onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De AWBZ heeft betrekking op langdurige zorg voor chronisch zieken, ouderen, gehandicapten en langdurige psychische/psychiatrische patiënten.

1.2

Context

In de Nederlandse zorg gaat veel geld om, deels privaat, deels publiek, en het is een sterk veranderend beleidsterrein waarbij een veelheid van aspecten een rol speelt. Beide heroverwegingsrapporten betreffen een aanzienlijk deel van de collectief gefinancierde sector en


Historisch perspectief

vertegenwoordigen een relatief groot deel van het totaal te besparen

De rol van de overheid bij

bedrag.

de gezondheidszorg

Uit historische beschouwing blijkt dat het publieke domein van zorg niet

begint pas na WOII. In de vroege Middeleeuwen waren kloosters de centra

statisch is. In de nachtwakersstaat 1 was de overheidsrol zeer beperkt. Gedurende een groot deel van de 19 e eeuw waren de doctrine en praktijk

voor de gezondheidszorg.

dat de overheid uitsluitend in uiterste noodzaak en dan ook nog zo min

In de Renaissance

mogelijk moest ingrijpen in het maatschappelijke leven. Het particuliere

vervulden gasthuizen die

initiatief was leidend. Zo was het ook op het terrein van de

rol, alwaar de

maatschappelijke zorg waaraan de gezondheids- en armenzorg gelieerd

allerarmsten op een erbarmelijke manier werden verzorgd; een op

waren. Na de Tweede Wereldoorlog kreeg de overheid een belangrijker rol in het maatschappelijk leven, ondermeer als gevolg van de wederopbouw

de vier patiënten

en economische voorspoed. De verzorgingsstaat wordt opgebouwd 2.

overleed. Belangrijkste

Diezelfde verzorgingsstaat staat sinds de jaren ’70 onder druk, zoals

oorzaak was slechte

bijvoorbeeld blijkt uit onderstaande passage uit 1974.

financiering: de maatschappij had weinig

“De gezondheidszorg in Nederland is volop in discussie, mede onder invloed van het feit,

over voor zieken en

dat de uitgaven van de gezondheidszorg gestegen zijn en de structuur ervan op vele

hulpbehoeftigen. Bij

punten ingewikkelder maar niet altijd efficiënter geworden is. Opvallend is dat bij deze

welgestelden vond zorg

discussies in de meeste gevallen de zorg, haar organisatie en de daarmee gemoeide

aan huis plaats. Ook de

kosten centraal staan zonder dat een relatie gelegd wordt met de gezondheidstoestand

kerk speelde een

als zodanig. Begrijpelijk is dit wel, daar een directe relatie in vele gevallen moeilijk te

belangrijke rol in de

leggen is3.”

geneeskundige armenverzorging. De eerste ziekenfondsen worden ± 1780 opgericht door commerciële

Volgens artikel 22 van de Grondwet4 is het aan de overheid om maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. Daarom stelt de Rijksoverheid zich ten doel zorg te dragen voor een stelsel van

partijen (verzekerings-

gezondheidszorg dat wordt gekenmerkt door toegankelijkheid, kwaliteit

maatschappijen) die zich

en betaalbaarheid 5. Er is sprake van private en publieke samenwerking in

richtten op mensen die

de zorg. Het publieke belang in de zorg leunt op kernbegrippen, zoals

onder de belastinggrens

toegankelijkheid, beschikbaarheid, betaalbaarheid, solidariteit 6 en

vallen en die bij ziekte een beroep moeten doen op stedelijke of kerkelijke

doelmatigheid. Iedere burger krijgt met zorg te maken. Dat persoonlijke belang maakt

armenfondsen. Vanaf

dat men zeer betrokken is. Juist wanneer individuele belangen heel groot

1900 richtten enkele

en veel voorkomend zijn, wordt overheidsbemoeienis al snel getolereerd

werkgevers een eigen

of verwacht. Die bemoeienis kan via sturing op de (beschikbare)

ziekenfonds voor het

dienstverlening, of in de vorm van de premies en bijdragen die van de

personeel op.

1 Een nachtwakersstaat is een staat waar de overheid zich zo weinig mogelijk bemoeit met de burgers. De enige taak van de overheid is in beginsel het garanderen van de veiligheid van de inwoners door het zorgen voor politie en leger. Nederland was in de 19e eeuw een nachtwakersstaat. 2 J. De Wit, De Economist 113, Organisatie en financiering van de Nederlandse gezondheidszorg, 1965 3 Structuurnota Gezondheidszorg, Den Haag, Staatsuitgeverij, p 73, 1974 4 Datum inwerkingtreding 22 maart 1983 5 Het oordeel over de betaalbaarheid van de zorg is veelal een politieke afweging en is daarmee normatief van karakter. Deze afweging kan bij veranderende tijden en kabinetten een andere uitkomst hebben. 6 Frissen betoogt telkenmale dat solidariteit niet vanzelfsprekend van de staat is, doch van de samenleving. Het begrip lijkt inmiddels te zijn ‘verstatelijkt’.

5


Historisch perspectief

burger zelf verlangd worden. De WRR 7 verstaat onder publiek belang

De Katholieke kerk start

datgene wat de overheid naar zich toetrekt en waarvoor de overheid zich

een tegenoffensief.

verantwoordelijk8 voelt. Frissen 9 betoogt dat publieke domeinen een

Uitgangspunt van het tegenoffensief is dat iemand die zich verzekert

herkomst in particulier initiatief kennen. Daarmee stelt hij dat het publieke belang niet alleen aan de overheid toebehoort.

niet meer vertrouwt op

Wij noemen in dit rapport alleen datgene wat de overheid naar zich

de voorzienigheid van

toetrekt, publiek domein. Dat is in casu de uitwerking van artikel 22 van

God. Vanaf 1905 begint

de Grondwet (het organiseren).

de regering zich met de

Met de introductie van marktwerking wordt de overheidsrol kleiner en

ziekenfondsen te bemoeien. Aan het begin van WOII was circa twee

heeft de overheid een minder sturende en meer randvoorwaardelijke rol. Publieke taken 10 worden teruggelegd buiten de overheid: meer eigen

derde van de

verantwoordelijkheid van het individu, (verzekerings)arrangementen voor

Nederlanders verzekerd.

specifieke groepen etc. Als de overheid zorgt voor voldoende checks and

Niet een Nederlands

balances 11 , kan de betrokkenheid van de overheid ten aanzien van het

kabinet maar de Duitse

daadwerkelijk regelen van zorg worden verminderd. Publieke

bezetter heeft uiteindelijk

verantwoordelijkheid voor de zorg loopt niet gelijk met collectieve

een algemeen en verplicht ziekenfonds ingevoerd. In 1941

financiering12 . Zo bestaan collectieve zorguitgaven uit rijksuitgaven voor de gezondheidszorg (Budgettair Kader Zorg) én de verplichte premies

nemen zij het

zorgverzekeringen (basisverzekering en premies AWBZ) én de vrijwillige

ziekenfondsenbesluit,

bijdragen voor aanvullende verzekeringen en particuliere kosten voor

waardoor alle

zorg (alternatieve geneeswijzen, bedrijfsgezondheidszorg).

werknemers onder een bepaalde loongrens (de ziekenfondsgrens) verplicht lid worden. Het

Tot op heden wordt de zorg vooral als een kostenpost gezien, als een last voor onze economie. De baten van de zorg, bijvoorbeeld de bijdrage aan

ziekenfonds werd

de economie, worden niet meegerekend. Vanuit dat perspectief is het

gebaseerd op de Duitse

interessant om je af te vragen ‘wat gezondheid(szorg) de samenleving

Krankenkasse. Het in

eigenlijk waard is? Of zorg te duur is, is normatief.

1941 ingevoerde systeem stond vanaf 1971 herhaaldelijk ter discussie. Het zou echter tot 2006 duren voordat

1.3

Aanpak

Na deze eerste verkenning (zie §1.2) van beleid en de werking van de

het ziekenfonds zou

zorgsector hebben wij de heroverwegingsrapporten aan een kritische

verdwijnen.

beschouwing onderworpen. Als het gaat om kostenreductie in de zorg als vertrekpunt, zijn voor ons de volgende vragen daarbij leidend:

7 WRR, 2000: “er is eerst sprake van een publiek belang indien de overheid zich de behartiging van een maatschappelijk belang aantrekt, op grond van de overtuiging dat dit belang anders niet goed tot zijn recht komt”. 8 Onder (publieke) verantwoordelijkheid verstaan we hier de plicht rekenschap van iets te geven. 9 Bestuurskunde 2006-2 10 Onder (publieke) taak verstaan we ‘ werk dat je moet doen’. 11 Denk aan borgen dat geen groepen worden uitgesloten, minimumniveau van verzekering vastleggen, vangnet voor de onverzekerde allerzwaksten etc. 12 Collectieve financiering loopt niet gelijk op met publieke taak. Frissen betoogt bijvoorbeeld dat de private sector het publieke belang dient door (in verlengde van de taak van de overheid en conform overheidskaders) publieke taken – met op dit moment ook publiek geld – uit te voeren. Zorg vanuit solidariteit georganiseerd: gelijk gespreid, dezelfde tarieven, vergelijkbaar aanbod, voor iedereen toegankelijk etc.

6




Wat is de essentie van het publieke belang én het publieke domein in de zorg en welke grens kan hieraan worden gesteld?



Welke andere partijen zijn verantwoordelijk om bij te dragen aan doelmatige, toegankelijke en kwalitatief goede zorg én aan kostenbeheersing?



En ten derde welke prikkels zijn in het systeem op te nemen die betrokken partijen actief dwingen tot beheersbaarheid van de zorgkosten?

Op deze vragen worden veelal centrale begrippen als ‘marktwerking’, ‘eigen verantwoordelijkheid’, ‘de patiënt als consument centraal stellen’ en ‘de zorg als publiek domein’ genoemd. Zo doorredenerend ontstond een nieuwe centrale vraag voor de eindopdracht:

Waar ligt d e g rens v an h et p ublieke d omein in d e z org? In onze aanpak kijken we naar waardepatronen die van invloed zijn op de begrenzing van het publieke domein in de zorg. Vanuit de opvatting die we hierover ontwikkelen, kijken we naar sturingsinstrumenten. Juist patiëntgeoriënteerde sturingsmechanismen beogen een bijdrage te leveren aan de herverdeling van verantwoordelijkheden en prikkels tot kostenbeheersing in de zorg. In het bijzonder kijken we naar het mechanisme van het persoonsgebonden budget (pgb). We hebben ons als leergroep georiënteerd op het onderwerp door literatuurstudie en gesprekken met deskundigen en/of sleutelpersonen bij departementen, verzekeraars, ziekenhuizen en bovenal een aantal zorgconsumenten of hun koepelorganisaties. Dwars door deze aanpak heen volgden wij uiteraard de politieke ontwikkelingen, vooral die als gevolg van de val van kabinet Balkenende IV, de verkiezingsprogramma’s, de verkiezingen, de totstandkoming van het kabinet Rutte en het Regeerakkoord.

1.4

Leeswijzer

We gaan eerst in op de heroverwegingsrapporten Cure en Care. We analyseren de opdracht en het resultaat van de werkgroepen. In hoofdstuk 3 behandelen we het kernbegrip doelmatigheid in de zorg in relatie tot marktwerking. Daarna brengen we in hoofdstuk 4 de kosten èn baten van de zorgsector in beeld. Daarbij wordt de situatie in Nederland in Europees perspectief geplaatst. Vervolgens gaan we in op patiëntgeoriënteerde sturingsmechanismen en betrekken daarbij andere

7


beleidsterreinen (hoofdstuk 5). De politieke ontwikkelingen worden in hoofdstuk 6 beschreven. Tot slot volgen de conclusies in het hoofdstuk Wat is het ons waard? en schetsen we een andere manier van kijken. Dat hoofdstuk is tevens de managementsamenvatting.

8


9


10

2

Analyse rapporten

2.1

Opdracht aan de werkgroepen

De opdracht aan de heroverwegingswerkgroepen luidde: ontwikkel beleidsvarianten, waarbij structureel minstens 20% van de netto uitgaven in 2010 wordt bespaard, conform de spelregels van de brede heroverwegingen 13. Geef in de beschrijvingen aan: doelmatigheid, draagvlak voor solidariteit, beheersbaarheid, inkomenseffecten, private verzekerbaarheid van zorgkosten en uitvoerbaarheid. Daarnaast heeft de werkgroep curatieve zorg een additionele opdracht om te komen met beleidsvarianten gericht op het beperken van de niet door demografische groei te verklaren stijging van zorgkosten, zodanig dat een besparing met een netto-contante waarde van minimaal 20% wordt gehaald in 2015. Op 1 april 2010 zijn de heroverwegingsrapporten 11 en 12 gepresenteerd en betroffen respectievelijk de curatieve zorg (Cure) en de langdurige zorg (Care) 14. Onderstaand volgen de belangrijkste uitkomsten uit deze heroverwegingen.

2.2

Rapport 11 Heroverwegingen Cure

In het rapport wordt vastgesteld dat de curatieve zorg in Nederland als gevolg van diverse oorzaken te duur is. Het heroverwegingsrapport 15 signaleert dat de er in 2006 weliswaar een stelselherziening is ingevoerd, maar dat de oversteek naar het nieuw stelsel nog niet is gemaakt. Het sturingsmodel zit tussen aanbodbudgettering (het oude stelsel) en gereguleerde concurrentie (het beoogde stelsel van marktwerking) in. Men spreekt daarom van ‘stuck in the middle’ en somt de nadelen op: “De informatievoorsprong van zorgaanbieders maakt het in de huidige situatie mogelijk dat zij overwinsten naar zich toe trekken, bijvoorbeeld doordat feitelijke kosten onder vastgestelde of uitonderhandelde tarieven liggen of door verruiming van indicaties. Dit heeft ertoe bijgedragen dat Nederlandse artsen inmiddels tot de best betaalde ter wereld horen. Daarnaast nemen de zorgkosten toe door nieuwe medische technologie en behandelingen die min of meer automatisch het collectief gefinancierde pakket instromen, ongeacht de vraag of het in alle gevallen doelmatige en (kosten-)effectieve behandelingen zijn. Het CPB noemt als belangrijke oorzaken van de snelle toename van

13 14 15

Tweede Kamer 2009–2010, Kamerstuk 32 123, nrs. 25 en 40. Brief van kabinet van 1 april 2010, aanbieding heroverwegingsrapporten. Inclusief bijlage IBO GGZ


de zorgkosten sinds 2000 de verankering van het recht op zorg waardoor een zekere beperking van zorggebruik door wachtlijsten niet langer mogelijk is.”

