Vývoj trávicího systému MUDr. Jiří Beneš, Ph.D.
Začneme trochu zeširoka
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
Jak se stane z placky človíček?
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
Oddíly trávicí trubice • •
•
Entoderm zpočátku kouká do žloutkového váčku Vytvořený mezoderm oddělí ektoderm a entoderm všude kromě dvou míst – orofaryngová a kloaková membrána Stáčením se vytvoří několik základních částí – – – –
Farynx Přední střevo (a.coeliaca) Střední střevo (a.mesenterica sup.) Zadní střevo (a.mesenterica inf.)
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
Co je to coelom? • • • •
= dutina Vystlaná jednovrstevným serózním epithelem (mesotelem) U lidí zejména mechanická funkce (posun orgánů) Řada dalších funkcí (vylučovací, vstřebávací, imunitní)
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
Embryonální mesenteria •
Trávicí trubice má v celém rozsahu vytvořený zadní závěs – dorzální mesenterium – U žaludku se někdy nazývá dorzální mesogastrium – V oblasti duodena dorzální mesoduodenum – Dále tvoří mesenterium (jako takové) a mesocolon
•
Ze septum transversum vzniká v horní části trubice (oblast předního střeva) ventrální mesenterium – Z něj pak vzniká omentum minus – A lig.falciforme hepatis
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
Vývoj jícnu • •
•
Jícen začal a skončil jako trubice, z části mimo coelomovu dutinu Hlavní bod vývoje je vznik laryngotracheální výchlipky (budoucí dých.systém) Jícen je zpočátku krátký a s růstem embrya a současně s vývojem hrudníku (srdce a plic) se prodlužuje
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
VVV jícnu • •
Atrézie Tracheobronchiální píštěl – Dá se odhalit intrauterinně - polyhydramnion
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
Vývoj žaludku • •
Žaludek musí udělat dost toček, aby se z trubice dostal do správného tvaru Rotace žaludku – Aby byl oploštělý předozadně, rotuje o 90° ve směru hodinových ručiček kolem dlouhé osy – Během rotace roste přední stěna více než zadní a zakřivuje se v kurvatury
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
Co tohle točení všechno udělá
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
VVV žaludku - pylorostenóza
Vývoj jater •
•
•
Buňky z entodermu vrůstají do septum transversum a tvoří základ jater Postupně se zužuje komunikace se střevem a vzniká ductus choledochus Malá ventrální výchlipka dává vznik žlučníku
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
Původ buněk jater • Ze základu jater – hepatocyty, výstelka žlučovodů • Z řečiště žil – sinusoidy • Z mesodermu septum transversum – krvetvorné bb., Kupferovy bb., fibroblasty intersticia
VVV jater a žlučníku • • • •
Vzácné Zdvojený žlučník Atrézie žlučových cest Hypoplastický pravý jaterní lalok
Vývoj duodena a pankreatu • •
Duodenum je vlivem točení žaludku a růstem hlavy pankreatu stočeno konvexně doprava Při točení dojde k vtlačení duodena na zadní stěnu a dojde ke splynutí závěsu (sekundárně retroperitoneální)
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
• • •
Vzniká ze dvou základů – ventrálního a dorzálního, které se k sobě rotací trubice přikládají Z ventrálního základu – část hlavy a proc.uncinatus Z dorzálního základu – část hlavy, tělo a kauda
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
VVV pankreatu •
Pancreas annulare – Ventrální základ má dva laloky a mohou rotovat opačně – Obkrouží duodenum a mohou působit obstrukci
•
Ektopický pankreas – V žaludku, v Meckelově divertiklu
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
Vývoj středního střeva • •
•
Je zavěšeno na dorzálním mesenteriu Kominukuje se žloutkovým vakem přes ductus omphaloentericus Je zásobeno horní mesenterickou tepnou
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
• •
Vytváří zprvu kličku jejíž osou je AMS Horní raménko – Část duodena, jejunum a část ilea
•
Dolní raménko – Terminální ileum, cékum, ascendens a 2/3 transversa
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
Teď budou točky! • Střevo začíná rotovat proti směru hodinových ručiček • Tenké střevo roste rychleji a tvoří sekundární kličky
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
• Velká játra omezují prostor v břišní dutině • Tenké kličky v jednu chvíli (6.týden) musí herniovat do pupečníku (tzv. fyziologická hernie)
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
• • •
Po čase (10.týden) se uvolní růstem těla (a zastavením růstu jater) v břiše místo a kličky se vrací První se vrací jejunum a sedá si doprava, ostatní jdou více vpravo Poslední vleze základ céka, který je zpočátku pod játry
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
• Vše dokončí sestup céka do pravé jámy kyčelní • Vytváří se appendix – Časový sled sestupu a růstu appendixu ovlivňuje polohu
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
Fixace závěsů
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
VVV středního střeva • Meckelův divertikl (2-4% populace) – Pozůstatek ductus omphaloentericus na ileu – Může se zanítit (podobně jako appendix) – Může obsahovat ektopickou tkáň žaludku či pankreatu (vředy, krvácení, perforace)
• Cysta vitellina • Perzistující ductus omphaloentericus
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
Defekty rotace •
Neúplná rotace střeva (tzv. mesenterium comunne) – Dojde pouze k rotaci o 90° – Tenké střevo je vpravo, tlusté střevo vlevo
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
Jiné VVV středního střeva •
Defekty stěny tělní – Omphalokéla – porucha návratu fyziologické hernie • Často spojena s jinými malforamcemi
– Laparoschisis – porucha uzavření břišní stěny
•
Atrézie a stenózy – Nejčastěji v duodenu a tenkém střevě, méně v tlustém – Příčina – porucha rekanalizace či cévního zásobení
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
Vývoj zadního střeva • • • •
Jde o část trubice zásobenou dolní mesentericou tepnou Končí v zadní části kloaky, která končí kloakovou membránou Ventrálně vzniká sinus urogenitalis, dorzálně anorektální kanál – vše je rozdělenou urorektálním septem Membrána se v oblasti rekta perforuje, kaudální část rekta vzniká z ektodermu (proto jiné cévy)
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
VVV zadního střeva • • •
Píštěle Atrezie rekta a anu Hirsprungova choroba (aganglioózní colon)
zdroj: Sadler et al., Langmanova lékařská embryologie, 10.vydání
Topografie břišní dutiny
Projekce orgánů na břišní stěnu
Murphyho bod – žlučník Desjardinův bod – papilla Labbého trojúhelník – žaludek McBurneyho bod – app. Lanzův bod – app.
