VÝZNAM SIPPINGU V AMBULANTNÍ NUTRIČNÍ PODPOŘE U ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ

MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Lékařská fakulta

VÝZNAM SIPPINGU V AMBULANTNÍ NUTRIČNÍ PODPOŘE U ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ

Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce:

Vypracovala:

doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc.

Bc. Ivana Rufferová obor: Zdravotní vědy směr: Pedagogická specializace Výživa člověka

Brno, leden 2011

Jméno a příjmení autora:

Ivana Rufferová

Název diplomové práce:

Význam sippingu v ambulantní nutriční podpoře u onkologických pacientů

Pracoviště:

Ústav preventivního lékařství, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita

Vedoucí diplomové práce:

doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc.

Rok obhajoby diplomové práce:

2011

Počet stran:

80

Počet příloh:

3

Klíčová slova: sipping, perorální nutriční doplňky, malnutrice, onkologický pacient, nutriční podpora

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením doc. MUDr. Miroslava Tomíšky, CSc. a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

V Brně dne …………………

……………………………………

Poděkování Mé poděkování patří doc. MUDr. Miroslavovi Tomíškovi, Csc. za odborné vedení mé diplomové práce a cenné rady při konzultacích. Dále děkuji vrchní sestře Danuši Hrbkové z Fakultní nemocnice Brno, prim. MUDr. Šárce Lukešové a zdravotním sestrám z Oddělení klinické onkologie Oblastní nemocnice Náchod a všem ostatním, kteří mi ochotně pomohli s distribucí dotazníků. V neposlední řadě též děkuji všem pacientům, kteří byli ochotni dotazníky vyplnit a odevzdat.

Obsah I. TEORETICKÁ ČÁST ..................................................................................................... 10 1 ÚVOD............................................................................................................................... 11 2 DŮSLEDKY ONKOLOGICKÉHO ONEMOCNĚNÍ A JEHO LÉČBY NA NUTRIČNÍ STAV PACIENTA .............................................................................................................. 12 2.1 Malnutrice a syndrom nádorové kachexie u onkologicky nemocných ..................... 12 2.1 1

Malnutrice...................................................................................................... 12

2.1.2

Nádorová kachexie ........................................................................................ 13

2.1.3

Farmakologické ovlivnění nádorové kachexie .............................................. 14

2.2 Metabolické změny spojené s nádorovým onemocněním ........................................ 15 2.2.1

Mediátory metabolických změn .................................................................... 16

2. 3 Vliv léčby a její nejčastější nežádoucí účinky ......................................................... 17 2.4 Způsoby zjišťování výživového stavu u ambulantních onkologických pacientů .... 18 2.4.1

Nutriční anamnéza, antropometrické a laboratorní vyšetření ........................ 18

2.4.2

Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu (SGA) .............................. 20

2.4.3

Stanovení rizika vzniku podvýživy - nutriční rizikový screening v onkologické ambulanci ............................................................................... 21

3. MOŽNOSTI NUTRIČNÍ PODPORY U AMBULANTNÍCH ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ ......................................................................................................................... 24 3.1 Dietní rada, obecná doporučení ................................................................................. 25 3.2 Perorální nutriční doplňky a modulová dietetika ...................................................... 26 3.3 Umělá klinická výživa ............................................................................................... 29 3.3.1

Domácí sondová enterální výživa.................................................................. 29

3.3.2

Domácí parenterální výživa ........................................................................... 29

4 SIPPING U AMBULANTNÍCH ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ ............................ 30 4.1 Definice a charakteristika přípravků určených pro sipping ...................................... 30 4.2 Rozdělení přípravků určených pro sipping ............................................................... 30 4.3 Sortiment a složení přípravků určených pro sipping na domácím trhu ..................... 32 4.3.1

Sortiment ....................................................................................................... 32

4.3.2

Složení ........................................................................................................... 32

4.4 Indikace a kontraindikace přípravků určených pro sipping...................................... 34 4.4.1

Indikace ......................................................................................................... 34

4.4.2

Kontraindikace............................................................................................... 34

4.5 Dostupnost přípravků určených pro sipping a možnosti jejich úhrady zdravotní pojišťovnou ...................................................................................................................... 35 4.6 Výhody a nevýhody sippingu ................................................................................... 36 4.6.1

Výhody sippingu ........................................................................................... 36

4.6.2

Nevýhody sippingu ........................................................................................ 36

4.7 Správné užívání přípravků určených pro sipping ...................................................... 37 4.7.1

Zásady správného používání přípravků určených pro sipping ...................... 37

4.7.2

Dávkování přípravků určených pro sipping .................................................. 38

4.8 Nežádoucí účinky a tolerance přípravků určených pro sipping ............................... 39 II. PRAKTICKÁ ČÁST ...................................................................................................... 40 II. PRAKTICKÁ ČÁST ...................................................................................................... 41 5 CÍLE PRÁCE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY .................................................................... 41 5.1 Cíle práce ................................................................................................................... 41 5.2 Stanovení hypotéz ..................................................................................................... 41 6 METODIKA A POPIS SOUBORU ................................................................................. 42 6.1 Metodika, sběr dat a zpracování ................................................................................ 42 6.1.1

Sběr dat .......................................................................................................... 42

6.1.2

Dotazník ........................................................................................................ 42

6.1.3 Zpracování dat .................................................................................................... 43 6.3 Popis souboru ............................................................................................................ 44 7 VÝSLEDKY..................................................................................................................... 50 7.1 Příjem běžné stravy ................................................................................................... 50 7.2 Užívání sippingu ........................................................................................................ 52 7.3 Subjektivní hodnocení přípravků pro sipping ........................................................... 57 7.4 Plánované užívání sippingu do budoucna ................................................................. 61 7.4 Ověření hypotéz ......................................................................................................... 64 8 DISKUSE ......................................................................................................................... 68

9 ZÁVĚR ............................................................................................................................. 73 10 SOUHRN ........................................................................................................................ 74 11 Seznam použité literatury ............................................................................................... 75 12 PŘÍLOHY ....................................................................................................................... 80

Seznam použitých symbolů a zkratek

BMI

body mass index (index tělesné hmotnosti)

ČLK

Česká lékařská komora

ČOS

Česká onkologická společnost ČLS JEP

ESPEN

The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Evropská společnost pro klinickou výživu a metabolismus)

EV

enterální výživa

GIT

gastrointestinální trakt

KEV (resp. REE)

klidový energetický výdej

KVI

kreatinin-výškový index

NRS (2002)

Nutritional risk screening (nutriční rizikový screening)

ONS

oral nutritional supplements (perorální nutriční doplňky)

p. o.

per os

PEG

perkutánní endoskopická gastrostomie

PEJ

perkutánní endoskopická jejunostomie

PND

perorální nutriční doplňky

PV

parenterální výživa

REE

Resting Energy Expenditure

(resp. KEV)

(resp. klidový energetický výdej)

SGA

Subjective global assessment (subjektivní globální hodnocení nutričního stavu)

VZP

Všeobecná zdravotní pojišťovna

I. TEORETICKÁ ČÁST

1 ÚVOD

Nádorové onemocnění a následná protinádorová léčba mají výrazný vliv na výživový stav nemocného. Podvýživa způsobená onkologickým onemocněním má na rozdíl od podvýživy způsobené hladověním svá specifika. Organismus nešetří energií a nemocný, u něhož dojde k výraznějšímu úbytku tělesné hmotnosti, se často cítí slabý, unavený a má sníženou výkonnost. U onkologických pacientů je třeba nejen hodnotit aktuální výživový stav, ale také zjistit, zda nemocný nemá vysoké riziko vzniku podvýživy, protože již poměrně malá ztráta hmotnosti nepříznivě ovlivňuje prognózu onkologicky nemocného. Proto je třeba zahájit nutriční podporu, je-li indikována, včas. Nutriční podpora formou sippingu může dobře doplnit přirozenou stravu u těch pacientů, u nichž dietní úprava nestačí k dosažení požadovaného výživového účinku. Přípravky určené k užívání formou sippingu mají v porovnání s běžnou stravou několik výhod, mezi které patří možnost okamžitého použití a definovaný obsah živin koncentrovaný v malém objemu (8, 43, 44, 51, 64).

11

2 DŮSLEDKY ONKOLOGICKÉHO ONEMOCNĚNÍ A JEHO LÉČBY NA NUTRIČNÍ STAV PACIENTA

V minulosti byla malnutrice považována za hlavní příčinu úmrtí onkologických pacientů, a proto převládala tendence k hyperalimentaci kachektických pacientů. V 80. letech minulého století byla objasněna úloha cytokinů, ale dodnes neznáme spolehlivé prostředky, které by v klinickém využití rušily vliv cytokinů na průběh onkologického onemocnění. Léčebné úsilí se v současné době zaměřuje mimo jiné hlavně na včasnou diagnózu malnutrice a symptomatickou terapii pacientů v malnutrici (antiemetika, apetitová stimulancia a umělá výživa – zejména enterální). (6) Onkologická léčba spolu s jejími vedlejšími účinky, zvýšený metabolismus živin a tvorba cytokinů v mnoha případech vedou k různému stupni malnutrice. Mezi nejčastější nežádoucí doprovodné projevy onkologického onemocnění a jeho léčby patří změny chuti, pocit suchosti v ústech, bolesti v ústech a při polykání, pocit na zvracení (nausea), zvracení, průjem, zácpa, nechutenství (anorexie). (64)

2.1 Malnutrice a syndrom nádorové kachexie u onkologicky nemocných 2.1 1

Malnutrice

Pojmem malnutrice je označován patologický stav, který je způsoben nedostatkem, nadbytkem nebo nevyrovnaným příjmem živin. Může se jednat o podvýživu, obezitu nebo karenci. V praxi se ale užívá tento název spíše ve spojení s podvýživou. Pokročilá stadia poruch způsobených nedostatkem bílkovin a energie jsou označována jako kachexie (25, 66). Obecně rozlišujeme dva typy malnutrice – marantický typ a kwashiorkorový typ. V případě marantického typu se jedná o nedostatek proteinů i energie, u kwashiorkorového

12

typu je malnutrice způsobená převážně deficitem proteinů nebo tzv. stresovým hladověním, které je způsobeno katabolizujícím onemocněním (66). Malnutrice se často prohlubuje s progresí nádoru a též bývá zhoršena či vyvolána v průběhu onkologické léčby. Zhoršení nutričního stavu u onkologicky nemocného je považováno za faktor negativně ovlivňující prognózu onemocnění, zhoršující toleranci protinádorové léčby a zvyšující riziko morbidity i mortality (19, 47, 53). Incidence malnutrice u onkologicky nemocných je uváděna od 9 % u karcinomu prsu po 83 % u karcinomu slinivky břišní a žaludku (6). Vysoká incidence malnutrice je také u nádorů jícnu (79 %) a plic (66 %). Za „nutričně rizikové“ tedy považujeme pacienty s nádory hlavy a krku, jícnu, plic, nádory podjaterní krajiny a pacienty s pokročilými nádory zažívacího traktu způsobující jeho obstrukci (47). Závažnost malnutrice je posuzována podle úbytku tělesné hmotnosti za určité časové období. Signifikantním váhovým úbytkem, svědčícím o těžké formě malnutrice, je pokles hmotnosti o více než 5 % za 1 měsíc, o více než 7,5 % za 3 měsíce nebo o více než 10 % za 6 měsíců, který dále pokračuje a je provázený snížením příjmu stravy v posledních týdnech a příznaky úbytku funkcí organismu (vyšší únavnost, pokles výkonnosti). (47, 50)

2.1.2

Nádorová kachexie

Dle ESPEN Guidelines 2006 je nádorová kachexie definována jako syndrom se sníženým apetitem, váhovým úbytkem, metabolickými změnami a zánětlivým stavem. Synonymy pro tento syndrom jsou kachexie, nádorová kachexie, syndrom nádorové kachexie-anorexie (v originále cancer anorexia-cachexia syndrome - zkratka CACS). (3) Rozvoj tohoto komplexního metabolického syndromu je jedním z nejčastějších projevů pokročilého nádorového onemocnění přibližně u poloviny onkologických pacientů. V terminální fázi se jeho výskyt zvyšuje až na 80 % (6, 19, 55). Projevy nádorové kachexie mohou předcházet klinické manifestaci nádorového onemocnění. Prvotními příznaky jsou ztráta chuti k jídlu (anorexie), úbytek hmotnosti, 13

úbytek a atrofie svalů, anémie a abnormality metabolismu bílkovin, lipidů i sacharidů (6). Nádorová kachexie se sdružuje s horším výkonnostním stavem (performance status), sníženou kvalitou života a u téměř 20 % úmrtí onkologických pacientů je kachexie hlavní příčinou smrti (19, 55). Je ale nutné odlišit primární kachexii od sekundární kachexie. Primární kachexii nelze vysvětlit pouhým snížením příjmu stravy, malabsorpcí nebo maldigescí. Podle současných poznatků jsou hlavním patogenetickým faktorem vzniku a rozvoje nádorové kachexie cytokiny Převažují zde metabolické změny, kdy nemocný může přijímat stravu a zhoršení nutričního stavu není vysvětlitelné poklesem perorálního příjmu nebo snížením resorpce. Nutriční podpora u primární kachexie bývá málo úspěšná. U sekundární kachexie bývá příčina ve funkčním anebo anatomickém poškození GIT, většinou v důsledku nádoru samotného nebo jeho terapie, pacient nemůže jíst nebo je jeho perorální příjem nedostatečný. Je zpravidla zvládnutelná a nutriční podpora u ní má větší efekt. Přednost má léčba kauzální, v krajním případě pak enterální nebo parenterální výživa (3, 6, 19).

2.1.3

Farmakologické ovlivnění nádorové kachexie

Vzhledem k nedostatečnému ovlivnění, zejména primární nádorové kachexie nutriční podporou, byly hledány jiné cesty ovlivnění metabolismu a zmírnění anorexie. První skupinou chuťových stimulátorů byly kortikosteroidy. Jejich působení je ale jen krátkodobé – účinek trvá pouze přibližně 4 týdny, nedochází přitom ke zvýšení tělesné hmotnosti a léčba je provázena častými nežádoucími účinky (6, 19, 58). Kortikosteroidy se používají zejména v terminální péči, kdy nepředpokládáme dobu přežití nemocného déle než 1 měsíc (19). V současné době nejúčinnějším a nejlépe klinicky vyzkoušeným preparátem je megestrol acetát ze skupiny syntetických gestagenních hormonů, který je většinou podáván v jedné denní dávce (doporučeno je podávat 400 – 800 mg denně). Nejlepšího účinku je dosaženo v případě včasného zahájení léčby, tzn. na počátku váhového úbytku. U ostatních preparátů (anabolika, dronabinol, metoklopramid, pentoxifillin aj.) nebyl 14

účinek jednoznačně prokázán, přípravky měly významné nežádoucí účinky nebo nejsou v ČR registrovány (19, 47).

2.2 Metabolické změny spojené s nádorovým onemocněním U většiny onkologických pacientů jsou aktivovány systémové prozánětlivé procesy. To má za následek metabolické změny zahrnující insulinovou rezistenci, zvýšenou lipolýzu a oxidaci lipidů se ztrátou tělesného tuku, zvýšený obrat proteinů se ztrátou svalové hmoty a zvýšenou produkci proteinů akutní fáze. Příčinou ztráty chuti k jídlu a ztráty tělesné hmotnosti je systémová zánětlivá reakce, která též může urychlit progresi nádoru. Cytokiny indukované metabolické změny brání kachektickým pacientům znovu nabýt tělesnou buněčnou hmotu během nutriční podpory a jsou spojeny s kratším přežitím (3). Metabolické změny se na úrovni hlavních substrátů uplatňují v mnoha směrech významně odlišně od prostého hladovění. Nádorové buňky se chovají metabolicky abnormálně a stejně tak i metabolismus hostitele reaguje na zátěž odlišně než metabolismus zdravého člověka (62, 64). Za metabolické změny jsou zodpovědné hormony, např. katecholaminy, glukagon, glukokortikoidy a ILGH (insulin like growth factor), mění se výdej insulinu a narůstá insulinová rezistence. Specifickou metabolickou činností maligních buněk je nadměrný metabolismus glukosy anaerobní glykolýzou až na laktát, který se vyplavuje do oběhu a tvoří metabolickou zátěž pro organismus hostitele (62). Klidový energetický výdej (KEV, resp. REE) může být u onkologických pacientů normální, zvýšený ale i snížený – existuje zde korelace s množstvím, resp. úbytkem aktivní svalové hmoty (6). Dle ESPEN Guidelines 2006 nádorové onemocnění samo o sobě nemá stálý vliv na KEV, onkologická léčba však může energetický výdej ovlivnit. Střední hodnota KEV měřená nepřímou kalorimetrií ve skupině pacientů s nádorem se neliší od střední hodnoty u zdravých osob. Avšak zatímco normální reakcí na snížený příjem živin je u zdravých osob adaptační snížení KEV, metabolismus onkologicky nemocných se nedokáže takto přizpůsobit a i očekávaný energetický výdej může pak mít pro

15

podvyživeného onkologicky nemocného za následek negativní energetickou bilanci (3, 52).