De werkgroep pleit sterk voor het maken van een definitieve keuze omtrent het sturingsmodel en het doorvoeren daarvan. De werkgroep concludeert dat er drie bronnen zijn die bijdragen aan een betaalbare en kwalitatieve goede curatieve zorg: 1.

Streef primair naar doelmatigheidswinst: een heldere keuze ten aanzien van het sturingsmodel draagt daar op termijn aan bij: kies ofwel voor zorgverzekeraars als volwaardige inkopers (marktmodel) ofwel voor regionale zorginkoopkantoren van de overheid (voorzieningenmodel)16 .

2.

Vergroot de eigen verantwoordelijkheid van de zorggebruiker: via meer eigen betalingen, via meer eigen risico en via meer eigen bijdragen17 .

3.

Versmal het verzekerde pakket en zorg voor een rem op de autonome groei daarvan. Beperking van het pakket kan geschieden aan de hand van het criterium van de ziektelast: rechtvaardigt de ziekte of de benodigde zorg een claim op de solidariteit? Zorg die in de lichtste categorie valt (ziektelast 1) kan uit het collectief verzekerde pakket gehaald worden 18 .

Verder somt de werkgroep een drietal randvoorwaarden op die te allen tijde doorgevoerd moeten worden: -

Stel één nationaal instituut in voor kwaliteit in de zorg;

-

Zorg voor een stringent pakketbeheer;

-

Versterk de Raad van Bestuur ten opzichte van de medische staf in ziekenhuizen 19 .

De omvang van besparingen in 2015 calculeert de werkgroep voorzichtig op € 6,6 mld. tot € 6,7 mld. waarmee de werkgroep het vertrouwen uitspreekt dat de gewenste besparing van 20%, ofwel € 6,3 mld. gerealiseerd moet kunnen worden.

2.3

Rapport 12 Heroverwegingen Care

De werkgroep langdurige zorg wijst erop dat achtereenvolgende commissies over de huidige uitvoering van de AWBZ hebben gezegd dat de verantwoordelijkheidsverdeling onvoldoende scherp is afgebakend en er mede daardoor onvoldoende prikkels aanwezig zijn voor doelmatig 16

Wij classificeren dit als het sturingsmechanisme marktwerking. Hier is ons inziens sprake van het sturingsmechanisme substitutie. Hierbij is ons inziens sprake van sturingsmechanisme aanbodsturing. 19 Frissen zet vraagtekens bij deze randvoorwaarde en stelt dat de medische staf juist onderdeel zou moeten zijn van de Raad van Bestuur en daarmee medeverantwoordelijkheid draagt . 17 18

11


handelen. Zorgverzekeraars zijn formeel verantwoordelijk voor de AWBZzorg voor hun verzekerden. Het contracteren van de zorg laten de verzekeraars in de praktijk over aan een regionaal zorgkantoor dat dit namens hen risicoloos uitvoert. De werkgroep heeft een viertal varianten met voorstellen voor systeemwijzigingen uitgewerkt, waarin de verantwoordelijkheidsverdeling er duidelijk anders uitziet: Voorstel uit heroverwegingsrapport

Onderliggend sturingsmechanisme 20

1.

AWBZ – versoberd: Geen wijziging bij financiering en

Aanbodsturing

uitvoering betrokken actoren. Zorgkantoren blijven belast met uitvoering AWBZ. Wel uitdunning pakket; 2.

Eigen regie: Financiering en uitvoering via PGB’s, met

Kostenreductie

Overheidsvoorziening Langdurige Zorg (OLZ) voor rest; 3.

Zorg dichtbij: Financiering en uitvoering via gemeenten,

Substitutie

restgroep (intramuraal GGZ én gehandicaptenzorg) via OLZ; 4.

Zorg verzekerd: Financiering en uitvoering via

Marktwerking

zorgverzekeraars, restgroep (nu alleen gehandicaptenzorg) via OLZ. Tabel 1 Voorstellen uit heroverwegingsrapport Care

De werkgroep geeft aan dat het enkel creëren van een nieuwe structuur niet de collectieve uitgaven aan de langdurige zorg in 2015 met twintig procent doet verminderen. Een dergelijke taakstelling is alleen te behalen met voorstellen die de wettelijke aanspraken op zorg beperken en voorstellen die het deel dat mensen zelf moeten betalen verhogen. De werkgroep doet een aantal concrete bezuinigingsvoorstellen die vooral zien op het verhogen of instellen van eigen bijdragen en versobering van pakketten. Het gaat om: -

Een zevental maatregelen die ingrijpen op het pakket: geen functiebegeleiding; geen subsidie MEE-organisaties 21; verhoging van de drempelnorm voor persoonlijke zorg en begeleiding met 90 minuten per week; geen kortdurende zorg; geen recht op verpleging en verzorging en zorgzwaartepakketten; beperkt recht verblijf GGZ; geen recht op gehandicaptenzorg bij IQ>70);

-

Hogere eigen bijdragen;

-

Doelmatigheidsslag verstrekkingen en kosten zorgkantoren;

-

Besparing door inzet pgb’s met 20% vermindering budget.

Deze concrete voorstellen leveren grote bezuinigingen op.

20 21

Dit is onze classificatie naar sturingsinstrumenten. www.mee.nl

12


2.4

Onze reactie op de opdrachten

De zorgmarkt is volop in ontwikkeling als gevolg van een stelselherziening Cure in 2006 die nog niet is voltooid. In 2010 direct 20% bezuinigen is alleen mogelijk door ingrepen die snel effectief zijn. Systeemhervormingen lijken bij voorbaat uitgesloten. De zorgmarkt heeft een complexe financiële structuur en de zorg gaat iedere burger aan, er zijn veel belangengroeperingen en iedere bezuiniging laat zich direct voelen bij kwetsbare groepen. Er is veel weerstand tegen bezuinigingen in de zorg. Door de beperkte ruimte die is gegeven zijn de resultaten van de beide werkgroepen voorspelbaar. Er is niet out of the box gedacht, dit is mogelijk een gevolg van de samenstelling van de werkgroepen en de politieke achtergrond van de opdracht. Vernieuwing wordt ook beperkt door de behoefte aan quick wins. Het valt ons verder op dat er aan de werkgroepen een generieke opdracht is meegegeven: bespaar 20%. Dit geeft aan dat er geen sturing vooraf heeft plaatsgevonden door prioritering ten aanzien van beleidsterreinen. De opdracht doet geen recht aan de belangrijke maatschappelijke functie van de zorg in onze samenleving en verraadt, waarschijnlijk onbedoeld, in zekere zin een premisse van publieke exclusiviteit in het bepalen van ontwikkelingen in de zorg. En mogelijk gegeven de politieke verschillen van mening daarover, komt de opdrachtgever niet verder dan een budgettaire reductie taakstelling. Dat verbaast ons gelet op de gevoelige positie die zorg in Nederland inneemt.

2.5 1.

Onze reactie op de rapporten

Vertrekpunt is normatief

De werkhypothese van beide heroverwegingswerkgroepen is dat de zorg ‘te duur’ is. Te duur is normatief en onderwerp van politieke afweging. Om te bepalen of iets betaalbaar is, is een algemeen geaccepteerde norm nodig die stelt welk deel van het nationaal inkomen aan zorg mag worden uitgegeven. Een dergelijke norm is er niet. Ons inziens was een analyse van de context en het vertrekpunt door de werkgroepen op zijn plaats geweest. Minimaal om in beeld te brengen wat de verklarende variabelen van stijging van de zorgkosten zijn én om onderzoek te doen naar de bereidheid van burgers om zelf meer aan zorg te besteden. Interessant is ook dat de werkgroepen zich niet de vraag 22 hebben gesteld welke bijdrage de zorg aan het BNP levert.

22 Met andere woorden: zorg wordt alleen als (een – normatief gesteld – te hoge) kostenpost gezien, terwijl bijvoorbeeld de grote winstmaker bij Philips medisch equipment toch echt een bijdrage levert aan het BNP.

13


14

2.

Ontbreken heldere afbakening van het publieke domein

We hebben de vraag gesteld wat het publieke domein is in de zorg. Algemeen wordt aangenomen dat toegankelijkheid, kwaliteit, solidariteit en betaalbaarheid de normen zijn die het publieke domein moet waarborgen. In de rapporten wordt vastgesteld dat de relatie toegankelijkheid – beschikbaarheid – betaalbaarheid is scheefgegroeid. Op het herstellen hiervan zien de concrete kostenreductievoorstellen. Er wordt geen uitspraak gedaan over geldende of wenselijke waardepatronen. Daarmee bakenen de rapporten de publieke verantwoordelijkheid niet af. Er wordt niet nadrukkelijk gekozen om bijvoorbeeld de waarden solidariteit en toegankelijkheid in te perken, door verantwoordelijkheden bij de burger en andere actoren te leggen en minder bij de overheid. Daarmee zijn de werkgroepen onmiddellijk in een vrij instrumenteel spel terecht gekomen. De taakstelling van de werkgroepen had ook verbijzonderd kunnen worden, namelijk door de werkgroepen de opdracht te geven om de omvang van het collectief gefinancierde deel van de zorg terug te brengen. 3.

Arbeidsproductiviteit 23 gemist?

Het eerste wat opvalt als je de rapporten van de werkgroepen vergelijkt met de discussies in de sector, is dat de strategische kans niet gegrepen is om gezamenlijk te komen tot voorstellen die kunnen leiden tot verhoging van de arbeidsproductiviteit 24. Denk aan bestaande ideeën over verhoging van de doelmatigheid in de zorg door middel van het aanjagen van technische ontwikkeling, het verbeteren van schaaldoelmatigheid, het verbeteren van economische doelmatigheid25 en het werken aan meer ketendoelmatigheid. Voorstellen die overigens wel gedaan worden door deskundigen in de zorg 26 4.

27 28

.

Kostenreductie of substitutie

In de rapporten worden voorstellen gedaan om de kosten van bepaalde zorgverstrekkingen over te hevelen van de rijksoverheid naar zorgverzekeraars (in aanvullende verzekeringen) of (in geval van Care) naar gemeenten en provincies. In veel gevallen zal dat een besparing op het Budgettair Kader Zorg (onderdeel van de Rijksbegroting) opleveren 23 Als definitie kan worden gehanteerd: voor de Cure: de hoeveel tijd nodig per complete behandeling en voor Care de productie per ingezette hoeveelheid arbeid, waarbij productie is gedefinieerd als verblijfsdag. In Arbeidsproductiviteit in de zorgsector, Van Hilten e.a. 24 Voorstellen die leiden tot verhoging van de arbeidsproductiviteit leiden op de korte termijn meestal tot meer productie en meer overschrijding van het budget. Op langere termijn kan de planning van productiefactoren worden meegenomen en levert dit wel kostenbesparing op. 25 Zoals doelmatiger bedrijfsvoering, betere intern sturing, specialisatie in aanbod, administratieve lastenverlichting, inzet ICT, etc. 26 Interview Van der Meeren. 27 De grote uittocht, Verbond Sectorwerkgevers overheid, Samenwerkende Centrales overheidspersoneel,Ministerie van BZK. 28 Ruimte voor arbeidsbesparende innovaties in de zorg, RVZ, december 2010


maar uiteindelijk wel een financiering uit de algemene middelen betekenen (Gemeentefonds of toeslagen). In de huidige praktijk is nu een groot deel van de verzekerden ook afhankelijk van zorgtoeslagen. Deze aanpak is niet houdbaar. Het verschuiven van kosten vergroot bovendien het inzicht in de werkelijke effecten op het Budgettair Kader Zorg niet. En een gebrek aan inzicht zal doorgaans leiden tot overschrijdingen. 5.

Eigen verantwoordelijkheid van de consument

Het valt ons op in een samenleving met steeds mondigere, kritische en redelijk tot goed ontwikkelde burgers dat de eigen sturingskracht van zorgconsumenten niet of nauwelijks wordt benut. Een deel van de bevolking is in staat zich een complexe maatschappij te redden. Dit gaat echter niet op voor de burgers met de laagste sociaal economische status die ook de meeste gezondheidsproblemen kennen. We zien deze tweedeling in de maatschappij beperkt terug in het Nederlandse zorgsysteem, bijvoorbeeld bij PGB 29. De burger zou in veel gevallen een meer centrale plaats kunnen innemen. In de voorstellen zien wij dit het meest uitgewerkt terug in de variant “eigen regie” van de werkgroep langdurige zorg. Invoering van deze variant zou ertoe leiden dat er meer concurrentie ontstaat omdat de burger zelf (of met hulp) inkoopt en kritisch zal zijn op de kwaliteit en kwantiteit van de benodigde zorg. Zorgaanbieders zullen prikkels ervaren om te voldoen aan de wensen van de patiënt. Dit zal tot gevolg hebben dat er concurrentie ontstaat en innovatie hetgeen uiteindelijk zal leiden tot een hogere arbeidsproductiviteit. Er zal minder onnodige zorg worden verstrekt omdat burgers hier, omwille van de kosten minder om zullen vragen. Wij missen een meer gedegen uitwerking. Kan dit voor alle soorten van de zorg? Zijn er perverse prikkels die ‘zorg die voorheen uit naastenliefde werd geboden’ in het betaalde zorgcircuit brengen. Welk flankerend beleid is bij PGB gewenst? Denk aan ondersteuning van de patiënt met informatie en met juridische kennis. Of denk aan maatregelen die de marktwerking moeten borgen. 6.

Geen gezamenlijk ontwikkeld standpunt

Het valt op dat er vergelijkbare conclusies worden getrokken door de beide werkgroepen: systeemaanpassingen in de zin van een heldere keuze is noodzakelijk, zorg is zeer toegankelijk en mede daardoor duur. De concrete bezuinigingsvoorstellen richten zich echter op versobering en het instellen of verhogen van eigen bijdragen. Het is teleurstellend dat er geen gezamenlijk standpunt is geformuleerd.

29 Dit instrument werkt vooral bij langdurig zorggebruik door mondige en hoger opgeleide burgers. Door de budgettering van het instrument en complexiteit, wordt zorg het meest in natura afgenomen.

