Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra práva
Vývoj a stav zdravotnictví v České republice v mezinárodním srovnání Bakalářská práce
Autor:
Martina Hrdličková Právní administrativa v podnikatelské sféře
Vedoucí práce:
Praha
Ing. Jarmila Veverková
Březen 2010
Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a jen s pouţitím pramenů uvedených v seznamu literatury, které ve všech případech řádně cituji v souladu s příslušnými metodickými pokyny Bankovního institutu a s citačními zvyklostmi.
……..…….................................... V Jihlavě dne 30. března 2010
Martina Hrdličková
2
Poděkování: Ráda bych na tomto místě poděkovala Ing. Jarmile Veverkové, vedoucí mé bakalářské práce, za odborné vedení a spolupráci.
3
Anotace Předkládaná práce popisuje fungování českého zdravotnického systému s důrazem na právní úpravu vztahů mezi jeho hlavními subjekty (pacient-pojištěnec, zdravotnické zařízení a plátce zdravotní péče). Úvodní kapitoly se věnují definici základních pojmů a analýze jednotlivých subjektů, pohybujících se v definovaném právním prostředí. Kapitola 1 vysvětluje některé základní pojmy a uvádí jejich definice. Řada pojmů ze zdravotnických témat je často pouţívána ve veřejných diskusích bez jejich přesného vymezení – např. pojem zdraví, právo na zdraví, zdravotnický systém. Kapitola 2 je jádrem analýzy. Zahrnuje hlavní atributy právní úpravy fungování zdravotnictví v České republice. Kapitoly 3 a 4 shrnují historii zdravotnického systému u nás a popisují jeho současný stav. Financování zdravotnictví je základní podmínkou jeho fungování. Kapitola 5 zachycuje základní prvky právní úpravy financování zdravotnictví u nás a to jak na straně příjmů, tak i na straně výdajů včetně rozdělení poskytované zdravotní péče na jednotlivé segmenty. Kapitola 6 je exkursem do zdravotnických systémů některých evropských zemí, které pro nás mohou být inspirující. Zdravotnictví všude ve světě je problémovým odvětvím. Snahy o reformy zdravotnictví jsou proto náplní programových prohlášení politických stran a vlád. Velmi stručné hodnocení snah o reformy zdravotnictví u nás podávají kapitoly 7 a 8. V závěrečných kapitolách 9 a 10 uvádím jako výsledek celé práce syntézu poznatků do SWOT analýzy českého zdravotnictví a do závěrů a doporučení.
Annotation This thesis describes how the Czech healthcare system works with emphasis on the legislation concerning relations between persons and entities (patient-insured, medical facility, and payer of the healthcare). Introductory chapters deal with definitions of basic concepts and the analysis of each entity being a subject of the defined regulatory environment.
4
Chapter 1 explains some basic concepts and provides their definitions. Many of the concepts of healthcare issues are often used in public debates without a precise definition for example, the concept of health, right to health, healthcare system. Chapter 2 is the core of the analysis. It includes the key attributes of the legislation concerning healthcare in the Czech Republic. Chapters 3 and 4 summarize the history of our healthcare system and describe its current situation. Funding of healthcare is a basic condition for its functioning. Chapter 5 shows the basic elements of the legislation concerning the funding of our healthcare system, both on the revenue side and on the expenditure side, including the division of healthcare into individual segments. Chapter 6 is a discursion into the healthcare systems of some European countries, which can be inspiring for us. Healthcare is a troubled industry worldwide. Efforts to reform healthcare system are therefore main objectives of campaign plans of political parties and governments. A very brief evaluation of efforts to reform our healthcare system is provided in chapters 7 and 8. In the final chapters 9 and 10, as a result of the whole thesis, I present the synthesis of the observations in a SWOT analysis of the Czech healthcare system and in the conclusions and recommendations.
5
Obsah Úvod ...................................................................................................................................... 8 1. Problematika zdravotnictví obecně, vysvětlení základních pojmů, zobecnění nejrozšířenějších systémů organizace a financování zdravotnictví .......................... 9 1.1. Definice a význam zdraví a zdravotní politiky státu ................................................................ 9 1.1.1.
Definice zdraví ...................................................................................................................... 9
1.1.2.
Právo na zdraví ...................................................................................................................... 9
1.1.3.
Jednání lege artis ................................................................................................................. 10
1.1.4.
Definice zdravotní politiky ................................................................................................. 10
1.2. Teoretické východisko pojmu zdravotnický systém .............................................................. 11 1.2.1.
Systém jako obecný pojem.................................................................................................. 11
1.2.2.
Zdravotnický systém ........................................................................................................... 11
1.2.3.
Kritéria hodnocení zdravotnického systému ....................................................................... 12
1.2.4.
Obecné principy zdravotnických systémů........................................................................... 13
1.2.5.
Typologie zdravotnických systémů ..................................................................................... 14
1.2.6.
Ohodnocení jednotlivých typů zdravotnických systémů podle základních kritérií ............ 17
1.2.7.
Shrnutí ................................................................................................................................. 17
2. Právní základ fungování zdravotnictví v České republice včetně právní úpravy pohybu našich občanů v zemích EU a pohybu občanů států EU u nás .................. 18 2.1. Právní úprava zdravotnictví – její dělení podle oblasti působnosti ........................................ 20 2.1.1.
Zdravotní pojištění .............................................................................................................. 20
2.1.2.
Organizace zdravotnictví .................................................................................................... 21
2.1.3.
Ochrana veřejného zdraví ................................................................................................... 22
2.1.4.
Pracovníci ve zdravotnictví ................................................................................................. 22
2.1.5.
Léčiva a prostředky zdravotnické techniky ......................................................................... 22
2.1.6.
Nálezy Ústavního soudu ..................................................................................................... 23
2.2. Aplikace článku 31 Listiny základních práv a svobod a Úmluvy o lidských právech ........... 24 2.3. Účast profesních organizací, profesních a jiných občanských sdruţení................................. 25 2.4. Poskytování zdravotní péče .................................................................................................... 25 2.5. Podmínky poskytování zdravotní péče ................................................................................... 26 2.6. Pojem „léčebně preventivní péče“, její specifikace ................................................................ 27 2.7. Poučení a souhlas nemocného ................................................................................................ 28 2.8. Zdravotnická soustava ............................................................................................................ 29 2.9. Druhy a úkoly zdravotnických zařízení .................................................................................. 29 2.10. Zdravotnická dokumentace a povinná mlčenlivost ................................................................ 30 2.11. Právní úpravy pohybu našich občanů v zemích EU a pohybu občanů států EU u nás ........... 31
6
3. Chronologický vývoj zdravotnického systému u nás ............................................... 33 4. Současný stav českého zdravotnictví ......................................................................... 36 5. Právní základ financování zdravotnictví v České republice ................................... 38 5.1. Systém sociálního pojištění v České republice....................................................................... 38 5.2. Právní základ financování zdravotnictví ................................................................................ 38 5.2.1.
Osobní rozsah, vznik a zánik zdravotního pojištění ............................................................ 39
5.2.2.
Plátci pojistného zdravotního pojištění. .............................................................................. 39
5.2.3.
Práva a povinnosti plátců pojistného ................................................................................... 40
5.2.4.
Práva a povinnosti pojištěnce .............................................................................................. 41
5.2.4.1.
Základní práva pojištěnce ................................................................................................ 41
5.2.4.2. Povinnosti pojištěnce .......................................................................................................... 42 5.2.4.3. Podmínky pro poskytování zdravotní péče a její úhrady .................................................... 43 5.2.5.
Zajištění poskytování zdravotní péče pro pojištěnce a její úhrada ...................................... 44
5.2.5.1. Smluvní vztahy mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními.................. 44 5.2.5.2. Mechanizmus úhrady zdravotní péče .................................................................................. 45 5.2.5.3. Mechanizmus úhrady léčivých přípravků a prostředků zdravotnické techniky .................. 47 5.2.6.
Způsoby úhrady zdravotní péče podle druhu péče. ............................................................. 47
5.2.7.
Místo poskytování zdravotní péče a osoby oprávněné ji poskytovat .................................. 50
5.2.8.
Definice pojmu ošetřující lékař ........................................................................................... 50
5.2.9.
Definice forem poskytované zdravotní péče podle zákona č. 48/1997 Sb. ......................... 51
5.2.9.1. Ambulantní péče ................................................................................................................. 51 5.2.9.2. Ústavní péče ........................................................................................................................ 51 5.2.9.3. Další druhy péče hrazené ze zdravotního pojištění ............................................................. 52 5.3. Zdravotní pojišťovny .............................................................................................................. 53 5.3.1.
Zdravotní pojišťovny provádějící všeobecné zdravotní pojištění ....................................... 53
5.3.2.
Kontrola poskytování zdravotní péče .................................................................................. 54
5.3.3.
Síť zdravotnických zařízení ................................................................................................ 54
5.3.4.
Smluvní zdravotní pojištění ................................................................................................ 55
6. Zdravotnické systémy v některých zemích ............................................................... 56 7. Důvody pro reformy a hlavní cíle reforem zdravotnictví u nás .............................. 59 7.1. Prostor pro spoluúčast pacientů při financování zdravotní péče v ČR ................................... 60
8. Zhodnocení dosavadních snah o legislativní úpravy zdravotnictví u nás .............. 61 9. Výsledky ....................................................................................................................... 64 Závěry a doporučení.......................................................................................................... 66 Seznam použité literatury ................................................................................................. 70 Seznam použitých zkratek ................................................................................................ 74
7
Úvod Cílem předkládané práce je zhodnocení vývoje a stavu zdravotnictví v ČR se zřetelem na právní základ jeho fungování, nalezení jeho slabých stránek a moţných východisek jejich řešení s vyuţitím poznatků z dosud provedených reforem, navrhovaných reforem a reforem zdravotnictví v některých zemích. Práce si neklade za cíl předloţit nejvhodnější řešení reformy zdravotnictví u nás, ale shromáţdit k analýze základní poznatky z fungování zdravotnického systému u nás a upozornit na jeho silné i slabé stránky. Jde o práci přehledového typu bez vlastních empirických zkoumání. Hlavní metodou pouţitou při vytváření práce byla obsahová analýza právních vztahů mezi hlavními subjekty systému zdravotnictví, tedy mezi plátci zdravotního pojištění, coţ jsou pojištěnci, stát, případně další plátci, a mezi poskytovateli zdravotní péče. Pro podporu některých argumentů byla vyuţita analýza dat získaných ze statistik ÚZIS, OECD, WHO, ČSÚ. Výchozím stavem zdravotnictví u nás před rokem 1989 byla univerzální odpovědnost státu za zdraví občanů, definovaná v zákoně č.20/1966 Sb. K naplnění této odpovědnosti stát zcela organizoval a financoval zdravotnický systém. Za posledních dvacet let došlo k zásadnímu posunu v tom smyslu, ţe občan (pacient) je nyní vnímán jako nositel odpovědnosti za své zdraví. Je zřejmé, ţe tyto dva krajní póly znamenají i zcela odlišná východiska pro celou organizaci zdravotní péče a její financování. K analýze českého zdravotního systému byla pouţita především právní úprava, obsaţená v zákonu č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění v platném znění a v zákonu č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu v platném znění. Hlavním problémem při psaní bakalářské práce z oblasti zdravotnictví je výběr těch opravdu hlavních faktů, které je nutné do práce zahrnout tak, aby práce obsahovala vše podstatné a zároveň nepřekročila únosnou míru ve svém rozsahu. Tuto zásadu jsem se snaţila při psaní práce dodrţovat.
8
1. Problematika zdravotnictví obecně, vysvětlení základních pojmů, zobecnění nejrozšířenějších systémů organizace a financování zdravotnictví 1.1. Definice a význam zdraví a zdravotní politiky státu 1.1.1. Definice zdraví Zdraví je nezbytné nejen pro kvalitní ţivot jednotlivce, ale i pro ţivot rodin a celé společnosti. Potenciál ţivotaschopnosti a rozvoje společnosti je přímo úměrný zdraví jednotlivců. WHO definuje zdraví jako „stav úplné tělesné a duševní pohody a neznamená pouze nepřítomnost nemoci“. Jiná definice podle čl.12 „Právo každého na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně fyzického a duševního zdraví“ 1. Nemoc je brána jako stav nouze, za který není nemocnému kladena vina ani odpovědnost. „Americké a britské studie přesvědčivě ukázaly přímou souvislost mezi nemocností a úmrtností a ekonomickou situací obyvatel a jejich zpětný vliv na výkonnost ekonomiky“ 2. Péče o zdraví jednotlivců ve společnosti je určována zdravotní politikou státu, protoţe zdraví jednotlivce představuje přínos pro celou společnost v podobě ekonomické síly společnosti.
1.1.2. Právo na zdraví V odborném tisku je často diskutovaná otázka práva na zdraví. „Tento pojem je pouze deklaratorní, protože se nesporně nejedná o možnost uplatňovat nároky na zdraví ve smyslu dosažení dobrého zdravotního stavu u každého konkrétního člověka. Toho není možné dosáhnout už z povahy lidské existence, možností medicíny a ekonomických omezení. Právo na zdraví znamená reálnou možnost spotřebovávat zdravotní péči, kterou jednotlivec čerpá v souvislosti se svými zdravotními problémy“ 3.
1
Mezinárodní pakt o hospodářských, sociálních a kulturních právech (1966) - zákon č.120/1976 Sb. MAŠEK, K. Je všeobecně dostupná kvalitní péče zaplatitelná? Zdravotnické noviny. 1997-03-14. 3 MERTL, J. Úloha a postavení veřejných financí v české zdravotní politice. [online]. [cit. 2009-12-17]. Dostupné z WWW:
2
9
1.1.3. Jednání lege artis V kontextu práva na zdraví se často pouţívá pojem „jednání lege artis“. „Jednáním lege artis je označován způsob léčení, prevence a diagnostiky, který je v souladu s nejvyšším stupněm vědeckého poslání a praxe“ 4. Je zřejmé, ţe nejlepší moţný postup léčby je vţdy ohraničen finančními moţnostmi ať uţ zdravotnického zařízení, nebo celého zdravotnického systému. Určitým řešením by bylo zavedení tzv. medicínských standardů alespoň pro nejběţnější diagnózy. Medicínský standard znamená předpis pro pouţití konkrétního léčebného postupu a nutné personální a technické vybavení zdravotnického zařízení pro léčbu určitého onemocnění a obsahuje nepodkročitelné zásady. Zavedení medicínských standardů by také vyřešilo problém s definicí standardní a nadstandardní zdravotní péče. Vydávání standardů je u nás teprve v začátcích. Částečným řešením je vydávání metodických pokynů Ministerstva zdravotnictví (které však mají spíše doporučující charakter) nebo doporučujících pokynů profesních komor.
1.1.4. Definice zdravotní politiky Zdravotní
politika
státu
je
jedním
z hlavních
témat
politických
stran.
“Zdravotní politiku můžeme definovat jako cílevědomou činnost státu, ale i ostatních subjektů hospodářské a sociální politiky, zaměřenou na ochranu, podporu a obnovu zdraví obyvatelstva. Výsledkem takto široce pojaté zdravotní politiky je nepřetržitá činnost (vytyčení cílů, mechanizmů a institucí k jejich dosažení), která sleduje vliv zdravotnických a nezdravotnických faktorů v procesu podpory, ochrany a obnovy zdraví“ 5. zdravotní politiky státu potom tvoří právní normy. Zdravotní politika státu vychází z jeho kulturních tradic politické situace a společenského uspořádání (vláda pravice, levice) ekonomické síly
4 5
CÍSAŘOVÁ, D.; SOVOVÁ, O. Trestní právo a zdravotnictví. Praha: Orac 2000. ISBN 80-86199-09-6. s.16 DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví. Praha: VŠE – Oeconomica 2005. ISBN 80-245-0998-9. s. 51
10
Rámec
1.2. Teoretické východisko pojmu zdravotnický systém 1.2.1. Systém jako obecný pojem Termín „systém“ je pouţíván často při různých příleţitostech. Systém obecně je moţné definovat mnoha způsoby. Jedna z moţných definic říká, ţe systém je mnoţina prvků, které jsou navzájem propojeny. Jde o komplex na sobě závislých prvků se vzájemnými interakcemi a dohromady tvoří funkční jednotku - systém. Systém neexistuje samostatně, je charakteristický svými interakcemi s okolím. Je okolím ovlivňován a na své okolí také působí.