2.2.1

Mediátory metabolických změn

Můžeme rozlišit tři různé kategorie mediátorů, které se účastní při nádorové kachexii (viz následující tabulka). Tab. 1.1. Mediátory kachektického procesu (upraveno podle 55) Mediátory

Vlastnosti

Prozánětlivé cytokiny tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α) interleukin 1 a 6 (IL-1 a IL-6) interferon gama (IFN-γ)

produkované monocyty/ makrofágy hostitele i nádorem samotným ovlivňují negativně apetit nekorelují se stupněm kachexie

Specifické nádorové produkty proteolýzu indukující faktor (PIF) lipidy mobilizující faktor (LMF)

produkované nádorem nemají vliv na apetit silně korelují se stupněm kachexie

Neuroendokrinní stresová odpověď kortisol myostatin

pokles anabolické hormonální aktivity

Úloha cytokinů je důležitá, ale nemůže vysvětlit celý mechanismus nádorové kachexie, který je komplexní. Na vzniku kachexie se nejspíše podílí více cytokinů současně. V poslední době je navíc zkoumána úloha protizánětlivých cytokinů (IL-4, IL-10 aj.), které mohou mít potenciál k potlačení kachektického procesu (55).

16

2. 3 Vliv léčby a její nejčastější nežádoucí účinky Léčba nádorového onemocnění se bohužel téměř nikdy neobejde bez jistých negativních účinků. Těchto účinků je samozřejmě více, ale v rámci této práce jsou zde uvedeny jen ty, které mají přímou souvislost s nutričním příjmem pacienta. Na začátku léčebného procesu je většinou stanoven cíl léčby a tato léčba často kombinuje několik léčebných metod (21). Přítomnost malnutrice před zahájením terapie nemá přímý vliv na výskyt a závažnost časných komplikací chemoterapie/radioterapie, ale zhoršuje prognózu a je negativním prognostickým ukazatelem výskytu sekundárních infekčních komplikací (49). Již samotná přítomnost onkologického onemocnění se často projevuje prvními příznaky jako pozměněná chuť až averze k určitému jídlu. Není výjimkou ani nevolnost, zvracení, zhoršené polykání, průjem (64). Mezi vedlejší účinky chirurgické léčby zažívacího traktu (např. žaludku, střeva) může patřit ztráta chuti k jídlu, pocit plnosti, syndrom krátkého střeva aj., po operacích v oblasti hlavy a krku se mohou objevit potíže při polykání a žvýkání (21, 64). Chemoterapie i radioterapie v častém případě vyvolávají nevolnost, zvracení a vedou i k výskytu střevních zánětů (64). Nežádoucí účinky radioterapie mohou být lokální i celkové, akutní i pozdní. K celkovým účinkům patří únava, menší fyzická výkonnost, nechutenství, nevolnost, zvracení aj. Mezi místní účinky můžeme zařadit otok, polykací potíže, afty a povlaky v ústech při ozařování dutiny ústní a dále problémy se zažíváním – průjem, bolesti břicha, bolesti a další jiné účinky, které přímo se zažíváním nesouvisí. Akutní komplikace většinou vymizí do několika týdnů po skončení ozařování, zatímco pozdní vznikají několik měsíců až let po RT a mohou se vyvinout nezávisle na akutních nežádoucích účincích. K těmto účinkům patří poškození tenkého a tlustého střeva (vznik chronické enteritidy resp. kolitidy, jež představují z hlediska malnutrice obdobný problém jako syndrom krátkého střeva), poruchy pasáže nebo krvácení do stolice po ozáření břicha atp. (49). Při chemoterapii se využívá zvýšené citlivosti nádorových buněk k cytostatikům, ale ničí se přitom do jisté míry i některé zdravé buňky. To následně vede k vedlejším účinkům, 17

jako např. k pocitu na zvracení, zvracení a únavě. V závislosti na typu léku se u některých pacientů může též objevit i průjem a afty v ústní dutině. V průběhu léčby pacient může ztratit chuť k jídlu nebo se u něho vyvine odpor k některým pokrmům a potravinám. Některé nežádoucí účinky lze upravit pouhými dietními opatřeními. Též máme k dispozici účinné léky, které pomáhají nežádoucí účinky jako je zvracení, průjem a nechutenství snížit. Většina nežádoucích účinků po ukončení léčby vymizí. K vedlejším účinkům hormonální léčby bychom mohli zařadit změny ve způsobu látkové přeměny, zvyšování tělesného tuku a snižování svalové hmoty v organismu. Biologická léčba má obecně méně nežádoucích účinků než klasická chemoterapie, přesto se ale v souvislosti s jejím podáváním mohou objevit pocit na zvracení, teplota, zvracení, svalové křeče, průjem (21).

2.4 Způsoby zjišťování výživového stavu u ambulantních onkologických pacientů

2.4.1

Nutriční anamnéza, antropometrické a laboratorní vyšetření

Zahájení nutriční podpory závisí na správném zhodnocení stavu výživy. Vždy je třeba provést soubor vyšetření – běžně se provádí kombinace více vyšetřovacích metod. Vedle celkového zhodnocení, zahrnujícího antropometrické a laboratorní parametry, je třeba i znalost diagnózy a závažnosti onemocnění, aktuálního příjmu potravy a tekutin aj. (25, 67). Druhy vyšetření a sledované ukazatele jsou shrnuty v Příloze 1.

Klinické zhodnocení a nutriční anamnéza V nutriční anamnéze je důležité určení zdravotních, dietních a sociálních rizikových faktorů. Při pečlivém vyšetření je většinou pacient schopen odhadnout svůj průměrný celodenní příjem stravy v posledních 1 – 2 týdnech a srovnat jej s původním obvyklým celodenním příjmem stravy z doby, kdy normálně jedl a držel si svoji obvyklou hmotnost. 18

Většinou je odhad uváděn ve čtvrtinách porcí nebo desítkách procent proti původnímu příjmu (50, 67). K důležitým klinickým ukazatelům vedoucím k malnutrici patří anorexie, obtížné polykání, průjem, zvracení, nausea, změna charakteru stravy (tekutá, kašovitá, odpor k masu a tučným pokrmům) a stupeň stresu (druh léčby, bolest aj.) (67). Antropometrické vyšetření Mezi antropometrické parametry patří BMI (body mass index), úbytek hmotnosti, kožní řasa nad tricepsem a obvod střední části nedominantní paže (výhodné u pacientů, které nelze zvážit), index kreatinin/výška aj. Hodnota BMI ale nemusí být při hodnocení výživového stavu vždy rozhodující. Záleží, zda má či nemá pacient otoky nebo větší množství tekutin v tělních dutinách, velkou svalovou nebo tukovou hmotu a v neposlední řadě tento index může být zkreslen i věkem. Normální hodnota BMI je 18,5 – 24,9 kg/m2, ve starším věku však bývá tato hodnota vyšší než u mladých jedinců – proto u pacientů starších 65 let považujeme za normální rozmezí BMI 22 – 29 kg/m2 a pro malnutrici tedy může svědčit již hodnota BMI nižší než 22 kg/m2 (3, 25, 45, 50). Výpočet body mass indexu, BMI (50): BMI (kg/m2) = aktuální tělesná hmotnost v kg / (výška v m)2

Laboratorní vyšetření Z laboratorních parametrů sledujeme v krvi nejčastěji albumin a prealbumin, transferin a cholinesterázu. Prealbumin je cenným ukazatelem, protože má krátký biologický poločas (1,5 – 2 dny) a nárůst jeho koncentrace v krvi je ukazatelem adekvátní nutriční podpory. Je tedy z hlediska posuzování úspěšnosti nutriční podpory nejvhodnější. Jeho referenční meze je 0,2-0,4 mg/l. Pomocným parametrem může být např. krevní obraz, který může odhalit anémii (24, 25, 45, 47, 67).

19

2.4.2

Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu (SGA)

Literárně nejvíce uznávaným způsobem hodnocení nutričního stavu je subjektivní globální hodnocení nutričního stavu (Subjective global assessment, SGA, podle Alana Detskyho, viz tab. 1.2) (57). Podle tohoto hodnocení je nemocný, který splňuje většinu z uvedených kritérií, klasifikován jako C, nemocný s minimálně narušenými parametry jako A a všichni ostatní nemocní jsou klasifikováni jako B. Tento test byl ověřen v řadě klinických studií a prokázal vysoký vzájemný vztah výsledků mezi různými vyšetřujícími a vysokou specificitu pro diagnózu těžké malnutrice (57).

Tab. 1.2. Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu (SGA) (57) Subjektivní celkové zhodnocení nutričního stavu

Anamnéza Ztráta hmotnosti >10 % za 6 měsíců + pokračující hubnutí v posledních 2 týdnech

A dobrý stav výživy nebo lehká podvýživa snížený průměrný celodenní příjem stravy v posledních 2 týdnech proti dřívějšímu stavu B středně těžká malnutrice (všichni nemocní

gastrointestinální příznaky omezující příjem stravy v posledních 2 týdnech

nezařaditelní pod A nebo C)

známky úbytku funkční kapacity (únava, nevýkonnost, svalová slabost)

⇒ C těžká malnutrice

Fyzikální vyšetření (inspekce a palpace) snížená hodnota indexu tělesné hmotnosti, BMI ztráta podkožního tuku (podle pohmatu kožní řasy nad tricepsem a pod lopatkou) ztráta kosterního svalstva (hodnocená v oblasti stehna a ramenního pletence) otoky hypoproteinemického typu

20

2.4.3

Stanovení rizika vzniku podvýživy - nutriční rizikový screening v onkologické ambulanci

Protože již poměrně malá ztráta tělesné hmotnosti negativně ovlivňuje prognózu pacienta s onkologickým onemocněním, je na místě nejen hodnotit aktuální nutriční stav, ale také zjistit, zda nemocný nemá vysoké riziko vzniku malnutrice, i když zatím rozvinuta není. Při běžném vyšetření může snadno docházet k podhodnocení rozsahu podvýživy a v mnoha případech se nutriční intervence nemusí jevit jako nezbytná. Systematické vyhledávání nemocných s již přítomnou podvýživou nebo s vysokým rizikem jejího rozvoje - tzv. nutriční rizikový screening, se proto jeví jako optimální přístup (26, 53, 57). Tento přístup je již dnes znám z mnoha nemocnic, kde je u většiny nemocných prováděn rutinně. Je možné jej přenést i do ambulantní praxe a aplikovat u nemocných s vysokým výskytem malnutrice, jak je tomu u onkologicky nemocných. Pro tento účel byl vytvořen pracovní skupinou při České onkologické společnosti ČLS JEP (ČOS) nutriční rizikový screening pro onkologickou ambulanci, jehož základem je evropský standard, nutriční rizikový screening vytvořený roku 2002 (NRS 2002). Toto schéma (viz obr. 1.1 a tab. 1.3) bylo schváleno ČOS v roce 2007 a doporučeno pro klinickou onkologickou praxi v České republice (53). Riziko podvýživy závisí za prvé na přítomnosti poruchy nutričního stavu a za druhé na aktivitě a pokročilosti nádoru a na plánované léčbě. Nutriční stav je posuzován podle BMI, zhubnutí za 1 až 3 měsíce a podle odhadu příjmu stravy, a následně bodově ohodnocen ve škále 0 až 3 body. O bodovém ohodnocení rozhoduje nejhůře narušený parametr. Vliv nádoru a jeho léčby je též ohodnocen body ve škále 0 až 3 body. Po sečtení bodů z obou polovin tabulky je riziko podvýživy vyjádřeno ve výsledné škále 0 až 6 bodů, podle které znamená hodnota 3 body a více vysoké riziko podvýživy a potřebu stanovení nutričního plánu, který může spočívat v edukaci pacienta o výživné stravě a motivaci k udržení tělesné hmotnosti, včetně doporučení sippingu a zvážení dalších forem nutriční podpory. Po zácviku může nutriční screening v onkologické ambulanci provádět zdravotní sestra, pokud získá od lékaře informace o rozsahu nádoru a plánované léčby (9, 53). 21

Obr. 1.1. Nutriční rizikový screening 2002 – modifikace pro onkologické pacienty (9)

Tab. 3. Interpretace výsledku NRS 2002 vzhledem k nutriční podpoře (53) Hodnota NRS 2002

Opatření

0 až 2 body

Nutriční podpora většinou není nutná

3 body

Výživná strava + uvážit sipping

4 body

Sipping + uvážit další formy nutriční podpory

5 až 6 bodů

Umělá klinická výživa ve většině případů

22

Výhody nutričního rizikového screeningu v onkologické ambulanci (53):


standardní sběr prognosticky významných nutričních údajů




zdůraznění potřeby pacienty spolehlivě vážit




založení vstupní nutriční dokumentace




jednoduché a zřetelné vyjádření rizika podvýživy (škála 0 až 6 bodů)




nutí zamýšlet se nad potřebou nutriční podpory




možnost pozdější kontroly vývoje nutričního stavu




doklad pro pojišťovnu pro případ úhrady nutriční podpory

Každý parametr hodnocený v NRS má sám o sobě silnou prognostickou hodnotu, ale pouze za podmínky spolehlivého zhodnocení. Hmotnost může např. ovlivnit chyba při vážení, stav hydratace, přítomnost otoků. Známky podvýživy mají narůstající význam, pokud jsou provázeny např. významným omezením výkonnosti, tělesnou slabostí a únavou. NRS 2002 upravený pro onkologickou ambulanci je užitečným nástrojem ke zhodnocení rizika podvýživy a měl by lékařům a sestrám pomáhat vytipovat nemocné, kteří mohou profitovat ze včas podané a systematicky poskytované nutriční podpory (53).

23

3. MOŽNOSTI NUTRIČNÍ PODPORY U AMBULANTNÍCH ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ Úkolem nutriční podpory je snaha o udržení energetické, proteinové a iontové rovnováhy, zejména u nemocných se stavy, které mohou nádorové onemocnění komplikovat. Pacient má často sníženou chuť k jídlu, trpí nauseou a zvracením, je unavený, má potíže při polykání, trpí zácpou nebo průjmem. Úspěch nutriční podpory závisí také na účinném ovlivnění těchto a dalších příznaků, jako jsou mimo jiné i bolest a fyzické a duševní útrapy (29, 34). U nemocných se zvýšeným nutričním rizikem je nezbytné sledovat příjem potravy. U hospitalizovaných nemocných je důležité pečlivě zapisovat množství snědené stravy, což je jednou ze zásadních úloh sestry. Ambulantní pacienti si nutriční příjem zapisují sami nebo s pomocí jejich blízkých, jsou-li dostatečně kooperativní. Na podkladě zjištěných údajů a celkového klinického a nutričního stavu může lékař rozhodnout o indikaci případné nutriční intervence a o její formě (29). Obrázek 1.2. Rozhodovací schéma pro volbu cesty podávání umělé výživy (volně podle 20)

Potřebuje pacient nutriční intervenci? ⇒ NE ⇒ podávání umělé výživy nezahajujeme ⇓ ANO Má funkční GIT?

⇒ NE ⇒

totální PV

⇒ NE ⇒

sondová EV

⇓ ANO Je schopen příjmu p. o.? ⇓ ⇓ ANO

⇒ ⇒ ⇒

sipping

(Toto schéma je pouze orientační, jednotlivé druhy nutriční podpory se mohou mezi sebou kombinovat, záleží na stavu pacienta a uvážení ošetřujícího lékaře.)

24

3.1 Dietní rada, obecná doporučení Perorální příjem stravy je nejpřirozenějším způsobem zajištění výživy nemocného. Dietní rada spolu se systematickým sledováním nutričního stavu jsou základními metodami, kterými se pokoušíme zlepšit stav výživy onkologických pacientů (6, 29, 57). Protože standardní protinádorová léčba nemusí mít vždy dostatečný účinek vzhledem k závažnosti nádorového onemocnění, řada pacientů se obrací k alternativním způsobům léčby a různým speciálním dietám v naději na uzdravení nebo alespoň zlepšení stavu jejich nádorové choroby. Tyto postupy jsou ale převážně spíše škodlivé. Je proto třeba pacienty varovat před jakýmikoli alternativními či nestandardními dietními postupy a vysvětlit jim, že nutriční podpora může vést ke zpomalení nástupu malnutrice a dobře živený člověk tak může snáze zdolat nádor a jeho léčbu (7, 16, 19, 43). Účinnost dietní rady je závislá na třech faktorech – 1) na schopnosti nutričního terapeuta motivovat pacienta, umět vše dobře vysvětlit a mít dostatek zkušeností. 2) dále je třeba, aby bylo to, co bylo pacientovi řečeno, doplněno o písemná doporučení, protože v ambulanci je nemocný zahlcen spoustou informací. 3) úspěch nutričního poradenství závisí také na pacientovi – jeho věku, vzdělání, stadiu onemocnění, kulturních a psychologických faktorech (44). K udržení optimálního příjmu energie je doporučováno 30 – 45 kcal/kg hmotnosti pacienta/den, bílkoviny by měly být přijímány v množství 1,2 – 2 g/kg hmotnosti pacienta. Horní hranice těchto poměrně širokých rozmezí se týkají nemocných s těžkou malnutricí a výraznou předcházející ztrátou tělesné hmotnosti, spodní hranice odpovídají potřebám stabilizovaných ambulantních pacientů (57, 64, 65). Obecně platí, že výživa onkologicky nemocného má být dostatečně bohatá na energii, proteiny a vitaminy. Zásady správné výživy není v tomto případě vždy možno dodržet, důležitější je příjem energeticky bohatých substrátů a omezení výskytu, popř. prohlubování malnutrice. V období chemoterapie/radioterapie je lepší, když pacient vynechá svá oblíbená jídla z důvodu možného vzniku averze vůči těmto jídlům (29, 41, 64).