15


Het gemis aan extra prikkels, de meer centrale en verantwoordelijke rol van de zorgvrager en de sterke positie van de zorgaanbieder geven naar onze mening juist grote mogelijkheden de krachten te bundelen en te komen met sterke structurele en meer integrale verbetervoorstellen

2.6

Anders kijken

Beide heroverwegingsrapporten hanteren een normatieve werkhypothese dat zorg ‘te duur’ is. In onze zoektocht naar alternatieven durven we dit vertrekpunt ter discussie te stellen en anders naar zorgkosten te kijken en eveneens de baten van de sector te beschouwen. Een internationale vergelijking van de zorgkosten alsmede het ter discussie stellen van de huidige begrenzing van de publieke verantwoordelijkheid maken hier deel van uit. Daarnaast onderzoeken we hoe verhoging van doelmatigheid (waaronder arbeidsproductiviteit) en doorzetten van marktwerking kunnen bijdragen aan het vraagstuk. Een andere verantwoordelijkheidsverdeling en meer eigen regie als centraal sturingsmechanisme worden uitgewerkt in de vorm van persoonsgebonden budget. De overige twee commentaarpunten (4 en 6) op de heroverwegingsrapporten worden buiten beschouwing gelaten bij het ontwikkelen van onze manier van anders kijken.

16


17

1972

1990

2008

1.615

5.018

10.589

1.003

6.940

21.260

Ziekenfonds/Zvw

2.081

7.241

32.149

Overige financieringsbronnen

1.751

7.459

15.093

Totale uitgaven aan zorg

6.450

26.658

79.091

484

1.783

4.809

Financieringsbronnen (mln €) Overheid AWBZ

Uitgaven aan zorg per jaar per hoofd van de bevolking (€)

Uitgaven aan zorg (in % bbp)

9%

11%

13%

Totale uitgaven in zorg

100

413

1226

Per hoofd van de bevolking

100

368

994

Zorguitgaven in constante prijzen

100

153

275

1972=100

Tabel 2 Ontwikkeling zorguitgaven in Nederland (CBS overgenomen uit Uitdagingen voor een gezonde zorg, Vermeend en Van Boxtel, 2010, p 36)

Afbeelding 1 Doelmatigheid in de zorg (schema N.Dols, 2011)


3

3.1

Doelmatigheid in de zorg

Nieuwe wegen

Doelmatigheid is een van de kernbegrippen in de zorg. Wij verstaan onder doelmatigheid de verhouding tussen de middelen die worden ingezet in de zorg en de opbrengsten die met deze ingezette middelen worden behaald. Doelmatigheid onderscheidt zich van kostenbeheersing door niet alleen te focussen op het reduceren van de middelen, maar ook op een betere verhouding tussen middelen en opbrengsten. De heroverwegingsrapporten richten zich sterk op kostenbeheersing van de zorg teneinde collectieve uitgaven te begrenzen. De rapporten zien vooral op oplossingen die de overheid direct kan beïnvloeden zoals regelgeving, versobering en verhoging van eigen bijdragen 30. Het is een gemis 31 dat de werkgroepen beperkt ingaan op de effecten van marktwerking en niet ingaan op de mogelijkheden die het vergroten van de arbeidsproductiviteit en het vergroten van eigen regie van zorgconsumenten biedt. Deskundigen 32 in de zorg wijzen er juist op dat doelmatigheid een begaanbare weg is; er is veel te winnen door efficiënter te werken en het anders indelen van de zorg.

`Consistentie in het beleid is belangrijk. Daar

De overheid heeft een beperkte rol in het beïnvloeden van doelmatigheid. Kostenreductie is slechts één maatregel.

moet de overheid voor zorgen. Ik weet niet wat

3.2

Doelmatigheid door marktwerking

er uit de formatie komt maar als straks de DBC’s eruit gaan heeft mij dat veel geld gekost. En dat geldt voor alle

In 2006 is marktwerking in de curatieve zorg ingevoerd. De overheid heeft de markt niet ineens vrijgegeven. Ze faciliteert en stelt nog steeds tarieven vast. Hierdoor heeft de markt niet voldoende de kans te werken.

instellingen. De overheid

In heroverwegingsrapporten wordt hierop ingegaan: “de zorg is stuck in

moet veel meer

the middle”. Diverse deskundigen 33 geven aan het lastig te vinden om te

consistent beleid voeren.

gaan met deze situatie. De zorgmarkt kan zich verder niet optimaal

Wisselend beleid is duur.

ontwikkelen door regelmatige beleidswijzigingen. Op die manier is het

De overheid moet vooral keuzes maken en de

voor (nieuwe) private partijen niet aantrekkelijk om in te stappen of te

keuzes continueren.` 30

Interview M. Sint

Interview Sint §2.5 van dit rapport Uitdagingen voor een gezonde zorg, W. Vermeend en R. van Boxtel, 2010; Rapport RvZ “Zorg voor je gezondheid”; Interview Van der Meeren; Diverse patiënten organisaties: eigen regie en interviews Eline Saers en Ad Poppelaars; SIo interview , Jos Blank 33 Interviews Van der Meeren, Sint, Poppelaars 31 32

18


De vrije prijzen (b-

investeren in de zorg. Bovendien zou de overheid 34 meer ruimte kunnen

segment) hebben niet

geven door private partijen te laten investeren en zo een extra

geleid tot een

geldstroom te creëren. Zo zal het toestaan van winstuitkeringen aan

prijsstijging van de ziekenhuiszorg in 2010. De kosten daalden zelfs

investeerders leiden tot een geringer beroep op de collectieve middelen. Het Kabinet Rutte geeft hiertoe een beperkte aanzet in het

met drie procent, blijkt

regeerakkoord. Het is de zichtbare uiting van de worsteling van de

uit een bericht van de

overheid om de cure-markt ècht los te laten. Voor de care is helemaal

Nederlandse

nog geen sprake van beleid gericht op marktwerking.

Zorgautoriteit (NZa). Het bericht is goed nieuws voor minister Schippers van VWS. Zij

De overheid zou een rol kunnen vervullen in het doen ontwikkelen en instellen van onafhankelijke en toetsbare prestatie indicatoren35 . IGZ is

wil in 2012 de

gestart met het programma “Zichtbare Zorg” waarin zij afspraken met

prestatiebekostiging

veldpartijen probeert te maken over prestatie indicatoren. Deze

invoeren, waardoor

indicatoren zien toe op de kwaliteit van de zorg en kunnen bijdragen aan

ziekenhuizen niet

de doelmatigheid in de zorg 36. De overheid gaat via het nieuw op te

langer een budget

richten kwaliteitsinstituut 37 verder met de ontwikkeling van indicatoren –

hebben voor alle zorg, maar afgerekend

in relatie tot regeldrukvermindering.

worden per ingreep. In eerste instantie werd

Zorgverzekeraars pakken hun rol als zorginkoper langzaam op.

verwacht dat de vrije

Verzekeraars beginnen met het waarderen en kwalificeren van

prijzen zouden zorgen

ziekenhuizen 38 , richten zich op bepaalde groepen (bijvoorbeeld chronisch

voor een enorme

zieken) en organiseren eerstelijns zorg 39 op een meer efficiënte wijze.

toename van de kosten. Nu dit niet zo blijkt te zijn, lijkt de weg vrij

Verzekerden kunnen door variatie in aanbod en grotere verschillen in

om de prestatie-

premie hun rol als zorgconsument beter benutten. Zorgaanbieders gaan

bekostiging in te

die concurrentie voelen en aanbod differentiëren.

voeren.

Ziekenhuizen 40 letten steeds meer op de kosten en proberen efficiency Zorgvisie, 2 februari 2011

winsten te behalen 41. Ziekenhuizen specialiseren zich op bepaalde behandelvormen of doelgroepen om zich te onderscheiden van andere ziekenhuizen en zo meer vraag aan te trekken. Het gevolg is uiteindelijk dat niet iedereen meer alles aanbiedt 42.

34 Interessant is het wetsvoorstel (18 januari 2011) met de bevoegdheid voor de minister van VWS om een maximum te stellen aan het salaris (de zogeheten sectorale bezoldigingsnorm) van zorgbestuurders. 35 Interview M. Sint 36 Voorbeeld: CZ toetst doelmatigheid en kwaliteit van gecontracteerde ziekenhuizen bij borstkanker behandelingen op grond van dergelijke indicatoren. 37 Zie heroverwegingen Cure 38 Interview Van der Meeren 39 Uitdagingen voor een gezonde zorg, W. Vermeend en R. van Boxtel, 2010 Rapport RvZ “Zorg voor je gezondheid” 40 Interview Van der Meeren 41 Interview Sint 42 Voorlopig leidt het echter tot dubbeling van kosten, omdat ziekenhuizen naast ZBC’s ook de bestaande infrastructuur overeind (moeten) houden. Je kunt dit zien als een overgangsprobleem, maar als de verzekeraars hierin niet hun rol nemen en iedereen blijven contracteren, komt van de beoogde specialisatie weinig terecht.

19


Marktpartijen 43 zien kansen om latente zorgbehoeften aan te spreken. Met deze vrijere markt worden partijen gedwongen om zich doelmatiger E-mental health Binnen de GGZ is E-

op te stellen, omdat anders de concurrentiepositie wordt aangetast. Deze ontwikkelingen zijn pril. Deskundigen zien ontwikkelingsmogelijkheden:

mental health een

-

Centraliseer zeer specialistische hulp;

relatief jonge en

-

Topklinische expertise inzetten in speciale programma’s;

veelbelovende

-

Efficiënter omgaan met capaciteit44: bijvoorbeeld meer 24/7 gebruik

ontwikkeling. Het instrument kan ingezet

maken van dure voorzieningen zoals bijvoorbeeld OK’s; -

Organiseren brede 24/7 eerstelijnszorg en samenwerking met 2e lijn;

-

Terugdringen zorgkosten naar gepaste referentiewaarden45 ;

-

Doelmatiger (kleinschaliger) ziekenhuizen inrichten;

doorgaans evidence

-

Dring intramurale hulp terug door meer gerichte extramurale hulp;

based. Het is

-

Investeer in ICT en e-care voor patiënten door informatievoorziening en

worden bij veel psychische aandoeningen en is

kosteneffectief en kan worden ingezet als

coaching/ monitoring op afstand; -

Prikkelen van patiënten door middel van positieve incentives;

aanvulling of vervanging van face-toface contact. E mental health is het gebruik van ICT om geestelijke

3.3

Anders kijken

De gezondheidseconomen Schut, Van de Ven en Varkevisser stellen voor

gezondheidszorg

geliberaliseerde deelmarkten van de zorg helemaal buiten het macrokader

laagdrempeliger

te laten. Op die markten zou de overheid een aantal jaren niet moeten

toegankelijk te maken.

ingrijpen in volume en prijzen. Ontstaat er geen effectieve prijsconcurrentie, dan kan de overheid de deelmarkten weer onder

Trimbos instituut, uit IBO GGZ

macrobudgettaire curatele stellen. Dat stimuleert partijen het gegeven vertrouwen niet te schenden. Een volgend kabinet ontkomt volgens hen niet aan een keuze tussen prijsconcurrentie zonder macrobudget of een macrobudget zonder prijsconcurrentie 46 . De overheid heeft een rol op afstand bij het laten werken van de markt. Het is primair aan de partijen om de marktwerking te laten slagen. In dit licht is het van belang dat de overheid vooral een bescheiden en betrouwbare speler is die de vangnetfunctie vervult. Dit kan zij bereiken door particuliere initiatieven aan te moedigen, consistent beleid te voeren, inzichten te genereren en goed toezicht te houden op de markt. Daarmee wordt een deel van de van oudsher publieke zorgtaak teruggelegd bij de marktpartijen. De overheid zoekt nog steeds naar een balans tussen sturing (faciliteren) en loslaten van de marktpartijen.

43 Interview G. Friesen, Philips: “De patiënt, consument, moet zeker bij chronische ziektes worden verleid tot andere life style keuzes. De mondige patiënt zal om toepasbare producten vragen. Dan ontstaat markt. Dat is heel anders dan vroeger. Toen schreef de zorgaanbieder voor en nam de patiënt aan dat het goed was’. 44 Een van de problemen hierbij is wel dat de arbeidsmarkt voor OK-personeel nu al buitengewoon krap is, zoals medisch specialisten, maar ook anesthesieassistenten en OK-personeel en dat 24/7 in arbeidsintensieve omgevingen door de Cao-traditie zeer duur is (M. Sint). 45 Reduceren van praktijkvariatie: budgettaire effecten van scherpere indicatiestelling, rapport Plexus, juni 2010 46 Zorgvisie, Bart Kiers, september 2010

20


21

Baten

Toelichting

Langer leven

We leven 8 jaar langer dan in 1950, waarvan 6 jaar dankzij de zorg.

Langer gezond

We zijn 8 jaar langer gezond dan in 1950. 2 jaar hiervan komt door een betere kwaliteit van leven.

Welbevinden

Dankzij de zorg kunnen zieken, ouderen en gehandicapten langer meedoen in de maatschappij.

Arbeidsparticipatie

We werken meer en langer.

Arbeidsproductiviteit

Onze arbeidsproductiviteit is hoger.

Innovatie

De zorgsector trekt innovatie aan.

Zekerheid

De beschikbaarheid en toegankelijkheid van zorg geeft ons een gevoel van veiligheid en zekerheid.

Zorgzaamheid

Zorgen voor mensen die hulpbehoevend zijn , is een teken van beschaving.

Werkgelegenheid

De zorgsector is een bron van werkgelegenheid.

Tabel 3 Kwalitatieve beschrijving van de baten van de zorg, M. Pomp, 2010


22

4

Zorgkosten en baten 4.1

Zorg te duur?

Of de uitgaven aan zorg te hoog of te laag zijn, is niet zomaar met objectieve maatstaven vast te stellen. Jaarlijks wordt op politiek niveau de hoogte van het totale budget voor de gezondheidszorg vastgesteld. In de afwegingen die hierbij gemaakt worden, spelen onder andere voorkeuren over de hoogte van de collectieve lasten47 , het belang van andere publieke sectoren, en de mate van solidariteit een belangrijke rol. Tot op welke hoogte zijn we bereid de zorg collectief te financieren en welk deel van het inkomen zijn particulieren bereid aan (hun) gezondheid(szorg) te besteden? Zorgkosten 48 zijn de afgelopen decennia in Nederland relatief gezien met een factor 1½ gestegen. Je kunt ook stellen dat welvaart vertaald is in welzijn. Hoe staat het met de kostenontwikkeling in internationaal perspectief en welke partijen dragen daar medeverantwoordelijkheid voor? Hoe kijken we naar baten van de zorg in het kader van de ontwikkeling van ons alternatief voor de heroverwegingsrapporten? Deze vragen beantwoorden we hier.

4.2

Nederland in Europees perspectief

De kosten van medische zorg kunnen niet losgekoppeld worden van de sociale context. Dat maakt een internationale vergelijking complex. Naarmate in een land de welvaart hoger is, hebben consumenten een hogere levensverwachting. Hoe hoger de inkomens van mensen des te meer geld hebben ze over voor zorg. De kosten van zorg in de ontwikkelde landen stijgen gemiddeld zo’n 4% per jaar (zie afbeelding 2). Toch zijn er tussen de Europese landen grote verschillen als het gaat om de onderliggende waardepatronen in de maatschappij.

