Wat is de correlatie tussen zoutgebruik en bloeddruk?
Antwoord van dr. M.M.E. Krekels, internist-nefroloog, Maaslandziekenhuis, Sittard en prof.dr. P.W. de Leeuw, internist, Academisch Ziekenhuis Maastricht.
Inleiding In de afgelopen eeuw hebben vele onderzoekers gezocht naar een verband tussen zoutinname en de hoogte van de bloeddruk. Het gegeven dat bij bepaalde populaties met een zeer lage natriumconsumptie geen hypertensie voorkomt, heeft de hypothese ondersteund dat hoge bloeddruk zoutafhankelijk is. Alhoewel er inderdaad een verband lijkt te bestaan tussen zoutgebruik en de hoogte van de bloeddruk indien men verschillende bevolkingen met elkaar vergelijkt, is een dergelijke associatie minder duidelijk binnen één gegeven populatie. Door de Intersalt onderzoekers werd evenwel gesuggereerd, dat niet zozeer de bloeddruk op een bepaald moment in de tijd samenhangt met zoutgebruik, maar dat veeleer de natuurlijke stijging van de bloeddruk met het voortschrijden van de leeftijd steiler verloopt in landen met een hoge zoutconsumptie (1). Naast epidemiologisch onderzoek, zijn er ook diverse gerandomiseerde gecontroleerde interventiestudies verricht. Uit systematische analyse daarvan komt naar voren dat zoutbeperking de bloeddruk doet dalen. De grootte van dit effect is variabel, maar als vuistregel zou men kunnen aanhouden dat voor iedere gram keukenzout minder in het dieet één mmHg daling in de bloeddruk verwacht mag worden (2). Op basis van deze waarnemingen lijkt het dan ook zeer aannemelijk dat er, tenminste op populatieniveau, een verband bestaat tussen zoutgebruik en de hoogte van de bloeddruk. Individuele zoutgevoeligheid Ondanks de betrekkelijk uniforme gegevens die uit het merendeel van de epidemiologische en interventieonderzoeken naar voren komen, blijken de individuele bloeddrukreacties op veranderingen in zoutgebruik tamelijk
B_BOHN159_POD_Vragen over Hypertensie.indd 17
08-02-10 10:56:47
18
heterogeen. Mede naar aanleiding daarvan is het begrip zoutgevoeligheid ontwikkeld (3). Dit wil zeggen dat de mate waarin de bloeddruk bij verschillende personen stijgt of daalt tijdens veranderingen in zoutgebruik, sterk individueel is bepaald. Het is zelfs zo dat sommige individuen met een bloeddrukdaling en anderen juist met een bloeddrukstijging reageren na het volgen van een zoutbeperkt dieet. In de afgelopen decennia is uitvoerig gezocht naar mogelijke verklaringen voor het verschil in zoutgevoeligheid tussen individuen. Daarbij lijkt de nier een belangrijke rol te spelen. Nemen wij als voorbeeld een situatie waarin iemand van een dieet met veel zout overstapt op een zoutbeperkt dieet. Het duurt dan enkele dagen voordat de nier zich zodanig aangepast heeft dat de natriumexcretie weer gelijke tred houdt met de natriumconsumptie. Gedurende de zogenaamde dynamische fase van de zoutbeperking, dat wil zeggen als er een nieuwe balanstoestand (steady state) moet worden gevonden, zal aanvankelijk het verlies van natrium door de nier groter zijn dan de inname via het voedsel. De tijd die nodig is om in de nieuwe steady state te geraken, verschilt van individu tot individu. Meerdere studies hebben uitgewezen dat ouderen en zoutgevoelige hypertensiepatiënten meer tijd nodig hebben om in balans te geraken (4). Het lijkt erop dat deze groep patiënten niet zozeer een absoluut onvermogen heeft om zout uit te scheiden, maar veeleer een vertraagde renale adaptatie. Dat heeft dan weer tot gevolg dat het lichaam wat meer extracellulair volume verliest. Het zoutverlies leidt er desalniettemin toe dat er meer renine vrijkomt uit het juxtaglomerulaire apparaat, wat door middel van het effectorhormoon, angiotensine II, zal leiden tot vasoconstrictie en stimulering van de aldosteronsecretie. Normaal gesproken zal deze activering van het renine-angiotensine-aldosteron bij aanhoudende zoutbeperking enerzijds verder verlies van natrium voorkomen en anderzijds de bloeddruk op peil houden. Uit diverse onderzoeken blijkt nu dat individuen met een zoutgevoelige bloeddruk, dat wil zeggen de groep personen (normotensief of hypertensief) die op een zoutbeperking reageren met een bloeddrukdaling, ofwel in absolute zin een laag renine hebben ofwel een inadequate reninereactie (5). Met andere woorden, een niet of te traag reagerend renine-angiotensinesysteem is waarschijnlijk verantwoordelijk voor het optreden van een bloeddrukdaling bij een vermindering in zoutinname. Het omgekeerde doet zich voor wanneer de zoutconsumptie toeneemt.