25

Mezi obecná doporučení patří:  jíst malé porce častěji  zrušit dietní opatření, která nejsou zcela nezbytná  přijímat stravu pestrou a snadno stravitelnou  nevolit stravu extrémně výrazné chuti a vůně  nekonzumovat ani horké ani ledové pokrmy  vhodná je estetická úprava jídla a v neposlední řadě i příjemné prostředí při jeho konzumaci  doporučuje se například i krátká procházka před jídlem, která může zvýšit chuť k jídlu a snížit nevolnost z kuchyňských pachů  před jídlem si dopřát malou skleničku piva nebo vína jako aperitiv, taktéž ke zvýšení chuti k jídlu, pokud to pacientův stav a léčba dovolují (6, 10, 41, 43)

3.2 Perorální nutriční doplňky a modulová dietetika Podávání perorálních nutričních doplňků je jednoduchý a neinvazivní způsob, jímž lze zvýšit nutriční příjem pacienta. Jedná se o přípravky připravené přímo pro obohacení jídelníčku živinami, vitaminy a minerálními látkami v případech, kdy příjem pouze běžnou stravou není možný nebo je nedostatečný. Tyto přípravky jsou určeny k přímému použití, lze je přidat do již hotového jídla nebo jimi obohatit pokrm při přípravě (21, 31). a) sipping, neboli perorální nutriční doplňky (PND) jsou nápoje, které obsahují všechny nebo jen některé složky základních živin a spektrum vitaminů a minerálních látek. Pacient musí být poučený (lékařem, nutričním terapeutem), aby měl z těchto přípravků co největší prospěch. Je třeba mu vysvětlit, že se nejedná o ochucené mléko, nýbrž o kompletní umělou výživu. PND nejsou určeny k podávání místo jídla – pokud pacient může jíst, je vhodné, aby jedl. Tyto doplňky jsou určeny k tomu, aby doplnily to, co

26

pacient nezvládne sníst, proto je doporučováno je podávat mezi jídly nebo po jídle, aby pacienta před jídlem nezasytily. Je možné je podávat i na noc, před spaním. (13, 21, 51).

b) enterální přípravky ve formě prášku jsou kompletní výživou ve formě instantního prášku, která, stejně jako sipping, nabízí úplné zastoupení živin a v případě potřeby lze využít jako jediný zdroj výživy (např. Nutrison Powder). Původní určení bylo pro použití do gastrických sond, ale zde se dnes používá spíše tekutá enterální výživa ve formě vaků. Výhodou tohoto přípravku je neutrální příchuť a možnost kombinace se sladkými i slaným potravinami – výborně tak slouží k obohacení přirozené stravy. Pacient si jej doma může přidávat do zahuštěných i smetanových polévek a omáček, do těsta na knedlíky, špenátu, většiny pomazánek. Dále i do tvarohových krémů, pudinků, jogurtů – můžeme kombinovat i s přípravky určenými pro sipping (13, 21).

c) modulová (neboli modulovaná, modulární) dietetika – tyto přípravky jsou určené k doplnění jedné z živin nebo k úpravě konzistence tekutiny/pokrmu. Obsahují samostatně buď proteinovou, sacharidovou nebo lipidovou složku. K doplnění bílkovin můžeme použít prášek obsahující vysoce koncentrovanou bílkovinu (přípravek Protifar). Do jedné porce lze přidat asi 3 odměrky tohoto přípravku, čímž zvýšíme obsah bílkovin cca o 3,5 g. Energii můžeme doplnit pomocí maltodextrinů nebo modifikovaných tuků. V případě maltodextrinů se jedná o sacharidy se stejnou energetickou hodnotou jakou má cukr, ale s výrazně nižší sladivostí, čehož lze dobře využít pro zvýšení energetické hodnoty v malém objemu, aniž by byl pokrm/tekutina vnímán jako přeslazený/přeslazená. Maltodextriny lze zakoupit v lékárně nebo specializovaných prodejnách např. pod názvem Fantomalt. Je důležité, aby bylo celkové množství maltodextrinů rozděleno do několika dávek průběžně během celého dne, protože příliš velká koncentrace v malé dávce by mohla vyvolat osmotický průjem. Druhým způsobem, jak lze doplnit energii, je doplnit ji modifikovanými tuky. Na našem trhu je dostupný přípravek s názvem Calogen, který je řazen spíše k perorálním nutričním doplňkům. Vypadá, chutná i se chová jako smetana do kávy, ale obsahuje stejné množství energie jako olej nebo sádlo. Lze jej použít všude tam, kde lze použít smetanu – do kávy nebo čaje, do kaší, polévek, omáček, koktejlů atp.

27

Doporučené dávkování je cca 30 ml na jednu porci (tj. 1 polévková lžíce). Doporučená denní dávka je 3 x 30 – 35 ml.

Pokud potřebujeme z jakéhokoli důvodu upravit konzistenci stravy, můžeme použít speciální modifikované škroby, které jsou k tomuto účelu určeny. Lze je zakoupit v lékárně pod názvem Nutilis nebo Resource Thicken Up. Tyto přípravky nejsou určeny pro zvýšení energie; jsou vhodné pro osoby, které potřebují usnadnit konzumaci jídla nebo tekutin a jimž se špatně polyká (z důvodu poškození sliznic nebo neurologických potíží, dále např. pacienti, kterým vytékají tekutiny nosem apod.) (17, 20, 21, 35). Tab. 1.4. Přehled modulových dietetik (21, 32, 36) název přípravku

výrobce

složení a použití koncentrované bílkoviny mléčného původu (kaseinát)

Protifar 90

Nutricia Medical

obohacení stravy o proteiny maltodextriny

Fantomalt

Nutricia Medical

obohacení stravy o energii modifikované tuky (řepkový a slunečnicový olej)

Calogen

Nutricia Medical

Nutilis

Nutricia Medical

Resource Thicken Up

Nestlé Nutrition

28

obohacení stravy o energii

modifikovaný kukuřičný škrob zahuštění tekutiny nebo pokrmu

3.3 Umělá klinická výživa Pacienti, u kterých se nedaří perorálním podáváním výživy zlepšit nebo udržet nutriční stav, mohou být indikováni k sondové enterální výživě nebo parenterální výživě (2). 3.3.1

Domácí sondová enterální výživa

Enterální výživy se u ambulantních onkologických pacientů využívá při léčbě malnutrice a při prevenci malnutrice u onemocnění a stavů, které malnutrici podmiňují (60). Pokud pacientův perorální příjem není dostatečný (ať již pro typ nádoru nebo celkový stav nemocného) a nedaří se jej dostatečně zvýšit sippingem nebo pomocí modulových dietetik, je indikována enterální výživa nasogastrickou sondou anebo perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) či chirurgická gastrostomie, eventuálně jejunostomie (PEJ). U pacientů s trvalou indikací domácí enterální výživy (EV) je nejčastěji výživa aplikována cestou PEG. Podávání EV v domácím prostředí je velkým pokrokem a představuje zvýšení kvality života pacientů, kteří by bez těchto možností museli být kvůli výživě hospitalizováni nebo institucionalizováni (15, 24, 29). 3.3.2

Domácí parenterální výživa

Bohužel vždy může pacient být živen pouze enterální cestou. Pro pacienty s nefunkčním střevem (např. s extrémně krátkým střevem nebo zcela bez střeva, s obstrukcí trávicího traktu, střevními píštělemi, pro pacienty se závažnou postradiační kolitidou atp.) je proto vhodná domácí parenterální výživa (doplňková nebo úplná). Enterální výživa podávaná výše popsanými způsoby nemusí mít při dobré edukaci žádné komplikace, nebo jen minimální. Oproti tomu parenterální výživa i přes dobrou edukaci mívá komplikace, často velmi závažné (13, 24, 29). Ve většině případů můžeme ale oba způsoby výživy – parenterální a enterální – mezi sebou kombinovat, protože nejsou spolu v protikladu. Hovoříme pak o doplňkové parenterální výživě. Doplňkovou PV je možné kombinovat i se sippingem a běžnou perorální stravou (27, 43, 46).

29

4 SIPPING U AMBULANTNÍCH ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ

4.1 Definice a charakteristika přípravků určených pro sipping Pojem sipping obecně označuje přípravky enterální výživy, které jsou uzpůsobeny k popíjení. Název vznikl z anglického slovesa „to sip“ a znamená srkat, upíjet. V literatuře se můžeme setkat i s výrazem „drink feeding“, „sip feeding“ apod. ESPEN Guidelines tyto přípravky označují v angličtině „oral nutritional supplements“ (ONS), po překladu „perorální nutriční doplňky“ (PND). (3, 13, 30, 40). Perorální nutriční doplňky jsou definovány jako kompletní směsi makronutrientů a mikronutrientů a přinášejí možnost výživy nemocným, jimž se nedaří ani pomocí opakované dietní rady udržet perorální příjem a tělesnou hmotnost - efekt perorálních nutričních doplňků na zlepšení nutričního stavu je podle řady klinických studií prováděných u různých skupin pacientů vyšší než účinek samotné dietní rady (58). Sipping je většinou užíván jako doplňková enterální výživa. Přípravky pro sipping se liší od základních roztoků enterální výživy tím, že jsou ochucené. Pacient by vždy měl mít na výběr z většího množství příchutí a možnost změny příchuti přípravku (24, 27, 51).

4.2 Rozdělení přípravků určených pro sipping Přípravky pro sipping mohou mít různou energetickou denzitu. Podle obsahu energie je můžeme rozdělit na hyperkalorické, které obsahují 1,25 – 2 kcal v 1 ml, a izokalorické, u nichž 1 ml obsahuje 1 kcal (13). Podle problému, pro který se užívání těchto doplňků volí, je možno je dělit na: 1) Přípravky kompletní - obsahují všechny základní živiny, minerální látky a stopové prvky; jsou hyperkalorické •

přípravky se základním složením – vhodné pro široké spektrum pacientů

30

•

přípravky obohacené o vlákninu – pomáhají proti průjmu i zácpě, vláknina normalizuje střevní funkce

•

přípravky s jogurtovým základem – vhodné zvláště pro pacienty trpící suchostí v ústech, u kterých došlo k oslabení chuťových vjemů či snížené tvorbě slin

•

přípravky pro diabetiky (jako jediné z této skupiny jsou izokalorické)

2) Přípravky obsahující některé základní živiny ve zvýšeném množství nebo neobsahující některou živinu nebo obsahující speciální složení některých látek, které mají např. vliv na proces hojení; jsou většinou hyperkalorické Do této skupiny můžeme zařadit: •

přípravky se zvýšeným obsahem bílkovin – mají až 2,5x vyšší obsah bílkovin oproti ostatním přípravkům; jsou vhodné pro pacienty se sníženým příjmem či zvýšenou potřebou bílkovin

•

přípravky bez tuku – jsou označovány „fat free“ a vypadají i chutnají jako džus. Oproti klasickým přípravkům mají řidší konzistenci, přitom obsahují stejné množství energie, avšak o něco méně bílkovin. Jsou vhodné k prostřídání s mléčnými variantami a pro pacienty, kteří potřebují omezit v určitém období ve své stravě tuk nebo netolerují mléko či nemají rádi mléčnou chuť • speciální přípravky – obsahují kompletní složení živin, plus navíc speciální složení aminokyselin, vitaminů, minerálních látek, stopových prvků (např. arginin, zinek, vitamin C a E), které zlepšují hojení sliznic, proleženin, operačních ran apod. (13, 21, 41).

31

4.3 Sortiment a složení přípravků určených pro sipping na domácím trhu

4.3.1

Sortiment

Přípravků k popíjení je dnes velké množství. Jsou distribuovány v tetrapackových krabičkách nebo plastových lahvičkách, které mají větší stabilitu a lépe se drží. V současné době jsou na našem trhu dostupné přípravky pro sipping od několika zahraničních farmaceutických firem (Abbott, Fresenius Kabi, Nestlé Nutrition, Nutricia Medical) a jedné firmy české (výrobky Bohušovické mlékárny – NutrilaC, NutrilaC Plus). Názvy, velikost balení a příchuti výrobků těchto firem jsou uvedeny v Příloze 2. Nabídka příchutí je velmi rozmanitá (více než 20 různých příchutí). Většina firem nabízí nejčastěji tyto příchuti: vanilka, čokoláda, káva, karamel a jahoda. Z dalších příchutí je na výběr z množství několika dalších ovocných příchutí ze skupin citrusových plodů, zahradního ovoce, lesních plodů, tropických druhů ovoce a jejich různých kombinací (1, 13, 15). 4.3.2

Složení

Pro léčbu perorální cestou podávání jsou doporučeny přípravky polymerní. V klinické praxi je dnes velký výběr tekutých přípravků k okamžitému použití. Jedná s většinou o kompletní formule živin, které se od sebe liší energetickou denzitou, obsahem a zdrojem bílkovin, přítomností vlákniny a dalších složek. Převážná většina přípravků obsahuje bílkoviny mléčného původu (kaseinát nebo syrovátka), v menší míře pak sójové nebo pšeničné bílkoviny, většinou ve směsi s kaseinátem. Sacharidy jsou zastoupeny formou lehce stravitelných maltodextrinů, produktů částečné hydrolýzy škrobu, a v malém množství mono- nebo disacharidů (glukóza, sacharóza). Zdrojem tuků jsou rostlinné oleje, např. slunečnicový, sójový, olivový. Energetická denzita různých typů přípravků se pohybuje v rozmezí 1,0 – 2,4 kcal/ml, což je např. 2,5 až 6krát vyšší hodnota než energetická denzita polotučného mléka. 32

Přípravky obsahují i celé spektrum vitaminů a minerálních látek, a to ve vyšším množství než by odpovídalo obsažené energii (5, 51, 56). Přípravky s vlákninou často obsahují kombinaci rozpustné i nerozpustné vlákniny. Nejčastěji se používá vláknina sójová. Podání těchto přípravků je vhodné zejména u pacientů s dlouhodobě indikovanou nutriční podporou (5).

Tab. 1.5. Obsah energie, bílkovin a navýšených složek u perorálních nutričních doplňků (5, 15, 41, 54) Energie (kcal/1ml)

Energie (kcal)/ 1 bal. (200 ml)

izokalorický

1,00

200

7,6 – 8,0

hyperkalorický

1,50 – 2,00

300 – 400

11,0 – 18,0

vysokoproteinový

1,00 – 1,25

200 – 250

18,0 – 20,0

300 – 400

18,0 – 20,0

Typ přípravku

vysokoproteinový

Proteiny (g)/ 1 bal. (200 ml)

Poznámka/ další složky

u některých vláknina

a

hyperkalorický

1,50 – 2,00

s vlákninou

1,50

300

11,2 – 12,0

obsah vlákniny cca 4 – 5 g

speciální (hojení ran)

1,25

250

20,0

+ arginin, zinek, vit. A, C, E, vláknina

diabetický

0,90 – 1,00

180 – 200

8,0 – 13,3

u některých vláknina

bez tuku („fat free“, „juice style“)

0,90 – 1,50

180 – 300

8,0 – 8,8

lipidová emulze

4,50

900

-

neobsahuje tuk

33

pouze tuk

4.4 Indikace a kontraindikace přípravků určených pro sipping

4.4.1

Indikace

Sipping je převážně užíván v indikaci řešení malnutričního stavu jako doplňková enterální výživa (24). Přípravky pro sipping jsou vhodné pro pacienty, kteří nejsou schopni přijímat dostatečné (více než 60 % energetické potřeby) množství stravy po dobu delší než 10 dnů, ačkoli jejich perorální příjem je možný, a dále pro ty, kteří mají problémy s příjmem tužší stravy, ale pít mohou dobře. Zásadně se jedná o výživu podávanou navíc k běžné stravě, aby doplnily to, co pacient nezvládne sníst (10, 13, 51). U nemocných léčených radioterapií jsou přípravky pro sipping plně indikovány za účelem zmírnění ztráty hmotnosti způsobené ozařováním a vyvarování se předčasného přerušení léčby (51). Zejména u pacientů s nádory v ORL oblasti je kombinace omezeného perorálního příjmu potravy z lokálních příčin (poruchy polykání, útlak) a nádorového onemocnění s jeho negativními metabolickými důsledky velmi nepříznivá. Obliba cigaret, alkoholu a jednostranné stravy u určitého procenta těchto pacientů nutriční stav ještě zhoršuje. Mnozí z těchto pacientů by mohli profitovat z přípravků určených pro sipping ve chvíli, kdy je to ještě možné, avšak většina z nich je příliš konzumovat nechce pro sladkou chuť a mléčný vzhled (10, 13).