1.2.2. Zdravotnický systém V odborné literatuře existuje mnoho definic zdravotnického systému. V definicích bývají akcentovány různé úhly pohledu, které jsou víceméně ovlivňovány sociálními, ekonomickými, historickými, politickými, ale i místními, regionálními podmínkami: „zdravotnický systém je souhrn služeb, které jsou na daném území vymezeny právními normami, včetně pravidel pro jejich správu, řízení a financování“ 6. Jiná definice si všímá spíše vztahů mezi jednotlivými subjekty zdravotní politiky: „zdravotnický systém je organizační celek uspořádaných vztahů mezi veřejností, poskytovateli zdravotní péče, financujícími subjekty a orgány reprezentujícími vládní politiku“ 7. Základními subjekty zdravotnických systémů jsou: Pacient, spotřebitel zdravotní péče, vytváří poptávku po zdravotních sluţbách. Poskytovatel zdravotní péče na straně nabídky zdravotní péče. Financující subjekt (zaměstnanec, zaměstnavatel, stát, zákonné a soukromé fondy). Do konce 19. století byl vztah mezi pacientem a poskytovatelem zdravotní péče (lékařem) přímý. Zdravotní péče byla poskytována za přímou úhradu (out of pocket). Vznik financujícího subjektu umoţnil přístup těm nejpotřebnějším a zároveň většinou
6 7
POTŮČEK, M. Veřejná politika. Praha: Sociologické nakladatelství, 2005. ISBN 80-86429-50-4. s.331 DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví. Praha: VŠE – Oeconomica 2005. ISBN 80-245-0998-9. s. 91
11
nejméně solventním ke zdravotní péči. Zároveň se však objevují i první negativa. „Bezplatná“ péče vede ke snaze vyčerpat ji co nejvíce. Toto dělení nemusí být ve všech zdravotnických systémech dodrţováno. Pacient je pacientem a často bývá zároveň financujícím subjektem a to buď přímo, nebo nepřímo prostřednictvím společných fondů. Ve světě existuje celá řada variací forem a vazeb mezi základními subjekty. Analýzou jejich moţností se zabývají další odstavce předkládané práce. Zdravotnický systém je systém vztahů mezi zdravotní politikou státu, veřejností, poskytovateli zdravotní péče a plátci zdravotních sluţeb. Síla vztahů mezi těmito základními prvky zdravotnického systému se liší nejen v čase, ale i podle území, na kterém působí. Všeobecně se soudí, ţe pro správnou funkci zdravotnictví je nutné, aby vztah pacienta a poskytovatele zdravotní sluţby byl vztahem hlavním, dominantním. Toto pravidlo se dobře uplatňuje u zdravotnických systémů zařazených do kategorie „trţní zdravotnictví“. Se zavedením zdravotního pojištění a povinných zdravotních fondů se však všeobecně stává dominantním vztah mezi plátcem zdravotní sluţby a poskytovatelem zdravotní sluţby. Občan, pacient a jeho vztah k poskytovateli není hlavní, určující vazbou systému, coţ má za následek řadu deformací a neţádoucích důsledků. Důvodů se uvádí několik: Informační nerovnováha mezi pacientem a lékařem - poskytovatelem zdravotní péče. Neznalost nebo malé povědomí o skutečné ceně poskytnuté léčby. Nedostatek informací o kvalitě léčby v jednotlivých zdravotnických zařízeních.
1.2.3. Kritéria hodnocení zdravotnického systému Dostupnost péče:
finanční – výše pojistného, výše spoluúčasti
geografická – pokrytí celého území zdravotní péčí
časová – čekací doba v pacienta v akutním stavu do zahájení léčby
organizační – spádové oblasti, ošetření u specialistů pouze na doporučení praktického lékaře
sociálně-kulturní – etnická příslušnost, vzdělání, jazykové bariéry
12
Kvalita péče – v porovnání technologické úrovně zdravotnických sluţeb a poznatků výzkumu a vývoje. Ekonomická nákladnost – např. procento výdajů na zdravotnictví k HDP. Výkonnost – např. procento výdajů na správu zdravotnického systému k celkovým výdajům na zdravotnictví. Rovnost přístupu k léčbě z hlediska sociálních skupin, sociálního postavení.
1.2.4. Obecné principy zdravotnických systémů Zobecněním zdravotnických systémů je moţné vytipovat jejich základní principy: Solidarita - princip solidarity je aplikován ve většině vyspělých demokratických zemí. Podstatou solidarity je všeobecná shoda na tom, ţe kaţdý občan je součástí společnosti. Všichni proto mají rovná práva a mimo jiné i rovný přístup ke zdravotnickým sluţbám. Solidarita ve zdravotnickém systému je synonymem pro přerozdělení společně nashromáţděných prostředků určených k úhradě zdravotní péče. Přerozdělení potom znamená transfery společných finančních prostředků:
od zdravých k nemocným
od majetných k nemajetným
od mladých ke starým
od jednotlivců k rodinám
od ekonomicky aktivních k ekonomicky neaktivním
Studiem solidarity ve zdravotnických systémech by se daly jistě najít i další, víceméně významné transfery finančních prostředků, určených k úhradě zdravotní péče. Subsidiarita - politická zásada, podle níţ se rozhodování a zodpovědnost ve veřejných záleţitostech má odehrávat na tom nejniţším stupni veřejné správy, který je nejblíţe občanům. Vyšší úrovně správy věcí veřejných mají rozhodovat jen tam, kde si to povaha věci vyţaduje.
13
„Orgány Unie uplatňují zásadu proporcionality v souladu s Protokolem o používání zásad subsidiarity a proporcionality“ 8. Kontrola a regulace – se vstupem třetího subjektu (financujícího subjektu) do zdravotnického systému je kontrola a regulace poskytnuté zdravotní péče ze strany státu, pojišťoven, nebo jiných institucí nezbytná. Chybí zde kontrola, automaticky působící v trţním prostředí.
1.2.5. Typologie zdravotnických systémů9 Studiem a zobecněním základních principů zdravotnických systémů z hlediska jejich hlavního kritéria, coţ je zajištění dostupnosti zdravotní péče, dospějeme ke čtyřem základním modelům zdravotnických systémů: Systém
zdravotnictví
zaloţený
na
sociálním,
nekomerčním
pojištění
Bismarckova typu. Je zaloţen na principu povinných odvodů ze mzdy. Zde je zajímavé doplnit časový údaj jeho aplikace – rok 1849. Poprvé byl prakticky vyuţit na povinné zdravotní pojištění pro horníky se spoluúčastí zaměstnance a zaměstnavatele. Postupem času se účast v tomto typu zdravotnického systému rozšířila do všech oblastí a na celou populaci. Zaměstnanec, zaměstnavatel, osoba samostatně výdělečně činná, osoba bez zdanitelných příjmů, odvádí zákonem stanovený obnos
pojišťovně.
Odvod
obnosu
je
povinný
a
jeho výše
nezávisí
na spotřebované zdravotní péči. Výše povinného odvodu je stanovena zákonem. Pojišťovny potom hradí poskytnutou zdravotní péči svým pojištěncům. Stát vytváří legislativní rámec celého procesu od poskytnutí zdravotní péče přes její úhradu, tvorbu sítě zdravotnických zařízení i kontrolu kvality poskytnuté péče (většinou deleguje tuto povinnost na zdravotní pojišťovny). Stát přispívá pojišťovnám
do
fondu
zdravotního
pojištění
za
tzv. státní
pojištěnce.
Zdravotnický systém Německa, Rakouska, Nizozemí, Belgie, Francie, Česka i Slovenska a dalších zemí je dnes zaloţen na tomto modelu poskytování zdravotní péče. Zdravotnický systém zaloţený na Bismarckovských principech je solidární. Kaţdý dostává zdravotní péči podle potřeby. 8
Lisabonská smlouva. [online]. 2009 [cit. 2010-02-22]. Dostupné z WWW:
9
Zpracováno dle DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví. Praha: VŠE – Oeconomica 2005. ISBN 80-245-0998-9.
14
Systém zdravotnictví, který lze označit jako národní zdravotní sluţba – tzv. Beveridgeovský model. Všechny zdravotnické sluţby jsou řízeny a financovány státem prostřednictvím veřejného rozpočtu. Tento model, původem z britských ostrovů, realizoval ekonom Beveridge v období 2. světové války. Zdravotní pojištění v tomto modelu není odděleno od státního rozpočtu. Plátci pojistného (zaměstnanci, zaměstnavatelé, případně další plátci) ze zákona odvádí povinné poplatky a to jako součást daňových odvodů přímo státu. Poskytnutá zdravotní péče je potom hrazená státem ze státního rozpočtu. Ve svých důsledcích to znamená, ţe stát vytváří síť zdravotnických zařízení. Spoluúčast pacientů v tomto systému je velmi nízká. Charakteristickým znakem zdravotnického systému Beveridgeovského modelu je silná pozice praktických lékařů. Praktický lékař (gate keeper) řídí pohyb pacienta v síti ambulantních specialistů, případně hospitalizačních zařízení. Na tomto modelu je zaloţen zdravotnický systém Velké Británie, Španělska, Itálie a dalších zemí. Systém nevylučuje soukromé připojištění, které se však nesmí týkat kvality vlastní zdravotní péče. Významným nedostatkem tohoto systému je tendence k „naduţívání zdravotní péče“ jak ze strany pacientů, tak i ze strany zdravotnických zařízení, coţ časem nutně vede k deficitu mezi zdroji a výdaji. Dva výše uvedené typy patří do Evropského pluralitního zdravotnictví10. Jde o nestátní zdravotnictví, za které ručí stát. Systém zdravotnictví, zaloţený na tržních principech. Nejblíţe k tomuto modelu má zdravotnický systém USA. Jde o nejliberálnější model zdravotnického systému. Jednotlivec má zcela svobodnou volbu v tom, jak bude v budoucnu čelit potřebě úhrady zdravotní péče, které se ţádný nevyhne a která můţe být a také často bývá velmi nákladná. Stát tento problém ponechává zcela na svobodném rozhodnutí členů společnosti (aţ na několik výjimek pro zcela specifické = chudé sociální skupiny). Většina občanů v tomto modelu si zajišťuje úhradu zdravotní péče komerčním pojištěním ze svých zdrojů a v takové výši, kterou povaţuje za únosnou z hlediska spoluúčasti při úhradě zdravotní péče.
10
PEKOVÁ, J.; PILNÝ, J.; JETMAR, M. Veřejná správa a finance. Praha: ASPI 2008. ISBN 978-80-7357-351-5. s.341
15
Tento systém je sice velice demokratický, ale potýká se s řadou závaţných problémů. Vede nepochybně k tomu, ţe u majetnějších vrstev společnosti dosahují ukazatelé zdravotního stavu výrazně vyšších hodnot. Je zajímavé, ţe typické pro tento zdravotnický systém jsou vysoké náklady na zdravotní péči. Poskytovatelé zdravotní péče vstupující do trţního prostředí musí být konkurenceschopní. Jsou nuceni ke stálým investicím a inovacím, aby byli schopni aplikovat nejnovější medicínské poznatky. Zdravotnictví USA je na nejvyšší světové příčce kvality. Důkazem toho jsou nejlepší ukazatele zdravotního stavu, pouze však u majetných vrstev. I kdyţ USA dosahují daleko nejvyšší ukazatel výdajů na zdravotnictví v poměru k HDP, zůstávají desítky milionů Američanů nepojištěných nebo nepojistitelných. Jde o nejlepší důkaz toho, ţe trţní vztahy, jinak velmi úspěšně fungující např. ve směně zboţí a sluţeb, při poskytování zdravotní péče selhávají. V současnosti11 se prezident B. Obama snaţí prosadit reformu amerického zdravotnictví, která představuje největší změnu v americkém zdravotnictví od roku 1965, kdy byly za prezidenta L. Johnsona přijaty zdravotní programy pro chudé a seniory. Má zajistit pojištění 32 miliónům lidí, kteří ho nemají. Reforma sleduje tři hlavní cíle. Zakazuje pojišťovnám odepírat lidem pojištění, odmítat proplácet péči a účtovat si za ni neodůvodněně vysoké částky. Vytvoří se i zvláštní burza, na níţ by pojišťovny zveřejňovaly své nabídky, a Američané by si tak na ní mohli koupit pojištění levněji neţ nyní. Pokud by ani v takovém případě na pojištění nedosáhli, získali by na jeho pořízení daňovou úlevu. Posledním cílem je sníţení celkových nákladů na zdravotnictví. Analýzou trţních modelů zdravotnických systémů dojdeme k těmto dalším nevýhodám: Nadbytečná nabídka na trhu zdravotních sluţeb generuje nadbytečnou poptávku. Neschopnost zajistit distribuci zdravotní péče podle potřeb populace, např. pro oblasti s nevýhodnou skladbou onemocnění nebo pro oblasti s nízkým osídlením. Část populace je nepojistitelná, nepojištěná, nebo značně podpojištěná. Ţádná část zdravotní péče není zbytná, systém postrádá selektivní mechanizmus. 11
Březen 2010 16
Trţní model na druhé straně zřejmě působí výchovně – potlačuje takové aktivity, které jsou rizikové a tudíţ pojistitelné jen za vyšších nákladů.
1.2.6. Ohodnocení jednotlivých typů zdravotnických systémů podle základních kritérií
Kritérium
Tržní model
zdravotnického systému dostupnost
Bismarckův
Beveridgeovský
model
model
+
+++
++
kvalita
+++
++
+
nákladovost
+++
++
+
výkonnost
xxxxxx
+
++
rovnost
xxxxxx
+++
++
+ +++ xxxxxx
značí nejniţší stupeň hodnocení, značí nejvyšší stupeň hodnocení nedefinováno
Zdroj: vlastní konstrukce na základě - DURDISOVÁ, J. Ekonomika zdraví. Praha: VŠE – Oeconomica, 2005. ISBN 80-245-0998-9.
1.2.7. Shrnutí V liberálním systému je zdravotní péče zboţím. Jeho fungování je zaloţeno na svobodném rozhodnutí občanů, na jejich zodpovědnosti a na privátních, většinou komerčních subjektech. V systémech garantovaných státem je zdravotní péče veřejným zájmem. Je zaloţena na centralizaci finančních prostředků a jejich přerozdělování na principu solidarity.
17
2. Právní základ fungování zdravotnictví v České republice včetně právní úpravy pohybu našich občanů v zemích EU a pohybu občanů států EU u nás Zdravotnictví v České republice se řídí medicínským právem, někdy nazývaným zdravotnickým, nebo zdravotním právem. „Medicínské právo není u nás chápáno jako samostatné právní odvětví, ale jako kompilát právních předpisů, kterými se upravují právní vztahy, které souvisí s právem na zdravotní péči, jejím výkonem a odpovědností za její poskytování“ 12. Medicínské právo zahrnuje některé normy Správního práva Občanského práva Trestního práva Pracovního práva Mezinárodního práva Právní úprava fungování zdravotnictví v České republice má svůj základ v ústavě, zákonech, nařízeních vlády a vyhláškách ministerstev a jiných orgánů státní správy. Do právního základu je nutné zahrnout téţ nálezy Ústavního soudu a nesmíme zapomenout ani na právo Evropského společenství, nazývané komunitární právo, jehoţ nařízení a směrnice ovlivňují právní prostředí u nás od vstupu České republiky do EU. Mezinárodní pakt o občanských a politických právech a Mezinárodní pakt o hospodářských, sociálních a kulturních právech byl publikován ve Sbírce zákonů č. 120/1976. Oblast vlastního zdravotního pojištění přenechává EU vlastní právní úpravě jednotlivých států – Hlava XIII, čl.152, odst.5: „Při činnosti Společenství v oblasti veřejného zdraví je plně uznávána odpovědnost členských států za organizaci zdravotnictví a poskytování zdravotní péče“ 13.
12
CÍSAŘOVÁ, D.; SOVOVÁ, O. Trestní právo a zdravotnictví. Praha: Orac 2000. ISBN 80-86199-09-6. s.9 Konsolidovaná verze Smlouvy o založení Evropského společenství, vytvořena odborem komunitárního práva pro pracovní potřebu Ministerstva zahraničních věcí ČR za účelem zpřehlednění zakládajících smluv a usnadnění práce s 13
18
Zdravotnictví v EU patří mezi doplňkové politiky. EU můţe proto do oblasti zdravotnictví zasahovat jen v místech, kde není výslovně uvedeno, ţe tato pravomoc náleţí jednotlivým státům. Zdravotnické systémy států EU, zejména financování, poskytování, organizace zdravotní péče jsou tedy v pravomoci jednotlivých členských států. Zdravotní systémy jsou v Evropské unii stále více provázané – základní principy a standardy ochrany veřejného zdraví jsou podobné. Právní základ, jímţ se řídí zdravotnictví u nás, je tedy nutné hledat i v mezinárodních smlouvách. Mezinárodní smlouva, má-li být aplikovatelná v našem právním řádu, musí projít transformací. Při uplatňování komunitárního práva platí zásada přímého účinku. Znamená schopnost komunitární normy ovlivňovat právní postavení subjektů práva členských států přímo – bez prostřednictví recepce těchto norem do právních řádů.14 Systém zdravotní péče a úhrada zdravotní péče jsou v současné době zahrnuty v mnoha obsahově neprovázaných předpisech. Jde o předpisy různé právní síly. Po odborné stránce jde o předpisy překonané, které jiţ neodpovídají úrovni evropských zdravotnických právních předpisů. Současné zdravotnické právo je celým komplexem právních předpisů. Medicínské právo nelze zařadit jednoznačně do práva soukromého, ani do práva veřejného. Problematika veřejného zdravotního pojištění spadá do oblasti práva veřejného, zatímco vztah lékaře a pacienta je příkladem soukromoprávního vztahu. Mezi závazné předpisy patří i mezinárodní smlouvy o lidských právech, které byly v České republice ratifikovány: Evropská sociální charta15 Článek 13: Právo na sociální a lékařskou pomoc. Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. Vysvětlující zpráva k Úmluvě na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. Zákon č. 2/1993 Sb. – Listina základních práv a svobod, Hlava čtvrtá, Hospodářská, sociální a kulturní práva, Článek 31 – „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon“. Zde je nutné upozornit na Hlavu šestou, Ustanovení primárním právem Evropské unie. [online].[cit. 2010-01-15]. Dostupné z WWW: 14 Rozhodnutí ESD 26/62 Van Gend en Loos. [online]. [cit. 2010-01-15]. Dostupné z WWW: 15 Evropská sociální charta. [online] [cit. 2010-01-15]. Dostupné z WWW:
19
společná, Článek 41, Listiny základních práv a svobod: „Práv uvedených v čl.31 je možno se domáhat pouze v mezích zákonů, které tato ustanovení provádějí“. Listina základních práv a svobod je součástí ústavního pořádku ČR16 (dále jen „Listina“) a je právním aktem nejvyšší právní síly. Listina v čl.31 zmiňuje pojmy veřejné zdravotní pojištění a bezplatná zdravotní péče. Bezplatná zdravotní péče je tedy ústavním právem kaţdého občana ČR a to pouze na základě veřejného zdravotního pojištění.