B_BOHN159_POD_Vragen over Hypertensie.indd 18
08-02-10 10:56:47
19
In de afgelopen jaren hebben diverse onderzoekers getracht om te achterhalen welke kenmerken van een individu het meest voorspellend zijn voor het ontwikkelen van een zoutgevoelige bloeddruk. Daarbij is veel nadruk komen te liggen op genetisch onderzoek en inderdaad zijn er al diverse genen geïdentificeerd die mogelijk een rol spelen bij het fenomeen. Daarnaast blijkt ook een laag geboortegewicht samen te hangen met zoutgevoeligheid op latere leeftijd. Tenslotte dient vermeld te worden dat metabole factoren (metabool syndroom, type 2 diabetes mellitus) en een hoog aldosterongehalte bij therapie-resistente hypertensie notoire voorspellers zijn van zoutgevoeligheid.
Welke patiënten zijn het meest gebaat bij zoutbeperking? Diverse onderzoeken hebben zich gericht op de vraag wie nu het meest profiteren van een zoutrestrictie. Aangezien het niet praktisch is om bij iedereen na te gaan hoe de reactiviteit van het renine-angiotensinesysteem is, zal men zich moeten behelpen met andere, makkelijker te detecteren kenmerken. Eén daarvan is ras. In dit verband zochten Wright et al. bij 199 vrouwen naar ethnisch bepaalde verschillen in zoutgevoeligheid (6). Volgens een cross-over protocol kregen zowel normo- als hypertensieve deelneemsters een zoutarm (20 mmol natrium per dag) en een zout verrijkt (200 mmol natrium per dag) dieet aangeboden. De prevalentie van zoutgevoeligheid bleek bij blanke en Afro-Amerikaanse vrouwen gelijk, namelijk 50%. De absolute bloeddrukdaling tijdens de zoutrestrictie was evenwel in de Afro-Amerikaanse groep veel groter. Naast ras lijken ook de leeftijd en de relatieve verandering in zoutgebruik van belang, zoals bleek uit een recente subanalyse van de DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) trial (7). Deelnemers aan dit onderzoek kregen een dieet met drie verschillende zoutniveaus (50, 100 en 150 mmol natrium per dag). Een daling van de natriuminname van 100 naar 50 mmol had een tweemaal sterker effect op de bloeddruk dan een vermindering van 150 naar 100. Deze effecten waren bovendien sterker bij oudere leeftijdsgroepen. In de leefijdsgroep van 23 tot 41 jaar werd een bloeddrukdaling van 4,8 mmHg gezien tegenover een daling van 8,0 mmHg in de groep van 55 tot 76 jaar. Het effect was zelfs sterker bij individuen die geen hypertensie hadden. Tenslotte blijken vrouwen in het algemeen gevoeliger voor zout dan mannen (8). In een recent commen-
B_BOHN159_POD_Vragen over Hypertensie.indd 19
08-02-10 10:56:47
20
taar in Hypertension pleit de Amerikaan Sanders ervoor om zoutbeperking te adviseren aan patiënten met monogenetische vormen van bloeddrukverhoging, aan degenen met aangeboren of verworven beperkingen in nierfunctie, aan patiënten met therapie-resistente hypertensie en aan degenen die op grond van raciale afkomst zoutgevoelig zijn. Omdat de pathogenese van door zout veroorzaakte cardiovasculaire complicaties complex is, stelt hij verder voor om zoutbeperking ook te adviseren aan degenen die (nog) normotensief zijn (9).
Zoutbeperking en antihypertensiva Lis- en thiazidediuretica remmen de terugresorptie van natriumchloride in respectievelijk het opstijgende deel van de lis van Henle en in de distale tubulus. Bij patiënten met een relatief zoutgevoelige bloeddruk werken thiazidediuretica doorgaans uitstekend. Tijdens de behandeling wordt de bloeddruk echter minder zoutgevoelig. Dit heeft ten dele te maken met de activering van het renine-angiotensinesysteem en ten dele met het verschuiven van de druk-natriurese relatie (10). Op grond hiervan zou men verwachten dat zoutbeperking in het dieet geen additioneel bloeddrukverlagend effect heeft wanneer iemand met een diureticum wordt behandeld en inderdaad suggereren sommige waarnemingen dat dit het geval is. Andere studies laten echter wel een sterkere bloeddrukdaling tijdens zoutbeperking zien. Vermoedelijk berust deze discrepantie op verschillen in de mate waarin zoutbeperking werd opgelegd en/of gevolgd en op demografische verschillen tussen patiënten. Er is slechts weinig systematisch onderzoek verricht naar het nut van zoutbeperking in samenhang met het gebruik van bètablokkers. Voor zover er gegevens voorhanden zijn, suggereren deze wel dat een grotere bloeddrukdaling van deze middelen verwacht mag worden tijdens een zoutbeperkt dieet. Een mogelijke verklaring hiervoor is het feit dat bètablokkers de afgifte van renine remmen waardoor de bloeddruk meer zoutgevoelig wordt. De effectiviteit van calciumantagonisten neemt niet toe tijdens zoutbeperking. Sommige onderzoeken suggereren zelfs dat de werking van deze klasse medicamenten afneemt bij een lage zoutconsumptie en groter wordt tijdens gebruik van een zoutverrijkt dieet (11). Mogelijk speelt het natriuretische effect van calciumantagonisten hierbij een rol.