4.4.2

Kontraindikace

Sipping je kontraindikován, stejně jako enterální výživa obecně, u stavů jako jsou mechanický nebo paralytický ileus, perforace nebo krvácení do GIT, akutní peritonitida, těžké zvracení, těsné stenózy GIT aj. Existuje i řada relativních kontraindikací, u nichž musí o vhodnosti aplikace enterální výživy rozhodnout odborník (5, 40).

34

4.5 Dostupnost přípravků určených pro sipping a možnosti jejich úhrady zdravotní pojišťovnou

Veškeré přípravky klinické enterální výživy jsou kategorizovány dle zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. a zařazeny do číselníku VZP mezi léčivé přípravky (do ATC skupiny V06XX), avšak jsou označeny jako potraviny pro zvláštní lékařské účely (PZLÚ). Jsou volně prodejné v lékárnách, ale mohou také být v ambulantní praxi při splnění zdravotní indikace předepsány lékařem na lékařský recept k úhradě zdravotní pojišťovnou. Tyto přípravky jsou označeny symbolem „P“ a může je předepsat pouze specialista, lékař-nutricionista, s funkční licencí F016 ČLK pro umělou výživu a metabolickou péči. K tomu je také vyžadována dokumentace příjmu stravy a sledování efektu intervence v měsíčních intervalech (5, 8, 14, 23, 63). Takto má tedy pacient nárok na částečné hrazení přípravků z veřejného zdravotního pojištění. Výše doplatku přípravků v lékárně (konečná cena) je určena obchodní přirážkou distributora a lékárny k ceně výrobce (dodavatele) a je v jednotlivých lékárnách rozdílná. V případě, že je pacient odkázán na klinickou enterální výživu částečně, jsou mu indikovány většinou přípravky určené k popíjení. Lékař je limitován předpisem do 60 Kč/den (konkrétně hradí pojišťovna 15,50 Kč na 100 ml přípravku). Zbytek nad tuto úhradu musí pacient v lékárně doplatit (15, 23). V případě, že je pacient odkázán na klinickou enterální výživu úplně (pro neschopnost přijímat běžnou stravu a/nebo má zavedenou výživovou sondu), je úhrada přípravků zdravotní pojišťovnou 300 Kč/den a u standardní výživy by měl být doplatek pouze minimální (max. 40 Kč/den) (15, 23). O trochu jiná je situace v zahraničí. Např. na Slovensku jsou v současné době mnohé z přípravků enterální výživy plně hrazené ze zdravotního pojištění, bez doplatku pacienta a může je předepisovat i obvodní lékař. Takováto úhrada přípravků klinické EV zde vedla k širšímu zavedení používání v běžné klinické praxi (42, 61).

35

4.6 Výhody a nevýhody sippingu 4.6.1

Výhody sippingu

Proti běžné stravě mají přípravky pro sipping několik výhod. Mají definovaný obsah živin, včetně vitaminů a minerálních látek, nevyžadují kulinární přípravu a je možno je použít okamžitě. Pacienti mají na výběr široký sortiment typů (mléčné, jogurtové, nemléčné – džusového typu) a příchutí přípravků, vč. příchutí neutrálních. Dalšími výhodami jsou vysoká biologická dostupnost a dobrá vstřebatelnost těchto přípravků, spolu s výhodou vysokého obsahu energie a bílkovin v malém objemu. V neposlední řadě je velkou výhodou i možnost užívání při postižení dutiny ústní, chrupu a u poruch polykání (dysfagie) a taktéž skutečnost, že většina přípravků je bezlaktózová a bezlepková. Enterální výživu formou sippingu lze snadno realizovat a je provázena menším počtem komplikací (40, 43, 51, 56, 58).

4.6.2

Nevýhody sippingu

Pokud má tyto přípravky pacient požívat pravidelně, je jistě dobré, že má velký výběr příchutí. Bohužel se ale vše může takzvaně „přepít“ (13). Jednotvárnost chuti, vzhledu a konzistence v porovnání s normální stravou jsou jistými nevýhodami těchto přípravků a při déletrvajícím užívání mnohdy vedou ke zhoršení spolupráce nemocných. V takových případech je třeba vyzkoušet různé druhy a formy přípravků, vč. jogurtových typů, džusových typů, vyzkoušet různou teplotu přípravku nebo je možno sipping přidávat do různých pokrmů – omáček, kaší, tvarohu apod. Někdy je také vhodné na několik dní tuto léčbu přerušit a poté zkusit jiný typ přípravku (13, 56).

36

4.7 Správné užívání přípravků určených pro sipping

Jak již bylo výše uvedeno, význam anglického slova sipping je srkání, upíjení, popř. popíjení, což přesně vypovídá o způsobu vhodném k jeho konzumaci. Aby byly přípravky pro sipping výživné i v malém objemu a stačilo tak pít jen jeho malé množství, jde o koncentrát živin. Pokud je přípravek vypitý najednou, může být pro trávicí trakt zátěží. Z tohoto důvodu je vhodné jej upíjet pomalu a postupně (13). Přípravky pro sipping nejsou určeny k podávání místo jídla – pokud pacient může jíst, je vhodné, aby jedl. Proto jsou doporučovány k podávání mezi jídly nebo po jídle, aby doplnily to, co pacient nezvládne sníst a aby pacienta před jídlem nezasytily. Je vhodné i podávání na noc před spaním. Většina příchutí je sladkých. Pokud to však pacientovi nevyhovuje, může si přípravek zředit (např. mlékem, smetanou, jogurtem) nebo volit neutrální varianty přípravků (11, 13, 21). Slané varianty ve formě polévek se příliš neujaly (především pro potřebu ohřívání) a v současné době nejsou na našem trhu (51).

4.7.1

Zásady správného používání přípravků určených pro sipping


velmi důležitá je motivace k pravidelnému každodennímu užívání a informovanost pacienta ohledně užívání sippingu – měl by znát důvody užívání, výhody a složení této formy nutriční podpory
pacient by měl vždy sipping užívat v dobu mimo hlavní jídla, aby výživa skutečně představovala energii a živiny navíc
je třeba, aby měl pacient na výběr z několika příchutí přípravku a mohl si zvolit jeho teplotu při podávání – obvykle chutnají nejlépe vychlazené
předepsané množství výživy nutno rozdělit do malých jednotlivých dávek, přibližně po 15 - 50 ml (popíjet slámkou, po doušcích, po lžících)
pacient by nikdy neměl vypít celé balení naráz 37


důležitá je i kontrola možných nežádoucích účinků a kontrola účinnosti výživy
přípravek je možno naředit, pokud by pacientovi připadal moc hustý
je dobré využívat i večerní a případně i noční dobu pro popíjení výživy
střídání různých příchutí (včetně neutrálních) a typů přípravků (mléčných, jogurtových a džusových)
využít různých kuchyňských úprav, což je velkou výhodou ambulantních pacientů → přípravky možno našlehat, naředit nebo zahustit, zmrazit ve formě ledových kostek, připravit z nich koktejl, opatrným způsobem ohřát, přidat led či trochu alkoholu (pokud to stav pacienta dovoluje), zamíchat do tvarohu, jogurtu, kaše, omáčky atp.; do přípravku s neutrální příchutí lze přidat různé ingredience – např. instantní kávu, kakao, skořici, bujón atp. – vše dle chuti a fantazie (5, 11, 13, 27, 43, 58).

4.7.2

Dávkování přípravků určených pro sipping

Popíjení je důležité zpočátku po malých porcích, aby byl pacient na tento typ výživy dobře adaptován (44). Zpravidla se začíná jednotlivými dávkami kolem 25 – 50 ml (2 – 4 polévkové lžíce), ale u některých nemocných mohou být úvodní dávky ještě menší. V krajním případě se začíná po jednotlivých lžících každých 20 minut. Pokud nemocný úvodní dávky snáší, lze postupně příjem zvyšovat. Většinou je doporučováno popíjet 1 – 3 balení sippingu po 200 ml denně, pro plnou výživu lze podat až 6 – 7 balení za den (5, 63). Dlouhodobě však většina pacientů není schopna vypít více než 500 ml sippingu za den. Sipping lze podávat i nárazově, když má pacient neočekávaný výpadek stravy při horečce nebo jiných potížích, jako pohotový a kvalitní zdroj živin (18, 43, 48).

38

4.8 Nežádoucí účinky a tolerance přípravků určených pro sipping

Významné nežádoucí účinky, které by ovlivňovaly celkový výsledek léčby, nebyly prokázány. Někteří onkologičtí pacienti ze subjektivních důvodů sipping špatně tolerují (např. z důvodu nevyhovující chuti či konzistence, jednotvárnosti či celkové únavy pacienta). Mnohdy je to i proto, že jim nebylo podávání sippingu dobře vysvětleno. Ve většině těchto případů je možno postoj pacienta rozpoznat již v prvním týdnu této léčby. Pokud je přístup nemocného kladný, bývá obvykle v dalším průběhu léčba dobře tolerována a chuťová únava není častá. Naproti tomu u pacientů odmítajících sipping již od prvních dnů se obvykle setkáváme se selháním této léčby (28, 51, 58). Nežádoucí účinky nejsou moc časté, avšak pokud se objeví, jsou popisovány hlavně v oblasti trávicího traktu a většinou jsou přechodného charakteru. Pokud se v průběhu podávání sippingu objeví průjem, jeho příčinou nemusí být podávání výživy touto formou, ale může se jednat např. o dysmikrobii po antibiotikách nebo reakci na protinádorovou léčbu atp. Dále je popisována žaludeční nevolnost nebo nadýmání, jež pacienti spojují s užíváním sippingu. Ve sporných případech je tedy nutno dávku sippingu snížit nebo jej krátkodobě přerušit a eventuelně později nahradit přípravkem s odlišným složením (43, 44, 51).

39

II. PRAKTICKÁ ČÁST

40

II. PRAKTICKÁ ČÁST 5 CÍLE PRÁCE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY 5.1 Cíle práce Cílem práce bylo zjistit, jaký má přínos užívání perorálních nutričních doplňků pro onkologické pacienty v ambulantní nutriční péči. K tomu bylo potřeba: - zhodnotit výživový stav pacientů - jakým způsobem jsou nutriční doplňky užívány - jak pacienti subjektivně hodnotí tento druh nutriční podpory

5.2 Stanovení hypotéz

H1: Pacienti, kteří podstoupili v posledním měsíci protinádorovou léčbu, mají nižší průměrný příjem stravy než pacienti, kteří v posledním měsíci léčeni nebyli. H2: Pacientům, kteří užívají přípravky pro sipping každý den, činí méně často potíže vypít 1 ks balení za den, než pacientům, kteří každý den přípravky neužívají. H3: Pacienti, kterým užívaný přípravek celkově chutná výborně nebo docela dobře, vypijí průměrně denně větší množství balení přípravků, než pacienti, kterým přípravek chutná neutrálně nebo nechutná. H4: Pacienti, kteří užívají přípravky pro sipping pravidelně více než 6 týdnů, hodnotí celkový přínos těchto přípravků kladněji, než pacienti, kteří je užívají pravidelně 6 týdnů a méně.

41

6 METODIKA A POPIS SOUBORU 6.1 Metodika, sběr dat a zpracování 6.1.1

Sběr dat

Data pro tento průzkum byla získávána pomocí dotazníku (viz příloha 3). Sběr dat probíhal v období od poloviny října 2010 do prosince 2010. Osloveni byli ambulantní pacienti s onkologickým onemocněním, užívající perorální nutriční doplňky (sipping). Sledovaný soubor tvořili pacienti z 5 různých pracovišť, z toho většina pacientů byla z prvních dvou pracovišť: 1. Fakultní nemocnice Brno, pracoviště Bohunice 2. Oblastní nemocnice Náchod 3. Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně 4. Vojenská nemocnice Brno 5. Ústřední vojenská nemocnice Praha Pacienti byli osloveni lékaři nebo zdravotními sestrami při návštěvě ambulance, zda by byli ochotni dotazník vyplnit. Ti, kteří souhlasili, odevzdali vyplněný dotazník tentýž den. 6.1.2

Dotazník

V dotazníku bylo pacientovi položeno 40 otázek, z toho 15 otázek se věnovalo anamnestickým a antropometrickým údajům, nutričnímu příjmu a chuti k jídlu oproti dříve, zbylých 25 otázek bylo zaměřeno na sipping. Data, která byla zjišťována pomocí dotazníku, lze rozdělit do následujících kategorií: a) Základní údaje – pohlaví, věk b) Antropometrické a anamnestické údaje – tělesná výška a hmotnost, obvyklá hmotnost v průběhu posledních 2 let, hlavní změna hmotnosti během posledních 3 měsíců + v případě zhubnutí zda i nyní pokračuje, dále otázka, zda má pacient otoky a jaké intenzity. Potom byly zjišťovány údaje o současném onkologickém 42

onemocnění a podstoupené léčbě v posledním měsíci (onkologická léčba, léčba antibiotiky). c) Údaje o nutričním příjmu a chuti k jídlu oproti dříve (v době před onemocněním) a o potížích dlouhodoběji omezujících v příjmu stravy d) Údaje o současném užívání přípravků pro sipping e) Otázky zabývající se plánovaným užíváním přípravků pro sipping do budoucna f) Otázka zjištující kdo hradí pacientovi přípravky pro sipping

6.1.3 Zpracování dat Data získaná prostřednictvím dotazníku byla vyhodnocena a zpracována pomocí programů Statistica verze 9.1 a Microsoft Excel.

43

6.3 Popis souboru Dotazníkového šetření se zúčastnilo celkem 42 ambulantních onkologických pacientů. Z toho jsem musela 3 dotazníky pro neúplnost dat vyřadit. Soubor tedy nakonec tvořilo 39 pacientů. Rozdělení dle pohlaví Z celkového počtu pacientů bylo v souboru 21 žen (54 %) a 16 mužů (41 %). 2 pacienti pohlaví neuvedli. Graf 2.1. Zastoupení pacientů v souboru dle pohlaví

Rozdělení dle věku Nejvíce pacientů bylo zastoupeno z věkové skupiny 51 – 60 let (36 %) a 61 – 70 let (31 %). Věkové rozmezí pacientů bylo od 32 let do 82 let. Graf 2.2. Zastoupení pacientů v souboru dle věkových skupin

44

Tabulka 2.1. Zastoupení mužů a žen ve věkových skupinách

BMI souboru Pacienty jsem rozdělila dle BMI do tří skupin: 1. BMI méně než 18,5 (nebo méně než 22 u nemocných starších 65 let), 2. BMI 18,5 – 25 (resp. 22 – 29 u nemocných starších 65 let) a 3. BMI více než 25 (resp. více než 29 u starších 65 let). Několik pacientů sice mělo BMI nad 25, ale všichni byli ve věku nad 65 let, proto jsem je zařadila do skupiny s normálním BMI (u starších jedinců nad 65 let se BMI v rozmezí 22 – 29 považuje za normální - viz kapitola 2, bod 2.4.1 antropometrické vyšetření). Nejnižší BMI bylo 14,87 u pacientky ve věku 68 let, nejvyšší 26,17 u pacientky ve věku 70 let. Při výpočtu jsem zohlednila i otoky, které udali pouze 2 pacienti (oba mírného stupně).

Tab. 2.2. BMI souboru BMI (kg/m2)

počet pacientů

% pacientů

Podváha

17

44 %

Normální váha

22

56 %

Nadváha

0

0%

45

Hlavní změna hmotnosti za poslední 3 měsíce a pokračující hubnutí V dotazníku jsem se ptala pacientů, jaká byla hlavní změna jejich hmotnosti za poslední 3 měsíce, a popř. kolik kg zhubli či přibrali. Ti, kteří zhubli, byli ještě dotázáni, zda úbytek hmotnosti pokračuje. Z grafu 2.3 je patrné, že téměř polovina pacientů (18 pacientů; 46 %) v posledních 3 měsících zhubla, třetina pacientů udává svou hmotnost stabilní, zbylí pacienti přibrali. Těch pacientů, kteří zhubli, jsem se ještě ptala, zda váhový úbytek pokračuje i nadále (graf 2.4). Je potěšujícím zjištěním, že hubnutí pokračovalo pouze u 5 z těchto 18 pacientů, avšak ani to není málo. Z celkového počtu 18 pacientů, kteří v posledních 3 měsících zhubli, zaznamenalo signifikantní váhový úbytek větší než 7,5 % 10 pacientů a z tohoto počtu 4 pacienti hubnou stále dál.

