Wat de huisarts hoort te weten van ICDs Prof. Dr. R. Willems
Sudden Cardiac Death • ±700 000 SCD victims a year in Europe • only 5-10% survive • 2/3 “out-of-hospital” • with early cardiopulmonary resuscitation and defibrillation within 2 minutes survival can be improved >60%
Causes of SCD 12% other
88% arrhythmia
Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.
First cardiac rhythm documented at time of sudden arrhythmic death
Deo R , and Albert C M Circulation 2012;125:620-637
Causes > 35 y
8%
4% 3%
85%
kransslagader vernauwing verworven klepafwijkingen aangeboren hartafwijkingen overig
Causes < 35 y
5%
aangeboren hartafwijkingen hart kneuzing
3% 3%
21%
(peri-)myocarditis
68%
kransslagader vernauwing overig
Succes of CPR 100 90 80 70
% Success
60 50 40 30 20 10 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Time (minutes)
decreases with 7-10%/min Adapted from text: Cummins RO. Ann Emerg Med. 1998;18:1269-1275.
CHAIN OF SURVIVAL
The ICD System How it Works
Atrium & Ventricle Ventricle • VT prevention • Antitachycardia pacing • Cardioversion • Defibrillation
• Bradycardia sensing • Bradycardia pacing • Antitachycardia
pacing
ICD Evolution
Evolution of ICD Technology
ICD Evolution
Hardware: defibrillator
Hardware: leads
Software
Low voltage battery c
Transformer c
Capacity c
High voltage shock (600 to 800 Volt)
Tiered Detection and Therapy Initial Detection VF zone
VT zone
VT-1 zone
Brady
ATP Therapy
Rate/Duration
Rate/Duration
Stability Accelerate
V Rate > A Rate AFib Rate Threshold Stability Inhibit Rate/Duration Onset SRD
Redetection
Shock Therapy
Post-shock Redetection
Redetect Duration
Shocks
P.S. Duration
ATP1 ATP2
Redetect Duration Stability Accelerator
Shocks
P.S. Duration
ATP1 ATP2
Redetect Duration Stability
DDD(R) / VVI(R) Pacing
Multiple Zones
Shocks No Shocks
P.S. Duration P.S. V > A P.S. AFib Rate P.S. Stability P.S. SRD Post-shock Pacing
DDD(R)/VVI(R)
Implantatie
Complicaties • Pneumothorax 1% • Hematoma 5% • Hematoma requiring reoperation 0.1 - 0.5% • Infection 1% • Perforation 0.1% • Lead displacement 1 - 5% • Axillary vein thrombosis 0.5 - 1%
Ongepaste schokken Increased Mortality
Battery Induce Consumption VT/VF
Painful Shocks
Reduced QoL
Higher Hospitalization
Schron et al. Circulation 2002, Poole et al. NEJM 2008, Daubert et al JACC 2008
Electromagnetische interferentie
• Gevolgen: – Inhiberen van de pacemaker-functie – Oversensing met risico op ongepaste schokken – Transient andere functie (noise reversion) – Herprogrammeren
Oversensing in ICD
Bronnen van EMI • Ziekenhuis omgeving – Electrische bistouri tijdens operatie – Externe defibrillatie – Niersteen verbrijzelaar – Bestraling – Radiofrequentie katheterablatie – TENS units – MRI
Preop ICD • Onmiddellijk preop ICD therapie inactiveren • Zo nodig met magneetapplicatie – Cave verschillende reactie mogelijk
Zeldzame bronnen van EMI
• Dagelijkse omgeving – GSM (afstand van 15 cm) – Anti-diefstalsystemen – Huishoudelijjke apparaten vormen geen probleem !