47 48

Zorgbalans 2010, RIVM Zie tabel 1 ontwikkeling zorguitgaven, pagina 13 van dit rapport.


23

Afbeelding 2 Het percentage zorguitgaven van het BNP voor OESO-landen in 2007 (Diagnose 2025). In de OESO landen zijn zorgkosten in de periode 1999-2009 ongeveer 4% per jaar gestegen. Er is geen eenduidig antwoord op de vraag of het verschil in zorgkosten per land verband houdt met de gezondheid van de bevolking. Er lijken tussen ontwikkelde landen geen extreme verschillen in gezondheidsniveau. De verschillen in zorguitgaven per land moeten gezocht worden in de zorginfrastructuur en gedragsgerelateerd zorggebruik.

Nederland stond in 2008/2009 bovenaan de European Health Consumer Index, waarin de zorgstelsels van 32 Europese landen vergeleken en beoordeeld werden. Het Nederlandse stelsel werd vooral geprezen om de relatief geringe bureaucratie, de financiering, de zeggenschap en keuzemogelijkheden van de patiënt. Dit beeld wordt in toenemende mate niet gedeeld door het publiek en de politiek. In Noorwegen en Zweden worden er geen sturingsmechanismen op de zorg losgelaten met het primaire doel te komen tot bezuinigen. De behoefte aan zorg wordt breed gedefinieerd waarbij persoonsgebonden budgetten worden ingezet. Het budget ziet echter niet alleen op zorg, maar ook op kosten om iemand volwaardig aan de maatschappij te laten deelnemen. In Duitsland en België worden de hoge kosten van zorg net als in Nederland niet zonder meer geaccepteerd en komt de solidariteit onder druk te staan. De ingezette sturingsmechanismen richten zich primair op kostenbeheersing. Als gevolg van politieke keuzen mag de toegankelijkheid net als in Nederland niet in het gedrang komen. Een eigen bijdrage, variërend tussen de 10 en 20% van de behandelkosten, waar een Nederlander slechts 5,5% van de zorguitgaven uit eigen zak betaalt, wordt gebruikt om de vraag naar zorg kritischer te maken. Hier wordt de zorg nog wel opgevat als een publieke taak, maar men probeert steeds meer marktwerking te bewerkstelligen. Duitsland is een koploper als het gaat om kostenbeheersing binnen de zorg te bewerkstelligen, zoals bijvoorbeeld het terugdringen van administratieve lasten en bij het


bouwen van nieuwe zorggebouwen meer aandacht voor de efficiency en logistiek van zo’n gebouw (zie afbeelding 3). Het persoonsgebonden budget in Duitsland komt zowel in kwantiteit als in kwaliteit het meest overeen met het pgb in Nederland. In Duitsland krijgt de patiënt of diens familie de helft van de aanspraak in natura. Toch kiest 70% van de mensen in Nederland voor eigen regie en zorg thuis 49 . De bedragen en het aantal toegekende persoonsgebonden budgetten in België liggen veel lager. Wel wordt in België veel meer aandacht besteed aan de begeleiding van mensen met een pgb in de beginfase, met efficiencyvoordelen tot gevolg. Griekenland en Italië zijn de landen die het momenteel economisch zwaar hebben binnen Europa. In deze landen worden de overheidsuitgaven beperkt mede doordat de overheid haar taak met betrekking tot zorg heeft afgebakend. Voorzien wordt in een summiere basiszorg voor inwoners die zelf hun zorg niet kunnen betalen. De overheid financiert ziekenhuizen, waarin iedereen kan worden opgenomen. De definitie van medische zorg omvat dan vaak ook alleen medische zorg, familieleden zorgen voor eten en nemen een deel van de niet-medische verzorging op zich. Mensen die meer geld te besteden hebben en goed verzekerd zijn 50 gaan naar particuliere ziekenhuizen. Doordat bepaalde groepen hier gebruik van maken, wordt de druk op de door de overheid gefinancierde ziekenhuizen minder. Het volume van de publiek-medische zorg en publiek-niet-medische zorg is daardoor geringer dan in de eerdergenoemde landen. Instrumenten als pgb’s zijn in deze landen niet aan de orde. Als de zorg niet binnen de sociale context past, dan is daar slechts het beperkte vangnet van de overheid. De onderliggende waarden zijn wel aan verandering onderhevig, dit laat zich in Italië sinds de stelselherziening in 2003 binnen de gezondheidszorg al duidelijker zien dan in Griekenland. De groei van het aantal pgb’s in landen waar men dit instrument hanteert, kent een historisch economische component. Deze groei blijkt veroorzaakt te worden door de wens om als cliënten meer zeggenschap te hebben over de invulling van de eigen zorg. Voor sommige landen geldt dat de overheid het instrument interessant vindt vanuit het oogpunt van veronderstelde kostenbesparingen.

49 50

Guus Schrijvers, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen, UMC Utrecht De verzekeringsgraad ligt in Italië vele malen hoger dan in Griekenland.

24


4.3

Stelselontwikkelingen in de Nederlandse zorg

In 2003 is de modernisering van de AWBZ van kracht geworden. In 2006 is een stelselherziening van de curatieve zorg ingevoerd. In algemene zin kenmerken deze veranderingen in zorg zich als een verschuiving van aanbodgericht naar vraaggericht. Dat wil zeggen: de patiënt bepaalt wat hij of zij nodig heeft, er is geen sprake (meer) van dat het aanbod bepaalt wat de patiënt krijgt. Met name in de curatieve zorg heeft de overheid zichzelf op afstand geplaatst. Bij de AWBZ is dit uitgangspunt door de overheid vertaald in een eenduidig, onafhankelijk indicatietraject en zorgtoewijzing op maat. De sturingsinstrumenten van de overheid “ Het grootste risico in een

(wetgeving, financiering, toezicht) zijn randvoorwaardelijk om de partijen in het veld onderling goede afspraken te laten maken.

turbulente tijd is niet die turbulentie

De belangrijkste partijen in het zorgveld zijn de patiënt, de zorgaanbieder

zelf, maar dat we

en de verzekeraar/het zorgkantoor. Hoe krijgen zij respectievelijk de

er op reageren met

beste zorg, dicht bij huis; zo veel mogelijk patiënten en voldoende

een denkwijze die niet langer opgaat.”

inkomsten; de beste kwaliteit zorgdiensten voor een redelijke prijs? Welke sturingsinstrumenten hebben zij? In hoofdstuk 5 wordt ingegaan op een belangrijk instrument voor patiënten, het persoonsgebonden

Peter Ducker in

budget. Daarnaast kunnen patiënten/consumenten kiezen uit

Diagnose 2025

verzekeraars en uit aanbieders. Zowel patiënten zelf, als de overheid, zoeken nog verder naar nieuwe manieren om de eigen verantwoordelijkheid steviger aan te zetten 51

52

.

Verzekeraars proberen zich van elkaar te onderscheiden door bijzondere verzekeringspakketten, gericht op bepaalde doelgroepen53 , aan te bieden. Ook zijn bepaalde verzekeraars zeer zichtbaar door publieke toetsing van de zorgaanbieders aan kwaliteitseisen54 . Een dergelijke aanpak schept bij patiënten vertrouwen: deze verzekeraar toetst aanbieders kritisch op kwaliteit. Als de beoogde doelgroepen hier eenmaal op afgekomen zijn, zullen ze profiteren van een pakket op maat. Na verloop van tijd kan de verzekeraar hierdoor een unieke afhankelijkheidsrelatie met de verzekerde opbouwen. Als er weinig andere verzekeraars (over) zijn met een vergelijkbaar pakket, kan de verzekeraar het pakket duurder maken. Naar verwachting zullen zorgverzekeraars echter niet ongebreideld hun pakket duurder maken, omdat dan concurrenten in actie (kunnen) komen.

51

Perspectief op gezondheid 20/20, RVZ, 2010 Brief Minister VWS : Zorg die werkt, januari 2011; brief Staatssecretaris VWS, Vertrouwen in de zorg, januari 2011 53 Voorbeelden zijn: verzekeringspakket voor singles, compleet met gratis aanbod voor dating service, verzekering voor vrouwen, gratis leefstijlpakket voor bepaalde chronisch zieken ter bevordering van hun kwaliteit van leven (en minder kosten voor de verzekeraar). 54 Zoals zorgverzekeraar CZ, die kritisch toetst aan kwaliteit van bijvoorbeeld borstkankerbehandelingen en aan de hand van deze toets bepaalde ziekenhuizen uitsluit van contractering. 52

25


26

Zorgaanbieders zoeken eveneens naar de mogelijkheid om zich te onderscheiden van anderen. Bijvoorbeeld door het aanbieden van luxe kamers met extra service, door zich te specialiseren in bepaalde behandelingen, door aantrekkelijke gesprekspartner te zijn voor de verzekeraar55 . Ook kan een aanbieder overwegen (tegen extra betaling) snellere behandeling te bieden door bijvoorbeeld buiten kantooruren te behandelen.

4.4

Baten van de zorg

In de meeste discussies over de groei van de zorg gaat het over de kosten van zorg en de toenemende onbetaalbaarheid56 van het huidige systeem. Ook in de heroverwegingen care en cure is dit de belangrijkste insteek om te komen tot voorstellen die forse besparingen moeten opleveren. De zorg is echter niet alleen een kostenpost. Het wordt tijd om vooral ook eens te kijken naar de baten van de gezondheidszorg (zie tabel 3 voor een kwalitatieve opsomming). Er zijn positieve effecten van de zorg op de economie57 : dankzij betere gezondheid(szorg) is sprake van een lager ziekteverzuim en hogere arbeidsproductie. Dat brengt in ieder geval grotere commerciële bedrijven er al langer toe om te investeren in eigen bedrijfsgezondheidszorg. ‘Met geluk is het net hetzelfde als met gezondheid;

Gezonde kinderen presteren beter op school, waardoor effectiever wordt geïnvesteerd in menselijk kapitaal. Zorg is te vertalen in een dienst of product, interessant voor het buitenland of een private investeerder, en

als je er niets van

heeft op deze wijze economische waarde (kennis/techniek). Het gaat ook

merkt betekent dit

niet alleen om baten die zich in financiële zin laten vertalen. Mensen die

dat het er is’

enige tijd terug bij een bepaalde aandoening te horen kregen dat deze terminaal was, kunnen nu steeds langer en beter leven met deze

Iwan Toergenjew, Russisch schrijver en dichter (18181883)

aandoening als chronische ziekte. Dat betekent in financiële zin niet dat dit geld oplevert, maar voor de mensen die het betreft en hun familie is dit doorgaans van grote waarde. Behandelmogelijkheden (door bijvoorbeeld ICT, betere zorgketens etc.) op afstand maken een meer ‘normaal’ en zelfstandig functioneren in werk en maatschappij beter mogelijk, zonder frequent ziekenhuisbezoek dat het dagelijks leven

55 Een ziekenhuis met heel goed inzicht in kostbare en winstgevende behandelingen kan zeer gerichte afspraken maken waarbij bepaalde behandelingen tegen een lager tarief worden aangeboden – in het B segment (onderhandelbare deel DBC’s). 56 Het meten van de betaalbaarheid is niet eenvoudig. Daarvoor is een algemeen geaccepteerde norm nodig die stelt welk deel van het nationaal inkomen aan zorg mag worden uitgegeven. Een dergelijke norm is er niet. Het oordeel over de betaalbaarheid van de zorg is veelal een politieke afweging en is daarmee normatief van karakter. Deze afweging kan bij veranderende tijden en kabinetten een andere uitkomst hebben. Er zijn verschillende aspecten die beleidsmakers en politici houvast kunnen geven bij hun oordeelsvorming, te weten: de ontwikkeling van de zorguitgaven, de financiële positie van zorgaanbieders en zorgverzekeraars en de ontwikkeling van de arbeidsproductiviteit (Zorgbalans 2010). 57 Vermeend en Van Boxtel, Uitdagingen voor een gezonde zorg, 2010


"We moeten de

bepaalt. Ook dat is de mensen die het betreft (en werkgevers en familie)

zorg organiseren

veel waard.

op een manier die

De zorg levert niet alleen kosten, maar ook baten op. Dat zien we aan

het gewone leven

hand van enkele voorbeelden 58 :

zo dicht mogelijk benadert. Dat vereist een hele

1)

Export van zorg. “Nederland als topzorgland”. Naast distributie en

kanteling in het

kennisland wil de NVZ59 van Nederland een topzorgland maken. Het

denken. Maar dit

ontwikkelen van internationale topinstituten is er onderdeel van.

allemaal wel

Voorbeelden: een Nationaal Kinder Oncologisch Centrum, dat de

binnen grenzen

(Europese) zorg voor kinderen met kanker in Nederland wil concentreren.

van billijkheid

Het Oogziekenhuis in Rotterdam profileert zich als Centre of Excellence,

en redelijkheid. De overheid betaalt

werkt samen met de beste oogklinieken ter wereld en werkt met

immers. Als je

concepten uit het bedrijfsleven (AH, KLM). Recent kondigde de oogkliniek

jezelf niet hebt

aan een franchise van 20 klinieken te gaan uitrollen in Nederland 60 .

bijverzekerd, moet je het doen met het jou

2)

Investeerders aantrekken door aanbieders. Internationaal bestaan er al beursgenoteerde ziekenhuisketens (Frankrijk, Duitsland, Groot

toegemeten

Brittannië). In Nederland verschijnen er zorgondernemers 61 die door het

budget. Als je elke dag een half uur

uitgeven van obligaties privaat kapitaal proberen aan te trekken. De

wilt douchen, dan

Minister van VWS heeft in een brief aan de Tweede Kamer62 laten weten

kost dat iets."

dat dit past in de plannen van het Kabinet Rutte. Overigens geeft dit ook aan dat de overheid hier wel de kaders wil blijven bepalen. Dit belemmert

Interview

een aantal investeerders wellicht nog.

staatssecretaris VWS, Trouw, 2 februari 2011

3)

Commerciële bedrijven die een partnership aangaan. Het grootste voorbeeld is natuurlijk Philips dat jaren geleden begonnen is met enorme investeringen in het medische onderdeel. De zorg is een groeimarkt met steeds veranderende vragen. Philips en Alysis Zorggroep sluiten een tienjarig samenwerkingscontract voor de levering van beeldvormende apparatuur. Bijzonder is dat Philips het ziekenhuis strategisch adviseert en ondersteunt bij de verbetering van werkprocessen. Philips63 ziet de zorg als een markt waarop zij integrale diensten wil leveren. Eerder ging Philips al een langdurige samenwerking aan met het Maasziekenhuis in Boxmeer, het Rijnland Ziekenhuis in Leiderdorp en Orbis in Sittard 64. De rol van Philips verandert van leverancier (van apparatuur) in die van ‘zorgaanbieder’. Dit soort initiatieven leidt tot meer zorg en een kwalitatief hoger niveau van zorg door private geldstromen. Dat betekent niet dat iedereen recht 58

Diagnose 2025, Anamnese: zeventien trends Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, 2010. 60 http://medivacature.nl/presentaties/oogziekenhuis-rotterdam 61 Zorgvisie, ‘DC groep financiert groei met emissie obligaties, 1 december 2010 62 Minister van VWS, 4 januari 2011, kenmerk DMC-U-3039746, naar aanleiding van Kamervragen aan de hand van het artikel in Zorgvisie van 1 december 2010 63 Interview G. Friesen, Philips. 64 SKIPR, 5 januari 2011 59

27


heeft op het allerbeste, allernieuwste in de zorg. Als herverdeling van kosten naast private investeringen ook iets vraagt van verzekeraars en gebruikers, betekent dit dat ook zij een eigen verantwoordelijkheid hebben in de keus die gemaakt wordt: heb ik er extra geld voor over om het nieuwste en het beste te krijgen als zorggebruiker? Wil ik als verzekeraar namens mijn verzekerden dit aanbod opnemen in mijn pakket tegen een hogere (aanvullende) premie? De overheid is niet (langer) verantwoordelijk voor een (breed) pakket van zorg op dezelfde wijze en in dezelfde vorm waar iedereen recht op heeft. Er zal grotere diversiteit in de zorg ontstaan, zoals bijvoorbeeld zichtbaar is in nieuwe vormen van ziekenhuiszorg van basis- tot topklinische zorg en in samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen die de specialismen, uit kwaliteitsoverwegingen, onderling verdelen.