2.1. Právní úprava zdravotnictví – její dělení podle oblasti působnosti 2.1.1. Zdravotní pojištění Zákon č. 48/1997 Sb. – o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Základní právní předpis, upravující veřejné zdravotní pojištění a vymezující některé pojmy, se kterými zákon č. 20/1966 Sb. pracuje jen v obecné rovině. Zákon upravuje veřejné zdravotní pojištění a rozsah a podmínky, za nichţ je zdravotní péče poskytována. Stanoví práva a povinnosti pojištěných osob, podmínky poskytování zdravotní péče a podmínky její úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Zákon č. 592/1992 Sb. – o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. Tento zákon upravuje výši pojistného na všeobecné zdravotní pojištění, penále, způsob jejich placení, kontrolu, vedení evidence plátců pojistného a zřízení zvláštního účtu všeobecného zdravotního pojištění. Zákon č. 551/1991 Sb. – o Všeobecné zdravotní pojišťovně, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 280/1992 Sb. – o rezortních, oborových a podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších právních předpisů.
16
Usnesení předsednictva ČNR č.2/1993 Sb. O vyhlášení Listiny základních práv a svobod jako součást ústavního pořádku České republiky, ve znění pozdějších předpisů.
20
2.1.2. Organizace zdravotnictví Zákon č. 20/1966 Sb. – o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. Právní předpis, upravující základní podmínky poskytování zdravotní péče. Definuje a vymezuje zejména druhy a formy zdravotní péče, práva a povinnosti fyzických a právnických osob v souvislosti s poskytováním zdravotní péče, práva a povinnosti pracovníků ve zdravotnictví, druhy zdravotnických zařízení a jejich činnost, podmínky pro vedení zdravotnické dokumentace a zacházení s touto dokumentací, informační systém. Určuje pravidla rozhodování při poskytování zdravotní péče. Zákon č. 20/1996 Sb. je hlavní právní úpravou poskytování zdravotní péče a stanoví základy vztahu pacient – lékař. Zákon č. 160/1992 Sb. – o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů. Právní předpis, upravující podmínky provozování nestátních zdravotnických zařízení a poskytování zdravotní péče v nich. Provozovat nestátní zdravotnické zařízení lze podle tohoto zákona pouze na základě registrace podle tohoto zákona. Zákon č. 129/2000 Sb. – o krajích (krajské zřízení), ve znění pozdějších předpisů. V záleţitostech zdravotnictví vykonávají kraje přenesenou působnost podle zákona č. 160/1992 Sb. – rozhodují o registraci nestátních zdravotnických zařízení. Zákon č. 157/2000 Sb. – o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku České
republiky
do
majetku
krajů,
ve
znění
pozdějších
předpisů.
Zákon upravuje transformaci některých zdravotnických zařízení ze státních příspěvkových organizací na příspěvkové organizace krajů. Zákon č. 500/2004 Sb. – správní řád, ve znění zákona č. 413/2005 Sb. Podle správního řádu bude postupováno v případech rozhodování o právech a povinnostech osob v souvislosti s poskytováním zdravotních sluţeb. Vyhláška č. 49/1993 Sb. – o technických a věcných poţadavcích na vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších předpisů. Jde o prováděcí předpis k zákonu č. 20/1966 Sb. Vyhláška stanovuje věcné a technické poţadavky na vybavení zdravotnických zařízení ambulantní péče, zdravotnické záchranné sluţby a lékáren.
21
Zákon č. 245/2006 Sb. – o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních a o změně některých zákonů. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Vyhláška č. 434/1992 Sb. – o zdravotnické záchranné sluţbě. Vyhláška č. 385/2006 Sb. – o zdravotnické dokumentaci.
2.1.3. Ochrana veřejného zdraví Zákon č. 258/2000 Sb. – o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Zákon upravuje zvláštní podmínky poskytování zdravotní péče a provozování zdravotnických zařízení z hlediska poţadavků ochrany veřejného zdraví.
2.1.4. Pracovníci ve zdravotnictví Zákon č. 220/1991 Sb. – o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, ve znění pozdějších předpisů. Tímto zákonem se zřizují nepolitické stavovské organizace. Tento zákon mimo jiné určuje působnost komor ve věcech výkonu povolání jejich členů a podmínky poskytování zdravotní péče. Zákon č. 95/2004 Sb. – o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta.
2.1.5. Léčiva a prostředky zdravotnické techniky Zákon č. 378/2007 Sb. – o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech). Zákon č. 123/2000 Sb. – o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů.
22
2.1.6. Nálezy Ústavního soudu17 Nález Ústavního soudu České republiky (Pl. ÚS 35/95): „Definovat zákonné vymezení obsahu a rozsahu podmínek a způsob poskytování práva občana na bezplatnou zdravotní péči je možné jen zákonem. Této povinnosti se nemůže zákonodárce zbavit tím, že zplnomocní orgán moci výkonné k vydání právních norem nižší právní síly než zákon, které by určovaly meze těchto základních práv a svobod. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna.“ „Nárok občanů na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky je vázán na ústavní požadavek a rámec veřejného pojištění. Systém veřejného pojištění je jako každý pojišťovací systém limitován objemem finančních prostředků, který se získává na základě povinnosti platit na všeobecné zdravotní pojištění podle zákona ČNR 592/1992 Sb., v platném znění.“ Nález Ústavního soudu České republiky (Pl. ÚS 14/02): „Zákaz přijímání přímé úhrady se tedy týká především samotného výkonu bezplatné zdravotní péče. To plyne z dikce zákona: "za tuto zdravotní péči", přičemž ze znění předcházející věty je nepochybné, že "touto" péčí se rozumí "zdravotní péče bez přímé úhrady" a žádná jiná. Ze znění zákona však současně vyplývá, že nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči, poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči, přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla.“ Nález Ústavního soudu České republiky (Pl. ÚS 1/08): Ústavní soud posoudil návrh na zrušení zákonných ustanovení, která zavádějí regulační poplatky ve zdravotnictví a svým nálezem ze dne 20.5.2008 konstatoval, ţe tato ustanovení nejsou v rozporu s čl. 31 Listiny základních práv a svobod.
17
Citace viz TETUR, V. Právní úprava zdravotní péče v Česku. [online]. 2010. [cit. 2010-03-11]. Dostupné z WWW:
23
„Ústavní soud se předtím, než i v této věci přistoupil k testu rozumnosti, zabýval charakterem sociálních práv a jejich odlišností danou článkem 41 odst. 1 Listiny základních práv a svobod. Obdobně jako v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 2/08 konstatuje, že tato práva „nemají bezpodmínečnou povahu a je možné se jich domáhat pouze v mezích zákonů a v rámci těchto mezí má zákonodárce poměrně širokou možnost upravit provedení jednotlivých sociálních práv, včetně možnosti jejich změn. Ústavní soud pokládá za zjištěné, že účelem původních intencí zákonodárce ve vztahu k regulaci byl akcent na takovou organizaci zdravotnictví, která by zajistila kvalitnější faktickou realizaci čl. 31 věty prvé Listiny, resp. poskytování místně a časově dostačující a kvalitnější zdravotní péče. Tohoto cíle má být dosaženo i tím, že občané mají být napadenou právní úpravou vedeni i k solidárnímu chování ve vztahu k druhým, resp. těm, kteří potřebují náročnější zdravotní péči.“
2.2. Aplikace článku 31 Listiny základních práv a svobod a Úmluvy o lidských právech Paragraf 9 zákona č. 20/1966 Sb. aplikuje článek 31 Listiny a článek 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně. Zákon operuje s pojmem „všeobecné zdravotní pojištění“, který byl změněn přijetím zákona č. 48/1997 Sb na „veřejné zdravotní pojištění“. Spolu s §11 odst.1, písm.b zákona č. 48/1997 Sb. deklaruje právo pojištěnce (mimo přesně specifikované případy např. vojáků v činné sluţbě, osob ve výkonu trestu apod.) na výběr zdravotnického zařízení, lékaře či jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví. Výjimkou je závodní zdravotní sluţba a případy, kdy jsou tato zařízení stanovena orgánem ochrany veřejného zdraví k provedení protiepidemických opatření. Právo na výběr zdravotnického zařízení je moţné uplatnit jednou za 3 měsíce. Není podmínkou, aby zvolené zdravotnické zařízení bylo ve smluvním vztahu s pacientovou zdravotní pojišťovnou. V tomto případě však, s výjimkou nutné a neodkladné péče, nebude poskytnutá péče hrazena ze zdravotního pojištění. Ze zákona dále nevyplývá, ţe by návštěva ambulantního specialisty nebo hospitalizace v ústavním zdravotnickém zařízení vyţadovala doporučení registrujícího praktického lékaře.
24
Paragraf 9 ukládá rovněţ povinnost kaţdému poskytnout nebo jinak zajistit pomoc jiné osobě v ohroţení ţivota nebo při váţné poruše zdraví.
2.3. Účast profesních organizací, občanských sdružení
profesních
a
jiných
Zákon č. 20/1966 Sb. v §10a stanovuje rozsáhlá práva profesních sdruţení a občanská sdruţení. Jedná se o Českou lékařskou komoru, Českou stomatologickou komoru a Českou lékárnickou komoru jako sdruţení profesní a občanské sdruţení Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně. Ministerstvo zdravotnictví spolupracuje s profesními organizacemi a občanskými sdruţeními zejména při zajištění odbornosti pracovníků ve zdravotnictví, tvorbě Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, viz téţ §17 zák. č. 48/1997 Sb., tvorbě obecně závazných předpisů ve zdravotnictví, udělování oprávnění k provozování nestátních zdravotnických zařízení. Základním předpokladem vykonávání kvalifikovaného povolání ve zdravotnictví je odborné vzdělání. Členství v příslušné profesní komoře je povinné. Komory vykonávají odborný, etický a v neposlední řadě disciplinární dohled nad svými členy. Komory vydávají stavovské předpisy např. pro udělování licencí. Zákonodárství, vztahující se ke komorám, patří k základům medicínského práva.
2.4. Poskytování zdravotní péče Zákon č. 20/1966 Sb. v §11 vyjmenovává zařízení, která mohou poskytovat zdravotní péči a to z hlediska jejich vlastnictví. Rozlišuje zdravotnická zařízení: státu obcí fyzických a právnických osob
25
V tomto výčtu §11 zákona č. 20/1966 Sb. chybí zřejmě zdravotnická zařízení, jejichţ zřizovatelem je kraj. Paragraf 11 odst.1 – věta první je povaţována za výklad pojmu „poskytování zdravotní péče lege artis“. Věta zní: „zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy“ 18. Současnými dostupnými poznatky se rozumí ty poznatky lékařské vědy, které jsou dostupné v daném zdravotnickém zařízení. Zdravotní péči mohou poskytovat nejen zdravotnická zařízení, ale i zařízení sociálních sluţeb. Zdravotní péče se poskytuje buď: Bez přímé úhrady na základě všeobecného nebo smluvního zdravotního pojištění, případně z prostředků státního rozpočtu. Za plnou nebo částečnou úhradu:
výkony, prováděné v osobním zájmu fyzických nebo právnických osob, které nejsou léčebné povahy
zaopatření v zařízeních ústavní péče, dětských domovech, kojeneckých ústavech a jeslích
hygienické sluţby, objednané fyzickými nebo právnickými osobami
pobyt v zařízení ústavní péče z jiných neţ zdravotních důvodů
Otázkou je, jestli na základě ustanovení Listiny se mohou nebo nesmějí pacienti rozhodnout pro péči z vlastních prostředků.
2.5. Podmínky poskytování zdravotní péče Podmínkou poskytování zdravotní péče je podle zák. č. 20/1966 Sb. personální, věcné a technické vybavení a splnění hygienických poţadavků a to podle druhu a rozsahu poskytované zdravotní péče. Věcné a technické vybavení stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou, kontroluje MZ a u nestátního zdravotnického zařízení orgán příslušný k jeho registraci. 18
Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů
26
Personální vybavení stanoví po dohodě s příslušnou komorou MZ, kontroluje MZ s příslušnou komorou. Ve zdravotnických zařízeních poskytují zdravotní péči zdravotničtí pracovníci a pracovníci ve zdravotnictví. Léčebnou péči jsou oprávněni poskytovat zdravotničtí pracovníci (lékaři, farmaceuti, kliničtí psychologové a logopedové a dále osoby s kvalifikací pro poskytování zdravotní péče, získanou studiem na zdravotnické škole). Pracovníky ve zdravotnictví jsou potom myšleni ostatní zaměstnanci zdravotnického zařízení. Kontrolu plnění hygienických poţadavků kontroluje orgán ochrany veřejného zdraví19. Technické a věcné vybavení předepisuje Vyhláška č. 49/1993 Sb. o technických a věcných poţadavcích na vybavení zdravotnických zařízení
a dále vyhlášky
č. 51/1995 Sb., 225/1997 Sb., 184/1998 Sb., 219/2006 Sb., 558/2006 Sb. Vyhláška č. 134/1998 Sb. v platném znění předepisuje minimální personální a technické vybavení pro resuscitační a intenzívní péči v zařízeních ústavní péče, které je podmínkou pro úhradu ošetřovacích dnů zdravotními pojišťovnami.
2.6. Pojem „léčebně preventivní péče“, její specifikace Zákon č. 20/1966 Sb. definuje léčebně preventivní péči v §17 - §21 jako péči o ochranu, navrácení a upevnění zdraví jednotlivců i kolektivů; je poskytována ve zdraví i v nemoci, v mateřství a při jiných stavech, vyţadujících lékařskou pomoc. Paragraf 17, odst.2. blíţe specifikuje léčebně preventivní péči takto: Ambulantní a ústavní péče. Ambulantní péči zajišťují praktičtí lékaři a jiní odborní lékaři. Pokud nelze poskytnout zdravotní péči ambulantně, poskytuje se péče ústavní (zpravidla v nemocnicích, OLÚ). Lázeňská péče. Podmínky určuje MZ vydáním tzv. indikačního seznamu - vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 59/1997 Sb.
19
Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů
27
Závodní preventivní péče. Zabezpečuje spolu se zaměstnavatelem prevenci před nemocemi z povolání a prevenci úrazů. Přednemocniční neodkladná péče. Zajišťuje záchranné sluţby, které zřizují a za něţ také odpovídají kraje. MZ stanoví organizační uspořádání. Léčebná výţiva. Poskytování léčiv a PZT – lékárenská péče. Rozumí se obstarávání, příprava, kontrola, uchovávání a výdej léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, včetně odborné informace. Léčiva jsou vydávána na základě lékařského předpisu, zdravotnické prostředky na základě poukazů. Doprava nemocných. Léčebně-preventivní péči specifikuje i §18 - §39 zákona č. 48/1997 Sb.
2.7. Poučení a souhlas nemocného Povinností zdravotnických pracovníků je informovat pacienta o účelu a povaze poskytované zdravotní péče a kaţdého vyšetřovacího nebo léčebného výkonu, jakoţ i o jeho důsledcích, alternativách a rizicích. Jestliţe to vyţaduje zdravotní stav nebo povaha onemocnění, výše uvedené informace se poskytují osobám blízkým20, příp. členům jeho domácnosti21. Vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného nebo lze-li tento souhlas předpokládat. Odmítá–li nemocný potřebnou péči, vyţádá si ošetřující lékař písemné prohlášení (revers). Toto ustanovení je nutné vykládat spolu s některými ustanoveními Listiny a Úmluvy o lidských právech, protoţe jde o právní normy vyšší právní síly neţ zákon. Poněkud komplikovaná situace je při aplikaci §23 zákona č. 20/1996 Sb. v těch případech, kdy rodiče z jakýchkoliv důvodů odmítají lékařem navrţený zákrok. K tomuto problému bohuţel není ani v teorii ani v praxi jednotný názor. V případě, kdy jde
20 21
Definováno v §116 občanského zákoníku. Definováno v §115 občanského zákoníku.
28
o ţivot zachraňující zákrok, se má za to, ţe lékař je takový zákrok nejen oprávněn, ale i povinen provést.
2.8. Zdravotnická soustava Zákon č. 20/1966 Sb. definuje zdravotnickou soustavu jako souhrn zdravotnických zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob. Medicínské právo často pouţívá pojem zdravotnické zařízení. „Zdravotnickým zařízením se v tomto smyslu rozumí určitý celek tvořený hmotnými, osobními i nehmotnými složkami, který je ve smyslu právních předpisů způsobilý k výkonu zdravotní péče“ 22.