B_BOHN159_POD_Vragen over Hypertensie.indd 20
08-02-10 10:56:47
21
Het zal niet verbazen dat ACE-remmers en AT1-receptorantagonisten in het algemeen wel een sterkere bloeddrukdaling veroorzaken wanneer de patiënt tevens een zoutbeperkt dieet gebruikt. Het omgekeerde komt ook voor, namelijk dat zoutbeperking bij een patiënt die één van deze middelen gebruikt tot een verdere daling van de bloeddruk leidt. Toch treedt dit fenomeen niet altijd op. Zo bleek in een onderzoek van Chrysant en medewerkers zoutbeperking wel invloed te hebben op de effectiviteit van een calciumantagonist (minder bloeddrukdaling), maar niet op die van een ACE-remmer (11). Ook voor AT1-receptorblokkers is wel beschreven dat hun effect minder beïnvloed wordt door zoutgebruik. Mogelijk gaat de interactie alleen op bij personen met een hoge mate van zoutgevoeligheid. Verder draagt een zoutarm dieet bij patiënten met een nierziekte en proteïnurie bij aan het anti-proteïnurische effect van ACE-remmers en AT1-receptorblokkers.
Samenvatting Er bestaat wel degelijk een correlatie tussen zoutgebruik en bloeddruk, maar deze positieve correlatie komt vooral tot uiting bij vrouwen, ouderen en in negroïde populaties. Het lijkt verstandig de natriuminname in ieder geval te beperken tot minder dan 100 mmol per dag, maar zo mogelijk in de buurt van 50 mmol per dag te laten komen. Dit komt ongeveer overeen met drie tot vier gram zout per dag. Een nadeel van een dergelijk dieet, zeker in het begin van de therapie, is de kans op het optreden van orthostatische hypotensie (soms als first-dose effect) en/of een vermindering van nierfunctie. Vooral bij ouderen en bij patiënten bij wie het renine-angiotensinesysteem is geblokkeerd of onderdrukt (bijvoorbeeld door andere medicamenten), kan zoutbeperking dergelijke problemen opleveren. Door de jaren heen zijn frequent pleidooien gehouden voor beperking van het zout in brood en water. De veelgehoorde opvatting dat dit onaanvaardbaar zou zijn voor onze smaakbeleving wordt inmiddels door wetenschappelijk onderzoek gelogenstraft (12). Referenties: 1. Elliott P, Stamler J, Nichols R, et al. Intersalt revisited: further analyses of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and across populations.
B_BOHN159_POD_Vragen over Hypertensie.indd 21
08-02-10 10:56:47
22
Intersalt Cooperative Research Group. Br Med J 1996; 312 (7041): 1249-53. 2. Cutler J, Follmann D, Alexander PS. Randomised controlled trials of sodium reduction: a overview. Am J Clin Nutr 1997; 65: 643S-51S. 3. Weinberger MH. Salt sensitivity of blood pressure in humans. Hypertension 1996; 27: 481-90. 4. Hollenberg NK, Williams GH. Abnormal renal function, sodium-volume homeostasis and renin system behavior in normal-renin essential hypertension: the evolution of the nonmodulator concept. In: Laragh JH, Brenner BM, (eds). Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management. New York: Raven Press Ltd, 1995: 1837-56. 5. Krekels MME, Schaper NC, Leeuw PW de. Sensitivity of blood pressure and renin activation during sodium restriction. Hypertension 1997; 30: 1216-22. 6. Wright JT Jr., Rahman M, Scarpa A, et al. Determinants of salt sensitivity in black and white normotensive and hypertensive women. Hypertension 2003; 42: 1087-92. 7. Bray GA, Vollmer WM, Sacks FM, et al. A further subgroup analysis of the effects of the DASH diet and three dietary sodium levels on blood pressure: results of the DASH-Sodium Trial. Am J Cardiol 2004; 94: 222-27. 8. Hurwitz S, Fisher ND, Ferri C, et al. Controlled analysis of blood pressure sensitivity to sodium intake: interactions with hypertension type. J Hypertens 2003; 21: 951-59. 9. Sanders PW. Dietary Salt Intake, Salt Sensitivity, and Cardiovascular Health. Hypertension 2009; 53: 442-45. 10. Saito F, Kimura G. Antihypertensive mechanism of diuretics based on pressure-natriuresis relationship. Hypertension 1996; 27: 914-18. 11. Chrysant SG, Weder AB, McCarron DA, et al. Effects of isradipine or enalapril on blood pressure in salt-sensitive hypertensives during low and high dietary salt intake. MIST II Trial Investigators. Am J Hypertens 2000; 13: 1180-88. 12. Girgis S, Neal B, Prescott J, et al. A one-quarter reduction in the salt content of bread can be made without detection. Eur J Clin Nutr 2003; 57: 616-20.
B_BOHN159_POD_Vragen over Hypertensie.indd 22
08-02-10 10:56:47