Graf 2.3. Hlavní změna hmotnosti za poslední 3 měsíce

Graf 2.4. Pokračující hubnutí v posledních 14 dnech

46

Diagnóza Pro větší přehlednost jsem sjednotila některé typy nádorů do jedné skupiny. Z grafu 2.5 lze usoudit, že většina pacientů měla takové typy nádorů, které ať už svojí lokalizací, nebo závažností predikují pacienta k malnutrici, která ale není ve všech případech nevyhnutelná. Z tohoto hlediska se zejména jedná o tumory horního GIT, plic, slinivky a žaludku (viz kapitola 2, bod 2.1.1 Malnutrice).

Graf 2.5. Rozdělení pacientů podle lokalizace nádoru

Léčba v posledním měsíci Zjišťovala jsem, zda pacienti podstoupili v posledním měsíci protinádorovou léčbu a v případě že ano, tak jaký druh. Údaje zjištěné pomocí těchto otázek zobrazují grafy 2.6 a 2.7. Graf 2.6 ukazuje, že téměř 70 % pacientů podstoupilo v posledním měsíci nějaký druh protinádorové léčby. Další graf 2.7 udává, o jaké druhy protinádorové léčby se jednalo. Nejčastěji pacienti podstupovali chemoterapii samotnou (81 %) nebo v kombinaci s jinou protinádorovou léčbou. Dále jsem ještě zjišťovala, zda pacient užíval v posledních 14 dnech antibiotika (z důvodu možné střevní dysmikrobie a tím zapříčiněného průjmu), avšak z celkového počtu pacientů udali v posledních 14 dnech léčbu antibiotiky pouze 2 pacienti.

47

Graf 2.6. Podstoupení protinádorové léčby v posledním měsíci

Graf 2.7. Druh protinádorové léčby u sledovaných pacientů v posledním měsíci

Užívání přípravků určených pro sipping V jedné z otázek ohledně užívání přípravků pro sipping jsem se ptala pacientů, jak dlouhou dobu nyní užívají tyto přípravky pravidelně. Z grafu 2.8 je patrné, že déle než 6 měsíců užívá sipping pouze jedna pětina (21 %) ze sledovaného souboru pacientů a převážná většina (79 %) užívá sipping dobu kratší nebo rovnou půl roku.

48

Graf 2.8. Délka pravidelného užívání sippingu

Užívání jiné formy nutriční podpory Ve sledovaném souboru žádný pacient neuvedl užívání jiné formy nutriční podpory (EV pomocí sondy, PEG, PEJ, modulová dietetika ani PV).

49

7 VÝSLEDKY 7.1 Příjem běžné stravy

Potíže v oblasti GIT, které omezují pacienty v příjmu stravy Při vyhodnocování jsem nejdříve rozdělila pacienty na 2 skupiny – a) alespoň 1 potíž v oblasti GIT, b) žádné potíže v oblasti GIT. Dle výsledků má přes 70 % pacientů alespoň 1 potíž s příjmem stravy v oblasti GIT.

Graf 2.9. Obtíže v oblasti GIT, které omezují pacienty v příjmu stravy

U této otázky bylo možno zaškrtnout více odpovědí. Pacienti, kteří udávali nějaké potíže při příjmu stravy, uváděli v nejvíce případech změněnou chuť k jídlu/nechuť k jídlu (50 %

z celkového

počtu

pacientů),

pocit

plnosti,

těžkosti

v žaludku/předčasnou

sytost/nemají hlad (41 % z celkového počtu pacientů) a že trpí suchostí v ústech/problémy s polykáním/bolestmi v ústech a při polykání (u 37 % z celkového počtu pacientů). Dále byly uvedeny zácpa/nadýmání (u 33 % z celkového počtu pacientů) a déletrvající průjem (u 27 % z celkového počtu pacientů).

50

Průměrný celkový příjem stravy za den a chuť k jídlu V těchto otázkách jsem zjišťovala, jaký mají pacienti nyní průměrně příjem stravy za den v porovnání s dříve běžným příjmem a chuť k jídlu oproti dříve. Z následujících grafů vyplývá, že i když někteří pacienti chuť k jídlu mají dobrou nebo dokonce stejnou jako dříve, nezvládají za den přijmout dostatek stravy jako dříve. Graf 2.10. Průměrný příjem stravy za den oproti dříve (po desítkách %)

Graf 2.11. Chuť k jídlu oproti dříve (po desítkách %)

51

7.2 Užívání sippingu Hlavní důvod, proč sledovaní pacienti užívají sipping U této otázky jsem chtěla zjistit jeden hlavní důvod užívání sippingu. Otázka byla ale špatně postavená, a tak většina pacientů uvedla více možností. Tabulka 2.3. ukazuje četnost a procentuální zastoupení uvedených důvodů. Nejčastějším důvodem byla možnost „chci přibrat“. Tab. 2.3. Hlavní důvod, proč sledovaní pacienti užívají sipping Důvod

Počet pacientů

% pacientů z celého souboru

Chci přibrat

29

74 %

Špatně se mi polyká strava

14

36 %

Nechci dále hubnout

7

18 %

Plnost (nedokážu přijmout dostatek stravy)

6

15 %

Z důvodu rekonvalescence

2

5%

Informovanost o správném užívání sippingu Zjišťovala jsem, zda si pacienti myslí, že jsou dostatečně informováni o správném užívání přípravků pro sipping. Z průzkumu vyplývá, že 90 % pacientů si myslí, že ano. Graf 2.12. Informovanost o správném užívání sippingu

52

Způsob užívání sippingu ve vztahu k jídlu Nejdoporučovanějším způsobem užívání sippingu je popíjení mezi jídly, popř. po jídle, avšak ne bezprostředně po něm, aby u pacienta nedocházelo k pocitu plnosti. Nejméně vhodným způsobem užívání je popíjení přípravku před jídlem nebo místo jídla, protože přípravek má představovat něco navíc k běžné stravě. Z grafu 2.13 vyplývá, že pouze necelých 60 % pacientů užívá sipping nejvíce doporučovaným způsobem – mezi jídly, a necelých 30 % po jídle. 13 % pacientů užívá přípravky pro sipping nevhodným způsobem. Graf 2.13. Způsob užívání sippingu ve vztahu k jídlu

Užívaný přípravek Zjistila jsem, že pacienti ze zkoumaného souboru ve většině případů (64 %) užívali Nutridrink základní řady. Tato odpověď ale může být dosti zkreslená, protože v následující otázce, kde jsem zjišťovala, jaké mají pacienti oblíbené příchuti u jimi užívané řady přípravku pro sipping, uváděli pacienti takové příchuti, které nejsou u Nutridrinku základní řady dostupné. Tuto otázku („Uveďte 3 nejoblíbenější příchuti u Vámi užívaného přípravku“) jsem tedy nemohla vyhodnotit, protože velká část pacientů bohužel pravděpodobně neporozuměla zadání.

53

Graf 2.14. Název přípravku pro sipping užívaného pacientem

Nová příchuť, která podle respondenta na trhu chybí a kterou by rád uvítal Zajímavým zjištěním byly odpovědi několika pacientů na otázku: „Které příchuti byste rádi uvítali u přípravků určených pro sipping?“ Mezi tyto „nové“ příchuti patřily: příchuť skořicová, křenová, borůvková, rybízová, kokosová a příchuť jablko-skořice.

Teplota přípravku při konzumaci Z uvedených odpovědí na otázku: „Jakou má přípravek nejčastěji teplotu při konzumaci?“, byly zaznamenány pouze dvě varianty, a to že je buď vychlazený z lednice (62 % odpovědí), anebo že má pokojovou teplotu (38 % odpovědí). Tab. 2.4. Nejčastěji zvolená teplota přípravku při konzumaci Teplota přípravku

Počet pacientů

% pacientů ze souboru

Vychlazený

24

62 %

Pokojová teplota

15

38 %

54

Pravidelné užívání přípravků pro sipping Na otázku, zda pacient užívá přípravky pro sipping každý den, odpovědělo pouze 21 pacientů (54 %), že ano. Ostatní pacienti (46 %) odpověděli, že neužívají přípravky pro sipping každý den. Dále jsem se ptala, zda pacientovi činí potíže vypít 1 ks přípravku pro sipping denně. Na tuto otázku odpovědělo ano 8 pacientů (21 % z celkového počtu), z toho pouze 3 pacienti (8 %) byli pravidelnými každodenními uživateli sippingu, kterým činilo potíže vypít 1 ks přípravku denně.

Graf 2.15. Vztah mezi užíváním sippingu každý den a potížemi vypít 1 balení přípravku denně

55

Průměrný počet balení/den užívaných přípravků pro sipping Z grafu 2.16 je patrné, že nejčastěji (44 %) pacienti užívali průměrně 1 ks přípravku denně. Méně často pak průměrně polovinu balení (23 %) nebo 2 ks přípravku denně (21 %). Graf 2.16. Průměrný počet balení/den užívaných přípravků pro sipping

Četnost a důvody neužití přípravku některý den v posledním měsíci. Zjišťovala jsem, kolikrát za poslední měsíc pacienti neužili přípravek sipping a v případě, že alespoň 1x, tak proč tomu tak bylo. 26 % pacientů uvedlo, že 0x, tedy že užili přípravek každý den v posledním měsíci. Neuspokojivé je zjištění, že nemalá část pacientů (33 %) uvedla, že se jim stalo vícekrát za poslední měsíc, že přípravek pro sipping neužili. Mezi důvody neužití, které byly nejčastěji udávány, se ve většině případů objevil důvod nechutenství (42 %) a jiné (26 %), kdy pacienti do dotazníku uváděli, že měli dostatečnou chuť k jídlu, anebo že dobře ten den jedli. Dalším důvodem neužití bylo, že pacient zapomněl (13 %).

56

Graf 2.17. Četnost neužití přípravku určeného pro sipping v posledním měsíci

7.3 Subjektivní hodnocení přípravků pro sipping Vlastnosti přípravků pro sipping Pokud má pacient užívat tyto přípravky pravidelně po delší dobu, je zde riziko, že mu po jisté době začnou vadit některé jejich vlastnosti. Zjišťovala jsem, kolika pacientům vadí příliš sladká chuť přípravků, jejich velká hustota, barva, vůně, malý výběr příchutí či jednotvárnost. Potěšujícím zjištěním bylo, že dvěma třetinám pacientů (67 %) nevadí žádná vlastnost přípravků pro sipping. Ostatním pacientům (33 %) vadila nejvíce příliš sladká chuť, hustota a jednotvárnost. Mezi vlastnostmi „jiné“ bylo v jednom případě uvedeno, že pacientovi vadí vyšší cena těchto přípravků („jsou drahé“). Graf 2.18. Odpovědi na otázku, zda pacientovi vadí některá vlastnost přípravků pro sipping

57

Celková chutnost přípravků pro sipping V otázce, jak celkově pacientům chutná přípravek pro sipping, který užívají, měli pacienti na výběr z 5 odpovědí. Nejčastěji uváděnou odpovědí bylo, že jim chutná docela dobře (64 %). Ostatním pacientům chutná neutrálně (15 %) nebo výborně (10 %). Našli se však i pacienti, kterým přípravek, jež užívají, moc nechutná nebo vůbec nechutná (celkem 11 %). Graf 2.19. Jak celkově pacientům chutná přípravek, který užívají

Hodnocení subjektivního přínosu přípravků pro sipping Zajímalo mne, jak pacienti subjektivně hodnotí přínos užívaných přípravků. Opět měli na výběr ze škály 5 odpovědí. Ptala jsem se ve 4 otázkách, zda si myslí, že jim přípravky pro sipping pomáhají, jsou díky těmto přípravkům fyzicky silnější (výkonnější, zdatnější), aktivnější a méně unavení. Odpovědi byly většinou u těchto čtyř otázek podobné, avšak přeci jen se trochu lišily. Za účelem lepší přehlednosti a pozdějšího statistického zpracování jsem sloučila skupiny odpovědí 1+2 (ano a spíše ano) a 4+5 (spíše ne a ne). Z uvedených grafů vyplývá, že ve všech případech si alespoň polovina nebo více než polovina pacientů myslí, že jimi užívané přípravky mají kladný vliv na sledovanou vlastnost.

58

Graf 2.20 a 2.21. Subjektivní hodnocení pacientů, zda jim užívané přípravky celkově pomáhají (2.20) a zda si myslí, že jsou díky nim fyzicky silnější (2.21)

Graf 2.20.

Graf 2.21.

Graf 2.22 a 2.23. Subjektivní hodnocení pacientů, zda si myslí, že jsou díky užívaným přípravkům aktivnější (2.22) a méně unavení (2.23)

Graf 2.22.

Graf 2.23.

Další žádoucí účinky Většina z dotázaných u této otázky odpověděla, že nepozoruje žádné jiné žádoucí účinky jimi užívaných přípravků pro sipping. 8 pacientů však u této otázky uvedlo odpověď, že pozorují další žádoucí účinky. Konkrétně se jednalo o váhový přírůstek, zastavení hubnutí, chuť k jídlu, pravidelnou stolici a „pocit dodání okamžité energie“.

59

Nežádoucí účinky, které podle pacientů jimi užívaný přípravek způsobil Pacienti opět mohli označit více odpovědí. 21 dotázaných (54 %) neuvedlo žádné nežádoucí účinky, které by v souvislosti s užíváním přípravků pro sipping pozorovali. Zbylých 18 pacientů (46 %) uvádělo nejčastěji pocit plnosti, průjem, zvracení, pyrózu a potlačení chuti k jídlu. Tyto subjektivní nežádoucí účinky ale nemusí být způsobeny sippingem samotným, může se jednat o nežádoucí účinky léčby (většina pacientů podstupovala chemoterapii), nebo také mohly být způsobeny nesprávným užíváním těchto přípravků. Tab. 2.5 zobrazuje nejčastější nežádoucí účinky s projevy v GIT, které si pacienti spojují s užíváním sippingu.

Tab. 2.5. Nejčastější nežádoucí účinky s projevy v GIT, které si pacienti spojují s užíváním sippingu Nežádoucí účinek

Počet pacientů

% z celkového počtu p.

pocit plnosti

5

pacientů 13 %

průjem

5

13 %

zvracení

4

10 %

pyróza

4

10 %

potlačení chuti k jídlu

3

8%

nadýmání

2

5%

nevolnost

1

3%

Dále jsem se ptala, zda musel pacient kvůli těmto nežádoucím účinkům snížit obvyklou denní dávku přípravku nebo jej zcela vynechat na určitou dobu. 10 pacientů odpovědělo, že ano (26 % z celkového počtu pacientů), a 8 pacientů (21 % z celkového počtu) odpovědělo, že nemuselo snížit obvyklou denní dávku (viz graf 2.24).

60

Graf 2.24. Nutnost snížení nebo vynechání dávky sippingu z důvodu nežádoucích účinků

7.4 Plánované užívání sippingu do budoucna Plánované pokračování v pravidelném užívání sippingu Naprostá většina (85 %) pacientů plánuje pokračování v užívání sippingu i nadále. Pouze 6 z 39 pacientů další užívání sippingu zatím zvažuje nebo již nadále nezamýšlí (viz graf 2.25). Většina pacientů, kteří plánují nebo pouze zvažují další užívání ale neví, jak dlouho ještě bude schopna nadále sipping užívat (viz graf 2.26). Množství, které plánuje třetina pacientů do budoucna užívat, je 1 ks přípravku denně, další třetina pacientů zatím neví, v jakém množství by byla schopna do budoucna sipping užívat a zbytek pacientů plánuje další užívání různě – nejčastěji v množství 1 – 2 ks přípravku denně (viz graf 2.27).

Graf 2.25. Plánované pokračování v pravidelném užívání sippingu

61

Graf 2.26. Plánovaná doba dalšího užívání sippingu

Graf 2.27. Počet balení přípravků pro sipping, které pacienti zamýšlí užívat do budoucna

62

Způsob úhrady sippingu V závěru dotazníku mne zajímalo, kdo pacientovi hradí přípravky pro sipping. Pokud si musí pacient vše hradit sám, je otázka, zda opravdu vypije denně takovou dávku sippingu, jakou by měl či nikoli. Bylo zjištěno, že nejčastěji přípravky pro sipping hradí pacientovi částečně pojišťovna a částečně si je musí doplatit sám (36 %). Graf 2.28. Kdo hradí pacientovi sipping

63

7.4 Ověření hypotéz H1: Pacienti, kteří podstoupili v posledním měsíci protinádorovou léčbu, mají nižší průměrný příjem stravy než pacienti, kteří v posledním měsíci léčeni nebyli.