2.9. Druhy a úkoly zdravotnických zařízení Zákon č. 20/1966 Sb. popisuje v §35 - §38 druhy a úkoly zdravotnických zařízení: Zařízení ambulantní péče, t.j. ordinace praktických lékařů, popř. ordinace dalších odborných lékařů. Nemocnice, poskytující ambulantní a lůţkovou diagnostickou a léčebnou péči. Zařízení závodní preventivní péče:
poradní činnost v otázkách zdraví zaměstnanců
vlivy práce a pracovních podmínek na zaměstnance
preventivní lékařské prohlídky
poskytování první pomoci zaměstnancům
spolupráce s orgánem ochrany veřejného zdraví
Odborné léčebné ústavy (OLÚ) poskytují péči osobám s onemocněními, která mají dlouhodobý průběh. Jsou specializovány podle druhů onemocnění a jejich péče navazuje na péči v nemocnicích. Nejvíce rozšířené jsou ústavy:
22
respiračních nemocí
psychiatrické léčebny
rehabilitační ústavy
ozdravovny
CÍSAŘOVÁ, D.; SOVOVÁ, O. Trestní právo a zdravotnictví. Praha: Orac, 2000. ISBN 80-86199-09-6. s.15
29
léčebny dlouhodobě nemocných (LDN)
Lékárny. Zvláštní dětská zařízení, jako kojenecké ústavy, dětské domovy a jesle. Zdravotnická zařízení zřizují Ministerstvo zdravotnictví, kraje, obce, fyzické a právnické osoby. Zajímavá je situace kolem §39, odst.2 zákona č. 20/1966 Sb., který předepisuje zdravotnickým zařízením, zřizovaným Ministerstvem zdravotnictví, kraji a obcemi, povinnost poskytovat zdravotní péči ve spádových územích. Povinnost poskytovat zdravotní péči ve spádových územích není zákonem pro zdravotnická zařízení provozovaná fyzickými a právnickými osobami stanovena. Jde přitom o rozhodující část zdravotnických zařízení, určených k prvnímu kontaktu pacientů s lékařem. V praxi často dochází k situacím, kdy je pacient z různých důvodů v ambulantních zařízeních v jeho nejbliţším okolí odmítán. Situaci by v takových případech měla řešit zdravotní pojišťovna, u níţ je pacient registrován. Významná část zákona č. 20/1966 Sb. je věnována zdravotnické dokumentaci a nakládání s ní.
2.10. Zdravotnická dokumentace a povinná mlčenlivost Zdravotničtí pracovníci jsou povinni zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, o kterých se dověděli při výkonu svého povolání. Porušení mlčenlivosti můţe mít i trestně právní důsledky. Povinnou mlčenlivostí jsou vázáni i zaměstnanci zdravotních pojišťoven. Mlčenlivost je základní předpoklad důvěry mezi pacientem a lékařem. Velké riziko v přístupu k důvěrným informacím je i ve zdravotnické dokumentaci. Povinnost lékařské mlčenlivosti je začleněna do základních povinností lékaře v zákoně č. 20/1966 Sb. Současné léčebné a diagnostické metody vedou k tomu, ţe se rozšiřuje okruh zúčastněných osob. Povinná mlčenlivost se proto vztahuje na všechny zdravotnické pracovníky. Ustupuje se proto od pojmu „lékařská mlčenlivost“, protoţe jde o mlčenlivost mnohem širší. Zdravotnické dokumentaci se věnuje pátá část zákona č. 20/1966 Sb. Povinnost všech zdravotnických zařízení vést zdravotnickou dokumentaci je jednoznačná a to u všech zdravotnických zařízení, která se na léčbě pacienta podílí. Zákon vyţaduje nejen čitelnou
30
identifikaci osoby, která zápis v dokumentaci provedla, ale i vlastnoruční podpis, případně zaručený elektronický podpis23. Při řešení různých sporů v praxi je nutné řešit otázku, koho je zdravotnická dokumentace majetkem. Z rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví je zdravotnická dokumentace majetkem zdravotnického zařízení a proto nemusí být předána jinému zdravotnickému zařízení. K předání údajů o pacientovi je však nutné vyhotovit výpis z dokumentace. Nepříjemnosti nastávají v případě ukončení činnosti zdravotnického zařízení, např. v případě úmrtí lékaře.
2.11. Právní úpravy pohybu našich občanů v zemích EU a pohybu občanů států EU u nás Před datem vstupu České republiky do EU byla problematika poskytování a úhrady zdravotní péče řešena pomocí mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení většinou tak, ţe občanům na území druhého státu byla poskytnuta v případě potřeby nutná a neodkladná zdravotní péče. V rámci EU je poskytování zdravotní péče upraveno Nařízením rady EHS č. 1408/71 a 574/72. Toto Nařízení se týká členských států EU a Švýcarska, Norska, Islandu a Lichtenštejnska. Zde platí zejména tato základní pravidla: Pravidlo rovného zacházení, které znamená, ţe našemu občanovi jsou v zahraničí poskytovány věcné dávky, v tomto případě zdravotní péče, za stejných podmínek a ve stejných cenách jako místním občanům. Stačí, aby občan byl pojištěn jen na území jednoho státu. Občan, čerpající zdravotní péči na území jiného státu, je zatíţen stejnou spoluúčastí jako občané místní. Zdravotní péči na území jiného státu je moţné čerpat ve zdravotnických zařízeních financovaných z veřejných zdrojů. Při uplatňování práva čerpání zdravotní péče v zahraničí se občan prokazuje průkazem EHIC. Tato Nařízení jsou platná ve všech zemích Evropské unie a mají přednost před zákonem. 23
Zákon č. 227/2000 Sb. o elektronickém podpisu v platném znění.
31
V kaţdé zemi EU musí být zřízena instituce, která zastupuje veřejný pojišťovací systém země. Proto vzniklo v České republice Centrum mezistátních úhrad (CMU). CMU je zájmovým sdruţením zdravotních pojišťoven. Jeho zakladateli a členy jsou všechny české zdravotní pojišťovny. Přes CMU potom probíhají veškeré platby za čerpanou zdravotní péči na území jiného státu a to mezi českými zdravotními pojišťovnami a zdravotními pojišťovnami smluvních států. Z výše uvedeného vyplývá, ţe čerpat zdravotní péči na účet veřejného zdravotního pojištění v zahraničí je moţné jen v případě nutnosti a neodkladnosti, čímţ se brání tzv. „zdravotní turistice“ – čerpání odkladné zdravotní péče na území členského státu s výhodnějšími finančními nároky. Důleţité pravidlo je pravidlo o stejné spoluúčasti, jakou mají místní občané. Ta však bývá většinou mnohem větší neţ u nás. Proto se rozhodně doporučuje před cestou uzavřít tzv. cestovní zdravotní pojištění.
32
3. Chronologický vývoj zdravotnického systému u nás 1859 první nemocenské pokladny pro zaměstnance. Prvorepublikové zdravotní pojištění. Zákon č. 221/1924 Sb. upravil pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří. Polovina veškerého obyvatelstva byla pojištěna. V tehdejší době u nás existovalo asi tři sta zdravotních pojišťoven. Z pojištění byla hrazena základní zdravotní péče, kterou poskytovali praktičtí lékaři a veřejné nemocnice. Pojištění se vztahovalo i na rodinné příslušníky pojištěnců. Výše pojistného činila 6% mzdy,
polovinu
platil
zaměstnavatel
a
polovinu
zaměstnanec.
Československo patřilo v úrovni léčebné péče mezi přední státy Evropy. 1948 jednotné národní pojištění (99/1948 Sb) – fragment zákona24: „Tento zákon upravuje národní pojištění: a) pro případ nemoci a mateřství (nemocenské pojištění), b) pro případ stáří, invalidity, ztráty živitele smrtí a pro případ úrazu (důchodové pojištění). (1) Podle tohoto zákona jsou povinně pojištěni: a) zaměstnanci (§3) s výjimkou vojenských gážistů v činné službě, b) osoby samostatně výdělečně činné (§4), c) spolupracující členové rodiny osob samostatně výdělečně činných (§5), d) důchodci (§8), e) nezaměstnaní (§9). (2) Pouze pro případ nemoci a mateřství [§1, písm.a)] jsou z osob uvedených v odstavci 1 pojištěni: a) veřejní zaměstnanci uvedení v § 7, b) důchodci (§8), c) nezaměstnaní (§9).“ 1951 - zdravotní péče je poskytovaná státem, nemocenské dávky ROH. Státní, centrálně řízené zdravotnictví, financované ze státního rozpočtu. Státní politika 24
Zákon č. 99/1948 Sb., o národním pojištění, zrušen 1.1.1957
33
ve zdravotnictví se soustřeďovala na kvantitativní růst, jehoţ výsledkem byla přemíra lůţek v nemocnicích a přemíra státních lékařů v ambulancích, nedostatek léků, moderních přístrojů a léčebných postupů. Byla zavedena důsledná rajonizace zdravotnických sluţeb. Extenzívní způsob řízení. Postoj pacienta k vlastnímu zdraví byl deformován stejně jako vztah lékaře a pacienta. Tzv. bezplatná péče potlačila u pacientů i lékařů povědomí o nákladech na tuto péči. Převládal názor, ţe pouhé zvýšení finančních prostředků do zdravotnictví povede k jeho zásadnímu zlepšení. Zdravotnická zařízení jsou hodnocena podle ideologických kritérií. Po roce 1989 se právní rámec zdravotnictví formoval ve snaze o zachování úcty k soukromému vlastnictví, k pluralitě vlastnických vztahů, ke svobodné volbě lékaře a zdravotnického zařízení. Veřejné zdravotní pojištění u nás není zaloţeno na výpočtu individuálních rizik, jak tomu je u komerčních pojištění, ale na vyhodnocení zdravotního rizika celé populace. Pojistné na veřejné zdravotní pojištění není daň, jak je často uváděno, ale je příjmem fondu, který kryje souhrnné zdravotní riziko celé populace. Zákon o všeobecném zdravotním pojištění byl schválen ČNR 6.12.1991. 1992 oddělení financování zdravotnictví od státního rozpočtu, rušení ÚNZ, zavedení všeobecného zdravotního pojištění. 1993 zahájen výběr pojistného na všeobecné zdravotní pojištění, pluralita ve zdravotním pojištění. 2005 uzákoněno 100% přerozdělení vybraného pojistného mezi zdravotními pojišťovnami. Přerozdělení má zabránit zdravotním pojišťovnám ve snaze získávat do svého portfolia především mladé a zdravé klienty. Celková částka vybraného měsíčního pojistného od všech zdravotních pojišťoven se přerozděluje podle věkových skupin, které jsou určeny zákonem č. 592/1992 Sb., část třetí, Přerozdělování pojistného. Algoritmus přerozdělování se řídí tabulkou „Věkové skupiny pojištěnců pro přerozdělení pojistného“, která je přílohou tohoto zákona.
34
Z celého vývoje lze vysledovat následující vývojové stupně: Částečně solidární systém. Systém, kdy byla veškerá zdravotní péče hrazena státem. Úplný, všeobecný solidární systém. Motivací k vytvoření zdravotního systému byla potřeba zajistit zdravotní péči co nejširšímu okruhu populace. Postupně byly vytvářeny a zdokonalovány zdravotní systémy, které umoţňovaly přístup všech občanů ke zdravotnickým sluţbám. Zároveň však nutně dochází, tak jako i všude ve světě, k rozporu mezi potřebami a zdroji, který je zapříčiněn jednak demografickým vývojem, tak i rozvojem zdravotnických technologií. Vývoj zdravotnictví u nás od roku 1989 po dnešek dokumentuje snahy o jeho reformy, které si kladly za cíl získat více finančních prostředků, více svobody v celém systému a v neposlední řadě uskutečňování lepší medicíny. Nedařilo se však vyřešit to podstatné, které je nejbolestněji reformovatelné – růst nákladů a s tím související zvyšování efektivity celé zdravotnické soustavy. Proto se dostalo české zdravotnictví do pozice, ve které byly v různých fázích vývoje téměř všechny evropské státy. Centralistický model byl sice nahrazen modelem pluralitním, který se opírá o povinné, všeobecné a solidární zdravotní pojištění. Úloha státního rozpočtu ve financování zdravotnictví se radikálně sníţila. Výběr pojistného a celou organizaci úhrad zdravotní péče převzaly zdravotní pojišťovny. Stanovením sazeb pojistného a plateb státu za tzv. státní pojištěnce byla určena výše základního finančního zdroje pro financování zdravotní péče. Hlavním problémem jiţ nebylo technologické zaostávání při poskytování zdravotní péče, ale řešení rozporu mezi rostoucími náklady na zdravotní péči a pevně danými finančními zdroji pro jejich úhradu. Tento rozpor, stejně jako ve většině vyspělých států, přetrvává dodnes a je příčinou chronické zadluţenosti celého systému zdravotní péče.
35
4. Současný stav českého zdravotnictví Problémy českého zdravotnictví, soudě podle jeho obrazu v médiích, jsou viděny pouze v jeho nízkých příjmech, v jeho chronickém podfinancování. S tím souvisí další často zmiňovaný důvod – nedostatečné nebo ţádné působení trţních sil. Na druhé straně je pak kritizováno moţné působení soukromých zdravotnických subjektů ve smyslu ohroţení práv pacientů. Objektivní vlivy, které vedou ke sníţení pouţitelných fondů zdravotního pojištění nebo vedou ke zdraţení zdravotnických sluţeb: Demografické změny, stárnutí populace. Kaţdým rokem přibývá 30 aţ 40 tisíc důchodců, tedy pojištěnců, za které pojistné hradí stát ze státního rozpočtu. Pro srovnání – zaměstnanec s průměrnou mzdou 23000 Kč odvede pojišťovně spolu se zaměstnavatelem 3105 Kč, za tzv. státní pojištěnce dostane pojišťovna od státu pouhých 723 Kč měsíčně - rozdíl je velký. Růst nezaměstnanosti. Růst počtu chronicky nemocných jako objektivní důsledek stárnutí populace a prodluţování průměrné délky ţivota. Zvýšená nabídka zdravotní péče. Rozvoj zdravotnických technologií. Rozvoj farmaceutických výrobků. Rozvoj prostředků zdravotnické techniky. Zdravotní osvěta. Zdravotnictví České republiky má doposud ve srovnání s evropskými zeměmi velmi slušnou úroveň. Jako většina zemí našeho regionu se v nejbliţší době nevyhne reformám. V České republice dominuje názor, ţe problémy zdravotnictví je moţné řešit bez pacienta jako vztah mezi náklady a potřebami, nebo řešením vztahu stát – zdravotní pojišťovny – poskytovatelé zdravotní péče. Takto řešit problémy bez pacienta a jeho odpovědnosti nelze. Pokud se zůstane u toho, ţe občan platí zdravotní pojištění, ale zdravotní péči mu nakonec někdo přidělí (stát, lékař, pojišťovna) a někdo ji uhradí, pak
36
nejsme daleko od přídělového socialistického zdravotnictví. Tento způsob fungování zdravotnictví bude nezbytné změnit.
37
5. Právní základ financování zdravotnictví v České republice 5.1. Systém sociálního pojištění v České republice „Pomocí systému sociálního pojištění realizuje stát svoji politiku v oblasti zdravotnictví a v zabezpečení občanů ve stáří a nemoci“ 25. Stát z vybraných prostředků financuje zdravotní péči nebo dávky v určitých ţivotních situacích. V případě financování zdravotní péče stát vyuţívá prostředníka, kterým jsou zdravotní pojišťovny. Sociální pojištění v České republice se skládá z několika subsystémů: Veřejné zdravotní pojištění, které je určeno ke krytí výdajů spojených s financováním nutné zdravotní péče v rozsahu daném zákonem. Sociální zabezpečení (nemocenské pojištění, důchodové pojištění, státní politika zaměstnanosti). Vybrané pojistné na veřejné zdravotní pojištění je tedy příjmem zdravotních pojišťoven. Zdravotní pojistné si pojišťovny vybírají samy a samy ho i spravují. Naopak pojistné na sociální pojištění se odvádí do státního rozpočtu. Financování zdravotnictví je od státního rozpočtu odděleno. Sociální pojištění není daní, protoţe vybrané prostředky jsou pouţity, na rozdíl od daně (která je neúčelová), k zabezpečení občanů v určitých ţivotních situacích. Zdravotní pojištění u nás je zaloţeno na principu solidarity a nikoliv na principu ekvivalence. Výše pojistného nezávisí na potřebě finančních prostředků pro pokrytí případných pojistných událostí.
5.2. Právní základ financování zdravotnictví Právní základ financování stanoví zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění ve znění pozdějších předpisů.
25
VANČUROVÁ, A.; KLAZAR, S. Sociální a zdravotní pojištění – úvod do problematiky. Praha: ASPI – Wolters Kluwer 2008. ISBN 978-80-7357-381-2. s.9
38
Zákon upravuje: Veřejné zdravotní pojištění (dále jen „zdravotní pojištění“). Rozsah a podmínky, za nichţ je poskytována zdravotní péče podle tohoto zákona. Způsob stanovení cen a úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely hrazených ze zdravotního pojištění.
5.2.1. Osobní rozsah, vznik a zánik zdravotního pojištění Zdravotně pojištěny jsou všechny osoby s trvalým pobytem na území České republiky a osoby bez trvalého pobytu, které jsou zaměstnány u zaměstnavatele se sídlem na území ČR. Zdravotní pojištění vzniká dnem narození pro osoby s trvalým pobytem nebo dnem získání trvalého pobytu. U osoby bez trvalého pobytu dnem, kdy se stane zaměstnancem. Zdravotní pojištění zaniká dnem úmrtí, dnem ukončení trvalého pobytu. U osob bez trvalého pobytu dnem ukončení zaměstnání. Zdravotní pojištění vzniká ze zákona a nikoliv z vůle občana samotného.
