Ziekte van Parkinson
6 juni 2012 Ben Jansen, neuroloog TweeSteden ziekenhuis Tilburg/Waalwijk
indeling • • • • • •
parkinson/-isme behandeling late fase complicaties, delier responsfluctuaties, on-off, wearing off duodopa-pomp, stereotaxie teamwork
• Parkinsonkenmerken: – – – – – –
traagheid (bradykinesie) stijfheid (rigiditeit) trillen (tremor) houdings en balansproblemen loopstoornis asymmetrisch
• de term Parkinsonisme wordt op 2 manieren gebruikt – als klinisch syndroom met bovenstaande kenmerken (als je het zo gebruikt heeft iemand met de ziekte van parkinson dus ook parkinsonisme) – of als aanduiding van de groep ziektes die op de ziekte van parkinson lijken (zoals MSA en PSP)
Ziekte van Parkinson (PD) • kliniek: parkinsonisme • waarbij oorzaak onbekend • prevalentie ouder dan 55: 1% ! • in verpleeghuis: 13% • mannen > vrouwen • gemiddeld 60 jaar bij debuut • zelden < 30 jaar
Parkinson is een ‘systeemziekte’: centraal staat degeneratie van de substantia nigra, maar vrijwel hele brein is betrokken
Diagnose Parkinson (PD): niet met zekerheid te stellen • alleen microscopisch onderzoek kan bewijs leveren • hersenbiopt te invasief • onzekerheid is deel van de diagnose • 25% heeft geen PD Lewy body
Welke ziekten lijken op Parkinson ? “parkinsonismen” • • • • • • •
essentiële tremor MSA (Multiple systeem atrofie) PSP (Progressive supranuclear palsy) Corticobasale degeneratie Lewy body disease vasculair parkinsonisme Medicamenteus Parkinsonisme – Neuroleptica, ook atypische zoals risperidon – Cinnarizine, flunarizine, depakine
M. Parkinson
-
parkinsonisme
• Presynaptisch
• Postsynaptisch
• Substantia nigra
• Basale kernen / thalamus / cortex
• Dopamine tekort
• Vele neurotransmitters deficient
parkinsonisme • beloop ongunstiger dan “echte” PD • slechtere respons op levodopa (wel altijd proberen: 25% reageert wel!) • meer symptomen (cognitief, vallen), snellere progressie • daarom parkisonismen oververtegenwoordigd in zorgbehoeftige categorie
Behandeling in de late fase • Levodopa blijft hoeksteen • Frequent: delier, psychose, dementie • Behandeling delier: hangt af van klinisch beeld – spoor oorzaken op (infectie, dehydratie, …) – anticholinerge middelen stoppen – dopamine agonisten verlagen/stoppen – Exelon bij Parkinson beter dan bij Alzheimer – atypische neuroleptica (seroquel, clozapine)
• Responsfluctuaties/on-off, wearing off
‘dyskinesieën’ bijwerkingen [l-dopa]
‘on’ effect
’off ’
therapeutische breedte
bijwerkingen
[l-dopa]
effect
tijd
Wearing off = end of dose bijwerkingen effect
[l-dopa]
tijd
Off symptomen niet alleen motoriek!
• • • • • •
pijn, dysesthesie, kramp, steken, tintels, strak, stijf dysfoor, depressief, malaise, duf, angstig, paniek concentratieprobleem, verwardheid, cognitief dyspnoe urineretentie, obstipatie transpireren
on-off bijwerkingen effect
[l-dopa]
tijd
On-symptomen • • • • • • •
Minder rigide, tremor, etc Choreodystonie (dyskinesieën) warm gevoel verwardheid euforie transpireren dyspnoe
Wearing off soms gelijk met inname medicatie bijwerkingen
niet verminderen !
effect
[l-dopa]
tijd
Basisstrategie bij responsfluctuaties • anamnese en registratie tijdsbeloop: – – – –
wanneer off? wanneer dyskinesieen? relatie medicatie inname-tijden relatie maaltijden Meerwaldtkaart
• Probeer tussen therapeutische breedte te blijven • Probeer therapeutische breedte te vergroten
strategie bij wearing off • • • • • • •
vaker l-dopa meer l-dopa slow release (?) agonist erbij (Requip Modutab, Sifrol MVA) afbraak remmen (COMT) resorptie optimaliseren: los van maaltijden Madopar dispers (delayed on)
strategie bij dyskinesieen • • • • • • •
verlagen (= meer off!) amantadine (3x100 mg) rust en regelmaat maaltijden agonist duodenale l-dopa pomp via PEG stereotaxie
Duo dopa • • • • • •
Zweden 2004 levodopa/carbidopa gel PEG in doudenum zware pomp cartridge dagelijks vervangen 45000 euro per jaar
• PEG dysfuncties • minder uitvlakking responsfluctuaties dan theorie doet vermoeden • duur, onhandig
Stereotactische behandeling (EZ Tilburg, Beute + Nijssen) • Thalamus (VIM) • Globus pallidus (GPi) • N. subthalamicus (STN)
2 stereotaxie technieken • laesie • DBS (neurostimulatie)
Patientenselectie • tremor dominant • on-off – beste ‘ON’ goed – farmacotherapie geen baat
• beste “on” is hoogst haalbare • jong
• contra-indicaties – dementie – depressie – stollingsstoornis – infectie – atrofie – onvoldoende cooperatie – te hoge verwachtingen
Wat bij wie?
• Tremor – thalamotomie • unilateraal
– thalamusstimulatie • uni- of bilateraal
• On-Off – pallidotomie • uni- of bilateraal
– STN stimulatie • bilateraal
Take home message: Parkinson = teamwork! • • • • • • • • •
Patient Mantelzorg Huisarts Fysiotherapeut Ergotherapeut Logopedist Neuroloog Parkinsonverpleegkundige Patientenvereniging
• • • • • • • • •
Revalidatiearts Ouderengeneesk. Geriater Uroloog Neurochirurg Psycholoog Psychiater Apotheker etc. etc. etc.