Graf 2.29. Průměrný příjem stravy v závislosti na protinádorové léčbě

Z grafu 2.29 je patné, že 54 % pacientů léčených nějakým druhem protinádorové léčby v posledním měsíci udávalo průměrný příjem stravy 60 % a méně. Avšak ani pacienti, kteří léčeni v posledním měsíci nebyli, neudávali ve většině případů vyšší příjem stravy než 60 %. Zjištěná hladina významnosti p = 0,22131 > 0,05 (statisticky nevýznamné). Na hladině významnosti 5 % nebylo prokázáno, že průměrný příjem stravy závisí na protinádorové léčbě v posledním měsíci. Hypotéza H1 se nepotvrdila.

64

H2: Pacientům, kteří užívají přípravky pro sipping každý den, činí méně často potíže vypít 1 ks balení za den, než pacientům, kteří každý den přípravky neužívají.

Graf 2.30. Potíže vypít 1ks přípravku denně v souvislosti s každodenním užíváním

Graf 2.30 ukazuje souvislost mezi každodenním užíváním přípravků a potížemi vypít 1 ks přípravku za den. Pacientů, kteří užívají sipping každý den a nemají potíže vypít 1 ks přípravku denně bylo 46 %. Pacientů, kteří neužívají sipping každodenně a nečiní jim potíže vypít 1 ks přípravku denně bylo 33 %. Zjištěná hladina významnosti p = 0,29773 > 0,05 (statisticky nevýznamné). Na hladině významnosti 5 % nebylo prokázáno, že potíže vypít 1 ks přípravku pro sipping denně souvisí s každodenním užíváním. Hypotéza H2 se nepotvrdila.

65

H3: Pacienti, kterým užívaný přípravek celkově chutná výborně nebo docela dobře, vypijí průměrně denně větší množství balení přípravků, než pacienti, kterým přípravek chutná neutrálně nebo nechutná.

Graf 2.31. Množství užívaných přípravků pro sipping v závislosti na chutnosti přípravku

Pro statistické vyhodnocení jsem počty denně užívaných přípravků rozdělila do dvou skupin: 0,5 – 1 balení denně a 1,5 – 2 balení denně. Graf 2.31 ukazuje, že 26 % pacientů užívajících 0,5 – 1 balení průměrně denně uvádělo, že jim chutná užívaný přípravek neutrálně nebo nechutná, ale ani jeden pacient ze skupiny užívající 1,5 – 2 balení průměrně denně neuvedl, že mu přípravek chutná neutrálně nebo nechutná. Zjištěná hladina významnosti p = 0,00374 < 0,01 (statisticky významné). Na hladině významnosti 1 % bylo prokázáno, že množství užívaných přípravků pro sipping závisí na chutnosti přípravku. Hypotéza H3 se potvrdila. 66

H4: Pacienti, kteří užívají přípravky pro sipping pravidelně více než 6 týdnů, hodnotí celkový přínos těchto přípravků kladněji, než pacienti, kteří je užívají pravidelně 6 týdnů a méně.

Graf 2.32. Hodnocení celkového přínosu užívaných přípravků v závislosti na délce doby pravidelného užívání

Z grafu 2.32 vyplývá, že pacienti, kteří užívají přípravky pro sipping pravidelně po dobu delší než 6 týdnů, hodnotí jejich celkový přínos častěji kladně, než pacienti, kteří tyto přípravky užívají 6 týdnů a méně. Zjištěná hladina významnosti p = 0,03522 < 0,05 (statisticky významné). Na hladině významnosti 5 % bylo prokázáno, že kladné hodnocení celkového přínosu užívaných přípravků závisí na délce doby pravidelného užívání. Hypotéza H4 se potvrdila.

67

8 DISKUSE Průzkum byl uskutečněn za účelem zjistit, jaký je výživový stav ambulantních onkologických pacientů, kteří užívají perorální nutriční doplňky, jakým způsobem je užívají a jak pacienti sami hodnotí přínos tohoto druhu nutriční podpory. Protože se průzkumu zúčastnil malý počet pacientů, nelze jeho výsledky označit za všeobecně platné. Soubor tvořilo pouze 39 pacientů. Nebylo lehkým úkolem získat dostatečný počet pacientů z důvodu hned několika podmínek kladených na zkoumané osoby. Ne každý pacient s nádorovým onemocněním totiž užívá perorální nutriční doplňky a naopak, ne každý pacient užívající perorální nutriční doplňky je onkologicky nemocný. Dalším úkolem bylo vyplnit dotazník, který byl dosti obsáhlý, a ne každý pacient byl ochoten spolupracovat, proto také jisté procento z oslovených účast odmítlo. Uznávám, že otázek bylo opravdu hodně a že dotazník mohl být méně obsáhlý. Zastoupení pacientů dle pohlaví bylo v souboru celkem vyrovnané. Tvořilo jej 21 žen (54 %) a 16 mužů (41 %). Věk pacientů byl od 32 do 82 let. Soubor z největší části tvořily osoby věkové skupiny od 51 do 60 let (36 %) a od 61 - 70 let (31 %). Výživový stav většiny nemocných byl podle BMI u více než poloviny pacientů (56 %) příznivý. Ostatních 44 % pacientů mělo podle BMI podváhu. Hlavní změnou hmotnosti za poslední 3 měsíce u 46 % pacientů bylo, že zhubli. Avšak potěšujícím zjištěním bylo, že ostatní pacienti si udržují hmotnost stabilní (33 % pacientů) anebo zaznamenali hmotnostní přírůstek (21 % pacientů). Signifikantní váhový úbytek větší než 7,5 % za poslední 3 měsíce zaznamenalo 10 pacientů. Z toho lze usoudit, nutriční podpora je u těchto pacientů opravdu namístě. Většina pacientů (69 %) také v posledním měsíci podstoupila nějaký druh onkologické léčby – nejčastěji chemoterapii (81 % z léčených) a měla takový typ onkologického onemocnění, který sám o sobě predikuje pacienta k podvýživě. Zajímalo mne, zda pacienti, kteří podstoupili v posledním měsíci protinádorovou léčbu, mají nižší příjem stravy oproti pacientům, kteří léčbu v posledním měsíci nepodstoupili. Stanovila jsem hypotézu H1: Pacienti, kteří podstoupili v posledním měsíci protinádorovou léčbu, mají nižší průměrný příjem stravy než pacienti, kteří v posledním měsíci léčeni nebyli. Tato hypotéza se nepotvrdila.

68

Příjem běžné stravy oproti dříve běžnému příjmu se pohyboval u nemocných nejčastěji v rozmezí 50 % - 70 %. Úlohou perorálních nutričních doplňků potom je, aby pokryly zbytek energetické potřeby pacientů. Není proto překvapujícím zjištěním, že hlavním důvodem, proč pacienti perorální nutriční doplňky užívají, je to, že chtějí přibrat (74 % z celkového počtu) a to, že se jim polyká špatně běžná strava (36 % z celkového počtu), proto tedy volí přípravky k popíjení, které mají kompletní složení živin. Perorální nutriční doplňky mohou mít prospěšný účinek na stabilizaci hmotnosti, avšak je zatím nedostatek studií, které by zkoumaly jejich vliv při dlouhodobém užívání (4). Účinek nutriční podpory formou sippingu závisí na dobré informovanosti pacienta a na správném užívání (51). Bylo zjištěno, že naprostá většina pacientů si myslí, že je dostatečně informována o správném užívání přípravků pro sipping. Pouze 10 % pacientů odpovědělo, že si není jisto. V návaznosti na tuto odpověď jsem hodnotila otázku nejčastějšího užívání sippingu ve vztahu k jídlu. 59 % pacientů jej užívá mezi jídly, což je považováno za nejsprávnější způsob užívání a 28 % pacientů nejčastěji užívá sipping po jídle, což je také ještě považováno za správný způsob užívání, avšak je otázkou, zda jsou tyto přípravky užívány pacienty ihned bezprostředně po jídle, nebo až po nějaké časové prodlevě. Lze tedy konstatovat, že pacienti jsou v převážné většině o užívání perorálních nutričních doplňků opravdu informováni správně. V dotazníku ale chyběla otázka, jakým způsobem jsou tyto přípravky popíjeny, zda je např. celé balení či polovina balení vypito naráz apod., správným způsobem je totiž přípravek popíjet po malých množstvích, v opačném případě se mohou vyskytnout různé nežádoucí účinky, proto je důležité, aby pacient nikdy nevypil velké množství přípravku naráz (51). Délka pravidelného užívání sippingu byla v nejvíce případech uváděna do 6 měsíců. Pouze 21 % pacientů užívalo sipping pravidelně déle než půl roku. Průměrný počet balení užívaného přípravku za den byl uváděn nejčastěji 1 ks (44 % pacientů). Více než 1 ks přípravku denně užívá pouze 34 % pacientů, zbytek pacientů (66 %) užívá 1 ks nebo méně než 1 ks přípravku denně. Podle těchto výsledků je tedy zřejmé, že většina pacientů není schopna užívat více než 1 ks perorálního doplňku denně a že doba užívání většinou není delší než 6 měsíců. 69

Bylo zjištěno, že pacientů užívajících přípravky pro sipping pravidelně denně je ve sledovaném souboru 54 %. Těch, kterým činí potíže vypít jedno balení přípravku pro sipping denně, bylo 21 %. Pro zjištění souvislosti mezi pravidelným každodenním užíváním přípravků pro sipping a potížemi s užitím 1 ks přípravku denně jsem stanovila hypotézu H2: Pacientům, kteří užívají přípravky pro sipping každý den, činí méně často potíže vypít 1 ks balení za den, než pacientům, kteří každý den přípravky neužívají. Avšak tato hypotéza se nepotvrdila. Dále jsem zkoumala subjektivní hodnocení chutnosti přípravků pro sipping pacienty. Zjišťovala jsem, zda pacientům vadí některá vlastnost jimi užívaného přípravku. Potěšujícím zjištěním bylo, že dvěma třetinám pacientů (67 %) nevadí žádná vlastnost přípravků pro sipping. Ostatním vadila nejčastěji příliš sladká chuť, hustota a jednotvárnost, což může vysvětlovat, proč někteří pacienti nejsou schopni tyto přípravky užívat ve větším množství a po delší dobu. Celkově ale pacientům většinou tyto přípravky chutnají (74% pacientů hodnotí jejich celkovou chutnost jako výbornou nebo docela dobrou). Zajímalo mne tedy, pokud v případě, že pacientovi přípravek chutná dobře nebo výborně, vypije průměrně denně i větší množství tohoto přípravku. Na základě toho jsem stanovila hypotézu H3: Pacienti, kterým užívaný přípravek celkově chutná výborně nebo docela dobře, vypijí průměrně denně větší množství balení přípravků, než pacienti, kterým přípravek chutná neutrálně nebo nechutná. Na hladině významnosti 1 % bylo prokázáno, že množství užívaných přípravků pro sipping závisí na chutnosti přípravku. Toto zajímalo i Unčovskou (59) v její diplomové práci, která sledovala toleranci sippingu u hospitalizovaných onkologických pacientů. Avšak zde závislost počtu konzumovaných přípravků na chutnosti pozorována nebyla. Rahemtulla et al. zjistil, že ačkoli na začátku užívání sippingu může být chutnost přípravků hodnocena dobře, nemusí tomu tak být při dlouhodobém užívání (39). V mém průzkumu bylo ve sledovaném souboru více pacientů, kteří užívají sipping méně než půl roku. Proto tedy toto zjištění nemusí znamenat, že obecně pacienti, kterým sipping chutná, jej užívají ve větším množství. Dalším úkolem bylo zhodnotit subjektivní hodnocení pacientů ohledně vlivu užívaných přípravků na jejich nutriční a zdravotní stav. Zkoumala jsem nejprve, zda si myslí, že jim sipping celkově pomáhá. 69 % pacientů odpovědělo, že ano nebo spíše ano, 70

zbylý počet pacientů odpověděl, že neví (23 %) nebo že si myslí, že jim spíše nebo vůbec nepomáhá (8 %). Účinek užívání perorálních nutričních doplňků na celkový stav pacienta se projevuje až za delší dobu od počátku užívání. Ve studii provedené v Austrálii s pacienty léčenými radioterapií bylo zjištěno, že tento účinek je výrazný po 8 týdnech užívání (22). V mém průzkumu jsem pacienty rozdělila do dvou skupin dle délky užívání – první skupina byla tvořena pacienty, kteří užívali sipping po dobu kratší nebo rovnou 6 týdnů, druhou skupinu tvořili pacienti užívající sipping déle než 6 týdnů. Zajímalo mne, zda bude rozdíl v hodnocení celkového přínosu mezi pacienty užívajícími sipping pravidelně 6 týdnů a méně a pacienty užívajícími sipping po dobu delší než 6 týdnů. Za tímto účelem jsem stanovila hypotézu H4: Pacienti, kteří užívají přípravky pro sipping pravidelně více než 6 týdnů, hodnotí celkový přínos těchto přípravků kladněji, než pacienti, kteří je užívají pravidelně 6 týdnů a méně. Na hladině významnosti 5 % bylo prokázáno, že kladné hodnocení celkového přínosu užívaných přípravků závisí na délce doby pravidelného užívání. Již zmíněná studie Unčovské (59) zkoumala též vliv délky užívání sippingu na subjektivní hodnocení ohledně přínosu pro celkový stav pacienta. Taktéž zde bylo prokázáno, že hodnocení přínosu závisí na délce doby užívání. Při zkoumání nežádoucích účinků, které subjektivně pacienti přisuzují užívání sippingu, bylo zjištěno, že 46 % pacientů přisuzuje užívání sippingu nějaké nežádoucí účinky v oblasti GIT. Nejčastěji se jednalo o pocit plnosti, průjem, zvracení a pyrózu. Více než polovina z těchto pacientů musela kvůli těmto obtížím na určitou dobu sipping vysadit nebo omezit obvyklou denní dávku. Je ale otázkou, zda tyto obtíže nebyly způsobeny také částečně tím, že pacienti podstupovali protinádorovou léčbu, která tyto nežádoucí účinky často způsobuje a zda to také nebylo tím, že pacienti sipping užívali nesprávným způsobem ve vztahu k jídlu nebo ohledně rychlosti konzumace přípravku. Úkolem poslední části průzkumu bylo zjistit, zda a jak dlouho plánují pacienti užívat sipping do budoucna. Bylo zjištěno, že 85 % pacientů zamýšlí v užívání přípravků pro sipping pokračovat i nadále. Toto zjištění je sice pozitivní, avšak většina z těchto pacientů uvedla, že zatím neví, jak dlouho ještě bude schopna nadále pokračovat v užívání, takže 71

nám toto zjištění moc neříká. Jak ale již bylo zmíněno výše, naprostá většina pacientů ze zkoumaného souboru neužívá sipping déle než půl roku, lze tedy předpokládat, že ani ti pacienti, kteří uvažují o dalším užívání, nebudou ve valném počtu sipping užívat po dobu delší než půl roku.

72

9 ZÁVĚR Cílem této práce bylo nastínit problematiku nutriční podpory u onkologických pacientů a pomocí průzkumu zjistit, jaký je výživový stav ambulantních onkologických pacientů, kteří užívají perorální nutriční doplňky, jakým způsobem je užívají a jak pacienti sami hodnotí přínos tohoto druhu nutriční podpory. Výsledky průzkumu ukázaly, že: • více než polovina pacientů ze zkoumaného souboru má normální hmotnost navzdory podstoupené protinádorové léčbě v posledním měsíci, GIT obtížím a závažnosti onemocnění • malá část pacientů užívá sipping déle než 6 měsíců • většina pacientů užívá sipping správně, což je hlavní podmínkou úspěšné nutriční podpory touto cestou • pouze 54 % pacientů užívá sipping každý den • nejčastěji užívanou dávkou je 0,5 – 1 balení přípravku pro sipping denně • třetině pacientů vadí některá vlastnost jimi užívaného přípravku pro sipping • většina pacientů hodnotí celkový přínos užívání sippingu pozitivně • 46 % pacientů přisuzuje užívání sippingu nežádoucí účinky v oblasti GIT, nejčastěji pocit plnosti, průjem, zvracení a pyrózu; více než polovina z těchto pacientů musela kvůli těmto obtížím na určitou dobu sipping vysadit nebo omezit obvyklou denní dávku • 85 % pacientů plánuje pokračovat v užívání sippingu i nadále, a to nejčastěji v množství 1 ks balení denně Závěrem lze konstatovat, že vzhledem k závažnosti onemocnění a podstupované protinádorové léčbě je výživový stav pacientů uspokojující. Ve většině případů pacienti přípravky pro sipping užívají správně, což je nezbytnou podmínkou k úspěchu nutriční podpory. O tom také svědčí získané poznatky, že převážná část pacientů hodnotí celkový přínos užívání sippingu pozitivně a plánuje pokračovat v užívání sippingu i nadále. 73

10 SOUHRN Účelem této práce bylo nastínit, jaký má význam nutriční podpora formou sippingu u ambulantních onkologických pacientů. Teoretická část se zabývá důsledky onkologického onemocnění a jeho léčby na nutriční stav pacienta, způsobem zjišťování výživového stavu u onkologických pacientů, možnostmi nutriční podpory u ambulantních onkologických pacientů a různými aspekty užívání sippingu u onkologických pacientů. Cílem praktické části bylo zjištění, jaký je výživový stav ambulantních onkologických pacientů, kteří užívají perorální nutriční doplňky, jakým způsobem je užívají a jak pacienti sami hodnotí přínos tohoto druhu nutriční podpory. Bylo zjištěno, že výživový stav pacientů je vzhledem k okolnostem uspokojující. Ve většině případů pacienti přípravky pro sipping užívají správně a převážná část pacientů hodnotí celkový přínos užívání sippingu pozitivně a plánuje pokračovat v užívání sippingu i nadále. Průzkumu se však zúčastnil malý počet pacientů, proto nelze tyto závěry označit za všeobecně platné.