5.2.2. Plátci pojistného zdravotního pojištění Zákon č. 48/1997 Sb. definuje plátce pojistného taxativně takto: Pojištěnci
Zaměstnanci V tomto zákoně je zaměstnanec definován jako osoba, která je v pracovním poměru a je účastna nemocenského pojištění. Tato definice je odlišná od definice pojmu „zaměstnanec“ v jiných obecně závazných právních předpisech.
Osoby samostatně výdělečně činné Jde většinou o osoby, podnikající na základě ţivnostenského zákona. Patří sem i soukromá zdravotnická zařízení, osoby vykonávající svobodná povolání na základě autorského zákona.
Osoby bez zdanitelných příjmů Jde například o rentiéry, osoby mající příjmy z pronájmu.
39
Zaměstnavatelé Zákon č. 48/1997 Sb. definuje pojem „zaměstnavatel“ pro účely zdravotního pojištění. Definice je odlišná od definice „zaměstnavatel“ v zákoníku práce: „Zaměstnavatelé
jsou
plátci
pojistného
za
své
zaměstnance“26.
Sazba pojistného podle zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění v platném znění, činí 13,5% vyměřovacího základu. Paragraf 9 odst.2 zákona č. 48/1997 Sb. dělí tuto částku na 2/3, které hradí zaměstnavatel a 1/3, kterou hradí zaměstnanec. Odvod obou částí provádí zaměstnavatel. Stát Stát hradí pojistné ze státního rozpočtu za nezaopatřené děti, poţivatele důchodů z důchodového pojištění, ţeny na mateřské dovolené, uchazeče o zaměstnání, plně invalidní osoby a další. Jedná se o osoby, které vzhledem ke své sociální nebo zdravotní situaci nejsou schopny opatřit finanční prostředky na úhradu zdravotního pojistného. Vyměřovací základ pro pojistné hrazené státem je 25% všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o dva roky předchází kalendářnímu roku, pro který se vyměřovací základ zjišťuje.
5.2.3. Práva a povinnosti plátců pojistného Mezi základní povinnosti patří především oznamovací povinnost vůči zdravotní pojišťovně. Oznamovací povinnosti podléhají všechny skutečnosti, které jsou podstatné pro platby pojistného. Oznamovací povinnosti se liší podle toho, kdo je plátcem pojistného. Patří sem např. nástup zaměstnance do zaměstnání a jeho ukončení, změna zdravotní pojišťovny zaměstnance, zahájení a ukončení samostatné výdělečné činnosti, skutečnosti, rozhodné pro povinnost státu platit za něj pojistné. Dále je v zákoně zvláštní ustanovení o povinnostech ţivnostenského úřadu předávat údaje potřebné k provádění veřejného zdravotního pojištění osob samostatně výdělečně činných, které podnikají na základě ţivnostenského oprávnění.
26
§6 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 40
5.2.4. Práva a povinnosti pojištěnce 5.2.4.1. Základní práva pojištěnce Právo na výběr zdravotní pojišťovny. Zdravotní pojišťovnu je moţné měnit a tedy uplatnit právo na výběr zdravotní pojišťovny pouze jednou za rok a to vţdy k 1.dni čtvrtletí. Narozené dítě je vţdy pojištěncem zdravotní pojišťovny, u které je pojištěna matka dítěte. Ţádosti pojištěnce je zdravotní pojišťovna povinna vyhovět a není oprávněna stanovit dobu, po kterou u ní bude pojištěn. Pojišťovnám je tedy zakázáno provádět selekci pojištěnců. Z názvů některých zdravotních pojišťoven tedy nevyplývá, ţe jsou určeny pouze pro některé pojištěnce. Právo na výběr lékaře a zdravotnického zařízení. Výjimku tvoří závodní zdravotní sluţba. Pojištěnce můţe odmítnout zvolený lékař v případě, jestliţe by tím došlo k překročení jeho únosného pracovního zatíţení. Zde je důleţité poznamenat, ţe míru pracovního zatíţení posuzuje sám zvolený lékař a ţádný subjekt nemá právo do tohoto posuzování zasahovat. K odmítnutí pojištěnce můţe dojít i v případě přílišné vzdálenosti místa pobytu pojištěnce, protoţe by potom bylo obtíţné provádět výkon návštěvní sluţby. Pojištěnce naopak nelze odmítnout, jestliţe je z tzv. spádového území zdravotnického zařízení, nebo pokud jde o neodkladnou péči. Spádová území jsou však určena pouze pro zdravotnická zařízení, zřizovaná Ministerstvem zdravotnictví, kraji nebo obcemi. Soukromá zdravotnická zařízení praktických lékařů a stomatologů spádová území určena nemají. Problematický je i pojem neodkladné péče. Neodkladná péče není zákonem definována. Míra neodkladnosti můţe být proto různě interpretována lékařem, pojištěncem i zdravotní pojišťovnou. Právo na výběr zdravotnického zařízení je také omezeno tím, ţe mnohá zdravotnická zařízení nemají z různých důvodů smlouvu se všemi zdravotními pojišťovnami.
Toto
omezení
je
citelné
zejména
nebo regionálně alokovaných zdravotních pojišťoven.
41
pro
klienty
malých
Právo na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud byla poskytnuta zákonem č. 48/1997 Sb. Záměrem zákonodárce je zřejmě zabránit dvojí platbě za tutéţ péči. V praxi se setkáváme se sponzorskými dary zdravotnickému zařízení, coţ neodporuje ustanovení zákona. Právo na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely. Toto právo platí, pokud jsou výše uvedené prostředky předepsány v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb. Důleţité je i to, ţe zařízení lékárenské péče nemusí mít uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou pojištěnce. Právo na kontrolu zdravotní péče, kterou za něj zdravotní pojišťovna zdravotnickým zařízením uhradila. V praxi probíhá kontrola tak, ţe zdravotní pojišťovna je povinna na ţádost pacienta jednou ročně poskytnout písemně informaci o veškeré zdravotní péči, kterou za něj uhradila. Právo na podání stížnosti při pochybnostech, zda mu byla poskytnuta náleţitá zdravotní péče. Stíţnost je moţné podat vedoucímu zdravotnického zařízení, zřizovateli, příslušné komoře (lékařské, stomatologické, lékárenské), zdravotní pojišťovně, orgánu státní správy, který provedl registraci zdravotnického zařízení. 5.2.4.2. Povinnosti pojištěnce Plnit oznamovací povinnost. Hradit pojistné, pokud je plátcem pojistného. Prokazovat se při poskytování zdravotní péče platným průkazem, vrátit průkaz pojištěnce zdravotní pojišťovně, pokud pojištění u příslušné zdravotní pojišťovny skončilo. Poskytnout součinnost při zdravotním výkonu, dodrţovat léčebný reţim, vyvarovat se vědomého poškozování vlastního zdraví.
42
5.2.4.3. Podmínky pro poskytování zdravotní péče a její úhrady Zákon č. 48/1997 Sb. dělí poskytnutou zdravotní péči na: Zdravotní péče hrazená ze zdravotního pojištění. Zdravotní péče je hrazena ze zdravotního pojištění v případě, ţe je poskytována za účelem zachování nebo zlepšení zdravotního stavu a je poskytnuta na území České republiky. Zdravotní péče, poskytnutá mimo území České republiky je uhrazena pouze pokud šlo o nutnou a neodkladnou péči, jejíţ potřeba nastala během pobytu v cizině a to pouze do výše úhrady stejné péče na území České republiky. Prakticky vše proběhne tak, ţe pojištěnec uhradí péči v zahraničí ze svých prostředků a následně je mu patřičná částka refundována. Co zahrnuje hrazená zdravotní péče:
Léčebnou péči ambulantní a ústavní včetně péče o chronicky nemocné.
Pohotovostní a záchrannou sluţbu.
Preventivní péči.
Dispenzární péči.
Poskytování
léčivých
přípravků,
prostředků
zdravotnické
techniky
a stomatologických výrobků a potravin pro zvláštní lékařské účely. V kaţdé
skupině
léčivých
látek,
uvedených
v příloze
č. 2
zákona
č. 48/1997 Sb., je ze zdravotního pojištění vţdy plně hrazen nejméně jeden léčivý přípravek nebo potravina pro zvláštní lékařské účely. Je-li pojištěnci poskytována péče ústavní, jsou léčivé přípravky hrazeny ze zdravotního pojištění vţdy v plné výši, i kdyby šlo o přípravky ze zdravotního pojištění nehrazené. Ze zdravotního pojištění jsou hrazeny i individuálně připravované léčivé přípravky, radiofarmaka a transfuzní přípravky. Při poskytování ústavní zdravotní péče se úhrada podle zákona vztahuje pouze na provedení nejméně ekonomicky náročné. Poslední novelizace zákona č. 48/1997 Sb. pověřila Státní ústav pro kontrolu léčiv významnými pravomocemi v určování způsobu úhrady a cen léčivých přípravků.
Lázeňskou péči, péči v odborných dětských léčebnách.
Závodní preventivní péči.
Dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů.
Stomatologické výrobky. 43
Poněkud sporná je povinnost zdravotní pojišťovny hradit ve výjimečných případech zdravotní péči jinak nehrazenou, jde-li vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce o jedinou moţnost zdravotní péče. Úhrada je vázána na souhlas revizního lékaře v případě, kdy nehrozí nebezpečí z prodlení (zák. č. 48/1997 Sb. §16). Není zde určeno, ţe jde pouze o péči, poskytnutou na území České republiky. Není ani určeno, jestli jde o léčbu dlouhodobého onemocnění nebo o akutní případ.
Zdravotní péče nehrazená ze zdravotního pojištění. Ze zdravotního pojištění není hrazena péče, uvedená v příloze č. 1 zákona č. 48/1997 Sb. Zde je vyjmenováno asi sto výkonů podle Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, které nejsou hrazeny vůbec nebo jen za určitých podmínek, např. po schválení revizním lékařem pojišťovny. Ze zdravotního pojištění není dále hrazena péče v osobním zájmu a na ţádost fyzických osob nebo v zájmu a na ţádost právnických osob, jejichţ cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce, ani vyšetření, prohlídky na doţádání soudu, Policie České republiky nebo jiných orgánů státní správy.
5.2.5. Zajištění poskytování zdravotní péče pro pojištěnce a její úhrada 5.2.5.1. Smluvní vztahy mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními Věcné plnění při poskytování zdravotní péče pro své pojištěnce zajišťují zdravotní pojišťovny prostřednictvím smluv se zdravotnickými zařízeními. Smlouvy jsou základní podmínkou pro úhradu zdravotní péče. Smlouva se zdravotnickým zařízením není nutná v případě úhrady nutné a neodkladné zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny nemají ze zákona kontraktační povinnost. Uzavření smlouvy záleţí tedy na souhlasu obou stran – zdravotní pojišťovny a zdravotnického zařízení. Zdravotnické zařízení můţe mít proto uzavřeny smlouvy jen s některými zdravotními pojišťovnami nebo se ţádnou. V tom případě má nárok na úhradu poskytnuté zdravotní péče jen v případě je-li nutná a neodkladná. Jak bylo výše řečeno, pojem nutné a neodkladné péče není definován a je nutné ji posuzovat vţdy případ od případu. Smlouvy mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotními pojišťovnami se řídí rámcovými smlouvami. Rámcové smlouvy jsou výsledkem dohodovacích řízení mezi zástupci svazů zdravotních pojišťoven a mezi zástupci příslušných skupinových smluvních
44
zdravotnických zařízení. Ministerstvo zdravotnictví potom posoudí rámcové smlouvy z hlediska jejich souladu s právními předpisy a veřejným zájmem a vydá je jako vyhlášku (Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 457/2000 Sb.). Obsah rámcových smluv je závazný při uzavírání individuálních smluv. Pojem „skupinová smluvní zdravotnická zařízení“ není opět definován. V praxi jde např. o Sdruţení praktických lékařů, Sdruţení praktických lékařů pro děti a dorost, Sdruţení ambulantních specialistů, Asociace českých a moravských nemocnic, Asociace nemocnic České republiky. Základními údaji rámcových smluv jsou ustanovení o době účinnosti, způsobu ukončení smlouvy, způsob úhrady zdravotní péče, kontrolní mechanizmy kvality péče, povinnosti ve vzájemném sdělování údajů, které mají vliv na kvalitu a úhradu zdravotní péče. Rámcové smlouvy se zcela běţně pouţívají v podstatě v celé Evropě asi také proto, ţe jejich prostřednictvím je zajišťována jednotná státní zdravotní politika na celém území státu (stejná kvalita péče, jednotné kontrolní mechanizmy, korelace se zákony a dalšími právními předpisy, soulad s veřejným zájmem). 5.2.5.2. Mechanizmus úhrady zdravotní péče Úhrada zdravotní péče zdravotní pojišťovnou je bezprostředně určena vyhláškami Ministerstva zdravotnictví: Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb. v platném znění – Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. V souvislosti s novelou zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, jeţ nabyla účinnosti 1. ledna 2008, byl zrušen institut Dohodovacího řízení k seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Proces tvorby a schvalování jednotlivých výkonů pro zařazení do Seznamu zdravotních výkonů byl pravomocně přenesen na Ministerstvo zdravotnictví ČR, kde byla příkazem ministra zdravotnictví ČR zřízena pracovní skupina k Seznamu zdravotních výkonů, včetně stanovení principů její činnosti. S datem platnosti od 1. 1. 2010 byla vydána nová vyhláška MZ ČR č. 472/2009 Sb., kterou se změnila vyhláška MZ ČR č. 134/1998 Sb., jíţ se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Nejvýraznějšími změnami posledních novel Seznamu zdravotních výkonů jsou změny nositelů výkonů a jejich mzdových indexů a navýšení minutové reţijní sazby u operačních
45
výkonů chirurgických odborností a invazivních výkonů interních odborností prováděných na zákrokových sálcích. Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami stanoví obecná pravidla pro vykazování výkonů a podmínky jejich vykazování zdravotním pojišťovnám. Obsahuje seznam všech zdravotnických výkonů všech odborností včetně jejich tzv. bodového ohodnocení. Bodové ohodnocení výkonu zahrnuje náklady spojené s jeho výkonem včetně reţijních nákladů. Seznam zdravotních výkonů dále udává u kaţdého výkonu jeho časovou náročnost, moţnost vykazování tzv. Zvlášť účtovaného materiálu a Zvlášť účtovaných léčivých přípravků, omezení, která se k výkonu vztahují a potřebnou kvalifikaci nositele výkonu. Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami je rozhodující pro úpravu zdravotní péče v tzv. výkonových systémech, kdy je zdravotnické zařízení honorováno podle mnoţství bodů, které vyprodukuje. Význam seznamu zdravotních výkonů klesá v souvislosti se změnami úhrad zvláště u ústavní péče, kde se přechází na platby za diagnózu, tzv. DRG systém (Diagnostic related group). Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2010 – Vyhláška č. 471/2009 Sb. Text vyhlášky se tvoří kaţdoročně na následující rok v dohodovacím řízení, jehoţ jsou účastny zdravotní pojišťovny a profesní sdruţení poskytovatelů zdravotní péče. Tato vyhláška stanoví pro rok 2010 hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče, poskytované pojištěncům podle §2 odst.1 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a pojištěncům z ostatních členských států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska podle příslušných předpisů Evropských společenství27 a pojištěncům dalších států, se kterými má Česká republika uzavřeny mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení28, hrazené 27
Nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 ze dne 14.6.1971 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby a jejich rodiny pohybující se v rámci Společenství a nařízení Rady (EHS) č. 574/72 ze dne 21.3.1972, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení (EHS) č. 1408/71 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby a jejich rodiny pohybující se v rámci Společenství. Od 1.5.2010 nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení, včetně jeho novely (nařízení ES č. 988/2009), a nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 987/2009 stanovující procedury pro implementaci nařízení (ES) č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení. 28 Například sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 130/2002 Sb.m.s., o sjednání Smlouvy mezi Českou republikou a Svazovou republikou Jugoslávií o sociálním zabezpečení, sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 82/2000 Sb.m.s.,
46
z veřejného zdravotního pojištění a regulační omezení objemu této zdravotní péče. 5.2.5.3. Mechanizmus úhrady léčivých přípravků a prostředků zdravotnické techniky Zdravotnickým zařízením mimo lékárny (nemocnicím, odborným léčebným ústavům, praktickým lékařům, ambulantním specialistům) uhradí zdravotní pojišťovna léčivé přípravky paušální částkou, jejíţ výše se sjednává vţdy na příslušný rok mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením. Roční výše úhrady se liší podle odbornosti zdravotnické sluţby a je obvykle o 5% vyšší neţ úhrada minulého roku. Překročení horní meze úhrady za léčivé přípravky je pokutováno zdravotní pojišťovnou obvykle 40% z částky převyšující horní mez. Zařízením lékárenské péče uhradí zdravotní pojišťovna léčivé přípravky, vydané na základě lékařského předpisu a to i v případě, ţe lékárna nemá se zdravotní pojišťovnou smlouvu. Jiným smluvním subjektům (např. výdejnám prostředků zdravotnické techniky, očním optikám) brýle, pomůcky oční optiky, vlasové přípravky, ortopedickoprotetické pomůcky, pomůcky pro zdravotně postiţené, pomůcky pro sluchově postiţené, vydané na základě Poukazů, vystavených zdravotnickým zařízením.