• Werk – Lasapparatuur – Zendmasten – Zeer krachtige motoren
Rijgeschiktheid • Groep 1 – Nieuw: • Secundaire preventie 3 mnd niet rijgeschikt • Primaire preventie 1 mnd niet rijgeschikt
– In geval van terechte schocks 3 mnd rijongeschikt! – Vervanging: onmiddellijk rijgeschikt – Duur: 2 jaren
• Groep 2 – Definitief rijongeschikt
ICD terugbetalingscriteria • A) Urgente indicaties (Secundaire preventie) 1. Hartstilstand ten gevolge van VF/VT, niet te wijten aan een acuut myocardinfarct noch aan een voorbijgaande of reversibele oorzaak 2. Plotse syncope, bij een patiënt met gecorrigeerd congenitaal ventriculair hartlijden en induceerbare sustained VT/VF tijdens EFO 3. Spontaan opgetreden sVT met syncope of presyncope omwille van hemodynamische weerslag
ICD for secondary prevention
Ezekowitz JA et al. Ann Intern Med. 2003
ICD terugbetalingscriteria • A) Urgente indicaties (Secundaire preventie) 4. Plotse syncope – ischemische CMP (na een vroeger myocardinfarct), zonder revasculariseerbare ischemie, ten vroegste 40 d na het acuut infarct of 3 mnd na succesvolle revascularisatie (CABG of PCI), LVEF≤50%, en induceerbare sVT bij EFO – niet-ischemische gedilateerde CMP en LVEF<35 % – lang QT-syndroom – spontaan (niet door klasse 1 antiaritmica geïnduceerd) type 1 Brugada ECG patroon – CPVT – HCM waarbij het risico op plotse dood, berekend met de risico-calculator van de Europese vereniging van cardiologie groter of gelijk is aan 6% op 5 jaar – ARVC.
ICD terugbetalingscriteria • B) Electieve indicaties (Primaire preventie) – Patienten met levensverwachting > 4j • Ischemische CMP (na een vroeger doorgemaakt myocardinfarct), zonder revasculariseerbare ischemie, ten vroegste 40 d na het acuut infarct of 3 mn na succesvolle revascularisatie. (CABG of PCI) en: – met een LVEF≤ 30 % en NYHA-klasse I – met een LVEF≤ 35 % en NYHA-klasse II of III.
• Ischemische CMP met een LVEF≤ 40 %, met spontane nsVT en induceerbare sVT tijdens EFO. • Niet-ischemische gedil CMP met een LVEF ≤ 35 %, NYHA klasse II of III ondanks optimale therapie voor hartfalen sinds meer dan 3 mnd.
ICD in primary prevention
Nanthakumar K et al. JACC 2004
Kaplan–Meier Estimates of the Cumulative Risk of Death from Any Cause, According to Study Group.
Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2004;351:2481-2488.
Kaplan–Meier Estimates of the Cumulative Risk of Death from Arrhythmia (Panel A) and from Nonarrhythmic Causes (Panel B), According to Study Group.
Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2004;351:2481-2488.
Cumulative Risk of Death from Any Cause According to Study Group.
Steinbeck G et al. N Engl J Med 2009;361:1427-1436.
ICD terugbetalingscriteria • B) Electieve indicaties (Primaire preventie) – Familiale of genetische aandoeningen – – – – –
Long QT Brugada HOCM ARVC Andere
– Cardiale saroidose met induceerbare VT/VF
Contraindicaties • VT/Vfstorm • Behandelbare ventriculaire ritmestoornissen – VKF bij WPW – Idiopathische VT
• psychiatrische aandoeningen • levensverwachting van minder dan 1 jaar of NYHA klasse IV hartfalen. • Enkel voor primaire preventie – creatinine ≥ 3 mg/100 ml – BUN (blood urea nitrogen) ≥ 70mg/100 ml – ureum ≥ 150 mg/100 ml
Incidence of SCD vs annual sudden deaths General adult population Multiple risk subgroups Patients with any previous coronary event Patients with ejection fraction <35% or CHF
SCD-HeFT
Cardiac arrest, VT/VF survivors
AVID, CASH, CIDS MADIT, MUSTT, MADIT II
High-risk post-MI subgroups 0
5
10
20
25
0 30
Incidence of Sudden Death (% of group)
100,000 200,000 300,000 Incidence of Sudden Deaths Per Year (number) Myerburg RJ, et al. Circulation. 1998
Cardiac Resynchronization Therapy • ESC CHF guidelines 2010 – optimal medical Rx ! – CRT is a class I indication • EF ≤ 35% • Sinus rhythm • NYHA III/ambulatory IV – QRS ≥ 120 ms
• NYHA II – QRS ≥ 150 ms
– CRT is a class IIA indication • AF – QRS ≥ 130 ms – ensure high percentage pacing >95%
Verwijdering devices KB 14/5/2004 • Implantaat met batterij moet verwijderd worden voor begrafenis/crematie • ICD – arts die overlijdensakte tekent contacteert cardioloog verantwoordlijk voor FU – cardioloog contacteert firma – firma desactiveert ICD en verzorgt attest – arts verwijdert ICD