4.5

Anders kijken

Internationaal gezien loopt het Nederlandse zorgsysteem niet uit de pas als het gaat om de uitgaven aan zorg (zie afbeelding 2). Vanuit het oogpunt van internationale concurrentie vormt het uitgavenniveau ook geen probleem, de collectieve uitgaven per werkende lagen rond het gemiddelde van westerse OESO-landen. Verder valt op dat, ondanks dat de zorg in alle jaren sneller groeide dan de totale Nederlandse economie, er altijd ruimte was voor meer uitgaven aan producten en diensten buiten de zorg. De gezondheidszorg neemt tot nu toe maximaal een kwart van de inkomensgroei in beslag. Uit het OESO-onderzoek blijkt dat de kosten van de zorg in de ontwikkelde landen gemiddeld zo’n 4% per jaar stijgen. Dit is een autonome stijging. Dit geldt ondanks verschillen in onderliggende waardenpatronen, de omvang van de sector en solidariteit. Kennelijk hebben verschillen in zorgsystemen weinig invloed op verloop van zorgkosten. Die autonome ontwikkeling maakt de beïnvloeding van de kostenontwikkeling lastig. Dat geeft te denken over de haalbaarheid van een ombuiging van de trend. “How much should you pay to save a life? Ethically, this is a question that should never be asked yet in the United States, even though indirectly, it is asked constantly.” 65 Dit ondersteunt ons betoog dat de zorg niet alleen vanuit de kostenkant doch ook vanuit de batenkant 66 benaderd moet worden. Het is duidelijk wat we uitgeven aan de zorg. De maatschappelijke baten zijn veel minder eenduidig in geld uit te drukken. 65

http://www.case.edu/med/epidbio/mphp439/Health_Care_Costs.htm#Anchor-Introductio-13559 Maatschappelijke baten: gezondheidswinst (meer menselijk welzijn en meer arbeidsproductiviteit voor het bedrijfsleven), innovatieve ontwikkelingen en de economische bijdrage van de zorgsector als geheel. 66

28


Het gaat om een politieke afweging, omdat het gaat over een ethisch vraagstuk. Keuzes over prioriteiten binnen collectieve uitgaven kunnen slechts gedeeltelijk gebaseerd zijn op een rendementsafweging 67 . Er is een breder perspectief nodig. “It is generally argued that an economic evaluation should be undertaken from a societal perspective. This is primarily because if a narrow perspective is taken, it will undoubtedly ignore relevant costs and outcomes which could be crucial to understanding the effectiveness of an intervention.”68 Sinds de Tweede Wereldoorlog is de welvaart toegenomen en daardoor de mogelijkheden om in te grijpen bij gezondheidsproblemen. Met deze economische mogelijkheid – versterkt door de secularisering69 - is de bereidheid om het toeval op ziekte te accepteren, afgenomen. Op dat moment is zorg sterk gecollectiviseerd geraakt (zie paragraaf 1.2). Dit vooruitgangsdenken lijkt onhoudbaar geworden vanwege de stijging van de overheidsuitgaven. Houdbaarheid stelt financiële randvoorwaarden aan het overheidsbeleid 70. Het CPB zegt hierover: “Het biedt géén criterium voor welke maatregelen wel en niet maatschappelijk gewenst zijn. Het is evident dat de wenselijkheid van bepaalde maatregelen of overheidsuitgaven worden bepaald door de balans van maatschappelijke kosten en baten en niet door hun bijdrage aan houdbaarheid. Omgekeerd mag niet de fout worden gemaakt om te veronderstellen dat maatschappelijk rendabele investeringen gunstig zijn voor de houdbaarheid. Uitgaven, hoe mooi en maatschappelijk ook, moeten vroeg of laat gefinancierd worden. Dat resulteert in een stijgend pad voor de collectieve zorguitgaven. Dat is op zich geen probleem zolang het overeenkomt met de voorkeur van mensen.”

67

The cost-benefit analysis assesses all effects, including health effects, in monetary units. The disadvantage of the cost-benefit analysis is that a monetary assessment of clinical results must be made even though methodologically this is difficult to perform. Guidelines on Health economic evaluation, Institut fue Pharmaöko. 68 69

70

http://www.abdn.ac.uk/immpact/resources/eo/studydesign.php Het loslaten van de predestinatie, of in moderner jargon de ‘Insjallah’. Vergrijzing verdeeld, de toekomst van de Nederlandse overheidsfinanciën, CPB juni 2010, no 86

29


30


31

Afbeelding 3 Zorg in Natura - Persoonsgebonden budget


5

Eigen regie consument

5.1

Uitleg van instrument en beleid

Een van de instrumenten die de eigen verantwoordelijkheid van patiënten vergroot is het persoonsgebonden budget (pgb). Het mechanisme van pgb heeft de langdurige zorg veranderd van aanbod- naar vraagsturing en van intramurale naar extramurale zorg. Het grote voordeel van het persoonsgebonden budget is dat patiënten zelf regie hebben over hun zorg, waardoor deze niet alleen efficiënter wordt, maar ook beter. Een pgb ondersteunt in de zelfredzaamheid en draagt bij aan een zo goed mogelijke participatie 71 in de samenleving. Pgb is ingevoerd als een van de instrumenten om de wachtlijsten in de zorg op te lossen en de schaarste van het zorgaanbod te verkleinen. Het instrument is in beginsel gebaseerd op vertrouwen en het geven van (meer) eigen verantwoordelijkheid aan de zorggebruiker. Het biedt een alternatief voor een bewust kiezende cliëntengroep voor wie het natura-zorgaanbod onvoldoende aansluit op de eigen wensen. Pgb voor zorg is een budget dat jaarlijks door het indicatiestellend orgaan wordt toegekend aan een zorggebruiker bedoeld voor het zelfstandig inkopen van zorg, hulpmiddelen of voorzieningen 72. De cliënt bepaalt zelf waaraan het budget wordt besteed en hoe en wanneer de zorg wordt afgenomen. Pgb is een instrument dat is ontwikkeld naast zorg in natura (zin), die wordt geleverd door zorginstellingen. Deze zorgleverancier bepaalt dan hoe de geïndiceerde zorg wordt geleverd. Mengvormen van pgb en ‘zin’ zijn onder voorwaarden mogelijk. Het budget van een pgb is 20% lager dan de kosten van de zorg in natura, waarmee het instrument ook kostenreductie oplevert. Voor persoonsgebonden budget is een kunstmatige grens gesteld, veelal is jaarlijks in juli het totale beschikbare jaarbudget al overtekend 73. Patiëntenorganisaties spreken hun ongenoegen hierover uit, omdat de ramingen van het ministerie van VWS telkenmale te laag blijken te zijn. Naar hun mening spreekt daar wantrouwen uit74 . Zorgverzekeraars vinden pgb’s onbeheersbaar, leiden tot hoge administratieve lasten en mantelzorg wordt verkapt

71 Dat sluit aan op de definitie van de Wereld Gezondheidsorganisatie waarin gezondheid meer is dan de afwezigheid van ziekte of langdurige gebreken, maar appelleert aan volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn. 72 De wettelijke basis voor Pgb verschilt. Pgb-AWBZ, voor verzorging, begeleiding, verpleging en tijdelijk verblijf; Pgb-Wmo, voor hulp bij het huishouden, hulpmiddelen en voorzieningen; Pgb-Zvw, voor eerstelijns psychologische zorg (alleen bij 4 verzekeraars); Pgb-Wsw, voor aangepast werken bij een gewone baas. 73 Zie ook onderzoek Zorgconsult, 2009 (op website SKIPR, 14 december 2010). 74 Interview A. Poppelaars en interview A. Saers

32


gefinancierd75 . Zorgverzekeraars willen juist hun inkoopkracht benutten en voor grote groepen patiënten zorg inkopen. Dit past niet in het systeem van pgb’s waar eigen regie van de patiënt en zorg op maat voorop staan. Persoonsgebonden budget blijkt het meest effectief te zijn als sprake is van voldoende goede begeleiding vooraf, keuze-informatie, concurrentie op prijs en kwaliteit, en richt zich op de groep patiënten met langdurige Misbruik PGB

en veel voorkomende ziektes of aandoeningen 76. Een nadeel aan het

‘Dan gaat de

gebruik van PGB is de fraudegevoeligheid van het instrument.

mantelzorger een

Ook uit het oogpunt van kostenreductie kan het instrument pgb effectief

keer op vakantie

worden ingezet. Het instrument pgb als alternatief voor zorg in natura

van dat geld. Als

kan de AWBZ 1,6 miljard goedkoper maken 77 . Dit blijkt uit de

dat betekent dat die mantelzorger

doorrekeningen van het rapport Eigen Regie van zeven

de rest van het

patiëntenorganisaties.

jaar adequate zorg

In andere beleidssectoren wordt met een vergelijkbaar instrumentarium

levert, dan heb ik

gewerkt, zoals bijvoorbeeld leerlinggebonden financiering (LGF) in het

daar geen moeite

onderwijs (rugzakje). Hierbij wordt op basis van indicatie geld toegekend

mee.’

aan de school van een hulpbehoevende leerling, zodat deze gerichte

Guus Schrijvers, hoogleraar

begeleiding en/of lesmateriaal kan inkopen 78 . Bij indicatiestelling is het kunnen benutten van objectieve criteria van wezenlijk belang. Tot slot

Gezondheidsweten-

blijkt net als pgb ook LGF vooral te worden benut door hoogopgeleide

schappen, UMC

ouders vanwege de complexiteit van de aanvraag- en

Utrecht

toekenningprocedure. De Wet Maatschappelijke Ondersteuning kent eveneens een persoonsgebonden budget voor sociale zaken en deze voorziening is voor mensen die als gevolg van een gebrek, ziekte of stoornis hinder in het dagelijks leven ondervinden.

5.2

Wat kunnen patiënten ermee?

In termen van sturing is het een eerste vereiste dat de cliënt daadwerkelijk de regie krijgt. Omdat integrale ondersteuning dan vorm kan krijgen vanuit het perspectief van de cliënt en niet wordt gedicteerd door de wereld van wetten en regelingen en met elkaar concurrerende voorzieningen 79 . Patiëntenorganisaties achten de hulp van de overheid op dit punt mager. De kosten van bemiddelingsbureaus zijn hoog (60-90 euro/uur). Knelpunt bij de pgb is de indicatiestelling die onvoldoende objectief is en niet integraal. Mensen met een langdurige chronische aandoening hebben vaak verschillende vormen van zorg nodig en

75 76 77 78 79

P. Hasekamp, voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland, 9 december 2010 op SKIPR Interview A. Poppelaars Guus Schrijvers, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen, UMC Utrecht Interview D. van der Elst Uit Eigen regie, Per Saldo en interview A. Saers

33


begeleiding bij werken en wonen. Voor iedere regeling of zorgvorm moet apart worden geïndiceerd 80. De kwaliteit van de zorg gaat omhoog omdat pgb-gebruikers zelf verantwoordelijk zijn voor hun zorg en dus ‘ op maat’ inkopen (inkoopmacht patiënt).

Figuur 3: Chronic Care Model (ZonMw, 2008)

Dat betekent dat er geen sprake is van het afnemen van de centrale inkoop van een grote verzekeraar of zorgkantoor die wellicht niet (geheel) aansluit. Voor mensen die de inkoopmacht niet zelf kunnen benutten, wordt door patiëntenorganisaties gepleit voor een persoonsvolgend budget (bv. voucher) waarmee collectief zorg ingekocht kan worden via een inkoopcombinatie81 .

5.3

Bekend in Care, ook bruikbaar in Cure?

Bij chronische ziekten waaraan grote groepen lijden (zoals diabetes, hartfalen en longziektes) is een pgb of zorgvoucher goed mogelijk. Pgb werkt voor mensen die langdurige zorg (AWBZ) gebruiken, omdat ze ervaringsdeskundig zijn: ze weten wat het reguliere circuit wel en niet te bieden heeft, ze weten welke zorg ze nodig hebben voor hun ziekte en hoe ze dat willen hebben. Dat geldt in de curatieve zorg alleen voor chronisch zieken, voor acute zieke personen is een pgb niet zinvol of zelfs onmogelijk 82 . We zien dat er financiële belemmeringen kunnen optreden als zorgverzekeraars hindernissen opwerpen voor mensen met een chronische aandoening. Voor de chronische aandoeningen waaraan minder mensen leiden is het lastiger om geaccepteerd te worden door een zorgverzekeraars voor aanvullende verzekeringen.

80 81 82

Interview A. Saers en D. van der Elst Interview A. Poppelaars Interview W. Van der Kraan, proefschrift Vraag naar Vraagsturing, 2010

34


35

"Het pgb is aan de ene kant een heel technische zaak.