5.2.6. Způsoby úhrady zdravotní péče podle druhu péče Metoda úhrad zdravotní péče všem zdravotnickým zařízením po zavedení všeobecného zdravotního pojištění v roce 1992 byla ve všech segmentech stejná – platba podle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami s pohyblivou hodnotou bodu v korunách bez jakýchkoliv regulací. Tento způsob úhrady nemohl trvat dlouho. Jeho charakteristickou vlastností je růst nadprodukce výkonů a tím i nezvládnutelný růst úhrad. Rostl počet nepotřebných výkonů a vyšetření, duplicita výkonů, vyšetření a prohlídek. Jedinou moţností sníţení růstu úhrad bylo sniţování korunové hodnoty bodu, coţ bylo obtíţné prosadit proti zájmům lékařské komory.
o sjednání Smlouvy mezi Českou republikou a Chorvatskou republikou o sociálním zabezpečení, sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 135/2004 Sb.m.s., o sjednání Smlouvy mezi Českou republikou a Tureckou republikou o sociálním zabezpečení, sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 2/2007 Sb.m.s., o sjednání Smlouvy mezi Českou republikou a Republikou Makedonie o sociálním zabezpečení.
47
V roce 1995 byl proto zaveden paušální způsob úhrady. Šlo vlastně o metodu, při níţ úhrady z roku na rok rostou o určité procento a nekopírují růst výkonů v bodech. Tento způsob úhrady „zkrotil“ růst výkonů a inflaci hodnoty bodu. Zakonzervoval však všechna účelová chování zdravotnických zařízení z minulých let. Přesto tento způsob omezil extenzivní vývoj výkonů zdravotnických zařízení. Nemotivoval však k ekonomickému a hospodárnému chování. Paušální způsob úhrady se proto postupně opouští. Charakteristickým znakem financování českého zdravotnictví je přísná regulace cen za zdravotní péči a jednotnost těchto cen pro všechny zdravotní pojišťovny. Způsoby úhrady zdravotnickým zařízením za vykonanou zdravotní péči jsou většinou tyto: Kapitační platba (platba per capita). Tento způsob je jiţ řadu let pouţíván pro úhradu zdravotní péče praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti a dorost. Za kaţdého registrovaného pacienta je úhradovou vyhláškou, vydávanou kaţdoročně Ministerstvem zdravotnictví, určena měsíční úhrada v Kč. Úhrada je pravidelně valorizovaná, přičemţ se zvyšuje věkovým koeficientem. Věkový koeficient pro 18-letého pacienta je 1,0. S přibývajícím a ubývajícím věkem se progresivně zvyšuje. Kapitační platba je doplněna o platbu za výkony, které nejsou zahrnuty do kapitační platby. Tento způsob úhrady má výhodu v tom, ţe praktičtí lékaři nemají zájem na zvyšování počtu výkonů, ale naopak jejich zájmem je zdravý pacient. Platba za výkony (fee for service). Jak je uvedeno výše, platba za výkony bez regulací není vzhledem k finančním nárokům udrţitelná. V současné době je vyuţita k úhradě zdravotní péče ambulantním specialistům, avšak s četnými regulacemi, např.
nárůst zdravotních výkonů je limitován hranicí, která bývá o několik procent vyšší neţ mnoţství výkonů v tzv. referenčním období (obvykle předchozí rok)
regulace na korunovou hodnotu předepsaných léčiv a prostředků zdravotnické techniky na recepty oproti předchozímu roku
regulace
na
tzv.
vyţádanou
péči
–
tj.
regulace
vyšetření/ošetření v jiných zdravotnických zařízeních
48
poţadavků
na
regulace počtu hodin, odpracovaných nositelem výkonu. Součet všech časů, potřebných k provedení zdravotních výkonů (časy k jednotlivým zdravotním výkonům jsou uvedeny ve Vyhlášce Ministerstva zdravotnictví29) nesmí přesáhnout hodnoty, uvedené v zákoně č. 48/1997 Sb., §41.
Platba za návštěvu pacienta. Tento způsob úhrady není a nebyl v České republice aplikován. Platba za ošetřovací den. Platba za ošetřovací den, přesněji paušální sazba za ošetřovací den je pouţívána v léčebnách dlouhodobě nemocných a v odborných léčebných ústavech Platba za diagnózu. S pokusy o zavedení platby za zdravotní péči (tzv. DRG – diagnosis related group) v lůţkových zdravotnických zařízeních, poskytujících akutní lůţkovou péči, bylo započato jiţ v roce 1994. Teprve v posledních letech nachází uplatnění a je zahrnuta jako oficiální způsob úhrady v úhradových vyhláškách Ministerstva zdravotnictví30. DRG předpokládá, ţe náklady na pacienty s danou diagnózou se od sebe nebudou příliš lišit, protoţe léčebné postupy jsou ve většině zdravotnických zařízení přibliţně stejné. Pokud nemocnice vyléčí určitou diagnózu dráţ, neţ celostátní průměr, potom na této léčbě tratí a je nucena hledat úspory. Platba podle DRG pomůţe nasměrovat finanční toky tam, kde jsou vyuţity
efektivněji.
Umoţňuje
dokonce
i
srovnání
efektivity
léčby
v mezinárodním měřítku. Paušální platba. Je vyuţívána pro úhradu zdravotní péče v lůţkových zařízeních, kde není dosud uplatněna platba podle DRG. Paušální úhrada není motivující a postupně se od ní upouští. Úhrada zdravotních výkonů podle ceníku v Kč. Tento způsob je v posledních létech pouţíván k úhradě zdravotních výkonů stomatologů. Ceník stomatologických výkonů je uváděn v úhradové vyhlášce, vydávané Ministerstvem zdravotnictví.
29
Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 472/2009 Sb. Vyhláška č. 471/2009 Sb. o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazeného z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2010. 30
49
5.2.7. Místo poskytování zdravotní péče a osoby oprávněné ji poskytovat Zdravotní péče je podle zákona č. 48/1997 Sb. poskytována ve zdravotnických zařízeních. S ohledem na zdravotní stav pojištěnce je moţné zdravotní péči poskytnout i kdekoliv jinde. Zdravotní péči mohou poskytnout zdravotničtí pracovníci31, případně další odborní pracovníci ve zdravotnictví a to v rozsahu své odborné způsobilosti. Jiní zdravotničtí pracovníci neţ lékaři poskytují hrazenou zdravotní péči na základě ordinace ošetřujícího lékaře.
5.2.8. Definice pojmu ošetřující lékař Zákon č. 48/1997 Sb. poskytuje v §18 definici ošetřujícího lékaře: Registrující lékaři - zdravotnická zařízení, ve kterých pacient odevzdává Registrační list (tiskopis VZP-30/2006). Pouze registrující lékaři mají registrační povinnost. Při převzetí pojištěnce do péče vyplňují registrační list a informují o tom zdravotní pojišťovnu. Praktičtí lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost jsou povinni zajišťovat pro registrované pojištěnce návštěvní sluţbu. Registrujícími lékaři jsou:
praktický lékař
praktický lékař pro děti a dorost
zubní lékař
ţenský lékař
Lékaři, poskytující pojištěnci specializovanou ambulantní péči. Lékaři, poskytující pojištěnci zdravotní péči v zařízeních ústavní péče.
31
§53 zákona č. 20/1966 Sb. - ustanovení bylo zrušeno zákonem č. 121/2004 Sb. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČSR č. 77/1981 Sb. – zrušena vyhláškou č. 393/2004 Sb. – nyní nedefinováno
50
5.2.9. Definice forem č. 48/1997 Sb.
poskytované
zdravotní
péče
podle
zákona
Zdravotní péče je poskytována ve dvou základních formách : Ambulantní péče Ústavní péče 5.2.9.1. Ambulantní péče Primární zdravotní péče. Primární zdravotní péči poskytuje registrující lékař, případně ošetřující lékař (viz kapitola 5.2.8.). Specializovaná ambulantní zdravotní péče. Druhou sloţkou ambulantní péče je specializovaná ambulantní zdravotní péče. Náš právní řád nevyţaduje, aby tato péče byla poskytnuta pouze na doporučení registrujícího lékaře tak jak je tomu v některých zahraničních zdravotních systémech. Institut Gate-keeping (průvodce zdravotní péčí) není u nás zaveden. Přímý přístup pacientů ke specializované ambulantní zdravotní můţe být zneuţíván a je u nás určitě i naduţíván. Pokud to však zdravotní stav pacienta vyţaduje, registrující lékař mu doporučí zdravotnické zařízení, které je schopno specializovanou
ambulantní
zdravotní
péči
poskytnout.
V indikovaných
případech mají ošetřující lékaři za povinnost vyšetření nebo ošetření pacientů v jiném zdravotnickém zařízení dojednat. Zvláštní ambulantní péče. Tato péče je typicky poskytována v sociálním prostředí pojištěnců. Jde např. o domácí zdravotní péči, která vyţaduje vţdy doporučení registrujícího lékaře, nebo ošetřujícího lékaře při hospitalizaci. Můţe jít i o zdravotní péči v zařízeních sociálních sluţeb, zdravotní péči ve stacionářích, nebo o paliativní péči v terminálním stavu pojištěnce. 5.2.9.2. Ústavní péče Vyţaduje-li to zdravotní stav pojištěnce, poskytne se mu ústavní péče. Ústavní péčí se rozumí péče v nemocnicích a odborných léčebných ústavech. Náplň nemocnic a odborných léčebných ústavů je dána §35 a §36 zákona č. 20/1966 Sb. Přijetí pacienta
51
do ústavní péče se uskutečňuje zpravidla na základě doporučení ošetřujícího lékaře. Doporučení není nutnou podmínkou. Za zvláštních okolností, např. při přijetí pacienta dopraveného rychlou záchrannou sluţbou, nebude doporučení vyţadováno. Přijetí pojištěnce do ústavní péče nesmí být nikdy odmítnuto, pokud by jeho nepřijetím byl váţně ohroţen jeho ţivot nebo jeho zdraví a jestliţe jde o porod. Odmítnutí v těchto případech by mohlo vést i k trestně právním postihům. Pojištěnec musí být také přijat v případě povinného léčení. Pozornost z právního hlediska je nutné věnovat případům, kdy nebyl pojištěnec přijat, nebo jestliţe přijetí sám odmítne. Ve vlastním zájmu je nutné, aby zdravotničtí pracovníci vše důkladně zdokumentovali. Paragraf 26 zákona č. 48/1997Sb. ukládá bezprostřední péči o pojištěnce ošetřujícímu lékaři. Zároveň je však zdůrazněna odpovědnost vedoucího lékaře oddělení. Tato subordinace je důleţitá při posuzování případné trestní odpovědnosti. Pojištěnec je propuštěn z ústavní péče, jakmile jsou provedena potřebná vyšetření a ošetření, nebo dojde-li k takovému zlepšení zdravotního stavu, kdy lze další péči poskytovat ambulantně, v jiných zdravotnických zařízeních nebo v zařízeních sociální péče. Pojištěnec musí být při propuštění vybaven léky nejméně na tři dny. 5.2.9.3. Další druhy péče hrazené ze zdravotního pojištění Mimo ambulantní a ústavní péči zákon č. 48/1997 Sb. definuje další druhy poskytované péče, hrazené ze zdravotního pojištění: Pohotovostní a záchranná sluţba. Hrazená péče zahrnuje téţ výkony poskytované v akutních případech mimo ordinační hodiny praktickými lékaři, praktickými lékaři pro děti a dorost a zubními lékaři. Patří sem i zdravotní péče, poskytnutá v rámci přednemocniční neodkladné péče zdravotnickou záchrannou sluţbou. Preventivní péče. Účelem preventivních prohlídek je včasné zjištění ohroţení nebo poruch zdraví. Preventivní prohlídky provádí registrující lékaři. Obsah preventivních prohlídek stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. Období preventivních prohlídek stanoví §29 zákona č. 48/1997 Sb.
52
Poskytování léčivých prostředků a prostředků zdravotnické techniky. Základním předpisem o zacházení s léčivými přípravky je zákon č. 79/1997 Sb. o léčivech. Zákon o veřejném zdravotním pojištění upravuje pouze náhradu předepsaného léčivého přípravku léčivem jiným. Doprava a náhrada cestovních nákladů. Pojištěnci mají v indikovaných případech, pokud jejich zdravotní stav neumoţňuje dopravu běţným způsobem, nárok na dopravu dopravní zdravotní sluţbou. Důleţité je, ţe zdravotní pojišťovna uhradí dopravu do nejbliţšího smluvního zdravotnického zařízení, které je schopno zdravotní péči poskytnout. Je moţná i doprava soukromým vozidlem a bude uhrazena, pokud ošetřující lékař takovou schválí.
5.3. Zdravotní pojišťovny 5.3.1. Zdravotní pojišťovny provádějící všeobecné zdravotní pojištění Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky Byla zřízena zákonem ČNR č. 551/1991 Sb. VZP provádí všeobecné zdravotní pojištění, pokud ho neprovádí rezortní, oborové a podnikové zdravotní pojišťovny. VZP je právnickou osobou, vystupuje svým jménem. VZP sestavuje na kaţdý rok rozpočet tak, aby podle zákona výdaje nepřevýšily příjmy v rozpočtovém roce. Návrh zdravotně pojistného plánu, účetní uzávěrku a návrh výroční zprávy za minulý rok schvaluje na návrh vlády Poslanecká sněmovna Parlamentu. Návrh zdravotně pojistného plánu posuzuje také Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo financí z hlediska souladu s právními předpisy a z hlediska souladu s veřejným zájmem. Orgány VZP jsou Správní rada a Dozorčí rada. Správní radu VZP tvoří 10 členů jmenovaných vládou a 20 členů volených Poslaneckou sněmovnou Parlamentu podle principu poměrného zastoupení politických stran v Poslanecké sněmovně Parlamentu. Dozorčí radu tvoří 3 členové, které po jednom navrhují ministři financí, práce a sociálních věcí a zdravotnictví, a dále 10 členů, volených
53
a odvolávaných Poslaneckou sněmovnou Parlamentu opět podle principu poměrného zastoupení politických stran v Poslanecké sněmovně. Resortní, oborové, podnikové, případně další zdravotní pojišťovny Tyto pojišťovny vznikly na základě zákona ČNR č. 280/1992 Sb. Souhrnný název pro tyto pojišťovny je Zaměstnanecká pojišťovna. Konkrétní pojmenování zdravotní pojišťovny, které naznačuje, ţe jde o skupinovou zdravotní pojišťovnu, nemá význam. Platí právo pojištěnce na volbu zdravotní pojišťovny. Organizační strukturu, postavení správní a dozorčí rady a ostatních orgánů upravuje statut, který schvaluje Ministerstvo zdravotnictví. Zaměstnanecké pojišťovny, podobně jako VZP, sestavují a předkládají ke kontrole, obdobně jako VZP, zdravotně pojistný plán, účetní uzávěrku a návrh výroční zprávy. Ţádost o zaloţení zaměstnanecké pojišťovny můţe podávat právnická osoba se sídlem na území České republiky. Před podáním ţádosti je nutné sloţit kauci ve výši 50 mil. Kč. Podmínkou schválení ţádosti je také závazek na dosaţení 50 000 pojištěnců do 1 roku od zaloţení.
5.3.2. Kontrola poskytování zdravotní péče Kontrolou poskytování zdravotní péče z hlediska kvantity i kvality jsou ze zákona č. 48/1997 Sb. zdravotní pojišťovny. Kontrolu provádí revizní lékaři pojišťoven. Revizní činnost provádí také odborní pracovníci ve zdravotnictví, způsobilí k revizní činnosti. Revizní pracovníci kontrolují především jestli poskytnutá péče odpovídá tomu, co zdravotnické zařízení vykázalo pojišťovně, a jestli poskytnutá a vykázaná zdravotní péče odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce. V případě, ţe zdravotní péče je nesprávně nebo neoprávněně vykázaná, není zdravotní pojišťovnou uhrazena. Další kontrolou vykázané zdravotní péče jsou osobní účty pojištěnce jako přehled ročních výdajů na zdravotní péči včetně zaplacených regulačních poplatků. Na ţádost pojištěnce je pojišťovna povinna písemně a bezplatně takový účet svým pojištěncům vystavit a doručit do vlastních rukou.
5.3.3. Síť zdravotnických zařízení Základní povinností zdravotních pojišťoven je zajistit svým pojištěncům zdravotní péči. K tomu si zdravotní pojišťovny vytváří síť zdravotnických zařízení. Zdravotní
54
pojišťovna je povinna, pokud se na ni pojištěnec obrátí, zdravotní péči zajistit. Odpovědnost za zajištění zdravotní péče občanům má však i stát32. Při zařazování nových subjektů do sítě zdravotnických zařízení se musí konat výběrová řízení, jejichţ navrhovatelé mohou být zdravotní pojišťovny nebo zdravotnická zařízení. Vyhlašovatelem potom můţe být krajský úřad nebo Ministerstvo zdravotnictví.