74

11 Seznam použité literatury

1. Abbott. Onkologická výživa. [cit. 7.1.2011]. Dostupné http://www.vyzivapropacienty.cz/Onkologicka-vyziva/4.folder.aspx

na

WWW:

2. ADAM, Z. – VORLÍČEK, J. – KOPTÍKOVÁ, J. Obecná onkologie a podpůrná léčba. Praha : Grada, 2003. 787 s. ISBN 80-247-0677-6 3. ARENDS, J. et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition, 2006, vol. 25, no. 2, p. 245 – 259. 4. BALDWIN, C. – PARSONS, T. J. Dietary advice and nutritional supplements in the management of illness-related malnutrition: systematic review. Clinical Nutrition, 2004, vol. 23, no. 6, p. 1267 – 1279. 5. BAŠANDA, P. Přehled přípravků enterální výživy. Praktické lékárenství, 2007, č. 1, s. 25 – 28. 6. BLÁHA, V. Nádorová kachexie, anorexie, stimulace apetitu. In WILHELM, Z. et al. Výživa v onkologii. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 259 s. ISBN 80-7013-410-0 7. Česká onkologická společnost ČLS JEP. Další rady a informace o výživě pro nemocné : Často kladené otázky o výživě při nádorovém onemocnění. [cit. 16.11.2010]. Dostupné na WWW: http://www.linkos.cz/pacienti/vyziva_old.php?t=5 8. Česká onkologická společnost ČLS JEP. Další rady a informace o výživě pro nemocné : Výživa v nemoci. [cit. 16.11.2010]. Dostupné na WWW: http://www.linkos.cz/pacienti/vyziva_old.php?t=1 9. Česká onkologická společnost ČLS JEP. Manuál k používání nutričního rizikového screeningu na onkologické ambulanci NRS 2002. [cit. 3.1.2011]. Dostupné na WWW: http://www.linkos.cz/odbornici/info_praxe/standardy/Nutrice_screening.pdf 10. DAVIDSON, W. et al. Nutritional management of cancer patients with head and neck cancer: integrating research into practice. Cancer forum, 2010. [cit. 16.11.2010]. Dostupné na WWW: http://www.cancerforum.org.au/Issues/2006/November/Forum/Nutritional_manage ment_of_cancer_patients_with_head_and_neck_can.htm

75

11. East Lancashire NHS. Food first : Guidance for health professionals on the identification and treatment of people who are nutritionally at risk. [cit. 11.1.2011]. Dostupné na WWW: http://www.elmmb.nhs.uk/EasySiteWeb/getresource.axd?AssetID=43742&type=fu ll&servicetype=Attachment 12. Fresenius Kabi. Přehled po produktech. [cit. 3.1.2011]. Dostupné na WWW: http://www.fresenius-kabi.cz/prehled-produktu/prehled-po-produktech.html 13. GROFOVÁ, Z. Nutriční podpora : Praktický rádce pro sestry. Praha : Grada, 2007. 237 s. ISBN 978-80-247-1868-2 14. GROFOVÁ, Z. Paliativní péče. Medicína pro praxi, 2009, roč. 6, č. 5, s. 276 – 278. 15. GROFOVÁ, Z. Přehled přípravků enterální výživy pro domácí použití. Medicína pro praxi, 2009, roč. 6, č. 3, s. 169 - 171. 16. GROFOVÁ, Z. Výživa při léčbě nádorů. Medicína pro praxi, 2008, roč. 5, č. 9, s. 344 – 345. 17. GROFOVÁ, Z. Výživa u poruch polykání. Medicína pro praxi, 2008, roč. 5, č. 10, s. 399 – 400. 18. GUGLIELMI F. W. et al. Nutritional strategies in cancer patients. Oral supplemetation and artificial nutrition. Nutritional Therapy & Metabolism, 2007, vol. 25, no. 3, p. 101 – 112. 19. HRNČIARIKOVÁ, D. et al. Nutriční podpora v terminální péči. Medicína pro praxi, 2007, roč. 4, č. 12, s. 511 – 513. 20. CHARVÁT, J. – KVAPIL, M. Praktikum umělé výživy : Učební texty k praktickým cvičením z umělé výživy. Praha : Karolinum, 2006. 155 s. ISBN 80-246-1303-4 21. CHOCENSKÁ, E. – MÓCIKOVÁ, H. – DĚDEČKOVÁ, K. Průvodce pacienta onkologickou léčbou. Praha : Forsapi, 2009. 123 s. ISBN 978-80-87250-02-0 22. INSENRING, E. A. – CAPRA, S. – BAUER, J. D. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. British Journal of Cancer, 2004, vol. 91, p 447 – 452. 23. KLEINOVÁ, J. Systém vykazování a úhrad klinické enterální výživy v teorii a praxi. Čtvrtletní noviny pro pracovníky ve zdravotnictví, Nutricia Clinical, 2007, č. 2, s. 4-5. 24. KOHOUT, P. – KOTRLÍKOVÁ, E. Základy klinické výživy. Praha : Krigl, 2005. 113 s. ISBN 80-86912-08-6 76

25. KOMOŇOVÁ, A. Nové trendy v léčebné výživě – nutriční postupy při léčbě pacienta. Interní medicína pro praxi, 2010, roč. 12, č. 7 a 8, s. 390-394. 26. KONDRUP, J. et al. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition, 2003, vol. 22, no. 4, s. 415 – 421. 27. KOTRLÍKOVÁ, E. – KŘEMEN, J. – SOBOTKA, L. Nutriční podpora u malnutrice – umělá výživa, parenterální a enterální výživa. Postgraduální medicína, 2007, roč. 9, č. 8, s. 50 – 56. 28. Liga proti rakovině Brno. Sipping neboli popíjení. [cit. 30.11.2010]. Dostupné na WWW: http://www.onko.cz/lekar-sipping-neboli-popijeni/ 29. LISOVÁ, K. Malnutrice u nádorových onemocnění; Role sestry při sledování nutričního stavu a v průběhu nutriční intervence. Onkologická péče, 2007, roč. 7, č. 3, s. 10 – 12. 30. LOCHS, H. Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition : Terminology, definitions and general topics. Clinical Nutrition, 2006, vol. 25, no. 2, p. 180 – 186. 31. MARÍN CARO, M. M. – LAVIANO, A. – PICHARD, C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition, vol. 26, no. 3, p. 289 – 301. 32. Nestlé Nutrition. Resource ThickenUp. [cit. 23.12.2010]. Dostupné na WWW: http://www.vyzivaprinemoci.cz/text-resource-thickenup 33. Nestlé Nutrition. Výrobky klinické výživy. [cit. 3.1.2011]. Dostupné na WWW: http://www.nestle.cz/klinicka-vyziva/vyrobky.asp 34. NOVÁKOVÁ, L. – ČURDOVÁ, J. Výživa pacienta s nádorovým onemocněním. Onkologická péče, 2007, č. 3, s. 13 – 14. 35. Nutricia Medical. Produkty : Calogen. [cit. 23.12.2010]. Dostupné na WWW: http://www.nutriciamedical.cz/ENTERAL/product.php?id=201&magazine= 36. Nutricia Medical. Produkty : Modulární dietetika. [cit. 23.12.2010]. Dostupné na WWW: http://www.nutriciamedical.cz/enteral/products.php?id=74 37. Nutricia Medical. Výživa v nemoci : Přípravky. [cit. 7.1.2011]. Dostupné na WWW: http://www.vyzivavnemoci.cz/?module=pripravky 38. Nutrilac. Výrobky. [cit. 7.1.2011]. Dostupné na WWW: http://www.nutrilac.cz/cze/index.html

77

39. RAHEMTULLA, Z. et al. The palatability of milk-based and non-milk-based nutritional supplements in gastrointestinal cancer and the effect of chemotherapy. Clinical Nutrition, 2005, vol. 24, no. 6, p. 1029 – 1037. 40. RUŠAVÝ, Z. et al. Diagnostika a léčba malnutrice. Sipping. Postgraduální medicína, 2007, roč. 9, č. 2, s. 130 – 133. 41. STARNOVSKÁ, T. – PAVLÍČKOVÁ, J. – HRBKOVÁ, D. Výživa při nádorovém onemocnění : Praktická příručka pro pacienty. Praha : Nutricia, 2009. 44 s. ISBN 978-80-239-9055-3 42. SZÉPEOVÁ, R. Enterálna výživa ako súčasť zdravotnej starostlivosti. Čtvrtletní noviny pro pracovníky ve zdravotnictví, Nutricia Clinical, 2007, č. 2, s. 5. 43. ŠACHLOVÁ, M. – HRBKOVÁ, D. Nádorová onemocnění a výživa. Brno : Masarykův onkologický ústav, 2004. 34 s. 44. ŠACHLOVÁ, M. Dietní poradenství a perorální nutriční doplňky. Referátový výběr z onkologie, 2007, roč. 24, č. 3-4, s. 69 – 77. 45. ŠACHLOVÁ, M. Mýty a pověry ve výživě onkologicky nemocných. Onkologická péče, 2007, roč. 7, č. 3, s. 7 – 9. 46. ŠACHLOVÁ, M. Nutriční konzilium na onkologii. Čtvrtletní noviny pro pracovníky ve zdravotnictví, Nutricia Clinical, 2006, č. 2, s. 4 – 7. 47. ŠACHLOVÁ, M. Nutriční podpora v onkologii. Medical Tribune, 2008, roč. 4, č. 7, s. KAM6-KAM7. 48. ŠACHLOVÁ, M. Výživa onkologických pacientů. Klinická onkologie, 2003, roč. 16, č. 2, s. 78 – 79. 49. TĚŠÍNSKÝ, P. Chemoterapie a radioterapie, malnutriční komplikace. In WILHELM, Z. et al. Výživa v onkologii. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 259 s. ISBN 80-7013-410-0 50. TOMÍŠKA, M. Co můžeme udělat pro výživu pacienta onemocněním. Onkologická péče, 2007, roč. 7, č. 3, s. 3 – 7.

s nádorovým

51. TOMÍŠKA, M. Nutriční podpora formou sippingu. Interní medicína pro praxi, 2008, roč. 10, č. 6, s. 285 – 290. 52. TOMÍŠKA, M. Nutriční problémy onkologických nemocných. In KLENER, P. – VORLÍČEK, J. Podpůrná léčba v onkologii. Praha : Galén, 1998. 231 s. ISBN 80902501-2-2

78

53. TOMÍŠKA, M. Nutriční rizikový screening v onkologické ambulanci. Medical Tribune, 2008, roč. 4, č. 1, s. A15. 54. TOMÍŠKA, M. Přípravky enterální klinické výživy. Remedia, 2009, roč. 19, č. 1, s. 34 – 40. 55. TOMÍŠKA, M. Syndrom nádorové anorexie a kachexie. Onkologie, 2008, roč. 2, č. 3, s. 174 –178. 56. TOMÍŠKA, M. Výživa onkologicky nemocného. Česká onkologická společnost ČLS JEP. [cit. 9.11.2010]. Dostupné na WWW: http://www.linkos.cz/pacienti/vyziva.php# 57. TOMÍŠKA, M. Výživa onkologických nemocných. EUNI: Elektronické vzdělávání pro lékaře a farmaceuty. [cit. 28.11.2010]. Dostupné na WWW: http://www.euni.cz/review_win.php?review=26&akce=4697979 58. TOMÍŠKA, M. Výživa u nádorových onemocnění. Postgraduální medicína, 2007, roč. 9, č. 8, s. 36 – 41. 59. UNČOVSKÁ, J. Tolerance výživových doplňků u onkologických nemocných: diplomová práce. Brno : Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, 2010. 83 s. 60. VOLEKOVÁ, M. – ŠATNÍK, V. Manuál klinickej výživy. Martin : Osveta, 2008. 97 s. ISBN 978-80-8063-274-8 61. VOLEKOVÁ, M. Rozvoj enterálnej výživy na Slovensku. Čtvrtletní noviny pro pracovníky ve zdravotnictví, Nutricia Clinical, 2007, č. 2, s. 6. 62. VOLEKOVÁ, M. Zmeny metabolismu u onkologicky nemocného. In WILHELM, Z. et al. Výživa v onkologii. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 259 s. ISBN 80-7013-410-0 63. VRZALOVÁ, D. Poruchy výživy – příčiny, diagnostika a terapeutické možnosti v terénní praxi. Medicína pro praxi, 2009, roč. 6, č. 4, s. 195 – 196. 64. WILHELM, Z. Co je dobré vědět o výživě onkologicky nemocných. Praktické lékárenství, 2005, č. 1, s. 38 – 40. 65. WILHELM, Z. et al. Výživa v onkologii. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 259 s. ISBN 80-7013-410-0 66. ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. Praha : Grada, 2008. 542 s. ISBN 978-80247-2844-5 67. ZAZULA, R. – WOHL, P. – WOHL, P. Nutriční stav pacienta a možnosti jeho hodnocení. Interní medicína pro praxi, 2009, roč. 11, č. 1, s. 45 – 47. 79

12 PŘÍLOHY Příloha 1:

Vyšetření používaná pro posouzení nutričního stavu pacienta

Příloha 2:

Přípravky pro sipping dostupné na trhu v České republice – podle výrobce

Příloha 3:

Dotazník

80

PŘÍLOHA 1

Vyšetření používaná pro posouzení nutričního stavu pacienta (volně podle 67) Vyšetření

Ukazatel/ metoda přítomnost anorexie, dysfagie, průjmu, zvracení, nausey,

Klinické + anamnéza

změny charakteru stravy (kašovitá, odpor k masu atp.), stupeň stresu (onkologické. onemocnění, protinádorová léčba), odhad energetického příjmu tělesná hmotnost, BMI, tloušťka kožní řasy a měření obvodu střední části paže na nedominantní končetině,

Antropometrické

bioimpedance, funkční testy (např. měření svalové síly úchopu dynamometrem – význam v hodnocení účinnosti nutriční podpory) krev: monitorace stopových prvků a sledování hladin

Biochemické

vitaminů, hepatální sekreční produkty (nejčastěji albumin, prealbumin, transferin, cholinesteráza) moč: dusíková bilance, kreatinin výškový index pokles celkového počtu lymfocytů (nelze použít u

Hematologické

imunosuprimovaných pacientů), sideropenická anémie, makrocytární anémie

Imunologické

nespecifické imunitní reakce, porucha buněčné imunity

Výpočet energetického výdeje

klidový energetický výdej (Harris Benedictova rovnice)

Výpočet klidového energetického výdeje (KEV, resp. REE) dle Harris-Benedictovy rovnice (67): muži: REE (kcal/den) = 66 + (13,7 x hmotnost v kg) + (5,0 x výška v cm) – (6,8 x věk) ženy: REE (kcal/den) = 655 + (9,6 x hmotnost v kg) + (1,8 x výška v cm) – (4,7 x věk)

Výpočet Kreatinin-výškového indexu (KVI) (67): muži: KVI = U-Cr x 100/IBW x 23

U-Cr = močová koncentrace kreatininu

ženy: KVI = U-Cr x 100/ IBW x 18

23 a 18 – koeficienty pro muže a ženy

IBW = ideální tělesná hmotnost

PŘÍLOHA 2

PŘÍPRAVKY PRO SIPPING DOSTUPNÉ NA TRHU V ČESKÉ REPUBLICE – ROZDĚLENÍ PODLE VÝROBCE (1, 12, 13, 33, 37, 38, 41, 58)

Výrobce: Abbott Labotatoires Název výrobku

příchuť

Prosure

banán, vanilka, pomeranč, káva 240 ml

balení

Výrobce: Bohušovická mlékárna a.s. Název výrobku

příchuť

NutrilaC NutrilaC Natural Plus

natural, vanilka

balení 200 ml, 300 ml a 500 ml

Výrobce: Fresenius Kabi Název výrobku

příchuť

balení

Fresubin Original Fresubin Energy Fibre Fresubin Protein Energy

čokoláda, broskev, oříšek, neutral, vanilka čokoláda, jahoda, višeň čokoláda, jahoda, oříšek, vanilka

200 ml, 500 ml 200 ml 200 ml

Diben Drink Diben Drink 1,5kcal/ml

karamel, lesní plody cappuccino, lesní plody

200 ml

ProvideXtra Drink (2 př.)

citrón-limetka, pomeranč-ananas

200 ml

Supportan Drink (2 př.)

cappuccino, tropické ovoce

200 ml

Výrobce: Nestlé Nutrition příchuť

balení

Resource 2,0 kcal jahoda, meruňka, vanilka Resource 2,0 kcal Fibre jahoda, káva, lesní plody, meruňka, neutral, vanilka čokoláda, jahoda, káva, lesní plody, Resource Protein meruňka, vanilka

200 ml

Název výrobku

Isosource Standard Isosource Energy Isosource Fiber

čokoláda, neutral, vanilka neutral karamel

500 ml

Novasource GI Control Novasource Diabet Plus

vanilka vanilka

500 ml

Impact Oral

káva, tropické ovoce

5 sáčků á 74 g

Výrobce: Nutricia Medical Název výrobku

příchuť

balení

Nutridrink Compact

125 ml

Nutridrink základní řada

banán, jahoda, káva, lesní ovoce, meruňka, vanilka, čokoláda, neutral, tropické ovoce, vanilka

Nutridrink Multi Fibre Nutridrink Juice Style Nutridrink Yoghurt Nutridrink Protein

banán, jahoda, pomeranč, vanilka jablko, jahoda malina, vanilka a citrón čokoláda, lesní ovoce, vanilka

Cubitan (3 př.)