5.4

Anders kijken

Aan de andere kant

Het gedachtegoed 83 van persoonsgebonden budget onderschrijven we. We

ook sterk

plaatsen echter vraagtekens bij de ingrijpende inkadering door de

ideologisch

rijksoverheid (ten aanzien van soorten zorg, afnemers en hoogte van de

geladen. Het

budgetten) en de onevenredige verantwoording en administratieve lasten

gaat immers om de eigen regie en keuzevrijheid

voor zorgconsumenten. Dit belemmert het gebruik in bijzonder voor lager opgeleiden.

voor de cliënt.

Patiëntenorganisaties pleiten ervoor om de indicatiestelling te

Maar ik vind ook

vereenvoudigen en het instrument met minder wantrouwen te

dat als cliënten die

benaderen 84 . Zorgverzekeraars zijn daarentegen van mening dat pgb’s

vrijheid niet

uitnodigen tot misbruik en grootschalige fraude 85

aankunnen omdat ze het overzicht niet hebben of ontvankelijk zijn

86

ongewenste financiering van mantelzorg. Per Saldo

, overbodige en 87

noemt daarentegen

een aantal checks en balances 88 voor pgb’s die deze nadelen sterk verminderen.

voor misbruik dan

Om de effectiviteit van het pgb als sturingsmechanisme te vergroten, is

moet het niet. De

het noodzakelijk de balans tussen vertrouwen en wantrouwen te

regeling is

herstellen. Op dit moment zien we dit niet gebeuren.

principieel goed,

We zien dat de vrijheid die het persoonsgebonden budget oorspronkelijk

maar aan de randen is sprake van misbruik.”

bood om op een wijze die past bij de eigen leefstijl de zorg te organiseren buiten het reguliere standaardaanbod wordt beperkt, nu dit instrument onder het regime van de AWBZ wordt gebracht. Het pgb wordt weliswaar

Interview

een recht op zorg, maar moet tegelijkertijd aan allerlei nieuwe regels en

staatssecretaris

inperkingen gaan voldoen, waardoor veel budgethouders hun budget

VWS, Trouw, 2

en/of hun vrijheid verliezen of zien krimpen. Alleen als de overheid echt

februari 2011

kiest voor vertrouwen als uitgangspunt kan het instrument in volle kracht worden ingezet om patiënten eigen regie te laten vervullen. Dat betekent: niet tussentijds of in detail verantwoording vragen, maar afspreken dat bij een betrouwbare indicatie een bepaald bedrag beschikbaar wordt gesteld om de zorg in te kopen die hierbij past. De randvoorwaarden om

83 Staatssecretaris VWS, brief Vertrouwen in de zorg, januari 2011: ‘Mijn motto is vertrouwen in de zorg’….’Dat betekent ondersteunen van de eigen kracht van mensen en hun netwerk’. In haar beleidsdoelstellingenbrief schetst de Staatssecretaris haar toekomstperspectief: pgb’s eerst solide en betaalbaar. 84 Bijvoorbeeld A. Poppelaars, directeur Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad pleit voor professionalisering en onafhankelijke indicatiestelling met een hoge toetredingsnorm. Toekenning van budget of zorgvouchers vervolgens beperken tot de 75% objectief indiceerbaren. Deze groep moet vervolgens maximaal vertrouwen worden gegeven. Dus aan de voorkant goed regelen is de meest effectieve check & balance van het systeem. Voor 25% overigen moet indicatie-stelling maatwerk worden. 85 P. Hasekamp, voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland, 9 december 2010 op SKIPR 86 Onlangs werden 4 mannen, waaronder twee psychiaters aangehouden op verdenking van grootschalige fraude met pgb’s (SKIPR, 21 januari 2011). Staatssecretaris M.Veldhuijzen van Zanten (VWS) laat in een persbericht (21 januari 2011) weten bezorgd te zijn over deze fraude met uitkeringen en het persoonsgebonden budget (pgb), waarmee mensen zelf hun zorg kunnen regelen. Ze laat weten dat fraude "de wortels aantast van het pgb-beleid" en kondigt maatregelen aan. 87 Interview A. Saers en op SKIPR 10 december 2010 88 Zoals: voorlichting aan potentiële gebruikers, objectievere en centrale indicatiestelling, werken met een zorgplan, budgetbeheer door de budgethouder zelf, maximeren van percentage dat aan bemiddelingsbureaus mag worden besteed en een keurmerk voor deze bureaus.


deze afspraak te maken moeten geborgd zijn: goede begeleiding en voorlichting, voor bepaalde cliëntgroepen is een persoonsvolgend budget wellicht meer passend, alleen goedgekeurde ondersteuningsbureaus, etc. De enige verantwoordingsvraag zou moeten zijn: heeft de patiënt de zorg ontvangen die past bij de zorgbehoefte en is dit gelukt binnen het beschikbare budget. Als deze keus niet wordt gemaakt, wordt het PGB uitgehold. Naast het persoonsgebonden budget zijn overigens ook andere arrangementen denkbaar die consumenten en zorgaanbieders aanspreken op hun verantwoordelijkheid en kostenbewustzijn. Van belang daarbij is de versterking van de directe relatie tussen dienst-kosteneffect. Bijvoorbeeld de zorggebruiker kan kiezen voor: -

een verzekeringspakket met een lage premie, gekoppeld aan preventieve programma’s zoals stoppen met roken of gewichtsverlies;

-

een ziekenhuis waar bijvoorbeeld het diagnosetraject is georganiseerd rondom de patiënt, zodat alle onderzoeken en gesprekken op één dag of binnen enkele dagen kunnen plaatsvinden. Dit is prettiger voor de patiënt en dwingt andere ziekenhuizen ook om niet het aanbod maar de patiënt centraal te stellen, anders lopen ze het risico patiënten te verliezen;

-

het pakket van diensten dat rondom langdurige zorg geleverd wordt (in plaats van als onderdeel van de zorgverlening: wonen, wassen, voeding, etc.), gerelateerd aan eigen betalingen en/of mantelzorg.

Noodzakelijke randvoorwaarden hiervoor zijn: -

Aangezien aanbieders nog altijd machtige tegenspelers zijn, moeten verzekeraars en patiëntenverenigingen borgen dat kwaliteit, toegankelijkheid, doelmatigheid van de geboden zorg op transparante wijze door aanbieders zichtbaar wordt gemaakt.

-

Beschikbare ondersteuning voor degenen die hier hulp bij nodig hebben, zoals laagdrempelige informatievoorziening.

-

Verzekeraars kunnen in hun contractering eisen stellen aan de aanbieders op deze aspecten. Inhoudelijke input kan via hun verzekerden én de patiëntenverenigingen beschikbaar komen.

36


37


38

6

Politieke ontwikkelingen

6.1

Heroverwegingen

Het kabinet Balkenende IV heeft op Prinsjesdag 2009 20 ambtelijke werkgroepen ingesteld. Aanleiding was de kredietcrisis en de druk die daarmee ontstond op de openbare financiën. De heroverwegingen zouden via verschillende bezuinigingsvoorstellen aan het kabinet samen €35 miljard aan mogelijke besparingen op moeten kunnen brengen, in 2015. De voorstellen dienen als opties voor de politiek om moeilijke prioriteiten te kunnen stellen voor de volgende kabinetsperiode. Vanwege de tussentijdse val van het kabinet werd publicatie vervroegd naar 1 april 2010, zodat politieke partijen de input zouden kunnen gebruiken bij de voorbereiding van de verkiezingen in juni 2010. Om die reden heeft het demissionaire kabinet geen beleidsreactie meegestuurd.

6.2

Besluiten demissionair kabinet Balkenende IV

In §2.2 en 2.3 zijn de voorstellen van de heroverwegingswerkgroepen beschreven. Demissionair minister Klink werd - in aanloop naar de verkiezingen geconfronteerd met snel oplopende tegenvallers op het zorgdossier. Het zorgbudget was met 1,4 miljard euro overschreden. Hij voelde zich verplicht in te grijpen. Op 21 juni 2010 maakte de Minister bekend dat in 2011 een aantal bezuinigingen zou moeten worden doorgevoerd om de tegenvallers op te vangen. Het voorstel was om onder meer de pil voor vrouwen ouder dan 21 jaar uit het basispakket te halen. Rollators, looprekken en krukjes zouden niet meer vergoed worden. Er werd een eigen bijdrage voor logopedie, ergotherapie en dieetadvies voorgesteld. De overschrijdingen werden vooral veroorzaakt door tandartszorg, ziekenhuizen, medisch specialisten en de AWBZ. Daarom kondigde de Minister ook aan dat hij voornemens was om de ziekenhuizen voor 2011 een korting op te leggen van 549 mln euro. Daarnaast was sprake van een korting op de honoraria van de medisch specialist. Verder heeft Minister Klink de toekenning van persoonsgebonden budgetten tussentijds stopgezet, op het moment dat €300 miljoen meer was toegekend dan geraamd. Enkele van de voorgestelde ingrepen, zoals de maagzuurremmers en de eigen bijdrage in de ggz, leverden Minister Klink veel kritiek op vanwege zijn demissionaire status en zijn uiteindelijk dus uitgesteld en overgelaten


aan zijn opvolger. De ziekenhuizen spanden tegen de voorgenomen korting van 549 mln euro een kort geding aan. De rechter verbood in september de minister om de korting op te leggen. De Minister ging daartegen in beroep. Hij kreeg toestemming om een korting van 314 mln euro op te leggen aan de ziekenhuizen. De Nederlandse Vereniging heeft 21 januari 2011 cassatie aangetekend bij de Hoge Raad tegen de uitspraak van het Haagse Gerechtshof. Minister Schippers volgt overigens de lijn die de NVZ in dit traject aanvoerde: voor afspraken over de begrenzing van de volumestijging in de zorg moeten niet alleen de ziekenhuizen maar ook de verzekeraars worden aangesproken. Met de Orde van Medisch Specialisten wordt een overeenkomst voorbereid over de maximale stijging van de honoraria van de medisch specialisten.

6.3

Regeerakkoord

Het kabinet Rutte stelt in haar regeringsverklaring dat er steeds hogere zorgkosten zijn en dat dit leidt tot hogere zorgpremies. Het kabinet geeft aan te zoeken naar een evenwicht tussen premies en eigen betalingen. Verder wordt geconstateerd dat 70% van de huishoudens een zorgtoeslag krijgt. Het budget voor de zorgtoeslag wordt bevroren. Daarentegen wordt in de ouderenzorg meer geld gestoken. Verder is het voornemen dat er meer en beter personeel komt. Het kabinet streeft naar kleinere zorginstellingen, dichtbij de mensen. Daarbij moet de samenwerking tussen huisarts, wijkverpleegkundige en specialist verbeterd worden. De mogelijkheden om privaat geld in de zorg aan te trekken worden vergroot, zodat innovatie en kwaliteit centraal kunnen staan. Lezing van het regeerakkoord leert dat zulke hervormingen in de komende vier jaar grotendeels achterwege zullen blijven. “Het nieuwe kabinet bezuinigt nauwelijks op de zorg, maar zegt vooral in te zetten op meer marktwerking. De druk om de zorguitgaven te beheersen zal resulteren in de terugkeer van budgettering als sturingsinstrument.” Baarsma89 mist in het regeerakkoord een filosofie over hoe om te gaan met de rolverdeling tussen markt en overheid. In de beleidsdoelstellingenbrief van de Minister van VWS 90 wordt het regeerakkoord uitgewerkt. Investeringen worden toegestaan. De verevening voor verzekeraars wordt afgeschaft. Patiënten krijgen meer inzicht in de werkelijke kosten en de bijdrage die zij hier zelf aan betalen. Het aandeel van de behandelingen in het B-segment (vrije prijzen) wordt vergroot. De Minister stelt dat de aanpak van ‘stuck in the middle’ zal

89 90

Tijdschrift voor Openbare Financiën, editie jaargang 42, 2010, nummer 4 Zorg die werkt, minister van VWS, januari 2011

39


Casus Brandon

bestaan uit meer vrijheid en marktwerking voor partijen, gecombineerd

In het spoeddebat

met daarbij horende sturing door de overheid 91.

op 19 januari 2011

Het kabinet zegt dat investeringen in de zorg worden toegestaan, maar

over het jarenlang vastketenen van

voegt daar wel regelgeving en inperkingen aan toe. Het investeren in het

een 18 jarige

product zorg wordt op die manier misschien onaantrekkelijk voor echt

jongen Brandon die

geïnteresseerden. Dit terwijl investeringen onder goede afspraken ook

woont in de instelling ’s

verbeteringen in de kwaliteit van zorg zouden kunnen opbrengen. Er is op

Heerenloo geeft de

korte termijn een omslag in het denken over de zorg nodig. Als we ons

Staatssecretaris van VWS aan dat

niet realiseren dat het in hoofdzaak benoemen van de zorg als collectieve

de behandeling van

uitgave betekent dat de overheid voor het grootste deel blijft worden

de cliënt met zeer

aangesproken op de verantwoordelijkheid voor aanbod en bekostiging van

complexe en uitzonderlijke

de zorg, en deze verantwoordelijkheid in de huidige omvang neemt,

psychiatrische

blijven de kosten stijgen. Om kostenstijgingen te beteugelen zullen

problematiek

premies en eigen bijdragen omhoog gaan, en zal het verzekerde pakket

zorgvuldig en verantwoord

kleiner worden. Zo zou bijvoorbeeld de betrokkenheid van andere partijen

plaatsvindt.

in de zorg bij het vraagstuk van het publiek belang en het publieke

Naar schatting 40

domein en de inzet van collectieve middelen kunnen leiden tot een andere

van deze cliënten worden ernstig in

keuze. Bijvoorbeeld om verantwoordelijkheid voor de zorgaanbieders voor

hun vrijheid

hun eigen bedrijfsvoering geheel vrij worden gelaten onder de

beperkt als gevolg van dit soort

voorwaarde dat zij die helder kunnen verantwoorden aan relevante

ernstige

stakeholders. Op deze wijze zou een derde geldstroom, via investeerders,

problematiek. De

eerder/beter kunnen worden benut.

staatssecretaris vindt de situatie van Brandon

In de brief van de Staatssecretaris van VWS, die uitwerking geeft aan het

‘schrijnend’.“Dat er

regeerakkoord voor de AWBZ wordt een aantal maatregelen rond onder

sprake is van verantwoorde zorg

andere het PGB aangegeven. Uitgangspunt is vertrouwen in de patiënt. A.

betekent volgens

Saers92 verwacht dat de Staatssecretaris wellicht een combinatie van

haar overigens niet

tariefverlaging en beperking beoogt. Dit zou de instroom voor het PGB-

dat deze zorg een wenselijk antwoord

instrument uithollen. Wanneer de tarieven in het geheel niet meer reëel

is op de zorgvraag.

zijn, zullen mensen weer overstappen op zorg in natura. Daarmee is

De huidige behandeling is overigens wel

volgens mw. Saers de eigen verantwoordelijkheid en participatiegedachte van tafel.

degelijk een kostenafweging.” De Staatssecretaris

6.4

Tegenstromingen in de maatschappij?

hoopt dat het door haar aangekondigde

Over het regeerakkoord zijn kritische geluiden te horen. Maatregelen

plan van aanpak

zouden haaks op elkaar staan, niet getuigen van een duidelijke visie en

tot verbetering van

de berekeningen zouden te positief zijn.

de zorg aan deze

In het tijdschrift voor openbare financiën 93 worden de volgende

cliënten kan leiden.

kanttekeningen geplaatst: “Ondanks achttien miljard euro aan

91 92

93

FD 16 maart 2011, Nieuwe zorgmarkt mist nog belangrijke bouwsteen. Directeur van budgethouders vereniging Per Saldo, interview. Editie jaargang 42, 2010, nummer 4, pagina 220.