5.3.4. Smluvní zdravotní pojištění Zdravotní pojišťovny jsou oprávněny vedle zdravotního pojištění podle zákona č. 48/1997 Sb. provádět i smluvní zdravotní pojištění pro osoby, které nepodléhají zdravotnímu pojištění podle zákona č. 48/1997 Sb., pojištěnce k úhradě zdravotní péče přesahující rámec zdravotní péče, pojištěnce ke krytí léčebných výloh v cizině (cestovní zdravotní pojištění). Pro účely smluvního zdravotního pojištění musí být vytvořen samostatný fond, striktně oddělený od ostatních fondů, které je zdravotní pojišťovna ze zákona povinná vytvářet. Prostředky získané ze smluvního zdravotního pojištění musí být vedeny zvlášť od prostředků veřejného zdravotního pojištění.
32
článek 31 Listiny základních práv a svobod
55
6. Zdravotnické systémy v některých zemích V evropských zemích je standardem pokrytí celé populace zdravotním pojištěním a to buď: Systémem národní nebo regionální zdravotní sluţby, zavedeným v Anglii a skandinávských zemích. Systémem zdravotního pojištění, které můţe být
soukromé ziskové, např. v Norsku,
soukromé neziskové, např. ve Švýcarsku,
veřejnoprávní, např. v České republice.
Důleţitý je i počet pojišťoven, které působí na trhu zdravotního pojištění:
Pojišťoven můţe na daném trhu operovat víc, např. v České republice, většině zemí západní Evropy.
Systém jedné pojišťovny, např. v Maďarsku.
Existují i systémy, které umoţňují některým skupinám obyvatel neúčastnit se zákonného veřejného pojištění a pojistit se soukromě, např. v Německu. I zde však platí, ţe kaţdý musí být pojištěn jedním z moţných způsobů. Evropské země řeší většinou pojištění chudých vrstev populace tak, ţe pojistné za ně platí stát. Děti jsou buď pojištěny s rodiči nebo za ně pojistné hradí opět stát. V Evropě je tedy pojištěn kaţdý legální občan dané země. Ve svých důsledcích to znamená, ţe nikdo nesmí být odmítnut vzhledem ke svému zdravotnímu stavu, zdravotní pojišťovny jsou povinny bezpodmínečně přijmout i takovéto pojištěnce. Vzhledem k rozsahu předkládané práce je moţné se zaměřit jen na zdravotní systémy některých nejbliţších zemí a na jejich typické vlastnosti zákona o zdravotním pojištění: Švýcarsko Švýcarský zákon o pojištění obecně uvádí, na co se vztahuje povinné pojištění: prevence, diagnostika, ambulantní a ústavní péče, rehabilitace, domácí péče. Zákon zároveň řeší i organizaci pojištění. Typická ve švýcarském modelu zdravotního pojištění jsou kritéria, podle nichţ se rozlišuje, jestli je moţné indikovat péči doma, v nemocnici, nebo v léčebně dlouhodobě nemocných.
56
Pro všechny švýcarské pojišťovny jsou závazné léčebné standardy, které jsou vládními nařízeními. V zákoně je přesně uvedeno, kterých druhů péče se týká spoluúčast a maximální roční limit spoluúčasti. Komerční připojištění se potom týká nadstandardních sluţeb, nikoliv vlastních zdravotních výkonů – např. lépe vybavený pokoj, operace zvoleným odborníkem apod. Zákon je ve Švýcarsku povaţován za významný – musel být schválen oběma komorami parlamentu a dokonce i referendem. Německo Zákon o sociálním pojištění stanoví, ţe občan má nárok na veškerou potřebnou, vysoce kvalitní péči, avšak za podmínky, ţe bude účelná a hospodárná. Hlavními subjekty v systému německého zdravotního pojištění jsou nemocniční fondy, které proplácejí poskytovanou zdravotní péči. Podle zákona mají právo a povinnost zvýšit příspěvek, jestliţe si to vyţaduje krytí nákladů zdravotní péče. Jejich posláním je vyjednat ceny, rozsah a kvalitu hrazené péče s poskytovateli. Občané mají právo si vybrat nemocniční fond, u kterého chtějí být pojištěni. Zákon garantuje výkony na podporu a ochranu zdraví, včasné rozpoznání nemoci, léčení nemocí, rehabilitaci, pomoc při nesoběstačnosti. V Německu dobře funguje kontrolní systém hierarchicky uspořádaný: pojišťovna pro pojištění
zastřešující úřad
ministr sociálních věcí. Vedení pojišťoven vţdy jedná
pod dohledem pojištěnců. V Německu je zavedena spoluúčast, která je přesně vymezena v zákoně – např. poplatek za recept. Spoluúčast pacientů na zdravotní péči má v Německu dlouholetou tradici. Zákon zároveň obsahuje plné nebo částečné osvobození od spoluúčasti u sociálně nejslabších a chronicky nemocných. Pojišťovenský zákon v Německu předpokládá, ţe pacient smí být přijat do ústavní péče pouze tehdy, pokud nemůţe být vyšetřen nebo léčen v ambulantní nebo domácí péči. Pro Českou republiku, kde je vysoký počet pacientů léčen při hospitalizaci, by bylo určitě přínosné toto pravidlo aplikovat. Zajímavé by určitě bylo posouzení německé Revizní lékařské sluţby, pracující na zemské úrovni. Jde o veřejnoprávní útvar, který je řízen správní radou. Revizní lékařská sluţba dbá na jednotnost pravidel revizní činnosti na celém území Německa. Něco podobného by nejednotné revizní činnosti u nás prospělo.
57
V Německu je moţné soukromé pojištění pro ty občany, kteří nespadají do povinného zákonného pojištění a dále jako doplňkové připojištění v oblastech, které nehradí nemocniční fondy. Rakousko Rakouský zákon o zdravotním pojištění se vyznačuje důrazem na včasné rozpoznání nemoci, zejména pak včasné rozpoznání diabetu, nádorového onemocnění, kardiovaskulárního onemocnění. Garantuje úhradu vlastní léčby, stomatologické péče, léků, zdravotních pomůcek, domácí péče, dávek pro případ pracovní neschopnosti. Rakouská norma uvádí, ţe poskytnutá zdravotní péče musí být dostačující, účelná a nemá překročit hranici nezbytnosti. Oproti našim normám rakouský zákon povoluje např. sociální hospitalizace, které u nás zdravotní pojišťovny odmítají proplácet. Důvodem je zřejmě to, ţe v Rakousku jsou sociální a zdravotní věci spojeny v jedno ministerstvo. Ze spoluúčasti za recept jsou vyňati někteří pacienti s chronickými nemocemi a sociálně slabí. V Rakousku působí 25 pojišťovacích fondů. Není zde ţádná konkurence, protoţe vše je předepsáno zákonem. Na rozdíl od nás je povinné sociální nemocenské pojištění placeno ţivitelem rodiny a zároveň pokrývá zdravotní pojištění rodinných příslušníků. V pojistném je jiţ zakomponována úhrada zdravotní péče rodinných příslušníků. Spoluúčast pacienta tvoří v současné době zhruba 25% nákladů zdravotní péče. Pro určité skupiny obyvatel (například děti a důchodce) existují v placení spoluúčasti výjimky. Doplňkové soukromé zdravotní připojištění kryje náklady na zdravotní péči, která není proplácena povinným zdravotním pojištěním, a nabízí i moţnost krytí nadstandardní péče.
58
7. Důvody pro reformy a hlavní cíle reforem zdravotnictví u nás Základy dnešního systému zdravotního pojištění byly poloţeny před 18 lety. Od té doby došlo k podstatným změnám ve vývoji ekonomiky státu, ve vývoji medicínských, farmaceutických a informačních technologií a také v sociálním a věkovém sloţení společnosti. Tomu musí odpovídat i změny v obsahu i formě zdravotnického systému. Proto musí dojít k jeho reformě. Na tomto místě je nutné zdůraznit, ţe reformy zdravotnictví nesmí být v rozporu s Ústavou. Zavedení soukromého zdravotního pojištění není v rozporu s ústavním právem občanů – občané mají právo, nikoli povinnost ochraňovat své zdraví v rámci veřejného zdraví. V ČR je nejen poměrně nízká úroveň výdajů na zdravotnictví v poměru k HDP, ale i nízký podíl soukromých zdrojů na financování zdravotnictví. Podle informací ÚZIS podíl celkových výdajů na zdravotnictví na hrubém domácím produktu v České republice klesá: Podíl celkových výdajů na zdravotnictví na HDP ROK
2003
2004
2005
2006
2007
7,4
7,2
7,1
6,9
6,8
Podíl výdajů na zdravotnictví na HDP %
Veřejné výdaje Veřejné výdaje celkem
85,2
Z toho Veřejné zdravotní
Veřejné
pojištění
rozpočty
76,9
8,3
Soukromé výdaje
Výdaje na zdravotnictví v % v roce 2007 podle zdrojů financování
14,8
Zdroj tabulek: ÚZIS ČR: Aktuální informace č.35/2009. [online]. 2009 [cit. 2009-12-10]. Dostupné z WWW: http://www.uzis.cz/download.php?ctg=20&search_name=vybrané ukazatele eko®ion=100&kind=21&mnu_id=6200
59
Nízký podíl soukromých zdrojů znamená značnou rozvojovou příleţitost financování českého zdravotnictví. Zajímavé je i srovnání výdajů na zdravotnictví na 1 obyvatele v přepočtu na paritu kupní síly. Zde Česká republika sice převyšuje Polsko, Maďarsko, Slovensko, ale nedosahuje úrovně většiny evropských zení OECD. Lucembursko, Švýcarsko, Norsko vykazují dvaapůlkrát vyšší hodnoty neţ Česká republika. Podíl zdravotnictví na HDP v jednotlivých zemích se bohuţel liší metodikou, která určuje, co se do kapitoly zdravotnictví zahrnuje. Obsahuje proto určitou míru nepřesnosti.
7.1. Prostor pro spoluúčast pacientů při financování zdravotní péče v ČR Spoluúčast při financování zdravotní péče je standardní nástroj ekonomiky zdravotnictví. Spoluúčast funguje poměrně spolehlivě
jako nástroj redukce spotřeby
zdravotní péče, avšak bez ohledu na její charakter a její objektivní potřebu. Neovlivňuje však ceny zdravotní péče samotné, tj. její nákladovost. V ČR byla roku 2008 zavedena spoluúčast pacientů s těmito základními charakteristikami: Regulační poplatky nejsou příjmem fondů veřejného zdravotního pojištění. Regulační poplatky navyšují příjmy zdravotnických zařízení (i přes úpravu marţí lékáren a úpravu úhrad od zdravotních pojišťoven), coţ v některých případech znamená, ţe jde o příjem soukromých subjektů. Smyslem regulačních poplatků zřejmě není zvýšení podílu financování zdravotnictví ze soukromých zdrojů, protoţe regulační poplatek nenabízí ţádnou přidanou hodnotu – jde zřejmě pouze o jeho regulační funkci.
60
8. Zhodnocení dosavadních snah o legislativní úpravy zdravotnictví u nás Reformy je nutné hodnotit podle jejich vlivu na politické cíle: Dostupnost zdravotní péče Kvalita zdravotní péče Optimální alokace veřejných zdrojů Návrhů, jak reformovat zdravotnictví bylo v posledních dvaceti letech mnoho. Ţádný z nich nebyl dotaţen do konce. Rozsah této práce nedovoluje analyzovat jednotlivé návrhy. Budou proto vybrány jen některé: Návrh věcného záměru zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Záměrem zákonodárce bylo vytvoření zastřešujícího zákona, který by upravil základní podmínky poskytování zdravotnických sluţeb. Návrh zákona definoval nově pojem zdravotní sluţby, podmínky pro její poskytování, práva a povinnosti zdravotnických pracovníků, práva a povinnosti pacientů. Návrh zákona zaváděl pořádek do členění zdravotní sluţby na její druhy a formy – mělo být odstraněno nejednoznačné, mnohdy nahodilé pojmenování jednotlivých druhů zdravotní péče, obsaţené navíc v různých právních předpisech. Návrh zákona také definoval v právním řádu pouţívaný, ale dosud nedefinovaný pojem zdravotnické zařízení. Cílem návrhu dále bylo odstranění nevyhovujícího právního stavu, kdy na jedné straně existují zdravotnická zařízení jako právnické osoby a na druhé straně zdravotnická zařízení bez právní subjektivity. Postavení právnické osoby mají např. zdravotnická zařízení, zřízená jako příspěvkové organizace územních samosprávných celků podle §27 zákona č. 250/2000 Sb. Naproti tomu zdravotnická zařízení provozovaná podle zákona č. 160/1992 Sb. nemají právní subjektivitu – nositelem právní subjektivity je provozovatel zdravotnického zařízení. Podle tohoto návrhu zákona bude poskytovatel zdravotní sluţby – právnická nebo fyzická osoba, která bude oprávněna zdravotní sluţbu poskytovat podle nové právní úpravy.
61
Mezi základní práva pacienta stanovuje návrh zákona práva pacienta na poskytování zdravotních sluţeb odpovídajících jeho zdravotnímu stavu s přihlédnutím k dostupným odborným medicínským poznatkům a doporučeným postupům – s „náleţitou odbornou úrovní“ - jinak řečeno „lege artis“. Návrh zákona
samozřejmě
nemůţe
pojem
náleţité
odborné
úrovně
vymezit
jednoznačně, protoţe musí umoţnit důvodné odchylky, ovlivněné individuálními okolnostmi. Návrh zákona o síti zdravotnických zařízení. Síť zdravotnických zařízení je jedním ze základních ekonomických nástrojů k regulaci výdajů ve zdravotnictví. Široká nabídka zdravotnických sluţeb vţdy indukuje zvýšenou spotřebu zdravotní péče. Záměrem tohoto zákona bylo zavedení korekčního mechanizmu sítě zdravotnických zařízení, napojených na fondy zdravotního pojištění. Návrh zákona nepředpokládal rozdělení republiky na spádová území, ale tvorbu takovýchto území ad hoc a to bez ohledu na zřizovatele. Zařazení do sítě by mělo být podrobeno výběrovému řízení, tedy přístup k veřejným prostředkům by měl být poskytnut tomu, kdo navrhne nejlepší a nejefektivnější sluţby. Zákon měl zamezit formálním výběrovým řízením tak jak probíhají dnes: bez jakýchkoliv ekonomických a kvalitativních analýz, bez povinnosti uzavřít smluvní vztah se zdravotnickým zařízením, které prošlo vítězně výběrovým řízením. Uzavření smlouvy s pojišťovnou je dnes pouze v její kompetenci a není ţádná zákonná kontraktační povinnost. Návrh zákona o podmínkách poskytování zdravotní péče. Vlastnictví především ambulantních zařízení se výrazně změnilo – převaţující formou jiţ zdaleka není státní vlastnictví. S tím samozřejmě nepočítá zákon č. 20/1966 Sb., byť byl mnohokrát novelizován. Stejně tak zákon č. 160/1992 Sb. o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních má některé nedostatky, které měly být tímto zákonem odstraněny (problém, kdy je provozovatelem nestátního zdravotnického zařízení právnická osoba, která se zapisuje do obchodního rejstříku – podle 3.části zákona č. 160/1992 Sb. musí být zapsána do obchodního rejstříku s jiným předmětem činnosti, neţ je poskytování zdravotní péče). Zákon měl umoţnit spontánní tvorbu funkčního systému zdravotnických zařízení na konkrétním území bez toho, ţe by se určovaly státní správou. Pro případ, ţe by
62
spontánní aktivita potřebnou síť zařízení nevytvořila, zavádí se institut zdravotní péče ve veřejném zájmu. Řešením podle zákona by bylo uzavření smlouvy mezi správním úřadem, odpovědným za zajištění zdravotní péče, a zdravotnickým zařízením, o povinnosti chybějící zdravotní péči poskytnout.
63
9. Výsledky SWOT analýza zdravotnictví v ČR Silné stránky
Dobrý zdravotní stav obyvatelstva.
Rovnoměrně rozloţená síť nemocnic akutní péče i péče následné.
Pokrytí území zdravotnickou záchrannou sluţbou.
Rovnoměrně rozloţená síť praktických lékařů a ambulantních specialistů.
Rozvoj projektů a programů financovaných z evropských fondů.
Slabé stránky
Neexistence koncepce státní zdravotní politiky.
Nepříznivá věková struktura zdravotnického personálu, především lékařů, zejména z důvodu odchodu do zahraničí po skončení studia.
Není zavedeno ţádné objektivní měření kvality poskytované péče.
V praxi se neuplatňuje ţádné měřítko efektivnosti vynaloţených finančních prostředků.
Financování zdravotnických zařízení nerespektuje ţádné měřítko kvality a hospodárnosti. Stále se ve velké míře uplatňují paušální platby, které zakonzervovávají všechny nehospodárnosti minulosti. Kontroly zdravotních pojišťoven, především kontroly kvality poskytnuté zdravotní péče jsou nedostatečné nebo ţádné.
Vzrůstající zadluţenost nemocnic, jejichţ zřizovatelem jsou kraje. Varující je zejména trend posledních let.
Nedostatečný rozvoj a humanizace sociálních sluţeb.
Stárnutí populace je vţdy o několik kroků vpředu. Nedostatečně definované rozhraní mezi zdravotními sluţbami, hrazenými ze zdravotního pojištění, a sociálními sluţbami, hrazenými ze sociálního pojištění.
Neochota měnit stávající stav zdravotnictví. Neochota zdravotnických zařízení k zavedení konkurenčního prostředí.
Malá, nebo ţádná motivace k úsporám zejména v nemocnicích, řízených Ministerstvem zdravotnictví a krajskými úřady.
64
Příležitosti
Rozšiřující se moţnosti čerpání finančních prostředků ze strukturálních fondů EU.