Peritoneum • •
Výstelka břišní dutiny Dva listy – – Peritoneum parietale, nástěnné – Peritoneum viscerale, orgánové
• •
Závěsy – obvykle duplikatury (dva listy) Radix – kořen závěsu
Stavba peritoneální blány •
Tunica serosa – – – –
•
Tvořena mesotelem – plochý epitel Schopnost resorpce! Jsou kluzké (malé množství volné tekutiny) Hlavní odlišnost od jiných epitelů – schopnost vytvářet srůsty
Tunica subserosa – Vazivová vrstva pod serózou, různě tlustá na různých místech – Obvykle se zde ukládá tuk (abdominální obezita)
Peritoneální dutina • Peritoneální dutina • Retroperitoneum • Preperitoneální prostor – Retropubický prostor
• Subperitoneální prostor
Dělení peritoneální dutiny •
Pars supramesocolica – Zásobena z truncus coeliacus – Obsahuje játra, žlučník, žaludek, slezinu, část duodena a pankreatu – Obsahuje burzu omentalis
•
Pars inframesocolica – Zásobena z obou mesenterických tepen – Obsahuje zbytek trupice – Rozdělena radixem mesenteria na pravé a levé srůstové pole
Pars supramesocolica • Štěrbiny a záhyby peritonea kolem jater – Reccessus subphrenici • Recessus subph.dx. je nejvyšší místo dutiny
– Recessus subhepatici • Recessus subhepaticus dx. (Morrisonův prostor) je nejhlubší místo vleže
Bursa omentalis •
•
oddělený úsek peritoneální dutiny za žaludkem a jeho závěsy ohraničení – – – – –
vpředu – žaludek a závěsy vzadu – pankreas nahoře – játra a bránice dole – mesocolon transvesum vlevo – slezina a závěsy
Pozůstatky ventrální mesenteria •
Omentum minus – má tři části • ligamentum hepatoezofagicum
• ligamentum hepatogastricum • ligamentum hepatoduodenale – obsahuje choledochus, venu portae a a.hepaticu
Pozůstatky dorzálního mezenteria ke slezině • • •
lig.phrenicosplenicum lig.gastrophrenicum lig.gastrosplenicum
Pozůstatky dorzálního mesenteria pod žaludkem • •
ligamentum gastrocolicum omentum majus
Foramen epiploicum Winslowi • •
vstup do bursa omentalis ohraničení – vpředu – lig.hepatoduodenale – vzadu – lig.hepatorenale – dole – pars superior duodeni – nahoře – lobus caudatus
Části burza omentalis • • •
1 – vestibulum 2 – recessus superior 3 – isthmus – 4 – tuber omentale – 5 – plica hepatopanceratica • a.hepatica comm.
– 6 – plica gastropancreatica • a.gastrica sin.
• •
7 – vlastní bursa omentalis 8 – recessus splenicus – 9 - plica pancreaticosplenica • a.splenica
•
10 – recessus inferior
Klinický význam burzy omentalis • • •
chirurgické přístupy na pankreas teoreticky možnost vnitřní hernie (vzácné) může se zde kumulovat tekutina (např. při akutní pankreatitidě)
Pars inframesocolica • •
•
obsahuje tenké a tlusté střevo a horní rektum radix mesenteria tento prostor dělí na srůstová pole o cévní zásobení se starají aa.mesentericae
Pravé srůstové pole •
•
vzniklo přiložením mesocolon ascendens a srůstem za peritoneem vidíme – větve AMS ke colon s žilami, duodenum, pravý ureter
Levé srůstové pole •
•
vzniklo přiložením mesocolon descendens a srůstem za peritoneem vidíme – větve AMI, levou ledvinu, levý ureter, břišní aortu
Výchlipky pars inframesocolica • • • • •
recessus retrocoecalis recessus ileocoecalis sup.et inf. recessus duodenalis sup. et .inf. recessus intersigmoideus recessus paracolici
Peritoneum v pánvi •
1 – excavatio rectovesicalis – nejnižší bod vstoje
•
2 – excavatio rectouterina (Douglasi) – tzv.Douglasův prostor – nejnižší bod vstoje
•
3 – excavatio vesicouterina