40


tekortverbeterende maatregelen blijft zeven miljard euro van de ‘houdbaarheidsopgave’ onbeantwoord liggen. De cijferpresentatie van het kabinet is misleidend. De omvang van de bezuinigingen wordt met 3,5 miljard euro overschat, de lastenverzwaring wordt met eenzelfde bedrag onderschat. Bij de hardheid van veel voorgenomen bezuinigingsmaatregelen passen grote vraagtekens.” Het is helder dat het regeerakkoord een compromis is. Maar dat compromis heeft een beperkte reikwijdte. De PVV heeft zich als gedoogpartner gecommitteerd aan de maatregelen zoals genoemd in de financiële tabel. Het totale budgettaire kader is leidend voor de komende periode. De maatregelen die hier invulling aan moeten geven zijn nu nog in beperkte mate vastgelegd. Wanneer er zich tegenvallers voordoen is, is het vervolg moeilijk te voorspellen. In die gevallen zal steun afhankelijk zijn van ad hoc keuzes van de gedoogpartner of de oppositie.

41


42


43

Afbeelding 4 Prognose ontwikkeling zorgkosten in miljard euro, Zorgbalans 2010, RIVM

Collectieve uitgaven

1960

1970

1980

1990

2000

2005

2010

33

44

58

56

45

47

51

Openbaar bestuur

8

11

12

12

12

12

13

Onderwijs

4

6

7

6

5

5

6

Sociale zekerheid

7

12

19

17

11

11

13

Zorg

1

3

5

6

6

7

10

Overig

13

12

15

15

11

12

9

Aandeel zorg (%) in

3

6

8

10

13

16

19

collectieve uitgaven

Afbeelding 5 Collectieve uitgaven ten opzichte van bruto binnenlands product (%), De Kamp (2006), CPB (2009)


44

7

Wat is het ons waard?

7.1

Inleiding tot anders kijken

In onze eindopdracht van de Interdepartementale Management Leergang over de heroverwegingen curatieve en langdurige zorg hebben we allereerst, redenerend vanuit kostenreductie, onderzocht waar de grens van het publieke domein van de zorg ligt. Welke partijen spelen een rol en in hoeverre leveren patiëntgeoriënteerde sturingsmechanismen een bijdrage aan de herverdeling van de baten en lasten in de zorg. De heroverwegingsrapporten Cure en Care zijn opgesteld door twee van de werkgroepen die het kabinet in 2009 instelde om kostenbesparingen voor te stellen. Onze opdracht van de NSOB richtte zich op het analyseren van deze heroverwegingsrapporten en het doen van een uitspraak over creativiteit en de fundamentele betekenis ervan. Gevraagd werd de maatschappelijke consequenties in beeld te brengen en een alternatief te formuleren voor de gekozen aanpak in de betreffende heroverwegingsrapporten. We zijn van mening dat de heroverwegingsrapporten geen fundamentele keuzes maken. Allereerst wagen wij het gehanteerde vertrekpunt van de werkgroepen dat zorg ‘te duur’ is ter discussie te stellen. Of iets te duur is, hangt ervan af wat gangbaar is. Er is geen algemeen geaccepteerde norm die stelt welk deel van het nationaal inkomen aan zorg mag worden uitgegeven. Bovendien moet het totaal aan kosten en niet alleen de uitgaven binnen het Budgettair Kader Zorg in ogenschouw worden genomen. Het zou moeten gaan over de vraag wat gezondheid(szorg) ons waard is. De pogingen van de werkgroepen borduren voort op kostenbeheersing en zijn ons inziens mager. Ten aanzien van marktwerking constateren de heroverwegers dat het huidige beleid vlees noch vis is. In onze optiek wordt er in déze rapporten eveneens geen duidelijke keuze gemaakt om marktwerking in de curatieve zorgsector door te zetten. Bij langdurige zorg is helemaal nog geen sprake van beleid gericht op marktwerking. De heroverwegingen cure en care getuigen van weinig ‘out of the box’ denken. Heersende waardepatronen (bijvoorbeeld ten aanzien van de begrenzing van het publieke domein in het licht van kostenreductie) worden niet ter discussie gesteld. In dit rapport stellen we ter discussie of de huidige verantwoordelijkheidsverdeling tussen markt-overheid-burger wel bruikbaar is om bij te dragen aan de houdbaarheid van het


zorgstelsel. Ons inziens zou het moeten gaan over de vraag wat gezondheid(szorg) ons waard is. Bij dit ‘anders kijken’ naar de problematiek zijn de volgende factoren relevant: -

De rol van autonome groei van zorgkosten;

-

Het meewegen van de baten van de zorg;

-

Doorzetten van marktwerking in de zorgsector, waaronder verhoging arbeidsproductiviteit;

-

De variabele verantwoordelijkheidsverdeling tussen markt-overheidburger.

7.2

Kostenontwikkeling: caleidoscopisch kijken

Nederland, maar ook andere Europese landen worstelen met de kosten in de zorg. Al naar gelang de historisch maatschappelijke ontwikkelingen, wordt gekozen voor het inzetten van verschillende sturingsmechanismen om de kosten van de zorg te beteugelen. De aanpak die in ieder land wordt gekozen is cultureel bepaald. Toch blijkt dat geen van de onderzochte landen erin slaagt om de groei te beheersen. Sterker nog: alle onderzochte landen blijken een vergelijkbare groei te kennen (4%) bepaald door 94 demografische, medisch technologische en welvaartgerelateerde ontwikkelingen, politieke keuzen en de organisatie van de zorgsector. Deze groei wordt bepaald door autonome factoren hetgeen de beïnvloeding van de kostenontwikkeling lastig maakt. Overigens merken we op dat de overheidsuitgaven in de zorg circa 10% 95 van de zorgkosten betreffen. De overige uitgaven zijn gecollectiviseerd en lopen via premies voor basis- en aanvullende verzekeringen en werkgevers en uitkeringsinstanties. Probleem bij collectivisering is de beperkte beïnvloedbaarheid door de gebruiker. De collectieve uitgaven zitten gevangen in solidariteit en maken het systeem egalitair. Een individuele burger kan zijn ‘willingness to pay’ maar beperkt uitdrukken. We zijn gewend dat via gezondheidszorg alles verkrijgbaar moet zijn. De "It is health that is

patiënt is een klant die, omdat hij premie betaalt, het maximale uit de

real wealth and not

gezondheidszorg wil halen. Zonder zich bewust te zijn van de gevolgen.

pieces of gold and

Een beetje meer eigen verantwoordelijkheid is op zijn plaats. Hij zou

silver.”

keuzes moeten kunnen maken. Net zoals dat geldt voor vakanties, auto’s, wonen.

Mahatma Gandhi

Naast de focus op de gebruiker is ook een macroperspectief op nut en noodzaak mogelijk. In dit rapport komen we tot het inzicht dat de zorg

94 95

Diagnose 2025 Uitklapschema over geldstromen in de curatieve zorg, 2010 (zie bijlage bij dit rapport).

45


niet alleen als kostenpost, maar ook de baten moet worden beschouwd. ”Voor elke euro die

De zorg levert enorme baten ten aanzien van het menselijk, economisch

je in de zorg stopt,

en sociaal welzijn. Keuzes over prioriteiten binnen collectieve uitgaven

krijg je 1,30 euro

kunnen niet alleen gebaseerd zijn op een rendementsafweging. De

terug”.

(collectieve) kostenverdeling is op korte termijn niet langer houdbaar. Houdbaarheid is echter géén uitsluitend criterium voor welke maatregelen

Dr. Marc Pomp,

wel en niet maatschappelijk gewenst zijn. Het is evident dat de

gezondheids-

wenselijkheid van bepaalde maatregelen of overheidsuitgaven worden

econoom

bepaald door de balans van maatschappelijke kosten en baten en niet door hun bijdrage aan houdbaarheid. De keus is: kosten herverdelen of de zorg versoberen en verschralen (tegen nog altijd stijgende kosten). Als de stelling is dat de zorg niet alleen kosten maar ook baten oplevert, is een verschraling van de zorg juist geen wenselijk scenario. Een brede maatschappelijke discussie over dit onderwerp wordt aanbevolen. De directe relatie tussen dienst, kosten en effecten moet worden versterkt 96 . Dat kan alleen als je de betrokken partijen op hun eigen verantwoordelijkheid aanspreekt en ook verantwoordelijk maakt voor de kosten van hun keuzes 97 in de zorg. Kostenbeheersing in de zorg is gebaat bij een stabiel, consequent en voorspelbaar overheidsbeleid. Dit vereist overigens een andere rol van bewindspersonen en ambtelijk apparaat, waarbij niet alleen de korte

”Wie de

termijn (4 jarige ambtsperiode), maar ook lange termijn doelen dienen te

automatiserings-

worden nagestreefd.

branche zou verbieden kosten

7.3

Marktwerking en doelmatigheid

te maken, áls dat al mogelijk was,

In de heroverweging cure staat als belangrijke conclusie: ‘we are stuck in

jaagt een

the middle’. Deze conclusie kwam op het moment dat we ons als

dynamische

samenleving tussen het vorige en het huidige kabinet in bevonden. De

bedrijfstak over de

vraag is nu 98 of we kunnen vaststellen dat er een heldere keus wordt

kling en legt een

gemaakt. Stelt de overheid zich terughoudend op en laat de (curatieve)

belangrijke

zorg aan de marktpartijen of juist niet?

economische motor

De doelmatigheid kan versterkt worden langs de lijnen van innovatie en

stil. Op grond

efficiency. Dit zal in een aantal situaties leiden tot lagere kosten bij

waarvan geldt dat

dezelfde voorziening of tot snellere toegang, een betere, kortere

niet voor zorg?”

behandeling. Het mechanisme dat meer doelmatigheid leidt tot een groter

Johan Schaberg,

96 Het gaat om de volgende relaties. Degene die de zorg inkoopt en betaalt is doorgaans niet degene die de zorg ook gebruikt (verzekeraar-> patiënt). Degene die de zorg levert, is niet degene die de rekening opstelt (aanbieder-verzekeraar). Dat maakt het leggen van directe relaties in het huidige systeem ingewikkeld. 97 In gebruik, aanbod en tarieven. 98 Zie ook ‘Gevaar verplicht’ Frissen 2010, p140-141

columnist NRC Handelsblad

46


beroep op de diensten (en dus meer zorg) zien wij als een normaal economisch verschijnsel. De discussie moet niet gaan over de kosten, maar over de keuzevrijheid daarin en de verhouding tussen kosten en investeringen (derde geldstroom). In §3.2 sommen we een aantal concrete ontwikkelingsmogelijkheden op die passen bij het doorzetten van marktwerking.

7.4

Eigen regie

Onderzocht is of patiëntgeoriënteerde sturingsmechanismen een bijdrage kunnen leveren aan de herverdeling van de baten en lasten in de zorg. We adviseren eigen verantwoordelijkheid van de partijen in de zorg meer nadruk te geven. Voor patiënten/zorggebruikers is bijvoorbeeld het instrument van het persoonsgebonden budget beschikbaar om de eigen verantwoordelijkheid te nemen en zorg op maat te organiseren (het instrument staat nu overigens wel onder druk). De overheid neemt hierbij een ambivalente rol in. Enerzijds is een instrument geïntroduceerd dat gebaseerd is op vertrouwen. Anderzijds zijn daar –vanuit wantrouwen richting de doelgroep- perverse effecten aan gekoppeld zoals intensieve verantwoording van het budget, ingewikkelde administratieve procedures. Dat leidt er toe dat de gewonnen vrijheid om zelf zorg te kiezen, die past bij een persoonlijke vraag, gepaard gaat met drempels die in veel gevallen mensen weer afhankelijk lijkt te maken van professionals. Voor vergroting van de effectiviteit van pgb als sturingsmechanisme is een herstel in de balans tussen vertrouwen en wantrouwen randvoorwaardelijk. En de overheid moet terughoudend zijn met perverse effecten van wantrouwen. We adviseren dat de overheid de eigen verantwoordelijkheid van partijen in de zorg meer nadruk geeft en het instrument van pgb aangrijpt als kans voor verdere innovatie. In §5.4 sommen we een aantal arrangementen en bijbehorende randvoorwaarden hiervoor op.

7.5

Grens aan publiek domein

Algemeen wordt aangenomen dat toegankelijkheid, kwaliteit, solidariteit en betaalbaarheid de normen zijn die de overheid moet waarborgen. De heroverwegers stellen dat de relatie toegankelijkheid – beschikbaarheid betaalbaarheid is scheefgegroeid. Op het herstellen hiervan zien hun concrete kostenreductievoorstellen. Er wordt niet nadrukkelijk gekozen om bijvoorbeeld de waarden solidariteit en toegankelijkheid in te perken, door verantwoordelijkheden bij de burger en andere actoren te leggen en minder bij de overheid.

