Wat gebeurt er met de conclusies en aanbevelingen van ongevallenonderzoek
Hans van Ruler
14 oktober 2013
Programma • • • • • •
Introductie OVV Wettelijk kader aanbevelingen Over aanbevelingen Proces Twee voorbeelden Vragen
Wat is de OvV? • Zelfstandig bestuursorgaan • Onafhankelijk • Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid (2005) • Onderzoekt: – rampen, voorvallen en incidenten met grote maatschappelijke onrust – incidenten in themastudies
Onderzoeksgebieden
Wettelijk kader aanbevelingen OVV-EU • De raad heeft, met het uitsluitende doel toekomstige voorvallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken, tot taak te onderzoeken en vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke oorzaken van individuele of categorieën voorvallen en van de omvang van hun gevolgen zijn en daaraan zo nodig aanbevelingen te verbinden. • Elk onderzoek van een ongeval wordt afgesloten met een verslag in een bij de aard en de ernst van het ongeval of ernstig incident passende vorm. In het verslag wordt vermeld dat veiligheidsonderzoeken alleen tot doel hebben in de toekomst ongevallen en incidenten te voorkomen, zonder schuld of aansprakelijkheid vast te stellen. Het verslag bevat, zo nodig, veiligheidsaanbevelingen.
Aanbeveling OVV - EU • Aanbeveling: voorstel van de raad op basis van uit onderzoek van de raad voortvloeiende informatie met de bedoeling toekomstige voorvallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken • Veiligheidsaanbeveling: een voorstel van een veiligheidsonderzoeksinstantie, gebaseerd op informatie uit een veiligheidsonderzoek of uit andere bronnen, zoals veiligheidsstudies, dat is opgesteld ter voorkoming van ongevallen en incidenten
Soorten aanbevelingen • Zowel doel- als middelaanbevelingen • Gericht op diverse typen maatregelen, met name: – Verbeteren wet- en regelgeving, handhaving, toezicht – Verbeteren risicobeheersing – Kennisontwikkeling en –verspreiding – Technische oplossingen
Aan wie zijn de aanbevelingen gericht? De Raad kan zijn aanbevelingen richten tot een ieder die naar zijn oordeel in aanmerking komt maatregelen te treffen. In de praktijk betreft dat met name: • Minister (ook buitenlands) • Inspecties • Bedrijven • Branche-organisaties/verenigingen/stichtingen • Internationale organisaties (bijvoorbeeld EASA)
Tussentijdse aanbeveling • Indien noodzakelijk voor onverwijld optreden om rampen of ongevallen te voorkomen, doet de Raad reeds tijdens een onderzoek aanbevelingen voor preventieve maatregelen. Fairplay:
Stel de stabiliteit van de zusterschepen van de Fairplay 23 vast. Indien uit de stabiliteitbepalingen blijkt dat deze overeenkomen met die van de Fairplay 23 wordt geadviseerd om voor alle schepen maatregelen te treffen om de stabiliteit te verbeteren, zodat tenminste wordt voldaan aan de in 1998 gestelde eisen van het SBG.
Waarschuwing • Als tussentijdse aanbeveling niet ‘gefundeerd’ is • MLA Zenair CH601XL
• Waarschuwing: Het onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar de oorzaak van dit ongeval is nog niet afgerond. Niettemin heeft de Raad gemeend, gelet op de zeven overeenkomstige voorvallen elders in de wereld en in afwachting van de definitieve resultaten van zijn onderzoek, met dit tussentijdse rapport alle direct en indirect betrokkenen ernstig te moeten waarschuwen voor de kennelijke risico's bij het gebruik van dit type vliegtuig.
Eisen aan een aanbeveling • • • • •
Meerwaarde Duidelijke adressant Duidelijkheid wat verwacht wordt Uitvoerbaar In lijn met eerdere aanbevelingen (…) beveelt aan om de herinrichting van de organisatie, waaronder de nieuwe verantwoordelijkheidstoedeling, zichtbaar te maken voor het toezicht en daarmee aan te geven, hoe inhoud wordt gegeven aan de wettelijke opdracht tot verantwoorde zorg. Daarmee zou het UMC St. Radboud aantonen ‘in control’ te zijn. De Raad beveelt de minister van VWS aan een klokkenluidersregeling tot stand te brengen door een onpartijdig en onafhankelijk instituut in te stellen met voldoende waarborgen voor de klokkenluider.
Proces van aanbevelingen OVV
Aanbeveling
Partij
Reactie aan vakminister binnen 6 mnd/12 mnd
Elk jaar een overzicht naar de 1e en 2e kamer
Reactie van minister of opvolging voldoende is
Afschrift aan OVV
Proces van aanbevelingen LV
Aanbeveling
Partij
Reactie aan OVV binnen 90 dagen
Opslag in database EASA/OVV
Reactie van OVV binnen 60 dagen of opvolging voldoende is
Vogelaanvaring Royal Air Maroc • • • • • •
6 juni 2010 B737 van RAM Vogelaanvaring na start Beperkt klimvermogen a.g.v. beschadigde l. motor (45%) Laag over bebouwing retour EHAM Afwijking van SOP’s
De route
Maatregelen RAM Na voorval genomen maatregelen: • Royal Air Maroc heeft gemeld dat de herhalingstrainingen met de simulator zijn uitgebreid met meervoudige storingen. • Royal Air Maroc heeft een circulaire naar haar piloten doen uitgaan om hen te informeren over de bevindingen met betrekking tot de vogelaanvaring op de luchthaven Schiphol op 6 juni 2010.
Conclusies t.a.v. RAM • De uitvoering van deze beslissing (…) heeft echter niet conform de standaard operationele procedures plaatsgevonden….. • Het crew resource management en de crew communicatie waren tijdens de vlucht niet in overeenstemming met de internationaal aanvaarde standaard voor verkeersvliegers. • Tijdens de herhalingstraining voor piloten van Atlas Blue en Royal Air Maroc werd niet getraind om te gaan met meervoudige storingen tijdens de vlucht.
Aanbevelingen RAM De Raad beveelt aan dat Royal Air Maroc bij het Marokkaanse Ministerie van Transport moet aantonen dat: • de uitvoering van de communicatie en interactie tussen de bemanningsleden in overeenstemming is gebracht met de internationale standaard voor verkeersvliegers. • de training van piloten ook meervoudige onverwachte storingen omvat.
Opvolging RAM heeft een werkgroep opgericht om verbeteringen aan te brengen op het gebied van: • Human factors ground courses • Flight simulator recurrent training program • Line oriented safety audits
Aanbeveling aan EASA • Crash PH-RUL, PC-12, 16-10-2009
Aanbeveling aan EASA • Crash PH-RUL, PC-12, 16-10-2009 •
“Zoals aan het begin van het hoofdstuk staat vermeld werd het onderzoek bemoeilijkt doordat er geen vluchtregistratie-apparatuur aan boord van het vliegtuig was. Hiertoe bestaat ook geen wettelijke verplichting….”
•
“De Onderzoeksraad pleit er daarom voor dat deze categorie vliegtuigen ook verplicht wordt uitgerust met vluchtregistratie-apparatuur ten behoeve van ongevalsonderzoek.”
• EASA wordt aanbevolen om ten behoeve van ongevalsonderzoek vluchtregistratie-apparatuur verplicht te stellen voor High Performance Vliegtuigen, die zijn ontworpen voor het vervoer van personen en/of vracht.
Jaarlijks overzicht EASA
Aanbevelingen aan EASA
Vragen?