čokoláda, jahoda, vanilka

200 ml

Diasip

jahoda, vanilka

200 ml

200 ml

PŘÍLOHA 3

DOTAZNÍK VÝZNAM SIPPINGU U AMBULANTNÍCH PACIENTŮ S ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM Vážená paní, vážený pane, chtěli bychom Vás požádat o vyplnění tohoto dotazníku, který se výživy při nádorovém onemocnění. Jeho cílem je zlepšit péči o výživu pacienta.

týká

Dotazník je zcela anonymní a je určen pro ambulantní pacienty, kteří užívají nebo začínají užívat klinickou enterální výživu určenou k popíjení, neboli sipping. Bude sloužit pouze pro statistické vyhodnocení, data nebudou nikam dále poskytována. U otázek prosím vždy zaškrtněte jen jednu zvolenou odpověď, pokud není uvedeno jinak. Odpovědi uvádějte tak, aby co nejvíce odpovídaly skutečnosti. Tento dotazník odevzdejte prosím ihned po vyplnění. Děkujeme za Váš čas a spolupráci, které si velmi vážíme. Ústav preventivního lékařství Masarykovy Univerzity v Brně ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pohlaví:

A) MUŽ

Věk:

B) ŽENA

let

Tělesná výška (cm): Současná tělesná hmotnost (kg):

. .

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Kdy začaly první potíže s Vaším současným (nádorovým) onemocněním? (uveďte prosím měsíc a rok): 2. Kde se toto onemocnění projevuje? (pokud je Vám tato otázka nepříjemná, nemusíte odpovídat) A) v oblasti hlavy/ krku/jícnu

E) ledviny

B) prostata/ ženské pohlavní orgány

F) žaludek/ střeva/ konečník

C) prs

G) játra/ slinivka břišní/ žlučník/ žlučové cesty

D) průdušky/ plíce

H) jiné…………………………………………………

3. Jaká byla v průběhu posledních 2 let Vaše obvyklá hmotnost?(v kg, před eventuelním zhubnutím):

.

4. Kdy naposled jste měl/a tuto hmotnost? (uveďte měsíc a rok):

.

5. Jaká byla hlavní změna Vaší tělesné hmotnosti během posledních 3 měsíců?: A) zhubl/a jsem – kolik kg?:

B) přibral/a jsem – kolik kg?:

C) váha je stabilní

6. Pokud Vaše odpověď byla A), že jste zhubl/a: Pokračuje hubnutí dál i nyní (během posledních 14 dní)? A) ANO

B) NE

7. Máte nyní otoky? (dolních končetin nebo na jiném místě) A) ANO

B) NE

8. Pokud ANO, na kterém místě Vašeho těla se nyní otoky vyskytují? (pokud jste odpověděl/a v předchozí ot. NE, přejděte k ot. č. 10) A) dolní končetiny

B) oblast břicha

C) plíce

D) jinde (uveďte):

9. Jaké intenzity jsou tyto otoky? (pozn.: např. u otoků dolních končetin - mírné znamená otoky v oblasti kotníků, střední do poloviny bérců a těžké - otoky nad kolena, atp.). A) mírné, lehké

B) střední

C) těžké, výrazné

10. Podstupujete nyní nebo podstoupil/a jste v posledním měsíci nějaký druh onkologické (tzn. protinádorové) léčby? A) chemoterapie

1)ANO

0) NE

B) radioterapie

1)ANO

0) NE

C) biologická léčba

1)ANO

0) NE

D) hormonální léčba

1)ANO

0) NE

E) operace

1)ANO

0) NE

F) jiné

1)ANO

0) NE

11. Byl/a jste v posledních 2 týdnech léčen/a antibiotiky? A) ANO

B) NE

12. Máte nyní nějaké z následujících potíží, které Vás opakovaně dlouhodoběji (více než týden) omezují v příjmu stravy? (lomítko - „/“ znamená možnost a/nebo) A) suchost v ústech/ problémy s polykáním/ bolesti v ústech a při polykání 1)ANO

0) NE

B) změněná chuť k jídlu/ nemám chuť k jídlu

1)ANO

0) NE

C) pocit plnosti/ těžkosti v žaludku/ předčasná sytost/ nemám hlad

1)ANO

0) NE

D) nevolnost/ zvracení

1)ANO

0) NE

E) zácpa/ plynatost (nadýmání)

1)ANO

0) NE

F) déletrvající průjem

1)ANO

0) NE

(pokud ANO, uveďte prosím průměrný počet stolic za den): G) jiné (uveďte jaké): H) NE, nemám žádné potíže s příjmem stravy

13. Jaký byste odhadl/a, že máte nyní v průměru během posledních 2 týdnů celkový příjem stravy za den (v %) – ve srovnání s Vaším dříve běžným příjmem stravy? A) méně než 10 % B) 10% C) 20%

D) 30 %

H) 70 %

E) 40%

I) 80 %

F) 50 %

J) 90 %

G) 60 %

K) 100 %

L) více než 100 % M) jiné (uveďte v %):

(Pozn.: dříve běžný příjem stravy považujeme za 100 %. Jestliže jste nyní během posledních 2 týdnů jedl/a např. zhruba 1/2 porce oproti dříve, vyberte 50 %, 3/4 porce 70 až 80 % atp.)

14. Jak byste nyní - během posledních 2 týdnů - ohodnotil/a Vaši chuť k jídlu (v %) v porovnání s chutí k jídlu v době před onemocněním? A) méně než 10 % B) 10% C) 20%

D) 30 %

H) 70 %

E) 40%

I) 80 %

F) 50 %

J) 90 %

G) 60 %

K) 100 %

L) více než 100 % M) jiné (uveďte v %):

(Pozn.: pokud se Vaše chuť k jídlu nezměnila, zaškrtněte 100 %; pokud máte nyní chuť k jídlu slabší, zaškrtněte, na kolik % nyní Vaši chuť k jídlu odhadujete, pokud silnější, zaškrtněte možnost „více než 100 %“. Pokud Vám žádná odpověď nevyhovuje, uveďte Váš odhad v % u možnosti „jiné“)

V NÁSLEDUJÍCÍM TEXTU JSME PRO ZJEDNODUŠENÍ NAHRADILI VÝRAZ „KLINICKÁ ENTERÁLNÍ VÝŽIVA UZPŮSOBENÁ K POPÍJENÍ“ (NEBOLI SIPPING), TERMÍNEM „TEKUTÝ DOPLNĚK STRAVY“. 15. Z jakého důvodu především užíváte „tekutý doplněk stravy“? A) chci přibrat

1)ANO

0) NE

B) nechci dále hubnout

1)ANO

0) NE

C) špatně se mi polyká běžná strava

1)ANO

0) NE

D) nedokážu přijmout dostatek běžné stravy (plnost)

1)ANO

0) NE

E) z důvodu rekonvalescence, zhojení ran apod.

1)ANO

0) NE

F) jiné (prosím uveďte):

.

• Užíváte nyní ještě nějaký jiný typ umělé výživy? A) výživa do PEG/ PEJ

1)ANO

0) NE

B) přípravky ve formě prášku (Fantomalt, Protifar, Nutrison Powder…) 1)ANO 0) NE C) jiné (prosím uveďte):

.

16. Myslíte si, že jste dostatečně informován/a o tom, jak správně užívat „tekutý doplněk stravy“? A) ANO

B) NE

C) nevím, nejsem si jist/a

17. Jaký přípravek, popř. přípravky „tekutého doplňku stravy“ nyní užíváte? Uveďte prosím celý název přípravku/ů:

(NÁPOVĚDA): Nutridrink (Compact, Protein, Multifibre, Yoghurt, Juice Style), Diasip, Cubitan, Nutrilac, Nutrilac Natural Plus, Fresubin (Original, Protein Energy Drink, Energy Fibre Drink, Hepa), Diben (Drink, Drink 1,5 kcal/ml), Supportan, Isosource (Standard, Energy, Fiber), Resource (Protein Drink, 2.0, 2.0 Fibre), Novasource (Diabet, Diabet Plus, GI Control)… 18. Jaké příchuti u tohoto - Vámi užívaného -„tekutého doplňku stravy“ máte nejraději? (vyberte prosím max. 3 možnosti a očíslujte je sestupně dle oblíbenosti, tj. nejoblíbenější příchuť= 1, druhá nejoblíbenější = 2 apod.) A) Ananas

K) Jogurt

T) Pomeranč

B) Ananaspomeranč

L) Karamel (toffee)

U) Tropické ovoce

C) Banán

M) Káva

V) Vanilka

D) Broskev

N) Lesní ovoce/plody

E) Cappuccino F) Citron G) Čokoláda

W) Vanilka – citron

O) Malina

X) Višeň

P) Mandarinka

Y) Jiná příchuť (prosím uveďte):

Q) Meruňka

H) Jablko

R) Neutrální

I) Jablko-hruška

.

S) Oříšek

J) Jahoda

19. Jakou příchuť byste uvítal/a u Vámi užívané značky „tekutého doplňku stravy“ (a která podle Vás na trhu chybí)? Uveďte max. 3 možnosti: 1.

2.

3

.

20. Vzpomenete si, jak dlouho nyní užíváte „tekutý doplněk stravy“ pravidelně? (stačí uvést v týdnech, měsících): .

21. Užíváte „tekutý doplněk stravy“ každý den? A) ANO

B) NE

22. Činí Vám potíže vypít 1 ks „tekutého doplňku stravy“ denně? A) ANO

B) NE

23. Kolik nyní průměrně denně vypijete lahviček (ks) „tekutého doplňku stravy“? (můžete uvádět i poloviny – např. ½ lahvičky, 1 a ½ lahvičky atp.)

24. Kolikrát za poslední měsíc se Vám stalo, že jste „tekutý doplněk stravy“ některý den neužil/a vůbec? A) 0x

B) 1x

C) 2x

E) 4x

F) 5x

G) vícekrát

D) 3x za poslední měsíc

25. Pokud jste za poslední měsíc alespoň jedenkrát (1x) neužil/a některý den „tekutý doplněk stravy“, co bylo důvodem neužití? A) nechutenství

1)ANO

0) NE

B) zvracení

1)ANO

0) NE

C) bolest břicha

1)ANO

0) NE

D) průjem

1)ANO

0) NE

E) zácpa

1)ANO

0) NE

F) neměl/a jsem přípravek po ruce

1)ANO

0) NE

G) zapomněl/a jsem

1)ANO

0) NE .

H) jiné – prosím uveďte:

26. Jakou má „tekutý doplněk stravy“ nejčastěji teplotu, když jej konzumujete? A) je vychlazený z lednice

C) ohřátý

B) má pokojovou teplotu

D) zmražený (ve formě zmrzliny)

27. Jakým způsobem (ve vztahu k jídlu) nejčastěji užíváte „tekutý doplněk stravy“? (vyberte prosím jen jednu odpověď) A) popíjím jej před jídlem

D) popíjím jej mezi jednotlivými denními jídly

B) popíjím jej po jídle

E) popíjím jej místo nějakého jídla (např. svačiny)

C) užívám jej spolu s jídlem

28. Vadí Vám uvedené vlastnosti „tekutého doplňku stravy“, který užíváte? A) příliš sladká chuť

1)ANO

0) NE

B) velká hustota

1)ANO

0) NE

C) barva

1)ANO

0) NE

D) vůně

1)ANO

0) NE

E) jednotvárnost

1)ANO

0) NE

F) malý výběr příchutí

1)ANO

0) NE

G) jiná vlastnost (prosím uveďte):

.

29. Jak Vám celkově chutná „tekutý doplněk stravy“, který užíváte? (zaškrtněte odpověď Vašemu názoru nejbližší): A) výborně

D) moc mi nechutná

B) docela dobře

E) vůbec mi nechutná

C) neutrálně 30. Myslíte si, že Vám „tekutý doplněk stravy“ pomáhá? A)

ANO

B)

spíše ANO

C) nevím, nedokážu posoudit

D)

spíše NE

E) NE, žádné zlepšení nepociťuji

31. Myslíte si, že jste nyní díky „tekutému doplňku stravy“ fyzicky silnější (výkonnější, zdatnější)? A)

ANO

B)

spíše ANO

C) nevím, nedokážu posoudit

D) spíše NE E) NE, žádné zlepšení nepociťuji

32. Myslíte si, že jste nyní díky „tekutému doplňku stravy“ aktivnější? A)

ANO

C) nevím, nedokážu posoudit

D)

spíše NE

E) NE, žádné zlepšení nepociťuji 33. Myslíte si, že jste nyní díky „tekutému doplňku stravy“ méně unavený/á? B)

spíše ANO

A)

ANO

B)

spíše ANO

C) nevím, nedokážu posoudit

D)

spíše NE

E) NE, žádné zlepšení nepociťuji

34. Vyskytly se nějaké další ŽÁDOUCÍ účinky, které Vám „tekutý doplněk stravy“ přinesl? A) ANO

B)NE

→ Pokud ANO, uveďte prosím jaké:

.

35. Vyskytly se naopak nějaké NEŽÁDOUCÍ účinky, které podle Vás „tekutý doplněk stravy“ způsobil? (můžete označit více odpovědí) A) nevolnost

1)ANO

0) NE

B) zvracení

1)ANO

0) NE

C) „pálení žáhy“(pyróza)

1)ANO

0) NE

D) bolesti břicha

1)ANO

0) NE

E) potlačení chuti k jídlu

1)ANO

0) NE

F) pocit plnosti

1)ANO

0) NE

G) průjem

1)ANO

0) NE

H) zácpa

1)ANO

0) NE

I) nadýmání, plynatost

1)ANO

0) NE

J) jiné - uveďte prosím jaké:

.

36. Musel/a jste kvůli těmto potížím snížit Vaši obvyklou denní dávku „tekutého doplňku stravy“, popř. jej na určitou dobu zcela vynechat? A) ANO

B)NE

37. Budete i nyní nadále pokračovat v pravidelném užívání „tekutého doplňku stravy“? C) nevím, další užívání zvažuji

A) ANO B) spíše ANO

D) spíše NE E)NE

38. Pokud byla Vaše odpověď ANO, popř. další užívání zvažujete, jak dlouho si myslíte, že byste jej mohl/a nadále pravidelně užívat? (pokud NE, přejděte k ot. č. 40) A) nejvíce další 1-2 týdny

D) další 2-3 měsíce

B) ještě přibližně 2 týdny až 1 měsíc

E) déle než 3 měsíce F) nevím, nedokážu posoudit

C) další 1-2 měsíce 39. V jakém množství myslíte, že byste uvedený přípravek po tuto dobu byl schopen/ byla schopna pravidelně užívat? A) ½ až 1 ks přípravku denně

D) 2 ks denně

B) 1 ks denně

E) 2 až 3 ks denně

C) 1 až 2 ks denně

F) nevím, nedokážu posoudit

40. Kdo Vám hradí „tekutý doplněk stravy“? (můžete označit více odpovědí, pokud např. částečně hradí pojišťovna a částečně rodina atp.) A) pojišťovna

D) hradím si sám

B) příbuzní (rodina)

E) jiná možnost – prosím uveďte:

C) blízký člověk (přítel, přítelkyně…)

.

Děkujeme za Váš čas a ochotu k vyplnění dotazníku. *****