47


In dit rapport komen we tot het inzicht dat de zorg op dit moment vooral gezien wordt als een overheidsverantwoordelijkheid. Vanuit historisch perspectief is gezondheidszorg wél een publiek belang, maar géén publiek domein. Zorg was van ‘de nonnen’ en particulier initiatief was leidend. Na de oorlog werd de overheidsrol groter en werd in tijden van wederopbouw en economische groei de verzorgingsstaat opgebouwd. Zorg werd om redenen van solidariteit gecollectiviseerd via verplichte ziekenfondsverzekeringen voor de lagere inkomens. Daarna werd de verantwoordelijkheid van de overheid ten aanzien van gezondheidszorg zelfs als sociaal grondrecht in de Grondwet (artikel 22) vastgelegd. Solidariteit is in de loop der jaren verstatelijkt 99. In onze redenatie zou dit grondrecht alleen tot een vangnetfunctie moeten leiden, waarmee geborgd wordt dat minimale zorg die nodig is, ook voor mensen die dit niet zelf kunnen regelen, beschikbaar wordt. Alles wat daarbuiten valt, is in onze optiek de verantwoordelijkheid van zorggebruikers, verzekeraars en aanbieders zelf. Als de overheid zorgt voor voldoende checks and balances, kan haar betrokkenheid in het regelen van zorg omlaag. De grens van het publiek domein is in de tijd op verschillende manieren afgebakend, afhankelijk van de op dat moment geldende visie op de rol van de overheid en private partijen, alsook de sociale context en onderliggend waardepatroon. De actuele en urgente discussie in de heroverwegingen care en cure over de houdbaarheid van het huidige zorgstelsel is aanleiding voor een nieuw standpunt over dit onderwerp. Resumerend zien wij de grens van het publieke domein bij: -

het garanderen van onrendabele, maar noodzakelijke, voorzieningen en niet te verzekeren zorg;

-

het stellen van eisen aan en bewaken van kwaliteit;

-

het bieden van een vangnet voor minimaal noodzakelijk zorg, waarbij het volledige gelijkheidsideaal wordt losgelaten;

Ons inziens is het mogelijk om het publieke domein in de zorg te reduceren ondersteund door een goed werkende markt in combinatie met meer eigen verantwoordelijkheid van de burger/patiënt. Het overheidsdeel van de collectief gefinancierde uitgaven (Budgettair Kader Zorg) kan dan – desgewenst - afnemen. Bovendien verschuift de rol van de overheid in onze optiek van inhoudelijke sturing naar procesbewaking (beschikbaarheid van keuzeinformatie en toezicht op marktwerking). Ongelijkheid in de zorg is hiermee dus onvermijdelijk. Acceptatie daarvan is en blijft een politieke keuze. 99

Frissen, 2010

48


49

Lijst van afkortingen AWBZ

algemene wet bijzondere ziektekosten

BBP

bruto binnenlands product

CPB

centraal plan bureau

DBC

diagnose behandel code

IGZ

inspectie gezondheidszorg

OLZ

overheidsvoorziening langdurige zorg

Pgb

persoonsgebonden budget

Wmo

Wet maatschappelijke ondersteuning

Wsw

Wet sociale werkvoorziening

Zvw

zorgverzekeringswet

Zzp

zorgzwaartepakket


Bijlage 1 Bronnen

50

Lijst met geïnterviewde personen Ir Annemiek Nijhof mba /V&W/dg Water (opdrachtgever)

28 april en 2 juni 2010

Drs José Lazeroms/OCW/dg Primair en Voortgezet Onderwijs

9 april 2010

Vz heroverweging langdurige zorg V interview Buitenhof met Rogier van Boxtel

02 mei 2010

Dr Maarten Camps/SZW/dg Werk en Inkomen / vz heroverweging

01 juni 2010

curatieve zorg Drs Dominique van der Elst/programmamanager OCW/JOZ

12 juli 2010

Aline Saers/Directeur Per Saldo

13 juli 2010

Drs. Wim v.d. Meeren/bestuursvoorzitter CZ

04 augustus 2010

Drs Lucy Kok/ SEO, hoofd cluster zorgeconomie

12 augustus 2010

Drs Marjanne Sint/ Bestuurder Isalaklinieken Zwolle

14 augustus 2010

Dr Wendy van de Kraan/VWS/proefschrift vraagsturing

16 sept 2010

Annemiek Vlasveld/gebruikster PGB

01 oktober 2010

An Rindt/gebruikster PGB

03 oktober 2010

Ad Poppelaars, directeur Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad

18 oktober 2010

Prof. dr. P.H.A. Frissen/decaan NSOB/hoogleraar universiteit Tilburg

30 november 2010

Gérome Friesen/Philips Healthcare

20 januari 2011

Ir Annemiek Nijhof mba/Infrastructuur & Milieu/dg Water

8 februari 2011

(opdrachtgever) Congressen/workshops WDS (Willem Drees Stichting) Congres over brede heroverwegingen

11 mei 2010

IPSE studies Colloquium Obama’s hervormingen in de zorg

9 september 2010

WDS Seminar over ‘Miljardendans in Den Haag’

6 oktober 2010

Verslag van Commonwealthfund conferentie te Washington DC

17/19 november

2010 Geraadpleegde literatuur Blijker, Jeroen den, Stelsel voor ouderen en thuiszorg moet totaal anders, artikel en interview met Aad Koster in Trouw 30 maart 2010. Croonen, Heleen, Contractering ketenzorg verloopt stroef, artikel in Medisch Contact van 29 april 2010. De Koning, Marloes, Griekse sociale model raakt een hoeksteen kwijt, artikel in het NRC Handelsblad van 30 december 2010.


Dijstelbloem, H., Rapport Sturing in Zorg van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid 2004. Esping-Andersen, The three Worlds of Welfare Capitalisme, Österle en Hammer, oktober 2004. Frissen, Dr. P.H.A., Gevaar verplicht, uitgeverij Vangennep Amsterdam, 2009. Herderschee, Gijs, Persoonsgebonden budget is in trek en de pot is alweer leeg, artikel uit de Volkskrant van 22 juni 2010. Idenburg, Philip J. en Michel van Schaik, Diagnose 2025 ( Over de toekomst van de Nederlandse Gezondheidszorg), uitgeverij Scriptum 2010. Keuzenkamp, prof dr. H.A, Marktwerking in de zorg. Vrijhoef, inaugurele rede UvT, chronisch zieken hebben de toekomst, 5 nov 2010. Piersma, Jeroen, Baten Gezondheidszorg liggen per saldo hoger dan de kosten, artikel in Financieel Dagblad zorg van 12 mei 2010. Pomp, Marc, Een beter Nederland (De gouden eieren van de gezondheidszorg), uitgeverij Balans 2010. Przywarz, Bartosz, Projecting future health care expenditure at European Level: drivers, methodology and main results, Economic Papers 417, July 2010. Schut, Erik en Wynand van de Ven, Uitvoering AWBZ door zorgverzekeraars onverstandig, ESB, 20 augustus 2010. Vermeend, Willem en Rogier van Boxtel, Uitdagingen voor een gezonde zorg, uitgeverij Lebowski 2010. Wit de J. , Organisatie en financiering van de Nederlandse gezondheidszorg, in De Economist 113, 1965. Vrijhoef, prof. dr. H.J.M, Chronisch zieken hebben de toekomst, Inaugurele rede van 5 november 2010. Beleidstukken Begroting VWS 2010 Toelichting op de begroting VWS 2010 Knipselkrant VWS 2010/2011 tot 1 februari 2011 Nieuwsbericht VWS 28 juni 2010, Vanaf 1 juli geen nieuwe PGB’s meer mogelijk. Structuurnota Gezondheidszorg, Den Haag, Staatsuitgeverij, p 73, 1974 Samenvattend hoofdstuk CPB met de kern van de doorrekeningen van de verkiezingsprogramma’s 2010. Bouwen aan een toekomst, intern beleidsstuk VWS ingebracht vlak voor val kabinet in 2010. De Toekomst van persoonsgebonden financiering voor langdurige zorggebruikers door STG gepubliceerd in Health Management Forum, oktober 2009. Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer van 26 januari 2011 inzake Zorg die werkt, de beleidsdoelstellingen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De vernieuwing van de AWBZ, meer eigen regie door middel van PGB’s , vouchers en ZorgABC’s, gezamelijke patiënten organisaties, CG Raad, medio 2010. Regeerakkoord VVD-CDA vrijheid en verantwoordelijkheid, en gedoogakkoord VVD-PVV-CDA 30 september 2010.

51


Tijdschrift voor openbare financiën, editie jaargang 42, 2010 nr 4 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Perspectief op gezondheid 20/20, Den Haag 2010 VVD fractie, Dichtbij betere zorg – nieuwe visie op gezondheidszorg, 18 augustus 2008 Per Saldo, beleidstukken en informatiemateriaal. Ministerie van VWS, Een bijzondere uitgave van Diagonaal (het personeelsmagazine): ‘Wel, over de kosten en de baten van de zorg’, 2010. Geraadpleegde internetbronnen www.rivm.nl/vtv/root/o40.html (zorgbalans) www.rvz.net/data/download/Advies www.pwc.com/nl_NL/nl/healthcast/assets/documents/de patient-aan-zet.pdf http://vwsintranet/nieuws/homepagenieuws/2010/baten-in-de-zorg.asp www.mijntijdvoordezorg.nl/categorie/verkiezingen http://wimdreesstichting.nl/jaarboeken Jaarboek Overheidsfinanciën 2010. http://medischcontact.artsennet.nl/artikel/Dossier-Verkiezingen.htm www.kabinetsformatie2010.nl/Actueel/Pers_en_nieuwsberichten/2010/juni/De_formatie_van _een_nieuw_kabinet http://www.science-alliance.nl/pgbdag http://www.rijksoverheid.nl/nieuws/2010/07/16/pgb-s-bij-uitzondering-toch-mogelijk.html www.culturescope.nl Aanvullende landeninformatie. www.gripvzw.be/pgb/documenten Het persoonsgebonden budget in Nederland, Engeland en Duitsland, onderzoek uitgevoerd in opdracht van het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap, mei 2008. www.pgb-plein.nl www.nl.atosorigin.com/nl-nl/news/persbrichten www.CG-raad.nl/ actueel / nieuwsberichten, 11-10-2010: Het regeer akkoord: pijnpunten voor de zorg. www.zorgvisie.nl http://www.keuzenkamp.org/marktwerking%20zorg.htm www.cbs.nl

52


Bijlage 2: Outline oplossing rapport 11 Curatieve zorg Drie bronnen om te komen tot 20% bezuiniging: 1.

Strikte keuze ‘ zuiver’ sturingsmodel (voor zorginkoop)

1.1. Variant A: Regionale zorginkoopkantoren Overheid richt regionale zorginkoopkantoren in (of wijst die aan). Zorg in de vorm van een voorzieningenmodel. Financiering via inkomensafhankelijke zorgpremie door Belastingdienst 1.2. Variant B: Zorgverzekeraars als volwaardige inkopers Volledig risicodragend en concurrerende zorginkopers moeten om reden van marktbehoud doelmatig inkopen. Overheid waakt tegen risicoselectie door verzekeraar en voor transparantie naar potentiële verzekerde. (Macro nacalculatie wordt afgebouwd). 2.

Meer eigen betalingen

2.1. Meer eigen risico (750 euro) 2.2. Meer eigen bijdragen (5 euro per huisartsconsult) 3.

Versmalling van het pakket Uitkleden van het pakket aan de hand van een ‘ziektelastmethode’: rechtvaardigt de ziekte of de benodigde zorg een claim op de solidariteit? DBC’s klasseren van 1 (licht) tot 5 (zwaar) en dan de lichte aandoeningen uit het pakket halen.

Vierde bron:

4.

Maatregelen te allen tijde

4.1. Nationaal instituut voor kwaliteit en transparantie 4.2. Stringent pakketbeheer 4.3. Raad van Bestuur boven medische staf

53


Bijlage 3: Outline oplossing rapport 12 Care 1 Vier beleidsvarianten ter realisatie van 20% bezuiniging

1.1.

AWBZ-versoberd Geen wijziging in financiering en uitvoering betrokken actoren. Wel uitdunning pakket.

1.2.

Eigen regie Financiering en uitvoering via PGB’s, met Overheidsvoorziening Langdurige Zorg (OLZ) voor rest.

1.3.

Zorg dichtbij Financiering en uitvoering via gemeenten, restgroep (intramuraal GGZ én gehandicaptenzorg) via OLZ.

1.4.

Zorg verzekerd Financiering en uitvoering via zorgverzekeraars, restgroep (na alleen gehandicaptenzorg) via OLZ.

2 Maatregelen

2.1. 7 pakketmaatregelen geen functiebegeleiding; geen subsidie MEE; hogere norm 90 min voor zorg; geen kortdurende zorg; geen recht op V&V ZZP’s; beperkt recht verblijf GGZ; geen gehandicaptenzorg bij IQ > 70. 2.2. Hogere eigen bijdrage 2.3. Doelmatigheidsslag verstrekkingen en kosten zorgkantoren 2.3. Winst door inzet PGB’s met 20% afslag

54


Bijlage 4: GGZ-maatregelen Uit het interdepartementaal beleidsonderzoek curatieve GGZ, bijlage bij rapport heroverweging curatieve zorg. Beleidswijziging nodig Over de GGZ wordt geconstateerd dat het noodzakelijk is het beleid te wijzigen. Dan gaat het over van intramuraal naar extramuraal, kwaliteitsverbetering onder andere door behandelrichtlijnen en nieuwe prikkels en pakketafbakening ten behoeve van de betaalbaarheid. Er is een samenhangende aanpak nodig, die ingrijpt op: -

De omschrijving en het beheer van het verzekerde pakket;

-

Het gebruik van eigen betalingen;

-

De (financiële) prikkels in het systeem.

Gezien het specifieke karakter van de GGZ wordt op onderdelen apart beleid voorgesteld. De GGZ bestaat uit curatieve GGZ en langdurige GGZ en de bekostigingsgrens van de Zvw ligt bij volledige extramurale GGZ en intramurale GGZ tot een jaar. Overige GGZ wordt bekostigd uit de AWBZ. Hier spelen substitutievraagstukken.

Voorgestelde GGZ maatregelen 1.

Stimulering zelfmanagement en e-mental health

2.

Versterking eerstelijnszorg

3.

Verbeteren bekostigingsprikkels

4.

Stimuleren afbouw intramurale capaciteit

5.

Versterking kwaliteit GGZ

6.

Versterken rol verzekeraars

7.

Aanpalende domeinen (WMO)

8.

Scenario A: Stringente budgettering zorgkantoren

9.

Scenario B: Afschaffing ex post compensaties

55


Bijlage 5 Geldstromen in de curatieve zorg In de hardcopy versie van dit rapport is een totaaloverzicht van de geldstromen in de zorg opgenomen dat is gemaakt door de Argumentenfabriek. Zie http://www.argumentenfabriek.nl/sites/default/files/10036Geldstromen%20curatieve%20zorg%20klikpdf_0.pdf

56

Wat is de zorg ons waard?

Recommend Documents