Zvyšování počtu preventivních programů zdravotních pojišťoven.
Vznik specializovaných center pro léčbu závaţných onemocnění (zhoubné nádory, akutní mozkové příhody, polytraumata a jiné).
Hrozby
Nekoncepční investiční politika zejména lůţkových zdravotnických zařízení, která je řízena především skupinovými zájmy.
Pokračující neochota zavést do praxe objektivní měřítka kvality poskytnuté zdravotní péče a efektivnosti vynaloţených finančních prostředků.
Vzrůstající počet nádorových onemocnění.
V současné době jsou zhoubné novotvary na 2. místě příčin mortality občanů ČR, ročně umírá na nádorová onemocnění více neţ 27 tisíc osob, coţ představuje
23%
z
celkové
úmrtnosti.
Příčiny
vysoké
úmrtnosti
a ekonomických ztrát spočívají v pozdním záchytu příznaků nádorových onemocnění. ČR zaujímá přední místo v celoevropských statistikách v incidenci zhoubných nádorů obecně a ve výskytu nádorů tlustého střeva a rekta u muţů. Karcinomy prsu u ţen vykazují také vzestupný trend. Situace se bude vzhledem k demografickému vývoji (prodluţování střední délky ţivota, nízká porodnost) zhoršovat, incidence se bude zvyšovat, náklady související s léčbou budou stoupat.
65
Závěry a doporučení Výdaje na zdravotnictví v závislosti na vývoji medicínského výzkumu nemají hranic. Dá se proto předpokládat, ţe nás čeká podobný vývoj jako v jiných zemích – výdaje na zdravotnictví porostou rychleji, neţ ostatní odvětví národního hospodářství. Dosud se řešila hlavně otázka, jak zastavit výdaje. Bude nutné přejít k řešení otázky druhé, jak prostředky vynaloţit efektivněji. Hlavní problém je v tom, ţe spotřebitel, tedy pacient, není většinou schopen ohodnotit kvalifikovaně zdravotní sluţby, které mu byly poskytnuty. O kvalifikované hodnocení kvality sluţeb se pokouší jiné instituce. Například Health Care Institute je nezisková organizace, která pomáhá zvyšovat kvalitu péče o pacienty v nemocnicích v ČR. Zatím však ve smyslu ohleduplnosti a porozumění zdravotnického personálu a dodrţování kodexu práv pacientů. HCI provádí průběţně benchmarkig nemocnic, zatím však jen z hlediska spokojenosti pacientů a zaměstnanců. Teprve v budoucnu se připravuje na měření produktivity a výkonnosti nemocnic podle jejich ekonomických výsledků. Jak jiţ bylo výše řečeno, pacienti nejsou schopni hodnotit zdravotní péči objektivně. Větší spokojenost pacientů se zdravotní péčí bývá tam, kde je dobrá komunikace mezi zdravotnickým personálem a pacientem. To je sice důleţité kritérium, nikoliv však hlavní. Ze studia mnoha analýz a doporučení je moţné určit tato nezbytná opatření: Zavedení diagnostických a léčebných standardů, které umoţní legálně si připlatit na draţší zdravotní péči. Úhrada zdravotnickým zařízením musí záviset na jejich efektivnosti, kterou je nutné měřit objektivními ekonomickými ukazateli. Bude nutné zváţit, jestli je vhodné, aby velikost a regulace úhrad většiny zdravotnických
zařízení
určovalo
Ministerstvo
zdravotnictví,
které
za hospodaření zdravotnických zařízení neodpovídá. Jde většinou o důleţitý segment nemocnic, jejichţ zřizovatelem jsou kraje. Úhradové vyhlášce sice předchází dohodovací řízení, ale v posledních letech v segmentu ústavní péče nikdy k dohodě nedošlo. Podle zákona velikost a způsob úhrad určuje ministerstvo vyhláškou. Bude nutné zavést do praxe objektivní měření kvality práce zdravotnických zařízení (mortalita, mnoţství rehospitalizací, sekundární nákazy, akreditace).
66
Podle zkušeností evropských zemí bude vhodné stanovit objektivní normativy počtu ambulantních lékařů a lůţek v akutní ústavní péči podle odborností na 1000 obyvatel s přihlédnutím ke geografické dostupnosti, hustotě osídlení apod. Zdravotní pojišťovny dnes uzavírají smlouvy se zdravotnickými zařízeními intuitivně, neobjektivně a účelově podle skupinových zájmů. Dříve často zmiňované osobní účty pojištěnců nejsou pro nás zřejmě nejlepším řešením. V současné době nejsou zavedeny v ţádné evropské zemi. Vyčleňování části pojistného na osobní účet se zřejmě těţko spojuje s principem solidarity. Prevence se musí stát pro pacienty motivující. Podle průzkumů je zdraví ovlivněno z 10-15% zdravotnictvím, ale z 50-60% ţivotním stylem. V reformách zdravotnictví bude proto nutné vyuţít peněţní motivaci k ţádoucímu způsobu ţivota. Reforma by tedy měla posílit zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva posílením ţádoucích změn ţivotního stylu obyvatelstva a teprve následně prostřednictvím kvalitně a efektivně organizované zdravotní péče. Bylo zjištěno, ţe 80% potřeb zdravotní péče představují onemocnění, které je moţné diagnostikovat včas a jejich léčba je potom výrazně levnější (kardiovaskulární, celebrovaskulární, onkologická onemocnění, metabolické poruchy a poruchy imunity, infekční nemoci). Bude nutné prosadit vliv občanů – pacientů na celý systém Řadoví občané nejsou při řízení ani kontrole zdravotnického systému zastoupeni vůbec. Veřejné pojištění všude ve světě existuje primárně pro jejich zájem Bude vhodné zváţit nástroj k ovlivnění chování poskytovatelů zdravotní péče, který se osvědčil v některých evropských zemích (Rakousko). Zdravotní pojišťovny tam provozují vlastní ordinace, polikliniky, nebo dokonce nemocnice. Pojišťovny potom mohou v kritických chvílích nasměrovat pojištěnce do svých zařízení. Musí být posílena úloha primární péče na úkor nákladnější péče ústavní. Bude nezbytné měřit nákladovost ve vztahu k poţadovanému léčebnému výsledku a vyuţitelnost nákladných přístrojů (nukleární magnetická rezonance, lineární urychlovače apod.). K měření je však nutné vytvořit podmínky. 67
Bude vhodné zváţit postupné zavádění „gate-keepingu“ v našem zdravotnictví, coţ povede k vertikální koordinaci zdravotní péče, která dnes chybí. Řešení problémů zdravotnictví nelze najít jen v úhradových vyhláškách a ve stále sloţitějších úhradových mechanizmech. Bude nutné důkladně analyzovat všechny vlivy, způsobené případnými změnami právní formy nemocnic z příspěvkových organizací na akciové společnosti a zdravotních pojišťoven na obchodní (většinou akciové) společnosti. Většina dnešních nemocnic jsou příspěvkové organizace s vymezeným předmětem činnosti. Byly zřízeny na základě zákona č. 245/2006 Sb. o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních a o změně některých zákonů. Hlavní činnost zdravotnického zařízení jako příspěvkové organizace není podnikání. Zisk příspěvkové organizace musí být pouţit k zajištění hlavní činnosti zdravotnického zařízení, coţ je poskytování zdravotní péče. Vlastní majetek příspěvkové organizace nemají. Cílem převodu nemocnic na obchodní společnosti typu akciových společností je přísun dalších finančních prostředků prodejem akcií a usnadnění manipulace s majetkem nemocnic. Pokud budou zavedeny standardy a z povinného zdravotního pojištění bude hrazen jen „standard“, potom je vhodné ponechat úhradu tohoto standardu pouze na jedné zdravotní pojišťovně (zřejmě VZP) a výběr povinné části zdravotního pojištění sloučit s výběrem daní. Připojištěním na „nadstandard“ by se měly zabývat pouze soukromé komerční pojišťovny, které by si konkurovaly, a velikost pojistného by byla určována pojistnými riziky. Pokud bude zavedena spoluúčast pacientů při úhradě zdravotní péče, bude nutné respektovat i mezinárodní úmluvy, např. Úmluvu Mezinárodní organizace práce č.130 o léčebně preventivní péči a dávkách v nemoci, kterou náš stát ratifikoval a která v ustanovení čl.17 zdůrazňuje, ţe „Jestliže zákonodárství členského státu stanoví, že poživatel nebo jeho živitel se podílejí na nákladech léčebně preventivní péče zmíněné v článku 8, pravidla upravující takovou účast musí být stanovena tak, že nebudou představovat přílišné zatížení a neoslabí účinnost léčebně preventivní a sociální ochrany“33.
33
Úmluva Mezinárodní organizace práce č. 130 o léčebně preventivní péči a dávkách v nemoci
68
Podobně bude nutné respektovat zákon č. 461/1991 Sb. o Úmluvě o minimální normě sociálního zabezpečení (č.102)34, která poţaduje v čl.10, odst.2 : „Na poživateli dávky nebo jeho živiteli lze požadovat, aby přispíval na náklady léčebné péče, poskytované v případě onemocnění; úprava takového příspěvku na náklady nesmí příliš zatěžovat.“
34
Úmluva Mezinárodní organizace práce č. 102 o mezinárodní úrovni sociálního zabezpečení
69
Seznam použité literatury Bibliografie [1]
CÍSAŘOVÁ, Dagmar; SOVOVÁ, Olga. Trestní právo a zdravotnictví. Praha: Orac, 2000. 189 stran. ISBN 80-86199-09-6.
[2]
DANĚK, Antonín. Zdravotní pojištění. Praha: Linde, 2003. 95 stran. ISBN 8086131-46-7.
[3]
DURDISOVÁ, Jaroslava. Ekonomika zdraví. Praha: VŠE-Oeconomica, 2005. 228 stran. ISBN 80-245-0998-9.
[4]
HAVLÍČEK, K.; HEMELÍK, T. Nad veřejným zdravotním pojištěním. Praha: Orac, 1998. 208 stran. ISBN 80-86199-04-5.
[5]
JANEČKOVÁ, Hana; HNILICOVÁ, Helena. Úvod do veřejného zdravotnictví. Praha: Portál, 2009. 296 stran. ISBN 978-80-7367-592-9.
[6]
KŘÍŢOVÁ, Eva. Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání. Praha: vlastním nákladem, 1998. 134 stran. ISBN 8023809377.
[7]
MACH, Jan. Zdravotnictví a právo – komentované předpisy. Praha: Orac, 2003. 351 stran. ISBN 80-86199-50-9.
[8]
PEKOVÁ, Jitka; PILNÝ, Jaroslav; JETMAR, Marek. Veřejná správa a finance,Praha: ASPI, 2008. 712 stran. ISBN 978-80-7357-351-5.
[9]
POTŮČEK, Martin a kolektiv. Veřejná politika. Praha: Sociologické nakladatelství, 2005. 396 stran. ISBN 80-86429-50-4.
[10] POTŮČEK, Martin; MUSIL, Jiří; MAŠKOVÁ, Miroslava. Strategické volby pro českou společnost Teoretická východiska. Praha: Sociologické nakladatelství, 2008. 375 stran. ISBN 978-80-86429-86-1. [11] POTŮČEK, Martin; RADIČOVÁ, Iveta. Sociální politika v Čechách a na Slovensku po roce 1989. Praha: Karolinum, 1998. 329 stran. ISBN 80-7184-622-8. [12] SPIRIT, Michal a kolektiv. Pracovní právo a právo sociálního zabezpečení. Praha: Prospektrum, 1999. 283 stran. ISBN 80-7175-079-4. [13] ŠIŠKOVÁ Naděţda. Evropská unijní ochrana lidských práv. Praha: Linde, 2001. 217 stran. ISBN 80-7201-278-9. [14] VANČUROVÁ, Alena; KLAZAR, Stanislav. Sociální a zdravotní pojištění. Praha: ASPI, 2008. 121 stran. ISBN 978-80-7357-381-2.
70
Právní prameny [1]
Usnesení č. 2/1993 Sb., o vyhlášení Listiny základních práv a svobod
[2]
Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů
[3]
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů
[4]
Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR, ve znění pozdějších předpisů
[5]
Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů
[6]
Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů
[7]
Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů
[8]
Zákon č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních
[9]
Zákon č. 120/76 Sb., Mezinárodní pakt o občanských a politických právech
[10] Zákon č. 40/1964 Sb., Občanský zákoník [11] Zákon č. 461/1991 Sb., o Úmluvě o minimální normě sociálního zabezpečení (č.102) [12] Zákon č. 537/1990 Sb., o Úmluvě o léčebně preventivní péči a dávkách v nemoci (č.130) [13] Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci [14] Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů [15] Vyhláška č. 439/2008 Sb., změna vyhlášky, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami [16] Vyhláška č. 472/2009 Sb., změna vyhlášky, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami [17] Vyhláška č. 457/2000 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, ve znění pozdějších předpisů [18] Vyhláška č. 464/2008 Sb., hodnoty bodu, úhrady zdravotní péče hrazené z pojištění pro rok 2009 [19] Vyhláška č. 471/2009 Sb., hodnoty bodu, úhrady zdravotní péče hrazené z pojištění pro rok 2010 [20] Vyhláška č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné sluţbě 71
[21] Zákon č. 221/1924 Sb., o pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří, zrušen 1.10.1948 [22] Zákon č. 99/1948 Sb., o národním pojištění, zrušen 1.1.1957 Časopisecké a novinové zdroje [1]
Návrh reformy zdravotnictví. Zdravotnické noviny. 1997-01-31.
[2]
Návrh reformy systému zdravotního pojištění. Zdravotnické noviny. 1996-12-13.
[3]
VEPŘEK, Pavel. Hlavní rysy reforem zdravotnictví v Evropě. Zdravotnické noviny. 1997-01-24.
[4]
NĚMEC, Jiří. Koncepce změn ve všeobecném zdravotním pojištění. Zdravotnické noviny. 1996-11-22.
[5]
MAŠEK, Karel. Je všeobecně dostupná kvalitní péče zaplatitelná? Zdravotnické noviny. 1997-03-14.
Internetové zdroje [1]
Internetové stránky Všeobecné zdravotní pojišťovny. [online]. Dostupné z WWW:
[2]
Internetové stránky Ministerstva zdravotnictví ČR. [online]. Dostupné z WWW:
[3]
Internetové stránky Národního referenčního centra. [online]. Dostupné z WWW:
[4]
Internetové stránky Státního ústavu pro kontrolu léčiv. [online]. Dostupné z WWW:
[5]
Internetové stránky Centra mezistátních úhrad. [online]. Dostupné z WWW:
[6]
Internetové stránky HCI – Health care institute. [online]. Dostupné z WWW:
[7]
Internetové stránky Ministerstva práce a sociálních věcí. Evropská sociální charta. [online]. 2005 [cit. 2010-01-15]. Dostupné z WWW:
[8]
Internetové stránky Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Aktuální informace č.35/2009. [online]. 2009 [cit. 2009-12-10]. Dostupné z WWW:
72
[9]
Konsolidovaná verze Smlouvy o založení Evropského společenství, vytvořena odborem komunitárního práva pro pracovní potřebu Ministerstva zahraničních věcí ČR za účelem zpřehlednění zakládajících smluv a usnadnění práce s primárním právem Evropské unie. [online]. [cit. 2010-01-15]. Dostupné z WWW:
[10] Úřední věstník Evropské unie. Listina základních práv Evropské unie. [online]. 2010 [cit. 2010-03-30]. Dostupné z WWW: http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:C:2010:083:0389:0403:CS:PDF [11] Rozhodnutí ESD 26/62 Van Gend en Loos. [online]. [cit. 2010-01-15]. Dostupné z WWW: [12] Úřední věstník Evropské unie. Lisabonská smlouva pozměňující Smlouvu o Evropské unii a Smlouvu o založení Evropského společenství, podepsaná v Lisabonu dne 13. prosince 2007. [online]. 2009 [cit. 2010-02-22]. Dostupné z WWW: [13] MERTL, Jan. Úloha a postavení veřejných financí v české zdravotní politice. [online]. [cit. 2009-12-17]. Dostupné z WWW: [14] TETUR, Vladimír. Právní úprava zdravotní péče v Česku. [online]. 2010 [cit. 2010-03-13]. Dostupné z WWW: [15] BOLDIŠ, Petr. Citace: metodika a obecná pravidla – část 1. verze 3.3. [online]. 2004 [cit. 2009-11-25]. Dostupné z WWW:
73
Seznam použitých zkratek CMU
Centrum mezistátních úhrad
ČLK
Česká lékařská komora
ČLK
Česká lékárenská komora
ČSK
Česká stomatologická komora
ČSÚ
Český statistický úřad
DRG
Diagnosis related group (klasifikační systém DRG)
EHIC
European Health Insurance Card (Evropský průkaz zdravotního pojištění)
ESD
Evropský soudní dvůr
HCI
Health Care Institute
HDP
Hrubý domácí produkt
LDN
Léčebna dlouhodobě nemocných
MZ
Ministerstvo zdravotnictví
OECD
Organisation for Economic Cooperation and development (Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj)
OLÚ
Odborný léčebný ústav
OSVČ
Osoba samostatně výdělečně činná
OZ
Občanský zákoník
PZT
Prostředky zdravotnické techniky
ÚNZ
Ústav národního zdraví
ÚZIS
Ústav zdravotnických informací a statistiky
VZP
Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky
74
